Pepe en 3FISIOTERAPIA DEPORTE Donna B. Bernhardt, M. S., R. P. T., A. T. C. Profesora Asistente Departamento de Fisioterapia Universidad de Boston Boston, Massachusetts Version espafiola: Dra. Laura Zamora Becaria del FIS de la Seguridad Social Becaria de la Consejeria de Salud de la Comunidad Auténoma Madrid it kw Q. v4.34 5 ance ay PORLIC EDITORIAL JIMS* ~~” BALMES 266 08006 BARCELONA ESPANA BUENOS AIRES - CARACAS - BOGOTA - SAO PAULO. MONTEVIDEO - SANTIAGO - LIMA - QUITODe la edicién publicada en inglés por Churchill Livingstone, bajo el titulo Sports physical therapy Primera edicion, 1990 Reservados todos los derechos. Queda hecho el depésito que marca la ley. ‘Quedan rigurosamente prohibidas, n escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccién total o parcial de esta obra por cualquier medio procedimiento, ‘comprendidos la reprografia y el tratamiento informatio, y ladistribucién de ejemplares de ella mediante alquiler 0 préstamo pablicos. Estan incluidas las indicaciones precisas. las reacciones adversas y las pautas de dosificacién de los férmacos mencionados en este libro, pero es posible que puedan variar. Se recomienda al lector que revise los datos informativos de los fabricantes de las medicaciones citadas. ISBN: 84-7092-326-9 Depésito legal: B. 30871-1989 © Editorial JIMS, S. A., 1990. Baimes, 266 - 08006 Barcelona (Espafia) Numero 226/67 del Registro de Empresas Editoriales Impreso en Espaiia TESYS, S.A - Manso, 15-17 - 08015 BarcelonaEn este libro se proporcionan las indicaciones exactas, reacciones secundarias y patrones de dosificacién de los farmacos, pero es posible que varien. Recomen- damos al lector que revise la informacién de los envases farmacéuticos de las medicaciones mencionadas.vi Colaboradores: WILLIAM J. KRAEMER, Dr. F. Divisién de Fisiologia de! Esfuerzo, Instituto de Investigacién de Medicina del Medio Ambiente del Ejército de EE.UU., Natick, Massachusetts. JOHN S. LEARD, Ed. M,, P.P.T., AT.C. Entrenador de Atletismo/Fisioterapeuta, Centro de Salud Lane, Universidad del Noreste; Catedratico del Departamento de Estudios de Salud, Deporte y Tiempo Libre, Universidad de! Noreste, Boston Bouvé College, Boston, Massachusetts. BARNEY F. LEVEAU, Dr. F. Profesor y Director, Departamento de Fisioterapia, Universidad de Centro de Ciencias de la Salud de Texas en Dallas, Escuela de Ciencias Relacionadas con la Salud, Dallas, Texas. ROBERT G. MCMURRAY, Dr. F. Profesor Asociado de Educacién Fisica y Director, Laboratorio de Funcién Humana, Departamento de Educacién Fisica, Universidad de Carolina del Norte; Profesor Asociado de Fisioterapia, Divisi6n de Ciencias Relacionadas con la Salud, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte. DAVID YUKELSON, Dr. F. Fisidlogo del Deporte y Director Administrativo, Centro Hospitalacio Hermann para la Medicina del Deporte, Houston; Profesor Adjunto, Departamento de HPER, Universidad de Houston; Instructor Clinico, Departamento de Pediatria, Escuela de Medicina de la Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas.PREFACIO El area de especialidad de la medicina del deporte es relativamente nueva y mal definida. Ademas, si consideramos esta especialidad médica como el cuidado completo del atleta, se -convierte en un campo extremadamente amplio que requiere un tremendo esfuerzo, asi como un conocimiento profundo. El atleta deberia ser tratado como una persona en su totalidad. Deben resefiarse todos los aspectos de la fisiologia y funcién del atleta. La atencién engloba la prevencién, el acondicionamiento, el entrenamiento y la rehabilitacion. El propésito de este libro es proporcionar una visién global, aunque de aplicacién clinica al cuidado del atleta, dirigida al profesional o estudiante del cuidado de la salud que participa con el supuesto atleta. El claro conocimiento y comprensién de todos los aspectos de la atencién son vitales para una participa- cién efectiva. Ademés, el conocimiento es la piedra angular para que el atleta confie en el que le proporciona la atencién sanitaria; asi pues, es muy importante una base firme de conocimientos. Cada capitulo se dirige a los efectos del ejercicio y del deporte en los diversos sistemas def organismo. Se esbozan las respuestas fisioldgicas al ejercicio tanto en el individuo entrenado como en el desentrenado. Se discuten los efectos del calentamiento: refresco, nutricién y protocolos de entrenamiento. Las lesiones —biomecanica y atencién a corto y largo plazo— se presentan de forma teérica como un modelo de intervencién. Por tltimo, se discuten la psicologia del deporte y de la participacién atlética. Los autores esperan haber impartido una base interesante e informativa para la atencién de los deportistas. Este volumen retine la mejor voluntad en el campo de la medicina del deporte para producir resultados muy significativos y agradables. Donna B. Bernuarpt, M. S, R. P. T., A. T. C,INDICE DE MATERIAS CapiruLo 1 EXAMEN DE LAS RESPUESTAS Y MECANISMOS FISIOLOGICOS INTEGRADOS DURANTE EL EJERCICIO ...............-5 Energia para la contraccién muscular Via energética anaerobia: glucdlisis . Via aerobia: fosforilacién oxidativa ... Control del metabolismo energético . Musculo . . Patrén de utilizacién de ias fibras Sistema cardiovascular. ... . : Sistema nervioso vegetativo y catecolam Termorregulacién cardiovascular . . Respiracién durante el ejercicio . Umbral anaerobio .. : Otros sistemas y ejercicio . a Secuencia de las respuestas fisiolégicas integradas ‘durante el eiercicio oe Respuestas anticipadas ........ Inicio del ejercicio . . Fase de ajuste al estadio constante . Ejercicio de baja intensidad . Ejercicio de intensidad moderada . Fjercicio de gran intensidad Ejercicio prolongado .. . Agotamiento . . . : Resumen bees eters + Bibliografia. o.oo ccc ee ee eeeeeeees voce ee eee .xi Indice de materias CapituLo 2 EFECTOS FISIOLOGICOS DEL ENTRENAMIENTO .............. Entrenamiento aerobio . Resumen . Entrenamiento de resistencia Cambios celulares . Sistema nervioso .. Actividades bioenergética Capacidad cardiovascular . Respuesta hormonal Entrenamiento anaerobio . . Bibliografia Bibliografias adicionales . CapituLo 3 METODOS DE ENTRENAMIENTO ..........-----000 00 ee eee . Principios generales del entrenamiento fisico . Principio de sobrecarga..........-- Especificidad del entrenamiento . Yaloracion de la capacidad fisica Prescripcin del ejercicio . Progresién ... Diversion . . Entrenamiento aerobio Frecuencia Intensidad . Tiempo o duracién . Tipo o forma de ejercicio . Entrenamiento anaerobio . Principios FITT del entrenamiento de intervalo . Frecuencia... .....--.-..+ Intensidad Tiempo o duracién . Tipo de intervalo : Entrenamiento durante el afio . Desentreno Entrenamiento de fuerza . Sobrecarga ... 2.2.2... --indice de materias Especificidad.......--...+..-5 Principios FITT del entrenamiento de fuerza . Frecuencia . Intensidad .. Tiempo de duracion . Tipo de entrenamiento . Entrenamiento en circuito ... Resumen . . Bibliografia . CapiTULo 4 BASES FISIOLOGICAS DEL CALENTAMIENTO Y REFRESCO . Calentamiento Calentamiento general . Calentamiento especifico .... Efectos del calentamiento . . Objetivos del calentamiento Duracion e intensidad .... Rutina del calentamiento Reffesco......-....-. Objetivos del refresco . Rutina de refresco Duracion Beneficios del refresco . Resumen oe we Bibliografia........... 000.0000 cc eve cee eee CapiTuLo 5 REQUERIMIENTOS NUTRITIVOS DE LOS ATLETAS ............ Necesidades nutritivas del atleta . Carbohidratos . Grasas .... Proteinas Vitaminas y minerales . Hierro . . Calcio Agua. . 95 95 95 96 96 97 97 98 101 102 102 102 103 103 103 105 107 107 109 110 112 114 115 118xiv indice de materias Estrategias de la nutricién para la competicién. Comidas precompeticién .. Sobrecarga de carbohidratos . Ingesta de carbohidratos durante el ejercicio prolongado . . Bibliografla............ i CapituLo 6 MECANISMOS DE LESION ............. 000 00000ee cece cece eee Mecanismos bi Fuerza .. Carga... Momentos Tensién-deformacién Energia Magnitud . Indice de la energia aplicada Absorcién de la energia . Naturaleza de los tejidos del organismo . . Tipos de carga . Monoaxial Inclinacién Torsién . . Combinaciones de carga: Categorias de las lesiones . Fracturas traumaticas . . Lesiones por contacto . Lesiones de no contacto . Sindromes por abuso Resumen . . Bibliografia . Literatura sugerida CapiTuLo 7 SELECCION ... Proceso de valoracién .. Procedimientos de valoracién . . Valoracién primaria . .. Exploracién secundaria . . 120 120 122 123 124 127 128 129 130 130 132 134 134 137 137 138 139 140 141 143 144 146 147 147 151 152 154 154 155 159 160 160 162 163indice de materias leportivas especi- ficas. . Paro cardiorrespiratorio . Ahogo .. Anafilaxia Hemorragia . . . . «Shock». ..... Golpe de calor . Hipotermia ... . Segunda prioridad Pérdida de conciencia . Convulsiones ... Lesién de la cadera . . Insulto vertebral , Lesion visceral . Lesién facial, ocular, audi Infarto de miocardio . . Asma . Diabetes . Quemaduras Sindromes de tensin tér Congelacién ....... Fracturas y luxaciones . Tercera prioridad Otras lesiones musculoesqueléticas Quemadura solar . . . Abrasiones y laceraciones . Ampollas .. . Lesiones bacterianas, micéticas y viricas de la piel Resumen Literatura sugerida CapiTuLo 8 REHABILITACION DE LAS LESIONES: ORIENTACION PRAC- TICA E| atleta y su séquito EI proceso de rehabilitacion 167 167 167 167 167 168 168 169 169 170 170 170 {70 171 171 172 174 175 176 176 177 177 177 178 178 179 179 180 180 180 180 181 181 183, 184 187xv indice de materias Técnicas . Pérdida de la forma fisica Flexibilidad .... Fuerza y resistencia . Tipos de ejetcicio . Isométrico . Isotdnico Isocin : Resistencia muscular : Actividad funcional Resumen . Bibliografia Literatura sugerida . Libros . . . Revistas CapituLo 9 PSICOLOGIA DE LOS DEPORTES Y DEL ATLETA LESIONADO... Motivacién comprensible ... Desarrollo de la automotivacion Aumento de la motivacién a través de la comunicacion . Enfrentarse a la lesion ............ Estrategias de intervencién psicoidgica . Autocontrol emocional Entrenamiento de relajacion Relajacion progresiva .. . Ejercicio de respiracién profunda . Relajacién controlada : Otras técnicas de relajacion Entrenamiento de imagenes . . Desensibilizacién sistematica . Conjuntos de intervencién del comportamiento cognoscitivo . Reestructuracién cognoscitiva y pensamiento racional Entrenamiento de inoculacién de estrés . Manejo cognoscitivo-afectivo del estrés . . Otros modelos de autorregulacién . Resumen . Bibliografia 188 189 191 193 194 194 195 196 197 198 200 200 201 201 201 203 205 207 209 211 212 213 215 215 216 216 217 218 220 222 222 223 224 224 225 225; } i indice de materias CapiTuLo 10 EFECTOS DE LA EXPOSICION TERMICA EN EL ADULTO ENTRE- NADO. . Respuestas fisiolégicas al ejercicio con calor . Fisiologia de aclimatacién y climataci6n al calor . Valoracién y expresién de los factores del medio ambiente . Enfermedad por calor Prevencién de la enfermedad por calor . . Resumen . Bibliografia xvi 231 231 236 238 242 245 247 247Capitulo 1 EXAMEN DE LAS RESPUESTAS Y MECANISMOS FISIOLOGICOS INTEGRADOS DURANTE EL EJERCICIO ROBERT G. MCMURRAY El estudio de la fisiologia del ejercicio se centra en los sucesos involucrados en la contraccién muscular esquelética. Todos los demas sistemas fisiolégicos (cardiovascular, respiratorio, endocrino, renal y termorregulador) operan para mantener la funcién del musculo y la integridad del individuo. La conexi6n entre los sistemas fisiolégicos es mas evidente entre los sistemas respiratorio, cardio- vascular y muscular. El oxigeno, absorbido en los pulmones, es transportado hacia el misculo en accién por la via del sistema cardiovascular. Cualquier compromiso en los sistemas cardiovascular o respiratorio reducira la capacidad de contraccién del misculo, limitando en altimo término el ejercicio. Dicha res- puesta es més notable en pacientes con enfermedad cardiovascular o enfermedad pulmonar obstructiva. Dado que las respuestas fisiolégicas al ejercicio estén tan intimamente relacionadas, discutiré en primer lugar las respuestas sistémicas bisicas al ejercicio, relatando luego las respuestas de los sistemas desde el inicio del ejercicio, pasando por un estadio uniforme, hasta llegar al agotamiento. ENERGIA PARA LA CONTRACCION MUSCULAR | La energia para la contraccién muscular se obtiene a través de dos vias principales: la anaerobia (sin oxigeno) y la aerobia (con oxigeno). Durante el ejercicio la eleccién de la via dominante depende de la intensidad y duracién del ejercicio, El adenosintrifosfato (ATP) es el tinico compuesto rico en energia que es fuente de energia de todas las contracciones musculares. El ATP se rompe en | _adenosindifosfato (ADP) liberando un fosforo inorgénico; durante el proceso se produce la energia necesaria para la contraccién muscular. El muisculo esquel co en reposo contiene el ATP necesario para unas cuantas contracciones. Las pequefias cantidades de ATP celular pueden aprovecharse para la produccién de Se2 Fisioterapia del deporte energia, siendo controlado por la relacién ATP: ADP celular [1]. Por lo tanto, la més minima reduccién del ATP deberia iniciar la produccién de energia, La célula muscular posee ademas una segunda fuente de energia: el fosfato de creatinina (CP). El CP almacena fosfato de gran energia y puede liberar esta energia al ADP formando ms ATP por medio de la siguiente reaccién (2): CP + C+P + energia ADP + Pi + energia + ATP. Esta reaccién se realiza en el sarcoplasma de {a célula muscular sin la presencia de oxigeno y proporciona la energia necesaria para una carrera (esprint) de 100 m (10 a 15 segundos). Dado que estan involucradas diversas reacciones quimicas, la energia debe ser proporcionada muy rdpidamente. Fox [3] sugisié que el almacén de ATP-CP proporciona sélo 0,7 moles de ATP, pero que se puede suministrar a una velocidad de 3,6 moles/minuto. El CP también esta asociado a las vias aerobias como plataforma para el transporte de la energia formada en las mitocondrias a partir del ADP en las sarcémeras (unidades contractiles) [4]. Via energética anaerobia: glucdli A pesar de que la via energética ATP-CP se considera anaerobia, la via principal anaerobia incluye la rotura del glucégeno o de la glucosa en acido pirdvico [2]: «glucdlisis» (fig. 1-1). El Acido piravico se convierte entonces en aci- do lictico con la ayuda de la enzima M-lactato deshidrogenasa (M-LDH). En este undécimo eslabén del proceso se fosforila la glucosa 0 el glucégeno, convirtiéndo- se en fructosa fosforilada y mas tarde en dos acidos carboxilicos de tres carbonos fosforilados (acido pirivico). El ATP se utiliza para fosforilar los azticares, pero se produce en més cantidad de la que se utiliza, para una ganancia neta de dos ATP por una glucosa o tres ATP por un glucdgeno utilizado. La glucdlisis también produce un nucledtido reducido (NADH2), el cual durante la anaerobio- sis dona los hidrégenos al acido pirdvico para la formacién de dcido léctico. El NADH? puede utilizarse como enetgia para la via aerobia cuando existe suficien- te oxigeno. La glucdlisis se ha considerado como un sistema energético «inefi- caz», porque la ganancia energética neta es pequefia y porque ademis produce Acido lctico, el cual, cuando se acumula, enlentece y finalmente interrumpe el metabolismo energético. El beneficio de este sistema es que proporciona energia a una velocidad bastante répida, mayor que la de las vias aerobias. Fox [3} sugirid que la glucdlisis’ produce alrededor de 1,2 moles de energia a una velocidad de 1,6 mol/minuto, pero evidencias mas recientes [1] sugieren que la capacidad total es mayor.Examen de las respuestas durante el ejercicio 3 (Glucoquinasa) (fosforilasa 0) Glucoss > Glucose-6-fosfato, +=} Ghucdgeno are" app ahctoeno sintotasa {fructoquinasa) Fructosa > Fructosa-6-fosfato OP | (fostofructoquinasa) Fructosa-1-6-fosfato D-Gliceraldehido-3-fosfato ow Acido 1,3-difosfoglicérico ADP + Pi {Cire Acido 3-tostoglicérice ‘ Acido 2 fostoglicérico Acido 2 fosfosno! pirtvico | curr (H-L0H) are Acido ——— = Acido pinivico tatioo ~ (4-LDHD \ co} #1 Acotil CoA ‘Acidos grasos libres 112 2 ‘SISTEMA DE TRANSPORTE DE ELECTRONES —_( ——. +20 ADP + Pi ATP Fic. 1-1, Representacién esquemitica de las vias anaerobia y aerobia de produccién de energia.4 Fisioterapia de! deporte TABLA I-1. Produecién de energia aerobia Proceso Energia producida (ATP) Glucdlisis (2 ATP + 4 ATP) 2 Ciclo de Krebs (1 ATP x 2 acetil-CoA) 2 Sistema transportador de electrones ‘Oxidacién de FADH2 (2 ATP/FADH x 2) 4 Oxidacién de NADH2 (3 ATP/NADH 10) 30 Total 38 Extraido de los datos de las bibliografias (1), [6-8] y [9]. La mayor parte del Acido lactico producido durante la glucdlisis anaerobia se utiliza directamente como fuente de energia si existe suficiente oxigeno [1]. En los musculos esquelético y cardiaco una enzima, el H-lactato deshidrogenasa (H-LDH), convierte el Acido lactico en dcido pintvico (fig. 1-1), que posterior- mente se rompe liberando CO, y agua a través de la via aerobia energética. Asi se forma directamente la energia. El lactato también puede transportarse hacia el higado, en donde entra en el ciclo de Cori: se convierte en glucégeno y luego en glucosa para reponer los almacenes de glucosa en sangre (esencialmente el inverso de la glucdlisis). Se creyé que el metabolismo del lactato era responsable de la elevacién de la velocidad metabolica tras la interrupcién del ejercicio (deuda de oxigeno). Evidencias recientes [5] sugieren que el lactato juega real- mente un papel menor y que otros factores, tales como la temperatura, hormo- nas, energia para la respiracién y el coraz6n, la mioglobina y la reposicién de los almacenamientos de ATP-CP son mds importantes. fosforilacién oxidativa Via aerol El dcido pinivico y el Acido léctico poseen considerables cantidades de energia almacenada en el interior de sus enlaces quimicos, pero el oxigeno debe estar Presente para que liberen esta energia para la produccién de ATP. Este proceso tiene lugar en Ia via aerobia (fig. 1-1). En presencia de oxigeno, el acido pirtivico formado en el sarcoplasma durante la glucélisis entra en la mitocondria y libera acetilLCoA y CO, El acetil-CoA entra en el ciclo de Krebs (ciclo del dcido citrico), en ef que es desorganizado para aportar iones hidrogeno y electrones a la cadena del citocromo (sistema de transporte de electrones) para la produccién de energia. Los nucleotidos NAD y FAD se utilizan para transportar la energia al sistema de transporte de electrones. En el sistema de transporte de electrones, los electrones y los iones hidrégeno de la glucdlisis y del ciclo de Krebs sonExamen de las respuestas durante el ejercicio 5 transportados a través de seis compuestos transportadores y finalmente combina- dos con e} oxigeno para formar agua. Durante el proceso de transporte se libera energia quimica. Esta energia se utiliza para combinar el ADP y el Pi para formar ATP. Una molécula de acetil-CoA que entra en el ciclo de Krebs producira un ATP en el ciclo de Krebs y 17 ATP en el sistema de transporte de electrones. Por lo tanto, la produccién total de energia a partir de una molécula de glucosa es de 38 ATP (tabla 1-1) [1, 2, 4]. Cuando se utiliza una molécula de glucégeno como fuente de energia, la produccién total de energia es de 39 ATP [4]. El proceso de la conversién de la glucosa en glucégeno incluye la fosforilacién de la molécuia de glucosa, que utiliza un ATP. Completado ya este paso, el glucégeno que entra en la via glucolitica utiliza sélo un ATP durante el catabolismo, aunque se han formado 4 ATP. Este aumento en la eficacia y facil acceso son dos razones por las que se prefiere el glucégeno a la glucosa durante el esfuerzo agotador. Las grasas también se utilizan como fuente de energia. Se almacenan en el tejido adiposo y misculos esqueléticos en forma de triglicéridos y éstos se rompen en tres dcidos grasos libres (AGL) y glicerina gracias a la enzima lipasa. Los AGL entran en la betaoxidacién, quinto paso de la reaccién en el que son separadas © lisadas dos cadenas de carbono y cambiadas por acetil-CoA, que entra en el ciclo de Krebs siguiendo la via aerobia como glucosa o glucégeno (fig. 1-1). Dado que una molécula de AGL es més larga que una de glucosa, se forma més energia por molécula de AGL pero el proceso es mas lento. La glicerina formada a partir de la rotura de los triglicéridos sigue un tercer paso en el proceso, entrando {a glucdlisis en un paso intermedio y pudiéndose utilizar también como energia. Las proteinas también pueden ser una fuente de energia, pero sdlo se utilizan en grado minimo en personas que no ayunan. Evans y colaboradores (10 estimaron que las proteinas proporcionan s6lo el 5,5% de la energia utilizada durante el ejercicio. Las proteinas en principio se dividen en aminodcidos, luego entran en la glucdlisis 0 en el ciclo de Krebs en el lugar apropiado. Por ejemplo, Ja alanina es transformada en dcido pinivico y la isolucina se convierte en succinato, intermediario en el ciclo de Krebs. Los aminodcidos también pueden entrar en el higado y sufrir el proceso de gluconeogénesis para aumentar los niveles de glucemia [2]. Este proceso sucle producirse durante el ejercicio bajo el control de la hormona glucagon [11, 12]. A pesar de la eleccién de! sustrato para la produccién def ATP, la via aerobia ‘de energia tiene la capacidad de mantener ei ejercicio durante periodos de ‘tiempo prolongados. En el humano normal los sistemas aerobios pueden produ- cir mas de 150 moles de ATP, pero slo a una produccién maxima de 1 mol/mi- muto. Ya que la respiracion y el gasto cardiaco pucden aumentar para proporcio- nar el oxigeno a la via aerobia, esta via se realiza en pocos minutos para alcanzar un pico de eficacia.6 Fisioterapia del deporte Control de! metabolismo energético Existen varios controles que determinan la eleccién de fa via y combustion metabélica (2, 13]. La relacion ATP : ADP afecta tanto a la via aerobia como a la anaerobia, Cuando disminuye el almacenamiento de ATP (ATP < ADP), se activa la rotura de creatinfosfato y la actividad de las enzimas clave de la utilizacién del glucégeno (fosforilasa) y de la glucdlisis (fosfofructoquinasa) se aumenta. Al aumentar el ADP mitocondrial se activa la via aerobia. La disponibi- lidad del oxigeno es otro factor de control en el metabolismo energético. Cuando existe suficiente oxigeno para convertir el dcido pirtvico en acetil-CoA, domina la via aerobia. Las grasas requieren mds oxigeno que los azticares para cataboli- zarse; por lo tanto, debe disponerse de abundante oxigeno para utilizar las grasas. Cuando se requiere mucho oxigeno o cuando es inadecuado pata convertir cantidades sustanciales de acido pirivico en acetil-CoA, el dcido pirivico forma Acido lactico, el cual, a su vez, bloquea la betaoxidacién y aumenta la glucé- lisis [13-15] (a menos que la concentracién de Acido sea demasiado grande, disminuyendo todo el metabolismo). El citrato, compuesto intermediario en el ciclo de Krebs, afecta a la glucdlisis: un aumento en el citrato produce la desactivacion de la glucoquinasa, fosforilasa y fosfofructoquinasa, reduciendo la utilizacién de la glucosa y del glucégeno asi como la glucdlisis. Un aumento en el calcio activa la glucdlisis y una disminucién del calcio tiene un efecto contrario [1]. Las catecolaminas elevadas, particular- mente la epinefrina, aumenta el metabolismo energético [1, 2]. La epinefrina activa la glucoquinasa, la fosforilasa y la fosfofructoquinasa, aumentando asi la glucdlisis. También activa la lipasa, la cual aumenta los AGL en sangre. Desde luego, la fuente del sustrato de combustién esta relacionada finalmente con la disponibilidad. Si s6lo se dispone de grasas y proteinas, esta aumentado el catabolismo de los AGL. Si se dispone de proteinas, glucosa y grasas, la fuente de energia dominante dependera de la disponibilidad de oxigeno. En general, el cuerpo intenta abastecer toda la energia mediante la via aerobia, Cuando el sistema aerobio es incapaz de reunir las demandas energéticas se utiliza el sistema anaerobio. E! nivel de actividad de la via aerobia puede determinarse midiendo la captacidn de oxigeno. En la produccién de energia, la via aerobia utiliza el oxigeno para formar anhidrido carbonico y agua. Por lo tanto, cuanto mas oxigeno se utiliza mayor es el uso de la via aerobia. La medida de la captacién del oxigeno es, por el momento, el mejor indicador disponible de la capacidad cardiovascular. (En los libros de texto de ejercicios, fisiologia y capacidades se incluyen tablas de modelos) (4, 6]. Si la persona no esta en estado de inanicién puede medirse la produccién de CO, para encontrar una indicacién de la utiliza- cién del sustrato. El examen minucioso del metabolismo de la glucosa indica que por cada molécula completamente catabolizada se utilizan seis moléculas deExamen de las respuestas durante el ejercicio 7 oxigeno y se producen seis moléculas de anhidrido carbénico: una relacién CO, : 0, de 1,0. Por el contrario, si se catabolizan 13 carbonos AGL, se utilizan 23 moléculas de oxigeno pero sdlo se producen 16 anhidridos carbénicos: una relacién CO, : Q, de alrededor de 0,7. Esta relacién se denomina valor R (1, 2, 4, 6] EI valor R para las proteinas es aproximadamente de 0,85. Dado que las protei- nas tienen una funcién menor en el metabolismo del ejercicio, hoy en dia se descarta y el valor R se utiliza como un indicador del metabolismo de las grasas © de los carbohidratos. Dado un valor R, puede ser determinado el ntimero de calorias utilizadas para la actividad. Si el valor R es 1,0, indicando la utilizacién de glucosa, por cada litro de oxigeno consumido se producen 5.047 kcals de energia. Cuando los AGL son la principal fuente de energfa, con un valor R de 0,7 la energia equivalente es s6lo de 4.686 kcals. En la mayoria de textos sobre la fisiologia del ejercicio se incluyen las tablas de las equivalencias caléricas por litro de oxigeno para cualquier valor R no proteico (4, 6]. El gasto calérico energéti- co de la actividad esta determinado multiplicando Ia captacidn de oxigeno (en litros/minuto) por la cantidad de energia producida (kcals/litro de O,). MUSCULO Existen tres tipos de fibras musculares esqueléticas [7]: de contraccién lenta (tipo 1), contraccién rdpida oxidativa (tipo 2a) y contraccién rapida glucoliti (tipo 2b). Las fibras tipo 1 de contraccién lenta tienen un tiempo de contraccién de aproximadamente 1{0 ms y las fibras del tipo 2b tardan 50 ms en contraer- se [16]. Las fibras del tipo 2a no se contraen tan rapido como las fibras del tipo 2b. Las fibras tipo | de contraccién lenta son menores que las fibras de contrac- cién rdpida y producen menor fuerza, pero son mas eficaces respecto a la energia y bastante més resistentes a la fatiga. Vrbova [17] apunté que las fibras de contraccién rapida (tipo 2) contienen mucha mas miosina ATPasa, enzima nece- sario para la liberacién de energia para la contraccién muscular. Las diferencias en la estructura molecular de la miosina y miosina ATPasa de las fibras de contraccién lenta y rapida afectan a la velocidad de la contraccién [1]. Ademés, las fibras de contraccién lenta (tipo 1) tienen un reticulo sarcoplasmatico desarro- llado més pobremente, lo que produce una liberacién de calcio a una velocidad reducida, El calcio desencadena el proceso de contraccién [1, 4, 6]. Las caracteristicas metabdlicas de cada tipo. de fibra son bastante diferentes (tabla 1-2). Las fibras del tipo 1 poseen abundantes mitocondrias, lo que significa que el sistema de energia aerobia esté bien desarrollado. Poseen ademas: abun- dantes capilares que abastecen las necesidades de oxigeno. Las fibras de contrac- cién lenta contienen poco glucégeno almacenado en comparacién con las fibras de contraccién répida. La isoenzima H-LDH predomina en las fibras de tipo 1, lo cual indica que estas fibras pueden utilizar el lactato como una fuente de energia.8 Fisioterapia del deporte Las fibras del tipo 2b poseen una capacidad aerébica escasamente desarrollada con pocas mitocondrias, pero una capacidad glucolitica bien desarrollada con amplios depésitos de glucégeno. La isoenzima M de la LDH es mas evidente en las fibras de tipo 2b, que por tanto son adecuadas para la produccién de grandes cantidades de fuerza en periodos de tiempo cortos. La fibra de tipo 2a es un intermedio: posee una capacidad aerobia bastante bien desarrollada y abundante Hy M-LDH. La medida en la cual dominan las fibras de tipo 2b en el sistema de energia depende del tipo de entrenamiento (es decir, el entreno de resistencia mejora la capacidad aerobia mientras que el entrenamiento de velocidad mejora la capacidad anaerobia). TABLA 1-2. Caracteristicas de los tipos de fibras musculares esqueléticas en el hombre Caracteristicas Contraccién Contracciéin répida lenta (Tipo I) Tipo 2a Tipo 2b Tamafio Pequefia Mediana Grande Actividad miosina ATPasa Baja Moderada Alta Reticulo sarcoplasmitico Pobre Grande Grande Fuerza producida Pequefia Intermedia Grande Fatigabilidad Ligera Moderada Exuema Mitocondrias Muchas Moderadas Algunas Enzimas aerobias Muchas Moderadas* Algunas Almacén triglicéridos Grande Moderado Poco Capilares Muchos Moderados Algunos Contenido mioglobina Alto Alto Bajo Capacidad glucolitica Pobre Moderada* Grande Almacén glucdgeno Escaso Moderado* Alto Almacén ATP-CP Escaso Moderado* Alto * La cantidad depende del entrenamiento fisico. Patrén de utilizacién de las fibras Durante la contraccién muscular se utilizan las fibras de tipo 1 en primer lugar. Cuanto més fuerza o velocidad se necesite, se superponen primero las del tipo 2a y luego las 2b si es necesario. Este es el patrén de utilizacién en toda actividad muscular 1, 8, 16]. Por lo tanto, si el ejercicio es de intensidad relativa- mente baja y no requiere muchisima velocidad (por ejemplo, correr despacio) dominan {as fibras de tipo 1. Si el ejercicio requiere movimientos rapidos y gran cantidad de resistencia (como una carrera de velocidad o levantamiento de pesas), entonces no sélo se usan las fibras de tipo 1 sino también las de tipo 2 cuando son necesarias.Examen de las respuestas durante el ejercicio 9 SISTEMA CARDIOVASCULAR Los componentes del sistema cardiovascular durante el ejercicio son el cora- z6n y la circulacién periférica. Ambos estan controlados por el sistema nervioso vegetativo y por las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), pero la circulacién periférica posee un mecanismo de control local que es extremadamente impor- tante durante el ejercicio (fig. 1-2). Dada la intima relacién entre el sistema vegetativo y las catecolaminas, pasamos a discutirlo. Sistema nervioso vegetativo y catecolaminas La parte simpatica del sistema nervioso vegetativo es la més asociada con el ejercicio [18]. Es la responsable de la reaccién a cualquier tensi6n, fisica 0 psicolégica, y controla el flujo de catecolaminas a partir de la médula adrenal. Este sistema y las catecolaminas, de forma independiente o simultdnea, son responsables del aumento de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. También producen un aumento en la contractilidad del corazén, permitiendo que éste «exprimay més sangre con cada latido. En la circulacién periférica, el simpatico y las catecolaminas producen una vasoconstriccién generalizada. Mellander [19] indicd que el sistema nervioso simpatico es responsable de un aumento de ocho veces en la resistencia arteriolar. Si no se produjera la vasoconstriccidn generali- zada durante el ejercicio la tensién arterial disminuirfa gravemente, ya que los misculos activos estén vasodilatados [18]. La tension arterial es el producto del gasto cardiaco y la resistencia periférica total (RPT); por lo tanto, una disminu- cin en la RPT sin un aumento concomitante del gasto cardiaco produce una disminucién de la tensién arterial (fig. 1-2). Normalmente esta respuesta se produce séfo al inicio del ejercicio, ya que el aumento inicial del gasto cardiaco es mayor que la disminucién de la RPT [18]. La vasoconstriccidn también afecta a la circulacién venosa, provocando que un 40% aproximadamente de la sangre se desplace al interior del lecho arterial y capilar [19]. Este desplazamiento es importante porque durante el ejercicio el flujo sanguineo hacia el musculo puede aumentar, mientras que el flujo sanguineo de otras partes del cuerpo se mantiene © disminuye de forma moderada. La vasoconstriccién simpatica esta en pugna con las necesidades de! misculo que esta trabajando, ya que la constriccién podria reducir mas que aumentar el flujo sanguineo al misculo. Por lo tanto, se han postulado dos mecanismos de produccién de vasodilatacién en el muisculo que trabaja: controles locales y un dilatador simptico. Rushmer y colaboradores [20] sugirieron la existencia de vasodilatadores simpaticos en los musculos esqueléticos, pero Smith y colabora- dores [18] manifestaron que la estimulacién simpatica no podria influir en la gran disminucién de las RPT que se produce a nivel local (el flujo sanguineo delFisioterapia del deporte 10 -rvjnoseaoipies josjuce Jop ronpwondse uo!omUasaIdeYy —Z-1 “Ol “Wwiialuv OOVIGHYS | O3NINDNVS [SIHOLdIOIUNOUVE|<—} NOISSdd | <——_________ 0. N3WNI0A =a | = VOINZSI3d voviduva. OoNOLsIs | OSON3A. 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Se especula que el control del sistema nervioso simpatico esta relacionado con el sistema de autorregulacién («feed-back») de los barorreceptores, de auto- rregulacién humoral, de radiacién cortical, o de autorregulcién de la aferencia muscular. Rushmer y colaboradores [20] demostraron que el area somatomotora de la corteza emite impulsos nerviosos que viajan simulténeamente a los musculos y a las areas vasomotoras de la médula. Dado que no se reciben sefiales de autorre- gulacién a partir del sistema nervioso central para analizar la eficacia del sistema cardiovascular al reunir las necesidades, se ha criticado este mecanismo no autorregulador, de resultados no previsibles [18]. La posibilidad de utilizar la autorregulacién humoral para controlar el sistema cardiovascular es muy atracti- va. Es facil imaginar un sistema en el que los cambios en los niveles en sangre de oxigeno, anhidrido carbénico u otro componente sanguineo pudieran monito- rizarse mediante un sensor y que las sefiales se devolvieran a las areas vasomoto- ras afectando el funcionamiento cardiovascular. El examen preciso de las aferen- cias humorales ha mostrado que los cambios en éstos se producen sdlo en el lado venoso; por lo tanto, el sensor debe localizarse aqui. En los ultimos 70 afios de investigacién no se encontraron los sensores en el lado venoso, s6lo se encontraron en el lado arterial, donde la sangre ya se ha normalizado. El tercer mecanismo postulado de control vascular en el ejercicio de los mtisculos interesa a los barorreceptores. Warner [22] not que en el inicio del ejercicio se produce una vasodilatacién casi inmediata, disminuyendo la resisten- cia periférica total. Como resultado, la tensién arterial empieza a disminuir. La disminucién es notada por los barorreceptores, que a su vez activan al sistema nervioso simpatico, produciendo un aumento del gasto cardiaco y una vasocons- tricelén para restablecer la tensidn arterial. Existen serias dudas sobre esta teoria, dado que no todos jos estudios han evidenciado una disminucién de la tensién arterial al inicio del ejercicio [23,24]. Ademis, la investigacién ha indicado que la sensibilidad de los barorreceptores puede disminuir con el entrenamiento [25]. £1 cuarto mecanismo posible de control vascular en el trabajo muscular incluye la autorregulacién nerviosa a partir del musculo en ejercicio (26, 27]. Cuando el miisculo se contrae, los signos nerviosos se transmiten hacia cl cerebro, el cual a su vez excita las Areas vasomotoras. Coote y colaboradores [28] y Ties [29] demostraron la existencia de pequefias neuronas aferentes que, al ser estimuladas, afectan a la tensién arterial en relacién directa a la intensidad del12 Fisioterapia det deporte estimulo. Es posible que todos estos mecanismos ejerzan un determinado papel. Probablemente una orden central a partir del 4rea somatomotora de la corteza inicia la respuesta y los barorreceptores, la autorregulacién muscular y las sefiales humorales a partir del lecho arterial actuan entonces como moduladores de la sefial de «tono sutil». A diferencia de los mecanismos de control, existe un enlace entre la circula- cién y el metabolismo, de forma que la captacién de oxigeno puede calcularse con el gasto cardiaco (Q) y la diferencia de oxigeno arterial—venoso (a—vO,): VO, = Q x a—vO;. EI gasto cardiaco es el producto del volumen sist6lico y la frecuencia cardiaca (fig. 1-2). La frecuencia cardiaca esta controlada por el simpatico y las catecolami- nas. El volumen sistélico no sélo depende del simpatico y de las catecolaminas, sino que, en mayor grado, del retorno venoso [18, 30]. El retorno venoso durante el ejercicio depende de la tensién arterial y del bombeo muscular que devuel- ve el volumen sanguineo. En ei hombre normal, el gasto cardiaco siempre esta emparejado con el retorno venoso. La diferencia a—vO, est relacionada con la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre y con la extraccién de oxigeno tisular. La capacidad de transporte de oxigeno esta basada en la concentracién de hemoglobina, ya que 1 g de hemoglobina transporta aproximadamente 1,34 ml de oxigeno [1, 4, 6]. Los niveles normales de hemoglobina son de 12 a 15 g por 100 ml de sangre, ligeramente menor en nifias y mujeres que en los nifios y hombres, y atletas entrenados en resistencia. En reposo, la extraccién suele ser de unos 5 ml O, por 100 ml de sangre. Durante el ejercicio maximo la extracci6n puede Ilegar a 17 ml O, por 100 ml de sangre [6] Termorregulacién cardiovascular La carga térmica que se produce con el ejercicio prolongado origina una tensién adicional en el sistema cardiovascular. El cuerpo elimina el calor median- te la vasodilatacién de los vasos de la piel. Este cambio implica que una parte de la sangre debe redirigirse desde el area esplacnica 0 el misculo a Ja piel [31]. Durante el ejercicio suave pueden mantenerse las necesidades metabdlicas del musculo a pesar de la marcada vasodilatacién periférica. Durante el ejercicio de esfuerzo, sin embargo, las necesidades metabdlicas del musculo pueden estar en conflicto con la necesidad de reducir el calor almacenado. En este caso, el volumen sanguineo que se ha enviado a la piel dilatada y al musculo puede ser tan grande que el retorno venoso se ve comprometido, con lo cual se reduce el gasto cardiaco y también la tensién arterial. Normalmenie, el organismo puede compensar el retorno venoso reducido incrementando la frecuencia cardiaca, conExamen de las respuestas durante el ejercicio 13 lo cual se mantiene el gasto cardiaco y la tensién arterial, Sdlo en casos severos de sobrecarga de calor se evidencia un descenso en la tensién arterial. En la mayoria de los casos de tensién térmica se reduce el flujo sanguineo muscular y disminuye simulténeamente la intensidad del esfuerzo (31, 32]. RESPIRACION DURANTE EL EJERCICIO El control de la respiracién durante el ejercicio ha sido un area de controver- sia desde principios del 1900. Existen dos teorias principales, una que interesa a la aferencia humoral y otra que involucra a la aferencia nerviosa. La teoria humoral manifiesta que ciertos factores de la sangre, principalmente el oxigeno, anhidrido carbénico y el pH, son monitorizados por los receptores que envian la informacién a los centros de control respiratorio de la médula, los cuales afectan a la ventilacién [33-35]. Légicamente, esta teoria tiene sentido porque el propési- to de la respiraci6n es tomar oxigeno y eliminar CO,. Pero existen ciertos problemas con esta teoria. Para que el O;, CO, 0 pH se normalicen, el receptor (monitor) debe estar localizado en el lado venoso, que es donde se produce el cambio. Al igual que con el sistema cardiovascular, 70 afios de investigacién han fracasado en la produccién de un quimiorreceptor venoso. Los unicos quimiorre- ceptores se han localizado en el lado arterial, que contiene sangre normalizada, 0 en la médula, que monitoriza los cambios en el liquido cefalorraquideo (que se producen lentamente). Aun durante el ejercicio mas extenuante, el contenido de oxigeno en sangre arterial no disminuye significativamente [36]. Por lo tanto, el ‘oxigeno arterial no puede ser un estimulo. Para que el CO, estimule la respira- cidn, la concentracion debe aumentar en sangre arterial; sin embargo, durante el éjercicio ligero 0 moderado el CO, arterial permanece constante, mientras que durante el ejercicio severo el CO, disminuye [36], lo opuesto de lo que se fecesita para estimular la respiracién. La acidez de la sangre estimula la respira- cién, Durante el ejercicio ligero a moderado el pH se mantiene bastante constan- te: no es hasta que el ejercicio se hace severo que el pH disminuye, debido al lactato (36]. Por lo tanto, el pH podria afectar a la respiracién sélo durante el ejercicio pesado, por lo que no puede considerarse como un mecanismo primario del control de la respiracién. La teoria que relaciona la aferencia nerviosa consiste en dos conceptos similares a las teorias de contro! cardiovascular: un sistema aferente de autorre- gulacién muscular [26, 27, 37, 38] y un sistema de activacién cortical [39]. Kao (26, 27] noté que cuando se estimulaban eléctricamente las patas traseras de un perro, aumentaba la ventilacién. Entonces desvié la circulacién venosa desde el primer perro (perro nervioso) a un segundo perro (perro humoral); por lo tanto, un perro recibia solo el estimulo humoral y el otro el estimulo nervioso. De nuevo, la estimulacién de las patas traseras del perro nervioso aumentaba la14 Fisioterapia de! deporte ventilacién. La ventilacién también aumentaba algo en el perro humoral. Afiadié un tercer perro para normalizar el pH def perro nervioso, ya que la hiperventila- cidn habia eliminado demasiado CO;. Cuando se estimulaba el perro nervioso, la ventilacin en éf fue significativamente mayor que en el perro humoral. Conclu- y6 que la autorregulacién a partir de las patas traseras en ejercicio era un estimulo importante en la ventilacin. Tibes [29] continud al trazar las vias nerviosas exactas involucradas. Recientemente, Eldridge y cols. [39], utilizando un gato descerebrado modelo, notaron que cuando se estimulaba el drea locomo- tora hipotalamica de forma eléctrica, el gato corria simultaneamente y presentaba un aumento de la respiracién. Indujeron entonces una locomocién <«ficticiay (cortaron los nervios de y desde los muisculos de fas piernas y midieron la salida eléctrica para asegurar que las neuronas motoras estaban enviando sefiales) y notaron un aumento de {a ventilacién sin autorregulacién aferente. Concluyeron que las sefiales se emiten desde algun drea del cerebro en o por encima del hipotdlamo, dando lugar simulténeamente a la contraccién muscular y al aumen- to de la ventilacién. Al igual que con el sistema cardiovascular, el modelo de control de la respiracion parece ser de naturaleza multiple (fig. 1-3). Parece existir una sefial nerviosa subyacente para la ventilacidn durante el ejercicio, Todas las dems EFERENCIAS PERIFERICAS ALOS MUSCULOS QUIMIORRECEPTORES CENTRALES CENTROS ° —— | RESPIRATORIOS | ale Be Natacién y buceo* og 50 m estilo fibre, buceo ¥ vl ge 100 m (todos estilos) 4 wt es 200m (todos estilos) 2 as 400 m estilo ibre | le 3 1.500 m estilo libre vile ae Tenis 4 RY Pista y campo - fT es 100m 4 ¥ 158 200 m - ar - rar Prueba de campo 2 ed wISe 400m ot 7 = 2B 800 m _ 4 ae 1.500. m e z Eg [3.000 _m 7 4 &s 5,000 m rar ae 10.000 mn, eT wile ae Maratén ard T Be Voleibol 4 4 4 &3 Lucha libre v ¥ [7 3 * La forma del cjercicio durante las sesiones de entrenamiento deberia ser la utilizada en el deporte.Métodos de entrenamiento 85 importante que la cantidad. Las situaciones competitivas actuales, la disciplina, el entusiasmo y las pruebas de tiempo se tensionan para agudizar las técnicas y capacidades. El periodo de fuera de temporada suele ser el mas largo y el éxito de la temporada de competicién puede estar determinado por la capacidad que ha mantenido el atleta durante aquel periodo. La actividad fuera de temporada deberia ser agradable y no necesariamente tan estresante, pudiendo incluir activi- dades de recreo que no se realizan normalmente en la temporada de competi- cién y que pueden ayudar a mantener la condicién aerobia. Fuera de temporada también es el mejor momento para iniciar un programa de entrenamiento de fuerza. DESENTRENO La consideracién final en el entrenamiento aerobio y anaerobio es el desen- treno. Cuando la poblacién sana debe guardar cama durante 7 dias [33], 15 dias [34], 0 21 dias [35], se produce una disminucién significativa de la captacién de oxigeno maxima, asi como otras muchas consecuencias fisiolégicas. El periodo de reentreno requerido para alcanzar los valores anteriores al reposo en cama es mds largo que el periodo de reposo en cama [34, 36]. Cuando un alleta se ve forzado a desentrenarse aun durante cortos periodos de tiempo, se requiere luego un cuidadoso entrenamiento y rehabilitaci6n para volver al mismo nivel de capacidad. El individuo que esté muy desentrenado y enfermo al principio progresard atin més lentamente. ENTRENAMIENTO DE FUERZA El atleta de hoy en dia es mayor y més fuerte. Gran parte de este aumento de la talla se debe al entrenamiento de fuerza a que se somete el atleta. La mayor parte de los principios del entrenamiento discutidos anteriormente se aplican de igual forma al entreniamiento de fuerza. Sobrecarga Para que un miisculo gane fuerza, se le debe sobrecargar. Ademis, el atleta debe realizar los ejercicios de fortalecimiento con una resistencia maxima 0 casi maxima para conseguir una ganancia de fuerza dptima [5, 37]. Especificidad El misculo slo puede trabajar segtin su entreno; asi pues, los ejercicios de entrenamiento de fuerza pueden y deben disefiarse para imitar lo mas posible los86 Fisioterapia de! deporte tipos de actividades que realiza el atleta en su deporte. El entrenamiento de fuerza puede ser un excelente suplemento a la capacidad del atleta si los ejercicios son especificos del deporte. El programa de entrenamiento de fuerza también debe ser especifico en los términos de su enfoque, tanto en el fortaleci- miento de la musculatura como para mejorar la resistencia muscular. Actualmen- te la evidencia sugiere que el entrenamiento simulténeo de fuerza y resistencia puede tener un efecto negativo sobre el aumento de la fuerza [38]. Otro aspecto de la especificidad es la «practica perfecta». Considerando la cantidad de fuerza y las tensiones involucradas en el entrenamiento de fuerza, el riesgo de lesion aumenta significativamente a menos de que el movimiento y la forma del atleta sean perfectos. Un levantador de pesas con mas de 15 afios de experiencia y que ayud6 en el entrenamiento de jévenes levantadores aquejaba dolor crénico del hombro. Cuando se le examin6 mientras realizaba la elevacién, se comprobé que su hombro derecho doloroso estaba rotado algo mas externa- mente que el hombro izquierdo, como consecuencia de una desviacién de 3 grados de la barra desde la posicin 6ptima. Tan pronto como se corrigié la posicion de la barra, desaparecié el dolor. Esto se aplica a todos los aspectos del entrenamiento: los especialistas 0 profesionales de {a medicina deportiva deben ser capaces de analizar de forma critica todos los aspectos de una actividad o movimiento para determinar la forma incorrecta y reducir el riesgo de lesion. A menos de que los atletas practiquen de forma perfecta, estan predispuestos a una mayor probabilidad de lesion. Principios FITT del entrenamiento de fuerza Frecuencia La mayor parte de los entrenamientos de fuerza se realizan cada dos dias para permitir un tiempo adecuado de recuperacién entre las sesiones de entreno. Muchos programas de entrenamiento de fuerza se disefian para tensionar sélo un drea por dia y la otra al dia siguiente: por ejemplo, parte superior del cuerpo los lunes, miércoles y viernes, y parte inferior del cuerpo los martes, jueves y sdbados. El entrenamiento para més resistencia muscular tensiona dreas opuestas en un Unico entrenamiento, pero alternando los ejercicios de las partes superior e inferior del cuerpo. Los entrenadores de fuerza intentan ejercitar los grandes misculos en primer lugar, adaptandolos a la sobrecarga antes de que se fatiguen los musculos menores y mas débiles (5]. Intensidad La intensidad se altera segin el grupo muscular que debe ejercitarse y el propésito del entrenamiento. Basicamente, la intensidad se programa en interva~Métodos de entrenamiento 87 los de entrenamiento. Ei entrenamiento de fuerza incluye algunas repeticiones con peso maximo 0 casi maximo, mientras que el entrenamiento de fuerza de resistencia incluye més repeticiones con pesos menores. La especificidad del entreno en su relacién con las caracteristicas del atleta deberia dictar la intensi- dad del ejercicio. Tiempo o duracion Dado que el musculo necesita tener un tiempo de recuperacién adecuado para trabajar de forma optima, la mayorfa de entrenamientos de fuerza duran varias horas aunque el tiempo real del movimiento puede ser sélo de varios minutos. Desde este punto de vista, el entrenamiento de fuerza per se no mejora en nada la capacidad aerobia del atleta. Tipo de entrenamiento Existen varias consideraciones para que el tipo de entrenamiento de fuerza prescrito sea especifico del deporte. La utilizacién de contrac trica 0 concéntrica es una consideracién importante. A través de un anilisis detallado de la actividad se pueden incorporar ejercicios de entrenamiento de fuerza especificos en el programa de entrenamiento para estimular las necesida- des de fuerza de la actividad. La eleccién del modo de entrenamiento isométrico, isoténico o isocinético requiere una consideracion muy cuidadosa. Isométricos. Los isométricos incluyen la contraccién estatica con un minimo movimiento articular o sin movimiento en absoluto. La contraccién deberia ser como minimo del 75% de la contraccién maxima voluntaria (o superior) y deberia mantenerse entre 2 y 8 segundos [8, 37]. Perfodos superiores de contrac- cién estética maxima provocaran la maniobra de Valsalva, que produce un aumento de la tensi6n arterial, por lo que deberdn evitarse. La recuperacién sera de 2 a 3 minutos entre contracciones, normalmente se realizan entre 6 y 8 repeticiones. Es importante ejecutar contracciones isométricas en mas de una articulacién porque el fortalecimiento se produce sélo en donde se tensiona el musculo [8, 37]. Isoténicos. Los isoténicos incluyen el movimiento concéntrico y excéntrica de resistencia a través de la amplitud de movimiento. La resistencia puede ser constante (entrenamiento de fuerza libre), variable (Nautilus), excéntrica (lanzan- do un peso mientras se extiende el musculo y una persona o una maquina permite realizar el movimiento concéntrico) o manual (facilitacion neuromuscu- lar propioceptiva, FNP) [2]. ES ejercicio isoténico incluye normalmente de | a 10 repeticiones: 3 a 4 grupos de cada ejercicio con 5 a 10 minutos de recuperacion88 Fisioterapia del deporte entre series. Los entrenos isotnicos se suelen realizar tres dias por semana [5]. Una forma de entrenamiento isoténico rel: mente nueva, el entrenamiento contramétrico, incluye el entrenamiento de implosién: de forma subita se carga y fuerza un musculo para forzarlo antes de que se pueda producir la contraccién (ejemplo: saltar desde la posicién supina y volver a ella) [2]. Estas actividades suelen utilizarlas los atletas de pista para aumentar su capacidad de salto, aunque no carecen de un riesgo sustancial de lesion de la rodilla y de fa espalda. Se necesita mas investigacién cientifica para valorar el mérito del entrenamiento contramétrico [2]. Isocinéticos. Es el ejercicio a través de toda la amplitud de movimiento con control de la velocidad del movimiento; asi, la resistencia se acomoda a la fuerza aplicada. Dado que controla la velocidad, se pueden adaptar las velocidades especificas relacionadas con el deporte y el entrenamiento puede ser especifico para estas velocidades. Los ejercicios isocinéticos tienen un riesgo de lesién significativamente menor porque el atleta, y no una mdquina, controla fa resis- tencia. La principal desventaja del entrenamiento isocinético es el coste del equipo, que impide que muchos atletas puedan utilizarlo. Los profesionales de la medicina deportiva pueden utilizar los entrenamientos isocinéticos tanto en reha- bilitacin como en el entrenamiento de los atletas. La tabla 3-7 presenta una descripcién de {as ventajas ¢ inconvenientes de estos tres programas de fortalecimiento. TABLA 3-7. Resumen de ventajas de fos métodos de entrenamiento isocinético, isoténico e Isométrico Tipo de entrenamiento Criterio Isocinético Isoténico Isomiétrico Promedio de ganancia de fuerza 1 1 2 Ganancia de fuerza a través de la amplitud de movimiento Excelente Bueno ‘Tiempo por sesién de entreno 2 3 Gasto 3 2 Facilidad de realizacién 2 3 Facilidad de valoracién rogresiva Equipo requerido caro. Excelente Adapiabilidad al movimiento especifico 1 2 3 Probabilidad de dolor o inflamacién Poca Mucha Poca Probabilidad de lesién misculo- esquelética Ligera Moderada Ligera Riesgo cardiaco Algo Ligero Moderado Mejoria técnica Algo Algo Ninguna E} promedio 1 es superior; 2, intermedio; 3, inferior. am DR: Physiology of Exercise: Responses and Adaptations. p. 280. Macmillan, New York,Métodos de entrenamiento 89 TABLA 3-8. Ejemplos de programas de entrenamiento en circuitos Duracién 10 semanas Frecuencia 3 dias por semana Circuitos/Sesién Circuito A = 3. Circuito B= 2 Tiempo/Circuito Circuito A = 71/2 min, Circuito B= 15 min ‘Tiempo total/Sesion Circuito A = 21/2 min. Circuito B = 30 min Carga 40 a 55% de carga 1-CM Repeticiones Tantas como sea posible en 30 segundos Reposo 15 segundos entre se Circuito A* Circuito B Serie Ejerci¢io Serie Ejercicio Levantamiento en supino En cuciillas, levantarse Extensién rodilla (pierna) Agacharse-lateral Saltos verticales Hiperextension hacia atras Presién de pie (sobre la cabeza) 1 Carrera (400 m) 2 3 4 5 Presion de pie (sobre la cabeza) 6 Pedaleo (3 min) 7 8 9 Levantarse En cuclillas, levantarse Elevacién completa Extensién cadera Giro del brazo Saltar a la cuerda (1 min) Giro de pierna (rodilla en flexién) Remo hacia delante Remo de pie 10 Extensién tendones popliteos 11 Remo de pie 12 Carrera (600 m) BSeouansene * Modificado de Wilmore y cols. (1978). (Fox EL: Sports Physiology. © 1979 by Saunders College Publishing/Holt, Rinehart & Winston. Reprinted by permission of CBS College Publishing.) ENTRENAMIENTO EN CIRCUITO En el entrenamiento en circuito, el atleta completa una cantidad de repeticio- nes en una situacion dada antes de pasar a la siguiente. La cantidad de situa- ciones regula la cantidad de ejercicios. Puede regularse el tiempo en cada si- tuacién y el tiempo para pasar a la siguiente situacion, y los ejercicios que comprenden el circuito pueden variar para suplir las necesidades del atleta. Un circuito significa una pasada por todas las situaciones. La cantidad de circuitos puede variar para adecuarse a las exigencias del deporte. El entrenamiento en circuito permite que se ejerciten simultaneamente mas de una persona y permite el desarrollo de la resistencia muscular. La tabla 3-8Fisioterapia del deporte muestra dos ejemplos de programas de entrenamiento en circuito, uno para el desarrollo de fuerza y otro para el entrenamiento de resistencia, Nétese que Jas situaciones tienden a alternar brazos, espalda y piernas para permitir cierta recuperacién, La tabla 3-9 presenta algunas sugerencias de ejercicios de entrenamiento de fuerza en 25 deportes y actividades atléticas diferentes, Pueden utilizarse otros ejercicios, pero estas sugerencias tensionan las areas principales, donde los ejerci- cios de fortalecimiento especificos del deporte pueden ser utiles para mejorar la ejecucién. TABLA 3-9. Ejercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes BEISBOL Presién lateral Potencia neta Remo vertical Extensién triceps Doblar brazos Ejercicio de desperezarse Sentarse en cuclillas Levantarse girando Balanceo con pesas BALONCESTO, Presién en supino Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Lateralizacion Elevacién lateral del brazo Doblar brazos Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas Elevacién dedos pies Giro de piernas Extension rodilla Sentarse girando FUTBOL AMERICANO Presién en supino Presién de pie Potencia neta y lanza con pesas Lateralizacién Encoger hombros Blevacién completa pierna estirada Balanceo con pesas Hiperextensién hacia atras Sentarse en cuclillas Extensién rodillas Sentarse girando Flexién y extensién cuello GOLF Presién lateral Potencia neta Remo vertical ro menton Inclinacién barra paralela Elevacién completa piemna estirada Balanceo con pesas Sentarse en cuclillas En cuclillas de puntillas Sentarse girando GIMNASIA Presién lateral Presién de pie Potencia irregular Remo vertical Giro con pesas Lateralizacion Inclinacién barra paralela Extensién triceps Elevacién lateral brazo Balanceo con pesas Hiperextensién hacia atris En cuclillas de puntillas HOCKEY Presion lateral Potencia neta Remo vertical Giro con pesas Lateralizacion Inclinacién barra paralela Extensién triceps Encoger hombros Bjercicio de desperezarse Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas Extension rodilla Sentarse girando Flexién y extensién cuello ESCALADA DE MONTANA. Presién lateral Remo vertical Giro de mentén Lateralizacion Extension triceps Encoger hombros Elevacién completa pierna estirada En cuclillas de puntillas Elevacién dedos pies (O'Shea JP: Scientific Principles and Methods of Strength Fitness. pp. 92-93. Addison Wesley Reading. 