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CAPITOLO SECONDO

CONCETTI E DEFINIZIONI DI SALUTE - MALATTIA: LORO IMPLICAZIONI.

2.1. Introduzione.

Il problema della salute si pone in un ambiente ben pi ampio di quello prettamente individuale, cui l'approccio biomedico ha da sempre fatto riferimento. I fenomeni della salute e della malattia non riguardano, infatti, esclusivamente l'individuo estraniato dalla societ, posto in un "vuoto sociale e mentale", bens l'individuo che vive ed interagisce in un determinato ambiente storico, culturale e sociale caratterizzato da stili di vita, opinioni, credenze, conoscenze, comportamenti e attese che sono sue. Tale insieme di valori ha indubbiamente un peso non indifferente nel determinare tanto i processi di salute quanto quelli di malattia. Appare chiaro quindi che per affrontare il complesso tema della salute-malattia, accanto alle conoscenze scientifiche e biomediche vanno affiancate anche conoscenze riguardo a scienze umanistiche quali la sociologia, la psicologia sociale, la psicologia clinica e la biologia comportamentale all'interno di un'ottica che tenda a considerare in modo sistemico i contributi, a livello conoscitivo, apportati da ciascuna disciplina. Una tale considerazione e` giustificata dalla constatazione che le opinioni, le credenze, le conoscenze, le attese ed inoltre i comportamenti di un dato momento storico-culturale e di una data societ non sembrano sorgere spontaneamente e liberamente, ma pare che siano la risultante di lotte e contrasti fra classi sociali. Il problema della salute e della malattia si configura pertanto come un problema principalmente politico-sociale, come un processo dinamico il cui equilibrio appare funzionale alla classe al potere. Gli avvenimenti nel campo della sanit negli ultimi venticinque anni di storia del nostro paese possono rappresentare un buon esempio di quanto appena affermato. Negli anni '70 si sono succedute numerose nuove esperienze in ambito sociosanitario. Queste hanno rappresentato altrettante tappe di quel processo di trasformazione strutturale, organizzativo e culturale che ha poi trovato un equilibrio nell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale nel 1978. L'Istituzione dei consultori familiari, della prevenzione per le tossicomanie, della Legge sullinterruzione volontaria della gravidanza, della Legge sulla deospedalizzazione dell'assistenza psichiatrica, ecc. costituiscono non tanto delle formulazioni giuridiche isolate o astratte, che tentano di regolare il comportamento sanitario, quanto piuttosto delle tappe, dovute a nuove azioni sociosanitarie, frutto di un processo legato ad una mutazione sociale. Ogni tappa il frutto di lunghe e accese discussioni e conflitti tra le parti sociali. In passato e per molto tempo, la salute dei cittadini stata spesso un problema lontano dalla possibilit di conquista sociale, ora invece sembra essere divento un problema alla cui soluzione partecipa l'intera societ, seppure attraverso conflitti tra varie parti sociali, maggioranze e minoranze. Questi conflitti, che noi potremo considerare a favore di un "progetto sociale" della salute, non si pongono solo l'obiettivo di dare una soluzione ai

bisogni contingenti della popolazione, ma si prefigurano anche come un tentativo di trovare una concezione diversa della salute stessa, intesa come bene individuale e collettivo. Ad ogni definizione di salute corrisponde, infatti, un modo diverso di considerarla e di valutarla rispetto ad altri valori umani, di operare per ottenerla o mantenerla, di impostare e organizzare gli interventi, non solo sul piano sanitario, ma anche su quello delle relazioni interpersonali, all'interno della comunit. Tutto il settore dell'assistenza infermieristica perci coinvolto attivamente in questo processo. Il desiderio e il tentativo di dotarsi di una chiara definizione su una concezione diversa di salute, cui corrisponda un modello operativo razionale, derivano quindi non solo da esigenze culturali, ma anche dal bisogno di conquistare un bene individuale e sociale. Possiamo affermare quindi che sembra essere in atto un ampio processo di rinnovamento culturale sul modo di considerare la salute, processo che ha avuto origini e tappe pi o meno lontane nel tempo. 2.2. Cenni storici del processo di definizione di salute-malattia. Nell'immaginario popolare la salute viene ancora oggi concepita sostanzialmente come "mancanza di malattia", vale a dire come "assenza di sintomi". Culturalmente perci si tende a considerare la salute e la malattia come fenomeni naturali dell'individuo: essi sono intesi come visibili, palpabili, misurabili e di segno opposto. Oltre a ci c' la convinzione che esista una netta e naturale separazione fra questi due stati. Per comprendere appieno il significato di quanto detto sopra necessario spiegare cosa sintende con il termine "naturale". In campo scientifico considerato "naturale" tutto ci che appartiene (oggetti, cose e fenomeni) al mondo delle Entit Fisiche, tutto ci che tangibile, quantizzabile con misure e osservabile (Darwin). Lo studio delle Entit Fisiche ha dominato spesso le indagini in ambito scientifico. Le Entit Mentali, appartenendo ad un ordine completamente diverso e che potremmo definire "immateriale", sembrano essere state invece scarso oggetto di studio poich maggiore attenzione stata data a ci che fisicamente rilevabile. La caratteristica fondamentale delle Entit Fisiche "l'oggettivit". L'uomo ha formato e fondato tutta la sua esperienza scientifica sulloggettivit del mondo, un mondo costituito doggetti, di cose materiali. Il pensiero occidentale, in conformit a questa radicata esperienza, ha gettato pertanto le fondamenta della propria scienza facendola poggiare su tre principi cardine: 1) Tutto ci che esiste fisicamente caratterizzabile: questo il Mondo della Natura e tutto vi rientra.

2) Le Entit Fisiche che costituiscono la Natura hanno solo "interazioni casuali". 3) Le "interazioni casuali" sono determinate da leggi fisiche, che sono quindi leggi della natura. "Naturale" quindi tutto ci che esiste nel mondo della natura, vale a dire tutto ci che fisicamente caratterizzabile e pu avere solo "interazioni casuali" determinate da leggi fisiche. Le leggi fisiche sono pertanto "leggi naturali". Affermare che la malattia un fenomeno "naturale" (malattia culturalmente intesa come "presenza di sintomo"), equivale a dire che il sintomo (rilevato soggettivamente) sempre determinato da interazioni casuali tra entit fisiche. Questo concetto di salute-malattia, fondato sullassenza o presenza di sintomi e considerato come fatto naturale, appare tuttavia come un concetto alquanto riduttivo e fuorviante. E' riduttivo poich non comprende numerosissime situazioni caratterizzate da disturbi microscopici o latenti, non facilmente individuabili all'osservazione. Oltre a ci, riduttivo giacch non prende in considerazione tutti quei casi in cui processi disfunzionali e organicopatologici non sono percepibili o soggettivamente non percepiti dal soggetto stesso. E' inoltre fuorviante poich considera l'uomo come un'entit puramente fisica che pu avere solo interazioni di tipo casuale e fisicalistico, restringendo cosi il campo dei processi eziopatogenetici alle interazioni del corpo con l'ambiente fisico-naturale. L'uomo invece non unentit puramente fisica bens un'Entit Bio-PsicoSociale, egli quindi non deve essere concepito solo come un'entit "naturale", nel senso che culturalmente inteso, ma anche come un'Entit "Psico-Sociologica". Al fine di non ostacolare sul piano operativo gli interventi di tipo preventivo e curativo, importante quindi uscire dalle ristrettezze concettuali legate alla definizione popolare del concetto di salute-malattia. Perch si arrivati a condizionare culturalmente l'idea di salute, intesa come l'assenza di sintomi, e l'idea di malattia, intesa come presenza di sintomi, ed inoltre il fatto che entrambe sono concepite come fenomeni naturali? Alla base di tutto ci sembra esserci una concezione filosofica che fin dall'inizio ha dato l'impronta allo sviluppo del processo storico di definizione del concetto di salute-malattia. La concezione filosofica dualistica di Cartesio. Cartesio, filosofo francese del XVII secolo, considerava l'uomo come una dualit, formato cio da una "macchina corporea" ben funzionante, e dall'anima, entit non corporea, situata all'interno del cervello.

