Neurologia Modificata 2018-19

“Libertà è partecipazione”
(Giorgio Gaber)
Questi “appunti integrati” delle lezioni dei corsi di Medicina sono a cura del Gruppo Sigfied.
Per correttezza, abbiamo deciso di scrivere qualcosa sul Gruppo Sigfied, sul perché è nato e su
quali sono i suoi obiettivi.
Nel giugno dell’A.A. 2009-2010, noi, un gruppo di studenti dell’allora III anno, abbiamo deciso di
iniziare a recuperare materiali ed appunti di ogni lezione che seguivamo, a partire dal corso di
Patologia Generale. Da allora, con il contributo di numerosissimi studenti, abbiamo cominciato ad
elaborare, per tutti i corsi, appunti integrati con i materiali presentati a lezione, con informazioni
rielaborate e tratte dai testi di riferimento, con consigli utili per affrontare l’esame.
Così, spontaneamente e per rispondere ad un’esigenza comune, è nato il Gruppo Sigfied.
L’obiettivo era, ed è tuttora, la condivisione di appunti aggiornati ed organizzati, allo scopo di rendere
più proficua ed efficace la nostra attività di studio.
Il nostro è un lavoro gratuito di collaborazione fra studenti, senza fini di lucro: chiunque sia disponibile
a dare una mano, sia per aggiornare le vecchie dispense che per elaborarne di nuove, è ben accetto.
I file degli appunti sono inviati alla Biblioteca di Medicina che provvede a metterli a disposizione degli
studenti chiedendo il rimborso dei costi sostenuti per le spese di stampa e rilegatura.
Dichiarazione di esclusione di responsabilità:
- gli appunti NON sostituiscono i libri di testo, ma costituiscono un aiuto, crediamo molto valido,
per orientarsi nello studio delle singole materie;
- per la loro stessa natura, gli appunti delle lezioni non sono privi di errori sia di forma che di
contenuto: vale la regola aurea di verificare dati e concetti consultando le fonti ufficiali.
In bocca al lupo a tutti per gli esami!!!
Gruppo Sigfied
Dispensa a cura di Luciano Pellegrino

Indice
APPROCCIO AL PAZIENTE NEUROLOGICO ......................................................................................................... 1

Esame neurologico .......................................................................................................................................... 2
Stato di coscienza e funzioni psichiche superiori .......................................................................................... 2
Cranio e facies ............................................................................................................................................... 3
Nervi cranici .................................................................................................................................................. 3
Funzione motoria .......................................................................................................................................... 5
Funzioni sensitive .......................................................................................................................................... 7
Coordinazione .............................................................................................................................................11
Deambulazione ...........................................................................................................................................12
Valutazione del sistema nervoso autonomo...............................................................................................12
Esame cerebrovascolare .............................................................................................................................13
NEUROFISIOPATOLOGIA ..................................................................................................................................14
Elettroencefalografia ....................................................................................................................................14
Costruzione dell'elettroencefalografo ........................................................................................................15
Le onde cerebrali.........................................................................................................................................17
Interpretazione dell’EEG .............................................................................................................................19
Prove di attivazione.....................................................................................................................................20
Impiego clinico dell’EEG ..............................................................................................................................22
Polisonnografia notturna ..............................................................................................................................26
Architettura del sonno fisiologico ...............................................................................................................26
Elettromiografia ............................................................................................................................................28
L’esame elettromiografico ..........................................................................................................................28
SEMEIOLOGIA E PATOLOGIE DEI NERVI CRANICI............................................................................................29
Nervo olfattivo ..............................................................................................................................................30
Esame clinico ...............................................................................................................................................30
Disturbi dell’olfatto .....................................................................................................................................31
Nervo ottico...................................................................................................................................................32
Esame clinico ...............................................................................................................................................32
Alterazioni del campo visivo .......................................................................................................................34
Sindromi visive topografiche.......................................................................................................................36
Nervi oculomotore, trocleare e abducente ..................................................................................................37
Esame clinico ...............................................................................................................................................38
Lesione del III nervo cranico........................................................................................................................39
Lesione del IV nervo cranico .......................................................................................................................40
Lesione del VI nervo cranico .......................................................................................................................40
Paralisi di sguardo .......................................................................................................................................41
Pupille..........................................................................................................................................................42
Nervo trigemino ............................................................................................................................................45
Esame clinico ...............................................................................................................................................45
Nevralgia del trigemino ...............................................................................................................................46
Componente motoria..................................................................................................................................50
Nervo faciale .................................................................................................................................................51
Esame clinico ...............................................................................................................................................53
Lesione del VII nervo cranico ......................................................................................................................54
Paralisi di Bell ..............................................................................................................................................57
Paralisi periferica facciale post-traumatica.................................................................................................59
Emispasmo facciale idiopatico ....................................................................................................................60
Ammiccamento ...........................................................................................................................................61
Blefarospasmo.............................................................................................................................................62
Altre cause di debolezza dei muscoli facciali ..............................................................................................63
Nervo vestibolococleare ...............................................................................................................................64
Semeiologia uditiva .....................................................................................................................................64
Semeiologia vestibolare ..............................................................................................................................65
Sindromi vestibolari ....................................................................................................................................66
Principali malattie periferiche del sistema vestibolare ...............................................................................67
Principali malattie centrali del sistema vestibolare ....................................................................................68
Diagnosi differenziale ..................................................................................................................................68
Terapia ........................................................................................................................................................69
Nervo glossofaringeo ....................................................................................................................................69
Semeiologia e lesioni...................................................................................................................................69
Nevralgia del glossofaringeo .......................................................................................................................70
Nervo vago ....................................................................................................................................................70
Nervo accessorio ...........................................................................................................................................71
Lesioni dell’XI nervo cranico........................................................................................................................72
Nervo ipoglosso .............................................................................................................................................72
Lesioni combinate dei nervi cranici ..............................................................................................................73
SEMEIOLOGIA DELLA MOTILITÀ ......................................................................................................................74
Richiami anatomo-fisiologici .......................................................................................................................74
Il fascio corticospinale laterale....................................................................................................................75
Stimolazione magnetica transcranica .........................................................................................................78
Esame neurologico della funzione motoria..................................................................................................80
Ispezione .....................................................................................................................................................80
Palpazione ...................................................................................................................................................81
Valutazione del tono muscolare .................................................................................................................81
Valutazione della forza muscolare ..............................................................................................................82
Valutazione dei riflessi ................................................................................................................................84
Sindrome del motoneurone superiore .......................................................................................................88
Spasticità .....................................................................................................................................................91
SEMEIOLOGIA DELLA SENSIBILITÀ ...................................................................................................................96
Vie di trasmissione ......................................................................................................................................96
Aree sensitive corticali ................................................................................................................................96
Disturbi sensitivi ..........................................................................................................................................97
Sindromi sensitive topografiche .................................................................................................................97
SISTEMA CEREBELLARE ....................................................................................................................................99
Anatomia del sistema cerebellare ..............................................................................................................99
Le sindromi cerebellari ..............................................................................................................................100
VIGILANZA E SONNO......................................................................................................................................102
Patologie del sonno ...................................................................................................................................104
Ipersonnie....................................................................................................................................................104
Scale di misurazione della sonnolenza ......................................................................................................104
Classificazione delle ipersonnie ................................................................................................................105
Narcolessia ................................................................................................................................................105
Ipersonnia periodica di Kleine-Levin .........................................................................................................108
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno ..............................................................................................108
Maledizione di Ondine ..............................................................................................................................113
Ipersonnie prolungate ...............................................................................................................................114
Insonnie .......................................................................................................................................................115
Insonnie primarie ......................................................................................................................................115
Insonnie secondarie ..................................................................................................................................115
Terapia dell’insonnia .................................................................................................................................116
Parasonnie ...................................................................................................................................................117
Eneuresi.....................................................................................................................................................117
Sonnambulismo.........................................................................................................................................117
Terrore notturno e incubo ........................................................................................................................118
Disturbi del comportamento in fase REM .................................................................................................118
Bruxismo ...................................................................................................................................................118
COMA E DISTURBI DELLA COSCIENZA ...........................................................................................................119
Comi strutturali .........................................................................................................................................120
Encefalopatie e coma metabolico .............................................................................................................120
Coma prolungato ......................................................................................................................................121
Diagnosi di morte cerebrale ......................................................................................................................121
EPILESSIE E CRISI EPILETTICHE .......................................................................................................................122
Excursus storico.........................................................................................................................................122
Crisi epilettica ..............................................................................................................................................122
Fisiopatologia della crisi epilettica ............................................................................................................123
Classificazione delle crisi epilettiche .........................................................................................................124
Crisi focali ..................................................................................................................................................125
Crisi generalizzate .....................................................................................................................................128
Crisi non classificate ..................................................................................................................................132
Crisi epilettiche isolate ed occasionali ......................................................................................................132
Diagnosi differenziale ................................................................................................................................133
Epilessia .......................................................................................................................................................135
Epidemiologia............................................................................................................................................135
Classificazione ...........................................................................................................................................136
Eziologia ....................................................................................................................................................137
Diagnosi .....................................................................................................................................................140
Prognosi ....................................................................................................................................................144
Assistenza nelle varie crisi epilettiche.......................................................................................................145
Terapia farmacologica ...............................................................................................................................146
Terapia chirurgica......................................................................................................................................152
Terapie alternative ....................................................................................................................................154
Epilessia e condizioni particolari ...............................................................................................................154
Casi clinici ..................................................................................................................................................155
CRISI NERVOSE NON EPILETTICHE .................................................................................................................156
Sincopi .........................................................................................................................................................156
Sincopi neurogene ....................................................................................................................................156
Sincopi cardiogene ....................................................................................................................................157
Sincopi da occlusione dei tronchi arteriosi del collo .................................................................................157
Crisi metaboliche .........................................................................................................................................157
Crisi psicogene .............................................................................................................................................157
Crisi neurovegetative dl bambino ..............................................................................................................158
Sindrome periodica ...................................................................................................................................158
Sincopi da respiro interrotto .....................................................................................................................158
CEFALEE ..........................................................................................................................................................159
Classificazione delle cefalee ......................................................................................................................159
Emicrania .....................................................................................................................................................161
Classificazione delle emicranie .................................................................................................................162
Emicrania senza aura ................................................................................................................................163
Emicrania con aura....................................................................................................................................168
Emicrania cronica ......................................................................................................................................175
Cenni su tipi di emicrania meno frequenti................................................................................................176
Emicrania e comorbilità ............................................................................................................................176
Terapia ......................................................................................................................................................177
Cefalee di tipo tensivo ................................................................................................................................181
Epidemiologia............................................................................................................................................181
Criteri diagnostici ......................................................................................................................................182
Aspetti clinici .............................................................................................................................................183
Fisiopatologia ............................................................................................................................................184
Terapia ......................................................................................................................................................185
Cefalea a grappolo ......................................................................................................................................186
Epidemiologia............................................................................................................................................186
Criteri diagnostici ......................................................................................................................................187
Aspetti clinici .............................................................................................................................................188
Fisiopatologia ............................................................................................................................................190
Terapia ......................................................................................................................................................190
Nevralgia del trigemino ..............................................................................................................................191
Fisiopatologia ............................................................................................................................................191
Nevralgia del trigemino classica ................................................................................................................193
Nevralgia del trigemino sintomatica .........................................................................................................197
Terapia ......................................................................................................................................................197
PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI ..................................................................................................................202
Attacco ischemico transitorio .....................................................................................................................202
Aspetti clinici ed esami complementari ....................................................................................................203
Terapia ......................................................................................................................................................204
Valore prognostico del TIA ........................................................................................................................205
Ictus .............................................................................................................................................................206
Epidemiologia............................................................................................................................................207
Eziologia ....................................................................................................................................................207
Anatomia e fisiologia della circolazione cerebrale....................................................................................208
Fisiopatologia dell’ictus .............................................................................................................................210
Ictus ischemico ..........................................................................................................................................212
Ictus ischemico da occlusione dei grossi vasi ............................................................................................214
Ictus ischemico su base cardioembolica ...................................................................................................224
Ictus ischemico da occlusione dei piccoli vasi ...........................................................................................225
Cause rare di ictus ischemico ....................................................................................................................226
Diagnosi di sede dell’ictus ischemico ........................................................................................................228
Ictus emorragico .......................................................................................................................................230
Gestione del paziente con sospetto di ictus .............................................................................................233
Diagnosi .....................................................................................................................................................239
Terapia ......................................................................................................................................................243
Fattori prognostici negativi .......................................................................................................................246
Fattori di rischio e prevenzione.................................................................................................................247
Approccio neuroradiologico alle lesioni vascolari del sistema nervoso centrale .....................................248
Altre lesioni vascolari ................................................................................................................................249
MALATTIE DEMIELINIZZANTI .........................................................................................................................251
Sclerosi multipla ..........................................................................................................................................251
Epidemiologia............................................................................................................................................251
Eziopatogenesi ..........................................................................................................................................253
Clinica ........................................................................................................................................................254
Diagnosi .....................................................................................................................................................262
Terapia ......................................................................................................................................................270
Neuromielite ottica .....................................................................................................................................277
Diagnosi e terapia .....................................................................................................................................277
Altre malattie demielinizzanti ....................................................................................................................278
MALATTIE EXTRAPIRAMIDALI .......................................................................................................................279
Morbo di Parkinson.....................................................................................................................................279
Epidemiologia............................................................................................................................................282
Eziologia ....................................................................................................................................................284
Patogenesi .................................................................................................................................................285
Fisiopatologia ............................................................................................................................................286
Anatomia patologica .................................................................................................................................287
Clinica ........................................................................................................................................................288
Diagnosi .....................................................................................................................................................294
Terapia ......................................................................................................................................................303
Altre sindromi parkinsoniane .....................................................................................................................308
Atrofia multisistemica ...............................................................................................................................308
Paralisi sopranucleare progressiva............................................................................................................312
Sindrome di Fahr .......................................................................................................................................314
Parkinsonismi secondari ...........................................................................................................................314
Ipercinesie ...................................................................................................................................................315
Tremore.....................................................................................................................................................315
Sindromi coreiche .....................................................................................................................................317
Emiballismo ...............................................................................................................................................321
Atetosi .......................................................................................................................................................321
Morbo di Wilson........................................................................................................................................321
Sindromi distoniche ..................................................................................................................................322
Sindromi ticcose ........................................................................................................................................323
Sindromi miocloniche ...............................................................................................................................323
Asterixis .....................................................................................................................................................324
Discinesie...................................................................................................................................................324
Acatisia ......................................................................................................................................................324
Sindrome delle gambe senza riposo .........................................................................................................325
MALATTIE DEGENERATIVE SISTEMATICHE ...................................................................................................328
Atassie ereditarie ........................................................................................................................................328
Malattia di Friedreich ................................................................................................................................329
Eredo-atassie infantili non-Friedreich .......................................................................................................329
Eredo-atassie tardive ................................................................................................................................329
Malattie del sistema motorio .....................................................................................................................330
Sclerosi laterale amiotrofica .....................................................................................................................330
Amiotrofie spinali ......................................................................................................................................344
Paraparesi spastiche ereditarie.................................................................................................................345
Sindrome di mills .......................................................................................................................................345
DEMENZE........................................................................................................................................................346
Epidemiologia............................................................................................................................................346
Diagnosi .....................................................................................................................................................347
Demenze degenerative ...............................................................................................................................349
Morbo di Alzheimer ..................................................................................................................................349
Demenza con corpi di Lewy ......................................................................................................................355
Demenze frontotemporali ........................................................................................................................358
Degenerazione corticobasale ....................................................................................................................358
Corea di Huntington ..................................................................................................................................359
Demenze secondarie ...................................................................................................................................359
Demenza vascolare ...................................................................................................................................359
Demenza idrocefalica ................................................................................................................................359
Altre demenze secondarie ........................................................................................................................360
MALATTIE INFETTIVE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE ............................................................................361
Epidemiologia............................................................................................................................................361
Eziopatogenesi ..........................................................................................................................................362
Clinica ........................................................................................................................................................363
Diagnosi .....................................................................................................................................................365
Prognosi ....................................................................................................................................................365
Terapia ......................................................................................................................................................366
Meningiti .....................................................................................................................................................366
Meningite acuta batterica .........................................................................................................................366
Meningite acuta asettica...........................................................................................................................370
Encefaliti e meningoencefaliti ....................................................................................................................370
Ascesso cerebrale......................................................................................................................................370
Meningoencefaliti croniche batteriche .....................................................................................................371
Meningoencefaliti virali ............................................................................................................................372
Meningoencefaliti micotiche ....................................................................................................................377
Meningoencefaliti da protozoi ..................................................................................................................377
Malattie da prioni .......................................................................................................................................378
LIQUOR E PATOLOGIE ASSOCIATE .................................................................................................................379
Rachicentesi ..............................................................................................................................................379
Ipertensione endocranica ...........................................................................................................................381
Ipertensione endocranica idiopatica.........................................................................................................382
Idrocefalo.....................................................................................................................................................383
Idrocefalo normoteso ...............................................................................................................................384
Ipotensione endocranica ............................................................................................................................384
Cefalea post-rachicentesi ..........................................................................................................................385
Ipotensione endocranica idiopatica ..........................................................................................................385
MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE.................................................................................................................386
Semeiotica delle lesioni midollari .............................................................................................................386
Sindromi midollari .......................................................................................................................................389
Sezione trasversa completa ......................................................................................................................389
Emisezione trasversa.................................................................................................................................389
Sindrome centromidollare ........................................................................................................................390
Sindrome dell’arteria spinale anteriore ....................................................................................................391
Sindrome dei cordoni posteriori ...............................................................................................................391
Sindrome del cono midollare ....................................................................................................................391
Mielopatie ...................................................................................................................................................392
Sclerosi multipla ........................................................................................................................................393
Neuromielite ottica ...................................................................................................................................393
Patologie sistemiche .................................................................................................................................394
Mielopatia ischemica ................................................................................................................................395
Mieliti infettive ..........................................................................................................................................396
Mielopatie metaboliche ............................................................................................................................397
Mielopatia da spondilosi cervicale ............................................................................................................398
Compressioni midollari .............................................................................................................................399
Sindrome della cauda equina ....................................................................................................................399
Siringomielia..............................................................................................................................................400
Diagnosi delle mielopatie ...........................................................................................................................401
NEUROPATIE PERIFERICHE ............................................................................................................................402
Neuropatie periferiche focali ......................................................................................................................402
Mononeuropatie .......................................................................................................................................402
Radiculopatie ............................................................................................................................................413
Plessopatie ................................................................................................................................................415
Mononeuropatie multiple .........................................................................................................................415
Polineuropatie .............................................................................................................................................416
Elettroneurografia .....................................................................................................................................417
Fenotipi clinici ...........................................................................................................................................418
Sindrome di Giullain-Barré ........................................................................................................................418
Malattia di Charcot-Marie-Tooth ..............................................................................................................426
Neuropatia diabetica.................................................................................................................................428
MALATTIE NEUROMUSCOLARI ......................................................................................................................431
Fisiologia della contrazione muscolare .....................................................................................................431
Approccio al paziente con malattia neuromuscolare ...............................................................................433
Miopatie ......................................................................................................................................................438
Miopatie genetiche ...................................................................................................................................438
Miopatie acquisite.....................................................................................................................................446
Malattie della giunzione neuromuscolare .................................................................................................447
Sindromi miasteniche................................................................................................................................448
Sindromi da iperattività dell’unità motoria ..............................................................................................457
Paralisi episodiche .....................................................................................................................................459
Sindrome della fatica cronica ....................................................................................................................459
NEURORADIOLOGIA.......................................................................................................................................460
Tomografia computerizzata ........................................................................................................................461
Aspetti tecnici............................................................................................................................................462
Scala di Hounsfield ....................................................................................................................................463
Indicazioni .................................................................................................................................................464
Limiti e controindicazioni ..........................................................................................................................467
TC encefalo con mezzo di contrasto .........................................................................................................468
Angio-TC ....................................................................................................................................................470
TC perfusionale .........................................................................................................................................470
Risonanza magnetica nucleare ...................................................................................................................471
Trattografia ...............................................................................................................................................472
TC e RMN a confronto ...............................................................................................................................472
TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO .................................................................................................................474
Classificazione, grading, stadiazione, prognosi .........................................................................................475
Clinica e complicanze ................................................................................................................................479
Diagnosi .....................................................................................................................................................483
Terapia ......................................................................................................................................................485
Caratteristiche degli istotipi tumorali più comuni .....................................................................................486
Gliomi ........................................................................................................................................................486
Meningiomi ...............................................................................................................................................488
Meningoblastomi ......................................................................................................................................489
Linfoma primitivo ......................................................................................................................................490
Neurinoma dell'angolo pontocerebellare .................................................................................................490
Metastasi cerebrali....................................................................................................................................490
PATOLOGIA TRAUMATICA DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE ...................................................................491
Traumi cranioencefalici ...............................................................................................................................491
Epidemiologia, eziologia e classificazione .................................................................................................492
Fisiopatologia ............................................................................................................................................493
Valutazione clinica del paziente con trauma cranico................................................................................497
Craniectomia decompressiva ....................................................................................................................499
Traumi spinali ..............................................................................................................................................500
Epidemiologia ed eziologia .......................................................................................................................502
Fisiopatologia ............................................................................................................................................502
Topografia delle fratture vertebrali ..........................................................................................................503
Clinica ........................................................................................................................................................504
Diagnosi e trattamento .............................................................................................................................505
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL RACHIDE ...................................................................................................507
Protrusione discale......................................................................................................................................508
Clinica, diagnosi e trattamento .................................................................................................................508
Ernia discale.................................................................................................................................................509
Epidemiologia, eziologia e fattori di rischio ..............................................................................................509
Clinica ........................................................................................................................................................512
Diagnosi e trattamento .............................................................................................................................512
NEURORIABILITAZIONE..................................................................................................................................514
Ictus .............................................................................................................................................................514
Valutazione del danno ..............................................................................................................................514
Esame clinico fisiatrico ..............................................................................................................................514
Valutazione della disabilità .......................................................................................................................517
Recupero funzionale e neurologico ..........................................................................................................518
Trattamento riabilitativo ...........................................................................................................................519
Analisi computerizzata del cammino ........................................................................................................521
Sclerosi multipla ..........................................................................................................................................522
Riabilitazione neuromotoria .....................................................................................................................524
Fatica .........................................................................................................................................................525
Riabilitazione respiratoria .........................................................................................................................529
Uroriabilitazione........................................................................................................................................529
Disartria, disfagia, depressione .................................................................................................................529
Studi sull’utilizzo del taping neuromuscolare ...........................................................................................530
Validazione di un test posturale................................................................................................................532
Lesioni cerebrali traumatiche .....................................................................................................................533
Verticalizzazione..........................................................................................................................................534
Sindrome ipocinetica ..................................................................................................................................535
Debolezza muscolare e atrofia ..................................................................................................................536
Prevenzione e trattamento .......................................................................................................................537
APPROCCIO AL
PAZIENTE NEUROLOGICO
La didattica della neurologia è molto complessa e necessita sia di nozioni teoriche sia della capacità di
affrontare un caso clinico. Essendo molto complessa, richiede anche una certa metodologia di studio.
L’approccio al paziente neurologico deve definire la patologia in termini anatomici e fisiopatologici; la
localizzazione della sede della lesione è fondamentale perché la patologia neurologica può riguardare
numerosi segmenti anatomici (corteccia, midollo, radici nervose, plessi nervosi, muscolo, giunzione
neuromuscolare, etc.), presentando però un sintomo comune. Fondamentale è anche avere una visione di
insieme di segni e sintomi per giungere al riconoscimento di una sindrome neurologica definita, che riguarda
non una sede precisa e definita, ma un sistema anatomofunzionale definito. Per esempio, in una sindrome
cerebellare (atassia della marcia, disequilibrio, tremore intenzionale, parola scandita, etc.) la lesione può
essere localizzata al cervelletto, nelle vie spinocerebellari o nei peduncoli cerebellari.
Una volta individuati questi aspetti, è possibile eseguire gli accertamenti necessari per indagarne l’eziologia.
L’esame obiettivo neurologico deve guidare il processo di accertamento e diagnosi per poter ridurre il più
possibile le tempistiche. Per esempio, una paziente deceduta per una fibrillazione ventricolare, ai primi di
febbraio accusava dolore alla schiena. La paziente presentava un quadro di cirrosi in stadio avanzato, non è
stata visitata, ma interrogata per telefono e quindi inviata ad una terapia sintomatica del dolore infrascapolare
infiltrativa e ozonoterapia per artrosi; dopo circa due settimane ha cominciato a perdere forza nelle gambe e
sempre telefonicamente è stato richiesto un controllo dell’elettromiogramma della paziente sospettando una
recidiva della sindrome di Guillain-Barré, che colpisce le radici dei nervi e che aveva già colpito la paziente;
dopo la visita neurologica, però, è emerso che presentava segni e sintomi tipici della sindrome del primo
motoneurone superiore, con spasticità, iperreflessia, segno di Babinski bilaterale simmetrico, disturbi sensitivi,
segni di compressione sul midollo spinale (mentre con la patologia sospettata avrebbe presentato flaccidità
agli arti inferiori, assenza di riflessi, etc.). Per effettuare una diagnosi corretta, sarebbe bastato eseguire la
stimolazione con martelletto, che avrebbe generato una risposta esagerata e si sarebbe quindi potuta inviare
subito la paziente ad eseguire una RM d’urgenza alla colonna vertebrale, la quale poi ha infatti evidenziato un
crollo vertebrale di D5 e un manicotto neoplastico che avvolgeva il midollo. Quindi, in ambito neurologico è
molto importante abbreviare i tempi il più possibile: «Il tempo è cervello».
La sindrome neurologica si riconosce unendo l’esame obiettivo all’anamnesi.
È fondamentale ascoltare il paziente ed eseguire una corretta anamnesi. Ad esempio, è successo di essere
chiamati per un caso di ptosi palpebrale (il paziente non apriva gli occhi) ed è stata subito diagnosticata dal
neurologo una diagnosi di miastenia gravis, ma in seguito si è scoperto che era un paziente portatore di un
elettrostimolatore intracerebrale per morbo di Parkinson, che non andava ai controlli da 2-3 anni, e quindi non
presentava ptosi palpebrale, ma un’aprassia dell’apertura degli occhi, tipica del morbo di Parkinson avanzato,
in quanto lo stimolatore aveva esaurito la pila. Bisogna dedicare tempo al paziente. Un’anamnesi corretta
richiede:
• domande precise sui sintomi: quando è successo, cosa faceva quando è successo, quante volte è
successo, etc.;
• importanza dei segni positivi e negativi: i sintomi negativi sono sintomi che il paziente non riferisce,
perché assenti o perché il paziente non li mette in relazione al disturbo, come spesso succede, ad
esempio, per i problemi sfinterici;
• andamento temporale: per esempio, nella sclerosi multipla si ha un deficit per più di 24 ore, che in
seguito si risolve quasi completamente e poi ricomparire successivamente;
• descrizione soggettiva dei deficit: fondamentale capire quello che il paziente cerca di esprimere e
rivolgersi ad esso in modo comprensibile;
• informazioni da terzi: soprattutto nel caso di perdita di coscienza, per poter capirne la causa (attacco
epilettico, perdita di equilibrio); il paziente solitamente tende a minimizzare, soprattutto nel caso di
deterioramento cognitivo;
• anamnesi familiare: diverse malattie neurologiche hanno un’eziologia genetica;
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• malattie internistiche associate: vasculiti primitive, secondarie, malattie endocrine, reumatiche,
diabete, celiachia. È fondamentale la collaborazione con gli altri colleghi;
• assunzione farmaci: spesso il paziente riferisce di non avere altre patologie, salvo poi rivelare
l’assunzione di vari farmaci (ovviamente per curare altrettante patologie).
ESAME NEUROLOGICO
L’esame neurologico inizia con un’attenta osservazione del paziente durante la raccolta dell’anamnesi. Sono
valutate la velocità, la simmetria e la coordinazione richieste per il semplice atto dell’alzarsi dalla sedia e salire
sul lettino, insieme alla postura e all’andatura. Il comportamento, l’abbigliamento e le reazioni del paziente
forniscono notizie sulla sua personalità e sull’adattamento sociale. La necessità del paziente di affidarsi ad
altri per rispondere alle domande può indicare un deficit mnestico. Gli errori nel linguaggio, nel discorso, nella
prassia, il disorientamento, le posture inusuali e altri disturbi del movimento possono essere evidenti ancor
prima dell’inizio dell’esame clinico.
Guidato dall’iniziale definizione della sede anatomica e dalla fisiopatologia della lesione, l’esaminatore
amplierà alcuni aspetti della valutazione, non considerandone altri. Per un osservatore meno esperto, l’esame
neurologico completo può essere d’aiuto nell’identificazione di un’anomalia insospettata o per confermare uno
status normale. Le manovre possono essere manuali o mediate da vari strumenti (una biro, un aghetto, un
martelletto, un diapason, etc.).
L’esame obiettivo ha una logica e deve essere eseguito in sequenza; oggi si utilizzano cartelle già
preimpostate per cercare di dare omogeneità e completezza all’esame; in base al problema poi le varie parti
saranno più o meno rilevanti, ma vanno comunque seguite. Verranno quindi valutati:
1. stato di coscienza e funzioni psichiche superiori;
2. nervi cranici;
3. funzioni motorie;
4. funzioni sensitive;
5. coordinazione (arti superiori e inferiori);
6. deambulazione;
7. funzioni vegetative.
STATO DI COSCIENZA E FUNZIONI PSICHICHE SUPERIORI

La coscienza si compone di vigilanza (essere svegli) e dei contenuti della coscienza (aver coscienza di sé,
percepire gli stimoli ambientali, reagire in modo adeguato). L’orientamento è la capacità di identificare sé
stessi, le altre persone e le coordinate spaziali e temporali. I disturbi dell’orientamento costituiscono la
“confusione mentale”. La cooperazione è la disponibilità del malato ad eseguire le varie prove dell’esame
neurologico.
La capacità di attenzione del paziente dovrà essere la prima a essere valutata; un paziente con disturbi
dell’attenzione non potrà essere valutato accuratamente. Il paziente può essere vigile, soporoso (risvegliabile
con uno stimolo poco intenso) o non risvegliabile (con vari gradi di coma); la coscienza è valutata in base
all’uso di scale (scala di Glasgow). Se il paziente è vigile, si valuta l’orientamento spazio-temporale (che giorno
è, che mese è, che stagione è, dove si trova), se è in grado di sostenere una conversazione, il grado di
attenzione e la memoria a breve e lungo termine, capacità logiche, linguaggio (comprensione ed espressione,
lettura e scrittura sia indipendente che sotto dettatura), prassia (capacità di realizzare movimenti complessi e
di utilizzare oggetti), tono dell’umore (sarebbe auspicabile una stretta collaborazione tra le varie discipline
neuroscientifiche; il medico deve comunque capire se il tono dell’umore corrisponde ad un grado adeguato
alla situazione del paziente).
Ogni segno di declino cognitivo comporta la somministrazione dell’esame completo del Mini-Mental status,
che valuta vari aspetti della funzione cognitiva. Questi includono l’orientamento nel tempo, nello spazio e circa
le persone, la memoria, le capacità verbali e quelle di calcolo, di critica e ragionamento. La perdita completa
dell’orientamento compare solo in soggetti gravemente obnubilati, deliranti o dementi; come sintomo isolato,
è indicativa di simulazione. Vengono inoltre valutati la coscienza di malattia e il livello culturale, anche se
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alcune risposte possono essere influenzate dal grado di istruzione. Vengono analizzati l’affettività e l’umore.
Normalmente, una persona deve essere in grado di eseguire un comando complesso coinvolgente tre parti
del corpo e saper distinguere la destra dalla sinistra (per esempio, il comando “Metti il dito pollice destro
sull’orecchio sinistro e tira fuori la lingua”).
Se il malato non parla, è affetto da mutismo (psicologico se l’udito è normale). Se parla, bisogna controllare:
• volume del suono: dipende dalla funzionalità delle corde vocali (in condizioni patologiche: afonia);
• articolazione delle parole: dipende dalla funzionalità della laringe, del palato molle, della lingua e dei
muscoli respiratori (in caso di disturbi: disartria);
• significato delle parole e costruzione del discorso: dipendono dall’integrità delle aree del linguaggio (in
caso di disturbi: afasia).
È necessario valutare anche la capacità di dire, leggere e scrivere i nomi di oggetti d’uso comune o di parti del
corpo; se tale funzione è compromessa, sarà necessario eseguire altri test, per la valutazione. La percezione
spaziale può essere esaminata chiedendo al paziente di imitare costruzioni semplici o complesse fatte con le
dita e di disegnare un orologio, un cubo o dei pentagoni che si intersecano. La valutazione dello sforzo richiesto
durante l’esecuzione di tali esami è una fonte di informazioni altrettanto importanti di quelle date dal risultato,
potendo evidenziare impersistenza, perseverazione, micrografia ed emiinattenzione spaziale.
La prassia, ossia la capacità di compiere correttamente gesti coordinati e diretti a un determinato fine, si valuta
chiedendo al paziente di mostrare come si usa uno spazzolino da denti, un pettine o un cerino dopo averlo
tirato fuori dalla scatola.
CRANIO E FACIES
Sebbene non facciano parte dell’esame neurologico in senso stretto, possono essere utili a identificare
determinate malattie neurologiche. Del cranio si osservano volume, deformazioni, tumefazioni, depressioni,
dolorabilità alla presso-percussione, inclinazione laterale del capo. Per ricercare segni di rigidità nucale si
mette il malato in decubito supino, si pongono le due mani sotto la nuca e si flettono i polsi lentamente, tentando
di fargli toccare il torace con il mento. Se esiste un’irritazione meningea, la mobilizzazione è impossibile per la
contrattura antalgica dei muscoli cervicali. La rigidità nucale può manifestarsi in caso di infiammazione o
emorragia subaracnoidea.
La facies può rappresentare un segno patognomonico della malattia:
• facies miopatica (miopatia facioscapolo-omerale, distrofia miotonica): ipomobile, ipomimica, con
bocca semiaperta e labbro inferiore cadente;
• facies miastenica: è simile alla precedente, ma caratterizzata anche da una ptosi palpebrale:
• facies parkinsoniana: amimica e la cute è seborroica.
NERVI CRANICI
L’ampiezza e la completezza dell’esame dei nervi cranici dipendono dalla sede della lesione sospettata. Il
nervo olfattivo (I nervo cranico) generalmente non viene esaminato nei pazienti che presentano malattie
muscolari, ma dovrà essere sempre valutato in caso di sospette lesioni della fossa cranica anteriore o dopo
un trauma cranico. Si chiede al paziente di identificare odori (sapone, caffè, chiodi di garofano, aglio)
applicandoli separatamente a ciascuna narice. L’alcol, l’ammoniaca e altre sostanze irritanti servono per
stimolare i recettori nocicettivi del V nervo e non vengono quindi adoperati, tranne che per scoprire eventuali
simulazioni. Si può avere un’anosmia definitiva a seguito di un trauma da accelerazione o decelerazione
(incapacità di sentire gli odori). Vi sono poi deficit dovuti a neoplasie o anche patologie che comportano la
percezione fittizia di odori, spesso sgradevoli, come le crisi uncinate (crisi epilettiche con origine nell’uncus del
temporale). La neurochimica dei sistemi olfattivi è basata su segnali dopaminergici, quindi i deficit dell’olfatto
fanno parte dei sintomi premotori della sindrome di Parkinson (e di conseguenza psicofarmaci
antidopaminergici comporteranno iposmia).
Per il nervo ottico (II nervo cranico) vengono valutati l’acuità visiva, il campo visivo e il fundus.
Il nervo oculomotore (III nervo cranico), il nervo trocleare (IV nervo cranico) e il nervo abducente (VI nervo
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cranico) sono coinvolti nel controllo dell’oculomozione e sono valutati facendo seguire al paziente una penna
con lo sguardo sia in orizzontale che in verticale che in diagonale, per valutare se i bulbi oculari siano o meno
in asse; in seguito si valuta anche l’apertura della rima palpebrale (III nervo cranico) e infine le pupille, che
normalmente devono essere isocoriche (stesso diametro) ed eucicliche (profilo regolare). Si valuta inoltre il
riflesso fotomotore diretto e consensuale (III nervo cranico), la sincinesia, la convergenza e l’accomodazione:
facendo seguire un dito in avvicinamento, gli occhi convergono e le pupille si restringono. Il paziente il più delle
volte si presenterà in caso di diplopia, che è uno dei sintomi fondamentali di danno a carico di questi nervi: la
visione doppia può essere verticale o orizzontale e riguardare solo la visione in una determinata direzione, ad
esempio la diplopia laterale è tipica di una lesione al VI nervo cranico; quella verso il basso del IV nervo
cranico.
Per valutare le tre branche sensitive del nervo trigemino (V nervo cranico; oftalmica, mascellare e
mandibolare), l’esaminatore adopera una puntina per controllare la sensibilità del volto e sfiora con un batuffolo
di cotone la porzione inferiore della cornea per analizzarne il riflesso. Se la sensibilità cutanea del volto è
compromessa, si dovrà esaminare l’angolo mandibolare. Quest’area, innervata dalla radice spinale C2, sarà
risparmiata qualora il problema consista in un deficit trigeminale isolato. Un riflesso dell’ammiccamento
indebolito (da paralisi del VII nervo cranico) dovrà essere distinto dal deficit del riflesso corneale. Spesso i
portatori di lenti a contatto hanno riflessi corneali ridotti o assenti. L’iposensibilità sopranucleare della cornea
(associata a ipoalgesia di corpo e volto) deve essere distinta dalle lesioni periferiche. La funzione motoria del
trigemino riguarda i muscoli masticatori (masseteri, pterigoidei e temporali) e viene esaminata palpando i
masseteri a denti serrati e invitando il paziente ad aprire la mandibola contro resistenza. La mandibola devia
verso il lato del muscolo pterigoideo indebolito.
Il nervo facciale (o faciale, VII nervo cranico) comprende fibre motorie della muscolatura mimica, fibre viscerali
specifiche (due terzi anteriori della lingua), fibre lacrimali e salivari parasimpatiche effettrici e fibre sensitive
somatiche per la cute del canale uditivo esterno. Viene valutato cercando l’eventuale deficit di forza di un
emivolto. Si chiede al paziente di corrugare la fronte, arricciare il naso, chiudere gli occhi con forza, sorridere,
spingere in avanti il labbro inferiore, gonfiare le gote a labbra chiuse; è molto facile evidenziare eventuali
problemi quando il deficit è unilaterale grazie all’asimmetria che si crea. L’asimmetria dei movimenti facciali è
spesso più evidente durante la conversazione spontanea, specialmente quando il paziente sorride o, nel caso
di un’alterazione dello stato di coscienza, mediante le smorfie provocate in seguito a stimoli dolorosi. Nel caso
di diplegia (come nella sindrome di Guillain-Barré) la diagnosi è più complicata e può essere riconosciuta dal
segno di Bell per cui, alla chiusura dell’occhio, il globo oculare si sposta indietro e la rima palpebrale non si
chiude completamente lasciando scoperta una porzione di sclera. L’esaminatore ricerca l’eventuale
spianamento del solco naso-labiale e l’allargamento della rima palpebrale dal lato della lesione. Se sono
conservate le capacità di corrugare la fronte e di chiudere gli occhi, la causa del deficit di forza inferiore del
volto è probabilmente di tipo centrale piuttosto che periferica. Si può esaminare la capacità gustativa dei due
terzi anteriori della lingua applicando su entrambi i lati di essa, una per volta, sostanze dolci, amare, salate o
piccanti. L’iperacusia può essere individuata applicando vicino all’orecchio un diapason.
Il nervo statoacustico (o vestibolococleare, VIII nervo cranico) conduce gli stimoli uditivi e vestibolari; è il
nervo dell’acuità uditiva e dell’equilibrio. Viene valutato chiedendo al paziente se sente bene televisione,
telefono, voci; si possono sfregare due dita ai lati dell’orecchio mentre il paziente tiene gli occhi chiusi,
allontanandosi e vedendo fino a dove il suono viene percepito (nell’anziano ovviamente si ha un calo fisiologico
dell’udito).
Il nervo glossofaringeo (IX nervo cranico) e il nervo vago (X nervo cranico) sono in genere analizzati
contemporaneamente. Si fa pronunciare la lettera “a” e si osserva il movimento del velo faringeo, valutandone
la statica per verificare se ci sia o meno una deviazione. Il palato molle deve elevarsi simmetricamente. Il
riflesso faringeo si stimola toccando entrambi i lati della faringe posteriore con un abbassalingua. Tuttavia,
l’assenza bilaterale del riflesso faringeo è frequente e può non essere significativa. In un paziente in stato di
incoscienza o intubato, si provoca la tosse aspirando dal tubo endotracheale. Le corde vocali si esaminano
nel caso si rilevi un abbassamento di voce. Una lesione del X nervo cranico presenta un tono di voce bitonale
(disfonia dovuta a lesione del nervo laringeo ricorrente retrosternale di un lato). Raucedine isolata (con normale
elevazione del palato e del velo palatino) deve indurre a ricercare eventuali lesioni compressive sul nervo
laringeo ricorrente (per esempio, linfoma mediastinico, aneurisma aortico).
Il nervo accessorio (XI nervo cranico) innerva lo sternocleidomastoideo e il trapezio superiore. La funzione
dello sternocleidomastoideo viene valutata chiedendo al paziente di ruotare il capo contro la resistenza
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imposta dalla mano dell’esaminatore, mentre questi palpa il muscolo attivo (opposto al lato della rotazione).
Per testarli tutti e due si fa abbassare il mento. Il trapezio si valuta alzando le spalle contro la resistenza
applicata dall’esaminatore; in caso di lesione si vede la cosiddetta scapola alata, con elevazione del bordo
mediale della scapola e angolo della scapola un po’ inferiormente al normale, mentre il profilo del collo disegna
un angolo. La scapola alata può essere ricondotta anche ad una lesione del nervo toracico lungo che innerva
il dentato anteriore. Inoltre, sempre per valutare il muscolo trapezio si fa congiungere le mani in avanti (il lato
patologico va più avanti di 2 dita). Lesioni di questo nervo sono quasi sempre di origine iatrogena.
Il nervo ipoglosso (XII nervo cranico) innerva la lingua; si osservano il trofismo della lingua, fascicolazioni,
deficit di forza e movimenti di protrusione (eventualmente deviazione dalla parte della lesione). La lingua può
essere coinvolta in varie patologie, come nella SLA con fascicolazione e atrofizzazione, oppure nella
dissecazione della carotide interna, che si manifesta a carico dell’ipoglosso.
Il deficit di un nervo cranico richiede la meticolosa valutazione dei nervi adiacenti. Tale esame può essere
urgente, per esempio, quando sia necessario distinguere un’ischemia del tronco encefalico da un aneurisma
in rapida espansione che causa la paralisi dei nervi cranici.
FUNZIONE MOTORIA
Per quanto concerne la funzione motoria si valutano:
• trofismo muscolare;
• tono muscolare;
• forza muscolare (sia contro gravità che contro resistenza);
• esecuzione di movimenti fini;
• riflessi miotatici (profondi) e superficiali.
Si valutano sia gli arti inferiori che gli arti superiori. Gli arti e il cingolo della spalla devono essere scoperti e
quindi ispezionati e palpati per individuare eventuali atrofia, ipertrofia, fascicolazioni, movimenti involontari (per
esempio corea, atetosi, mioclonia, tremore) nonché asimmetrie di sviluppo. Il sintomo che i pazienti che si
recano dal neurologo manifestano più spesso è proprio la debolezza.
Il trofismo indica il volume delle masse muscolari. La diminuita massa di un muscolo indica atrofia, ma
possono non essere evidenti (fino a che non raggiungono uno stato avanzato) le atrofie bilaterali o quelle dei
muscoli grandi o profondi. Negli anziani è comune la perdita del trofismo di alcuni muscoli (sarcopenia).
L’ipertrofia insorge quando un muscolo è costretto a lavorare molto per compensarne uno lesionato; si parla
di pseudoipertrofia quando il tessuto muscolare è sostituito da eccessivo tessuto fibroso o da materiale di
deposito (miopatie, distrofia di Duchenne).
Il tono muscolare è uno stato di contrazione muscolare continua, di varia intensità, presente a riposo e
durante e durante l’attività posturale e cinetica. Il tono viene apprezzato (a paziente rilassato e calmo) come
grado di resistenza al movimento passivo; bisogna quindi mobilizzare un segmento articolare. Per eseguire la
valutazione, sono possibili tre prove:
• afferrare due segmenti di un arto uniti da un’articolazione e mobilizzarli lentamente per tutta l’ampiezza
dell’escursione articolare;
• scuotere l’avambraccio o la gamba e osservare le oscillazioni di mano o piede: l’ampiezza e la durata
delle oscillazioni sono tanto maggiori quanto minore è il tono;
• sollevare un arto dal piano del letto e lasciarlo poi cadere: la rapidità della caduta è inversamente
proporzionale al tono.
Si possono perciò distinguere condizioni di:

• normotono;
• ipertono spastico: si verifica quando è velocità-dipendente. In questo caso, la resistenza che si
incontra alla mobilizzazione è tanto maggiore quanto maggiore è la velocità che si imprime a quel
segmento. Sono presenti anche riflessi miotatici aumentati;
• ipertono plastico: c’è un ipertono costante;
• ipotono: estremamente difficile da valutare, si verifica quando il soggetto riesce a fare movimenti che
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normalmente non dovrebbe essere in grado di fare (ginocchio-testa) e può essere dovuto a lesioni
periferiche (che interrompono l’arco riflesso), a lesioni spinali acute (shock spinale) e lesioni
cerebellari. Il paziente presenta anche riflessi miotatici deboli o assenti.
Per valutare i movimenti involontari si osserva il paziente. Non devono essere presenti:
• tic, anche di tipo sonoro, come l’emissione di suoni gutturali; per fare diagnosi di sindrome ticcosa i tic
devono essere rapidi, settoriali, sopprimibili volontariamente per un certo periodo di tempo. Possono
essere indicativi di sindrome di Tourette;
• tremore (posturale, a riposo, essenziale);
• movimenti rapidi o lenti;
• corea;
• atetosi;
• postura asimmetrica (torcicollo spasmodico, etc.) o mantenuta abnormemente (distonia).
La diagnosi è piuttosto difficile e a volte può richiedere una diagnostica elettrofisiologica (mioclonie, movimenti
articolari molto rapidi). Le fascicolazioni rappresentano la più frequente anomalia motoria e consistono in
contrazioni brevi, fini e irregolari, visibili sotto la cute. Indicano in genere una lesione del secondo motoneurone
(degenerazione nervosa o rigenerazione successiva a una lesione nervosa traumatica), ma talvolta sono
presenti fisiologicamente, soprattutto nelle persone anziane, a livello dei polpacci. La miotonia consiste nel
ridotto rilasciamento di un muscolo dopo contrazione o dopo una percussione su di esso; si rileva nella distrofia
miotonica e può causare invalidità (per esempio incapacità ad aprire velocemente la mano chiusa). Il
progressivo aumento di resistenza con rilasciamento improvviso (fenomeno del coltello a serramanico) è
presente nelle lesioni del motoneurone superiore. Alterazioni a livello dei gangli della base producono la rigidità
a ruota dentata.
Valutazione dei deficit di forza

Per i pazienti, il termine debolezza ha vari significati, come fatica, impaccio o appesantimento. Una lamentata
debolezza muscolare dovrà essere definita più precisamente mediante la descrizione dell’esatta sede, del
momento di comparsa, dei fattori scatenanti o di miglioramento e dei sintomi e segni associati. Per la
valutazione dei deficit di forza, si esaminano gli specifici gruppi muscolari contro gravità e contro resistenza.
Per valutare la forza contro gravità vengono eseguite le prove di Mingazzini 1 e 2. Nella prova di Mingazzini
1, il paziente, seduto o in piedi, a occhi chiusi, deve estendere le braccia sul tronco a 90°, con dita ben estese
e allargate (eventualmente con polsi dorsoflessi). La manovra è negativa se il paziente riesce a mantenere la
posizione per almeno 30 secondi, mentre è positiva se uno degli arti cede. Nel caso di un braccio che cade
lentamente, accompagnato da flessione delle dita prima e dell’avambraccio poi, con intrarotazione
progressiva, è presente un deficit neurologico centrale (lesione piramidale). Il soggetto che simula lascerà
cadere il braccio di botto, senza la progressiva flessione. La prova di Mingazzini 2 viene effettuata per gli arti
inferiori, nonostante a questo livello sia più grossolana, perché più grossolano è il controllo motorio. La forza
viene esaminata anche contro resistenza: il dolore muscolare o la compromissione di un’articolazione possono
impedire la contrazione attiva. Nella debolezza isterica, la resistenza opposta alla mobilizzazione può essere
normale ed è seguita da cedimento improvviso. Un lieve deficit di forza può causare una diminuita oscillazione
del braccio durante la marcia, tendenza alla pronazione dell’arto superiore esteso, riduzione dell’uso
spontaneo dello stesso o l’extrarotazione di un arto inferiore. I movimenti alternati rapidi possono risultare
rallentati e i movimenti che richiedono destrezza (per esempio capacità di chiudere un bottone, aprire una
spilla da balia, togliere un fiammifero dalla scatola) risultare compromessi.
Quando è presente un deficit di forza parziale è spesso difficile graduare la forza di contrazione del muscolo.
Una scala di valutazione assegna 0 all’assenza di movimento, 1 a tracce di movimento, 2 a movimenti
effettuabili con l’aiuto della forza di gravità, 3 a movimenti contro gravità ma non contro resistenza, 4 a
movimenti contro resistenza opposta dall’esaminatore e 5 alla forza normale. L’ampia variazione di forza tra i
gradi 4 e 5 rappresenta una limitazione della validità di queste scale. La forza distale può essere misurata in
modo semiquantitativo mediante un ergometro a manubrio, oppure facendo stringere al paziente il bracciale
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gonfiato di uno sfigmomanometro.
Il test funzionale spesso fornisce un miglior quadro dell’invalidità. Quando il paziente effettua le varie
manovre, i deficit vengono il più possibile annotati e quantificati (per esempio il numero di flessioni sulle cosce
o di scalini saliti). L’alzarsi dalla posizione accovacciata o il salire su di una sedia permettono la valutazione
della forza a livello prossimale degli arti inferiori; camminare sui talloni e sulla punta dei piedi permette la
valutazione della forza distale. Un paziente con deficit di forza dei quadricipiti è obbligato a spingere sulle
braccia per alzarsi dalla sedia. Un paziente con debolezza del cingolo scapolare per poter muovere le braccia
deve ondeggiare con il corpo. Un paziente con debolezza del cingolo pelvico si alza dalla posizione supina
mettendosi prono, inginocchiandosi e alzandosi lentamente in posizione eretta usando le mani per aggrapparsi
e arrampicarsi lungo le cosce (segno di Gowers).
Prova dei riflessi

La valutazione dei riflessi osteotendinei (da stiramento muscolare) esamina i nervi afferenti, le connessioni
sinaptiche all’interno del midollo spinale, i nervi motori e le rispettive vie motorie discendenti. Il riflesso bicipitale
è innervato principalmente da C5, quello radiale da C6, il tricipitale da C7, il riflesso quadricipitale da L4 e
l’achilleo da S1. È necessario notare l’eventuale asimmetria, assenza o riduzione della risposta. La risposta
dei riflessi ipoelicitabili può essere aumentata mediante la manovra di Jendrassik, nella quale si percuote il
tendine nell’arto inferiore mentre il paziente divarica con forza le mani avvinghiate. Le lesioni del motoneurone
inferiore (cellule delle corna anteriori, radici spinali, nervi periferici, placca muscolare, muscolo) provocano la
diminuzione dei riflessi, mentre quelle del motoneurone superiore (nuclei localizzati in ogni parte al di sopra
delle cellule delle corna anteriori, eccetto quelli della base) la aumentano.
Il riflesso superficiale addominale si evidenzia strofinando leggermente con uno spillo i quattro quadranti.
La maggior parte delle lesioni centrali, l’obesità e la lassità muscolare deprimono questo riflesso. L’assenza di
questo riflesso può indicare la lesione del midollo spinale.
Il riflesso plantare assume aspetti diversi. L’allontanamento volontario veloce da uno stimolo deve essere
distinto dal segno di Babinski (estensione lenta dell’alluce con apertura a ventaglio delle altre dita del piede,
spesso in associazione con la flessione del ginocchio e dell’anca). Soltanto quest’ultimo è di origine spinale e
indica una lesione del primo motoneurone. Bisogna stimolare la regione laterale della pianta, dal momento
che uno stimolo mediale può evocare inavvertitamente un riflesso primitivo di prensione.
Il clono è la rapida e ritmica alternanza di contrazione e rilassamento del muscolo provocata da uno stiramento
tendineo improvviso e passivo. La sua presenza è in genere valutata mediante la rapida dorsiflessione del
piede e della caviglia. Un clono particolarmente evidente suggerisce un danno del motoneurone superiore.
Le patologie interessanti in modo diffuso la corteccia cerebrale si evidenziano con riflessi arcaici, come il
riflesso di succhiamento e il riflesso della prensione.
I riflessi sfinterici si elicitano durante l’esame rettale; per indurre la contrazione anale, la regione perianale
va stimolata leggermente.
FUNZIONI SENSITIVE
L’esame completo delle sensibilità può non essere necessario, specialmente quando sono assenti sintomi
importanti quali dolore, parestesia o intorpidimento. È possibile valutare le funzioni sensoriali tramite strumenti
come, ad esempio, un batuffolo di cotone, un ago monouso a punta smussa o un diapason. Attraverso l’utilizzo
di questi semplici strumenti, seguendo dermatomeri e territori cutanei dei vari nervi, si riesce a testare:
• sensibilità tattopressoria (epicritica): include anche la discriminazione tra due punti, la grafestesia, la
barestesia e la texture;
• senso di posizione, movimento e pallestesia (o sensibilità vibratoria);
• sensibilità termica;
• sensibilità dolorifica.
La sensibilità tattile epicritica viene valutata mediante un batuffolo di cotone: passandolo sulla cute, si chiede
al soggetto se sente o non sente e si confronta con il dermatomero controlaterale (in particolare se si
sospettano patologie lateralizzate), con i territori prossimali e distali e con nervi o dermatomeri limitrofi. Se la
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sensibilità risulta alterata, si deve stabilire se la distribuzione anatomica interessa i nervi periferici (a guanto),
alcuni particolari nervi (mononeurite multipla), le radici nervose (radiculopatia), il midollo spinale (un metamero
inferiore a quello dell’ipoestesia), il tronco encefalico (alterazioni crociate volto-corpo della sensibilità) o
l’encefalo (emianestesia). La localizzazione della lesione viene confermata determinando se la debolezza
motoria e le alterazioni dei riflessi seguono una distribuzione simile. Le lesioni dei plessi brachiale e pelvico
(per esempio nelle neoplasie) spesso causano deficit delle sensibilità, della motilità e dei riflessi a distribuzione
irregolare.
La stessa cosa si fa per la sensibilità dolorifica, ma avvalendosi di un ago: si chiede al paziente se sente
pungere o toccare, e, se sente toccare, se la sensazione è nitida o se sente una sensazione vaga con un
bruciore. La sensibilità termica raramente è testata, dal momento che, valutando la dolorifica, si assume che
se quest’ultima è conservata, lo sia anche la termica. Sensibilità termica e dolorifica vengono infatti trasportate
dalle medesime fibre Aδ e fibre C. In certe condizioni può però esserci una dissociazione tra sensibilità termica
e quella dolorifica (generalmente per lesioni a livello centrale, in particolare nell’insula). La sensibilità termica
viene valutata con una provetta con del ghiaccio fuso oppure con dell’acqua calda.
Solitamente non vengono indagate la discriminazione tra due punti, la pallestesia, la grafestesia
(riconoscimento della forma di un oggetto “disegnato” con il batuffolo su una parte del corpo del paziente), la
barestesia (discriminazione di oggetti di peso diverso in relazione alla pressione da essi esercitata su una
parte del corpo) e la sensibilità della texture (riconoscimento della struttura e della composizione di un oggetto);
esse si testano infatti in casi particolari e sono un approfondimento dell’esame obiettivo qualora si sospetti una
lesione della corteccia sensitiva o delle proiezioni talamocorticali. Per testare la grafestesia si disegna un
pattern su un segmento corporeo del paziente facendo tenere al paziente gli occhi chiusi e osservando se è
in grado di discriminare cosa è stato disegnato (es. un cerchio o una croce). Le patologie che compromettono
questa sensibilità sono generalmente emisferiche e, per questa ragione, si testa anche il dermatomero
controlaterale, chiedendo se il disegno è diverso e “come” è diverso. La pallestesia è la sensibilità vibratoria
e viene testata con il diapason. Un deficit di questa sensibilità è manifestazione di un danno delle fibre che
provengono dai meccanocettori cutanei. Questo tipo di sensibilità è trasportata dalle fibre afferenti 1A cutanee
e dalle fibre propriocettive di grosso calibro; queste ultime sono le prime fibre ad essere colpite nelle patologie
che interessano gli assoni, come le neuropatie (per esempio quella diabetica). La compromissione di queste
fibre causerà in prima istanza l’abolizione dei riflessi miotatici (compromissione dell’arco afferente) e
l’abolizione della pallestesia. Questo tipo di sensibilità è il dato che più si avvicina all’oggettività, aspetto di per
sé difficile da ottenere nell’esame neurologico delle funzioni sensitive. La sensibilità è, infatti, la parte più
difficile da esaminare nell’esame obiettivo neurologico, perché il paziente può non essere cooperante; deve
dunque essere il medico a dover cogliere l’effettiva volontà di collaborazione del paziente, basandosi sulla
propria esperienza. Bisogna porre in modo adeguato le domande e confrontare le varie risposte del paziente
per vedere se sono riproducibili e congrue. Per valutare la pallestesia si usa il diapason: lo si appoggia sulla
superficie da studiare e si chiede al paziente quando smette di sentire la vibrazione. Sul piede generalmente
i pazienti smettono di sentirla appena prima che il medico smetta di sentire la vibrazione stessa trasmessa alle
proprie le mani. Questo è un modo per evitare di essere “ingannati” dal paziente. Si fa poi il confronto tra i lati
del piede, rotula, arcate costali, clavicola, protuberanze ossee dell’arto superiore e creste iliache. La
stereognosi viene valutata chiedendo al paziente di riconoscere una moneta, una chiave o un altro oggetto
posto nella mano.
La propriocezione (senso della posizione delle articolazioni) si valuta con varie prove ad occhi chiusi (ad
esempio far toccare il naso con l’indice). Il senso di movimento passivo si valuta muovendo porzioni del corpo
del paziente e chiedendogli (ad occhi chiusi) di riconoscere il movimento. Un importante deficit propriocettivo
produce movimenti pseudoatetosici dell’arto a riposo e l’impossibilità di localizzare a occhi chiusi un arto nello
spazio. Qualora vi sia un’alterazione della percezione posturale, il paziente non sarà in grado di mantenere la
stazione eretta a piedi uniti e a occhi chiusi (test di Romberg).
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Alterazioni della sensibilità1
I pazienti possono fare esperienza di sintomi positivi, con eccesso di funzione, come parestesia, iperalgesia e
allodinia, e sintomi negativi, con deficit di funzione, come anestesia o ipoestesia.
Il paziente può riferire:
• anestesia: perdita completa della sensibilità; bisogna poi specificare quale tipo di sensibilità è stato
interessato;
• ipoestesia: riduzione della sensibilità (in generale);
• parestesia: sensazione spontanea percepita senza che alcuno stimolo abbia attivato i recettori. Può
essere avvertita come un formicolio (attivazione di afferenze cutanee in assenza di uno stimolo). La
base fisiopatologica della parestesia risiede in una demielinizzazione segmentaria paranodale delle
fibre cutanee interessate, con conseguente creazione di un focus ectopico di attivazione. È ad
esempio quello che succede nella sindrome del tunnel carpale. Le fibre afferenti primarie di calibro
maggiore vanno incontro ad un processo di demielinizzazione segmentaria: per retrazione della
mielina paranodale, si ha un allargamento del nodo di Ranvier ed una diffusione dei recettori del sodio
per un tratto dell’assone maggiore rispetto al nodo di Ranvier stesso. Questo comporta che il nodo in
questione divenga una sorgente di attivazione ectopica da cui partono impulsi che vengono percepiti
dal soggetto nel territorio di quelle fibre;
• iperalgesia: eccessiva risposta indotta da uno stimolo dolorifico; in genere si associa ad una riduzione
della soglia dolorifica. Può essere meccanica, termica o dolorifica;
• allodinia (“sentire diverso”): sensazione dolorosa indotta da uno stimolo che di per sé non è nocicettivo.
Per esempio, in un paziente con una polineurite agli arti inferiori, il contatto delle lenzuola sui piedi
provoca dolore. È un cambio di modalità sensoriale: uno stimolo generalmente tattile, termico o
pressorio, causa invece dolore. Può essere meccanica, termica (lavarsi le mani con acqua tiepida o
fresca e sentire dolore), statica o dinamica (più frequente; uno stimolo tattile in movimento provoca
dolore);
• dolore neuropatico: diagnosticato sulla presenza di allodinia e iperalgesia. È un dolore causato da una
disfunzione primitiva del SNC o delle fibre periferiche. Non è un dolore con funzione protettiva (come
il dolore nocicettivo, fisiologico), ma un dolore causato da una patologia dei nervi stessi, che insorge
in assenza di stimoli. Alla rivelazione di questi sintomi, bisogna individuare la sede della lesione: può
originare da una fibra nervosa periferica, come nella neuropatia periferica, oppure avere un’origine
centrale ed essere secondario ad un ictus con interessamento talamico (sindrome di Dejerine-
Roussy2, sindrome del dolore centrale: dolore centrale percepito all’emisoma controlaterale ad un
talamo che ha avuto un infarto, un’ischemia o un’emorragia); oppure, ancora, la lesione può essere a
livello delle vie somatiche che trasportano le afferenze sensoriali (in questo caso oltre ai deficit
sensoriali può esserci anche un dolore patologico);
• dolore nocicettivo: dolore protettivo, fisiologico, dato dall’attivazione dei nocicettori periferici e
trasportato a livello centrale dalla via spinotalamica;
• dolore misto: esempi sono il dolore radicolare (da compressione di una radice come nell’ernia del
disco) e il dolore neoplastico. Il dolore da ernia discale è un dolore generalmente nocicettivo, ma ha
anche una piccola componente di dolore neuropatico.
I deficit sensitivi possono avere una distribuzione particolare e la distribuzione stessa permette di fare diagnosi:
per esempio, possono seguire il decorso di un nervo (sensitivo, misto e raramente solo motorio) con anestesia
del territorio cutaneo innervato. Per esempio, la polineuropatia presenta una distribuzione tipica: è distale e
simmetrica, con deficit a calza lunga/corta o a guanto. In caso di lesione radicolare, invece, si ha una
distribuzione dermatomerica. È importante conoscere i territori cutanei, perché a volte è sufficiente osservare
la distribuzione del deficit sensoriale per fare diagnosi della struttura nervosa interessata. Ad esempio, se un
1
Il Prof. insiste sull’uso di una terminologia appropriata e, per questo motivo, raccomanda attenzione nei confronti dei
termini tecnici.
2
Da non confondere con la sindrome di Dejerine-Sottas, neuropatia sensitivo-motoria ereditaria spesso descritta come
sindrome di Charcot-Marie-Tooth di tipo 3.
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paziente riferisce una sensazione di addormentamento e parestesia al lato ulnare della mano, si dovrà andare
ad indagare la sensibilità a livello del 4° dito: se presenta una separazione (splitting) del comportamento della
sensibilità tra il lato laterale e quello mediale del dito, si è di fronte ad una neuropatia ulnare, perché il nervo
ulnare innerva solo la metà mediale del 4° dito. Lo stesso territorio però è anche territorio di innervazione della
radice C8: tuttavia, se ci fosse un problema a questo livello, il 4° dito e il 5° dito sarebbero interessati in toto
ed il disturbo non sarebbe confinato al polso ma si estenderebbe all’avambraccio (seguirebbe quindi il
dermatomero corrispondente). La conoscenza approfondita dell’anatomia è dunque sempre alla base di una
corretta diagnosi.
Un trucchetto anatomico:
• se si esamina un paziente in cui si sospetta una patologia radicolare, conviene cercare la zona di
anestesia con l’aghino;
• se si cerca una patologia dei tronchi nervosi (sciatico, femorale, mediano, ulnare, popliteo esterno)
conviene cercare con il cotone.
Nel caso della radiculopatia è più probabile avere un’area di ipoestesia dolorifica che un’area di ipoestesia
termica. L’opposto succede nella patologia dei singoli tronchi nervosi: è più facile l’ipoestesia tattile che
dolorifica. Questo perché le radici hanno una maggior sovrapposizione dei territori cutanei e una minor
sovrapposizione dei territori dolorifici, mentre viceversa accade per i territori dei tronchi nervosi. Quindi, in caso
di lesione di una singola radice, la radice soprastante e la sottostante lasceranno scoperta una striscia di cute
con anestesia dolorifica, mentre riusciranno a compensare la componente tattile. Il contrario succede per i
tronchi nervosi: una lesione a carico di un tronco nervoso lascia scoperta una zona di ipoestesia tattile, dal
momento che i tronchi nervosi limitrofi non riescono a compensare, a sovrapporre i propri territori di sensibilità
tattile; si sovrappongono benissimo invece i territori della sensibilità dolorifica. Quindi, per ragioni anatomiche,
su può prevedere il comportamento della sensibilità e si può risparmiare tempo, andando subito a cercare con
l’ago (radiculopatia) o il cotone (neuropatia da intrappolamento).
Sempre a riguardo, se si ha una parestesia alla faccia laterale della coscia e si sospetta una lesione al nervo
cutaneo femorale laterale (sindrome di Rott), procedendo con l’esame obiettivo mediante cotone e spillo si
possono trovare due diversi quadri:
• si può riscontrare un ovale (grande) di anestesia tattile con all’interno un ovale (piccolo) di anestesia
dolorifica nel caso di una patologia del tronco nervoso;
• si può riscontrare un’area di ipoestesia dolorifica più grande di quella tattile nel caso di una
radiculopatia di L3.
Esistono diverse mappe anatomiche utili, tra cui la

mappa di Foerster, ottenuta studiando la
distribuzione delle vescicole di herpes zoster, virus
che attacca le radici dorsali e si distribuisce lungo le
terminazioni nervose, seguendo i dermatomeri
(distribuzione dermatomerica).
Il deficit sensitivo è fondamentale per individuare una
lesione del midollo spinale, per la natura anatomica
segmentaria del midollo stesso. Esso è costituito da
diversi segmenti impilati e ciascun segmento, ciascun
dermatomero, ha una distribuzione a fascia. Esistono
specifici punti di repere:
• capezzoli = D4;
• processo xifoideo = D6;
• zona tra xifoide e ombelico = D8;
• ombelico = D10;
• piega inguinale = L1.
Facendo l’indagine con ago e cotone, procedendo

dall’alto in basso e da sinistra a destra, in caso di una
effettiva lesione spinale, si troverà una caratteristica
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area al di sotto della quale tutto è patologico e al di sopra della quale tutto è normale. Questo deficit sensitivo
a livello è tipico delle patologie del midollo spinale. Le patologie midollari sono sempre gravi e devono essere
riconosciute rapidamente; il midollo, infatti, ha scarsa plasticità e l’intervento deve esse quanto mai tempestivo.
Sebbene il midollo spinale sia una struttura molto complessa, ha una semeiotica ben definita; bisogna pertanto
imparare a prendere sempre in considerazione la possibilità che di fronte a certi segni possa esservi
effettivamente una lesione spinale.
Occorrerà imparare la semeiotica di:
• lesione trasversa completa;
• emisindrome laterale di Brown-Sequard: implica un deficit motorio ipsilaterale, un deficit di sensibilità
tattile e pallestesica ipsilaterale e un deficit di sensibilità dolorifica controlaterale;
• sindrome cordonale posteriore;
• sindrome dell’arteria spinale anteriore: colpisce i cordoni anterolaterali e quindi interessa
primariamente le vie motorie;
• sindrome siringomielinica: l’anestesia sospesa è un pattern tipico della siringomielia (patologia con
un’eziologia congenita o post-traumatica), che si caratterizza per l’allargamento dell’ependima a livello
di alcuni segmenti spinali e il coinvolgimento delle fibre che decussano anteriormente al canale
ependimale, quali i fasci spinotalamici anteriori. Ciò esita in una zona di anestesia termodolorifica che
interessa alcuni segmenti (quelli in cui si verifica l’allargamento dell’ependima), nonostante sia una
patologia midollare.
Le lesioni troncoencefaliche sono molto complesse e non si affrontano in questa sede. Le lesioni talamiche
in genere si associano ad un dolore centrale ed interessano l’emisoma controlaterale. Le lesioni emisferiche
possono essere parziali, con interessamenti selettivi delle diverse aree del corpo.
COORDINAZIONE
La coordinazione può essere valutata mediante manovre che aiutino a individuare i movimenti atassici, come
la prova indice-naso o tallone-ginocchio. Si invita il soggetto a toccarsi il naso con l’indice, almeno 5 volte,
prima con gli occhi aperti poi ad occhi chiusi, facendo un confronto destra-sinistra. Sono entrambe prove di
coordinazione cerebellare; insieme alla adiadococinesia (capacità di esecuzione di movimenti alternati per
testare la coordinazione tra agonisti e antagonisti), testano la funzione cerebellare.
La prova degli indici serve per verificare la funzionalità vestibolare: il paziente deve essere seduto (bisogna
eliminare la componente legata alla gravità), ad occhi chiusi, con gli indici protesi in avanti e deve mantenerli
dritti per almeno 30 secondi. Se non riesce a portare a termine correttamente la prova, significa che vi è uno
squilibrio vestibolare ed il paziente devia (deviazione tonica) i pollici verso destra o sinistra a seconda di dove
è situata la lesione (direzione correlata alla fase rapida del nistagmo).
Di particolare importanza è la prova di Romberg: si chiede al paziente di mettersi in piedi, con piedi e talloni
uniti e con le punte appena divaricate (prima ad occhi aperti, poi chiusi). Si valuta se riesce a mantenere la
postura, cioè la posizione eretta. È possibile sensibilizzare il test facendo mettere un piede più avanti dell’altro
o dando una lieve spinta. La perdita d’equilibrio può essere indicativa di un deficit a livello delle vie
propriocettive afferenti (atassia sensoriale) o del cervelletto (atassia cerebellare): nel primo caso l’equilibrio
peggiora molto quando il paziente chiude gli occhi, perché vengono a mancare le informazioni visive; nel
secondo caso non mantiene la postura neanche ad occhi aperti. La valutazione della capacità di mantenere
la posizione eretta può rivelarsi un dato clinico importante: spesso si trovano pazienti che presentano grandi
lesioni all’esame strumentale, ma che all’esame obiettivo manifestano solo una retropulsione in posizione di
Romberg. La capacità di mantenere la posizione eretta con gli occhi chiusi può svelare uno stato di sofferenza
encefalica che non emerge con le altre manovre dell’esame obbiettivo (anche patologie infiltranti estese, come
gliomi, glioblastomi o sarcoidosi del SNC). La retropulsione al test di Romberg è dunque sempre un dato di
allarme: non si individua il luogo della lesione o la sindrome, però si evita un ritardo nell’inquadramento clinico
del paziente.
11
DEAMBULAZIONE
La valutazione della deambulazione consiste nell’analisi dell’atteggiamento, del busto, degli arti e del capo
in statica e in dinamica. La normalità di tali funzioni richiede l’integrità delle vie motorie, vestibolari e
propriocettive. Una lesione in ognuna di queste vie produce deficit caratteristici.
Esempio tipico è l’andatura del soggetto parkinsoniano, detta andatura festinante: busto inclinato in avanti,
arti leggermente flessi al ginocchio e al gomito, capo in avanti, passi simmetrici, corti e rapidi, senza movimenti
pendolari degli arti fisiologici (sincinesie della marcia). Anche negli stadi iniziali, dal lato del braccio che
presenta tremore non ci sarà movimento dell’arto durante la marcia. È come se il soggetto rincorresse il proprio
baricentro accelerando. Ci sono poi i disordini della marcia di ordine superiore, come l’aprassia dell’esordio
della marcia: il paziente è seduto sul letto e non riesce a staccare il piede dal pavimento. Questa può essere
superata dicendo al paziente di mettere un piede su un segno sul pavimento o dandogli una lieve spinta:
questo gli permetterà di fare il primo passo e, una volta partito, farà fatica ad arrestare la marcia stessa. Se
manca lo stimolo, non riesce a generare in maniera autonoma il movimento. Tipico è anche il fenomeno del
freezing: negli stadi avanzati i pazienti non hanno problemi ad attraversare una porta larga, ma si bloccano e
non riescono ad attraversarne una stretta. L’andatura atassica è caratterizzata da una base d’appoggio larga,
per il mantenimento della stabilità; il paziente, inoltre, per compiere i passi, deve alzare molto il piede.
Quest’andatura è caratteristica dell’atassia cerebellare o dei pazienti deafferentati (cordoni posteriori lesionati).
Un piede cadente provoca l’andatura steppante, nella quale la gamba viene alzata più in alto del normale nel
tentativo di evitare che inciampi contro irregolarità della superficie. Il deficit di forza della muscolatura pelvica
causa l’andatura anserina, mentre la spasticità di un arto inferiore comporta l’andatura falciante (soggetto
emiplegico), con arti superiori flessi addotti e supinati.
Un paziente con sensibilità propriocettiva compromessa deve osservare costantemente i propri piedi per
evitare di inciampare o cadere.
VALUTAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Per la valutazione del sistema nervoso autonomo, si devono indagare nell’esame obiettivo:
• riflesso fotomotore;
• produzione di lacrime e saliva;
• variazioni della frequenza cardiaca, in relazione all’inspirazione e al passaggio dall’ortostatismo al
clinostatismo;
• variazioni della pressione al passaggio dall’ortostatismo al clinostatismo, con possibilità di diagnosi di
ipotensione ortostatica;
• sudorazione;
• motilità intestinale e controllo degli sfinteri;
• erezione;
• trofismo degli annessi cutanei.
La valutazione del sistema nervoso autonomo si fa alla fine dell’esame obiettivo. È importante valutare la
presenza dell’ipotensione ortostatica nei soggetti diabetici e nei pazienti affetti da morbo di Parkinson poiché
è un fattore che limita le possibilità terapeutiche. Si valuta anche la presenza di sindrome di Horner. Bisogna
inoltre prendere nota di eventuali disturbi intestinali, vescicali, della funzione sessuale e ipotalamica.
CASO CLINICO: paziente con febbre e arrossamento cutaneo; inizialmente si pensa ad una reazione ad un
farmaco. La paziente non è sudata, pur trovandosi in una stanza molto calda. La stanza è buia perché la
paziente riferisce fotofobia (midriasi fissa) e non ha riflesso di accomodazione (non riesce a leggere); non ha
saliva ed è senza cuscino, perché se solleva appena la testa sviene (severa ipotensione ortostatica); la FC è
fissa a 110, la motilità intestinale e vescicale sono assenti. Si tratta di una denervazione completa del sistema
nervoso autonomo (sia ortosimpatico che parasimpatico). Il giorno successivo perde i capelli e gli annessi
cutanei. È un caso di pandisautonomia acuta da Coxackievirus, che colpisce fibre autonome e di piccolo
calibro. Le fibre vegetative per fortuna sono in grado di rigenerarsi e, nel giro di 2-3 mesi, partendo dalle fibre
più piccole, si sono rigenerate.
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ESAME CEREBROVASCOLARE
Il rischio di accidente cerebrovascolare risulta aumentato negli anziani, nei pazienti affetti da ipertensione,
diabete, ipercolesterolemia, malattie vascolari periferiche o malattie cardiache. La pressione arteriosa deve
essere misurata in entrambe le braccia per individuare, come eventuale causa di ictus, la dissecazione indolore
dell’aorta. Si devono ispezionare cute, sclere, fundus oculare, letto ungueale e mucosa della bocca per
evidenziare emorragie, emboli settici o di colesterolo; si ausculta il cuore per rilevare soffi a insorgenza recente
e disritmie. I soffi vascolari percepiti sul cranio possono indicare una malformazione artero-venosa, una fistola
o, talvolta, un’inversione di flusso nel poligono di Willis secondaria a un’occlusione carotidea. Si ausculteranno
le carotidi per la rilevazione di soffi nella regione della biforcazione. La palpazione vigorosa va evitata.
Spostando lo stetoscopio lungo il collo verso il cuore è possibile differenziare un soffio vascolare da un soffio
sistolico cardiaco; quest’ultimo durante lo spostamento può presentare cambiamenti in alcune sue
caratteristiche. L’attività del polso carotideo può fornire ulteriori dati circa la probabilità di lesioni stenotiche. I
polsi periferici devono essere palpati per individuare malattie vascolari periferiche o dissecazione aortica. Per
escludere l’arterite temporale si palpano le arterie temporali, notando eventuali allargamenti o rigonfiamenti.
13
NEUROFISIOPATOLOGIA
La neurofisiopatologia è una branca della neurologia che si occupa prevalentemente della diagnosi
strumentale delle patologie del sistema nervoso centrale e periferico. Comprende ad esempio
elettroencefalografia, elettromiografia, polisonnografia e studio dei potenziali evocati.
ELETTROENCEFALOGRAFIA
L’elettroencefalografia (EEG) è la registrazione dell’attività elettrica dell’encefalo. I neuroni corticali sono
organizzati in modo da formare ammassi colonnari ad orientamento perpendicolare alla superficie della
corteccia cerebrale, di cui costituiscono le unità funzionali elementari. L’EEG è l’espressione dei processi
sinaptici (potenziali elettrici pre- e postsinaptici), di potenziali dendritici e probabilmente anche di potenziali
della neuroglia (cellule di sostegno).
I potenziali rilevabili tramite EEG sono quelli associati a correnti all’interno dell’encefalo che fluiscono
perpendicolarmente rispetto allo scalpo (visti gli ordini di grandezza, le correnti devono essere amplificate circa
un milione di volte). La rappresentazione grafica della registrazione è l’elettroencefalogramma.
L’elettroencefalografia viene registrata dall’elettroencefalografo, che può essere un apparecchio analogico
oppure digitale e fornisce una traccia registrata su carta o su monitor.
L’EEG è viene utilizzata molto frequentemente in ambito clinico perché è un esame assolutamente non
invasivo e poco costoso. Sicuramente il suo impiego più importante è quello in ambito epilettologico, ma anche
nella valutazione di qualunque grado di sofferenza a livello cerebrale.
Di fatto, l’EEG è un insieme di potenziali di campo che vengono registrati attraverso degli elettrodi posti sullo
scalpo del paziente. Questi potenziali di campo sono il risultato dell’attività sincrona di un gruppo di neuroni e
risultano dalle correnti ioniche extracellulari, quindi non rispecchiano l’attività di una singola cellula neuronale.
I potenziali di campo hanno un’ottima risoluzione temporale (da circa centinaia di millisecondi a secondi).
Questi eventi macroscopici, perciò, non devono essere confusi con i potenziali a punta dei singoli neuroni (1-
2 ms).
I neuroni che sono maggiormente responsabili della formazione di questi potenziali di campo sono i neuroni
piramidali, ovvero i principali neuroni di proiezione della corteccia cerebrale, i cui dendriti si estendono tra i
vari livelli della corteccia e ognuno di questi riceve informazioni e sinapsi da altre cellule in numero
particolarmente elevato.
Per comprendere cos’è l’elettroencefalogramma da un punto di vista fisiologico si immagini di avere un singolo
neurone (non è così, è una semplificazione) e un elettrodo nella cuffia posto esattamente sopra quel neurone.
Una sorgente di depolarizzazione superficiale, ossia il potenziale postsinaptico eccitatorio, viene registrata
come una deflessione positiva (FP = potenziale di campo). Per convenzione, quando la deflessione è positiva,
c’è un potenziale negativo, mentre, quando la deflessione è negativa, il potenziale è positivo. Questo perché
in caso di una sorgente superficiale (quindi un potenziale postsinaptico nella parte apicale) con un elettrodo
situato immediatamente sopra, si crea una corrente ionica di Na+, che tende ad entrare all’interno del neurone
per depolarizzarlo, creando un flusso di ioni verso il basso tale per cui la parte apicale del neurone sarà più
carica negativamente rispetto alla parte basale. Se ci fosse la possibilità di avere un elettrodo che registra
esattamente dalla parte basale, in questo caso la deflessione sarebbe negativa. Perciò, la carica è positiva
all’esterno rispetto all’interno del neurone. Di fatto, quello che si vede in superficie rispecchia quello che c’è in
profondità. Una deflessione positiva indica verosimilmente una sorgente di tipo superficiale e significa che la
parte apicale è più carica negativamente rispetto alla parte basale. Bisogna immaginare che quando si forma
il potenziale postsinaptico eccitatorio, questo trasmette lungo la fibra nervosa e quello che determina il
potenziale di campo sono le correnti ioniche extracellulari al di fuori del neurone. In caso di sorgente profonda
è esattamente il contrario; infatti la parte basale del neurone, dove si ha effettivamente il potenziale
postsinaptico, appare più carica negativamente rispetto alla parte apicale. Questo è importante perché la
deflessione informa sulla localizzazione della sorgente, soprattutto quando si tratta di forme molto focali. La
corteccia infatti non è piatta, ma ci sono dei solchi e quindi è possibile che la sorgente non sia proprio alla
superficie, ma che sia all’interno del solco.
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Perciò, riassumendo, una deflessione
positiva corrisponde ad un potenziale
negativo, mentre una deflessione negativa
corrisponde ad un potenziale positivo. Perciò,
una deflessione negativa indica una sorgente
profonda, mentre una deflessione positiva
indica una sorgente superficiale.
Nell’EEG i potenziali di campo sono il risultato
di un’attività sincrona di diversi neuroni
(scaricano tutti assieme, allo stesso tempo).
Ne deriva quindi una deflessione molto
ampia, cosa che non succede qualora
l’attività dei vari neuroni che registro dallo
scalpo sia di tipo asincrono.
Quindi, l’EEG permette la registrazione
dell’attività elettrica delle zone superficiali
dell’encefalo per mezzo di elettrodi posti sul
cuoio capelluto dove lo scalpo fa da filtro nei
confronti dell’attività che viene registrata. Le
informazioni sono sicuramente diverse
rispetto ai dati che si rileverebbero se gli
elettrodi fossero posti direttamente sulla
superficie cerebrale; questa metodica è
chiamata elettrocorticografia: viene fatto un
foro nel cranio del paziente e gli elettrodi
vengono messi direttamente sulla corteccia.
Si fa quando il paziente deve essere operato;
ad esempio, nella chirurgia dell’epilessia o
nello studio del focus epilettogeno, cioè della
zona dove i pazienti candidabili a chirurgia hanno l’origine dell’attività patologica, poiché lo scalpo alle volte
non è sufficiente, proprio perché l’EEG vede un segnale molto filtrato e se la sorgente è molto profonda non è
detto che si riesca a rilevarla. Questi elettrodi possono essere messi sulla corteccia, ma anche all’interno dei
solchi (stereoEEG). In questo caso vengono utilizzati degli elettrodi molto sottili che vengono inseriti per via
neurochirurgica all’interno della zona che si pensa possa essere il focus epilettogeno del paziente.
Tra i vantaggi dell’EEG, questa tecnica è facilmente disponibile, con buona risoluzione temporale (ordine dei
ms) e permette di seguire i cambiamenti rapidi dell’attività cerebrale. È una tecnica non invasiva e non provoca
dolore. Tra gli svantaggi, c’è la bassa risoluzione spaziale (specialmente se si utilizzano 18 canali, ovvero
quelli usati nella pratica clinica), molto inferiore a quella di metodi moderni di imaging del SNC (TAC, PET,
RMN).
COSTRUZIONE DELL’ELETTROENCEFALOGRAFO
L’elettroencefalografia di scalpo è quella di uso più comune nella

pratica clinica perché è un metodo molto utile, talora usato in maniera
spropositata, proprio perché è un esame che dà molte informazioni ed
è poco costoso e poco invasivo; infatti basta una cuffia precablata con
degli elettrodi posizionati che vengono messi sullo scalpo del paziente,
che ha come unico fastidio il gel conduttore a base di acqua che si
mette negli elettrodi per facilitare la conduzione. L’unico inconveniente
è che la cuffia si può spostare con i movimenti del paziente. Quando
invece si mettono gli elettrodi al collodio non si utilizza una cuffia
precablata, ma il tecnico mette gli elettrodi uno a uno e usa una colla
(collodio) per attaccarli sullo scalpo. Anche questa metodica non è
15
invasiva, ma staccare gli elettrodi prevede l’utilizzo di acetone e quindi più tempo per rimuoverli. Gli elettrodi
al collodio si usano per registrazioni come quelle nel sonno, durante il quale il paziente potrebbe muoversi,
perciò con una cuffia precablata è molto probabile che gli elettrodi spostino, mentre mettendo la colla restano
fissi.
Perciò, si mette la cuffia sulla testa del paziente, il
segnale viene trasmesso ad un amplificatore, viene
filtrato perché ci sono delle attività, specialmente
quelle rapide che devono essere viste, e poi viene
visto digitalmente. Una volta erano a carta e si
avevano enormi papiri di carte per ogni paziente. In
digitale è meglio perché si possono anche modificare
i filtri, i montaggi e il tracciato a seconda di ciò che si
sta cercando.
Le cuffie precablate sono di cotone, messe sulla testa con già gli
elettrodi e non spostabili. Il tecnico inietta dentro i buchi il conduttore,
che è un gel acquoso. La risoluzione temporale è ottima, quella
spaziale è molto bassa, quindi si stanno producendo altre cuffie che
arrivano a 256 canali, cosa che aumenta molto la risoluzione spaziale.
Queste cuffie si utilizzano principalmente per ricerca (montare 256
canali richiede molte ore), hanno un vantaggio importante, ovvero sono
cuffie che vengono immerse nell’acqua e messe sulla testa del paziente
senza bisogno di mettere il gel. Bisogna sempre controllare le
impedenze, cosa ardua per 256 canali, motivo per cui non vengono
utilizzate nella pratica clinica. Normalmente si usano cuffie a 19 canali EEG con elettrodi esploranti, che
registrano l’attività elettrica cerebrale.
Gli elettrodi vengono applicati sullo scalpo secondo il posizionamento standard chiamato sistema
internazionale 10-20. I numeri si riferiscono al 10% o al 20% di distanza rispetto alla semicirconferenza del
capo tra due elettrodi connessi tra di loro (che corrisponde al 100%). Per questa distanza si prendono dei punti
di repere, ovvero il nasion (attaccatura superiore del naso, punto di repere tra la fronte e il naso) e l’inion
(protuberanza occipitale esterna, ossia la prominenza alla base dell’osso occipitale); questa distanza di solito
è pari a 30-36 cm, con grande variabilità interpersonale. Gli elettrodi si mettono a distanza del 10% o del 20%
rispetto al nasion e all’inion, a seconda dell’elettrodo che viene utilizzato. Tra di loro hanno una distanza del
20% rispetto alla circonferenza del cranio. Alla posizione che ogni elettrodo occupa sullo scalpo fa riferimento
una sigla.
Le sigle che individuano la posizione di un elettrodo sono formate da 1-2 lettere, che permettono di identificare
la regione della corteccia esplorata (Fp: frontopolare; F: frontale; C: centrale 3; P: parietale; T: temporale; O:
occipitale) e da un numero o una z che identifica l’emisfero (numeri dispari: sinistra; numeri pari: destra; z:
linea mediana). Esistono anche gli elettrodi A (A1 e A2), che corrispondono al lobo dell’orecchio, rispetto ai
quali si fanno le derivazioni unipolari; nelle cuffie precablate non sono presenti. Gli elettrodi frontopolari sono
collocati al 10% (3-4 cm) della distanza nasion-inion, sopra le sopracciglia, i frontali vengono collocati sulla
stessa linea dei frontopolari, più sopra del 20%, poi vengono i centrali (+20%), infine i parietali (+20%) e gli
occipitali (+20%); con questi si arriva al 90% della distanza nasion-inion, ad una distanza del 10% dall’inion.
Quindi, guardando l’emisfero sinistro, si hanno:
• Fp1: frontale polare sinistro; • O1: occipitale sinistro;
• F7: frontale laterale sinistro; • P3: parietale sinistro;
• T3: primo temporale, temporale anteriore • C3: centrale sinistro, quindi
sinistro; circonvoluzione rolandica sinistra;
• T5: temporale posteriore sinistro; • F3: frontale sinistro.
Specularmente nell’emisfero di destra.
3
La sigla C serve ad identificare la regione sovrastante il solco centrale di Rolando.
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Una volta posizionati gli elettrodi si iniziano le registrazioni, le quali possono essere:
• bipolari: si misura la differenza di potenziale tra coppie di elettrodi esploranti. Durante le registrazioni
bipolari gli accoppiamenti tra gli elettrodi possono venire modificati nel corso dell’esame. Esempio:
derivazione bipolare tra elettrodi frontali Fp1-F3 (viene detta derivazione bipolare tra l’elettrodo
esplorante Fp1 e l’elettrodo esplorante F3);
• unipolari: si misura la differenza di potenziale tra un elettrodo esplorante e un elettrodo di riferimento
a potenziale costante (ad esempio sul lobo dell’orecchio – elettrodo A1). In questo caso tutti gli elettrodi
sono riferiti ad un unico elettrodo a potenziale costante. Esempio: Fp1-A1 è una derivazione unipolare
in cui tutti gli elettrodi sono riferiti alla stessa referenza.
Il montaggio si riferisce alla disposizione degli elettrodi,

ovvero come collegarli tra di loro. Il più utilizzato è il
montaggio longitudinale, anche detto a doppia banana
perché sembrano due banane che si guardano. Si ha una
prima linea che corrisponde agli elettrodi di ciascun
emisfero sulla superficie laterale e una seconda linea che
corrisponde agli elettrodi sullo stesso emisfero della
superficie mediale. Si hanno così 8 derivazioni
dell’emisfero di sinistra, 1-2 centrali e 8 di destra. Se gli elettrodi sono collegati tra di loro è una derivazione
bipolare. Altra modalità è il montaggio trasverso.
LE ONDE CEREBRALI
Il tracciato ottenuto è un susseguirsi di onde; ogni
onda è definita da morfologia, ampiezza e
frequenza.
Per quanto riguarda la morfologia, si possono
individuare diversi pattern. Tra pattern fisiologici
si sono:
• onde regolari ritmiche;
• onde sinusoidali;
• spindles (fusi del sonno, figura ipnica
fisiologica), che vedono un’ampiezza e
una riduzione, come se fosse una sorta
di fisarmonica, secondo una modalità
detta waxing-and-waning;
• onde irregolari aritmiche;
• complessi.
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Tra i pattern patologici si riconoscono:
• sharp waves (onde aguzze);
• punte: con ampiezza minore rispetto alle
sharp waves;
• complesso punta-onda: un aspetto
aguzzo e puntuto seguito da un’onda
lenta;
• polipunte: più punte ravvicinate;
• polipunta-onda.
Sono pattern morfologici patologici, ma non

specifici di epilessia.
L’ampiezza si misura dal picco dell’onda fino alla
linea 0 di base; è identificata dalla calibrazione con
cui si sta registrando il segnale; normalmente è
compresa tra 10 e 100 μV (microvolt). Modificazioni significative dell’ampiezza possono essere di natura
patologica, perciò riveste un ruolo molto importante.
La frequenza è definita da una serie di bande, che sono note e sono state catalogate:
• delta: < 4 Hz;
• theta: 4-8 Hz;
• alfa: 8-13 Hz. È la banda più importante, rappresenta il ritmo di fondo, l’attività elettrica cerebrale in
condizioni di riposo;
• beta: > 13 Hz.
Esiste anche la banda gamma, con frequenze superiori alla banda beta, ma di solito nell’EEG di scalpo, a
causa dei filtri, non è visibile.
Il ritmo di base è il ritmo alfa (ritmo di Berger), distinto in alfa lento (8-9 Hz), alfa intermedio (9-11,5 Hz) ed
alfa rapido (11,5-13 Hz), ed ha un’ampiezza media di 30 μV (15-45 μV), che viene registrato ad occhi chiusi in
un soggetto sveglio, soprattutto tra gli elettrodi occipitali e quelli parietali, rispetto ai centrali e temporali
posteriori (EEG sincronizzato). Se si invita il soggetto ad aprire gli occhi, l’attività alfa scompare ed è sostituita
da un’attività di basso voltaggio (inferiore o uguale a 30 μV) più rapida, di tipo beta (desincronizzazione).
Le onde alfa (8-13 Hz) sono caratteristiche in condizioni di veglia e di riposo mentale, ma non nel sonno, dove
sono assenti (fatta eccezione per lo stadio REM). Quando un soggetto è sottoposto ad un’attività cerebrale
maggiore, si registra la presenza del ritmo beta. Il ritmo beta è distinto in beta lento (13,5-18 Hz) e beta rapido
(18,5-30 Hz) e presenta un voltaggio medio di 19 μV (8-30 μV). Le onde beta sono dominanti in un soggetto
ad occhi aperti, ma anche in stati di allerta e nel sonno REM. Il ritmo theta è dominante nel neonato e può
rappresentare tensioni emotive; si distingue in theta lento (46 Hz) e theta rapido (6-7,5 Hz); ha un voltaggio
medio di 100 μV. Le onde delta presentano una frequenza tra 0,5 e 4 Hz ed un voltaggio medio di circa 150
μV. Non sono presenti in condizioni fisiologiche nello stato di veglia nell’età adulta, sebbene siano predominanti
nell’infanzia; inoltre, compaiano nell’anestesia generale ed in alcune malattie cerebrali, oppure in malattie
dismetaboliche generali, come l’iperazotemia. Le onde delta sono caratteristiche del sonno non REM (sonno
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ad onde lente). Nei diversi stadi di sonno sono presenti principalmente onde theta e onde delta (caratteristiche
del sonno ad onde lente), a cui si aggiungono squarci di attività alfa e, raramente, di attività beta.
Theta e delta non sono necessariamente patologiche, anche se spesso riflettono situazioni patologiche, dato
che sono delle frequenze più lente. Ciò dipende da quando vengono registrate: ad esempio, nel sonno
fisiologico, la banda delta è normale. Il sonno profondo fisiologico in fase non REM è in banda delta.
Elettroencefalogramma normale: le onde alfa sono prevalenti a livello parietale e occipitale. Fenomeno
di desincronizzazione all’apertura degli occhi
INTERPRETAZIONE DELL’EEG
Durante un EEG, per motivazioni cliniche (durata media 20 minuti), il paziente non dovrebbe addormentarsi,
ma è molto probabile che lo faccia. Nella maggior parte dei casi si fa ad occhi chiusi (o comunque sarà ad
occhi chiusi per la maggior parte del tempo durante il test). Ci sono poi delle prove di attivazione che si fanno
in tutti gli EEG di routine.
Generalmente un paziente esegue un EEG per sospetta crisi epilettica: si fa un EEG normale e la prima cosa
che si deve osservare è il ritmo alfa, quindi il ritmo che corrisponde all’attività di fondo fisiologica a occhi chiusi
in veglia rilassata. Guardando il ritmo alfa bisogna considerare frequenza, ampiezza, morfologia, modalità di
comparsa, distribuzione topografica, simmetria e reattività. Il ritmo alfa si guarda sulle derivazioni posteriori
(parietooccipitali e temporooccipitali) e di norma sul tracciato sono presenti delle linee verticali che delimitano
il tempo di un secondo; questo consente di contare le onde e valutare la frequenza. Quando il soggetto apre
gli occhi, il ritmo alfa scompare; questo fenomeno si chiama reattività del ritmo alfa ed è normale. La reattività
è un criterio che viene valutato durante l’EEG di superficie, quindi si fa aprire e chiudere gli occhi al paziente
per vedere se il ritmo alfa è reattivo. Inoltre, il ritmo alfa deve essere uguale a destra e sinistra, quindi si
guardano le derivazioni posteriori di entrambi i lati e ci si accerta che siano simili. Un referto di un EEG normale
riporterà: ritmo di fondo a 9-10 Hz (ritmo alfa normale), bilaterale, simmetrico, reagente.
I ritmi rapidi (beta e gamma) hanno ampiezza bassa, possono essere sia diffusi che a localizzazione
prevalentemente anteriore, frontale, talora frammiste ad attività alfa. Il ritmo gamma ha delle frequenze
maggiori di 30 Hz, che non si vedono tanto bene sull’EEG di scalpo perché si usano dei filtri che la tagliano.
L’attività gamma è molto interessante principalmente nella ricerca.
I ritmi lenti (theta e delta) tendono ad aumentare molto con l’aumentare dell’età, in veglia rilassata sono
spesso espressione di un pattern patologico, in sonno sono assolutamente fisiologici. Man a mano che ci si
addormenta, il ritmo alfa scompare e viene sostituito da ritmi lenti, theta in sonno leggero e delta nelle fasi di
sonno profondo.
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Descrizione EEG: montaggio bipolare, longitudinale; si valuta il ritmo alfa sulle derivazioni posteriori
(frequenza, simmetria, reattività non valutabile perché il soggetto non apre gli occhi); si nota un’attività
rapida prevalentemente in pacchetti e un’attività alfa non proprio convenzionale. Questo è il caso di
attività rapida frammista ad alfa. In risposta alle benzodiazepine in terapia cronica, il paziente ha un
aumento dell’attività beta sull’EEG.
PROVE DI ATTIVAZIONE
Quando arriva il paziente gli si mette la cuffia, il gel e si inizia ad occhi aperti, poi gli si chiede di aprirli e
chiuderli. Successivamente si possono compiere diverse prove di attivazione: iperventilazione, stimolazione
luminosa intermittente, registrazione del sonno notturno o deprivazione di sonno.
L’iperventilazione (Ip) una respirazione ritmica, rapida e più profonda del normale (18-20 atti/min rispetto ai
fisiologici 10-12 atti/min). Questa tecnica ha una durata minima di 4 minuti e una durata massima di 5 minuti;
inoltre, la registrazione deve prolungarsi per altri 2 o 3 minuti, perché ci sono dei pattern fisiologici di
iperventilazione legati all’alcalosi respiratoria che non sono patologici se scompaiono entro 1 minuto dalla fine
dell’iperventilazione stessa; viene eseguita ad occhi chiusi. I pattern fisiologici dell’iperventilazione sono nella
maggior parte dei casi dei bouffées (parossismi, onde improvvise che hanno un inizio e una fine brusca) o
sequenze, che hanno un inizio un pochino più lento e una fine più lenta. L’iperventilazione determina la
comparsa di bouffées (più si è giovani più è normale che si abbia questa risposta) ad attività lenta (theta) molto
diffusa e prevalente sulle regioni anteriori. In determinate condizioni patologiche, l’iperventilazione,
determinando un quadro di alcalosi respiratoria, determina lo scatenamento di anomalie parossistiche (che
iniziano e finiscono bruscamente), spesso epilettiformi. L’iperventilazione non si fa a tutti: si evita a neonati e
anziani, in cui l’alcalosi, soprattutto in presenza di altre patologie (cardiache o internistiche serie), può
comportare complicazioni e può slatentizzare anomalie lente theta o theta-delta, epilettiformi o addirittura
favorire una crisi epilettica. Comunque, quando è possibile si esegue.
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PATTERN DI IPERVENTILAZIONE
Fisiologici Patologici
Onde theta isolate posteriori Attività lente focali
Onde theta-delta in bouffées posteriori Attività parossistiche focali o generalizzate
Onde delta in bouffées posteriori
Onde theta-delta in bouffées diffuse
La stimolazione luminosa intermittente (SLI) deve essere effettuata prima dell’Ip oppure almeno 3 minuti
dopo la sospensione dell’Ip. Viene attuata con una luce posta a 30 cm dal paziente, la quale manda dei flash
luminosi ad una frequenza che stabilisce il medico (di solito 5, 10, 15, 20, 25, 30 HZ per poi tornare indietro,
quindi 23, 20, 15, etc.). Si fa ad occhi chiusi perché le palpebre sono diffusori della luce e sono filtri selettivi
per le lunghezze d’onda dello spettro visibile che danno luogo alla percezione del rosso, che sembra essere il
colore maggiormente responsabile delle risposte patologiche alla SLI; inoltre, si fa normalmente alla fine della
registrazione dell’EEG e a frequenze diverse, perché la stimolazione di alcuni neuroni, a livello soprattutto
occipitale, può scatenare risposte di natura epilettiforme. Quindi si dice al paziente di chiudere gli occhi, si fa
partire la stimolazione e si fanno riaprire gli occhi al paziente; successivamente, si fanno chiudere di nuovo gli
occhi e riparte la stimolazione. Si fa così per tutte le frequenze.
Si parte con una frequenza bassa di 2 Hz, a salire. Ci sono risposte fisiologiche, come il trascinamento fotico:
l’EEG sulle regioni posteriori (regioni deputate alla visione) comincia a presentare delle onde che vanno alla
stessa frequenza della stimolazione. Quindi, per esempio, si registra un ritmo theta per una stimolazione a 5
Hz e un ritmo beta se la stimolazione è a 25 Hz.
La registrazione del sonno notturno si fa con la polisonnografia, in cui il paziente viene registrato dalle 8 di
sera alla mattina successiva e prevede una serie di aspetti diversi. La deprivazione di sonno, per un totale
di almeno 24 ore di perdita o parziale, invece, dura circa 40 minuti e si fa nella pratica clinica: consiste nel dire
al paziente di andare a dormire molto tardi rispetto al suo normale ciclo sonno-veglia; per esempio, si fa
addormentare il paziente verso le 2 di notte, si fa svegliare alle 5 di mattino e non si fa dormire più finché non
va a fare l’esame4. L’idea è quella di registrare un sonno che però non sarà mai come il sonno notturno, perché
è molto difficile riuscire a registrare un sonno ad onde lente in laboratorio in 40 minuti; si arriva di solito ad un
N2, se si è fortunati un N3, quindi un sonno più lieve. L’obiettivo è quello di creare uno stress, la deprivazione
di sonno, che in alcune forme di epilessia scatena la comparsa di anomalie. In questo caso il paziente è
sdraiato a luce spenta e viene lasciato dormire. In questo caso la registrazione è prolungata: dopo il risveglio
va proseguita in veglia ed effettuata sia l’Ip che la SLI (la privazione di sonno accentua la risposta ad
entrambe).
4
Tipo come quando stai studiando per l’esame del giorno dopo e hai fatto 1/12 di programma.
21
IMPIEGO CLINICO DELL’EEG
L’EEG è utile ad esempio nei casi di disturbi convulsivi come l’epilessia (registrazione di onde anomale come
punte, punte-onda) o per segnalare la presenza di alterazioni che possono indurre il neurologo a chiedere una
TAC oppure una RM per scoprire ascessi, calcificazioni, cisti, ematomi, emorragie, infiammazioni,
malformazioni oppure tumori del cervello benigni o maligni.
In generale, l’EEG viene utilizzato per:
• valutazione dello stato di vigilanza: in presenza di disturbi del sonno (ciclo veglia-sonno) o di disturbi
associati al sonno (parasonnie); la polisonnografia è indicata anche nei disturbi respiratori del sonno,
ma nella maggior parte dei casi si fa nei disturbi del sonno di tipo parossistico, come crisi epilettiche
nel sonno o nelle parasonnie, che sono disturbi non epilettici motori del sonno. Si fa in presenza di
alterazioni dello stato di coscienza (narcosi, coma post-anossico) per la determinazione di morte
cerebrale;
• diagnostica dell’epilessia (esame di prima scelta): comparsa di anomalie a forma di onde e punte
focalizzate o generalizzate;
• valutazione di patologie cerebrali dovute ad alterazioni dell’irrorazione sanguigna, a compressione, ad
encefalopatie, quindi in tutti i pazienti con sofferenza cerebrale legata ad ictus o tumori;
• valutazione del grado di maturazione del SNC in pediatria, poiché l’EEG si modifica durante lo
sviluppo; si inizia con un ritmo theta, che poi diventa alfa.
Un EEG in urgenza si richiede in caso di:

• sospetto di stato di male epilettico, che è l’unica vera urgenza epilettologica. Sia quando si ha il
sospetto clinico, sia quando bisogna trattarlo;
• diagnosi di morte cerebrale (l’EEG sarà piatto);
• coma o encefalopatie.
Non bisogna mai richiederlo per il sospetto di una sincope, a meno che non ci siano dei dati clinici che possono
porre il dubbio.
Un EEG in urgenza differibile (entro 24 ore) si richiede in caso di:
• stato di male di tipo non convulsivo (turbe della vigilanza, confusione mentale, automatismi). Lo stato
di male è una condizione di urgenza in cui si ha il ripetersi di crisi epilettiche per un tempo superiore
a 5 minuti, quindi una crisi epilettica che non finisce o il ripetersi di crisi epilettiche una dopo l’altra.
Rappresenta l’unica situazione in cui il paziente epilettico va portato in PS; infatti, una crisi epilettica
non prevede che il paziente venga portato in PS, dato che, per definizione, le crisi epilettiche si
autolimitano. Di fronte ad uno stato di male convulsivo è necessario fare un EEG e probabilmente il
paziente dovrà anche essere trattato, meglio ancora se sotto EEG, così si capisce se la terapia
funziona. Molti anziani arrivano in PS per confusione, è una condizione molto frequente. In questo
caso, se oltre la confusione c’è un’attività ripetitiva (il paziente ripete sempre le stesse cose, fa lo
stesso gesto automatico, senza convulsione) e il paziente è rallentato, non esegue ordini semplici,
allora c’è l’indicazione a fare un EEG in urgenza, perché si ipotizza uno stato di male non convulsivo.
In questo caso si hanno crisi epilettiche più piccole che non generano la convulsione e c’è solo la
compromissione della coscienza. Va trattato come tutti gli stati di male;
• trauma cranico con crisi epilettiche all’esordio;
• crisi epilettica generalizzata, soprattutto se è la prima;
• malessere suggestivo di crisi epilettica focale;
• sospetto clinico di encefalite herpetica.
Un EEG non in urgenza si richiede in caso di:

• crisi epilettiche in paziente epilettico noto se c’è stata una completa ripresa del suo status quo dopo
la crisi (perché in caso contrario allora potrebbe essere uno stato di male);
• crisi epilettica generalizzata in caso di intossicazione alcolica o farmacologica;
• crisi epilettica generalizzata trattata con benzodiazepine;
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• trauma cranico in assenza di crisi subentranti;
• deficit neurologico permanente;
• sindrome confusionale con causa determinata;
• perdita di coscienza breve o malessere di causa incerta o di causa non neurologica.
Anomalie dell’ampiezza
L’ampiezza può dare informazioni importanti sull’EEG.
Una riduzione locale dell’ampiezza può essere dovuta a:
• lesioni superficiali nella
corteccia (rare);
• cambiamento del materiale tra
corteccia ed elettrodi
(ematoma subdurale). Si nota
un appiattimento. In
registrazione bipolare, l’EEG si
presenta non simmetrico in
alcune derivazioni
(nell’esempio a lato, la parte
normale è la sinistra, perché
c’è riduzione dell’ampiezza a
livello anteriore di destra, oltre
ad esserci un ritmo di fondo
che non viaggia benissimo – delta invece di alfa). L’ampiezza può identificare delle lesioni focali:
anche un tumore può presentarsi così. La porzione di destra è piatta a causa di un ematoma
subdurale.
Il pattern di burst-suppression generalizzato è un cambiamento generalizzato nell’ampiezza. Prima l’EEG

è piatto, poi ci sono delle onde delta e dopo si riappiattisce. Questo è un pattern tipico che si osserva in coma
profondo indotto farmacologicamente. Negli stati di male refrattari che non rispondono alla terapia di primo e
secondo livello si può indurre coma farmacologico come terapia di terzo livello, con anestetici.
Durante il sonno in epilessia si riscontra il cosiddetto pattern intercritico in epilessia, caratterizzato

dall’assenza del ritmo alfa da entrambi i lati (sonno) e da alcune alterazioni, come un focolaio di punte seguite
da onda lenta. Per individuare la localizzazione, si sfrutta il fenomeno della reversione di fase: si possono
infatti notare diverse punte che vanno l’una verso l’altra.
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Ritmo di base lento (assenza ritmo alfa) e anomalie (cerchiate) in zona centro-parietale sinistra. Si notano
punte seguite da onde lente. La reversione di fase dà un potere localizzatorio: le punte originano da C3,
elettrodo in comune tra F3-C3 e C3-P3. Perciò, sono punte centro-parietali sinistre.
Il pattern intercritico focale in epilessia si presenta con ritmo alfa (veglia rilassata) e fenomeni parossistici
di bassa frequenza e alta ampiezza, per esempio punta-onda.
Ritmo di base alfa (P3-O1) e fenomeni parossistici di bassa frequenza e alta ampiezza a morfologia punta-
onda. Localizzato a destra, punta temporale posteriore con rapida diffusione; le punte di maggiore
ampiezza sono posteriori, ma ce ne sono anche molte altre più anteriormente e questo indica la
diffusione.
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Nel pattern critico di crisi epilettica il paziente ha dei movimenti e perciò si rilevano le anomalie
corrispondenti, generalmente sharp waves. La differenza tra sharp waves e ritmo theta è sottile, bisognerebbe
misurare francamente l’ampiezza delle onde.
Il paziente ha movimenti al braccio

e alla mano, come si nota dalle
anomalie a destra e al centro; sono
infatti coinvolti l’elettrodo in
comune C4 e il solco di Rolando.
Le assenze convulsive hanno un tipico pattern a punta-onda diffuso a tre cicli al secondo (in ogni secondo ci
sono 3 punta onda).
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EEG con montaggio trasversale (non a doppia banana): ritmo alfa in O1-O2, non si può dire se è reagente
perché il paziente non apre gli occhi. Lento focale frontale sinistro in T3-F7 e F7-Fp1. Il lento è spesso
identificativo di lesioni tumorali o di lesioni occupanti spazio, come emorragie.
POLISONNOGRAFIA NOTTURNA
La polisonnografia è la registrazione di diversi parametri fisiologici durante il sonno: attività cerebrale (EEG),
movimenti degli arti (EMG), saturazione d’ossigeno (pO2), respirazione, battito cardiaco. Molto spesso nella
polisonnografia vengono utilizzati solo 4 elettrodi, questo perché è un test che viene eseguito principalmente
per la diagnosi di vari disturbi del sonno (parasonnie, narcolessia), sindrome delle gambe senza riposo e
sindrome delle apnee notturne (OSAS); non viene utilizzata per le epilessie, quindi bastano pochi elettrodi.
ARCHITETTURA DEL SONNO FISIOLOGICO

Il sonno fisiologico è costituito da due fasi distinte:
• sonno attivo (REM), caratterizzato da movimenti oculari rapidi e movimenti respiratori e battiti cardiaci
irregolari;
• sonno quieto (NREM), senza movimenti oculari rapidi; attività cardiaca e respiratoria regolare. È diviso
in 3 stadi, dal facile risveglio al sonno profondo.
Le due fasi si presentano in forma ciclica. Ogni soggetto, ogni notte, durante il sonno, presenta 4 fasi: N1, N2,
N3 (che comprende le fasi 3 e 4) e fase R (REM). Si passa dal ritmo alfa a ritmi progressivamente più lenti,
fino ad arrivare al ritmo delta, pattern tipico delle fasi N3 di sonno profondo. In REM si ha un pattern molto
simile a quello della veglia, con un ritmo alfa un po’ più lento che si arricchisce di alcuni elementi fisiologici
ipnici tipici.
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Partendo dalla veglia, si procede con la fase N1, in cui si rilevano le cosiddette punte al vertice, che sono
come le punte in epilessia, ma revertono e sono fisiologiche. In fase N2 ci sono due elementi:
• spindles: fusi del sonno, che sono dei pacchetti di attività di 12-14 Hz, di bassa ampiezza, registrati
prevalentemente nelle regioni centrali (Fz, Cz, Pz, Tz), con tipico andamento waxing-and-waning, un
po’ sinusoidale;
• K complex: ampie onde lente seguite spesso da un elemento puntuto, anche questi fisiologici e
prevalenti in zona centrale.
La fase N3 è dominata dalla slow wave activity,

pattern in fase delta. Il sonno REM è simile alla
veglia, con un ritmo di fondo alfa associato a rapid
eyed movements, oltre all’assenza di tono
muscolare. È la fase in cui avvengono i sogni e
l’assenza di tono muscolare è importante, altrimenti i
sogni verrebbero mimati. Esiste infatti una
condizione patologica chiamata disturbo
comportamentale del sonno REM (REM behaviour
disorder – RBD), in cui il paziente ha una fase REM
senza inibizione del tono, con sogni vividi e/o violenti.
Spesso la fase N2 è preparatoria al sonno REM.
Quando il soggetto si addormenta, scompaiono gli
artefatti da blinking (movimenti oculari e strizzamento
degli occhi) e compare un ritmo alfa. Quando il
soggetto inizia a dormire, il ritmo alfa scompare e,
successivamente, compaiono le punte al vertice. Si
approfondisce il sonno e compaiono i K complex,
mentre il tracciato diventa sempre più lento.
Appaiono anche gli spindles. Si arriva al ritmo delta,
con movimenti oculari lenti; poi si ritorna in fase N2,
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spesso preparatoria al REM. Si vedono bene i movimenti oculari una volta in REM.
Nei soggetti adulti il sonno inizia con il sonno NREM e sonno NREM e sonno REM si alternano ogni 90 minuti
circa. Gli stadi 3 del sonno NREM predominano nella prima parte della notte, mentre il sonno REM predomina
nell’ultimo terzo della notte. La veglia infraipnica occupa meno del 5% del periodo totale di sonno. Il fabbisogno
di sonno medio è pari a 8,3 ore.
ELETTROMIOGRAFIA
L’elettromiografia (EMG) e l’elettroneurografia (ENG) sono metodiche neurofisiologiche che vengono
utilizzate per studiare il sistema nervoso periferico (SNP) dal punto di vista funzionale. Rappresentano un
metodo affidabile in grado di dare informazioni sulla funzionalità dei nervi periferici e dei muscoli scheletrici.
Sono inoltre un mezzo diagnostico che permette di inquadrare le malattie neurologiche del SNP riguardanti
patologie a carico di radici nervose, plessi nervosi, nervi periferici, placca neuromuscolare e muscoli. Se
l’esame neurologico evidenzia un deficit a carico del SNP, l’elettromiografia rappresenta un mezzo
indispensabile per approfondire la diagnosi.
ESAME ELETTROMIOGRAFICO
Lo studio elettromiografico non è rappresentato da una sequenza fissa o prestabilita di misurazioni, ma
queste vanno di volta in volta stabilite sulla base dei problemi presentati dal paziente. Sulla base del deficit
neurologico, l’elettromiografista progetta i dettagli dell’esame, valutando quali nervi e muscoli esaminare, e
quali prove neurofisiologiche eseguire. I nervi e le modalità di analisi elettromiografica possono modificarsi,
rispetto al programma iniziale, sulla base dei risultati ottenuti dalle precedenti misurazioni. Lo studio
elettromiografico si vale di due fasi: l’elettroneurografia e l’elettromiografia propriamente detta. Le due tecniche
si eseguono in successione e sono complementari per la diagnosi, per tale motivo spesso con il termine
elettromiografia si intende anche quello di elettroneurografia.
Lo studio della conduzione nervosa, eseguito con l’elettroneurografia, si occupa della valutazione funzionale
dei tronchi nervosi attraverso la stimolazione elettrica e la registrazione di superficie; misura la capacità, nei
nervi motori, di trasmettere comandi ai vari muscoli, oppure nei nervi sensitivi, di trasmettere informazioni di
senso dai recettori periferici ai centri midollari. In alcuni casi i tronchi nervosi possono essere stimolati o
registrati mediante aghi sottocutanei inseriti in prossimità del nervo. L’elettromiografia si occupa invece dello
studio dell’attività muscolare e dei potenziali di unità motoria (PUM) registrati con un elettrodo ad ago inserito
nel muscolo.
L’ENG utilizza elettrodi di superficie per la registrazione degli stimoli elettrici e per la loro stimolazione. Anche
la terra è collegata attraverso elettrodi di superficie. Si applicano sul nervo degli stimoli elettrici noti, che
attivano le fibre sensitive o quelle motorie, evocando potenziali d’azione che viaggiano lungo il nervo e che
saranno registrati da elettrodi posti ad una certa distanza. Tramite l’elettromiografo verranno calcolati i
parametri neurofisiologici di questi potenziali, rappresentati da ampiezza, velocità di conduzione e latenze
distali e prossimali. I valori registrati saranno poi confrontati con valori di riferimento, normalizzati per età,
altezza e temperatura cutanea.
L’EMG si avvale di agoelettrodi monouso, che registrano l’attività delle fibre muscolari in diverse condizioni: a
riposo, durante una contrazione volontaria e progressiva fino al massimo sforzo e durante una contrazione
media sostenuta. Generalmente non si avvale di stimoli elettrici, ma nei casi in cui si registra attraverso l’ago
e si stimola il nervo a distanza allora si può considerare una variante dell’elettroneurografia. Con
l’elettromiografia si studiano il tipo di reclutamento muscolare, la morfologia dei PUM e la presenza o meno di
attività elettrica spontanea in condizioni di riposo.
Le due metodiche permettono di localizzare il disturbo, identificare il processo patologico sottostante,
caratterizzare il deficit, valutare la gravità del deficit, monitorizzare il decorso della malattia, fornire una
prognosi e valutare l’efficacia delle terapie adottate.
28
SEMEIOLOGIA E PATOLOGIE DEI
NERVI CRANICI
Il tronco dell’encefalo è una struttura molto
piccola, ma svolge funzioni importantissime. Nel
tronco encefalico infatti sono contenuti:
• nuclei e vie di entrata e di uscita di tutti i
nervi cranici (esclusi i primi due);
• peduncoli cerebellari;
• vie sensitive ascendenti dirette al talamo
(che hanno collocazione dorsale) e vie
motorie discendenti (ventrali);
• sistemi modulatori (locus coeruleus,
nucleo del rafe, sostanza nera, nucleo
peduncolopontino) e central pattern
generator, ossia dei centri funzionali non
chiaramente disposti anatomicamente
che controllano attività automatiche, come la masticazione e il respiro;
• sostanza reticolare, che regola la vigilanza, il ciclo sonno-veglia e i riflessi miotatici.
Dato che è così piccolo, è molto difficile da studiare a livello anatomico e, sebbene la risonanza magnetica
aiuti ad osservare molti dettagli morfologici, è fondamentale l’analisi clinica per le localizzazioni delle lesioni
nel tronco dell’encefalo. Infatti, la combinazione tra i segni delle vie lunghe e quelli del nervo cranico consente
di localizzare l’interessamento neurologico, dato che le lesioni del tronco generalmente comportano un danno
a livello di un nervo cranico, che fornisce il livello della lesione in senso rostro-caudale e un interessamento a
vario grado delle vie lunghe di passaggio (sensitive e motorie), che indica il lato della lesione (anche se di
solito sono bilaterali). Se ad esempio un paziente ha una sindrome piramidale bilaterale più o meno
asimmetrica ai quattro arti, con un risparmio della motilità facciale e associato un deficit dell’ipoglosso o del
glossofaringeo, si può localizzare la lesione dove c’è la sede del glossofaringeo e dell’ipoglosso, cioè nella
regione bulbare. Se invece si ha una sindrome motoria ad un emilato ed un deficit del terzo nervo cranico
controlaterale, si localizza la lesione a livello del mesencefalo, ossia dove il terzo nervo cranico ha il suo nucleo
motore.
I nervi cranici possono essere interessati in modo indipendente o in modo multiplo. I possibili meccanismi di
danno ai nervi cranici sono:
• compressione diretta del nervo;
• trazioni/stiramenti per traumi;
• infiltrati neoplastici nei tratti intracranici ed extracranici;
• ischemia del nervo (uno dei casi più frequenti);
• infiammazioni o reazioni immunitarie sistemiche;
• ganglionopatie o neuronopatie;
• forme ereditarie (rare).
29
NERVO OLFATTIVO
Il nervo olfattivo (I nervo cranico) si trova a livello della mucosa delle cavità nasali. Ha delle connessioni
piuttosto complesse con il SNC, non del tutto note: a livello del sistema olfattorio il bulbo olfattivo ha una stretta
relazione anatomica con la faccia inferiore dei lobi frontali.
I e II nervo cranico sono estensioni dell’encefalo localizzati nella fossa cranica anteriore. Il I nervo cranico
emerge dal telencefalo, mentre il II dal diencefalo. Tutti gli altri nervi cranici emergono dal tronco encefalico.
Il I nervo è più sviluppato negli animali che nell’uomo e non riveste un’importanza fondamentale nella
semeiologia neurologica. È importante però ricordare che esistono patologie della parte inferiore dei lobi
frontali che possono interessare le sue fibre; alcune patologie di questa zona possono manifestare come unico
sintomo di esordio un’alterazione dell’olfatto.
Il I nervo cranico ha un tragitto estremamente breve. Le fibre del nervo olfattivo iniziano a livello della mucosa
nasale, si uniscono a formare il nervo, passano attraverso lamina cribrosa, entrano nella fossa cranica
anteriore e costituiscono il bulbo olfattorio, che si continua nel tratto olfattorio. È la via attraverso la quale il
cervello comunica in modo più veloce e più vicino rispetto all’esterno. Dal tratto olfattorio si hanno le varie
proiezioni in corteccia. Il sistema olfattivo si connette con una serie di strutture: tra le più importanti ci sono
l’amigdala, l’ippocampo e l’ipotalamo.
ESAME CLINICO
Ci sono numerose manovre che dovrebbero essere eseguite per esaminare in modo preciso le funzioni del
nervo, attraverso l’uso di oli particolari, anche se nella realtà si semplifica chiedendo al soggetto se percepisce
bene gli odori (generalmente di sostanze normalmente presenti in ambulatorio). Di solito il neurologo non fa
l’esame clinico, ma andrebbe fatto. L’esame clinico si basa su alcune prerogative:
• utilizzo di oli o liquidi volatili: bisogna evitare l’uso di sostanze con effetto irritante sulla mucosa nasale,
altrimenti si attivano le terminazioni trigeminali;
30
• eseguito ad occhi chiusi, in modo da non condizionare il paziente;
• esame di ciascuna narice separatamente.
Si svolge inizialmente un esame quantitativo: si valuta se il paziente sente o non sente (percezione); la
percezione degli odori può essere di vari gradi, perché il paziente può non sentire nulla oppure può sentire in
modo ridotto. Si svolge poi un esame qualitativo: si valuta l’identificazione degli odori, utilizzando degli odori
standard, quali lavanda, cannella, vaniglia, oppure sigarette e dentifricio. Questi sono odori che riescono ad
essere ben determinati dal paziente. La percezione riguarda le vie periferiche, mentre l’identificazione riguarda
le funzioni corticali.
Bisogna fare attenzione a non sottoporre degli odori molto intensi, come menta, alcool o cloroformio: anche
pazienti che presentano il I nervo cranico totalmente lesionato potrebbero percepirli attraverso altre vie
sensitive, ad esempio stimolando i recettori gustativi o il nervo trigemino. In questi casi anche un paziente
anosmico potrebbe percepire questi odori.
Nella pratica clinica si chiede al paziente se sente o meno bene gli odori; in un esame obiettivo standard di
una persona che arriva con disturbo non legato all’olfatto (ictus, emiplegia) non si fanno test specifici. Se
invece il disturbo dell’olfatto è il motivo di accesso, il sintomo che riferisce il paziente viene valutato in modo
più dettagliato.
DISTURBI DELL’OLFATTO
I disturbi dell’olfatto comprendono:

• anosmia: perdita dell’olfatto. Le cause di anosmia più frequenti non sono di pertinenza neurologica,
ma nasale; possono essere divise in:
- nasali: ostruzione bilaterale delle vie aeree (riniti acute, polipi intranasali, sinusiti etmoidali,
carcinomi paranasali e del rinofaringe), lesioni della mucosa olfattoria (riniti croniche atrofiche,
lesioni del V nervo cranico, eccesso di fumo e cocaina) e lesioni delle cellule recettoriali
(infezioni virali o sostanze tossiche, ad esempio il piombo);
- congenite, tra cui condizioni selettive e complete (pandisautonomia);
- intracraniche: traumi cranici (lesioni del nervo olfattorio, fratture della lamina cribrosa, ematomi
della fossa cranica anteriore), tumori (meningiomi della doccia olfattiva, meningiomi dell’ala
dello sfenoide, gliomi frontali e lesioni parasellari), infezioni (meningiti della fossa cranica
anteriore o ascessi), malattie vascolari (aneurismi giganti della fossa cranica anteriore e
occlusioni dell’arteria cerebrale anteriore) e idrocefalo. Tra le cause di pertinenza neurologica,
sono importanti i tumori, in particolare i meningiomi della doccia olfattoria, una lacuna che si
trova nella faccia inferiore dei lobi frontali, all’interno dei quali si appoggiano i bulbi olfattori; in
presenza di una lesione espansiva che schiaccia il tratto, si può avere perdita dell’odorato;
• iposmia: riduzione della sensibilità olfattiva;
• iperosmia: aumento della sensibilità olfattiva. Una delle cause più importanti è l’emicrania: è un
sintomo frequente dell’emicrania, in cui durante l’attacco c’è una ipersensibilità per molte stimolazioni
sensitive (luce, odori, rumori). L’iperosmia, però, ha una bassa sensibilità (almeno il 40% dei pazienti
non lo presenta) e un’altissima specificità (negli altri tipi di mal di testa non è presente). Se il paziente
lo riferisce la diagnosi è quasi fatta, ma se non lo riporta potrebbe avere comunque emicrania. Altre
cause sono isteria e stati psicotici;
• parosmia: distorsione dell’olfatto, percezione di qualcosa di diverso rispetto all’effettiva fragranza
presente. Le cause principali di parosmia sono le malattie psichiatriche e il trauma cranico;
• cacosmia: sensazione di odore sgradevole, anche in assenza di esso o in presenza di un odore non
sgradevole. Le cause più frequenti sono le stesse della parosmia (cause psichiatriche e traumi cranici),
ma anche eziologia iatrogena, poiché alcuni farmaci possono determinare questo sintomo, come il
carbonato di litio, utilizzato in patologie psichiatriche e anche per cefalee a grappolo (al primo posto
tra le cause);
• allucinazioni olfattive: percezione dell’odore in assenza dello stimolo. Cause principali sono epilessia
del lobo frontale, psicosi, neoplasie e lesioni vascolari.
31
NERVO OTTICO
Il nervo ottico (II nervo cranico) è
un nervo complesso e riveste
maggiore importanza nell’esame
obiettivo neurologico. Esso
origina dalle fibre delle cellule
ganglionari che decorrono nella
parte posteriore dell’occhio, per
poi uscire a livello della papilla
ottica e andare a costituire il
nervo ottico vero e proprio.
È importante ricordare come
viaggiano le informazioni visive
all’interno del sistema visivo. Le
immagini della parte laterale del
campo visivo dell’occhio
proiettano nella porzione nasale
della retina; a livello del chiasma
decussano la linea mediana,
passando dall’altro lato. Quindi
ciò che si trova nella parte laterale
del campo visivo dal chiasma in
poi viene portato dalle fibre che si
trovano nell’emisfero di sinistra.
Dal chiasma in poi non ci sono più
cambi di lato. Il cambio di lato si
ha a livello chiasmatico, solo relativamente alle fibre che portano le informazioni della porzione nasale della
retina, che riceve le informazioni della parte più laterale del campo visivo. Si comportano in modo diverso le
informazioni che provengono dalla porzione mediale del campo visivo: queste proiettano a livello della
porzione laterale della retina, rimangono nella parte laterale del nervo ottico, non passano la linea mediana
del chiasma ottico. Da questo deriva che ciò che si trova nella parte laterale del campo visivo fino ad un certo
punto rimane legato a quell’occhio e a quel nervo ottico di quel lato, ma a livello del chiasma, quindi nella
porzione retro-chiasmatica, tutte le informazioni vengono trasportare nell’emisfero controlaterale. Questo
significa che la presenza di una lesione emisferica sinistra a livello corticale impedisce la vista dell’emicampo
di destra. La parte laterale dell’emicampo visivo di destra e il campo visivo mediale dell’occhio di sinistra
vengono trasportate dalla parte sinistra del SNC e viceversa.
ESAME CLINICO
Del nervo ottico si valutano acuità visiva, campo visivo e fondo oculare.
L’acuità visiva è il potere di risoluzione, ossia la capacità di vedere distinti due punti vicini. L’acuità visiva
dipende dalla sensibilità della retina agli stimoli luminosi, per cui si valuta il minimo visibile e il minimo
separabile. L’acuità visiva può essere valutata dettagliatamente mediante le tavole di Snellen, che sono
tuttavia di pertinenza oculistica. La valutazione neurologica è una valutazione grossolana: si chiede al paziente
di leggere qualcosa; se il soggetto ha un’acuità visiva talmente ridotta da non riuscire a leggere caratteri di
dimensioni diverse, si chiede se è in grado di vedere il movimento delle dita; se ancora non vede, gli si
domanda se vede accendere e spegnere la luce. In presenza di un’alterazione dell’acuità visiva viene poi
richiesto un esame oculistico più dettagliato.
Il campo visivo è lo spazio all’interno del quale un oggetto può essere visto mentre gli occhi rimangono fissi
su un punto. È un altro campo di pertinenza oculistica; esistono metodiche computerizzare per valutare
l’integrità dei campi visivi di ciascun occhio. Il neurologo valuta se le immagini vengono percepite in tutto il
32
campo visivo con la tecnica del confronto: ci si
mette di fronte al paziente, a distanza di circa un
metro, si chiede al paziente di chiudere un occhio
e di tener lo sguardo fisso sul naso
dell’esaminatore. Con questo esame si valuta la
periferia, ovvero si mette una mano o un oggetto
al di fuori del campo visivo (sia del paziente, sia
dell’esaminatore) e la si avvicina, chiedendo al
paziente quando inizia a vedere l’oggetto.
Oppure il medico chiede al paziente di indicare se
muove le dita alle estremità del campo visivo o ancora chiede di contare le dita. Se c’è molta differenza fra
l’esaminatore e la persona significa che c’è riduzione del campo visivo. Questo viene eseguito per i vari
quadranti di entrambi gli occhi. Si esamina ogni occhio separatamente, perché in genere c’è una
sovrapposizione del campo visivo, quindi ci potrebbe essere un compenso controlaterale. Nell’eseguire questo
esame si dà per scontato che l’esaminatore abbia un campo visivo intatto e quindi riesca a confrontare la sua
visione dell’oggetto con quella del paziente. Questa tecnica non permette un’analisi dettagliata, però per
quanto riguarda un esame neurologico è sufficiente. Nella manovra standard neurologica viene detto al
paziente di guardare di fronte a sé e di non muovere gli occhi. Il neurologo dice al paziente che ha iniziato a
muovere le dita da dietro il suo campo visivo: man mano le si porta avanti, chiedendo al paziente di dire appena
le intravede. In genere già quando ci si trova tangenti all’occhio il dito dovrebbe intravedersi: se un paziente
ha un’emianopsia, con le dita si arriva quasi fin davanti al naso e non le vede, quindi c’è una differenza piuttosto
evidente. Manovra che richiede poco tempo e che rientra nell’esame obiettivo; molto importante a scopo
diagnostico.
Anche la valutazione del fondo oculare è di pertinenza oculistica.
Per eseguire questo esame si utilizza un oftalmoscopio: la luce viene
proiettata all’interno della papilla per illuminare la cavità oculare, che
per definizione è buia. Il neurologo valuta la papilla ottica, che
rappresenta è il punto di entrata del nervo ottico ed è una finestra di
valutazione della pressione endocranica; si tratta di una valutazione
indiretta. Una papilla normale è vagamente tondeggiante, con forma
ovalare, è di colore arancione tendente al giallo e ha i bordi ben
definiti; ha una depressione centrale un po’ più chiara e un rilievo
adiacente all’escavazione centrale. Nella parte centrale si nota la
convergenza delle vene retiniche. È importante valutare il fondo
dell’occhio perché se un soggetto presenta un processo espansivo
nella scatola cranica, allora si ha un aumento della pressione
intracranica, che può spingere in corrispondenza del disco, il quale si
porta quasi sullo stesso piano della retina. Se c’è un aumento della pressione endocranica, la papilla si
presenta rigonfia (papilledema) e perde le sue caratteristiche: ha un colore più sfumato, madreperlaceo e
meno definito, e il contorno non è identificabile. Un papilledema bilaterale (rigonfiamento, margini sfumati,
scomparsa delle pulsazioni venose) è fortemente suggestivo per un’ipertensione endocranica. Se ciò non
regredisce nel tempo, ma si mantiene, porta ad atrofia ottica: le fibre degenerano e la papilla si presenta piatta,
non escavata, di colore madreperlaceo. In questo caso si avrà un calo significativo del visus. Si valutano inoltre
l’integrità delle arterie e delle vene e la presenza di emorragie retiniche.
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Immagine del fondo oculare
A: è visibile un disco che ha un contorno ben delimitato, che risulta diverso per colore rispetto a tutto
il resto. Questo perché quella porzione è introflessa, non è sullo stesso piano del resto della retina.
B: quando viene meno l’introflessione della papilla, questa presenta margini sfumati e cambia anche il
suo colore. Difficilmente, però potrà verificarsi una sua estroflessione: si parla di papilledema, un
rigonfiamento a margini sfumati con scomparsa delle pulsazioni venose. L’atrofia ottica riguarda il nervo
ottico che ha sofferto ed è leso; il disco in questo caso appare bianco, perde completamente il colorito.
ALTERAZIONI DEL CAMPO VISIVO
La lesione del nervo ottico (2) porta alla

perdita della vista nell’occhio di pertinenza
(cecità monoculare o amaurosi). La causa
più frequente consiste nell’occlusione
dell’arteria oftalmica.
La lesione parziale del nervo ottico (3),
temporale o nasale, provoca la perdita
parziale dell’emicampo interessato.
Se c’è una lesione nella parte centrale
del chiasma (5), dove ci sono le fibre che
portano le informazioni delle due emiretine
nasali, portando le informazioni delle parti
più esterne del campo visivo, si ha una
emianopsia bitemporale o eteronima,
ossia la perdita delle porzioni laterali del
campo visivo con un suo restringimento. È
detta anche visione a cannocchiale (o a
binocolo), perché il paziente, tenendo lo
sguardo fisso all’infinito, vede bene ciò che
è di fronte a sé, ma non vede ciò che c’è
nella parte più laterale del campo visivo. È
un’alterazione tipica dei tumori dell’ipofisi
(adenomi ipofisari, meningiomi della sella),
in cui c’è compressione del chiasma ottico
nella sua parte centrale. Viene definita
lesione eteronima perché non è
simmetrica e non coinvolge le stesse metà
dei campi visivi.
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Per lesioni del tratto ottico o della corteccia occipitale (lesioni retrochiasmatiche – 6 e 9) si ha una
emianopsia omonima controlaterale; è definita omonima perché riguarda le stesse metà del campo visivo. Per
esempio, l’alterazione del tratto ottico di sinistra non permette di vedere la parte destra del campo visivo
dell’occhio destro e la parte destra del campo visivo dell’occhio di sinistra (emianopsia destra): la persona con
sguardo in posizione primaria non vede la parte destra del campo visivo di entrambi gli occhi.
Una lesione della radiazione ottica (7, 8) provoca un’alterazione omologa e controlaterale, di dimensioni
diverse a seconda del sito lesionato. Le radiazioni ottiche infatti presentano un grosso fascio che sia apre a
ventaglio e che arriva a livello della corteccia occipitale; è difficile che sia compromesso tutto il fascio di un
lato, quindi, per una lesione a questo livello, si possono avere delle quadrantopsie, cioè alterazioni in un unico
quadrante in corrispondenza del sito della lesione, sempre controlaterale rispetto al lato della lesione.
Le lesioni della corteccia calcarina (10) si presentano con risparmio maculare. La macula è la porzione della
retina in cui c’è maggiore acuità visiva; siccome ha una rappresentazione corticale molto grande, è difficile che
sia tutta compromessa. Perciò, nelle emianopsie determinate da una lesione occipitale di solito la parte
maculare è risparmiata. Il polo occipitale, inoltre, è relativamente risparmiato dalle lesioni di natura vascolare
data la sua ricca vascolarizzazione.
Ricapitolando, l’alterazione del campo visivo è omolaterale al lato della lesione nel caso di lesioni
prechiasmatiche, mentre per lesioni retrochiasmatiche l’alterazione del campo visivo è sempre controlaterale
alla sede della lesione.
Gli scotomi sono delle macchie cieche, di solito dovute a lesioni
retiniche (1). Bisogna ricordare che esiste anche la macchia cieca
fisiologica, ovvero un’area in cui non sono presenti recettori
(lateralmente e al di sotto del centro di fissazione); corrisponde
all’area della papilla ottica, dove le fibre ganglionari escono dal
globo oculare. Per sistemi di compenso corticale, in condizioni
fisiologiche il cervello ricostruisce l’immagine. Gli scotomi negativi
sono percepiti solo quando viene esaminato il campo visivo,
mentre gli scotomi positivi sono percepiti come macchie scure.
Vengono definiti in funzione della loro posizione, quindi si
riconoscono:
• scotoma centrale: è quello più invalidante, perché è
situato a livello della macula e quindi non consente di
vedere la porzione centrale del campo visivo. Ha origine
maculare o dal fascio papillomaculare;
• scotoma paracentrale: è più spostato lateralmente e non
è sempre di pertinenza neurologica. Ha il margine oltre il punto di fissazione;
• scotoma ciecocentrale: è centrale e comprende anche la macchia cieca;
• periferico: meno invalidante.
Il paziente durante l’anamnesi tende a riferire maggiormente il sintomo se il disturbo è insorto in modo
improvviso; tende invece a riferire meno il sintomo se il disturbo si istaura in modo lento e progressivo. In
questo caso, infatti, il paziente tende a rendersene meno conto, perché entrano in scena dei meccanismi di
supplenza che compensano le funzioni alterate. Per esempio, un paziente, che faceva di professione il
posatore di piastrelle, non si era accorto di non vedere ai lati, eppure riusciva ugualmente a posare
correttamente le piastrelle, probabilmente perché il deficit visivo si è verificato in modo progressivo: se invece
il disturbo si fosse verificato in maniera più rapida e improvvisa, continuare il suo lavoro sarebbe risultato molto
più difficoltoso. Il compenso può derivare da aree cerebrali normalmente silenti che iniziano a funzionare,
oppure può essere un comportamento, assunto per compensare eventuali deficit: nel caso precedente, il
paziente continuamente girava la testa per supplire alla mancata visione periferica. Il paziente non sempre si
accorge di questi comportamenti acquisiti, è più facile che si accorga di comportamenti anomali un parente,
un amico o un conoscente. Ad esempio, è possibile che questi ultimi riferiscano che il paziente tutte le volte
che passa dalla porta striscia con la spalla da un lato, comportamento che si assume in caso di un’emianopsia
omonima. È importante quindi dedicare del tempo all’anamnesi, ascoltare il paziente e anche ciò che
riferiscono i familiari.
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Se il paziente riferisce di vedere solo al centro, ci sarà qualcosa che va ad alterare le fibre provenienti dalla
retina nasale di sinistra e di destra, che trasportano l’informazione relativa al campo visivo temporale e si
incrociano a livello del chiasma ottico. A questo punto si pensa alle strutture in rapporto con il chiasma ottico
e così si può immaginare qual è il problema del paziente: in genere è un tumore dell’ipofisi, più raramente può
essere un craniofaringioma. Se si pensa ad un tumore dell’ipofisi, al paziente si chiede durante l’anamnesi se
ha mal di testa o se sono stati evidenziati disturbi ormonali: se vengono riferiti disturbi come un’amenorrea o
una galattorrea, si pensa a un’iperprolattinemia e quindi ad un prolattinoma, mentre se si presenta un ragazzo
che è diventato altissimo, si pensa ad un adenoma GH-secernente. L’anamnesi e l’esame obbiettivo sono
finalizzati a risalire al livello della lesione, visto che il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso periferico
sono estremamente ampi e ciascuna zona ha funzioni diverse: in base alle funzioni che si trovano alterate in
un individuo si dovrebbe poter risalire al livello della lesione, anche se si può solo sospettare il livello della
lesione senza averne la piena certezza, che si ottiene solo con gli esami strumentali. Il sospetto è importante,
perché permette di richiedere gli esami nel modo più specifico possibile: ad esempio, quando si richiede una
risonanza magnetica, è importante dire al radiologo il sospetto, così sarà molto più attento ad andare a cercare
in punti precisi e a fare sezioni e immagini più mirate.
SINDROMI VISIVE TOPOGRAFICHE
Lesioni retiniche
Le lesioni retiniche si esprimono con difetti visivi molto polimorfi: cecità totale, scotoma, restringimento
concentrico. La diagnosi è facile, perché le lesioni sono individuabili con l’oftalmoscopio. Le malattie retiniche
di maggior interesse sono: degenerazioni maculari (ad esempio nella malattia di Tay-Sachs), presenza di
tumori (ad esempio nella neurofibromatosi) e occlusioni dell’arteria.
Patologie del nervo ottico e della papilla

Le lesioni del nervo ottico e della papilla si manifestano con difetti del campo visivo che interessano quasi
sempre la visione centrale (scotoma centrale, cecità completa). Esistono quasi sempre tipiche lesioni della
papilla (papilledema, papillite).
La neurite ottica è l’infiammazione del nervo ottico. Si ha un’alterazione del campo visivo abbastanza
evidente, che si manifesta con tre segni, non sempre tutti presenti:
• perdita del visus da un occhio, con riduzione dell’acuità visiva; può essere unilaterale o bilaterale, a
seconda che siano colpiti solo uno o entrambi i nervi ottici;
• scotoma centrale;
• dolore oculare, sia ad occhio fermo che durante i movimenti oculari.
Una delle forme più frequenti è la neurite ottica retrobulbare (NORB), in cui il nervo è colpito a monte
dell’ingresso dell’arteria centrale della retina; in questo caso la papilla appare normale e non c’è papilledema.
La NORB ha una prognosi peggiore. L’eziologia non è del tutto definita:
• forma idiopatica;
• infezioni virali (infanzia);
• sclerosi multipla: nel 30% dei casi costituisce il primo segno di una sclerosi a placche. Alcuni pazienti
evolvono verso la sclerosi multipla. Questo tipo di neurite può essere il sintomo di esordio di una
sclerosi multipla, che colpisce già in età giovanile. È possibile che tra una fase acuta e l’altra
intercorrano anche anni. Il più delle volte il fatto che un soggetto abbia avuto una neurite ottica
retrobulbare è una scoperta che si fa a posteriori, quando magari sono presenti altri sintomi. In un
paziente di vent’anni con neurite ottica retrobulbare si sospetta un esordio di sclerosi multipla, ma
non ci sono dei dati certi per confermare la diagnosi.
Se il nervo è colpito a valle dell’ingresso dell’arteria centrale della retina si avrà edema papillare (papillite).
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L’insorgenza è rapida, ma la prognosi è buona (regressione completa entro 3 settimane).
Le neuropatie ottiche sono malattie che non hanno eziopatogenesi infiammatoria, a differenza delle neuriti.
Sono abbastanza frequenti. Si presentano con riduzione dell’acuità visiva, rapida o progressiva, uni- o
bilaterale, a cui è associato un’alterazione del campo visivo (scotoma). A differenza della neurite ottica non si
ha dolore oculare, ma può esserci mal di testa.
Esistono vari tipi:
• neuropatia compressiva del nervo ottico: aneurisma dell’arteria comunicante anteriore, meningioma,
tumore parasellare, glioma del nervo ottico;
• neuropatia ischemica acuta: è la forma più frequente, in cui c’è una lesione delle arterie che
vascolarizzano il nervo ottico, con successivo danno ischemico a carico del nervo stesso. Si può
verificare nell’arterite temporale di Horton o in caso di aterosclerosi;
• neuropatia tossica: intossicazioni professionali (alcol metilico, piombo, mercurio), farmaci (isoniazide,
IMAO, disulfiram, antimitotici), intossicazione alcool-tabagica;
• neuropatia ottica ereditaria di Leber: è una malattia ereditaria trasmessa dalla madre, che colpisce
generalmente i maschi. Ha esordio a 15-30 anni ed una prognosi variabile. Si ha una rapida perdita
della visione centrale in modo asincrono. È legata a mutazioni puntiformi del DNA mitocondriale.
Il papilledema è un edema passivo della papilla, quasi sempre

bilaterale, secondario a uno stato di ipertensione endocranica. Non si
associa a difetti visivi, almeno nelle fasi iniziali (si possono avere anche
solo fugaci offuscamenti del campo visivo). Solo nelle fasi avanzate si
istaura una cecità. Dal punto di vista morfologico si notano: contorno
della papilla indistinto, papilla ingrandita, vene turgide e tortuose,
all’uscita dalla papilla i vasi descrivono un gomito e hanno un aspetto
indistinto, attorno alla papilla si notano emorragie e infarti (“macchie di
cotone”).
Lesioni chiasmatiche e retrochiasmatiche

Le lesioni chiasmatiche causano emianopsia bitemporale. Le cause più comuni sono i tumori (adenomi
dell’ipofisi, meningiomi, tumori del III ventricolo). Molto più rare sono le lesioni laterali del chiasma che causano
un’emianopsia nasale (date da aneurismi della carotide).
Le lesioni retrochiasmatiche determinano emianopsia omonima. Le cause sono soprattutto localizzate negli
emisferi cerebrali: tumori, infarti, malformazioni vascolari e traumi.
NERVI OCULOMOTORE,
TROCLEARE E ABDUCENTE
Il nervo oculomotore (III nervo cranico) innerva i muscoli retto superiore (ruota in alto l’occhio abdotto), retto
inferiore (ruota in basso l’occhio abdotto), retto mediale (ruota l’occhio orizzontalmente in dentro), obliquo
inferiore (ruota in alto l’occhio addotto) ed elevatore della palpebra superiore; inoltre, il III nervo ha anche una
componente parasimpatica che consente la costrizione della pupilla: innerva i muscoli costrittore della pupilla
e ciliare, determinando miosi. Il nervo trocleare (IV nervo cranico) innerva il muscolo obliquo superiore (ruota
in basso l’occhio addotto). Il nervo abducente (VI nervo cranico) innerva il muscolo retto laterale (ruota
l’occhio orizzontalmente in fuori).
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Decorrono tutti e tre nel seno cavernoso e contraggono uno stretto rapporto con la carotide interna, perciò
patologie del seno cavernoso o della carotide si possono manifestare con alterazione della motilità oculare.
Per quanto riguarda i sistemi di controllo dei movimenti degli occhi, oltre ai nervi cranici ci sono anche
altre strutture:
• fascicolo longitudinale mediale: comprende una serie di fibre e nuclei che consentono di collegare i
nuclei vestibolari con i nuclei dei nervi cranici. Consente di muovere in modo corretto gli occhi in
funzione della posizione del corpo e della posizione della testa; è un sistema di integrazione. Lesioni
del sistema longitudinale mediale determinano un’alterazione della motilità oculare diversa da quella
causata dalla lesione del singolo nervo cranico;
• centro pontino: permette di ruotare gli occhi in modo coniugato nel lato della lesione;
• centro frontale corticale: per i movimenti coniugati orizzontali, ma verso il lato opposto.
ESAME CLINICO
Un principio generale dell’esame clinico è che molti dei dati si rilevano per comparazione tra il lato destro e il
sinistro, perché le zone del sistema nervoso centrale e periferico che controllano le diverse funzioni a destra
e sinistra possono essere sufficientemente distanti perché venga colpita una sola delle due parti. Molte delle
prestazioni che si possono ottenere all’esame obiettivo sono estremamente variabili tra un individuo e l’altro,
invece fisiologicamente non dovrebbero variare nello stesso individuo tra lato destro e sinistro. All’esame
clinico bisogna valutare:
• palpebre: si osservano la simmetria della rima palpebrale (spazio fra palpebra superiore e palpebra
inferiore), i rapporti fra palpebre e cornea, apertura e chiusura delle palpebre con e senza resistenza
e il muscolo frontale. Nelle persone normali non c’è grande asimmetria. La riduzione della rima
palpebrale può essere causata da ptosi o pseudoptosi palpebrale. La ptosi è la caduta della palpebra
dovuta alla paralisi del muscolo elevatore della palpebra; può essere completa, se si ha lesione
completa del III nervo cranico per la quale l’occhio rimane chiuso, o parziale, se la palpebra non riesce
ad essere elevata in maniera completa. La pseudoptosi è dovuta alla paralisi del muscolo tarsale, con
caduta parziale della palpebra, a livello nasale: la persona riesce ad aprire l’occhio, ma questo appare
più piccolo. Il muscolo tarsale è di pertinenza simpatica, ma l’elevazione volontaria è mantenuta:
questo è un segno che contraddistingue la sindrome di Horner. Il muscolo di Muller è il muscolo
responsabile dell’elevazione della palpebra in seguito ad una scarica di noradrenalina, quindi
ortosimpatica; il classico esempio del sollevamento della palpebra quando il soggetto si spaventa, con
conseguente attivazione ortosimpatica. Si procede per comparazione tra i due emivolti dell’individuo:
è praticamente impossibile una lesione del III nervo cranico o del simpatico si verifichi
contemporaneamente a destra e a sinistra. Se la differenza delle rime palpebrali è accentuata, si parla
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di asimmetria delle rime palpebrali: è più corretto parlare di asimmetria rispetto a ptosi, perché nel
momento in cui l’esaminatore scrive un EO, che poi potrà essere letto anche da altri, non è ancora il
momento di pronunciarsi con precisione per una determinata patologia o lato patologico. Viene chiesto
al paziente di tenere chiuso l’occhio mentre il dottore cerca di aprirlo;
• movimenti oculari: si valutano mettendosi di fronte alla persona da esaminare e chiedendo di seguire
una mira (ad esempio una biro) che viene spostata verso tutte le direzioni dello sguardo. Si dice alla
persona di guardare fisso l’esaminatore e di seguire la penna con gli occhi senza spostare la testa.
L’esaminatore guarda se i movimenti degli occhi sono coniugati e se è possibile il movimento in tutte
le direzioni dello sguardo. Questa manovra serve per vedere se gli assi oculari mantengono il loro
parallelismo o se questo viene perso. Il parallelismo va analizzato prima durante i movimenti volontari
e successivamente durante i movimenti di inseguimento di un oggetto: normalmente i movimenti sono
coniugati e coordinati. Altra manovra è quella atta a valutare la convergenza: si avvicina
progressivamente la punta del dito o di una penna e si esamina se gli occhi convergono bene, se le
pupille reagiscono in un certo modo o se il paziente vede doppio, perché un soggetto non dovrebbe
vedere doppio neanche quando il punto è vicinissimo, perché dovrebbe convergere nello stesso modo
da entrambi i lati;
• diplopia (visione doppia): generalmente è il paziente a riferirlo. Può essere orizzontale o verticale;
• pupille5.
LESIONE DEL III NERVO CRANICO

In caso di lesione del nervo oculomotore si hanno diversi segni e sintomi:
• ptosi palpebrale, di solito completa, quindi l’occhio è chiuso e il soggetto
non è in grado di alzare la palpebra. In presenza di ptosi della palpebra
è importante valutare la pupilla: se è dilatata sarà lesionata la
componente parasimpatica, mentre se è costretta sarà lesionata la
componente simpatica;
• strabismo divergente: c’è un deficit di quasi tutti i muscoli oculomotori,
perciò l’occhio si trova in una posizione determinata dal prevalere dei
muscoli che funzionano (retto laterale e obliquo superiore). Sollevando
la palpebra, l’occhio in posizione primaria è deviato lateralmente e in
abduzione verso il basso (normalmente gli occhi guardano in avanti
verso l’infinito e sono paralleli). Chiedendo alla persona di seguire la
mira, sempre tenendogli la palpebra sollevata, egli riesce a muovere
lateralmente l’occhio mentre non riesce a muoverlo nelle altre direzioni.
Il soggetto inizia a vedere doppio quando l’oggetto va verso l’interno6.
L’abduzione è possibile ma non lo è l’adduzione (difetto di rotazione
dell’occhio verso l’interno, l’alto e il basso per la paresi del retto mediale,
superiore, inferiore e dell’obliquo inferiore);
• midriasi fissa a causa del deficit del parasimpatico. Difficilmente sarà
riferita, dato che è possibile accorgersene solo guardandosi attentamente allo specchio
(un’asimmetria del diametro delle due pupille è detta anisocoria).
La paralisi del III nervo cranico non sempre è completa: ci sono delle forme incomplete in cui è risparmiato il
parasimpatico, mentre in altre sono conservati alcuni movimenti dello sguardo. Cause più frequenti sono:
• aneurisma dell’arteria comunicante posteriore, in quanto è in continuità anatomica con il III nervo
cranico. Se il soggetto ha un difetto aneurismatico tale da toccare il III nervo cranico, allora potrebbe
avere una paralisi del nervo stesso e quasi sicuramente anche mal di testa. Questi sono sintomi che,
5
Vedere più avanti per una trattazione più esauriente dell’EO delle pupille.
6
Nell’anamnesi bisognerebbe sempre riportare quello che dice il paziente, senza tradurlo in termini che possono
sembrare più eleganti: in questo caso bisognerebbe scrivere “il paziente riferisce di vedere doppio” e non “diplopia”.
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se presenti insieme, dovrebbero mettere in allarme, perché bisogna intervenire nel modo più adeguato
intanto che l’aneurisma non si è ancora rotto;
• mononeuropatia diabetica: si manifesta con un risparmio pupillare perché di solito non si ha
l’interessamento del parasimpatico. Nella pratica è molto frequente. Il diabete, oltre a dare tutte le
complicanze a livello circolatorio, è abbastanza aggressivo nei confronti dei nervi periferici, portando
a polineuropatie agli arti inferiori o mononeuropatie ai nervi cranici (più frequentemente il VI). Potrebbe
essere un diabete non ancora diagnosticato o un diabete scompensato. La caratteristica importante è
che in questo caso la pupilla è indenne (alterazione della componente somatomotrice), mentre nella
paralisi del III oltre alla ptosi e alla diplopia si ha una midriasi, o più correttamente un’anisocoria;
• patologie del seno cavernoso (è più probabile che in questo caso ci siano più nervi cranici interessati
dal momento che nel seno decorrono parecchi nervi), della fessura orbitaria o dell’orbita.
La persona riferisce innanzitutto diplopia. Non è detto che questa sintomatologia sia sempre completa (come
visto nel diabete si ha un risparmio della componente parasimpatica), così come non è detto che siano colpiti
tutti i muscoli. Nel caso in cui vi sia ptosi completa della palpebra e quindi, non vedendo da un occhio, il
paziente non potrebbe lamentare sdoppiamento della vista (è possibile solo guardando con entrambi gli occhi),
ma in questo caso sarà evidente la ptosi della palpebra.
LESIONE DEL IV NERVO CRANICO
Le lesioni del nervo trocleare si manifestano con:

• inclinazione compensatoria del capo verso il lato opposto all’occhio con il muscolo paretico;
• slivellamento dei globi oculari sul piano orizzontale;
• difetto di rotazione dell’occhio in basso e in dentro;
• diplopia verticale.
Il paziente riferisce diplopia nello sguardo verso il basso; non è

particolarmente evidente, si manifesta in posizioni caratteristiche, come
durante la discesa dalle scale, visto che si guarda in basso. Se la paralisi è
improvvisa, il paziente accusa uno sdoppiamento della vista, mentre se
invece la lesione avviene lentamente, il soggetto può non accorgersi e aver
corretto il disturbo inclinando leggermente il capo in modo inconsapevole.
Spesso infatti le persone tendono a mantenere la testa in una posizione tale
da compensare la diplopia. In posizione primaria di sguardo si ha un
abbassamento incompleto dell’occhio per paralisi del muscolo obliquo superiore (che abbassa e porta
internamente). Si ha una minima deviazione del bulbo oculare, con una limitazione dei movimenti verso il
basso. A volte non si ha deficit evidente dell’oculomozione nell’esame obiettivo: in questi casi è molto più
sensibile sfruttare esami oculistici specialistici. Per valutare la motilità oculare in maniera più approfondita c’è
una metodologia basata sull’uso di una macchina, chiamata schermo di Hess, che consente di valutare in
modo dettagliato i movimenti oculari per attribuire ogni disturbo al singolo muscolo deficitario; consente di
rilevare lesioni minime non visibili ad occhio nudo. Il difetto portato da una lesione di questo nervo è minimo,
poiché innerva solo l’obliquo superiore; con l’esame obiettivo neurologico è quasi impossibile da vedere, ma
si può sospettare con l’anamnesi oppure osservando la posizione del capo leggermente inclinata che tiene il
paziente per compensare alla perdita di funzionalità del muscolo. Non si hanno alterazioni delle pupille perché
questo nervo non ha innervazione pupillare. Le cause più comuni sono i traumi cranici ed orbitari.
LESIONE DEL VI NERVO CRANICO

La lesione del nervo abducente si manifesta con:
• strabismo convergente: per paresi del retto laterale e prevalenza del retto mediale;
• difetto di rotazione dell’occhio verso l’esterno;
• diplopia orizzontale.
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Il paziente riferisce diplopia orizzontale, anche in posizione primaia di
sguardo. Il paziente non è in grado di solito di dire se vede doppio
guardando a destra o se vede doppio guardando a sinistra. Se un paziente
con paralisi del nervo abducente dell’occhio di destra guarda verso sinistra
non accusa nessun sintomo e lo stesso vale guardando diritto, mentre man
mano che guarda verso destra l’immagine tende a sdoppiarsi e le due
immagini sdoppiate tendono progressivamente ad allargarsi. In caso di
lesione, l’occhio in posizione primaria è deviato medialmente, in quanto
prevale l’azione del III nervo cranico (strabismo convergente) e nei
movimenti volontari si ha deficit dell’abduzione: se si chiede alla persona di
spostare l’occhio verso destra, l’occhio arriva sulla linea mediana, ma poi
non si sposta. Non c’è nessun coinvolgimento della pupilla o della palpebra.
Questa lesione è visibile ad occhio nudo nell’esaminare i movimenti oculari.
Le cause più comuni sono:
• ipertensione endocranica: vista la posizione del nervo, può
determinare un suo schiacciamento da parte delle strutture
adiacenti;
• sclerosi multipla (anche se in questa patologia il nervo più colpito è il II);
• lesioni di tipo infiammatorio;
• lesioni cerebrovascolari a livello pontino e mesencefalico nelle zone in cui ci sono i nuclei oculomotori;
• patologie del seno cavernoso, della fessura orbitaria superiore o dell’orbita, se intercettano il decorso
del nervo.
PARALISI DI SGUARDO
Si possono verificare anche alterazioni dell’oculomozione non dovute a lesione dei singoli nervi oculomotori;
queste sono dette paralisi di sguardo. C’è un deficit coniugato dello sguardo per un coinvolgimento delle
strutture sopranucleari (centri dello sguardo pontini, centri dello sguardo corticale o fascicolo longitudinale
mediale). È diversa dalle lesioni di un singolo nervo: nella paralisi di sguardo gli occhi rimangono in asse e si
ha l’impossibilità di dirigere lo sguardo in una determinata direzione da parte di entrambi gli occhi.
Lesione pontina laterale

Normalmente, il centro pontino si occupa dei movimenti coniugati
orizzontali. Nella lesione pontina laterale si hanno movimenti non
coniugati orizzontali (paralisi dello sguardo orizzontale): c’è un deficit
dello sguardo coniugato orizzontale verso il lato della lesione; lo
sguardo è deviato verso il lato sano. Il centro pontino di destra
normalmente consente il movimento orizzontale coniugato degli occhi
verso destra; se c’è una lesione gli occhi sono deviati verso sinistra. Le cause più frequenti sono vascolari, in
cui non c’è solo la lesione nel nucleo pontino, ma si associa a sintomatologia più ampia. Non vi è diplopia.
Sindrome di Parinaud
La sindrome di Parinaud si presenta con incapacità di ruotare
simultaneamente gli occhi verso l’alto e il basso (paralisi dello sguardo
verticale). Non vi è diplopia. Si ha per lesioni mesencefaliche, ma
occasionalmente anche in patologie neurodegenerative, come il morbo
Parkinson. Il paziente supplisce alzando anche la testa e iperestendendo il
collo.
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Lesione del fascicolo longitudinale mediale
La lesione del fascicolo longitudinale mediale provoca una condizione definita oftalmoplegia internucleare.
Il fascicolo longitudinale mediale mette in comunicazione il nucleo dell’abducente di un lato con il nucleo
dell’oculomotore dell’altro, per coniugare i movimenti del retto laterale con quelli del retto mediale del lato
opposto; riceve anche informazioni propriocettive. Lesioni di questo fascicolo provocano alterazioni della
motilità oculare, che si manifestano con deficit di adduzione di un occhio e con nistagmo dell’occhio in
abduzione. Ad esempio, il fascicolo longitudinale di sinistra consente di attivare contemporaneamente il nucleo
del VI nervo cranico di sinistra e il nucleo del III nervo cranico di destra; questi nervi devono essere attivati in
modo sincrono per poter muovere gli occhi in modo parallelo. In caso di lesione, il nucleo dell’oculomotore di
destra non riceve l’informazione, quindi c’è deficit di adduzione dell’occhio di destra; l’adduzione è però
mantenuta durante la convergenza (movimento coniugato degli occhi che non passa attraverso il fascicolo
longitudinale mediale). Il deficit di adduzione nella lateralità dello sguardo e il mantenimento dell’adduzione in
convergenza consente di capire che la lesione non è a livello del III nervo cranico, in quanto in questo caso
l’occhio non si muoverebbe medialmente. La dissociazione, cioè l’assenza di movimento solo in una direzione
di sguardo, indica la presenza di una lesione di una struttura sopranucleare.
Paralisi sopranucleare
Nella paralisi sopranucleare si ha una lesione a livello corticale, con
coinvolgimento del centro dello sguardo coniugato degli occhi
controlateralmente alla lesione. Si manifesta con una deviazione
forzata dello sguardo verso la lesione. Gli assi rimangono paralleli e
non si ha né strabismo, né diplopia. Quando si ha una deviazione
forzata dello sguardo, la persona mantiene lo sguardo in quella
direzione e, anche chiedendogli di muovere gli occhi, non ci riesce.
Può essere dovuto a:
• lesioni corticali: paralisi dello sguardo verso il lato opposto alla lesione (nei movimenti volontari) e
deviazione degli occhi verso la lesione. Movimenti riflessi conservati;
• lesioni occipitali: alterazione dei movimenti di inseguimento e di fissazione.
Ragionando sui deficit motori si riesce a capire il lato coinvolto, si riesce a valutare se è presente una lesione
pontina o una lesione più alta, corticale. Ad esempio, con una lesione frontale destra si ha emiplegia sinistra,
ovvero deficit motorio sinistro, e deviazione di sguardo verso destra. Se invece è presente emiplegia sinistra
con deviazione di sguardo vero sinistra significa che la lesione è più bassa, è una lesione pontina.
Forme miopatiche
Le forme miopatiche sono dovute a:
• ipertiroidismo: i muscoli oculari vanno incontro a retrazione fibrotica. Diplopia cronica;
• miastenia oculare, generalmente dovuta a miastenia gravis.
PUPILLE
Le pupille hanno un’innervazione vegetativa, sia simpatica che parasimpatica. L’innervazione

parasimpatica è di pertinenza di fibre che viaggiano nel III nervo cranico. L’attivazione del sistema
parasimpatico determina la costrizione della pupilla (miosi), mentre nel caso di deficit parasimpatico si ha una
midriasi. Allo stesso modo, l’innervazione simpatica, che viene trasportata dalle fibre del plesso carotideo,
determina una dilatazione della pupilla (midriasi); un deficit simpatico provoca una miosi.
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Nell’esame delle pupille bisogna
tener conto che ci sono molte
variabili interindividuali e ricordare
che nell’EO si specificano anche i
dati fisiologici e non solo le
alterazioni. Si valutano:
• dimensioni: il diametro
normale è di 3-4 mm e varia
in funzione della luminosità
della stanza in cui viene
esaminata la persona. Si
parla di miosi se il diametro
è minore di 2 mm e di
midriasi se è maggiore di 5
mm;
• posizione: centrale, ma le
varianti sono tante, perciò
non è detto che una pupilla
lievemente decentrata sia
patologica;
• contorno: rotondo e
regolare. Le pupille possono
avere un contorno diverso a causa di varianti anatomiche (oval, verticali) o per interventi di cataratta;
• uguaglianza di diametro: se il diametro è uguale le pupille si definiscono isocoriche, mentre se il
diametro è diverso si definiscono anisocoriche. In caso di anisocoria, bisogna specificare qual è la
pupilla più piccola;
• uguaglianza della forma: se sono uguali si chiamano eucicliche, altrimenti anisocicliche. In
quest’ultimo caso viene aggiunta una descrizione del contorno;
• attività riflessa: riflesso fotomotore, riflesso di accomodazione-convergenza e risposta al dolore. I
riflessi possono essere definiti pronti, lenti o assenti.
Il riflesso pupillare (o riflesso fotomotore) consente di modificare il diametro pupillare in relazione alle
condizioni di luminosità: se c’è molta luce le pupille di stringono e, viceversa, se c’è poca luce le pupille si
dilatano. Questo viene fatto in modo consensuale (entrambe le pupille). Il riflesso per essere esaminato può
essere evocato tramite fotostimolazione (risposta riflessa alla luce). Si usa una piccola fonte luminosa: si
illumina una pupilla da vicino e si valuta se si ha costrizione sia della pupilla illuminata che di quella
controlaterale. Bisogna porre una mano fra i due occhi, in modo che il fascio luminoso non vada a coinvolgere
entrambe le pupille. Il riflesso dell’occhio esaminato si chiama riflesso fotomotore diretto, mentre il riflesso
dell’occhio controlaterale si chiama riflesso fotomotore consensuale o indiretto. Nel circuito del riflesso
pupillare sono coinvolti 4 neuroni. Le informazioni luminose visive decorrono all’interno del nervo ottico e del
tratto ottico e arrivano ai nuclei pretettali del mesencefalo: ciascun nucleo, mediante un interneurone, ha una
connessione con i nuclei di Edinger-Westphal. Da questi parte la branca efferente del riflesso, che passa
attraverso il III nervo cranico e arriva al muscolo costrittore della pupilla. Quindi la branca afferente del riflesso
fotomotore è mediata dal II nervo cranico, mentre la braca efferente dal III nervo cranico. In caso di mancata
risposta indiretta dell’occhio controlaterale si può ipotizzare una lezione dell’oculomotore o del nucleo di
Edinger-Westphal.
Il riflesso di accomodazione-convergenza provoca la costrizione della pupilla durante la convergenza. Per
esaminarlo, si chiede al paziente a deviare lo sguardo su un oggetto vicino dopo aver guardato un punto
distante. Oppure, si può avvicinare un oggetto agli occhi del paziente. In genere, avvicinando un oggetto, non
si dovrebbe avere miosi.
Per quanto riguarda i riflessi al dolore, si ha midriasi in seguito a stimolazione dolorosa intensa, dovuta ad
una scarica simpatica.
In genere, comunque, viene solo esaminato il riflesso alla stimolazione luminosa diretto e consensuale.
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Alterazioni pupillari
Le alterazioni pupillari comprendono:

• miosi bilaterale: dovuta ad intossicazione da oppioidi (pupille “a capocchia di spillo”), coma metabolico
o lesioni del diencefalo;
• midriasi unilaterale: dovuta a paralisi del III nervo, cecità monoculare, irritazione simpatica (sindrome
Pourfour du Petit, condizione opposta della sindrome di Bernard-Horner);
• sindrome di Adie: è la patologia principale (sono quasi tutte rare).
È un’alterazione della sensibilità pupillare alla luce caratterizzata
dalla cosiddetta pupilla tonica, dovuta a falsa midriasi fissa: non
manca completamente il riflesso, ma si ha una pupilla tonica. La
persona si presenta anisocorica: in condizione di forte
illuminazione, mantenuta per molto tempo, l’occhio non affetto ha
miosi e piano piano si ha riduzione del diametro pupillare anche
nel lato affetto; c’è lentezza nella costrizione della pupilla.
L’accomodazione invece determina una miosi intensa, ma la
pupilla è lenta, tonica e persistente. Si può associare ad ipo-
areflessia degli arti inferiori. Questi pazienti lamentano
un’anisocoria e una visione offuscata perché hanno midriasi in un
occhio e non nell’altro. Colpisce più frequentemente le donne. È
una patologia benigna che ha eziologia sconosciuta: non è
associata a lesioni intracraniche o a lesioni del II nervo cranico.
Tende a scomparire da sé. Spesso la diagnosi viene fatta per
esclusione, quindi dopo aver escluso altre patologie organiche;
• sindrome di Bernard-Horner: è causata da alterazioni del sistema simpatico cervicale. Il simpatico che
innerva la pupilla origina dal segmento cervicale e decorre nella catena gangliare simpatica a livello
cervicale; dopo un tratto a livello del plesso carotideo, decorre per una piccola parte nel V nervo
cranico, per poi distaccarsene e passare attraverso il ganglio ciliare e arrivare ad innervare il muscolo
dilatatore della pupilla. Questa sindrome si presenta con miosi e una pseudoptosi dal lato interessato
(dovuta a paralisi del muscolo tarsale, con perdita di tonicità della palpebra). In alcuni testi è descritto
anche un enoftalmo come terzo sintomo oltre a miosi e pseudoptosi, anche se sembra che in realtà
sia un’illusione data dalla caduta della palpebra superiore e dal leggero innalzamento di quella inferiore
(paralisi del muscolo tarsale inferiore, innervato dal simpatico). Oltre ai segni oculari si hanno anche
segni che derivano dall’innervazione simpatica delle ghiandole sudoripare, in particolare ipoidrosi o
anidrosi (riduzione della sudorazione). Si può manifestare in caso di lesioni ischemiche a livello del
tronco dell’encefalo, lesioni dell’apice del polmone (in 1/3 dei casi sono tumori) o dissecazione della
carotide, soprattutto a livello delle biforcazioni (la carotide è interessata visto che è fasciata dal plesso
cervicale);
• anisocoria essenziale: un 20% delle persone normali presenta un’anisocoria clinicamente evidente.
La differenza dei diametri pupillari rimane costante nelle varie condizioni di illuminazione;
• pupilla da difetto efferente: una lesione della via parasimpatica pupillare determina una midriasi che
non reagisce né alla luce né all’accomodazione-convergenza. Se la lesione è unilaterale, la pupilla
malata non reagisce né allo stimolo luminoso diretto né a quello consensuale. Le lesioni possono
avere cause diverse;
• pupille di Argyll-Robertson: si presentano con miosi bilaterale, anisocoria,
anisociclia, abolizione del riflesso fotomotore, normale reazione
all’accomodazione-convergenza. È un quadro molto specifico, i segni
devono essere tutti presenti. Tra le cause: neurolue, neuropatie periferiche
(diabete, lebbra, sindrome di Charcot-Marie), tumori della ghiandola
pineale e della calotta pontina, traumi e zoster orbitario;
• pupille farmacologiche: di fronte ad anomalie pupillari isolate, bisogna
sempre prima escludere l’intervento di farmaci o sostanze.
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NERVO TRIGEMINO
Il nervo trigemino (V nervo cranico) è un nervo misto: è prevalentemente sensitivo, ma è presente anche una
componente motoria. Il nervo trigemino si divide in tre branche: oftalmica, mascellare e mandibolare. Ciascuna
ha un diverso territorio di innervazione: l’occhio è innervato dalla I branca, la II innerva dalla palpebra inferiore
all’arcata dentaria superiore, mentre la III innerva la mandibola e risale fino all’articolazione temporo-
mandibolare. È responsabile dell’innervazione sensitiva di tutta la faccia e di metà della testa. La I branca,
infatti, arriva fino a metà della testa, mentre la parte posteriore è di competenza del nervo grande occipitale,
che esce dal tratto superiore della colonna cervicale. Tra questi due nervi sono state scoperte collaterali che
si intersecano tra loro e quindi la sintomatologia dolorifica può riguardare entrambe le aree; infatti,
comprimendo il punto di Arnold (punto in cui il nervo grande occipitale è maggiormente esposto), il soggetto
può percepire un dolore che arriva fino all’occhio.
È di pertinenza del V nervo anche il riflesso corneale; in particolare, questo riflesso ha come branca afferente
il ramo oftalmico del V nervo cranico e come branca efferente il VII nervo cranico. Questo riflesso provoca la
chiusura riflessa della palpebra in seguito alla stimolazione tattile della cornea. La contrazione del muscolo
orbicolare di entrambi gli occhi, successiva a stimolazione corneale, consente di evitare lesioni corneali. Il
riflesso corneale può essere evocato stimolando delicatamente la parte periferica della cornea con un batuffolo
di cotone, chiedendo al paziente di guardare da un’altra parte, altrimenti interviene il riflesso di ammiccamento.
L’assenza di questo riflesso indica lesione del trigemino o del VII nervo cranico, dato che la branca afferente
sensitiva è di competenza trigeminale, mentre la branca efferente che innerva il muscolo orbicolare dell’occhio
è di competenza del settimo nervo cranico.
ESAME CLINICO
Si valutano principalmente i diversi tipi di sensibilità.
Per valutare la sensibilità tattile si usa un batuffolo di cotone e si sfrega delicatamente la faccia del paziente,
che deve però avere gli occhi chiusi. Il paziente deve confermare tutte le volte che sente toccare. Si valutano
separatamente tutte le aree corrispondenti alle branche del trigemino prima da un lato e poi dall’altro; è
importante confrontare la sensibilità nei due lati: si chiede al paziente se la sensazione evocata al tatto è
uguale in entrambi i lati e se è uguale in tutte e tre le branche.
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La stessa operazione la si esegue con un ago o con una punta di una matita per esaminare la sensibilità
dolorifica.
Per quanto riguarda la sensibilità termica, si usano delle provette riempite di acqua calda e di acqua fredda;
di solito la sensibilità termica non viene testata, si chiede al paziente se sente bene il caldo e il freddo facendo
la doccia.
Infine, si valuta il riflesso corneale: col paziente a occhi aperti, il medico striscia un batuffolo di ovatta sulla
congiuntiva, partendo dall’esterno fino ad arrivare alla cornea; a questo punto il paziente normalmente
ammicca (il riflesso di chiusura della palpebra è consensuale). Tale riflesso presenta un’afferenza trigeminale
tramite la I branca, mentre l’efferenza è tramite il nervo facciale: per l’integrità di questo riflesso occorre che
entrambi i nervi siano preservati.
NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia del trigemino è una patologia sensitiva dolorosa classificata insieme alle cefalee. Cefalea è un
temine molto generico che significa solo mal di testa; non indica nemmeno una sede specifica del dolore
(dolore di tipo cranico). Le cefalee si dividono in due gruppi:
• cefalee primarie: il sintomo corrisponde alla patologia, nel senso che non c’è una lesione sottostante
che la determina. Le più frequenti sono le cefalee di tipo tensivo e l’emicrania senza aura;
• cefalee secondarie: il mal di testa è il sintomo di qualcos’altro (cefalea secondaria a sbornia, trauma
cranico, emorragia subaracnoidea).
La nevralgia del trigemino per molto tempo è stata considerata una cefalea primaria, successivamente una
forma secondaria; oggigiorno, nell’ultima classificazione internazionale delle cefalee (febbraio 2018), la
nevralgia del trigemino viene suddivisa in:
• forma classica: è una forma secondaria a compressione neurovascolare; c’è un’alterazione a livello
del trigemino determinata dalla compressione da parte di un’arteria;
• forma sintomatica: è una forma secondaria in cui la nevralgia del trigemino è il sintomo di qualcos’altro,
ma non da compressione neurovascolare;
• forma idiopatica: non sono presenti né un conflitto neurovascolare, né altre lesioni a carico del nervo;
è una forma primaria.
Fortunatamente non è particolarmente frequente. La prevalenza stimata è di 155/1 milione di abitanti;

l’incidenza è di 2-5/100.000 all’anno. È più frequente nelle femmine rispetto ai maschi. Mentre la maggior parte
delle forme di cefalea primaria sono patologie del giovane-adulto, la nevralgia del trigemino è una patologia
dell’anziano: l’età media di esordio è al di sopra dei 60 anni e l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età
(17,6/100.000 all’anno dopo i 70 anni).
La diagnosi è esclusivamente clinica, si basa sulle caratteristiche del dolore e sull’andamento temporale; non
esistono esami strumentali (TAC, RMN) che consentono di diagnosticare in modo differenziale una emicrania
o una nevralgia del trigemino. Siccome è una diagnosi clinica, è fondamentale fare un’anamnesi accurata.
Criteri diagnostici:
• dolore facciale unilaterale fisso, senza shift di lato;
• dolore che coinvolge uno o più territori di distribuzione del nervo trigemino;
• caratteristiche del dolore:
- ricorre più volte (dolore parossistico);
- brevissima durata, da frazioni di secondo a due minuti;
- molto forte, simile ad una scossa elettrica violenta;
- di tipo trafittivo, lancinante, non sordo o pulsante come in altri tipi di mal di testa;
• dolore evocato stimolando determinati punti trigger, localizzati di solito in regione periorale; questi
punti sono diversi da persona a persona.
Oltre ai criteri diagnostici bisogna tenere conto di altri fattori per la diagnosi, primo fra tutti l’età di esordio: se
tutti i criteri diagnostici vengono rispettati, ma il paziente è una donna di 20 anni, non si è autorizzati a fare
diagnosi di nevralgia del trigemino.
46
Caratteristiche cliniche
Non c’è un lato preferenziale in cui si manifesta; è tuttavia una forma di dolore strettamente unilaterale. La
bilateralità è rarissima, tanto che l’unilateralità è considerata una delle caratteristiche principali di questa
patologia. Il dolore interessa le aree di innervazione delle tre branche trigeminali, con una percentuale diversa:
l’area più colpita è la branca mascellare (35%), la seconda più colpita è la regione mandibolare (29%); queste
possono essere interessate anche contemporaneamente (19%). La nevralgia del trigemino in prima branca è
rarissima (4% dei casi). La sede del dolore non sempre è strettamente legata a una o più branche trigeminali,
ma è sempre in area trigeminale. Se il dolore corrisponde alle caratteristiche diagnostiche, ma è localizzato
posteriormente, non è nevralgia del trigemino. La distribuzione è molto precisa e il paziente la descrive come
ben delimitata, in quanto il dolore è circoscritto ai dermatomeri di pertinenza della branca interessata. Il dolore
viene descritto come se fosse una scossa elettrica lancinante (tic doloroso). Il lato colpito è fisso e il dolore è
così acuto e violento che il soggetto ha una reazione del capo in risposta 7.
La singola scossa può durare come limite minimo una frazione di secondo, ma ce ne possono essere una
dopo l’altra e quindi la scarica può durare vari secondi. Spesso si ha un effetto telescopico, ovvero una
dilatazione della percezione del tempo in caso di sensazioni spiacevoli. La durata può cambiare nel corso del
tempo, ma rimane sempre di durata brevissima, non dura ore. Possono esserci tante scosse ripetute, ma il
singolo parossismo è di breve durata. Il dolore può diventare più severo nel tempo.
Per quanto riguarda l’andamento temporale, di solito ha un andamento progressivo: dal momento che si
presenta, tende a mantenersi nel tempo e a peggiorare. Si possono avere remissioni spontanee, soprattutto
nella fase iniziale della patologia, con andamento pseudoperiodico: si possono manifestare alcuni episodi nel
corso della giornata, poi ci possono essere periodi più o meno lunghi in cui non compaiono manifestazioni.
Superata la fase iniziale la patologia tende ad assumere andamento cronico e a manifestarsi in modo costante.
Questa ovviamente è la storia naturale, cioè come si comporta la patologia senza terapia.
Il dolore può essere evocato toccando
determinate aree trigger, ossia punti da cui
partono le fitte dolorose, anche solo dopo
averli sfiorati. Sono molto noti al paziente che
adotta un comportamento per evitare di
stimolarli (addirittura il paziente non ride, non
si rade, non si lava il volto per evitare la
stimolazione di tali punti). Dopo la
compressione dell’area trigger e la prima
scossa si ha un tempo di latenza di alcuni
minuti in cui la pressione su quell’area non
comporta una risposta dolorosa (in realtà
dipende dal tipo di nevralgia); questo intervallo
di tempo si chiama periodo refrattario ed è
tipico della nevralgia del trigemino. Alcuni
attacchi possono apparire spontanei: alcune
persone riferiscono che il dolore inizia indipendentemente dall’aver toccato la faccia, dall’aver masticato o
dall’aver digrignato i denti. Il fenomeno del trigger però deve essere ricercato e deve essere presente, è un
elemento tipico della nevralgia del trigemino.
Un’altra caratteristica importante della nevralgia del trigemino è l’assenza di sintomatologia neurovegetativa
associata. In molti tipi di mal di testa ci sono altri sintomi oltre al dolore, ad esempio nausea, vomito,
lacrimazione, ostruzione nasale, sensibilità alla luce (nell’emicrania). Può essere presente una lieve
lacrimazione oltre al dolore.
Mancano anche le alterazioni della sensibilità superficiale: per molti anni la sensibilità tatto-dolorifica a livello
del trigemino è mantenuta, poi nel decorso della patologia si può sviluppare riduzione della sensibilità tattile
(ipoestesia) a livello delle branche interessate. L’alterazione della sensibilità all’esordio di una nevralgia del
7
Il dolore è così intenso che, prima dell’avvento dei farmaci per il controllo della malattia, poteva portare il soggetto al
suicidio.
47
trigemino è un elemento di sospetto per una forma secondaria. Perciò, ci sono solo dolore alla stimolazione e,
col passare del tempo, una ipoestesia della zona interessata; non è detto che si presenti e nel caso è
un’ipoestesia sfumata, tattile e dolorifica.
Nei primi mesi anche il riflesso corneale è normale: se risulta alterato bisogna pensare a una causa organica.
Fisiopatologia
Per quanto riguarda la fisiopatologia, non si hanno certezze nell’ambito delle cefalee. Il dolore cranico in
generale è dato da uno sbilanciamento tra le afferenze dolorose e i sistemi di controllo inibitori discendenti sul
dolore. Si ipotizza che in molte forme di cefalea il dolore sia dovuto alla mancanza del controllo a livello
centrale; quindi gli stimoli dolorosi che di solito non vengono percepiti perché sono sotto un controllo inibitorio
vengono invece percepiti come tali, perché c’è una disregolazione a livello centrale.
Per quanto riguarda la nevralgia del trigemino ci sono ipotesi che puntano sull’origine del dolore a livello
periferico, quindi a livello del nervo trigeminale, e ipotesi che spostano l’attenzione su alterazioni di tipo
centrale. A favore del coinvolgimento periferico è la descrizione di patologie di vario tipo che comprimono il
trigemino e si associano ad un dolore tipo nevralgia del trigemino. Peter J. Jannetta nel 1976 ha pubblicato
una casistica piuttosto ampia di soggetti affetti da nevralgia del trigemino in cui era stata effettuata
un’esplorazione della fossa cranica posteriore; nel 90% dei casi ha evidenziato un conflitto neurovascolare,
cioè un contatto tra il nervo trigemino e un’arteria, di solito l’arteria cerebellare posteroinferiore. In particolare,
sono state evidenziate delle aree di demielinizzazione a livello delle radici trigeminali; da questo è stato
ipotizzato che l’alterazione della guaina mielinica del trigemino possa dare origine a dei potenziali d’azione
alterati che evocano una sensazione dolorosa.
Questo ha cambiato la visione della nevralgia del trigemino,
perché per molti anni si è pensato che questa patologia fosse
sempre secondaria ad un conflitto di tipo neurovascolare. Infatti,
in alcuni pazienti è stata evidenziata la presenza di un conflitto
neurovascolare, ossia di uno schiacciamento delle fibre del
nervo da parte di un’arteria cerebellare. In questi casi oggi si fa
un RMN per verificare la situazione. Comunque, non tutte le
nevralgie del trigemino presentano un conflitto neurovascolare;
inoltre, da studi autoptici si è visto che non tutti i soggetti che
presentano un conflitto neurovascolare soffrono di nevralgia del
trigemino. Nella realtà pratica, il conflitto neurovascolare è
difficile da evidenziare con il neuroimaging, perché si tratta di
strutture molto piccole e anatomicamente vicine.
Ci sono una serie di osservazioni che spostano l’attenzione della fisiopatologia della nevralgia del trigemino a
livello centrale; queste di basano soprattutto sulla considerazione che i farmaci efficaci nel trattamento della
nevralgia del trigemino sono quelli che agiscono a livello centrale. Per il trattamento infatti si usano degli
antiepilettici che agiscono a livello corticale, in particolare a livello delle vie eccitatorie e inibitorie corticali. Visto
l’efficacia dei farmaci che agiscono a livello centrale, si ipotizza la presenza di un coinvolgimento della
corteccia.
Probabilmente le due componenti coesistono: per avere una nevralgia del trigemino deve essere presente
un’alterazione a livello del nervo, ma forse in persone già predisposte, cioè in persone che hanno già
un’alterazione a livello centrale. Questo spiegherebbe il perché tutti quelli che hanno un conflitto
neurovascolare non hanno anche la nevralgia del trigemino.
Esistono, comunque, anche forme secondarie, per le quali bisogna considerare:
• sclerosi multipla: non frequentemente si manifesta con nevralgia del trigemino. Spesso nei soggetti
con sclerosi multipla che si manifesta anche con sintomatologia simile alla nevralgia del trigemino le
caratteristiche cliniche non sono tipicissime: spesso si ha un’alterazione della sensibilità, si ha un
dolore intercritico fra una scossa e l’altra e questo dolore è spesso localizzato in prima branca. Si può
pensare di iniziare studi diagnostici per verificare se si tratta di nevralgia da SM in base ad alcune
caratteristiche del paziente: età giovanile, mancanza di stretta aderenza tra la distribuzione delle fibre
e il dolore, mancanza di trigger, bilateralità e mancanza di periodi di latenza. In questi casi si
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approfondiscono le analisi per escludere una SM. A volte la nevralgia costituisce il sintomo d’esordio
della SM incipiente;
• lesioni pontocerebellari, ovvero lesioni occupanti spazio, per un’azione compressiva sul trigemino.
In generale, siccome la nevralgia del trigemino è una forma rara, è sempre indicato fare un’indagine radiologica
per escludere forme secondarie. È bene eseguire queste indagini anche quando le caratteristiche sono
tipicissime e quando l’età di esordio è avanzata, in quanto non è possibile differenziare le forme primarie dalle
secondarie in base alle caratteristiche cliniche.
Classificazione
A seconda delle caratteristiche, la nevralgia del trigemino viene divisa in forma classica e forma sintomatica.
La nevralgia del trigemino classica8 (o idiopatica, primaria, essenziale) è dovuta ad un conflitto
neurovascolare, ovvero il contatto tra un’arteria cerebellare e la radice sensitiva del trigemino nel punto di
fuoriuscita dal ponte. Nell’anziano la parete dell’arteria perde elasticità e può formare delle anse, andando a
danneggiare la guaina mielinica che contorna la radice; questo fa capire perché tra le cause di forma
sintomatica ce ne sono alcune che riguardano la sclerosi multipla, una malattia demielinizzante che in alcuni
casi ha proprio la nevralgia del trigemino come sintomo d’esordio. Le fibre del nervo che costituiscono la II e
la III branca sono quelle collocate anatomicamente nella porzione più esterna della radice e questo spiega
perché nell’80-90% dei casi questa forma dà una nevralgia del trigemino in II e in III branca. La I branca
potrebbe essere coinvolta, ma solo se sono già coinvolte la II e la III, segno che il danno ha colpito anche la
parte più interna della radice. Negli anni ’70 il neurochirurgo americano Jannetta è stato il primo a individuare
questo difetto alla base della nevralgia del trigemino, ma sono stati necessari anni per convincere la comunità
scientifica, perché non c’erano mezzi strumentali, se non lo pneumoencefalo, intervento complicatissimo. In
questi casi oggi si fa una RMN per verificare la situazione. Si può utilizzare membrana di teflon per separare
la radice del nervo dall’arteria cerebellare. La nevralgia del trigemino sintomatica, ancora più rara, è dovuta
a una patologia organica che va a comprimere e irritare il nervo lungo il suo decorso e porta ad una
sintomatologia simile alla forma classica.
Ovviamente, le due forme presentano delle differenze:
• età: la forma classica è tipica dell’anziano, mentre la forma sintomatica si manifesta in pazienti giovani.
È più preoccupante in un giovane che in un anziano, anche se comunque anche nell’anziano dà una
grave sintomatologia dolorosa difficile da curare;
• periodo di latenza: nella forma classica, dopo una singola scarica c’è un periodo latente, un arco
temporale durante il quale il dolore non si manifesta. Nel periodo refrattario anche stimolando i punti
trigger non si evoca dolore. Nelle forme di lunga durata questo intervallo latente scompare. Nella forma
sintomatica non si ha questo periodo latente;
• presenza di sintomi derivanti da una patologia organica: ovviamente la forma sintomatica manifesta
questi sintomi; se si ha una patologia organica che lede il nervo è facile che ci sia un difetto
riscontrabile all’esame obiettivo.
Terapia
La terapia in prima battuta è sempre una terapia medica; solo in un secondo momento si prende in
considerazione la terapia chirurgica, anche nei casi in cui è presente l’evidenza del conflitto neurovascolare.
Se c’è un buon controllo della sintomatologia con i farmaci non c’è nessuna indicazione al trattamento
chirurgico. Non esistono, comunque, provvedimenti che tolgano il dolore definitivamente.
I farmaci di prima scelta sono costituiti da carbamazepina (antiepilettico) e baclofen 9, un miorilassante con
8
Se si parla di nevralgia del trigemino senza aggiungere ulteriori specificazioni ci si riferisce a questa forma. Oggi si
preferisce usare l’aggettivo “classica” perché in molti dei pazienti si presume che la causa ci sia, ed è data da un contatto
tra il nervo e un’arteria.
9
Sebbene il baclofen sia effettivamente previsto nella terapia della nevraglia del trigemino, il Prof. preferisce non
sentirlo dire all’esame.
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effetto sul GABA, che agisce sulle cellule di Renshaw del midollo spinale, potenziando gli effetti della
carbamazepina. In questo modo, si diminuiscono gli effetti collaterali importanti della carbamazepina,
abbassandone il dosaggio. La carbamazepina non è sempre ben tollerata nell’anziano. Farmaci di seconda
scelta sono altri antiepilettici:
• oxcarbazepina (con meno effetti collaterali e meno allergogena);
• gabapentin;
• pregabalin;
• lamotrigina;
• valproato;
• topiramato;
• clonazepam;
• fenitoina (veniva usata quando non c’erano quelli di prima scelta, poiché è il primo farmaco
antiepilettico).
In oltre l’80% dei casi all’esordio della nevralgia del trigemino questi farmaci funzionano. Facilmente dopo mesi
di terapia il soggetto può avere un periodo di benessere con assenza di sintomi anche senza assunzione di
farmaci. Tra gli effetti collaterali principali degli antiepilettici c’è l’atassia, difficoltà nell’equilibrio; in secondo
luogo la diminuzione dei globuli bianchi e piastrine e l’aumento delle transaminasi. Quindi questi soggetti
periodicamente dovrebbero fare gli esami del sangue per tenere tali valori sotto controllo. Nel 50% dei casi la
terapia perde di efficacia dopo 5-16 anni; in questo caso viene presa in considerazione la terapia chirurgica. Il
trattamento chirurgico può essere valutato anche se non c’è un controllo del dolore con la terapia
farmacologica, anche in associazione. L’intervento non sempre è indicato: la sensibilità è attorno al 70%,
mentre la specificità è piuttosto bassa, intorno al 50% (ci sono persone che hanno contatto tra arteria e nervo
e non hanno la nevralgia).
La terapia chirurgica si avvale di diversi interventi:
• trattamento percutaneo: più vecchio, ormai quasi in disuso, basato su termocoagulazione,
radiofrequenza, compressione del ganglio di Gasser con palloncino. Se portano un miglioramento,
questo è generalmente transitorio; inoltre, possono portare alla perdita di sensibilità nell’area
interessata, fattore che disturbava il paziente quasi più del dolore stesso; è detta “anestesia dolorosa”,
in quanto compare un dolore simile a quello che si presenta nella sindrome dell’arto fantasma;
• decompressione microvascolare: si usa in caso di conflitto neurovascolare. Si ha la risoluzione del
conflitto tramite inserzione di una membrana di teflon tra le due strutture in contatto (arteria e radice
del nervo). È un intervento con accesso in fossa cranica posteriore, quindi non privo di rischi; purtroppo
non è un intervento risolutivo, spesso dopo un periodo di relativo benessere (mesi o anche anni) la
sintomatologia ritorna. È la tecnica più utilizzata;
• radiochirurgia stereotassica: intervento più nuovo.
COMPONENTE MOTORIA
La componente motoria del
nervo trigemino innerva i muscoli
della masticazione (massetere,
pterigoideo interno ed esterno,
temporale), il ventre anteriore del
digastrico, il tensore del velo del
palato, il tensore del timpano e il
miloioideo.
Per valutare la funzionalità di
questa branca motoria si tastano il
massetere e il temporale e si domanda alla persona di serrare i denti; col tatto si valuta la consistenza dei
muscoli. Per i muscoli pterigoidei si chiede di spostare lateralmente la mandibola; successivamente si chiede
di aprire contro resistenza la bocca per valutate l’efficacia del temporale. Tra i riflessi, il più frequentemente
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valutato è il riflesso masseterino: viene ricercato afferrando il mento del paziente e invitandolo a lasciare la
mandibola cadente e rilassata. Si imprime quindi un colpo brusco col martelletto sul mento, sollecitando in tal
modo un riflesso tendineo da parte dei muscoli massetere e temporale: solitamente tale manovra determina
un accenno di chiusura della bocca. Sia afferenza che efferenza sono trigeminali (trigemino-trigeminale)
tramite la III branca, perché la componente motoria viaggia con la branca mandibolare. Solitamente è
accennato nei soggetti sani, mentre se è presente può indicare lesioni soprabulbari o molte altre patologie.
Le lesioni della branca motoria del trigemino si manifestano con assenza di contrazione dei muscoli
massetere e temporale e alterazioni nella lateralizzazione della mandibola. In realtà non sono molto frequenti.
Le alterazioni più frequenti sono a carico della masticazione; disfonia e disfagia sono molto più comuni per
alterazioni a nervi cranici più bassi.
NERVO FACIALE
Il nervo faciale (VII nervo cranico) è costituito da
più componenti. La principale è la componente
motoria si occupa dell’innervazione di tutti i
muscoli mimici della faccia, del platisma e di altri
muscoli che intervengono nella fonazione e nella
deglutizione. Il faciale innerva anche il muscolo
stapedio che, con il muscolo tensore del timpano,
mantiene nella giusta trazione la membrana
timpanica, in relazione ai suoni che vengono
percepiti. Lesioni del VII nervo cranico possono
dare disturbi dell’udito proprio a causa di questo
muscolo. Il nucleo della componente motoria è
localizzato a livello del ponte. La parte superiore
di tale nucleo, che è predisposta all’innervazione
della parte superiore della muscolatura della
faccia, riceve proiezioni corticali bilaterali. La
parte inferiore, che innerva i muscoli inferiori, riceve solo fasci corticali controlaterali. Questa distribuzione
giustifica la differente sintomatologia e il differente coinvolgimento della muscolatura facciale per lesioni
periferiche o per lesioni centrali: nella paralisi del facciale periferica sono coinvolte sia la muscolatura della
parte superiore che di quella inferiore della faccia omolaterale; nella paralisi centrale la parte superiore non è
coinvolta perché ha una innervazione doppia, mentre è coinvolta la parte inferiore, ma controlaterale.
La componente sensitiva somatica innerva meno del 10% della faccia, in prossimità del padiglione
auricolare, tramite il nervo intermedio. A questo livello potrebbe manifestarsi un herpes zoster che va preso in
considerazione in caso di sintomatologia dolorosa. Le aree innervate dal faciale sono una piccola porzione del
padiglione auricolare, il meato uditivo esterno e una piccola regione posteriore all’orecchio, detta regione di
Ramsay Hunt. Le fibre decorrono nel nervo, ma terminano nel nucleo sensitivo principale del trigemino. È una
componente di poca rilevanza e difficilmente esplorabile semeiologicamente.
La componente della sensibilità speciale trasporta informazioni relative al gusto provenienti dai 2/3 anteriori
della lingua. La sensibilità gustativa è di pertinenza di tre nervi: i 2/3 anteriori sono di pertinenza del nervo
faciale, mentre il terzo posteriore è di pertinenza del nervo glossofaringeo; una piccola porzione della base
della lingua è di pertinenza del vago.
La componente effettrice viscerale contiene delle fibre parasimpatiche che innervano le ghiandole lacrimali,
le ghiandole delle cavità nasali e tutte le ghiandole salivari eccetto la parotide, che è di pertinenza del
glossofaringeo. Lesioni del faciale quindi possono ripercuotersi anche sulla lacrimazione e sulla salivazione.
Provengono dal nucleo salivatorio superiore e dal nucleo muconasolacrimale e seguono il nervo intermedio di
Wrisberg.
Di solito, nelle lesioni del facciale si ha deficit di tutta la muscolatura di un emivolto e solo raramente sono
coinvolti i nervi periferici selettivamente, generalmente per via di lesioni iatrogene durante interventi chirurgici.
A seconda del livello della lesione si possono avere diversi sintomi gustativi, motori e/o sensitivi.
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Il decorso del nervo faciale si divide anatomicamente in tre porzioni: intracranica, intrapetrosa ed esocranica
(o extracranica). Dal nucleo del facciale le fibre si dirigono dorsalmente determinando una protuberanza nel
pavimento del IV ventricolo (collicolo del facciale) e piegano in avanti uscendo nella superficie ventrale,
andando in stretto rapporto anatomico con il nucleo del VI nervo cranico. I rapporti anatomici sono importanti
per capire alcune lesioni e la loro localizzazione. Il nucleo del facciale è particolare, perché molto grande e
formato solo da motoneuroni, mentre gli interneuroni sono tutti posti nella formazione reticolare; perciò, tutti i
riflessi che coinvolgono la muscolatura innervata dal facciale (ammiccamento per un rumore, starnuto per uno
stimolo visivo, etc.) sono organizzati nella formazione reticolare del tronco dell’encefalo.
Successivamente, il nervo facciale
entra nel canale osseo di Falloppio
(porzione intrapetrosa o
canalicolare), un canale lungo,
stretto e inestensibile, diviso in tre
segmenti (labirintico, timpanico e
mastoideo), a decorso ortogonale.
Prima di ciò contrae rapporto con
l’VIII nervo cranico, in quella che è
una sede elettiva di interessamento
del facciale in patologie dell’angolo
pontocerebellare, generalmente
per via di neoplasie benigne
dell’VIII nervo (neurinoma o
schwannoma dell’acustico), che
comprimono il VII nervo, ledendolo, o per via di eventuali danni subiti durante interventi chirurgici per rimuovere
la neoplasia. Eventuali processi infettivi o infiammatori all’interno di questo canale determinano una
compressione del nervo. Passa all’interno della mastoide, in un canale dove c’è pochissimo spazio; si ritiene
che i soggetti con paralisi di Bell abbiano un processo infiammatorio che comporta edema del nervo, che
quindi viene compresso all’interno del canale. Proseguendo verso la periferia, il nervo sviluppa un perinervio
ed un epinervio, ossia il connettivo di protezione.
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All’uscita dal canale attraverso il forame stilomastoideo il nervo, profondo negli adulti e superficiale nei bambini,
si divide in molti rami periferici. Infatti, nei bambini, a questo livello del suo decorso, essendo superficiale, il
nervo facciale può essere danneggiato da traumi. La porzione extracranica percorre un tratto all’interno della
loggia parotidea, quindi lesioni a carico di questa ghiandola (processi espansivi, infiammatori, fibrotici, etc..)
possono causare danni al nervo.
I collaterali più importanti da ricordare sono nella porzione canalicolare:
• nervo grande petroso superficiale: innerva le ghiandole lacrimali;
• nervo stapedio: piccolo collaterale per il muscolo stapedio;
• corda del timpano: decorrono fibre per la sensibilità gustativa.
Lesioni a valle dell’emergenza di ciascuno di questi collaterali risparmiano alcune funzioni. Il passaggio del
nervo attraverso il canale di Falloppio rende il VII nervo molto suscettibile a vari tipi di lesioni, come:
• traumi: il nervo, scuotendosi all’interno del canale, va incontro a stiramenti e trazioni dovute alle
angolazioni;
• infiammazioni virali: determinano un edema del nervo, che però non può espandersi essendo
all’interno di questo contenitore rigido; quindi aumenta la pressione intranervosa e il nervo si
danneggia (attraverso questo meccanismo si verifica la paralisi periferica del facciale, una delle
patologie più comuni di questo nervo).
Un altro fattore che favorisce le patologie del nervo facciale è il contatto con il liquor; infatti il nervo, a livello
dell’angolo pontocerebellare, è immerso nel liquido cerebrospinale ed è avvolto dalle meningi (pia ed
aracnoide), quindi tutti i processi patologici di tipo infiammatorio, infettivo, neoplastico che coinvolgono le
meningi e il liquor possono avere effetti diretti sul nervo facciale. Per esempio, il nervo facciale è coinvolto
nella sindrome di Guillain-Barré (una poliradiculoneurite infiammatoria delle radici prossimali e dei tratti
nervosi), manifestandosi con una diplegia facciale (coinvolgimento bilaterale). Il nervo facciale è coinvolto
anche dalle carcinomatosi meningee, ovvero neoplasie che infiltrano le meningi nel basicranium, e dalle
meningiti (meningite tubercolare e altre come la borreliosi o la listeriosi).
Il nervo è nutrito da una complessa vascolarizzazione terminale con anastomosi più o meno sviluppate: è un
punto d’incontro di un ramo del circolo vertebro-basilare, che viene dall’intracranico, con rami della carotide
esterna e perciò può andare incontro a ischemia.
ESAME CLINICO
Nella pratica clinica si esamina in primo luogo la funzione motoria. Si comincia dall’osservazione del paziente,
sia in statica (quando non utilizza i muscoli mimici) sia in dinamica (quando compie movimenti volontari; ad
esempio quando racconta cosa gli è successo e descrive i sintomi). Si valuta se ci sono delle asimmetrie nel
volto, già mentre si raccoglie l’anamnesi: si può notare un occhio un po’ più largo, la bocca leggermente storta,
un solco geniolabiale più marcato rispetto al controlaterale. È da ricordare tuttavia che alcune asimmetrie
possono essere, entro certi limiti, fisiologiche. Una volta riscontrate delle asimmetrie, se si ha il dubbio se
queste sono fisiologiche o patologiche, si può chiedere al paziente di vedere una fotografia precedente (ad
esempio della patente) per fare un confronto. Questo è utile soprattutto perché, se le asimmetrie sono lievi,
possono non essere riferite: il paziente non le nota e si vede sempre uguale.
Si eseguono manovre per valutare la funzionalità dei muscoli nei vari distretti del volto. Si può chiedere al
paziente di alzare le sopracciglia, corrugare la fronte, chiudere forte gli occhi e quindi stringere entrambe le
palpebre, far vedere i denti e stirare gli angoli della bocca, fare un bel sorriso, aprire la bocca, gonfiare le
guance, provare a soffiare, fischiare, protrudere le labbra, provare a contrarre il platisma. È utile valutare la
forza contro resistenza: viene applicata da parte dell’esaminatore una forza nella direzione contraria rispetto
a quella della contrazione del muscolo. Questo tipo di indagine ha più senso in altri distretti, in particolare arti
superiori ed inferiori, ma può essere eseguita anche sul volto, soprattutto per:
• muscoli orbicolari degli occhi: si chiede al paziente di chiudere forte gli occhi e l’esaminatore prova
ad aprirli. È chiaro che se l’esaminatore forza troppo riesce ad aprirli, ma si può percepire se un occhio
è diverso dall’altro;
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• muscolo orbicolare della bocca: si chiede di gonfiare le guance e si cerca di percepire se il paziente
“sfiata” quando si esercita una pressione su esse.
Per quanto riguarda i muscoli innervati dal faciale che non fanno parte della muscolatura mimica della faccia,
non ci son manovre specifiche, ma può essere ricercata una difficoltà nella deglutizione (che può associarsi
ad un rigurgito), oppure nella fonazione, anche se disfagia e disfonia sono più tipiche della lesione di altre
sedi. Infine, poiché il faciale innerva anche il muscolo stapedio, il paziente può lamentare un’iperacusia.
Oltre al riflesso corneale possono essere ricercati altri riflessi:
• riflesso orbicolare dell’occhio o glabellare: per evocarlo si percuote con un dito più volte a livello della
glabella. Il riflesso consiste nella chiusura di entrambi gli occhi con contrazione del muscolo orbicolare
dell’occhio. Solitamente è presente ma esauribile: dopo qualche tocco scompare e la persona non
chiude più gli occhi. Può essere invece inesauribile, e quindi ipereccitabile, solitamente nelle lesioni
sopranucleari. È il riflesso più importante;
• riflesso orbicolare della bocca: si percuote leggermente il labbro superiore; questo provoca
un’elevazione del labbro stesso e dell’angolo omolaterale della bocca. Normalmente assente, tale
riflesso è visibile nelle lesioni sopranucleari;
• segno di Chvostek: è uno spasmo dei muscoli facciali omolaterali evocato percuotendo il VII nervo
all’emergenza dal cranio. Può essere presente in lesioni piramidali e nei deterioramenti cognitivi, come
riflesso di liberazione, nel tetano (raro) e nella tetania ipocalcemica.
In seguito, si esamina anche la sensibilità. Per quanto riguarda la sensibilità cutanea, si può indagare con la
stessa modalità del trigemino, cioè toccando con un batuffolo di cotone o con la punta smussa di uno spillo le
aree innervate dal VII nervo. Solitamente non viene eseguita, perché le aree sono così piccole che si andrebbe
a sconfinare nel territorio di innervazione trigeminale. Per valutare la sensibilità gustativa è sufficiente
chiedere al paziente se percepisce bene i gusti nel momento in cui mangia. Inoltre, si possono usare sostanze
come caffè, tè o biscotti, appoggiandole in piccole quantità sulla parte anteriore della lingua. Si possono
osservare ageusia (perdita completa della sensibilità gustativa), ipogeusia (riduzione della sensibilità
gustativa) o disgeusia (distorsione della sensibilità gustativa). Le cause di un’alterazione della sensibilità
gustativa possono essere varie. Spesso sono locali, come nel caso di fenomeni irritativi a carico della mucosa
della lingua che danneggiano i recettori; non è detto che siano sempre legate ad alterazioni del VII nervo
cranico o ad alterazioni delle vie gustative. Sono un indice importante invece se sono inserite in un contesto
di alterazione della muscolatura mimica.
Per valutare le funzioni secretorie si utilizzano:
• test di Schirmer: valuta il grado di efficienza delle ghiandole lacrimali; si utilizza un pezzetto di carta
speciale (carta bibula) che viene inserito tra la palpebra inferiore e la congiuntiva. Si valuta quanto
viene inumidito in un determinato arco temporale; solitamente nella persona normale vengono bagnati
5 mm di carta in 5 minuti. Se vengono inumiditi meno di 5 mm, l’efficienza delle ghiandole lacrimali
non è ottimale. Anche in questo caso, non è tutto da addebitare al VII nervo cranico: ci sono molte
situazioni che possono dare una riduzione della lacrimazione, soprattutto patologie autoimmunitarie,
come la sindrome sicca o malattia di Sjögren;
• test dello sputo: si chiede di sputare in un’ampolla per 5 minuti e poi si misurano i mm di saliva prodotta.
Questo test valuta la salivazione in generale e non solamente quella delle ghiandole sottomandibolari
o sottolinguali. Esistono anche delle procedure maggiormente invasive che servono specificatamente
per le ghiandole sottomascellari.
LESIONE DEL VII NERVO CRANICO
Ci sono due tipologie di lesioni che è importante saper differenziare:

• lesione periferica, causata da danni al nervo o al nucleo motorio;
• lesione centrale, che si osserva quando viene leso in qualsiasi punto il tratto corticospinale, che è
parte del tratto piramidale che connette la corteccia motoria con il nucleo motorio.
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Una paralisi facciale periferica si manifesta con un coinvolgimento di tutti i muscoli dell’emivolto ipsilaterale
al nervo colpito, mentre una paralisi facciale centrale, in genere dovuta ad una lesione di un’area laterale
dell’area motoria primaria, si manifesta con un coinvolgimento prevalente della muscolatura della metà
inferiore del volto controlaterale; poco importante è il coinvolgimento della muscolatura frontale e periorbitaria,
mentre di particolare rilevanza è il coinvolgimento della muscolatura peribuccale. La muscolatura della parte
superiore della faccia viene risparmiata. Questo per la distribuzione delle fibre corticali al nucleo motorio del
nervo. La parte superiore del nucleo del faciale, infatti, è ad innervazione bilaterale, cioè riceve informazioni
da entrambi gli emisferi, ed è piuttosto difficile che una lesione colpisca entrambi gli emisferi e proprio nella
zona di pertinenza del faciale. Quindi si ha una compromissione della muscolatura della parte inferiore della
faccia, ma non si hanno alterazioni a carico della parte superiore. È bene precisare che alcuni Autori
sostengono un’altra spiegazione per quest’ultima differenza. È stato notato che in uno stesso emisfero ci sono
più rappresentazioni della parte superiore del volto. In particolare, c’è una rappresentazione nel territorio
dell’arteria cerebrale anteriore e una rappresentazione nel territorio dell’arteria cerebrale media. Quindi, nelle
lesioni che coinvolgono il distretto irrorato l’arteria cerebrale media, il deficit può essere compensato dall’altro,
e viceversa. Questa seconda spiegazione è più recente, mentre la prima è la più classica.
Risparmio della motilità

volontaria dei muscoli mimici
superiori
Ipoastenia dei muscoli inferiori
dell’emivolto controlaterale
alla lesione
Caratteristiche cliniche della paralisi facciale centrale

