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Emorroidi e prolasso

La patologia emorroidaria estremamente diffusa sia tra gli uomini che tra le donne, tuttavia molti preferiscono soffrirne le conseguenze in silenzio piuttosto che discutere con il proprio medico le possibilit di trattamento. Uno dei motivi per cui i pazienti non parlano volentieri dei loro problemi emorroidari con il medico perch anticipano una dolorosa, tradizionale procedura chirurgica per il loro trattamento. E' per indispensabile comprendere che non tutte le situazioni di malattia emorroidaria richiedono un intervento chirurgico, e anche qualora questo sia utile o necessario, oggi possibile essere sottoposti a trattamenti assai meno dolorosi che nel passato, grazie a nuove tecniche di chirurgia anale. Nelle pagine che seguono troverete alcuni dettagli su questo nuovo modo di affrontare questi fastidiosi disturbi e sulle basi scientifiche che ci hanno indotto a introdurre nuove tecniche di trattamento, sempre meno invasive. Sebbene questa filosofia di trattamento sia stata introdotta solo alla fine degli anni '90, gi decine di migliaia di pazienti sono stati trattati in tutto il mondo, questo ha consentito di condurre ampi studi scientifici ben controllati che hanno dimostrato che i pazienti hanno normalmente, rispetto a coloro che sono stati sottoposti ad una procedura "tradizionale": - meno dolore - un periodo di ripresa pi breve - meno complicazioni - minore necessit di farmaci per il dolore nel periodo postoperatorio

che cosa sono le "emorroidi"


Comunemente ci si riferisce alle "emorroidi" come ad un fastidioso disturbo caratterizzato da dolore e sanguinamento. Al contrario il termine "emorroidi" o, meglio "noduli - o - cuscinetti emorroidari" si riferisce a strutture anatomiche costituite da un insieme di vasi sanguigni, tessuti connettivi e mucosa, fisiologicamente presenti in tutti noi dalla nascita. Come vedremo pi avanti a queste strutture sono demandate alcune importanti funzioni. Abbiamo due gruppi di noduli emorroidari: quelli "interni", situati nel canale anale e ricoperti dalla sua mucosa, e quelli "esterni" situati pi esternamente e ricoperti dall'anoderma. Le emorroidi diventano patologiche quando la normale struttura che abbiamo descritto (ci riferiamo fondamentalmente ai cuscinetti emorroidari interni) discende verso il basso spostandosi dalla normale sede anatomica ed andando ad occupare il canale anale o, addirittura, fuoriuscendo dall'ano. Tale modifica di posizione denominata "prolasso". Il prolasso emorroidario pu provocare disturbi come sanguinamento (in seguito alla rottura di un nodulo), infiammazione, chiusura di una vena con formazione di un coagulo al suo interno

(trombosi emorroidaria). La stessa fuoriuscita del nodulo emorroidario all'esterno dell'ano, temporaneamente o permanentemente, causa di disturbi (piccole perdite di feci, sensazione di ingombro, "ano umido", prurito). Il dolore pu essere causato da alcune di queste complicazioni della patologia emorroidaria. Naturalmente non tutti i prolassi sono uguali e le emorroidi possono quindi essere classificate, sulla base dell'entit del prolasso, in 4 gradi, il cui riconoscimento da parte del medico fondamentale per stabilire la corretta indicazione terapeutica.

la causa della malattia emorroidaria


L'osservazione che le "emorroidi" fossero costituite da numerosi vasi venosi dilatati, che spesso causassero sanguinamento anche cospicuo, fino a provocare delle vere e proprie anemie, aveva fatto pensare che la patologia emorroidaria fosse la conseguenza della dilatazione del plesso venoso presente nel canale anale, probabilmente secondario ad una sua intrinseca debolezza. Questo modo di vedere le cose ci faceva considerare le "emorroidi" come assai simili alle vene varicose delle gambe, seppur in un luogo del tutto diverso. Il trattamento che ne derivava era costituito dalla asportazione di questi tessuti alterati, quindi dalla "emorroidectomia" cio la asportazione delle emorroidi stesse, nella convinzione che asportando l'organo malato si sarebbe curata la malattia. Su questa base sono state messe a punto numerose tecniche di "emorroidectomia" ancora oggi troppo largamente praticate (Emorroidectomia "aperta" sec. Milligan-Morgan largamente diffusa soprattutto in Europa, o "chiusa" sec. Ferguson, pi frequente negli Stati Uniti, tanto per citarne due). Come spesso accade, per, l'approfondimento degli studi di fisiopatologia ci ha mostrato altre facce del problema, tali da modificare il comportamento di coloro che sono stati al passo con il progresso scientifico. In particolare Thompson ha dimostrato che la causa della patologia emorroidaria non risiede nella dilatazione del plesso venoso dei cuscinetti emorroidari, bens nella dislocazione verso il basso della mucosa del canale anale. E' cio la degenerazione e la frammentazione del tessuto muscolare ed elastico che connette la mucosa agli sfinteri a causare lo scivolamento verso il basso della mucosa (tale scivolamento definito "prolasso della mucosa emorroidaria" o pi brevemente "prolasso emorroidario"), e la dilatazione del plesso la conseguenza, e non la causa, di questi alterati rapporti anatomici. Il prolasso della mucosa del canale anale inferiore comporta l'allungamento e lo stiramento dei vasi emorroidari e la modifica dei rapporti tra vascolarizzazione dei cuscinetti emorroidari interni e di quelli esterni, determinando cos un ostacolo al deflusso venoso con una stasi che predispone alle complicanze vascolari ben note della patologia emorroidaria: emorragia, congestione e trombosi.

