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L'Assistenza Infermieristica Alla Persona Con Patologia Oncologica
L'Assistenza Infermieristica Alla Persona Con Patologia Oncologica
alla persona
1
Alcuni dati
Globalmente l8% di tutte le cause di
morte dipende dal cancro. Nei paesi
sviluppati, comunque, la percentuale di
morte dovuta a tumore pi elevata: in
Europa stimata intorno al 23%.
In Italia dopo le malattie cardiovascolari i
tumori sono al secondo posto fra le grandi
cause di morte.
2
Epidemiologia dei tumori in Italia
Mortalit Incidenza Prevalenza
Num. Num. Nuovi num. totale
decessi casi malati
4
Per questo.
Codice europeo contro il cancro in vigore dall1
gennaio 1995 (una serie di 10 raccomandazioni
riguardanti stili di vita e misure di prevenzione)
proposto da un gruppo di esperti appartenenti a
diversi paesi europei.
6
European conference of
oncology
7
Sopravvivenza grazie ai trattamenti a
5 anni dalla diagnosi
Medie tra valori per maschi e femmine
87% testicolo
73% utero corpo
70% mammella
64% utero cervice
57% linfoma Hodgkin
52% leucemia infantile
39% colon
33% retto
26% ovaio
18% stomaco
14% encefalo
8% polmone
3% pancreas 8
Criticit/complessit
assistenziale
Evento di instabilit vitale, dal verificarsi dellevento
scatenante, fino alla stabilizzazione, al recupero,
oppure alla morte.
Dalla criticit complessit
Complessit: mutamenti clinici, capacit relazionali,
precisione, decisione, efficacia, strumenti e presidi
idonei.
Associazione italiana infermieri in oncologia
Associazione infermieri di assistenza oncologica
European oncology nursing society con finalit di
elaborazione linee guida. 9
Qualit di vitaquadro
sintomatologico
Criticit assistenziali:
Bisogno di informazioni
Bisogno nutrizionale (cachessia, senso di saziet,
inappetenza, alterazioni del gusto)
Sintomi gastrointestinali (esofagiti, stipsi, diarrea,
nausea e vomito)
Dolore
Infezioni, mucositi, stomatiti
Emorragie per trombocitopenia (piastrine tra 50.000
e 100.000
Fatica per anemia, malnutrizione, stress, dolore
Alterazione dellimmagine corporea (alopecia)
Problemi psicologici 10
Gestione dei bisogni e
assistenza
Gestione delle informazioni
Primo bisogno, informare per orientare
le scelte della persona con cancro.
Informare, educare e counselling come
aspetti fondamentali delle cure di
supporto.
Linformazione si pu definire come un
dialogo tra persone che permette di
mantenere lautonomia del malato.
11
Dallinformazione alleducazione
Malattia: sintomo, prova e insegnamento
Non una semplice trasmissione di informazione,
passiva incentrata su chi la fornisce, ma un
processo interattivo e complesso incentrato su
chi apprende.
La persona malata deve essere guidata alla
comprensione del problema, in quanto la
conoscenza della malattia e delle cure mediche
non deve rimanere propriet esclusiva dei
professionisti sanitari.
12
Lo stile educativo
Non solo mettere dentro (da instruere,
riempire), ma anche sviluppare uninterazione,
nonch tirar fuori (da educare, condur fuori)
dallaltro le sue potenzialit e i suoi bisogni.
Servono tre elementi fondamentali:
uso del linguaggio appropriato (scelta dei termini
e costruzione della frase),
una serie di strategie educative (fare esempi,
uso di immagini e sintesi),
uso consapevole di tecniche di comunicazione
come riformulare.
13
Quando e in che modo comunicare la
diagnosi di cancro?
Nessuna informazione verr data al malato in
merito alla diagnosi di cancro sino a che lesito
degli esami eseguiti non sia certezza.
Prima dimensione: Attenzione al contenuto.
Messaggio chiaro, completo e comprensibile,
concentrato sul tema e non dispersivo, stile del
discorso non rigido ma interattivo, rispondere ad
ogni quesito, evitare malintesi, attenzione al
vissuto del malato, verificare la comprensione,
ascolto attivo, attenzione a non creare sensi di
colpa. Conversazione centrata sulla persona
malata. 14
Seconda dimensione: aspetti affettivi ed
emotivi
Non lasciarsi travolgere dai sentimenti e deprimersi,
dimostrare rispetto per le reazioni della persona
malata
comportamento amichevole e premuroso per
incoraggiare
rimanere naturali non assumere atteggiamenti
artificiosi
comunicazione verbale coerente con quella non
verbale
accettare tutte le reazioni tra cui, per difesa, anche
la presa di distanza.