1976.)Métodos de entrenamiento an TABLA 3-9. Ejercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes. (Continuacién.) Giro piernas Extensién rodillas Estilo libre Extension rodillas Sentarse girando Sentarse Flexion y extensién cuello Presién en supino Presién de pie Remo vertical REMO Remo hacia delante Presién en supino NATACION Extension triceps Potencia neta Inclinacién barra paralela Remo vertical De espaldas Doblar brazos Lateraizaion Presién detris cuello Eevacén complet pera iro con pesas Presign loteral estrada Inclinacion barra paralela ne venti Hiperextensién hacia atrés Doblar brazos fame venial En cuclillas de puntillas Fjercicio de desperezarse Elevaci6n lateral brazo Elevacién horizontal piemna Hiperextensién hacia atris Encoger hombros Sentarse en cucillas Balanceo con pesas En cuciillas de puntillas En cuelillas de puntillas TENIS Sentarse Extensién rodillas Elevacién horizontal pierna Presién lateral ESQUI Presion de pie ; Remo vertical Presidn lateral Braza Giro con pesas Remo vertical Giro invertido Giro con pesas Presién en supino Extension triceps Lateralizacién Potencia neta Elevacion lateral brazo Extension triceps Remo vertical Encoger hombros Inclinacién barra paralela Lateralizacion Elevacién completa pierna Encoger hombros Extensi6n triceps estirada Fjercicio de desperezarse Doblar brazos Balanceo con pesas Balanceo con pesas Balanceo con pesas En cuclillas de puntillas En cuclillas de puntillas Hiperextensién hacia alrés Sentarse girando Extensién rodillas En cuclillas de puntillas Giro pierna Giro pierna Elevacion dedos pies Elevacin horizontal pierna Sentarse girando PISTA Y CAMPO Mariposa Lanzamiento de disco y peso FUTBOL ¥é Presién en supino Presién en supino Presién lateral Presién detras cuello Presién lateral Potencia neta Potencia neta Presién de pie Remo hacia delante Lateralizacion Potencia neta Giro de mentén Extension triceps utitizando Giro de mentén Inclinacién barra paralela lateralizacion Extensién triceps Doblar brazos Doblar brazos Ejercicio de desperezarse Elevacién completa pierna Balanceo con pesas Balanceo con pesas estirada En cuclillas de puntillas Sentarse en cucillas Balanceo con pesas Giro pierna Extensién rodillas Sentarse en cuclillas Elevacién horizontal pierna Sentarse girando92 Fisioterapia del deporte TABLA 3-9. Ejercicios de entrenamiento de fuerza en diversos deportes. (Continuacién.) Carrera de fondo Giro piernas Cruzar brazos por delante Presién en supino Sentarse girando Encoger hombros Hiperextensién hacia atras Potencia neta Jabalina En cuclillas de puntillas Remo vertical Sentarse girando Giro con pesas Presién lateral Blevacidn completa pierna Presién de pie Camera de velocidad estirada Potencia neta " oe En cuclillas de puntillas Extensi6n triceps Presion en decibito Cruzar brazos estirados Dobler brazos Potencia net Elevacién dedos pies Encoger hombros Giro con pesas Sentarse girando En cuclillas de puntillas Giro invertido Elevacién dedos pies Ejervicio de desperezarse Salto de altura Giro piernas Hiperextensién hacia atris En cuclillas de puntillas Giro de pierna Extensién rodilla Extensién rodillas Presién lateral Sentarse girando Presién en supino Potencia neta Elevacién dedos pies Giro con pesas Salto de longitud p Doblar brazos Presién lateral LUCHA LIBRE En cuclillas de puntillas Potencia neta Extensidn rodillas Giro con pesas Presién en decibito Elevaciin dedos pies Extensién triceps Presidn de pie Sentarse Doblar brazos Potencia neta En cuxlillas de puntillas Remo vertical Carrera de obsticulos Extensién rodillas Giro con pesas . Elevacién horizontal piernas —_—_‘Lateralizacién Presin lateral Extensién triceps Potencia neta Salto con périga Inclinacién barra paralela Remo hacia delante Ejercicio de desperezarse Lateralizacion Presiém en supino Hiperextensién hacia atrés Balanceo con pesas Presién lateral Sentarse en cuclillas En cuclillas de puntillas Potencia neta Extensién rodillas Elevacién dedos pies Remo vertical Sentarse girando Extensién roditias Elevacién lateral del brazo Flexién y extension del cuello RESUMEN Los principios generales del entrenamiento de carga, especificidad, prescrip- cién individualizada y FITT se aplican a todas las formas de entrenamiento. Los profesionales de la medicina deportiva deberian familiarizarse con las actividades del atleta para ayudar al entrenador y al atleta en la obtencién del maximo beneficio del entrenamiento. A medida que sigue mejorando la medicina deporti- va y aumenta nuestro conocimiento del entrenamiento gracias a la investigacion y la experiencia, los atletas iran beneficidndose cada vez mas de los métodos de entrenamiento.Métodos de entrenamiento 93 BIBLIOGRAFIA 1 10. i 12. 13. re 1S. 16. 17. 18. 19. 20. 2 22. 23. 25. Astrand PO, Rodahl K: Textbook of Work Physiology. McGraw-Hill, New York, 1977 Brooks GA, Fahey TD: Exercise Physiology: Human Bioenergentics and Its Ap- plications, Wiley, New York, 1984 . Fox EL: Sports Physiology. WB Saunders, Philadelphia, 1984 Fox EL, Mathews DK: The Physiological Basis of Physical Education and Ath- letics. WB Saunders, Philadelphia, 1983 Lamb DR: Physiology of Exercise: Responses and Adaptations. Macmillan, New York, 1984 Maglischo EW: Swimming Faster. Mayfield, Palo Alto, 1982 McArdle WD, Katch FI, Katch VL: Exercise Physiology: Energy, Nutrition, and Human Performance. 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GUILFOYLE Durante algdn tiempo se ha aceptado de forma generalizada que un breve periodo de calentamiento antes del esfuerzo maximo aumenta la ejecucién del individuo y disminuye su riesgo de tesidn. Actualmente se ha propuesto el concepto de perfodo de refresco tras una actividad, para aumentar la capacidad del individuo de recuperarse de un ejercicio extenuante. Existe confusin sobre las razones del calentamiento y reftesco y sobre qué ejercicios deberian incluirse en cada tipo de sesién, En este capitulo discutitemos las bases fisiolégicas de las actividades de calentamiento y refresco y daremos ejemplos de los ejercicios especificos que deberian incluirse de forma rutinaria. CALENTAMIENTO Los ejercicios de calentamiento se disefian para aumentar la temperatura de los musculos, generalmente mediante el movimiento, para prepararlos para el ejercicio enérgico. Los dos tipos basicos de ejercicios de calentamiento son el general y el especifico [1]. Calentamiento general El calentamiento general prepara tos principales grupos musculares para la actividad a través del movimiento activo. Los ejercicios aumentan la temperatura del cuerpo gracias a la contraccién muscular. Saltar a la cuerda y la gimnasia son ejemplos de ejercicios de calentamiento general. Todo ejercicio no asociado directamente con los componentes nervioso 0 muscular de la actividad esperada se considera un ejercicio de calentamiento general.96 Fisioterapia del deporte Calentamiento especifico El calentamiento especifico se concentra en los grupos musculares incluidos en la actividad esperada. No s6lo aumenta la temperatura de los grupos muscula- tes especificos, sino que reproduce la transmisién neuromuscular aumentada de los impulsos de esos musculos [1]. Esta respuesta permite un mejor reclutamien- to de las unidades motoras utilizadas en una actividad especifica. El ejercicio de calentamiento especifico estimula cuidadosamente la actividad que va a realizar el individuo. Por ejemplo, la técnica de calentamiento especifica para un lanzador deberia ser la realizacién de una serie de movimientos de lanzamiento parciales y/o submaximos antes de la competicion. Efectos del calentamiento El aumento de Ia temperatura producida por los ejercicios de calentamiento provoca varios efectos fisiolégicos. Se aumenta la capacidad de la hemoglobina para liberar el oxigeno a los tejidos musculares [1, 2], lo que permite un proceso metabélico mas rapido en el interior de los misculos y un aumento en la eficacia funcional de las unidades musculares que trabajan. Se produce una respuesta de vasodilatacién en las unidades musculares, Io que provoca un aumento del flu- jo sanguineo de los lechos vasculares de los musculares en actividad. El flujo ‘sanguineo aumentado disminuye a su vez la viscosidad sanguinea, incrementan- do asi la eficacia funcional de los grupos musculares activos. A medida que aumenta el flujo sanguineo, circulan mas elementos sanguineos que se necesitan para el metabolismo. El flujo sanguineo aumentado también puede disminuir la formacién de productos resultantes del ejercicio [3]. ‘A temperaturas elevadas, la contraccién muscular se produce mas rapidamen- te y con mayor fuerza, lo que permite que el individuo realice movimientos complejos de una forma coordinada [2]. Esta capacidad se incrementa posterior- mente gracias al aumento de las transmisiones de los impulsos neuromusculares a los grupos musculares en actividad [4]. El aumento de Jz capacidad de los impulsos neuromusculares para dirigirse a los principales grupos musculares inyolucrados podria aumentar 1a capacidad det individuo para reaccionar a los movimientos bruscos 0 cambios de direccién. EI sistema cardiorrespiratorio tiene tiempo de adaptarse a las demandas del esfuerzo fisico maximo. Esto tiene una influencia positiva en los pardmetros fisicos tales como 1a presién sanguinea y la capacidad del corazén en enviar sangre a fas partes del organismo que més la necesitan [5]. En este momento los datos que apoyan la creencia de que el calentamiento disminuye la posibilidad de lesion, no son definitivos, pero el flujo sanguineo aumentado de los musculos tiene una influencia positiva sobre la elasticidad [6].Bases fisiolégicas del calentamiento y refresco 97 El aumento de la elasticidad mejora el funcionamiento mecanico y la capacidad de las unidades musculares en actividad para adaptarse a los cambios de longi- tud. Por lo tanto, es razonable afirmar que el aumento de la elasticidad y la mejora del tiempo de reaccién aumentan la capacidad del individuo para reaccio- nar a las tensiones de una actividad particular y que ejercen una influencia positiva sobre la disminucién de la incidencia de lesiones. También deben considerarse los efectos psicolégicos de un calentamiento adecuado. Este permite al atleta prepararse mentalmente para la actividad y poder asi aumentar la calidad de su ejecucién. La mayoria de atletas utilizan el tiempo de calentamiento para repasar la actividad mentalmente: encuentran que la imagen mental les ayuda a reaccionar mas répidamente cuando realizan la actividad. Otros utilizan este tiempo para concentrarse y eliminar cualquier dis- tracci6n que pudiera influir en su actuacién. Objetivos del calentamiento Se puede realizar una buena rutina de calentamiento de varias maneras, mientras se cumplan los propdsitos de cuatro fines basicos: 1, El flujo sanguineo de los mtisculos a ejercitar, debe aumentar elevando la temperatura muscular, dando por resultado los efectos fisiolégicos previamente descritos, 2. Debe aumentar la respiracién y permitir asi que el sistema respiratorio retina la demanda incrementada de oxigeno. 3. La frecuencia del pulso también debe aumentar, para que la sangre repleta de oxigeno se transporte a los musculos. 4. Los movimientos activos de las articulaciones del cuerpo deberian provo- car un aumento de la produccién del liquido sinovial para disminuir la tensién sobre las superficies articulares. Duracién e intensidad La duracién y la intensidad de la sesién de calentamiento suponen unas consideraciones importantes. No es razonable asignar una cantidad de tiempo especifica aplicada a cualquier sesién de calentamiento. La duracién esté basada en el nivel de capacidad del individuo, la temperatura y humedad del medio ambiente y el tipo de actividad. Un buen indicador de que el calentamiento es suficiente es la estimulacin del mecanismo de sudora ; la sudoracién indica que la temperatura del organismo ha aumentado y por lo tanto se han producido las respuestas fisioldgi- cas deseadas, El atleta bien entrenado necesita un calentamiento més intenso y98 Fisioterapia de! deporte probablemente mas largo para alcanzar un aumento adecuado de temperatura. Si el calentamiento se realiza en un medio frio, se necesita mas actividad para conseguir que las extremidades se calienten porque la circulacion periférica esta disminuida para mantener la temperatura central. En un medio cdlido se produce la vasodilatacin periférica en las extremidades para dispersar el calor, por lo que se consigue un calentamiento suficiente de forma mas rapida. Una vez alcanzado el calentamiento, debe mantenerse. Durante la practica, las tensiones en inactividad podrian producir el enfriamiento. Si los musculos deben estar calientes para funcionar de forma dptima, el atleta y el entrenador ajustaran el calentamiento para mantener la temperatura del cuerpo. No debe realizarse e] calentamiento con demasiada antelacién a la actividad, porque la temperatura del organismo vuelve a la normalidad aproximadamente al cabo de 45 minutos de iniciado el reposo. El calentamiento no deberia ser demasiado intenso, para que el atleta no se fatigue rapidamente durante la actividad, cuestién ésta que depende del nivel de capacidad del individuo. El calentamiento deberia conseguir los cambios fisiolégi- cos deseados sin minimizar la ejecucién [7]. Para cada prueba atlética especifica, debe ajustarse la cantidad de calentamiento, equilibrando la intensidad y la duracién con el fin de mejorar la ejecucién. Rutina del calentamiento Una ratina general de calentamiento suele incluir carrera al trote («jogging»), gimnasia y extensiones. La contraccién y relajacién muscular ritmica es el siguien- te tipo de ejercicio més eficaz para aumentar la temperatura muscular. Los ejercicios de extensidn no calientan los musculos. Las extensiones incluyen el alargamiento y la relajacién de las unidades musculotendinosas y la extensién de otros tejidos blandos que sujetan las articulaciones. Si se incorporan las extensio- nes al calentamiento, seguiré un aumento de la temperatura de la parte del cuerpo que se extiende. El calentamiento aumenta la elasticidad del tejido blando que rodea la articulacién y hace més faciles y aprovechables los ejercicios [6]. Para extender la musculatura deberian utilizarse las técnicas de extension de facilitacién neuromuscular estatica y propioceptiva (FNP). Los tipos balisticos de ex- tension aumentan el riesgo de desgarros del musculo y disparan el reflejo de extensién [8]. Los ejercicios de flexibilidad no deberfan producir dolor, tnica- mente una suave sensacién de estiramiento. El individuo deberia conocer la amplitud de su movimiento articular y no intentar la ejecucién de ejercicios de estiramiento que pudieran causar el sobreestiramiento y producir desgarros de los tejidos blandos. En la rutina de calentamiento, los ejercicios de flexibilidad son mas convenientes cuando los musculos ya estan calientes y por lo tanto mas flexibles.Bases fisiolégicas del calentamiento y refresco 99 La rutina general de calentamiento deberia trabajar todas las articulaciones principales del cuerpo. Los ejercicios empezaran lentamente y aumentaran gra~ dualmente la intensidad y amplitud del movimiento de la articulacién. El calenta- miento general puede enfatizar en ciertos grupos musculares segin la actividad que va a seguirse. Por ejemplo, en el calentamiento general del tenis podrian incorporarse en la rutina ejercicios extra para la cintura escapular y extremidad superior de la mano dominante. El calentamiento no deberfa utilizarse en princi- pio para fortalecer ciertos grupos musculares, siendo esto una finalidad secunda- ria de la rutina. A continuacion ofrecemos un ejemplo de Ia rutina general de calentamiento para las carreras. 1. Caminar: empezar a paso normal y aumentar gradualmente Ia velocidad, alargando la zancada. Vestir convenientemente para el medio ambiente en el que se camina. Concentrarse en la respiracién profunda y regular y en el patron tacén-punta del paso. 2. Paso-trote: alternar el trote durante unos 200 metros con el paso durante 20 metros aproximadamente, Realizarlo dos 0 tres veces. Mientras se camina, sacudir las piernas y brazos, aumentando la fuerza gradualmente, Este tipo de movimiento vigoroso aumenta la circulacién sin producir tensiones en las articulaciones. 3. Movimiento activo: iniciar movimientos de los musculos, articulacién por articulacion. A. Cuello— Mover suavemente en Hexién, extensién, flexién lateral y rotacién, Realizar circulos con el cuello en ambas direcciones. Hacer- lo lentamente. Aumentar gradualmente la amplitud en cada repel cién. Empezar en el ciclo de caminata del ejercicio de paso-trote. B. Hombro— Encoger los hombros, luego Ilevarlos hacia atrés con aduccién de la escépula, Deprimir las escdpulas y seguir con alarga- miento. Continuar con circulos de hombros, empezando con movi- mientos pequefios y aumentar gradualmente la amplitud y el ritmo. Realizarlo en ambas direcciones, mientras se camina o se esta de pie. C. Hombro— Aduccién de los hombros al 90% cerrando los pufios, Empezar rotando los brazos hacia delante en pequefios circulos con los codos extendidos, Aumentar gradualmente la amplitud de los circulos hasta que éstos crucen por delante del cuerpo. Repetir el ejercicio en cada direccién, La mano puede cerrarse o abrirse alterna- tivamente mientras se realizan los circulos con los hombros. Realizar- lo mientras se anda o se est de pie. D. Tronco~ De pie con los brazos en abduccién a 90° y los pies separa- dos en la amplitud de los hombros, rotar alternativamente hacia la izquierda y hacia la derecha. Empezar con pequefia amplitud y ritmo100 Fisioterapia del deporte lento. Aumentar gradualmente la amplitud, teniendo cuidado de no moverse demasiado rapido, ya que podria desgarrarse el tejido blando. E. Piernas— En decibito supino con ambas rodillas flexionadas, exten- der una pierna y mantenerla a 15 centimetros del suelo con la planta del pie flexionada. Flexionar la cadera y rodilla de la misma pierna mientras se realiza la dorsiflexion del tobillo. Repetir con la otra pierna. 4. Gimnasia: desde la posicién en cuclillas, realizar saltos para mantener la frecuencia respiratoria y cardiaca alcanzadas durante el ciclo de paso-trote, Esto es también un calentamiento general para la musculatura de brazos y piernas. Pueden intercalarse ejercicios adicionales de calentamiento o sustituirse por otros en la rutina. El perfodo de ejercicio deberia seguirse de ejercicios de flexibilidad, porque los musculos estaran lo suficientemente calientes como para que se realice la extensién. Deberia seguirse con el trote, empezando lentamente y aumentando gradualmente hasta alcanzar el nivel. La intensidad y duracién estan determinadas por el nivel de capacidad y las respuestas fisiolégicas deseadas. La rutina de calentamiento especifico incorpora los movimientos parciales y submaximos de la prueba. El calentamiento del lanzador de béisbo! suele consis- tir en lanzamientos de pelota, empezando con distancias cortas y aumentando gradualmente la distancia y la intensidad del nivel de actividad. Una variacién seria empezar con lanzamientos de corta distancia con el codo y mujieca unica- mente y aumentar poco a poco la distancia de cada lanzamiento, incorporando los movimientos del hombro y rotacién del tronco. Un ejemplo del calentamiento especifico del tenis es empezar con golpes ficiles cerca de la malla o pared de practicas, aumentando gradualmente la distancia desde la malla asi como la fuerza con que se golpea la pelota. Luego, se practica el servicio realizando todos los movimientos varias veces sin golpear la pelota. Cuando se utiliza la pelota, se empieza con una cuarta parte de la fuerza normal, aumentando gradualmente hasta completar la fuerza total. Incluso des- pués de un calentamiento general adecuado, el atleta no deberia nunca empezar el juego empledndose a fondo. El calentamiento especifico permite que los misculos utilizados durante el tiempo de actividad se ajusten a las tensiones que deben soportar. Las rutinas especificas de calentamiento suelen seguir al calentamiento gene- ral, de forma que los ejercicios de flexibilidad ya se hayan realizado. El lanza- miento, al igual que la mayoria de deportes que requieren un movimiento del brazo por encima de la cabeza, requiere una rotacién externa «excesiva» (120 grados o ms) para disminuir las tensiones sobre el hombro y codo. Se ha teorizado que la falta de este movimiento excesivo produce la mayoria de lesiones del tipo de sobreutilizacién que se ven en el hombro [9]. Por ello, en estos tipos de deportes son recomendables los ejercicios de flexibilidad de laBases fisiolégicas del calentamiento y refresco 101 cintura escapular. Nuevamente, los ejercicios de flexibilidad deben realizarse en el periodo de calentamiento o refresco, pero los musculos deben estar calientes antes de empezar las extensiones. REFRESCO El perfodo que sigue inmediatamente al ejercicio se denomina «sesién de refresco». «Se cree que dado que el ejercicio muscular intenso provoca la produccién de lactato, el cual inhibe la velocidad de la glucdlisis y a movilizacion de los acidos grasos libres, puede ser crucial la eliminacién del dcido léctico tras el ejercicio de gran intensidad, para la consiguiente ejecucién. Diversos estudios realizados indican que Ia eliminaci6n del lactato aumenta durante la recuperacion mediante ejercicios aerobios moderados» [3]. Este ejercicio facilita ademés el retorno venoso hacia el corazén mediante la accién de bombeo de los musculos, impidiendo asi la acumulacién de sangre en las extremidades [10]. Otros estudios muestran que el reposo tras el ejercicio produce una frecuencia cardiaca neta mas rapida de retorno al nivel basal de captacién neta de oxigeno [10}. Katch y cols. [10] discutieron las ventajas de la recuperacién «activa» contra la «pasiva> a partir del ejercicio supramaximo, La recuperacién activa incorpora algun tipo de actividad aerobia submaxima tras el ejercicio enérgico. La recupera- cién pasiva no incorpora ningan tipo de actividad submaxima; es principalmente un periodo de reposo tras el ejercicio. Sugitieron que la recuperacin activa era mas ventajosa porque con ella los niveles de lactato sanguineo disminuyen mas répidamente que con la pasiva. Durante la actividad aerobia disminuye el flujo sanguineo a los érganos internos para permitir la maxima circulacién a los musculos que trabajan. Se ha sugerido que durante la recuperacién aerobia, mas que el tradicional proceso metabdlico de la gluconeogénesis en el higado, se oxida el Acido lactico en los miisculos que trabajan para producir ATP, y que la capacidad de los misculos activos para oxidar el lactato esté aumentada por el reclutamiento de fibras musculares de contraccién lenta muy oxidativas [3]. Durante la recuperacién activa, la capacidad para metabolizar el lactato a través de los musculos activos esta influida por la velocidad del flujo sanguineo y la concentracién de Acido lactico en la sangre. Si se reclutan fibras musculares de contraccién lenta, muy oxidativas, durante fa sesién de recuparacién aerobia, se fijaré mejor el lactato para metabolizarlo. Esto conduce a una disminucién del nivel sanguineo tras el ejercicio. El nivel de capacidad aerobia del individuo influye positivamente en los niveles de recuperacién aerobia y por lo tanto en la captacion del lactato. EI refresco activo y los niveles sanguineos disminuidos de lactato pueden influir directamente sobre la capacidad del individuo de volver al ejercicio maxi-102 Fisioterapia del deporte mo, al igual que los niveles de capacidad aerobia. Una sesién de refresco adecuada que incorpora trabajos aerobios submaximos podria influir positivamen- te en la capacidad del individuo para reasumir la actividad fisica tras un esfuerzo maximo [10]. fivos del refresco Obj La prdctica de la rutina de refresco se propone: 1. Reducir los niveles de lactato en sangre tan pronto como sea posible para aumentar la recuperacién. 2. Permitir que la frecuencia cardiaca, la respiracién y otras funciones del organismo se adapten al cambio de 1 de actividad. 3. Aumentar o mantener la flexibilidad muscular mediante el estiramiento de los misculos calientes. Rutina de refresco Toda sesin de refresco deberia incorporar el caminar, trotar u otras activida- des aerobias de bajo nivel y ejercicios de flexibilidad en el tiempo de recupera- cién. Los dos tipos de actividades deben alternarse para producir los beneficios Iégicos de la recuperaci6n pasiva y activa y los beneficios del estiramiento del misculo caliente. Duracién Las sesiones de refresco deben durar mientras la frecuencia cardiaca esté por encima del nivel de frecuencia de reposo. Generalmente, el refresco finaliza cuando el atleta se siente recuperado y Ia frecuencia cardiaca est4 a un nivel razonable en relacién al pulso de reposo. Beneficios del refresco Algunas personas han informado que el dolor muscular que se produce a veces tras un esfuerzo maximo, desaparece al incorporar un periodo de refresco en el entrenamiento. La literatura no apoya directamente esta evidencia. Existen varias teorias del dolor muscular diferido, incluyendo la acumulacién de Acido lictico, la teoria del espasmo, la del desgarro de tejidos y la del tejido conectivo. Estudios recientes indican que la causa son microdesgarros del tejido muscular 0 conectivo [Il]. Si esto es cierto la sesién de refresco no parece tener ningin efecto directo sobre el dolor muscular.Bases fisiolégicas del calentamiento y refresco 103 Otros afirman que se sienten menos fatigados el dia después de un entrena- miento con refresco, Esto puede explicarse por la eliminacién del lactato y el consiguiente aumento de la velocidad de la glucélisis y movilizacién de los acidos grasos libres [3]. A su vez, este proceso podria influir de forma positiva en la realizacién de los ejercicios. RESUMEN EI calentamiento, que prepara al individuo para el ejercicio mediante la elevacién de la temperatura corporal, tiene por objeto disminuir las posibles lesiones y aumentar la ejecucién. Los ejercicios de estiramiento no deben formar parte principal de la sesidn de calentamiento: probablemente son mas adecuados en el refresco, cuando el miisculo estd caliente. El refresco capacita al organismo para volver lentamente a su estado de reposo y prepara a los musculos para que trabajen de forma éptima en los ejercicios subsiguientes. BIBLIOGRAFIA Shellock FG: Physiological benefits of warm-up. Phys Sports Med 11:134, 1983 2. Davies C, Young K: Effect of temperature on the contractile properties and muscle power of triceps surae in humans. J Appl Physiol 55:191, 1983 3. Weltman A, Stamford B, Moffatt R, Katch VL: Exercise recovery, lactate removal, and subsequent high intensity exercise performance. Research Quarterly 48:786, 1977 4, Roca J: Effects of warming up on reaction time and movement in the lower ex- tremities. Int J Sports Psychol, 11:165, 1980 5. 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J Orthop Sports Phys Ther 5:10, 1983,Capitulo 5 REQUERIMIENTOS NUTRITIVOS DE LOS ATLETAS MARY BAUMAN Los atletas suelen interesarse por la nutricién porque desean extremar la energia para el entrenamiento y la competicién. Debido a su interés por la nu- tricién, son especialmente vulnerables a la mala informacién dietética alegando que mejora su ejecucién [2]. Se ha pretendido, en un momento u otro, que cada uno de los nutrientes mejora la realizacién del ejercicio. El hecho es que no se necesita ningun suplemento de un Gnico nutriente, comidas especiales, preparados proteicos 0 aminodcidos sobre la dieta bien equilibrada. Dichas sustancias no mejoran la resistencia fisica y en la mayoria de casos pueden realmente disminuir el poten- cial del atleta, interfiriendo en el funcionamiento dptimo del organismo. Una mala nutricion, por otra parte, puede afectar negativamente a la resisten- cia del atleta. Por lo tanto, es crucial una dieta nutritiva adecuada en los competidores que desean alcanzar su potencial atlético maximo. Una dieta nutri- tiva adecuada es aquella que proporciona las necesidades diarias recomendadas (NDR) de todos los nutrientes esenciales y la energia que retine las necesidades del organismo durante las actividades diarias, el entreno y la competicién. Las necesidades nutritivas de los atletas son esencialmente las mismas que las de los no atletas, en que los 50 nutrientes requeridos para la méxima resistencia son los mismos que se necesitan para las actividades diarias. La diferencia esta en la cantidad de los nutrientes requeridos. Los atletas de resistencia, por ejemplo, pueden tener necesidades mayores de calorias, liquidos y ciertas vitami- nas y minerales. Sin embargo, todas estas necesidades pueden reunirse mediante el consumo de una dieta bien equilibrada. Si se realiza una eleccién razonable de alimentos, pueden reunirse las necesidades de los atletas que realizan entrena- mientos y programas de competicién muy intensos. Deberfan seleccionarse ali- mentos con gran densidad nutritiva (relacién nutriente-caloria alta) sobre losTABLA S-1 Fisioterapia del deporte Ingesta diaria recomendada de los cuatro grupos principales de alimentos Grupo de alimento ae Niimero de senicios Conmumeiin Leche Leche 1 twa Adolescentes: 4 0 mis Calcio ‘Yogur I taza Adultos: 2 0 mas Riboflavina Queso* 50g Proteing Requesén* 2 tazas Helado: 1 3/4 tazas Budin 1 taza Carne y sustitutivos de la carne ‘Carne (magra) 100 g 20 mas Proteina Pescado 1008 Hierro Pollo 100 g Niacina Huevos 2 Tiamina Queso* 100 g Requesén* 1/2 taza Nueces, germen 1/3-1 taza Mantequilla de cacahuete 4 cucharadas Judias secas, guisantes | taza Fruta y vegetales Frescos, congelados, enlatados, secos 0 zumos 1/2 taza 0 porcién 40 mis Vitamina A estandar, tal como media ” pieza de’ fra. Vitamina C Pan y cereales Pan 1 rebanada 40 mas Carbohidrato Cereales 1/2-1 taza Tiamina Panecillos, bollos V2 Hierro Pastas 1/2 taza Niacina Arroz, 1/2 taza * El queso deberia contar como un servicio de leche 0 carne, no de ambos. nutrientes de baja densidad nutritiva. Los alimentos tales como derivados de la leche, carnes, frutas, vegetales, pan y cereales tienen relaciones nutriente-caloria altas; la mayor parte de alimentos de cafeteria como pasteles, tartas, galletas, refrescos y comidas preparadas tienen relaciones bajas y son menos nutritivos. En Ia tabla 5-1 se muestra la cantidad minima de servicios de alimentos muy nutritivos que son la base de una dieta nutricionalmente adecuada. Dado que el nimero minimo de servicios recomendados proporciona sdlo alrededor de 1.200 calorias, pueden afiadirse servicios adicionales en cada grupo de alimentos para satisfacer los requerimientos caldricos del individuo. Ademas, los atietas durante el entrenamiento pueden necesitar consumir ocho o mis servicios de cada grupoRequerimientos nutritivos de los atletas 107 de frutas-vegetales y pan-cereales. Todo atleta que consurna la cantidad mini- ma de servicios recomendados de estos cuatro grupos de alimentos principales, puede estar seguro de reunir los requerimientos de todos los nutrientes esencia- les a excepcidn de las calorias. También pueden ser excepciones las necesidades de calcio y hierro. E] realizar la eleccién adecuada de nutrientes es una tarea dificil; sin embargo, si se estan empleando a fondo, los atletas deben aprender a consagrar el mismo esfuerzo para mantener una buena alimentacién como para realizar el entrena- miento regular y la competi NECESIDADES NUTRITIVAS DEL ATLETA Los atletas necesitan seis nutrientes principales para realizar de forma 6ptima el deporte: carbohidratos, proteinas, grasas, vitaminas, minerales y agua. Tres de estos nutrientes —carbohidratos, proteinas y grasas— son los encargados de apor- tar la energia a las células del organismo. Durante el ejercicio se utiliza una combinacién de estos nutrientes como combustible para los musculos en activi- dad. La proporcién en que cada uno de ellos contribuye a las necesidades totales energéticas del musculo depende en gran parte del tipo, duracién e intensidad del ejercicio realizado. Carbohidratos La funci6n principal de los hidratos de carbono en el organismo es aportar energia a todas las reacciones metabélicas, al crecimiento y mantenimiento de las células del organismo. Los carbohidratos son Ia principal fuente de energia de los hematies, de las células del sistema nervioso central y de las células musculares durante el ejercicio de corta duracién. En el ejercicio mas prolongado, los catbohidratos se utilizan en combinacién con las grasas. Existen dos tipos fundamentales de carbohidratos dietéticos: simples y com- puestos. Los carbohidratos simples estén constituidos por una o dos moléculas de azticar, mientras que los compuestos estén formados por varias moléculas de agicar unidas entre ellas en cadenas largas. Son ejemplos de carbohidratos simples los dulces de nuestra dieta (tartas, pasteles, galletas, caramelos, mermela- das, micl y refrescos). Las frutas y la leche también contienen carbohidratos simples, pero son més nutritivos porque poseen una mayor densidad nutritiva que los demds azticares simples. Los carbohidratos compuestos incluyen el grano integral, cereales, patatas, pan, pastas, vegetales y algunas frutas. Estos nutrientes de gran densidad aportan muchas mas vitaminas, minerales, proteinas y fibra que la mayoria de carbohidratos simples.108 Fisioterapia del deporte La glucosa, un carbohidrato simple, es el principal producto formado por la ruptura de la mayoria de carbohidratos de la dieta en el proceso de digestion, y es la fuente de energia mas rapidamente disponible por todas {as células del organismo. Cada gramo de carbohidrato puede romperse aportando cuatro calo- rias de energia. Media taza de espagueti (22 g de carbohidratos), por ejemplo, puede aportar 88 calorias de energia. Si no se utilizan inmediatamente como energia, los carbohidratos de la dieta pueden almacenarse en el higado y los miisculos en forma de glucégeno (cadena larga de moléculas de glucosa). Sin embargo, existe una capacidad limitada de almacenamiento (aproximadamente 80 a 90 g en el higado, 350 g en los musculos) [2] y las cantidades que exceden las necesidades inmediatas de energia o la capacidad de almacenamiento seran convertidas y almacenadas rapidamente en forma de grasa. La glucosa y el glucégeno tienen particular importancia en el atleta porque son la forma de carbohidratos utilizados como aporte de energia para los mtiscu- los en actividad. Durante los primeros minutos de ejercicio la glucosa es la principal fuente de energia. A medida que progresa el ejercicio, el aumento de las demandas de energia por parte de los misculos se consigue a través del glucdgeno del propio musculo. La cantidad de glucégeno utilizada depende en gran parte de la intensidad y duracién del ejercicio realizado; a més intensidad y mayor duracién del ejercicio de gran intensidad, mas glucdgeno se utiliza. Dado que las reservas de glucégeno son limitadas, no pueden mantener indefinidamen- te un ejercicio vigoroso prolongado. Durante una maratén, esqui de fondo o ciclismo de larga distancia, por ejemplo, las demandas de energia de los muscu- los activos son extremas y podrian producir la deplecién del aporte del glucégeno en el plazo de 2 a 3 horas, Los deportes que incluyen series repetidas de esfuerzo de gran intensidad, tales como baloncesto, fiitbol americano o fiitbol, pueden ademés imponer un vaciado significativo de las reservas de glucégeno muscular [3]. Cuando se produce la deplecién de las reservas de glucdgeno, la resistencia del atleta empeora de forma drdstica. En la maratén este fendmeno se conoce como «chocar contra la pared». Cuando los musculos agotan la energia para contraerse, el corredor se ve forzado a reducir la velocidad. Tal como se discute mas adelante, la ingesta de carbohidratos adicionales durante las pruebas de competicién de larga duracién puede mejorar Ja resistencia, impidiendo la de- plecién precoz de las reservas de glucdgeno del organismo. Por el contrario, durante las pruebas de gran intensidad y poca duracién, tal como la carrera de 1.500 m o el slalom gigante en esqui, la cantidad de glucdgeno utilizada es mucho menor. Las atletas que realizan este tipo de pruebas tienen reservas suficientes de glucégeno para mantener una resistencia 6ptima a condicién que coman una dieta normal equilibrada y adecuada en carbohidratos. La mayor parte de atletas en entrenamiento deberia consumir una dieta que proporcionara del 50 al 55% de las calorias a partir de Jos carbohidratos. Sinimientos nutritivos de los atletas 109 Requ ‘embargo, los atletas de resistencia pueden experimentar una deplecién gradual de sus reservas de carbohidratos en dias sucesivos de entrenamiento vigoroso y por Jo tanto deberian comer una dieta mas rica en hidratos de carbono. En estos atletas una dieta que proporcione el 70% de las calorias diarias a partir de los carbohidratos, les ayudard a rellenar las reservas de glucégeno para asegurar que se reunirén las necesidades energéticas. Los carbohidratos complejos proporcionan fibra, agua y otros nutrientes valio- sos, mientras que los carbohidratos simples suelen ser ricos en grasas y contie- nen pocos nutrientes, en caso de poseerlos. Ademés, los carbohidratos comple- jos promueven el almacenamiento de glucégeno mejor que los azticares simples [4]. Por esta razon es recomendable que los atletas elijan una dieta mas rica en carbohidratos complejos que en simples. Grasas Las grasas son una fuente concentrada de energia que puede ser utilizada por todas las células del organismo excepto por los hematies y las células del sistema nervioso central, las cuales cuentan exclusivamente con la glucosa. Cada gramo de grasa proporciona 9 calorias, mas del doble de la cantidad de energia que contienen los carbohidratos o proteinas. La principal fuente de esta energia son los dcidos grasos. Estos, al igual que los carbohidratos, son la fuente principal de combustible para los musculos durante el ejercicio prolongado. Las grasas tam- bién son necesarias para absorber las vitaminas liposolubles (A, D, E y K), para proteger los érganos y para mantener la estructura de las membranas celulares. Ademas, las grasas, mds que los carbohidratos, son la fuente de combustible preferida por el coraz6n. Las grasas son una fuente importante de energia debido a su enorme capaci- dad de almacenamiento, en comparacién con los carbohidratos. Por ejemplo, un atleta hombre, en buena forma, que pese 65 kg y que tenga el 6% de grasa corporal, tendria aproximadamente 4 kg de grasa, lo que equivale a 36000 calorias. Por el contrario, las reservas de carbohidratos sélo pueden contribuir con 1400 a 2000 calorias a las necesidades energéticas del atleta. Las condiciones que favorecen la utilizacién de las grasas como energia ayudan a proteger las Jimitadas reservas de carbohidratos, que son la fuente de energia requerida por ciertos tejidos. Asi, a través de su efecto de ahorro de las reservas de carbohidra- tos, las grasas poseen la capacidad de mejorar e] tiempo que se puede mantener un ejercicio vigoroso prolongado. Aunque el suministro de grasa es casi ilimitado, la capacidad de los mUsculos para utilizarla como energia no lo es [5]. El estado de entrenamiento del indivi- duo es un factor importante de gobierno de la utilizacién de acidos grasos durante el ejercicio prolongado. Para las pruebas de resistencia, los atletas en110 del deporte buena forma, utilizan mas grasa y menos hidratos de carbono que los individuos en baja-forma. Verdaderamente, los atletas de resistencia pueden derivar hasta el 75% de su requerimiento energético total a partir de los acidos grasos durante una actividad vigorosa prolongada [6]. Dado que se tarda como minimo 30 minutos desde el inicio del ejercicio en utilizar los acidos grasos en grandes cantidades, suponen un beneficio significati- vamente menor en los atletas de fuerza o potencia o en cualquier atleta que participe en pruebas de gran intensidad que dure menos de 30 minutos. La energia derivada durante estas pruebas proviene principalmente de los hidratos de carbono. Aunque en la dieta es importante una cantidad minima de grasa, la mayoria de individuos, incluidos los atletas, consumen mas de lo necesario. Una dieta rica en grasas puede obstaculizar potencialmente la practica éptima del deporte. Dado que los alimentos grasos suelen ser nutrientes de baja densidad, una dieta rica en gtasas podria privar al atleta de los nutrientes esenciales. Ademas, cuando la dieta es rica en grasas, la ingesta de carbohidratos suele ser insuficiente para mantener los niveles adecuados de glucégeno en los misculos. Por lo tanto, se recomienda que la ingesta de grasas se limite a menos del 30 0 35% de las calorias diarias. Para conseguir la ingesta recomendada, los atletas deben evitar 0 limitar los postres ricos, seleccionar productos de la leche desgrasados, limitar la mantequilla, crema y otros alimentos ricos en grasas y elegir carnes magras, pollo y pescado en vez de buey, cerdo, fiambres, tocino ahumado y embutido. Los individuos con requerimientos caldricos altos deben obtener sus calorias extra consumiento raciones adicionales de pan, cereales, frutas y vegetales, que contie- nen cantidades minimas de grasa. Proteinas Las proteinas son nutrientes esenciales que tienen importantes y diversas funciones. Son necesarias en el organismo para formar y reparar todas las células y tejidos, incluidos los érganos internos, misculos, células sanguineas, huesos y piel. También componen las enzimas y algunas hormonas que ayudan a regular muchas reacciones esenciales del organismo. Las proteinas, al igual que los carbohidratos, pueden aportar 4 calorias de energia por gramo y se ulilizan con este propésito cuando el organismo es incapaz de obtener suficientes calorias a partir de los hidratos de carbono y dé las grasas. Sin embargo, si se utilizan como energia, las proteinas no estardn disponibles para realizar otras funciones necesarias. ‘Aunque las proteinas no contribuyen normalmente a las necesidades energé- ticas de los individuos sanos en reposo, pueden realizar pequefias pero significati- vas contribuciones al gasto de energia durante el ejercicio. Sin embargo, esto esRequerimientos nutritivos de los atletas Wt motivo de gran controversia. La mayoria de investigadores descartan la utiliza- cién de las proteinas como una fuente de energia durante la actividad fisica, aunque la investigacién actual indica que su utilizacién puede aumentar durante la actividad vigorosa y prolongada. Estudios recientes sugieren que las proteinas pueden contribuir en un 5,5% del gasto de energia total durante el ejercicio de resistencia [7] y hasta en un 10% cuando los individuos han agotado los carbohi- dratos [8]. Asi, parece ser que en ciertas actividades, tales como la maratén, triatlon y otras pruebas de distancia, las proteinas pueden ser una importante, aunque no principal, fuente de energia para los muisculos en actividad. Ademds, actualmente no existe evidencia de que una ingesta de proteinas por encima de los requerimientos diarios normales, aumente Ia eficacia energética 0 mejore la resistencia {9, 0]. Los carbohidratos y las grasas son las principales fuentes de combustible del miisculo durante el ejercicio, y por lo tanto el consumo adecua- do en la cantidad de estos nutrientes es lo mas importante para impedir la utilizaci6n de grandes cantidades de proteinas como fuente de energia durante las actividades de resistencia. Para algunos atletas, como levantadores de peso 0 futbolistas, es deseable un aumento de la masa muscular para una resistencia dptima. Por Jo tanto, la mayoria de estos atletas creen que las dietas ricas en proteinas y los suplementos proteicos son necesarios durante el entrenamiento para aumentar el crecimiento muscular y mejorar la resistencia. En realidad, las prote(nas son necesarias para el desarrollo muscular durante el proceso de acondicionamiento. De hecho, ‘os requerimientos pueden ser ligeramente mayores durante el periodo en el cua! se est4 formando tejido muscular nuevo [Il]. Sin embargo, el suplemento de proteinas por encima de la ingesta normal de la dieta no aumentara el crecimien- to del tejido muscular durante el entrenamiento [9], ni mejorara fisiologicamente la ejecucién del trabajo 112). Ademds, una dieta excesiva en proteinas puede ser realmente perjudicial. Cuando el organismo recibe més proteinas de las que necesita, el higado y los rifiones deben trabajar mas intensamente para metabolizar y excretar los produc- tos nitrogenados de desecho. Esta carga adicional podria lesionar a tales 6rganos. Ademés, el aumento de la excrecién de liquidos asociado a la eliminacién de los productos de degradacién nitrogenados por parte de los rifiones, podria facilmente producir que el indivi- duo se deshidrate y baje de forma. Por lo tanto, estén contraindicadas estas practicas comunes de consumir polvos proteicos o suplementos de aminodcidos. No sdlo son caros, sino innecesarios y potencialmente peligrosos. La clave del aumento de tamafio y fuerza muscular es comer una dieta bien equilibrada y mantener un programa regular de acondicionamiento. Aunque el entrenamiento no requiere una ingesta excesiva en proteinas, si precisa calorias extra. Por lo tanto, ta inclusién de las calorias adecuadas a partir de los carbohi- dratos y grasas es el requerimiento més importante para asegurar que las protef-12 Fisioterapia det deporte nas de la dieta se utilizaran para el crecimiento y mantenimiento de las células musculares. La NDR proteica en los adultos es de 0,8 g/kg de peso corporal. Asi, un hombre de 20 afios que pese 70 kg necesitara 56 g de proteinas diarias. Esta es la cantidad aproximada que se encuentra en 200 g de carne, pescado o aves de corral, mas 400 g de leche. Cuando se affaden juntos, en los servicios, carne, productos derivados de la leche, grano 0 legumbres, usualmente consumidos en un dia, es facil comprobar que la dieta media bien equilibrada proporciona més de las proteinas suficientes. De hecho, segtin la guia de la alimentacién de Estados Unidos, menos del 12 al 15% de las calorias diarias deberian provenir de las proteinas. En los atletas con necesidades caléricas mayores podria equivaler de 1 a 3 g/kg por dia, o dos a cuatro veces la NDR. Dichas cantidades son mas que suficientes para reunir