SCHEDA DI VALUTAZIONE

Nome e cognome del paziente

data di nascita ___ / ___ / _______

Nome e cognome del genitore

data di nascita ___ / ___ / _______

Nei 14 giorni precedenti all’accesso in Ospedale

Paziente Genitore
SÌ SÌ
Febbre > 37,5°C
NO NO
SÌ SÌ
Tosse
NO NO
SÌ SÌ
Difficoltà respiratoria
NO NO

Difficoltà a riconoscere SÌ SÌ
odori o sapori NO NO
Contatti con casi SÌ SÌ
accertati di COVID-19 NO NO

Contatti con persone SÌ SÌ

in isolamento fiduciario per COVID-19 NO NO

Contatti con persone SÌ SÌ

con febbre e sintomi respiratori NO NO

Tampone per COVID-19 SÌ SÌ

in attesa di risposta NO NO

Se SÌ a una di queste domande, non venire in Ospedale e contatta il medico curante.

Ricorda di disdire il tuo appuntamento per consentire ad altre persone di usufruire del posto che si è liberato.
Ecco come fare:
• online: www.ospedalebambinogesu.it/come-disdire-una-prenotazione
• al telefono, chiamando il numero 06.68 18 19
Chi ha fornito il proprio numero di cellulare al momento della prenotazione potrà disdire rispondendo NO
al messaggio che ricorda l’appuntamento.

È in possesso della Certificazione verde per

Paziente Genitore
Avvenuta vaccinazione anti SARS-CoV-2
(14 giorni dopo la prima dose
o ciclo completo di vaccinazione)
Avvenuta guarigione da COVID-19
con cessazione dell’isolamento

Test antigenico rapido o molecolare negativo antigenico antigenico

nelle 48 ore precedenti molecolare molecolare

Firma del genitore o del paziente maggiorenne

Data ___ / ___ / _______