LE CEFALEE

Maria Adele Giamberardino

Centro Cefalee
Semeiotica Medica - Dip. Medicina e Scienze
dell’Invecchiamento - Università “G. D’Annunzio” - Chieti
 Cefalea
Dolore percepito nella volta cranica o
intorno ad essa; comprende anche il
dolore retro-oculare ed alla giunzione fra
il collo e la parte posteriore del capo
----------------------------------------------------------
Dolore
Un’esperienza sensoriale ed emotiva
sgradevole associata ad un danno tissutale
effettivo o potenziale o descritta in termini
di tale danno

IASP, 1996
 DOLORE SINTOMO
Cefalea secondaria
E’ segnale di una situazione
anomala in una struttura corporea.
Ha significato protettivo
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DOLORE MALATTIA
Cefalea primaria
Afinalistico, non ha significato
protettivo. Costituisce la totalità
del quadro clinico
 ICHD-II
1. Emicrania
2. Cefalea di tipo tensivo
3. Cefalea a grappolo ed altre cefalalgie autonomico-trigeminali
4. Altre cefalee primarie
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5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale
6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali
7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari
8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione
9. Cefalea attribuita a infezione
10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi,
orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture
facciali o craniche
12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico
------------------------------------------------------------------------------------------
13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale
14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine
centrale o primari
 ICDH-II
CEFALEE PRIMARIE
1-4
 Cefalee primarie
1. Emicrania
2. Cefalea di tipo tensivo
3. Cefalea a grappolo ed altre
cefalalgie autosomico-trigeminali
4. Altre cefalee primarie
1. EMICRANIA
 Prevalenza. Nel mondo:
8-12%; in Italia: 12-15%
(circa 7 milioni)
 Sesso maggiormente
colpito. Femminile (33%
delle donne vs 13,3%
degli uomini)
 EPIDEMIOLOGIA dell’EMICRANIA
 Insorge nelle prime tre decadi di vita
 Presenta un picco di incidenza tra i 25 ed i 55 aa.
 Declina gradualmente dopo i 60 aa.

30

25

20

15

10

0
0 20 30 40 50 60 70 80 90
 DOLORE EMICRANICO
Fattori scatenanti/aggravanti:

PSICOLOGICI: stress, ansia, depressione

ORMONALI: es. mestruazioni
ALIMENTARI: cibi contenenti nitriti, glutammato,
tiramina
FARMACI: trinitrina, reserpina, estrogeni
AMBIENTALI: variazioni meteorologiche, rumori,
luce, esposizione al sole
ALTRI: alterazione ritmo sonno/veglia,
affaticamento fisico, digiuno, febbre
 1.1 EMICRANIA SENZ’AURA
(80% delle forme emicraniche)
Disturbo cefalalgico familiare
ricorrente con attacchi della durata
di 4-72 ore. Gli attacchi sono
tipicamente caratterizzati da dolore
pulsante a localizzazione
unilaterale, di intensità media o
forte, peggiorato da attività fisica
di routine e associato a nausea e/o
vomito e/o fotofobia e fonofobia.

Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,

al buio e lontano dai rumori
 1.2 EMICRANIA CON AURA
(15% delle forme emicraniche)
Disturbo ricorrente che si manifesta con
attacchi caratterizzati da sintomi
neurologici focali che generalmente si
sviluppano gradualmente nell’arco di 5-
20 minuti e durano per meno di 60
minuti. La cefalea, con le caratteristiche
dell’emicrania senz’aura, generalmente
segue i sintomi dell’aura. Meno
frequentemente la cefalea non ha i
requisiti tipici dell’emicrania o è
addirittura assente.

Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,

al buio e lontano dai rumori
 Aura tipica
L’aura tipica consiste di sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio

1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come

luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (es. perdita
del visus)

2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (es.

punture di spilli) e/o negativi (es. ipoestesia)

3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

 EMICRANIA CON AURA

E’ fondamentale distinguere l’aura dai

sintomi premonitori

Aura: sintomi neurologici focali che generalmente si

sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti e
durano per meno di 60 minuti

Sintomi premonitori: si presentano da alcune ore fino a

1-2 giorni prima dell’attacco emicranico (con o
senz’aura): astenia, difficoltà di concentrazione, rigidità
del collo, fotofobia o fonofobia, nausea, visione
offuscata, sbadigli, pallore, in varia combinazione
CARATTERISTICHE DELLA CEFALEA
NELL’EMICRANIA CON AURA

INTENSITA’

 Intensità lieve-moderata
 Sintomi associati sono meno
intensi o assenti rispetto
all’emicrania senza aura
 DURATA DEGLI ATTACCHI

