DA INVIARE A pallavolo.ingruma@libero.

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Modulo di iscrizione
- da compilare in ogni sua parte, pena l'esclusione dal torneo -

NOME DELLA SQUADRA

DATI DEL REFERENTE

Nome _________________ Cognome _______________________
Numero di telefono _______________________________________
E-MAIL _______________________________________________

ELENCO ATLETI

Data di Tg
Nome Cognome nascita E-m@il maglia
(indica
Firma
tiva)

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• I sottoscritti, AI SENSI DELLA LEGGE 31 Dicembre 1996 n° 675, integrata dal D. Lgs. 28 Luglio 1997 n°
255, dichiarano di essere a conoscenza che i dati indicati servono solo per la gestione del torneo e danno il
proprio consenso a tale trattamento.

• Con la firma della presente ogni membro della squadra dichiara la propria idoneità fisica allo svolgimento
del torneo e si assume la responsabilità per eventuali danni a se stesso, a cose o persone da lui provocati
prima durante e dopo lo svolgimento del torneo.

Data Firma del Referente

Riservato all’organizzazione:
ricevuto il ………………………………………. da ……………………………………………
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Riservato all’organizzazione:
ricevuto il ………………………………………. da ……………………………………………