15
Fasi del processo informativo: accertamento
dei bisogni, pianificazione, valutazione.
16
Il medico e loperatore sanitario devono
cercare di fare una sintesi fra la
prospettiva biomedica, scientifica con le
sue leggi generali e la narrazione del
paziente..
17
Il fine non solo spiegare un evento patologico, ma
comprendere il significato che levento ha su quella
persona.
Occorre per loperatore dare spazio e ascolto a
parole, pensieri, rappresentazioni ed emozioni che
il paziente porta e insieme a lui costruire la realt
della malattia attraverso un processo di
negoziazione dei significati.
Lobiettivo finale costruire un progetto assistenziale
condiviso e centrato sui reali bisogni del paziente.
Costruire un progetto assieme al paziente
significa ottenere una pi efficace adesione
al trattamento.
18
Problemi legati allalimentazione
Problemi comuni: malnutrizione e perdita di
peso.
21
Disgeusia
Avversione per le carni rosse
Avversione per il caff
Gusto dolce elevato
Retrogusto metallico
Intolleranza per cibi acidi
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Ruolo infermieristico
Consigli per rendere cibi pi appetibili, uso
di caramelle, s pesce, pollo, formaggi
Cibi non troppo caldi, presentazione del
piatto, evitare stress
Coinvolgere la famiglia e la dietista
Individuare le modificazioni giornaliere
dellappetito
23
Dieta in terapia
Fornire informazioni alimentari
Per nausea e vomito, evitare cibi troppo
dolci, grassi, fritti, speziati, con odori forti,
alcool, meglio cibi solidi, asciutti, graditi e
freschi, con assaggi, pasti piccoli e
frequenti, introdurre modifiche se diarrea o
stipsi. Eventuale uso di integratori liquidi,
nutrizione parenterale o enterale.
24
Alimentazione e cure palliative
Pi controverso e problematico il bisogno per i
malati in fase avanzata, occorre tenere presente
lobiettivo: migliorare la Qualit della vita in
relazione alle scelte della persona assistita.
Il risultato di alcune ricerche ha portato alle
seguenti conclusioni: liperalimentazione non
aumenta la sopravvivenza e non rallenta lo
sviluppo tumorale, anzi in alcuni casi lo
accelera. Il trattamento nutrizionale artificiale
pu migliorare la qualit della vita, se ben
accettato, preferibile lalimentazione naturale. 25
Sindrome anoressia-cachessia
Lanoressia, perdita di peso, malnutrizione
contribuiscono allo sviluppo della cachessia
(letteralm. cattiva condizione).
Presente nell80% dei pazienti in fase terminale,
allesordio della malattia, nell80% dei malati con
tumori del tratto gastro intestinale superiore e nel
50% dei pazienti con ca. polmonare.
Si considera cachessia la perdita di peso del 5% in
sei mesi, severa quando raggiunge il 10% del peso
abituale, riguarda sia il grasso che la massa magra
(tessuto muscolare).
Anoressia: mancanza/ perdita dellappetito, senso di
saziet precoce.
26
Eziopatogenesi
Meccanismi causali:
1. Alterazioni metaboliche
2. Alterazioni gastrointestinali
3. Alterazioni comportamentali
27
1. Alterazioni metaboliche
Ipermetabolismo: nel paziente neoplastico c una
spesa energetica, sia a riposo che da sforzo.
28
2. Alterazioni gastrointestinali
Disturbi motori (il tumore produce un
fattore che determina ritardato
svuotamento gastrico).
Flogistici (mucositi ed enteriti da raggi,
chemioterapia, infezioni).
Disturbi ostruttivi (tumori ORL, esofagei,
gastrici, pancreatici, intestinali.
Malassorbimento (da gastroresezione,
resezione pancreatica, enterite).
29
3. Alterazioni comportamentali
30
Terapia
Corticosteroidi (riducono la nausea, maggior
senso di benessere e controllo del dolore, riduzione
astenia, nessun effetto sul peso; effetti collaterali
debolezza muscolare, delirio, iperglicemia,
osteoporosi, immunosoppressione e ulcera).
Progestinici (migliorano lappetito e lo stato
nutrizionale; effetti collaterali: fenomeni
tromboembolici, metrorragie, iperglicemia,
ipertensione e insufficienza surrenalica).
Antiserotoninergici, antidepressivi, acido
eicosapentanoico (acido presente nel pesce
azzurro, disponibile anche in capsule che inibisce la
lipolisi e la degradazione proteica dei muscoli).