Questa concezione filosofica sembr influenzare gran parte dello sviluppo del pensiero scientifico successivo. Anche la scienza medica sub, infatti, gli influssi di questa corrente di pensiero e ci si rifletteva nel fatto che essa identificava la salute con il "buon funzionamento della macchina corporea" mentre, per contro, la malattia era considerata alla stregua di "cattivo funzionamento" e, conseguentemente, i sintomi come i segnali di questo cattivo funzionamento. L'assenza di sintomi era considerata perci come indice di buon funzionamento e quindi di salute. Gli scienziati e i medici dei secoli successivi, condizionati da questo schema di pensiero dualistico, nel tentativo di capire il "funzionamento della macchina corporea", hanno isolato e separato l'uomo dal suo ambiente; hanno separato il corpo dalla mente e hanno "smontato pezzo per pezzo" tutta la "macchina", cio "frammentato" tutto il corpo, dividendo sistema funzionale da sistema funzionale, organo da organo, tessuto da tessuto, spingendo tale suddivisione fino a livello atomico. Come gli scienziati ricercavano "la verit" nella parte pi piccola della materia, l'atomo, cos tutti i ricercatori erano ispirati dal medesimo metodo di ricerca. In questo processo storico, di "smembramento", si andata perdendo di vista l'osservazione del funzionamento dell'unit globale dell'uomo nel suo contesto integrato di corpo-mente-ambiente e questo vale per tutti gli esseri viventi dell'universo. L'osservazione dell'uomo nel suo complesso, rispettivamente dunit mentecorpo che interagisce in un ambiente, veniva sempre pi ristretta ai sistemi funzionali che costituiscono il suo corpo, successivamente agli organi, poi alla cellula, ed infine alla biochimica cellulare. Da questi studi, che tendevano verso un processo di "frammentazione" dell'uomo, ebbero origine le tradizionali teorie sulle "cause di malattia". Queste teorie, tuttavia, si concentravano su una singola dimensione della persona, la dimensione corporea, fisica, e non sul suo intero essere, inteso come unione della componente fisica e della componente (non-corporea) psicologica; queste teorie perci si caratterizzavano per il fatto di avere una visione di tipo prettamente naturalistico poich consideravano la malattia come un fatto naturale perch prodotto da fattori oggettuali: fisici, chimici, biochimici. Dalle varie teorie sulle cause di malattia sono stati poi derivati vari concetti di malattia e di salute. Ancor oggi queste teorie, che potremmo considerare limitative, continuano ad influenzare la medicina moderna, "frammentando" di conseguenza anche l'assistenza infermieristica. A tal proposito potrebbe essere utile citare, con brevi cenni, alcune di queste teorie, che sembrano condizionare fortemente ancora oggi lattivit di molti operatori sanitari: 1 - Il concetto Anatomo-Patologico di malattia. Con questo concetto si sottolinea l'importanza di un solo sistema o di un solo organo nello studio della malattia. I ricercatori, a seguito dei loro studi, lungo un percorso di frazionamento del corpo avvenuto sul tavolo

anatomico, credettero che fosse solo un organo ad avere alterazioni patologiche. Gli studi si concentrarono cos sempre pi profondamente sui singoli organi, ricercando le cause di malattia in quel particolare organo colpito. Il frutto ultimo di questo concetto anatomo-patologico fu la proliferazione delle specializzazioni della medicina: lo studio di un organo era identificato con una specializzazione medica e questa, a sua volta, col reparto ospedaliero legato alla specializzazione stessa e in altre parole, in ultima analisi, all'organo considerato. 2 - Il concetto Singola causa - Singolo effetto. Un altro concetto, che ha influenzato ed influenza tuttora la medicina, quello che considera la malattia come il risultato di un singolo agente etiologico. Identificata la causa o individuato l'agente etiologico ed eliminandolo si sarebbe perci vinto la malattia. Esempi di questo concetto sono: a) la "Teoria dei germi" di Pasteur; b) la "Teoria della deficienza chimica". Nella prima teoria i medici speravano, che una volta scoperti ed eliminati dal corpo i pericolosi microrganismi, si potesse cos sgominare per sempre la malattia. Si comprese poi che una tale soluzione risultava semplicistica. La teoria dei germi, mentre risolve solo in parte il problema delle malattie infettive, non si pu, infatti, applicare agli schemi delle malattie croniche non infettive. Ad ogni modo, opportuno far notare che le malattie infettive sono influenzate sia dai microrganismi sia dal nostro sistema immunitario. Noi possiamo, infatti, iniettare la stessa carica batterica in un gruppo di pi persone e notare che qualcuno non si ammaler, mentre gli altri individui si ammaleranno in forme diverse. Le cause che portano alle carenze immunitarie sono diverse, fra queste lo stress gioca un ruolo importante. La teoria della deficienza chimica ipotizza invece che una deficienza enzimatica o un sistema biochimico danneggiato possano provocare la malattia. Anche questa concezione non tiene conto dei fattori ambientali ed emotivi, ma si basa unicamente su quelli chimici e molecolari. 3 - Il concetto dagente malattia esterno all'uomo. Un altro concetto, molto radicato nell'opinione comune, che i fattori che causano la malattia siano principalmente esterni all'uomo. La malattia considerata come un "invasore" - qualcosa che entra nel nostro corpo, supposto sano - proveniente dal mondo esterno. Tutt'oggi noi diciamo ancora "ho preso un virus", oppure diciamo "sono stato contaminato da materiale infetto" o anche "ho respirato dei pollini" oppure "ho mangiato un alimento che mi ha fatto male". Questa terminologia sembra riflettere una concezione di malattia intesa come conseguenza di un "invasore" che entra nel nostro corpo e che proviene dal mondo esterno. Questa concezione porta ad aspettarci e a pretendere che i farmaci o determinati trattamenti guariscano del tutto la nostra malattia, che

il chirurgo, "asportando dal nostro corpo" l'organo ammalato risolva, in questo modo, definitivamente il disturbo. Questa concezione risulta rassicurante psicologicamente tanto per il malato, il quale proietta cosi' all'esterno, deresponsabilizzandosi, la causa della propria malattia, quanto per il medico, che pensa di poter individuare le cause di malattia su un fattore esterno e quindi di osservarlo, studiarlo e combatterlo. Per contro, essa appare estremamente limitante poich rende il malato "spettatore passivo" - quindi "paziente" - impossibilitato a gestire la propria salute e a collaborare, nella condizione di salute-malattia, con gli operatori sanitari in una logica di self-care. Allo stesso tempo questa concezione: a) riduce il campo di ricerca allo scienziato medico, b) esclude la dimensione umana dell'utente dalle indagini mediche, c) influenza l'organizzazione assistenziale e l'intervento medico, d) ha ripercussioni nel campo dell'assistenza infermieristica, poich tende a distogliere le attenzioni dall'Uomo indirizzandole verso l'organo o la malattia oppure le prestazioni. Il rischio quindi di ridurre il ruolo delle infermiere esclusivamente all'esecuzione di tecniche di un intervento assistenziale su un "corpo" ammalato. Queste e molte altre teorie sviluppatesi nel corso della ricerca medica risultano pertanto "unifattoriali" e nessuna da sola sembra poter rispondere in modo esauriente alle domande sulle cause scatenanti la malattia. Inoltre esse considerano la malattia unicamente come fenomeno naturale centrato sul corpo, estrapolandolo dal contesto socio-ambientale in cui esso inserito. Per noi infermieri e per tutti i teorici del nursing tutto ci appare negativo ed inaccettabile. La funzione latente del concetto salute-malattia nella nostra cultura industriale. In tempi pi recenti queste concezioni sembrano essere diventate strumento della organizzazione sociale del lavoro. Nella fase davvio all'industrializzazione moderna, la necessit di controllo e coordinamento della popolazione hanno portato ad una divisione netta di competenze sul problema della salute e della malattia (fenomeni della vita che riteniamo inscindibili) affidando la malattia alla medicina ed alla scienza, mentre la salute all'organizzazione della sanit territoriale e all'organizzazione del lavoro, non considerando cos la salute e la malattia come facenti parte di un tutt'uno. La salute della popolazione diventato successivamente un obiettivo da raggiungere. La salute in questo modo viene considerata scissa dalla malattia e dalla vita, assumendo valore in s, facendo perci apparire la vita senza salute come una vita priva di dignit, proprio perch l'unica dignit che viene riconosciuta quella allo stato di salute, intesa in termini di produttivit ed esteriorit.