La paralisi facciale centrale è in genere riscontrata in pazienti che hanno patologie vascolari, come ad
esempio ictus, che solitamente colpiscono l’arteria cerebrale media, la quale vascolarizza proprio l’area
motoria primaria a livello delle aree laterali (M1 e premotoria ventrale), ossia quelle che controllano la
muscolatura facciale inferiore controlaterale. Viceversa, si ha un risparmio delle aree mesiali (supplementare
motoria, aree del cingolo), che sono vascolarizzate dall’arteria cerebrale anteriore e che hanno un controllo
bilaterale prevalente dei distretti superiori della faccia. Per questo motivo di solito la paralisi centrale colpisce
la parte inferiore del volto, mentre quella superiore rimane sana.
La precisione del controllo motorio nei muscoli innervati dal facciale è data dal nervo trigemino, che, attraverso
le sue fibre afferenti, permette di percepire il senso di posizione di ogni muscolo attraverso la deformazione
che il movimento induce sulla cute sovrastante, consentendo così al soggetto di essere sempre consapevole
di ogni espressione mimica. Ad esempio, l’anestesia eseguita dal dentista toglie la sensibilità trigeminale e ciò
dà l’idea al soggetto di non riuscire a controllare i muscoli della faccia, sebbene il nervo facciale funzioni
benissimo.
Possono aiutare nella diagnosi alcuni importanti segni e sintomi:
• risparmio della parte superiore della faccia: il paziente riesce a chiudere bene gli occhi, anche se le
rughe frontali sono leggermente asimmetriche;
• dissociazione mimico-volontaria: solitamente, questa paralisi è più marcata durante i movimenti
volontari. Le asimmetrie sono molto più evidenti quando si chiede al paziente di sorridere, di aprire la
bocca, di mostrare i denti, di serrare la mandibola. Questa dissociazione mimico-volontaria non è
sempre presente, ma in generale il disturbo è più evidente dal punto di vista semiologico durante la
dinamica;
• assenza di alterazioni della secrezione o della sensibilità gustativa;
55
• presenza di altri deficit: infatti, essendo causata da lesioni vascolari o da processi espansivi a livello
del SNC, frequentemente si associa anche ad altre alterazioni, come emiplegia, afasia, disartria. Dato
che nell’homunculus la mano è vicino alla bocca, si potrebbe avere più facilmente anche un difetto
della mano. Al contrario, la paralisi periferica è isolata, a meno che non siano colpiti più nervi, per
processi che si localizzano a livello dell’angolo pontocerebellare.
Caratteristiche cliniche della paralisi facciale periferica

Vi sono numerosi segni e sintomi che permettono di fare diagnosi di paralisi facciale periferica:
• coinvolgimento di tutti i muscoli, superiori e inferiori, dell’emisoma omolaterale alla lesione, in eguale
misura;
• asimmetria della faccia, anche in statica;
• rughe frontali spianate;
• lagoftalmo (rima palpebrale allargata), perché il faciale innerva il muscolo orbicolare dell’occhio, che
ha la funzione di chiudere l’occhio;
• segno di Bell: lento spostamento del bulbo oculare verso l’alto alla chiusura delle palpebre. Il segno di
Bell è un movimento presente in tutti i soggetti, ma normalmente non viene notato perché la chiusura
della palpebra non permette di vedere cosa succede al globo oculare. In caso della paralisi del faciale,
però, nel tentativo di chiudere la palpebra, si può osservare questo movimento fisiologico del globo
oculare;
• spianamento del solco nasogenieno, solco che connette l’angolo del naso con l’angolo della bocca;
• riflesso gabellare assente, perché manca la componente efferente;
• riflesso corneale non evocabile omolateralmente alla lesione, perché non si riescono a chiudere le
palpebre;
• cercando di aprire gli occhi contro forza al paziente,
questi si aprono con un piccolo sforzo;
• caduta dell’angolo della bocca omolaterale alla
lesione e classica “bocca storta”: la bocca viene
infatti stirata controlateralmente alla lesione, perché
prevalgono i muscoli controlaterali10. Il paziente
sorride, ma avendo la bocca storta, sembra che non
riesca a sorridere. Il paziente riferisce che, mentre
mangia, gli colano dalla bocca i liquidi a livello del
lato della lesione: non riesce a contenere i liquidi
all’interno del cavo orale; inoltre non riesce più a fischiare;
• possibile associazione con una difficoltà ad articolare la parola (se la paralisi è particolarmente
accentuata) per il ruolo che le labbra hanno nell’emissione dei suoni;
• ipoestesia della regione auricolare; si può avere un’iperacusia;
• possibile difetto di secrezione delle ghiandole lacrimali: il paziente lamenta di avere l’occhio che
lacrima poco, molto arrossato (sia perché non viene lubrificato dall’ammiccamento periodico, sia
perché si ha una minore secrezione delle ghiandole lacrimali);
• possibile ageusia dei 2/3 anteriori della lingua: il paziente si accorge che mangiando non sente bene
i sapori nel lato in cui ha avuto la lesione.
Iperacusia, difetto di secrezione delle ghiandole e ageusia si manifestano solitamente in caso di una lesione
o un’infiammazione a livello del ganglio genicolato, e quindi a monte dell’emissione dei collaterali che
innervano i vari distretti. Se si ha una lesione a valle, ad esempio una lesione del facciale per un processo
patologico a carico della parotide, non si avrà un’alterazione del gusto, né della lacrimazione e nemmeno
un’iperacusia, perché i collaterali che si occupano di queste funzioni sono intatti.
10
La maggior parte dei pazienti pensa che la bocca storta tiri verso il lato patologico.
56
PARALISI DI BELL
La paralisi di Bell11 (paralisi a frigore12) è la forma più frequente di paralisi periferica del
faciale. L’incidenza è di circa 20-30 persone ogni 100.000 abitanti all’anno: non è
particolarmente frequente. L’incidenza aumenta con l’età, in particolare dopo i 60 anni.
Quindi, anche se può essere presente nei bambini, è molto più frequente negli adulti.
Solitamente è un evento unico nella vita e solo nel 10% dei casi si può presentare
ripetutamente; a volte si ha un’alternanza di lato. La prevalenza è di circa 6 casi su 1000
abitanti e uomo e donna sono colpiti in egual maniera.
L’eziologia è incerta, ma probabilmente si tratta di un’infezione virale da parte di un
Herpes simplex, il virus più frequentemente isolato nelle paralisi di questo tipo. L’infezione
virale determina un edema del nervo, che è conseguentemente compresso all’interno del canale del facciale.
Essendo contenuto in un canale osseo che non gli consente di espandersi, subirà un danno ischemico
progressivo: sempre più fibre vengono interessate mano a mano che l’edema si sviluppa; ecco perché
inizialmente si ha solo paralisi di pochi muscoli e col passare dei giorni si può avere una paralisi dell’intero
emivolto.
La manifestazione clinica è caratterizzata da:
• deficit motorio a livello dell’occhio, della bocca
o di entrambi, ad esordio acuto;
• dolore retroauricolare (mastoideo) e/o dolore
frontale in più del 60% delle persone. Il dolore
può irradiarsi anteriormente o posteriormente.
Il dolore tende a recedere in pochi giorni,
mentre il deficit motorio può accentuarsi fino
alla paralisi completa di tutti i muscoli
dell’emivolto per 5-8 giorni;
• manifestazione solitamente al risveglio: il
paziente va a dormire e si alza con i sintomi
(paralisi notturna). Al risveglio, il paziente si
accorge di avere la bocca torta, di non riuscire
a sorridere o di non riuscire a chiudere l’occhio;
• ageusia e alterazione del gusto: nelle forme più gravi, il paziente può riferire di sentire il gusto alterato
del caffè e del cibo in bocca. Questo non dura tanti giorni e si risolve rapidamente, perché le fibre
gustatorie sono piccole e risentono meno della compressione e dell’ischemia, rispetto alle fibre motorie
che sono più grosse;
• riduzione della salivazione (raramente);
• apparente iperlacrimazione: in realtà, la secrezione lacrimale è normale o ridotta e il deficit è a livello
del drenaggio delle lacrime, per paralisi dell’orbicolare superiore;
• iperacusia sgradevole;
• lagoftalmo: incapacità di chiudere l’occhio. Il rischio più importante che può correre il paziente con
paralisi del facciale è una cheratite; quindi, bisogna proteggere la cornea con un vetrino o una benda
da notte e lacrime artificiali, perché, mancando la chiusura dell’occhio, questo si asciuga e può andare
incontro ad ulcere corneali. Non si usa una benda chiusa, perché altrimenti l’occhio si impigrisce;
• segno di Bell;
• riflesso corneale assente, perché è compromessa l’efferenza.
L’esordio è acuto e la progressione è abbastanza rapida nel corso delle ore o dei giorni successivi. Si ha la
tendenza a peggiorare nei primi giorni e poi, nell’80% dei casi, regressione completa nel giro di qualche
11
Il Prof. precisa che questo argomento viene chiesto frequentemente all’esame e ci tiene che si sappia molto bene.
12
Dizione superata: era stato osservato in passato che alcune di queste paralisi insorgevano dopo l’esposizione a basse
temperature; in realtà l’esposizione al freddo non ha alcun tipo di valore, ma alcuni usano ancora questo termine.
57
settimana o alle volte qualche mese. Solitamente in 1-2 mesi si ha la restitutio ad integrum della funzionalità
facciale. Nel 20% persiste il difetto, con possibilità di sviluppare lesioni corneali e emispasmo facciale post-
paralitico come complicanze tardive. Quelli che sviluppano questi sintomi saranno solo un 5%, negli altri si
mette in evidenza una validità non ancora del tutto recuperata solo andando ad effettuare i vari test.
L’evoluzione di queste patologie dipende dall’entità del danno e soprattutto dal tipo di danno nervoso. Il danno
nervoso può essere:
• neuroaprassico: l’assone è integro, ma il danno a livello della guaina mielinica disturba la trasmissione
dell’impulso (deficit degli scambi ionici dovuti all’ischemia causata dalla compressione);
• degenerazione assonale: lesione dell’assone.
Nella clinica di solito i danni sono di tipo misto. In caso di degenerazione assonale, le paralisi sono complete,
la rigenerazione è lenta e il paziente rimane paralizzato completamente per 6-7 mesi; infatti, la rigenerazione
assonale a partire dal moncone prossimale richiede 6-7 mesi di tempo e ci vorrà 1 anno-1 anno e mezzo per
riprendersi del tutto. Dopo 2-3 mesi, il paziente avrà un recupero completo del quadro clinico. Quando invece
il danno è neuroaprassico, e coinvolge quindi solo la guaina mielinica, con un blocco della trasmissione
dell’impulso nervoso, ma senza la degenerazione assonale, i pazienti avranno raramente una paralisi
completa, più spesso una paralisi parziale, e i primi segni di risoluzione si avranno entro le prime 4 settimane,
con infine guarigione completa.
I pazienti che hanno un danno assonale maggiore del 50% delle fibre, dopo essere guariti dalla paralisi,
possono sviluppare complicanze tardive, che si instaurano di solito dopo 3-4 mesi dall’esordio dei sintomi e
sono rappresentate da emispasmo facciale post-paralitico e sincinesie viscerali. La sindrome da contrattura
post-paralitica, chiamata anche emispasmo facciale post-paralitico (da non confondere con l’emispasmo
facciale idiopatico), consiste in una contrazione tonica dei muscoli colpiti dalla paralisi del facciale per una
rigenerazione aberrante delle fibre. Si sviluppa in rari casi di gravi paralisi facciali periferiche, con un grave
danno assonale, a distanza di molto tempo; è una manifestazione più fastidiosa e più severa delle semplici
sincinesie patologiche. È un fenomeno che porta ad una deformazione persistente del volto: in pratica, si
capovolge l’aspetto del volto presente nella fase acuta della paralisi. Per esempio, nel caso di una paralisi
facciale destra periferica nella fase acuta, a causa del deficit neurologico, il paziente avrà la fronte spianata,
l’occhio più aperto, il solco nasolabiale spianato dal lato leso, la bocca deviata verso sinistra. Dopo alcuni mesi
(un anno circa), quando è avvenuta la reinnervazione (danno assonale molto marcato) e dopo che si sono
sviluppate le sincinesie, in alcuni soggetti si forma una contrazione tonica persistente di tutti i muscoli
dell’emivolto che prima erano paralizzati. Questo porta a ribaltare l’aspetto del volto visto precedentemente,
con la fronte che apparirà corrucciata, l’occhio sarà più chiuso similmente ad uno spasmo, il solco nasolabiale
sarà scavato e più accentuato dal lato interessato e la bocca sarà tirata come un ghigno dallo stesso lato. Si
tratta di una sorta di iperattività tonica del nucleo del facciale e una conseguente attività muscolare continua:
se si mettesse un elettrodo in questi muscoli, si osserverebbero delle unità motorie attive in modo tonico.
Le sincinesie patologiche sono delle contrazioni associate di più muscoli, quindi il soggetto non riesce più a
contrarre i singoli muscoli dell’emivolto indipendentemente. Ad esempio, il paziente muove la bocca mentre
guarda in alto o chiude gli occhi mentre mastica. Le sincinesie si sviluppano sempre a causa dell’errata
rigenerazione delle fibre nervose. Rimane un deficit di forza e si può avere il fenomeno delle lacrime di
coccodrillo, ossia una sincinesia viscerale di tipo parasimpatico, nella quale, durante il pasto, quando c’è la
stimolazione alla salivazione, si ha anche la lacrimazione dell’occhio omolaterale, perché durante la
rigenerazione delle fibre si ha un’innervazione erronea delle ghiandole lacrimali. Le sincinesie si possono
alleviare con una piccolissima dose di tossina botulinica. Fattori prognostici sfavorevoli sono:
• età avanzata;
• gravità della paralisi: se si ha un danno importante, il recupero può essere parziale o assente;
• ageusia all’esordio della paralisi periferica;
• coesistenza di altre patologie (diabete, ipertensione).
La diagnosi è clinica: non sono necessarie indagini strumentali per diagnosticare la paralisi di Bell.
L’elettromiografia e l’elettroneuronografia possono essere effettuate per valutare il decorso della patologia e
per avere indicazioni sulla prognosi e sul recupero (si riesce a seguire nel tempo i miglioramenti che
apparentemente potrebbero non essere apprezzati), piuttosto che per la conferma diagnostica. TAC e RMN in
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genere sono negative e si richiedono nel caso si sospetti che la paralisi sia causata da un’altra patologia che
infiltra o comprime il nervo: si possono così evidenziare altre alterazioni organiche. Nella paralisi di Bell si può
osservare una presa di contrasto del nervo faciale anche dopo parecchie settimane: questo non è indicativo
di un’infiltrazione, ma del processo infiammatorio a carico del nervo interessato. Il blink reflex è il riflesso
corneale valutato con l’elettromiografia; è un riflesso esauribile, che dopo 7-8 stimolazioni non viene più
evocato. Viene mandato lo stimolo battendo a livello della glabella con un apparecchio standardizzato (altro
modo oltre alla sollecitazione della cornea) e vengono valutati i millisecondi che passano dal momento in cui
parte lo stimolo al momento in cui il soggetto ammicca; permette di notare un difetto di sincronizzazione anche
minimo tra destra e sinistra. Si possono guardare anche i potenziali evocati, che comunque non sarebbero
indispensabili. Le indagini strumentali quindi non sono necessarie alla diagnosi, ma possono essere usate al
fine di prevedere il decorso o per la diagnosi differenziale.
La terapia prevede l’uso di:
• antivirali;
• cortisone (senza dimostrazioni di efficacia sicure);
• protezione della cornea di notte: lacrime artificiali e gel oculari.
Si è discusso molto negli ultimi anni per quanto riguarda il trattamento della paralisi di Bell. Oggi rimane di
prima scelta il trattamento cortisonico, in particolare con il prednisone, fatto nei primi giorni dall’esordio dei
sintomi, per 5-7 giorni. Il cortisone riduce la flogosi e quindi l’edema, accorciando i tempi di recupero. Non ha
senso somministrare cortisone successivamente dato che le fibre sono già state danneggiate, quindi in questo
caso non resta che aspettare il normale decorso della patologia. Il cortisone viene usato solo se si è sicuri di
non causare squilibri diabetici, crisi ipertensive o favorire coagulopatie ed è importante soprattutto per i pazienti
giovani in modo da salvare più fibre possibili. Alcuni studi avevano evidenziato in passato un possibile
vantaggio nell’utilizzo di antivirali associati al cortisone, ad esempio l’aciclovir. Ultimamente altri studi hanno
mostrato che non c’è un vantaggio nell’utilizzo degli antivirali, quindi si usa solo la terapia cortisonica. Bisogna
prestare particolare attenzione alla cornea: l’occhio non può essere chiuso, si può avere un difetto di
lacrimazione, e quindi devono essere usate abbondantemente lacrime artificiali o gel oftalmici che consentono
la lubrificazione dell’occhio; inoltre, bisogna invitare il paziente a portare una benda protettiva notturna, al fine
di evitare l’ingresso di corpi estranei durante la notte e quindi prevenire lo sviluppo di cheratiti.
PARALISI PERIFERICA FACCIALE POST-TRAUMATICA

Esistono due tipi di paralisi periferica post-traumatica: immediata e tardiva.
La paralisi periferica post-traumatica immediata è generalmente associata a delle fratture della rocca
petrosa con andamento perpendicolare all’asse maggiore della rocca petrosa stessa: perciò, in seguito, ad un
grosso impatto, la forza incidente lede o spezza in due monconi il nervo facciale. La paralisi è immediata e
ovviamente la prognosi è pessima: non si ha alcun recupero se il nervo è tranciato, mentre se il nervo molto
leso ci può essere un recupero estremamente lento. Infatti, quando c’è una degenerazione assonale completa,
i primi segni del recupero saranno visibili non prima di 6-8 mesi (rispettivamente nel paziente giovane e nel
paziente anziano). Questo è un concetto da aver ben chiaro per poter tranquillizzare i pazienti: bisogna
attendere questo periodo di tempo per osservare un recupero o, se questo non avviene, significa che ci sono
degli ostacoli alla rigenerazione nervosa e di conseguenza bisognerà valutare nei mesi successivi degli
interventi chirurgici di rianimazione del facciale con tecniche specifiche.
La paralisi periferica post-traumatica tardiva si presenta dopo 4-6 giorni, ovvero il tempo necessario al
trauma per far sviluppare un edema a livello del nervo. Generalmente sono traumi cranici senza frattura del
basicranio oppure con fratture con asse parallelo all’asse maggiore della rocca petrosa, quindi con una forza
incidente sul nervo di minore entità. Perciò, in genere, l’evento lesivo è uno stiramento e non una sezione; il
nervo va incontro ad un processo infiammatorio con edema associato e si sviluppa la sofferenza di un numero
sempre crescente di fibre nervose. L’entità della paralisi può essere variabile: possono essere paralisi lievi,
medie o marcate, però il fatto che la paralisi non si sia sviluppata immediatamente, in seguito al trauma,
esclude dal punto di vista clinico la possibilità di avere monconi nervosi e quindi lascia aperta la possibilità di
una rigenerazione nervosa. Questo quindi permette un recupero in tempi variabili, a seconda dell’entità del
danno assonale.
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EMISPAMSO FACCIALE IDIOPATICO
L’emispasmo facciale idiopatico (o essenziale) è una condizione

caratterizzata da delle contrazioni involontarie intermittenti, brevi (quindi
cloniche) o a volte più prolungate (quindi tonico-cloniche), dei muscoli innervati
dal nervo facciale. La prevalenza è circa 20 casi per 100.000 abitanti e
l’incidenza è di 1,5 abitanti all’anno (più raro della sindrome di Bell). Colpisce gli
adulti, anziani in genere, e tende infatti ad aumentare con l’aumento dell’età (il
meccanismo patogenetico spiega il perché). Comunque, la prevalenza è
leggermente superiore nel sesso femminile di età media. È una condizione che
si sviluppa indipendentemente dalle paralisi facciali.
L’eziologia dell’emispasmo facciale primario è incerta: alcuni Autori ritengono
che sia dovuto ad una compressione del nervo all’uscita del solco bulbopontino,
nella maggior parte dei casi per un conflitto neurovascolare. Può inoltre essere
secondario ad altre patologie che determinano una compressione del VII nervo. In genere questi pazienti non
hanno avuto nella loro storia clinica una paralisi facciale periferica: si tratta di soggetti sani che sviluppano
senza apparente causa questa patologia (forma idiopatica). Rarissimamente l’emispasmo facciale è
sintomatico di altre patologie. In una gran parte dei casi, ma non tutti, si osserva alla risonanza magnetica o
all’angiorisonanza un’ansa vascolare vicino alla root exit zone del VII nervo cranico. Molto rari i casi di
familiarità e raramente la patologia è
bilaterale. In genere l’ipertensione può
favorire lo sviluppo della patologia. Una
storia di ipertensione determina
indurimento e sclerosi delle anse vascolari
dei rami dell’arteria basilare, che si
allungano, diventano tortuose e pulsano,
entrando in contatto con il nervo: si ha una
attivazione efaptica13, cioè una
demielinizzazione segmentaria delle fibre
nervose che sono costantemente a
contatto questi vasi pulsanti e in quel
punto la fibra comincia a generare degli
impulsi ectopici, cioè che originano da un punto in cui normalmente non dovrebbero nascere (fisiologicamente
dovrebbero originare dal monticolo assonale) e indipendentemente dal controllo volontario. Questi impulsi
ectopici raggiungono il muscolo facendolo contrarre.
La patogenesi è piuttosto complessa, poiché gli impulsi ectopici che vengono generati vanno sia verso il
muscolo sia verso il nucleo del facciale, dove probabilmente determinano uno stato di ipereccitabilità tonica.
Esistono diverse ipotesi riguardanti la patogenesi dell’emispasmo facciale, poiché il ruolo come fattore
scatenante del conflitto neurovascolare (meccanismo simile a quello della nevralgia del trigemino) non è
sempre evidente alle immagini di radiologia e inoltre esistono casi in cui si dimostra la presenza di questo
conflitto in assenza di emispasmo facciale. Perciò, si ritiene necessaria l’interazione di due fattori, ovvero un
fattore periferico scatenante e una condizione di ipoeccitabilità centrale (a livello della formazione reticolare
pontina o del nucleo del facciale), che favorisca l’emispasmo. Quindi sono presenti due meccanismi e vanno
presi in considerazione entrambi.
La clinica è caratterizzata da scosse cloniche (o più raramente toniche o tonico-cloniche) dei muscoli di una
metà della faccia. All’esordio è colpito soprattutto il muscolo orbicolare dell’occhio, con miochimie
dell’orbicolare dell’occhio (il paziente afferma di sentire ballare l’occhio), ovvero dei movimenti vermicolari,
spasmi, in genere a livello della parte inferiore dell’occhio, che non determinano mai la chiusura della palpebra.
Le contrazioni durano alcuni secondi, si presentano più volte nel corso della giornata; sono ripetitive, si
13
L’efapsi è un insieme di corto-circuiti tra fibre nervose sane e fibre danneggiate che decorrono vicine: le fibre
danneggiate diventano vulnerabili ai potenziali trasportati da fibre vicine in particolare quelle del sistema nervoso
simpatico. Il campo elettromagnetico di una fibra sana influenza quindi l’attività di una fibra danneggiata.
60
manifestano a salve. L’andamento è cronico, non benigno, ed è necessario un trattamento. Durante il decorso,
dopo mesi o anni, la patologia si estende anche alla parte inferiore della bocca, una condizione che può essere
invalidante perché a volte si chiudono gli occhi in modo sincinetico ed il disturbo può ostacolare la vista. Se si
verifica in soggetti giovani, è invalidante per le relazioni sociali. Molto raramente, la patologia inizia dai muscoli
della bocca si estende in alto. Rimane sempre unilaterale, perché è una patologia del nervo e quindi sono
coinvolti i muscoli ipsilaterali al nervo. Infatti, si differenzia dal blefarospasmo in quanto quest’ultimo ha una
localizzazione bilaterale: è una contrazione ripetitiva di entrambi i muscoli orbicolari dell’occhio in cui non è
interessato il VII nervo. Tuttavia, all’esordio anche l’emispasmo ha localizzazione solo superiore e questo
potrebbe indurre in inganno. Caratteristiche cliniche:
• persistenza nel sonno;
• assenza di dolore;
• presenza di movimenti scatenanti: alcuni movimenti, come l’ammiccamento o i tentativi di muovere la
faccia scatenano la patologia;
• fattori aggravanti: è aggravata da luce intensa, soffi d’aria, guardare un monitor;
• possibili ipoacusia e/o acufeni;
• presenza di sincinesie;
• assenza di associazione di altri disturbi.
Un segno tipico è il cosiddetto segno del sopracciglio elevato

(detto anche altro segno di Babinski): il sopracciglio del lato
interessato è più in alto del sopracciglio del lato sano e l’occhio
ipsilaterale è chiuso. In questa condizione si ha l’attivazione
contemporanea di due muscoli antagonisti. Infatti, l’elevatore del
sopracciglio è antagonista dell’orbicolare dell’occhio; si tratta
quindi di una condizione necessariamente patologica, in quanto
non può essere né mimata volontariamente, né un tic.
Per quanto riguarda il trattamento, data l’analogia con la
nevralgia del trigemino, in prima battuta si possono
somministrare farmaci antiepilettici, come carbamazepina,
fenitoina, baclofen, gabapentin. L’emispasmo facciale è anche
una indicazione per la tossina botulinica, che blocca i recettori colinergici sulla placca neuromuscolare e
determina una paralisi farmacologica del nervo piuttosto prolungata nel tempo, poiché la tossina rimane legata
al recettore per circa tre mesi. Nei rari casi in cui non si abbia risposta al trattamento botulinico, può essere
valutato un intervento neurochirurgico, che consiste nell’inserire nello spazio tra il vaso e il nervo qualcosa che
limiti il conflitto neurovascolare: in quest’ultimo caso, a causa del superamento del conflitto o a causa del
traumatismo neurochirurgico, si ha una risoluzione dell’emispasmo immediata e persistente nel tempo in più
del 90% dei casi. Il fatto che l’intervento neurochirurgico determini una risoluzione della condizione è
un’ulteriore prova a sostegno del ruolo del conflitto neurovascolare nella sua patogenesi.
AMMICCAMENTO
L’ammiccamento è una patologia del distretto craniale in cui vi è un deficit encefalico, e in particolare di alcuni
circuiti dei gangli della base (non del nervo), che si manifesta in modo focale a livello dei muscoli facciali,
tipicamente l’orbicolare dell’occhio (motivo per cui entra in diagnosi differenziale con l’emispasmo facciale
idiopatico). Esistono diverse forme di ammiccamento:
• volontario, ovvero la chiusura degli occhi;
• riflesso, in risposta ad un tapping labellare, ad uno stimolo acustico, ad un flash luminoso: qualora
questo tipo di ammiccamento sia particolarmente accentuato, insorge il blefarospasmo secondario
(da non confondere con il blefarospasmo essenziale);
• spontaneo, che ha la funzione di distribuire il film lacrimale.
I muscoli coinvolti sono l’orbicolare dell’occhio, che viene stimolato e chiude l’occhio, e l’elevatore della
61
palpebra, che viene inibito (è il muscolo antagonista, innervato dal III nervo cranico). I due globi oculari, in
modo sinergico, fanno un movimento di rotazione verso l’alto e verso l’interno.
La chiusura degli occhi è il movimento che, dopo il battito cardiaco, viene ripetuta involontariamente più volte
nel corso della giornata e, anche se sembra un movimento semplice, coinvolge differenti muscoli e nervi cranici
(III, IV, VI, VII) bilateralmente: è necessario un centro funzionale, localizzato nella formazione reticolare
pontina, che coordini queste attività. Questo centro talvolta cambia il suo gain, ovvero la sua eccitabilità, ed è
iperattivo, determinando la generazione di impulsi che fanno chiudere gli occhi quando non è necessario e
contro la volontà del soggetto.
Diversi studi hanno dimostrato che ci sono più fattori coinvolti:
• ruolo favorente dato da una condizione di irritabilità dell’occhio, con conseguente accentuazione di
afferenze sensitive dalla cornea; infatti, la cornea irritata invia tonicamente impulsi trigeminali al centro
pontino. Questo si verifica tipicamente in soggetti anziani che sviluppano secchezza dell’occhio per
riduzione della secrezione lacrimale (non necessariamente di grado tale da rientrare nei criteri di
diagnosi di sindrome sicca/sindrome di Sjögren);
• predisposizione centrale, che consiste in una ipofunzione dopaminergica. È stato dimostrato a livello
sperimentale che, inducendo nell’animale una compromissione di alcune vie dopaminergiche centrali,
in presenza di stimoli irritativi cronici della cornea, si sviluppa questa iperattività, con conseguente
blefarospasmo.
BLEFAROSPASMO
Il blefarospasmo è una distonia focale bilaterale in cui si ha il

coinvolgimento selettivo e isolato della muscolatura perioculare. Determina
la chiusura forzata ed involontaria di entrambi gli occhi; è una condizione
invalidante. Va in diagnosi differenziale con l’emispasmo facciale, che però
è unilaterale; inoltre, la chiusura di un occhio a volte si associa ad una
fisiologica sincinesia dell’occhio controlaterale, quindi finché il disturbo
dell’emispasmo è limitato all’occhio la distinzione con il blefarospasmo non
è così facile. Quando poi negli anni l’emispasmo si diffonde a tutto l’emivolto
allora, essendoci l’altro emivolto sano, la diagnosi differenziale è più facile.
La maggior parte dei soggetti rientra nella diagnosi di blefarospasmo
essenziale, anche se talvolta possono essere forme secondarie a cause
oftalmologiche (trattando la patologia oculare scompare il blefarospasmo),
uso di neurolettici, parkinsonismi, paralisi sopranucleare progressiva o
multiple sistem atrophy.
Il blefarospasmo è tipico degli anziani, un po’ più frequente nelle donne; la
prevalenza è simile a quella dell’emispasmo facciale.
Spesso si tratta di pazienti che si sono precedentemente rivolti all’oculista
per secchezza ed arrossamento a livello oculare bilaterale; spesso non è possibile stabilire se ciò dipenda
unicamente dalla condizione di secchezza o dal fatto che il paziente tenda a toccarsi gli occhi cercando di
aprirli. La condizione di irritazione oculare ed il conseguente blefarospasmo si aggravano col tempo. È una
condizione associata o preceduta da ammiccamento frequente, quindi, anche quando il soggetto, dopo aver
sviluppato la patologia, riesce a tenere aperti gli occhi, è costretto all’ammiccamento: questo dipende dal fatto
che a livello del centro funzionale pontino arrivano continui stimoli dalla periferia associati a delle modificazioni
della neurochimica centrale tipiche dell’anziano. È una condizione invalidante in molti casi, con fotofobia,
irritazione oculare e secchezza oculare: ci sono soggetti che non riescono a svolgere attività come guidare e
ciò può limitare l’autonomia del soggetto. Fattori come ansia, fatica, luce intensa possono aggravare o
scatenare la condizione.
In generale, le distonie possono essere:
• focali;
• segmentarie o segmentali (es. torcicollo spasmodico, caratterizzato da posture anomale del collo);
• generalizzate.
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Il blefarospasmo è, almeno inizialmente, una distonia focale, che può rimanere isolata o può nel tempo
associarsi ad una diffusione delle contrazioni involontarie in altri muscoli del distretto craniale, assumendo le
caratteristiche di una distonia segmentale. Per cui il soggetto, oltre a chiudere gli occhi, chiude la bocca,
digrigna i denti, muove la lingua in bocca, inclina il collo. La sindrome di Meige è caratterizzata da
blefarospasmo e discinesie facciali inferiori o oromandibolari; generalmente si hanno distonie buccali in
chiusura o, meno frequentemente, in apertura.
La terapia per il blefarospasmo consiste nell’uso di tossina botulinica, anche se vi è difficoltà
nell’individuazione degli effettori più interessati. Inoltre, essendo un problema centrale, se si inattivano più
volte dei muscoli in periferia, si può avere una variazione del pattern centrale della distonia, con conseguente
interessamento di muscoli diversi; ciò limita l’efficacia del trattamento.
Il blefarospasmo è in realtà una condizione più complessa, poiché rientra in uno spettro di condizioni che
include ad un estremo il blefarospasmo (il soggetto non riesce ad aprire gli occhi a causa della contrazione
tonica bilaterale dell’orbicolare dell’occhio) e all’altro l’aprassia dell’apertura degli occhi. Il paziente affetto da
questa patologia non ha nessuna contrazione tonica degli occhi, tuttavia non riesce ugualmente ad aprirli, ma
non è paralizzato poiché, in risposta ad alcuni stimoli specifici o se distratto, è in grado di aprire gli occhi. Il
disturbo alla base è un disturbo superiore, di tipo aprassico. Considerando perciò lo spettro di manifestazioni
completo, ogni paziente si situa in questo spettro ad un diverso livello: alcuni pazienti manifestano solo
blefarospamo, altri solo l’aprassia, in altri ancora coesistono i due elementi. Con la tossina botulinica è facile
curare l’eccesso di funzione togliendo lo spasmo a livello periferico, tuttavia non si può agire sul difetto centrale
a livello delle aree motorie.
Per quanto riguarda le distonie in generale, alcuni pazienti rispondono a delle manovre trigger (dette anche in
francese geste antagoniste, gesto antagonista), che consistono in stimolazioni trigeminali afferenti e che
permettono di risolvere temporaneamente la distonia: ad esempio, nel torcicollo spasmodico la stimolazione
tattile della guancia può permettere il raddrizzamento del collo del soggetto. Altre volte il toccare la fronte può
permettere l’apertura degli occhi, altre ancora si tratta di uno stimolo acustico. Queste stimolazioni sono efficaci
in tutte le distonie, poiché si tratta di patologie centrali, in cui si portano degli stimoli sensitivi ai centri del SNC
che presentano questa iperattività. L’efficacia del gesto antagonista è variabile da soggetto a soggetto e non
in tutti i pazienti si riesce ad individuare un gesto antagonista efficace, infatti elettrofisiologicamente si vede
che certi stimoli danno una qualche inibizione a livello dei centri, tuttavia talvolta può non essere sufficiente a
determinare una evidenza clinica. Le forme idiopatiche delle distonie possono rimanere stabili nel tempo e
avere minimi peggioramenti negli anni, le forme secondarie (es. da parkinsonismi) peggiorano con il tempo in
quanto peggiora la malattia a cui sono associate.
ALTRE CAUSE DI DEBOLEZZA DEI MUSCOLI FACCIALI

La debolezza della muscolatura facciale può dipende da molte lesioni. La più comune è la paralisi di Bell (o
paralisi idiopatica). Cause più rare sono:
• sclerosi laterale amiotrofica (SLA): malattia degenerativa del motoneurone che può coinvolgere gli arti,
muscolatura facciale e bulbare (es. lingua);
• poliomielite anteriore acuta: ormai scomparsa in Italia, ma presente in altre zone del mondo; colpisce
i motoneuroni e il coinvolgimento facciale è raro, ma possibile;
• sindrome di Guillain-Barré: una poliradicoloneurite acuta, che colpisce il nervo spesso bilateralmente;
• sarcoidosi, con interessamento bilaterale e diplegia facciale;
• patologie della placca di giunzione neuromuscolare, come la miastenia gravis (i pazienti non riescono
a sorridere e a chiudere gli occhi);
• sindrome di Melkersson-Rosenthal: piuttosto rara, caratterizzata da paralisi periferiche recidivanti, sia
dallo stesso lato, sia dal lato opposto (a differenza della paralisi di Bell che normalmente è un evento
unico). L’eziologia è sconosciuta, tuttavia la sindrome è associata ad un’infiltrazione della cute, della
mucosa della faccia (soprattutto del labbro superiore) e della lingua, che si presenta con delle pliche
particolari. La diagnosi è bioptica: si osservano infiltrati linfocitari specifici e lesioni di tipo
granulomatoso, tipo sarcoidosi. Va sospettata in caso di paresi ricorrenti, soprattutto in età giovanile;
• deficit del muscolo stesso.
63
Il deficit motorio facciale va inserito nel contesto e valutato specificatamente per riuscire a fare una diagnosi
differenziale, dato che ognuna di queste patologie ha delle caratteristiche particolari.
Le cause di paralisi isolata del nervo facciale, in ordine di frequenza, sono:
• paralisi di Bell (60%);
• infezioni virali, spesso herpes zoster, che colpisce prevalente gli anziani con la sindrome di Ramsay-
Hunt14. In questo caso si osservano le tipiche vescicole che si localizzano nel meato acustico esterno,
nella parte superiore del palato oppure nell’emilingua;
• traumi;
• tumori, specialmente compressioni a livello dell’angolo pontocerebellare e della ghiandola parotide;
• infezioni batteriche (ad esempio la neuroborreliosi);
• patologie congenite (come la sindrome di Moebius15);
• emispasmo facciale.
NERVO VESTIBOLOCOCLEARE
Il nervo vestibolococleare (VIII nervo
cranico) è costituito da due componenti: la
componente cocleare trasporta informazioni
uditive, mentre la componente vestibolare
trasporta informazioni dai canali
semicircolari, dall’utricolo e dal sacculo e
gestisce il senso dell’equilibrio. La
componente vestibolare è inserita in un
circuito complesso: è collegata con il
cervelletto, con gli organi dell’equilibrio e, a
livello spinale, con le afferenze
propriocettive, perché interagisce con il
sistema dell’equilibrio e di regolazione dei
movimenti del capo e del corpo rispetto allo
spazio.
SEMEIOLOGIA UDITIVA
Per quanto riguarda la componente uditiva, dal punto di vista neurologico non si eseguono molte manovre.
Si può tentare di differenziare la percezione dei suoni alti dalla percezione dei suoni bassi: di solito si sfregano
le dita vicino all’orecchio del paziente e gli si chiede se percepisce il suono. Se permangono dubbi, si può
richiedere una visita specialistica otorinolaringoiatrica. Con l’esame audiometrico ed impedenziometrico si
hanno delle informazioni molto più precise rispetto a quelle raccolte al letto del malato. Se si ha il dubbio che
siano compromesse le vie acustiche, possono essere utilizzati dei potenziali evocati acustici che esplorano
l’integrità della via uditiva.
Si parla di ipoacusia quando si ha riduzione della capacità uditiva. L’ipoacusia può essere:
• di trasmissione: dovuta a compromissione dell’orecchio medio;
• percettiva: caratterizzata da lesioni a carico delle cellule recettoriali.
Inoltre, si possono distinguere ipoacusie causate da lesioni del nervo (ipoacusie neurali) o da lesioni
sopranucleari (ipoacusie centrali).
14
La sindrome di Ramsay-Hunt tipo II è una sindrome da riattivazione del virus herpes zoster a livello del ganglio
genicolato. Ha una presentazione clinica variabile, compresi paresi facciale, ipoacusia, vertigine e dolore.
15
La sindrome di Moebius è dovuta a ipotrofia o assenza dei nervi cranici abducente e facciale. Si presenta con paralisi
facciale permanente. Nel 10% dei casi è presente anche ritardo mentale.
64
Per differenziare un’ipoacusia di percezione da un’ipoacusia di trasmissione si utilizzano il test di Rinne e il
test di Weber. Il test di Rinne viene eseguito appoggiando un diapason in vibrazione sulla mastoide e
chiedendo al paziente se percepisce il suono evocato dallo strumento. Quando la persona smette di sentire il
suono del diapason, si avvicina il diapason all’orecchio (a 2 cm dall’orecchio) e si chiede se sente ancora.
Questo test si basa sul fatto che la conduzione per via aerea è tre volte più efficace rispetto alla conduzione
ossea. Quindi, quando il paziente sano smette di sentire il suono con il diapason appoggiato sulla mastoide,
continua a sentire il suono con il diapason avvicinato all’orecchio. Si parla di Rinne positivo quando l’esito è
normale. Invece, nel caso di un’ipoacusia di trasmissione si ha una percezione di durata superiore o uguale
quando il suono è trasmesso per via ossea (Rinne negativo).
Il test di Weber viene eseguito appoggiando un diapason in

vibrazione sul vertice del capo o in mezzo alla fronte; quindi si chiede
al paziente se lo sente in entrambe le orecchie. Il soggetto normale
localizza il suono in entrambe le orecchie o al centro della testa
(Weber indifferente); il soggetto con ipoacusia unilaterale o a
prevalenza unilaterale percepisce il suono nel lato malato se affetto
da ipoacusia trasmissiva, nel lato sano se affetto da ipoacusia
percettiva (Weber lateralizzato).
SEMEIOLOGIA VESTIBOLARE
La semeiologia vestibolare è piuttosto complessa. Segni, sintomi e parametri da valutare sono vertigine,
pseudovertigine, nistagmo, simmetria di posizione del corpo e il riflesso vestibolare.
La vertigine è la sensazione di spostamento del proprio corpo rispetto all’ambiente (vertigini soggettive) o
dell’ambiente rispetto al proprio corpo (vertigini oggettive). Le vertigini non sono valutabili obiettivamente, ma
vengono riferite dal paziente. Possono associarsi a disturbi vegetativi.
La pseudovertigine (o senso di instabilità) è da differenziare rispetto alla vertigine 16. In questo caso non si ha
la sensazione di movimento del corpo rispetto all’esterno, ma non ci si sente ben stabili. Quando il paziente
riferisce vertigini, bisogna perciò chiarire l’esatto significato del termine, perché spesso questo viene usato per
descrivere vari tipi di sensazione.
Il nistagmo è un movimento involontario coniugato degli occhi, solitamente ritmico. Si compone tipicamente
di due fasi, una fase rapida e una fase lenta. La direzione del nistagmo è dettata dalla fase rapida: per esempio,
si dice che “il nistagmo batte a destra” se l’occhio si sposta lentamente a sinistra e poi velocemente a destra.
Il nistagmo si osserva in posizione primaria di sguardo, quindi quando gli occhi guardano all’infinito e sono
paralleli, e nelle varie direzioni di sguardo, destra, sinistra, in alto e in basso, perché non è detto che sia
presente in tutte le direzioni. Il nistagmo può essere classificato in base a:
• direzione: può essere di tipo orizzontale, rotatorio, verticale; può anche avere più componenti, come
nel caso del nistagmo delle lesioni periferiche, che si presenta generalmente con una componente
orizzontale e una rotatoria;
16
A Parma anche il capogiro è da intendersi come pseudovertigine o sensazione di instabilità.
65
• posizione degli occhi in cui compare:
- primo grado: c’è una consensualità tra la fase rapida e la posizione dello sguardo (esempio:
il nistagmo batte a destra mentre il paziente guarda a destra);
- secondo grado: nistagmo in posizione primaria di sguardo;
- terzo grado: la fase lenta del nistagmo è consensuale alla direzione di sguardo (esempio: il
nistagmo batte a sinistra mentre il paziente guarda a destra).
Il nistagmo inoltre si valuta durante la fissazione e durante la non fissazione, perché si comporta in modo
diverso nelle lesioni centrali e nelle lesioni periferiche. Deve essere tenuto in considerazione non solo nella
semeiologia vestibolare, ma anche in altri casi, come le alterazioni cerebellari. Il nistagmo e le vertigini possono
essere esaminati anche con la manovra di Dix-Hallpike17.
La simmetria di posizione del corpo si osserva in stazione eretta o durante la marcia. In posizione eretta, si
può effettuare la manovra di Romberg: si chiede al paziente di mettersi sull’attenti, con gambe chiuse, talloni
uniti, punte leggermente aperte, braccia lungo il corpo e testa dritta. Inizialmente viene effettuata ad occhi
aperti, successivamente si chiede al paziente di chiudere gli occhi e si possono anche dare delle piccole spinte
nelle varie direzioni. In condizioni normali l’equilibrio viene mantenuto, mentre nei casi di alterazione del
sistema dell’equilibrio, si può osservare uno spostamento verso un lato, cui segue un compenso (ad esempio
lo spostamento di una gamba) o addirittura una franca lateropulsione con tendenza alla caduta. La prova degli
indici è un’altra manovra messa in atto per valutare l’integrità del sistema vestibolare. Si esegue con il paziente
seduto, le braccia e gli indici protesi in avanti verso l’esaminatore. In condizioni normali, le braccia rimangono
ferme. In caso di lesioni vestibolari o centrali, invece, si osserva la deviazione degli indici, mono- o bilaterale.
La prova degli indici si definisce positiva quando la deviazione è superiore ai 45°. Nella prova del passo si
chiede al paziente di marciare sul posto, sempre con le braccia tese in avanti; in condizioni normali, l’asse
rimane fermo; nel corso situazioni patologiche si ha una rotazione del corpo. Nella prova della marcia a stella
si chiede al paziente di fare qualche passo (3-4) in avanti e qualche passo in dietro, più volte. Nel soggetto
sano viene mantenuta la direzione iniziale, in caso contrario il paziente tende a deviare a seconda che vada
avanti o torni indietro rispettivamente omolateralmente o controlateralmente alla lesione; viene quindi
disegnata una stella: si ha una rotazione su più piani dello spazio. Per quanto riguarda le alterazioni della
marcia si chiede al paziente di camminare dapprima ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi e, per rendere l’analisi
della marcia più sensibile, si chiede al paziente di eseguire la cosiddetta marcia in tandem, cioè di mettere un
piede avanti all’altro, come se dovesse camminare su una fune, mettendo il tallone davanti alla punta dell’altro
piede. In certe situazioni patologiche è possibile la marcia normale ma non la marcia in tandem.
La prova calorica, con acqua calda o con acqua fredda, è utile per valutare il riflesso vestibolare.
Introducendo l’acqua calda nel condotto uditivo esterno nel paziente sano si evoca un nistagmo che batte
verso il lato irrigato; in caso di lesione vestibolare, non si osserva il nistagmo a causa di un’iporiflessia
vestibolare. Questa è quindi una manovra che mette in evidenza alterazioni periferiche.
SINDROMI VESTIBOLARI
Esistono due sindromi che riguardano il sistema vestibolare, con caratteristiche differenti.
Nella sindrome vestibolare periferica il danno è periferico, quindi l’informazione che arriva al SNC è
sbagliata e sbilanciata fin dall’origine, perché si ha un’alterazione recettoriale a livello del labirinto. Perciò si
dice che l’informazione sbagliata viene portata in modo armonico su tutte le componenti del sistema, quindi le
alterazioni sono tutte nello stesso lato (lateropulsione dal lato della lesione, deviazione dell’indice dal lato della
lesione, il nistagmo ha la fase lenta verso il lato della lesione); inoltre, si ha una certa proporzionalità tra i vari
segni che vengono rilevati. Quindi, la sindrome periferica è armonica perché si riverbera in maniera omogenea
su tutte le componenti del sistema e perché si ha una proporzionalità tra i vari disturbi. È difficile che si abbia
un nistagmo esagerato senza lateropulsione: se si ha un nistagmo di terzo grado, indice di una lesione grave,
si avrà anche una lateropulsione importante. Solitamente nelle lesioni periferiche prevalgono le vertigini e i
17
Solo citata. Il paziente, da una posizione seduta, viene fatto stendere con la testa girata di lato a 45°. La comparsa di
nistagmo in seguito a questa manovra permette di fare diagnosi di vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB o
cupolitiasi).
66
sintomi neurovegetativi.
La sindrome vestibolare centrale, invece, può essere causata da lesioni a qualsiasi livello delle vie
vestibolari, quindi non necessariamente l’informazione sbagliata è portata a tutte le componenti del sistema.
Viene perciò definita disarmonica, perché i vari disturbi possono non avere la stessa direzione e possono
essere assolutamente disomogenei: ad esempio, nistagmo molto leggero e marcatissima lateropulsione o
addirittura impossibilità a mantenere la stazione eretta.
SINDROME VESTIBOLARE SINDROME VESTIBOLARE

CENTRALE (disarmonica) PERIFERICA (armonica)
Unidirezionale, la fase lenta è
Pluridirezionale e puro (non ha più diretta verso il lato della lesione.
Nistagmo componenti), aumenta con la Tipicamente misto, di tipo
fissazione orizzontale e con una
componente rotatoria
Possono essere abbastanza
Vertigini /
marcate
Lieve-moderato, con una
Grave (più marcato delle lesioni
Grado di disequilibrio tendenza alla lateropulsione
periferiche)
sempre dal lato della lesione
Grave; sintomi neurovegetativi
Nausea Lieve-moderata importanti. Spesso si ha anche
vomito
Frequente, spesso associata ad
Ipoacusia Rara
acufeni
Tipicamente non si manifestano in
Solitamente non si hanno lesioni a
Segni neurologici maniera isolata ma si associano
carico degli altri sistemi
ad altri disturbi
Variabile (alterazioni più marcate Deviazione unidirezionale verso la
Prova della marcia
delle lesioni periferiche) lesione e marcia a stella
Molto variabile; solitamente si
osserva la variazione di un unico Deviazione di entrambi gli arti
Prova degli indici
braccio; non ha valore superiori verso il lato della lesione
localizzatorio
Il nistagmo non è evocato dal lato
Prova calorica Normale della lesione, per un’iporeflessia
vestibolare
Variabile: dipende dalla tipologia
della lesione; ad esempio in caso
di lesione vascolare il recupero Abbastanza rapido, giorni-
Recupero
sarà piuttosto modesto; in caso di settimane
una piccola lesione ischemica, il
recupero può essere migliore
PRINCIPALI MALATTIE PERIFERICHE DEL SISTEMA VESTIBOLARE
Neuronite vestibolare
La neuronite vestibolare (o labirintica), comunemente detta labirintite, è una patologia ad eziologia
sconosciuta, nonostante il termine “labirintite” lasci sottendere un processo infiammatorio. È una sindrome
periferica completa, quindi ha le caratteristiche sopraelencate, ma non si associa ad alterazioni uditive. Ha un
esordio acuto e nella fase iniziale può essere abbastanza invalidante. Può presentarsi ripetutamente nel corso
della vita del paziente, ma ha un decorso benigno e tende a regredire.
67
Malattia di Menière
La malattia di Menière, più rara della precedente, è causata da un’alterazione vestibolare periferica.
L’eziologia è incerta, ma sembra dovuta ad un aumento della pressione endolinfatica, che danneggia i
recettori. Ha un andamento ingravescente e può essere molto invalidante. Si manifesta con attacchi
vertiginosi, spesso associati ad acufeni ed ipoacusia, che tende a peggiorare nel tempo e può evolvere fino
alla sordità completa. In una certa percentuale dei casi ha un interessamento bilaterale.
Vertigine parossistica posizionale benigna
La vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB, o cupolitiasi) è una delle sindromi vertiginose più
comuni e può colpire tutte le età. L’eziologia è sconosciuta. È caratterizzata dalla dislocazione degli otoliti nel
canale semicircolare posteriore, cui consegue l’evocazione della vertigine durante particolari movimenti della
testa. Le vertigini solitamente sono di breve durata e scompaiono dopo pochi secondi. La regressione è
spontanea e sono state messe a punto manovre liberatorie che possono favorire la scomparsa dei sintomi. La
diagnosi si basa sulla prova di Dix-Hallpike: il paziente viene fatto passare rapidamente dalla posizione seduta
a quella sdraiata, con la testa pendente oltre il bordo del letto, ruotata di 45° da un lato.
Altre cause
Altre cause di episodi vertiginosi:
• traumi;
• intossicazioni: gli antiepilettici causano sintomi vestibolo-oculari, mentre gli antibiotici causano disturbi
vestibolo-cocleari;
• infezioni batteriche;
• emorragie o ischemie.
PRINCIPALI MALATTIE CENTRALI DEL SISTEMA VESTIBOLARE

Cause centrali di vertigini possono essere:
• lesioni vascolari: le vertigini sono il sintomo più comune di TIA vertebro-basilare se si associano a
diplopia e disturbi visivi;
• sclerosi multipla (10% dei pazienti);
• tumori del tronco, del quarto ventricolo o del cervelletto.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Molte condizioni entrano in diagnosi differenziale:
• lipotimia: sensazione di malessere percepita in genere prima di una sincope, si può manifestare in
associazione a vertigini; tuttavia il corteo sintomatologico non si limita alle vertigini;
• vertigini psicogene in corso di attacchi di panico, che si possono riprodurre facilmente chiedendo al
paziente di iperventilare in un sacchetto di carta;
• sintomatologia vertiginosa di origine epilettica (molto rara), per coinvolgimento della corteccia parietale
o temporale;
• instabilità e disequilibrio.
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TERAPIA
La terapia è generalmente sintomatica e prevede l’utilizzo di antistaminici (dotati di attività anticolinergica

centrale) e fenotiazine. Il trattamento chirurgico è indicato nelle forme resistenti alla terapia, in particolare nella
malattia di Menière. Si esegue una labirentectomia selettiva con ultrasuoni o uno shunt endolinfatico.
NERVO GLOSSOFARINGEO
Il nervo glossofaringeo (IX nervo cranico) presenta diverse componenti:
• componente motoria: innerva i muscoli della faringe. Interviene sia nella deglutizione sia
nell’articolazione della parola;
• componente viscerale (parasimpatico): stimola la secrezione della parotide e porta afferenze
vegetative dal corpo carotideo;
• componente sensitiva somatica: raccoglie la sensibilità a livello di alcune aree di innervazione cutanea
non facilmente esplorabili (terzo posteriore della lingua, cute dell’orecchio esterno, faccia interna del
timpano);
• componente sensitiva specifica: porta la sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua.
SEMEIOLOGIA E LESIONI
I segni principali che indirizzano verso una lesione del glossofaringeo sono:
• disfagia (difficoltà a deglutire): viene indagata chiedendo al paziente di deglutire qualcosa. Se si ha il
sospetto che la disfagia sia importante di solito si parte con dei cibi semisolidi (mousse, acquagel);
• perdita del riflesso faringeo, quindi del riflesso del vomito, omolateralmente alla lesione;
• ageusia nel terzo posteriore della lingua;
• disartria: per paralisi del velo palatino (timbro nasale) o della laringe (voce bassa e rauca).
La lesione può essere localizzata a vari livelli. La lesione del nervo ha i segni sopraelencati come principale
manifestazione. La lesione nucleare è tipica della sclerosi laterale amiotrofica (degenerazione del primo e
del secondo motoneurone, con perdita generalizzata e non omogenea di funzione motoria, che può interessare
anche i nuclei bulbari). Nelle lesioni sopranucleari, che interessano quindi le fibre che dalla corteccia
raggiungono i nuclei, si ha la sindrome pseudobulbare, con disfagia e disartria; questa sindrome dà segni e
69
sintomi riconducibili a lesioni bulbari, ma solitamente è bilaterale e non si hanno alterazioni di tipo periferico.
La lesione può comunque restare asintomatica.
NEVRALGIA DEL GLOSSOFARINGEO

La nevralgia del glossofaringeo è una patologia non molto frequente. Le caratteristiche del dolore sono simili
a quelle della nevralgia del trigemino, rispetto alla quale è più raro: il dolore si presenta a scosse elettriche
della durata di qualche secondo, molto violento, senza sintomi neurovegetativi associati e si localizza nei
territori di distribuzione del IX nervo. Si hanno perciò fitte dolorose a livello della faringe e delle tonsille. Inoltre,
si può avere un’irradiazione a livello auricolare. I pazienti presentano grosse difficoltà a deglutire, non tanto
per la disfagia, ma perché durante la deglutizione si ha la stimolazione delle aree trigger, con conseguente
evocazione del dolore. A causa di questo si possono osservare cali ponderali anche molto importanti. Si può
associare a sincope per interruzione del battito cardiaco. Va sempre sospettata una forma secondaria.
Esistono anche le forme idiopatiche, ma bisogna sempre escludere la presenza di lesioni espansive e infiltranti
a livello della base cranica.
NERVO VAGO
Il nervo vago (X nervo cranico) è un nervo misto con
molteplici funzioni:
• deglutizione: innervazione dei muscoli faringei;
• fonazione: innerva tutti i muscoli laringei;
• funzioni viscerali, perché controlla il tratto
gastrointestinale, la conduzione cardiaca e l’attività
respiratoria;
• sensibilità somatica di una piccola regione nella
conca del padiglione auricolare.
Le funzioni del vago sono soprattutto di tipo viscerale.

Anche per il vago vale il discorso sulla deglutizione e
ancora di più quello sulla fonazione, poiché innerva i
muscoli laringei.
Si esamina chiedendo al paziente di aprire bene la bocca e
pronunciare la lettera “A” in modo secco: in questo modo si
vede il sollevamento del palato molle, che normalmente è
un sollevamento sincrono e bilaterale, e del velopendulo18.
Se vi è un deficit di questo nervo cranico si assiste a quello
che si chiama segno della tendina, cioè metà palato molle
si solleva e l’altro rimane fisso: in particolare, il palato molle
ipsilaterale non si alza e il velopendulo devia dal lato sano.
Inoltre, si chiede al paziente di pronunciare tre parole: territorio, extraterritorio ed extraterritorialità; questo
metodo permette di capire se è presente una disartria. Inoltre, i pazienti con deficit del nervo vago hanno
disfagia e disfonia.
Segni più evidenti di una lesione sono:

• disfonia, cioè alterazione del tono della voce. La voce solitamente è bassa ed è nasale. Se la paralisi
è bilaterale, come nelle lesioni sopranucleari, si può avere afonia. Se la paralisi è unilaterale, si può
18
Perché dire ugola era troppo comprensibile.
70
avere una voce bitonale; ciò avviene in particolare se è colpito il nervo laringeo ricorrente, che è uno
dei collaterali del vago. Il nervo laringeo ricorrente può essere leso nel corso di alcuni trattamenti
chirurgici o per particolari localizzazioni tumorali;
• disfagia, con marcato deficit della deglutizione, con un ritorno dei liquidi verso il naso o penetrazione
del bolo in trachea. Nei casi gravi si ricorre a sondino nasogastrico (SNG) o nutrizione per via
parenterale;
• paralisi del velo palatino, con:
- asimmetria dei movimenti del velo del palato: per evidenziarla, si fa aprire la bocca al paziente,
si illumina il velo del palato e si chiede al paziente di dire un “A” secco;
- deviazione dell’ugola controlateralmente alla lesione, a causa del deficit dei muscoli del velo
del palato omolaterali;
• paralisi del faringe, con segno della tendina. Nelle lesioni bilaterali il faringe è immobile durante la
fonazione.
Cause più frequenti di lesione del nervo vago sono:

• lesioni espansive;
• processi infettivi granulomatosi delle meningi;
• lesioni vascolari, come la sindrome di Wallenberg (o sindrome bulbare laterale), causata da trombosi
o embolia di uno o più rami dell’arteria cerebellare inferiore-posteriore;
• SLA;
• infezione da herpes zoster (più raramente rispetto al VII nervo);
• lesioni del nervo laringeo ricorrente. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra è più frequentemente
lesionato rispetto al controlaterale perché ha un decorso più lungo. In caso di compressioni del nervo
laringeo ricorrente si osservano alterazioni della fonazione, ma, poiché il X e il IX nervo sono intatti,
non si riscontrano problemi nella deglutizione. Frequentemente si hanno un’ipofonia o una voce
bitonale. Il nervo laringeo ricorrente può essere compresso da aneurismi dell’aorta o processi di tipo
neoplastico del mediastino o del torace.
Lesioni bilaterali del X nervo cranico si riscontrano in caso di:

• malformazione di Chiari: alterazione congenita con discesa delle tonsille cerebellari che si impegnano
all’interno del foro occipitale per alcuni millimetri;
• atrofia multisistemica, una forma di parkinsonismo plus19.
NERVO ACCESSORIO
Il nervo accessorio (XI nervo cranico) è un nervo motorio, costituito da due
radici, che hanno un destino molto diverso. La radice bulbare si
anastomizza col vago e innerva i muscoli laringei. La radice midollare,
invece, innerva muscoli striati, e in particolare lo sternocleidomastoideo e il
trapezio.
Viene esaminata la funzione motoria dei muscoli striati. Per valutare il
trapezio, si chiede al paziente di alzare le spalle prima normalmente e poi
contro resistenza (quindi l’esaminatore spinge verso il basso una o entrambe
le spalle del paziente). Per lo sternocleidomastoideo, si chiede al paziente di
ruotare il capo prima normalmente e poi contro resistenza. La rotazione
verso destra attiva lo sternocleidomastoideo di sinistra e viceversa.
19
I parkinsonismi plus (o atipici) sono malattie neurodegenerative che presentano segni e sintomi del morbo di Parkinson,
ma hanno anche altre caratteristiche cliniche (segni cerebellari, piramidali, vegetativi, cognitivi). I più importanti tra
questi sono l’atrofia multisistemica, la paralisi sopranucleare progressiva e la degenerazione cortico-basale. Tutti si
caratterizzano per un'evoluzione clinica più rapida e per una risposta ai farmaci scarsa.
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Una lesione della radice midollare comporta:
• debolezza nella rotazione del capo, controlateralmente alla lesione;
• abbassamento della spalla per perdita del tono del trapezio;
• basculamento all’esterno della scapola per perdita del tono del trapezio;
• deficit di innalzamento della spalla.
In sostanza, si ha perdita di funzione di sternocleidomastoideo e trapezio.

Un’altra manovra diagnostica consiste nel chiedere al paziente, in posizione supina, di flettere la testa in avanti,
perché ciò attiva entrambi gli sternocleidomastoidei. In lesioni bilaterali dello sternocleidomastoideo, come ad
esempio nella sclerosi laterale amiotrofica, si osserva una caduta posteriore del capo, e l’incapacità, in
posizione seduta o supina, di sollevare la testa.
LESIONI DELL’XI NERVO CRANICO
Le lesioni possono essere molto varie. Di solito sono associate a lesioni dei nervi vago e glossofaringeo, per
contiguità anatomica. Le principali cause sono:
• sclerosi laterale amiotrofica;
• poliomielite;
• malformazione di Chiari, che si può associare ad una siringobulbia (sindrome bulbare cronica che
colpisce il canale ependimale nella porzione bulbare; il canale ependimale appare dilatato e costituisce
una fenditura che può comprimere i nervi cranici);
• forme idiopatiche;
• interventi chirurgici, come biopsie di linfonodi.
La diagnosi differenziale si fa con forme infiammatorie a carico dei muscoli (polimiosite).
NERVO IPOGLOSSO
Il nervo ipoglosso (XII nervo cranico) è un nervo motorio
che innerva i muscoli linguali, in particolare stiloglosso e
genioglosso. Permette la protrusione, la retrazione e i
movimenti di lateralità della lingua. Lo stiloglosso retrae la
lingua, mentre il genioglosso la fa protrudere fuori dalla
bocca.
In presenza di una lesione unilaterale del XII, nel cavo

orale si osserva una deviazione della lingua verso il lato
sano per una prevalenza dei muscoli controlaterali;
durante la protrusione della lingua, invece, si ha una
deviazione verso il lato paralitico, perché l’azione nella
protrusione non è contrastata dal muscolo genioglosso controlaterale; in caso di
lesioni avanzate si può avere anche un deficit della protrusione, cioè difficoltà a
buttare fuori la lingua. Se si ha una denervazione, l’emilingua è paralizzata. Si
possono avere fascicolazioni e disturbi del trofismo della lingua (amiotrofia o
ipotrofia). Durante l’esame bisogna identificare il livello e il lato della lesione: bisogna
fare attenzione, perché a seconda del livello della lesione la lingua protuderà verso
il lato malato nel caso di lesione periferica, ma da quello sano nel caso di lesione
centrale, per via della decussazione delle fibre.
72
LESIONI COMBINATE
DEI NERVI CRANICI
Soprattutto per quanto riguarda gli ultimi nervi cranici, è molto difficile che le lesioni si manifestino
singolarmente. Alcune sindromi da ricordare che coinvolgono più nervi cranici:
• sindrome del seno cavernoso: coinvolgimento di tutti gli oculomotori e del trigemino in relazione ad
alterazioni del seno cavernoso; può essere causata da aneurismi del tratto intracavernoso della
carotide interna, data la contiguità anatomica;
• sindrome dell’angolo pontocerebellare: dovuta ad esempio ad un neurinoma del nervo acustico,
che determina un coinvolgimento di trigemino, faciale e vestibolo-cocleare;
• sindrome del foro lacero posteriore: si può osservare in tumori del glomo giugulare o in altre lesioni
della base cranica che coinvolgono il foro lacero posteriore. Determina un coinvolgimento del IX, X e
XI nervo cranico.
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SEMEIOLOGIA DELLA MOTILITÀ
I deficit motori rappresentano gran parte della sintomatologia dei pazienti neurologici.
RICHIAMI ANATOMO-FISIOLOGICI
I sistemi motori, per quanto riguarda le vie discendenti,
si dividono in sistemi laterali e sistemi mediali: tale
distinzione è fatta in base alla sede dei segmenti dei
cordoni del midollo spinale in cui decorrono i sistemi
discendenti.
I sistemi discendenti mediali, che decorrono nei
cordoni più mediali del midollo spinale, controllano
soprattutto la muscolatura prossimale e assiale; in
genere hanno proiezioni bilaterali e sono importantissimi
per il mantenimento della postura, per la deambulazione
e per tutte quelle attività che richiedono una
coordinazione ritmica tra l’emisoma destro e sinistro
(movimenti ritmici coordinati braccia-gambe). Essi
comprendono:
• fascio corticospinale anteriore (diretto);
• fascio tettospinale: origina dai collicoli superiori,
decussa e termina nel midollo cervicale. A livello
del collicolo superiore sono presenti cellule che
controllano la motilità oculare, la postura e
rotazione del capo, i movimenti coordinati collo-
testa e occhi-testa. Il collicolo superiore, infatti, è
inserito in un circuito che comprende i frontal eye
fields (FEF), ovvero i campi visivi frontali (area 8
di Brodmann);
• fascio vestibolospinale: deriva dai nuclei vestibolari;
• fasci reticolospinali: distinti in ventrale e dorsale, derivano dalla formazione reticolare pontina e
bulbare. Sono fasci fondamentali, la cui disfunzione determina uno stato di ipereccitabilità degli
interneuroni dei segmenti spinali, con conseguente iperattività del riflesso miotatico, che è alla base
dell’iperreflessia miotatica e dell’ipertono spastico nelle lesioni delle vie motorie centrali.
Le vie vestibolospinali e reticolospinali si distribuiscono bilateralmente agli interneuroni di tutto il midollo

spinale, sono importanti nel controllo del tono muscolare e della postura e sono implicati nella patogenesi della
spasticità. I sistemi mediali, inoltre, ricevono proiezioni dalla corteccia: in particolare, c’è un controllo eccitatorio
sulle vie reticolospinali inibitorie.
I sistemi laterali controllano la motilità fine, ma anche gli altri tipi di motilità. Essi comprendono:
• fascio rubrospinale: origina dalla divisione magnocellulare del nucleo rosso (grosso nucleo motore a
livello del mesencefalo); decussa tegmento ventrale a livello del mesencefalo e, nell’uomo, termina
nel midollo cervicale. Ha un ruolo nel controllo controlaterale della muscolatura prossimale degli arti
superiori e del collo. Tuttavia, nell’uomo ha una funzione poco nota e poco rilevante a livello clinico,
ad eccezione del tremore rubrico (o tremore di Holmes, Holmes tremor), condizione rara che si
manifesta a seguito di lesioni su base emorragica-ischemica del mesencefalo e che consiste in tremori
grossolani, scuotenti e fortemente invalidanti, lateralizzati o più spesso bilaterali, prevalenti agli arti
superiori e difficilmente controllabili con i farmaci, tanto che possono richiedere interventi di brain
stimulation (impianto di elettrodi a livello subtalamico);
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• fascio corticospinale laterale: origina dall’area motoria primaria e da altre aree del lobo parietale e
frontale, decussa a livello delle piramidi, ha terminazioni a livello dell’intero midollo spinale. Le
metodiche di stimolazione magnetica transcranica hanno dimostrato che esistono delle connessioni
cortico-motoneuronali dirette con tutti i muscoli distali e prossimali degli arti e con i muscoli assiali,
perciò hanno dimostrato che questo fascio non interviene soltanto nella motilità fine. La funzione è
lateralizzata. È sicuramente il sistema anatomo-funzionale più importante per il controllo motorio.
Il fascio corticospinale laterale termina alla base delle corna anteriori sugli interneuroni, sui motoneuroni
mediali che innervano la muscolatura assiale, ma anche sui motoneuroni della parte laterale delle corna
anteriori (lamina IX di Rexed), deputati al controllo della motilità fine. Invece, il fascio corticospinale anteriore
termina direttamente a livello dei motoneuroni della muscolatura assiale. Le vie reticolari (tratti
vestibolospinale, reticolospinale e tettospinale) non hanno contatti con motoneuroni che controllano la motilità
fine, motivo per cui una lesione di queste vie, nella fase di recupero, può permettere la riacquisizione della
motilità del braccio e della presa della mano, ma non la motilità fine.
IL FASCIO CORTICOSPINALE LATERALE
Il tratto corticospinale laterale è sicuramente la via più importante per il controllo motorio. Per quanto
riguarda il decorso, la via corticospinale origina dalla corteccia. In particolare, origina per il 50% dall’area 4,
che è il banco anteriore del solco centrale, e per il rimanente 50% dall’area 6 e da aree del lobo parietale. Il
3% dei neuroni corticospinali origina dalle grosse cellule di Betz (neuroni piramidali giganti) dello strato V
dell’area 4. Queste sono cellule provviste di assoni molto grossi che vengono proiettati in basso e prendono
contatto diretto con i motoneuroni: si tratta di vie discendenti ad alta velocità di conduzione. Origina dalla
corteccia e forma la corona radiata nella sostanza bianca.
75
Il fascio entra poi nella capsula interna, nella quale
occupa (e questo è un dato anatomico importante) il
braccio posteriore. La capsula interna ha una forma
a V ed è formata da un braccio anteriore, un
ginocchio e un braccio posteriore: tutte le fibre della
via motoria corticospinale sono compartimentate nel
braccio posteriore della capsula interna. Queste
tappe anatomiche sono importanti perché
rappresentano i punti da cui può svilupparsi la
patologia: si possono avere infatti patologie della
corteccia per un danno a livello distale (placca di
sclerosi multipla iuxtacorticale, tumore infiltrante,
trauma dall’esterno con un focolaio necrotico-
emorragico che coinvolge la sostanza grigia),
patologie della sostanza bianca sottocorticale (malattia demielinizzante) oppure più spesso un coinvolgimento
del braccio posteriore della capsula interna, sede frequente di emorragie ed infarti cerebrali. Infatti, quando si
esaminano le immagini neuroradiologiche (TC o MRI) fatte a questo livello, è a livello del braccio posteriore
che bisogna andare a cercare una correlazione tra un deficit clinico e una lesione del sistema motorio. Si tratta
di una zona anatomica particolare, poiché è una zona ristretta, in cui si trovano diverse strutture molto vicine
ed è inoltre soggetta a lesioni molto frequenti.
A livello della capsula interna, le vie
corticospinali hanno un’organizzazione
somatotopica, con la rappresentazione
dei campi motori della faccia, dell’arto
superiore, del tronco e dell’arto inferiore
che segue un ordine antero-posteriore.
Davanti a queste fibre si trova il fascio
corticobulbare, ovvero le vie che dalla
corteccia primaria vanno ai nuclei dei
nervi cranici, in particolare quello del
facciale, vie responsabili delle paralisi
facciali centrali. Lesioni che interessano, o
per una ischemia o per una emorragia, il
braccio posteriore della capsula interna necessariamente coinvolgono le vie motorie e le coinvolgono in modo
massivo (poiché le fibre sono molto ravvicinate) e con una possibile somatotopia. È possibile che lesioni
piccole e localizzate diano un interessamento selettivo di alcune fibre e un risparmio di altre: ad esempio, se
la lesione è a livello del ginocchio della capsula interna, è possibile avere un deficit motorio prevalentemente
facio-brachiale, con il risparmio dell’arto inferiore. Se, invece, la lesione è molto caudale, è possibile avere il
risparmio delle vie corticonucleari perifacciali. Dunque la somatotopia è importante per spiegare la clinica.
Poi queste fibre piramidali discendono verso il
mesencefalo a livello del piede del tegmento. Nel
mesencefalo decussano le fibre dirette ai nuclei dei
nervi cranici e in particolare per il nervo faciale. È
mantenuta l’organizzazione somatotopica: la
disposizione faccia – arto superiore – tronco – arto
inferiore segue qui un senso medio-laterale. Anche
a questo livello, lesioni localizzate possono dare un
interessamento parcellare della funzione motoria.
L’organizzazione somatotopica viene persa nel ponte: le fibre motorie a questo livello si mescolano con un
complesso di fibre provenienti soprattutto dai peduncoli cerebellari (superiore, medio, inferiore) e con isolotti
di sostanza grigia che costituiscono i nuclei della formazione reticolare. È quindi altamente improbabile che
una lesione al ponte, anche se localizzata, dia degli interessamenti motori selettivi con risparmio degli altri
territori. Perciò, se un soggetto ha una lesione pontina (trauma, ischemia, ematoma, tumore infiltrante),
generalmente c’è un deficit motorio che coinvolge l’emisoma controlaterale senza settorialità specifica. Questi
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dati scaturiscono dai vecchi studi anatomici che,
nell’uomo, sono stati confermati da studi di risonanza
magnetica, che evidenziano in maniera molto precisa
la correlazione tra la sede delle lesioni e i corrispettivi
quadri clinici. È molto utile ragionare in questi termini di
correlazione clinico-funzionale con l’organizzazione
anatomica dei sistemi motori. Oltre il 90% delle fibre
decussa a livello delle piramidi bulbari, e si porta
quindi nel cordone laterale del midollo spinale, controlateralmente al lato d’origine. Viene inoltre recuperato
un certo grado di somatotopia, ma questo è meno importante per la clinica.
Funzione del fascio corticospinale laterale

Questa via motoria nell’uomo serve fondamentalmente al controllo della motilità fine. Si sa molto poco sulla
funzione delle fibre che originano dal lobo parietale e che terminano su stazioni delle vie afferenti (nuclei gracile
e cuneato) o sul midollo spinale alla base delle corna posteriori. Queste sono fibre che, sebbene facciano
parte del fascio corticospinale laterale (che è un fascio prettamente motorio) vanno a finire su stazioni
sensitive, per cui verosimilmente potrebbero avere un ruolo nel controllo delle afferenze indotte dal movimento,
ma questa è ancora un’ipotesi.
Un ruolo sicuramente motorio, invece, ce l’ha la parte di fascio corticospinale che origina dal banco anteriore
del solco centrale e in particolare quel 3% di fibre di grosso calibro (con una velocità di conduzione di 60-70
m/s), che prende contatto diretto con i motoneuroni. Quest’aspetto anatomo-funzionale ha una sicura
importanza nella clinica: soltanto nei primati e in particolare nell’uomo si è sviluppata una proiezione cortico-
motoneuronale diretta, cioè fibre che hanno il loro corpo nell’area motoria, decussano a livello delle piramidi e
vanno a finire nelle corna anteriori, nella lamina IX di Rexed, direttamente sui motoneuroni (in genere degli arti
e della muscolatura distale). Si è visto infatti che il numero di queste proiezioni dirette sui motoneuroni è
proporzionale al cosiddetto indice di destrezza, ossia la capacità di controllo individuale delle singole dita,
che nella pratica clinica viene definita motilità fine. Come si è visto da studi di anatomia e fisiologia
comparativa, nell’uomo l’indice di destrezza manuale è massimo, mentre nelle scimmie e nel macaco questa
destrezza in parte si perde e si perde ancora di più nello scoiattolo e nel ratto: è stato dimostrato che l’indice
di destrezza è correlato con l’ampiezza del potenziale postsinaptico eccitatorio, che viene registrato nei
motoneuroni della lamina IX di Rexed del midollo spinale dopo stimolazione dell’area 4. Si registra un IPSP
(inhibitory postsynaptic potential), un potenziale compatto che arriva rapidamente e in modo sincrono: ciò vuol
dire che c’è una grande proiezione, sincrona e rapida, che arriva su quei motoneuroni. L’ampiezza dell’IPSP
è proporzionale al numero di fibre che si trova nel cordone laterale del midollo spinale: nel ratto non ci sono
fibre nel cordone laterale, nello scoiattolo aumenta il numero di proiezioni, che diventa massimo nell’uomo.
Nella cosiddetta sindrome da lesione del motoneurone superiore, la perdita del controllo della motilità fine sarà
l’aspetto prevalente, che i medici spesso dimenticano di valutare, ma che è di notevole importanza, in quanto
il controllo è leso precocemente e non viene in alcun modo recuperato. Ad esempio, un soggetto con un ictus
capsulare avrà all’inizio una paralisi, poi grazie alla riabilitazione sarà in grado di recuperare una presa della
mano di tipo all hand, cioè a mano intera, ma non potrà mai recuperare la motilità fine (non è in grado ad
esempio di prendere un oggetto tra pollice e indice). Questo avviene perché viene persa una via specifica e
non ce ne sono altre in grado di vicariare la sua funzione, a differenza di quello che succede per la motilità più
grossolana, per la quale vi sono numerosi sistemi discendenti che controllano il tronco, i muscoli prossimali,
la coordinazione bimanuale (fasci vestibolospinale, reticolospinale, tettospinale, rubrospinale), che quindi
possono supplire uno alla mancanza dell’altro.
Inizialmente si pensava che le vie dirette corteccia-motoneurone fossero limitate solo alla muscolatura distale,
invece tramite studi nell’uomo con la TMS (trans-cranial magnetic stimulation), si è visto che non è così, in
quanto esistono proiezioni cortico-motoneuronali ad alta velocità anche per muscoli più prossimali, nonostante
la densità di queste proiezioni sia molto minore.
77
STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA
Le connessioni corticoneuronali nell’uomo possono essere studiate in tutti i

laboratori di neurofisiologia con la tecnica della stimolazione magnetica
transcranica (trans-cranial magnetic stimulation, TMS), metodica sviluppata
nel 1985. Mentre in passato per attivare la corteccia motoria nell’uomo era
necessario aprire il cranio mediante un intervento neurochirurgico e introdurre
degli elettrodi a livello della dura madre (pazienti operati per crisi epilettiche o
per asportazione di tumori), stimolando la dura madre nel tentativo di delimitare
le diverse aree motorie e sensitive, la metodica TMS permette di indagare
nell’uomo sveglio, collaborante e senza alcun tipo di fastidio, il funzionamento
della via cortico-motoneuronale diretta.
Viene attuata mediante un coil, ovvero una bobina formata da una matassa di
cavo elettrico avvolta a spirale, collegata ad una batteria di condensatori che si
caricano con una quantità di corrente molto grande. Questi vengono scaricati
in modo molto rapido e tutti contemporaneamente, quindi nella bobina fluisce
una quantità di corrente molto grande della durata di 100-200 μs. C’è quindi un conduttore attorno al quale si
forma un campo elettrico variabile, che, per le legge dell’induzione elettromagnetica (legge di Faraday), induce
un campo magnetico variabile: appoggiando la bobina allo scalpo del paziente, il campo magnetico che si
forma può attraversare l’osso senza attivare i nocicettori della galea capitis e, una volta giunto nel liquido
interstiziale del cervello, può ricreare un campo elettrico variabile. Questo campo attiva gli interneuroni
tangenziali, che a loro volta vanno ad attivare le cellule di Betz, cioè i motoneuroni della via cortico-
motoneuronale diretta.
Mettendo degli elettrodi registranti sui
muscoli è possibile registrare dopo
pochi millisecondi la risposta motoria
dovuta alla stimolazione di questi
sistemi motori (che è anche
macroscopicamente apprezzabile).
Quindi, appoggiando il coil sullo
scalpo, a seconda delle dimensioni
del coil stesso, vengono attivate certe
aree cerebrali in modo preferenziale e
si riesce a registrare, mediante
elettrodi posti nei muscoli in periferia,
una risposta molto ampia. Ad
esempio, piazzando gli elettrodi sui
muscoli dell’eminenza tenar della
mano e stimolando con il coil la zona corticale deputata al controllo della mano, si avrà una risposta (MEP:
potenziali motori evocati) che comincia dopo circa 20 ms, che corrisponde al tempo che impiega lo stimolo
elettrico ad andare dall’area 4 al muscolo della mano. Appoggiando il coil a livello della colonna cervicale, si
riesce a stimolare, in modo indolore, le radici nervose e in particolare, nell’esempio, le radici C8, che mandano
le fibre ai muscoli della mano; la risposta periferica ha una latenza di circa 12-14 ms. Sottraendo al tempo
totale (20 ms) il tempo periferico (12-14 ms), si ottiene il tempo di conduzione motorio centrale, ovvero il
tempo che lo stimolo impiega per andare dall’area 4 al motoneurone del corno anteriore del midollo spinale,
dal quale poi partirà la proiezione (nell’esempio, 8-6 ms).
Utilizzi della TMS

Questa metodica è stata una rivoluzione nell’ambito della neurofisiologia e anche nella clinica, perché ha
consentito il fiorire di studi sulla fisiologia del sistema motorio nell’uomo in vivo (perché lo stimolo è innocuo,
essendo fasico e di breve durata) e di aumentare molto le conoscenze a riguardo. Ad esempio, si è scoperto
che queste risposte non vengono ottenute solo dai muscoli intrinseci della mano deputati alla motilità fine
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responsabile della destrezza, ma ci sono delle connessioni corticospinali veloci (quindi connessioni dirette
cortico-motoneuronali) anche per i muscoli prossimali (deltoide, trapezio) e per i muscoli craniali.
La TMS viene utilizzata anche nella pratica clinica: permette di misurare in modo quantitativo il tempo di
conduzione del più grosso sistema motorio. Ad esempio, nella sclerosi multipla, piccole placche di
demielinizzazione subcliniche lungo gli assoni della via motoria possono essere rilevate prima ancora di dare
sintomatologia clinica, perché è possibile evidenziare un ritardo (magari anche solo di pochi millisecondi) nella
generazione del MEP e tempi di conduzione centrali aumentati (10-12 ms). Soggetti che hanno danni assonali
per delle malattie degenerative del sistema motorio, come la SLA, presenteranno delle risposte di latenza nei
limiti, ma di ampiezza estremamente bassa. Quindi si riesce anche a capire se le patologie sono
prevalentemente a carico del numero delle cellule attive (numero degli assoni funzionanti) con conseguenti
basse risposte, oppure patologie a carico della conduzione dell’impulso (patologie della mielina), con
conseguenti risposte disperse e rallentate. Perciò, si riesce a fare delle diagnosi subcliniche e a comprendere
la fisiopatologia della lesione; infatti, un certo tipo di alterazione orienta già verso certe patologie. Una risposta
rallentata dispersa presente in un soggetto giovane potrebbe essere segno di sclerosi multipla, mentre in caso
di una risposta di bassa ampiezza in un giovane si pensa ad una lesione ischemica, un trauma o una lesione
neurodegenerativa precoce.
Sono studi di enorme rilevanza clinica, anche banalmente per distinguere i simulatori e le somatizzazioni su
base psicologia. Nei bambini/giovani adolescenti si vedono dei quadri di deficit motorio (bambini che non
muovono la gamba o il braccio). In questo caso, oltre a studi di imaging come risonanza magnetica per
escludere ogni forma di altra patologia subclinica, si utilizza la TMS, nella quale si possono vedere se le
risposte sono ottimali e si può far vedere al paziente che è presente la conduzione e che le vie sono integre;
è un modo per tranquillizzare il soggetto e fargli considerare la possibilità di un recupero, ovvero che c’è
margine per migliorare rapidamente. È una tecnica che prima di tutto permette di confermare la diagnosi (non
ci sono lesioni, ma si tratta di disturbi funzionali) e poi è un modo per gestire casi delicati e per smascherare i
simulatori.
Stimolazioni focali e mappatura delle aree cerebrali

Se, anziché un coil tondo, viene usato un coil a farfalla, l’impulso percorre la spira a forma
di 8 e poi torna fuori. Perciò, il massimo del campo magnetico non è attorno al bordo del
coil come nel caso precedente, ma è al centro di queste spire; quindi si può fare una
stimolazione focale. Utilizzando dei punti di repere esterni del cranio (gli stessi del
sistema 10-20 per l’elettroencefalografia), si stimola selettivamente la zona della gamba,
del braccio, della bocca; oppure, si possono mappare i muscoli, per esempio quelli
dell’arto superiore. Si considera il vertice Cz, individuato come il punto di intersezione
della linea nasion-inion con la linea biauricolare. Il Cz più o meno è tra la zona della
rappresentazione dei due piedi, motoria davanti e sensitiva dietro. In Cz sono presenti i campi motori dell’arto
inferiore distale. A 6 cm laterale lungo la linea biauricolare c’è la rappresentazione dell’arto superiore, mentre
a 6 cm laterali e 2 cm in avanti c’è la rappresentazione motoria; a 6 cm laterale e 2 cm dietro c’è la
rappresentazione sensitiva. Perciò, stimolando davanti 2 cm e 6 di lato a Cz, si attiverà la mano controlaterale.
Perciò, lateralmente a Cz c’è la rappresentazione dei muscoli distali, poi dei muscoli prossimali e dei muscoli
mediani. Perciò, la TMS può essere utilizzata per mappare sullo scalpo la rappresentazione somatotopica dei
muscoli di un braccio e a maggior ragione della gamba e della faccia. Lo si può vedere nei soggetti sani e in
pazienti che hanno una neoplasia, che magari deforma il sistema motorio e sposta la rappresentazione motoria
della mano oppure la rappresentazione motoria del linguaggio (quindi informazioni che possono essere utili
per il neurochirurgo che deve poi andare a portare via la massa). Complementare a quest’esame è la risonanza
magnetica funzionale, che studia la deformazione dei rapporti anatomici. La TMS rimane comunque un esame
più facile e meno invasivo. La stimolazione focale consente anche di studiare la fisiologia e la psicologia,
perché questa stimolazione può essere eseguita anche in aree non motorie: stimolando il lobo occipitale o
parietale, si può interferire con la visione di stimoli in movimento, mentre stimolando l’area di Broca si
interferisce con la lettura. Se si fa leggere una pagina al soggetto e contemporaneamente si stimola l’area di
Broca, la lettura viene interrotta; ciò non succede stimolando l’emisfero di destra. Perciò, è un modo per
studiare anche la lateralizzazione del linguaggio con tecniche non invasive.
79
ESAME NEUROLOGICO DELLA
FUNZIONE MOTORIA
Nella pratica clinica generalmente le lesioni non riguardano dei sistemi anatomo-funzionali isolati, ma
complessi di vie anatomiche; per la didattica è ovviamente necessario separarne la spiegazione per correlare
il deficit clinico al substrato anatomico, ma nella pratica clinica le lesioni sono solitamente estese e “non
conoscono l’anatomia”, interessando parti di diverse vie motorie. La sindrome motoria che ne deriva è un
miscuglio dei deficit conseguenti alle lesioni delle varie vie. Fondamentale per la diagnosi di problemi
neurologici motori è l’esame neurologico della funzione motoria, composto da:
• ispezione;
• palpazione;
• valutazione del tono muscolare;
• valutazione della forza;
• valutazione dei riflessi profondi e superficiali.
ISPEZIONE
Con l’ispezione si valutano il trofismo muscolare, fascicolazioni ed eventuali disturbi del movimento.
Trofismo muscolare
L’ispezione può dare un’idea del trofismo muscolare: le alterazioni del trofismo muscolare sono
rappresentate da ipotrofia ed ipertrofia, che possono essere settoriali o diffuse. Un processo diffuso è più
difficile da valutare e deve essere comparato ad uno standard riferito all’habitus corporeo che deve avere un
soggetto in base all’età, all’attività fisica e ai suoi parametri somatici generali. In generale, sia le ipotrofie che
le ipertrofie vanno valutate anche in relazione alla forza sviluppata. Le alterazioni distrettuali sono più semplici
da individuare, per esempio facendo il confronto con la muscolatura controlaterale o, in un arto, facendo il
confronto tra i gruppi più distali e quelli più prossimali. Un esempio può essere la malattia di Charcot-Marie-
Tooth, una polineuropatia sensitivo-motoria geneticamente determinata, che interessa più frequentemente le
gambe, caratterizzate da un aspetto a coscia di pollo, con i muscoli prossimali normotrofici e quelli distali
ipotrofici. Lo stesso vale per le braccia. Le ipertrofie localizzate sono più rare e possono esser dovute a
malattie dei muscoli o a patologie radicolari irritative. Normalmente un danno radicolare produce un’atrofia dei
muscoli innervati dalla radice colpita, ma ci sono rari casi in cui una radiculopatia S1 si associa a un’ipertrofia
dei muscoli innervati da S1, che sono i flessori plantari (tricipite surale). Nella pratica clinica comunque, è molto
più importante saper riconoscere le ipotrofie muscolari. Queste possono essere:
• da non uso: di lieve entità, non superano il 20% della massa muscolare;
• vere o da denervazione, che si sviluppano quando si ha una degenerazione degli assoni del secondo
motoneurone, il cui corpo è nelle corna anteriori del midollo spinale.
Questa degenerazione può avvenire per varie cause: sclerosi laterale amiotrofica, poliomielite, traumi,
radiculopatia da ernia del disco, neuropatie, polineuriti. È condizione necessaria che a degenerare sia l’assone
e non la mielina, poiché oltre agli impulsi elettrici, vengono a mancare tutti quegli stimoli biochimici che
mantengono il trofismo muscolare e, dalla terza settimana dopo l’evento patologico, si sviluppa atrofia.
Un’atrofia muscolare vera non si può mai vedere nelle lesioni del motoneurone superiore. Inoltre, nelle
demielinizzazioni segmentali è l’impulso elettrico che non passa, quindi non si ha atrofia: il muscolo rimane
paralizzato, ma trofico.
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Fascicolazioni
Un altro aspetto valutabile con l’ispezione è la presenza di fascicolazioni, ossia contrazioni irregolari e
involontarie di parti di muscolo, visibili in superficie, che si ripetono ogni 10-30 secondi. Il soggetto
generalmente le avverte e rappresentano la contrazione di un’unità motoria (gruppo di fibre muscolari
innervate dalle diramazioni terminali di un singolo assone motorio) o di una sua parte. La presenza di
fascicolazioni può essere una delle manifestazioni di tante patologie del motoneurone periferico. Esistono
anche fascicolazioni benigne, in cui il soggetto ha queste contrazioni in diversi muscoli del corpo. Perciò, la
fascicolazione diventa clinicamente rilevante se si associa a deficit motori, modificazioni del trofismo, del tono
o, soprattutto, della forza: la fascicolazione come elemento isolato in un muscolo trofico e forte non ha nessun
significato di allarme.
Disturbi del movimento

Con l’ispezione si può valutare la presenza di movimenti involontari a riposo:
• tic: movimenti stereotipati che possono coinvolgere i muscoli facciali o prossimali degli arti; in genere
il soggetto riesce a inibirli per un po’;
• mioclonie: contrazioni molto rapide di parti di muscolo capaci di spostare un segmento articolare;
• movimenti coreo-atetosici: movimenti di segmenti interi. A seconda della velocità si distinguono in
movimenti simil-coreici (rapidi) e movimenti atetosici (lenti e sinuosi);
• movimenti ballici: molto rari, legati ad una lesione vicino al nucleo rosso;
• tremori: molto frequenti, sono movimenti ritmici attorno ad un asse, spesso ai segmenti distali, che si
possono presentare a riposo (come nel morbo di Parkinson), in postura (tremore essenziale o
posturale) o durante il movimento (tremore cinetico, in genere di origine cerebellare).
Si possono valutare anche altri disturbi del movimento, come:

• distonie: posture involontarie protratte nel tempo e mantenute in modo anomalo;
• acinesie: ridotta propensione ad eseguire movimenti;
• bradicinesie: lentezza nell’esecuzione dei movimenti;
• sincinesie: al movimento di una parte del corpo corrisponde il movimento di un’altra non desiderata.
PALPAZIONE
La palpazione solitamente non riveste un ruolo importante. Comunque, ci sono delle condizioni in cui la
palpazione delle masse muscolari può evocare dolore: in genere si tratta di patologie acquisite, acute o
subacute, di tipo infiammatorio, ad esempio la polimiosite o la polimialgia reumatica. Inoltre, con la palpazione
si può avvertire una modificazione nella consistenza del muscolo, soprattutto in condizioni di ipertrofia del
muscolo. In questo caso si può determinare se l’ipertrofia è una ipertrofia vera o una pseudoipertrofia, cioè se
c’è uno sviluppo di tessuto connettivo (fibrosi) e non uno sviluppo del tessuto muscolare specifico.
VALUTAZIONE DEL TONO MUSCOLARE

Il tono muscolare viene esaminato valutando la resistenza alla mobilizzazione passiva dei segmenti articolari
(polso, gomito, etc.). È relativamente difficile misurare le alterazioni del tono (ipo- e ipertonia), perché serve
una certa esperienza clinica. L’ipotono è una condizione clinica facile da valutare nelle estese lesioni del
motoneurone periferico, in quanto il tono è sostenuto da riflesso miotatico da stiramento; perciò, tutte le lesioni
che ledono le vie di questo riflesso provocano un ipotono dell’arto. È più difficile individuare le ipotonie da
lesioni centrali, in genere cerebellari acquisite. Per valutare l’arto inferiore, per esempio, si fa stendere il
paziente sul lettino in posizione supina, si prende il ginocchio e lo si solleva: il piede del soggetto deve rimanere
allineato al lettino e la pianta strisciare all’indietro. Se con questa manovra viene indotto un sollevamento del
piede (flessione dorsale), si può essere di fronte ad un ipertono. Una cosa importante da valutare è la relazione
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tra il tono e la resistenza incontrata con la velocità con cui si impone la mobilizzazione passiva: la spasticità,
ad esempio, è un ipertono velocità-dipendente, mentre nella malattia di Parkinson si ha un ipertono non
velocità-dipendente. Il tono muscolare, perciò, può essere ridotto o aumentato in senso spastico o in senso
rigido.
Il paratono è una condizione difficile da valutare, in genere in soggetti frontalizzati, con demenze, non
collaboranti, ai quali nel mobilitare un arto si riscontra un’opposizione che non è facile capire se abbia origine
volontaria, involontaria o riflessa.
VALUTAZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE

La forza deve essere valutata contro gravità, contro resistenza e nei movimenti fini (motilità fine).
Forza contro gravità

La forza contro gravità si valuta con le prove di Mingazzini
1 e 2. Nella manovra di Mingazzini 1 il paziente, seduto o
in piedi, con gli occhi chiusi, deve estendere le braccia sul
tronco a 90°, con le dita ben estese e allargate
(eventualmente con polsi dorsoflessi). La manovra è
negativa se il paziente riesce a mantenere la posizione per
almeno 30 secondi, mentre risulta positiva se uno dei due
arti cade. In questo caso (braccio che cade lentamente,
accompagnato da flessione delle dita prima e dell’avambraccio poi, con intrarotazione progressiva) è presente
un deficit neurologico centrale (lesione piramidale). Il soggetto che simula lascerà cadere il braccio di botto,
senza la progressiva flessione descritta prima. La manovra di Mingazzini 2 viene effettuata per gli arti inferiori,
nonostante a questo livello sia più grossolana, perché più grossolano è il controllo motorio.
Forza contro resistenza

La forza contro resistenza si valuta testando i singoli muscoli, di cui bisogna sapere l’innervazione radicolare,
plessica, tronculare.
Per l’arto superiore l’individuazione della radice coinvolta nei deficit di forza dell’arto è legata all’esame dei
muscoli e alla distribuzione dei deficit sensitivi, cioè la distribuzione dei deficit di tipo dermatomerico. Molto
meno utile è l’uso dei riflessi miotatici per la valutazione dei danni dell’arto superiore; l’uso dei riflessi miotatici
consente una diagnosi molto più precisa per i deficit radicolari all’arto inferiore. In caso di difetto dei muscoli
intrinseci della mano saranno interessate le radici C7-C8 e, raramente, T1 (è una radice che è difficilmente
coinvolta, perché esce da un segmento vertebrale molto statico). La radice C8 è frequentemente colpita e si
manifesta con un deficit dei muscoli interossei e dei muscoli dell’eminenza tenar e ipotenar. Le radiculopatie
C7 danno soprattutto dei deficit dei muscoli estensori delle dita ed estensori dell’avambraccio, ma anche un
deficit del muscolo flessore del polso. Le radiculopatie C5-C6 danno soprattutto disturbi di solito limitati al
gomito o alla spalla, mentre le radiculopatie C4 danno dei deficit limitati ai muscoli del cingolo scapolare.
Nell’esame dell’arto superiore si valuta:
• muscolo trapezio: responsabile dell’elevazione della spalla. La paralisi del trapezio, per lesione
dell’accessorio spinale, causa una scapola alata; in questo caso, il soggetto tiene le braccia adese
lungo i fianchi. L’altra condizione in cui si può avere una scapola alata è la lesione del dentato
anteriore, ma quella si manifesta quando il soggetto eleva anteriormente il braccio;
• muscolo sopraspinoso: si valuta facendo fare i primi 15° di abduzione del braccio;
• muscolo sottospinoso: si testa chiedendo al paziente di fare un’extrarotazione del polso, puntare il
gomito sul fianco con braccio a 90°, fare il pugno e spingere fuori il pugno. Il sottospinoso può essere
debole per un danno nervoso e può essere colpito in modo isolato nei pallavolisti. La lesione del nervo
soprascapolare all’incisura laterale della scapola porta a paralisi e ipotrofia isolata del muscolo
sottospinoso ed è la lesione tipica degli atleti che fanno pallavolo in modo agonistico, perché il
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movimento di circonduzione del braccio ripetuto per la schiacciata determina uno stiramento del nervo
a livello dell’incisura laterale. Per cui, questi soggetti hanno un buco sotto la spina della scapola e
l’impossibilità di fare questo movimento; devono poi modificare il modo di usare il braccio per
continuare a fare i pallavolisti;
• muscoli romboidi: si fanno mettere le mani sui fianchi, spingendo indietro i gomiti; sono muscoli
innervati da C5;
• deltoide: per testare il deltoide bisogna abolire l’azione del sopraspinoso;
• bicipite: flessione del gomito;
• brachioradiale: flessione del gomito con l’avambraccio prono. Il brachioradiale è innervato dal nervo
radiale (C6);
• tricipite: estensione del gomito;
• estensori radiale e ulnare del carpo: si fa fare il pugno e si flette dorsalmente il polso. Entrambi sono
innervati dal nervo radiale;
• eminenza tenar e ipotenar: abduzione del mignolo;
• muscoli interossei: trofismo e forza.
L’esame della forza dell’arto inferiore è relativamente semplice: i muscoli dell’arto inferiore sono
estremamente più forti dei muscoli delle braccia, per cui testare la forza dei muscoli delle gambe opponendosi
con le braccia è un’impressa ardua. L’esame della forza delle gambe si fa semplicemente mettendo il soggetto
in piedi. Se però un soggetto ha dei deficit parziali, si devono testare diversi muscoli:
• manovra di stiramento delle radici: si chiede al paziente, in piedi, di toccare le dita dei piedi con le
dita delle mani. Se c’è una patologia che schiaccia e irrita le radici L5, poiché in genere in questa
manovra è la radice che fa la maggior escursione, il paziente sentirà dolore alla schiena;
• flessori plantari del piede: gastrocnemio mediale e laterale e muscolo soleo, ossia il muscolo tricipite
surale, innervato da S1. Si prende il paziente per le mani e gli si chiede di stare sulle punte dei piedi;
• flessori dorsali del piede: muscoli tibiale anteriore e peronei (peroneo lungo, peroneo terzo), innervati
dal nervo sciatico popliteo esterno (radici L4-L5). Si chiede al paziente di camminare sui talloni;
• quadricipite: si chiede al paziente di inginocchiarsi con una gamba alla volta e di alzarsi da
inginocchiato con una gamba sola;
• estensore proprio dell’alluce (EPA): valutato da sdraiato, viene innervato quasi sempre da L5, per cui
nelle sofferenze radicolari L5 spesso è colpito;
• gluteo medio: si chiede al paziente di allargare le gambe contro resistenza;
• grande gluteo: si chiede al paziente di spingere il tallone sul letto a gambe stese;
• adduttori: si chiede al paziente di addurre le gambe estese.
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Motilità fine
Un altro esame di fondamentale importanza per il neurologo è quello della motilità fine, che si testa facendo
eseguire al soggetto movimenti indipendenti delle singole dita con entrambe le mani e osservando alterazioni
della destrezza (esclusa la fisiologica differenza tra soggetti destrimani e mancini). Un aspetto importante da
considerare è che raramente i pazienti che hanno questi problemi li riferiscono al medico, specie quelli anziani.
Valutazione della forza

Per valutare la forza si usa una scala di valutazione in 5 gradi:
• 5/5: forza normale,
• 4/5: il movimento è possibile contro resistenza, però è più debole del normale;
• 3/5: il movimento è possibile contro la gravità, ma non contro resistenza;
• 2/5 il movimento è possibile dopo aver abolito anche la gravità (quindi il soggetto riesce a muovere
una mano se è appoggiata sul letto, ma non riesce a muoverla se non ha un piano d’appoggio, ad
esempio);
• 1/5: è una contrazione minimale parcellare del muscolo;
• 0: contrazione assente.
VALUTAZIONE DEI RIFLESSI

I riflessi si distinguono in profondi (muscolotendinei) e superficiali (cutanei). Si usa una scala di valutazione:
• 0: riflesso assente o abolito;
• 1: riflesso normale;
• 2 e 3: riflesso ipereccitabile.
Riflesso miotatico
Il riflesso miotatico (o riflesso da stiramento) è un riflesso profondo che si esamina con il martelletto a livello
dei tendini. L’arco riflesso miotatico comprende i fusi neuromuscolari che sono inseriti nei muscoli: lo
stiramento del tendine, dovuto alla percussione del martelletto, stira anche i fusi e attiva le afferenze fusali IA
(fibre di grosso calibro), che mandano impulsi attraverso il nervo nel midollo spinale; qui si forma una sinapsi
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mediante interneuroni sul motoneurone che torna al muscolo da cui parte l’afferenza e si ha l’attivazione
riflessa del muscolo di cui è stato stirato il tendine. Contemporaneamente, si ha l’inibizione mediante
interneuroni inibitori del muscolo antagonista.
L’esame dei riflessi miotatici è la parte più importante per localizzare le lesioni a
livello centrale o periferico. Il soggetto viene valutato in posizione sdraiata e si usa
il martelletto. I riflessi vengono graduati da 0 a 5, a seconda che siano assenti o
ipereccitabili. Di solito vengono schematizzati su un omino disegnato: si mette un
numero che indica l’eccitabilità del riflesso. Per l’arto superiore si esaminano i
riflessi bicipitale, tricipitale, stiloradiale e cubitopronatore (quest’ultimo raramente).
Per l’arto inferiore, si esaminano più comunemente i riflessi rotuleo e l’achilleo.
Nella pratica clinica è molto importante esaminare i riflessi in modo comparativo,
cioè si esamina il riflesso di un lato e successivamente il riflesso controlaterale, per
fare in modo che passi il meno tempo possibile tra l’esame di un riflesso e il suo
omologo controlaterale. Questa regola ovviamente non è valida per i riflessi mediani, ad esempio il riflesso
masseterino, per cui non è possibile attivare indipendentemente i due sistemi afferenti.
Bisogna inoltre rispettare le posture degli arti: il riflesso può essere mal evidenziato se il soggetto è teso e
contrae il muscolo. Ci sono delle condizioni in cui l’arto è in una posizione troppo flaccida e il colpo di martello
non riesce ad attivare il muscolo, per cui bisogna stare attenti anche a posizionare il segmento articolare, in
modo tale da rendere il muscolo attivabile. Un trucchetto per valutare l’arto superiore è quello di appoggiare il
proprio dito sul tendine del bicipite e percuotere il proprio dito, non direttamente il tendine del bicipite. Questo
perché a volte il tendine del bicipite è coperto da strati di altro tessuto; inoltre, in questo modo si può sentire
con il proprio dito la contrazione del muscolo, dato che il riflesso bicipitale spesso è assente anche i soggetti
sani.
Caratteristica importante dei riflessi è la simmetria: i riflessi in genere sono simmetrici, anche se è possibile
che ci sia una minima asimmetria, che può dipendere dalle posture. Ad esempio, nei bambini è importantissima
la posizione del capo: il riflesso tonico asimmetrico del capo 20, nei bambini e nei neonati, influenza tantissimo
i riflessi miotatici. Nell’adulto l’influenza è molto minore, però bisogna sempre stare attenti ad esaminare il
soggetto con il capo in una posizione simmetrica, perché, in condizioni patologiche, le influenze dal vestibolo
e dai recettori del collo possono avere una certa importanza. Di solito i riflessi sono sempre presenti, anche
se dopo i 65 anni i riflessi achillei possono mancare nei soggetti sani, ma in una minima percentuale di casi
(non più del 5%).
Quindi, è importante valutare il livello di eccitabilità, la presenza-assenza del livello di eccitabilità e soprattutto
le asimmetrie significative tra i vari lati.
Il riflesso miotatico può essere:
• normoeccitabile, per cui con un colpo del martelletto si ha la risposta isolata solo del muscolo stimolato,
uguale tra i due lati;
• abolito;
• ipoeccitabile;
• ipereccitabile.
Un riflesso abolito può avere diverse cause:

• deficit delle afferenze sensitive: per esempio una polineurite diabetica, che comincia con un
coinvolgimento delle afferenze di grosso calibro, e ha come primo effetto sull’esame obiettivo
neurologico l’abolizione dei riflessi achillei. Il soggetto ha una forza normale, perché le fibre motorie
sono più piccole e soffrono dopo, ma ha un deficit delle afferenze, con riflessi achillei aboliti e deficit
della percezione della sensibilità vibratoria (testata col diapason sul dorso del piede);
• deficit della via motoria efferente: dovuto a compressioni radicolari sulla radice che esce dal forame di
coniugazione (possono esserci deficit sensitivi e motori o a volte solo motori) oppure a patologie del
motoneurone, che possono abolire il riflesso corrispondente;
20
Quando il bambino si trova in posizione supina, se il capo viene ruotato a destra il bambino distende l'arto superiore
destro e flette il controlaterale (posizione dello schermidore); viceversa se il capo viene ruotato a sinistra.
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• ipoeccitabilità dei motoneuroni spinali: lo stimolo mandato con il martelletto non riesce a far attivare il
motoneurone, proprio a causa della condizione di ipoeccitablità. Un esempio di queste condizioni di
ipoeccitabilità estreme è la fase di shock spinale nelle lesioni midollare complete: al di sotto della
lesione midollare, per vari mesi, c’è un’areflessia miotatica completa, anche se gli archi rifessi sotto la
lesione sono integri. Anche nelle fasi iniziali dopo uno stroke, quando c’è una lesione di certe vie
discendenti, ci può essere una fase di 1- 2 giorni transitoria di flaccidità e areflessia e, solo
successivamente, si sviluppa la spasticità;
• dispersione dello stimolo afferente: sono delle condizioni in cui non c’è una lesione anatomica. Alcune
polineuropatie lasciano indenni le fibre, perciò non ci sono deficit, ma lo stimolo afferente è rallentato.
Per esempio, dando il colpo di martello sul tendine achilleo, l’impulso arriva al midollo, ma in modo
non sincrono, quindi non sufficiente per far partire il riflesso. Sono delle condizioni di demielinizzazione
del nervo, che danno l’abolizione dei riflessi, non perché mancano le fibre, ma perché quelle fibre
conducono l’impulso in modo disperso.
L’ipereccitabilità si dimostra dosando la percussione sul tendine, per cui si deve valutare la risposta motoria
in base alla minima entità della stimolazione. Si valuta la risposta meccanica indotta dalla percussione:
graduando l’intensità, aumenta la risposta meccanica. Si può dimostrare un’ipereccitabilità spostando la sede
della percussione dalla sede ottimale ad una sede che di solito non è efficace nel soggetto sano. Ad esempio,
la percussione del tendine rotuleo normalmente è eseguita sotto la rotula, dove si va ad inserire sulla
protuberosità tibiale. Se il tendine viene percosso a metà della rotula, nel soggetto normale non si induce uno
stiramento sufficiente dei fusi neuromuscolari. In una condizione di ipereccitabilità, invece, la stimolazione
mesorotulea induce il riflesso patellare; quindi, la presenza di un mesorotuleo è indice di un’ipereccitabilità di
quell’arco riflesso. Allo stesso modo, la percussione singola, può indurre una risposta ripetitiva: questa è
chiamata risposta clonica. Il clono rappresenta il grado estremo di ipereccitabilità nervosa.
In condizioni di ipereccitabilità e iperreflessia miotatica, la risposta non si riverbera solo sul muscolo stimolato,
ma può esserci una diffusione ai muscoli sinergici. Per esempio, attivando il riflesso bicepitale, si può avere
la diffusione del riflesso anche ai muscoli flessori delle dita e del polso. Ciò significa che lo stimolo inviato al
midollo con il martelletto trova un pool di motoneuroni dei muscoli sinergici ipereccitabile, quindi l’attivazione
ai sinergisti è un segno di ipereccitabilità. A livello dell’arto inferiore si può vedere una diffusione del riflesso
rotuleo ai muscoli adduttori: la percussione della rotula comporta la risposta del quadricipite, ma anche
l’adduzione della coscia.
Ancora più grave e più significativa nell’esame clinico, è la diffusione ai muscoli controlaterali: ciò vuol dire
che, nel midollo spinale, l’afferenza di un lato diffonde anche ai segmenti omonimi controlaterali del midollo
spinale, per una condizione di generale ipereccitabilità. Alcune volte, evocando il riflesso rotuleo o il riflesso
degli adduttori (si percuote la faccia mediale del ginocchio, dove si inseriscono i tendini del complesso dei
muscoli adduttori), si ha la risposta in avvicinamento della coscia colpita.
Il comportamento clinico di un riflesso (riduzione, assenza, iperreflessia, etc.) va valutato in modo fine e
attento, con precisione, perché una volta che si riesce a stabilire che un determinato riflesso non è normale,
ma è ipereccitabile, già inizia a delinearsi una diagnosi, perché sono già state eliminate le patologie periferiche
e ci si orienta verso una sindrome del motoneurone centrale. Se invece durante l’esame neurologico è stato
stabilito che uno o più riflessi non sono ridotti in modo fisiologico, ma sono patologicamente ipoeccitabili, ci si
deve orientare verso una sindrome del motoneurone periferico. Quindi l’esame dei riflessi è fondamentale per
indirizzare il neurologo verso la diagnosi giusta.
Per definire lo stato di eccitabilità delle vie motorie centrali, il riflesso miotatico può essere utilizzato anche
come test focale del segmento spinale interessato. Ad ogni riflesso corrisponde una radice, un arco riflesso
centrale, un segmento spinale e quindi una radice di ingresso e di uscita (riflesso bicipitale: C5, C6; riflesso
brachioradiale: C6; riflesso tricipitale: C7; riflesso patellare: L4; riflesso achilleo: S1). Molto utili per le
radiculopatie dell’arto inferiore sono il patellare e l’achilleo; meno utili, perché c’è molta variabilità, sono i riflessi
miotatici agli arti superiori.
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Riflessi superficiali
I riflessi superficiali esaminati nella pratica clinica sono fondamentalmente i riflessi addominali e il riflesso
cutaneo-plantare (segno di Babinski). In condizioni non routinarie possono essere valutati il riflesso
cremasterico, il riflesso bulbo cavernoso e il riflesso anale.
Riflessi addominali
I riflessi addominali fanno parte dei riflessi flessori. Sono riflessi nocicettivi, in senso lato, e si ottengono con
la stimolazione cutanea dell’addome: viene strisciato un oggetto smusso, in senso latero-mediale, a livello
della parete addominale sopra l’ombelico, a livello dell’ombelico e sotto l’ombelico, facendo un confronto da
destra e sinistra. La risposta normale è una contrazione dei muscoli sottostanti, che induce uno stiramento
della cicatrice ombelicale. Normalmente la risposta dei muscoli addominali è univoca e simmetrica (una minima
asimmetria tra i due lati è ammessa): così non è invece in caso di lesione spinale, nella quale si può osservare
una compromissione selettiva dei riflessi inferiori con risparmio degli altri, o altri quadri simili (l’ombelico
corrisponde al segmento spinale T8-10, gli addominali superiori ai segmenti T6-8 e gli addominali inferiori ai
segmenti T10-12). I riflessi superficiali addominali possono essere assenti o presenti, non esiste una
iperreflessia degli addominali21. È un riflesso localizzato controlateralmente al lato di interessamento della via
motoria centrale. In genere va in parallelo con il segno di Babinski, ma, a seconda delle malattie, si può avere
un coinvolgimento dell’uno o dell’atro; le patologie sono estremamente variabili, per cui non necessariamente
si ha sempre il manifestarsi delle sindromi nella loro interezza. Serve per localizzare una lesione a livello
centrale controlateralmente; quando le lesioni interessano il midollo spinale, anche la distinzione tra
addominali inferiori, medi e superiori può essere di un qualche aiuto nella localizzazione della lesione stessa.
Se c’è l’abolizione dei riflessi sotto l’ombelico, ma una conservazione dei riflessi sopra l’ombelico, si può
ammettere che la lesione è al di sopra o al di sotto di T10. L’ombelico è un punto di repere e indica il
dermatomero D10, mentre il processo xifoideo indica D8. Quindi, in caso di abolizione dei riflessi addominali
sotto l’ombelico e conservazione di quelli sopra, si può ammettere che la lesione sia verosimilmente attorno a
D10. La localizzazione delle lesioni midollari in senso craniocaudale è fatta in modo molto più preciso
utilizzando l’esame della sensibilità tattile o dolorifica, valutando la distribuzione dei dermatomeri. Però anche
l’uso del comportamento differenziale dei riflessi addominali sopra e sotto l’ombelico può essere un indice di
una distribuzione grossolana nel midollo dorsale.
Riflesso cutaneo-plantare
Il riflesso cutaneo-plantare del piede è un riflesso flessore; viene testato strisciando lentamente con un
oggetto smusso il bordo esterno del piede fino alla base dell’alluce, attendendo il movimento delle dita. La
risposta normale nel soggetto prevede, dopo qualche oscillazione iniziale, una flessione plantare delle dita.
Bisogna valutare la fase tonica della risposta
motoria, cioè cosa fa il soggetto alla fine della
stimolazione: non bisogna dare importanza ai
movimenti tremolanti della prima volta che
vengono toccati i piedi; per cui, con pazienza,
si induce un po’ di abitudine e poi lo si ripete
varie volte, sempre in modo comparativo tra
destra e sinistra. Se vi è in risposta una
flessione dorsale, si ha il cosiddetto segno di
Babinski (non esiste un segno di Babinski
positivo o negativo). A volte si associa il
cosiddetto segno del ventaglio (fan test, fan
sign): in questo caso le dita non si flettono
dorsalmente, ma si allargano a formare una
specie di ventaglio. Comunque, il vero segno
21
In realtà, alcuni Autori di Semeiotica riconoscono una sottile distinzione, ma all’esame è preferibile dire che il riflesso
addominale può essere assente o presente e non c’è iperreflessia.
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di Babinski è la flessione dorsale dell’alluce e delle dita. La flessione dorsale delle dita, dell’alluce e, in casi
estremi, anche del piede e del ginocchio, è un riflesso flessore normale presente fisiologicamente nel neonato
e scompare dopo un anno circa, quando la maturazione dei centri superiori, che devono far camminare il
bambino, inibisce questo riflesso e induce un controllo diverso, evitando che al piazzamento del piede per
terra, parta il riflesso in flessione. Infatti, se il neonato mantenesse sempre la risposta di triplice flessione, non
imparerebbe mai a camminare, perché tutte le volte che appoggia e stimola la pianta del piede, partirebbe il
riflesso in flessione, quindi allontanerebbe le dita, il piede e il ginocchio dal terreno. Quindi la maturazione del
cammino impone lo stabilirsi di un controllo soprasegmentario a questo riflesso flessore: le vie discendenti
impongono l’inibizione di questo riflesso flessore. Nella patologia, quando c’è una lesione alle vie motorie
discendenti centrali, questo controllo inibitorio viene a mancare, per cui ritorna questo riflesso, in modo focale
o in modo più diffuso, nell’ambito di una risposta di triplice flessione. Il segno di Babinski è uno dei primi segni
che riemergono in caso di lesione delle vie discendenti (tumore, ictus, malattie degenerative, traumi). Se il
segno di Babinski si manifesta in modo unilaterale, la lesione è controlaterale, dato che il controllo è
controlaterale; di solito, il segno di Babinski si associa a alterazioni dei riflessi addominali.
Riflesso cremasterico e riflesso bulbocavernoso

Il riflesso cremasterico si valuta tramite lo strisciamento della cute della faccia mediale della coscia, che
normalmente induce la contrazione del muscolo cremastere.
Il riflesso bulbocavernoso viene eseguito con il dito esploratore posto nel canale anale, si eseguono
contemporaneamente con l’altra mano dei piccoli pinzettamenti sulla punta del glande. Normalmente, la
risposta evocata è una contrazione riflessa dell’ano. Il riflesso bulbocavernoso non si testa normalmente nella
pratica clinica, ma ha un’importanza clinica nella fase di emergenza dallo shock spinale. Dopo una lesione
completa del midollo spinale, per 1-3 mesi c’è una fase di shock spinale, con una areflessia completa al di
sotto della lesione. Per valutare quanto è lontana l’emergenza dei riflessi, la ricomparsa dei riflessi miotatici o
la comparsa di una qualche reflettività al di sotto della lesione, si testa il riflesso bulbocavernoso, che si
manifesta in caso di fuoriuscita dallo shock spinale. È un segno importante, perché per poter iniziare la
riabilitazione bisogna che si sviluppi una spasticità, una iperreflessia; perciò, il mantenersi di un’areflessia
completa è un impedimento alla riabilitazione. Può essere importante anche in alcune patologie sacrali.
SINDROME DEL MOTONEURONE SUPERIORE

La sindrome del motoneurone superiore (upper motoneuron syndrome, UMNS)22 è dovuta alla lesione delle
fibre nervose che proiettano sui motoneuroni del corno anteriore del midollo o sui nuclei motori dei nervi cranici.
Si può riscontrare in numerose condizioni cliniche molto diverse. Nei bambini può essere dovuta a paralisi
cerebrali infantili, quindi per lesioni del sistema motorio alla nascita, quando il sistema è ancora in fase di
maturazione e di sviluppo. Nell’adulto, invece, può insorgere in caso di:
• processi acuti di natura vascolare (ictus);
• anossia (per esempio da arresto cardiaco);
• processi di natura infiammatoria (sclerosi multipla);
22
Conosciuta anche come sindrome del primo motoneurone (è consigliabile non usare questa terminologia) o del
motoneurone centrale. Similmente, la sindrome del motoneurone inferiore è conosciuta anche come sindrome del
secondo motoneurone o del motoneurone periferico.
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• traumi a vari livelli dell’encefalo o del midollo spinale;
• lesioni di natura neoplastica o infettiva;
• patologie neurodegenerative (sclerosi laterale amiotrofica, degenerazioni cortico-basali, malattia di
Alzheimer con interessamento sottocorticale).
La lesione può avvenire a livello di corteccia, aree sottocorticali, tronco encefalico e midollo spinale. Ognuno
di questi livelli ha delle particolarità intrinseche, quindi questa sindrome si può presentare in associazione a
diversi quadri clinici. Il quadro clinico dipende da sede della lesione, estensione e intervallo temporale passato
dall’evento acuto. Sono quadri che vanno visti anche in un andamento dinamico.
In sostanza, la UMNS è un’entità semeiologica che presenta alcuni aspetti invarianti e alcuni elementi
semeiotici peculiari, che dipendono dallo stato di maturazione del sistema motorio al momento del danno, dalla
modalità di presentazione temporale del danno (acuto, subacuto o cronico) e dalla sede della lesione.
Clinica
Segni e sintomi costanti sono:
• debolezza muscolare, ipostenia;
• perdita della motilità fine;
• alterazioni dei riflessi superficiali controlaterali alla lesione (abolizione dei riflessi addominali e
cremasterico e comparsa del segno di Babinski);
• ipertono muscolare velocità-dipendente e iperreflessia miotatica che compongono la sindrome definita
spasticità.
L’ipostenia può essere dovuta sia ad un interessamento della via cortico-motoneuronale (fascio piramidale),
sia ad un interessamento di vie extrapiramidali. In genere, localizzata assialmente e prossimalmente, è dovuta
alle vie extrapiramidali, mentre se è interessata la muscolatura estensoria degli arti superiori e i flessori dorsali
degli arti inferiori, è dovuta a lesioni delle vie piramidali. La perdita della motilità fine è unicamente dovuta
alla lesione del fascio corticospinale diretto. Le alterazioni dei riflessi superficiali sono conseguenze della
lesione della via piramidale. Si hanno l’abolizione dei riflessi addominali e cremasterico e la comparsa del
segno di Babinski controlateralmente alla lesione. Le modificazioni dei riflessi miotatici e l’ipertono
velocità-dipendente sono fondamentalmente dovuti all’interessamento delle vie discendenti non piramidali,
che perdono il loro controllo inibitorio sugli archi riflessi spinali. La lesione isolata della via piramidale (rara
nell’uomo) dà paralisi flaccida e ipotonia. Normalmente le lesioni interessano entrambi i sistemi, laterali e
mediali. L’ipertono è l’aumento della resistenza di un segmento alla mobilizzazione passiva del segmento
stesso. Cercando di flettere o estendere un segmento, si incontra una resistenza via via maggiore a seconda
della maggiore o minore velocità che si impone (ipertono velocità-dipendente). L’ipertono è legato
all’iperreflessia miotatica, perché la base fisiopatologica è la stessa. Sono queste caratteristiche, insieme ai
riflessi superficiali, che indicano una sindrome del motoneurone superiore.
A seconda della distribuzione dei deficit motori, si riconoscono diverse alterazioni, che indicano l’entità e la
sede:
• plegia: abolizione completa di tutta la motilità;
• paresi: deficit motorio parziale, con motilità residua.
Il deficit motorio nella UMNS raramente è completo. Infatti, è estremamente raro che una lesione motoria
centrale dia un deficit motorio completo permanente. Invece, una lesione periferica può dare un’abolizione
completa della motilità del distretto innervato. L’emiplegia è la plegia completa di tutto un emisoma; è tipica
degli eventi acuti di natura vascolare ed è rarissima. Anche quando si parla di emiplegia, il termine può non
essere del tutto corretto, perché in genere viene mantenuta una certa motilità prossimale nella spalla, nel collo
e nel bacino. Altre condizioni sono l’emiparesi (a prevalenza facio-brachiale), la paraparesi (interessamento
degli arti inferiori) e la monoparesi (interessamento di un singolo arto, superiore o inferiore).
Di solito, l’interessamento è controlaterale alla sede della lesione anatomica. È molto utile valutare l’estensione
e la localizzazione della lesione. Per esempio, un deficit faciobrachiocrurale è spesso causato da lesioni
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superiori al mesencefalo, ad esempio della capsula interna. Se il deficit è solo della mano, invece, la lesione
può essere dalla corteccia al midollo cervicale.
Riassunto delle alterazioni nella UMNS

Perciò, nella UMNS si distinguono:
• fenomeni negativi (deficit): ipostenia, faticabilità, ridotto reclutamento delle unità motorie (riduzione del
drive centrale sui motoneuroni), ridotta destrezza;
• fenomeni positivi (in eccesso): aumento del tono, aumento dei riflessi da stiramento fasici, clono
(esagerazione del riflesso miotatico), spasmi flessoestensori, alterazione dei riflessi cutanei, co-
contrazione o distonia (la co-contrazione tra agonisti e antagonisti contribuisce e accentua il deficit di
forza, in quanto, l’agonista che si contrae è debole e contemporaneamente si contrae anche
l’antagonista).
L’alterazione motoria che consegue le

lesioni centrali non è un semplice calo
dell’output motorio delle vie superiori,
ma una riorganizzazione del sistema
motorio.
Nella clinica ci sono dei pattern comuni
visibili nei pazienti: spalla addotta
intraruotata, polso flesso, avambraccio
pronato e intrasupinato, palmi chiusi.
Paralisi facciale centrale

Un caso particolare è la paralisi facciale centrale: essa non è mai completa, ma anche nelle forme severe è
limitata solitamente alla muscolatura facciale inferiore. È causata da una lesione delle vie controlaterali
all’emivolto interessato. Vi può essere inoltre una dissociazione tra la motilità automatica e la motilità
volontaria: ad esempio un soggetto può ridere in maniera perfettamente simmetrica, però può non riuscire a
muovere metà bocca mentre parla. Ci sono anche esempi opposti, in cui il soggetto ha una paralisi emozionale
e la motilità volontaria è perfettamente conservata, ma questi sono estremamente rari. Questa distribuzione
così particolare del controllo volontario nella muscolatura facciale è stata oggetto di studio. La spiegazione
classica è che la muscolatura facciale superiore abbia un controllo bilaterale, mentre quella inferiore abbia un
controllo strettamente controlaterale (quindi non si hanno deficit nella parte superiore del volto perché il lato
sano compensa quello della lesione). Questo presuppone un assunto fisiologico rivelatosi sbagliato, ovvero
che si faccia riferimento ad un unico homunculus in corteccia, cioè quello in area 4 e 6. Ma è stato dimostrato
(da neurofisiologi di Parma, Rizzolatti e colleghi) che ci sono almeno 6 rappresentazioni indipendenti
dell’homunculus.
Studi più recenti hanno chiarito meglio la situazione. La paralisi della parte inferiore del volto si vede spesso
nelle lesioni acute di natura vascolare: queste riguardano molte volte il territorio vascolare dell’arteria cerebrale
media. Tali lesioni colpiscono in genere le aree 4 e 6 e quindi la rappresentazione corticale motoria primaria,
ma vengono risparmiati i territori di tutta la faccia mesiale degli emisferi (che sono territori vascolari dell’arteria
cerebrale anteriore). Si è visto che in queste aree vi è una rappresentazione corticale soprattutto della
muscolatura facciale superiore, e ciò spiega il perché questa porzione di volto sia spesso risparmiata dalla
paralisi.
Diagnosi differenziale tra UMNS e LMNS

La sindrome del motoneurone inferiore (lower motoneuron syndrome, LMNS) è dovuta alla lesione degli
assoni dei motoneuroni che partono dalle cellule del corno anteriore del midollo o dai nuclei motori dei nervi
cranici.
Bisogna differenziare la sindrome del motoneurone superiore da quella del motoneurone inferiore. Questo è
uno dei punti critici dell’esame neurologico che, per quanto banale, permette al medico di orientarsi verso una
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patologia centrale o periferica. Sbagliare in questo punto porta a dei ritardi diagnostici e a conseguenze gravi
per il paziente. Quando si è già orientati verso una patologia piuttosto che un’altra, l’imaging viene in aiuto e
la diagnosi è molto facilitata.
La debolezza è presente in entrambe le sindromi, perciò vengono in aiuto altre alterazioni:
• atrofia: un’atrofia muscolare vera non c’è mai nelle lesioni del motoneurone superiore, ma c’è sempre
nelle lesioni periferiche. Però, un’atrofia compare dopo 3 settimane dal danno assonale, per cui,
nelle lesioni recenti, questo dato non aiuta. Inoltre, un’atrofia di questo tipo porta ad una riduzione
della massa muscolare superiore anche ad 1/3 della stessa, mentre l’ipotrofia da disuso è sempre di
entità modesta;
• fascicolazioni: assenti nella UMNS, ma presenti nella LMNS. Non sono comunque rilevanti;
• riflessi: aumentati nella UMNS, diminuiti o assenti nella LMNS;
• tono muscolare: aumentato nella UMNS, diminuito nella LMNS.
Perciò, i dati veramente dirimenti sono i riflessi e il tono muscolare. La LMNS, infatti, è caratterizzata da una
paralisi flaccida (diminuzione del tono muscolare), mentre la UMNS è caratterizzata da una paralisi spastica
(aumento del tono muscolare).
La sindrome del motoneurone superiore però non è solo un deficit, ma è un cambiamento qualitativo del gesto
motorio. Ci sono delle lesioni complete che nelle fasi iniziali lasciano il paziente plegico: il tono è flaccido
all’inizio, ma poi subentra una plasticità che porta al recupero. Quindi, anche se si parte dalla plegia, dopo un
certo periodo ricompare una mobilità, che ha degli aspetti qualitativi diversi.
SPASTICITÀ
La spasticità è, secondo la definizione di Lance (1980), un disturbo motorio caratterizzato da un aumento dei
riflessi tonici da stiramento (tono muscolare) velocità-dipendente, con esagerati riflessi miotatici da stiramento,
derivante da un’ipereccitabilità del riflesso stesso. La spasticità è un quadro di attività motoria che non è
propriamente deficitaria, ma è più che altro inappropriata (qualitativamente errata); è dovuta ai fenomeni
negativi e positivi della sindrome del motoneurone superiore.
Fisiopatologia
La fisiopatologia non è del tutto nota e non è la stessa in tutte le forme di spasticità. Si riconoscono comunque
alcuni aspetti:
• riduzione dell’inibizione reciproca;
• mancanza dell’inibizione ricorrente;
• mancanza dell’inibizione presinaptica.
Questi momenti patogenetici non hanno lo stesso ruolo in tutte le sindromi. La spasticità non è la stessa a
seconda che si tratti di una lesione acuta o cronica e a seconda della sede (midollo, tronco e corteccia), però
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fondamentalmente il quadro clinico è simile.
Le basi fisiopatologiche sono:
• interruzione delle vie inibitorie discendenti;
• riarrangiamento dei circuiti spinali.
Il circuito spinale, che è la base del riflesso

miotatico, va incontro ad una plasticità, perché
i centri discendenti sono alterati a vari livelli. I
circuiti spinali che ricevono afferenze
eccitatorie e inibitorie dalla periferia hanno
anche un controllo eccitatorio e inibitorio dai
centri superiori. Una lesione che interrompe
queste vie discendenti determina una
riorganizzazione dei circuiti spinali. Il
riflesso miotatico da stiramento ha come
struttura recettoriale il fuso, dal quale partono
le afferenze Ia, che hanno il corpo cellulare nel
ganglio delle radici dorsali e fanno sinapsi con
il motoneurone α, che va alle fibre extrafusali.
Dal fuso partono anche delle afferenze
inibitorie (Ib), che fanno sinapsi inibitorie; inoltre, il motoneurone α attiva i motoneuroni γ, che sono le fibre
motorie in equilibro con la lunghezza delle fibre extrafusali.
La spasticità può comparire non immediatamente dopo la lesione, periodo nel quale si verificano generalmente
fenomeni di diaschisi, nella quale c’è una diminuzione del metabolismo neuronale e del flusso ematico. Può
svilupparsi dopo giorni o mesi e ciò dipende dalla sede della lesione stessa: nelle lesioni emisferiche si sviluppa
dopo giorni, mentre nelle lesioni spinali si sviluppa dopo mesi e comunque può avere caratteri diversi. Questa
latenza è dovuta al tempo necessario perché si riorganizzino i riflessi spinali, privati del loro controllo
discendente: l’effetto netto è che vengono a mancare i controlli inibitori discendenti, in genere dovuti ad una
parte delle vie reticolospinali, che non hanno più la facilitazione dalla corteccia; oppure, tali vie possono essere
lese, facendo prevalere le vie vestibolospinali eccitatorie.
Il risultato è che la risposta alla stimolazione dei fusi neuromuscolari in periferia è esagerata, quindi il riflesso
miotatico diventa ipereccitabile, sia quello fasico, provato col martelletto, che quello tonico, che viene provato
quando si mobilizza passivamente l’articolazione. Nel soggetto sano, infatti, non è evidenziale un riflesso
tonico da stiramento. Ultimamente, a questo concetto è stato dato un grande contributo da parte della
neurofisiologia riabilitativa. La resistenza del muscolo alla mobilizzazione passiva non riconosce solo questa
componente neurale, ma anche una componente più strettamente muscolare, in quanto, nei giorni e nei mesi
successivi all’evento lesionale, si è osservato un aumento della stiffness muscolare.
Clinicamente si valutano i riflessi fasici con il martelletto e le velocità di spostamento tramite il movimento
passivo delle articolazioni (polso, gomito, spalle, ginocchia, anca, caviglia). La resistenza incontrata alla
mobilizzazione è proporzionale alla velocità che viene imposta (ipereccitabilità del riflesso da stiramento).
L’ipereccitabilità del riflesso miotatico nel paziente spastico

Per verificare le caratteristiche del riflesso miotatico si può registrare con degli elettrodi di superficie posti sul
muscolo bicipite mentre questo viene stirato estendendo il gomito passivamente. Nel soggetto sano si registra
una risposta muscolare riflessa solo per stimolazioni molto rapide, con velocità molto elevate. Nel paziente
spastico già a velocità di allungamento modeste si vede una risposta riflessa nel muscolo bicipite, che aumenta
ancora in modo direttamente proporzionale con la velocità del movimento. Perciò, la risposta tonica è velocità-
dipendente e si protrae per tutto il movimento. Inoltre, l’ampiezza è proporzionale alla velocità viene imposta
al muscolo. Il riflesso da stiramento spastico è perciò assente nei soggetti normali e nei pazienti senza
spasticità, ma presente nei pazienti spastici, in relazione allo stiramento dinamico e proporzionale alla velocità
imposta al muscolo.
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Nella pratica clinica, muovendo
lentamente un polso o un gomito di un
soggetto spastico in atteggiamento di
flessione, intrarotazione e spalla addotta
si riesce a fare tutti i movimenti che si
vogliono. Se invece questi segmenti
articolari vengono mobilizzati
velocemente, viene incontrata una
resistenza, proporzionale alla velocità.
In passato si pensava che ciò fosse
dovuto ad un’iperattività γ, ma questa
ipotesi è stata smentita. I motoneuroni α
non sono intrinsecamente più eccitabili,
ma ricevono degli impulsi eccitatori in
eccesso. L’esaltazione del riflesso da
stiramento dipende da un’abnorme elaborazione delle informazioni afferenti, in particolare le afferenze Ia a
livello dei circuiti spinali. Quindi al motoneurone α arriva un numero maggiore di input dalle afferenze Ia .
Misure elettrofisiologiche della spasticità

Nella pratica clinica l’aumento del numero di input dalle afferenze Ia si può misurare con lo studio del riflesso
H. Il riflesso T (tendineo) si evoca colpendo con il martelletto il tendine achilleo e misurando la risposta con
degli elettrodi posti sul muscolo soleo. Il riflesso H (Paul Hoffmann, lo scopritore) è indotto tramite una
stimolazione elettrica sul nervo sciatico (con intensità di corrente graduabile), che attiva le fibre Ia. È lo stesso
principio del riflesso T, ma senza la stimolazione da parte del martelletto, che può avere molte variabili (angolo,
forza, calibro, etc.).
Le fibre più grosse hanno una soglia minore di
attivazione, per cui utilizzando un’intensità
bassa si attivano queste per prime; al crescere
dell’intensità, si attivano via via le fibre più
piccole. Le fibre Ia sono di diametro più grosso
rispetto alle fibre motorie, per cui vengono
attivate per prime. Lo stimolo, dalle fibre Ia,
arriva al midollo e torna, sempre attraverso il
nervo sciatico, al muscolo soleo. Per cui, viene
registrata una risposta riflessa (dopo 30 ms)
nel muscolo soleo, dovuta all’attivazione per
via elettrica delle afferenze fusali. Aumentando
l’intensità vengono reclutate anche le fibre
motorie, più piccole; quindi, prima della
risposta riflessa, cronologicamente, si vede
comparire la risposta motoria del soleo
(risposta M a breve latenza). All’aumento della
risposta motoria, si riduce il riflesso H, perché
quest’ultimo, tornando in periferia tramite il nervo sciatico, incontra la risposta antidromica delle fibre motorie
e viene ostacolato. Perciò, a bassa intensità di corrente si ha una risposta H. Aumentando l’intensità, la risposta
H aumenta e inizia a comparire la risposta M. Aumentando ancora l’intensità, la risposta H diminuisce e
contemporaneamente aumenta la risposta M. Tutto questo è registrabile nel soggetto sano e in certe condizioni
è modulabile.
Inibizione presinaptica
L’inibizione presinaptica è dovuta ad una sinapsi asso-assonica che finisce su un terminale afferente delle
fibre Ia (e non sul motoneurone postsinaptico). Questa sinapsi riduce la differenza di potenziale indotta
dall’afferenza Ia e media perciò un’inibizione.
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Nella clinica si può studiare questo fenomeno applicando una stimolazione vibratoria ad un muscolo, tramite
un motore che gira in modo eccentrico a 100 Hz: si attivano delle fibre afferenti inibitorie che, nel soggetto
sano, riducono l’ampiezza del riflesso H. Perciò, stimolando elettricamente il muscolo soleo e applicandovi la
vibrazione, si induce, a parità di corrente, un riflesso H molto minore. Questa è l’evidenza che è attivo un
meccanismo di inibizione presinaptica. Nel soggetto spastico, invece, il riflesso H è più ampio, perché è
ipereccitabile in condizioni basali e, applicando una vibrazione, il riflesso H rimane uguale, non si riduce, quindi
si capisce che nel muscolo manca l’inibizione presinaptica.
Inibizione reciproca Ia
L’inibizione reciproca Ia è dovuta all’attivazione di un interneurone che inibisce il muscolo antagonista. Per
esempio, attivando il bicipite tramite la flessione del gomito, sui motoneuroni arrivano degli impulsi, ma
l’afferenza va anche ad un interneurone che inibisce l’antagonista. Nel soggetto sano, quando si attiva
l’agonista, c’è l’inibizione dell’antagonista, mentre nel soggetto spastico spesso questo manca.
È dimostrabile facendo contrarre il muscolo antagonista del soleo, cioè il tibiale anteriore: nel lato sano il
riflesso H sul soleo, durante la contrazione del tibiale anteriore, è ridotto (inibizione reciproca attiva). Dal lato
spastico il riflesso H del soleo è ampio di base e rimane ampio anche durante la contrazione del tibiale
anteriore, quindi l’interneurone inibitorio non funziona. Questo causa il fenomeno di co-contrazione: quando
due muscoli ad azione opposta si contraggono, l’effetto netto è la mobilizzazione del muscolo più forte, che
non è necessariamente quello che si vuole mobilizzare.
Riarrangiamento dei circuiti spinali

Il riarrangiamento dei circuiti spinali dipende dal venire meno del controllo sovraspinale delle attività
riflesse. I circuiti spinali, che sono le strutture che subiscono le modificazioni plastiche, sono sottoposti a un
controllo di diverso tipo:
• controllo attivatorio dal tratto reticolospinale mediale e delle vie vestibolospinali;
• controllo inibitorio dal tratto reticolospinale dorsale, che origina dalla formazione reticolare
ventromediale del ponte.
Il tratto reticolospinale dorsale è l’unica via posta sotto controllo diretto della corteccia cerebrale, che controlla
soltanto le vie inibitorie, in particolare dall’area premotoria supplementare. Se questa via viene interrotta, si
notano i deficit già trattati. La capsula interna è la sede più frequente di lesioni (ictus). In ogni caso, avviene
un’alterazione della via corticoreticolospinale. La corteccia ha una funzione attivatoria sui nuclei della
formazione reticolare pontina, che sono inibitori su midollo. Quindi le lesioni corticoreticolari interrompono
l’effetto facilitatorio sui centri inibitori della formazione reticolare pontina. L’effetto netto sui circuiti spinali è
quello di una riduzione dell’inibizione, quindi prevalgono i fenomeni eccitatori. Quindi la spasticità è la
conseguenza del danno motorio primario, ma anche di processi secondari compensatori.
Fenomeni di plasticità
Il pattern motorio del paziente con spasticità non dipende solo dai circuiti elettrici, ma anche il muscolo ha un
ruolo importante nella patogenesi del deficit motorio. Nel muscolo, in presenza di una lesione motoria centrale,
si ha un aumento della stiffness muscolare, cioè la distensibilità del muscolo, intesa come l’opposizione del
muscolo all’allungamento passivo. L’aumento della stiffness muscolare è dovuta alla modifica delle
componenti non contrattili del muscolo (componenti visco-elastiche, tendinee e connettivali, cioè endomisio,
perimisio ed epimisio).
I pazienti che subiscono un deficit centrale, come un ictus, rimangono immobilizzati, in genere con un
atteggiamento in flessione. Quindi, i muscoli paralizzati sono in una posizione di accorciamento. Lasciati a sé
stessi, i muscoli tendono ad accorciarsi e questo fa sviluppare delle contratture: le componenti connettivali del
muscolo (endomisio, perimisio, fasce, tendini) tendono ad indurirsi e il muscolo diventa sempre meno
allungabile. Quindi, dopo un danno ai centri superiori si ha, in acuto, una paralisi in posizione accorciata;
successivamente si sviluppano delle contratture. Dopo qualche giorno (o settimana) si ha un riarrangiamento
dei circuiti spinali, perché non arrivano più gli impulsi discendenti, quindi si vede iperattività del riflesso
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miotatico. Un riflesso miotatico iperattivo determina un accorciamento ulteriore del muscolo. Perciò, sia i
fenomeni neuronali, che l’aumento della stiffness muscolare portano alle contratture muscolari, che
influenzano a loro volta la spasticità. Il muscolo accorciato e poco estensibile a causa del connettivo indurito
fa sì che l’allungamento passivo si trasmetta più velocemente alle fibre intrafusali, quindi i fusi sono ancora più
sensibili agli allungamenti e alle forze di trazione. L’accorciamento accentua il meccanismo neurale di
ipereccitabilità del fuso.
Se non si interviene, si forma un circuito perverso che porta ad un muscolo sempre più contratto con un circuito
miotatico sempre più ipereccitabile e un paziente sempre più incapace di allungare e utilizzare il muscolo.
Tutto questo spiega l’importanza di intervenire subito con un posizionamento corretto del paziente, tramite
cuscini e ausili, per tenere l’arto interessato in determinate posizioni di allungamento, in modo da evitare la
formazione di contratture. Nei giorni successivi l’evento acuto è importante il massaggio e la mobilizzazione
passiva del muscolo plegico, per impedire l’accorciamento e l’instaurarsi della stiffness. La migliore
comprensione della fisiopatologia della spasticità è stata la base per l’avvio di una terapia neuroriabilitativa
scientifica.
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SEMEIOLOGIA DELLA SENSIBILITÀ
Il sistema della sensibilità generale è costituito da recettori periferici, vie di trasmissione, aree sensitive
corticali.
I recettori periferici comprendono:
• esterocettori: sensibili a stimoli esterni tattili, termici, dolorifici;
• propriocettori: situati in organi di movimento;
• intercettori: situati nei visceri, sensibili a variazioni che avvengono all’interno del corpo.
Nella pratica neurologica si esplorano solo le sensazioni provenienti dagli esterocettori (sensibilità superficiale)
e dei propriocettori (sensibilità profonda).
VIE DI TRASMISSIONE
Gli stimoli meccanici, termici e dolorifici provocano la depolarizzazione della membrana del recettore, da cui
prende origine una scarica di impulsi nervosi diretta verso la corteccia cerebrale. Dal neurone nel ganglio
spinale parte l’assone che si divide in 2 prolungamenti a direziono opposta: quello diretto verso la periferia è
contenuto nel nervo e termina nel recettore, mentre quello diretto verso il midollo è contenuto nella radice
posteriore. Le fibre Aβ (mielinizzate, grosso calibro) trasportano informazioni tattili e propriocettive, le fibre Aδ
(mielinizzate, piccolo calibro), trasportano sensazioni termiche e dolorifiche epicritiche, mentre le fibre C (non
mielinizzate) trasportano sensazioni termiche e dolorifiche protopatiche. Tutte le fibre sensitive entrano nel
midollo attraverso le radici posteriori. Le fibre Aβ entrano subito nel cordone posteriore omolaterale e salgono
senza interruzioni fino alla giunzione bulbomidollare, dove terminano articolandosi con le cellule dei nuclei di
Goll (gracile) e Burdach (cuneato); le fibre di origine sacrale sono le più mediali, quelle di origine cervicale
sono le più laterali. Dai nuclei prende origine il lemnisco mediale: esso incrocia subito la linea mediana e risale
il tronco encefalico fino al nucleo ventrolaterale posteriore del talamo (VLP). Le fibre Aδ e le fibre C si dirigono
vergo il corno posteriore omolaterale, collegandosi subito con interneuroni della sostanza di Rolando o con
cellule delle lamine IV e V; da esse prende origine il fascio spinotalamico. Poco sopra la sua origine, incrocia
la linea mediana e si colloca nel cordone anterolaterale del lato opposto (le fibre di origine cervicale sono le
più mediali, quelle di origine sacrale sono le più laterali). La maggior parte delle fibre non raggiunge
direttamente il talamo, ma si articola con neuroni della sostanza reticolare che trasmettono gli impulsi
ascendenti attraverso catene multisinaptiche fino ai nuclei talamici a proiezione diffusa (fascio
spinoreticolotalamico e paleospinotalamico). La piccola parte che arriva direttamente al talamo forma il fascio
neospinotalamico (sensazioni epicritiche). A livello del midollo la percezione dello stimolo doloroso può essere
opportunamente modulata da vie discendenti che partono dal nucleo del rafe, dalla sostanza reticolare e dal
locus coeruleus. Il sistema lemniscale in condizioni fisiologiche prevale e, grazie al “cancello” formato da
interneuroni inibitori nella sostanza di Rolando, blocca gli stimoli dolorosi.
AREE SENSITIVE CORTICALI

Dal nucleo VLP del talamo parte il fascio talamoparietale, che attraversa la porzione posteriore del braccio
posteriore della capsula interna e raggiunge l’area sensitiva primaria (corteccia della circonvoluzione
postrolandica). Qui si trova l’homunculus: la faccia nella parte inferiore della convessità emisferica e l’arto
inferiore sulla faccia mesiale dell’emisfero. I nuclei talamici a proiezione diffusa sono invece connessi alle aree
corticali associative, dove le sensazioni dolorose generano uno stato di sofferenza psichica. Essi sono collegati
anche con l’ipotalamo e il sistema limbico (reazioni vegetative e comportamentali).
La via lemniscale ha funzione epicritica, con sensazioni rapide, brevi, ben localizzate. La via extraleminiscale
ha funzione protopatica, con sensazioni dolorifiche ritardate rispetto alla stimolo, persistenti dopo la sua
cessazione e male localizzabili, che mettono in allarme l’individuo ed evocano reazioni di difesa.
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DISTURBI SENSITIVI
Tra i disturbi sensitivi si riconoscono:

• dolore neuropatico: dovuto ad una disfunzione del sistema nervoso. Può manifestarsi come:
- dolore parossistico: a fitte di breve durata, di elevata intensità. A volte spontanee, ma di solito
scatenate da stimoli specifici (aree trigger, movimenti che mettono in tensione le radici nervose
o che aumentano la pressione del liquor);
- dolore continuo: meno intenso ma altrettanto disturbante. È spesso urente (bruciori). Non ha
valore localizzatorio;
• parestesie: sensazioni abnormi, non provocate da stimoli esterni. Possono esser sensazioni termiche,
formicolio, punture di spillo, ragnatele, etc.;
• anestesie: raramente il paziente riferisce difetti di sensibilità. Più spesso riferisce disturbi che ne fanno
sospettare l’esistenza. Gli oggetti piccoli gli sfuggono, si produce lesioni senza avvertire dolore. Se il
paziente ha difetti della sensibilità propriocettiva può riferire disturbi motori, che peggiorano con gli
occhi chiusi (prova di Romberg positiva, marcia talloneggiante, fallimento della prova indice-naso,
prova di Mingazzini positiva).
SINDROMI SENSITIVE TOPOGRAFICHE
Le sindromi sensitive topografiche si dividono in periferiche e midollari.

Le sindromi sensitive periferiche sono causate da disfunzioni di nervi, gangli o radici posteriori in un territorio
circoscritto del corpo (può indicare con esattezza la sede della lesione). Malattie diffuse dei nervi periferici
causano disturbi bilaterali, di solito prevalenti alle estremità distali dei 4 arti. I disturbi soggettivi sono molto
comuni (dolori, parestesie). I disturbi obiettivi possono consistere in un’anestesia globale oppure in difetti
limitati ad alcune modalità sensitive. Se sono colpite solo le sensibilità termiche e dolorifiche, si ha la
dissociazione pseudosiringomielica. Se sono colpite solo le sensibilità propriocettive e tattili epicritiche, si ha
la dissociazione pseudotabetica. Se il disturbo è circoscritto, si hanno disturbi motori limitati, altrimenti si avrà
grave atassia della stazione eretta e della marcia.
Le sindromi sensitive midollari sono causate da lesioni midollari, che, in rapporto alla loro estensione in
senso trasversale, possono causare diverse alterazioni sensitive:
• anestesia globale: causata da sezioni complete del midollo. Interessa tutti i tipi di sensibilità nella parte
del corpo sottostante la lesione. Si associa a paralisi piramidale e paralisi vescicale e rettale;
• sindrome spinotalamica: causata da lesione del fascio spinotalamico. I disturbi soggettivi sono
frequenti (parestesie, iperalgesia, dolori continui). I disturbi obiettivi consistono in un difetto selettivo
delle sensibilità termiche e dolorifiche. La topografia dei disturbi sensitivi varia secondo la sede della
lesione:
- lesione centromidollare (sindrome siringomielica): interrompe il fascio spinotalamico poco
dopo la sua origine dal corno posteriore e interessa i due fasci a livello del loro incrociamento.
La lesione può essere una cavità assiale (siringomielia) o un tumore intramidollare. Visto che
solitamente tali lesioni si localizzano nel tratto cervico-dorsale, i disturbi sensitivi sono
bilaterali, interessano il collo, la parte superiore del torace e gli arti superiori (risparmiati la
faccia e la parte inferiore del corpo);
- lesione del cordone anterolaterale: interrompe il fascio spinotalamico dopo il suo
incrociamento. I disturbi sono sottolesionali e controlaterali;
• sindrome dei cordoni posteriori: causata da lesioni dei cordoni posteriori. È caratterizzata da
parestesie e dolori parossistici irradiati lungo la colonna e gli arti inferiori, difetto delle sensibilità tattili
epicritiche e propriocettive e atassia sensitiva. Vari quadri:
- sezione trasversa dei cordoni posteriori: può essere dovuta a lesioni intramidollari (es. sclerosi
a placche) o extramidollari (es. compressione). Se la lesione è limitata ai cordoni posteriori, il
tono e i riflessi profondi al di sotto della lesione sono conservati;
- degenerazione longitudinale dei cordoni posteriori: causata dalla tabe, dalla mielosi funicolare
e dalla malattia di Friedreich. Caratterizzata da areflessia profonda e ipotonia muscolare (per
97
interruzione della branca afferente dell’arco diastaltico che supporta i riflessi di stiramento
fasici e tonici);
• sindrome da emisezione trasversa midollare: per lesioni di varia natura (traumi, compressioni,
infiammazioni). Il quadro clinico prevede:
- omolateralmente alla lesione: banda di anestesia globale (per interruzione di tutte le fibre delle
radici posteriori), sindrome del cordone posteriore sottolesionale, sindrome piramidale da
lesione del cordone laterale;
- controlateralmente alla lesione: sindrome spinotalamica sottolesionale per lesione del fascio
dopo il suo incrociamento;
• sindromi sensitive del tronco encefalico: disturbi sensitivi che interessano anche la faccia. Due
possibilità:
- sindrome sensitiva alterna: una lesione della parte laterale del bulbo causa un difetto della
sensibilità termodolorifica della faccia dal lato della lesione (sofferenza del nucleo bulbospinale
del trigemino) e un difetto della sensibilità termodolorifica dell’emicorpo (faccia esclusa) dal
lato opposto (per sofferenza del fascio spinotalamico);
- sindrome sensitiva emicorpale: per lesioni unilaterali situate nella parte posteriore del tronco.
Interessano anche la faccia. Dipendono da lesioni del lemnisco mediale, del fascio
spinotalamico e dai fasci provenienti dai nuclei trigeminali;
• sindrome talamica: causata da emorragia o infarto nella parte ventrobasale del talamo (irrorata da
rami perforanti dell’arteria cerebrale posteriore). Caratterizzata da emianestesia globale controlaterale
che compare subito dopo l’ictus. In seguito si manifestano dolori continui di tipo urente di elevata
intensità esacerbati da stimoli lievi nell’emisoma malato, da emozioni o da stimoli sensoriali. Si parla
di iperbati: massimo grado dell’iperalgesia. Ci sono anche disturbi obiettivi di tutti i tipi di sensibilità. Vi
possono essere emisindrome cerebellare e movimenti anormali;
• sindrome sensitiva parietale: causata dalla lesione della corteccia parietale (area sensitiva primaria).
Mancano di solito disturbi sensitivi soggettivi. Esiste una compromissione selettiva prevalente delle
sensibilità tattili epicritiche, propriocettive e complesse nell’emisoma controlaterale. Possibili segni
associati: lieve emiparesi, edema delle estremità, ipotrofia muscolare.
98
SISTEMA CEREBELLARE
Il cervelletto23 non comanda l’esecuzione dei movimenti, ma ne controlla la correttezza, assicurando la
coordinazione tra i vari gruppi muscolari che partecipano all’azione. Inoltre, esso interviene nella regolazione
del tono muscolare. Il cervelletto elabora moltissime informazioni provenienti da tutto il corpo ed organizza
delle risposte che vengono inviate alle aree motrici della corteccia e ai motoneuroni periferici.
La funzione del cervelletto è quella di correggere gli errori del movimento, confrontando l’obiettivo del
movimento con l’esecuzione. Infatti, il cervelletto riceve informazioni dalle aree corticali deputate alla
programmazione del movimento e dalla periferia durante l’esecuzione del movimento. Confrontando i due
segnali, il cervelletto è in grado di correggere il movimento nel corso della sua esecuzione e,
contemporaneamente, modificare i programmi motori centrali, in modo che i movimenti successivi possano
raggiungere lo scopo prefissato.
ANATOMIA DEL SISTEMA CEREBELLARE
Il cervelletto si presenta macroscopicamente con due emisferi e una zona centrale chiamata verme. Inoltre,
possono essere distinti un lobo anteriore, un lobo posteriore e un lobo flocculonodulare. Il cervelletto è
costituito da una corteccia cerebellare (sostanza grigia) che racchiude la sostanza bianca e i nuclei profondi,
rappresentati da nucleo del tetto (o del fastigio), nucleo interposito (formato dai nuclei globoso ed emboliforme)
e nucleo dentato. Le afferenze e le efferenze del cervelletto decorrono nei peduncoli cerebellari, che
connettono il cervelletto al tronco encefalico; questi sono il peduncolo cerebellare inferiore (corpo restiforme),
medio (brachium pontis) e superiore (brachium conjunctivum).
Le afferenze del cervelletto provengono dalla periferia, dal tronco cerebrale e dalla corteccia cerebrale e
fanno sinapsi con i neuroni dei nuclei profondi o della corteccia cerebellare.
Le efferenze cerebellari, provenienti dalla corteccia cerebellare, si portano ai nuclei profondi e, in minima
parte, ai nuclei vestibolari. Da qui, partono fibre nervose che si portano alle regioni motorie della corteccia
cerebrale e del tronco encefalico.
23
Argomento non trattato a lezione. Integrato.
99
Anatomia funzionale del cervelletto
Seguendo le connessioni della corteccia con i nuclei profondi, il cervelletto può essere diviso in tre regioni
funzionali:
• vestibolocerebello (archicerebellum): corrisponde grossolanamente alla zona del lobo
flocculonodulare e riceve ed elabora informazioni vestibolari e visive. Si occupa della coordinazione
dei movimenti oculari con i movimenti del capo e della regolazione dell’equilibrio, tramite il controllo
dei muscoli assiali durante la stazione eretta e la marcia;
• spinocerebello (paleocerebellum): corrisponde grossolanamente al verme e alla parte mediale degli
emisferi. Riceve informazioni sulla sensibilità somatotopica dal midollo spinale e dalla regione della
faccia, dalla corteccia somatosensitiva e dalla corteccia motoria. Riceve anche informazioni uditive e
visive. Nella corteccia spinocerebellare sono presenti due aree (anteriore e posteriore) in cui c’è la
rappresentazione dell’intero corpo. Lo spinocerebello ha un’importante funzione di controllo
dell’esecuzione dei movimenti prossimali e distali degli arti; inoltre, si occupa della regolazione del
tono muscolare;
• cerebrocerebello (pontocerebello, neocerebellum): è rappresentato dalla zona laterale degli emisferi.
Riceve afferenze controlaterali dalle cortecce sensitiva, motoria, premotoria e parietale posteriole. È
implicato, insieme alle cortecce alle quali è collegato, della pianificazione e dell’inizio del movimento.
LE SINDROMI CEREBELLARI
Esistono diversi segni tipici delle sindromi cerebellari:
• disartria atassica: è dovuta all’incoordinazione dei vari gruppi muscolari che intervengono nella
produzione dei suoni e nell’articolazione della parola;
• nistagmo: è un’oscillazione ritmica e coniugata dei globi oculari. Manca di solito nello sguardo diretto
in avanti e viene evocato dagli sguardi di lateralità. È un movimento a scosse, cioè con una fase rapida
ed una lenta. Il nistagmo cerebellare differisce da quello vestibolare periferico in cui la fase rapida non
cambia con la direzione dello sguardo ma è sempre diretta verso il lato opposto della lesione. Benché
il nistagmo sia spesso presente nelle lesioni cerebellari, non è chiaro il ruolo del cervelletto nella sua
genesi: in molti casi è probabilmente secondario alla disfunzione delle connessioni vestibolo-
cerebellari;
• atassia statica: nelle gravi disfunzioni cerebellari il malato non è in grado di stare in piedi senza essere
sostenuto. La chiusura degli occhi non peggiora la prestazione: il segno di Romberg è negativo. Nei
casi più lievi, l’atassia può essere messa in evidenza con la prova della spinta: se si dà al malato una
leggera spinta dall’avanti il tronco si inclina eccessivamente all’indietro e poi compie alcune oscillazioni
100
in senso antero-posteriore. Se la lesione è unilaterale, le oscillazioni si osservano solo se la spinta è
diretta dal lato sano a quello leso;
• atassia dinamica: il malato comincia a camminare con le gambe allargate e non è capace di avanzare
lungo una linea retta, ma procede a zig-zag. Nei casi più lievi, l’atassia può essere evidente solo nella
marcia a tandem (il malato deve camminare come se fosse su un asse di equilibrio, mettendo il
calcagno del piede che avanza davanti alla punta del piede d’appoggio).
A livello degli arti i malati possono presentare diversi disturbi:

• disturbi dei movimenti: si mettono in evidenza con la prova indice-naso e calcagno-ginocchio. Il
tremore intenzionale è assente a riposo, minimo all’inizio del movimento e diventa sempre più ampio
ed irregolare man mano che si avvicina al bersaglio. I malati in genere non centrano l’obiettivo. Può
anche succedere che il movimento si arresti poco prima del bersaglio e riprenda poi in modo più lento;
• disturbi posturali: si mentono in evidenza con le prove di Mingazzini. Gli arti presentano di solito delle
oscillazioni lente ed aritmiche nelle varie direzioni;
• ipotonia: è responsabile di due segni già descritti, la pendolarità dei riflessi e la positività della prova
del rimbalzo.
Le sindromi cerebellari topografiche
Le sindromi cerebellari topografiche sono rappresentate da:

• sindrome vermiana: caratterizzata principalmente da disturbi della stazione eretta a cui si possono
associare nistagmo e disartria;
• sindrome emisferica: è caratterizzata principalmente da disturbi a carico;
• sindrome globale: è caratterizzata dall’associazione di segni vermiani con segni emisferici. Può essere
causata dalla sclerosi a placche o dalle atrofie diffuse;
• lesioni mesencefaliche: interruzione delle fibre che partono dal peduncolo cerebellare superiore. Se
la lesione è unilaterale, la sindrome è di solito controlaterale, perché di solito è colpito a valle del suo
incrociamento;
• lesioni pontine: quelle localizzate alla parte ventrale causano un’emiparesi atassica controlaterali,
mentre quelle localizzate al peduncolo cerebellare medio producono una sintomatologia omolaterale;
• lesioni bulbari: una lesione del peduncolo cerebellare inferiore causa una sindrome omolaterale
caratterizzata principalmente da incoordinazione. Questo disturbo si osserva di solito nell’infarto
latero-bulbare e compare nel contesto di una sindrome di Wallenberg.
Diagnosi differenziale delle atassie

L’atassia è un disturbo motorio che consiste nella mancanza di coordinazione tra i vari gruppi muscolari che
partecipano all’azione. Essa si manifesta con disturbi della stazione eretta, della marcia, dei movimenti artuali
e della postura. Esistono tre tipi di atassia:
• atassia cerebellare: è caratterizzata da disturbi della stazione eretta, della marcia e dei movimenti
artuali, non peggiorati dalla chiusura degli occhi. Il segno di Romberg è negativo. La marcia è a zig-
zag. A livello artuale sono presenti: tremore intenzionale, dismetria, adiadococinesia. È l’unica atassia
che può essere associata a disatria. Ci può essere nistagmo;
• atassia sensitiva: è caratterizzata da disturbi della stazione eretta, della marcia e dei movimenti artuali,
peggiorati dalla chiusura degli occhi. Il segno di Romberg è positivo. La marcia è tipicamente
talloneggiante, non a zig-zag. A livello artuale non c’è tremore intenzionale. Si differenzia dalle altre
due per la presenza di disturbi sensitivi (difetto delle sensibilità propriocettive). Non si associa a
nistagmo;
• disequilibrio vestibolare: è caratterizzato da disturbi della stazione eretta e della marcia, peggiorati
dalla chiusura degli occhi. Il segno di Romberg è positivo. Si associa a nistagmo. Differisce dalle altre
due forme perché si accompagna di regola a vertigini e spesso anche a disturbi cocleari. Il malato
talora non è capace di mantenere fermi gli arti superiori protesi ad occhi chiusi.
101
VIGILANZA E SONNO
Il sonno non è il risultato, come si pensava, di una semplice cessazione delle attività nervose che sostengono
la veglia. Esso è il prodotto dall’attività di specifiche strutture nervose, dislocate a vari livelli della formazione
reticolare, tra il talamo ed il bulbo. Ne consegue che la veglia ed il sonno sono prodotti da specifici sistemi
neuronali situati in regioni dell’encefalo molto vicine, se non sovrapposte. Schematicamente, le formazioni
interessate sono:
• sistema della veglia: rappresentato dalla formazione reticolare e attivato dalla noradrenalina;
• sistema del sonno:
- sonno lento (non-REM): ipotalamo anteriore e parte caudale del tronco encefalico, attivati
dalla serotonina;
- sonno rapido: formazione reticolare del tratto pontino, attivata dalla ACh e inibita da sistemi
noradrenergici e serotoninergici.
Gli studi polisonnografici hanno

dimostrato che il sonno non è uno stato
uniforme, ma è costituito
dall’alternanza di due stati nettamente
distinti: il sonno lento e quello rapido. Il
sonno lento (sonno sincronizzato,
sonno NREM) è caratterizzato da un
progressivo rallentamento
(sincronizzazione) dei tracciati EEG, il
che consente di suddividerlo in 4 fasi:
• fase 1: l’attività alfa si
frammenta e viene sostituita
sporadicamente da attività
theta. Il tracciato comincia a
rallentare e ad aumentare di
ampiezza;
• fase 2: attività theta dominante. Presenza di figure parossistiche quali complessi K e fusi gamma. Nel
momento in cui il tracciato rallenta ulteriormente, il tecnico, per essere sicuro di trovarsi nello stadio 2,
batte con una matita sul tavolo. Il rumore non è in grado di svegliare il paziente nello stadio 2, mentre
nello stadio 1 sì. Il cervello però è ancora sveglio, più di quanto non lo sia il soggetto: infatti, si notano
i K complex (o onda K). Generalmente il tecnico si trova in una stanza diversa dal paziente, separato
da quest’ultimo da una parete con un oblò, un vetro scorrevole e una tendina che si può spostare.
L’esaminatore, infatti, deve poter vedere il paziente in qualsiasi momento perché quest’ultimo
potrebbe avere una crisi epilettica o altro. Per questo EEG si utilizzano elettrodi diversi da quelli usati
normalmente, che sarebbero piuttosto fastidiosi in questo caso (si tratta di un casco abbastanza
comodo). Il rumore della matita si riesce a sentire attraverso la parete e in ogni caso c’è un microfono
tramite cui si riesce anche a parlare e svegliare il paziente.;
• fase 3: attività delta in misura inferiore del 50% del tracciato. Il tracciato rallenta e prevale l’attività
theta;
• fase 4: attività delta in misura maggiore del 50% del tracciato.
La carta scorre ad una velocità tale per cui le onde che vanno contate sono nello spazio di 1,5 cm. Durante
tutte le fasi del sonno lento mancano movimenti oculari rapidi e permane un certo grado di tono muscolare,
l’attività mentale è di tipo pensiero simile.
Il sonno rapido (sonno desincronizzato, sonno REM) è caratterizzato da EEG a basso voltaggio, caduta del
tono dei muscoli antigravitari e movimenti rapidi degli occhi. L’attività mentale è di tipo onirico, quindi è nel
sonno REM che avvengono i sogni. Un soggetto adulto si addormenta sempre in sonno NREM, che è
composto dagli stadi 1, 2, 3 e 4. Il primo sonno REM, normalmente, arriva dopo circa 90 minuti e ricorre ogni
102
circa 90 minuti, dando l’alternanza che caratterizza il profilo fisiologico del sonno. I bambini piccoli e i neonati
si addormentano in sonno REM.
Struttura del sonno in condizioni ideali. Il sonno REM in questo grafico è rappresentato dalle barre verticali
più spesse (blu).
Esaminando l’ipnogramma del giovane adulto, si può

notare come il paziente dalla veglia, dopo un certo
numero di minuti, va nello stadio 1. La permanenza in
questo stadio è in genere di qualche minuto. Dopodiché
si va nello stadio 2 e dopo qualche minuto si prosegue
nello stadio 3 e poi 4. Tutto in poco più di mezz’ora. Nello
stadio 4 il sonno è il più riposante per il paziente. Dopo
un po’ di tempo, dalla fase 4 si ripassa rapidamente alla
fase 3 e alla fase 2. Da questa, poi, si passa alla fase
REM che, generalmente, avviene dopo circa 60-90
minuti dopo l’inizio del sonno. La durata di una fase
REM è variabile da un caso all’altro e da una fase REM
all’altra. La fase REM si manifesta sempre dalla fase 2:
non c’è mai un passaggio diretto dalla fase 4 o 3.
Andando avanti il sonno profondo non c’è quasi più; il
sonno è più leggero, con anche dei piccoli risvegli.
Confrontando l’ipnogramma del giovane adulto con
quello dell’anziano e del bambino, si può notare come
nell’anziano ci siano meno fasi REM, mentre nel
bambino ce ne sono abbastanza. Soprattutto ciò che
caratterizza l’anziano è che lo stadio 3 e 4 possono
essere del tutto assenti. Il sonno è più leggero, può
essere interrotto da un minimo rumore ed è meno riposante. Ci sono molti brevi risvegli. Bisogna tener
presente che queste sono situazioni fisiologiche, non patologiche. Nei bambini invece lo stadio 4 si instaura
sin dalla prima ora ed è lungo. Infatti, per esempio, un bambino che sta dormendo non si sveglia neanche se
viene preso in braccio.
Gli esperimenti di privazione di sonno hanno dimostrato la sua importanza soprattutto per la salute mentale.
Inoltre, sembra ormai accertato il ruolo che ha nel recupero delle energie spese durante il giorno per la veglia,
siano esse connesse anche alla sintesi proteica necessaria alle modificazioni delle sinapsi che fanno da
substrato per i processi di apprendimento e memorizzazione.
103
PATOLOGIE DEL SONNO
Il capitolo delle patologie del sonno comprende sia i disturbi del sonno sia esso per eccesso o per difetto
(ipersonnie e insonnie), sia i disturbi di altra natura che si manifestano elettivamente durante il sonno (fenomeni
inabituali durante il sonno). Quindi, i disturbi del sonno possono essere classificati in:
• insonnie;
• ipersonnie;
• parasonnie;
• patologie organiche del sonno.
IPERSONNIE
Le ipersonnie sono un gruppo di disturbi del sonno che hanno in comune un’eccessiva sonnolenza diurna
(ESD). Il paziente ipersonniaco non riesce a rimanere vigile per tutto l’arco della giornata e può andare incontro
a situazioni di sonno improvviso (durante una conversazione, durante un pasto o mentre sta guidando). A
seconda della ipersonnia considerata, i sintomi principali sono sonnolenza durante le ore diurne, ridotte
performance cognitive e motorie, eccessiva tendenza a dormire, attacchi di sonno incontrollabili e difficoltà a
raggiungere un risveglio completo.
Le ipersonnie rappresentano un argomento della neurologia spesso sottovalutato. Negli ultimi anni stanno
però assumendo un’importanza maggiore, a causa delle questioni sull’idoneità alla guida; infatti il Comitato
Nazionale dei Medici Legali ha pubblicato le linee guida per avere il permesso di guidare auto, autobus,
camion, che comprendono anche le ipersonnie. Un’altra problematica importante è legata alle ipersonnie sui
luoghi di lavoro, dato la diminuzione del rendimento che tali patologie possono causare e l’aumentato rischio
di incidenti. Recentemente, infatti, molte aziende hanno notato come il dipendente ipersonniaco sia un
lavoratore che mette a rischio la propria incolumità e che effettua un lavoro di qualità inferiore.
SCALE DI MISURAZIONE DELLA SONNOLENZA

Esistono diversi metodi per misurare la sonnolenza: la scala soggettiva di Epworth e le scale oggettive (MSLT
e MWT).
La scala soggettiva di Epworth è un metodo veloce ma non troppo preciso. Sono poste delle domande al
paziente, per capire se, quando si trova in condizioni di rilassamento psico-sensoriale, tende ad addormentarsi
(quando legge un giornale o un libro, guarda la tv o è al cinema, in una sala d’attesa, in auto da passeggero,
dopo pranzo…). Il problema è la soggettività: un paziente che teme la sottrazione della patente, ad esempio,
non affermerà mai la verità, anche perché la sonnolenza è difficile da definire. Spesso si confonde la
sonnolenza con la stanchezza; tipicamente un paziente stanco riferisce di mettersi a letto e di non riuscire a
dormire: questo non è un soggetto ipersonniaco. Altre volte si confonde la sonnolenza con la depressione: i
pazienti depressi riferiscono di stare sempre a letto, ma questa è clinofilia, vanno a letto perché cercano un
luogo sicuro, non perché hanno sonno. Se si utilizza una registrazione EEG si vedrà che non c’è neanche un
minuto di sonno.
Il MSLT (multiple sleep latency test) è un test molto preciso ed oggettivo, però richiede un centro del sonno,
un laboratorio apposito, il personale adatto, il tempo (considerando anche il tempo necessario per avere una
valutazione della qualità del sonno della notte precedente). Il soggetto viene sottoposto ad una serie di prove
ogni due ore (9:00, 11:00, 13:00, 15:00; in generale si fa 4-5 volte al giorno). Viene invitato ad addormentarsi
in una stanza buia e senza alcun rumore né alcuno stimolo psicosensoriale. Grazie a degli elettrodi in
precedenza applicati, oggettivamente si misura quanto tempo impiega ad addormentarsi. Le prove durano 20
minuti. A seconda del tempo impiegato ad addormentarsi, si definisce la sonnolenza del paziente:
• entro i primi 5 minuti: paziente molto sonnolento;
• 5-15 minuti: paziente abbastanza sonnolento;
• oltre i 15 minuti: paziente non patologico;
• oltre i 20 minuti: la prova è considerata negativa.
104
Sempre grazie agli elettrodi che registrano, il medico saprà se il suo paziente è in un sonno REM o NREM.
Il MWT (multiple wakefulness test, o prova di veglia multipla) si sta affermando negli ultimi anni. Si basa sul
principio contrario rispetto alla MSLT: l’individuo viene posto nel laboratorio per 40 minuti, lo si lascia su una
poltrona comoda, come se fosse al volante, e lo si invita a rimanere sveglio. Per sforzarsi di stare sveglio il
paziente sbatte gli occhi, sbadiglia, si pizzica, però oltre al comportamento, quello che interessa è vedere se
sull’EEG compaiono dei segni di sonnolenza e quanto tempo impiega ad addormentarsi.
In Emilia-Romagna si sta cercando tra neurologi e pneumologi di trovare un compromesso tra un sistema
molto affidabile ma laborioso e costoso come l’MSLT (che resta tutt’ora il gold standard) e il test soggettivo di
Epworth.
CLASSIFICAZIONE DELLE IPERSONNIE
La classificazione delle ipersonnie distingue quattro forme:

• narcolessia;
• ipersonnia periodica (sindrome di Kleine-Levin, ipersonnia ricorrente primaria);
• ipersonnie con ipoventilazione alveolare (sindrome delle apnee ostruttive nel sonno – OSAS,
maledizione di Ondine);
• ipersonnie prolungate.
Inoltre, si possono riconoscere forme primarie (ipersonnia idiopatica, narcolessia, sindrome di Kleine-Levin) e
forme secondarie, dovute a malattie psichiche (depressione, schizofrenia, psicofisiologica, da ansia), traumi e
OSAS.
NARCOLESSIA
La narcolessia è una ipersonnia che si manifesta caratteristicamente con:
• sonnolenza diurna e colpi di sonno improvvisi e di breve durata;
• cataplessia;
• paralisi del sonno;
• allucinazione ipnagogiche.
La narcolessia è la forma di sonnolenza più famosa, ma per fortuna non è molto frequente. Ha una lunga
storia: già nel 1880 il dottore francese Jean-Baptiste-Édouard Gélineau descrisse i sintomi della narcolessia
in un paziente di 38 anni. Successivamente, nel 1902, Leopold Löwenfeld associò per la prima volta la
narcolessia alle cadute di tono della cataplessia. Infine, la tetrade narcolettica fu definita nel 1957 da Robert
E. Yoss e David D. Daly. Negli anni ’60 Gerald Vogel verificò che l’inizio degli attacchi di cataplessia si verifica
sempre nel sonno REM.
Epidemiologia ed eziopatogenesi
La narcolessia sembra essere legata ad una predisposizione genetica. Infatti, più dell’85% dei narcolettici
ha antigeni HLA-specifici:
• HLA-DRB1*1501 (HAL-DR15 o DR2);
• HLA-DQB1*0602 (HLA-DQB1 o DQ6). A Parma, la presenza di questo tipo di antigene specifico è
ritenuta fortemente indiziante per una narcolessia, in associazione ad una clinica positiva.
L’incidenza nella popolazione generale è dello 0,02-0,05%, anche se questi valori sembrano sottostimare la
reale incidenza, perché la malattia è poco conosciuta. Il rischio di malattia nei familiari di primo grado è dell’1%.
In alcune famiglie si è vista una trasmissione autosomica dominante a bassa penetranza. Maschi e femmine
hanno la stessa incidenza.
La patogenesi è legata a:
• alterazione dei sistemi monoaminoadrenergici e colinergici coinvolti nella generazione del sonno REM;
105
• aumento dell’attività dei recettori D1 e D2 della dopamina nello striato e alterazione dei recettori α-
adrenergici;
• carenza nel liquido cefalorachidiano di due peptidi ipotalamici detti ipocretina 1 e 2 (detti anche orexina
A e B).
La carenza di ipocretina è l’ipotesi più accreditata. Queste sostanze sono state individuate alla fine degli anni
’90 e hanno un ‘importanza notevole. Questi peptidi vengono prodotti solo a livello ipotalamico e i neuroni che
hanno questa capacità sono solo 10-20.000, ma hanno proiezioni molto diffuse. Sono molto importanti nel
ritmo sonno-veglia e nel desiderio di cibo, infatti i narcolettici spesso riferiscono di preferire fare pranzi piccoli,
ma ricorrenti. Nei pazienti affetti da narcolessia, facendo una rachicentesi, si nota la forte riduzione o l’assenza
di questi peptidi.
La carenza di orexina sembra quindi avere due effetti:
• determina un calo nei meccanismi di attivazione dell’arousal (termine inglese difficilmente traducibile
– letteralmente risveglio), ossia il livello di attivazione della corteccia cerebrale necessario a
mantenere uno stato di vigilanza e quindi di adeguata ricezione degli stimoli provenienti dal mondo
esterno;
• incide sulla distribuzione quotidiana dell’alternanza tra sazietà e senso della fame.
Qualche anno fa si è creduto di aver trovato le giuste premesse per capire il collegamento tra narcolessia,
cataplessia e veglia, ma per il momento non si è ancora giunti ad una conclusione certa, anche se il deficit di
ipocretina rimane una scoperta importante in tal senso.
Clinica
Chiaramente, quando un paziente presenta tutti e quattro i sintomi è più facile fare diagnosi, ma raramente
tutta la tetrade è espressa.
Tipica della narcolessia è la sonnolenza, che è caratteristicamente incoercibile. L’eccessiva sonnolenza
diurna è caratterizzata da attacchi di sonno irrefrenabili in situazioni monotone, ma anche in episodi di massima
veglia (un paziente si è addormentato ad un concerto degli U2) 24, su uno sfondo di sonnolenza continua. Ci
possono essere anche delle amnesie con comportamenti automatici, talvolta anche stolti, sotto l’effetto di una
sorta di sonnambulismo. In genere, poi, i pazienti riferiscono episodi di incidenti stradali o sul lavoro e di trovare
giovamento da un sonnellino anche di soli 20 minuti.
Molti pazienti, ma non tutti, presentano anche cataplessia, ovvero l’improvvisa perdita del tono muscolare,
solitamente provocata da forti emozioni. Generalmente riguarda il tono posturale (in questo caso il paziente
cade a terra), ma può riguardare un gruppo di muscoli (caduta di un braccio, caduta del capo sul petto, etc.).
Questi pazienti, in corrispondenza di un’emozione improvvisa (positiva o negativa, spesso gli episodi accadono
durante il riso) cadono per terra o una parte del loro corpo ha un cedimento. La perdita del tono varia dal
collasso completo con caduta al modesto cedimento di testa e ginocchia. In genere i muscoli oculomotori e
respiratori sono preservati. Di solito dura pochi secondi o, al massimo, qualche minuto, con ripresa totale
senza deficit. I doberman cataplettici deprivati di cibo, quando vedono la pappa, si emozionano e cadono per
terra afflosciandosi in questa atonia muscolare antigravitaria. Durante un episodio cataplettico il paziente non
perde coscienza: non è una sincope, né una crisi epilettica o un drop attack25. È stato dimostrato che, durante
questi eventi, il paziente entra in una specie di sonno REM. Questo non contrasta però con quanto appena
detto, cioè è giusto dire che il paziente non perde conoscenza. Infatti, non c’è perdita di contatto con l’ambiente:
il paziente è più in una situazione di REM motorio che di REM elettroencefalografico (anche se il tracciato può
far vedere qualche dente di sega, che è l’elemento chiave dell’introduzione del REM). Quindi i pazienti restano
in una zona d’ombra tra mezza veglia e mezzo sonno, anche se c’è una completa atonia muscolare.
24
Magari stavano suonando la canzone di Jigglypuff, che ne sai.
25
L’attacco con caduta (drop attack) è una forma di caduta improvvisa, dovuta a cause imprecisate (eccessivo riflesso
neurovegetativo, attacco ischemico transitorio, epilessia, aritmia cardiaca, sindrome vertiginosa), che comporta perdita
dell’equilibrio e caduta a terra, senza alcun segno di perdita di coscienza e con pronto recupero nel giro di secondi o
minuti. Si osserva soprattutto nel sesso femminile.
106
Poi, ci possono essere sintomi secondari che, se presenti, aiutano la diagnosi: paralisi del sonno e allucinazioni
ipniche.
La paralisi del sonno è una transitoria e generalizzata incapacità a muoversi e a parlare al passaggio dal
sonno alla veglia o dalla veglia al sonno. Quando avviene al termine del sonno, il paziente si sveglia e ha la
sensazione di non riuscirsi a muovere. È come se ci fosse una discordanza tra corpo e cervello. La sensazione
di non potersi muovere è associata ad angoscia o sensazioni sgradevoli. Non è frequente molto frequente (3-
4/10.000). L’esordio tipico è tra i 10 e i 20 anni. Colpisce entrambi i sessi.
Le allucinazioni ipnagogiche sono allucinazioni visive all’inizio del sonno, spesso associate a paura. Sono
descritte dal paziente come la sensazione di sognare ad occhi aperti, di essere in una dimensione onirica,
sognante. Questo perché c’è un forte rapporto con il sonno REM, che è il sonno dei sogni.
Di rado sono presenti contemporaneamente tutti e quattro i sintomi tipici 26. La cosa importante da ricordare è
che bisogna insospettirsi quando c’è l’eccessiva sonnolenza diurna. Se poi c’è anche la cataplessia, allora è
più facile sospettare questa patologia. Se, invece, il paziente riferisce solo la paralisi del sonno, allora non è
detto che si tratti di narcolessia, anzi, è molto poco probabile. La paralisi del sonno, infatti, diventa un sintomo
importante se c’è la sonnolenza diurna con gli attacchi incoercibili di sonno e la cataplessia.
Diagnosi
La diagnosi si fa con:
• tipizzazione dell’HLA;
• valutazione del sonno durante la notte (polisonnografia);
• misura obiettiva della sonnolenza diurna (test MSLT), dimostrando la presenza di attacchi di REM
chiamati periodi di sonno REM all’addormentamento (sleep onset rapid eye movement periods –
SOREMPs);
• rachicentesi, per dimostrare la carenza di ipocretina.
Verrà esposto un caso clinico per capire come si procede nella diagnosi di questa patologia.
CASO CLINICO: ragazza di 20 anni, studentessa, riferisce sonnolenza diurna, anche durante compiti che
richiedono attenzione, allucinazioni ipnagogiche e cadute a terra. All’età di 5-12 anni è stata in cura per
epilessia parziale complessa (attività puntata EEG nella regione temporale sinistra). I disturbi sono regrediti
dopo qualche anno. La ragazza è normopeso e non presenta patologie respiratorie. L’indagine genetica ha
rivelato HLA positivo per DRB1*1501 e per DQB1*0602. La polisonnografia della ragazza è molto diversa
rispetto la norma: si è addormentata subito in sonno REM, si è svegliata dopo circa un’ora, per poi
riaddormentarsi subito in sonno REM. Sottoposta ogni due ore alla MSLT, la ragazza si addormentava subito,
entrando immediatamente in sonno REM. Quindi in questi individui la pressione e la forza del sonno REM
spiegano la cataplessia: quando c’è un evento emotivo scatenante, l’emozione innesca il sonno REM, che è
caratterizzato da un’atonia muscolare (in primis da quella dei muscoli antigravitazionali). Quindi la cataplessia
è la spiegazione motoria dell’intrusione del REM, che in questi individui è molto potente.
Terapia
La narcolessia è una malattia rara (codice: CF0150) e cronica. Per quanto riguarda la legislazione attuale, un
paziente con narcolessia non potrà mai avere la patente C e D; può avere la A e la B, ma deve essere
controllato da un centro del sonno, che verifica l’aderenza alla terapia, l’efficacia del trattamento e il controllo
delle crisi cataplettiche. La terapia della narcolessia non è risolutiva, ma è una terapia sintomatica. La terapia
d’elezione per l’ipersonnia è:
• sonnellino programmato diurno:
• modafinil (Provigil®): stimolante del sistema nervoso centrale, aumenta il rilascio di molti
26
Per avere una dimensione narrativa della narcolessia basta leggere “La casa del sonno” di Jonathan Coe (dove la
protagonista Sara ha la narcolessia e ben descrive l’esperienza di una narcolettica) e il capitolo 1 di Moby Dick (dove
Ishmael racconta un episodio di paralisi del sonno).
107
neurotrasmettitori, in particolare le monoammine, e di istamina nell’ipotalamo. Posologia: 100 mg 2
volte/die. Non è autorizzato negli USA per la narcolessia. All’inizio della terapia con modafinil,
soprattutto, ci può essere uno sciame cataplettico, proprio quando si controlla di più la narcolessia,
forse perché la fase REM, repressa dal farmaco, viene poi omeostaticamente ad essere richiamata
dalle emozioni;
• altri farmaci: metilfenidato (azione stimolante sul sistema nervoso centrale), anfetamine (prima usate
negli USA), pemolina (farmaco con azioni farmacologiche simili a quelle della amfetamina e del
metilfenidato).
La terapia per la cataplessia prevede l’uso di farmaci antidepressivi, perché pare sia fondata su meccanismi
di tipo adrenergico (serotoninergico e dopaminergico in particolare). Vengono usati:
• antidepressivi non triciclici, come venlafaxina (Efexor®) e fluoxetina (Prozac®);
• antidepressivi triciclici, come imipramina, clomipramina, protriptilina;
• sodio oxibato (Xyrem ®, in Italia Alcover®): è un sale dell’acido γ-idrossibutirrico (ossibutirrato di sodio).
È un depressore GABAergico del sistema nervoso centrale che sembra essere efficace per
combattere la cataplessia quando tutti gli altri rimedi si sono dimostrati inefficaci. In parte controlla
anche la sonnolenza. Ha una modalità di somministrazione particolare: una volta prima di andare a
letto e una volta nel cuore della notte. All’inizio sono stati segnalati casi di morte per intossicazione.
Potenzialmente è un grande farmaco, ma non ha avuto molta fortuna (vista la scarsa
maneggevolezza). In Italia è utilizzato per la terapia dell’alcolismo, non per la narcolessia. Alcuni
considerano lo Xyrem una droga (droga dello stupro), perché assunto a basse dosi porta euforia,
aumento della socialità, rilassatezza, aumento del desiderio sessuale e mantenimento dell’erezione
negli uomini. Inoltre, induce dipendenza fisica e psichica (con uso regolare). In realtà, però, ad alte
dosi è un sedativo; qualcuno lo aveva spacciato come un ottimo ipnotico.
IPERSONNIA PERIODICA DI KLEINE-LEVIN

L’ipersonnia periodica (o sindrome di Kleine-Levin) è caratterizzata da ipersonnia, iperfagia di tipo
compulsivo e ipersessualità. Rara e affascinante, colpisce soggetti giovani perfettamente normali, ma che ogni
tanto (specialmente donne durante il ciclo mestruale) hanno un’ipersonnia incoercibile: acutamente si devono
mettere a dormire e dormono per ore e ore, a volte anche per giorni. Durante questo periodo, in modo non
obbligatorio, possono avere comportamenti di iperfagia (dormono, si svegliano, mangiano tantissimo e
riprendono a dormire). A volte ci sono anche comportamenti di ipersessualità (fantasie, avances sessuali,
masturbazioni), soprattutto per i maschi. La normalizzazione avviene in 1-4 settimane. Il periodo di ipersonnia
può essere seguito da euforia, insonnia o depressione. Può recidivare a distanza di mesi o anni.
La patogenesi resta ignota. Un gruppo di ricercatori giapponesi aveva sospettato una ipoperfusione, durante
la crisi, del talamo e dell’ipotalamo, che è coinvolto nella regolazione della veglia, degli istinti sessuali e della
fame. Una paziente è guarita dopo la gravidanza, a dimostrazione dell’importanza, non ancora ben chiarita,
dell’assetto ormonale.
La diagnosi differenziale si fa con lesioni del SNC come tumori del III ventricolo, cisti colloidali, astrocitomi e
craniofaringiomi. Secondo alcuni Autori la terapia d’elezione è il carbonato di litio. Alcuni pazienti decidono di
non assumere alcuna terapia, visto che la malattia non comporta nessun rischio né per sé né per gli altri.
Fanno eccezione quei casi in cui dopo il periodo ipersonnico acuto segue una forte depressione. In queste
circostanze si possono dare degli antidepressivi, oppure indirizzare il paziente verso una terapia cognitivo-
comportamentale, per imparare delle tecniche di rilassamento e di autogestione del proprio senso di
insoddisfazione.
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE DEL SONNO

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una sindrome che compare in una piccola quota
di forti russatori ed è caratterizzata da apnee ostruttive durante il sonno e da ipersonnia diurna, con evoluzione
verso cuore polmonare e morte per insufficienza cardiorespiratoria. Sta diventando una patologia endemica
nella popolazione mondiale, perché è sostenuta dall’aumento di peso e dall’eccessivo introito di cibo. I soggetti
108
russatori sono tanti, ma ovviamente non tutti diventano apnoici, ma è vero anche che tutti gli apnoici hanno
una storia di russamento.
La prevalenza del russamento secondo dati storici è di circa il 19%. La prevalenza della sindrome delle apnee
ostruttive, invece, è di circa il 6% (in Emilia Romagna sono circa 100.000 le persone affette). Nel 1993 le
statistiche riportavano una prevalenza del 4% per gli uomini e del 2% delle donne.
Eziopatogenesi
Circa l’80% dei malati con OSAS sono obesi.
L’associazione tra obesità e OSAS è nota come
sindrome di Pickwick. In altri casi si osserva il
restringimento delle vie aeree superiori, per
malformazioni congenite o acquisite della mandibola,
ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille, dislocazione
atlanto-assiali o stenosi laringee.
La patogenesi è legata alla difficoltà nel passaggio
dell’aria respirata dal naso e dalla bocca a livello
dell’epiglottide, che insorge appunto in soggetti con
difetti anatomici o, più comunemente, in soggetti obesi
o che dormono in una posizione strana. La terapia, in
quest’ultimo caso, è il dimagrimento. Questi pazienti
possono avere anche difficoltà nella guida a causa di deficit di vigilanza.
Fisiopatologia delle apnee del sonno

Quando il passaggio di aria è minimo si parla di russamento e ipopnea.
Per apnea si intende la cessazione del flusso d’aria per almeno 10 secondi. Le apnee del sonno si dividono,
a seconda delle cause, in apnee ostruttive, centrali e miste. Nelle apnee ostruttive vi è un’ostruzione che non
permette il passaggio dell’aria. Il torace cerca di compensare con una sollecitazione meccanica,
incrementando la negatività della pressione endotoracica. Questo avviene per caduta della base della lingua
conseguente alla riduzione del tono dei muscoli antigravitari (oltre alla posizione di clinostatismo, che favorisce
la chiusura delle alte vie aeree). Molti pazienti riferiscono,
infatti, di dormire meglio in poltrona che a letto. L’obesità
e l’abitudine al fumo sono, poi, ulteriori fattori di rischio. Il
fumo, infatti, crea infiammazione della laringe, quindi un
edema reattivo, un gonfiore che potenzia il restringimento
del passaggio dell’aria. Nelle apnee centrali vi sono delle
alterazioni dello stimolo ventilatorio in assenza di
ostruzione della via aerea: i meccanismi di controllo
neurologici che stabiliscono il ritmo del respiro funzionano male e non inviano il segnale ai centri inspiratori,
facendo sì che l’individuo salti uno o più atti respiratori. Perciò, le apnee centrali sono caratterizzate da
mancanza di flusso aereo nelle vie respiratorie e contemporanea immobilità del torace e dell’addome. Le
apnee centrali sono spiegate dal respiro di Cheyne-Stockes, un respiro patologico caratterizzato da una
morfologia in crescendo-decrescendo. Può essere segno di un’insufficienza cardiaca o di una patologia
cerebrale. L’iperventilazione (prima parte del respiro) comporta la diminuzione della concentrazione di CO 2
(ipocapnia), perciò viene meno lo stimolo all’iperventilazione stessa e il paziente avrà un’apnea. L’apnea
centrale di Cheyne-Stockes, quindi, è tipica di una risposta parafisiologica. Nelle apnee ostruttive intervengono
fenomeni atti a ripristinare il passaggio di aria: dalla periferia arriva il segnale di imminente morte per asfissia,
perché non arriva sangue ossigenato al cervello (ipossiemia) e il cervello si mette all’opera per risolvere il
problema. Nelle apnee centrali accade il contrario: l’iperventilazione crea un circolo vizioso che porta
all’ipocapnia che, a sua volta, inibendo i centri respiratori, determina l’apnea. Quest’ultima dura più a lungo
rispetto all’apnea ostruttiva, perché si deve dare il tempo all’organismo di accumulare di nuovo la CO2. Quando
la CO2 raggiunge la quota soglia (ipercapnia), riparte l’iperventilazione, che rimette in moto il circolo per
109
l’apnea. Quindi, un profilo della ventilazione con un crescendo e un decrescendo e con un’alternanza tra
ortosimpatico e parasimpatico (apnea) deve sempre far pensare a un respiro di Cheyne-Stockes. Anche la
saturazione dell’ossigeno oscilla. In pratica, tutto il sistema entra in un’instabilità permanente. Le apnee miste
possiedono caratteristiche di entrambi i tipi precedenti: iniziano generalmente come apnee centrali, alle quali
si associa poi un’ostruzione. Le apnee non sono un problema esclusivamente di tipo meccanico. Infatti, sono
coinvolti il cervello, l’apparato respiratorio e il cuore.
Ruolo del fumo nelle OSAS

Il fumo sicuramente esercita importanti effetti periferici sulla laringe (infiammazione e gonfiore), ma potrebbe
avere anche effetti centrali. Ci sono delle circostanze in cui la nicotina agisce a livello centrale. Il problema è
capire se la nicotina interagisce con i recettori o con i meccanismi dell’arousal (microrisvegli). Infatti, è già noto
che la nicotina ha un effetto attivante, per questo si sconsiglia di fumare in generale ed in particolare prima di
andare a dormire. Di fatto, quindi, bisogna capire se l’agitazione psicomotoria è dovuta alla carenza di nicotina,
che causa un iperarousal e, in chi è predisposto, potenzia la ricomparsa di apnee centrali, oppure all’azione
attivante della nicotina stessa.
Clinica
I sintomi comprendono:
• russamento intermittente, con delle pause che possono essere anche lunghe, che corrispondono alle
apnee (20-30 secondi);
• sonnolenza diurna;
• sintomi accessori notturni:
- risvegli con sensazione di fame d’aria;
- abnorme attività motoria;
- eccessiva sudorazione nel sonno;
- poliuria e/o nicturia;
- reflusso gastro-esofageo;
• sintomi accessori diurni:
- cefalea al risveglio, che si distingue dagli altri mal di testa perché passa in poco tempo, al
massimo quattro ore (solitamente mezz’ora);
- deficit cognitivi e comportamentali;
- problemi sessuali: disfunzione erettile nel maschio27.
L’evoluzione della malattia può essere divisa in quattro stadi:

• stadio pre-clinico: tutti i soggetti che sviluppano OSAS sono stati per lungo tempo forti russatori e
questo risulta essere un fortissimo fattore di rischio;
• fase iniziale: l’ingresso nella malattia è contrassegnato da due eventi, ossia la comparsa del
russamento intermittente e della sonnolenza diurna lieve. Il carattere intermittente è prodotto dalle
apnee ostruttive;
• fase conclamata: le apnee ostruttive si susseguono durante tutte le fasi del sonno e l’ipersonnia diurna
diventa importante;
• fase delle complicazioni: l’ipoventilazione alveolare, dapprima limitata alle ore del sonno, persiste
anche durante la veglia. L’ipersonnia diurna diventa severa. Si manifestano cuore polmonare e
policitemia.
27
Questo può essere un punto su cui il medico può fare leva per convincere i pazienti maschi a curarsi. “Prendete i maschi
sempre dal lato debole!” – cit.
110
Patologie correlate alla OSAS
Reflusso gastroesofageo
L’importanza del reflusso gastroesofageo nella patogenesi delle apnee ostruttive è stata una scoperta
recente. Il reflusso, infatti, irrita la mucosa laringea, con iperemia laringea, senso di fastidio ed edema. Si forma
quindi un restringimento e il passaggio dell’aria diviene difficoltoso: ciò porta a russamento e apnee. Quindi si
crea un circolo vizioso per il quale il russamento aiuta il reflusso, che potenzia il russamento. Nella fase
dell’apnea, infatti, il torace cerca di aumentare la pressione endotoracica per provare a sbloccare l’ostacolo
che si è creato a livello dell’ipofaringe. Questo movimento favorisce la risalita dell’ernia iatale (se presente) o,
semplicemente, dell’acidità gastrica.
Ictus
Uno studio di qualche anno fa sul New England Journal of Medicine (Obstructive Sleep Apnea As A Risk Factor
For Stroke And Death)28 dimostra che la sindrome delle apnee ostruttive è un fattore di rischio per ictus e
morte. Su più di mille casi, sono stati valutati tutti i fattori di rischio per ictus e morte (sesso maschile, età,
razza, BMI, fumo, diabete, uso di alcol, fibrillazione atriale, ipertensione, sindrome delle apnee ostruttive). È
emerso che l’unico fattore di rischio indipendente, ossia quello che prescinde dalla presenza degli altri fattori,
che più incide sul rischio di infarti è la sindrome delle apnee ostruttive (più della fibrillazione atriale e quasi più
del doppio dell’ipertensione). Quindi è un dovere del medico che fa l’anamnesi ad un paziente con un sospetto
ictus chiedere se di notte russa e se ha episodi di apnee.
Ipertensione
Ciò che succede a livello centrale durante il sonno è strettamente collegato con ciò che succede in periferia;
il sonno, infatti, è l’unica condizione in cui bisogna cercare di sopravvivere in uno stato di incoscienza, per
circa 8 ore. Qualche anno fa è uscito un lavoro americano 29 secondo cui chi dorme meno di 6 ore a notte
(soggetti insonni) ha un maggior rischio di sviluppare ipertensione arteriosa. Questo è il prezzo da pagare,
in periferia, per un mancato riposo centrale. Nell’80% dei casi in cui il paziente è iperteso e non risponde alla
monoterapia antiipertensiva bisogna pensare alla sindrome delle apnee ostruttive. In questi casi bisogna fare
un’attenta anamnesi alla ricerca di eventuali sintomi dirimenti. È molto importante anche osservare il paziente,
per vedere se è obeso, se ha il collo grande. Bisogna guardargli la gola: a volte non si riescono a vedere
nemmeno le tonsille e l’ugola, perché c’è un affollamento di tessuto, con ipertrofia della base della lingua che
impedisce di vedere in fondo al palato molle. Ovviamente, la diagnosi va fatta in un centro specializzato, ma
è importante inquadrare subito questo tipo di paziente.
Perciò, esiste una stretta relazione tra russamento, apnee e ipertensione. Infatti, durante il sonno,
normalmente c’è la caduta pressoria (deeping); si dorme anche per mettere a riposo il sistema
neurovegetativo. Durante il sonno deve prevalere la componente parasimpatica. Gli ipertesi sono
generalmente dei non deepers: spesso hanno delle apnee, che sono di pertinenza parasimpatica, con un
microrisveglio alla fine dell’apnea, che è di pertinenza ortosimpatica: il cervello riceve segnali dalla periferia,
si sveglia per pochi secondi e ripristina la pervietà delle vie aeree superiori (per non rischiare la morte). Questo
accade in maniera del tutto incosciente. Se, quindi, il paziente ha 500 microrisvegli durante la notte, avrà una
scarsa qualità del sonno, che, anche se è durato 8 ore, non è ristoratore perché è frammentato, instabile e
discontinuo. In più, il microrisveglio, ogni volta che si verifica, non solo ripristina la pervietà delle vie aeree
superiori, determinando un ipertono muscolare delle vie faringee (si contraggono i muscoli, si crea più spazio
e può passare più aria), ma determina anche una attivazione ortosimpatica, che porta ad un aumento della
pressione, della frequenza cardiaca e delle concentrazioni di cortisolo. Quindi, chi ha più apnee non ha la
caduta fisiologica della pressione durante il sonno. Se il paziente è normoteso, con le apnee diventerà iperteso,
mentre se è già iperteso, le apnee peggioreranno l’ipertensione. Ovviamente, l’ipertensione non è solo
notturna ma si manifesta nelle 24 ore, perché le catecolammine, che non diminuiscono di notte, rimangono in
circolo. In passato per far calare la pressione ai pazienti affetti da OSAS si faceva addirittura la tracheotomia
(ora non si fa più, per fortuna).
28
Link di Pubmed per chi avesse voglia di smanettare un po’: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16282178
29
Anche se sono anni che lo si dice a Parma.
111
Diagnosi e terapia
Per fare diagnosi è necessaria la polisonnografia notturna (NPSG), che deve registrare, durante il sonno,
almeno 5 apnee o ipopnee all’ora, di almeno 10 secondi l’una.
A differenza della narcolessia, la sindrome delle apnee ostruttive non è una malattia rara e non causa invalidità
permanente, perché si può curare. La terapia comprende una terapia medica, una terapia strumentale e una
terapia chirurgica.
Terapia medica
Per quanto riguarda la terapia medica, molto importante è il dimagrimento. Di recente, comunque, sono stati
introdotti anche dei farmaci stabilizzatori del sonno per i casi meno gravi (12-18 apnee notturne): trazodone e
zolpidem. Questi farmaci hanno la capacità di rendere il sonno meno agitato, con meno microrisvegli. Il
trazodone ha un’azione periferica sul sistema neurovegetativo, inducendo tranquillità. Alle volte si usa anche
per rendere il paziente più compliante all’utilizzo della maschera di silicone della C-PAP. Stabilizzando il sonno,
si potrebbe rischiare di ridurre la soglia di risveglio, aumentando il rischio di morte per asfissia. Infatti, le
benzodiazepine si usano come tranquillanti esclusivamente quando si usa anche la C-PAP. Da sole, senza
compressore, non si possono dare le benzodiazepine che, tra l’altro, sono anche dei miorilassanti, che
possono attenuare eccessivamente la risposta protettiva del microrisveglio. Bisogna fare in modo di non avere
né microrisvegli troppo potenti, né apnee troppo potenti. Ecco perché si usano questi stabilizzatori del sonno,
così da avere arousal meno forti. Esistono tre tipi di microrisvegli: arousal 1 (A1), arousal 2 (A2) e arousal 3
(A3). I più dolci sono gli A1, mentre i più potenti sono gli A3. Bisogna cercare di avere più microrisvegli A1 e
meno A3, perché ad ogni A3 la pressione arteriosa sale tre volte di più. Soprattutto, se c’è un A1, l’apnea
successiva sarà più dolce. Con la terapia medica bisogna cercare di rendere più dolci e equilibrati sia i
microrisvegli sia le apnee30. Discorso simile vale per il mioclono notturno: si utilizza pramipexolo (utilizzato
anche nel morbo di Parkinson), un dopamino-agonista che agisce sul sistema periferico dopaminergico. Un
10% dei casi però diventa sonnolento nel giorno. La sonnolenza è dovuta ai microrisvegli: curando questi,
passa la sonnolenza. La sonnolenza, quindi, non si cura con il caffè e l’attivante, ma bisogna capire qual è la
causa (narcolessia, sindrome delle apnee). Non bisogna inseguire il sintomo, ma la causa.
Il sonno ha un’importanza fondamentale nei ritmi biologici, nella qualità della vita e nella regolazione delle
terapie. Bisognerebbe tener conto dell’importanza della regolazione della somministrazione dei farmaci in
funzione del sonno. Per esempio, alcune chemioterapie, come il cisplatino, andrebbero somministrate di notte,
ma questo è estremamente sconveniente (i centri di oncologia dovrebbero restar aperti di notte,
economicamente infattibile), quindi molti di questi studi restano volutamente sconosciuti. Il cortisolo, invece,
va somministrato al mattino e non alla sera (altrimenti si dorme male), perché di notte il cortisolo endogeno
scende, mentre sale la melatonina. La melatonina va somministrata entro le 21:00 e non prima di andare a
letto, perché essa serve per far raffreddare il corpo e dopo le 21:00 la temperatura è già scesa. La melatonina,
infatti, non è un ipnotico, ma un raffreddatore del corpo.
Terapia strumentale
La terapia strumentale si avvale dell’utilizzo della ventilazione meccanica a pressione positiva continua
(continous positive airway pressure – C-PAP) o della ventilazione a pressione positiva intermittente (bilevel
positive airway pressure – B-PAP o Bi-PAP). È il gold standard per la terapia delle OSAS. Viene utilizzata una
macchina che prende l’aria dall’ambiente circostante (quindi non ossigeno puro) e la mette in un compressore,
dal quale parte una proboscide flessibile. Tramite una maschera, l’aria viene respirata dal paziente. Essendo
a pressione positiva, l’aria crea un cuscinetto di apertura delle vie aeree. Il B-PAP è bifasico: ha la fase di
pressione (inspirazione) e la fase di rilascio. È più fisiologico, perché accompagna il paziente anche
nell’espirazione. Il paziente non ha difficoltà ad espirare, ma è più fisiologica l’azione bifasica. Il sonno cambia
di molto con la C-PAP e insieme al sonno anche tutte le funzioni neurovegetative diventano stabili e pacifiche.
Inoltre, possono essere utilizzati apparecchi ortodontici, che di notte hanno un’azione simile a quella
dell’intervento maxillo-facciale: con delle molle tra i denti delle due arcate, si tira in avanti la mandibola. Viene
30
La situazione è un po’ come un pendolo: se oscilla molto da un lato poi inevitabilmente si avrà una reazione di pari
intensità dall’altro.
112
utilizzato per le forme medio-gravi e per chi non vuole mettere il
compressore (che resta obbligatorio per le forme severe). Se si cura il
paziente con la C-PAP, nel giro di qualche mese non avrà più bisogno
della terapia antipertensiva. Se dopo la terapia delle apnee il paziente
è ancora iperteso, allora ci si trova davanti ad un’ipertensione
essenziale.
Quando il paziente riferisce di tollerare bene la C-PAP e di sentirsi
meglio, allora è inutile fare anche un’EEG, perché evidentemente
anche a livello centrale il problema è risolto. Se, invece, il paziente
riferisce ancora sonnolenza e malessere, allora si può fare anche solo
un monitoraggio cardiorespiratorio, perché, anche se le apnee non ci
sono più, potrebbe esserci ancora un andamento oscillante del sistema
neurovegetativo, che porta a dei microrisvegli periodici a livello centrale. Si
procede, poi, escludendo le altre patologie del sonno (mioclono notturno,
epilessia) e a questo punto si danno degli stabilizzatori del sonno. Eventualmente
si può poi effettuare una polisonnografia con video, che consente di vedere il
paziente mentre dorme.
Le apnee centrali si curano con la C-PAP con servo-ventilazione, che si attiva
solo quando rileva che sta insorgendo un’apnea. Si utilizza una pressione
sufficiente per risolvere le apnee ostruttive (in genere 10-12 cmH2O). Le C-PAP
devono essere in grado di prevenire l’insorgenza del respiro periodico, perché devono impedire l’istaurarsi di
questo circolo vizioso, difficilmente bloccabile. Si stanno cercando di usare, oltre che i compressori intelligenti,
anche dei farmaci che agiscano da stabilizzatori del sonno, per rendere il cervello meno sensibile ai
cambiamenti di soglia dei microrisvegli quando c’è ipocapnia o ipercapnia.
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica comprende:
• adenotonsillectomia, soprattutto per un bambino. Infatti, nel bambino con OSAS avviene un blocco
della crescita, perché il GH viene prodotto solo durante il sonno profondo, che viene impedito dalle
apnee. Si è visto che appena si asportano le tonsille, il bambino riprende a crescere;
• uvulopalatofaringoplastica: non si usa più;
• interventi maxillofacciali di avanzamento bi-mascellare: siccome la mandibola è legata alla lingua,
facendo avanzare la mandibola si porta avanti anche la lingua, guadagnando in maniera permanente
circa 1,5 cm di spazio retrolinguale. L’intervento però va fatto da mani esperte e su casi selezionati,
come i giovani con un mento piccolo (questi interventi potrebbero anche migliorare la fisiognomica,
quindi all’effetto clinico si può aggiungere l’effetto estetico).
MALEDIZIONE DI ONDINE
La maledizione di Ondine31 (o ipoventilazione alveolare primitiva) è caratterizzata da ipoventilazione
alveolare persistente durante il sonno, secondaria all’ipoeccitabilità del centro del respiro nei confronti della
CO2. In tali soggetti la ventilazione è sufficiente durante la veglia, ma diventa insufficiente durante il sonno e
31
Il nome deriva da una storia germanica chiamata Sonno dell'Ondina. Ondina è una ninfa acquatica molto bella e, come
tutte le ninfe, immortale. Tuttavia, se si fosse innamorata di un mortale e avesse dato alla luce suo figlio, avrebbe perso
la sua immortalità. La storia narra di come Ondina si innamorò di un bel cavaliere, sir Lawrence. Quando i due si
sposarono, Lawrence giurò che l’avrebbe sempre amata e le sarebbe stato fedele. Un anno dopo il loro matrimonio,
Ondina partorì suo figlio e da quel momento cominciò ad invecchiare. Come l’attrattività fisica di Ondina diminuiva,
Lawrence perdeva interesse verso di lei. Un pomeriggio, Ondina stava camminando vicino alle scuderie, quando sentì il
russare familiare di suo marito. Entrata nelle scuderie, trovò Lawrence addormentato fra le braccia di un’altra donna.
Furiosa, Ondina puntò un dito verso di lui, che si svegliò di soprassalto come se il gesto l’avesse colpito realmente. Ondina
allora lo maledisse, proclamando: “Tu mi hai giurato fedeltà con ogni tuo respiro, ed io ho accettato il tuo voto. Così sia.
Finché sarai sveglio, potrai avere il tuo respiro, ma dovessi mai cadere addormentato, allora esso ti sarà tolto e tu
morirai!”.
113
può diventare gravemente insufficiente in certe occasioni in cui il centro respiratorio è ulteriormente depresso
o in cui aumenta il lavoro respiratorio. Questa malattia causa la perdita del controllo automatico del respiro,
che significa che ogni singolo respiro dev’essere cominciato volontariamente. I pazienti affetti da questa
sindrome, se non curati, muoiono durante il sonno, dato che non possono controllare il loro respiro.
Questa patologia si manifesta a tutte le età. Può essere primitiva o secondaria a lesioni bulbospinali che
danneggiano il centro respiratorio bilateralmente o le sue efferenze.
La clinica è caratterizzata da:
• cianosi durante il sonno;
• cefalea e sonnolenza al mattino al risveglio;
• comi respiratori ricorrenti.
Le registrazioni polisonnografiche distinguono nettamente questa sindrome dalla OSAS: nella maledizione di
Ondine mancano le apnee ostruttive, c’è un’ipoventilazione alveolare continua per tutto il sonno, senza
fluttuazioni né differenze tra le varie fasi, la struttura ipnica è normale e manca il fenomeno del russamento.
IPERSONNIE PROLUNGATE
Fino a pochi anni fa, le ipersonnie prolungate comprendevano stati di depressione patologica della vigilanza,
distinti dal sonno solo per la durata eccessiva. Dal punto di vista EEG, alcuni di questi stati sono delle vere e
proprie ipersonnie, perché si associano a tracciati simili a quelli del sonno normale; altri invece, si associano
a tracciati patologici. Attualmente sono stati inclusi nella categoria dei disturbi organici della coscienza, perché
hanno sempre origine da alterazioni cerebrali di natura strutturale o metabolica.
Si distinguono diverse forme:
• ipersonnia psicogena: è scatenata da situazioni particolarmente emozionanti (disgrazie improvvise,
bombardamenti, frustrazioni professionali, etc.);
• ipersonnia essenziale (o idiopatica): caratterizzata da una sonnolenza costante, sulla quale si
inseriscono attacchi di sonno diurni. Differisce dalla vera narcolessia perché gli attacchi di sonno sono
meno irresistibili, meno improvvisi e di durata maggiore. Inoltre, è assente la cataplessia. Sono
persone che dormono molto di notte, faticano a svegliarsi e quando si svegliano hanno una sorta di
disorientamento temporale e un comportamento inappropriato chiamato ebbrezza del sonno:
sbagliano a fare le cose più semplici. L’esordio è precoce, nel secondo decennio di vita. È raro che
inizi dopo i 40 anni. Questa ipersonnia entra in diagnosi differenziale con la narcolessia, le OSAS e
l’ipersonnia post-traumatica. Le registrazioni polisonnografiche hanno dimostrato che gli attacchi di
sonno diurno hanno una struttura normale: addormentamento in fase 1 e approfondimento fino alle
fasi 2, 3 e 4. Non si osservano mai esordi del sonno in fase REM (assenza di SORMPs). Il sonno
notturno è prolungato, con un’architettura normale. La terapia è quella per la narcolessia, anche se
alcuni farmaci non sono in commercio, come le amfetamine. Il metilfenidato e il modafinil sono farmaci
attivanti la veglia32;
• ipersonnia con comportamento automatico: uno stato di cronica ipovigilanza con il quale i malati
passano la giornata. Presentano brevi episodi di comportamento automatico senza serbarne ricordo.
32
Excursus: c’è un atteggiamento diverso tra le persone verso il cosiddetto sonnellino pomeridiano. Ad alcuni ottimi
dormitori è sufficiente dormire cinque minuti nel primo pomeriggio per essere perfettamente in forma. Questi
raggiungono in brevissimo tempo un sonno profondo e ristoratore. Sono soggetti che di notte dormono benissimo. Coloro
che invece hanno difficoltà a dormire di notte, e che paradossalmente avrebbero più bisogno di fare questo sonnellino
pomeridiano, si sentono frastornati e stanchi al risveglio pomeridiano. Tutto questo rientra comunque nella normalità.
114
INSONNIE
L’insonnia può essere definita come la sensazione soggettiva di non avere un sufficiente riposo dal sonno,
sia per la sua eccessiva brevità, sia per la sua qualità. L’associazione dei due criteri, quello soggettivo e quello
obiettivo, è essenziale, perché non si può parlare di insonnia solo sulla base di un sonno di breve durata, dal
momento che esistono delle persone normali che dormono solo 2-3 ore a notte senza accusare nessun
disturbo soggettivo.
Vengono classicamente distinte in totali e parziali. Le insonnie totali si caratterizzano per la totale mancanza
di sonno nell’intero ciclo, mentre le insonnie parziali si dividono in rapporto all’epoca di comparsa del disturbo
in insonnie dell’addormentamento, del risveglio o della notte.
Esistono dei soggetti definiti insonni sani: sono individui che non dormono più di tre ore per notte e che
durante il giorno sono in perfetta salute. Strutturalmente il loro sonno è ricco delle fasi più riposanti e ristoratrici,
per cui si può dire che questi soggetti concentrano nel loro breve sonno le fasi migliori.
INSONNIE PRIMARIE
Le insonnie primarie sono rappresentate da:

