University of Bari - Italy

Department
Department of
of Neurological
Neurological and
and Psychiatric
Psychiatric Sciences
Sciences
 MIOPATIE

Stati morbosi che causano deficit muscolare

per alterazioni delle fibre muscolari
lasciando indenne quelle nervose
 DISTROFIE MUSCOLARI

Il termine comprende un gruppo di affezioni con

poche caratteristiche in comune ad eccezione della
trasmissione ereditaria e del nome.
Ciascun tipo di D.M. presenta un fenotipo unico e
differenze genetiche.
La DMD (Distrofia muscolare di Duchenne) è una
patologia trasmessa come carattere recessivo legato
al sesso (cromosoma X), pertanto colpisce
prevalentemente i maschi. Raramente si manifesta in
femmine che presentano monosomia per il
cromosoma X, con genotipo X0 (Sindrome di Turner)
o mosaici del tipo X0/XX/XXX nel loro cariotipo. Il
gene responsabile è sul braccio corto del
cromosoma X in siti Xp21 e determina un deficit della
produzione di distrofina. La sua assenza
determinerebbe un rapido aumento del calcio libero
intracellulare e la successiva attivazione delle
proteasi e fosfolipasi endocellulari
Incidenza

La distrofia muscolare di Duchenne è la DM più frequente: ha un

incidenza media di 1/3500 maschi nati vivi con una prevalenza di
circa 50 casi per milione.

Caratteristiche cliniche:
Esordio verso i 5 aa (3-5 aa).
Debolezza progressiva ai cingoli
Impossibilità alla deambulazione dopo i 12 anni
Cifoscoliosi
Insufficienza respiratoria nel II-III decennio
Altri sistemi interessati:
Cardiomiopatia
Deficienza mentale (lieve)
 PATOGENESI
Il gene della distrofina, ha la
caratteristica di essere il più grande
finora identificato nel genoma dei
mammiferi. Il gene si estende per più
di 2,3 milioni di basi lungo il
cromosoma X, una lunghezza che
richiede 16 ore per essere trascritta in
una singola molecola di mRNA!
Soltanto circa lo 0,6 per cento del
gene codifica effettivamente per
aminoacidi, mentre il restante 99,4 per
cento consiste in introni non
codificanti.
La proteina codificata dal gene
distrofina è localizzata nello scheletro
della membrana delle cellule
muscolari striate. Le molecole di
distrofina sono dimeri bastoncellari
posti sotto la membrana plasmatica.
Micrografia in fluorescenza di parte di una cellula muscolare scheletrica di
topo marcata con anticorpi contro la distrofina. La localizzazione della
distrofina alla superficie interna della membrana plasmatica è dimostrata
dalle aree colorate in rosso più grandi
A. Distrofia muscolare di
Duchenne che mostra
variazioni di dimensione
delle fibre muscolari,
aumento del tessuto connet-
tivo endomisiale e fibre in
rigenerazione (colore blu).
B. A Western blot appare
l’assenza della banda
relativa alla distrofina nella
DM D, un’alterazione delle
sue dimensioni nella BM D,
in confronto a un controllo
normale.

Disegno schematico che

mostras il modo in cui la
distrofina collega la matrice
extracellulare al citoschele-
tro di actina. Le momlecole
di distrofina sono unite sia
ai filamenti di actina del
citoplasma sia a proteine
integrali di membrana
(DAP). Le roteine di
membrana sono a loro volta
attaccate a molecole di
laminina della matrice
extracellulare. M utazioni in
uno qualsiasi di questi
diversi componenti possono
produrre una forma di
distrofia muscolare
Manifestazioni Cliniche

La DMP di Duchenne si presenta clinicamente con:

.Atrofia, ipertrofia e pseudoipertrofia muscolare

.Deficit muscolare (localizzazione e decorso)
.Contrattura
.Retrazione muscolare
.Ipotonia muscolare
.Dolore
Deficit muscolare
arrampicata miopatica
 Deficit muscolare
Andatura anserina

Disturbo della deambulazione da ipostenia degli abduttori dell'anca sinistra

 DIAGNOSTICA

1. Valutazione sierica degli enzimi

muscolari

2. Elettromiografia

3. Biopsia muscolare
L’indizio per l’origine muscolare dei livelli
enzimatici aumentati è che il grado di anomalia
decresce nell’ordine:

CPK>aldolasi>LDH>SGOT>SGPT

CPK nel siero= danno muscolare

SGOT e SGPT= distruzione muscolare
MALATTIA DI DUCHENNE

Esami di Laboratorio:
CK anche di 200-300 volte nei
primi anni di vita
CK diminuito nelle fasi tardive per
sostituzione del tessuto muscolare
con quello connettivo

Elettromiografia e biopsia muscolare

confermano la sofferenza muscolare
primitiva.
TERAPIA
TERAPIA GENICA

E’ ancora in fase di sperimentazione animale.

