Gianluca Nizzi 50028251 19/05

Scienze della Fisioterapia nelle medicine specialistiche

Epifisiolisi
L'epifisiolisi è una osteocondropatia evolutiva dell'anca che si verifica in adolescenti e
pre-adolescenti che sono ancora in crescita. È lo scivolamento posteriore dell’epifisi
rispetto al collo del femore. Colpisce di più l’emilato sinistro.
scivolamento
L’articolazione coxo-femorale è un’enartrosi tra la testa del femore e la cavità
acetabolare del bacino e consente movimenti su 3 piani dello spazio: flesso-estensione, abduzione e adduzione, intra ed
extrarotazione. La Cavità Acetabolare ha una forma di emisfera vuota, e non tutta la sua superficie interna è ricoperta da
cartilagine, perchè non è tutta superficie di scorrimento articolare. Nel suo centro, che non sarà rivestito di cartilagine, ma da
periostio, si trova una depressione, la fossa dell’acetabolo, che ospita la base del legamento rotondo. Questo, arriva sino alla
testa del femore. La testa del femore a sua volta ha una parte che non è rivestita da cartilagine che si chiama Fovea Capitis,
dove si inserisce il legamento rotondo. La Cavità Acetabolare è resa più continente da una struttura fibrocartilaginea: il Cercine
Fibrocartilagineo. Sono presenti dei vicoli statici rappresentati dalla conformazione delle superfici articolari (es. palla piena e
palla vuota, non si avranno dei movimenti di scivolamento), dai legamenti di rinforzo e dalla capsula. Nell’anca abbiamo una
capsula che è un manicotto fibroso molto robusto, rinforzato posteriormente da un legamento che va dall’ischio al femore,
che appunto si chiama legamento Ischio-Femorale (detto anche di Bertin); e rinforzato anteriormente da un legamento che
invece va dall’Ileo al Femore e si chiama Ileo-Femorale (detto anche “a Y” o “di Bigelow”); quest’ultimo formerà 2 fasci: uno
laterale ed uno mediale. Infine ne abbiamo uno che rinforza inferiormente, chiamato Legamento Pubo-Femorale. Poi sono
presenti tutti i vincoli dinamici, quindi i muscoli che esercitano una forza avente una risultante che sia parallela al collo del
femore.

Epidemiologia

L’epifisiolisi è una patologia rara, che si sviluppa nel periodo adolescenziale e di solito durante periodi di rapida crescita, poco
dopo l'inizio della pubertà. Si riscontra generalmente in soggetti che presentano un eccessivo peso corporeo, spesso in
relazione ad alterazioni più o meno accentuate della sfera endocrina. Forte relazione con l’ipergonadismo.

Nei ragazzi, più comunemente tra i 10 e i 17 anni (media 14); nelle ragazze, in età compresa tra 8 e 15 anni (media 12). La
casistica è di 0,2/100000 nel terzo mondo, di 2-9/100000 negli USA e di 4,5/100000 nel Regno Unito.

Fisiopatologia

Il femore non cresce dal centro verso la periferia. La crescita si verifica in ciascuna estremità dell'osso intorno ad un'area di
cartilagine in via di sviluppo chiamata placca di crescita (fisi).

Le placche di crescita si trovano tra la parte allargata dell'osso (metafisi) e la fine dell'osso (epifisi). L'epifisi all'estremità
superiore del femore è il centro di crescita che alla fine della crescita stessa diventerà la testa del femore. Vi è un danno della
zona ipertrofica della cartilagine di accrescimento (distacco in questa sede) e questa zona ipertrofica risulta allargata con gruppi
disorganizzati di condrociti disposti irregolarmente. L’epifisi risulta essere dislocata posteriormente rispetto al collo. Con il
sovraccarico e la deambulazione si crea una sinovite reattiva dell’articolazione con infiltrazione leucocitaria e quindi può dare
dolore.

Eziologia

L’eziologia è sconosciuta. La disorganizzazione tissutale con alterata produzione di matrice e di collagene porterebbe a
debolezza della zona di ancoraggio, poi microtraumi dovuti all’obesità e traumi portano allo scivolamento. I fattori di rischio che
rendono più probabile la condizione comprendono: Peso eccessivo o obesità; Storia familiare; Una malattia endocrina o
metabolica, come l’ipertiroidismo. Sempre per quanto riguarda l’eziologia c’è uno squilibrio nel rapporto tra GH/testosterone,
anormalità immunologiche e quindi aumenti dei livelli plasmatici e sinoviali di immunoglobuline ed elevati livelli sinoviali della
frazione C3 del complemento. Per quanto riguarda i fattori meccanici è importante il sovrappeso dei bambini che può portare a
un’eccessiva retroversione del collo.

Classificazione clinica (andamento clinico)

L’epifisiolisi può essere: Acuta (meno di 3 settimane) spostamento brutale; Cronica (più di 3 settimane) spostamento
progressivo; Acuta su cronica (esacerbazione).

