Eziologia

[modifica] Introduzione
Il DOC riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in quanto stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali[8]. Ci pu avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti (i quali hanno riflesso anche nella struttura dell'SNC, se appresi come abitudini) in persone geneticamente predisposte[9].

[modifica] Base genetica

L'origine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato, infatti, che se essi vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, pu esserne affetto solo uno dei due o pi fratelli.

[modifica] Ipotesi autoimmune e di connessione con la sindrome di Tourette

Secondo qualche studio, ancora in fase iniziale, ci potrebbe anche essere un'origine autoimmune, in seguito ad un'infezione che ha generato una malattia fisica (come in altri disturbi della sfera ansiosa). La causa potrebbe derivare dalla reazione eccessiva allo streptococco B-emolitico di gruppo A. Tale sindrome, detta PANDAS, che a volte si manifesta con la Corea di Sydenham, una manifestazione neurologica della febbre reumatica, provocherebbe invece in alcuni soggetti la predisposizione al DOC. Il DOC presenterebbe comparsa precoce, prima dei 14 anni, tic e alterazione motorie, e spesso permane anche dopo la fine dell'infezione[10]. Altri studi (Rauch, Rapoport) porterebbero a ipotizzare disfunzioni localizzate nei gangli della base (in quanto anche possibile causa della sindrome di Tourette che spesso associata al DOC) e nei lobi frontali.

[modifica] Sviluppo comportamentale

Comunque, il fatto di avere genitori o figure importanti durante l'infanzia e l'adolescenza affetti da DOC o da tratti di personalit ossessiva, influisce in modo decisivo sullo sviluppo del disturbo ossessivo-compulsivo; solitamente determinante la predisposizione genetica, legata allo squilibrio biochimico gi detto[11]. Come molti disturbi d'ansia (tra cui le fobie), che possono comparire prima, durante e dopo il DOC e le sue prime manifestazioni stabilendo un rapporto tra essi, pare che il DOC sia scatenato dall'aver avuto genitori assenti, cio ipoprotettivi, o, soprattutto, iperprotettivi e insicuri nei confronti del mondo. Inoltre i sintomi possono scatenarsi la prima volta o acutizzarsi, anche temporaneamente, in condizioni di stress eccessivo o a causa di uno shock emotivo o evento traumatico. [modifica] Secondo la psicoanalisi Per la psicoanalisi il disturbo rientra tra le varie nevrosi sviluppabili con le diverse "fissazioni" nelle varie fasi di sviluppo, specialmente nella seconda fase. Per approfondire, vedi la voce Fasi dello sviluppo psicosessuale secondo Freud.

[modifica] Diagnosi
[modifica] Considerazioni generali
Secondo il DSM-IV, il DOC caratterizzato da sintomi ossessivi e/o compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, comportino spreco di tempo (pi di un'ora al giorno) e interferiscano con le normali attivit quotidiane. Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se compromette il normale ritmo delle attivit quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto e se non pu essere meglio giustificato da altri disturbi d'ansia o da malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali. Affinch venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni[12].

[modifica] Definizione di "ossessione"

Pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono l'individuo e che da questo vengono percepite come invasive e inappropriate (o comunque fastidiose) e che provocano una marcata sofferenza. La differenza con i disordini della personalit risiede proprio in questo fatto: mentre nel DOC le ossessioni sono avvertite come intrusive, nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalit (o OCPD) hanno carattere egosintonico. L'individuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora si cadrebbe nel campo della schizofrenia (cfr. "disturbo schizotipico di personalit" che, a volte, connesso col DOC). L'individuo tenta (inutilmente) di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi, o di neutralizzarli (altrettanto inutilmente) con altri pensieri e comportamenti ("compulsioni", in alcuni testi chiamati anche "psichismo da difesa"[13] e pi anticamente "coazioni").

[modifica] Definizione di "compulsione"

Comportamenti o azioni mentali ripetitivi che l'individuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato (che pu servire a "riparare" un "danno" oppure a diminuire l'ansia causata da un pensiero), per difendersi da una certa ossessione. I comportamenti o le azioni mentali sono mirate a combattere le ossessioni; spesso questi comportamenti o queste azioni mentali sono chiaramente eccessivi e/o non sembrano, da parte di un osservatore esterno, essere realmente connessi con l'ossessione che cercano di neutralizzare. Le compulsioni possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, l'ordine, il controllo.

[modifica] Sintomi e manifestazioni

[modifica] Rituali anancastici
Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dell'ansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. L'ansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per l'individuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire all'ansia di prendere il sopravvento. Esempi di queste azioni sono:

 controllare ripetitivamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un piede anzich l'altro alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perch si convinti che nessuna tonalit sia adatta lavarsi ripetitivamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di lavarsele una volta insaponate I sintomi esatti possono includere, pi specificatamente, tutti o solo alcuni dei seguenti: continuo ripetere azioni "riparatrici" (lavarsi le mani) un sistema di conto specifico (contare in gruppi di quattro, sistemare le cose in gruppi di tre, sistemare gli oggetti in insiemi pari o dispari) controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti impostare limiti specifici ad azioni in corso (raggiungere la propria auto con dodici passi) allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette (questo sintomo si ha anche nel disordine della personalit e pu essere confuso con questa condizione) puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione sostituire i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri" (la visione di un bambino malato pu costringere a pensare ad un bambino che gioca felice) paura di contaminazione fisica (come la paura delle secrezioni del corpo umano quali saliva, sudore, lacrime, muco, urina e feci: alcuni casi di DOC hanno anche dimostrato la paura che il sapone che viene usato dal soggetto per detergersi, sia esso stesso contaminato), o anche metafisica (contaminazione da pensiero) paura ossessiva delle malattie (cfr. ipocondria) ricerca di simmetria (calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro pu indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente) superstizione eccessiva o pensiero "magico" Anche se il paziente convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli. Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non un segno assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo. Le ossessioni sono idee e pensieri cui il malato non pu smettere di pensare. Comuni ossessioni includono la paura di provare disagio, di essere feriti o di causare dolore a qualcun altro. Le ossessioni sono tipicamente automatiche, frequenti e difficili da controllare o da eliminare di per s. Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente in modo ripetitivo, al fine di opporsi (inutilmente) al pensiero o ai pensieri ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa talmente regolare che l'individuo non lo ritiene un problema degno di nota. Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre possono essere comportamenti rituali che l'individuo esegue in quanto convinto che abbasseranno le probabilit che una ossessione si manifesti. Le compulsioni possono essere osservabili (come il lavarsi le mani), ma possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il conto. Considerato che tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze

razionali, non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati di DOC costituiscono uno dei pi frustranti e irritanti disordini da ansia.

[modifica] Altre manifestazioni

Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile alla tensione meditativa. In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualit spesso ostacolata, o comunque fortemente caricata e conflittuale.

[modifica] Decorso
In assenza di terapia appropriata vi sono quattro tipi di decorso[11]: episodico: con sintomi presenti solo in alcuni periodi della vita di una persona, o anche un solo episodio in tutta una vita. In alcuni casi pu non essere nemmeno diagnosticato un disturbo; cronico fluttuante: i sintomi sono scostanti nel tempo, con miglioramenti e peggioramenti, tuttavia non scompaiono mai completamente, a seconda del livello generale dello stress; cronico stabile: i sintomi si manifestano in maniera graduale ma, poi, rimangono stabili nel tempo; cronico ingravescente: il pi grave e comune. Generalmente i sintomi iniziano in modo graduale; ci sono periodi di peggioramento e periodi di stabilit, seguiti, poi, da nuovi peggioramenti. Con la terapia si possono far scomparire i sintomi oppure farli regredire ad uno stadio pi lieve, che si manifesta come un DOC con decorso pi leggero (e soprattutto stabile).

[modifica] Trattamento
[modifica] Generalit
Il DOC tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante, spesso refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico[14] (in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di et[15]). Bisogna anche dire, per, che oggi la prognosi sicuramente migliorata in quanto l'approccio terapeutico al disturbo radicalmente mutato: la psicoanalisi non pi considerata la cura-tipo per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, pi efficaci e applicabili su scala pi ampia[16]. Tra queste, in particolare, la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale[16].

[modifica] Farmacoterapia
Prima dell'avvento della clomipramina, l'accostamento psicofarmacologico al disturbo ossessivocompulsivo era risultato deludente. In pratica, si era affermata l'efficacia di qualsiasi agente in questa situazione. La ragione di questa peculiarit risiede nel fatto che la sintomatologia del DOC spesso fortemente inasprita dal sopravvenire di una "depressione agitata" non riconosciuta. In virt di ci, capita che si produca una notevole accentuazione delle compulsioni nel paziente (tanto vero che il diagnostico pu erroneamente considerare tale inasprimento come la questione psicopatologica centrale, tralasciando cos il disordine dell'"affettivit di base") e quindi tutto

quanto pu alleviarla o guarirla, come per esempio le fenotiazine o gli antidepressivi triciclici, riduce la sintomatologia coattiva acuta. Tuttavia, il paziente non torna altro che alla dominante ossessiva di base[17]. Successivi rapporti hanno invece dimostrato che la clomipramina ha un valore specifico negli stati ossessivo-compulsivi al di l del suo effetto antidepressivo[18]. E che questa azione anti ossessiva presente anche negli SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, lett. "inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina", detti anche antidepressivi di nuova generazione o atipici)[19], in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina[20], se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali[11] (es. 60 mg/die per la fluoxetina, 300 mg/die per la fluvoxamina, 60 mg/die per la paroxetina e 200 mg/die per la sertralina[20]). Il tempo di latenza dell'effetto antiossessivo degli SSRI di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo[11]. La percentuale di non-responder a questo tipo di trattamento di circa il 30-40%[11]. Non ancora accertato invece se l'efficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine (o pi in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici) per cui spesso vengono prescritti in abbinamento[21][20]. Alcuni autori sconsigliano per il loro uso in quanto, pur dando un'attenuazione dell'ansia, creano altres dipendenza e tolleranza e ostacolano la psicoterapia cognitivo-comportamentale[11]. L'associazione di SSRI con antipsicotici incisivi quali l'aloperidolo e il clopentixolo (e anche quella con i neurolettici atipici di seconda generazione, quali il risperidone, l'olanzapina e la quetiapina), sostenuta da alcuni psichiatri[15], non di solito considerata una pratica razionale tranne che in presenza di DOC di notevole gravit, spesso con personalit borderline, a esordio precoce[22] oppure in quei pazienti affetti anche da un disturbo da tic[11].

[modifica] Psicoterapia cognitivo-comportamentale

Nell'ambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto (sospensione) dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale[23]. La psicoterapia cognitiva per questo disturbo invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilit, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilit di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosit dell'ansia[11].