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Coppa
A 112

Scheda
Iscrizione
Pilota

Cognome
Nome
Nato a il
Residenza Via n°
CAP Citta’ Prov.
Tel. Casa Tel Uff.
Fax. Cell.
E-Mail C.F.
Esordio agonistico
Team Scuderia
Stagione 2009

Palmares
Sono a disposizione degli equipaggi iscritti vari gadget ufficiali della Coppa
A112 personalizzabili con il proprio nome nelle taglie S, M, L, XL, XXL (*)

Polo Camicia Cappellino

Con la presente dichiaro di essere a conoscenza del Regolamento della Coppa

A112 2010 e di accettare in toto le norme. Il sottoscritto inoltre solleva il
Chimera Team Organizzatore della Coppa A112, gli organizzatori delle singole
gare, da qualsiasi responsabilità per danni o lesioni che dovessero occorregli
nel corso delle delle manifestazioni valide per la Coppa A112 2010. Il Chimera
Team garantisce la massima riservatezza dei dati forniti e la possibilità di
richiederne la rettifica o la cancellazione scrivendo a Chimera Team, via
Calamandrei 129 - 52100 Arezzo (legge 675/96 sulla tutela dei dati personali).

Data Firma

(*) Vedere retro per i costi

 Navigatore

Cognome
Nome
Nato a il
Residenza Via n°
CAP Citta’ Prov.
Tel. Casa Tel Uff.
Fax. Cell.
E-Mail C.F.
Esordio agonistico
Team Scuderia
Stagione 2009

Palmares
Sono a disposizione degli equipaggi iscritti vari gadget ufficiali della Coppa
A112 personalizzabili con il proprio nome nelle taglie S, M, L, XL, XXL (*)

Polo Camicia Cappellino

Con la presente dichiaro di essere a conoscenza del Regolamento della Coppa

A112 2010 e di accettare in toto le norme. Il sottoscritto inoltre solleva il
Chimera Team Organizzatore della Coppa A112, gli organizzatori delle singole
gare, da qualsiasi responsabilità per danni o lesioni che dovessero occorregli
nel corso delle delle manifestazioni valide per la Coppa A112 2010. Il Chimera
Team garantisce la massima riservatezza dei dati forniti e la possibilità di
richiederne la rettifica o la cancellazione scrivendo a Chimera Team, via
Calamandrei 129 - 52100 Arezzo (legge 675/96 sulla tutela dei dati personali).

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 Nome

Nome

Cappellino personalizzato con logo Coppa e nome 5,00€

Nome

Campo taglie:
XS S M L XL XXL

Camicia personalizzata con logo Coppa e nome pilota o navigatore 22,00€

Nome

Campo taglie:
XS S M L XL XXL

Polo personalizzata con logo Coppa e nome pilota o navigatore 15.00€