• insonnia psicofisiologica: è legata alla tensione emotiva o condizionamenti individuali negativi ed è
quella più frequente. Interessa il 10-15% delle persone. È più frequente nelle donne, soprattutto dopo
i 20-30 anni;
• insonnia da errata percezione del sonno (o pseudoinsonnia): sono soggetti che dicono di non dormire,
anche se in effetti lo fanno. Alla prova della sonnografia si vede che in realtà dormono. È più frequente
nelle donne, giovani adulte, 1-5% della popolazione generale;
• insonnia idiopatica: inizia molto presto, fin dalla nascita. Un bambino del tutto normale può avere delle
difficoltà parafisiologiche ad addormentarsi fino ai tre anni; dopo quest’età i bambini devono dormire
tutti. Si può poi correlare con depressione, ansia, abuso di farmaci e alcol. Interessa più dell’1% della
popolazione generale.
L’insonnia primaria dev’essere distinta dai cosiddetti cattivi dormitori, ossia individui che si lamentano del
loro sonno, che viene giudicato scarso o non riposante; dicono di fare fatica ad addormentarsi, di svegliarsi
ripetutamente durane la notte, di dormire in modo molto superficiale, di svegliarsi presto al mattino e di non
riuscire più a riprendere il sonno. In realtà, le registrazioni polisonnografiche hanno dimostrato che hanno un
sonno quantitativamente normale ma qualitativamente alterato (troppo ricco di fasi NREM). Dal punto di vista
psicologico, i cattivi dormitori sono di solito dei soggetti ansiosi o depressi.
INSONNIE SECONDARIE
Le insonnie secondarie possono essere associate a diverse condizioni:
• insonnia da cause sociali e da alterato ritmo di lavoro;
• insonnia delle malattie mentali: l’insonnia è uno dei sintomi più costante nella depressione. Spesso
compare anche in maniaci e schizofrenici;
• insonnia da lesioni dell’encefalo;
• insonnia dei vecchi e dei dementi senili;
• insonnia da malattie generali: asma bronchiale, ulcera peptica, coronaropatici, ipertiroidei;
• insonnia da gravidanza e puerperio;
• insonnia da allergie alimentari;
• insonnia da altitudine;
• insonnia da adattamento: se un soggetto per la prima volta cambia le sue abitudini può avere qualche
problema ad addormentarsi;
• insonnia da sindrome delle gambe senza riposo: è spesso familiare e può essere primitiva o
secondaria ad alcune condizioni, come carenza di ferro (con o senza anemia), insufficienza renale
115
cronica, polineuropatia, gravidanza. Frequente è l’associazione con altre malattie degenerative,
soprattutto del sistema extrapiramidale. La patogenesi è attribuita ad una disfunzione dei sistemi
dopaminergici. Sono frequenti parestesie molto fastidiose alle gambe che obbligano il malato a
muovere gli arti, a strofinarli fra loro, a scendere dal letto per fare qualche passo. I disturbi insorgono
elettivamente durante il riposo, soprattutto a letto, prima dell’addormentamento. Essi ritardano l’inizio
del sonno e lo interrompono frequentemente. La terapia di elezione è costituita dai farmaci
dopaminergici;
• insonnia da sostanze: esempio classico è il caffè;
• insonnia da disordini del ritmo circadiano sonno-veglia: nei turnisti, le persone che per lavoro viaggiano
spesso, gli affetti da sindrome della fase del sonno ritardata, sindrome delle fasi del sonno anticipate
o sindrome ipernictemerale. Per capire meglio queste ultime sindromi legate ai disordini del ritmo
sonno-veglia bisogna considerare che il ritmo circadiano è di 24 ore (regolato dagli stimoli esterni quali
la luce e il buio e gli impegni lavorativi), ma il ritmo circadiano biologico è di circa 25 ore. Non sono del
tutto identici, anche se quest’ultimo riesce ad adattarsi a ± 1-2 ore. Questo perché ci si abitua fin dalla
tenera età a rispettare determinati impegni e orari. Quelli che riescono ad adattarsi meglio a queste
esigenze esterne sono quelli che diventano degli ottimi dormitori. Un soggetto abituato ad andare a
dormire, per esempio, a mezzanotte, non avrà problemi ad andarci all’una. Se, invece, ci va alle 4,
troverà un po’ di difficoltà il giorno successivo. Lo scompenso creato da un’eccessiva richiesta di
regolazione dell’orologio biologico rispetto al suo ritmo è il meccanismo patogenetico principale dei
vari tipi d’insonnia di questo capitolo. Talora sono disturbi transitori che si risolvono eliminando le
condizioni di scompenso. Spesso però sono sindromi croniche che insorgono nell’adolescenza e
continuano durante tutta la vita. In questi casi, l’anamnesi può mostrare come siano stati
costantemente violati i principi che regolano il ritmo sonno-veglia. Le sindromi caratterizzate da questa
alterazione sono:
- sindrome delle fasi del sonno ritardate (delayed sleep phase syndrome – DSPS): sono i
cosiddetti “gufi”, cioè quelle persone che non andrebbero a dormire mai e che al mattino si
alzerebbero alle 10-11. Spesso non è compatibile con la vita di tutti i giorni. L’orario spontaneo
di inizio del sonno è verso le 2. La terapia non farmacologica è la cronoterapia, quella
farmacologica la melatonina;
- sindrome delle fasi del sonno anticipate (advanced sleep phase syndrome – ASPS): sono le
cosiddette “allodole”, ossia persone che si addormenterebbero alle 8 di sera, svegliandosi alle
3 di notte. Questi si adattano meglio alla vita quotidiana. Non esiste terapia farmacologica.
Quella non farmacologica consiste nella cronoterapia;
- sindrome ipernictemerale (non-24h sleep-wake syndrome): è una sindrome cronica
caratterizzata da un ritardo di 1-2 ore nell’insorgenza del sonno. Ogni giorno vanno avanti di
un’ora o due. È la sindrome che hanno prevalentemente le persone non vedenti. Questi ultimi
seguono il loro orologio biologico ipotalamico, che non è condizionato dal ritmo circadiano.
Spesso dicono di stare bene durante il giorno solo 4-5 giorni durante il mese, che sarebbero
quelli in cui sono in fase con il ritmo circadiano.
TERAPIA DELL’INSONNIA
La terapia dell’insonnia prevede una terapia farmacologica e un approccio non farmacologico.
La terapia non farmacologica prevede:
• igiene del sonno: cercare di andare a dormire e svegliarsi sempre alla stessa ora;
• psicoterapia;
• biofeedback: metodo d’intervento psicofisiologico con il quale il paziente impara a riconoscere,
correggere e prevenire le alterazioni fisiologiche alla base di diverse condizioni patologiche, con
conseguente riduzione o eliminazione;
• cronoterapia: si tratta di posticipare progressivamente l’orario di addormentamento e di risveglio fino
a compiere un “giro completo” delle lancette dell’orologio e a riassestarsi su orari più adeguati;
• fototerapia: basata sull’uso della luce.
116
La terapia farmacologica prevede l’uso di antidepressivi, ansiolitici e ipnotici. Le benzodiazepine
ipnoinduttrici vengono distinte in base alla loro emivita:
• benzodiazepine a emivita lunga: flurazepam, quazepam;
• benzodiazepine a emivita intermedia: lormetazepam, nitrazepam, flunitrazepam, estazolam;
• benzodiazepine a emivita breve: brotizolam, triazolam.
A seconda delle caratteristiche dell’insonnia, perciò, si utilizza la benzodiazepina con l’emivita più adatta. Ci
sono soggetti che riferiscono di avere difficoltà nell’addormentarsi, ma che poi, una volta preso sonno,
continuano senza problemi. Altri, invece, non fanno fatica ad addormentarsi, ma si svegliano presto e non si
riaddormentano più. Perciò, un farmaco ad emivita breve va bene per coloro che hanno difficoltà ad
addormentarsi: se il farmaco avesse un’emivita molto lunga, si sveglierebbero assonnati. Siccome questi
spesso dormono bene, si svegliano normalmente. Ci potrebbero essere delle persone che hanno un impegno
importante il giorno dopo e che non sono insonni cronici. Non prendono sonno fino a tardi la notte e vorrebbero
dormire. Perciò si usano farmaci ad emivita molto breve, che fanno solo iniziare il sonno, senza compromette
il risveglio. La terapia dovrebbe essere al bisogno. Per i soggetti affetti cronicamente da insonnia si
raccomanda, accanto alle terapie non farmacologiche, di assumere i farmaci per circa 15 giorni e poi
sospenderli. Oggi, oltre alle benzodiazepine, vengono utilizzati altri farmaci che non dovrebbero dare
dipendenza e assuefazione, tra cui lo zolpidem (imidazopiridina a emivita breve), ciclopirroloni ad emivita
breve come lo zopiclone, e pirazolopirimidine a emivita molto breve, come lo zaleplon.
PARASONNIE
Le parasonnie sono fenomeni episodici inabituali del sonno. Questi fenomeni possono essere considerati
parafisiologici, perché si possono presentare comunemente in qualsiasi individuo. Solo in particolari casi
assumono uno stato patologico, a motivo della frequenza, dell’intensità o della compara insolita. Sono dei
disturbi del sonno che non rientrano né nelle insonnie né nelle ipersonnie.
Le parasonnie sono rappresentate da:
• risvegli confusionali; • erezioni dolorose in sonno;
• sonnambulismo; • disordini comportamentali in REM;
• parvor nocturnus (terrore notturno); • bruxismo in sonno;
• movimenti ritmici in sonno; • enuresi;
• sonniloquio; • disfagia notturna salivare;
• crampi notturni; • distonia parossistica notturna;
• sogni a contenuto terrifico; • mioclono benigno neonatale in sonno.
• paralisi ipnagogica;
ENEURESI
L’eneuresi consiste in episodi di minzione notturna durante il sonno in soggetti di età superiore ai 3-4 anni.
L’eziologia è quasi sempre idiopatica; molto raramente l’enuresi dipende da lesioni nervose, lesioni vescicali
o diabete insipido. Le registrazioni polisonnografiche hanno dimostrato che l’episodio avviene sempre nel
corso di un risveglio da una fase di sonno lento (fase 3 e 4) e compare in genere 2-3 ore dopo
l’addormentamento. È stata dimostrata una ridotta capacità vescicale ed un’ipereccitabilità del muscolo
detrusore.
SONNAMBULISMO
Il sonnambulismo si manifesta con escursioni all’interno della camera o nei luoghi adiacenti e con varie attività
psicomotorie incoscienti, non bene coordinate e non bene adattate: sono possibili anche incidenti mortali.
Durante l’episodio è difficile stabilire il contatto col soggetto e per svegliarlo sono necessari stimoli energici. Al
risveglio c’è amnesia per quanto accaduto. Gli episodi tendono a diradarsi e a cessare nel corso degli anni.
117
TERRORE NOTTURNO E INCUBO
Si parla di terrore notturno (parvor nocturnus) nel bambino e di incubo nell’adulto33. L’attacco di terrore
notturno avviene in maniera improvvisa durante il sonno. Il paziente getta un urlo, spalanca gli occhi con
espressione terrorizzata (ma non vede nulla) e gesticola come per allontanare un pericolo, tenta di alzarsi dal
letto. Il paziente, anche se sembra sveglio, in realtà non lo è e per questo non reagisce agli stimoli ambientali.
Sono presenti intense manifestazioni vegetative (sudorazione, tachicardia). Cercare di tranquillizzare il
paziente potrebbe aumentare il terrore. Negli adulti, di solito gli attacchi durano pochi minuti, nei bambini di
più.
Non è un sogno terrifico ed è molto diverso dal sonnambulismo: è una vera e propria crisi di terrore che si
verifica nelle fasi 3 e 4 del sonno NREM. Il sogno terrifico insorge nella fase REM: è un vero e proprio sogno,
che genera una sensazione di spavento e angoscia, dura pochi secondi e non si associa a manifestazioni
vegetative. Questi episodi vanno inoltre sempre differenziati da alcuni tipi di crisi epilettiche insorgenti nel
sonno. Per la diagnosi serve il contesto clinico e l’EEG di routine. Il parvor del bambino non richiede
trattamento, perché non sottende particolari problemi e sparisce spontaneamente. Nell’adulto, invece, può
indicare una nevrosi e richiede cure psichiatriche.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN FASE REM

I disturbi del comportamento in fase REM sono episodi ricorrenti nella parte finale del sonno, caratterizzati
da comportamento violento ed aggressivo contro il partner, associato ad un sogno vivace, congruo con le
manifestazioni motorie. La patologia compisce soggetti anziani, peraltro sani; talora colpisce pazienti affetti da
malattie degenerative del SNC che interessano in modo particolare il ponte, dove vi sono i centri di controllo
del sonno REM.
BRUXISMO
Il bruxismo (dal greco brùcho, “digrignare (i denti)”) consiste nel digrignamento dei denti, molto forte e
disturbante prodotto dalla contrazione dei muscoli masseteri e temporali. Generalmente viene considerato
come una parafunzione, ovvero un movimento non finalizzato a uno scopo. Tipicamente avvengono vari
episodi per notte (fino a centinaia), che non provocano un vero e proprio risveglio. Può, nel tempo, provocare
dolore mandibolare al mattino, abnorme usura della dentizione e danno parodontale. Sintomi secondari
comprendono cefalea e dolore facciale. La prevalenza è circa del 5% e l’esordio è tra i 10 e i 20 anni, senza
prevalenza di genere. L’eziologia è ignota, anche se spesso c’è stretta relazione con lo stress e la tensione
emotiva, che si scarica durante il sonno.
Le registrazioni polisonnografiche hanno determinato che la contrazione ritmica dei masseteri può manifestarsi
in qualsiasi stadio (preferenzialmente in fase 2 e REM) ed è legata ad arousals parziali (condizione di
temporanea eccitazione del SNC). Tra gli esami da eseguire c’è l’esame della dentizione per svelare
malocclusioni primitive o secondarie e complicazioni a carico delle strutture adiacenti. Inoltre, si richiedono
esami radiografici dell’ATM.
Il bruxismo va in diagnosi differenziale con
• epilessie parziali caratterizzate da automatismi orobuccali con automatismi ipnici orali della fase REM;
• spasticità muscolare da varie patologie neurologiche.
La terapia prevede l’utilizzo di correttori meccanici di malocclusione e benzodiazepine ad azione

miorilassante.
33
L’incubo, in questo caso, non è usato con l’accezione comune. Infatti, normalmente ciò che viene indicato come un
incubo è solo un sogno terrifico.
118
COMA E
DISTURBI DELLA COSCIENZA
La coscienza è caratterizzata da due componenti:
• vigilanza: è caratterizzata da uno stato di veglia che non necessariamente è associata alla
consapevolezza di ciò che accade nel mondo che ci circonda. La vigilanza è legata alla funzionalità
della sostanza reticolare attivatrice ascendente (SRAA);
• consapevolezza: consiste nella consapevolezza del mondo che circostante e, nella condizione più
evoluta, del proprio essere. È di pertinenza della corteccia.
La coscienza, perciò, dipende dall’integrità funzionale degli emisferi cerebrali e della SRAA. Dato questo
doppio substrato anatomo-funzionale, la coscienza può essere interessata da disfunzione globale degli
emisferi cerebrali o da disfunzione circoscritta della SRAA. Quando si ha vigilanza senza consapevolezza, la
persona appare con gli occhi aperti e con un normale ciclo sonno-veglia, senza segni di contatto con
l’ambiente. Questa condizione è normalmente conosciuta come stato vegetativo. Nel caso del coma, oltre
alla consapevolezza manca la vigilanza, per cui la persona ha gli occhi chiusi e ha difficoltà a fornire risposte
anche riflesse.
Dal punto di vista semiologico si possono distinguere diversi tipi di alterazioni di coscienza, che comunqeu
non rappresentano delle entità nosografiche a sé stanti, ma un continuum, avendo in comune le cause ed i
meccanismi patogenetici. Si riconoscono:
• confusione: difetto dell’attenzione, perché il malato è incapace di mantenere un flusso coerente di
pensiero e di attenzione;
• sonnolenza: il malato è in uno stato simile al sonno dal quale può essere facilmente risvegliato;
• stupore (o stupor): il malato giace in un sonno profondo, dal quale può essere risvegliato solo con
stimoli energici e ripetuti, soprattutto dolorifici;
• coma: stato di incoscienza dal quale il malato non può essere risvegliato nemmeno con stimoli dolorosi
ripetuti.
A seconda della risposta agli stimoli, si riconoscono diversi gradi di profondità del coma:
• coma leggero: è uno stato di incoscienza che può essere interrotto dagli stimoli non dolorifici
(sonnolenza) o da quelli dolorifici (stupore);
• coma moderato: è uno stato di incoscienza che non può essere interrotto da stimoli. Il malato retrae
l’arto dallo stimolo doloroso o sposta la mano dell’esaminatore se lo stimolo è applicato all’area della
faccia o del tronco;
• coma profondo: gli stimoli dolorifici non evocano reazioni finalistiche. Le risposte motorie afinalistiche
possono essere di tipo decorticato o di tipo decerebrato (iperestensione dei quattro arti e dei muscoli
assiali). Talora, le reazioni motorie sono assenti e si osservano solo reazioni vegetative;
• coma dépassé: è un coma profondo associato ad abolizione di tutti i riflessi del tronco encefalico, ad
apnea persistente e ad inattività elettrica cerebrale.
La scala del coma di Glasgow (GCS) si fonda sulla valutazione di tre parametri: apertura degli occhi,
movimenti degli arti e risposte verbali. Ad ognuna di queste funzioni viene assegnato un punteggio (punteggio
totale minimo 3, massimo 15). L’EO del malato in coma è soprattutto un esame neurologico speciale, che deve
analizzare in modo particolare coscienza, respirazione, pupille, oculomozione e motilità somatica.
119
COMI STRUTTURALI
Comi da processi espansivi sopratentoriali

I comi da processi espansivi sopratentoriali sono dati da lesioni a focolaio situate nella cavità cranica al di
sopra del tentorio, tendenti ad accrescersi in modo progressivo. La loro natura è varia: traumatica,
infiammatoria, vascolare, neoplastica. Qualunque sia la loro natura e sede, i processi espansivi sopratentoriali
possono determinare una disfunzione secondaria della SRAA e, quindi, uno stato di incoscienza, poiché
esercitano una pressione sul cervello circostante. La pressione tende ad estendersi sempre più in basso,
provocando così la sofferenza del mesencefalo, poi del ponte ed infine del bulbo. Si determina così una serie
ordinata di sezioni trasverse del tronco encefalico, ad ognuna delle quali corrisponde uno specifico quadro
clinico.
Comi da lesioni sottotentoriali
I comi da lesioni sottotentoriali si dividono in due gruppi:

• lesioni intrinseche della SRAA;
• lesioni extraassiali che comprimono il tronco encefalico direttamente o mediante la formazione di ernie.
I comi sottotentoriali differiscono da quelli sopratentoriali per diversi caratteri. Il coma esordisce in modo acuto
nella maggior parte dei casi; ciò avviene perché di solito le lesioni sono acute e in stretto rapporto con la SRAA.
Inoltre, il coma è accompagnato fin dall’inizio dai segni di lesione a focolaio del tronco encefalico, spesso
specifici di una sofferenza primitiva. Infine, i segni di livello restano fissi nel tempo, perché manca il
deterioramento rostrocaudale.
ENCEFALOPATIE E COMA METABOLICO

Il coma metabolico è caratterizzato da un’alterazione diffusa del metabolismo cerebrale, con conseguente
disfunzione degli emisferi e della SRAA. L’esordio della sintomatologia è caratterizzato da confusione e
movimenti anormali specifici: tremore posturale o simil-crisi epilettiche. Quadri clinici più comuni sono:
• coma post-anossico: dato da arresto cardiaco o respiratorio o da avvelenamento da ossido di
carbonio. Il grado del coma è molto variabile e frequenti sono le crisi epilettiche. Se il coma dura meno
di 24 ore e mancano segni di sofferenza del tronco, la prognosi è buona;
• encefalopatia ischemica multifocale: dipende dall’occlusione di piccole arterie cerebrali, per fenomeni
di spasmo, embolia o trombosi. Il quadro clinico è abbastanza tipico e si manifesta con una sindrome
cerebrale diffusa subacuta, con deficit neurologici multifocali spesso transitori e frequenti crisi
epilettiche;
• coma ipoglicemico: è una condizione molto grave perché il cervello usa normalmente glucosio come
fonte di energia e senza di esso è costretto a consumare le proteine e i lipidi strutturali, subendo danni
neuronali irreversibili;
• coma epatico: si osserva in malattie epatiche con insufficienza epatocellulare e anastomosi porto-
sistemiche;
• coma uremico: complicanza dell’insufficienza renale acuta o cronica;
• coma respiratorio: è una complicanza delle insufficienze respiratorie centrali e periferiche. Il coma può
essere preceduto da una sindrome d’ipertensione endocranica dovuta all’edema cerebrale;
• coma diabetico;
• coma da variazione dell’osmolarità plasmatica;
• coma tossico o da farmaci;
• coma epilettico;
• encefalopatia di Wernicke: è causata dalla carenza di tiamina, solitamente in alcolisti cronici. Il fattore
precipitante è spesso un eccessivo apporto di glucosio per fleboclisi. La patogenesi è legata alla
120
lesione gliovascolare e neuronale a livello della sostanza grigia che circonda il III e il IV ventricolo,
l’acquedotto di Silvio e i corpi mammillari. Il quadro clinico esordisce con la triade: confusione o
delirium, oftalmoplegia ed atassia cerebellare;
• delirium tremens: è uno stato confusionale con iperattività psicomotoria e vegetativa causato dalla
sospensione acuta dell’alcool in etilisti cronici;
• sindrome maligna da neurolettici: la patogenesi è il blocco dello striato e dell’ipotalamo. Il quadro è
caratterizzato da ipertermia, sindrome parkinsoniana, alterazioni dello stato di coscienza e aumento
della CPK.
COMA PROLUNGATO
Il coma prolungato (coma vigile) rappresenta l’evoluzione di un coma acuto ed è caratterizzato dalla singolare
associazione di recupero della vigilanza e di persistente assenza di contenuti della coscienza. I malati sono
svegli, tengono gli occhi aperti, si guardano attorno e talora sembrano pensare per pochi secondi. Benché
svegli, essi sono totalmente incoscienti. In netto contrasto con l’immobilità di base e agli stimoli dolorosi,
presentano una grande varietà di movimenti automatici in risposta a stimoli soprattutto tattili e applicati alla
regione orale. Mancano i disturbi delle funzioni vegetative vitali che caratterizzano la fase acuta del coma.
DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE

La morte cerebrale si verifica in soggetti con lesioni encefaliche ed è accertata in base a determinati criteri
clinico-strumentali:
• stato di incoscienza;
• assenza dei riflessi del tronco (midriasi fissa, riflessi corneali, pupillari, oculocefalici e
oculovestibolari);
• silenzio elettrico cerebrale: nessuna attività elettrica registrata, né spontaneamente, né in seguito a
stimoli fisiologici.
Alcune volte, però, per la diagnosi di morte cerebrale è necessario documentare l’assenza di flusso ematico
mediante arteriografia. Tale accertamento si impone nei casi seguenti:
• bambini di età inferiore ad un anno;
• presenza di fattori concomitanti che possono interferire nel quadro clinico complessivo (farmaci
depressori, ipotermia, alterazioni endocrine o metaboliche);
• situazioni che non consentono una diagnosi certa dell’eziopatogenesi o impediscono l’esecuzione dei
riflessi del tronco o dell’EEG.
Dimostrato l’arresto di flusso ematico, inizia l’osservazione, che varia in base all’età del soggetto.
121
EPILESSIE E CRISI EPILETTICHE
Crisi epilettica ed epilessia non sono la stessa cosa: ragionando anche solo in termini di numeri, ci sono 9,5
milioni di soggetti epilettici in Europa, a fronte di 40 milioni di persone che hanno sperimentato una crisi
epilettica nella loro vita. La singola crisi epilettica, quindi, può capitare a tutti.
Una crisi epilettica è una manifestazione parossistica motoria, sensitiva, sensoriale o psichica accompagnata
o meno da perdita di coscienza, legata ad una scarica eccessiva o ipersincrona di un gruppo di neuroni
cerebrali. Essendo una manifestazione elettroclinica parossistica, si presenta in modo acuto, accessuale. Non
è obbligatorio che ci sia una perdita di coscienza (dipende dal tipo di crisi epilettica). L’attività elettrica
patologica si traduce clinicamente in una sintomatologia di tipo irritativo, in stretto rapporto con l’area o le aree
cerebrali interessate dalla scarica. La scarica può originare da aree corticali o da aree subcorticali.
La crisi epilettica occasionale (o determinata) si può presentare in occasione di affezioni acute o subacute
del sistema nervoso centrale. Inoltre, esiste un sistema di protezione dell’attività elettrica cerebrale che
normalmente difende l’organismo da una serie di aggressioni e insulti interni ed esterni. Può però capitare che
questo sistema di contenimento sia per qualche ragione più vulnerabile e meno efficiente (soggetto che non
dorme da alcune notti, febbre alta, disidratazione, anziani con pressione alta, abuso di alcol e droghe, etc.).
Tutte queste condizioni possono portare occasionalmente alla comparsa di una crisi epilettica, che va
osservata, ma che spesso può essere considerata come una singola esperienza nella vita.
Se la crisi epilettica tende a ripetersi cadenzata nel tempo, in maniera apparentemente spontanea, si può
parlare di epilessia. È fondamentale differenziare le due condizioni, perché l’epilessia comporta conseguenze
legali (es. ritiro della patente di guida) e un trattamento di fortissimo impatto sul paziente. Le crisi si possono
presentare in condizioni particolari, ma questi pazienti non sono epilettici. La crisi epilettica è un sintomo,
mentre l’epilessia una patologia.
EXCURSUS STORICO
La parola epilessia deriva dal greco ἑπιληψία, che significa “essere colti di sorpresa”: questo è tuttora un
concetto giusto perché, tranne in pochi casi, l’epilessia è una condizione di tipo subitaneo, parossistico e
improvviso, che sorge in genere in pieno benessere senza alcuna avvisaglia.
È una delle malattie più antiche: testimoniata e descritta già dai Babilonesi, Ippocrate naturalmente la riporta
nel suo Corpus Hippocraticum. In epoca romana è nato il termine disturbo comiziale, cioè che veniva osservato
spesso in pubblico.
L’epilessia fu inizialmente considerata una malattia sacra, poiché chi aveva delle crisi in pubblico veniva
considerato come illuminato dagli dei, che attraverso la sua manifestazione davano un messaggio alla
popolazione. Nel Medioevo ciò diventa segno del demonio e l’epilessia era considerata come una sorta di
possessione da esorcizzare. L’epilessia non è nella stragrande maggioranza dei casi una patologia invalidante
o che condizioni la vita: grandi personaggi, come Alessandro Magno, Giulio Cesare, Napoleone, Giovanna
d’Arco e Fëdor Dostoevskij, erano tutti epilettici accertati. Inoltre, vale la pena ricordare che San Valentino è il
protettore degli epilettici, oltre che degli innamorati34.
CRISI EPILETTICA
La crisi epilettica è una manifestazione improvvisa, parossistica e subitanea, che può avere aspetti motori,
sensitivi, sensoriali, psichici, accompagnata o meno da perdita di coscienza e legata ad una scarica eccessiva
o ipersincrona di un gruppo di neuroni.
L’attività cerebrale è regolata da processi bioelettrici, e i neuroni, soprattutto quelli della corteccia, scaricano
normalmente in maniera random e quindi asincrona: l’ipersincronia, nella quale un gruppo di neuroni scarica
all’unisono simultaneamente, è una delle premesse per generare una manifestazione di tipo epilettico. A
34
Cito testualmente: “[…] e potete anche trarre le vostre logiche deduzioni in tal senso”.
122
seconda del gruppo di neuroni che in quel momento è ipereccitabile e scarica, la caratterizzazione clinica sarà
differente e si manifesterà una determinata forma di crisi epilettica.
FISIOPATOLOGIA DELLA CRISI EPILETTICA

Semplificando, i neuroni normalmente ricevono, da un punto di vista neurochimico e funzionale, sia contatti
eccitatori che inibitori. Quando i contatti eccitatori superano quelli inibitori e viene oltrepassato il potenziale
soglia, si genera un potenziale d’azione, che è il fenomeno bioelettrico di partenza e l’origine di tutte le attività
del cervello. Normalmente quindi, i neuroni scaricano in maniera sporadica, asincrona e indipendente. Nel
neurone epilettico invece, sono presenti l’ipereccitabilità e l’ipersincronia, ossia le basi della comparsa della
crisi epilettica. Una stimolazione condotta sulla corteccia del ratto, in condizioni normali, genera un potenziale
d’azione cui segue una depolarizzazione, che consente successivamente di generare nuovi potenziali
d’azione. Nei neuroni epilettici, dopo lo spike, si generano una serie di altri spike: questo dà l’idea
dell’ipersincronia, poiché non si realizza una completa depolarizzazione, ma una serie di attività irritative
ripetitive.
La crisi inizia con dei neuroni in particolari aree del cervello che iniziano a scaricare in maniera sincrona e
parossistica. Questa attività fa si che vengano reclutati sempre più neuroni adiacenti e in alcuni casi si può
arrivare a una generalizzazione della crisi epilettica a tutto il SNC. Le crisi infatti si distinguono in focali e
generalizzate. In passato, la crisi focale era intesa come una crisi che origina in un luogo specifico della
corteccia cerebrale (o delle aree sottocorticali), mentre per la crisi generalizzata si credeva che si creasse una
scarica abnorme con il contributo fondamentale delle strutture subcorticali, in particolare il talamo, che
presentano connessioni con tutta la corteccia. Ad oggi, invece, alcuni studi hanno chiarito che le crisi
generalizzate originano in un’area focale, come le crisi focali, ma la sincronizzazione è così rapida e diffusa,
che è difficile e insensato identificarne la zona di origine.
Risalendo ai meccanismi molecolari che generano questo tipo di problema, bisogna sempre riferirsi alla
membrana cellulare che, nei neuroni, è la membrana eccitabile per eccellenza, nonché il punto in cui originano
praticamente tutti i messaggi e le attività cerebrali.
Nei neuroni epilettogeni ci sono sicuramente delle disfunzioni:
• disfunzione della membrana nei canali ionici voltaggio-dipendenti per Na+, K+, Ca++;
• deficit di neurotrasmettitori inibitori (GABA, il più diffuso nell’organismo);
• eccesso di neurotrasmettitori eccitatori, come il glutammato.
I farmaci per le crisi epilettiche agiscono perciò a livello di questi meccanismi, su uno o più di essi
contemporaneamente. Molto schematicamente, ciò che si ottiene tramite il loro utilizzo è:
• stabilizzazione della membrana e azione sui canali del sodio: con vecchi farmaci come valproato,
fenitoina e carbamazepina o con nuovi farmaci come lamotrigina, topiramato o felbamato;
• aumento trasmissione inibitoria (GABA): con vecchi farmaci come fenobarbitale e benzodiazepine o
con nuovi farmaci come vigabatrin, gabapentin, tiagabina, topiramato e felbamato;
• riduzione trasmissione eccitatoria (glutammato): con nuovi farmaci come lamotrigina, topiramato e
felbamato.
In passato l’epilessia era considerata prevalentemente sporadica. In realtà oggi, con lo studio genetico dei
canali ionici, si è visto che in molti casi alla base dell’epilessia esiste una predisposizione genetica: circa il
14% delle epilessie, infatti, sono oggi considerate di origine genetica o familiare e probabilmente questa quota
aumenterà con gli ulteriori sviluppi della biologia molecolare. Esempi sono:
• crisi febbrili del bambino: non sono una forma di epilessia, ma predispongono ad un aumento del
rischio di sviluppare epilessia in età adulta del 12%. Sono molto spesso di origine genetica;
• epilessia frontale notturna: è una forma familiare che può facilmente confondersi con altri disturbi del
sonno.
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CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI EPILETTICHE
Esistono vari modi per classificare le crisi epilettiche e le epilessie. In particolare, secondo la classificazione
clinica, la ILAE (Lega Internazionale contro l’epilessia) riconosce:
• crisi focali (precedentemente crisi parziali): originano da una parte limitata della corteccia di un solo
emisfero o in strutture subcorticali;
• crisi generalizzate: originano sicuramente in una zona discreta, ma immediatamente coinvolgono
entrambi gli emisferi cerebrali;
• crisi indeterminate (o sconosciute): crisi in cui è difficile determinare l’origine focale.
Se si ha la certezza che la crisi si generi da un focus specifico, si classifica tra le prime due, altrimenti nella
terza. Le caratteristiche cliniche dipendono da quali neuroni scaricano in quel momento: se tutti o solo alcuni,
se solo in un lobo o più lobi, se solo in un emisfero o in entrambi.
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Una volta classificata la crisi si passa allo step successivo: bisogna capire se la crisi è con o senza perdita di
conoscenza. Le epilessie generalizzate sono quasi per definizione accompagnate da perdita di coscienza. In
realtà è una generalizzazione, ma nella maggior parte dei casi è così. Per questo motivo lo step successivo
vale soprattutto per le focali. La coscienza è un concetto un po’ complesso, costituita da vigilanza e
consapevolezza (awareness), intesa come consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante. Quello che è
compromesso nelle crisi è proprio questo. Vigilanza e consapevolezza coinvolgono centri cerebrali differenti.
Se il paziente, quando racconta la crisi, dice di non ricordare l’episodio (anche solo parzialmente), allora non
è cosciente. Molto importante è la presenza di testimoni durante la crisi che possono interagire con il paziente.
Se il paziente non risponde, allora ha perso la coscienza, perché ha un’awareness compromessa.
Una volta deciso se è con o senza perdita di coscienza, si valuta l’esordio della crisi. Questo permette di
classificare le crisi in motorie o non motorie in base al fatto che il primo segno o sintomo della crisi sia motorio
o non motorio. La crisi nella sua propagazione coinvolge le altre aree cerebrali, dalla sua origine diffonde e
acquisisce tutti i segni delle aree cerebrali che va a coinvolgere. Per l’epilettologo è fondamentale capire come
origina la crisi epilettica. Anche le crisi focali possono poi coinvolgere entrambi gli emisferi cerebrali (in passato
si chiamavano crisi focali con secondaria generalizzazione, oggi si chiamano crisi focali bilaterali tonico-
cloniche).
Le crisi epilettiche con esordio motorio si manifestano con:
• disartria;
• postura scomposta;
• postura dello schermitore, con iperdistensione di un arto e flessione dell’arto controlaterale;
• incoordinazione;
• crisi jacksoniane;
• paralisi o paresi;
• deviazione del capo e degli arti da un lato.
Le crisi epilettiche con esordio non motorio, invece, sono quelle in cui il primo sintomo non è motorio, ma:
• cognitivo: il più tipico e conosciuto è il déjà vu;
• emozionale o affettivo: tipiche sono le crisi gelastiche, ossia crisi suscitate da una forte risata, spesso
legate alla presenza di amartoma ipotalamico;
• autonomico: asistolia, bradicardia, extrasistolia. Queste crisi sono quelle che preoccupano
maggiormente dal punto di vista clinico, perché possono associarsi a morte improvvisa per epilessia
(sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP). È una condizione spesso associata a epilessie che
originano da un’area del lobo temporale;
• automatismi: sono delle attività automatiche, non finalizzate, di cui il paziente non ha coscienza.
Il problema dei sintomi non motori è che spesso il paziente non li riferisce al medico perché non li ritiene
importanti.
CRISI FOCALI
Le crisi focali originano da un punto preciso di un emisfero corticale e, se rimangono confinate in quest’area,
non si accompagnano a perdita di coscienza. In una crisi focale senza disturbo della coscienza
(precedentemente detta crisi parziale semplice) il paziente assiste alla propria crisi e sarà dopo perfettamente
in grado di descrivere quello che gli è capitato. Nelle crisi focali con disturbo della coscienza (precedentemente
detta crisi parziale complessa), la coscienza non è persa completamente, però è compromessa: in questo
caso il paziente non sarà in grado di dire ciò che gli è capitato, ci proverà, ma non riuscirà a dare delle
informazioni attendibili della propria crisi.
Nel caso delle crisi focali senza disturbo della coscienza è possibile studiare l’effetto della stimolazione di
certe aree cerebrali localizzate, ad esempio il lobo temporale. Esso è forse la struttura più complessa che
esista nel cervello e al suo interno si trovano aree deputate al controllo del linguaggio (area di Wernicke), aree
pertinenti alla funzione acustica, aree con funzioni vegetative, aree che hanno a che fare con il comportamento
mimico (per esempio la reazione al dolore e alla paura). Tutte queste funzioni possono essere mimate da una
crisi localizzata che si generi da una di queste aree.
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Infatti, in base alla sede cerebrale che genera l’attacco epilettico focale, è possibile suddividere clinicamente
le crisi in:
• crisi versive: comportano la rotazione degli occhi e del capo da un lato. In questo caso la crisi
interessa le aree corticali oculo-cefalogire del lobo frontale;
• crisi motorie focali: comportano un movimento semplice, quale il sollevamento lento involontario di un
arto o scosse muscolari limitate di una parte del corpo; sono relativamente frequenti. La diagnosi non
è complessa. Quelle più tipiche interessano un settore molto limitato, come il dito di una mano, che
va incontro ad un movimento involontario. Il paziente vede questo movimento, si sorprende la prima
volta che ha una crisi di questo tipo e la sa descrivere bene: non capisce che cosa gli sta capitando,
è quasi incuriosito, perché non è drammatico vedere magari all’inizio un dito che fa un movimento
involontario. La durata effettiva è sempre molto breve (meno di un minuto), anche se nel racconto del
paziente viene ricordata di durata più lunga di quello che in effetti è stato. Questo tipo di crisi inizia
seguendo una specie di marcia, che viene chiamata marcia jacksoniana. La crisi jacksoniana origina
dalle aree premotorie e la sua manifestazione ricalca quello che è l’homunculus motorio. Per esempio,
un soggetto all’inizio della crisi ha un semplice movimento del pollice, poi ne giro di qualche secondo
è coinvolto anche l’indice, poi il terzo dito, e così via. Tanto più si estende questa crisi, tanto più c’è il
rischio che possa generalizzare. Considerando la rappresentazione nella corteccia motoria
(homunculus), la mano è ben rappresentata, così come la bocca, mentre il resto è piuttosto piccolo,
per cui è più facile che una crisi che va a localizzarsi in quei neuroni che comportano un movimento
involontario della bocca o di un dito vada poi ad estendersi anche a secondo e terzo dito. Ciò vuol
dire che si stanno attivando anche altri neuroni vicini e potrebbe anche capitare che ad un certo punto
generalizzi; di solito questo rischio c’è proprio quando inizia con le dita, poi si muove la mano e poi
addirittura l’arto superiore: bisogna stare molto attenti a queste crisi, soprattutto se vanno avanti oltre
un minuto;
• crisi afasiche o fonatorie: comportano l’incapacità nel parlare (il paziente si interrompe mentre sta
parlando) o l’incomprensione del linguaggio; a volte c’è l’emissione di suoni particolari;
• crisi sensitive: possono iniziare con un formicolio localizzato. Certe volte la diagnosi non è facile: non
tutte le persone che avvertono un formicolio hanno una crisi epilettica focale sensitiva, per cui davanti
ad un paziente che riferisce di aver avuto un formicolio in un’area limitata del corpo, la crisi epilettica
va valutata per ultima. Si dovrebbe prima pensare ad un problema nel midollo, oppure una nevrosi o
una sclerosi multipla;
• crisi visive: comparsa d’immagini, macchie luminose e/o colorate, relativamente semplici. Il sintomo
compare in genere come disturbo della vista centrale e non nella coda dell’occhio, con dei colori vivaci
tipo rosso o arancione. Entra in diagnosi differenziale con l’aura emicranica, anche se rispetto ad
un’aura emicranica, che dura in media venti minuti, la crisi epilettica visiva dura al massimo 1 minuto;
• crisi uditive: percezioni di suoni semplici o complessi;
• crisi olfattive: consistono nella comparsa improvvisa di un odore, in genere spiacevole. Se il disturbo
olfattivo è reale e non di natura psichiatrica, la crisi ha origine dalla parte inferiore del lobo frontale.
Bisogna stare attenti alle allucinazioni, perché potrebbero essere di natura base psichiatrica, come la
schizofrenia, e potrebbero essere riferiti dei suoni semplici o complessi o delle immagini strane;
• crisi vertiginose;
• crisi autonomiche;
• crisi cognitive: sensazione di estraneità verso l’ambiente, oppure ricordo intenso e improvviso.
Caratteristiche sono infatti le crisi con déjà vu (già visto) o con déjà veçu (già vissuto);
• crisi affettive: consistono in sensazioni improvvise e forti di paura;
• crisi psicosensoriali: sono illusioni, oggetti che cambiano dimensioni o si distorcono, allucinazioni,
percezioni di immagini o parole confuse; anche queste entrano in diagnosi differenziale con certe
forme rare di aura emicranica.
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Nelle crisi focali con disturbo della coscienza la scarica si diffonde maggiormente e può esserci, appunto,
un disturbo di coscienza, che non significa necessariamente perdita di coscienza, ma può anche indicare uno
stato confusionale, soporoso, stuporoso, che si manifesta come incapacità di rispondere agli stimoli ambientali
e/o di mantenere il contatto con gli eventi esterni. La perturbazione della coscienza può apparire fin dall’inizio
o fare seguito a fenomeni motori o soggettivi. Durante l’incoscienza, il malato può rimanere immobile, con lo
sguardo fisso, oppure può presentare dei movimenti involontari (automatismi o fenomeni psicomotori). Si
riconoscono quindi:
• crisi senza automatismi: caratterizzate da sensazione di confusione e perdita di contatto con
l’ambiente. In questi casi c’è una compromissione della coscienza, ma non una perdita completa, cioè
il paziente potrebbe anche continuare a fare ciò che stava facendo (scrivere, magari a tenere la
posizione, a stare in piedi o anche a muoversi); non sempre, perché qualche volta ci può essere una
brusca caduta a terra, ma è raro;
• crisi con automatismi: presentano perdita del contatto con l’ambiente, ma continua l’attività inconscia,
in modo automatico e disordinato. Ad esempio, il soggetto potrebbe continuare a camminare, guidare
la macchina, stare a tavola a mangiare, facendo delle cose un po’ incongrue alla situazione. Gli
automatismi più frequenti sono:
- automatismi oroalimentari: simulano un meccanismo di masticazione o suzione. Sembra che
il paziente succhi una caramella che non esiste, oppure che si mastichi un labbro, o mastichi
o deglutisca senza aver nulla in bocca;
- automatismi mimici: possono dipendere dal coinvolgimento dell’amigdala;
- automatismi gestuali: ci possono essere movimenti di sbottonamento (come se il soggetto si
sbottonasse un vestito) o movimenti di afferramento (come se il soggetto cercasse di prendere
qualcosa davanti a sé). In generale, il paziente può apparire aggressivo, quando chiaramente
non c’è nessun motivo per cui debba essere così. Si consiglia in questi casi di non toccare o
afferrare il paziente. Può capitare che ci si trovi davanti un paziente che ha una crisi con un
movimento di afferramento: la persona che è davanti a lui potrebbe sentirsi disturbata e
potrebbe venirgli spontaneo di tenergli un braccio e di rimetterglielo a posto. Questo non va
fatto, perché il paziente, avendo una coscienza alterata, a sua volta potrebbe sentirsi
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aggredito e potrebbe rispondere automaticamente con un pugno o con un atto un po’ violento.
È meglio lasciarli stare e piuttosto allontanarsi;
- automatismi deambulatori: se un paziente sta camminando, potrebbe continuare a
camminare. Si parla anche di fuga, perché, quando finisce la crisi, sembra che il paziente sia
scappato. Il paziente che si riprende si trova in un posto nel quale non dovrebbe essere, dove
non era diretto, non sa dov’è e si guarda intorno, si chiede chi l’abbia portato lì; è quindi una
situazione molto spiacevole;
- automatismi verbali: il paziente inizia a parlare in modo sconnesso;
- automatismi non verbali (afasici).
Le crisi focali bilaterali tonico-cloniche (focal to bilateral tonic-clonic, precedentemente conosciute come
crisi parziali secondariamente generalizzate) originano da un punto localizzato della corteccia, ma sono
sufficientemente potenti da diffondersi ad entrambi gli emisferi. Hanno quindi un esordio limitato anche dal
punto di vista clinico, ma presentano un’evoluzione più eclatante, con perdita di coscienza ed eventualmente
crisi tonico-clonica.
CRISI GENERALIZZATE
Le crisi generalizzate coinvolgono fin dall’inizio entrambi gli emisferi cerebrali. Trovano la loro massima
espressione nella crisi tonico-clonica, che viene generalmente considerata la crisi epilettica per eccellenza. La
coscienza è di solito perturbata ed i fenomeni motori sono sempre bilaterali, sincroni e simmetrici, con scariche
epilettiche sull’EEG critico ed intercritico. Secondo la classificazione del 2017, si dividono in:
• crisi motorie:
- crisi miocloniche: scosse muscolari brevi, bilaterali, simmetriche o asimmetriche;
- crisi cloniche: contrazione intermittente di tutti i muscoli;
- crisi toniche: contrazione di tutti i muscoli, difetto di ossigenazione, cianosi;
- crisi atoniche: brusca perdita di tono muscolare, che può provocare una repentina flessione
del capo in avanti o una caduta improvvisa;
- crisi tonico-cloniche;
- crisi mioclono-tonico-cloniche;
- crisi mioclono-atoniche;
- spasmo epilettico: grappoli di brevi contrazioni toniche intervallati da pochi secondi. È
comune nei bambini;
• crisi non motorie (assenze): tipiche, atipiche, miocloniche, mioclonia delle palpebre.
Assenze
L’assenza (o crisi di piccolo male) è una breve sospensione della coscienza, con interruzione dell’attività in
corso, talvolta associata a clonie palpebrali. Perciò, rappresenta un’alterazione del contatto con la realtà. Tra
le crisi generalizzate non convulsive è quella più importante. Durante un’assenza, il paziente si blocca e non
risponde se chiamato. Interessa maggiormente i bambini (5-10 anni): infatti, la convulsione richiede un certo
grado di maturità del cervello, per cui è difficilissimo osservarla nel bambino piccolo; in genere è un problema
del giovane adulto o dell’adulto. Le assenze sono molto brevi (2-30 secondi, molto raramente oltre i 45 secondi)
e sono caratterizzate da una brusca perdita del contatto: come se uno fosse da un’altra parte, e lo è in effetti,
perché se per caso uno venisse richiamato in quei pochi secondi non risponderebbe. Durando così poco,
comportano un evento non abbastanza eclatante per cui la diagnosi può tardare. D’altra parte, sono frequenti
nella giornata, quindi prima o poi qualcuno se ne accorge, in genere la famiglia o un insegnante, che vede il
bambino distaccato e con possibili lacune nella continuità dell’apprendimento.
Nelle assenze c’è sicuramente una componente genetica molto forte, di tipo mendeliano, ma anche fattori
scatenanti, come perdita di sonno e assunzioni di alcol o droghe. Per quanto riguarda la patogenesi delle
crisi generalizzate, ci sono diverse teorie. La prima (anni ’70) è basata su esperimenti su animali: esistono
dei ratti che hanno delle modificazioni genetiche che li rendono simili all’uomo per le assenze. Nei ratti sono
stati posti degli elettrodi sia a livello della corteccia sia a livello del talamo. Il talamo è infatti strettamente
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connesso con la corteccia. La prima teoria, quindi, riportava come responsabile delle crisi il talamo. Però, in
pazienti in cui si era tolto il talamo la crisi continuava a esserci. È nata quindi la teoria corticale, secondo la
quale l’origine della crisi è a livello della corteccia sensorimotoria. Da qui, gli impulsi venivano propagati sia
alle altre parti della corteccia dal corpo calloso, sia a livello subcorticale. Ad oggi, entrambe le teorie sono state
superate con la teoria corticoreticolare. Si pensa che il trigger sia simultaneo a livello talamico e a livello
corticale. Il talamo e la corteccia si rimbalzano questa scarica e poi l’impulso viene trasmesso a tutta la
corteccia in maniera generalizzata. Gli studi che sono stati fatti nelle assenze hanno portato a pensare che il
lobo principalmente coinvolto nella loro genesi sia il lobo frontale. Ad oggi, si pensa che la corteccia frontale e
il talamo siano i due protagonisti principali. Sono sicuramente correlati a un fattore genetico. Questi due attori
non funzionano nello stesso modo in tutti i soggetti e determinano comparsa di crisi solo in coloro che hanno
una predisposizione genetica. L’elemento più interessante e tipico delle assenze è la perdita di coscienza. Si
è cercato di capire se ci fosse una correlazione tra la durata della scarica, dell’onda e il grado di perdita di
coscienza, ma la correlazione non è chiara. Sicuramente un contributo fondamentale lo hanno dato le
neuroimmagini funzionali, che studiano il cervello dal punto di vista dinamico. Non si vede la morfologia, ma il
funzionamento. Attraverso l’utilizzo di queste immagini si è cercato di studiare la coscienza. Le scoperte
portano a pensare che la coscienza abbia un trigger a livello della formazione reticolare. Entrando poi più nello
specifico nell’analisi della consapevolezza del sé e dell’ambiente circostante, si nota un massiccio
coinvolgimento corticale mediante un network di aree associative fronto-parietali. Perciò, la coscienza è
costituita da due componenti:
• vigilanza o livello di coscienza (arousal): i network coinvolti sono la formazione reticolare e l’ipotalamo;
• consapevolezza (awareness): divisa in interna (self-awareness) ed esterna (external awareness).
Sono coinvolte aree associative fronto-parietali.
L’assenza semplice all’EEG è caratterizzata da punte-onda a tre cicli al secondo, a differenza della crisi di
grande male, caratterizzata da punte.
Si distinguono, in generale, assenze tipiche e atipiche.
Assenze tipiche
Le assenze tipiche sono più benigne e si dividono in:
• assenze semplici: brusca alterazione dell’awareness;
• assenze complesse: alterazione dell’awareness più lieve, ma con sintomatologia associata (clonica,
tonica, vegetativa, atonica o con automatismi).
Dal punto di vista semeiologico, l’inizio è improvviso, con interruzione dell’attività in corso, immobilità e, a volte,
una breve rotazione verso l’alto dei globi oculari. Lo sguardo è vuoto; se il paziente sta parlando, l’eloquio è
rallentato o interrotto, se sta camminando si ferma e se sta mangiando si blocca. Di solito non risponde se
chiamato, anche se a volte la crisi abortisce se il paziente viene chiamato. Generalmente la crisi dura 2-30
secondi, raramente oltre i 45 secondi. Le assenze sono pluriquotidiane, ossia si presentano più volte durante
il giorno. Spesso quando questi soggetti vengono per una visita viene riferito che sono persone un po’ distratte,
ma se si va a fondo si riscontra che a scuola spesso hanno dei black out. Spesso sono pazienti che non ne
hanno consapevolezza.
L’EEG di un’assenza tipica si presenta con anomalie molto
ampie diffuse su tutto l’emisfero cerebrale. Riconoscere una
focalità in questo EEG è praticamente impossibile. Spesso la
componente clonica è a livello degli arti o alle palpebre (mioclonie
palpebrali). Nelle assenze tipiche tutte le manifestazioni tendono
a comparire durante la scarica che si vede comparire sull’EEG e
finiscono immediatamente dopo la scarica, in maniera brusca.
Possono essere presenti anche automatismi che riproducono
delle azioni che il paziente stava facendo prima che iniziasse la
crisi epilettica; anche in questo caso essi tendono a terminare con
la fine della scarica. Oppure, ci possono essere crisi atoniche con
pallore o midriasi.
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Assenze atipiche
Le assenze atipiche sono più gravi e spesso si
associano a crisi epilettiche generalizzate
sintomatiche. Hanno inizio e fine più graduale,
durano un po’ di più e si accompagnano a
modificazioni del tono muscolare, come caduta
del capo o del tronco, e mioclonie palpebrali o
buccali. Il paziente talora continua la sua attività,
ma in maniera rallentata. Il pattern EEG è un po’
differente, con scariche di punte-onde lente,
molto meno diffuso e generalizzato.
La prognosi peggiore è data non tanto dalla crisi
di assenza in sé, quanto perché si inseriscono in
un contesto di patologie.
Crisi miocloniche, cloniche e toniche
Le crisi miocloniche sono caratterizzate da scosse muscolari brevi, bilaterali, simmetriche o asimmetriche,
senza perdita di coscienza. Il piccolo male può essere anche di tipo mioclonico, ma in questo caso non ci sono
assenze. Queste crisi si verificano normalmente al risveglio. L’esordio tipico è durante l’adolescenza (14-18
anni). Se interessano anche gli arti inferiori possono causare una brusca caduta a terra. Per esempio, un
ragazzo prende una tazzina e non riesce a tenerla in mano o, mentre scrive, scivola con la penna sul foglio
perché non riesce a contenere questi movimenti.
Le crisi cloniche sono caratterizzate da contrazione intermittente di tutti i muscoli; assomigliano alle crisi
tonico-cloniche generalizzate, da cui differiscono per l’assenza della fase iniziale.
Le crisi toniche sono caratterizzate da una contrazione diffusa, intensa e sostenuta, che fissa il corpo
transitoriamente in una posizione abnorme. Le crisi durano 5-20 secondi e si accompagnano a perdita di
coscienza, arresto del respiro e pallore seguito da cianosi.
Crisi tonico-clonica
La crisi tonico-clonica (o grande male) rappresenta la più frequente epilessia generalizzata nel soggetto
adulto. È considerata la più terrificante da vedere, perciò è utile soffermarsi su cosa bisogna fare, ma
soprattutto su cosa non bisogna fare in tale evenienza. Ciononostante, le crisi generalizzate sono proprio le
più facili da curare (la maggior parte delle epilessie farmaco-resistenti sono quelle focali). La crisi tonico-clonica
si suddivide in varie fasi:
• fase tonica: solitamente rappresentata da un meccanismo di contrazioni muscolari prima in flessione
e poi in estensione. Si ha una rigidità generalizzata di corpo e arti, con schiena inarcata. In questa
fase può realizzarsi la morsicatura della lingua (morsus laterale, per cui si possono vedere cicatrici sul
lato della lingua) o del labbro e una serie di manifestazioni vegetative quali tachicardia, aumento della
pressione arteriosa, midriasi, arrossamento del volto (iperemia facciale), ipersecrezione bronchiale e
salivare (scialorrea). Si ha apnea e conseguentemente cianosi; ci può essere il grido epilettico. Ha
una durata di circa 10-20 secondi;
• fase clonica: si realizzano delle scosse muscolari ritmiche, bilaterali e sincrone ai quattro arti e talora
al capo. Ci possono essere salivazione (schiuma alla bocca) e ammiccamento. Il paziente è cianotico,
perché la ventilazione non è sufficiente: arrossamento e cianosi sono molto importanti per la diagnosi
differenziale con lipotimia e sincope, nelle quali il paziente è pallido; è una delle cose da chiedere a
coloro che hanno soccorso il paziente. Ci può essere incontinenza sfinterica, con perdita di feci e
urine. Ha una durata di circa 30 secondi;
• fase post-critica: caratterizzata da flaccidità, incontinenza sfinterica e respiro stertoroso. È come se
il paziente cadesse in un sonno profondo, al risveglio del quale non ricorda nulla. Nonostante la crisi
vera e propria sia già conclusa, la fase post-critica può durare vari minuti: è uno dei motivi per i quali
si equivoca molto sulla durata della crisi; in effetti la vera crisi è finita, ma il paziente non è ancora
130
sveglio, non ha ancora ripreso conoscenza. Il respiro stertoroso è caratteristico ed è causato dalla
ripresa della ventilazione autonoma dopo la fase di ipersecrezione bronchiale, quindi di parziale
ostruzione, e di apnea; i testimoni lo ricordano frequentemente e viene descritto a volte come “voce
dell’oltretomba”. La ripresa della vigilanza da questa fase è lenta. Il paziente comincia a svegliarsi
piano piano, magari apre gli occhi, si guarda in giro, si meraviglia di vedere tante persone intorno a
lui; oltretutto, se ha perso il controllo degli sfinteri, si trova in imbarazzo.
Perciò, la fase critica della crisi dura in genere 1-2 minuti, mentre la fase post-critica dura un po’ di più. La
durata complessiva della crisi è di circa un minuto, nonostante tale durata sia spesso sovrastimata dai
testimoni, soprattutto se è la prima crisi.
Durante una crisi tonico-clonica è difficile localizzare un focus nel pattern encefalografico.
Quando il paziente ha una crisi tonico-clonica va messo sdraiato. Il paziente, soprattutto nella fase clonica,
può farsi male sbattendo a terra, perciò bisogna mettergli un cuscino sotto il capo, slacciare camicia e cravatta
e porlo in posizione laterale. Chiamare il pronto soccorso non sarebbe fondamentale, perché le crisi, per
definizione, si autolimitano.
All’interno del grande male rientra anche l’epilessia classica del risveglio, che appartiene alla fascia d’età
dell’adolescenza ed è caratterizzata da crisi convulsive al risveglio, in cui l’attività elettrica del cervello è
particolarmente delicata, poiché in questa fase si concentrano una serie di variazioni e di oscillazioni.
Stato di male epilettico
Le crisi possono essere ripetute: appena finisce una, crisi quasi subito ne riprende un’altra, e così via, in modo
ripetuto. Ciò può andare avanti per mezz’ora. Oppure, può esserci una singola crisi che dura più di mezz’ora.
In caso di crisi ripetute (crisi subentrante) o prolungate si parla di stato di male epilettico. Lo stato di male
epilettico può intervenire in un soggetto epilettico da tempo, ma che non ha avuto una terapia adeguata, oppure
più facilmente che ha sospeso la terapia farmacologica. Purtroppo, questo accade perché spesso i pazienti si
stancano di prendere tante medicine. Dato che la terapia antiepilettica va sempre interrotta in misura
estremamente graduale, se il soggetto decide di sospenderla bruscamente, si ritrova in un arco temporale di
maggiore suscettibilità rispetto alla sua situazione di base, perché la soglia di convulsività, nel momento in cui
viene a mancare l’azione degli anticonvulsivanti, va addirittura sotto alla soglia di base del paziente.
Lo stato di male epilettico può essere caratterizzato da crisi generalizzate, che sono quelle più pericolose, ma
anche da crisi parziali; in questo caso si parla di stato di male parziale. Questo è meno pericoloso, perché in
genere non comporta problemi di sopravvivenza. Sono però più difficili da diagnosticare, soprattutto quelle che
sono caratterizzate da senso di confusione, magari in un anziano. Le crisi parziali sono più frequenti nell’adulto
anziano, e, se magari ci sono altri problemi di tipo vascolare o addirittura di tipo neurodegenerativo, riuscire a
capire che un soggetto è in uno stato di male parziale potrebbe non essere semplice. In questo caso torna
131
molto utile l’elettroencefalogramma, poiché, nel caso di altre patologie non è alterato in modo specifico, mentre
nel periodo intracritico è sempre alterato. Lo stato di male parziale di solito mantiene lo stesso quadro di
manifestazione, perché le crisi focali indicano una disfunzione in un’area cerebrale ben precisa. È difficile che
un individuo alterni crisi di diverso tipo; se, però, un soggetto avesse più focolai (evento rarissimo), allora
probabilmente la crisi generalizzerebbe, perché vorrebbe dire che c’è qualcosa che non funziona in modo più
diffuso. Comunque, in generale le crisi rimangono sempre dello stesso tipo.
Lo stato di male epilettico può essere di tipo convulsivo o non convulsivo, nel quale l’unica manifestazione
clinica può essere un’alterazione della coscienza (stato confusionale). Questo tipo di crisi diventa difficile dal
punto di vista della diagnosi differenziale: uno stato confusionale tipicamente può durare anche giorni e può
indicare diverse malattie.
Crisi atoniche
Le crisi atoniche sono caratterizzate da una riduzione del tono, che può essere incompleta e frammentaria o
globale. Può esserci una repentina flessione del capo in avanti o caduta improvvisa a causa della brusca
perdita del tono muscolare. Se l’attacco dura una frazione di secondo, non c’è apparente disturbo della
coscienza ed il malato si rialza immediatamente; se dura da alcuni secondi a 2-3 minuti, il malato resta a terra
incosciente, rilasciato, immobile, poi si riprende in modo graduale, attraverso una breve fase di confusione,
con possibili automatismi reattivi.
CRISI NON CLASSIFICATE
Le crisi non classificate si dividono in:

• epilessie sia focali che generalizzate:
- epilessia mioclonica severa dell’infanzia: compare nel primo anno d’età, in soggetti
asintomatici, con familiarità per epilessia. Le prime crisi sono legate alla febbre;
- epilessia con punte-onda continue durante il sonno lento;
- afasia epilettica acquisita: inizia come un’agnosia uditiva verbale seguita da una riduzione del
linguaggio fino al mutismo. Nel 70% dei malati si manifestano turbe del comportamento;
• epilessie con crisi non classificabili.
CRISI EPILETTICHE ISOLATE ED OCCASIONALI

Le crisi epilettiche isolate compaiono in rapporto con aggressioni cerebrali acute di varia natura. Data
l’eziologia, non hanno tendenza alla ripetizione spontanea, ma restano di regola degli eventi isolati nella vita
del malato, che non può essere considerato un soggetto epilettico. Si dividono in:
• forme metaboliche:
- carenza di piridossina: è una rara causa di crisi epilettiche, limitate al periodo neonatale;
- ipocalcemia: nei neonati è causata da un disturbo funzionale del metabolismo del calcio; nei
bambini e negli adulti è secondaria all’ipoparatiroidismo, al rachitismo, alle steatorree e alle
nefropatie con perdita di calcio;
- ipoglicemia: nei neonati dipende da un disturbo funzionale del metabolismo glucidico, mentre
negli adulti consegue di solito a un eccesso di insulina nel trattamento del diabete;
- iposmolarità e iperosmolarità plasmatica;
- malattie viscerali;
• forme tossiche:
- alcool: gli alcolisti cronici possono presentare crisi convulsive quando bevono eccessivamente
o quando smettono improvvisamente di bere;
- farmaci: antidepressivi triciclici, penicillina ad alte dosi per via parenterale, antiblastici e
ciclosporina;
• forme strutturali:
- cause vascolari: infarti cerebrali, emorragie, encefalopatia ipertensiva e coma post-anossico;
132
- cause infiammatorie;
- cause traumatiche.
Uno degli eventi più frequenti dell’accesso in PS è la perdita di coscienza, ma non tutte le perdite di coscienza
sono di origine epilettica. La manifestazione più frequente che si pone in diagnosi differenziale con l’epilessia
è la sincope. Altre possibili diagnosi differenziali sono poste con le crisi psicogene, gli attacchi di panico, le
crisi narcolettiche e le crisi cataplettiche.
Sincope
Fondamentale, nell’ambito della crisi epilettica, è saper fare diagnosi differenziale con la sincope. La sincope
è una improvvisa e transitoria perdita di coscienza, di solito accompagnata da astenia e seguita da una ripresa
abbastanza rapida. È differente dalla lipotimia, che è la sensazione soggettiva di imminente svenimento,
senza perdita di coscienza, con possibile difficoltà nel mantenimento della posizione eretta.
Mentre l’epilessia è una scarica parossistica dei neuroni, la sincope ha una fisiopatologia completamente
differente. La sincope è legata ad un ipoafflusso di sangue a livello cerebrale. In particolare, l’ipoafflusso deve
avere una durata pari almeno a 6-10 s per determinare la perdita di coscienza. Se ha una durata superiore a
15 s, la sincope si può manifestare con fenomeni convulsivi, che potrebbero simulare una vera e propria crisi
epilettica.
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale tra crisi epilettica e sincope, bisogna considerare alcune
caratteristiche. La crisi epilettica è caratterizzata da:
• esordio con sintomi focali;
• incontinenza sfinterica frequente;
• morsicatura della lingua frequente;
• recupero lento con stato confusionale post-critico.
La sincope è caratterizzata da:

• esordio con sensazioni lipotimiche;
• incontinenza sfinterica rara;
• morsicatura della lingua rara;
• ipotonia, anche se, se la sincope è prolungata, possono esserci irrigidimento tonico, retroversione
oculare e scosse cloniche;
• ripresa solitamente rapida (il paziente riesce a rialzarsi da solo).
Le cause di sincope sono molteplici. Le più frequenti sono le sincopi neuromediate e tra queste la più
frequente di tutte è la sincope vasovagale, dovuta ad una iperreattività del nervo vago. I pazienti, nella maggior
parte dei casi giovani, si presentano perché hanno perso coscienza durante un prelievo di sangue o mentre
guardavano un film particolarmente violento che ha scatenato paura. È una caratteristica del soggetto, non
una patologia. Il nervo vago di questi pazienti scarica in maniera eccessiva rispetto alla popolazione generale,
per cui, in situazioni scatenanti, determina un ipoafflusso di sangue a livello cerebrale, con conseguente perdita
di coscienza. Non essendo una patologia, questi non sono pazienti che devono essere curati, a meno che
questo non impatti in maniera significativa sulla loro vita. Inoltre, ci sono anche le sincopi situazionali
(scatenate da minzione, rapporti sessuali, manovra di Valsalva) e le sincopi da ipereccitabilità del seno
carotideo.
Meno frequenti sono le sincopi da ipotensione ortostatica. I pazienti riferiscono di avere un calo di pressione
durante azioni come alzarsi velocemente dalla sedia. Per la diagnosi viene eseguito il tilt test, un test
diagnostico in cui viene invocata ipotensione e contemporaneamente si monitora la pressione del paziente; si
valuta se si evoca la sincope. Anche questa non è una patologia, quindi, a meno che non impatti nella vita
della persona, non richiede nessun trattamento.
Seguono le sincopi dovute a malattie cardiache e polmonari. Nel momento in cui si presenta un soggetto
133
con sospetta sincope, bisogna per prima cosa escludere le cause non epilettogene. La causa più comune è
un’aritmia. Il protocollo, quindi, non prevede di effettuare un EEG, a meno che non si abbiano forti sospetti di
epilessia. Piuttosto, si effettua un ECG per valutare l’andamento cardiaco e pressorio.
Crisi psicogena
Le crisi psicogene non epilettiche (pseudocrisi) sono molto simili alle crisi epilettiche, ma hanno un’origine
psicologica; non presentano la caratteristica scarica elettrica associata all’epilessia. Si manifestano con
vocalizzazioni e gestualità esagitate, pianto chiassoso, cadute a terra clamorose, chiusura forzata o tremore
delle palpebre. Sono più frequenti nel sesso femminile ed in presenza di pubblico. Vengono riferite con le
esagerazioni tipiche della nevrosi isterica (“crisi terribili”, “condizione insopportabile”, “entrare in una voragine”,
“sprofondare sotto terra”, etc.). Il problema è che le crisi epilettiche e le crisi psicogene si possono sovrapporre
nello stesso paziente, perciò non è sempre facile fare una vera e propria diagnosi differenziale. Le crisi
psicogene spesso avvengono davanti al medico. Le scosse di queste crisi non sono coordinate, ma
incoordinate e bizzarre; difficile riscontrare la ritmicità tipica della crisi epilettica. Un altro elemento tipico è che
questi pazienti non si fanno mai male. Hanno crisi molto importanti, spesso anche con perdita di coscienza e
stato confusionale, ma non hanno mai traumi da caduta, al contrario delle crisi epilettiche. Inoltre, non vi è
nemmeno l’incontinenza vescicale. A volte risulta necessario, al fine di una corretta diagnosi differenziale,
sottoporre il paziente a EEG. In questo caso i pazienti quando hanno la crisi chiudono gli occhi, cosa che non
accade nella epilessia.
Nella pratica clinica, in caso di grosso sospetto di crisi psicogena ma senza riscontri esaustivi, si esegue un
test di induzione. Si mette al paziente un cerotto di placebo (es. betadine) dicendo che è una soluzione che
può provocare crisi epilettiche. Nella maggior parte dei casi, se si tratta di una crisi psicogena, l’induzione è
positiva e il paziente appunto manifesta una crisi. È utile anche riprendere la crisi con una videocamera e
analizzarne i dettagli (es. scosse incoordinate).
Attacchi di panico
Gli attacchi di panico sono una delle manifestazioni della nevrosi d’ansia. Il paziente va incontro, in condizioni
ambientali appropriate (in mezzo alla folla, in un ascensore, etc.), ad uno stato acuto di terrore, con senso di
morte imminente, perdita della padronanza di sé, impressione di impazzire. Si accompagnano i sintomi fisici
dell’ansia (vuoto alla testa, pseudovertigini, palpitazione cardiaca, nodo alla gola, oppressione toracica, vuoto
epigastrico). Possono essere di durata sufficientemente lunga da determinare l’accesso al PS, dove l’episodio
viene risolto con la somministrazione di una benzodiazepina endovena. Anche gli attacchi di panico possono
essere confusi con una crisi epilettica, anche se in questo caso non c’è quasi mai perdita di coscienza, a meno
che non si faccia una manovra di Valsalva durante l’attacco di panico.
Crisi narcolettiche e cataplettiche

La narcolessia è una patologia del sonno caratterizzata da attacchi di sonno improvvisi e di breve durata
(anche solo 5 minuti), che esordiscono in fase REM, non preceduta da sonno lento. Può colpire sia bambini
che adulti. In fase REM il tono muscolare fisiologicamente si azzera, perciò il paziente può cadere. Il paziente
narcolettico può quindi avere una perdita improvvisa di coscienza e questo, ad un occhio meno esperto, può
apparire come una crisi epilettica. In questo caso, però, mancano le convulsioni.
Le crisi cataplettiche sono caratterizzate dalla perdita improvvisa del tono muscolare. Si presentano
associate alle crisi narcolettiche nella sindrome di Gélineau, oppure in maniera isolata. Il paziente cade a terra
improvvisamente, afflosciandosi, incapace di muoversi, ma a coscienza integra. Durano pochi secondi o un
minuto e sono facilitate dalle emozioni improvvise (soprattutto dalle risate forti).
134
EPILESSIA
L’epilessia è una affezione cronica ad eziologia diversa caratterizzata dalla ripetizione di crisi che derivano
da una scarica eccessiva di neuroni cerebrali. Non è da considerarsi epilessia la singola crisi, neanche se
questa dovesse replicarsi nell’arco di 20 anni. La diagnosi di epilessia è legata al numero di crisi epilettiche
che il paziente ha avuto nel tempo. Si parla epilessia se vi è una ripetizione nel tempo di crisi epilettiche
spontanee (almeno due). Questo significa che alla prima crisi epilettica non si può ancora fare una diagnosi di
epilessia: una crisi isolata, oppure più crisi ma nell’ambito di una malattia acuta, non costituiscono epilessia.
Allo stesso modo, le crisi epilettiche provocate, in soggetti predisposti, non costituiscono epilessia di per sé,
tant’è che una crisi epilettica la può avere chiunque, se messo in certe condizioni estreme.
Ogni soggetto presenta una propria soglia di convulsività cerebrale. Soggetti con una soglia alta potrebbero
non avere una crisi epilettica neppure in presenza di fattori scatenanti estremi, mentre soggetti con una soglia
bassa, in determinate condizioni, possono presentarla. Questi non sono soggetti epilettici e magari in tutta la
loro vita non avrebbero mai una crisi epilettica. Un soggetto con una soglia di convulsività bassa è un soggetto
predisposto a sviluppare una crisi epilettica.
La caratteristica della spontaneità è molto importante: non devono essere provocate da una condizione di
stress a cui è sottoposto l’organismo, ad esempio deprivazione di sonno, febbre o presenza di malattie acute.
In queste condizioni non può essere fatta diagnosi di epilessia, né tantomeno deve essere iniziata una terapia
farmacologia profilattica.
In passato, per fare diagnosi di epilessia era necessario il verificarsi di almeno due crisi epilettiche di cui non
fosse possibile riconoscere un evento causale direttamente scatenante. Ad oggi, invece, si può fare diagnosi
di epilessia anche in seguito alla prima crisi epilettica, ma con il riscontro alla TAC di lesioni francamente
epilettogene oppure in caso di un quadro clinico francamente epilettogeno che esponga il paziente a rischio
di altri eventi.
L’epilessia è una patologia molto affascinante in neurologia, perché è un modo indiretto per studiare la
neurofisiologia: ciò che avviene in determinate aree dei singoli lobi ne riproduce la funzione, in maniera
ovviamente involontaria e parossistica, ma permette di capire di più sul cervello.
EPIDEMIOLOGIA
Ogni anno 25-30.000 casi si presentano all’attenzione dei centri di controllo distribuiti sul territorio nazionale.
L’epilessia ha una prevalenza nella popolazione generale dell’1% nei Paesi sviluppati, mentre è notevolmente
maggiore (15-20%) nei Paesi in via di sviluppo, per diversi motivi: igiene nel parto, cause belliche, esposizione
ad agenti infettivi e mancato trattamento di tali condizioni. Per quanto riguarda Parma e provincia, ci sono circa
250-300 casi nuovi di epilessia (non crisi epilettica) ogni anno.
L’incidenza varia in relazione al sesso, ma soprattutto
all’età: è più alta nei bambini e negli anziani, mentre è più
bassa nell’età intermedia. Fino agli anni ’80, l’epilessia è
stata considerata prerogativa esclusiva dell’infanzia: in
effetti statisticamente è in parte vero, poiché la maggioranza
delle epilessie (come il piccolo male) sono prevalentemente
rappresentate in età scolare o nei primi anni di vita. In realtà,
in parte grazie al miglioramento delle indagini statistiche, in
parte per l’allungamento della vita media della popolazione,
la curva d’incidenza è diventata bimodale, con un primo
picco nell’infanzia e un secondo picco nella terza età. Nel
bambino questo concetto è legato probabilmente ad
un’immaturità del SNC, mentre nell’anziano è dovuta a
processi involutivi ed atrofici dei tessuti. Tra le diverse età non c’è solo una differenza in termini di incidenza,
ma anche di tipologia. Negli adulti le epilessie sono più rare e il più delle volte sintomatiche, cioè dovute ad
una patologia organica sottostante, mentre sia nel bambino che nell’anziano l’incidenza è più alta, ma sono
prevalentemente delle forme primarie. Ovviamente ci sono sempre delle eccezioni.
135
CLASSIFICAZIONE
In generale, nella classificazione delle epilessie è necessario rispettare una sorta di gerarchia. Innanzitutto,
bisogna essere certi che nel paziente si sia verificata una crisi epilettica, con le varie diagnosi differenziali.
Successivamente, se la crisi si ripete o c’è un quadro clinico o neuroradiologico francamente epilettogeno, si
può parlare di epilessia. Questa viene classificata in base all’estensione in focale, generalizzata, generalizzata
e focale o con esordio sconosciuto. Unendo comorbilità ed eziologia, si è in grado di definire una sindrome
epilettica, che dev’essere messa in relazione con la classificazione eziologica.
Classificazione anatomica
La vecchia classificazione delle epilessie focali è costruita sulle sedi anatomiche, stabilite tramite
caratteristiche di tipo semeiologico o EEGgrafico. Per cui, si assegna al focus epilettogeno una localizzazione:
• temporale;
• frontale;
• centrale;
• parietale;
• occipitale.
A seconda dell’area corticale colpita si hanno manifestazioni peculiari. Questo tipo di classificazione non è
casuale: è anzi in un certo senso gerarchica, perché il lobo temporale è in assoluto l’area epilettogena più
importante del cervello. Questo ha una spiegazione anche anatomica: il cranio ha uno spessore più o meno
uniforme e raggiunge il suo massimo nella squama occipitale, ma il punto più delicato e sottile è nella zona
temporale. Questo fa sì che durante il parto, quando ancora le fontanelle sono aperte ed il cranio non è
completamente sviluppato, questa zona possa essere la sede preferenziale di danni e traumi. Ci sono anche
altre ragioni: il lobo temporale sia dal punto di vista circolatorio, ma anche dal punto di vista dell’attività elettrica,
è uno di quelli che si può scompensare più facilmente, motivo per il quale le crisi focali complesse temporali
sono relativamente frequenti rispetto a tutte le altre forme. Le aree frontali sono meno frequentemente
interessate e via di seguito le altre, nell’ordine sopra indicato. La crisi motoria è in area frontale, così come le
crisi olfattive e le crisi versive. Le crisi sensitive dovrebbero essere nell’area parietale, le crisi visive sono di
origine occipitale, mentre le crisi complesse riguardano in genere i lobi temporali, tant’è vero che un tempo le
crisi complesse venivano anche chiamate crisi temporali.
136
EZIOLOGIA
A seconda dell’eziologia, si riconoscono:

• epilessie idiopatiche (primarie);
• epilessie sintomatiche, dovute ad una
patologia organica sottostante;
• epilessie criptogeniche35, dovute ad una
patologia sconosciuta, che non si riesce
a diagnosticare facilmente (lesioni
cerebrali delle quali non è nota la causa).
Anche il criterio eziologico rappresenta un tipo di classificazione, che però ultimamente è oggetto di revisione,
perché il concetto di idiopatico è molto ambiguo, specie alla luce delle recenti scoperte genetiche e rappresenta
un fattore intrinseco del paziente, sia dal punto di vista congenito, sia dal punto di vista genetico; in ogni caso,
rappresenta una condizione di predisposizione, ma ciò crea un po’ di confusione.
Epilessie idiopatiche
Le epilessie idiopatiche non hanno una patologia organica sottostante. Sono dovute ad una predisposizione
genetica, nota o presunta, con un esordio in relazione all’età (più frequente nel bambino e nell’anziano). Non
devono esserci deficit neurologici, né alterazioni alle indagini neuroradiologiche. Le indagini radiologiche sono
rappresentate da EEG e RM: la TAC è insufficiente, non ha vantaggi sulla risonanza magnetica, solo svantaggi.
Inoltre, deve esserci buona risposta alla terapia.
Hanno solitamente significato prognostico benigno, perché vanno solitamente incontro a risoluzione
spontanea ed eventualmente sono altamente responsive alla terapia. Sono prevalentemente di tipo
generalizzato (come ad esempio il piccolo male).
Epilessie localizzate idiopatiche

Le epilessie localizzate idiopatiche (self-limited epilepsies) sono forme benigne, sono tipicamente su base
genetica, in cui non c’è un danno morfologico a livello corticale. Sono comuni in bambini e adolescenti. Nella
nuova classificazione sono chiamate self-limited epilepsies, per indicare la loro caratteristica di autolimitazione.
I pazienti, superata la pubertà, non hanno più episodi. Queste crisi sono legate ad un processo di maturazione
cerebrale. Ovviamente, il paziente è predisposto su base genetica.
La più comune tra queste è l’epilessia rolandica, che insorge in pazienti normali cognitivamente ed è
caratterizzata da crisi focali motorie nel sonno, a frequenza non particolarmente elevata e con coinvolgimento
in particolare di faccia e orofaringe. Sono forme che tendono a regredire in maniera completa con l’età.
Altre forme meno rilevanti sono l’epilessia a parossismi occipitali e l’epilessia primaria da lettura.
Epilessie generalizzate idiopatiche

Le epilessie generalizzate idiopatiche sono forme a eziologia genetica benigna. Le più comuni sono
l’epilessia con assenze (piccolo male), l’epilessia mioclonica giovanile (piccolo male mioclonico) e l’epilessia
con crisi di grande male al risveglio. Esistono anche altre forme più rare, come l’epilessia con mioclonie
periorali e assenze e l’epilessia con mioclonie palpebrali e assenze.
Elementi comuni alle epilessie generalizzate idiopatiche sono il normale sviluppo psicomotorio, la normale
obiettività neurologica, l’assenza di lesioni neuroradiologiche e la prognosi buona, anche se per alcune di
queste è necessario seguire il trattamento per tutta la vita. In generale, sono bambini sani e hanno una RM
normale.
L’epilessia con assenze ha esordio nel bambino (4-10 anni) o nell’adolescente (9-13 anni). Le crisi sono
prevalentemente assenze, ma c’è un alta incidenza di crisi generalizzate. Presenta, come tutte le altre crisi
generalizzate idiopatiche, elevata sensibilità a fattori precipitanti (deprivazione di sonno, etc.). Nelle crisi di
35
“Non criptogenetiche!” – anche se in tutte le classificazioni vengono dette criptogenetiche.
137
piccolo male lo stesso bambino non se ne accorge, perché, durando così poco, continua a svolgere quello che
stava facendo nel momento in cui era iniziata la crisi. Per esempio, se ne accorgono alcune volte i maestri,
perché vedono i quaderni con una riga o due righe saltate o perché il bambino ha continuato a scrivere la
stessa parola durante l’assenza. Dopo, se il bambino non rilegge, continua ad andare avanti in modo logico,
riprendendo dove aveva lasciato, e il maestro perché non capisce come mai ad un certo punto il bambino ha
ripetuto quella parola: questo può essere utile perché, a seconda di quante parole sono state ripetute, si può
avere idea di quanto è durata la crisi.
Bisogna ovviamente stare attenti che non sia un normale fenomeno di distrazione, parlando di bambini in
particolar modo, nei quali andare sovrappensiero e pensare delle altre cose è frequente. Per differenziare le
due cose bisogna essere presenti in quel momento. Se il bambino appare assente, incantato, con lo sguardo
fisso, basta chiamarlo: se è solo distrazione, lui si riprenderà per rispondere subito, mentre se è una crisi
epilettica no; finché dura, in quei 10-15 secondi, gli si può ripetere anche a voce alta qualcosa ed egli non è
assolutamente responsivo. Inoltre, dopo non si ricorda di essere stato richiamato. La differenza è quindi
l’alterazione della coscienza.
I pazienti presentano un altro aspetto tipico dell’EEG, ovvero la sensibilità alla stimolazione luminosa. Durante
l’EEG si fa una prova di attivazione con una lampada che emette flash luminosi a una frequenza specifica.
Questo, nelle epilessie generalizzate, spesso evoca una risposta patologica sul tracciato (fotosensibilità). Il
paziente può avvertire una sensazione di fastidio quando vede le luci o avere delle mioclonie.
La prognosi di tutte queste forme è buona e rispondono bene alla terapia. Nelle forme con assenze la terapia
può anche essere sospesa a un certo punto, anche se con cautela, perché si tratta di un disordine che perdura
nell’arco della vita.
L’epilessia mioclonica giovanile insorge anch’essa in giovane età (12-18 anni). È caratterizzata da mioclonie
degli arti superiori tipicamente al risveglio, assenze e crisi generalizzate. I pazienti riferiscono che spesso
fanno cadere alcuni oggetti (tazzine, sveglie, penne). Il pattern elettroencefalografico è leggermente diverso
rispetto alle assenze, soprattutto nella parte iniziale delle scariche. Tipicamente, queste forme scompaiono
completamente con la terapia farmacologica, ma, se essa viene interrotta, le crisi ritornano. Il trattamento,
perciò, deve durare per tutta la vita: questo ha implicazioni importanti soprattutto nelle donne, per la
gravidanza.
Il grande male del risveglio è una crisi tonico-clonica
generalizzata, al risveglio (generalmente entro 2 ore). Esordio
nell’adolescenza. Uno dei momenti più critici, oltre al risveglio,
è la notte: queste forme sono più impegnative da diagnosticare,
perché, avvenendo di notte, l’EEG intercritico è normale,
poiché è improbabile che la crisi si presenti di giorno durante
la registrazione. Perciò, si deve impiegare la polisonnografia,
molto utile perché si rilevano anche altri parametri
cardiocircolatori e respiratori. Oppure, essendo la
polisonnografia complessa da utilizzare e dispendiosa, si fa la
registrazione dell’EEG nel primo pomeriggio, sperando che il paziente si addormenti. In questi casi si consiglia
di dormire meno le sere prima e stare alzato fino a tardi (EEG in deprivazione di sonno), in modo che il giorno
dell’esame riescano ad addormentarsi. Ci sono molti pazienti che pensano di doversi presentare a digiuno,
abituati all’esame del sangue; in realtà, è meglio che il paziente mangi, anche un po’ abbondante, così si
addormenta più facilmente. Inoltre, l’ipoglicemia può causare alterazioni nella registrazione.
Durante la crisi il paziente è irrigidito ed ha una forza veramente immensa. Tanti anni fa, se il paziente era
ricoverato si cercava di fermarlo, ma in quella fase ci vogliono più persone per tenerlo fermo, perché ha
davvero molta forza: oggi si consiglia invece di non fare assolutamente nulla. Questa fase, oltre a render
ragione di eventuali traumi o addirittura fratture se il paziente cade dal letto, rende ragione anche del fatto di
ritrovarsi nelle ore successive estremamente fiacco, stanco, con dolori alle gambe e braccia. Se un soggetto
fa gli esami del sangue dopo la crisi, le CPK potrebbero essere anche piuttosto elevate, come se fosse andato
in palestra. La prognosi è buona e si può pensare di sospendere la terapia.
L’epilessia con mioclonie palpebrali e assenze è tipica delle donne in età adolescenziale. Le crisi possono
essere assenze, ma prevalentemente sono mioclonie palpebrali alla chiusura degli occhi. Molte volte si recano
dal medico dopo molto tempo, perché queste mioclonie non vengono riconosciute come tali. Il paziente chiude
gli occhi ed entro 3 s compare questa scarica patologica, che scompare quando vengono riaperti. In questo
138
caso si ha probabilmente una iperreattività della corteccia occipitale. La prognosi non è molto buona data la
scarsa risposta al trattamento; è un disordine che perdura nell’arco della vita.
Epilessie sintomatiche
Le epilessie sintomatiche sono il segno di altri disturbi
organici (infiammatori, tumorali, vascolari o traumatici).
Conseguono ad un insulto o una disfunzione cerebrale di
varia entità e dimensione. Si riconoscono epilessie
localizzate o diffuse, a seconda della crisi; possono
essere stabili o in evoluzione.
L’esordio può essere in qualunque età, anche se è più
frequente in età adulta: se un soggetto non ha mai
sofferto di epilessia e all’età di 40 anni ha delle crisi, è un
segnale di allarme. Le epilessie più gravi sono quelle con
crisi focali, perché vuol dire che c’è una lesione in un’area cerebrale ben precisa, che potrebbe essere una
metastasi o una lesione espansiva.
Nelle epilessie sintomatiche sono presenti dei deficit neurologici, a differenza delle epilessie idiopatiche.
Normale in queste epilessie è anche la presenza di alterazioni al neuroimaging. La risposta alla terapia è
variabile. Ovviamente, per guarire le crisi deve essere curata la patologia di base. Ciononostante, la terapia
funziona, anche se meno brillantemente rispetto alle forme idiopatiche. Generalmente, le epilessie
sintomatiche sono dovute a crisi focali o crisi focali bilaterali (precedentemente crisi parziale con secondaria
generalizzazione); meno comunemente in caso di epilessia sintomatica si verifica una crisi generalizzata ab
initio.
L’eziologia delle epilessie sintomatiche è varia:
• lesioni prenatali:
- embrio-fetopatie: causate da agenti patogeni trasmessi dalla madre durante la gravidanza
(toxoplasmosi, rosolia, herpesvirus, CMV);
- malformazioni congenite: anomalie dello sviluppo corticale e disordini migratori nel tubo
neurale (sclerosi tuberosa, malattia di Sturge-Weber36);
• lesioni perinatali: anossia, trauma da parto, emorragia intracranica, meningite, disordini metabolici. I
fattori perinatali erano più comuni in passato e ad oggi sono diventati molto rari. Negli anni ‘70 era
possibile vedere pazienti adulti che erano epilettici fin da bambini e che avevano avuto grossi problemi
alla nascita, come estrazione con il forcipe, perciò danni meccanici;
• lesioni postnatali, tipiche dell’adulto. Sono costituite da:
- infiammazioni: meningiti ed encefaliti;
- traumi: perché una epilessia possa essere causata da un trauma, è necessario che esso
abbia avuto un’intensità tale da produrre una lesione corticale;
36
La sindrome di Sturge-Weber (o sindrome di Sturge-Weber-Krabbe, angiomatosi meningofaciale, angiomatosi
encefalotrigeminale, angiomatosi encefalofaciale) è una facomatosi, ossia una sindrome ereditaria che interessa cute,
occhi e sistema nervoso. In particolare, la sindrome di Sturge-Weber è caratterizzata da:
• nevus flammeus (nevo vinoso, angioma piano), che si estende lungo il decorso del nervo trigemino (più spesso
branca oftalmica o mascellare);
• glaucoma e, più spesso, angiomatosi della coroide dell’occhio (una aberrante proliferazione vascolare dei vasi
della coroide del bulbo oculare);
• angiomatosi leptomeningea, ovvero una ectasia dei vasi della leptomeninge.
Le alterazioni sopra descritte si manifestano ipsilateralmente. La sindrome di Sturge-Weber è da ricondurre ad una

anomalia dello sviluppo embrionale a livello del mesoderma e dell'ectoderma. A differenza di altri disordini neurocutanei
la sindrome di Sturge-Weber si manifesta sporadicamente, ovvero non ha una eziologia ereditaria.
Delle facomatosi fa parte anche la sclerosi tuberosa (sindrome di Bourneville-Pringle), che si trasmette con carattere
autosomico dominante. È caratterizzata dalla formazione di amartomi a livello di cute, sistema nervoso centrale e altri
organi (cuore, reni, polmoni, etc.).
139
- tumori: in circa 1/3 dei casi l’epilessia costituisce il primo sintomo, talora per vari anni. I tumori
più epilettogeni sono quelli sopratentoriali o quelli ad accrescimento lento;
- angiomi e altre malattie cerebrovascolari: causano il 60% delle epilessie sintomatiche
nell’anziano;
- ictus.
Tra le epilessie sintomatiche la forma più frequente è l’epilessia temporale associata a sclerosi
ippocampale. Si tratta di un’epilessia mediale che prende origine da lobo temporale, ippocampo e amigdala.
Clinicamente è facilmente riconoscibile: i pazienti sono adulti che hanno una storia clinica di convulsioni febbrili
durante l’infanzia, seguite spesso da periodo di latenza anche di parecchi anni, con ricomparsa di crisi
nell’adolescenza. Sono crisi a livello del lobo temporale, perciò il paziente ha un arresto psicomotorio uguale
a quello delle assenza. Spesso sono precedute da una sensazione soggettiva: i pazienti riferiscono una
sensazione allo stomaco di malessere, la cosiddetta aura epigastrica ascendente. Successivamente si ha
l’arresto e il lobo temporale esegue automatismi. Nell’iter diagnostico, si esegue una RM, che riporterà una
sclerosi dell’ippocampo. Il ruolo dell’epilettologo è quello di identificare il più velocemente possibile la lesione
cerebrale che causa un’epilessia sintomatica e inviare il paziente alla chirurgia. Negli anni si è scoperto che
queste forme non migliorano con i farmaci e l’evoluzione è associata ad un aumento del rischio di declino
cognitivo associato alle crisi, così come del rischio di resistenza e mancata risposta ai farmaci. La
farmacoresistenza è definita quando sono stati provati almeno due farmaci a dosaggio adeguato e il paziente
non ha risposto. Il paziente viene quindi inviato direttamente alla chirurgia, che è molto spesso risolutiva. Il
trattamento chirurgico consiste in una ippocampectomia, spesso associata alla rimozione dell’amigdala.
Altre forme di epilessia abbastanza frequenti sono le epilessie focali associate a displasie dello sviluppo
corticale fetale. Le displasie sono alterazioni morfologiche congenite legate a una errata migrazione dei
neuroni nello sviluppo fetale. Elemento comune a tutte queste forme è che la crisi riproduce le aree del cervello
colpite dalla lesione. Infine, vi sono le epilessie sintomatiche di tumori neurogliali (tumori neuroepiteliali
disembrioplastici – DNET, gangliogliomi).
Epilessie criptogeniche
Le epilessie criptogeniche (dal greco κρυπτός, oscuro) sono legate a una patologia organica che però non
si riesce ad identificare o non è identificabile. Oggi questo gruppo si sta progressivamente assottigliando,
soprattutto grazie all’evoluzione degli studi di neuroimaging, con apparecchi progressivamente più potenti. Per
quanto riguarda la RM, si è partiti da 0,5 Tesla e oggi 1,5 Tesla è considerato lo standard minimo. Parma è
dotata di una RM a 3 Tesla, ma sono disponibili o in via di realizzazione apparecchi da 6 e 12 Tesla. Molto
importanti sono stati anche gli studi di biologia molecolare. Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle delle
forme sintomatiche: sono prevalentemente crisi focali semplici o complesse.
DIAGNOSI
La diagnosi di epilessia si basa principalmente sulla clinica ed in particolar modo sulla parte anamnestica; è
comunque necessaria la giusta esperienza. La diagnosi si articola in tre fasi:
• clinica: anamnesi, che consta del racconto del paziente e del racconto dei testimoni;
• EEG: in fase intracritica è diagnostico, mentre in fase intercritica registra anomalie lente o
parossistiche, oppure non presenta anomalie. Si può fare anche un video-EEG, nel quale, oltre
all’EEG, si registra un video del paziente in crisi; ciò è utile per la diagnosi differenziale tra crisi
epilettica e crisi psicogena. Nella procedura diagnostica, l’EEG va fatto sempre, il video-EEG si fa in
casi particolari. Si può fare anche un EEG dinamico;
• esami strumentali: TAC ed RMN. La RMN è da preferire alla TAC e risulta significativa nella maggior
parte delle epilessie sintomatiche.
140
Anamnesi
L’anamnesi è particolarmente importante. Ad esempio, un caso patognomonico si ha con una crisi focale
classica del lobo temporale, che può essere caratterizzata dal cosiddetto epigastric discomfort, per cui il
paziente riporta una sensazione di stranezza e di languore a livello epigastrico, che tende a salire e si associa
a senso di confusione. Il racconto dei testimoni è fondamentale nel caso vi sia una perdita di coscienza,
soprattutto in un’ottica di diagnosi differenziale con altre condizioni in cui vi è perdita di coscienza, quali sincopi,
TIA (attacchi ischemici transitori), forme psicogene, aure dell’emicrania e fenomeni parossistici del sonno.
Una mossa semplice da eseguire in un soggetto privo di coscienza per individuare una crisi è cercare di aprirgli
le palpebre: normalmente, in fase post-critica di risoluzione, il soggetto si lascia aprire le palpebre
passivamente. Se il soggetto oppone resistenza, è un simulatore oppure la crisi è di natura psicogena.
Importante indagare se vi sono stati sintomi precedenti alla crisi, se durante la perdita di coscienza il paziente
ha avuto movimenti involontari o se ha perso il controllo degli sfinteri.
EEG
L’elettroencefalogramma è uno strumento importante, ma che non va sopravvalutato. Esso registra un

segnale derivato dall’attività elettrica cerebrale. Il segnale è derivato perché è raccolto sullo scalpo e quindi ha
attraversato meningi, teca cranica e altre strutture. Questo non permette la registrazione di un segnale pulito.
L’EEG trova nell’epilessia maggiori applicazioni diagnostiche rispetto che in altre patologie, specie quando
viene registrato nel corso di una crisi, il che purtroppo capita di rado. Nelle fasi intercritiche ci possono essere
una serie di anomalie che possono essere suggestive, ma solo per orientarsi: vi possono essere anomalie
lente (segnale di una generica sofferenza dell’encefalo), anomalie parossistiche o anche nessuna anomalia.
Quindi, l’EEG va considerato, ma in maniera critica: se venissero prese 10 persone a caso alla fermata
dell’autobus e venissero sottoposte ad un EEG, è probabile che 4 su 10 presenterebbero anomalie, pur non
avendo alcun disturbo. Questo ha portato, erroneamente, fino agli anni ’70, a curare i tracciati e non le persone.
L’EEG può essere in questo senso ingannevole, perché può capitare che la fase intercritica di un epilettico
accertato sia perfettamente normale, così come che un soggetto normale possa presentare anomalie
epilettiformi che non hanno un corrispettivo clinico.
La diagnosi EEGgrafica può essere migliorata integrando l’EEG (che usa ancora la tecnica di Berger degli
anni ’20) con altri supporti, quali quello informatico – ottenendo un notevole risparmio di carta e una migliore
visualizzazione – o la tecnica video-EEG. Quest’ultima tecnica è utile per la diagnosi differenziale,
particolarmente per le epilessie morfeiche, ovvero quelle che si realizzano solo durante il sonno, perché
permette di associare una registrazione prolungata ad una documentazione visibile della crisi. Un limite
dell’EEG convenzionale è che la registrazione è piuttosto limitata nel tempo (20-30 minuti) e non sempre
permette di avere una panoramica oggettiva dell’attività cerebrale di un individuo.
Sino a circa 19 anni di età l’elettroencefalogramma può subire variazioni, dopodiché non cambia più, a meno
che un soggetto non abbia una patologia. L’attività elettrica normale di fondo di una persona adulta, sveglia e
a occhi chiusi è un ritmo alfa, che varia dagli 8 ai 12 cicli al secondo: significa che in un secondo ci sono dalle
8 alle 12 onde. La velocità con la quale scorre la carta nell'EEG è di 1,5 cm/s, perciò per ogni centimetro e
mezzo devono esserci dalle 8 alle 12 onde. L’attività di fondo si vede molto meglio posteriormente, a livello
occipitale o parietooccipitale, mentre a livello frontale si vede male (c’è un’attività anche con frequenza un po’
più alta). Per cui, l’attività di fondo viene calcolata nelle righe dell’elettroencefalogramma dove si legge il valore
tra i due elettrodi posteriori, a destra e a sinistra. Nel bambino però, l’attività non arriva a 8 cicli al secondo,
ma è più lenta (circa 5-6 cicli al secondo, ma dipende dall'età); poi accelera fino ai 18-20 anni, fino a quando
diventa definitiva e non si modifica più, mantenendosi all’interno degli 8-12 cicli al secondo.
Un’attività più lenta di 6-8 cicli al secondo è definita ritmo theta, mentre un’attività sotto i 6 cicli al secondo è
chiamata ritmo delta. I ritmi theta e delta in un bambino sono normali, mentre in un adulto sono patologici, a
meno che non stia dormendo. Durante il sonno ci sono varie fasi e a ogni fase corrisponde un ritmo specifico:
• fase 1: passaggio da alfa a theta;
• fase 2: attività theta;
• fase 3: ritmo theta-delta;
• fase 4: ritmo delta;
141
• fase REM: attività alfa.
Durante lo stadio 1 il paziente può essere risvegliato da un rumore, anche non particolarmente forte; durante
lo stadio 2 invece deve essere un rumore un po’ più sostenuto, mentre durante lo stadio 3-4 neanche un
rumore dovrebbe essere in grado di svegliarlo. Il momento del passaggio dalla fase 1 alla fase 2 è quello più
curioso perché il paziente non si sveglia, ma il cervello sì. Per esempio, se nel momento in cui il paziente sta
dormendo si guarda scorrere l’elettroencefalogramma, si vede un’attività theta. Se l’esaminatore batte una
matita sul tavolo, il paziente non si sveglia (e anche quando sarà sveglio non ricorderà nulla), ma
nell’elettroencefalogramma ad ogni colpo viene fuori una punta, quindi il cervello reagisce.
Ogni crisi ha un suo tipo di alterazione particolare che la caratterizza. Per esempio, la crisi epilettica tonico-
clonica generalizzata è caratterizzata da punte rapidissime e molto ampie: sono una dietro l’altra e molto alte
più alte dell’attività normale. Nell’assenza invece ci sono delle punte-onda a 3 cicli al secondo, perciò sono
molto lente, ma sono ampie. Si manifestano con una punta seguita da un’onda ampia: la presenza di 3 punte-
onda in un secondo è un aspetto estremamente caratteristico. Le punte-onda sono generalizzate in una
assenza, mentre le crisi focali presentano delle anomalie, ma solo su una o due righe e di uno solo degli
emisferi. Guardando l’elettroencefalogramma durante la crisi, anche senza aver visto il paziente, si è in grado
di riconoscere che tipo di crisi focale ha avuto quel paziente.
L’elettroencefalogramma durante una crisi epilettica (EEG intracritico) è obbligatoriamente alterato. Se una
persona crede di avere una crisi e nel mentre fa l’elettroencefalogramma, se questo risulta normale, non può
avere una crisi epilettica: allora entrano in gioco tutte le diagnosi differenziali, perché per essere crisi epilettica
l’EEG deve essere obbligatoriamente alterato. Ovviamente, ci si riferisce all’EEG intracritico, perché l’EEG
intercritico nella maggioranza dei casi è normale. Qualche volta ci sono delle alterazioni, ma non del tipo punte
o punte-onda; possono esserci magari dei rallentamenti o delle anomalie.
L’elettroencefalogramma è positivo e addirittura
diagnostico se viene registrato durante l’attacco, mentre
nella fase intercritica al massimo si riscontrano anomalie
lente o parossistiche, oppure nessuna anomalia. Le
anomalie lente o parossistiche sono aspecifiche, le hanno
anche i soggetti emicranici in una discreta percentuale di
casi, ma ce le hanno anche alcuni soggetti normali, che
non sono epilettici né emicranici.
Nel disporre gli elettrodi si parte dalla zona anteriore e si
va posteriormente: 3 elettrodi sono posti messi
lateralmente e 4 un po’ spostati a lato rispetto alla linea
mediana. Infine, vengono posti 2 sul vertice (uno anteriore,
uno posteriore). Quelli più importanti sono quelli
longitudinali, cioè i quattro spostati rispetto alla linea
mediana, e in particolare quelli occipitali. L’attività di fondo
si legge sulle ultime due righe di ogni serie, che sono
elettrodi posteriori temporo-occipitali. Le prime quattro
righe rappresentano quindi gli elettrodi longitudinali e le
successive tre gli elettrodi laterali.
Per facilitare la registrazione delle anomalie patologiche
durante l’EEG, cioè per non proprio “indurre la crisi”, ma
mettere alla prova il cervello, ci sono alcuni modi. Per
esempio, il sonno mette il paziente in una situazione nella
quale ci sono più possibilità di avere una crisi epilettica.
Comunque, durante la registrazione si possono eseguire Nell’immagine si può vedere una crisi
delle prove di attivazione, che comprendono l’iperpnea e generalizzata.
la stimolazione luminosa intermittente (SLI). L’iperpnea
deve durare 3 minuti, non di più: il paziente è invitato ad iperventilare, e, se è adulto, dopo un po’ smette da
solo di iperventilare, perché capisce che sta per svenire. Il bambino invece no, perché, se gli si dice di
continuare a respirare, ubbidisce e sviene; svenendo, si addormenta pure il cervello, che, essendo più fragile,
potrebbe indurre lo svenimento anche più rapidamente dei tre minuti. Entro i tre minuti un individuo normale
142
non sviene iperventilando, ma l’attività elettrica cerebrale rallenta e diventa theta, ma potrebbe anche diventare
theta-delta (questo a causa dell’iperossigenazione). L’altra manovra di attivazione è la stimolazione luminosa
intermittente: il paziente è disteso o seduto, con gli occhi chiusi, e davanti a sé ha un quadrante luminoso
che può emettere flash a frequenze prestabilite. Dato che l’attività elettrica normale è tra 8 e 12 cicli al secondo,
si fa partire la stimolazione luminosa intermittente con 4-6 flash al secondo, poi si aumenta gradualmente. Fin
qui l’elettroencefalogramma non si modifica, ma in alcune persone, quando la frequenza dei flash supera la
frequenza della propria attività elettrica cerebrale, allora anche il ritmo cerebrale si modifica. Questo fenomeno
si chiama effetto trascinamento. Se, per esempio, un individuo ha un ritmo di base di 9 cicli al secondo, se la
stimolazione arriva a 12 cicli al secondo, allora anche l’attività alfa passa a 12 cicli al secondo. Se la
stimolazione va a 15 cicli al secondo, allora anche le onde cerebrali vanno a 15 cicli al secondo, e così via.
Questo fenomeno, che un tempo si riteneva quasi specifico o comunque indicativo di un’epilessia, si è visto
essere più frequente in un soggetto che soffre di epilessia (40%), ma è presente anche in una percentuale
degli emicranici (20%) e nel 5% della popolazione generale. È però difficile che insorga una crisi epilettica
durante la SLI, a meno che il soggetto non abbia una epilessia focale occipitale; questo è il motivo per il quale
videogiochi o segnali luminosi intermittenti possono scatenare una crisi epilettica.
I due fattori responsabili di una crisi epilettica più comuni sono l’abuso di alcol e la mancanza di riposo. Queste
condizioni possono indurre una crisi sia in un soggetto normale, ma ancor di più in un soggetto epilettico. La
combinazione dei due fattori nello stesso soggetto, e ancor di più nello stesso arco di tempo, può contribuire
maggiormente all’insorgenza di una crisi. Altri fattori sono le droghe e l’affaticamento, sia fisico che mentale37.
Neuroimaging
La RMN e la TC sono particolarmente utili nelle forme sintomatiche e possono dare svariate informazioni.
Comunque, è preferibile la RMN. La TAC ha il vantaggio di essere disponibile sempre (24 ore su 24), però è
un esame poco preciso. Per esempio, un soggetto di 40 anni si presenta per la prima volta per una crisi focale
motoria, oppure è andato dal medico solo dopo la terza perché duravano pochi minuti e le prime non lo hanno
allarmato. In questo caso si fa una risonanza magnetica, e, se è normale, si valuta se è opportuno iniziare una
terapia (dipende dalla frequenza delle crisi). In ogni caso, si rimane nel sospetto che debba avere qualcosa,
perciò la RMN viene ripetuta in un lasso tempo (per esempio un mese), per permettere eventualmente di
identificare qualcosa che prima era troppo piccolo per essere identificabile: si deve perciò approfondire, perché
a 30-40 anni è sospetto iniziare ad avere delle crisi, a meno che il soggetto abbia già dei problemi preesistenti,
ad esempio vascolari.
La RMN non dà informazioni sull’epilessia di per sé, ma solo sulle patologie sottostanti; nei casi di epilessia
idiopatica serve per escludere la presenza di altre patologie.
Encefalite erpetica
L’encefalite erpetica ha delle caratteristiche
particolari, poiché HSV ha un particolare (e
inspiegato) tropismo per i lobi temporali, dove può
causare anche lesioni necrotizzanti. È necessaria
quindi una diagnosi precoce e la rapida istituzione di
un trattamento con aciclovir (o derivati) per avere un
decorso benigno e una prognosi ottimale, con
completa restituito ad integrum. Quando diagnosi e
trattamento sono tardivi, le lesioni possono produrre
danni irreversibili. In questo caso la diagnosi neuro-
radiologica è fondamentale.
37
Ad esempio, un paziente di 35 anni che per lavoro faceva Napoli-Parma ogni giorno con l’aereo, al terzo mese ha avuto
due crisi una dietro l’altra; ha evitato la terapia perché bastò sospendere quel ritmo di vita.
143
Ematoma subdurale
L’ematoma subdurale si presenta alla TC come
un’area bianca, che identifica la presenza di sangue.
È una grossa lesione occupante spazio, provoca
uno shift della linea mediana, comprime il ventricolo
laterale e causa edema del tessuto circostante.
Meningioma
Il meningioma si presenta alla TC (con e senza
mezzo di contrasto) come una sfera ben definita; è
spesso benigno e va asportato chirurgicamente.
Displasia
La disorganizzazione del meccanismo che va a
comporre i vari strati del cervello nel corso dello
sviluppo determina danni notevoli. Vi sono anomalie
dello sviluppo corticale, del sistema ventricolare, etc.
Questi soggetti hanno spesso ritardi cognitivi
importanti, quindi l’epilessia è un problema
marginale.
Ependimoma
L’ependimoma si presenta come una piccola
escrescenza beante all’interno del ventricolo che è
potenzialmente in grado di procurare crisi
epilettiche.
PROGNOSI
La prognosi delle epilessie varia in base al tipo di epilessia:
• epilessie idiopatiche: prognosi buona, rispondono alla terapia;
• epilessie sintomatiche: prognosi peggiore.
Classificazione prognostica in base alla sindrome:

 prognosi eccellente (20-30%): crisi neonatali benigne, epilessie focali idiopatiche dell’infanzia;
 prognosi buona (30-40%): maggioranza delle epilessie generalizzate idiopatiche, alcune forme focali
idiopatiche o sintomatiche;
 prognosi incerta (10-20%): epilessia mioclonica giovanile, forme focali idiopatiche o sintomatiche;
 prognosi sfavorevole (20%): epilessie generalizzate sintomatiche, epilessie focali specifiche.
144
La remissione di epilessia è definita quando si hanno almeno 5 anni di libertà dalle crisi. La remissione
precoce, entro un anno, si ha nel 30% di pazienti, ma la maggior parte delle remissioni avviene al termine del
follow up. Nel 20% dei casi invece non si ha nessuna remissione.
ASSISTENZA NELLE VARIE CRISI EPILETTICHE
Mentre la crisi epilettica o l’epilessia configurano situazioni che solitamente non richiedono l’ospedalizzazione
o l’accesso al Pronto Soccorso, ben diverso è il caso dello stato di male generalizzato che è una vera e
propria emergenza medica (e non urgenza)38. In questo caso, le crisi possono andare molto oltre la durata
normale, fino a 30 minuti (quindi una crisi che non si interrompe), oppure la crisi può avere un carattere
subentrante, per cui ad una crisi ne subentra una seconda, poi una terza e così via, con progressiva riduzione
dell’intervallo di benessere che separa una crisi dall’altra. In tale condizione, l’approccio terapeutico ha già una
logica rianimatoria ed è l’unica condizione che richieda un’immediata ospedalizzazione con trattamento
intensivo.
Lo stato di male generalizzato, a differenza delle crisi sporadiche, può produrre un danno al cervello, in quanto
esso è estremamente avido di ossigeno ed è estremamente sensibile da un punto di vista metabolico,
specialmente per quanto riguarda l’apporto di glucosio. Perciò, una crisi di tale durata può esporre a rischio di
danni strutturali al cervello. Possono esistere stati di male anche focali e non convulsivi, meno gravi, ma che
necessitano comunque un’attenzione, poiché il paziente è solitamente in stato confusionale e può compiere
degli atti involontari e di autonocumento.
In caso di crisi tonico-clonica, è necessario:
• slacciare indumenti stretti, per favorire la respirazione;
• allontanare oggetti pericolosi: è importante cercare di far sì che non sbatta la testa, magari usando un
cuscino o una giacca, durante la fase clonica;
• osservare il paziente durante la crisi;
• mettere il soggetto in posizione laterale di sicurezza (PLS) al
termine di essa. Quest’ultima è importante per evitare che
l’eccessiva salivazione (scialorrea) refluisca nell’albero respiratorio
con la possibilità di una polmonite ab ingestis e anche per evitare
che la lingua vada indietro, con rischio di soffocamento.
Inoltre, ci sono una serie di azioni che non bisogna fare:

• cercare di aprire la bocca o di metterci le dita per tenere la lingua: la potenza e la forza muscolare
espresse in una crisi epilettica sono state calcolate come 180 volte maggiori di quelle espresse
normalmente (c’è il rischio che il dito venga tranciato);
• cercare di contenere il soggetto durante la crisi: la forza espressa è incontrollata e può provocare
danni a chi soccorre il paziente e al paziente stesso (fratture);
• somministrare farmaci di qualunque tipo: spesso capita che venga somministrato del Valium
(diazepam) o del midazolam (non ammesso in Italia per l’uso antiepilettico) nella fase post-critica, il
che è perfettamente inutile, allunga il coma post-critico e rende più difficile la valutazione neurologica.
Può essere efficace solo durante la crisi, ma nel periodo post-critico non serve molto salvo prevenire
altre crisi.
Non è necessaria l’ospedalizzazione o il ricovero in PS, anche se l’intervento dell’ambulanza è spesso

richiesto, specie per quei soggetti che non hanno mai avuto crisi.
Vanno colti eventuali segnali di allarme:
• ripetizione di 3 o più crisi;
• prolungamento di una crisi oltre la normale durata (1 minuto circa);
• eventuali traumi nella caduta o nella crisi.
38
L’emergenza è una condizione che pone il paziente in imminente pericolo di vita e richiede un intervento immediato,
mentre l’urgenza è una condizione che, in assenza di adeguata trattamento, può diventare critica.
145
In caso di una crisi focale, invece, è necessario osservare attentamente il paziente e assecondarne i
comportamenti, evitando che si metta in pericolo.
TERAPIA FARMACOLOGICA
La terapia farmacologica è da considerarsi come una terapia profilattica. Infatti, i farmaci antiepilettici non
sono farmaci curativi, ma sintomatici, usati per prevenire il ripetersi delle crisi. È altresì vero, però, che il fattore
tempo è molto rilevante per quanto riguarda la guarigione dell’epilessia (60% dei casi), poiché, se passa un
lasso di tempo abbastanza lungo senza che vi siano crisi, allora è come se il cervello disimparasse ad avere
crisi e perde quindi l’attitudine a questo behaviour. In sostanza, la terapia antiepilettica è intesa come
prevenzione e profilassi, è anche indirettamente una terapia curativa.
Per un’epilessia di nuova diagnosi i risultati sono solitamente ottimi con la somministrazione di un primo
farmaco, con una libertà da crisi del 70%. Se non vi è risposta ad esso, la probabilità di risposta a un secondo
farmaco scende al 40% e la probabilità di risposta ad un terzo arriva al 10%.
È corretto cominciare la terapia solo in presenza di una diagnosi di epilessia. La diagnosi dev’essere clinica e
non EEGgrafica, con presenza di crisi epilettiche accertate che tendono a ripetersi (almeno due e dipende
dalla distanza di tempo): in presenza della prima crisi nessuno è autorizzato a cominciare una terapia
antiepilettica. La terapia antiepilettica deve essere individualizzata per ciascun paziente: bisogna tener conto
di sesso, età, condizioni in cui si verifica l’epilessia e di altre variabili che devono indirizzare, nel singolo
soggetto, la scelta del farmaco e del dosaggio idoneo. Nel bambino di 3-4 anni che ha delle crisi epilettiche
convulsive febbrili non viene assolutamente impostata una terapia, al contrario di quanto si faceva in passato.
Infatti, oltre la privazione di sonno e gli alcolici, la febbre è uno dei principali fattori inducenti, soprattutto se
molto alta e soprattutto nel bambino, che ha un cervello non ancora maturato del tutto. Perciò, le crisi
convulsive febbrili dell’infanzia non significano assolutamente che quel bambino sarà un soggetto epilettico.
In questi casi si dice ai genitori di stare attenti perché, appena al bambino viene la febbre, è necessario
abbassarla con paracetamolo o con ibuprofene, così che la crisi non sopraggiunga.
In generale, si inizia quasi sempre con una monoterapia, scegliendo il farmaco adatto in base al tipo di
epilessia presente. Si prende in considerazione la politerapia solo se il paziente si è mostrato refrattario a più
monoterapie diverse. In generale, è possibile dividere i farmaci in due grandi categorie:
• anticonvulsivanti, usati per prevenire le convulsioni;
• antiepilettici, utilizzati perlopiù nelle epilessie focali, che hanno come scopo l’inibizione della scarica
nel punto del cervello in cui si genera.
Non è corretto cambiare a piacere la terapia. Le condizioni per cui si renda necessario un cambiamento della
terapia sono:
• inefficacia clinica (soggetto non responder);
• problemi di tollerabilità;
• tolleranza farmacologica;
• interazioni farmacologiche;
• modificazione dell’espressione dell’epilessia;
• situazioni particolari, come la gravidanza.
È necessario un monitoraggio della terapia farmacologica, che deve seguire regole molto precise: il dosaggio
plasmatico dei farmaci antiepilettici, laddove disponibile, è costoso e deve essere effettuato solo se necessario;
ad esempio, è inutile effettuare dosaggi periodici ogni 2-3 mesi, in un soggetto che dimostri un buon controllo
clinico e assenza di effetti indesiderati. Il farmaco deve essere ben tollerato anche a livello metabolico: si
possono effettuare controlli periodici dell’emocromo (per la carbamazepina, che può dare agranulocitosi e
anemia aplastica in rari casi idiosincrasici) e di altri parametri ematochimici, della funzionalità epatica, degli
elettroliti (per carbamazepina e oxcarbazepina), dell’ammonemia (per il valproato, che può dare pancreatite).
Il range terapeutico (o finestra terapeutica) è l’intervallo di concentrazioni plasmatiche dei farmaci all’interno
del quale essi hanno un’azione efficace e la minore probabilità d’insorgenza di effetti indesiderati. È un
riferimento importante, ma talvolta sopravvalutato: è in realtà una curva statistica e non va preso come un
riferimento assoluto. Va considerato solo come riferimento statistico: al di sotto della dose minima efficace si
146
possono rischiare delle crisi, al di sopra della dose massima tossica si possono rischiare effetti collaterali. Non
è però necessario acquisire a tutti i costi una concentrazione di farmaco all’interno del range se c’è una
condizione clinica di benessere. Se un paziente è ben al di sotto del minimo livello plasmatico, ma non ha crisi,
non si aumenta il dosaggio del farmaco. Perciò, l’elemento principale su cui ci si basa è la presenza di crisi.
Si può eventualmente fare l’EEG per vedere se si normalizza l’EEG intercritico, ma l’elemento principale è di
gran lunga quello clinico.
Un po’ più problematico è il caso di un soggetto per il quale si deve superare il range terapeutico affinché egli
non abbia più crisi. In questo caso, se un soggetto è al di sopra del livello massimo e sono scomparse le crisi,
ma non ha effetti collaterali, si può anche cercare di mantenere la dose, anche perché se si scende dal
sovradosaggio per rientrare nel range e si ripresentano le crisi, la terapia non funziona.
I criteri di somministrazione tengono conto dell’emivita dei farmaci impiegati: la tendenza odierna è quella
di usare farmaci a lunga emivita o long acting e a rilascio prolungato (preparati CR o Chrono), per mantenere
la concentrazione plasmatica stabile e soprattutto per ridurre al minimo la frequenza di somministrazioni
giornaliere. Questo può migliorare l’aderenza alla terapia, soprattutto in pazienti poco complianti o che fanno
terapia da molti anni e, stando bene, tendono ad essere poco attenti. Una concentrazione plasmatica costante
allo steady state è inoltre più efficace nella protezione dalle crisi.
Nella scelta del farmaco vanno quindi considerati:
• meccanismo d’azione, cinetica e dinamica;
• profilo di tossicità;
• interazioni.
Va detto che la maggior parte dei farmaci antiepilettici tradizionali sono stati tutti delle scoperte casuali ed
empiriche. I barbiturici sono nati come ipnoinducenti, mentre la carbamazepina, uno dei farmaci più usati nel
trattamento delle crisi parziali, è nato come antidepressivo. L’acido valproico, un altro farmaco molto
importante, è nato come solvente. Più recentemente, la migliore comprensione dei meccanismi fisiopatologici
alla base dell’epilessia, ha permesso di realizzare farmaci più mirati, tramite molecular design, secondo una
regola dettata dalle progressive conoscenze acquisite, piuttosto che dall’empirismo.
La sospensione della terapia avviene solo se il paziente non presenta più crisi; in questo caso è
fondamentale diminuire le dosi molto lentamente. Se invece si vuole cambiare la terapia perché il paziente
non sta bene, allora la sospensione andrebbe fatta con molta attenzione. Se il paziente sospende
autonomamente la terapia può andare incontro anche allo stato di male, oppure a crisi frequenti; il paziente
che sospende di colpo per alcune settimane ha un rischio molto elevato di stare molto peggio, poi tutto
dovrebbe tornare ad essere come all’inizio. In passato bisognava aspettare 5 anni dopo l’ultima crisi del
paziente per parlare di remissione dall’epilessia. Ad oggi, se per almeno 2 anni un soggetto non ha avuto crisi,
allora si comincia a ridurre il dosaggio del farmaco a gradini ogni 3-6 mesi. In ogni caso, nella pratica ci si trova
di fronte a pazienti che non desiderano togliere la terapia oppure che vogliono smetterla il prima possibile. A
seconda del dosaggio di partenza, l’arco temporale necessario a sospendere il farmaco può essere anche di
un anno e mezzo. Ogni tre mesi, il paziente dovrebbe fare una visita di controllo e un EEG per vedere se
l’attività cerebrale intercritica si è modificata. Mentre si scende, diventa sempre meno importante valutare il
livello plasmatico, poiché il rischio di tossicità si azzera. Se durante la sospensione ricompare una crisi o si
evidenziano delle alterazioni inaspettate all’EEG, si può aumentare nuovamente un po’ il dosaggio. Perciò, si
interrompe lo schema di sospensione e ci si ferma a quel dosaggio per molti più mesi, almeno un anno
dall’ultima crisi. Se non si fa così, si rischiano dei rimbalzi. Tra le forme pediatriche, i bambini che hanno
assenze avranno crisi anche da adulti, mentre quelli che hanno le forme ad evoluzione benigna di solito fanno
una cura con valproato per 3-5 anni o anche meno, poi sospendono, non hanno crisi e dopo i 20 anni più
facilmente non hanno crisi. Le forme complicate sono quelle dei bambini di 1 o 2 anni, che sono in genere
forme maligne, che comportano deficit cognitivi e comportamentali: queste ultime sono rare, ma possono
portare anche a morte.
147
I farmaci antiepilettici
I farmaci antiepilettici sono distinti, a partire dagli anni ’90, in:

• farmaci di vecchia generazione: sono tuttora utilizzati poiché spesso molto efficaci;
• farmaci di nuova generazione: sono stati concepiti per avere un profilo di tollerabilità migliore, ma
talvolta hanno efficacia minore.
La gran parte dei farmaci di vecchia generazione trova applicazione in molte altre condizioni, ad esempio in
psichiatria o nel controllo del dolore centrale (nevralgia del trigemino, alcune forme di emicrania).
Nel soggetto sano c’è un equilibrio fra neurotrasmettitori eccitatori e inibitori, mentre nel soggetto epilettico c’è
uno squilibrio in favore dei neurotrasmettitori eccitatori. Perciò, i farmaci antiepilettici agiscono su questi
aspetti.
Il meccanismo d’azione dei farmaci antiepilettici è diverso in base al tipo di farmaco:
• farmaci antiepilettici tradizionali: stabilizzazione della membrana neuronale tramite azione sui canali
Na+ e Ca2+ voltaggio-dipendenti;
• farmaci antiepilettici di nuova generazione: potenziamento dei meccanismi inibitori GABAergici o
inibizione dei meccanismi eccitatori (recettori AMPA-kainato per glutammato).
La terapia farmacologica prevede farmaci che si possono utilizzare nelle crisi focali, altri nelle forme
generalizzate e altri ancora in entrambi i casi. In particolare, l’indicazione dei farmaci antiepilettici (in ordine
di efficacia) è:
• epilessie focali: carbamazepina, fenitoina, acido valproico, topiramato. Le benzodiazepine di possono
somministrare in add on (non sono sufficienti come preventive, ma utili in acuto se somministrate e.v.);
• epilessie generalizzate: acido valproico, etosuccimide, barbiturici, BDZ in add on. Il valproato nelle
epilessie generalizzate è il più efficacie, ma ha moltissimi effetti collaterali e nelle donne in età fertile
va evitato per gli enormi effetti collaterali sulla gravidanza. I barbiturici si usano sempre meno perché
hanno un impatto cognitivo importante;
• entrambe: acido valproico, lamotrigina, levetiracetam.
Associazioni compatibili sono:

• acido valproico + carbamazepina;
• carbamazepina + fenobarbital.
Il farmaco a più largo spettro è l’acido valproico, che è al primo posto per le generalizzate e al terzo per le
focali, mentre la carbamazepina è molto più specifica per le forme focali e meno per quelle generalizzate.
Fenitoina e carbamazepina si potrebbero usare per le crisi generalizzate, ma sono meno valide rispetto agli
altri farmaci. Inoltre, la carbamazepina in una epilessia generalizzata peggiora la mioclonia. Questo ordine di
indicazione dei vari farmaci è stato stabilito sia sulla base di aspetti farmacodinamici, che sulla base di risultati
in trials clinici.
Gli antiepilettici interagiscono molto con gli altri farmaci e questo va considerato per esempio in situazioni
come febbri di lunga durata che possono predisporre alle crisi, ma che richiedono un contemporaneo utilizzo
di antibiotici. Le principali interazioni sono:
• fenomeni di induzione enzimatica: fenobarbital, fenitoina e carbamazepina sono induttori enzimatici,
perciò aumentano il metabolismo di alcuni farmaci come anticoagulanti orali, antibiotici, cimetidina,
contraccettivi orali. Il risultato è la diminuzione dei livelli plasmatici di questi farmaci e della loro
efficacia;
• fenomeni di inibizione enzimatica: l’acido valproico aumenta i livelli di salicilati.
I livelli plasmatici di carbamazepina sono aumentati da macrolidi e calcio antagonisti a causa di un meccanismo
di inibizione enzimatica.
148
Farmaci antiepilettici tradizionali
I farmaci antiepilettici tradizionali sono, in ordine di scoperta:

• fenitoina;
• fenobarbitale;
• carbamazepina (Tegretol®);
• valproato;
• etosuccimide;
• benzodiazepine.
In generale, si utilizzano antiepilettici nelle epilessie parziali e anticonvulsivanti nelle epilessie generalizzate.
Alcuni, come l’acido valproico, sono efficaci in entrambe le situazioni. Va posta particolare attenzione alle
interazioni farmacologiche, specie quelle di tipo farmacocinetico, soprattutto con anticoncezionali orali,
anticoagulanti orali (warfarin) e aspirina (aumento del rischio di nefrotossicità se associata al valproato).
Fenitoina
La fenitoina è uno dei farmaci più vecchi che ormai bisognerebbe abbandonare, poiché è poco maneggevole
a causa della sua cinetica di ordine zero (saturabile). Questo può causare gravi oscillazioni della
concentrazione plasmatica con piccole modifiche del dosaggio e può portare a rischio di tossicità. Dev’essere
somministrata 2-4 volte al giorno. Gli effetti avversi acuti dose-dipendenti sono principalmente effetti
neurologici (atassia, nistagmo, diplopia, confusione). Gli effetti avversi cronici sono rappresentati da:
• epatotossicità (quasi esclusivamente in caso di condizioni predisponenti);
• neuropatia periferica;
• iperplasia gengivale (specie nei bambini);
• irsutismo;
• sindrome fetale da idantoina (causa atrofia cerebellare irreversibile).
Ci sono anche effetti idiosincrasici:

• rash cutanei;
• alterazioni dell’emocromo per interferenza nel metabolismo dei folati.
Infine, è un farmaco teratogeno. Andrebbe quindi abbandonato nell’uso profilattico, ma è ancora importante
ed efficace per l’impiego nello stato di male generalizzato, dove il suo ruolo rimane inalterato.
Fenobarbitale
Il fenobarbitale è di facile utilizzo grazie alla sua lunga emivita (40 ore), che consente una singola
somministrazione giornaliera. È anche stato rivalutato da un punto di vista farmaco-economico, essendo in
effetti poco costoso. Ha però degli effetti avversi non indifferenti. Gli effetti avversi acuti dose-dipendenti
sono rappresentati da sedazione (si può arrivare ad una depressione cardio-respiratoria) e agitazione
paradossa nel bambino. Gli effetti avversi cronici sono:
• alterazione delle funzioni cognitive;
• sindrome dolorosa spalla-mano;
• morbo di Dupuytren, che può essere peggiorato;
• neuropatia periferica;
• impotenza.
Possono verificarsi anche effetti idiosincrasici, come rash cutanei.
Carbamazepina
La carbamazepina ha ormai circa 50 anni e richiederebbe 3 somministrazioni giornaliere (in base all’emivita).
Ne sono stati sintetizzati degli analoghi (eslicarbazepina) che hanno un profilo metabolico migliore e
permettono di ridurre il numero di somministrazioni giornaliere.
149
Tra gli effetti avversi acuti dose-dipendenti ci sono:
• diplopia;
• vertigini;
• nistagmo;
• atassia;
• sedazione.
Gli effetti avversi cronici sono:

• iponatriemia (< 120 mEq/L), dovuta a SIADH; l’iponatriemia a sua volta è un fattore in grado di
generare crisi;
• epatotossicità.
La carbamazepina possiede anche effetti idiosincrasici importanti, come rash cutanei anche gravi e discrasia
ematica, che può andare dalla leucopenia fino all’agranulocitosi e all’aplasia midollare. È un farmaco
teratogeno (rischio > 0,4%). Fenitoina, fenobarbitale e carbamazepina sono tutti induttori del sistema
microsomiale dei citocromi P450 nel fegato.
Acido valproico
L’acido valproico (o valproato) è stato sintetizzato negli anni ’60 a partire da un solvente. È uno dei migliori
farmaci, perché ha un ampio spettro d’azione, sia sulle crisi parziali che generalizzate. Viene somministrato 2
volte/die. Ha effetto di inibizione enzimatica sul sistema microsomiale epatico. In generale, gli effetti avversi
sono rari, ma gravi. Gli effetti acuti dose-dipendenti sono rappresentati da alterazioni intestinali con
iperammoniemia, mentre gli effetti cronici sono rappresentati da tremore posturale, aumento di peso e
alopecia transitoria. Molto gravi sono gli effetti idiosincrasici: epatite fulminante necrotizzante, pancreatite
necrotizzante, piastrinopenia e anomalie della coagulazione in generale. È un farmaco teratogeno (rischio del
9%; può dare palatoschisi, spina bifida, etc.).
Etosuccimide
L’etosuccimide è un farmaco solitamente utilizzato nel trattamento del piccolo male nell’infanzia, unica
condizione in cui è efficace.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine non devono essere utilizzate nel trattamento cronico dell’epilessia (salvo qualche
eccezione), ma sono un presidio importantissimo nella prima linea di trattamento dello stato di male
generalizzato.
Farmaci antiepilettici di nuova generazione

I farmaci di nuova generazione nascono dall’esigenza di quel 30-35% di soggetti farmaco-resistenti alle
terapie tradizionali, dalla necessità di ottenere profili di tollerabilità migliori e anche grazie alle nuove
conoscenze che hanno permesso di scoprire approcci farmacologici diversi. Sono rappresentati da:
• lamotrigina;
• levetiracetam;
• oxcarbazepina;
• vigabatrin;
• gabapentin;
• tiagabina;
• topiramato.
150
Oxcarbazepina
L’oxcarbazepina è un 10-cheto derivato della carbamazepina, creato per ottenere un prodotto con un minore
livello d’induzione enzimatica, una migliore tollerabilità e una totale compatibilità con gli anticoagulanti orali
(ma non con gli anticoncezionali). Può essere somministrata anche in monoterapia. Ha un metabolismo renale
ed è meglio tollerata nell’anziano. Non ha interazioni con altri farmaci, eccetto estroprogestinici. Per quanto
riguarda gli effetti indesiderati, rispetto alla carbamazepina provoca meno comunemente rash cutanei,
vertigini e sedazione, ma in modo più frequente iponatriemia.
Lamotrigina
La lamotrigina è usata nelle epilessie focali o generalizzate, anche in monoterapia. Gli effetti avversi dose-
dipendenti sono rappresentati da insonnia, agitazione e sensazione di “benessere”. Non ha interazioni con
altri farmaci e si può somministrare in gravidanza.
Vigabatrin, gabapentin e tiagabina

Vigabatrin, gabapentin e tiagabina sono nati dopo la scoperta che la diminuzione del GABA era uno dei fattori
causali dell’epilessia. In realtà, alcuni sono stati una delusione, perché la loro efficacia antiepilettica si è rivelata
modesta e alcuni sono già stati abbandonati.
Il vigabatrin è un farmaco efficace e trova ancora applicazione; tra l’altro è il farmaco di prima scelta in
un’encefalopatia infantile chiamata sindrome di West, caratterizzata da spasmi assiali e ritardo psicomotorio,
ma ha un potenziale retinotossico.
Il gabapentin è poco efficace come antiepilettico, ma ha trovato applicazione come antinevralgico, nei dolori
causati da neuropatie periferiche.
Levetiracetam
Il levetiracetam è un farmaco tra i più nuovi in commercio ed è estremamente interessante perché non ha
metabolismo epatico né interazioni farmacologiche e può essere usato anche in caso di disfunzioni epatiche
o di trapianto di fegato. È un farmaco ad ampio spettro e può essere usato in add on. Non ha interferenze con
altri farmaci, ma può provocare sedazione.
Topiramato
Il topiramato è usato nelle epilessie focali può essere usato in add on. Non ha interferenze con altri farmaci,
ma ha molti effetti indesiderati: turbe psichiatriche, calcolosi delle vie urinarie, perdita di peso (per
meccanismo anoressizzante).
Terapia dello stato di male

Nella fase iniziale dello stato di male (primi 20-30 minuti) bisogna:
• assicurare la pervietà delle vie aeree ed eventualmente somministrare ossigeno;
• valutare e normalizzare la condizione cardio-circolatoria;
• eseguite un prelievo venoso per: emocromo, VES, funzione epatica e renale, elettroliti, glicemia,
dosaggio dei farmaci antiepilettici, eventuale esame tossicologico;
• somministrare soluzione glucosata e.v.;
• somministrare una benzodiazepina:
- diazepam (Valium) 10 mg 1 fl e.v. (ripetibile dopo 15 minuti): in generale nella pratica, se si è
già arrivati a mezz’ora e la crisi perdura, si fa un’iniezione in vena lenta. Il diazepam è la
benzodiazepina più liposolubile che esista: sono necessari circa 9 secondi perché,
somministrato endovena, raggiunga e passi la barriera emato-encefalica. Ha però due limiti:
può indurre depressione respiratoria, in un soggetto che è già critico, e ha una breve durata
d’azione;
- lorazepam (Tavor) 4 mg 1 fl e.v. in bolo (velocità max: 2 mg/min, ripetibile dopo 10 minuti): ha
una liposolubilità inferiore, ma effetto più prolungato e tendenza minore alla depressione
respiratoria. Entrambi non hanno alcun effetto anticonvulsivante se somministrati per os.
151
In caso di stato di male definito (fino a 60-90 minuti) bisogna:
• stabilire la causa dello stato di male (la sospensione terapia è una delle più frequenti);
• iniziare il monitoraggio EEG (per confermare la diagnosi e/o l’efficacia della terapia);
• monitorare la PA;
• correggere eventuali problemi metabolici.
Il 60% degli stati di male si risolvono con la somministrazione di una benzodiazepina, ma se la crisi non si
blocca si può somministrare:
• fenitoina 15-18 mg/Kg e.v. (Aurantin): si può somministrare in reparto in soluzione fisiologica (in
glucosata precipita), con velocità massima di 50 mg/min. Si somministra con accesso venoso
separato, in un grosso vaso, per ridurre il rischio di flebite, perché, se stravasa, può causare la purple
glove syndrome (con effetto necrotizzante sui tessuti circostanti);
• fenobarbitale 20 mg/kg e.v. (velocità massima: 100 mg/min): in questo caso bisogna avvertire la
rianimazione, perché non si sa se la crisi passerà, e, nel caso non dovesse passare nemmeno con
fenitoina o fenobarbitale, il paziente va trasferito in rianimazione.
In caso di stato di male refrattario il paziente viene mandato in rianimazione, per la necessità di utilizzare
anestetici generali. L’induzione del coma barbiturico, che permette un riposo del cervello, riducendo al
minimo la sua attività, in modo tale da resettarlo, augurandosi che, alla ripresa dell’attività, venga mantenuto
un ritmo diverso da quello dello stato di male. Un’alternativa al coma barbiturico è il propofol, che viene
somministrato in dosi generose e permette la cosiddetta burst suppression all’EEG, cioè la soppressione
completa delle scariche.
La mortalità dello stato di male epilettico è intorno al 7%: è chiaro che la tempestività e la correttezza del
protocollo di trattamento adottato fanno la differenza. Circa il 12% dei soggetti epilettici nella loro vita
sperimenta uno stato di male epilettico e c’è una quota di soggetti che esordiscono un’epilessia con un episodio
di stato di male.
TERAPIA CHIRURGICA
Si parla di resistenza al trattamento farmacologico in caso di persistenza delle crisi dopo almeno 2 anni di
trattamento con farmaci antiepilettici assunti alle dosi ottimali in monoterapia o in associazione. Adesso si
tende a mandare molto prima il paziente in chirurgia, in fase precoce. In caso di accertata refrattarietà alla
terapia farmacologica, si può pensare ad una terapia chirurgica. Per le epilessie focali, se i farmaci non
controllano sufficientemente le crisi, si ricorre a terapia chirurgica (nel 15-30% dei casi). Il problema nella
chirurgia dell’epilessia è che la selezione dei pazienti candidabili è ad imbuto e riguarda un numero molto
stretto di pazienti. Prima della chirurgia bisogna fare una serie di screening sia per essere certi dell’origine
della crisi, sia per essere certi che il paziente non abbia delle sequele successive. Un altro aspetto importante
è l’aspetto psichiatrico e cognitivo. Pazienti che hanno problemi psichiatrici importanti tendono ad essere
esclusi dalla chirurgia delle epilessie soprattutto per il lobo temporale. Il protocollo per la chirurgia delle
epilessie farmaco-resistenti prevede:
• studio pre-chirurgico che permetta di individuare con precisione il focus epilettogeno mediante EEG,
video-EEG, RMN, PET/SPECT;
• valutazione neuropsichiatrica e neurocognitiva: importante sia per dimostrare che non vi sia un deficit
neurocognitivo associato, sia per avere un termine di confronto per valutare gli esiti della chirurgia.
La risonanza magnetica funzionale (fRMI) si fa in ambito prechirurgico per la focalizzazione del linguaggio nei
pazienti che devono andare incontro ad intervento nelle aree interessate in questo circuito. Si valutano la
comprensione e la funzione verbale, poi si fa un mappaggio del network del linguaggio. La fRMI associata
all’EEG contribuisce a localizzare la zona epilettogena.
In alcuni pazienti non è sufficiente la valutazione prechirurgica per essere sicuri di dove sia l’origine della
scarica epilettogena. In questi casi si fa una elettrocorticografia: si fa un’esplorazione con elettrodi
direttamente sulla corteccia. Esistono due tipi di elettrodi: delle specie di reti o degli elettrodi di profondità,
intracerebrali, messi all’interno dei solchi per registrare (stereoelettroencefalografia). Si può utilizzare un casco
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in cui vengono messe delle coordinate note. Il paziente mette il casco e il chirurgo gli inserisce degli elettrodi,
che hanno il vantaggio di andare a misurare l’attività di tutta la corteccia. Si possono anche marcare aree molto
profonde. Questo procedimento viene fatto per il morbo di Parkinson, ad esempio. Il paziente viene lasciato
con il cranio aperto e con gli elettrodi sopra per almeno 3-4 giorni. In questo modo si cerca di registrare le crisi.
Un ulteriore vantaggio è che è possibile stimolare con onde elettromagnetiche gli elettrodi per marcare la
funzionalità cerebrale o evocare una crisi. Alla fine, si riconoscono quali tra gli elettrodi scarica di più. In alcune
forme non è possibile fare un intervento così focalizzato, cioè nelle forme più gravi.
Controindicazioni alla chirurgia:
• presenza di più focolai epilettogeni, che rende il soggetto meno idoneo alla terapia chirurgica;
• zona epilettogena all’interno di aree funzionali: se l’area epilettogena dovesse trovarsi nell’area
motoria o nell’area di Wernicke dell’emisfero dominante, il danno che si può produrre è maggiore del
beneficio;
• epilessie generalizzate, sia primarie che secondarie;
• età < 5anni o > 55 anni.
Esistono diversi tipi di chirurgia:

• topectomia: rimozione localizzata
del tessuto epilettogeno;
• amigdalectomia e resezione
dell’ippocampo, in caso di situazioni
particolari come la sclerosi
dell’ippocampo;
• lobectomie e multilobectomie,
operazioni progressivamente più
demolitive;
• emisferectomia: si asporta un
emisfero cerebrale;
• callosotomia: sezione del corpo
calloso per evitare che una crisi
diffonda da un emisfero ad un altro.
Causa una serie di problemi
cognitivi importanti, noti come split brain;
• resezione multipla subpiale: sezione di parte della corteccia (neuroni orizzontali); in questo modo si
evita la progressione nelle zone adiacenti, preservando le zone la cui mancanza determinerebbe
grossi deficit (aree motorie, aree del linguaggio).
Per esempio, nell’epilessia del lobo temporale si può eseguire una resezione di ippocampo e amigdala oppure
una resezione temporale anteriore: si toglie completamente il lobo temporale, compresi amigdala e
ippocampo.
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Il paziente si considera guarito se non presenta crisi a distanza da 5 anni dall’intervento, mantenendo la terapia
per un certo periodo (almeno 2 anni dopo l’intervento, poi progressivamente ridotta) e assicurandosi che vi
siano le condizioni per sospenderla. La percentuale di successo chirurgico è sede-dipendente: nel lobo
temporale (che è una delle zone più frequenti) si può avere l’80% di probabilità di successo, ma tale
percentuale scende (40-50%) nelle altre sedi. Anche se c’è, quindi, un elevato numero di pazienti non guariti,
può essere considerato un successo anche la riduzione della frequenza e dell’intensità delle crisi, laddove i
farmaci si erano dimostrati inefficaci.
TERAPIA ALTERNATIVE
Stimolazione vagale
La stimolazione vagale è utilizzata in caso di epilessie farmaco-resistenti per

le quali è controindicato l’intervento chirurgico. Viene utilizzato un apparecchio
simile a un pacemaker che si posiziona sottocute nel collo e ha un filo che
viene passato a spirale attorno al nervo vago di sinistra (per minimizzare gli
effetti cardiaci).
Ci sono due tipi di stimolazione:
• on demand: il soggetto che avverte che sta per avere una crisi può
attivare la stimolazione;
• continua: a intervalli stabili nelle 24 ore;
Ha un meccanismo non del tutto spiegato, ma si è visto che in determinate

situazioni, andando a stimolare il nervo vago, i soggetti sono in grado di reprimere le crisi alle prime avvisaglie.
Attualmente però, il rapporto costo/beneficio viene considerato decisamente sfavorevole: l’apparecchio costa
circa 32.000 €, pochissime regioni italiane l’hanno ammesso come strumento terapeutico convenzionato e il
beneficio terapeutico pare inoltre modesto. Il 39% dei pazienti presenta una riduzione delle crisi di oltre il 50%.
Altri approcci
In alternativa, si può ricorrere a:
• impianto di microelettrodi talamici (ancora in fase sperimentale);
• microdispenser di farmaci antiepilettici immessi in zone specifiche del cervello;
• stimolazione elettrica corticale o profonda (talamo, subtalamo);
• trapianto di cellule staminali: impianto di cellule GABAergiche (neuroni fetali di maiale) direttamente
nel tessuto epilettogeno. Ancora in fase sperimentale;
• dieta chetogena: utilizzata come alternativa alla terapia epilettica soprattutto nei bambini con epilessia
generalizzata sintomatica o criptogenetica refrattaria. Consiste nell’apporto di grande quantità di
materie grasse e bassa quantità di carboidrati, proteine e acqua. Frequente comparsa di sonnolenza,
nausea, vomito e disturbi del comportamento. Serio rischio di acidosi;
• terapia genica, sia sulla malattia che sulla farmacologia (farmacogenetica).
Tutti questi sono campi molto affascinanti, ma ancora a uno stato prevalentemente sperimentale.
EPILESSIA E CONDIZIONI PARTICOLARI
L’epilessia nella donna ha raramente effetti negativi sulla fertilità. Gli antiepilettici che inducono le reazioni
enzimatiche diminuiscono l’efficacia dei contraccettivi, quindi è consigliabile l’assunzione di un più alto
contenuto di estrogeni rispetto al normale. In gravidanza bisogna valutare il rischio di eventuali traumi dovuti
a crisi con caduta. Si ha un aumento del rischio malformativo sul feto, proporzionale alla gravità dell’epilessia,
al dosaggio e al numero di farmaci assunti (la lamotrigina è il più sicuro). Se la donna non ha subito crisi per
un periodo adeguato, si può considerare la possibilità di interrompere l’assunzione. Se il trattamento è
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d’obbligo, si deve impostare una monoterapia. Va valutata la bilancia costi/benefici per capire se è peggio il
rischio teratogeno o quello delle crisi.
Il conseguimento o rinnovo della patente di guida è possibile solo se il paziente è libero da crisi da almeno 2
anni.
Per quanto riguarda lo sport, sono sconsigliati sport ad alto rischio (alpinismo, attività subacquee, rally,
deltaplano, pugilato, etc.); il nuoto solo sotto sorveglianza. La concessione dell’idoneità dipende dal tipo di
epilessia, dalla presenza o meno di crisi e da potenziali fattori scatenanti.
CASI CLINICI
CASO CLINICO: bambino di 6 anni con crisi di assenza, RM normale. Diagnosticata childhood absence
epilepsy, si somministra valproato, con elevata probabilità di guarigione ed eliminazione di qualsiasi terapia
nell’arco di pochi anni.
CASO CLINICO: donna di 32 anni, ha iniziato ad avere crisi 11 anni con scatti al risveglio e poi crisi tonico-
clonica. In diagnosi juvenile myoclonic epilepsy. In remissione dopo terapia con l’acido valproico, che è un
farmaco di prima scelta nelle epilessie ma non si può dare in gravidanza. La paziente però in questo caso
vuole una gravidanza. Bisogna trovare una soluzione farmacologica alternativa. Le possibilità di guarigione
sono comunque scarse.
CASO CLINICO: displasia corticale focale a livello della corteccia parietale. La paziente ha il grande male. Ha
iniziato a 12 anni con un episodio emozionale di parestesia alla mano sinistra, seguito da deviazione della
rima orale a sinistra a cui non è stata data particolare rilevanza. All’età di 14 anni ha avuto una crisi convulsiva
secondaria. Ha tre farmaci antiepilettici, ma continua ad avere crisi mensili. Questa è una farmacoresistenza.
Prognosi sfavorevole. Compaiono disturbi cognitivi.
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CRISI NERVOSE NON EPILETTICHE
Una crisi nervosa può essere definita come un episodio improvviso e transitorio, caratterizzato dalla presenza
di almeno uno dei seguenti fenomeni: depressione della coscienza, disturbi psichici, motori, sensitivi, sensoriali
o vegetativi. Di fronte ad un malato che presenta crisi nervose, il primo problema da risolvere è quello di
differenziare quelle epilettiche da quelle non epilettiche. Di solito una buona anamnesi è sufficiente allo scopo.
SINCOPI
Le sincopi sono delle perdite transitorie di coscienza causate da una anossia cerebrale generalizzata di breve
durata. Esistono tre forme di anossia:
• anossia anossica: un’insufficiente quantità di ossigeno raggiunge in sangue perché la tensione di
ossigeno dell’ambiente è bassa o perché lo scambio a livello della membrana alveolo-capillare è
insufficiente;
• anossia anemica;
• anossia ischemica:
- da causa neurogena;
- da ipotensione ortostatica;
- cariogena;
- da occlusione dei tronchi arteriosi del collo.
Nelle crisi sincopali si possono distinguere tre fasi:

• fase pre-sincopale: caratterizzata da senso di testa vuota e di mancamento imminente,
annebbiamento visivo, vertigini e nausea;
• fase sincopale: il malato perde conoscenza e cade a terra, rimanendo di solito immobile con i muscoli
rilasciati. Solo in rari casi il malato può presentare un breve spasmo tonico seguito da una o due
scosse cloniche;
• fase post-sincopale: caratterizzata da cefalea, nausea, astenia generale.
La durata dell’episodio sincopale è generalmente inferiore ad un minuto, i disturbi post-sincopali invece

possono durare minuti o ore.
SINCOPI NEUROGENE
Le sincopi neurogene rappresentano circa il 90% delle sincopi ischemiche. Sono dovute ad una disfunzione
dei meccanismi nervosi riflessi che regolano l’attività cardiocircolatoria. Si dividono in due categorie a seconda
che siano interessati i riflessi vagali o quelli simpatici.
Sincopi vaso-vagali
Le sincopi vaso-vagali dipendono da un’eccessiva stimolazione dei centri bulbari del vago, con conseguente
cardio-inibizione e vasodilatazione. Il trattamento principale consiste nello sdraiare il malato con la testa al
livello del cuore: ciò assicura il ritorno del flusso di sangue al cervello. Come sintomatici risultano talora efficaci
i farmaci vagolitici (atropina) e simpaticomimetici (efedrina). Ci sono diverse cause:
• sincopi da emozione: l’evento scatenante è uno stress emotivo;
• sincopi da ipereccitabilità del seno carotideo: colpiscono soggetti anziani spesso ipertesi ed
arteriosclerotici. Il fattore scatenante è la compressione accidentale del seno carotideo (esempio
durante la rasatura). La patogenesi è dovuta ad una ipereccitabilità dei barocettori del seno carotideo;
156
• sincopi da manovra di Valsalva: espirazione forzata della glottide chiusa dopo una profonda
inspirazione. I fattori scatenanti possono essere sforzi fisici quali il sollevamento di pesi, tosse,
minzione. La manovra di Valsalva determina un aumento della pressione endotoracica che ostacola il
ritorno venoso al cuore. La riduzione della gittata sistolica determina una caduta della pressione;
• sincopi post-traumatiche: insorgono dopo settimane o mesi da un trauma cranico banale. Vanno
sempre differenziate dalle crisi epilettiche post-trauma;
• sincopi da immersioni nell’acqua: sono delle sincopi riflesse evocate da stimoli di varia natura. Sono
favorite da condizioni che abbassano la pressione.
Sincopi da ipotensione ortostatica
Il passaggio dalla posizione eretta provoca una moderata caduta della gittata cardiaca e della pressione,
perché il sangue tende a ristagnare nella parte inferiore del corpo per effetto della gravità. Normalmente la
caduta di pressione è modesta e transitoria perché interviene un riflesso simpatico. Le sincopi da ipotensione
ortostatica si possono dividere in tre gruppi:
• senza lesioni del sistema nervoso: il riflesso evocato dall’ortostatismo è presente ma non è sufficiente
a compensare l’ipotensione;
• con lesione del sistema nervoso: polineuropatia diabetica, traumi midollari, siringomielia, etc.;
• da farmaci: numerosi farmaci riducono i riflessi simpatici vasali, come anti-ipertensivi (guanetidina,
reserpina, clonidina), antidepressivi (inibitori delle MAO, imipramina), tranquillanti, β-bloccanti.
SINCOPI CARDIOGENE
Le sincopi cardiogene si possono schematicamente dividere in due gruppi:

• sincopi spontanee: sono dovute soprattutto alle aritmie parossistiche;
• sincopi da sforzo: la causa più frequente è la stenosi aortica.
SINCOPI DA OCCLUSIONE DEI TRONCHI ARTERIOSI DEL COLLO

Le sincopi da occlusione dei tronchi arteriosi del collo sono delle rare forme osservabili in soggetti anziani,
portatori di stenosi od occlusione dei grossi vasi del collo, che spesso hanno già dato un ictus.
CRISI METABOLICHE
Le crisi metaboliche sono delle encefalopatie acute e transitorie causate dalle stesse malattie che possono
causare un coma metabolico (ipoglicemia, uremia, insufficienza epatica). Clinicamente sono caratterizzate da
disturbi della coscienza, del comportamento e talora da ipercinesie specifiche. Differiscono dalle sincopi
anossiche per la gradualità dell’esordio e la durata maggiore.
CRISI PSICOGENE
Tra le crisi psicogene si riconoscono:
• crisi d’ansia (attacchi di panico): il malato è fuori dal contatto con la realtà, per cui può sembrare
incosciente o obnubilato e presenta intensi fenomeni vegetativi e motori. Talora l’iperventilazione è
così intensa e prolungata da causare ipocapnia;
• crisi di conversione (crisi isteriche): il malato simula una crisi di grande male epilettico. La diagnosi
differenziale si fa notando che il malato cade a terra ma non si fa male e reagisce attivamente
all’apertura forzata degli occhi. Inoltre, manca il caratteristico morso della lingua e non c’è perdita di
urina; spesso scoppia in un pianto disperato.
157
CRISI NEUROVEGETATIVE
DEL BAMBINO
SINDROME PERIODICA
La sindrome periodica è una sindrome che si manifesta nell’età infantile ed è caratterizzata da episodi
ricorrenti di cefalea, disturbi digestivi e altri fenomeni vegetativi. Molti di questi bambini presentano una
familiarità positiva per l’emicrania. È importante saper riconoscere questa sindrome per rassicurare i genitori
della sua natura benigna, tant’è che spesso la crisi si presenta con un sonno ristoratore.
SINCOPI DA RESPIRO INTERROTTO
Le sincopi da respiro interrotto si manifestano nei bambini di età inferiore ai 3 anni e sono spesso familiari.
È molto tipico: un evento spiacevole provoca una crisi di pianto intenso, al cui acme sopravviene un arresto
del respiro. Dopodiché il bambino perde conoscenza con caduta a terra ed ipotonia diffusa; raramente
presenta uno spasmo clonico con qualche clonia. L’evoluzione è benigna e le crisi cessano di solito prima dei
5 anni.
158
CEFALEE
Con il termine cefalea si indica il mal di testa, che è un sintomo. La prima grossa distinzione da fare nelle varie
forme di cefalea è di natura eziologica, distinguendo forme primarie e secondarie. Nel caso delle cefalee
primarie (o cefalee essenziali, idiopatiche) il mal di testa rappresenta la patologia stessa (il sintomo è la
patologia); queste forme non sono determinate da altre cause sottostanti. Nelle cefalee secondarie (o cefalee
sintomatiche), invece, il mal di testa è sintomo di una patologia organica sottostante che deve essere
individuata, diagnosticata e trattata. Dal punto di vista epidemiologico sono molto più frequenti le forme
primarie rispetto alle forme secondarie.
La cefalea è una patologia rappresentata essenzialmente dal mal di testa, ma, oltre a questo sintomo
principale, esiste tutta una serie di sintomi d’accompagnamento che si codificano in un sistema di
classificazione molto dettagliato.
CLASSIFICAZIONE DELLE CEFALEE39
La classificazione internazionale delle cefalee comprende le nevralgie, ma anche diverse forme di mal di
testa e dolore al capo o alla faccia. L’attuale classificazione delle cefalee risale al 2013 40, quelle precedenti
sono degli anni 2004, 1988 e 1962. La classificazione del 1988 è impostata sugli stessi criteri sui quali si è
basata la revisione del 2004, mentre la classificazione del 1962 aveva dei grandissimi limiti: per ogni forma
individuata venivano date delle descrizioni con molti aggettivi e avverbi, per cui diventava difficile riuscire ad
identificare con precisione una determinata forma di cefalea. Il merito della classificazione del 2004 è quello
che per ogni forma individuata sono stilati dei criteri diagnostici molto precisi. Alcuni però criticano questi criteri
perché li reputano eccessivamente rigidi.
La classificazione delle cefalee è complessa e ha vari livelli gerarchici. Infatti, l’elenco delle diverse forme di
cefalea è impostato secondo livelli progressivi di raffinatezza diagnostica; per alcune forme di cefalea ci si
ferma al secondo o terzo livello diagnostico, ma per altre si può arrivare fino ad un quarto livello di diagnosi. Il
primo livello diagnostico (ad esempio diagnosi differenziale tra emicrania e cefalea di origine trigeminale)
dovrebbe essere utilizzabile da tutti i medici, mentre il secondo è di competenza specialistica, in particolare
del neurologo per le diverse forme primarie o dell’otorinolaringoiatra per forme secondarie. Il terzo e il quarto
livello sono di competenza dei centri cefalee e dei ricercatori. La classificazione è basata sull’assunto che
bisognerebbe riuscire a inquadrare una determinata forma di cefalea nell’ambito di una sola visita. Fornisce
quindi criteri per riuscire a chiarire con anamnesi ed esame obiettivo (criteri diagnostici clinici) da quale tipo di
cefalea il paziente è affetto, senza ricorrere ad un’indagine strumentale (ci sono però eccezioni).
Per ognuna delle forme individuate sono indicate:
• un riepilogo delle terminologie usate nel passato per indicare la stessa forma;
• una breve definizione;
• dati dei precisi criteri diagnostici puramente o quasi puramente clinici.
Classificazione del 2004

Per quanto riguarda la classificazione del 2004, al primo livello diagnostico sono individuate 14 forme
differenti, suddivise in tre categorie: cefalee primarie, secondarie e nevralgie craniche. Per le varie forme si
può poi arrivare a vari sottolivelli diagnostici 41.
Le cefalee primarie (o essenziale, idiopatica) sono rappresentate da:
1. emicrania;
2. cefalea di tipo tensivo;
39
Non è richiesta per l’esame.
40
Esiste una classificazione del 2018, ma è uscita a luglio, quando le lezioni erano ormai finite. È molto simile alla
classificazione del 2013.
41
Nell’elenco seguente sono indicati gli ulteriori livelli diagnostici solo per le nevralgie, di cui si è già parlato.
159
3. cefalea a grappolo e altre cefalee autonomico-trigeminali;
4. altre cefalee primarie.
Nelle cefalee secondarie la cefalea costituisce un sintomo isolato o può associarsi ad altri sintomi nel contesto
di una patologia organica sottostante, che può avere diversa origine, sede, localizzazione. Sono rappresentate
da:
5. cefalee attribuite a traumatismi cranici e/o cervicali;
6. cefalee attribuite a patologie vascolari intracraniche o cervicali;
7. cefalee attribuite a patologie intracraniche non vascolari;
8. cefalee attribuite all’uso di una sostanza o alla sua sospensione;
9. cefalee attribuite a infezioni;
10. cefalee attribuite a disturbi dell’omeostasi;
11. cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali,
denti, bocca o altre strutture facciali;
12. cefalee attribuite a patologie psichiatriche.
Le nevralgie craniche sono classificate in:

13. nevralgie craniche e dolori alla faccia di origine centrale;
13.1 . nevralgia del trigemino:
13.1.1 classica;
13.1.2 sintomatica (c’è una causa ben precisa, quindi è dovuta ad altre malattie
che portano a compressione ed irritazione);
13.2 . nevralgia del glossofaringeo:
13.2.1 classica;
13.2.2 sintomatica;
13.3 . nevralgia del nervo intermedio;
13.4 . nevralgia del laringeo superiore;
13.5 . nevralgia del naso-ciliare;
13.6 . nevralgia del sopraorbitale;
13.7 . altre nevralgie delle branche terminali;
13.8 . nevralgia occipitale;
14. altre cefalee, nevralgie craniche da patologie centrali.
Classificazione del 2013 (ICHD 3-beta)

La classificazione internazionale delle cefalee (ICHD 3-beta42) alla quale si fa riferimento oggi è del 2013
(fonte: cephalalgia 2013; 33: 629-808). Una classificazione moderna deve cercare di:
• elencare razionalmente le varie forme della patologia, ciascuna rappresentante di un insieme di
sottoforme;
• usare per ciascuna forma un nome comune, ossia un nome utilizzato a livello mondiale per identificare
quella specifica forma;
• avere criteri diagnostici precisi per ciascuna forma individuata (solo rispettando tali criteri è possibile
eseguire una determinata diagnosi).
Anche in questo caso, la classificazione delle cefalee è suddivisa in livelli successivi di raffinatezza diagnostica,
fino al quinto livello, aggiunto nella versione del 2013 (quella del 2004 prevedeva quattro livelli in tutto). Come
nella classificazione del 2004, i criteri diagnostici dovrebbero essere di tipo esclusivamente clinico, perciò si
dovrebbe poter giungere a diagnosi esclusivamente con una buona anamnesi ed eventualmente con l’esame
obiettivo, senza ricorrere ad accertamenti strumentali. Questo vale almeno per le cefalee primarie; le forme
42
Questa classificazione è indicata come versione beta, anche se effettivamente è ufficiale: coloro che si occuparono
della sua stesura usarono il termine beta perché nel 2013 sarebbe dovuta uscire la nuova classificazione internazionale
delle malattie, nella quale sarebbero stati proposti nuovi codici per le patologie, compresi quelli per le cefalee.
160
secondarie potrebbero richiedere esami strumentali a seconda della patologia sottostante. Al primo livello
diagnostico non cambia molto rispetto alla classificazione del 2004: ci sono le cefalee primarie, le cefalee
sintomatiche e nevralgie, altri dolori facciali e altre forme di cefalea. Tra le forme primarie rientra anche la
nevralgia del trigemino.
Le cefalee primarie comprendono:
1. emicrania;
2. cefalea di tipo tensivo;
3. cefalalgie autonomico-trigeminali (es. cefalea a grappolo);
4. altre cefalee primarie.
Le cefalee secondarie sono classificate in:

5. cefalee attribuite a traumatismi cranici e/o cervicali;
6. cefalee attribuite a disturbi vascolari intracranici o cervicali;
7. cefalee attribuite a disturbi intracranici non vascolari;
8. cefalee attribuite all’uso di una sostanza o alla sua sospensione;
9. cefalee attribuite a infezioni;
10. cefalee attribuite a disturbi dell’omeostasi;
11. cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali,
denti, bocca o altre strutture facciali;
12. cefalee attribuite a patologie psichiatriche.
Un’altra particolarità che viene sottolineata è il gruppo 8, ovvero le cefalee attribuite a sostanze e alla loro
sospensione: entrando più nel dettaglio l’8.1 identifica le cefalee da over-use (uso eccessivo) di farmaci
sintomatici per il mal di testa. Non tutti sono d’accordo su questo gruppo, ma la maggioranza afferma che se
un paziente affetto da cefalea primaria utilizza eccessivamente un farmaco sintomatico può provocare un
peggioramento del mal di testa che tenderà a cronicizzare. Il problema però è capire se il peggioramento
dell’emicrania, per esempio, è causa o conseguenza dell’eccessiva assunzione del farmaco.
Nel gruppo nevralgie, altri dolori facciali e altre forme di cefalea si riconoscono:
13. nevralgie craniche e altri dolori facciali di origine centrale;
14. altre forme di cefalea, nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale o primario.
Le differenze tra le due classificazioni sono principalmente negli altri livelli.

È una classificazione clinica che si basa su caratteristiche del mal di testa, andamento temporale, storia del
paziente, età di esordio e fattori scatenanti. Deve essere una classificazione clinica perché non ci sono mezzi
biologici o esami strumentali che permettano di fare diagnosi.
EMICRANIA
L’emicrania fa parte del gruppo
delle cefalee primarie. I dati
epidemiologici del 2007 identificano
che la prevalenza mondiale past-
year, ossia il numero di persone che
hanno sofferto di emicrania
nell’anno prima dell’indagine, è di
poco più del 10%. Le domande che
vennero poste erano diverse: la
prima chiedeva se il soggetto
avesse avuto mal di testa nell’ultimo
anno e il 65-70% della popolazione
rispose positivamente. Alla stessa
domanda fatta life-time, cioè se il soggetto abbia mai avuto un mal di testa nell’arco dell’intera vita, ha risposto
161
no solo il 4%; sarebbe molto interessante studiare questi individui, in quanto non avere mai avuto un episodio
di mal di testa è un’evenienza rara. Le altre domande vennero invece poste con diverse metodologie, come il
face-to-face, un questionario o ancora la telefonata CATI (guidata dal computer). In questo modo si riuscì a
stabilire che il 10% della popolazione mondiale è costituito da soggetti emicranici per i criteri diagnostici vigenti
nel 2007.
Dal punto di vista epidemiologico, si nota una maggior prevalenza nei Paesi occidentali industrializzati rispetto
ai Paesi in via di sviluppo (non si sa è un errore dovuto agli studi o se la prevalenza è oggettivamente diversa).
Inoltre, si osserva che generalmente le donne sono più colpite degli uomini, anche se prima dei 12-13 anni
d’età la prevalenza maschi/femmine non ha differenze significative; il distacco avviene nel periodo del
menarca, per poi riavvicinarsi nella terza età. In entrambi i sessi si ha un picco di prevalenza intorno ai 40 anni,
ma questo picco è più marcato nelle donne. La prevalenza sale progressivamente dopo i 20 anni, raggiunge
un picco a 40 anni e poi piano piano si riduce. L’emicrania arriva ad essere uguale nei maschi e nelle femmine
dopo i 65 anni. Probabilmente giocano un ruolo importante gli ormoni femminili, che non sono la causa, ma
incidono negativamente sull’insorgenza dell’emicrania. L’emicrania è abbastanza rara nell’età avanzata e può
essere sintomo di patologie più gravi.
CLASSIFICAZIONE DELLE EMICRANIE43

La classificazione IHS (International Headache Society) del 2004 non si estende oltre il terzo grado
diagnostico. Comprende:
1.1 emicrania senza aura;
1.2 emicrania con aura:
1.2.1 aura tipica con cefalea emicranica;
1.2.2 aura tipica con cefalea non emicranica;
1.2.3 aura tipica senza cefalea;
1.2.4 emicrania emiplegica familiare (FHM): nel caso di forme familiari alla classificazione clinica si
associa anche quella organica, ossia la mutazione genetica che è causa del problema;
1.2.5 emicrania emiplegica sporadica;
1.2.6 emicrania di tipo basilare;
1.3 sindromi episodiche dell’infanzia (comunemente considerate precursori dell’emicrania):
1.3.1 vomito ciclico (intorno ai 4-5 anni);
1.3.2 emicrania addominale (8-11 anni, sono addominalgie);
1.3.3 vertigine parossistica benigna dell’infanzia;
1.4 emicrania retinica;
1.5 complicanze dell’emicrania:
1.5.1 emicrania cronica;
1.5.2 stato emicranico;
1.5.3 aura persistente senza infarto;
1.5.4 infarto emicranico;
1.5.5 epilessia indotta dall’emicrania;
1.6 emicrania probabile (tutti i criteri diagnostici tranne uno):
1.6.1 emicrania senza aura probabile;
1.6.2 emicrania con aura probabile;
1.6.3 emicrania cronica probabile.
La classificazione del 2013 comprende invece:

1.1 emicrania senza aura;
1.2 emicrania con aura:
1.2.1 aura tipica;
1.2.2 emicrania con sintomi del tronco dell’encefalo;
1.2.3 emicrania emiplegica;
43
Non richiesta per l’esame.
162
1.2.4 emicrania retinica;
1.3 emicrania cronica;
1.4 complicanze dell’emicrania;
1.5 emicrania probabile;
1.6 sindromi episodiche associate all’emicrania: precedentemente indicate con sindromi episodiche
dell’infanzia, questo gruppo comprende la vertigine parossistica benigna, il torcicollo parossistico
benigno e la sindrome vomito ciclico, che sono tipici dell’infanzia, ma anche l’emicrania addominale,
che può interessare l’adulto, anche se non è frequente. Le forme infantili sono particolari, perché non
hanno il mal di testa come sintomo, ma sono comunque indicate in questo sottotipo in quanto vengono
considerate equivalenti emicranici. Inoltre, un bambino che ne soffre è un candidato ad avere
l’emicrania da adulto.
EMICRANIA SENZA AURA
L’emicrania senza aura ha una prevalenza del 12%. Questo è un dato estrapolato dalla media di vari studi
epidemiologici mondiali che hanno riportato prevalenze molto differenti: da un minimo di 8% ad un massimo
del 25% (come a Parma). Questo fatto è una diretta conseguenza delle metodiche di raccolte dati seguite dai
ricercatori. Dopo aver individuato un gruppo di pazienti che soddisfano dei criteri prefissati per età e diagnosi,
gli studi possono essere fatti con il criterio one year, oppure con il criterio life time e la raccolta delle
informazioni mediche può essere effettuato con 3 metodologie:
• face to face: il medico intervista il paziente direttamente;
• questionario validato: si utilizza il sistema postale e si somministra un questionario che il paziente
compila e poi rispedisce al centro raccolta dati;
• C.A.T.I. (computer-assisted telephone interviewing): un call center è pagato per compilare a monitor il
questionario validato telefonando ai soggetti del gruppo identificato.
Criteri diagnostici
Per fare diagnosi di emicrania senza aura devono essere rispettati i seguenti criteri diagnostici:
A. almeno 5 attacchi di emicrania che soddisfano i criteri da B a D;
B. attacchi di cefalea della durata di 4-72 ore (ma più spesso da 1 a 3 giorni), non trattati o trattati senza
successo. È interessante osservare che la crisi regredisce spontaneamente dopo 3 giorni ed
evidentemente è un fenomeno critico;
C. la cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
a. unilaterale (ma nel 50% è bilaterale);
b. pulsante (può essere fisso);
c. intensità del dolore media o severa;
d. aggravata da (o che limita) lo svolgimento delle normali attività quotidiane;
D. la cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi:
a. nausea e/o vomito (possono essere presenti insieme, ma ne basta uno);
b. fotofobia e fonofobia;
E. la sintomatologia non è riferibile ad altra patologia.
La classificazione è eseguita in modo molto analitico: la rigidità della classificazione è indiscutibile e ne

rappresenta sia il pregio che il difetto. Sono quindi strumenti da conoscere, ma il medico non deve applicarli
in modo rigido, perché esistono anche aspetti non trattati dai criteri che comunque sono molto indicativi. Altra
cosa da notare è il termine medio-forte riferito al dolore, dove medio è tradotto dall’inglese moderate.
Per quanto riguarda le cefalee, l’intensità del dolore viene valutata con una scala soggettiva, con dei numeri:
• 0: dolore assente;
• 1: dolore lieve;
• 2: dolore medio;
• 3: dolore forte.
163
Più precisa è l’identificazione dell’intensità del dolore con la scala internazionale. Questa scala soggettiva
viene confrontata con un’altra scala definita scala comportamentale:
• dolore lieve (1): il dolore non limita le normali attività quotidiane, perciò la persona riesce a continuare
l’attività in corso o programmata;
• dolore medio (2): limitazione non totale delle attività quotidiane, perciò il paziente è ostacolato, ma
non impedito nell’attività;
• dolore forte (3): limitazione completa delle attività quotidiane; il paziente è impossibilitato a svolgere
l’attività.
In più, esiste anche la scala analogico-visiva del dolore, nella quale si chiede al paziente di indicare il proprio
dolore su una scala da 0 a 10, con faccine da sorridenti a sofferenti o con un punto su una linea da 0 a 100%,
ma nelle cefalee non di solito si usa.
Aspetti clinici
Oltre ai criteri diagnostici, esistono altri elementi clinici molto importanti, ma non inclusi nella classificazione:
• familiarità: presente in circa il 70% dei casi nei parenti di primo grado. Tuttavia, non è una patologia
a trasmissione ereditaria;
• età d’esordio: mediamente attorno ai 19-20 anni, anche se è possibile trovare questa patologia nel
bambino e nel giovane adulto (intorno ai 35 anni). Solo il 5% ha un esordio tardivo dopo i 50 anni,
mentre dopo i 60 anni è impossibile (pertanto deve insospettire una emicrania de novo in un paziente
di 70 anni). Ad una certa età è possibile invece che la condizione clinica del paziente migliori. È tre
volte più frequente nelle donne;
• insorgenza crisi al risveglio: la crisi insorge spesso al risveglio e può essere la causa di un risveglio
anticipato. Bisogna ricordarsi che i farmaci sintomatici sono tanto più efficaci tanto più precocemente
sono presi, quindi queste forme sono spesso difficili da trattare, perché il farmaco sintomatico viene
preso al risveglio, con la crisi che è già in atto da qualche ora. Inoltre, questo spiega perché c’è un
over use di farmaci sintomatici in questi pazienti più frequentemente che in altri: infatti, se il paziente
sa che il mattino dopo avrà una crisi, prende il farmaco quasi a scopo profilattico prima di andare a
letto;
• ricorrenza perimestruale: tipicamente 2-3 giorni prima della mestruazione, quando l’estradiolo e gli
estrogeni sono più bassi. Infatti, l’estrogeno è un vasocostrittore e in questi giorni le arterie sono più
dilatate. Ci sono anche delle forme mestruali, con attacchi esclusivamente da 2 giorni prima a 3 giorni
dopo, ma sono forme rare;
• ricorrenza del fine settimana (emicrania della domenica mattina): una delle ipotesi è il minor introito
di caffeina durante il fine settimana, mentre un’altra ipotesi è il cambio degli orari in termini di sonno.
Di solito la domenica mattina si rimane a letto per più ore rispetto al resto della settimana, si
interrompe dunque una routine e si ritarda l’assunzione del caffè. Ciò induce, specialmente nei forti
consumatori di caffè, l’inizio di una crisi di astinenza, con cefalea che solitamente cessa appena si
assume il caffè della mattina. Oltre al fine settimana, può essere favorito l’attacco nei primi giorni di
vacanza, oppure nel rilassamento dopo una tensione importante. In generale, nell’emicrania senza
aura c’è una fragilità al cambio dei ritmi di vita, detta disturbo dell’adattamento;
• sintomi associati: bassa pressione, pallore, brividi (senso di freddo o brividi alternati a vampate di
calore), osmofobia e iperosmia. L’osmofobia, ovvero il fastidio ai profumi, è escluso dai criteri
diagnostici, ma è rara in altre forme, perciò orienta abbastanza la diagnosi. Il soggetto accusa una
variazione della capacità olfattoria ed è appunto disturbato dai profumi, tanto che si assume che gli
stessi profumi siano elementi scatenanti l’emicrania. Tipiche sono anche la contrazione della diuresi
prima della fase antalgica e la successiva poliuria quando la fase antalgica è al nadir;
• miglioramento delle condizioni cliniche durante la gravidanza: infatti, nel primo trimestre si riscontra
un miglioramento nel 50% dei casi, che si alza all’80% nel secondo trimestre. Solo un 10% delle
donne in gravidanza mantiene l’emicrania. Alcune volte l’emicrania migliora con l’allattamento, ma è
una condizione più rara. Dopo l’allattamento invece si ritorna alla condizione di prima;
164
• comorbilità: ovaio policistico, mastopatia fibrocistica, fenomeno di Raynaud e depressione. La
depressione ha un fattore di rischio (odd ratio) di 3,5-3,8, perciò un soggetto emicranico ha più del
triplo di probabilità di diventare depresso nella sua vita rispetto ad un non-emicranico, così come un
soggetto depresso ha il triplo di probabilità di sviluppare una forma di emicrania rispetto ad un non-
depresso. Si è cercato di spiegare questo rapporto con alcuni fattori patogenetici in comune tra le due
patologie e si è presa in causa la serotonina. Ci sono farmaci antidepressivi che aiutano anche il mal
di testa;
• risposta positiva ai triptani: si determina così una diagnosi ex adiuvantibus, ossia una diagnosi
supportata da un tempo di remissione della patologia in seguito ad un dato trattamento. La risposta
al farmaco però non è mai un elemento diagnostico, perché a volte anche altre forme, come la cefalea
da emorragia subaracnoidea, rispondono almeno in parte ai farmaci sintomatici.
I fattori scatenanti dell’emicrania senz’aura sono molti, ma i principali sono:

• rilassamento dopo lo stress: per esempio, dopo un esame, ma non durante l’esame perché il soggetto
è protetto dalle catecolamine (vasocostrittori);
• fattori ormonali (emicrania delle ragazze fertili), come nei giorni perimestruali o il giorno
dell’ovulazione, quando crollano gli estrogeni. L’estradiolo è un vasocostrittore, pertanto è un fattore
protettivo per l’attacco di emicrania, nella quale il dolore è probabilmente connesso con una
vasodilatazione dei vasi extracerebrali intra- ed extracranici. Quando l’estradiolo cala durante il ciclo
mestruale, quindi nel periodo perimestruale o due giorni prima dell’inizio del flusso, si ha maggior
suscettibilità ad avere un attacco emicranico. Per le stesse motivazioni, nel secondo-terzo trimestre
di gravidanza la donna è protetta dagli attacchi, dopo il parto però la patologia riprende. Altri fattori
che possono influenzare l’emicrania sono i contraccettivi orali e i farmaci in generale;
• fattori alimentari: i più importanti fattori scatenanti sono gli alcolici, mentre formaggi, frutta secca e
cioccolata non sono fattori scatenanti. Molti sono ancora convinti che la cioccolata sia un fattore
scatenante perché contiene molecole come tiramina e feniletilamina, che calzavano con ipotesi
patogenetica dell’emicrania negli anni ’80, oggi smentita. Comunque, esistono alcune persone che
mangiano molta cioccolata e poi hanno un attacco di emicrania, ma in questi casi bisogna capire che
la voglia di cioccolata potrebbe essere un sintomo premonitore dell’attacco stesso: infatti, tra i sintomi
premonitori c’è anche l’impulso verso il cibo, di origine ipotalamica. Spesso queste persone hanno
165
anche un rapporto con il cibo controverso, con sensi di colpa dopo aver mangiato. Non ci sono
evidenze scientifiche di miglioramento con diete apposite;
• stimoli esterni: cambiamenti climatici, di altitudine, bagni caldi, profumi intensi, rumori forti e luci
intense. Gli studi clinici negano qualunque collegamento, ma la maggior parte dei pazienti li riportano;
• stress fisico: viaggi lunghi, affaticamento fisico, fumo di sigaretta, stato di agitazione e/o deprivazione
di sonno, attività sessuale;
• stress emotivo: ansia, emozioni intense, depressione, eccitazione. Scatenano gli attacchi o ne
aumentano la frequenza.
Esistono anche fattori allevianti, come la pressione sulla zona dolente o l’uso di un impacco freddo con
ghiaccio, ossia procedure volte ad ottenere una vasocostrizione delle arterie extracraniche. Anche stare fermi
(distesi o seduti) può portare giovamento. L’assunzione della pillola contraccettiva è associata ad un
miglioramento dei sintomi nel 15% delle pazienti, ad un peggioramento nel 25% e a nessun cambiamento
nella restante quota.
La diagnosi può essere confortata da diversi sintomi premonitori (ma non specifici), quali ad esempio:
• foto-fonofobia;
• brama di alimentarsi: molto caratteristica, il soggetto immediatamente prima di avere la cefalea sente
la necessità di assumere alimenti ipercalorici;
• cambiamento dell’umore;
• dolenzia diffusa alla muscolatura;
• sbadigli;
• sete.
Gli attacchi tendono ad essere stereotipati, ma non sono necessariamente sempre uguali a sé stessi.
Ovviamente, i vari sintomi, per fare diagnosi di emicrania senza aura, non devono essere attribuiti a nessun
altro tipo di mal di testa nella classificazione. Nel 30% dei casi c’è un’associazione tra l’emicrania senza aura
e la cefalea muscolo-tensiva.
Patogenesi
La patogenesi dell’emicrania senza aura si basa sull’ipotesi trigemino-vascolare, molto importante perché
l’efficacia di molte terapie sintomatiche che si usano oggi si spiega bene con questo modello. Questa ipotesi
166
prevede la dilatazione di un’arteria extracerebrale intracranica (compresa tra la superficie esterna del cervello
e le meningi) sia extracranica (compresa tra osso e pelle): i rami della carotide esterna sono appunto rami di
entrambi i tipi (extracerebrali intracranici ed extracranici), e hanno, a differenza dei vasi intracerebrali, una
tonaca frammista di terminazioni trigeminali. In più, bisogna considerare che sono arterie che, in piccola parte,
si dilatano e si restringono in risposta a fattori esogeni o endogeni (febbre, digiuno, caldo freddo, anemia, etc.).
Sembra che il soggetto emicranico abbia un difetto di base, ossia un non regolare funzionamento delle strutture
che presiedono alla gestione dei sistemi adattativi (strutture situate nell’area tra tronco encefalico e ipotalamo).
Inoltre, è presente anche un difetto strutturale: i soggetti emicranici, infatti, possiedono un’elasticità dei vasi
maggiore. Gli emicranici, perciò, non riuscirebbero a regolare bene il tono delle arterie e sarebbero lenti
nell’adattare il tono delle arterie alle condizioni ambientali: quando esse dovrebbero essere dilatate
moderatamente, la dilatazione risulta eccessiva, così come nel caso di un restringimento, che risulta anch’esso
esagerato rispetto allo stimolo costrittore.
La dilatazione delle arterie extracerebrali
intra- ed extracraniche porta a due effetti.
Da una parte, lo stiramento delle fibre del
trigemino, che fa partire un impulso
doloroso con una serie di tappe, passando
per il talamo fino ad arrivare alla corteccia;
infatti, se si intervenisse a qualche livello
per bloccare la trasmissione del dolore,
anche favorendo la vasodilatazione, il
paziente potrebbe non avvertire nulla.
Dall’altra parte, la vasodilatazione porta ad
uno stravaso di molecole algogene o
infiammatorie, che dovrebbero essere
confinate al vaso. Una volta che il vaso si
dilata, queste sostanze si depositano sulla
sua parete, determinando una certa
sensibilità dolorifica a livello della parete stessa. Le molecole implicate in questo processo sono la sostanza
P, la callicreina e la bradichinina, ma oggi quella a cui si dà più importanza è il CGRP (peptide correlato al
gene della calcitonina), infatti si stanno sviluppando dei farmaci che hanno come bersaglio proprio questa
sostanza. Vi era stato un periodo in cui si pensava che le endorfine avessero il ruolo principale, ma poi si è
visto che non è così. Alcune ricerche sono incentrate sul ruolo della serotonina, che sembra importante in
questi meccanismi vasodilatativi (anche se ancora non si è riusciti a dimostrarlo con sicurezza).
167
EMICRANIA CON AURA
Il termine aura identifica la presenza di sintomi neurologici focali completamente reversibili. L’aura è il segno
di un’attivazione neurologica anomala della corteccia cerebrale, che può coinvolgere le varie aree funzionali.
Nella maggior parte dei casi i pazienti accusano un disturbo alla vista, ma può essere anche un disturbo
sensitivo, del controllo del linguaggio, motorio, del tronco dell’encefalo (es. vertigini) o retinico. L’aura visiva
viene descritta come uno zig-zag luminoso, abbagliante, senza colori, spesso dalla forma di ¾ di cerchio.
Tecnicamente è un’emianopsia omonima oppure uno scotoma scintillante, la cui origine è retrochiasmatica,
perché c’è l’interessamento della scissura calcarina. Questa alterata sensazione visiva inizia con dei puntini,
che successivamente convergono assieme e diventano più grandi. Quando si muovono lungo il campo visivo
lasciano dietro di loro una scia offuscata. Il movimento di questa area luminosa corrisponde ad una anomala
attività elettrica della corteccia encefalica rilevabile all’EEG, che si muove a 3 mm/min in senso postero-
anteriore. A questa sensazione visiva seguono poi altri sintomi, come tremori, impiccio dell’eloquio, fotofobia,
vertigini e altri, per successiva estensione dell’anomala attività elettrica dalla corteccia visiva alle cortecce
sensitiva parietale e temporale. L’aura sensitiva può interessare in successione diversi segmenti corporei, con
un fronte d’avanzamento simile ad un’onda del mare. È interessante osservare che quest’aura ha una
distribuzione cheiro-orale: è una parestesia che origina dalla mano e sale fino alla bocca; quando arriva alla
bocca, i polpastrelli iniziano a riprendere una sensibilità normale.
Nell’emicrania con aura l’aura solitamente precede il dolore.
In questa immagine sono rappresentati due quadri che hanno vinto un concorso di pittura a Londra al
quale partecipano pazienti affetti da mal di testa; la maggior parte di loro ha emicrania con aura. In questi
quadri si vede che quando questi devono rappresentare sulla tela il loro disturbo visivo durante un’aura
ricorrono a dei colori vividi e in effetti i pazienti raccontano di vedere qualcosa di abbagliante. Sono infatti
scotomi scintillanti, a differenza dei disturbi dei nervi cranici, nei quali sono riferiti scotomi negativi,
ovvero delle macchie cieche. In questo caso è vero che il paziente non riesce a vedere bene una parte del
campo visivo un attimo prima che inizi l’aura, ma questa parte non percepita non è nera, ma scintillante:
qualcuno di loro dice che è come vedere sul pelo dell’acqua il fondo del mare, ovvero vedono frastagliato.
L’ultima immagine è riferita ad un paziente con emicrania senz’aura: se nell’emicrania con aura il fastidio
è riferito principalmente all’aura e non all’eventuale fase algica che si sviluppa successivamente, il
paziente senz’aura è disturbato dal mal di testa (il martello sulla testa) e dai sintomi associati, ovvero
nausea e vomito, fotofobia e fonofobia (nella stanza accanto gli amici sono a far festa mentre il paziente
è da solo nella stanza buia).
168
Le forme di presentazione più comuni sono:
• spettro di fortificazione: deriva dall’esperienza di guardare dall’alto una fortificazione illuminata di notte;
qualcun altro dice che è come se l’immagine passata al televisore andasse fuori quadro, mentre altri
pazienti dicono in questi casi di vedere una sorta di zig-zag, come i filamenti all’interno delle
lampadine. Pazienti più attenti dicono di vedere una sorta di arcobaleno;
• modalità di comparsa: il disturbo non compare subito, di colpo, bensì ha una sorta di marcia
progressiva nel campo visivo. Anche l’estensione del deficit visivo avviene in maniera progressiva:
infatti all’inizio dell’aura alcuni pazienti pensano solo di avere qualcosa nell’occhio, poi però questa
zona colpita si ingrandisce, si sposta. Di solito parte dalla periferia e arriva verso il centro, anche se a
volte può anche spostarsi dal centro al lato, ma meno frequentemente. Quasi sempre questo disturbo
rimane confinato ad un solo emicampo visivo e se il paziente prova ad aprire e chiudere gli occhi il
problema rimane sempre confinato ad un solo occhio: ciò significa che ha una distribuzione di tipo
emianopsico omonimo e questo sta ad indicare che è interessata la scissura calcarina controlaterale.
Classificazione
La classificazione dell’IHS (2004) prevede 6 sottotipi diagnostici:

1.2.1 aura tipica con cefalea emicranica: con la fase algica di tipo emicranico (con sintomi associati,
nausee, vomito, fotofobia);
1.2.2 aura tipica con cefalea non emicranica: con fase algica di tipo non emicranico. I pazienti potrebbero
anche avere un mal di testa più banale senza altri sintomi associati;
1.2.3 aura tipica senza cefalea: senza la fase algica. Di solito colpisce pazienti più anziani, in cui le arterie
sono più rigide e non c’è il fenomeno di rimbalzo di vasodilatazione, messo in atto dall’organismo
per supplire all’insulto dell’aura, che determina il dolore;
1.2.4 emicrania emiplegica familiare (FHM): nel caso di
forme familiari alla classificazione clinica si associa
anche quella organica, ossia la mutazione genetica
che è causa del problema;
1.2.5 emicrania emiplegica sporadica;
1.2.6 emicrania di tipo basilare.
I primi tre tipi sono quelli più importanti. La loro stessa

definizione è chiara e spiega cosa succede dopo che il
paziente accusa l’aura. La sintomatologia è abbastanza
specifica.
Nella classificazione del 2013 (a lato), al terzo livello
diagnostico dell’emicrania con aura, si parla emicrania con
aura tipica con o senza cefalea.
Criteri diagnostici
Per fare diagnosi di emicrania senza aura devono essere rispettati i seguenti criteri diagnostici:
A. almeno due attacchi di emicrania che soddisfano i criteri da B a D;
B. l’aura consiste in almeno uno dei seguenti sintomi, ma senza alcun deficit motorio:
a. sintomi visivi completamente reversibili positivi (luci tremolanti, macchie o linee) e/o negativi
(visione sfumata o perdita del visus);
b. sintomi sensitivi completamente reversibili positivi (formicolii) e/o negativi (ipoestesia o
torpore);
c. disturbi completamente reversibili del linguaggio di tipo disfasico;
C. sono presenti almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
a. disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali;
b. almeno un sintomo si sviluppa gradualmente in più di 5 minuti e/o più sintomi dell’aura si
susseguono più di 5 minuti;
169
c. ogni sintomo dura più di 5 minuti, ma meno di 60 minuti;
D. la cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi:
a. nausea o vomito;
b. fotofobia e fonofobia;
E. la sintomatologia non è riferibile ad altra patologia.
La durata di una emicrania con aura è di circa 20 minuti nella media. I sintomi iniziano gradualmente in più di
5 minuti (si distingue quindi dai disturbi cardiovascolari, ad esordio ictale). Quando sono presenti più sintomi,
spesso si presentano in sequenza o parzialmente sovrapposti, con una durata per ciascuno che va dai 5 ai 60
minuti. Dopo la prima fase di aura, con disturbi visivi, parestesici ed eventualmente verbali, compare la fase
algica, con dolore. Almeno uno dei sintomi deve essere unilaterale. Il disturbo del linguaggio per definizione è
bilaterale, mentre il disturbo alla vista può essere unilaterale o bilaterale così come il disturbo sensitivo
(parestesia). Almeno uno dei sintomi dell’aura deve essere positivo, quindi vuol dire che deve essere uno
scotoma brillante (nella maggioranza dei casi). L’aura può essere accompagnata o seguita da un mal di testa;
in alcuni casi ci può essere un intervallo tra la fine dell’aura e l’inizio del mal di testa non superiore ai 60 minuti.
Il paziente deve quindi avere, secondo il criterio B, almeno un disturbo visivo, parestesico o afasico. Nella
pratica clinica, il disturbo visivo è presente nel 99% dei casi ed è il primo a manifestarsi. Inoltre, nel 50% dei
casi il disturbo visivo è l’unico a comparire. Nel 30-40% dei pazienti il disturbo visivo si associa ad un disturbo
della sensibilità, che interessa un solo emisoma, quasi sempre nello stesso lato in cui compare il disturbo
visivo, e consiste in un disturbo parestesico, disestesico o ipoestesico (i pazienti sentono un formicolio, che
compare gradualmente). Così come il disturbo visivo, anche quello della sensibilità ha un andamento a marcia:
può cominciare dai polpastrelli, coinvolgendo poi il palmo e infine risalire fino all’avambraccio, senza di solito
oltrepassare il gomito. Altre aree interessate sono le labbra, la lingua e la regione periorale; molto più difficile
che siano coinvolti spalle, tronco e arti inferiori. Questa distribuzione viene definita cheiro-orale, ovvero mano-
bocca e richiama la forma dell’homunculus nella corteccia parietale. Esiste anche un 10 % di casi in cui agli
attacchi si associa anche un disturbo verbale di tipo afasico. Se un soggetto è destrimane, l’emisfero
dominante è l’emisfero sinistro. Perciò, questo paziente dovrebbe avere un disturbo visivo a destra e una
parestesia a destra; inoltre, dato che l’area di Broca (area del linguaggio) è nell’emisfero dominante, dovrebbe
avere un’afasia. Questi sintomi tipici vengono spiegati col fatto che probabilmente si tratta di un insulto che
inizia nel lobo occipitale e si diffonde a livello parietale. Quest’ipotesi è avvalorata dal fatto che sia i disturbi
visivi che quelli parestesici hanno un andamento a marcia, altrimenti il disturbo rimarrebbe confinato solo al
lobo occipitale. Nella diffusione dal lobo occipitale al lobo parietale ci può essere quindi l’interessamento
dell’area di Broca.
Aspetti clinici
Altri elementi clinici che permettono di fare diagnosi di emicrania con aura sono:
• familiarità: più elementi della stessa famiglia soffrono di emicrania. Non è obbligatoria, ma può esserci;
• età d’esordio: distribuzione molto diffusa. Generalmente ha esordio giovanile (attorno ai 20 anni), a
volte anche da bambini, più rare le forme ad esordio avanzato (senza cefalea). In quest’ultimo caso
bisogna prestare più attenzione alla diagnosi differenziale con patologie a carattere vascolare, come
TIA e ictus. L’età di esordio entra in diagnosi differenziale con l’emicrania senza aura: in questo caso
esordisce intorno ai 10-19 anni, con un picco di incidenza verso i 40 e una fase calante intorno ai 50;
• frequenza degli attacchi: l’emicrania con aura si presenta con alcuni attacchi all’anno, che hanno una
ricorrenza non regolare, bizzarra e imprevedibile. Nelle forme un po’ più gravi di emicrania senza aura
ci possono essere anche 1-2 episodi alla settimana, e, se questi pazienti non fanno nessuna cura
specifica, potrebbero andare avanti con quella frequenza anche per un paio di anni. Un soggetto con
emicrania con aura ha attacchi a bassa frequenza (una volta o meno al mese) e non mostra gravi
alterazioni della qualità della vita. Ecco spiegato perché la frequenza dell’emicrania senza aura è del
10% della popolazione generale, dato che rientrano in questa percentuale anche i soggetti che hanno
due crisi all’anno (quindi di scarso rilievo clinico). Nonostante possa comparire poche volte all’anno, è
possibile che si concentrino diversi eventi in una settimana. Possono passare mesi prima di un altro
evento;
170
• nessuna correlazione con le mestruazioni, a differenza dell’emicrania senza aura, nella quale si
osserva una ricorrenza perimestruale, grazie anche alla bassa frequenza delle crisi;
• mancato miglioramento in gravidanza: in questo caso addirittura tale condizione può peggiorare,
perché aumentano le crisi o l’entità della crisi è più pesante. A Parma il 7% delle donne con emicrania
senza aura ha avuto il primo episodio in gravidanza;
• peggioramento con assunzione di estro-progestinici: nell’emicrania con aura la pillola anticoncezionale
è controindicata, sia per il peggioramento clinico dell’emicrania, sia per l’aumento del rischio
ischemico, specie per le donne giovani. Si possono usare pillole solo progestiniche. Il peggioramento
clinico dipende da quanto tempo la paziente prende la pillola e da quante crisi sono comparse durante
la terapia. La scelta è a discrezione del medico, che dovrà valutare eventuali peggioramenti delle crisi
tra il periodo precedente l’assunzione e il periodo dell’assunzione stessa: sicuramente se una paziente
ha crisi molto frequenti da quando ha iniziato a prendere la pillola, che non durano più 60 minuti ma 3
ore, allora è meglio sospendere la terapia anticoncezionale. In corso di terapia anticoncezionale le
pazienti che peggiorano sono soprattutto quelle che soffrono di emicrania con aura, piuttosto che nella
forma senza aura (in quest’ultima forma si è visto che il 70-80% rimane uguale, 15% peggiora e 10-
15% migliora);
• comorbilità: disturbi dello spettro ansioso, pervietà del forame ovale. Quest’ultima condizione colpisce
il 30% della popolazione generale e il 60% dei soggetti ha emicrania con aura; è un possibile fattore
di rischio per ischemia cerebrale. Però studi clinici hanno dimostrato che non c’è differenza di outcome
tra pazienti a cui viene chiuso chirurgicamente il forame ovale e pazienti a cui non viene chiuso, per
cui non c’è indicazione alla chiusura del forame ovale.
È quindi importante sottolineare il fatto che le donne

hanno rischi totalmente diversi rispetto all’emicrania
senza aura: gli attacchi non sono associati al flusso
mestruale, non c’è miglioramento durante la
gravidanza, mentre c’è un peggioramento con
l’assunzione di contraccettivi orali.
Tra i fattori scatenanti l’emicrania con aura si
possono annoverare episodi stressanti (sia reali che
non), disturbi dello spettro ansioso, cibo, problemi
neurologici o attività di vario genere; comunque, tutti
questi fattori non sembrano avere molta
importanza. Forse l’unico fattore scatenante
accreditato potrebbe essere lo stimolo visivo,
ovvero la luce, più quella naturale di quella
artificiale: i soggetti che soffrono di questa affezione molto spesso girano con gli occhiali da sole proprio per
difendersi da un possibile attacco.
171
Emicrania con aura tipica
L’emicrania con aura tipica è caratterizzata da un disturbo neurologico focale completamente reversibile e
colpisce circa il 6% della popolazione generale, quindi è una forma abbastanza frequente. In emicrania con
aura tipica non ci sono disturbi motori (ipostenia, disturbo della forza), disturbi riconducibili ad un’alterazione
del tronco dell’encefalo e disturbi retinici (disturbo visivo mono-oculare). La sintomatologia visiva non è
amaurosi (cecità temporanea), ma un’alterazione chiara, come un abbagliamento non uniforme sul campo
visivo, associato spesso a una distorsione dell’immagine. L’aura tipica può essere seguita da mal di testa, con
un intervallo di tempo di massimo un’ora, anche se nella maggior parte dei casi le fasi si intersecano (quando
sta per finire l’aura inizia il mal di testa); esistono anche le forme senza cefalea. Dopo una certa età (40-50
anni) è facile che rimangano solo le aure. Nelle forme a insorgenza in età avanzata, spesso con solo aura, la
diagnosi differenziale è con le ischemie transitorie. Dopo l’aura, nel 50% dei casi il mal di testa non è
emicranico, quindi è un mal di testa non fortissimo, bilaterale, senza sintomi associati, che dura qualche ora.
L’elemento di disagio per i pazienti non è tanto il mal di testa, quanto l’aura, che deve entrare in diagnosi
differenziale con eventi ischemici: ad esempio, l’afasia è indistinguibile da quella ischemica (in PS talvolta
capita di fibrinolisare pazienti con aura).
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è posta con TIA e crisi epilettiche focali. L’attacco ischemico transitorio (TIA) si
può presentare con disturbi visivi, ma ha una durata diversa dall’emicrania. Inoltre, i disturbi visivi sono
generalmente sintomi negativi (amaurosi) e fissi.
La crisi epilettica dura meno di 5 minuti, a differenza dell’aura che deve essere maggiore di 5 minuti. Inoltre,
nella crisi epilettica occipitale l’immagine arriva d’emblée e non ha la marcia, è colorata ed è completamente
diversa da quella dell’emicrania con aura. Per le crisi focali si considerano solo quelle che interessano il lobo
occipitale, perché quelle generali o quelle secondariamente generalizzate sono accompagnate da perdita di
coscienza e quindi non ci sono problemi di diagnosi differenziale. Durante l’aura il tipo di disturbo visivo può
essere il più vario possibile44 ed è possibile che compaiano anche allucinazioni uditive per interessamento del
lobo temporale o fenomeni di dispercezione, come vivere in un ambiente che non è quello reale.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON CRISI FOCALE EPILETTICA

ECA Epilessia
Durata 5-60 minuti Secondi
Evoluzione temporale A marcia Fissa
Emicampo visivo, distribuzione
Sede Centrale
emianopsica
Scotomi scintillanti (non colorati
Macchia colorata (rosso,
Tipologia ma descritti come lampi di luce),
arancione)
spettri di fortificazione
44
È stato scritto un libro in cui si sostiene addirittura che De Chirico fosse affetto da emicrania con aura e che quella che
lui raffigurava come metafisica non era nient’altro che ciò che lui vedeva durante i suoi attacchi. Oltre questo aneddoto
c’è un celebre libro di Oliver Sacks intitolato “Emicrania”, nel quale l’autore presenta vari casi anche di personaggi noti
di cui sospettava una profonda emicrania con aura.
172
DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON TIA
ECA TIA
Giovanile (raramente anche Avanzata (molto raramente nei
Età
nell’età avanzata) giovani)
Sintomi visivi
Frequenza Molto alta Bassa
Sintomi positivi: il paziente vede Sintomi negativi: manca una
qualcosa in più di quello che c’è parte del campo visivo
(scotomi scintillanti) (amaurosi)
Tipologia
A marcia: evolvono e si Fissi: non evolvono, non si
ingrandiscono nel tempo spostano
Sintomi sensitivi
A marcia: parestesie intorno alla
Tipologia bocca e alla mano omolaterale. Fissi
Inizia dal polpastrello e poi risale
Deficit motori Rari Frequenti
Durata < 15 minuti < 30% 90%
Bassa: 2-4 episodi all’anno, però
Frequenza degli episodi potrebbero essere raggruppati in Alta
pochi giorni
Patogenesi
Dagli anni ‘30 agli anni ‘70 la patogenesi
dell’emicrania con aura era sostenuta da
un’ipotesi patogenetica semplice, che
oggi ha perso valore (anche se alcuni
ritengono che abbia qualche
fondamento). L’ipotesi della cefalea
vascolare prevedeva un ruolo centrale
del tono vascolare (l’emicrania veniva
anche chiamata cefalea vascolare o
vasomotoria): secondo questa ipotesi, il
disturbo visivo è sintomo di un’ipossia
cerebrale: arrivano meno O2 e zucchero
al cervello, precisamente a livello
occipitale, ma non si tratta di un evento
ischemico, bensì di un vasospasmo,
ovvero una vasocostrizione delle arterie perioccipitali, che quindi comporterebbe una maggiore difficoltà nella
ricostruzione dell’immagine a livello corticale, così che l’immagine apparirà sfocata. Quindi, il susseguirsi degli
eventi inizierebbe con la vasocostrizione che porterebbe all’ipossia e di conseguenza all’aura.
Successivamente, per compenso, l’organismo risponde con una vasodilatazione secondaria, che se avviene
a livello dei vasi intracerebrali non comporta nulla, mentre se riguarda i vasi extracerebrali intracranici comporta
la comparsa di dolore. Questa ipotesi aveva anche il pregio di spiegare con lo stesso meccanismo sia
l’emicrania con aura sia quella senz’aura. Questo spiegherebbe perché nell’emicrania con aura i sintomi visivi
precedono la cefalea e scompaiono quando essa ha inizio. La cefalea senz’aura si spiegherebbe con il fatto
che il fenomeno iniziale è molto veloce e non dà sintomi; oppure, l’ipossia colpisce un’area silente e il paziente
non se ne accorge. Sono riportati casi in cui il fenomeno iniziale colpisce il lobo frontale e in cui i sintomi del
paziente sembrano manifestarsi con una strana euforia.
Quest’ipotesi ha però dei difetti, perché non è possibile spiegare l’eventuale presenza di nausea e vomito.
Inoltre, non si spiega perché, usando vasodilatatori in un soggetto che sta bene, in quel soggetto non compare
mal di testa. Quest’ultimo punto potrebbe essere spiegato con una nuova ipotesi avanzata: i soggetti emicranici
173
hanno un’elasticità delle arterie maggiore del normale (esiste una predisposizione individuale). Questo
giustifica il perché negli anziani, nei quali le arterie diventano più rigide, la cefalea sparisce.
Negli anni ‘80 furono fatti notevoli passi avanti
grazie agli esperimenti di Olesen. Il ricercatore
danese Jes Olesen creò uno strumento per
misurare il flusso circolatorio regionale (rCBF –
regional cerebral blood flow): veniva iniettato un
mezzo di contrasto direttamente nell’arteria
carotide e si osservava la perfusione cerebrale.
Casualmente, durante uno dei primi test, un
paziente ebbe una crisi di emicrania con aura. Lo
strumento consentì di osservare quello che
avviene durante il fenomeno: quando inizia
l’aura compare un’oligoemia (riduzione del
flusso del 30% rispetto alla situazione di
partenza e rispetto alla situazione che il paziente
continua ad avere nell’altro emisfero), che parte
dal polo occipitale e si diffonde anteriormente
con una velocità di 3 mm/min. La stessa cosa era
stata ipotizzata anni prima da Karl Lashley
studiando la progressione di allargamento degli
scotomi visivi. La diffusione dell’oligoemia
avviene, secondo Olesen, a cerchi concentrici.
Questo significa che la vasocostrizione di una
sola arteria non può essere la causa
dell’oligoemia, altrimenti la diffusione avverrebbe lungo i rami di questo vaso in modo irregolare, ad albero.
Questo scatenò alcune contestazioni. Secondo un altro ricercatore, che si chiamava stranamente Olsen
(l’unico che costruì un macchinario simile a quello di Olesen), la diffusione apparirebbe concentrica solo per
un artefatto del macchinario. In realtà è stata poi dimostrata e accettata la diffusione concentrica. Il metodo di
Olesen ebbe altre critiche: l’iniezione di mezzo di contrasto direttamente nell’arteria carotide può dare grossi
problemi, soprattutto nei soggetti emicranici, nei quali è stata evidenziata una fragilità dei vasi e una sensibilità
a tutti i mezzi di contrasto.
Quindi i tre fattori fondamentali erano:
• presenza di oligoemia;
• oligoemia piccola a partenza occipitale e a diffusione concentrica;
• velocità dell’oligoemia di 3 mm/min sulla corteccia cerebrale con direzione postero-anteriore.
Alcuni studi hanno dimostrato che una riduzione del flusso circolatorio del 30% non comporta generalmente
alcun sintomo e del resto Olsen stesso sosteneva che, dato che il cervello è un organo nobile e che quindi
riceve già normalmente una quantità notevole di sangue, questa riduzione del 30% non poteva giustificare
alcun sintomo. Quindi non può essere solo l’oligoemia a provocare i sintomi. Ci deve essere quindi un
fenomeno che provoca sia i sintomi sia l’oligoemia.
La diffusione del fenomeno giustificherebbe i sintomi dell’emicrania:
• coinvolgimento del lobo occipitale: disturbi visivi;
• coinvolgimento del lobo parietale: disturbi sensitivi;
• coinvolgimento del lobo frontale: disturbi del linguaggio.
È difficile che la cefalea dia sintomi motori: il fenomeno non oltrepassa il solco di Rolando e non coinvolge
quindi le aree motorie. Ad Olesen venne in mente un fenomeno descritto molti anni prima da un altro
ricercatore, Aristides Leão, che 30 anni prima aveva fatto alcuni esperimenti su animali. Il neurofisiologo
brasiliano Leão aveva fatto osservazioni su quello che succede applicando vari stimoli (dolorifici, termici, tattili,
chimici) su punti della corteccia di animali. Quello che si vedeva era sempre la stessa risposta, la cosiddetta
spreading depression of Leão, ossia una depressione dell’attività elettrica cerebrale che si diffonde a 3 mm/min
174
sulla corteccia cerebrale a cerchi concentrici. Già Leão aveva intravisto una diminuzione del flusso ematico
cerebrale e l’aveva spiegata come conseguenza della riduzione dell’attività elettrica: i neuroni funzionano di
meno, perciò hanno bisogno di meno sangue. Olesen, che poteva valutare attraverso la sua macchina solo
un’oligoemia, si chiedeva cosa la provocasse, e grazie agli studi di Leão, si era convinto si trattasse di una
riduzione dell’attività elettrica cerebrale, definendola a questo punto oligoemia neurogena. Olesen sostenne
cioè che il fenomeno dell’emicrania con aura fosse il corrispettivo nell’uomo del fenomeno della spreading
depression of Leão (fino a quel momento gli esperimenti di Leão avevano avuto poca importanza perché non
si pensava che questo potesse avvenire anche nell’uomo).
Al giorno d’oggi si è accertata la tesi della depressione cerebrale durante l’attacco emicranico, anche se
nessuno è ancora riuscito a dimostrare cos’è che innesca la depressione (forse la disregolazione di un
neurotrasmettitore). Anche se è difficile che proprio durante un attacco si riesca a fare un
elettroencefalogramma, bisogna immaginarlo profondamente modificato, molto più modificato di quello di un
paziente che ha avuto un ictus o che ha un tumore. Il dolore deriva dalla vasodilatazione, che è a sua volta la
risposta adattativa ad uno stimolo, ma vi deve essere un’eccessiva elasticità delle arterie. Infatti, nei pazienti
con emicrania con aura, si svaluta la fase algica, che viene avvertita tutto sommato bene dal paziente che si
sente abbastanza tranquillo, anche perché ritorna la vista. La fase algica può essere percepita come un
comune mal di testa, quindi si tentano varie soluzioni per farlo passare, anche con un antidolorifico qualsiasi.
Mentre durante la fase di aura il paziente si sente inerme e la vive peggio.
EMICRANIA CRONICA
In generale, ogni emicrania può essere considerata cronica, nel senso che non guarisce in un tempo stabilito,
ma le caratteristiche che ricorrono in questa forma rendono possibile differenziarla. L’emicrania cronica è
una possibile evoluzione di un’emicrania, che perde le caratteristiche emicraniche. Infatti, la forma cronica è
caratterizzata da attacchi quasi quotidiani (daily migraine). Inoltre, anche alcune caratteristiche cliniche del
dolore sono diverse. Nell’emicrania cronica si hanno:
• perdita dell’intervallo scevro da sintomatologia: si associa un mal di testa intervallare senza le
caratteristiche emicraniche tra un attacco di emicrania e l’altro;
• cambiamento della sede del dolore: il dolore non è più unilaterale e da anteriore di solito diventa
posteriore;
• cambiamento della tipologia del dolore;
• perdita dei sintomi neurovegetativi associati.
Teoricamente, questa forma può evolvere sia da un’emicrania con aura, che da un’emicrania senza aura, però
è bene considerare che è molto raro che un’emicrania con aura cronicizzi, perciò l’inclusione di questa forma
all’interno dell’emicrania cronica è quasi un’assurdità. È molto più frequente che avvenga un passaggio alla
forma cronica da un’emicrania senza aura, piuttosto che da emicrania con aura alla forma cronica.
L’esordio dell’emicrania senza aura avviene a 20 anni circa e nel 70-80% c’è un’attenuazione o la risoluzione
della cefalea, mentre nel 20-30% c’è una trasformazione in senso peggiorativo. L’evoluzione avviene intorno
ai 50 anni, età che corrisponde alla menopausa per le donne; per l’uomo questo limite è meno netto, ma l’età
è simile. È difficile che un soggetto dopo i 50 anni continui ad avere un’alta frequenza di attacchi; nel caso
fosse così, questi pazienti si autodefiniscono emicranici cronici. Sono stati ipotizzati dei fattori di
trasformazione: sindrome depressiva, ipotensione divenuta ipertensione arteriosa negli anni, menopausa
precoce o chirurgica, ipotiroidismo e obesità.
Per fare diagnosi di emicrania cronica devono essere rispettatati dei criteri:
• dolore presente per più di 15 giorni al mese per almeno tre mesi;
• almeno 8 dei 15 giorni al mese, devono rispettare i criteri diagnostici di emicrania senza aura. Gli altri
giorni potrebbero assomigliare più ad un evento di tipo cefalico-tensivo piuttosto che emicranico;
• presenza di storia emicranica senza aura45.
45
In realtà, i criteri diagnostici parlano anche di evoluzione da emicrania con aura, ma secondo i neurologi di Parma
questo non si verifica.
175
Piuttosto che emicrania cronica bisognerebbe definirla “emicrania trasformata”46, perché il termine “cronico” è
ambiguo, dato che nella lingua italiana significa che non si guarisce da una patologia, mentre per gli inglesi è
una definizione che riguarda più quello che è accaduto fino al momento della diagnosi, piuttosto che riguardare
la progressione della patologia nel futuro.
In realtà, molti neurologi criticano questi criteri diagnostici, perché tre mesi sono un periodo troppo ristretto per
fare diagnosi. Inoltre, un soggetto potrebbe avere un’emicrania per 15 giorni per 3 mesi e potrebbe essere
anche solo un periodo brutto, ma momentaneo. Questa condizione è molto diversa da quella di un paziente
che ha tutti i giorni mal di testa da 20 anni e che ha già tentato molte cure. Questi sono due estremi che
rientrano nella medesima classificazione, ma che sono troppo lontani per essere classificati nello stesso
gruppo.
CEPPI SU TIPI DI EMICRANIA MENO FREQUENTI

