La terapia

insulinica
Alessandra Cosma
Noale, 28 Novembre 2014
Terapia insulinica nel DM tipo 1

DM tipo 1

la terapia insulinica è l’unica terapia possibile

in quanto sostitutiva della carenza ormonale

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Terapia insulinica nel DM tipo 2

DM tipo 2 è caratterizzato da un progressivo

declino della massa e della funzione β-
cellulare pertanto in una fase più o meno
precoce la terapia insulinica è necessaria.

La terapia insulinica all’esordio induce una
sostenuta euglicemia e una prolungata
remissione maggiori rispetto al trattamento
orale

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Indicazioni temporanee alla terapia
insulinica

Malattie acute intercorrenti (interventi chirurgici,
traumi, infezioni, ictus, infarto del miocardio)

diabete gestazionale in cui le glicemie non sono
a target con la sola dieta

Diabete tipo 2 pregravidico

Diabete tipo non ben compensato

Diabete all’esordio

Terapia steroidea ad alti dosaggi

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Indicazione definitiva alla terapia
insulinica

condizioni di patologia cronica in cui sono
controindicati gli ipoglicemizzanti orali:
 insufficienza renale,
 grave insufficienza epatica,
 nutrimento enterale o parenterale

fallimento secondario agli ipoglicemizzanti
orali

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Schemi terapeutici possibili di terapia
insulinica nel DM tipo 2

basale

pre-miscelata (1/2 iniezioni die)

analogo rapido ai pasti

Basal plus

basal bolus

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Terapia insulinica nel DM tipo 2

Iniziare la terapia insulinica quando la terapia orale e lo
stile di vita non sono sufficienti a mantenere un buon
controllo metabolico

Continuare comunque la metformina

La terapia con secretagoghi può essere continuata,
almeno temporaneamente

La terapia con inibitori DPP4, (Agonisti de R del GLP 1)
può essere mantenuta

Acarbosio può essere continuato

Pioglitazone può essere continuato: attenzione alla
ritenzione idrica
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
 La secrezione di insulina nel soggetto normale e la sua iproduzione
nel paziente diabetico basata sul concetto di “basal-bolus”

Profilo insulinemico fisiologico

Insulina prandiale
Insulinemia

Secrezione basale di insulina

colazione pranzo cena Inizio riposo notturno

Orari di somministrazione

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
 Azione
Nome commerciale

inizio Picco (h) Durata (h)

HUMULIN R
Insulina
30’ 1-3 5-7 ACTRAPID
regolare
INSUMAN RAPID
Insuline prandiali

Lispro <15’ 0.5-1 2-5 HUMALOG

Aspart <15’ 0.5-1 2-5 NOVORAPID

Glulisine <15’ 0.5-1 2-5 APIDRA

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
 Azione
Nome comm42erciale

inizio Picco (h) Durata (h)

Insulina
umana HUMULIN I
1h 2-8 18-20
regolare PROTAPHANE
protaminata

Lispro
1-4 h 6 15 HUMALOG BASAL
protaminata
Insuline basali

Detemir 1-3 h 6-8 In base alla dose LEVEMIR

Glargine 1 nessuno Circa 24 LANTUS

Degludec ? nessuno Circa 42 TRESIBA

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Insuline miscelate

mix 25 25% lispro + 75% lispro protamina

Humalog
mix 50 50% lispro + 50% lispro protamina

30 30% aspart + 70% aspart protamina

Novomix 50 50% aspart + 50% aspart protamina
70 70% aspart + 30% aspart protamina

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
 Analoghi rapidi: farmacocinetica

500
Insulina (pmol/L)

400 Analogo rapido

300 pasto

200
Insulina Regolare
100

0
-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240

Tempo (minuti)
Regolare Analogo rapido
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Torlone E et al. Diabetes Care, 1996 Noale 28 Novembre 2014
Cinetica della Glargine
Il tempo medio d’inizio d'azione è di circa 1,5 ore, la
durata si aggira intorno alle 20 ore.
Non ha un picco di concentrazione, somministrata una
volta al giorno il suo effetto dovrebbe essere simile a
quello dell'infusione continua di insulina.
Può essere somministrata a colazione, pranzo o cena.

Glargine

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 24
2 13
Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale
Hirsch IB et al. 28 Novembre
– NEJM 2014
2005; 352: 174-183
 Cinetica della Detemir
Il tempo d’inizio d'azione 0,8-2 ore, la durata è minore
rispetto all’insulina glargine, in media 16-18 ore.
Il tempo d’inizio e la durata d’azione sono dose
dipendenti.
Anche l’insulina detemir non ha un picco di
concentrazione, il legame con l’albumina rende la sua
azione molto stabile.