Secondo questa concezione, la malattia non fa ormai pi parte del processo della vita perch diventa un male individuale da individuare e debellare. Tale operazione viene affidata al medico e allo stabilimento ospedaliero. Il fatto che la malattia venga isolata nella sfera di competenza medica comporta l'identificazione della salute come "norma assoluta" e conseguentemente la malattia come un fatto abnorme rispetto alla vita. Questa, tuttavia, risulta come una norma culturale e non come una realt assoluta. Il proporre la salute come positivit assoluta, senza la quale non esiste la vita, equivale a proporre la malattia come negativit assoluta che non deve esistere, ecco perch, ad esempio, gli handicappati sono troppo spesso considerati un peso sociale, cos come troppo spesso essi non hanno gli stessi diritti e attenzioni di chi produce. La costruzione di case di riposo o di centri per handicappati pu essere considerata a volte, quindi, nell'ottica di una necessit di ghettizzazione in un mondo che "non deve essere disturbato". La norma, che nel campo della medicina stabilisce la salute, sembra coincidere allora con la norma che struttura un'organizzazione sociale fondata principalmente sulla produzione e sul profitto. La salute viene cos a coincidere con il grado defficienza richiesto. A stabilire la separazione fra salute e malattia perci non sembra essere pi il grado di sofferenza dell'uomo, bens la sua capacit di rispondere alle aspettative di un'organizzazione sociale basata sull'efficienza produttiva, sulla competitivit, sul potere e sulla bellezza. La salute, in questa societ industriale e postindustiale, risulta determinata quindi dalla produttivit e dall'esteriorit: coloro che contano sono gli uomini che "non osano chiedere mai", che usano profumi "all'arroganza", gli uomini cosiddetti "forti". Pu capitare allora che una persona quando viene, per esempio, dimessa dal reparto di cardiologia non identifichi pi il suo vero problema con l'attivit cardiocircolatoria, ma con il fatto di sentirsi un "mezzo uomo", perch la convalescenza gli avrebbe tolto le caratteristiche di "vero uomo" stabilite dalla societ. Una tale mentalit sembra purtroppo aver invaso non solo il campo sanitario, ma anche molti altri settori della vita di un individuo. La tendenza , infatti, quella di privilegiare l'aspetto esteriore a scapito dei valori fondamentali di una persona. Cos capita, a volte, che una donna o un uomo scelga il proprio partner in base all'esteriorit, per poi scoprire durante la convivenza che l'incomprensione di coppia, dovuta spesso ad incompatibilit caratteriali, una questione ben pi preminente. Anche in questo caso, non l'insieme dei valori profondi che vengono evidenziati e considerati importanti, bens l'immagine. Un ulteriore esempio di ci sono le persone che scrutano il mercato nella attesa del prossimo "status simbol" da esternare. Donne modello "barbie", pubblicit che dicono a chiare note che, se non sei fisicamente perfetta, se non usi determinati prodotti non sei una donna. Dovremmo quindi pensare che le donne che non corrispondono a questa

immagine e che magari vivono una vita umile e di privazioni non siano donne di tutto rispetto? Altro esempio di quanto appena affermato rappresentato dall'anziano mendicante che spesso considerato un relitto, dall'uomo di colore, considerato spesso una sottospecie duomo, e dall'handicappato, che spesso non viene addirittura neanche considerato (fintanto che "all'indifferente" non capita una situazione diversa dalla "normalit": per esempio la nascita di un figlio handicappato). Oggigiorno sembra che solo poche persone nell'incontro con l'altro valutino il vero valore della vita. Questi esempi sono stati riportati perch anche noi prima dessere operatori sanitari siamo stati "creati", "costruiti", dalla nostra societ e cio dalla medesima cultura descritta sopra. Quindi anche noi, nell'esercizio della nostra professione, siamo soggetti a rischio, nell'interazione interpersonale con l'ammalato, di essere sopraffatti dal concetto di salute acquisito dalla nostra societ. Pu capitare, infatti, che, se l'ammalato giovane e magari persona che suscita interesse, il giro della visita sia un pellegrinaggio da copione. Se invece l'ammalato fosse un anziano emiplegico, piagato, mal odorante, cronico o morente, non vedremmo sicuramente lo stesso scenario appena descritto. La scienza medica ha seguito fino ai nostri giorni una traiettoria che si in un certo senso "staccata" dall'uomo, pur occupandosi delle sue malattie e del suo corpo. Essa si appropriata del corpo dell'uomo, lo ha "sezionato", "separato", "diviso" secondo gli organi malati assegnandoli a sfere specializzate, cosicch ciascun organo ha il suo reparto e la sua specialit. L'ospedale diventato perci un "corpo gigante" in cui ad ogni reparto corrisponde un organo: il reparto del cuore (cardiologia), del rene (nefrologia), dei polmoni (pneumologia), delle ossa (ortopedia), degli occhi (oculistica), del naso-bocca (otorinolaringoiatria), ecc. Questa separazione del corpo dall'uomo, che la scienza medica ha fatto fino ai nostri giorni, sembra coincidere con la concezione stessa che l'organizzazione sociale ha dell'uomo: un uomo espropriato del proprio corpo in funzione della sua produttivit. Se alcuni tumori, oggi sempre pi in aumento, sono prodotti dal grado dinquinamento dei luoghi di lavoro e della vita quotidiana, la risposta della medicina la cura farmacologica (nonostante gli scarsissimi risultati e la grande tossicit), mentre in realt, se essa non fosse alleata all'organizzazione sociale e del lavoro, la sua risposta dovrebbe essere anche un intervento contro l'inquinamento. Appare evidente come la scienza medica, come del resto tutta la scienza in generale, si sia venuta a strutturare come una branca del sistema economico dal quale le stato commissionato parte del controllo della vita sociale. Il sistema economico ha bisogno di una scienza che curi i malati in modo che la malattia appaia sempre come un fenomeno "naturale", e sia sempre

vissuta come fenomeno "individuale" e di cui deve sempre risultare individuale anche la causa. L'uomo malato diventa il semplice portatore di una sindrome da analizzare mentre il suo essere uomo, e cio una persona con un particolare modo di vivere il mondo, il proprio corpo, la propria vita e la propria malattia, viene automaticamente escluso dal campo dindagine e di cura. Ci che interessa alla medicina sembra quindi essere la malattia, considerata alla stregua di un oggetto, che diventa tanto pi comprensibile quanto pi viene isolata dal corpo stesso in cui essa si manifesta. In quest'ottica il problema dell'uomo malato scompare, non esiste, come sembra non esistere il problema del suo rapporto con la propria malattia, con il proprio corpo, con se stesso, con la propria famiglia, con il proprio lavoro e con Dio. La partecipazione soggettiva alla malattia, il dominio dell'uomo sul proprio corpo, l'identificazione stessa dell'uomo con il proprio corpo e con se stesso, vengono spesso "scotomizzati". Come abbiamo detto precedentemente la separazione fra corpo e mente il fondamento della ricerca scientifica di tipo naturalistico. La ricerca medicascientifica parte dal corpo, come oggetto di sua competenza, ma agisce come se la soggettivit di questo corpo fosse altrove. Cos, spesso l'unico rapporto che rimane possibile quello tra medico e malattia (intesa com'entit separata dall'uomo malato), e la cura, all'interno di quest'ottica, non potr che essere orientata verso una sindrome, un organo, una disfunzione e pertanto raramente verso l'uomo che vive nella sua totalit caratterizzata dalla componente somatica, psichica, sociale e spirituale. Contemporaneamente, anche all'interno delle famiglie sembra essersi verificato un grave fenomeno generalizzato. Esse sembrano, infatti, aver tendenzialmente perso alcune loro funzioni: - la funzione economica - la funzione biologico-riproduttiva (tendono, infatti, sempre meno a procreare) - la funzione educativa (che viene delegata quasi completamente alla scuola e al tempo pieno) - la funzione socializzante (delegata, quando possibile, ai genitori materni e/o paterni) - la funzione politica (totalmente delegata a chi fa politica) - la funzione religiosa (da molti dimenticata, da altri delegata all'ora facoltativa di religione) - la funzione ricreativa (sembra che ci si diverta solo con le organizzazioni turistiche) - la funzione assistenziale (nascita, senilit, morte sono troppo spesso delegate ad istituzioni socio-sanitarie). Fra queste funzioni quella su cui in questo testo ci interessa maggiormente soffermarci la funzione assistenziale.

