Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze PostOperatorie nel paziente anziano fragile con frattura di femore Delirium Condizione

clinica caratterizzata da una alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico, con perdita della (capacit di focalizzare, mantenere o spostare) attenzione e alterazione dello stato di coscienza. Sinonimi: stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta, encefalopatia metabolica, sindrome tossica cerebrale, confusione mentale acuta

Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze PostOperatorie nel paziente anziano fragile con frattura di femore Caratteristiche peculiari Disturbo dello stato di coscienza (vigilanza) e dellattenzione Alterazione delle funzioni cognitive o sviluppo di disturbi di percezione in assenza di demenza Lalterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a fluttuare nel corso della giornata (Vi evidenza di una causa medica sottostante - DSM IV)

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CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) Requires features 1 and 2 and either 3 or 4: 1. Acute change in mental status and fluctuating course 2. Inattention 3. Disorganized thinking 4. Altered level of consciousness

Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze PostOperatorie nel paziente anziano fragile con frattura di femore Delirium Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma molto comune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati: Fra i pazienti ricoverati in reparti di MG di et >= 70 anni, il 10-20% h un delirium in atto allammissione e il 10-20% incorre in un delirium durante la degenza. Fra i pazienti di et >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia, lincidenza di delirium post-operatorio tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il 35-65% dopo interventi durgenza Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivi

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Fattori di rischio predisponenti
Et avanzata Sesso maschile Demenza soggiacente Funzionalit compromessa Comorbidit Deficit sensoriali Politerapia Malnutrizione

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Fattori precipitanti
Introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni Ipoalbuminemia Alterazioni elettrolitiche Infezioni Procedure chirurgiche Patologie endocraniche Ritenzione urinaria e fecalomi Problemi cardiaci Ricovero in reparti intensivi Cateteri, mezzi di contenzione, dolore, stress, deprivazione di sonno.

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Sedativi/ipnotici
Bdz Barbiturici Ipnotici Antistaminici, antispastici, antidepressivi, neurolettici

Attivit Anticolinergica Farmaci per incontinenza Cardiaci

Digitale, antiaritmici, b bloccanti

Gastrointestinali alcool
H2 antagonisti, inibitori di pompa, rimedi erboristici

MANAGEMENT: DRUGS TO REDUCE OR ELIMINATE

Almost any medication if time course is appropriate

Alcohol Antibiotics Anticholinergics Anticonvulsants Antidepressants Antihistamines Antiparkinsonian agents Antipsychotics

Barbiturates Benzodiazepines Chloral hydrate H2-blocking agents Lithium Opioid analgesics (esp. meperidine)

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INCIDENCE & RISKS FOR POSTOPERATIVE DELIRIUM

Occurs in 10%-15% after elective noncardiac surgery May exceed 50% after emergent hip-fracture repair Increased risk with preoperative risk factors age, cognitive impairment, physical functional impairment, hx of alcohol abuse, abnormal serum chemistries 1 or 2 factors = 10% risk of delirium 3 or more factors = 50% risk of delirium

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Classificazione clinica Delirium con iperattivit 25% dei casi Delirium con ipoattivit Pi raramente riconosciuto Delirium con caratteristiche miste

Caratteristiche aggiuntive: disturbi della sfera emotiva, sintomi psicotici, sindrome del tramonto

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Neurofisiopatologia
Deficit colinergico Associazione con attivit anticolinergica del siero (test SAA) Presente anche in pazienti che non prendono farmaci anticolinergici

Alterazioni (aumento o diminuzione) dei livelli di serotonina Alterazioni di altri neurotrasmettitori: GABA and dopamine Aumento di alcune Citochine (interleukin-2, tumor necrosis factor) Come nelle neoplasie maligne o nelle infezioni

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Il picco di insorgenza in genere al secondo giorno postintervento Si associa quindi al dolore postoperatorio, all'anemia postoperatoria, all'uso di benzodiazepine e di farmaci oppioidi Raccomandazioni conseguenti:
Limitare la sedazione Controllo del dolore, attenzione ai dosaggi dei farmaci Supporto trasfusionale

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Storia clinica
Verificare i tempi di comparsa dei disturbi cognitivi e la loro associazione con altri sintomi e/o procedure cliniche Verificare la terapia

Esame fisico
Parametri vitali compresa saturazione Esame obiettivo generale, neurologico, compresa una valutazione cognitiva (CAM, test informali)

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Gestione e trattamento: principi generali

E' richiesta una collaborazione interdisciplinare che comprende medici, infermieri, familiari e badanti In genere si trattano pi fattori in quanto la genesi di solito multifattoriale e vi sono quindi maggiori probabilit di successo.

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L'insuccesso nel riconoscimento e nella gestione del Delirium pu comportare aumento delle risorse impiegate, complicanze potenzialmente fatali, perdita di autonomia e capacit funzionale con successiva istituzionalizzazione (Stati Uniti: aumento di 17,5 milioni di giorni di degenza all'anno. Hazzard et al.)

PREVENZIONE Provvedimenti per l'orientamento, favorire il sonno, favorire la mobilizzazione, il sensorio, l'idratazione Favorire i provvedimenti non farmacologici (e.g., latte caldo alla sera) sospendere e/o ridurre I farmaci ad alto rischio

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Trattamento e gestione del Delirium

Trattare le cause mediche sottostanti Favorire l'orientamento (orologio, calendario, radio) Favorire la socializzazione Favorire l'uso delle protesi (occhiali, apparecchi acustici) Favorire la mobilizzazione precoce Verificare gli aspetti nutrizionali Fornire adeguato supporto ai familiari e assistenti

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Gestione dei disturbi comportamento

Attivare una sorveglianza attiva Permettere ad assistenti e familiari di restare nella stanza di degenza Evitare/Limitare al massimo la contenzione fisica Usare farmaci neurolettici in casi di assoluta necessit (aloperidolo) (antipsicotici atipici)
Farmaci di prima scelta (pari efficacia): aloperidolo (0.25 0.50mg os o im, ripetuto se necessario a intervalli di 4 h fino a un massimo di 10 mg d), risperidone (dose iniziale: 0.5 mg due volte al d) olanzapina ( dose iniziale: 2.5-5.0 mg una volta al d) Utilizzo discutibile

lincidenza di effetti extrapiramidali superiore nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi >4.5mg/die rispetto agli altri farmaci, ma non nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi <3.5mg.

- particolare attenzione nei pazienti con m. parkinson (quetiapina?) - ricorda: aritmie gravi, sindrome neurolettica maligna, discinesie