31
Nutrizione artificiale
Scopi: prevenire e correggere i deficit nutrizionali,
preservare la massa magra, aiutare a sopportare
meglio le terapie, mantenere le funzioni
immunitarie.
Enterale, quando il tratto g.e. funziona
normalmente; non possibile mangiare o bere per
oltre 5 gg. per disfagia, anoressia; il paziente in
grado di gestire e accetta il sondino o la PEG.
Parenterale, se tratto g.e. non funzionante, enterite
da chemio-radioterapia, vomito intrattabile.
32
Controindicazioni e complicanze
della nutrizione artificiale
Enterale: malassorbimento, occlusione, fistole,
diarrea o vomito severi, infezioni intestinali,
emorragie. Complicanze: aspirazione di ingesti,
decubito e dislocazione del sondino o della PEG.
Parenterale: intestino funzionante, supporto
nutrizionale per meno di 5 giorni, impossibile trovare
un accesso venoso, instabilit emodinamica,
insufficienza renale severa, prognosi sfavorevole.
Complicanze: meccaniche (pneumotorace,
trombosi, malposizionamento), settiche,
metaboliche (iper-ipoglicemia, ipokaliemia,
alterazioni epatiche), incompatibilit con i soluti. 33
Misure comportamentali
Creare unatmosfera per il momento del pasto
Rendere attraente il cibo
Favorire lalimentazione nel pasto preferito dal
paziente
Evitare pasti abbondanti, favorire gli spuntini
I pazienti anoressici non accettano la carne,
somministrare cibi dolci, grassi e calorici, ridurre la
frutta e la verdura
In caso di mucosite usare cibi soffici, non caldi, non
salati, acidi, piccanti
In caso di nausea e vomito cibi salati, freddi e
secchi evitando dolci e grassi.
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Mucosite
Stomatite, esofagite, cistite.
Colpisce il 40% dei pazienti trattati con
chemioterapia, il 40% dei pazienti trattati con terapie
biologiche, l80% dei pazienti sottoposti a trapianto
di midollo, il 100% dei pazienti radiotrattati per
neoplasie di testa-collo.
Osservare eventuale presenza di eritema,
ulcerazione, edema; sintomi quali dolore urente,
intolleranza ai cibi caldi, acidi piccanti, disfagia.
Complicanze della mucosite: infezioni sistemiche,
fenomeni emorragici, dolore.
35
Obiettivi e interventi assistenziali
Valutazione
Educazione del paziente e famigliari
Prevenzione, mantenere idratate le mucose,
igiene cavo orale
Nutrizione adeguata, terapia
Con una scrupolosa igiene del cavo orale prima e
durante i trattamenti chemio-radioterapici e
aumentando la frequenza delle operazioni
quotidiane di pulizia del cavo orale stata
verificata una diminuzione delle infezioni da
mucosite del 50%. (Center for Disease Control)
36
37
Il trattamento del dolore
oncologico
E stato in passato spesso inadeguato o
inesistente per vari motivi quali:
- lignoranza circa le cure capaci di sopprimere il
dolore;
- la deformazione culturale del medico che, a
volte, considera il dolore come sintomo
ineluttabile
- i problemi legali che hanno intralciato luso di
analgesici oppioidi
- i problemi legati alla dipendenza dei farmaci
oppioidi. 38
Per questi ed altri motivi, nei primi anni 80,
lO.M.S. ha focalizzato lattenzione
sullargomento pubblicando le linee guida per il
controllo del dolore da cancro nel 1986 a
Ginevra.
39
DOLORE
Esiste una circolarit fra:
- d. fisico: risposta di recettori a
modificazioni esterne/interne
40
Dimensioni del dolore
Biologica/fisiologica: meccanismo di
difesa/adattamento (le modalit di
attivazione sono il risultato di un percorso
filogenetico, livello stabile di attivazione
della soglia).
Non fisiologica: il suo inserimento in
complessi meccanismi culturali, sociali,
linguistici e quindi ontogenetici ( livello
individuale di attivazione della soglia).
41
Variabili che influenzano la soglia individuale e
latteggiamento del paziente/operatore
sanitario verso il dolore
Culturali: educazione, aspettative, idee, punti di
vista
Sociologiche: et, sesso, istruzione, lavoro
Religiose
Condizioni di vita, eventi vissuti, condizione
emotiva (ansia)
Carattere,sentimenti, volont,
concentrazione, movimento (anestesia da
combattimento, danze)
Abitudine al dolore/stress (morfina del povero),
abitudine allassunzione di antidolorifici.
42
Quindi..
Non generalizzazioni, immagini stereotipate,
schemi, ma.