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Culturalmente oggi, la salute e la malattia sembrano essere considerati fenomeni naturali ed opposti: il primo desiderabile e molto perseguibile, il secondo deprecabile e da evitarsi con ogni mezzo. Questa netta separazione tra i due fenomeni, ritenuti esclusivamente dordine naturale, pu considerarsi un fatto culturale, funzionale soprattutto all'organizzazione sociale del lavoro. Se potessimo guardare i fenomeni della vita con occhi liberi dalle lenti deformanti imposteci dalla nostra cultura, ci accorgeremmo che sia nel mondo vegetale sia in quello animale, e pertanto anche nel sistema della specie umana, esiste la vita e la morte: esistono forme diverse desistenza della vita, cio forme diverse del dispiegarsi della vita stessa e forme diverse di morte, avvolte dal mistero e dall'incomprensibilit. Queste realt misteriose, a seconda delle epoche, furono chiamate: "volere degli Dei" oppure "destino", "natura misteriosa" o "fatalit". I rimedi empirici per i mali e le sofferenze della vita rientravano ancora nello stesso ordine misterioso delle cose e ogni forma vivente cercava di curarsi per proprio conto, facendo appello, secondo i casi, agli Dei, alla natura, ai propri cari ecc. Ogni forma desistenza di vita, le relative cure, e la morte avevano pertanto un carattere sacro, un significato metafisico e soprannaturale e venivano quindi vissute nella totale accettazione degli eventi. Tutte le forme desistenza della vita (sofferenza, cura, morte) venivano quindi pienamente accettate poich facenti parte della globalit dell'esistenza dogni singolo individuo, membro della famiglia e della comunit. Oggi la vita e la morte sembrano aver perso il loro carattere sacro, si sono disciolte dalla globalit dell'esistenza, hanno assunto un diverso significato: con vita sidentifica la salute, con morte sidentifica la malattia. Oggi, al posto della vita nella globalit della sua esistenza, progettato e perseguito uno stato di salute, ed invece ricercato e combattuto lo stato di malattia. In questa scissione della globalit dell'esistenza della Vita, anche quando talvolta la malattia vinta, ancora la Vita stessa a svuotarsi di significato. Precedentemente ho pi volte accennato al fatto che oggi, culturalmente, lo stato di salute ha assunto il valore di norma assoluta: in altre parole vita significa "star bene", vita significa "salute". Ma se in realt, come abbiamo visto, esistono forme diverse desistenze di vita, con gradi diversi di sofferenza fisica, psicologica e morale, come si fa a sapere effettivamente quando si sta bene e quando invece si ammalati? Quando lo chiediamo al medico, detentore di un sapere discriminante, ci sentiamo spesso dire: "Stia tranquillo, non si preoccupi! tutto normale"! Ma ci che "normale" non una cosa ovvia e scontata come generalmente si crede. Per definire ci che normale bisogna, infatti, sempre far riferimento ad una norma. La norma la regola. Pu essere regola di funzionamento, se

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riferita al funzionamento di una macchina o di un organismo, o regola di comportamento, se riferita al comportamento di un organismo. In medicina il problema di "normale" o "anormale", e quindi di salute o di malattia, di centrale importanza. Non dimentichiamo che definire una certa condizione di un individuo come normale o "anormale" comporta delle conseguenze. Si comprende allora quale importanza possa avere, per chi deve stabilire se si trova di fronte ad un caso di malattia o no, definire le norme di riferimento. Il problema non semplice, perch esistono due tipi di norme diverse: a) Norme Costitutive o di Funzionamento. Esse sono considerate anche come norme naturali. Si riferiscono al funzionamento e cio alla corretta esecuzione di una funzione, che pu essere meccanica, chimica, biologica, ecc. Le norme costitutive, quando sono riferite agli organismi viventi, sono intese come "leggi naturali di funzionamento fisiologico dell'organismo". Sono leggi scientifiche, perch sono spiegate dalle scienze biologiche e mediche, secondo la causalit fisicalista, e hanno un carattere di stretto determinismo. b) Norme Prescrittive. Sono norme sociali. Si riferiscono a leggi che regolano il comportamento degli organismi viventi nell'interazione sociale. Oggi, pi che in passato, queste norme sono soggette a modificazioni continue poich sono determinate da unintensa interazione sociale, economica e culturale. Queste norme non hanno il carattere di scientificit, nel senso generale che abbiamo dato a questo termine, giacch non hanno una causalit di tipo fisicalista e non sono quindi strettamente deterministiche. Tenere ben distinti questi due tipi di norme molto importante, sia per evitare confusioni involontarie, sia per comprendere le mistificazioni intenzionali che si sono fatte nel campo della salute e della malattia. L'aver assolutizzato il concetto di salute al posto del significato di vita attraverso la separazione tra salute e malattia, l'aver localizzato unicamente nel corpo dell'individuo la malattia e le sue cause, un esempio di sostituzione del tipo di norma, e cio voler far passare per legge di natura, con carattere quindi dimmutabilit, una norma di tipo prescrittivo propria invece del sistema socio-politico. Si vuole rilevare con ci come nel concetto che oggi possediamo di salute e di malattia, ci sia stata una sovrapposizione di norme costitutive e di norme prescrittive. Salute e malattia non sono solo degli "stati naturali dell'organismo", che seguono rigide leggi biologiche e che sono autonomi rispetto al sistema sociale in cui si manifestano. La partecipazione al sistema sociale , infatti, rilevante per lo stato di malattia, per la sua eziologia e per le condizioni di successo della terapia stessa. 2.3. Definizione di Salute dell'O.M.S.

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La Costituzione dell'Organizzazione Mondiale della Sanit (O.M.S.) ha studiato e messo appunto una definizione di salute largamente diffusa ed accettata. Tale definizione afferma che: "La salute uno stato di completo benessere fisico, mentale, sociale, e non solo l'assenza di malattia". E' una definizione che ha avuto molte lodi per aver incluso assieme al benessere fisico anche l'aspetto psicologico e sociale di una persona. E' anche per una definizione vaga per la sua omnicomprensivit ed inoltre utopica perch non potr mai essere raggiunto uno stato di salute cos definito; pertanto essa una definizione che "crea malattia". Il merito che si pu attribuire a questa definizione legato al tentativo di superamento della rigida dicotomia cartesiana tra mente e corpo e al tentativo (mal riuscito per quanto riguarda l'aspetto operativo) di prendere in considerazione il contesto socio-ambientale. Altro merito legato al fatto che la salute giustamente ricollocata nell'ampio contesto della vita umana. Ma facciamo ora alcune considerazioni sulla sopracitata definizione: a) una definizione vaga perch la salute sarebbe concepita come uno stato di benessere totale che emerge da uno stato di benessere fisico, mentale e sociale. b) il benessere fisico non qualcosa di stabile, ma legato a processi biologici che variano nell'arco della giornata, del mese e addirittura degli anni. c) la percezione transitoria di uno stato fisico influenzata inoltre dalla struttura cognitiva dell'individuo (conoscenze, credenze, aspettative, immagini inerenti a ci che prova), la quale, a sua volta, determinata dalla sua cultura interiorizzata. d) il benessere mentale un equilibrio complesso tra emozioni positive, motivazioni non eccessive in assenza demozioni negative. E' uno stato molto labile perch emozioni e motivazioni dogni genere vanno e vengono continuamente. e) il benessere sociale legato alle emozioni sociali positive, alla soddisfazione di bisogni e alla realizzazione di motivazioni sociali tra le quali quelle economiche giocano un ruolo di primo piano nel nostro sistema socioeconomico. La risultante di questi aspetti di benessere dovrebbe porre l'individuo su un piano di salute. Il termine "completo", data l'enorme quantit di fattori in gioco, implica uno stato limite di perfezione, che comporta sempre maggiori aspettative e richieste, le quali per non potranno mai essere soddisfatte dalla societ. Ecco quindi che questa definizione non risulta socialmente adatta e genera pertanto "malattia". 2.4. Il concetto sistemico di salute-malattia.

