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La Riabilitazione della persona con ictus

PIETRO FIORE
Direttore UOC di Medicina Fisica e Riabilitazione
Azienda Ospedaliera Universitaria “Consorziale Policlinico” di Bari
Ordinario di Medicina Fisica e Riabilitazione
Università degli Studi di FOGGIA
Epidemiologia dell’ ictus

• prevalenza in Italia nei soggetti di età tra i 65 ed 84 anni:


6.5% (7.4% uomini e 5.9% donne)

• incidenza è pari a 144 e 293/100.000/anno ed è maggiore nei soggetti di età


compresa tra 64 e 84 anni.

Studio ILSA (Italian Longitudinal Study on Aging) 2003

• terza causa di morte e prima causa di disabilità a livello mondiale


• prognosi a 6 mesi: Mortalità del 20%-30%
Disabilità lieve 20%-25% (in grado di riprendere un'attività professionale)
Disabilità moderata-severa 20%-30%

Baird AE, Danbrosia J, Janket S, et al. A three-itemscale for the early prediction of stroke recoery. Lancet 2001
72%
DI NATURA ISCHEMICA,
TROMBOTICA O EMBOLICA

28%
DI NATURA EMORRAGICA
Manifestazioni cliniche nello stroke

• Disturbi del controllo motorio e della forza


• Disturbi della coordinazione motoria e dell’equilibrio
• Disturbi del tono muscolare e delle sensibilità
• Disturbi della comunicazione verbale
• Disturbi del gesto
• Presenza di Neglect Syndrome
• Disturbi della deglutizione
• Disturbi della continenza sfinterica
Obiettivi assistenziali post ictus
1. Minimizzare il rischio di morte del paziente per cause cerebrali cardiocircolatorie,
respiratorie, infettive, metaboliche;

2. Contenere gli esiti della malattia limitando il danno cerebrale e le sue conseguenze;

3. Evitare le recidive di danno vascolare dell’encefalo;

4. Limitare la comorbosità conseguente al danno neurologico, alle condizioni cardiocircolatori


ed all’immobilità;

5. Favorire il recupero delle abilità compromesse dall’ictus allo scopo di promuovere il


reinserimento sociale e di utilizzare le capacità operative residue;

6. Definire la prognosi del quadro clinico osservato ed i bisogni a questo correlati, al fine di
agevolare la riorganizzazione precoce dell’attività del paziente e soddisfare la sua richiesta
di assistenza.

RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE

" La riabilitazione nello stroke è un processo


attivo che inizia durante l'ospedalizzazione,
prosegue in coloro che hanno disabilità
residue tramite un sistematico programma di
servizi riabilitativi e continua dopo che il
paziente ha fatto ritorno nella comunità"
da Gresham et al. 1997
COMPLESSITÀ DELL’APPROCCIO RIABILITATIVO

PRESA IN CARICO avviene mediante la realizzazione


del PROGETTO RIABILITATIVO mentre i singoli
interventi vengono realizzati nell’ambito di specifici
PROGRAMMI TERAPEUTICI per ogni singola area di
problematicità

Piano di indirizzo della Riabilitazione 2010


Approvato il 31/01/2011 dalla Conferenza Stato-
Regioni

Linee guida nazionali


Team Riabilitativo

Fisiatra
Fisiatra Neurologo

Medico di medicina generale


Psicologo

PAZIENTE
Infermiere
Infermiere

Oculista

FISIOTERAPISTA
FISIOTERAPISTA
Terapista
occupazionale Famiglia
Effetti della riabilitazione post-stroke

• Prevenzione delle complicanze


• Insegnamento di tecniche adattative
• Fornitura di ausili ed addestramento all’utilizzo
• Riaddestramento del Sistema Nervoso
• Prevenzione e superamento della “inattività appresa”
LA RIABILITAZIONE
DELLA PERSONA CON ICTUS

• Quando iniziare la riabilitazione


• Dove trattare i pazienti con stroke
(setting)
• Quali pazienti trattare
• Quali tecniche riabilitative adottare
• Durata, intensità e periodo di
trattamento
RIABILITAZIONE
Quando?
"L'importanza del fattore tempo come fattore prognostico è
confermata dall'osservazione che un precoce trattamento
riabilitativo è associato ad un migliore outcome, rispetto ad un
intervento tardivo, facendo risultare come le primissime
settimane abbiano un ruolo importante nel raggiungere gli
obiettivi…“

Paolucci et al. in Arch.Phys.Med. Rehabil -2000


RIABILITAZIONE
ICTUS
PERCORSO ASSISTENZIALE

E’ caratterizzato da obiettivi diversi a seconda delle


esigenze correlate alla fase clinica:

- Fase di acuzie o di prevenzione del danno secondario;

- Fase immediatamente successiva all’ acuzie o fase della


riabilitazione intensiva.

