Sei sulla pagina 1di 50

Gradele de deficit motor

MRC Scale (Medical Research Council)


0 = nu face nici o miscare
1 = executa o contractie voluntara minima
2 = poate contracta segmentul doar daca este exclusa
gravitatia
3 = poate face miscari impotriva gravitatiei
4 = poate face miscari impotriva gravitatiei si a fortei
segmentare, dar cu forta scazuta
5 = executa orice miscare cu forta normala
31 perechi nervi spinali (rahidieni)

Orice leziune asupra:


- pericarion
- radacina motorie/senzitiva
- trunchi nervos
- ramuri terminale

genereaza sdr de neuron motor periferic


Sindromul leziunii neuronului motor
periferic
• Deficit motor partial, limitat la
grupul muscular
corespunzator segmentului
neuronal interesat
• Troficitate afectata – atrofii
precoce
• ROT, reflexe cutanate -
diminuate sau abolite
• Fasciculatii – contractii ale
unei/mai multor unitati motorii
Clasificare neuropatii periferice
1. Neuropatii circumscrise
- sdr radiculare/plexulare
- sdr paralizii izolate ale nervilor periferici
2. Neuropatii periferice difuze
- polinevrite (polineuropatii): bilaterale
simetrice
predominant distale
- multinevrite = atingeri ale mai multe trunchiuri nervoase

simultan sau succesiv; sunt asimetrice


- poliradiculonevrite = leziuni extinse spre radacinile
spinale si cu afectare si de nervi cranieni
Sindromul radicular
- afectare segment radicular al n.rahidian cu
simptome motorii, senzitive si mixte
- afectarea radacinii motorii genereaza deficit
pentru muschii inervati de radacina respectiva
- afectarea radacinii senzitive genereaza tulburari
de sensibilitate la nivelul dermatoamelor cu
aspect clinic de durere (iritatie radiculara) si
hipo/anestezie in dermatom (compresiune
radiculara)
Sindrom radicular cauze

Inflamatii acute/subacute
Compresiuni – coasta cervicala
- spondiloze
- morb Pott
- tumori vertebrale/medulare
- hernii de disc
Toxice (anestezie)
Vasculare (malformatii vasculare compresive)
Durerea radiculara
– caracter paroxistic
- declansata/accentuata de cresterea
brusca a presiunii lcr
- accentuata de decubit prelungit prin
congestie venoasa
periradiculara
- accentuata de miscari ce antreneaza
elongatia radiculara (stranut, tuse)
PLEXUL BRAHIAL
BRACHIAL PLEXUS
• PLEXUS- IS A NETWORK OF
NERVES
• BRACHIAL PLEXUS-
• FOUND IN THE NECK AND AXILLA
• FORMED BY VENTRAL RAMI OF C5-
C8 AND T1 ( THERE MAY BE
CONTRIBUTIONS FROM C4, T2)
• GIVES RISE TO NERVES THAT
SUPPLY THE UPPER LIMB
• FORMATION
• ROOTS FORMATION OF TRUNKS
• C5
• ROOTS- C5-C8 AND TI( VENTRAL UPPER
RAMI)
• C6
• C7 MIDDLE
• TRUNKS-UPPER , MIDDLE, LOWER
• C8 LOWER
• DIVISONS-ANTERIOR/POSTERIOR
• T1 FORMED IN
• CORDS- THE NECK
MEDIAL/LATERAL/POSTERIOR
DIVISIONS AND CORDS OF
BRACHIAL PLEXUS
• TRUNKS DIVISIONS CORDS

PINK- LATERAL CORD-ANTERIOR


• UPPER TRUNK ANTERIOR DIVISIONS OF UPPER AND
DIVISION MIDDLE TRUNK

POSTERIOR CORD-
• MIDDLE TRUNK POSTERIOR DIVISIONS OF ALL
TRUNKS

MEDIAL CORD-ANTERIOR
BLUE DIVISION OF LOWER TRUNK
• LOWER TRUNK -POSTERIOR CORDS ARE NAMED
DIVISION ACCORDING TO THEIR
RELATIVE POSITIONS TO THE
AXILLARY ARTERY
Plexul brahial
Paralizii de plex brahial
• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
– Miscari din articulatia umarului
– Flexia antebratului pe brat
• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)
– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii
lungului supinator, care primeste fibre din C6
• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)
– Aspect de paralizie medio-cubitala
– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner
• Paralizie radiculara totala de plex brahial
– Monoplegie brahiala flasca, areflexie
osteotendinoasa, tulburari trofice
CUTANEOUS INNERVATION
OF HAND( ANTERIORLY)
LATREAL 31/2 FINGERS
AND LATERAL PALM –
MEDIAN NERVE