Lo stato emicranico è un attacco di emicrania che supera le 72 ore.
Nell’infarto emicranico vi è una zona ischemica, dimostrata all’imaging, compatibile topograficamente con la
sintomatologia dell’aura, che non regredisce con la terapia e porta a perdita di sostanza grigia. Il danno alla
corteccia visiva è dimostrabile, ma l’adattamento della vista è tale da non rendersi clinicamente significativo
(compenso corticale). L’incidenza dell’infarto emicranico è diminuita molto probabilmente perché è stata
cambiata la composizione della pillola contraccettiva, con meno estrogeni, considerati responsabili di questa
affezione, specialmente in donne con più di 40 anni e ipertese.
I rapporti che intercorrono tra crisi epilettiche ed emicrania sono noti: nella fase postcritica dell’epilessia è
abbastanza comune che si presenti un’emicrania, più spesso di tipo tensivo, per le forti contrazioni muscolari.
Nell’epilessia indotta dall’emicrania (terminologia fuorviante che andrebbe cambiata in epilessia intercalata
all’emicrania), i rari pazienti, giovani e affetti da emicrania con aura, dopo diversi minuti dall’inizio del disturbo
visivo hanno una crisi epilettica focale occipitale, con una manifestazione di disturbo visivo differente, più
intenso e importante. La crisi focale si risolve nella maggior parte dei casi, mentre in alcuni si ha una crisi
generalizzata tonico-clonica (crisi secondariamente generalizzata). A seguito di questi attacchi epilettici c’è la
fase algica dell’emicrania con aura. Quindi, in totale si riconoscono quattro fasi: aura visiva, crisi focale, crisi
generalizzata e fase algica.
EMICRANIA E COMORBILITÀ
I soggetti con emicrania con aura hanno una maggior incidenza di alcune patologie:
• pervietà del forame ovale;
• prolasso della mitrale (20% rispetto al 6% della popolazione generale);
• disturbi dello spettro ansioso (attacchi di panico).
Alcuni studi hanno rivelato che il 50-60% dei soggetti con emicrania con aura ha il forame ovale pervio.
All’inizio si pensò che questa fosse la causa dell’emicrania, per il passaggio di emboli gassosi verso le carotidi
o per il passaggio di metaboliti tossici. In realtà, studi successivi hanno dimostrato che la pervietà del forame
ovale è una condizione abbastanza frequente: è presente nel 25-30% della popolazione (visibile con ecografia
transesofagea o con un’ecodoppler iniettando 1 cm 3 di aria diluito in 9 cm 3 di fisiologica). Il 25% degli emicranici
senz’aura ha il forame ovale pervio, quindi non vi è differenza con la popolazione generale. Il fatto che gli
emicranici con aura abbiano una prevalenza doppia di pervietà del forame ovale rispetto alla popolazione
generale è un fatto statisticamente significativo.
Nel 2008 è stato introdotto un intervento per chiudere il forame pervio, durante il quale si inserisce una specie
di ombrellino grazie ad un catetere fatto risalire per la femorale. Con questa operazione un certo numero di
pazienti sembrava migliorare. Però, il miglioramento poteva essere dovuto al fatto che i pazienti dopo
l’intervento devono assumere cardioaspirina, che di per sé sembra migliorare l’emicrania. In uno studio in
doppio cieco del 2010, a metà dei pazienti candidati all’operazione venne fatta una finta operazione. I pazienti
46
Il Prof. afferma che nella classificazione successiva questa forma sarebbe stata chiamata “emicrania trasformata”, ma
nella classificazione del 2018 (ICHD-3) si chiama ancora “emicrania cronica”. Never a joy per il Prof.
176
sono stati poi osservati per due anni. Questo studio ha dimostrato che non c’è una differenza significativa di
insorgenza di episodi di emicrania, perciò l’intervento non serve e la pervietà del forame ovale non è la causa
principale dell’emicrania.
Alcuni studi hanno dimostrato che le donne di 30-40 anni con emicrania con aura hanno un rischio relativo di
ictus maggiore di 3 volte rispetto al normale. Questo dato comunque non deve creare stupidi allarmismi: il
rischio assoluto è estremamente basso (6: 100.000 contro i 2:100.000).
I soggetti con emicrania senza aura hanno una maggior incidenza di:
• ovaio policistico;
• mastopatia fibrocistica;
• fenomeno di Raynaud;
• ipotensione sotto i 25 anni;
• ipertensione dopo i 40 anni;
• depressione (la relazione è bidirezionale: tra i pazienti depressi vi è una maggior incidenza di
emicrania senza aura);
• insonnia (nell’emicrania cronica);
• abuso di farmaci, soprattutto benzodiazepine;
• stitichezza, coliti.
TERAPIA
Per quanto riguarda la terapia47, esistono sono alcuni principi generali che valgono non solo per le forme di
emicrania, ma anche per le altre cefalee primarie:
• terapia sintomatica, per bloccare le singole crisi;
• terapia preventiva (farmacologica e non farmacologica), per ridurre la frequenza degli attacchi.
Inoltre, ci sono anche accorgimenti non farmacologici, come ricercare con attenzione e correggere i possibili
fattori causali (alcol, salto di un pasto).
Terapia sintomatica
La terapia sintomatica è mirata alla riduzione del dolore durante un attacco o al blocco della crisi. Esistono
principi generali, come:
• riposo a letto in un ambiente con stimoli sensoriali minimi (in generale è preferibile che il paziente sia
fermo o immobile, ma questo lo sa già da solo);
• compressione della zona dolente e applicazione di impacco freddo.
La terapia farmacologica prevede:

• triptani (prima scelta);
• FANS (seconda scelta): sono farmaci più pesanti da sopportare e possono dare problemi gastrici,
renali, epatici in maniera maggiore rispetto ai triptani. Non tutti i FANS sono efficaci: si usano
soprattutto l’indometacina, che ha anche una leggera azione vasocostrittrice, il ketoprofene e il
diclofenac (Voltaren). I FANS non sono specifici per l’emicrania e sono attivi sul dolore;
• ergotaminici (terza scelta): l’ergotamina e la diidroergotamina sono sostanze di origine vegetale dalla
potente attività vasocostrittrice. L’ergotamina è strutturalmente simile a neurotrasmettitori quali la
serotonina, la dopamina e l’adrenalina: ciò le consente di legarsi ai rispettivi recettori, fungendo da
agonista. L’effetto anti-emicranico è dovuto alla costrizione dei vasi intracranici extracerebrali, mediata
dal recettore 5-HT1B, e all’inibizione della neurotrasmissione nel trigemino tramite i recettori 5-HT1D.
Gli ergotaminici hanno un’azione generalizzata, perciò agiscono vasocostringendo tutte le arterie,
quindi danno notevoli effetti collaterali. Vengono usati raramente per le emicranie, ma sono usati in
ginecologia per ridurre i sanguinamenti in caso di metrorragia.
47
È riferita principalmente all’emicrania senza aura, tranne dove indicato.
177
L’assunzione del farmaco sintomatico deve avvenire il più precocemente possibile, all’inizio dell’attacco,
perché prima vengono assunti e più è probabile che abbiano efficacia. Si devono assumere precocemente
anche se il dolore inizialmente non è forte: se si aspettano ore, l’effetto cala molto e a un certo punto l’attacco
diventa quasi intrattabile farmacologicamente. Il farmaco deve ridurre il dolore entro 1 ora e farlo scomparire
completamente entro 2 ore, altrimenti non è considerato efficace.
Se all’inizio dell’attacco è già presente nausea, bisogna usare farmaci non somministrazione orale. La
formulazione preferita è la supposta, ma i triptani al momento non esistono sotto forma di supposta; in
alternativa si può usare una fiala intramuscolo di FANS. Eventualmente si possono associare anche degli
antiemetici, che però hanno un impiego limitato; se assunti da soli, è difficile che blocchino l’attacco di
emicrania. Vengono spesso assunti perché il paziente in preda ad un attacco ha numerosi episodi di vomito,
che però non smettono se non con i triptani.
Triptani
I triptani sono farmaci vasocostrittori che hanno una maggiore predilezione per i vasi extracranici, perciò sono
ideali per l’emicrania. In Italia ci sono in commercio 6 molecole appartenenti a questa categoria, con
caratteristiche diverse per efficacia e emivita. Devono essere assunti per somministrazione orale (si sciolgono
in bocca). Il sumatriptan è il capostipite e può essere somministrato anche come spray nasale, per via rettale
e tramite iniezione sottocute (per quest’ultima via di somministrazione si ha maggior potenza, ma maggior
rischio di effetti collaterali).
Agiscono tramite la vasocostrizione delle arterie extracraniche, normalizzano il calibro delle arterie meningee.
La loro efficacia risiede proprio nel fatto che hanno effetti solo sulle arterie extracraniche, e non su altre, come
ad esempio le coronarie. Non hanno quindi effetti collaterali a questo livello. Nella struttura della parete esterna
delle arterie extracerebrali ci sono anche i recettori 5HT 1B e i recettori 5-HT1D, che legano la serotonina, mentre
nel cervello sono presenti i recettori 5-HT2. Stimolando i recettori serotoninergici, i vasi si costringono. Grazie
a questa osservazione è stato possibile sintetizzare la prima molecola, il sumatriptan (nome commerciale:
Imigran). I recettori 5-HT1D sono presenti anche lungo le vie del dolore: i triptani impediscono il rilascio di
neuropeptidi infiammatori da parte delle terminazioni nervose trigeminali e, di conseguenza, la segnalazione
dolorifica. A livello centrale i triptani impediscono la trasmissione del dolore a livello della corteccia, anche se
il meccanismo non è certo, dato che i farmaci in commercio non oltrepassano la barriera ematoencefalica.
178
Il sumatriptan è un agonista selettivo dei recettori 5-HT1B e 5-HT1D. Ha un’emivita molto breve, paria a 2 ore.
Blocca il dolore, e, con il fatto che viene eliminato rapidamente, dà pochi effetti collaterali. Biodisponibilità del
15%. Il farmaco non oltrepassa (o oltrepassa molto poco) la barriera ematoencefalica, perciò non dà effetti
collaterali centrali come sonnolenza e sedazione. C’è però qualche dubbio sul ruolo del cervello nelle crisi di
emicrania.
Il frovatriptan ha una lunga emivita (26 ore), rispetto agli altri che si aggirano intorno alle 3-4 ore. È meno
potente di altri. I triptani con un’emivita minore vengono chiamati tradizionali o classici, mentre il frovatriptan è
il più recente. Molti pazienti riuscivano a fermare la crisi attraverso l’uso di questi farmaci con emivita breve,
ma dopo 8-9 ore la crisi ricompariva. Il fatto che l’emivita fosse breve era considerato un fattore positivo, perché
si pensava che, una volta svolta la sua azione, il farmaco dovesse essere eliminato il più velocemente possibile
dall’organismo per non dare effetti collaterali. Però poi, osservando le frequenti ricomparse delle crisi nelle ore
successive, si è preferito sintetizzare dei farmaci con una più lunga emivita, anche se questi sono dotati di una
minore efficacia. Perciò capita che a volte il paziente non tragga beneficio durante la crisi con la
somministrazione del frovatriptan.
I triptani sono farmaci maneggevoli e sicuri e non danno grossi problemi; l’unico problema è che sono farmaci
molto costosi. L’uso di triptani è sconsigliato in pazienti ipertesi e in pazienti con pregressi eventi ischemici
(sono selettivi sulle arterie meningee, ma hanno una minima azione vasocostrittiva anche a livello sistemico).
Non è una grossa limitazione, perché i pazienti tipici affetti da emicrania sono giovani. Tra gli effetti collaterali
si può avere la sindrome da triptani: sensazione di nodo in gola (probabilmente dovuta a una azione contrattile
sulla muscolatura liscia dell’esofago), oppressione toracica e costrizione addominale; spesso i pazienti
pensano che si tratti di infarto.
Terapia preventiva
Se un paziente ha in media meno di 4 giorni al mese con episodi di emicrania per 3 mesi, deve usare solo
terapie sintomatiche. Se invece una persona ha avuto in media negli ultimi 3 mesi più di 4 giorni al mese con
episodi di emicrania, deve fare la terapia preventiva (oltre ad usare terapia sintomatica quando ci sono gli
episodi). Con una media di più di 10 giorni al mese, oltre alla terapia preventiva bisogna cambiare anche la
terapia sintomatica (che evidentemente non è efficace). La terapia preventiva viene ritenuta efficace se riduce
almeno del 50% l’incidenza di eventi. Di solito gli attacchi che rimangono sono più trattabili, meno intensi e più
brevi. La terapia preventiva dura almeno per 4 mesi. Per rilevare efficacia terapia il paziente tiene un diario
degli attacchi per monitorare andamento della prevenzione; servono il numero di attacchi, l’intensità e il numero
di farmaci sintomatici assunti al mese. I farmaci usati nella terapia preventiva sono:
• β-bloccanti: propranololo, atenololo, timololo;
• antiserotoninergici: pizotifene, metisergide;
• calcio-antagonisti: flunarizina;
• antidepressivi triciclici: amitriptilina;
• antiepilettici: topiramato, valproato, lamotrigina.
Si fanno cicli di terapie e tra i vari cicli bisogna fare sospensioni di qualche mese.
Tra i farmaci per la prevenzione dell’emicrania, i più efficaci sono i β-bloccanti, che agiscono sui recettori β
che si ritrovano a livello delle arterie extracerebrali e hanno azione vasodilatante. Perciò, bloccandoli, si
determina vasocostrizione. Il problema sorge nei soggetti asmatici, ma si possono utilizzare dei β-bloccanti
più specifici. Il propranololo è il più usato e il più efficace. Il problema più importante è l’ipotensione, quindi va
fatta attenzione alle pazienti donne giovani (che è il tipico paziente emicranico).
Tra gli antiepilettici, il topiramato è di prima scelta nell’emicrania (ma non per l’epilessia); può dare formicolii
alle mani e ai piedi, in rari casi glaucoma ad angolo acuto, riduzione appetito e alterazione della sensibilità
gustativa. Topiramato e valproato aumentano il GABA e riducono il glutammato; sono di prima scelta
nell’emicrania senz’aura. La lamotrigina, invece, blocca il glutammato (neurotrasmettitore eccitatorio) ed è di
prima scelta per l’emicrania con aura (non funziona in quella senza aura).
Degli antidepressivi triciclici si utilizzano imipramina e amitriptilina, che agiscono sulla serotonina. In realtà
non sono farmaci selettivi e probabilmente la loro efficacia sull’emicrania è dovuta ad altri effetti non ben
conosciuti; infatti, altri farmaci più selettivi che agiscono solo sulla serotonina non sono efficaci sull’emicrania.
179
L’amitriptilina si utilizza a bassi dosaggi; gli effetti collaterali principali sono sonnolenza e aumento appetito.
Gli antiserotoninergici utilizzati per l’emicrania sono il pizotifene e la metisergide, anche se questa non è più
in commercio. Questi farmaci non sono antagonisti, ma agonisti parziali. Simulano in parte l’effetto della
serotonina a livello centrale. Il pizotifene è stato il primo farmaco nato per l’emicrania e il suo uso era basato
su due considerazioni errate. In passato si credeva infatti che il soggetto emicranico avesse troppa serotonina
(fatto che poi si è dimostrato falso, anzi forse è vero il contrario) e si pensava che il pizotifene fosse un farmaco
antiserotoninergico (in realtà, funziona più da agonista parziale).
Come farmaci di seconda scelta vengono usati i calcio-antagonisti, che prevengono gli spasmi delle arterie.
Si potrebbe pensare che causino vasodilatazione, ma in realtà i calcio-antagonisti sono stabilizzatori del tono
vascolare. Perciò, bloccano la vasodilatazione di rimbalzo, cioè la vasodilatazione eccessiva in risposta
all’ipossia cerebrale. Un farmaco utilizzato è ad esempio la flunarizina, anche se un po’ “sporco” per le sue
azioni sul sistema serotoninergico, istaminico e dopaminergico, che favoriscono gli effetti collaterali, quali
marcato aumento dell’appetito, sonnolenza, calo del tono dell’umore e depressione (blocco della serotonina),
parkinsonismo iatrogeno nel paziente anziano (blocco dopaminergico). La nifedipina e il verapamil non sono
molto efficaci.
Esistono anche altri trattamenti possibili:
• agopuntura;
• resezione del muscolo corrugatore della fronte, anche se non c’è alcuna dimostrazione scientifica;
• tossina botulinica: si usa per le forme croniche farmaco-resistenti (almeno 15 giorni al mese per 3
mesi). Non ha effetti sistemici e non è efficace sulle forme a bassa frequenza. Si ripete la
somministrazione ogni 3 mesi anche per 1-2 anni;
• stimolazione del nervo occipitale (aveva la certificazione europea, ma l’ha persa).
La tossina botulinica ha avuto l’autorizzazione alla vendita in UK solo da luglio 2010, ma l’autorizzazione per
ora è stata data solo per l’emicrania cronica. In Francia invece è indicata per la spasticità. In ogni caso, è
risaputo che abbia un’azione decontratturante molto potente. Naturalmente, i dosaggi sono molto differenti:
per quanto riguarda le cefalee viene iniettata in 31 punti, di cui 30 sono simmetrici e il trentunesimo è
posizionato esattamente al centro della fronte. Si iniettano 155 unità, quindi un flacone e mezzo (visto che
contengono 100 unità l’uno o poco più; un flaconcino costa 129€ e non è mutuabile). In Italia esistono due o
tre centri che fanno queste iniezioni. Grazie a studi sull’emicrania cronica effettuati in doppio cieco su persone
randomizzate, in America è stato controllato quanti giorni di mal di testa in meno al mese avessero le persone
trattate con tossina botulinica rispetto alle persone trattate con placebo (soluzione salina iniettata allo stesso
modo). Questo studio, su 1200 soggetti, ha mostrato che nei tre mesi successivi al trattamento le persone
trattate con botulino avevano in media 8,2 giorni in meno di mal di testa (non dimenticare che chi soffre di
cefalea cronica deve soffrirne almeno 11 giorni al mese). Il problema è che con il placebo sono risultati 6,4
giorni in meno di mal di testa. Questo studio si vanta di avere avuto una numerosità tanto ampia, ma in realtà
si potrebbero fare anche altri ragionamenti. Ad esempio, se si considera l’inverso del guadagno terapeutico
(NPT)48 si ottiene il numero di pazienti da trattare per poter avere almeno uno di loro che ha risposto solo ed
esclusivamente al farmaco. Per esempio, i triptani nell’emicrania danno una risposta positiva per os nel 60%
dei pazienti, mentre il placebo nel 30% dei casi. Il guadagno terapeutico è 30 [calcolo: (60 – 30) = 30]. Questo
significa che in realtà i pazienti che guadagnano benefici ad assumere effettivamente i triptani sono il 30% (e
non il 60%). In altre parole, solo una persona su 3 può avere un beneficio dal triptano, perché un’altra su 3
l’avrebbe avuto anche col placebo, mentre la terza dei tre non lo avrebbe avuto in nessun caso. Per quanto
riguarda la tossina botulinica, si può vedere che l’effettivo guadagno terapeutico non è così alto (la differenza
tra farmaco e placebo non è elevata). Bisogna dunque considerare il vantaggio terapeutico di ogni farmaco,
anche per un discorso economico.
Sono ora in fase di studio anticorpi monoclonali contro CGRP, un potente vasocostrittore prodotto
dall’endotelio, che antagonizza NO (ossido nitrico) e porta a vasocostrizione. Possono essere antagonisti della
molecola o del suo recettore. Non sono ancora in commercio.
48
Il guadagno terapeutico è il fattore di miglioramento di un trattamento rispetto a un altro.
180
Classe Principi attivi Periodo di assunzione
Farmaci β-bloccanti Propranololo, atenololo, timololo Cicli di almeno 6 mesi consecutivi
Antiserotoninergici Pizotifene, metilsergide Cicli di massimo 3 mesi
Calcio-antagonisti Flunarizina Cicli di massimo 6 mesi
Antidepressivi triciclici Amitriptilina Cicli di 3-6 mesi
Topiramato, valproato,
Antiepilettici Cicli di anche più di un anno
lamotrigina
I responders con queste terapie sono circa il 70-75%. Si è scoperta l’efficacia di questi farmaci vedendo che
la terapia per altre patologie funzionava anche sull’emicrania. I più efficaci sono i β-bloccanti e il topiramato
(80%). Anche la flunarizina ad alti dosaggi avrebbe questa efficacia, ma tali dosaggi non sono quasi mai
prescritti perché possono dare problemi. Non si sceglie quindi il farmaco in base alla potenza, ma in base al
singolo individuo. La scelta del farmaco da utilizzare è da operare anche in relazione alle caratteristiche
generali di un paziente, considerando sia quelle fisiologiche che le eventuali patologie correlate, che
potrebbero controindicare l’uso di qualcuno di questi farmaci. Ad esempio, in un emicranico iperteso che non
sta seguendo terapie ipertensive, la scelta del β-bloccante è privilegiata, mentre in un emicranico depresso si
punterà sugli antidepressivi. In un emicranico obeso bisognerà evitare gli antiserotoninergici (fanno aumentare
il senso di fame), mentre il topiramato riduce l’appetito, quindi è da preferire. Bisogna inoltre considerare la
risposta alle eventuali terapie precedenti.
CEFALEE DI TIPO TENSIVO

La cefalea di tipo tensivo è una cefalea primaria ed è inserita al punto 2 nella classificazione internazionale
delle cefalee. Nel tempo ha cambiato diverse denominazioni: in passato era chiamata cefalea gratuita, termine
dovuto al fatto che, in generale, il dolore ha sempre uno scopo (ad esempio mettere in luce uno stato
infiammatorio), mentre, in questo caso, è un dolore gratuito, cioè apparentemente inutile 49. Si potrebbe però
discutere se le cefalee tensive sono effettivamente gratuite, oppure se chi ne soffre tramite il dolore non riceva,
ad esempio, un segnale di tipo esistenziale su uno stile di vita non consono alle sue capacità o altro.
Comunque, fino al 1988 questa forma era chiamata cefalea muscolo-tensiva, perché si riteneva che i soggetti
affetti da questa malattia avessero un problema di contrattura involontaria e inappropriata della muscolatura.
Oggi si è visto che sicuramente alcuni pazienti presentano una situazione di questo genere, ma, dato che non
è propria di tutti i pazienti, si preferisce usare il termine cefalea di tipo tensivo.
EPIDEMIOLOGIA
La cefalea di tipo tensivo è la forma più frequente nella popolazione generale: globalmente coinvolge circa il
40-50% della popolazione ed è quindi più frequente dell’emicrania. Negli studi europei la prevalenza arriva
fino all’80%. Nei Paesi in via di sviluppo c’è una prevalenza inferiore rispetto ai Paesi industrializzati
(prevalenza maggiore in Europa che in Nord America)50. È leggermente più frequente nelle donne, ma la
differenza di incidenza tra maschio e femmina non è così spiccata come nell’emicrania. L’esordio è tipicamente
giovanile, con un’età media d’insorgenza di 20-30 anni, ma non è rara nell’anziano, a differenza
dell’emicrania51. Nell’anziano va in diagnosi differenziale con le forme secondarie.
49
“L’unico scopo è far soffrire il paziente”. Lord Voldemort approva.
50
A Parma qualche anno fa è stato osservato attraverso uno studio che la percentuale di cefalee di tipo tensivo si avvicina
di più ai numeri americani, mentre è più alta la percentuale di pazienti affetti da emicrania rispetto ai numeri nazionali.
51
A Parma l’età media di insorgenza è più alta perché sono interessati anche alcuni pazienti anziani.
181
CRITERI DIAGNOSTICI
La diagnosi di cefalea di tipo tensivo si basa sui seguenti criteri classificativi:

A. insorgenza:
a. sporadica o non frequente: meno di un attacco al mese o meno di 12 giorni all’anno. È il tipico
mal di testa da stanchezza. La prevalenza è così elevata perché comprende anche queste
forme episodiche;
b. frequente: più di un attacco al mese, ma meno di 15 giorni al mese;
c. cronica: più di 15 giorni al mese o più di 180 giorni all’anno;
B. durata: la singola crisi, relativamente alle forme episodiche, dura da un minimo di 30 minuti a un
massimo di 7 giorni (quindi un arco temporale molto ampio, all’interno del quale ci sarebbe anche
l’emicrania);
C. il dolore presente ha almeno due tra le seguenti caratteristiche:
a. qualità gravativo-costrittiva (molto raramente di tipo pulsante): i pazienti la descrivono come
una sensazione di oppressione, di morsa a livello della testa;
b. intensità lieve o moderata (può ostacolare ma non impedire le normali attività);
c. non aggravato da attività fisica di routine, come camminare o salire le scale (talvolta migliora
con l’attività fisica);
d. sede bilaterale. Diffuso su tutta la testa, meno
frequentemente può essere anche unilaterale. A
cerchio, a caschetto, come una fascia che stringe;
D. sintomi associati: fotofobia o fonofobia, ma non entrambe
(sintomi isolati e non ipersensibilità generalizzata a stimoli
sensoriali), sensazione di instabilità nella deambulazione
(diverso dalla vertigine: non è un’instabilità reale),
sensazione di non essere nel pieno delle proprie abilità
mentali, confusione mentale e non neurologica, sensazione di mente ovattata, molto raramente
nausea e vomito (nelle forme croniche);
E. assenza di patologie organiche e sintomi neurovegetativi.
Le caratteristiche del dolore nella cefalea di tipo tensivo sono quindi speculari a quelle dell’emicrania, nella
quale invece erano presenti le condizioni opposte: questo fa capire che la cefalea tensiva non ha una sua
definizione e descrizione specifica, quanto più, invece, è l’insieme di cose che non sono l’emicrania52.
Sembrerebbe evidente che un paziente non può in teoria rispondere a diversi criteri di classificazione per il
mal di testa, perché le suddivisioni, sulla carta, sono molto precise. Per esempio, un paziente soffre di un
dolore pulsante, ma d’intensità media, con fotofobia. In questo caso il punto C si sovrappone seppur in minima
parte con la classificazione dell’emicrania, mentre il punto D no, perché se c’è solo fotofobia o solo fonofobia
non si può classificare l’emicrania (sempre che il paziente si ricordi esattamente i sintomi prima dell’attacco
doloroso). In definitiva la diagnosi si basa anche su criteri ambulatoriali: ben vengano elementi di
classificazione diagnostica, ma anche l’esperienza del medico e molte altre variabili aiutano a formulare una
diagnosi corretta.
I due sintomi associati tipici nelle forme ad alta frequenza sono la sensazione di instabilità e la confusione
mentale (i pazienti spesso riferiscono di avere la “testa nella bolla”). Il disturbo dell’equilibrio di solito non è
prontamente riferito dal paziente, ma se gli viene chiesto, egli in effetti lamenta una condizione di vertigine
soggettiva o funzionale, con associato senso di testa confusa. Tali pazienti comunque non hanno quei segni
neurovegetativi tipici del soggetto emicranico, come le occhiaie e faccia pallida.
La sintomatologia ha un andamento periodico: c’è una variazione nella frequenza degli attacchi molto più
elevata rispetto all’emicrania senza aura. Si possono avere periodi ad alta frequenza e periodi a bassa
frequenza, non in modo imprevedibile, ma in correlazione alla vita dell'individuo.
52
«Non è un’emicrania con aura, non è un’emicrania senz’aura; sa soltanto quello che non è» - semicit.
182
ASPETTI CLINICI
Nella diagnosi di II livello, cioè dopo aver distinto il tipo di cefalea primaria (per esempio una cefalea di tipo
tensivo da un’emicrania), si può ulteriormente suddividere la patologia in episodica (a sua volta classificabile
in forme sporadiche o frequenti) o cronica. Approfondendo ulteriormente la finezza diagnostica (diagnosi di III
livello, di competenza dello specialista), si può evidenziare o meno l’associazione con una contrattura
obiettivabile della muscolatura. Per “obiettivabile” nella classificazione più vecchia si intendeva una contrattura
indagabile tramite una elettromiografia (metodo oggettivo). Nella classificazione del 2004 si preferisce invece
il termine “palpabile”, che segue più una strada soggettiva. Quest’ultima definizione, dovuta probabilmente ad
un problema di traduzione inglese-italiano, implica che il medico debba palpare il paziente durante l’attacco di
cefalea. È chiaro che non sempre è possibile, ma, qualora lo fosse, il medico dovrebbe percepire una sorta di
pastosità in zona nucale.
La cefalea è spesso riferita in una zona che parte dalle sopracciglia e ricopre tutto lo scalpo, quasi come se
fosse una cuffia. Alcuni pazienti affermano di provare come una sensazione di pesantezza sul capo (come se
avessero una morsa o un cappello che stringe); altri invece come un cerchio, anteriormente o posteriormente,
nella regione nucale (il soggetto ha l’impressione di avere il collo bloccato). Un 10% dei pazienti afferma di
percepire la cefalea di tipo tensivo come unilaterale. In questi casi, è possibile distinguere la cefalea di tipo
tensivo da un’emicrania perché nell’emicrania il lato interessato è variabile, mentre nella cefalea tensiva
rimane fisso (a destra o a sinistra). Il fatto che questi pazienti riferiscano la cefalea di tipo tensivo come
unilaterale può esser dovuto a problemi anatomici particolari.
Tra i principali fattori scatenanti si annoverano:
• disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM): questa era una possibile causa inserita
nella classificazione del 1988. È però un’arma a doppio taglio, perché bisogna stare attenti a come la
si considera. Infatti, se la causa predominante fosse una disfunzione dell’ATM, la cefalea non
rientrerebbe più tra le primarie, dal momento che avrebbe una sua causa organica. Potrebbe però
succedere che un paziente abbia una disfunzione dell’ATM che non gli provoca una cefalea di per sé,
ma potrebbe provocargli una predisposizione alla cefalea. Questa persona infatti contrarrà di più il
massetere, che a lungo andare potrebbe portare alla patologia. Questo è il caso di una cefalea
primaria;
• vizi di rifrazione oculare (miopia, ipermetropia, astigmatismo, etc.): anche questo potrebbe essere
causa della cefalea o solo un fattore scatenante;
• stress, ansia, depressione, cambio di abitudini, disagio, ritmi diversi: è più facile che sopraggiunga
una cefalea di tipo tensivo in un momento di compromissione psicologica caratterizzato da eventi
spiacevoli, stress, o preoccupazioni varie, per cui l’andamento potrebbe essere diverso in base al
periodo che il soggetto sta vivendo;
• contrazione muscolare cranica o pericranica: può essere dovuta a sforzi di attenzione prolungata,
sforzi visivi, posture scorrette o protratte per tante ore al giorno, freddo o umidità. Questi sono fattori
importanti ma collaterali che, se presenti, peggiorano la situazione;
• reazione istintiva al dolore: la reazione che un uomo ha di fronte al dolore è quella di contrarre i
muscoli. Se un paziente ha un dolore fortissimo ai denti e contrae i muscoli come reazione al dolore
aggrava di poco la sua situazione, ma se soffre già di cefalea tensiva e risponde al dolore aumentando
la contrazione peggiora di molto la sua condizione;
• tensione nervosa nucale.
La tensione nervosa nucale è una contrazione della muscolatura cranica e facciale che i pazienti sviluppano
per scaricare la tensione nervosa; è il fattore ritenuto più importante in assoluto. Esiste una possibile
spiegazione filogenetica a questo fenomeno: la muscolatura del capo aveva, in passato, la funzione di
esprimere le emozioni con la mimica. Gli esseri umani, avendo acquisito l’uso della parola, in teoria dovrebbero
esprimere le loro emozioni con la parola e non più con la mimica. Secondo questa teoria, i pazienti con cefalea
tensiva sono persone che tendono a trattenere le proprie emozioni e sfruttano involontariamente i muscoli
mimici dell’aggressività. Questo tipo di cefalea infatti raramente affligge le persone che esternano i loro
problemi o le loro preoccupazioni: molto più frequentemente riguarda infatti persone con un profilo psicologico
che tende a non farli esprimere verbalmente, ad incassare le pressioni quotidiane, senza mai esternare i loro
183
pensieri. Quest’ultima categoria di persone in maniera totalmente inconsapevole è portata a contrarre molto
di più i muscoli del capo, soprattutto anteriori come quelli della faccia, della fronte e delle tempie. L’animale
prima di attaccare contrae i muscoli anteriori perché digrigna: questi pazienti metterebbero in tensione gli stessi
muscoli, senza però scaricarsi perché, a differenza dell’animale, finiscono per non attaccare mai. La
muscolatura posteriore invece è di difesa: quella degli esseri umani è molto più debole di quella dell’animale,
quindi può rimanere contratta per ore o giorni senza che il paziente se ne renda conto. In definitiva, l’origine
della cefalea può essere data sia da una tensione nucale dovuta ad un uso necessario dei muscoli, per
esempio per concentrarsi o per porre attenzione su un oggetto, sia ad un uso non necessario, per esempio in
persone che tendono a somatizzare e a scaricare impropriamente le emozioni.
Probabilmente ci sono rapporti molto più profondi della semplice casualità tra emicranici e pazienti malati di
cefalea di tipo tensivo: questi pazienti a volte potrebbero avere due diagnosi. Una volta infatti c’era, tra le
classificazioni, la cefalea muscolo-combinata. I criteri diagnostici attuali sono assolutamente netti e vanno
andrebbero bene per una crisi, ma non sono ottimali per fare una diagnosi più duratura. Andrebbero applicati
nel momento stesso, ma non estesi al di là della crisi. Ad esempio, se si provasse ad applicare questi criteri
nel momento in cui un paziente emicranico si presenta in ambulatorio, potrebbe sembrare che nei primi
momenti dell’attacco questi abbia una cefalea tensiva. Ma dopo una ventina di minuti questo potrebbe
sviluppare nausea, vomito e tutti i sintomi correlati dell’emicrania. Ancora, se uno studente deve studiare molto
perché sta preparando un esame difficile, studia come un pazzo e non sa come scaricare la tensione, è molto
più facile che sviluppi una cefalea tensiva durante la preparazione. Il paziente emicranico è molto più facile
che la sviluppi dopo l’esame, dopo aver accumulato catecolamine per troppo tempo. Quindi, a forza di fare
diagnosi così selettive, è capitato che pazienti neurologici negli Stati Uniti accumulassero sei diagnosi per sei
cefalee diverse!
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia della cefalea di tipo tensivo è diversa a seconda della forma considerata. Nelle forme
episodiche dovrebbe prevalere più la parte periferica, ossia i nuclei motori e i tessuti pericranici. Tra le cause
comparirebbero fattori che portano ad una contrattura della muscolatura e ad una riduzione del flusso
circolatorio nel muscolo, che va in ischemia e nel quale si forma acido lattico. Quando la cefalea evolve dalla
forma periodica alla forma cronica, si ha la prevalenza della parte centrale (sistema limbico e nucleo
trigeminale caudale).
184
TERAPIA
Uno dei punti principali nella terapia è riconoscere con attenzione e correggere i possibili fattori causali. In
realtà, può essere facile individuarli, ma più difficile correggerli. Tra questi vi sono diversi gruppi:
• stile di vita: tensione trattenuta, postura, sedentarietà, abitudini particolari;
• comorbidità: ansia, depressione, difetti di vista, malocclusione;
• fattori ambientali (freddo, umidità).
Spesso sembra che questi pazienti, facili da identificare, non abbiano un minuto di tempo per praticare attività
motoria. Sono persone perennemente indietro con i loro programmi e i loro compiti. Sono persone che passano
ore a studiare nella stessa posizione, che assumono una postura errata mentre dormono, o che stanno con la
testa bagnata e vanno a letto senza asciugarsi i capelli. Nelle stanze normalmente di notte c’è più freddo e
quindi si rischia di contrarre i muscoli.
Quando si usano molto gli altri muscoli invece, come quelli degli arti, automaticamente la muscolatura cranica
tende a decontrarsi: ecco perché lo sport è positivo. Di solito si consiglia la camminata veloce e il nuoto, che
andrebbero fatti almeno a giorni alterni. È bene precisare che se un paziente pratica uno sport, anche se è
asimmetrico e non sembra l’ideale come terapia per la cefalea di tipo tensivo, ma che comunque fa volentieri,
è buona norma non impedirgli di praticarlo, perché è pur sempre un mezzo per scaricare la tensione.
La terapia farmacologica si basa su:
• analgesici non oppioidi: buona risposta ai FANS, soprattutto FANS da banco, per lo più a basso
dosaggio. Tra i farmaci usati ci sono ibuprofene, paracetamolo, aspirina, novalgina (ormai un po’
desueto). I pazienti riferiscono di trovare sollievo con nimesulide (Aulin), ma questo farmaco trova
limitazioni per la sua tossicità nel trattamento della cefalea cronica;
• analgesici oppioidi: si utilizzano farmaci a base di paracetamolo e codeina (come Co-efferalgan e
Tachidol). La codeina è sfruttata anche per la sua azione sedativa, ma è un’arma a doppio taglio, dal
momento che può creare un’importante dipendenza. Per cui, è importante usarla solo una tantum;
• miorilassanti: tizanidina e ciclobenzaprina;
• benzodiazepine: in particolare per l’effetto miorilassante che sviluppano. Bisogna fare attenzione alla
possibile dipendenza. Le principali BDZ da usare in questi casi sono diazepam (Valium) e
bromazepam (Lexotan), che tra tutte sarebbero quelle con maggior azione miorilassante, oltre ad
avere azione ansiolitica, ipno-inducente e antiepilettica. Questi farmaci quindi non dovrebbero essere
usati quotidianamente, per questo sono inseriti nella terapia sintomatica.
Nella terapia preventiva si utilizzano:

• antidepressivi triciclici: amitriptilina. È utile anche nella terapia preventiva dell’emicrania, quindi può
essere usata anche in una forma mista (un emicranico può anche sviluppare una cefalea di tipo
tensivo). Le dosi utilizzate per la cefalea di tipo tensivo sono più basse;
• miorilassanti: tizanidina, tossina botulinica;
• farmaci vasoattivi: cinnarizina.
Efficace è anche la terapia non farmacologica, basata su:

• tecniche di rilassamento: training autogeno, yoga, biofeedback. Il biofeedback sfrutta apparecchiature
posizionate sui palmi delle mani che riescono a registrare contrazione del muscolo attraverso un
elettrodo di superficie, temperatura corporea, frequenza cardiaca (polso) e saturazione, sempre
misurata con un elettrodo di superficie. Sono parametri che vanno di pari passo, anche se ci sono
macchine più semplici che usano un solo elettrodo che misura la contrazione muscolare. Viene
volgarmente chiamata macchina della verità: se una persona a cui viene posta una domanda
imbarazzante è attaccata a questi elettrodi si vedrà che il battito aumenta un po’, il muscolo, anche
se leggermente, si contrae e la temperatura diminuisce lievemente. Il trattamento consiste di 12
sedute in 2 mesi. La persona è seduta comodamente mentre si registrano i parametri. Nelle sedute
successive si devono introdurre degli stratagemmi: per gli adulti si utilizza un rumore di sottofondo,
che diventa più forte via via che il muscolo si contrae e diminuisce via via che il muscolo si rilascia. Il
paziente, anche se non sa qual è il meccanismo con cui funziona, deve cercare di far abbassare il
185
rumore di sottofondo più che può. Nel bambino viene usato un programma in cui viene mostrata una
villetta con rispettivo garage, automobile e cancello. Di queste figure, però, se ne vedono solo dei
pezzetti staccati (come un puzzle): al bambino si chiede di completare il quadro solo guardandolo. Il
programma funziona in modo che gli elementi si aggiungono a mano a mano che il bambino decontrae
i muscoli. Ci sono bambini che nel giro di poche sedute riescono a costruire una villetta completa di
tutto, anche perché questi pazienti a mano a mano che capiscono iniziano a decontrarre
spontaneamente (spesso senza rendersene conto) non appena il rumore o l’immagine compaiono.
Di solito la risposta è inversamente proporzionale all’età, ma direttamente proporzionale all’ansia: il
depresso, ad esempio, non è molto motivato a seguire queste metodiche, mentre l’ansioso lo è;
• massaggi;
• agopuntura, TENS, ipnosi. La stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) utilizza stimoli
elettrici sottosoglia. Nella prima seduta si danno stimoli elettrici di intensità sempre crescente, fino a
quando il paziente sente il dolore. Di solito è più utile nei pazienti che hanno dolore localizzato: un
buon punto in cui effettuarlo è il punto di Arnold, che si trova due dita a lato della protuberanza
occipitale (punto di maggior esposizione del nervo piccolo occipitale). Si dovrebbe in qualche modo
riuscire a ridurre la soglia del dolore.
Il 10% di pazienti con cefalea di tipo tensivo spesso ha un disturbo anatomico alla base e in questa occasione
andrebbe ricercato. Spesso si tratta di problemi visivi, disfunzione dell’ATM o di una situazione cervicale non
per forza a carico della colonna, ma che potrebbe riflettersi sui muscoli del dorso (scoliosi, ma soprattutto
differenza di lunghezza degli arti inferiori di almeno 1 cm). Si possono consigliare a queste persone attività
sportive o corsi come lo yoga. In generale comunque sarebbe ottimale praticare uno sport che piace e che
venga praticato costantemente, così da scaricare il massimo della tensione.
CEFALEA A GRAPPOLO
La cefalea a grappolo fa parte delle cefalalgie autonomico-trigeminali del gruppo
3. Il termine “grappolo” (in inglese cluster = gruppo, raggruppamento) indica che
gli attacchi di dolore cefalalgico sono presenti in un dato periodo temporale
(dolore tre volte al giorno per qualche mese) seguiti da un periodo di remissione
della sintomatologia e con una successiva ripresa degli attacchi stereotipati ed
identici a distanza di tempo. Caratteristiche peculiari sono le disautonomie, le
quali forniscono un indirizzo fisiopatologico. Può essere scambiata per mal di
denti, mal d’orecchio o nevralgia del trigemino.
EPIDEMIOLOGIA
Per la cefalea a grappolo esiste una certa familiarità, anche se attualmente è considerata irrisoria. Comunque,
è più facile che membri appartenenti alla stessa famiglia manifestino la patologia, quindi forse questa
concordanza è supportata da fattori genetici.
Non è una forma molto frequente nella popolazione generale: la prevalenza è dello 0,1-0,3%, ossia 100-
300/100.000 abitanti, dipende dalle casistiche considerate. Il rapporto tra forme episodiche e forme croniche
è di 1 a 10. Il 20% dei soggetti è di età inferiore ai 20 anni.
L’età d’esordio media è 30-35 anni, ma esistono casi anche intorno ai 60 anni, ovviamente molto sporadici. La
patologia è molto rara prima dei 10 anni e meno rara negli anziani. La prevalenza nei soggetti in età
adolescenziale è maggiore per le donne, al contrario dell’emicrania; similmente avviene nella terza età, ovvero
dopo i 55 anni. La maggior parte ha forme croniche.
Le ultime casistiche indicano un rapporto M:F di 3-4:1, perciò questa malattia è prevalente nei maschi. Per
questo motivo ci si è chiesti quale ruolo è svolto dagli ormoni sessuali: inizialmente si dava maggiore
importanza al testosterone, essendo gli uomini maggiormente affetti dalla cefalea a grappolo, poi invece
l’attenzione si è spostata sull’estrogeno, che viene considerato un fattore protettivo. Negli anni c’è stato un
continuo calo del rapporto. Studi su popolazione hanno evidenziato possibili cause: parallelamente alle
186
maggiori diagnosi di cefalea a grappolo, le donne hanno iniziato a fumare di più, a ricoprire ruoli occupazionali
tipicamente maschili e ad avere accesso ad un’istruzione superiore. Rimane incerto il contributo dato
dall’apertura di centri specializzati nel trattamento delle cefalee: potrebbe essere che le donne (come spesso
accade) mostrino una maggiore apprensione nei confronti dello stato di salute rispetto alla popolazione
maschile e per questo si rechino più frequentemente presso i servizi sanitari (è comunque tutto molto poco
dimostrabile).
CLASSIFICAZIONE
La classificazione ICHD (2013) prevede:
3. cefalea a grappolo e altre cefalalgie autonomico-trigeminali:
3.1. cefalea a grappolo (cluster headache):
3.1.1. cefalea a grappolo episodica;
3.1.2. cefalea a grappolo cronica;
3.2. hemicrania parossistica53:
3.2.1. hemicrania parossistica episodica;
3.2.2. hemicrania parossistica cronica;
3.3. SUNCT: Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and
Tearing;
3.4. probabile cefalalgia autonomico trigeminale:
3.4.1. probabile cefalea a grappolo;
3.4.2. probabile hemicrania parossistica;
3.4.3. probabile SUNCT.
CRITERI DIAGNOSTICI
Criteri diagnostici per la cefalea a grappolo episodica:
A. 5 attacchi con le caratteristiche comprese nei punti da B a D;
B. dolore di intensità severa (tanto da essere chiamata
“cefalea del suicidio”), unilaterale, in sede orbitaria,
periorbitaria o temporale (localizzazione fronto-oculo-
temporale), spesso irradiato anche a livello facciale
(mascellare, mandibolare), della durata di 30-180 minuti
senza trattamento. Il dolore è simile a quello della nevralgia
del trigemino. È un dolore insopportabile, infatti molti
pazienti riferiscono, che se durasse tutta la giornata, non
potrebbero resistere. L’unilateralità è obbligatoria e nella
maggior parte dei casi è una monolateralità fissa, mentre, nei casi sporadici in cui non è fissa, l’area
di interesse si può alternare solo tra un periodo e l’altro di cefalea, ma non si può alternare durante
una stessa crisi, o durante crisi che avvengono in uno stesso periodo;
C. associazione di almeno uno dei seguenti segni autonomici omolateralmente al dolore (questi sintomi
rappresentano disfunzioni sia simpatiche che parasimpatiche, quindi si crede che ci sia un
coinvolgimento ipotalamico):
a. iniezione congiuntivale e/o lacrimazione;
b. ostruzione nasale e/o rinorrea;
c. sudorazione frontale e facciale;
d. miosi e/o ptosi palpebrale;
53
Il termine “hemicrania” è stato tradotto in italiano così per poterlo differenziare dall’emicrania (migraine in inglese)
che rappresenta un’entità a sé. Per le sue caratteristiche (sede del dolore, intensità, durata e sintomi associati),
l’hemicrania parossistica è più simile alla cefalea a grappolo che all’emicrania.
187
e. edema palpebrale;
f. arrossamento locale;
g. senso di ripienezza auricolare;
h. senso di irrequitezza e/o agitazione psicomotoria (restlessness)54: questo non è un sintomo
autonomico, a differenza degli altri. Il paziente è costretto a sospendere le attività che
richiedono concentrazione, come lo studio, ma riesce a proseguire con i lavori manuali;
D. frequenza degli attacchi compresa tra 1 ogni due giorni e 8 attacchi al giorno. In generale gli attacchi
si presentano quotidianamente e la maggioranza delle persone ha 2-3 attacchi al giorno. Tra un
attacco e l’altro non avvertono grossi disagi, oltre al timore che prima o poi avvenga un altro attacco.
Inoltre, gli attacchi ricorrono ad orari fissi: gli orari più tipici sono dopo pranzo (ore 15), dopo cena (ore
21) e in piena notte, circa in corrispondenza della prima fase REM del sonno;
E. non attribuibile ad altra patologia organica in base all’anamnesi o all’esame obiettivo o strumentale
(ad esempio, patologie della sella turcica).
ASPETTI CLINICI
Esistono due forme di cefalea a grappolo:
• forma episodica (o normale, periodica): rappresenta l’80-90% dei casi. È caratterizzata da periodi di
3-4 settimane in cui il paziente ha 2-3 attacchi tutti i giorni alternati a lunghi periodi di remissione in cui
il paziente non ha mal di testa (generalmente di diversi anni). Da questa manifestazione deriva il nome
della patologia (a grappolo), nel senso che questi attacchi sono tutti raggruppati in un certo periodo.
È molto raro che nei periodi di remissione il paziente presenti altri tipi di cefalea. La durata del periodo
di attività può oscillare da qualche settimana a pochi mesi, la media è quindi di circa un mese;
• forma cronica: rappresenta il 10-20% dei casi. È caratterizzata da periodi di attività molto lunghi
(spesso più di un anno) alternati a periodi di remissione molto brevi (non più di un mese). Nella forma
cronica la frequenza degli attacchi è inferiore (1 ogni 3 giorni), anche se le caratteristiche del dolore
sono uguali. La forma cronica è una condizione altamente invalidante che può essere trattata con
terapie aggressive (stimolazione ipotalamica stereotassica).
Esiste una relazione ancora non del tutto chiarita circa

l’andamento temporale tra forma episodica e forma
cronica, in quanto i pazienti episodici possono
diventare cronici e 1/3 dei pazienti cronici può
revertire alla forma episodica. Non si conoscono
possibili fattori favorenti o protettivi.
La forma episodica ha spesso una stagionalità
personale: un paziente in cura a Parma ha a tutt’oggi
una stagionalità di circa 15 mesi: l’inizio è stato nel
1980 e ha avuto un mese di attacchi a gennaio, nel
1981 un mese di attacchi a marzo, nel 1982 a giugno
e così via. Per la forma cronica, invece la
sintomatologia è continuamente presente, ma
subisce variazioni intercorrenti (andamento ad alti e
bassi), variando da 2-3 attacchi al giorno ad
addirittura 8.
54
Un paziente negli USA è stato incarcerato perché durante un attacco ha ucciso un infermiere. Molto spesso questi
pazienti sono fortemente agitati ed è buona norma lasciarli in pace: il medico accorto aspetta la fine di un attacco per
colloquiare con il paziente.
188
Raffigurazione dell’andamento temporale per le forme di cefalea a grappolo: la linea nera indica il
tempo e i quadrati rappresentano la durata e l’intensità dei sintomi relativi all’attacco doloroso. Nella
forma cronica, i quadrati bassi e allungati rappresentano pochi attacchi al giorno, mentre un quadrato
alto e grosso indica un numero elevato di attacchi giornalieri.
La sede del dolore è variabile: nel 45,5% dei

casi è localizzato a destra, nel 43,5% a sinistra
e nell’11% dei casi si alterna di lato nei vari
attacchi (ma mai durante un singolo attacco
algico). Se il dolore dovesse avere la peculiarità
di cambiare di lato nello stesso attacco,
cadrebbero i criteri diagnostici per cefalea a
grappolo e l’attenzione del medico dovrà
rivolgersi a cercare una causa organica che
spieghi questo dolore. La zona di dolore è quasi
sempre orbitaria-zigomatica con più
irradiazioni. Prima del 1952, quando Charles Kunkle introdusse il termine cluster, questa patologia ha avuto i
nomi più svariati: Horton la chiamò cefalea istaminica (conosciuta anche come cefalea di Horton), gli
otorinolaringoiatri la chiamarono nevralgia sfenopalatina o sindrome di Sluder. Questo a riprova del fatto che
non è stata per molto tempo chiara la patogenesi e nemmeno la sede primaria di insorgenza del processo
algico. Sicuramente istruttivi sono stati i 3 case report americani che investigarono la patologia in soggetti che
avevano subito una enucleazione dell’orbita, i quali continuavano a soffrire di cefalea a grappolo.
Per quanto riguarda l’intensità del dolore, alla scala analogica visiva (scala VAS) si raggiungono tipicamente
valori di 8-9, considerato 10 il valore al quale il soggetto non riesce a gestirsi e potrebbe essere tentato dei
gesti i più assurdi, come ad esempio il suicidio. Il dolore è difficilmente descrivibile: alcuni pazienti dicono che
non sono capaci di descriverlo, altri dicono che hanno la sensazione di avere uno pneumatico in testa, altri
ancora lamentano dolore all’occhio (non alla cavità orbitaria) ed è proprio questa una sede ricorrente di dolore
(anche se non c’entra nulla); a volte il dolore può essere percepito anche ai denti.
I sintomi associati indicano un coinvolgimento ipotalamico e questo può in parte spiegare perché vi siano i
cluster di attacchi (a volte con precise stagionalità), essendo l’ipotalamo l’orologio biologico dell’organismo. In
studi PET si è dimostrato che nel grigio ipotalamico posteriore c’è un’attivazione durante gli attacchi. Si
possono interpretare raggruppati i sintomi associati in quest’ottica:
• blocco ortosimpatico: miosi e ptosi palpebrale;
• eccesso ortosimpatico: sudorazione frontale, tachicardia, ipertensione arteriosa;
• blocco o eccesso parasimpatico: midriasi, bradicardia.
Considerando lo stile di vita, questi soggetti sono abbastanza particolari: sono persone che riescono bene
nel lavoro e sono tipicamente oberati di impegni. Sono tendenti all’eccesso in molte cose ed in particolare nelle
abitudini voluttuarie: il 95% è fumatore e molti sono forti fumatori, forti bevitori, bevono molti caffè e quindi
tendono ad eccedere nella loro vita, rendendo anche tantissimo nell’ambito lavorativo. È poco probabile
trovare un soggetto emicranico che abusa di sostanze, mentre è molto più frequente trovarne uno con cefalea
a grappolo che lo faccia. I maschi affetti sono stati definiti di aspetto mascolino, alti e robusti più della media
generale, ma la loro personalità non sarebbe quella forte e sicura di sé, piuttosto cercano aiuto nelle donne a
loro vicine (tipicamente in ambulatorio arrivano accompagnati dalla moglie/compagna, dalla quale dipendono).
189
Di solito sono persone simpatiche, che però non riescono ad accettare l’idea di avere un disturbo: non
accettano la propria patologia e tendono a cercare delle giustificazioni, delle ipotesi alternative (a volte anche
dopo anni che è stata fatta la diagnosi, arrivano dal dottore chiedendo se l’attacco questa volta non può esser
dovuto a un mal di denti o all’influenza). Oppure, per esempio, soggetti che soffrono di cefalea a grappolo da
10 anni, al momento del controllo (ogni 1 o 2 anni) chiamano per disdire la visita.
Negli studi in corso a Parma si è notato che nell’anamnesi patologica remota ci sono tipicamente molti traumi
cranici. Le cause sono frequentemente l’eccesso di velocità in automobile con uscita di carreggiata e il
coinvolgimento in risse in cui il soggetto tenta di sedare la lite. Non sembra che la cefalea si una conseguenza
temibile del trauma: piuttosto pare che pazienti con cefalea a grappolo abbiano maggiori probabilità di
procurarsi un trauma cranico, avendo una vita più spericolata.
Si sta notando anche una particolare comorbidità con il disturbo bipolare, ma questo dato è di incerto
significato. Se viene applicato un test di personalità, frequentemente si ha riscontro di una personalità isteroide
(profilo di test Minnesota). Tra le comorbilità sono presenti anche ulcera e cancro al polmone, forse legati alle
abitudini voluttuarie.
FISIOPATOLOGIA
L’insorgenza di un dolore talmente lancinante non è ancora del tutto spiegata. Nei periodi attivi si è notata una
prevalenza di stato vasodilatato nel distretto cefalico, che può essere esacerbato dall’assunzione di alcool.
Per questo ai pazienti che si trovano in un periodo attivo bisogna fortemente sconsigliare di assumere alcool.
Un altro fattore precipitante è il sonnellino pomeridiano. Infatti, il momento di relax è spesso associato
all’insorgenza di un attacco. Ci sono due picchi di incidenza giornaliera, che coincidono con i momenti in cui i
soggetti normalmente riducono la propria attività motoria e cerebrale:
• ore 21: dopo cena, prima di andare a dormire (i pazienti riferiscono di aver cenato e di star guardando
la TV prima di andare a letto);
• ore 1: in piena notte, quando generalmente finisce il primo ciclo di sonno e si ha la prima fase REM.
In Italia c’è un terzo picco alle 14, perché c’è la tendenza a riposarsi dopo pranzo. Gli orari degli attacchi
cambiano quindi in base alle latitudini: ad esempio, nel Nord Europa manca l’attacco postprandiale. Questo
può essere legato alla diversità delle abitudini di vita. Il sonno favorisce gli attacchi e quindi la sonnolenza
postprandiale può scatenare l’attacco. La cefalea insorge comunque prevalentemente di notte. Come per
l’alcool, i pazienti che sono suscettibili dovrebbero cercare di evitare tale riposo per evitare l’insorgenza di un
attacco, che può essere così risparmiato.
Quando il soggetto ha il primo attacco, spesso si rivolge al PS e la sintomatologia può simulare:
• sanguinamento pre-rottura di un aneurisma del circolo del Willis;
• sanguinamento di una MAV;
• altri eventi ictali;
• patologie infiammatorie del sistema nervoso centrale, come la sclerosi multipla;
• dissecazione carotidea (il dolore è continuo e non si interrompe dopo 3 ore);
• glaucoma (c’è tipicamente un deficit visivo).
Tra le cefalee, la diagnosi differenziale si pone con le altre primarie: l’emicrania e la cefalea tensiva.
TERAPIA
Per la terapia sintomatica si usano:
• fiala sottocutanea di sumatriptan 6 mg. La via di somministrazione è quella farmacocineticamente più
adatta data la durata dell’attacco. Non vengono utilizzati i triptani per via orale, perché, dato che la
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crisi dura poco, si ha bisogno di un farmaco con rapida azione. I pazienti lo utilizzano molto e nell’arco
di pochissimi minuti il dolore svanisce, almeno nel 90% dei casi;
• ossigeno puro, con erogazione 7-12 l/min per massimo 15 minuti. Nel 70% dei casi blocca attacco,
probabilmente per vasocostrizione centrale;
• ergotaminici, di scarso rilievo.
La terapia profilattica si utilizzano:

• prednisone 50 mg/die fino alla remissione dei sintomi, tipicamente un mese e mezzo, poi da scalare
di 5 mg ogni 3 giorni. Efficace nell’80% dei casi. Nella forma periodica è il più indicato, perché è il più
veloce ad agire;
• verapamil 240-360 mg/die. È indicato nelle forme croniche. È un’indicazione off-label (non c’è nel
bugiardino), ma funziona. Anche per questo farmaco il razionale è il blocco della spasticità vasale, che
sarebbe presente nelle arterie del distretto trigeminale prima della vasodilatazione che si verifica
durante l’attacco doloroso;
• metisergide: derivata dell’ergot, non disponibile in Italia;
• carbonato di litio: ha indicazione nelle forme croniche, derivata da studi condotti su pazienti con
comorbidità psichiatriche. Funziona, ma è scarsamente maneggevole.
Alcuni anticorpi monoclonali anti-CGRP sembrerebbero adatti anche per la cefalea a grappolo.
Nelle forme episodiche si consiglia di iniziare con cortisonici e verapamil, perché nel caso non risponda al
cortisone almeno si dà il tempo al verapamil di agire, dato che è un po’ più lento: si può partire con prednisone
50 mg e si scende di 5 mg ogni 3 giorni, con un ciclo che dura 28 giorni. Se questo non dovesse funzionare e
si introducesse il verapamil dopo una settimana, passerebbe troppo tempo per avere un effetto terapeutico,
quindi si consiglia di fare cortisone e verapamil insieme sin dall’inizio.
Nel tempo sono state proposte diverse terapie chirurgiche, ma nessuna si è dimostrata efficace e
relativamente specifica come la stimolazione stereotassica dell’ipotalamo posteriore, proprio in
corrispondenza di quell’area che si evidenzia disfunzionale alla PET eseguita durante gli attacchi. È una
chirurgia a cui sono stati sottoposti solo 21 pazienti al mondo. L’efficacia complessiva è del 50%, mentre il
restante 50% dei pazienti deve continuare a prendere farmaci, ma ha comunque beneficiato di una riduzione
della frequenza degli attacchi. I pazienti sottoposti a questo tipo di trattamento sono stati selezionati molto
rigidamente: dovevano essere pazienti con cefalea a grappolo cronica che avessero già provato trattamenti
prolungati con tutti i 4 farmaci indicati + antiepilettici + pizotifene in formulazione singola e pure in associazione.
Da questa complessità si può capire come mai siano stati solamente 21 i pazienti trattati. All’inizio si era rivelata
una validissima alternativa, mentre oggi ci si sta ricredendo un po’, perché alcuni non hanno tratto vantaggio
da questa operazione e c’è stato anche un caso mortale in Belgio (per complicanze chirurgiche): per questo
motivo sono stati sospesi gli studi e in altri Paesi non sono mai partiti.

La nevralgia del trigemino rientra nella classificazione delle cefalee tra le nevralgie craniche e dolori alla
faccia di origine centrale (punto 13.1). La nevralgia del trigemino può essere suddivisa in due forme principali:
• nevralgia del trigemino classica (punto 13.1.1 della classificazione delle cefalee): non è secondaria ad
altre patologie (in realtà tra le cause è stato riconosciuto l’importante ruolo del conflitto
neurovascolare);
• nevralgia del trigemino sintomatica (punto 13.1.2 della classificazione delle cefalee): dovuta ad una
causa ben precisa; vi sono altre malattie che causano una compressione o un’irritazione del nervo.
FISIOPATOLOGIA
Per quanto riguarda la fisiopatologia della nevralgia del trigemino nel corso di anni si sono succedute varie
ipotesi che prendevano in considerazione eziologie periferiche o eziologie centrali. I testi degli anni ‘50 la
191
definivano una specie di epilessia del ganglio di Gasser, perché gli unici farmaci efficaci erano gli antiepilettici.
Alcuni Autori sostengono che la nevralgia del trigemino possa essere sia una patologia ad eziologia periferica
sia a eziologia centrale, per cui i due livelli potrebbero entrambi svolgere un ruolo importante. Questo potrebbe
spiegare molti aspetti.
Ci sono delle evidenze in favore di un possibile coinvolgimento periferico. Alcune forme sintomatiche con
patologie organiche periferiche simulano o danno un quadro clinico abbastanza simile a quello della nevralgia
del trigemino.
«Esiste una forma dolorosa che colpisce i denti o l’intera mascella di un lato. Durante il dolore si verificano
spasmi della faccia e severa ansietà. Il dolore proviene dai nervi che terminano nelle radici dei denti. La causa
degli spasmi e dell’ansia è la vicinanza di un’arteria al nervo» Jurjani, medico arabo vissuto nell’XI secolo d.C.
Dandy (1934) e poi Gardner (1962) riportano la frequente associazione con compressione della radice del V
nervo da parte di vasi ectasici, angiomi o tumori in fossa posteriore. Nel 1976 Peter J. Jannetta individuò
l’importante ruolo del conflitto neurovascolare.
A favore del coinvolgimento centrale vi è un dato clinico: i farmaci utilizzati per la nevralgia del trigemino
hanno tutti un’azione principalmente a livello cerebrale. Storia:
• 1853: Trousseau formula l’ipotesi di un disturbo epilettiforme dei nuclei trigeminali;
• 1938: viene introdotta la fenitoina come farmaco antiepilettico;
• 1942: Bergouignan somministra con successo il nuovo farmaco;
• 1962: Blom scopre un nuovo antiepilettico, la carbamazepina, che si mostra più efficace della fenitoina;
192
• 1984: Fromm introduce il baclofen, un farmaco ad azione GABAergica sul SNC.
Fenitoina, carbamazepina e baclofen deprimono l’eccitabilità dei nuclei del complesso trigeminale e
potenziano l’inibizione segmentale endorfinergica (Cutting, 1975; Zorn 1985; Fromm, 1991). La loro azione è
dunque antinocicettiva, piuttosto che analgesica (Killian, 1968).
NEVRALGIA DEL TRIGEMINO CLASSICA

La nevralgia del trigemino classica era definita, in passato, idiopatica, primaria o essenziale. Oggi, invece,
si adotta il termine “classica”, perché, secondo alcuni Autori, la causa della nevralgia del trigemino potrebbe
risiedere in un’anomalia anatomica. Perciò, anche le forme comunemente chiamate primarie in effetti
sarebbero sintomatiche di questa anomalia anatomica, che consiste in un conflitto neurovascolare, ossia un
contatto tra due strutture anatomiche che normalmente decorrono molto vicine, ma che non dovrebbero
entrare in contatto. Tali strutture anatomiche sono la radice sensitiva del trigemino all’emergenza dal ponte
(esiste un nucleo del trigemino nel tronco dell’encefalo, a partire dal quale a livello del ponte emerge una radice
sensitiva) e un’arteria cerebellare, che decorre vicino al nervo sensitivo. Le due strutture decorrono per un
certo tratto molto vicine e parallele; può capitare nel corso della vita che l’arteria possa toccare la radice
sensitiva del trigemino, soprattutto superata una certa età, quando le arterie perdono elasticità e possono
andare incontro a degli inginocchiamenti detti kinking. Contatti transitori possono andare a stimolare le fibre
dolorifiche. Se la situazione si protrae nel tempo, si possono determinare focolai di demielinizzazione delle
radici compresse ed il contatto diretto di assoni demielinizzati può generare potenziali anomali, con eccitazione
delle fibre adiacenti dolorifiche.
Perciò, si considera causa della nevralgia del trigemino classica la presenza di un conflitto neurovascolare ad
altissima sensibilità, ma che ha una scarsa specificità, perché presente anche in altre situazioni patologiche e
in persone sane.
Il primo che suggerì questa ipotesi come possibile causa delle nevralgie del trigemino classica fu il
neurochirurgo americano Peter J. Jannetta, nei primissimi anni ‘70. Dato che non esistevano né TAC né RM,
egli utilizzava due tecniche per diagnosticare la patologia:
• pneumoencefalo: eseguito negli anni ‘60 e buona parte degli anni ‘70, oggi non più poiché considerato
una tortura. Consiste in una rachicentesi, cioè una puntura lombare, con l’introduzione di aria. L’aria,
arrivando ai ventricoli cerebrali, crea un mezzo di contrasto che permette di vedere l’area interessata;
• angiografia in carotide: iniezione del mezzo di contrasto in carotide o per via branchiale retrograda
controcorrente (facendo risalire il mezzo di contrasto con un’apparecchiatura che lo spinge sotto
pressione, dall’arteria branchiale fino ai rami posteriori del circolo cerebrale vertebrale basilare).
Sono esami particolarmente fastidiosi, che richiedevano il ricovero. Casistica di soggetti con nevralgia del
trigemino sottoposti a esplorazione della fossa posteriore:
• conflitto neurovascolare: 88%;
• tumori o angiomi: 6%;
• sclerosi multipla: 6%.
Nel tempo sono state fatte anche indagini autoptiche (ai giorni d’oggi invece l’autopsia ha una
regolamentazione ben precisa). Prevalenza del conflitto neuro-vascolare in casistiche autoptiche di soggetti
non affetti da NT:
• Hamlyn, 1997: 14% dei casi (28% dopo “riempimento” dei vasi a pressioni fisiologiche);
• Hardy, 1978: 60% (bilaterale nel 20%);
• Klun, 1986: non tutti i pazienti con nevralgia del trigemino sono portatori di un conflitto neurovascolare.
La sensibilità è alta ma non è del 100%;
• Adams, 1989: 100% (include i conflitti con vasi venosi);
• Adams, 1990: la teoria del conflitto neurovascolare non spiega la periodicità e la stretta unilateralità
che caratterizzano la malattia.
All’epoca, Jannetta fu il primo neurochirurgo a fare un intervento (utilizzato tutt’oggi) che consiste
193
nell’inserimento di una membrana di teflon a separare l’arteria cerebellare e la radice sensitiva del V nervo
cranico. Jannetta sosteneva che non fosse importante fare un esame quale lo pneumoencefalo o
l’angiografia/carotidografia branchiale retrograda, perché era convinto che il conflitto fosse sempre in caso di
nevralgia, per cui egli operava e poi valutava se mettere la membrana per separare le strutture anatomiche
interessate. Ai giorni d’oggi, con le tecniche radiografiche attuali, non è molto complesso indagare la presenza
del conflitto neurovascolare. Tuttavia, rimane complesso, da un punto di vista chirurgico, arrivare in quel punto:
è un intervento di microchirurgia, che richiede delle ore.
Epidemiologia
Spesso la diagnosi è sovrastimata, poiché il medico di medicina generale tende a fare diagnosi di nevralgia
del trigemino con notevole margine di errore. L’elemento che più aiuta a far diagnosi è l’età. Prima dei 40 anni
si manifestano solo forme sintomatiche, verso i 70-80 anni è molto probabile che sia una forma classica. La
nevralgia del trigemino, dal punto di vista della prevalenza, è rara: 155/1.000.000 (F:M=1,5:1). Il dato riportato
si riferisce alla popolazione americana ed è l’unico dato disponibile dagli anni ‘50. Si è ottenuto studiando le
cartelle cliniche ospedaliere ed ambulatoriali. Per quanto riguarda l’incidenza (che è il numero dei nuovi casi
all’anno) i dati riportano:
• incidenza: 2-5/100.000/anno;
• femmine: 5,9-7,1/100.000/anno;
• maschi: 3,4-4,7/100.000/anno;
• popolazione tra 60-69 anni: 17,5/100.000/anno;
• popolazione con più di 70 anni: 25,6/100.000/anno.
In Italia dovrebbero esserci 9.000 soggetti con nevralgia del trigemino e circa 3000 nuovi casi l’anno. L’età
media d’esordio è di circa 50-67 anni, anche se può insorgere ad ogni età. Il rapporto F:M è di 2:1. Il lato
maggiormente colpito è il destro (destro:sinistro = 1,6:1), tuttavia non è un elemento che aiuta a far diagnosi.
I casi bilaterali sono 1/75; 5.5% (percentuale maggiore nei casi familiari).
Criteri diagnostici
Criteri diagnostici stabiliti dalla classificazione internazionale delle cefalee per la nevralgia del trigemino
classica:
A. attacchi di dolore parossistico che durano da una frazione di secondo a due minuti e che interessano
il territorio di distribuzione di una o più branche del quinto nervo cranico (frontale o oftalmica,
mascellare o zigomatica, mandibolare);
B. il dolore ha almeno una delle seguenti caratteristiche:
a. dolore intenso molto forte, tagliente, superficiale, a pugnalata. Più precisamente il dolore è a
scossa elettrica, anche se alcuni pazienti riferiscono un dolore trafittivo. I vari Paesi utilizzano
diversi modi per esprimere il dolore che è molto soggettivo, però la descrizione di una scossa
elettrica ricorre molto facilmente e lo distingue abbastanza bene da altri dolori, come dolore
al capo, emicrania, cefalea a grappolo, che presentano altre caratteristiche. Per avere un’idea
della tipologia del dolore è molto importante l’anamnesi e quindi la descrizione che fa il
paziente per riuscire a inquadrarlo. Nella lingua francese tutt’oggi la nevralgia del trigemino è
chiamata tic douloureux, perché il primo che la descrisse fu Charcot, un neurologo francese
della prima metà dell’800. Al momento della vista, il suo primo paziente si sedette davanti a
lui, e, prima ancora di cominciare a dire cosa avesse, Charcot aveva pensato che potesse
avere un tic perché il soggetto presentava un movimento quasi ritmico del capo (il movimento
era la conseguenza involontaria di ogni scossa dolorosa). Dunque, da allora, venne chiamata
tic douloureux, ma non ha nessuna correlazione con i tic;
b. precipitato da aree trigger o da fattori trigger (aree o punti grilletto). Ciò vuol dire che ci sono
dei punti ben precisi all’interno dei territori di distribuzione delle singole branche, che, una
volta stimolati, fanno partire una serie di fitte. Per questo motivo i pazienti stessi stanno attenti
ad evitare tutto ciò che potrebbe costituire un fattore scatenante;
194
C. gli attacchi sono stereotipati, cioè sempre uguali. Chi li descrive lo fa abbastanza facilmente, perché
dolore, tipologia e sede non cambiano da un giorno all’altro nel singolo paziente. È molto simile anche
in pazienti diversi;
D. non ci sono deficit neurologici clinicamente evidenti;
E. non può essere attribuita ad altri disturbi o malattie (il punto E ricorre per tutte le forme di cefalea
primaria).
Aspetti clinici
Solitamente sono maggiormente interessate la II e III branca, mentre la I branca è interessata principalmente
nelle forme sintomatiche (primo elemento diagnostico per fare diagnosi differenziale). Inoltre, solitamente il
dolore è strettamente monolaterale e non cambia mai di lato (i casi bilaterali sono molto rari). Si associa
spasmo riflesso della muscolatura facciale (tic douloureux). Tra un parossismo e l’altro il paziente è
asintomatico. Le fitte durano da frazioni di secondo a due minuti, però sono subentranti: un soggetto può avere
una serie di fitte che complessivamente durano mezz’ora, ma il paziente riferisce, tra una scossa e l’altra, un
intervallo totalmente libero (però riparte quasi subito quella successiva). Quindi può persistere un dolore sordo
nei casi in cui le scariche si susseguano a lungo. La scarica è seguita da un periodo refrattario. Quando il
dolore sparisce, il soggetto è difeso anche dai fattori scatenanti: toccando le aree che normalmente gli
farebbero partire le fitte, queste non partono. Nella forma sintomatica solitamente questo periodo refrattario
non c’è (secondo elemento diagnostico per diagnosi differenziale). Il dolore è scatenato da triggers talvolta
anche esterni ai territori trigeminali.
Per quanto riguarda i dermatomeri coinvolti, complessivamente la II branca (da sola o con altre) è interessata
nel 49% dei casi; la III branca da sola nel 35% dei casi. In definitiva, le più rappresentative sono la II e la III
branca. Nell’ambito della II branca, non tutta l’area è interessata allo stesso modo. Il punto più critico è la
regione naso-geniena, cioè il passaggio tra l’ala del naso e la regione zigomatica. In genere questa regione
viene indicata dal paziente col dito, ma senza toccarsi, perché ha paura di far partire delle fitte (punto trigger).
I pazienti evitano di fare tutto ciò che potrebbe causar loro l’insorgenza delle crisi: lavarsi, radersi, asciugarsi
dopo essersi lavati, strofinarsi il volto, massaggiarsi, spalmarsi creme o pomate, parlare (perché anche
semplicemente con la mimica del parlare si può scatenare il dolore), masticare. Quest’ultimo trigger è presente
anche nella nevralgia del glossofaringeo, nella quale, però, il problema sta principalmente nel deglutire, in
considerazione di quale sia l’area presieduta dal glossofaringeo; infatti, le fitte nel caso di nevralgia del
trigemino partono ancor prima di deglutire, mentre nella nevralgia del glossofaringeo al momento della
deglutizione. In questi casi i pazienti si alimentano con la cannuccia e nel modo più delicato possibile.
PERCENTUALI DI INTERESSAMENTO DELLE VARIE BRANCHE NELLA

Branca %
I 4
II 29
III 35
I + II 0
II + III 19
I + II + III 1
Le aree triggers sono presenti nel 91% dei

casi. Il dolore è esacerbato da stimoli non
dolorosi (stimoli tattili leggeri e vibratori), nel
range d’intensità delle attività ordinarie. Le
zone triggers hanno distribuzione periorale
nella maggioranza dei casi, ma possono
avere sede in territori di altra branca o
extratrigeminali.
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«Il dolore non si accompagna a manifestazioni vegetative, salvo una modesta lacrimazione omolaterale senza
iperemia congiuntivale, osservabile in una minoranza dei casi» (Benoliel, 1998; Pareja, 2002).
È possibile una lieve lacrimazione e un leggero arrossamento dell’occhio omolaterale, che però non vengono
riferiti dal paziente, perché ha ben altri problemi legati alle fitte dolorose. Sono però elementi distintivi importanti
nei confronti di altre patologie, come ad esempio la SUNCT, un sottotipo della cefalea a grappolo da alcuni
ritenuta una forma a cavallo tra questa e la nevralgia del trigemino.
L’esame obiettivo neurologico è negativo in fase iniziale, ma nel tempo si può realizzare una sfumata
ipoestesia tattile o dolorifica nei territori interessati (deficit del riflesso corneale nel 9% dei casi). Questo è un
punto importante: un soggetto con nevralgia del trigemino classica all’esame obiettivo avrà ipoestesia solo in
fase avanzata del disturbo (dopo 10-20 anni). Se, invece, l’ipoestesia è presente in un soggetto che non soffre
da molto tempo di nevralgia, questo potrebbe invece essere un campanello d’allarme per una forma
sintomatica.
Decorso e storia naturale

La storia naturale della malattia è costituita da una fase clinica e da una fase preclinica. Nella fase preclinica
le caratteristiche sono molto variabili, riconducibili ad un dolore sinusopatico o odontalgie. Le crisi dolorose
sono di lunga durata, talvolta scatenate dal masticare o dal bere cibi caldi o freddi. Può precedere di molti anni
l’esordio di una nevralgia trigeminale del tutto tipica, sensibile ai trattamenti specifici. Possibile causa di
misdiagnosi in fase precoce. Le remissioni sono spontanee e durano almeno 6 mesi nel 50% dei casi e
almeno 12 mesi nel 25% dei casi; sono rare nelle forme sintomatiche. Altre volte si ha un peggioramento
progressivo con:
• prolungamento della durata degli attacchi;
• aumento della frequenza degli attacchi;
• comparsa di dolore intercritico;
• deficit sensitivi trigeminali.
Durante la fase clinica, nella maggioranza dei casi di nevralgia del trigemino classica capita che si presenti
un intervallo libero dai sintomi, che costituisce un problema di diagnosi differenziale nei confronti della cefalea
a grappolo. Più precisamente, la cefalea a grappolo dura 1-2 mesi, poi scompare e poi si ripresenta dopo 6
mesi o 1-2 anni. Nella nevralgia del trigemino, come già accennato, si possono avere delle remissioni, ma
sono occasionali. In generale, può capitare che dopo un certo periodo di tempo (qualche settimana, più spesso
qualche mese), durante il quale è stata instaurata una terapia farmacologica, si presenti un intervallo libero,
con risoluzione transitoria. Questo solitamente accade all’inizio della patologia, ma non accompagna tutta la
storia del paziente. Potrebbe ancora esserci un intervallo del tutto libero dopo una seconda ondata di disturbo,
ma questo, con l’andar del tempo, si perde: dopo un po’ non ci saranno più intervalli liberi dalle fitte dolorose.
Quindi, in definitiva, la tendenza è quella di un peggioramento progressivo e di una cronicizzazione nel 100%
dei casi nel giro di 2-3 anni.
Comorbilità
La comorbilità (dall’inglese comorbility) è l’associazione non casuale di due patologie differenti. Ciò che si
analizza è in quali termini una determinata patologia si associ ad un’altra o in che misura alcuni soggetti hanno
una patologia di partenza. Si fa poi un rapporto risulta il cosiddetto rischio relativo (RR o odd ratio). La nevralgia
del trigemino si associa con:
• ipertensione arteriosa: RR = 1.96. Tra gli ipertesi ci sono il doppio di nevralgie del trigemino rispetto ai
non ipertesi di pari età, sesso e altri fattori di rischio per la nevralgia del trigemino;
• neuropatia di Charcot-Marie-Tooth: malattia già grave di per sé, rappresenta un fattore di rischio;
• nevralgia del glossofaringeo: associazione possibile che va oltre la pura casualità;
• sclerosi multipla: l’esordio della nevralgia del trigemino si ha solitamente dopo 11 anni dall’esordio
della sclerosi multipla, avendo un picco intono ai 50 anni. Nel 14% dei casi è bilaterale. La familiarità
(rarissima) si ha nel 2-6% dei casi.
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Diagnosi e diagnosi differenziale
La diagnosi è data dalla verifica della presenza del conflitto neurovascolare. La tecnica strumentale
maggiormente utilizzata a questo scopo è l’angio-RM dei vasi intracranici. La sensibilità è dell’85%, ma la
specificità è del 50%, per cui ci sono molti falsi positivi.
Con una prevalenza di 150 casi per milione, la nevralgia del trigemino si configura come malattia rara, le cui
peculiarità cliniche la rendono virtualmente inconfondibile. È da notare però come una proporzione rilevante
di pazienti con altre forme di cefalea primaria (soprattutto cefalea a grappolo, ma anche emicrania a sede
orbitaria unilaterale) riceva una diagnosi errata di nevralgia del trigemino. Al contrario, molti pazienti sono
sottoposti a trattamenti odontoiatrici o per sinusopatia prima di ricevere una diagnosi corretta. Tutt’oggi quindi
la diagnosi è sovrastimata.
NEVRALGIA DEL TRIGEMINO SINTOMATICA

Criteri diagnostici per la nevralgia del trigemino sintomatica:
A. attacchi parossistici, dolore che dura da una frazione di secondo a due minuti, con o senza persistenza
di dolore tra i parossismi che colpisce uno o più territori del trigemino. Non solo non c’è il periodo
refrattario, ma tra una fitta e l’altra permane un minimo dolore di fondo nella stessa area (terzo
elemento diagnostico per diagnosi differenziale);
B. il dolore ha almeno una delle due seguenti caratteristiche:
a. intenso, tagliente, superficiale, a pugnalata;
b. precipitato da aree trigger o fattori trigger;
C. gli attacchi sono stereotipati nel singolo individuo;
D. vi è una lesione che la provoca ed è esclusa la compressione da parte di un conflitto neurovascolare.
La nevralgia è dimostrata da esami speciali ed esplorazione della fossa cranica posteriore. Se un
soggetto con nevralgia del trigemino ha un conflitto neurovascolare accertato (con RM) si fa diagnosi
di forma classica e non sintomatica.
Le cause più probabili di nevralgia al trigemino in un soggetto adulto sono le forme tumorali e metastatiche.
Un fattore scatenante può essere l’herpes zoster oftalmico. Esso è relativamente frequente e benigno e può
dare una nevralgia del trigemino vera e propria, anche posterpetica, che dura ancora dopo che si è risolta la
fase acuta. L’herpes zoster interessa i nervi cranici o periferici (i nervi intercostali sono i più colpiti). La terza
età è quella principalmente colpita.
TERAPIA
Terapia farmacologica
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, si distinguono:

• farmaci di prima scelta: carbamazepina e baclofen, anche in associazione;
• farmaci di seconda scelta: oxcarbazepina, gabapentin, lamotrigina, acido valproico, topiramato,
clonazepam, fenitoina.
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Molti sono farmaci antiepilettici. Non si è ancora ben capito perché, ma funzionano. La risposta al placebo è
minima o assente in studi controllati. Questo punto può sembrare ovvio ma se si scorre la letteratura con
riferimento al trattamento della nevralgia del trigemino con i farmaci, si nota che sono pochissimi gli studi
condotti in doppio cieco, poiché si dà per scontato che il placebo non funzioni, ma per la verità nessuno ci ha
mai provato.
La terapia medica della NT è inizialmente molto efficace, in oltre l’80% dei casi. La monoterapia è preferibile,
ma può essere necessaria una politerapia (es. baclofen e carbamazepina). Limiti della terapia medica:
• elevata incidenza di effetti collaterali;
• perdita progressiva di efficacia nel 50% dei casi a 5-16 anni. Purtroppo, si vedono non pochi casi a 35
anni.
Carbamazepina
La carbamazepina è un farmaco di prima scelta, con risposta iniziale nell’80% dei pazienti. Il meccanismo
d’azione è la stabilizzazione della membrana pre- e postsinaptica, con riduzione della conduttanza dei canali
del Na+. Per la posologia, bisogna somministrare minimo 100 mg x 2/die, aumentando gradualmente il
dosaggio fino a un massimo di 1200-1600 mg/die. Efficace in 48 ore, ma l’effetto diminuisce nel tempo.
Solitamente il paziente sta bene con un dosaggio compreso tra i 400 e gli 800 mg/die. In commercio esistono
le compresse da 200 mg e da 400 mg e per entrambe le formulazioni esistono quelle normali e quelle a lento
rilascio. Tra gli effetti collaterali si ricordano sintomi cerebellari, diplopia, alterazioni ematologiche, nausea e
vomito. Frequenti all’inizio, tendono a scomparire (dipende da quali sono i sintomi). Nell’ambito dei sintomi
cerebellari, il sintomo che più frequentemente si può presentare è l’atassia, con difficoltà nell’equilibrio e
necessità, per mantenere la stazione eretta, di tenere una base d’appoggio allargata (cioè piedi un po’ distanti).
Il paziente ha un’andatura un po’ barcollante (da ubriaco): viene lanciata male la gamba poiché il paziente
cerebellare ha un problema di coordinazione motoria. Alcuni pazienti possono riferire di avere capogiri.
L’atassia è uno dei motivi più frequenti di sospensione del farmaco. Un soggetto epilettico ha molte meno
probabilità di avere un’atassia rispetto ad un paziente con NT (che colpisce la terza età), poiché questo effetto
collaterale è molto più frequente nell’anziano che non nel giovane. Tra le alterazioni ematologiche si sono
leucopenia, piastrinopenia ed innalzamento delle transaminasi. Chi è in cura con questa terapia dovrebbe
periodicamente fare un emocromo con formula, comprese piastrinemia e transaminasi. Se la carbamazepina
dovesse avere un effetto parziale, prima di cambiarla con farmaci di seconda scelta, la si associa al baclofen
con lo scopo di aumentare l’effetto antalgico.
Baclofen
Il baclofen è un antispastico usato anche nella sclerosi multipla. Essendo un derivato del GABA, il suo
meccanismo d’azione prevede il legame con il recettore del GABA, che provoca un ritardo nell’ingresso di
ioni Ca++, riducendo quindi il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori a livello delle cellule di Renshaw del midollo
spinale. Ha un’efficacia inferiore alla carbamazepina; usato un tempo anche come prima scelta o in
associazione (azione sinergica). Posologia: 5-10 mg /die, con incremento lento fino a risposta soddisfacente.
Dosi medie 50-75 mg/die. Va sospeso gradualmente (rischio allucinazioni o convulsioni). In farmacia esistono
le compresse da 10 e 25 mg. Gli effetti collaterali, transitori all’inizio del trattamento, sono rappresentati da
ipotensione posturale, sedazione e debolezza muscolare. È difficile che si sospenda il baclofen per effetti
collaterali (che sono abbastanza rari), è più facile sospenderlo perché non ha dato i risultati sperati.
Fenitoina
La fenitoina (nome commerciale: Dintoina) è un vecchio antiepilettico (c’era già 60 anni fa), ancora oggi in
uso. Il meccanismo d’azione si basa sulla stabilizzazione della membrana dei neuroni del SNC, con azione
sui canali del Na+. È efficace nel 25 % dei casi di NT. Usata in caso di intolleranza o inefficacia di
carbamazepina o baclofen. Esiste una forma iniettabile usata per il trattamento in acuto. Oggi è passata un
po’ in disuso. Posologia: 200-400 mg una volta al giorno (lunga emivita). Gli effetti collaterali sono
rappresentati da sintomi cerebellari e ipertrofia gengivale (per evitarla bisognerebbe assumere
quotidianamente acido ascorbico). I pazienti che usano ancora la Dintoina sono epilettici che la assumono da
40 anni avendone beneficio (se un farmaco da buoni risultati, anche se è vecchio, non viene cambiato).
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Oxcarbazepina
L’oxcarbazepina è un derivato della carbamazepina, perciò il loro meccanismo d’azione è simile:
l’oxcarbazepina, infatti inibisce le scariche neuronali ripetute e riduce la propagazione sinaptica riducendo la
conduttanza dei canali del Na+. Ha indicazione in di dolore refrattario alla carbamazepina. Trials clinici su
piccoli gruppi dimostrano un’efficacia in 24 ore. Posologia: 10-20 mg/kg. Si inizia con 300 mg una volta al dì,
fino a 1200 in 2-3 somministrazioni. In commercio c’è la compressa da 300 mg e da 600 mg. Il dosaggio è
basato su mg per Kg/die. Il dosaggio medio è tra 600 e 1200 mg. Gli effetti collaterali sono vertigini ed atassia,
più lievi e meno frequenti che con la carbamazepina. Quindi in un paziente che ha usato la carbamazepina e
la deve sospendere perché presenta atassia, si può provare a passare all’oxcarbamazepina prima di prendere
in considerazione altri antiepilettici. È forse il primo tra i farmaci di seconda scelta, quasi alla pari col
gabapentin.
Gabapentin
Il gabapentin (nomi commerciali: Neurontin, Aclonium) è un analogo del GABA, ma non ha effetto agonista
diretto. Infatti, il meccanismo d’azione si basa sull’aumento dei livelli di GABA nel SNC. È stata prodotta
anche una molecola modificata più recente, il pregabalin. Il gabapentin ha efficacia dimostrata in diversi trial
clinici, ma ha indicazione soprattutto per dolore neuropatico in caso di neuropatia diabetica o post-erpetica.
Posologia: 300 mg dose iniziale fino a 2000 mg/die. In realtà, questa posologia è ancora bassa. Infatti, la
posologia ritenuta utile oggi col gabapentin per la terapia della NT va da un minimo di 1800 mg/die fino a 3000
mg/die, anche un po’ di più. Ovviamente, ai dosaggi alti si arriva gradualmente. In un paziente con NT si parte
con 100 mg 3 volte al giorno, poi si aumenta gradualmente ogni 5 giorni. Vi è un problema pratico: sono in
vendita in compresse da 100 mg, 300 mg e 400 mg, quindi per arrivare ad un dosaggio per esempio di 2400
mg/die il paziente deve prender 2 compresse da 400 mg per 3 volte al giorno. Non è quindi un farmaco molto
maneggevole. La ditta farmaceutica ha pensato di preparare una compressa anche di 800 mg, ma non è mai
stata messa in commercio per motivi burocratici-economici. Effetti collaterali: sonnolenza, atassia, diplopia.
Il gabapentin è un ottimo farmaco perché è scarsamente epatotossico.
Lamotrigina
La lamotrigina è un farmaco antiepilettico. Il meccanismo d’azione prevede l’azione sui canali del Na+, con
stabilizzazione delle membrane; ciò impedisce il rilascio di neurotrasmettitori, soprattutto il glutammato. Si può
utilizzare in associazione alla carbamazepina o alla fenitoina, a dosi di mantenimento di 400 mg/die, oppure
in monoterapia, efficace a 150-250 mg/die. Si fanno incrementi di 25 mg ogni settimana. In commercio esistono
compresse da 25 mg, 50 mg, 100 mg e 200 mg. I dosaggi più alti vengono di solito utilizzati nell’epilessia; nella
NT si sta di solito nel range 150-250 mg/die. Gli effetti collaterali sono frequenti in caso di politerapia: possono
comparire rash cutanei, diplopia, vertigini, stitichezza, nausea, sonnolenza, leucopenia e piastrinopenia
(soprattutto per epilessia o emicrania con aura).
Topiramato
Il topiramato è un farmaco antiepilettico ed è uno tra i migliori farmaci preventivi dell’emicrania senza aura.
Riduce l’appetito e fa dimagrire, per cui una parte del suo successo è anche dovuto al fatto che c’è
quest’evenienza tra gli effetti collaterali, al contrario di altri farmaci per l’emicrania che fanno ingrassare. È
efficace anche nella nevralgia del trigemino. Il meccanismo d’azione risiede nel potenziamento dell’attività
dei recettori per il GABA; inoltre, antagonizza l’attività del glutammato. È efficace anche in pazienti con
nevralgia trigeminale in corso di sclerosi multipla. Posologia: dose iniziale 25-50 mg, fino a 200-400 mg/die
con incrementi di 50 mg per settimana. Effetti collaterali: vertigini, diplopia, parestesie, sintomi psicotici.
Terapia chirurgica
Ad oggi, anche i chirurghi che credono nel trattamento del conflitto neurovascolare per curare la malattia sono
d’accordo sul fatto che un paziente al quale venga diagnosticata per la prima volta la nevralgia del trigemino
(anche se c’è il conflitto neurovascolare evidenziato alla angio-RM) debba provare inizialmente una terapia
farmacologica e ricorrere alla terapia chirurgica solo in alcuni casi particolari. Infatti, un paziente può
199
accedere alla chirurgia solo se:
• sono state sperimentate tutte le possibili terapie farmacologiche senza efficacia;
• ci sono stati benefici solo momentanei;
• si sono manifestati troppi effetti collaterali, nonostante la terapia funzionasse;
• ci sono delle controindicazioni ad utilizzare tali farmaci.
Esistono vari tipi di trattamento:

• trattamenti percutanei (ormai poco in uso);
• decompressione microvascolare con metodo Jannetta (risoluzione del conflitto neurovascolare);
• radiochirurgia stereotassica: più moderno, che si sta iniziando ad attuare, ma che non è ancora
sostenuto dall’effettiva utilità.
Trattamenti percutanei
I trattamenti percutanei ad oggi sono poco in uso. Sono costituiti da:
• termocoagulazione a radiofrequenza (gold standard);
• rizolisi chimica;
• compressione del ganglio di Gasser con palloncino (PBC).
Sono tutti trattamenti periferici che riguardano il ganglio di Gasser o addirittura le sue branche.
La rizolisi chimica si attua mediante iniezione nel ganglio di Gasser di sostanze che dovrebbero anestetizzare
le strutture nervose presenti. Tali sostanze sono:
• glicerolo (gliceralizzazione del ganglio di Gasser): il corretto posizionamento dell’ago nella cisterna
trigeminale viene verificato mediante cisternografia iodata. Collaborazione del paziente non richiesta.
Ci sono modesti effetti sulla sensibilità e modesti effetti collaterali. Non ha selettività territoriale
(iniezione nella cisterna trigeminale). Le complicanze sono rappresentate da herpes simplex e
meningite asettica. Le recidive si verificano nel 40% dei casi;
• alcool (alcolizzazione del ganglio di Gasser);
• acqua.
In questo modo si interrompe la trasmissione dell’impulso doloroso da lì verso il centro. Il problema sta nel
fatto che si perde anche la sensibilità e vi possono essere compromissioni a livello psichico (può sembrare
banale, ma i pazienti sono molto infastiditi dalla perdita di sensibilità della faccia). In passato, quando si faceva
la neurectomia (si operava il taglio al nervo) si poteva avere addirittura un’anestesia dolorosa (tipo la sindrome
dell’arto fantasma), quindi perdita della sensibilità ma permanenza del dolore. Tuttavia, le tecniche di
glicerizzazione e alcolizzazione hanno un effetto limitato nel tempo (settimane, qualche mese), per cui godono
della possibilità del recupero della sensibilità, che non si può avere con una neurectomia.
La compressione del ganglio di Gasser con palloncino di Fogarty (autore che per primo l’ha descritta) è
basata sul concetto che le strutture e i nervi che conducono la sensibilità hanno diametro diverso rispetto a
quelle che conducono il dolore (anche se si è visto che non è proprio così). Perciò, si può applicare dall’esterno
una compressione tale da bloccare l’impulso doloroso, ma che
permetta comunque il passaggio dello stimolo tattile. Il palloncino
viene applicato sul ganglio di Gasser a paziente sveglio. Si possono
fare delle prove in istantanea per verificare se effettivamente il
paziente prova beneficio: comunque sia alla fine i risultati non sono
entusiasmanti. Il catetere di Fogarty viene inserito nella cisterna e
gonfiato con liquido radiopaco (100-200 mmHg per un minuto).
Collaborazione del paziente non richiesta. La tecnica non ha
selettività territoriale (fibre retrogasseriane). Si ha danno selettivo
delle fibre mieliniche di grosso calibro (conservazione del riflesso
corneale: indicata per la I branca). Recidive in meno del 20% dei
casi. Possibili complicanze: L’immagine fa riferimento alla
• bradicardia (pacemaker temporaneo in cardiopatici); termocoagulazione, ma la zona di
• emorragia subaracnoidea o da MAV (ago di grande calibro). accesso è la stessa.
200
Decompressione microvascolare
Nella decompressione microvascolare viene inserita una membrana di teflon tra la radice sensitiva e il vaso,
a monte del ganglio di Gasser. I vasi generalmente coinvolti sono:
• arteria cerebellare superiore (75%);
• vene petrose (11%);
• arteria cerebellare antero-inferiore (10%);
• arteria basilare (3%);
• arteria cerebellare postero-inferiore (1%).
È un trattamento causale, perciò si agisce direttamente sulla causa del problema. Ha un’elevata percentuale
di successo e una bassa percentuale di recidive (10%). Di contro, però, c’è una maggiore invasività. Le
indicazioni per questo intervento sono:
• scelta del paziente;
• pazienti con età < 65 anni o con aspettativa di vita > 5 anni;
• evidenza del conflitto all’angio-RM (secondo Jannetta l’evidenza del conflitto non serve, egli preferisce
operare sempre poiché il conflitto lo trova in tutti i casi di nevralgia del trigemino classica).
Ci possono essere delle complicanze:

• deficit dei nervi cranici (VII-VIII);
• danni cerebellari;
• complicanze chirurgiche a materiale interposto.
L’intervento, se eseguito da chirurghi esperti, comporta una mortalità nelle prime 24 ore del 1-2%, solitamente
in persone anziane che possono avere problemi con l’anestesia. Efficacia dell’intervento:
• subito dopo l’intervento: 82%;
• a 1 anno: 75%;
• a 10 anni: 64%.
Radiochirurgia stereotassica
Nella radiochirurgia stereotassica (gamma knife) una dose elevata di radiazioni viene somministrata in
un’unica sessione, in un’area target identificata con precisione submillimetrica, previa immobilizzazione del
capo mediante dispositivi di fissazione scheletrica. Il trattamento e le apparecchiature sono costosissime,
perciò la metodica dovrebbe esser usata solo in casi molto selezionati. Non è necessaria la collaborazione del
paziente. La procedura ha modesti effetti sulla sensibilità e modesti effetti collaterali, però ha un effetto
terapeutico a distanza di tempo. Possono verificarsi, come complicanze, delle parestesie facciali. Si hanno
recidive nel 10% dei casi.
201
PATOLOGIE VASCOLARI CEREBRALI
Le patologie cerebrovascolari rappresentano uno dei capitoli più importanti della neurologia in termini di
prevalenza e per la sempre più manifesta attenzione del SSN nei confronti del trattamento acuto di queste
patologie. Oggi il SSN sta cercando infatti di strutturare gli ospedali in merito al trattamento acuto di queste
patologie, tra cui l’ictus, una delle più importanti emergenze.
Delle patologie cerebrovascolari fanno parte:
• forme asintomatiche, che comprendono:
- stenosi carotidea: riscontro all’eco-color doppler dei tronchi sovraaortici o all’angio-TC di una
carotide interna, alla biforcazione, con una placca. Si misura il diametro del lume a livello della
placca rispetto al lume a valle e in questo modo si calcola la percentuale di stenosi. Solo
quando si ha una percentuale di occlusione al di sopra del 50% la placca viene considerata
dal punto di vista patologico, con controlli seriati di 6-12 mesi. Si parla invece di placca
emodinamicamente significativa quando l’occlusione è maggiore del 70%. Se la stenosi è fra
il 50-70% allora si imposta una terapia antiaggregante, se è superiore al 70% si può prendere
in considerazione l’ipotesi chirurgica di una endoarteriectomia. Le placche inferiori al 50% non
hanno conseguenze emodinamiche e nemmeno un rischio di evoluzione rapida, perciò
vengono monitorate con tempi più lunghi. Per conseguenze emodinamiche si intende la
riduzione del flusso a valle, nel territorio della carotide interna, che si divide poi in arteria
cerebrale media e arteria cerebrale anteriore. Le conseguenze emodinamiche dipendono da
tanti fattori, come per esempio dalle caratteristiche anatomiche del circolo di Willis in quel
soggetto (se è ben sviluppato) o dalle condizioni di ridistribuzione del flusso dalla carotide
interna controlaterale;
- infarti subclinici evidenti alla TAC o RMN: infarti che non avevano dato segni clinici e il soggetto
non si è accorto di aver avuto. Sono importanti perché il loro numero è correlato con la
probabilità di sviluppare negli anni demenza su base vascolare (demenza multinfartuale) e
ictus;
• attacco ischemico transitorio (TIA);
• ictus, che può essere dovuto a:
- sindromi cerebrovascolari di tipo ischemico (80% dei casi);
- sindromi cerebrovascolari di tipo emorragico (20% dei casi): comprendono le emorragie
intraparenchimali (17%) e le emorragie subaracnoidee (con versamento emorragico nello
spazio subaracnoideo, meno del 3% dei casi);
• trombosi dei seni venosi cerebrali;
• demenza su base vascolare.
Il TIA è su base ischemica, mentre l’ictus può essere su base ischemica o emorragica. Il TIA non può essere
emorragico, perché la lesione emorragica lascia dei segni permanenti più o meno gravi.
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO

In passato, l’attacco ischemico transitorio (transient ischemic attack, TIA) veniva definito come
un’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad
insufficiente apporto di sangue di durata inferiore alle 24 ore. Negli ultimi anni la definizione è stata modificata
dall’OMS e da società scientifiche internazionali perché il TIA ha durata ben inferiore alle 24 ore (di solito dura
meno di 60 minuti). L’esordio è improvviso, iperacuto. Il paziente usa espressioni del tipo: “Da un momento
all’altro ho visto nero/ho sentito un formicolio in una metà del corpo/ho iniziato a non muovere più il braccio”,
etc., sempre indicativi di un deficit focale cerebrale o anche di deficit visivo, attribuibile all’insufficiente apporto
202
di sangue. Nella precedente definizione era
stata inserita anche la dicitura “in assenza di
lesioni evidenziabili con il neuroimaging”; ora
questa dicitura è stata messa in discussione,
perché la RMN ha dimostrato che anche nel TIA
c’è un minimo danno cerebrale, anche quando i
sintomi sono fugaci e rientrano in modo rapido
nel giro di 10-15 minuti. Nella nuova definizione
di TIA rientrano segni o sintomi che
regrediscono in 2 ore, perché si è evidenziato
che nel 90% dei TIA la durata varia tra i 10 e i 60
minuti. La percentuale di pazienti con TIA di
durata superiore all’ora è molto bassa.
Nella maggior parte, l’eziopatogenesi dei TIA è
legata all’aterosclerosi dei grossi vasi. In una
minoranza di casi, conseguono a malattie delle piccole arterie, cardiopatie emboligene, coagulopatie o fattori
emodinamici.
ASPETTI CLINICI ED ESAMI COMPLEMENTARI

I TIA vengono divisi in:
• TIA carotidei (80%);
• TIA vertebrobasilari (18%);
• TIA non definibili (2-4%)
È importante riuscire a diagnosticare in modo

corretto e rapido il TIA, perché è un importante
fattore di rischio, se non il principale, per l’ictus. Nei
primi due giorni dopo il TIA c’è un’alta probabilità
di avere un ictus.
I TIA carotidei sono divisi in TIA retinici e TIA
emisferici. I TIA retinici sono dovuti all’ischemia
della retina e del nervo ottico (irrorati dall’arteria
oftalmica). La causa più comune è rappresentata
da emboli di origine carotidea. Clinicamente, si ha
cecità monoculare improvvisa, che può essere
completa fin dall’inizio o può instaurarsi più
gradualmente (amaurosis fugax, amaurosi Nell’immagine, la colonna bianca indica il tempo
fugace). L’amaurosi viene descritta dai pazienti trascorso tra l’ictus e il primo TIA, la colonna nera
come una tenda che cade rapidamente di fronte indica il tempo intercorso tra l’ictus e l’evento
all’occhio. La durata è generalmente di qualche ischemico più vicino all’ictus.
minuto ed è seguita da una ripresa completa della
capacità visiva; è segno importante di TIA carotideo, soprattutto causato da fenomeni di tipo trombotico,
quando vengono interessate l’arteria oftalmica e l’arteria cerebrale della retina. I TIA emisferici sono
espressione di ischemia nel territorio dell’arteria cerebrale media e si manifestano con un difetto motorio e/o
sensitivo bilaterale, che raramente interessa tutto l’emicorpo. In particolare, i TIA emisferici si presentano con:
• disturbo della motilità controlaterale alla lesione, più frequentemente paresi (riduzione della forza in
un determinato segmento corporeo o deviazione della rima orale, per un deficit motorio dei muscoli
della metà inferiore del volto);
• disturbo della sensibilità controlaterale alla lesione;
• disturbo del linguaggio, espressione del coinvolgimento dell’emisfero dominante, che possono essere
di tipo afasico o disartrico, a seconda che si abbia un interessamento del circolo anteriore o posteriore,
rispettivamente.
203
Riguardo la durata, è importante distinguere i TIA emisferici brevi da quelli più prolungati, perché hanno diversa
patogenesi è pericolosità. I TIA brevi durano circa 10 minuti e sono causati da occlusione trombotica transitoria
a livello di una placca altamente stenosante della carotide interna (alto rischio di ictus a breve scadenza). I TIA
prolungati durano 1-2 ore e sono di solito causati da emboli (minor rischio di ictus).
I TIA vertebrobasilari sono più polimorfi. Se la sintomatologia è conclamata, è abbastanza chiara; essa può
tuttavia essere piuttosto aspecifica e comportare difficoltà nella diagnosi, soprattutto quando il deficit di flusso
non è particolarmente accentuato. Possono presentarsi con:
• difetto visivo bilaterale: emianopsia laterale omonima o cecità corticale; indica un’ischemia
del lobo occipitale (territorio dell’arteria cerebrale posteriore);
• diplopia;
• disartria: disturbo dell’articolazione della parola; il paziente può avere comunque un linguaggio
comprensibile, ma spesso è come se avesse la voce un po’ impastata e un’articolazione da ubriaco;
esso stesso riferisce di avere un impaccio nell’articolazione della parola, come se avesse qualcosa in
bocca;
• disfagia (ischemia del tronco);
• disfonia: cambiamento del timbro della voce, dovuta ad ipostenia dei muscoli delle corde vocali;
• vertigini: insieme al mal di testa è tra i sintomi neurologici di più difficile classificazione, in quanto è
comune a molte patologie; alcune di queste non hanno alcuna rilevanza clinica, altre sono di
pertinenza periferica (quindi di un otorinolaringoiatra) e altre ancora sono di origine centrale;
• atassia del tronco, incoordinazione unilaterale: instabilità e compromissione nella marcia, che va ben
distinta dalla sensazione d’instabilità della marcia; alcuni pazienti riferiscono di non sentirsi stabili, ma
non hanno oggettivamente un’andatura instabile. È segno di ischemia del cervelletto o di fasci
cerebellari;
• disturbi motori e/o sensitivi in presenza di un deficit di un nervo cranico, controlaterali rispetto al deficit
(ischemia del tronco).
Le linee guida italiane sulla gestione di TIA e di ictus, pubblicate nel 2015, dicono che, se presenti isolati, non
si possono considerare TIA i seguenti sintomi:
• perdita di coscienza;
• vertigini;
• amnesia globale transitoria: disturbo nella fissazione mnesica; riguarda pazienti che per alcune ore
non sono in grado di fissare ciò che succede loro. Questi soggetti presentano un’amnesia globale
transitoria, che si risolve nel giro di qualche ora, caratterizzata da reiterazione compulsiva delle
domande;
• drop attack (cadute a terra per ipostenia improvvisa di entrambi gli arti inferiori);
• astenia generalizzata;
• stato confusionale;
• incontinenza sfinterica.
Questo è importante, perché spesso vengono classificati come TIA alcuni stati confusionali dell’anziano e le
amnesie globali transitorie, che invece non hanno eziopatogenesi di tipo ischemico. Per quanto riguarda i drop
attack se ne discute ancora molto, ma le linee guida italiane, che si rifanno a quelle mondiali, dicono che
ancora non è chiara la loro eziopatogenesi e pertanto non è corretta la classificazione come TIA.
La TAC è indicata in tutti i malati dopo il primo TIA per escludere altre possibili cause. Esami cardiologici
possono rivelare una cardiopatia embolizzante o ischemica. Utile l’eco-color doppler dei vasi cervicali.
TERAPIA
Il trattamento ha lo scopo di prevenire l’insorgenza di ictus. Il trattamento può essere medico o chirurgico.
Il trattamento farmacologico prevede:
• terapia antiaggregante: indicata in tutti i pazienti, tranne in quelli con cardiopatia embolica o stenosi
severa della carotide interna. Si usano cardioaspirina o clopidogrel;
204
• terapia anticoagulante: indicata nei TIA secondari ad emboli cardiogeni. Bisogna fare attenzione al
rischio di emorragie spontanee e traumatiche.
Il trattamento chirurgico si basa sulla endoarteriectomia carotidea, indicata nei TIA con stenosi severa
(maggiore del 70%) della carotide interna. Bisogna valutare bene il paziente (mortalità immediata dell’1% e
per ictus del 3%).
VALORE PROGNOSTICO DEL TIA
Il TIA è un’emergenza medica. Uno studio ha valutato i tassi di mortalità e in generale la percentuale di ictus
nei pazienti con un precedente TIA: a distanza di 36 mesi, 1 paziente su 5 è deceduto e 1 paziente su 10 ha
avuto un ictus documentato. In uno studio con 2500 pazienti con stroke ischemico, nel 23% dei casi c’era
stato un precedente TIA: nel 9% il giorno prima, nel 20% lo stesso giorno e nel 43% una settimana prima.
Perciò, nella prima settimana dopo il TIA si ha un’alta probabilità di sviluppare uno stroke. Quindi, anche se
transitorio, il TIA è importante per il trattamento adeguato da applicare e per ridurre la probabilità di eventi
ischemici successivi.
Un utile strumento nella pratica clinica per stadiare la gravità del TIA è rappresentato dal ABCD2 score, un
piccolo questionario che consente di valutare il rischio che corre un paziente con TIA di sviluppare
successivamente un ictus. Esso prende in considerazione solo variabili cliniche e non strumentali:
• età: 1 punto per età > 60 anni;
• pressione arteriosa misurata in quel momento: 1 punto per PA > 140/90 mmHg; si assegna un punto
se la sistolica è sopra i 140 mmHg e/o se la diastolica supera i 90 mmHg;
• caratteristiche cliniche del TIA: 2 punti se caratterizzato da riduzione della forza unilaterale, 1 punto
per presenza di disturbo del linguaggio, anche in assenza di riduzione della forza;
• durata dei sintomi: 1 punto se la durata è maggiore di dieci minuti e inferiore all’ora, 2 punti se la durata
è superiore all’ora;
• paziente diabetico: 1 punto.
Il punteggio finale è compreso da 0 a 7:

• da 0 a 3 rischio basso (probabilità dell’1% di avere ictus a due giorni dal TIA);
• da 4 a 5 rischio moderato (probabilità dal 2 al 4% di avere un ictus a due giorni dal TIA);
• da 6 a 7 rischio alto (probabilità di circa 8% di avere ictus a due giorni dal TIA).
Questa scala è stata utilizzata non solo per valutare il rischio di sviluppo di ictus successivamente a TIA, ma
anche per sviluppare dei percorsi di gestione di pazienti con TIA nell’ambito delle strutture sanitarie. Si ritiene
corretto che:
• i pazienti con rischio basso inizino la terapia antiaggregante e facciano gli accertamenti in regime
ambulatoriale;
205
• i pazienti con rischio moderato inizino la terapia antiaggregante, vengano seguiti in un percorso
ambulatoriale, ma con una tempistica in urgenza, quindi deve essere garantita la possibilità di svolgere
alcuni esami diagnostici nelle 24 ore successive all’evento;
• i pazienti con rischio alto seguano un percorso in ambito intraospedaliero. In questi casi bisogna fare
una TAC e, se è negativa, bisogna dare subito un antiaggregante, fare un ecodoppler delle carotidi
per valutare la presenza di placche che possano embolizzare e fare un’ecocardiografia per la ricerca
di eventuali trombi.
ICTUS
Ictus (o stroke) è un termine generico utilizzato per descrivere un evento clinico caratterizzato dall’improvvisa
comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore a
24 ore o ad esito infausto, non attribuibile a causa diversa dalla vasculopatia cerebrale. I segni e i sintomi sono
riferibili nella maggior parte dei casi ad un disturbo neurologico focale (per esempio problemi di forza, afasia,
emianopsia, emianestesia); bisogna quindi porre l’attenzione ai sintomi che riferisce il paziente, poiché
possono essere ricondotti al malfunzionamento di una precisa area cerebrale. In casi rari possono essere
indicativi di una disfunzione globale, ad esempio nel caso di un paziente in coma non responsivo, ma sono
casi meno frequenti. Gli americani suggeriscono l’acronimo FAST per identificare in tempi molto rapidi quali
sono i deficit neurologici:
• F (face): si chiede di sorridere e si controlla se si verifica un abbassamento di un lato del volto;
• A (arm): si chiede di sollevare le braccia e si controlla se uno dei due si abbassa (deficit di forza);
• S (speech): si chiede di ripetere una singola frase e si verifica che l’eloquio non abbia delle alterazioni;
• T (time): se un soggetto presenta uno di questi deficit neurologici bisogna portarlo il prima possibile in
un centro stroke o in PS.
Per quanto riguarda la durata dei sintomi, la definizione prevede che segni e sintomi indicativi di disfunzione
focale perdurino per più di 24 ore e non siano attribuibili ad un’altra causa. Le tecniche di neuroimaging
possono evidenziarne le lesioni (distinte in ischemiche ed emorragiche) anche se la sintomatologia regredisce
prima delle 24 ore. Infatti, oggi la durata temporale ha una valenza minore rispetto al passato, proprio perché
il neuroimaging consente di evidenziare la lesione e capire di che tipo è (ischemica o emorragica). Se entro 1-
2 ore si risolve tutto si tratta di un TIA. La diagnosi di stroke all’inizio viene sospettata, ma poi viene verificata
tramite osservazioni nelle ore successive. Anche se il soggetto cade a terra in coma e dopo 2 ore muore, viene
diagnosticato ictus; purtroppo non tutti i soggetti colpiti da ictus vivono 24 ore, c’è una minima percentuale di
mortalità acuta.
È importante anche il fatto che non sia attribuibile a causa diversa dalla vasculopatia cerebrale; il clinico deve
subito porsi il problema di qual è la causa di quel deficit neurologico a comparsa improvvisa. Rapidamente
bisogna fare una diagnosi differenziale, raccogliendo dati anamnestici dal soggetto o dai famigliari; bisogna
pensare ad altre possibili cause di eventi acuti. La più frequente può essere la crisi epilettica, che può lasciare
dei deficit con lateralizzazione. Il paziente ha manifestazioni motorie toniche, poi tonico-cloniche seguite da
una paralisi post-critica; la fase tonica può non essere ricordata dal paziente, può non esser vista o non esserci.
Altre manifestazioni focali possono essere causate, in soggetti anziani diabetici, da crisi ipoglicemiche, che
possono dare delle manifestazioni cerebrali globali, diffuse, come sensazioni di vertigini, annebbiamento della
vista, stordimento generale e deficit lateralizzato. Da tenere sempre in considerazione nei giovani sono le
manifestazioni di somatizzazioni o psichiatriche.
All’inizio la diagnosi di stroke resta una diagnosi presunta. Fino a 15-20 anni fa non vi erano terapie acute, per
cui il soggetto con stroke veniva accolto in ospedale e trattato con terapia conservativa. Dalla fine degli anni
‘90 è entrata nella pratica clinica la trombolisi endovenosa acuta, per cui è importantissimo fare una diagnosi
precisa, perché tale terapia deve essere fatta entro 4 ore e mezza dall’esordio delle manifestazioni cliniche.
206
EPIDEMIOLOGIA
In Italia l’ictus è la seconda causa di morte, dopo le patologie cardiovascolari; è responsabile di circa il 10-12%
dei decessi in un anno. Inoltre, è la principale causa di invalidità (diminuzione della capacità di essere
indipendenti e di gestire la propria vita in modo autonomo). Su questo aspetto si è lavorato molto negli ultimi
anni, difatti le terapie più moderne ad oggi disponibili per il trattamento per l’ictus ischemico (non ci sono
trattamenti per l’ictus emorragico) mirano ad un allungamento delle aspettative di vita nel soggetto colpito da
ictus ischemico ed alla riduzione dell’invalidità residua (ad esempio con terapia trombolitica endovenosa o
endoarteriosa). Quindi, si cerca di ottenere la riduzione della mortalità come principale obiettivo, ma è
importante anche la riduzione dell’invalidità, ossia la riduzione della sintomatologia residua dell’ictus, causa
dell’invalidità.
L’incidenza globale è di 2-4/1.000 abitanti all’anno, mentre la prevalenza globale è di 46-73/1.000 abitanti
all’anno (tra le persone con età > 65 anni). L’incidenza e la prevalenza aumentano con l’età, raggiungendo un
picco sopra gli 80 anni. Il rapporto M:F è diverso a seconda dell’età:
• sotto i 70 anni, l’incidenza è maggiore nei maschi;
• oltre i 70 anni, l’incidenza è maggiore nelle femmine (probabilmente questo è un dato che rispecchia
la maggiore aspettativa di vita delle donne rispetto agli uomini).
Lo studio ILSA (italian logitudinal study on aging – 2003) afferma che la prevalenza nella popolazione anziana
italiana (65-84 anni) è di 6,5% (maschi: 7,4% – femmine: 5,9%).
La mortalità in fase acuta, ossia nei primi 30 giorni, è del 20%, mentre la mortalità ad un anno ammonta al
30% circa. Le emorragie (parenchimali e sub-aracnoidee) hanno tassi di mortalità precoce più alta: 30% e
40% circa dopo la prima settimana, 50% e 45% ad un mese. Tra i sopravvissuti si ha un’invalidità residua nel
40% dei casi. In Italia, il tasso di mortalità è stimato attorno a 100 casi/100.000 abitanti. Si ha mortalità doppia
nelle donne rispetto agli uomini, perché un ictus che colpisce una persona di età avanzata è più facile che porti
alla morte nel breve tempo e l’età media delle donne è superiore a quella dell’uomo.
L’ictus è quindi una patologia importante, la cui gestione deve essere ottimizzata per ridurre la mortalità, ma
soprattutto per ridurre le disabilità, perché se ad oggi non sono disponibili interventi che permettono di ridurre
significativamente la mortalità, se non in casi particolari.
EZIOLOGIA
Le alterazioni neuropatologiche che si verificano in un’area dell’encefalo durante un ictus sono dovute a:
• interruzione dell’afflusso arterioso;
• ipoperfusione generalizzata;
• occlusione di un seno venoso durale.
Per quanto riguarda le alterazioni del flusso arterioso, si possono individuare due cause eziologiche:
• cause trombotiche e di parete;
• cause emboliche.
Tra le cause trombotiche si possono riconoscere:

• fenomeni aterosclerotici a livello del distretto testa-collo;
• lipoialinosi (accumulo di grasso a livello della parete del vaso);
• vasculiti.
Tra le cause emboliche si possono individuare tutte le condizioni che trasmettono coaguli a distanza lungo
l’albero arterioso e terminano a livello del parenchima encefalico:
• vegetazioni endocardiche (valvole);
• trombi murali post-infartuali;
• emboli neoplastici o settici;
• placche ulcerate.
207
ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA CIRCOLAZIONE CEREBRALE
La circolazione cerebrale è a carico del circolo di Willis ed è suddivisa in:

• circolo anteriore: garantisce l’80% della perfusione cerebrale. È composto da:
- arteria cerebrale anteriore (ACA): vascolarizza una parte della faccia mesiale degli emisferi e
una piccola parte della faccia laterale degli emisferi cerebrali;
- arteria cerebrale media (ACM): si divide in un ramo superiore e in un ramo inferiore.
Vascolarizza la maggior parte della faccia laterale degli emisferi e ha anche alcune arteriole
perforanti (arteriole lenticolo-striate), che vanno a vascolarizzare i gangli della base;
- arteria corioidea anteriore;
- arteria comunicante posteriore;
• circolo posteriore o vertebrobasilare cerebrale posteriore (20% della perfusione), composto da:
- arteria vertebrale;
- tronco basilare (o
arteria basilare);
- arteria cerebrale
posteriore.
Si tratta di una distinzione

importante perché in base ai
sintomi e segni dal punto di vista
clinico ci si orienta verso un ictus o
un TIA del circolo anteriore o
posteriore (terminologia
frequentemente utilizzata in
clinica).
Il poligono di Willis ha la funzione di
mettere in comunicazione i due
circoli, anteriore e posteriore, e i
due emisferi; va incontro durante la
genesi embriologica ad un
processo di rimodellamento, che è
soggetto ad alterazioni: ad
esempio, può mancare l’arteria
comunicante anteriore o posteriore
da un lato. Ciò rende conto dalla
diversa presentazione
dell’occlusione degli stessi vasi in
pazienti diversi. Il poligono di Willis
riesce a redistribuire il sangue tra le
varie porzioni. Lo sviluppo
embrionale e il rimodellamento
sono anche alla base
dell’emorragia subaracnoidea da rottura di aneurismi, in genere nel circolo di Willis stesso, poiché derivano da
anomalie di questo sviluppo.
Gran parte della superficie laterale degli emisferi è di competenza dell’arteria cerebrale media; l’arteria
cerebrale anteriore irrora la parte mesiale, mentre l’arteria cerebrale posteriore il polo occipitale e la parte
basale del lobo temporale. Questi territori sono importanti per saper dove andare a vedere le lesioni e
soprattutto per la clinica: un infarto nel territorio dell’arteria cerebrale media interessa la regione perirolandica,
mentre è risparmiata la parte più mesiale, per cui questi pazienti potranno avere con qualche probabilità un
risparmio dell’arto inferiore. Un infarto dell’arteria cerebrale posteriore, invece, interessa il polo occipitale, con
conseguente emianopsia.
208
L’encefalo rappresenta il 2% di tutto il peso
corporeo, ma consuma il 20% dell’ossigeno.
Riceve il 15% della gittata cardiaca totale (circa
750 mL di sangue al minuto) ed il flusso ematico
cerebrale (CBF) è pari a 1 L/min. Il flusso ematico
diretto all’encefalo proviene in gran parte dalle
arterie carotidi interne (700 mL/min) e per una
minima parte dal sistema vertebro-basilare (200
mL/min) e da circoli collaterali. Al netto, il CBF è
pari a 50-60 mL/100 g tessuto/min; di questo, la
maggior parte è diretta verso la sostanza grigia,
che ne riceve circa l’80%, mentre solo il 20% è
destinato alla sostanza bianca. All’interno del
SNC i neuroni maggiormente sensibili
all’ischemia si trovano a livello di:
• corteccia (cellule piramidali degli strati 3, 5 e 6);
• ippocampo;
• cellule del Purkinje cerebellari;
• gangli della base;
• tronco dell’encefalo;
• midollo spinale.
Diversi fattori possono andare a influenzare il CBF, anche se due sono le cause principali: variazioni della
pressione di perfusione e resistenze dei vasi cerebrali.
Il principale elemento che può determinare alterazioni della pressione di perfusione è una differenza tra la
pressione arteriosa sistemica media (PAM) e la pressione e la pressione venosa centrale (PVC):
PP = PAM − PVC
Le resistenze dei vasi cerebrali invece posso essere influenzate da:

• viscosità del sangue (ematocrito, proteine);
• regolazione simpatica adrenergica;
• autoregolazione.
L’autoregolazione del flusso cerebrale risulta essere il meccanismo più efficiente, riuscendo a mantenere
costante il flusso e adattandolo alle necessità metaboliche. Questo processo è influenzato da:
• fattori meccanici: variazioni della tensione delle fibre muscolari lisce delle pareti dei vasi; è quindi
influenzata dalla pressione sistemica;
• fattori metabolici: variazioni del tono arteriolare in risposta alle concentrazioni di CO 2, acido lattico ed
elettroliti.
I meccanismi di autoregolazione sono molto precisi e consentono di mantenere costante la pressione, la

quantità di ossigeno e il pH. Ad esempio, una concentrazione di O2 molto elevata porta a vasocostrizione,
mentre una concentrazione di O2 ridotta porta a vasodilatazione; hanno un ruolo determinante anche la CO 2,
il pH e altri metaboliti. C’è una relazione molto stretta tra il flusso ematico cerebrale e il metabolismo: se
aumenta uno, aumenta anche l’altro; questo è dimostrato da numerose metodiche, come PET, SPET e RMN.
Il cervello non ha risorse energetiche: è completamente dipendente dal metabolismo aerobio (consuma il 20%
dell’ossigeno totale).
Fondamentale nella fisiologia cerebrale è la presenza della barriera ematoencefalica, una struttura
anatomica e biochimica costituita da endotelio, lamina basale e cellule gliali (processi podalici degli astrociti).
Lo scopo di questa barriera è separare il tessuto cerebrale dal circolo sistemico, regolando selettivamente il
passaggio di molecole e proteggendo il SNC da eventuali sostanze nocive; infine, determina anche particolari
caratteristiche del nevrasse.
209
L’occlusione di un vaso porta ad un deficit acuto di ossigeno e di glucosio e all’innesco di processi metabolici,
all’interno delle cellule, che portano ad una disintegrazione delle membrane cellulari. Il SNC è estremamente
sensibile alle variazioni del CBF innanzitutto perché il tessuto cerebrale è un tessuto con scarsissime riserve
energetiche (poche o assenti sono le riserve di glicogeno), il metabolismo anaerobico non è efficiente e
l’apporto di glucosio e ossigeno è strettamente dipendente dalla circolazione. Pertanto, il danno cerebrale può
essere causato da ipossia, ischemia o ipoglicemia.
Durante un intervento di tromboendoarteriectomia
(TEA) è stato posizionato un elettroencefalografo al
paziente, e, attraverso il camplaggio temporaneo
della carotide, si è osservato a quali valori di CBF
comparivano alterazioni dell’EEG. Ciò ha permesso
di stabilire i valori soglia. Si ha un tracciato EEG
normale fino a 18 mL/100 g/min, mentre al di sotto di
questo valore si manifesta una rapida perdita di
potenziale.
Dal punto di vista neuropatologico, l’ischemia determina una necrosi coagulativa, suddivisibile, per quanto
riguarda i danni prodotti, in:
• fase reversibile (prime 6 ore), caratterizzata da:
- degenerazione idropica di mitocondri e reticolo endoplasmatico;
- microvacuolizzazione;
- rigonfiamento cellulare;
• fase irreversibile, che insorge con il progredire del tempo ed è caratterizzata da necrosi neuronale.
La relazione tra metabolismo e flusso è molto stretta, tant’è che se il flusso varia anche in pochi minuti può
portare a sofferenza il tessuto. Una riduzione del flusso ematico cerebrale, con la conseguente riduzione
dell’apporto ematico di ossigeno, manda in sofferenza i neuroni e le cellule che li sostengono, determinando
un quadro di ischemia cerebrale. L’ischemia cerebrale non è un sinonimo di morte cerebrale: rappresenta solo
una sofferenza del cervello. Solitamente si ha un core centrale, in cui vi è tessuto danneggiato in modo
irreversibile, e una penombra ischemica periferica, dove vi è tessuto sofferente a causa della ridotta
vascolarizzazione, ma che può essere recuperato se viene ripristinato il flusso ematico in tempi rapidi. Nel
core ischemico vi è un CBF è minore di 10 mL/100 g/min, mentre nella penombra ischemica il CBF è pari a
10-20 mL/100 g/min.
FISIOPATOLOGIA DELL’ICTUS
In caso di ictus si eseguono determinati esami strumentali per valutare la condizione del parenchima e dei
vasi. Per il parenchima si utilizzano TC ed RMN, mentre per i vasi cerebrali si utilizzano ecocolor-doppler (TSA
e TCD), angio-TC, angio-RM e angiografia per cateterismo (AGF). Questi diverse tecniche di indagine vengo
utilizzate per circostanze e scopi diversi:
• TAC: utilizzata per emergenza (paziente che deve essere rapidamente sottoposto a fibrinolisi o
embolectomia) e indagine rapida;
• RMN: utilizzata per casi
selezionati (i pazienti spesso
sono già stati sottoposti a TC) o
ischemie a livello di tronco, fossa
posteriore e midollo spinale.
Permette attraverso sequenze in
diffusione di evidenziare un ictus
già nelle prime fasi.
210
A lato: immagine RMN di un paziente che ha perso improvvisamente l’uso
delle gambe. Si nota una lesione del midollo spinale a livello del cono
midollare. In questo caso la TAC non serve a niente, in quanto l’unico metodo
per visualizzare lesioni ischemiche del midollo è la RMN.
Le caratteristiche radiologiche che si riscontrano in una TAC o in una RMN si

possono classificare in vari gradi e in base al tipo di densità, distinguendo perciò
le diverse fasi di evoluzione di uno stroke. Infatti, grazie alla TAC si può
evidenziare un infarto ischemico in tempi diversi dal momento in cui si verifica:
• infarto iperacuto (< 12 ore): il parenchima risulta normale per il 50-
60% (non sono rilevati danni ischemici al parenchima o ai nuclei della
base). Si notano iperdensità dei vasi, indice di presenza di coagulo, e
ridotta densità del nucleo lenticolare;
• infarto acuto (12-24 ore): perdita di densità dei nuclei della base,
perdita dell’interfaccia tra SG/SB a livello corticale e rigonfiamento dei
solchi;
• infarto subacuto precoce, se esso viene rintracciato entro la seconda
settimana: nei primi 1-3 giorni si notano edema citotossico e aumento
dell’effetto massa, ipodensità a cuneo e iniziale infarcimento
emorragico a livello dei gangli della base e della corteccia. Dopo 4-7
giorni si ha il picco dell’effetto massa e, se si somministra un mezzo di
contrasto, si osserva un potenziamento girale (area di aumentata
densità) dato dall’alterazione della barriera ematoencefalica;
• infarto subacuto tardivo (terza-quarta settimana): nei primi 8-14 giorni l’area ipodensa presenta
contorni ben definiti ed è determinata dalla necrosi cellulare, con un conseguente accumulo di acqua
e lipidi nel parenchima, derivanti dal metabolismo della mielina. Dopo 15-21 giorni compare un effetto
paradosso detto effetto nebbia e si nota una riduzione di densità dell’area infartuata, in quanto si ha
una riduzione dell’edema dovuta ad un riassorbimento di acqua e un accumulo di Fe ++ e Ca++
provenienti dal catabolismo delle microemorragie. Infine, dopo 22-28 giorni si ha un’ulteriore
risoluzione dell’effetto massa: l’area ipodensa assume ancor di più contorni ben delimitati;
• esito ischemico (oltre la quarta settimana): si evidenzia encefalomalacia, data da gliosi cicatriziale e
formazione di una cavità poroencefalica. L’ipodensità raggiunge il suo massimo in quanto le cavità
poroencefaliche hanno una densità simil-liquorale. Inoltre, si manifesta una dilatazione ex vacuo dei
ventricoli.
La diagnosi nello stroke acuto è inaccurata nel 15-20% dei

casi e non sempre si hanno i segnali radiologici
(rappresentati dall’ipodensità), perciò non sempre si riesce a
capire quando c’è un infarto ischemico acuto. Pertanto, viene
utilizzata una tecnica di imaging chiamata TC perfusionale in
fase acuta, che definisce due aree importanti di
vascolarizzazione cerebrale, rappresentate dal core
ischemico e dalla penombra ischemica. Il core ischemico è
una zona di necrosi, che alla TAC appare come un’area nera,
con ipodensità. La penombra ischemica, invece, è una
zona di deficit reversibile: il flusso è ridotto a 10-20 mL/100
g/min, perciò le cellule non riescono a condurre un impulso elettrico e la loro funzione è persa, però le
membrane non sono disgregate, quindi la cellula è ancora potenzialmente salvabile. Quel tessuto non svolge
più la sua funzione, perciò si hanno dei deficit neurologici dovuti al non funzionamento dal punto di vista
elettrico di quella porzione di tessuto. Se però, in un tempo ragionevole, il tessuto viene riperfuso (finestra
terapeutica), le cellule possono tornare a funzionare, mandare impulsi e il deficit neurologico può essere
reversibile. La ripresa funzionale della zona di penombra ischemica dipende dalla durata nel tempo della
211
riduzione del flusso e dall’entità della riduzione del flusso. Infatti, per avere un infarto bisogna avere una
riduzione molto marcata di breve durata, ma se la riduzione è anche minore (20-30 mL), ma molto prolungata,
si forma lo stesso un infarto. Anche la zona di penombra può diventare infartuata se il tempo trascorso dalla
riduzione del flusso è eccessivo. Quindi, dopo un certo lasso di tempo qualsiasi procedura, non solo non
apporta miglioramenti, ma può causare anche emorragie e peggiorare il danno. È importante quindi
riconoscere l’ictus per agire più precocemente possibile, sia in ambito ospedaliero sia esternamente. La
penombra ischemica non è visibile TAC, ma solo alla CT perfusione o alla RMN con perfusione. Con la TC
perfusionale si può osservare il mismatch, che corrisponde a una situazione in cui l’area alterata
emodinamicamente eccede i limiti delle alterazioni anatomiche. È un concetto importante, poiché questa è la
base anatomica per poter inserire l’intervento terapeutico. L’area ipoperfusa ma non ancora danneggiata è
l’area di penombra ischemica. Se entro 4-6 ore si riporta il flusso, si recupera l’area di penombra e si limita
l’area necrotica al core ischemico. Il destino dell’area ipoperfusa dipende quindi della velocità dell’intervento,
dai circoli collaterali, nonché da altre variabili, come stati copatologici. Il caso ideale è che l’infarto sia costituito
solo dal core ischemico.
La dimensione dell’infarto dipende da:
• sede dell’occlusione: prima o dopo il circolo di Willis. Se è prima si ha, grazie al circolo stesso, una
ridistribuzione del flusso nel lato controlaterale, mentre se è dopo non si ha questa possibilità;
• modalità di insorgenza dell’occlusione: un fenomeno aterotrombotico è un evento meno acuto della
forma embolica, perciò il tessuto potrebbe aver operato un certo compenso;
• presenza e validità dei circoli collaterali: ci sono soggetti con vasi collaterali più sviluppati di altri; è
una variabilità anatomica;
• grado, velocità e durata della riduzione del flusso: la durata è l’elemento critico per ridurre il tessuto
necrotico;
• ricanalizzazione: legata all’intervento terapeutico con farmaci o trombectomia meccanica oppure alla
lisi spontanea del trombo;
• probabilità di far sviluppare una emorragia: nell’ictus si ha la necrosi di tutto il tessuto cerebrale e
quindi anche dei vasi, perciò, una terapia trombolitica potrebbe rompere il vaso, causando
un’emorragia.
ICTUS ISCHEMICO
L’ictus ischemico può avere varie cause:
• malattia dei grossi vasi (40-45% dei casi), in genere
un fenomeno aterosclerotico. Meccanismi che
possono sostenere questo fenomeno sono:
- distacco ed embolizzazione dei frammenti di
un trombo formatosi su una placca
aterosclerotica. L’embolo arteroarterioso si
arresta poi nei rami distali dell’arteria colpita,
causando l’occlusione. È il meccanismo più
frequente. Le placche più a rischio sono
quelle più disomogenee dal punto di vista
anatomopatologico, che hanno all’interno
del materiale lipidico (placche soft), necrotico TAC ed RMN di un paziente anziano (lo si
o emorragico, oppure quelle con superficie
capisce dall’atrofia a livello dei solchi e
irregolare o ulcerata. In tutti questi casi, può
essere più facilmente innescata la cascata
delle circonvoluzioni e dall’aumento dello
della coagulazione. Più frequentemente spazio liquorale periferico). Le ipodensità
sono interessati la biforcazione carotidea o i alla TAC e le iperdensità alla RMN
segmenti intercavernosi. Importante a tal rappresentano gli infarti lacunari.
proposito è segnalare e controllare le
placche a rischio;
212
- progressiva riduzione del lume vascolare,
che comporta una compromissione del
flusso a valle dell’ostruzione; dipende
chiaramente dal grado e dalla sede di
ostruzione;
- formazione in situ di un trombo, con
occlusione dell’arteria interessata;
• malattia dei piccoli vasi (15-30% dei casi): dovuta ad
occlusione dei vasi lenticolo-striati. Questi infarti
sono definiti nei referti come infarti lacunari, perché
hanno una dimensione < 15 mm e sono localizzati in
sede centrale (più precisamente a livello del nucleo
lenticolare nella capsula interna). La distribuzione di
questi infarti a livello della corteccia cerebrale
assume un carattere randomico e bilaterale;
• malattia cardioembolica (20% dei casi): in questo
caso l’occlusione che determina l’ischemia è dovuta
a emboli a partenza cardiaca. La malattia
cardioembolica è legata a forme di aritmia (in
particolare fibrillazione atriale cronica) o secondaria
a infarti del miocardio o a patologia valvolare
cardiaca;
• cause rare (5% dei casi), come la dissecazione delle
arterie del collo (carotide, arteria vertebrale, etc.).
Si distinguono gli ictus in:

• ictus del circolo anteriore, che comprende i rami della carotide interna e tutte le sue terminazioni, in
particolare i rami dell’arteria cerebrale media (incluse le arterie comunicante anteriore e comunicanti
posteriori) e dell’arteria cerebrale anteriore;
• ictus del circolo posteriore, che comprende l’occlusione del circolo vertebro-basilare e di tutti i suoi
rami, compresa la biforcazione terminale nelle due cerebrali posteriori.
Le sedi più frequenti di formazione di trombosi in situ sono rappresentate dalle biforcazioni e i punti in cui
ci sono delle anse. Per quanto riguarda il circolo anteriore:
• origine della carotide comune;
• origine della carotide interna;
• tratto intracavernoso della carotide interna: qui compie due curve (sifone della carotide interna);
• porzioni prossimali dell’arteria cerebrale media o dell’arteria cerebrale anteriore.
Per quanto riguarda il circolo posteriore:

• porzioni extracraniche dell’arteria vertebrale, all’origine di tale arteria (zona più comune);
• parte prossimale dell’arteria cerebrale posteriore;
• arteria basilare: coinvolta poco frequentemente, spesso però ha esito infausto.
Le sedi più frequenti di embolizzazione (sia da emboli di origine cardiogena sia da emboli di origine
aterosclerotica) sono:
• arteria cerebrale media (82%): ha il territorio di vascolarizzazione più ampio, con sintomatologia
piuttosto importante. Possono essere colpiti il tronco comune (37%), il ramo superiore (32%) o il ramo
inferiore (13%);
• arteria cerebrale posteriore (9%);
• arteria basilare (7%);
• arteria cerebrale anteriore (0,6%).
213
Riassumendo, l’ateroma della
carotide comune non è molto
frequente, più frequente è
invece l’ateroma con o senza
trombo a livello della
biforcazione della carotide
(laddove si divide in carotide
interna ed esterna). Comune è
anche l’ateroma del sifone
della carotide interna nel seno
cavernoso o nella cerebrale
anteriore nella o cerebrale
media.
Non è facile distinguere tra i
due tipi di ictus ischemico (su
base embolica e su base
trombotica). Comunque, l’ictus
su base embolica di solito la
diagnosi si fa in presenza di
patologie che possono favorire l’embolismo (es: trovare una placca soft a livello della carotide, riscontrare una
patologia cardiaca predisponente, etc.). L’ictus ischemico su base embolica è caratterizzato da un esordio
iperacuto: i sintomi raggiungono il massimo della gravità già all’esordio. Questo è dovuto al fatto che
l’occlusione acuta fa manifestare subito i sintomi alla gravità massima. Inoltre, c’è un’associazione con mal di
testa (10%) e crisi epilettiche (se vengono colpiti distretti vicino alla corteccia). Possono essere colpiti
contestualmente più distretti, perché possono partire più emboli o un embolo può frammentarsi in più porzioni.
Nell’ictus ischemico su base embolica è più facile che avvenga una conversione emorragica: dopo la chiusura
del vaso si può avere la sua rottura, con infarcimento emorragico circostante. Infine, questi ictus hanno
tendenzialmente una prognosi peggiore rispetto a quelli trombotici, ma possono anche andar incontro a
risoluzione spontanea (frammentazione o dissoluzione spontanea ad opera del sistema fibrinolitico
dell’embolo), con ricanalizzazione completa o parziale del vaso interessato. Nell’ictus ischemico su base
trombotica si ha un esordio acuto, ma i sintomi possono peggiorare nel giro di ore. È rara l’associazione con
cefalea e solitamente si ha un’occlusione ischemica unica.
ICTUS ISCHEMICO DA OCCLUSIONE DEI GROSSI VASI
Occlusione della carotide comune

In caso di occlusione della carotide comune, differentemente da quello che si potrebbe pensare, se la
biforcazione carotidea è pervia i sintomi possono esser scarsi o assenti. Infatti, si ha inversione del flusso dalla
carotide esterna a quella interna e, grazie alle numerose anastomosi presenti tra le carotidi esterne, si può
avere un meccanismo di compenso che non determina l’insorgenza di sintomi. Questo è vero soprattutto se
l’occlusione si manifesta in modo lento. A volte l’occlusione può essere identificata durante controlli
occasionali.
Occlusione della carotide interna
L’occlusione della carotide interna ha una sintomatologia molto variabile: può essere assente o può essere
devastante. Come nel caso dell’occlusione della carotide comune, dipende tutto dai circoli di compenso, che
hanno notevoli variabilità individuali, e dalla rapidità con cui si instaura l’occlusione. La scoperta di un’arteria
occlusa è casuale nella maggior parte dei casi, ad esempio durante un’ecodoppler dei tronchi sovraaortici in
un paziente diabetico. L’occlusione ovviamente in questi casi è graduale, determinando la formazione di buoni
circoli di compenso (tra circolo anteriore e posteriore, tra circolo destro e circolo sinistro e tra carotide interna
214
ed esterna). I circoli di compenso sono tanto migliori quanto minori sono i fattori di rischio cardiovascolare del
soggetto interessato (sono ad esempio peggiori in un soggetto fumatore, diabetico, dislipidemico, iperteso). In
un paziente relativamente giovane, senza fattori di rischio (ad esempio paziente di 65 anni), è molto più facile
trovare una carotide interna chiusa che non ha dato segni di sé nel tempo.
Sintomi e tecniche di imaging

Non è facile distinguere un ictus
determinato da un’occlusione carotidea
da un ictus determinato da un’occlusione
dell’arteria cerebrale media. Una
caratteristica clinica che può permettere
di differenziare le due situazioni è la
presenza di sintomi oculari (presenti nel
20% dei casi di occlusione carotidea): la
presenza di una cecità monoculare
(transitoria o definitiva) indirizza verso
una lesione arteromasica della carotide
interna omolaterale (l’ACM non
vascolarizza né la retina né il nervo
ottico). Il coinvolgimento della carotide
interna può causare amaurosis fugax o
cecità omolaterale al sito di ostruzione. TAC di paziente con ictus completo in territorio carotideo per
Se la cecità monoculare è transitoria
ostruzione della carotide interna sinistra, che determina
(determinata da un TIA), si parla di
amaurosis fugax (o amaurosi fugace, all’imaging una grossa regione ipodensa, più scura rispetto al
cecità transitoria monoculare), descritta resto del parenchima cerebrale, che è interessato quasi del
dai pazienti come un velo nero che tutto. È risparmiato solo un piccolo triangolo di pertinenza
scende davanti ad un occhio. È la perdita dell’arteria cerebrale anteriore. L’angiografia della carotide
completa e transitoria della visione
mostra il mancato riempimento da parte del mezzo di
monoculare. Dalla carotide interna parte
contrasto della carotide interna.
l’arteria oftalmica, dalla quale a sua volta
si stacca l’arteria centrale della retina. Il
disturbo della vista è omolaterale rispetto alla sede di lesione. Se si ha interessamento dell’arteria cerebrale
media o anche un interessamento più alto, si ha una sintomatologia sensitivo-motoria controlaterale al lato
della lesione. La genesi del TIA oculare per occlusione dell’arteria centrale della retina può essere sia su base
embolica (embolismo nella circolazione retinica a partenza dalla porzione extracranica della carotide interna),
che su base stenotica severa (con stenosi > 70-75% o occlusione completa della carotide e quindi
conseguente alterazione della dinamica ematica nell’arteria oftalmica e dell’arteria centrale della retina). Se la
cecità non è transitoria, si ha cecità omolaterale al sito di ostruzione. A volte i pazienti non riescono a
distinguere una cecità monoculare da un’emianopsia omolaterale. In questo secondo caso il soggetto, non
vedendo ad esempio la parte sinistra del campo visivo, riferisce di non vedere dall’occhio sinistro. Basta fargli
chiudere un occhio per capire quale dei due problemi in realtà ha.
Gli altri sintomi e segni sono molto simili a quelli dell’occlusione dell’arteria cerebrale media. Infatti, se
l’occlusione e la riduzione del flusso si instaurano in modo acuto, si presenta una sintomatologia sul versante
motorio e sensitivo e disturbi del linguaggio:
• disturbi del movimento: emiparesi (possibili movimenti ma con forza ridotta), emiplegia (perdita
totale dei movimenti);
• disturbi della sensibilità: riduzione della sensibilità superficiale tatto-dolorifica, parestesie
(formicolio), disestesie (percezione tattile alterata). La sintomatologia motorio-sensitiva nel territorio
carotideo è controlaterale rispetto alla carotide interessata (il sistema motorio e sensitivo possiedono
grosse fibre che decussano nel tronco dell’encefalo);
• disturbi del linguaggio: dipende se è interessato l’emisfero destro o sinistro. Si può avere afasia di
comprensione del linguaggio (il paziente non capisce ciò che gli viene detto pur sapendo parlare) o
215
afasia di produzione del linguaggio, nel caso di afasia espressiva, in cui il paziente non è in grado di
parlare perché non è in grado di pronunciare parole in base a ciò che pensa. L’afasia ha vari gradi di
gravità: può andare dall’anomia isolata (difficoltà a dire alcune parole) alla completa incapacità di
comunicare col mondo esterno. Non è un disturbo dell’articolazione della parola, che invece è tipico
dell’interessamento cerebellare.
Per quanto riguarda le tecniche di imaging, alla TAC il territorio ischemico appare ipodenso (più scuro),
mentre all’angiografia, si nota che il mezzo di contrasto non evidenzia la carotide interna.
Occlusione dell’arteria cerebrale media
L’arteria cerebrale media (ACM) irrora la corteccia perirolandica (area motoria, area di Broca e area di
Wernicke) ed è in generale l’arteria maggiormente colpita (60-70% dei casi).
L’arteria cerebrale media può essere suddivisa in 4 segmenti detti:
• M1 o sfenoidale;
• M2 o insulare;
• M3 o opercolare;
• M4 o corticale.
A loro volta, questi rami vanno incontro ad ulteriori suddivisioni. Per

esempio, dal ramo M1 partono:
• arterie perforanti lenticolo-striate (mediali o laterali), che si
occupano di irrorare i nuclei della base;
• arteria temporale anteriore;
• arteria temporo-polare;
• arteria uncale.
Il ramo M2, invece, può andare incontro ad una biforcazione (78% dei casi), ad una triforcazione (12% dei
casi) o ad una suddivisione in rametti più piccoli (10% dei casi). Nel caso di biforcazione si hanno due rami:
• tronco superiore, che irrora la convessità frontale;
• tronco inferiore, che irrora il lobo temporale.
Per quanto riguarda il lobo parietale, la situazione
è variabile, poiché l’irrorazione può dipendere sia
dal ramo superiore che, più frequentemente, da
quello inferiore.
Nel caso della triforcazione ogni diramazione irrora
una porzione di parenchima:
• ramo superiore, che irrora il lobo frontale;
• ramo medio, che irrora il lobo parietale;
• ramo inferiore, che irrora il lobo temporale.
La causa più comune di occlusione dell’arteria

cerebrale media è la causa embolica (a partenza
cardiaca o a partenza arteriosa dal tratto
extracranico della carotide interna). Più raramente
si ha una trombosi in situ.
Perciò, in base alla sede dell’occlusione, si possono avere diversi casi di infarto:
• infarto superficiale e profondo: causato da occlusione della carotide e tratto M1 (occlusione a T);
• infarto superficiale: occlusione del ramo M2 (rami insulari);
• infarto profondo: occlusione del ramo M1 (arterie perforanti).
216
Sintomi
La sintomatologia dipende dal distretto colpito e dall’interessamento del lato dominante o non dominante. Se
si ha un’occlusione del tronco dell’ACM, si avrà un deficit di tutta l’area vascolarizzata di pertinenza.
Saranno colpiti sistema motorio, visivo, sensitivo, del linguaggio:
• emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale alla lesione (emiplegia completa che riguarda faccia,
arto superiore e arto inferiore): da ricordare la distinzione tra plegia (impossibilità completa di
movimento) e paresi (si può avere riduzione della forza, ma i movimenti sono ancora almeno in parte
possibili);
• deviazione coniugata degli occhi e della testa verso il lato della lesione (per lesione del centro frontale
che si occupa dello sguardo coniugato orizzontale): si ha una paralisi dello sguardo, perché in sede
frontale ci sono i centri per l’oculomozione e per i movimenti coniugati degli occhi; quindi, per un deficit
ischemico nel territorio dell’arteria cerebrale media il paziente ha gli occhi deviati verso il sito della
lesione. La deviazione dello sguardo è controlaterale rispetto al lato paretico (o emiplegico) interessato
dal disturbo sensitivo;
• emianestesia completa controlaterale: anestesia o ipoestesia facio-brachio-crurale;
• emianopsia omonima controlaterale (per coinvolgimento delle radiazioni ottiche);
• disorientamento spaziale-temporale;
• afasia globale: deficit di comprensione e deficit di espressione, perciò la persona non capisce e non
parla. Si manifesta se viene colpito il lato dominante (emisfero sinistro nella maggior parte delle
persone);
• somatoagnosia o neglect: il soggetto ignora la parte controlaterale alla lesione del proprio corpo e/o
dell’ambiente. Si manifesta se viene colpito il lato non dominante;
• disturbo di coscienza per aumento della pressione intracranica, se l’area interessata è molto estesa e
si ha un edema importante.
Se si ha un’occlusione del ramo superiore dell’ACM, si avranno sindromi parziali:

• emiparesi controlaterale alla lesione che prevale a carico dell’arto superiore e della faccia, meno
colpito l’arto inferiore (questo per la rappresentazione dell’homunculus motorio nella corteccia). Il
disturbo motorio è meno importante rispetto a quello che si avrebbe in seguito ad un’occlusione totale
dell’arteria cerebrale media, con emiparesi e non emiplegie;
• deviazione coniugata degli occhi e della testa verso il lato della lesione;
• emianestesia (o ipoestesia) tatto-dolorifica controlaterale che prevale nella parte alta del corpo;
• afasia motoria (o afasia di Broca): deficit nel quale la persona capisce ciò che gli viene detto, ma non
è in grado di parlare fluentemente (se la lesione non è troppo marcata comunque si riesce a capire
quello che la persona sta tentando di dire);
• neglect: se è colpito il lato non dominante.
Non è presente l’emianopsia, per risparmio delle radiazioni ottiche.
217
Se si ha un’occlusione del ramo inferiore dell’ACM, si avranno sindromi parziali:
• deficit motorio minimo (o comunque meno rilevante rispetto all’occlusione delle altre porzioni);
• emianestesia, che può risolversi rapidamente (come i sintomi motori, è meno accentuata rispetto a
quando viene colpito il ramo superiore);
• emianopsia omonima o quadrantopsia superiore a seconda del tratto di corteccia colpito (per la
compromissione del lobo temporale);
• afasia sensoriale (afasia di Wernicke): la persona non capisce ciò che gli viene detto, ha un eloquio
fluente ma privo di significato;
• disturbi del comportamento (paziente agitato e confabulante), fenomeni allucinatori, aprassia
(incapacità di programmare un movimento).
Non si ha deviazione coniugata degli occhi e della testa.
Imaging
La TAC a poche ore dall’esordio, anche in presenza di un ictus importante, come quello dovuto all’occlusione
dell’arteria cerebrale media, può essere completamente negativa. Ci possono essere dei segni precoci di
ischemia cerebrale, ma non sempre sono presenti. Di solito, la TAC si positivizza dopo le prime 24 ore
dall’evento ischemico. La RMN con la modalità in diffusione, invece, anche dopo pochi minuti presenta un
quadro di lesione visibile. Per la diagnostica, la maggior parte delle volte si ricorre alla TAC, perché dal punto
di vista pratico è prontamente disponibile anche negli ospedali più piccoli, mentre la RMN, anche negli ospedali
più grandi, spesso non è accessibile in tempi rapidi. Quindi la TAC encefalo rimane sostanzialmente l’esame
di riferimento per la diagnostica in iperacuto dell’ictus ischemico.
218
TAC a 48 ore dall’occlusione prossimale (del tronco comune) dell’arteria cerebrale media, con porzione
ischemica, che appare più scura rispetto al restante parenchima cerebrale; si ha anche un edema con
scomparsa dei ventricoli laterali, almeno del corno anteriore del ventricolo laterale di destra.
Occlusione dell’arteria cerebrale anteriore

L’arteria cerebrale anteriore (ACA) irrora la parte
parasagittale, dal lobo parietale al lobo frontale, cioè giro
sopramarginale e parte paramediana della corteccia
perirolandica. Nell’area 4 e 6, davanti al solco centrale, si ha
la rappresentazione della gamba, quindi i pazienti con
questa ischemia hanno deficit a livello dell’arto inferiore, oltre
a deficit cognitivi. Gli infarti non sono frequenti in questa
sede (rappresentano il 5% degli infarti nel circolo anteriore).
Questo tipo di infarto cerebrale rappresenta il 20-25% dei
casi. Così come per l’ACM, la causa più frequente è
un’embolia di origine cardiaca o carotidea. Meno frequenti le
trombosi in situ. Raramente il trombo si presenta isolato solo
in questa sede, più frequentemente è associato ad
un’occlusione a T dell’arteria cerebrale media. Può dare sia
un ictus superficiale che uno profondo, a seconda di quale
ramo terminale venga colpito dall’evento trombotico.
Territorio di irrorazione dell’ACA.
219
Sintomi
La sintomatologia comprende:
• paresi della parte inferiore del corpo
controlaterale all’occlusione
(coinvolgimento di piede o gamba);
• riduzione della forza: è differente
dall’emiparesi o dall’emiplegia, che
si hanno quando si ha un’occlusione
della carotide interna o dell’arteria
cerebrale media. In questi ultimi casi,
infatti, non si ha nessuna differenza
tra i tre segmenti interessati; nel
caso dell’occlusione dell’arteria
cerebrale anteriore, invece, si ha un gradiente discendente caudocraniale, con una maggiore
compromissione a livello dell’arto inferiore, che via via diminuisce a livello dell’arto superiore e a livello
del volto;
• mutismo acinetico: il paziente non riesce a parlare o a compiere movimenti per coinvolgimento della
corteccia frontale;
• ecolalia: il paziente ripete ciò che gli viene detto. È un meccanismo di liberazione di riflessi arcaici
sempre dovuto a lesioni del lobo frontale;
• riflessi arcaici di liberazione, come il grasping: prensione riflessa quando si striscia qualcosa di
acuminato sul palmo della mano. È un riflesso normale nei neonati, ma non è presente nell’adulto
(ricompare nelle demenze o per lesioni frontali);
• aprassia degli arti: per lesioni del corpo calloso, con incapacità di programmare il movimento degli arti
in presenza della volontà di farlo e in assenza di deficit motori a carico degli arti;
• disturbi del comportamento di tipo frontale: abulia, apatia, mutismo, incontinenza urinaria e fecale,
distraibilità.
Occlusione dell’arteria vertebrale

L’arteria vertebrale è l’arteria più
frequentemente coinvolta per quanto
riguarda il circolo posteriore. Generalmente
è interessata la porzione extracranica. Le
cause più frequenti sono emboli artero-
arteriosi. Rari sono le dissecazioni o i
fenomeni trombotici (in questo caso è più
facile che siano coinvolte le porzioni
intracraniche). Una trombosi a questo livello
determina un ictus ischemico a livello del
tronco e del cervelletto.
Dal punto di vista patogenetico ci sono
cause differenti, a seconda che sia
interessata la porzione extracranica o
intracranica dell’arteria vertebrale. Nel
distretto extracranico sono più frequenti i
fenomeni di tipo embolico artero-arterioso (a partenza anche dall’aorta), oppure si possono avere dissecazioni,
ossia lo scollamento della tonaca intima e della tonaca media dell’arteria, con formazione di un ematoma
intraparenchimale, che a sua volta porta all’occlusione o alla subocclusione del vaso. Frequentemente, quando
sia ha una dissecazione, oltre alla stenosi del vaso, si ha la formazione di trombi a valle, dove il flusso è
rallentato e turbolento; si può inoltre avere partenza di emboli a valle della dissecazione, che possono essere
responsabili di danni ischemici. Quando invece è interessata la porzione intracranica dell’arteria vertebrale,
il meccanismo più frequente è di tipo aterosclerotico.
220
Le sindromi cliniche che si possono verificare per un’occlusione di un’arteria a livello del circolo posteriore
sono tantissime. La sindrome di Wallemberg è la più frequente e fa parte delle sindromi alterne, chiamate così
perché i segni si manifestano in sede omolaterale alla lesione per quanto riguarda il cranio e in sede
controlaterale alla lesione per quanto riguarda l’emisoma (visto che sono coinvolte le vie lunghe sensitive e
motorie). Perciò, sono sindromi del tronco in cui vi è la contemporanea presenza di:
• lesione di un fascio lungo che determina dei segni a carico dell’emisoma controlaterale all’occlusione;
• lesioni di fasci o nuclei a livello di mesencefalo, ponte o bulbo, che determinano dei segni e dei sintomi
omolaterali all’occlusione.
Sindrome di Wallemberg
La sindrome di Wallemberg è una sindrome determinata da una lesione bulbare laterale e, come detto, fa
parte delle sindromi alterne. In generale non è frequente, ma in questo tipo di ictus si manifesta spesso.
Segni omolaterali:
• dolore facciale;
• ipoestesia termodolorifica del volto;
• abolizione del riflesso corneale, per coinvolgimento dei nuclei del trigemino;
• sindrome di Claude-Bernard-Horner, per coinvolgimento del simpatico;
• disfagia, cioè difficoltà nella deglutizione di cibi liquidi e solidi, per coinvolgimento dei nuclei bulbari;
• segni di compromissione cerebellare, in particolare incoordinazione e lateropulsione.
L’incoordinazione è chiamata, in termini neurologici, dismetria degli arti, cioè l’incapacità di compiere
in modo fluido i movimenti e l’incapacità di raggiungere un determinato bersaglio, seguendo la
traiettoria più breve. La dismetria è valutata con la prova indice-naso, durante la quale il paziente
dismetrico mostrerà delle fluttuazioni nel percorso che deve seguire. La lateropulsione è invece un
disturbo del mantenimento della stazione eretta, per cui si ha una caduta spontanea verso il lato, che
è di solito quello interessato dalla lesione.
Sintomi controlaterali: deficit termodolorifico di tutto l’emisoma controlaterale, faccia esclusa, per lesione del
fascio spinotalamico che si è già decussato al di sopra del bulbo.
Sintomi generali:
• vertigini, per lesioni del tronco;
• nausea e vomito, per l’aumento della pressione endocranica o per stimolazione del centro del vomito;
• nistagmo e atassia, per coinvolgimento del sistema vestibolare. Il nistagmo è un’alterazione dei
movimenti coniugati degli occhi e si presenta come un movimento involontario degli occhi diviso in
due tempi, uno rapido e uno più lento, che si ripetono in modo regolare. L’atassia è invece un disturbo
della marcia, la quale si presenta a base allargata, con un’andatura a zig zag.
Occlusione delle arterie cerebellari
Anche per quanto riguarda il coinvolgimento delle arterie cerebellari le sindromi sono differenti, a seconda
che sia interessata l’arteria cerebellare postero-inferiore, l’arteria cerebellare antero-inferiore o l’arteria
cerebellare superiore. Non è importante ricordare le caratteristiche cliniche di ciascuna sindrome, ma è
importante ricordare che i sintomi cerebellari sono rappresentati da:
• vertigini;
• nistagmo;
• dismetria (incoordinazione nei movimenti degli arti superiori e inferiori, talvolta riferita dal paziente
come difficoltà nell’afferrare gli oggetti);
• riduzione del tono muscolare;
• alterazione nel mantenimento della stazione eretta, con caduta laterale spontanea o attivata (se
sottoposto ad una piccola spinta il paziente non è in grado di attivare i riflessi di controllo posturale,
che gli consentirebbero di mantenere la stazione eretta);
• atassia della marcia con sbandamento pluridirezionale.
221
Il coinvolgimento dell’arteria cerebellare antero-inferiore, che vascolarizza anche il ponte, determina un
coinvolgimento anche del nervo faciale e del trigemino per compromissione dei nuclei.
L’occlusione dell’arteria cerebellare postero-inferiore (PICA) è un evento particolarmente raro, che genera
lesioni a livello della porzione postero-inferiore del cervelletto.
Occlusione dell’arteria basilare
L’arteria basilare deriva dalla confluenza delle due arterie vertebrali. L’occlusione dell’arteria basilare è un
evento raro, ma è una delle condizioni cliniche più gravi e spesso può portare a morte. Può manifestarsi in
modo acuto o subacuto (ci possono essere dei TIA che precedono l’occlusione completa). Può essere causato
da aterosclerosi se è coinvolto il tratto prossimale o intermedio. Più facile l’origine embolica se è coinvolto il
tratto distale. Quando si è di fronte ad un meccanismo aterosclerotico, i sintomi possono esordire in maniera
più graduale; invece, quando il meccanismo implicato è di tipo embolico, l’esordio è sempre acuto.
Il distretto colpito è il ponte. Spesso si ha un esordio con un’alterazione dello stato di vigilanza, con coma per
la compromissione dei centri cardiorespiratori. Se non si interviene rapidamente può portare a morte nel giro
di pochi giorni. È quindi un evento da identificare rapidamente. L’elevata mortalità, che rimane tale anche
quando vi sia un riconoscimento precoce, è dovuta appunto alla compromissione delle funzioni pontine, dove
sono localizzati i centri cardiorespiratori. L’infarto è spesso bilaterale, perché i circoli di compenso sono meno
efficaci rispetto ad altre sedi nelle quali la circolazione sia supportata da due tronchi arteriosi. Le indagini
radiologiche o neurovascolari non permettono una buona visualizzazione dell’arteria basilare, bisogna quindi
essere in grado di sospettare questo ictus dal punto di vista clinico per poter intervenire subito (con trombolisi,
che può dare esiti positivi). La RMN in diffusione può essere utile.
Dal punto di vista della sintomatologia, si ha frequentemente:
• paralisi o paresi bilaterale;
• paralisi dei nervi cranici bilaterale;
• coma (spesso fin dall’esordio, con conseguente difficoltà nella valutazione della gravità del danno
neurologico).
Si ha doppia emiplegia, con abolizione della sensibilità e della motilità oculare sul piano orizzontale. Quando
viene interessata la parte ventrale del ponte, si manifesta la sindrome locked-in (o sindrome del chiavistello),
nella quale il paziente presenta tetraplegia e incapacità a parlare, anche se è intatto dal punto di vista cognitivo:
il paziente risulta sveglio e cosciente, ma è totalmente incapace di muoversi e l’unico mezzo che gli permette
di comunicare con l’esterno è il movimento degli occhi.
L’occlusione è spesso preceduta da TIA o da quello che un tempo veniva chiamato stroke in progress, che
consiste nell’esordio subacuto dei sintomi, quindi nella sovrapposizione di più segni o sintomi in un breve arco
temporale (ore). È importante saper riconoscere un TIA del circolo posteriore, proprio perché può precedere
l’occlusione completa dell’arteria basilare nel 50% dei casi. In questo caso, si è in grado di fare diagnosi di
stenosi critica dell’arteria basilare e mettere in atto le procedure endovascolari che consentono, a volte, di
trattare efficacemente la stenosi della basilare. Le manifestazioni cliniche del TIA sono sintomi che riconducono
al ponte:
• vertigine;
• diplopia: visione doppia, in questo caso determinata dalla compromissione nei nuclei dei nervi
oculomotori;
• parestesie periorali, a causa del coinvolgimento del trigemino;
• disfagia, a causa del coinvolgimento dei nuclei del IX e X nervo cranico, coinvolti nel controllo dei
muscoli faringei e laringei;
• perdita di coscienza.
222
Occlusione dell’arteria cerebrale posteriore
L’arteria cerebrale posteriore irrora il polo occipitale, dove viene rappresentata la vista, perciò a seguito
dell’ischemia possono presentarsi deficit visivi. Un’occlusione selettiva dell’arteria cerebrale posteriore è un
evento raro. In questo caso, il danno ischemico interessa le circonvoluzioni temporo-occipitali e strutture più
profonde come i tubercoli quadrigemelli, i corpi genicolati mediali, talamo e ipotalamo e le radiazioni ottiche.
Dal punto di vista patogenetico, il meccanismo più
frequentemente coinvolto è l’embolia; meno frequentemente
avvengono meccanismi di tipo aterosclerotico.
Si può manifestare con:
• TIA: disturbi del visus (interessamento della corteccia
occipitale) o emiparestesie (coinvolgimento della
corteccia parietale sensitiva). Si può avere
un’emianopsia controlaterale con risparmio maculare: la
macula ha infatti un’area di rappresentazione a livello
della corteccia occipitale piuttosto ampia, quindi è
difficile che un danno corticale sia in grado di
coinvolgere tutta la macula. All’esame obiettivo del
campo visivo che viene fatto dal neurologo, è difficile
capire se vi sia un risparmio maculare; per riuscire a
definire bene quali siano i contorni del campo visivo è
necessario fare un esame del campo visivo computerizzato. Se ci sono lesioni bilaterali, si può
manifestare una cecità corticale;
• ictus:
- alessia (perdita della capacità della lettura) in assenza
di agrafia. Perciò, il paziente riesce a scrivere ma non
riesce a leggere. Questo tipo di alterazione è data da
una lesione specifica che coinvolge la corteccia visiva,
il giro linguale e lo splenio del corpo calloso;
- anomia, specie nel definire i colori;
- agnosia visiva: il paziente vede ma non riconosce le
cose;
- prosopoagnosia: mancato riconoscimento dei volti;
- sindrome di Balint (rara): incapacità di riconoscere più
oggetti contemporaneamente (il paziente può
riconoscere singoli parti ma non riesce a riconoscere
l’oggetto nell’insieme), aprassia dello sguardo (il
paziente non è in grado di muovere gli occhi verso punti
richiesti in assenza di paralisi di sguardo) e atassia
ottica (il paziente non è in grado di compiere alcuni
movimenti sotto il controllo dello sguardo).
Occlusione dell’arteria corioidea anteriore
L’occlusione dell’arteria corioidea anteriore determina l’insorgenza di infarti più selettivi per quel che
riguarda l’area di parenchima interessata. Questo evento simula un infarto del circolo posteriore, infatti
determina lesioni ischemiche a livello del braccio posteriore della capsula interna, dell’uncus, dell’amigdala e
dei plessi corioidei. In forma isolata è piuttosto rara, si associa spesso alla trombosi dell’arteria carotide interna.
223
Infarti delle lesioni di confine
Gli infarti delle lesioni di confine sono dati da:

• ipotensione prolungata;
• stenosi serrate o occlusione della carotide interna, con un discreto funzionamento dei circoli piali.
Questi infarti possono avvenire in:
• zone corticali anteriori superficiali, nei territori di confine tra ACA e ACM;
• zone corticali posteriori superficiali, nei territori di confine tra ACM e ACP;
• zone corticali interne o profonde, nei territori di irrorazione dei rami perforanti di ACA, ACM e ACP.
Infarti da occlusione venosa

Gli infarti possono essere causati, oltre che da
ostruzione arteriosa, anche da ostruzione
venosa. Le sedi più frequenti sono:
• seni venosi durali: seno sagittale
superiore, seno laterale e seni
cavernosi;
• vene corticali;
• vene cerebrali interne e seno retto.
Principali sedi di drenaggio venoso.
ICTUS ISCHEMICO SU BASE CARDIOEMBOLICA

Tra le patologie cardioemboliche associate ad elevato rischio di ictus (in assenza di trattamento) ci sono:
• fibrillazione atriale (sia cronica che parossistica): non legata ad alterazioni delle valvole, nel 45% dei
casi può dar origine ad ictus di tipo cardioembolico. Questo è l’evento che più frequentemente ricorre
e che deve essere tenuto presente come fattore di rischio per eventi ischemici a livello cerebrale;
• infarto recente: se si è verificato nelle 4 settimane precedenti, può causare nel 15% dei casi ictus di
tipo cardioembolico per formazione di trombi a livello delle pareti ipocinetiche;
• stenosi mitralica serrata: ha un rischio del 10%, soprattutto nei soggetti giovani;
• protesi valvolari meccaniche: hanno un rischio del 15%, anche se in trattamento con anticoagulanti;
• aneurisma ventricolare: ha un rischio del 10%.
Altre cause più rare, per le quali non è ben definito il grado di rischio e non su cui non ci sono ancora dati
univoci, sono:
• trombosi dell’atrio e/o dell’auricola sinistra;
• sindrome del nodo del seno;
• mixoma atriale;
• endocardite infettiva;
• cardiomiopatia dilatativa;
• acinesia di parete del ventricolo sinistro, solitamente secondaria ad un infarto miocardico.
Lo stroke cardioembolico ha in genere un esordio iperacuto e non progressivo, mentre l’ictus ateroembolico
ha un’evoluzione più sfumata e protratta della sintomatologia. Ci può essere una transitoria alterazione della
224
coscienza all’esordio, che poi viene recuperata in pochi minuti. Indicata TAC torace e addome per cercare
degli embolismi a livello della milza e dei reni. Ci possono essere state delle palpitazioni all’esordio. I territori
dove più spesso si fermano gli emboli sono l’arteria cerebrale media (regione posteriore) e l’area di Wernicke
(afasia, anopsia, emiparesi). Le ischemie del circolo posteriore sono più spesso su base embolica che
aterosclerotica. All’angio-TC ci può essere assente o minima aterosclerosi; se invece ci sono infarti corticali
multipli, essi sono probabilmente di origine embolica. Analizzando l’evoluzione nei giorni dell’area infartuale si
può notare che l’infarto inizia come infarto bianco e successivamente diventa un infarto rosso. La riabilitazione
del vaso in una zona infartuata porta ad infarcimento emorragico; ciò non è un buon segno prognostico, perché
espone il paziente al rischio di un’ulteriore emorragia. Questa trasformazione si ha se la causa è un embolo,
perché le piastrine si attaccano alla parete, portano alla necrosi del tessuto, poi nelle ore successive il trombo
si lisa, arriva sangue e trova una parete danneggiata e un tessuto necrotico. Invece, il trombo che si è formato
in loco in genere non si lisa e il sangue non arriva nel tessuto necrotico. L’iperdensità della cerebrale media
alla TAC indica un’origine embolica.
ICTUS ISCHEMICO DA OCCLUSIONE DEI PICCOLI VASI

Negli infarti da occlusione dei piccoli vasi sono interessate le piccole arterie e le arteriole penetranti. Danno
origine ai cosiddetti ictus lacunari: piccole lesioni, meno gravi dal punto di vista della mortalità, ma sicuramente
invalidanti (a seconda del distretto colpito). Gli ictus da occlusione dei piccoli vasi hanno un’eziopatogenesi
diversa rispetto all’ateromasia dei grossi vasi. Meccanismi che determinano l’occlusione di queste arterie sono:
• fibrolipoialinosi della parete con necrosi fibrinoide della media: alterazione progressiva della struttura
della parete delle piccole arterie penetranti, con alterazione progressiva del collagene;
• arteriolosclerosi: presente in soggetti con ipertensione arteriosa o con diabete mellito;
• angiopatia amiloide: relativamente frequente nell’anziano, con deposizione di β-amiloide nella parete
vasale, che determina un’ostruzione del lume.
Mediante questi tre meccanismi si ha la progressiva riduzione del calibro del piccolo vaso o una sua completa
occlusione, con una successiva ischemia a valle. Possono essere colpite le arterie perforanti delle arterie
cerebrali (ACM, ACA, ACP, arteria basilare).
Gli infarti lacunari sono piccoli in termini di estensione (dimensione inferiore ai 15 mm) e sono localizzati nei
territori profondi. Possono coinvolgere:
• nuclei della base;
• talamo;
• capsula interna;
• tronco dell’encefalo;
• centro semiovale e corona raggiata;
• cervelletto.
Alla risonanza magnetica si evidenziano piccole macchie nere nelle zone profonde (piccoli punti ipodensi).
Viste le piccole dimensioni, sono difficilmente valutabili con la TC, mentre la RMN ne permette la miglior
identificazione.
In un 20% dei casi sono preceduti da TIA, che
possono avere le seguenti caratteristiche:
• ravvicinati all’evento ischemico: 2-5 giorni, a
differenza delle settimane o dei mesi che
possono passare se l’origine è ischemica da
causa aterosclerotica. Si possono
manifestare anche in sequenza, perciò si
possono avere più TIA nella stessa giornata;
• stereotipati, cioè si manifestano sempre con
la stessa sintomatologia perché interessano
sempre lo stesso vaso;
• subentranti.
225
Le sindromi lacunari sono svariate (oltre
50) e ovviamente variabili nella
sintomatologia clinica, in base al territorio
di interessamento dell’arteria
compromessa.
Tra le più frequenti:
• ictus motorio puro: in questo
caso si ha interessamento della
capsula interna o del ponte; il
deficit motorio è meno grave
rispetto a quello che si ha in caso
di occlusione della arteria
cerebrale media. Non si hanno alterazioni di più funzioni, ma vi è solo compromissione motoria, con
deficit lieve o moderato. Possibile esordio a gradini: per la sovrapposizione di più lacune nello stesso
territorio si ha un peggioramento progressivo della funzione motoria di un distretto corporeo;
• ictus sensoriale puro: facilmente interessato il talamo. Si manifesta con parestesie, disestesie urenti
(percezioni fastidiose di stimoli tattili). Una delle evoluzioni più sfavorevoli di una lacuna talamica è
quella del dolore talamico: sviluppo di dolore urente, persistente, che non risponde a trattamenti
farmacologici. Pur non essendo grave dal punto di vista dell’aspettativa di vita, dal punto di vista
sintomatologico può essere molto fastidioso e poco sopportabile da parte dei pazienti;
• ictus sensitivo-motorio: interessa 2 dei 3 segmenti dell’emisoma (ad esempio faccia e arto superiore
o arto superiore e arto inferiore);
• emiparesi atassica: compromissione motoria (soprattutto dell’arto inferiore) e incoordinazione
(soprattutto dell’arto superiore);
• sindrome disartria-impaccio motorio della mano: deficit nella parola e nei movimenti fini della
mano. Deriva da lesioni del ponte.
Gli ictus lacunari possono anche essere asintomatici se avvengono in zone silenti dell’encefalo. Vista la
patogenesi dell’occlusione delle piccole arterie penetranti, gli ictus lacunari ripetuti e successivi possono dare
origine a delle sindromi che derivano dalla compromissione estesa di alcuni territori (ad esempio gangli della
base). Possono determinare ad esempio:
• parkinsonismo su base vascolare;
• demenza vascolare (per localizzazioni prevalentemente corticali);
• sindrome pseudobulbare: interruzione bilaterale dei fasci che vanno dalla corteccia ai nuclei del bulbo.
Si manifesta con sintomi che mimano una compromissione bulbare (disfagia, disartria, difficoltà di
articolazione della parola, compromissione motoria bilaterale, facies amimica, rallentamento
psicomotorio).
CAUSE RARE DI ICTUS ISCHEMICO

Cause più rare di ictus comprendono:
• dissecazione delle arterie carotidi o delle arterie vertebrali;
• vasculiti, sistemiche o isolate del SNC, in cui il processo infiammatorio determina un’obliterazione,
solitamente pluridistrettuale, delle arterie. Le vasculiti hanno aspetti particolari di ischemia alla RMN e
si associano ad un particolare quadro clinico con compromissione diffusa delle funzioni cerebrali.
Rispondono a cortisone e ciclofosfamide;
• malattie del connettivo, come la sindrome da antifosfolipidi;
• trombofilia: deficit proteina C, deficit proteina S, resistenza alla proteina C attivata sostenuta
dall’alterazione del fattore V, presenza di anticorpi trombofilici (come lupus coagulant, anticorpi
anticardiolipina), iperomocisteinemia primaria o determinata da deficit vitaminici;
• alcune malattie genetiche complesse, che tra le manifestazioni prevedono anche l’ictus, come
patologie mitocondriali (MELAS o CADASIL) o la malattia di Fabry;
• droghe: cocaina, raramente oppiacei;
226
• emicrania (raramente);
• endocarditi;
• mixoma atriale;
• trombosi dei seni venosi: rara, ma non rarissima. Si manifesta in modo subdolo. Dà origine ad infarti
cerebrali per occlusione del drenaggio venoso. Interessa un emisfero o certe aree dell’emisfero a
seconda di quale sia il vaso venoso occluso (ad esempio, il seno trasverso o la vena di Galeno). Si
sviluppa generalmente in donne giovani con problemi ormonali o che assumono la pillola. Il rischio
aumenta di 20 volte con il fumo di sigaretta. L’esordio si ha con cefalea persistente in pazienti che non
erano cefalalgici o con cefalea che cambia aspetto in pazienti cefalalgici noti. È gravativa e si associa
a disturbi neurologici come parestesia o nausea;
• ictus criptogenetici: non sono ancora chiari i meccanismi o si è ancora incerti sul ruolo che alcune
patologie possono avere nel determinare un ictus. Può esservi una condizione predisponente che
però non si è certi possa essere sempre in relazione all’ictus. Ad esempio, potrebbero essere cause
di emboli che entrano poi nel distretto carotideo:
- pervietà del forame ovale, condizione molto frequente nella popolazione generale (20-30%).
Se un ictus si verifica in un soggetto giovane, che non presenta fattori di rischio né una
patologia cardiaca che possa dare origine a cardioembolismo e non si ha una patologia
ateromasica, rilevabile con le metodiche ad oggi disponibili, e presenta pervietà del forame
ovale, allora l’ictus viene definito criptogenetico. La pervietà infatti consente il passaggio di
emboli dalla circolazione destra a quella sinistra, però solo in presenza di trombi. La presenza
del foro non è sufficiente per determinare il fenomeno ischemico. In genere è sufficiente una
terapia antiaggregante, ma se c’è un’evidente dimostrazione di shunt destro-sinistro molto
ampio anche in condizioni basali (non solo durante le manovre di Valsalva) in un soggetto
giovane che ha avuto un deficit neurologico transitorio, si può pensare ad un intervento
endovascolare con posizionamento di un ombrellino (può predisporre ad aritmie cardiache).
Non è da considerare una causa di ictus, ma uno dei fattori di rischio. Lo shunt si valuta con
l’ecocardiografia transesofagea, per vedere morfologia, dimensioni e se c’è un aneurisma del
setto, e con il doppler transcranico, iniettando EV dell’aria e valutando il passaggio di bolle;
- ateromi dell’arco dell’aorta;
- aneurisma del setto interatriale.
Dissecazione delle arterie carotidi o vertebrali

La dissecazione delle arterie del collo non è frequente, ma è responsabile di ictus in età giovanile (età più
precoce rispetto a quelli causati da un fenomeno di tipo ateromasico o cardioembolico). La dissecazione può
anche essere pluridistrettuale: possono essere colpiti più vasi del collo.
Dal punto di vista patogenetico, si verifica uno scollamento della tonaca intima dalla media, con formazione di
un ematoma intramurale, che può determinare:
• occlusione del vaso, perché spinge l’intima contro la parete controlaterale;
• lacerazione dell’intima, con fuoriuscita di materiale che, con un meccanismo di tipo embolico, può
determinare ictus ischemici a valle del territorio della dissecazione.
La dissecazione può essere:

• traumatica: per movimenti bruschi del collo, per traumi distorsivi a livello cervicale, raramente per
manovre fisiatriche a livello del rachide cervicale. Soggetti che praticano alcuni tipi di lavoro o sport,
che determinano dei movimenti ripetitivi di flessoestensione del collo, sembrano essere più predisposti
(es. tennis). Ci dev’essere comunque una displasia di fondo;
• spontanea;
• da microtraumi ripetuti.
Sintomi
L’esordio e le caratteristiche cliniche sono un po’ diversi dagli ictus visti fino ad ora. Non essendoci alla base
un fenomeno di tipo embolico che determina un ictus ischemico, i sintomi sono abbastanza limitati e spesso
227
sottovalutati. La rottura dell’intima determina dolore, perché l’avventizia dell’arteria è innervata e si ha
un’ischemia a lento sviluppo nel territorio a valle. Uno dei sintomi principali (talvolta può essere anche l’unico)
è il mal di testa con una localizzazione o irradiazione a livello laterocervicale. La cefalea è solitamente a esordio
acuto di entità moderata-grave e tende a persistere nel tempo. Il mal di testa è difficilmente presente negli
ictus dei grossi vasi cerebrali, o comunque è associato ad una sintomatologia talmente eclatante da altri punti
di vista, che non è il sintomo su cui si concentra l’attenzione del medico. Generalmente, in questo caso
l’esordio del mal di testa è improvviso e non graduale, come nella quasi totalità delle forme primarie di mal di
testa, e può essere localizzato a livello del collo (sede anteriore o posteriore), anche se non ha grosso valore
localizzatorio (la dissecazione delle carotidi può essere proiettata a livello facciale). Può avvenire in soggetti
che non hanno mai sofferto di mal di testa in corso dell’intera vita: è importante guardare sempre con sospetto
cefalee con esordio acuto in soggetti che non ne abbiano mai sofferto, ancor di più se vi siano altri segni
neurologici associati, come la sindrome di Claude-Bernard-Horner, oppure segni da deficit dei nervi cranici.
Per dissecazione delle arterie vertebrali si possono avere mal di testa nel territorio occipitale e vertigine,
disfasia, afasia. Nel caso di una dissecazione della carotide interna si possono avere una sindrome di
Claude-Bernard-Horner per interessamento del simpatico perivascolare e una compressione esterna da parte
della carotide di alcuni nervi cranici (IX, X, XII). È indicato, in caso di dolore improvviso che si irradia nel collo,
eseguire rapidamente una valutazione sonologica. Bisogna quindi fare subito un ecocolor-doppler dei tronchi
sovraaortici, che consente di identificare in una buona percentuale di casi il doppio lume (il lume vero della
carotide ristretto e il lume falso dovuto allo spazio creatosi tra intima e media).
Pazienti che hanno fatto sforzi prolungati o manipolazioni del collo costituiscono un dato anamnestico positivo.
A volte non si trova nessun dato anamnestico, mentre a volte ci sono delle dissecazioni multiple in soggetti
che hanno una predisposizione, ad esempio in pazienti con sindrome di Marfan, nei quali bisogna sempre
controllare se c’è anche una dissecazione dell’arteria renale.
Trattamento
Non si hanno ancora linee guida certe per il trattamento. Alcuni utilizzano gli anticoagulanti, altri usano gli
antiaggreganti. Probabilmente sono più indicati gli anticoagulanti, perché il meccanismo del danno è
sostanzialmente di tipo embolico, anche se c’è la possibilità che gli anticoagulanti aumentino il sanguinamento
all’interno della parete del vaso, determinando un ingrossamento dell’ematoma con successiva occlusione del
lume. Bisogna monitorare l’andamento clinico del vaso. Raramente si inserisce uno stent.
DIAGNOSI DI SEDE ICTUS ISCHEMICO

È stata sviluppata alcuni anni fa una metodologia di classificazione delle sindromi ischemiche che individua
quattro grossi capitoli:
• sindromi lacunari (LACS);
• sindromi del circolo posteriore (POCS);
• sindrome completa del circolo anteriore (TACS);
• sindrome parziale del circolo anteriore (PACS).
Questa classificazione semplificata consente di identificare la regione colpita con un sistema abbastanza
semplice da ricordare e da mettere in pratica. Per ognuna delle quattro categorie ci sono caratteristiche precise
che consentono l’identificazione.
Ad esempio, è possibile porre una diagnosi di sindrome del circolo posteriore se è presente almeno uno di
questi segni:
• paralisi di un nervo cranico omolaterale con un deficit motorio controlaterale;
• deficit motorio e sensitivo bilaterale;
• disturbo coniugato di sguardo;
• disfunzione cerebellare omolaterale;
• emianopsia isolata;
• cecità corticale.
228
La sintomatologia carotidea (80%) comprende:
• emiparesi monolaterale;
• emiparestesia monolaterale;
• deficit visivo monoculare;
• parestesie facciali;
• paresi facciale;
• afasia;
• disartria;
• cefalea;
• emianopsia;
• neglet.
La sintomatologia vertebro-basilare (20%) comprende:

• vertigine;
• deficit visivo binoculare;
• diplopia;
• parestesie;
• atassia;
• paresi bilaterale o alternante;
• allucinazioni visive;
• nausea, vomito;
• delirium o gravi alterazioni dello stato di coscienza;
• disartria: disturbo dell’articolazione della parola. Si pensava fosse dovuta a lesioni sottocorticali, in
realtà oggi si sa che è causata da lesioni sopratentoriali (60%) o sottotentoriali. Possono essere
interessati ponte, cervelletto (11%) e tronco ventrale (28%). L’articolazione delle parole è lateralizzata
preferenzialmente a sinistra;
• disfagia;
• paralisi facciale.
I microinfarti del tronco cerebrale mimano i deficit di nervi cranici, non dovuti a traumi periferici del nervo.
Tra i sintomi si riconoscono:
• deficit isolati del III e del VI nervo cranico;
• oftalmoplegia internucleare;
• paralisi facciale isolata;
• paralisi della lingua;
• nistagmo verticale;
• vertigine parossistica posizionale centrale: la distinzione tra vertigine periferica e centrale è tra le cose
più difficili per un medico; se dura più di 3 giorni è sempre da considerare con sospetto di vertigine
centrale;
• sordità acuta con vertigine.
Le forme lacunari sono dovute a rare lesioni dell’area 4 (difficili da diagnosticare), talamiche o del giro post-
centrale.
Questa metodica ha un’utilità funzionale, perché consente di rendere le informazioni più omogenee e quindi
più interscambiabili tra un operatore e l’altro55.
55
È più corretto però, ai fini dell’esame, ricordare bene i territori di vascolarizzazione di ciascuna arteria e conoscere più
dettagliatamente i vari segni.
229
ICTUS EMORRAGICO
L’ictus emorragico giustifica il 20% degli ictus. L’ictus emorragico intraparenchimale (17%) si divide in sede
tipica e in sede atipica. Vi sono poi le emorragie subaracnoidee (3%).
Ictus emorragico intraparenchimale in sede tipica
Le sedi tipiche sono così chiamate perché

sono quelle più frequentemente interessate
nelle emorragie cerebrali intraparenchimali.
Comprendono:
• lobi cerebrali (per emorragie dei rami
penetranti delle principali arterie: ACM
ACA e ACP);
• gangli delle basi (rami ascendenti
lenticolostriati dell’ACM);
• talamo (rami ascendenti talamo-
genicolati dell’ACP);
• ponte (arteria basilare);
• cervelletto (arterie cerebellari). Fino a
qualche anno fa le emorragie cerebellari non si diagnosticavano.
Le cause di emorragia intraparenchimale sono:

• ipertensione: è una delle cause principali. In Cina, in cui c’è ancora un’altissima incidenza di
ipertensione, il rapporto tra ictus ischemici ed emorragici è quasi al 50%, uguale a quello che si
ritrovava 40-50 anni fa in Italia. Curando l’ipertensione si riducono le emorragie; ci si deve assicurare
che la terapia rimanga efficace nel tempo;
• angiopatia amiloide: rara, si presenta soprattutto nei soggetti anziani. Può causare emorragie piccole
ma ricorrenti;
• malattie della coagulazione;
• uso di farmaci anticoagulanti;
• rottura di aneurismi sacculari;
• MAV.
Ictus emorragico intraparenchimale in sede atipica

L’emorragia cerebrale si può verificare in
qualsiasi distretto cerebrale: quando si
verifica in una sede non tipica (cioè in
altre sedi rispetto a quelle
precedentemente indicate) è importante
indagare se sottostanti all’emorragia ci
sono malformazioni aterovenose (MAV).
Queste infatti possono frequentemente
sanguinare e dare origine a emorragie in
sede non tipica. Nella fase acuta è difficile
vedere se c’è una MAV sottostante, perché
il sangue non permette la valutazione dei
vasi con la RMN, quindi è necessario aspettare un po’ di tempo e poi fare un’angiografia o una angio-RMN56.
56
Lezioni del 2015: «È indicato effettuare, anche in fase iperacuta, un’angiografia; se l’emorragia fosse determinata da
sanguinamento di una malformazione, allora vi sarebbe indicazione al successivo trattamento chirurgico.»
230
Clinica dell’ictus emorragico intraparenchimale
La sintomatologia dell’ictus emorragico si configura solitamente più grave rispetto all’ictus ischemico.
Caratteristiche:
• precoce e prolungata perdita di coscienza (può esordire con un coma prolungato);
• esordio iperacuto: già all’origine si ha la massima gravità dei sintomi;
• rigidità nucale: interessamento delle meningi;
• emorragie retiniche (sostenute anch’esse dall’ipertensione arteriosa);
• sintomatologia non rappresentativa di un territorio di distribuzione di un determinato vaso: il danno
non è tanto dovuto alla sofferenza ischemica dei territori irrorati dall’arteria che si rompe, ma deriva
dalla compressione che l’ematoma determina sulle aree circostanti;
• crisi epilettica, se l’ematoma determina un fenomeno irritativo a livello della corteccia.
Se la dimensione dell’ematoma è sufficientemente grande, oltre ai deficit focali equivalenti ai territori coinvolti,
si manifestano sintomi da ipertensione endocranica (cefalea, nausea, vomito, disturbi di coscienza), che
dipendono dalla sua entità. In genere l’emorragia non rispetta il territorio vascolare: vi è un’espansione
dell’ematoma a livello parenchimale ed è difficile la correlazione con il vaso interessato.
Oggi questi elementi hanno valore conoscitivo dal punto di vista anamnestico, tuttavia, con l’opportunità di
effettuare una TC in tempi rapidi a tutti i pazienti in cui vi sia sospetto di ictus, questi sintomi perdono
d’importanza.
Emorragia subaracnoidea
L’emorragia subaracnoidea (ESA) è un versamento di sangue in sede subaracnoidea. La mortalità è del
30%. Si differenzia dall’emorragia intraparenchimale per sede, cause ed età. Infatti, essa è più frequente nei
soggetti giovani (nel 50% dei casi si verifica in soggetti sotto i 55 anni di età).
Eziologia
Per quanto riguarda l’eziologia si distinguono l’ESA spontanea e l’ESA traumatica (più comune).
Nell’85% dei casi, l’eziologia di un’emorragia subaracnoidea spontanea è da un aneurisma arterioso, quasi
sempre localizzato nella parte anteriore del circolo di Willis (90%). Altre cause meno comuni sono malattie
emorragiche, MAV e infezioni (aneurisma micotico).
L’aneurisma cerebrale è una dilatazione patologica di un vaso arterioso del circolo cerebrale. La prevalenza
di aneurismi nella popolazione è pari a 1-5%. Inoltre, gli aneurismi, prima della rottura, sono generalmente
asintomatici. In generale, gli aneurismi si formano in un tratto vasale in cui la parete è assottigliata e indebolita,
in particolare a livello delle biforcazioni, a causa del flusso più turbolento. Fattori di rischio sono ipertensione,
arteriosclerosi, fumo, abuso di alcool e droghe, età avanzata, storia familiare di aneurisma, etnia. Inoltre,
alcune malattie genetiche o congenite possono associarsi allo sviluppo di aneurismi cerebrali (sindrome di
Ehlers-Danlos, rene policistico).
A seconda della morfologia, la classificazione degli aneurismi distingue:
• aneurismi sacculari (o sacciformi – berry aneurism): sono i più frequenti, simili a bacche o a palloncini.
Sono costituiti da un colletto (alla base) e da una cupola rigonfia. Sporgono da un lato soltanto del
vaso arterioso colpito;
• aneurismi fusiformi: sono meno comuni dei precedenti e consistono in un rigonfiamento dell’intero
vaso;
• microaneurismi (aneurismi di Charchot-Bouchard): sono aneurismi dei piccoli vasi, comuni nelle
arterie lenticolostriate e associati a ipertensione. Non provocano ESA, ma emorragie
intraparenchimali.
231
Clinica
La sintomatologia dell’emorragia subaracnoidea è molto particolare. In generale, si riconoscono tre fasi: fase
iniziale, fase di prerottura e fase di rottura. Nella fase iniziale l’aneurisma cerebrale non si è ancora rotto, e,
di conseguenza, nella maggior parte dei casi è asintomatico. Gli aneurismi, generalmente, non danno segno
di sé, a meno che non ci sia un fenomeno di aumento delle dimensioni, con conseguente compressione delle
strutture circostanti: per esempio, gli aneurismi dell’arteria comunicante posteriore, quando si ingrandiscono,
possono determinare una compressione del III nervo cranico, dando così ptosi. La probabilità di rottura è in
funzione delle dimensioni (diametro > 7 mm) e aumenta se ci sono fattori di rischio cardiovascolare
(ipertensione, fumo, alcol). Nella fase di prerottura, in alcuni casi, si può avere una cefalea sentinella. Questa
è una cefalea diversa da quella che si verifica durante la rottura dell’aneurisma. È un dolore che può essere
simile a quello della rottura, ma che recede e che si verifica qualche giorno prima della rottura. È dovuto
verosimilmente alla fessurazione dell’aneurisma o a modificazioni del diametro dell’aneurisma. È più spesso
verificabile a posteriori, che nel momento in cui si verifica, perché ha caratteristiche abbastanza aspecifiche e
non è sempre così facile dal punto di vista clinico porlo in relazione con la presenza di un aneurisma. Nella
fase di rottura, l’aneurisma arterioso si può rompere in modo spontaneo o durante uno sforzo anche non
eccessivo (sollevare un peso, defecare, attività sessuale, etc.). La sintomatologia che ne deriva è dominata
dal dolore. La cefalea è il sintomo più importante e all’inizio si manifesta con maggiore severità. Ha delle
caratteristiche abbastanza specifiche: dolore acuto, ad insorgenza improvvisa (cefalea a rombo di tuono), che
può essere localizzato in qualsiasi parte del capo, più frequentemente nella regione posteriore, con
irradiazione al collo, ma non necessariamente. Può essere associato a vomito (dovuto all’effetto irritativo del
sangue a livello meningeo), agitazione, in alcuni casi ad eventi sincopali e, non sempre presente, c’è una
rigidità nucale dovuta ad irritazione meningea da parte del sangue che si versa nello spazio subaracnoideo.
In funzione della localizzazione dell’aneurisma e dell’entità del sanguinamento possono poi seguire altri segni
di tipo neurologico. Bisogna quindi fare sempre attenzione alle cefalee che insorgono in modo iperacuto,
improvviso, anche in pazienti che già normalmente ne soffrono.
Diagnosi
Tra le indagini diagnostiche, la prima, ancor oggi d’elezione, è la TAC cerebrale, che ha un’ottima sensibilità
nell’identificazione del sangue (come nell’ictus ischemico). Se fatta nelle fasi precoci di un’emorragia
subaracnoidea, nel 95% dei casi consente di individuare la presenza del sangue sparso nelle cisterne della
base. Esiste comunque un 5% di casi in cui la TAC è negativa, pur in presenza dell’emorragia. In presenza di
una sintomatologia tipica e di una TAC negativa c’è l’indicazione ad effettuare una puntura lombare
(rachicentesi) per valutare la presenza di sangue nel liquido cefalorachidiano. Se c’è un liquor a lavatura di
carne si conferma la diagnosi. Più passa il tempo, minore è la possibilità di avere un liquor con presenza di
emazie. Il liquor si trasforma in xantocromico per la lisi dei globuli rossi e per i prodotti di degradazione
dell’emoglobina. Non sempre la xantocromia è evidenziabile ad occhio nudo, perciò il liquor deve essere
analizzato in laboratorio. Riassumendo, il processo diagnostico è:
• inquadramento clinico;
• TAC;
• puntura lombare se la TAC è negativa, come esame di secondo livello.
In alcuni casi, quando la sintomatologia è molto suggestiva, c’è l’indicazione a procedere con le indagini
effettuando una angio-RMN o un’angiografia per escludere definitivamente la presenza di un aneurisma. A
volte l’aneurisma non si trova, anche in presenza di TAC o puntura lombare positiva, perché l’aneurisma si
rompe e la parete si ricostruisce in modo non aneurismatico: queste sono definite emorragie subaracnoidee
sine materia, nelle quali anche le indagini più approfondite non mettono in evidenza il punto in cui si è verificato
il sanguinamento. In presenza dell’emorragia è sempre opportuno ricercare la presenza di aneurismi multipli,
perché talvolta non sono solitari (anche se solo uno ha sanguinato).
Complicanze e trattamento
Le principali complicanze sono:
• vasospasmo diffuso o localizzato: dovuto probabilmente ad un’attivazione determinata dai prodotti di
degradazione del sangue, che portano ad un vasospasmo nelle regioni circostanti. Il sangue può
232
quindi essere causa di lesioni ischemiche anche molto estese, che compaiono in quinta-sesta giornata
(giorni in cui il vasospasmo è maggiore). Per prevenirlo si utilizzano dei calcio-antagonisti: il farmaco
di prima scelta è la nimodipina ad alti dosaggi, che può essere infusa anche per via intrarteriosa se il
vasospasmo è particolarmente evidente;
• risanguinamento dell’aneurisma;
• idrocefalo ostruttivo: insorge quando vi è presenza di sangue nelle zone di riassorbimento del liquor.
In questo caso è necessario intervenire in emergenza.
Il trattamento è prettamente chirurgico, a parte i casi in cui non si riesce a evidenziare l’aneurisma.
L’emorragia subaracnoidea va trattata in emergenza, in genere con l’embolizzazione dell’aneurisma: si entra
dall’arteria femorale con gli stessi strumenti che si usano per fare la trombectomia meccanica, si mettono tante
spirali metalliche che raggiungono l’aneurisma. A questo punto le piastrine e la fibrina aderiscono alle spirali
da cui esce del sangue. Per certi aneurismi molto lateralizzati, che non si riescano a raggiungere per via
endoscopica, serve l’intervento del neurochirurgo, che mette una clip.
GESTIONE DEL PAZIENTE CON SOSPETTO ICTUS

L’ictus è un’emergenza medica che necessita l’ospedalizzazione immediata (recarsi subito al pronto soccorso
o chiamare il 118). Questo è sancito dal documento di Helsinborg (1995); fino ad allora il paziente era tenuto
sotto controllo a casa con controllo parametri, somministrando qualche goccia di vasodilatatore, ma dal 1995
in poi il paziente con ictus cerebrale deve essere subito ospedalizzato (concetto uguale all’infarto del
miocardio). Sono sempre più frequenti, negli ultimi anni, le campagne di sensibilizzazione della popolazione
generale, nei confronti dell’ictus ischemico. Ad oggi sono disponibili dei trattamenti che possono essere
effettuati solo in una finestra terapeutica molto ristretta, in relazione all’esordio dei sintomi. Di conseguenza,
l’arrivo in strutture specializzate entro i tempi giusti consente di ridurre sia la mortalità che l’invalidità residua
dall’ictus.
In presenza di sintomi indicativi di ictus è sempre necessario afferire ad una struttura di emergenza. La
gestione dell’ictus in fase acuta in centri specializzati, che prendono il nome di Stroke Unit, migliora il risultato;
il semplice fatto di avere strutture dedicate, con personale dedicato e formato alla gestione dell’ictus, già di per
sé migliora il risultato. Non tutti gli ospedali sono dotati di Stroke Unit: in alcuni ospedali sono presenti gli Stroke
Team, rappresentati da un gruppo di medici e da personale infermieristico esperti nella gestione dell’ictus,
anche in assenza di una struttura fisicamente dedicata. Anche nel caso della presenza di Stroke Team
l’outcome è migliore, anche se l’impatto è inferiore rispetto alla presenza di una Stroke Unit.
I segni che devono allarmare il paziente sono deficit di forza, non riuscire ad alzare un braccio, asimmetria
facciale, perdita della sensibilità a braccia e gambe, difficoltà ad esprimersi, a comprendere, perdita di una
parte del campo visivo e cefalea improvvisa molto violenta. Bisogna insegnare alle persone che davanti ad
uno di questi sintomi bisogna chiamare subito il 118 e andare in PS. La media nazionale delle persone che si
riescono a sottoporre a trombolisi endovenosa è 11% (a Parma è 15%): soltanto il 15% degli ictus può essere
trombolisato, mentre il restante 85% no, in gran parte per problemi di tempo, perché i pazienti arrivano troppo
tardi: il tessuto è già in ischemia e se si fa una trombolisi si provoca un’emorragia.
Di fronte a un soggetto con ictus ischemico, bisogna valutare diversi aspetti:
• tipo di ictus (ischemico o emorragico): se è ischemico, bisogna valutare quali sono le possibilità di
riperfusione, mediante NECT;
• occlusione di un grande vaso (se è di tipo ischemico): per vedere
se vi è un grande vaso occluso si utilizzano degli strumenti di
semeiotica radiologica, soprattutto l’iperintensità spontanea
dell’arteria cerebrale media (la si vede brillante rispetto alla
controlaterale, che non presenta nessun tipo di occlusione). Se c’è
un grande vaso occluso si continua lo studio vascolare con
un’angio-TC, che consente di documentare la presenza
dell’occlusione. Se non è passato troppo tempo, il paziente viene
inviato in angiografia per la trombectomia meccanica;
• presenza di core ischemico e penombra ischemica: a seconda del
233
territorio chiuso dal trombo nel vaso in questione, ci può essere un’area più chiara di penombra
ischemica e quindi una possibilità di salvataggio;
• eventuale salvataggio della penombra ischemica.
Per gli ultimi due punti si utilizza la TC perfusione cerebrale, che consente di identificare, attraverso parametri
quali volume cerebrale medio e flusso cerebrale, se c’è una significativa area di penombra ischemica e quindi
l’area potenzialmente salvabile.
Durante la normale procedura di gestione dell’ictus, il paziente viene valutato in ambulanza da personale
paramedico che analizza la mimica facciale, i movimenti degli arti e il linguaggio. Se ci sono anomalie,
comunica che sta arrivando un paziente con sospetto di ictus, con codice giallo per possibile percorso di
trombolisi. All’arrivo in PS, vengono valutate le funzioni vitali, viene effettuato un prelievo del sangue (glicemia,
coagulazione), viene fatto un ECG e vengono inseriti un catetere venoso e un catetere vescicale. Molto
importante è il monitoraggio regolare delle funzioni vitali, compresi glicemia, ossigenazione, temperatura
corporea, nutrizione e funzioni sfinteriche. Questo fa parte dell’assetto di una buona Stroke Unit, nel senso
che viene attuato quando l’organizzazione prevede del personale dedicato. Il neurologo fa una valutazione
clinica e raccoglie un’anamnesi: di particolare rilevanza sono l’anamnesi farmacologica e la storia familiare,
per escludere qualcosa che mima lo stroke. A questo punto si valuta la gravità usando la NIHSS, una scala di
15 item per sottoporre eventualmente il paziente a trombectomia. Non si fa trombolisi se il punteggio è
superiore a 22 o inferiore a 3 (in quest’ultimo caso il paziente potrebbe guarire spontaneamente); non si fa la
trombectomia meccanica se il punteggio è inferiore a 6. A questo punto il paziente è sottoposto subito alla TAC
encefalo senza mezzo di contrasto (NECT), che permette di vedere una macchia bianca, che corrisponde al
sangue, se c’è una emorragia. L’unico modo per distinguere un ictus ischemico da uno emorragico è la NECT.
La diagnosi di ictus ischemico è una diagnosi clinica confermata da una TAC normale. La TAC ci può far vedere
un’iperdensità della cerebrale media a causa di una occlusione a valle, che determina rallentamento del flusso.
I segni radiologici che si riescono ad identificare in una TAC senza mezzo di contrasto, soprattutto quando si
tratta di una occlusione di un vaso di grandi dimensioni, sono l’iperintensità del vaso, l’ipodensità marcata
(rappresentata da una perdita dell’interfaccia tra sostanza bianca e sostanza grigia), la perdita dell’interfaccia
del nastro corticale insulare e la perdita dei nuclei della base. La RMN in fase acuta non si utilizza quasi mai,
se non quando la clinica è talmente forte e l’angio-TSA risulta negativo. In caso di emorragia intraparenchimale
le sequenze che si utilizzano sono con pesatura in T1, T2 e FLAIR.
Valutazione della gravità dell’ictus

Per la valutazione della gravità dell’ictus, eseguita in fase acuta, si utilizzano delle scale. La scala che viene
utilizzata per la stadiazione della gravità dell’ictus in tutto il mondo è la NIH Stroke Scale (NIHSS).
Essa valuta vari domini, ad ognuno dei quali viene attribuito un punteggio che fornisce un’indicazione della
gravità:
• sopra i 25 l’ictus è considerato severo;
• tra 24-6 è intermedio;
• sotto i 5-6 è lieve.
Vengono valutati:
• livello di coscienza;
• livello di vigilanza;
• orientamento spazio-temporale (in che mese si è, età del paziente);
• comprensione ed esecuzione degli ordini semplici (aprire e chiudere occhi o la mano);
• sguardo: per esempio, nell’occlusione dell’arteria cerebrale media si ha deviazione coniugata
obbligata dello sguardo verso il lato della lesione. Si attribuisce 1 punto se la paralisi dello sguardo
orizzontale è parziale; in questo caso se si chiede al paziente di seguire una mira egli riesce a superare
la linea mediana e andare a guardare anche controlateralmente. Se c’è invece una deviazione forzata,
senza superamento della linea mediana, la condizione è più grave e si attribuiscono 2 punti;
• valutazione del campo visivo, che al letto del paziente non è particolarmente facile da eseguire, a
meno che non abbia un disturbo campimetrico importante. Se poi ad esempio questo è associato ad
234
un disturbo dell’eloquio, capire se il paziente ha un’alterazione campimetrica è un atto fantasioso;
• paralisi facciale, facilmente evidenziabile (spianamento del solco nasogenieno, deviazione della rima
orale in statico o in dinamico);
• motilità dell’arto superiore e inferiore: viene valutata bilateralmente ad arti separati mediante le prove
di Mingazzini 1 e 2. Il test di Mingazzini 1 consiste nel far tenere al paziente gli arti superiori sollevati
a 90° rispetto al corpo, mentre il test di Mingazzini 2 consiste nel far tenere gli arti inferiori sollevati a
45° rispetto al piano del letto: si valutano lo slivellamento o la caduta dell’arto; la tempistica è di 10 s
per l’arto superiore e 5 s per quello inferiore; il punteggio 4 viene dato nel caso in cui non vi sia alcun
tipo di movimento;
• sensibilità (se il paziente non è afasico, altrimenti non è valutabile);
• linguaggio: valutato mediante tavole con frasi e parole che si possono far leggere al paziente, come
“territorialità” ed “extraterritorialità”, che consentono di valutare la fluenza verbale e la presenza di
disartria. Oppure si possono usare tavole in cui è chiesto al paziente di riconoscere e identificare
oggetti ed elementi. Visto però che il tempo è un parametro importante, si riesce ad attribuire un
punteggio anche senza l’utilizzo delle tavole;
• dismetria a carico di arti superiori e inferiori: è l’unico dato che permette di dare un punteggio su
eventuali disfunzioni del circolo posteriore.
La scala è piuttosto debole nella valutazione dell’ictus del circolo posteriore (non sono valutati nervi cranici,
stazione eretta, marcia, deglutizione), quindi la scala rischia di avere un punteggio molto basso non perché il
paziente non abbia sintomi, ma perché non sono presenti in quelli elencati. L’altra debolezza della scala è che
il paziente che ha solo l’afasia, che dal punto di vista clinico è considerato un segno molto grave, anche per la
compromissione eventuale della qualità di vita, ha al massimo un punteggio di 3. In passato sotto i 5-6 non si
faceva la trombolisi, perciò questo diventava un problema. La scala quindi non è buona per la valutazione
dell’afasia e del circolo posteriore; questi limiti vanno tenuti presenti se il paziente presenta sintomi
clinicamente compatibili con il circolo posteriore, poiché in questo caso non bisogna seguire la scala.
Ci sono poi scale che consentono di valutare gli esiti dell’ictus. Ad esempio:
• scala di Rankin modificata: al grado 1 il paziente non ha disabilità nonostante i sintomi, quindi è capace
di compiere ogni compito e attività precedentemente all’evento ictale, mentre al grado 5 presenta
disabilità severa: paziente allettato, incontinente, necessita di costante assistenza;
• scala di Barthel: valuta l’indipendenza del paziente colpito da ictus; in questo caso non c’è una
distinzione tra ischemico e emorragico. Ha uno score che va da 0 a 100 e il punteggio maggiore
corrisponde all’outcome migliore, diversamente dalle altre scale. Essa valuta aspetti pratici che danno
un’idea ben precisa della disabilità del paziente.
235
Valutazione dell’ASPECT score
Nella gestione di un paziente colpito da ictus (ischemico o emorragico) viene valutato, innanzitutto, il
parenchima. In passato, tramite la TC si valutava il territorio dell’arteria cerebrale media e, se era colpito più
di 1/3, non si eseguiva la trombolisi endovenosa, per evitare di provocare un ematoma. Per quantificare in
modo ottimale il territorio di irrorazione della cerebrale media venne ideato, da neurologici e neuroradiologi,
un punteggio, l’ASPECT score (o ASPECTS, Alberta Stroke Program Early CT Score). Questo punteggio ha
lo scopo di identificare quali pazienti colpiti da ictus possano avere beneficio dalla terapia trombolitica
endovenosa ed endoarteriosa (trombectomia). Una volta entrato in PS, dopo tutta la procedura (valutazione
neurologica, prelievo di sangue, posizionamento cateteri), il paziente è inviato per una TC, una tecnica molto
rapida che permette di distinguere il tipo di l’ictus è ischemico o emorragico. In questo modo si può predire in
fase iperacuta l’ASPECTS. L’ASPECTS è un sistema di classificazione standardizzabile, che solleva
l’operatore dall’opinione soggettiva. Questo metodo consente di dividere il territorio di vascolarizzazione
dell’arteria cerebrale media in 10 regione topografiche. Il territorio dell’ACM è diviso in superficiale e profondo:
• regioni sottocorticali:
- C: nucleo caudato;
- L: nucleo lenticolare;
- IC: capsula interna;
• regioni corticali:
- I: regione insulare;
- M1: regione anteriore alla cisterna silvana;
- M2: regione laterale all’insula (corteccia opercolare);
- M3: regione postero-inferiore (temporale posteriore);
- M4: regione anteriore;
- M5: regione laterale;
- M6: regione posteriore.
236
Si assegna un punto ad ogni regione normale e si toglie un punto ad ogni regione che si presuppone abbia
delle modificazioni ischemiche precoci (si dà la stessa importanza a volumi diversi di tessuto); sono
considerate solo le lesioni ischemiche recenti e non gli esiti. Per esempio, la perdita di tutto il nucleo lenticolare
toglie dai 10 punti il punto che riguarda il nucleo caudato e il punto che riguarda il nucleo lenticolare, perciò
l’ASPECTS è di 8.
Se il paziente non ha segni di lesione ischemica acuta, il punteggio sarà 10. Se il punteggio è uguale o
maggiore a 7, il rischio di andare incontro a emorragia facendo la trombolisi è dell’1%. Al di sotto del 7, il rischio
aumenta di 14 volte.
Se il paziente entra in PS con emiplegia a destra, bisogna concentrarsi sull’emisfero di sinistra, che dovrebbe
mostrare delle aree molto ipodense (nere). È importante definire qual è il solco centrale, che divide l’area
motoria dall’area sensoriale e quindi giro precentrale e giro postcentrale. Per individuare il solco centrale
bisogna considerare la zona nella quale il solco frontale superiore incontra il solco precentrale, il primo solco
che si trova alla convessità; individuato questo, quello subito posteriore è il solco centrale. Un secondo modo
di individuarlo è a seconda della morfologia; solitamente ha un aspetto tipico a uncino o sigmoide. Una lesione
vicino al solco centrale è molto pericolosa, perché rende il paziente plegico o con problemi di neglect.
Limiti
Anche l’ASPECTS ha dei limiti: lo score, infatti, è riferito solo al territorio irrorato dall’ACM, ma molti degli
infarti peggiori coinvolgono anche l’ACA. Altri limiti sono invece legati alla lettura della TC senza mezzo di
contrasto: infatti, ci possono essere degli artefatti (magari legati al fatto che quando il paziente fa l’esame non
è sempre collaborante) e gli infarti di confine fra circolo anteriore e posteriore (infarti watershed) non sempre
sono chiaramente identificabili in una fase acuta e possono non essere riconosciuti. Ci sono inoltre fattori che
riducono la concordanza fra gli operatori:
• modificazioni della sostanza bianca di tipo ischemico cronico correlate all’età: il paziente anziano ha
delle ipodensità legate alla patologia cronica della sostanza bianca (leucoaraiosi);
• variabilità nel riconoscere i segni precoci di ischemia.
Per migliorare la valutazione, ci si deve affidare a fattori tecnici, quali:

• età, tipo e modello dello scanner TC;
• acquisizione spirale o scansione convenzionale (preferibile);
• spessore di sezione e collimazione;
• movimenti del paziente;
• corretto posizionamento della testa;
- isocentro gantry;
- simmetria e inclinazione.
Si preferisce la TC convenzionale, che da un’ottima differenziazione tra corteccia e sostanza bianca. Inoltre,
è molto importante la finestra scelta (scala di grigio): solitamente l’ampiezza è 80 HU57 e il livello 40 HU. Per
escludere emorragie e tumori si usano finestre strette (35-45 HU).
Inoltre, ci sono fattori operatore-dipendenti:
• capacità di identificare i segni precoci di infarto;
• conoscere i pitfalls (trabocchetti):
- artefatti di indurimento del fascio di zona M2 (corteccia opercolare, laterale all’insula);
- vascolarizzazione della testa del nucleo caudato;
• ricercare il segno dell’iperdensità del vaso occluso (clots).
Vanno analizzate almeno 8 scansioni, ma andrebbe scansionato tutto il territorio dell’ACM. È necessario
riconoscere le modificazioni ischemiche precoci: iniziali ipodensità parenchimali, regione di ridotta densità in
relazione alle strutture cerebrali adiacenti o di analoghe parti dell’emisfero. Bisogna ricercare:
• bilanciata differenziazione della sostanza bianca-sostanza grigia;
57
La scala Hounsfield, anche chiamata numero CT, è una scala di unità di misura usata per descrivere quantitativamente
la radiodensità. Il simbolo è HU (unità di Hounsfield).
237
• oscuramento del nucleo lenticolare;
• ridotta definizione del nastro insulare.
Tra le lesioni ischemiche precoci un tempo rientravano i rigonfiamenti cerebrali focali; queste sono zone
edemigene così rigonfie che si ha appiattimento dei solchi e impronta sui ventricoli. Si è anche visto che, in
una TC in un paziente infartuato, la zona ipoperfusa, costituita da core e penombra, sembra normale: questo
perché è troppo precoce o perché non viene riconosciuta dall’operatore. Queste zone, potenzialmente
edematose, non sono di core ischemico, ma di penombra: tessuto vascolarizzato meno, ma potenzialmente
recuperabile. Si è stabilito quindi che i rigonfiamenti cerebrali non sono compresi nello score.
Si è cercato quindi di studiare quale fosse il compromesso migliore per fornire al clinico le informazioni
necessarie, quindi si sono creati degli altri score che riguardano i circoli collaterali dopo studio angio-TSA o lo
score che riguarda i circoli lepto-meningei regionali. L’avere o meno dei circoli collaterali buoni può dare
informazioni sull’outcome del paziente: anche se c’è la rivascolarizzazione del vaso occluso, non sempre
l’outcome è migliore; vi può essere un paziente con dei circoli collaterali scarsi che non ne trae beneficio.
Pitfalls
Tra i pitfalls ci sono gli artefatti di indurimento del fascio di zona M2 e la vascolarizzazione della testa del
nucleo caudato. La posizione M2 risente degli artefatti della fossa cranica media, quindi bisogna posizionare
correttamente il paziente e verificare all’angio-TC se il ramo temporale dell’ACM è interessato; se non lo è,
ovviamente la M2 sarà un artefatto. Occorre cercare l’ipodensità dell’immagine sull’angio-TC: questa, essendo
ipoperfusa, capterà meno contrasto (se ci sono dubbi dopo la TC convenzionale). Oltre a correlare la clinica
sulla topografia della TC encefalo, occorre riconoscere anche che c’è una topografia clinica dei rami dei vasi
sul parenchima. I vasi perforanti vascolarizzano le strutture sottocorticali (testa del nucleo caudato, nucleo
lenticolare e capsula interna). Il ramo frontale della media vascolarizza la corteccia frontale (M1, M4 e M5) e
la porzione inferiore dell’insula. La divisione temporo-parietale dell’ACM vascolarizza l’insula posteriore, la
corteccia temporale (M2 e M3) e la parietale (M6). In base alla distribuzione dei vasi, si vede la clinica:
un’occlusione del tratto M1, con lesione dei vasi perforanti, il danno sarà ai nuclei della base, con emiplegia
controlaterale. Se è occluso il
ramo frontale, si avrà un
paziente disartrico (area di
Broca) ed emiplegico
controlaterale. Se è interessata
la divisione inferiore (temporo-
parietale), il paziente sarà
afasico o emiplegico (giro post-
centrale).
La vascolarizzazione della
testa del caudato è un punto
piccolo, ma abbastanza
evidente; l’ischemia, in questa
regione, va cercata e vista per
determinare il corretto punteggio
ASPECTS. Può essere dovuta
all’occlusione del tratto M1
dell’ACM, ma l’occlusione di
questo tratto non corrisponde
alla simultanea lesione di tutte le strutture profonde. La testa del caudato è infatti irrorata dalle arterie perforanti
provenienti sia dall’arteria cerebrale anteriore che dall’arteria cerebrale media. In particolare, l’ACA
vascolarizza la porzione superomediale del nucleo caudato mediante l’arteria perforante maggiore di Heubner
(arteria ricorrente di Heubner), mentre l’ACM irrora la porzione inferolaterale, mediante le arterie
lenticolostriatali.
238
Visualizzazione del coagulo
Il coagulo (clot) si trova, secondo alcuni autori, nel 30% dei casi, mentre secondo altri nel 96%. Questo perché
molto spesso si guardano delle TC con scansione di soli 4-8 mm; la capacità di riconoscerlo aumenta usando
scansioni più sottili (2-4 mm). L’arteria cerebrale media ha un calibro di 3,57 mm, quindi occorre una sezione
di almeno 2,5 mm per studiarla al meglio. In questo modo si possono anche valutare la lunghezza e la densità.
Nella patogenesi della formazione del coagulo rientrano molti fattori e sono molte le cause che possono
determinare il distacco del coagulo (cardioemboliche, arterioemboliche, trombosi in situ, infarto lacunare nel
caso di un piccolo coagulo che finisce nelle vene perforanti e infarto criptogenetico). La composizione del
coagulo dipende, invece, da endotelio (endotelio patologico, dissecazione, depositi di grasso), flusso e tempo.
Il tempo è un fattore fondamentale per l’ictus. Il coagulo è costituito da due componenti: il coagulo originale,
di origine embolica o ateromasica (in situ), e la coda del coagulo. La coda dipende dallo stato delle arterie
collaterali e dalle ramificazioni dei vasi intorno al coagulo (quindi l’angioarchitettura) ed è inizialmente ricca di
eritrociti. In base al tipo di coagulo, la probabilità di ricanalizzazione può essere:
• alta: in caso di fresh clot, coaguli ricchi di fibrina e globuli rossi (red clot). Generalmente di origine
embolica;
• bassa: in caso di old clot, coaguli ricchi di piastrine e ben organizzati (white clot). Generalmente di
origine aterosclerotica.
Considerando i pazienti che possono beneficiare della terapia trombolitica, si mettono insieme tutti questi
fattori; si riconoscono:
• slow progressors: paziente con trombo iniziale, ma arterie perforanti pervie e numerose e circoli
collaterali funzionanti che possono vascolarizzare a monte e a valle dell’occlusione;
• fast progressor: paziente con circoli collaterali non idonei e arterie lenticolostriate inefficienti; questo
paziente ha una prognosi peggiore dopo una ricanalizzazione.
DIAGNOSI
Per la diagnosi di ictus, la TC rimane ancora oggi l’esame di prima scelta: è facilmente disponibile (è ormai
distribuita su tutto il territorio, anche nei più piccoli ospedali) ed è una metodica molto rapida (2 minuti), se la
macchina è attiva e il personale è presente. Al contrario, l’esecuzione di una RMN, sicuramente più sensibile
e precisa, richiede dei tempi molto più lunghi. Il tempo è molto importante, quindi è inutile perderlo in esami
che non fornirebbero informazioni ulteriori per quanto riguarda la scelta terapeutica.
La TAC senza mezzo di contrasto (NECT) consente di differenziare con un’ottima sensibilità le lesioni
ischemiche da quelle emorragiche. Con questa metodica non si vedono bene le lesioni ischemiche nelle prime
239
ore successive all’ictus (una lesione può rendersi evidenti anche dopo 24 ore), ma si vedono molto bene le
lesioni emorragiche. Permette quindi di differenziare l’ictus ischemico da quello emorragico: si parla di ictus
ischemico se sono presenti segni precoci di ischemia o se non vi sono segni, ma la sintomatologia è congrua
con un ictus ischemico, mentre si parla di ictus emorragico se la TC riesce ad evidenziare la presenza di
sangue.
Segni precoci di ictus ischemico alla TC possono essere presenti quando la TC è negativa e quindi non è
ancora presente la lesione ischemica. Per individuarli serve un occhio esperto. Si possono riconoscere:
• iperdensità dell’arteria cerebrale media (appare più chiara rispetto al parenchima circostante): questo
ovviamente succede solo in caso di ictus dell’arteria cerebrale media, che è il più frequente; quindi è
la prima cosa da andare a cercare in un paziente con emiplegia o afasia;
• perdita di definizione dei nuclei della base;
• perdita di definizione tra sostanza bianca e sostanza grigia;
• segni di compressione a livello dei ventricoli (segno indiretto di edema cerebrale);
• spianamento dei solchi corticali per la presenza di edema intraparenchimale.
Segno conclamato di ictus ischemico alla TC (dopo ore) è il territorio ischemico ipodenso (appare più scuro).
Segni di ictus emorragico alla TC:
• chiazza bianca;
• setto interventricolare dislocato;
• dislocazione delle strutture ventricolari;
• segni di compressione.
Nell’immagine, la TC mostra un’arteria cerebrale media iperdensa (più chiara rispetto al restante
parenchima cerebrale); la parte più scura dell’emisfero di destra mostra i solchi cerebrali, mentre nella
parte sinistra, soprattutto nella parte anteriore, questi non sono più identificabili; inoltre la definizione
tra sostanza bianca e grigia è persa e i nuclei della base sono meno identificabili rispetto all’altro lato. La
TC dello stesso paziente, a distanza di 24 ore, evidenzia una compromissione di tutto il territorio di
pertinenza dell’arteria cerebrale media; la TC fatta dopo poche ore dall’esordio dei sintomi mostra dei
segni indiretti, ma non mostra la lesione ischemica.
240
Nell’immagine, la TC mostra un’emorragia cerebrale: il sangue appare iperdenso, quindi ben definibile
anche ad un occhio poco esperto. La parte più scura circostante rappresenta l’edema e si può vedere una
compressione dei ventricoli laterali omolaterali e uno shift della linea mediana verso l’altro lato; questo è
dovuto all’effetto massa, sia della lesione emorragica che dell’edema circostante.
Nella valutazione iniziale del paziente con la TC bisogna quindi riconoscere il tipo di ictus (ischemico o
emorragico). In caso di ictus emorragico alcuni centri fanno l’angioTC per vedere se sono presenti
malformazioni vascolari (MAV, aneurismi, fistole aterovenose durali). In caso di ictus ischemico si valuta il
territorio di vascolarizzazione dell’ACM e si calcola l’ASPECTS. Ad oggi esistono apparecchi che misurano la
perdita di densità del parenchima e riescono a valutare l’ASPECTS in modo automatico, circoscrivendo le
aree. A volte viene usato anche la CT perfusion per valutare la penombra ischemica.
Ci sono altre metodiche che sono utilizzate nella diagnosi dell’ictus, alcune delle quali anche in acuto. Altre,
invece, non sono utilizzate in acuto, soprattutto perché non sono facilmente disponibili e se la clinica è
indicativa di ictus ischemico e la TC è negativa per ictus emorragico, non è così importante identificare
precisamente l’area ischemica o comunque in sofferenza. Per questo motivo la RMN solitamente non viene
effettuata in acuto (nemmeno l’ecocolordoppler, ma questo dipende molto dall’organizzazione della singola
struttura, quindi se c’è o meno un servizio di guardia, ad esempio del dopplerista). In generale, si possono
utilizzare:
• risonanza magnetica convenzionale;
• risonanza magnetica funzionale: con diffusione (permette di vedere precocemente il centro necrotico
dell’area ischemica) o con perfusione (permette di vedere la periferia sofferente);
• ecocolor-doppler dei tronchi sovraaortici;
• ecocolor-doppler transcranico;
• angio-TAC;
• angiografia: in elezione, non in emergenza, a meno che non ci si trovi di fronte ad un’emorragia
subaracnoidea.
L’ecocolor-doppler transcranico è una metodica ultrasonografica che consente di valutare il flusso

dell’arteria cerebrale media. La sonda è posta sulle finestre temporali (dove il temporale è più sottile rispetto
al restante cranio) e fornisce informazioni di tipo funzionale sulla vascolarizzazione del poligono del Willis. Non
dà informazioni dettagliate dal punto di vista morfologico, ma fornisce informazioni sul flusso. È inoltre una
241
metodica che viene impiegata per fare diagnosi indiretta della pervietà del forame ovale (la diagnosi diretta di
pervietà del forame ovale avviene invece mediante un ecocardiogramma transesofageo, esame piuttosto
invasivo). L’ecocolordoppler transcranico è indiretto perché valuta il flusso nell’arteria cerebrale media e non
è in grado di valutare se c’è un foro a livello cardiaco; viene effettuata con l’iniezione nel distretto venoso di
una soluzione salina che viene agitata in modo che si creino delle microbolle d’aria; se c’è pervietà del forame
ovale, si può registrare il passaggio di microbolle nell’arteria cerebrale media, quindi nel distretto arterioso,
indicativo di shunt a livello cardiaco o a livello polmonare, tra circolazione destra e sinistra. In caso contrario,
non vengono registrate le microbolle. Viene utilizzata come esame di screening per indirizzare un paziente
verso l’ecocardiogramma transtoracico con mezzo di contrasto o transesofageo. Se è completamente
negativo, permette di escludere la pervietà del forame ovale, almeno di grandi dimensioni.
L’angio-TAC è una tecnica sofisticata che consente di evidenziare vasi intra- ed extracranici. Può essere fatta
nella medesima seduta della TAC e si può fare molto più facilmente anche in acuto. Prevede l’iniezione di un
mezzo di contrasto iodato: si fa la TAC, si somministra il mezzo di contrasto e dopo un certo periodo di latenza
viene rifatta la TAC con particolari scansioni, in grado di evidenziare la pervietà o l’occlusione dei vasi extra-
ed intracranici. L’angio-TC si esegue in attività di PS quando si vuole valutare uno stroke acuto. In caso di una
lesione che coinvolge gli emisferi cerebrali mesiali, il corpo calloso e la superficie infero-mesiale del lobo
frontale si conclude nei referti che l’ictus fa parte dei rami che riguardano il circolo dell’arteria cerebrale
anteriore. Analogamente accade quando si descrivono degli ictus che riguardano i territori di
vascolarizzazione, sia prossimali che distali, dell’arteria cerebrale media, che in particolare coinvolge tutta la
superficie laterale degli emisferi cerebrali, con l’eccezione di una sottile striscia al vertice, e anche i rami
penetranti dei gangli della base. Ha il più grande territorio di vascolarizzazione. I territori di vascolarizzazione
dell’arteria cerebrale posteriore invece riguardano principalmente i lobi occipitali. Ci sono dei segmenti distinti
che sono classificati per la loro distribuzione prossimo-distale (P1-P4). Inoltre, bisogna analizzare
attentamente il sistema vertebro-basilare, che è dato dalle due arterie vertebrali che si fondono nel tronco
basilare. In questo caso, il territorio di vascolarizzazione in tutti i suoi rami di calibro inferiore ha un tipo di
distribuzione. Supplisce alle strutture della fossa cranica posteriore (talamo posteriore, lobi occipitali, la
maggior parte delle superfici inferiori e posterolaterali del lobo temporale). Nel referto bisogna specificare
sempre la sede della lesione e a quale territorio di vascolarizzazione verosimilmente afferisce.
L’ictus entra in diagnosi differenziale con episodi di ischemia generalizzata, come si verifica nella sincope
(dove si ha una ipoperfusione generalizzata), crisi epilettiche e attacchi di emicrania con aura. Nell’emicrania
con aura si ha un disturbo visivo di tipo brillante, scintillante e con un esordio graduale: si sviluppa in almeno
5 minuti. Inoltre, è spesso bilaterale (mentre l’emianopsia è solo in un lato del campo visivo), è frequente nei
soggetti giovani e la sua durata più tipica è di circa 20 minuti (l’ictus deve avere durata superiore per poter
essere considerato tale). Talvolta è possibile tuttavia che si manifesti afasia e in questo caso la diagnosi
differenziale può essere complessa. Non è sempre facile o sempre possibile differenziare queste condizioni
cliniche da un ictus, a volte anche a causa della mancanza del testimone (il paziente non può sapere cosa gli
è successo, ad esempio nel periodo post-epilettico). Talvolta è capitato di fare una trombolisi endovenosa a
pazienti con emicrania con aurea prolungata (ore), dal momento che il paziente afasico non è chiaramente in
grado di esprimersi e quindi, in quel momento, non è oggettivamente possibile sapere se si tratti o meno di un
soggetto affetto frequentemente da emicrania. Ci sono studi che in letteratura valutano se la trombolisi
endovenosa fatta in pazienti che non hanno ictus ischemico possa causare danno; quasi tutti gli studi sono
concordi sul dire che non è pericolosa, anche se sicuramente inutile, quindi un trattamento sbagliato, ma non
dannoso. Questi studi sono stati fatti anche per eventuali rivalse medico-legali.
È importante ricordare inoltre che le malattie cerebrovascolari sono responsabili del 40% delle epilessie
sintomatiche e dell’11% di tutte le epilessie. Nei soggetti intorno 65 anni il 55% delle crisi epilettiche di nuova
diagnosi sono dovute a ictus (altra causa crisi epilettiche sono i tumori).
242
TERAPIA
L’ischemia cerebrale porta, entro pochi minuti dall’esordio, la necrosi di parte del parenchima cerebrale, dato
che il metabolismo del SNC è fondamentalmente aerobio e quindi è strettamente dipendente dal flusso ematico
cerebrale. Se è vero che sul core necrotico non si può agire, ciò non vale per la penombra ischemica, che è
ancora salvabile: la rapida riperfusione della penombra ischemica consente il recupero funzionale, più o meno
completo, dell’area stessa. Più passano le ore, maggiore è l’area di necrosi e minore è la penombra ischemica.
Dopo 6 ore, l’area è quasi completamente necrotica e l’area circostante ischemica ancora recuperabile
rappresenta una minima quantità. Questo è il razionale su cui si basano le tempistiche di somministrazione
dei farmaci fibrinolitici nel trattamento acuto dell’ictus ischemico.
Rispristinando la perfusione cerebrale entro un determinato cut-off di tempo (nell’immagine 2 ore, ma si può
fare fino alle 4 e mezza) si è in grado di recuperare la parte in sofferenza, ma non la parte necrotica, quindi
l’outcome è migliore in termini di disabilità e riduzione della funzionalità.
Per quanto riguarda il trattamento, è importante sottolineare che negli ultimi anni i tempi di ricanalizzazione,
sia attraverso la trombectomia meccanica che tramite la fibrinolisi endovena, sono stati progressivamente
allungati, perché le possibilità di avere un outcome migliore sono state riscontrate anche per tempi superiori
alle 6-8 ore58.
Trombolisi endovenosa
Il trattamento oggi di prima scelta nell’ictus ischemico è rappresentato dalla trombolisi endovenosa, che
prevede la somministrazione di un farmaco sintetico, l’attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-
tPA). Questo è iniettato in vena con un dosaggio proporzionale al peso corporeo: il 10% è iniettato in bolo in 2
minuti, la restante parte viene infusa in 60 minuti dopo il bolo. Esso accelera il fisiologico meccanismo di
fibrinolisi, che si attiva in presenza di un trombo o di un embolo. La finestra terapeutica utile per poter effettuare
una trombolisi endovenosa è rappresentata dalle 4 ore e mezza. Oggi è convenzionalmente accettato dal
punto di vista scientifico questo cut-off, nonostante il farmaco alteplase (nome commerciale: Actilyse) come
indicazione ministeriale riporti ancora le 3 ore; esso è stato registrato per il trattamento acuto dell’ictus entro
le tre ore dall’esordio, ma le quattro ore e mezza rappresentano una finestra di utilizzo al di fuori
dell’indicazione ministeriale, la cui validità è stata confermata da studi successivi. La trombolisi effettuata
comporta la ricanalizzazione del vaso, la limitazione del danno parenchimale e la riduzione della disabilità nel
60% dei pazienti. Essa quindi non dà certezze, ma è efficace in una certa percentuale di pazienti. È tanto più
efficace quanto più velocemente è attuata. Alcuni studi dimostrano che se effettuata entro 2 ore ha risultati di
outcome migliori rispetto a quelli di quando è effettuate alle 4 ore e mezza (per questo è importante non
58
Data l’insistenza sul limite massimo a 4 ore e mezza, ho cercato su Pubmed ed effettivamente quest’ultima
affermazione sembra essere veritiera. Un esempio è lo studio Real-world stent retriever thrombectomy for acute
ischemic stroke beyond 6 hours of onset: analysis of NASA and TRACK registries del 15 settembre 2018.
243
perdere tempo per fare esami che non danno ricaduta pratica sulla scelta del trattamento). Oltre al cut-off
tempo, ci sono dei criteri di inclusione e di esclusione, quindi altri parametri che devono essere tenuti in
considerazione. Le linee guida pubblicate nel 2015 dal gruppo di studio italiano sull’ictus sono ad oggi quelle
utilizzate, almeno in Italia.
Criteri di inclusione:
• pazienti di età > 18 anni, perché il farmaco è stato studiato e registrato solo per questo tipo di pazienti,
anche se l’ictus ischemico può talvolta verificarsi anche prima (non frequentemente), ad esempio per
trombofilia o per pervietà del forame ovale;
• pazienti che abbiano avuto un ictus ischemico, con un esordio entro le 4 ore e mezza dal momento
del trattamento, in presenza di sintomi che abbiano una durata di almeno 30 minuti e che siano
inequivocabilmente determinati da un’ischemia cerebrale. Bisogna escludere sincope, crisi epilettica
ed emicrania con aura;
• consenso informato del trattamento (spesso più in teoria che in pratica, dato che il paziente con ictus
in corso può non essere in grado di capire né tantomeno di esprimersi e il consenso dei parenti dal
punto di vista medico legale non ha nessuna valenza).
Esistono anche criteri di esclusione assoluti, in cui è controindicato fare trombolisi endovenosa:
• lasso di tempo dall’esordio superiore alle 4 ore e mezza: è essenziale iniettare il farmaco entro le 4
ore e mezza dall’esordio dei sintomi, anche se vi sono casi in cui non si può sapere con certezza
quando sono iniziati (es: paziente che si sveglia con emiparesi); basandosi sull’anamnesi bisogna
cercare di risalire il più possibile al momento in cui è avvenuto. Alcuni studi hanno dimostrato, che nei
soggetti idonei e sottoposti a trombolisi endovenosa si ha una ridotta disabilità: non si modifica la
mortalità (né acuta, né cronica), ma la disabilità. Il paziente riesce a recuperare una maggiore
autonomia nella vita quotidiana, a fronte di un minimo rischio di emorragie maggiori;
• presenza o sospetto di emorragia intracranica;
• sospetto di emorragia subaracnoidea, anche non visibile alla TC (si manifesta con cefalea ad esordio
improvviso di intensità molto severa, spesso associata a sincope oppure a vomito a getto);
• paziente scoagulato (terapia con anticoagulante orale o con eparina endovena nelle 48 ore
precedenti);
• conta piastrinica < 100.000/mm3: prima del trattamento, oltre ad avere il referto TC, sono necessari
anche esami del sangue (coagulazione, emocromo con formula, funzionalità epatica, glicemia e altri);
• diatesi emorragica nota;
• sanguinamento recente severo;
• emorragia retinica;
• patologie sanguinanti o ulcerative del tratto gastroenterico, che abbiano sanguinato nei 3 mesi
precedenti (ulcera gastrica, duodenale, RCU, etc.);
• presenza di comorbilità che aumentino il rischio emorragico;
• presenza di endocardite batterica o pericardite: si possono verificare alcuni ictus ischemici da embolo
settico, ma in quel caso la trombolisi è controindicata, perché l’embolo settico si comporta in modo
diverso da quello a partenza dal trombo, e non c’è un miglioramento dell’outcome;
• pancreatite acuta;
• disturbi a livello epatico: il metabolismo dell’alteplase è al 90% epatico, quindi una compromissione
epatica può determinare un ridotto metabolismo del farmaco, che ha emivita breve (dopo 30 minuti è
completamente metabolizzato). Conseguentemente si può avere aumento dell’emivita e questo
aumenta di molto il rischio di emorragia;
• traumatismo nei 10 giorni precedenti (massaggio cardiaco, parto, intervento su grossa arteria);
• interventi chirurgici maggiori nel mese precedente;
• neoplasie.
Se la trombolisi endovenosa viene effettuata in queste situazioni allora c’è il rischio di provocare una emorragia
e si annullano i vantaggi della terapia. L’età non è più un limite per la trombolisi.
Ci sono poi dei criteri di esclusione relativi, che quindi vengono valutati caso per caso. Tra questi:
• rapido miglioramento dei sintomi o sintomi di grado lieve: sono stati fatti vari studi, perché i primi criteri
244
presentati dalle varie società scientifiche, dopo la commercializzazione dell’Actilyse, davano
indicazione di non trattare gli stroke lievi, che avevano un rapido miglioramento dei sintomi. Oggi
invece si ritiene che, in assenza di controindicazioni, sia indicato fare la trombolisi, per ridurre anche
quella lieve compromissione della qualità di vita del paziente;
• esordio dei sintomi sconosciuto o quando siano già presenti al risveglio: ci si basa soprattutto sulle
informazioni date dai parenti. Se essi dicono, per esempio, che il paziente si è svegliato alle 6 che era
emiparetico, e che a mezzanotte stava bene, si riesce a fare un calcolo dei tempi. Se invece non si ha
alcun tipo di informazioni sull’ultimo momento in cui stava bene, la situazione è diversa. In questo caso
sarebbe importante riuscire a fare una TC perfusionale che riesca a dire quale sia l’entità della
penombra ischemica e su quella decidere se fare o no trombolisi;
• crisi epilettica all’esordio dell’ictus;
• storia di ictus in concomitanza del diabete: infatti alcuni studi dimostrano che c’è un’aumentata
probabilità di conversione emorragica dell’ictus se si fa la fibrinolisi, anche se dipende dall’entità
dell’ictus, dall’area interessata, dal controllo del paziente sulla glicemia. Quindi va fatta una
valutazione caso per caso;
• glicemia < 50 mg/dl e > 400 mg/dl, perché possono mimare un ictus;
• storia di ictus nei tre mesi precedenti: criterio molto relativo, a volte si fa trombolisi a pochi mesi di
distanza da un precedente ictus;
• ipertensione severa e non controllata farmacologicamente; tuttavia, generalmente si fa un tentavo di
controllo farmacologico in acuto dell’ipertensione e se ci si riesce si procede con la trombolisi;
• ictus particolarmente severi dal punto di vista clinico o perché l’ischemia è già evidente alla TC; oggi
si tende a fare la trombolisi nell’ictus lieve, ma anche nell’ictus grave, anche se la probabilità di un
miglioramento è ridotta rispetto all’ictus di fascia media;
• pazienti in trattamento con anticoagulanti orali: dipende dalla possibilità di fare INR. Se questo è sotto
1,7 si può fare trombolisi (l’aumento del rischio emorragico non è significativo);
• pazienti in trattamento con eparina a basso PM: condizione già più critica, perché non ci sono esami
che consentono di valutare quale sia l’entità della coagulazione del paziente. Le somministrazioni di
eparina vengono fatte a distanza di 12 ore, però l’attività antiaggregante va ben oltre le 12 ore; è
piuttosto rischioso, a meno che non si è certi che l’ultima somministrazione è avvenuta prima delle 24
ore rispetto all’esordio dei sintomi;
• storia di patologie importanti del SNC di tipo oncologico o di altro tipo: spesso capita di riscontrare
casualmente un aneurisma arterioso, magari durante l’esecuzione di un’angioTC, fatta in previsione
di trombolisi; tuttavia, se sono piccoli, il rischio di sanguinamento non sembra essere aumentato;
• storia precedente di emorragia intraparenchimale;
• gravidanza: in realtà viene considerata tra i criteri di esclusione assoluta, non tanto per l’arrivo del
farmaco a livello fetale, dato che non passa la barriera placentare, ma c’è il problema dell’eventuale
emorragia placentare, con conseguenti possibili aborti o gravi problemi nella prosecuzione della
gravidanza;
• traumi cranici maggiori o severi nei tre mesi precedenti.
Trombolisi endoarteriosa
Se non si è nelle condizioni di poter fare trombolisi endovenosa (criterio di esclusione assoluto o relativo,
giudicato al momento di prioritaria importanza) si può praticare una trombolisi endoarteriosa, oggi
sostanzialmente una trombectomia di tipo meccanico. Le tecniche sono differenti: esistono infatti vari
dispositivi che possono essere utilizzati per la trombectomia meccanica. La finestra terapeutica è maggiore
rispetto alla trombolisi endovenosa, perché si è dimostrata efficace entro le 6 ore dall’esordio dei sintomi,
mentre non si è dimostrata più efficace se posta in alternativa alla trombolisi endovenosa (se possibile si fa
quest’ultima). La trombolisi endoarteriosa viene effettuata come trattamento secondario dopo una trombolisi
endovenosa, sempre indicata come prima scelta in presenza di ictus ischemico, se si ha un’occlusione di un
grosso vaso; infatti per fare una trombectomia è necessario che l’occlusione sia visualizzabile. Quindi, questa
procedura viene effettuata in caso di occlusione di:
• carotide interna;
245
• primo e secondo tratto dell’arteria cerebrale media;
• primo tratto dell’arteria cerebrale anteriore;
• arteria vertebrale;
• arteria basilare;
• primo tratto dell’arteria cerebrale posteriore.
Diventa invece l’unico intervento possibile quando si è oltre la finestra terapeutica per la trombolisi venosa o
quando ci sono criteri di esclusione maggiore.
Per quanto riguarda la procedura, il paziente viene portato in sala angiografica. Si entra con un catetere
dall’arteria femorale, si arriva all’arteria chiusa e con uno strumento simile ad un cavatappi si porta via il trombo.
Secondo un recente studio del NEJM, se si dimostra che non c’è un core ischemico, ma mismatch (differenza
tra core ischemico e zona ipoperfusa), cioè se l’angio-TC rivela un’ampia zona ipoperfusa con piccolo core, la
trombectomia meccanica è efficace anche dopo le 6 ore. Valutare l’indicazione giusta per il paziente è molto
importante, soprattutto perché è alla base di numerosi problemi medico-legali.
Altre terapie in fase acuta
Se non c’è più indicazione né per trattamento endovenoso né per il trattamento endoarterioso, il trattamento
dell’ictus in fase acuta è piuttosto povero. In questo caso ancora oggi il trattamento di prima scelta è la terapia
antiaggregante con acido acetilsalicilico a dosi variabili. In Italia si usa un dosaggio di 300 mg/die nella prima
settimana. Dopo si passa ad un dosaggio di 100 mg/die, per tutta la vita. Comunque, la riduzione della disabilità
data dall’inizio di un trattamento antiaggregante in acuto è veramente minimo, o comunque poco quantificabile.
È più un trattamento di prevenzione secondaria, nel senso che è possibile iniziare un trattamento
antiaggregante per ridurre la probabilità di un nuovo evento ischemico.
Se l’ictus è di origine cardioembolica, c’è l’indicazione per un trattamento anticoagulante orale, con derivati
dicumarolici (warfarin). La terapia anticoagulante non è iniziata subito dopo l’ictus, per il rischio di infarcimento
emorragico, ma è dilazionata di alcuni giorni.
Inoltre, si possono usare anche antiedemigeni. Infatti, utilizzando sostanze come il mannitolo, si riduce
l’edema cerebrale. Il mannitolo va utilizzato in lesioni molto estese e se c’è edema perilesionale importante.
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI

I fattori prognostici negativi in fase acuta sono condizioni che si associano ad ictus con un outcome
peggiore. Sono rappresentati da:
• età avanzata: il limite di età superiore per la trombolisi è di 80 anni. Nelle linee guida non viene più
indicato perché si ritiene possa essere fatta anche oltre gli 80 anni, in persone con buone condizioni
precedenti; in quel caso farla entro le 3 ore è importante, perché in persone anziane i benefici che si
ottengono oltre le 3 ore dall’esordio sono piuttosto limitati;
• fibrillazione atriale;
• precedenti ictus;
• compromissione iniziale dello stato di coscienza;
• deviazione forzata coniugata dello sguardo;
• presenza di mal di testa, nausea e vomito (sintomi dell’edema cerebrale);
• ipotensione: è importate che durante un ictus ischemico la circolazione sia ottimale. È meglio avere
livelli pressori piuttosto elevati, che sostengono il circolo, piuttosto che una PA di 90/60 mmHg; si
tollerano livelli di PA un po’ più alti rispetto alla norma, perché danno una migliore circolazione
cerebrale, entro certi limiti (180/110 mmHg, al di sopra dei quali c’è indicazione al trattamento
farmacologico, perché aumenta la probabilità di trasformazione emorragica);
• ipertermia;
• ipodensità precoce dell’arteria cerebrale media, perché è indicativa di un ictus più grave;
• iperglicemia: il trattamento della glicemia nella fase acuta dell’ictus è importante.
246
FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE
I fattori di rischio per lo stroke si dividono in fattori non modificabili e fattori modificabili. I fattori non
modificabili sono rappresentati da età (in crescita esponenziale), sesso (M:F = 3:2), razza, etnia e fattori
genetici. Tra i fattori di rischio modificabili si differenziano:
• fattori conseguenti allo stile di vita: fumo di sigaretta, alcool (le più recenti linee guida stabiliscono
come cut-off 6 dosi alcoliche a settimana, dove una dose corrisponde a un bicchiere di vino o birra
media), diminuita attività fisica, obesità, uso di sostanze stupefacenti, uso di contraccettivi orali
(favoriscono trombosi venose dei seni cerebrali);
• condizioni cliniche:
- ipertensione: ad oggi la maggior parte degli ictus sono ischemici, ma in passato (circa 20 anni
fa) le percentuali dei due tipi erano simili. La situazione si è modificata perché si è imparato a
riconoscere e diagnosticare l’ipertensione arteriosa, il cui trattamento permette di abbassare i
casi di ictus. Importante però controllare l’aderenza dei pazienti alle terapie prescritte.
L’ipertensione cronica è importante perché può provocare infarti silenti, che sono infarti
lacunari. L’ipertensione, infatti, determina una ipertrofia della tunica muscolare delle arteriole,
con conseguente chiusura del lume. Questo porta a ischemia nel territorio di
vascolarizzazione di quell’arteriola. Si può verificare anche un’emorragia intracerebrale, ma
questa eventualità si è ridotta grazie al controllo dell’ipertensione. La presenza di infarti
cerebrali silenti è molto importante, perché ha valore predittivo sul rischio di sviluppare uno
stroke e andare incontro a demenza multinfartuale;
- fibrillazione atriale: importante per la partenza di emboli di derivazione cardiaca. La FA può
essere cronica, continua o intermittente; la diagnosi si fa con l’ECG Holter. È importante
perché cambia la profilassi secondaria dell’ictus embolico, perché in caso di fibrillazione atriale
si possono prendere dei provvedimenti che fino a pochi anni fa non esistevano, ossia la
somministrazione di anticoagulanti a basso impatto, cioè utilizzabili in tanti tipi di pazienti,
come i NAO (anticoagulanti orali diretti);
- diabete;
- dislipidemia;
- stenosi carotidea asintomatica;
- TIA;
- iperomocisteinemia;
- ipertrofia ventricolare sinistra;
- anticorpi antifosfolipidi.
Cascata ischemica e neuroprotezione

Con il termine cascata ischemica si intendono tutti i meccanismi biochimici che accadono nella cellula quando
vi è quella riduzione di flusso: accumulo di calcio, acidosi, produzione e accumulo di radicali liberi,
eccitotossicità del glutammato e aspartato. Sono meccanismi con andamento temporale diverso e nella pratica
clinica sono alla base dello studio per lo sviluppo di farmaci per una neuroprotezione. Nel topo sono stati
trovati moltissimi composti in grado di dare neuroprotezione:
• antagonisti del glutammato; • farmaci anti-apoptotici;
• calcio antagonisti; • farmaci anti-adesione;
• inibitori di NO; • anticitochine;
• radicali scavenger; • minociclina.
Purtroppo, non c’è nessuna evidenza di efficacia nell’uomo tale da poterli introdurre nella pratica clinica. Le
uniche terapia dell’ictus acuto sono dunque la trombolisi endovenosa o la trombectomia meccanica, anche se
si è visto che la normalizzazione della glicemia, l’ossigenazione e il controllo della pressione sono tutti fattori
che aiutano. Purtroppo, non ci sono farmaci che agiscano su questa cascata metabolica.
247
Prevenzione secondaria
La prevenzione secondaria consiste in provvedimenti comportamentali o terapeutici atti a ridurre la

probabilità che si verifichi un secondo evento ischemico. La terapia medica è basata sull’uso di antiaggreganti,
in particolare due di prima scelta: acido acetilsalicilico (100 mg/die) e clopidogrel (Lavix); come terza scelta c’è
la ticlopidina. Esistono sono anche altri antiaggreganti che hanno indicazioni nell’infarto miocardico, ma che
non sono stati studiati nell’ictus, perciò non hanno uso in ambito neurologico.
In caso di ictus cardioembolico c’è l’indicazione di iniziare, ad una certa distanza dall’evento ischemico acuto,
un trattamento anticoagulante orale, in particolare in quei pazienti che hanno avuto un ictus e sono affetti da
fibrillazione atriale di nuova o di vecchia insorgenza. Tuttavia, l’uso di antiaggregante in presenza di patologie
potenzialmente cardioemboliche non è efficace. Ci sono delle scale che vengono utilizzate per valutare il
rischio emorragico cardioembolico in determinate patologie e, in base al risultato delle scale, si sceglie o meno
di iniziare un trattamento anticoagulante. Il trattamento stesso, infatti, può essere un problema dei pazienti più
anziani, che non hanno la possibilità di effettuare i normali controlli della crasi ematica o che cadono spesso,
per cui c’è il rischio di emorragia legata all’utilizzo di anticoagulanti.
Per quanto riguarda le stenosi delle carotidi, in caso di stenosi critica c’è la possibilità di un trattamento di tipo
endoarterioso con endoarterectomia oppure posizionamento di uno stent, che non viene fatto in acuto. Tutto
ciò riguarda le stenosi sintomatiche: nella stenosi asintomatica, anche se superiore al 70%, si discute molto
se sia il caso di intervenire oppure no. I chirurghi vascolari sono a favore dell’intervento, che è però gravato
da complicanze in una alta percentuale di casi, non da ultimo ictus da endoarterectomia; quindi si fa una
valutazione di solito multisciplinare.
Fondamentale è poi il controllo dei fattori di rischio vascolare modificabili, sia in prevenzione primaria che
secondaria (ipertensione arteriosa, alcune cardiopatie, fibrillazione atriale, fumo di sigaretta, TIA, stenosi
carotidea asintomatica > 70% di riduzione del lume, diabete, iperomocisteinemia, abuso di alcol, sedentarietà,
dieta, ipertrofia ventricolare, che è da tenere controllata, ma di per sé non è modificabile).
APPROCCIO NEURORADIOLOGICO ALLE

LESIONI VASCOLARI DEL
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Tra le patologie vascolari più frequenti, le emorragie
intracraniche spontanee e le vasculopatie cerebrali sono
seconde solo al trauma come cause di morte e disabilità.
Lo stroke o ictus è la terza maggior causa di morte nei
paesi industrializzati e la maggior causa di morte negli
adulti. Le lesioni vascolari del sistema nervoso centrale
di tipo non traumatico si dividono in forme intra-assiali,
che in particolare riguardano le emorragie
intraparenchimali spontanee, e in forme extra-assiali, che
si riconoscono nelle emorragie subaracnoidee da
eventuali rotture di aneurismi. Le lesioni vascolari
comprendono le malformazioni vascolari arterovenose,
lo stroke, le occlusioni venose e le vasculopatie. Dal
punto di visto epidemiologico, la patologia con maggiore riscontro nelle lesioni vascolari è lo stroke da
occlusione arteriosa di un vaso intracranico, che rappresenta l’80% della patologia vascolare. La restante parte
è comprende le emorragie spontanee intracraniche (14%), le emorragie subaracnoidee non traumatiche (4%),
le occlusioni venose (1%) e una serie di stroke da altre cause o da una miscellanea di altri fattori.
È importante avere un’idea di quelli che sono gli stroke vascolari e capire come ci si approccia all’imaging di
fronte ai dati clinici forniti dai neurologi e quali sono le metodiche da utilizzare o da richiedere a seconda dei
248
vari eventi. A seconda delle varie metodiche a disposizione, bisogna capirne i vantaggi e gli svantaggi (in
particolare TAC, RMN e angiografia).
In questo tipo di valutazione si cerca di capire chi e perché si studia con l’imaging e soprattutto quando e
come. Nel caso di un paziente con un’improvvisa comparsa di un sintomo neurologico inspiegato sicuramente
la TAC senza mezzo di contrasto (NECT) rappresenta la metodica di imaging di prima scelta e viene ottenuta
soprattutto perché di facile fruibilità. La NECT non serve solo per discriminare uno stroke da un’occlusione
acuta di un vaso, ma consente anche di identificare cause differenti, come una sospetta emorragia
subaracnoidea. Inoltre, consente di avere un’idea di un eventuale idrocefalo iperteso e di discriminare la
presenza di una massa intra-assiale, visto che una cefalea acuta o a rombo di tuono a volte può nascondere
uno stroke ischemico sia un’altra di queste possibili cause. Se la NECT è negativa e non ci sono nuovi deficit
neurologici apparenti, ulteriori indagini non risultano necessarie, per cui generalmente il percorso diagnostico
si può concludere con una NECT di fronte ad un esame clinico che risulta negativo. Comunque, se l’anamnesi
e i dati clinici suggeriscono uno stroke tromboembolico, indagini aggiuntive sono suggerite.
Se però la NECT risulta positiva per una emorragia intracranica bisogna chiedersi quali sono le potenziali
cause ad essa sottese e se c’è, a seconda delle dimensioni e delle caratteristiche dell’ematoma
intraparenchimale, il rischio di una potenziale espansione dell’ematoma stesso. Pertanto, di fronte ad un
ematoma intraparenchimale si può procedere con un’ulteriore indagine, rappresentata da una TAC con il
mezzo di contrasto, in particolare una angioTC, che consente di studiare l’albero arterioso intracranico, ed
eventualmente procedere con una angiografia intracerebrale. Perciò, l’angioTC viene indicata quando c’è il
cosiddetto bleeding globe, ovvero una delle cause dei focolai intraparenchimali che possono sottendere delle
malformazioni artero-venose. Ci sono delle forme di bleeding globe tipiche, causate dalla rottura di piccoli
aneurismi lenticolo-striati (definiti aneurismi di Charcot-Bouchard), che possono essere identificati
dall’angioTC in fase acuta. Per cui l’angioTC diventa il passaggio obbligato secondo le linee guida sicuramente
nei giovani adulti e nell’adulto di mezza età in caso di un’emorragia intracranica spontanea individuata alla
NECT, in quanto alla base potrebbe esserci una malformazione vascolare. Per quanto riguarda i pazienti
anziani, di fronte ad un’emorragia in sede tipica, ovvero talamo-capsulare, si può non procedere con l’angioTC,
perché questa potrebbe essere dovuta alla rottura di un vaso su base ipertensiva.
Generalmente in acuto la risonanza magnetica (RMN) non si utilizza, perché si cerca di utilizzare l’angio-TC
ed eventualmente l’angiografia ed è raramente necessaria. Diventa utile nella fase subacuta, quando
l’ematoma parenchimale si sta risolvendo. Le varie sequenze a disposizione con l’imaging di risonanza
magnetica consentono di definire meglio le caratteristiche dell’ematoma. Eventualmente, il contrasto
(gadolinio) consente di identificare un’eventuale malformazione sottesa. Ci sono varie sequenze (T1, T2), ma
si utilizza in particolare la sequenza ad elevata suscettibilità magnetica, che consente di identificare l’orletto
periferico che definisce l’ematoma, legato alla presenza della meta-emoglobina extracellulare che si forma
dalla cascata della coagulazione nelle fasi tardive dell’ematoma.
Perciò, la risonanza magnetica si utilizza solo in una fase subacuta ed in particolare quando ci sono ematomi
di forma bizzarra. Questo soprattutto perché, se l’ematoma non si risolve spontaneamente, secondo
un’evoluzione tipica, questo non è più sotteso ad una patologia vascolare, ma ad una neoformazione intra-
assiale oppure ad un altro tipo di coagulopatia. In particolare, le patologie vascolari che possono portare ad
un ematoma intraparenchimale si possono dividere a seconda dell’età del paziente. Nel paziente anziano i
sanguinamenti multipli possono essere legati ad ipertensione cronica o angiopatia amiloidosica, mentre nel
paziente giovane la patologia più tipica è la malformazione cavernosa, oppure possono esserci disordini
ematologici da indagare.
ALTRE LESIONI VASCOLARI59
Altri tipi di patologie che non riguardano lo stroke rappresentano il 20% rimanente delle lesioni vascolari legate
ad emorragie spontanee non traumatiche. Di particolare rilevanza sono gli ematomi intraparenchimali in
sede tipica. Importante da descrivere nei referti, anche come strumento fondamentale per il clinico, è il tipo di
evoluzione che ha l’ematoma intraparenchimale, che anche in questo caso, come nello stroke ischemico, viene
59
Prima di questo paragrafo, a lezione è stato trattato l’ictus dal punto di vista del neuroimaging. Per una maggiore
chiarezza, ho preferito inserire questa parte nella trattazione dell’ictus, per fare un discorso completo e coerente.
249
distinto in fasi ben precise:
• fase iperacuta: entro 24 ore;
• fase acuta: tra 1 e 3 giorni;
• fase subacuta precoce: da 3 giorni a 1 settimana;
• fase subacuta tardiva: superiore a 1 settimana.
Dopo i 3 giorni si è in fase cronica. Esempi di emorragie da rottura spontanea sono presenza di un contenuto
fluido omogeneo e alone perilesionale con modesto effetto massa.
Tra le altre lesione vascolari ci sono le emorragie subaracnoidee (SAH), che possono essere su base
traumatica (tSAH) o non traumatica (ntSAH). Tra le ntSAH l’origine più frequente è legata alla rottura di
aneurismi. Meno frequentemente ci sono SAH non associate alla rottura di aneurismi, definite emorragie
subaracnoidee sine materia, perché non c’è una causa evidente di danno vascolare. Si presentano tipicamente
in forma acuta. Le emorragie subaracnoidee da rottura di aneurismi (aSAH) coinvolgono tipicamente i vasi del
Willis; sono rappresentate da uno stravaso di sangue nello spazio subaracnoideo e piale. Le emorragie delle
cisterne della base sono legate alla rottura di aneurismi che possono avere una morfologia sacciforme o
fusiforme. Le aSAH sono definite da delle scale cliniche: scala di Hunt-Hess (0-5) e scala World Federation of
Neurosurgical Societies (0-6), che si basa principalmente sulla Glasgow coma scale. Ci sono delle sedi tipiche
di localizzazione degli aneurismi intracranici, ossia i cosiddetti corner vascolari del poligono di Willis, come alla
biforcazione dell’ACM, tra il sifone carotideo e l’origine dell’arteria comunicante posteriore oppure a livello del
complesso dell’arteria comunicante anteriore. È importante distinguere gli aneurismi fusiformi da quelli
sacciformi. Gli aneurismi fusiformi sono indicati come dolicoectasie, per distinguerli dalla classica aterosclerosi
dei vasi intracranici; sono molto pericoli e possono essere dei foci di sanguinamento e dare una aSAH
secondaria.
Tra le altre cause di emorragie intraparenchimali ci sono le malformazioni artero-venose (MAV), tipiche dei
pazienti giovani, rappresentate da dei gavoccioli vascolari, che mettono in comunicazione diretta il sistema
arterioso e venoso e possono avere o meno uno shunt. Vengono discriminati con l’angioTC inizialmente, ma
lo studio principe è rappresentato dall’angiografia, che procederà all’embolizzazione del punto vascolare
arterioso causa dell’ematoma.
Le occlusioni venose, importanti da conoscere, rappresentano l’1 % di queste patologie. Ci sono dei fattori
predisponenti, come disidratazione, gravidanza, traumi o anche alcune coagulopatie particolari. Anche le
occlusioni venose prevedono dei territori di vascolarizzazione fondamentali, ma spesso si presentano come
ematomi intraparenchimali.
Tra le altre vasculopatie bisogna ricordare tutte quelle che sono causa di patologia aterosclerotica. Diventano
dunque fondamentali sia l’angio-TSA, che lo studio angiografico per documentare le placche a rischio che
possono dare un danno o un distacco di un trombo e secondariamente l’occlusione di un vaso intracranico a
valle.
Non verranno trattate tutte le altre patologie secondarie, che rappresentano una quota nettamente inferiore,
ma sempre da considerare. Importante è la malattia moyamoya (Moyamoya disease), una patologia dei
piccoli vasi che assumono un aspetto arborescente; possono dare degli stroke misconosciuti. La diagnosi di
Moymoya è sostenuta da TC, RMN e angiogramma. Con l’utilizzo dei raggi X tali vasi appaiono come una
nuvola di fumo60. Questa patologia può essere congenita (cause genetiche) o acquisita. I pazienti con
sindrome di Down, neurofibromatosi di tipo 1 o trauma cranico possono sviluppare malformazioni moyamoya.
È più comune nelle donne che negli uomini. Da considerare è anche l’angiopatia cerebrale amiloide: avendo
una percentuale molto bassa di incidenza di stroke, molto spesso ad un esame TC basale non sempre viene
considerata, perché ha un aspetto di una semplice emorragia subaracnoidea e ma non ci sono altri segni
radiologici che possono indirizzare a questo tipo di diagnosi. Talvolta è associata a sanguinamenti ed ematomi
di maggiori dimensioni. Esame fondamentale è la risonanza magnetica, che documenta dei microspot di
emosiderina all’interfaccia tra la sostanza bianca e la sostanza grigia. La RMN diventa fondamentale
soprattutto in un paziente anziano che giunge in pronto soccorso per stroke acuto con un piccolo focolaio
intraparenchimale di cui non si riesce a fare la diagnosi. La risonanza magnetica permette di indirizzare le
successive indagini, come la biopsia del grasso addominale.
60
Nuvola di fumo si dice moyamoya (もやもや) in giapponese.
250
MALATTIE DEMIELINIZZANTI
La mielina è una componente essenziale delle cellule nervose, costituita dalla membrana assoplasmatica
prodotta principalmente dagli oligodendrociti nel SNC; avvolge a guisa di manicotto l’intero assone a partire
dal cono di emergenza. Nel SNP invece è prodotta dalle cellule di Schwann. Ha funzione trofica e soprattutto
isolante e ciò permette una adeguata conduzione dell’impulso elettrico della fibra nervosa. In alcuni punti
dell’assone la guina mielinica è ridotta fino quasi a scomparire, in modo tale da lasciare scoperti i nodi di
Ranvier: a questo livello la corrente si rigenera grazie alla presenza di canali ionici, per questo è resa possibile
una conduzione saltatoria.
Si distinguono due tipi di malattie della mielina: malattie dismielinizzanti e demielinizzanti. Una malattia
demielinizzante è una patologia che vede il suo momento eziopatogenetico in una alterazione dei
meccanismi omeostatici dell’organismo e che ha come secondo target l’attacco della mielina del SNC. Si
tratta quindi di malattie che colpiscono una mielina normalmente strutturata, anche dette malattie
mielinoclastiche. La sclerosi multipla ne è un classico esempio. Una patologia dismielinizzante invece è
un’affezione primitiva della mielina, rappresentata da un errore di sintesi o un errore durante il suo
metabolismo. In questo tipo di malattie è la mielina ad essere intrinsecamente alterata. Un esempio sono le
leucodistrofie.
SCLEROSI MULTIPLA
La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria demielinizzante del sistema nervoso centrale a
patogenesi autoimmune. La patogenesi autoimmune è una delle poche cose che si conoscono con certezza
relativamente a questa malattia. La sclerosi multipla è una delle malattie principali in ambito neurologico. Un
tempo veniva anche nominata sclerosi a placche; “multipla” e “a placche” indicano due caratteristiche principali
della malattia. Le lesioni della sclerosi multipla sono definite placche perché ci sono delle aree o dei tratti in
cui vi è questa alterazione, ma non tutta la mielina è alterata. L’aggettivo “multipla” invece, indica la molteplicità
nello spazio e nel tempo: infatti, ci sono vari punti del SNC ad essere interessati dal processo patologico e
clinicamente si manifesta a poussées, con accentuazioni ed attenuazioni nella maggior parte dei casi e
soprattutto nelle prime fasi della malattia.
Le lesioni colpiscono la sostanza bianca del SNC, con
interessamento soprattutto di corpo calloso, sostanza
bianca periventricolare e cervelletto. Tuttavia, possono
essere colpite anche altre aree, come il midollo spinale.
La sclerosi multipla è, come detto, un processo
infiammatorio, il più comune dei processi infiammatori
demielinizzanti che colpiscono il SNC. È caratterizzata da:
• aree multifocali di demielinizzazione;
• conservazione degli assoni;
• perdita di oligodendrociti;
• cicatrizzazione astrogliale.
Ad un danno della mielina segue la perdita della funzione

della mielina stessa, con ridotta velocità di conduzione del
nervo. Se il danno diventa molto più grave e marcato, si può addirittura arrivare ad una conduzione interrotta.
EPIDEMIOLOGIA
La sclerosi multipla veniva un tempo considerata una malattia rara e l’Italia era considerata nazione a
epidemiologia intermedia), ma attualmente ha una prevalenza maggiore. L’incidenza è pari a 1-20/100.000
abitanti/anno, mentre la prevalenza è di 5-100/100.000 abitanti/anno. In Italia, soprattutto in Sardegna, ci si
251
avvicina molto a questi dati
generali.
Si è notato che nel mondo esiste un
gradiente longitudinale, per cui la
prevalenza aumenta andando
dall’equatore verso i poli. Anche nei
Paesi dell’Est del mondo c’è una
prevalenza bassa rispetto ai Paesi
Occidentali. Questi dati non hanno
validità assoluta poiché in alcuni
Paesi, come ad esempio il Canada,
non esistono studi precisi, andando
ad incidere sull’attendibilità dei dati.
Sicuramente la prevalenza è
elevata negli Stati Uniti e in Europa
(prevalentemente quella del Nord); bassa prevalenza in Africa rispetto all’Europa, così come bassa nel Sud
America rispetto agli USA. Questo fattore di latitudine si è in parte attenuato: ad oggi tra i Paesi europei non
vi sono più grandi differenze, così come tra Italia meridionale e settentrionale.
La malattia sembra avere differente prevalenza in base alla latitudine probabilmente sia a causa di fattori
ambientali che di fattori genetici. Indipendentemente dalla latitudine, perciò, c’è anche un fattore genetico
legato alla razza, in quanto gli individui di ascendenza nordeuropea hanno maggiore probabilità di ammalarsi,
mentre soggetti africani ed asiatici hanno una probabilità più bassa. La compresenza di una causa genetica è
sostenuta dal fatto che, a parità di latitudine, la patologia risulta avere differente incidenza a seconda del
gruppo etnico considerato: in Australia, ad esempio, la SM è più frequente nella popolazione caucasica rispetto
a quella aborigena.
Oltre ai fattori genetici, sono coinvolti anche fattori ambientali: è stato dimostrato che se una persona, prima
dell’adolescenza (15 anni), si sposta in una zona con diversa prevalenza, essa acquisisce la probabilità di
ammalarsi propria di quella zona, mentre se si sposta dopo i 15 anni mantiene il rischio della zona da cui
proviene; è come se vi fosse un fattore che agisce durante una parte dell’adolescenza e poi si spegne.
Un’ipotesi avanzata per spiegare la differenza latitudinale è che questa dipenda dalla differente esposizione
ai raggi ultravioletti e quindi dalla diversa produzione di vitamina D (bassi livelli di questa sostanza
rappresentano infatti un fattore di rischio). Altro dato che fa pensare che vi siano dei fattori ambientali importanti
è la concordanza incompleta nei gemelli monozigoti, che è del 30% (dato significativo; nei gemelli eterozigoti
è del 3%). I parenti di primo grado hanno un rischio che va dal 1% al 6%, contro il rischio generale che per i
paesi Europei è di 1/1000 o 1/2000. Un fratello di un soggetto malato di SM ha il 40% di rischio relativo di
ammalarsi (anche se il rischio assoluto rimane basso, essendo una malattia abbastanza rara).
La malattia sembra in alcuni studi presentare dei “grappoli” (o cluster), cioè dei luoghi in cui si ha una
concentrazione nel tempo di casi di SM (facilmente confondibili con incidenti statistici): per esempio in provincia
di Parma, in zone di montagna come Bardi, vi sono parecchi pazienti affetti. Ciò è stato descritto anche ad
Aberdeen (Scozia) e nelle Isole Orkney (vicino alla Scozia). In alcuni casi sono anche state descritte “epidemie”
di SM, come quella delle isole Faroes, nel nord della Danimarca, dove sembra che durante la seconda guerra
mondiale l’arrivo di truppe britanniche abbia portato all’introduzione della patologia nella zona, soprattutto nelle
zone contigue agli accampamenti (fattore a supporto della presenza di un fattore trasmissibile ad eziologia
virale).
Perciò, riassumendo la malattia ha prevalenza maggiore in Nord America e in Europa occidentale, con bassa
incidenza invece in Asia, a prescindere dalla latitudine (qui hanno importanza anche fattori genetici), e
nell’Africa subsahariana. L’aumento generale dell’incidenza della patologia è complesso da accertare, in
quanto sono cambiati i mezzi e i criteri diagnostici, sempre più sensibili. Il cambiamento è avvenuto soprattutto
con l’introduzione della risonanza magnetica, che consente una diagnosi precoce e accurata. L’aumento
dell’incidenza è comunque confermato e vi sono alcune zone, come il Canada, in cui è cambiato il rapporto
fra i due sessi. La SM, nella sua forma più comune (forma recidivante-remittente), è sempre stata più frequente
nelle donne con un rapporto F:M = 2:1. In alcuni studi recenti sembra che questo rapporto sia passato
addirittura a 4-5:1 (non in Italia), probabilmente conseguentemente ad un diverso stile di vita. Anche in Italia
si è visto che in alcune zone, come la Val d’Aosta oppure la provincia di Ferrara, la prevalenza è notevolmente
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aumentata negli ultimi anni. Inoltre, anche in Italia la prevalenza di questa malattia è in aumento, soprattutto
nel sesso femminile: si è passati da un rapporto F:M = 1:1 ad un rapporto F:M = 2,5:1. Da sottolineare anche
negli anni si riscontra un aumento dei casi a decorso benigno, esattamente quelli che, probabilmente, anni fa
sfuggivano all’osservazione medica.
Si tratta principalmente di una patologia dei giovani adulti, con età di comparsa attorno ai 20-40 anni, ma
esistono anche casi pediatrici o casi in età avanzata.
EZIOPATOGENESI
La malattia ha eziologia ignota, ma si è comunque confermata la presenza di fattori genetici e ambientali alla
base della patologia (eziologia multifattoriale). Vi sono dunque persone geneticamente predisposte alla
malattia: i gemelli omozigoti non hanno una concordanza completa (quindi non è una malattia ereditabile), ma
hanno un rischio aumentato, così come i parenti di soggetti affetti da SM. Vi è anche il coinvolgimento di un
fattore etnico per la maggiore incidenza in popolazioni caucasiche.
I fattori di rischio, genetici e ambientali, sono:
• assetto HLA-DRB1*1501: è il fattore genetico più importante, gli altri non si sono dimostrati così
importanti;
• infezione tardiva da EBV: nella popolazione adulta gli anticorpi anti-EBV sono presenti nel 93% dei
casi, perciò è uno dei virus più diffusi. Nei malati di SM la percentuale sale al 99%. Se si calcola la
probabilità di ammalarsi di quel 7% sieronegativo per anticorpi anti-EBV, si nota che questa è circa
1/20 rispetto a quella dei sieropositivi. Si è quindi ipotizzato un diretto coinvolgimento del virus EBV
nella malattia. Questa ipotesi prende avvio dalla considerazione di un possibile mimetismo molecolare
che scatena una risposta autoimmune contro le proteine della mielina. In atre parole, poiché il virus
rimane latente nel timo e nei linfonodi, un’infezione tardiva può scatenare, in persone geneticamente
predisposte, una risposta anticorpale che confonde le proteine capsidiche con le proteine mieliniche;
• bassi livelli di vitamina D: svolge un ruolo nella regolazione del sistema immunitario. Per l’attivazione
di questa vitamina sono indispensabili i raggi ultravioletti. Questo potrebbe spiegare il perché esista
un gradiente latitudinale: più ci si allontana dall’equatore, più diminuisce l’irraggiamento solare e quindi
cala la quota di vitamina D attiva. Potrebbe essere anche il motivo dell’aumento della prevalenza nelle
donne, in quanto, negli ultimi anni, nei paesi nordici una campagna antimelanoma sconsiglia
l’esposizione al sole e vi hanno aderito soprattutto le donne;
• fumo di sigaretta: vi sono molte sostanze dannose, ma non è ancora stata individuata quella
responsabile dell’aumento del rischio. Il fumo di sigaretta è implicato non solo nell’insorgenza della
malattia, ma anche in un decorso peggiore;
• obesità: potrebbe essere dovuto al fatto che i soggetti obesi hanno una lieve infiammazione cronica.
Alcuni Autori hanno proposto la cosiddetta teoria dell’igiene, secondo la quale l’aumento della malattia sia
dovuto al miglioramento delle condizioni igieniche della società (proposta anche per altre malattie come l’asma
allergica). In realtà, sembra semplicemente che il miglioramento delle condizioni igieniche conduca a una
minore infezione da EBV durante l’infanzia, periodo in cui l’infezione è asintomatica. Al contrario, se l’infezione
da EBV si sviluppa durante l’adolescenza spesso è sintomatica (mononucleosi infettiva) e sembra aumentare
di 4 volte il rischio di sviluppare SM. Studiando il titolo anticorpale anti-EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen,
principali anticorpi contro EBV) nei pazienti con sclerosi multipla si sono riscontrati tassi molto elevati di
positività a questi anticorpi, che secondo alcuni studi aumenterebbero durante le riacutizzazioni della
patologia. Il virus potrebbe essere causa della SM per un fenomeno di mimetismo molecolare oppure per una
malattia virale cronica (è stato trovato in alcuni casi il virus in oligodendrociti del SNC, ma è una tesi meno
probabile).
Per quanto riguarda la patogenesi della sclerosi multipla, le lesioni caratteristiche della SM sono le placche
(demielinizzazione segmentaria), disseminate nella sostanza bianca di tutto il nevrasse, con predilezione per
nervi ottici, zone periventricolari, tronco encefalico, cervelletto e midollo spinale. I nervi periferici sono
costantemente indenni. La formazione delle placche presenta una base autoimmune per la maggior parte degli
studiosi, anche se una corrente minoritaria sostiene si tratti di una patologia su base degenerativa. La presenza
di numerosi linfociti CD4+ e CD8+ nei campioni patologici di placche va a favore dell’ipotesi autoimmune.
253
Inoltre, nel liquor dei malati di SM, si nota nel 95% dei casi la presenza di sintesi intratecale di IgG (o IgM)
dirette contro pochi antigeni (non si sa quali sono), che formano bande oligoclonali (normalmente non ci sono
anticorpi nel liquor). Questo riscontro non è comunque patognomonico di SM, in quanto si può riscontrare
anche in altre condizioni infiammatorie croniche. Altro fattore a favore di quest’ipotesi è la terapia, che si basa
su immunomodulanti e immunosoppressori. Una probabile spiegazione del meccanismo patogenetico è che,
a livello periferico, avvenga una sensibilizzazione verso alcuni antigeni self (proteine della mielina), che
provoca una differenziazione e un’espansione clonale di linfociti T autoreattivi, soprattutto Th1 e Th17 (sono
coinvolti anche i linfociti B ma svolgono un ruolo minore nella patogenesi). Questi linfociti aderiscono
all’endotelio, riuscendo ad attraversare la barriera ematoencefalica e ad entrare nel SNC, dove viene
ripresentato l’antigene. Si ha quindi la produzione di citochine, soprattutto IFN-γ, con conseguente attivazione
dei macrofagi che distruggono la mielina. I linfociti B producono anticorpi. Alla fine le cellule effettrici
dell’infiammazione, i macrofagi in primo luogo, attaccano la mielina, portando a demielinizzazione e
successivamente anche a danno assonale, tale che gli assoni sembrano quasi tagliati. Le citochine, tra i tanti
effetti, portano alla rottura della barriera ematoencefalica (verificabile per il passaggio di mezzo di contrasto
durante la RM). Il principale bersaglio è la mielina, ma, una volta che le fibre perdono il loro rivestimento, anche
queste vanno incontro a degenerazione. Il danno assonale si ha perché, venendo meno la conduzione
saltatoria degli assoni (basata sulla presenza di nodi di Ranvier), si ha un maggior utilizzo dei canali del Na +
per la conduzione dello stimolo, il quale risulta essere molto più dispendioso da un punto di vista energetico. I
mitocondri, forse già mutati durante il decorso della malattia, non riescono a soddisfare la maggiore richiesta
di energia da parte degli assoni, che vanno incontro a degenerazione irreversibile. Compare quindi una
degenerazione neuronale, che nelle fasi tardive della malattia diventa predominante e conduce alla disabilità
più grave. Nonostante la malattia veda il proprio esordio in periferia, quando si cronicizza diventa più
compartimentalizzata nel SNC, con formazione di follicoli di linfociti B a livello submeningeo: questo processo
si accompagna ad aspetti degenerativi. Questo spiegherebbe perché in questa malattia vi sono dei disturbi
cognitivi (segno tipico di coinvolgimento corticale) e anche perché l’epilessia (malattia corticale per eccellenza)
abbia una prevalenza superiore in questi pazienti. Alcuni anni fa è uscito un farmaco per la SM che agisce sui
soli linfociti B: questo fa nascere l’ipotesi che i linfociti T non siano i principali effettori della malattia. I linfociti
B normalmente cooperano con i linfociti T, presentando l’antigene e producendo anticorpi. Altra possibilità è la
presenza di linfociti B della memoria che ospitano EBV e che, se riattivati, portano alla malattia: si tratta di
ipotesi ancora non confermate.
Da un punto di vista anatomo-patologico, la sclerosi multipla colpisce in maggior parte la sostanza bianca, ma
è stato visto che può anche colpire in parte la sostanza grigia. Nelle prime fasi si presenta con placche costituite
da un manicotto di macrofagi e linfociti T CD4+, mentre ai margini prevalgono i CD8+. In una placca tardiva c’è
invece la prevalenza di linfociti B; nelle placche croniche, al contrario, vi sono più macrofagi. Si può fare
distinzione tra:
• placca acuta attiva: demielinizzazione associata ad infiltrati infiammatori ed edema, che di solito si
riscontra quando c’è la fase acuta;
• placca cronica attiva: demielinizzazione in periferia con gliosi al centro;
• placca cronica silente: demielinizzazione completa con deplezione oligodendrocitaria ed intensa
gliosi astrocitaria. Questa lesione non capta il mezzo di contrasto. Se un soggetto si trova fin da
subito delle placche che simulerebbero queste ma in realtà non ha mai avuto placche attive, è
possibile che abbia una patologia del tutto distaccata dalla SM.
L’infiammazione si risolve in 2-6 settimane e segue l’astrogliosi. Le esacerbazioni possono essere scatenate
da vari fattori, tra cui le infezioni virali, traumi e stress, e in generale fattori che in vario modo abbiano abbassato
le difese immunitarie (soprattutto pazienti con andamento recidivante-intermittente).
CLINICA
Le manifestazioni cliniche possono essere molto variabili da una persona all’altra ed anche nella stessa
persona in tempi diversi. Si tratta di una patologia altamente imprevedibile, sia per decorso clinico che per
prognosi. Ha una sintomatologia altamente polimorfa a causa delle diverse possibili localizzazioni delle
placche; una caratteristica fondamentale è l’estrema variabilità temporale e spaziale con cui si manifesta.
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Bisogna tenere presente che non tutte le lesioni sono sintomatiche: solo 1/10 di esse si manifesta clinicamente,
il resto sono lesioni asintomatiche.
Il quadro clinico della malattia può essere diviso idealmente in manifestazioni cliniche all’esordio,
manifestazioni cliniche durante il decorso e manifestazioni tardive. La malattia all’esordio si manifesta nella
maggior parte dei casi come sindrome clinicamente isolata (CIS), ossia un primo episodio clinico suggestivo
di malattia demielinizzante. Si tratta di un episodio subacuto, che deve avere una durata di almeno 24 ore e
che può raggiungere un picco massimo in 2-3 settimane, per poi non peggiorare ulteriormente. Si manifesta
in assenza di febbre o evento infettivo (che indirizza a diagnosi differenziale). La CIS è monofasica (si tratta di
un episodio isolato nel tempo) e, nella maggior parte dei casi, monofocale (interessa una singola area del
SNC), mentre in un 15% dei casi può essere multifocale (interessando più aree del SNC). Il SNC non è
interessato in tutte le sue aree con uguale probabilità, infatti vi sono zone in cui tipicamente si verificano questi
episodi: nervo ottico, tronco dell’encefalo e midollo spinale (molto più rara la localizzazione emisferica).
I sintomi tipici che accompagnano l’esordio della SM sono:
• ipostenia, con riduzione della forza (40%): questi soggetti si affaticano molto in modo cronico e
progressivo;
• sintomi sensitivi (31% casi), come parestesie e segno di Lhermitte;
• sintomi motori;
• calo della vista, diplopia (12%);
• difficoltà di deambulazione;
• alterazioni dell’equilibrio, vertigini (5%);
• disturbi vescicali (5%).
L’ipostenia (riduzione della forza) è la manifestazione più tipica. Ci sono vari metodi per misure la forza
all’esame obiettivo neurologico, per esempio testando quella antigravitaria, contro resistenza, le prove di
Mingazzini 1 e 2, etc. A seconda dell’entità del disturbo e della localizzazione, si può manifestare una
monoparesi (perdita di forza da un arto), emiparesi (perdita di forza di due arti dello stesso lato), paraparesi
(perdita di forza dei due arti inferiori), tetraparesi (perdita di forza di tutti e quattro gli arti). All’inizio può
riguardare un lato o un solo arto, ma nel corso della malattia colpisce maggiormente gli arti inferiori perché le
fibre che li innervano hanno un decorso più lungo nel midollo spinale ed è più facile che vengano colpite (è più
facile che nel corso degli anni un paziente sia costretto ad usare la carrozzina piuttosto che perdere l’uso degli
arti superiori). La fatica è un sintomo del quale i pazienti si lamentano molto e può anche rappresentare l’unico
segno di riacutizzazione della malattia; le si è data più importanza negli ultimi anni perché fino a qualche tempo
fa si riteneva rientrasse nelle caratteristiche generali del paziente, che spesso ha anche disturbi psichici.
Ultimamente si è iniziata a considerare come un dato di fatto. Purtroppo, rimane un sintomo difficile da
classificare poiché è un sintomo riportato dal paziente e non un segno; anche facendo le prove non sempre si
riscontrano alterazioni.
Per quanto riguarda le funzioni sensitive, sono interessate le vie lemniscali lungo il midollo, con
manifestazioni parestesiche e alterazione della pallestesia agli arti; molto frequente è anche l’ipoestesia tattile
epicritica con astereognosia: il paziente non è in grado di distinguere, usando solo il tatto, la dimensione, la
forma (capacità di riconoscere la forma: morfognosia) e la natura dell’oggetto. Durante l’esame obiettivo si
testa la pallestesia con il diapason, mentre per le sensibilità profonde si usa mettere in mano al paziente un
oggetto che sia una moneta, una chiave, o comunque con una forma predefinita; mentre il soggetto rimane ad
occhi chiusi, gli si chiede di identificare sia l’oggetto in sé, che di descriverne le caratteristiche. Chi ha
disfunzioni della sensibilità tattile epicritica fa fatica a riconoscere l’oggetto (astereognosia: mancanza si
stereognosia). Si può valutare la sensibilità profonda anche in un altro modo: mentre il paziente è disteso, il
medico prende il primo dito del piede, avendo cura di non toccare anche le altre dita del paziente con la propria
mano, e sposta l’alluce in avanti e indietro, prima ad occhi aperti, facendo vedere al paziente l’operazione
compiuta, poi eseguendo l’operazione con il paziente ad occhi chiusi. A questo punto si mantiene il dito flesso
in avanti o esteso indietro e il paziente dovrà indicare la posizione del proprio dito: chi soffre di disturbi della
sensibilità profonda non è in grado di dare la risposta corretta. Questa stessa operazione si può fare anche le
dita della mano a seconda di dove si presuma che il pazienta abbia problemi. Altra operazione che si può
eseguire è quella di disegnare con un ago smusso (o con la punta di una biro con il cappuccio, etc.) delle
forme standard e semplici come un cerchio o un triangolo, oppure dei numeri a livello del palmo della mano,
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su una coscia o anche su un piede, mentre il paziente si trova ad occhi chiusi; si chiederà poi di riconoscere
la figura disegnata. Il segno di Lhermitte è caratterizzato da una sensazione di scossa elettrica che si propaga
lungo la colonna vertebrale agli arti inferiori, talvolta anche agli arti superiori, quando il paziente flette la testa
in avanti. In realtà questo segno non è specifico per la SM, ma indica un qualsiasi interessamento spinale
cervicale di irritazione di radici nervose (mielopatie cervicali, ernia cervicale, etc.). In generale, i segni sentitivi
sono molto difficili da definire per il paziente (intorpidimento, senso di fasciatura, senso di carne morta,
gonfiore, etc.). Nella maggioranza dei casi c’è un interessamento a livello del tronco di una sensazione di
compressione intorno alle coste; l’ipopallestesia è presente nel 90% dei casi. Possono essere presenti anche
formicolii e senso di costrizione. Tutti questi sintomi sono riferiti dal paziente già durante l’anamnesi. La
nevralgia trigeminale è presente nello 0,5-1% (percentuale elevata visto che la nevralgia del trigemino classica
è rarissima). Cefalee ed emicrania sembrerebbe che siano più frequenti in chi soffre di sclerosi multipla (27%),
è però un dato non così assoluto visto che in passato si era sottovalutata la presenza dell’emicrania in giovani
donne.
Per esaminare le funzioni cerebellari, in generale, è sempre molto importante fare anamnesi ed EO in
maniera molto accurata, perché insieme possono fornire informazioni importanti a proposito del livello a cui è
posta la lesione. Nella SM invece, a causa della localizzazione disseminata, sembrerebbe difficile mettere
insieme tutti i diversi sintomi, che sembrerebbero non collegati tra loro; ebbene proprio questo può deporre in
favore di una diagnosi di SM. In generale, i sintomi che interessano il cervelletto possono essere riassunti nella
triade di Charcot:
• nistagmo;
• tremore intenzionale, cioè durante un movimento volontario; questo fenomeno si accentua soprattutto
quando si ha il timore di essere visti, come per esempio prendere un caffè al bar, etc. C’è differenza
tra tremore intenzionale, tremore a riposo (tipico del morbo di Parkinson) e tremore posturale, che è il
tremore che si vede quando il soggetto deve mantenere una posizione (tipicamente nel test di
Mingazzini 1);
• parola scandita (rientra nei problemi di disartria e non di disfonia; il paziente sa cosa deve dire, ma
non si fa capire bene a causa di un cattivo controllo dei movimenti da parte del cervelletto; la parola
risulta scandita.
Il sintomo maggiormente frequente rimane comunque l’atassia, che si vede sia quando il paziente è fermo
che quando è in movimento. Nelle forme più gravi raggiunge anche gli arti superiori; l’andatura in questo caso
sarà atasso-spastica. Se un paziente ha un problema cerebellare allora avrà un’andatura atassica, mentre
se ha problemi a livello piramidale è spastica, ma in caso si combinino i due disturbi sarà atasso-spastica.
Sono spesso presenti anche:
• dismetria: si valuta con la prova indice-naso o calcagno-ginocchio prima da valutare ad occhi aperti
e poi ad occhi chiusi; se il soggetto sbaglia è dismetrico. Si deve portare solo la punta dell’indice sulla
punta del naso e non tutto il dito indice. Ci possono essere vari tipi di errore durante la prova indice-
naso, come il freinage, in cui la prima parte del movimento è veloce, poi rallenta e si scompone il
movimento (braditelecinesia);
• adiadociniesia: si valuta con una pronosupinazione della mano (come se il paziente dovesse svitare
delle lampadine). Il neurologo solitamente fa vedere il movimento da fare, così da mostrare
direttamente esercizio e velocità a cui eseguire la prova (deve essere lento ma non troppo; evitare
movimenti veloci che servano a confondere le idee).
Tutto ciò è valido per la forma recidivante-remittente (RR), la più tipica della malattia. In altre forme l’esordio
della malattia non è subacuto, ma progressivo sin dall’inizio: si parla di forma primaria progressiva (PP).
La CIS si manifesta quindi tipicamente come:
• neurite ottica retrobulbare;
• lesioni al tronco dell’encefalo;
• mielite trasversa.
La neurite ottica retrobulbare si manifesta con riduzione dell’acuità visiva unilaterale, accompagnata nel
90% dei casi da dolore al movimento dei bulbi oculari. Vi può essere anche uno scotoma centrale (deficit del
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campo visivo). Nella SM la neurite ottica è solitamente retrobulbare (la zona di lesione si trova circa 2 cm dietro
al bulbo oculare, anche se in un 20-30% dei casi è più anteriore) e monolaterale. Progredisce in alcuni casi in
alcuni giorni (non oltre le due settimane) ed è legata ad un’infiammazione del nervo ottico. Spesso è
accompagnata da dolore retrosovraorbitario, da scotoma centrale ben visibile all’esame campimetrico
(allargamento della macchia cieca) e da un ritmico alternarsi della dimensione della pupilla detto hippus
(difficile da osservare per il paziente stesso). Il paziente può accorgersi di avere problemi di vista soprattutto
nella visione monoculare: se si mette una mano davanti all’occhio sano non riuscirà a vedere; viceversa, se si
copre l’occhio malato riuscirà a vedere. Questo è un problema prevalentemente monoculare, non c’è
distribuzione emianopsica nel campo visivo. Nella neurite ottica da SM il fondo dell’occhio è normale, ma in
alcuni casi vi può essere una papillite (edema della testa del nervo ottico). Per fare diagnosi è necessario
controllare acuità visiva (nella maggior parte dei casi è ridotta), sensibilità al contrasto e cromatica e campo
visivo (solitamente c’è uno scotoma centrale). Importante per la diagnosi è mettere in evidenza un deficit
papillare afferente relativo (RAPD), dovuto al danno del nervo ottico (fibre afferenti): si osserva mettendo prima
in luce un occhio e poi quello controlaterale. Nel soggetto normale, illuminando un occhio si nota una miosi
diretta dell’occhio ed una miosi controlaterale. Se c’è un danno del nervo ottico, al posto della miosi si avrà
una midriasi paradossa. Questo permette di dire che è presente un difetto pupillare delle fibre afferenti (quasi
sempre presente nella neurite ottica). Vi sono diversi esami strumentali che aiutano nella diagnosi di neurite
ottica:
• risonanza delle orbite, che mostra spesso un nervo edematoso;
• tomografia a coerenza ottica (OCT), che mostra lo strato di fibre nervose retiniche e un suo eventuale
cambiamento di spessore per edema;
• PEV (potenziali evocati visivi), che possono mostrare un ritardo di conduzione.
Non tutte le neuriti ottiche sono naturalmente dovute da SM, perciò è importante conoscere i segni atipici per
fare diagnosi differenziale: assenza di dolore, essudati ed emorragie nel fondo dell’occhio, edema pronunciato
della papilla, assenza di recupero dell’acuità visiva, presenza di deficit visivo bilaterale. È necessario fare
diagnosi differenziale con:
• neurite ottica ischemica: interessa di solito porzione anteriore dell’occhio, con evidente edema
papillare. Questa si distingue in arteritica (dovuta a chiusura di un vaso per aterosclerosi) e non
arteritica (per esempio dovuta a arterite gigantocellulare);
• forme ereditarie di neurite: di solito sono bilaterali, come la neuropatia ottica di Leber. Possono avere
esordio subacuto;
• neuriti ottiche infiltrative: si diagnosticano con la RM;
• neuriti infiammatorie, da LES, sarcoidosi, neuroretinite;
• neuriti infettive: malattia di Lyme (borreliosi), sifilide;
• neurite ottica tossico-nutrizionali, come la neurite ottica alcolo-tabagica da tossicità alcolica cronica o
da fumo di sigaretta.
Una volta escluse tutte queste cause, non è detto che si possa far diagnosi di SM, perché la neurite ottica
retrobulbare può essere anche un episodio singolo e isolato che rimane tale per tutta la vita: se la RM è
negativa (non c’è nessuna lesione del SNC al di là del possibile rigonfiamento del nervo ottico interessato), le
probabilità di sviluppare una SM sono molto basse (attorno al 20% nei 15 anni successivi); se invece si trova
una lesione congrua per la malattia, la probabilità di sviluppare SM sale all’80% nei 15 anni successivi ed è
quindi necessario effettuare ulteriori indagini.
Le lesioni al tronco encefalico possono essere molto varie, data la molteplicità delle fibre che passano per
questo tratto. I sintomi tipici sono:
• ipostenia;
• diplopia (è interessato il nervo adbucente);
• disturbi sensitivi;
• oftalmoplegia internucleare: non frequente, dovuta a lesioni del fascicolo longitudinale mediale, che
mette in connessione i nuclei oculomotori, provocando un nistagmo unilaterale e un deficit di
adduzione dell’altro occhio;
• paralisi facciale di tipo periferico: può essere presente anche all’esordio, la paralisi del facciale a frigore
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è talmente frequente che non si pensa subito alla sclerosi multipla;
• ipoacusia;
• vertigini;
• alterazione dell’equilibrio, sia in stazione eretta che
durante la deambulazione: questo potrebbe essere
un problema cerebellare, ma anche vestibolare a
livello dei nuclei dei nervi cranici. La deambulazione
è compromessa e avviene su base allargata, cosi che
il baricentro del corpo sia meglio stabilizzato;
• nevralgia del trigemino idiopatica o disestesie nel
territorio di innervazione del trigemino: queste,
insieme alla nevrite ottica retrobulbare, possono
essere uno dei sintomi d’esordio in forme remittenti-
recidivanti. In realtà non è molto frequente avere
all’esordio la nevralgia del trigemino, tuttavia, pur
avendo una scarsa sensibilità, questo è un dato con
un’alta specificità, perché la nevralgia del trigemino è
tipicamente dell’età anziana. Se in età giovanile si ha la nevralgia del trigemino, escluse le diagnosi
errate e la possibilità di avere un’infezione con herpes zoster oculare, ci deve essere una causa più
nascosta come la SM o problemi di compressione del trigemino lungo il suo decorso;
• disfagia, disfonia e disartria, per coinvolgimento del bulbo e danno ai nuclei dei nervi IX, X, XII.
I sintomi atipici che permettono la diagnosi differenziale sono: episodio iperacuto (deve far sospettare di un
ictus), segni che rispecchiano il territorio di vascolarizzazione di un’arteria, età sopra i 50 anni, diplopia
fluttuante (che indica una miastenia gravis), febbre e meningismo.
La mielite trasversa è dovuta a lesioni al midollo spinale che si manifestano tipicamente con ipostenia, disturbi
sensitivi, disturbi sfinterici, sindrome piramidale, riflessi patologici (segno di Babinski), spasticità, dolore
neuropatico e sindrome della mano aliena. Di solito sono colpiti gli arti inferiori, per un più lungo decorso degli
assoni. I disturbi sensitivi più frequenti sono parestesie, ipoestesia e, se viene colpita la sensibilità profonda,
una ipopallestesia. Naturalmente si tratta di una mielite parziale, che non coinvolge tutto il midollo spinale e
che va incontro a remissione spontanea. Sintomi atipici sono: esordio iperacuto (deve far sospettare di infarto
midollare), esordio progressivo (per compressione, per esempio dovuto a una neoplasia), mielite trasversa
completa, dolore a topografia radicolare, mancanza di riflessi, mancata remissione. Altre malattie che possono
manifestarsi come mielite sono: compressione del midollo da parte di un disco intervertebrale o di un tumore,
infarto midollare, neuromielite ottica, sarcoidosi, lupus, malattia di Lyme, malattie tossico-nutrizionali (carenza
di vitamina B12 o deficit di rame), formazioni arterovenose, malattie non spinali (miastenia gravis).
Oltre alle tipiche forme di esordio della malattia, esistono anche manifestazioni più rare: disturbi cognitivi, crisi
epilettiche, encefalopatia (soprattutto in casi pediatrici), disturbi parossistici (eventi stereotipati di breve durata
che si ripetono nel tempo). In questi ultimi anni si è scoperto che i disturbi cognitivi compaiono spesso: sono
abbastanza leggeri, riguardano la memoria e la capacità di concentrazione. Nel 20-30% dei casi compaiono
già all’inizio della malattia. Si manifesta anche depressione, che può essere reattiva (la SM è una malattia
cronica invalidante in persone giovani), oppure può anche avere una base organica quando sono lesi i lobi
frontali. Le alterazioni più tipiche sono quelle della demenza sottocorticale, con perdita della memoria di
fissazione a breve termine; nel decorso cronico possono presentarsi anche deficit dell’attenzione, della fluenza
verbale e riduzione delle capacità critiche e di astrazione.
Successivamente al suo esordio, la patologia durante il suo decorso clinico si manifesta con disturbi sempre
più invalidanti. Tipici sono:
• spasticità, per una lesione del primo motoneurone;
• fatica tipicamente peggiorata dal calore: probabilmente dovuto al fatto che questi soggetti attivano più
aree del SNC rispetto a un soggetto sano per compiere un’azione, consumando più energia;
• disturbi sfinterici;
• dolori di vario tipo (neuropatici, scheletrici, etc.);
• depressione: secondaria alla diagnosi di una malattia cronica invalidante o dovuta a una lesione
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organica dei lobi frontali;
• disturbi cognitivi (principale causa di abbandono dell’attività lavorativa);
• disfunzioni sessuali;
• tremore cerebellare, soprattutto in casi avanzati;
• nevralgia del trigemino.
La spasticità è tipica di una patologia piramidale; diventa un segno perché va ad interferire con l’attività di tutti
i giorni con manifestazioni di ipertono: flessione all’arto superiore ed estensione all’arto inferiore. Causa
andatura falciante, perché il paziente sarà costretto ad abdurre l’arto inferiore, che non riesce a flettere bene
a livello del ginocchio. Nelle forme lievi la spasticità può avere un effetto positivo sul soggetto, facendo da
sostegno ai muscoli, ma nelle forme gravi diventa dannosa, creando uno squilibrio delle forze muscolari che
agiscono su ossa e articolazioni (con deformità ossee, sublussazioni, alterazioni tendinee con anchilosi delle
articolazioni interessate). Nelle fasi avanzate vi può anche essere disfagia, frequente nei pazienti con lesioni
cerebellari, che può essere causa di disidratazione e polmonite ab ingestis (possibile causa di morte).
Sono presenti alterazioni delle funzioni sfinteriche nel 90% dei casi, spesso però in stadi già avanzati. È
presente iperreflessia del detrusore della vescica, che comporta urgenza minzionale (vescica neurogena con
perdita di urina e bisogno impellente di urinare). Altre alterazioni urologiche comprendono la dissinergia
sfinterica (mancato rilasciamento dello sfintere uretrale quando si contrae il muscolo detrusore) e, nelle forme
più severe, l’areflessia detrusoriale, con incapacità allo svuotamento, tanto da dover essere costretti a
posizionare un catetere vescicale. Il tipo più frequente è l’iperriflessia del muscolo detrusore, rara è invece la
vescica iporiflessica. Bisogna fare un’indagine urodinamica per capire quale sia il disturbo, perché la terapia
è diversa. Sono frequenti anche disturbi della sfera sessuale: impotenza nel maschio, anorgasmia e calo
della libido nella femmina. Si possono associare anche deficit di erezione ed eiaculazione retrograda
nell’uomo, disestesie nella donna e perdita della libido in entrambi i sessi.
Per quanto riguarda il tratto intestinale, possono essere presenti stipsi, diarrea (raramente), incontinenza,
riduzione del riflesso gastrocolico, riduzione del torchio addominale e spasticità della muscolatura pelvica. È
comunque sempre necessario valutare se questo sia dovuto a un minor movimento dei pazienti, ai farmaci
assunti o alla patologia in sé.
In generale, un esordio iperacuto è atipico di SM, fa pensare più ad un problema vascolare. Segni che
facciano pensare al coinvolgimento di un’arteria (che riguardano un singolo territorio vascolare) sono ad
esempio la sindrome midollare laterale o sindrome di Wallemberg (che colpisce in genere oltre i 50 anni),
oppure la nevralgia del trigemino isolata. Quest’ultima, anche se non è poi molto rara nella SM, la si può
trovare in alcuni casi: la forma classica, che deriva da un conflitto vascolonervoso a livello dell’area
pontocerebellare, compare di solito dopo i 60 anni, mentre se compare nel giovane deve far pensare ad una
SM.
Decorso e forme cliniche della sclerosi multipla

Esistono quattro forme principali di SM:
• forma recidivante-remittente;
• forma secondariamente progressiva;
• forma primariamente progressiva;
• forma mista.
La forma recidivante-remittente è la forma più frequente (85% dei

casi). Ha periodi di acuzie (poussée) dai quali poi, in alcuni casi, il
paziente si riprende fino quasi a recuperare del tutto lo stato di salute
precedente, senza segni visibili all’esame neurologico; nella maggior
parte dei casi invece, il paziente recupera ma mantiene qualche
manifestazione, perciò ha una remissione parziale. Nelle successive
poussée si tenderà però ad avere un andamento aggravante
(intermittente e recidivante sono da intendere come sinonimi). La
frequenza degli attacchi mediamente è di 1 fase attiva (una poussée)
259
ogni 1-2 anni. Potrebbero anche essere 1-2 poussées all’anno. La durata degli attacchi è di almeno 24 ore,
anche se in genere sono varie giornate, anche 1-2 settimane o 20 giorni. Dopo questi attacchi però, vi è una
regressione del disturbo e si può tornare ad uno stato di benessere del tutto normale anche per 3-5 anni. Nei
casi in cui la fase di remissione sia così lunga, la diagnosi tiene conto dell’anamnesi: questa evidenzierà come
anni prima il pazienta abbia sofferto di neurite ottica retrobulbare, nevralgia del trigemino, disturbi della
sensibilità. Questi sintomi sono in grado di avere una valenza solo a posteriori; inizialmente potrebbero essere
poco considerati a causa della breve durata o per l’assenza di altri sintomi. Questa forma si presenta
soprattutto all’esordio della malattia e prevalentemente nelle donne giovani. Nel 50% dei casi diventa
progressiva entro 10 anni (forma secondariamente progressiva). In assenza di terapia, dopo 25 anni il 90%
dei pazienti sviluppa una forma progressiva in cui l’aspetto dominante è una progressione lenta, costante ed
inesorabile della malattia che rescinde dalle ricadute. Nel 15% dei casi si combinano una forma remittente-
intermittente con una forma progressiva (forma mista).
La forma secondariamente progressiva si manifesta dopo alcune
riacutizzazioni iniziali. Con l’andare del tempo i processi di
rimielinizzazione non sono in grado di riparare completamente il danno,
portando ad un accumulo di disabilità fra una ricaduta e l’altra. Si ha
perciò la tendenza ad avere una condizione progressivamente
aggravante.
La forma primariamente progressiva presenta fin dall’inizio un
andamento in progressione, senza mai un miglioramento sicuro o netto.
Mancano le fasi di remittenza; sono il 10-15% dei casi e hanno esordio
in età un po’ più avanzata. Colpisce più facilmente i maschi delle
femmine (si può dire che questa forma riguarda i pazienti meno tipici,
visto che è una patologia più frequente nelle donne e nei giovani).
Colpisce preferenzialmente il midollo spinale, quindi sintomi d’esordio
che coinvolgono il midollo fanno preoccupare perché, potrebbero essere
proprio evocativi di questa forma. Clinicamente è caratterizzata da:
• paraparesi spastica;
• vescica iperreflessica: il muscolo detrusore della vescica si
comporta come se la vescica fosse totalmente piena, pur non
essendolo;
• ipopallestesia agli arti inferiori: la pallestesia è la sensibilità profonda, quella che si valuta nell’esame
obiettivo neurologico con il diapason. Mettendolo in vibrazione e appoggiandolo su una parte ossea,
come un ginocchio o un malleolo, il paziente avvertirà una vibrazione. L’ipopallestesia si manifesta
quando questa sensazione non viene avvertita. Nella SM ci sono vari disturbi della sensibilità, uno
dei quali è proprio l’interessamento della sensibilità profonda, ma anche della sensibilità tattile
epicritica (da stereoagnosia). In questa patologia si indaga l’ipopallestesia a livello della rotula e del
malleolo, ma si può anche a livello di anca, gomito, etc.;
• atrofia midollare;
• esarcebazioni in circa 1/3 dei casi, senza però avere mai una remissione.
È necessario fare diagnosi differenziale con malattie degenerative che hanno un decorso simile. Bisogna
dimostrare che la progressione della malattia dura da almeno un anno con almeno due dei tre criteri
seguenti:
• RM cerebrale positiva: una o più lesioni in T2 nelle aree caratteristiche per SM;
• RM midollare positiva: due o più lesioni focali in T2;
• liquor positivo con evidenza di bande oligoclonali oppure con
un indice IgG elevato (indice di Link). Normalmente questo
rapporto è inferiore a 0,75.
Nella forma mista, in un contesto in progressione, si inseriscono

ancora delle acuzie (poussée).
260
Alle forme classicamente riconosciute si affiancano rari casi, che, per caratteristiche cliniche, possono essere
meglio descritti come:
• forme benigne: decorso oligosintomatico con rare ricadute e funzionalità completamente conservata
anche dopo 15 anni dall’esordio della malattia. Queste forme probabilmente erano quelle che fino a
qualche tempo fa non venivano nemmeno diagnosticate; solitamente non vengono associate a
terapia;
• forme maligne: decorso grave rapidamente progressivo o con numerose ricadute ravvicinate tali da
causare una significativa disabilità già entro il primo anno di malattia.
Ci sono vari fattori, tra i quali sesso, età e sintomi d’esordio, che possono essere associati più frequentemente
ad un decorso benigno o maligno.
Fattori favorevoli:
• età d’esordio precoce;
• sesso femminile;
• esordio con neurite ottica o sintomi sensoriali;
• esordio acuto;
• ridotta disabilità residua dopo ciascuna esacerbazione;
• lungo periodo tra le esacerbazioni.
Fattori sfavorevoli:
• età d’esordio avanzata;
• sesso maschile;
• decorso progressivo già dall’inizio;
• frequenti esacerbazioni (1 ogni 3-6 mesi);
• scarso recupero dopo le esacerbazioni;
• coinvolgimento delle funzioni cerebellari e/o motorie (piramidali).
La malattia può essere classificata in base all’attività della patologia e della progressione della disabilità: sia
la CIS che la forma RR possono essere definite come attive o non attive a seconda della presenza di nuove
ricadute o nuove lesioni alla RM. Anche le forme progressive possono essere attive e non attive, ma anche
con progressione o senza (in base all’aumento della disabilità).
Valutazione della disabilità
La disabilità può essere misurata con la Expanded Disability Status Scale o scala dell’invalidità di Kurtzke
(1984). La Expanded Disability Status Scale (EDSS) assegna un punteggio in base al resoconto della
disabilità clinica progressiva nel tempo, fondamentale anche per monitorare l’evoluzione del paziente. Al
punteggio zero il paziente si presenta con un esame neurologico normale, gode di pieno benessere, e quindi
ha attività neuronale integra. Al valore sei il
paziente presenta difficoltà deambulatorie e
necessità di un appoggio per camminare, si
presenta quindi con bastone. Al valore sette
corrisponde la sedia a rotelle. Al valore dieci
corrisponde invece la morte del paziente. La
terapia è volta a tenere il punteggio tra 0 e 2 per
permettere una vita normale al paziente. Scala
dell’invalidità di Kurtzke (1984):
0. esame neurologico negativo;
1. nessuna invalidità, segni clinici minimi;
2. invalidità minima;
3. invalidità discreta, piena autonomia
deambulatoria;
261
4. invalidità relativamente grave, autonomia ed autosufficienza per 12 ore/die;
5. invalidità grave, deambulazione limitata a pochi metri;
6. deambulazione con appoggio;
7. costretto alla sedia a rotelle, autonomo negli spostamenti;
8. costretto a letto, uso effettivo delle braccia;
9. costretto a letto, totalmente privo di autonomia;
10. morte dovuta a SM.
Questa scala è dunque utile sia al clinico per vedere l’andamento progressivo della malattia, sia al
neuroradiologo, che deve conoscere il grado di disabilità del paziente ed il suo eventuale progresso, dato che
questi pazienti tornano spesso per dei follow-up.
DIAGNOSI
I due concetti cardine per fare diagnosi di SM sono disseminazione spaziale e disseminazione temporale.
Ciò significa che per fare diagnosi si deve dimostrare che la malattia ha colpito parti diverse del SNC in tempi
diversi. Un tempo l’unico modo per effettuare una diagnosi era aspettare che il soggetto avesse due attacchi
della malattia coinvolgenti aree diverse del sistema nervoso. La disseminazione spaziale e temporale è
dimostrabile anche effettuando esami paraclinici e non solo aspettando che venga un secondo attacco. Un
attacco è un evento tipico di demielinizzazione della durata di almeno 24 ore in assenza di febbre o infezione,
perché l’aumento di temperatura (anche di quella esterna) può portare al malfunzionamento di fibre in
precedenza danneggiate senza che questo comporti un nuovo attacco in un paziente con SM (questo per il
fenomeno di Utof: la conduzione nelle fibre nervose peggiora a temperature elevate). La ricerca di questi
fenomeni con il test del bagno caldo può avere valore diagnostico in casi dubbi di SM.
Il soggetto quindi può presentare:
• due o più episodi (distinti nel tempo) e due o più lesioni clinico-obiettive (distinte nello spazio): questo
quadro clinico può già indirizzare alla diagnosi, che però deve essere confermata da esami
strumentali. Si potrebbe anche evitare di avere la conferma diagnostica della risonanza, anche se in
realtà nella pratica clinica la risonanza magnetica si effettua sempre per ulteriore conferma;
• due o più episodi e una sola lesione clinico-obiettiva: per esempio due neuriti ottiche separate nel
tempo. Si ha quindi la disseminazione temporale, ma manca quella spaziale. Per comprovare la
diagnosi si può aspettare una ricaduta, oppure eseguire esami strumentali per dimostrarla;
• un solo episodio e due o più lesioni clinico-obiettive: si parla di CIS multifocale. Manca quindi la
disseminazione temporale: anche in questo caso si aspetta un ulteriore attacco o si eseguono esami
strumentali.
Il quadro clinico presentato è quello di una SM recidivante remittente, ma nel 15% dei casi la SM si può
presentare come forma primaria progressiva e quindi cambiano i criteri diagnostici (mancando gli attacchi
subacuti). In questo caso vi deve essere una progressione della patologia di almeno un anno e la presenza di
almeno due dei tre seguenti criteri:
• positività della risonanza cerebrale;
• positività della risonanza al midollo;
• positività del liquor.
Quindi, per fare diagnosi, servono ugualmente la clinica e gli esami strumentali. Per quanto riguarda gli esami
strumentali e di laboratorio, fondamentale ricordare che non bisogna mai eseguire una TAC su questi
pazienti, che ha solo l’effetto di aggravare di più la situazione a causa delle radiazioni. Sono da effettuare:
• risonanza magnetica;
• rachicentesi;
• potenziali evocati.
Quando si ha un quadro clinico poco tipico la parte strumentale deve essere più approfondita.
262
Radiodiagnosi della sclerosi multipla
Per ognuna delle forme di SM si ha uno specifico
quadro clinico associato ad uno specifico fenotipo di
imaging radiologico. La forma relapsing-remitting è
quella che viene osservata più frequentemente
all’esame di risonanza. Sono pazienti che
solitamente sono stati inseriti in un percorso di
follow-up. La sclerosi multipla è una patologia che
richiede un approccio multidisciplinare: è necessario
il neurologo che deve eseguire un primo screening
diagnostico clinico e successivamente deve
intervenire il neuroradiologo, che conferma o
smentisce il quadro61; può esserci bisogno di un
oculista nel caso il paziente esordisca con una neurite ottica. Ci sarà poi bisogno di una serie di figure non
necessarie nella fase di diagnosi, ma che risultano importanti quando il paziente presenterà disabilità
progressiva nel tempo, come il fisioterapista, il logopedista ed infine gli assistenti sociali.
Come per molte altre discipline, anche in neuroradiologia si fa riferimento a delle linee guida (2016), ossia
criteri che delineano principalmente le caratteristiche delle placche rilavate mediante imaging e ne indicano le
peculiarità per poter fare diagnosi correttamente. Vengono considerati l’anatomia e la morfologia delle placche,
ma anche le sedi di insorgenza (la SM presenta infatti sedi preferenziali di localizzazione per queste placche).
61
Ciao, sono il neuroradiologo e il mio referto può confermare o ribaltare completamente la diagnosi! – semicit.
263
Il gold standard per evidenziare le placche è sicuramente
la risonanza magnetica: ha una sensibilità elevatissima
nella visualizzazione delle placche e fornisce una
valutazione complessiva sull’attività infiammatoria. Si può
effettuare l’esame sia con contrasto, sia senza. In
un’immagine senza contrasto (a sinistra nell’immagine a
lato) si visualizza il carico lesionale, cioè tutte le placche,
dove si localizzano e in linea generica dà un’idea del grado
di malattia. Senza contrasto si possono vedere i cosiddetti
black holes, zone colorate di nero che indicano una perdita
di mielina e tale riscontro indica che la patologia si trova già in stato avanzato. Un’immagine con contrasto (a
destra) dà un’idea del grado di attività della malattia. Può indicare che la patologia si trova in uno stato attivo,
in questo caso il paziente necessita di terapia immediata con cortisone.
Bisogna considerare però altri due quadri clinici-radiologici di possibile conversione in SM:
• sindrome clinicamente isolata (CIS): indica una
condizione in cui il paziente si presenta con un
episodio di esordio acuto o subacuto suggestivo di
demielinizzazione (neurite ottica, disturbo del tronco
o disturbo midollare), in assenza di criteri sufficienti
per formulare una diagnosi di SM; questo paziente
però non presenta un quadro imaging di SM. Per cui,
in questa eventualità non si può fare diagnosi sicura
di SM con gli esami strumentali. Il soggetto presenta
un aspetto clinico positivo ma non ha il corrispettivo
quadro radiologico. Questo paziente viene
monitorato nel tempo per vedere se si svilupperà un
secondo episodio acuto, nel qual caso la diagnosi di
SM sarà più probabile. Al primo episodio acuto viene raccomandato solamente il monitoraggio.
All’eventualità di un successivo attacco si predispone l’intero iter diagnostico per accertare diagnosi
di SM;
• sindrome radiologicamente isolata (RIS): indica una condizione in cui si ha riscontro occasionale di
lesioni infiammatorie in un paziente asintomatico per sclerosi multipla che sta effettuando una
risonanza magnetica per altre indagini (es. RMN encefalo per familiarità per aneurisma). Si tratta di
un paziente che si presenta occasionalmente e si riscontra un quadro imaging di SM, senza però un
effettivo quadro clinico positivo per SM. Si tratta di una discrepanza molto importante, infatti il
radiologo quando vede il risultato imaging predispone il sospetto diagnostico di SM, il quale però non
viene confermato con esami approfonditi e nemmeno dal neurologo. È importante non scambiare dei
soggetti con questa particolare forma di SM con soggetti con emicrania: è più facile che soggetti
emicranici abbiano delle lesioni infiammatorie pur non avendo in effetti la SM. Questo esempio mette
in luce come sia necessario seguire i pazienti nel tempo non solo con la risonanza magnetica, ma
soprattutto da un punto di vista clinico, osservando il manifestarsi o meno di segni e sintomi all’esame
obiettivo neurologico. Questi pazienti con RIS sono stati studiati in uno studio multicentrico a 5 anni
che ha evidenziato come questi pazienti presentano comunque un rischio di sviluppare SM (dopo 5
anni). Pure questi pazienti devo quindi essere messi sotto follow up e monitoraggio.
La risonanza magnetica ha un ruolo importante sia nei pazienti con CIS, per poter fare diagnosi, sia nei pazienti
con SM, per valutare lo stato di attività della malattia, monitorarla nel tempo, valutare gli effetti della terapia e
per fare prognosi.
I criteri di McDonald danno indicazione della disseminazione nello spazio e nel tempo della malattia. Bisogna
individuare delle sedi precise dove si localizzano queste placche e ci devono essere almeno due sedi coinvolte
(disseminazione nello spazio). Inoltre, al controllo successivo di un follow up neuroradiologico deve esserci
almeno una placca in più che indica una progressione della malattia (disseminazione nel tempo). Questi criteri
esistono da molti anni e sono stati rivisitati nel tempo per conferire dettagli in più, con lo scopo di aiutare sia
chi fa la diagnosi, sia il clinico che segue il paziente per cercare di trattare al meglio il paziente con SM. Le
264
prime linee guida risalgono al 2001, sono state rivisitate nel 2005, nel 2010 e infine nel dicembre 2017. La
disseminazione nello spazio può essere dimostrata con una RMN per la presenza, nelle scansioni pesate T2 62,
lesioni in almeno due delle quattro regioni tipicamente colpite dalla SM: regione periventricolare,
iuxtacorticale/corticale, infratentoriale (tronco dell’encefalo e cervelletto) e midollare. La disseminazione nel
tempo al contrario può essere dimostrata facendo una risonanza al tempo 0 e trovando nuove lesioni
ripetendola al tempo 1 (per esempio uno o più mesi dopo), oppure trovando con una singola risonanza lesioni
asincrone, ovvero sia lesioni captanti che non captanti, in quanto la captazione del mezzo di contrasto è tipica
di una rottura della BEE e ha la durata di qualche mese. Queste lesioni sono tipicamente di forma irregolare o
ovoidale, con distribuzione asimmetrica ed evoluzione variabile. La disseminazione nel tempo può essere
anche provata per la presenza di bande oligoclonali nel liquor, presenti nel 95% dei casi in una patologia di
lunga durata. Non esiste un unico esame di laboratorio che permette la diagnosi di SM, ma deve essere
sempre una ricerca per esclusione.
Caso clinico: donna, 29 anni, esordio con neurite ottica

retrobulbare. Immagine RMN in piano coronale, si
evidenziano i bulbi e i nervi ottici. Il nervo ottico sano appare
grigio chiaro, circondato da spazio periliquorale che invece
appare bianco. Nel caso patologico (freccia gialla) invece si
manifesta un edema del nervo e la zona di confine tra spazio
periliquorale e nervo non è più visibile.
RMN encefalo (senza mdc): presenza di placche di

piccole dimensioni. Si evidenziano una placca
iuxtacorticale a ridosso della grigia e della bianca,
delle placche periventricolari e una placca
infratentoriale. Se si sottopone ad esame con
contrasto, le immagini evidenziano la malattia in
fase attiva, la quale indica la necessità di una
terapia immediata.
62
Termine tecnico che indica una fase del processo fisico alla base dell’acquisizione dell’immagine della risonanza.
265
La RMN evidenzia zone iperintense (macchie bianche), che hanno caratteristiche precise:
• morfologia: è fondamentale; serve infatti per fare diagnosi
differenziale con altre patologie. La placca di SM è
tipicamente ovalare o ellittica e presenta l’asse maggiore
perpendicolare alla superficie dei ventricoli. La morfologia
può anche essere definita a fiamma, un po’ allungata. Le
Dowson’s finger sono placche localizzate attorno alle vene
midollari e hanno una morfologia definita a denti di pettine
o a dita di guanto. Allo stadio iniziale si hanno lesioni sottili
e lineari, probabilmente l’evoluzione è associata alle
modificazioni infiammatorie che si realizzano attorno alle
vene midollari;
• distribuzione asimmetrica;
• evoluzione variabile;
• pattern di enhancement: sono gli aspetti tipici delle placche; può essere nodulare (immagine a
sinistra), ad anello completo (immagine al centro) o ad anello incompleto (immagine a destra);
• black holes: macchie nere che indicano una cronicizzazione della malattia con perdita di mielina e
sostanza.
Durante la fase di diagnosi bisogna

sempre richiedere, oltre ad un imaging
dell’encefalo, anche un imaging del
midollo spinale, per valutarne
l’interessamento. In caso di riscontro di
placche midollari bisogna porre molta
attenzione all’estensione di queste
ultime, perché in corso di SM le placche
hanno un’estensione che non supera
mai i tre metameri. Il coinvolgimento di
placche midollari aiuta a fare diagnosi
differenziale, ad esempio con
neuromielite ottica, in cui le lesioni
superano i 3 metameri di estensione.
Le lesioni tipiche della SM hanno una
caratteristica molto importante: la presa di contrasto. Lesioni simili a quelle che si evidenziano nella SM
possono essere presenti anche in pazienti che soffrono di emicrania con aura. In uno studio fatto in Olanda a
Leiden, pazienti sani, con emicrania con aura ed esame obiettivo neurologico totalmente negativo,
presentavano delle lesioni come quelle della SM, con interessamento di aree cerebrali abbastanza
significative. Per indagare meglio si è svolto uno studio nel quale circa mille persone, estratte casualmente
266
dall’anagrafe, sono state sottoposte a RMN per cercare la percentuale di soggetti con alterazioni di questo
tipo. I risultati hanno evidenziato una percentuale superiore alle aspettative (si trattava comunque di poche
decine di soggetti). Tra questi soggetti positivi per le lesioni ricercate, uno è risultato tempestato di alterazioni
nel cervelletto: in realtà anche dopo un attento esame obiettivo l’individuo si è mostrato del tutto sano, senza
patologie concomitanti, soprattutto nervose. Nello studio si sono presi in considerazione tanti parametri come
età, sesso, patologie pregresse, e l’unica differenza esistente tra pazienti con e senza lesioni si è rivelata
essere proprio l’emicrania. Perciò, per distinguere soggetti con effettiva sclerosi multipla e soggetti affetti da
emicrania è importante la captazione del mezzo di contrasto: nei soggetti senza sclerosi multipla il mezzo di
contrasto non viene captato dalle lesioni, poiché queste non sono lesioni attive. In realtà, anche un soggetto
con sclerosi multipla potrebbe avere delle lesioni non attive, cioè che non si impregnano, ma ne dovrà avere
almeno qualcuna che invece si impregna: in particolare, quelle che non si impregnano sono lesioni silenti,
croniche, mentre le altre sono lesioni attive. Il mezzo di contrasto usato nella RMN è il gadolinio, che è una
sostanza inerte. Contrariamente a quello usate nella TAC, in cui è necessario accertarsi di non essere allergici,
testare la proteina di Bence-Jones nelle urine e fare un ECG, per questa sostanza non c’è bisogno di nessun
accertamento preventivo e il neuroradiologo può somministrarlo al paziente anche senza la prescrizione
specifica del neurologo, qualora lo ritenesse opportuno.
In un paziente in fase di remittenza, che non ha delle placche attive, la RMN non mostra particolari segni
distintivi, nemmeno con mezzo di contrasto, anzi potrebbe non presentare nemmeno delle placche (forme
clinicamente attive, ma radiologicamente silenti). Per questo motivo è sempre molto importante la clinica e
non solo le indagini strumentali. Nel caso in cui un paziente abbia un’anamnesi positiva per due o più attacchi
e ci siano evidenze obiettive di sclerosi multipla, la RMN non è necessaria per formulare la diagnosi, potrebbe
essere solo un fattore aggiuntivo: è comunque utile per avere una fotografia di quel momento e fare confronti
in seguito o per impostare una terapia.
La SM è stata considerata a lungo una patologia che coinvolgeva solamente la sostanza bianca, con deficit
mielinico e deficit di conduzione dell’assone. In realtà, nell’ultimo decennio si è evidenziato come la SM sia
una patologia non solo della sostanza bianca ma anche della sostanza grigia e quindi della corteccia. Resta
ancora poco chiaro e indefinito se a insorgere sia prima il danno alla sostanza bianca o alla sostanza grigia.
Si è visto però con certezza che i pazienti presentano placche anche a livello corticale, da correlare con
disabilità cognitiva. Perciò, la RMN è importante anche per la prognosi, dato che un riscontro di placche della
sostanza grigia identifica il paziente con una prognosi peggiore. Si tratta di pazienti che in genere vanno
incontro a deficit sia cognitivi che motori molto precocemente (nell’arco di una decina di anni può costringere
il paziente sulla sedia a rotelle).
Aspetti tecnici63
Qualora si presenti un paziente con SM, egli deve essere indirizzato verso un percorso diagnostico il più
accurato possibile. Lo studio del paziente tramite apparecchiature strumentali può essere fatto efficacemente
con apparecchiature superiori a 1 Tesla. Queste permettono una migliore qualità dell’imaging, permettono di
vedere più placche, di studiare placche corticali, le quali hanno grande significato per il clinico. Inoltre, i
protocolli di studio e follow up del paziente devono essere standardizzati, per rendere possibile il monitoraggio
di un paziente che ha iniziato un percorso presso una struttura differente. Attualmente è presente un
programma standardizzato a livello nazionale.
La durata dell’esame non deve essere superiore ai 30 minuti. Le sequenze di studio che devono essere
eseguite sono:
- sequenza FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery): dà informazioni sul carico lesionale;
- sequenze post-contrasto;
- sequenze DIR (Double Inversion Recovery), per studiare le placche corticali.
Nei pazienti con sindrome clinicamente isolata si fa il follow up a tre mesi, contestualmente si affianca un
monitoraggio clinico. L’analisi del midollo va sempre eseguita, principalmente per porre diagnosi differenziale
con patologie compressive che possono simulare SM, ad esempio l’ernia discale. Nel caso del fenotipo
relapsing-remitting, il follow up viene eseguito a 6 e poi a 12 mesi, poi annualmente per due anni e infine, se
63
Non vengono richiesti all’esame, servono solo per avere un’idea un po’ più completa.
267
il paziente resta stabile, si esegue ogni due anni. Bisogna considerare che alcuni farmaci necessitano di
almeno 6 mesi prima di mostrare una certa efficacia, per cui impostare una giusta tempistica di follow up in
relazione alla terapia farmacologica diventa essenziale.
Il compito del neurologo è quello di eseguire una compilazione della richiesta in modo corretto e preciso,
cosicché il radiologo possa lavorare bene sull’immagine strumentale. Il radiologo che guarda un’immagine di
SM deve sapere:
• forma della patologia: primaria progressiva, secondaria progressiva o relapsing-remitting;
• quadro clinico: se il paziente sta migliorando oppure no o se è clinicamente stabile;
• terapia farmacologia cui è sottoposto il paziente (prima linea, seconda linea).
Vi sono attualmente nuove strategie di imaging

che hanno lo scopo di analizzare nel dettaglio la
corteccia (SM è infatti una patologia non solo
della sostanza bianca ma anche della sostanza
grigia). Si eseguono quindi risonanze con 3
Tesla e con sequenze DIR, le quali abbattono il
segnale del liquor, della sostanza bianca e del
grasso. Questi appariranno quindi neri, mentre
la corteccia apparirà grigia; in questo contesto
la placca appare bianca e spicca all’imaging;
sono quindi rese facilmente individuabili.
Un’altra sequenza importante è la sequenza
SWI, che è una venografia che permette di
evidenziare le placche che si sviluppano attorno alle vene midollari. Evidenziano
bene le vene, le quali, grazie al loro contenuto ricco di ferro della
desossiemoglobina, spiccano e appaiono nere. Al contrario, le placche
appariranno bianche con al centro la vena nera.
Riassumendo, la risonanza magnetica è un esame fondamentale per la diagnosi
di SM: presenta alta sensibilità, riconosce focolai di demielinizzazione e viene
affiancata alla clinica nella fase sia diagnostica sia di follow up. Presenta però
bassa specificità ed è importante fare diagnosi differenziale con tutte quelle
patologie che possono trarre in inganno e mimare un quadro imaging simile a
quello della SM. La specificità risulterà buona se si applicano con criterio le linee
guida radiologiche e clinico-radiologiche (disseminazione e sviluppo spazio-
temporale). Infine, sono di rilievo e da non trascurare l’utilizzo delle nuove
sequenze in risonanza magnetica che migliorano la specificità.
Analisi del liquor

L’analisi del liquor può essere fatta per sicurezza anche se in realtà con quadro clinico positivo e RMN
positiva si avrebbero già abbastanza informazioni; nel caso in cui invece ci sia quadro clinico positivo e RMN
negativa, l’analisi del liquor potrebbe essere dirimente.
Il quadro da SM del liquor è abbastanza specifico e comprende:
• aumento della concentrazione proteica;
• assenza di pleiocitosi, quindi cellule normali o poco aumentate, soprattutto i neutrofili;
• aumento delle IgG a causa di un’alterazione della BEE;
• bande oligoclonali: formate dalle IgG nel liquor;
• indice di Link: esprime il prodotto tra il rapporto tra le IgG nel liquor e nel siero e il rapporto tra
l’albumina sierica e nel liquor. Normalmente dev’essere inferiore a 6 (o 0,7). Questo parametro varia
in base all’aumento delle IgG nel liquor ed è indice di sintesi intratecale di IgG;
IgGliquor albumina siero

Indice di Link = ∙ <6
IgGsiero albumina liquor
268
Potenziali evocati
Nel caso in cui la RMN sia negativa e l’analisi del liquor

lasci dubbi, si possono fare i potenziali evocati per
aggiungere un elemento in più per la diagnosi. Molto
spesso ci sono alterazioni, ma sono comunque necessari
RMN o analisi del liquor per poter fare una diagnosi certa.
I potenziali sono alterati a causa del deficit mielinico e non
tutti potrebbero essere coinvolti, dipende da dove sia posto
il danno della mielina. Si testano gli stimoli visivi, gli stimoli
uditivi e il sistema somatosensoriale.
Le placche riscontrabili durante esami strumentali vanno poste in diagnosi differenziale con molte altre
patologie:
• patologie infettive a carico encefalico: borreliosi, HIV. Si manifestano con una mielite;
• encefalopatia acuta disseminata (ADEM): tipica di stati infettivi, ricorda molto SM. Le placche tendono
però ad avere un aspetto più cotonoso, sono più rigonfie ed edemigene;
• patologie vascolari;
• forme reumatiche: LES, malattia di Sjögren, malattia di Behçet. Alla RM mostrano lesioni della
sostanza bianca simili a quelle della SM. Il lupus si può presentare con una placca corticale o con una
placca a livello del cordone laterale del midollo. Dopo esami approfonditi, tra cui l’analisi del liquor, per
esclusione si arriva a diagnosi di lupus. La sindrome di Sjögren interessa principalmente le ghiandole
lacrimali e salivari, ma può anche coinvolgere il sistema nervoso, sia centrale che periferico;
• forame ovale pervio (PFO);
• leucodistrofie: malattie genetiche che si manifestano in genere nello sviluppo, ma se sono lievi si
possono vedere anche nell’adulto;
• emicrania: alla RM si evidenziano delle placche bianche di demielinizzazione, le quali però sono su
base microvascolare, dovute a coinvolgimento dei piccoli vasi. Si presentano con un aspetto simile
alla SM;
• disturbi del metabolismo della vitamina B12: si manifestano con una mielite, con sintomi a livello sia
motorio che cordonale posteriore;
• compressioni del midollo o tumori vertebrali, che possono simulare una mielopatia;
• atrofia ottica di Leber: può dare una neurite ottica.
Tutte queste possono presentare un quadro imaging simile a quello SM e vanno perciò poste in diagnosi
differenziale. Avendo un quadro molto simile, per poter fare giusta diagnosi bisogna attenersi con scrupolo ai
criteri radiologici delineati dalle linee guida. Il neuroradiologo, effettuata un’accurata analisi e descrizione delle
lesioni riportate (morfologia e sede delle placche), deve successivamente confrontarsi con il neurologo e con
la storia clinica del paziente e, dopo aver considerato il profilo d’analisi del liquor, può indirizzare verso una
corretta diagnosi. Si possono manifestare anche placche tumefattive o placche sconosciute. Sono lesioni
demielinizzanti, uniche o multiple e possono raggiungere dimensioni notevoli. Possono simulare altre
patologie, come un tumore. Nel caso di diagnosi differenziale con un tumore, il riscontro di un enhancement
ad anello/cercine incompleto permette di fare diagnosi corretta di SM. Se la placca rimane stabile nel tempo,
invece, potrebbe trattarsi di un tumore a basso grado (il fatto che non muti nel tempo può essere indice di
benignità).
Durante la diagnosi è quindi di particolare importanza riconoscere gli elementi atipici (red flags), che devono
porre il sospetto di un’altra malattia:
• febbre (tipica di un’infezione);
• calo ponderale (neoplasia);
• rush (malattie autoimmuni o sistemiche);
269
• xerostomia e xeroftalmia (sindrome di Sjogren);
• cefalea persistente;
• convulsioni e sintomi di encefalopatia (rare nella SM);
• eventi stroke-like;
• presenza di sole lesioni sottocorticali alla RM (più probabili di malattie vascolari);
• lesioni simmetriche (malattie genetiche);
• assenza di evolutività,
• RM normale e captazione del mezzo di contrasto persistente (dovrebbe scomparire nel giro di qualche
mese);
• lesioni estese (come in una mielite estesa longitudinalmente);
• interessamento delle sole corna posteriori.
TERAPIA
Quando si ha una sindrome clinicamente isolata il fine terapeutico è ritardare lo sviluppo della SM clinicamente
definita. Nella fase recidivante-remittente è importante trattare le ricadute e ridurne la frequenza. In una fase
secondaria progressiva invece il fine diventa quello di ritardare e ridurre l’accumulo di disabilità.
Da un punto di vista teorico si possono trattare i pazienti affetti da sclerosi multipla in tre diversi modi:
• terapia sintomatica;
• terapia delle ricadute;
• terapia modificante il decorso della malattia (DMD).
Grazie ai recenti studi si sono resi disponibili molti nuovi farmaci, che non mirano più solo al controllo dei
sintomi in acuto.
270
Terapia sintomatica
La terapia sintomatica si propone di agire sul singolo sintomo, mirando ad alleviarlo. Nello specifico, bisogna
combattere:
• fatica: è un sintomo molto diffuso tra questi pazienti e spesso molto invalidante. I farmaci più utilizzati
sono amantadina (antivirale), 4-aminopiridina e fampridina. Questi farmaci sono agonisti dei canali del
potassio e quindi agiscono migliorando la conduzione nei tratti dove c’è una perdita di mielinizzazione
(in quanto si perde la conduzione saltatoria). Essi hanno come indicazione principale il miglioramento
della deambulazione, anche se essendo farmaci anti-fatica agiscono su numerosi aspetti, tra cui quelli
cognitivi, se pur in maniera parziale;
• dolore: farmaci per il dolore neuropatico come gabapentin, pregabalin, SSRI (paroxetina, in grado di
agire sia sulla serotonina che sulla noradrenalina), antidepressivi triciclici (amitriptilina), diclopentin;
• sensibilità: pregabalin;
• spasticità, che diventa molto importante nelle fasi tardive della malattia: vengono utilizzati diversi
farmaci miorilassanti, come baclofen o tizanidina. Recentemente si è diffuso, per il trattamento dolore
dovuto a spasticità, l’utilizzo della cannabis. Se la spasticità è localizzata, come nel caso
dell’accorciamento del tendine d’Achille, sono utili anche iniezioni di tossina botulinica per paralizzare
gruppi muscolari localizzati. Nel caso di una spasticità molto grave e generalizzata si usano pompe al
baclofen (pompe che iniettano il farmaco a livello peridurale), trattamento molto efficace ma anche
molto invasivo, perché bisogna fare un intervento per posizionare questa pompa. Utile anche la
fisioterapia;
• disturbi genito-urinari: in caso di incontinenza (vescica neurologica) si usano farmaci anticolinergici
come l’ossibutinina, oppure, nel caso in cui l’anticolinergico si dimostri inefficace, si possono utilizzare
farmaci che agiscono sui recettori 5-HT3 della serotonina. Nel caso in cui si evidenzi, tramite
un’ecografia vescicale, un ristagno di urina superiore ai 100 mL si consiglia l’uso di
autocateterizzazione 2-3 volte al giorno. Si possono attuare anche trattamenti chirurgici. Per quel che
riguarda l’erezione, invece, si utilizzano inibitori della 5-fosfodiesterasi (PDE5);
• disturbi gastroenterici: si possono usare farmaci che aumentano il volume delle feci in caso di stipsi
ostinata, mentre molto più complicata è la gestione di una incontinenza intestinale, per la quale
esistono pochi rimedi;
• depressione: si usano i classici antidepressivi usati nelle depressioni primarie;
• disturbi cognitivi: non ci sono veri e propri farmaci, ma programmi di riabilitazione cognitiva dimostrano
una certa efficacia, seppur non siano facili da mettere in pratica.
Si esegue, naturalmente, anche la terapia riabilitativa, che riguarda la sfera cognitiva ma soprattutto quella
motoria. Essa si rivela necessaria in varie fasi della malattia: si esegue una valutazione fisiatrica persino
all’inizio della patologia, anche in quei pazienti che non necessitano di terapia riabilitativa, proprio per avere
una valutazione basale perché possono essere presenti leggeri deficit nella propriocezione o nell’equilibrio.
Comunque, la terapia riabilitativa è largamente insufficiente rispetto alle necessità, proprio per una mancanza
di risorse. Si può arginare il problema, almeno parzialmente, attraverso la cosiddetta attività fisica adattata
(AFA), che in genere viene fatta da enti privati sotto la guida di laureati in scienze motorie che possono essere
coordinati da fisioterapisti che danno le direttive.
Terapia della fase acuta

La ricaduta è la comparsa acuta o subacuta di sintomi neurologici nuovi o il peggioramento dei sintomi
preesistenti; deve durare almeno 24 ore in un paziente neurologicamente stabile da almeno 30 giorni e senza
infezioni in corso. In caso contrario, non si tratta di ricaduta ma è il continuo dei sintomi precedenti. La terapia
prevede un bolo di steroidi endovena (o per os) ad alte dosi. Il razionale è quello di ridurre l’infiammazione,
limitandone sia durata che intensità e favorendo un recupero il più completo possibile, oltre che a rallentare la
demielinizzazione. Gli schemi più usati sono un bolo di metilprednisolone 500-1000 mg per 3-5 giorni per via
endovenosa. Di solito ha buona e rapida efficacia. Se non viene effettuata questa terapia la fase acuta può
271
durare anche qualche settimana. Se dopo 15 giorni non si ha un miglioramento, si può fare un secondo ciclo
con la stessa dose di prima o addirittura aumentando la dose fino a 2000 mg per 5 giorni. La terapia di scelta
utilizzata quando il primo (o il secondo) bolo steroideo fallisce è la plasmaferesi, con la quale si riesce a
recuperare almeno la metà dei casi che non rispondono alla terapia con il cortisone.
Terapia modificante il decorso della malattia
La terapia modificante il decorso della malattia (disease modifying drugs – DMD) è in grado di cambiare il
destino dei pazienti: non esiste una cura, però si dispone di farmaci che possono ridurre la frequenza e la
gravità degli attacchi, ma anche la formazione di nuove lesioni alla risonanza. C’è inoltre da precisare che non
esistono né dei farmaci neuroprotettivi, ovvero dei farmaci che riescano ad evitare che gli assoni danneggiati
si perdano, né farmaci rimielinizzanti. La terapia è stata ed è soprattutto diretta verso le forme relapsing-
remitting, cioè le forme che evidenziano la maggior quota di infiammazione raggiungibile, a differenza delle
forme di sclerosi compartimentate. Ovviamente il trattamento in fasi precoci è quello che possiede i migliori
esiti prognostici.
Sono disponibili due grandi categorie di farmaci per modificare il decorso della SM64:
• farmaci immunomodulanti: IFN-β e glatiramer acetato;
• farmaci immunosoppressori: natalizumab e fingolimod.
I farmaci possono essere divisi in farmaci di prima linea e farmaci di seconda/terza linea; si differenziano in
base alla efficacia e alla sicurezza. Farmaci di prima linea sono i farmaci immunomodulanti, perché sono molto
sicuri, mentre come seconda linea si utilizzano i farmaci immunosoppressori. Il primo ad essere usato, e quello
che ancora oggi è il più usato, è l’IFN-β, che ricorre molto frequentemente in tutti gli schemi terapeutici; di più
recente introduzione è il glatiramer acetato, al secondo posto per utilizzo dopo l’interferone. Ancora più recenti
sono farmaci immunosoppressori selettivi (o atipici) come natalizumab e fingolimod. Gli immunosoppressori
64
Sono terapie molto specifiche, per cui non è necessario conoscerle approfonditamente se non si è specialisti in tale
campo. È però fondamentale riconoscere la patologia e inviare il paziente da uno specialista.
272
classici ancora usati sono ciclofosfamide, azatioprina, metotrexate e mitoxantrone. A parte il mitoxantrone, gli
altri sono off label, che significa che non hanno un’indicazione specifica; ciò non vuol dire che non siano
efficaci, ma il loro utilizzo non è supportato da almeno due studi clinici doppio cieco randomizzati in letteratura
che ne dimostrino l’efficacia rispetto al placebo o almeno l’efficacia pari ad un altro tipo di terapia di cui è già
nota l’efficacia. Altri trattamenti possibili sono il trapianto di midollo autologo e le immunoglobuline. Come ultimo
tentativo si interviene con il trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo.
Gli obiettivi della terapia sono cambiati negli anni: da una prima sola riduzione dei sintomi si è passati a voler
rallentare la progressione della disabilità, mentre adesso come obiettivo ci si pone il cosiddetto NEDA (no
evident disease activity), ossia l’assenza di ricadute, di aumento delle disabilità e di attività alla risonanza. Per
il momento si è poco o per nulla in grado di arrivare al recupero funzionale. Grazie alle nuove terapie e alla
maggior attenzione, la SM è una patologia sempre più curabile e lascia sempre minori invalidità: pochi pazienti
sono costretti a letto e si riesce a mantenere a lungo uno stadio 5-6 di invalidità, pur non avendo terapie
miracolose. Vi è discussione su quando iniziare la terapia, soprattutto per le forme clinicamente isolate quando
passano svariati anni da una poussée e l’altra.
Terapia di prima linea

I farmaci di prima linea hanno una efficacia moderata, inferiore a quelli di seconda linea, ma presentano una
sicurezza maggiore, soprattutto per i farmaci più vecchi. Sono costituiti da IFN-β, glatiramer acetato,
dimetilfumarato e teriflunomide.
L’IFN-β ha un meccanismo d’azione non è del tutto conosciuto: è noto che ha effetti inibitori sulla proliferazione
dei linfociti e sulla presentazione dell’antigene. Inoltre, promuove lo shift sulla linea dei linfociti da Th1 verso
Th2, perciò modula la produzione di citochine, passando dalla sintesi di molecole proinfiammatorie alla
produzione di citochine antinfiammatorie. Probabilmente esercita anche una inibizione sulla migrazione dei
linfociti T attraverso la barriera ematoencefalica verso il SNC, dovuta ad una minor espressione di integrine e
all’inibizione dell’espressione di metalloproteine di matrice, entrambe necessarie per attraversarla. L’effetto
dell’interferone è la diminuzione degli attacchi del 30-40% rispetto al placebo: si riducono la gravità degli
attacchi, la formazione di nuove lesioni (60-70%), la progressione della disabilità e del raggiungimento della
fase secondariamente progressiva. Questa statistica però si riferisce ad un vecchio studio, in cui il campione
della popolazione aveva un’età piuttosto avanzata; oggi invece si somministra IFN a soggetti giovani, per cui
è in grado di ridurre la frequenza delle ricadute anche del 50%. Esistono diverse formulazioni:
• IFN-β 1b 250 μm sottocute a giorni alterni; poco utilizzato per via della scomodità di somministrazione
a giorni alterni e anche per via degli effetti collaterali superiori a tutte le altre formulazioni;
• IFN-β 1a 22-44 μm sottocute 3 volte alla settimana;
• IFN-β PEGilato, cioè somministrato con una proteina che ne rallenta la degradazione. Somministrabile
una volta ogni due settimane.
273
L’interferone ha però due problemi dal punto di vista pratico: il primo è che è un farmaco iniettivo e bisogna
considerare che questi farmaci vanno somministrati per anni, quindi può essere pesante per il paziente. Inoltre,
gli interferoni sono poco tollerati a causa degli effetti avversi: generalmente l’effetto avverso più comune è una
sindrome simil-influenzale di alcune ore dovuta alla liberazione di citochine, che si manifesta con febbre,
astenia, dolori muscolari diffusi, brividi, malessere generalizzato e cefalea. Vi sono casi rari di epatite
(innalzamento delle transaminasi), linfocitopenia e tiroidite autoimmune. Si possono anche sviluppare anticorpi
neutralizzanti contro il farmaco che ne impediscono l’azione. Molto raramente si manifestano glomerulonefrite
e microangipatie trombotiche anche a livello polmonare.
Il glatiramer acetato è un polipeptide sintetico, una miscela di 5 aminoacidi abbastanza simili alla porzione
antigenica delle proteine della mielina. È stato pensato per produrre una sorta di mimetismo molecolare: si
fornisce un falso bersaglio alle cellule T per ingannare il sistema immunitario, immettendo in circolo una grande
quantità di questa sostanza che potesse deviare l’attività autoimmune dal SNC verso questo falso bersaglio.
In realtà questo non è il meccanismo principale d’azione del farmaco; infatti, questo farmaco promuove uno
shift dei linfociti T da Th1 a Th2, perciò da uno stato proinfiammatorio ad uno antinfiammatorio. Si verificano
inoltre l’induzione di cellule T suppressor e l’inibizione della presentazione dell’antigene. In alcuni studi si è
visto espletare anche un’azione neuroprotettiva modesta. Ha un’efficacia simile a quella dell’IFN, forse un po’
meno nei confronti di nuove lesioni alla risonanza. Viene assunto in dosi di 20 mg sottocute una volta al giorno
oppure in dosi di 40 mg 3 volta a settimana. È il più sicuro di tutti, tanto che viene consentito anche in
gravidanza. Lo svantaggio è che molto raramente dà effetti collaterali a livello sistemico, i quali simulano
attacchi di panico oppure danno lipodistrofie. È importante prestare particolare attenzione in caso di patologie
renali e cardiache e tra gli effetti collaterali si annoverano dolore toracico, dispnea, palpitazioni, tachicardia,
vasodilatazione, ansia, cefalea e infezioni.
Il dimetilfumarato è un inibitore del fattore di trascrizione Nrf2 65; ha effetti antiossidanti, diminuisce la
concentrazione dei linfociti e agisce anche attraverso altri pathway, come hCar. È stato scoperto per caso: era
un farmaco in commercio contro la psoriasi e si è notato che pazienti affetti da psoriasi e sclerosi multipla ne
traevano giovamento. Perciò, si sono fatti gli studi per dimostrarne l’efficacia. Il dimetilfumarato si trasforma,
in seguito a metabolizzazione, a monometilfumarato, che interagisce con la proteina inibitrice Keap-1 e
consente al fattore Nrf2 di migrare nel nucleo e trascrivere geni che aumentano la risposta antiossidante. Ha
un’efficacia del 40-50%, quindi superiore all’interferone, ed ha un’efficacia nella limitazione della formazione
di nuove lesioni alla risonanza di circa l’80%. In 2 anni si è vista diminuire, sempre in confronto con l’interferone,
la progressione della disabilità del 30%. Somministrazione per os 2 volte al giorno in dosaggi di 240 mg 66. Per
quanto riguarda gli effetti avversi, ce ne sono alcuni rilevanti:
• disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, epigastralgie, crampi, diarrea. Per quanto fastidiosi, non
incidono molto sulla qualità di vita, purché si rispettino degli accorgimenti, come assumere sempre il
farmaco a stomaco pieno;
• episodi di flushing (calore e rossore), che peggiorano la qualità di vita perché imbarazzanti per il
paziente;
• linfopenia: rara, ma molto importante. Se la conta linfocitaria scende sotto i 500/μL è doverosa
l’interruzione del farmaco.
Il teriflunomide è un farmaco orale immunosopressivo utilizzato da molti anni per l’artrite reumatoide. Si tratta
di un inibitore della diidrorotato deidrogenasi, enzima mitocondriale per la sintesi delle pirimidine, che sono
richieste in gran quantità dai linfociti T e B in rapida proliferazione. Non è un enzima chiave della sintesi delle
pirimidine, ma fa parte di una via alternativa che viene sfruttata dalle cellule in rapida divisione. Il teriflunomide
è quindi un farmaco antiproliferativo selettivo con proprietà antinfiammatorie. L’efficacia non è esaltante: riduce
gli attacchi del 30% (leggermente meno rispetto all’interferone), riduce la formazione di nuove lesione alla
risonanza del 70% ed ha anche un effetto sulla progressione della disabilità. Eventi avversi sono:
• innalzamento delle transaminasi;
• disturbi intestinali non gravi;
65
La via di Nrf2 (fattore di trascrizione nucleare 2 eritroide2-correlato) è un meccanismo di difesa innescato da condizioni
di aumentato stress ossidativo.
66
Quest’argomento è stato trattato da due professori diversi. Benché uno dica che sia “un farmaco molto popolare, forse
il più utilizzato anche per via della modalità di somministrazione”, l’altro non lo cita nemmeno.
274
• diradamento dei capelli reversibile;
• ipertensione arteriosa;
• neuropatie periferiche (rare).
In modelli animali si è dimostrato teratogeno e viene eliminato molto lentamente dall’organismo (in media 8
mesi), però in caso di gravidanza non programmata può essere sospeso ed eliminato dall’organismo in un
lasso di tempo di 10 giorni somministrando colestiramina o carbone attivo.
Terapia di seconda/terza linea

I farmaci di seconda/terza linea si usano nei pazienti con SM RR che non rispondono alle terapie di prima
linea, cioè in pazienti che hanno ricadute e/o formazioni di nuove lesioni alla risonanza. Si possono anche
utilizzare come prima scelta in quei pazienti che soffrono di forme particolarmente aggressive. Hanno
complessivamente una efficacia migliore, ma una sicurezza minore rispetto ai precedenti farmaci. Sono
rappresentati da natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, olecrelizumab e cladribina.
Il natalizumab è un anticorpo monoclonale parzialmente umanizzato diretto contro le integrine α4β1 (ma
anche α4β6). Si somministra endovena 1 volta ogni 28 giorni. Il meccanismo d’azione è legato all’inibizione
selettiva delle molecole di adesione (integrine α4β1), ovvero proteine di superficie espresse nei linfociti che si
legano a molecole di adesione VCAM-1 espresse nelle cellule endoteliali. Inibendo questo legame, si inibisce
l’homing dei linfociti verso il SNC. In questo modo, i linfociti non possono superare la barriera ematoencefalica
e di conseguenza non possono danneggiare il SNC. Ha un’efficacia molto più alta rispetto all’IFN: inibisce le
ricadute del 60-70% e riduce la disabilità di oltre il 40% dopo due anni rispetto ai soggetti con placebo; infatti,
in alcuni studi la metà dei pazienti è riuscita a raggiungere il NEDA, nessuna evidenza della malattia. Inoltre,
ha un’efficacia del 90% nel ridurre le nuove lesioni alla risonanza. In alcuni casi ferma la malattia in modo
completo: non c’è nessuna ricaduta, nessun aumento della disabilità e nessuna lesione nuova alla RM. Perciò,
ha un’efficacia ben maggiore rispetto ai farmaci di prima linea. Eventi avversi sono:
• reazioni infusive: solitamente vengono ben controllate attraverso una somministrazione preventiva di
steroidi;
• reazioni di ipersensibilità;
• infezioni sporadiche;
• formazione di anticorpi diretti verso il farmaco: se ciò accade il farmaco perde la sua efficacia;
• effetto rebound: alla sospensione del farmaco la malattia torna come prima, se non addirittura in
maniera peggiore, perché il farmaco congela la malattia, ovvero impedisce ai linfociti di entrare nel
cervello, ma non altera dal punto di vista fisiopatologico il progredire della malattia;
• leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML): è una rara malattia virale causata dal virus JC
(JCV). È una malattia opportunistica, che si verifica in soggetti immunodepressi (classicamente nei
pazienti con AIDS). È dovuta alla riduzione della sorveglianza immunitaria a livello locale (cervello),
perché entrano meno linfociti nel SNC. Infatti, non si verificano infezioni a livello sistemico, ma solo a
livello cerebrale. Normalmente, il virus si trova a livello del sistema urinario, ma, nei pazienti sottoposti
a trattamento immunosoppressivo, può riattivarsi e superare facilmente la barriera ematoencefalica,
causando la PML, che porta a morte in breve tempo. Il rischio è abbastanza significativo (3%, 1 caso
su 1000), in quanto è un virus molto diffuso nella popolazione (circa il 50-55% della popolazione ne è
portatrice sana). In genere, se il soggetto risulta negativo alla ricerca degli anticorpi anti-JCV allora si
può procedere con la terapia. I pazienti che seguono già questa terapia sono clinicamente stabili, ma
devono comunque essere monitorati per il rischio di encefalopatia da JCV: viene perciò eseguito con
una certa periodicità lo stratify per la ricerca di anticorpi anti-JCV. Quando l’index degli anticorpi è alto,
bisogna impostare la risonanza con frequenza ogni 3 mesi. Con la risonanza è facile identificare gli
aspetti radiologici delle forme precliniche di PML.
Il fingolimod è un antagonista del recettore per la sfingosina-1-fosfato (S1P). È un farmaco orale (il primo
nella terapia della SM); si assume una capsula da 0,5 mg/die. Il meccanismo d’azione risiede nella
modulazione dei recettori della sfingosina-1-fosfato: tecnicamente, questo farmaco è un superagonista, che
però comporta un effetto antagonista. I recettori della sfingosina-1-fosfato si trovano dappertutto
nell’organismo, ma quelli di rilievo terapeutico sono quelli a livello dei linfociti e quelli espressi da neuroni ed
275
oligodendrociti: il farmaco si lega a questi recettori con molta avidità (superagonista) ed impedisce la fuoriuscita
dei linfociti (soprattutto dei linfociti T central memory) da linfonodi, timo e milza. Ricorda un po’ il meccanismo
del natalizumab, perché entrambi impediscono ai linfociti di raggiungere il cervello. Inoltre, la modulazione
della sfingosina-1-fosfato a livello neuronale ha un potenziale effetto neuroprotettivo. Ha una efficacia del 50-
55% nel ridurre gli attacchi e dell’80-90% nel ridurre la formazione di nuove lesioni alla risonanza. Gli eventi
avversi sono:
• maggior rischio di infezioni, soprattutto di infezioni erpetiche, in quanto si determina una linfopenia
reversibile, con il recupero della normalità entro un mese e mezzo dall’interruzione della terapia;
• bradicardia transitoria: esistono recettori per la sfingosina anche a livello atriale, che non hanno
importanza da un punto di vista terapeutico, ma sono importanti per gli effetti collaterali. La bradicardia
molto raramente può dar via a blocchi atrio-ventricolari e per questo motivo la prima somministrazione
va fatta sotto monitoraggio cardiaco in ospedale;
• epatite, con innalzamento delle transaminasi;
• edema maculare della retina: raro, ma frequente tra i diabetici. È consigliabile dunque fare una visita
oculistica;
• ipertensione;
• aumento del rischio di sviluppare tumori cutanei (melanoma, basalioma).
Se il paziente non ha avuto la varicella è necessario vaccinarlo.

L’alemtuzumab è un anticorpo anti-CD52, un antigene posto su tutti i linfociti T e B e in maniera minore su
macrofagi e granulociti. Produce quindi una massiccia deplezione linfocitaria. In seguito, avviene un ripristino
asincrono dei linfociti: si ripristinano prima i linfociti B entro 6 mesi, poi dopo anche i linfociti T, ma senza mai
raggiungere i livelli pre-terapia. Si pensa che l’efficacia del farmaco sia dovuto ad un resettaggio del sistema
immunitario, ovvero esso rinasce dopo la soppressione del farmaco e si presenta diverso rispetto a quello
precedente. È un farmaco più di terza linea che di seconda ed è molto particolare, perché viene somministrato
attraverso due cicli a distanza di un anno l’uno dall’altro: si esegue infatti una prima somministrazione di 12
g/die per 5 giorni consecutivi, poi si sospende per un anno e dopo si riprende con il secondo ciclo di 3 giorni.
Se il paziente non dimostra ricadute si può sospendere la terapia. Ha una efficacia del 40%-50% rispetto
all’interferone, quindi possiede una notevole efficacia. Ha però molti effetti collaterali:
• infezioni erpetiche: bisogna fare una profilassi antivirale con aciclovir per 1 mese;
• listeriosi: per questo motivo si segue un regime dietetico preventivo e si fa una profilassi antibiotica
dopo l’infusione;
• interessamento tiroideo (30-40% dei casi);
• porpora trombotica trombocitopenica (1% dei casi);
• nefropatia autoimmune (raramente);
• reazione all’infusione (molto comune): il paziente in quei 5 giorni sta davvero male, presenta rush
cutanei imponenti, febbre e vomito dovuti al rilascio massiccio di citochine in seguito alla lisi dei linfociti.
Non c’è modo di evitare questa reazione, ma si possono mitigare gli effetti attraverso steroidi e
antistaminici.
Per i soggetti femminili è consigliabile il PAP test e la ricerca del DNA del papilloma virus.
L’ocrelizumab67 è un anticorpo monoclonale anti-CD20, un antigene di superficie espresso sulla linea
linfocitaria B che non coinvolge plasmacellule mature o staminali. Questo farmaco ha determinato un po’ una
rivoluzione concettuale, perché per un sacco di tempo si è sempre pensato che la sclerosi multipla fosse una
malattia delle cellule T. Adesso si scopre invece che un farmaco che agisce solo sulle cellule B è anche più
efficace: ci sono molti modi per spiegarlo, uno dei quali è che le cellule B cooperano con le cellule T nella
presentazione dell’antigene. È uno dei pochi farmaci che ha indicazione nelle forme primariamente progressive
(riduzione della progressione della disabilità del 28%), mentre per quanto riguarda le forme relapsing-remitting
ha ridotto della metà la frequenza degli attacchi rispetto all’interferone e addirittura del 95% la formazione di
nuove lesioni. Si fanno 2 infusioni da 200 mg nelle prime settimane e poi da 600 mg ogni sei mesi. Eventi
avversi sono:
67
Disponibile in Italia da settembre 2018.
276
• reazioni infusionali: con una specifica profilassi si è in grado di controllarle;
• aumento di infezioni e di neoplasie: negli studi c’è stato un aumento di questi ultimi, rispetto al braccio
di controllo, soprattutto con un cluster del tumore alla mammella.
La cladribina è un antimetabolita, analogo della deossiadenosina, che inibisce la sintesi di DNA nei linfociti B
e nei linfociti T. I linfociti in proliferazione sono particolarmente sensibili all’azione di questo farmaco, in quanto
agisce su un enzima molto presente in tali cellule. È un farmaco che si presta all’induzione e va somministrato
tramite due cicli a distanza di un anno l’uno dall’altro. Si prendono delle compresse per via orale per 5 giorni il
primo mese e ugualmente il secondo, poi si interrompe fino all’anno successivo. Induce una linfopenia molto
marcata e quindi aumenta il rischio di infezioni.
Trapianto di midollo
Come ultimo tentativo si interviene con il trapianto autologo di cellule staminali del midollo osseo: si inizia
con una chemioterapia molto potente che distrugge il sistema immunitario. In seguito, si immettono le cellule
staminali del midollo osseo precedentemente prelevate dallo stesso paziente. L’efficacia non è tanto delle
cellule staminali, ma della chemioterapia che azzera la risposta immunitaria. È consigliabile effettuare il
trapianto quando l’EDSS è ancora inferiore a 4, in quanto al di sotto di questo livello si può abbassare il
punteggio anche di un punto. Il tasso di mortalità si attestava intorno al 3%, ma al giorno d’oggi tale casistica
si è ridotta allo 0,5%.
NEUROMIELITE OTTICA
La neuromielite ottica (NMO, o malattia di Devic) è una grave e rara forma di malattia demielinizzante di
natura infiammatoria e autoimmune, che colpisce in modo selettivo il nervo ottico e il midollo spinale. È una
malattia che si conosce da molto tempo, con un esordio acuto e un decorso rapidamente ingravescente. È
piuttosto rara (2-4 pazienti/100.000 abitanti).
In passato si pensava fosse una versione più rara e maligna della sclerosi multipla, ma con la scoperta degli
anticorpi specifici per questa malattia si è stati in grado di differenziarla dalla SM. Questa malattia, infatti, è
caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-acquaporina 4 (anticorpi anti-AQP4), che fungono da biomarker.
L’acquaporina 4 è il principale canale dell’acqua a livello del SNC, specialmente a livello dei podociti astrocitari
e quindi della barriera ematoencefalica. Infatti, la neuromielite ottica viene considerata una malattia degli
astrociti mediata dagli anticorpi anti-AQP4. Gli anticorpi anti-AQP4 non sono presenti in tutti i casi di NMO: il
20-30% sono forme sieronegative; in realtà, 1/3 di questo gruppo risulta positivo per gli anticorpi glicoproteina
oligodendrocitica mielinica (anti-MOg), mentre per gli altri due terzi l’antigene verso il quale sono diretti gli
anticorpi sono sconosciuti (probabilmente si tratta di antigeni da scoprire). Ad oggi, perciò, si tende a non parlar
più di neuromielite ottica, ma di disordini dello spettro di malattia NMO (NMOSD).
DIAGNOSI E TERAPIA
In passato, la diagnosi di NMO era basata sulla presenza di segni e sintomi di neurite ottica e mielite. Ad oggi,
però, si è visto che la NMO, proprio per la presenza di tali biomarker, è ben più vasta ed è possibile avere
anche delle forme limitate, cioè solo una neurite ottica o solo una mielite, che di solito interessano un tratto
longitudinale; si chiamano infatti, mieliti trasverse estese longitudinalmente (LETM), che possono essere
singole o ricorrenti. Esistono rari casi di NMO in cui possono essere interessate altre aree del cervello.
Perciò, per la diagnosi, se sono rilevati anticorpi anti-AQP4, basta solo una caratteristica clinica principale,
come una neurite ottica o una mielite acuta, anche se ne esistono altre più rare:
• sindrome da area postrema: episodi di singhiozzo o nausea/vomito non spiegabili altrimenti;
• sindrome acuta del tronco dell’encefalo;
• narcolessia sintomatica;
• sindrome cerebrale sintomatica, con lesioni tipiche;
• sindrome del diencefalo acuta (estremamente rara).
277
Se invece non si evidenziano anticorpi, allora bisogna sono necessarie almeno due caratteristiche.
La risonanza magnetica permette di visualizzare le lesioni. Le lesioni midollari alla risonanza hanno
caratteristiche ben precise: hanno un’estensione di 2-3 segmenti e in sezione trasversale sono più estese di
quelle della sclerosi multipla. Inoltre, possono interessare anche la sostanza grigia centrale. Nella neurite ottica
le lesioni interessano il nervo ottico e sono piuttosto lunghe (di solito interessano metà del nervo), potendo
coinvolgere anche il chiasma e potendo anche essere bilaterali. È però possibile avere una risonanza
assolutamente normale o con piccole lesioni di sostanza bianca. Oltre a queste due lesioni tipiche ci possono
essere altre lesioni in altre zone. Nel caso in cui si evidenzi una sindrome dell’area postrema le lesioni
interesseranno il bulbo, se invece il sintomo clinico è la sindrome acuta del tronco dell’encefalo le lesioni si
troveranno nel tronco, a livello periependimale, dove si trovano i canali dell’acquaporina 4.
La NMO, a differenza della sclerosi multipla che un decorso clinico progressivo, si presenta con un decorso
ad attacchi. Se l’esordio invece è troppo acuto è lecito pensare ad un problema vascolare; al contrario, se
esso si dimostra troppo cronico la NMO è da escludere a favore di altre malattie, come ad esempio la
sarcoidosi. Anche in caso di mielite parziale bisogna escludere la NMO, mentre se interessa una zona limitata
del midollo e se si evidenziano lesioni a bande, infrequenti nella NMO, potrebbe trattarsi sclerosi multipla. La
mortalità è legata ad un’insufficienza respiratoria neurogena.
La terapia degli attacchi acuti è molto simile a quella della sclerosi multipla: plasmaferesi e
monometilprednisolone 1 g/die per 5 giorni. Nella terapia di mantenimento il farmaco più utilizzato è il
rituximab, che di solito viene utilizzato a 1000 mg ogni 15 giorni per 30 giorni e poi ogni 6 mesi; un altro modo
per somministrare il rituximab è quello di regolare le tempistiche di assunzione in base al monitoraggio dei
linfociti B.
ALTRE MALATTIE DEMIELINIZZANTI

In alcuni casi di pazienti sieronegativi con sintomi sovrapponibili alla NMO si è evidenziata la presenza di
anticorpi anti-MOG, caratterizzando così la comparsa di una nuova malattia, l’encefalomielite acuta
disseminata. L’encefalomielite acuta disseminata (EAD, o acute disseminated encephalomyelitis - ADEM)
è una patologia del sistema nervoso centrale a decorso monofasico, caratterizzata da piccoli focolai diffusi di
infiammazione e demielinizzazione perivenosa localizzati nella sostanza bianca (leucoencefalite perivenosa).
L’ADEM è preponderante nel sesso femminile e nei bambini e colpisce gli oligodendrociti. L’ADEM si può
manifestare dopo un’infezione (generalmente un’infezione virale, tipicamente nel caso delle malattie
esantematiche dell’infanzia) o, molto raramente, dopo una vaccinazione (vaccino per la rabbia di Semple,
ormai non più in uso). Generalmente si manifesta in forma monofasica (raramente in forma relapsing) ed ha
un esito migliore della neuromielite classica. La terapia si basa su infusioni di immunoglobuline.
Un’altra forma correlata all’ADEM è l’encefalomielite acuta necrotico-emorragica (o leucoencefalite
emorragica acuta di Weston-Hurst)68, malattia infiammatoria acuta del SNC, caratterizzata da focolai
disseminati di demielinizzazione, ma con decorso monofasico, senza ricadute. La variante necrotico-
emorragica naturalmente presenta lesioni caratteristiche della sostanza bianca, che ne danno il nome.
L’encefalomielite acuta necrotico-emorragica generalmente fa seguito ad un’infezione delle vie respiratorie.
Entrambe le malattie hanno una patogenesi autoimmune: gli antigeni virali stimolano il sistema immunitario a
produrre anticorpi contro i componenti della mielina. I focolai infiammatori hanno dimensioni simili a quelli della
SM, ma minori. Queste due malattie presentano inoltre la stessa disseminazione delle lesioni della SM. Pochi
giorni dopo la comparsa dell’esantema, dopo una vaccinazione o dopo una patologia polmonare, esordiscono
acutamente con i sintomi generali di una meningo-encefalite. Il trattamento si fonda sull’impiego di alte dosi
di ACTH o corticosteroidi, ma, anche se attuato precocemente, le malattie lasciano dietro di loro sequele
neurologiche importanti, soprattutto la forma necrotico-emorragica.
68
Non trattata a lezione.
278
MALATTIE EXTRAPIRAMIDALI
Secondo la concezione tradizionale, il sistema extrapiramidale (SEP) è un sistema a proiezione discendente
che collega aree motrici corticali con i motoneuroni spinali, con tragitto distinto dal fascio piramidale (SP).
Anche sul piano funzionale i due sistemi sarebbero distinti. In realtà tra i due sistemi non esiste una netta
separazione, né anatomica, né funzionale: sul piano anatomico il SP e il SEP hanno in comune le aree corticali
da cui prendono origine le fibre discendenti e i fasci piramidale, in cui decorrono numerose fibre extrapiramidali,
mentre sul piano funzionale i due sistemi si integrano strettamente nel comando e nel controllo dei movimenti
volontari ed automatici e nella regolazione del tono.
Dal punto di vista anatomico la via piramidale è la via corticospinale diretta, che unisce le aree motrici corticali
ai motoneuroni spinali senza interruzioni; la via extrapiramidale invece è una via cortico-sottocortico-spinale,
con varie stazioni intermedie lungo il suo tragitto. Dal punto di vista fisiologico, il SP comanda i movimenti
volontari più raffinati e precisi, eseguiti soprattutto dalle estremità degli arti, mentre il SEP comanda movimenti
più prossimali, assiali, meno precisi. Al SEP è anche attribuito il controllo dei movimenti automatici. Dal punto
di vista clinico, le lesioni del SP si esprimono con difetto si forza (paralisi), aumento dei riflessi profondi e del
tono (con i caratteri della spasticità), invece le lesioni del SEP non causano paralisi, iperriflessia o spasticità,
ma si esprimono con ipocinesia, variazioni del tono (soprattutto rigidità) e movimenti anormali (ipercinesie).
MORBO DI PARKINSON
Il morbo di Parkinson (MP), descritta per la prima volta da James Parkinson nel 1817, è una malattia
neurodegenerativa. Dal punto di vista epidemiologico e sociale, costituisce la seconda patologia
neurodegenerativa più importante dopo la malattia di Alzheimer, anche se sono due malattie molto diverse in
cui vengono interessate differenti strutture del SNC (quindi si presentano con manifestazioni cliniche diverse).
Il MP interessa prevalentemente (ma non esclusivamente) il sistema motorio: la diagnosi clinica del MP è fatta
su segni e sintomi motori, ma negli ultimi anni è stata arricchita di segni e sintomi non motori. Nella definizione
di malattia neurodegenerativa è insito il concetto di morte cellulare, quindi c’è una perdita di neuroni a causa
della quale compaiono i sintomi, su cui viene fatta la diagnosi clinica. In particolare, si ha perdita dei neuroni
dopaminergici della pars compacta della sostanza nera.
Nel passato il parametro più importante per la classificazione delle malattie neurodegenerative era considerato
il quadro fenomenologico clinico, ma, negli ultimi anni, si sta cercando di concentrare l’attenzione sul
meccanismo patogenetico, in particolare sul sistema metabolico alla base dello sviluppo della malattia. Una
delle classificazioni più recenti si basa sulle proteine disfunzionali individuate nelle patologie
neurodegenerative: si ritiene che, considerando evidenze di anatomia patologica, biochimica e
immunoistochimica, vi siano alcune proteine coinvolte nella catena di eventi metabolici che portano alla
degenerazione di certi sistemi anatomo-funzionali. La malattia di Parkinson viene collocata nel gruppo delle
sinucleinopatie, assieme ad altre manifestazioni come la demenza con corpi di Lewy (LBD o Parkinson con
demenza); all’interno di questo gruppo è presente anche l’atrofia multisistemica (MSA), una forma di
parkinsonismo molto più rara. L’elemento comune di queste patologie è il coinvolgimento della α-sinucleina,
una proteina citoplasmatica che interviene nel metabolismo dell’ubiquitina, coinvolta nella formazione dei corpi
di Lewy, elemento istologico tipico della malattia di Parkinson.
Altre patologie degenerative rientrano nel gruppo delle taupatie e comprendono:
• sindrome di Pick: una forma di demenza con interessamento selettivo di alcuni lobi;
• degenerazione corticobasale: una patologia degenerativa che si manifesta con rigidità e distonia
lateralizzata (si parla della cosiddetta “mano straniera”) e disturbi cognitivi; forma estremamente rara;
• paralisi sopranucleare progressiva (PSP): un parkinsonismo con rigidità assiale e un atteggiamento
corporeo del paziente che si contrappone a quello della malattia di Parkinson (in cui si riscontra una
flessione anteriore), con precoce comparsa di alterazioni dei movimenti oculari e di cadute a terra.
279
Sono da ricordare perché entrano in diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson, sebbene siano in due
gruppi patogenetici differenti. Le amiloidopatie, nelle quali si ha disfunzione della proteina amiloide,
comprendono la malattia di Alzheimer. La corea di Huntington è invece una malattia degenerativa a parte,
caratterizzata dalla disfunzione della proteina huntingtina 69.
Questa nuova classificazione rappresenta la base per le ricerche attuali per capire le cause e i meccanismi
delle patologie neurodegenerative e, quindi, per identificare un trattamento adeguato che non agisca sui
sintomi, ma sulla patogenesi; un esempio è dato dallo studio, ancora in corso, degli anticorpi monoclonali
contro l’amiloide per impedire la formazione delle placche che contengono la specifica proteina alterata.
Classicamente, la malattia di Parkinson viene identificata come un disturbo degenerativo legato alla perdita
delle cellule dopaminergiche della pars compacta della sostanza nera; questo determina i tipici sintomi motori
(bradicinesia, tremore a riposo e rigidità). Negli ultimi anni si sta tentando di inquadrare questa patologia nel
contesto di una visione più ampia su tutti i sistemi dopaminergici dell’encefalo. Alcune osservazioni hanno
dimostrato che la sintomatologia motoria caratteristica della malattia di Parkinson diventa evidente quando
circa l’80% delle cellule della pars compacta della sostanza nera vengono perse; esiste quindi un periodo
preclinico, precedente alla comparsa dei sintomi motori, chiamato parkinsonismo prodromico, che dura
molti anni. L’autore Braak ha messo in evidenza come in questo processo degenerativo siano coinvolte anche
altre strutture dopaminergiche e come questo coinvolgimento abbia inizio molti anni prima (15-20 anni) della
comparsa della sintomatologica clinica motoria che porta il paziente a rivolgersi al medico. La fase prodromica
comprende:
• disturbi neurovegetativi:
- tendenza alla ipotensione ortostatica;
- costipazione e alterazioni dell’alvo;
69
Le malattie citate sono da ricordare ai fini dell’esame. La corea di Huntington non è trattata a lezione, ma dev’essere
studiata autonomamente.
280
- incontinenza urinaria;
- iposmia;
- estrema labilità dell’umore, con sviluppo di depressione;
- disturbi alimentari;
- REM sleep behaviour disorder: disturbo della fase REM del sonno caratterizzato da sogni
vissuti attivamente dal paziente, cioè con agitazione, cadute dal letto e altri atteggiamenti che
indicano una partecipazione accentuata agli eventi che si stanno sognando, e da perdita
dell’atonia muscolare. Nel sonno di fase REM in soggetti normali si verifica, oltre ai rapidi
movimenti oculari, un appiattimento del tono muscolare. Questa perdita di atonia può essere
osservata nelle registrazioni polisonnografiche. Le alterazioni del sonno possono quindi
precedere l’insorgenza clinica della malattia di Parkinson di molti anni; è importante ricordare
però come questo sia applicabile anche ad altre patologie neurodegenerative a causa del
coinvolgimento patologico del locus coeruleus e del nucleo del rafe. Questo significa che non
tutti i pazienti con RSBD sviluppano la patologia di Parkinson, ma la probabilità è elevata;
- altre alterazioni del sonno di minore rilevanza (russamento, apnee, mioclono);
• disturbi cognitivi ed emozionali.
Alla base di questi disturbi c’è

la degenerazione progressiva
di neuroni dopaminergici delle
porzioni più basse del tronco
encefalico (bulbo, ponte), di
neuroni del sistema nervoso
gastroenterico, del nucleo del
rafe e del locus coeruleus. Gli
effetti delle alterazioni dei
sistemi dopaminergici a livello
del mesencefalo si rendono
manifesti più tardivamente.
Le osservazioni di Braak
hanno un’importanza
fondamentale nell’analisi
clinica a posteriori e nella
diagnosi della malattia di
Parkinson, dato che il
paziente giunge all’attenzione del medico quando inizia ad avere sintomi motori. Quindi, la malattia risulta
complessa e riguarda l’interessamento patologico di diverse strutture dopaminergiche, manifestandosi dopo il
superamento di una certa soglia di neuroni coinvolti. Questo studio è standardizzato, ma ogni paziente può
presentare aspetti peculiari: la patologia può avere una degenerazione variabile in termini temporali, ossia può
manifestarsi nell’arco di mesi o di anni, ma l’aspetto fondamentale è il raggiungimento di una soglia, che indica
che la riserva funzionale di neuroni dopaminergici si è esaurita. Risulta importante quindi per il medico
ricostruire l’intera storia clinica e pre-clinica attraverso un’accurata anamnesi per valutare questa
degenerazione. Questo decorso lentamente progressivo è un aspetto molto importante, perché riuscire a fare
una diagnosi nella fase pre-motoria o preclinica della malattia sarebbe un passo in avanti notevolissimo e con
una ripercussione importantissima sulle possibilità terapeutiche. Si stanno studiando farmaci in grado di
rallentarne e magari, anche se non è ancora possibile, bloccarne la progressione: questi farmaci potrebbero
essere somministrati ancora prima che si manifestino i segni clinici motori, in base ai quali oggi si fa ancora
diagnosi clinica. L’evoluzione della malattia dal suo esordio clinico viene valutata attraverso la scala di Hoehn
e Yahr (scala H-Y), in uso da tanti anni, che identifica cinque stadi di gravità. Sulla base di quanto detto finora,
attualmente dal 2015 si classifica la malattia di Parkinson nelle seguenti fasi:
• fase clinicamente manifesta, con parkinsonismo motorio;
• fase prodromica, con comparsa di segni e sintomi motori senza raggiungimento dei criteri clinici per
la diagnosi;
281
• fase preclinica: neurodegenerazione
asintomatica con coinvolgimento di
altri sistemi.
Lo studio del coinvolgimento del sistema

nervoso gastroenterico ha aperto nuove
prospettive, dimostrando che la α-sinucleina
abbia un comportamento simile alle proteine
prioniche, coinvolte nella patogenesi della
malattia di Creutzfeldt-Jakob. Si ritiene che il
primum movens della degenerazione dei
sistemi dopaminergici non sia a livello
cerebrale, ma nel sistema nervoso
gastroenterico, tale per cui la α-sinucleina
raggiunge il SNC attraverso le fibre del sistema
neurovegetativo. Questa ipotesi è stata presa
in esame in uno studio fatto in Danimarca su un gruppo di pazienti sottoposti, molti anni prima, alla vagotomia
per il trattamento dell’ulcera gastrica (pratica chirurgica che non viene più utilizzata grazie alla scoperta dei
farmaci inibitori di pompa protonica e del ruolo patogenetico di H. pylori): questo gruppo è stato confrontato
con pazienti che non hanno effettuato la vagotomia per potere valutare la presenza di differenze nell’incidenza
della malattia di Parkinson. Finora non sono stati ottenuti risultati sostanziali, ma sono ancora in corso diversi
studi.
La malattia di Parkinson si rende manifesta clinicamente a partire dalla perdita di almeno il 70-80% dei neuroni
della sostanza nera pars compacta. Si verifica una perdita di dopamina progressiva. La clinica è caratterizzata
da sintomi motori precisi: bradicinesia (lentezza dei movimenti), rigidità e tremore a riposo. Il tremore può
mancare nella manifestazione clinica della malattia di Parkinson, diversamente dalla bradicinesia, che è
sempre presente. Questa triade sintomatologica non è sempre mantenuta in modo uguale: esistono delle
forme in cui i sintomi motori sono equivalenti, forme con aspetto rigido-acinetico prevalente o altre in cui il
tremore è dominante. In associazione ai sintomi motori, ci possono essere sintomi non motori che riguardano
disturbi del sonno, alterazioni del tono dell’umore (depressione) e deterioramento cognitivo (demenza). In
precedenza si pensava che il deterioramento cognitivo non facesse parte del processo degenerativo tipico
della malattia di Parkinson, ma, grazie all’approccio terapeutico farmacologico e di supporto che viene adottato
attualmente e grazie all’aumento della durata di vita media della popolazione, almeno il 45-50% dei pazienti,
dopo 10 anni di malattia, sviluppa demenza. Si è anche osservato che la depressione fa parte della malattia,
per cui non è un fenomeno secondario alla condizione clinica del paziente; la depressione, in realtà, è presente
nella fase preclinica, per cui accompagna tutti gli stadi della malattia. Anche questi disturbi si sviluppano per
l’alterazione complessiva di diversi sistemi dopaminergici.
EPIDEMIOLOGIA
Il MP è, tra i parkinsonismi, il più frequente ed è la seconda più comune patologia neurodegenerativa. Nei
Paesi occidentali la prevalenza è di 100-150/100.000 abitanti. Si ha una prevalenza dell’1% nella popolazione
sopra i 60 anni. La prevalenza e l’incidenza aumentano in modo esponenziale con l’aumentare dell’età. L’età
di esordio è l’età adulta: la malattia viene diagnosticata tra i 55-70 anni, anche se esistono forme giovanili
molto rare con esordio prima dei 20 anni (forme eredo-familiari). La familiarità è presente in circa il 10% dei
casi. L’incidenza raggiunge un plateau verso gli 80 anni: non sembra che negli anni successivi ci sia un
aumento dell’incidenza. Maschi e femmine sono colpiti in modo quasi uguale, anche se prevale leggermente
nei maschi. Le indagini epidemiologiche indicano una minore incidenza nella razza nera. L’eziologia è
multifattoriale: verosimilmente si verifica una combinazione tra suscettibilità genetica e fattori ambientali.
282
Categorie diagnostiche di parkinsonismo (N. = 2052) da Stacy & Jankovic, 1992
N. pazienti %
Malattia di Parkinson (MP) 1595 78
Parkinsonismi «atipici»: 250 11,6
PSP 154 7,5
SDS 35 1,7
OPCA 23 1,1
SND 9 0,4
CBGD 18 0,9
Altri (MP/MA; MP/SLA) 11 0,5
Parkinsonismo secondario 168 8,2
Parkinsonismo eredo- 12 0,6
degenerativo
Non determinato 27 1,3
Questa tabella illustra una casistica pubblicata nel 1992 dai cosiddetti “parkinsonologi”, studiosi che
tutt’ora si stanno occupando delle patologie extrapiramidali e in particolar modo del MP. Essi hanno
passato in rassegna più di 2000 soggetti affetti da parkinsonismo ed hanno riportato la percentuale dei
casi diagnosticati come malattia di Parkinson secondo i criteri diagnostici allora ed ancora oggi seguiti.
Di solito, quando si parla di malattia di Parkinson, si fa riferimento alla forma primaria (o idiopatica, sporadica).
Nelle forme sporadiche non è documentata una familiarità e nemmeno un’ereditarietà e che rappresentano la
stragrande maggioranza delle forme di malattia di Parkinson (circa l’85-90% dei casi). Ad oggi, si pensa che
ci sia un’interazione tra fattori ambientali e fattori genetici: affinché si manifesti la malattia è necessario, quindi,
che ci sia un’esposizione a fattori tossici ambientali, anche se non c’è ancora una prova definitiva.
Subito dopo la malattia di Parkinson, ci sono i cosiddetti parkinsonismi atipici, sempre di natura
degenerativa, tra cui la paralisi sopranucleare progressiva (PSP), la degenerazione cortico-basale (CBD, o
corticobasal ganglionic degeneration – CBGD) e i parkinson plus, parkinsonismi atipici che, oltre ai segni
caratteristici della malattia di Parkinson, presentano anche il coinvolgimento di altri sistemi. Di questi fanno
parte la sindrome di Shy-Drager (SDS), l’atrofia olivopontocerebellare (OPCA) e la degenerazione striato-
nigrica (SND). Queste tre forme vengono attualmente raggruppate nella dizione di atrofia multisistemica
(MSA). Comunque, queste forme di parkinsonismo atipico rappresentano poco più dell’11% di tutti i casi di
parkinsonismo. I parkinsonismi atipici solitamente sono forme sporadiche, hanno una prognosi molto peggiore
rispetto al MP perché in questi la terapia con L-DOPA si è dimostrata insoddisfacente.
La terza categoria è rappresentata dai parkinsonismi secondari, estremamente rari, in cui una malattia
danneggia la sostanza nera, portando ad un quadro clinico simile, ma non uguale, alla forma idiopatica. I
parkinsonismi secondari racchiudono le forme iatrogene o farmaco-indotte e le forme vascolari o
arteriosclerotiche (da danno ischemico). Cause capaci di dare parkinson secondario sono:
• farmaci: sono importanti soprattutto negli anziani che spesso fanno politerapie. Tanti farmaci possono
provocare un parkinsonismo secondario, quindi è fondamentale fare un’anamnesi farmacologica per
distinguere la forma idiopatica dalla forma secondaria. Farmaci che possono indurre parkinsonismo,
ad esempio, sono:
- neurolettici (o antipsicotici) tipici e atipici: presentano azione antidopaminergica per cui
possono dare, assunti in acuto o in cronico, sintomi della malattia di Parkinson. La quetiapina
si può usare per controllare le allucinazioni, manifestazione della terapia cronica con L-DOPA;
- antidepressivi: fluoxetina, amilosulpiride;
- antiipertensivi, come alcuni calcio-antagonisti;
- farmaci vasoattivi cerebrali e antiemicranici: questi vengono usati prevalentemente da soggetti
giovani ed è difficile che diano parkinsonismi;
- antivertiginosi, antiemetici e antinausea: levosulpiride e metoclopramide (antagonisti D2);
• tossine: manganese, pesticidi, MPTP, monossido di carbonio. A seguito di una intossicazione di CO
283
un soggetto, dopo essere stato trattato adeguatamente in fase acuta, può sviluppare sintomi motori
simili alla malattia di Parkinson, anche a distanza di molto tempo, per aumento della vulnerabilità delle
strutture nervose al quadro di ipossia;
• lesioni vascolari: risulta molto difficile che un ictus mesencefalico vada a determinare una lesione alle
strutture coinvolte nella malattia di Parkinson; potrebbe accadere per coinvolgimento di un ramo
perforante della arteria basilare senza compenso circostante. In generale, le lesioni vascolari più
comunemente coinvolte sono gli ictus lacunari, che interessano le strutture della base e creano zone
ischemiche che col passare del tempo possono esitare in parkinsonismi vascolari o aterosclerotici;
• idrocefalo normoteso e infezioni (oggi cause molto rare);
• encefalite letargica70: encefalite dovuta a un virus non ancora identificato, caratterizzata da ipersonnia.
L’agente eziologico determina una alterazione nei circuiti dei gangli della base.
La causa più frequente di parkinsonismo secondario è la forma ischemico-vascolare.

I parkinsonismi eredo-degenerativi (più di 10 forme) presentano un’eredità mendeliana (quindi
monogenetica) e possono essere sia forme autosomiche dominanti, sia forme recessive. Recentemente (in
questa ultima decade) la diagnosi di queste forme ereditarie è aumentata, raggiungendo all’incirca il 5% del
totale. Vengono considerate distinte dal MP, che tutt’ora è considerato una malattia sporadica.
EZIOLOGIA
L’eziologia della malattia di Parkinson è multifattoriale. Alla base della degenerazione neuronale ci sarebbe
l’interazione di fattori ambientali, predisposizione genetica e anomalie metaboliche:
• fattori genetici: la natura della predisposizione genetica nel caso della forma sporadica resta ignota,
mentre nella forma eredo-familiare la componente genetica è ben nota. Il 10 % dei casi di malattia di
Parkinson ha una base genetica. Questo deve essere considerato soprattutto quando la patologia ha
un esordio molto precoce, sotto i 40 anni di età;
• fattori endogeni: alterazioni di vie metaboliche endogene che coinvolgono la α-sinucleina, dovute a
stress ossidativo, mitocondriopatie, infiammazione e apoptosi;
• fattori ambientali: esposizione ad agenti tossici. Tra i fattori ambientali tossici sono stati tirati in causa
i prodotti diserbanti. Sembra che l’esposizione cronica in quei soggetti con anomalie genetiche dei
sistemi detossificanti potrebbero esitare in MP.
Negli anni ‘90, gli studi sulla malattia di Parkinson condotti negli Stati Uniti sono stati focalizzati sulla
osservazione della comparsa di una sintomatologia motoria caratteristica in eroinomani che facevano uso di
una particolare tipologia di eroina, altamente neurotossica, denominata MPTP, che dava nell’arco di qualche
settimana un quadro clinico indistinguibile dalla malattia di Parkinson. Alcune molecole presenti negli insetticidi
sono caratterizzate da una struttura simile alla MPTP e si comportano come sostanze molto tossiche a livello
neuronale. Utilizzando queste molecole tossiche in laboratorio si è riusciti a realizzare modelli animali per lo
studio ulteriore della malattia e chiarire certi aspetti. Non sono state identificate finora ulteriori sostanze
tossiche ambientali.
Un altro fattore ambientale molto importante riguarda il ruolo patogenetico dei traumi cranici: esiste un enorme
interesse scientifico sui traumi cranici sportivi, specialmente negli Stati Uniti. Sono stati riportati numerosi casi
di atleti che abbiano sviluppato demenza dopo attività sportive come la boxe, il football americano o l’hockey,
discipline che comportano ripetuti traumi concussivi e/o subconcussivi alla testa. Attualmente si sta cercando
di capire se anche altri sport, come il calcio, possano essere caratterizzate dallo stesso tipo di problema.
Fattori di rischio per il morbo di Parkinson idiopatico:
• età: non è chiaro se l’incidenza aumenti oltre gli 80 anni. Secondo alcuni dati dopo gli 80 anni ci
70
Il virus colpì molti soggetti durante un’epidemia (1915-1920), ma non si sono più verificati casi dopo il 1960. Questa
malattia è stata studiata dal neurologo americano Oliver Sacks (♥) per comprendere l’effetto di L-DOPA su pazienti con
esiti di encefalite letargica, dimostrandone gli effetti miracolosi iniziali, ma non duraturi, per perdita di efficacia del
farmaco nel tempo. Dalla vicenda è stata scritta dallo stesso Sacks il libro “Risvegli”.
284
sarebbe un plateau, quindi l’incidenza non aumenterebbe, anche se con l’età aumentano i rischi
vascolari e dei conseguenti parkinsonismi (non morbo di Parkinson tipico), per questo i dati sono
confusi;
• genere (M:F = 3:2);
• etnia: ridotto rischio nella razza nera rispetto alla caucasica;
• fattori ambientali: pesticidi, traumi cranici, attività contadina, consumo di acqua di pozzo;
• genetica (familiarità, mutazioni geniche).
Fattori protettivi per il morbo di Parkinson idiopatico (conclusioni tratte da alcuni studi, ma ancora di
importanza incerta):
• fumo;
• caffè;
• FANS;
• calcio-antagonisti.
PATOGENESI
La patogenesi del morbo di Parkinson non è completamente chiara. Ci sono varie ipotesi:
• stress ossidativo: aumento della produzione di radicali dell’ossigeno e di H+. Causato da: aumento del
metabolismo della dopamina, deplezione delle riserve di GSH, aumento del Fe 2+ che trasforma H2O2
in OH–, che è citotossico;
• disfunzione mitocondriale: riduzione del 30-40% dell’attività del complesso 1 della catena respiratoria;
• eccitotossicità: causata dall’aumentata attività degli amminoacidi eccitatori come il glutammato;
• apoptosi;
• carenza fattori di crescita: è stato trovato un basso livello di BDNF e GONF;
• fattori autoimmunitari.
Il grafico mostra la perdita di neuroni dopaminergici della sostanza nera in relazione all’età del soggetto
e alla causa.
I sintomi motori compaiono quando c’è una perdita di neuroni dopaminergici maggiore del 50%.
L’invecchiamento fisiologico comporta una deplezione dei neuroni dopaminergici, che non diventa di regola
sintomatica (la linea che rappresenta l’invecchiamento normale non raggiunge la linea tratteggiata orizzontale).
Analizzando l’insorgenza dei sintomi motori in relazione all’età, si nota come nel morbo di Parkinson idiopatico
i sintomi compaiono verso i 60 anni. Ciò è dovuto ad una graduale degenerazione neuronale della sostanza
285
nera. Nel morbo di Parkinson postencefalitico i sintomi compaiono più precocemente, anche verso i 40 anni.
A seguito dell’episodio encefalitico inizialmente si ha una grave e repentina perdita di neuroni della sostanza
nera; successivamente, la degenerazione neuronale segue quella che si ha in un normale invecchiamento (la
linea decorre parallela rispetto al normale invecchiamento). Ad oggi, comunque, questa forma è molto rara. Vi
sono stati molti casi in passato in seguito alla pandemia di influenza (l’influenza spagnola): i pazienti che
avevano sviluppato una encefalite, superando la malattia, a distanza di anni svilupparono un parkinsonismo
post-encefalitico. Ci sono poi state altre rare forme conseguenti ad un’altra epidemia negli anni’60 (l’influenza
asiatica).
FISIOPATOLOGIA
La malattia di Parkinson determina, in seguito alla degenerazione della sostanza nera, uno squilibrio nei circuiti
del controllo della deambulazione (corteccia motoria-corteccia premotoria-gangli della base-talamo-corteccia
oppure corteccia-gangli della base-nuclei pontini). Queste alterazioni coinvolgono i circuiti motori, ma esistono,
in parallelo, dei circuiti equivalenti per gli aspetti cognitivi ed emozionali che, sebbene non siano spesso
considerati perché difficilmente correlabili a degli aspetti clinici, sono altrettanto importanti. L’aspetto motorio
domina comunque il quadro clinico della malattia. Il sintomo prevalente è la bradicinesia, ossia un movimento
volontario lento, ritardato e meno ampio di quello normale. Nella malattia di Parkinson non c’è paralisi: il
movimento è possibile, anche se alterato. Questo è dimostrato dal fatto che le strutture anatomiche deputate
al controllo del movimento volontario come l’area 4, l’area 6, il cingolo e l’area parietale, non sono danneggiate
(altrimenti si identificherebbe la sindrome del motoneurone superiore), ma risultano meno “energizzate” perché
ricevono una ridotta stimolazione dal talamo, che è inibito dagli output derivanti dai gangli della base. Il segnale
di uscita dal sistema dei gangli della base deriva dal globo pallido interno/sostanza nera reticolata e, per
l’appunto, risulta essere inibitorio sul talamo. A causa della degenerazione dei neuroni della sostanza nera
compatta che si verifica nella malattia di Parkinson, si alterano i normali equilibri tra le connessioni dei gangli
della base e si determina un maggiore output inibitorio sul talamo.
All’interno dei gangli della base, la
sostanza nera pars compacta invia
delle proiezioni dopaminergiche (che
vengono progressivamente a mancare
nella malattia di Parkinson) al corpo
striato, il quale ha più vie di
connessione con i centri che
determinano l’output del circuito:
• via diretta: il nucleo striato
proietta direttamente al globo
pallido interno/sostanza nera
pars reticolata. Questa via è
mediata da neuroni con
recettori D1;
• via indiretta: le proiezioni che
partono dal nucleo striato
raggiungono il globo pallido
interno attraverso il globo
pallido esterno e il subtalamo.
Il subtalamo è una stazione
estremamente importante in
quanto bersaglio della terapia neuromodulatoria deep brain stimulation (DBS): può essere usata in
soggetti che sviluppano la malattia di Parkinson in modo severo quando sono molto giovani o nelle
fasi avanzate della malattia per evitare la terapia farmacologica. Si basa sull’impianto chirurgico di
elettrodi che, agendo sul subtalamo, modificano l’attività dei circuiti dei gangli della base;
• via iperdiretta: il subtalamo viene raggiunto anche da proiezioni che originano dalla corteccia senza
coinvolgimento di altri centri.
286
Per riassumere, la degenerazione dopaminergica dei neuroni
della sostanza nera pars compacta comporta degli squilibri nei
circuiti dei gangli della base, con alterazione della via diretta
ed indiretta. L’effetto netto è l’aumento degli output del globo
pallido interno/sostanza nera pars reticolata, che inibiscono il
talamo.
Il sistema globo pallido interno/sostanza nera reticolata
comunica sia con il talamo che con il nucleo peduncolo pontino
del tronco encefalico. La proiezione verso il talamo determina
la bradicinesia e altri sintomi cognitivi ed emozionali, che per
questo motivo non sono determinati secondariamente alla
condizione clinica del paziente. La proiezione verso il nucleo
peduncolo pontino, invece, determina l’instabilità motoria: si
riscontra una base di appoggio più ampia con tendenza alla
caduta e incertezza nel cambio direzionale; non sempre
considerata tra gli aspetti motori del MP e compare nelle fasi
più avanzate.
La fisiologia e la farmacologia di questi sistemi è molto
complessa, dovendo tenere in considerazione sia l’attività dei
recettori D1 che dei recettori D2, l’interazione dei diversi
farmaci con diversi recettori, oltre all’intervento delle proiezioni
colinergiche, GABAergiche e glutammatergiche e ai loro effetti
di stimolazione o inibizione.
ANATOMIA PATOLOGICA
La degenerazione neuronale è causata dall’accumulo di α-sinucleina con una mutata conformazione
tridimensionale, che dà origine a strutture anatomo-patologiche dette corpi di Lewy, ormai note dai primi anni
del ‘900. I corpi di Lewy sono inclusioni citoplasmatiche che si trovano nelle cellule della sostanza nera, ma
anche in neuroni del SNC e del sistema neurovegetativo. Solo recentemente, attraverso l’immunoistochimica,
si è osservato che i corpi di Lewy sono accumuli di α-sinucleina. La presenza dei corpi di Lewy rappresenta
l’unico elemento diagnostico certo di malattia di Parkinson. Mediante la clinica e la scintigrafia si arriva a fare
una diagnosi presuntiva che risulta confermata soltanto nel 90% dei casi; esiste un 10% di casi in cui la
diagnosi non è corretta: quando si diagnostica la malattia di Parkinson, soltanto l’esecuzione dell’esame
autoptico può confermare la diagnosi con certezza assoluta. Nella pratica medica, la certezza relativa può
essere raggiunta attraverso l’osservazione del paziente nel tempo.
I corpi di Lewy sono rilevabili non solo nelle cellule dopaminergiche, ma anche in altre zone anatomiche e
manifestano lo stesso comportamento delle inclusioni di huntingtina nella malattia di Huntington. In particolare,
nella fase premotoria questi possono essere già presenti a livello dei tessuti periferici, come cute e tratto GI.
Con la progressione della patologia sono visibili a livello di molte più aree. Rimane ancora da chiarire come
mai l’alterazione della struttura tridimensionale della α-sinucleina, accumulata nel citoplasma delle cellule
dopaminergiche e di altri sistemi, possa determinare l’insorgenza della sintomatologia clinica tipica della
malattia di Parkinson. Allo stesso modo, non è ancora stato spiegato il motivo per cui la huntingtina, proteina
mutata in tutte le cellule, possa dare una manifestazione motoria specifica come quella malattia di Huntington.
Questo rappresenta un gap importante nello studio delle malattie neurodegenerative. La progressione spazio-
temporale della patologia di Lewy secondo Braak passa attraverso vari stadi:
• stadio 1: sistema olfattivo (bulbo olfattivo, nervo olfattivo anteriore – questo spiega uno dei sintomi
precoci del MP), bulbo (nervo motore dorsale del vago), SNP (neuroni autonomici). Quest’ultimo
aspetto è stato riscontrato soprattutto in pazienti sottoposti a colonscopia o gastroscopia, per altri
motivi, e si sono visti gli accumuli di α-sinucleina a livello dei gangli sia simpatici che parasimpatici;
• stadio 2: ponte (locus coeruleus, porzione magnocellulare della formazione reticolare, nervi posteriori
del rafe), sostanza grigia midollare;
• stadio 3: coincide con la comparsa dei sintomi motori della malattia. C’è l’interessamento di ponte
287
(nervo peduncolopontino), mesencefalo (substantia
nigra pars compacta) e più tardivamente del
proencefalo basale (nuclei magnocellulari includenti
il nucleo basale di Maynert) e del sistema limbico
(subnucleo centrale dell’amigdala);
• stadio 4: sistema limbico (nervo accessorio corticale
e basolaterale dell’amigdala, nervo interstiziale della
stria terminale, claustro ventrale), talamo (nuclei
intralaminari), corteccia temporale anteromediale,
regione A2 dell’ippocampo;
• stadi 5 e 6: regioni corticali multiple (corteccia
dell’insula, aree associative corticali, aree corticali
primarie), con un coinvolgimento sia delle aree
motorie che di quelle sensitive.
Quello che non è ancora del tutto chiaro è se l’accumulo di

α-sinucleina è contestuale alla perdita di neuroni in queste
stesse aree cerebrali.
Analizzando una sezione realizzata a livello mesencefalico, si osserva la sostanza nera alla base del tegmento:
nel paziente con morbo di Parkinson non si può notare questa componente nera, perché le cellule
dopaminergiche sono degenerate. Istologicamente, si nota che la sostanza nera è completata spopolata per
perdita delle cellule dopaminergiche. Per osservare i corpi di Lewy, si utilizzano degli anticorpi che si legano
alla α-sinucleina.
CLINICA
Nella valutazione clinica del MP di particolare rilevanza ricopre la stadiazione: a seconda dei diversi stadi, si
possono manifestare o meno determinati sintomi. Attualmente il tentativo di stadiazione della malattia di
Parkinson è quello proposto dalla MDS (Multi Disorder Society), la quale si occupa di disordini del movimento
in generale. Questo divide la malattia di Parkinson in:
• MP preclinico: presenza della neurodegenerazione, definita da biomarkers genetici, biochimici e di
neuroimmagine, in assenza di segni o sintomi clinici. In questa fase potrebbero essere presenti dei
biomarkers la cui presenza prelude alla comparsa dei segni e dei sintomi della malattia, anche se
ancora non sono stati individuati;
• MP prodromico o, più propriamente, premotorio: presenza di segni o sintomi clinici iniziali ma
insufficienti per la diagnosi di PD classico. In questo stadio sono presenti segni e sintomi premotori,
ma questi non sono tali da permettere la diagnosi di malattia di Parkinson classica: sono sintomi
vegetativi, come costipazione, disturbi del sonno, disturbo comportamentale del sonno REM, disturbi
del tono dell’umore (soprattutto sindromi depressive). Tutti questi sintomi premotori possono
precedere anche di 10 anni la comparsa della sintomatologia motoria. Nel termine non è presunto
l’ordine di comparsa dei sintomi motori e non motori: la definizione è basata sulla probabilità che la
neurodegenerazione sia presente, indipendentemente dal tasso di conversione a MP clinico. Può
durare anche più di 20 anni;
• MP clinico: la diagnosi clinica di MP classico dovrebbe rimanere ancora centrata sulla sindrome
motoria (segni e sintomi motori).
L’esordio del MP è mediamente intorno ai 60 anni (l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età) ed è
generalmente asimmetrico (75% dei casi): il paziente ha spesso un esordio dei sintomi motori unilateralmente,
in genere all’arto superiore. La sintomatologia diventa bilaterale durante i primi mesi/anni della malattia.
L’esordio è insidioso, con sintomi poco specifici, come stancabilità, depressione, cambiamenti di personalità.
288
Fase prodromica/premotoria
La fase prodromica/premotoria71 si manifesta nel 90% dei pazienti con morbo di Parkinson e si manifesta
prima dei sintomi motori. I sintomi caratteristici di questa fase sono:
• disfunzione autonomica:
- prevalenza: costipazione (50-80% dei soggetti), disfunzione urinaria (27-39%);
- neuropatologia: interessamento dei centri vegetativi a livello del tronco encefalico e dei
neuroni postgangliari, sia simpatici che parasimpatici, negli stadi iniziali;
- rischio di sviluppare MP: aumentato di circa 3 volte entro 20 anni nei soggetti con meno di un
movimento intestinale al giorno;
- sensibilità: moderata prevalenza nel MP in fase iniziale;
- specificità: bassa (frequente nella popolazione generale, soprattutto negli anziani);
• REM behavior disorder (RBD – disturbo comportamentale del sonno REM): non tutti i pazienti con
MP presentano questo disturbo (parasonnia) in fase premotoria, ma alcuni lo sviluppano solo dopo la
diagnosi. Questi soggetti vivono attivamente il sogno e reagiscono al sogno. Solitamente sono sogni
con elevato contenuto di aggressività (es. inseguimenti): i pazienti urlano e si muovono mentre
dormono. Sono stati anche descritti casi di trauma sia di sé stessi (soggetti cadono da letto) che del
partner di letto. Normalmente durante il sonno REM è presente un’atonia bipolare diffusa, per cui i
soggetti sani non si muovono. Viceversa, in questi soggetti l’atonia è inibita e per questo sono in grado
di muoversi. Spesso ai soggetti con questo disturbo è associato un altro sintomo abbastanza
caratteristico del morbo di Parkinson: la denervazione simpatica post-gangliare, rilevabile con la
scintigrafia miocardica. Caratteristiche:
- prevalenza: 30-50%, soprattutto nei maschi;
- neuropatologia: corpi di Lewy nei nuclei del tronco inferiore;
- rischio di sviluppare MP: 18-45% entro 5 anni e 40-65% entro 10 anni;
- sensibilità: bassa (solo circa il 50% dei pazienti con MP hanno RBD);
- specificità: alta (RBD severo presente solo nel 0,5 % della popolazione);
• disfunzione olfattoria:
- prevalenza: presente in più dell’80% dei soggetti; meno frequente nei pazienti con
parkinsonismi (paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione corticobasale, atrofia
multisistemica e pure autonomic failure);
- neuropatologia: corpi di Lewy nel bulbo olfattorio, amigdala e corteccia entorinale;
71
Nelle lezioni dell’anno 2017-2018 questa parte è stata affrontata in maniera molto meno dettagliata, con un semplice
elenco dei sintomi caratteristici della fase prodromica.
289
- rischio di sviluppare MP: aumentato entro 4 anni dal riscontro di questo disturbo;
- sensibilità: alta (presente in più dell’80% dei pazienti con MP in fase precoce);
- specificità: bassa (presente in più del 30% dei soggetti anziani). La disfunzione olfattoria si
riscontra con dei test specifici: ci sono dei kit predisposti per valutare un deficit olfattorio che
riguarda sia la soglia olfattiva che la discriminazione tra i vari odori. Per poter affermare che
c’è un deficit bisogna tenere conto della presenza di eventuali coaffezioni;
• depressione:
- prevalenza: 30-40%;
- neuropatologia: deficit di NA e 5-HT nel locus coeruleus e nei nuclei del rafe;
- rischio di sviluppare MP: aumentato di 2-3 volte;
- sensibilità: bassa (solo il 30-40% dei pazienti con MP manifestano la depressione);
- specificità: bassa (presente in circa il 15% degli anziani).
Fase clinica
Analizzando di esordio e durata dei sintomi preclinici, il primo è la costipazione, seguito da disturbo
comportamentale del sonno REM, eccessiva sonnolenza diurna (EDS) e depressione. Successivamente, nella
fase clinica compaiono sintomi motori e non motori. Tra i sintomi non motori ci sono dolore (argomento
discusso solo negli ultimi anni), affaticamento e deterioramento cognitivo lieve (mild cognitive impairment),
disturbo che si osserva frequentemente subito dopo la diagnosi della malattia. Più tardivamente si hanno
incontinenza, ipotensione ortostatica e demenza. I disturbi motori invece sono rigidità, bradicinesia e
tremore. Instabilità posturale, freezing della marcia, disfagia e cadute sono disturbi che si sviluppano 3-4 anni
dopo la diagnosi e sono dovuti alla terapia. Infine, ci possono essere delle complicanze, rappresentate
principalmente da disturbi di tipo psichiatrico associati al morbo di Parkinson, come psicosi delirante o
allucinazioni visive.
Esiste un’ulteriore suddivisione della fase clinica (classificazione Hoehn e Yahr), utile per valutare la
progressione della malattia:
1) morbo di Parkinson unilaterale;
1.5) morbo di Parkinson unilaterale con coivolgimento assiale;
2) morbo di Parkinson bilaterale senza disturbi dell’equilibrio;
2.5) morbo di Parkinson lieve bilaterale, ma capacità di riprendere l’equilibrio quando spinto;
3) morbo di Parkinson lieve o moderato bilaterale, qualche instabilità posturale, fisicamente
indipendente;
4) disabilità grave, ma il paziente è ancora in grado di camminare senza assistenza;
5) paziente costretto in poltrona o allettato.
Bradicinesia
La bradicinesia è definita come lentezza del movimento e decremento in ampiezza e velocità con la
prosecuzione del movimento («effetto sequenza»). Il movimento inizia in maniera rallentata e, se ripetuto nel
tempo, il gesto ha un’ampiezza via via decrescente. Il movimento volontario inizia con un tempo di latenza
maggiore (comincia dopo) e aumenta anche il tempo di esecuzione (viene eseguito più lentamente). Movimenti
alternati tipo prono-supinazione ripetuti nel tempo vengono ridotti in escursione. Si assiste quindi al concetto
combinato di bradicinesia ed ipo-acinesia: la bradicinesia, che rappresenta il sintomo cardine della patologia,
si associa a ipocinesia (povertà di movimenti automatici). In particolare, riguardo l’ipocinesia, l’esempio tipico
è la riduzione delle cinesie pendolari durante la deambulazione (pendolamento delle braccia), che è spesso
un sintomo motorio precoce della malattia: un soggetto normale presenta queste cinesie bilaterali durante la
marcia, mentre in un soggetto con MP esse si riducono o addirittura, nelle fasi più avanzate, scompaiono.
Questo avviene soprattutto da un lato, cioè dalla parte che inizialmente è coinvolta dalla malattia e che è
controlaterale alla disfunzione della via dopaminergica nigrostriatale. Un altro aspetto importante correlato alla
bradicinesia è il cosiddetto effetto fatica, che si valuta con la manovra delle marionette: si osserva la capacità
di effettuare movimenti ritmici alternati bilaterali con le mani. Essa è utilizzata anche per valutare la
adiadococinesia (perdita della capacità di compiere in rapida successione movimenti opposti, come aprire e
chiudere le mani) e quindi la funzione del cervelletto. In presenza di bradicinesia, nel continuare questo
290
movimento, c’è una riduzione della velocità e dell’ampiezza del movimento: questo è l’effetto fatica. L’estremo
dell’ipocinesia sarebbe l’acinesia, ossia l’incapacità di compiere movimento, estremamente rara. L’acinesia si
manifesta in un soggetto che, pur non essendo paralizzato e avendo le vie corticospinali indenni, non è in
grado di muoversi. L’acinesia non è equiparabile ad una paralisi motoria classica (intesa come danno alle vie
corticospinali), perciò si parla di cinesia paradossa: un soggetto parkinsoniano in stadio avanzato, che è in
grado di muoversi a malapena proprio perché è quasi completamente acinetico, di fronte ad una situazione di
pericolo, come un incendio, è in grado di alzarsi e scappare.
La bradicinesia degli arti può essere valutata usando la scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating
Scale), comunemente usata da chi si occupa di questa patologia per la valutazione e la quantificazione, con
un certo margine di soggettività, dei segni clinici della malattia. In particolare, è valutata dagli items sezione
«Esame Motorio» (parte III) della MDS-UPDRS (versione 2008):
• finger tapping (3.4);
• hand movement (3.5): apertura e chiusura della mano;
• pronation-supination (3.6);
• toe tapping (3.7);
• foot tapping (3.8).
Bisogna considerare anche:

• ipocinesia facciale, o amimia facciale: perdita dei movimenti automatici mimici;
• bradicinesia della voce, la quale spesso si associa ad ipofonia;
• bradicinesia assiale/della marcia.
Il movimento ballistico viene analizzato attraverso l’elettromiografia per descrivere la bradicinesia nel MP e le
sue peculiarità. Questo movimento è un atto motorio volontario semplice e rapido, pre-programmato a livello
corticale, che non viene aggiustato in corso di esecuzione. Nel soggetto sano si evidenziano tre fasi: azione
del muscolo agonista, azione del muscolo antagonista, che esercita un controllo frenante per regolare
ampiezza del gesto, e di nuovo azione del muscolo agonista, che conclude il movimento per raggiungere
l’obiettivo. Nel soggetto parkinsoniano l’attività complessiva del muscolo agonista è molto ridotta e
frammentata, mentre quella del muscolo antagonista è fin troppo evidente. Il programma motorio non viene
avviato correttamente. Il paziente parkinsoniano riesce tuttavia a compiere lo stesso movimento quando
questo viene evocato attraverso uno stimolo esterno (ad esempio riuscirebbe ad afferrare una palla lanciatagli
contro). Il paziente mostra evidenti difficoltà quando gli si chiede di camminare, ma invitandolo a porre il piede
su mattonelle in successione riesce a partire.
Tremore
Il tremore rappresenta il sintomo di esordio nel 75% dei casi e può costituire un sintomo tardivo nel 10% dei
pazienti; nel 20% dei casi non è presente nel quadro clinico. È un tremore a riposo, presente ad esempio
quando il paziente tiene le mani al grembo e non quando muove il braccio o mantiene una postura, come nel
tremore essenziale. L’esordio più frequente è a livello della mano, può rimanere asimmetrico per diversi mesi,
per poi diffondersi all’arto controlaterale o agli arti inferiori. Per esempio, la mano può essere interessata da
tremore che si accentua quando il paziente si sente osservato e si emoziona; riproduce il gesto di contare le
monete. La frequenza caratteristica è compresa tra 4-6 Hz, ossia si tratta di una forma di tremore a bassa
frequenza. Questo è uno dei criteri di diagnosi differenziale rispetto al tremore essenziale, che si presenta con
una frequenza di 6-10 Hz. I circuiti che sono alla base dell’origine del tremore non sono ben noti. Sono coinvolti
i nuclei della base, il cervelletto e il nucleo del rafe a livello pontino. Si sviluppa un sistema oscillatore centrale
che nasce dall’interazione tra più circuiti. La dopamina non è l’unico neurotrasmettitore coinvolto nella
patogenesi del tremore, ma è importante anche la disfunzione serotoninergica nel mesencefalo e nel nucleo
del rafe. Il paziente parkinsoniano non mostra tremore posturale 72, anche se raramente si può avere un
72
Per valutare il tremore posturale si chiede al paziente di porre le braccia protese in avanti oppure di avvicinare tra loro
gli indici; mantenendo la posizione si evidenzia la presenza di tremore. Il paziente con tremore posturale riferisce di avere
tremore quando svolge gesti quotidiani (leggere il giornale, giocare a carte, versare il vino). Il tremore è legato al
mantenimento di una posizione o all’esecuzione di un movimento che si associa ad una componente posturale.
291
tremore in postura: il tremore tipico della malattia di Parkinson
è a riposo. Tuttavia, è possibile riscontrare un tremore
riemergente, in cui il paziente inizia a tremare quando
assume una posizione dopo una pausa di 10-15 secondi. Il
tremore riemergente ha comunque una bassa frequenza,
paragonabile a quella del tremore a riposo. Facendo una
misurazione con un accelerometro, si nota che, invitando il
paziente a mantenere una certa posizione, si ha la comparsa
del tremore riemergente dopo una piccola pausa: l’analisi
spettrale di questo tremore evidenzia una frequenza di 4-5
Hz.
Non è facile capire se il tremore nel morbo di Parkinson, che
solitamente è il sintomo d’esordio della patologia, lo sia
perché è effettivamente il primo sintomo che si manifesta
oppure perché è il sintomo più facilmente percepibile dai
pazienti. Sicuramente è la manifestazione più eclatante e
quella che attira più l’attenzione del paziente. Spesso
l’esordio è molto insidioso, specialmente quando non c’è il
tremore. Probabilmente quando non c’è il tremore l’esordio è
caratterizzato da sintomi che non vengono inquadrati come una possibile patologia neurologica.
Rigidità muscolare
La rigidità muscolare è un importante sintomo motorio presente nel 90-100% dei pazienti. È un ipertono
plastico, dovuto ad un incremento del tono muscolare (rigidità a tubo di piombo); si mantiene in modo uniforme
per tutta l’esecuzione del movimento, non è velocità-dipendente e interessa
sia muscoli flessori che estensori, con coinvolgimento di arti superiori e inferiori
o anche del collo e del tronco. Nella mobilizzazione indotta dell’arto,
l’opposizione al movimento persiste per tutta la durata del movimento per cui
sembra appunto di piegare un tubo di piombo. Nelle forme di MP in cui il
tremore risulta il sintomo prevalente, la mobilizzazione del segmento corporeo,
soprattutto l’arto superiore, ha un andamento con cedimenti a scatti, detto a
ruota dentata, dovuto alla sovrapposizione dell’ipertono plastico e del tremore
sottostante. Il fenomeno della ruota dentata, dovuto al rilasciamento
intermittente dei muscoli allo stiramento, si può osservare anche isolatamente
e di per sé non giustifica la presenza di una rigidità di tipo parkinsoniano.
La rigidità del tronco per ipertono assiale si può manifestare con flessione
anteriore del capo (dropped head), con inclinazione anteriore del tronco (bent
spine syndrome) o con inclinazione laterale (Pisa syndrome). L’inclinazione
anteriore entra in diagnosi differenziale con la spondilite anchilosante, da cui
si distingue perché il paziente con malattia di Parkinson non ha deficit strutturali
e, aderendo ad una superficie piana o supportandosi con uno strumento, riesce
a mantenere il tronco diritto.
Può comparire una distonia delle dita dei piedi e della mano, di solito nella fase
tardiva. Esistono tuttavia casi eccezionali in cui il paziente esordisce con una distonia di
questo tipo, sviluppando successivamente tremore a riposo scuotente a bassa frequenza
in assenza di rigidità e non si riesce quindi a stabilire con chiarezza se sia malattia di
Parkinson oppure no. Vengono quindi eseguiti esami strumentali come il DaT SCAN
(scintigrafia specifica per l’attività dopaminergica) per una valutazione più precisa.
La rigidità dev’essere distinta sia dalla spasticità che dalla paratonia. L’ipertono spastico,
che entra in diagnosi differenziale, risulta velocità-dipendente, è prevalente nei muscoli
antigravitari e nella mobilizzazione indotta si ha un’opposizione al movimento non
uniforme, con cedimento finale tipo coltello a serramanico. La paratonia è un disturbo
della contrattilità di un muscolo, che consiste nell’ottenere, dopo una stimolazione, una
292
risposta muscolare opposta a quella richiesta. Indica la presenza dell’opposizionismo, un sintomo che si
riscontra in pazienti con un quadro di deterioramento delle funzioni psichiche superiori, ad esempio con
demenza. Per valutare il tono muscolare, il medico mobilizza passivamente un arto del paziente e valuta la
resistenza che viene offerta dallo stesso. Affinché possa avvenire il movimento, esso deve rimanere il più
rilassato possibile; in certe situazioni, invece, il soggetto oppone una resistenza chiamata paratonia. Quindi,
in questo caso non è possibile valutare compiutamente se il tono muscolare è normale oppure alterato.
La patogenesi della rigidità è complessa. La spasticità consiste in un ipertono che rimane invariato nel corso
del tempo e che è determinato dall’iperattività del circuito miotatico. A seguito di una lesione strutturale delle
vie discendenti, si interrompono le influenze inibitorie dai centri superiori e compare l’ipertono; questa
condizione può verificarsi dopo un ictus, un trauma cranico, una degenerazione o una demielinizzazione. Ci
può essere anche una componente muscolare intrinseca che determina un aumento di stiffness. La rigidità
del morbo di Parkinson invece cambia con la terapia: dopo aver assunto la L-DOPA si ha un miglioramento
evidente nell’arco di 30 minuti. Quindi, non è dovuta ad una lesione anatomica, ma deriva da una disfunzione
dei circuiti dei gangli della base, reversibile e modulabile con la farmacologia. Sono coinvolti dei riflessi detti
long loop che coinvolgono afferenze periferiche, cervelletto e gangli della base, senza alterazione del riflesso
miotatico.
Instabilità posturale
L’instabilità posturale non sempre è considerata nei sintomi motori caratteristici del morbo di Parkinson; si
manifesta nelle fasi più avanzate della patologia, con il rischio di caduta e perdita dei riflessi posturali. L’impulse
test permette di valutare questa instabilità: consiste nel dare una spinta anteriore al paziente, che si trova in
posizione ortostatica. Il soggetto sano non perde l’equilibrio, oppure lo recupera con 1-2 passi all’indietro,
mentre il soggetto con morbo di Parkinson ha tendenza alla caduta oppure deve eseguire più passi per
recuperare l’equilibrio. Se l’instabilità motoria compare molto precocemente si pensa ad altre patologie
neurodegenerative, come l’atrofia multisistemica o la paralisi sopranucleare progressiva.
Atteggiamenti corporei tipici

