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XV CONVEGNO NAZIONALE DEL GRUPPO DI STUDIO DI DIALISI PERITONEALE

Bari 18/03/2010-20/03/2010

Fisiologia del
peritoneo

ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO


P.O. BASSINI-Cinisello Balsamo
Unit Operativa di Nefrologia e Dialisi

Elena Alberghini

La cavit peritoneale
Caratteristiche
Ampia superficie
Ampio flusso ematico
totale splancnico
Trasporto di acqua +
molecole tra sangue e
cavit
Utilizzo
parafisiologico a

Membrana peritoneale anatomica:


componenti
1- CELLULE MESOTELIALI
PAVIMENTOSE: rivestite da microvilli,
carica negativa, secernono fosfatidilcolina
(lubrificante)

2- M.B. SOTTOMESOTELIALE:
collagene IV, laminina, fibronectina,
proteoglicani

3- STRATO
SOTTOMESOTELIALE
PAUCICELLULARE:
arterie, vene, linfatici e fibre nervose
immerse in una matrice connettivale
(sostanza fondamentale con acido
ialuronico, fibre elastiche, collagene I e III).
Si distinguono:

P. parietale (10%): 0.1-0.2 mm.


P. viscerale (90%): 0.05 mm.
Peritoneo parietale (ME x 100)
Atlas of Peritoneal Hystology, N. Di Paolo, G. Sacchi et al. Perit Dial
Int Vol. 20, Suppl. 3, 2000

MEMBRANA PERITONEALE
Superf. anatomica =
Superf. cutanea = 1,5-2
mq (Wegner 1877)
Superficie funzionale =
area di contatto con sol.
dialisi < 1mq
(Henderson /Flessner 2001 MPf =
41% MPa)

SUPERFICIE
EFFETTIVA
Membrana Peritoneale parietale (EE x 100)

IL PERITONEO: SISTEMA
DIALIZZANTE

Comparto ematico
Il flusso effettivo capillare disponibile per gli
scambi stimato circa 60-70 ml/min

Il trasporto dei soluti avviene attraverso la rete di


capillari peritoneali post-arteriolari disposti in serie:
normalmente perfuso solo il 20%;
il N dei capillari perfusi, la superficie endoteliale e la
permeabilit possono variare a seconda dei casi (es.
peritoniti, infiammazione del peritoneo).
I vasi di grosso e medio calibro hanno una scarsa
rilevanza negli scambi.

MEMBRANA PERITONEALE
DIALITICA

MODELLO

MATEMATICO

MEMBRANA PERITONEALE.

Liq perit.

MP assimilata al filtro
extracorporeo
(contatto
diretto DIALISATO/MEMBRANA che lo
separa dal sangue).
Nella cavit peritoneale il sangue
intracapillare circola nel tessuto che
circonda la cavit, separato dalla
soluzione dialitica da una distanza
superiore quindi la clearance dei piccoli
soluti (urea) corrisponde in realt ad
una frazione di quella ottenibile con l
ED
Rispetto al filtro extracorporeo le
proteine e le macromolecole
transitano pi facilmente

sangue

MATEMATICO
DISTRIBUTIVO (Nolph &
Coll.)
Il trasporto di fluidi dalla cavit peritoneale al sangue
avviene con meccanismo diffusivo e convettivo,
attraverso il mesotelio,con passaggio nei
capillari DISTRIBUITI in tutto linterstizio ,
Tra sangue e cavit peritoneale vi sono almeno 6
resistenze anatomiche di cui 3 solo 3 quantificabili:
CAPILLARI, MESOTELIO ,INTERSTIZIO

Resistenze al flusso
R2: endotelio capillare
(spt. per soluti grossi)
R1: strati di plasma
stagnante a ridosso della
parete capillare

Lume
capillare

R3: membrana
basale capillare

R4: interstizio (spt. per


soluti piccoli)

Interstizio

R5: mesotelio
peritoneale

Cavit
peritoneale

R6: strati di liquido


stagnante nella cavit
peritoneale

MODELLO DEI 2 PORI


Trasporto di soluti piccoli (< 6000Da)
:indentificazione pori con raggio di 4-6 nm
Trasporto di macromolecole attraverso pori
con diametro > 20nm

CRITICA:
1.non spiegava in modo completo il flusso di acqua e soluti.
2.mancata corrispondenza tra S-coeff dei capillari (0.95-0.98) e quello
della membrana peritoneale(0.6_0.7)

L MODELLO A TRE PORI

Rippe e Ste

Trasporto dei soluti attraverso il


peritoneo

La membrana
peritoneale costituita
da tre principali
barriere:
1. la parete capillare
2. l'interstizio
3. il mesotelio

Lo studio della cinetica dei soluti riflette lo stato del sistema vascolare della
membrana peritoneale
(modello matematico dei tre pori)

La parete capillare il maggior sito di resistenza al trasporto di fluido e soluti.