MEDIAL 11/2 FINGERS AND


MEDIAL PALM- ULNAR
NERVE
CUTANEOUS NERVE SUPPLY HAND
( POSTERIORLY)
MEDIAL 11/2 FINGERS AND HAND- ULNAR
NERVE
TIPS OF FINGERS LATERAL 31/2
FINGERS- MEDIAN NERVE

REST OF LATERAL 31/2 FINGERS AND


HAND - RADIAL NERVE
Nervul median – repere anatomice
• Se formeaza din radacinile C5
- C7, din trunchiul lateral al
plexului brahial) si radacinile
C8 si T1(trunchiul medial)
• Actiune motorie:
– Flexia primelor 3 degete
– Pronator al mainii
– Opozitie police
• Teste pentru evaluare
– Mana de predicator
– Testul gratajului
– Pensa mediana
• Teritorii senzitive
• Tulburari trofice
– cauzalgie
Manevre de testare a functiei
nervului median
Patologia nervului median
• Leziuni in axila – compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie
anterioara a umarului
• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere
sau nu cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu
tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)
• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a
humerusuluio, la copii – afecteaza teritoriul nervului interosos anterior;
epicondiliana; luxatia cotului, leziunii legate de injectare,
• Sindromul nervului interosos anterior – fracturile portiunii mijlocii a diafizei
radiusului, idiopatic, rani prin injunghiere, variante anatomice (musculare,
benzi fibroase, traiect al nervului situat profund in rotundul pronator)
– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale, neurinomului proximal sau a altor
leziuni ale nervului median
– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)
• Neuropatia mediana la nivelul antebratului
– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici, anticoagulante, punctia arterei
brahiale,
– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa interventia
chirurgicala)
Patologia nervului median
• Sindromul nervului interosos anterior –
fracturile portiunii mijlocii a diafizei radiusului,
idiopatic, rani prin injunghiere, variante
anatomice (musculare, benzi fibroase, traiect al
nervului situat profund in rotundul pronator)
– Deficitul motor apare si in cazul nevritei brahiale,
neurinomului proximal sau a altor leziuni ale nervului
median
– Ruptura de tendon (artrita reumatoida)
• Neuropatia mediana la nivelul antebratului
– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemifilici,
anticoagulante, punctia arterei brahiale,
– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la
cateva zile dupa interventia chirurgicala)
Sindromul de tunel carpian
Sindromul de tunel carpian
• Cauze
– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului
carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana
dominanta
– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei
reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti,
dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)
– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate ereditara la
paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte
polineuropatii
– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere),
endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza
– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in
a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza,
mucopolizaharidoze, mucolipidoze
– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie),
hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut),
munca manuala excesiva\
– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului
carpal, anomalii ale muschiului palmar lung
• Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to
60 years
• Initial la mana dominanta, dar ulterior
poate apare bilateral
• Durerea – intermitenta; initial mai
accentuata in timpul noptii, ulterior si in
timpul zilei;
– Activitatea repetitiva sau intensa va
exacerba durerea
– Parestezii la nivelul fetei palmare a
policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile
degetelor
• Deficit motor – se instaleaza dupa cel
senzitiv
– Afecteaza scurtul abductor al
policelui, oponentul policelui
• Electrodiagnostic
– timp de conducere crescut la nivelul
ligamentului transvers al carpului
– Afectare in primul rand senzitiva
– modificari mai tardive- cresterea
latentelor motorii, denervare a
abductorului scurt al policelui, potentiale
de actiune de amplitudine redusa
• Tratament:
– Ortezare
– Injectii locale cu corticosteroizi
– Decompresiune chirurgicala –
sectionarea completa a ligamentului
transvers al carpului
• Tratametnul de prima intentie in
sidromul acut de tunel carpal
• Se evita in sarcina
Nervul cubital – repere
anatomice
• Format de radacinile C8 si
T1 ± C7 -> trunchiul inferior
-> santul cubital la nivelul
cotului -> canalul cubital sub
flexorul ulnar al carpului ->
canalul lui Guyon intre osul
pisiform si hamat
• Ramuri: toate dupa ce trece
de cot
Nervul cubital – actiune
• Actiune:
– Flexor al mainii si al degetelor
– Usoara adductie a mainii
– Teritoriu cutanat
• Teste de evaluare
– Grifa cubitala
– Slabirea pensei mediocubitale
– Adductia policelui
– Testul evantaiului
Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital
• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)
– Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare
compresive (anevrism al arterei brahioradiale,
schwanom)
– Clinic: afectarea musculaturii antebratului
– Lezarea simultana a medianului si cubitalului
• Cot
– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant
cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau
secundara fracturii epicondiliene), boala Paget),
traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul
epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic
– Clinic:
• Durere - maxima la nivelul cotului
• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a
cotului
• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in
special primul interosos
• Musculatura antebratului este relativ crutata
Sedii si mecanisme de lezare a nervului
• Antebrat
– Traumatism cubital
– Hematom in muschii antebratului: hemophilici
– Sunt pentru dializa: ischemie
• Pumn si mana - 4 locatii posibile
• Canalul lui Guyon
– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muscilor
inervati de cubital
– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist
sinovial), presiune externa
• Distal de canalul lui Guyon
– Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare
senzitiva
– Datorat compresiunii externe, compresiunii prin
ligamente, tumori
• Carligul osului hamat
– Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate
– Compresiune externa, compresiune prin ligamente,
ganglioni
• Ramul superficial terminal
– Doar tulburari de sensibilitate
– Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala
Paralizia de cubital
Nervul radial
Nervul radial

