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Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)
(*) Si ricorda che, ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000, la firma non va autenticata, n deve
necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.
(allegare fotocopia del documento di riconoscimento valido)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 455
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