IMAGING DEL PANCREAS

Romeo Canini Alberto Bazzocchi

Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Universit di Bologna

ANATOMIA

Organo ghiandolare

multilobulare, non capsulato, provvisto di funzione esocrina ed endocrina Forma grossolanamente ad uncino Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2,

ANATOMIA
Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico Esteso dalla C duodenale fino allilo splenico, con asse maggiore obliquo dal basso verso lalto e da dx verso sn

ANATOMIA
Retroperitoneo
Lo spazio retroperitoneale localizzato tra la cavit peritoneale, rivestita dal peritoneo parietale, anteriormente e dalla parete addominale posteriore, rivestita dalla fascia trasversalis, posteriormente.

Spazio pararenale anteriore Spazio perirenale Spazio pararenale posteriore

ANATOMIA
anatomia in vivo

ANATOMIA
Anatomia in vivo
Tripode celiaco

vena lienale

Arteria Mesenterica superiore

Vena porta vena Mesenterica superiore

 Le caratteristiche anatomiche e

topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alla radiologia tradizionale I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono mal definiti e poco specifici La diagnosi spesso tardiva e formulata solo tramite ecografia e TC

ITER DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Ecografia (I istanza)

TC multidetettore (IIistanza)
RM (IIIistanza)
La radiologia tradizionale non consente la visualizzazione diretta dellorgano ma i segni indiretti di patologia pancreatica, in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi

ECOGRAFIA
Metodica di prima istanza nel sospetto di

patologia pancreatica
Limiti:
Meteorismo intestinale Obesit Metodica operatore dipendente Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e della coda Difficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche

ECOGRAFIA
Sonde

convex da 3.5mhz a 5mhz

Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche

Permette una valutazione volumetrica e strutturale ghiandola

Ecostruttura omogenea variabile in rapporto allet, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare.

ECOGRAFIA
Il pancreas si studia mediante tagli longitudinali e trasversali, dallepigastrio allipocondrio sn, con paziente in decubito supino Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al pancreas, creando una finestraacustica e facilitando la sua visualizzazione

ECOGRAFIA
Identifica la presenza di calcificazioni intraparenchimali, raccolte flogistiche intraperipancreatiche, lesioni espansive Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti, neoplasie

Dotto di Wirsung: apprezzabile come sottile linea anecogena a contorni netti nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine a binario( < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.

TC multidetettore
Esame di seconda istanza Tecnica pi sensibile e specifica per la stadiazione delle pancreatiti, valutazione delle complicanze e delle possibili cause Consente di differenziare lesioni pancreatiche o extrapancreatiche e di distinguerne la struttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.

Scansioni in fase pancreatografica

TC multidetettore
Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione

sottile Post-processing:

MPR (multiplanar reformations) MIP ( maximum intensity projections) VR ( volume rendering) CPR ( curved planar reconstructions)

CPR

CPR

MIP

VR

MDCT
Curved

RM
Allo stato dellarte non offre vantaggi superiori alla TC nello studio del pancreas se non in casi selezionati:
complementare alla MDTC per una migliore caratterizzazione di reperti TC dubbi controindicazioni assolute allimpiego diiodato (insufficienza renale, allergie severe al mdc) non espone alle radiazioni ionizzanti

sequenze T1w GR: il pancreas appare tenuemente iperintenso ed circondato da tessuto adiposo che presenta un segnale pi intenso

sequenze T1w FAT-SAT il pancreas appare iperintenso

sequenze T2w FSE: il pancreas appare lievemente ipointenso

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RM (MRCP)
Tecnica non invasiva che consente la diretta

visualizzazione dellalbero biliare e dei dotti pancreatici senza ricorrere allimpiego del mdc

E lesame di prima scelta per lo screening della patologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresenta una valida alternativa allERCP
Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il

segnale dei tessuti circostanti

I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensi

rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposi

MRCP DINAMICA CON SECRETINA

Iniezione e.v. di secretina:

- distensione del dotto pancreatico (4-10) - incremento temporaneo del tono dello sfintere di Oddi - effetti di minore entit sullalbero biliare

Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici Valutazione della funzione esocrina della ghiandola

3 minuto

5 minuti

10 minuti

15 minuti

Patologia Pancreatica

Flogistica
Pancreatite Acuta Pancreatite Cronica

Neoplastica

Pancreatite Acuta
Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta

che rappresenta una delle pi frequenti cause di dolore addominale acuto Determinata dallautodigestione del parenchima pancreatico esocrino per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento)

EPIDEMIOLOGIA
Incidenza: 10-20 nuovi casi/100.000 ab. Sesso: rapporto M/F= 1 Et: 40 % tra la IV^ - V^ decade 25 % tra la VI^ - VII^ decade

EZIOLOGIA
- Patologie delle vie biliari

40% - Abuso di alcool 30% - Cause varie 10% (P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni) - Idiopatiche 20%

Si distinguono due forme anatomo-cliniche:

Pancreatite acuta lieve (Edematosa) Pancreatite acuta severa (Necrotizzante)

75-85%
Flogosi diffusa, con aumento di volume del pancreas, essudato intraparenchimale; acini e dotti rimangono indenni. No complicanze, Minima disfunzione dorgano, Guarigione rapida, restututio ad integrum del parenchima

15-25%
Flogosi pi accentuata che coinvolge le strutture acino-duttali, necrosi focali, Emorragie intraparenchimali, Raccolte fluide intra-peripancreatiche. Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

PANCREATITE ACUTA esordio

1-4 gg

pancreatite edematosa

pancreatite necrotizzante

6-21 gg

necrosi sterile risoluzione senza complicanze pseudocisti postacuta

necrosi infetta

4-7 sett

ascesso pancreatico

Pancreatite Acuta
LOCALI

Complicanze

Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica, Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) complicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, pi frequentemente arteria splenica e gastroduodenale) complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dellintestino tenue) complicanze delle vie biliari ( compressione del dotto biliare comune )

SISTEMICHE
Ards, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia

Pancreatite Acuta
Diagnosi
valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e

segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici

(ecografia e TC)

nessuno degli elementi diagnostici (Imaging incluso)

possiede un valore predittivo assoluto!

Che ruolo ha limaging?

Diagnosi differenziale in caso di dubbio diagnostico (US,TC) Identificazione delleziologia (US,TC) Valutazione prognosi ed eventuali complicanze Monitoraggio dei pazienti

Circa 20% di pazienti ha evoluzione severa, con mortalit che in questo gruppo raggiunge il 20-30%

Pancreatite Acuta
Algoritmo diagnostico
ESORDIO

Pancreatite acuta lieve-moderata

Clinica + amilasi/lipasi Rx torace + dosaggio creatinina + ecografia

Peggioramento quadro clinico

MDTC ( paziente molto idratato!!) DOPO 48-72ore: necrosi o ischemia?

Pancreatite acuta Severa? Prognosi? Complicanze?

MONITORAGGIO

MRI + US

Valutazione clinica

Quadro clinico Amilasi+++

Lipasi ++

Criteri clinico-laboratoristici - criteri di Ranson

Forma lieve 79%

Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP)

Valutazione di gravit

Criteri radiologici - Balthazar - Mortele

Forma severa
21% Valutazione morfologica Metodiche di imaging (US e TC)

Pancreatite Acuta
Score di Mortele
FLOGOSI PANCREATICA:
Pancreas normale Patologia intrapancreatica con o senza flogosi del tessuto adiposo peripancreatico Raccolte fluide pancreatiche o peripancreatiche o necrosi del tessuto adiposo peripancreatico

0 2 4

NECROSI PANCREATICA
Assente <30%

0
2 4 2

>30%

Complicazioni extrapancreatiche (versamento pleurico, ascite, complicazioni vascolari, parenchimali, coinvolgimento del tratto gastroenterico)

Pancreatite Acuta
Radiologia tradizionale

Pancreatite Acuta
Ecografia
Forma edematosa: Aumemto di volume del

pancreas, ipoecogeno, omogeneo

Forma necrotico-emorragica:

Aree disomogenee ipoanecogene (raccolte liquide) ed iperecogene (raccolte organizzate e con componente emorragica)
Puo essere negativa in caso di

pancreatite iniziale!
Permette di escludere altre cause

di dolore addominale (es.colelitiasi,coledocolitiasi)!