• Radacinile C6-C8, trunchiul


secundar posterior
• Coboara de la nivelul axilei,
avand un traseu in jurul
humerusului, gutiera bicipitala
externa. La nivelul capului
radiusului se imparte in doua
ramuri.
• motor: Extensie si supinatie
(muschii regiunii posteroexterne
la antebrat si tricepsul la brat)
• Senzitiv: treimea mijlocie a fetei
posterioare a antebratului,
portiunea laterala a fetei dorsale
a mainii si a primelor 3 degete
Nervul radial
• Lezat in: fracturi humerale, compresiune
prelungita (paralizia de sambata seara,
compresiunea prin carja), injectii
intramusculare, lipom, fibrom sau
neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie
cu plumb)
Nervul radial
• Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea
• extensiei cotului (triceps),
• flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie (lungul
supinator),
• supinatia antebratului,
• extensia degetelor si pumnului,
• extensia si abductia policelui in planul mainii
• Daca leziunea afecteaza doar nervul interosos posterior, sunt lezate doar
extensia degetelor (sindrom canalar, prin compresiunea nervului sub arcada
fibroasa dintre cele doua capete ale scurtului supinator)

• Amiotrofii
• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,
atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si
pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)
• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea
“salutului militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a
aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),
Plexul lombar

Unirea ramurilor anterioare


ale radacinilor L1,L2,L3,L4
cu cate o ramura
anastomotica din T12 si L5
Participa la inervarea pielii
si muschilor abdomenului
inferior si mb inferior
Ramuri colaterale
nv iliohipogastric
nv ilio-inghinal
nv genitofemural
nv femuro-cutanat
Ramuri terminale
nv obturator
nv crural (femural)
Plexul sacrat
ia nastere din unirea
ramurilor anterioare
L4 L5 S1 S2 S3

se formeaza in micul bazin


si trece in regiunea fesiera

Ramuri colaterale:
nv gluteus superior
nv fesier inferior
nv mic sciatic

Ram terminal:
nv marele sciatic care se
divide la nivelul capului
peroneal in nv tibial
posterior (SPI) si nv peronier
comun (SPE)
Nervul femural
• Originea in radacinile
anterioare L2-L4
Actiune motorie:
-flexia coapsei pe bazin (m.iliac si
m.psoas)
-extensia gambei pe coapsa
(m.cvadriceps)