tanto las necesidades del entrenamiento como las de la competicién. Ademés la ingesta proteica superior a la que puede utilizarse para el crecimiento y mantenimiento de las células del organismo se almacena simple- mente como grasa, excretando el nitrégeno restante por la orina, lo cual puede potenciar la deshidratacion y la lesién renal. Vitaminas y minerales La creencia de que los atletas necesitan mas vitaminas y minerales que los no atletas esté unida a la mala interpretacién de que estos nutrientes aportan energia. El hecho es que ni las vitaminas ni los minerales aportan energia. Acttian en pequefiisimas cantidades con las enzimas que controlan las miles de reacciones metabdlicas que tienen lugar en el organismo cada dia. Las vitamimas y los minerales asisten al metabolismo de los carbohidratos, proteinas y grasas, ayudan a regular el sistema nervioso y estan involucradas en la coaguladién sanguinea y desintoxicacién del alcohol y otros venenos. Ademas, los minerales son componentes importantes de la estructura del organismo, tales como él hueso y los dientes. Las vitaminas se clasifican segin su solubilidad en grasa o agua. Existen cuatro vitaminas liposolubles —A, D, E y K— y nueve vitaminas hidrosolubles —vitamina C, tiamina (B,), riboflavina (B,), niacina, folacina, piridoxina (B,), Bj, acido pantoténico y biotina. Los minerales se clasifican como macroelementos (calcio, fdsforo, sulfara, sodio, potasio, cloruro y magnesio) y oligoelementos, denominados comunmente como minerales «indicio» (hierro, fltior, cinc, cobre, yodo, cromo, cobalto, silicio, vanadio, estaiio, selenio, manganeso, nique! y molibdeno). Todas las vitaminas y minerales que se saben necesarios para el atleta pueden aportarse a través de la dieta. Se han establecido las raciones especificas de todas las vitaminas y algunos minerales, incluidos el calcio, fésforo, yodo, magnesie yRequerimientos nutritivos de los atletas 113 cinc. Actualmente se esta discutiendo si estas raciones son adecuadas para todos los atietas. Estudios recientes sugieren que los individuos extremadamente acti- vos pueden necesitar més riboflavina, hierro y calcio, segun el nivel de ejercicio y de las condiciones del medio ambiente en que se realiza el ejercicio [13-16]. En este capitulo se discute mds adelante, con mayor detalle, las necesidades de hierro y calcio. Aunque algunos atletas puedan necesitar mas cantidad de ciertas vitaminas y minerales, no suele ser necesario un suplemento si se consume una dieta bien equilibrada. Comiendo varios servicios de cada uno de los grupos de alimentos se puede obtener facilmente y aun exceder, las NDR de la mayoria de vitaminas y minerales, Considérese, por ejemplo, la NDR (EE.UU.) de riboflavina (1,7 mg). Fsta es la cantidad que se encuentra en un servicio de cereales enriquecidos. La NDR de vitamina C puede satisfacerse consumiento sdlo 5 onzas de zumo de naranja 0 1/2 taza de brécol. ‘Aunque los atletas pueden obtener todas las vitaminas y minerales necesarios a través de una dieta normal, la mayoria recurre al suplemento en la creencia de que si un poco es bueno, mucho puede ser mejor. Creen que las vitaminas y minerales extra mejoraran el funcionamiento del cuerpo durante el ejercicio dandoles un margen sobre sus competidores. El hecho de que las deficiencias en ciertas vitaminas y minerales puede disminuir la resistencia esta bien documentado; sin embargo, numerosas investi- gaciones han demostrado que el tomar suplementos excesivos 0 «megadosis» de vitaminas y minerales no tiene efecto beneficioso sobre la resistencia atléti- ca [17, 18]. Ademés, los atletas que consumen grandes dosis de estos nutrientes pueden estar realmente perjudicdndose a si mismos. A pesar de que la mayorfa de vitaminas son bien toleradas en cantidades que exceden en dos 0 tres veces 1a NDR [19], una ingesta mayor de algunas de ellas puede resultar toxica. La toxicidad de las vitaminas liposolubles, particularmente la A y la D, se produce a dosis slo 10 veces mayores que la NDR [20]. La ingesta excesiva de vitaminas hidrosolubles, antes considerada inocua, también ha mostrado que produce toxicidad. Los individuos que consumen megadosis de Bs, por ejemplo (2 a 6 g por dia, 0 1000 a 2700 veces la NDR) pueden presentar graves afectaciones neurolégicas y pardlisis pasajera [21]. Las grandes ingestas de vitamina C pueden producir diarrea [22] e interferir en la absorcién y metabolismo de la B,) [20]. La ingesta de 3 0 més gramos de niacina interfiere en la capaci- dad de resistencia al aumentar el promedio de glucégeno utilizado por los muisculos y al disminuir la disponibilidad de acidos grasos durante el ejercicio prolongado [20]. En los atletas que consumen una dieta normal, bien equilibrada, el suplemen- to vitaminico no sélo no es necesario sino que es peligroso. La unica situacién en la que deberia considerarse el suplemento es cuando el atleta omite habitualmente uno de los cuatro grupos alimentarios principales o cuando se ha diagnosticado clinicamente una deficiencia. En estos casos, los14 Fisioterapia del deporte individuos deberian solicitar el consejo de un dietista para determinar el tipo de suplemento y la dosificacién adecuada para suplir la falta de la vitamina o mineral. Aunque parezca paraddjico, los atfetas que utilizan suplementos suelen ser aquellos cuyas dietas son adecuadas, mientras que aquellos atletas con dietas mal equilibradas no suelen utilizarlos [23]. Si se requiere un suplemento de vitaminas y minerales, una multivitamina general suele ser mas que suficiente. Sin embargo, mas que confiar en los suplementos, deberia aconsejarse a los atletas que obtengan todas sus vitaminas y minerales comiendo diversos alimen- tos nutritivos de los cuatro grupos alimentarios principales. Hierro El hierro es un mineral cuya deficiencia es frecuente entre los atletas, particu larmente en aquellos que practican una actividad fisica intensa y prolongada (corredores de fondo, triatietas, esquiadores de fondo, etc.) [14]. Estudios recien- tes indican que el déficit de hierro en estos individuos puede atribuirse a una absorcién inadecuada, a pérdidas por el tubo gastrointestinal o a sudoracién excesiva (14, 15]. La dieta inadecuada es otro factor importante que contribuye a la deficiencia de hierro que se observa con frecuencia en atletas activos. La NDR del hierro es de 10 mg/dia en el hombre y 18 mg/dia en la mujer. Las mujeres necesitan mas hierro que los hombres debido a las pérdidas de hierro que se producen durante la menstruacién. Pocas mujeres atletas consu- men rutinariamente la NDR de este mineral y tienen una mayor incidencia de deficiencia de hierro que los hombres (15, 24]. Dado que el hierro es necesario para el transporte de oxigeno a los miusculos durante el ejercicio, fa deficiencia de hierro podria dificultar la ejecucién del ejercicio al disminuir la cantidad de oxigeno que se libera a los musculos en actividad. La fatiga extrema, la pérdida de fuerza y resistencia y los periodos prolongados de recuperacién son signos deficitarios de hierro. Los atletas con deficiencia de hierro diagnosticada clinicamente suelen necesi- tar suplementos para rellenar las reservas perdidas; sin embargo, el suplemento debe monitorizarse cuidadosamente, ya que las ingestas extremadas de hierro podrian ser tOxicas [19]. Ademas, la seleccién cuidadosa de alimentos ricos en hierro y el evitar ciertos factores dietéticos que disminuyen la absorcién de este elemento ayudaran a impedir las deficiencias y asegurar que se rednen las necesidades. El hierro est presente en los alimentos en dos formas. El hemohierro es la forma de hierro que se absorbe mas rapidamente y sdlo esté presente en los tejidos animales, incluidos la carne, higado, pollo y pescado. El no hemohierro, que también se encuentra en los tejidos animales, es el 100% del hierro que se encuentra en los productos vegetales. Dado que esta forma se absorbe peor, lasRequerimientos nutritivos de los atletas 115 personas que confian principalmente en los alimentos no hemo pueden no estar tomando todo el hierro que necesitan. Sin embargo, existen ciertos componentes alimentarios que pueden influir en la absorcién del no hemohierro. La vitamina C y un factor que estA presente en Ia carne, pollo y pescado, aumentan la absorcién del no hemohierro. La inclusién de una buena fuente de vitamina C, como puede ser un vaso de zumo de naranja, una pieza de fruta o una ensalada fresca, en una comida, aumentard la absorcién del no hemohierro que esté presente. El pescado 0 el pollo también podra aumentar la disponibilidad del hierro a partir del germen o vegetales en la misma comida. Otra forma de obtencién de més hierro a partir de la dieta es la utilizacién de cazuelas y potes de hierro, especialmente cuando se cocinan alimentos dcidos. El hierro contenido en la salsa de los espaguetis, por ejemplo, aumenta cerca del 3000 % (de 3 a 88 mg en 1/2 taza) si se cuece durante algunas horas en un pote de hierro fundido [11}. La inclusién de pan y cereales «enriquecidos» o «fortifica- dos» también ayudar4 a aumentar el contenido de hierro de la dieta, ya que a estos productos se les ha afiadido hierro. Se ha demostrado que dos bebidas, el café y el té, inhiben sustancialmente la absorcién de no hemohierro [25, 26]. Los atletas que desean mejorar su ingesta de hierro deberian evitar tomar estas bebidas 0 al menos diferir su consumo hasta que la comida haya tenido tiempo de ser digerida (de 1 a 2 horas). En la tabla 5-2 se incluye una lista del contenido en hierro de algunos alimentos. Calcio Algunos atletas, particularmente los que tienden a limitar su ingesta caldrica 0 su consumo de productos derivados de la leche, no son capaces de reunir sus necesidades de calcio a través de la dieta. Ciertamente, muchos atletas de élite consumen menos del 60% de las NDR de este importante mineral [23]. Es bien conocido el hecho de que el calcio es necesario para el mantenimien- to de los huesos fuertes y sanos. Se conoce menos bien el hecho de que cada dia se elimina algo de calcio a partir de los huesos para circular por la sangre. Bajo condiciones normales, el calcio éseo es rapidamente reemplazado por el calcio de la dieta. Sin embargo, si la ingesta de calcio a partir de la dieta es baja, no se puede reemplazar todo el calcio 6seo. Los periodos prolongados de ingesta insuficiente de calcio pueden producir un progresivo adelgazamiento y debilita- cién de los huesos, situacién dolorosa y debilitante conocida como osteoporosis. El ejercicio moderado, tal como caminar 0 correr al trote, parecen ofrecer cierta proteccién contra la pérdida sea, preservando el contenido mineral 6seo normal. Asi pues, los huesos aparecen mas densos y fuertes en individuos que se ejercitan moderadamente. Un estudio reciente ha demostrado que la mayoria de116 Fisioterapia de! deporte TABLA 5-2. Contenido en hierro de algunos alimentos Alimento Cantidad Hierro (mg) % NDR Fuentes hemo Higado 10g 90 30 Bistec magro 10 8 45 25 Hamburguesa magra 110g 40 2 Ternera 110 8 40 2 Cordero 110 g 30 7 Pavo, carne roja 110 28 4 Pollo, carne roja 110 20 i Attn 110 g 20 in Pavo, carne blanca 10g 10 6 Pollo, carne blanca 10g 10 6 Pescado 110 10 6 Fuentes no hemo Cereales frios* Product 19 3/4 taza 18,0 100 Total 1 taza 180 100 Raisin Bran, répido 203 taza 9.0 50 Nature Valley Granola 2/3 taza 20 nl Nutri Grain, trigo 3/4 taza 10 6 Cereales calientes* Cream of Wheat, instanténeo 3/4 taza 90 50 Quaker Instant Oatmeal 3/4 taza 70 39 Rolled oats, regular 3/4 taza 10 6 Orejones, 10 mitades 5,0 28 Melaza 2 cucharadas/dia 58 2B Higos secos 10 40 2 Judias hervidas 250 & 40 2 Zumo de ciruela 250 g 30 7 Germen de trigo 1/4 taza 30 7 Pasas 23 taza 20 nH Espinacas 1/2 taza 20 MN Tofu* 12 taza 20 HW Pasta, enriquecida 1 taza 20 in Pan, enriquecido 1 rebanada 10 6 Huevos 1 mediano 10 6 * Nota de la traductora: los nombres indicadas son del producto comercial. Especie de queso obtenido de las vainas de ta soja. (N-T.) Datos tomados de Pennington JT, Church HN: Food Values of Portions Commonly Used. 14th Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1985.Requerimientos nutritivos de los atletas 117 TABLA 5-3. Contenido en calcio de algunos alimentos seleccionados Alimento Cantidad Ca (mg) % NDR Productos derivados de la leche Yogur descremado 250 g 4s 50 Leche desnatada 250 g 302 40 Mantequilla 250 g 285 35 Queso suizo 308 272 35 Queso Cheddar 30g 204 25 Mozzarella desnatada 30g 183 25 Helado vainilla 1 taza 176 20 Reques6n (1% grasa) 1 taza 138 20 Leche de soja 250g 55 10 Pescado Sardinas enlatadas 110 g 372 45 Salmén enlatado 100 g 167 20 Ostras crudas 58 94 10 Camarones crudos 110 g 8 10 Vegetales Verduras cocidas 1 taza 304 40 Brécol cocido 3 troncos 264 30 Nabos crudos 1 taza 252 30 Remolachas cocidas 1 taza 200 25 Espinacas cocidas 1 taza 16 20 Otros Flor de algarroba 1/2 taza 246 30 Melaza 2 cucharadas/dia 232 30 Tofu 125 g 145 20 Levadura de cerveza 3 cucharadas/dia 6 10 Tortas de maiz 6" didmetro 60 10 Almendras 12415 38 5 Datos tomados a partir de Pennington JT, Church HN: Food Values of Portions Commonly Used. 14th Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1985. mujeres corredoras de fondo con amenorrea (ausencia de periodo menstrual) tienen reducido de forma significativa el contenido mineral 6seo a pesar de la adecuada ingesta de calcio por la dieta [16]. La densidad mineral 6sea media de los atletas en este estudio fue equivalente al de una mujer de 51 afios. Sin lugar a dudas, el problema de la pérdida dsea podria ser complejo en mujeres con ingestas bajas de calcio. Asi, en las mujeres corredoras de fondo, los requeri-8 Fisioterapia del deporte mientos de calcio podrian ser realmente mayores que la actual NDR de 800 mg/dia. Se ha sugerido que las mujeres menores de 35 afios deberian tomar 1 g/dia, mientras que las de 35-50 afios pueden necesitar 1,2 g/dia. La atencién al contenido de calcio en los alimentos podria ayudar a los individuos a aumentar su ingesta de este mineral. Los derivados de la leche son la mejor fuente de calcio, aunque otros alimentos, cuando se seleccionan adecua- damente, pueden contribuir con cantidades apreciables de calcio en la dieta. La tabla 5-3 enumera el contenido de calcio de algunos alimentos comunes. Agua EI agua es un nutriente esencial que constituye el 60% aproximadamente del peso corporal del individuo. Es necesaria para el mantenimiento del volumen sanguineo y la regulacién de la temperatura corporal a través de la sudoracién. Los atletas que participan en actividades vigorosas, cuya produccién de sudor es muy intensa, tienen requerimientos altos de este nutriente. Algunos atletas creen erréneamente que al disminuir la ingesta de agua durante el ejercicio, el cuerpo puede ser «entrenado» para reducir sus necesida- des totales de fluido, de forma que pueda disminuirse al minimo la bebida durante la competicién. Sin embargo, investigaciones recientes muestran que dichas practicas pueden producir deterioros significativos de la resistencia fisica. De hecho, se ha comprobado que pérdidas minimas de agua, como el 2% del peso corporal (0,75 a 1,10 kg) reducen la resistencia al trabajo fisico en mas dé un 20% [27]. Por lo tanto, es muy importante reemplazar adecuadamente el liquido, para obtener una resistencia 6ptima al deporte. Desgraciadamente, la necesidad de reemplazar los liquidos durante el entrenamiento o la competicién se sucle subestimar, ya que las pérdidas no siempre son faciles de detectar. Las pérdidas de agua pueden ser extremas cuando los individuos hacen ejercicio en medios calidos, secos 0 con viento. Dado que bajo estas condiciones el sudor se evapora rapidamente, el atleta puede no «sentirse» sudado. Esto no significa que con el sudor no se estén produciendo pérdidas. Los ciclistas, por ejemplo, llegan a perder més de 5 a 6 litros (4 a 5 kg) cuando corren en ambientes calurosos. Un corredor de maratén totalmente aclimatado al calor puede perder 9 litros en una carrera de 3 horas [28]. El problema de la pérdida de agua aumenta con el hecho de que la sed normal no siempre es un buen indicador de la cantidad de liquido que se debe reemplazar. De hecho, la restitucién voluntaria de liquido durante el ejercicio vigoroso es como mucho del 50% de las necesidades reales del individuo. Asi, sin tener conocimiento de ello, es muy facil que el atleta se deshidrate.Requerimientos nutritivos de los atletas 119 El mejor liquido para asegurar que no se produzca la deshidratacién es el agua fresca. A pesar de las grandes pérdidas de sudor, en la mayoria de atletas no son necesarias las bebidas especiales para deportes que contienen electrélitos (es decir, sodio y potasio). Aunque se pierden algunos electréiitos con el sudor, el cuerpo no se vacia completamente. De hecho, la concentracién relativa de electrolitos del organismo, en realidad, aumenta durante los periodos de gran sudoracién porque se pierde mas agua que electrolitos [6]. Asi pues, la necesidad de sustituir el agua corporal es mucho més importante que la necesidad de sustituir los electrélitos, Ademés, los electrélitos que se han perdido pueden reemplazarse facilmente con los alimentos consumidos inmediatamente después del ejercicio. Las pérdidas de potasio, por ejemplo, pueden ser de 85 mg por 400 g de sudor [29]. Un vaso de 250 g de zumo de naranja (380 mg de potasio) 0 un platano de tamafio mediano (450 mg de potasio) son alimentos que pueden reemplazar facilmente la pérdida de potasio ocasionada por el sudor. El agua tomada sdlo antes del ejercicio no es tan eficaz en el control de la temperatura corporal como el consumo de volimenes equivalentes durante el periodo del ejercicio [30]. Asi pues, el agua deberia tomarse antes, durante y después del entrenamiento 0 la competicién. Se recomienda 1 0 2 tazas tomadas antes de la actividad, seguidas de 125 a 250 gramos cada 10 a 15 minutos, en pruebas que duren 30 minutos 0 mis (ciclismo, esqui de fondo, carrera, tenis 0 fiitbol). Es preferible el agua fria porque se elimina del estsmago mas répidamente que el agua caliente y tiene un efecto refrescante en el cuerpo. En pruebas que duran menos de 30 minutos no suele ser necesario beber hasta depués de la prueba, ya que las pérdidas producidas no son considerables y no tendran efecto contrario sobre la resistencia. Una regla general para calcular las necesidades de sustitucién de agua es que por cada 35 gramos de peso perdido durante el ejercicio, deberian consumirse 2 tazas (500 g) de agua. Las pérdidas de peso que exceden 35 0 70 gramos deberian sefialarle al atleta que no esté bebiendo suficiente durante la sesidn de ejercicio. Contrariamente a lo que muchos atletas creen, el beber agua durante la actividad no produce calambres musculares. Los calambres son el resultado de la deshidra- tacién grave y de la deplecién de sodio que se produce a veces en personas muy entrenadas, bien aclimatadas al calor que sudan profusamente. (Los individuos aclimatados al calor pueden sudar mas del doble que una persona que no esta aclimatada.) ‘Aunque los calambres por calor sean un problema, no se recomienda la utilizacién de tabletas de sales para reemplazar el sodio perdido, ya que su ingestion sélo empeora cualquier situacién de deshidratacién 0 acaloramiento, Las tabletas de sal son sustancias muy concentradas que, cuando se tragan, deben diluirse con el agua de los tejidos corporales de alrededor antes de que tenga lugar la absorcién. La consecuencia obvia es la pérdida de agua corporal. Las tabletas de sal pueden ademis irritar el revestimiento del estmago y produ-120 Fisioterapia del deporte cir nauseas y vomitos, El tratamiento sugerido para los calambrres por calor por deplecién de sodio es beber una solucién que contenga 1/2 cucharadita de sal disuelta en 1 cuarto de agua. Dicha solucién es mucho menos concentrada y deberia mejorar eficazmente los calambres que al mismo tiempo asegura que el agua se ha reemplazado y absorbido adecuadamente. Los calambres de calor por deplecién de sodio pueden, en general, prevenirse asegurando una ingesta ali- mentaria adecuada, pero no excesiva, de sodio, lo cual se logra simplemente salando un poco los alimentos que se comen antes y después de la sesin de ejercicio. ESTRATEGIAS DE LA NUTRICION PARA LA COMPETICION El consumo de una dieta regular bien equilibrada es relativamente mds importante para la resistencia total del atleta que los alimentos comidos justo antes de un dia aislado de competicién. Sin embargo, los alimentos y liquidos que se consumen varios dias antes de la prueba y en el dia de la prueba pueden tener una influencia significativa sobre la resistencia. Comidas precompeticién El propésito de la comida precompeticién no es aportar energla para la prueba inmediata, ya que esta energfa viene principalmente de los alimentos consumidos durante varios dias antes de la prueba. Mas bien, comida preprueba es necesaria para impedir que las formas almacenadas de energia se utilicen prematuramente. Cuando no se proporciona alimentos a intervalos regulares, el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre normales se produce a expensas de las reservas de glucogeno del organismo. Asi pues, si se omite la comida precompeticién, esta importante fuente de energia queda comprometida aun antes de empezar el ejercicio. Aunque esto puede no tener efectos negativos en los atletas que participan en pruebas cortas, puede en cambio entorpecer la resistencia de aquellos que participen en pruebas de resistencia prolongadas, en los que e! aporte de glucdgeno es el principal determinante del tiempo que podré mantenerse el ejercicio. Otra razén para recomendar la comida precompeticin es a impedir que los individuos sientan hambre antes y durante la jn. El alimento que permanece en el estémago durante el ejercicio puede produ- cir calambres, nduseas y vomitos y llegar a comprometer la resistencia al reducirntos nutritivos de los atletas 121 Requer el flujo sanguineo de los musculos en actividad. Con el fin de impedir la competicién entre el estémago y los musculos para disponer del flujo sanguineo y evitar los problemas gastrointestinales, el estsmago debe estar vacio antes de empezar el ejercicio, Esto se puede lograr consumiendo comidas que se digie- ran rapida y facilmente. Los alimentos ricos en hidratos de carbono se digieren rapidamente y evacuan el estémago antes que los alimentos ricos en grasas 0 proteinas; asi pues, la mejor comida precompeticién para todos los atletas es aqguella que sea relativamente més rica en hidratos de carbono que en grasas 0 proteinas. Sin embargo, pueden incluirse algunos alimentos ricos en proteinas y bajos en grasas, tales como carnes magras y productos derivados de la leche desnatados. Aunque las proteinas tardan mas tiempo en digerirse que los hidra- tos de carbono, tardan menos que las grasas en abandonar el estémago. En general, las grasas deberian limitarse durante la comida preprueba debido a su lenta digestién y absorcién. Ademas de los alimentos ricos en hidratos de carbono, cada comida preprueba deberia incluir agua, particularmente durante el tiempo caluroso. Una consideracién adicional cuando se planea una comida de éstas es el tamaiio de la porcién. Se prefieren raciones pequefias, ya que perma- necen en el estémago menos tiempo que las mas abundantes. De forma ideal, es necesario un periodo de 3 a 4 horas como minimo para asegurar la digestion completa de la comida. Si el individuo est4 nervioso antes de la carrera, la digestion puede ser mas larga debido a la ansiedad, que reduce ia velocidad de vaciado del estémago. En algunos, la ansiedad puede tener el efecto contrario, aumentando la velocidad del vaciado del estémago. En esta situacién suele ser un problema la diarrea. Dado que los alimentos liquidos salen del estomago més rapido que los alimentos sdlidos, deben consumirse mas cerca del momento de la competicién; sin embargo, no deberia tomarse ningtin alimento, ni siquiera rico en hidratos de carbono, en la hora anterior a la competicién. Los atletas que comen un bocadi- llo dulce, como un bollo 0 un refresco dulce, en Ia creencia de que obtienen «energia répida» justo antes de ta competicién o prueba pueden comprometer su resistencia. Dichas practicas disminuyen la glucemia y aceleran la deplecion del glucdgeno en el musculo, lo que motiva que el atleta se fatigue en las primeras fases del ejercicio. Ademis, las grandes cantidades de concentrados carbohidrata- dos producen un paso de liquidos al interior dei tubo gastrointestinal, precipitén- dose asi la deshidratacién y aumentando la posibilidad de calambres, diarrea y nauseas. En la tabla 5-4 se incluyen tres ejemplos de comidas precompeticién. Cada comida es rica en hidratos de carbono, moderada en proteinas y pobre en grasas. Estas recomendaciones también son aplicables a las comidas previas al entre- namiento regular y las sesiones de practicas, aunque los problemas asociados a la ansiedad preprueba no suelen ser un factor tan importante como pueden ser!o antes de la competicién.122 Fisioterapia del deporte TABLA 5-4. Ejemplos de comidas precompeticién Manana Tarde Noche Zumo de naranja Filete de pechuga de pavo Leche descremada con lecht tomate en. Cereales con frutas fescas pan de the Ensalada variada (lechuga (fresas, uvas, platanos, etc.) y diversos vegetales frescos) Ensalada de fruta fresca con aderezo sin grasa Leche descremada Pan inglés de harina de trigo integral con mermelada © miel con yogur descremado yous Pasta fresca con salsa de tomate y un poco de queso parmesano Bollos o pan de trigo integral Sobrecarga de carbohidratos La capacidad de mantener un ejercicio de resistencia moderada a pesada depende en gran parte del contenido inicial del glucégeno de los mtisculos y puede potenciarse cuando estos niveles estan aumentados. La evidencia de que disponemos sugiere que las reservas de glucégeno muscular pueden elevarse al maximo consumiendo una dieta rica en hidratos de carbono durante varios dias antes de la prueba. Esta técnica, denominada «sobrecarga de carbohidratos», capacita a los atletas de resistencia bien entrenados a aumentar su contenido de glucégeno muscular al doble de lo normal [6]. El régimen clasico de carbohidratos consiste en tres fases dietéticas que incluye varios dias de una dieta baja en hidratos de carbono y muy rica en grasas y proteinas durante una semana antes de la competicién, seguida de una sobre- carga de carbohidratos durante varios dias. Durante la fase pobre en hidratos de carbono, los atletas entrenan hasta el agotamiento, esforz4ndose en vaciar sus reservas de glucégeno antes de la fase de sobrecarga de carbohidratos. A pesar de que este método de vaciado-sobrecarga ha demostrado que eleva el contenio de glucégeno muscular a niveles excepcionalmente altos, presenta varios proble- mas para el atleta. La mayoria de individuos experimentan una fatiga extrema & irritabilidad asociadas a la fase pobre en hidratos de carbono, que les have trabajar mal durante los entrenos. No sdlo se produce este detrimento psicolégi- co a la resistencia, sino que también podria producirse un sobreesfuerz® y lesiones [6]. Ante estos factores negativos, se recomienda eliminar la fase de deplecién del glucégeno y pocos hidratos de carbono. En cambio, los atletas pueden consumir una dieta normal mixta (50% de calorias a partir de los hidratos de carbono) en lugar de la fase rica en proteinas y grasas del régimen clasico y tomar luego una dieta rica en hidratos de carbonoRequerimientos nutritivos de los atletas 123 (70 a 80% de calorias a partir de los hidratos de carbono) durante un periodo de 48 a 72 horas antes de la prueba. Este régimen alternante de sobrecarga de hi- dratos de carbono se ha mostrado tan eficaz aumentando el contenido de glucégeno muscular como el método original, y es una forma més facil y confortable de obtener los mismos resultados [6]. En los atletas que no requieren resistencia y que necesitan s6lo cantidades limitadas de glucdgeno durante la competicién, no es necesaria la sobrecarga de carbohidratos, Ingesta de carbohidratos durante el ejercicio prolongado En las pruebas que duran 1 o 2 horas no suele ser necesario consumir alimentos adicionales durante las mismas. Por el contrario, durante el ejercicio muy prolongado de intensidad moderada a alta, que dura 3 0 més horas, es importante ingerir carbohidratos para ofrecer un suplemento a las limitadas reservas que de ellos posee el organismo [28]. La ingesta de carbohidratos bajo estas condiciones mejora la resistencia y reduce la fatiga al disminuir la velocidad de la deplecién de glucégeno. Si la ingesta de carbohidratos se realiza inmediata- mente antes de empezar la prueba, tiene lugar el efecto contrario, es decir, se facilita la deplecién de glucégeno. Los resultados de un reciente estudio sugieren que las formas sélidas, mas que las liquidas, de carbohidratos son més eficaces en la reduccién de la veloci- dad de deplecién del glucégeno durante el ejercicio prolongado [31]. Sin embar- go, a pesar de este hallazgo, parece ser que se prefieren los carbohidratos liquidos en forma de bebidas deportivas, ya que es esencial también la restitucién de liquidos. Desgraciadamente, la mayoria de bebidas deportivas son muy con- centradas y pueden realmente limitar, mds que facilitar, la restitucion de liq Ademis, los atletas pueden experimentar calambres musculares, diarrea y nduseas tras el consumo de bebidas con un alto contenido en aztcar. Para la optima absorcién y restitucién de liquidos, la concentracién de carbohidratos de cual- quier solucién no deberia exceder el 2,5 %. Algunos atletas pueden argumentar que una solucién del 2,5 % es demasiado débil para contribuir de forma significativa a las necesidades energéticas durante el ejercicio. El hecho es que una solucién débil proporciona azicar a una velocidad mucho ms rapida que las bebidas mds concentradas, que permanecen en el esiémago durante periodos de tiempo més largos. El unico momento en que los individuos pueden elegir el consumo de bebidas azucaradas mds concen- tradas es durante el ejercicio prolongado en medio ambiente frio, cuando la deshidratacién y la sobresudoracién son un problema menor [6]. En esta situa- cién se recomiendan volumenes mas pequefios para asegurar un vaciado 6ptimo del estomago.124 Fisioterapia del deporte BIBLIOGRAFIA 1 Smith NJ: Food fraud and the athlete. In Fox EL (ed): Nutrient Utilization During Exercise. Ross Symposium. Ross Laboratories, Columbus, Ohio, 1983 Felig P, Wahren J: Fuel homeostasis in exercise. N Engl J Med, 293:1078, 1975 3. 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Por ejemplo, Gozna insistié en que la valoracién del patron de fractura permite al médico determinar el mecanismo de fa lesion y la cantidad de energia implicada [1]. Sin embargo, debe diferenciarse la causa del efecto. Es importante conocer la fuerza causante. Tanto O’Donoghue [2] como Slocum [3] insistieron en la impor- tancia de una adecuada evaluacién de la fuerza productora de la lesion. Por diversas razones, es indispensable la informacién acerca del mecanismo de la lesién. O'Donoghue y Slocum pusieron énfasis en la importancia del conoci- miento de los mecanismos de lesién para la deteccién precoz y el inmediato diagnéstico, los cuales son esenciales para el éxito del tratamiento del traumatis- mo del atleta. Sobre este conocimiento puede establecerse la prevencién de las lesiones. Si se establece el mecanismo de la lesion, el médico puede determinar de forma mas detallada qué parte del cuerpo esta lesionada, qué tejidos especificos pueden estar dafiados y el alcance potencial de la lesién. De ahi que este conocimiento ayude en el diagnéstico adecuado y en la valoracién de la lesion.128 Fisioterapia del deporte La planificacién del tratamiento del atleta lesionado proporciona la recupera- cién del atleta a un estado de no lesién tan pronto como sea posible. El conocimiento de cémo ha ocurrido la lesién permite al médico el desarrollo de un plan de tratamiento mds eficaz y la consideracién del tratamiento en todos tos aspectos. El tipo de tratamiento depende de la fuerza causante. Por ejemplo, seguin Souer, el mecanismo de fractura impone ciertas reglas en el tratamiento previsto [4]. Con frecuencia, el atleta puede continuar con ciertas partes del entrenamiento para mantener la forma o habilidad sin agravar o interesar a la parte lesionada. Un ejemplo de esta situaci6n es la lesion por sobreutilizacién en la apofisitis del calcaneo. Un atleta joven que corre en el equipo junior de atletismo o de baloncesto puede tener dolor intenso en el taldn al correr o saltar. Sin embargo, un atleta consciente no espera interrumpir el ejercicio y perder la forma que ha ganado mediante el entrenamiento esforzado. Dado que el médico conoce el mecanismo de la lesién, puede desarrollarse un régimen de ejercicio alternativo para mantener la forma cardiovascular y la fuerza y resistencia muscu- lar. La sacudida del grupo muscular de los gemelos potencia la lesién. Una actividad, tal como pedalear en una bicicleta fija, no sobrecarga este grupo muscular. Asi el atleta puede pedalear en la bicicleta estatica para mantener la forma mientras persista el problema de la lesién. Otra razén para el conocimiento de los mecanismos de la lesién es la prevenci6n y control de las lesiones. Si no se conoce cémo se ha producido la le- sion y como reacciona el cuerpo a las cargas aplicadas, no puede eliminarse, y ni siquiera limitarse, de forma eficaz la lesién corporal consiguiente. El conoci- miento de los principios biomecanicos aplicados a la produccién de la lesion puede ayudar a disipar las malas interpretaciones acerca de la etiologia de las lesiones atléticas. Mediante el conocimiento de los mecanismos especificos de las numerosas lesiones, el médico puede ayudar al desarrollo de estrategias que reduciran la cantidad y gravedad de las lesiones. Aunque algunos deportes, como ef fiitbol, rugby y gimnasia, tienen riesgos intrinsecos, éstos pueden reducitse si se comprende el mecanismo de la lesion y se aplican las medidas correctivas. Pueden emplearse diversas medidas sobre principios mecanicos para impedir las lesiones, incluyendo procedimientos de entrenamiento, reglas del deporte, técni- cas de entreno adecuadas, disefio del equipo y facilidad de interpretacién. MECANISMOS BASICOS La aplicacién de fuerza es comin a todas las lesiones, desde la molesta ampolla hasta la fractura invalidante. Todos los individuos que trabajan con atletas deben comprender cémo las fuerzas involucradas en cada deporte pueden conducir a la lesion. La mayorfa de las lesiones musculoesqueléticas se producen de una forma predecible basada en las fuerzas involucradas y la estructura de laMecanismos de lesion 129 regiOn [1]. Con el conocimiento suficiente de los principios biomecdnicos, la estructura del tejido afectado y la reaccién de estos tejidos a las fuerzas aplicadas, el médico puede comprender mejor el modo de tratar la lesién. Fuerza La fuerza puede definirse como una traccién o un empuje 0 como la entidad que tiende a producir 0 modificar el movimiento. Una fuerza puede describirse por cuatro caracteristicas importantes: punto de aplicacién, linea de aplicacion, direccién y magnitud. El punto de aplicacién es evidente en una lesién producida por un golpe directo. El punto de aplicacién es la localizacion en donde la fuerza aplicada toma contacto con la parte del cuerpo. La linea de aplicacién describe la trayectoria a lo largo de la cual acta la fuerza. La linea pasa a través del punto de aplicacién. El 4ngulo con el cual esta linea se aproxima a a parte del cuerpo, determina qué cantidad de fuerza se dirige al interior del cuerpo y qué cantidad de fuerza se desliza a lo largo de la superficie de la parte del cuerpo (fig, 6-1). Por ejemplo, una fuerza perpendicular (fuerza normal) al cuerpo puede producir una contusién mientras que una fuerza paralela al cuerpo produce una abrasién. Si la linea esta situada entre la perpen- dicular y la paralela del cuerpo, se produce una combinacién de contusién y abrasion. c F Fic. 61. La linea de aplicacién de la fuerza (F) produce un componente de compresién (C) y un componente de cizallamiento (S).130 del deporte La direccién de la fuerza esta representada por una punta de flecha en la linea de aplicacién que indica el vector. La direccién de Ia fuerza de un objeto que choca con el cuerpo suele ser evidente. La direccién de la fuerza al chocar el cuerpo contra un objeto se suele presentar como la fuerza de reaccién del movimiento del cuerpo; se produce en direccién opuesta al movimiento de la parte del cuerpo (tercera ley del movimiento de Newton). La magnitud es la cantidad de la fuerza aplicada en el punto de aplicacién. La magnitud de la fuerza (F) suele ser el producto de la masa del objeto (m) y la velocidad (v) dividido por el tiempo (1), tal como se desprende de la segunda ley del movimiento de Newton: (F = mv/t) Esta magnitud puede ser perpendicular (normal) o paralela a la superficie del cuerpo (tangencial). Carga Una fuerza externa aplicada a un objeto se denomina carga. Las cargas mas frecuentes aplicadas al cuerpo que pueden producir lesién son el contacto directo con otro objeto, la contraccién muscular y fa inercia de la parte del cuerpo. Los huesos, ligamentos, tendones, miisculos y cartilagos proporcionan las fuerzas de resistencia a las cargas aplicadas. Las cargas por contacto directo pueden aplicarse a cualquier parte del cuerpo. Estas fuerzas pueden producir momentos de diversas magnitudes, segiin la parte del cuerpo con la que contactan. Los miusculos al unit los huesos pueden establecer la tensién sobre las apéfisis del hueso. Ademds actiian en solitario 0 en grupos produciendo tension © compresién a partir de las fuerzas resultantes o estableciendo momentos de curvatura © torsién. Inercia es la propiedad de un objeto a resistir el cambio de movimiento. Esta propiedad se basa en la primera ley del movimiento de Newton. Actia como una fuerza porque tiende a (1) mantener el objeto en reposo si éste se hallaba estacionario o (2) mantener el movimiento del objeto a velocidad constante: (velocidad constante y linea recta de movimiento) a menos que sobre el objeto actuie una fuerza externa. Momentos El cuerpo humano esta formado por gran cantidad de palancas que permiten que las fuerzas produzcan ventajas mecanicas 0 que proporcionen un aumento de la amplitud del movimiento. Cuando se aplica una fuerza a un brazo de laMecanismos de lesion 131 Fe de dr——e| Fic. 6-2. Sistema de palanca con los momentas F tiempo de y R tiempo dr. palanca, se establece un momento 0 torsion de forma que la palanca tenderd a girar sobre un eje fijo. Este momento puede resistirse mediante un segundo momento que actia en direccin rotat opuesta (fig. 6-2). La magnitud de cada momento (Fxde) depende de la magnitud de! componente de la fuerza (F) perpendicular al brazo de la palanca (momento) y la longitud del momento del brazo (de). El] momento del brazo sobre el que se aplica la carga se denomi- na brazo de esfuerzo. El momento del brazo del momento opuesto se llama brazo de resistencia (dr). Si el brazo de esfuerzo es mayor que el brazo de resistencia, la fuerza de resistencia (R) puede ser mayor que la carga. Esta relacién se demuestra por la ecuacién de la segunda condicién del equilibrio (EM = 0), 0 por Ja suma de los momentos que actuan alrededor de un eje que es igual a cero. La relacién del brazo de esfuerzo (de) con el brazo de resistencia (dr) Proporciona la ventaja mecanica (MA) del sistema de palanca: de/dr = MA. Si el brazo de esfuerzo es de 30 cm y el brazo de resistencia, de 5 cm, la ventaja mecdnica sera de seis: 30 cm/S cm =132 Fisioterapia del deporte Esta situacién significa que se requiere seis veces mas fuerza para la fuerza de resistencia que la aplicada por la carga. Un brazo de esfuerzo largo puede exigir que se disponga de una gran cantidad de fuerza resistente para mantener el equilibrio de este sistema particular de palanca, La fuerza en la punta de un esqui y los sistemas de palancas sobre los que se aplica la fuerza en los huesos de las piernas son ejemplos de situaciones en las cuales la fuerza de resistencia en el interior de los tejidos del cuerpo debe ser importante. Con frecuencia, los tejidos no son suficientemente fuertes y se produce la lesién. Tensién-deformacién Al aplicarse una carga sobre un objeto, éste tiende a resistir a los cambios de tamajio o forma que pueden producirse por la carga. Esta resistencia o reaccién interna a la carga es la tensién mecdnica. La tensién se mide en unidades de fuerza por unidad de area, La tensién no puede determinarse directamente. La tensién no puede resistir completamente a la carga, de modo que se producen algunos cambios en la forma o tamafio. Este cambio es la deformacién. La deformacién se determina comparando el cambio en Ja Jongitud con [a longitud original en deformaciones normales 0 longitudinales y el cambio en el Angulo con el angulo original en la deformacién por cizallamiento. La deformacién no tiene unidades de medida pero puede medirse directamente. Con ciertos limites, la cantidad de tensién puede determinarse midiendo la deformacién. Los principales tipos de tensiones y deformaciones son la compresi6n, la presin y el cizallamiento. La compresién se produce cuando un objeto tiene cargas que actuian a lo largo de la misma linea en direcciones opuestas unas con otras. El objeto disminuye de longitud pero aumenta de perimetro. Un ejemplo de compresién es Ja carga de un disco invertebral. Las dos superficies se acer- can entre ellas al protruir el anillo fibroso bajo la tension. La presién se produce en forma de cargas que actiian a lo largo de la misma linea pero en direcciones opuestas, alargando el objeto. Con la presidn, el objeto se estrecha, Un ejemplo de presion es la carga sobre un ligamento. Puede ir adelgazando a medida que se le presiona. El cizallamiento se produce cuando las cargas actiian paralelamente a otra pero en direcciones opuestas, creando una deformidad angular del objeto. Se produce cizallamiento en el disco intervertebral cuando fa quinta vértebra lumbar tiende a destizarse hacia delante sobre el sacro. En fa mayoria de los casos, al aplicarse una carga sobre un objeto, éste se deforma inmediatamente. Cuando se elimina la carga, el objeto vuelve a su forma y tamafio originales, Esta reaccién constituye la propiedad de la elasticidad (fig. 6-3). En la amplitud de la elasticidad, denominada amplitud elistica, fa cantidad de deformacién es directamente proporcional a la tensién (ley de Hooke). Esta proporcién de la tensién y deformacién representa la rigidez delMecanismos de lesion 133 Fic. 6-3, Curva tensién-deformacién con limite elistico (E) y punto de ruptura (R) mostrando las amplitudes eldstica y plastica. material 0 su capacidad de resistirse a la deformaci6n. Esta relacién también se denomina médulo de elasticidad. A mayor relaci6n 0 médulo, menor tendencia tiene el material a deformarse. Un material es mds rigido cuanto menor es el valor de la relacién. Por ejemplo, el hueso tiene un médulo mayor que el cartilago. Mas alla del limite eldstico, la relacién plastica, no se mantiene por mas tiempo la ley de Hooke y la deformacién aumenta con mayor rapidez que la tensién. Se produce el agotamiento, de forma que cuando se elimina la carga, el material no volveré completamente a su forma o tamafio original y mantendré cierta deformacion. Esta situacion puede producirse en los ligamentos cuando son cargados en su relacién plastica. Si la carga se aplica de forma continua a un nivel maximo, el material acabard cediendo y se produciré la ruptura. Los desgarros de ligamentos y musculos y las fracturas éseas son ejemplos de este fenémeno. Todos los materiales poseen cierto grado de elasticidad. Algunos tienen la propiedad que constituye la resistencia a la velocidad de la deformacién: es la llamada viscoelasticidad. La accién de fuerza sobre un fluido que sale de una jeringa ilustra este tipo de resistencia. El movimiento lento requiere una fuerza mayor. A medida que se aplica la carga, la deformacién que se produce lo hace134 Fisioterapia del deporte més tarde que la tensién. Cuando se elimina la carga sobre este tipo de material, el material permanece en la posicién deformada y no vuelve a su forma o tamafio original. La mayoria de los tejidos vivos participan en cierto grado de las propiedades de elasticidad y viscoelasticidad. Las acciones coordinadas de estas propiedades gobiernan la respuesta del tejido a la carga [5]. La combinacién de las propiedades de elasticidad y viscoelasticidad permite la respuesta de deslizamiento y relajacién del material. El deslizamiento se produce cuando se aplica sibitamente a un objeto y se mantiene durante un periodo de tiempo. El objeto se deforma inmediatamente con la aplicacién de la carga y luego continua deformandose gradualmente. Segtin la magnitud de la carga, la deformacién puede aproximarse a un estadio fijo (carga pequefia) 0 progresar hasta el punto de ruptura (carga grande). Si se elimina la carga antes del punto de ruptura, la porcién eldstica de la deformacién se recuperara pero la deforma- cién viscoelastica se mantendra. La lesién de los tejidos puede ser el resultado de cargas pesadas mantenidas de forma prolongada. La refajacién de la tensidn es la respuesta que se produce cuando una deformaci6n fija motivada por una carga ocasiona una tensidn. Si la cantidad de deformacion permanece constante, es necesaria menos carga pata mantener a deformacién y la magnitud de la tension del interior del objeto disminuird gradualmente hasta cero. Por lo tanto, los materiales viscoelasticos responden a una carga constante con el aumento gra- dual de la deformacién y a una deformacién constante con la disminucién gradual de la tensién. Energia La carga sobre un objeto también esta relacionada con el trabajo y la energia. Las consideraciones sobre la energia son muy importantes en Jos mecanismos de la lesion. La fuente de todas las lesiones parece ser un cambio de energia: la lesién se produce cuando la energia de un objeto es transferida a otro objeto. La energia total comprometida es la suma de la energia aportada por ambos objetos. La produccién de la Jesién depende de la magnitud de la energia, su velocidad de transferencia, su distribucién sobre los diversos tejidos del cuerpo y la naturaleza de los diversos tejidos. La lesién se produce cuando la energia presente excede la capacidad de los tejidos para absorberla y disiparla. Magnitud La energia es Ia capacidad de realizar trabajo y el trabajo se produce al desplazarse una carga 0 moverse un objeto. El trabajo es el producto de los tiempos de fuerza de desplazamiento en la direccién de la fuerza. Se realiza elMecanismos de lesion 135 trabajo cuando se eleva un objeto del suelo 0 cuando se deforma un objeto. En ambas situaciones, en el interior de] objeto se desarrolla el potencial de energia (PE). A mayor fuerza aplicada, mayor es la energfa resultant En el primer caso (clevacién) el objeto se mueve en oposicién a la fuerza de gravedad. La magnitud de este potencial de energia es igual al producto de su masa (m), la aceleracién producida por la gravedad (g) y la altura por encima del suelo (h): PE = mgh. Cuando un objeto cae desde una altura, el potencial de energia cambia gradualmente a energia cinética (KE). Al chocar el objeto contra el suelo, el cial de energia sera cero y Ia energia cinética serd maxima. La energia cinética es proporcional a la mitad de la masa del objeto (m) por el cuadrado de su velocidad (v): KE = 1/2 mv’. Si cae un objeto, la energia cinética en el impacto es igual al potencial de energia del objeto antes de la caida, Una persona que cae al suelo sobre los talones puede sufrir una fractura de calcdneo, segtin la altura de la caida (mgh) y la capacidad de absorber la energia cinética. Cuando colisionan dos objetos, es dificil determinar la fuerza de Ia colisién, pero la energia cinética total involucra- da puede calcularse en base a la energia cinética (1/2 mv?) de cada uno de los dos objetos antes y depués de la colisién. En las colisiones perfectamente elasticas, la energia después del impacto iguala a la energia antes del impacto. Si la energia después es menor, significa que se ha perdido energia en la colision. Esta energia puede perderse por las contracciones musculares, deformacién de los tejidos y desgarros tisulares. Si la energia del impacto es demasiado grande se produce una lesidn. Las lesiones pueden prevenirse cubriendo el area de impacto con materiales que absorban rapidamente una gran cantidad de energia 0 que dispersen la fuerza a través de un area mayer. La fuerza o energia cinética sucle concentrarse en el punto del impacto. Los objetos como esterillas 0 almohadillas absorben algo de energia y disipan parte de ella hacia otras areas, En la segunda situacién (trabajo), una fuerza deforma un objeto. En el interior de un objeto elastico se produce un potencial de energia a medida que se deforma. La energia potencial, denominada energia de deformacién, almacenada en el interior de un objeto elastico puede calcularse multiplicando la mitad de los momentos de fuerza aplicada (F) por el cambio en las dimensiones del objeto: PE = 1/2 F Xx Ad.136 Fisioterapia del deporte Si se elimina la fuerza deformante, la energia se liberara como energia cinética. Un objeto perfectamente elastico liberara la misma cantidad de ener- gia que la cantidad de trabajo que se le aplica. La energia producida por encima del limite eléstico es recuperable, Sin embargo, en la mayoria de casos, parte de la energia procedente del trabajo aplicado es transformada en calor a medida que el objeto se deforma o se libera en tanto se producen microfracturas. La capacidad de un material para almacenar la energia ganada a partir de un trabajo realizado sobre él y de devolver esta energia en forma de trabajo cuando vuelve a su tamafio y forma original, se denomina adaptacién. De los materiales eldsticos, como cintas de goma y muelles, se obtiene la energia de deformacin recuperable. La adaptacién de dichos materiales depende del tiempo. Las cargas y descargas lentas proporcionan tiempo suficiente para que parte de la energia se transforme en calor y se disipe en el medio ambiente, mientras que las cargas y descargas rapidas tienden a devolver mas energia en forma de trabajo. Con frecuencia los materiales no vuelven a su forma y tamafio original a la misma velocidad con que fueron deformados: parte de la energia se ha disipado o perdido. Este proceso se denomina amortiguacion. La naturaleza y gravedad de las lesiones depende de la magnitud y velocidad de la energia devuelta por los materiales, tales como las superficies de las pistas de carreras o juegos. Una superficie fuerte y rigida puede devolver mayor cantidad de energia al cuerpo de la que éste absorbe. Esta mayor cantidad de energia devuelta al cuerpo puede producir las lesiones. Se almacena el trabajo realizado para deformar un material en la zona elastica y gran parte de esta energia se devuelve. El trabajo realizado en la deformacioa de un objeto en la zona plastica no se devuelve. La energia se absorbe y el objeto queda deformado permanentemente. En los materiales viscoeldsticos se pierde la energia en el momento de la carga y la descarga. La energia perdida en un material viscoeldstico constituye el proceso de. histéresis. Al romperse el material, la energia almacenada como potencial energético a partir de la deforma- cién eldstica se libera bruscamente, La energia del trabajo realizado durante la deformaci6n plastica se ha absorbido y no se libera ante el fracaso de) material. Ciertas propiedades del material pueden estar relacionadas con su capacidad para absorber la energia. La capacidad de absorber energia en la zona plastica estriba en su dureza. El area bajo la curva de tensién-deformacién hasta ta ruptura representa la energia absorbida por el material. Cuanta mds cantidad de energia puede absorber el material antes de romperse, mas duro es. Un material que absorbe poca energia antes de romperse es