DATA UMUM PKK

TP PKK DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
ANGGOTA TP
NO NAMA DUSUN/LINKUNGAN PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KETERAN
ATAU SEBUTAN LAIN PKK PKK DASA GAN
RW RT WISMA KRT KK L P

L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP.PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH

Mengetahui BOJONGGEDE, ….. DESEMBER 20….

Ketua SEKRETARIS
…...................... …...................
DAT DAFTAR KEGIATAN PKK
TP PKK : TP.PKK :
TAHUN :

POKJA I
JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK KETERANGA

NO NAMA WILAYAH
POLA N
PKBN PKDRT ASUH
JML KLP JML JML KLP JML JML JML KERJA RUKUN KEAGAMA JIMPITAN ARISAN
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGG JML KLP ANGG JML KLP ANGG BAKTI KEMATIAN AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA
JUMLAH

MENGETAHUI : BOJONGGEDE, …... DESEMBER 20….

KETUA KETUA POKJA I

…...................... …...................
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK :
TAHUN :

POKJA II
NAMA PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
WILAYAH
JUMLAH KADER KOPERASI
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS YANG SUDAH PRA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADA
JML N
JUMLA DILATIH
TAM HUKUM
H
NO (DUSUN/LINK/ WARG PAKET A PAKET B PAKET C KF AN TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KET
DESA/KEL/ BACA JML
A JML JML
KEC/KAB/ AN/P
YANG JML WAR
KOTA/PROV) MASIH KLP WAR KLP WAR KLP WAR PAUD ERPU JML IBU JML KLP KOP KETR LP3P TPK DAM
JML ANG
KLP GA GA GA GA SEJEN APE( SIM BKB ERA AMPI 3PK AS JML JML JML PSR JML PSRT KLP GOT
KLP PESE SET) ULAS KF PAU
3 BUTA BELA BELAJ BELAJ BELAJ BELAJ BEL BELA BELA IS STAK SI LAN KK K PKK KLP PSRT KLP PSRT KLP T KLP
AR AR JAR AAN RTA I BKB D A
JAR AR AR AJAR JAR SEJE
NIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

KEL/DESA
JUMLAH

MENGETAHUI BOJONGGEDE, …. DESEMBER 20…

KETUA TP.PKK …....... KETUA POKJA II
…........................ …........................
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK :
TAHUN :
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI JUMLAH RUMAH
RUMAH
MAKANAN

SEHAT DAN LAYAK HUNI

TATA LAKSANA RUMAH
PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

KETERANGAN
POKOK

TIDAK LAYAK HUNI

TIDAK SEHAT DAN
LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
SANDANG

SANDANG
NO NAMA WILAYAH
PANGAN

PANGAN
TANGGA

PETERNAKAN
NON BERAS

PERIKANAN

JASA
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KEL/DESA
JUMLAH

BOJONGGEDE, …. DESEMBER 20…

MENGETAHUI KETUA POKJA III
KETUA TP. PKK …...
….................. …...................
 DATA KEGIATAN PKK
TP.PKK :
TAHUN :

POKJA IV
JUMLAH KADER KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KRT YANG JUMLAH
JUMLAH RUMAH

JUMLAH YANG MEMPUNYAI

POSYANDU MENGGUNAKAN AKSEPTOR
YANG MEMILIKI

PENYULUHAN NARKOBA

TABUNGAN KELUARGA
AIR KB

KETERANGAN
LANSIA

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
POSYANDU

KESLING
NO NAMA WILAYAH

PEMBUANGAN
TERINTEGRASI

BEROBAT GRATIS
PHBS

MEMILIKI KARTU
GIZI

JML ANGGOTA

JUMLAH YANG
KB

LAIN-LAIN
SAMPAH
JAMBAN
JUMLAH

TEMPAT

SUMUR
PDAM
SPAL
JML KLP
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

KEL/DESA
JUMLAH

MENGETAHUI BOJONGGEDE, ... DESEMBER 20…

KETUA TP. PKK KETUA POKJA IV
…......................... …......................
 DATA KEGIATAN POSYANDU
KECAMATAN BOJONGGEDE
TAHUN : …...

FE TAB(TABLET BESI)

JML IBU MENYUSUI

JUMLAH AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT
JML IBU HAMIL

DIPERIKSA
JML BALITA YG JML YG IBU HAMIL
NO BULAN JML YG JML YANG NAIK JML YG

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT
JML BALITA (S) MEMILIKI KMS MENDAPAT VIT MENDAPAT PMT BCG

SUNTIK
MOW
DITIMBANG (N)

MOP

IUD
(K) A

PIL
I II
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 JUMLAH BAYI YANG DI IMUNISASI BALITA YANG MENDERITA DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B YANG

BCG CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KET
I II III I II III IV I II III ORALIT
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

MENGETAHUI BOJONGGEDE, …. DESEMBER 20…

KETUA TP. PKK SEKRETARIS

….......................... …....................
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU/JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
DESA/KELURAHAN ….......
TAHUN …..

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

NO BULAN BAYI 0-12 BULAN BALITA 1-5 TAHUN IBU MEDIS&PARA

KADER PLKB YANG LAHIR
BARU LAMA BARU LAMA WUS MEDIS
MENY
PUS HAMIL
L P L P L P L P USUI L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

MENGETAHUI BOJONGGEDE, ... DESEMBER 20..

KETUA SEKRETARIS

….................. …................
 JUMLAH BAYI
KETE
YANG RANG
YANG LAHIR
MENINGGAL AN
P L P
22 23 24 25

DESEMBER 20..
ARIS

.....