Senzitiv: portiunea
anteromediana a coapsei,
fata interna a genunchiului
portiunea mediala a gambei
Nervul femural
• Lezare prin:
1.Traumatisme locale
- plagi
- interventii chirurgicale pe micul bazin
- purtarea prelungita a unui bandaj herniar
- manevre de reducere a luxatiei coxo-femurale
2.Compresiuni – Morb Pott, hernii de disc L2-L4
- tumori abdomino-pelvine
- abcese si hematoame ale tecii psoasului
- tumori vertebrale
3.Post rahianestezie
4.Boli metabolice nevrita crurala in diabet si porfirie
5.Inflamatii radiculite si arahnoidite spinale TBC
6.Cauze degenerative spondilita anchilopoetica
Paralizia totala (completa a nervului crural)
Defecit motor
- Absenta/limitarea flexiei coapsei pe bazin (mers tarat)
- Absenta/limitarea extensia gambei pe coapsa
- Genu recurvatum datorita actiunii tensorului fasciei lata
- Nu poate urca scarile (ridica coapsa cu mana)
- Nu se poate ridica din pozitia genu flectata
In decubitus dorsal poate face flexia coapsei pe bazin
datorita dublei inervatii a m. psoas si a actiunii de
suplinire a muschilor adductori ai coapsei
- Mersul cu spatele este mai usor
Tonus: hipotonie m.cvadriceps
Atrofie m.cvadriceps
Reflex rotulian abolit
Sensibilitate: hipo/anestezie fata anterioara a coapsei
fata interna a genunchiului si
fata interna a gambei
Nervul sciatic
- Ram terminal al plexului sacrat
- Iese din bazin prin marea
scobitura ischiatica
- Intra in regiunea fesiera in
profunzimea m.Mare fesier
- Ajunge pe partea posterioara a
coapsei intre m.biceps si
semimembranos si semitendinos
- Colaterale musculare pt muschii
enumerati mai sus si pt articulatia
coxo-femurala si cea a
genunchiului
- Ramuri terminale prin bifurcatie
SPE, SPI
- Are traiect lung si este expus
traumatismelor
Plexul sacrat
• Pe peretele posterior
al pelvisului, pe
peretele anterior al
muschiului piramidal
al bazinului
• Din anastomoza
radacinilor L5-S4
• Paraseste bazinul prin
marea gaura ischiatica
– L4-S2 formeaza n.
SPE
– Radacinile anterioare
L4-S3 – formeaza n.
SPI
SPI
• FLEXOR PICIOR SI DEGETE
• ADDUCTIE PICIOR
• LATERALITATE DEGETE
• Nu merge pe varfuri
• Mers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)
• Aspect de picior plat (stergere bolta
plantara)
• Degete in ciocanele
• Hipotonia m. posteriori ai gambei
• Disparitia corzii tendonului lui achile
• Abolire reflex achilian
• Hipoestezie plantara si a marginii
externe a piciorului
SPE
• EXTENSIE PICIOR + DEGETE
• ABDUCTIA PICIORULUI (PRIN
PERONIERI LATERALI)
• Nu merge pe calcaie
• Mers stepat (nu bate tactul cu varful)
• Picior echin
• Picior scobit
• Hipotonia muschilor anteroexterni ai
gambei
• Nu are modificari de reflexe
• Hipoestezie
– Loja antero externa a gambei
– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga
marginile
Paralizia completa de nerv sciatic
Cauze:
- Plagi
- Elongatie brutala in unele exercitii la sportivi
- Fracturi ale pelvisului si ale femurului
- Injectii incorecte
- Compresiuni prin neoformatii locale, tumori mic bazin
- Fracturi ale coloanei lombo-sacrate sau ale sacrumului
Clinica paraliziei nervului Sciatic
Deficit motor cu aspect de paralizie SPE + SPI
Miscarile degetelor piciorului si flexia genunchiului abolite
Reflex achilian abolit
Tulburari de sensibilitate la nivelul gambei anterolateral si
intreg piciorul
Tulburari vasomotorii la nivelul gambei
Paralizia nerv SPI Paralizia nerv SPE
• FLEXOR PICIOR SI DEGETE • EXTENSIE PICIOR + DEGETE
• ADDUCTIE PICIOR • ABDUCTIA PICIORULUI
• LATERALITATE DEGETE (PRIN PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe varfuri • Nu merge pe calcaie


• Mers talonat (nu bate tactul cu • Mers stepat (nu bate tactul cu
calcaiul) varful)
• Calca pe marginea interna a • Picior in varus echin
piciorului – genu valgus
• Aspect de picior plat (stergere • Picior scobit
bolta plantara)
• Degete in ciocanele • Hipotonia muschilor antero-externi
• Hipotonia m. posteriori ai gambei ai gambei
(Disparitia corzii tendonului lui Achile) • Nu are modificari de reflexe
• Abolire reflex achilian • Hipoestezie
• Hipoestezie plantara si a marginii – Loja antero externa a gambei
externe a piciorului – Fata dorsala a piciorului fara sa
atinga marginile
Cauzele paraliziei nerv SPE
- Fractura cap peroneu
- Pozitii vicioase prelungite
- picior peste picior
- pozitie genu-flexie prelungita
- Hernie de disc L5
- Paralizii toxico-infectioase
- Pareza nerv SPE in SLA la debut
- Pseudo-pareza SPE in tumori din frontala
ascendenta
Cauzele paraliziei nerv SPI

- Traumatism regiunea poplitee

- Cauze toxice si infectioase mai rare


comparativ cu afectarea nervului SPE
Investigatii
• Rx coloana vertebrala, fata + profil
• CT vertebral sau IRM vertebral
• LCR (albuminorahie)
• Viteze de conducere nervoasa motorie si
senzitiva
• EMG
Tratament
Etiologic
Simptomatic - neurotrofice periferice
(vit grup B, Milgamma)
- vasodilatatoare vasanervorum
(pentoxifilin)
- trofice musculare (vit E)
- AINS, antalgice

Recuperator - faradizari mbr inf


- kinetoterapie activa si pasiva