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Attualmente si osserva lo sforzo da parte dalcune correnti di pensiero di arrivare ad un concetto di salute-malattia che si rifaccia alla Teoria dei Sistemi. Questo tentativo rappresenta un nuovo approccio per la comprensione dei fenomeni dell'uomo e dell'universo. Attraverso l'analisi che abbiamo fatto sopra, si potuto evidenziare quali sono le difficolt che sorgono nella ricerca di una definizione di salutemalattia che sia la pi appropriata possibile per l'uomo oggi. Queste difficolt si possono cos sintetizzare: 1) rigida assunzione di un modello bio-medico centrato sulla valutazione di sintomi e di segni obiettivi dalterato funzionamento fisico; tale modello imperniato su un concetto implicito di causalit lineare. 2) come conseguenza si avrebbe unincapacit di integrare altri aspetti meno impliciti del disagio dell'organismo (si veda la definizione dell'O.M.S.). 3) non evidenziato il fatto che coloro che sono legittimamente chiamati a definire la salute e la malattia non dovrebbero essere solo il medico o la persona che ha cercato aiuto, ma anche la comunit pi ampia dappartenenza. In sostanza, si vuole sottolineare il fatto che una definizione unicamente bio-medica di salute e di malattia non sembra poter abbracciare una situazione assai pi complessa, caratterizzata da diversi elementi pi o meno interagenti tra loro che sono: a) una disfunzione o un alterato funzionamento del corpo. C' qui per la necessit di avere dei parametri di confronto, cio delle norme naturali che ci permettano di misurare il grado di scostamento. b) un senso di malessere, disagio, sconforto. Sono le modalit soggettive di "sentire di non star bene". Ansia, dolore, nausea, senso destraniazione sono alcune sensazioni che si possono provare in assenza di cause osservabili. Per contro, disordini organici possono essere presenti senza arrecare disagio esplicito. c) la condizione di "essere ammalato", con o senza riferimento ai precedenti elementi di disfunzione e di percezione di disagio, una condizione che ha una sua precisa connotazione, un suo preciso valore sociale. "Essere ammalato" rappresenta una nuova entit sociale che il soggetto acquisisce, e pu accettare o no, in un processo dinterazione sociale assai complesso, fatto di contrasti, negoziazioni e compromessi con le persone significative del suo ambiente quali ad esempio, il medico, gli amici, i familiari, ecc. I primi due elementi - l'alterato funzionamento del fisico e il disagio percepito soggettivamente - si riferiscono allo stato dell'individuo e ci danno informazioni in tal senso, mentre il terzo elemento - l'etichetta "essere ammalato" - si riferisce al nuovo rapporto di quellindividuo con la societ, e ci consente quindi di capire come lui si esprimer nel suo nuovo ruolo. Chi occupa la posizione dammalato legittimato socialmente a chiedere aiuto nelle forme definite dal gruppo sociale cui egli appartiene. Si

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comprende bene allora come il tipo dappartenenza sociale e culturale del soggetto venga ad assumere un peso determinante. Societ diverse o gruppi sociali particolari possono avere concezioni assai differenti sulle modalit di "essere ammalato" e sull'importanza di certi sintomi. E' dall'interazione di tutti questi elementi, concepiti come facenti parte di un sistema, che si pu comprendere lo stato di malattia. A questo punto opportuno richiamare, se pur brevemente e in modo succinto, quanto gi stato esposto nel primo capitolo riguardo alla concezione sistemica dell'uomo o, pi in generale, all'approccio sistemico alla comprensione dei fenomeni dell'universo. L. von Bertalanffy defin il "sistema" come un complesso costituito da elementi in interazione. Il sistema dunque costituito da pi elementi, vale a dire unit del sistema, che a loro volta possono costituire dei sistemi ancora pi piccoli, che definiamo sottosistemi, i quali s'influenzano reciprocamente all'interno del sistema costituente. Ci che emerge come risultato di questo reciproco influenzamento, e quindi ci che osservabile come conseguenza di questinterazione fra gli elementi costitutivi, ci che definito la "funzione del sistema". La funzione del sistema comprensibile in quanto si esprime attraverso il comportamento del sistema stesso, che osservabile. Il concetto di sistema pu essere applicato a tutto ci che esiste nell'universo, dall'atomo alla molecola, all'organismo unicellulare, all'animale, all'uomo, alla famiglia, alla societ, alla nazione fino al super sistema Universo. In questa visione, l'uomo viene dunque considerato come un sistema, i cui elementi costitutivi sono rappresentati da delle gerarchie, a complessit decrescente, di sottosistemi integrati. La complessit decresce man mano che si considerano sottosistemi sempre pi piccoli fino ad arrivare ai sottosistemi subatomici. Il concetto di gerarchia di sottosistemi integrati pu essere compreso considerando quanto segue: un sottosistema con la sua funzione specifica entra comelemento, come unit costitutiva, di un sistema superiore. La sua funzione sar subordinata alla nuova funzione emergente del sistema cui ora appartiene. Gi Einstein nel tentativo di rompere l'atomo, alla ricerca frenetica della "verit" scopr che la materia costituita da una "danza denergia" seguendo la stessa legge dell'immensamente grande: l'Universo. Dall'immensamente piccolo, l'atomo, all'immensamente grande, l'universo, esistono tutta una serie di trasformazioni determinate dall'associazione datomi, associazioni che non sono casuali, caotiche, ma sono ordinate, causali, nel cosmo. La stessa legge fisica che regola le energie dell'atomo regola anche le energie dell'universo. In questo processo di complessit crescente, partendo dall'atomo, ci accorgiamo subito che per esempio l'unione di un atomo dossigeno con due atomi didrogeno formano una molecola dacqua, e mentre i primi sono gas e comburenti con svariate funzioni, la molecola

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ottenuta pu essere un liquido, un gas o un solido, essa ignifuga con funzioni diverse rispetto agli atomi presi singolarmente. La molecola d'acqua dunque maggiore della somma delle sue parti. La stessa cosa dicasi per gli esseri viventi, nei quali la cellula sicuramente maggiore della somma delle sue parti, cos il tessuto rispetto alla cellula, cos l'organo rispetto al tessuto, cos l'apparato rispetto l'organo, cos l'essere umano rispetto ai suoi organi e alla sua mente, cos la famiglia rispetto all'uomo, cos la comunit rispetto alla famiglia. Tutta una concatenazione di sistemi sempre superiori fino ad arrivare all'intero universo. Ogni sistema superiore influente sul sistema direttamente inferiore, influenza che diminuisce, ma non si perde, man mano che un sovrasistema si distanzia gerarchicamente da un sottosistema. Per esempio, la famiglia e la comunit hanno una funzione fondamentale sullidentit, sulla personalit, sulla cultura e sulla salute dell'uomo che ne fa parte integrante. Ma anche la Luna, seppur gerarchicamente pi lontana, pu avere sulla vita dell'uomo o della natura una determinata influenza, come dimostrano diversi studi riportati in bibliografia. L'uomo quindi non pu capire la sua vita e quindi la sua salute, la sua felicit, la sua malattia e la sua sofferenza se svincolato dalla sua famiglia e dal suo ambiente, cos come dall'analisi dei suoi sottosistemi. Facciamo un altro esempio. Il sistema cellula epatica con tutte le sue funzioni diventa elemento costitutivo ed interagisce con altre cellule epatiche del sistema fegato e la sua funzione si subordina alla funzione del fegato come organo. Il sistema fegato a sua volta diventa elemento costitutivo ed interagisce con altri elementi di un sistema superiore: il Sistema Digestivo. Questo, infatti, costituito da vari elementi: la bocca, lo stomaco, l'intestino, ecc. La funzione del Sistema Fegato si subordina alla funzione del sistema superiore cui appartiene, in altre parole alla funzione del Sistema Gastrointestinale e cos via. Ci che essenziale comprendere in questa concezione l'idea che le funzioni via via pi complesse che si sono sviluppate nell'evoluzione della materia, dai sistemi sub atomi al sistema uomo, non sono dovute al costituirsi di qualcosa di sempre nuovo, staccato ed indipendente da ci che esisteva prima della sua comparsa, ma ad un processo dintegrazione crescente dei sistemi esistenti. Un nuovo sistema si realizza anche nell'acquisizione di un solo ulteriore sottosistema identico a quelli presenti. Si vengono ad avere cos interazioni pi complesse nel sistema e quindi l'emergere di una specifica e nuova funzione. Un sistema e la relativa sua funzione possono diventare elemento costitutivo di un sistema superiore con elementi diversi. Emerger allora una nuova funzione diversa e pi complessa. L'originaria funzione del sistema, che entrato comelemento costitutivo del nuovo sistema, perde, nella nuova totalit, l'importanza individuale entrando a far parte di quella della collettivit.