43
Un tipo di dolore cronico
Dolore oncologico o maligno, da neoplasia
maligna o AIDS, definito dolore totale
(oltre al dolore fisico sofferenza psico-
affettiva.
44
Nella societ contemporanea
Rimozione del dolore con isolamento di chi soffre
o spettacolarizzazione.
- Fede nella tecnica, presunzione di controllo
totale di un fenomeno incontrollabile, usando
solo, generalmente, la risposta terapeutica,
senza lo sforzo di comprendere il malato e il suo
vissuto.
- Soglia pi bassa per banalizzazione uso
antalgici e scomparsa valori di resistenza
- Complessit legata alle multietnie.
45
Fattori che influenzano la soglia
Abbassamento Innalzamento
disagio, isolamento risoluzione dei sintomi
insonnia sonno, riposo
fatica comprensione
ansia solidariet
paura attivit diversiva
rabbia riduzione ansia
tristezza,depressione uso di farmaci
noia, introversione. (analgesici, ansiolitici,
antidepressivi). 46
Occorre.
Vedere il dolore non solo come un sintomo,
oggettivo, sempre legato al corpo e da
trattare con una proposta terapeutica uguale
per tutti, ma
come una esperienza soggettiva, da trattare
considerando il discorso, le percezioni e il
vissuto del paziente.
47
Come?
Il medico e loperatore sanitario devono
cercare di fare una sintesi fra la prospettiva
biomedica, scientifica con le sue leggi
generali e la narrazione del paziente..
attraverso un ascolto attento e un dialogo in
cui vengono condivisi e negoziati i significati.
48
Valutazione del dolore
- allinizio e ripetuta ad intervalli regolari
per verificare lefficacia dei trattamenti
- occorre conoscere la storia clinica, anche
tramite un questionario, un esame diretto
del paziente attraverso un colloquio, per
superare la rigidit/difficolt di
compilazione del questionario.
49
Ricordarsi che il dolore.
non sempre ha una causa identificabile (causa
oscura o origine psicologica),
non sempre esistono segni prevedibili
(cambiamenti fisiologici o di espressione),
let del paziente non influenza la soglia, ma
solo lespressione,
uguali stimoli dolorosi in pazienti differenti non
producono uguali quantit di dolore,
lquipe di cura non lesperta del dolore,
la persona che prova dolore lunico esperto
di quel dolore, occorre farselo spiegare,
50
Che misurazioni nel dolore cronico ?
54
Oltre al controllo del dolore fondamentale
controllare anche gli altri sintomi, i problemi
psicologici, sociali e spirituali al fine di garantire
la migliore qualit di vita possibile per malati e
famiglie. Ricerche condotte nellambito del
touching nel 2001 hanno dimostrato che anche
toccare il paziente ha effetti terapeutici.
Lempatia verso chi soffre consente, in un certo
modo, di assorbire, almeno parzialmente, il
travaglio di chi soffre.
Le cure palliative mirano ad eliminare tutto ci
che peggiora la malattia agendo sui fattori che
abbassano la soglia: sofferenza fisica, effetti
iatrogeni delle cure, sconforto, abbandono.
55
Cure palliative
Palliativo non significa inutile, ma la sua
definizione esatta deriva dalla parola latina
pallium, che significa mantello, protezione.
Globalit dellintervento
Valorizzazione delle risorse del paziente e della
sua famiglia, oltre che del tessuto sociale in cui
sono inseriti
Molteplicit delle figure coinvolte
Rispetto dellautonomia e dei valori della
persona
Continuit, qualit, tempestivit, efficacia e
adeguatezza della cura.
56
Secondo una ricerca americana condotta nel
1997 un malato oncologico su quattro non riceve
alcun analgesico o gli vengono somministrati
farmaci con lintento di alleviare il dolore piuttosto
che per evitarlo, anche se oggi..
59
Legislazione italiana
Gennaio 2001, legge 12 con le norme sulla
liberalizzazione della terapia del dolore.
Consente ai malati terminali di ottenere pi
facilmente dal medico antidolorifici a base di
morfina, la consegna di farmaci ai pazienti affetti
da patologie neoplastiche pu essere effettuata
anche da personale non medico, nellambito di
assistenza domiciliare.
Autorizza i medici a tenere farmaci in quantitativi
adeguati alle esigenze per interventi urgenti,
vengono ridotti i vincoli posti alla vendita in
farmacia, con la soppressione dellobbligo di
accertarsi dellidentit dellacquirente.
Decreto del ministero 4/4/2003: nuovi ricettari,
prescrizione semplificata. 60
Piano Socio Sanitario Regionale
Lombardo 2002/2004
Tra gli interventi prioritari cure palliative e
terapia del dolore.
