Richiesta del: _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ inviata via email a:

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R.I.V.A. Attestazione (gratuita) - Modello IS-TOPCAR Richiesta informazioni

per veicoli iscritti PRA dal 2005 ad oggi - Infotel: 377.1697472 solo messaggi per essere richiamati
In merito allinformativa sulla privacy: nel comunicarvi gli elementi necessari alla formulazione delle vostre risposte alla presente richiesta, vi autorizzo
sin dora al trattamento di tutti i miei dati personali ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal d. Lg n 196/2003 e seguenti. I dati, da me forniti,
potranno essere oggetto di comunicazione a soggetti pubblici e privati per le finalit della presente richiesta, ovvero per fini associativi e assicurativi..

DATI INTESTATARIO DEL VEICOLO :

Cognome:
Luogo di nascita:
Cod. Fisc.:
Categoria Patente:
Via:
Tel.:
B

Nome:

Attivit:
il:
P. IVA:
Data Scadenza Patente:

Citt:

F M

CAP:

Fax :

Cell.:

DATI VEICOLO PER IL QUALE SI RICHIEDE LISCRIZIONE :

Casa:
KW:

c.c.:

Aliment.
BD

Max Inc-Furto:

e-mail:

Modello:
Posti:

Tipo:

Km percorsi :
Varie

Anno Omol.ne
e/o Costr.ne

Anno I iscrizione
PRA:

Colore:

CV Fisc.:

Targa:

NOME DEL CLUB :

Vi prego fornirmi delucidazioni su Requisiti e Modalit per accedere alle agevolazioni riservate ai RIVA
FRIENDS.
Al fine di ottenere la predetta Attestazione,
SI ALLEGANO COPIE DI DOCUMENTI INDISPENSABILI PER LE VALUTAZIONI DEL SETTORE TECNICO AUTOMOBILISTICO:

1. Copia Fronte-Retro di un documento (Carta di Identit o Patente di guida o Passaporto) e del

Codice Fiscale, riprodotti possibilmente in un unico foglio
2. Copia del Libretto di Circolazione riportante, in forma leggibile, tutti i dati tecnici e residenza
del propretario
3. Copia del Certificato di propriet C.D.P. (foglio complementare)
4. Tre foto del veicolo (3/4 anteriore - 3/4 posteriore - contachilometri )
ULTERIORI COPIE DI DOCUMENTI CHE SI ALLEGANO, NECESSARI PER RICHIESTA DI INFORMAZIONI
ASSICURATIVE:

5. ATTESTATO DI RISCHIO, riportato sul Certificato di Classe di merito (C.U.) , ricevuto dalla
precedente Compagnia di Assicurazione almeno 30 giorni prima della scadenza dell'annualit
corrente del contratto.
La conferma di appartenenza a tale Classe potr essere verificata con apposita visura ANIA
6. Eventuale richiesta di applicazione del "DECRETO BERSANI" se in possesso dei requisiti
necessari
N.B.: Prendo atto che per accedere ai Servizi Assicurativi:
a. Il Contratto Assicurativo e il veicolo, devono entrambi essere intestati al richiedente;
b. In caso di mancata circolazione, sottoscriver dichiarazione sostitutiva di mancata
circolazione;
c. Il modello deve essere commpilato in ogni sua parte, in caso la richiesta sia priva degli
elementi necessari importante comunicare correttamente: n. di cellulare ; e-mail e telefono o
fax, per essere ricontattati;
Firma Richiedente _______________________________
(Spazio riservato): Data risposta _ _ _ _ /_ _ _ _ / _ _ _ _
Operatore _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Note varie:

EVENTUALE RICHIESTA DI INFORMAZIONI ASSICURATIVE : (barrare)

SI

NO

Avendo preso visione sul sito del R.I.V.A, del contenuto relativo alle Convezioni Assicurative riservate ai
Soci

dei

Club

Affiliati al Registro, gradirei essere contattato da un INCARICATO appositamente abilitato a fornirmi

chiarimenti e delucidazioni in merito. A tal proposito, mi premunir della documentazione Assicurativa
preesistente con particolare riguardo alla C.U. per ottenere risposte adeguate durante il colloquio.

UFFICI C.A.R. - coordinamento delle attivit riva - C.F.93050050660 - V.LE CORRADO IV,32 67100
LAQUILA

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potranno essere oggetto di comunicazione a soggetti pubblici e privati per le finalit della presente richiesta, ovvero per fini associativi e assicurativi..
Firma Richiedente _____________________________
(Spazio riservato allIncaricato iscritto al RUI IVASS):
Note varie:

UFFICI C.A.R. - coordinamento delle attivit riva - C.F.93050050660 - V.LE CORRADO IV,32 67100
LAQUILA