Pancreatite Acuta
MDTC
ingrandimento del pancreas con diminuzione della sua densit sfumatura dei suoi contorni aree di ipodensit intraparenchimali dovute ad edema focale Segni di flogosi del cellulare adiposo peripancreatico Ispessimento reattivo del piano peritoneale parietale. Ispessimento della fascia di Gerota.

Pancreatite Acuta
MDTC
Ingrandimento del pancreas diffuso o localizzato Sfumatura dei suoi contorni Ipodensit globale omogenea nelle forme di lieve entit Densit disomogenea nelle forme pi gravi per la presenza di complicanze Valuta la gravit della malattia (buona correlazione con gli indici di Ranson) Diffusione a distanza Interessamento retroperitoneale

Pancreatite Acuta
RM e follow-up forme severe

MRCP

Pancreatite Acuta
Pseudocisti

Raccolta uniloculare con basso indice di attenuazione e sepimentata da un sottile setto captante il contrasto

Pancreatite Acuta
Caso n1

ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata quota di versamento fluido peripancreatico

Pancreatite Acuta
Caso n2

Pancreatite Cronica
Leziopatogenesi non chiara (probabile

predisposizione genetica associata ad abuso di alcool)

caratterizzata da una progressiva ostruzione del

sistema duttale che provoca proporzionali lesioni degli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusa
Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima ed

involuzione fibrotica del viscere

Pancreatite Cronica
Ecografia

Aumento disomogeneo ecogenicit parenchimale Calcificazioni Possibili dilatazioni del Wirsung

Pancreatite Cronica
MDTC

Wirsung fortemente dilatato Calcificazioni parenchimali ed intraduttali Atrofia parenchimale

Pancreatite Cronica
MRCP
Forma lieve-moderata

Forma severa

Con secretina dopo 7 min

Patologia Pancreatica

Flogistica

Neoplastica

Neoplasie epiteliali esocrine

Solide (90%) Cistiche (10%) Adenocarcinoma duttale
Carcinoma a cellule acinari Pancreatoblastoma Tumore solido psuedopapillare

2007 Estimated US Cancer Deaths*

Men 289,550
Lung & bronchus Prostate Colon & rectum 31% 9% 9%

Women 270,100
26% 15% 10% 6% 6% 4% 3% 3% 2% 2% Lung & bronchus Breast Colon & rectum Pancreas Ovary Leukemia Non-Hodgkin lymphoma Uterine corpus Brain/ONS Liver & intrahepatic bile duct

Pancreas
Leukemia Liver & intrahepatic bile duct Esophagus Urinary bladder Non-Hodgkin lymphoma Kidney

6%
4% 4% 4% 3% 3% 3%

All other sites

24%
ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2007.

23%

All other sites

5-yrs Relative Survival (%) during Three Time Periods By Cancer Site
Site All sites 1975-1977 50 1984-1986 53

1996-2002
66

Breast (female)
Colon Leukemia Lung and bronchus

75
51 35 13

79
59 42 13

89
65 49 16

Melanoma
Non-Hodgkin lymphoma Ovary Pancreas

82
48 37 2

86
53 40 3

92
63 45 5

Prostate
Rectum Urinary bladder

69
49 73

76
57 78

100
66 82

Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2003, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2006.