fragil. Un material duro tiene una resistencia mayor a la fractura que uno frdgil. Otro par de propiedades relacionan la cantidad de deformacién con la capaci- dad de absorcién de la energia buscando la magnitud de la deformacién de que es capaz el material antes de romperse. La ductilidad representa una gran cantidad de deformacién no elastica (plastica) antes de la ruptura. Por otra parte,Mecanismos de lesion 137 un material fragil tiene poca capacidad de absorcién de energia plastica, Una gran absorcién de energia sucle relacionarse con una gran ductilidad. El punto de diferenciacin es el 5% de deformacién. Un material que permita mds de este porcentaje de deformacién se considera ductil, mientras que un material frdgil se rompe antes de deformarse al 5%. El hueso y los plasticos duros son fragiles. La mayoria de metales son duictiles. Indice de la energia aplicada La destruccién de los tejidos durante la lesién depende no sdlo de la magni- tud de la fuerza sino también del indice de aplicacién de la fuerza. La cantidad de energia que puede almacenar un material varia con la velocidad a la que es cargado. A mayor velocidad de carga, mayor cantidad de energia puede almace- nar el material antes de romperse. La velocidad alta de carga aumenta la rigidez, la elongacién, la fuerza y la energia de absorcién en la ruptura [1, 5]. La resistencia del hueso aumenta en cargas de torsién con la velocidad de deforma- cién. Su médulo de elasticidad aumenta cerca del 5% bajo el efecto de cargas mas répidas. Sin embargo, esta capacidad depende del tipo de tejido que se ha cargado. La resistencia del hueso esponjoso cortical parece aumentar mas répidamente que la resistencia de los ligamentos a medida que aumenta la velocidad de la carga. Por ejemplo, se puede producir una fractura con desgarro si se carga e] hueso- ligamento lentamente bajo tensién. A una velocidad de carga mas rdpida, el hueso no se arranca pero el ligamento se desgarra. La velocidad de la carga también afecta a la gravedad del dafio que se puede producir con la lesion. Cuando fracasa el material (se rompe), se libera la energia. El material cargado répidamente ganard mas energia. Por lo tanto, en el momento del fracaso, se liberaré mas energia. La velocidad de la carga influye en el patron de fractura y en la cantidad de tejido blando que se iesiona cuando se produce la fractura. Con la aplicacién de Ia carga a velocidad lenta se produce una unica fractura, acompa- fiada por un pequefio desplazamiento 0 lesién del tejido blando. A velocidades de carga més rapidas, la fractura sera conminuta y la cantidad de tejido blando lesionado aumenta. Asi pues, a mayor energia en la produccién de la fractura, mas complejo es el patrén de la fractura. Absorcién de la energia La distribucién de la energia atecta al tipo de lesién que se puede producir. ‘A medida que se desarrolla un trabajo sobre un area del cuerpo, se genera energia en diversas dreas. Por ejemplo, al aterrizar el cuerpo en el suelo se produce deformacién eldstica en los huesos, ligamentos, tendones, musculos y suelo. Seguin la magnitud de la carga y su velocidad se puede producir deformacién138 Fisioterapia del deporte plastica en estos materiales. Si la carga es demasiado grande, pueden fracasar uno ‘0 mas de estos tejidos. La contraccién de los mUsculos puede ser un factor muy importante en la absorcién de la energia en {fa prevencién de Ia lesion. Los musculos pueden absorber una gran cantidad de energia al permitir el movimiento controlado de las articulaciones del cuerpo. Por ejemplo, una persona que aterriza sobre los pies no logrard que sus muisculos absorban mucha energia a menos que flexione las rodillas y caderas en el momento del impacto. Sin esta flexién, los huesos, cartilagos y ligamentos sufriran una carga mayor y mas rapida. Por otra parte, si se le pide al atleta que ruede 0 que se deslice al caer, la energia se absorbe en un area del cuerpo mayor durante un periodo de tiempo mas largo, El tipo de suelo puede tener también un gran efecto sobre la absorcién de la energia por parte del cuerpo. Un material rigido y resistente devolvera la energia hacia ef cuerpo, mientras que un material viscoelastico y menos resistente absorbera parte de esta energia, de forma que el cuerpo tendré menos energia para distribuir y absorber. Bajo este aspecto deberian considerarse las diferencias entre los recubrimientos del suelo de madera, cemento, césped artificial, hierba, asfalto y marcas registradas, para prevenir las lesiones sin mermar la integridad de la actividad. Los hoyos de salto son un buen ejemplo de este concepto: los antiguos hoyos con serrin o arena han dado paso a las bolsas de esponja o aire para una mayor absorcién de la energia, permitiendo que el saltador aumente la magnitud del salto con menor riesgo de lesién. Las almohadillas y protectores del equipo disefiado para la proteccién del individuo deberian basarse en la capaci- dad del material para desplegar y absorber la mayor parte de la energia antes de que llegue a aplicarse en el cuerpo. Naturaleza de los tejidos del organismo Las propiedades fisicas de los diversos tejidos del cuerpo influyen en la facilidad con que pueden ser lesionados. Existe gran cantidad de investigacién sobre estas propiedades, pero la mayoria se ha realizado en tejidos no vivos o en tejidos de animales. Los resultados varian considerablemente, pero a continua- cién se presentan algunas caracteristicas generales. El hueso maduro parece fracasar cerca de su limite de elasticidad. Esto significa que el hueso posee una zona plastica muy pequefia y por lo tanto se considera fragil. El hueso tiende a ser de naturaleza viscoeléstica, pero esta dominado por las propiedades elésticas. Sin embargo, a medida que aumenta la velocidad de la carga, el hueso reacciona de una forma més viscoelistica, El hueso proporciona la mayor resistencia a la compresién (15000 psi) y es mas débil a las tensiones de cizallamiento (8000 psi). La tensién (12000 psi) resiste menos carga que la compresin pero mas que el cizallamiento [6]. Las fibras del hueso estan dispuestas de forma que las propiedades mecénicas varian con laMecanismos de lesion 139 direccién de la carga. La carga longitudinal al hueso produce un comportamiento diferente que la carga transversal. En general, el hueso se deformard del 1 al 4% antes de fracasar. De forma més especifica, el hueso cortical se fractura al llegar a un 2% de deformacion aproximadamente, mientras que el hueso trabecular suele fracturarse a un 7% de deformacién. El hueso trabecular tiene una mayor capacidad de almacenamiento de energia que el hueso esponjoso [7]. El hueso esponjoso-cortical tiene un médulo de elasticidad mayor que el hueso trabecular y por lo tanto es de 10 a 20 veces mis rigido. La edad también afecta a las propiedades del hueso. El hueso joven es més eldstico que el maduro. A medida que el hueso maduro envejece, disminuye su fuerza y deformacién a la fractura y aumenta su fragilidad [5]. Los tejidos blandos del sistema musculoesquelético varian algo en sus estruc- turas y propiedades mecanicas. Los tendones, ligamentos y cartilago contienen un gran porcentaje de fibras de coldgeno y una variable, aunque generalmente pequefia, cantidad de fibras de elastina. Las fibras de colageno en el tejido blando tienen configuracién ondulante cuando no estan bajo tensién. A medida que se aplica una carga tensional, las fibras se rectifican. Durante este tiempo la tension es baja en comparacién con la deformacién. Una vez las fibras se han rectificado se vuelven rigidas. Las fibras de coldgeno fracasan cerca del 6 al 10% de deformacién [5, 7] y son la mitad de fuertes que el hueso [7]. Presentan una considerable histéresis en la zona elastica y se comportan de forma bastante plastica cerca del punto de rotura; por lo tanto, pueden absorber energia sin devolverla al proceso de carga. Por el contrario, las fibras clasticas fracasan cerca del 200% de la deformacién. Producen muy poca resistencia a la tensién hasta aproximadamente el 200% de la deformacién [5, 7], en que se hacen rigidas, ofreciendo una relativa cantidad de tension y rompiéndose como si fueran muy fragiles. Tienen un médulo de elasticidad mucho menor y son menos viscoelasti- cas que las fibras de col4geno. Posen aproximadamente un 10% de la fuerza del hueso [7]. Los tendones estén compuestos principalmente de fibras de colégeno alinea- das de forma paralela para resistir cargas tansionales altas. El modulo de elastici- dad del tendén es del 5 al 10% en relacién con el hueso [5]. Su poder de extensién es del 4 al 5% con respecto al del hueso cortical. Aunque el cartilago es muy viscoelastico, a una velocidad de carga rapida es de caracter més eléstico que a velocidades de carga lentas. El cartilago presenta también deslizamiento y relajacion [5]. TIPOS DE CARGA En los objetos se desarrolla la tensién mediante tres tipos de carga diferentes: monoaxial, inclinacién y torsién, Inclinacin y torsién son el resultado de cargas140 Fisioterapia del deporte que actuan a distancia del eje fijo relativo. Por lo tanto, la inclinaci6n y la torsion estan producidos por momentos. Monoaxial La carga monoaxial en un objeto cilindrico esta situada en el centro exacto del cilindro alineado con el eje del cilindro (fig. 6-4). De forma ideal, la carga se aplica perpendicularmente (normal) a la superficie del objeto sin momentos establecidos en el interior del objeto. La carga monoaxial tiende a generar tensién por todo el material. Sin tener en cuenta si la carga se ha aplicado en un solo punto o en toda la superficie, la tensién resultante es uniforme por todo el objeto. Si la carga es de tensidn, cl objeto se alarga y se estrecha, mostrando asimismo deformacién por compresién. Esta situacién disminuye el area de seccién transversal del objeto y por lo tanto aumenta la tensién en el interior del objeto. Las tensiones de cizallamiento y las deformaciones a la mitad de la F Fi. 64, Compresién de una carga monoaxial,Mecanismos de tesién 141 magnitud de la tensién maxima se producen a 45 grados con la direccién de la carga tensional. Si la carga es de compresién el objeto se acorta, presentard deformacién tensional y se har més ancho. Este cambio en la anchura forma las tensiones de cizallamiento y deformaciones en Angulos de 45 grados con la linea de compresién y a la mitad de la magnitud de la compresién. Inclinacién La inclinacién se suele ilustrar con un trampolin vertical. La carga puede estar en un solo punto o distribuirse de alguna manera a lo largo del trampolin. En la inclinacién simple o de palanca, el trampolin esté fijo en un punto mientras que la carga de inclinacién se aplica sobre el otro extremo (fig. 6-5). Este tipo de inclinacién se hace evidente cuando un saltador estd de pie en el final de un trampolin. La inclinacién libre se produce en un tablén que esta apoyado en los dos extremos con la carga de inclinacién aplicada en cualquier lugar entre los dos apoyos (fig. 6-5b). Si se aplica una carga en un punto, esta inclinacién puede referirse como una inclinacién de tres puntos. Una persona sentada en el medio de un banco es un ejemplo de inclinacién de este tipo. Tanto en Ia inclinacion simple como en la libre, al inclinarse la tabla debido a la carga, una superficie se hace convexa (deformacién tensional) y la otra se hace céncava (deformacién por compresién). La tensién por presién se desarrolla en el interior del lado convexo, mientras que la tensién por compresién se establece en el lado céncavo. Estas tensiones son maximas en las superficies de la tabla, disminuyendo hacia el centro, Se produce un plano neutro sin deformacién longitudinal en el centro de la tabla en donde tiene lugar la transicién de la tensién por presién en el interior de la tabla deformada. El cizallamiento horizontal es perpendicular a la carga aplicada, maximo en el plano neutro y disminuye hasta cero en la superficie de la tabla. El cizallamiento horizontal puede quedar demostrado al doblar una resma de papel 0 un montén de cosas planas. Se desarrolla cizallamiento vertical a través de la plancha paralelamente a la carga y la fuerza de apoyo. El momento de inclinacién aplicado a una plancha es el producto de la carga por la distancia al punto de carga. Al aplicarse un momento de inclinacién a wna plancha, se establece en el interior de ella un momento de resistencia tendente a resistir 1a deformacion. La magnitud de la resistencia se produce en reaccién al momento de inclinacién. Sin embargo, el momento de resistencia no puede exceder un valor especifico basado en el grosor de la plancha, el tipo de material del que esti compuesta y el momento de rea de inercia de la misma. Si se excede el limite del momento de resistencia, la plancha se romperd. Este fracaso de la plancha se produce inicialmente en el area de mayor deformacién tensional. La fractura en tallo verde es un ejemplo de este tipo de fracaso.142 Fisioterapia del deporte J (a) (b) Fic. 6-5. Inclinacién de planchas: (a) inclinacién simple o de trampolin; (b) inclinacién libre.Mecanismos de lesién 143 EI grosor de la tabla tiene una gran relacién con su capacidad para resistirse a la inclinacién. El efecto de resistencia es proporcional al cubo dei grosor. Si el grosor es doble, el efecto de resistencia se multiplica por 8. Si el grosor se cuadruplica, la resistencia aumenta 64 veces, De ahi que un hueso de mayor grosor proporcione una mayor resistencia a la fractura. También es importante la composicién del objeto que se va a doblar. Por ejemplo, el hueso al doblarse es més fuerte que el cemento, pero mds débil que el acero. El momento Area de la inercia es otro factor que influye en la resistencia de un objeto al doblarse. Esta propiedad del material se basa en su forma. Cuanto més lejos se distribuye el material del objeto desde el plano neutro, mayor es su resistencia a la inclina- cién. Existe una formula diferente para el area momento de la inercia para cada tipo de seccién transversal. Una barra cilindrica sdlida es menos rigida que si tiene otras formas. Una plancha rectangular del mismo tipo y misma cantidad de material resistir la inclinacién en la dimensién mas gruesa mejor que el cilindro, pero tendrd menos resistencia si la carga se aplica en la direccién de menor grosor. Por ejemplo, en una plancha rectangular, la resistencia a la inclinacién a la carga aplicada en la dimensién gruesa puede ser 16 veces mayor que la resistencia a la inclinacién de una carga aplicada en la dimensién mas delgada. En la plancha-l se produce una situacién similar. Un cilindro hueco compuesto por el mismo tipo y cantidad de material tiene una resistencia a la inclinacién cinco veces mayor que un cilindro sdlido, mayor que la resistencia a la inclina- cién maxima de la plancha rectangular sdlida y ligeramente menor que la resistencia maxima a la inclinacién de la plancha-I. Sin embargo, el cilindro hueco proporciona la misma resistencia en todas las direcciones. Por lo tanto la configuracién de los huesos largos proporciona una eficaz resistencia a la inclina- cién en todas las direcciones [1, 6, 7]. La capacidad de un objeto a resistirse a la inclinacién de una carga también depende de la longitud de la plancha. A mayor distancia de la carga a partir de un punto fijo en la tabla, mas se doblard la tabla. Este cambio en la resistencia a la inclinacién es inversamente proporcional al cubo de la longitud. Al triplicar la longitud de la tabla disminuira 27 veces su resistencia a la inclinacién [5]. Torsi6n La torsién se suele ilustrar con un tubo cilindrico, La torsién se produce cuando se aplican los momentos al cilindro de forma que éste gira alrededor de su eje (fig. 6-6). Los momentos son maximos en la superficie externa y disminu- yen hasta cero hacia el eje neutro del cilindro. Los dos extremos del objeto rotan en direcciones opuestas, produciendo compresién, presién y cizallamiento, Las tensiones maxima de compresién y presin se desarrollan en un angulo de 45 grados con el eje de los momentos. El cizallamiento maximo se produce paralela144 Fisioterapia de! deporte Fic, 6-6. Carga de torsidn en un cilindro, y perperdicularmente al eje neutro del cilindro. La magnitud de la tensién de cizallamiento es mayor en la superficie del cilindro, Estas tensiones proporcionan un momento de resistencia que tiende a resistir la deformacién por torsién. El momento de resistencia, similar a la inclinacién, depende del radio del objeto, del tipo de material de que est compuesto y del momento polar de inercia del objeto. Un objeto con un radio mayor puede resistir una mayor carga de torsién. La resistencia a la torsisn se aumenta a la cuarta potencia, de forma que doblando el radio de un objeto se aumenta 16 veces su resistencia. La forma de la seccién transversal del objeto afecta a la resistencia a la torsion. Cada forma de la seccién transversal tiene una formula diferente para el momento polar de la inercia. La forma cilindrica hueca del hueso proporciona mayor resistencia a la torsién que la misma cantidad de material en un sdlido de forma cilindrica. La parte superior de la tibia, por ejemplo, tiene un radio mayor y relativamente mas hueso localizado cerca de su circunferencia que la patte distal final. Esto explica el porqué la tibia distal fracasa con més frecuencia que la tibia proximal. El fallo principal sigue la linea de deformacién de la tensién. Esto queda ilustrado por la fractura vertebral de un hueso largo. La capacidad de un objeto para resistir a una carga en torsién depende de la longitud del cilindro. A mayor longitud del cilindro con mayor distancia entre los momentos que producen la torsién, menor es la resistencia a la torsion. El cambio en la tensién por torsion es inversamente proporcional a la longitud del cilindro. Combinaciones de cargas Si se carga una tabla mediante compresién axial mientras se esta doblando, las tensiones en el interior de la tabla se modificarin (fig. 6-7). La tabla en inclinacion tiene compresién en el lado céncavo y tensidn en el lado convexo. LaMecanismos de lesion 145 Fic. 6-7. Carga combinada de inclinacién y compresion axial tension por compresi6n adicional en el lado céncavo disminuye la tensién de presién en el lado convexo y mueve el plano neutro hacia el lado convexo. La fuerza axial, si es suficientemente grande, puede eliminar completamente la tensién de presién de la tabla. En el cuerpo se producen varios ejemplos de esta situacién, La fuerza axial mas comtin aplicada a los huesos largos es la fuerza muscular. La fuerza muscular, por lo tanto, puede controlar la magnitud de la compresién y la presién en el interior de la diafisis del hueso. El peso del cuerpo ejerce sobre la cabeza femoral una compresion y presién en el cuello femoral en forma de inclinacién simple. La carga mediante los musculos abductores de la cadera proporciona un componente de fuerza de compresion axial, que reduce la magnitud de la tension en el interior de la parte superior del cueilo femoral. Una columna cargada excéntricamente combina los efectos de compresién e inclinacién de forma similar a la combinacién monoaxial ¢ inclinacién. Una columna es una estructura de sostén de peso relativamente delgada que suele estar en posicin vertical. La carga es paralela al eje, como en la carga monoaxial. Sin embargo, la carga no est alineada con el eje de la columna. Esta carga fuera del centro, o excéntrica, proporciona la misma cantidad de compresién como si la carga fuera monoaxial, pero ademas produce un momento que tiende a doblar la columna (fig, 6-8). La distancia de la carga del eje de la columna regula la mag- nitud de la carga que determina la magnitud del momento de inclinacién. En el interior de la columna se establece un momento de resistencia. La compresion se produce en el mismo lado que la carga descentrada, mientras que la presién se desarrolla en el lado opuesto, La compresién de las cargas dirigidas axialmente146 Fisioterapia del deporte Tensin por clinacién Tension por compresion Tension longitudinal total Fic. 6-8, Carga excéntrica columnar. se afiadiran a las tensiones del momento de resistencia. La compresién en la parte cargada aumentard y la presién en ef lado opuesto disminuird. El plano neutral se alejara de la carga. Un ejemplo de carga excéntrica columnar es ta tension en las extremidades inferiores mientras se esta de pie o las tensiones en las extremidades superiores cuando se empuja con las manos una puerta pesada. Se han discutido detalladamente otras combinaciones de cargas sobre los huesos [8-10]. CATEGORIAS DE LAS LESIONES Deberian considerarse siempre ciertas situaciones a la hora de determinar cémo se ha producido la lesién y qué tejidos se han dafiado. Estas condiciones incluyen el tipo de carga aplicada; la posicién de la parte del cuerpo; lasMecanismos de lesion 147 caracteristicas de la carga, incluyendo el punto de aplicacién, la linea de aplica- cin, la direccién y la magnitud; y la resistencia de la estructura del cuerpo. El dafio puede producirse directamente en el punto de aplicacién o a distancia de la aplicacién de la carga. Esta respuesta se establece mediante sistemas de palancas y la transferencia de energia directamente de un tejido a otro. En general, las lesiones se dividen en dos categorias principales: las fracturas traumaticas y los sindromes por abuso. Estas categorias pueden ademés subdi dirse en macrotraumatismo con lesién subita y microtraumatismo de inicio insidioso. Una caracteristica diferenciadora entre las fracturas traumiticas y los sindromes por abuso es la magnitud de la fuerza causante. Una carga mayor produce inmediatamente un traumatismo. Con una carga menor el fracaso tarda mucho en producirse. Fracturas traumaticas Las fracturas traumdaticas pueden considerarse como el resultado inmediato de una carga directa en un Area. Los tejidos se lesionan cuando las cargas aplicadas répidamente producen wna deformacién superior a la que pueden tolerar los tejidos. Las cargas pueden aplicarse monoaxialmente mediante compresién 0 presién, mediante inclinacidn, torsisn 0 una combinacidn de los diferentes tipos de cargas. Las cargas pueden ser de contacto 0 no contacto. La mayoria de lesiones en atletismo estan producidas por fuerzas de contacto. La fuerza se libera de cierta manera a ciertas partes del cuerpo y la energia cinética se transmite a las diversas estructuras del cuerpo segin las caracteristicas de la fuerza aplicada. El contacto puede producirse entre participantes 0 entre un objeto y el participante. Algunas lesiones se producen a partir de un no contacto. Estas lesiones son autoproducidas y suelen aparecer en los atletas que sealizan movimientos o fuerza que los tejidos del cuerpo no pueden resistir. Lesiones por contacto Los tipos de lesiones que se producen a partir de un contacto directo en una zona incluyen contusiones, heridas abiertas, fracturas, dislocaciones y conmocio- nes. Cualquier parte del cuerpo es vulnerable a un golpe unico y directo. Las contusiones suelen producirse en los musculos, como ocurre en el cuadriceps cuando la rodilla del oponente golpea en la parte interna del muslo del atleta. Pueden producirse en ia cresta iliaca y trocdnter mayor cuando el atleta cae al suelo sobre una superficie dura, como el césped artificial o el suelo del gimnasio. Pueden producirse contusiones en los rifiones 0 bazo tras un golpe en el area148 Fisioterapia del deporte abdominal con un casco 0 con una pelota de béisbol. Las contusiones son el resultado principal de la compresién de una zona. Las laceraciones se producen por golpe directo con un objeto agudo, como un disco de hockey o un palo de «lacrosse», Pueden también ser e] resultado de un contacto que estira la piel, como una caida sobre e! codo 0 Ia rodilla. Las abrazaderas del béisbol pueden introducirse en ef interior de la piel. Las cargas tensionales y por cizallamiento ocasionan la mayor parte de las laceraciones. Las abrasiones se producen por cizallamiento al rascar la superficie de la piel. Las abrasiones suelen producirse en la pista, el suelo del gimnasio o el césped artificial, cuando el atleta se mueve rapidamente, cae y se desliza por la superficie. Las abrasiones también pueden Producirse por equipos de deporte inadecuados que rozan la piel. Las heridas Punzantes son menos frecuentes que las laceraciones o abrasiones, pero se pueden producir en actividades tales como las pruebas de pista, que utitizan equipo con puntas. Las fracturas por contacto directo pueden ser la consecuencia de una caida, contacto con una herramienta, con parte de los servicios o con otro atleta. La cara, costillas, rétula, craneo y huesos largos son vulnerables a una fuerza suficiente capaz de romper los huesos. Las dislocaciones son el resultado del contacto directo en una caida o colisién con otra persona u objeto. Las luxaciones acromioclaviculares (separacién) y las juxaciones del codo pueden producirse cuando el atleta aterriza directamente sobre la punta del hombro o del codo. Una fuerza Jateral aplicada a la rétula puede producir su luxacién o subluxacién. A medida que aparecen estas fuerzas de contacto se establecen las tensiones por cizallamiento o presién. Tras un contacto directo en la cabeza puede resultar una fractura de créneo. Sin embargo, se puede producir lesién cerebral sin ninguna evidencia de fractura de craneo. En fas conmociones es evidente la inercia. El cerebro puede moverse en el interior de la boveda craneal. Si un movimiento rapido de la cabeza se interrum- pe bruscamente por un contacto, el cerebro puede seguir moviéndose. La com- presién del cerebro se produce en el lado de la direccién del movimiento; en el lado opuesto sobrevendré ef desgarro del tejido por fracaso tensional. Este tipo de lesién también puede producirse por una fuerza externa que golpea la cabeza, dando fugar a que el craneo se mueva mientras el cerebro tiende a permanecer quieto. En esta situacién, la compresién se produciré en el Jado del contacto y el desgarrto en el lado opuesto. La produccién de lesiones por contacto directo suele depender de la naturale za de la actividad y de las medidas de proteccién escogidas. Las actividades que no se pueden realizar sin cierta posibilidad de contacto con un objeto, tanto si es otro participante, como una pieza del equipo o parte de los servicios, deberian tener en cuenta la proteccién del atleta. Esta proteccién debe consistir en materiales que dispersen la energia a través de un 4rea grande, con frecuencia cubriendo otros materiales, para absorber gran cantidad de la energia de contac- to. Las protecciones en el fiitbo! son un buen ejemplo de una superficie inicial-Mecanismos de lesion 149 mente dura que dispersa la carga por el material blando que absorbe la energia. La mascara de proteccién del receptor es otro ejemplo. Si el atleta choca con un objeto, el material de absorcién de la energia deberia colocarse de forma que realice el primer contacto. El material de absorcién de energia alrededor de los apoyos de la cesta de baloncesto y a lo largo de las paredes cercanas al drea de juego proporciona cierta proteccién. En cambio, el casco duro del rugby america- no no Io es, porque el casco a veces se puede utilizar como un arma para lesionar al contrario. La lesién principal puede no producirse siempre en el punto de aplicacién de la carga: la energia del contacto puede transferirse a otra drea mediante los sistemas de palanca del esqueleto. Estos mecanismos de transferencia se combi- nan a veces para producir la lesion resultante. Un ejemplo de estos mecanismos en accién es la variedad de lesiones que se pueden producir cuando cae un individuo sobre una mano hiperextendida. La posicién de cada segmento de la extremidad superior y la posicién del cuerpo determinan el tipo de carga en cada rea y la respuesta del tejido a la carga. Los tejidos del area mas débil, 0 el area que se ha cargado mis, fracasarin en primer lugar. La hiperextensi6n forzada (dorsiflexién) de la mufieca produce un momento a través del metacarpo, lo que provoca un pellizco en el hueso navicular. Puede ocurrir una fractura del hueso navicular. Las fuerzas colocadas dorsalmente pueden avanzar proximalmente y producir una combinacién de impacto y desga- tro en la placa epifisaria cubital. Puede fracturarse la apdfisis estiloides cubital. La hiperextensién de la mufieca y la supinacién del antebrazo permiten el desgarro y la compresi6n de la cara radial del antebrazo. Puede producirse la fractura de la apOfisis estiloides radial o el desplazamiento de la epifisis radial distal. La energia de la caida puede continuar hacia el antebrazo. Los dos huesos pueden doblarse y romperse en forma de fractura en tallo verde. La carga axial adicional puede producir compresién o una fractura abultada. Si la mano queda fija en el suelo y una fuerza de rotacién externa produce torsién del himero y del ciibito, este Ultimo se puede romper, seguido de luxacin o fractura del radio. La posicién mas frecuente del codo durante la caida con la mano hiperexten- dida, es en abduccién combinada con hiperextensidn. En esta posicion, la fuerza se transmite a lo largo del radio y se absorbe parte de la energia por el tejido interéseo y los musculos. Una fuerza en valgo provoca la compresién de la cara radial y tensién en la cara cubital del area del codo. El tipo de carga es la combinacion de inclinacién y monoaxial. La cabeza o el cuello del radio o el condilo humeral pueden fracturarse por la compresin entre el céndilo y la cabeza radial. Puede producirse el arrancamiento del epicéndilo interno o el desgarro del ligamento colateral interno. Si se mantiene firmemente el codo en extension, es posible una fractura oblicua del olécranon. Con una fuerza dirigida por el cubito en el antebrazo supinado, puede luxarse posteriormente el codo en extensién completa o parcial. Puede producirse la fractura del himero en el150 Fisioterapia def deporte extremo proximal, si esté en abduccién, extensién y rotacién externa, y en la didfisis si e] brazo gira durante la caida. Si la fuerza alcanza el area del hombro, pueden ocurrir cuatro tipos de lesiones mds frecuentes. Los musculos del manguito de los rotadores pueden quedar comprimidos entre la cabeza humeral y el ligamento acromiocoracoideo 0 del acromion, 0 puede subluxarse la articulacién acromioclavicular si el brazo esté en posicién de abduccién. La abduccién parcial del brazo devuelve la fuerza hasta fracturar la clavicula. Si ef brazo esté completamente abducido, la articula- cién glenchumeral puede luxarse 0 subluxarse. Las lesiones del tobillo se producen principalmente por fuerzas de contacto aplicadas a distancia de la articulacién con el pic en eversién forzada, flexién plantar, dorsiflexion o rotacién externa. Los aspectos mas importantes de fas lesiones del tobillo son la posicién del pie durante el impacto y la direccién de la fuerza de contacto. Las siguientes posiciones del pie y las direcciones de la fuerza producen las lesiones mas comunes. Con el pie en supinacién e inversion, una carga en la cara lateral del pie coloca en tensién a los ligamentos externos. Puede producirse la ruptura de estos ligamentos y/o el desgarro de la parte distal del peroné. Si la carga posee la suficiente magnitud 0 duracion, puede fracturarse el extremo distal de la tibia por inclinacién y cizallamiento. Los ligamentos anterio- res se desgarran y se fractura la metéafisis de la tibia si la carga se dirige posteriormente con el pie supinado y en flexion plantar. La rotacién externa del pie mientras estd supinado o pronado y evertido produce una fractura espiroidea de la tibia distal y una fractura transversa u oblicua del peroné. Una carga en la cara interna del pie evertido y abducido puede producir el desgarro de los ligamentos deltoideos 0 el arrancamiento distal de la tibia por tension y una fractura del peroné distal por cizallamiento e inclinacién a! golpear contra el astrégalo y el calcdneo, La rodilla es una de tas dreas mas frecuentemente lesionada. El mecanismo de Jesién mas corriente es la fuerza desde la cara externa de la extremidad inferior fija con cargas combinadas de torsién externa, inclinacién y monoaxial, El resultado es el desgarro de los ligamentos cruzado anterior y colateral interno, de la capsula posterior y del menisco interno. La fractura de la metéfisis femoral en la cara interna puede acompajiar a la lesién de estos tejidos. Se han estableci« do tensiones similares de inclinacién y torsién cuando un futbolista chuta la pelota con un brusco movimiento de aduccién-flexion de la cadera. Las fuerzas de contacto pueden producir lesiones traumaticas diversas. Segui+ mos con algunos ejemplos, Las fuerzas de carga monoaxial producen fractures por compresion, Las ondas de choque en la columna por rebote en un trinco © por aterrizar con las extremidades inferiores extendidas, pueden fracturar el cuerpo vertebral o herniar el disco. Las fracturas por compresién de los céndilos femorales, c6ndilos tibiales y tibia distal pueden ser el resultado de cargas aplicadas monoaxialmente a las extremidades inferiores. Las lesiones de losMecanismos de lesién 151 dedos suelen estar producidas por momentos de inclinacién. Una pelota puede golpear el pulgar del atleta y desgarrar el ligamento colateral de la articulacién metacarpofaléngica (pulgar del guardameta) o fracturar la base del pulgar. La punta de un dedo extendido puede ser forzada en flexién al coger una pelota 0 golpear un objeto. Una carga de torsién en la pierna produce una fractura espiroidea de Ja tibia, como cuando la punta del esqui choca contra un objeto. En general, la carga monoaxial produce fracturas por compresién, la de inclina- cién produce desgarros de ligamentos y fracturas transversales, y las cargas de torsién conducen a las fracturas espiroideas. Lesiones de no contacto Las lesiones traumaticas se producen a partir de fuerzas distintas a las de contacto, | oo Las contracciones musculares y la inercia también pueden producir lesio- nes graves. Las contracciones répidas de los misculos con la resistencia del peso del cuerpo, combinadas con la fuerza de otros objetos, producen una gran carga tensional sobre la interfase osteotendinosa. Las fracturas con arrancamiento se producen en reas como la apéfisis isquiatica, ta espina del pubis, el trocdnter menor, la espina iliaca anterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, polo inferior de la r6tula y tuberosidad tibial. Una fractura espiroidea del hamero por resisten- cia a Ja inercia y proyeccién del antebrazo establece una torsin en el interior del humero. Si las cargas son suficientemente grandes, se produce la fractura. Los esguinces musculares son el resultado de una fuerte contraccién muscular. Al esprintar se puede producir el desgarro de los misculos del cuadriceps. Al contraerse los musculos del cuadriceps para lanzar la pierna répidamente, la inercia de resistencia de la pierna puede ser suficiente para romper algunas fibras musculares, especialmente si los muisculos estan fatigados. Cuando la pierna se esté moviendo rapidamente durante la fase de zancada de la carrera, puede interrumpirse antes de que el pie se apoye. La inercia de la pierna en movimien- to requiere una considerable fuerza muscular por parte de los musculos popli- teos, por lo que puede producirse el desgarro de las fibras de dichos misculos. Puede ocurrir una situacin similar durante la accién de lanzamiento, porque los rotadores externos del humero tienden a desacelerar e] movimiento del brazo. La inercia puede producir lesiones por aceleracién y desaceleracién en la columna cervical. La flexién aguda del area en cuestién puede producir una fractura del cuerpo vertebral. La hiperextensién puede provocar fractura del pediculo, de la limina o de la apéfisis espinosa. También puede producirse el arrancamiento del ligamento longitudinal anterior. Las fracturas se acompajiardn de lesiones de las partes blandas de la zona.152 Fisioterapia del deporte Sindromes por abuso Los sindromes por abuso son el resultado de una actividad ciclica crénica. Pueden estar producidos por cargas poco repetidas pero de gran magnitud o por cargas normales muy repetidas. El término «fatiga» se utiliza para describir el fallo del material por cargas y descargas repetidas de una magnitud en los limites de tensién del material. La carga se halla por debajo del punto de ruptura del tejido y puede estar en los limites de la zona eldstica. A menor carga, mayor cantidad de ciclos se necesitan para producir el fallo del tejido. En la mayoria de tejidos existe una carga limite por debajo de la cual un numero infinito de ciclos no produciré el fallo. Un factor comin a todos los tipos de carga repetitivos es que se produce un microtraumatismo repetidamente. Las lesiones por abuso pueden relacionarse de varias formas con un aumento de la intensidad de la actividad. Es posible que ocurran como resultado de la repeticién excesiva con una anatomia normal; por muchas repeticiones con desequilibrios 0 enfermeda- des anatémicas; por técnicas de entrenamiento inadecuadas 0 equipos o servi impropios, como calzados 0 superficies de juego. Las lesiones pueden afectar a los tendones, articulaciones tendinosas y éseas, huesos y ligamentos. Las cargas suelen producirse por presién, compresién e inclinacién. Las tensiones de pre- sién se suelen producir en apéfisis dseas al cargarse de forma crénica la interfase osteotendinosa. Si la carga es suficientemente grande se producira la fractura. En las actividades atléticas existen diversos ejemplos de este tipo de lesiones cré- nicas, La epifisitis del epicéndilo interno se desarrolla a partir de la tensién por movimiento extremo en valgo. Los fuertes rotadores internos, los musculos aductor horizontal y extensor del hombro y el movimiento del tronco llevan al humero rapidamente hacia delante. La inercia del antebrazo, de la mano y de la pelota que se mueven inicialmente hacia atrds, resiste el violento cambio de direccién y aceleracién. Las fuerzas combinadas producen tensién en la cara interna y compresin en la cara externa del codo. Al mismo tiempo, la fuerte contraccién de los musculos flexores-pronadores del antebrazo se afade a la tensién sobre el epicéndilo interno. Con el movimiento repetido, se desgarra el epicndilo interno. Con la compresién repetida se produce osteocondritis en el cuello 0 cabeza del radio. Se produce una situacién similar cuando el atleta lanza la raqueta desde una posicidn posterior. En esta situacién se produce una tensién de presién en la cara externa del codo. Los musculos extensores de la mufieca tiran del epicéndilo externo del humero (codo del tenista). El correr y el saltar crean contracciones musculares repetitivas que provocan tensién en las inserciones musculares de las extremidades inferiores. Se produ- cen sindromes dolorosos, siendo los més frecuentes la apofisitis de la tuberosidad tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter) 0 del polo inferior de la rétula (sindrome de Sinding-Larsen-Johannsson) y la apofisitis del calcdneo (enfermedad de Sever).Mecanismos de lesion 153 La carga repetida ¢ intensa sobre estas areas puede producir fallo por tension de la interfase osteotendinosa. La traccion de las zonas de insercién de los musculos tibial anterior y posterior puede producir dolor. Esta carga tensional produce astillas en la espini- lla. Otra importante lesi6n por abuso incapacitante es la fascitis plantar. La tensién repetitiva de la fascia plantar se produce por la carga ciclica del calcaneo y las cabezas metatarsianas. En la interfase fascia-hueso se produce inflamacién y dolor. La carga por compresién repetitiva produce varios ejemplos de sindromes por abuso. Los golpes constantes sobre el calcaneo pueden Ilevar a la contusién del talon (talén del corredor). El calzado adecuado, que absorbe la energia de los golpes, puede prevenir el problema. Las reacciones de proliferacién debidas a la carga por compresién pueden conducir finalmente a problemas articulares dege- nerativos. La carga crénica sobre las articulaciones puede provocar microfracturas de las trabéculas seguidas de remodelamiento y rigidez del hueso subcondral. Fsta situacién se presenta con mayor frecuencia en los tobillos, codos, rodillas, caderas y articulaciones intervertebrales. Uno de los problemas mas comunes del sindrome por abuso es el sindrome tensional repetitivo, que parece producirse secundariamente a la carga combinada de compresién y cizallamiento (friccién). La carga insuficiente en una cara y la sobrecarga en la otra cara de la superfici rotuliana posterior puede producir reacciones de proliferacin con reblandeci- miento, fibrilacion y erosién del cartilago rotuliano. La compresién unida a la fricci6n también crea situaciones molestas, tales como el sindrome del tensor de la fascia lata, cuando la fascia iliotibial fricciona sobre el céndilo femoral o sobre el trocanter mayor. Otros ejemplos del sindrome por abuso son el hombro del nadador, el golpe en el pecho con Ia rodilla, la epifisitis del epicondilo interno y la espondilolistesis. Estas situaciones estan provocadas por cargas repetidas que actUan a distancia del area lesionada. Los momentos de inclinacién y la carga por torsi6n aumentan las fuerzas sobre los tejidos localizados, los cuales suelen fracasar ante la tensidn. Las fracturas por tensién son las lesiones por abuso més frecuentes. Pueden estar relacionadas con cargas anormales aplicadas al hueso normal (fractura por fatiga) 0 con cargas normales sobre un hueso con poca resistencia elastica (fractura por insuficiencia). La principal causa contribuyente puede ser la absor- cién de energia del medio. Por ejemplo, si la superficie de la carrera es demasia- do dura, no absorbera la energia del cuerpo y la devolvera al propio cuerpo. Los zapatos que no estan fabricados con materiales que absorben energia, permitiran que ésta pase hacia los pies. Los musculos ayudarin a absorber parte de esta energia, pero a medida que se fatigan absorberén cada vez menos energia. Esto, al propio tiempo, requiere otros tejidos blandos y huesos para que se absorba la energia. En huesos como los metatarsianos y el peroné, el tipo de carga es de inclinacién con patrones ciclicos de presién y compresién. Este proceso provoca154 Fisioterapia del deporte una serie de situaciones que pueden llevar a la fractura. El proceso empieza con una deformacién elastica excesiva, seguida del retroceso del hueso. Las laminas circunferenciales se desorganizan y se inicia la reabsorcién del hueso, seguida de la restitucion con hueso osteoide. Durante esta actividad de remodelamiento, la reabsorcion del hueso progresa mas rapidamente que la formacién de hueso. Por lo tanto, el hueso se debilita, provocando una mayor probabilidad de que se produzcan pequeiias fracturas. La carga continuada puede provocar fracturas mas complicadas. Los lugares mas frecuentes de tas fracturas por presién son los metatarsianos, la tibia, el peroné, e} calcéneo y las zonas interarticulares de las vértebras. RESUMEN La mayor parte de las lesiones en los atletas afectan al sistema musculoesque- lético. El tipo de lesion depende de varios factores: tipo de carga, capacidad del material para resistir la carga, magnitud de la carga, velocidad de la carga, distribucién de la energia y ciertas propiedades de los tejidos. Estos factores se basan en la situacién mecénica ideal. Sin embargo, el cuerpo humano no es ideal mecdnicamente. La fuerza de los tejidos varia en las diferentes situaciones de carga; los huesos no tienen una forma perfectamente cilindrica; el cuerpo tiende a repararse a si mismo; cada atleta tiene un tamafio y una destreza diferentes y cada situacién de carga no es exactamente la misma siempre. Las lesiones se suelen explicar en base a los materiales del cuerpo y su capacidad para absorber o disipar la energia cinética. La energia que producen las lesiones se disipa de varias maneras: parte se pierde al quedar el tejido perma- nentemente deformado, parte se pierde al romperse los enlaces intermoleculares (fractura), parte se pierde con el movimiento de los fragmentos del tejido y parte se pierde al disiparse por los tejidos de alrededor. Mediante la identificacion de las lesiones mecdnicas en el contexto mecanico, los médicos pueden desarrollar una mejor comprensi6n clinica de los procesos lesionantes y de las técnicas de diagnéstico, tratamiento y prevencién, BIBLIOGRAFIA 1. Gozna ER: Biomechanics of long bone injuries. p. 1. In Gozna ER (ed): Biome- chanics of Musculoskeletal Injury. Williams and Wilkins, Baltimore, 1982 O'Donoghue DH: Injuries to the knee. Am J Surg 98:463, 1959 Slocum DB: The mechanism of football injuries. JAMA 170:1640, 1959 Souer R: Fractures of the Limbs: The Relationship between Mechanism and Treat- ment. 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Una lesién deportiva, interrupcin de la continuidad del tejido que produce la restriccién o Ia interrupcién de Ia actividad normal o de la participacién deporti- va, se produce por la aplicacién de fuerzas que exceden la capacidad de adapta- cién del cuerpo. Aunque la prevencién es el método ideal del manejo de las lesiones, es esencial una seleccién cuidadosa y rapida para el sistema eficaz de servicio médico. La palabra «seleccin» (0 «triager, derivada del francés) se fefiere a la clasifi- cacién. La definicién moderna connota un proceso integral en el que los pacien- tes urgentes se introducen en un sistema de cuidados sanitarios. El personal que realiza la seleccién se convierte en el estimulo del inicio de un patron de atenciones que incluye el reconocimiento precoz y la definicién del problema, la determinacién de la urgencia del caso, el desarrollo y prioridad de los planes terapéuticos, el inicio del curso de accién mas adecuado y la documentacién de todo el proceso. La seleccién es sdlo un importante escalén del proceso de conservacién del atleta patticipante, que incluye la rehabilitacién (reacondicionamiento), organiza- cién y administracion de los servicios y educacién del atleta y de todo el personal relacionado.160 Fisioterapia del deporte PROCESO DE VALORACION La valoracién cuidadosa inicial de una lesién deportiva, que es vital para el cuidado médico, establece el tipo y gravedad de la misma y ef curso de los cuidados consiguientes. La valoracién inmediata inadecuada 0 poco cuidadosa pueden provocar una lesidn posterior 0 un retraso en Ia recuperacion. La valoraci6n inicial se realiza mejor en el momento de la lesion, cuando el atleta experimenta la primera molestia y antes de que los signos y sintomas queden enmascarados por el dolor, la respuesta inflamatoria y el espasmo mus- cular de proteccién. El lugar ideal para la valoracién inicial es donde se ha producido la lesién. Una valoracién rapida en el lugar, de la naturaleza y gravedad de la lesién, proporciona una base més detallada para tomar una decision. La valoracién cuidadosa requiere un conocimiento completo de fa anatomia y de la fisiologia, ya que debe aislarse y valorarse cada estructura © sistema potencialmente afectado. Una secuencia de valoracién sistematica y organizada reduce el potencial de errores de juicio. Los que proporcionan la seleccién deben ser expertos y sinceros valorando su habilidad para la evaluacién. Deben estar al corriente de los medios de valoracién de lesiones y familiarizados con los sintomas médicos (evidencia subjetiva) y los signos (evidencia objetiva). No es imprescindible un conocimiento comprensivo de los procedimientos diagnésticos adicionales, pero los seleccionadores deberian estar familiarizados con los proce- dimientos actuales y su disponibilidad para remitirlos de forma adecuada. PROCEDIMIENTOS DE VALORACION Ademis de la seleccién personal en ef evento atlético, el médico deberia estar presente para proporcionar los mejores niveles de intervencién médica. Disponer de un teléfono proporciona la conexién inmediata con las ambulancias y prime- ros auxilios. Una ambulancia en escena facilita la rapidez de la atencién médica. Es necesario disponer de un equipo especializado y suministros en la linea de banda o en una dependencia cercana, tanto para la adecuada valoracién como para el primer auxilio. En la tabla 7-1 se presenta una lista de materiales sugeridos. La valoraci6n se realiza para determinar el tipo, localizacién y gravedad de la lesién. Las lesiones se clasifican tanto por la urgencia como por la solucién indicada. La tabla 7-2 esboza los dos sistemas de clasificacién y sus interacciones, Al valorar la lesién se debe combinar la informacién subjetiva del lesionado 0 de un observador, con los datos objetivos de la exploracién, para obtener la causa probabie y las consecuencias. La experiencia y la revalorizacién confirman Ja valoraci6n inicial. La valoracién completa consiste de dos partes: la valoracion primaria basica y los sistemas de exploracién secundarios.Seleccién TABLA 7-1, 161 Equipo sugerido para Ia seleccién Botiquin de seleccién Equipo Acetaminofeno, tabletas Esparadrapo (1/2 y J 1/2 pule) Alcohol Amoniaco Balsamo analgésico Tobilleras, fo, tabletas Ungiiento antidestizante Jabon antisé Aspirina Bicarbonato s6dico Cintas adhesivas (incluyendo ‘mariposas y «steri-strips») Locién de calamina Lima de callos Algodén ¢ isopos Vasos Vendas elisticas y cinta Jeringa de epinefrina (precalibrada) Colirio y lavaojos Fieltro y espuma Linterna Colodién flexible Forceps Tablas cervical y vertebral Fungicida Muletas Germicida Coraza de hielo Taloneras Pérulas (aéreas 0 prefabricadas) Bolsas de hielo Ungiiento médico Espejo Cortaurias Fijador oral Boligrafo Imperdibles Mantas Maquina de afeitar Martillo de reflejos Tabletas de sal Escalpelo Tijeras (normales, de vendaje, quinirgicas) Gasa y apésitos estériles Venda adhesiva y eliminador Termometro Depresor de lengua Vendaje triangular 0 cabestrillo Vaselina TABLA 7-2. Sistemas de clasificacién de las lesiones Cuidados de urgencia Solucién Primera ‘Amenaza inmediata de vida Intervencién médica esencial en minutos 0 pocas horas Segunda Amenaza de vida pero sin peligro inmediato Intervencién médica urgente en el plazo de pocas horas Tercera Sin amenaza para la vida Intervencién médica necesaria pero 0 urgente Médico y remitir a hospital Médico y remitir a hospital o linea de base y valoracién en dispensario Valoracién en linea de base o dispen- sario 0 volver al juego162 Fisioterapia del deporte Valoracién La valoraci6n primaria basica es Ja evaluacién de las constantes vitales ba: cas: vias aéreas, respiracién y circulacién. El mal estado de cualquiera de estas condiciones es potencialmente peligroso para la vida y requiere una intervencién inmediata y eficaz. La valoracién primaria, muy facil y répida, suele realizarse de inmediato. Si el atleta lesionado esta consciente y habia significa que tiene una ventilacién y circulacién adecuadas. Si el atleta esta inconsciente, se debe realizar una valoracién primaria total en el lugar del accidente. ntras se acude al lugar se deberian observar el medio ambiente y cual- quier peligro inmediato, como por ejemplo cables eléctricos. Al llegar junto a la persona lesionada se deben anotar inmediatamente, el nivel de conciencia, la posicién del cuerpo y si existen hemorragias. Puede ser necesario cortar las ropas y protectores. No se debe retirar el casco si existe cualquier sospecha de iesién en la cabeza o en la columna. La via aérea puede obstruirse por cualquier cosa que bloquee el paso del aire a través de la traquea hacia los pulmones. Los cuerpos extrafios, como prétesis dentales, chiclés y protectores de la boca, pueden llegar a bloquear la via aérea, pero la obstruccién mas frecuente es la lengua, especialmente en la victima inconsciénte. La lengua cae hacia la parte posterior de la gargana y bloquea la glotis, Dado que la lengua esta unida a la mandibula, la traccién hacia delante de este hueso suele levantar la lengua, retirandola de la faringe posterior. Cual- quiera de los tres métodos que existen —inclinacién de la cabeza con elevacién del cuello, inclinacién de la cabeza con elevacién del menton 0 empuje de la mandibula— crearan un movimiento hacia delante de la mandibula inferior si existe tono suficiente en la musculatura de la mandibula. La eleccién del método depende de la lesion. La maniobra de empuje de la mandibula deberia efectuarse siempre que se sospeche una lesién de la columna cervical. Cuando se ha despejado 1a via aérea mediante la inclinacién de la cabeza o el empuje de la mandibula, el que esté realizando la seleccién debe observar si se mueve el pecho. Si se evidencia el intercambio de aire, se monitorizaré la respiracién; si no, se debe volver a inclinar la cabeza 0 empujar la mandibula. Si no produce el intercambio tras la nueva maniobra, el responsable de la seleccién debera inten- tar cuatro respiraciones forzadas rdpidas en el interior de la boca de la victima. La falta de intercambio aéreo indica en este momento la oclusién de la via respiratoria, que debe restablecerse inmediatamente. Debe limpiarse la boca de cualquier objeto evidente. También puede recurrirse al método de la American Heart Association, consistente en golpear en la espalda y abdomen o presionar en el pecho, con intentos repetidos de aireacién hasta que la via aérea se restablezea. Una vez se haya logrado, deben monitorizarse las respiraciones espontaneas. Si persiste la apnea, como en los casos de paro cardiaco, lesiénSeleccién 163 intratoracica 0 anafilaxia, deberian instituirse las técnicas adecuadas de ventila- cién artificial. La funcién cardiaca y la circulacién sistémica resultante se evaluan tomando el pulso. En la mayoria de situaciones urgentes se evaltia la presencia, calidad y ritmo de un pulso central, el carotideo. Si no se nota pulso, deberan iniciarse las técnicas urgentes adecuadas de circulacién artificial entre uno 0 dos salvadores. Si existe pulso, debe monitorizarse de cerca el estado circulatori Si no existe respiracin ni circulacién, deben instituirse de inmediato los métodos de resucitacién, continuando hasta que los esfuerzos cardiorrespiratorios sean espontaneos o hasta que se complete el transporte y se inicie el cuidado en el hospital. La exploracion primaria se resume en la figura 7-1. Cuando se ha completado la valoracién primaria y se han normalizado todos los sistemas basicos vitales, deberd iniciarse la exploracion secundaria. Exploracién secundaria La exploracién secundaria consiste en una concisa pero completa valoracién para definir la naturaleza, localizacion y gravedad de todas las lesiones, Esta valoraci6n puede realizarse en el lugar del accidente, en tas lineas de base o en ambos lugares. Los componentes significativos de la exploracién secundaria son la historia, observaci6n, palpacién y exploracién neurologica y las pruebas espe- ciales de tensién. De Ja naturaleza y gravedad de la lesion depende la inclusién de los componentes y hacia dénde se dirige la exploracin. La historia, 0 parte subjetiva de la exploracién secundaria, deberia incluir tanta informacién como fuera posible acerca de 1a lesién y de su produccién. La informaci6n puede recogerse preguntando a la persona lesionada 0 a los testigos. Dado que la historia proporciona datos importantes acerca de las estructuras que pudieran estar afectadas y por lo tanto qué instrumentos de valoracién pueden estar indicados, es vital hacer preguntas bien elaboradas y puntuales. Las pregun- tas deben ser sencillas, concisas, directas y secuenciales, de forma légica. Deberia definirse especificamente lo siguiente: molestia principal; comportamiento de los sintomas; localizacién e irradiacién de los sintomas; forma de inicio (gradual, suibito); gravedad (escala del 1 al 10); fecha de inicio, frecuencia y momento de la produccién; mecanismo de la lesién (si se conoce); alteraciones funcionales; sintomas relacionados; y anteriores lesiones en la misma area. Después de haber realizado todas las preguntas deberd tomarse una decision respecto a la lesion probable y al tratamiento inmediato. La observacién del proceso de la lesién, de la escena en que ha ocurrido y de Jos aparatos 0 equipos asociados puede aportar datos acerca de la naturaleza de la én. Debe evidenciarse el nivel de conciencia del atleta y la respuesta aFisioterapia del deporte 164 woispg MsCUILEd WOLORIOTEA UI UD SOSA “IL “Oly “ ugpeujuess Je1oyIUe Uo~e;nUEA seNUAWCD yenunuos euEpUNdeS UpIDEIOIcg | | \ Eup}oeyn1192 ——> jproyrie ugroenog 2A e| Jou}UeW, —«——— uo}oeudsey? > jeroynue uppeinuey IN sveige 881A? > seyrenqy ‘equeped ep + eysondsey ee {e{oUg|UCD ep epIPIAg? | voise7Seleccién 168 la lesién, asi como la posicién del cuerpo o segmento y Ia postura, el movimien- to del cuerpo, las hemorragias evidentes, deformidades, inflamaciones o alteraciones del color y los signos del traumatismo, como las abrasiones. Si es posible, debe compararse, mediante examen, la zona afectada con la parte sana. El area lesionada debe palparse suavemente. La palpacién se iniciaté en una zona distante para aseguar la confianza del atleta y para que se relaje la zona afectada. La palpacién puede definir la localizacién del dolor, el grado y tipo de inflamacién, la temperatura y textura del Area, la presencia de espasmo muscular, la continuidad y deformidad tisular, el nivel de funcién neurovascular y el movimiento o sensacién anormal. La exploracion neuroldgica y las pruebas especificas de tensién proporcionan el conocimiento de la integridad tisular delineando posteriormente el rea y la gravedad del insulto. Estas pruebas no deben efectuarse si se sospechan fracturas © luxaciones. En Ia exploracién neuroldgica, los movimientos activo, funcional y de resis- tencia son utilizados para valorar la integridad e inervacién de los tejidos contrac- tiles, tales como musculos y tendones. El dolor durante cualquiera de estos movimientos implica que los elementos contractiles son la fuente del problema. ‘Los movimientos activo y funcional, que producen a minima tensién porque el atleta puede controlar la velocidad y amplitud del movimiento, pueden utilizarse para documentar la amplitud del movimiento que no presenta dolor, aumentan- do la intensidad de las actividades funcionales hasta alcanzar la extensién de la lesién. El movimiento de resistencia, aplicado isométricamente 0 a través de toda la amplitud disponible del movimiento, puede utilizarse para definir la fuerza TABLA 7-3. Determinacién de la prioridad Primera Segunda Tercera Paro cardiaco 0 respiratorio Pérdida de conciencia Otras lesiones musculoesque- Hemorragia masiva Infarto de migcardio léticas «Shook» Lesi6n facial © en ojos, oidos, __Abrasiones Anafilaxia nariz © garganta Ampollas Golpe de calor Lesiones en la cabeza Laceraciones Ahogo Convulsiones Hipotermia Sangrado Quemaduras Lesiones vertebrales Lesién visceral Asma Fracturas 0 luxaciones Tensién térmica Hiperglucemia 0 hipoglucemia diabéticaFisioterapia del deporte UOHEOPEA op OMY TL Old uo1oejuawinicog opeysen esa0u Jousysod 0 oyerpowut 89 18) opejsess A 8 ee1pal lonuos ep ugpeljen yaeisa 4 oveypausuy opeping efouebin pepiance ‘9p opejseay A eyerpouut B] @ 4anjon A ugiousie 0 upioezmigersa oquojweresL ‘pepuoud .'