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Le leggi brevemente esposte, circa la formazione di gerarchie integrate di sistemi, valgono quindi universalmente tanto per i sistemi biologici quanto per i sistemi sociali. Questa concettualizzazione ci permette di leggere gradi diversi di complessit dei fenomeni, senza la quale si ritornerebbe ad un elementarismo incapace di spiegare la complessit stessa. Ma ritorniamo ora al concetto di Sistema Uomo. Questo sistema non vive isolato, staccato da ci che lo circonda, ma al contrario esso appare strettamente inserito, integrato, in un ambiente fisico e in un ambiente sociale. L'ambiente fisico costituito da tutto ci che di fisico e di geografico lo circonda. Per l'uomo industrializzato, oggi buona parte dell'ambiente fisico che lo circonda un suo prodotto: le citt in cui vive con autostrade, negozi, grattacieli, fabbriche, automobili, aeroplani, case, ville, arredi, elettrodomestici, computer, ecc. Il Sistema Uomo sintegra ed interagisce continuamente con il Sistema Ambientale Fisico. Questo sistema ambientale fisico cambia continuamente e richiede sempre nuovi adattamenti, e quindi cambiamenti, al Sistema Uomo. Esso, infatti, costituisce un Sistema Superiore rispetto al singolo sistema Uomo cosicch quest'ultimo si trova forzatamente inserito in un sistema superiore cui costretto a adattarsi. Analogamente a quanto avviene nei processi dinterazione tra il Sistema Uomo e il Sistema Ambiente Fisico, anche nell'interazione tra Sistema Uomo e Sistema Ambiente Sociale si verifica un'integrazione. Nel Sistema Sociale si possono individuare alcuni sottosistemi: il Sistema Culturale, che comprende usi, costumi, religione, ecc. e il Sistema Economico Politico, che comprende strati sociali, gruppi di potere, divisione del lavoro, gruppi di distribuzione di reddito, ecc. E' importante tenere presente quanto abbiamo detto precedentemente circa la subordinazione delle funzioni dei sistemi. Facendo riferimento a quanto detto sopra se ne deduce che anche a questo livello danalisi le funzioni del singolo Sistema Uomo, inteso comessere individuale, perdono dimportanza e risultano asservite a quelle che sono le funzioni del Sistema Politico-Economico. Queste nuove funzioni non sono mai rivolte verso il singolo Sistema Uomo e alla sua finalit come singola individualit ma, al contrario, agiscono in modo da subordinare a loro le funzioni del singolo Sistema Uomo. Cos in questo processo dadattamento l'uomo costretto a modificarsi come Sistema all'interno di un continuo processo dinterazione e di cambiamenti. L'uomo , ad ogni modo, non solo creato ma anche "creatore", perch attraverso i suoi processi cognitivi apporta, elabora e collabora per unevoluzione della specie umana. Il Sistema Politico-Economico, infatti, non statico, immutabile, ma si trova in un continuo processo dinamico dinterazione tra i vari sottosistemi. Le leggi che regolano questi processi di cambiamento sono le leggi dautoregolazione e di trasformazione dei sistemi in generale.

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In base a questa concezione sistemica della societ e dell'universo, studiare l'uomo estraendolo dal sistema sociale in cui inserito, rompendo ogni legame storico dei processi di trasformazione attraverso cui egli passato e attraverso cui s egli ha costituito la sua attuale funzione psichica, non considerare inoltre gli adattamenti e modificazioni della sua gerarchia dei sottosistemi biologici di cui oggi costituito, pu considerarsi un grossolano errore. Per contro, nella concezione sistemica, l'uomo ci appare come un Sistema Bio-Psico-Sociale in equilibrio dinamico tra forze che lo spingono ad assolvere le funzioni del sistema sociale cui appartiene e forze che richiedono adattamenti dei suoi sottosistemi biologici e relative modificazioni delle sue funzioni psichiche. E' in questo tipo dequilibrio dinamico che deve essere letto lo stato di salute e di malattia, lo stato di normalit psicologica e di devianza o di malattia mentale. Schematicamente il Sistema Uomo, considerato come totalit bio-psicosociale, lo possiamo rappresentare come un triangolo equilatero. Un triangolo equilatero tale fintanto, e solamente fintanto che, interagiscono contemporaneamente i tre lati uguali secondo una data relazione spaziale (formazione di tre angoli uguali). Non esiste triangolo equilatero al di fuori di questa condizione. Analogamente, il Sistema Uomo comprensibile, solo e soltanto se, si considera contemporaneamente l'interazione simultanea di tre sottosistemi che lo costituiscono: 1.) Il sistema Biologico. Costituito da tutta la gerarchia dei sottosistemi biologici di cui l'uomo composto. 2.) Il Sistema Cognitivo-Emozionale. Composto dalle funzioni psichiche, cognitive ed emozionali che si sono costituite nel processo dintegrazione al Sistema Superiore (sistema socio-ambientale) cui ora appartiene. 3.) Il Sistema Comportamentale. Rappresentato dalle interazioni attuali con i sistemi in cui l'uomo si trova integrato (Sistema Ambientale e Sistema Sociale). Il Sistema Uomo, e gli stati di salute-malattia non sono comprensibili al di fuori di questa simultanea e continua interazione nel tempo dei tre sistemi di cui egli composto: il Sistema Biologico, il Sistema Cognitivo-Emozionale e il sistema Comportamentale. Ad un certo livello della gerarchia dei sottosistemi dell'Universo, in uno di questi sottosistemi, compare, emergendo dalla "Totalit", il fenomeno che chiamiamo Vita. La vita si caratterizza come fenomeno d'autoconservazione, di tipo ciclico, nell'individuo e di tipo continuo nella specie; questo processo corrisponde all'autoregolazione del sistema.

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La vita si caratterizza ancora come fenomeno dadattamento all'ambiente, il quale a sua volta corrisponde all'autoregolazione in un processo dequilibrio dinamico del sistema. Per ultimo, la vita si manifesta anche comevoluzione e progresso; questo fenomeno corrisponde alla trasformazione del Sistema che sintegra in Sistemi sempre superiori. In ultima analisi, il sistema in cui compare la vita un sistema in equilibrio dinamico in un processo di trasformazione continuo. Questo sistema si chiama Organismo Vivente. La salute di un Organismo quindi uno stato dequilibrio dinamico in un processo di trasformazione evolutiva, e pertanto dintegrazione in sistemi sempre superiori. I sistemi superiori dell'uomo, inteso come singolo individuo, sono la famiglia, il gruppo, la comunit, la societ e la specie. La specie umana, pertanto un sistema superiore rispetto al Sistema Uomo. La specie come sistema ha i suoi meccanismi dautoregolazione e di trasformazione. Le motivazioni di sopravvivenza della specie non sono altro che dei meccanismi dautoregolazione del Sistema. Questi meccanismi a volte possono agire contro l'interesse del singolo individuo, perch agiscono primariamente nell'interesse del Sistema Specie. Il concetto di "stato dequilibrio dinamico" implica una condizione che non assoluta (come nel caso di definizione di salute data dall'O.M.S.) ma una condizione relativa, in cui interagiscono elementi fisiologici, psicologici e sociali specifici del contesto in cui si considera l'organismo. In generale, il concetto dequilibrio dinamico presuppone l'esistenza di un processo evolutivo verso delle mete. Il Sistema Organismo evolver nelle sue componenti psicologichefisiologiche-sociali verso mete superiori, superando le mete di sopravvivenza individuale, di gruppo e della specie. Tentare di inquadrare la salute all'interno di una concettualizzazione sistemica, considerandola pertanto come un equilibrio dinamico in un processo evolutivo pi ampio, pu essere un modo per aiutarci ad intendere conseguentemente la malattia come "stato di disequilibrio" in un processo involutivo, non pi dintegrazione con sistemi superiori, ma di dissoluzione del sistema dappartenenza. La malattia sarebbe concepita dunque come la rottura di un equilibrio, una disregolazione degli aspetti psicologici, fisici e sociali dell'uomo. In base a queste definizioni sistemiche di salute-malattia, la causalit lineare di malattia non pu pi essere sostenuta. Si dovr parlare piuttosto di causalit circolare in cui interagiscono un insieme di molti fattori. 2.5. La tendenza psicosomatica in medicina.

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Il concetto di stress. Nella concezione sistemica l'organismo considerato un "sistema" in cui interagiscono tre aspetti distinti e il risultato di questinterazione l'emergere di una Totalit, di unUnit inscindibile che chiamiamo Unit Bio-Psico-Sociale. E' proprio all'interno dell'interazione degli aspetti biologici, psicologici e sociali, all'interno processo dadattamento o di superamento di determinate situazioni particolari, che compare un particolare fenomeno chiamato Stress. Tuttavia, ancora prima che si venisse consolidando il concetto sistemico dell'organismo, il termine stress stato usato in modi diversi e talvolta impropri. Alcuni di questi sono ancora presenti nella terminologia comune e creano a volte confusione anche in campo scientifico. Pertanto vale la pena vedere, anche se brevemente, come storicamente stato usato il termine "stress" sia nella concezione comune popolare che in campo pi propriamente medico. In medicina Cannon aveva usato il termine "stress" essenzialmente con il significato di stimolo nocivo. Per Cannon il livello critico di stress non era altro che il massimo livello di stimolazione sopportabile dai meccanismi di compenso fisiologici. Quindi il termine stress, sempre secondo Cannon, riguarda genericamente un ampio spettro di stimoli che agiscono sull'individuo e che possono provenire sia dall'ambiente esterno sia da quello interno. Nel linguaggio comune popolare si dice: "sono stressato" oppure "sono in conflitto", "ho passato un brutto periodo", "sono in crisi", "non ne vengo fuori", "non ce la faccio pi". Sono tutti modi di dire che sottendono il concetto di uno stimolo nocivo. Anche in medicina, il termine stress non tiene conto delle reazioni dell'organismo, ma si riferisce solo allo stimolo cui conferita potenzialit patogena. A volte il termine "stress" stato usato dagli studiosi nellaccezione di una "situazione complessa di stimolo-risposta" dell'organismo. In questa definizione quindi stata presa in considerazione contemporaneamente una stimolazione intensa o prolungata e la relativa serie di reazioni dell'organismo, sia di tipo fisiologico sia psicologico. Queste reazioni dell'organismo rappresentano la sua resistenza e difesa contro le forze che vogliono mutare le sue condizioni omeostatiche precedenti. Infine lo stress stato considerato anche come la "reazione fisiologica e psicologica" dell'organismo a tutta una serie di stimoli di natura fisica, biologica, sociale e psicologica. Tale reazione per assume carattere di "situazione quasi patogena". Nel linguaggio comune si dice, infatti, spesso "sono stressato", come a voler dire "sono in una situazione di quasi malattia". Il primo studioso ad affrontare lo studio dello stress a livello scientifico fu Selye (1936).