Il paziente con morbo di Parkinson presenta degli atteggiamenti corporei tipici:
• tipica ipomimia del volto: il soggetto mantiene fissa la mimica facciale (volto da giocatore di poker),
con riduzione dell’ammiccamento spontaneo. Inoltre, si riescono ad evocare riflessi cutanei facciali
continuamente, senza che si verifichi un progressivo adattamento;
• micrografia: alterazione della scrittura, contraddistinta da caratteri progressivamente più minuti;
• ipofonia e monotonia della voce;
• avvio della marcia lento e difficoltoso: il paziente procede a piccoli passi e i piedi sembrano incollati al
pavimento. Questo fenomeno, chiamato freezing, ha una durata di circa una decina di secondi, è tipico
delle fasi tardive della malattia ed è più frequente durante le fasi non responsive della terapia con L-
DOPA. Può essere associato al cambio direzionale, all’inizio o alla fine della marcia. Si può
manifestare tipicamente un freezing anche quando il paziente ha necessità di passare attraverso uno
spazio delimitato, come per esempio quando deve entrare in una stanza attraverso la porta: in questo
caso la percezione dello spazio peri-personale risulta alterata e il paziente si immobilizza convinto di
non riuscire a passare (si arriva a far demolire le pareti per allargare il passaggio). Ancora non sono
ben spiegati i meccanismi fisiopatologici con cui si determina il freezing nella deambulazione, dal
momento che altri atti motori in cui cambia il sistema di riferimento (es. andare in bicicletta) possono
essere eseguiti perfettamente. Si pensa abbia un ruolo l’appoggio dei piedi a terra;
• atteggiamento in flessione anteriore: capo e busto inclinati in avanti, ginocchia e gomiti flessi. Durante
il cammino il soggetto perde il normale pendolamento delle braccia;
• andatura festinante: tendenza del soggetto ad aumentare la propria velocità man mano che procede
come ad inseguire il suo centro di gravità. Caratteristica delle fasi avanzate.
Il dolore nel morbo di Parkinson

Di solito il dolore non è un sintomo proprio del morbo di Parkinson, ma ci sono dei casi che esordiscono con
un dolore all’arto superiore, percepito dai pazienti come vago fastidio o vero e proprio dolore. Generalmente
questi soggetti hanno una storia di mesi/anni di trattamenti fisiatrici e riabilitativi, perché non si riesce a definire
293
cosa abbia il braccio. Solo dopo si riscontrano i classici sintomi del MP. A volte invece i pazienti riferiscono un
impaccio nella motilità dell’arto superiore (per esempio, non riescono a maneggiare le monete o le chiavi,
hanno difficoltà col cambio delle marce durante la guida). Il dolore nel morbo di Parkinson è un aspetto che
merita di essere trattato perché può presentarsi sia nelle fasi precoci sia tardive. Nelle fasi tardive c’è un dolore
prossimale, che configura una sindrome chiamata frozen shoulder, della quale non si conosce bene la
patogenesi, ma sembra sia di origine muscolo-tendinea, quindi periferica. Un altro aspetto da considerare è il
dolore legato all’ipertono e alle distonie: nelle fasi molto avanzate della malattia, quando il paziente ha dei
periodi on-off e ha delle discinesie, può sviluppare anche delle distonie dell’arto superiore, del piede o della
gamba, con dei movimenti in flessione delle dita dei piedi e intrarotazione del piede. Si può manifestare anche
un dolore di tipo centrale, non inquadrabile in un territorio nervoso periferico, che fino a poco tempo fa non era
considerato importante.
DIAGNOSI
La diagnosi è fondamentalmente clinica, anche se solo il riscontro dei corpi di Lewy può dare certezza
assoluta. È fondamentale valutare la risposta alla terapia dopaminergica: quando si ha un dubbio tra forma
idiopatica e parkinsonismo, la buona risposta alla L-DOPA che si mantiene nel tempo fa pensare a morbo di
Parkinson idiopatico. Si deve inoltre evidenziare un decorso lentamente progressivo della malattia: un decorso
con andamento rapido ed esordio improvviso deve fare sospettare altre patologie. Bisogna quindi focalizzare
l’attenzione sull’anamnesi soprattutto farmacologica, dato che sono stati riportati dei casi insorti dopo
l’assunzione di farmaci molti vari73. Per la diagnosi clinica del MP esistono diversi criteri diagnostici.
Criteri diagnostici della UK Parkinson’s Disease: Society Brain Bank

I criteri diagnostici della Society Brain Bank (1988) sono stati elaborati alla fine degli anni ‘80 da ricercatori
di Londra e sono tutt’ora diffusamente seguiti a livello internazionale. Essi si basano su tre fasi successive:
• fase 1: diagnosi di sindrome parkinsoniana;
• fase 2: criteri di esclusione per la malattia di Parkinson;
• fase 3: criteri positivi di supporto per la diagnosi.
La diagnosi di sindrome parkinsoniana prevede innanzitutto la valutazione della bradicinesia quale sintomo
necessario e imprescindibile per poter fare diagnosi. Oltre alla bradicinesia, che deve essere necessariamente
presente, ci deve essere almeno uno dei seguenti segni:
• rigidità muscolare;
• tremore a riposo a bassa frequenza (4-6 Hz);
• instabilità posturale: nei nuovi criteri diagnostici pubblicati nel 2015 questa non viene più inclusa per
fare diagnosi di sindrome parkinsoniana, perché è un segno che si riscontra tardivamente, in media
almeno dopo una decina di anni dall’inizio dei sintomi.
Criteri di esclusione per la malattia di Parkinson:

• storia di ictus ripetuti con progressione a gradini dei sintomi parkinsoniani: va escluso che la sindrome
parkinsoniana sia causata da danni vascolari ripetuti, come infarti lacunari, cioè piccoli danni
ischemici, soprattutto a carico dei nuclei della base. Questi danni esitano, a distanza di anni, in una
forma di parkinsonismo vascolare a gradini, chiamato così perché questa patologia ha una
successione caratteristica: a seguito dell’accumulo dei danni ischemici, il paziente manifesta
un’iniziale compromissione motoria, dopo la quale il quadro clinico si stabilizza temporaneamente, per
poi andare incontro ad un ulteriore peggioramento con la comparsa di successivi danni;
• storia di ripetuti traumi cranici: traumi cranici possono determinare un quadro di parkinsonismo, che
però non è la malattia di Parkinson idiopatica. L’esempio tipico è il pugile Cassius Clay, che ha
73
Ad esempio, pazienti anziani in trattamento con calcio-antagonisti per cefalea muscolo-tensiva hanno sviluppato un
parkinsonismo poi regredito con l’interruzione della terapia; il trattamento con antiaritmici può causare lo stesso
fenomeno.
294
sviluppato un morbo di Parkinson in seguito a ripetuti traumi cranici;
• storia di encefalite: si fa riferimento all’epidemia di encefalite letargica degli anni ‘15-18, che aveva
mietuto milioni di vittime in Europa. I sopravvissuti, a distanza di anni, hanno sviluppato una forma di
parkinsonismo postencefalitico. Nei nuovi criteri diagnostici non è più incluso questo dato della storia
di pregresse encefaliti;
• crisi oculogire: segno che era caratteristico delle forme di parkinsonismo postencefalitico e che non si
riscontrano mai nelle forme di malattia di Parkinson tipica;
• trattamento neurolettico all’esordio dei sintomi: si fa riferimento ai neurolettici di prima generazione.
Questi farmaci vengono utilizzati ancora oggi, ma si hanno anche a disposizione dei neurolettici atipici
o di seconda generazione, che causano molto meno frequentemente dei quadri di sindrome
parkinsoniana. Alcuni di questi sono utilizzati per controllare sintomi di tipo psicotico causati da terapia
dopaminergica, senza che peggiorino il quadro sottostante di parkinsonismo;
• più di un parente affetto: quando sono stati elaborati questi criteri veniva negata la possibilità della
familiarità e dell’ereditarietà; attualmente non è così. Negli ultimi 15 anni sono state descritte numerose
forme causate da mutazioni, quindi forme di tipo ereditario, a trasmissione autosomica sia dominante
che recessiva;
• remissione prolungata: essendo una malattia lentamente progressiva non c’è una remissione dei
sintomi;
• sintomi strettamente unilaterali dopo 3 anni: la malattia di Parkinson esordisce monolateralmente e il
lato inizialmente affetto è quello che rimane maggiormente affetto durante tutto il decorso della
malattia. Tuttavia, a distanza di qualche anno, e talvolta anche più precocemente, c’è il coinvolgimento
anche dell’emisoma controlaterale;
• paralisi sopranucleare di sguardo: questo è per escludere la paralisi sopranucleare progressiva,
patologia neurodegenerativa che, soprattutto all’esordio, può creare dei dubbi diagnostici con la
malattia di Parkinson;
• segni cerebellari: essi orientano verso patologie come l’atrofia multisistemica, che presenta un
sottotipo chiamato per l’appunto sottotipo cerebellare dell’atrofia multisistemica;
• precoce e severo coinvolgimento autonomico: nella malattia di Parkinson c’è un coinvolgimento
spesso precoce, ma non severo. Per severo si intende che c’è una disfunzione della regolazione
pressoria, quindi ipotensione ortostatica. Questo è più frequente nell’atrofia multisistemica, piuttosto
che nella malattia di Parkinson tipica;
• presenza di demenza con disturbi della memoria, del linguaggio ed aprassici: attualmente questo non
è più un criterio di esclusione, perché la demenza a corpi di Lewy rientra nei parkinsonismi, quindi la
presenza di demenza non esclude un quadro di morbo di Parkinson idiopatico;
• segno di Babinski, inteso come danno delle vie corticospinali;
• presenza di un tumore cerebrale o di un idrocefalo comunicante con neuroimmagini strutturali: ci sono
tumori cerebrali, ad esempio i meningiomi, in presenza dei quali è frequente un quadro di
parkinsonismo. Soprattutto quando il meningioma raggiunge dimensioni di un certo livello, si pensa
che ci sia una compressione a livello dei nuclei della base. Il quadro clinico si risolve dopo l’exeresi
del meningioma;
• risposta negativa ad alte dosi di L-DOPA (circa 600 mg/die, da raggiungere gradualmente);
• esposizione a MPTP: sostanza prodotta durante il processo di sintesi di eroina. Causa forme di
parkinsonismo su base tossica.
Criteri positivi di supporto per la diagnosi:

• esordio unilaterale;
• presenza di tremore a riposo;
• decorso progressivo;
• lato interessato all’esordio rimane sempre quello maggiormente coinvolto;
• eccellente risposta alla L-DOPA;
• severa corea L-DOPA indotta: questo segno si manifesta di solito non all’inizio della terapia con L-
DOPA, ma a distanza di qualche mese o addirittura anno;
• risposta alla terapia con L-DOPA che si mantiene abbastanza stabile per almeno 5 anni;
295
• decorso clinico di 10 anni o più: attualmente la sopravvivenza è nettamente migliorata rispetto all’era
pre L-DOPA e ci sono pazienti che sopravvivono a 20 anni dalla diagnosi, nonostante possano
comunque essere presenti effetti collaterali della terapia. Questo decorso clinico prolungato differenzia
la malattia di Parkinson tipica dai parkinsonismi atipici, che purtroppo sono caratterizzati dal punto di
vista prognostico da un decorso infausto entro 10 anni dall’esordio della malattia.
Criteri di Gelb e Coli (1999)
I criteri di Gelb e Coli sono stati elaborati circa 10 anni dopo rispetto ai precedenti, ma sono poco usati nella
letteratura internazionale. Sono abbastanza sovrapponibili agli altri, ma se ne differenziano perché prevedono
dei livelli di attendibilità diagnostica: si parla quindi di diagnosi di malattia di Parkinson possibile, probabile e
definita. Per definita si intende certa, ma purtroppo oggi solo l’esame istopatologico post-mortem consente la
diagnosi di certezza.
Criteri clinici diagnostici della Movement Disorders Society (2015)

Secondo i criteri della MDS (2015), per la diagnosi di malattia di Parkinson è necessaria la presenza di
bradicinesia associata ad almeno un sintomo tra tremore a riposo e rigidità. Quindi viene eliminata, rispetto ai
criteri precedenti, l’instabilità posturale.
La diagnosi di malattia di Parkinson clinicamente stabilita (o definita) richiede:
• assenza di criteri assoluti di esclusione (molto simili a quelli evidenziati precedentemente);
• presenza di almeno 2 criteri di supporto;
• assenza dei red flags, che non sono propriamente criteri assoluti di esclusione, ma che mettono in
dubbio la possibilità di una diagnosi definita.
Per la diagnosi di malattia di Parkinson clinicamente probabile sono necessari:

• assenza di criteri assoluti di esclusione;
• presenza di 1-2 criteri di supporto;
• presenza di una o massimo due red flags: se sono più di due non è possibile la diagnosi di malattia di
Parkinson clinicamente probabile.
È di frequente riscontro, in questi nuovi criteri, la presenza di limiti temporali: i sintomi della malattia possono
manifestarsi non all’esordio, ma a distanza di qualche anno. Oppure, bisogna verificare l’assenza di questi
criteri di esclusione entro un arco temporale che di solito è di 3-5 anni, proprio perché questi sintomi possono
sovrapporsi ad un quadro di parkinsonismo a distanza di qualche anno dall’esordio del quadro di
parkinsonismo stesso.
Criteri assoluti di esclusione (ricalcano abbastanza i criteri precedenti):
• evidenti anomalie cerebellari, sia a livello segmentario che oculomotorio (nistagmo, movimenti
saccadici ipermetrici);
• paralisi sopranucleare di sguardo verso il basso, oppure lentezza dei movimenti saccadici verticali,
sempre verso il basso: nel paziente anziano una certa limitazione dei movimenti oculari coniugati
verso l’alto può essere presente, ma non è necessariamente un segno patologico. Viceversa, tale
limitazione verso il basso rappresenta un segno di malattia. Per capire se la paralisi è sopranucleare
o nucleare si mobilizza il capo del soggetto in alto e in basso e si osserva il movimento degli occhi: in
caso di paralisi nucleare gli occhi non si muovono, mentre in caso di paralisi sopranucleare si riescono
ad evocare in via riflessa i movimenti oculari sul piano verticale (riflesso degli occhi di bambola). In
realtà nella PSP, nella forma conclamata, c’è una limitazione della motilità oculare anche sul piano
orizzontale e non solo su quello verticale;
• diagnosi della variante comportamentale dell’afasia primaria progressiva, una particolare forma di
demenza frontotemporale, nei primi 5 anni di malattia;
• parkinsonismo limitato agli arti inferiori per più di 3 anni: il parkinsonismo vascolare interessa
prevalentemente gli arti inferiori e di regola gli arti superiori sono poco coinvolti o addirittura risparmiati.
296
Questa è la differenza con il MP idiopatico, in cui di solito c’è una simmetria di lato e non verticale.
Non a caso, le forme di parkinsonismo vascolare sono anche definite come parkinsonismo della parte
inferiore del corpo, quindi è interessata soprattutto la deambulazione 74;
• utilizzo di farmaci ad azione antidopaminergica a dosi e con durata suggestiva per una forma farmaco-
indotta. Tra questi ci sono: neurolettici tradizionali, farmaci contro nausea e vomito (metoclopramide
o altri farmaci derivanti dalle benzamidi), calcio-antagonisti (cinnarizina e flunarizina, un tempo
utilizzati in maniera indiscriminata soprattutto negli anziani per disturbi vertiginosi, venivano prescritti
anche dagli odontoiatri, poi si è visto che l’assunzione prolungata negli anziani può causare forme di
parkinsonismo);
• mancata risposta a dosi elevate di L-DOPA con grado di severità della malattia medio-moderato: nelle
forme iniziali non si può osservare una risposta soddisfacente, nel senso che, se i segni e i sintomi
sono minimi, è difficile riscontrare obiettivamente una risposta documentabile clinicamente, anche se
il paziente dice di star bene;
• deficit sensitivo corticale, quindi disturbi anche di tipo simbolico come l’aprassia ideomotoria o l’afasia
progressiva, in cui c’è la contestualità del quadro di una sindrome parkinsoniana;
• normalità delle neuroimmagini sensoriali, quindi degli esami di medicina nucleare come la SPECT;
• riscontro di una condizione alternativa che è nota causare parkinsonismo e che plausibilmente è
correlata ai sintomi del paziente.
Criteri di supporto:
• marcata risposta alla terapia dopaminergica iniziale: è abbastanza ovvio, previsto anche nei vecchi
criteri diagnostici. In particolare, c’è un miglioramento aumentando la posologia dei farmaci
dopaminergici: 30% di miglioramento rispetto alla condizione di pretrattamento sulla scala UPDRS
(Unified Parkinson Disease Rating Scale). Inoltre, il paziente stesso e i familiari documentano questo
miglioramento. In relazione alla terapia possono verificarsi delle fluttuazioni della risposta terapeutica,
che compaiono solo dopo molti mesi dall’inizio della terapia. Sono effetti collaterali da terapia con L-
DOPA;
• discinesie: movimenti involontari indotti dal trattamento con L-DOPA; compaiono tardivamente, dopo
alcuni anni dall’inizio della terapia;
• tremore a riposo di un arto all’esame clinico: è raramente osservabile in altre forme di parkinsonismo
(parkinsonismi atipici). È tra i criteri di supporto perché la terapia dopaminergica non dà di regola una
chiara e marcata risposta sul tremore;
• alterazione dell’olfatto e denervazione simpatica cardiaca (rilevata alla scintigrafia con la β-
idrossibenzilguanidina): è un criterio di elevata specificità in questa malattia. Si manifestano anche
nelle fasi premotorie.
Red flags:
• progressione rapida del disturbo della marcia, che comporta l’utilizzo di sedia a rotelle a 5 anni
dall’esordio: questo fa sospettare che potrebbe non essere MP, perché con le terapie disponibili non
si verifica praticamente mai un peggioramento così repentino;
• completa assenza di progressione dei sintomi motori oltre 5 anni: ora ci sono terapie che possono ben
stabilizzare il quadro clinico, ma è difficile non riscontrare progressione a 5 anni;
• disfunzione bulbare precoce, con disfonia, disartria o disfagia entro 5 anni dall’esordio: caratterizza il
74
Nel caso di un paziente con quadro di parkinsonismo che fa uso di un bastone per camminare non bisognerebbe
pensare che sia una forma idiopatica. Molto raramente (1 caso su 100) i soggetti con parkinsonismo idiopatico utilizzano
un bastone. Solitamente il parkinsoniano ha una instabilità posturale, ma non viene aiutato dal bastone, neanche quando
è presente un disturbo molto invalidante come quello del freezing della marcia: esso consiste nella difficoltà a cominciare
la marcia (start hesitation), a cambiare direzione durante la marcia stessa oppure di attraversare spazi ristretti come una
porta; è chiamato freezing perché è come se i piedi fossero congelati e incollati al pavimento. Può anche mettere a
repentaglio l’incolumità del soggetto, perché la parte superiore del corpo tende a posizionarsi in avanti, i piedi rimangono
incollati e quindi può perdere l’equilibrio e cadere. Questo fenomeno è presente anche nel parkinsonismo vascolare, ma
non è noto esattamente il motivo per il quale questi soggetti traggano vantaggio dall’utilizzo del bastone a differenza
dei pazienti con parkinsonismo tipico.
297
parkinsonismo atipico (atrofia multisistemica), escludendo il morbo di Parkinson idiopatico;
• disfunzione inspiratoria diurna e notturna (stridore) precoce e paralisi di muscoli laringei abduttori:
orienta più verso l’atrofia multisistemica;
• grave disautonomia: in fase precoce interessa soprattutto i parkinsonismi secondari. Si manifesta con
ipotensione ortostatica, ritenzione o incontinenza urinaria, associata a disfunzione erettile nell’uomo;
• cadute ricorrenti (più di una all’anno) e instabilità posturale: sono segni tardivi di morbo di Parkinson
idiopatico (non entro i primi 3 anni dall’esordio di regola), ma segno precoce di parkinsonismo atipico
(paralisi sopranucleare progressiva). Si parla di cadute a statua o freezing, che si verificano senza che
il paziente metta in atto meccanismi di protezione, portando dunque di frequente a traumatismi;
• distonia cervicale (anteriore): soprattutto nell’atrofia multi sistemica. Nel MP c’è invece distonia assiale
e il collo è abbastanza in asse col resto del tronco. Inoltre, nei parkinsonismi, sono comuni contratture
delle mani e dei piedi entro 10 anni dall’esordio;
• assenza di comuni disturbi non motori: interessano quasi tutti i pazienti con MP, spesso anche in fase
premotoria;
• segni piramidali: possono essere presenti solo nei parkinsonismi atipici;
• parkinsonismo bilaterale simmetrico: nella malattia di Parkinson c’è sempre un’asimmetria di lato che
si mantiene tale in tutto il corso della patologia. Nei parkinsonismi, invece, c’è simmetria, soprattutto
nelle forme farmaco-indotte.
I vantaggi di una corretta e precoce diagnosi comprendono la possibilità di prevedere la prognosi, attuando il
prima possibile una terapia corretta, che però non porterà in ogni caso a una restituito ad integrum. Solo circa
il 5-10% dei casi sono diagnosticati correttamente, perché può confondersi con tante altre patologie. Un
trattamento neuroprottetivo va attuato il prima possibile per poter incidere sul decorso della malattia: si tratta
di farmaci che rallentano la progressione, ma non risolvono la causa né tantomeno ne impediscono lo sviluppo.
La diagnosi è importante anche per stabilire i candidati all’intervento chirurgico, la DBS (stimolazione cerebrale
profonda). Si tratta di una terapia recente, con discreto successo, ma ancora non ci sono prove certe della sua
efficacia. Ha ormai sostituito un intervento chirurgico degli anni ’60 che prevedeva la distruzione di aree
cerebrali correlate ai sintomi (alcuni nuclei talamici, il globo pallido interno che è la via efferente dei nuclei della
base). Ovviamente tutti questi studi si fanno solo sul morbo di Parkinson primario, perché gli altri non
darebbero dati attendibili.
Le patologie neurodegenerative atipiche inizialmente possono manifestarsi con dei sintomi come rigidità e
bradicinesia. Quando giungono all’osservazione clinica bisogna tenere monitorato il quadro clinico anche per
anni per accertarsi che sia davvero morbo di Parkinson.
Fattori limitanti l’accuratezza della diagnosi dei Parkinson degenerativi (MP e forme atipiche):
• esordio graduale e insidioso;
• decorso variabile con quadro completo tardivo: vale soprattutto per le forme degenerative atipiche. Ad
esempio, l’atrofia multisistemica può esordire con un quadro del tutto simile a MP, poi dopo un anno o
due si associano altri sintomi, come mancato controllo dei sintomi neurovegetativi e ipotensione
posturale marcata o coinvolgimento del sistema cerebellare;
• aspecificità nel pattern di presentazione e variabilità di espressione clinica;
• similarità con altre patologie (fenocopie): per esempio, sono stati descritte forme di
paralisi/pseudoparalisi sopranucleare progressiva da danni ischemici cronici del tronco cerebrale. Lo
stesso vale per alcune forme di atrofia multisistemica;
• forme atipiche e di transizione con tremore essenziale (TE): questo punto è riferito al solo MP;
• frequente scarsità di dati anamnestici probanti i criteri di esclusione pei parkinsonismi secondari.
Analisi di laboratorio e diagnosi strumentale

Un biomarker è una caratteristica obiettivamente misurabile e valutabile come indicatore di processi biologici
normali, patologici o come risposta farmacologica ad un intervento terapeutico. Il biomarker ideale dovrebbe
essere sensibile, riproducibile, poco costoso, non invasivo e validato. I biomarker sono utili per differenziare i
soggetti a rischio dai soggetti normali, ancora prima che si manifestino i sintomi (diagnosi precoce o preclinica).
298
Inoltre, sono importanti per le diagnosi differenziali con i parkinsonismi atipici (forme degenerative e
secondarie), nel monitoraggio della progressione della malattia e nella valutazione dell’efficacia della terapia.
Non esiste un biomarker che assolva a tutte queste funzioni da solo, per questo per la diagnosi ci si avvale di
più dati: clinici, neuroimaging, biochimici, neuropatologici e genetici.
Tra i dati clinici ci sono:
• deficit olfattivo;
• disturbo comportamentale del sonno REM.
Tramite gli esami strumentali vengono acquisite neuroimmagini, sia strutturali che funzionali. Utili nella
diagnosi di morbo di Parkinson sono:
• SPECT (DaT scan)75: è un’indagine di medicina nucleare, una
tomografia computerizzata ad emissione di positroni singoli
(SPECT), dopo iniezione endovena di un tracciante, che è il
trasportatore presinaptico di dopamina (DaT scan). Questo
permette di visualizzare un eventuale depauperamento del
sistema dopaminergico. Si visualizza la sua captazione a
livello dei nuclei della base, in particolare del putamen dove termina la via nigrostriatale. Il rosso
identifica il trasporto dopaminergico che, nel caso del morbo di Parkinson, è notevolmente ridotto.
Importante è la verifica della comparsa dei sintomi motori in sede controlaterale rispetto alla
alterazione. È utile anche per fare diagnosi differenziale dai casi di tremore essenziale avanzato;
• PET: tomografia a emissione di positroni in cui si utilizzano radiotraccianti particolari, come la
fluorodopa (18F-DOPA), che, a differenza del DaT scan, valuta la funzionalità (ha un livello d’indagine
più sofisticato). Il problema è che nel morbo di Parkinson c’è una up-regulation della DOPA
decarbossilasi, quindi nelle forme iniziali questo esame non è molto utile. Al contrario, il trasportatore
della dopamina (DaT) va incontro ad una down-regulation, per cui la SPECT con DaT scan risulta
utile. Un altro radiotracciante è la diidrotetrabenazina (C-DTBZ);
• scintigrafia miocardica (I-MIBG): permette di evidenziare una denervazione simpatica post-gangliare,
che si riscontra in una buona percentuale dei soggetti parkinsoniani, in particolare quelli con disturbo
comportamentale del sonno REM;
• RMN: utile per escludere le cause secondarie, come lesioni dei gangli della base o del mesencefalo,
e differenziare il MP dai vari parkinsonismi;
• ecografia transcranica: si rileva iperecogenicità della sostanza nera. È una metodica utile per fare
diagnosi precoce e per differenziare il MP dai parkinsonismi atipici, ma non per valutare la
progressione della patologia. Inoltre, questa iperecogenicità è presente anche in una piccola
percentuale dei soggetti normali: l’esame ha una specificità dell’80% e non del 100%.
Per le analisi biochimiche è importante analizzare:

• liquor: α-sinucleina, DJ-1, tau, β-amiloide, β-glucocerebrosidasi. Si tratta di un esame che non è
ancora entrato nella routine, perché i dati sono contrastanti ed è difficile stabilire dei parametri per la
diagnosi: ad esempio, l’α-sinucleina in alcuni soggetti parkinsoniani risulta aumentata, mentre in altri
è diminuita. Stesso discorso per le altre proteine;
• siero, plasma: acido urico, apoA1, glutatione. Si pensa che la diminuzione di queste molecole
antiossidanti sia coinvolta nella patogenesi (ipotesi dello stress ossidativo), ma sono utilizzati solo
come marker ausiliari.
I dati neuropatologici comprendono:

• biopsia cutanea: riscontro di α-sinucleina già nelle fasi iniziali;
• biopsia gastrica e del colon: riscontro di α-sinucleina già nelle fasi iniziali.
75
A Parma è diventato praticamente un esame di routine per confermare il sospetto clinico.
299
Inoltre, sono disponibili specifici test genetici per l’analisi di mutazioni geniche di alcune proteine: α-sinucleina,
parkina, PINK-1, DJ-1, LRRK2, glucocerebrosidasi (mutazione comune alla malattia di Gaucher, si riscontra
nel 5-10% dei pazienti con MP).
Nella diagnosi differenziale bisogna considerare i parkinsonismi secondari, le forme eredo-degenerative e i

parkinsonismi atipici. Nella diagnosi differenziale rientrano:
• parkinsonismo vascolare: tipicamente a gradini e viene definito “lower body Parkinson” (parkinsonismo
della metà inferiore del corpo). Il paziente è instabile, tende a cadere, fa dei piccoli passi trascinati, si
presenta tipicamente col bastone. È a gradini perché è causato da piccoli ictus ripetuti responsabili
dell’aggravamento della sintomatologia;
• parkinsonismo post-encefalitico: si presenta con crisi oculogire, ossia crisi con deviazione tonica degli
occhi sia verso l’alto che lateralmente, della durata di alcune ore;
• uso di neurolettici: provoca un MP reversibile alla sospensione. Anche altri farmaci, come gli SSRI,
danno parkinsonismi tipicamente in persone anziane, che continuano la terapia per anni;
• paralisi sopranucleare progressiva: sono inibiti movimenti oculari verticali, soprattutto verso il basso.
Nelle forme complesse però gli occhi sono fissi e questo causa una maggiore instabilità. Inoltre, i
pazienti con PSP lamentano cadute molto precoci, a statua, che provocano traumatismi non
indifferenti. Viene chiamata sopranucleare perché sono interessate le vie sopranucleari che
sovraintendono alla motilità coniugata degli occhi. Si differenzia dalla paralisi nucleare perché in
questa sono impediti i movimenti coniugati verticali degli occhi, sia volontari che riflessi. Nella paralisi
sopranucleare, invece, i movimenti oculari riflessi oculoencefalici sono conservati. Nel MP non c’è
paralisi dello sguardo;
• atrofia multisistemica: tipici di questa forma sono i segni cerebellari e un grave interessamento del
sistema nervoso autonomo. Se un paziente presenta marcata ipotensione occorre pensare all’atrofia
multisistemica. Il paziente con MP può lamentare eventualmente disturbi della salivazione, disturbi
della sudorazione o disturbi minzionali, ma questi non sono mai particolarmente gravi. L’atrofia
multisistemica ha una prognosi di vita molto breve (7-10 anni). Nel MP l’aspettativa di vita è nettamente
migliorata dagli anni ’70, quando è stata introdotta la L-DOPA. Ad oggi vi sono pazienti che hanno la
malattia da 20 anni;
• demenza: nel MP ci può essere un rallentamento delle funzioni cognitive, ma mai demenza, anche se
dipende dall’età di esordio. Un paziente di 70 anni potrà sviluppare demenza, per concomitanza di
altre problematiche, precocemente rispetto a un paziente con MP di 50 anni;
• meningiomi: sono descritti in letteratura rari casi di meningiomi che nel loro decorso inducono
parkinsonismi. Una volta rimossi la forma non progredisce, anzi ci può essere recupero quasi
completo.
Dati clinici che suggeriscono un parkinsonismo atipico:

• esordio precoce o andamento rapidamente progressivo di demenza: nella forma tipica l’esordio della
demenza è tardivo;
• decorso molto rapido della malattia: il MP tipico segue un andamento a stadi che, nonostante la
variabilità individuale, copre un lasso di tempo prolungato;
• comparsa precoce di paralisi sopranucleare dello sguardo, che coinvolge i movimenti coniugati degli
occhi: compare raramente e soltanto nelle fasi avanzate della forma tipica, per cui in caso contrario
bisogna sospettare una paralisi sopranucleare progressiva;
• segni piramidali (sindrome del motoneurone superiore), segni cerebellari (atassia, dismetria),
incontinenza urinaria, ipotensione ortostatica: sono in genere associati ad atrofia multisistemica. In
particolare, l’incontinenza urinaria insorta nei primi anni della malattia deve fare sempre pensare ad
una atrofia multisistemica. Anche l’ipotensione ortostatica posturale ad esordio precoce suggerisce un
parkinsonismo atipico, dal momento che nella forma tipica compare tardivamente.
È importante fare bene l’anamnesi farmacologica soprattutto nell’anziano, per escludere i parkinsonismi
300
secondari iatrogeni. Una volta sospeso il farmaco ritenuto responsabile, non si dovrebbe avere progressione
dei sintomi, a meno che quel farmaco non sia stato un fattore precipitante di un morbo di Parkinson
degenerativo che sarebbe insorto successivamente.
Test utili per la diagnosi differenziale dei parkinsonismi secondari e delle forme monogeniche di MP:
• test di funzionalità del sistema nervoso autonomo: variazione dell’intervallo R-R all’ECG e risposta
simpatico-cutanea alterata nella MSA, ma non nel MP;
• test olfattivo (UPSIT): l’iposmia è un sintomo già rilevabile nella fase premotoria ed ha elevata
sensibilità come test di screening (anche se più di 1/3 dei pazienti anziani ha deficit olfattivo). È utile
per identificare i soggetti a rischio, per fare diagnosi, ma non per valutare la progressione;
• test neurofisiologici: EEG, potenziali evocati multimodali, polisonnografia, analisi del tremore (EMG,
accelerometria);
• test neuropsicologici (screening di MCI e demenza): scala PD-CRS, MMSE, mini mental Parkinson
(MMP), PDD-short screen;
• screening per RBD (questionario), disturbi psicotici (specie allucinazioni visive) e depressione, con
scala UPDRS parte I;
• neuroimaging:
- sonografia transcranica (nel 90% dei pazienti con MP): valutazione dell’iperecogenicità della
sostanza nera. Questo è utile per differenziare il MP dalle sindromi parkinsoniane
degenerative atipiche e dalle sindromi parkinsoniane secondarie. Inoltre, permette la diagnosi
precoce di MP nei casi clinicamente incerti e l’identificazione dei soggetti a rischio per MP,
inclusi i portatori asintomatici di mutazioni responsabili di forme monogeniche di MP;
- RMN cerebrale, convenzionale a 1,5 Tesla (pesata in T1 e T2): utile per escludere forme
sintomatiche di parkinsonismo e per differenziare il MP dai parkinsonismi degenerativi atipici.
Si riscontrano:
o morfometria voxel-based: valutazione atrofia strutture cortico-sottocorticali;
o rilassometria: valutazione del contenuto di ferro a livello cerebrale;
o marcatori diagnostici di MSA (alta specificità, ma bassa sensibilità, soprattutto negli
stadi precoci della malattia);
o orletto iperintenso del putamen con o senza ipointensità della parte dorso-laterale
(immagini pesate in T2);
o segno della “croce” a livello pontino;
o atrofia e iperintensità del peduncolo cerebellare medio (brachium pontis);
o iperintensità del putamen (atrofia del putamen, ponte e cervelletto).
Diagnosi differenziale con il tremore essenziale

Il tremore essenziale (TE) è un disturbo monosintomatico, in cui è presente un tremore isolato che non ha
una causa precisa, ossia non è correlabile ad uno stato morboso specifico. Negli ultimi anni il concetto di
“essenziale” si è modificato, a seguito della scoperta di possibili disfunzioni nel cervelletto che
giustificherebbero la sua origine. Clinicamente la malattia si esaurisce col semplice tremore e non si associa
ad ulteriori aspetti correlabili a disfunzione dei gangli della base (non si manifestano bradicinesia, rigidità,
instabilità posturale e altri disturbi vegetativi). Nel TE, il tremore a riposo (5-7 Hz) è associato al tremore
posturale. Il tremore posturale interessa le estremità distali e si verifica quando il soggetto è in posizione
antigravitaria: in piedi con le braccia tese in avanti a 90°. Nel MP questa componente è meno frequente. Nel
TE è presente anche una componente d’azione, che fa pensare al coinvolgimento delle vie cerebellari. Il TE è
una delle misdiagnosi più frequenti: viene trattato come MP. Ad oggi ci sono tecniche più sofisticate di medicina
nucleare, come la SPECT, che possono permettere una diagnosi più accurata, indagando la trasmissione
dopaminergica a livello delle terminazioni presinaptiche.
Si possono sottolineare alcuni aspetti fondamentali per la diagnosi differenziale:
• esordio a qualunque età, anche nel bambino. L’esordio è precoce quando vi è una storia di familiarità
evidente. La diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson è relativamente semplice quando si
tratta di un adolescente (il morbo di Parkinson precoce esordisce intorno ai 30 anni), ma è più
complessa quando si tratta di un paziente in età avanzata;
301
• storia familiare di TE spesso presente: può essere ereditato come patologia autosomica dominante,
quindi senza salti generazionali;
• tremore ad alta frequenza (> 6 Hz);
• flesso-estensione del polso;
• riduzione a riposo e aumento durante il movimento;
• tremore scuotente se si chiede al paziente con tremore essenziale di fare un semplice calcolo
matematico. Diversamente, tenderebbe a scomparire nella malattia di Parkinson;
• miglioramento dei sintomi dopo assunzione di modiche quantità di alcool: non è infrequente trovare
pazienti con tremore essenziale che soffrono di alcolismo, proprio per il suo effetto benefico sul
tremore. Questo è un aspetto da considerare durante l’anamnesi;
• tremore quasi sempre simmetrico, con esordio bilaterale. Può comunque essere prevalente in uno
dei due lati;
• interessamento del distretto cranio-facciale, con tremore del capo (di tipo sì-sì o no-no) e della voce.
Il tremore nella malattia di Parkinson può coinvolgere la mandibola o il mento, ma mai il capo e la
voce;
• risposta diversa al trattamento farmacologico: il tremore della malattia di Parkinson, per esempio, si
può trattare con farmaci antiparkinsoniani, anche se tra i sintomi motori risulta essere quello che
risponde meno alla terapia.
Le forme con tremore dominante sono caratterizzate da una evoluzione più favorevole, dato che hanno minore
tendenza a sviluppare demenza e instabilità motoria. Il tremore essenziale richiede una terapia focalizzata ad
escludere fattori predisponenti, come l’ipertiroidismo, nel quale si ha un’accentuazione estrema di un tremore
fisiologico. Per quanto riguarda la terapia farmacologica si somministrano β-bloccanti. In caso di scarso effetto
benefico e per condizioni gravemente invalidanti, si consiglia l’utilizzo di strumenti che possano permettere di
controllare meglio il tremore, come utensili di maggiore dimensioni più facilmente manipolabili o strumenti
particolari capaci di avvertire il tremore e sviluppare una vibrazione in opposizione di fase.
302
Morbo di Parkinson Tremore essenziale
Durata dei sintomi 6-12 mesi Anni
Positiva nel 60% dei casi,
Storia familiare Assente trasmissione autosomica
dominante.
Risposta all’alcool Assente o scarsa Presente*
Nel movimento volontario o nel
Posizione di maggiore
A riposo mantenere la posizione
attivazione
antigravitaria.
Frequenza 3-6 Hz 6-12 Hz
Tipologia “far pillole” o “contar monete” Flesso-estensione del polso
Esordio Unilaterale Bilaterale (talvolta asimmetrico)
Arti superiori, arti inferiori, mento, Arto superiore, testa (del tipo si-
Parti affette
labbra, lingua. si, no-no), voce, arto inferiore
Scrittura Micrografia Tremolante
Segni associati Presenti Nessuno*
Storia della malattia Progressiva Insidiosa
* In realtà si stanno scoprendo alcuni sintomi associati al TE: disturbi della motilità oculare e della motilità posturale.
TERAPIA
È fondamentale nella terapia del MP la scelta della terapia iniziale. Gli obiettivi principali sono ottenere un
controllo efficace dei sintomi e ritardare o prevenire le complicanze L-DOPA indotte. Bisogna considerare le
caratteristiche individuali del paziente, come:
• età: si tende a somministrare la L-DOPA ai soggetti anziani, perché l’aspettativa di vita è minore
rispetto ad altri, per cui si usa subito il farmaco più efficace. Nei giovani invece, il tremore è l’elemento
più debilitante e sono poco invalidati dal rallentamento motorio, perciò si danno i dopamino-agonisti
(questa prassi non è universalmente condivisa);
303
• deficit cognitivo;
• severità della malattia e grado di compromissione funzionale al momento della diagnosi;
• occupazione lavorativa.
Inoltre, bisogna considerare il profilo degli effetti collaterali acuti (nausea, vomito, ipotensione) e degli effetti
collaterali cronici (complicanze motorie, sedazione, disturbo del controllo degli impulsi) e la praticità d’uso dei
farmaci (numero e facilità di somministrazioni): la compliance dei pazienti alla terapia è migliorata con l’utilizzo
di dopamino-agonisti a rilascio prolungato (pramipexolo e ropinirolo), che risultano più comodi perché sono a
monosomministrazione. Un’altra forma di dopamino-agonista (rotigotina) in commercio è formulata come
cerotto transdermico a rilascio nelle 24 ore.
Purtroppo, al momento non esiste una terapia curativa della malattia di Parkinson, cioè non esiste un farmaco
ad azione neuroprotettiva (si sperava nell’opicapone e al momento altri farmaci sono in sperimentazione).
Perciò, ad oggi di usano solo dei farmaci sintomatici, che agiscono sui sintomi ma non sul decorso della
malattia. Perciò, la terapia farmacologica si basa soprattutto su L-DOPA e dopamino-agonisti. Nella forma
giovanile di MP si inizia con i dopamino-agonisti, perché la L-DOPA, dopo 4-6 anni, comincia a manifestare la
L-DOPA long term syndrome, ossia la sindrome da uso cronico di L-DOPA. La somministrazione dei dopamino-
agonisti avviene per via orale. Possono determinare la comparsa di nausea, sonnolenza diurna, sindrome da
impulsi nei soggetti più predisposti. È fondamentale il consenso scritto e informato da parte dei pazienti per
via degli effetti collaterali. La terapia delle fasi avanzate è complessa e altamente specialistica: si possono
usare altri farmaci come gli inibitori delle MAO e, in casi particolari, la DBS (deep brain stimulation). La
riabilitazione è molto importante: si deve abituare il paziente ad eseguire il programma motorio deficitario
attraverso l’allenamento con esercizi, ad esempio di deambulazione con moto pendolare degli arti superiori e
con cambio direzionale o di stabilità posturale. La riabilitazione serve perciò per combattere i disturbi
dell’equilibrio, della stazione eretta, del cammino e l’instabilità motoria.
Levodopa e inibitori periferici della DOPA decarbossilasi

La levodopa (L-DOPA) è un isomero levogiro della DOPA, precursore della dopamina. Perciò, si tratta di una
terapia sostitutiva. È il primo farmaco utilizzato e tutt’ora importantissimo: l’osservazione che la
somministrazione di questo farmaco provoca un vero e proprio risveglio dal punto di vista motorio in questi
pazienti è stata una grande tappa nella neurologia. Appena scoperta, veniva commercializzata come L-DOPA
pura e somministrata a dosi elevatissime, pericolose per il paziente. La posologia era giustificata dal fatto che
gran parte della L-DOPA somministrata non raggiungeva il SNC, ma veniva metabolizzata a livello periferico
dall’enzima DOPA decarbossilasi. Negli anni successivi sono stati sviluppati gli inibitori periferici della DOPA
decarbossilasi: la carbidopa (Sinemet) e la benserazide (non più disponibile negli USA). Perciò, è stata
prodotta una formulazione con l’associazione di levodopa e inibitore periferico della DOPA decarbossilasi (L-
DOPA + carbidopa/benserazide): inizialmente esisteva solo un preparato a rilascio pronto, ora è disponibile
un prodotto a rilascio prolungato, che non sembra aver dato grandi vantaggi rispetto alla forma precedente.
La levodopa resta a tutt’oggi il farmaco anti-Parkinson più efficace, soprattutto per quanto riguarda due dei tre
sintomi motori cardinali della malattia, ovvero la bradicinesia (e l’ipocinesia) e la rigidità. Al contrario, risulta
essere meno efficace sul tremore a riposo, sul quale invece agiscono meglio i dopamino-agonisti e gli
anticolinergici (biperidene, prociclidina, benzatropina, orfenadrina). La L-DOPA dà quindi una risposta positiva
in quasi tutti i pazienti. La risposta dipende da vari fattori ed in particolare dal dosaggio, che deve essere
adeguato a ciascun paziente ed è variabile da individuo a individuo: si inizia a un dosaggio basso (150-200
mg) per almeno un paio di settimane. Successivamente, in base alla risposta clinica, che va sempre
monitorata, si può aumentare la dose dopo 2-3 mesi, nel caso la posologia iniziale non sia stata
sufficientemente efficace. Inizialmente la terapia si dà in un’unica somministrazione al giorno, ma con l’andare
del tempo l’efficacia si riduce e bisogna frammentare la somministrazione del farmaco in tanti momenti della
giornata (anche 7-8 somministrazioni al giorno). Esistono anche delle formulazioni ad infusione continua, con
una pompa che infonde il farmaco direttamente in duodeno, utilizzate per mantenere un’infusione il più
costante possibile. La L-DOPA migliora la disabilità e aumenta la capacità di mantenere l’occupazione,
l’autonomia del paziente e le sue normali attività quotidiane. La maggior parte degli studi, inoltre, rileva anche
un incremento della sopravvivenza, contrariamente a quanto succedeva in epoca preL-DOPA (anni ‘70). In
304
quegli anni la sopravvivenza era sui 15-20 anni, attualmente è nettamente migliorata: ci sono pazienti, seppur
rari, con più di 20 anni di malattia alle spalle. Questo ovviamente dipende anche dall’età di esordio: se la
malattia esordisce attorno ai 40 anni, l’aspettativa di vita sarà più lunga rispetto a una malattia che esordisce
successivamente. Pur non essendo un farmaco neuroprotettivo permette un ritardo del raggiungimento dello
stadio 5 di Hohen e Yahr. La risposta alla terapia all’inizio del trattamento è spesso un elemento utile per la
diagnosi, infatti la malattia di Parkinson ha una buona e pronta risposta al trattamento con levodopa, che si
mantiene nei mesi e nei primi anni successivi. Quando invece la risposta al trattamento è scarsa oppure
transitoria (pochi mesi), verosimilmente si è di fronte ad un parkinsonismo nell’ambito di una patologia
neurodegenerativa più rara o ad un morbo di Parkinson su base vascolare aspecifica. Il parkinsonismo
vascolare va sempre tenuto presente quando la sintomatologia è presente agli arti inferiori (lower half
Parkinson).
Tra gli effetti collaterali, i più importanti sono le complicanze motorie. Il trattamento prolungato configura
l’insorgenza della L-DOPA long term syndrome: la dose inizialmente sufficiente a coprire 8-12 ore deve essere
frammentata perché il suo effetto è meno duraturo. Oltre a questo, possono manifestarsi:
• discinesie: ossia movimenti involontari variabili di spalla, mano, ginocchio o piede, che spesso non
vengono notati dal paziente. In genere si manifestano durante la fase on, ma non solo;
• movimenti coreiformi distonici: interessano prevalentemente il tronco e gli arti (quasi mai la
muscolatura facciale, sintomo che invece è più tipico dell’atrofia multisistemica) e compaiono
tardivamente;
• fluttuazioni motorie: si parla di fenomeno on/off, caratterizzato dall’alternarsi di fasi di buon controllo
della sintomatologia, con assenza di tremore e rigidità (fase on), a fasi in cui questi sintomi sono
presenti (fase off). Nelle fasi off tornano i sintomi della malattia non trattata o non adeguatamente
trattata. Siccome la malattia è progressiva, la fase off varia di intensità a seconda del grado di
avanzamento della malattia stessa. Perciò, in pazienti con una malattia molto avanzata, nelle fasi off
c’è una completa incapacità di muoversi; viceversa, quando queste fluttuazioni compaiono in una
malattia non molto avanzata, i sintomi saranno meno gravi, perché la malattia di per sé darebbe
sintomi meno pesanti. Questo è un problema che il medico deve affrontare dopo anni di terapia con
L-DOPA. In generale, a partire dal secondo anno di terapia, circa un 10% dei pazienti ogni anno
presenta queste fluttuazioni (il terzo anno 20%, il quarto 30%, dopo 10 anni almeno l’80%), cioè una
riemergenza dei sintomi della malattia a distanza di ore dall’assunzione del farmaco. Spesso questi
fenomeni hanno una durata abbastanza fissa e sono dose-correlati: la comparsa di questo effetto è
stata direttamente correlata al dosaggio di L-DOPA, per questo si cerca di mantenere un dosaggio il
più basso possibile. Possono essere dovuti alla breve emivita della levodopa (90 minuti). Mentre nei
primi periodi di terapia il beneficio si mantiene sostanzialmente uniforme e costante nell’arco della
giornata e anche durante le ore notturne (questo periodo è chiamato dagli anglosassoni “luna di
miele”), a distanza di qualche anno subentrano queste fluttuazioni. Ciò significa che il paziente
migliora la sua autonomia funzionale nelle ore immediatamente successive alla somministrazione di
una dose del farmaco, ma quando finisce l’effetto di questa dose il paziente ritorna nella condizione
precedente. Questo fenomeno diventa la regola in alcuni pazienti ed è estremamente invalidante: il
paziente sa che dopo 3-4 ore il farmaco perderà l’efficacia e quindi ci saranno problemi, per esempio,
nella deambulazione. Questo condiziona pesantemente le attività quotidiane e quindi la qualità di vita
del paziente. In più, talvolta, questi fluttuazioni compaiono improvvisamente.
La somministrazione tardiva di L-DOPA nei pazienti giovani ha proprio lo scopo di ritardare l’insorgenza di
questi effetti. Un altro fattore che incide sul trattamento con L-DOPA nelle ore postprandiali è l’interazione col
cibo: ad esempio le carni rosse, e in generale le proteine, possono interferire con l’assorbimento del farmaco.
Talvolta infatti, specialmente nelle dosi postprandiali, il farmaco non ha effetto, oppure l’effetto è ritardato. Per
esempio, mentre nelle dosi somministrate al mattino l’effetto è abbastanza rapido (dopo circa mezz’ora i
sintomi migliorano), nelle ore pomeridiane l’effetto può tardare a comparire, specialmente se il farmaco è
assunto subito dopo il pranzo, per cui il paziente presenta una ridotta funzionalità motoria magari fino a metà
pomeriggio. Nella L-DOPA le fasi off sono più frequenti nel periodo postprandiale perché c’è competizione
nell’assorbimento tra il farmaco e gli aminoacidi della dieta, sia a livello della barriera intestinale che della
barriera ematoencefalica. Per questo si consiglia ai pazienti, qualora non sia possibile limitare l’effetto con
305
formulazioni a rilascio pronto o con l’aggiunta di dopamino-agonisti o MAO-B inibitori, di limitare l’assunzione
di proteine animali, in particolare carne rossa e derivati del latte, fino ad arrivare in alcuni casi alla completa
eliminazione delle proteine animali lasciando solo pane, pasta, frutta e verdura. Tra l’altro questa restrizione
dietetica non sempre consente un miglioramento delle fluttuazioni. Altri effetti collaterali possono essere i
disturbi psichiatrici, come confusione mentale, psicosi paranoidea, fenomeni allucinatori e
pseudoallucinatori visivi. Per questi si usa la quetiapina, un neurolettico atipico che in qualche modo riesce a
tenerli sotto controllo. Come tutti i farmaci dopaminergici, può dare anche sedazione, anche se forse la L-
DOPA presenta meno sedazione rispetto ai dopamino-agonisti.
Infine, bisogna sempre ricordare che questo farmaco non è efficace sui disturbi non-dopamino mediati:
freezing (è considerato noradrenalino-dipendente), instabilità posturale, che non ha una terapia specifica,
disautonomia, che può addirittura essere accentuata dalla L-DOPA, e demenza, che può essere aggravata
dagli effetti neuropsichiatrici del farmaco.
Agonisti dei recettori dopaminergici

I dopamino-agonisti agiscono direttamente sui recettori della dopamina, senza il problema di essere
catabolizzati in periferia dalla DOPA decarbossilasi. Non si tratta, quindi, di una terapia sostitutiva. Per questo
motivo, i dopamino-agonisti hanno diversi vantaggi rispetto alla L-DOPA:
• azione indipendente dalla dopamina, che nel MP è carente. Agendo direttamente sui recettori striatali
post-sinaptici, i dopamino-agonisti bypassano la sintesi di dopamina e agiscono indipendentemente
dai neuroni dopaminergici in degenerazione;
• assenza di competizione con aminoacidi della dieta;
• emivita più lunga: la risposta dose-correlata della L-DOPA dipende anche dalla sua breve emivita, che
è di circa 90 minuti. Una delle teorie più assodate è che con la degenerazione dei neuroni
dopaminergici venga meno anche la capacità di immagazzinamento della dopamina nelle vescicole
presinaptiche, che consentirebbe un rilascio graduale del mediatore. In questo modo la capacità di
azione della L-DOPA dipende direttamente dalla dose di farmaco che viene somministrata, che
ovviamente è pulsatile e in più ha questa breve emivita.
I primi farmaci dopamino-agonisti commercializzati erano i derivati dell’ergot, agli inizi degli anni ’80. Sono stati
tolti dal commercio in quanto fu documentato che determinavano delle valvulopatie restrittive a livello cardiaco.
È rimasta in commercio solamente la cabergolina, usata soprattutto in ambito ginecologico perché è un
inibitore della prolattina, uso che consente un dosaggio molto più basso rispetto a quello utilizzato nel
trattamento del morbo di Parkinson. I dopamino-agonisti principali attualmente in commercio sono tre:
ropinirolo, pramipexolo e rotigotina (farmaco di recente introduzione con somministrazione transdermica di
durata di 24 ore). Essi sono efficaci efficacia sia in monoterapia che associati a L-DOPA. Alcuni pazienti
possono resistere in monoterapia con questi anche per diversi anni, però poi diventano insufficienti a
controllare i sintomi, per cui vengono mantenuti, con posologia ridotta, associati a L-DOPA, che in questi casi
dà un beneficio terapeutico più soddisfacente e anche più duraturo. Un vantaggio è che il rischio di sviluppare
le fluttuazioni è ridotto rispetto alla sola L-DOPA. Inoltre, nel corso degli anni, è stato oggetto di studio un
possibile effetto di riduzione della progressione della malattia, ma non è stato ancora confermato. Comunque,
la terapia con dopamino-agonisti possiede diversi svantaggi, con effetti collaterali:
• nausea e vomito: soprattutto nelle fasi mattutine, infatti di solito sono formulazioni retard che si
somministrano una sola volta al giorno, in genere al mattino. Per questi disturbi si può intervenire col
domperidone, un dopamino-antagonista con azione periferica, che non supera la barriera
ematoencefalica e quindi può essere prescritto nei pazienti con morbo di Parkinson (contrariamente
alla metoclopramide, che non è adatta ad una terapia protratta in questi pazienti perché peggiorerebbe
la sintomatologia);
• eccessiva sonnolenza diurna, con colpi di sonno, di solito verso la fine della mattinata (ma dipende
dalla farmacocinetica). È importante informare il paziente perché di solito si danno a persone con una
vita attiva, che potrebbero trovare difficoltà a sopportare questi effetti collaterali;
• disturbo nel controllo degli impulsi: gioco d’azzardo patologico (gambling), shopping compulsivo
306
(soprattutto nel sesso femminile – strano eh), ipersessualità. Questo è un aspetto che è emerso negli
ultimi anni76. Prima di somministrare un dopamino-agonista bisogna quindi sempre indagare riguardo
ad un eventuale passato di disturbi compulsivi del paziente (ludopatia, etc.) e bisogna monitorarne la
comparsa anche nel follow up. I due farmaci che danno più frequentemente questo disturbo (5-10%
dei pazienti) sono il ropinirolo e il pramiprexolo. La rotigotina è meno inficiata dalla comparsa di questi
disturbi;
• edema agli arti inferiori (raramente si verifica con la L-DOPA);
• modificazioni dell’apparato valvolare: bisogna valutare la funzionalità cardiaca, in quanto questi
farmaci possono indurre alterazioni valvolari e va eseguito un periodico controllo con ecocardio.
C’è un consenso informato obbligatorio che va fatto firmare il paziente tramite il quale lo si deve mettere a
conoscenza, informando anche i famigliari, di quelli che possono essere gli effetti collaterali di questa terapia.
Nelle fasi avanzate della malattia, quando le condizioni non sono sufficientemente controllate con i farmaci per
os o col cerotto, ci sono altre due strategie terapeutiche:
• infusione sottocutanea continua di apomorfina, che è il dopamino-agonista più efficace conosciuto (in
bolo e in infusione continua nelle 24 ore);
• infusione intraduodenale di un gel di L-DOPA e carbidopa tramite gastrostomia endoscopica
percutanea (PEG).
Queste due sono da riservare solo alle fasi molto avanzate. L’infusione intraduodenale può essere considerata
come alternativa alla deep brain stimulation, procedura chirurgica proposta e attuata ormai da 15 anni nei
pazienti avanzati con movimenti involontari molto marcati. Questa stimolazione determina una riduzione di
funzionalità del nucleo subtalamico e permette di ridurre la dose di L-DOPA. Di conseguenza, la DBS permette
di controllare meglio le discinesie che possono diventare estremamente invalidanti per i pazienti in fase
avanzata, oltre a migliorare anche la bradicinesia.
Inibitori delle MAO
Gli inibitori delle monoamminoossidasi (IMAO) sono farmaci che inibiscono la degradazione della
dopamina a livello presinaptico. Sono spesso associati alla terapia con L-DOPA. In alcuni casi vengono
dati in monoterapia perché sembrano essere efficaci sia sulla bradicinesia che sul tremore. Esempi sono
la selegilina e la rasagilina. In particolare, la selegilina è selettiva per le MAO-B, che predominano nelle
regioni del SNC contenenti dopamina. Questo farmaco quindi non causa gli effetti indesiderati periferici
degli inibitori non selettivi delle MAO usati per la depressione. Non provoca la cheese reaction e non
interagisce così frequentemente con altri farmaci. Il riconoscimento del ruolo delle MAO-B nella
neurotossicità ha suggerito che questo farmaco potesse essere neuroprotettivo, con un ritardo nella
progressione della patologia, invece che semplicemente un promotore dei livelli di levodopa; tuttavia, gli
stessi studi clinici non hanno dato risultati favorevoli a questa ipotesi.
Inibitori delle COMT

Altri farmaci sono gli inibitori delle catecol-O-metiltransferasi (COMT), come l’entacapone e il tolcapone.
Nella terapia con L-DOPA, è necessario ottimizzare la distribuzione del farmaco a livello centrale e al contempo
impedirne la conversione a dopamina a livello periferico. Questi farmaci inibiscono le COMT, enzimi importanti
nel metabolismo delle amine biogene, che metabolizzano la L-DOPA e la dopamina. Il prodotto della
metabolizzazione della L-DOPA è un metabolita abbastanza inerte che ha la proprietà di saturare il
76
Molti neurologi sono stati denunciati per non aver correttamente informato i pazienti della possibilità che si
verificassero questi effetti. Nella maggioranza dei casi sono poi stati assolti, anche perché inizialmente non erano
nemmeno contemplati nel foglietto illustrativo del farmaco; sono stati aggiunti successivamente.
307
trasportatore degli amminoacidi aromatici. Ciò comporta una diminuzione dell’assorbimento a livello
intestinale, ma soprattutto una minore distribuzione della L-DOPA a livello periferico. Perciò, gli inibitori delle
COMT sono farmaci ausiliari alla terapia con L-DOPA, perché ne allungano l’emivita e favoriscono l’entrata
della L-DOPA nel SNC. Il tolcapone è stato ritirato perché gravemente epatotossico, ma dà più risultati
dell’entacapone, perché agisce sia a livello centrale che periferico. L’entacapone invece agisce solo a livello
periferico (può dare diarrea).
Amantadina
L’amantadina è un farmaco antivirale che sembra avere un ruolo nel trattamento del morbo di Parkinson,
anche se non è ben chiaro quale sia il meccanismo di azione. Sembra potenziare l’effetto della dopamina,
aumentandone l’immagazzinamento ed il rilascio. È meno efficacie della L-DOPA e lo diventa sempre meno
col passare del tempo. Gli effetti collaterali sono tuttavia molto meno gravi. Può dare instabilità, insonnia e
confusione.
Antagonisti dei recettori muscarinici
Altri farmaci usati nel morbo di Parkinson sono gli antimuscarinici. Il loro uso è molto limitato, soprattutto nel
soggetto anziano in cui possono accentuare la perdita di memoria e dare confusione mentale. Si
somministrano solo a soggetti di età inferiore a 70 anni, che non hanno altre patologie neurologiche di tipo
cognitivo o glaucoma ad angolo stretto. È una terapia altamente efficace sul tremore a riposo e in maniera
minore anche sulla bradicinesia. Possono dare effetti collaterali cognitivi anche su soggetti che non
presentavano alcun disturbo a inizio terapia: in questo caso la posologia va ridotta o addirittura s’interrompe
la terapia. Altri effetti collaterali sono la stipsi, che già è un sintomo della patologia, e la secchezza delle fauci,
che in alcuni casi può essere un vantaggio, perché in alcuni casi nel quadro clinico si riscontra anche
scialorrea.
ALTRE SINDROMI PARKINSONIANE

Segni della serie parkinsoniana77 (tremore a riposo, rigidità ed ipocinesia) si possono osservare in molte
condizioni, differenti dal morbo di Parkinson. Si riconoscono tra le sindromi parkinsoniane alcune forme
neurodegenerative primarie, differenti dal morbo di Parkinson per la topografia delle lesioni, non limitate nella
sostanza nera. Il quadro clinico differisce per la presenza di segni di disfunzione di altre strutture, oltre a quelle
nigrostriate.
ATROFIA MULTISISTEMICA
L’atrofia multisistemica (MSA) è una malattia neurodegenerativa sporadica, anche se negli ultimi anni sono
stati segnalati gravi casi familiari con eredità addirittura autosomica dominante (sono comunque forme
rarissime). Esordisce in età adulta, dopo i 40 anni ed è caratterizzata da:
• parkinsonismo, prevalente nel sottotipo MSA-P;
• disturbi cerebellari, predominanti nel sottotipo MSA-C;
• grave disfunzione autonomica, che interessa vari distretti del sistema neurovegetativo (in entrambi i
sottotipi);
• sintomi piramidali variabili (in entrambi i sottotipi).
Questa denominazione, coniata diversi anni fa, include tre entità nosologiche precedentemente descritte,
facenti parte dei parkinsonismi plus: atrofia olivo-ponto-cerebellare (OPCA), sindrome di Shy-Drager e
degenerazione striato-nigrica.
77
Questa parte non è stata trattata a lezione durante l’anno 2017-18.
308
Epidemiologia
L’epidemiologia mostra una frequenza piuttosto bassa: si calcola che sia meno di 1/10 di quella della malattia
di Parkinson. Questi dati sono riportati da articoli di revisione riguardanti la malattia; l’incidenza massima è di
2,9/100.000 abitanti. Colpisce ugualmente entrambi i sessi. La sopravvivenza, attualmente, è molto ridotta
rispetto a quella della malattia di Parkinson, anche se negli ultimi anni sono stati descritti alcuni casi con una
sopravvivenza di circa 15 anni dall’esordio dei sintomi. Globalmente è più frequente il sottotipo MSA-P, quindi
con prevalente parkinsonismo, soprattutto nelle popolazioni europee e americane; viceversa, risulta più
frequente MSA-C nella popolazione asiatica ed in particolare giapponese.
Patogenesi
Gli aspetti neuropatologici sono gli unici che permettono di fare una diagnosi di malattia certa, diagnosi che
però è ovviamente tardiva per il paziente, dato che sono reperti che possono essere rilevati solamente
all’esame autoptico. Le inclusioni di α-sinucleina a livello del citoplasma degli oligodendrociti e dei neuroni
sono un reperto caratteristico. In particolare, sembra, ma non è ancora del tutto certo, che queste interessino
primariamente gli oligodendrociti, che poi le riversano all’esterno, consentendone la captazione anche da parte
dei neuroni. Questo è quindi l’aspetto istopatologico specifico, che non si riscontra nella malattia di Parkinson,
nella quale gli accumuli di α-sinucleina non riguardano gli oligodendrociti, bensì i neuroni ed in particolare gli
assoni. Inoltre, nella MSA si ha una perdita neuronale selettiva, soprattutto a carico del sistema nigrostriatale
(parte postsinaptica della via nigrostriatale) e del sistema olivopontocerebellare (quindi cervelletto e vie ad
esso afferenti).
Clinica
Anche in questa malattia è stata descritta una fase prodromica (o premotoria), caratterizzata soprattutto da
disturbi disautonomici, che compaiono anche anni prima rispetto ai disturbi motori. Per esempio:
• disfunzioni urogenitali;
• disfunzione cardiovascolare;
• stridore inspiratorio, soprattutto nel sonno, che sembra essere dovuto ad una paresi dei muscoli
abduttori delle corde vocali;
• RBD (REM behaviour disorder), descritto in questa patologia con una frequenza superiore rispetto a
quanto si verifica nella malattia di Parkinson.
Questi segni e sintomi vengono utilizzati anche nei criteri diagnostici, che sono stati rimessi a punto alla fine
degli anni ‘90.
La clinica è caratterizzata da sintomi e segni motori. Nella MSA-P si manifestano:
• parkinsonismo acinetico-rigido;
• tremore posturale o d’azione, non ritmico ma a scatti (a jerks); da alcuni anche definito tremore
mioclonico, termine non accettato da tutti. Si presenta nel 50% dei pazienti. Tremore a riposo per lo
più assente;
• scarsa o nulla risposta alla L-DOPA, soprattutto nel lungo termine; risposta discreta e transitoria nel
40% dei pazienti nei primi 1-2 anni di terapia;
• distonia oro-facciale: consiste nella smorfia facciale o nel blefarospasmo; indotta dalla L-DOPA
oppure spontanea.
Viceversa, nella MSA-C, i sintomi sono riconducibili alla disfunzione cerebellare, quindi si notano:
• marcia atassica;
• atassia segmentaria agli arti superiori e inferiori;
• tremore d’azione;
• nistagmo sia spontaneo che di fissazione posizionale e soprattutto diretto verso il basso.
309
La disfunzione autonomica provoca i sintomi più eclatanti di questa patologia:
• disturbi minzionali: minzione imperiosa fino all’incontinenza, per poi esitare alla fine anche in una
ritenzione urinaria causata da atonia vescicale;
• disfunzione sessuale, evidente nell’uomo come disfunzione erettile;
• disfunzione pressoria, che rende difficile la gestione del paziente già dalla fase prodromica, con
ipotensione ortostatica neurogena marcata. Si definisce come un calo di almeno 30 mmHg sulla
pressione sistolica e di almeno 15 mmHg sulla pressione diastolica nel passaggio da clinostatismo a
ortostatismo. Questo può essere causa di senso di svenimento, stordimento, malessere; questi
sintomi possono diventare più marcati, con episodi sincopali, qualora il calo pressorio sia più
consistente (anche 50 mmHg) e la pressione di partenza in clinostatismo sia già bassa. Questo
fenomeno è ovviamente dovuto a un mancato controllo da parte dei meccanismi barorecettoriali;
• ipoanidrosi con deficit di termoregolazione;
• anomalie pupillari;
• deficit del controllo neurovascolare (segno delle mani fredde);
• costipazione.
Altri aspetti clinici possono essere:

• instabilità posturale con cadute frequenti (sintomo non precoce);
• posture anomale: distonia del tronco in flessione (talora anche inclinazione laterale del tronco con la
cosiddetta Pisa syndrome), antecollo o distonia cervicale, distonia delle mani e dei piedi;
• stridore inspiratorio durante il sonno, anche con apnee notturne, che sono ritenute causa di morte
improvvisa di questi pazienti durante il sonno;
• ipofonia, soprattutto nella forma MSA-P;
• disartria mista: coesistono segni cerebellari e piramidali, con la cosiddetta parola scandita o parola
esplosiva o con l’emissione di vocali in maniera molto rapida;
• disfagia nelle fasi più avanzate, con la necessità di applicare la PEG per la nutrizione;
• incontinenza emozionale (riso e pianto spastico), che si riscontra tipicamente nelle disfunzioni bulbari
o pseudobulbari, con eccessi di riso e di pianto senza che vi sia un substrato psicologico a giustificarne
l’insorgenza;
• disturbi psichici (depressione, ansietà);
• disfunzione del lobo frontale, non con una vera e propria demenza ma con deficit di attenzione.
Per quanto riguarda i segni piramidali, sono variamente presenti (in circa il 50%), in entrambe le forme, e
consistono in un aumento della reflessività, con riflessi profondi diffusi oppure segno di Babinski (risposta
anomala estensoria del riflesso cutaneo plantare, che normalmente dovrebbe essere flessorio). Questo
fenomeno nel soggetto adulto è chiaramente patologico, mentre può essere considerato normale nei primi due
anni di vita.
Reperti strumentali
Le indagini di neuroimaging, sia funzionale che strutturale, riportano alcuni riscontri caratteristici. La PET
con fluorodesossiglucosio mette in mostra una ridotta attività a livello dei nuclei della base, in particolare a
livello dello striato e del putamen, nella forma MSA-P e nel cervelletto e nel tronco encefalico nella forma MSA-
C. Esaminando la funzionalità dei recettori postsinaptici della dopamina, si nota una ridotta captazione del
ligando. Per valutare questo aspetto si devono eseguire la PET con raclopride o la IBZM-SPECT, ma
generalmente sono poco utilizzati. C’è probabilmente anche una compromissione presinaptica nigrostriatale,
evidenziata con radioligandi, con il trasportatore presinaptico della dopamina e con la fluorodopa (esami che
si fanno anche nella malattia di Parkinson). La scintigrafia cardiaca con MIBG valuta la funzionalità del
sistema simpatico a livello postgangliare. Quando viene iniettata, si va a fissare a livello delle terminazioni
simpatiche postgangliari del SNA. Questo risulta normale nella MSA, dove la compromissione è pregangliare.
Questo esame e serve quindi per la diagnosi differenziale con la malattia di Parkinson, nella quale, invece, è
compromessa proprio la componente postgangliare. Dal momento che già nelle prime fasi della malattia di
310
Parkinson l’innervazione simpatica del cuore presenta dei danni, la fissazione non si verifica, per cui la
scintigrafia cardiaca non rileva il tracciante; nei soggetti colpiti da parkinsonismi atipici, gli stessi neuroni
postgangliari non presentano danni e quindi la MIGB si fissa a livello cardiaco.
Diagnosi
Secondo i criteri diagnostici attuali, la diagnosi di atrofia multisistemica definita (o certa) avviene soltanto con
il riscontro autoptico, come nella malattia di Parkinson. Perciò, vengono utilizzati segni e sintomi per stilare i
criteri diagnostici della patologia con due livelli di attendibilità: probabile e possibile. Dal punto di vista clinico,
il livello più attendibile di diagnosi è quello di diagnosi probabile. Dal punto di vista neuropatologico, segno
patognomonico sono le inclusioni di α-sinucleina a livello dell’oligodendroglia, con una distribuzione
abbastanza diffusa e contestualmente una neurodegenerazione a livello nigro-striatale e
olivopontocerebellare.
Criteri di diagnosi probabile di MSA:
• riscontro di una disfunzione autonomica, che interessa vari quadri, in particolar modo incontinenza
urinaria e ipotensione ortostatica neurogena;
• parkinsonismo acinetico rigido scarsamente responsivo alla L-DOPA oppure sindrome cerebellare.
Questi ultimi caratterizzano i due diversi sottotipi (MSA-P e MSA-C).
Criteri di diagnosi possibile di MSA:

• presenza di parkinsonismo o sindrome cerebellare;
• segno di disfunzione autonomica, che comprende sempre disturbi genito-urinari;
• ipotensione ortostatica che non soddisfa il livello richiesto (caduta di 30-40 mmHg per la pressione
sistolica e 15 mmHg per la pressione diastolica nel passaggio all’ortostatismo);
• segno aggiuntivo: i segni aggiuntivi che valgono sia per MSA-P e MSA-C sono il segno di Babinski
(segno di disfunzione delle vie corticospinali) e lo stridore laringeo (caratteristico di questa patologia).
MSA-P si contraddistingue per:
- parkinsonismo a progressione abbastanza rapida, scarsamente responsivo alla L-DOPA;
- instabilità posturale, non precoce (entro 3 anni dall’esordio);
- segni cerebellari;
- disfagia ricorrente;
- atrofia di putamen, peduncolo cerebellare medio, ponte e cervelletto;
- ipometabolismo a livello di putamen, tronco dell’encefalo e cervelletto (PET);
MSA-C si contraddistingue per:
- parkinsonismo non predominante;
- atrofia di putamen, peduncolo cerebellare medio, ponte e cervelletto;
- ipometabolismo a livello di putamen, tronco dell’encefalo e cervelletto (PET).
Elementi di supporto per la diagnosi di MSA:

• distonia oro-facciale, che si manifesta soprattutto con un blefarospasmo, dovuto anche alla terapia
con L-DOPA;
• anterocollo: distonia a livello cervicale, specialmente in flessione. Se molto marcato compromette
diversi atti della vita quotidiana (alimentazione, eloquio);
• distonia assiale (in avanti, laterale o entrambe);
• contrattura delle mani e dei piedi;
• affanno inspiratorio;
• disfonia e/o disartria grave;
• russamento di nuova insorgenza o accentuato;
• mani e piedi freddi;
• incontinenza emozionale;
• tremore posturale o d’azione irregolare.
311
Elementi di non supporto per la diagnosi di MSA:
• classico tremore a riposo;
• neuropatia con una componente autonomica molto significativa;
• allucinazioni non farmaco-indotte;
• esordio dopo i 75 anni;
• storia familiare assente;
• demenza;
• lesione di sostanza bianca suggestive di sclerosi multipla.
Terapia
I disturbi autonomici sono quelli che creano maggiori problemi in questi pazienti. L’ipotensione ortostatica
neurogena è un problema difficilmente controllabile dalla farmaco-terapia. Può essere trattata con misure non
farmacologiche:
• consigliare al paziente di dormire con 2-3 cuscini;
• usare calze elastiche e/o fasce addominali;
• evitare pasti abbondanti, frazionando il cibo lungo la giornata;
• bere molta acqua, assumere sali minerali.
Per quanto riguarda i farmaci:

• fludrocortisone78: favorisce la ritenzione di Na+, trattando l’ipotensione ortostatica, ma causando
ipertensione in clinostatismo, specialmente nelle ore notturne;
• midodrina: agonista α-adrenergico;
• piridostigmina: inibitore reversibile dell’acetilcolinesterasi;
• droxidopa (L-threo-DOPS): precursore della norepinefrina (in commercio in solo Giappone);
• octreotide: analogo della somatostatina. Consigliato prima dei pasti per il suo effetto mediato
dall’inibizione del rilascio di peptidi gastrointestinali;
• desmopressina: analogo della vasopressina. Può essere usato la sera per prevenire la comparsa
dell’ipotensione posturale al mattino.
Per quanto riguarda i disturbi genito-urinari:

• incontinenza urinaria: causata da iperreflessia detrusoriale o dissinergia del detrusore e sfintere, è
trattata con anticolinergici o in alternativa con iniezione di tossina botulinica nel detrusore;
• ritenzione urinaria, con residuo vescicale abbondante: trattata con colinomimetici e antagonisti degli
α1-adrenergici, che rilasciano il muscolo sfintere uretrale liscio. Ultima alternativa è il cateterismo
vescicale intermittente;
• disfunzione erettile: trattata con gli inibitori delle 5-fosfodiesterasi (sildenafil).
PARALISI SOPRANUCLEARE PROGRESSIVA

La paralisi sopranucleare progressiva (PSP) è un parkinsonismo atipico descritto nel 1963 da studiosi
statunitensi (Richardson, Steel e Olszewski) e caratterizzato, dal punto di vista anatomopatologico, da
degenerazione neurofibrillare. È considerata una taupatia, perché la patogenesi è legata all’accumulo della
proteina tau fosforilata, normalmente associata ai microtubuli che fanno parte del citoscheletro cellulare. Il
riscontro di questa proteina nei neuroni e nella glia accomuna questa malattia ad altre taupatie, come il morbo
di Alzheimer. Altra caratteristica di questa malattia è l’interessamento diffuso: si riscontra in molteplici strutture
e zone dell’encefalo, come nel globo pallido o nello striato. Le lesioni interessano principalmente il
mesencefalo, oltre al putamen e al nucleo dentato.
È una malattia degenerativa sporadica, meno frequente della MSA, che esordisce in età adulta (50-70 anni) e
porta lentamente all’exitus. Non c’è sensibile prevalenza di sesso.
78
Sembra non essere mai giunto sul mercato in Italia, nonostante venga consigliato nelle linee guida classiche.
312
Clinica
Negli ultimi anni la PSP è stata suddivisa in vari fenotipi clinici:

• sindrome di Richardson (dal nome del neurologo che per primo ha descritto la sindrome): è una
forma classica. È caratterizzata da:
- marcia instabile con caduta ricorrente;
- paralisi sopranucleare, con precoce lentezza dei movimenti oculari saccadici verticali. Ci sono
fenomeni aggiuntivi, come retrazione delle palpebre, sguardo sbarrato caratteristico, aprassia
dell’apertura delle palpebre (comporta un problema nella vita di tutti i giorni);
- retrocollo: rigidità di tronco e collo, al contrario del MParkinson in cui prevale un atteggiamento
flessorio;
- bradicinesia assiale, che interessa anche gli arti superiori ed inferiori ed è tendenzialmente
più simmetrica (al contrario del MP, nel quale prevale a carico di un emisoma);
- tremore (raro);
- disfagia e disartria a caratteri piramidale e cerebellare, per interessamento pseudobulbare
(non c’è interessamento diretto dei nuclei motori a livello del bulbo, il danno è sopranucleare).
Perché si manifestino, il danno deve essere bilaterale, di solito per piccoli danni ischemici;
- disfunzione del lobo frontale, può arrivare fino alla demenza sottocorticale (morbo di
Alzheimer);
- decorso rapido: i pazienti perdono autosufficienza nel giro di pochi anni, con sopravvivenza
inferiore a 10 anni. Cause di morte frequenti sono la disfagia, che se non trattata con PEG
può dare una polmonite ab ingestis, o l’arresto respiratorio neurogeno;
• PSP-fenotipo parkinsoniano:
- bradicinesia e rigidità prevalentemente segmentaria ed asimmetrica, L-DOPA responsive nelle
prime fasi della malattia;
- tremore posturale a riposo (spesso presente);
- instabilità posturale;
- movimenti volontari discinetici;
- deficit cognitivi;
- disautonomia ed allucinazioni visive (non frequenti).
Anche questa forma, dopo 5-6 anni di malattia, può completarsi con una paralisi di sguardo verticale
e diventare simile alla forma classica. Ha una progressione più lenta;
• PSP-PAGF (Pure Akinesia with Gait Freezing):
- prevalente e precoce acinesia pura, con effetto calamita dei piedi, che comporta difficoltà
nell’avviare la marcia, nel cambiare direzione o nel passare attraverso posti stretti (freezing);
- precoce freezing della scrittura (micrografia) e della parola (ipofonia);
- resistenza al trattamento con L-DOPA;
- rigidità assiale, raro tremore;
- infrequenti e tardive paralisi di sguardo.
Forma con la sopravvivenza più lunga, in media oltre 13 anni.
Indagini strumentali
Le tecniche strumentali possono essere funzionali o strutturali. Tra le indagini funzionali ci sono:
• PET con FDG: ridotta attività metabolica nello striato, mesencefalo e corteccia frontale;
• PET con F-DOPA: per documentare la riduzione a livello dello striato, perché i parkinsonismi atipici
sono concettualmente caratterizzati da una degenerazione non solo della sostanza nera, ma anche
della via post-sinaptica. Si evidenzia quindi una ridotta attività della DOPA decarbossilasi a livello dello
striato.
313
Tra le indagini strutturali, più utili per fare diagnosi di probabilità, ci sono:
• RMN convenzionale: atrofia del mesencefalo (segno del colibrì, perché l’assottigliamento ricorda la
testa ed il becco del colibrì) e del peduncolo cerebellare superiore (peduncolo cerebellare medio
interessato nella MSA), con rapporto tra diametro del mesencefalo e del ponte ≤ 0,52;
• RMN in diffusione: aumentata diffusività nel peduncolo cerebellare superiore e del mesencefalo;
• ultrasonografia transcranica: iperecogenicità del globo pallido, ma non della sostanza nera.
Diagnosi
Secondo i criteri del NINDS e SPSP per la diagnosi clinica di PSP esistono 3 livelli di attendibilità:
• diagnosi definita: alterazioni istopatologiche tipiche per PSP (post-mortem);
• diagnosi probabile: presenza di paralisi sopranucleare di sguardo verticale e di instabilità posturale,
con cadute ricorrenti entro un anno dall’esordio;
• diagnosi possibile: presenza di paralisi sopranucleare di sguardo verticale o di instabilità posturale.
La paralisi di sguardo verticale (soprattutto verso il basso) evoca il fenomeno degli occhi di bambola:
muovendo il capo verso l’alto o il basso passivamente, lo sguardo resta immobile puntando nella stessa
direzione, per il movimento automatico dei bulbi oculari stimolato dal sistema vestibolare. Non è più possibile
il movimento volontario. Se ci fosse interessamento dei nuclei oculomotori questa manovra risulterebbe
inefficace. Non si può avere movimento in via riflessa. L’instabilità posturale si manifesta con cadute
ricorrenti, improvvise, a statua, senza meccanismi di protezione, che possono procurare danno traumatico.
SINDROME DI FAHR
La sindrome di Fahr (o calcificazione idiopatica dei nuclei della base) è un disturbo neurodegenerativo raro,
caratterizzato da calcificazione bilaterale dei gangli della base con successiva perdita di cellule. Questo segno
si presenta attorno ai 20-30 anni. Esistono forme post-encefaliche, che hanno ormai valore esclusivamente
storico, e forme genetiche (malattia autosomica dominante). È clinicamente simile al morbo di Parkinson e se
ne distingue per alcune particolarità, come le crisi oculogire, caratterizzate da una rotazione forzata degli occhi
e del capo verso l’alto, accompagnato da disturbi vegetativi e da ansia intensa.
PARKINSONISMI SECONDARI
Oltre alle forme neurodegenerative, trattate finora, esistono anche parkinsonismi secondari, ossia quadri
clinici simili al MP dovuti ad altre patologie:
• forme vascolari: anche se attualmente viene negata l’esistenza di un parkinsonismo arteriosclerotico
puro, esso si può osservare in malati con encefalopatie vascolari croniche;
• forme tossiche e farmacologiche: l’ossido di carbonio ed il manganese possono causare una sindrome
parkinsoniana cronica; i farmaci neurolettici producono invece una sindrome parkinsoniana reversibile;
• forme post-traumatiche: possono essere la sequela di un grave trauma cranico, ma più spesso si
manifestano dopo ripetuti e moderati traumi, come avviene nell’encefalopatia dei boxeurs,
caratterizzata anche da deterioramento mentale;
• forme tumorali: molto raramente una sindrome parkinsoniana unilaterale può essere causata da un
tumore, localizzato in un emisfero o nei gangli della base.
314
IPERCINESIE
Dei disturbi del movimento fanno
parte tre categorie: ipocinesie,
ipercinesie e paracinesie. Le
ipercinesie sono l’accentuazione di
movimenti involontari patologici.
Quando si affrontano dei movimenti
involontari patologici bisogna
valutare:
• distribuzione topografica
somatica;
• pattern: ritmicità, uniformità,
ripetitività, ovvero se il
movimento si ripete sempre
uguale a sé stesso con le
stesse caratteristiche, se è
uniforme (stereotipato)
oppure no e la sua ricorrenza temporale;
• ampiezza e frequenza: sono parametri importanti soprattutto per il movimento involontario più
frequente, il tremore;
• decorso temporale: esordio acuto o graduale, se si mantiene più o meno con le stesse caratteristiche
in un arco temporale variabile e se tende a cronicizzarsi e persistere invariato nel tempo;
• relazione con atteggiamenti posturali: se i movimenti si manifestano a riposo o nel corso dell’attività
volontaria, se sono accentuati o modificati dalla fatica e dalla tensione emotiva (in genere quasi tutti);
• persistenza nel sonno: la quasi totalità si annulla durante il sonno; c’è una sola eccezione, il movimento
mioclono palatale essenziale, molto raro, che risulta persistere anche durante il sonno profondo.
TREMORE
Il movimento involontario di più frequente riscontro è il tremore, del quale esistono più tipologie. Ad esempio,
nella malattia di Parkinson il 70-80% dei pazienti presenta un tremore a riposo, spesso fin dall’esordio, ma
anche durante il decorso della malattia.
Il tremore è caratterizzato da una ritmicità, cioè oscillazioni ritmiche di un segmento corporeo (un arto o una
parte di un arto, come una mano o l’avambraccio) attorno ad un asse o un piano. È prodotto da una contrazione
alternata dei muscoli agonisti e antagonisti (flessori-estensori o pronatori-supinatori) oppure, in un particolare
tipo di tremore, da una co-contrazione dei muscoli agonisti e antagonisti. Dato che la contrazione
contemporanea di agonisti e antagonisti dovrebbe annullare il tremore, sembra strano che possa invece
generarlo: questo si spiega grazie al fatto che c’è una prevalenza di contrazione da parte di uno dei due
muscoli (agonista o antagonista) e questo permette l’oscillazione. Inoltre, il tremore è caratterizzato da
frequenza e ampiezza delle oscillazioni variabili, sia spontaneamente, che a seguito di fattori esterni come i
fattori emozionali che, di regola, nella totalità dei casi accentuano qualsiasi tipo di tremore, così come anche
altri movimenti involontari. Tipicamente il tremore scompare nel sonno.
Si riconoscono un tremore fisiologico e un tremore patologico. Il tremore fisiologico è, per definizione, un
tremore che si manifesta in tutti gli esseri umani, non visibile ad occhio nudo. Si può mettere in evidenza
tramite gli accelerometri, sensori che rilevano, a livello distale degli arti superiori (dita delle mani), un segnale,
il quale viene analizzato tramite un’analisi spettrale di frequenza, che può riscontrare queste oscillazioni. Le
oscillazioni nel bambino e nell’anziano hanno una frequenza di circa 6 Hz, mentre nell’adulto (dai 20 anni in
su) la frequenza è pari a 8-12 Hz. Anche questo è accentuato da fatica, freddo, emozione e farmaci. Qualsiasi
tipo di tremore può essere accentuato dall’uso di alcuni farmaci, come ad esempio i β2-agonisti utilizzati nelle
patologie dell’apparato respiratorio: in quel caso il tremore fisiologico diventa visibile ad occhio nudo e in alcuni
casi può presentare anche un fastidio soggettivo.
315
Il tremore patologico può essere classificato secondo un criterio fenomenologico:
• tremore a riposo o statico: si manifesta quando il soggetto non attiva volontariamente l’arto
(prevalentemente agli arti superiori) e tende a scomparire durante il movimento. È tipico della malattia
di Parkinson e dei parkinsonismi e ha una frequenza di 4-6 Hz (bassa). È dovuto alla contrazione
alternata di agonisti e antagonisti ed interessa diversi muscoli come i flesso-estensori, i prono-
supinatori, gli adduttori-abduttori (soprattutto degli arti inferiori, quando il paziente è seduto); può
interessare anche altri distretti somatici, come la lingua, le labbra e la mandibola. Viceversa, è
rarissimamente o quasi mai interessa la testa: un tremore isolato della testa non fa mai pensare al
MP, ma piuttosto al tremore essenziale (di solito familiare). Il tremore a riposo si attenua o scompare
con la postura, chiedendo al soggetto di assumere una posizione antigravitaria, oppure muovendo
volontariamente il braccio. Esiste però una forma, detta tremore riemergente, che ricompare dopo
qualche secondo in un soggetto che ha appena assunto una postura antigravitaria (ha la stessa
frequenza del tremore a riposo); questo è da differenziare da un tremore essenziale posturale, che
compare subito dopo l’azione e che si manifesta con una frequenza più elevata. Un aspetto
importante del tremore a riposo in caso di MP è che può essere esacerbato dalla deambulazione: il
tremore, infatti, specialmente nelle forme iniziali, non è sempre presente, quindi compare
saltuariamente, poi tende a risolversi, ma se si invita il soggetto a camminare, spesso questa manovra
induce la comparsa del tremore. Questo è un segno importante per fare la diagnosi quando il paziente
presenta da poco un tremore a riposo, ma che durante la visita non si presenta;
• tremore d’azione, di cui ci sono varie sottotipologie:
- tremore posturale o attitudinale: si manifesta nel mantenere una posizione antigravitaria. Per
esempio, si invita il paziente da seduto ad estendere ambedue le mani tenendo le dita unite;
interessa gli arti superiori e la testa, raramente può interessare altre sedi corporee. È raro il
tremore ortostatico, che si manifesta solo quando il soggetto mantiene la posizione eretta e
interessa gli arti inferiore. Questo tipo di tremore si caratterizza per il fatto che determina
un’instabilità posturale, quindi è un disturbo molto invalidante, perché il soggetto non riesce
a mantenere la stazione eretta per più di qualche minuto perché è costretto a trovare un
appiglio o a sedersi, perché si sente instabile e rischia di cadere. Il tremore ortostatico è
considerato separatamente dal tremore essenziale familiare: in effetti quasi mai è familiare
ed ha una frequenza elevatissima, maggiore di qualsiasi altro tremore (15-18 Hz, il doppio
rispetto alle mani). La frequenza del tremore posturale è variabile (4-12 Hz), così come
l’ampiezza. Valutando elettromiograficamente i pattern di contrazione muscolare si osserva
una co-contrazione degli agonisti e degli antagonisti agli arti superiori. Tende a cessare con
il riposo e con il movimento volontario, però in quest’ultimo caso non è la regola: infatti quando
il tremore posturale è molto marcato e presenta delle oscillazioni così ampie, coesiste una
componente cinetica, quindi tremore posturale e cinetico coesistono. È accentuato
dall’emozione e dai farmaci. Esempi di tremore posturale sono il tremore essenziale, il
tremore da sospensione dell’alcool nell’alcoolismo cronico, il tremore nella tireotossicosi, il
tremore neuropatico e il tremore farmaco-indotto (come il tremore fisiologico, può essere
accentuato dai farmaci β2-stimolanti);
- tremore cinetico (o intenzionale, terminale, definito anche tremore cerebellare): la valutazione
clinica si effettua con la manovra indice-naso, chiedendo al paziente di toccarsi la punta del
naso con il dito indice della mano. All’avvicinarsi alla punta del naso, il tremore tende ad
accentuarsi (per questo è detto tremore terminale). È caratteristico delle lesioni cerebellari
emisferiche; diversamente, una lesione del verme determina un’atassia del tronco piuttosto
che un tremore lateralizzato. Compare agli arti superiori, specie a livello prossimale, nel corso
del movimento volontario finalizzato; assente a riposo. Durante la manovra indice-naso si
osserva anche l’incordinazione motoria tipicamente cerebellare e per questo è definito
tremore atassico (perché c’è la coesistenza di un’atassia segmentaria e di un tremore).
L’ampiezza è variabile, la frequenza è bassa (3-5 Hz) e c’è un’attività alternante dei muscoli
agonisti ed antagonisti, come nel tremore a riposo. Esiste anche un tremore posturale
causato da una disfunzione cerebellare, che ha una frequenza più bassa del tremore
posturale in corso di tremore essenziale. Quando interessa il tronco e la testa si parla di
titubazione: il paziente sia in posizione seduta che eretta può presentare oscillazioni del
316
tronco. La topografia lesionale è costituita dalla via cerebello-dentato-rubro-talamo-corticale,
attraverso il brachium conjunctivum (peduncolo cerebellare superiore), che collega il
cervelletto al mesencefalo (i peduncoli cerebellari sono tre: oltre al peduncolo superiore ci
sono il brachium pontis, o peduncolo medio, e il corpo restiforme, o peduncolo inferiore);
- tremore compito-specifico, di cui è caratteristico il tremore della scrittura;
- tremore isometrico, che si manifesta quando un soggetto contrae isometricamente i muscoli
di un arto, come ad esempio quando si porta la borsa della spesa.
Tremore essenziale
Il tremore essenziale (TE) è un’entità nosografica a sé stante, nettamente distinta dal morbo di Parkinson,
con la quale è invece molto spesso confusa. La sua frequenza è circa 10 volte superiore a quella del morbo
di Parkinson. La malattia è di solito familiare e colpisce i due sessi. Può iniziare a tutte le età, ma è più comune
in quella avanzata. L’eziologia è ignota e non esistono alterazioni neuropatologiche. L’unico segno della
malattia è il tremore, che si manifesta come tremore posturale e tremore d’azione. Si localizza quasi sempre
agli arti superiori (scrittura tremolante), ma talvolta può colpire alcuni muscoli della faccia. Come tutti i tremori,
peggiora con l’emozione e quando il malato si sente osservato. Il resto dell’esame neurologico è
completamente negativo.
L’associazione di MP e TE è oggetto di un lunghissimo dibattito in letteratura neurologica sin dagli inizi del
secolo scorso e costituisce un problema che non ha ancora avuto una risposta definitiva. Probabilmente, un
soggetto con TE ha un rischio maggiore di sviluppare MP; infatti, nelle famiglie in cui il tremore essenziale è
un tratto eredito-familiare, c’è un’elevata frequenza di malattie di Parkinson. Alcuni Autori propongono
l’esistenza di forme degenerativo-progressive di TE, ma di solito queste insorgono in soggetti che sviluppano
un MP, che di per sé è una malattia degenerativa.
Per il trattamento del TE sono usati il primidone (farmaco antiepilettico, derivato dai barbiturici) e il propanololo
(β-bloccante non selettivo). La loro associazione dà buoni risultati nel trattamento del tremore posturale e/o
attitudinale, che si mantengono nel tempo, ma possono dare tolleranza. Non hanno effetti sul tremore a riposo
nel MP. Non tutti i pazienti con TE necessitano della terapia farmacologica: dipende dalle difficoltà che il
paziente incontra nella vita quotidiana e da quanto il TE è invalidante nello svolgimento delle più semplici
attività (mangiare, bere). Fortunatamente solo una percentuale ridotta di pazienti arriva a un tremore
disturbante le attività quotidiane.
SINDROMI COREICHE
Le sindromi coreiche (dal greco χορεία – còrea, che significa danza) sono disturbi del movimento
caratterizzati da movimenti involontari irregolari, asimmetrici, aritmici, rapidi, a scossa, finalistici, variabili per
ampiezza e localizzazione. Ad esempio, nella corea di Huntington, una gravissima malattia neurodegenerativa
del SNC, possono inizialmente interessare la muscolatura linguale o periorale, oppure i piccoli muscoli della
mano e tendono ad estendersi prossimalmente, andando ad interessare tutti e quattro gli arti, anche a livello
delle spalle, diventando pressoché continui. Quando interessano anche il tronco, il paziente imita i gesti di una
danza e da questo prende il nome la malattia. Compaiono a riposo, ma possono anche parassitare i movimenti
volontari. Sono assenti nel sonno. Nella malattia di Huntington, ma anche in altre forme in cui si riscontrano
questi movimenti, si associa un’ipotonia muscolare, cioè una riduzione del tono muscolare di fondo ed i riflessi
rotulei pendolari: in questo caso l’evocazione con martelletto dei riflessi rotulei non determina solo una
contrazione, ma, se il paziente viene messo con le gambe a penzoloni sul piano del letto, gli arti inferiori
continuano ad oscillare ripetutamente alcune volte prima di fermarsi. Dal punto di vista biochimico, sono di
segno opposto rispetto al MP: esiste una iperfunzione del sistema dopaminergico ed un’ipofunzione dei sistemi
colinergico e GABAergico. Dal punto di vista farmacologico, i movimenti rispondono ai farmaci ad azione
antidopaminergica (fenotazine e aloperidolo), mentre sono peggiorati dalla L-DOPA.
317
Malattia di Huntington
La malattia di Huntington79 è una malattia genetica neurodegenerativa, a trasmissione autosomica

dominante, che colpisce la coordinazione muscolare e porta ad un declino cognitivo e a problemi psichiatrici.
Esordisce tipicamente intorno ai 30-50 anni ed è più comune nelle popolazioni occidentali rispetto a quelle
asiatica o africana. La prevalenza è simile per uomini e donne. L’insorgenza tardiva della malattia fa sì che
essa solitamente non pregiudichi la riproduzione, quindi il danno genetico può essere trasmesso alla prole.
Eziopatogenesi
La malattia di Huntington è una malattia monogenica: ciò significa che è interessato un solo gene. La
mutazione si trova sul gene che codifica per l’huntingtina (HTT), che sembra avere molteplici funzioni
biologiche. La funzione della proteina HTT nell’uomo non è chiara: essa interagisce con proteine coinvolte
nella trascrizione, nella segnalazione cellulare e nel trasporto intracellulare. Essa agisce anche come agente
antiapoptotico e controlla la produzione del fattore neurotrofico cerebrale, che protegge i neuroni e regola la
loro nascita durante la neurogenesi. L’HTT facilita il trasporto vescicolare e la trasmissione sinaptica
neuronale. La proteina HTT sembra fondamentale anche per lo sviluppo embrionale, tanto che la sua assenza
è legata alla morte dell’embrione. Nell’uomo, la distruzione del gene normale non causa la malattia. Si ritiene
che la malattia non sia causata dalla produzione inadeguata di HTT, ma da un guadagno di funzionalità della
proteina mutata (mHTT).
La malattia fa parte delle malattie da espansione di triplette, malattie causate dall’allungamento, in misura
superiore al normale, di una sezione ripetuta di un gene. In particolare, si riscontra l’espansione di CAG,
tripletta che codifica per la glutammina. Quest’espansione porta alla produzione di un tratto poliglutamminico
(o tratto polyQ). Generalmente, le persone sane presentano meno di 36 ripetizioni CAG nella regione polyQ;
una sequenza di 36 o più triplette comporta la produzione di una proteina che ha caratteristiche diverse. La
conseguenza è il misfolding della proteina e l’accumulo sotto forma di aggregati proteici. La lunghezza della
sezione ripetuta del gene è legata alla gravità della malattia. Un numero di ripetizioni basso porta ad una
malattia con insorgenza molto tardiva e con una progressione più lenta. In alcuni casi l’esordio può essere
così in ritardo che i sintomi non vengono mai notati. Con sequenze ripetute molte volte, la malattia può esordire
anche prima dei 20 anni (malattia di Huntington giovanile o variante Westphal – 7% dei casi).
La malattia di Huntington è una malattia a ereditarietà autosomica dominante, il che significa che un
individuo affetto, generalmente, eredita una copia del gene con una espansione da un genitore affetto. La
penetranza della mutazione è molto alta (penetranza quasi completa), perciò coloro che possiedono una copia
mutata del gene avranno la malattia. In questo tipo di modello di ereditarietà, ogni discendente di un individuo
affetto avrà un rischio del 50% di ereditare l’allele mutante e quindi di essere colpito dalla malattia. Questa
probabilità è indipendente dal sesso. Nei rari casi in cui entrambi i genitori hanno un gene della huntingtina
espanso, il rischio aumenta al 75%, e quando uno dei due genitori possiede due copie espanse il rischio è al
100% (tutta la prole sarà interessata). Gli individui con entrambi i geni coinvolti sono rari.
Il comportamento della mHTT non è completamente noto, ma si sa che è una sostanza neurotossica. Sono
stati identificati diversi modi per cui la mHTT può causare la morte cellulare: effetti sulle proteine chaperone,
interazioni con le caspasi, eccitotossicità (effetto neurotossico della glutammina), effetti sull’espressione di
geni. Il danno precoce è più evidente nel corpo striato, ma quando la malattia progredisce altre aree del
cervello vengono colpite anche più vistosamente. I primi sintomi sono attribuibili alle funzioni del corpo striato
e le sue connessioni corticali (controllo sul movimento, umore e funzioni cognitive superiori).
Anatomia patologica
Le proteine misfolded si aggregano formando caratteristici corpi inclusi, che si localizzano intorno agli assoni
e ai dendriti: ciò porta all’interruzione della trasmissione dell’impulso neuronale, dato che le vescicole
contenenti i neurotrasmettitori non possono più viaggiare sul citoscheletro. Questo processo porta, nel tempo,
ad una sempre minor capacità di rilascio dei neurotrasmettitori. I corpi inclusi sono stati trovati sia nel nucleo
cellulare che nel citoplasma.
79
Precedentemente conosciuta come corea di Huntington, ad oggi si preferisce malattia di Huntington, perché non tutti
i soggetti sviluppano la corea e per sottolineare l’importanza dei sintomi cognitivi. Argomento non trattato a lezione.
318
La malattia di Huntington colpisce tutto il cervello, ma alcune aree appaiono più vulnerabili di altre. Gli effetti
precoci più importanti si verificano soprattutto nel corpo striato; altre zone colpite sono la substantia nigra, le
aree 3, 5 e 6 della corteccia cerebrale, l’ippocampo, le cellule di Purkinje nel cervelletto, l’ipotalamo e parti del
talamo. A seguito della perdita neuronale, in queste strutture si riscontra atrofia variabile. La malattia di
Huntington provoca anche un aumento anomalo negli astrociti e l’attivazione delle microglia.
Fisiopatologia
I nuclei basali giocano un ruolo chiave nel movimento e nel controllo del comportamento. Normalmente, essi
inibiscono un gran numero di circuiti che generano movimenti specifici. Per intraprendere un movimento
particolare, la corteccia cerebrale invia un segnale ai nuclei basali che porta ad inibire uno specifico circuito e
quindi ad effettuare il movimento. Danni ai nuclei basali possono causare il rilascio o il ripristino delle inibizioni
in un modo irregolare e incontrollato e ciò si traduce in movimenti iniziati involontariamente o interrotti prima
del loro completamento voluto. I danni accumulati in questa zona provocano così i caratteristici movimenti
correlati alla malattia di Huntington.
Clinica
I sintomi della malattia di Huntington generalmente diventano evidenti tra i 40 e i 50 anni, ma possono esordire
a qualsiasi età, dall’infanzia alla vecchiaia. Nelle prime fasi si riscontrano lievi cambiamenti nella personalità,
nelle facoltà cognitive e nell’abilità fisica. I sintomi fisici sono solitamente i primi a farsi notare, mentre i sintomi
cognitivi e psichiatrici in genere non sono abbastanza gravi da essere riconosciuti nelle prime fasi. L’esordio,
la progressione e l’entità dei sintomi cognitivi e psichiatrici variano in modo significativo tra gli individui. Si
individuano:
• sintomi motori: movimenti a scatti, casuali e incontrollabili. Queste anomalie motorie minori precedono
in genere di almeno tre anni i più evidenti segni di disfunzione motoria. Rigidità, movimenti contorti o
posture anomale appaiono quando la malattia progredisce. Le funzionalità psicomotorie diventano
sempre più ridotte, in modo tale che qualsiasi azione che richiede il controllo muscolare viene
influenzata. Le conseguenze più comuni sono instabilità, anormale espressione del viso e difficoltà
nel masticare, deglutire e nel parlare. I pazienti pediatrici con malattia di Huntington presentano un
decorso sintomatologico diverso, in quanto la malattia progredisce generalmente più velocemente e
la corea si presenta fin dall’inizio con rigidità, essendo questo il sintomo dominante. Pure gli episodi
convulsivi si presentano frequentemente. La difficoltà nel mangiare, comunemente può portare a
perdita di peso e malnutrizione;
• disturbi del sonno;
• sintomi cognitivi: vi è una compromissione progressiva. Vengono colpite le funzioni esecutive che
comprendono la pianificazione, la flessibilità cognitiva, il pensiero astratto, l’acquisizione delle regole,
l’avvio di azioni appropriate e l’inibizione di azioni inappropriate. Col progredire della malattia tendono
a comparire deficit di memoria. Le disabilità cognitive tendono a peggiorare nel tempo, fino a portare
ad uno stato di demenza (demenza sottocorticale);
• sintomi psichiatrici: ansia, depressione, riduzione delle emozioni (svuotamento affettivo),
egocentrismo, aggressività e comportamenti compulsivi (dipendenze, tra cui alcolismo, ludopatia e
l’ipersessualità).
L’huntingtina mutante si esprime in tutto il corpo ed è correlata ad anomalie nei tessuti periferici: atrofia
muscolare, insufficienza cardiaca, ridotta tolleranza al glucosio, perdita di peso, osteoporosi e atrofia
testicolare.
Esami strumentali e diagnosi

Esami strumentali strutturali, come TC e RMN, possono mostrare all’inizio della malattia un’atrofia del
nucleo caudato, tuttavia questo aspetto non è diagnostico. Un’atrofia cerebrale generalizzata può essere vista
nelle fasi avanzate della malattia. Tecniche di neuroimaging funzionale, come RMN e PET, possono
mostrare cambiamenti nell’attività cerebrale prima della comparsa dei sintomi fisici.
La diagnosi di malattia di Huntington può essere fatta dopo la comparsa dei sintomi fisici specifici della
malattia. Il test genetico può essere usato per la conferma della diagnosi, se non vi è alcuna storia familiare
319
della condizione. Il test genetico può essere eseguito anche prima della comparsa dei sintomi. In questo caso,
un risultato positivo non è considerato comunque una diagnosi, in quanto può essere ottenuto decenni prima
che i sintomi abbiano inizio. Tuttavia, un test negativo significa che l’individuo non porta nel suo cariotipo la
copia espansa del gene e quindi non svilupperà mai la malattia. È possibile anche ottenere una diagnosi
prenatale su di un embrione o su un feto utilizzando materiale genetico fetale acquisito attraverso il prelievo
di villi coriali (villocentesi) o di liquido amniotico (amniocentesi).
Alcune patologie possono presentarsi con gli stessi disturbi della malattia di Huntington. Nella diagnosi
differenziale bisogna considerare:
• malattie autosomiche dominanti (atrofia dentato-rubra, neuroferritinopatia);
• malattie autosomiche recessive (corea acantocitosi, neurodegenerazione associata alla pantotenato
chinasi, sindrome di McLeod legata al sesso);
• malattie non genetiche (ictus, LES, sindromi paraneoplastiche, infezione da HIV, effetto collaterale di
alcuni farmaci).
Terapia
Non esiste una cura per la malattia di Huntington, perciò la terapia è di tipo sintomatico. Al progredire della
malattia, declina sempre di più la capacità di prendersi cura di sé stessi e diviene necessaria una assistenza
multidisciplinare. Sembra essere importante anche la riabilitazione, sia di tipo fisico, sia di tipo cognitivo. Un
altro aspetto importante da prendere in considerazione è la disfagia, dovuta alla mancanza di coordinazione
muscolare, che può portare a difficoltà a mangiare e perdita di peso. Per quanto riguarda la terapia
farmacologica, sono stati segnalati numerosi farmaci in grado di produrre benefici in animali, ma finora
nessuno si è dimostrato efficace nell’uomo. Per la corea si possono usare tetrabenazina, neurolettici,
benzodiazepine, amantadina (in fase di studio); l’ipocinesia e la rigidità, soprattutto nei casi giovanili, possono
essere trattate con farmaci anti-Parkinson, mentre le ipercinesie miocloniche possono essere trattate con
l’acido valproico. I sintomi psichiatrici possono essere trattati con farmaci simili a quelli utilizzati per la
popolazione generale (antidepressivi, antipsicotici).
Complicanze e prognosi
La maggior parte delle complicanze derivano dal mancato coordinamento muscolare e, in misura minore, dal
progressivo declino della funzionalità cognitiva. Una delle complicanze più comuni è la polmonite ab ingestis,
legata alla disfagia. Altre complicanze sono le malattie cardiache e il suicidio (effettivo o tentato); non è chiaro
fino a che punto i pensieri suicidi siano influenzati da sintomi psichiatrici oppure dal desiderio dei malati di
evitare le fasi successive della malattia. Altri rischi associati comprendono soffocamento, lesioni da cadute e
malnutrizione.
La prognosi della malattia è legata alla mutazione genetica: il numero delle ripetizioni incide sulla gravità della
sintomatologia, sull’età di esordio e sulla progressione della malattia. Un numero elevato di ripetizioni
comporterà una più precoce età di insorgenza della malattia e una progressione più rapida dei sintomi. Gli
individui con più di 60 ripetizioni spesso sviluppano la malattia prima dei 20 anni, mentre quelli con meno di
40 ripetizioni potrebbero non mostrare alcun sintomo evidente. La sopravvivenza è di circa 20 anni dopo
l’insorgenza dei primi sintomi.
Altre sindromi coreiche

La corea di Sydenham compare, nella maggior parte dei casi, in bambini affetti da malattia reumatica o, più
raramente, in seguito ad altre malattie infettive, come scarlattina, tifo e influenza. Analoga patogenesi ha
probabilmente la corea gravidica, che colpisce soprattutto le donne che hanno già sofferto di corea infettiva
nell’infanzia. L’esordio è subdolo, caratterizzato da cambiamenti di carattere bruschi e da un difetto
dell’attenzione e della memoria. Per tale ragione, la malattia attira solitamente l’attenzione degli insegnanti. In
questa fase le ipercinesie coreiche sono di solito assenti o molto sporadiche.
Nella fase conclamata sono presenti i seguenti segni:
• movimenti coreici;
• ipotonia muscolare;
• disturbi psichici;
320
• segni clinici e biologici della malattia reumatica.
L’evoluzione è di regola benigna: la malattia regredisce completamente nel giro di 2-3 mesi. Molto raramente
assume caratteri di estrema gravità, con ipercinesie violente e continue. Il trattamento prevede farmaci
antiinfiammatori e antireumatici, farmaci attivi sulle ipercinesie (fenotiazine o aloperidolo), norme igieniche e
generali (riposo a letto, riparo dagli stimoli sensitivi e sensoriali).
La corea vascolare è dovuta a lesioni ischemiche dello striato e si manifesta in modo acuto, con ipercinesie
coreiche localizzate a d un emisoma. Tendono ad attenuarsi con il tempo e rispondono bene ai farmaci
antidopaminergici.
EMIBALLISMO
L’emiballismo è prodotto da una lesione del corpo di Luys (nucleo subtalamico) o delle strutture circostanti,
di solito di natura vascolare (eventi ischemici o emorragici). Si manifesta in modo acuto con movimenti
involontari localizzati all’emisoma opposto, caratterizzati dall’estrema violenza. I movimenti ballici sono simili
ai movimenti coreici, ma più rapidi e violenti, stereotipati, continui o intermittenti; interessano i distretti
prossimali dell’arto, come spalla o anca, su un fondo di ipotonia muscolare. Generalmente unilaterali, sono
assenti nel sonno. Quando sono localizzati all’arto inferiore danno movimenti di adduzione-abduzione ed
elevazione dell’arto. La condizione è grave e può portare all’exitus. Se non trattati, possono dare molto disagio
al paziente; fortunatamente, i movimenti ballici che fanno seguito ad eventi di tipo ischemico-emorragico si
riducono spontaneamente nell’arco di qualche giorno o settimana e poi possono evolvere verso una forma di
tipo coreico (coreo-atetosi) ed interessare non più la muscolatura prossimale, ma, per esempio, i segmenti
distali di un arto superiore, in maniera anche meno marcata. Il soggetto alla fine continua ad avere questo tipo
di movimento, che può essere controllato con una terapia farmacologica: è molto efficace il trattamento con
alte dosi di corticosteroidi, associati a clorpromazina a condizione di essere istituito fin dall’inizio della
sintomatologia.
ATETOSI
L’atetosi è una sottovarietà di distonia, clinicamente caratterizzata da movimenti involontari aritmici, di tipo
tentacolare, più lenti di quelli coreici, continui o subcontinui; sono localizzati principalmente all’estremità degli
arti (dita della mano e del piede – distonia distale degli arti superiori e inferiori), ma possono interessare anche
faccia e lingua. Nell’arto interessato i movimenti volontari sono molto compromessi a causa della comparsa di
questi movimenti involontari. Spesso l’atetosi si associa ai movimenti coreici (coreo-atetosi), come nelle forme
parossistiche sporadiche familiari. L’atetosi può essere monolaterale (emiatetosi) o bilaterale (atetosi doppia),
una forma che fa seguito all’ittero neonatale o a patologie di tipo anossico neonatale. Le sindromi atetosiche
sono dovute a lesioni dello striato. Le ipercinesie atetosiche si osservano nei quadri di varie malattie, in
associazione con altri fenomeni:
• paralisi cerebrali infantili: sono dovute a varie cause che colpiscono il cervello in epoca prenatale, al
momento del parto o in epoca postnatale;
• atetosi doppia idiopatica.
MORBO DI WILSON
Il morbo di Wilson è una malattia autosomica recessiva caratterizzata dall’accumulo di livelli tossici di rame,
soprattutto nel fegato, occhi e cervello. L’assorbimento del rame è circa il 40-60% di quello che viene ingerito
(2-5 mg): normalmente esso è labilmente trasportato dall’albumina fino al fegato, dove viene captato. Qui si
lega all’α2-globulina per formare ceruloplasmina, che viene poi escreta in circolo. Il normale invecchiamento
proteico della ceruloplasmina prevede la sua captazione da parte del fegato, che la degrada. Il rame che viene
liberato viene escreto con la bile. Nel morbo di Wilson sono presenti una serie di mutazioni del gene ATP7B
(localizzato sul cromosoma 13), che codifica per una ATP-asi che trasporta il rame sulla membrana
canalicolare dell’epatocita. La stragrande maggioranza dei pazienti è eterozigote, con diverse mutazioni del
321
gene. Viene così alterata la normale escrezione del rame e il metallo si accumula nel fegato, in eccesso rispetto
alla capacità di legame della metallotioneina (proteina che lega i metalli e li rende meno pericolosi per la
formazione dei radicali liberi). In questo modo, si arriva a causare danni tossici al fegato per la produzione di
radicali liberi. Il rame in eccesso può anche riversarsi in circolo e provocare danni ad altri organi, soprattutto
occhi e cervello.
Il fegato è l’organo maggiormente interessato: si assiste a una degenerazione grassa, accompagnata o meno
da epatite acuta o cronica; quest’ultima può anche sfociare in una cirrosi. Nel cervello invece il danno tossico
interessa soprattutto i gangli della base, tra tutti il putamen, e può avere manifestazioni cliniche quali psicosi
franca o parkinsonismo. Le lesioni oculari sono caratterizzate dagli anelli di Jayser-Flescher, cioè depositi di
rame di colore verde-marrone nella membrana di Descemet nella cornea. L’esordio e la presentazione clinica
della malattia di Wilson sono estremamente variabili; raramente la malattia si manifesta prima dei 6 anni.
La diagnosi biochimica viene fatta evidenziando:
• diminuzione della ceruplasmina plasmatica;
• aumento del contenuto epatico di rame;
• incremento dell’escrezione di rame renale (che normalmente è una quota irrisoria).
La terapia è, se il morbo è prontamente diagnosticato, di tipo chelante, con l’utilizzo di D-penicillamina. Il

trapianto di fegato si rende necessario in condizioni di epatite fulminante o cirrosi non controllabile.
SINDROMI DISTONICHE
Le sindromi distoniche sono caratterizzate dalla presenza di movimenti involontari lenti (movimenti ripetitivi
torsionali) o da posture abnormi (toniche). I movimenti distonici sono minimi o assenti a riposo e convergono
nel mantenimento di una postura (i movimenti fissano transitoriamente un segmento corporeo in una postura
abnorme) o nell’azione, che ne risulta notevolmente disturbata. L’intensità della contrazione può essere così
elevata da causare dolori. I movimenti distonici del tronco e degli arti hanno spesso un carattere occasionale,
comportando la rotazione del segmento corporeo attorno al suo steso asse. La patogenesi dei movimenti
distonici è attribuita ad una disfunzione del corpo striato, di segno opposto a quella che produce il MP.
Generalmente, la distonia è causata da una contrazione simultanea dei muscoli agonisti e antagonisti. Può
associarsi a altri movimenti involontari, come tremore, mioclono e corea.
Classificazione eziologica:
• forme idiopatiche (o primarie), come la distonia muscolorum deformans, che è una forma
geneticamente determinata;
• forme sintomatiche (o secondarie), che possono essere dovute a danni ischemici o di altra natura dei
nuclei della base, in particolare del globo pallido, oppure secondarie nel trattamento della malattia di
Parkinson, dove si manifestano delle posture distoniche associate a movimenti involontari, delle
anomalie distonico-discinetiche causate dai farmaci dopamino-mimetici.
Le tipologie cliniche sono due:

• distonia d’attitudine: è presente un’attitudine posturale abnorme. Un esempio è il torcicollo spasmodico
(diverso dal torcicollo): si tratta di una condizione invalidante cronica che interessa la muscolatura
cervicale e si caratterizza per una postura abnorme, in genere una torsione laterale del collo da un
lato o dall’altro; in altri casi c’è un anterocollo o un retrocollo;
• distonia di funzione, di cui esempio tipico è il crampo dello scrivano: è una postura abnorme della
mano che si manifesta quasi esclusivamente quando il soggetto compie l’atto di impugnare una penna
per scrivere.
Classificazione topografica:
• distonia focale: esempio tipico è il torcicollo spastico (o spasmodico);
• distonia segmentale: sono interessati due segmenti adiacenti
• distonia multifocale: sono interessati segmenti non adiacenti;
• distonia generalizzata: è interessata tutta la muscolatura corporea;
• emidistonia: è interessato solo un’emisoma. In genere queste forme sono sintomatiche, come ad
322
esempio l’emidistonia postemiplegica che fa seguito ad un danno delle vie corticospinali, per cui
avviene una riorganizzazione abnorme della postura dell’arto interessato; viene mantenuta una
posizione anomala cronica, non modificabile in maniera significativa con i farmaci.
SINDROMI TICCOSE
I tics sono dei movimenti involontari bizzarri, improvvisi, rapidi, non ritmici, stereotipati, ripetitivi, riproducibili
volontariamente, facilmente imitabili, afinalistici, incoercibili ma temporaneamente controllabili. Possono
essere temporaneamente inibiti con la volontà, ma con uno sforzo psichico molto intenso: prima o poi il malato
è costretto a compierli, per cui alla fine quando il tic si manifesta ha un effetto catartico, liberatorio (i movimenti
coreici, invece, non sono controllabili dalla volontà, nemmeno temporaneamente). I tics sono esacerbati, come
gli altri movimenti involontari, dallo stress fisico ed emozionale. Possono variare di sede (palpebre, bocca,
lingua, collo, spalle, tronco, voce). Frequente associazione con disturbi di tipo psichico ossessivo-compulsivo
o con la sindrome da iperattività e deficit di attenzione. Esistono due tipologie di tics ed entrambe sono divise
in tics semplici e complessi:
• tics motori-gestuali: i tics motori complessi sono caratterizzati da una sequenza di atti motori e da
ecoprassia, cioè ripetizione di gesti fatti da altri soggetti;
• tics verbali: i tics verbali complessi sono caratterizzati da coprolalia, cioè ripetizione di parole oscene,
ed ecolalia, cioè la ripetizione di parole pronunciate da altri.
Si possono riscontrare in tre condizioni morbose:

• tics semplici e transitori: sono comuni nell’età infantile e sono espressione si uno stato di tensione
emotiva. Durano da alcune settimane ad alcuni mesi. I bambini ticcosi sono spesso degli instabili
psicomotori: non riescono a fissare a lungo la loro attenzione su un dato oggetto e non sono capaci di
restare a lungo fermi. Non hanno disturbi intellettivi o segni di danno neurologico cerebrale;
• tics multipli e persistenti: malattia spesso familiare che inizia nell’età infantile e dura per tutta la vita.
Si associano costantemente a tics vocali o a comportamenti compulsivi. Non sono presenti deficit
intellettivi;
• tics di natura organica: si osservano nelle malattie dei gangli della base in associazione con altri segni
extrapiramidali.
Una forma grave è la sindrome di Tourette, una sindrome ticcosa invalidante cronica caratterizzata dalla
presenza di tic motori e fonatori incostanti (nota per la coprolalia), che ad oggi non risulta avere una cura
definitiva.
SINDROMI MIOCLONICHE
Le mioclonie (mioclono, miochimia)80 sono contrazioni muscolari a scatto, rapide, improvvise, brevi,
involontarie, irregolari per ritmo e ampiezza. Si caratterizzano per essere unidirezionali, monofasiche, quindi
non c’è una contrazione alternata o co-contrazione di agonista e antagonista, ma sono dovute ad una
contrazione degli agonisti o degli antagonisti; i movimenti miclonici possono essere ripetitivi o a comparsa
sporadica. Le mioclonie interessano varie porzioni del muscolo, interi muscoli o gruppi di muscoli, quindi
possono essere classificate come focali, segmentali, diffuse o multiple. I movimenti possono essere singoli o
in sequenza ripetitiva, con frequenza variabile di 10-50 atti/min. Compaiono a salve parossistiche e compaiono
sia quando la muscolatura è a riposo, sia durante un’azione (si parla in questo caso di mioclono d’azione). Ci
sono tipologie di mioclono sensibili a fenomeni riflessi: ad esempio, il mioclono reticolare riflesso è evocato da
stimoli tattili e in alcuni casi anche visivi e uditivi. Inoltre, alcune tipologie di mioclono sono caratteristiche di
alcune forme di epilessia, come le epilessie miocloniche, che si manifestano con questi movimenti involontari.
80
Le miochimie si distinguono dalle fascicolazioni in quanto sono più visibili, più regolari e spesso sono ripetitive, o
conseguenti a sforzo e a crampi. La fascicolazione è la contrazione spontanea, rapida e a intervalli regolari di una o più
unità motorie, senza esito motorio. Le fascicolazioni sono visibili e avvertite dal soggetto come guizzi improvvisi di una
parte di un qualunque muscolo.
323
Possono essere suddivise in tre gruppi:
• mioclonie essenziali:
- malattia Dei Sursauts: caratterizzata dall’esagerazione della reazione a tutti gli stimoli
inaspettati (visivi, uditivi e tattili). La reazione può essere anche caduta a terra, senza però
perdita della coscienza;
- mioclono essenziale familiare: si manifesta con mioclonie multifocali che possono interessare
qualunque muscolo, senza però interferire in modo rilevante con la vita quotidiana;
• mioclonie epilettiche;
• mioclonie sintomatiche:
- encefalopatie acute: metaboliche, tossiche, erpetica;
- encefalopatie croniche: morbo di Kakob-Creutzfeldt, morbo di Alzheimer;
- mioclono d’azione: assente a riposo, viene attivato dal movimento volontario diretto verso un
bersaglio. Consiste di una serie di scosse irregolari per il ritmo ed ampiezza, che rendono
difficile o impossibile il raggiungimento del bersaglio stesso. Si associa a sintomi cerebellari;
- lesioni extracerebrali.
ASTERIXIS
L’asterixis (o mioclono negativo) è determinato dalla perdita del

tono posturale a livello dell’articolazione del polso. È chiamato
anche flapping tremor perché ricorda il battito delle ali. È
caratteristico delle encefalopatie metaboliche uremiche e in
questo caso si manifesta bilateralmente. Esistono anche delle
forme monolaterali, sintomatiche di lesioni a vari livelli: talamo,
mesencefalo superiore, ponte, emisfero cerebrale controlaterale
al disturbo (di solito come fenomeno transitorio postictale).
DISCINESIE
Le discinesie sono movimenti involontari di tipo ipercinetico che hanno caratteristiche di tipo coreo-distonico.
Hanno tipicamente una distribuzione periorale e linguale, ma possono interessare anche tronco e arti superiori
ed inferiori, e hanno carattere stereotipato. Esempi sono le discinesie bucco-linguali o facciali che si
manifestano spontaneamente in pazienti anziani edentuli con protesi dentarie oppure in pazienti anziani che
assumono cronicamente farmaci neurolettici ad azione anti-dopaminergica. I movimenti buccali sono
caratterizzati da movimenti di suzione o di masticazione continua o sub-continua. Le discinesie buccali sono
spesso invalidanti, perché, oltre ad un problema di tipo estetico, creano problemi nell’alimentazione (mangiare,
bere e deglutire). Più frequentemente si presentano in seguito alla sospensione di farmaci ad azione anti-
dopaminergica, oltre che in corso di terapia neurolettica. Possono essere causate anche dalla terapia cronica
con farmaci dopaminergici in pazienti in corso di MP: in questo caso interessano tronco e muscolatura
segmentaria (arti superiori e inferiori), mai il volto. Si riconoscono due forme:
• forma acuta: a seguito dell’uso di farmaci neurolettici oppure raramente nei soggetti giovani di sesso
femminile a seguito dell’uso di farmaci per il controllo della nausea e del vomito come la
metoclopramide. In questo caso si verificano discinesie della muscolatura cervicale;
• forma cronica: discinesie tardive che coesistono con segni di parkinsonismo, a seguito dell’uso
protratto di farmaci neurolettici.
ACATISIA
L’acatisia è un particolare disturbo causato da una sensazione di irrequietezza interna diffusa, che induce il
soggetto a muoversi continuamente; spesso questo disturbo riguarda gli arti inferiori: il paziente fa una marcia
sul posto, oppure, quando è seduto, continua a fare come i suonatori di piano ed esegue movimenti di dorsi-
flessione e flessione del piede. Questi movimenti tendono ad alleviare la sensazione di irrequietezza interna.
324
È un disturbo caratteristico di sindromi tardive secondarie all’uso cronico di farmaci anti-dopaminergici. Esiste
comunque anche una forma ad esordio acuto/subacuto causata dall’uso di questi farmaci. Va tenuto
differenziato dalla sindrome delle gambe senza riposo, che è frequentemente caratterizzata, diversamente
dall’acatisia, da formicolii e parestesie agli arti inferiori. L’acatisia è generalizzata, non focalizzata solo agli arti
inferiori. Inoltre, il paziente che soffre di acatisia non è in grado di interrompere volontariamente i movimenti.
SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO

La sindrome delle gambe senza riposo (restless legs syndrome – RLS) è un disturbo neurologico sensitivo-
motorio caratterizzato dal bisogno incoercibile di muoversi (definizione dell’International RLS Study Group,
2014)81. È una sindrome primaria (o idiopatica) che spesso interferisce con il sonno e con la qualità della vita
e presenta una espressione clinica variabile, influenzata da fattori genetici, ambientali e medici. I sintomi
variano notevolmente in frequenza (da meno di un episodio al mese a episodi quotidiani) ed in severità (da
lieve a disabilitante). I sintomi possono anche presentare remissione per periodi di tempo variabili. Possono
esordire in età giovanile, soprattutto per il sesso femminile, per poi ricomparire nell’età adulta o senile, dopo
un lungo periodo di totale assenza di sintomi. Esistono anche forme secondarie, associate ad altre patologie
concomitanti non necessariamente neurologiche.
I criteri diagnostici per identificare questa sindrome, secondo l’International RLS Study Group, sono:
• urgenza a muovere le gambe, di solito causata da sensazioni spiacevoli come formicolii o dolori agli
arti inferiori. Talora l’urgenza a muoversi è presente senza le sensazioni spiacevoli e raramente
coinvolge anche le braccia o altre parti del corpo;
• riposo o inattività favoriscono l’insorgenza dell’urgenza a muoversi o delle sensazioni spiacevoli
(quando il paziente è disteso o seduto);
• parziale o totale miglioramento dell’urgenza a muoversi o delle sensazioni spiacevoli con il movimento
(camminare, stiracchiarsi), almeno fino a quando dura l’attività motoria;
• peggioramento dell’urgenza a muoversi o delle sensazioni spiacevoli di sera o di notte al risveglio; nel
caso si presentino anche in altre ore del giorno vanno comunque peggiorando di sera o di notte
(diversamente dall’acatisia);
• insorgenza di tali sintomi non spiegata da un’altra condizione medica, quale mialgia, stasi venosa,
edema agli arti inferiori, artrite, crampi, disagio posizionale, tapping abituale dei piedi. Questo criterio,
introdotto nella nuova classificazione, è un aspetto molto importante, perché spiega come mai sono
più frequentemente diagnosticate forme secondarie rispetto a quella idiopatica.
Ci sono anche dei criteri clinici di supporto:

• movimenti periodici degli arti (durante la veglia o il sonno): nelle forme idiopatiche ci sono nell’85% dei
casi ai movimenti periodici degli arti notturni, dimostrabili solo durante la polisonnografia;
• storia familiare di RLS, dal momento che la forma idiopatica ha una forte componente ereditaria;
• risposta alla terapia dopaminergica: i farmaci utilizzati per il morbo di Parkinson (soprattutto gli agonisti
dopaminergici a basse dosi) sono gli stessi che possono trattare la RLS, ovviamente a basse dosi. A
lungo andare però danno il cosiddetto fenomeno dell’augmentation.
I movimenti periodici sono discreti, ripetitivi e ritmici, di dorsi-flessione delle caviglie e dita dei piedi e di
flessione delle anche e delle ginocchia, meno frequentemente delle braccia. Possono essere unilaterali o
bilaterali e ricorrono ad intervalli regolari da 5-90 s, in sequenze di 4 o più, negli stadi I e II del sonno NREM.
Hanno durata di 0,5-5 sec (dati utili agli ipnologi per la diagnosi alla polisonnografia). Oppure ci possono essere
gli stessi movimenti, ma di durata fino a 10 s, con insorgenza in posizione coricata o seduta, periodici,
aperiodici o riuniti a grappolo, che si riducono col movimento volontario degli arti o con la deambulazione.
La terapia neurolettica può slatentizzare un MP tipico, che può essere trattato con L-DOPA. Se invece insorge
un parkinsonismo da neurolettici, che rimane tale e non compromette l’autonomia del paziente, si possono
usare anticolinergici e amantadina, che però possono causare la comparsa di discinesie tardive o acatisia nei
81
Le ipercinesie possono essere distinte in due categorie: indotte da un’urgenza incontrollabile di movimento (tra queste
si può includere la RLS) e al di fuori del controllo volontario.
325
pazienti in trattamento cronico. L’acatisia si può anche manifestare in modo acuto e bisogna fare diagnosi
differenziale con la forma tardiva, che insorge dopo 3 mesi di terapia e persiste nonostante la sua riduzione o
sospensione. La forma acuta si manifesta più precocemente, anche entro 4 settimane dall’inizio o dall’aumento
della dose del neurolettico, oppure dalla riduzione di un farmaco usato per trattare o prevenire sintomi
extrapiramidali acuti (ad esempio anticolinergici). Sia la RLS che l’acatisia possono manifestarsi in forma acuta
per la sospensione della terapia con neurolettici, quindi è fondamentale l’anamnesi farmacologica per
evidenziare l’utilizzo precedente di questo tipo di farmaci. Negli ultimi anni sono state eseguite fatto diverse
indagini di tipo epidemiologico sulla comorbilità tra MP e RLS: è stata indagata una casistica di pazienti sia
in terapia cronica con dopaminergici, sia non sottoposti a terapia. Questo perché veniva sospettato che la
terapia potesse mascherare la presenza di questa sindrome (che risponde alla somministrazione di farmaci
dopaminergici, seppur a basso dosaggio), ma ciò si è poi rilevato falso. Sono stati indagati 120 pazienti prima
che iniziassero la terapia e confrontati con una popolazione di controllo: da ciò è stato riscontrato che non c'è
una differenza significativa di prevalenza tra la popolazione di controllo e quelli affetti da MP. Questo starebbe
a testimoniare che la malattia di Parkinson di per sé non aumenta l'incidenza della RLS in questi pazienti.
Bisogna comunque considerare che la RLS ha un’ampia prevalenza nella popolazione caucasica rispetto a
quella asiatica: in Europa il 5-10% della popolazione totale, con interessamento della fascia di età tra i 60 e
70 anni, con maggior prevalenza nel sesso femminile. Quindi nella malattia di Parkinson non è stata trovata
una prevalenza diversa rispetto alla popolazione di controllo considerata. Questi pazienti sono poi stati messi
in terapia e seguiti nel tempo: a distanza di 3 anni è stata rivalutata la prevalenza della RLS ed è stato
riscontrato che era superiore rispetto agli stessi pazienti prima che iniziassero la terapia. Quindi è stato
ipotizzato che nei pazienti malati di Parkinson sia la stessa terapia a favorire l’insorgenza della sindrome, a
differenza di quanto avviene nelle forme idiopatiche. Si sta cercando di dimostrare questa correlazione, ad ora
solo ipotetica, attraverso indagini di neuroimaging funzionale.
Questa sindrome va differenziata dall’acatisia e per questo ci sono dei criteri che aiutano nella diagnosi.
326
Terapia
La terapia delle forme idiopatiche si basa su farmaci agonisti dopaminergici (pramipexolo o ropinirolo) a
basso dosaggio; vengono somministrati la sera. Possono per qualche mese/anno dare qualche beneficio
soggettivo (quindi non fanno sparire completamente la RLS). I pazienti naturalmente vengono selezionati in
base alla frequenza e gravità dei sintomi e quelli che presentano con maggior frequenza la sintomatologia
possono iniziare tranquillamente la terapia. Questi sono i farmaci di prima scelta, che a lungo andare possono
dare delle complicazioni e peggiorare la sintomatologia (di solito dopo qualche anno).
Le forme secondarie fanno seguito ad una riduzione della sideremia (si valutano depositi di ferro, ferritina),
oppure sono comuni in corso di IRC o di polineuropatie periferiche; in quest’ultimo caso è difficile determinare
la presenza della RLS, perché la polineuropatia determina già di per sé formicolii agli arti inferiori. Nelle forme
secondarie associate a polineuropatia si può usare il gabapentin o il pregabalin (nome commerciale: Lyrica),
farmaci usati anche per il dolore neuropatico e che spesso danno buoni risultati in queste forme. In casi estremi
si possono dare derivati morfinici come l’ossicodone, però sono casi abbastanza rari. Nella malattia di
Parkinson il disturbo è molto meno frequente di quanto viene riportato nelle forme idiopatiche e in quelle
secondarie; nel proseguimento della terapia la frequenza dell’insorgenza tende a diventare più rara, quindi di
solito non si dà una terapia specifica. Nel caso la terapia per il MP sia causa di RLS bisognerebbe sospenderla,
ma questo in realtà non si fa perché peggiorerebbe il quadro neurodegenerativo del MP. Si potrebbe tentare
nel caso in cui il paziente la dimostrasse molto precocemente dopo l’inizio della terapia.
327
MALATTIE DEGENERATIVE
SISTEMICHE
Le malattie degenerative sistematiche comprendono numerosi processi morbosi caratterizzati da:
• sistematicità delle lesioni: queste sono localizzate a uno o più determinati sistemi di neuroni, non
necessariamente vicini. Ad esempio, nella SLA sono colpiti il fascio piramidale, il I e il II motoneurone;
• degenerazione primaria dei sistemi (indipendente da ogni altro processo morboso);
• eziologia ignota;
• decorso cronico e progressivo (nessuna terapia è in grado di arrestarne il decorso).
Sono malattie nervose tipiche, perché vi è esatta corrispondenza tra segni clinici e lesioni anatomiche.
Il fatto che siano colpiti tutti i neuroni di uno stesso sistema, che hanno caratteristiche funzionali e metaboliche
simili, fa pensare che la patogenesi di queste malattie sia legata ad una specifica lesione biochimica che
rende vulnerabile il sistema (patoclisi). La malattia si realizza perché il sistema subisce più facilmente
l’aggressione dei fattori patogeni estrinseci, aspecifici e variabili da caso a caso, oppure perché, a causa della
sua vulnerabilità, il sistema va incontro a una senescenza precoce.
Le principali malattie degenerative82 sono:
• malattie della corteccia cerebrale (demenze degenerative): morbo di Alzheimer, morbo di Pick;
• malattie dei gangli della base (malattie degenerative extrapiramidali): morbo di Parkinson, malattia di
Huntington, morbo di Wilson, distonia muscolorum deformans;
• atassie ereditarie (degenerazioni spino-cerebellari): atassia di Friedreich ed altre eredo-atassie
infantili, eredo-atassie tardive;
• malattie del sistema motorio: sclerosi laterale amiotrofica, amiotrofie spinali, paresi spastica familiare,
sindrome di Mills;
• malattie dei nervi periferici (neuropatie degenerative ereditarie): malattia di Charcot-Marie-Tooth,
sindrome di Déjèrine-Sottas, acropatia ulcero-mutilante familiare.
ATASSIE EREDITARIE
Le atassie ereditarie comprendono almeno 50 sindromi geneticamente distinte, accomunate da un’atassia
lentamente progressiva, legata ad una degenerazione primaria del cervelletto, dei fasci spinocerebellari o dei
cordoni posteriori del midollo. Alcune sono definite atassie ereditarie da causa nota:
• atassie ereditarie metaboliche (abetalipoproteinemia, malattia di Hartnup);
• atassie ereditarie cromosomiche (atassia-telangectasia, xeroderma pigmentoso, sindrome di
Cockayne).
Queste forme sono rare, insorgono in età infantile, possono associarsi ad alterazioni cutanee, neuropatie
periferiche, visceromegalia.
La maggioranza invece sono atassie ereditarie da causa ignota:
• eredo-atassie infantili: atassie cerebellari autosomiche recessive che insorgono prima dei 20 anni.
Comprendono la malattia di Friedreich e altre forme più rare;
• forme tardive: esordio dopo i 20 anni. Trasmissione autosomica dominante.
82
In questo capitolo sono trattate le atassie ereditarie e le malattie del sistema motorio. A lezione è stata trattata solo
la SLA; altre patologie sono affrontate in altri capitoli.
328
MALATTIA DI FRIEDREICH
La malattia di Friedreich è un’atassia metabolica su base genetica. Si tratta della forma più comune di atassia
ereditaria: rappresenta oltre il 50% di tutte le atassie eredo-degenerative. La prevalenza è pari a 1-2/100.000
abitanti. L’esordio tra i 5 e i 15 anni.
La causa è una mutazione del gene FRDA (espansione di triplette), sul cromosoma 9, che codifica per la
proteina fratassina, implicata nel metabolismo del ferro (espressa nei mitocondri). La degenerazione interessa
i gangli, le radici dei cordoni posteriori, i fasci spinocerebellari e i fasci piramidali. La compromissione del
cervelletto è minore rispetto alle atassie tardive.
La clinica è caratterizzata da:
• atassia: si manifesta sia nella stazione eretta che nella marcia. Ha carattere misto, spinale e
cerebellare. Il segno di Romberg è positivo, la marcia è a zig-zag, con base allargata. Il paziente
solleva eccessivamente il ginocchio e batte pesantemente a terra il tallone. I movimenti segmentari
dei quattro arti sono disturbati dalla dismetria e dal tremore essenziale. C’è spesso anche un tremore
ritmico del capo;
• disartria: la parola è lenta, esitante, scandita ed esplosiva. Il disturbo peggiora progressivamente;
• nistagmo: di solito orizzontale, peggiora negli sguardi laterali;
• areflessia profonda: per interruzione della branca afferente del riflesso miotatico;
• fenomeno di Babinski: per anni è l’unico segno di degenerazione dei fasci piramidali. Nelle fasi
avanzate compaiono anche disfagia, debolezza agli arti, spasmi flessori agli arti profondi;
• difetto delle sensibilità profonde (soprattutto agli arti inferiori);
• segni extraneurologici (in un 90% dei casi):
- cifoscoliosi (per atassia del tronco);
- piedi cavi;
- cardiomiopatia (per degenerazione delle fibre nervose intracardiache e delle fibre
miocardiche).
Il decorso è lentamente progressivo. La marcia diventa spesso impossibile dopo 5 anni dall’esordio. La morte
avviene tra i 30 e i 50 anni come conseguenza della cardiomiopatia o dei problemi respiratori legati alla
cifoscoliosi. Non esiste terapia.
EREDO-ATASSIE INFANTILI NON-FRIEDREICH

Le eredo-atassie infantili non-Friedreich hanno alcune caratteristiche comuni con la malattia di Friedreich.
Per esempio, l’eredo-atassia tipo Friedreich si presenta con una clinica simile alla malattia di Friedreich, ma
con riflessi conservati (quindi senza areflessia profonda). A seconda delle forme, possono associarsi a ritardo
mentale, epilessia, sordità, retinite pigmentosa, atrofia ottica, tremore posturale, sindrome extrapiramidali e
ipogonadismo.
EREDO-ATASSIE TARDIVE
Le eredo-atassie tardive sono malattie eterogenee dal punto di vista neuropatologico: in alcune prevale
l’atrofia cerebellare corticale, in altre l’atrofia del cervelletto si associa a quella del ponte e delle olive bulbari,
in altre ancora ad alterazioni spinali. Sono state riscontrate varie mutazioni (espansione di triplette) che
identificano vari genotipi, indicati con SCA (spinocerebellar ataxia) seguito da un numero. Oltre alla
classificazione genetica, esiste una classificazione clinica, secondo la quale le atassie cerebellari
autosomiche dominanti (ACAD) si possono dividere in:
• ACAD-I: la più comune. Esordio tra i 30-50 anni con atassia cerebellare che si associa nel 50% dei
casi a sindrome piramidale (spasticità, areflessia, fenomeno di Babinski). Spesso presente anche
un’oftalmoplegia. In fase avanzata può comparire demenza. In alcuni casi, possibili distrofie e disturbi
extrapiramidali. Genotipo SCA 1 e 2;
• ACAD-II: associata a degenerazione maculare che porta lentamente alla cecità. Genotipo SCA 7;
329
• ACAD-III: forma più tardiva (40-60 anni), si manifesta con atassia cerebellare pura. Decorso più
benigno. Genotipo SCA 6.
MALATTIE DEL SISTEMA MOTORIO

Tra le malattie dei sistemi motori (o motor system disease – MSD) rientrano:
• forme geneticamente determinate (mutazioni del cromosoma 5): atrofia muscolare spinale progressiva
(spinal muscular atrophy – SMA);
• forme acquisite su base neurodegenerativa (in genere dell’adulto): tra queste, la malattia principale è
la sclerosi laterale amiotrofica (SLA). Altre forme clinicamente correlabili sono la paralisi bulbare
progressiva (progressive bulbar palsy – PBP), la sclerosi laterale primaria (SLP, paraplegia primaria
spastica, primary lateral sclerosis – PLS) e l’atrofia muscolare primaria (primary muscle atrophy –
PMA).
Le forme neurodegenerative vengono complessivamente indicate col termine malattia del motoneurone
(motorneuron disease, MND), anche se questo termine spesso viene usato come sinonimo di SLA. Tra tutte
le varianti che appartengono alla malattia del motoneurone, la SLA è la più comune, anche se le altre forme
non sono rarissime. I sistemi motori vengono colpiti in modo sporadico (quasi sempre SLA), ma possono anche
essere colpiti da malattie genetiche, come appunto le SMA.
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA)83 è una delle più frequenti e tipiche malattie neurodegenerative che
interessa tipicamente i sistemi motori. È una malattia neurologica molto grave e complessa, che necessita di
un approccio un po’ particolare. Per l’esatta corrispondenza tra le lesioni anatomiche e i sintomi clinici può anzi
essere considerata come il prototipo delle malattie sistemiche. Il termine sclerosi laterale amiotrofica risale al
1800, ma descrive bene la patologia, per via degli aspetti anatomopatologici riscontrati fin dai primi casi
descritti:
• sclerosi laterale: all’esame autoptico dei
cervelli e del midollo spinale si nota un
indurimento dato dalla sostituzione di
materiale gliotico dei cordoni laterali del
midollo spinale (nei cordoni laterali
decorrono le vie motorie discendenti).
Corrisponde a una degenerazione dei
sistemi motori discendenti e quindi ad
una degenerazione del primo
motoneurone;
• amiotrofica: il quadro clinico è dominato
dall’atrofia muscolare. Corrisponde ad
una degenerazione del secondo
motoneurone.
Il processo abiotrofico-degenerativo colpisce tutta

la via motoria: sia le vie centrali con i sistemi
discendenti (vie corticospinali e corticobulbari),
cioè il primo motoneurone, sia il secondo motoneurone, localizzato a livello delle corna anteriori del midollo
spinale e nei nuclei motori del tronco dell’encefalo. Per questo motivo, la SLA fa parte delle malattie del
motoneurone.
83
Chiamata anche malattia di Charcot, che descrisse molte malattie neurologiche, o malattia di Lou Gehrig, dal nome di
un giocatore di baseball americano che giocò 200 partite senza problemi fisici, ma che poi si ammalò di SLA e morì.
330
Epidemiologia
La SLA è una malattia rara. L’incidenza della SLA e delle sue varianti è intorno a 2-3 casi/100.000 abitanti per
anno. Per incidenza è la terza patologia dopo il morbo di Alzheimer e malattia di Parkinson. In una popolazione
come quella di Parma (180.000 abitanti in città più provincia, complessivamente 400.000 abitanti) si avranno
circa 8 casi nuovi/anno. L’incidenza in Emilia Romagna è di 3/100.000 casi all’anno. La prevalenza è intorno
agli 6-8 casi/100.000 abitanti all’anno (a Parma 20-30 casi). La SLA ha una leggera prevalenza nel sesso
maschile nelle forme sporadiche (M:F = 1,3:1). È oggetto di discussione se l’incidenza della malattia sia in
aumento: un’analisi approfondita porta a considerare che c’è un modesto aumento, ma questo può esser
messo in relazione alla maggiore accuratezza diagnostica (la malattia fino a 20-30 anni fa veniva
sottodiagnosticata, adesso non più perché c’è un’attenzione particolare). Da considerare inoltre
l’invecchiamento medio della popolazione: aumentano i soggetti a rischio e quindi il numero di casi aumenta.
La distribuzione geografica è omogenea e non ci sono gradienti legati alla latitudine, a differenza della SM.
Tipicamente l’esordio avviene dopo i 50 anni di età e l’incidenza aumenta progressivamente con l’età. Il picco
d’insorgenza si ha intorno ai 60-70 anni; è rara sotto i 40 anni. Ci sono dei casi di esordio in pazienti di età
inferiore ai 30 anni, ma in questi casi la base genetica è più rilevante. Si tratta di una diagnosi terribile perché
la patologia è inevitabilmente mortale, con una sopravvivenza media bassissima. Infatti, la durata media di
sopravvivenza è 3-4 anni. Ultimamente la sopravvivenza è migliorata, dato il ricorso a PEG e ventilazione
assistita. Le curve di sopravvivenza mostrano come ci siano delle forme a maggiore sopravvivenza, che sono
delle forme particolari in cui prevalgono dei segni piramidali; la maggior parte dei pazienti comunque muore
entro 5 anni.
Eziopatogenesi
L’eziologia della SLA è sconosciuta. Nel 90% dei casi, la SLA è una malattia sporadica, quindi non familiare.
Nel 5-10% dei pazienti vi è una forma familiare: nella maggior parte dei casi l’ereditarietà è autosomica
dominante, con penetranza intorno all’80%. Le forme familiari sono simili a quelle sporadiche, ad eccezione
dell’esordio (età inferiore) e alla frequenza nei due sessi (uguale). Si è visto come una gran quantità dei geni
mutati individuati siano implicati nella patogenesi sia delle forme sporadiche sia di quelle familiari.
Nelle forme familiari si è posta particolare attenzione al gene superossido dismutasi (SOD1 o Cu-Zn-SOD1)
presente sul cromosoma 21 che codifica per un enzima della catena respiratoria mitocondriale attivo nella
detossificazione da radicali liberi e perossidi, la cui mutazione rappresenta un aspetto che può essere ripreso
nella patogenesi. Non è la mutazione genica più frequente nella SLA ma è quella più importante dal punto di
vista storico perché è stata la prima ad essere individuata negli anni ’90 nelle forme familiari ed è quella che
ha consentito di capire come iniziare gli studi per comprendere la patogenesi di questa degenerazione dei
sistemi motoneuronali. Osservando questa mutazione si è compreso il ruolo della catena respiratoria nella
patogenesi della neurodegenerazione e da lì si sono messe a punto le prime terapie. Il fenotipo della malattia
delle forme genetiche è in gran parte sovrapponibile al fenotipo di quelle sporadiche e questo consente di
utilizzare gli studi sulle forme genetiche per cercare di capire la patogenesi anche delle forme sporadiche, che
rappresentano la maggioranza dei casi. Tra le poche differenze tra le due forme vi è la prevalenza del sesso
331
maschile nelle forme sporadiche, che non è presente in quelle genetiche. Comunque, non tutti i casi familiari
presentano una mutazione nel gene della SOD1, ma solo il 15-20%, quindi nell’80% il gene è un altro (spesso
sconosciuto). Quindi anche sulle forme familiari vi è ancora molto da scoprire. A partire dal 1993 sono state
individuate moltissime mutazioni geniche (più di 30) nelle forme familiari:
• TARDBP, che codifica per la proteina TDP-43;
• FUS;
• C9orf72: importante perché spiega certi fenotipi particolari della malattia. Si ritrova mutato infatti nelle
forme di demenza frontotemporale associata a SLA e per questo motivo si pensa che la SLA abbia
qualche caratteristica in comune con le altre patologie neurodegenerative, sia dal punto di vista clinico
sia dal punto di vista patogenetico. Infatti, in una certa percentuale di casi, alcuni pazienti con la SLA,
se sopravvivono abbastanza a lungo, possono sviluppare anche una compromissione cognitiva (come
succede nella malattia di Parkinson). Pazienti con demenza frontotemporale, caratterizzata da disturbi
soprattutto comportamentale, possono presentare segni di amiotrofia e deficit motori simili alle malattie
del motoneurone e queste forme sono legate alla mutazione del gene C9orf72. Quindi spesso queste
forme degenerative (demenza, morbo di Parkinson e malattia del motoneurone) hanno qualche via
patogenetica in comune.
La patogenesi è legata ad una ad una degenerazione del primo e del secondo motoneurone e delle vie
piramidali. Il primo motoneurone si trova nella circonvoluzione frontale ascendente, il secondo motoneurone
si trova in un nucleo motorio del tronco dell’encefalo o nelle corna anteriori del midollo spinale. È a questi livelli
che si verifica la patologia. È importante ricordare che il secondo motoneurone ha un effetto trofico sul muscolo
al quale manda impulsi (iniziare il movimento determina un effetto trofico): si avrà quindi un’atrofia dei muscoli
innervati. Il danno diventerà importante: è un danno motorio, un danno trofico. Il perché della degenerazione
neuronale non è ancora chiaro, ma esistono diverse ipotesi eziopatogenetiche:
• ipotesi eccitotossica: è l’ipotesi più accreditata (spesso per le malattie neurodegenerative si parla di
ipotesi eccitotossica). Si ha un eccesso di attività di neurotrasmettitori eccitatori (principalmente di
attività glutammatergica: il neurotrasmettitore eccitatorio tipico della via piramidale è infatti il
glutammato). A prova di questa ipotesi, si è notato un aumento di glutammato nel liquor dei pazienti
con SLA. Inoltre, è stata notata una riduzione del reuptake di glutammato a livello di corteccia motoria
e midollo per riduzione del trasporto gliale. Questa è l’ipotesi più accreditata ma non ci sono forti dati
a supportarla, perché questi potrebbero essere anche fattori secondari legati a qualche altra noxa
patogena. Tuttavia, quest’ipotesi è stata utile, perché ha portato a dei risvolti concreti, come ad
esempio all’uso del riluzolo, un farmaco antiglutammatergico (antagonista del glutammato) che
inibisce il rilascio presinaptico del glutammato, inattiva i canali del sodio voltaggio-dipendenti, inibisce
l’ingresso di Ca++ nella cellula e blocca i recettori NMDA. Il riluzolo è stato il primo farmaco ad essere
utilizzato nella terapia della SLA ed ha effetti positivi sulla malattia, ma i risultati non sono stati così
entusiasmanti come i primi risultati sembravano far pensare. Il farmaco è in alcuni casi in grado di
raddoppiare la durata della malattia, ma si parla comunque di un guadagno di 3-4 mesi;
• ipotesi del danno ossidativo: il ruolo dello stress ossidativo e del mitocondrio nella patogenesi della
malattia deriva dalle prime osservazioni sulle forme genetiche (mutazione della SOD1 nelle forme
familiari). La SOD1 è un enzima antiossidante presente nel mitocondrio e una sua mutazione può
portare a deficit della catena respiratoria mitocondriale, con azione tossica dei perossidi. La mutazione
può essere ritrovata in alcuni casi anche in forme sporadiche;
• ipotesi del danno di trasporto dei neurofilamenti: si ha un’alterazione del traffico dei neurofilamenti
responsabili della struttura del citoscheletro del corpo cellulare, soprattutto dell’assone;
• ipotesi autoimmune: si è riscontrata la presenza di linfociti T e linfoglia attivata nel midollo di alcuni
pazienti affetti da SLA e presenza di immunoglobuline rivolte contro canali del Ca ++. Inoltre, esistono
modelli sperimentali animali in cui l’inoculazione di omogenati di midollo provoca la degenerazione dei
motoneuroni. C’è qualche elemento a sostegno dell’ipotesi autoimmune, tuttavia i dati sono molto
pochi e deboli84;
84
Il Prof. (neuropatologo) non ha mai visto un linfocita nei preparati, con un’attivazione della microglia davvero scarsa.
Al contrario, secondo il Prof. l’ipotesi tossica è assolutamente valida.
332
• ipotesi virale: è stata riscontrata nei corpi cellulari neuronali e nella sostanza grigia del midollo spinale
un’alta percentuale di acidi nucleici di Enterovirus (Echovirus 7), però neanche questa è un’ipotesi
soddisfacente;
• ipotesi tossica: esistono alcuni dati interessanti a riguardo. In alcune aree dell’Oceano Pacifico (isole
Marianne, Giappone, Nuova Guinea) la malattia ha un’incidenza circa 10 volte superiore al resto del
mondo, però si presenta in una forma combinata SLA-morbo di Parkinson-demenza (cioè queste tre
patologie sono associate nello stesso paziente). Si è andati alla ricerca di un fattore che spiegasse
quest’alta incidenza e si è individuata una genesi tossica, legata ad una neurotossina prodotta da
cianobatteri che si trovano nelle radici della Cycas (vegetale usato in quelle popolazioni per fare una
sorta di pane). Si è parlato di cycadismo. Questa forma particolare è importante non tanto perché può
verificarsi in Italia ma perché pone l’accento su una possibile genesi tossica, che anche in Italia e nei
Paesi occidentali può avere un suo ruolo. Inoltre, si è notata un’alta incidenza (4-5 volte quella della
popolazione normale) nei calciatori e negli ex calciatori professionisti. Anche in questo caso si è
cercato qualcosa che collegasse questi sportivi alla malattia e si è supposto che la causa fosse
riconducibile alle droghe e alle sostanze dopanti. Però non c’è stata dimostrazione di questo fatto
(anche perché l’incidenza dovrebbe esser molto più alta nei ciclisti, visto che abusano più spesso di
doping, ma così non è). Si è quindi pensato ad altri fattori, per esempio ai traumi cranici. Esiste qualche
studio epidemiologico che ha dato una certa positività, ma anche in questo caso l’incidenza dovrebbe
essere più alta in soggetti che praticano altri tipi di sport, come il pugilato. Perciò, l’ipotesi tossica è
stata quella più avvalorata: gli erbicidi e i pesticidi nei campi da calcio sembrano avere un effetto
neurotossico sul motoneurone (altri sport che si giocano sull’erba non mostrano tali incidenze, forse
perché sono usati erbicidi diversi). Ancora, sono stati fatti una serie di studi epidemiologici sulla genesi
tossica su minatori, anche se ancora non c’è nulla di sicuro. Si è provato anche a verificare il possibile
ruolo dei campi elettromagnetici. Esiste qualche studio dell’ipotesi tossica basato su modelli animali,
ma in realtà tali modelli si basano su modelli sperimentali di malattia legati alla mutazione di SOD1.
Questo perché il modello animale non è stato tanto saggiato dal punto di vista della valutazione
dell’ipotesi tossica, piuttosto dal punto di vista dell’ipotesi ossidativa. Quindi tali modelli forniscono
informazioni più che altro sulle forme familiari, mentre il 90% dei casi di malattia sono forme sporadiche
nell’uomo. L’ipotesi tossica è stata saggiata soprattutto epidemiologicamente. In un paese del
reggiano si sono ammalate 5-6 persone di SLA: sono state fatte ricerche e si visto un eccesso di
selenio nell’acqua potabile dell’acquedotto. Il selenio viene usato in tanti prodotti da banco (prodotti
per i capelli, prodotti polivitaminici) e si rischia di abusarne, per tale motivo l’ipotesi tossica è difficile
da provare, perché c’è la possibilità che sfugga la fonte.
Anatomia patologica
A livello anatomopatologico si notano:

• gliosi nei cordoni laterali (fasci piramidali);
• perdita dei motoneuroni nelle corna anteriori, valutati al
microscopio (perdita netta);
• inclusi citoplasmatici (Buniba bodies, Lewis body like);
• inclusi extracellulari (sferoidi).
Oltre al midollo, possono esser colpiti anche il tronco encefalico e i

nuclei di alcuni nervi cranici (X, XI, XII). Non vi sono infiltrati, non vi
sono aspetti infiammatori. Questo farebbe pensare ad un’origine
degenerativa.
Clinica
I sintomi consistono nell’associazione tra:
• paralisi atrofica (atrofie muscolari agli arti superiori, fascicolazioni, vivacità dei riflessi profondi);
333
• paralisi bulbare;
• paralisi spastica.
I sintomi possono comparire con tempistiche diverse. L’esordio è caratterizzato da:

• impaccio motorio;
• rigidità delle mani con difficoltà della motilità fine (in un paziente in cui si sospetta la SLA bisogna
sempre controllare le mani, perché sono un po’ lo specchio della malattia);
• debolezza;
• ipotrofia dei muscoli distali degli arti superiori, spesso asimmetrica;
• crampi agli arti superiori o inferiori, che nelle fasi più tardive tendono a scomparire (indagare durante
l’anamnesi);
• fascicolazioni muscolari.
Esistono tante varianti cliniche di presentazioni, ma la forma tipica prevede un esordio agli arti superiori a
livello distale (mani), con successiva estensione all’arto superiore controlaterale. Si possono associare
impaccio motorio o spasticità agli arti inferiori, con iperreflessia miotatica generalizzata, in assenza di segni e
sintomi sensitivi. A parte rari casi in cui ci possono essere dei dolori, la SLA determina principalmente disturbi
motori. Ipostenia e atrofia muscolare vanno in parallelo ed è caratteristico di questa patologia il rilievo di
muscoli deboli ed atrofici ancora attivabili per via riflessa tramite il riflesso miotatico. Compaiono poi crampi in
vari distretti (sia agli arti superiori sia agli inferiori) e fascicolazioni nelle sedi colpite. Dopo poche settimane o
mesi, i segni divengono bilaterali. Spesso il paziente sottovaluta i primi sintomi e la diagnosi definitiva spesso
è molto ritardata. Bisogna considerare che anche nei centri d’avanguardia è facile che la diagnosi arrivi dopo
un anno o più dall’insorgenza dei sintomi. Il ritardo nella diagnosi è una caratteristica tipica della SLA.
Le fascicolazioni sono contrazioni involontarie di una piccola componente del muscolo, visibile all’ispezione,
che il paziente in genere avverte sentendo un guizzo involontario, con andamento, frequenza e localizzazione
variabile, che non genera movimento. La fascicolazione è dovuta alla contrazione di un’unità motoria o di una
porzione dell’unità motoria. Comunque, l’origine delle fascicolazioni non è ancora chiara. Dal momento che vi
è una disfunzione del motoneurone, si pensa che l’origine di questo potenziale ectopico sia proprio nel
motoneurone spinale. Perciò, in questo caso è l’intera unità motoria che si contrae in modo unitario e
sporadico. Le fascicolazioni sono state messe in relazione con la perdita di unità motorie e la reinnervazione
collaterale da parte degli assoni vicini, che comporta la formazione di unità motorie giganti. Nel paziente con
SLA, infatti, cominciano a morire alcune innervazioni di alcune unità motorie. Le innervazioni delle unità
motorie collaterali a queste tentano di ricoprire la zona che è rimasta scoperta. Si formano delle unità motorie
giganti che potrebbero attivarsi tutte insieme durante stimoli minimi. Quindi, le unità motorie residue hanno un
pacchetto di fibre muscolari molto maggiore del normale, per cui una fascicolazione di un muscolo affetto da
SLA determina la contrazione di una porzione rilevante di muscolo. Sono quindi fascicolazioni molto evidenti,
che colpiscono un po’ tutti i muscoli (lingua, arti, dorso, etc.). Le fascicolazioni sono un elemento diagnostico
importante, perché non sono tante le malattie che danno fascicolazioni con una certa costanza. Esistono anche
fascicolazioni benigne e fascicolazioni da freddo, per cui non bisogna mai visitare un paziente con SLA in un
ambulatorio freddo. È utile per la diagnosi veder macroscopicamente le fascicolazioni visitando il paziente, ma
ancora più utile è la dimostrazione della loro esistenza con l’elettromiografia (che è l’esame più importante per
questa malattia). Le fascicolazioni devono essere poste in diagnosi differenziale con la sindrome da
fascicolazioni benigne, una condizione molto frequente che colpisce in genere i giovani-adulti, legata in
qualche modo ad uno stato di stress (probabilmente secondaria ad un aumento in circolo delle catecolamine,
ma ha patogenesi ancora sconosciuta). Per differenziare le due condizioni bisogna verificare la presenza di
ipostenia (soprattutto) ed atrofia muscolare: nella sindrome da fascicolazioni benigne i muscoli interessati sono
sempre muscoli con trofismo e forza normali. Quindi la fascicolazione è preoccupante quando avviene in
muscoli deboli: senza la debolezza la fascicolazione non ha un significato di malignità.
La forza e il volume muscolare diminuiscono progressivamente agli arti superiori e successivamente anche
agli arti inferiori bilateralmente. Gli abduttori, gli adduttori e gli estensori delle dita sono colpiti prima dei flessori.
Di pari passo si ha atrofia dei muscoli interossei e delle eminenze tenar ed ipotenar. Questo conferisce il tipico
aspetto con mano scheletrica. Tuttavia, la diagnosi differenziale dimostra che non tutti i pazienti con una mano
di questo tipo hanno la SLA.
334
Per quanto riguarda il tono muscolare, si parla nella SLA di tono progressivamente aumentato. In realtà,
dipende dalle varie fasi: all’inizio il paziente potrebbe essere ipotonico (quando prevale l’interessamento del
secondo motoneurone c’è una riduzione del tono), ma poi con l’interessamento del primo motoneurone
aumenta il tono, fino ad una vera e propria spasticità. È possibile quindi trovare in tutte le condizioni di tono
(ipotono, normotono, ipertono). Dopo le amiotrofie agli arti superiori, compare la paresi spastica agli arti
inferiori: compaiono paraparesi spastica, vivacità dei riflessi profondi e fenomeno di Babinski. La vivacità dei
riflessi è un segno del coinvolgimento del primo motoneurone.
La paralisi bulbare può comparire fin dall’inizio della malattia (in questo caso non si parla di forma classica
ma di forma bulbare), oppure, più frequentemente, può presentarsi dopo mesi dall’esordio, per evoluzione
rostrale della malattia con interessamento bulbare. Nelle forme classiche i muscoli innervati dai nuclei bulbari
sono interessati più tardivamente, mentre nella forma bulbare (30% dei casi) i segni di paralisi atrofica e
spastica compaiono successivamente a quelli della paralisi bulbare (all’esordio può non esserci
interessamento delle mani, etc.). La diagnosi di SLA dev’essere accompagnata al riconoscimento della forma.
Esistono la forma spinale, la forma bulbare e la forma pseudo-polineuritica (20% dei casi), con inizio agli arti
inferiori. Ad ogni modo, l’interessamento bulbare è un elemento prognostico negativo, perché il bulbo
dell’encefalo comanda una serie di funzioni essenziali per la vita. La paralisi bulbare si compone
principalmente di una triade: disartria (difficoltà ad esprimersi), disfagia (generalmente tardiva, inizialmente
per liquidi, poi per solidi, con difficoltà di alimentazione) e dispnea (difficoltà nel respiro). La disartria è molto
particolare: il paziente ha una voce metallica (come sentire parlare un robot), perché deriva dai fenomeni di
spasticità e atrofia; ne deriva una voce rauca, strascicata e gracchiante molto caratteristica (non è presente in
nessun’altra patologia). Questi pazienti, a causa della disfagia, possono richiedere l’impianto di una PEG
(gastrostomia endoscopica percutanea), che consente la nutrizione enterale, oppure, in caso di insufficienza
respiratoria, la ventilazione meccanica: questi due aspetti devono essere affrontati in fasi abbastanza precoci
della malattia, con il paziente che deve esprimere un consenso informato al loro utilizzo 85. Altri sintomi bulbari
sono:
• caduta del capo (dropped head): sono interessati i muscoli del collo;
• atrofia della lingua: il paziente riferisce che fa fatica a mangiare, perché non riesce a spostare il cibo
nella bocca utilizzando la lingua. La lingua può essere animata da abbondanti fascicolazioni;
• disturbi della fonazione: si avrà una disfonia e poi anche una disartria, spesso con una voce nasale
(per paralisi del velo e dei muscoli faringei);
• ipostenia della lingua, del palato, del faringe, del laringe (tutto il complesso comandato dai nuclei
motori bulbari viene colpito);
• scialorrea: l’accumulo di saliva non è dovuto ad un’aumentata produzione, ma al fatto che il paziente
deglutisce poco. Sintomo fastidioso per il paziente;
• riso e pianto spastico (soprattutto quest’ultimo facile da vedere): il paziente si mette a piangere
immotivatamente, ad esempio dopo una banale domanda (tipo “cos’hai mangiato ieri sera?”). Si tratta
di un’incontinenza emotiva, che si trova classicamente nell’interessamento bulbare: i centri motori
espressivi non sono più inibiti dal controllo piramidale. Insieme alla vivacità del riflesso masseterino è
segno di paralisi bulbare centrale (ossia di lesioni bilaterali del fascio piramidale al di sopra dei nuclei
dei nervi motori bulbopontini).
Mancano sempre disturbi sensitivi e quelli sfinterici. Questo consente di differenziare la SLA da malattie
midollari che la possono simulare, come la mielopatia da spondilosi cervicale.
Il controllo degli sfinteri è conservato. Il nucleo di Onuf del midollo sacrale è costituito da motoneuroni che
hanno un’attività tonica: questi sono gli unici motoneuroni che innervano muscolo striato a scaricare di
continuo, perciò questa muscolatura striata ha una continua attività delle unità motorie. Il nucleo di Onuf è
sempre risparmiato (non si sa ancora il perché). Anche la motilità degli occhi è conservata, perché anche i
nuclei della motilità oculare estrinseca sono risparmiati. Infatti, i nuclei motori che del III, IV e VI nervo cranico,
85
Recentemente è entrata in vigore la nuova legge sulle cosiddette DAT (disposizioni anticipate di trattamento): in questo
modo, i pazienti devono decidere se vogliono avere una PEG quando non saranno più in grado di deglutire e la
ventilazione meccanica quando non saranno più in grado di respirare. Il medico è obbligato a rispettare le decisioni del
paziente.
335
le connessioni ed il fascicolo longitudinale mediale, che mette in comunicazione questi nuclei e che controlla
la motilità oculare coniugata, sono risparmiati. Perciò, non sono presenti ptosi palpebrale, diplopia od
oftalmoplegia. Anche nelle forme ad esordio bulbare, che presentano una paralisi della muscolatura facciale,
masticatoria, della deglutizione e del movimento del capo, la motilità oculare viene risparmiata. Questo viene
spesso sfruttato per la comunicazione con questi pazienti: si possono utilizzare lavagne trasparenti su cui sono
riportate delle lettere che il paziente può mirare, oppure misure computerizzate più complesse.
Ricapitolando, essendoci una degenerazione dei sistemi motori
discendenti e del secondo motoneurone, in questi pazienti si
manifestano sintomi sia della sindrome del motoneurone superiore
che della sindrome del motoneurone inferiore.
Questo rende molto complessa la diagnosi, soprattutto perché in un
segmento corporeo possono essere prevalenti i deficit del secondo
motoneurone, mentre in un altro distretto corporeo possono essere
prevalenti i segni del primo motoneurone. Per esempio, nelle forme
ad esordio classico nell’arto superiore si possono avere sintomi
tipici del deficit del secondo motoneurone (atrofia muscolare,
debolezza, perdita dei riflessi e ipotonia muscolare), mentre agli arti
inferiori si possono avere sintomi tipici del deficit del primo
motoneurone (debolezza, ipertono muscolare con riflessi miotatici
ipereccitabili). Quando le due patologie si mescolano nello stesso
distretto diventa molto più difficile fare diagnosi, ma si vedono degli
aspetti particolari. Ad esempio, in una mano ipotrofica ed ipostenica
ci si aspetta un riflesso miotatico assente; infatti, se l’atrofia muscolare è dovuta ad una patologia periferica
(per esempio, radiculopatia cervicale o lesione nervosa periferica), il muscolo dev’essere atrofico e debole e
il riflesso assente. Al contrario, la presenza in un muscolo atrofico e debole anche solo di un accenno del
riflesso miotatico è indice di una coesistente sofferenza del primo motoneurone (non deve esserci
necessariamente un clono muscolare o l’iperreflessia miotatica, basta un accenno del riflesso miotatico).
Finché sono presenti solo segni di deficit del secondo motoneurone non si può fare diagnosi di SLA. Per
quanto sembrino delle sottigliezze di semeiotica, è proprio grazie ad esse che si riesce a fare diagnosi: la
diagnosi di SLA è una diagnosi clinica. Ci si può supportare con degli esami come l’elettromiografia o la
neuroradiologia (che serve per escludere alcune patologie), ma la diagnosi è dovuta alla dimostrazione della
coesistenza in almeno 3 regioni somatiche dei segni di deficit di primo e secondo motoneurone. È una malattia
complessa, la cui base anatomica sussiste in una degenerazione dei sistemi motori; la presenza di segni di
deficit di primo e di secondo motoneurone in questi pazienti sfuma e si sovrappone e soprattutto può essere
diversa tra i vari distretti somatici. I muscoli prossimali degli arti superiori di solito sono interessati un po’ più
tardivamente, ma ci sono delle forme molto particolari caratterizzate da un’atrofia completa dei muscoli delle
braccia (flail arms, molto più rare le flail legs). Sono forme drammatiche, perché il
paziente mantiene lucidità e funzione degli arti inferiori, mentre le braccia (in caso
di flail arms) sono ridotte ad uno scheletro atrofico e quindi completamente
inutilizzabili; sono forme con un’alta sopravvivenza, per cui drammatiche.
Nella SLA con esordio classico non si riscontra uno sviluppo prevalente all’arto
dominante. I primi muscoli in cui si nota l’atrofia di solito sono i muscoli interossei.
Anche quando si estende a tutto il braccio, l’atrofia di solito è asimmetrica. Il
paziente si può presentare, per esempio, con una mano divisa, un segno molto
caratteristico nel quale c’è atrofia dell’eminenza tenar con risparmio dell’eminenza
ipotenar. Nelle fasi iniziali, quando ci sono i primi segni di atrofia muscolare nella
SLA, si ha sempre un impaccio motorio, che non si vede mai quando queste lesioni
invece sono dovute a neuropatia periferica. Un’atrofia dei muscoli interossei fa
pensare ad una neuropatia benigna (per esempio neuropatia ulnare al gomito o
radiculopatia C8). In genere, il paziente con SLA all’atrofia ha sovrapposto un
impaccio della motilità fine, una lentezza nel movimento (clumsy hand), che va al di
là del deficit periferico, perché c’è sovrapposto un deficit della via
corticomotoneuronale. È sempre difficile distinguere il deficit da primo motoneurone
da quello del secondo motoneurone. Il deficit del secondo motoneurone è una
336
semplice debolezza muscolare, mentre il deficit da primo motoneurone è più sottile, è un impaccio motorio,
una maggiore suscettibilità alla fatica o all’affaticamento. Quindi il deficit motorio in questa malattia è molto
particolare: deve colpire la mancanza di dolore e di deficit sensitivi. Non esistono altre patologie in cui non ci
sono deficit, se non per rari casi in cui ci sia una neuropatia puramente motoria, come la sindrome
dell’interosseo anteriore o la sindrome dell’interosseo posteriore.
Varianti cliniche della SLA e decorso

Dal punto di vista clinico, a seconda dell’esordio, si riconoscono diverse forme di SLA:
• forma classica: esordio ad un arto superiore distale con successiva estensione al controlaterale, segni
piramidali ai 4 arti, interessamento bulbare più tardivo;
• forma con esordio ad un arto inferiore: ad esempio, con piede cadente o deficit di dorsiflessione del
piede. Questa forma deve essere posta in diagnosi differenziale con una radiculopatia L5, che si
distribuisce preferibilmente ai dorsiflessori delle dita del piede. La diagnosi clinica in caso di ernia
discale è possibile se è presente dolore intenso a livello gluteo e lombare, irradiazione del dolore lungo
il dermatomero di L5, deficit motorio quasi mai immediato o precoce e l’associazione con un disturbo
sensitivo (ipoestesia tattile e soprattutto iperestesia dolorifica nel dermatomero L5). Un’altra diagnosi
differenziale è con la neuropatia peroneale, cioè la compressione del nervo sciatico popliteo esterno
(SPE) a livello del ginocchio e in particolare a livello della testa della fibula, dove si distacca il nervo
peroneale comune che innerva il tibiale anteriore e i muscoli peronei. Le forme ad esordio inferiore
sono le più difficili da diagnosticare, perché l’esordio è insidioso e l’unico modo di anticipare la diagnosi
è effettuare un elettromiogramma, che dimostra subito che l’interessamento non è di una sola radice
ma di più territori ed eventualmente esteso controlateralmente ed alla muscolatura assiale degli arti
superiori. La cosa che deve allarmare il medico di medicina generale è comunque l’assenza del dolore
in questi casi (soprattutto anziani). Il piede cadente da neuropatia peroneale può non avere dolore,
ma ha un dato anamnestico preciso che spiega la patologia, come ad esempio un soggetto che è
stato accovacciato a terra a lungo o una distorsione della caviglia con stiramento peroneale;
• forme con interessamento precoce della muscolatura toracica: insufficienza respiratoria molto
precoce. Questi sono pazienti che improvvisamente sviluppano un aumento della pCO 2 in assenza di
episodi infettivi per un deficit della muscolatura respiratoria;
• forme con interessamento della muscolatura assiale lombare: questi pazienti non riescono a tenere
su la schiena.
Il decorso della malattia è progressivo, indipendentemente dall’esordio e dal pattern evolutivo. Non ci sono
periodi di peggioramento e di miglioramento, come in altre malattie neurologiche fluttuanti, ad esempio quelle
vascolari. Il 50% dei pazienti decede entro tre anni dall’esordio dei sintomi, il 90% entro sei anni. Quindi, la
durata media tra esordio dei sintomi e la morte è di 4 anni. La sopravvivenza è un po’ più lunga nelle forme ad
esordio somatico, un po’ di meno in quelle ad esordio bulbare. Il 10% dei pazienti sopravvive più di 10 anni,
anche se non è ben chiaro il motivo di questa sopravvivenza maggiore. Tra le malattie del motoneurone, oltre
la SLA, esistono altre malattie:
• paralisi bulbare progressiva (PBP): malattia in cui i sintomi sono confinati a livello bulbare, perciò non
c’è interessamento spinale;
• atrofia muscolare progressiva (PMA): malattia con interessamento isolato del secondo motoneurone;
• sclerosi laterale primaria (PLS): malattia con interessamento isolato del primo motoneurone, quindi si
avranno delle sindromi piramidali pure, con andamento un po’ più lento e con molta spasticità.
Queste forme, non particolarmente rare, hanno un andamento progressivo molto lento, con una sopravvivenza
maggiore di 10 anni, ma, come già detto, queste varianti non rappresentano più del 10% delle malattie del
motoneurone su base neurodegenerativa. I pazienti con queste forme vengono monitorati nel tempo e,
generalmente, alla fine manifestano segni di deficit di entrambi i motoneuroni. I pazienti con segni di deficit del
secondo motoneurone (PMA, PBP) manifestano anche qualche segno di deficit del primo motoneurone,
mentre i pazienti con deficit del primo motoneurone (PLS) sviluppano anche deficit del secondo motoneurone.
Perciò, tutte le forme evolvono in SLA. La sopravvivenza in queste forme è molto più lunga perché questa
337
evoluzione avviene dopo anni, ma la progressione in SLA avviene inevitabilmente, a meno che non subentri
la morte per altri motivi. Rientrano nella MND perché l’esame autoptico di questi pazienti mostra segni di
sofferenza sia del motoneurone centrale sia di quello periferico. Generalmente, si preferisce fare diagnosi di
MD piuttosto che di SLA, dato che quest’ultima è più conosciuta dai pazienti e, in più, questo permette di
prendere del tempo per proseguire le osservazioni. La diagnosi di SLA è una condanna a morte e per questo
motivo è necessario osservare il decorso della malattia per un periodo di tempo abbastanza lungo (almeno 6
mesi); infatti, se si osserva uno stabilizzarsi dei sintomi la diagnosi deve essere sospesa. Un falso positivo è
un grosso problema: ci vuole cautela prima di fare una diagnosi del genere. È preferibile aspettare e ritardare
la diagnosi piuttosto che sbagliare.
Diagnosi
La diagnosi è fondamentalmente clinica ed elettromiografica; la neuroradiologia aiuta ad escludere altre

patologie. La diagnosi clinica di SLA richiede:
• segni di interessamento del motoneurone inferiore (o secondo motoneurone);
• segni di interessamento del motoneurone superiore (o primo motoneurone – MNS):
• decorso progressivo della malattia;
• assenza di altre cause dimostrabili che possano determinare il danno dei motoneuroni.
I criteri per la diagnosi sono molto rigidi: fare diagnosi di SLA equivale ad una sentenza di morte in tempi brevi,
per cui bisogna esserne assolutamente sicuri. Visto che non esistono marker biochimici o radiologici, occorre
seguire con molta attenzione i dati clinici. Per individuare meglio i segni che corrispondono ai criteri diagnostici,
si è deciso di dividere il corpo umano in quattro regioni:
• tronco encefalico;
• regione cervicale (metameri cervicali e braccia);
• regione toracica;
• regione lombosacrale.
Secondo i criteri di El Escorial, in ognuna di queste regioni bisogna ricercare:

• segni di disfunzione del motoneurone inferiore (MNI):
- ipostenia, debolezza;
- atrofia;
- fascicolazioni;
• segni di disfunzione del motoneurone superiore (MNS):
- iperiflessia;
- clono: movimento inconsulto del muscolo;
- segno di Babinski;
- segno di Hoffmann: l’equivalente del segno Babinski agli arti superiori.
Alla fine, si fa un computo di quanti segni vi sono per regione. In base al risultato, la diagnosi sarà più o meno
probabile. È raro trovare pazienti con tutti i segni di primo e secondo motoneurone, più facile trovare pazienti
con un interessamento parziale, magari in una regione si e un’altra no.
Esistono degli esami raccomandati da fare per aiutare nella diagnosi. Con l’esame del sangue si ricercano:
• CPK (per escludere miopatie);
• marker neoplastici;
• anticorpi anti-gangliosidici GM1 (per escludere una neuropatia motoria multifocale);
• sierologia per virus neurotropi;
• sierologia per Borrelia.
338
Fondamentale è l’elettromiografia con velocità di conduzione (EMG vcn). L’elettromiografia, oltre ad essere
utile nella diagnosi differenziale, permette di confermare la diagnosi di SLA: fa vedere la denervazione e i segni
di secondo motoneurone nei vari muscoli. Bisogna dimostrare nelle quattro regioni (distretto craniale, tronco,
arti superiori, arti inferiori) i segni della denervazione: stimolandolo con un ago-elettrodo, il muscolo presenta
una fibrillazione, cioè un’attività spontanea patologica, indicativa della mancanza di contatto tra l’assone e la
fibra muscolare. Solitamente si esaminano i seguenti muscoli: trapezio, massetere, tutti i muscoli degli arti,
muscoli paraspinali della colonna dorsale-lombare, a volte il diaframma, intercostali e trasverso dell’addome.
Criteri elettromiografici:
• presenza di fibrillazioni e fascicolazioni in più di una regione (se sono in una sola regione si può definire
una SLA possibile). Nel paziente con SLA il tracciato presenta spike delle fibrillazioni e fascicolazioni
già a riposo;
• riduzione di numero e aumento di ampiezza e durata dei potenziali di unità motoria (indicano la
presenza di unità motorie giganti);
• velocità di conduzione delle fibre motorie nei limiti;
• normale eccitabilità e velocità di conduzione delle fibre dei nervi sensitivi.
Importanti anche i potenziali motori evocati: vengono utilizzati per lo studio della via motoria centrale, ma
non hanno un grosso impatto nella diagnosi.
La RM ha un valore diagnostico d’esclusione: si può avere la dimostrazione dell’assenza di noxae patogene
che possono spiegare i sintomi. In più del 90% dei casi l’esame è effettivamente negativo; c’è una piccola
percentuale di casi in cui si vede la degenerazione walleriana delle vie corticospinali e delle vie piramidali
(degenerazione e riassorbimento del segmento distale delle fibre nervose in seguito all’interruzione della loro
continuità). La degenerazione della via motoria centrale però non è mai precoce, per cui questa metodica ha
una funzione di esclusione.
339
Immagine RM: si può notare la degenerazione della via motoria centrale. Le sezioni coronali (destra)
evidenziano meglio la degenerazione della via piramidale.
Per quanto riguarda la neuroradiologia si sono fatti dei passi da gigante: si può eseguire la trattografia, che
permette di vedere le vie piramidali e definirle quali-quantitativamente. Sono aspetti assolutamente moderni,
ma ancora avveniristici: tali esami non sono ancora usati nella routine clinica.
Solo in casi selezionati sono necessari l’esame del liquor e la biopsia muscolare. Normalmente nella
diagnostica di questa malattia non si fa la puntura lombare, però se si sospetta una neuroborreliosi (che
assomiglia ad una SLA) diventa necessaria. Di solito, questi esami si fanno in un caso su 20-30 casi sospetti
per SLA.
CASO CLINICO: donna, 70 anni, riferisce disturbo di forza agli arti superiori progressivo, presenta un valore
di CPK nei vari controlli compreso tra 800 e 1500. Per far diagnosi differenziale con una miopatia viene fatta
una biopsia muscolare. Si riscontrano segni non tipici di SLA, tuttavia si nota un interessamento dei mitocondri.
Viene ricercata la mutazione SOD1, che è confermata. Si trattava perciò di una forma sporadica di SLA con
mutazione SOD1.
Diagnosi differenziale
La forma classica presenta deficit distali agli arti superiori, con segni di atrofia e segni delle vie lunghe agli arti
inferiori (gambe rigide, spastiche, con riflessi vivaci). La diagnosi differenziale delle forme sporadiche più
importante in questo caso è con le patologie che possano colpire contemporaneamente il secondo
motoneurone delle mani e le vie lunghe dirette alle gambe.
Al primo posto, vi è la mielopatia cervicale
spondiloartrosica. Questa patologia, dovuta
alla compressione delle corna anteriori del
midollo spinale (C7, C8, T1), può portare ad
atrofia delle mani. Bisogna perciò dimostrare
che l’atrofia non derivi da compressioni
radicolari multiple dovute alla spondiloartrosi.
Questa malattia, comunque, presenta anche un
disturbo sensitivo, che non è sempre semplice
riscontrare, perché in genere i pazienti sono
persone anziane con artrosi multiple e non è
facile distinguere le patologie associate. Non è RM del rachide cervicale, sezione assiale: si nota una
sempre agevole differenziare una SLA da compressione a livello cervicale basso; le corna
un’artrosi cervicale quando si trovano schiene anteriori sono deformate.
con 4-5 ernie del disco cervicali, canale stretto,
ligamenti gialli induriti e compressioni varie. Un altro elemento che va tenuto in considerazione è il fatto che
se un paziente ha una compressione midollare (mielopatia compressiva), oltre ai problemi delle vie lunghe agli
arti inferiori, avrà un deficit sfinterico. Se un paziente ha dei problemi a livello sfinterico bisogna sempre
pensare al midollo spinale. Ciò è molto importante, perché le mielopatie sono tra le patologie con la più alta
percentuale di casi di errore in tutte le fasi e le compressioni midollari sono un’urgenza medica, perché
340
richiedono una decompressione entro 24 ore. Il deficit sfinterico si può manifestare con ritenzione urinaria o
incontinenza. Il paziente con SLA non ha mai dolore, né disturbo sensitivo, esordio lento e strascicato e mai
disturbo sfinterico associato. Anche quando il paziente ha delle gambe spastiche, con clono achilleo o clono
rotuleo, non avrà mai disturbi sfinterici. È un aspetto estremamente importante da indagare, anche perché
raramente il paziente riferisce spontaneamente di avere un disturbo sfinterico (di solito lo fa solo in caso di
forma acuta). Nelle forme subacute e croniche di solito il paziente non lo mette mai in relazione con una
patologia neurologica: i maschi danno la colpa alla prostata, mentre le femmine al parto e al prolasso uterino.
Per cui, l’anamnesi del disturbo sfinterico sia nell’uomo che nella donna deve essere particolare, mirata,
bisogna entrare nei dettagli e chiedere da quanto tempo il disturbo è presente, se si è modificato negli ultimi
anni e indagarne le caratteristiche.
Un’altra diagnosi differenziale importante è con la neuropatia motoria multifocale con blocchi di
conduzione (MMN). È una malattia autoimmune caratterizzata da anticorpi anti-GM1, diretti contro un
ganglioside espresso nelle regioni paranodali; ciò dà origine ad un blocco della conduzione dell’impulso
nervoso lungo le fibre motorie. Lo studio della conduzione delle fibre motorie (elettromiografia) permette di
evidenziare i blocchi della conduzione motoria plurifocali al di fuori delle sedi di intrappolamento abituale dei
nervi. Ad esempio, il nervo mediano presenta un blocco della conduzione a livello dell’avambraccio, non nel
tunnel carpale, invece il nervo ulnare presenta dei blocchi di conduzione all’ascella o all’avambraccio, oppure
più prossimali. Solo le fibre motorie presentano questi blocchi. Si possono sospettare queste forme benigne
quando il quadro clinico è dominato da segni di deficit secondo motoneurone: sono sempre assenti i segni di
primo motoneurone, che nei pazienti con SLA si presentano dopo un’attesa di circa qualche mese.
Clinicamente, comunque, la MMN è molto simile alla SLA. Quindi la MMN deve essere indagata con un esame
elettromiografico esteso a tutti i nervi. La caratteristica del blocco di conduzione è che il muscolo non è
eccessivamente atrofico, perché l’assone rimane normale, eccitabile; il muscolo non va incontro ad atrofia, o
almeno molto modesta. Se il blocco è dovuto ad una patologia della mielina della regione paranodale dovuta
all’attacco dell’anticorpo anti-GM1, i pazienti hanno il muscolo debole, perché l’impulso nervoso parte dal
cervello e viene bloccato nel suo decorso lungo il nervo mediano. Perciò, non riescono a stringere la mano,
ma il muscolo rimane normale, trofico. Perciò, con l’esame elettromiografico non si vede denervazione, ma un
reclutamento ridotto; facendo un esame con le velocità di conduzione si riesce ad evidenziare il blocco.
Registrazione del nervo mediano (registrando da un muscolo dell’eminenza tenar). Se si stimola il nervo
mediano al polso si vede una bella risposta, mentre se viene stimolato al gomito vediamo, la risposta è
tutta dispersa e di bassa ampiezza. Ciò vuol dire che tra il polso e il gomito c’è un blocco che ferma una
parte delle fibre motorie.
341
La MMN è una malattia curabile 86, che risponde selettivamente alla terapia con immunoglobuline endovena
ad alte dosi. Il trattamento è standard: 0,4 g/kg/die per 5 giorni e dopo richiede un mantenimento nel tempo,
di solito 1-2 giorni di trattamento ogni mese. Con la cura con immunoglobuline si può osservare come le mani
atrofiche riprendano consistenza e riprenda la motilità spontanea. La nosografia di questa forma è stata
individuata nel 1993, prima erano forme inserite all’interno del gruppo delle atrofie spinali progressive
dell’adulto, prive di trattamento. L’elettromiografia con blocchi di conduzione e l’esame del sangue con alto
titolo di anticorpi anti-GM1 hanno consentito di individuare queste forme su base disimmune.
Altre patologie da escludere sono:
• SLA paraneoplastica;
• miosite da corpi inclusi: ha un quadro bioptico tipico.
Nella diagnosi differenziale delle forme

genetiche bisogna considerare la malattia di
Kennedy (o atrofia bulbospinale X-linked), che è
una malattia genetica da espansione di triplette
(cromosoma 21); ha un carattere recessivo. È
legata ad una mutazione del recettore per gli
androgeni. È una forma benigna ad andamento
progressivo caratterizzata da una degenerazione
su base genetica che colpisce la muscolatura
bulbare e degli arti (in genere quelli superiori, ma
anche quelli inferiori). Perciò, dev’essere presa in
considerazione soprattutto quando
l’interessamento è prevalente a livello dei muscoli prossimali degli arti e nella muscolatura facciale. Colpisce
solo i motoneuroni, quindi anche in questo caso non si avranno segni sensitivi. Essendo una malattia X-linked,
colpisce solo il sesso maschile. Inoltre, dato che è interessato il recettore degli androgeni, comporta due segni
non neurologici: ginecomastia (50% dei casi) e ipotrofia testicolare. I pazienti presentano debolezza dei
muscoli prossimali degli arti superiori e in parte degli arti inferiori, debolezza dei muscoli bulbari (es. atrofia
della lingua), contrazioni parcellari dei muscoli mimici (sono pazienti che vivono molti anni e sviluppano
denervazione e reinnervazione in questi muscoli). Non è facile mettere insieme questo quadro clinico, ma
quando si ha davanti un quadro di interessamento bulbare di lunga sopravvivenza bisogna sempre verificare
se il paziente presenta ginecomastia. Esiste una certa familiarità e a volte si associano dei quadri un po’ strani
dal punto di vista neurologico (tremore fine, qualche aspetto sensitivo, qualche aspetto di neuropatia al quadro
elettromiografico). Alcuni soggetti presentano anche un’endocrinopatia associata che spesso si manifesta
sotto forma di diabete, per cui la diagnosi può essere molto difficile e dev’essere confermata dall’analisi
genetica. In Emilia-Romagna è relativamente frequente (almeno 5 casi negli ultimi anni).
Approccio al paziente con SLA e terapia

Una volta stabilita la diagnosi di SLA, il paziente viene rivalutato ogni 2 mesi. Per rivelare la diagnosi esistono
delle linee guida. È fondamentale farsi guidare dal buon senso: il paziente ha il diritto di sapere la propria
diagnosi, però lo si deve informare con una certa gradualità, né bruscamente né affrettatamente. Bisogna
mettersi nella disponibilità di lunghe conversazioni in cui bisogna mantenere sempre un minimo di speranza.
Per il trattamento bisogna considerare una serie di criteri importanti. È necessario:
• curare i sintomi;
• conservare la funzione motoria;
• preoccuparsi della nutrizione e della respirazione;
• disporre eventuali cure palliative.
86
Il Prof. racconta di un paziente con diagnosi di SLA da 6-7 anni che aveva già fatto una decina di elettromiografie.
All’ennesima EMG sono emersi blocchi di conduzione tipici della MMN. Sono stati quindi ricercati gli anticorpi e si è
dimostrata una neuropatia motoria multifocale. Con la terapia il paziente ha avuto una remissione completa della
sintomatologia.
342
Non esiste nessun trattamento capace di modificare l’esito della malattia. Dal punto di vista farmacologico
esiste un trattamento di supporto con riluzolo, in grado di rallentare di poco la progressione della malattia
(qualche mese). Tutti gli altri tentativi terapeutici (interferone, ciclofosfamide) hanno avuto esito negativo. Il
riluzolo, approvato nel 1995, è un antagonista del glutammato e agisce anche sull’ingresso del calcio
nell’elemento presinaptico. Alcuni studi affermano che aumenti del 10% la sopravvivenza media del paziente.
Se la sopravvivenza media è di 30 mesi, in questo modo arriva a 33 mesi. I primi studi ne avevano dimostrato
l’efficacia un po’ maggiore nelle forme bulbari, ma dato che queste forme sono una minoranza, si è cercato di
dimostrarne l’efficacia in tutte le forme di SLA. Ad oggi, è indicato anche per tutte le altre forme, nonostante
l’efficacia sia modesta. Il neurologo ha comunque l’obbligo di prescriverlo. È somministrato come compresse
da 50 mg 2 volte al giorno. Il riluzolo può provocare epatotossicità, alterazioni degli enzimi epatici e nausea.
Nel 2017 è stato registrato negli Stati Uniti e in Europa un altro farmaco, l’edaravone, un antiossidante. Gli
studi a sostegno di questo farmaco sono stati fatti solo in Giappone: sono disponibili due studi che dimostrano
la possibilità di rallentare l’evoluzione della malattia in pazienti in fase abbastanza precoce, che hanno ancora
una certa capacità vitale e una durata della malattia non superiore ad un anno. Infatti, ci sono dei criteri di
prescrittibilità particolari (diagnosi di SLA da meno di 2 anni, disabilità motoria modesta, buona funzione
respiratoria). Si somministra per via endovenosa, inizialmente ogni 14 giorni per due mesi, poi una volta al
mese; si somministra diluito con una soluzione fisiologia in un’ora e non sembra avere effetti collaterali.
Le misure di supporto sono molto importanti per questi pazienti. Ad oggi, l’approccio a questa malattia è
multidisciplinare: il solo neurologo non può affrontare tutte le problematiche inerenti questi pazienti. A Parma
questo approccio è attivo dal 2007. È necessario un team composto da: neurologo, pneumologo, fisiatra
riabilitatore, logopedista, gastroenterologo, nutrizionista dietista, odontoiatra, psicologo, assistente sociale,
infermiere specializzato, terapista occupazionale, specialista in cure palliative (figura recente ma importante,
perché valuta le eventuali problematiche in loco, a casa, che interessano sia il paziente che la famiglia). Lo
pneumologo deve valutare la funzionalità respiratoria, importante perché va valutata prima di poter mettere
una PEG (quindi in fase non troppo avanzata). Infatti, se la capacità vitale polmonare è troppo compromessa,
le complicanze perinserzionali sono maggiori e il rischio supera il beneficio: non si può mettere la PEG se la
capacità vitale è compromessa più del 50% rispetto a quella attesa. Anche i medici palliativisti sono molto
importanti, perché dev’essere ben chiara la modalità di accompagnare questi pazienti alla fine della vita:
devono essere informati ed esprimere un consenso sulla possibilità di essere ventilati oppure addormentati e
mai più risvegliati. La comunicazione della diagnosi è la fase più delicata per il neurologo. Secondo un’analisi
multivariata fatta da un ricercatore italiano sul rischio di morte, si evince che il riluzolo riduce il rischio di morte
da 1,31 a 1, mentre l’essere seguiti presso un centro SLA lo riduce da 1,61 a 1. Quindi, per la sopravvivenza
del paziente funziona più l’essere seguiti da un centro SLA che il riluzolo stesso. C’è una dimostrazione
statistica-scientifica. Inoltre, se un paziente è seguito presso un centro SLA, farà meno ricoveri, se ne ridurrà
la durata media, i ricoveri saranno pianificati, si ridurranno quelli per eventi avversi e un numero abbastanza
consistente di pazienti arriverà alla diagnosi e sarà seguito senza essere stato mai ricoverato. Quindi c’è un
vantaggio sia per il paziente sia per le strutture dove operano questi centri.
La gestione di questi pazienti prevede anche la cura dei sintomi che insorgono durante la progressione:
• scialorrea: generalmente è una questione molto invalidante per il paziente. Si utilizzano farmaci come
amitriptilina o scopolamina (il cerottino per il mal d’auto che si mette dietro l’orecchio e azzera la
saliva), oppure si può arrivare all’irradiazione delle ghiandole salivari o all’iniezione di tossina
botulinica nelle ghiandole salivari;
• secrezioni bronchiali: oltre agli aspetti farmacologici, esistono anche gli in-exsufflator (comunemente
detti macchinette della tosse) che aiutano ad eliminare le secrezioni bronchiali;
• crampi: chinino o magnesio, che aiutano a ridurre il sintomo;
• spasticità: si possono usare terapia fisica, baclofen o anche la tossina botulinica, che va usata con
cautela perché il paziente presenta già muscoli ipostenici;
• comunicazione: il paziente che ha disartria può avere un grado tale di difficoltà di espressione da
arrivare all’anartria. Finché il paziente ha una buona motilità scrive dei bigliettini con cui può
comunicare. Esiste però la possibilità del comunicatore (può essere fornito anche dall’azienda
ospedaliera). Ne esistono di più o meno semplici: vi sono macchinette dove si digita semplicemente
la parola e una voce automatica la ripete. Esistono però degli strumenti, tipo computer, che possono
343
esser mossi con lo sguardo, cioè col movimento degli occhi, e così un paziente può comporre le
parole. La comunicazione è un aspetto che non va sottovalutato, perché il paziente si sente chiuso
dentro sé stesso, non riesce ad esprimersi;
• alimentazione: ad un certo punto sarà sempre più difficile, il tempo dei pasti sarà sempre più lungo e
il BMI cala sotto i 20, pertanto sarà indispensabile fare la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).
Il paziente si alimenterà tramite il tubicino che va nello stomaco. Da qui l’importanza di specialisti come
il nutrizionista;
• respirazione: va monitorata moltissimo, con spirometrie e analisi dei muscoli respiratori. Nelle fasi
avanzate ci sarà un’insufficienza respiratoria con calo della PO2 ed aumento della PCO2. A questo punto
il rischio è il coma carbonarcotico. Si utilizza quindi la ventilazione assistita non invasiva, ovvero con
la C-PAP (macchinette che aiutano il respiro). Si dibatte molto sulla scelta del paziente per la
ventilazione endobronchiale, perché è corretto che egli sia padrone del proprio corpo, inoltre sono
paziente lucidi e quindi possono dare un giudizio assolutamente congruo sulle loro aspettative di vita.
Si aspetta che sia fatta una legge che regolamenti questo tipo di situazioni, perché non si può neanche
lasciare morire il paziente, a meno che non ci siano delle volontà scritte.
Per quanto riguarda la gestione delle fasi terminali di questi pazienti, solitamente essi vengono ricoverati in
pneumologia, perché sono sottoposti a tracheotomia. L’indirizzo attuale è quello di far stare il paziente il più
possibile a casa, nel suo ambiente, vicino ai suoi cari.
AMIOTROFIE SPINALI
Le atrofie spinali muscolari progressive (amiotrofie spinali, spinal muscular atrophy – SMA)87 sono un
gruppo di malattie caratterizzate sul piano clinico da atrofie muscolari diffuse in modo simmetrico ai quattro
arti, ad evoluzione progressiva. Sul piano patogenetico sono sostenute da una degenerazione primitiva delle
corna anteriori. Rientrano nelle malattie dei sistemi motori e sono patologie genetiche, delle quali sono note le
mutazioni, che insorgono in genere sul cromosoma 5. Si dividono in:
• SMA di tipo 1 (o infantile): si parla di floppy babies, bambini ipotonici che non sviluppano le tappe
dell’evoluzione dei sistemi motori, non riescono a raggiungere il controllo del tronco e non riescono a
stare seduti o a piangere in modo efficace;
• SMA di tipo 2 (o giovanile);
• SMA di tipo 3 (o tardiva, dell’adulto).
Nella vecchia classificazione la SMA di tipo 1 era nota come sindrome di Werdnig-Hoffman, mentre le SMA
tipo 2 e SMA tipo 3 come sindrome di Kugelberg-Welander.
Il gene responsabile della SMA, che si trova sul cromosoma 5, è il gene SMN (survival motorneuron), presente
in due copie: SMN1 e SMN2. La patogenesi della malattia è riconducibile alla perdita della copia SMN1, deleto
in maniera specifica nel 95% dei soggetti con SMA a prescindere dal fenotipo clinico. In questo modo, non è
possibile assemblare il fattore di sopravvivenza dei motoneuroni, formato da entrambi i prodotti di SMN1 e
SMN2 e fondamentale per la sopravvivenza e il normale funzionamento dei motoneuroni. I pazienti con SMA
sono privi del gene SMN1 ma hanno il gene SMN2, che produce una proteina SMN corta che non funziona
quanto una proteina a lunghezza completa.
Questo è importante per il trattamento della SMA. Da due anni, infatti, esiste una terapia per queste forme: il
nusinersen, un oligonucleotide antisenso (ASO) sintetico che si lega a uno specifico RNA bersaglio per
indurre il gene SMN2 a produrre il fattore di sopravvivenza dei motoneuroni funzionante, a lunghezza
completa. Questo sostituisce la proteina non prodotta da SMN1, alleviando così i sintomi della SMA. Questo
farmaco, che agisce quindi a livello della trascrizione delle proteine, viene somministrato per via intratecale
(diluito in circa 5 mL) inizialmente due volte al mese e poi una volta al mese, poi ogni 4 mesi. Sono stati
pubblicati dei dati ultimamente sugli effetti di questo farmaco su SMA del bambino e SMA del giovane adulto.
Per questi pazienti cambia l’aspettativa di vita: si tratta di patologie che fino ad un anno fa erano incurabili ed
adesso possono avere una speranza. Non è ancora entrata nella pratica clinica, ma nei congressi
87
Solo accennate a lezione. Le informazioni sono prese principalmente dal libro di testo e da internet.
344
internazionali hanno mostrato dei video sugli effetti sorprendenti di una nuova terapia di ingegneria genetica.
Si tratta di patologie estremamente rare, ma che è bene conoscere visti i passi da gigante che sta facendo la
ricerca su di esse. Meno passi da gigante purtroppo si stanno facendo sulle malattie del motoneurone su base
neurodegenerativa dell’adulto.
Amiotrofie spinali infantili
L’amiotrofia spinale infantile presenta due forme cliniche:

• varietà maligna: malattia autosomica recessiva. Inizia negli ultimi mesi della vita fetale (diminuzione
dei movimenti del feto). Alla nascita il bambino è ipotonico e incapace di compiere movimenti.
Successivamente, atrofie muscolari simmetriche ai 4 arti. Riflessi profondi assenti. Decorso
rapidamente progressivo: morte al 2-3 mese di vita per interessamento dei muscoli respiratori;
• varietà benigna: simile alla precedente, ha decorso migliore. I malati riescono a raggiungere l’età
adulta sebbene con notevoli handicap.
L’amiotrofia spinale giovanile pseudo-miopatica è una malattia ereditaria autosomica recessiva, con
esordio tra i 5-20 anni. Si manifesta con atrofie localizzate ai cingoli e alle radici degli arti (come nelle miopatie
primitive), difficoltà nella stazione eretta e nella marcia, scapola alata. Si distingue dalla miopatia per i segni di
lesione del secondo motoneurone (riflessi profondi assenti, fascicolazioni). Diagnosi con EMG e biopsia
muscolare. Evoluzione progressiva, ma lenta, compatibile con una vita attiva e invalidante solo dopo molti
anni.
Amiotrofie spinali tardive
Tra le amiotrofie spinali tardive si riconoscono diverse forme:

• amiotrofia scapolo-peroneale: inizia dopo i 20 anni, con amiotrofie che interessano i muscoli del
cingolo scapolare e dell’arto inferiore al di sotto del ginocchio. Evoluzione lenta (10 anni prima di avere
handicap importante);
• amiotrofia spinale monomelica: benigna, atrofia di un solo arto. Fascicolazioni e abolizione dei riflessi;
• amiotrofia distale: esordio tra i 10-30 anni. Simile all’amiotrofia peroneale di Charcot-Marie;
• amiotrofia bulbo-spinale legata all’X (malattia di Kennedy): esordio tra i 30-50 anni, colpisce solo i
maschi. Evoluzione lenta, non conduce all’invalidità. Causata da un’espansione instabile di triplette.
Caratterizzata da amiotrofia bulbare (fascicolazioni abbondanti alla faccia e alla lingua, lieve disfagia),
amiotrofia spinale (ai cingoli, si associa ad ariflessia profonda dei 4 arti), tremore posturale (agli arti
superiori), ginecomastia (50% dei casi).
PARAPARESI SPASTICHE EREDITARIE
Le paraparesi spastiche ereditarie sono un gruppo di malattie caratterizzate da paraparesi spastica familiare
lentamente progressiva. Le lesioni fondamentali riguardano i fasci piramidali del midollo e il fascio di Goll a
livello cervicale (vettore delle sensibilità profonde agli arti inferiori). Si distinguono:
• forme pure: paraparesi spastica lentamente progressiva, con prevalenza della spasticità sull’ipostenia.
Se esordiscono nell’infanzia possono portare complicazioni come piedi cavi e contrattura dei polpacci.
Meno interessati gli arti superiori e il settore bulbare;
• forme complesse: alla paraparesi spastica si possono associare ritardo mentale, demenza, epilessia,
atrofia ottica, atassia cerebellare, neuropatie periferiche.
SINDROME DI MILLS
La sindrome di Mills è una condizione rara che colpisce soggetti adulti, caratterizzata da emiparesi spastica
ed atrofica con decorso lentamente progressivo, con inizio all’arto inferiore. Può essere una variante di SLA,
oppure può esser dovuta a lesioni parietali, lesioni midollari o cervicali o lacune della sostanza.
345
DEMENZE
La demenza è un disturbo acquisito su base organica delle funzioni intellettive e si riferisce alla perdita delle
capacità cognitive. L’interesse per le demenze nacque nei primi anni del 1900. Senza dubbio ha avuto
un’importanza fondamentale lo studio del dr. Alois Alzheimer del 1901-1905 sulla sua paziente Auguste D. Fu
durante la Convenzione psichiatrica di Tubingen che Alzheimer presentò il caso della donna di 51 anni, affetta
da una sconosciuta forma di demenza. La donna aveva esordito la sua storia clinica con episodi di amnesia,
crisi di memoria e deliri di gelosia verso il marito. Alzheimer cercò di evidenziarne le alterazioni anatomo-
patologiche e di comprendere il suo decorso. La paziente morì dopo due anni dal suo ricovero. Lo studio portò
alla scoperta di una nuova entità clinica che fu chiamata morbo di Alzheimer-Perusini-Cerletti. Gaetano
Perusini è stato un medico italiano udinese che si occupò di fare i disegni dei reperti anatomici; morì in guerra
ed ormai non è più nominato in riferimento alla malattia. Perusini descrisse altri quattro pazienti con
sintomatologia simile, corredandoli di reperti disegnati abilmente a mano. Tali osservazioni e disegni vennero
pubblicati da Alzheimer su un lavoro comparso nel 1901 sulla rivista “Histologische und histopathologische.
Arbeiten über die Grosshirnrinde”, ma senza il nome di Perusini. È giusto però ricordarlo per il suo contributo
importante.
EPIDEMIOLOGIA
La demenza rappresenta un problema di natura socio-assistenziale importantissimo degli ultimi decenni a

causa dell’invecchiamento complessivo della popolazione. Interessa il 5-6% della popolazione sopra i 65 anni
ed arriva a coinvolgere il 50% della popolazione sopra i 90 anni. Il rischio cresce di continuo con l’età. Proprio
per questo motivo nella maggior parte dei Paesi europei e non europei le strutture organizzative danno
importanti sovvenzionamenti per trattare quest’emergenza (ciò non è valido per l’Italia). Riguardo la demenza
nel morbo di Alzheimer, il rapporto M:F = 1:2, ma ancora non si è compreso il motivo di questa distribuzione
prevalente per il sesso femminile. Le principali demenze dal punto di vista epidemiologico sono il morbo di
Alzheimer (AD), che da solo giustifica il 60% delle forme di demenza, e la demenza da malattia cerebro-
vascolare.
CLASSIFICAZIONE
La classificazione delle demenze comprende:
• forme degenerative:
- demenze corticali: prevale il difetto della memoria e delle funzioni simboliche (afasia, agnosia,
aprassia); mancano disturbi motori (in particolari quelli della marcia). Sono rappresentate da:
o malattia di Alzheimer-Perusini (AD);
o demenza con corpi di Lewy;
o demenze fronto-temporali: non alterano necessariamente la memoria, ma
compromettono il linguaggio e le funzioni esecutive;
o degenerazione cortico-basale;
- demenze sottocorticali: prevale il rallentamento dei processi mentali (bradifrenia), l’apatia e
l’abulia. Il difetto mnesico è minore e sono costanti i disturbi motori (soprattutto a carico della
marcia).
Sono rappresentate da:
o morbo di Parkinson: una certa percentuale di questi pazienti (analoga a quella della
popolazione generale) va incontro a una forma di demenza;
o paralisi sopranucleare progressiva;
o corea di Huntington;
• forme secondarie (sono identificabili fattori causali ben precisi):
- forme vascolari (demenza multi-infartuale, demenza da singoli infarti, demenza da
coinvolgimento di piccoli vasi, demenza da ipoperfusione, demenza da emorragia);
346
- demenza da idrocefalo normoteso;
- demenza da infezioni (infezioni da HIV, morbo di Creutzfeldt-Jakob ed altre infezioni da prioni,
meningiti croniche, encefaliti, sclerosi multipla);
- demenza da neoplasie cerebrali (tumori intracranici);
- demenze endocrine e metaboliche:
o distiroidismi;
o demenza da stati catabolici;
o demenza da stati carenziali: demenza alcolica, sindrome di Wernicke-Korsakoff,
pellagra, deficienza di vitamina B12 e folati;
- demenza da agenti tossici (metalli pesanti, monossido di carbonio, piombo, arsenico,
manganese, alluminio, farmaci);
- demenza da traumi cranici (ematomi, emorragie, ipossia, encefalopatia cronica dei pugili);
- demenza da malattie infiammatorie croniche (connettiviti).
Una differenza importante tra le demenze degenerative e le demenze secondarie di tipo vascolare è nel
decorso. Queste ultime, infatti, hanno un andamento a gradini: possono portare a intervalli di relativo
benessere di durata variabile per il paziente e poi degenerare improvvisamente; segue un altro periodo
stazionario e così via. I fattori di rischio principali nelle demenze vascolari sono gli stessi delle malattie
cardiovascolari: fumo, ipertensione, dislipidemie. Chiaramente non tutti i pazienti che hanno avuto un ictus
divengono dementi. L’esistenza nelle demenze secondarie a condizioni legate a stati carenziali obbliga a
verificare gli esami ematochimici per escluderle. Proprio per questo si può dire che la diagnosi di demenza
degenerativa è una diagnosi di esclusione: solo dopo avere escluso le altre cause è possibile parlare di
demenza degenerativa. Una categoria importante è poi quella della demenza secondaria legata all’utilizzo di
farmaci. Sono molti i farmaci potenzialmente coinvolti:
• valproato;
• benzodiazepine, barbiturici, oppioidi, anticolinergici, antidepressivi triciclici;
• clonidina, reserpina;
• steroidi: danno una tossicità ippocampale importante;
• diuretici, indometacina, cimetidina;
• digitalici.
Un diverso tipo di classificazione delle demenze si esprime in base alle caratteristiche biomolecolari:
• demenza da β amiloide (AD);
• sinucleinopatie (MP, DLB, atrofia multisistemica);
• taupatie.
DIAGNOSI
La diagnosi di demenza non è semplice: vanno rispettati dei criteri essenziali che sono continuamente
rinnovati. I requisiti ritenuti indispensabili, infatti, sono ridefiniti di continuo sia clinicamente che
scientificamente. Le funzioni cognitive che devono essere perse sono:
• memoria: questo è un criterio fondamentale da considerare. Può essere interpretato come:
- alterazione della rievocazione delle tracce mnestiche;
- disturbo di apprendimento.
Questo criterio, pur essendo fondamentale ai fini della diagnosi, manca di specificità e selettività (ad
esempio, anche la depressione porta ad alterazioni della memoria più o meno rilevanti);
• disturbi esecutivi:
- deficit del linguaggio;
- deficit di organizzazione motoria complessa;
- aprassia;
- afasia.
347
La presenza di tali disturbi deve interferire con le attività quotidiane e la persistenza nel tempo di tali disturbi
si stabilisce osservando il paziente a distanza di almeno sei mesi e monitorandone il decorso. Per fare
diagnosi di demenza devono essere presenti un deficit di memoria e almeno uno tra gli altri deficit esecutivi.
Possono esservi varie condizioni meno gravi rispetto alla demenza, con alcuni dei disturbi elencati, che però
non compromettono le attività quotidiane del paziente. In tal caso non si può parlare di demenza. Prima dello
sviluppo di una reale condizione di demenza è possibile osservare una condizione di cosiddetta pre-demenza
(MCI: lieve compromissione della mente). Tale condizione richiede di essere riconosciuta per tempo, perché
rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di una reale demenza. Infatti, dopo 1 anno vi è un
rischio del 25 %, ma già dopo 3-4 anni il rischio sale al 50%.
Criteri diagnostici per la demenza – DSM IV 88
Criteri diagnostici per demenza tipo Alzheimer:

1. sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:
1.1 deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di
ricordare informazioni già acquisite);
1.2 una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:
1.2.1 afasia (alterazione del linguaggio);
1.2.2 aprassia (alterazione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità
della funzione motoria);
1.2.3 agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della
funzione sensoriale);
1.2.4 disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza,
astrarre);
2. ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri 1.1 e 1.2 causa una compromissione significativa del
funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente
livello di funzionamento;
3. il decorso è caratterizzato da insorgenza graduale e declino continuo delle facoltà cognitive;
4. i deficit cognitivi dei criteri 1.1 e 1.2 non sono dovuti ad alcuno dei seguenti fattori:
4.1 altre condizioni del sistema nervoso centrale che causano deficit progressivi della memoria e
delle facoltà cognitive (per es., malattia cerebrovascolare, malattia di Parkinson, malattia di
Huntington, ematoma sottodurale, idrocefalo normoteso, tumore cerebrale);
4.2 affezioni sistemiche che sono riconosciute come causa di demenza (per es., ipotiroidismo,
deficienza di vitamina B12 o acido folico, deficienza di niacina, ipercalcemia, neurosifilide,
infezione HIV);
4.3 affezioni indotte da sostanze;
5. i deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium;
6. il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dell’asse I (per es., disturbo depressivo
maggiore, schizofrenia).
Criteri diagnostici per demenza vascolare:

1. sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti:
1.1 deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di
ricordare informazioni già acquisite);
1.2 una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive:
1.2.1 afasia (alterazione del linguaggio);
1.2.2 aprassia (alterazione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità
della funzione motoria);
88
Questi criteri appartenevano alla vecchia dispensa (2011) e sono stati lasciati nelle ultime redazioni (2016, 2018)
perché possono esser utili a dare l’idea delle caratteristiche generali delle demenze. Tuttavia, come si vedrà in particolare
nella sezione dedicata al mordo Alzheimer, non sono questi i criteri diagnostici attualmente utilizzati.
348
1.2.3 agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della
funzione sensoriale);
1.2.4 disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza,
astrarre);
2. ciascuno dei deficit cognitivi dei criteri 1.1 e 1.2 causa una compromissione significativa del
funzionamento sociale o lavorativo e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente
livello di funzionamento;
3. segni e sintomi neurologici focali (per es., accentuazione dei riflessi tendinei profondi, risposta
estensoria plantare, paralisi pseudobulbare, anomalie della deambulazione, debolezza di un arto) o
segni di laboratorio indicativi di malattia cerebrovascolare (per es., infarti multipli che interessano la
corteccia e la sostanza bianca sottostante) che si ritengono eziologicamente correlati al disturbo;
4. i deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium.
DEMENZE DEGENERATIVE
MORBO DI ALZHEIMER
Il morbo di Alzheimer (demenza degenerativa primaria di tipo Alzheimer, Alzheimer disease – AD) è la forma
più comune di demenza degenerativa in età senile. È stato descritto agli inizi del secolo scorso dal
neuropatologo tedesco Alois Alzheimer, dal quale prende il nome.
Epidemiologia
La malattia di Alzheimer rappresenta la malattia neurodegenerativa più frequente in assoluto. La prevalenza

di questa malattia è molto elevata e c’è un aumento esponenziale nelle varie fasce di età, a partire dai 60 anni
fino agli 80 anni ed oltre; sono stati calcolati 10.000 casi su 100.000 abitanti nella fascia oltre gli 80 anni (dati
provenienti da una revisione pubblicata su Lancet negli ultimi anni). Prevalenza per fascia d’età:
• 60-69 anni: circa 300 casi/100.000;
• 70-79 anni: 3.200 casi/100.000;
• ≥ 80 anni: 10.800 casi/100.000.
Incidenza: circa 125 nuovi casi/100.000 persone/anno in soggetti sopra i 60 anni. C’è una prevalenza nel
sesso femminile rispetto a quello maschile di circa tre volte. La sopravvivenza media è circa 10 anni, quindi
è una prognosi poco favorevole, considerando anche lo stato dei soggetti dopo pochi anni dall’esordio. La
morte si verifica frequentemente per infezioni ricorrenti, soprattutto a livello polmonare, oppure da
concomitante patologia cardiovascolare.
Eziopatogenesi
La caratteristica istopatologica iniziale del morbo di Alzheimer è l’accumulo di depositi di β-amiloide (Aβ). La
Aβ deriva da una glicoproteina di membrana chiamata proteina precursore dell’amiloide (APP) 89, dopo un
processo di proteolisi in diversi punti. Normalmente, il processo di degradazione della APP vede coinvolti tre
enzimi: la α-, la β- e la γ-secretasi. Gli ultimi due danno il via al pathway amiloidogenico, che porta alla
formazione della Aβ (1-40 e 1-42). Si è a lungo pensato che la produzione di Aβ fosse dovuta ad un errato
metabolismo del suo precursore, ma in realtà essa è un normale sottoprodotto della APP, presente anche in
soggetti sani. Perciò, tutti gli esseri umani possiedono a livello tissutale la forma monomerica della Aβ, che
non è tossica. Durante il pathway amiloidogenico agiscono in sequenza la β-secretasi prima e la γ-secretasi
89
Alcune studentesse di Parma hanno portato avanti degli studi molti dettagliati di biochimica volti a evidenziare il
meccanismo alla base di tale processo: si evidenziò così la presenza nel cervello di 3 isoforme di APP, a differente peso
molecolare.
349
poi: ciò porta alla formazione di Aβ 1-40 o di Aβ 1-42. Quest’ultimo frammento è considerato il più
amiloidogenico e il più tossico a livello neuronale. La α-secretasi invece effettua il suo taglio proteolitico
all’interno della sequenza di Aβ 1-42, impedendone così la formazione. A seguito dell’azione della α-secretasi
si formano altri sottoprodotti, che subiscono altre modificazioni dalla γ-secretasi. Nel morbo di Alzheimer,
perciò, ha luogo una particolare processazione della proteina APP che consente il formarsi di strutture
insolubili, e quindi tossiche, che si depositano nel tessuto interstiziale extracellulare del SNC. Il cervello
reagisce davanti ai depositi (placche senili) come se si trovasse davanti a un insulto flogogeno: mette in atto
processi di guarigione tissutale che si automantengono, con insorgenza quindi di un danno irreversibile a
carico dei neuroni. La guarigione implica infatti una cicatrizzazione del tessuto leso.
Nell’AD ci sono poi altre alterazioni caratteristiche: depositi di matasse neurofibrillari, cosiddetti tangles. Si
tratta di accumuli di proteina tau iperfosforilata. Anche in questo caso si tratta di una proteina normalmente
presente nell’organismo, che forma strutture microtubulari. Nel morbo di Alzheimer la proteina è iperfosforilata
e per questo si aggrega e crea un’importante tossicità intracellulare.
Oltre alle principali alterazioni, sono molto importanti altri fattori causali:
• invecchiamento;
• mutazioni a carico dell’APP;
• stress ossidativo;
• traumi.
Nell’AD si possono riconoscere forme familiari e forme sporadiche. La forma familiare ha un esordio precoce
e viene identificata con quella che un tempo veniva chiamata demenza pre-senile, perché spesso esordisce
sotto i 65 anni. Questa forma è più rara ed è associata a mutazioni di tre geni per i quali c’è una correlazione
certa:
• gene del precursore della proteina β-amiloide, glicoproteina di membrana codificata sul cromosoma
21;
• presenilina 1 (cromosoma 14) e presenilina 2 (cromosoma 1): questi geni codificano per le secretasi
che degradano APP.
La forma sporadica è la più frequente (95%). Per questa forma è stata evidenziata un’aumentata sensibilità
associata all’allele epsilon 4 dell’apolipoproteina E (APOE4): questo allele codifica per una proteina (APOE)
che sembra che si leghi alla β-amiloide nel SNC. È stato calcolato che i soggetti omozigoti per questo fenotipo
hanno un rischio aumentato del 50% rispetto a chi non ha questo polimorfismo. Invece, è presente un rischio
inferiore per gli eterozigoti (genotipo APOE3 e APOE4: rischio del 20-30%). L’allele epsilon 2 avrebbe invece
un ruolo protettivo.
Anatomia patologica
Circa 30 anni fa è stata osservata nell’AD

un’alterazione particolare di un nucleo
specifico. Infatti, il mordo di Alzheimer è
caratterizzato dall’atrofia del nucleo basale di
Meynert (area del setto, sistema limbico, circuiti
della memoria). Si tratta di un nucleo con
attività colinergica che emette proiezioni diffuse
verso la corteccia cerebrale. Le aree più
innervate sono l’area corticale mediale, la
corteccia frontale, la corteccia temporale e la
corteccia occipitale. Da tale osservazione
scaturì l’ipotesi colinergica dell’AD. Trattandosi
di una condizione che porta a una deficitaria
stimolazione colinergica, si è tentato un
trattamento con agonisti colinergici
(colinomimetici indiretti). In realtà i risultati non
350
si sono dimostrati troppo entusiasmanti: solo il 20-25% dei pazienti ha risposto a tale terapia. Le lesioni
compaiono prima nella corteccia peririnale ed entorinale, successivamente nella parte mediale del lobo
temporale e da qui arrivano a coinvolgere l’intero lobo temporale. Infine, vengono coinvolti i lobi parietale e
frontale.
Clinica
Il morbo di Alzheimer ha un decorso gradualmente progressivo che si manifesta soprattutto come deficit
mnesico, mentre nella LBD (Lewy bodies dementia) sono in primo piano i disturbi dell’attenzione, visuo-
spaziali ed esecutivi, presenti anche nella AD, ma che si manifestano nelle fasi più avanzate.
Negli ultimi anni è stato identificato e si è posto molto interesse sul mild cognitive impairment (MCI), che è
considerato come uno stadio prodromico della malattia di Alzheimer. Viene diviso in due sottotipi: MCI
amnestico e MCI non-amnestico. Il MCI amnestico è il più frequente e consiste in:
• deficit di memoria (soprattutto episodica) soggettivo o obiettivato (< di 1,5 DS del valore medio normale
per l’età);
• assenza di altri deficit cognitivi;
• normalità nelle attività della vita quotidiana;
• assenza di demenza.
Nel MCI non-amnestico si presenta un deficit isolato diverso dal deficit di memoria, oppure un deficit combinato
di funzioni cognitive diverse dalla memoria, oppure ancora un deficit di più funzioni cognitive associato con il
deficit di memoria, ossia un caso misto. Bisogna ovviamente escludere altre cause che possano creare questa
condizione di neurodegenerazione cioè, tra le più frequenti, cause vascolari, traumatiche o anche di natura
metabolica o tumorale. Il rischio che questa condizione di MCI evolva in una malattia di Alzheimer è aumentato
dalla presenza di alterazioni genetiche (polimorfismi o mutazioni) che vengono correlati all’insorgenza dell’AD.
Per quanto riguarda il deficit di memoria, è importante ricordare che può riguardare tutte le sue
manifestazioni:
• prosopagnosia;
• disorientamento temporo-spaziale;
• perdita della memoria semantica;
• perdita della memoria procedurale;
• perdita della memoria autobiografica;
• perdita della memoria prospettica.
Per quanto riguarda la memoria passata, essa è spesso normoconservata. Questo rispetta quanto detto dalla
legge di Ribot: i ricordi più recenti si perdono più facilmente di quelli progressivamente più lontani, essendo
stati meno reiterati. Infatti, i ricordi passati sono ormai meglio consolidati, poiché rivisitati più volte. Proprio per
questo, i pazienti con AD si ancorano ad essi. In realtà, capita spesso che permangano comunque delle
perdite.
In questi pazienti, inoltre, è presente un disturbo del linguaggio, che si manifesta con le cosiddette fasi
anomiche (o anomia: tipo di afasia per cui il paziente riconosce gli oggetti ma non sa definirli o chiamarli con
il loro nome) e con un’afasia recettiva (difficoltà nel comprendere il linguaggio altrui). Spesso si notano anche
disgrafia e discalculia (fino all’acalculia). I disturbi del linguaggio si manifestano all’inizio con una rarefazione
del linguaggio (il paziente sfrutta solo termini molto pratici e concreti), poi degenerando causano una vera e
propria anomia. Si arriva così a un’inerzia comunicativa severa. Se all’esordio dominano i sintomi attivi, ovvero
il paziente fatica a esprimersi, in seguito compaiono anche sintomi passivi, ovvero il paziente non capisce
quanto gli viene detto e ha difficoltà di comprensione. A fianco della degenerazione del linguaggio parlato,
anche il linguaggio scritto subirà un progressivo deterioramento, che porta questi pazienti a dimenticare, per
esempio, come firmavano.
È presente anche un deficit dell’orientamento visuo-spaziale: il paziente riferisce che occasionalmente non
riesce più a trovare la strada di casa oppure ad orientarsi in un luogo a lui familiare.
351
All’esordio spesso si presentano disturbi comportamentali, in cui il paziente può mostrarsi irrequieto e
agitato, oppure può essere apatico e inerte. Ci possono essere turbe della sfera alimentare, con iperfagia,
oppure riduzione dell’appetito con conseguente calo ponderale. Le turbe psichiche, come per esempio deliri
paranoidei o di tipo persecutorio, sono invece più caratteristici di uno stadio di malattia più avanzato, così
come le allucinazioni possono essere presenti negli stadi avanzati della malattia e sono sicuramente meno
formate di quelle che si presentano nella demenza a corpi di Lewy e nettamente più tardive.
Disturbi comuni sono:
• allucinazioni visive e acustiche (10-13%);
• falsi riconoscimenti (5-30%);
• deliri di gelosia (11-73%).
Ad esempio, alcuni pazienti hanno dei disturbi molto fastidiosi, come sentir di continuo suonare il telefono,
cosa che li costringe ad alzarsi per controllare. Un aspetto curioso che riguarda una particolare forma di
demenza è la comparsa di insolite doti artistiche, specialmente pittoriche. Alcuni pazienti con severe lesioni a
carico della regione corticale frontale improvvisamente scoprono talenti artistici molto interessanti. L’ipotesi
più accreditata giustifica tale processo in osservazione del fatto che il danno consente al paziente di estraniarsi
temporaneamente durante l’atto artistico, arrivando a immergersi completamente nella pittura, come i veri
pittori sanno fare.
C’è poi un disturbo psichiatrico importante che va posto in diagnosi differenziale con la demenza: la
depressione. Non sempre è immediata la differenza. Molti pazienti depressi rispondono laconicamente alle
domande, con monosillabi, negano di ricordarsi come si chiamano, se hanno figli, di cosa si occupano,
sbagliano la risposta davanti a domande molto semplici (come “quanto fa 2+2?”). Difficilmente un paziente
demente risponde in questo modo, ma comunque va posta molta attenzione durante il colloquio con i pazienti
per poter distinguere con sicurezza. Se si sospetta una patologia depressiva, è utile somministrare una terapia
antidepressiva e rivedere il paziente a distanza di 3-4 mesi per verificare un eventuale miglioramento.
Nell’AD si presenta aprassia (ideativa, ideomotoria e motoria), quindi difficoltà nell’eseguire compiti complessi.
In genere si valuta l’aprassia costruttiva. Un esempio di indagine volta a valutare il livello di aprassia del
paziente è il test di copia della figura di Rey: si sottopone al paziente un’immagine semplice e geometrica da
copiare e si controlla il risultato. In genere, si chiede prima di copiarlo e poi di disegnarlo come se lo ricordano.
Si valuta così sia l’imitazione che la rievocazione. Un aspetto patognomonico è il copiare la figura direttamente
sull’originale (e non disegnandola nello spazio apposito). Si parla di fenomeno del closing in. Questo fenomeno
capita perché il paziente è semplicemente attratto dalla figura e non riesce a staccare la penna dal foglio.
Tra i disturbi visuo-motori sono molto caratteristici i disturbi della percezione visiva, come l’agnosia per gli
oggetti o la prosopagnosia. Il paziente non sa riconoscere i volti delle persone, associandoli ad una
identificazione. In casi severi perde la capacità di riconoscere i familiari e persino sé stesso allo specchio. Oltre
a questi disturbi, ci sono anche problematiche di identificazione dei colori o della coordinazione visuo-motoria,
per cui si manifesta una difficoltà nell’afferrare e manipolare gli oggetti.
In caso di compromissione dei lobi frontali, insorgono segni patologici detti riflessi di liberazione, dei quali il
più caratteristico è la prensione forzata che si evoca applicando al palmo della mano un oggetto (per esempio
il martelletto): il soggetto lo afferra, lo stringe e non lo lascia più andare neanche se invitato verbalmente a
farlo. In alcuni casi non è nemmeno necessario il contatto sulla cute, ma basta che l’oggetto venga avvicinato
e il paziente tende a seguirlo fino ad afferrarlo come ne fosse attratto (si chiama infatti effetto calamita). Ci
sono anche altri segni, come la perseverazione motoria: se l’esaminatore flette ed estende ripetutamente 2-3
volte l’avambraccio sul braccio del paziente, poi il paziente può continuare spontaneamente a fare questo
movimento, fino a quando non lo si invita a fermarsi. Ancora, esiste il movimento di opposizione: valutando il
tono muscolare, il paziente non si rilassa, ma si oppone in maniera non volontaria alla forza applicata
dall’esaminatore; oppure, se si picchietta con il polpastrello delle dita attorno alle labbra si evoca il riflesso del
muso, ossia la contrazione dei muscoli periorali (sempre nelle fasi avanzate).
I disturbi motori insorgono tardivamente: si notano difficoltà di locomozione e segni di parkinsonismo.
Compaiono solo in fase avanzata nella demenza, sotto forma di un rallentamento psicomotorio progressivo.
In fase terminale, per il sommarsi di una compromissione piramidale alla lesione extrapiramidale, il paziente
si ritrova costretto all’allettamento. Il paziente perde la continenza sfinterica e si riduce ad uno stato vegetativo,
rimanendo muto, in una posizione di paraplegia in flessione; questo comporta la comparsa di complicanze e
352
della morte del paziente. In associazione a questo, molti (5%) arrivano ad avere una serie di crisi epilettiche
parziali o generalizzate e clonie.
Diagnosi
Secondo le linee guida, aggiornate rispetto a quelle proposte nel 1994, fra i criteri generali di primo livello per
la diagnosi generale di demenza si deve riscontrare la presenza di sintomi cognitivi-comportamentali di tipo
neuropsichiatrico di rilievo tale da interferire con l’attività lavorativa o con le attività abituali. Secondo aspetto
importante, è che rappresentino un deterioramento rispetto ai precedenti livelli di funzione o performance e,
ovviamente, non devono essere spiegati da altre cause, in particolar modo da delirium o malattia psichiatrica
importante. Il deficit cognitivo viene riscontrato in maniera anamnestica, quindi dal racconto diretto del paziente
o soprattutto da parte dei familiari, oppure tramite valutazione delle funzioni cognitive con dei test specifici. La
disfunzione cognitiva o comportamentale interessa almeno due dei seguenti domini:
• disfunzione nella capacità di acquisire o ricordare nuove informazioni (memoria di fissazione o
episodica);
• alterazione della capacità di eseguire compiti complessi, di ragionare e della capacità di giudizio;
• compromissione delle funzioni del linguaggio (parola, lettura, scrittura);
• modificazione della personalità, del comportamento e delle abitudini;
• alterazioni delle capacità visuo-spaziali, che portano il soggetto a disorientarsi nei luoghi familiari
(sintomo precoce della malattia).
Una volta stabiliti questi criteri generali di demenza, si può fare diagnosi di Alzheimer seguendo i concetti di
possibilità, probabilità e certezza.
Criteri diagnostici per malattia di Alzheimer possibile:
• presenza di segni clinici centrali per il deficit cognitivo ma con decorso atipico, con esordio rapido del
deficit cognitivo o dimostrazione di insufficienti dettagli anamnestici o scarsa documentazione di un
declino cognitivo progressivo;
• presentazione eziologicamente mista:
- evidenza di concomitante malattia cerebrovascolare;
- aspetti di demenza da corpi di Lewy;
- evidenza di un’altra malattia neurologica o comorbidità medica non neurologica;
- uso di sostanze con potenziale effetto sulle funzioni cognitive.
È possibile fare diagnosi di demenza di Alzheimer possibile se il paziente soddisfa i criteri per demenza non-
Alzheimer, ma presenta ambedue le tipologie di biomarker del processo fisiopatologico (β-amiloide 42 e
proteina tau iperfosforilata) sia nel liquor che nelle neuroimmagini funzionali e strutturali. Tale diagnosi non
preclude la possibilità che sia presente un’altra condizione patofisiologica.
Criteri diagnostici per malattia di Alzheimer probabile:
• criteri clinici centrali per il deficit cognitivo (visti precedentemente);
• decorso progressivo, insidioso, che procede per mesi o anni;
• storia di peggioramento dei deficit cognitivi;
• deficit cognitivi rilevati in presentazione amnestica, con deficit della memoria di fissazione (ossia deficit
di richiamo delle informazioni recentemente apprese); oppure in presentazione non-amnestiche, con
disnomie per alterazione del linguaggio, disturbo visuo-spaziale (con agnosia per gli oggetti e verbale),
simultaneoagnosia (difficoltà nel riconoscere una scena nella sua interezza, ma possibilità di
identificare solo dei particolari) e prosopagnosia (deficit del riconoscimento dei volti familiari);
disfunzione esecutiva con deficit della capacità di giudizio e di ragionamento.
Aspetti che aumentano la certezza di malattia di Alzheimer probabile:

• declino cognitivo progressivo documentato con valutazioni seriali, basate su informazioni e test
cognitivi;
• evidenza di mutazione genetica di APP, PSEN1 o PSEN2 (presenilina 1 o 2);
353
• riscontro di biomarcatori sia a livello liquorale che con imaging funzionale o strutturale:
- riduzione della β-amiloide 42 nel liquor;
- deposizione centrale di β-amiloide 42 rilevata con la PET con radioligando specifico (entrambi
questi parametri non sono ancora entrati nella routine diagnostica per gli elevati costi
economici e per la non standardizzazione di queste tecnologie, ovvero della disomogeneità
dei parametri di normalità considerati sia per i dati liquorali che per la PET);
- aumento della proteina tau totale e fosforilata nel liquor;
- ipometabolismo alla PET con fluoro-DG a livello della corteccia temporo-parietale ed atrofia
alla RM a livello del lobo temporale mediale, basale e laterale e della corteccia parietale
mediale.
Per la diagnosi di malattia di Alzheimer di certezza assoluta è necessario il riscontro neuropatologico delle
alterazioni tipiche della malattia, come le placche amiloidi extracellulari e della tau iperfosforilata a livello
neuronale. Ciò, però, è possibile solo autopticamente.
Alcuni aspetti possono aiutare a determinare una demenza verosimilmente non dovuta a morbo di Alzheimer:
• mancata soddisfazione dei criteri clinici per la demenza di Alzheimer;
• sufficiente evidenza per una diagnosi alternativa, quale demenza HIV-correlata, demenza della
malattia di Huntington o altre che raramente coincidono in parte con la malattia di Alzheimer;
• entrambi i biomarcatori negativi.
La demenza associata a HIV è una forma che tende a comparire nel soggetto in età più giovanile (anche se
da quando i soggetti anziani hanno iniziato a usare il Viagra non è più così). Compare solo in fase avanzata
della malattia, capace di compromettere soprattutto le funzioni di memoria.
Criteri che non permettono la diagnosi di malattia di Alzheimer:
• presenza di concomitante malattia cerebrovascolare, con storia di ictus correlato al peggioramento
del deficit cognitivo o infarti multipli o estesi o marcata iperintensità della sostanza bianca (spesso
nelle forme ad esordio più tardivo della malattia vi è correlato qualche interessamento vascolare, ad
esempio per uno stato di ipertensione, però questo evento non deve essere correlato all’esordio o al
peggioramento del deficit cognitivo);
• presenza di aspetti clinici della demenza a corpi di Lewy, come allucinazioni visive precoci;
• aspetti clinici che indicano la presenza di altri tipi di demenza, come la demenza fronto-temporale o
l’afasia primaria progressiva;
• evidenza di un’altra malattia neurologica concomitante o comorbidità internistica o uso di sostanze
con potenziale effetto sulle funzioni cognitive, come abuso di alcol.
Terapia
Per quanto riguarda il trattamento, molta speranza era stata riposta nell’utilizzo di farmaci colinomimetici. In
realtà la percentuale dei responders è ridotta. Attualmente si sta sperimentando una terapia non farmacologica
di neurostimolazione: tale forma di trattamento porta ad una sorta di allenamento delle funzioni cognitive del
paziente. Sono già disponibili dati in letteratura che mostrano l’importanza di tale approccio che porta a benefici
uguali o maggiori di una terapia farmacologica in AD. I trattamenti più usati sono musicoterapia, memory
training, protocolli aspecifici di orientamento temporo-spaziale. Si tratta di un allenamento specifico, fatto ad
personam da personale altamente specializzato, per risvegliare la mente sfruttando proprio quelle che sono le
passioni del paziente. Per esempio, non si sfrutta la musicoterapia in un paziente che non ha mai avuto
interesse per la musica. Un approccio combinato di terapia farmacologica e non farmacologica è sicuramente
utile, anche se gli studi a riguardo sono ridotti, perché fornire il sostegno non farmacologico richiede un
impegno considerevole e ha alti costi. Se non è possibile fornire un’assistenza specifica da parte di esperti,
anche un’assistenza multisensoriale aspecifica porta sicuramente a benefici.
È da notare come il livello di impegno intellettuale del paziente possa influire sulla comparsa della malattia.
Infatti, lo studio esercita un effetto protettivo a riguardo, posticipando l’età di comparsa della demenza, ma
diversamente da come accade nella maggior parte delle persone, che arrivano poi a un peggioramento
graduale delle loro funzioni cognitive, la persona che ha studiato molto tende a peggiorare a picco, in modo
354
molto drastico e improvviso. Il motivo di tale ritardo nella comparsa della demenza è da attribuirsi alla riserva
cognitiva: con lo studio e l’impegno cognitivo in genere viene stimolato il formarsi di nuove sinapsi nel SNC
che, inizialmente, proteggono dalla malattia. Quando si esaurisce la riserva cognitiva, la demenza porta le sue
tipiche alterazioni cognitive90.
DEMENZA CON CORPI DI LEWY
La demenza a corpi di Lewy (DLB, o Lewy body dementia – LBD) è una forma di demenza corticale
neurodegenerativa, simile alla malattia di Alzheimer, ma ad esordio più precoce. Contrae rapporti stretti, ma
non completamente chiariti, con la malattia di Parkinson, con cui ha in comune alcuni aspetti
anatomopatologici, i corpi di Lewy, ossia depositi intracellulari anomali di proteina fibrillare (α-sinucleina); essi
si localizzano prevalentemente nei nuclei del tronco encefalico (morbo di Parkinson) e della corteccia cerebrale
(demenza a corpi di Lewy). Questa malattia ha in comune con il MP anche alcuni aspetti clinici, come i tremori
e i disturbi del movimento, e ormai oggi alcuni Autori ritengono che le demenze associate a malattia di
Parkinson (Parkinson dementia disease – PDD) altro non siano che demenze a corpi di Lewy esordite con
parkinsonismo.
Epidemiologia
La demenza da corpi di Lewy è il terzo tipo di demenza più comune (dopo la demenza di Alzheimer e la
demenza vascolare) e si sviluppa solitamente in pazienti con più di 60 anni. Riguardo all’epidemiologia ci sono
pochi studi. Alcuni dai dati di una recente revisione pubblicata su Lancet (rilevati da studi di metanalisi) risulta
che la LBD rappresenta il 7,6% di tutti i casi di demenza, che è una percentuale abbastanza bassa, se si pensa
che l’AD supera il 50%. La prevalenza media è del 4,2% in comunità, mentre in ambito clinico arriva al 7,5%,
cioè quasi il doppio. Per quanto riguarda l’incidenza di LBD probabile, in uno studio sulla popolazione totale,
è 3,5 casi/100.000 abitanti ogni anno; aumenta circa di 10 volte (arrivando a 31 casi su 100.000 abitanti) se si
considera la popolazione di età superiore ai 65 anni, come tra l’altro avviene per tutte le forme di demenza.
Clinica
Sebbene la sintomatologia sia molto varia, in genere le manifestazioni della demenza a corpi di Lewy sono
un misto tra i sintomi dell’AD e i sintomi del MP. Il quadro sintomatologico include:
• grandi variazioni dello stato di attenzione e vigilanza: disturbi molto comuni e dal carattere alquanto
incostante. Infatti, tendono a variare di giorno in giorno, persino di ora in ora, alternando improvvisi
miglioramenti ad altrettanto improvvisi peggioramenti;
• decadimento cognitivo: problemi di memoria, demenza semantica e aprassia. È caratteristicamente
fluttuante, non stabile e progressivo come nell’AD;
• difficoltà di giudizio, pianificazione e pensiero;
• allucinazioni visive (molto frequenti, spesso segnano l’esordio della malattia);
• allucinazioni uditive (meno comuni delle precedenti);
• problemi motori, che ricalcano i sintomi tipici del morbo di Parkinson: rigidità, bradicinesia, tremore a
riposo, posizione flessa in avanti, andatura parkinsoniana, amimia, disartria, passo strascicato. La
sintomatologia tipica del morbo di Parkinson riguarda circa i 2/3 delle persone affette da demenza da
corpi di Lewy ed è responsabile di cadute e temporanee perdite di coscienza;
• disturbi del sonno: dissonnie, parasonnie, insonnia e ipersonnia. Sono frequenti: molti pazienti hanno
problemi di comportamento nel sonno, manifestando reazioni fisiche, a volte diventando pericolosi per
sé e per altri;
• disturbi dell’umore (specialmente depressione);
• sintomi neuropsichiatrici: delirio, paranoia, ansia, panico; manca invece la disinibizione tipica delle
90
#maiunagioia per noi poveri studenti sfortunati, manco la protezione dalle demenze.
355
demenze frontotemporali;
• problemi di masticazione e deglutizione: particolarmente marcati nelle fasi finali della malattia e
possono portare a polmoniti da inalazione o soffocamento;
• ipercatabolismo: se non trattato, può portare a dimagrimenti improvvisi e drastici;
• disautonomia (disregolazione del SNA): ipotensione e sincopi, iperidrosi o anidrosi, xerostomia,
incontinenza o ritenzione urinaria e stipsi.
Esami strumentali
Dal punto di vista delle neuroimagini strutturali, si osserva che il lobo temporale mediale, che è tipicamente
caratterizzato da atrofia nella malattia di Alzheimer, in questi pazienti è conservato.
Per quanto riguarda le neuroimmagini funzionali, è peculiare la ridotta perfusione occipitale che si vede con
la SPECT/PET di perfusione e questo spiega i fenomeni allucinatori visivi. Inoltre, come avviene nel MP,
facendo una scintigrafia miocardica con MIBG, si evidenzia una ridotta captazione e questo testimonia una
disfunzione autonomica noradrenergica post-gangliare.
All’elettroencefalogramma si registraun’attività lenta, descritta alcuni anni fa e inserita in negli aspetti di
supporto della diagnosi, ma che non ha avuto una conferma ulteriore. All’EEG c’è un rallentamento dell’attività
di fondo, in particolare con il riscontro di un’attività ritmica delta frontale (frontal intermicted rhythmic delta
activity – FIRDA)91.
Diagnosi
La diagnosi di LBD è una diagnosi clinica. Aspetti cardinali (essenziali per una diagnosi di DLB possibile o
probabile):
• demenza, definita come progressivo declino cognitivo di grado sufficiente da interferire con la normale
funzione sociale o occupazionale;
• preminente o persistente deficit mnesico, non necessariamente presente nelle fasi iniziali, ma di solito
evidente con la progressione;
• deficit nei test di attenzione, funzione esecutiva ed abilità visuo-spaziale possono essere
particolarmente preminenti (deficit più importanti rispetto all’AD).
Dopo gli aspetti cardinali ci sono gli aspetti centrali (traduzione dall’inglese core). Due di questi sono sufficienti
per la diagnosi di LBD probabile, mentre ne basta uno per la diagnosi possibile. Comprendono:
• fluttuazioni cognitive con marcate variazioni dell’attenzione e vigilanza: questo è un aspetto che non
è molto facile da determinare, però è molto caratteristico di questa malattia. Se si interrogano i familiari
o lo stesso paziente (magari negli stadi iniziali della malattia), può uscire come dato anamnestico una
fluttuazione dell’attenzione e della vigilanza anche da un giorno all’altro, a differenza di ciò che accade
nel morbo di Alzheimer;
• allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente ben formate e definite: un altro aspetto specifico che
permette di differenziale la LBD dall’AD. Esse sono precoci. Nell’AD, invece, in generale sono meno
presenti e, quando presenti, si manifestano nei periodi più avanzati della malattia;
• segni di parkinsonismo spontaneo, ossia non causato da farmaci né da danni vascolari che
interessano in particolare i nuclei della base. Non tutti i pazienti, però, presentano un quadro di
parkinsonismo nel corso della malattia (fino al 25% dei pazienti). In alcuni casi è un sintomo di
presentazione, per cui in un paziente con difficoltà motoria bisogna escludere altri segni di LBD, come
91
Il Prof. e altri colleghi hanno sottoposto ad EEG una piccola casistica di pazienti (12 pazienti con LBD probabile) e
hanno riscontrato quest’alterazione, successivamente chiamata FIRDA. Questi dati sono stati ottenuti con l’EEG
convenzionale, mentre adesso si usa soprattutto l’EEG quantitativo, che esamina lo spettro di potenza delle varie
frequenze. Su 12 pazienti, 7 hanno mostrato queste alterazioni. Anche altri Autori negli anni successivi hanno notato
queste alterazioni, per cui sarebbe giusto inserire nelle nuove revisioni queste caratteristiche elettroencefalografiche.
356
le allucinazioni. La diagnosi di questa forma di demenza viene fatta se i sintomi di declino cognitivo
subentrano entro un anno dall’esordio dei segni di parkinsonismo. Questo lo differenzia dal deficit
cognitivo dei soggetti con morbo di Parkinson, che si manifesta tardivamente.
Ci sono poi aspetti suggestivi: uno o più di essi, in presenza di uno o più aspetti centrali, permette la diagnosi
di DLB probabile. In assenza di aspetti centrali, uno o più aspetti suggestivi sono sufficienti sufficiente per la
diagnosi di DLB possibile. La diagnosi di DLB probabile non dovrebbe essere fatta sulla base dei soli aspetti
suggestivi). Sono aspetti non specifici, ma caratteristici:
• disturbo comportamentale del sonno REM: sono caratteristici delle sinucleopatie e possono insorgere
prima che si manifestino dei parkinsonismi e prima dei segni di declino cognitivo. Ci sono pochi studi
sulla prevalenza del disturbo comportamentale nel sonno REM nella LBD, ma dai pochi dati disponibili
interessa una percentuale più elevata di pazienti rispetto alla malattia di Parkinson. Quindi i pazienti
con la LBD presentano questi sintomi molto più frequentemente che i parkinsoniani. Per fare diagnosi
di questi disturbi serve un esame polisonnografico per avere un grado di certezza più elevato. Per fare
uno screening si possono invece somministrare dei test sia al paziente (quando non ha ancora
mostrato il degrado cognitivo) sia al coniuge o ai familiari per verificare la presenza di questi sogni a
contenuto prevalentemente violento, in cui i pazienti mettono in atto dei comportamenti di difesa con i
quali possono colpire il compagno oppure procurarsi loro stessi delle lesioni, colpendo oggetti o
cadendo dal letto;
• marcata sensibilità ai neurolettici: un altro aspetto poco studiato, ma molto caratteristico. I neurolettici
possono peggiorare in maniera molto marcata il parkinsonismo (anche i neurolettici di seconda
generazione, atipici);
• ridotta captazione del trasportatore di DA a livello dei nuclei della base (immagini SPECT o PET):
sottoponendo questi pazienti a scintigrafia cerebrale con il trasportatore presinaptico di dopamina
oppure alla PET per il trasportatore della dopamina (a Parma non viene fatta la PET, ma solo la
SPECT), si nota una ridotta captazione, che indica una compromissione della via dopaminergica
striatale. Questo esame permette di differenziare in una fase precoce la LBD dall’AD, perché in
quest’ultimo il trasportatore della dopamina è normale.
Infine ci sono degli aspetti di supporto, abitualmente presenti ma che non hanno specificità diagnostica:
• cadute ripetute: probabilmente a causa delle perdite di coscienza transitorie dovute alla grave
disfunzione vegetativa che esita in una ipotensione posturale (i pazienti possono sincopare e cadere);
• perdita di coscienza transitoria ed inspiegabile;
• grave disfunzione vegetativa (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria);
• allucinazioni di diversa tipologia: allucinazioni di tipo uditivo, ma con una frequenza percentuale molto
minore rispetto a quelle visive;
• falsi riconoscimenti;
• depressione;
• relativa conservazione del lobo temporale mediale (TAC/RM);
• ridotta perfusione occipitale (SPECT/PET);
• ridotta captazione miocardica alla scintigrafia con MIBG;
• attività lenta all’EEG con onde puntute transitorie temporali.
La diagnosi di DLB è meno verosimile in presenza di:

• evidente malattia cerebrovascolare (segni neurologici focali o all’imaging cerebrale);
• altra malattia o disturbo neurologico in grado di spiegare in parte o totalmente il quadro clinico;
• parkinsonismo comparso solo nello stadio di grave demenza (accade nel 30-40% dei pazienti con AD,
dopo i 5-10 anni di malattia).
357
Terapia
Per quanto riguarda la terapia, quando c’è un quadro di parkinsonismo si ricorre ad una terapia
dopaminergica, ma con molta attenzione perché, essendo pazienti di 65-70 anni, la L-DOPA può aggravare i
fenomeni allucinatori. In ogni caso, non si possono raggiungere le dosi usate nella malattia di Parkinson non
complicata da demenza.
Per controllare le allucinazioni, che possono peggiorare con la L-DOPA, vengono somministrati farmaci
anticolinesterasici, che sono stati poi impiegati principalmente nell’AD, come donepezil e rivastigmina. Nel
caso non funzionino, si possono usare neurolettici atipici, come clozapina e quetiapina, tenendo presente che
anche questi sono farmaci da usare con molta cautela, perché la clozapina in particolare può causare
agranuloctosi (bisogna monitorare spesso l’emocromo).
Per quanto riguarda i disturbi neurovegetativi, vale lo stesso trattamento dell’atrofia multisistemica (midodrina,
piridostigmina, octreotide, desmopressina).
Per gli stati depressivi si possono usare gli antidepressivi di seconda generazione, evitando quelli di prima
generazione a causa dei loro effetti anticolinergici, che andrebbero a contrastare con gli effetti degli
anticolinesterasici; si usano quindi gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI).
Per il disturbo comportamentale del sonno REM, se diventa frequente e pericoloso, si usa il clonazepam
(Rivotril), somministrato alla sera.
DEMENZE FRONTOTEMPORALI
Le demenze frontoemporali comprendono la classica malattia di Pick92 e altre forme accumunate da aspetti
neuropatologici e clinici. Macroscopicamente, l’atrofia non è moderata e diffusa come nel morbo di Alzheimer,
ma localizzata al lobo frontale e temporale. Al microscopio, l’elemento patognomico è costituito dai corpi di
Pick, inclusioni intraneuronali tau-positive.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
• demenza di tipo frontale: è una forma caratterizzata da disturbi della personalità, quali apatia,
disinibizione, comportamenti ossessivo-compulsivi, anosognosia;
• disturbo del linguaggio.
Le terapie, analogamente a quelle della malattia di Alzheimer, sono a livello sperimentale. Importantissima è
la terapia di supporto e sintomatica, specie per le alterazioni comportamentali. La sopravvivenza media è di
circa 6-7 anni. Come le altre demenze, la morte sopraggiunge per complicazioni respiratorie, malnutrizione o
infezioni.
DEGENERAZIONE CORTICOBASALE
La degenerazione corticobasale è la più rara delle demenze degenerative corticali. Ha esordio dopo i 60
anni, non è familiare ed è lentamente progressiva. L’atrofia corticale è asimmetrica e interessa
prevalentemente la regione frontale, rolandica e parietale. Si associa una perdita di neuroni ed una severa
gliosi a livello dei gangli della base e nei nuclei del tronco encefalico. La tipica lesione elementare è la placca
gliale, costituita da accumulo di proteina tau nei prolungamenti degli astrociti.
Il quadro clinico comprende:
• demenza di tipo frontale;
• sindrome parkinsoniana acinetico-rigida, unilaterale o asimmetrica, non sensibile alla L-DOPA. Questo
è il disturbo dominante;
• mano aliena: incapacità di eseguire movimenti volontari e presenza di gesticolazione automatica;
• mioclonie, sia spontanee sia riflesse.
92
Da non confondere con la malattia di Niemann-Pick, che fa parte delle malattie da accumulo lisosomiale.
358
COREA DI HUNTINGTON
La corea di Huntington è una malattia degenerativa ereditaria, trasmessa con modalità autosomica
dominante. La causa è una mutazione del gene situato nel cromosoma 4, caratterizzate dall’espansione
instabile di triplette nucleotidiche CAG. Il prodotto del gene è una proteina, l’huntingtina, localizzata nei
microtubuli e nelle vescicole sinaptiche delle regioni somato-dendritiche.
Il quadro clinico è caratterizzato da ipercinesie coreiche e disturbi mentali. I movimenti coreici interessano la
faccia, il tronco e le estremità. La maggior parte dei malati sono ipotonici, altri sono rigidi ed ipocinetici. I disturbi
mentali sono inizialmente di tipo nevrotico o psicotico. Il suicidio in questa fase è frequente. La morte
sopravviene in media dopo 15 anni dall’inizio della malattia. La demenza è irreversibile; i movimenti coreici
possono essere attenuati dai farmaci antidopaminergici (aloperidolo, fenotiazine).
DEMENZE SECONDARIE
DEMENZA VASCOLARE
La demenza vascolare è causata da problemi vascolari al livello cerebrale. La demenza vascolare è la
seconda più comune di demenza negli anziani, dopo la malattia di Alzheimer. Si ritiene che la demenza
vascolare sia irreversibile. Solitamente, è causata da una serie di piccoli ictus (demenza multinfartuale) o
talvolta da un evento ictale di grande portata preceduto o seguito da altri inferiori. Generalmente, quindi, la
demenza vascolare è legata a lesioni ischemiche che hanno condotto alla distruzione di parte del tessuto
cerebrale ed è frequentemente associata ad arteriosclerosi. Con una diagnosi, la demenza vascolare è in
parte prevenibile. I quadri anatomo-patologici prevalenti sono:
• malattia dei grossi vasi;
• malattia dei piccoli vasi (di solito legata all’ipertensione).
I quadri anatomo-clinici cambiano in base alla zona infartuata. I pazienti affetti da demenza vascolare
presentano un deterioramento cognitivo acuto o progressivo, dopo uno o più eventi cerebrovascolari. I sintomi
della demenza generalmente si presentano a scalino, peggiorando dopo ogni piccolo ictus.
Gli elementi necessari per fare diagnosi sono:
• quadro clinico di demenza;
• patologia cerebro-vascolare definita in base ai segni clinici suggestivi di ictus e ai segni
neuroradiologici;
• correlazione temporale: l’esordio della demenza deve essere entro 3 mesi dall’ictus, oppure con
esordio acuto ed evoluzione oscillante a gradini.
DEMENZA IDROCEFALICA
La demenza idrocefalica è una demenza associata ad idrocefalo comunicante a pressione normale (IPN). In
circa 1/3 dei casi la causa dell’IPN resta sconosciuta, negli altri casi esso è secondario ad emorragia
subaracnoidea, traumi cranici o meningiti che bloccano il deflusso liquorale a livello delle cisterne della base,
impedendone il passaggio verso gli spazi subaracnoidei delle convessità. Il decorso clinico è molto variabile,
mentre la sintomatologia è costituita da una triade tipica:
• disturbi della marcia, con “marcia a piccoli passi”;
• disturbi sfinterici: minzione imperiosa o incontinenza completa;
• disturbi mentali: compaiono in genere dopo i precedenti e sono costituiti da un decadimento lento e
progressivo, che si solito non raggiunge i gradi di profondità delle demenze degenerative.
Per fare diagnosi, l’esame di elezione è la cisternografia, che mostra l’inversione del flusso liquorale ed il
ristagno del mezzo di contrasto nei ventricoli per 24-48 ore. Il trattamento consiste di uno shunt ventricolo-
atriale o ventricolo-peritoneale.
359
ALTRE DEMENZE SECONDARIE
Tra le patologie di maggiore interesse capaci di causare demenza infettiva vengono ricordate:
• paralisi progressiva: una meningoencefalite cronica di natura sifilitica che compare nel IV stadio della
malattia, dopo 15-20 anni dall’infezione primaria. La diagnosi è sospettabile in base alla presenza di
segni neurologici evocatori della neurolue: pupille di Argyll-Robertson, tremori delle labbra e delle dita,
atassia tabetica. La conferma è data dall’esame del liquor. Terapia antibiotica;
• AIDS.
Per quanto riguarda le demenze secondarie a processi espansivi, i tumori cerebrali e gli ematomi subdurali
post-traumatici si associano spesso a decadimento mentale. Questa può talora essere l’unica manifestazione
della lesione causale, soprattutto se ha sede in aree mute. Di fronte ad una demenza di recente inizio bisogna
sempre considerare la possibilità di un tumore cerebrale o di un ematoma ed eseguire gli esami
neuroradiologici.
Tra le demenze da cause tossiche, si ricordano:
• demenza alcolica: si manifesta nell’alcolismo cronico e può instaurarsi in modo lentamente
progressivo dopo molti anni di intossicazione;
• demenza da farmaci (soprattutto tranquillanti e sedativo-ipnoici);
• demenza mixedematosa: i soggetti ipotiroidei possono presentare segni di demenza, anche in
assenza di segni obiettivi della malattia di base. Un dosaggio di ormoni tiroidei è quindi indicato in ogni
caso di demenza da causa indeterminata.
360
MALATTIE INFETTIVE DEL
Le patologie infettive del sistema nervoso centrale 93 sono malattie infiammatorie ad eziologia microbica
che coinvolgono meningi, liquor e tessuto nervoso. Sono patologie molto varie, ma anche molto gravi.
EPIDEMIOLOGIA
Per quanto riguarda l’epidemiologia delle infezioni del SNC, esse non sono distribuite equamente nel mondo:
alcune sono diffuse in tutto il mondo, ma molte altre hanno una distribuzione geografica specifica. Nei Paesi
Occidentali, per esempio, sono comuni l’encefalopatia da HIV, la toxoplasmosi e le meningiti batteriche e virali.
Nei Paesi in via di sviluppo, invece, rappresentano una causa molto importante, anche se non pienamente
quantificata, di sindromi neurologiche e rientrano nelle neglected tropical diseases (NTD), ossia patologie per
gran parte ignorate dal mondo occidentale (in particolar modo dalle industrie farmaceutiche), anche se
rappresentano un problema socio-economico molto importante, non solo legato alla morbilità immediata, ma
anche ai deficit neurologici e cognitivi a lungo termine.
Secondo il WHO ci sono circa un miliardo di persone colpite da una o più malattie tropicali neglette, che si
osservano quasi esclusivamente nelle popolazioni più povere e marginali; esempi sono la malaria cerebrale
(in alcune regioni dell’Africa subsahariana e dell’America latina colpisce 1 su 1000 bambini all’anno, con una
mortalità del 20%) o la tripanosomiasi africana (malattia del sonno, che se non trattata ha una mortalità del
100%). In alcune aree sottosviluppate il 30% delle epilessie sono causate da neurocisticercosi, quindi
localizzazione cerebrale di infezioni da Taenia solium. Le meningiti batteriche in Africa hanno un’incidenza 10
volte superiore rispetto a quella dei Paesi Occidentali.
Molte infezioni, soprattutto da virus neurotropici, rappresentano delle infezioni emergenti o riemergenti, come
il recente esempio del virus Zika, trasmesso da zanzare, che sembra essere una causa significativa di
microcefalia: nelle zone in cui questo virus si è introdotto recentemente, per esempio in America latina, si è
osservato epidemiologicamente un incremento molto significativo delle microcefalie neonatali. La riemergenza
di infezioni del genere ha molte cause:
• espansione dei virus a nuove aree geografiche, dovuto al fatto che le popolazioni, i virus e i vettori dei
virus allargano il loro areale in zone finora escluse;
• significativo passaggio di infezioni dagli animali all’uomo: molte di queste infezioni sono delle zoonosi.
Questo è legato spesso al fatto che ci sono cambiamenti ambientali molto significativi (climatici,
antropologici);
• fattori legati strettamente ai virus: è stato documentato per alcuni di questi virus che attraverso
meccanismi genetici di riassortimento, mutazione, ricombinazione, possono modificare la loro
patogenicità. Per esempio, ceppi di virus del West Nile nella loro espansione geografica (che ha
investito gli Stati Uniti, ma anche l’Italia) hanno acquisito un maggiore neurotropismo rispetto a quanto
non fosse in ceppi wild type. Lo stesso si dica per il virus Chikungunya (presente anche in Emilia
Romagna) ed Enterovirus 71, che normalmente dava infezioni di tipogastroenterico. Sono stati
descritti alcuni ceppi di Enterovirus 71 con la possibilità di invadere il SNC e causare sintomi
neurologici significativi. Queste sono patologie con le quali bisogna stare molto in allerta: ormai non
sono più soltanto problemi legati a Paesi lontani ed esotici. L’acquisizione da parte specialmente di
certi virus di uno spiccato neurotropismo è un tema molto importante da non sottovalutare.
93
Argomento assegnato come studio autonomo, consigliato da fare dalla parte di Malattie infettive. Il materiale è
stato preso dalle lezioni di medicina di laboratorio e di anatomia patologica.
361
CLASSIFICAZIONE
Le infezioni del sistema nervoso centrale possono essere variamente classificate. La classificazione più
utilizzata e significativa è naturalmente la classificazione eziologica:
• infezioni batteriche;
• infezioni virali;
• infezioni micotiche;
• infezioni protozoarie.
Da un punto di vista epidemiologico si riconoscono:

• infezioni sporadiche;
• infezioni epidemiche;
• infezioni acquisite in ambito nosocomiale;
• infezioni acquisite in un contesto di immunosoppressione.
Sulla base delle vie di infezione si distinguono:

• disseminazione ematogena: rappresentano la gran parte di queste infezioni e provengono da foci
localizzati in altri organi;
• impianto diretto: trauma esposto del cranio o della colonna spinale, trauma chiuso della base cranica,
fratture, mielomeningocele, encefalocele, shunt ventricolari;
• estensione da strutture adiacenti: trasmissione da seni paranasali, mastoide, orecchio medio, radici
dentali, seni durali;
• estensione dai nervi periferici: tipicamente la rabbia, ma anche herpes zoster e alcune forme di
amebiasi cerebrale (Entamoebae), attraverso le piccole radici nervose che passano nella lamina
cribrosa etmoidale.
La classificazione anatomica comprende:

• meningiti: il processo infettivo è limitato ai foglietti meningei. Si distinguono leptomeningiti e
pachimeningiti;
• encefaliti: interessano il tessuto cerebrale propriamente detto. Generalmente, i virus tendono ad un
coinvolgimento strettamente encefalico;
• meningoencefaliti: interessati entrambi i compartimenti.
Un’infezione localizzata alle meningi o all’encefalo può comunque, durante il decorso, evolvere in una meningo
encefalite. Ciascuno di questi pattern può manifestarsi in forma acuta, subacuta o cronica. Le infezioni
generalmente non sono processi generalizzati del sistema nervoso centrale, quindi questo non è globalmente
interessato, ma hanno localizzazioni anatomiche distintive, con predilezione di sede, età e vie di trasmissione.
La variabile più importante che modifica le risposte tissutali e l’evoluzione clinica delle infezioni cerebrali è lo
stato immunologico (il soggetto immunodepresso manifesta effetti più distruttivi).
EZIOPATOGENESI
L’eziologia delle infezioni del SNC varia a seconda della fascia d’età considerata: in generale, nella realtà
epidemiologica italiana, l’eziologia virale prevale nei bambini, mentre le eziologie batteriche prevalgono negli
adulti. Nella popolazione giovane adulta gli agenti batterici più comuni sono:
• Neisseria meningitidis: primo agente eziologico di meningite. Tipicamente diffuso tra i giovani adulti
(20-30 anni);
• Streptococcus pneumoniae: il secondo agente batterico per frequenza ed è maggiormente diffuso in
una fascia di età più elevata (50-60 anni). Una meningite pneumococcica è solitamente secondaria a
sepsi pneumococcica, che a sua volta proviene da una polmonite;
• Haemophilus influenzae: causa meningiti come precoce complicanza di una broncopolmonite;
• forme da batteri Gram-negativi (E. coli, Proteus): sono più frequenti in soggetti con altre patologie
362
associate o possono disseminare anche a seguito di operazioni chirurgiche al cavo addominale non
ben coperte da profilassi antibiotica.
Nei neonati:
• Streptococcus agalactiae (streptococco β-emolitico del gruppo B): il neonato si infetta durante il parto
e questo comporta il rischio di sepsi e di meningite fulminante. Obbligatorio, durante l’ultimo trimestre
di gravidanza, verificarne la presenza;
• Listeria monocytogenes: in un soggetto immunocompetente solitamente non dà problemi, ma in un
neonato pretermine può dare sepsi con meningite.
Alcuni batteri non sono considerati agenti eziologici di meningo-encefalite, ma questa patologia potrebbe
manifestarsi nella storia naturale di una loro infezione:
• tubercolosi meningea: non insorge all’improvviso, ma è spesso una complicanza della tubercolosi
polmonare non ben trattata;
• neurosifilide: conseguenza della sifilide terziaria, quindi decisamente rara nella realtà epidemiologica
locale;
• leptospirosi: decorso subacuto e spesso fatale. L’infezione si contrae per contatto diretto con urine di
roditori infetti o con l’acqua ed il suolo da essi contaminati.
Le forme batteriche hanno spesso una localizzazione a focolaio epidemico, poiché hanno trasmissione
interumana (scuole, asili, collegi, caserme).
Per quanto riguarda i virus, si possono fare alcuni esempi:
• herpes simplex, VZV e CMV: virus neurotropi che latentizzano. In soggetti immunocompromessi,
possono dare encefalite virale a seguito di una loro riattivazione;
• virus trasmessi da artropodi: alcuni agenti virali raggiungono l’ospite attraverso la puntura di zecche
(virus dell’encefalite da zecche) e sono classificati fra gli Arbovirus. Altri sono trasportati da zanzare,
come il Chikungunya o il virus Dengue;
• Poliovirus: virus neurotropi, fortunatamente non presenti in Italia grazie alla vaccinazione obbligatoria.
Sono tuttavia presenti nell’est Europa, in Russia e in Asia (dove la vaccinazione non è obbligatoria);
• Poliomavirus, JC e BK: l’infezione primaria avviene nella prima infanzia nella quasi totalità delle
persone. Il virus rimane poi latente. Nei soggetti sottoposti a trapianto d’organo solido, la terapia
immunosoppressiva può, dopo una decina di anni, rendere manifesta la loro presenza.
Tra i parassiti più importanti ci sono:

• Toxoplasma gondii: più frequente nelle encefaliti secondarie in pazienti HIV-positivi;
• amebe: entro 72-96 ore si va incontro a morte perché vengono coinvolti i gangli della base.
La patogenesi del danno è legata all’interessamento infiammatorio del SNC, con vasi dilatati e flusso
rallentato. Conseguentemente, si ha iperemia dei vasi, con stravaso di cellule infiammatorie e accumulo di
queste nello spazio extra-BEE. Inoltre, si ha un’alterazione della composizione del liquido cefalorachidiano: il
liquido, contenente sia cellule infiammatorie (polimorfonucleati) sia microorganismi infettanti, diffonde
l’infezione a tutto il SNC. Più è esteso l’interessamento infiammatorio e più la meningite è grave ed evolutiva.
Quanto più è fluido l’essudato, tanto prima si diffonde nel SNC (e tanto più precoce sarà la manifestazione di
meningite). Quanto più è denso l’essudato, tanto meno si diffonde, potendo avere segni di danno localizzato
e contenuto.
CLINICA
La sintomatologia è praticamente immediata. Il periodo d’incubazione è molto breve (1-5 giorni), poiché non
c’è competizione per le sostanze nutritive con altri batteri (il SNC è sterile). La manifestazione clinica
(indipendentemente dall’eziologia) è sempre uguale, tranne piccole differenze. A volte la morte del paziente è
inevitabile perché l’esordio della malattia è così rapido da non permettere nessun intervento terapeutico (caso
esemplare è dato da N. meningitidis). Se è presente solo encefalite, poiché il quadro infiammatorio inizia con
363
l’instaurarsi del microorganismo infettante a livello del tessuto nervoso, ci si può attendere un decorso infausto
con sequele neurologiche importanti quali parestesie alla mano o al piede (dette a guanto o a calzino).
Manifestazioni iniziali:
• iperpiressia (primo segno in assoluto): febbre che insorge improvvisamente in pieno benessere (senza
brivido, altrimenti potrebbe essere sepsi);
• cefalea intensa (prevalentemente nucale): è un segno diretto di coinvolgimento del SNC. Non è
controllabile con antidolorifici (è di solito appena attenuata solo dalla morfina);
• fotofobia: insofferenza accentuata alla luce. Primissimo segno d’infiammazione meningea;
• irritabilità: molto spesso si incorre nell’errore di pensare che il paziente sia scontroso, ma è sintomo
della malattia.
Nel lattante la sintomatologia è dominata da irrequietezza, ipercinesia, prominenza della fontanella bregmatica
(segno della cresta). Entro qualche ora sono visibili:
• sintomi motori: fenomeni convulsivi, tremore alle estremità degli arti, del mento, della lingua, spasmi
tonici e movimenti automatici di masticazione e digrignamento dei denti, paresi dei nervi cranici,
diplopia dell’abducente;
• vomito centrale (non preceduto da nausea), indica già una fase avanzata della malattia.
Entro le prime 48-72 ore sono visibili:

• dolorabilità diffusa al rachide;
• petecchie o ecchimosi agli arti e nelle zone declivi: questi segni si associano nel 90% delle volte alle
meningiti da meningococco (meno frequentemente pneumococco). Quando sono presenti le
petecchie la malattia è già ad uno stadio quasi sicuramente rapidamente fatale.
All’esame obiettivo si notano:

• rigidità nucale da contrazione dei muscoli nucali e paravertebrali, che è dovuta ad un atteggiamento
antalgico, riflesso e, pertanto, indipendente dalla volontà;
• opistotono: il paziente tende ad assumere un decubito laterale con collo iperesteso per ridurre il dolore
quando la cefalea e la rigidità nucale si sono instaurate;
• dolore esteso a tutto il rachide;
• segno di Kernig: impossibilità ad assumere la posizione seduta senza flettere gli arti inferiori;
• segno di Brudzinski: flessione degli arti inferiori in seguito a flessione del capo; flessione dell’arto
inferiore controlaterale conseguente alla flessione forzata dell’arto inferiore; flessione degli arti inferiori
alla pressione della sinfisi pubica.
Via via che l’episodio coinvolge completamente le meningi e poi anche l’encefalo sottostante, si può avere il
coinvolgimento dei centri vitali, con l’insorgenza di segni vegetativi:
• segno di Trousseau: eritrodermia e dermografismo ritardato e persistente;
• stipsi;
• vomito;
• bradicardia relativa;
• ritenzione urinaria;
• turbe del ritmo del respiro (respiro di Biot: atti respiratori profondi alternati a prolungati periodi di
apnea);
• segni di lato (segni di un deficit motorio a carico di una parte di emisoma).
Nei bambini sono più frequenti le eventuali sequele neurologiche, delle quali alcune tendono a risolversi
spontaneamente, altre tendono a residuare, come la sordità, l’epilessia oppure deficit funzionali motori o
sensitivi a carico del SNC.
Le patologie concomitanti (es. insufficienza cardiocircolatoria) non modificano il normale andamento della
meningite e non interferiscono con il quadro caratteristico della meningite, il quale è uguale a sé stesso
indipendentemente sia dall’età che dalle eventuali patologie o terapie concomitanti. Se però il soggetto fa uso
364
per ragioni terapeutiche di farmaci che interferiscono con l’infiammazione, è possibile che sintomi e segni
meningitici siano sfumati, non eclatanti o addirittura assenti nelle prime fasi. Il quadro nella maggioranza dei
casi è eclatante (70-80%); c’è sempre un 20-30% dei casi, tuttavia, in cui risulta importante saper fare diagnosi
differenziale. L’infiammazione che sostiene un episodio di meningite batterica è poderosa, ad esordio rapido.
Il batterio arriva al SNC per disseminazione ematogena, per cui l’infiammazione può esserci già nel periodo di
incubazione, quando mancano segni e sintomi. Se la formula leucocitaria è alterata in maniera importante
allora è probabile che il soggetto abbia sviluppato una meningite. Nel soggetto con accidente cerebrovascolare
l’infiammazione infatti è più tardiva (conseguente allo stravaso vascolare, oppure all’ostruzione di un vaso
cerebrale), per cui non ci sarà alterazione della formula leucocitaria e saranno precoci le alterazioni della
funzionalità motoria (viene tolta in maniera acuta l’irrorazione a un distretto cerebrale, il ché avrà in periferia
delle conseguenze di mancata funzione sensitiva e/o motoria). Alterazioni sensitive e motorie secondarie alla
meningite sono invece tardive, dopo la comparsa di segni precoci come la marezzatura e le petecchie. Uno
degli aspetti più importanti e utili in diagnostica differenziale è avvertire un senso di irritabilità e un’incipiente
perdita delle funzionalità cognitive (ad es. orientamento spazio-temporale) durante il colloquio col paziente.
DIAGNOSI
Per la diagnosi è indispensabile il campione biologico, rappresentato dal liquido cefalorachidiano, che è il
materiale contenente gli agenti eziologici e in cui si accumulano le cellule infiammatorie. Il LCS serve non solo
per il rilevamento eziologico, ma anche per la sua composizione chimico-fisica, dalla quale si ottengono
preziose informazioni. L’eziologia fungina è facile da escludere: basta valutare se il paziente è
immunodepresso. Per l’eziologia parassitaria, a seconda del parassita (es. meningite da Toxoplasma) vi sono
altri segni specifici a supporto. È opportuno inoltre indagare eventuali infezioni in organi ed apparati, dai quali
un microrganismo può aver disseminato per determinare una localizzazione cerebrale: apparato respiratorio,
massiccio facciale, regione auricolare e sistema urinario; quest’ultima localizzazione piuttosto rara, a meno
che il paziente non sia ospedalizzato, sottoposto a cateterismo o ad altre manovre diagnostiche o terapeutiche
a livello pelvico che gli abbiano causato una pielonefrite da batteri Gram-negativi multiresistenti o a volte da
batteri Gram-positivi. Bisogna indagare l’eventuale presenza di lesioni cutanee potenzialmente infette
(tipicamente da Staphylococcus aureus), come piaghe da decubito e ulcere; anche da queste può, infatti,
partire una sepsi ed eventualmente una possibile localizzazione cerebrale.
Il neuroimaging può essere utile nella diagnosi differenziale:
• TAC: conferma il sospetto di emorragia;
• scintigrafia con mezzo di contrasto: è più mirata, consente di capire la causa, visualizzando
direttamente il vaso.
PROGNOSI
La prognosi dipende dall’agente eziologico (N. meningitidis dà meningiti rapidamente fatali), dall’età del
soggetto e da eventualità comorbilità.
Fattori prognostici sfavorevoli:
• ridotto livello di coscienza all’ingresso; • shock settico;
• inizio di convulsioni all’ingresso; • ritardo all’inizio del trattamento;
• segni di aumento della pressione • coma;
endocranica; • segni neurologici focali.
• età < 6 mesi;
Fattori prognostici favorevoli:

• età da 2 a 6 anni;
• scarse manifestazioni emorragiche;
• assenza di convulsioni;
• assenza di shock settico;
• trattamento tempestivo.
365
TERAPIA
Pneumococco e meningococco nella realtà locale coprono più dell’80% delle infezioni meningee, per cui
devono essere le prime eziologie potenziali a venir prese in considerazione da un punto di vista farmacologico.
La terapia empirica nel caso di una sospetta meningite ha poca variabilità, essendo pochi i farmaci che
riescono ad attraversare la barriera ematoencefalica (BEE). La terapia empirica è obbligatoria al minimo
sospetto, perché lasciare un soggetto con sospetta meningite alcune ore senza terapia fa aumentare
notevolmente il rischio di morte. La terapia empirica consiste nell’utilizzo di un β-lattamico (penicillina), con in
aggiunta del cortisone a basse dosi (in generale il cortisone è risolutivo sull’aumento della pressione
endocranica). L’unica controindicazione all’uso di un β-lattamico è l’accertata ipersensibilità alla penicillina (in
tal caso, si sceglie il cloramfenicolo). I β-lattamici agiscono bene sia su Neisseria (cocco Gram-negativo) sia
sui batteri Gram-positivi, ma non sono molto efficaci se la meningite è sostenuta da bacilli Gram-negativi,
soprattutto Enterobacteriaceae. In questi casi, il farmaco di scelta è la gentamicina. In caso di meningite
meningococcica bisogna effettuare la profilassi di tutti i soggetti con cui il paziente con probabile meningite
da Neisseria è venuto a contatto. Il farmaco di prima scelta a scopo profilattico è la rifampicina.
Nel caso delle meningiti virali non vi sono tanti farmaci, perché pochi sono in generale i farmaci antivirali: si
usa generalmente il gancyclovir. Nelle encefaliti virali accertate si sospende la terapia batterica empirica,
mentre si mantiene la terapia cortisonica (2 mg/Kg/die), che riduce gli effetti dell’infiammazione sottostante e
migliora la risposta infiammatoria locale. Tuttavia, la risposta infiammatoria non va spenta del tutto, in quanto
è l’unica terapia che può essere di qualche aiuto se la meningite ha eziologia virale.
MENINGITI
MENINGITE BATTERICA ACUTA
La meningite batterica acuta (o meningite piogenica, suppurativa) è un’infezione della membrana aracnoide,
dello spazio subaracnoideo e del liquor sostenuta da batteri suppurativi. È caratterizzata da una forte risposta
granulocitaria ed essudativa localizzata nello spazio subaracnoideo. È la forma più grave e la più conosciuta.
La stragrande maggioranza delle meningiti suppurative sono infettive e il più delle volte sostenute da batteri
piogeni; molto raramente si possono avere forme tossiche (come nel caso di somministrazione di alcuni
farmaci per via intratecale).
Lo spazio subaracnoideo è delimitato esternamente
dall’aracnoide, internamente dalla pia madre e all’interno vi
circola il liquor. Le infezioni che interessano questa area tendono
a rimanere confinate ad essa grazie alla sua delimitazione dal
tessuto cerebrale ad opera della glia limitans, una barriera molto
efficace, e grazie alla netta demarcazione ad opera delle
pachimeningi. Gli spazi subaracnoidei si estendono abbastanza
profondamente nell’encefalo, seguendo le introflessioni vascolari
della superficie cerebrale attraverso i cosiddetti spazi
perivascolari di Virchow-Robin.
Sono infezioni caratterizzate da un quadro clinico molto acuto e
rapidamente progressivo e che, diversamente dalle altre infezioni
sostenute dagli stessi microrganismi, hanno un decorso molto più
severo, perché il liquor rappresenta un mezzo ideale per la diffusione batterica: ha un basso numero di cellule
infiammatorie, ha una bassa concentrazione anticorpale e del complemento, un’elevata concentrazione di
glucosio.
La meningite batterica è un’emergenza medica associata a un’elevata mortalità e morbilità, con tassi di
mortalità che possono arrivare al 20% nei Paesi sviluppati e tassi di disabilità che possono arrivare al 50%.
Possono anche portare a sequele neurologiche, come perdita dell’udito, alterazioni nello sviluppo
neuropsichiatrico ed epilessia.
366
Epidemiologia
Le meningiti batteriche rappresentano un particolare problema medico a livello globale in alcune categorie di
soggetti e in alcuni contesti, in particolar modo nei neonati. Molto importanti sono anche le infezioni da microbi
con resistenza ai farmaci, come pneumococchi resistenti a cefalosporine o microrganismi multiresistenti Gram-
negativi. Da un punto di vista epidemiologico, è utile differenziare queste meningiti in diverse forme, perché i
patogeni coinvolti sono diversi, con manifestazioni cliniche e conseguenze diverse:
• meningiti neonatali;
• meningiti acquisite in comunità;
• meningiti nosocomiali;
• meningiti in soggetti immunodeficienti.
Le forme più comuni in Italia sono le meningiti acquisite in comunità, con un’incidenza di 4-6 casi/100.000
adulti all’anno. Nelle varie classi di età e categorie di soggetti i microrganismi coinvolti sono diversi:
• neonati: batteri che vengono neutralizzati da anticorpi neutralizzanti, che sono carenti nei neonati. Per
esempio, E. coli viene neutralizzato da IgM, che non passano la barriera placentare, oppure
streptococchi di gruppo B o Listeria;
• età infantile ed età giovane adulta: forme comunitarie, rappresentate da N. meningitidis, H. influenzae
(soprattutto nei bambini al di sotto dei 5 anni) e S. pneumoniae;
• soggetti anziani: S. pneumoniae (soprattutto in soggetti con fratture alla base cranica), Listeria;
• soggetti immunodepressi: anaerobi Gram-negativi, generalmente molto resistenti e molto
problematici, come Klebsiella.
Eziologia e patogenesi
La maggior parte dell’eziologia delle meningiti batteriche è rappresentata da Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Fortunatamente, esistono dei vaccini coniugati contro
questi patogeni che hanno cambiato significativamente l’epidemiologia della meningite batterica nelle ultime
due decadi, anche se questo è limitato ai Paesi ad alto reddito. Le meningiti acute batteriche nei neonati e nei
bambini sono particolarmente severe, perché hanno dei tassi di mortalità molto elevati e danno frequenti
sequele neurologiche permanenti, che possono arrivare al 50% dei casi. Queste rappresentano la causa
principale di disabilità mentali che insorgono in bambini in età post-natale, incluse paralisi cerebrali e ritardo
mentale. Assenza di anticorpi opsonizzanti o battericidi rappresenta il rischio maggiore. La mortalità e la
morbilità cambiano in funzione dell’età (più i bambini sono piccoli più è grave), dal livello di assistenza e dal
microrganismo: quindi i pazienti più a rischio sono i neonati, quelli che vivono in Paesi sottosviluppati e quelli
che hanno infezioni da Gram-negativi e da Streptococcus pneumoniae (queste ultime sono in genere molto
più severe rispetto a quelle da Neisseria meningitidis).
Le meningiti acute nosocomiali possono risultare spesso da procedure di tipo invasivo (craniotomie, cateteri
ventricolari, punture lombari, somministrazione intratecale spinale di farmaci), possono complicare traumi
cerebrali o essere espressione di una sepsi disseminata in pazienti che hanno batteriemie acquisite in
ospedale. Spesso coinvolgono batteri difficili da trattare (stafilococchi coagulasi-negativi, Pseudomonas
aeruginosa, anaerobi, H. influenzae). Sono abbastanza infrequenti infezioni legate a procedure chirurgiche sul
cranio o sulla colonna spinale; la meningite acuta batterica complica le craniotomie di circa l’1% dei casi. Più
problematici sono i casi di cateteri a dimora in soggetti con idrocefalo o shunt ventricolari (tubicini che drenano
il liquor dalla cavità cranica al peritoneo): questi soggetti sono a rischio di infezioni hanno tassi di incidenza
più elevati (4-17%). Relativamente infrequenti sono anche le infezioni da trauma (1,5%); questi in genere
riguardano la base cranica e pongono in comunicazione le cavità nasali, gli spazi perinasali e paranasali con
la cavità cerebrale.
Nella patogenesi della meningite acuta batterica il primum movens è sostanzialmente la presenza di
microrganismi, di componenti batteriche e di antigeni batterici nel liquor, che è responsabile di una reazione
di tipo vascolare: l’anomala permeabilità vascolare porta ad edema e ipertensione endocranica e se il danno
vascolare procede ulteriormente, si arriva ad una vasculite. Perciò, si possono sovrapporre fenomeni di tipo
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ischemico e questo genera la cascata di eventi patogenetici che poi porta al danno d’organo, alla morte e alle
complicanze.
Esiste una certa componente di predisposizione individuale alle infezioni batteriche cerebrali. Infatti, studi su
gemelli hanno dimostrato che c’è una grossa quota ereditabile di esposizione al rischio di meningiti batteriche
e il tipo di risposta alle terapie e il rischio di morte e di esiti è legato a componenti genetiche individuali; recenti
studi di associazione hanno identificato in geni responsabili di questo fenomeno.
Anatomia patologica
Per quanto riguarda l’anatomia patologica, nelle meningiti acute suppurative l’encefalo si presenta
edematoso, con congestione ematica e una particolare prominenza del disegno vascolare dell’encefalo.
Caratteristico è l’accumulo sulla superficie cerebrale di un essudato purulento, che tende a raccogliersi in
corrispondenza delle scissure, della base cranica, delle aree parasagittali emisferiche. Le meningi perdono la
loro normale lucentezza, diventano opache e possono essere maleodoranti. Alcune forme di meningite
tendono a determinare un’accentuazione del processo infiammatorio o comunque dell’accumulo di essudato
in alcune zone. Per esempio, le meningiti da pneumococco tendono ad avere un accumulo dell’essudato in
sede parasagittale; questa situazione può essere complicata da una trombosi del seno venoso sagittale,
complicanza particolarmente seria. Le infezioni da H. influenzae danno un essudato molto denso che si
accumula alla base cranica e può organizzarsi e portare un rischio di esiti di tipo fibrotico-adesivo molto
superiore rispetto ad altre infezioni.
Dal punto di vista istopatologico, la meningite è uguale a qualsiasi altra infezione suppurativa: edema,
congestione ematica, danno vascolare e infiltrato infiammatorio di tipo granulocitario.
Clinica
La clinica della meningite acuta batterica è caratterizzata da:

• segni sistemici di infezione: febbre, astenia;
• sintomi da irritazione meningea: cefalea, rigidità nucale, danno neurologico che può andare dal
semplice stato confusionale al coma.
La triade più caratteristica sintomatologica della meningite è quella della febbre, rigidità nucale e alterato stato
mentale, però si trova in questa piena espressione solo nel 40-45% dei pazienti. In tutti i pazienti sono presenti
almeno due dei quattro sintomi (cefalea, febbre, rigidità nucale e alterato stato mentale). L'età dei pazienti può
modificare molto l’espressione clinica di una meningite. Per esempio, in un bambino molto piccolo o in un
neonato la meningite può decorrere con uno stato flaccido (piuttosto che con rigidità), oppure può simulare
un’intossicazione o un’infezione gastroenterica, quindi non decorre con la classica sintomatologia. Lo stesso
nei soggetti immunodepressi.
Diagnosi
La diagnosi di meningite batterica acuta si basa sull’esame del liquor, che si può ottenere attraverso una
puntura spinale lombare. Questa è obbligatoria in qualsiasi paziente in cui sia sospettata una meningite
batterica, salvo che vi siano dei segni radiologici o clinici che evidenzino un rischio di incuneamento cerebrale:
in questi casi è meglio non eseguire una puntura lombare, altrimenti si potrebbe precipitare in una erniazione
cerebrale.
Caratteristiche del liquor in una meningite acuta batterica:
• pleiocitosi: incremento della quota cellulare nel liquor. Normalmente sono presenti pochissime cellule,
macrofagi o qualche linfocita, mentre nelle meningiti batteriche si ha pleiocitosi granulocitaria;
• incremento della concentrazione proteica (degradazione batterica delle cellule infiammatorie);
• riduzione del contenuto di glucosio: legato al consumo di glucosio da parte dei patogeni;
• presenza di microrganismi.
368
In una limitata quota di pazienti la conta cellulare del liquor può essere limitatamente alterata o normale e
questo non è un buon segno, anzi è considerato un parametro sfavorevole, perché indica una scarsa
responsività dal punto di vista immunologico ed è in genere associata ad un outcome negativo. La semeiotica
del liquor varia a seconda del tipo di infezione e può essere utile per indirizzare sulla diagnosi del tipo di
infezione. In una meningite virale, per esempio, la quota cellulare è molto meno aumentata, è di tipo linfocitario
e non granulocitario, i livelli di glucosio e proteine non sono modificati (quello delle proteine può essere
lievemente aumentato). Ancora diverso il quadro di una meningite tubercolare, in cui la quota cellulare non è
tanto aumentata, esclusivamente linfocitaria, con un contenuto di glucosio normale e un marcato incremento
della quota proteica. La diagnostica strumentale ha poca rilevanza nella diagnosi. Tecniche radiologiche di
RM evidenziano semplicemente un incremento della captazione a livello meningeo come conseguenza delle
alterazioni vascolari.
Decorso e complicanze
La meningite acuta batterica è un’emergenza neurologica medica e in qualche caso anche neurochirurgica
(se è richiesta craniotomia per ridurre la pressione cerebrale) e va gestita adeguatamente con un approccio
multidisciplinare; è fondamentale una diagnosi precoce e la somministrazione precoce di una terapia
antimicrobica empirica, che poi può essere, a seguito dell’isolamento microbico, indirizzata in modo più
specifico.
Una meningite batterica non trattata è spesso fatale. Inoltre, un ritardo nella somministrazione della terapia
può aumentare il rischio di complicanze. I fattori di rischio maggiori per una prognosi sfavorevole sono:
• stato di compromissione sistemica (per esempio se il paziente è settico);
• stato di coscienza;
• bassa conta cellulare nel liquor;
• infezioni da S. pneumoniae, che ha un tasso di fatalità molto superiore rispetto alle meningiti
meningococciche.
Le complicanze della meningite si dividono in precoci e tardive. Delle complicanze precoci fanno parte:
• insufficienza cardiorespiratoria;
• iponatriemia;
• coagulazione intravascolare disseminata;
• shock settico;
• insufficienza adrenosurrenalica da emorragia della ghiandola surrenale (in sepsi meningococciche).
Ciò avviene soprattutto nelle infezioni sostenute da Neisseria, ma non solo, determinando insieme ad
altri segni la sindrome di Waterhouse-Friderichsen;
• estensione dell’infezione all’encefalo (meningoencefaliti);
• convulsioni;
• erniazioni;
• complicanze di tipo ischemico.
Le complicanze tardive (o a lungo termine) sono rappresentate da:

• lesione dei nervi cranici (con un difetto neurologico);
• flebiti croniche (che possono portare normalmente ad uno stato ischemico);
• trombosi dei seni durali (possono causare un’ischemia cerebrale), con un quadro da idrocefalo non
comunicante;
• ascessi: è infrequente l’estensione del processo meningitico dallo spazio subaracnoideo al tessuto
cerebrale, perché la glia limitans rappresenta una barriera efficace ai fini del contenimento
dell’infezione allo spazio subaracnoideo, ma in alcuni soggetti si può avere estensione al tessuto
cerebrale e questo può causare per esempio un ascesso;
• empiemi subdurali;
369
• aracnoidite cronica adesiva: dovuta all’organizzazione dell’essudato infiammatorio nello spazio
subaracnoideo. Si manifesta in infezioni da batteri che danno essudati molto densi, come H. influenzae
o Klebsiella. L’aracnoidite adesiva può essere causa di idrocefalo comunicante;
• epilessia;
• alterazioni cognitive, soprattutto per le meningiti che interessano i bambini o i neonati;
• cecità e sordità: generalmente questi si manifestano nei bambini e nei neonati. La perdita dell’udito si
può osservare fino al 20-30% dei soggetti che sopravvivono a una meningite pneumococcica, quindi
è una complicanza frequente e molto significativa.
MENINGITE ACUTA ASETTICA

La meningite acuta asettica è un’entità clinica patologica caratterizzata da un processo infiammatorio
meningeo in assenza di un organismo riconoscibile. Nella gran parte dei casi si tratta di infezioni virali, quindi
il quadro clinico della meningite acuta asettica è sostanzialmente equivalente ad una meningite virale. In
passato era molto difficile fare diagnosi di meningiti virali; adesso grazie alla disponibilità di test diagnostici
che utilizzano la PCR e quindi vanno ad identificare frammenti di materiale genetico, è molto più facile arrivare
a una diagnosi di meningite virale e anche stabilire il tipo di virus coinvolto. L’eziologia è molto varia, perché
i virus coinvolti possono essere parecchi:
• Enterovirus: sono i più comuni, in particolare i Coxsackievirus;
• virus della parotite;
• virus erpetici;
• virus della linfocoriomeningite (LCMV) 94.
Sono tipiche dei bambini e dei giovani adulti, hanno un decorso clinico molto più lieve e in genere autolimitante
rispetto alle meningiti suppurative. Il quadro del liquor è meno severo, caratterizzato da lieve linfocitosi, lieve
aumento delle proteine e glucosio normale. Vengono trattate in modo sintomatico e si risolvono
spontaneamente, in genere senza lasciare esiti. Molto più severe sono invece le meningoencefaliti virali.
ENCEFALITI E MENINGOENCEFALITI
ASCESSO CEREBRALE
L’ascesso cerebrale è un processo suppurativo del sistema nervoso centrale che si localizza a livello
parenchimale. In gran parte dei casi è sostenuto da batteri piogeni, ma può essere sostenuto anche da flora
batterica mista o da anaerobi, soprattutto se gli ascessi derivano da infezioni che si trasmettono dalla cavità
orale o dai seni paranasali. L’ascesso cerebrale è una patologia infrequente e la via di trasmissione è in genere
di tipo ematogena. Si riconoscono alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di un ascesso cerebrale:
• presenza di foci di patologia suppurativa a livello cranico (otiti, sinusiti, ascessi dentali);
• endocarditi (possono rappresentare una fonte di disseminazione ematogena);
• infezioni polmonari croniche;
• cardiopatie congenite con shunt destro-sinistro;
• immunosoppressione.
Per generare un ascesso cerebrale non è sufficiente la sola batteriemia, ma in genere è necessario anche il
danno tessutale. Questo è il motivo per cui questa patologia è frequentemente di origine embolica: un embolo
settico non solo va a inseminare il batterio a livello cerebrale, ma genera anche un danno vascolare di tipo
ischemico, una necrosi del tessuto, che favorisce lo sviluppo dell’ascesso.
94
La coriomeningite linfocitica è un’infezione acuta provocata da un virus a RNA, ora classificato come un Arenavirus,
che compare abitualmente come affezione simil-influenzale o come meningite asettica, che può essere associata con
eruzione cutanea, artrite, orchite o parotite. Trasmessa da roditori (topi o criceti).
370
Per quanto riguarda la sede, l’ascesso cerebrale tende a localizzarsi nelle aree cerebrali che ricevono
maggiore flusso ematico (lobi frontali, parietali) e nelle zone più prossime a possibili fonti di infezione (lobi
temporali, vicini a mastoide e orecchio medio). Circa un terzo degli ascessi (35%) sono multipli: questo è legato
al fatto che hanno una disseminazione ematogena e quindi i punti di impianto dei batteri possono essere
multipli.
L’ascesso cerebrale è composto da un core di necrosi colliquativa, con detriti cellulari e granulocitari, e intorno
tessuto di granulazione, molto ricco di vasi, e esternamente ad esso una reazione di tipo riparativo cicatriziale
che ha la funzione di contenimento del processo infiammatorio.
Nonostante la perdita di tessuto cerebrale possa essere significativa, il problema principale dell’ascesso
cerebrale è l’effetto massa, che comporta una compressione delle strutture circostanti. Inoltre, si ha un
problema di tipo circolatorio, con edema e leakage vascolare, che amplifica l’effetto di massa dell’ascesso e
può portare a ipertensione endocranica ed erniazione.
Diagnosi e terapia
La diagnosi si basa sugli esami strumentali. Il neuroimaging mostra una zona ipodensa centrale e una zona
di accentuazione periferica di presa di contrasto (il cosiddetto ring enhancement, l’aspetto ad anello che
identifica la zona di neo-vascolarizzazione che sta intorno all’ascesso). Un aspetto analogo si osserva in alcuni
tumori cerebrali come i neuroblastomi e che quindi necessitano di diagnosi differenziale. L’ascesso può essere
variamente cavitato.
La terapia è di tipo antibiotico. Gli ascessi tendono però a formare una reazione fibrotica protettiva, che
contiene il processo infiammatorio, ma limita la diffusione degli antibiotici all’interno dell’ascesso. Perciò, gli
ascessi che persistono per oltre un certo periodo di tempo richiedono trattamento chirurgico (drenaggio
dell’ascesso).
La mortalità può essere significativa, ma minore rispetto alla meningite acuta suppurativa. Il decorso è meno
severo e meno rapido.
MENINGOENCEFALITI CRONICHE BATTERICHE

Le meningoencefaliti croniche batteriche sono dovute principalmente a tre patogeni: Mycobacterium
tuberculosis, Treponema pallidum (neurosifilide) e Borrellia burgdorferi (borreliosi o malattia di Lyme). In
particolare, la tubercolosi tende a dare distruzione dei tessuti, grossa differenza con le infezioni suppurative.
Tubercolosi
Tra queste patologie, ancora oggi la più importante è la tubercolosi, infrequente nei Paesi occidentali, se non
in pazienti immunosoppressi (pazienti affetti da HIV, soprattutto prima dell’introduzione della terapia
antiretrovirale altamente efficace – HAART); ciò purtroppo non è valido anche per i Paesi in via di sviluppo.
Può avere un decorso clinico acuto, ma spesso è un decorso insidioso, che si sviluppa nel corso di settimane
o mesi. I sintomi possono essere aspecifici e può essere misdiagnosticata. È una forma di tubercolosi di tipo
secondario dovuta a riattivazione di bacilli che, nella fase di inseminazione, si localizzano a livello dell’encefalo
e delle meningi. Alcune forme di impianto cerebrale possono prendere la forma di lesione localizzata, chiamata
tubercoloma cerebrale.
Come in tutte le localizzazioni d’organo della tubercolosi, quest’infezione ha una notevole capacità di
distruzione del tessuto, molto più delle infezioni suppurative. Perciò, gli esiti permanenti di una infezione
tubercolare sono molto più frequenti. A questo si aggiunge il fatto che l’infezione tubercolare dà un essudato
molto denso, che tende a localizzarsi a livello della base cranica, nelle cisterne, e quindi frequentemente è
complicato da fenomeni di tipo adesivo-cronico. Il liquor presenta una moderata pleiocitosi linfocitaria, elevato
aumento di proteine e livelli normali di glucosio.
Le complicanze principali sono rappresentate da idrocefalo (ostruzione del decorso del liquor), infarto (danno
vascolare) e deficit neurologici (danno alle radici nervose). Inoltre, la tubercolosi ha una capacità molto
superiore rispetto ai batteri piogeni di invadere il tessuto cerebrale, quindi molte di queste infezioni hanno
371
anche una componente di danno e infiammazione cerebrale. Infine, ci può essere estensione della patologia
al tessuto osseo, che può dare la malattia di Pott.
Neurosifilide
La neurosifilide è espressione della sifilide terziaria. Può avere manifestazioni cliniche molto variabili, spesso
di difficile diagnosi, che possono essere scambiati con una malattia neurodegenerativa o una demenza.
Didatticamente vengono distinti tre pattern clinico-patologici principali della meningoencefalite da sifilide:
• neurosifilide meningovascolare, con formazione di gomme (granulomi) a livello della base cranica, con
una grossa componente di danno vascolare e tissutale. Interessa soprattutto il cervelletto e le
convessità cerebrali. In aggiunta ad essa può comparire un’endoarterite obliterante (arterite di
Heubner). Le gomme cerebrali (lesioni ricche di plasmacellule) possono anche verificarsi a carico delle
meningi ed estendersi agli emisferi cerebrali;
• neurosifilide paretica (o demenza paralitica): dominano processi di tipo neurodegenerativo della
corteccia frontale e temporale, quindi si manifesta con deficit di tipo motorio e deficit cognitivi, come
deliri di onnipotenza. Microscopicamente si ha perdita dei neuroni con proliferazione della microglia,
gliosi e depositi di ferro. Spesso compare un idrocefalo con danno del rivestimento ependimale
(ependimite granulosa);
• tabe dorsale: variante spinale di una meningite cronica che tipicamente coinvolge le radici dorsali
sensorie. Perciò, è caratterizzata tipicamente da dolori lancinanti a livello delle estremità, alterazioni
sensoriali che possono portare a modificazioni della postura e dell’andatura (atassia) e disturbi
articolari (malattia di Charcot o Charcot joint).
Spesso però queste manifestazioni sono combinate e si parla di tabo-paresi-sifilica: disturbi motori, sensoriali,
spinali e cognitivi. La sifilide congenita, acquisita in utero, può portare a significative conseguenze di tipo
malformativo e disturbi cognitivi gravi.
Neuroborreliosi
La neuroborreliosi è causata da Borrelia burgdorferi, spirochete trasmesse dalla puntura di zecche (Ixodes).
Può causare meningite, meningoencefalite, paralisi del facciale e in alcuni casi può avere un decorso anche
molto severo e cronico.
MENINGOENCEFALITI VIRALI
Un capitolo molto importante sono le infezioni virali del sistema nervoso centrale, che spesso prendono forma
di meningoencefaliti. Sono molte le infezioni che possono interessare il sistema nervoso centrale, con eziologia
e clinica diverse. Variabile è anche il potenziale di danno legato a queste infezioni e il rischio di infezione
cerebrale legato a ciascun tipo di virus. Per esempio, ci sono virus in cui le infezioni cerebrali sono comuni,
ma danno poche conseguenze, come il virus della parotite; altre infezioni, come l’encefalite giapponese (che
nelle ultime decadi ha avuto un’espansione della propria diffusione molto grande), danno frequentemente
sintomi neurologici, i quali sintomi rappresentano la principale espressione clinica di queste infezioni. Altre
infezioni sono molto comuni, come le infezioni da tipo erpetico, però fortunatamente solo in pochissimi casi
danno un’espressione di tipo neurologico. In altri casi l’espressione neurologica è inevitabile, nel caso per
esempio dell’infezione rabica.
Molte di queste infezioni hanno avuto recenti modificazioni nella loro epidemiologia, come nei casi del virus
del West Nile, del Chikungunya virus o del virus dell’encefalite giapponese. Possono presentarsi come:
• forme sporadiche: nei Paesi Occidentali la forma più frequente è l’infezione da virus erpetici;
• forme epidemiche: un esempio sono le meningoencefaliti virali da Arbovirus, trasmesse da alcuni
insetti-vettori, alcuni dei quali hanno una distribuzione stagionale.
372
Ogni infezione cerebrale è caratterizzata da una distribuzione di lesione e da un quadro clinico diversi. Ciò è
legato al fatto che ciascun virus ha uno specifico tropismo per certi tipi cellulari: per esempio, i virus erpetici e
il virus della rabbia infettano i neuroni, ma altri virus colpiscono le cellule oligodendrogliali o alcune popolazioni
di cellule astrocitarie. Ancora, dipende anche dal processo patogenetico, diverso per ogni virus: molti virus
causano un danno citopatico diretto, molti altri, oltre a un danno citopatico, generano anche un danno immuno-
mediato (encefalopatia acuta disseminata – ADEM). La diagnostica ultimamente ha fatto passi da gigante con
le tecniche di sequenziamento del DNA ed è ora relativamente facile diagnosticarle da esami del liquor o del
sangue.
L’età e lo stato immunitario modificano significativamente l’espressione clinica di queste infezioni.
Le fonti di infezione possono essere diverse:
• via aerea (morbillo, parotite);
• tratto digestivo (poliomielite, Enterovirus);
• puntura di insetti (Arbovirus);
• morso di animali (rabbia);
• sistema nervoso periferico (rabbia).
La presentazione clinica è una combinazione di sintomi di meningite ed encefalite: quindi cefalea, rigidità
nucale, pleiocitosi del liquor con contenuto di glucosio e di proteine poco modificato o normale e sintomi da
encefalite. La triade fondamentale è data da febbre, cefalea e livello di coscienza alterato; le manifestazioni
possono essere molto diverse a seconda delle aree cerebrali interessate. Per esempio, le infezioni erpetiche
possono manifestarsi con disordini comportamentali, come un attacco psicotico acuto, e segni neurologici, tipo
convulsioni, emiparesi.
La distribuzione anatomica delle lesioni è diversa a seconda del tipo di encefalite:
• poliomielite: tende ad interessare le radici anteriori motorie dei nervi spinali del bulbo;
• rabbia: interessa il cervelletto, le cellule di Purkinje o il tronco cerebrale;
• infezioni erpetiche: hanno una predilezione per la parte anteriore e mediale del lobo temporale;
• virus JC (Poliomavirus che causa leucoencefalopatia multifocale progressiva): infetta gli
oligodendrociti e si manifesta come una patologia della sostanza bianca.
Anche il decorso clinico di queste patologie può essere molto diverso: alcune si manifestano in modo acuto
e costituiscono delle vere e proprie emergenze (encefalite erpetica, encefalite da arbovirus), altre invece hanno
un andamento clinico subacuto e si manifestano nel corso del tempo. Altre ancora si manifestano in modo
cronico e dal punto di vista dell’espressione hanno una sintomatologia che sfuma verso patologie
neurodegenerative (parkinsonismo post-encefalitico, infezioni da virus del morbillo modificato, panencefalite
subacuta sclerosante).
Queste infezioni, se acquisite in età prenatale, comportano delle malformazioni importanti: l’esempio classico
è il virus della rosolia, ma anche CMV o Zika virus (anche se per quest’ultimo non è stato ancora
completamente dimostrato).
Infezioni virali trasmesse da artropodi

Le infezioni virali trasmesse da artropodi sono tipicamente infezioni a distribuzione epidemica. I virus
coinvolti, detti Artrophode-born virus, sono tanti e variano per distribuzione geografica e per predilezione
stagionale. Sono infezioni che hanno un reservoir di tipo animale e vengono trasmesse dalla puntura di vari
insetti (zanzare, pappataci, zecche). Non esiste un reservoir umano per queste infezioni, l’uomo è l’ospite
finale: c’è solo una trasmissione da animale a uomo, non c’è trasmissione interumana, ad eccezione del caso
dei trapianti (sono stati documentati negli USA infezioni da West Nile virus trasmesse attraverso trapianto).
Danno un quadro variabile dal punto di vista clinico, liquorale e prognostico. Alcune si risolvono
spontaneamente senza esiti, altre invece sono gravate da un’alta mortalità e morbilità: ad esempio, l’encefalite
equina dell’est e l’encefalite giapponese sono fatali e fulminanti nel 40% dei casi, soprattutto se colpiscono
bambini o anziani; viceversa, l’encefalite equina venezuelana o l’encefalite equina californiana tendono ad
avere un decorso clinico benigno.
L’encefalite giapponese è una delle più diffuse come distribuzione geografica: tutto il sud-est asiatico, India,
373
Cina, Giappone (miliardi di persone). È una delle encefaliti virali che ha avuto la massima espansione negli
ultimi anni e che ha 30-50.000 casi/anno, per cui l’area colpita è veramente enorme e rischia di estendersi ad
altre zone a causa dei fattori climatici ed ambientali. Può avere un tasso di mortalità che arriva al 30% dei casi,
con 50% di esiti, soprattutto i bambini che sopravvivono possono avere ritardo mentale, epilessia, deficit
neurologici. Il liquor è solitamente limpido, ma con pressione aumentata, lieve aumento proteico e glucosio
normale.
Molte di quelle citate sono patologie emergenti o riemergenti. Molto importante dal punto di vista
epidemiologico è la distribuzione di questi vettori responsabili della trasmissione del virus. Uno dei motivi per
cui Zika virus (originariamente africano) ha avuto una rapida dilagazione in America meridionale è che si è
adattato ad altri vettori, altri tipi di zanzara che sono presenti in Sud America. Lo stesso vale per la diffusione
in Europa di Chikungunya, dovuta al fatto che si è adattato ad essere trasmesso da Aedes albopictus (zanzara
tigre), diffusa in Europa. Esiste un coinvolgimento crescente di altri vettori animali, diversi dagli insetti, come
i pipistrelli che sono responsabili di zoonosi da Lyssavirus, Henipavirus, Coronavirus, Filovirus e altri. Negli
ultimi anni in Bangladesh sono state identificati due tipi di encefaliti causate dai virus Nipah ed Hendra, legati
alla trasmissione da parte di pipistrelli. Inoltre, c’è da considerare che la pressione antropica nelle aree
tropicali è diventata molto importante e quindi è facile avere contatti tra popolazioni umane e animali che in
passato erano meno frequenti.
Altri virus tendono ad avere una nuova diffusione, soprattutto laddove si presenta un inefficace controllo
vaccinale, come nel caso della poliomielite: si può avere una regressione dell’attenuazione di Poliovirus, che
diventa nuovamente neurotropico, in alcune condizioni ambientali, per esempio caratterizzate da lunghe
infezioni intestinali come nel caso di bambini denutriti (condizione nella quale il virus replica a lungo nel tratto
gastro-intestinale); si può anche avere un’espansione di ceppi endemici di Poliovirus wild type. Quindi, non
essendo stato eradicato, se i bambini non vengono vaccinati, si può avere una ricomparsa del virus in
determinate aree, com’è successo nelle zone del centro Africa, un tempo considerate polio-free. Lo stesso
dicasi per il morbillo, che in bambini piccoli di Paesi africani risulta essere un virus molto serio che causa molti
morti da infezioni respiratorie, ma che può dare anche infezioni cerebrali.
Encefalite erpetica
L’encefalite erpetica si manifesta solitamente come infezione episodica e quella più comune è sicuramente
causata da herpes simplex di tipo 1 (HHV1 è responsabile del 95% delle infezioni erpetiche nel SNC). Più in
generale, tutti i virus erpetici (VZV, CMV, EBV) hanno uno spiccato tropismo per il tessuto cerebrale e neurale
(gangli). Essi possono stabilire una latenza a lungo termine nel tessuto nervoso per la quale ci possono essere
delle riattivazioni. In rari casi, sfortunatamente, HHV1, al posto di dare un herpes labiale, può causare
encefalite. Queste patologie hanno una distribuzione piuttosto ampia nelle fasce d’età, ma tendono a
manifestarsi nei giovani (1/3 dei pazienti ha meno di 20 anni) o negli anziani (circa la metà ha più di 50 anni).
Queste infezioni hanno una localizzazione di predilezione a livello di regioni mediali e inferiori dei lobi temporali
e nei giri orbitali dei lobi frontali; queste zone saranno caratterizzate da un aspetto congestionato, alcune volte
con petecche (espressione macroscopica dell’infezione). Questi virus creano tipicamente un danno tissutale
e lesioni infiammatorie piuttosto severe (ulcere buccali o genitali, polmoniti necrotizzanti) e la lesione cerebrale
prende la forma di una necrosi a componente emorragica. Tipicamente, l’infezione erpetica si manifesta con
cellule giganti multinucleate o con inclusi intranucleari e/o intracitoplasmatici costituiti da ammassi di particelle
virali (corpi di Cowdry di tipo A o tipo B). Il virus è evidenziabile nel tessuto grazie ad anticorpi.
Il decorso clinico è tendenzialmente acuto e i sintomi comprendono febbre, confusione, sintomi irritativi,
modificazioni della personalità, comportamento bizzarro, allucinazioni olfattorie (coinvolgimento dei lobi
temporali e frontali); può essere scambiata per una crisi psicotica. La diagnosi dev’essere rapida: il test di
scelta è la PCR su liquor. La terapia comprende farmaci antivirali (aciclovir o altri antivirali); in assenza di
terapia, la mortalità supera il 70% e tra quelli che sopravvivono, solo il 25% non presenta esiti. Soggetti trattati
con una terapia precoce possono manifestare, nel 50% dei casi, a due anni di distanza esiti significativi (gravi
disabilità) o morte.
L’infezione da HHV2 è meno frequente ed è più comune nei neonati, nei quali è responsabile del 70% delle
encefaliti erpetiche. Questo perché nella maggior parte dei casi il contagio avviene durante il passaggio nel
canale del parto di donne con infezione erpetica vaginale. Nel neonato le infezioni hanno un grado di virulenza
374
e di danno tissutale importante; sono solitamente infezioni di tipo disseminato, con il coinvolgimento di tutte le
aree corticali e subcorticali, riconoscibili per l’aspetto colliquato e necrotico. Si riconoscono ampie aree di
rammollimento della sostanza bianca e atrofie corticali, aree di perdita di sostanza bianca periventricolare e
idrocefalo secondario.
Il virus varicella-zoster (HHV3, VZV) dà frequentemente encefaliti, soprattutto nei bambini molto piccoli o
negli anziani immuno-compromessi.
Il Citomegalovirus causa encefaliti soprattutto negli immunocompromessi e nelle infezioni erpetiche
connatali. Nelle infezioni neonatali tende a dare ventricolo-encefaliti necrotizzanti, plessopatie o radicoloneuriti.
Ha una predilezione per alcune zone cerebrali:
• tessuto cerebrale periventricolare subependimale: di conseguenza causa una ventricolite o una
ventricolo-encefalite necrotizzante, che si presenta clinicamente con idrocefalo associato a
calcificazioni periventricolari. Le infezioni acquisite molto precocemente in gravidanza in queste aree
anatomiche dove è presente la glia radians (fondamentale per la corticazione cerebrale) possono
tradursi non solo in deficit neurologici da perdita di sostanza, ma anche in difetti dello sviluppo
cerebrale (microcefalia e displasia corticale);
• parte più caudale del midollo spinale, causando radicoloneurite.
Encefalomielite da Poliovirus
Tipicamente il Poliovirus è responsabile di una infezione gastroenterica, però in 1 caso/100-1.000 può dare
un interessamento del sistema nervoso centrale, che può prendere diverse forme (meningite asettica,
encefalite o, più tipicamente, una mielite paralitica). Una frazione di soggetti con infezione da Poliovirus può
presentare come manifestazione infettiva la miocardite. Questo virus ha una spiccata predilezione per i neuroni
motori delle corna anteriori del midollo spinale, quindi l’espressione clinica di una encefalomielite da Poliovirus
è la paralisi flaccida degli arti inferiori, spesso asimmetrica. Alcune forme possono manifestarsi anche nei
segmenti superiori delle vie motorie; possono interessare ad esempio i nuclei motori del centro respiratorio e
dare paralisi respiratorie (in questi casi la mortalità è ovviamente maggiore). Fortunatamente oggi si può
prevenire con la vaccinazione. I soggetti che hanno avuto una encefalomielite da Poliovirus in età infantile, nel
corso del tempo possono avere dei fenomeni di progressione del danno neurologico, la cosiddetta sindrome
post-polio, che consiste in un aggravamento del quadro clinico come espressione di un accelerato processo
di degenerazione dei neuroni motori.
Encefalite rabica
L’encefalite rabica è causata dal virus della rabbia, che ha un reservoir

animale. L’infezione si trasmette attraverso il morso e l’ingresso del virus
nel SNC avviene grazie ai nervi periferici, a partire dalla ferita.
Tipicamente tende a localizzarsi a livello di tronco encefalico, gangli
basali, midollo spinale e gangli dorsali, dove innesca un processo
infiammatorio e degenerativo dei neuroni; in alcuni citotipi (ad esempio
nelle cellule di Purkinje) genera delle inclusioni di forma ogivale (dette
corpi di Negri). È una patologia che richiede del tempo per manifestarsi
clinicamente: il periodo di incubazione è di settimane o mesi, quindi ci
vuole tempo affinché il virus raggiunga il SNC dalle zone periferiche, ma
la progressione è inevitabile e la mortalità è del 100% se non trattata.
La diagnosi può non essere semplice, poiché i sintomi prodromici tendono ad essere aspecifici (dolore o
parestesie intorno alla ferita), seguiti poi da manifestazioni tipiche di una sindrome da ipereccitabilità del SNC,
con contratture dolorose di vari gruppi muscolari, fra cui quelli della deglutizione (quando si dà da bere a questi
pazienti, essi non deglutiscono, aspirano il liquido e soffocano, pertanto rifiutano l’acqua – idrofobia). Altre
forme danno un’espressione di tipo paralitico, che simula una sindrome di Guillain-Barré (radicolonevrite di
tipo autoimmune, una malattia demielinizzante del SNP).
375
Panencefalite subacuta sclerosante
Alcune encefaliti virali si presentano non in forma acuta ma in forma subacuta o cronica, simulando patologie
neurodegenerative. La panencefalite subacuta sclerosante è una rara encefalite cronica e progressiva da
infezione persistente e non produttiva da parte di forme modificate di virus del morbillo. Il morbillo è acquisito
in età infantile, in popolazioni in genere non immunizzate (in popolazioni immunizzate è difficile che bambini
molto piccoli, prima della vaccinazione si infettino, perché c’è un’immunità di gregge che limita la diffusione
delle infezioni). Se i bambini vengono infettati prima dei 2 anni di età, il virus può permanere a lungo nel SNC,
in modo particolare a livello degli oligodendrociti, determinando a distanza di anni la manifestazione della
patologia subacuta in età adolescenziale o giovane adulta. È caratterizzata da una perdita di sostanza
cerebrale a livello della corteccia in virtù di una degenerazione mielinica, seguita da gliosi e perdita neuronale.
Nella diagnosi si ricorre all’analisi del liquor, dosando gli anticorpi contro il morbillo.
Encefalite letargica
Il prototipo delle infezioni virali che si manifestano sotto forma di una patologia cerebrale cronica è la cosiddetta
encefalite letargica (o encefalite di von Economo), che si manifestò in forma epidemica in occasione della
pandemia influenzale verificatasi dopo la fine della prima guerra mondiale (1918-1919) e colpì milioni di
persone, con milioni di morti. Si localizza preferenzialmente a livello del mesencefalo e dell’ipotalamo, in
particolare nelle strutture del sistema extrapiramidale, il cui coinvolgimento spiega la sintomatologia di tipo
parkinsoniano. Quando si cominciò a usare L-DOPA per alleviare i sintomi del parkinsonismo, in questi pazienti
si riscontrò un risveglio (il farmaco diminuisce la condizione letargica).
Encefalite da HIV
L’encefalopatia da HIV è la forma più diffusa di encefalopatia cronica. Nell’era pre-HAART molti pazienti affetti
da HIV morivano per infezioni cerebrali di varia natura, soprattutto infezioni opportunistiche (PML da virus JC
o CMV, T. gondii, Criptococcus, Criptosporidium) e sviluppo di linfomi cerebrali. L’introduzione di terapie
antiretrovirali (HAART) ha fatto sì che questi pazienti possano godere di livelli di immunocompetenza piuttosto
elevati per lunghi periodi di tempo e quindi l’impatto di queste patologie opportunistiche si è molto ridotto. Però,
non si è altrettanto ridotto l’impatto dell’infezione diretta del SNC da parte del virus HIV, in quanto molte terapie
antiretrovirali non passano la barriera ematoencefalica e quindi il SNC risulta una sede sicura di permanenza
e replicazione del virus. Il virus è in grado di infettare macrofagi microgliali che risiedono a livello del SNC e
l’infezione cronica genera un processo infiammatorio che, a lungo andare, causa un danno neurodegenerativo
che si manifesta dal punto di vista clinico prevalentemente sotto forma di demenza. Una meningite asettica
autolimitante può accompagnare una prima manifestazione clinica di HIV; negli stadi successivi della malattia
anche l’encefalite si fa più grave e si sviluppa in una demenza progressiva definita AIDS-dementia complex
(ADC). Diversamente da infezioni opportunistiche cerebrali, perciò, l’encefalopatia diretta da HIV non è stata
positivamente modificata dalle terapie e rappresenta una delle problematiche principali dei pazienti che
sopravvivono a lungo. C’è una diversità nel neurotropismo dei diversi ceppi virali: ci sono alcuni ceppi
maggiormente neurotropi che tendono a dare più frequentemente encefalopatia cronica, mentre ci sono altri
ceppi con neurotropismo minore. Le lesioni si localizzano prevalentemente nella sostanza bianca subcorticale,
in strutture profonde (encefalo e tronco); possono portare ad atrofia cerebrale con dilatazione dei ventricoli
cerebrali.
Il coinvolgimento del SNC è comune nei bambini con AIDS infantile (o AIDS congenita). Le manifestazioni
cliniche sono evidenti dai primi anni di vita: microcefalia con ritardo mentale e ritardo nello sviluppo motorio,
con spasticità. La più frequente alterazione morfologica è la presenza di calcificazioni nella parete dei vasi di
grande e piccolo calibro e nel parenchima dei gangli della base e della sostanza bianca profonda del cervello.
376
Leucoencefalopatia multifocale progressiva
La leucoencefalopatia multifocale progressiva (PLM) è una forma di infezione cerebrale opportunistica

molto seria, che si osserva nei soggetti immunocompromessi (AIDS, chemioterapia). È dovuta al virus JC, che
fa parte della famiglia dei Polyomavirus. Esso è un virus ubiquitario e gran parte della popolazione umana è
stata infettata, ma in condizioni di immunocompromissione si può riattivare e dare luogo ad un’infezione che
si manifesta come una patologia demielinizzante, con quadro clinico di demenza, atassia e paraplegia
rapidamente progressivo. Questo è dovuto al fatto che il virus JC si localizza tipicamente a livello degli
oligodendrociti, portando quindi ad un interessamento della sostanza bianca (leucoencefalopatia), con scarsa
reazione infiammatoria dovuta all’immunodepressione. La maggior parte dei pazienti muore entro 6 mesi e
non esistono terapie contro questo virus.
MENINGOENCEFALITI MICOTICHE
Le infezioni fungine non sono frequenti e possono essere sostenute da vari agenti: Candida, Aspergillus,
Cryptococcus o rizomiceti. Le infezioni fungine sono molto severe nei neonati, in genere sostenute da Candida
(contratta durante il passaggio nel canale del parto o per corioamnionite). Sono comuni nei pazienti
immunosoppressi o che presentano neutropenie, caratteristiche di alcolisti, diabetici, pazienti neoplastici
terminali, pazienti con patologie croniche che richiedono trattamento con steroidi. Le lesioni più gravi
comunque si riscontrano nei neonati.
Aspergillus e Mucor rappresentano dei patogeni gravi perché entrambi hanno tropismo per le pareti
vascolari, quindi invadono e danneggiano i vasi, amplificando l’aspetto di danno tissutale con aggiunta di
emorragie e ischemie. Mucor, simile ai rizomiceti, ha predilezione per i vasi; dà lesioni particolarmente
distruttive a livello del massiccio facciale, tipicamente nei bambini leucemici o trapiantati, in cui si ha distruzione
del massiccio facciale (letal midway granulomas).
Criptococcus neoformans causa meningiti, tipicamente dei pazienti immunocompromessi. Questo fungo ha
un reservoir animale (uccelli) e viene acquisito per inalazione. Si trova per la maggior parte in forma di lievito
unicellulare e possiede una capsula (membrana pericellulare glicoproteica) molto spessa che, conferisce
densità al liquor, favorendo il danno tissutale soprattutto in corrispondenza delle aree declivi (come la base
cranica, dove questi miceti tendono a concentrarsi). Poiché le meningi si prolungano negli spazi di Virchow-
Robin, l’infezione può portare ad aree di distruzione perivascolari vacuolari anche nel SNC (soap bubble brain).
Le meningiti hanno spesso un decorso insidioso, perché nei pazienti immunocompromessi si ha una risposta
tissutale differente da quella di un soggetto immunocompetente, perciò la prognosi è peggiore.
MENINGOENCEFALITI DA PROTOZOI
Le infezioni da protozoi comprendono tante forme diverse. La più importante è sicuramente la malaria, anche
se in Italia fortunatamente è piuttosto rara. Più frequente è la toxoplasmosi cerebrale. La toxoplasmosi si
presenta soprattutto in forma di infezione fetale come conseguenza dell’infezione della madre in corso di
gravidanza; in questo caso può causare malformazioni e danni d’organo, dei quali i più severi sono a livello
cerebrale (cerebrite con calcificazioni cerebrali, deficit neurologici con problemi cognitivi, cecità). Meno comuni
sono le infezioni in soggetti immunodepressi, con ascessi cerebrali, e in soggetti trapiantati (a livello delle
regioni trapiantate). Per la diagnosi si utilizzano anticorpi diretti verso antigeni dei protozoi.
Le amebiasi possono dare ascessi cerebrali o in altri organi. Acanthamoeba per esempio può dare ascessi
polmonari, ulcere gastrointestinali, ascessi epatici e meningoencefalite cronica granulomatosa. Le amebiasi,
in particolare sostenute da Negleriae, si possono diffondere al SNC attraverso i nervi olfattivi che passano la
lamina cribrosa dell’etmoide. Normalmente la sintomatologia è gastroenterica, con colite ulcerativa o ascessi
epatici. Queste infezioni si acquisiscono attraverso il passaggio delle amebe, presenti in acque contaminate
di Paesi tropicali, verso il SNC attraverso i nervi olfattori.
377
MALATTIE DA PRIONI
I prioni (PRoteinaceus Infective ONly particle) sono delle forme proteiche anomale che tendono ad
automantenersi e a rigenerarsi. Sono responsabili di una serie di malattie degenerative, lentamente
progressive, che causano demenza e atassia; la forma più comune di questo tipo di patologie prende il nome
di malattia di Creuzfeldt-Jacob. Le proteine prioniche (PrPc, proteina cellulare) sono normali costituenti della
cellula e i neuroni ne sono particolarmente ricchi ed è questo il motivo per cui l’espressione di questa patologia
è prevalentemente cerebrale. Queste proteine, codificate dal gene PRNP, possono esistere in varie forme
conformazionali e questo dipende dalla loro struttura primaria e da altre modificazioni, come le glicosilazioni.
Non si conosce bene la sua funzione, ma si ipotizza sia implicata nella trasmissione di impulsi nervosi e in
alcuni meccanismi relativi alla memoria a lungo termine. La malattia si presenta quando la proteina prionica
va incontro ad un cambiamento della sua normale isoforma ad α-elica, assumendo una conformazione a β-
elica (PrPsc, proteina della scrapie). Cambiando conformazione, la proteina acquisisce resistenza alla
digestione da parte di proteasi, come la proteinasi K. Alcune forme anomale di queste proteine prioniche hanno
la capacità di autopropagarsi e di essere trasmissibili: sostanzialmente, sono in grado di fungere da nuclei di
conversione per altre proteine, che diventano a loro volta anomale, creando un processo esponenziale
autocatalitico che porta all’accumulo di proteine prioniche nei neuroni. Questo processo per molti versi è simile
a quello che succede per altre proteine in altre patologie neurodegenerative, come la β-amiloide, solo che
queste non sono trasmissibili.
I prioni sono responsabili delle neuropatie spongiformi, malattie neurodegenerative caratterizzate dalla
presenza in determinate aree cerebrali di gruppi di neuroni intensamente vacuolizzati (con caratteristico
aspetto spugnoso e rarefatto) e di placche amiloidi tipo Alzheimer, con assenza di ogni reazione infiammatoria.
Sono patologie spontaneamente rare, ma l’incidenza può aumentare se un soggetto è esposto a delle proteine
prioniche, oppure se ha delle varianti molecolari della proteina prionica che ne favoriscono il misfolding (si
parla di proteinopatia). Nel 15% dei casi sono malattie autosomiche dominanti, ma nella maggior parte delle
infezioni l’acquisizione è sconosciuta.
Le malattie da prioni hanno raggiunto grande popolarità qualche anno fa in coincidenza con l’epidemia della
mucca pazza (encefalopatia spongiforme bovina, BSE), ossia un’infezione prionica dei bovini. Essa ha portato
molto allarme, perché si temeva che il consumo di carne o latticini di origine bovina potesse trasmettere
l’infezione all’uomo; in realtà questo è stato documentato solo in casi molto sporadici, anche se la trasmissione
da animale ad animale è stata accertata. Quest’ultima si è scatenata perché gli animali venivano alimentati
con farine contenenti derivati di organi animali e quindi per ingestione di proteine prioniche. Un caso particolare
è il kuru, che ha una valenza storica. Il kuru è un’encefalopatia spongiforme legata alla trasmissione di una
proteina prionica che colpiva alcune tribù aborigene, che, per scopi cerimoniali, mangiavano il cervello dei
nemici uccisi. La malattia si manifesta in particolare con una degenerazione cerebellare (patologia atassica);
colpisce prevalentemente i neuroni e quindi la sostanza grigia, ecco perché altra manifestazione è la demenza.
Nella malattia di Creuzfeldt-Jacob si notano ampie zone degenerative. Precocemente le proteine prioniche
si localizzano nei neuroni, portando alla degenerazione del neuropilo e alla formazione di spazi vuoti che
sembrano vacuoli (da qui il termine spongiforme) e l’effetto finale è una perdita di neuroni, sostituiti
dall’accumulo di proteine prioniche. Il danno può essere propagato dalla comparsa di fenomeni infiammatori
legati ai depositi. Può essere di origine genetica o iatrogena (assunzione di estratti cerebrali).
Altre malattie prioniche sono rappresentate dalla sindrome di Gerstman-Sträussler-Scheinker e dall’insonnia
familiare fatale (patologia ereditaria); esiste anche la nuova variante della malattia di Creuzfeldt-Jacob. Nel
fare autopsie a soggetti con encefalopatie spongiformi bisogna prestare particolare attenzione al rischio di
contaminazione, per esempio nella fase di rimozione dell’encefalo dal cranio.
Esistono anche modelli animali di malattie prioniche: tra le più conosciute ci sono la BSE nei bovini e la scrapie
negli ovini, ma queste malattie possono colpire anche gli uccelli (struzzo) o alcuni funghi (Saccharomyces
cerevisiae).
378
LIQUOR E PATOLOGIE ASSOCIATE
La barriera ematoliquorale è una struttura fondamentale in quanto non consente il libero passaggio di tutte
le sostanze nel SNC. Essa è ridotta a livello dei plessi corioidei ed è qui che possiede la massima permeabilità
ai soluti. La sua funzione di protezione viene meno quando ci sono processi flogistico-infiammatori, che
alterano la barriera, la sua permeabilità e, di conseguenza, la composizione del liquor.
Il volume totale del liquor è pari a 120-150 mL e la sua produzione è di 0,37 mL/min: questo significa che nel
corso delle 24 ore vengono prodotti 500 mL di liquor e si assiste ad un suo ricambio nel corso della giornata,
visto che la quantità prodotta è circa 3 volte maggiore di quella contenuta nello spazio subaracnoideo.
RACHICENTESI
La rachicentesi (o puntura lombare) è una manovra che consente di prelevare una certa quantità di liquor.
L’utilità del prelievo di liquor sta soprattutto nella fase diagnostica, perché consente di valutare la composizione
e di misurare la pressione liquorale. Tramite questa manovra, inoltre, si possono introdurre mezzi di contrasto
oppure isotopi radioattivi che consentono di valutare sia la dinamica liquorale sia la presenza di malformazioni
a livello dello spazio subaracnoideo; questo utilizzo tuttavia è diventato oggi meno frequente dal momento che
si dispone della risonanza magnetica, che permette di evitare esami diagnostici come la cisternografia o la
mielografia.
La puntura lombare può avere anche un’utilità terapeutica: nell’idrocefalo normoteso, ad esempio, la
sottrazione di liquor determina un miglioramento della sintomatologia clinica. Oppure, consente l’introduzione
di chemioterapici nel trattamento di determinate condizioni neoplastiche o di antibiotici nel caso in cui non
fossero in grado di passare la barriera ematoencefalica.
Esecuzione della rachicentesi

La rachicentesi si esegue con il paziente coricato in decubito laterale in posizione genupettorale, in modo da
allargare al massimo lo spazio fra i processi spinosi delle vertebre; in alternativa, si può anche fare in posizione
seduta chiedendo al paziente un’iperflessione anteriore del dorso. Come punto di repere vengono prese le
creste iliache: con il terzo dito si tocca la cresta iliaca e con il pollice il processo spinoso, che di solito
corrisponde a quello di L3. I due spazi in cui è preferibile effettuare la puntura in modo tale da evitare di
danneggiare il midollo sono quelli fra L3-L4 e L4-L5. Prima della puntura la cute dev’essere sterilizzata; si
utilizzano guanti sterili non talcati e l’ago viene inserito verso l’alto, con un angolo di 10-15°, per seguire il
decorso dello spazio. Solitamente si utilizza un ago cavo con un tubicino all’interno che viene poi estratto per
consentire la fuoriuscita del liquor.
La raccolta standard per poter eseguire un esame del liquor è di 5-10 mL, distribuiti in tre provette, in modo
tale da poter differenziare una raccolta ematica da puntura di un vaso durante la procedura (fuoriuscita di
sangue vivo nella prima provetta, che poi si schiarisce progressivamente nelle altre), rispetto all’emorragia
subaracnoidea (colore del liquor a lavatura di carne che si mantiene costante nelle tre provette). È possibile
poi eseguire una conta eritrocitraria, ossia valutare laboratoristicamente la concentrazione del sangue.
Aspetti caratteristici del liquor
L’aspetto del liquor normalmente è trasparente, definito a color acqua di rocca. La sua trasparenza è
condizionata dalla cellularità: ciò significa che un liquor torbido presenta un alto numero di cellule. Può avere
un aspetto opalescente, se ci sono meno di 500 cellule/mm 3, oppure francamente torbido o purulento, come
ad esempio nelle meningiti batteriche, nelle quali il numero di cellule è molto più elevato. La fluidità si riduce
per un eccesso di fibrinogeno, albumina o altre sostanze, ma è difficilmente valutabile ad occhio nudo. Il colore
è molto importante; il liquor infatti potrebbe avere:
• aspetto ematico: rottura di un vaso oppure emorragia subaracnoidea;
• aspetto xantocromico: colorito giallo-brunastro, che si ritrova dopo un certo periodo di tempo da
379
un’emorragia subaracnoidea, a causa della degradazione dell’emoglobina. Non è facile da riscontrare,
in quanto di solito il prelievo viene fatto dopo poche ore dal sospetto di un’emorragia subaracnoidea.
Oppure, se il versamento è piccolo non è detto che a distanza di tempo si abbia la classica
xantocromia, quindi bisognerebbe fare un esame spettrofotometrico per valutare la presenza dei
pigmenti emoglobinici;
• aspetto purulento: colorito giallo-verdastro per la presenza di leucociti e batteri, tipico delle meningiti
batteriche. Nelle meningiti virali invece il colore e la trasparenza sono normali, a meno che sia presente
una pleiocitosi molto importante.
Dagli esami di laboratorio che si possono eseguire sul liquor si può ricavare:
• numero delle cellule: in condizioni di normalità vi sono meno di 5 cellule/mm 3, che nella maggior parte
dei casi sono linfociti;
• concentrazione delle proteine: 20-50 mg/dL in condizioni normali. Si parla di iperproteinorrachia in
caso di aumento della concentrazione di proteine e di ipoproteinorrachia quando si ha una diminuzione
della concentrazione di proteine;
• concentrazione delle immunoglobuline: si valutano IgG, IgA, IgM. È importante valutare anche il
rapporto tra le concentrazioni di albumina sierica e di albumina nel liquor, per capire se un’aumentata
concentrazione di immunoglobuline totali nel liquor può derivare da alterazioni della BEE. Si ricercano
inoltre le bande oligoclonali: le immunoglobuline vengono fatte migrare per capire se c’è una
produzione da parte di cloni di linfociti di immunoglobuline dello stesso tipo (ad esempio, nella sclerosi
multipla si hanno delle bande oligoclonali). Si possono cercare anche proteine particolari, come la
proteina 1433, indicativa della malattia di Creutzfeldt-Jakob; nel morbo di Alzheimer invece si possono
ricercare la proteina tau oppure la fosfo-tau;
• concentrazione del glucosio, confrontandolo con i valori plasmatici: di solito in un soggetto
normogliecemico la concentrazione di glucosio nel liquor è 45-80 mg/dL e il rapporto fra glucosio
ematico e glucosio liquorale è di 0,6-0,7.
Oltre alle analisi standard, se vi è il sospetto di un’infezione si può fare anche un’analisi microbica, valutando
la presenza di microrganismi all’esame diretto al microscopio del liquor oppure facendo esami colturali. Tramite
PCR invece si può individuare la presenza di DNA o RNA virale.
Per misurare invece la pressione liquorale viene raccordato l’ago ad un manometro che misura la pressione
del liquor in mmH2O. La pressione normale di un soggetto adulto in decubito supino è funzione dell’età e del
peso del soggetto ed è pari a 60-200 mmH2O: nei soggetti sovrappeso viene considerata normale anche una
pressione superiore, mentre nei soggetti giovani e magri una pressione di 200 mmH 2O è già considerata
patologica. La misurazione viene effettuata sia prima che dopo la sottrazione di una determinata quantità di
liquor e ci sono anche delle prove dinamiche che consentono di evidenziare eventuali blocchi nella circolazione
liquorale. Le due manovre che vengono solitamente effettuate sono:
• compressione di entrambe le giugulari: dovrebbe determinare, attraverso un minor ritorno venoso, un
aumento della pressione liquorale, dal momento che ne verrebbe riassorbito di meno, in assenza di
blocchi della dinamica liquorale;
• manovra di Valsalva: si chiede alla persona di dare un colpo di tosse, che fa aumentare la pressione
intratoracica, la quale a sua volta si riverbera in un aumento della pressione endocranica e poi spinale
(dove si sta effettuando la misurazione), generando quindi un aumento temporaneo della pressione
liquorale.
Si parla di ipertensione liquorale quando la pressione è stabilmente sopra i 200 mmH2O e di ipotensione
liquorale quando la pressione è stabilmente sotto i 60 mmH2O.
Indicazioni alla rachicentesi

Le indicazioni alla rachicentesi sono varie:
• patologie infettive (meningiti, encefaliti): si contano le cellule e si valuta quali tipi cellulari sono
aumentati (linfociti, polimorfonucleati), si misurano la glicorrachia e la proteinorrachia, che solitamente
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sono aumentate per un’alterazione della BEE a causa degli agenti patogeni. Importante in queste
situazioni è la PCR che permette di valutare la presenza di acidi nucleici, oppure gli esami colturali
per lo sviluppo di determinati microrganismi;
• sclerosi multipla: si ricercano le bande oligoclonali tramite isoelettrofocusing, che consente di
evidenziare un aumento della produzione di determinate immunoglobuline da parte di cloni di linfociti;
• sindrome di Guillain-Barré: dopo alcuni giorni dall’esordio dei sintomi è indicato effettuare una
rachicentesi per valutare la proteinorrachia ed effettuare una conta cellulare. Un aspetto tipico di
questa patologia è la dissociazione albumino-citologica, in quanto si ha un aumento della
proteinorrachia, ma il numero delle cellule è nella norma. Questo aspetto si ritrova dopo alcuni giorni
dall’esordio dei sintomi;
• emorragia subaracnoidea;
• patologie oncologiche: nel sospetto di un linfoma cerebrale o di un interessamento meningeo delle
lesioni neoplastiche. In questi casi si ricercano le cellule tumorali nel liquor;
• malattia di Creutzfeldt-Jakob: ricerca della proteina 1433;
• morbo di Alzheimer: ricerca della proteina tau oppure fosfo-tau.
La misura della pressione liquorale è invece indicata quando si sospetta:

• ipertensione endocranica idiopatica;
• sindrome da ipertensione liquorale.
Nel caso in cui si vogliano invece raggiungere degli obiettivi terapeutici, la rachicentesi è indicata per
somministrare farmaci o per togliere liquor in eccesso, come nell’idrocefalo normoteso.
Controindicazioni alla rachicentesi

Le controindicazioni alla rachicentesi sono rappresentate sostanzialmente dalla presenza di:
• ipertensione endocranica: per il rischio di erniazione delle tonsille cerebellari a livello del forame
occipitale, con conseguente compressione dei centri cardiorespiratori a livello del tronco. Per questo
motivo è consigliato eseguire una TC o una RM prima di effettuare una rachicentesi, anche se questo
pone un problema in quanto in caso di infezioni del SNC ritardare l’inizio della terapia peggiora la
prognosi (e facendo un esame di neuroimaging si perdono già alcune ore). Per cautela, si preferisce
fare comunque una TC prima della rachicentesi, a meno che si sia quasi del tutto certi di un’eziologia
infettiva della patologia, nel qual caso si può fare subito una rachicentesi per anticipare il più possibile
l’inizio della terapia antibiotica;
• idrocefalo iperteso: per lo stesso motivo dell’ipertensione endocranica;
• infiammazioni locoregionali nella sede della puntura: c’è la possibilità di inoculare artificialmente
microrganismi patologici all’interno del liquor;
• terapia anticoagulante: un paziente sottoposto a terapia anticoagulante avrà un aumentato rischio di
ematoma sottodurale, per cui bisogna sospendere questa terapia e somministrare vitamina K nel
caso la rachicentesi sia strettamente necessaria;
• interventi neurochirurgici recenti mediante endoscopia ventricolare: aumentato rischio di ematoma
sottodurale;
• timore del paziente nei confronti della manovra (controindicazione relativa).
IPERTENSIONE ENDOCRANICA
L’ipertensione endocranica è una condizione caratterizzata da un aumento della pressione intracranica ad
un valore maggiore di 200 mmH2O; si realizza tutte le volte in cui uno dei contenuti della scatola cranica
aumenta di dimensioni o di quantità. Può essere quindi causata da aumento del volume del parenchima, lesioni
occupanti spazio, edema cerebrale, aumento del volume ematico (in caso di deficit del reflusso venoso) o
aumento del volume liquorale. I sintomi cardine sono rappresentati da mal di testa, papilla da stasi e vomito.
381
Se la situazione persiste e si aggrava possono anche insorgere alterazioni dello stato di coscienza, vertigini,
acufeni, senso di instabilità e paralisi del VI nervo cranico.
IPERTENSIONE ENDOCRANICA IDIOPATICA

L’ipertensione endocranica idiopatica è una condizione di aumento della pressione intracranica, senza che
siano trovate delle cause precise. È detta anche pseudotumor cerebri, perché mima la presenza di una
neoplasia cerebrale. Non si hanno alterazioni liquorali, né sintomi neurologici focali (come invece si possono
avere nel caso di una neoplasia cerebrale), né disturbi di coscienza. Con il neuroimaging non si rileva la
presenza di lesioni espansive o di patologie venose a livello del SNC. L’unico reperto è quindi l’aumento della
pressione intracranica.
Non è una patologia molto frequente, con incidenza di 1/100.000 abitanti; è più frequente nelle donne,
soprattutto se giovani e in sovrappeso. Il rapporto F:M è di 3-10:1. Perciò, in presenza di una donna giovane,
in sovrappeso e con mal di testa bisogna valutare una possibile ipertensione endocranica idiopatica. Il mal di
testa può anche essere l’unico sintomo presente.
Condizioni favorenti lo sviluppo della patologia sono:
• patologie endocrine (ipofisarie, gonadiche, tiroidee, paratiroidee);
• sovrappeso;
• farmaci: tra questi, anche alcuni che si usano per trattare il mal di testa, come l’indometacina o il
ketoprofene;
• patologie ematologiche;
• traumi cranici;
• infezioni.
Il mal di testa non ha particolari caratteristiche che possano far sospettare questa patologia, in quanto è diffuso
e può avere sia caratteristiche emicraniche sia di una cefalea di tipo tensivo. Sintomi che possono far
sospettare questa patologia sono:
• dolore retrobulbare durante i movimenti oculari;
• sintomi visivi: riduzione transitoria del visus, diplopia transitoria, visione offuscata contestualmente
all’insorgenza di un mal di testa di cui il paziente non aveva mai sofferto;
• senso di rumore;
• dolori irradiati alla spalla e all’arto superiore.
Un sottotipo di ipertensione endocranica idiopatica non è caratterizzato dal papilledema (5% dei casi). Ha un
decorso tendenzialmente benigno, anche se può essere complicato da un’alterazione del visus nel caso in
cui non venga riconosciuta e trattata (10-30% dei casi): l’aumento della pressione liquorale all’interno delle
guaine del nervo ottico può infatti portare ad un’atrofia del nervo ottico stesso.
La diagnosi avviene quasi sempre per esclusione, utilizzando soprattutto:
• RM o angio-RM, con valutazione della pervietà dei seni venosi (per escludere la presenza di trombi);
• rachicentesi;
• esame campimetrico, che può evidenziare un allargamento della macchia cieca fisiologica per
compressione del nervo ottico.
Per il trattamento sembra che sia fondamentale ridurre il peso corporeo per abbassare la pressione liquorale.
La puntura lombare evacuativa non dà invece grossi vantaggi sul mal di testa, mentre i diuretici (soprattutto
l’acetazolamide) hanno un certo successo. La terapia chirurgica non viene quasi mai attuata, se non nei casi
più gravi con fenestrazione del nervo ottico, per prevenire l’atrofia ottica. Per combattere specificatamente il
mal di testa si utilizzano gli stessi trattamenti preventivi che si utilizzano nelle forme primarie di mal di testa.
382
IDROCEFALO
Il termine idrocefalo indica un aumento del volume liquorale a spese del parenchima cerebrale. Esistono
diverse classificazioni dell’idrocefalo. La più comune classificazione distingue:
• idrocefalo interno: confinato al sistema ventricolare. La causa principale di idrocefalo interno è
l’ostruzione del flusso del liquor, con enorme aumento del gradiente pressorio intra- ed
extraventricolare. Quando c’è un aumento di gradiente viene definito idrocefalo attivo. Può avere
decorso acuto, subacuto oppure cronico (come nell’idrocefalo normoteso);
• idrocefalo esterno: coinvolge gli spazi subaracnoidei prevalentemente alla convessità dell’encefalo.
La causa principale di idrocefalo esterno è la perdita di sostanza: depauperamento neuronale, atrofia
corticale, exeresi chirurgica, ictus, emorragia. Viene definito idrocefalo passivo perché non c’è un
aumento della pressione intracranica.
Si distinguono:
• idrocefalo ostruttivo, nel quale è presente un’occlusione delle vie liquorali;
• idrocefalo non ostruttivo, nel quale non si ha un’ostruzione della dinamica liquorale.
Si identificano inoltre:
• idrocefalo comunicante: vi è una comunicazione di tutti gli spazi liquorali, indipendentemente dalla
causa che porta all’idrocefalo;
• idrocefalo non comunicante: vi è una sedimentazione di alcuni spazi liquorali. Ad esempio, in un
idrocefalo monoventricolare in cui si ha un’ostruzione del forame di Monro e quindi una mancata
comunicazione di un ventricolo laterale con il terzo ventricolo.
Le malformazioni nell’idrocefalo ostruttivo sono già evidenti in epoca prenatale oppure appena dopo la
nascita: si tratta di malformazioni a carico della fossa cranica posteriore, in cui possono essere presenti
stenosi, biforcazione dell’acquedotto del Silvio o la malformazione di Alnord-Chiari. Queste malformazioni, che
sono a causa dell’idrocefalo ostruttivo, necessitano di un intervento tempestivo. Anche la gliosi dell’acquedotto
del Silvio o l’ipertrofia o l’iperplasia della glia subependimale si rendono evidenti in epoca prenatale. Nella
maggior parte dei casi si tratta comunque di processi infettivi, che si verificano negli ultimi mesi di gravidanza,
come la toxoplasmosi. Nell’adulto invece cause di idrocefalo ostruttivo sono rappresentate da infiammazioni
batteriche, processi emorragici oppure infiammazioni determinate da sostanze chimiche: questo perché la
flogosi provoca un’organizzazione di tipo mesenchimale che porta all’ostruzione del normale deflusso del
liquor (infatti che l’idrocefalo ostruttivo è una delle complicanze dell’emorragia subaracnoidea). Un’altra fra le
possibili cause è la presenza di neoplasie encefaliche, soprattutto quelle che si trovano in vicinanza delle
strutture ventricolari (in particolar modo le neoplasie cerebellari).
L’idrocefalo non ostruttivo, invece, si può avere per:
• aumentata secrezione di liquor: in presenza di infiammazioni (meningiti che determinano una
prolungata flogosi dei plessi corioidei e ne stimolano la produzione di liquor) oppure in caso di
neoplasie ipersecernenti a carico dei plessi corioidei (papillomi o carcinomi corioidei);
• ridotto assorbimento di liquor: fenomeni flogistici (determinati da traumi o emorragie) a livello delle
granulazioni del Pacchioni, che impediscono il riassorbimento del liquor, oppure una trombosi dei seni
(soprattutto del seno sagittale superiore);
• forme ex-vacuo: determinate da esiti necrotici di emorragie che creano grosse cavità riempite poi dal
liquor, rammollimenti ischemici profondi nelle regioni periventricolari, esiti post-traumatici o chirurgici,
riduzione del numero delle cellule nervose, atrofia corticale. In questi due ultimi casi è più facile che si
sviluppi un idrocefalo esterno.
I sintomi dell’idrocefalo sono differenti a seconda dell’età in cui si sviluppa. Per quanto riguarda l’adulto,
nell’idrocefalo attivo vi sono:
• mal di testa (sintomo d’esordio): si presenta in modo sub-continuo, con una localizzazione
preferenzialmente frontale, più intenso in clinostatismo;
383
• decadimento cognitivo: insorge se non viene eliminata la causa dell’idrocefalo e questo persiste. È
caratterizzato da impoverimento ideativo, apatia, riduzione dello stato di vigilanza, rallentamento
ideomotorio;
• incontinenza urinaria;
• alterazioni dell’equilibrio e della marcia: alterazione della capacità di mantenimento posturale, marcia
rallentata, difficoltà nell’inizio dei movimenti, difficoltà nei cambi di direzione e difficoltà nel passaggio
dei varchi (passare attraverso una porta, scendere dal marciapiede).
Gli idrocefali passivi, invece, non hanno una sintomatologia propria, poiché non vi è un aumento della
pressione liquorale, ma vi è solo la sintomatologia data dalla causa dell’idrocefalo ex-vacuo.
IDROCEFALO NORMOTESO
L’idrocefalo normoteso è un tipo di idrocefalo comunicante in cui l’aumento della pressione intracranica,
dovuto all’accumularsi del liquido cefalorachidiano, diventa stabile. La formazione di liquido cerebrospinale si
equilibra con l’assorbimento e la pressione intracranica gradualmente diminuisce, ma si mantiene ancora a un
livello lievemente elevato. Sebbene il meccanismo esatto sia sconosciuto, si pensa che l’idrocefalo normoteso
sia una forma con un riassorbimento alterato del liquido cerebrospinale nelle granulazioni del Pacchioni.
L’idrocefalo normoteso rientra nella categoria degli idrocefali comunicanti, progressivi e attivi.
Alla rachicentesi solitamente la pressione è normale, anche se si è visto che c’è una pulsatilità della pressione
liquorale, con un aumento episodico, ricorrente e piuttosto importante, che si verifica soprattutto nelle ore
notturne.
I sintomi sono simili a quelli dell’idrocefalo iperteso, in assenza di mal di testa. Ha un esordio molto graduale
e subdolo, che può simulare una demenza, dal momento che può esordire con un deterioramento cognitivo
(apatia, rallentamento ideomotorio, riduzione delle capacità ideative). Nel prosieguo della malattia si
manifestano alterazioni dell’equilibrio, con una marcia a piccoli passi e a base allargata, incontinenza urinaria.
Non è presente papilledema, per l’assenza di una costante ed aumentata pressione endocranica. L’idrocefalo
normoteso si presenta quindi con una triade classica: deterioramento cognitivo, alterazioni dell’equilibrio e
incontinenza urinaria.
Per quanto riguarda il trattamento, la rachicentesi evacuativa può determinare un miglioramento dei sintomi:
la sottrazione di 30-40 mL di liquor può far migliorare la marcia e la performance cognitiva. Se la sintomatologia
migliora con la rachicentesi evacuativa, c’è l’indicazione al posizionamento di un drenaggio ventricolo-
peritoneale.
IPOTENSIONE ENDOCRANICA
L’ipotensione endocranica è una condizione caratterizzata da una riduzione della pressione endocranica al
di sotto dei 60 mmH2O. È causata da una riduzione del volume liquorale, generalmente dovuta a:
• disidratazione acuta;
• fistole liquorali;
• ipotensione intracranica transitoria: ad esempio, a causa di una rachicentesi. Non è dovuta al liquor
che viene tolto, ma al fatto che la lesione delle meningi determina uno stillicidio di liquor nelle ore
successive;
• malfunzionamento dei drenaggi posti nell’idrocefalo normoteso;
• ipotensione intracranica idiopatica: sembra essere correlata ad alcuni fenomeni malformativi a carico
delle meningi. È frequentemente associata alla sindrome di Marfan, per cui si sospetta la presenza di
un’alterazione della struttura delle meningi che ne determina facilmente una lacerazione, anche a
seguito di eventi traumatici molto lievi (colpo di tosse, saltare da un gradino).
384
I sintomi dell’ipotensione intracranica sono:
• mal di testa: tipicamente in ortostatismo e recede dopo pochi minuti dall’assunzione della posizione
clinostatica;
• nausea, vomito;
• vertigini, acufeni;
• diplopia;
• perdita di liquor dal naso o dall’orecchio (nel caso vi siano fistole).
Una delle complicanze tardive è l’ematoma subdurale, dovuto alla trazione che l’encefalo effettua sulle
meningi, per il fatto che non è sufficientemente sostenuto dalla presenza del liquor.
CEFALEA POST-RACHICENTESI
La cefalea post-rachicentesi rientra nell’ambito delle cefalee da ipotensione liquorale. È una cefalea benigna
che si verifica nel giro di 15 minuti dopo l’assunzione della stazione eretta e della posizione seduta. Si risolve
in una settimana circa. Fattori di rischio sono:
• sesso ed età: è più frequente nelle donne giovani;
• rachicentesi diagnostiche: perché vengono usati degli aghi differenti da quelli usati, ad esempio, nelle
rachicentesi per l’anestesia spinale.
Elementi coinvolti nella probabilità di avere una cefalea post-puntoria sono:

• diametro dell’ago: l’ago dev’essere il più piccolo possibile. Questo pone un certo problema nella
rachicentesi diagnostica, in quanto è necessario rimuovere una certa quantità di liquor;
• direzione della superficie di taglio dell’ago: potrebbe determinare una lacerazione delle fibre della dura
madre e dare luogo quindi ad uno stillicidio di liquor nelle ore successive. Perciò, bisogna posizionare
la superficie di taglio parallelamente al decorso delle fibre della dura per evitare la recisione delle fibre
stesse;
• posizionamento del mandrino all’interno dell’ago: riporre il mandrino all’interno dell’ago sembra
determinare una minor fuoriuscita di liquor per il riaccollamento delle fibre delle meningi;
• forma dell’ago: gli anestesisti, ad esempio, usano aghi atraumatici che determinano solo uno
scollamento delle fibre.
Il volume di liquor prelevato non ha alcuna influenza sulla possibilità di avere mal di testa dopo la rachicentesi,
così come la durata del riposo (in clinostatismo) dopo la puntura e la reidratazione.
IPOTENSIONE ENDOCRANICA IDIOPATICA

Nell’ipotensione endocranica idiopatica si verifica una perdita di liquor, prevalentemente a livello dorsale. È
solitamente correlata, nell’anamnesi, a traumi di tipo banale (tossire, saltare): ciò è dovuto ad una situazione
di debolezza strutturale ed anatomica delle meningi, nella quale si inserisce un trauma lieve, che porta ad una
lesione del sacco durale. Si riscontra solo una riduzione della pressione al di sotto dei 50 mmH 2O e può essere
presente un aumento della quota di linfociti (50 cellule/mm 3). Trattamento di prima scelta è il blood patch: si
tratta di individuare la lesione meningea e di iniettarvi sangue del paziente stesso, in modo tale che si crei una
piccola crosta, data dal coagulo, che funzioni da tappo, per evitare lo stillicidio cronico di liquor. Nel caso non
si riesca ad individuare la lesione con l’imaging vengono fatti diversi blood patch a vari livelli della colonna.
385
MALATTIE DEL MIDOLLO SPINALE
Le patologie del midollo sono uno dei capitoli più difficili a livello neuropatologico, perché in base ai segni e
sintomi del paziente, non sono mai fra le prime cause a cui si pensa; quando però vengono prese in
considerazione diventano scontate. È importante tuttavia fare diagnosi il prima possibile, perché spesso sono
delle patologie acute che rappresentano un’emergenza medica, nelle quali ritardare di 12-24 ore il
riconoscimento può fare la differenza per la prognosi del paziente. Ecco perché sono diagnosi importantissime.
Il midollo spinale fa parte del sistema nervoso centrale ed è racchiuso in un canale osseo. È costituito da un
asse grigio centrale, composto principalmente da cellule, e da una parte bianca periferica, composta da fibre.
La sostanza grigia è suddivisa in corna posteriori, zona intermedia e corna anteriori. La sostanza bianca è
suddivisa in tre cordoni:
• cordone anteriore (fascio piramidale diretto, fascio reticolo-spinale, tetto-spinale, vestibolospinale);
• cordone laterale (fascio spino-talamico, fascio piramidale crociato e fasci spino-cerebellari);
• cordone posteriore (fasci di Goll e Burdach).
Il diametro trasversale massimo (rigonfiamento cervicale)

è di circa 1,5 cm. Per questo le patologie del midollo
tendono ad essere bilaterali, tendono a colpire il midollo
nella sua interezza in modo più o meno simmetrico; le
patologie lateralizzate non sono molto diffuse. Il rapporto
quantitativo fra sostanza grigia e bianca varia lungo la
lunghezza del midollo. I fasci della sostanza bianca e la
sostanza grigia all’interno delle corna anteriori hanno
distribuzione somatotopica.
Il midollo spinale è organizzato metamericamente: la
struttura anatomica è la base per la semeiotica delle
patologie neurologiche. Infatti, grazie all’organizzazione a
segmenti, vengono individuati dei livelli di danno sensitivo
(soprattutto) e motorio, che segnano il limite tra condizione fisiologica e patologica. Bisogna comunque tenere
sempre conto delle peculiarità della struttura, che provengono dalla parziale perdita di rapporti di contiguità fra
neuriti e somiti, dovuta alla differente crescita di sistema nervoso e scheletrico: viene persa la corrispondenza
tra la parte neurale e la parte somatica. Nell’adulto solo a livello cervicale alto c’è una perfetta corrispondenza
tra il segmento midollare e il segmento scheletrico, che ha la stessa numerazione. A mano a mano che si
procede caudalmente non c’è più questa corrispondenza, per cui alla fine i segmenti midollari sacrali S1, S2
e S3, che contengono strutture nervose importantissime per il controllo degli sfinteri, corrispondono al soma
di L1. Da L1 in giù comincia la cauda equina, che ha un decorso lunghissimo, costituito da radici nervose che
percorrono anche di 15-20 cm prima di trovare i loro forami di coniugazione, attraverso i quali escono e si
portano a costituire il plesso lombare e il plesso sacrale. Tutto ciò che ha una distribuzione segmentaria va
riferito al midollo spinale, che finisce a livello della vertebra L1. Per esempio, uno degli errori più frequenti è
che, se si ha un paziente con un deficit sensitivo da D12 in giù (ricordando che D12 è a metà strada tra la
piega inguinale appartenente a L1 e l’ombelico appartenente a D10), bisogna indagare il distretto toracico, ma
anche il distretto lombare. Se, invece, un paziente ha un deficit dei mielomeri lombari alti, bisogna indagare
già da D12, cioè dove c’è ancora il cono. La non corrispondenza è un dato da tenere presente.
SEMEIOTICA DELLE LESIONI MIDOLLARI
Nella semeiotica delle lesioni spinali, una lesione si presenta con la coesistenza di due gruppi di sintomi:
• segni sottolesionali, per l’interessamento delle vie lunghe ascendenti e discendenti;
• segni segmentari, legati alla lesione del segmento midollare interessato.
386
L’eziologia della lesione spinale condiziona l’estensione della lesione:
• traumi: generalmente comportano lesioni abbastanza estese (dipende dal meccanismo del trauma);
• lesioni infiammatorie: possono dare lesioni estese in lunghezza per alcuni segmenti;
• patologie demielinizzanti: danno un altro tipo di estensione;
• lesione segmentaria: distrugge la sostanza grigia per uno o più segmenti, così come la sostanza
bianca.
I deficit sono di tipo motorio, sensitivo e autonomico. I disturbi vengono identificati in senso cranio-caudale e
in base a questo si possono avere delle paraparesi, delle tetraparesi, oppure dei deficit sensitivi a livello, a
seconda che il disturbo motorio sia rispettivamente a carico degli arti inferiori, una paresi che comprende i 4
arti, oppure un’estensione variabile per tutto il tratto interessato. Le lesioni possono essere multiple o
disseminate, oppure continue ma estese a più segmenti. Questa semeiotica è applicabile a qualunque
sindrome midollare di qualunque eziologia.
Segni sottolesionali
I segni sottolesionali sono dovuti alla lesione delle vie lunghe discendenti (fasci corticospinale, rubrospinale,
vestibolospinale, reticolospinale). Bisogna ricordare che il fascio corticospinale decussa a livello bulbare e
decorre nei cordoni laterali. Le vie motorie sono quelle responsabili della sindrome del motoneurone superiore,
con le modificazioni di forza, motilità fine, riflessi miotatici, tono e riflessi superficiali. I segni e sintomi
sottolesionali si dividono in: deficit motori, deficit sensitivi, segni e sintomi motori e sensitivi positivi e deficit
autonomici. Tra i disturbi motori si riconoscono:
• deficit della motilità volontaria sottolesionale;
• alterazioni dei riflessi osteotendinei: nelle lesioni acute si ha inizialmente una fase di shock spinale
(ipo- o areflessia), seguita, dopo un tempo variabile di 1-6 settimane, dalla ricomparsa di riflessi
osteotendinei ipereccitabili e spasticità (ipertono). La fase di shock spinale è dovuta ad un meccanismo
di diaschisi, cioè di disconnessione dei centri sottolesionali, rimasti integri e nei quali c’è la
rappresentazione dei riflessi miotatici, dalle vie motorie discendenti. La durata dello shock spinale è
proporzionale all’altezza della scala filogenetica dell’animale (breve nel gatto, un po’ più lunga nella
scimmia, più lunga nell’uomo). Segue una fase di iperreflessia. I primi riflessi che emergono sono il
riflesso sacrale, il riflesso bulbocavernoso e il riflesso bulboanale (primi toni a dover essere testati
dopo la fase di shock). La ricomparsa del tono è essenziale per la riabilitazione, perché un arto
spastico può cominciare a sostenere la verticalità. Quindi è importantissima la possibilità di sviluppare
un ipertono. A volte si sviluppa un ipertono in flessione, a volte in estensione, dipende dalla lesione; in
genere è un ipertono in estensione;
• deficit motori sottolesionali: scomparsa dei riflessi superficiali (addominale e cremasterico), comparsa
del segno di Babinski, risposta in triplice flessione.
I disturbi sensitivi sono dovuti all’interruzione del sistema antero-laterale e cordonale posteriore. Ci sono:
• ipo-anestesia termodolorifica controlaterale alla lesione: inizia due dermatomeri al di sotto della
lesione per la decussazione delle fibre del fascio spinotalamico a livello della commessura bianca
anteriore nel cordone posteriore del mielomero di entrata. L’afferenza primaria della sensibilità
dolorifica e termica entra nelle corna posteriori, fa sinapsi e il secondo neurone decussa sulla linea
mediana; poi ascende nel fascio spinotalamico anteriore e laterale;
• ipo-anestesia tattile, vibratoria e di posizione ipsilaterale alla lesione: la via tattile e vibratoria-
pallestesica resta ipsilaterale, sale nei cordoni posteriori, fa sinapsi nei nuclei gracile e cuneato e dà
origine al lemnisco mediale, che decussa nel pavimento del IV ventricolo e va al talamo
controlaterale95;
95
Se un paziente ha un deficit a livello sensitivo dolorifico al processo xifoideo (T6) e un deficit tattile ai capezzoli (T4),
vuol dire che la lesione è a livello di T4, perché il deficit dolorifico inizia due dermatomeri al di sotto della lesione. A volte
le lesioni centromidollari danno solo deficit di tipo dolorifico. In generale, in un paziente con solo un deficit dolorifico
bisogna sempre aspettarsi la lesione almeno due segmenti cranialmente al livello dove si evidenzia il deficit dolorifico.
387
• atassia sensitiva: se non si ha sensibilità, anche le capacità motorie sono influenzate.
Questo diverso comportamento delle fibre della sensibilità tattile e termodolorifica è importantissimo, perché
permette di fare diagnosi di sindrome da lesione midollare laterale parziale. Comunque, se la sezione è
completa, si ha un’anestesia tattile, dolorifica vibratoria e del senso di posizione a partire da due dermatomeri
al di sotto della lesione.
Tra i segni e sintomi positivi ci sono:
• segni motori positivi: mioclono spinale e propriospinale, tremore, distonia, miochimie, sincinesie
patologiche;
• sintomi sensitivi positivi: parestesia, disestesia (spesso presente con distribuzione a fascia al livello
superiore della lesione), dolore neuropatico centrale;
• segno di Lhermitte: sensazione non dolorosa tipo scossa elettrica lungo il dorso, a volte con
irradiazione fino alle gambe, scatenata dalla flessione anteriore del collo. Associato a lesioni dei
cordoni posteriori localizzate a livello cervicale o dei primi due metameri toracici. Non fornisce
informazioni circa l’eziologia.
Le lesioni parziali danno dei segni irritativi sensitivi, parestesie e disestesie associate a zone di deficit, tipiche
ad esempio di placche da sclerosi multipla sul midollo spinale. Il segno di Lhermitte in genere si trova nelle
lesioni midollari parziali, nelle fasi di cicatrizzazione: è tipico delle lesioni dei cordoni posteriori a placche di
demielinizzazione, perché è dovuto ad uno scorrimento dei cordoni posteriori del midollo sulla dura madre.
Infatti, quando il collo viene piegato in avanti, il midollo viene stirato e la superficie dorsale viene portata in
alto. Questo determina uno sfregamento contro le meningi e, se nei cordoni posteriori del midollo, ci sono delle
zone di demielinizzazione parziale, per esempio le placche di sclerosi multipla, si può scatenare un’attivazione
ectopica e il risultato è questa sensazione di scossa elettrica: è aspecifico, ma lo si può trovare in diversi tipi
di lesione. Infatti, all’inizio non era stato descritto nella sclerosi multipla, ma era stato descritto in pazienti che
avevano tabe dorsali da lesioni luetiche (provocate dalla sifilide).
I disturbi autonomici sono rappresentati da:
• sindrome di Horner ipsilaterale ad una lesione cervicale e toracica superiore, per l’interessamento del
primo ganglio simpatico. Si presenta con enoftalmo, miosi ipsilaterale, anidrosi;
• disregolazione della pressione arteriosa: possibile causa di morte improvvisa da tempesta vegetativa
legata all’interruzione dei cordoni laterali. La tempesta vegetativa in questo genere di pazienti può
essere scatenata da una sollecitazione del sistema simpatico, ad esempio da una lesione da decubito,
un’irritazione da catetere, un’occlusione intestinale o un qualunque altro stimolo irritativo, seppur non
arrivato a coscienza a causa dell’anestesia patologica;
• sintomi vescicali o sfinterici: dissinergia del muscolo detrusore, iperreflessia detrusoriale. Nelle lesioni
croniche si presentano disturbi di difficile interpretazione (urgenza minzionale, nicturia). La ritenzione
può risultare asintomatica per lunghi periodi. I sintomi sfinterici hanno poco significato localizzatorio,
ma sono indice importantissimo di patologia del midollo spinale;
• incontinenza fecale (può seguire la stipsi);
• impotenza sessuale (☹).
Segni segmentali
I segni segmentari sono dovuti alla lesione dei segmenti del midollo e possono essere distinti in base al livello
della lesione:
• lesione del corno anteriore (sindrome del motoneurone periferico):
- paralisi flaccida segmentaria con atrofia del miomero corrispondente, che si presenta con
deficit di forza e atrofia muscolare, dopo circa 3 settimane paralisi flaccida;
- areflessia miotatica segmentaria;
• lesione del corno posteriore: deficit sensitivo ipsilaterale alla lesione non dissociato;
• lesione delle fibre del fascio spinotalamico: deficit crociato;
• lesione del cono midollare a livello sacrale: atonia vescicale.
388
Per esempio, un paziente si presenta con una lesione da ipermobilità del midollo cervicale tra C6-C7 (tuffo in
piscina, caduta da bicicletta, mischia di rugby, trauma cranico da contraccolpo); sapendo che i segmenti spinali
più bassi (C8, T1) innervano i muscoli delle mani (eminenza tenar e ipotenar), ci si aspetta la distruzione delle
corna anteriori dei muscoli delle mani, mentre rimane conservato il controllo della flessione del polso, del
gomito e della motilità delle spalle; in più, si ha l’interruzione delle vie lunghe che controllano le gambe e la
sensibilità dal dorso in giù. Questo soggetto potrà migliorare la motilità dei polsi e dei gomiti, ma la motilità
delle mani, dato che c’è stata distruzione dei motoneuroni, non verrà mai recuperata, perché non è un
problema di interruzione delle vie discendenti lunghe, ma di distruzione dei motoneuroni (il paziente avrà le
mani atrofiche). Invece, con una lesione di T1 la prognosi cambia completamente, perché i miomeri di C8 e
T1 rimangono integri e dunque la possibilità di recuperare la motilità delle mani; a volte è l’intervento medico
a far sì che una lesione possa avere una estensione maggiore o minore e a cambiare completamente la
prognosi a lungo termine di questi pazienti.
SINDROMI MIDOLLARI
Le lesioni midollari si manifestano con varie sindromi midollari, che si differenziano sulla base di sede,
estensione e natura delle lesioni. Sulla base dell’estensione della lesione sul piano trasversale si distinguono
sindromi da interruzione completa del midollo (sindrome trasversa), di solito su base traumatica o
infiammatoria, e sindromi da interruzione incompleta, su base vascolare o compressiva (queste ultime
determinano sindromi diverse in relazione a compressione extra- o intramidollare).
SEZIONE TRASVERSA COMPLETA

La sezione trasversa completa è la lesione più
semplice, dovuta a traumi, incidenti vascolari,
compressioni. Si presenta con perdita completa di
tutta la sensibilità al di sotto della lesione e completa
paralisi motoria sottolesionale. La lesione è indicata
con un deficit a livello, che parte dal dermatomero
della lesione e si estende al di sotto, a causa della
distruzione dei motoneuroni; perciò, più è alta la
lesione, maggiore sarà l’estensione.
Nelle lesioni acute la sintomatologia iniziale è caratterizzata da:
• paralisi piramidale sottolesionale, con areflessia profonda e ipotonia muscolare;
• anestesia globale sottolesionale;
• ritenzione vescicale (per atonia del muscolo detrusore) e impossibilità alla defecazione volontaria (per
paralisi dei muscoli addominali);
• turbe distrofiche sottolesionali (piaghe da decubito);
• mancanza del controllo sulle funzioni vegetative.
Dopo alcune settimane, le paralisi si associano alla ricomparsa dei riflessi profondi (che diventano
ipereccitabili) e all’aumento del tono (fino alla spasticità), con presenza del fenomeno di Babinski. Persiste
l’anestesia globale. La vescica diventa iperreflessica e le minzioni avvengono in modo automatico,
involontario. A livello della lesione, con il tempo si manifestano paralisi atrofiche ed iporeflessiche, spesso
associate a fascicolazioni.
EMISEZIONE TRASVERSA
L’emisezione trasversa (sindrome di Brown-Sequard) è una lesione parziale laterale e può insorgere per
lesioni di varia natura (traumi, compressioni, infiammazioni). Il quadro clinico prevede:
• omolateralmente alla lesione: banda di anestesia globale (per interruzione di tutte le fibre delle radici
389
posteriori), sindrome del cordone posteriore
sottolesionale, sindrome piramidale da
lesione del cordone laterale;
• controlateralmente alla lesione: sindrome
spinotalamica sottolesionale per lesione del
fascio dopo il suo incrociamento.
In pratica, si ha un deficit di forza e di sensibilità

vibratoria e di senso di posizione sottolesionali e
ipsilaterali alla lesione. La via motoria, infatti, decussa a livello delle piramidi bulbari. Inoltre, si ha un deficit di
sensibilità termodolorifica sottolesionale e controlaterale alla lesione, perché sono lese le fibre già decussate
a livello della commessura bianca anteriore, che vengono dall’emisoma controlaterale. A volte non è facile
identificare la distribuzione del deficit ed è necessario fare l’esame della sensibilità in modo pedestre, con il
cotone e con la punta smussa, dall’alto verso il basso, e confrontare destra e sinistra96.
SINDROME CENTROMIDOLLARE
La sindrome centromidollare (o sindrome
siringomielica) è prodotta da una lesione situata nella
parte centrale del midollo. Si ha l’interruzione del fascio
spinotalamico poco dopo la sua origine dal corno
posteriore, con interessamento dei due fasci a livello del
loro incrociamento. Perciò, la zona di danno attorno
all’ependima tipicamente dà un deficit sensitivo con una
distribuzione di tipo sospeso, con un doppio livello: una
fascia, di solito a livello cervicodorsale alto, con una
perdita dissociata segmentaria e bilaterale della
sensibilità dolorifica (lesione segmentaria del corno anteriore). Visto che solitamente tali lesioni si localizzano
nel tratto cervicodorsale, i disturbi sensitivi sono bilaterali e interessano il collo, la parte superiore del torace e
gli arti superiori (sono risparmiati faccia e parte inferiore del corpo). È possibile avere anche una sindrome di
Horner (C8-T2). Generalmente la lesione si estende solo per alcuni segmenti. Nelle lesioni più estese si hanno
segni piramidali sottolesionali, paralisi periferiche e deficit di sensibilità profonde sottolesionale (sensibilità
spinotalamica e in misura minore lemniscale), con possibile risparmio dei segmenti più caudali.
Le cause più comuni sono la siringomielia, gli accidenti vascolari, i traumi e i tumori intramidollari. Di solito, la
sindrome centromidollare si presenta in patologie in cui alcuni tratti dell’ependima sono dilatati per problemi
congeniti (malformazioni della cerniera occipitocervicale, associati alla sindrome di Arnold-Chiari) o per delle
lesioni che portano allo sviluppo di una cavità post-traumatica, che possono svilupparsi anche dopo mesi dal
trauma ben recuperato. La sensibilità sospesa può essere la conseguenza di neoplasie che si sviluppano nel
canale ependimale (ependimomi), che possono esordire con quadro di tipo siringomielico. Le lesioni
centromidollari sono tipiche dei traumi da flessoestensione rapida e brusca del capo per incidenti, cadute,
traumi sportivi e sono caratterizzate da parestesia urente, bruciante, a tutti e quattro gli arti e al tronco; di solito
hanno un’evoluzione benigna. È chiaro che una lesione che si estende lateralmente (a destra o sinistra del
canale ependimale e della commessura) porta ad una paraparesi, quindi sono lesioni estremamente
allarmanti. Queste lesioni sono favorite dalla presenza di un canale spinale costituzionalmente stretto, che dà
96
Il Prof. racconta che in reparto hanno avuto un paziente con sospetto ictus da lesione ischemica, che era stato messo
nel gruppo dei pazienti vascolari. Il paziente aveva un deficit sensitivo e motorio ad un emisoma, però non aveva deficit
facciale dei nervi cranici (già questo doveva allarmare un pochino), ma è stato etichettata comunque come una patologia
talamo-capsulare da ischemia della capsula interna. Poi ha cominciato a lamentarsi di non sentire dolore da una parte
della pancia durante la somministrazione dell’eparina, mentre provava molto male dall’altra parte. Facendo l’esame
della sensibilità, è stata riscontrata una emianestesia tattile da una parte e termodolorifica controlaterale, perciò è stata
diagnosticata una sindrome di Brown-Sequard cervicale alta C2-C3 da dissecazione della arteria vertebrale. Quindi, il
neurologo che aveva fatto l’EO aveva testato la sensibilità tattile, ma non quella dolorifica, che va sempre esaminata,
perché può avere una distribuzione dissociata, come succede nelle lesioni midollari parziali.
390
poco spazio ai movimenti di scorrimento del midollo, perché, quando il soggetto flette e estende la testa, il
midollo deve poter scorrere affinché le fibre non vengano stirate.
SINDROME DELL’ARTERIA SPINALE ANTERIORE

La sindrome dell’arteria spinale anteriore (o sindrome dei due
terzi anteriori) è dovuta ad un’occlusione dell’arteria spinale
anteriore, che provoca appunto una sofferenza dei due terzi
anteriori del midollo. Il quadro clinico è caratterizzato da paralisi
piramidale bilaterale sottolesionale (deficit bilaterale motorio),
sindrome spinotalamica bilaterale sottolesionale (deficit della
sensibilità dolorifica), disturbi sfinterici e amiotrofia a livello
segmentario per interessamento delle corna anteriori, con
parestesie di tipo periferico a livello della lesione. L’arteria spinale
anteriore è formata a livello cervicale dai rami dell’arteria
vertebrale, a livello toracico dalle arterie intercostali posteriori e a livello lombare dai rami dell’aorta addominale
(arterie lombari). Inoltre, a livello toracico, da un’arteria intercostale variabile (solitamente di sinistra) origina
un’arteria radicolare anteriore di notevoli dimensioni, nota come arteria di Adamkiewicz. La parte dorsale del
midollo e i cordoni laterali sono nutriti dalle arterie radicolari che entrano ai vari livelli e si anastomizzano.
L’arteria spinale anteriore è responsabile delle sindromi parziali su base ischemica.
Le mielopatie ischemiche sono rare; esse sono patologie iperacute, come l’ictus, e sono sempre caratterizzate
da dolore a pugnalata a livello della lesione, seguito subito da un deficit motorio, con pochi disturbi sensitivi,
perché i cordoni posteriori sono nutriti dalle arterie radicolari. L’esordio iperacuto, con dolore e deficit motorio
bilaterale simmetrico a livello può indirizzare la diagnosi.
SINDROME DEI CORDONI POSTERIORI

La sindrome dei cordoni posteriori (sindrome tabetica) segue
lesioni di vario tipo che interessano i cordoni posteriori del midollo. Il
quadro clinico è caratterizzato da deficit della sensibilità tattile,
vibratoria e del senso di posizione. È tipica di alcune malattie, come
la lue (sifilide), la sclerosi multipla (placche demielinizzanti) o le
ganglioniti (patologie degenerative dei gangli dorsali). Si possono
comunque avere diversi tipi di lesione:
• sezione trasversa dei cordoni posteriori: può essere dovuta
a lesioni intramidollari (sclerosi a placche) o extramidollari
(compressione). Se la lesione è limitata ai cordoni posteriori, il tono e i riflessi profondi al di sotto della
lesione sono conservati;
• degenerazione longitudinale dei cordoni posteriori: causata dalla tabe, dalla mielosi funicolare e dalla
malattia di Friedreich. Caratterizzata da areflessia profonda e ipotonia muscolare, per interruzione
della branca afferente dell’arco che supporta i riflessi di stiramento fasici e tonici.
SINDROME DEL CONO MIDOLLARE
La sindrome del cono midollare deve essere ricercata nei

dermatomeri e nei miomeri sacrali, ma a partire da L1 (addirittura in
alcuni soggetti D12), perché il cono finisce a quel livello. Dato che
interessa la sostanza grigia, si ha paralisi flaccida, atonia vescicale e
sfinterica e anestesia dei dermatomeri sacrali con una distribuzione a
sella. Non è facile distinguere la sindrome del cono midollare dalla
sindrome della cauda equina, ma l’importante è sospettarla.
Generalmente un’indagine della cauda deve spingersi anche al cono.
391
Clinicamente, l’estrema simmetria dei disturbi fa più pensare ad una patologia del cono che della cauda; questo
perché la cauda è sfrangiata e si estende con le radici in una superficie più ampia, mentre il cono è costituito
da un numero piccolo di cellule in uno spazio ristretto, per cui la patologia da generalmente dei segni
simmetrici. Comunque, entrambe le sindromi rappresentano un’urgenza neurologica, spesso neurochirurgica,
un ritardo nel trattamento può portare alla perdita delle funzioni interessate.
MIELOPATIE
Le mielopatie possono essere classificate in base a:
• decorso: acute o croniche;
• sede del livello colpito: cervicale, dorsale, lombare, sindrome del cono-epicono;
• estensione: segmentarie, disseminate, ascendenti (quando hanno un’evoluzione);
• zona del midollo interessata: leucomieliti (sostanza bianca) o poliomieliti (sostanza grigia). In genere
le patologie danno interessamento di entrambe. Le leucomieliti sono le patologie che colpiscono la
sostanza bianca, quindi i fasci di fibre. L’interessamento selettivo della grigia, a parte la poliomielite
anteriore acuta (ormai debellata, anche se sono stati segnalati dei casi nel mondo e qualche caso in
Italia), è dovuto all’infezione da virus West Nile o Enterovirus; sono patologie delle corna anteriori, che
si presentano con paralisi flaccide senza deficit sensitivi ed entrano in diagnosi differenziale con la
sindrome di Guillain-Barré.
L’eziologia più frequente è rappresentata da:

• malattie demielinizzanti: esempi sono la sclerosi multipla e le sue varianti o sindrome di Devic. Sono
tutte caratterizzate dalla presenza di anticorpi anti-acquaporina e da mielite e neuromielite ottica in
tempi variabili;
• mieliti associate a malattie sistemiche: vasculiti, connettiviti, sarcoidosi, sindrome di Sjögren. Le
vasculiti possono essere dovute a LES, sindrome di Churg-Strauss, sindrome da anticorpi anti-
fosfolipidi, crioglobulinemia;
• ischemia midollare e altre patologie vascolari: patologie emboliche o aterotrombotiche dell’arteria
spinale anteriore;
• mieliti infettive: l’eziologia batterica è rara, mentre le infezioni virali sono più frequenti;
• mieliti disimmunitarie postinfettive o postvacciniche: la patologia è scatenata da un precedente
fenomeno infettivo o da una vaccinazione. C’è una latenza tra un evento infettivo o vaccinale e poi lo
sviluppo della sindrome midollare trasversa;
• mielopatie post-attiniche: forme croniche che fanno seguito a radioterapie in certi distretti, in genere a
livello toracico. Sono patologie ormai rare, perché la radioterapia ha migliorato tantissimo la
focalizzazione e le dosi della radiazione;
• forme metaboliche ereditarie ed acquisite (forme carenziali): un esempio è la mielopatia carenziale da
deficit di B12, che si pensava di non vedere più, ma è tornata con la diffusione delle diete vegane,
vegetariane o simili;
• mielopatie paraneoplastiche, frequenti;
• forme ad eziologia ignota o non definita: sono il 40-50% delle sindromi midollari trasverse acute.
392
Acute myelopathies: clinical, laboratory and
Esempio di casistica di mielopatie acute
outcome profiles in 79 cases
Multiple sclerosis 43%
Spinal cord infarct 14%
Systemic disease 16%
Postinfecious myelopathy 6%
Delayed radiation myelopathy 16%
Unknown aetiology 5%
SCLEROSI MULTIPLA
La sclerosi multipla97 nella forma recidivante-remittente è
la più frequente mielopatia acuta non neoplastica, non
compressiva, non traumatica. Molto spesso la
sintomatologia midollare è la manifestazione di esordio. La
seconda poussée può seguire anche di anni la
presentazione midollare. Si presenta con lesioni a carico
della sostanza bianca, con predilezione per i cordoni
posteriori. Le lesioni sono limitate (< 2 segmenti). Il quadro
clinico è caratterizzato quasi sempre da deficit asimmetrici,
ma molto raramente causa un quadro di lesione trasversa
del midollo. La prognosi è relativamente benigna. In genere
sono delle forme non positive per le bande oligoclonali,
quindi sono di diagnosi abbastanza difficile.
Anche la forma primariamente progressiva può interessare
il midollo. Rappresenta il 10% delle SM, ha un’età di esordio
più avanzata e maggior prevalenza nel maschio rispetto alla
forma relapsing-remitting. La localizzazione midollare è più
frequente di quella encefalica.
NEUROMIELITE OTTICA
La neuromielite ottica di Devic è una sindrome caratterizzata da episodi di mielite associati temporalmente
a neurite ottica. Deve essere bilaterale. Si riconoscono:
• forme monofasiche: i due eventi (mielite e neurite ottica) sono ravvicinati (5 giorni);
• forme recidivanti: i due eventi sono più distanziati (160 giorni) o eventualmente dissociati.
La localizzazione midollare generalmente è a livello cervicale. È ammesso che possa riconoscere varie
eziologie (forme parainfettive o associate a LES). Considerata in passato una variante di SM. Le caratteristiche
che la differenziano dalla SM sono:
• lesioni midollari estese;
• cellule > 50/mm3.
Istopatologicamente si evidenzia la presenza di necrosi parenchimale e di demielinizzazione con infiltrato

infiammatorio. Decorso generalmente sfavorevole, con alta mortalità nelle forme recidivanti per arresto
respiratorio in lesioni cervicali alte.
97
Piccolo accenno, argomento già trattato in dettaglio precedentemente.
393
PATOLOGIE SISTEMICHE
Lupus eritematoso sistemico e sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Il 2% dei pazienti con LES sviluppa mielite trasversa e i 2/5 di questi la sviluppano come manifestazione iniziale
della malattia. Il LES colpisce maggiormente il sesso femminile (M:F = 1:8). La metà dei soggetti presenta
anticorpi antifosfolipidi. Una conseguenza è perciò l’infarto midollare conseguente a trombosi (maggiormente
a livello toracico). Le lesioni sono generalmente estese a più segmenti ed è frequente associazione con neurite
ottica o altre neuriti craniali. Nel liquor si nota un aumento delle proteine e delle cellule (polimorfonucleati). Il
trattamento prevede metilprednisolone associato a ciclofosfamide. È frequente il dolore neuropatico centrale
come sequela.
La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è caratterizzata da TVP, aborti ricorrenti e livedo reticularis. La
forma clinica che interessa il midollo spinale è molto simile alla mielite lupica.
Vasculiti ANCA-positive
Le vasculiti ANCA-positive sono vasculiti dei piccoli vasi caratterizzate dalla presenza di anticorpi anti-
citoplasma dei neutrofili (ANCA); sono rappresentate dalla poliangite microscopica, dalla sindrome di Wegener
e dalla sindrome di Churg-Strauss). La mielite è una complicanza rara. La lesione si estende a più livelli. Alla
RMN si nota un rigonfiamento midollare, mentre il liquor è caratterizzato da un aumento importante di cellule
e proteine.
Sindrome di Sjögren
La sindrome di Sjögren è una malattia cronica autoimmune che colpisce le ghiandole esocrine. Le
manifestazioni neurologiche più frequenti sono a carico del SNP (10-35% dei pazienti), ma sono possibili
anche forme acute di mielite trasversa (spesso associate a neuropatia ottica) oppure forme di mielite cronica.
La mielite trasversa acuta è la forma più frequente di interessamento del SNC (circa 50%). La sindrome di
Sjögren colpisce maggiormente le donne (rapporto F:M = 3:1). La localizzazione più comune è a livello toracico
e cervicale. La mielite può instaurarsi nel contesto di una sindrome sicca di modesta entità o in un paziente
asintomatico. Anche la sierologia (ANA, SSA-Ro, SSB-La) può positivizzarsi successivamente alla
manifestazione neurologica. È caratterizzata da lesioni multiple con andamento recidivante. Possibile
associazione con ganglioniti e neuropatie periferiche. Nel liquor si ha un modesto aumento di cellule e di
proteine. Bande oligoclonali negative. Risposta al trattamento immunosoppressivo: prednisone, plasmaferesi,
clorambucile, ciclofosfamide.
Sarcoidosi
Il coinvolgimento della SNC nella sarcoidosi si ha in circa il 2,5% dei casi. Si presenta con lesioni midollari
singole o multiple. Il liquor è caratterizzato da un aumento di cellule e proteine; le bande oligoclonali possono
essere positive. Alla RMN si vede una lesione intramidollare associata a nodularità delle meningi adiacenti.
Sindrome di Behçet
La sindrome di Behçet è caratterizzata da ulcere orali e genitali e uveiti. A livello neurologico si può presentare
come ipertensione endocranica isolata, trombosi venosa, stroke o mielite.
394
MIELOPATIA ISCHEMICA
L’ischemia midollare è una condizione di ridotta perfusione generalmente

legata a un’ischemia di un’arteria extravertebrale. Più raramente sono
coinvolte le arterie intramidollari. L’anatomia vascolare del midollo spinale
è sostenuta da:
• arteria spinale anteriore: perfonde i due terzi anteriori del midollo,
con l’arteria centrale (sostanza grigia) e le arterie perforanti
(sostanza bianca);
• arterie spinali posteriori: queste due arterie perfondono il terzo
posteriore, grazie alle arterie perforanti.
Da C1 a C6 la vascolarizzazione midollare è di pertinenza del circolo

vertebrale. L’arteria succlavia alimenta gli ultimi segmenti cervicali e i primi
toracici (tronco costo-cervicale). La vascolarizzazione è di diretta origine
aortica (arterie intercostali e lombari) al di sotto di T3. Vi è una notevole
variabilità anatomica nel numero di arterie spinali. Il dato più costante è la
presenza di una singola arteria spinale lombare, detta arteria di Adamkievitz
(T9-S4). È importante ricordare che i territori di confine hanno una certa labilità emodinamica.
Riguardo la topografia, si riconoscono tre sindromi distinte:
• sindrome dell’arteria spinale anteriore;
• sindrome dell’arteria centrale;
• sindrome dell’arteria spinale posteriore.
Il territorio maggiormente colpito è quello dell’arteria spinale anteriore, dato che la circolazione collaterale di
quest’arteria è esigua in alcuni segmenti midollari. Le sedi più frequenti sono il midollo toracico e il cono
midollare.
L’eziologia comprende:
• patologia ateromatosa dei vasi extraspinali (arterie spinali, aorta). I vasi intraspinali sono molto
raramente sede di ateromatosi;
• dissecazione aortica;
• aneurismi dell’aorta addominale;
• chirurgia sull’aorta (clampaggio), cardiochirurgia, angiografia;
• poliarterite nodosa (rara);
• trombosi;
• embolia fibrocartilaginea (microemboli post-traumatici a partenza dal disco intervertebrale in soggetti
giovani in seguito a sforzi fisici).
L’ischemia midollare acuta è caratterizzata da esordio acutissimo con intenso dolore, riferito al rachide.
Seguono paralisi flaccida bilaterale sottolesionale e deficit asimmetrici della sensibilità, soprattutto
termodolorifica. È caratterizzata da alta frequenza di disturbi sfinterici e motori. I cordoni posteriori sono
relativamente risparmiati, perciò è coinvolta principalmente la sensibilità termodolorifica. Generalmente
insorge in soggetti d’età maggiore di 50 anni. Prognosi severa, con mortalità del 20%. Nessun miglioramento
nel 50-90% dei casi severi. L’unica terapia possibile è la terapia di supporto, anche se vi è una discussione
sull’efficacia di eparina e steroide iv.
Le emorragie spinali non traumatiche (ematomielia) hanno una stretta associazione con malformazioni
vascolari e coagulopatie o trattamento con anticoagulanti orali.
L’ischemia midollare cronica è un’entità nosologica ancora molto discussa. Si può presentare con diversi
quadri clinici:
• sofferenza del corno anteriore;
• paraparesi;
• claudicatio intermittente spinale.
395
MIELITI INFETTIVE
Tra le mieliti infettive si riconoscono:

• forme virali: Herpesvirus (HSV, VZV, CMV, EBV), Enterovirus (Echovirus, Coxackievirus, Poliovirus),
Retrovirus (HTLV1, HIV);
• forme batteriche: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Brucella spp.
Herpesvirus
Tra gli Herpesvirus che possono colpire il midollo spinale ci sono Herpes simplex (HHV), Epstein-Barr virus
(EBV) e Citomegalovirus (CMV). Questi virus danno quadri di mielite trasversa. La diagnosi è sierologica, con
dimostrazione di anticorpi nel siero e soprattutto PCR su liquor. Frequenti nel soggetto immunocompromesso.
Particolare è il virus varicella-zoster (VZV), che rimane latente nel ganglio sensitivo dopo l’infezione come la
varicella. Esso, perciò, può dare lesioni dei gangli dorsali, con deficit sensitivi a distribuzione dermatomerica
e le tipiche manifestazioni cutanee con vescicole e croste. Tipico è il dolore con zona di ipoestesia circondata
da iperalgesia primaria e secondaria. Nonostante dovrebbe avere solo questo tipo di manifestazione,
frequente è il risentimento del corno anteriore, spesso subclinico (circa la metà dei casi). Infatti, VZV può
manifestarsi con una mielite necrotico-emorragica segmentaria: in questo caso, la flogosi, dal ganglio
sensitivo, si estende alle corna dorsali e alle corna anteriori, fino ad arrivare anche al segmento omonimo
controlaterale. Si possono avere quindi deficit motori nei miomeri corrispondenti ai segmenti interessati da
VZV. Per esempio, se è interessato L5 la manifestazione clinica potrebbe essere un piede cadente da danno
delle corna anteriori di L5. Lo zoster addominale colpisce i muscoli dell’addome, con conseguente paralisi di
questi muscoli98. Clinicamente, si tende a dire che il deficit motorio è su base antalgica, ma se si esegue una
elettromiografia, spesso si evidenzia una denervazione.
Enterovirus
Gli Enterovirus sono legati principalmente a poliomieliti, quindi infezioni della sostanza grigia midollare. Tra
gli Enterovirus interessati ci sono Echovirus, Coxackievirus e Poliovirus.
La poliomielite anteriore acuta è data dall’interessamento selettivo della sostanza grigia (corna anteriori); è
classicamente causata da Poliovirus (ultimo caso in Italia risale al 1982). Gli altri Enterovirus non-polio
(Echovirus e Coxackievirus) possono dare quadri di paralisi flaccida acuta (0,67/100.000 in Italia). Sebbene
questi quadri clinici interessano soprattutto il bambino, sono possibili quadri di sofferenza tipo corno anteriore,
con esordio acuto anche nell’adulto. Sporadicamente, la sindrome può essere causata da altri virus (virus
respiratorio sinciziale umano, VZV, Rotavirus, etc.). Viceversa, gli Enterovirus possono essere causa di mielite
trasversa.
Retrovirus
La mielite HIV-correlata è una manifestazione tardiva (CD4+ < 200/mm3). Rappresenta circa l’1% delle
manifestazioni neurologiche. Tuttavia, al riscontro autoptico il 20% dei pazienti ha segni istologici di mielopatia.
Vi è la coesistenza con una neuropatia periferica. Meno frequente è la forma acuta, precoce, associata alla
sieroconversione. È più frequentemente colpito il livello toracico e sono maggiormente compromessi i cordoni
laterali e posteriori (sclerosi combinata). È stata dimostrata la presenza del virus nel midollo spinale, ma non
un suo ruolo diretto nella patogenesi.
HTLV1 è associato a leucemie/linfomi T e ad una mielopatia cronica progressiva (paraparesi spastica
tropicale). In Italia è molto raro. La sieropositività negli Stati Uniti è stimata attorno allo 0,02% nella popolazione
generale, può raggiungere il 20% in gruppi specifici (IVDU). Esordio in V decade. L’infezione è spesso
asintomatica. I sintomi motori e sfinterici precedono i sintomi sensitivi. Più frequentemente l’infezione è
98
Il Prof. racconta di un caso di paralisi del trasverso dell’addome, unilaterale, per zoster a livello di D10; il paziente aveva
il colon di sinistra che sporgeva dalla parete addominale lassa perché il muscolo era denervato, paralizzato.
396
localizzata a livello toracico. È stimato che solo lo 0,5-1% dei soggetti sieropositivi sviluppa la mielopatia. Nel
liquor è possibile la presenza di bande oligoclonali. La diagnosi si basa sulla sierologia (ricerca di anticorpi nel
siero) e sulla PCR su liquor.
Borrelia e Brucella
L’infezione da Borrelia è legata ad alcune forme di mieloreticoloneuriti. Fa parte del complesso della
meningoencefalite in corso di malattia di Lyme ed è una manifestazione tardiva dell’infezione (borreliosi
terziaria). La localizzazione può avvenire a qualsiasi livello, dal cono midollare ai primi segmenti cervicali. A
livello istopatologico si notano delle lesioni demielinizzanti. La diagnosi è sierologica, con possibile positività
di sintesi intratecale di immunoglobuline. La prognosi è ottima, se l’infezione è trattata con terapia antibiotica
specifica.
Brucella spp. occasionalmente può dare forme con fenotipo del tutto simile alla neuromielite ottica.
Treponema pallidum
Treponema pallidum, agente eziologico della sifilide, è associato a tabe dorsale, caratterizzata dalla
degenerazione selettiva dei cordoni e delle radici posteriori e dei gangli dorsali. La tabe dorsale è una
manifestazione della sifilide terziaria, che insorge molto tardivamente dall’infezione primaria (10-20 anni).
Molto frequente prima dell’era antibiotica, è diventata ora una malattia rara. Si osserva in soggetti di età media.
La lesione primitiva è una meningoradicolite: sono colpite le radici posteriori, mentre i cordoni posteriori vanno
incontro a degenerazione secondaria.
La clinica è legata ad una sindrome radicolo-cordonale posteriore, caratterizzata da dolore acuto folgorante
agli arti inferiori e all’addome. Si associano anche segni obiettivi, come difetto delle sensibilità profonde,
ipotonia, areflessia osteo-tendinea e atassia sensitiva. Quasi sempre esistono disturbi vescicali (incontinenza).
Oltre ai segni neurologici, sono associati altri segni tipici: anomalie pupillari (pupilla di Argyll-Robertson), atrofia
ottica e distrofie articolari, cutanee e ossee.
La diagnosi si basa sull’esame del liquor, con positività alle reazioni per la sifilide. La terapia d’elezione è la
somministrazione di antibiotici (penicillina).
MIELOPATIE METABOLICHE
Mielopatie metaboliche ereditarie

L’adrenoleucodistrofia X-linked è una mielopatia metabolica ereditaria dovuta ad un difetto enzimatico
perossisomiale, che porta all’accumulo di acidi grassi a catena lunga. Si ha una mancanza di familiarità nel
50% dei casi. Il 40-50% dei soggetti manifesta il fenotipo spinale-neuropatico ad esordio tardivo
(adrenomieloneuropatia), mentre nel 30% dei casi si manifesta il fenotipo precoce cerebrale.
Nell’adrenomieloneuropatia la sindrome addisoniana precede la mielopatia, che compare nella terza decade
(mielopatia progressiva) nel maschio. Possibile quadro di modesta paraparesi spastica nella femmina. La
diagnosi è eseguita tramite il dosaggio degli acidi grassi a catena lunga in colture di fibroblasti.
Mielopatie metaboliche acquisite

La sindrome neuroanemica si manifesta in corso di carenza di vitamina B12 e porta ad un quadro di sclerosi
combinata subacuta (o mielosi funicolare), con degenerazione dei cordoni posteriori e laterali. Il deficit di
vitamina B12 è legato ad anemia perniciosa o sindromi da malassorbimento. L’esordio può esser lento e
progressivo oppure subacuto. I sintomi esprimono sofferenza dei cordoni posteriori (parestesie inferiori, turbe
della sensibilità profonda, atassia sensitiva) e laterali (sindrome piramidale, prevalente agli arti inferiori, con
una paraparesi e fenomeno di Babinski). La combinazione con una sofferenza dei cordoni posteriori fa sì che
la paraparesi non sia sempre spastica e ipereflessica, ma può essere flaccida e iporeflessica. Gli esami di
laboratorio riportano un aumento del MCV, livelli sierici di vitamina B12 diminuiti o normali e aumento dei
397
precursori sierici di cianocobalamina (acido metilmalonico). Con il trattamento, la patologia regredisce. Nei
casi non trattati l’evoluzione è progressiva.
MIELOPATIA DA SPONDILOSI CERVICALE

La mielopatia da spondilosi cervicale è una sofferenza midollare cronica dovuta alla compressione
esercitata da un canale cervicale stretto. È una delle più comuni malattie del midollo. La malattia ha esordio a
45-60 anni ed è leggermente più frequente nei maschi.
Eziopatogenesi
Sebbene la spondilosi cervicale sia comune, la mielopatia si manifesta solo in una piccola percentuale di casi.
Nella patogenesi intervengono diversi fattori:
• stenosi congenita del canale cervicale;
• spondilosi cervicale: degenerazione progressiva dei dischi intervertebrali e delle articolazioni
interapofisarie. Il nucleo polposo tende a erniare posteriormente. All’erniazione fa seguito una
proliferazione di tessuto osseo ai margini dei corpi vertebrali (osteofiti). Tutto ciò, insieme alle possibili
sublussazioni dei corpi vertebrali e all’ipertrofia dei legamenti gialli, restringe ulteriormente il canale
midollare. In questo canale ristretto, ogni movimento del collo esercita un microtrauma sul midollo: la
sua sofferenza è in parte dovuta alla compressione diretta, in parte mediata dalla compressione dei
vasi intramidollari (ischemia ed emorragia).
Clinica
Per quanto riguarda la clinica, spesso la patologia midollare è preceduta da disturbi dovuti alla compressione
di una o più radici cervicali. La sindrome radicolare si può manifestare in modo acuto o cronico. La
sintomatologia è costituita da dolori che, dal rachide cervicale, si irradiano alla spalla e all’arto superiore. Il
dolore è continuo ed intenso nelle forme acute, più sopportabile in quelle croniche. Viene esacerbato da
movimenti del collo e da manovre che aumentano la pressione liquorale.
Preceduta o meno dalla sindrome radicolare, la sindrome midollare inizia in modo lento e progressivo. I primi
disturbi interessano di solito gli arti inferiori (facile stancabilità, senza dolore, che obbliga a fermarsi durante la
marcia), con impressione di disequilibrio (peggiorata a occhi chiusi). Comune la paresi spastica, con fenomeno
di Babinski e iperiflessia profonda. Disturbi alle sensibilità profonde. Segno di Romberg positivo. La
sintomatologia interessa poi con il tempo gli arti superiori: paresi di tipo periferico (con atrofia e fascicolazioni)
e disturbi delle sensibilità profonde alle mani. Si può osservare il fenomeno pseudomiotonico: dopo la chiusura
del pugno, la riapertura avviene con difficoltà.
Nella maggior parte dei casi l’evoluzione è progressiva per alcuni mesi o anni, poi la malattia si stabilizza, con
disturbi permanenti di gravità lieve o moderata. In altri casi il decorso è oscillante (con aggravamenti e
remissioni). In una piccola percentuale di casi, il decorso è rapidamente progressivo e porta a notevole
invalidità.
Diagnosi e trattamento
La diagnosi richiede Rx e RMN del rachide cervicale: si notano segni di spondilosi, barre osteofitiche, spazi
intervertebrali ristretti, sublussazioni dei corpi vertebrali.
Per quanto riguarda il trattamento, bisogna sempre tentare il trattamento medico con messa a riposo del
midollo, mediante immobilizzazione di testa e collo tramite collare ortopedico; i segni della mielopatia possono
regredire. Altrimenti si esegue l’intervento chirurgico: laminectomia posteriore o fusione di corpi vertebrali
adiacenti (tramite asportazione del disco intervertebrale e delle lamine osteofitiche).
398
COMPRESSIONI MIDOLLARI
Le compressioni midollari possono avere origine intramidollare (tumori come gliomi) o extramidollare
(neurinomi, tumori alle vertebre, tumori delle meningi). La clinica è caratterizzata da:
• segni lesionali: corrispondono alla sede di lesione. Costituiti da disturbi sensitivi e motori;
• segni sottolesionali: consistono in disturbi piramidali e sensitivi;
• segni sovralesionali: per compressione delle arterie. Ci può essere uno schiacciamento di un vaso
vertebrale con conseguenti segni di ischemia a livello del tronco encefalico con nistagmo, vertigini,
etc.
Si riconoscono varie forme a seconda del livello della compressione:

• compressioni cervicali superiori: si presentano con dolori cervico-nucali e paralisi piramidale ai 4 arti
ed anestesia globale con limite superiore al collo. Mancano le paralisi atrofiche;
• compressioni del rigonfiamento cervicale: paralisi atrofiche agli arti superiori, dove si proiettano anche
i dolori. I riflessi profondi corrispondenti ai segmenti lesi sono indeboliti o assenti, quelli sottolesionali
sono vivaci. Paralisi piramidale agli arti inferiori, anestesia con limite superiore alla base del collo;
• compressioni dorsali: si presentano con dolori a cintura (toracica o addominale) e paralisi piramidale
degli arti inferiori con anestesia, il cui limite superiore è a livello toracico o addominale. Sono risparmiati
gli arti superiori;
• compressioni del rigonfiamento lombare: paralisi atrofiche degli arti inferiori associate a dolori e segni
piramidali nella stessa sede. Sono presenti anche anestesia a sella (arti inferiori e regione perianale)
e disturbi sfinterici importanti;
• compressioni del cono terminale: anestesia a sella, disturbi sfinterici. Mancano i segni motori.
La diagnosi si fa con RMN, mentre la terapia è chirurgica.
SINDROME DELLA CAUDA EQUINA

La sindrome della cauda equina è una grave condizione neurologica caratterizzata dalla perdita acuta della
funzione del plesso lombare, conseguente alla sofferenza delle radici della cosiddetta cauda equina. La cauda
equina è costituita dal fascio di radici anteriori e posteriori provenienti dai segmenti midollari L2-S5; essa
avvolge il cono midollare. A livello di L2 si può sviluppare una sindrome mista mieloradicolare (lesione di cono
e cauda), mentre al di sotto di L2 si sviluppa una sindrome della cauda pura. L’eziologia è varia; le più comuni
sono:
• compressioni: ernie del disco, tumori di vertebre, meningi o radici;
• aracnoiditi: primitive o secondarie a interventi chirurgici o traumi.
Altre cause meno comuni sono la stenosi del canale vertebrale e le malattie infiammatorie croniche (morbo di
Paget, spondilite anchilosante, tubercolosi ossea). Il quadro clinico comprende:
• disturbi sensitivi: dolori radicolari accentuati dai movimenti e anestesia a sella. Segno di Lasègue
positivo;
• disturbi motori: paralisi periferiche agli arti inferiori, abolizione dei riflessi profondi, ipotrofia muscolare;
• disturbi sfinterici: ritenzione urinaria, incontinenza fecale.
La diagnosi è confermata tramite una TC o una RMN. Il trattamento dipende dall’eziologia e comprende una
terapia chirurgica, farmacologica o di supporto. La sindrome della cauda equina viene considerata
un’emergenza medico-chirurgica, perciò il trattamento chirurgico dev’essere eseguito entro 48 ore
dall’insorgenza dei sintomi. Se la sindrome della cauda equina è legata ad una malattia infiammatoria, il
trattamento farmacologico prevede l’uso di FANS o steroidi, mentre nel caso di un’infezione è necessario
instaurare una terapia antibiotica. Successivamente all’intervento alcuni pazienti possono necessitare di
fisioterapia.
399
Il completo recupero dipende da molti fattori, primi tra i quali la gravità e la durata della compressione nervosa;
generalmente, più tempo le radici nervose sono rimaste compresse, maggiore è il danno causato al nervo. In
ogni caso, è necessario aumentare la probabilità di recupero della funzione della vescica e dell’intestino e
ridurre l’ulteriore debolezza agli arti inferiori. Se non adeguatamente trattata, la sindrome della cauda equina
può causare una paraplegia permanente.
SIRINGOMIELIA
La siringomielia è una mielopatia dovuta alla formazione di una
cavità intramidollare di natura malformativa, indipendente dal canale
ependimale. Le cavità siringomieliche sono piene di liquido
cefalorachidiano (cisti) e sono anche chiamate siringi (dal greco
syrinx, condotto). La cavità è longitudinale, paramediana, di solito
irregolare. Origina comunemente nell’area cervicale, ma può
estendersi in basso lungo quasi tutto il midollo spinale. La
siringobulbia è una condizione simile che si verifica nel tronco
encefalico, anche se è una patologia molto rara.
Eziologia
L’eziologia delle cavità siringomieliche è legata all’ostruzione parziale del flusso liquorale. Si distinguono due
forme di siringomielia: congenita e acquisita. La siringomielia congenita è dovuta a:
• anomalie congenite della giunzione craniocervicale (malformazione di Chiari: erniazione di tessuto
cerebellare nel canale spinale), dell’encefalo (encefalocele) o del midollo (mielomeningocele);
• difetto di chiusura del canale midollare primitivo;
• difetto del IV ventricolo: porta ad un ostacolo al deflusso del liquor, con dilatazione del canale
ependimale, che si fessura;
• idrocefalo.
La più comune causa di siringomielia congenita è comunque la malformazione di Chiari. In questa forma i
sintomi si manifestano solitamente fra i 25 ed i 40 anni. Raramente si osserva una trasmissione ereditaria.
La siringomielia acquisita è legata a:
• traumi;
• tumori del midollo spinale;
• meningiti: aracnoidite midollare;
• ematomielia;
• malformazioni scheletriche: scoliosi, cifosi;
• ernia discale.
In queste circostanze, la siringa si forma nella porzione di midollo spinale danneggiato dal primo insulto e in
seguito si espande (siringomielia non comunicante). I sintomi si manifestano mesi o anni dopo l’insulto
primitivo. Il sintomo iniziale più importante della siringomielia post-traumatica è il dolore.
Clinica
I sintomi iniziano in modo insidioso, intorno ai 20-45 anni d’età; la malattia evolve in modo lento e progressivo.
La siringomielia si sviluppa nel centro del midollo spinale, causando quindi una tipica sindrome
centromidollare. I disturbi iniziali sono esclusivamente sensitivi.
I sintomi sensitivi sono legati all’interruzione del fascio spinotalamico: si manifestano perciò deficit della
sensibilità termodolorifica bilaterali, che interessano il collo, la parte superiore del torace e gli arti superiori
(distribuzione a mantellina); sono risparmiati la faccia e la parte inferiore del corpo. Classicamente, la
siringomielia risparmia il lemnisco mediale del midollo, lasciando intatte la sensibilità pressoria, vibratoria e
400
tattile superficiale e la propriocezione degli arti superiori. Alcuni pazienti possono soffrire di un dolore cronico
urente, simile al dolore neuropatico.
Tra i sintomi motori si possono avere:
• paralisi periferiche (arti superiori e cingolo scapolare): debolezza muscolare;
• paralisi piramidale (paraparesi spastica);
• fascicolazioni, spasmi;
• lesioni dei cordoni posteriori: atassia sensitiva e difetti alla sensibilità profonda negli arti inferiori;
• distrofie muscolari.
La siringomielia può interessare anche il SNA, con alterazione della regolazione della temperatura corporea,
iperidrosi e alterazione della motilità intestinale.
Diagnosi e terapia
La diagnosi si basa sulla RMN del midollo spinale e dell’encefalo con gadolinio, che permette di dimostrare
la presenza delle siringhe e di diagnosticare precocemente la siringomielia. La captazione del gadolinio è utile
per il riconoscimento di qualunque neoplasia associata.
La terapia comprende la correzione delle cause predisponenti e alcune procedure chirurgiche per drenare la
cavità siringomielica o in alternativa ripristinare il flusso del liquido cerebrospinale. In caso di malformazione
di Chiari, la terapia è diretta alla correzione chirurgica delle ossa della fossa cranica posteriore. Se la
siringomielia è causata da traumi, l’intervento deve mirare a correggere l’eventuale anomalia anatomica
residua, mentre se la causa è una neoplasia, è necessario rimuoverla. Un’alternativa è anche il
posizionamento di uno shunt tra la siringa ed l’addome (shunt siringoperitoneale). Anche quando viene
adeguatamente trattata, la siringomielia può ripresentarsi a distanza di tempo.
DIAGNOSI DELLE MIELOPATIE

La diagnosi delle malattie del midollo è fondamentalmente clinica. Si basa essenzialmente sull’esame
obiettivo, che deve valutare:
• sensibilità: termica, tattile, dolorifica e vibratoria, alla ricerca di un deficit a livello;
• funzione motoria: bisogna tenere presente le diverse caratteristiche in fase acuta e in fase cronica.
Nelle malattie acute, in fase di shock spinale, si ha una paralisi flaccida. Nelle forme che si sono
sviluppate nel tempo, in modo parziale e continuo, manca la fase di flaccidità e si presenta
direttamente una fase di iperreflessia e spasticità. Quindi, i sintomi vanno correlati all’andamento
temporale della sintomatologia e della patologia.
Le tecniche strumentali utili nella diagnosi delle mielopatie sono:

• TAC: per la valutazione dell’osso, per esempio nei traumi;
• RMN: permette di valutare il midollo;
• potenziali evocati sensitivi e motori: utili nello studio della conduzione dei cordoni posteriori e antero-
laterali;
• elettromiografia (EMG): valutazione del danno sul corno anteriore;
• risposta simpatico-cutanea: integrità del sistema ortosimpatico.
Tra gli esami di laboratorio è molto importante l’esame del liquor tramite rachicentesi, che permette di
analizzare le caratteristiche macroscopiche del liquor stesso:
• aspetto: limpido, torbido, ematico;
• colore;
• cellule: un aumento è tipico delle patologie infettive o infiammatorie;
• proteine: un alto contenuto di proteine indica un danno di barriera;
• glucosio: ridotto nelle gravi infezioni o nelle carcinomatosi meningee.
401
NEUROPATIE PERIFERICHE
Le neuropatie periferiche sono malattie del sistema nervoso periferico (SNP) che interessano i nervi periferici
di tutto l’organismo, che raccolgono la sensibilità e hanno funzione motoria e vegetativa. Il SNP è formato dagli
assoni dei motoneuroni i cui corpi sono posti nelle corna anteriori del midollo spinale e dagli assoni dei neuroni
sensitivi siti nei gangli spinali. Il SNP è formato da fibre sensitive, fibre motorie e fibre vegetative, perciò
patologie che riguardano i nervi periferici presenteranno manifestazioni cliniche sensitive, motorie e vegetative.
È importante ricordare che ogni tipo di fibra possiede caratteristiche diverse:
• fibre motorie: fibre mieliniche di grosso calibro;
• fibre sensitive: fibre mieliniche di grosso calibro per la sensibilità profonda (recettori muscolari) e fibre
di piccolo calibro mieliniche o amieliniche (sensibilità superficiale termica, tattile e dolorifica);
• fibre vegetative: deputate alla sensibilità e all’innervazione motoria dei visceri.
Le neuropatie possono dare manifestazioni da deficit o da iperfunzione (manifestazioni di tipo positivo) a livello
sensitivo, motorio o vegetativo. Le alterazioni positive si verificano prima delle manifestazioni deficitarie e
possono essere sensazioni dolorose o parestesie a livello sensitivo, fascicolazioni e crampi a livello motorio e
ipermotilità o dolorabilità a livello viscerale. Le varie forme di neuropatie potranno presentare una o più di
queste manifestazioni cliniche. Le neuropatie periferiche sono classificate in:
• forme focali: manifestazioni delimitate ad un territorio circoscritto dell’innervazione periferica. Sono
causate da un fenomeno locale che interessa un singolo nervo. Le neuropatie focali sono distinte in
mononeuropatie, radiculopatie e plessopatie. Esistono anche combinazioni di queste tre entità di base
che prendono il nome di mononeuropatia multipla, poliradiculopatia, plessoradiculoneuropatia;
• forme generalizzate o polineuropatie: interessamento del SNP nella sua globalità a causa di un danno
sistemico.
NEUROPATIE PERIFERICHE FOCALI

MONONEUROPATIE
Si definisce mononeuropatia una lesione isolata di un solo nervo periferico. Ogni nervo periferico, in seguito
a lesione, può dar luogo ad una propria manifestazione. In generale, le mononeuropatie sono caratterizzate
da alterazioni sensitive e deficit di forza distribuiti nel territorio di innervazione del nervo colpito. La diagnosi è
clinica, ma può essere necessaria una conferma con gli esami elettrofisiologici. Il trattamento è diretto a
eliminare la causa. Le mononeuropatie più comuni sono rappresentate dalle sindromi da compressione.
La sindrome compressiva è una mononeuropatia dovuta a compressione, eccessiva angolazione o
stiramento di un tronco nervoso che decorre in guaine, aponeurosi o canali osteofibrosi. In generale, le
sindromi da intrappolamento sono patologie molto diffuse e frequenti nella pratica clinica, di interesse
multidisciplinare (neurologico, neurochirurgico, ortopedico, fisiatrico). In ordine di frequenza, le
mononeuropatie più comuni sono la sindrome del tunnel carpale, la sindrome del nervo peroneo e la sindrome
del nervo ulnare. I fattori favorenti si dividono in:
• fattori anatomici:
- decorso in canali osteo-fibrosi;
- decorso attraverso lo spessore di un muscolo o tra muscoli con tendini pennati;
- decorso a contatto con ossa frequente sede di frattura;
- decorsi angolati, con punti di fissazione e frequenti diramazioni che ne limitano la mobilità;
• fattori funzionali:
- attività muscolare ripetitiva;
- stiramento acuto;
- compressione acuta o compressione prolungata per posture abnormi;
- traumi diretti.
402
Neuropatie da intrappolamento dell’arto superiore
Il plesso brachiale è un plesso nervoso che origina dalle radici nervose C5-T1. Dal punto di vista topografico,
si distingue in una parte sopraclaveare e in una parte sottoclaveare. Sopra la clavicola si hanno i tronchi
superiore, medio e inferiore e rami di divisione. La parte sottoclaveare è posta sotto i muscoli pettorali ed è
costituita dalle corde posteriore, mediale e laterale. Il plesso brachiale è composto anche da rami collaterali e
terminali. I rami terminali sono i principali tronchi che vanno all’arto superiore e si estendono subito dopo le
corde. La corda posteriore dà origine, come rami terminali, al nervo ascellare e al nervo radiale. Il nervo ulnare
e mediano nascono dalla corda mediale. Data la loro origine comune, quando si sospetta una patologia
bisogna testare entrambi i nervi, per localizzare le lesioni. Ad esempio, se si ha paralisi del nervo radiale,
bisogna accertarsi che non ci sia anche una lesione al nervo ascellare, che innerva il deltoide. Un quadro
clinico che comprenda deficit dei muscoli innervati dal nervo radiale e dei muscoli innervati dal nervo ascellare,
allora bisogna sospettare una lesione alla corda posteriore. Con un deficit del nervo mediano e del nervo
muscolocutaneo, la lesione sarà nella corda laterale. Ci sono rami che si distaccano dai tronchi, dai rami di
divisione o dalle corde e hanno valore localizzatorio importante.
Nei danni traumatici da strappamento alle radici nervose non si ha recupero e gli esiti sono permanenti;
infatti, le radici nervose non hanno la capacità di compenso. Le lesioni più a valle dei gangli sensitivi e le lesioni
al di fuori dei forami di coniugazione, cioè dove ci sono le divisioni anteriori e le corde, possono essere
recuperate, perché hanno capacità rigenerativa. Più le lesioni nervose sono vicine alla periferia, più sono
facilmente recuperabili grazie alla rigenerazione; al contrario, più le lesioni sono vicine alle radici e meno si ha
capacità di recupero. Un’avulsione radicolare dopo trauma degli arti non ha nessuna possibilità di recupero. Il
recupero può avvenire solo con interventi palliativi come trasposizioni di nervo: ad esempio, si può prendere
il nervo accessorio e portarlo sul deltoide o sui muscoli sopraspinali.
Nervo toracico lungo