¢ pepuoud pepuoud f pepuoud T ejous6in ej ep uo!eUIUUEIeG ugioueye 0 upIor ugisa] 8] ep ugoe01en, euepunses ugroeoydxa euewud upoe01enSelecci6n 167 muscular y la extensién de Ja lesién. La funcién especifica del deporte deberia quedar valorada y normalizada antes de que el atleta vuelva a la actividad. Las pruebas de tensién especificas consisten en movimientos pasivos, artroci- néticos Guego de articulacién) y aplicacin de tensiones disefiadas para valorar la integridad de los tejidos no contractiles, tales como ligamentos, capsula articular, huesos y sinovial. Estas pruebas revelan la inestabilidad, laxitud y dolor. Los movimientos pasivos suelen reproducir el mecanismo de la lesién, permitiendo la valoracién de la amplitud del movimiento osteocinético del que se dispone libre de dolor. La presencia del dolor implica a tejidos no contractiles o a superficies articulares. Interpretacién e intervencién Cuando se han completado la valoracién primaria y la exploracién secundaria, se verificaré una lista de problemas y una valoracién de la lesion. En base a esta Ullima debe darse prioridad y llevar a cabo la intervencion. La figura 7-2 esboza la secuencia de la valoracin. Documentacién La documentacién facilita el traslado y el manejo, protegiendo contra el riesgo. Los registros completos son una herramienta extraordinaria util y pueden proporcionar datos sobre anélisis retrospectivos de los patrones, de lesiones y de la eficacia de las intervenciones y demis investigaci6n. La documentacién de la valoracién debe ser clara, concisa, facilmente legible y resumir todos los datos mas importantes. Un informe de lesiones de tipo estindar documenta de forma répida, detallada y completa. VALORACION Y MANIOBRAS DE INTERVENCION EN LAS LESIONES DEPORTIVAS ESPECIFICAS Primera prioridad Paro cardiorrespiratorio En Ia valoracién primaria se evalian los sistemas cardiaco y respiratorio. EI paro respiratorio suele ser el resultado de la obstruccién de la via respirato- tia, pero puede estar producido también por traumatismos craneales, lesiones168 Fisioterapia del deporte cervicales, traumatismos maxilofaciales 0 tordcicos, accidente vascular cerebral o infarto de miocardio. El paro cardiaco puede ser secundario a la insuficiencia respiratoria, fibrilacién ventricular 0 traumatismo tordcico. Sin tener en cuenta fa causa, la persona lesionada deberia colocarse en supino para su vaforacién y tratamiento. Si la persona esté en otra posicién, el que realiza la valoracién debe cambiarlo, estabilizando las regiones de la cabeza y del cuello y demas partes severamente lesionadas. Debe establecerse el nivel de conciencia y evidenciarse la coloraci6n de labios, lengua y techos ungulares —la cianosis una ventila~ cién inadecuada o inexistente—. También hay que constatar el patron, simetria y el ruido respiratorios, ya que pueden indicar el grado y causa de la obstruccién aérea, Tal como recomienda la American Heart Association, las intervenciones Pueden ser la ventilacién y/o circulacién artificial. En el caso de un hundimiento de t6rax secundario a fracturas multiples costales, puede aplicarse un amplio vendaje transtoracico o instaurar la estabilizacién manual o con bolsas de arena, Para estabilizar ef torax. Si se utiliza el vendaje, debe aplicarse flojo para impedir la presién costal y la consiguiente puncién pulmonar. Si el neumotorax es abierto (comunicante), la herida debe cubrirse con material estéril. La resucitacion de urgencia debe continuarse hasta que los sistemas fisiolégi- cos respondan o hasta que la persona sea declarada muerta por un médico. Los esfuerzos deben continuar durante el traslado. Ahogo EI ahogo se produce por la obstruccién parcial © completa de la via aérea o por aspiracién de alimentos, liquidos u objetos. La lengua puede ocluir la via espiratoria en una persona inconsciente, Los signos del ahogo incluyen tos violenta, respiracién dificultosa y ruidosa, cianosis y apnea eventual y pérdida del conocimiento. En caso de apnea 0 inconsciencia, debe limpiarse la via aérea, tal como se explica en el apartado de valoracién primaria, Si el atleta esta consciente y presenta un buen intercambio aéreo (puede hablar y toser a un grado audible), no debe ser intervenido a menos de que se produzca la pérdida del conocimien- to. Si la persona esta consciente pero sin intercambio aéreo (ciandtico, sin tos, se agarra la garganta), pueden utilizarse los golpes en la espalda, en el abdomen y en el t6rax hasta que la via aérea se aclare. Anatilaxia La anafitaxia es una respuesta alérgica inmediata que Heva a reacciones locaies o sistémicas. Las respuestas locales incluyen prurito, urticaria y angioede- ma. Las respuestas sistémicas son desfallecimiento, disnea, broncoespasmo ySeleccion 169 colapso respiratorio. El tratamiento mds eficaz es la prevencién mediante desen- sibilizacién 0 control del alergeno. En el caso de producirse una gran reaccién localizada 0 una sistémica, esta indicado su traslado inmediato. Se puede inyectar epineftina, en jeringas precalibradas, por via intramuscular si el duo o el que realiza la valoracién tiene la medicacién y las instrucciones adecuadas. Hemorragia Tanto la hemorragia interna como la externa son el producto de un trauma- tismo. Los signos de la hemorragia interna incluyen piel fria y himeda, pulso y respiracién rapidos, dolor y malestar palpables, agitacién, sed excesiva y sangre en orina o heces. Cuando se sospecha la hemorragia interna esta indicada la atencién médica urgente, La victima debe transportarse en posicién supina y bien estable, sin administrar liquidos y bajo atenta vigilancia por si se produce «shock» 0 paro. La hemorragia externa debe interrumpirse inmediatamente, antes del traslado de urgencia, preferiblemente con presi6n directa sobre la zona con una oclusién estéril. Debe levantarse la zona de hemorragia y aplicar capas adicionales cuando la primera capa esta embebida; si se retira la primera capa se pueden disolver los coagulos. Si la hemorragia no se detiene puede ser necesaria la compresién puntual mediante presién de la arteria. Podria aplicarse un torniquete y anotarse el tiempo de aplicacién sdlo en las hemorragias severas e incontrolables que ponen en peligro la vid: Si la hemorragia esta producida por un cuerpo extrafio enclavado, debe dejarse éste en su lugar y estabilizarlo antes del transporte. Una vez controlada la hemorragia se cubrird la herida para evitar posteriores contaminaciones. Debe inmovilizarse la zona, especialmente si existen fracturas, y monitorizarse conti- nuamente la victima ante la posibilidad de «shock» 0 paro. «Shock» Cualquier lesién significativa puede producit «shock» 0 colapso o depresion cardiovascular. Los signos mas importantes son: pulso y respiracién débil, piel fria y htimeda, sudoracién profusa, nduseas, pupilas dilatadas inactivas, hipoten- sién y alteracién sensorial. El «shock» puede amenazar la vida pero puede ser reversible mediante una intervencién inmediata. El individuo debe estar acostado, con las extremidades inferiores elevadas si eso no agrava las lesiones. Debe interrumpirse la hemorragia existente y mante- ner la temperatura del cuerpo para impedir el enfriamiento, aunque est4 contra- indicado el calentamiento activo porque desvia la sangre hacia la periferia. No170 Fisioterapia del deporte deben administrarse liquidos orales a menos que la atencién médica se retrase. Es vital la asistencia médica o el transporte inmediatos. Golpe de calor EI golpe de calor, fallo del sistema de termorregulacién, produce la muerte si ‘No se trata inmediatamente. Los signos més caracteristicos incluyen temperatura elevada (> 41°C); piel roja, caliente y seca; pulso ripido y fuerte; ausencia de sudoracién, La temperatura del cuerpo debe reducirse tan pronto como sea posible. Una victima del golpe de calor debe retirarse del sol, desnudarse y enfriar el cuerpo mediante la inmersién en agua fria, hielo o una esponja de agua fria 0 alcohol. Debe solicitarse la asistencia urgente. Hipotermia La hipotermia es un fallo de la termorregulacién en que la temperatura del cuerpo cae por debajo de 35°C. Los signos precoces incluyen tiritones, respira- cién deprimida y pulso lento y erratico. Al progresar la hipotermia, el estado mental se altera y se desarrolla confusién e incoordinacién. Finalmente, se produce la rigidez, el coma y el colapso. Una persona con hipotermia debe trasladarse a una habitacién caliente y retirarle las ropas himedas o heladas. Pueden utilizarse mantas para calentar a la victima y debe solicitarse asistencia de urgencia. Segunda prioridad Pérdida de conciencia La pérdida de conciencia se define por la incapacidad de responder a los estimulos sensoriales, con excepeién del dolor. Las causas de pérdida de concien- cia pueden ser lesiones craneales, golpe de calor, hipotermia, diabetes, epilepsia 0 disfuncién cerebral o cardiaca. Si el atleta no responde, deben utilizarse estimulos verbales repetidos y fuertes para valorar el nivel de conciencia, sacudiéndose suavemente a la perso- na. Si no se produce la respuesta, debe iniciarse la valoracién primaria basica, asumiendo siempre la posibilidad de una lesién en la cabeza o en el cuello. Una vez establecidas los sistemas basicos, debe realizarse la historia a partir de los testigos, El nivel de conciencia puede determinarse por la duracién y profundidad del estado inconsciente, Deben observarse las posiciones 0 posturas anormales de la cabeza, cuello y extremidades, las hemorragias y la frecuencia, caracter y patrén de los esfuerzos respiratorios. Debe examinarse el tamajio,Seleccién m1 simetria y reflejo a la luz de las pupilas. Las anormalidades en la postura, respiracién © pupilas son un signo de dafio grave que requiere el traslado inmediato. El color de Ia piel es un indicador del correcto flujo sanguineo y de la oxigenacién sanguinea, Debe buscarse palidez, rubor 0 cianosis de la cara, cuello, parte superior del t6rax y lengua o labios. El rubor indica golpe de calor o hipertensién, la palidez, hemorragia 0 «shock». La cianosis evidencia insuficiencia cardiaca o respiratoria. Los signos de traumatismo en los oidos o nariz, como laceraciones, defor dades, alteraciones del color, equimosis 0 rinorrea u otorrea sugieren una fractu- ya del craneo. Deben valorarse la presencia, calidad y frecuencia del pulso, la tensidn arterial y la temperatura. Un pulso lento o la hipotensién sugieren un volumen sangui- neo disminuido o insuficiencia circulatoria. La hipertensi6n con pulso lento indica hemorragia cerebral. Deben palparse suavemente el cueso cabelludo, el cuello y la linea capilar, buscando deformidades, depresiones o sangre. La reaccién al dolor puede com- probarse pinchando con una aguja, mediante compresi6n esternal o por presién en el pez6n o en la pantorrilla. La falta de respuesta puede indicar coma o lesién de la médula espinal. La respuesta postural sugiere lesién cerebral, Estan contra- indicadas las pruebas de movimiento y de tension. Una persona que se vuelve consciente en menos de 1 minuto sin compromi- so cardiovascular debe ser monitorizada ante una posible lesién en la cabeza, La inconsciencia prolongada requiere transporte y cuidados urgentes. Convulsiones Los traumatismos en ta cabeza, la epilepsia y las anormalidades metabélicas pueden producir convulsiones. La mayoria de Jas convulsiones son autolimitadas, pero se caracterizan por movimientos incontrolables, respiracién irregular, pérdi- da del control intestinal y vesical y dientes apretados. Su manejo es principal- mente de proteccién, Debe limpiarse la zona para proteger a la persona, Si la boca esté abierta, puede insertarse entre los dientes un cilindro suave de mordi- da; no debe forzarse la apertura de la boca. Tras la convulsion, se examinard la via aérea y la respiracién. El sujeto debe permanecer echado, preferiblemente en decuibito lateral para evitar la aspiracién, hasta trasladarlo para su_ posterior evaluacién, Lesion de la cabeza Las lesiones de la cabeza incluyen el craneo, el cuero cabelludo o el cerebro, como consecuencia de la aplicacién de una fuerza brusca en la cabeza. Pueden172 Fisioterapia del deporte producirse laceraciones 0 contusiones del cuero cabelludo, fracturas del craneo, conmocién cerebral, contusion y hemorragia. Las principales constantes vitales deben valorarse y estabilizarse. La explora- cién secundaria debe establecer una linea de base neuroldégica sobre la que se monitorizan los sintomas y signos fisicos durante un periodo de tiempo. La mejoria de Ja linea basal sugiere la no afectacién intracraneal adicional; el dete- rioro sugiere un aumento de la afectacién y requiere el traslado para el tratamiento médico. Debe realizarse la historia para valorar los mecanismos de la lesién, la produccién de las convulsiones 0 pérdida de conciencia y cualquier cambio en los signos clinicos. El nivel de conciencia se valoraré mediante monitorizaci6n de la orientacién, de la vigilia, de la respuesta y el reconocimiento de personas, tiempo y espacio. La presencia de amnesia sugiere contusién 0 conmocién. La alteracién de la conciencia indica lesién cerebral. Otros sintomas de lesién intracraneal son cefalea, dolor, cambios sensoriales, tinnitus, nauseas 0 vomitos y vision doble 0 borrosa. Deben observarse en la victima las dificultades del habla, movimiento anor- mal del cuerpo, debilidad o pardlisis y cambios en el nivel de conciencia. Debe valorarse ef tamafio, simetria y reactividad pupilar asi como la mirada y el movimiento ocular en la suavidad, coordinacién, simetria y control. Se valorara la funcién respiratoria, los signos de traumatismos y el pulso, igual que en las personas inconscientes. Debe monitorizarse de forma seriada la coordinacién con pruebas tales como la de Romberg; valorar la funcién sensomotora y la calidad del movimiento y del paso. La ataxia, cambios de tono, temblor o alteracio- nes del movimiento son sugestivos de dafio cerebeloso. Si el atleta sigue mejorando, debe continuar monitorizado hasta que todos los sintomas y signos se hayan normalizado. En el momento del alta, debe propor- cionarse al atleta, a su familia o amigos, una lista con los signos que sugerian lesién intracraneal con la instruccién de contactar con un médico si ocurriera cualquier cosa. Si el atleta no mejora o se deteriora, debe ser remitido para tratamiento médico. Insulto vertebral Las lesiones vertebrales pueden producirse en cualquier parte de la columna vertebral como resultado de un movimiento forzado 0 anormal, de una caida brusca o de un golpe externo, Estas lesiones pueden ser las mas graves, de forma que la evaluacién in situ puede ser equivocada en su parte conservadora al impedir cualquier lesion posterior. La exploracién primaria debe ser completa, especialmente si se sospechan lesiones cervicales. Si el atleta esta inconsciente, debe manejarse como si seSeleccién 173 tratara de una lesién de la médula espinal. Se limpiaré la via aérea utilizando la maniobra de la traccién de la mandibula. El atleta s6lo se moveré si es absoluta- mente necesario y luego con extremo cuidado se hard rodar el cuerpo en bloque con proteccién de la columna, especialmente del drea lesionada. Cualquier trans- porte se realizaré sobre una tabla con la cabeza y el cuello cuidadosamente estabilizados manualmente 0 con sacos de arena o con un collar cervical. Esté indicada la atencién médica inmediata. Tras la primera valoracién, si el atleta esté consciente, puede iniciarse la exploracién secundaria, pero manejando al paciente como si sufriera una lesion de la columna. Inicialmente, la evaluacién debe realizarse con el atleta en la posicidn original de la lesion. Se monitosizaran de forma continua la via aérea, la respiracién y la circulacion. Debe realizarse la historia para encontrar el mecanismo de la lesion y las fuerzas aplicadas y por si la lesin es el resultado de un trauma agudo o de una tensidn crénica repetida —los esguinces, distensiones y fracturas son el resultado de un traumatismo subito y la espondilolisis suele ser secundaria a un insulto repetido—. Un informe sobre lesiones 0 sintomas previos nos lo aclarard. Debe preguntarse al atleta si presenta dolor o sensaciones inusuales, tales como que- madura, dolor agudo punzante u hormigueo y entumecimiento durante o des- pués de Ia lesin. Se anotaran los signos de traumatismo, deformidades evidentes vertebrales y la posicién de la cabeza, tronco y extremidades. Si el atleta se mueve, debe valorarse la calidad y localizacién del movimiento con particular atenci6n a cualquier area inmévil. La palpacién es extremadamente importante en la valoracién de las lesiones de la médula espinal. La pérdida o disminucién de la funcién sensomotora es el indicador mas fiable de lesion de la médula; debe evaluarse comparando ambos lados de forma completa. La funcién motora se valora de forma mas segura con el movimiento activo de las pequefias articulaciones distales y la contraccién isométrica de las articulaciones proximales mayores. Este método permite una valoracién detallada sin riesgo de lesién posterior debido al movimiento del cuerpo. Deberia valorarse la sensacién téctil fina y los estimulos dolorosos (pinchar con aguja) en las extremidades para intentar clarificar el dermatoma 0 los patrones periféricos nerviosos de alteracién sensorial. Se localizara y anotara cualquier parestesia. Cualquier alteracién de la funcién sensomotora indica lesién de la médula o del nervio periférico y requiere atencién médica inmediata. Si el sistema sensomotor esta intacto, el atleta puede presentar lesién dsea grave. El transporte y la valoracién en la linea de base dependerin de la uacién, Si se sospecha una lesién grave, debe obtenerse una mayor evaluacién. médica completa. Una vez se ha establecido que la lesién no es potencialmente grave ni inestable, se evaluaré mas profundamente la postura, el dolor y las molestias, la funcién neuromotora, la marcha y las actividades funcionales. El174 Fisioterapia del deporte atleta volveré al deporte sélo si los resultados de la valoracién son buenos y se han resuelto todos los sintomas y signos en un periodo corto de tiempo. Lesion visceral La mayor parte de las lesiones deportivas en el torax o abdomen son superfi- ciales, pero existe la posibilidad de lesién interna grave, especialmente en los deportes de contacto. La causa més frecuente de lesién es el golpe directo en la zona, Dado que fos érganos internos son esenciales para la respiracién y la circulacién, cualquier golpe que produzca una lesién grave puede poner en peligro la vida. Las lesiones internas pueden agravarse muy répidamente, de forma que son vitales la valoracién y el tratamiento inmediatos. La valoracién de control es necesaria en cualquier caso de golpe severo, aunque no existan externos, para detectar problemas de evolucién lenta. No deben ingerirse liqui- dos, alimentos ni medicamentos en las lesiones intratordcicas o intraabdominales, porque la medicacién puede enmascarar el dolor 0 los sintomas y los alimentos pueden agravar los sintomas 0 complicar cualquier procedimiento quirirgico necesario. Una vez realizada la primera valoracién, debe realizarse la historia para descubrir el mecanismo de lesi6n y la localizacién precisa del contacto. Son muy importantes ef comportamiento y Ia localizacién del dolor porque el dolor visce- ral suele localizarse muy mal y referirse distalmente (por ejemplo vejiga-parte superior del muslo; higado-hombro derecho; bazo-hombro izquierdo y brazo e intestino y espalda). Deben anotarse los sintomas afiadidos, como crepitaci6n en la respiracién, espasmos musculares 0 rigidez abdominal, nduseas y vémitos 0 Gificultad para respirar. La posicién y el movimiento de! atleta pueden indicar el Area que se protege. Debe valorarse la profundidad, patron, simetria y frecuencia de la respiracion Para evaluar las lesiones costales 0 pulmonares. Debe anotarse la desviacion de la traquea desde la linea media, lo cual indica lesién toracica, y evaluar los signos evidentes de traumatismo. Las constantes vitales deben estar monitorizadas de forma constante ante la posibilidad de que sobrevenga un paro cardiorrespiratorio © «shock» de forma secundaria a la lesién interna. Se palpard suavemente a la persona para confirmar los datos. Debe palparse el t6rax para valorar la simetria de la respiracién y las evidentes deformidades, crepitacién o tumefaccién. El abdomen se palparé manteniendo las extremidades inferiores flexionadas, para relajar al paciente, anotando dolor abdominal, rigidez, defensa 0 deformidad y dolor al rebote. Si se diagnostica una lesién interna, el atleta debe ser trasladado inmediata- mente para su valoracién y cuidado médico. Las personas con lesion tordcica deben transportarse en posicién semirreclinada para facilitar la respiracién; conSeleccién 175 fractura costal, de la misma forma para evitar la puncién del pulmén, y con lesiones abdominales en posicién supina con las caderas y rodillas flexionadas. El empeoramiento de la angustia respiratoria 0 la desviacin de la traquea pueden indicar la presencia de neumotérax, situacién que debe tratarse de forma urgente. Horas, dias o semanas después de la lesién inicial pueden desarrollarse sintomas retardados, por lo que todo signo o sintoma inusual debera informarse inmediatamente. Son infrecuentes las lesiones genitales, especialmente en las atletas femeni- nas. En los hombres, un golpe directo en los genitales puede provocar un espasmo muscular severo. Existen dos métodos para mejorar este espasmo: se flexionan las rodillas sobre el pecho 0, con el atleta sentado, se le levanta cogiéndolo por las axilas (2 0 3 palmos del suelo) y luego se le deja caer. Si los sintomas persisten debera prestarse atencién médica. Lesién facial, ocular, auditiva y nasal Las lesiones en la cara, ojos, oidos, nariz y garganta son frecuentes, aunque las medidas de proteccién han disminuido su frecuencia y gravedad. La lesién de estas zonas debe orientarnos hacia una lesién en la cabeza o cuello. Son muy importantes la evaluacién detallada y el manejo para los mejores resultados estéticos. Cuando se han aclarado y estabilizado los principales sistemas basicos, puede iniciarse la exploracién secundaria. Se realizara la historia para definir las lesio- nes, fuerzas y sintomas resultantes. Deben observarse los sintomas y signos de traumatismo en la victima, sangrados inusuales, deformidades y presencia de cuerpos extrafios, debiéndose palpar para localizar los sintomas y revelar crepita- cién, deformidad, aumento de la movilidad e inflamacién. Mandibula o mejilla. La asimetria, dolor puntual, dolor al movimiento y mala oclusién indican una fractura que necesitara atencién médica. Puede utilizarse hielo o un cabestrillo de mandibula para reducir el dolor y el edema y estabilizar Ja zona. Nariz. La rinorragia, deformidad, dolorimiento y dolor con el movimiento y movilidad anormal son indicadores de fractura nasal que necesitard atencién médica, Las rinorragias deben controlarse inmediatamente, generalmente con una pinza nasal y hielo. Puede ser necesario el taponamiento nasal si la hemorra- gia no cede en 20 minutos. La persona debe ser transportada en posicién sentada para que no aspire la sangre. Oidos. Las estructuras externa e interna del oido deben examinarse con un otoscopio y con buena iluminacién. La hemorragia o la otorrea de liquido cefalorraquideo indican fractura de craneo, lo cual requiere el traslado inmediato. La hipoacusia, el vértigo y las nduseas son sintomas de alteraciones del oido176 Fisioterapia del deporte medio o interno y requieren atencién médica. Las lesiones de las estructuras externas pueden tratarse con hielo, compresién y algodén de proteccién. Puede estar indicado el traslado para tratamiento médico o de descompresion. Dientes. Las lesiones deben ser examinadas por el dentista. Es necesario el traslado inmediato ante dolor severo 0 pérdida de algun diente. Cuando se ha desprendido un diente, debe limpiarse y reimplantarse inmediatamente o guar- darlo en un trapo htimedo durante el traslado al dentista, que debe realizarse en el plazo de 1/2 hora. Si el diente se ha astilfado 0 roto, est indicado el traslado aunque no urgente. Los dientes flojos deberian protegerse, durante el juego, con una mordida fuerte. Ojos. Deben estudiarse las lesiones oculares para su traslado inmediato, antes de que se produzca la inflamacién. La importancia de la lesién y la molestia principal definen el problema potencial. Deben observarse deformidades, hemo- rragia © traumatismo en los ojos; valorar la agudeza visual, el tamaiio y reflejo pupilar y los movimientos de los ojos; examinar suavemente el parpado con un isopo de algodén buscando la presencia de cuerpos extraifios. Los cuerpos extra- fos suelen eliminarse mediante el lagrimeo o irrigacién. Las pequefias laceracio- nes de las partes blandas cercanas al ojo deben ser limpiadas y aproximadas. Las grandes laceraciones de las partes blandas o las laceraciones del globo ocular deben ser remitidas. Debe ocluirse un ojo, 0 ambos, antes del transporte, para disminuir al minimo el movimiento y las tensiones oculares. Si el sujeto Ileva lentes de contacto, se pueden salir del ojo, 0 en caso de lesién puede ser mecesaria su extraccién. No deben utilizarse colirios en las heridas penetrantes. Infarto de miocardio Las crisis cardiacas son infrecuentes durante las actividades deportivas. Aun- que en ciertos casos pueden no aparecer sintomas, la disnea, el angor, el dolor en hombro y brazo izquierdos, dolor en mandibula y cuello, y opresién tordcica indican isquemia e infarto. Una historia de problemas cardiacos asociados a disminucién de los tonos cardiacos e hipotensién es sugestiva de problemas miocardicos, Los individuos con estos signos requieren una inmediata y continua valoracién cardiorrespiratoria y estabilizacién mientras son transportados hacia una evaluacién médica posterior. Asma Los deportistas pueden padecer asma 0 asma inducido por el ejercicio, La exacerbacién asmatica puede prevenirse con medicacién, contro! de la respiracion y mascarilla de aire caliente. Las personas con dificultades asmaticas puedenSeleccién 77 presentar disnea, sibilancia 0 ruidos respiratorios anormales. La relajacién y los ejercicios respiratorios pueden mejorar el control respiratorio. Estén indicadas la ingesta 0 inhalacién de las medicaciones recomendadas y una adecuada hidrata- cién. Puede ser necesario el traslado al médico si la exacerbacién es de moderada a severa. Diabetes Una persona diabética bien controlada suele poder participar en actividades deportivas sin dificultad, pero puede producirse coma diabético 0 «shock» si los niveles de insulina disminuyen demasiado (hiperglucemia) 0 son demasiado altos (hipoglucemia), respectivamente. Los sintomas del coma diabético son dolor de est6mago, letargia, confusién, pulso rapido, aliento de fruta secundario a la cetosis y coma eventual. El tratamiento inmediato de eleccidn es la insulina inyectada o su urgente traslado. El «shock» diabético se caracteriza por fatiga, irritabilidad, pronunciacion incorrecta, cefalea, hambre, falta de coordinacién y pulso y respiracién normales. Puede seguir eventualmente la pérdida del conocimiento. Una sobredosis de insulina, excesivo ejercicio o alimento insuficiente pueden producir el «shock» diabético, que es mas comin que el coma diabético. El tratamiento inmediato es la ingesta de glucosa en forma de zumos de frutas, solucién de glucosa 0 alimentos ricos en azticar (caramelos). El sujeto debe ser remitido para el ajuste de la dosis de insulina. Quemaduras Las quemaduras graves, raras en los atletas, pueden ser debidas a un relmpa- go. Es imperioso estabilizar las constantes vitales. Las joyas, ropas y equipo deben retirarse antes de que se produzca la inflamacién. La victima debe yacer estirada y cubierta para mantenerse caliente. En los pacientes conscientes pueden adminisirarse pequefias cantidades de liquids para mantener la hidratacién. Sindromes de tensién térmica Los sindromes de calor son el resultado de la exposicién térmica e incluyen el agotamiento y los calambres por calor. Ambos son el resultado de una actividad agotadora en tiempo caluroso y himedo, con la pérdida secundaria de liquido corporal y desequilibrios de la termorregulacién. Los calambres por calor son espasmos dolorosos de los musculos esqueléticos debidos a un problema de volumen liquid. Acompafian a la actividad agotadora178 joterapia del deporte y a la sudoracién profusa. Los sintomas inmediatos son los calambres y dolor muscular con limitacién funcional. Los demés sistemas fisiolégicos suelen ser normales, El tratamiento de eleccién es la rehidratacién mediante ingesta libre de liquidos (principalmente agua) y reduccién del espasmo por estiramiento lento 0 presién firme. El agotamiento por calor, o hipovolemia, es la situacién més frecuente debida al ejercicio en medio ambiente caluroso. Sus caracteristicas incfuyen sudoracién Profusa, piel fia y htimeda, cefalea, debilidad, nauseas, piloereccidn, pulso rapido y desorientacién. La temperatura del cuerpo es normal. Debe retirarse la victima del medio caluroso, desnudarla, rehidratarla con liquidos frios y que permanezca en reposo. Sélo ser necesario su traslado si persisten los sintomas. Congelacion La congelacién se refiere a una parte del cuerpo en la que el aporte de calor contrarresta de forma inadecuada la pérdida de calor. El grado de lesion depende de la temperatura, velocidad del viento, tiempo de exposicién, humedad y ropas de proteccién 0 abrigo, Los sintomas progresan desde la inflamacién y hormi- gueo hasta la palidez sin dolor. El tratamiento de fa congelacién de primero o segundo grado incluye calentar con el aliento, una manta, el contacto con una parte caliente del cuerpo, como fa axila, 0 un bafio de agua caliente (entre 38 y 39°C). Debe continuarse calentando hasta que la zona se ruborice y tenga sensacién de hormigueo. Nunca debe frotarse la zona durante el calentamiento; la friccin puede producir més lesion mecanica en los tejidos. El alcohol, el tabaco y ciertas drogas (marihuana) producen vasodilatacién periférica y refrigera- cién de la sangre, por lo que estén contraindicados. La congelacién profunda requiere tratamiento médico. Fracturas y luxaciones En los deportes son frecuentes Jas fesiones éseas y articulares. Cualquier parte del cuerpo puede lesionarse por una caida, golpe 0 torcedura. Deben evaluarse y estabilizarse las constantes vitales. Se realizard la historia para documentar el mecanismo de [a lesi6n, la localizacién y comportamiento del dolor, inicio de los sintomas (brusco o gradual), lesiones previas y procedimien- tos o cambios especificos en el entrenamiento. Se retira la ropa y el equipo, aunque sea necesario cortarlos. Deben anotarse las indicaciones de traumatismo © hemorragia o la posicién anormal de la parte del cuerpo, palpar la zona para localizar el problema y valorar la sensibilidad y circulacién distales a la lesion. No debe aplicarse tensién especifica si se sospecha fractura 0 luxacién.Seleccién 179 Los signos especificos de fractura o luxacién incluyen dolor puntual localiza- do, disminucién de la capacidad funcional, inflamacién inmediata, deformidad evidente 0 asimetria, movilidad anormal e inestabilidad. Todas las fracturas y luxaciones potenciales requieren atencién y traslado inmediatos. Ninguna lesion debe ser reducida mas que por el médico, pues de lo contrario puede provocarse lesibn neurovascular 0 exacerbacién de la fractura o luxacién. La zona debe tratarse con hielo, con elevacién e inmovilizacion. La accion del hielo reduce: el metabolismo celular, minimizando por tanto las lesiones paste- riores; el edema, al producir vasoconstriccién; el dolor, como consecuencia del enlentecimiento de la conduccién nerviosa; y la actividad muscular, por el retardo de la actividad del hueso. La elevacién ayuda a controlar el edema. La inmovilizacion mediante férulas impide el movimiento del area afectada, alivia el dolor y reduce \as lesiones posteriores. Deben inmovilizarse con la férula las articulaciones y huesos por encima y debajo de la lesién, cubrir todas las heridas abiertas y forrarse la férula o la zona afectada, Esta debe inmovilizarse en la posicién actual. En los problemas del hombro y huimero pueden ser necesarios una férula 0 un cabestrillo y un vendaje. Las fracturas pélvicas requieren inmovi- lizacién en una tabla dorsal para impedir 1a lesion adicional de los 6rganos internos. En las fracturas femorales puede utilizarse una férula de traccion. Las férulas pueden ser dispositivos rellenos de aire, cabestrillos, tablas u otros instru- mentos si fueran necesarios. El paciente debe ser trasladado para su inmediata atencién. Tercera prioridad Otras lesiones musculoesquelticas Los esguinces, dislocaciones, roturas y contusiones son lesiones deportivas musculoesqueléticas menos graves pero mas frecuentes, que se producen por caidas, golpes, torceduras y abusos. Se requiere una inmediata atencién para evaluar la lesion detalladamente y reducir los dafios. Es necesaria la valoracion de control para determinar los planes de rehabilitaci6n y la rapidez de la vuelta a fa actividad. Debe seguirse el plan de valoracién de las fracturas 0 luxaciones en todas las lesiones musculoesqueléticas. La palpacion ser muy especifica y volorara todos los huesos, articulaciones y estructuras de partes blandas. Debe valorarse la estabilidad de la articulacién. Una valoracién completa y cuidadosa define las estructuras afectadas y la gravedad de la lesion, y sera mas eficaz si se realiza inmediatamente, antes de que el dolor y la inflamacién exacerben y enmascaren los signos. El tratamiento de eleccién consiste en reposo, aplicacién de hielo, compresion y elevacién. Puede ser necesario colocar una férula o utilizar muletas en la180 Fisioterapia de! deporte mayoria de lesiones severas. Si existe inestabilidad, debe aliviarse la tension del soporte del peso y practicar radiografias. Si la zona permanece estable, pueden realizarse las pruebas funcionales especificas del deporte. Esta indicado volver a la actividad sdlo si todos Jos sintomas y signos se han normalizado y se han completado sin dificultad todas las pruebas funcionales. Quemadura solar La quemadura solar puede producirse en los deportes al aire libre en un medio caluroso 0 frio y de gran altitud. Se previene muy bien con filtros solares. La quemadura solar media 0 moderada puede tratarse con analgésicos suaves, hielo o empapando con Acido borico. Las quemaduras severas se limpiaran suavemente y cubriran con ropa seca, Debe reducirse la exposicidn al sol. Abrasiones y laceraciones Las abrasiones, pérdida de las capas superficiales de la piel, y las laceraciones, heridas secundarias a desgarros, son frecuentes en fas actividades atléticas y requieren un primer auxilio inmediato. Se evaluard la zona de posibles lesiones adicionales. Debe limpiarse con jabon y agua y eliminarse los restos para impedir la infeccién; luego se cubre con oclusién no adhesiva antes de voiver a la actividad. Para una proteccién adicio- nal, en ciertas zonas pueden ser necesarias oclusiones especiales en forma de buituelo para aliviar Ja presién. Las grandes abrasiones y laceraciones suelen necesitar oclusién mediante técnicas especiales de vendaje o el traslado para su desbridamiento y sutura. Se sugiere la vacuna del tétanos cada 8 aos. Ampollas Las ampollas estén producidas por irritacién mecénica de la piel. El liquido de la ampolla puede ser claro de exudado o sangre. Debe determinarse la causa y gravedad del problema. A menos de que sean muy grandes o que impidan Ja funcién, esté permitido romper las ampollas. Luego se limpia la zona, se tapa y se protege. Puede aplicarse vaselina antes de colocar las gasas para evitar fricciones, Lesiones bacterianas, micoticas y viricas de la piel Debido a la tensién del organismo y el desarrollo de un medio humedo y caliente, son frecuentes en los atletas las lesiones bacterianas, micdticas y viricas de la piel. Son necesarios una valoracién y un cuidado agresivos para evitar ta contaminacién propia y del equipo.Seleccion 181 La parte afectada debe limpiarse completamente y taparse para evitar ta infeeciéa y su contaminacién. Pueden utilizarse agentes antibacterianos y fungici- das para reducir la gravedad de los sintomas. En ciertas situaciones muy conta- giosas, como impétigo, tifia y herpes, el afectado ser excluido del equipo. RESUMEN La valoracion eficaz, inmediata y detallada, y el adecuado tratamiento consti- tuyen los puntales basicos para la prevencidn y rehabilitacién de las lesiones. Este proceso es mas eficaz cuando la seleccién forma parte de planificaciones previstas. LITERATURA SUGERIDA ‘American Red Cross: Standard First Aid and Personal Safety. 2nd Ed. Doubleday and Company, Garden City, New York, 1979 Anderson G, Haycock C, Zydlo S: American Medical Association's Handbook of First Aid and Emergency Care, 1980 Arnheim D: Modern Principles of Athletic Training. 6th Ed. Times Mirror/Mosby Col- lage Publishing, St. Louis, Missouri, 1985 Bakhaus de Carmo P, Patterson A: First Aid Principles and Procedures. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall, 1976 Birrer R (ed): Sports Medicine for the Primary Care Physician. 