- Fase della riabilitazione estensiva.

- Fase di mantenimento o prevenzione della disabilità.


RECUPERO POST STROKE
• Meccanismi di recupero
intrinseco
• Meccanismi di recupero
estrinseci

• PLASTICITA’
• RIDONDANZA
• IRRADIAZIONE
• SPASTICITA'
• DEFICIT SELETTIVITA'
NEUROPLASTICITA'

(non fenomeno "tutto"


o "nulla")
Dipende dal tipo di
addestramento
E dall’esperienza post-
lesionale
SINERGIE
Sono i primi movimenti che compaiono dopo la fase di diaschisi;
sono provocate per via riflessa o volontariamente
e si presentano con movimento globale di flessione
o estensione degli arti.

Schemi sinergici:
Sinergie Flessorie Arto Superiore
Sinergie Estensorie Arto Superiore
Sinergie Flessorie Arto Inferiore
Sinergie Estensorie Arto Inferiore
SINERGIA FLESSORIA
ARTO SUPERIORE
 flessione dell’avambraccio
 supinazione dell'avambraccio
 abduzione del braccio di 90°
 retrazione della scapola

SINERGIA ESTENSORIA
ARTO SUPERIORE
• estensione dell’avambraccio
• pronazione completa dell'avambraccio
• adduzione del braccio
SINERGIA FLESSORIA
ARTO INFERIORE
•• flessione della coscia
•• flessione della gamba
•• dorsiflessione delle dita del piede
•• dorsiflessione e supinazione del piede
•• abduzione e rotazione
rotazione esterna della
della coscia
coscia

SINERGIA ESTENSORIA
ARTO INFERIORE
• estensione
estensione della
della gamba
gamba
• flessione
flessione plantare
plantare delle
delle dita
dita del
del piede
piede (l’alluce
(l’alluce può
può
essere
essere esteso)
• flessione
flessione plantare
plantare ed
ed inversione
inversione del piede
• adduzione
adduzione ee rotazione
rotazione interna
interna della coscia
La Riabilitazione del paziente con Ictus
• Quando iniziare la riabilitazione
• Dove trattare i pazienti con stroke
(setting)
• Quali pazienti trattare
• Quali tecniche riabilitative adottare
• Durata, intensità e periodo di
trattamento
PERCORSO ASSISTENZIALE E RIABILITATIVO

118 DEA II livello (Pronto Soccorso)

Stroke Unit o U.O.Neurologia Alta Specialità Riabilitativa (cod.075)


(Valutazione precoce dell’équipe riabilitativa)

Unità Riabilitazione Intensiva


(cod.056)
Unità di Riabilitazione estensiva Lungodegenza (cod 060) Riabilitazione domiciliare
(Strutture extraospedaliere ex art.26 ricl.)

RSA (1, 2, 3) Strutture Territoriali Ambulatoriali (ex art 26, 44 e 48) (Distretto)
Paziente in dimissione dal reparto
per l’acuzie e con fabbisogno
riabilitativo
Necessità di tutela
medica e infermieristica Contattare il MMG del paziente per la
successiva riabilitazione ambulatoriale o
H24
NO domiciliare

si

RICOVERO EXTRA- Pz che necessita e può eseguire (da


Pz che necessita e può eseguire (da
OSPEDALE Alto rischio di potenziale instabilità OSPEDALIERO un punto di vista funzionale) tre ore al
un punto di vista funzionale) tre ore
al giorno di attività riabilitative SI clinica NO giorno di attività riabilitative

Pz che necessita Pz che necessita


e può eseguire e può eseguire
(da un punto di (da un punto di
vista funzionale) vista funzionale)
da una a tre ore da una a tre ore ini
arg o
al giorno di al giorno di m er Riabilitazione
n p
Riabilitazione
attività attività No recu ale
riabilitative riabilitative d zion i
i
nto
) Intensiva
intensiva fun se d i-me
ospedaliera (Cod (fa nten
ma
056)*

Lungodegenza (Cod Riabilitazione


060) Estensiva
RSA (R.R.8/2002)
*Per la Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) e le mielolesioni
traumatiche è indicato il ricovero in Alta Specialità Riabilitativa
(Rispettivamente cod. 075 e cod. 028) secondo i criteri di
appropriatezza contenuti nella D.G.R. n°2067 del 7/11/2013
PERCORSO ASSISTENZIALE
paziente dimesso dalla struttura ospedaliera (stroke unit)

assistenza ospedaliera o extraospedaliera (riabilitazione intensiva)


(ridotta esigenza di sorveglianza sanitaria e minore intensità di trattamento
riabilitativo)

nell’ ambito territoriale si realizza la prosecuzione dei programmi rieducativi in


AMBULATORIO e/o a DOMICILIO, coinvolgendo il medico di medicina
generale e del Distretto socio-sanitario di base, oppure il RICOVERO IN
STRUTTURE PROTETTE.
Paziente con Ictus
Fase acuta dell’allettamento
- Prevenzione e riduzione di retrazioni muscolo-tendinee e
anchilosi

- Mantenimento della funzionalità articolare

- Prevenzione e riduzione di calcificazioni para-articolari (POA)

- Miglioramento della funzione respiratoria

- Miglioramento dello stato affettivo e del paziente

- Prevenzione piaghe da decubito


POSIZIONAMENTO TERAPEUTICO
Nel decubito supino:
la testa deve essere in asse con il
corpo,arti inferiori estesi e piedi ad
angolo retto rispetto alle gambe.