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Per Selye lo stress una risposta dell'organismo ai vari stimoli sia di tipo endogeno sia di tipo esogeno. Tuttavia, l'importanza degli studi di Selye sta principalmente nel fatto di aver introdotto il concetto di stress all'interno di una teoria dello sviluppo della persona, della salute-malattia. La definizione di stress secondo Selye la seguente: "la risposta non specifica dell'organismo ad ogni richiesta effettuata su di esso". Ci che produce stress chiamato stressor. La risposta biologica, essendo la medesima per tutti gli stressor, quindi definita "aspecifica". Sono esempi di stressor: esposizione al caldo, esposizione al freddo, gradi alti dumidit, sforzi muscolari, attivit sessuale, shock anafilattico, situazioni emozionali, conflitti coniugali, uninfezione, il primo giorno dasilo, etc. Gli stimoli "stressanti" possono essere pertanto di tipo sociale, psicologico, biologico, atmosferico, batterico, morale, radioattivo, sessuale, termico, etc. Senza stress non si pu vivere, e si pu aggiungere che lo stress il prezzo che un individuo deve pagare per poter "raggiungere", "eliminare", "adattarsi a", "sfuggire", "difendersi da", e "superare" un qualcosa. In quest'ottica, lo stress potrebbe essere considerato dunque come un fatto positivo, senza di esso la vita risulterebbe, infatti, insopportabile ed improduttiva. Tuttavia, lo sforzo che un individuo compie quando sotto stress deve essere equilibrato, non deve vale a dire superare certi limiti, paragonabili a dei "livelli di guardia", altrimenti lo stress positivo, o eustress, diventa dannoso, diventa in pratica distress, con conseguente esplosione di vere e proprie malattie. Stress = risposta aspecifica dell'organismo ad ogni richiesta operata su di esso. Quando gli stressor agiscono con particolare intensit e per tempi lunghi, l'organismo, che si trova in una condizione continua di risposta aspecifica fisiologica, va incontro a delle modificazioni di tipo anatomofunzionale con conseguente crollo di tutte le difese immunitarie. Nei suoi studi, Selye, aveva notato che queste modificazioni anatomofunzionali consistevano in: 1) atrofia del timo e delle ghiandole linfatiche. 2) ipertrofia delle ghiandole surrenali. 3) ulcere nella mucosa gastrica. Questo quadro fu definito da Selye stesso come "Sindrome generale dadattamento " (G.A.S.). La Sindrome Generale dAdattamento si sviluppa, quando gli stressor persistono per lungo tempo, attraverso tre fasi successive: a) Fase dallarme. In una prima fase si hanno essenzialmente modificazioni di carattere biochimico e ormonale. b) Fase di resistenza. In questa seconda fase l'organismo si organizza in senso difensivo da un punto di vista anatomo-funzionale.

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c) Fase desaurimento. In questa terza fase l'organismo aggrava lo squilibrio manifestando somatizzazioni e segni dimmunosoppressione con conseguente crollo delle difese e incapacit di adattarsi ulteriormente agli stressor. Riassumendo, secondo gli studi di Selye, lo stress non una condizione patologica dell'organismo (anche se in alcune circostanze pu produrre patologia), ma, al contrario, considerata una reazione fisiologicamente utile in quanto risulta adattiva. Tuttavia essa pu diventare patogena se lo stressor agisce con particolare intensit e per periodi piuttosto lunghi, in quanto l'individuo pu non riuscire a adattarsi ad esso o ad eliminarlo. I punti fondamentali della concezione di stress secondo Selye sono quindi i seguenti: a) lo stress una reazione fisiologica dell'organismo quando esso sollecitato da stressor di varia natura; b) esso di tipo aspecifico e con carattere fondamentalmente attivo; c) esso inoltre di tipo endocrino (investe quindi la sfera biologica). Questi tre punti si sono dimostrati assai utili per costruire una teoria sulla genesi delle malattie somatiche che si rivelata pi completa della teoria anatomo-patologica e della teoria di causa specifica, in quanto essa tiene conto prevalentemente delle cause aspecifiche di malattia. Lungo questa prospettiva, la patogenesi di molte malattie somatiche vista come pluricausale, pi vicina pertanto ad una causalit circolare che lineare. A grandi linee, si pu affermare che la malattia sembra essere prodotta da una predisposizione del terreno biologico, di carattere aspecifico, derivante da cause eterogenee, e da fattori pi specifici propri della malattia in questione. Quindi lo stress si comporterebbe, in condizioni particolari, come un "induttore aspecifico" della malattia il quale a sua volta agirebbe in associazione con fattori specifici. Successivamente agli studi di Selye il problema dello stress fu affrontato da Mason. Le questioni considerate erano costituite da stimoli assai diversi, quali gli stimoli fisici, psicologici oppure sociali, che tuttavia inducevano nell'organismo sempre una medesima reazione aspecifica. Mason formul l'ipotesi che la reazione dell'organismo fosse sempre mediata da un'attivazione di tipo emozionale. Poich sono gli stimoli psicosociali i pi suscettibili ad indurre delle reazioni emozionali dirette, Mason pens di fare delle prove separando gli stimoli psicosociali (i pi direttamente emotigeni) dagli stimoli fisici (i meno direttamente emotigeni) e operando solo con i primi. Egli constat ancora una volta, a conferma di quanto aveva trovato Selye, che la reazione dell'individuo consisteva sempre nell'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene e nell'attivazione della midollare del surrene, per, questa volta, con la presenza costante anche di un'attivazione emozionale.

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In base ai risultati emersi da questi studi Mason giunse alla conclusione che tra i vari stressor e la risposta dell'organismo sono inserite: a) delle strutture anatomofunzionali responsabili dell'attivazione emozionale; b) l'apparato psicologico che coinvolto nella risposta emozionale. L'apparato psicologico di un individuo qualcosa di strettamente soggettivo, essendo frutto di tutta una storia personale dapprendimenti. Per questo fatto, la scoperta di Mason port a rivedere la concezione della "aspecificit" della risposta dell'organismo agli stressor. Infatti, se tra gli stressor e lo stress deve essere presa in considerazione una reazione emozionale come causa, anche se non unica, che produce stress, allora ci saranno degli stressor che per la loro intensit e durata produrranno stress in ogni caso, mentre ci saranno altri stressor che produrranno stress solo in rapporto alla particolare reattivit psicofisiologica del singolo soggetto. Gli stimoli biologici e fisici hanno due componenti: una, che non ha carattere psicologico, ed un'altra, che porta ad unattivazione di tipo emozionale. Dagli studi di Mason appare evidente che lo stress pu derivare da unattivazione emozionale, ma anche direttamente dalla componente non psicologica degli stimoli fisici e biologici. Per questi motivi, Lazarus (uno studioso successivo) ritenne opportuno distinguere stress psicologico da stress fisiologico (non psicologico). Lazarus sostiene che lo stress psicologico, derivando da unattivazione emozionale, dipende dalla valutazione cognitiva del significato dello stimolo. Se uno stimolo non valutato come rilevante per l'individuo (a livello conscio o inconscio), non si verifica attivazione emozionale e l'eventuale reazione dell'organismo, se c', non considerata come stress. Nello stress fisiologico la reazione determinata da unazione diretta dello stimolo sui tessuti. La concezione di Lazarus sottolinea l'importanza della valutazione del significato dello stimolo nella produzione della reazione di stress, mediata dallattivazione emozionale. Pertanto, Lazarus fa notare che lo stress non ha solo un aspetto fisiologico (reazione ormonale, quindi sfera biologica), ma anche altri aspetti comportamentali associati. Riassumendo brevemente le osservazioni teoriche precedentemente esposte sul concetto di stress, si possono trarre le seguenti conclusioni: il concetto di stress ha subito una certa evoluzione negli ultimi anni sulla base della formulazione originale di Selye. Negli studi successivi, infatti, sono stati evidenziati elementi destrema importanza per comprendere la natura delle interazioni tra individuo ed ambiente ed il rapporto tra queste interazioni e lo sviluppo di malattie somatiche. In generale possiamo concludere affermando che: 1) Lo stress la risposta dell'organismo ad ogni richiesta di modificazione effettuata su di esso. 2) Questa risposta mediata da unattivazione emozionale, ma indotta da una valutazione cognitiva del significato dello stimolo (Lazarus).

