PRO LOCO RIESE PIO X

FONDATA NEL 1955

CARNEVAE DE RIESE - SFILATA CARRI ALLEGORICI 22 febbraio 2014
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA
(Art.47 del DPR 28/12/2000, nr.445)
Il sottoscritto/a_______________________________, nato a_____________________, provincia di _____,
il ___/___/___, residente a ____________________, CAP_________,
in via/piazza____________________________, nr. ______, tel./cell.:_________________ Codice Fiscale
(del responsabile economico e legale del carro, a cui verr intestato lassegno di
contributo)__________________________________________________________
Documento didentit Carta didentit Patente di guida Numero:______________________,
rilasciato il ___/___/_____
In qualit di responsabile e organizzatore del carro / gruppo mascherato denominato:
_____________________________________________________________________________________
intendendo partecipare al Carnevae de Riese del 22 febbraio 2014, sotto la propria personale
responsabilit e consapevole delle implicazioni penali previste dallart 76, D.P.R. 445/2000,
DICHIARA
In qualit di responsabile del mezzo______________________________________, targato
_____________, e della struttura allestita a carro allegorico, che gli stessi sono idonei allimpiego cui sono
stati destinati, correttamente montati, ed inoltre sono stati assunti tutti gli accorgimenti, compresi idonei
mezzi antincendio, atti ad evitare danni a cose e persone, sia partecipanti alla manifestazione che al
pubblico presente, accollandosi comunque ogni qualsiasi onere eventualmente derivante dal suo utilizzo.
DICHIARA
Altres di conoscere e rispettare le sotto riportate norme di sicurezza:
E vietato gettare petardi, artifici di qualsiasi genere, materiale imbrattante, pericoloso per la pubblica
incolumit e che possono arrecare molestie alle persone;
E vietato portare armi o strumenti atti ad offendere, anche a persone munite di licenza;
E fatto obbligo alle persone di togliersi leventuale maschera ad ogni richiesta della forza pubblica;
E vietato far sfilare carri, esporre cartelloni, maschere, o qualsivoglia oggetto atto a ledere la morale
o il buon costume, nonch offendere il prestigio o la personalit di personaggi italiani o esteri.
Data:
___/____/_____ Firma___________________________
Si allega fotocopia del documento didentit del dichiarante; (se la dichiarazione viene inviata a mezzo
posta o da persona incaricata).
Si allega documento di certificazione sullidoneit e la sicurezza del carro allegorico ad opera di un
tecnico autorizzato (es. ingegnere)
Il dichiarante, previo accertamento dellidentit, ha firmato in mia presenza; (quando la firmaviene
posta in presenza diretta del responsabile addetto)
Data: ___/____/_____ Firma del responsabile addetto___________________________

Associazione Pro Loco di Riese Pio X - Via Giuseppe Sarto, 31 31039 Riese Pio X (TV)
Cod.Fisc. 1003!90"#" P.$%a 0"00&3'0"#&
Te(e)o*o 0&"3 &!&&33 $*ter*et +ttp,--....pro(ocoriesepio/.it 0-1ai( , i*)o2pro(ocoriesepio/.it
PRO LOCO RIESE PIO X
FONDATA NEL 1955
CARNEVAE DE RIESE - SFILATA CARRI ALLEGORICI 2014 - 22 febbraio 2014
DICHIARAZIONE ASSUNZIONE RESPONSABILITA
Il sottoscritto/a __________________________________________________________;
Nato a _________________________________ il _______________________________;
Residente a ________________________________________; CAP_________________;
Via/Piazza _________________________________________ Nr.___________________;
Telefono ________________;Fax___________________;Cel._______________________;
Indirizzo E-Mail _____________________; Codice Fiscale;
In qualit di responsabile/organizzatore/ideatore del carro e/o gruppo mascherato denominato
______________________________________________________________________________________
Ai fini dellottemperanza delle norme di pubblica sicurezza
DICHIARA:
che il carro ha le seguenti dimensioni: Larghezza ________
Lunghezza________
Altezza___________
ed trainato dal mezzo ________________________targato___________
Che tutte le attrezzature che compongono il carro allegorico , e in particolare le protezioni ed i
parapetti sono costruiti a perfetta regola darte, ed adatte alluso che se ne sta per fare.
Di assumersi ogni responsabilit in ordine allutilizzo ed alla capienza massima delle persone che
potranno prendere posto nel singolo carro allegorico, e comunque fino ad un massimo numero di
____________persone, e che eventuali minori presenti siano accompagnati e sorvegliati da almeno
due persone maggiorenni.
Che non vengano utilizzate sostanze infiammabili e/o detonanti, e che inoltre il carro dotato di un
numero idoneo di estintori regolarmente funzionanti e revisionati.
Di assumersi ogni responsabilit civile e penale per eventuali danni di qualsiasi natura che
dovessero accadere a persone, cose o animali, sollevando per tale aspetto gli organizzatori della
manifestazione Associazione Pro Loco Riese Pio X e lamministrazione comunale di Riese Pio X.
Data___/___/____ Firma del responsabile:______________________________
NB:Si prega di compilare il modulo in ogni sua parte e di allegare un testo di presentazione di circa 10 righe
ed inviarlo entro e non oltre 10 giorni prima della manifestazione a mezzo fax al numero 0423454433 oppure
allindirizzo segreteria@prolocoriesepiox.it avvisando al momento dell'invio i numeri 3461859385 (Damiano)
o 3337026459 (Giorgio). Eventuali moduli non opportunamente compilati in ogni loro parte non verranno
presi in considerazione.

Associazione Pro Loco di Riese Pio X - Via Giuseppe Sarto, 31 31039 Riese Pio X (TV)
Cod.Fisc. 1003!90"#" P.$%a 0"00&3'0"#&
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