Interventi per un livello efficiente di
controllo del dolore integrandoli nel
Progetto Regionale Ospedale senza
dolore.
Personalizzazione dellassistenza e
sviluppo di azioni di educazione sanitaria.
61
I primi risultati in Italia
7 strutture su 10 hanno il servizio per il dolore da
cancro contro le 2 su 10 del 2001
In crescita la prescrizione di farmaci per il dolore,
raggiunta la media europea (+219% dal 2001 al
2003). A settembre 2003 + 36,9% rispetto al 2002
Rimane basso invece il consumo di oppiodi
Aumentati i servizi di cure palliative
Sperimentazione della Regione Lombardia anno
2005: analgesici, prima a totale carico dellassistito,
gratuiti per pazienti neoplastici o affetti da malattia
degenerativa.
Commissione Terapia del dolore istituita presso la
Direzione generale dei farmaci del ministero
Salute.
62
Concludendo:
Dolore, racchiude la bidimensionalit
dellesistenza: corpo e anima.
Per questo richiede una valutazione e un
trattamento attenti ad aspetti sia oggettivi che
soggettivi.
Un trattamento individualizzato, terapeutico o di
aiuto, attento sia alla prospettiva scientifica sia a
quella educativa, formale o informale.
Unesperienza complessa da cui tutti possono
imparare.
63
Educativa.
Leducazione deve essere organizzata e
pianificata con lo stesso rigore delle pratiche
diagnostiche o terapeutiche con scambio tra
competenze mediche, infermieristiche,
pedagogiche e psicologiche.
Non deve per essere solo un processo
standardizzato e la sua efficacia dipende dalla
sua adeguatezza in termini di bisogno del
paziente.
La relazione di cura gi in molti momenti un
luogo di insegnamento purch si tratti di un
sistema di comunicazione intersoggettivo
asimmetrizzato entro il quale le parti procedono
nel rendersi progressivamente disponibili ad uno
scambio fondato sullinsegnare/imparare. 64
65
Gestione infermieristica
dellassistenza al malato
sottoposto a chemioterapia,
67
Preparazione e
somministrazione dei farmaci
antiblastici
Smaltimento escreti
68
Misure di protezione per diluizione
Centralizzazione delle attivit,
cappa a flusso verticale con filtro; mai a flusso
orizzontale,
aree idonee con bagno, adeguato sistema di
ventilazione, accesso limitato;
dispositivi di protezione individuale, camice
idrorepellente con polsini elastici, mascherine,
cuffia, sovrascarpe ,doppi guanti da sostituire ogni
30 minuti di lavoro,
valutazione del carico di lavoro, registrazione
dellesposizione individuale, sorveglianza sanitaria,
formazione, kit di intervento, protocollo e antidoti per
spandimento accidentale o contaminazione.
(D. Lgs. 626/94).
69
Nella somministrazione
Trasferendo chemioterapici in sacche, porre
attenzione a non bucarle, il farmaco deve uscire dal
locale di preparazione in vassoi chiusi o buste di
plastica sigillate con le indicazioni di rischio, a loro
volta riposte in contenitori a tenuta.
Dispositivi di protezione individuale: camice,
guanti, occhiali, cuffia, sovrascarpe.
Lavaggio delle mani prima e dopo ogni sommistr.
Evitare manovre a rischio: espulsione dellaria
dalla siringa prima della somministrazione, perdite
di farmaco a livello dei raccordi siringa-deflussore,
valvola filtro dellaria.
Registrazione dosi somministrate, sorveglianza
70
sanitaria e formazione.
Farmaci fotosensibili
71
Gestione dello stravaso
Infiltrazione di un farmaco nei tessuti per
fuoriuscita dello stesso dal vaso sanguigno,
il grado del danno dipende dalle caratteristiche
del farmaco (vescicante o irritante), dalla
quantit del farmaco assorbita, durata
dellesposizione, sede dellinfiltrazione,
i farmaci irritanti hanno un effetto localizzato
sulla vena, con o senza reazioni cutanee,
normalmente non provocano danni ai tessuti,
solo bruciore e fastidio locale; i vescicanti
possono provocare necrosi tessutale. 72
Gestione dello stravaso
Irritanti: tra questi Carboplatino, Cisplatino,
F.U., antidoti sodio tiosolfato o sodio
bicarbonato, in rapporto al tipo di farmaco, in
acqua distillata sterile, somministrati
immediatamente praticando sottocutanee
multiple di 5 ml attorno alla sede dello stravaso.
Vescicanti: tra questi Adriamicina, Mitomicina,
Vincristina, Taxolo, antidoti sodio tiosolfato,
acido ascorbico o desametasone in soluzione
da 1 ml a 3 ml sottocute in rapporto al tipo di
farmaco.