Adenocarcinoma duttale
28.000-30.000 nuovi casi allanno 9 casi/100.000/anno 60-80 anni 19% sopravvivenza globale ad 1

anno, 4% a 2 anni Localizzazione: 60% testa, 20% corpo e 10% coda Presentazione tardiva dei sintomi

Lesioni preneoplastiche
PanIN

PanIN 1A

PanIN 1B

PanIN 2

PanIN 3

Adenocarcinoma duttale
Estensione della malattia alla diagnosi

40-45 % metastasi a distanza 40-45% tumore localizzato non resecabile 15-20% tumore localizzato e resecabile

margini di resezione negativi, LN negativi. sopravvivenza a 5 anni del 10-15%

Adenocarcinoma duttale
Criteri di non resecabilit

Metastasi a fegato, omento o qualsiasi organo

extra-addominale Interessamento vascolare peripancreatico Metastasi linfonodali oltre le stazioni regionali pancreatiche Impianti peritoneali ed ascite maligna Estensione locale a stomaco, duodeno, milza, ghiandola surrenale di sinistra e rene

Adenocarcinoma duttale
Interessamento vascolare peripancreatico

Emergenza del tripode celiaco, arteria epatica, arteria mesenterica superiore Tronco mesenterico-portale

Limaging assume un ruolo di primo piano nella definizione di estensione della malattia e nella conseguente pianificazione terapeutica.

Adenocarcinoma duttale
Iter diagnostico

Ecografia addominale MDTC RM/MRCP (eventuale test alla secretina) Ecoendoscopia (eventuale biopsia per-endoscopica) ERCP PET

Adenocarcinoma duttale
Ecografia addominale

Indagine di prima istanza

Di facile esecuzione e poco costosa Eventualmente ostacolata dal meteorismo intestinale Ladenocarcinoma si presenta come una massa ipoecogena occasionalmente isoecogena La tecnica Doppler incrementa la SB dellecografia nella valutazione dellinteressamento vascolare

Adenocarcinoma duttale
Ecografia addominale

Adenocarcinoma della testa del pancreas ipoecogeno e totalmente avascolare come evidenziato al Color e al Power-Doppler

Adenocarcinoma duttale
Ecografia addominale

Massa tumorale ipoecoica localizzata al corpo pancreatico che infiltra ed elimina linterfaccia col vaso determinando la stenosi della vena porta. Ci viene confermato dallaumento di flusso al Color-Doppler.

Adenocarcinoma duttale
TC con mdc
Lesione focale ipo-isodensa rispetto al parenchima normale Scarsa vascolarizzazione e struttura scirrosa determinano uno basso c.e. rendendone difficile lidentificazione per dimensioni < 2 cm laumento dimensionale della lesione determina una alterazione dei profili del pancreas Frequente associazione con ostruzione del dotto pancreatico, dilatazione a monte e atrofia ghiandolare.

Adenocarcinoma duttale
Fasi contrastografiche

senza m.d.c

Fase venosa

Adenocarcinoma duttale
Identificazione delle lesioni

Valutazione dellinvasione vascolare

Adenocarcinoma duttale

Valutazione dellinvasione vascolare

Adenocarcinoma duttale

Adenocarcinoma duttale
RM

Neoplasie esocrine
Lesioni cistiche
10 % delle neoplasie esocrine pancreatiche Le moderne tecniche di imaging le identificano incidentalmente sempre pi di frequente, creando un evidente problema di gestione clinica del paziente. Le nuove conoscenze anatomo-cliniche hanno migliorato la gestione clinica. Interventi chirurgici per lesioni cistiche sono quasi raddoppiati (dal 16 al 30%) Prognosi nettamente migliore della forma solida

Neoplasie esocrine
Lesioni cistiche

Sierose Cistadenoma sieroso

Mucinose Neoplasie cistiche mucinose Neoplasie papillari intraduttali

Neoplasie cistiche
Cistadenoma sieroso

Neoplasie cistiche mucinose

Neoplasie cistiche

Neoplasie papillari intraduttali

Neoplasie cistiche

Neoplasie endocrine
Funzionanti si manifestano con sintomatologia caratteristica allo stadio iniziale quando presentano dimensioni tali da non essere rilevati tramite le metodica di diagnostica per immagini Non funzionanti si manifestano tardivamente (il 30% di essi ha dimensioni >10 cm alla diagnosi) per leffetto massa o, quando maligne, per linvasione di strutture circostanti e/o per lesioni ripetitive a distanza

Neoplasie endocrine
Insulinoma

GRAZIE PER LATTENZIONE!!!