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Es de esperar que el paciente volver a la «normalidad», con la aclaracién de que normalidad es un término subjetivo. Para una persona adulta, la normalidad puede significar el realizar tareas domésticas sencillas sin experimentar dolor ni debilidad. Tras el tratamiento eficaz, esta persona deberia ser capaz de caminar, trabajar en el jardin, cocinar y realizar otras actividades de poca intensidad sin dificultad. Las mismas finalidades basicas se aplican a los atletas, pero una vez el atleta puede realizar actividades de poca intensidad debera enfatizarse en las actividades de gran intensidad y en los movimientos requeridos en el deporte, Esto es crucial antes de que el atleta pueda volver a la competicién. El atleta desea realizar sus actividades diarias de forma confortable y eficaz, pero sus actividades deportivas normales pueden incluir la posibilidad de chocar contra un adversario de 110 kg o correr a enorme velocidad. Por lo tanto, el terapeuta que dirige la rehabilitacién del atleta debe tener en cuenta las tensiones del deporte en las que participa el atleta y tratar de reacondicionar al atleta de forma que su capacidad al volver a la competicién iguale las demandas de la actividad. El fisioterapeuta es el unico entrenado para manejar a su cliente. La educacion del terapeuta incluye la etiologia de la lesion deportiva, la fisiologia del esfuerzo atlético, los principios de los primeros auxilios, las teorias del movimiento articu-184 Fisioterapia del deporte lar y las teorias del entrenamiento de potencia. Existen grandes cantidades de fuentes informativas disponibles para el desarrollo de un programa eficaz de ejercicios terapéuticos en el atleta lesionado. Son excelentes recursos las revistas, textos y cursillos de la American Physical Therapy Association, de la National Athletic Trainers Association y demds grupos de ortopedia. EL ATLETA Y SU SEQUITO Al tratar con los atletas, el terapeuta entrara en contacto con muchas perso- nas interesadas en el bienestar del atleta. El terapeuta necesita realizar un informe con el atleta y algunos miembros de su séquito: el médico, la familia, el entrenador del equipo y el preparador. Se puede pedir ayuda a los medios, equipos deportivos profesionales, agentes y jugadores para conseguir informacion acerca de la salud del atleta, La aproximacion a estos grupos debe realizarse con profesionalidad. La salud bdsica de los atletas suele ser buena y las complicaciones médicas son raras. Como regla general estan muy motivados y cooperan de forma entusiasta en el programa de rehabilitacién. El terapeuta debe desarrollar una fuerte relacién con el atleta. Estos se hallan acostumbrados a seguir instrucciones de una persona bien preparada, el entrenador, y es probable que confien y sigan las recomendaciones del terapeuta en caso de ser fiable y eficiente. Los atletas sienten la pérdida de tiempo y esfuerzos —estén acostumbrados a producir el maximo esfuerzo y esperan lo mismo de su equipo—. Durante el proceso de rehabilitacion el terapeuta se convierte en una parte crucial del equipo; debe consagrar el maximo esfuerzo en la rehabilitacién del atleta. Como miembro del equipo, el terapeuta puede ser requerido para ciertas exigencias infrecuentes: tratamientos fuera de horas durante el dia y en los fines de semana, llamadas telefénicas nocturnas y otras presiones que conllevan tiem- po y paciencia. Pero si desea ser respetado por la comunidad atlética y desarrollar una relacién intima y recompensadora, deberd ser flexible y complaciente, reali- zando un esfuerzo extra a parte del plan de tratamiento. Con frecuencia, la practica aceptable de la competicién y el peligro de nuevas lesiones estén separa- dos por un limite finisimo. El terapeuta, en armonia con el atleta, ofrecer el mejor juicio en relacién a la capacidad de aquél para realizar el ejercicio de forma segura y efectiva. Generalmente el atleta es remitido al terapeuta por el médico, quiza por el médico del equipo que es el que proporciona el cuidado médico comprensivo al atleta 0 quizé por el médico que tiene poca experiencia en el cuidado de las lesiones deportivas y que esta menos disponible para la consulta, El terapeuta debe determinar la extensién de la inclusién del médico en el proceso de rehabilitacion y planearlo de acuerdo con ello. El médico de! equipo debe darleRehabilitacién de las lesiones 185 al terapeuta un informe muy detallado de la rehabilitacién, esperando que lo siga exhaustivamente, o facilitarle simplemente la valoracién y el tratamiento dejando libre al terapeuta. Seria ideal que el médico se interesara y participara en Ia rehabilitacion. Cuando el terapeuta y el médico desarrollan una buena relacién profesional, las decisiones pueden convertirse en un esfuerzo de cooperacién. El terapeuta pasa mucho tiempo con el atleta, tratando y revalorando sus progresos; de ahi que desarrolle un conocimiento del progreso y de los problemas de su cliente, que puede ser muy witil para el médico. A medida que el médico evidencia los progresos de su cliente, aumenta su confianza en el conocimiento y capacidad del terapeuta. Asi, el proceso de rehabilitacion se convierte en un verdadero esfuerzo de equipo. La lesién de un miembro de la familia puede producir reacciones que van desde el desinterés para colaborar a la hostilidad hacia el esfuerzo rehabilitador El terapeuta gasta una gran cantidad de tiempo con el cliente durante la rehabil tacion, de forma que se convierte en el profesional sanitario mas accesible. El terapeuta debe tratar a la familia con respeto y deberd hacer las preguntas de forma sincera y discreta. Toda ta informacién debe coincidir con la opinién del médico que lo ha remitido; si el terapeuta esté en desacuerdo con el médico, el conflicto deberd resolverse antes de expresar la opinién a un miembro de la familia. Cuando los miembros de la familia confian en el médico y en el terapeuta estin més dispuestos a cooperar con el programa de rehabilitacién; supervisaran el programa en casa e informaran de cualquier problema que el paciente pueda ser reacio a admitir. La familia puede llegar a ser el mejor recurso disponible 0 el peor de los estorbos durante la rehabilitacion. Los parientes pueden presionar al atleta y al terapeuta para que vuelva a la competicidn antes de que esté dispuesto. Esto puede ocurrir por varias razones: dinero, orgullo, experiencia anterior 0 miedo al fracaso. Ocasionalmente los parientes pueden intentar retrasar el proceso de rehabilitacién para impedir que su hijo vuelva a la competicién, ya que piensan que el deporte es demasiado peligroso para su hijo. El terapeuta debe estar alerta y ayudar a resolver estos problemas, manteniendo el esfuerzo de rehabilitacién. Es de esperar que la \mica de la familia ayude a recuperar al atleta y que el terapeuta sea capaz de reclutar miembros de la familia que le ayuden en el proceso de rehabilitacion. El terapeuta debe ser cauto en el tratamiento de los atletas menores de edad. Es necesario el permiso de los padres para realizar el tratamiento antes de iniciarlo. Esto es importante en una escuela 0 en la comunidad. La relacién entre el terapeuta y el entrenador merece una discusién. Ambos desean una vuelta rapida del atleta a la competicién, aunque a veces se desarrolla entre ellos una relacion contraria. Debemos tener en cuenta que «los médicos no entre- nan y los entrenadores no son médicos», Esto se debe aceptar con sentido comun. La mayoria de entrenadores comprenden que no estan capacitados en186 Fisioterapia del deporte cuestiones médicas y colaboran en el tratamiento. El entrenador puede propor- cionar informacién util acerca de la etiologia de la lesion y de la personalidad del atleta. Puede estimular el proceso de rehabilitacién haciendo cumplir los progra- mas de ejercicios y las reglas del entrenamiento. Si se desarrolla una buena relacién con el entrenador, el atleta y el equipo sanitario, el esfuerzo de rehabili- tacién se vera potenciado. El terapeuta nunca debe permitir que el entrenador lo presione interfiriendo con el objetivo de una répida vuelta a la competicién. La salud del atleta es primordial, de forma que el terapeuta deberd ignorar cualquier presién de que el atleta vuelva a la actividad antes de que se haya completado la rehabilitacion. A veces, especialmente si el atleta es miembro de un equipo escolar o profesional, e! entrenador es miembro del equipo sanitario que proporciona atencién médica comprensiva al atleta. Los entrenadores modernos de atletas estin bien preparados: la National Athletic Trainers Association ha desarrollado un sistema de certificacién que asegura que los entrenadores de atletismo son graduados colegiados que han completado un curso de estudios que se parece al Programa cientifico basico de los estudiantes de fisioterapia, incluidos los estu- dios de las lesiones deportivas y su tratamiento. La mayoria de estos entrenado- res estan versados en la rehabilitacion de las lesiones deportivas y pueden ser un recurso valioso para el terapeuta. El entrenador deportivo tiene una sola posicién en el proceso de rehabilita- cién, en el cual esta presente sdlo al principio y al final. El entrenador es probablemente el primer profesional que ve al atleta tras la lesion y es su evaluacin y su primer auxilio los que inician el programa del atleta en el sistema sanitario. A medida que el atleta empieza a recuperarse, el entrenador es el més capacitado para observar el progreso del paciente a través de las diversas activida- des funcionales en la pista o en el campo de deportes, pudiendo proporcionar cualquier dispositivo de proteccién que fuera necesario para la actividad. No es posible ni practico, tanto para el terapeuta como para el médico, observar al atleta diariamente durante las practicas, pero el entrenador est en el campo de deportes y trabaja para ser util al atleta de forma que anticipe su recuperacién. Tanto el terapeuta como el médico, la familia, entrenador y preparador se preocupan de forma legitima por la salud y forma del atleta lesionado. Toda la informacion acerca del estado del atleta lesionado es confidencial y debe ser protegida por el profesional de la salud. Si la persona lesionada es famosa, el terapeuta puede ser presionado por los medios de comunicacién, tos amigos y otros para que divulgue informacién, pero sin el consentimiento del paciente el proporcionar esta informacién es una violacién del secreto médico y el terapeuta podria quedar sujeto a la ley. En caso de duda, el silencio es la mejor respuesta a dichas preguntas. Es conveniente idear un sistema de informacién sobre el estado del atleta lesionado para los medios de comunicacién, Deberia ser responsable de laRehabilitacin de las lesiones 187 redaccién de este informe una sola persona y que lo librara a los medios de comunicacién. Cualquier pregunta acerca del estado de la persona lesionada deberd referirse a este protavoz. EI terapeuta puede entrar en contacto con los equipos deportivos profesiona- les o sus agentes en relacidn al atleta que esta tratando. Esta informacién es confidencial y no puede librarse sin el consentimiento escrito del atleta. Aun cuando se le haya dado dicho permiso, el terapeuta debera ser extremadamente cauto al responder a preguntas que requieran opiniones subjetivas. El terapeuta servird mejor al atleta y a la organizacién profesional respondiendo sdlo a la informacién mediante respuestas objetivas. EL PROCESO DE REHABILITACION EI proceso de rehabilitacién del atleta \esionado empieza inmediatamente tras el accidente, con la aplicacién del primer auxilio adecuado. Durante la prueba deportiva o el juego deberia estar presente una persona entrenada en primeros auxilios, La principal finalidad del primer auxilio es que no se produzca més dafio y la oportunidad es sélo crucial cuando existe peligro vital. Si no se dispone de personal, equipo o conocimientos suficientes para un manejo adecuado de la situacién, es mejor esperar hasta poder disponer de tales recursos. La mayoria de lesiones deportivas suelen ser ortopédicas y afectar a las extremidades, El mejor tratamiento inicial de estas lesiones es el reposo, hielo, compresién y elevacién. Puede proporcionarse el reposo a la extremidad inferior lesionada mediante férulas y muletas. Los cabestrillos, férulas y vendas impiden el movimiento y proporcionan los medios adecuados para una extremidad supe- rior Jesionada. El hielo se puede administrar en témpanos de productos quimi- cos, en bolsas, en cubitos u otras técnicas de refrigeracién. Inicialmente, el hielo se debe aplicar durante 15 a 20 minutos y repetirlo a intervalos frecuentes durante las primeras 24 horas de la lesién. La compresién se aplica mediante vendas elasticas y vendajes compresivos. El vendaje no debe estar muy apretado porque puede afectar la circulacién. Debe elevarse la parte lesionada por encima del nivel del corazén. EI terapeuta pasa a formar parte del proceso de rehabilitacion tras la primera visita del atleta a su médico, Deberia esforzarse por ganarse ei espiritu de relacién y cooperacién con el atleta ya desde la primera reuni6n. En ésta el terapeuta deberd evaluar el nivel de funcién o disfuncién del atleta y documentar esta informacién basica para la utilizacion de un programa y futuras evaluaciones. Utilizando la informacién a partir de la evaluaci6n, el terapeuta plantea los Propésitos del tratamiento. Los propésitos a corto plazo deberian incluir el conseguir el componente de técnica requerida para alcanzar los objetivos pro- puestos a largo plazo: devolver el atleta a la competicion [1]. A menos que exista188 Fisioterapia del deporte una situacion que impida la funcién completa, el atleta espera volver a su deporte. Una vez establecidos los propésitos, se elaboraré un plan de tratamiento. El plan deberd seguirse estricta y gradualmente hasta conseguir los sucesivos propo- sitos a corto plazo. Se debe ser flexible: si un punto no funciona, el problema se debe revalorar e idear un nuevo plan. Durante el proceso de rehabilitaciér, fa valoracién del plan de tratamiento cambia a medida que se logran fos propésitos. El énfasis inicial del programa se sitda en el mantenimiento de la capacidad cardiovascular; éste sigue siendo una gran parte del programa hasta que el atleta vuelve a la competicién. Ademas, se enfatiza en la flexibilidad y amplitud normal del movimiento. Mas tarde, el impulso principal del programa cambia hacia el restablecimiento de la fuerza y resistencia normales. Eventualmente, el programa enfatiza hacia la recuperacion de movimientos controlados determinados en el cuadro deportivo [2, 3]. El terapeuta debe seleccionar las modalidades y programas adecuados para el pro- grama. El atleta debe ser capaz de poder realizar las tareas y demandas, produ- ciéndose asi un «feedback» positivo que favorece el cumplimiento del programa. Es esencial la valoracién periédica del progreso del atleta: una vez conseguidos los propésitos a corto plazo, se perdera el tiempo si se repite esta parte del programa sin aumentarlo con nuevos objetivos y actividades. La competicién atlética produce una gran presién mental y fisica sobre el atleta. Para que éste vuelva correctamente a la competicién debe poseer una flexibilidad normal, una fuerza y resistencia muy desarrolladas, una excelente forma cardiovascular y la capacidad de moverse rapidamente, con fuerza y adecuadamente. Dado que el proceso de rehabilitacién debe preparar al atleta para dichas tensiones, las partes del programa de rehabilitacién deben ser bastan- te vigorosas. El propésito del programa de rehabilitacién es permitir que la vuelta a la competicién sea segura, con un minimo de probabilidades de lesion. TECNICAS Las técnicas terapéuticas tales como calor, frio, electricidad, luz y sonido son partes importantes del plan de tratamiento. Desgraciadamente, los diversos apara- tos y dispositivos empleados en el tratamiento de los atletas suelen verse como «méaquinas magicas», El atleta puede sentirse ofendido si su tratamiento diario no incluye unas sesiones de ultrasonidos, estimulacién eléctrica, laser 0 algunas de las combinaciones populares de luces intermitentes 0 ruidosas campanas. El terapeuta deberd seleccionar la técnica adecuada en base al conocimiento de las propiedades terapéuticas del agente. Las técnicas son una parte eficaz del programa de rehabilitacion, pero sdlo son eso —una parte de un total—. La técnica no deberia ser el unico tratamiento.Rehabilitacién de las lesiones 189 Los agentes fisicos son eficaces en las primeras fases del tratamiento para ayudar a reducir la inflamacién, aliviar el dolor, impedir la atrofia muscular y reducir las tumefacciones. Sin embargo, el ejercicio terapéutico es la técnica mas importante de que disponemos para reacondicionar un atleta lesionado [4]. El propésito a largo plazo de} proceso —devolver el movimiento, fuerza y resistencia y funci no se puede alcanzar mediante la sola utilizacién de agentes fisicos. El ejercicio terapéutico es esencial y debera iniciarse tan pronto lo permitan las circunstancias. Cuando la seleccién de técnicas es limitada, no debe olvidarse la utilizacién del hielo, la elevacién y los ejercicios manuales contra resistencia. Muchas situaciones pueden tratarse de forma eficaz con hielo y unas manos habiles de terapeuta. El hielo y la elevacién son bastante eficaces para moderar el dolor y la inflamacién y un terapeuta bien entrenado puede proporcionar ejercicios terapéu- ticos eficaces con un minimo de equipo. PERDIDA DE LA FORMA FISICA Tras cualquier lesién, aun la més trivial, el atleta puede sufrir un periodo de disminucién de la actividad (reposo). Este periodo puede ser de 24 horas, tras una distensién menor, 0 de 12 meses, tras una fuerte lesién y cirugia de la rodilla. Como consecuencia de esta limitacion de la actividad, los sistemas del cuerpo del atleta experimentan cambios que producen un estado general de capacidad fisica disminuida, cuya extensién esta en relacién con el tiempo y la naturaleza de la inactividad del atleta y el nivel de actividad previo. La investiga- cién de los fenémenos de pérdida de la forma fisica de la NASA durante las misiones Geminis, Apolo y Skylab y los datos acumulados por los soviéti durante los vuelos Vostok y Soyuz, han documentado los efectos de la inacti dad prolongada. Estas investigaciones muestran que los sistemas cardiovascular, musculoesquelético y termorregulador se afectan profundamente por la inactivi- dad forzada {5} La investigacién en los astronautas y voluntarios sanos ha demostrado que tras la inactividad, la capacidad de realizar trabajo fisico ha disminuido. El esfuerzo fisico submaximo produce una frecuencia cardiaca més alta, un volu- men sistélico menor y un gasto cardiaco inferior, produciéndose un consumo maximo de oxigeno disminuido [5]. Cuando se coloca a un individuo en reposo forzado en cama 0 en gravedad cero, 600 a 700 ml de sangre se trasladan desde las piernas a la cavidad tordcica, produciendo un incremento del volumen sangui- neo central. Este aumento pone en marcha una reaccién en cadena que produce una vasodilatacién periférica, inhabilitacién de la hormona antidiurética, aumento del flujo sanguineo renal e inhibicién de la liberacién de renina y aldosterona [5]. EI resultado es una diuresis de agua y una disminucién del volumen plasmatico.190 Fisioterapia del deporte Junto a esta disminucién se desarratia hipotensién ortostatica 0 incapacidad de la tensi6n arterial para el ajuste a los cambios posturales. Cuando una persona en mala forma fisica se levanta de modo brusco, aproximadamente 500 ml de sangre se desplazan rapidamente desde el torax a las piernas. Como resultado de este movimiento de sangre y de la répida deplecién de volumen plasmatico, el gasto cardiaco y la tensién arterial disminuyen y la cantidad de sangre que se dirige al cerebro desciende bruscamente [5]. Esto se manifiesta con una frecuencia cardia- ca rapida, sudoracién, palidez y posible sincope. Tras el reposo o inmovilizaci6n en cama prolongados se ha evidenciado la descalcificacién de los huesos que soportan el peso. Esto ocurre independiente- mente de la ingesta de calcio; la desmineralizacién del calcio dseo se produce durante los dias de la inmovilizacién [5]. La descalcificacién es debida a la falta de soporte del peso; sdlo la presién aplicada a lo largo del eje longitudinal del hueso impide este proceso. Iguaimente se ha observado un pérdida de fuerza y volumen muscular tras el feposo prolongado. La excrecién de nitrégeno por la orina aumenta durante la inactividad, alcanzando su cota maxima en el 10.° dia. El aumento de la excre- cién de nitrégeno esta relacionado con una sintesis proteica reducida mas que con la ruptura del tejido existente. Dado que la parte lesionada no puede ejercitarse, no se tensionan los musculos de esta zona; sin la tensién no existe retroactivacién para indicar que los musculos necesitan proteinas para reconstruir- se. El aumento del nitrégeno indica que los misculos estan deteriorandose y que han disminuido la masa y la fuerza musculares. El aumento en la ingesta de proteinas no altera este deterioro; s6lo el movimiento contra resistencia del area afectada tiene cierto efecto. La termorregulacién se ve afectada por la inactividad. Aunque no est claro el mecanismo del cambio, se cree que tiene relacién con el descenso del volumen plasmatico. Durante una investigacion, la temperatura central de voluntarios encamados aumenté mas rapidamente y a un nivel mas alto, y tard6 mas tiempo en volver a la normalidad que la temperatura central de los sujetos sanos. Ademés, sudaban més facilmente y con una temperatura de la piel inferior los del grupo de reposo forzado en cama [5]. La tripulacién de los vuelos espaciales mas recientes ha combatido el desa- condicionamiento de forma muy eficaz siguiendo un régimen regular de acti dad fisica. Emplearon bicicletas ergométricas y cintas sin fin para mantener la capacidad cardiovascular, asi como pantalones hinchables para evitar el descenso de la tensién arterial. Realizaron ejercicios de resistencia para los principales grupos musculares, utilizando poleas, pesos y cuerdas de saltar 0 ejercicios isométricos si no disponian de equipo. La presién longitudinal al eje de los huesos largos se aplicé con un dispositivo de carga eldstica. Se ha desarrollado un dispositivo parecido para el uso hospitalario con el fin de impedir la descalcifi- cacién de los huesos de pacientes encamados.Rehabilitacién de las lesiones 191 La pérdida de la forma fisica puede ser devastadora para el atleta, Puede conducir a la desmoralizacién y a un retraso en la vuelta a la competicién. El programa de rehabilitacién atacara este problema desde su inicio. El terapeuta debe incorporar a su programa inicial actividades que combatan el proceso de desacondicionamiento. Es mucho mis facil mantener la capacidad que reacondi- cionar al atleta. En cuanto sea posible es deseable una movilizacién y carga del peso precoces para impedir la desmineralizacién de los huesos de carga. Suele ser facil incorpo- rar algin tipo de actividad aerobia en el programa de ejercicios, para el manteni- miento cardiovascular. El caminar, correr, pedalear, nadar y otras actividades que requieran el uso repetido y prolongado de los grandes grupos musculares del cuerpo, son medios excelentes para sostener la capacidad cardiovascular. Para mantener la capacidad, la intensidad de la actividad debe requerir del 50 al 70% del oxigeno maximo [5, 6]. Esto viene a corresponder a una frecuencia cardiaca del 65 al 75% de la frecuencia cardiaca maxima esperada. La frecuencia cardiaca maxima (FCMAx.) y el consumo méximo de oxigeno pueden calcularse con una prueba de tensién 0 predecirse mediante la formula: FCMAx. = 210 — (edad x 0,65). Deberia realizarse durante 20 a 30 minutos, de tres a cinco veces por sema- na [5, 6]. Dicho régimen de ejercicio mantendra el estado cardiovascular; aumen- tando los parametros del programa mejorara la capacidad aerobia. Deberd deter- minarse la presencia de enfermedad cardiaca antes de que un atleta adulto inicie este programa. Los ejercicios de fortalecimiento general de las partes no afectadas del cuerpo del atleta deberian realizarse de tres a cinco veces semanales (5, 6]. Los ejercicios pueden ser isométricos, isoténicos 0 isocinéticos, pero suficientes para mantener el nivel actual de fuerza del atleta. Cuando sea posible deben realizarse ejercicios isométricos y estimulacién eléctrica en los misculos de la extremidad inmovilizada. FLEXIBILIDAD En la medicina deportiva, la flexibilidad se refiere a dos fendmenos diferen- tes: la flexibilidad que se produce por el entrenamiento para una cierta competi- cién atlética, que puede muy bien superar lo que se considera amplitud de movimiento normal (AMN); y la pérdida de la flexibilidad que se produce por una lesion. La flexibilidad es el resultado combinado de Ia situacién de las partes blandas que rodean a la articulacién. La configuracién de la articulacién puede limitar los extremos del movimiento. La situacién de los ligamentos, tendones, capsula articular y musculos también afecta a la flexibilidad. Esta guarda relacion192 joterapia del deporte con la edad, sexo y nivel de actividad, En general, las personas jévenes y activas (especialmente mujeres) son més flexibles. Algunos movimientos atléticos, tales como gimnasia, atletismo y danza requieren grandes cantidades de fexibitidad; el terapeuta debe contar con ello en su programa de tratamiento. El mantenimiento de una buena flexibilidad permite que el atleta compita de forma confortable y con un minimo de riesgos de lesién [8, 9]. En la clinica los problemas que se observan son probablemente la pérdida de flexibilidad y de la AMN. Cualquier traumatismo de las partes blandas que rodean una articulacién puede limitar el movimiento. Por lo tanto, la lesién del cartilago articular, de la sinovial, de la cdpsula articular, de los musculos, tendo- nes 0 ligamentos de una articulacién puede dificultar los movimientos de forma significativa. La lesién de cualquiera de estas estructuras producira inflamacion y tumefaccion. La ruptura de la cépsula, ligamentos y/o tendones puede producir la inestabilidad articular. Para complicar atin mas la pérdida del movimiento, a la lesion inicial puede seguir la del traumatismo quirirgico. Tras la cirugia o la inmovilizacién prolongada, la falta de. movimiento es consecuencia del acortamiento capsular 0 ligamentoso [10]. El derrame sinovial puede ser otra causa de disminucién del movimiento y deberia tratarse antes de que se instaure el movimiento efectivo. En el caso de cirugia, el propdsito del procedimiento deberia ser el estiramiento de la capsula articular, teniendo pre- caucién en la recuperacién del movimiento perdido. Los ligamentos y la cdpsula forman el sostén estatico de la articulacion y estén compuestos por fibroblastos alineados en hileras paralelas a las fibras de colageno. Las fibras de coldgeno discurren paralelas al eje de tensién de la articulacién. La sustancia fundamental, compuesta de agua y protoglucégeno, forma la matriz extracelular que separa las fibras de colageno, permitiéndoles ta maxima elongacién. Cuando se produce un acortamiento patoldgico, se pierde esta sustancia fundamental y el tampé6n entre las fibras de coldgeno se adelga- za [10]. Se produce la uni6n transversal entre las fibras y la elongacién de las fibras disminuye. Para invertir este proceso debe restaurarse la uni6n transversal entre la sustancia fundamental y las uniones transversales entre las fibras rotas. Para corregir este acortamiento se han utilizado muchas técnicas: movimiento activo de los misculos antagonistas, estiramiento pasivo prolongado con peque- fias fuerzas, elevacién de la temperatura de las estructuras acortadas durante ef estiramiento prolongado con pequefias fuerzas, y diversas técnicas de moviliza- cién que enfatizan el movimiento de deslizamiento normal de la articulacion afecta [10]. En los casos graves, para recuperar la AMN se requieren yesos seriados y manipulaciones bajo anestesia, La contractura muscular también puede producir disminucién de movimien- to, pero afortunadamente, esto no produce un gran problema en el tratamiento de las lesiones deportivas. La contractura muscular se produce cuando, durante la elongacién, el musculo no esta suficientemente elongado para provocar unaRehabilitacién de las tesiones 193 AMN completa. Se supone que se produce como resultado de los cambios en la longitud en el origen o en la insercién aponeurotica del miisculo o en la longitud de la fibra muscular [10]. Suele ser dificil comprobar si el movimiento esta disminuido por el acortamiento capsular o por la contractura muscular. En medicina deportiva, una sola articulacién no suele inmovilizarse el tiempo sufi- ciente para que produzca contractura muscular severa. Las contracturas muscula- res responden muy lentamente. El estiramiento a corto plazo es ineficaz; pueden ser necesarios yesos seriados 0 cirugia para corregir un problema grave [10]. FUERZA Y RESISTENCIA Cuando el atleta se aproxima a la AMN en la articulacién lesionada, la rehabilitacion debe pasar de la flexibilidad a los ejercicios que aumentan la fuerza de los musculos que rodean la zona lesionada. La flexibilidad sigue siendo un aspecto importante del programa total, pero se introducen los ejercicios de entrenamiento de fuerza de gran frecuencia e intensidad. Inicialmente, los ejerci- cios manuales contra resistencia e isométricos pueden utilizarse incorporados al programa de flexibilidad. A medida que el atleta se fortalece, deben introducirse ejercicios contra resistencia mas vigorosos. Existen tres tipos de ejescicios contra resistencia: isométricos, isoténicos e isocinéticos. En los ultimos afios el equipo utilizado para estos tipos de resisten- cia es cada vez més sofisticado. El ejercicio terapéutico ha variado desde la bota con pesos de hierro a los dispositivos isocinéticos computarizados de la década de los 80. A pesar de ello, el principio basico del aumento de la fuerza sigue siendo el mismo: aumentar la fuerza, el musculo debe tensionarse hasta el punto de sobrecarga [2, 3, 7, 11, 12]. La sobrecarga puede administrarse manualmente o mediante una maquina. No debe pasarse por alto la efectividad de la resistencia manual: puede aumentar considerablemente la ganancia de fuerza cuando se emplea en conjuncién con los patrones de facilitacién neuromuscular propiocep- tivos y movimientos funcionales. También es muy util tanto en la fase precoz de la ganancia de fuerza, cuando sdlo se pueden tolerar cantidades minimas de resistencia, como en la fase tardia del proceso, cuando los diversos movimientos requieren una atencién sutil. La mayoria de las nuevas piezas sofisticadas del equipo de ejercicios son bastante eficaces y titiles en rehabilitacién, pero el equipo es sdlo tan bueno como el terapeuta que disefia y supervisa el programa de ejercicios. La clave de la ganancia de fuerza esta en la seguridad, determinacién y resistencia especificas. La eleccién del método para procurar la resistencia debe realizarla el terapeuta segun la disponibilidad del equipo, practicabilidad y seguridad del ejercicio. Para asegurar la ganancia de fuerza deben seguirse tres principios: sobrecarga, progresion gradual y especificidad. El musculo debe tensionarse en el punto de194 Fisioterapia del deporte sobrecarga (el trabajo que se requiere del musculo debe ser superior del que se requiere normalmente). A medida que el misculo se fortalece, aumenta la cantidad de tensién necesaria para producir la sobrecarga: por lo tanto, debe aumentar la cantidad de resistencia que se proporciona durante el ejercicio. Este aumento debe seguir una progresién gradual, de forma que el ejercicio siga siendo confortable y seguro. Finalmente, el ejercicio debe ser especifico; para fortalecer un determinado musculo debe aislarse de forma que toda la resistencia recaiga sobre él [2, 6, 7, 13]. Independientemente del tipo de equipo utilizado durante el programa de rehabilitacién, si se proporciona una sobrecarga de resistencia gradualmente progresiva a un musculo especifico, se aumentarn su fuerza y la resistencia. TIPOS DE EJERCICIOS Isométrico Durante la contraccién isométrica, el musculo se contrae y el vientre muscu- lar aumenta de tamaiio, pero no existe movimiento articular ni funcional. El miusculo produce una fuerza igual a la resistencia proporcionada. Los ejercicios isométricos son utiles cuando la AMN esté limitada por una lesién 0 por un yeso. El ejercicio maximo isométrico repetitive y breve (EMIRB) ha demostrado ser una forma eficaz para aumentar la fuerza cuando se realiza el ejercicio con una contraccién isométrica maxima de 6 segundos, seguida de 20 segundos de reposo. Deberia repetirse este proceso 20 veces al dia [14]. Ventajas. Las ventajas de los ejercicios isométricos son: —No requiere equipo 6 sélo un minimo. —Existe poco peligro de producir irritacién articular. —Puede realizarse en cualquier musculo. —Las asociaciones nerviosas se mantienen a través de las contracciones musculares que estimulan el sistema mecanorreceptor de fa capsula ai lar y de los ligamentos y tendones de alrededor. —Se retrasa la atrofia muscular en Ja extremedidad inmovilizada (9, 14, 15]. Inconvenientes. Los inconvenientes de los ejercicios isométricos sor —Los aumentos de fa fuerza se producen especificamente en el angulo de la articulacién durante el ejercicio, —No existe retrorregulacién positiva y muy poca motivacion en el paciente. —No se aumenta la resistencia muscular. —No se producen contracciones excéntricas. —La tensién arterial puede aumentar si la duracién de la contraccién es superior a 6 segundos 0 el reposo entre dos contracciones es menor de 20 segundos 9, 14, 15].Rehabilitacién de las lesiones 195 Isoténico La contraccién muscular isoténica se produce cuando el misculo se acorta 0 se alarga, se produce movimiento articular y se sealiza trabajo. La contraccién es isoténica concéntrica si el musculo se alarga durante la contraccién. En el ejer- cicio isoténico, el motor principal efecttia una contraccién concéntrica (el biceps femoral realiza la flexién de la rodilla) seguida de una contraccién excén- trica (el biceps crural controla el peso de la pierna cuando la rodilla pasa de la flexion a la extensién). Las contracciones excéntricas constituyen una forma excelente de aumento de la tensién muscular pero son la causa principal de dolor residual muscular [15]. Este dolor puede conducir a una mala ejecucién y a los cambios bioquimicos en el musculo, Las contracciones excéntricas son utiles en la fase precoz del proceso de rehabilitacién, cuando no es posible realizar contracciones concéntricas. Dado que la mayoria de actividades funcionales requie- fen contracciones excéntricas, deberian incluirse en el programa. Los ejercicios isotonicas pueden dividirse en ejercicios de resistencia constan- te y de resistencia variable. La resistencia constante es el tipo clasico de ejercicio isotdnico: se levantan pesas, se flexiona y se extiende la rodilla con una bota pesada. La resistencia no cambia durante el ejercicio, de forma que la cantidad de peso que puede emplearse debe corresponder el punto mas débil de la AMN. La resistencia variable es posible cuando se utilizan dispositivos manufacturados comercialmente, Estas maquinas se han ingeniado con un sistema de levas (Nauti- lus, Eagle) 0 con un brazo de palanca de longitud variable (Universal) de forma que la resistencia varia a través de la AMN de la articulacién. En teoria, el dispositivo debe proporcionar menos resistencia en los puntos débiles de la amplitud y resistencias mayores en los puntos més fuertes; sin embargo, se discute la ingenieria. Los dispositivos que utilizan un sistema de levas proporcio- nan supuestamente una resistencia igual a la curva de fuerza normal de! musculo que esta trabajando, pero los individuos tienen longitudes variables de las extre- midades y de los misculos, de forma que el ejercicio no esta realmente hecho a medida [15]. Las mdquinas que incorporan un brazo de palanca de longitud variable no tienen en cuenta la velocidad por la cual la mayor parte del trabajo se produce durante Ja fase precoz de la AMN [IS]. Esto no significa que estas maquinas estén mal disefiadas. Por el contrario, proporcionan un excelente recurso para la resistencia isotonica. Las teorias sobre el desarrollo de estos dispositives son tan nuevas como los propios dispositivos y deberian ser exami- nadas mas de cerca. Los mecanismos estén mejorando constantemente y forman una parte importante del programa de entrenamiento de fuerza bien planeado. Los regimenes de ejercicios isoténicos varian. El programa de ejercicio contra resistencia progresivo de DeLorme (ERP), de 3 series de 10 repeticiones al 50%, 75% y 100% de contraccién maxima, es el mas antiguo de todos los programas isoténicos [7, 11]. Las variables que deben ajustarse en el ejercicio isoténico196 joterapia del deporte incluyen el mimero de series, el numero de repeticiones por serie, la cantidad y la progresin de la resistencia y la frecuencia del ejercicio en el dia y en la semana. Ya que el ntimero de variables es alto, el nimero de variaciones también lo es. Generalmente, el ejercicio isoténico se realiza en series de 8 a 12 repeticiones un minimo de 3 a 5 veces por semana, A medida que se siguen los principios de sobrecarga, especificidad y progresion gradual en el programa real zado segin las necesidades especificas del atleta, aumentard la fuerza. Ventajas. Las ventajas del ejercicio isoténico son: —La fuerza se desarrolla por toda la AMN. —Aumenta la resistencia. ~Aumenta el tamafio muscuiar. ~Parte del equipo es barato y facil de utilizar. ~La motivacién aumenta con la mejoria. El ejercicio es concéntrico y excéntrico [7, 9, 15]. Inconvenientes. Los inconvenientes del ejercicio isoténico son: —El equipo puede ser caro y ocupa mucho espacio. —La cantidad de peso empleado puede quedar limitada por el punto mas débil de la AMN. —EI impulso disminuye la eficacia del ejercicio. —EI dispositivo s6lo ¢jercita un grupo muscular. —Pueden producirse sinovitis travmaticas si la sobrecarga es excesiva. —Existe peligro si sobreviene dolor durante el movimiento porque la extremi- dad debe seguir soportanto el peso. El ejercicio no se produce a velocidad funcional (7, 9, 15]. Isocinético E} ejercicio isocinético es la forma mas moderna de ejercicio contra resisten- cia y atin esté perfildndose. Desarrollado por James Perrine en 1960, la teoria de los isocinéticos es proporcionar ejercicio a una velocidad dindmica preserie con una resistencia que se acomoda a !2 AMN total [15]. Existen muchas implicacio- nes en la utilizacién de fos ejercicios isocinéticos. Junto a la tecnologia compu- tarizada, las practicas isocinéticas estan cambiando los métodos convencionales de entrenamiento de fuerza. Los dispositivos empleados para proporcionar resistencia isocinética (por ejem- plo, Cybex, Orthotron, Kin-Com) son cada vez més sofisticados y complicados. Esencialmente, estén designados para proporcionar una palanca que puede mover- se a una yelocidad preestablecida. La velocidad permanece constante, pero la resistencia varia e iguala la fuerza aplicada por la palanca. Por lo tanto, la re- sistencia se acomoda: el disefio del dispositivo permite una resistencia maxima en cada punto de la amplitud del movimiento. Esta teoria parte de los ejerciciosRehabilitacion de las lesiones 197 isométricos € isoténicos porque los musculos pueden sobrecargarse en cada punto de la AMN y las velocidades del ejercicio estan mucho mas proximas a las velocidades de las extremidades durante las actividades funcionales [15]. E! desarrollo de los regimenes de ejercicios isocinéticos es un proceso en desarrollo, atin muy experimental y abierto a modificaciones. La mayoria de programas recomiendan el uso de series cronometradas de ejercicios, en oposi- cién al numero de repeticiones por serie que proponen los programas isotonicos. La mayoria de programas isocinéticos estan basados en los principios y progra- mas descritos por Davies [15]. Ventajas. Las ventajas del ejercicio isocinético son: ~EI misculo recibe la maxima sobrecarga en toda la AMN. —EI ejercicio es seguro porque la resistencia se interrumpe cuando cesa el movimiento. ~La resistencia se acomoda a los puntos mas débiles de la AMN. —Se produce una compresién articular menor a velocidades altas. —El entrenamiento se puede realizar a varias velocidades, ~EI paciente recibe una autorregulacién inmediata. —Pueden recogerse datos objetivos para la evaluacién del paciente {9, 13, 15]. Inconvenientes. Los inconvenientes del ejercicio isocinético son: —EI equipo es caro. —No se produce contraccién excéntrica: —Las sujeciones del equipo son molestas y dificiles de ajustar. —El equipo se estropea y requiere arreglos frecuentes. —El personal debe estar entrenado en el uso del equipo y en la interpretacién de los datos [9, 13, 15]. Resistencia muscular Es dificil separar el desarrollo de la fuerza y el desarrollo de 1a resistencia; ambas se producen simultneamente, una después de la otra, segtin el ritmo del programa de ejercicios. Los ejercicios isométricos clisicos se considera que desarrollan escasamente la resistencia muscular [9]. Por otra parte, tanto los isoténicos como los isocinéticos incrementan Ia resistencia. A medida que la parte del desarrollo de la fuerza en la rehabilitacién alcanza su maximo, el objetivo varia hacia el entrenamiento de resistencia, aunque el proceso de entre- namiento de fuerza y forma fisica general proporcionan un cierto grado de entrenamiento de resistencia. Esta fase consiste en afinar y refinar la resistencia que ya se ha desarrollado. Con el ejercicio isoténico, Ia resistencia muscular aumenta al aumentar el numero de repeticiones de una serie dada o al aumentar el numero de series. Con los isocinéticos, la resistencia puede aumentar al aumentar Ia duracién (tiempo) de cada ejercicio. En general, la resistencia aumen-198 Fisioterapia del deporte ta mediante el trabajo contra resistencia submaxima de una forma muy repetitiva. La mayoria de actividades funcionales son medios excelentes para proporcionar este tipo de ejercicio y deberian incluirse en el programa de ejercicios. Actividad fun nal Las actividades funcionales se enfatizan en la fase siguiente del programa de rehabilitacion. Probablemente, algunas actividades funcionales empezaran for- mando parte del programa general de forma fisica (por ejemplo, natacidn, ciclis- mo), pero se introducen ¢jercicios mas especificos para aumentar la propiocep- cidn, coordinacién, movilidad, flexibilidad, resistencia y fuerza. Estas actividades deberian imitar al maximo los movimientos de que se compone el deporte. Las actividades funcionales de la extremidad superior deben incluir patrones FNP contra resistencia manual 0 isocinética, diagonales contra resistencia isotoni- ca, empuje contra la pared a través de los movimientos especificos, movimiento contra resistencia con un tubo de goma, natacién, vueltas de la extremidad superior y otras reproducciones de la actividad atlética. En la extremidad inferior, pueden utilizarse patrones FNP resistidos, pedaleo, saltos de trampolin, subir escalones de lado, salto a la cuerda y otros ejercicios imaginativos, para producir una tensién funcional exenta de peligros en fa parte lesionada. Con la exposicion gradual de la parte lesionada a la tension del deporte, puede amortiguarse el choque de ja vuelta a los movimientos de gran intensidad. Cuando el deportista puede realizar los movimientos que componen el deporte de forma segura y eficaz, se reanudan los movimientos reales del deporte; el jugador de baloncesto que se recupera de una distensién del tobillo puede progresar mediante los saltos en trampolin, con cuerda, con el pie plano y los saltos con peso. Se reanudan a un nivel de intensidad bajo y se aumenta, gradualmente. Puede ser dificil decidir cudndo puede volver el atleta a la participacién total en su deporte. La decisién requiere una valoracién completa del atleta. Ademas de Jos datos objetivos, para tomar una decisién se utiliza la percepcién subjetiva por parte del examinador acerca de la capacidad del atleta para reaccionar de forma segura ante una situacién peligrosa. Cuando el atleta ha alcanzado lo que objetivamente parece ser el final de la rehabilitacion, debe reunir ciertos criterios antes de que se le permita reanudar la competicién. La zona lesionada debe estar libre de dolor sin evidencia de tumefaccion y poseer una AMN y una fuerza normales. La fuerza puede com- probarse isocinéticamente, comparando los valores de torsién de la extremidad Jesionada con la extremidad opuesta 0 mediante una prueba previa de la extremi- dad afecta si la prueba se realizé antes de la lesin, 0 isoténicamente comparan- do la cantidad maxima de peso que se puede mover con una extremidad y la otra. Las pruebas funcionales deben completarse sin evidencia de incapacidad yRehabilitacin de las lesiones 199 ser valoradas por una persona competente, como el médico, el terapeuta o el entrenador. El preparador tiene un comprensible conflicto de interés, por lo que no debe ser el unico juez de la capacidad funcional. Para la extremidad inferior, deben incluitse las pruebas funcionales pero no se deben limitar a carreras a toda velocidad, correr en ochos progresivamente menores, saltos sobre un pie u otros movimientos incluidos en el deporte en particular. Si existe cojera, tumefaccion 0 dolor, el atleta no supera la prueba, Para la extremidad superior, la prueba deberia incluir lanzamientos y pases progresivamente més largos y pesados, repetidas y cantidades variables de resistencia manual del movimiento en cues- tin y otras pruebas adecuadas a la actividad. El dolor, aprensién y tumefaccién son causas de descalificacién. La decision de permitir reanudar la actividad debe también basarse en la forma fisica. Aunque los datos objetivos indiquen que el atleta ya esta listo para la accion, deberd descalificarse si la ejecucién de las pruebas funcionales aparece alterada. Una vez se ha tomado la decision de permitir que el atleta reanude ta competicién, deberdn tenerse en consideracién las vendas protectoras. Aun cuan- do se han realizado vendajes protectores de las articulaciones para el deporte durante afios, su eficacia es cuestionable. La aplicacién de las vendas requiere entrenamiento pero puede aprenderse con la prdctica. Algunas instituciones y equipos profesionales exigen a cada miembro del equipo que se proteja los tobillos antes de cada entreno 0 competicién. Esto es bastante exagerado pero puede ser de utilidad. El debate sobre la eficacia del vendaje de tobillos es tan viejo como su propia practica y aun esta por resolver. Por mi parte, estoy de acuerdo con las conclusiones de Emerich [16]: (1) et vendaje amortigua la fuerza de sostén durante el ejercicio; (2) los individuos cuyos tobillos estan protegidos tienen menos probabilidad de lesionarselos que los que no se los protegen; (3) el vendaje puede estimular la accién muscular en una musculatura del tobillo débil; (4) el vendaje del tobillo no produce compromiso de lesion en los tobillos. El vendaje no debe utilizarse nunca en una articalacién lesionada a menos que se haya instaurado el programa de rehabilitacion adecuado. E\ vendaje no sustituye al ejercicio. Dos tipos de rodilleras son objeto de atencién y utilizacién en los circulos médicos y deportivos. Un tipo esta disefiado para impedir la lesién de la ro- dilla (Omni, MacDavid, Don Joy) y el otro esta concebido para proteger la rodilla lesionada, especialmente de la tensién por rotacién (Lenox Hill, Pro Am). En un congreso reciente, el Comité de Medicina Deportiva de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedas apunté que se carecia de investigaciones basicas sobre el disefio y funciones de estos corsés (T. Taft, comunicacién personal). Se han completado algunos estudios limitados, pero los datos son escasos considerando la gran cantidad de rodilleras que se utilizan. Esto no implica que las rodilleras sean defectuosas —algunas investigaciones podrian demostrar que son bastante funcionales y eficaces~, pero hasta que no se disponga de més informacién, la200 Fisioterapia del deporte eleccién de dichas rodilleras es una cuestién de preferencia personal, basada en la experiencia pasada y en Ja recomendacién médica. La rodillera deberia poten- ciar, pero 0 suplir, el programa de rehabilitacién. RESUMEN La fisioterapia se ha ido especializando gradualmente en las ultimas décadas, Al igual que los demés pacientes tienen necesidades especificas reconocidas, la poblacién de atletas también Jas tiene. Aunque los atletas lesionados tienen problemas tinicos, se aplican los principios basicos de la rehabilitacién a su tratamiento. El proceso de rehabilitacién empieza con el primer auxilio adecuado a la lesién; esto puede limitar la extensién de {a lesion y acelerar la recuperacién de la funcién. Tras una valoracién completa del atleta y de la lesidn, el terapeuta elabora ¢ instaura un programa de rehabilitacién que de forma progresiva incide en la recuperacién de la AMN normal, el mantenimiento de Ja forma cardio- vascular, el retraso de la atrofia muscular, ta recuperacidn de la fuerza y resistencia normales y, en su momento, las actividades funcionales que estimulan la recupe- racién del movimiento coordinado y adecuado. Deberia evaluarse el progreso del atleta a intervalos regulares durante el proceso de rehabilitacién y ajustarse el programa segin la indicacién. Cuando el atleta aicanza el punto del programa en el que ya esta listo para reanudar la actividad completa, deberd pasar pruebas de ejecucion. Si éstas se realizan con éxito y los datos objetivos de la evaluacién indican una funcién normal, se permitiré que el atleta reanude la actividad. BIBLIOGRAFIA 1. O'Sullivan S, Cullen K, Schitz T: Physical Rehabilitation, FA Davis, Philadelphia, 1981 2. Aten D, Knight K: Therapeutic exercise in athletic training: principles and over- view. Athletic Training, 13:123, 1978. 3. Houglum P: The modality of therapeutic exercise: objectives and principles. Ath- letic Training, 12:42, 1977 4, Ruskin A: Current Therapy in Physiatry. WB Saunders, Philadelphia, 1981 5. Kavanagh T: General deconditioning. p. 237. In Medical Rehabilitation. Williams and Wilkins, Baltimore, 1984 6. Cooper K: The Aerobics Way. 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A diferencia de la psicoterapia general, que trata con individuos con problemas psicoldgicos profundos y con frecuencia arraigados, la psicologia del deporte se preacupa de comprender por qué ‘as personas en el deporte se comportan como lo hacen. Por ejemplo, épor qué algunos atletas se crecen con el desafio que requeriré su maximo esfuerzo mientras que otros parecen desmoronarse cuando la situacién se pone dificil? Por qué otros se recuperan répidamente de una lesion debilitan- te con sensacién de orgullo, confianza y la renovada determinacién de compor- tarse mejor, mientras otros se sumergen en la autocompasion durante periodos prolongados de tiempo y nunca llevan a cabo realmente sus capacidades poten- ciales? 6Qué acciones por parte del entrenador o fisioterapeuta motivan 0 desa- lientan a los atletas en el propésito de rehabilitarse a si mismos de una lesion deportiva? En esencia, la psicologia del deporte atiende a la influencia que tiene la participacién deportiva sobre la psique de los entusiastas del deporte en los términos de desarrollo de la personalidad, formacién de actitudes, disminu: de la ansiedad y bienestar psicoldgico. Ademis, se interesa en el efecto de las variables psicoldgicas, tales como la motivacién, disfrute, concentracién, autocontrol emocional y diversas relaciones interpersonales sobre la ejecucién [1]. A través de la investigacién cientifica (es decir, investigacion tedrica y aplicada), los psicdlogos del deporte comprueban sus suposiciones acerca de cémo influyen los factores psicoldgicos en la realiza-204 Fisioterapia del deporte fluir en el desarrollo cién del deporte y como la participacién deportiva puede psicolégico y crecimiento personal del atleta, ‘Aunque el area de la psicologia deportiva es variada, su objetivo es relativa- mente simple: mejorar la competencia y el autorrespeto en los atletas a través del desarrollo de programas de entrenamiento en técnicas psicolégicas que los capa- citen para ejercitarse mejor y obtener la maxima satisfaccién de su esfuerzo (2). Los educadores en psicologia deportiva ensefian al atleta diversas técnicas psico- logicas, tales como las de autocontrol emocional con atencién especificamente en las técnicas de segulacién de la estimutacién y det tratamiento de la tensién, entrenamiento del control de la atencién y de la concentraci6n, técnicas interper- sonales y aptitudes que le permitan actuar de forma eficaz’con los otros atletas y los entrenadores, y programas objetivos en los que el atleta aprenda a valorar & interpretar sus éxitos y sus fracasos de forma més adecuada y mis eficaz [3]. La finalidad ultima es ensefiar a los atletas cémo se deben preparar a si mismos para la competicién o esfuerzo sin demasiada ansiedad ni demasiada relajacién; como monitorizar sus propias consideraciones, sensaciones e¢ imagenes de forma mas eficaz; y, lo mas importante, cémo responsabilizarse de sus propios actos. Tal como apunta Terry Orlick: El deporte es un medio que proporciona el sentido del provecho, el sentido del desafio continuo, asi como una gama de emociones que es dificil experimentar en otra parte, Puede ser un encuentro rico e importante, especialmente si se aplica a las condiciones particulares propias. Existen pocas ocasiones en las que tenemos dicho contacto con las demas personas, en nuestro medio fisico y con nosotros mismos como con el deporte. Existen gran cantidad de oportunidades para el crecimiento personal y para el esfuerzo en los limites del potencial humano, tanto fisica como psicolégicamente (4). Sin embargo, no son faciles los niveles altos de ejecucién y excelencia en cualquier drea. Existen muchos obstaculos para superar y barreras para empujar. Esto es particularmente cierto en el atleta lesionado. Deben superarse grandes barreras, particularmente barreras psicolégicas secundarias al trauma emocional y a la ansiedad asociadas con la percepcién de la gravedad de la lesion. Pueden incluir ideas y creencias irracionales; crisis de autoimagen y autoestima; sensacio- nes de impotencia, indignacién y depresién; ¢ incertidumbre acerca del futuro {5]. El propésito de este capitulo es proporcionar a tos que practican fa medicina deportiva la informacién y las guias sobre los ajustes psicosociales a los que podria enfrentarse un atleta tras una lesion deportiva y proporcionar herramien- tas utiles para el trabajo mas eficaz con los atletas en proceso de rehabilitacion. El enfoque del capitulo se sitéa en la comprensién de qué es lo que motiva al atleta a participar en un deporte; en la comunicacién con los atletas; en las consideraciones psicolégicas respecto al atleta lesionado; y estrategias de inter- vencién para aumentar [a sensacién de bienestar psicosocial. Diversos recursosPsicologia de los deportes y de! atleta lesionado 205 proporcionan una base de conocimiento mas amplia y comprensiva respecto a la psicologia del deporte [1, 4, 6-14]. MOTIVACION COMPRENSIBLE La motivacién es un tépico complejo en el que todo el mundo parece interesado y en el que muchos desearian ser eruditos. Si a un geupo de entrena- dores se les pregunta cémo motivan a sus atletas, probablemente cada uno respondera de forma diferente. Algunos emulan al entrenador favorito, del que han leido en la prensa o han visto en la television, mientras que otros les ensefian a motivarse a ellos mismos. Evidentemente, existe gran cantidad de técnicas y estrategias entre las que se puede elegir. La motivacién de un atleta requiere mucho més que gritarles 0 bombardearlos con cumplidos o halagos constantemente. Requiere el conocimiento de cuales son los factores més impor- tantes que influyen en el proceso de motivacién y cémo utilizar este conocimien- to de la mejor forma posible. Quizé la raz6n de que sea tan dificil comprender el tema es que la motivacién representa una interpretacién hipotética no observable o medible directamente, pero cuya presencia puede inferirse indirectamente a partir del comportamiento. Podria pensarse en la motivacién como en la transmisién en el interior del individuo que sirve para estimular, dirigir y activar el comportamiento diri la persona [12, 15]. Las teorias contempordneas de la motivacién conciben la interpretaci6n como un proceso universal tras el cual el comportamiento del individuo se considera como el resultado de la continua interaccién entre Ja persona y la situacién en la que se encuentra [1, 13, 15-17]. Tal como apunta Alderman, los atletas estan motivados por factores situados entre ellos y la propia situacién [18]. Los atletas se conducen segtin sus propias caracteristicas persona- les, necesidades, valores, motivos, actitudes, esperanzas y capacidad para el deporte; éstas interactian con diversos factores de la situacién propiamente dicha, tales como las técnicas de la practica, dificultad de la tarea, nivel de competicién, novedad 0 cambio en la rutina, personalidad del entrenador o preparador, apoyo social del entrenador o preparador o la marca o victorias del equipo. Estas variadas interacciones potenciales pueden producir diversas clases de comportamiento que estar4 directamente influido seguin esté de motivado el atleta. En consecuencia, cuando se desea motivar a un atleta, los entrenadores y profesionales de la medicina deportiva deben recordar el axioma «cada persona es un mundo». Las personas y las situaciones difieren; por lo tanto, las estrategias y las técnicas de motivacién deben estar hechas a la medida de las nevesidades especificas del entrenador, del pteparador y del atleta. Para ayudar eficazmente a los atietas a mejorar en el proceso de rehabilita- cién, es importante conocer qué metas se han puesto a si mismos y por qué206 Fisioterapia del deporte contintian participando en el deporte. 