Non irritanti: tra questi MTX e Bleomicina 73
Nel sospetto di uno stravaso in una via
daccesso periferica:
75
Assistenza durante la terapia
I farmaci distruggono anche alcuni tipi di cellule
normali, le pi vulnerabili che si dividono e
proliferano pi rapidamente (del midollo osseo i
globuli bianchi, del bulbo pilifero e della mucosa
gastrica).
Il danno a queste cellule determina
mielodepressione, alopecia, mucositi,
diarrea, stipsi, nausea e vomito.
Per pianificare lassistenza occorre: conoscere il
paziente, le sue aspettative, gli obiettivi del
trattamento, competenza e conoscenze sulla
chemioterapia, modalit, precauzioni, effetti
collaterali, eventi per controllo della tossicit,
protocolli. 76
Il problema delle infezioni
Le statistiche dimostrano che linfezione la
principale causa di morbilit e mortalit nei
malati di cancro.
I pazienti neoplastici sono particolarmente
suscettibili alle infezioni. I meccanismi di difesa
immunitari vengono alterati dal processo
neoplastico e dai trattamenti. La chemioterapia e la
radioterapia deprimono il midollo osseo e causano
neutropenia, alterazioni nelle difese anche per luso
dei corticosteroidi.
I segni classici dellinfezione - edema, calore,
eritema e dolore - sono spesso assenti e rimane
solo la febbre come segno di infezione e di
emergenza potenzialmente molto pericolosa. 77
Lazione dei macrofagi viene indebolita nelle
neutropenie acute da chemioterapia, danneggiata
dalla radioterapia, compromessa dallinvasione
tumorale del midollo, i corticosteroidi danneggiano
la crescita dei neutrofili e macrofagi.
La chemioterapia rende i malati pi a rischio di
infezioni fungine e virali (herpes), oltre alle
batteriche.
I fattori che contribuiscono al rischio di infezione:
difetti nellimmunit umorale, cellulare, organi con
forme ostruttive, granulocitopenia, distruzione dei
tegumenti e mucose, uso di presidi a permanenza.
Ritardi nella diagnosi e mancanza di un intervento
tempestivo possono far evolvere linfezione in
sepsi, i tassi di mortalit per sepsi e shock settico
vanno dal 40% al 90% dei casi. 78
In caso di febbre senza eziologia apparente
(farmaci, tumore, trasfusioni), devono essere
esaminati tutti i siti di potenziale ingresso di germi
(cute in zone di iniezioni, biopsie; pliche cutanee,
cavit orale, zona perianale, occhi, addome,
valutare presenza di tosse, espettorato, disuria,
pollacchiuria, diarrea.
La terapia antibiotica va iniziata subito senza
attendere lesito degli esami colturali. Documentato
un tasso di mortalit del 70% entro le prime 48 ore
in pazienti neutropenici febbrili che non hanno
ricevuto trattamento antibiotico immediato.
La terapia viene interrotta dopo 5/7 giorni se il
malato raggiunge o possiede un adeguato numero
di granulociti (oltre 500), non presenta episodi
febbrili ed libero da infezioni.
79
La prevenzione e terapia
Preservare i meccanismi di difesa: istruire il
paziente e la famiglia a riconoscere i segni e
sintomi (febbre sup. 38, malessere, cefalea).
Riposo adeguato alternato a movimento per evitare
i rischi dellimmobilit.
Linee guida respiratorie: evitare fumo, movimento,
esercizi quali il tossire e respirare profondamente
ogni 4 ore.
Preservare lintegrit delle barriere meccaniche:
curare ligiene orale, perianale e rettale; curare
ligiene della cute e mucose con detergenti non
irritanti; evitare lesioni, attrito o compressione della
cute sottoposta a radioterapia; limitare infusioni,
iniezioni, cateterismi. 80
Eliminazione delle fonti di infezione dallambiente
ospedaliero e dal personale, con lavaggio frequente
delle mani per personale e visitatori, evitare fiori,
umidificatori.
Controllo frequente temperatura, stato generale,
punti di inserzione dei cateteri, esami di laboratorio
(il livello ottimale dei globuli bianchi da 4.000 a
10.000).
Isolamento per pazienti con grave neutropenia o
aplasia: camera singola con servizi, flusso di
visitatori ridotto, ricambo giornaliero della
biancheria, usare cibi cotti, cambiare la sede dei
cateteri venosi periferici ogni 48 ore.
