VOLLEY INGRUMÀ JUNIOR 2010

Modulo di iscrizione
- da compilare in ogni sua parte, pena l'esclusione dal torneo -

NOME DELLA SQUADRA

DATI DELL’ACCOMPAGNATORE
Nome _______________ Cognome ________________
Numero di telefono ______________________________
E-MAIL ______________________________________

L’accompagnatore desidera avere la maglietta del torneo

versando 10 € (barrare la casella)  SI NO

ELENCO ATLETI

Nome Cognome Data di E-m@il Tg maglia

nascita
(solo indicativa)

1
2
3
4
5
6
7
• AI SENSI DELLA LEGGE 31 Dicembre 1996 n° 675, integrata dal D. Lgs. 28 Luglio 1997 n° 255, il
sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che i dati indicati servono solo per la gestione del torneo e dà
il proprio consenso a tale trattamento.

Data Firma dell’accompagnatore

_______________ __________________

RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE:
data ricezione …………………………………… ricevuto da ………………………………