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Indonesian Visa Application Form

Modulo di Richiesta del Visto
This application form is free of charge/Questo modulo è gratis
4 x 6 cm

Full name/Nome completo

Sex/Sesso

Male/Maschio Female/Femmina

Nationality/Nazionalità Height/Altezza
CM
Place of birth/Luogo di nascita Date of birth/Data di nascita

Number and type of passport/Numero e tipo di passaporto Date of issue/Data di rilascio

Purpose of visit to Indonesia (tourism, business, cultural, posting, study, working,

seminar, family, others) Date of expiry/data di scadenza
Scopo della visita in Indonesia (turismo, affari, culturale, assegnazione all’estero,
studio, lavoro, seminario, familiare, altro)

Current Occupation/Professione attuale

Address of office / company and the post code – Indirizzo

e codice postale
dell’ufficio/ditta

Tel. /Cell.
Address of residence and the post code – Indirizzo di residenza e codice postale

Telp/Mobile –
Tel. /Cell.
Name and address of sponsor in Indonesia (if any) – Nome e indirizzo dello sponsor in Indonesia (se esiste)

Telp/Mobile –
Tel. / Cell.
Email address – Indirizzo email

Marital status / stato civile

1. Single – Celibe/Nubile 2. Married – sposato/a 3. Divorced – divorziato/a 4. Separated – separato/a
Intended length of stay in Indonesia : ____________________________
Quanto tempo si intende stare in Indonesia
I hereby confirm that the purpose of my visit to Indonesia is already identified and the information given is correct and complete.
Con la presente confermo che lo scopo della mia visita in Indonesia è già stato dichiarato e che l’informazione è corretta e completa.
I promise to respect Indonesian Law and any violation made upon this promise will put me in punishment and deportation.
Prometto di rispettare la legge indonesiana ed ogni violazione di questa promessa comporterà per me punizione e deportazione.

Signature of Applicant – Firma del Date - Data

Richiedente _________ / _______ / __________

Official Use Only – Solo per uso ufficiale

Type of visa / Tipo di visto : _____________________________ Note / Nota : _____________________________________

Number of reg / Numero di registr. : _______________________ _____________________________________
Price of visa / Prezzo del visto : __________________________
Signature & name of Consular Staff : Signature of Authorized Official :
Firma & nome del personale consolare ( ) Firma del Funzionario Autorizzato ( )