Terapia: CSF fattori stimolanti la crescita, ormoni
che stimolano la produzione della componente
cellulata del sangue, associati alla chemioterapia
riducono la neutropenia, permettono dosi maggiori. 81
Stomatite
Per azione della chemioterapia o della
radioterapia.
Igiene orale
Esame della cavit orale
Non usare soluzioni contenenti alcool, adatti
fisiologica con bicarbonato o sale, camomilla,
clorexidina per prevenire e ghiaccio in bocca
per ridurre la tossicit di alcuni farmaci.
Antifungini, antimicotici e antibatterici
Anestetici locali o analgesici per il dolore.
82
Nausea e vomito
Non in tutti i casi ma frequenti per: ostruzione
meccanica, disturbi motori, radioterapia,
chemioterapia
30%, Emesi anticipata, prima di usare il farmaco,
alta componente emotiva
Emesi acuta, 2 o 3 ore dopo la chemioterapia,
maggiore e pi frequente dei problemi
Emesi ritardata, oltre 16/24 ore dopo e pu
perdurare, prevenire lacuta evita linsorgenza della
ritardata
Antiemetici e desametasone, educazione, comfort,
dieta, rilassamento. 83
Stipsi, disturbo non frequente e perlopi
di modesta entit
Diarrea, pi frequente, occorre tenere
sotto controllo gli effetti
Alopecia, presente nella maggior parte
dei trattamenti, leffetto reversibile, la
crescita dopo 3/5 mesi dalla caduta,
sempre al termine del trattamento.
Incidenza variabile, la ricrescita pu avere
caratteristiche diverse.
84
La radioterapia
Lapproccio primario alla malattia con
radioterapia sempre meno utilizzato, relegato
a forme neopastiche localizzate (esempio gli
stadi precoci del morbo di Hodgkin). La
radioterapia adiuvante alla chirurgia e/o
chemioterapia attualmente lapplicazione pi
diffusa.
Cura della zona radiata per evitare lesioni:
evitare indumenti aderenti, sconsigliati
deodoranti, usare lozioni emollienti, proteggere
la cute dal freddo e luce solare diretta. Non 85
depilare.
Gli accessi venosi a lungo
termine
Negli anni 80 levoluzione delle metodologie di cura
ha portato ad una grande diffusione del loro uso
clinico.
Ma prima del 1988 questi nuovi cateteri erano presidi
complessi e poco conosciuti, associati a molte
problematiche tecniche e cliniche che ciascun
operatore risolveva in modo personale o da
autodidatta, viste anche le scarse possibilit di
confronto fra operatori e la poca bibliografia
disponibile in letteratura.
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Lesigenza in campo oncologico e nella
nutrizione parenterale era di avere a
disposizione cateteri che dessero la
massima garanzia di:
a) stabilit dellaccesso venoso,
b) possibilit di uso discontinuo,
c) durata illimitata,
d) protezione da complicanze infettive
e trombotiche,
e) massima biocompatibilit.
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Limportanza dei nuovi cateteri venosi, che pi
correttamente potremmo definire come sistemi di
accesso venoso a medio e lungo termine rispetto
ai cateteri venosi centrali utilizzati in ambito
ospedaliero, sta soprattutto nella possibilit di un
loro uso discontinuo, quindi anche a domicilio o
ambulatorialmente.
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Sistemi venosi a lungo
termine
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Sistemi tunnellizzati esterni
I sistemi tunnellizati esterni possono essere:
a) a lume singolo o doppio,
b) a punta aperta (es. Hickman) o chiusa (es.
Groshong).
Questi cateteri venosi centrali - generalmente in
silicone, ma talora anche in poliuretano vengono
tunnellizzati allesterno. La tunnellizzazione ha
un triplice scopo:
a) stabilizzare il catetere,
b) proteggere il catetere da infezioni che
potrebbero entrare dal foro di uscita,
c) far uscire il catetere in un punto comodo per
la gestione e la medicazione.
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Tutti i cateteri tunnellizzati hanno una cuffia (in
Dacron) fissata al sistema nel tratto di catetere
destinato alla tunnellizzazione; tale cuffia
necessaria per creare aderenze tra il catetere e
il sottocute del paziente in modo da stabilizzare
il catetere stesso (3-5 settimane); se viene
utilizzato un sistema di fissaggio alla cute,
questo sempre temporaneo, poich la
stabilizzazione del catetere legata alla
presenza della cuffia.
