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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVA

Facolt di Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea

PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA


AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA
GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA
GESTIONE DEL PROBLEMA.
Relatori:

Candidata:

Prof. Marcello Bagnasco


Dott. Andrea Stimamiglio
ANNO ACCADEMICO 2007/2008

Laura Verdona

Questa tesi si proposta di valutare:

Limpatto della patologia tiroidea autoimmune sulla


Medicina del territorio e la sua gestione da parte
del MMG

Linterazione tra MMG e specialista

A tale scopo:

Si sono riviste lincidenza e la prevalenza delle


Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM
nelle TAI.

Si eseguito uno studio clinico osservazionale


sullimpatto delle TAI nella pratica di medicina
generale, valutando il ruolo del MMG e dello
specialista.

LE TIREOPATIE AUTOIMMUNI
Sono le forme pi frequenti
di malattia autoimmune
Rappresentate da:
A) TIROIDITI AUTOIMMUNI:
1) forme classiche
2) forme atrofiche
3) forme silenti
4) forme focali
B) MORBO DI GRAVES
BASEDOW:
dovuto ad auto anticorpi
stimolanti diretti contro il
recettore del TSH.

EPIDEMIOLOGIA

Patologia
autoimmune

Prevalenza (%)

Condizione

Ab Tg

AbTPO

Tiroidite AI

36-100

80-100

M. di Basedow

30-51

70-90

Tireopatie non
autoimmuni

5-15

10-27

Soggetti sani

5-18

10-18

Tiroiditi croniche 10-15


autoimmuni
Morbo di
Basedow

0.5-1

Diabete
autoimmune

0.3

Morbo di
Addison

0.005-0.01

LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI


Numerose sono le Lg
rintracciabili relative alla
patologia tiroidea
Nessuna risponde
completamente ai criteri
della evidence based
medicine
Le LG da noi esaminate
sono 2
British Thyroid association
(BTA) 2006
American Association of
clinical Endocrinologists
(AACE) 2006

British Thyroid Association:UK


guidelines for the use of thyrid function
tests

www.bta.co
m
2006

AACE Clinical Practice Guidelines for


the Evaluatioin and Treatment of
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism
National Academy of clinical
Biochemistry: Laboratory Support for
the Diagnosis and Monitoring of Thyroid
disease
American thyroid Association:
Guidelines for detection of Thyroid
disfunction

www.aace.c
om
2006
www.nacb.o
rg
2000
www.thyroid
.org

American college of Physicians:


Screening for Thyroid disease-Clinical
guideline Part1

2000

American Thyroid Association:


Treatment guidelines for patients with
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism

1998

AACE Clinical Practice Guidelines for


the Evaluatioin and Treatment of
Hyperthyroidiam and Hypotiroidism
Azienda ospedaliera Riguarda Ca
Grande : Linee guida per la Diagnosi e
la Terapia delle malattie della tiroide

www.thyroid
.org

www.thyroid
.org
1994

1999

www.ospeda
leniguarda.it

LG BTA 2006
Sono presenti i gradi di evidenza.
Prevalgono i parametri di
laboratorio.
Emerge che Ab TPO:
sono i markers principali delle
TAI
Non permettono
differenzazione tra M. di B e
tiroidite AI
Possono essere presenti in
soggetti clinicamene normali
Hanno buona sensibilit,ma
scarsa specificit
Emerge che Ab Tg :
hanno valore minore nella
diagnosi di autoimmunit
Emerge che AbTR :
Hanno valore accessorio per il
M.di B
I risultati di tutti gli autoAb
sono metodo dipendenti

AACE 2006
Non vengono riportati i gradi

di evidenza
classificazione delle

patologie su base clinico


funzionale (ipertiroidismoipotiroidismo)
Scarso spazio alla

autoimmunit

Su 1110 pazienti:
190 soggetti con tireopatia
13 categorie diagnostiche
49 casi di TAI, di cui:
12 casi Basedow
37 casi Hashimoto

La casisitica osservata
si basa sullanalisi
trasversale dell archivio
informatizzato di un
MMG dellAlta Val
Bisagno

Allinterno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi


e femmine divisi per fascia di et era la seguente:

La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica


osservata di circa il 3%

La prevalenza per Il M. Di Basedow nella casistica


osservata di circa l 1%

Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI:


La maggior parte dei casi di Hashimoto stata diagnosticata

dallo specialista
Per il M. di Basedow il dato non era disponibile (presa in

carico dellattuale MMG successiva alla diagnosi)


I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente seguiti da:

Confronto con dati ISTAT 2005


sul fumo:

16,3% femmine oltre 14 anni


fuma

27,5% maschi oltre 14 anni


fuma

Considerando che tutti i


pazienti meno 3 sono
donne, la percentuale dei
fumatori sembra
maggiore rispetto ai
valori di riferimento.

Associazione con altre patologie autoimmuni

Spesa annua del SSN per 1110 pazienti


Morbo di Basedow:
spesa farmaci: 0.013 % del totale
Spesa accertamenti: 0.1% del totale
Tiroidite di Hashimoto:
spesa in Farmaci 0.016 % del totale
Spesa accertamenti 1.2% del totale .

spesa % divisa per patologia

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

tipo patologia

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Per 1110 pazienti, costo totale


annuo 521.215 (62% per farmaci e
38% per accertamenti.)
Per la patologia endocrino
metabolica 9.5% della spesa totale
Patologia tiroidea spesa totale
10.488 ( circa il 2% del totale) di
cui 1,76% per accertamenti e 0,2%
per Farmaci.

% spesa per malattia sul totale

Conclusioni:
Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il
MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi.
Si pu definire di compito fondamentale del MMG:
sul piano diagnostico
formulare il sospetto diagnostico
prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO)

per confermare il sospetto.


L'uso di appropriate LG pu stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti
diagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettive
Si pu definire di compito fondamentale dello specialista:
sul piano diagnostico
supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore
complessit come :
d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartum
diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodulare
diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedow
valutazione della necessit e della modalit di screening per altre patologie
autoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmune
valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la
gravidanza
valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone)
Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR
tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)

Si pu definire di compito fondamentale del MMG:


per quanto riguarda la terapia e il follow up
Nel caso della tiroidite autoimmune :
sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia
sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo,
stabilire un programma di controlli nel tempo
Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo.

Nel caso di Morbo di Basedow :


impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in
caso di ipertiroidismo grave.
Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di
mantenimento.
Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in
remissione clinica dopo sospensione del trattamento
antitiroideo.

Si pu definire di compito fondamentale dello specialista


Per quanto riguarda la terapia e il follow up:
Nella tiroidite autoimmune:
Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente

anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e


dislipidemici.

Supporto al MMG in caso di difficolt di compenso ( valutazione di

possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.)

Nel M. di Basedow:
Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo

basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli.


Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di
mantenimento, specie in caso di difficolt a stabilizzare la dose e nella
ripresa dell' iperfunzione dopo terapia .
Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di
competenza.
Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana.

CONCLUSIONI

Apparirebbe auspicabile un
approfondimento della problematica e
la messa a punto di LG in merito, anche
rapportate alla realt locale, lo sviluppo
da parte dello specialista dell'attivit di
aggiornamento diretta ai MMG e la
messa a punto di percorsi di
comunicazione specialista - MMG
sistematici e praticabili.

Grazie per lattenzione!