Il trasporto attraverso la parete capillare si verifica attraverso tre differenti tipi
di pori: pori larghi, pori piccoli ed acquapori.

PORI LARGHI - 0.1%

(raggio 2

trasporto

Il numero di pori larghi determina la perdita di proteine durante


la dialisi peritoneale.

acqua

urea glucosio proteine


&
creatinina

PORI PICCOLI - 90-93% (ragg

trasporto

Il numero di pori piccoli il principale fattore che determina il trasporto


di liquido e dei soluti a basso PM

acqua

urea glucosio proteine


&
creatinina

ACQUAPORI

: ultrasmall pores (raggio 3-5

trasporto

Il numero di acquaporine (canali tranendoteliali) influenza il trasporto


dei liquidi

acqua

urea glucosio proteine


&
creatinina

Determinano il
trasporto dei soluti

pori larghi
raggio 25 nm

Area relativa ai
pori larghi

aquapori
raggio 0.5 nm

pori piccoli
raggio 5 nm

Area relativa ai
pori piccoli

Area relativa agli


acquapori

aquapori
raggio 0.5 nm

Importante per
lUltrafiltrazione
pori larghi
raggio 25 nm

Area relativa ai
pori larghi

pori piccoli
raggio 5 nm

Area relativa ai
pori piccoli

Area relativa agli


acquapori

CINETICA DEI SOLUTI


I meccanismi fisiologici che governano il
trasporto transperitoneale di acqua e soluti dal
sangue alla cavit e viceversa, sono gli stessi.
Le forze che guidano il meccanismo dipendono
dalla direzione del trasporto
La cinetica regolata dai fenomeni di
1- diffusione
2- convezione
3- ultrafiltrazione/osmosi.

diffusione

passaggio di
soluti
direttamente
prorzionale al
gradiente di
concentrazione

Plasma

Dialisato

Situazione di equilibrio: il tasso diffusivo si riduce

MTAC: massima clearance diffusiva al tempo 0

PARAMETRO DI PERMEABILITA CONVETTIVA

Coeff. di Sieving = D/P

quando trasporto diffusivo nullo

Quando non c diffusione non si ha trasporto soluti atteverso pori piccoli.


Lacqua transita sia dai pori interendoteliali che dai canali acquosi
Trasporto acqua > trasporto convettivo dei soluti
il soluto nel liquido di dialisi sar meno concentrato rispetto al plasma

Coeff S=0

il soluto troppo grande per un trasporto convettivo

Coeff S=1

la membrana non oppone ostacoli al trasporto convettivo

Coeff S piccole molecole = 0.7

DA NON CONFONDERE con

COEFF. RIFLESSIONE
resistenza che la membrana esercita sul trasporto
di un agente osmotico

=0

il soluto non ha effetto osmotico


,attraversa la M senza opposizione

=1

il soluto Non atttraversa la M = M


semipermeabile ideale

In dialsi peritoneale il del glucosio


dipende dal N e dalla funzionalit dei canali

Movimento dei fluidi attraverso i


capillari
Estremit arteriosa

Estremit venosa

Pressione in uscita

Pressione in uscita

Pressione idrostatica
capillare 35 mmhg

Pressione idrostatica
capillare 15 mmhg

Capillare
Pressione in entrata
Pressione oncotica
proteica 25 mmhg

Pressione in entrata
atic
e plasm
in
e
t
o
r
P

he

Pressione netta in
uscita 10mmhg

Pressione oncotica
proteica 25 mmhg
Pressione netta in
Ingresso 10mmhg

Vaso linfatico
Forze di Starling

Trasporto dei fluidi

GLUCOSIO
UF
massimale

UF
ridotta

ICODESTRINA
POLIMERI DEL GLUCOSIO: PMm=16.800 D

Induce COLLOIDOSMOSI: trasporto di acqua


attraverso una M permeabile ai piccoli soluti, nella
direzione delleccesso dei soluti ad alto PM, piuttosto
che secondo gradiente di concentrazione
Induce il trasporto di acqua attraverso i pori piccoli
(scarso nei canali acquosi x > R delle acquaporine,
relativa al loro raggio)
Il gradiente si mantiene per molte ore per lo scarso
assorbimento dal dialisato

Dissociazione
Trasporto
Na-acqua

Grazie per lattenzione !