MODULO

ELENCO PARTECIPANTI
ALLA GARA CAMP3
2020/2021

DATI DELLA GARA N° 3711

Data: 09/05/2021 Ora: 16:30

Località: GRUGLIASCO Serie/Cat./Torne/Amich.: 17 /F Girone ?

Squadra Ospitante: GO VOLLEY Squadra Ospite: PALLAVOLO GIAVENO AZZURRA

DENOMINAZIONE DELLA SOCIETA' CODICE DI AFFILIAZIONE

GO SPORT ASD 0 1 0 0 5 0 4 0 7

N° Cognome e Nome Data Nascita N° Tessera Documento di identità personale PC

4 CAMPANARO CARMELA 10/08/2004 3681422 AV1600696

7 NIZZI ALESSANDRA 30/01/2006 3243784 AX5919709

8 BATTIANTE SERENA 17/04/2006 3243783 AX7806002

9 BOFFA GIULIA 09/09/2004 3334028 AX5922778

10 BOCCARDI SILVIA 30/01/2006 3518827 CA88863AV

12 MARTE ALICE 28/10/2005 3596603 AX5922957

14 GRANATO FEDERICA 09/06/2006 3518824 AY2199128

15 FRANCINI ALESSANDRA 07/08/2005 3518821 AY5595467

18 TRUCANO SONIA 18/01/2004 2917938 CA09642IC

22 LOVINO STEFANIA 10/07/2004 3327799 CA91974GG

27 LAURENTI GIULIA 01/12/2006 3331511 AV1439968

28 SPARTA SVEVA 17/11/2005 3327797 CA87001A0

Specificare con S il giocatore straniero, con K il giocatore che si vuole utilizzare come "CAPITANO", con L il giocatore che si vuole utilizzare
come "LIBERO". * indica un giocatore in prestito per il campionato.
Qualifica Cognome - Nome Tessera FIPAV Doc.Identità
Dirigente
MICCHI DANIELA 531671
Accompagnatore ufficiale
della squadra
1° Allenatore 1° GRADO
BORDINO ROBERTO 76899
2°LIV.GIOV
2° Allenatore

All. Praticante

Addetto all'arbitro (solo

per squadra ospitante)
Medico Sociale

Fisioterapista

Preparatore Fisico

Segnapunti
PEYROT ROSSANA 126866

Arbitro Associato

Estremi Pagamento Contributo Gara N° Data Importo 0,00

Estremi Pagamento Omologaz. Campo N° Data Importo 0,00

Firma del Dirigente Accompagnatore Firma del Capitano

Questo elenco deve essere consegnato all'arbitro, prima dell'inizio della gara, unitamente alla documentazione prevista.
Elenco stampato il 9.05.2021 alle 9:39 . Modello numero 4757373 .
 MODULO

MODULO PER SERVIZIO DI PRIMO SOCCORSO CAMPRISOC

2020/2021

Da compilare da parte della società ospitante e da consegnare insieme al CAMP3 agli arbitri della gara:
Serie 17 /F Girone ? N° 3711 del 09/05/2021
Squadra ospitante GO VOLLEY
Squadra ospite PALLAVOLO GIAVENO AZZURRA

Con la presente si DICHIARA che:

- E’ presente l’ambulanza provvista di defibrillatore, il cui operatore sanitario responsabile dell’ambulanza e delle
operazioni sanitarie durante tutto lo svolgimento della partita è il Sig. ;
- E’ presente il defibrillatore all’interno dell’impianto;
- E’ presente l’addetto all’utilizzo del defibrillatore Sig. BORDINO ROBERTO
con certificato di abilitazione 64288 ;
- E’ presente il Covid Manager Sig.
con documento di identità
Numero cellulare ;

Firma del Dirigente Accompagnatore Firma del Capitano

NOTE per la Società

Ogni società ospitante deve compilare le parti che ottemperano agli obblighi della normativa del servizio di Primo Soccorso
previsti in base alla Serie del Campionato e depennare le parti non di interesse.

Si rammenta che la presente normativa che disciplina i servizi di primo soccorso è finalizzata alla tutela della salute
fisica degli atleti, tesserati in campo e spettatori.
La eventuale indisponibilità del defibrillatore, il suo malfunzionamento e/o la presenza di alcuni componenti
scaduti, la mancanza dell’operatore, del medico di servizio o il loro allontanamento anche momentaneo o
comunque altre violazioni contrastando con i principi ispiratori della detta normativa, attribuiranno alle società
ospitanti oltre alle previste sanzioni sportive, ogni responsabilità penale e civile per quanto di ragione, in caso di
incidente con conseguenze sulla incolumità fisica delle persone coinvolte.
Ogni società ospitante, assumendosi la piena ed esclusiva responsabilità per ogni evento lesivo malleverà
espressamente la Federazione Italiana Pallavolo e pertanto nessun addebito diretto o indiretto potrà essere
attribuito a quest’ultima.

NOTA per gli Arbitri

Gli Arbitri devono accertare quanto dichiarato nel presente Modulo e controllare i documenti di identità delle persone
elencate e ove necessario il documento di appartenenza alla categoria (tesserino Ordine dei Medici, certificato di
abilitazione all’utilizzo del defibrillatore, ecc.) e la presenza dell’ambulanza e del defibrillatore ove dichiarato e necessaria.
Il presente Modulo andrà allegato agli atti della gara da inviare al Giudice Sportivo.