 Più breve rispetto a quella dell’emicrania

senza aura
< 4 ore in ¼ dei pazienti

FREQUENZA DEGLI ATTACCHI

 Bassa ed irregolare:
< 1 attacco/mese con intervalli liberi
anche di molti mesi
 Complicanze dell’Emicrania

Emicrania cronica
Emicrania che si manifesta per almeno 15 gg/mese da
più di tre mesi, in assenza di uso eccessivo di
farmaci

Stato emicranico
Attacco di emicrania disabilitante che si protrae oltre
le 72 ore
 DIAGNOSI

Anamnesi familiarità, età

d’insorgenza, patologie concomitanti
Diario Cefalee distribuzione
temporale e caratteristiche della
cefalea
Esame obiettivo
Esame neurologico
 QUANDO EFFETTUARE
TC o RM ENCEFALO
NEL SOSPETTO DI CEFALEA SECONDARIA
 non rispetta i criteri IHS
 di recente insorgenza
 in età avanzata
 con cambiamenti nelle caratteristiche degli
attacchi
 in presenza di aura atipica
 con esame neurologico positivo
 2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO
 Prevalenza. 30-78% della popolazione
adulta
 Sesso maggiormente colpito. Femminile
(70-88% delle donne vs 63% degli
uomini)
 Insorgenza. Prime 3 decadi di vita,
declino dopo i 60 anni, in misura minore
rispetto all’emicrania

---------------------------------------------------------
--Episodi di cefalea di durata variabile
da 30 minuti a 7 giorni. Il dolore è
tipicamente bilaterale, di qualità
gravativo-costrittiva, di intensità da
Il pz presenta solo lievi
lieve a media e non risulta aggravato
modificazioni dall’attività fisica di routine. La
della propria attività nausea è assente, ma possono essere
presenti fotofobia o fonofobia
 2. Cefalea di tipo Tensivo

Episodica Sporadica
Almeno 10 episodi che si verificano in media <1 giorno
al mese (<12 gg. all’anno)

Episodica Frequente
Almeno 10 episodi che si verifichino >1, ma <15 gg. al
mese per almeno 3 mesi (>12 e <180 gg. all’anno)

Cronica
La cefalea è presente >15 gg. al mese da > 3 mesi (>180
gg. all’anno)
 INQUADRAMENTO CLINICO
DELLA CEFALEA

• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA

• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA

• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E

DI LABORATORIO

DIAGNOSI
 INQUADRAMENTO CLINICO
DELLA CEFALEA

• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA

• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA

• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E

DI LABORATORIO

DIAGNOSI
 2. Cefalea di tipo Tensivo
Raccolta anamnestica:
 Rapporti con il coniuge
 Occupazione
 Relazioni sociali
 Eventi stressanti
 Caratteristiche di personalità
 Stile di vita
 Situazioni di tensione
 Eventuali problemi sessuali
 2. Cefalea di tipo Tensivo
Es. Obiettivo Generale e specifico
cranio-cervico-facciale

1. EO dei vari apparati (PA/FC) ed EO

neurologico

2. Studio dei muscoli paravertebrali cervicali

- Algometro a pressione di Fischer

3. Studio dell’articolazione temporo-

mandibolare
 2. Cefalea di tipo Tensivo
Esami strumentali
Va sottolineato il fatto che il 2% delle cefalee secondarie sono di origine
tumorale
L’esordio di una cefalea di questo tipo è sempre una cefalea di tipo
tensivo

TC CRANIO
Da effettuare se: RNM / ANGIO RNM ENCEFALO
 Pz con segni/sintomi neurologici
 Pz con cefalea con fattori di rischio aggiuntivi
Insorgenza improvvisa
Insorgenza dopo i 40 anni
Variazione di una cefalea preesistente
Cefalea da sforzo
 2. Cefalea di tipo Tensivo

Esami strumentali

RX (es. CRANIO, RACHIDE CERVICALE)

EMG muscoli masticatori

3.1 CEFALEA A GRAPPOLO
 Prevalenza. 0.1%
 Sesso maggiormente colpito. Maschile
Età(Rapporto
di insorgenza
M/F:3/1)
della cefalea a grappolo
Età insorgenza: 20-40 aa, rarissima
dopo i 60 aa
50  Familiarità: positiva dal 27% al 37%
40 dei casi
% dei pazienti

----------------------------------------------------
30

20

10

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Classe d'età
 3.1 CEFALEA A GRAPPOLO