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3) Essa si manifesta sia a livello fisiologico sia a livello comportamentale (Lazarus). 4) Questa risposta relativamente aspecifica, nel senso che un'ampia gamma di stimoli pu innescarla, tuttavia essa appare personalizzata in rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e alle sue modalit di reazione psicofisiologica. 5) Essa inoltre una reazione adattiva, caratteristica della vita, che per pu assumere un significato patogenetico, soprattutto quando prodotta o vissuta in modo troppo intenso e per un lungo periodo in individui che non riescono ad arrivare ad un equilibrio attraverso: - l'adattamento allo stimolo - l'eliminazione - il suo superamento. La ricerca attuale ha arricchito ed in parte modificato il concetto di stress senza tuttavia intaccarne la sostanza. Innanzi tutto gli studi di psicofisiologia e di psicoendocrinologia dello stress hanno dimostrato che la reazione dell'organismo agli stressor sempre multisistematica e multimodale. Essa, infatti, si manifesta con attivazione di vari sistemi di risposta: a) Neuroendocrina: asse ipotalamo-ipofisi-tiroide; sistema delle catecolamine periferiche ecc. b) Neurovegetativa (equilibrio simpatico/parasimpatico) c) Immunitaria. Inoltre, la risposta biologica indotta dallo stress sembra accompagnarsi costantemente ad una risposta comportamentale, ad essa funzionalmente associata. La risposta biologica finalizzata a costituire il supporto metabolico al comportamento, ma pu anche influenzarlo direttamente per azione del Sistema Nervoso Centrale. Questa considerazione porta a completare la concezione precedente dello stress che viene dunque ad essere ora definito come: "Una risposta biologico-comportamentale integrata". L'osservazione sistematica dell'Uomo sottoposto a stressor emozionali di varia natura, ha messo inoltre in rilievo come il livello daspecificit della risposta possa variare per intervento della mediazione cognitiva. Pertanto la definizione di stress ancora arricchita come segue: "Una risposta biologico-comportamentale integrata relativamente aspecifica". Il concetto di "relativamente aspecifica" porta ad ipotizzare due componenti associate: una di tipo aspecifico, che rappresenta la modalit comune di reazione di tutti gli individui, e una di tipo specifico, individualizzata. Entrambi le componenti si presentano contemporaneamente ma sono pi o meno evidenti in rapporto allintensit dello stressor e dell'attivazione emozionale che sempre modulata dalla mediazione cognitiva (sfera cognitiva dell'individuo).

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La componente aspecifica della risposta biologicamente programmata su base genetica attraverso un processo di selezione naturale con specifiche finalit adattive. Per comprendere come la componente aspecifica della reazione di stress abbia finalit adattive dobbiamo rifarci alle motivazioni fondamentali che sorreggono la sopravvivenza individuale, la sopravvivenza della specie e la sopravvivenza del gruppo. In ogni ciclo motivazionale, relativo a ciascuna delle sopravvivenze elencate, si possono avere delle attivazioni emozionali che indurranno una reazione di stress con finalit adattive e difensive. Nell'animale questa reazione pi immediata e diretta, mentre nell'uomo essa pu essere modificata, pi o meno ampiamente, dall'apparato cognitivo. In conclusione arriviamo alla seguente definizione di stress: "Lo stress sempre una risposta biologica e comportamentale, integrata con componenti aspecifiche e specifiche e con finalit adattive, essa inoltre mediata dalla sfera cognitiva e dall'apparato del Sistema Nervoso Centrale. L'equilibrio e l'integrazione tra i due aspetti biologico e comportamentale rappresenta la condizione di soddisfacente adattamento". Nel capitolo precedente avevamo visto alcune teorie sulla causa di malattia, come ad esempio quella che riteneva che ad ogni malattia corrispondesse una singola causa (singola causa-singolo effetto). Questa concezione ha lasciato il posto negli ultimi decenni ad una concezione "multicausale" della malattia che permette di interpretare meglio i dati chimici e sperimentali. Alcune malattie possono ancora essere considerate come prodotte da un'unica causa (es.: la paraplegia da sezione del midollo spinale), ma in molte altre, definite idiopatiche o essenziali, l'eziologia certamente pluricausale senza possibilit di individuare una causa predominante. Anche dove un agente patogeno appare strettamente connesso ad una particolare malattia possibile sempre individuare una serie di concause dotate di potere patogeno a livello del terreno biologico. Ogni malattia nella quale sia individuabile un agente patogeno principale, pu essere vista come la risultante di due fattori: a) l'aggressivit e la quantit dell'agente patogeno. b) le condizioni dei sistemi biologici di difesa (reattivit del terreno). Lo sviluppo e il decorso della malattia dipendono dal reciproco equilibrio di questi due fattori. Nel determinare la reattivit del terreno (normale, iporeattivo o iperreattivo) agiscono sinergicamente tre sistemi biologici (i quali esercitano un'azione generalizzata a livello di tutti gli organi e di tutti i tessuti): 1) Il Sistema Neurovegetativo (Autonomo). 2) Il Sistema Endocrino. 3) Il Sistema Immunitario.

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La funzionalit di questi tre sistemi controllata da una serie di fattori reciprocamente interagenti tra loro che sono: a) la struttura genetico costituzionale. b) l'imprinting psicobiologico. c) l'ambiente fisico. d) i determinanti emozionali. I determinanti emozionali e la conseguente reazione di stress sono sempre delle concause nella genesi delle malattie ad eziologia multicausale. Essi, secondo i momenti in cui agiscono, della loro intensit e della loro durata, possono agire comelementi predisponenti oppure come fattori scatenanti. In seguito a queste considerazioni, la vita, nel suo decorso, si caratterizza pertanto per il fatto di essere costellata di continui stressor di tipo fisico, psichico, sociale, batteriologico, climatico, spirituale, etc. Essa potrebbe essere pertanto rappresentata come una scala, come una serie di gradini da salire, ognuno dei quali ha, in base alle caratteristiche dello stressor e alla soggettivit degli individui, una sua altezza e una sua difficolt. L'ultimo gradino quello della morte dell'individuo. In ogni caso, oltre che costituire la scala della vita, essa potrebbe anche essere identificata con la scala dell'evoluzione, sia dei singoli individui sia, in una diversa ottica, dell'intera specie umana. Nel contesto di questa visione (una scalinata disomogenea) sinserisce il concetto salute-malattia in cui la salute intesa come il fatto di stare bene e non armonia con s stessi, di stare bene con gli altri, il fatto di essere in pace con il proprio Dio, di vivere in simbiosi e in sintonia con l'ambiente. Sotto un'altra ottica, ma sostanzialmente concatenata alla prima, la salute data dalla capacit individuale di affrontare, eliminandoli o adattandovisi, da soli o aiutati, gli stressor. Tale capacit determina l'ampiezza dei "gradini" della scala a scapito della sua altezza (Fig.1), determinando l'oscillazione tra benessere e sofferenza a tutto vantaggio del benessere. In questo quadro la morte non pi identificata con la malattia, ma diventa un evento caratterizzante gli esseri viventi. In base all'esperienza accumulata possiamo affermare e documentare che si pu morire "in salute" (morti naturali), stando bene con se stessi, con la propria coscienza, con gli altri e con Dio, di l dalla causa di morte. Purtroppo chi non sta bene con s stesso, con gli altri e con Dio muore disperato. Tutto ci non certo utopia, ma un normalissimo concetto della morte, che dal dopo guerra ad oggi stiamo sempre pi dimenticando.

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* *

due possibili punti di morte: a) adattamento (morire fisiologicamente) b) disadattamento(morire come malattia)

periodo di equilibrio

processi di adattamento

punti di squilibrio

* nascit

(Fig.1)

Dirigente dellAsistenza Infermieristica Biancat Roberto

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