Nel decubito laterale, l’arto inferiore


posto sotto il peso del corpo deve essere
posizionato in leggera flessione, separato
con un cuscino da quello che lo sovrasta.

sul lato plegico sul lato sano


Nel decubito prono: si pone di lato la testa con gli arti superiori
paralleli al corpo o posti sopra il capo per migliorare la
dinamica ventilatoria ed evitare la retrazione dei mm. pettorali.
Il tronco e gli arti inferiori sono allineati grazie all’uso di
cuscini e ciambelle sotto le ginocchia, facendo debordare i piedi
oltre il margine del letto per evitare compressioni.
STIMOLI AMBIENTALI ADEGUATI

• Assenti (Deprivazione)

• Eccessivi (Bombardamento
sensoriale)

Stimoli sia verbali che visivi, acustici, tattili, per indurre


il paziente ad orientarsi verso lo spazio negletto, dato che
questo paziente è incapace di rispondere a qualsiasi
stimolo presentato nell’emispazio controlaterale.
RICONQUISTA DELLA STAZIONE
SEDUTA

grazie ad un adeguato controllo del tronco, raggiungibile


attraverso esercizi attivi delle parti sane e al controllo dei
riflessi posturali, di raddrizzamento e di equilibrio.

a letto
Graduale inclinazione dello schienale
fino a raggiungere i 90° tenendo sotto
controllo:

valori pressori

turbe neurovegetative
su carrozzina o sedia
La Riabilitazione del paziente con Ictus
• Quando iniziare la riabilitazione
• Dove trattare i pazienti con stroke
(setting)
• Quali pazienti trattare
• Quali tecniche riabilitative adottare
• Durata, intensità e periodo di
trattamento
Fattori prognostici della disabilità post ictus

Severità e complessità della espressione clinica:


• coma all’esordio
• gravità del deficit della forza (emiplegia)
• perdita del controllo sfinterico (vescica neurogena)
• alterazione del tono muscolare (spasticità o flaccidità)
• Perdita controllo del tronco
• Perdita autonomia nelle ADL
• neglect
• afasia globale
• disturbi cognitivi
• disfagia
L'età non rappresenta un
limite alla possibilità
ETA'
di recupero
funzionale del
soggetto colpito da
ictus, se non associata
ad altri parametri con
valore predittivo
sull'outcome

I pazienti in età molto avanzata sono spesso esclusi senza


plausibile giustificazione dai percorsi riabilitativi.
Tale esclusione riduce fortemente le possibilità
di recupero e di mantenimento dell’autonomia funzionale.
COMORBILITA'

La presenza di condizioni morbose non


disabilitanti (diabete, cardiopatie etc.), nei
soggetti che subiscono un ictus, ha impatto
sfavorevole sulla mortalità, ma non riduce
l'entità del recupero funzionale,
influenzandone unicamente la latenza
SEDE ED ENTITA'
DELLA LESIONE

Le lesioni totali del circolo anteriore,


siano esse destre o sinistre, definite
secondo la classificazione di
Bamford, correlano con una più
elevata probabilità di disabilità
residua grave, mentre non vi sono
differenze apprezzabili fra gli altri
sottotipi, in termini di esito
funzionale.
La Riabilitazione del paziente con Ictus
• Quando iniziare la riabilitazione
• Dove trattare i pazienti con stroke
(setting)
• Quali pazienti trattare
• Quali tecniche riabilitative adottare
• Durata, intensità e periodo di
trattamento
TECNICHE RIABILITATIVE
• Biofeedback EMG
• Neuro-developmental techniques (NDTs)
• Esercizi ripetitivi
• Task-oriented
• Stimolazione elettrica funzionale (FES)
• Constraint-therapy
• Motor observation e motor imagery
• Training sensori-motorio
• Treadmill
RIEDUCAZIONE AL CAMMINO

• deambulazione con
deambulatore-parallele
• deambulazione con canadesi
• deambulazione con tripode
• deambulazione autonoma
una volta raggiunta l’indipendenza si
passera’ alla deambulazione su percorsi
obbligati (salita e discesa da scale,
sabbia…), al fine di sollecitare al massimo
i riflessi e gli aggiustamenti posturali
dettati dalla mutevolezza dei substrati
calpestabili.
Riabilitazione al
cammino con
Treadmill