Sono state sviluppati diversi modelli animali della DMD, tra
cui il topo mdx, che manca del gene funzionale per la
distrofina. A differenza delle loro controparti umane, questi
topi difettosi per la distrofina mostrano solo lievi sintomi.
La GENTAMICINA induce gli animali a sintetizzare distrofina e
li protegge dal danno muscolare.
I topi mdx non sono in grado di produrre distrofina perché i
loro geni per la distrofina contengono una mutazione che
porta ad una terminazione prematura della catena durante la
sintesi della proteina.
La GENTAMICINA permette al ribosoma di leggere oltre il
difetto sull’mRNA producendo distrofina completa.
MIOBLASTI compatibili ed iniettati in particolari
muscoli del paziente non hanno evidenziato
una significativa produzione di distrofina.
Recentemente cellule staminali compatibili e
trapiantati nel paziente, hanno dato risposte più
soddisfacenti. Con l’ingegneria genetica si
spera in futuro di rimuovere l’anomalia genetica
e reintrodurre una copia normale del gene del
paziente per dare origine a tessuto muscolare
normale.
 APPROCCIO RIABILITATIVO
Le miopatie sono un gruppo di patologie
progressive, irreversibili e altamente
disabilitanti; per questo motivo
costituiscono un notevole impegno per il
Riabilitatore, sia in fase di valutazione che
di trattamento
Anzitutto, data la complessità delle miopatie e dei
quadri sindromici che spesso configurano, si
renderà necessario un bilancio globale della
capacità funzionale del paziente (per esempio
mediante indice di Barthel, scala di Vignos);
occorrerà inoltre eseguire una valutazione
cardiologica, respiratoria (soprattutto
spirometrica, dato che il deficit della muscolatura
respiratoria, saldato alla deformità toracica,
inficia la capacità vitale -CV-), neurofisiologica
(EMG standard e funzionale) ed infine
prettamente fisiatrica.
 SCALA DI VIGNOS

1) Capacità a camminare e salire le scale senza appoggio

2) Capacità a camminare e salire le scale con appoggio
3) Capacità a camminare ed a salire le scale ricorrendo ad
un appoggio lentamente e con fatica
4) Capacità a camminare ma non a salire le scale autonomamente
5) Capacità a camminare ma non a sollevarsi da una sedia
autonomamente
6) Capacità a camminare con aiuto o con tutori
7) Capacità a camminare con aiuto e con tutori
8) Stazione eretta possibile con tutore ortopedico ma incapacità
a camminare
9) Confinato alla carrozzella o a letto.
Integrità funzionale dei flessori del gomito
10) Confinato alla carrozzella o a letto
Riduzione a meno di un terzo dei flessori del gomito
Nell’ambito di questa andrà considerata l’efficienza
muscolare, facendo riferimento ad una scala
internazionale di valutazione della forza (M.R.C.);
andrà osservato il R.O.M. passivo mediante
goniometro; si dovranno segnalare tutte le eventuali
deformità osteoarticolari (valgismo delle ginocchia,
equinismo dei piedi, scoliosi, ecc.), una riduzione
dei movimenti oculari (Formica) o alterazioni delle
funzioni sopramodali (spesso coesistono deficit
della capacità di astrazione, analisi e sintesi).
 VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE (M.R.C.)

1) Movimento percettibile

2) Movimento in assenza di gravità

3) Movimento antigravitario ma in assenza di resistenza esterna

4.1)Movimento contro resistenza debole (W)

4.2)Movimento contro forte resistenza (S)

5) Movimento normale
Infine andrà studiata obiettivamente la fatica, problema
molto importante nelle miopatie, legato a fattori sia
metabolici (accumulo di cataboliti tossici, scarso
anabolismo muscolare), che anatomici (ridotta
perfusione) e neurofisiologici (faticabilità della placca
neuromuscolare).

Solo dopo aver così inquadrato il tipo di paziente, potrà

essere programmato il trattamento riabilitativo.
Classicamente questo prevede l’utilizzo di:

TERMOTERAPIA

MASSOTERAPIA

KINESITERAPIA

EDUCAZIONE POSTURALE

 TERMOTERAPIA E MASSOTERAPIA

Il razionale delle prime due terapie è quello di migliorare la

perfusione arteriosa (vasodilatazione da calore), il drenaggio
venoso e linfatico (massaggi), e quindi il trofismo delle
masse muscolari residue: è evidente pertanto che la loro
utilità sarà limitata alle fasi iniziali del processo patologico.
La termoterapia può essere effettuata in vasche “a farfalla”
(termoidroterapia) oppure mediante raggi infrarossi (utili
anche dopo l’idroterapia per “asciugare” il paziente) o
ultrasuoni; essa è generalmente considerata di preparazione
alla massoterapia. Questa, che serve anche a rilassare la
muscolatura, consisterà in massaggi superficiali e profondi
di tronco ed arti, diretti verso il maggior numero di muscoli,
con manovre di sfioramento in senso disto-prossimale.
 KINESITERAPIA