2Qué es lo que hace que valgan la pena todos los sacrificios, trabajos duros y tantas horas de entrenamiento? Reciente- mente, algunos investigadores han empezado a examinar los motivos principales, los incentivos y las razones del porqué los atletas participan en los deportes de competicién. En general, la investigacién indica que {os atletas jévenes tienen diversos motivos, unos opuestos a los otros, para participar en los deportes [15, 19-21]. Estos motivos incluyen el desarrollo de una habilidad, la consecuencia del excelente (hacer algo muy bien), divertirse buscando emociones, tendencias de relacin (hacer amigos), independencia (hacer las cosas sin ayuda de los demés), capacidad, poder (contro! sobre los demés), agresion (intimidar a los demas) y éxito (prestigio, situacién social y acreditacién), Aunque los estudios citados inciden en ailetas jovenes, es evidente su implicacién en los demas atletas. Por el contrario, Alderman y Wood [19] hicieron pruebas en cientos de participantes de diferentes edades, sexos, deportes y culturas. De los motivog identificados para ta participacién, los que se confirmaron como mas importantes fueron el conse- guir la excelencia, el desarrollo de habilidades, la relacién personal, la emocién y el éxito. En relacién a la inclusion en un grupo, la literatura indica que los individuos se unen a grupos porque creen que satisfaran ciertas necesidades que consideran importantes [22, 23]. Las necesidades més comunes incluyen Ia de relacionarse (amistad, compafierismo, pertenencias), estima (orgullo, competencia, trabajo per- sonal) y éxito (reconocimiento, aprobacién, identidad). Cuando el grupo cumple con las necesidades de sus miembros, los individuos suelen considerar al grupo como deseable y a la relacién entre los miembros como muy valiosa. Los preparadores suelen olvidar la necesidad de relacionarse [21]. La mayoria de atletas participan en deportes de competicidn, tanto individual como de equipo, porque sienten que les proporciona la ocasién de establecer 0 mantener estre- chas relaciones personales con la gente mientras que simulténeamente Jes brinda la oportunidad de realizar algo bien. Asi pues, el preparador deber crear una atmdsfera que satisfaga las necesidades del atleta tanto en ef éxito como en las relaciones. Ademés de estimular la construccién de los fundamentos para conse- guir el éxito deportivo, el preparador debe intentar proporcionar al atleta la oportunidad de asociarse con los dems compafieros de equipo de forma que pueda desarrollar las actividades interpersonales esenciales para el logro del bienestar psicolégico. De ahi que los preparadores y entrenadores deban comprender los motivos de sus atletas para fa participacién en el deporte. Esta comprensién procede de la obseryacién minuciosa, de las discusiones frecuentes, del reconocimiento de las diferencias individuales entre los atletas y del desarrollo de lineas abiertas a la comunicacién [20]. Parece ser que los factores mas importantes que influyen en el disfrute y participacién en el deporte son la mejora de las habilidades, el estar con los amigos, el divertirse, el sentido del cumplimiento personal y la emociénPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 207 derivada de la actividad. Estos hechos subrayan el hecho de que las satisfacciones y beneficios derivados del deporte son de naturaleza intrinseca. DESARROLLO DE LA AUTOMOTIVACION La motivaci6n intrinseca es una conducta derivada de la necesidad innata de la persona a sentirse competente y de la autodeterminacién en la relacién con el medio que le rodea [24, 25]. Los atletas estén intrinsecamente motivados cuando participan por pura diversién, emoci6n, disfrute y placer derivados de a actividad propiamente dicha. La motivacién extrinseca implica que la realizacion o partici- pacién esté controlada por alguna fuerza externa, tal como dinero, premios, trofeos o el entrenador; si estas fuerzas no estuvieran presentes, el individuo acabara por interrumpir la actividad o la realizaré con un indice de calidad reducido [13, 26-28]. White [24] propuso que los humanos son organismos activos que buscan desafios en el medio que les rodea y que luchan para ser eficaces en estas interacciones. Afirma que el individuo se siente muy satisfecho cuando consigue vencer el desafio del medio. Son estas experiencias magistrales y los sentimientos consecuentes de competencia ios que proporcionan al individuo la principal fuente de motivaci6n intrinseca 0 automotivacion {29, 30]. En consecuencia, la mayoria de la gente siente que sus actos reflejan un alto grado de autodetermina- cién y de competencia personal y que su comportamiento est4 elaborado por sus propios motivos y metas, aumentando asi su nivel de motivacién intrinseca. Por el contrario, si la persona siente que esta siendo manipulada u obligada por los demas y percibe que los incentivos externos son responsables del control de sus actos, su motivacién intrinseca sera menor. Por lo tanto, los esfuerzos para aumentar la motivacién personal deberén dirigirse de forma que proporcionen al individuo la sensacién de control de su comportamiento y el sentimiento de la realizacién personal. El sentido de com- petencia y el nivel de motivacién intrinseca del atleta pueden aumentarse median- te la realizacién de técnicas dirigidas (13, 22, 31-34]. Los objetivos 0 metas influyen en la ejecucién, dirigiendo la atencién y ‘a energia hacia el cometido, incrementando la persistencia de! esfuerzo continuado durante periodos de tiem- po prolongados y estableciendo tacticas de relevancia del cometido para cumplir con la finalidad. Ademés, los objetivos son importantes porque proporcio- nan patrones de autovaloracién mediante los cuales se juzgan las propias capacidades (32, 33]. Cuando la persona alcanza los niveles de realizacién deseados exp. menta la sensacién de autosatisfaccién al saber que ha superado sus propios patrones de referencia. Son utiles ciertas propiedades inherentes a los objetivos para la proporcién de patrones claros de adecuacién para la valoracién del progreso. La investigacién208 Fisioterapia det deporte indica que estos objetivos deben ser desafiantes, aunque realistas y alcanza- bles [31]. Por lo tanto, las metas se han mostrado mas eficaces cuando se establecen en términos especificos y medibles que cuando, por el contrario, las intenciones son vagas [13]. Debe establecerse una serie de objetivos préximos, a corto plazo, en relacion a los mas distantes, a largo plazo, con {as fechas especificas de su consecucién. Mientras que Jas metas a largo plazo proporcionan incentivo, direc- cién y valoracién del progreso, su logro a corto plazo dan al atleta la sensacion de orgullo intrinseco, de consecucién personal y autosatisfaccién. Dado que los objetivos son de naturaleza dinamica [13], deben realizarse evaluaciones periddi- cas para asegurar que las propuestas son suficientemente dificiles como desafio, pero suficientemente realistas como para lograrlas. Los buenos resultados provie- nen de la planificacién y el trabajo duro. Los objetivos nos proporcionan ef patron de superacién y la medida de lo que somos capaces de consegui La discusién se enfoca en ensefiar a fos individuos la importancia de ser responsable de sus propios actos en su busqueda del éxito deportivo. En esencia, el éxito personal es el producto de la creencia en las propias capacidades y la realizacién con el sentido de orgullo, obligacién, tenacidad y determinacién de alcanzar metas y objetivos identificados (4, 22]. Sin embargo, la creencia en las propias capacidades slo es buena en la medida en que se ejecutan. Un factor que parece ser crucial para alcanzar el éxito personal es el nivel del individuo de autoeficacia 0 autoconfianza. La autoeficacia se define como la intensidad de la conviccién propia de que se puede realizar con éxito una conducta requerida para conseguir ciertos resultados {33]. Las expectaciones de eficacia determinan la cantidad de esfuerzo que se gasta en una tarea y cudnto tiempo se puede aguantar frente a la adversidad 0 contratiempos. Asumiendo que un individuo es capaz de una respuesta y que se dispone de incentivos adecuados para la ejecucion éptima, la teoria de la eficacia afirma que puede predecirse la ejecucién real del individuo por su propio sentido de competencia 0 expectacién o eficacia personal. En consecuencia, si los atletas se pueden imponer una serie de objet vos especificos, medibles y alcanzables, y que estén Jo suficientemente por encima como para requerir una mejoria y esfuerzo continuos, el éxito correspon- diente formard la base de ia confianza en sus capacidades. Ademis, la investiga cién de fa teoria de la atribucién refuerza el mismo punto: si el éxito en el deporte se percibe como el resultado de factores personales internos, tales como capacidad, esfuerzo y entrenamiento duro, las sensaciones emocionales de orgu- Ilo, satisfaccion, eficacia y competencia, derivadas de la consecucién de metas preestablecidas, proporcionan un vehiculo importante para el desarrollo de la percepcion de los niveles de eficacia [35-41]. Asi pues, si la idea es aumentar en el atleta la sensacién de orgullo y responsabilidad (de sus actos), las técnicas dirigidas y las expectativas positivas representan un vehiculo excelente para el aumento de Ja motivacién intrinseca y los sentimientos de eficacia y control frente a las situaciones adversas.Psicologia de los deportes y del atleta lesionado 209 AUMENTO DE LA MOTIVACION A TRAVES DE LA COMUNICACION El fisioterapeuta y el entrenador deportivo actian sobre la motivacion al adquirir la concepcién de que cada atleta es un individuo unico, de forma que, si se lesiona, pueden infundirle las actitudes y patrones de respuesta deseables para el entrenamiento rehabilitador que les proporcionard el reacondicionamiento positivo. Si la meta de la rehabilitacién es conseguir que el atleta vuelva al campo de juego de forma rapida y segura, el aprendizaje de cémo comunicarse eficaz- mente y establecer una relacién deseable con los atletas, se convierte en un drea de vital importancia para los que practican la medicina deportiva. La comunicacién es una empresa de dos vias, de forma que tanto el atleta como el profesional de la medicina deportiva tienen una responsabilidad conjun- ta para que funcione. Los fundamentos para una comunicacién eficaz son la confianza, la credibilidad y el mutuo respeto [22]. La credibilidad se refleja en la actitud del atleta acerca de la exactitud de lo que se dice y en la manera en que se transmite el mensaje, Por ejemplo, el contenido de! mensaje (es decir, 10 que realmente se dice) no es siempre tan importante como la forma en que se dice (entonacidn de la voz y las gesticulaciones no verbales asociadas a la via del mensaje que se expresa emotivamente). Igualmente, una de las habilidades mas importantes que se debe aprender a desarrollar es la comunicacién de forma positiva. La orientacién positiva pone énfasis en la alabanza y premia el fortaleci- miento de comportamientos deseables, mientras que la orientacion negativa, por el contrario, utiliza el temor, el castigo y la critica para eliminar comportamientos indeseables. Seguin Martens y cols. [10], la orientacién positiva es «una actitud que comunica e] deseo de comprender y aceptar a los demés y la esperanza del mutuo respeto». Esto puede conseguirse siendo seguro, justo y consecuente, mostrandole al atleta una genuina preocupacién por su bienestar global y hacien- do que cada miembro del equipo sea importante, valioso y especial. De ahi que la orientacién positiva ayuda al atleta a sentirse bien consigo mismo como individuos, lo que a su vez hace que, a sus ojos, el profesional de la medicina deportiva sea digno de confianza [10, 42] La comunicacién consiste en dar y recibir mensajes verbales y no verbales, De hecho, se ha estimado que mas del 70% de nuestros actos se comunican de forma no verbal, mediante gestos, movimientos de! cuerpo, relaciones espaciales y expresiones faciales. En general, la mayoria de la gente parece bastante apta para hablar y enviar mensajes. Sin embargo, el area de la comunicacién que requiere mas trabajo es el arte de escuchar y esforzarse en comprender qué es lo que realmente se est diciendo [9, 10]. La clave para desarrollar la capacidad de escuchar es ser un oyente activo e interesado [10, 42]. Esto puede conseguirse mostrando interés por el atleta, poniendo atencién en la comunicacién, no dispersando la atencién, investigando juiciosamente para facilitar la clarificacién de un problema y las cualidades de autoexploracién, respondiendo con respeto y210 Fisioterapia del deporte atencién a lo que pregunta ef atleta, y mediante el desarrollo de una buena relacion con los atletas [42]. El establecimiento de una buena relacién con los atletas es una habilidad interpersonal importante y una drea de la comunicacién que debe desarrollar- se [43, 44]. La relacién puede nutrirse del establecimiento de lineas abiertas a la comunicaciOn que refleja la confianza, el mutuo respeto, el interés y él estimulo. Esto a su vez fundamenta en la mente de los atletas la confianza de que ef profesional de la medicina deportiva es una persona buena y competente. Ade- mas, una buena relacién proporciona la base de un intercambio saludable de ideas y emociones en relacion a la lesion propiamente dicha. Los objetivos del proceso de rehabilitacién pueden verse entorpecidos por el estado emocional y la actitud del atleta lesionado. Las emociones de miedo, ansiedad, célera, frustracién y desilusion son reacciones normales frente a la lesién traumatica. El diagnéstico y el problema deben explicarse en un lenguaje que el atleta pueda comprender facilmente. Debe permitirse a los atletas que expresen sus ansiedades y preocupaciones y que pregunten todo lo que deseen en una atmésfera de confianza para que no se sientan perplejos 0 inseguros acerca de lo que les espera. La informacién detallada y sincera, envuelta en expresiones verbales y no verbales de esperanza, ayudard a que el atleta acti con sus sensaciones emocionales de forma mis eficaz. Una vez establecida la relacion y completado el diagnéstico, el siguiente paso es desarrollar una actitud positiva en el atleta que favorezca una adecuada rehabilitacién (es decir, conseguir una amplitud de movimiento, fuerza, potencia, flexibilidad, resistencia muscular, resistencia cardiovascular, velocidad, equilibrio, agilidad y habilidad). La recuperacién suele ser un proceso bastante lento y aburrido. Si bien muchos atletas pierden la paciencia, debe potenciarse su interés en la recuperacién. Se les debe concienciar de qué es lo que se necesita para corregir su problema y cuales seran los resultados determinados por la energia y el entusiasmo que ponen en el programa de reacondicionamiento. El proceso asociado con la rehabilitacién comprende varios pasos, y cada uno debe cumplirse con éxito y sin dolor antes de que el atleta pueda volver a la competiciOn. Los criterios de la vuelta se establecen para cada lesién segtin las técnicas y capacidades que debe recuperar el atleta. Se le debe decir cudles son estos criterios, de forma que pueda concretar las metas por las que debe luchar. Asi, se ha sugerido que el profesional de la medicina deportiva proporcione al atleta un anteproyecto o un plan de trabajo, a partir del cual tenga una idea clara y realista de qué deben esperar de cada fase del programa de rehabilitacién. Por lo tanto, el programa de rehabilitacion debe dividirse, en pequefias unidades manejables para que el atleta obtenga unos objetivos, a corto plazo, alcanzables dia a dia y semana a semana, hasta completar el programa. Una vez que el programa de rehabilitacion esté claramente delineado, el profesional de la medicina del deporte establecera un tiempo real para la recupe-Psicologia de los deportes y del atleta lesionado 2 racién. Dado que cada atleta difiere en los sistemas de opinién y cantidad de dolor que puede tolerar, deberia evitarse dar un periodo de tiempo especifico para la curacién, La meta es devolver al atleta el mismo nivel de actividad que poseia antes de la lesién en el menor tiempo posible. Esto conlleva una actitud de compromiso positiva por parte del atleta, ademas de paciencia, esfuerzo persistente y fuerza de voluntad esperando el éxito del trabajo de rehabilitacién. Asi pues, la capacidad de comunicarse eficazmente con cada atleta, de relacio- narse con sus necesidades y preocupaciones y de identificar y mostrar interés ante los conflictos y presiones en que se encuentra como consecuencia de la lesion y de la correspondiente sensacién de inactividad, son factores importantes en el afin de desarrollar una actitud deseable de mejoria. ENFRENTARSE A LA LESION Las lesiones ejercen efectos fisicos y psicolégicos en el atleta. A pesar de que se han escrito gran cantidad de articulos sobre el aspecto fisico de las lesiones deportivas y los consiguientes estadios de la rehabilitacion, existe escasez de literatura acerca del aspecto psicolégico de las lesiones deportivas. Una excepcién es el excelente articulo escrito por Robert Rotella [5], que apunté que las reacciones psicologicas tipicas frente a la lesidn suelen progresar a través de fases similares a las de una persona que se enfrenta a la pérdida de su amado. Inicialmente, los atletas podrian responder a la lesién con el sentimiento de negacién e incredulidad, creyendo que no les pasa nada malo y que la lesién estard mejor tras una noche de reposo. A medida que se dan cuenta de la extensién de su lesién, avanzan por los estadios de célera, frustracién, negocia- cién, depresién, pena y finalmente aceptacién de que existe la lesién, Entonces deberin mantenerse positivos, entusiastas y esperanzados en la expectativa de la Por ejemplo, tras el periodo de incredulidad, es frecuente que los atletas respondan a la lesién con célera, reproches y autocondenacién, haciéndose irritables, no sélo con ellos mismos sino también con los demas. El receptor de béisbol que sabe que ha sufrido una luxacién del hombro intentando impedir que un corredor marque un tanto, puede hacerse reproches a si mismo por no haber bloqueado correctamente, al jugador exterior del campo por no haberle pasado Ja pelota suficientemente rapido o al contrario por un juego «sucio». Répidamente, se instaura la frustracién cuando el atleta se da cuenta de que la lesi6n representa la diferencia entre la competicién activa y la pasividad de sentarse como espectador. Sigue la negociacién con el razonamiento «si, estoy lesionado, pero soy capaz de volver a jugar en el desempate». El sentimiento verdadero de la pérdida y la desesperacién pueden provocar una depresién en el atleta, que se evidencia por su actitud retraida, de autocompasi6n, con sentimien-212 Fisioterapia de! deporte tos de pena de si mismo, 0 quiz por la ansiedad o la culpabilidad de que no puede contribuir a la productitivad del equipo. Tras este periodo de «lamentacio- nes» viene el momento en que él atleta avanza, al aprender cémo hacer las cosas con una perspectiva adecuada y aceptando la lesién como tal. El enfoque deberia situarse en proporcionar expectaciones flexibles y metas realistas. El atleta debe- rd aprender a responder como un verdadero campeon, con sentido del amor propio, confianza y renovada determinacién. En consecuencia, la finalidad del entrenador © del fisioterapeuta es acortar el tiempo que lleva al atleta desde el estadio inicial de incredulidad al de aceptacién [5]. Existen diferencias individuales entre los atletas en relacién a la forma en que perciben las lesiones y se enfrentan al dolor. Por ejemplo, Rotella noté que mientras un atleta percibe la lesién como un desastre, otro puede encajarla como una oportunidad para manifestar la autodisciplina, la persistencia y el valor de resistir [5]. Junto a estas lineas, diversidad de factores de la situacién pueden interactuar con las caracteristicas personales de los atletas, inuyendo en la forma en que Se enfrentan a las lesiones. Para algunos atletas, el suplicio de ver a sus compaiieros de equipo vestides para el partido o la sensacién de impotencia asociada a la pérdida de la oportunidad de exhibir sus capacidades atléticas, suele convertirse en el impulso que enciende su conduccién interna para autorrehabili- tarse adecuadamente y poder volver cuanto antes al campo de juego. Por el contrario, los atletas que estén esperando una salida facil pueden percibir la lesién como el consuelo de las dificultades de una ejecucidn insatisfactoria 0 de la frustracién asociada por haber pasado una temporada de derrota. Por lo tanto, se insiste de nuevo en el correcto desarrollo de habilidades de comunicacién adecuadas, esforzindose en «hurgar en el interior de cada individuo para encon- trar 0 comprender qué es lo que les marca. E} tiempo gastado en conocer a los atletas es tiempo bien gastado: se gana el respeto, se reduce la ansiedad en la respuesta emocionai del atleta a la lesion y se gana en cooperacién y confianza. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PSICOLOGICA En los tltimos afios ha existido un rapido crecimiento de la aplicacién de estrategias de autocontrol para mejorar la practica del deporte [2, 8, 45-47]. No es de extraiiar, ya que en el emocionante mundo de fos deportes los atletas suelen simultineamente hacer frente a grandes presiones, se adaptan a diversas situacio- nes cambiantes y mantiencn el equilibrio, la disciplina y la concentracién bajo circunstancias que les ponen a prueba. Con la lesion, en el camino de la recuperacién, deben superarse muchos obstaculos fisicos, psicolégicos y emocio- nales, La seccién final de este capitulo destaca diversas estrategias del tratamiento del estrés y de intervencién psicoldgica que pueden utilizarse para ayudar alPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 213 atleta a enfrentarse con la lesion de una forma mas eficaz. En el trabajo con los atletas pueden utilizarse todas y cada una de estas estrategias. Autocontrol emocional El autocontrol emocional es, quizd, la habilidad de enfrentamiento mas impor- tante que tienen los atletas a su disposicién [5]. Desde la perspectiva de la psicologia del deporte, el autocontrol emocional ensefia a los atletas el modo de manejar el estrés y la ansiedad y estimula de forma muy eficaz su afin de conseguir la excelencia deportiva. El estrés es un proceso definido subjetivamen- te que incliye la interacién entre los sistemas cognoscitivo, somatico y de comportamiento, a veces producido por la percepcién de una amenaza emocional © fisica [48]. En el plano cognoscitivo, el estrés o la ansiedad se manifiestan por un estrechamiento del campo de la percepcidn (es decir, inadecuado enfoque de la atencién) y por preocupacién con creencias emocionales irracionales que suelen reflejar miedo, aprensién, inquietud y dudas acerca de uno mismo. Cuando estamos inquietos tendemos a enfocar en os aspectos indeseables de la situacién y de las consecuencias negativas que pudieran derivarse. Psicolégica- mente, el estrés se manifiesta por un aumento en la actividad del sistema nervioso vegetativo, evidenciado por aumento de la frecuencia cardiaca y fre- cuencia respiratoria, nerviosismo y tensién muscular. El aprendizaje del manejo de la reaccién emocional del estrés es una habilidad psicolégica que requiere practica para ser perfecta (2, 3]. El profesional de la medicina deportiva puede ensefiar al atleta a manejar el estrés y sus reacciones: (1) ayudando a los atletas a examinar y comprender las situaciones especificas que les producen estrés; (2) ayudandoles a descomponer sus respuestas al estrés en una serie de fases que pueden aprender a controlar; y (3) proporcionandoles las habilidades necesarias de enfrentamiento que les capacitaran para regular sus dudas, sentimientos y actitudes de forma adecuada, a partir de! autoestimulo, en oposicion a la autoderrota. Por ejemplo, no es infrecuente que cuando el atleta sufre una lesién se sienta derrotado ante las emociones inducidas por la ansiedad y los patrones de pensa- miento de inadaptacién. Los futbolistas que sufren un desgarro del ligamento cruzado anterior dos dias antes del gran partido pueden, inicialmente, percibir la situacion como catastréfica, autoconvenciéndose de que han abandonado al preparador y a los compajieros de equipo, que esta temporada se les ha acabado y que nunca mis serén capaces de jugar de nuevo. En lugar de ver la situacion de forma desesperada y de preocuparse por las potenciales consecuencias asocia- das a la percepcién de gravedad de la lesién, los atletas con autocontrol emocio- nal pueden enfrentarse al desgarro del ligamento cruzado anterior de una forma racional y autoestimulante, en primer lugar mediante el reconocimiento de las situaciones que les producen el estrés (dolor, frustracién, decepcién porque la214 Fisioterapia del deporte lesion se ha producido en un momento desafortunado e inconveniente), y luego mediante la reinterpretacion del contratiempo de una forma més adecuada y constructiva, de forma que se mantienen positivos, controlados y determinados a mejorar. Las habilidades de enfrentamiento que el atleta debe incorporar para tomar el control de la situacién pueden incluir ejercicios de relajacién y respira- cién profunda para reducir los niveles de activacién psicoldgica, técnicas de reestructuracién de la actitud para aumentar la conciencia del didlogo interno y ser psicolégicamente mas sensible al didlogo imperfecto, y un programa para promover la motivacion y la direccién que proporcione el vehiculo del éxito y la sensacién del cumplimiento personal. Los atletas con autocontrol emocional contemplan Ia lesion como un contra- tiempo pasajero. En vez de preocuparse por la gravedad de la lesién, responden de una manera racional y emocionalmente madura. Comprenden que la rehabi tacion sera larga y exigente, comprometiendo tanto a su autodisciplina como a su voluntad. Pero si tienen el deseo y el compromiso de ser los mejores en la medida de sus posibilidades y quieren alcanzar las metas que se han propuesto, no pueden permitir que la lesién se interponga en su camino. Deben tener confianza en su capacidad para resolver este reto. Deben desarrollar la idea positiva de que con orgullo, determinacién y trabajo duro (es decir, las mismas cualidades psicolégicas que les ayudan a mejorar en el campo de deportes) saldran de la lesién tan buenos atletas como lo fueron antes. Una nota final sobre el autocontrol emocional. La rehabilitacién suele ser un proceso largo y exigente. De ahi que no es infrecuente que el atleta oscile entre altos y bajos emocionales, apareciendo optimista un dia y pesimista el siguiente. Ademas, pasarin por periodos de meseta cuando, durante semanas, no aprecien mejoria. El profesional de la medicina deportiva debe ayudar a los atletas durante estas fases bajas, dirigiendo su atencién hacia las razones intrinsecas y el optimis- mo emocional que se deriva en primer lugar de la participacién deportiva: diversi6n, excitacion y cualidades estéticas del deporte; orgullo y satisfaccién del cumplimiento personal; excitacién y entusiasmo asociados al realizar algo bien; la excelente amistad y camaraderia que ofrece el deporte. Asimismo, si los atletas se preocupan por su «actitud musculam y nivel de motivacién durante los periodos de meseta, el profesional de la medicina deportiva puede hacer muchas cosas para ayudar al atleta a recuperar el sentido del autocontrol emocional: 1. Estar seguro de que el atleta tiene esperanzas realistas. No es una actitud realista en un atleta pensar que deberia apreciar una mejoria diaria de un modo lineal, porque algunos dias son mejores que otros. 2. Ayudar al atleta a volver a definir las metas que son consecuentes con el nivel real de mejoria. Los atletas lesionados suelen querer saber el tiempo que estaran fuera de juego y cudndo podran volver a la competicion. Esta cuestién puede crear muchisimo estrés. Un programa de finalidades que enfoque metas a corto plazo en relacién a objetivos a largo plazo proporcionara a los atletas algoPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 215 tangible en qué apuntar y les dara la sensacién de cumplimiento y control personal sobre la situacién. 3. Ensefiar a los atletas a aceptar la responsabilidad de sus propias acciones. El éxito de la rehabilitacién requiere orgullo, paciencia, persistencia y trabajo duro. Los atletas con éxito no sdlo suponen que se encontraran mejor, estan seguros de que mejoraran, Por consiguiente se esfuerzan en sacar lo mejor de si y de cada situacién, preguntandose a si mismos: «éQué puedo hacer hoy para ayudarme a mejorar y a ser un atleta mejor? 4. Intentar comunicarse de forma positiva. Premiar, animar y alabar al atleta lesionado con frecuencia y sinceramente durante todo el programa de rehabilita- cién, Ademis, recompensar con pequefias cosas durante todo el tiempo. Procurar que se sientan bien segun la definicién de sus propios autoconceptos [43]. 5. Animar a los atletas a buscar el apoyo emocional en los demas. Cuando se enfrenta a una lesién grave, el apoyo y el animo de la familia, amigos, miembros del equipo y personal sanitario del deporte, confieren la fuerza necesa- tia al atleta para sobrepasar ciertos obstaculos [5]. Los atletas lesionados también pueden conseguir inspiracién y apoyo con la lectura del estudio de otros casos de atletas lesionados que tuvieron que sobreponerse a una gran desventaja y volvie- ron a la competicidn. Entrenamiento de relajacion Una habilidad de autocontrol extremadamente importante para el atleta lesio- nado es la capacidad de relajacién. Durante la mayoria de los procedimientos de relajacion se producen dos cosas. Fisiolégicamente, los mtisculos se hacen menos tensos; la frecuencia cardiaca desciende lentamente; y desciende la tensién arterial, la frecuencia respiratoria y el consumo de oxigeno [49]. Psicolégicamen- te, la relajacion promueve las sensaciones positivas de calma, creatividad, concen- tracién, confianza y autocontrol. El atleta lesionado puede utilizar el entrena- miento de relajacion como una herramienta para controlar el dolor, aliviar la ansiedad, combatir el estrés, templar el mal genio o mejorar 1a propia imagen, Relajacién progresiva Una de las técnicas mas populares que usan los psicdlogos del deporte para ensefiar a relajarse a los atletas es el Ejercicio de Entrenamiento y Relajacién Progresiva de Jacobson [50]. El entrenamiento de relajacién progresiva es un método sistematico de ensefianza comprensiva de la relajacién muscular esquelé- tica y estd disefiada para ayudar a los atletas a reconocer y librarse de la tension muscular innecesaria en el cuerpo. En esencia, los atletas aprenden alternativa-216 Fisioterapia del deporte mente a contraer y luego relajar los principales grupos musculares del cuerpo en una secuencia sistemitica y ordenada (es decir, manos, biceps y triceps, hom- bros, cuello, drea facial, pecho, estémago, nalgas, muslos, gemelos, pies y dedos de los pies). Se capacitan para diferenciar qué sienten sus misculos cuando estén tensos 0 relajados, sensibilizandose por lo tanto a la autorregulacién propiocepti- va de estos misculos. La finalidad del entrenamiento es ayudar a los atletas a estar mas al tanto de los signos personales de tensién y a saber cémo liberarse de la indeseada tensién cuando sea necesario. Aunque existen muchas variacio- nes, Orlick [4] y Wolpe y Lazarus [51] aportan excelentes instrucciones para complementar la técnica de Jacobson, Ejercicio de respiracién profunda EI cjercicio de respiracién profunda también ha mostrado ser una parte importante de la técnica de relajacién (9, 52]. La respiracién es importante porque muchos atletas no saben respirar adecuadamente. Con frecuencia, cuando el entrenador le pide a un atleta que se relaje y respire profundamente, la respuesta es incorrecta, tal como se evidencia por la ineficaz y forzada respiracién de hombros y pecho en oposicién a la lenta respiracién diafragmatica. Con la respiraci6n diafragmatica y costal inferior, cada movimiento respiratorio se origi- na a partir del diafragma que se mueve hacia el pecho en una progresién lenta y creciente [52]. El abdomen deberfa elevarse con la inspiracién y ceder con la espiracién. Inicialmente, es eficaz que el atleta mantenga las manos sobre el abdomen para que pueda sentir cémo se mueve adecuadamente el abdomen. La inspiracién debe ser lenta, uniforme y profunda a través de la nariz, hasta que el diafragma y los pulmones estén completamente Ienos de aire. La espiracion debe realizarse por la boca, siguiendo el mismo procedimiento en sentido contra- rio. Debe enfocarse la atencién en la suave transicién de la respiracion ritmica, aumentando la sensacién de relajacién en cada inspiracién y liberando el maximo posible de tensién en cada espiracién. El resultado de este tipo de respiracién es un efecto de calma y tranquilidad que deja al individuo relajado y centrado. Relajacién controlada Los ejercicios de respiracién diafragmatica profunda junto a la manifestacion autoinstructiva controiada es una forma excelente para reforzar la respuesta de relajaci6n [4, 8, 9, 51, 53]. Por ejemplo, en la relajacién controlada se ensefia a los atletas a repetir la palabra «calma», «relajacion», «mantente frio» 0 cualquier otra palabra que los mantenga en la forma adecuada en cada momento que respiran. Al final de los programas de relajacién progresiva modificada, deberia instruirse aPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 217 los atletas @ repetir cualquier palabra que les vaya bien 20 a 30 veces en una disputa, intentando relajarse cada vez mas a medida que la repiten. La finalidad es intentar reforzar la asociacion entre la palabra clave y la relajacién total, de forma que cuando el atleta se enfrente al estrés durante la competicién, pueda utilizar la palabra clave para iniciar el proceso de relajacién. Quizas un ejemplo clarifique el cuadro. Un jugador de baloncesto comete wna falta cuando quedan dos segundos de juego; el equipo pierde por un punto. En vez de preocuparse por la situacién critica, el atleta incorpora una respuesta de relajacion controlada para ayudar a reducir la ansiedad a un nivel manejable. Antes de acercarse a la linea de falta, el atleta realiza dos respiraciones profun- das, relajando las respiraciones en el diafragma, repitiendo la palabra clave «RE-LAX» durante cada espiracién. Rapidamente, el atleta explora su cuerpo buscando cualquier signo de tensién excesiva, utiliza la técnica de respiracion centrada para que fluya la relajaci6n, llega a la linea confiado y relajado, consigue encestar y gana el partido. La finalidad de Ja relajacién conteolada es ensefiar al atleta el modo de conseguir un estado de relajacion en respuesta a la palabra clave propia. Las claves también pueden utilizarse para aumentar o mantener fa tealizacion; por ejemplo, un esquiador alpino puede pensar «ataque a la carrera» antes de realizarla [8, 54]. De todas formas, la clave de las respuestas autoinducidas es la asociacién de ja respuesta deseada a su palabra clave adecuada. Otras técnicas de relajacién Se han encontrado muchos otros métodos que son bastante beneficiasos para ayudar al atleta a relajarse. El entrenamiento autdgeno [55], el «biofeedback» [56, 57], y la meditacién [58] son solo algunas de las técnicas que pueden ser adecuadas a ciertas situaciones, pero requieren una mayor motivacién y autodisciplina para ser eficaces. EI entrenamiento autégeno se desarrollé originatiamente en Alemania en 1920 gracias a Schultz y Luthe [55] y ha sido bastante popular en Europa. En su forma bisica, este entrenamiento consiste en seis ejercicios estindar compuestos de una combinacién de técnicas de relajacién y autosugestién. El primer ejercicio se dedica al cultivo de las sensaciones de ligereza de los miembros (relajacién muscular), el segundo a las sensaciones de calor (dilatacién periférica), el tercero a la reduccién de la frecuencia cardiaca, el cwarto al desarrollo de un patrén regu- lar de respiracién suave, el quinto a la regulacién visceral con énfasis en cultivar el calentamiento en el plexo solar, y el sexto al refresco de la frente. Esta serie de ejercicios esté disefiada para producir una profunda relajacién y restaurar la homeostasia del cuerpo. Una técnica que se ha hecho popular en los ultimos afios es el «biofeed- back» [56, 57]. A través de la instrumentacién, el atleta recibe una regulacion218 Fisioterapia del deporte («feedback») fisiolégica (por ejemplo, temperatura periférica de la piel, tension muscular y presién sanguinea) que indica su estado de tensién actual. Mediante el intento y el error con el refuerzo del «feedback», el atleta aprende a controlar estas variables para su funcionamiento éptimo. Al principio, la instrumentacion ayuda al atleta a reconocer cuando esté tenso, a observar la causa de la tensién y a desarroilar técnicas que la reduzcan. Una vez se ha aprendido esta habilidad, el atleta sera capaz de inducir el deseado estado de relajacién sin el uso del instrumento. Aunque el entrenamiento de «biofeedback» ha mostado ser una herramienta eficaz para aumentar el aprendizaje de las habilidades de autorregu- laci6n, la mayoria de entrenadores y preparadores no disponen del equipo o de la experiencia necesarios para utilizarlo adecuadamente. Sin importar qué técnica se elige, el punto principal es que la relajacion es una habilidad. Asi pues, la practica es esencial para adquirir dicha capacidad. Entrenamiento de imagenes La imaginacién es una excelente estrategia de autocontrol que utilizan muchos atletas para reducir la ansiedad o aumentar la concentracién, también denomina- da entrenamiento mental de ensayo [4, 8, 59]. Muchos atletas de primera clase han informado que intentan mentalmente imaginarse a si mismos realizando los movimientos reales justo antes de realizarlos. Por ejemplo, el campeén mundial de salto y medalla de oro Olimpico Greg Louganis es un maestro del entrena- miento de imagenes. Se ve a si mismo saltando perfectamente, lo ensaya con musica y coordina su tiempo con el recuerdo auditivo. Jack Nicklaus ha dicho con frecuencia que nunca golpea la pelota de golf sin haberse imaginado a si mismo golpeando la pelota. Dwight Stones y Dick Fosbury, antes del salto de altura, se imaginaban y se sentian a si mismos acelerando hacia la barra, saltando y pasando limpiamente la barra. Podria presentar muchas anécdotas, pero el caso es que la mayoria de atletas de altura programan psicolégica y mentalmente a sus musculos para una ejecucién maxima. Las técnicas de la imaginaci6n son ademas un instrumento poderoso para ayudar a los atletas a enfrentarse eficazmente mientras se recuperan de una lesion. La imaginacién es una «actividad disimulada por la cual la persona experi- menta sensaciones sensomotoras que le reintegran a las experiencias reales» [59]. La imaginacion sirve de anteproyecto mental para aumentar la experiencia per- ceptiva. Es una técnica adecuada que ayuda a los atletas a conseguir las metas por si mismos, a controlar las emociones, desarrollar el autoconocimiento, aliviar el dolor o practicar habilidades deportivas. Para algunos atletas, la imaginacién sirve de recordatorio en e! Ultimo minuto del patrén que desearian reproducir. Para otros, extrae de sus mentes cualquier idea negativa de preocupacién oPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 219 autoduda, reafirmando una sensacién de ultimo momento de confianza antes de la realizacién. Tipicamente, los ejercicios de visualizacién estan facilitados por el uso det entrenamiento de relajacin. La relajacién permite al atleta la oportunidad de desarrollar imagenes visuales mas intensas y productivas. La imaginacién es algo ms que una visualizacién. Es una modalidad polisen- sorial que incluye a los sistemas tactil, auditivo, visual, emocional y muscular. Asi, cuando imagina, ¢} atieta podria intentar recrear la experiencia deseada con el maximo de sensaciones sensuales posible (por ejemplo, ver ta pista de competi- cién, sentir el sudor, oler el gimnasio, escuchar al publico, sentirse a si mismo desarrollando una respuesta muscular quinestésica experimentando las sensaciones asociadas al movimiento propiamente dicho). Cuanto mas especifica y detallada es la imagen mejor sera su efecto, Desgraciadamente, no hay bastante espacio en este capitulo para explorar de forma completa los mecanismos dei entrenamiento de imagen. Richard Suinn ha desarrollado un conjunto de relajacién-imagen, ensayo del comportamiento visual- motor (ECVM), que ¢s una popular técnica de intervencién utilizada en los deportes para ayudar al atleta a manejar el estrés y a mejorar la concentracién (8). Existe gran cantidad de libros y articulos disefiados para ensefar al individuo como imaginar adecuadamente (4, 8, 59-61]. La imaginacién también puede utilizarse como una herramienta de ayuda durante a rehabilitaci6n de una lesion. En primer lugar, puede emplearse para mantener fresco y alerta mentalmente al atleta mientras se recupera de su lesidn. Por ejemplo, un buen restador apartado del juego durante 2 a 3 semanas con una distensién severa de tobillo puede mantenerse mentalmente alerta inspirando el juego en su mente. Un escenario tipico podria ser el siguiente: el restador podria escuchar el juego explicado en el grupo; sentirse confiado y sereno a medida que se aproxima a Ja linea de la contienda; afina en la sensacidn quinestésica de correr a un pase resuelto, cogiendo la pelota, dando el galpe en el corner, saltando fuera del terreno y sintiéndose bien acerca de la manera en que se ha desartolia- do el juego. El proceso vuelve a empezar con cada nuevo partido, De igual forma, la investigacién electromiografica indica que aunque el atleta no esta practicando fisicamente, pueden medirse impulsos neuroldgicos y pequefias con- tracciones en los miusculos asociados con los movimientos que se imagina [4]. Asi, cuando un individuo imagina algo intensamente, su cuerpo responde como si fuera real, En consecuencia, la imaginacién puede aumentar el funcionamiento neuromuscular incluso en ausencia de la practica fisica. Al principio he sugerido que los profesionales de la medicina deportiva proporcionan al atleta un anteproyecto o plan de juego para trabajar, de forma que el paciente comprenda exactamente la naturaleza de Ia lesion y tenga una idea clara y realista de lo que debe esperar de cada fase del programa de rehabilitacion. Ademas, sugeri que el programa de rehabilitacion debe desmenu-220 del deporte zarse en pequefias unidades manejables de forma que el atleta acceda a objetivos alcanzables a corto plazo a lo largo del camino programado. El entrenamiento de imagenes podria utilizarse para ayudar a los atletas a «ver el gran cuadro» en los términos de la naturaleza de su lesién, qué podria ocurrir en el interior de sus cuerpos si se produce una herida y los pasos del programa de rehabilitacion. Los atletas pueden utilizar las técnicas de la imaginacion para visualizar la herida en su cuerpo y desarrollar las metas diarias y semanales adecuadamente, después de lo cual pueden verse a si mismos completando los pasos secuenciales del proceso de rehabilitaci6n en su camino hacia la recuperacién [62]. En consecuencia, tendran una comprensién cognoscitiva de lo que esta sucediendo en su cuerpo durante la convalecencia y tendran algo productivo que esperar en relacién a las finalidades especificas disefiadas por la rehabilitacién que deben cumplir. La imaginacion puede utilizarse también como una estrategia de control del dolor. Si el atleta experimenta un gran dolor mientras se le trata una lesién, puede disociarse a si mismo de la situacién y estar en su mente satisfecho, disfrutando y agradablemente, como por ejemplo caminando a lo largo de la playa al anochecer o sentado al lado de una cascada en la montana. Finalmente, el entrenamiento de imagen puede utilizarse para desarrollar actitudes positivas en atletas agotados emocionalmente. En esta situacién, el atleta lesionado puede aumentar su motivaci6n reviviendo imagenes y emociones asociadas a éxitos pasados en el deporte. El atleta lesionado puede utilizar las técnicas de imagen para practicar el deporte mentalmente, para desarrollar la autoconciencia, para mantenerse orien- tado positivamente y para reducir la ansiedad y aumentar la concentracidn. Ademis, proporciona una red de motivaciones a partir de las cuales se desarro- Ilan actitudes positivas y expectativas que son muy importantes para el proceso de rehabilitacién. «En tu mente puedes aprender a verte a ti mismo, a escuchar- te, a sentirte y a pensar en situaciones potencialmente estresantes, de forma positiva y constructiva» [4]. Desensibilizacién sistematica Ocasionalmente, tras una lesiOn grave, el atleta necesitard una buena asisten- cia para la preparacién de una recuperacién sin riesgos y con éxito. Los atletas que presentan disminuciones definitivas de su capacidad tras un accidente (golpe en la cabeza con una pelota de béisbol a 150 km/h) 0 una lesién (golpe en la cabeza en el salto de trampolin) pueden tener necesidad de vencer sus miedos, ansiedades y otras lesiones psicolégicas asociadas a la experiencia dolorosa pre- via [5, 63]. Cuando la situacién emocional interfiere con la capacidad, pueden utilizarse técnicas de contracondicionamiento [45]. La desensibilizacién sistemati- ca representa una estrategia de contracondicionamiento autocontrolada, disefiadaPsicologia de los deportes y del atleta lesionado 221 para ayudar a manejar de forma eficaz en el individuo un miedo o ansiedad particular, Parece ser una técnica viable para la rehabilitacion psicolégica y emocional del atleta lesionado [64, 65]. Segin Wolpe, las personas ansiosas han aprendido, a través de un proceso de condicionamiento clasico, a experimentar niveles excesivamente altos de estimulacién del sistema nervioso simpatico en presencia de ciertos estimulos. La finalidad del tratamiento es reemplazar la actividad simpatica por comportamientos competitivos que tienen un predominio de inervacién parasimpatica, proceso denominado inhibicidn reciproca [64]. En la desensibilizacién sistematica, se utiliza ‘a relajacién como una respuesta incompa- tible para permitir el contracondicionamiento del miedo o la ansiedad [63]. La desensibilizacién requiere una valoracién detallada de las situaciones que desencadenan el miedo y la ansiedad. En primer lugar, se entrena al atleta para conseguir un estado de relajacién psicoldgico profundo. Al mismo tiempo que se ensefia la relajacién, e) atleta y el médico/entrenador empiezan a construir una jerarquia graduada de 10-15 situaciones que provocan ansiedad, dispuestas en orden ascendente, segun la intensidad de ‘a ansiedad que despiertan (desde poca ansiedad a extremadamente importante). Por ejemplo, lo siguiente representa una jerarquia graduada de miedo de un futbolista lesionado que vuelve a la accién, hacia el final de la temporada, tras haber faltado durante 4 semanas por una distensién severa de la rodilla. 1. El entrenador te informa que estés preparado para volver a la competicién. 2. Vuelves al combate sin protectores. A mitad de semana estas jugando con protectores en una situacién en la que eres bloqueado por los compafieros de equipo. Estas siendo vendado en el vestuario, 2 horas antes del partido. Estas calenténdote en el campo, practicando esprints y vueltas. Recibes la pelota mientras practicas el fuera de juego con unidad ofensiva. Estas sentado en la linea de juego antes del saque inicial. Estés en el equipo y se te pide que salgas en la primera parte. Estas en el equipo para el siguiente partido y se te pide que Ileves la pelota en un juego mal dirigido. 10. En la mitad de la segunda parte, vas a marcar un tanto y te cogen por detras, bloquedndote directamente en Ia rodilla. Cuando el atleta ha aprendido a relajarse y se ha desarrollado la jerarquizacion, empieza el tratamiento. El atleta debe mantenerse en estado relajado mientras se concentra simultaneamente en la visualizacién de la imagen o la escena. Empieza con los estimulos que generan la menor cantidad de ansiedad y progresa gradual- mente visualizando situaciones que producen cantidades mayores de ansiedad. Si se desprende cualquier signo de tensién o ansiedad, el atleta levanta la mano y se concentra de nuevo en el ejercicio de relajacién. El apareamiento de la situacién con la relajacién continua hasta vencer cada una de las situaciones Y Ce AS222 ‘isioterapia de! deporte ordenadas. El criterio de la progresin hacia situaciones que producen gran ansiedad es el mantenimiento constante del estado relajado frente a situaciones que provocan ansiedad en el nivel precedente de la jerarquizacién. La desensibiti- zacién sistemética podria ser més eficaz si se utilizara en conjuncién con un equipo electromiografico de «biofeedback» como medida objetiva extremadamen- te sensible de la tensién y relajacién muscular. Wolpe y Lazarus [51] proporcio- nan una revision comprensiva de la desensibilizacién sistematica. ‘Conjuntos de intervencién del comportamiento cognoscitivo Las practicas involucradas en la correccién de la lesion y la enfermedad son muchas y muy variadas [5, 6}. Las personas y las situaciones son diferentes, de forma que la respuesta al tratamiento varia segun la interaccién entre ambas. Por lo tanto, la ejecucién de mayor éxito de un programa de intervencién requiere flexibilidad y diversidad por parte del profesional de la medicina deportiva. Disponemos de una gran variedad de programas intervencionistas de autocontrol que ayudaran al atleta a asumir una responsabilidad mas personalizada de sus propios actos y a hacer frente al estrés, ansiedad, lesion 0 enfermedad de forma mas eficaz [66]. Seguidamente se presenta una breve descripcién de diversos programas intervencionistas de comportamiento cognoscitivo que pueden utilizar- se con éxito en los atietas. Las bibliografias originales proporcionan descripciones mas detalladas. Reestructuracién cognoscitiva y pensamiento racional La reestructuracién cognoscitiva es una estrategia de enfrentamiento concebi- da para ayudar a los atletas a estar mas en armonia con sus propios patrones de pensamiento en los momentos de estrés. Los atletas suelen ceaccionar al estrés de ser lesionados de una forma emocional ¢ irracional. Seguin Smith: «una forma potente de reducir las respuestas emocionales de mala adaptacién debidas a situaciones inductoras de ansiedad es modificar la cognicién que despierta y refuerza la emotividad» [45]. Quizé las mejores aproximaciones para el cambio de patrones de pensamiento de mala adaptacién son el tratamiento emotivo racional de Ellis [67], el entrenamiento de inoculacién de estrés de Meichenbaum [68], y el entrenamiento cognoscitivo-afectivo de manejo del estrés de Smith [69]. En el tratamiento emotivo racional, Ellis propone que la relacién entre ef pensamiento, las emociones y el comportamiento sigue un paradigma A-B-C: A representa una situacién 0 experiencia; B, las suposiciones que realiza el individuo acerca de su experiencia; C, las sensaciones y comportamientos que se derivan no de la experiencia propiamente dicha sino de las suposiciones acerca de la experiencia. Por ejemplo, si el jugador se disloca un hombro al deslizarsePsicologia de los deportes y del atleta lesionado 223 en la segunda base antes de acabar el partido y se siente muy mal por ello, puede suponer que la dislocacién del hombro causé {os terribles sentimientos. Ellis arguye que no fue la lesién sino las suposiciones acerca de las consecuen- clas asociadas a la lesidn las que produjeron dichos sentimientos (es decir, el no haber sido capaz de contribuir a ganar el partido con su equipo, dejando a sus compafieros de equipo en desventaja). En el punto D puede realizarse un examen y la discusién de las suposiciones irracionales realizadas en el punto B, permitiendo la sustitucién de un pensamiento mis racional en el punto E. Entrenamiento de inoculacién de estrés Mientras que el tratamiento emotivo racional ensefia a los individuos a construir los sucesos externos de una forma adaplativa racional, el entrenamiento de inoculacién de estrés [68] estd concebido para ayudar al individuo a desarrollar la capacidad cognoscitiva de reconocer los estados defectuosos realizados antes y durante las situaciones de estrés. A través del entrenamiento autoinstructivo, la persona es capaz de cambiar a estados positivos de mayor adaptacién al hacer frente a las situaciones de estrés. Tal como su nombre indica, el entrenamiento de inoculacién de estrés es un conjunto comprensivo de inmunizacién que incorpora capacidades tanto cognoscitivas como fisiolégicas que el individuo puede aprender a autoinocularse contra el estrés. El procedimiento incluye tres fases. La primera fase es de educacién, elabora- da para proporcionar al individuo una explicacién de cémo se produce el estrés y su reacci6n ante él. Se ensefia al individuo a percibir el estrés como una serie de fases y no como una experiencia agobiante (es decir, reconocimiento de la enorme respuesta fisiolégica que sigue a suposiciones de mala adaptacién, tales como miedo, dolor, rabia y angustia frente a la situacién de estrés). La segunda fase es de ensayo, cuando el terapeuta/médico proporciona al individuo las capacidades de adaptacién para hacer frente a la percepcién de situaciones de estrés. Las practicas de enfrentamiento incluyen la relajacion fisica, el aprendizaje de las formas en que se puede enfrentar, monitorizando la auto- afirmacién al haber aprendido a reemplazar las relaciones negativas de mala adaptacién por las relaciones positivas de adaptacién. Los grupos especificos de autoafirmacién se desarrollan en varias fases [70]: (1) preparaci6n para el estrés (el atleta analiza la situacién: «qué es lo que tengo que hacer? Pienso racionalmen- te y creo en la capacidad que poseo»); (2) enfrentamiento al estrés («Relajate, estas bajo control, respira profundamente varias veces para relajarte y piensa en qué debo hacer para tener éxito»); (3) haciendo frente a la sensacién de estar derrotado en los momentos criticos («Si me sobreexcito, hago una pausa, realizo alguna respiracién profunda y lentamente me centro en qué es lo que debo hacer); y (4) refuerzo de ta autoafirmacién para un enfrentamiento eficaz («Gran tarea: sé que puedo hacerlo»).224 Fisioterapia del deporte La tercera fase es la aplicacién, disefiada para dar al individuo la oportunidad de practicar la capacidad recientemente adquirida de enfrentamiento a la situa- cidn de estrés. Se introducen situaciones de estrés de forma gradual, procediendo de situaciones imaginarias a situaciones de 1a vida real. El entrenamiento de inoculacién de estrés se ha utilizado con éxito para reducir el miedo, la ansiedad y la indignacién asi como para aumentar la tolerancia al dolor [68,71]. Podria también aplicarse a los atletas. Manejo cognoscitivo-atectivo del estrés El entrenamiento del manejo cognoscitivo-afectivo del estrés de Smith es similar al programa de Meichenbaum, en el que se incluye la adquisicion y ensayo de las capacidades cognoscitivas de enfrentamiento y de las capacidades de relajacién. La diferencia principal entre los dos reside en los métodos utiliza- dos para el ensayo de la capacidad de enfrentamiento una vez que se han adquirido. Tal como refiere Smith: en vez de ensayar con niveles bajos de ansiedad, tal como en el modelo de inoculacién, se utiliza una técnica conocida como afecto inducido, para permitir el ensayo de respuestas de enfrentamiento bajo estimulo emocional alto. Se le pide al cliente que imagine una situacién de estrés y luego se centre en la sensacién que despierta la escena [45]. Para conseguir una respuesta afectiva mds intensa se utilizan sugestiones verbales que se sienten de forma mas intensa [72]. Cuando esta muy estimulado se le pide al individuo que incorpore una respuesta de enfrentamiento integrada para controlar el estrés, que incluye la relajacién somatica, los ejercicios respira- torios diafragmaticos ritmicos y la autoafirmacién positiva. A medida que el individuo inspira, se emite la autoafirmacion relativa al deber y que reduce el estrés. En la espiracion, se le pide al individuo que realice una autoinstrucci6n menial de relajacidn, induciendo asi la relajacién somatica (similar a la relajacién controlada por una clave). Otros modelos de autorregulacién Muchos conjuntos de intervencién cognoscitiva-comportamiento plurifacéticos se han mostrado eficaces en la produccién de las practicas de autorregulacién en los atletas. Suinn [8] y Spinelli y Barrios [73] han utilizado una técnica conocida como ensayo visual motor del comportamiento (EVMC), que hace hincapié en el uso de técnicas de imaginacién para lograr a relajacién y mejorar la capacidad atlética. Silva {54] ha desarrollado un programa de entrenamiento cognoscitivo y de comportamiento trifasico para asistir al atleta en la modificacién de la realiza-Psicologia de los deportes y del atleta lesionado 225 cién problematica. En la fase de identificacion, se le pide a cada atleta que identifique con detalle el problema especifico que desea modificar junto a las palabras secretas y las imagenes que experimentan antes, durante y después de producirse el comportamiento. Luego, en la fase de reestructuracién, se empren- de el proceso de cambio de actitud. En la fase final, la de apareamiento, se une la palabra clave de concentracidn a una imagen secreta condicionada para produ- cir las respuestas deseadas. Kirschenbaum y cols. [47, 74] desarrollaron un modelo pentafasico de autorregulacién que parece ser extramadamente generali- zable a las situaciones deportivas. Dos de los componentes mds importantes de este programa de intervencidn son las técnicas positivas de automonitorizacion y las esperanzas acerca de la posibilidad de conseguir las finalidades propuestas. RESUMEN El enfoque de este capitulo ha sido el de proporcionar a los profesionales de la medicina deportiva la informacién y la guia concemientes a los ajustes psicold- gicos que debe afrontar el atleta tras una lesién deportiva. Se ha hecho hincapié en el desarrollo de las adecuadas habilidades de comunicaci6n y en la promocién de esperanzas positivas que reflejan por parte del atleta el deseo de mejorar. Se han presentado diversas técnicas intervencionistas psicolégicas, tales como relaja- cién controlada, entrenamiento de imagen, reestructuracién de las actitudes y programas de finalidades, como técnicas de autocontrol que pueden ser ttiles para ayudar al atleta a enfrentarse de forma més eficaz a la \esién. BIBLIOGRAFIA 1. Silva J, Weinberg R: Psychological Foundations of Sport. Human Kinetics Pub- lishers, Champaign, 1984 2. Waitley D, May J, Martens R: Sport psychology and the elite athlete. p. 87. In Zarius B (ed): Clinics in Sports Medicine. WB Saunders, Philadelphia, 1983 3. Martens R: How sport psychology can help Olympic athletes. Paper presented at the Olympic Symposium, Skidmore College, Saratoga Springs, 1980 4, Orlick T; In Pursuit of Athletic Excellence. Human Kinetics Publishers, Cham- paign, 1980 5. Rotella R: Psychological care of the injured athlete. p. 213. In Kuland D (ed): The Injured Athlete. JB Lippincott, Philadelphia, 1982 6. 