A8A in collaborazione con Ingrumà

organizzano

VOLLEY INGRUMÀ 2008

Modulo di iscrizione
- da compilare in ogni sua parte, pena l'esclusione dal torneo -

NOME DELLA SQUADRA

DATI DEL REFERENTE

Nome _______________ Cognome ________________
Numero di telefono ______________________________
E-MAIL ______________________________________

ELENCO ATLETI

Data di Tg
Nome Cognome nascita E-m@il maglia
(indica
Firma
tiva)

1
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3
4
5
6
7
• AI SENSI DELLA LEGGE 31 Dicembre 1996 n° 675, integrata dal D. Lgs. 28 Luglio 1997 n° 255, di essere
a conoscenza che i dati indicati servono solo per la gestione del torneo e dà il proprio consenso a tale
trattamento.

• Con la firma della presente ogni membro della squadra dichiara la propria idoneità fisica allo svolgimento
del torneo e si assume la responsabilità per eventuali danni a se stesso, a cose o persone da lui provocati
prima durante e dopo lo svolgimento del torneo.

Data Firma del Referente

_______________ __________________

ricevente _____________