Quanto al trattamento kinesiterapico, è necessario selezionarne

la modalità in base alla tipologia di paziente, specie per ciò che
riguarda la forza, il R.O.M. e le deformità associate.
Occorre tenere presente, infatti, che la maggior parte delle
miopatie colpisce le fibre muscolari di tipo IIb, ovvero quelle
fasiche, risparmiando quelle di tipo I, toniche, ragion per cui, in
generale, sarà più idonea l’impiego di una kinesiterapia
passiva (stretching analitico, che consente anche, migliorando
l’elasticità dei tessuti molli, di prevenire le retrazioni articolari) ed
attiva incentrata sulla resistenza (molte ripetizioni a bassa
intensità), piuttosto che di una attiva incentrata sulla forza
(poche ripetizioni ad elevata intensità). La FKT attiva consisterà o
in brevi contrazioni isometriche oppure (solo se possibile) in
contrazioni isotoniche contro modesta resistenza, della durata di
10 secondi ciascuna.
IDROKINESITERAPIA
L’educazione posturale prevede che il soggetto sia
istruito a mantenere, anche solo per alcuni minuti al
giorno, posture correttive, come l’estensione
forzata dell’anca; andrà consigliato di dormire proni
con i piedi appoggiati al fondo del letto, e di passare
con frequenza, di giorno, dalla posizione assisa a
quella eretta e viceversa.

standing
La prevenzione delle deformità articolari si avvarrà
anche dell’utilizzo di tutori ed ortesi specifiche (ad
esempio, docce lunghe in materiale termoplastico),
che oltre a contenere e proteggere determinati
distretti corporei, rendano possibile l’esecuzione di
movimenti corretti. Importante sarà anche
l’esecuzione di alcuni esercizi di rieducazione
respiratoria, attiva autoassistita e di resistenza
passiva, finalizzati al recupero della respirazione
diaframmatica e addominale e al potenziamento di
quella costo-basale. In caso di ristagno delle
secrezioni bronchiali, sarà necessario un drenaggio
posturale.
Infine, quando le retrazioni siano gravi e non
superabili mediante trattamento conservativo, si può
decidere, di comune accordo con l’ortopedico ed il
cardiologo, di avviare il paziente ad un intervento
chirurgico (per es.: allungamento del tendine
d’Achille; fasciotomia della benderella ileo-tibiale;
allungamento dei mm.retto, sartorio e tensore della
fascia lata).
 TRATTAMENTO RECUPERATIVO PRE e POST
OPERATORIO IN PAZIENTI CON DMD

 Esercizi muscolari pre-intervento

 Preparazione respiratoria
 Esercizi respiratori
 Allineamento posturale post-intervento
 Esercizi posturali statici
 Mobilizzazione passiva
 Stazione eretta (se possibile entro 7 giorni)
 Deambulazione con ortesi
 Esercizi articolari e muscolari in piedi con ortesi
 Deambulazione per lunghi tragitti
 TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA VENTILAZIONE
Ipovalidità dei mm respiratori ha effetti negativi sulla funzionalità
respitatoria:
• ipomobilità toracica
• respirazione superficiale di tipo addominale
• riduzione del drenaggio bronchiale e relativa stasi bronchiale
• infezioni broncopolmonari recidivanti.

La prevenzione di tali disturbi respiratori si attua con la assistenza

respiratoria consistente in:
- cura dell’assetto posturale (decubito supino o posizione semiassisa)
(decubito laterale)
- tosse assistita
- drenaggio posturale
- mobilizzazione del rachide e del torace
- esercizi ventilatori
- mezzi complementari (aerosol, ossigenoterapia, apparecchiatura per
assistenza ventilatoria).
 TRATTAMENTO DEI DISTURBI
DELLA VENTILAZIONE

Ginnastica Respiratoria
L’approccio riabilitativo nella malattia di
Duchenne implica un costante sforzo
dell’equipé riabilitativa fin dalle prime fasi
della malattia (ovvero quelle che
garantiscono al pz un certo grado di
autonomia) e successivamente anche nelle
fasi contraddistinte da un alto grado di
disabilità.
Quindi il trattamento rieducativo non solo
deve essere precoce, ma soprattutto deve
protrarsi nel tempo con caratteristiche
precise di costanza, regolarità ed
adeguandosi necessariamente al grado di
capacità funzionale ed ai “ritmi” del pz,
implicando una valutazione “globale” del
disabile.
La medicina riabilitativa non
può modificare il processo
morboso primitivo, ma si
dimostra efficace nel
permettere di accrescere
l’efficienza delle attività
funzionali quotidiane e di
conservare una capacità
motoria residua utile al
miglior espletamento delle
attività della vita quotidiana.