Detemir

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Hirsch IB et al. – NEJM 2005; 352: 174-183 14
Plane J et al. Diabetes Care 2005; 28: 1107-1112 Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Analoghi protaminati – Humalog basal
La lispro-protamina (Humalog basal) è un insulina
ritardo con inizio d’azione in circa 1-2 ore, la sua
durata d’azione è di 16-18 ore.
Le miscele con analoghi + analoghi protaminati
hanno una cinetica che dipende dai rapporti delle
loro concentrazioni nella miscela e dalle dose.

Lispro-protamina
Aspart 30% + aspart-protamina 70%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
15
Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Impostazione della terapia insulinica

Valutare il fabbisogno giornaliero

Numero di somministrazioni di insulina ( in
base all’obiettivo terapeutico)

Obiettivi della terapia (nel DM tipo 1 e tipo 2
giovane prevenire le complicanze e le gravi
ipolicemie ed iperglicemie, nel DM tipo 2
anziano prevenire gravi scompensi)

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Il concetto di terapia insulinica
Basal/Bolus

Insulina Basale: fabbisogno insulinico per
sopprimere la produzione epatica di glucosio tra i
pasti→controlla la glicemia nel digiuno notturno e fra
i pasti

Bolo di insulina (prandiale o nutrizionale):

fabbisogno di insulina per mantenere una normale
glicemia dopo i pasti→controlla il picco glicemico
post-prandiale
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Fabbisogno insulinico

Caratteristiche del paziente Unità/kg/die

Insulino-sensibile: magro, malnutrito, a rischio 0.2-0.3 UI/kg/die

di ipoglicemia, anziano, insufficienza renale

Peso normale, normale sensibilità insulinica, 0.4 UI/kg/die

incluso DM1

Insulino resistente (obeso, malattia acuta ) o in 0.5-0.6 →1 UI/kg/die

terapia con alte dosi di corticosteroidi

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Fabbisogno insulinico calcolato

60% insulina prandiale (suddivisa

equamente nei 3 pasti)
 20% colazione,
 20% pranzo,
 20% cena

40% per l’insulina basale.

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Fabbisogno insulinico

Esempio: paziente 76 Kg, 85 anni, creatinina pari a 1,8

Fabbisogno insulinico: 76X0.3=23 totale

40% basale 9 UI; 60% insulina prandiale suddivisa in 3
pasti di 5 UI ciascuno

Esempio: paziente 80 Kg, 58 anni, creatinina pari a 0.9

Fabbisogno insulinico: 80X0.5=40 totale

40% basale 16 UI

60% insulina prandiale suddivisa in 3 pasti di 8 UI
ciascuno
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Basalizzazione- Come calcolarla

0.2 U/kg
 Uomo di 80 Kg: basale 16 UI

Iniziare con 10 UI

Iniziare con 7 UI(dose prudenziale per pazienti

anziani o fragili)

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Titolazione della basale

Basale è corretta se la glicemia a digiuno è circa

uguale (±20 mg/dl) alla glicemia bed-time (h 22)

+ 2 UI ogni 2-3 giorni se la glicemia a digiuno è

superiore a 150 mg/dl

-2 UI se la glicemia a digiuno è inferiore a 100

mg/dl
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Gestione della basale

Non sospendere l’insulina basale se la glicemia
bed-time è bassa ma gestire così
 > 130 somministrare la basale prescritta
 100-130 basale prescritta + spuntino (20 gr CHO
complessi)
 <100 riduzione basale (-2 UI) + spuntino; controllo
h 02
 <70 riduzione basale (-2 UI) + trattamento
ipoglicemia bed-time (CHO semplici e complessi);
controllo h 02
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Gestione della basale-Digiuno per esami

La sera precedente
 Terapia con Lantus/Levemir/Humalog Basal
→mantieni la dose
 Valutare una riduzione della dose se ci sono state glicemie

<70 mg/dl nelle 24 ore precedenti il giorno dell’esame

Il giorno dell’esame (paziente a digiuno)

 Sospendere l’insulina prandiale e/o la terapia orale

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Preparazione per Colonscopia

Quattro giorni prima dell’esame ridurre i boli
dell’insulina nutrizionale

Il giorno prima dell’esame dimezzare i boli di

insulina nutrizionale di colazione e pranzo, non
fare insulina nutrizionale a cena; seterapia orale
dimezzare la terapia a tutti i pasti

La sera prima dell’esame ridurre la basale del 30%

circa
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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Situazioni particolari-Steroidi

Steroide in unica somministrazione al mattino

 Generalmente normoglicemia al mattino con iperglicemia
marcata da dopo colazione fino all’ora di cena (picco
massimo dopo pranzo)

 Basale al mattino

 Bolo di colazione medio, bolo di pranzo corposo, bolo di

cena blando, basale poco/niente la sera

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
Situazioni particolari-Steroidi

Steroide in più somministrazioni

 Iperglicemia generalmente costante,

soprattutto dopo i pasti

 Aumentare tutti i boli dello schema bolus-

basal fino a circa 48 ore dopo la
riduzione/sospensione dello steroide

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014
….Grazie per l’attenzione

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Dott.ssa Alessadra Cosma
Noale 28 Novembre 2014