Attacchi di dolore intenso, strettamente

unilaterale, orbitario, sovraorbitario,
temporale, o in varie combinazioni in tali
sedi, della durata di 15-180 minuti, che si
manifestano con frequenza variabile da
una volta ogni due giorni a 8 volte al
giorno. Gli attacchi si associano a uno o
più dei seguenti segni omolaterali al
dolore: iniezione congiuntivale,
lacrimazione, congestione nasale,
rinorrea, sudorazione della fronte e del
volto, miosi, ptosi, edema palpebrale.
Il pz presenta grave
irrequietezza ----------------------------------------------------------
ed agitazione --
Gli attacchi si presentano raggruppati
 CEFALEA A GRAPPOLO
Distribuzione degli attacchi

Periodicità giornaliera Periodicità stagionale

 Di notte (ore 1-2: fase  Primavera

REM del sonno) con
brusco risveglio  Autunno
 Ore 13-15 (riposo
post-prandiale)
 1-8 crisi al giorno
Attacchi quotidiani (fino a 8 attacchi/giorno)

Sonno REM
 ICDH-II
3.1 Cefalea a grappolo

EPISODICA
con periodi attivi della durata da 7 gg. a 1 anno,
intervallati da periodi di remissione che
durano almeno 1 mese

CRONICA
gli attacchi sono presenti da più di un anno,
senza remissioni o con remissioni che durano
meno di un mese
 DIAGNOSI
Cefalea a grappolo

• ANAMNESI

• ESAME OBIETTIVO (generale e specifico)

• ESAMI STRUMENTALI (TC / RNM encefalo,

Doppler transcranico, EEG)

• INDAGINI DI LABORATORIO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TRA LE CEFALEE PRIMARIE
 Emicrania Cefalea Cefalea
di tipo tensivo a grappolo
Familiarità
presente assente presente
Distribuzione per sesso
F :M 3 :1 2 :1 1 : 4

Qualità del dolore

pulsante gravativo-costrittivo trafittivo-lancinante
Sede unilaterale costante
unilaterale bilaterale
orbitale
Intensità
medio-forte lieve o media forte
Durata
4-72 ore 30 minuti- 7 giorni 15-180 minuti
Profilo temporale
episodico episodico cronobiologico
lacrimazione, iperemia
Sintomi e segni nausea e/o vomito fono o fotofobia congiuntivale, ptosi,
associati fono e fotofobia congestione nasale,
miosi, rinorrea
Esacerbazione da sforzo + - -
Comportamento del isolamento, buio,
lievi modificazioni irrequietezza
paziente silenzio, riposo
 Sede del dolore

Emicrania Cefalea tensiva Cefalea a grappolo

 ICDH-II
CEFALEE SECONDARIE
5-12
 ICDH-II
CEFALEE SECONDARIE

Dimostrazione di una condizione o patologia causale

La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale

con la condizione o patologia di cui sopra e/o altra
evidenza di causalità

La cefalea migliora o scompare entro 3 mesi (o per

periodi minori in alcuni casi) dall’eliminazione o della
remissione spontanea del fattore causale (tale criterio
non può essere sempre verificato, anche perché alcune
condizioni non sono eliminabili)
 Cefalee secondarie
5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale
6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali

7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari

8. Cefalea attribuita all’ uso di una sostanza o alla sua

sospensione

9. Cefalea attribuita a infezione

10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi
11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio,
collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti
bocca o altre strutture facciali o craniche
12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico
 ICDH-II
8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla
sua sospensione
8.1 Cefalea indotta da uso o esposizione acuti a una
sostanza
(Donatori di ossido nitrico, inibitori della fosfodiesterasi, CO,
alcol, componenti e additivi alimentari, cocaina, cannabis,
istamina, peptide correlato al gene della calcitonina; Come
evento avverso acuto attribuito ad un farmaco utilizzato per altra
indicazione)

8.3 Cefalea
8.2 Cefalea come
da evento
uso avverso attribuito
eccessivo di all’uso
farmaci
cronico di farmaci (Ormoni)
8.4 Cefalea attribuita a sospensione di sostanze
(Caffeina, oppioidi, estrogeni)
 ICDH-II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-
CLASSIFICATIVO

1. Anamnesi (generale e specifica)

2. Esame obiettivo
3. Eventuali esami strumentali e/o
laboratoristici
 ICDH-II
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-
CLASSIFICATIVO
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
 Prodromi
 Sede
 Discriminazione spaziale
 Qualità
 Intensità
 Andamento nel tempo
 Durata
 Segni vegetativi di accompagnamento
 Fattori emozionali
 Fattori precipitanti / aggravanti
 Obiettività estesiologica