la funzione delle emorroidi


Si intanto compreso che i cuscinetti emorroidari (cio il tessuto spugnoso riccamente vascolarizzato contenuto nelle "emorroidi") sono dei veri e propri organi composti da tessuti di diversa origine, la cui ricca innervazione e vascolarizzazione consente loro di svolgere importanti funzioni fisiologiche tramite una sofisticata interazione con la mucosa del canale anale, l'anoderma (cio quella parte di cute subito esterna al canale anale), e gli sfinteri anali (i muscoli circolari che,

situati intorno all'ano, sono i principali responsabili della continenza alle feci). Infatti la ricca rete vascolare presente nei cuscinetti emorroidari fatta in modo da consentire di variare rapidamente il loro volume in modo da adattarlo a diverse necessit. Queste variazioni di volume sono tali da permettere alle emorroidi di svolgere una importante funzione di supporto e perfezionamento al meccanismo della continenza: i tre cuscinetti variano il loro volume in modo da incastrarsi pefettamente tra loro, impedendo la fuoriuscita accidentale di gas, ed in parte anche di liquidi, collaborando cos con gli sfinteri nel mantenere una continenza perfetta. L'innervazione della mucosa anale e dell'anoderma permette di ottenere una accurata sensibilit per rilevare e discriminare i contenuti presenti nel retto, inoltre le tre pieghe formate dalla mucosa nel ricoprire i tre ciuscinetti emorroidari, consentono una notevole dilatazione del canale anale, in caso di necessit. Da queste semplici considerazioni iniziali appare ovvio che l'asportazione del complesso di tessuti organizzati intorno ai cuscinetti emorroidari comporta la diminuzione o l'abolizione di tutte queste funzioni, ed in particolare della dilatabilit dell'ano e della continenza a gas e fluidi. Al contrario il rispetto di queste strutture, durante l'intervento chirurgico, costituisce un importante vantaggio fisiologico. Baster leggere la sommaria descrizione degli interventi di emorroidectomia per rendersi conto che sempre essi consistono nell'asportazione del cuscinetto emorroidario insieme con la mucosa che lo sovrasta e con la porzione di anoderma corrispondente.

La filosofia del nuovo approccio chirurgico


Le considerazioni esposte brevemente nelle pagine precedenti sono state alla base di una modifica sostanziale dell'approccio chirurgico alle malattie delle emorroidi. E' infatti intuitivo che se la causa del problema viene identificata nel prolasso della mucosa del canale anale, il miglior trattamento dovr consistere nella riduzione del prolasso stesso, e non g nella asportazione dei cuscinetti emorroidari. Proprio per questa ragione dovremo essere in grado di suggerire un trattamento individuale per ogni situazione, trattando i gradi meno pronunciati di prolasso con dei trattamenti non chirurgici conservativi, e riservando l'intervento ai gradi pi avanzati. E' il chirurgo che si adatta alle necessit terapeutiche del paziente, sapendo impiegare le diverse tecniche a disposizione. Il trattare tutta la patologia emorroidaria con una unica modalit terapeutica, adattando al contrario la necessit del paziente alla limitata capacit dell'operatore, un errore concettuale prima ancora che tecnico. Qualora si renda necessario un intervento chirurgico, sebbene possa ancora essere in rari casi utile il ricorso ad una tecnica di emorroidectomia, abbiamo oggi a disposizione una serie di tecniche che, basandosi sulle premesse esposte nelle pagine precedenti (e sulla disponibilit di uno strumentario altamente tecnologico e sofisticato), consistono nella resezione circonferenziale del prolasso mucoso al di sopra del tessuto emorroidario (vedi in particolare le pagine sugli interventi chirurgici); i cuscinetti emorroidari non vengono quindi asportati ma riportati nella loro posizione anatomica naturale, quella cio dove meglio riescono a svolgere le proprie funzioni (ecco perch l'intervento non si chiama pi "emorroidectomia" cio "asportazione delle emorroidi" ma "emorroidopessi" che potremmo tradurre come "lifting delle emorroidi").

Inoltre il fatto che l'intervento avvenga solo a carico della mucosa prolassata del canale anale ha alcune altre importanti conseguenze: - non si asporta n si danneggia la mucosa che ricopre i cuscinetti emorroidari, n, tantomeno, l'anoderma; pertanto si preservano le importanti funzioni che, come abbiamo visto, sono proprie di questi tessuti. - tutta l'azione chirurgica avviene in una zona che totalmente priva di terminazioni nervose dolorose, e senza causare ferite esterne. Questo rende l'intervento indolore o quasi (ricordiamo che una parte del dolore pu essere legata alla necessaria dilatazione degli sfinteri ed a piccole lacerazioni accessorie della mucosa nella sua porzione pi in basso). Si valutato che questo tipo di intervento comporta una riduzione media del dolore dell'80% rispetto alle tradizionali emorroidectomie. Gli interventi basati su questi principi sono quindi al tempo stesso meno invasivi e pi fisiologici.

Dr Fabio Cesare Campanile campanile@surgical.net