Recommend that treadmill training with partial body weight support be used
as an adjunct to conventional therapy in patients with mild to moderate
dysfunction resulting in impaired gait.
(Kosak & Reding, 2000; Teixeira et al., 2001; Visintin et al., 1998) (QE: I;
Overall Quality: Fair; R: B)
Riabilitazione
al cammino
con
Lokomat
Brain Nerve. 2010 Feb;62(2):133-40.
[Robot-aided training in rehabilitation]
Hachisuka K.
Department of Rehabilitation Medicine, University of
Occupational and Environmental Health, Iseigaoka,
Yahata-Nishi-ku, Kitakyushu-shi, Fukuoka ,Japan

PM R. 2009 Jun;1(6):516-23.
The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute
stroke patients: a randomized controlled trial.
Schwartz I, Sajin A, Fisher I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, Meiner Z.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Hadassah University Hospital, Jerusalem,
Israel.
Riabilitazione al cammino con
idrokinesiterapia
Trattamento robotico
Fasoli SE et al. Arch. Phys Med Rehabil 2003
Riabilitazione con EMG-biofeedback

Int J Rehabil Res. 2008 Mar;31(1):33-41.


Effect of biofeedback accompanying occupational therapy and functional electrical
stimulation in hemiplegic patients.
Lourenção MI, Battistella LR, de Brito CM, Tsukimoto GR, Miyazaki MH.
Department of Rehabilitation Medicine, Hospital das Clínicas, University of São Paulo
School of Medicine, São Paulo, Brazil.
Riabilitazione della mano
con stimolazione elettrica
funzionale

Neurorehabil Neural Repair. 2008 Nov-Dec;22(6):706-14.


Rehabilitation of reaching and grasping function in severe hemiplegic patients using
functional electrical stimulation therapy.
Thrasher TA, Zivanovic V, McIlroy W, Popovic MR.
Department of Health & Human Performance, University of Houston, Houston, Texas 77204-
6015, USA.

Muscle Nerve. 2007 May;35(5):562-90.


Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation.
Sheffler LR, Chae J.
Cleveland Functional Electrical Stimulation Center, Case Western Reserve University, 2500
MetroHealth Drive, Cleveland, Ohio 44109, USA
LE “FIGLIE” DELLA NEUROPLASTICITÀ
Constraint Induced Movement Therapy
Basata sul superamento del L.n.U.
Mirror Therapy
Basata sulla scoperta dei neuroni “a specchio”
Mental Practice
Basata sulla prefigurazione del gesto
Tecniche di motor observation e motor
imagery:
l’informazione fornita dalla motor observation
e dalla motor imagery può contribuire al recupero
funzionale

come fonte addizionale di informazioni utili nel


complesso processo di riorganizzazione
dell’area cerebrale danneggiata
LOGOPEDIA
la rieducazione del linguaggio deve essere iniziata precocemente, richiede speciale
competenza, molta tenacia, lunghi esercizi

TERAPIA OCCUPAZIONALE
si articola in una serie di attivita’ artistiche, ricreative, professionali, intellettuali e della vita
quotidiana con lo scopo di sviluppare l’autonomia, stimolare le attivita’ psichiche, completare la
rieducazione motoria.

ADDESTRAMENTO ALL’ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANA (ADL)


Spasticità post-ictus
Farmaci per la spasticità:
• Tradizionali:
• benzodiazepine (diazepam/Valium®,
clonazepam/Klonopin®)
• baclofen (Lioresal®) per os o intratecale
• dantrolene sodium (Dantrium®)
• clonidina (Catapres®)
• Tossina botulinica
CONCLUSIONI
La predittività in termini di recupero, riveste in
neuroriabilitazione, una grande importanza in
quanto consente di stabilire i target raggiungibili per
quanto attiene una migliore qualità di vita.

La rigenerazione del SNC, ma anche la plasticità di una


rete neurale residua coniugate con terapie
farmacologiche, chirurgiche e riabilitative
consentiranno al paziente, col concorso del team
riabilitativo, di separarsi sempre più dai vincoli della
sua disabilità
La condizione fondamentale per il successo e’ la
tempestivita’ dei provvedimenti.
Le statistiche hanno dimostrato che:
il 90% degli emiplegici puo’ recuperare
l’autonomia nell’ambiente familiare
il 30% puo’ anche riprendere un lavoro produttivo

Alla conoscenza, alla tecnica, il riabilitatore deve aggiungere il


proprio cuore, lo stimolo, l’incoraggiamento, la fiducia, il rispetto,
la comprensione e la pazienza che facilita “ l’apertura” del paziente
e con essa il recupero del massimo potenziale residuo
grazie per l’attenzione