La maggior parte di questi sistemi venosi utilizza
come tecnica di impianto la venipuntura
percutanea, La vena prescelta solitamente la
v. succlavia o giugulare con tunnellizzazione in
senso caudale e fuoriuscita del catetere in
regione sottoclaveare. 91
Sistemi totalmente impiantabili o port
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La fase terminale
della malattia
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Le fasi del morire
Reazioni messe in atto al momento della
comunicazione di una prognosi infausta:
passaggi che possono durare ore, giorni, o
mesi; a volte si sovrappongono e si alternano,
ogni morte unica quindi estrema diversit nel
vissuto delle fasi per differenze culturali,
formazione o coscienza del malato.
Rifiuto della diagnosi e prognosi
Collera
Compromesso
Depressione
Accettazione
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Atteggiamenti del personale
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Punizione, linfermiere considera la morte come
atto ostile nei suoi confronti (ritarda lassistenza,
rigido, si arrabbia se muore nel suo turno)
Ira come risposta allimpotenza verso la morte e
per senso di colpa
Finzione e inesistenza del problema, evita di
parlarne con il paziente, si sente a disagio
Tecnicismo e rigidit (linguaggio che distanzia, il
paziente evita il confronto)
Efficientismo (tenersi occupati con attivit
manuali)
Fuga, evita la stanza, attivit ridotte al minimo
Spersonalizzazione, assistenza fatta in modo
impersonale, le attivit non riguardano i soggetti
coinvolti. 96
Parlare della morte crea ansia, ma
possiamo aiutare una persona ad
affrontarla solo se noi ci abbiamo
pensato e abbiamo elaborato un
atteggiamento positivo verso di
essa.
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Relazione di aiuto non sostituibile che richiede:
Non forzare paziente e familiari ad attraversare le
fasi in successione
Ascolto attivo, creare un rapporto di fiducia.
Sostenerlo e cogliere i messaggi verbali e non
verbali
Linguaggio chiaro, semplice uguali versioni tra
operatori, non mostrarsi sbrigativi e indifferenti, ma
rassicuranti, rispettosi e comprensivi, considerare le
proprie reazioni
Offrire una speranza, accettando la morte,
consentirgli di vivere con dignit, permettergli di
esprimersi, trasmettere solidariet (contatto,
vicinanza). 98
ACCANIMENTO TERAPEUTICO,
eutanasia o cure palliative?
La necessit comunicare in modo chiaro e
preciso che gli ultimi passi possono essere
percorsi in vari modi.
Limportante dire al malato e alla sua famiglia la
verit, comprendere la necessit di saper
riconoscere i propri limiti come curanti e terapisti.
Le cure palliative, nate circa 30 anni fa in
Inghilterra, sono la cura globale e multidisciplinare
per i pazienti affetti da una malattia che non
risponde pi a trattamenti specifici e di cui la
morte la diretta conseguenza.
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Eutanasia
La parola eutanasia proviene dal gre-co: eu =
buono, thanatos = morte. 'Buona morte', quindi,
termine che si evoluto e adesso fa riferimento
all'atto di concludere la vita di un'altra persona,
dietro sua richiesta, allo scopo di diminuirne le
sofferenze.
Eutanasia passiva: si riferisce alla morte naturale,
quando cio viene sospeso l'uso degli strumenti
vitali o delle medicine in modo che si verifichi una
morte completamente naturale.
Eutanasia attiva: termine che fa riferimento alla
morte procurata.
Suicidio assistito: avviene quando qualcuno d
delle informazioni e i mezzi necessari ad un 100
paziente affinch possa far finire la propria vita.
Testamento biologico
Nel dicembre del 2003 il Comitato nazionale di
bioetica (Cnb) ha espresso il suo parere favorevole
alle direttive anticipate di trattamento. Il
documento, stilato dal Comitato, d la possibilit ad
ogni individuo, nel pieno delle sue capacit, di
indicare quali cure vorr ricevere o interrompere
quando non sar pi in grado di esprimere
direttamente i suoi desideri.
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La fase terminale, da qualsiasi evento possa
essere determinata, se deve essere contrastata
per renderla meno sofferta, deve ricercare per la
persona una qualit di vita dignitosa, motivata,
qualunque sia la speranza di quel momento.
Qualit della vita che ripropone come sempre la
necessit che anche luomo in questi momenti
abbia ancora il desiderio di vivere per il tempo
che gli resta nel modo meno sofferto possibile, il
desiderio di mantenere la propria dignit.
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Sentimento della perdita di senso
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La traccia, il senso che dobbiamo tentare
di continuare a lasciare dietro di noi:
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Probabilmente il fascino esercitato dalle
storie autobiografiche, anche di
personaggi che possono esserci estranei,
dipende proprio dalla loro capacit di
indurci a riflettere sulle esperienze, ad
andare oltre ai ricordi specifici, alla
registrazione dei fatti, per individuarvi
significati pi generali.
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