Il paziente con epifisiolisi acuta racconta un trauma, spesso in rotazione dell’anca, seguito da dolore inguinale acuto ed
impotenza funzionale. Il tipico paziente con epifisiolisi cronica è invece un adolescente in sovrappeso, con una storia più o
meno lunga di dolori in regione inguinale e sulla faccia mediale della coscia. Il paziente spesso deambula con l’arto in rotazione
esterna e con una modesta zoppia. All’esame clinico appare subito una diminuzione della rotazione interna dell’anca affetta.
Infine, il paziente con episodio acuto su epifisiolisi cronica è quello che riferisce una sintomatologia tipica dell’andamento
cronico e nel quale però interviene, spesso a causa di un trauma, un peggioramento improvviso della sintomatologia dovuto
allo scivolamento acuto della epifisi femorale. Se l’epifisiolisi non viene riconosciuta e cronicizza può dare origina ad una coxa
vara patologica. Questo comporterebbe un intervento di osteotomia di riallineamento.
Classificazione funzionale
- stabile: non vi sono movimenti reciproci tra la testa e il collo.
- instabile: sono presenti movimenti tra testa e collo. Richiede un trattamento chirurgico urgente.
Clinica

I sintomi dell’epifisiolisi variano a seconda della gravità della condizione.

Il paziente con epifisiolisi stabile di solito ha un dolore intermittente all'inguine, all'anca, al ginocchio o alla coscia per diverse
settimane o mesi. Questo dolore di solito peggiora con l'attività. Il paziente può camminare o correre con zoppia dopo un
periodo di attività. Nell’epifisiolisi instabile, i sintomi possono comprendere: esordio improvviso del dolore, spesso dopo una
caduta o un infortunio; Incapacità a camminare o portare il peso sulla gamba interessata; Extrarotazione (rotazione verso
l'esterno) della gamba interessata; Differenza di lunghezza tra le gambe: la gamba interessata può apparire più corta della
gamba opposta. Clinicamente il dolore è localizzato all’inguine e può essere irradiato alla coscia e al ginocchio; l’arto è
atteggiato in extrarotazione e flessione; vi è un’impossibilità alla deambulazione in presenza di uno scivolamento acuto; dolore
nelle manovre di intrarotazione mentre in extrarotazione e in flessione passiva è proporzionale allo scivolamento.

Diagnosi radiologica

Per quanto riguarda la diagnosi radiologica valutiamo:

- Rx fatte nelle proiezioni antero-posteriore e latero-laterale e si può
vedere l’altezza e l’aspetto dell’epifisi (slargata e irregolare nei bordi).
- Klein’s line, cioè la linea parallela al collo che interseca normalmente la
parte laterale della testa.

Per quanto riguarda la diagnosi radiografica non ci si deve mai limitare ad

una sola radiografia in antero-posteriore ma si deve sempre richiedere
anche una radiografia di profilo (Rx assiale dell’anca).

Classificazione radiografica (angolo di scivolamento):

- Leggera: minore di 1/3 della testa femorale e l’angolo tra il collo e la testa è minore di 30°.
- Moderata: da 1/3 a 1/2 della testa e angolo tra i 30° e i 50°.
- Grave: più di 1/2 della testa e angolo oltre i 50°.
Per quanto riguarda le proiezioni la più importante è quella laterale perché evidenzia la posizione
posteriore e non inferiore della testa del femore. L’aspetto radiografico ingannevole è dovuto al
fenomeno radiografico di parallasse. Vi può essere la presenza di callo con un arrotondamento dei
bordi se lo scivolamento è di vecchia data.

La diagnosi può essere effettuata mediante Rx in proiezione antero-posteriore, Rx in proiezione frog-leg e infine TC.

Trattamento

Il trattamento della epifisiolisi prevede un intervento chirurgico per impedire alla testa del femore di scivolare ulteriormente. Per
ottenere il miglior risultato, è importante che tale patologia sia diagnosticata il più rapidamente possibile. Senza una diagnosi
precoce e un trattamento adeguato, l'epifisiolisi può portare a complicazioni potenzialmente gravi. Una volta che l'epifisiolisi è
stata confermata, al paziente non sarà permesso di caricare sull'anca e verrà ricoverato.

La procedura chirurgica che il medico consiglia dipenderà dalla gravità dello scivolamento.

Il trattamento per l’epifisiolisi può essere conservativo o chirurgico:

- Gesso: è poco usato, può dare problemi nei bambini obesi, vi è un’incidenza di necrosi e condrolisi.
- Fissazione con vite singola.
- Fissazione con pins multipli.
- Epifisiodesi con trapianto osseo.
- Osteotomie di riallineamento.
Rischi: i rischi a cui si va incontro sono condrolisi, rigidità, necrosi epifisaria (forme acute), diminuzione della distanza tra
trocantere e rima articolare e diminuzione della lunghezza dell’arto interessato.