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DZIADOS RESPUESTAS FISIOLOGICAS AL EJERCICIO CON CALOR EI calor producido por los musculos en una persona de tamafio medio de 70 kg que se ejercita moderadamente a un 70% de la captacién maxima de oxigeno (VO,MAx.), es suficiente para elevar la temperatura central (Tre) 1,0°C cada 5 a 8 minutos si no se activan los mecanismos de termorregulacion, Esta carga térmica podria producir una disfuncién del sistema nervioso central y eventualmente la muerte en 15 minutos [I]. Los mecanismos de la termorregula- cién actian en concierto con el sistema citculatorio, como parte de una gran respuesta, dedicados al mantenimiento de la temperatura interna constante (Tre). La termorregulacién depende de la capacidad del cuerpo para monitorizar la temperatura con respecto al medio ambiente y para ajustar el flujo sanguineo regional segtin las demandas impuestas por la posicién erecta y el ejercici mientras se intenta mantener el equilibrio liquido. El cuerpo monitoriza la temperatura con los finales nerviosos sensitivos libres localizados en el area predptica del hipotélamo y cerca de la superficie de la piel de la mayor parte del cuerpo [2, 3]. Estos termorreceptores monitorizan la Tre y fa temperatura de la piel (Tpl), respectivamente, y liberan esta informacién al centro de la termorregulacién que esté localizado en el hipotalamo. Gran canti- Los puntos de vista, opiniones y/o datos contenidos en este informe son de los autores y no deben interpretarse como decisién o politica de! departamento oficial del Ejército a menos de que se designe por documentacién oficial Se obtuvo el consentimiento voluntario y libre de los sujetos que participaron en estos estudios Los investigadores utilizaron un AR 70-25 y USAMRDC Regulacién 70-25 en la utilizacién de voluntarios en la investigacion.232 Fisioterapia del deporte dad de observaciones experimentales sugieren que el cuerpo utiliza la Tpl como un indicador de las condiciones ambientales al combinar un promedio de las temperaturas de diferentes partes del cuerpo simultaneamente y «defendiendo» el mantenimiento de la Tre cerca de los 37°C mediante la activacién de los mecanismos de la termorregulacién [I, 4, 5]. La combinacién del tono venomotor y vasomotor de todo el cuerpo gobierna el flujo sanguineo regional, la distribucién de calor y la consecuente disipacién del calor mediante radiacién y sudoracién. Sin embargo, las velocidades del flujo sanguineo y su distribucién pueden cambiar en la medida de las necesidades de flujo sanguinco regional (especialmente al misculo y a la piel) en competencia con el flujo sanguineo central (coronaria y pulmonar) y de los lechos esplacnicos en las visceras (higado, rifones e intestinos). Generalmente, durante el ejercicio con calor se produce un marcado aumento del flujo sanguineo a los musculos activos y vasos coronarios manteniendo el flujo de sangre al cerebro y a la piel y disminuyendo el flujo a ciertos drganos internos (6). Aunque no es posible determinar qué combinacidn relativa del tono venomo- tor y vasomotor es la responsable del flujo sanguineo a la piel observado en cualquier momento dado (FSpl), pueden cuantificarse los efectos de la Tre y la Tpl sobre la FSpl. El control reflejo del FSpl puede ser aproximado por una combinacion de la Tre y la Tpl en la que la Tre es diez veces la Tpl [7]. Es decir, un incremento de la temperatura central es mucho mas importante para el centro de la termorregulacién que el correspondiente aumento de la temperatura de la piel. EI cuerpo y las extremidades tienen un drenaje venoso interconectado que incluye venas superficiales y profundas, pero las venas superficiales, con su rica inervacién simpatica, juegan un papel importante en la termorregulacion [8-10]. El cuerpo puede alterar el flujo sanguineo de la piel por venoconstriccién (que favorece la retencién del calor) y por venodilatacién (que favorece la pérdida de calor) [11]. Tanto la Tp! como la Tre determinan el grado de dilatacién o constric- cin de las venas, pero la temperatura venosa local modifica la receptividad a esta influencia [9, 12]. Asi, durante el ejercicio, el aumento de la Tp! disminuye la venoconstriccién por un efecto directo local de calentamiento del musculo liso venoso y por un reflejo central activado, al elevar la Tpl y la Tre del cuer- po [9, 12, 13]. Sin embargo, el tono venomotor siempre es mayor durante el ejercicio de pie que durante el reposo de pie, disminuyendo asi las velocidades de Ilenado cuténeo. Presumiblemente, esto hace que se disponga de mas volu- men sanguineo central (VSC) para el llenado cardiaco y para el mantenimiento del gasto cardiaco (Q) [7]. Se produciré una vasodilatacién activa durante el ejercicio, no sélo de los lechos vasculares sanguineos musculares de forma que aumenta Jos requerimien- tos de liberacién de oxigeno para poder reunir el flujo sanguineo aumentado, sino también de los vasos sanguineos cuténeos. De hecho, del 90 al 100% delEfectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 233 incremento en el FSpl que acompafia la elevacién de la Tre durante el ejercicio se debe a vasodilatacién activa [14-16]. El mecanismo real responsable de esta vasodilatacion no esta claro. Aparentemente, la vasodilatacion activa esta intima- mente unida a la actividad de sudoracién y al sistema nervioso simpatico funcio- nante, puesto que no se encuentra vasodilatacién activa en individuos con ausencia congénita de glandulas sudoriparas [14, 17]. La vasodilatacién cutanea se puede producir en las arteriolas de la piel tanto por calor central como local; sin embargo, en los sujetos hipertérmicos vasodilatados, las arteriolas de la piel estarén en vasoconstriccién por la activacién de los reflejos arterial, cardiopul- monar o postural [18, 19]. Esto sugiere que el mantenimiento del volumen sanguineo central es de primordial importancia. Es interesante el hecho de que las arteriolas de la piel de las extremidades estén inervadas slo por nervios constrictores y las arteriolas en la mayoria de las otras localizaciones estén ademés inervadas por nervios dilatadores [20]. Aunque las arteriolas cutaneas de las manos y pies no son demasiado responsables de los barorreflejos (a pesar de la Unica inervacién neuroconstrictora), las arteriolas de la piel de las extremida- des, miisculos y vasculatura intestinal estan involucradas en esta respuesta [21-24]. La respuesta de las arteriolas de la piel depende de la temperatura de la piel local (al igual que en el sistema venoso) y del reflejo central que actia sobre la Tre y la Tpl. Sin embargo, la relacién del FSpl y la Tre a una Tpl dada no esta afectada sustancialmente por el ejercicio a menos que la Tpl sea superior a 38 °C [19]. Por encima de esta temperatura, el FSpl no aumenta proporcionalmente al aumento de la Tre durante el ejercicio, probablemente debido a competicién entre la piel, misculo y circulacién central para disponer de volumen sanguineo. Es probable que el aumento progresivo del FSpl y del volumen sanguineo de la piel se produzcan durante todo el ejercicio [25]. De hecho, en un estudio, el 70% de la reduccién del volumen sistdlico (VS) durante el ejercicio con calor fue responsa- ble del almacenamiento periférico {7}, Cualquier regulacién de la sangre desplaza- da hacia la piel durante el ejercicio de pie, debe producirse en el lado arterial de la circulacién a través de la vasoconstriccién [26]. Globalmente, se sugiere que la Tpl puede ejercer su influencia refleja sobre el FSpl modulando el flujo vaso- constrictor, mientras que la Tre actia principalmente en el sistema vasodilatador activo [14]. Ya que el flujo sanguineo al musculo esquelético inactive disminuye al inicio del ejercicio y permanece disminuido, es evidente que el flujo vasoconstrictor al miisculo esquelético inactivo se mantiene o aumenta durante el ejercicio, como ocurre con la vasculatura esplacnica. La vasoconstricci6n visceral probablemente esté mediada por monitorizacion termorreceptora central y cuténea, que a su vez produce vasoconstriccién en aumento durante el ejercicio con calor. Aun no se ha contestado a la pregunta de si la venoconstriccién esplacnica se produce durante la hipertermia o el ejercicio [27].234 Fisioterapia del deporte El ejercicio prolongado, moderado y duro con calor produce descensos pro- gresivos del VS, de la presién venosa central (PVC), de la presién adrtica principal (PAOP), y del VSC (fenémeno de «impulso cardiovasculam), mientras que el gasto cardiaco permanece casi constante y el flujo sanguineo de la piel continua aumentando {14], Cuando no se retinen las necesidades de FSpl aumen- tadas, aumenta la Tre, limitando por tanto la actividad muscular y la intensidad del ejercicio. Simplemente no existe suficiente Q o flujo sanguineo regional disponible para aumentar el FSpl a Jos niveles anotados durante el reposo [26]. Bajo estas condiciones, el flujo sanguineo a los musculos en ejercicio puede también reducirse, pero esto no se ha establecido [14, 28, 29]. Se produce sudoracién cuando los aumentos en el FSpl y la radiacién no son ‘suficientes para mantener el equilibrio térmico. En la piel existen cerca de 3 millones de glindulas sudoriparas, variando su densidad segtn la parte del cuerpo. La cara tiene la mayor densidad de glandulas sudoriparas, pero el tronco tiene la cantidad absoluta mayor {30]. El numero de glindulas esta determinado genéticamente y fijado antes del nacimiento, Aunque existen algunas diferencias en la densidad de las glandulas sudoriparas entre hombres y mujeres y entre las razas (y aunque se ha evocado un entrenamiento de las glindulas sudoriparas en relacién con las diferencias de la capacidad de sudoracién), recientemente se han publicado datos interesantes acerca de la funcién de las glindulas sudoriparas. En hombres y mujeres climatizados, por ejemplo, se informé que las mujeres tienen una velocidad de sudoracién més rapida por grado de elevacién de la Tre, lo que sugiere que su mecanismo termorregulador es mas sensible (31]. Ademés, se not6 que las mujeres toleraban mejor el calor himedo, con supresién superior de la sudoracién a partir de la humedad de la piel, pero soportaban menos bien el calor seco que los hombres [32]. La mayor parte de las glindulas sudoriparas son ecrinas, que se estimulan principalmente por tensién térmica y secretan solucién diluida. Las glandulas sudoriparas apocrinas estan localizadas principalmente en las Areas axilares y plibicas y se cree que secretan en respuesta a la tensién emocional. La secrecién sudoripara esta estimulada por la liberacién de acetilcolina, mediada a través del sistema nervioso simpatico. En general se cree que la velocidad de la actividad nerviosa simpatica (ANS) gobierna proporcionalmente la velocidad de secrecién. La sudoracién puede producirse en 1,5 segundos tras el inicio del ejercicio, incluso antes de cualquier aumento medible de la Tre o la Tpl [33]. Esto sugiere que la respuesta inicial al ejercicio es de naturaleza nerviosa. Sin embargo, una respuesta de sudoracién prolongada, a diferencia de las respuestas venomotora y vasomotora, parece no afectarse por el ejercicio {7] y depende de la Tre y del promedio de Tpl del cuerpo. El efecto del cambio en la Tre por unidad de respuesta es cerca de 10 veces el cambio similar en la Tpl. Ademds, un incre- mento en la temperatura de la piel local aumenta la sensibilidad de la respuesta sudoripara al reflejo producido por la Tre y la Tpl, pero no de una forma lineal [34]Efectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 235 El problema del equilibrio Siquido durante el ejercicio con calor esta com- puesto por varios factores. El volumen normal de agua se situa entre 2 y 2,5 litros por dia, pero durante el ejercicio con calor no es infrecuente una pérdida de agua de 10 a 15 litros [30]. La sudoracién evidentemente conduce a la pérdi- da de liquidos. Las pérdidas por el tracto respiratorio, especialmente en climas calurosos y secos con poca humedad relativa, puede ser sustancial [35]. Como resultado del descenso del flujo sanguineo visceral durante el ejercicio, puede reducirse la absorcién de agua a partir del tracto intestinal, aunque esto todavia no se ha investigado. Junto al cambio a una postura de pie y en consecuencia con el ejercicio, puede producirse una disminucién del 10 al 15% del volumen plasmatico en los primeros 5 a 10 minutos [36-38]. Esto tiene el efecto de reducir el VSC. Ademés, la deshidratacién progresiva durante el ejercicio disminuye la sensibilidad de la respuesta de sudoraci6n por unidad de elevacién de temperatu- ra, de forma que la velocidad de sudoracién que se necesita para un estadio térmico fijo dado se alcanza a una Tre aumentada [30]. El cuerpo puede reaccio- nar a parte de esta pérdida del VSC disminuyendo el flujo sanguineo a los miusculos inactivos metabélicamente y remitiendo la sangre hacia las visceras. La disminuci6n del flujo sanguineo a los rifiones y la activacién de la vasopresina (hormona antidiurética) ayuda a conservar el agua y el VSC. En resumen, se origina una marcada disminucién del VSC durante el ejerci- cio con calor porque se producen gran cantidad de demandas simultaneas en el sistema circulatorio. El FSpl secundario a la Tre y Tpl altas produce un volumen sanguineo de la piel que aumenta rapidamente hasta su maximo. Las extremida- des experimentan una pérdida de volumen plasmatico hacia el espacio extravas- cular, asi como el efecto de la postura erecta dependiente de la reserva de sangre. En combinacién con la vasodilatacién arterial en los lechos musculares y las pérdidas de liquidos adicionales por la sudoracién, estos factores producen una tensién severa en el cuerpo para mantener el VSC. Entonces se puede producir una limitacién del ejercicio por la disgregacién del sistema circulatorio 0 termo- sregulador. Debido a la carga térmica por el ejercicio y el medio ambiente, pueden excederse las capacidades del sistema circulatorio y termorregulador; en este caso, la Tre aumenta hasta que el individuo interrumpe el ejercicio de forma secundaria al malestar o golpe de calor. La disgregacién circulatoria es la conse- cuencia de una incapacidad para satisfacer las demandas simulténeas de flujo sanguineo alto a los musculos y a la piel de la cara con un VSC disminuido. Para mantener el Q a un nivel necesario, debe mantenerse la frecuencia cardiaca y el VS, pero cuando el retorno venoso y la presién de Ilenado cardiaco estan disminuidos también se reduce el VS. El barorreflejo arterial aumentara la frecuen- cia cardiaca (FC) para compensar Ia caida de la PAoP (producida por la disminucién de Q) y el intento de mantener elevado el Q. Se produce la disgregacién cuando la FC alcanza su maximo. Esto puede suceder con intensidades de ejercicio mucho menores que las maximas en condiciones relativamente mas frias [30].236 Fisioterapia del deporte FISIOLOGIA DE LA ACLIMATACION Y CLIMATACION AL CALOR Las adaptaciones fisiolégicas que mejoran la tolerancia al calor se denominan aclimatacién al calor cuando son el resultado de la exposicién térmica en un medio ambiente natural. Cuando estén inducidas por estimulos climaticos artifi- ciales en una camara de medio ambiente se denominan climatacién térmica [39]. A medida que el cuerpo humano se adapta al calor, la temperatura rectal y la frecuencia cardiaca disminuyen mientras que el volumen plasmitico y la veloci- dad de sudoracién aumentan. La funcién de estas adaptaciones fisiolégicas es mejorar la transferencia de calor desde el centro del cuerpo a la periferia y finalmente hacia el medio externo. Si no se transfiere el calor hacia el medio ambiente, puede ser almacenada en las areas centrales, con lo que de forma secundaria a la hipertermia la produccién de trabajo se vera disminuida. La aclimatacién al calor (AC) y la climatacién al calor se consiguen mediante el ejercicio moderado en condiciones ambientales cdlidas 0 mediante la exposicion pasiva al calor con un minimo de 1,5 a 2 horas diarias [40]. La tabla 10-1 es un resumen de las experiencias de AC previas. Cada barra representa el nimero de dias necesarios de exposicién repetida al calor para que el parametro alcance aproximadamente el 95% de la respuesta maxima («el dia meseta»). La relacién de cada dia meseta no puede definirse de forma mas precisa debido a las diferencias interpersonales y a la diversidad de medios ambientes utilizados en los estudios de AC. TABLA 10-1. «Dias meseta» de adaptacién fisiolégica durante la aclimatacién al calor* Dias de aclimatacién al calor P2345 678 SON RBH Expansién del volumen plasmatico —_—__—_ Disminucién de la frecuencia cardiaca _—_— Disminucién det ejercicio _— Disminucién de ta temperatura rectal ——_ Aumento de la frecuencia de sudoracién — Disminucién de la concentracién de Na + y C) ~ en et sudor ———— * Punto en el que se produce aproximadamente el 95% de la respuesta. La tabla 10-1 indica claramente que los sistemas del cuerpo humano respon- den a los estimulos térmicos a diferentes velocidades. La pérdida de conocimiento que se observa generalmente durante los prime- ros dias de la exposicién al calor indica que la inestabilidad cardiovascular puedeEfectos de xposicién térmica en el adulto entrenado 237 ser un problema en el adulto que no esta acostumbrado al eiercicio con calor, Bean y Eichna [41], por ejemplo, informaron que el 66% de todos ios sincopes se producian en los dos primeros dias de trabajo con calor. La adaptacién cardiovas- cular primaria incluye una expansién del volumen plasmatico (VP) durante los 3.a 6 dias de AC [42]. Dado que la sangre puede repartirse entre la piel (para el refresco) y los musculos profundos en ejercicio, durante el ejercicio en el calor serd una ventaja aumentar el VP. Esta expansion del VP se ha referido en una relacin de +3 a +27% cuando se compara con los niveles iniciales [43]. Tam- bién puede ser un estado pasajero que se sigue del retorno a los niveles de preaclimatacién después de que se hayan adaptado otros sistemas del cuerpo. La expansién del volumen plasmatico va acompafiada de un descenso de la frecuen- cia cardiaca del 15 al 25% [40, 44] y se atribuye tipicamente a la presién de lenado cardiaco aumentado y al volumen sistélico sin cambios ni en el gasto cardiaco ni en la presién sanguinea [45]. La observacion de la temperatura rectal disminuida (Tre) al cabo de 3 a 5 dias de exposicién repetida al calor es otra marca de la AC [44, 46]. Esto es significati- vo porque la elevacién de la Tre es un factor limitante en la realizacién del ejercicio. Dado que el mantenimiento de la Tre elevada parece ser esencial para alcanzar la AC [46}, se ha recomendado que la intensidad del ejercicio exceda el 50% de la VO,MAx. de fa persona y que el aumento de la produccién de calor metabdlico esta causado por el incremento de la Tre. Esto significa que deben elegirse cuidadosamente la ropa durante la AC. Los vestidos de caucho y las prendas aislantes pueden producir un excesivo almacenamiento de calor. Debe permitirse la funcién de los mecanismos de disipacién del calor corporal si se deben al agotamiento por calor y al golpe de calor. Se ha observado una eficacia de trabajo mejor en un grupo de sujetos que se ejercitaban diariamente con calor [47]. Esto significa que los atletas entrenados pueden realizar la misma cantidad de trabajo, pero gastan menos energia tras la AC. Esta mejoria en la eficacia del trabajo durante la AC estd basada en la reduccién de las relaciones subjetivas de la percepcién del ejercicio durante el esfuerzo. El nivel de capacidad inicial del individuo puede afectar en la forma que tolerard el ejercicio con calor. De hecho, la VO,MAx. del individuo esta relacionada de forma significativa con el ntimero de dias que se necesitan para la meseta de Tre y es un factor primordial en el mantenimiento y el descenso de la AC [48]. Un nivel de capacidad alto, obtenido mediante entreno en clima frio, facilita la ejecucién con calor, pero no reemplaza la aclimatacién por exposicién térmica [46, 49]. Gisolfi [50], por ejemplo, demostré que 8 semanas de entrena- miento de intervalo en medio frio produjo el 50% de la respuesta total de AC. Tras dejar un medio ambiente calido para entrenar en condiciones de frio, el atleta puede mantener los beneficios de la AC durante 6 a 28 dias (48, 51], segin el patron del entrenamiento y las condiciones del medio ambiente. Durante el periodo de decaimiento disminuye gradualmente Ia tolerancia al calor. Una238 Fisioterapia de! deporte investigaciOn [52] demostré que el decaimiento de la AC tras 6 dias de trabajo en medio ambiente frio, pueden neutralizarse mediante el entreno con calor una vez por semana durante e} ejércicio intermitente de 4 horas. Los procesos biofisicos que eliminan el calor por la piel incluyen la conduc- cién, conveccién, radiacién y evaporaci6n [53]. La evaporacién elimina la mayor parte del calor del cuerpo de un individuo mediante la sudoracién. Tipicamente la sudoracién total del cuerpo aumenta durante la AC, mojando la piel y produciendo una mayor evaporacién y enfriamiento. Si la cantidad de sudoracion no excede los 400-600 ml/hora, pueden no estimularse los aumentos de la sudoracién total del cuerpo [43, 44]. Aunque el sudor es una mezcla diluida de diversos compuestos orgénicos [54], el sodio (Na*) y el cloro (CI) son los tnicos electrélitos que se sabe actualmente que se alteran durante el transcurso de la AC. Las concentraciones de Nat y CI disminuyen durante la exposicién crénica al calor, mientras que el magnesio y el potasio no [43]. La conservacién de los electrolitos durante la AC, unido al aumento del sudor, ofrece beneficios eviden- tes al individuo que trabaja con calor. A pesar de que la edad parece tener poca incidencia en la velocidad en que se consigue la AC [55], parecen producirse diferencias relacionadas con la edad en la tolerancia al calor [56]. La edad se ha reconocido como un factor causal del golpe de calor, especialmente en preadolescentes y adultos mayores de 40 afos [57]. La capacidad secretora maxima de las glandulas sudoriparas es menor en estos grupos [55], aun cuando la AC mejora la termorregulacién en todas las edades. No se sabe si el descenso de la respuesta de las glandulas sudoriparas en Personas mayores es un cambio relacionado con la edad o un reflejo de su menor VO,MAx. VALORACION Y EXPRESION DE LOS FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE Los factores que no son del medio ambiente y que gobiernan el intercambio térmico entre la piel himeda y el medio ambiente, incluyen temperatura de la piel, velocidad de la sudoracién, produccién de calor metabdlico, movimientos corporales, ropa y tamafio y forma de la persona. Los factores ambientales incluyen la temperatura del aire, la humedad del aire, la energia radiante, el movimiento del aire y la presi6n barométrica [53]. Seria practico si se pudieran incorporar todos estos factores en una sola expresion, de forma que pudie- ran examinarse los efectos de cualquier combinacién de los factores del medio ambiente y de los factores que no lo son. Sin embargo, esta reconocido desde hace décadas que los factores de calor del medio ambiente (estrés) se distinguen de las consecuencias fisioldgicas (tension) que se produce cuando una persona se expone a medios ambientes calidos [59].Efectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 239 TABLA 10-2. Indices de estrés térmico: desde 1905 hasta la actualidad Nombre y abreviatura Alto Griterio utilizado Bibliografia Termémetro de bulbo himedo (TB) 1905 Temperatura de bulbo himedo © Temperatura eficaz (TE) 1927 Temperatura de bulbo seco y himedo, movimiento del aire 61 Velocidad de sudoracién predecible en 1947 Movimiento, humedad del aire, tempe- 4 horas (VSP4) ratura del aire, energia radiante, rela- in de trabajo y ropa a Indice de estrés calérico (EC) 1955 Enfriamiento por evaporacién y enfria- miento por evaporacién maximo y capacidad de evaporacion maxima del aire 6 ‘Temperatura de esfera de bulbo hime- 1957 Temperaturas de esfera negra estindar, do (TEBH) seco bulboso y bulbo humedo 64 indice de malestar (IM) 1959 Media aritmética de las temperaturas de bulbo seco y humeda 65 Indice de estrés térmico (IET) 1963 Igual que EC, més radiacién solar y consideraciones de abrigo 66 Indice Oxford/indice humedad-seque- 1963 Temperaturas de bulbo seco y hi- dad (IHS) medo 67 Tensién valorica relativa (TCR) 1966 Temperatura del aire, movimiento det aire, humedad, capacidad de trabajo, radiacién solar y abrigo 68 ‘Termémetro de esfera htimeda (TEH) 1971 Temperatura, humedad del aire, movi- miento del aire y radiacion térmica 69 La tensi6n fisiolégica impuesta por un estrés calérico del medio ambiente se ha evaluado hist6ricamente utilizando las temperaturas de bulbo htimedo y seco, el movimiento del aire, la humedad y la energfa radiante solar. Se han realizado diversos intentos para reducir el estrés calérico a una unica expresién utilizando estos factores, pero no se puede expresar un indice detallado de la tensién fisiolégica en todos los sujetos y relaciones de trabajo. La tabla 10-2 describe varios indices de estrés calérico y detalla los criterios utilizados para su desarrollo. En la actualidad, el indice de estrés calérico (IEC) mas utilizado en América es el de temperatura esférica de bulbo himedo (TEBH), Se desarrollé inicial- mente para uso militar y se empled en primer lugar en el depésito de reclul miento del cuerpo de marines, Carolina del Sur, en 1956 [64], con una reduocién de 2/3 de las pérdidas de calor y un aumento en el tiempo de entrenamiento efectivo. Debido a su desarrollo, el indice de TBEH también se ha utilizado ampliamente en la industria y en el deporte [70, 71]. Se requieren tres observa- ciones simples (tabla 10-2) para calcular este indice: la temperatura del terméme- tro de esfera negra esténdar (Tg), la temperatura bulbar seca (Tbs) y la tempera- tura del termémetro de bulbo himedo (TbH), la cual se ventila de forma natural240 Fisioterapia del deporte TABLA 10-3. Advertencias en las carreras de participacién de masas, basadas en el indice TEBH Lectura del TEBH Precauciones 18-22°C _Los corredores deberdin monitorizar los signos de amenaza de lesién calérica y disminuir la velocidad de la carrera si es necesario 23-28°C Los corredores deben enlentecer e! paso y estat alerta de los signos de adverten- cia de lesién calérica > 28°C Las carreras no deben iniciarse bajo estas condiciones (Modificado a partir de Hughson RL, Standt LA, Mackie JM: Monitoring road racing in the heat, Phys Sportsared, 11 :94-105, 1983.) y se expone a radiacién solar ambiental. La utilizacién de la TbH al aire libre consiste en una simple ponderacién de estas tres temperaturas mediante el empleo de la siguiente formuta: TEBH = (0,7 TbH) + (0,2 Tg) + (0,1 Tbs). Para la utilizacién del indice TEBH se emplea Ja siguiente formula: TEBH = (0,7 TbH) + (0,3 Te). La TEBH presenta una fuerte relacién con la temperatura esférica himeda (TEH); la TEBH puede aproximarse afiadiendo 1°C a la lectura de le TEH [72]. La TEBH también est intimamente relacionada con la IM, la IEC utilizada en Israel (E. Sohar, comunicacién personal, 1983) [65]. Dado que la TBEH no incluye medidas del movimiento del aire, no es aplicable a todos los medios ambientes cilidos, Es ms util en la situacién en donde el estrés calérico alcanza un nivel de tensién fisiolgico critico siendo probable que se produzca agota- miento © golpe de calor [53]. Se han utilizado gran variedad de dispositivos para medir los indices de TEBH y TEH. Las lecturas originales de TEBH se tomaron simplemente con termémetros [64]. Se dispone de monitores de estrés calérico y de TEBH modernos (Reuter Stokes, Cambridge, Ontario, Canada) en la conveccién forzada © en los modelos de ventilacién natural. Estos dispositivos permiten la separacién de los valores Tbs, TbH y Tg. La coleccién de lecturas de TEH se ha simplifica- do mediante el desarrolio del termémetro de Botsball (Howard Engineering Co., Bethlehem, PA). EJ uso mas comin de cualquier IEC en el deporte es establecer los limites por encima de los cuales deben observarse ciertas precauciones. Estas precauci nes incluyen el tiempo de exposicién a los medios ambientes célidos, la intensi- dad/duracién del trabajo, la restitucién liquida, la vigilancia de la enfermedad porEfectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 241 calor y el aumento del movimiento del aire. Por ejemplo, el indice TEBH se ha utilizado actualmente para establecer advertencias en las carreras de participacion de masas, en el intento de impedir que los corredores se colapsen por lesién calérica [70]. En la tabla 10-3 se describen estas precauciones. Se han establecido los limites industriales de la TEBH por la Administraci6n de la Salud Ocupacio- nal del Departamento del Trabajo estadounidense [73], para las cargas de luz de trabajo ligero, moderado y pesado. EI ejército de Estados Unidos ha utilizado el indice TEH para establecer una guia de trabajo/reposo e ingesta de agua [74]. Las unidades militares observaron las guias que aparecen en la tabla 10-4. Estos valores TEH se aplican a personas que llevan ropas ligeras; deberia afiadirse aproximadamente 10°C a la lectura TEH para establecer la guia en personas que Ileven ropas impermeables, tales como chubasqueros 0 prendas de caucho. Los hallazgos actuales en este labora- torio indican que las lecturas TEH pueden subestimar temperaturas TEBH de 8 a 11°F, bajo condiciones de poca humedad y gran velocidad del viento (WT Matthew, observacién no publicada). La Asociacién de ta Higiene Industrial Americana ha establecido los limites TEH en situaciones industriales [75}. TABLA 10-4. Guia del ejéreito de EE-UU. para los ciclos traba- Jo/reposo ¢ ingesta de sgua, basado en el indice TEH Lectura TEH Ingesta de agua Ciclo trabajolrepaso co (hora) (minutos) <267 00-05 50/10 26,7-28,3 so/10 28,3-30,0 45/15 30,0-31,1 30/30 >3iI 20/40 (Modificado a partir de U.S. Department of the Army: Preven- tion of Heat Injury. Washington D.C., 1982, Circular No. 40-82-3.) Aunque idealista, el IEC «perfecto» seria: la prediccién cuidadosa de la tensidn fisioldgica en una amplia gama de condiciones ambientales; la explica- cién de la amplia gama de diferencias individuales en la respuesta al estrés térmico; la inclusién de todas las variables importantes (tabla 10-2) que afectan al equilibrio calérico del cuerpo; y la suficiente sencillez como para su uso dia- rio [39, 40-42], Ninguno de los IEC de la tabla 10-2 retine todos estos criterios porque fueron designados para un propésito especifico (es decir, industrial, mili- tar). Ahi reside la clave del uso més adecuado de la IEC. En vez de seleccionar202 Fisioterapia del deporte el mejor indice para todos los usos, se deberia seleccionar el indice que predijera mejor ef estrés térmico en una serie de circunstancias conocidas. ENFERMEDAD POR CALOR La enfermedad por calor incluye un espectro de sintomas que se producen como resultado de Ia pérdida fisiolégica del mantenimiento de la temperatura corporat normal en una situacién de gran carga caldrica térmica del medio ambiente 0 metabslica [76]. Los sintomas se manifiestan como el inicio del fracaso de los mecanismos reguladores. Existe una enorme variacién en la susceptibilidad a la enfermedad por calor [77], pero pueden identificarse ciertos individuos susceptibles y factores predisponentes. Las personas ancianas son mas susceptibles a la enfermedad por calor debido, probablemente a que no sienten los cambios de temperatura tan rapidamente, También tienden a tener menor reserva cardiovascular que las personas mds jévenes. Aunque no son de inmediata preocupacién para los miembros de la medicina del deporte, los nifios son mas ldbiles al calor debido a su inmadurez en el sistema termorregulador [78]. Los atletas son bastante vulnerables a la enfermedad del calor; de hecho, la enfermedad por calor es la segunda causa que conduce a la muerte en jévenes atletas en los Estados Unidos [79]. Gran cantidad de factores predisponentes y enfermedades aumentan la proba- bilidad de lesién por calor. Cualquier enfermedad que afecta sustancialmente al sistema cardiovascular, limitara la tolerancia al calor, Un ejemplo es cualquier tipo de enfermedad cardiaca (congestiva, isquémica, arteriosclerética o hiperten- siva); ya que el sistema circulatorio esta intimamente ligado al sistema termorre- gulador, cualquier alteracin de! liquide corporal (especialmente la deshidratacion superior al 3%) puede ser importante [76]. La carga calrica endégena aumentada también es un factor de riesgo, cualquier estado infeccioso con fiebre, delirium tremens, convulsiones, psicosis 0 ingestién de drogas como la anfetamina, pue- den ser perjudiciales [76]. Las anormalidades de la piel o de la funcién giandular sudoripara interfieren con la disipacién del calor, de ahi que las quemaduras, la erupcién por calor, las quemaduras solares, la esclerodermia y la fibrosis quistica puedan producir problemas. Las drogas anticolinérgicas (incluidos los antidepresi- vos, antihistaminicos, antiespasmédicos y antipsicdticos) pueden deprimir la sudo- racién. El alcohot, que produce vasodilatacién periférica y también es diurético, Puede tener un doble efecto adverso, produciendo absorcién de la carga calérica ambiental a través de la vasodilatacién (s6lo cuanto la Tpl es mayor que la temperatura ambiente) y aumentando la deshidratacién a través de.un aumento de la miccién. La falta de aclimatacién afecta a la susceptibilidad. También pueden estar implicados en la enfermedad por calor la ropa, que afecta la capacidad para disipar e! calor, y condiciones tales como fatiga y la falta deEfectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 243 suefio [80]. Los episodios previos de golpe de calor en un individuo predisponen a la lesién por calor (81. EI espectro de la enfermedad por calor va desde el «sarpullido» al golpe de calor, siendo el primero una molestia y el ultimo una urgencia que amenaza la vida. No se discuten las enfermedades menores autolimitadas. Los calambres por calor se producen mds frecuentemente en los grupos musculares mas activos (generalmente de la pantorrilla) en individuos aclimata- dos en buena forma fisica, No esta clara la causa desencadenante de los calambres por calor; es interesante que los electrdlitos del suero son normales [76]. El tratamiento més eficaz para los calambres por calor es la soluciér salina adminis- trada tanto oralmente como por via intravenosa. Si se administran por via oral, la concentracion deberia ser aproximadamente del 0,1% (el equivalente a 1/4 de cucharada de sal en 1/4 de agua), No deben tomarse tabletas de sal porque pueden producir nduseas, vomitos y exacerbar la deshidratacién. Los calambres por calor se mejoran répidamente con este tratamiento y no tienen efectos secundarios, EI agotamiento por calor es un sindrome vagamente definido que se produce en cualquier exposicién a estrés por calor. Los sintomas generales incluyen cefalea, desvanecimiento, anorexia, nduseas, vOmitos, malestar, sed, calambres musculares, tetania (por hiperventilacién), ortostatismo, taquicardia y sincope. Siempre esta presente la sudoracién. La temperatura puede ser normal 0 mode- radamente elevada (aunque se han informado temperaturas superioses a 39,5 °C). También son frecuentes la irritabilidad, ansiedad, ligera confusion y ligera afecta- cién del discernimiento. En estos casos, el agotamiento por calor sé distingue del golpe de calor por la afectacion media de la regulacién de la temperatura y de la funcién mental. El comportamiento psicdtico, las convulsiones y el coma, que son frecuentes en el golpe de calor, no estén presentes en el agotamiento por calor, Se producen dos tipos de agotamiento por calor: el debido principalmente a pérdida de agua y el causado principalmente por la deplecién de sal. General- mente se observa una forma combinada. El agotamiento por calor por deplecién de agua suele producirse en menos de 3 dias, mientras que el agotamiento por deplecién de sal se desarrolla predominantemente en periodos més largos. Puede no ser importante una distincién precisa porque el tratamiento es similar en ambas deficiencias. No se produce lesion celular real en el agotamiento por calor; las enzimas hepaticas y musculares son normales, lo que contrasta con el golpe de calor, en el cual los niveles enzimaticos séricos estén generalmente elevados. Aparentemente, existe un pequefio subgrupo de individuos (generalmente atle- tas) que presentan temperaturas altas, hipotensién y confusién al experimentar una enfermedad por calor situada entre el agotamiento y el golpe. Por esta razon, los individuos deberian ser tratados de la forma mas severa posible si existe una duda. El tratamiento consiste en reposo en medio ambiente frio, la restitucién de244 Fisioterapia de! deporte liquidos orales en los casos medios de agotamiento por calor y restitucién intravenosa en los casos mas severos 0 si las nduseas y los vémitos limitan la ingesta oral. Es muy frecuente la deshidrataci6n y puede requerir mas de 4 litros de administracién liquida en un periodo de 6 horas. Si no se produce el refresco espontineo, el golpe de calor puede evolucionar. Después del tratamiento, los individuos generalmente se recuperan en 12 horas sin presentar secuelas {76]. Dado que el golpe de calor es la enfermedad por calor mas grave, con indices de mortalidad del 10 al 80%, representa una verdadera urgencia médica. El golpe de calor, a diferencia de los calambres, el agotamiento y otras enfermedades por calor autolimitadas, esta marcado por una pérdida de la capacidad termorregula- dora. Los individuos pueden tener una Tre superior a los 45 °C, siendo bastante frecuentes elevaciones de 41°C. Sin embargo, ya que el agotamiento por calor puede presentar temperaturas superiores a 39,5 °C, no es especifico el diagndéstico tnico de Tre mediante el cual se identifique el golpe de calor. El sistema nervioso central es probablemente el sistema més sensible a los cambios de temperatura. Su disfuncién precoz puede manifestarse por irritabilidad, pérdida de raciocinio y comportamiento extrafio, y eventualmente puede conducir a la psicosis, convulsiones y coma. El diagnéstico de golpe de calor requiere la evidencia de alteraciones mayores en la conciencia 0 confusién severa [76]. Los dos tipos de golpe de calor son el clasico (GCC) y el de esfuerzo (GCE). El GCC es mas frecuente en el anciano, enfermo y en tos nifos. Ya que el GCC evoluciona en varios dias de estrés por calor, los individuos pueden deshidratarse de forma significativa con posible anhidrosis. Los sintomas de GCC inicialmente incluyen escalofrios, presién pulsante en la cabeza, néuseas, inestabilidad y piloereccién en el pecho y los brazos 76], que progresa rapidamente a comporta- miento extrafio 0 colapso. Mientras que en el GCC 0 GCE la sudoracién puede © no estar presente, la taquicardia siempre esta presente al igual que la hiperven- tilacién (sirviendo ambas para aumentar la pérdida de calor). El GCE, por otra parte, suele producirse en individuos motivados y en forma fisica, especialmente cuando no estan aclimatados {82]. El GCE tiende a desarrollarse en pocas horas, no dando tiempo a que se produzca deshidratacién severa; asi, el 50% de los individuos con GCE sudan profusamente. El tratamiento del golpe de calor es una urgencia médica en hospital, lo cual supera los limites de esta discusién. Sin embargo, en el campo debe instituirse inmediatamente la refrigeracién si la temperatura es superior a 41°C. Cuanto mas rapido sea el refresco, menor sera fa mortalidad [83]. Si se sospecha golpe de calor, debe desvestirse a la victima y aplicarle en la piel liquidos frios, hielo o spray de niebla fina. El pronéstico del golpe de calor es peor si la victima esta inconsciente y depende de la duracién del coma. Si el coma dura menos de 3.0 4 horas, es probable un buen resultado, pero si persiste mas de 10 horas, la victima probablemente morird [84]. Debido al resultado potencialmente grave, la mejor solucién para el golpe de calor 0 cualquier enfermedad por calor, es la prevencién.Efectos de la exposicién térmica en el adulto entrenado 245 Prevencién de la enfermedad por calor EI golpe de calor y el agotamiento por calor se producen con més frecuencia cuando el trabajo intenso se realiza en medios ambientales calurosos. Los indivi- duos jévenes en buena forma fisica son especialmente vulnerables a la lesion por calor, porque la competicién atlética, el orgullo, la ambicién o Ia disciplina les conduce a producir grandes cantidades de calor metabdlico. De hecho, la proba- bilidad de ser victima de calor puede reducirse significativamente en estos indivi- duos si se comprenden las causas de la enfermedad por calor y se toman medidas preventivas. Las personas que saben que tienen intolerancia al calor 0 poseen factores que les predisponen a la lesién por calor, deberian tomar las precauciones necesarias para evitar la deshidratacién y 1a elevacién de la Tre durante el ejercicio. Todas las personas deberian monitorizar las lecturas de TEBH durante el ejercicio. Ademis, los atletas deberian entrenar durante las horas més frias del dia y llevar prendas sueltas y ligeras para mejorar el refresco por evaporacién. EI factor mas importante en la prevencién a corto plazo (menos de 3 dias) de la hipertermia es la hidratacién adecuada. El antiguo de «la limitacién de la bebida endurece al atleta» no esta basado en registros médicos ni en la experien- cia practica. No existe evidencia cientifica que muestre que el cuerpo humano pueda adaptarse a la deshidratacion a largo plazo. Dado que el sudor esta formado principalmente por agua, se produce hemoconcentracién cuando existen pérdidas de liquido debidas a una gran sudoracién. Asi, el requerimiento inme- diato del adulto en ejercicio con calor, es agua, no suplemento de electrdlitos. Desgraciadamente, la sed no empezara a estimular el aumento de la bebida hasta que las pérdidas del peso corporal alcancen el 1-2% del peso corporal inicial (0,75 a 1,5 litros). Aunque puede mejorarse la ingesta voluntaria de agua con el aporte de agua fria y con esencias [85], sdlo se reemplazaran la mitad o dos tercios de la pérdida de liquido por el sudor y la orina, porque el mecanismo de la sed no es un indicador adecuado de las necesidades de agua por parte del cuerpo. Esto es importante porque la fuerza, la resistencia, la funcién circulatoria, el proceso mental y la termorregulacién se afectan cuando las pérdidas del peso corporal exceden entre el 3 y el 5% [85, 86]. El 6-10% de pérdida de peso corporal se asocia a vértigo, cianosis, disnea y espasticidad. La hipohidratacion letal se situa entre el —15 a —25% de la pérdida de peso corporal inicial [85]. La restitucién de las pérdidas de liquido durante el ejercicio esta limitada por la minuciosidad y eficacia del vaciado gastrico (VG). Si los contenidos del est6mago no entran en el intestino, el sistema cardiovascular y los musculos activos no podran beneficiarse totalmente de los liquidos ingeridos. Las investiga- ciones de Costill y Saltin [88] indican que el VG durante el reposo y el ejercicio puede ser retardado por cuatro factores como minimo. Primero, el ejercicio no tiene efecto sobre el VG hasta que la intensidad excede el 70% de la VO,MAx.,246 Fisioterapia det deporte pero se han informado frecuentemente intensidades de esfuerzo que exceden del 70% de la VO,MAx. [89}, aun durante carreras de distancia como la maratén (42,2 km). Ademés, la composicién del liquido retarda el VG si: (1) la tempera- tura es superior a 15-20°C; (2) el volumen consumido es menor de 600 ml; y (3) la concentracién de glucosa excede los 139 mmol/l, Estos hallazgos subrayan los beneficios de la utilizacién de grandes volimenes de soluciones diluidas frias, como bebidas de reemplazamiento durante el ejercicio. En la mayoria de los casos, el agua pura y fresca es la bebida de eleccién. La prevencion a largo plazo (3 dias o més) del agotamiento por calor y el golpe de calor también incluye déficit electrolitico secundario a las pérdidas por sudor y orina. La mayor parte de la investigacién sobre la deficiencia electroliti- ca [54, 90] se ha enfocado en las pérdidas de Na*, Cl" y potasio (K"). Hubbard y colaboradores [90] revisaron recientemente la literatura de déficit de sal y agua a largo plazo. Concluyeron que las recomendaciones de ingesta previa de cloru- ro s6dico (NaCl) para la vida continua en el desierto (15 a 30 g/dia) puede durante la AC que produce la conservacién de NaCl en la orina y el sudor [91]. Los individuos que presentan con més probabilidad déficit electrolitico grave son las personas no aclimatadas durante los 3 a 5 primeros dias de exposicién continua al calor [90]. Para el atleta profesional o de recreo que vive en EE.UU., las comidas con sal proporcionan la dieta adecuada de ingesta de NaCl para todas las pérdidas de electrdlitos inducidas por el ejercicio que se producen durante ef entrenamiento en tiempo calido. Es posible fa deplecién a largo plazo de K* durante fa vida prolongada en el desierto [92], pero para casi todos los individuos que realizan deportes en América del Norte, la ingesta de K* diaria minima recomendada (2,0 a 3,9 g/dia) es adecuada para mantener el balance positivo de K* [43]. La intensidad y duracién de ciertas pruebas de competicién requiere que se tomen precauciones cuando el estrés por calor del medio ambiente es importan- te. El ciclismo de larga distancia y fas carreras de maratén, por ejemplo, superim- ponen una produccién de calor metabdlico grande al estrés de calor del medio ambiente. Observamos a un corredor de fondo de primera clase antes y después de la maraton olimpica de 1984 que presenté una gran sudoracién (3,71 I/hora) y una pérdida de peso corporal de 5,43 kg (—8,1%) durante esta carrera de 134 minutos. Dado que su vaciado gastrico durante la carrera se estimé en | I/ho- ra [88], la ingesta de 1 I/hora no pudo realizarse tan répidamente, de forma que fue inevitable el gran déficit de agua corporal. Las pérdidas de liquido secunda- tias a la sudoracién, mente exceden a la ingesta de agua durante las maratones y las pérdidas de peso corporal de 1,0 a 5,5 kg no son infrecuen- tes [93]. Los valores Tre posmaratén que exceden los 40°C también se han informa- do con bastante frecuencia [89, 93]. Se puede concluir, por lo tanto, que ciertas pruebas atléticas predisponen de forma intrinseca a los atletas a la enfermedad por calor. La tnica forma de prevenir la lesién por calor puede ser posponer la