Il nervo toracico lungo (nervo di Bell) è il primo nervo che si distacca dalle divisioni anteriori delle radici ed è
un nervo motore. Ha un’origine molto prossimale, molto vicino alle radici nervose, perciò spesso la lesione di
questo nervo si associa a lesioni che coinvolgono le radici (C5-C8). La sintomatologia comprende il deficit
del muscolo dentato anteriore. La paralisi del muscolo dentato anteriore porta ad un quadro clinico detto
scapola alata (la scapola si alza dal torace), caratteristico anche della lesione del nervo accessorio spinale,
che comporta una paralisi del muscolo trapezio. È importante saper differenziare una lesione del trapezio da
una lesione del dentato anteriore. Nella paralisi del dentato anteriore, il deficit si evidenzia facendo elevare
anteriormente il braccio (a gomito steso alzare in avanti il braccio); solitamente si pone il soggetto davanti al
muro alla distanza delle braccia. Se il dentato anteriore ha un deficit, la scapola non rimane adesa alla parete
dorsale, ma si distacca e si apre. Il paziente se ne accorge perché ad esempio guidando la macchina e tenendo
403
le mani sul volante sente fastidio contro lo schienale del sedile. Il paziente può riferire anche una certa
debolezza nel braccio quando lo alza. Nella paralisi del trapezio la scapola assume una posizione anomala di
distacco dal bordo mediale, quindi una scapola alata di abbassamento dell’angolo laterale della spalla quando
il soggetto tiene le braccia adese lungo i fianchi in posizione eretta.
Nervo sopraclaveare
Il nervo sopraclaveare innerva il muscolo sopraspinoso e il muscolo sottospinoso. Il muscolo sopraspinoso
è responsabile dei primi 15° di abduzione del braccio (il resto dell’abduzione è controllata dal deltoide). Il
muscolo sottospinoso è un muscolo extrarotatorio; viene esaminato facendo mantenere il gomito a 90° adeso
al fianco e chiedendo di fare il pugno e portare la mano in fuori. La lesione può essere dovuta a traumi,
stiramenti o zaini pesanti. Il nervo soprascapolare è tipicamente leso nei pallavolisti a causa del gesto della
schiacciata, con rotazione forzata che porta a un intrappolamento del nervo nella parte più distale, dove il
nervo passa sotto all’incisura laterale della spina della scapola. Quindi nei pallavolisti è tipico un deficit isolato
del muscolo sopraspinoso ed è risparmiato il muscolo sottospinoso. Il paziente solitamente si trova un buco
nella parte bassa della scapola. A volte il nervo può essere leso nell’incisura superiore della scapola e a questo
livello si ha il deficit di entrambi i muscoli.
Amiotrofia nevralgica
L’amiotrofia nevralgica (NA) è una forma di neurite dolorosa, a patogenesi infiammatoria ed eziologia
sconosciuta. È una malattia rara e può colpire qualunque ramo del plesso brachiale: possono essere colpiti i
rami collaterali del plesso o un ramo più distale, come il tronco anteriore o posteriore. Raramente possono
essere colpiti anche i nervi cranici, come il nervo laringeo ricorrente, con paralisi delle corde vocali, o il nervo
accessorio. L’amiotrofia nevralgica ha una forma idiopatica (INA o sindrome di Parsonage-Turner) e una
ereditaria (HNA). Si presenta con comparsa improvvisa di dolore acuto agli arti superiori, seguito da rapida
debolezza, atrofia motoria multifocale e lenta remissione, che può durare mesi-anni.
L’esordio acuto con dolore intenso dura 7-10 giorni e risponde al cortisone. Passata la fase algica, il soggetto
presenta un deficit marcato dei tronchi nervosi, con segni clinici come scapola alata, deficit del deltoide o
entrambi. Solitamente fa seguito a degli eventi scatenanti, come uso abnorme continuativo dell’arto per attività
inabituali per il soggetto, posture prolungate o eventi stressanti (intervento chirurgico, anestesia). L’andamento
della malattia è stereotipato: si ha sempre una fase algica con dolore localizzato nella spalla, ma anche più
diffuso. Il dolore costringe il soggetto a tenere fermo il braccio, quindi nella fase algica non si rende conto del
deficit di forza, che si manifesta quando, passato il dolore, il paziente comincia a fare certi movimenti. Il danno
nervoso è un danno assonale, con degenerazione dei nervi colpiti e atrofia dei muscoli innervati. Dato che le
strutture connettivali rimangono integre, c’è poi una rigenerazione assonale, ma il recupero è molto lento.
Nervo mediano
Il nervo mediano nasce dalle corde laterale e mediale e contiene
fibre di C6-C7-C8 e T1, decorre nell’ascella, sulla faccia mediale
del braccio, a livello del gomito si divide in un tronco principale e
un nervo interosseo anteriore, che è puramente motorio e innerva
alcuni muscoli. Il tronco principale prosegue e innerva i muscoli
flessore radiale del carpo e flessori delle dita. A livello del polso
passa sotto al legamento trasverso del carpo; innerva i muscoli
dell’eminenza tenar e porta la sensibilità alle prime tre dita e al lato
radiale del quarto dito.
La più frequente lesione del nervo mediano è la sindrome del
tunnel carpale (STC), che è anche la più frequente neuropatia da
intrappolamento dell’arto superiore e in generale la
mononeuropatia più frequente. Il nervo mediano a livello del tunnel
carpale passa in una struttura inestensibile, formata da un
pavimento osseo (ossa del carpo), da un tetto legamentoso
(legamento trasverso del carpo) e dalle guaine dei tendini dei
muscoli flessori delle dita.
404
L’eziologia della STC è varia:
• forma idiopatica: la più frequente,
dovuta a stress ripetitivo o
occupazionale. In seguito al
ripetuto lavoro manuale, il
legamento trasverso del carpo
può ispessirsi, andando a
comprimere il nervo mediano;
• patologie endocrine:
ipotiroidismo, acromegalia,
diabete;
• connettiviti: artrite reumatoide;
• tumori;
• malformazioni locali congenite;
• malattie infiammatorie:
sarcoidosi, istoplasmosi, artrite
settica, morbo di Lyme,
tubercolosi;
• traumi: fratture, emorragie;
• altre: amiloidosi, emodialisi, gravidanza, ritenzione idrica sistemica.
I soggetti più colpiti sono di sesso femminile in menopausa, in gravidanza e in terapia con pillola
estroprogestinica (rapporto F:M = 3:1). La forma idiopatica è tipica delle donne in menopausa: per motivi
costituzionali, le donne hanno un canale del carpo più stretto degli uomini e il cambiamento ormonale
caratteristico della menopausa può portare alla compressione del nervo mediano. I soggetti di sesso maschile
sono più comunemente colpiti per motivi occupazionali, quando svolgono lavori che comportano un uso
ripetitivo del polso99.
La patogenesi è legata alla compressione del nervo mediano, che è dovuta a edema, sclerosi vascolare e
fibrosi (tutti aspetti compatibili con ripetuti stress del tessuto connettivo). L’aumento di spessore del legamento
trasverso del carpo porta ad un aumento di pressione all’interno del compartimento chiuso. Di conseguenza,
si sviluppa un’ischemia delle fibre nervose, che, col tempo, porta a demielinizzazione assonale (rallentamento
della velocità di conduzione nervosa). L’ischemia porta alla sofferenza delle fibre Aβ, che portano la sensibilità
tattile e sono fibre di calibro maggiore, con fabbisogno di ossigeno maggiore. In seguito, si ha un blocco di
conduzione e, nei casi più severi, una degenerazione walleriana con perdita degli assoni del nervo.
La clinica è caratterizzata da riduzione della funzione del nervo valle della compressione, con iniziale deficit
sensitivo nella regione cutanea da esso innervata (faccia palmare delle prime tre dita della mano e metà del
quarto dito), al quale si associa successivamente una riduzione della funzionalità motoria dei muscoli innervati
dalla componente motoria del nervo mediano (muscolo flessore e opponente del pollice). I primi sintomi che
insorgono nella STC sono disturbi sensitivi. Uno dei sintomi più tipici è il dolore intenso all’arto superiore,
che può essere localizzato o diffuso, con irradiazione prossimale all’avambraccio, al braccio o anche alla
spalla. Il dolore spontaneo tende ad essere lentamente ingravescente e può avere un decorso anche a gradini.
Tipica della malattia sono le parestesie notturne (formicolio): il soggetto si sveglia con la mano addormentata
e deve scuoterla e tenerla giù dal letto; quando il disturbo aumenta, il soggetto deve alzarsi dal letto e
camminare per la stanza. Molto importante è la periodicità notturna del disturbo (probabilmente per la
posizione in flessione o estensione del polso durante la notte, che aumenta l’ischemia). La sintomatologia
sensitiva può avere un’estensione maggiore per un effetto di sommazione spinale: le parestesie, cioè i focolai
ectopici di attivazione delle fibre di interconnessione segmentaria, bombardano le corna posteriori di impulsi,
che, a lungo andare, possono estendere e coinvolgere segmenti non strettamente limitati al territorio del nervo
mediano. Per questo motivo, il dolore può essere avvertito in un territorio più esteso; inoltre, le fibre dolorifiche
si estendono in un territorio più vasto rispetto alle fibre tattili. Il disturbo sensitivo riguarda solo le dita, perché
99
A questo punto penso sia doveroso fare uno studio epidemiologico sull’incidenza della STC negli adolescenti e negli
studenti di medicina.
405
il palmo della mano è innervato dal ramo palmare, che si stacca a monte del legamento; il dolore può
coinvolgere tutta la mano. Il paziente inizialmente riferisce che il formicolio compare solo di notte,
successivamente permane anche di giorno e può comparire durante l’esecuzione di certi movimenti particolari
(tenere il telefono, andare in bici, stirare). Ai disturbi sensitivi precoci seguono i disturbi motori, che si
presentano solo nei casi più avanzati e sono rappresentati da perdita della destrezza delle mani e deficit di
opposizione del pollice contro tutte le altre dita, fino ad arrivare a atrofia dell’eminenza tenar. In questo caso,
il soggetto non riesce più a fare una vera opposizione, ma fa una pseudoopposizione, portando il pollice non
più sul polpastrello del mignolo ma sulla faccia laterale dell’ultima falange. All’esame obiettivo si nota
un’ipoestesia tattile e termodolorifica nel territorio di innervazione. Segni tipici della STC sono:
• segno di Tinel: la percussione del nervo mediano a livello del polso può indurre un dolore tipo scossa
elettrica;
• manovra di Phanel: la flessione forzata del polso per 30 secondi (fino a 2 minuti) induce le parestesie
nel territorio di innervazione del nervo mediano, perché aumenta la pressione nel canale del carpo.
L’elettromiografia si esegue posizionando delle placche sul muscolo e stimolando il nervo a monte del
legamento. Nella STC l’elettromiografia mostra un tempo di risposta molto lungo.
La diagnosi differenziale prevede l’esclusione di:
• acroparestesia benigna notturna: sindrome parafisiologica che si manifesta con parestesie e risvegli
notturni, dovuta alla postura del collo. La differenza è nella durata della sintomatologia: nelle forme
benigne scuotendo la mano i sintomi vanno via in pochissimo tempo, mentre nella STC la
sintomatologia dura parecchi minuti, fino anche a non passare;
• radiculopatia C6-C7: si manifesta con parestesie e dolori all’arto superiore. Si differenziano per la
presenza di dolore irradiato al collo ed esacerbato dalla mobilitazione del capo e paralisi dei muscoli
innervati da queste radici;
• neuropatie del nervo mediano a livello del gomito;
• plessopatie brachiali.
Il trattamento della STC prevede la correzione situazioni favorenti o precipitanti (tenosinovite, squilibrio
ormonale). In gravidanza solitamente esordisce nell’ultimo trimestre oppure nel puerperio e, se la forma non
è particolarmente dolorosa e grave dal punto di vista elettromiografico, generalmente regredisce con il ritorno
del ciclo mestruale e la normalizzazione degli ormoni. Nelle tenosinoviti, se si cura la flogosi dei tendini, si può
evitare l’intervento. Nelle forme iniziali può essere utile l’utilizzo di un tutore (ortesi) durante la notte, che si
mette al polso e impedisce di assumere un atteggiamento di flessione, che viene spontaneo durante il sonno
in posizione fetale. Se questo non è sufficiente, si può fare un’infiltrazione locale di anestetico e cortisone per
ridurre edema e infiammazione (non più di una, perché altrimenti si può danneggiare il nervo). Altre terapie
fisiche sono spesso inefficaci. Se queste terapie non sono efficaci o l’entità del danno è di grado medio-
marcato, allora si interviene con una decompressione chirurgica, con resezione del legamento trasverso.
Nervo interosseo anteriore

Il nervo interosseo anteriore è il tronco principale che deriva dalla divisione del nervo mediano a livello del
gomito. Il nervo interosseo anteriore innerva i muscoli flessore lungo del pollice e flessore profondo del
secondo e terzo dito. Inoltre, ha fibre sensitive per l’articolazione del polso e per la membrana interossea. La
sindrome da compressione del nervo interosseo anteriore è una patologia molto rara. La sintomatologia
è rappresentata da un deficit puramente motorio, anche se ci può essere un vago dolore per le fibre sensitive
che vanno alla membrana interossea. La sua lesione determina l’impossibilità di fare l’ok (fare un cerchio con
pollice e indice), perché non si ha più la funzione dei muscoli flessore lungo del pollice e flessore profondo del
secondo e terzo dito, che permette la flessione dell’ultima falange (il muscolo flessore superficiale flette la
porzione metacarpo-falangea). Il paziente non riesce più a scrivere o a tenere una penna in mano, perché non
riesce a fare forza tra pollice e indice, non riesce a fare movimenti fini. Bisogna fare distinzione tra i deficit
dell’eminenza tenar, ma l’opposizione viene eseguita bene.
406
Nervo ulnare
Il nervo ulnare origina dalla corda mediale del plesso, contiene fibre
soprattutto da C8 e T1 e innerva i muscoli dell’eminenza ipotenar
(abduttore quinto dito, flessore breve quinto dito, opponente quinto
dito) e i muscoli intrinseci della mano (muscoli interrossei e lombricali).
Il nervo a livello del gomito passa nella doccia al di sotto dell’epicondilo
mediale dell’omero. In questa doccia si inseriscono i tendini del
muscolo flessore ulnare del carpo e del muscolo flessore profondo
delle dita e si viene a delimitare uno spazio.
La patologia del nervo ulnare più comune è la neuropatia
compressiva dell’ulnare al gomito; questa rappresenta la seconda
neuropatia da compressione più frequente. La compressione del nervo
a livello del gomito può avvenire nella doccia epitrocleo-olecranica o
nel canale cubitale.
L’eziologia di questa patologia è varia:
• variazioni anatomiche congenite del gomito (valgismo in
particolare);
• patologie occupazionali;
• posture abituali con iperflessione del gomito;
• fratture di vecchia data: un’artrosi secondaria ad una frattura
può portare al quadro di paralisi ulnare tardiva;
• traumi recenti senza frattura;
• artrite reumatoide.
Le forme idiopatiche si ritrovano in pazienti che non

hanno avuto traumi particolari e che cominciano a
lamentare dei disturbi che orientano verso la sofferenza
ulnare al gomito. Tutte le volte che il gomito si flette e si
estende, il nervo scorre in uno spazio delimitato e quindi
si può avere sofferenza cronica, perché i tendini si
inspessiscono o si infiammano appoggiando il gomito.
La sintomatologia è di tipo sensitivo e motorio. I deficit
sensitivi sono rappresentati da una ipoestesia che
interessa quinto dito, metà ulnare del quarto dito e tutta
l’eminenza ipotenar, fino alla piega del polso, sia sulla
faccia ventrale che sulla faccia dorsale. In questo caso
non si ha periodicità notturna, anzi, il soggetto si accorge
durante il giorno di avere formicolii al mignolo e al lato
ulnare della mano. Normalmente il deficit sensitivo non
si estende all’avambraccio; quando è presente, indica
una compressione molto prossimale (plesso brachiale o
radici C8-T1). Generalmente il dolore è assente. I deficit
motori coinvolgono l’eminenza ipotenar, con difficoltà
ad allargare le dita, o il mignolo e atrofia nel primo spazio
interosseo.
Le alterazioni motorie portano a segni tipici:
• manovra di Froment: deficit del movimento di
pinza tra primo e secondo dito, che evidenzia un’ipostenia del primo interosseo. Si fa stringere un
foglio tra primo e secondo dito si tira il foglio. In caso di deficit del primo interosseo, il soggetto tenterà
di compensarlo utilizzando il flessore lungo del pollice e tratterrà il foglio piegando l’ultima falange del
pollice, oppure lascia scappare il foglio;
• mano benedicente: deriva dalla combinazione tra deficit di adduzione delle dita (muscoli interossei) e
posizione ad artiglio di quarto e quinto dito (deficit dei lombricali).
407
La diagnosi è clinica e si basa sull’esame della sensibilità. Nella diagnosi differenziale per lesione del nervo
ulnare bisogna testare il quarto dito, perché è diviso in due metà: la metà mediale è innervata dal nervo ulnare,
la metà laterale dal nervo mediano. Utilizzando un ago e pungendo le due parti, una differenza di sensibilità
può indicare se il paziente ha una neuropatia ulnare o mediana; se il disturbo sensitivo del quarto dito è globale
si avrà una sofferenza del plesso o di una radice. Inoltre, se il disturbo si estende prossimalmente,
coinvolgendo il territorio del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, si ha un problema del plesso brachiale
o della radice C8. In diagnosi differenziale deve essere considerata anche la SLA. Il trattamento comprende:
• terapie conservative: educazione del paziente nell’evitare determinate posizioni e tutori;
• terapia chirurgica: solo per i casi di media e severa intensità.
Una forma molto più rara di sofferenza del nervo ulnare è la

sindrome del canale di Guyon, da compressione del
nervo ulnare al polso. Infatti, a livello del polso, il nervo
ulnare passa attraverso il canale di Guyon, compreso tra il
piriforme e l’uncinato. Il pavimento è formato da strutture
tendinose, mentre il tetto è più lasso. All’interno del canale,
il nervo ulnare si divide in un ramo sensitivo superficiale ed
in un ramo motorio (ramo palmare profondo). Prima di
uscire dal canale, il ramo palmare profondo emette il ramo
collaterale motorio. Prima di entrare nel canale, invece,
emette due rami due rami sensitivi (tra cui il ramo sensitivo
cutaneo palmare). L’eziologia più comune è la cisti gangliare post-traumatica. Altre cause sono attività
professionali o sportive; è più comune in operai che usano strumenti che premono continuamente sul palmo
della mano. Per quanto riguarda la clinica, a seconda del livello della compressione, si riconoscono diversi
quadri clinici:
• lesione distale del ramo motorio palmare profondo: colpisce i muscoli interossei, lombricali e
dell’eminenza tenar; vengono risparmiati i muscoli dell’eminenza ipotenar. Assenza di disturbi
sensitivi;
• lesione prossimale del ramo motorio palmare profondo:
colpisce tutti i muscoli innervati dal nervo ulnare (muscoli
interossei, lombricali, dell’eminenza tenar e
dell’eminenza ipotenar). Assenza di disturbi sensitivi;
• lesione all’ingresso nel canale di Guyon: colpisce tutti i
muscoli innervati dal nervo ulnare e compaiono i disturbi
sensitivi;
• lesione del ramo cutaneo distale sensitivo: presenza di
soli disturbi sensitivi.
Le lesioni del ramo motorio palmare profondo dell’ulnare

rappresentano la maggior parte dei casi di sindrome del canale
di Guyon. Sono comunque casi molto rari e difficili da
diagnosticare: infatti, un’atrofia isolata dei muscoli interossei, con
normale sensibilità, suggerisce una SLA, perciò alcune volte le
condizioni, almeno nelle fasi iniziali, possono essere confuse.
Nervo radiale
Il nervo radiale nasce dalla corda posteriore, insieme al nervo
ascellare. Decorre nella parte posteriore della ascella e passa al
di sotto del capo mediale del tricipite, a contatto con il solco
spirale dell’omero. Mentre i nervi mediano e ulnare hanno
decorso abbastanza rettilineo, il nervo radiale gira intorno
all’omero nel solco spirale (questa è la sede tipica del danno da
compressione del nervo radiale). A questo livello il nervo radiale
408
innerva il muscolo tricipite, poi si porta davanti a livello del gomito e si divide nel ramo interosseo posteriore e
nel ramo radiale superficiale (solo sensitivo). Innerva tutti i muscoli estensori: tricipite (estensore del gomito),
muscolo estensore radiale del carpo breve e lungo (estensore del polso) e il muscolo estensore ulnare del
carpo (estensore delle dita). Inoltre, innerva il muscolo brachioradiale, unico muscolo flessore.
La sindrome da compressione del nervo radiale è dovuta alla compressione del nervo radiale a livello del
braccio, nella doccia di torsione omerale. Le cause possono essere fratture della diafisi omerale, dove il nervo
può essere stirato o danneggiato nelle manovre per trattare la frattura, oppure compressione prolungata per
decubito forzato sull’omero in casi di perdita di coscienza prolungata (coma, sindromi da atterramento, crisi
epilettiche con sopore prolungato). Dopo 40 minuti di compressione il nervo va in sofferenza.
La sintomatologia è legata a:
• deficit motori: deficit dell’estensione
del polso e delle dita; l’estensione del
gomito può essere indebolita, perché
il tricipite può essere parzialmente
risparmiato in quanto è innervato a
livelli più alti rispetto ad altri muscoli;
• deficit sensitivi: sensazione di
addormentamento nel territorio del
radiale superficiale, cioè sul dorso del
primo e del secondo dito, nel primo
spazio interosseo fino alla piega del
polso. Il disturbo sensitivo può non
essere presente.
Per fare diagnosi è necessaria l’anamnesi,

che riporta un evento scatenante, più facile da
ritrovare in un giovane rispetto ad un anziano
(si deve chiedere al paziente come ha passato
le ore precedenti e se si può ipotizzare una compressione). La diagnosi di certezza si fa con l’elettromiografia,
che dimostra un blocco della conduzione del nervo al solco spirale.
La diagnosi differenziale comprende diverse patologie; il deficit motorio è molto allarmante e la sindrome
non è facile da diagnosticare, perché è un deficit della muscolatura estensoria. Nella diagnosi differenziale
rientra la monoparesi centrale da lesione della via motoria centrale, cioè un ictus parcellare dell’area motoria
o della capsula interna che coinvolge le vie corticospinali. Le lesioni centrali possono manifestarsi con un
deficit prevalente a carico della muscolatura antigravitaria, che per l’arto superiore è rappresentata dai muscoli
estensori. Per fare diagnosi esatta bisogna osservare la motilità fine: un paziente con deficit del radiale avrà
indenne la motilità fine di opposizione del pollice dopo aver abolito il ruolo dei muscoli estensori, mentre un
paziente con deficit centrale avrà un deficit della motilità fine delle singole dita sia in estensione che in flessione
(deficit più globale). Il deficit sensitivo nel territorio del radiale superficiale se presente aiuta a fare diagnosi,
mentre se è più globale e coinvolge tutta la mano indica con più probabilità un deficit centrale. Nella pratica
clinica, per il soggetto che non riesce a fare movimenti con l’arto superiore bisogna sempre tenere presente
una diagnosi differenziale tra lesioni nervose e distacchi tendinei, soprattutto in soggetti anziani con malattie
reumatiche come l’artrite reumatoide, che vanno incontro a modificazioni articolari e tendinose, con fragilità
nelle sedi di inserzione dei tendini, in genere dei muscoli estensori e più raramente dei muscoli flessori. I
distacchi tendinei si verificano in modo acuto, senza dolore; il paziente non riesce più a fare un movimento.
Il distacco tendineo deve essere prontamente diagnosticato e trattato, altrimenti il tendine va incontro a
retrazione e si ha deficit permanente. La diagnosi del distacco tendineo è semplice per l’elettromiografista e
anche per il clinico. Ad esempio, quando si esegue la flessione passiva delle dita, le ultime falangi normalmente
ritornano a estendersi per effetto del tendine. In un paziente con deficit del muscolo estensore lungo del pollice,
se c’è un distacco tendineo, le ultime falangi rimangono flaccide. Per fare diagnosi bisogna fare delle manovre
che mettano in tensione il tendine e guardare se svolge la sua azione corretta. Per la diagnosi differenziale
con la radiculopatia C7, bisogna valutare il deficit dei muscoli estensori. Caratteristico è il deficit dei muscoli
flessori del polso. Il muscolo brachioradiale è sempre risparmiato nelle radiculopatie C7. Il deficit sensitivo è
presente non solo sul dorso della mano, ma anche sui polpastrelli del secondo e terzo dito. Le radiculopatie
409
C7 hanno una sintomatologia particolare: come tutte le radiculopatie cervicali, la sintomatologia inizia con un
dolore infrascapolare alla base del collo, lateralizzato alla zona della lesione. È un dolore riferito da contatto
del disco, che protrude con il sacco durale; quest’ultimo è innervato da rami meningei che proiettano il dolore
a livello infrascapolare. Successivamente, il dolore ha quella un’irradiazione a distribuzione dermatomerica
C6-C7-C8, con parestesie. In caso di deficit degli estensori delle dita e del polso, la lesione periferica più
comune è la radiculopatia C7 (sofferenza della radice C7) a livello cervicale; comune è anche la paralisi
centrale. La lesione della corda posteriore del plesso, che ha come radice C7, si diagnostica osservando la
funzionalità del deltoide (il nervo per il deltoide nasce insieme al nervo radiale).
Nervo interosseo dorsale

Un’altra sede frequente di lesione del nervo radiale è a livello dell’arcata di
Frohse, con compressione del nervo interosseo dorsale. Questo nervo
passa sotto al muscolo supinatore e il tendine prossimale di questo muscolo
è detto arcata di Frohse. In 1/3 dei soggetti il tendine è ispessito e può
intrappolare il nervo. Le cause sono rappresentate da:
• movimenti di pronosupinazione ripetuti;
• fratture del radio;
• cisti;
• patologie traumatiche della regione del gomito.
La sintomatologia è un deficit motorio puro, molto particolare, che riguarda

l’estensione delle dita e l’abduzione del pollice. Anche in questo caso si pone
il problema della diagnosi differenziale con lesioni centrali.
Neuropatie da intrappolamento dell’arto inferiore

Le mononeuropatie più importanti sono quelle che interessano i nervi femorale, femorocutaneo laterale e
sciatico (a livello del piriforme e a livello della testa della fibula).
Nervo femorale
Il nervo femorale innerva il quadricipite e l’ileopsoas. Le neuropatie del femorale hanno un’eziologia
iatrogena, in quanto sono generalmente dovute a interventi chirurgici ginecologici o del basso addome.
Solitamente sono forme transitorie. Il sito di lesione più comune è a livello del legamento inguinale.
La sintomatologia si presenta con un deficit del quadricipite e quindi dell’estensione del ginocchio. Il paziente
se ne accorge perché non riesce a fare i gradini, perché il ginocchio non regge. I deficit parziali del quadricipite
vengono testati facendo inginocchiare il paziente con un ginocchio alla volta; successivamente, viene chiesto
al paziente di alzarsi. Tenendo le mani del paziente, si sente che, per alzarsi, egli si deve appoggiare e fare
forza sulle mani del medico. Per evidenziare i deficit più fini si fa alzare il paziente da seduto su una sedia con
una sola gamba. Il disturbo sensitivo corrisponde al territorio del nervo safeno, un nervo esclusivamente
sensitivo, considerato il ramo terminale del nervo femorale, che provvede alla sensibilità cutanea del lato
mediale della gamba e del piede.
Rare ma possibili sono le sofferenze più prossimali, nell’addome, che interessano anche l’ileopsoas, che flette
la coscia sul bacino. Possono essere dovute a ematomi che si formano all’interno del muscolo. Questa forma
va sospettata in pazienti che hanno dolori e deficit di forza prossimali all’arto inferiore in terapia anticoagulante
per piccole lesioni traumatiche di stiramento del muscolo, oppure con formazioni di ascessi all’interno del
muscolo per eventi infettivi, come complicanze di diverticoli del colon o ascessi appendicolari. Rare sono le
mononeuriti nei pazienti diabetici.
Nervo femorocutaneo laterale

Il nervo femorocutaneo laterale è un nervo puramente sensitivo; nasce da L2-L3 (plesso lombare alto),
decorre nella fossa iliaca, si porta all’esterno passando sotto al legamento inguinale a livello della spina iliaca
anteriore superiore. Innerva la cute della regione laterale, media e inferiore della coscia.
410
La meralgia parestesica di Roth (meros: coscia; algos: dolore) è una sindrome da intrappolamento del nervo
femorocutaneo laterale. Esso viene generalmente compresso a livello del legamento inguinale. Sono spesso
colpiti pazienti obesi, nei quali l’adipe sottocutaneo determina un aumento della pressione intraaddominale,
con schiacciamento del nervo femorocutaneo laterale. Possono essere colpiti anche pazienti che usano vestiti
o cinture che stringono a livello della spina iliaca anteriore superiore o pazienti che vanno in palestra e fanno
pesi.
La sintomatologia è rappresentata da un tipico dolore lancinante o urente nella regione laterale della coscia,
con parestesia (formicolio) e sensazione di bruciore o prurito. Allo sfioramento della cute può esserci una
sensazione di dolore (diestesia dolorosa). Con il passare del tempo, parestesie e dolore possono essere
sostituite da ipoestesia. Non si ha nessun deficit motorio perché è un ramo puramente sensitivo.
La diagnosi si basa sull’esame della sensibilità, valutando la sensibilità tattile e dolorosa (puntura dell’ago).
Si comincia a toccare la cute del paziente dall’alto verso il basso, segnando dove iniziano e dove terminano
le modifiche della sensibilità. Lo stesso procedimento è fatto in direzione mediale-laterale. Si segnano 4 punti
e si congiungono in un ovale. Si ripete l’operazione con la punta dell’ago, si segnano nuovamente 4 punti e si
congiungono. Normalmente, l’ovale dell’anestesia dolorifica è contenuto all’interno dell’ovale dell’ipoestesia
tattile. Questo è il comportamento tipico dei deficit sensitivi da lesioni dei tronchi nervosi, perché i territori di
distribuzione delle fibre dolorifiche hanno una maggiore sovrapposizione tra i diversi nervi che non i territori
tattili. Il territorio che rimane scoperto è quindi più piccolo per il dolore, perché il territorio del dolore è
compensato dai nervi cutaneo posteriore della coscia e cutaneo anteriore della coscia. I territori di distribuzione
dei tronchi nervosi tattili sono meno sovrapposti, per cui si ha un’area più vasta di deficit, che non è compensata
dagli altri nervi cutanei. L’analisi elettromiografica è semplice.
A causa della posizione e dei pazienti che sono in genere giovani e sportivi, si pone diagnosi differenziale
con le radiculopatie lombari alte, soprattutto radiculopatia L3 e radiculopatia L2 (ha un dermatomero alla faccia
laterale della coscia verso il ginocchio). La radiculopatia L1 è rara e il dermatomero parte dall’inguine e si
ferma nel terzo prossimale della coscia. Le radiculopatie più frequenti sono quelle di L4-L5 e S1. Il riscontro di
un’area di ipoestesia dolorifica più piccola dell’area di ipoestesia tattile orienta verso una diagnosi di
intrappolamento del tronco nervoso. Se invece si ha una patologia della radice L3, che più o meno ha la stessa
distribuzione, si ha un’area un po’ diversa nella morfologia, ma soprattutto un’area di ipoestesia tattile molto
più piccola di quella dolorifica. Infatti, il danno radicolare lascia scoperto un’area di ipoestesia dolorifica molto
più ampia rispetto all’area di ipoestesia tattile. Per cui, se si sospetta una patologia delle radici l’esame della
sensibilità si comincia con la punta dell’ago, cercando un’area di ipoestesia dolorifica, che è più facile trovare
che non l’area di ipoestesia tattile. Se invece si sospetta una patologia dei tronchi nervosi periferici, si deve
cercare soprattutto un’area di ipoestesia tattile, perché è più estesa.
La terapia di queste forme è un trattamento di tipo conservativo: infatti, se si modifica lo stile di vita e si
riducono i fattori di rischio, il nervo può recuperare completamente la sua funzionalità. Alcune volte, comunque,
non si ha un recupero completo e rimane una zona di addormentamento. Per il dolore si utilizzano infiltrazioni
locali di analgesici o steroidi. L’intervento di neurolisi (liberazione del nervo) non è efficacie, perciò non viene
più consigliato.
Nervo otturatore
La sindrome dell’otturatore è molto rara. Colpisce i ciclisti, che si schiacciano con il sellino il nervo otturatore
e presentano un dolore a livello della faccia mediale dell’inguine, con un deficit degli adduttori e un dolore alla
base del pube. La diagnosi differenziale è posta con la pubalgia e le neuropatie da intrappolamento.
Nervo sciatico
Il nervo sciatico (o ischiatico) è il più lungo di tutti i nervi umani e nasce dal plesso lombo sacrale (radici L4-
L5-S1-S2-S3). Già a livello alto, i rami formano un grosso tronco che è diviso in due parti: il nervo tibiale e il
nervo peroniero comune. La compartimentalizzazione avviene non appena si forma il plesso ed è molto
importante da tenere presente. Il nervo nel suo decorso si porta in basso, decorre nel forame ischiatico, contrae
rapporti con il piriforme. A livello della testa della fibula, il nervo sciatico si divide in un ramo peroneale e in un
ramo tibiale posteriore. Il nervo peroneo comune innerva i muscoli flessori della coscia; questi sono muscoli
che si compensano l’un l’altro e perciò hanno scarso valore localizzatorio. Il nervo peroneo, appena passata
la testa della fibula, si divide, dando origine al nervo peroneale profondo e al nervo peroneale superficiale. Il
411
nervo peroneale profondo è il più
importante, perché innerva il muscolo tibiale
anteriore, che permette di alzare il piede; una
sua lesione porta alla caratteristica andatura
steppante. Il nervo peroneale superficiale
dà un ramo sensitivo e innerva i muscoli
peronei, che permettono di sollevare la parte
laterale del piede. Il nervo tibiale prosegue
in profondità e innerva il tricipite surale, poi
va nel piede e, a livello del malleolo mediale,
passa dietro a livello del tunnel tarsale; nel
piede innerva i muscoli flessori del piede.
La lesione più comune del nervo sciatico è
nella faccia posteriore della coscia, al livello
del capitello della fibula; è coinvolto il nervo
peroneo comune. Altri siti di compressione
sono a livello alto (branca peroneale del
nervo sciatico), oppure a livello del muscolo
piriforme (sindrome del piriforme, rarissima e
di difficile diagnosi). Un altro punto di
compressione è a livello del tunnel tarsale.
Le sindromi da intrappolamento coinvolgono
principalmente il nervo peroneale, perché ha
un andamento curvilineo (gira attorno alla
testa della fibula) e passa in un canale
fibroso (sulla testa della fibula si inseriscono
i tendini dei muscoli peronei). La testa della fibula si può fratturare e la frattura può ledere anche il nervo. Il
nervo tibiale posteriore raramente viene leso e intrappolato, perché ha un decorso profondo e rettilineo; emette
dei rami per il tricipite surale.
Le lesioni alte del nervo sciatico sono generalmente lesioni di tipo traumatico, causate da frattura del bacino
e/o della colonna vertebrale, con successivo interessamento lombosacrale o del plesso dello sciatico. Queste
lesioni colpiscono prevalentemente la branca peroneale dello sciatico e non la parte tibiale, per motivi
anatomici (vicinanza del forame ischiatico alla cresta ossea). Queste lesioni, perciò, mimano la neuropatia
peroneale, che più frequentemente è dovuta a compressione del nervo peroneo comune a livello della testa
fibula. La sintomatologia ricalca quindi una sindrome del piede cadente, caratterizzata da deficit di flessione
dorsale del piede; il paziente si presenta con un piede che ciondola e non riesce a tirare su il piede e le dita.
È invece conservata la flessione plantare del piede (il paziente riesce a spingere giù il piede). Con un quadro
del genere si pensa normalmente a una patologia del poplite o della testa della fibula, ma può essere indicativo
anche di una lesione alta, perché le fibre che formano i due nervi (tibiale e peroneo comune) sono già separate.
Quindi con i traumi alti del bacino si ha un danno parziale prevalente a carico della branca peroneale. È
importante distinguere una lesione alta da una lesione al poplite per la prognosi: una lesione del nervo a livello
della testa della fibula può recuperare in 8-10 mesi, mentre una lesione prossimale del plesso sacrale recupera
in 1-3 mesi. La distinzione delle due forme è sicuramente importante anche per la terapia riabilitativa.
La neuropatia peroneale è la lesione più comune del nervo sciatico. È dovuta alla compressione del nervo
peroneo comune a livello del capitello della fibula. Rappresenta la terza sindrome da compressione più
comune. Colpisce tutte le età e prevalentemente il sesso maschile. Generalmente è unilaterale, ma si può
presentare in forma bilaterale (10% dei casi). Nella maggior parte dei casi è più coinvolto il nervo peroneale
posteriore. L’eziologia comprende:
• fratture della fibula;
• distorsione della caviglia con intrarotazione del piede: qualunque nervo, quando emette dei rami,
diventa meno mobile, perché il ramo collaterale si attacca ad un muscolo. Perciò, il nervo principale
non ha più la capacità di scorrere in caso di stiramento e diventa un elemento di predisposizione per
lesioni. In caso di distorsione della caviglia con intrarotazione del piede, il nervo dovrebbe allungarsi,
ma non può farlo perché si è diviso, perciò viene stirato. Capita di avere delle paralisi al nervo a livello
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del ginocchio per un trauma distorsivo alla caviglia. È una lesione tipica dei tennisti, perché camminano
rapidamente all’indietro;
• posizioni improprie della gamba in anestesia generale o in intossicazioni di altro genere;
• compressione prolungata con ginocchio flesso: abitudine a tenere le gambe accavallate, stare
inginocchiati per terra per certi lavori100;
• cisti o tumori del cavo popliteo: questi casi presentano un decorso cronico.
Diabete mellito e polineuropatie sono fattori che favoriscono l’insorgenza del quadro clinico. La
sintomatologia è di tipo motorio, con deficit della dorsiflessione del piede, dovuto a deficit del muscolo tibiale
anteriore; il soggetto riesce a camminare sulle punte dei piedi, ma non riesce a camminare sui talloni. Inoltre,
presenta un’andatura steppante, perché deve sollevare molto il ginocchio, altrimenti la punta del piede striscia
per terra. Questo quadro clinico è definito piede cadente. Raramente si può avere anche una sintomatologia
sensitiva, costituita da parestesie a livello del bordo esterno del piede.
La diagnosi si avvale della valutazione clinica e dell’analisi elettromiografica. La diagnosi differenziale viene
posta con le sofferenze radicolari degli arti inferiori. La più importante è sicuramente la radiculopatia L5, che
presenta all’esordio una sintomatologia dolorosa riferita in regione glutea (gluteo superiore esterno), non in
regione lombare mediana. Il dolore è dovuto al contatto del disco sul sacco durale. Quando la radice è
schiacciata nell’ernia, il dolore scende nel dermatomero di L5, che comprende la parte posteriore e laterale
della coscia, la parte laterale della gamba, il dorso del piede fino al primo dito. Sono presenti anche deficit
motori:
• deficit della dorsoflessione, come nella lesione del nervo peroneale;
• deficit della intrarotazione del piede, perché è coinvolto anche il muscolo tibiale posteriore, innervato
da L5 attraverso il nervo tibiale, che permette appunto l’intrarotazione della punta del piede.
Quest’ultimo deficit differenzia le radiculopatie L5 dalla lesione del nervo peroneale.
L’altra radiculopatia importante dell’arto inferiore è la radiculopatia S1. In questo caso il dolore è a livello della
faccia posteriore della coscia, della faccia posteriore della gamba e del bordo esterno del piede. Esiste
comunque una variabilità da soggetto a soggetto e anche tra una gamba e l’altra. Bisogna chiedere al paziente
se il dolore è più verso il primo dito o più verso il quinto dito. Inoltre, è presente un deficit di forza, caratterizzato
da un deficit della flessione plantare (deficit dei muscoli gastrocnemio, mediale, laterale e soleo, cioè del
tricipite surale). Il paziente non riesce a camminare sulla punta dei piedi. Per diagnosticare una radiculopatia
S1 si utilizza il riflesso achilleo, mediato proprio dall’arco riflesso S1, che risulta sempre ipoevocabile rispetto
al lato controlaterale. Un’altra diagnosi differenziale è posta con la neuropatia ereditaria con
predisposizione alle paralisi da pressione (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies – HNPP),
una variante della malattia di Charcot-Marie-Tooth. La HNPP è una neuropatia genetica dovuta al deficit della
proteina P0 della mielina, che determina una mielinizzazione abnorme. I soggetti hanno una mielinizzazione
eccessiva, con nervi ipertrofici. Viene detta anche neuropatia tomaculare, dato che l’analisi delle singole fibre
mieliniche mostra dei rigonfiamenti della mielina, chiamati appunto tomacule. È una neuropatia molto
frequente e la trasmissione è autosomica dominante. Viene sospettata quando un soggetto giovane presenta
neuropatie da compressione multiple di piccola entità che recuperano, ma che negli anni tendono a ripetersi
(piede cadente per traumi minimi, deficit che sembra un intrappolamento del mediano in una età non tipica,
paralisi del radiale transitoria). La diagnosi si esegue con analisi del sangue e test genetico.
La sindrome del tunnel tarsale è una causata dalla compressione del nervo tibiale a livello del tunnel tarsale.
È una patologia rara, dovuta generalmente a patologie strutturali ossee, traumi, fratture dell’astragalo del
malleolo interno. Si manifesta con dolore sotto la pianta del piede.
RADICULOPATIE
Le radiculopatie interessano le radici dei nervi periferici. Le radici spinali si formano dalla convergenza della
radice anteriore motoria e della radice posteriore sensitiva. Nel momento in cui fuoriescono attraverso i canali
di coniugazione (forami vertebrali), possono essere compresse, come succede per esempio in caso di ernia
100
Ovviamente si riferisce al piastrellista che deve posizionare i pavimenti, sporcaccioni!
413
del disco per la protrusione della parte molle del disco intervertebrale (nucleo polposo). Anche cambiamenti
ossei dovuti ad artrite reumatoide o ad artrosi, soprattutto se localizzati a livello cervicale o lombare, possono
portare alla compressione di radici nervose isolate.
La sintomatologia comprende una caratteristica sindrome radicolare dolorosa, con sintomi irritativi a
distribuzione di tipo dermatomerico, alla quale si associano eventuali deficit motori (ipostenia, atrofia,
fascicolazioni). Il tipico dolore a scossa elettrica può essere esacerbato dai movimenti che trasmettono la
pressione alla radice nervosa attraverso lo spazio subaracnoideo (muovere il rachide, tossire, starnutire,
manovra di Valsalva); questo indica un’ernia ancora mobile, che schiaccia la radice. La manovra di Valsalva
consiste in un’espirazione forzata a glottide chiusa. Si esegue contraendo i muscoli addominali e, dopo aver
chiuso il naso con le dita, cercando di forzare le tube per immettere aria all’interno dell’orecchio medio. La
manovra di Valsalva aumenta notevolmente la pressione intratoracica ed intraaddominale, favorendo lo
svuotamento dei visceri (starnuto, defecazione). L’aumento di pressione intratoracica e intraaddominale,
associata alla contrazione dei muscoli addominali, causa una diminuzione del ritorno venoso al cuore, che
deve vincere resistenze periferiche elevate. Questa manovra può dunque essere potenzialmente molto
dannosa per chi soffre di problemi cardiaci e/o circolatori (soggetti ipertesi, infartuati, diabetici). Il dolore
radicolare aumenta con la manovra di Valsalva perché questa fa aumentare la pressione venosa centrale. Di
conseguenza, aumenta la pressione all’interno del liquor, all’interno dell’encefalo e del sacco durale, e questo
spinge l’ernia contro la radice nervosa. La sintomatologia migliorerà con la perdita di sensibilità con la manovra
di Valsalva, perché l’ernia perde la sua mobilità e la flogosi si riduce. La posizione ortostatica determina
un’accentuazione della compressione della fuoriuscita dell’ernia.
La diagnosi di una radiculopatia si basa sul neuroimaging:
• TC: vengono studiate le vertebre, il forame ed eventuali becchi osteofitici;
• RMN: esame di elezione per le ernie, permette di visualizzare strutture nervose, l’aspetto
tridimensionale, i dischi e il nucleo polposo erniato.
Qualora il neuroimaging non rilevi un’anomalia anatomica, viene effettuata l’analisi del liquor per escludere
una causa infettiva o infiammatoria e viene misurata la glicemia a digiuno per controllare la presenza di
eventuale diabete. Talvolta sono necessari esami elettrofisiologici.
Il trattamento è mirato ad eliminare la causa della sofferenza radicolare. Per il dolore acuto si utilizzano
analgesici come paracetamolo, FANS e a volte oppiacei. La gestione del dolore cronico può essere difficile:
paracetamolo e FANS sono spesso solo parzialmente efficaci e l’uso cronico di FANS comporta dei rischi
notevoli, mentre gli oppiacei hanno un alto rischio di dipendenza. Gli antidepressivi triciclici e gli antiepilettici
possono essere efficaci, come può esserlo anche la fisioterapia.
Radiculopatie dell’arto superiore
Le radiculopatie dell’arto superiore normalmente colpiscono le radici C5, C6, C7 e C8. Il dermatomero C5
si ferma sopra al gomito, mentre il dermatomero C6 coinvolge la superficie laterale del braccio e esterna
dell’avambraccio e di solito arriva al primo dito. Il dermatomero C7 coinvolge la faccia laterale di braccio e
avambraccio e le dita centrali della mano (secondo, terzo e anche quarto dito), sia faccia dorsale che
polpastrelli. Infine, il dermatomero C8 coinvolge la faccia mediale di braccio e avambraccio e quarto e quinto
dito. I deficit motori sono diversi per ogni radice:
• C5: deficit di abduzione di spalla;
• C6: deficit di flessione del gomito e del polso;
• C7: deficit di estensione delle dita e del polso;
• C8: deficit dei muscoli intrinseci della mano e della motilità delle dita.
Dal punto di vista epidemiologico, le radiculopatie più frequenti sono quelle di C7 e C6. La radiculopatia C7 è
di gran lunga la più frequente, perché la radice esce tra le vertebre C6 e C7, che rappresentano il segmento
più mobile della colonna vertebrale.
414
Radiculopatie dell’arto inferiore
Tra le radiculopatie dell’arto inferiore, molto importanti sono le sofferenze delle radici L5 e S1. Una
particolarità di queste radiculopatie è la non corrispondenza tra radice colpita e sede dell’ernia: la sofferenza
della radice può essere dovuta a un’ernia laterale a quel livello, oppure a un’ernia più mediana a livello
soprastante. In un soggetto con sintomatologia di tipo sciatalgico bisogna verificare la sua risposta al dolore
nei cambiamenti di postura e nella manovra di Valsalva. Inoltre, per evidenziare un danno radicolare è utile
fare anche la manovra di stiramento (straight leg test o manovra di Lasègue). La manovra di Lasègue si
esegue con il paziente supino, steso sul lettino, a gamba stesa; si alza il tallone dal lettino e si vede a che
angolo compare il dolore, a livello gluteo e lungo la faccia posteriore della coscia. Se il paziente è in piedi, si
fa flettere a ginocchia stese fino a toccare la punta dei piedi con le mani. Questi movimenti determinano uno
stiramento a livello di L5 e, se la radice è bloccata dalla protrusione di un disco, la sua mobilizzazione evoca
dolore. In caso di lesione radicolare, bisogna consigliare al paziente di evitare movimenti che stirino le radici
e di stare a letto con il ginocchio leggermente flesso, magari con un cuscino sotto al ginocchio, che detende
la radice e la mette un po’ a riposo.
Poliradiculopatie
La poliradiculopatia interessa più radici spinali. È una condizione abbastanza evidente a livello della colonna
lombosacrale, dove è determinata dalla stenosi del canale lombare. Con l’avanzare dell’età, il canale lombare
si restringe e, poiché a questo livello non c’è più il midollo, ma ci sono solo le radici, si può verificare la
compromissione di più radici. In questo caso la manifestazione tipica è la cosiddetta claudicazione spinale: il
soggetto, analogamente a quello che avviene nella claudicazione ischemica, dopo un certo percorso di
deambulazione deve fermarsi perché avverte dolore alle gambe (in genere 100 metri). Questo dolore è
generato dalla compromissione delle radici a livello del canale lombare. Si tratta di una compressione
dinamica: quando il soggetto è fermo non avverte dolore, perché non c’è compressione; il dolore compare solo
dopo un certo tratto di deambulazione, verosimilmente per fenomeni di edema e mancato ritorno venoso, che
determinano un rigonfiamento delle strutture interne al canale vertebrale.
PLESSOPATIE
Le plessopatie sono malattie che coinvolgono i plessi, strutture a metà strada tra le radici e i tronchi nervosi.
Le radici nervose, prima di formare i tronchi, danno origine ad una serie di anastomosi, che formano i plessi.
Le patologie dei plessi hanno manifestazioni cliniche abbastanza enigmatiche, in quanto la distribuzione
periferica è particolare: non è un territorio radicolare, ma neanche un territorio di distribuzione dei singoli nervi.
In genere, l’interessamento a livello di un plesso si ipotizza proprio perché ci sono sintomi sensitivi e motori a
carico degli arti che non hanno distribuzione né di tipo tronculare né di tipo radicolare. È importante ricordare
che le lesioni del plesso possono avere un recupero migliore rispetto alle avulsioni radicolari, che non hanno
possibilità di recupero.
Il plesso brachiale è di solito colpito in seguito a traumi della fossa sovraclaveare, in particolare nei traumi
della strada (traumi diretti o indiretti da strappamento). I traumi che determinano un brusco allontanamento di
collo e spalla possono stirare il plesso brachiale, fino a strapparlo.
Il plesso lombosacrale, invece, essendo all’interno della pelvi, è meno soggetto al danneggiamento per
traumi, ma può essere interessato per contiguità da malattie di organi pelvici (ad esempio tumori ovarici che
si propagano all’adiacente plesso). Esistono anche delle rare forme di plessiti lombosacrali del diabetico; sono
forme su base infiammatoria.
MONONEUROPATIE MULTIPLE
La mononeuropatia multipla rappresenta una condizione di sofferenza nervosa con interessamento
multifocale di più nervi. Le mononeuropatie multiple sono spesso asimmetriche all’inizio; i nervi possono
essere interessati contemporaneamente, oppure in modo progressivo. È una situazione di transizione tra
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mono- e polineuropatie, proprio per l’esteso interessamento di diversi nervi. Questa patologia è dovuta a
situazioni particolari. L’eziologia comprende:
• connettiviti, che normalmente si possono associare a vasculiti: poliarterite nodosa, LES, sindrome di
Sjögren, artrite reumatoide;
• sarcoidosi;
• disturbi metabolici (diabete, amiloidosi);
• malattie infettive (malattia di Lyme, HIV, lebbra).
La poliarterite nodosa, per esempio, è una malattia infiammatoria sistemica che colpisce in modo casuale i
vasi dell’organismo; in particolare, compromette le arteriole renali e i vasa nervorum, cioè i vasi che irrorano i
nervi. In questo modo possono essere interessati vari nervi (ulnare, radiale, peroneo, etc.). Quando la vasculite
progredisce, si può verificare l’interessamento di più nervi, esitando in una mononeurite multipla sovrapposta,
in cui i territori dei vari nervi colpiti non sono più distanti, ma sovrapposti. Questo quadro clinico assomiglia
molto al pattern di una polineuropatia, nella quale si ha distribuzione distale e simmetrica degli arti. Per tale
motivo la mononeuropatia multipla è simile ad una polineuropatia, però mantiene una distribuzione
asimmetrica, perché la vasculite colpisce a caso.
POLINEUROPATIE
La polineuropatia è un quadro clinico caratterizzato dall’interessamento diffuso del sistema nervoso
periferico. Si può definire una polineuropatia in presenza di alterazioni delle funzioni sensitive, motorie e/o
vegetative a distribuzione distale e simmetrica (distribuzione lunghezza-dipendente). Spesso la
compromissione delle fibre è disomogenea, con predilezione per le fibre sensitive, anche se il quadro clinico
risulterà comunque da una combinazione di sintomatologia sensitiva, motoria e vegetativa.
Le cause di polineuropatie sono molto numerose. In base all’eziologia, le polineuropatie possono essere
raggruppate in:
• neuropatie geneticamente determinate: malattia di Charcot-Marie-Tooth, HNPP, neuropatie sensitive
ereditarie;
• neuropatie idiopatiche;
• neuropatie da cause infettive: lebbra, Borrelia, HCV, HIC;
• neuropatie da neoplasie: sindromi paraneoplastiche, neurolinfomatosi, neuropatia sensitiva subacuta;
• neuropatie da malattie sistemiche:
- malattie dismetaboliche: diabete, ipotiroidismo, acromegalia;
- connettiviti, vasculiti;
- paraproteinemie: MGUS, MM, amiloidosi;
- insufficienza d’organo: epatopatia cronica, uremia, insufficienza cardiaca, insufficienza
respiratoria cronica;
- sarcoidosi;
• neuropatie tossico-carenziali:
- forme tossiche: farmaci (antitumorali, antibiotici, antiretrovirali), composti tossici industriali,
metalli pesanti;
- forme carenziali: vitamine (B1, B12, E), malnutrizione, alcol;
• neuropatie immunomediate: sindrome di Guillain-Barré, neuropatia motoria multifocale.
Indipendentemente dal tipo di eziologia, le polineuropatie presentano una fisiopatologia comune: la malattia
insorge per danneggiamento della fibra nervosa. Il danno può riguardare l’assone, sede del trasporto assonale,
o la guaina mielinica, struttura di rivestimento dell’assone formata da avvolgimenti delle cellule di Schwann.
La mielina funge da isolante e favorisce la propagazione dell’impulso lungo l’assone. La degenerazione
assonale è dovuta all’interferenza, da parte dell’agente eziologico della polineuropatia, nei meccanismi di
produzione di energia cellulare, fondamentale nel trasporto assonale. Il deficit di questi meccanismi si traduce
in una degenerazione retrograda, che parte dalle zone più distali dell’assone, per proseguire verso quelle più
prossimali (fenomeno del dying back). La degenerazione assonale lunghezza-dipendente spiega la particolare
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topografia delle polineuropatie, che si presentano nei territori distali innervati dalle fibre nervose più lunghe,
proprio perché l’assone più lungo è più vulnerabile. Ad esempio, un agente tossico come l’alcol determina un
danno sia al SNC sia al SNP. Teoricamente, poiché agisce a livello sistemico e interessa tutti i nervi
dell’organismo, dovrebbe provocare deficit sensitivo e motorio in tutto l’ambito corporeo. In realtà non è così,
perché i nervi più lunghi soffrono maggiormente in questa situazione. I nervi più estesi sono il nervo ischiatico,
che raggiunge il piede, e il nervo mediano, che innerva la mano. Oltre al danno assonale, vi può essere una
demielinizzazione segmentaria, dovuta ad un danno della guaina mielinica, generalmente su base
immunomediata o genetica. Ciò comporta un rallentamento della conduzione elettrica. La demielinizzazione
avviene in modo casuale in segmenti sparsi della fibra nervosa, con modalità non lunghezza-dipendente. Però,
anche in questo caso, sono maggiormente interessate le fibre con una lunghezza maggiore (per un motivo di
probabilità). Infine, si può riconoscere un altro processo patogenetico nell’insorgenza delle polineuropatie,
ossia la patologia interstiziale. Infatti, il tronco nervoso è formato da un insieme di fibre assonali, le quali
sono assemblate in fascicoli. Attorno ai fascicoli c’è una struttura connettivale di supporto, nella quale
decorrono anche i vasa nervorum. Perciò, malattie del connettivo o dei vasi, che coinvolgano epinervio,
endonervio o vasa nervorum possono portare ad un quadro di polineuropatia.
La clinica delle polineuropatie comprende perciò segni e sintomi lunghezza-dipendenti, con disturbi sensitivi,
motori e vegetativi, a distribuzione distale e simmetrica; è detta anche con pattern a calza e guanto (sono
interessati i nervi ischiatico e mediano).
ELETTRONEUROGRAFIA
La discriminazione della tipologia di danno della polineuropatia (danno mielinico o danno assonale) è
importante a livello prognostico. Infatti, il danno mielinico costituisce una situazione meno grave rispetto al
danno assonale, perché la mielina è facilmente riparabile, anche se prima che la mielina danneggiata venga
riparata si può avere un blocco temporaneo della conduzione nervosa. Per esempio, nella sindrome di Guillan-
Barré avviene prima una demielinizzazione e poi la mielina viene riformata per reclutamento di cellule di
Schwann: questo processo è rapido, dura poche settimane. Invece, in caso di danno assonale, il problema
riguarda la parte neurale della fibra, perciò la situazione è più complessa e il tempo impiegato per la
riparazione, quando possibile, è maggiore.
Per risalire alla tipologia di alterazione della fibra nervosa si utilizza l’elettroneurografia (ENG), una particolare
tecnica di elettromiografia, che studia le conduzioni nervose motorie e sensitive; rappresenta la tecnica di
elezione per valutare la funzionalità di un nervo. Si utilizza sia per i nervi motori sia per quelli sensitivi. Il
principio dell’elettroneurografia è di stimolare un nervo con un elettrodo stimolante di superficie posizionato su
un punto di repere al di sotto del quale c’è il nervo d’interesse. Per esempio, se si vuole attivare la componente
motoria del nervo mediano, si posiziona l’elettrodo a livello della piega del gomito, si manda una scarica, si
osserva la contrazione dei muscoli e si registra l’entità del potenziale elettrico generato tramite un elettrodo di
registrazione posizionato sulla cute che ricopre lo stesso muscolo. L’elettrodo registrante è collegato ad un
oscilloscopio. Dopo la stimolazione elettrica, si ottiene così un potenziale d’azione, che è espressione della
contrazione muscolare. Lo stesso principio si applica con i nervi sensitivi. Con questa tecnica si possono
definire due parametri:
• velocità di conduzione, cioè il tempo che intercorre tra lo stimolo elettrico e la contrazione muscolare;
• ampiezza del potenziale d’azione muscolare, che informa sull’efficienza del muscolo (se il muscolo è
denervato, l’ampiezza è ridotta).
Questi parametri non solo danno informazione importanti riguardo l’attività elettrica del sistema nervo-muscolo,
ma permettono anche di differenziare, in caso di polineuropatia, il tipo di danno:
• danno mielinico: si verifica una dispersione elettrica, con alterazione e rallentamento della conduzione.
La traccia dell’ENG mostra un ritardo nella comparsa del potenziale elettrico e un’ampiezza minore
rispetto ad una condizione fisiologica;
• danno assonale: si rileva una riduzione dell’ampiezza del potenziale d’azione, ma la velocità di
conduzione non varia. Questo perché c’è una perdita di fibre nervose all’interno del nervo: se si stimola
un nervo in cui c’è stata degenerazione assonale, ci sarà una riduzione dell’ampiezza, perché il
numero degli assoni diminuisce e si verifica una proporzionale riduzione del potenziale muscolare.
417
FENOTIPI CLINICI
Le polineuropatie si presentano normalmente con un andamento cronico, anche se alcune si possono

presentare in modo acuto o subacuto (tipicamente la sindrome di Guillain-Barré). Un altro decorso particolare
è un andamento oscillante, con remissioni e ricadute, tipico della polineuropatia infiammatoria demielinizzante
cronica.
Dato che i differenti agenti causali delle polineuropatie spesso manifestano una certa selettività, le
polineuropatie si possono manifestare con quadri clinici differenti. In base al sottotipo di fibre nervose che
viene prevalentemente interessato, si possono riconoscere diversi fenotipi:
• polineuropatia sensitiva delle grandi fibre: deficit della sensibilità tattile, con parestesie ai piedi
(polineuropatia sensitiva parestesica, numb feet) e atassia sensitiva (polineuropatia sensitiva
atassica). È il fenotipo più comune;
• polineuropatia sensitiva delle piccole fibre: dolore neuropatico e disestesie urenti (burning feet) alle
estremità. Possono essere presenti iperalgesia, allodinia, pizzicore, sensazione di spillo. Nelle fasi
avanzate si ha una perdita della nocicezione, con predisposizione all’insorgenza di ulcere trofiche.
Possono essere interessate le fibre vegetative. Questo fenotipo è tipico del paziente diabetico, ma
può essere anche una forma idiopatica;
• neuropatia sensitiva non lunghezza-dipendente (ganglioneuropatia sensitiva): rara presentazione
clinica dovuta alla degenerazione dei neuroni sensitivi nei gangli dorsali, anziché degli assoni distali;
• polineuropatia prevalentemente motoria acuta-subacuta: infrequente, normalmente legata ad una
patologia demielinizzante. Sono presenti deficit motori e sintomi sensitivi (parestesie, dolore,
disestesie), più modesti rispetto ai motori. La forma acuta è tipica della sindrome di Guillain-Barré e
ha una progressione ascendente;
• polineuropatia prevalentemente motoria cronica: tipica delle polineuropatie genetiche, con
peggioramento lentissimo durante tutto l’arco della vita. Sono presenti deficit motori a progressione
distoprossimale (alterazione della deambulazione, i deficit dell’arto superiore sono meno invalidanti),
con atrofia dei muscoli distali, spesso vistosa. I sintomi sensitivi sono più modesti;
• polineuropatia prevalentemente vegetativa: è una presentazione insolita. La forma acuta (variante
disautonomica della sindrome di Guillain-Barré) si caratterizza per alterazioni della regolazione
pressoria (alternanza di ipertensione e ipotensione, sincopi da ipotensione ortostatica). La forma
cronica (legata alle neuropatie diabetica e amiloide) comprende disfunzioni simpatiche e
parasimpatiche (pressione, motilità gastrointestinale, ritmo cardiaco, secrezioni esocrine,
sudorazione, motilità pupillare e sfera sessuale).
SINDROME DI GUILLAIN-BARRÉ
La sindrome di Giullain-Barré (SGB)101 è una poliradiculoneuropatia infiammatoria acuta su base
autoimmune. Questa sindrome deve il suo nome ad alcuni medici dell’esercito francese, che, durante la Prima
Guerra Mondiale, notarono migliaia di casi di soldati con quadri di difficile interpretazione, caratterizzati da
paralisi flaccida in assenza di infezioni, con liquor privo di cellule. Inizialmente, perciò, questa sindrome fu
descritta come una radicoloneurite con aumento delle proteine nel liquor, ma senza cellule. Mimava delle
meningiti con interessamento delle radici, ma per parlare di meningite è necessario trovare nel liquor globuli
bianchi e batteri, oltre all’aumento delle proteine. Quindi non c’erano segni di infezione, ma solo di
infiammazione.
Attualmente, invece, si sa che la sindrome di Giullain-Barré è una patologia che colpisce le radici e i tronchi
nervosi del sistema nervoso periferico. È una patologia acuta, diversamente dalla maggior parte delle altre
polineuropatie, perciò i sintomi raggiungono il loro picco in 3-4 settimane. La patogenesi è infiammatoria, su
base autoimmune. La SGB comprende diverse manifestazioni cliniche caratterizzate da una patologia acuta
infiammatoria delle radici e dei nervi periferici:
• poliradiculoneuropatia infiammatoria acuta demielinizzante (acute inflammatory demyelinating
101
In realtà erano tre, ma Strohl si è perso per strada – cit.
418
polyneuropathy – AIDP): forma classica della SGB, caratterizzata da demielinizzazione. È la forma
più comune, rappresentando circa l’80% delle diagnosi di SGB, tant’è che nella pratica clinica e ancora
in molti testi di neurologia i due termini sono usati in modo interscambiabile;
• neuropatia assonale motoria acuta (acute motor axonal neuropathy – AMAN) e neuropatia assonale
sensitivo-motoria acuta (acute motor sensory axonal neuropathy – AMSAN): sono le forme
caratterizzate da un danno assonale. Rappresentano il 10-15% delle SGB e sono più rappresentate
in Oriente;
• sindrome di Miller-Fisher (MFS): forma molto particolare caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-
GQ1b, diretti contro un antigene specifico del terminale della fibra nervosa (ganglioside Q1b). Si
presenta con debolezza, ma soprattutto atassia, areflessia miotatica e diplopia. Rara, più frequente
nei Paesi Orientali, ma presente anche in Italia.
La distinzione tra AIDP e AMAN/AMSAN è importante per la prognosi: infatti, la mielina si può riformare in 4-8
settimane, mentre il danno assonale ha un tempo di recupero di circa 6-12 mesi. I quadri clinici di
presentazione, invece, sono grossolanamente identici. Inoltre, in alcuni tipi di AIDP ci può essere un danno
assonale secondario, che dipende dall’entità della demielinizzazione iniziale. Se la forma demielinizzante
iniziale è molto severa, in alcune settimane porta ad una degenerazione secondaria dell’assone, che
condiziona la prognosi. Sono forme che inizialmente esordiscono con un attacco alla mielina, perciò l’EMG
mostra da subito i caratteri della demielinizzazione (velocità di conduzione rallentata). Gli anticorpi attaccano
la guaina mielinica, e, quando l’attacco è marcato, provocano anche la degenerazione dell’assone, per via
delle interconnessioni trofiche e funzionali tra assone e mielina.
Epidemiologia
Per quanto riguarda l’epidemiologia, l’incidenza della SBG è di 0,4-1,7/100.000/anno. Non sono presenti
significative differenze di sesso, non si presenta in modo stagionale e non si riconosce una forma epidemica.
È una sindrome ubiquitaria e non ha preferenza di età. È una condizione solitamente monofasica, benigna e
a risoluzione spontanea. Tuttavia, circa il 20% dei pazienti rimane con significativa invalidità anche dopo il
trattamento (12% incapace di camminare senza aiuto ad 1 anno). Il 5-10% può avere ricadute o sviluppare
una forma cronica progressiva. Presenta una mortalità del 3-10%.
Fisiopatologia delle malattie del SNP
Nell’ambito delle patologie del SNP, esistono due grossi quadri neuropatologici: la degenerazione walleriana
e la demielinizzazione segmentaria. Il corpo cellulare del motoneurone si trova nel corno anteriore del midollo
spinale o nei nuclei motori dei nervi cranici e la zona implicata nella generazione dello spike, che si propaga
in periferia, è rappresentata dal monticolo assonico. L’assone, che forma la giunzione neuromuscolare in
periferia, è rivestito da avvolgimenti di mielina, sintetizzati dalla cellula di Schwann. Il rivestimento dell’assone
non è completo, ma segmentario: vengono rivestiti solo alcuni segmenti e le porzioni che rimangono scoperte
sono chiamate nodi di Ranvier.
419
La degenerazione walleriana è
dovuta all’interruzione dell’assone
(trauma, vasculite, patologia
metabolica, etc.); in seguito alla
lesione, si verifica una
degenerazione che parte dal punto
dell’interruzione e prosegue verso il
terminale assonico, coinvolgendo sia
l’assone che la mielina. Un altro tipo
di degenerazione assonale, invece,
colpisce inizialmente le parti distali,
progredendo in senso prossimale
(dying back). Il muscolo, privato del
contatto col motoneurone, presenta
un deficit di forza e un’atrofia
muscolare vera, diversa dall’ipotrofia
da disuso, che si verifica in tutte le condizioni di immobilità (es. operazione al legamento crociato: il quadricipite
diminuisce in poche settimane del 20% della sua massa muscolare). In questi casi si ha sempre una
diminuzione maggiore del 30% della massa muscolare, perché l’assone svolge un ruolo trofico sul muscolo.
La fibra muscolare, perdendo il contatto con l’assone, non è più stimolata, perciò si assottiglia di volume, perde
il ricambio delle proteine contrattili actina-miosina e nei mesi alcune fibre vengono sostituite da tessuto
fibrotico. Inoltre, nelle fibre muscolari rimaste, i recettori per l’acetilcolina, normalmente espressi solo nella
regione della placca, cominciano ad essere espressi su tutta la superficie della membrana. Quindi la fibra
muscolare diventa ipersensibile all’acetilcolina e comincia a presentare un processo di depolarizzazione-
ripolarizzazione ritmico spontaneo. Ogni fibra muscolare dopo qualche settimana comincia a presentare dei
potenziali elettrici spontanei (attività di fibrillazione), che non si vedono clinicamente, ma possono essere
registrati soltanto con l’elettromiografia. Contemporaneamente, il corpo cellulare comincia una trasformazione,
perché aumenta la sintesi di proteine, che vengono poi trasmesse attraverso il flusso asso-plasmatico lungo
l’assone. Questo comincia un processo di rigenerazione lentissimo, che lo porta a ristabilire un contatto con la
fibra muscolare, a patto che siano state mantenute le strutture connettivali del nervo, quindi se non c’è stata
neurotmesi. Il prerequisito per una rigenerazione assonale è l’interruzione dell’assone con integrità strutturale
del connettivo endoneurale, che deve mantenere la sua struttura tubolare, facendo da guida e sostegno per
la rigenerazione nervosa. Nel caso in cui il nervo sia stato sezionato, si può agire chirurgicamente riavvicinando
i due monconi, altrimenti non ci può essere rigenerazione. Se non c’è una lesione traumatica completa del
nervo, ma solo una degenerazione degli assoni, la rigenerazione assonale avviene in alcune settimane o mesi
(dipende dalla distanza tra la lesione e il muscolo bersaglio), ma lascerà sempre qualche deficit. La
degenerazione assonale è tipica delle forme assonali della SGB (AMAN/AMSAN) 102.
L’altro modello di danno nervoso è la demielinizzazione segmentale, che è limitata ai segmenti (spazio di
mielina tra un nodo di Ranvier e l’altro). Esempi di queste patologie sono:
• forme infiammatorie acute demielinizzanti (GBS classiche);
• polineuriti infiammatorie croniche (CIDP): forma simile alla GBS classica, ma ad andamento cronico.
Si sviluppa in modo subdolo, subacuto o lento e dura negli anni, con un andamento progressivo o
recidivante. Sono abbastanza rare, ma creano problemi per la terapia e l’assistenza;
• polineuriti dovute a difterite, ormai rare;
• forme su base disimmune, più attuali.
Il danno demielinizzante segmentale lo si può trovare anche in distretti focali nelle neuropatie da compressione
o da intrappolamento. Nella sindrome del tunnel carpale, per esempio, in primo luogo si ha un allargamento
del nodo di Ranvier, con demielinizzazione paranodale: la mielina si retrae dal nodo e cambia l’espressione
dei canali del sodio e potassio a livello nodale. In questa situazione, si ha un’iniziale ipereccitabilità e i primi
sintomi che si manifestano sono le parestesie: le fibre sensitive sono le più grosse e soffrono per prime, perciò,
102
Nonostante si siano fatti esempi utilizzando il motoneurone, il principio è lo stesso anche per i neuroni sensitivi.
420
invece di essere attivate solo da uno stimolo tattile fisiologico, sono attivate in maniera ectopica, spontanea,
dalla compressione. Quando il danno si estende, l’ipereccitabilità lascia il posto ad un rallentamento della
conduzione, che può progredire fino al blocco completo della conduzione. Nella degenerazione segmentaria,
la mielina di alcuni segmenti viene distrutta, però l’assone mantiene la sua continuità. Perciò, l’impulso nasce
dal monticolo, viene condotto nel primo segmento che è normale e, se la demielinizzazione è modesta,
l’impulso rallenta, ma arriva comunque al muscolo, che si contrae. Quando invece la conduzione rallenta tanto
da essere bloccata, allora il paziente percepisce un deficit di forza e l’EMG fa vedere un blocco di conduzione:
stimolando a valle, il muscolo si contrae, mentre stimolando a monte la risposta è molto minore e il muscolo è
debole. Il dato clinico più importante è che per demielinizzazioni segmentali modeste il muscolo non presenta
debolezza significativa, mentre quando la demielinizzazione provoca il blocco della conduzione, si ha mancata
contrazione e debolezza muscolare, ma il muscolo resta normale, non si sviluppa atrofia. Per capire il tipo di
danno che colpisce un paziente con deficit di forza (una paresi anche marcata, insorta di recente) non è
necessario eseguire una EMG, ma basta valutare il trofismo muscolare: un trofismo valido indica più una
demielinizzazione, perché nella degenerazione assonale si osserva un’atrofia vera da demielinizzazione. Ciò
verrà confermato dal dato clinico: una demielinizzazione segmentaria recupera spontaneamente in meno di
due mesi. Nelle fasi iniziali non è neanche necessario un avvolgimento di mielina vero e proprio, ma soltanto
una ridistribuzione dei canali del sodio, affinché ci sia una ripresa della conduzione nervosa, che non sarà più
di tipo saltatorio, ma continuo; i canali del sodio saranno espressi per tutta la lunghezza dell’internodo e non
solo nel nodo di Ranvier. Questo concetto è valido anche per le lesioni demielinizzanti del SNC (placche
infiammatorie della SM, per esempio): il recupero clinico in poche settimane non avviene perché si riforma la
guaina mielinica da parte degli oligodendrociti, ma perché si ha una conduzione di tipo continuo; per riavere
una mielinizzazione completa ci vogliono mesi e a volte non avviene nemmeno. Però, la conduzione continua,
sia nel SNC che nel SNP, è molto labile e risente di fattori metabolici che possono bloccarla, come la
temperatura alta. Per esempio, in passato la diagnosi di SM veniva fatta mettendo il paziente in una vasca con
all’interno acqua a 60°C, che poteva slatentizzare processi di conduzione patologici, perché il calore blocca la
conduzione labile. Un altro esempio è la ripresa del deficit di visus nei soggetti con neurite ottica di tipo
demielinizzante, rispetto alle forme tossiche o ischemiche (vasculite, arteriopatie, etc.). La neurite ottica
demielinizzante ricompare dopo sforzi fisici intensi. Tipico è il segno del carrettiere: questi lavoratori, dopo aver
spinto i carretti, ripresentavano i sintomi del deficit da neurite ottica. La fatica produce un aumento di ossido
nitrico, che, a livello locale, blocca in modo molto sensibile la conduzione di tipo continuo delle fibre in
guarigione.
Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi della SGB sembra legata ad una precedente infezione, che porta alla produzione di
anticorpi, i quali, per un meccanismo di mimetismo molecolare, colpiscono anche le normali strutture della
cellula nervosa (principalmente i gangliosidi). L’antecedente infettivo è riconosciuto nel 60% dei casi, di solito
a carico dell’apparato respiratorio e gastrointestinale, perciò bisogna sempre fare un’anamnesi accurata. Gli
agenti infettivi più comunemente isolati sono:
• Campylobacter jejuni (33% nei Paesi Occidentali, fino al 45-60% in Cina e Giappone): è responsabile
di enteriti ed è associato prevalentemente alle forme assonali. Ha permesso di identificare la sindrome
AMAN, nata come forma epidemica, estiva e ricorrente in Oriente. Va sempre ricercato nelle feci dei
pazienti;
• CMV (10-15%);
• EBV (8-10%): in genere in pazienti giovani;
• Mycoplasma pneumoniae (5%);
• HIV: causa GBS di solito nella fase avanzata della malattia. Purtroppo, in molti casi si sviluppa in
concomitanza della fase di sieroconversione della malattia, quindi purtroppo i pazienti non sono
ancora a conoscenza del processo infettivo in atto. Per cui, di solito si fa un test per HIV all’inizio e si
ripete dopo un mese. Dal momento che non è possibile capire chi possa avere o meno comportamenti
a rischio, è una pratica che ormai si esegue su tutti i soggetti;
• Zika virus: causa microcefalia durante la gravidanza; sembra che nelle aree endemiche (es. Antille,
qualche caso negli USA) abbia causato un aumento del 300% di GBS.
421
Comunque, nella maggior parte dei casi, l’evento infettivo rimane sconosciuto.
La patogenesi delle forme
demielinizzanti (AIDP) è legata
all’attacco degli anticorpi contro la
mielina. Ad oggi, purtroppo, sia gli
antigeni che gli anticorpi responsabili
non sono ancora stati identificati.
Successivamente, vengono richiamati i
macrofagi, che degradano la mielina,
mentre l’assone rimane integro. Nella
patogenesi delle forme assonali
sono implicati i gangliosidi GM1 e
GD1a. Gli anticorpi anti-GM1 e anti-
GD1a attaccano la regione nodale e
paranodale. Vengono richiamati linfociti
e macrofagi, che non attaccano
dall’esterno, ma si infilano tra assone e
mielina. Si ha il blocco della conduzione
nervosa, perché viene disturbato il rapporto tra mielina e assone. L’infiltrato infiammatorio paranodale causa
delle forme assonali non sempre maligne, infatti in alcuni casi si risolvono rapidamente. Per ottimizzare la
reversibilità, si somministrano immunoglobuline ad alte dosi endovena molto precocemente. Davanti ad un
quadro di ipotetico danno assonale da anticorpi senza certezza di degenerazione assonale si tende a ripetere
un secondo ciclo, per cercare di evitare la degenerazione assonale.
422
Clinica
La clinica della SGB è dominata dal deficit motorio, con ipostenia dovuta ad una paralisi a rapida evoluzione
(massimo 4 settimane), con decorso ascendente. Questo rappresenta il quadro classico, definito anche
paralisi ascendente di Landry. Successivamente, ci può essere il coinvolgimento dei nervi cranici, con diplegia
facciale; questo è generalmente più tardivo e compare dopo coinvolgimento degli arti superiori. La diplegia
facciale non è facile da diagnosticare, perché è tipica delle forme asimmetriche; di solito la diagnosi si fa tramite
la mancata chiusura delle palpebre in caso di ammiccamento. Inoltre, il paziente può presentare disfagia e
disartria (voce nasale). La patologia può continuare fino alla paralisi respiratoria. Altre manifestazioni cliniche
della SGB sono:
• riflessi osteotendinei inizialmente ridotti e successivamente assenti in maniera generalizzata; è
possibile la permanenza di riflessi ipoeccitabili ai quattro arti con areflessia achillea;
• parestesia e ipoestesia: spesso precoci, ma possono mancare del tutto. Ci può essere dolore
muscolare diffuso, soprattutto al rachide in più del 50% dei casi. Il dolore è riferito a tutto il dorso,
diversamente dalla lombalgia da artrosi. È un dolore da poliradicolite di tutte le radici nervose (dalle
cervicali alle lombari). Peggiora la notte, a causa della stasi del liquor nelle tasche radicolari. Risponde,
debolmente, al cortisone e ai farmaci per il dolore neuropatico in genere;
• disautonomia: rappresenta una delle cause di morte in questi pazienti. Il sistema nervoso autonomo
è caratterizzato da fibre amieliniche, perciò la disautonomia si può presentare nelle varianti assonali.
Inoltre, può essere presente anche nelle varianti demielinizzanti, perché possono essere colpiti i rami
comunicanti bianchi che hanno una guaina mielinica. La disautonomia può manifestarsi come
ritenzione urinaria, che può far pensare ad una mielopatia. Nella SGB il disturbo sfinterico avviene
solitamente a distanza di tempo rispetto agli altri sintomi, mentre nelle mielopatie acute il disturbo
sfinterico compare sempre insieme agli altri sintomi. Il cateterismo vescicale può essere necessario,
ma non da subito e non per molto tempo. I deficit pericolosi per la vita del paziente sono le
disautonomie a carico del sistema cardiovascolare: pressione molto fluttuante nel corso della giornata
(ipertensione e ipotensione) e aritmie cardiache. In queste situazioni la pressione va monitorata più
volte durante il giorno, ma soprattutto non bisogna mai trattare le crisi ipertensive con antipertensivi
orali, perché ci si può trovare di fronte ad una ipersensibilità da denervazione acuta dei recettori
adrenergici: il farmaco resta in circolo molte ore, trova recettori ipersensibili e provoca uno shock
ipotensivo refrattario, che non riesce ad essere risolto (ipotensione da rebound). Pertanto, si utilizzano
farmaci endovena titolabili, per poter modulare la dose in ogni momento, in risposta al valore pressorio.
Oltre alla tipica paralisi ascendente della SGB, si possono osservare altri quadri clinici:
• forma faringo-cervico-brachiale: deficit motorio limitato al distretto craniale (disfagia, paralisi facciale,
ptosi palpebrale, talvolta oftalmoplegia) e agli arti superiori. In questa forma sono presenti anticorpi
anti-GM1 e anti-GD1a;
• sindrome di Miller-Fisher: oftalmoplegia, atassia ed areflessia. Più comune in Giappone (25%), ma
presente anche nei Paesi Occidentali (5%). Rapporti nosografici con l’encefalite del tronco di
Bickerstaff;
• forma di oftalmoplegia pura;
• neurite craniale multipla;
• forma paraparetica: deficit limitato agli arti inferiori;
• forma atassica: prevalenti i disturbi sensitivi atassici rispetto a quelli motori. Verosimilmente sono
forme di sindrome di Miller-Fisher parziale;
• forma puramente motoria;
• forma puramente sensitiva, molto rara;
• forma disautonomica, anch’essa rara.
423
Sindrome di Miller-Fisher
La sindrome di Miller-Fisher (MFS) è una variante della SGB caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti-
GQ1b, sempre diretti contro gangliosidi. Nell’ambito della MFS si riconoscono diverse varianti:
• forma completa: caratterizzata da atassia sensoriale (con instabilità, il paziente in piedi allarga le
gambe perché non ha equilibrio), areflessia miotatica achillea e disturbi della motilità oculare di vario
tipo (in genere diplopia) ad esordio acuto. Per decenni l’atassia della sindrome di Miller-Fisher è stata
oggetto di dibattito, perché si tendeva a considerarla un’atassia sensoriale o un’atassia cerebellare.
In realtà, colpisce entrambi i distretti, perché gli anticorpi possono essere ritrovati sia nei gangli
sensitivi, che nel tronco dell’encefalo, nel punto d’arrivo dei tratti spinocerebellari;
• encefalite del tronco encefalico di Bickerstaff: colpisce il SNC e si manifesta soprattutto con un disturbo
della vigilanza. Colpisce in genere di pazienti giovani o bambini, che all’improvviso sviluppano
sonnolenza (dormono 24-36 ore di fila), ipotonia, flaccidità e diplopia. Quando sono svegli, i soggetti
sono in stato soporoso. Possono presentare una paralisi dei nervi cranici e una parestesia ai piedi,
ma non la riferiscono a causa dello stato soporoso. Raramente i soggetti colpiti hanno crisi epilettiche,
disfagia e dismetria (falliscono la prova indice-naso o calcagno-ginocchio). Sono forme che
inizialmente possono sembrare drammatiche, ma tendono ad autorisolversi. Si può velocizzare il
processo tramite le immunoglobuline ad alte dosi endovena o la plasmaferesi;
• forme intermedie: presentano caratteristiche di entrambe le forme precedentemente descritte. Sono
forme oligosintomatiche, nelle quali per esempio si ha soltanto una paralisi del nervo oculomotore o
del nervo abducente. Queste fino a qualche anno fa venivano considerate neuriti ischemiche (diabete,
vasculiti o forme idiopatiche). Ad oggi, invece, tramite dosaggio anticorpale, si possono classificare tra
queste sindromi.
Non è noto perché una stessa causa (titolo anticorpale elevato) possa dare due manifestazioni così diverse;
probabilmente la risposta è nei diversi epitopi dei gangliosidi. In ogni caso, normalmente c’è quasi sempre un
episodio infettivo pregresso, che porta alla sindrome di Miller-Fisher o all’encefalite del tronco encefalico di
Bickerstaff. Per la diagnosi, bisogna tenere conto che la risposta del dosaggio degli anticorpi impiega circa 15
giorni ad essere pronta, pertanto, dovendo iniziare la terapia, è necessario riconoscere queste forme dalla
presentazione clinica.
Sia le forme miste, sia la MFS sono in aumento; a Parma nel giro di due settimane si sono registrati cinque
casi, cioè il numero di casi che normalmente si avrebbero in sei mesi. In passato ci sono stati focolai simil-
epidemici in seguito all’influenza H1N1 del 2008, ma non si conosce la ragione esatta.
Diagnosi
I criteri diagnostici per la SGB sono:
• paralisi flaccida ad esordio acuto (nadir entro 4 settimane): se il paziente peggiora oltre le 4 settimane
dall’inizio dei sintomi, per definizione non si tratta di GBS, potrebbe essere una forma cronica;
• deficit di forza;
• riduzione del tono muscolare;
• atrofia muscolare (si sviluppa nel tempo, se c’è danno assonale);
• deficit sensitivo;
• esordio bilaterale, distale, in genere simmetrico, con andamento ascendente (paralisi di Landry);
• riflessi miotatici ridotti o assenti;
• esclusione in base alla storia clinica e, se necessario, ad altri accertamenti strumentali di altre cause
di paralisi flaccida subacuta (intossicazioni, compressioni midollari a livello cervicale o patologie
vascolari del tronco encefalico).
La diagnosi può essere supportata anche da alcuni esami, ma con valore diagnostico limitato:
• dissociazione albumino-citologica nel liquor: aumento delle proteine, ma non aumento dei linfociti;
picco di proteinorrachia in 4-6 settimane. Meno del 10% dei pazienti non presenta aumento della
proteinorrachia, mentre il 10% può avere 10-50 linfociti/mL per pochi giorni. È un dato che veniva
424
compreso nella definizione di GBS data dai primi autori. Il mancato aumento dei linfociti esclude
l’episodio infettivo. Non necessariamente sono dati presenti da subito, perché a volte bisogna
aspettare un paio di settimane. Di solito si tende, quando il quadro clinico è suggestivo e quando
L’EMG è tipica, a non fare l’esame del liquor, perché, appena si ha un sospetto clinico supportato da
dati strumentali, si comincia subito il trattamento con immunoglobuline endovena ad alte dosi. Dopo
due giorni di trattamento, le immunoglobuline somministrate portano ad un aumento delle proteine nel
liquor, perciò, facendo una rachicentesi, non si può capire se l’aumento è dovuto o meno alla terapia.
Questa metodica è riservata solo ai casi particolari nella pratica comune;
• studio elettrofisiologico indicativo di polineuropatia.
Studio ENGrafico:
A. pattern normale: risposte
ampie e rapide;
B. danno assonale: risposte un
po’ rallentate e di ampiezza
bassa o assente;
C. danno demielinizzante:
risposte lente. Lo stimolo
prossimale inoltre causa un
blocco;
D. danno demielinizzante
marcato: rallentamento e
blocco della conduzione.
Elementi clinici che pongono dubbi sulla diagnosi sono:

• marcata e persistente asimmetria del deficit motorio. In genere la GBS è bilaterale e più o meno
simmetrica;
• deficit sfinterici (urinari e fecali) persistenti o presenti già all’esordio;
• deficit sensitivo a livello sul tronco: il paziente con GBS ha parestesie o ipoestesie agli arti inferiori e
superiori e non ha un livello sensitivo sul tronco. Il deficit sensitivo a livello è tipico delle mielopatie,
data la natura segmentaria del midollo;
• CSF: presenza di > 50 leucociti/mm 3 o presenza di polimorfonucleati. Un liquor con molte cellule con
un quadro clinico simile a quello della SGB è indicativo di una encefalomieloradicoloneurite (se si
esclude l’infezione HIV e si riscontrano alla RMN qualche anomalia dell’encefalo);
• evidenze cliniche o strumentali di cause note di paralisi flaccida acuta (porfiria acuta, estremamente
rara).
Terapia
La terapia della SGB si basa su due approcci:
• terapia di supporto: indicata in tutti i pazienti. Prevede ECG, monitoraggio della pressione,
monitoraggio del controllo sfinterico e mobilizzazione precoce;
• terapia specifica (immunomodulante): immunoglobuline endovena ad alte dosi (0,4 g/Kg/die per 5
giorni) o plasmaferesi (4-6 sedute in una settimana). La plasmaferesi è stato il primo trattamento
impiegato che si è dimostrato efficace; successivamente sono state introdotte le immunoglobuline,
che si sono dimostrate di pari efficacia. In genere si scelgono le immunoglobuline, perché sono più
semplici da usare, sono sempre disponibili e non bisogna mobilitare il paziente o allertare il centro
trasfusionale. Di solito il trattamento porta ad una risposta pronta, ma ogni paziente reagisce
diversamente, mostrando benefici più o meno velocemente.
425
Quando si sospetta una GBS non bisogna osservare l’andamento nel tempo, ma è necessario trattare il
paziente immediatamente. La rapidità di evoluzione dei sintomi non è prevedibile; è possibile anche un esordio
rapidissimo, per il cui il paziente potrebbe necessitare di intubazione. Per questo, bisogna riconoscere subito
questo tipo di paziente e mandarlo in ospedale.
Prognosi
La scala di Hughes (1978) permette di definire il grado di disabilità del paziente con SGB:
• grado 0: sano;
• grado 1: segni o sintomi neurologici minori; in grado di correre;
• grado 2: capace di percorrere più di 5 m senza aiuto, ma incapace di correre;
• grado 3: capace di percorrere più di 5 m, ma solo con aiuto (assistito o con ausili);
• grado 4: costretto a letto o su sedia a rotelle;
• grado 5: richiede ventilazione assistita, almeno per parte della giornata;
• grado 6: deceduto.
La prognosi della SGB è generalmente benigna. È presente il 5-10% di ricadute dopo un iniziale
miglioramento; in questo caso si può ripetere lo stesso trattamento o cambiare trattamento. A lungo termine,
circa il 70% ha un recupero competo o solo pochi sintomi residui. Il 20% presenta un recupero moderato,
mentre il 10% ha un significativo deficit residuo ad 1 anno (sedia a rotelleo incapace di camminare per 10 m).
La mortalità della SGB è bassa (4%), ma aumenta nei soggetti ventilati (20%). Le cause di morte più frequenti
sono:
• polmonite associata alla ventilazione meccanica;
• insufficienza respiratoria acuta, dovuta ad un ritardo nel trattamento;
• disautonomia importante a carico del sistema cardiovascolare.
MALATTIA DI CHARCOT-MARIE-TOOTH
La malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) è una neuropatia ereditaria sensitivo-motoria. In realtà,
rappresenta un’entità nosologica che comprende molte forme diverse, sia dal punto di vista elettrofisiologico,
sia dal punto di vista genetico, ma tutte accomunate da un fenotipo clinico molto simile. La CMT è considerata
una malattia rara (prevalenza: 36/100.000 abitanti), ma rappresenta la forma più comune di neuropatia
ereditaria.
La classificazione della CMT è molto complessa e prende in considerazione le caratteristiche
elettrofisiologiche e genetiche. Si riconoscono, in base agli aspetti elettrofisiologici, 5 forme principali:
• CMT1: forma demielinizzante autosomica dominante;
• CMT2: forma assonale autosomica dominante;
• CMT3 (o malattia di Déjerine-Sottas): forma severa con cifoscoliosi, esordio precoce ed estremo
rallentamento della velocità di conduzione. Molto rara;
• CMT4: forme autosomiche recessive, generalmente demielinizzanti. Possono comparire paralisi delle
corde vocali e del diaframma, glaucoma, scoliosi, sordità neurosensoriale. Molto rara;
• CMTX: forma legata al cromosoma X, con alterazioni elettrofisiologiche intermedie tra le forme CMT1
e CMT2.
Queste, possono poi essere divise a loro volta in altre forme, in base agli aspetti genetici e alle modalità di
trasmissione. La CMT1 è la forma più comune. Considerando il genotipo, la forma CMT1A è sicuramente la
più frequente ed è dovuta alla duplicazione del gene della proteina della mielina periferica-22 (PMP22). La
delezione della PMP22 (o raramente la mutazione puntiforme) causa la HNPP, che viene perciò considerata
una variante della CMT nonostante abbia un quadro clinico sostanzialmente diverso. Altri sottotipi frequenti
sono le forme CMTX e CMT2A (mutazione del gene della mitofusina 2).
426
Clinica
La clinica della CMT nella maggior parte dei casi stereotipata. Si riconosce infatti una forma classica
(CMT1A, ma anche CMT2), che si presenta come una polineuropatia sensivo-motoria a lenta evoluzione. Le
manifestazioni motorie interessano la muscolatura distale degli arti, con debolezza e atrofia, mentre i deficit
sensitivi possono essere anche subclinici. L’aspetto tipico è l’importante atrofia a carico dei muscoli peronei e
della muscolatura distale della gamba (spesso sono coinvolti anche gli arti superiori), che porta a deformità
caratteristiche: gamba a zampa di cicogna (atrofia muscolare), piede cadente; successivamente, piede cavo
con dita a martello e mani ad artiglio. L’invalidità è di solito moderata, senza perdita della deambulazione,
perché normalmente la muscolatura prossimale è risparmiata. La pallestesia e la sensibilità termodolorifica
diminuiscono con una distribuzione a calza e a guanto. I riflessi osteotendinei sono assenti. Nella CMTX il
maschio presenta un fenotipo classico, prevalentemente demielinizzante, mentre la femmina eterozigote
presenta una forma lieve di tipo assonale. Nella malattia di Déjerine-Sottas il decorso può essere più
aggressivo e possono essere presenti altre manifestazioni oltre alla polineuropatia (CMT plus: atrofia ottica,
segni piramidali, leucoencefalopatia).
CLASSIFICAZIONE DELLA CMT

Tipo Gene Fenotipo
CMT1A PMP22 (duplicazione) CMT1 classica
CMT1 classica (ma anche
CMT1B MPZ
fenotipi più severi o lievi)
CMT1C LITAF CMT1 classica
CMT1 Forma precoce e severa
CMT1D EGR2 con interessamento dei
nervi cranici
PMP22 (delezione, Paralisi da compressione
HNPP
mutazione puntiforme) ricorrenti
CMT2 classica (risparmio
CMT2A MFN2 arti superiori) o forme
severe o plus
CMT2
CMT2 classica o forme
CMT2E NEFL severe con ipoacusia e
atassia
CMT classica
(demielinizzante nei
CMTX1 GJB1
maschi, assonale e lieve
CMTX nelle femmine)
Assonale severa con
CMTX5 PRPS1 sordità e neuropatia ottica;
solo maschi
Forma grave congenita o
nella prima infanzia
(cifoscoliosi,
CMT3 PMP22, MPZ, EGR2, PRX
iperproteinorrachia,
conduzione nervosa molto
rallentata)
Esordio precoce e severo,
CMT4A GDAP1 paralisi di corde vocali e
diaframma
CMT4
CMT2 con interessamento
CMT4C1 LMNA prossimale e rapida
progressione
427
Diagnosi e terapia
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica ed è suggerita dalla caratteristica distribuzione della debolezza
muscolare, dalla presenza di deformità dei piedi e dall’anamnesi familiare. La diagnosi clinica deve essere
comunque confermata dagli studi elettrofisiologici. Sono disponibili anche analisi genetiche per individuare il
gene coinvolto.
La terapia per la CMT è rappresentata fondamentalmente dal trattamento riabilitativo, mirato a compensare il
deficit motorio. Possono essere utilizzati apparecchi ortopedici (tutori) per prevenire o correggere le alterazioni
osteoarticolari; talvolta si rende necessario un intervento chirurgico.
Neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da pressione
La neuropatia ereditaria con predisposizione alle paralisi da pressione (hereditary neuropathy with
liability to pressure palsies – HNPP) è una polineuropatia periferica genetica ereditaria, considerata una
variante della malattia di Charcot-Marie-Tooth, caratterizzata da mononeuropatia ricorrente, scatenata da
alcune attività fisiche solitamente innocue, che prevedono leggeri stress meccanici sul nervo (compressione,
movimenti ripetuti o allungamento degli arti, accavallare le gambe, etc.). La HNPP è dovuta alla delezione del
gene PMP22 (o raramente ad una mutazione puntiforme) e l’ereditarietà è di tipo autosomico dominante. La
HNPP è caratterizzata dalla presenza, a livello dei nervi periferici, di una membrana mielinica più spessa del
normale, definita tomacula (per questo motivo la HNPP è chiamata anche neuropatia tomaculare). Il risultato
di questo processo è la sensibilizzazione dei nervi alla pressione e allo stiramento.
La clinica della HNPP è caratterizzata da paralisi temporanee ricorrenti in seguito a compressione del nervo,
in quanto facilitate dalla malformazione della guaina mielinica che preme sull’assone. Solitamente, esordisce
durante l’adolescenza o nella prima età adulta, ma i sintomi possono iniziare a qualsiasi età. La paralisi del
nervo peroneo con piede cadente, la paralisi del nervo ulnare e la sindrome del tunnel carpale sono aspetti
comuni, ma possono esserci anche altre sindromi compressive. Le paralisi da pressione possono essere lievi
o gravi e possono durare da alcuni minuti a mesi. Nelle aree affette si verificano parestesie e ipostenia. Dopo
un episodio, circa la metà delle persone colpite recupera completamente, e anche i pazienti che hanno un
recupero parziale presentano sintomi generalmente lievi.
La HNPP deve essere sospettata nei pazienti con mononeuropatie da compressione ricorrenti,
mononeuropatia multipla di origine sconosciuta o sintomi che suggeriscono una polineuropatia demielinizzante
ricorrente. La diagnosi, suggerita anche da una storia familiare di sindrome compressiva (in genere sindrome
del tunnel carpale), è supportata da esami elettrofisiologici e dai test genetici; raramente, è necessaria una
biopsia.
La terapia della HNPP implica la sospensione o la modificazione delle attività che causano i sintomi. Il paziente
deve evitare alcune posizioni e può essere supportato con tutori ortopedici. L’immobilizzazione del polso e
cuscinetti per il gomito possono ridurre la pressione, prevenire una nuova lesione e consentire al nervo di
riparare con il tempo il danno mielinico. L’intervento chirurgico è raramente indicato. Solitamente non dà mai
grave disabilità.
NEUROPATIA DIABETICA
La neuropatia diabetica è una complicanza del diabete che può interessare sia il sistema nervoso periferico,
sia quello autonomo. È correlata soprattutto all’età del paziente, alla durata della malattia e all’insufficiente
compenso metabolico. La prevalenza della neuropatia diabetica è difficilmente quantificabile, anche perché
sono molto frequenti le forme subcliniche, sottovalutate o misconosciute. Si può stimare intorno al 10% alla
diagnosi, arrivando a superare il 50% a 5 anni dalla diagnosi. Considerando l’elevata prevalenza del diabete
nella popolazione generale, questa rappresenta la forma più frequente di neuropatia periferica.
428
Patogenesi
La patogenesi della neuropatia diabetica è legata all’iperglicemia. I meccanismi non sono ancora del tutto
chiariti, ma sono coinvolti almeno due meccanismi di danno: le alterazioni metaboliche e la microangiopatia.
Per quanto riguarda le alterazioni metaboliche, il glucosio in eccesso viene dirottato verso la via dei polioli,
scarsamente utilizzata in condizioni normali, e convertito in sorbitolo e successivamente in fruttosio. Questi
metaboliti interferiscono con la pompa Na+-K+ e si accumulano nella mielina delle cellule di Schwann,
danneggiandola. Inoltre, l’eccesso di glucosio causa una disfunzione dei meccanismi di trasporto degli elettroni
a livello mitocondriale, con danno ossidativo (radicali liberi) e deficit energetico (che influisce sul trasporto
assonale). L’eccesso di fruttosio porta anche alla formazione dei prodotti avanzati di glicazione non enzimatica
(advanced glycation end-products – AGE), con successivo danno strutturale assonale; agiscono anche sulla
microangiopatia. Alterazioni metaboliche e ischemia interagiscono tra di loro: le modificazioni biochimiche
aggravano la microangiopatia, mentre l’ischemia aggrava i danni metabolici, in particolare lo stress ossidativo.
Didatticamente, le alterazioni metaboliche sono correlate alla polineuropatia distale simmetrica, mentre le
forme focali sono legate all’ischemia dovuta alla microangiopatia diabetica; nonostante ciò, microangiopatie
endoneurali diffuse potrebbero causare una polineuropatia distale simmetrica.
La comparsa e la gravità della neuropatia diabetica sono legate al compenso metabolico e ad altre componenti
della sindrome metabolica (in particolare ipertrigliceridemia). Nonostante ciò, la neuropatia diabetica può
manifestarsi anche in caso di una intolleranza glucidica.
Clinica
La clinica della neuropatia diabetica è molto variegata: essa si può presentare in forma diffusa (più
comunemente), oppure in forme focali. Inoltre, spesso si può avere una transizione tra le varie forme, oppure
ci può essere la coesistenza di più manifestazioni. In particolare, si riconoscono:
• polineuropatia distale simmetrica:
- polineuropatia prevalentemente sensitiva (delle grandi fibre o delle piccole fibre);
- polineuropatia prevalentemente vegetativa;
- polineuropatia sensori-motoria o mista;
- neuropatia dolorosa acuta;
- neuropatia iperglicemica;
• neuropatie focali:
- neuropatia oculomotoria;
- mono- e multineuropatia degli arti;
- radicoloneuropatia truncale;
- radicoloplessoneuropatia lombosacrale;
• neuropatie non specifiche:
- neuropatie da intrappolamento;
- neuropatie craniali (mononeuriti craniali del III, IV, VI nervo cranico);
- polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica.
Il quadro classico della neuropatia diabetica distale simmetrica si presenta all’esordio con una
polineuropatia sensitiva, con interessamento prevalente delle piccole fibre. La manifestazione classica è una
disestesia termica; spesso si associano alterazioni vegetative subcliniche o oligosintomatiche (anidrosi o
disidrosi delle estremità, disfunzione erettile). L’evoluzione è lenta o subdola, con graduale peggioramento dei
sintomi sensitivi e vegetativi e comparsa di segni di interessamento delle grandi fibre (atassia sensitiva,
ipostenia distale, areflessia achillea e rotulea); possono insorgere anche neuropatie focali o multiple. Nelle
forme severe può essere presente un deficit di sensibilità a corazza del torace, dovuto all’interessamento dei
nervi intercostali. La neuropatia iperglicemica, da alcuni considerata una forma a sé stante, si presenta con
dolori distali in pazienti di nuova diagnosi o scompensati; la sintomatologia regredisce rapidamente con il
ripristino del controllo glicemico. La neuropatia diabetica dolorosa è una forma con sintomatologia dolorosa
particolarmente drammatica, dovuta all’interessamento delle piccole fibre. Può essere non responsiva alla
terapia e in questo caso si devono utilizzare degli oppiacei. Rare varianti possono avere insorgenza acuta,
429
come quelle in caso di grave scompenso con compromissione delle condizioni generali (neuropatia diabetica
cachettica) o in seguito alla drastica correzione dello scompenso (neuropatia dolorosa indotta dal trattamento).
La neuropatia diabetica prevalentemente vegetativa si manifesta con diversi quadri di particolare gravità,
associati ad aumento della mortalità. Particolarmente importanti sono le disautonomie cardiovascolari: aritmie
ventricolari (dovute all’allungamento del tratto QT in seguito all’alterazione dell’innervazione cardiaca), morte
improvvisa, infarto cardiaco silente, tachicardia a riposo, intolleranza all’esercizio fisico (mancato aumento
della gittata cardiaca). La denervazione vascolare del letto splancnico comporta ipotensione posturale
ortostatica e sincope. Tipica della neuropatia diabetica è anche un’altra manifestazione molto insidiosa, ossia
l’inconsapevolezza dell’ipoglicemia, che si manifesta in modo asintomatico, dato che la denervazione
simpatica non permette la comparsa delle tipiche manifestazioni (malessere, agitazione, tachicardia,
sudorazione). Le varianti focali e multifocali non sono necessariamente legate al diabete. Questa patologia
può comunque favorire l’insorgenza di alcune neuropatie, per una questione di maggiore vulnerabilità alle
varie noxae, in particolare alla compressione. Queste forme si possono manifestare con:
• neuropatie da intrappolamento;
• neuropatie craniche: in particolare, neuropatia dell’oculomotore, con risparmio della motilità pupillare;
• polineuropatia demielinizzante di tipo CIDP;
• radicoloplessoneuropatia diabetica (amiotrofia prossimale diabetica): si manifesta con dolore,
ipostenia e atrofia prossimale degli arti inferiori (quadricipite e ileopsoas), talora bilaterale. È una forma
su base immunomediata, responsiva alla terapia con immunoglobuline ad alte dosi;
• neuropatia toraco-addominale diabetica: radicoloneuriti che colpiscono il torace e l’addome in modo
simmetrico con dolore urente o, meno comunemente, anestesia. I soggetti possono presentare anche
deficit motori. La diagnosi differenziale è molto difficile e comprende patologie endoaddominali (come
ernie inguinali) e herpes zoster intercostale (si differenziano per la mancanza di vescicole).
In corso di diabete può insorgere una condizione chiamata piede diabetico, che si manifesta con ulcere
trofiche ai piedi, esposte a infezioni. Questa condizione, se trascurata, può portare all’amputazione del piede.
La patogenesi del piede diabetico è legata alla perdita della sensibilità nocicettiva; perciò, il soggetto subisce
microtraumi banali e inavvertiti, e di conseguenza continuativi e prolungati. Inoltre, questa condizione è legata
anche alla micro- e macroangiopatia diabetica, alla disfunzione vasomotoria e all’anidrosi distale dovuta alla
neuropatia autonomica.
Terapia
La terapia è legata al controllo glicemico. La terapia sintomatica è mirata generalmente al controllo del dolore
neuropatico, di solito responsivo alla terapia farmacologica (pregabalin, gabapentin, amitriptilina, duloxetina).
Il trattamento del piede diabetico richiede la gestione dei fattori causali (ischemia, maldistribuzione del
peso), la medicazione delle ulcere e la terapia delle infezioni. Può anche essere necessaria una terapia per
la disautonomia, con impiego di farmaci per la regolazione pressoria, antiaritmici, farmaci per la motilità
gastrointestinale e vescicale e farmaci per la disfunzione erettile.
430
MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Le malattie neuromuscolari interessano tutte le componenti dell’unità motoria e sono caratterizzate da
alterazioni strutturali e/o funzionali. Clinicamente sono caratterizzate da difetti della forza muscolare
permanenti (paralisi neurogene o miogene), faticabilità miastenica, difetti transitori della forza (paralisi
episodiche) o segni di iperattività dell’unità motoria (rigidità a riposo, miotonia, fascicolazioni, crampi e spasmi).
FISIOLOGIA DELLA CONTRAZIONE MUSCOLARE
L’unità motoria è una struttura complessa, che

comprende il motoneurone (cellula nervosa
specializzata nell’attivare la contrazione
muscolare) e le fibre muscolari da esso innervate.
In genere, ogni motoneurone innerva una decina di
fibre muscolari. Ciascun motoneurone possiede
un pirenoforo (corpo neuronale) e un lungo assone
che esce dal midollo spinale, viaggia nel nervo
periferico e si dirama nella placca motrice,
distribuendosi alle fibre che dipendono da esso
stesso. Le fibre muscolari non sono tutte uguali;
infatti, si possono riconoscere due gruppi principali,
che comprendono altri piccoli sottogruppi:
• fibre rosse: a contrazione lenta, tipo 1.
Sono fibre ricche di mioglobina e
consentono le contrazioni toniche
prolungate. Possiedono un metabolismo aerobio e al loro
interno hanno un elevato contenuto di grassi di riserva, che
vengono sfruttati solo in caso di sforzi prolungati. Sono
altamente perfuse. Si trovano, ad esempio, nei muscoli
della gamba;
• fibre bianche: a contrazione rapida, tipo II. Sono fibre
povere di mioglobina, proprio per questo sono bianche, e
hanno un’attività di tipo fasico. Possiedono un metabolismo
in prevalenza anaerobio e un ridotto quantitativo di riserva
lipidica, quindi non possono sostenere uno sforzo
prolungato. La loro perfusione è sostenuta da un basso
numero di vasi. Si trovano, ad esempio nei muscoli Immagine di biopsia muscolare, con
pettorali. i due diversi tipi di fibre; ogni
poligono rappresenta una fibra
Ogni muscolo possiede entrambi i tipi di fibre, con una distribuzione muscolare in sezione trasversa. Si
tipicamente a mosaico. Nei muscoli prevalentemente posturali, che noti la tipica distribuzione a
devono mantenere una contrazione tonica per un lungo periodo
mosaico, con proporzioni variabili
temporale, dominano le fibre di tipo I, mentre nei muscoli
prevalentemente motori, che hanno funzioni fasiche, dominano le tra la componente rapida e quella
fibre di tipo II. lenta.
All’interno di ciascuna fibra muscolare si riconosce un’unità ancora
più fine, adibita alla gestione della contrazione muscolare, chiamata miofibrilla. Ogni fibra muscolare possiede
centinaia di miofibrille, che si caratterizzano per una complessa struttura costituita da un intreccio di fibre sottili
(actina) e fibre spesse (miosina). Ad ogni contrazione la miofibrilla si accorcia, grazie allo scivolamento delle
fibre sottili su quelle spesse, che vanno in questo modo a intersecarsi; nella fase invece di rilassamento, esse
si allontanano, tornando in una condizione di riposo.
431
La contrazione muscolare
Nella contrazione muscolare sono coinvolti diversi livelli di regolazione: corteccia motoria (con le vie
piramidali), cervelletto, vie extrapiramidali, formazione reticolare, motoneuroni e muscolo striato. L’unità
motoria è dunque parte del complesso sistema di vie nervose che determinano il movimento e ne rappresenta
l’ultimo gradino; è il substrato della contrazione muscolare.
È possibile attivare l’unità motoria per via volontaria, sfruttando il sistema piramidale, o per via riflessa. Si
riconoscono soprattutto due tipi di riflessi:
• riflesso nocicettivo, che si attiva per scopi difensivi;
• riflesso propriocettivo, che si attiva per scopi posturali, consentendo di mantenere in modo automatico
il tono muscolare.
Perciò, le funzioni dell’unità motoria rientrano in attività complesse, in parte riflesse e in parte volontarie.
Il motoneurone rilascia nella placca motrice un neurotrasmettitore specifico, l’acetilcolina (ACh), che diffonde
nello spazio sinaptico e agisce sui recettori di tipo nicotinico a livello della placca motrice stessa. Il recettore
nicotinico è un recettore canale a struttura eteropentamerica, formato da due subunità α, una β, una γ e una
δ. Si tratta di un canale cationico, permeabile a sodio e calcio. L’attivazione del canale causa un cambiamento
della permeabilità elettrica nella fibra, che si trasmette lungo tutta la fibra muscolare, penetrando nelle
invaginazioni di membrana (tubuli T) e giungendo così a contatto con il reticolo sarcoplasmatico, importante
riserva del calcio cellulare. Lo stimolo arrivato al reticolo sarcoplasmatico evoca il rilascio di calcio, causando
in definitiva l’accoppiamento eccitazione-contrazione. Infatti, l’aumento del calcio libero intracellulare è il
principale stimolo che innesca l’avvio del ciclo dei ponti trasversali acto-miosinici essenziali alla contrazione.
Al termine della contrazione, il calcio è attivamente riportato nel reticolo sarcoplasmatico da alcune pompe
ATPasiche e la fibra torna allo stato rilasciato. L’ACh viene degradata dall’enzima acetilcolinesterasi. La
trasmissione dell’impulso originato nella singola miofibrilla può trasmettersi all’intera fibra muscolare grazie ad
una serie di proteine del citoscheletro; ciò ha un ruolo molto importante, infatti esistono alcune malattie
432
neuromuscolari legate proprio ad anomalie di queste proteine. In questi casi, infatti, la contrazione della singola
miofibrilla non consente una contrazione dell’intera fibra muscolare.
Per ottenere un movimento, tutte le fibre muscolari di un muscolo devono contrarsi in modo sinergico. Tale
connessione funzionale tra tutte le fibre del muscolo è consentita da apposite strutture connettivali di unione.
Anche in questo caso si conoscono patologie caratteristiche che le riguardano.
La contrazione muscolare è un processo costoso dal punto di vista energetico, la cui spesa è proporzionale
alla durata e all’intensità del lavoro svolto. L’energia necessaria alla contrazione muscolare è data da:
• fosfocreatina + ADP → creatina + ATP (la prima usata in caso di intenso sforzo muscolare);
• glicolisi aerobia + ciclo di Krebs (usato in caso di sforzi prolungati);
• glicolisi anaerobia (per sforzi brevi ma intensi);
• β-ossidazione degli acidi grassi (solo in una fase più avanzata di sforzo).
Esistono malattie metaboliche che si caratterizzano per la presenza di un difetto chimico in ciascuna di queste
vie, capaci di alterare un meccanismo di produzione energetica da parte del muscolo. La lisi della fosfocreatina
in creatina e ATP è catalizzata dalla creatinfosfochinasi (CPK), un enzima intracellulare specifico delle fibre
muscolari. Perciò, la CPK si si può considerare un marker di danno tissutale muscolare specifico. I valori
normali di CPK plasmatica sono circa 200 U/L, ma in caso di un danno muscolare importante possono salire
anche fino a 2000-20.000 U/L.
APPROCCIO AL PAZIENTE CON MALATTIA NEUROMUSCOLARE

Riconoscendo il sito di lesione, è possibile classificar le patologie neuromuscolari entro 4 livelli:
• malattie del motoneurone: SLA, amiotrofia spinale;
• malattie del nervo periferico: malattie di Charcot-Marie-Tooth, neuropatie periferiche;
• malattie della placca neuromuscolare: miastenia gravis;
• malattie del muscolo: distrofie spinali, miopatie varie. In questo caso la contrazione non avviene
perché la fibra muscolare non può rispondere allo stimolo.
La classificazione nosografica prevede la distinzione nei seguenti tipi:

• malattie del secondo motoneurone: malattie degenerative e neuropatie periferiche;
• malattie muscolari primitive (miopatie);
• malattie della giunzione neuromuscolare;
• sindromi da iperattività dell’unità motoria;
• paralisi episodiche (diskaliemiche).
In base alla presentazione clinica si possono indirizzare le indagini diagnostiche e il trattamento. La
presentazione clinica corrisponde al fenotipo, ovvero al modo con cui la malattia si presenta clinicamente nel
singolo paziente. Sono diversi i fattori che possono influenzarlo:
• tipo di muscolo interessato;
• età del paziente;
• evoluzione della malattia;
• comorbidità;
• manifestazioni associate.
Il fenotipo corrisponde con buona approssimazione alla prima idea sul paziente e ha risvolti sia diagnostici che
terapeutici.
Nel paziente che lamenta problemi muscolari è importante valutare:
• unità motoria, tramite EMG;
• ipostenia;
• territorio di distribuzione dei disturbi;
• età d’esordio, progressione, eventuale familiarità;
• eventuali manifestazioni associate.
433
Elettromiografia
L’elettromiografia è una metodica d’indagine elettrofisiologica grazie alla quale è possibile registrare le varie
attività elettriche di un muscolo ponendo un ago-elettrodo a contatto con esso. Nell’ambito di queste attività
elettriche si arriva ad isolare l’attività elettrica di una singola attività motoria. L’EMG permette quindi di studiare
l’unità motoria. L’EMG è una pratica invasiva: l’analisi ad ago viene effettuata su singoli muscoli,
prevalentemente degli arti, dei quali si valuta l’attività elettrica a riposo e durante attivazione massimale. Con
lo strumento si somministra un impulso, evocando una simultanea contrazione di tutte le fibre muscolari:
ciascuna delle fibre attivate produrrà una piccola attività elettrica, che si somma a quella provocata dalle altre
fibre muscolari, esitando nella creazione di un vero potenziale elettrico registrabile. Il potenziale di unità
motoria rappresenta l’attività elettrica specifica di ciascuna singola unità motoria. Tale potenziale è
proporzionale alla somma dei potenziali di tutte le fibre muscolari che compongono l’unità motoria. Nel
soggetto normale, dal muscolo a riposo non deve essere registrata alcuna attività bioelettrica, mentre durante
la contrazione massimale si deve osservare il progressivo reclutamento di potenziali di unità motoria (PUM),
fino al raggiungimento del quadro di interferenza, nel quale i singoli PUM non sono più riconoscibili l’uno
dall’altro. Se, invece, si fa lavorare il muscolo in condizioni di contrazione minima, si attivano pochissime unità
motorie, che si vedranno una per una sul tracciato. In un paziente che denuncia un’importante condizione di
astenia, tramite l’EMG si può comprendere se il danno è muscolare (le fibre non possono contrarsi) o a carico
del motoneurone (che non invia impulsi in modo adeguato). In questo modo si può distinguere tra un danno a
monte del muscolo (sofferenza neurogena, da denervazione) o a carico del muscolo stesso (miopatia, da
lesione a carico della fibra muscolare). Una volta distinto tra danno nervoso e danno muscolare, l’EMG non
consente di isolare con maggiore precisione la sede di danno nell’ambito delle vie nervose, perciò fornisce gli
stessi risultati sia se il danno è centrale sia se è periferico.
Nell’immagine sono rappresentate tre unità motorie in condizioni fisiologiche e patologiche. Nel primo
caso un motoneurone sano continua ad innervare le sue fibre, mentre nel secondo c’è un motoneurone
degenerato, che non innerva tutte le sue fibre muscolari. Infine, nel terzo caso si ha una miopatia, in cui
tutte le fibre motorie sono innervate da motoneuroni sani, ma le fibre sono in parte degenerate.
Come già detto, in condizioni normali, si possono registrare i potenziali a contrazione debole e massimale.
Nella contrazione debole si attivano poche unità motorie, per cui si possono vedere singolarmente nella loro
conformazione, mentre a contrazione massimale la simultanea attivazione porta alla formazione di un tracciato
interferenziale, ossia rappresentato da un’interferenza, con la sovrapposizione di tanti potenziali di attività
motoria.
434
In caso di sofferenza neurogena per definizione c’è una perdita di motoneuroni e quindi di unità motorie.
Pertanto, anche se il muscolo è attivato da una contrazione massimale, non si arriva mai all’interferenza,
perché le unità motorie superstiti del muscolo sono, comunque, in numero ridotto. Le unità motorie superstiti
possono divenire unità motorie giganti, cioè caratterizzate da potenziale di durata ed ampiezza aumentate,
perché, laddove vi siano delle fibre muscolari denervate (orfane del loro motoneurone), queste verranno prese
in carico dai motoneuroni superstiti, che emetteranno dei prolungamenti per innervare anche parte delle fibre
denervate. È un meccanismo che, almeno fino ad un certo punto, consente di riattivare una funzionalità
muscolare.
Nel caso di miopatia primitiva si ha un numero normale di unità motorie, perché i motoneuroni non sono
colpiti, ma ciascuna di queste unità sarà formata da un numero minore di fibre muscolari, perché la gran parte
delle fibre è in degenerazione. Si nota analizzando i potenziali di unità motoria a debole contrazione: essi sono
di durata ed ampiezza ridotta, perché ciascun motoneurone innerverà un numero minore di fibre. A contrazione
massimale, invece, si ha un tracciato interferenziale, perché il numero di unità motorie attive è sempre lo
stesso e i motoneuroni sono sani, potendo attivare tutte le unità motorie disponibili; la somma delle singole
attività motorie arriva a determinare un tracciato interferenziale a contrazione massimale. La differenza, però,
con il tracciato interferenziale normale è, ancora una volta, la bassa ampiezza, perché tutte le unità motorie
che si sommano sono in numero normale, ma comprendono un numero ridotto di fibre muscolari.
Ipostenia
Un aspetto comune che caratterizza le malattie neuromuscolari è l’ipostenia, ovvero il deficit di forza. La
presenza di ipostenia comporta delle alterazioni funzionali differenti a seconda del tipo di muscolo che è
interessato. Il deficit di deambulazione è un aspetto che si riscontra molto comunemente poiché la
deambulazione è un processo molto complesso che coinvolge un gran numero di muscoli. Molto raramente si
vedranno pazienti con malattie neuromuscolari che hanno conservato una normale deambulazione. Ci
possono essere anche disturbi territorio-specifici:
• danno al cingolo superiore: il paziente non riesce a pettinarsi, lavarsi, vestirsi, sollevare le braccia sulle
spalle, collocare oggetti sugli scaffali;
• danno al cingolo pelvico: il paziente non riesce a sollevarsi da una sedia, salire e scendere le scale,
entrare o uscire da una vasca da bagno, ha una deambulazione incerta (andatura anserina, dal latino
anser, cioè oca);
• danno a carico della muscolatura distale: sono compromessi i movimenti fini. Se è interessato l’arto
superiore il paziente fa fatica nel maneggiare le chiavi, usare le maniglie, le bottiglie o le posate. La
deambulazione caratteristica che comporta è chiamata andatura steppante: è assolutamente
caratteristica, il paziente sembra imitare il passo dei cavalli durante una marcia, sollevando in modo
accentuato l’arto inferiore per non inciampare sul piede che ciondola. Si tratta di un’alterazione tipica
di alcune polineuropatie distali;
• danno a carico dei muscoli craniali: comportano ptosi (postura dell’astrologo, con il capo piegato
all’indietro e gli occhi rivolti verso il basso), alterazioni palpebrali o oculari, alterazione dei muscoli
masticatori, ipotonia del muscolo orbicolare della bocca (il paziente rimane con la bocca semiaperta),
disfagia, disfonia, disartria;
• danno alla muscolatura assiale: il paziente ha difficoltà a mantenere la postura eretta e spesso
compaiono anche alterazioni della colonna vertebrale come cifoscoliosi e iperlordosi. Possono
comparire anchilosi, contratture e altre conseguenze;
• ipostenia diffusa: si tratta di condizioni peculiari in cui l’intera muscolatura è interessata, con un quadro
di compromissione globale.
Ci sono due metodi principali per misurare il deficit di forza:

• testing muscolare: si misura su una scala di riferimento specifica la forza di ogni muscolo
separatamente;
• valutazione funzionale: si misurano le funzioni complesse svolte da gruppi di muscoli.
435
Una delle possibili scale di riferimento per il testing muscolare è la Medical Research Council (MRC), che
riconosce 5 gradi diversi di forza muscolare:
• grado 5: forza normale. Il paziente con la flessione del braccio sostenuta dal bicipite riesce a vincere
una resistenza opponente importante (il paziente riesce a piegare il braccio mentre si cerca di
ostacolarlo opponendovi resistenza manualmente). Chiaramente nell’eseguire questo tipo di esami si
deve tener presente del livello di forza posseduto da ciascun muscolo. Per esempio, il bicipite è un
muscolo molto forte, quindi è possibile opporre una grande resistenza contro di esso;
• grado 4: il paziente può flettere il braccio contro gravità e contro una resistenza solo modesta.
Aumentando il carico opponente il paziente non sa più offrire resistenza;
• grado 3: il paziente riesce a flettere il braccio solo contro gravità, ma non sa superare una forza
opponente;
• grado 2: il paziente è in grado di flettere il braccio solo se appoggiato su una superficie piana, ad
esempio un tavolo, perché non sa superare la forza di gravità;
• grado 1: contrazione muscolare minima.
Per le indagini di tipo funzionali si usano scale di valutazione funzionale, come le scale gait-stairs-gowers-
chair (GSG). Si indagano alcune attività complesse quotidiane:
• marcia;
• salire le scale;
• alzarsi da una sedia senza braccioli;
• passare da seduto a eretto.
Per ciascun parametro si deve esprimere il tempo necessario

alla sua realizzazione. Tali scale forniscono un’idea immediata
del livello di limitazione nella vita del paziente dato dalla
malattia.
Una manovra interessante da far eseguire al paziente è la
manovra di Gowers, per l’ipostenia del bacino e del tronco: il
paziente non è capace di alzarsi in modo normale dalla
posizione accovacciata sul pavimento, ma deve fare dei
movimenti di arrampicamento su sé stesso.
Territorio di distribuzione della patologia
Un aspetto primario che distingue le varie malattie neuromuscolari è il territorio di distribuzione. Infatti,
eccetto alcune rare condizioni generalizzate, la sede colpita varia a seconda della malattia considerata, perciò
ogni malattia ha un peculiare distretto corporeo di distribuzione. Anche se si tratta di una semplificazione, si
può affermare che le miopatie riguardano in prevalenza le porzioni prossimali degli arti, mentre le forme
neurogene interessano in prevalenza il distretto distale degli arti. Quindi la topografia della lesione è un utile
indizio per riconoscere la natura del danno. Il metodo più sicuro e definitivo per stabilire il livello è
l’elettromiografia (EMG), che indica se l’ipostenia è di origine miopatica o neurogena. Altri criteri orientativi,
oltre alla clinica e all’EMG, sono:
• biopsia muscolare: più che per distinguere tra sofferenza neurogena e miopatia primitiva, per acquisire
ulteriori elementi diagnostici, come l’origine infiammatoria;
• indagini bioumorali: comportamento della creatinfosfochinasi (CPK), un enzima che interviene nel
metabolismo energetico del muscolo ed è contenuto quasi esclusivamente nel muscolo. Se
quest’ultimo è danneggiato (forma miopatica), la CPK si riversa nel sangue. Pertanto, un incremento
di CPK è un indice di sofferenza muscolare primitiva. Se, invece, il muscolo è sofferente in seguito a
denervazione (forma neurogena), il suo danno non sarà tale da determinare un aumento della CK.
436
Altri fattori
Altri fattori da valutare sono:

• età d’esordio: se giovanile fa ipotizzare la presenza di un disordine congenito o ereditario;
• progressione: può essere acuta e svilupparsi in poche settimane, come nella sindrome di Guillain-
Barré, o avere carattere episodico e fluttuante, come nella miastenia gravis;
• trasmissione ereditaria: può essere autosomica o legata al sesso, dominante o recessiva.
Manifestazioni associate
Eventuali manifestazioni associate possono essere:
• atrofia muscolare o pseudoatrofia: i muscoli astenici sono spesso atrofici, perdono in parte o del tutto
la loro massa attiva. In altri casi si manifesta una condizione ancora più particolare: la pseudoatrofia
muscolare. In apparenza il paziente ha un muscolo ipertrofico, ma in realtà si tratta di una sostituzione
del normale tessuto muscolare con tessuto connettivo e tessuto adiposo. La componente contrattile è
in ogni caso ridotta al minimo;
• deformità osteoarticolari;
• alterazioni della contrazione (fascicolazioni, crampi, miotomia, neuromiotomia, fatica, esauribilità):
- crampi: sono caratteristici della SLA, nella quale indicano uno stato di profonda sofferenza del
motoneurone. Chiaramente il crampo muscolare può anche comparire in condizioni del tutto
fisiologiche;
- fascicolazioni: prima di degenerare il motoneurone affronta una situazione di abnorme
stimolazione, dando luogo a una serie di contrazioni inappropriate. Si tratta quindi di
un’espressione della profonda sofferenza dell’assone del motoneurone, che genera scariche
inappropriate di potenziale d’azione. Anche queste sono tipiche della SLA;
- fatica: senso soggettivo di mancanza di energia fisica o mentale. È una condizione da non
confondere con l’ipostenia. Può ad esempio precedere la comparsa dell’ipostenia in alcune
malattie neurodegenerative quando queste ancora non arrivano a compromettere i movimenti.
Il paziente denuncia una fatica sproporzionata al livello di lavoro svolto;
• alterazioni della sensibilità o dolore: sono per definizione delle alterazioni che si localizzano al di fuori
dell’unità motoria, che non comprende i nervi sensoriali, ma in alcune neuropatie periferiche le si può
riscontrare. Compaiono solo se vi è un simultaneo coinvolgimento dei nervi periferici sensitivi (il
muscolo ipostenico non fa male); ciò può accadere in un contesto flogogeno;
• manifestazioni multisistemiche: interessano un ambito esterno al tessuto muscolare, come ad
esempio un’alterazione cardiaca. Comprendono soprattutto alterazioni cardiovascolari e polmonari. Il
lavoro respiratorio infatti è un lavoro continuo e faticoso, quindi sarà facilmente coinvolto. Il cuore
rappresenta chiaramente un tipo di muscolo peculiare, ma è pur sempre un muscolo, quindi ci si deve
attendere anche un suo coinvolgimento.
437
MIOPATIE
MIOPATIE GENETICHE
Le miopatie genetiche sono malattie primitive del muscolo dovute ad alterazione di geni che codificano per
proteine che compongono la fibra muscolare. Rientrano tra le malattie rare 103, perché hanno una prevalenza
< 5/10.000. L’ereditarietà di queste malattie comprende tutte le forme di trasmissione possibili: malattie
autosomiche dominati (la malattia si trasmette di generazione in generazione), malattie autosomiche recessive
(la malattia si sviluppa in figli di due genitori portatori sani) e trasmissioni legate al cromosoma X (la malattia
si manifesta nel maschio figlio di una donna portatrice sana). Il carattere patologico legato al cromosoma X è
presente nella donna senza manifestazioni, ma si esprime con un quadro clinico (anche grave) nel soggetto
maschio. Le varie miopatie genetiche hanno differenti genotipi, in quanto derivano da differenti mutazioni di
diversi geni che riguardano le proteine della fibra muscolare, che sono distribuite nelle varie porzioni nella fibra
stessa (nucleo, sarcomero, citoscheletro, membrana cellulare, matrice extracellulare).
Fenotipo
Il fenotipo è la presentazione clinica delle varie malattie muscolari ed è molto importante per la diagnosi della
malattia stessa. I fenotipi si riferiscono soprattutto alla distribuzione topografica dei deficit muscolari. Il fenotipo
più comune è quello che coinvolge la muscolatura prossimale, ma ci sono anche altre manifestazioni:
• fenotipo distale;
• fenotipo con interessamento della muscolatura craniale;
• fenotipo composito (facio-scapolo-omerale, scapolo-peroneale);
• fenotipo particolare: si manifesta con ipostenia intermittente o periodica. Nella maggior parte delle
miopatie si hanno deficit della muscolatura costanti e senza fluttuazioni, mentre in queste forme si
hanno debolezze con caratteristiche intermittenti. Questo accade per esempio nella miastenia (anche
se non è una miopatia), oppure nella paralisi periodica, nella quale il soggetto passa da situazioni di
paralisi completa a normalità permanente;
• fenotipo con altri fenomeni: non solo debolezza tra i sintomi, ma anche dolori muscolari (mialgia) e
miotonie (difficoltà nella decontrazione).
Perciò, il genotipo e il fenotipo sono due criteri utili per la classificazione delle miopatie. Spesso, ma non
sempre, esiste una correlazione tra genotipo e fenotipo. Il nome delle miopatie può essere dato in funzione
del fenotipo, come nella distrofia facio-scapolo-omerale, oppure del genotipo, come nelle distrofinopatie
(patologie dovute ad un difetto del gene che codifica per la distrofina).
Classificazione anatomopatologica
La classificazione anatomopatologica delle miopatie genetiche riconosce due forme:
• distrofie muscolari: le fibre sono in gran parte in degenerazione e vi è sostituzione fibrosa connettivale;
• miopatie non distrofiche: sono forme in cui le fibre muscolari presentano alterazioni che le rendono
meno efficienti nella contrazione, ma non ne compromettono definitivamente la vitalità. Sono
clinicamente meno gravi, oltre che scarsamente progressive. Comprendono a loro volta:
- sindromi miotoniche e canalopatie;
- miopatie congenite;
103
Esiste una legislazione dedicata alle malattie rare, nella quale sono previsti alcuni benefici, tra cui l’esenzione del
ticket ed altri vantaggi, in considerazione del fatto che i soggetti con malattie rare, oltre la patologia stessa, hanno anche
la sfortuna di essere di basso interesse per la ricerca da parte delle case farmaceutiche. Alle volte queste malattie sono
poco conosciute anche dagli stessi operatori sanitari, pertanto sono state emesse disposizioni di legge per promuovere
una maggiore formazione, proprio verso la conoscenza di queste malattie rare.
438
- miopatie dismetaboliche;
- miopatie miofibrillari;
- altre miopatie.
A sinistra: fibre muscolari normali, con dimensioni simili tra di loro e i nuclei tipicamente in periferia;
assenza di aspetti degenerativi.
In mezzo: fibre muscolari con distrofia iniziale; si notano variabilità diametrica, con fibre più piccole, segno
di rigenerazione dopo degenerazione, e nuclei interni.
A destra: fibre muscolari con distrofia avanzata; oltre le alterazioni tipiche, si evidenzia anche una
proliferazione connettivale, indice di sostituzione di fibre degenerate.
Distrofie muscolari
Le distrofie muscolari sono un gruppo di gravi malattie neuromuscolari a carattere degenerativo, determinate
geneticamente, che comportano atrofia. Comprendono:
• distrofia muscolare di Duchenne;
• distrofia muscolare di Becker;
• distrofie muscolari congenite;
• distrofia dei cingoli;
• miopatie distali;
• distrofia facio-scapolo-omerale;
• distrofia di Emery-Dreifuss;
• distrofia oculo-faringea.
La patogenesi delle distrofie muscolari è legata all’alterazione del complesso distrofina-glicoproteina di

membrana-laminina; questo complesso è costituito da proteine del citoscheletro, di membrana e della matrice
extracellulare e, tra queste, la più importante è la distrofina, la cui alterazione è collegata alla distrofia
muscolare di Duchenne, che rappresenta la forma più frequente. Tuttavia, in questo complesso sono presenti
diverse proteine che possono essere alterate per vari difetti genetici, determinando un fenotipo e un quadro
clinico abbastanza simili, qualunque sia la proteina alterata.
439
In sostanza, questo complesso è implicato nella comunicazione strutturale e funzionale tra apparato contrattile
e matrice extracellulare. La distrofina, che si trova all’interno della fibra muscolare, da un lato è collegata
all’actina (che interviene nel meccanismo di contrazione miofibrillare) e dall’altro è connessa con la membrana
della fibra muscolare e con le varie glicoproteine di membrana, che, a loro volta, sono connesse con la matrice
extracellulare. Questo sistema fa sì che la contrazione muscolare dentro la fibra venga trasdotta, attraverso la
distrofina, prima alla membrana, quindi all’esterno della fibra. Di conseguenza, la contrazione muscolare viene
propagata, attraverso la matrice extracellulare, dalla singola fibra muscolare a tutto il complesso del muscolo.
Chiaramente, se questo sistema non funziona, la fibra muscolare si contrae, ma questo segnale non viene
trasmesso a tutto il muscolo. Questo sistema ha altre funzioni tra cui:
• stabilizzazione della membrana sarcoplasmatica: la distrofina in particolare funziona come una sorta
di ammortizzatore della trasmissione della contrazione dalla miofibrilla alla membrana. A livello
microscopico, la contrazione è un fenomeno relativamente violento, potenzialmente traumatizzante,
che viene attutito dalla distrofina. Se la distrofina non funziona bene o non funziona affatto, la
contrazione della miofibrilla si trasmette in modo traumatico alla membrana, per cui la contrazione
stessa della fibra muscolare è un evento che favorisce la degenerazione della fibra;
• regolazione dell’afflusso degli ioni calcio.
La distrofina è una molecola di grandi dimensioni ed è codificata da un gene localizzato sul cromosoma X,
pertanto un suo difetto genetico viene trasmesso in modo X-linked. Le grosse dimensioni comportano la
possibilità di avere vari tipi di difetto genetico, che possono coinvolgere la molecola nella sua totalità, oppure
coinvolgere parti singole della molecola, con conseguenze cliniche diverse. La gravità del fenotipo, quindi, è
in funzione dell’estensione del danno.
Distrofia muscolare di Duchenne

La distrofia muscolare di Duchenne (DMD) è la forma più grave e più comune di distrofia muscolare. In
questa malattia, la distrofina è coinvolta totalmente. Ha un’incidenza di 1/3.500 soggetti maschi, con esordio
entro i primi 2 anni.
Il quadro clinico comprende ipostenia ingravescente prossimo-distale, con retrazioni tendinee ed alterazioni
scheletriche. Si ha anche il coinvolgimento di altri organi, in particolare cuore e polmoni. Il decorso è
progressivo, con morte entro i 20-30 anni. Intorno ai 2-3 anni si ha la comparsa della malattia, con un ritardo
dei primi atti di deambulazione. Se il bambino ha già cominciato a camminare normalmente, può iniziare a
mostrare delle difficoltà (cadere spesso, muoversi mal volentieri, etc.), fino a difficoltà più evidenti (problemi
nel correre, saltare, salire le scale). Si arriva fino al raggiungimento di una andatura particolare, definita
deambulazione anserina, cioè ciondolante, che ricorda quella di un’oca. All’età di 3-6 anni si accentua la marcia
anserina e il soggetto mostra iperlordosi lombare, per il cedimento dei muscoli del tronco, e la caratteristica
ipertrofia dei polpacci. Questa in realtà è una pseudoipertrofia: i polpacci non sono molto sviluppati per
aumento delle masse muscolari, ma per sostituzione del tessuto connettivo al posto di quello muscolare
degenerato. All’età di 6-11 anni si ha un declino motorio con necessità dell’utilizzo di stampelle, mentre dopo i
12 anni si ha l’obbligo della sedia a rotelle. In questa malattia è normalmente presente il fenomeno di Gowers:
440
il bambino, per l’ipostenia del bacino e del tronco, non è capace ad alzarsi in
modo normale dalla posizione accovacciata sul pavimento, ma deve fare dei
movimenti di arrampicamento su sé stesso. Per portare il tronco alla posizione
eretta deve aiutarsi con la spinta delle mani, perché il tronco non ha la forza
di raddrizzarsi da solo. Per quanto riguarda l’interessamento degli altri organi,
è presente spesso anche un ritardo mentale non evolutivo, perché la
distrofina, oltre che nel muscolo, è presente anche in piccola quantità nel SNC.
Importanti sono anche l’interessamento respiratorio, con insufficienza respiratoria, e la compromissione
cardiaca, con cardiomiopatia dilatativa, perché il muscolo cardiaco è debole e svolge un’azione di pompa
insufficiente. Infine, ci sono contratture e deformità osteo-articolari, come la scoliosi, come conseguenza
dell’ipostenia dei muscoli del tronco. Spesso si interviene chirurgicamente per ridurre la scoliosi, che è un
fattore di aggravamento dell’insufficienza respiratoria, perché porta una deformazione della gabbia toracica.
Anche la muscolatura liscia gastro-enterica può essere coinvolta, con fenomeni di pseudoostruzione
intestinale.
Gli esami di laboratorio riportano un aumento della creatinchinasi anche di 100 volte rispetto ai valori normali.
Purtroppo, ad oggi non esiste alcuna terapia. La terapia è soprattutto di ordine fisioterapico, riabilitativo, con
tutte le misure che consentono di prolungare al massimo la deambulazione. È importante correggere la scoliosi
e trattare le problematiche respiratorie e cardiache. Nonostante la mancanza di una terapia, ci sono alcune
prospettive future:
• trapianto di mioblasti (cellule immature sane, contenenti la distrofina);
• introduzione del gene della distrofina non mutato con vettori retrovirali.
Distrofia di Becker
La distrofia di Becker è una distrofinopatia parziale, perciò è una forma simile alla DMD, ma attenuata. È una
malattia X-linked, quindi saranno affetti i soggetti maschi, mentre le femmine sono portatrici sane. È una forma
abbastanza eterogenea, in quanto le alterazioni parziali della distrofina possono riguardare differenti segmenti
della distrofina stessa: a seconda della zona coinvolta dal danno, si avranno forme di variabile gravità. Ha
un’incidenza di 1/18.000 soggetti maschi, con esordio dopo i 12 anni nella forma classica, ma con ampia
variabilità, anche con casi di insorgenza in età adulta.
Il quadro clinico è caratterizzato da ipostenia prevalentemente prossimale degli arti, come nella DMD, e da
pseudoipertofia dei polpacci, costituiti da tessuto fibroadiposo, più che da tessuto muscolare. Non si sa il
perché dell’ipertrofia dei polpacci; in realtà l’ipertrofia è visibile anche in altri distretti, però, in effetti, i polpacci
sono tra i muscoli più utilizzati e quindi più sollecitati. Dato che la degenerazione della fibra muscolare è anche
collegata alla contrazione stessa, maggiore è la sollecitazione, maggiore sarà la degenerazione. La
degenerazione, tra l’altro, evoca una risposta infiammatoria che, a sua volta, si traduce in proliferazione
connettivale e in sostituzione fibroadiposa. Il decorso è lento, con aspettativa di vita normale, anche se spesso
il fattore limitante è la cardiomiopatia dilatativa. La perdita della deambulazione è estremamente variabile:
alcuni soggetti la perdono in età media, altri non la perdono mai (mostrando solo qualche lieve difficoltà); altri
ancora sono oligosintomatici (la distrofia si può scoprire casualmente perché i soggetti presentano solo crampi
e aumento delle CPK). Spesso è presente una cardiomiopatia dilatativa, che a volte è l’aspetto più grave del
quadro. Spesso questi pazienti necessitano il trapianto cardiaco. Il soggetto con distrofia di Becker non muore
mai per la progressione della malattia muscolare, ma eventualmente per i problemi cardiaci. Un trapianto può
normalizzare l’aspettativa di vita.
Gli esami di laboratorio mostrano l’incremento della
creatinfosfochinasi di circa 10 volte i valori normali (si ritrovano
valori attorno ai 2000 U/L, mentre quelli normali sono circa di 200
U/L).
La diagnosi differenziale tra distrofia di Duchenne e distrofia di
Becker si basa sulla biopsia muscolare, che dimostra una
distrofinopatia parziale nel caso della distrofia di Becker,
evidenziando la mancanza parziale di distrofina. Si usano tecniche
di immuno-istochimica, con anticorpi anti-distrofina, che
evidenziano la distrofina stessa. In un soggetto normale (a) la
441
distrofina viene evidenziata lungo tutto il perimetro della fibra muscolare. In un soggetto con distrofia di Becker
(b) la distrofina è discontinua, mentre nella distrofia di Duchenne (c) la distrofina non c’è proprio. In una
femmina portatrice (d) si possono vedere delle alterazioni parziali.
Distrofie muscolari congenite

Le distrofie muscolari congenite derivano da alterazioni di ciascuna delle proteine che costituiscono il
complesso distrofina-glicoproteine di membrana. Questi pazienti avranno un quadro clinico simil-Duchenne,
perché il sistema coinvolto è lo stesso. La differenza sta nell’ereditarietà, che è autosomica recessiva e non
più X-linked; quindi, queste malattie possono riguardare maschi e femmine. Altra differenza sta nel mancato
interessamento cardiaco. Sono comunque forme molto rare, che vengono considerate nella diagnostica
differenziale della DMD. Il mancato coinvolgimento cardiaco è dovuto alla presenza di proteine diverse a livello
cardiaco. Infatti, nel cuore è presente la distrofina (anche se in quota minore rispetto al muscolo scheletrico),
ma non c’è il sistema di trasmissione dalle miofibrille alle proteine di membrana.
Distrofia dei cingoli

La distrofia dei cingoli, come dice il nome stesso, coinvolge il cingolo pelvico e il cingolo scapolare. Dal punto
di vista genetico sono forme estremamente eterogenee. L’esordio può essere a partenza dal cingolo pelvico,
ma anche da quello scapolare. Il quadro clinico si caratterizza per l’ipertrofia dei polpacci, per cui il fenotipo si
può confondere con le distrofie di Duchenne o di Becker. Ci possono essere contratture, così come, in modo
variabile, ci può essere un coinvolgimento cardiaco. Per definizione, non sono interessati (se non
tardivamente) muscoli facciali, oculari e muscolatura distale. Dal punto di vista della trasmissione genetica si
classificano in:
• forme autosomiche dominanti LGMD1 (Limb Girdle Muscolar Distrophy 1);
• forme autosomiche recessive LGMD2 (Limb Girdle Muscolar Distrophy 2), più frequenti.
Tra i geni più frequentemente coinvolti in queste forme c’è quello della disferlina, interessata anche in una
situazione apparentemente opposta come le distrofie distali.
Distrofie distali
Le distrofie distali sono forme geneticamente eterogenee (sia autosomiche dominanti che recessive) e sono
sempre le più gravi. Coinvolgono i muscoli delle mani e degli avambracci o delle gambe e dei piedi. Nella
forma autosomica recessiva, l’interessamento della disferlina è una tipica situazione di eterogeneità fenotipica,
in cui uno stesso gene, per motivi ancora sconosciuti, può produrre fenotipi completamente diversi: fenotipi
prossimali (distrofia dei cingoli) o fenotipi distali (distrofia distale).
Distrofia facio-scapolo-omerale
La distrofia facio-scapolo-omerale è caratterizzata da debolezza muscolare progressiva, che si associa al
coinvolgimento focale della faccia, delle spalle e dei muscoli delle braccia. Esordio nell’adolescenza. Il quadro
clinico è caratterizzato dal coinvolgimento all’esordio dei muscoli innervati dal nervo faciale, dando origine
alla tipica facies miopatica: amimia, scomparsa delle pieghe frontali e facciali, difetto di chiusura delle palpebre,
labbra grosse e sporgenti. In seguito, l’atrofia si estende al cingolo scapolare e alla radice degli arti superiori.
Dopo molti anni possono essere colpiti anche i muscoli della loggia anteriore della gamba. L’evoluzione è
relativamente benigna.
Distrofia di Emery-Dreifuss
La distrofia di Emery-Dreifuss è caratterizzata da debolezza muscolare e atrofia, con comparsa precoce di
contratture tendinee e cardiomiopatia. Eterogenea dal punto di vista genotipico, ma abbastanza omogenea
dal punto di vista fenotipico. La caratteristica triade clinica è costituita da:
• ipostenia scapolo-peroneale;
• contratture del collo e della colonna;
• cardiopatie (difetti di conduzione, disturbi del ritmo e cardiomiopatia dilatativa), con possibili casi di
morte improvvisa.
442
Distrofia oculo-faringea
La distrofia oculo-faringea è una miopatia progressiva ad esordio nell’età adulta, caratterizzata da ptosi
palpebrale, disfagia, disartria; eventualmente, ci può essere il coinvolgimento degli arti prossimali, con
debolezza progressiva. C’è corrispondenza tra genotipo e fenotipo. È una forma rara, autosomica dominante.
Miopatie non distrofiche
Le miopatie non distrofiche comprendono:

• sindromi miotoniche e canalopatie;
• miopatie congenite;
• miopatie dismetaboliche;
• miopatie miofibrillari.
Sindromi miotoniche e canalopatie

Le distrofie miotoniche sono malattie multisistemiche caratterizzate da miotonia e distrofia. Esse sono
escluse dalle forme puramente distrofiche proprio per la presenza di miotonia. Le distrofie miotoniche sono
malattie a trasmissione autosomica dominante; se ne riconoscono due tipi, con difetti genetici differenti:
• distrofia di Steinert o distrofia miotonica di tipo 1 (DM1), dovuta all’alterazione di DMPK;
• PROMM (proximal myotonic myopaty) o distrofia miotonica di tipo 2 (DM2), dovuta all’alterazione di
ZNF9.
Entrambe le alterazioni sono dovute all’espansione di geni che contengono sequenze ripetute. Nella distrofia
miotonica queste sequenze ripetute si espandono: anziché alcune decine di volte, sono ripetute centinaia di
volte. Questi tratti di geni non codificano per alcuna proteina, ma vengono trascritti in RNA alterato, che
interferisce con altri geni distinti, coinvolti a livello multisistemico. In pratica, questo RNA prodotto come
conseguenza della mutazione genetica ha un’azione tossica su altri geni, che sono coinvolti a livello dei canali
del cloro (provocando miotonia), a livello cardiaco, a livello dei recettori per l’insulina e a livello del SNC.
La distrofia miotonica di tipo 1 (DM1) ha esordio tipicamente in età adulta e un decorso lentamente
progressivo. L’ereditarietà è autosomica dominante, quindi si trasmette di generazione in generazione. È
caratterizzata, tra l’altro, dal fenomeno dell’anticipazione, quindi da una generazione all’altra la malattia si
manifesta più precocemente e con maggiore gravità. La DM1 rappresenta la seconda forma di distrofia
muscolare per frequenza (dopo la distrofia di Duchenne) e la prima per prevalenza nell’adulto. La prevalenza
è di 5-10 casi su 100.000 abitanti (quindi, per esempio, nella provincia di Parma ci sono circa una decina di
soggetti affetti). Il quadro clinico è caratterizzato da ipostenia prevalentemente distale e da miotonia, ossia
una difficoltà di decontrazione. Si può perdere o meno la deambulazione, a seconda della gravità. Sono
interessati anche altri organi, con manifestazioni a livello cardiaco, soprattutto di tipo aritmico con blocco atrio
ventricolare e possibilità anche di morte improvvisa, che condizionano le aspettative di vita. La distrofia
miotonica di tipo 2 (DM2) è una forma prevalentemente prossimale ed è meno grave sia per le alterazioni
muscolari che per quelle multisistemiche; comporta un’aspettativa di vita normale.
Le canalopatie sono malattie dei canali ionici, che svolgono un ruolo importante nell’eccitabilità delle fibre
muscolari e delle altre cellule eccitabili, in quanto lo scambio ionico a livello dei canali è un sistema di
modulazione dell’eccitabilità della fibra muscolare. Si tratta di sindromi molto eterogenee, che hanno in
comune alcune caratteristiche cliniche:
• fenomeni motori episodici;
• episodi spesso scatenati di fattori fisici;
• alterazioni intercritiche che dimostrano anomalie dell’eccitabilità neuromuscolare a livello strumentale;
• sensibilità ai farmaci che bloccano i canali del Na+ (carbamazepina, fenitoina, mexiletina) o favoriscono
l’eliminazione del K+ (acetazolamide).
Le canalopatie muscolari hanno esordio nell’età infantile e si manifestano con due fenomeni:
• miotonia: la contrazione muscolare si svolge regolarmente, ma viene impedita o rallentata la
contrazione. Il soggetto stringe il pugno normalmente ma, per riaprirlo, fa fatica e lo riapre lentamente;
443
• paralisi periodica: i soggetti (improvvisamente o per fattori scatenanti) si paralizzano e perdono le
forze, per poi recuperarle, dopo minuti o ore, senza particolari interventi. Sono forme molte rare, ma
molto particolari, perché alla prima presentazione sono molto drammatiche. I soggetti affetti, superato
il primo shock, imparano a convivere con queste manifestazioni.
Le canalopatie del sodio sono tutte legate a mutazioni del gene che codifica per il canale del sodio situato
nel cromosoma 17. Se ne distinguono quattro forme cliniche:
• paralisi periodica iperkaliemica: gli attacchi possono essere scatenati dal riposo dopo esercizio fisico,
dal freddo o dal digiuno glucidico. Hanno breve durata e possono ripetersi più volte al giorno,
soprattutto nei bambini che svolgono intensa attività fisica. La profilassi si fonda su diuretici tiazidici;
• paramiotonia congenita: è caratterizzata da una miotonia che peggiora con l’esercizio fisico e con il
freddo. Essa predomina nel settore cheiro-facio-lingule: i soggetti presentano i cosiddetti occhi da
cinese per miotonia dell’orbicolare delle palpebre, sorriso fisso, ritardo palpebrale nello sguardo verso
il basso e mano con postura fissa nelle dita;
• miotonia aggravata dal potassio: è caratterizzata dalla variabilità della miotonia nel corso della giornata
e dallo scatenamento con carico di potassio;
• paralisi periodica ipokaliemica: è la più frequente. I fattori scatenanti sono il riposo dopo l’esercizio
fisico e i pasti ricchi di glucidi. Le paralisi insorgono di solito al mattino al risveglio o durante la notte e
durano da alcune ore ad alcune settimane.
Le canalopatie del cloro sono trasmesse con eredità autosomica dominante o recessiva. La miotonia si
manifesta fin dall’infanzia e si associa ad ipertrofia muscolare. Il deficit motorio è di solito moderato: difficoltà
a lasciare la presa di un oggetto stretto tra le mani, difficoltà nella marca, difficoltà di masticazione. Il
trattamento consiste in farmaci che riducono l’eccitabilità di membrana per il blocco dei canali del Na+.
Le canalopatie del potassio sono trasmesse con ereditarietà autosomica dominante e sono legate a
mutazioni del gene che codifica per il canale del potassio. Sono caratterizzate dalla triade clinica formata da
paralisi periodica, aritmia ventricolare e dismorfia facciale.
Tra le canalopatie del calcio, la più rilevante è l’ipertermia maligna, una sindrome di rigidità muscolare con
ipertermia che compare durante un’anestesia generale in soggetti geneticamente predisposti. Nel 50% dei
casi è coinvolto il gene del recettore della rianodina, situato nel reticolo sarcoplasmatico e responsabile della
liberazione del calcio e della contrazione muscolare. Compare dapprima un trisma, poi la rigidità si generalizza
e si associa ad ipertermia, tachicardia e tachipnea. Il trattamento è con dantrolene sodico ev.
Miopatie congenite
Le miopatie congenite si diversificano dalle miopatie distrofiche in quanto le fibre muscolari coinvolte, pur
non essendo normali, non presentano alterazioni tali da andare incontro alla necrosi: si tratta semplicemente
di fibre a scartamento ridotto, ma con una propria vitalità. Sono forme rare e particolari di miopatie e presentano
ereditarietà autosomica recessiva. In linea di massima sono differenti entità che hanno in comune vari aspetti,
in particolare il fatto di presentare alterazioni muscolari congenite, relativamente modeste, tra cui:
• oftalmoparesi, la più frequente;
• alterazioni muscolari e scheletriche, tra cui scoliosi;
• insufficienza respiratoria;
• cardiopalmo.
Queste forme hanno scarsa progressione e il quadro sintomatologico motorio non varia molto nel corso degli
anni; per tale motivo sono considerate forme piuttosto benigne. A conferma di ciò ci sono il valore di CPK
normale, che indica l’assenza di danni muscolari considerevoli, e l’elettromiografia non significativa. Per la
diagnosi di tali patologie si ricorre alla biopsia muscolare. Tutte le miopatie congenite hanno in comune una
clinica modesta dal punto di vista neuromuscolare, mentre sul piano istologico presentano fibre muscolari
relativamente buone, ma con diversi tipi di inclusioni. Una delle tante forme di miopatia congenita è la miopatia
nemelinica, caratterizzata da corpi a forma di bastoncelli osservabili all’interno delle fibre muscolari.
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Miopatie dismetaboliche
Le miopatie dismetaboliche si sviluppano in seguito ad alterazioni metaboliche che influiscono sui processi
di produzione dell’energia a livello muscolare. La peculiarità di queste forme consiste nell’insufficiente fornitura
di energia alle fibre muscolari, perciò la disfunzione sarà evidente in condizioni di richiesta energetica più o
meno considerevole.
Il metabolismo muscolare si avvale come fonti energetiche di acidi grassi e glucidi, che vengono utilizzati in
condizioni energetiche differenti: acidi grassi a riposo e glucidi nello sforzo massimale (metabolizzati mediante
glicolisi anaerobia); in condizioni intermedie vengono utilizzati entrambi. Di conseguenza, a seconda del deficit
metabolico, si hanno manifestazioni differenti, che possono insorgere a riposo (deficit lipidico), in condizioni di
sforzo massimale (deficit glucidico) o in condizioni di sforzo prolungato (difetto che coinvolge entrambe le vie
metaboliche).
Le miopatie metaboliche con deficit metabolico di tipo glucidico prendono il nome di glicogenosi, mentre quelle
con interessamento lipidico sono chiamate malattie da accumulo lipidico. A queste si aggiunge
l’encefalomiopatia mitocondriale, caratterizzata da un deficit mitocondriale e quindi conseguente riduzione
dell’energia proprio a livello dell’ultima fase della sua formazione.
Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da intolleranza allo sforzo e ipostenia permanente.
L’intolleranza allo sforzo è il risultato della ridotta produzione energetica e si manifesta in caso di sforzo
muscolare, con dolore e crampi muscolari. Nei casi più gravi può determinare rabdomiolisi, cioè distruzione
della fibra muscolare a causa dall’assenza di energia. La distruzione della fibra muscolare determina poi
ipostenia e liberazione in circolo di CPK e mioglobina. La liberazione di mioglobina determina mioglobinuria e
le urine assumono un aspetto scuro color coca-cola, poiché questa proteina è un pigmento. Inoltre, l’aumentata
concentrazione ematica di mioglobina può compromettere la funzionalità renale, generando insufficienza
renale acuta (questa è però una situazione estrema di intolleranza allo sforzo). Nelle glicogenosi, l’intolleranza
allo sforzo si manifesta dopo sforzo breve ad alta intensità, invece nelle malattie del metabolismo lipidico le
manifestazioni di intolleranza allo sforzo richiedono un esercizio prolungato di media intensità e compaiono
più facilmente a digiuno; questo avviene in particolare nel deficit di palmitiltransferasi, situazione rara ma che
più facilmente può portare a rabdomiolisi. Quindi in base al tipo di metabolismo coinvolto si avranno
manifestazioni in tempi e situazioni di sforzo differenti. L’ipostenia progressiva, invece, si verifica soprattutto
nelle glicogenosi di tipo II (malattie di Pompe), caratterizzate dal deficit di maltasi acida, che genera accumulo
di glicogeno a livello muscolare e a livello epatico, cardiaco e di altri organi. Questa forma di glicogenosi è
rara, ma molto grave, soprattutto se esordisce in età pediatrica. Il trattamento attuale di questa rara patologia
è la terapia sostitutiva che utilizza l’enzima di sintesi.
Anche le miopatie mitocondriali sono miopatie di tipo metabolico, ma, a differenza delle precedenti, che
presentano alterazioni nelle vie che metabolizzano i substrati energetici, in queste patologie il deficit è
mitocondriale e quindi a valle della catena di produzione dell’energia. Inoltre, questa alterazione non interessa
solo il muscolo, ma anche tutti quegli organi con alte richiesta energetica (e in particolare il SNC). Questo è il
motivo per il quale questa patologia non è una semplice miopatia, ma una encefalomiopatia mitocondriale. A
livello muscolare le manifestazioni sono variabili, ma quella più frequente è di tipo oculare con ptosi e
oftalmoplegia, infatti i muscoli oculari sono quelli che si muovono di più. Inoltre, a livello umorale si osserva un
incremento del rapporto lattato/piruvato, in quanto il piruvato non viene smaltito nel ciclo di Krebs per deficit
mitocondriale e viene deviato nella trasformazione ad acido lattico. La manifestazione clinica più frequente è
l’oftalmoplegia esterna cronica progressiva (CPEO), con ptosi palpebrale e deficit dei movimenti oculari
estrinseci.
Miopatie miofibrillari
Le miopatie miofibrillari presentano genotipo e fenotipo eterogeneo, con forme sia prossimali sia distali. Di
solito sono causate da mutazioni di diversi geni, che codificano per proteine contenute all’interno delle
miofibrille, come l’adesina. Comune e distintiva di queste forme è l’alterazione istologica, con caratteristica
distribuzione focale delle miofibrille a causa dell’accumulo di proteine alterate tra le miofibrille stesse. Sono
forme che esordiscono nell’adulto e sono gravi dal punto di vista clinico, perché causano ipotonia progressiva
che può essere a distribuzione prossimale, distale o diffusa. C’è una bassa aspettativa di vita a causa
dell’interessamento cardiaco e respiratorio. Sono forme non distrofiche, ma comunque gravi ed evolutive.
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MIOPATIE ACQUISITE
Tra le miopatie acquisite ci sono tre categorie di particolare interesse:

• miopatie infiammatorie: sono forme curabili, in cui l’intervento terapeutico è decisivo;
• miopatie tossiche e da farmaci;
• miopatie disendocrine.
Miopatie infiammatorie
Le miopatie infiammatorie comprendono tre entità:
• polimiosite, che interessa il muscolo;
• dermatomiosite, che colpisce cute e muscolo;
• miosite a corpi inclusi, una forma particolare nella quale oltre agli aspetti infiammatori si osservano
inclusioni all’interno delle fibre muscolari. Questa forma è classificata come miopatia infiammatoria,
ma essendoci anche corpi inclusi risponde meno alla terapia.
La polimiosite e la dermatomiosite sono entrambe forme subacute, mentre la miosite a corpi inclusi presenta
un decorso cronico. La caratteristica che le accomuna tutte è la patogenesi autoimmune che porta
all’infiammazione, con infiltrato di cellule infiammatorie tra una fibra e l’altra ed eventualmente anche all’interno
delle stesse fibre. Dal punto di vista diagnostico, queste forme si riconoscono oltre che dalla clinica, anche da
alterazioni elettromiografiche, dall’aumento della CK e dalle alterazioni istologiche di tipo infiammatorio. Nel
sospetto di una miopatia infiammatoria la biopsia muscolare va effettuata tassativamente, visto che la terapia
da intraprendere è prolungata e richiede cortisone o immunosoppressori.
Il quadro clinico di polimiosite e dermatomiosite si caratterizza per ipostenia prossimale con evoluzione
subacuta nell’arco di settimane o mesi, mentre nella miosite a corpi inclusi il decorso è cronico e l’ipostenia è
prevalentemente distale. L’ipostenia da miosite infiammatoria interessa il muscolo faringeo e il muscolo
cervicale; ciò è un aspetto inusuale rispetto alle altre forme di miopatie. Altra peculiarità delle miopatie
infiammatorie è la mialgia, cioè indolenzimento muscolare con dolore spontaneo o alla palpazione: il dolore è
legato ovviamente all’infiammazione. La mialgia è maggiormente evidente in polimiosite e dermatomiosite,
mentre nella miosite a corpi inclusi la componente dolorosa è minore oppure assente. Ci possono anche
essere sintomi generalizzati, come malessere e febbre, manifestazioni gastroenteriche, cardiache e polmonari,
o sintomi locali, come connettiviti, in particolare nella polimiosite.
La terapia ha effetti diversi a seconda delle forme: nelle forme subacute (polimiosite e dermatomiosite) la
risposta è buona, mentre nella forma cronica (miosite a corpi inclusi) l’efficacia terapeutica è scarsa o dubbia.
Per questo motivo, la terapia è d’obbligo nelle prime e discutibile nella seconda. Ad ogni modo, la terapia
d’elezione è il trattamento corticosteroideo, con prendisolone ad alte dosi (1-1,5 mg/kg), che va mantenuta per
3-4 settimane (terapia d’attacco) e poi va scalata gradualmente. L’efficacia della terapia è immediata, con
riduzione dell’ipostenia e della mialgia e decremento di CPK. Il problema è che la terapia steroidea va
mantenuta per lunghi periodi, anche se non sempre al massimo dosaggio, e ciò può determinare, nel lungo
termine, la sostituzione della miopatia infiammatoria con una miopatia steroidea, con conseguente deficit
muscolare, anche se di minore entità rispetto alla forma infiammatoria. In questi casi si possono utilizzare altri
farmaci immunosoppressori, come metotrexate e azatioprina, utilizzati come risparmiatori di cortisone. Questo
approccio terapeutico viene utilizzato non solo per eliminare gli effetti collaterali del cortisone, ma anche in
casi di mancata risposta alla terapia cortisonica (casi non responsivi). Per la miosite a corpi inclusi, invece, la
terapia è comunque utilizzata, ma questa patologia è cronica e lentamente evolutiva.
Miopatie da farmaci
Le miopatie da farmaci comprendono diverse forme, con vari gradi di danno muscolare:
• aumento di CK senza sintomi;
• dolori e crampi muscolari;
• miotonia, con alcuni farmaci;
446
• rabdomiolisi (per abuso di cocaina);
• miopatia cronica (corticosteroidi);
• miopatia mitocondriale (retrovirali per HIV);
• miopatia infiammatoria tipo polimiosite (indotta da farmaci);
• miopatia da statina: è in aumento negli ultimi anni poiché è incrementato l’uso di statine per ridurre il
colesterolo.
I farmaci potenzialmente imputati nel danno muscolare sono numerosi, perciò nelle miopatie idiopatiche
bisogna sempre ipotizzare una eziologia farmacologica. La miopatia da statine è la forma più comune di
miopatia cronica da farmaci. Se durante il trattamento terapeutico con statine si verifica un modesto aumento
di CK (valore normale < 100 U/L), bisogna sospendere l’assunzione del farmaco e continuare a monitorare la
situazione. Di maggiore gravità risulta essere l’incremento di CK in associazione a dolori e crampi muscolari:
in questo caso è consigliato provare con un’altra statina o sospendere la terapia. Se si manifesta rabdomiolisi,
la sospensione delle statine è immediata e ci si avvale di una terapia sostitutiva. Infine, la somministrazione di
statine può anche determinare una polimiosite e anche in questo caso va sospeso il farmaco. In generale,
comunque, le statine sono farmaci utilizzati con tranquillità, salvo nei casi in cui il paziente presenti già problemi
muscolari. Per quanto riguarda la miopatia steroidea, lo steroide più incriminato è il prendisolone. La
manifestazione clinica di questa forma è aspecifica e in genere i valori di CK non sono alterati. La sospensione
della terapia steroidea determina sempre un miglioramento del quadro muscolare.
Miopatie disendocrine
Le miopatie disendocrine sono determinate da ipotiroidismo o ipertiroidismo, che causano manifestazioni a
livello muscolare come ipostenia prossimale e affaticabilità; questi sono però sintomi poco distintivi. La
patogenesi è legata all’intervento dell’ormone tiroideo nei processi metabolici muscolari: la disfunzione tiroidea
interferisce con i processi energetici del muscolo. Nell’ipotiroidismo c’è scarsa produzione di energia
muscolare, mentre nell’ipertiroidismo insorge un danno muscolare legato all’ipermetabolismo energetico.
La terapia è anche in questo caso farmacologica e si avvale dei sostituenti dell’ormone tiroideo nel caso di
ipotiroidismo e di bloccanti dell’ormone nel caso di ipertiroidismo, che, oltre a risolvere il problema tiroideo,
eliminano anche la conseguente sintomatologia muscolare.
MALATTIE DELLA
GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE
La giunzione neuromuscolare è una struttura anatomica altamente specializzata costituita da un assone
motore che si dirama nelle sue terminazioni nervose, prive di guaina mielinica. Il numero di terminazioni
nervose varia da muscolo a muscolo ed è ciò che determina il cosiddetto rapporto di innervazione. Una volta
giunta alla fibra muscolare, la terminazione nervosa forma un bottone sinaptico sulle miocellule da innervare.
L’elemento presinaptico è costituito dal bottone sinaptico, mentre l’elemento postsinaptico, situato sulle
miocellule muscolari, è rappresentato dalle fessure sinaptiche primarie e secondarie. Tra le fessure sinaptiche
secondarie vi sono le creste sinaptiche, sulle quali vi sono i recettori dell’acetilcolina, complessi di 4 subunità
che, al legame con ACh, si aprono, formando un poro che lascia entrare gli ioni Na +.
Il potenziale d’azione lungo la fibra assonale del motoneurone genera a livello del terminale presinaptico una
depolarizzazione, che determina l’apertura di canali Ca++-voltaggio dipendenti; questi promuovono l’ingresso
di Ca++ all’interno del bottone presinaptico. Questo processo non dura più di 200 ms. Una frequenza di
stimolazione della fibra nervosa superiore ai 10 Hz, con una latenza tra uno stimolo e l’altro inferiore a 200
ms, comporta un progressivo accumulo di Ca++ all’interno della fibra assonale (questo aspetto è importante
nella mistenia gravis). A frequenze di stimolazione più basse, cioè ad una latenza superiore ai 200 ms, non si
ha questa facilitazione all’accumulo di Ca++. L’afflusso di Ca++ all’interno del bottone sinaptico permette la
fusione delle vescicole contenenti ACh (in una quantità ben definita: un quanto). La membrana vescicolare si
447
fonde con la membrana plasmatica del bottone sinaptico tramite un’interazione tra proteine di fusione
specifiche della famiglia SNARE: VAMPS (proteine vescicolari) e SNAPS (proteine del bottone sinaptico).
Queste proteine sono il bersaglio della tossina botulinica: anche il botulismo determina quindi un difetto
neuromuscolare di tipo presinaptico.
Le molecole di ACh rilasciate nella fessura sinaptica, prima di essere catabolizzate rapidamente dalla
acetilcolinesterasi, riescono a raggiungere un certo numero di recettori per l’ACh. Il legame ligando-recettore
determina una modificazione conformazionale del recettore, che permette l’ingresso di Na+. Si genera a questo
punto una depolarizzazione post-sinaptica: se questa depolarizzazione è di entità tale da superare il potenziale
soglia dell’elemento postsinaptico, nasce il potenziale d’azione (fenomeno del tutto o nulla), che viene
trasmesso lungo tutta la fibra muscolare striata. Questo potenziale d’azione determina l’apertura canali del
Ca++-voltaggio dipendenti. Il calcio entra nelle miocellule e attiva canali del Ca++ del reticolo sarcoplasmatico,
che liberano il calcio dai depositi intracellulari. Il Ca ++ intracellulare modifica l’interazione actina-miosina e si
verifica la contrazione della fibra muscolare, con il fenomeno dell’accoppiamento eccitazione-contrazione. Il
deficit nella patologia della miastenia gravis riguarda l’elemento postsinaptico, perché si ha un numero ridotto
di recettori per l’ACh.
Le malattie della giunzione neuromuscolare vengono classificate in:
• sindromi miasteniche;
• sindromi da iperattività della giunzione neuromuscolare;
• paralisi episodiche;
• sindrome della fatica cronica.
SINDROMI MIASTENICHE
Le sindromi miasteniche104 comprendono:

• forme acquisite: miastenia gravis, sindrome di Lambert-Eaton, forme tossiche (botulismo), sindrome
miastenica da antibiotici (alte dosi di streptomicina, neomicina, etc.);
• forme ereditarie: miastenie congenite che coinvolgono i neonati e bambini, raramente i giovani adulti.
Sono dovute a difetti genetici di una delle proteine coinvolte nel processo di trasmissione del segnale
dall’assone alla fibra muscolare. La più nota è la sindrome del canale lento, in cui il canale del sodio
si apre più lentamente.
Proteine e geni
coinvolti nelle
sindromi
miasteniche;
non è necessario
conoscerli tutte.
104
Tra le forme acquisite sono molto importanti da ricordare la miastenia gravis e la sindrome di Lambert-Eaton, mentre
le forme congenite non sono richieste all’esame (solo cenni).
448
Miastenia gravis
La miastenia gravis (MG) è una malattia della giunzione neuromuscolare su base autoimmune, secondaria
all’attacco immunitario a carico della placca muscolare, che porta alla distruzione dei recettori per l’acetilcolina.
La miastenia è una malattia acquisita, non congenita, ed è una patologia motoria, caratterizzata quindi da
sintomi puramente motori (deficit di forza), senza sintomi sensitivi o autonomici.
La miastenia gravis è caratterizzata clinicamente da ipostenia fluttuante della muscolatura striata: qualche
grado di ipostenia è sempre presente, ma può peggiorare o migliorare in base a diversi fattori (riposo, esercizio,
terapia, etc.). La debolezza si manifesta dopo un’attività prolungata, ma recupera con il riposo e si ha anche
un marcato miglioramento con farmaci anticolinesterasici. Tipica è quindi la faticabilità, che è diversa dalla
fatica: la ripetizione di un gesto porta all’accentuazione del deficit, mentre il riposo porta ad un rapido recupero
della funzione. Inoltre, è presente un interessamento selettivo della muscolatura, infatti non tutti i muscoli
vengono colpiti allo stesso modo: i più coinvolti sono i muscoli bulbari del distretto craniale, i muscoli assiali e
i muscoli prossimali degli arti.
Epidemiologia
Per quanto riguarda l’epidemiologia, la prevalenza è bassa, pari a 43-84/1.000.000 di abitanti, mentre
l’incidenza è di 0,3-2,8/100.000 (probabilmente però è sottostimata). L’incidenza è in aumento: non si sa se
questo sia un dato reale o se sia dovuto ad una maggiore sensibilità diagnostica dei mezzi e delle conoscenze.
Sicuramente l’incidenza è in aumento negli anziani (media di vita più alta). La distribuzione nel mondo è
uniforme. L’età di esordio presenta un picco tra i 20-30 anni per le femmine e tra i 50-60 anni per i maschi. Il
picco è spostato in un’età più avanzata perché i maschi possono sviluppare un timoma, che è spesso associato
alla MG. Infatti, il rapporto F:M è di 3:1 al di sotto dei 40 anni, mentre dopo i 40 anni sale a 3:2.
Patogenesi
La patogenesi della MG consiste in una reazione autoimmune anticorpo-mediata (secondo i criteri
raccomandati da Drachman). Si sono fatte tantissime scoperte sul meccanismo d’azione degli anticorpi nella
patogenesi delle malattie. Le tappe sperimentali che hanno portato all’identificazione del processo
patogenetico della MG sono sommariamente rappresentate da:
• immunizzazioni ripetute in alcuni conigli con proteine dei recettori nicotinici per l’ACh estratte
dall’organo elettrico della torpedine comune (Torpedo torpedo) inducevano nell’animale una
condizione di ipostenia simile alla MG (Patrick e Lindstrom). L’organo elettrico della torpedine è
ricchissimo di recettori per l’ACh; queste proteine potevano essere estratte in laboratorio ottenendo
un omogenato; questo veniva iniettato nel peritoneo del coniglio, che manifestava i segni della MG,
dopo 1-2 settimane (tempo necessario ad una sintesi proteica). Si notò inoltre
che il plasma di questi conigli poteva causare la malattia in altri conigli. I
conigli, che per esempio non riuscivano a tenere su le orecchie, rispondevano
ai farmaci che favorivano l’azione di ACh in circolo;
• riduzione del numero di recettori per ACh sulla membrana post-sinaptica in
casi di MG (Fambrough);
• modello sperimentale di MG con caratteri clinici, farmacologici ed
elettrofisiologici simili alla MG;
• trasferimento di malattia con l’inoculazione di anticorpi contro il recettore
dell’ACh (Engel).
Anche nell’uomo si possono ritrovare gli anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina, che agiscono con diversi
meccanismi patogenetici:
• azione bloccante: gli anticorpi impediscono il legame dell’ACh al suo recettore (attività simile al curaro).
L’effetto netto di questa azione è però minimo;
• azione modulante: gli anticorpi aumentano di 2-3 volte la velocità di degradazione del recettore
nicotinico. L’immunoglobulina bivalente si lega a due recettori tramite cross-linking e ne favorisce
l’internalizzazione per endocitosi. La biosintesi non compensa la degradazione e alla fine si hanno
meno recettori espressi sulla superficie della membrana muscolare. Anche questa però è una
449
componente poco rilevante;
• lisi complemento-mediata: il complemento induce chemiotassi di macrofagi, con una vera e propria
distruzione dei recettori per ACh. È la componente patogenetica più importante. Sulla membrana post-
sinaptica avviene una riduzione importante del numero di recettori, che nelle forme più severe, che si
associano in genere a timoma, può arrivare anche al 90%.
Anticorpi di tipo IgG capaci di legarsi al recettore dell’ACh sono presenti nell’80-85% delle forme generalizzate,
ma in meno del 50% nelle forme puramente oculari, che restano forme un po’ a sé (forse perché sono implicati
anticorpi che ancora non si riesce a dosare). Gli anticorpi sono sempre presenti nei casi associati a timoma.
Spesso assenti nelle forme giovanili, possono poi positivizzarsi dopo alcuni mesi di malattia. La ricerca di
questi anticorpi è un test sensibile e altamente specifico.
Esistono anche forme sieronegative, che rappresentano il 20% delle forme generalizzate e il 50% delle forme
oculari. In questi casi molto probabilmente gli anticorpi coinvolti sono diversi, più difficili da evidenziare in
laboratorio, con un diverso epitopo. Queste forme hanno comunque un trend in diminuzione; questo può
dipendere dal fatto che recentemente sono stati trovati anticorpi che si legano al recettore per ACh quando
questo è presentato su un supporto che ha una conformazione spaziale particolare e non si legano quando il
recettore è presentato in una forma solubile. Ciò può indicare che l’affinità di queste immunoglobuline non è
tale da essere evidenziata con il recettore in forma solubile (metodica diagnostica laboratoristica classica), ma
può essere dimostrata presentando il recettore nella sua conformazione abituale (porlo su una superficie
simula la sua conformazione sulla membrana plasmatica postsinaptica). Con questa metodica nuova si è
riusciti ad evidenziare un nuovo tipo di anticorpi anti-muscolo striato, presente nel 70% delle forme
generalizzate sieronegative; sfortunatamente, non sono mai presenti nelle forme oculari sieronegative. Questi
anticorpi sono chiamati anticorpi anti-tirosinchinasi muscolo-specifica (muscle-specific receptor tirosine kinase
– MuSK) e sono diretti contro una proteina chinasi citoplasmatica implicata nel processo di aggregazione delle
macromolecole che compongono il recettore per l’ACh. MuSK lavora assieme ad un’altra proteina, chiamata
aggrina, e si trova vicino alla zona della giunzione neuromuscolare. La mancanza di MuSK impedisce una
corretta espressione del recettore colinergico sulla membrana sinaptica. In sostanza, il difetto è sempre a
carico del recettore postsinaptico. La patogenesi è leggermente diversa, ma il quadro clinico è uguale. Che
l’autoanticorpo sia noto o no, le varie forme di MG si comportano clinicamente tutte allo stesso modo e
rispondono allo stesso tipo di terapia, proprio perché hanno tutte una base autoimmune.
Il timo ha un ruolo molto importante nella patogenesi della MG, in quanto è l’organo sede di acquisizione di
immunocompetenza e tolleranza da parte dei linfociti T. Nel timo sono presenti cellule mioidi (cellule contenenti
miofibrille) che esprimono normalmente il recettore per l’ACh sulla loro superficie. Nella MG avviene una
perdita di tolleranza per il recettore per l’ACh, che determina lo sviluppo di autoanticorpi. Ciò avviene ad
esempio nel timo iperplastico o nel timoma, per overespressione di questi antigeni sulle cellule mioidi. Perciò,
la possibile patogenesi della MG parte con un agente ignoto (forse un’infezione virale) che colpisce il timo,
determinando la differenziazione di cellule staminali in cellule muscolari, aventi sulla membrana recettori per
l’acetilcolina. I linfociti timici producono anticorpi anti-recettori dell’ACh, sia a livello locale, sia a livello delle
placche motrici dei muscoli. A questo punto, linfociti e/o anticorpi provocano la distruzione dei recettori, con
conseguente blocco postsinaptico della trasmissione neuromuscolare.
Riassumendo, vi sono due principali ipotesi patogenetiche:
• disturbo del controllo e della regolazione immunitaria, con perdita della tolleranza per il recettore ACh
dovuta ad eventi infettivi. Avviene sia nel timoma che nell’iperplasia timica;
• cross-reazione con una proteina antigenica abnorme (antigene tumorale, virale o batterico), con
conseguente produzione di anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina. In questo caso non c’è nessuna
disregolazione del sistema immunitario.
Fisiopatologia del deficit motorio

Nel tempo avviene una modificazione della morfologia della placca, con la fessura sinaptica primaria che si
allarga e le fessure sinaptiche secondarie che diventano meno accentuate. A livello presinaptico invece non ci
sono modifiche: restano uguali il numero di mitocondri e il numero di vescicole. Ciò che si riduce drasticamente
è il numero dei recettori per l’ACh; questa è una modificazione morfologica costante, sempre presente. In
questi pazienti, perciò, c’è un quadro anatomopatologico e bioumorale costante, che produce una
450
sintomatologia clinica, motoria, fluttuante con esauribilità. In passato si pensava che il problema fosse a livello
presinaptico e che cambiasse il contenuto delle vescicole, ma successivi studi hanno smentito questa ipotesi.
La fluttuazione della sintomatologia è legata al potenziale di placca, che è il potenziale postsinaptico
eccitatorio. L’insorgenza rapida del potenziale di placca è dovuta all’aumento improvviso della concentrazione
di ACh nella fessura sinaptica. Quando arriva il potenziale presinaptico, esso genera il rilascio di vescicole
contenenti ACh, che si lega ai recettori per l’ACh nell’elemento postsinaptico. In condizioni normali, i recettori
in questa zona generano un potenziale d’azione che supera di molto il valore soglia, il quale permette di aprire
i canali del sodio e fa nascere lo spike (fenomeno del tutto o nulla). La depolarizzazione indotta nella fibra
muscolare da ACh, dovuta all’ingresso di Na+, è chiamata end plate potential (EPP).
Perciò, nella conduzione nervosa normale la distanza tra l’ampiezza dell’EPP e la soglia è molto alta, cioè la
depolarizzazione a livello postsinaptico è molto superiore al potenziale soglia della fibra muscolare. La
distanza di ampiezza tra EPP e potenziale soglia si chiama fattore di sicurezza (FS):
EPP
FS = EPP: end plate potential;
Vth − Vr
Vth: valore del potenziale soglia;
Vr: potenziale di riposo della membrana
Il FS varia da specie a specie (nell’uomo è pari a 5) e
postsinaptica.
da muscolo a muscolo. In condizioni normali, perciò, la
giunzione neuromuscolare ha un elevato fattore di
sicurezza.
Nella miastenia gravis il numero di recettori è basso, perciò, quando arriva l’impulso presinaptico che libera
ACh nella fessura sinaptica, la quantità di molecole di ACh che può legarsi ad un recettore è molto bassa.
Quindi, gran parte dell’ACh, prima di legarsi ad uno dei pochi recettori rimasti, sarà distrutta
dall’acetilcolinesterasi. Se la quantità di acetilcolina che si lega ai recettori è minore, sarà minore anche il Na +
che entra nell’elemento postsinaptico. Questo genererà inevitabilmente un EPP più basso rispetto al normale.
Probabilmente, l’ampiezza dell’EPP è comunque superiore, seppur di poco, al potenziale soglia. Però, la
distanza tra l’ampiezza di EPP e il potenziale soglia è minore, perciò si ha un FS ridotto. Inoltre, alcune volte
il potenziale postsinaptico non riesce a raggiungere la soglia e non si genererà il potenziale d’azione a livello
postsinaptico (entra troppo poco Na+ nella fibra muscolare), perciò la fibra muscolare non si contrae. Perciò,
nella MG alcune fibre muscolari si contraggono (superando appena il potenziale soglia), mentre altre non ci
riescono. Questo spiega, dal punto di vista fisiopatologico, l’ipostenia muscolare.
La riduzione del FS diventa di fondamentale importanza durante la contrazione muscolare ripetitiva.
Fisiologicamente, quando il muscolo si contrae, vi è una liberazione di ACh da vescicole precostituite (il
cosiddetto pool di pronto utilizzo). Quando però la contrazione prosegue, le vescicole si esauriscono ed è
necessario utilizzare un secondo pool di deposito di ACh, che è più distante dal bottone sinaptico. Questo
provoca, con il ripetersi della contrazione, una fisiologica diminuzione della quantità di vescicole di ACh che si
libera nella fessura presinaptica. Nella persona sana questa diminuzione è irrilevante perché il FS è molto alto.
Infatti, i recettori sono tanto numerosi che le poche molecole di ACh trovano sempre un recettore nell’elemento
post-sinaptico al quale legarsi. Di conseguenza, una riduzione del numero di vescicole di ACh non determina
un cambiamento sostanziale dell’EPP, che rimane comunque ben superiore al potenziale soglia. In altre parole,
le molecole di ACh che si liberano normalmente nella fessura sinaptica e che si legano ai recettori sono ben
più numerose di quello che serve per superare il potenziale soglia e generare il potenziale d’azione, perché vi
è un alto fattore di sicurezza. Anche se il numero di vescicole di ACh cala un po’, come avviene con il protrarsi
della contrazione, tale riduzione non riesce a determinare un cambiamento importante dell’EPP, che sarà
sempre sufficiente per generare un potenziale postsinaptico efficace, cioè soprasoglia.
Questo discorso non vale per il soggetto miastenico, che ha un fattore di sicurezza ridotto (il suo EPP supera
di poco il potenziale soglia). Il soggetto miastenico, infatti, possiede un numero minore di recettori per
l’acetilcolina. Con la contrazione ripetitiva, al deficit postsinaptico si sovrappone il fisiologico deficit transitorio
presinaptico legato alla riduzione di ACh. Quindi, se prima la concentrazione di ACh era appena sufficiente per
determinane una depolarizzazione soprasoglia, con il ripetersi delle contrazioni la probabilità che qualche fibra
muscolare non superi la soglia aumenta tantissimo. Questo è il meccanismo fisiopatologico che spiega
l’esauribilità del soggetto miastenico.
Il fenomeno dell’esauribilità può essere evocato tramite un test di stimolazione ripetitiva: se un muscolo nel
soggetto miastenico viene sottoposto a diversi stimoli elettrici a 3 Hz, si può notare un calo dell’ampiezza al
451
quarto stimolo. Ciò significa che una parte delle fibre è andata in blocco. Si è scelto 3 Hz (uno stimolo ogni
300 ms) perché è l’intervallo ottimale per accentuare i fenomeni di impoverimento del trasporto delle vescicole
rispetto ai fenomeni favorenti la trasmissione neuromuscolare, come l’ingresso del calcio a livello presinaptico,
che si esaurisce nei primi 100 ms.
Clinica
La sintomatologia è caratteristica e spesso, infatti, la diagnosi si può sospettare già dalla storia clinica del
paziente. Elemento distintivo è l’ipostenia caratterizzata da esauribilità: il deficit di forza si accentua con la
ripetizione dell’atto motorio, mentre regredisce con il riposo. Il fenomeno dell’esauribilità della contrazione si
manifesta in prove successive in breve tempo: se si utilizza un dinamometro, si nota che le prime contrazioni
sono efficaci, ma, andando avanti con il numero di prove, la forza cala. L’incremento dell’ipostenia durante la
giornata (per il fenomeno dell’esauribilità) non deve essere confuso con un sintomo aspecifico: infatti, anche i
soggetti sani possono provare fatica a fine giornata, ma in questo caso è a causa di un mancato riposo dei
muscoli; i soggetti miastenici, invece, riferiscono ipostenia in prove successive di esauribilità praticate in un
breve intervallo di tempo.
L’esordio può essere lento e subdolo (la diagnosi può essere fatta anche dopo anni dall’inizio dei disturbi)
oppure brusco (dopo un evento scatenante). I fattori scatenanti possono essere:
• stress emozionali;
• infezione respiratoria;
• gravidanza o puerperio;
• traumi;
• farmaci: per esempio quelli per l’anestesia. Questo è molto pericoloso perché il paziente non si
risveglia, in quanto la sensibilità di questi soggetti all’anestesia è drammatica.
Quando non si evidenzia un episodio scatenante, allora si ha un esordio più subdolo e difficile da diagnosticare.
La malattia ha una predilezione per i muscoli craniali, in particolare per i
muscoli oculari estrinseci. Si manifesta con ptosi e/o diplopia, senza
anomalie pupillari (non c’è interessamento disautonomico). A volte sono
sintomi fluttuanti, anche per la temporalità di comparsa, a volte colpiscono
da un giorno all’altro o da una settimana all’altra. Non è sempre individuabile
il nervo colpito. L’esordio unilaterale può creare problemi di diagnosi
differenziale con alcuni pazienti come i diabetici anziani, ma in caso di miastenia allora in poco tempo si avrà
l’interesse anche dell’altro occhio, risolvendo il dubbio diagnostico. La ptosi si presenta all’esordio nel 50%
dei casi e ne è colpito nel corso della malattia il 90% dei pazienti. La ptosi può essere monolaterale o bilaterale
più o meno simmetrica. In genere, questi pazienti, oltre al deficit di apertura delle palpebre, hanno anche un
deficit di chiusura delle palpebre (muscolo orbicolare innervato dal nervo facciale). È difficile vedere altre
patologie dove vi è sia deficit di apertura che di chiusura delle palpebre, se non in alcune forme croniche di
miopatie molto rare. La diplopia è variabile e il quadro peggiora con il passare delle ore: al mattino il paziente
vede bene, ma la sera vede doppio. Raramente succede il contrario: può accadere che quando il paziente è
in terapia con anticolinesterasici possa avere diplopia solo la mattina, perché non ha ancora assunto il farmaco.
Anche la direzione dello sguardo in cui si sviluppa la diplopia può essere variabile: un giorno il paziente vede
doppio a guardare lontano, il giorno dopo a guardare a destra, e così via. La diplopia nasce dal disequilibrio
del coinvolgimento dei due globi oculari; questo spiega anche perché in alcuni casi la diplopia possa mancare
quando il disequilibrio del coinvolgimento è lievissimo o addirittura quando l’interessamento oculare è molto
grave (nelle forme più gravi la diplopia può mancare proprio perché le muscolature dei globi oculari sono
colpite entrambe in modo molto severo). La diplopia e la ptosi possono essere valutate con le manovre di
affaticamento. Per esempio, si fa guardare in avanti al paziente mentre si valuta la rima palpebrale. Poi lo si
fa guardare in alto per 30 s e di nuovo in avanti; quindi si rivaluta la rima palpebrale. Se si è di fronte ad un
paziente miastenico si noterà un’induzione o un aggravamento della ptosi. Inoltre, anche la luce del sole può
peggiorare la ptosi, mentre il freddo la migliora. Questo ultimo aspetto è utilizzato per l’ice pack test, un
semplice test diagnostico che si esegue mettendo un cubetto di ghiaccio in un guanto di lattice e tenendolo
appoggiato alla palpebra del paziente per 2 minuti; si valuta quindi se e come si è modificata l’apertura della
palpebra. Il test per considerarsi positivo deve aver fatto alzare la rima palpebrale di un valore superiore ai 2
452
mm. È un test abbastanza aspecifico, però è facile, veloce e abbastanza sensibile: una neurite ischemica
diabetica, ad esempio, non risponde mai a questo test. Il freddo ha questo effetto perché riduce l’attività
dell’acetilcolinesterasi; concettualmente, è come somministrare un inibitore dell’acetilcolinesterasi come la
piridostigmina, che rappresenta proprio la terapia per questa patologia.
Altri muscoli interessati sono i muscoli mimici, muscoli della masticazione, muscoli della deglutizione,
muscoli dell’articolazione del linguaggio; sono colpiti nell’80% dei pazienti, ma solo nel 5-10% sono i sintomi
di esordio. Il sorriso diventa un ghigno, perché gli angoli della bocca sono cadenti (riso sardonico). La
mandibola diventa cadente e la voce si fa nasale e bassa (deficit muscoli dell’ipofaringe). Per verificare il
coinvolgimento dei muscoli del linguaggio, si può fare un test di fonazione: si fa contare il paziente fino a 100
e si noterà come la voce diventi nasale quando ci si avvicina alla fine del test. Questo disturbo è dovuto ad un
deficit dei muscoli velopalatini. Normalmente, i pazienti presentano un deficit di deglutizione e non di
masticazione. La disfagia di tipo neurogenica è tipicamente per i liquidi, mentre la disfagia per i solidi può
avere una base psichiatrica oppure organica.
Possono esser colpiti anche i muscoli assiali, come i muscoli flessori ed estensori del collo, i muscoli del
cingolo scapolare o il muscolo erettore spinale. Questa condizione può portare alla dropped head syndrome,
che si manifesta con difficoltà a tenere eretta la testa (alcuni pazienti si tengono il capo con un dito sotto al
mento, altri, particolarmente ingegnosi, si presentano con un collare cervicale).
I muscoli prossimali degli arti sono colpiti maggiormente rispetto ai muscoli distali, come in tutte le miopatie
in genere; il paziente riferisce difficoltà a pettinarsi, a prendere gli oggetti da un armadietto in alto, etc.
Come già detto, il coinvolgimento della muscolatura oculare è nel 50% dei casi la sintomatologia d’esordio e
nel 90% casi si presenta durante il decorso. In molti casi, la forma oculare resta tale e non peggiora: la
malattia non generalizza, cioè non si diffonde ad altri distretti muscolari. Se la forma oculare resta stabile per
molto tempo è probabile che resti limitata al distretto oculare per sempre. Dopo 1 mese, il rischio di
generalizzazione è del 60%, mentre dopo 1 anno il rischio scende al 16%. Dopo 3 anni, è rarissimo che i
sintomi peggiorino ed è quasi certo che la malattia resti limitata al distretto oculare per sempre. Proprio per
questo motivo, spesso è considerata una forma a parte. Inoltre, la forma oculare ha una sua autonomia clinica
ed eziopatogenetica; infatti, è generalmente una forma più benigna e la maggioranza di questi pazienti è
sieronegativa per anticorpi antirecettori per ACh. Nonostante ciò, risponde bene agli anticolinesterasici, come
le altre forme. Non si sa il perché della clinica diversa: la teoria più accreditata è che esistano delle differenze
nella struttura della giunzione neuromuscolare di questi muscoli oculari rispetto agli altri; probabilmente, sono
muscoli particolari in cui il fattore di sicurezza è ridotto rispetto agli altri.
La crisi miastenica è caratterizzata da un’insufficienza respiratoria a esordio acuto e da un aggravamento
dell’ipostenia agli arti superiori e inferiori. Fattori scatenanti la crisi miastenica sono:
• infezioni (virali, batteriche, in particolare le polmoniti);
• farmaci: antibiotici (aminoglicosidi), anestetici, antistaminici, ansiolitici.
La crisi miastenica è un’emergenza medica che necessita l’ospedalizzazione e il trattamento medico

immediato. Una miastenia gravis severa può produrre una paralisi respiratoria, rendendo necessaria la
ventilazione assistita. La crisi viene trattata con immunoglobuline o plasmaferesi e/o il trattamento in terapia
intensiva nei casi in cui è necessario.
La MG è associata a timoma nel 10%-15% casi. Il timoma è un tumore maligno a crescita locale e non dà
metastasi. È molto più frequente nell’anziano, mentre nel paziente giovane (18-55 anni) ci possono essere
altre anomalie timiche: iperplasia follicolare con centri germinativi attivi nella midollare del timo (65% dei casi).
Una delle terapie per questa patologia, soprattutto nei casi gravi in cui la sintomatologia non è curabile con i
soli farmaci, è la timectomia. I soggetti giovani, fino a 18 anni, non hanno portato a maturazione le stazioni
linfoproliferative, perciò non si fa mai la timectomia, a meno che il soggetto non abbia già un timoma. Viceversa,
nell’anziano, che non potrà mai avere iperplasia follicolare, si può fare una timectomia, per ridurre l’attività del
sistema immunitario e controllare meglio la malattia. La MG può manifestarsi anche molti anni dopo
l’asportazione di un timoma, e, viceversa, ci sono casi in cui inizialmente si può sviluppare MG e anni dopo un
timoma. Il timoma può recidivare anche dopo 10 anni, perciò il follow-up, che per un tumore normalmente dura
in media di 5 anni, dev’essere più lungo. Il follow-up è eseguito con TAC. Se un paziente affetto da MG e che
è stato soggetto ad una timectomia per un timoma all’improvviso mostra sintomi poco controllati, è necessario
controllare la loggia timica per escludere la ricomparsa del timoma, perché a volte il peggioramento è dovuto
ad una recidiva.
453
Diagnosi
La diagnosi si basa su:
• anamnesi: spesso la diagnosi è evidente dalla storia clinica del paziente;
• esame obiettivo;
• ricerca di anticorpi specifici: anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina, anticorpi anti-MuSK e anticorpi
anti-canali del calcio (per la diagnosi differenziale con la sindrome di Lambert-Eaton).
Alcune volte può essere necessaria l’elettromiografia a

singola fibra (SFEMG) per valutare i fenomeni
fisiopatologici. Per questa metodica si inserisce un elettrodo
ad ago nel muscolo e si registra il potenziale elettrico di un
volume di circa 1 cm 3 attorno alla punta dell’ago. Questo
volume coincide al volume di muscolo innervato da una
singola unità motoria. Si può in questo modo calcolare il
potenziale elettrico nel tempo di una singola unità motoria.
Utilizzando particolari aghi con la punta ancora più sottile (ad alta impedenza), si
aumenta la selettività della registrazione, riuscendo a captare il potenziale di un
volume di soli 2 mm3, che corrisponde a due sole fibre muscolari appartenenti alla
stessa unità motoria. Solitamente si inserisce l’ago nel muscolo frontale, si chiede
al paziente di guardare il soffitto e si registra l’attività elettrica. Quello che si registra
è l’attività elettrica di due fibre muscolari appartenenti alla stessa unità motoria.
Sebbene appartenenti alla stessa unità, i potenziali registrati non saranno
simultanei ma saranno separati di qualche microsecondo. Infatti, sebbene le due
fibre ricevano lo stimolo dalla stessa fibra nervosa motoria, il ramo terminale
dell’assone che innerva una delle due fibre potrebbe essere qualche frazione di
micron più corto o più lungo dell’altro ramo. Le due fibre quindi potrebbero ricevere
l’impulso con qualche frazione di microsecondo di differenza. La latenza tra i due
potenziali registrati, chiamata jitter, nella persona normale è inferiore ai 20 ms. Nel
soggetto miastenico, invece, c’è una grande variabilità tra i due potenziali e il jitter Sopra: SFEMG
è aumentato. Spesso, quando il jitter supera i 100 ms, può esserci anche la normale.
presenza di blocchi: il secondo potenziale d’azione non parte perché lo stimolo non Sotto: SFEMG
è stato sufficiente. È un test estremamente sensibile (positivo nel 99% sia delle patologica.
forme oculari che generalizzate), ma non è specifico: si può trovare modificato in
tutte le patologie che hanno comportato una degenerazione nervosa ed una successiva reinnervazione.
Questa metodica aiuta a fare diagnosi anche in muscoli non ipostenici: l’ipostenia, infatti, si presenta solo
quando si verificano i blocchi. Misurando il jitter invece è possibile far diagnosi precoce. Normalmente non si
calcola solo il jitter di due fibre muscolari, ma il jitter di almeno una ventina di coppie di fibre muscolari e si
calcola infine il jitter medio. Se il jitter medio supera i valori statisticamente considerati normali per quel muscolo
(si tiene anche in considerazione soggetto, età, sesso), allora il paziente ha un disturbo di placca. Un disturbo
di placca però non implica nessuna alterazione clinica visibile. È vero che il jitter è aumentato, ma questa
alterazione elettrofisiologica non ha un corrispettivo clinico. Non è importante dopo quanto tempo l’EPP supera
il valore soglia (il paziente non lo percepisce ovviamente), ma se ci riesce o meno. Solo il blocco della
trasmissione ha un corrispettivo clinico: il paziente se ne accorge perché è ipostenico.
Un altro test elettromiografico utile è il test di stimolazione ripetitiva. Si utilizzano elettrodi di superficie
(esame meno invasivo), si manda uno stimolo al nervo di pertinenza e si registra l’attività elettrica di una
risposta motoria muscolare. Per esempio, si pone un elettrodo di superficie sul muscolo opponente del pollice
e si dà uno stimolo al nervo mediano sul polso. Si ottiene una registrazione elettrica (un potenziale elettrico)
di una risposta motoria dovuta all’attivazione di tutte le fibre muscolari innervate dal nervo mediano. A questo
punto, viene stimolato ripetutamente il nervo (si invia un treno di impulsi) ad una frequenza di 3 Hz per 3 s; si
registrano così 9 risposte elettriche in sequenza. Nel soggetto normale le 9 risposte registrate sono tutte uguali,
tutte con la stessa ampiezza. Nel soggetto miastenico, invece, già dal quarto/quinto stimolo si verifica un
decremento progressivo dell’ampiezza del potenziale. L’ampiezza del potenziale si abbassa perché non tutte
le fibre muscolari si sono attivate (lo stimolo riesce a depolarizzare un numero inferiore di fibre muscolari). Si
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evidenzia così il blocco di conduzione dovuto alla stimolazione ripetitiva. Si inviano
impulsi a 3 Hz (cioè con una latenza tra uno stimolo e l’altro di 300 ms) perché questa
frequenza permette di rimanere al di fuori della durata di aumento di conduttanza al
Ca++ (che dura 200 ms). Se venisse usata una frequenza più alta (con latenza tra
stimolo e stimolo < di 200 ms), ci sarebbe un progressivo accumulo di Ca++ e a livello
elettromiografico si vedrebbe l’effetto facilitante del Ca++, che maschererebbe addirittura
il difetto di trasmissione neuromuscolare eventualmente presente. Utilizzando 3 Hz si
bypassa l’effetto facilitatorio del Ca++, ma si utilizza comunque una frequenza
abbastanza alta perché si verifichi il depauperamento dei depositi presinaptici di pronto
utilizzo delle vescicole di ACh.
Un ulteriore test che è possibile eseguire è il potenziamento post-tetanico, dovuto al
grande accumulo di Ca++ che segue una contrazione isometrica di un muscolo della
durata di 1-2 minuti. Ripetendo il test di stimolazione ripetitiva, in questo caso non vi
sarà nessuna differenza nelle 9 risposte elettriche (al quarto/quinto stimolo non si avrà
nessuna riduzione di ampiezza del potenziale). Il fenomeno facilitatorio del Ca ++ dura
circa 2-3 minuti. Nel soggetto miastenico, al termine del terzo minuto, rifacendo
nuovamente il test di stimolazione ripetitiva, si avrà però un peggioramento ancora più
evidente rispetto alla prima registrazione: questo fenomeno è chiamato esauribilità
post-tetanica ed è dovuto al depauperamento dei depositi presinaptici di ACh.
Terapia
La terapia della MG comprende una terapia sintomatica e una terapia patogenetica. La terapia sintomatica
allevia i sintomi, ma non la causa eziopatogenetica. Vengono utilizzati farmaci anticolinesterasici:
• fisostigmina;
• piridostigmina (nome commerciale: Mestinon): è venduta sotto forma di compresse da 60 mg, della
durata d’azione di 6 ore. La piridostigmina viene somministrata 4 volte al giorno. Tra gli effetti
indesiderati ci sono diarrea e secrezioni bronchiali aumentate.
La terapia patogenetica contrasta la causa eziopatogenetica e comprende:

• farmaci immunosoppressori: iniziano a manifestare i loro effetti terapeutici dopo mesi dall’inizio della
terapia, perciò non sono utilizzabili nella terapia acuta. Comprendono:
- cortisone ad alte dosi: deltacortene da 1 mg/kg/die per 1 mese, con successivo decremento
posologico progressivo, non brusco;
- farmaci di seconda scelta: si utilizzano quando i farmaci cortisonici non sono tollerabili per il
paziente e comprendono azatioprina, ciclosporina, rituximab e micofenolato mofetile;
• plasmaferesi e immunoglobuline ad alte dosi (contro gli anticorpi autoimmuni): si usano nelle crisi
miasteniche acute. Le immunoglobuline hanno breve emivita, ma azione immediata;
• timectomia: si può proporre a tutti i pazienti con forma generalizzata, oppure in ogni caso quando c’è
un timoma oppure se c’è una iperplasia follicolare (paziente dai 18-55 anni).
Sindrome di Lambert-Eaton
La sindrome di Lambert-Eaton è una patologia di tipo autoimmune molto rara caratterizzata dalla presenza
di anticorpi anti-canali del Ca++-voltaggio dipendenti. Sono quasi sempre forme paraneoplastiche derivanti da
tumore del polmone (60% dei casi), tumore dell’ovaio o tumore della mammella. Alcune volte può essere
dovuta a patologie autoimmuni (per esempio sarcoidosi) o disordini linfoproliferativi.
In questa patologia è presente un difetto della trasmissione neuromuscolare di tipo presinaptico: l’ACh non si
libera dal bottone sinaptico perché, sebbene arrivi il potenziale d’azione che depolarizza l’elemento
presinaptico, non c’è l’ingresso di Ca++, essenziale per la fusione vescicolare e la conseguente liberazione di
ACh. Questi soggetti hanno bisogno di una attività ripetitiva continua per far sì che si sommino tanti potenziali
d’azione, in modo tale che ognuno porti dentro un po’ di Ca++ e permetta quindi la liberazione di ACh.
La clinica è caratterizzata da debolezza muscolare prevalentemente distale e da abnorme faticabilità. La
miastenia gravis, invece, interessa soprattutto i muscoli bulbari e prossimali degli arti. Possono esser presenti
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diplopia, ptosi, neuropatia vegetativa (bocca secca, impotenza, disturbi urinari). Non sono presenti disturbi
sensitivi, ma ci possono essere importanti alterazioni dei riflessi: in genere i riflessi miotatici non sono evocabili.
Particolare manovra semeiologica per diagnosticare la sindrome di Lambert-Eaton: si fa eseguire al paziente
una contrazione isometrica per 30-60 s al muscolo su cui si sta testando il riflesso (che si era riscontrato
assente). Se il paziente è affetto da sindrome di Lambert-Eaton, passato il minuto di contrazione isometrica,
riprovando la manovra, il riflesso miotatico (seppur debole) è evocabile. Questo accade perché la contrazione
isometrica volontaria fa sì che gli elementi presinaptici si riempiano progressivamente di Ca ++: è come se si
stimolasse la fibra assonale in modo ripetitivo ad una frequenza superiore ai 10 Hz. Questo fenomeno di
facilitazione è evidenziabile anche nell’aumento del potenziale d’azione registrato all’EMG.
Per la terapia si usano inibitori dell’acetilcolinesterasi (neostigmina, ma funziona poco) e farmaci
immunomodulanti (immunosoppressori, immunoglobuline ad alte dosi e plasmaferesi). Ovviamente se alla
base c’è una sindrome paraneoplastica bisogna rimuovere il tumore.
Botulismo
Il botulismo è una patologia causata
dall’esotossina di Clostridium botulinum, che si
sviluppa nei cibi conservati in anaerobiosi. La
tossina causa il blocco presinaptico del rilascio
di ACh. La catena leggera della tossina
possiede attività proteasica. La tossina A
(BoNT/A) degrada la proteina SNAP-25, un tipo
di proteina SNARE, che è necessaria per la
fusione delle vescicole contenenti ACh con la
membrana assonale. Il quadro clinico è
caratterizzato da una paralisi discendente che
inizia 12-36 ore dopo l’ingestione del cibo
contaminato, con ptosi, oftalmoplegia, occhi
secchi, pupille midriatiche. Seguono disartria, disfagia, bocca secca, paralisi dei muscoli del collo, del tronco,
degli arti. L’acme è raggiunta in 2-4 giorni, con insufficienza respiratoria. Essenziale l’EMG, che mostra il
blocco presinaptico. L’evoluzione è fatale nella maggioranza dei casi. Il trattamento si fonda sul siero
antibotulinico e sull’assistenza respiratoria. Il recupero inizia dopo alcune settimane e si completa in molti mesi.
Sindromi miasteniche ereditarie
Le sindromi miasteniche ereditarie sono legate a difetti ereditari di enzimi, canali o recettori coinvolti nella
complessa sequenza di eventi della trasmissione neuromuscolare. Perciò, possono essere coinvolti l’elemento
presinaptico, l’elemento postsinaptico o gli elementi dello spazio sinaptico (acetilcolinesterasi, etc.). Sono
forme molto rare, diagnosticate solo in centri specializzati. Di solito sono forme congenite, che si manifestano
nel neonato o a volte della prima infanzia. Raramente possono manifestarsi nella seconda decade di vita. La
più frequente è la sindrome del canale lento, nella quale l’ingresso di Na+ nell’elemento postsinaptico avviene
più lentamente del normale.
In generale, comunque la forma neonatale più comune è la mistenia gravis del neonato figlio di madre
miastenica: è una forma transitoria dovuta al passaggio, attraverso la placenta, di anticorpi IgG contro il
recettore per ACh. Le gravidanze di madri miasteniche sono quindi da considerarsi gravidanze a rischio: il
neonato può presentare crisi d’insufficienza respiratoria. La guarigione avviene spontaneamente ed è dovuta
al normale turnover delle immunoglobuline: il bambino non produce anticorpi patologici antirecettori per ACh,
quindi una volta che le IgG della madre sono state degradate il bambino è guarito. L’emivita delle IgG è di 21
giorni, quindi dalla 4° settimana, ma probabilmente già da prima, il neonato avrà una riduzione dei sintomi.
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SINDROMI DA IPERATTIVITÀ DELL’UNITÀ MOTORIA
Le sindromi da iperattività dell’unità motoria sono un gruppo eterogeneo di malattie, accomunate dalla
presenza di uno o più dei seguenti segni:
• rigidità muscolare a riposo;
• lentezza nella decontrazione muscolare (pseudomiotonia);
• fascicolazioni e miochimie;
• spasmi muscolari e crampi.
La patogenesi è legata all’ipereccitabilità della unità motoria in varia sede:

• centrale, con inibizione degli interneuroni GABAergici del tronco dell’encefalo e del midollo spinale
(tetano, sindrome dell’uomo rigido);
• periferica, alla terminazione delle fibre motrici (neuromiotonia, tetania);
• muscolare (ipertermia maligna, malattia di McArdle).
Neuromiotonia
La neuromiotonia è caratterizzata da rigidità a riposo, miochimie, pseudomiotonia, spasmi e crampi da sforzo.
Rigidità e mioclonie prevalgono nei muscoli distali degli arti, poi possono estendersi ai muscoli assiali, bulbari
e respiratori. Altri segni sono ipersudorazione, iporeflessia profonda e talora lieve ipotrofia muscolare distale.
La malattia può iniziare a tutte le età (5-70 anni).
La patogenesi è legata all’ipereccitabilità della parte distale delle fibre motrici, con eccessiva liberazione di
ACh. Sono presenti nel siero anticorpi anti-canali del Na+ nel nervo, per cui è stato proposto un meccanismo
autoimmune (alcuni casi si associano a timoma).
La diagnosi si basa sull’EMG, che mostra a riposo scariche continue e intermittenti di potenziali di unità
motoria. Per la terapia si somministra carbamazepina e fenitoina. La prognosi è relativamente benigna:
anche dopo molti anni, raramente si arriva ad una rigidità invalidante.
Tetano
Il tetano è una malattia acuta caratterizzata da rigidità generalizzata rapidamente progressiva, accompagnata
da spasmi dolorosi spontanei o riflessi. È causato dalla tossina di Clostridium tetani, germe anaerobio che vive
nel terreno e che può contaminare ferite infette. La tossina penetra nei muscoli, raggiunge le terminazioni
nervose motorie e migra in senso retrogrado fino al corpo cellulare nel midollo spinale e nel tronco
dell’encefalo. Si fissa sui terminali presinaptici degli interneuroni inibitori, bloccando la liberazione di GABA e
glicina. Ne risulta iperattività dei motoneuroni α, con eccessiva scarica spontanea e riflessa.
Dopo un’incubazione di 5-10 giorni, insorgono rigidità muscolare intensa, che prevale ai muscoli bulbari
(trisma, riso sardonico, disfagia) ed assiali (opistotono). A questo si aggiungono gli spasmi muscolari dolorosi,
spontanei o evocati da stimoli sensitivi, movimenti o emozioni. Ha una mortalità del 50%, per asfissia, arresto
cardiaco o collasso cardiocircolatorio. Il trattamento si basa su assistenza respiratoria e tracheostomia,
immunoglobuline antitossina, antibiotici e pulizia della ferita, miorilassanti centrali (diazepam) o curarizzazione.
Sindrome dell’uomo rigido

La sindrome dell’uomo rigido è una malattia del SNC di natura autoimmune, caratterizzata da rigidità e
spasmi soprattutto assiali e prossimali, lentamente progressiva. Sono presenti autoanticorpi anti-acido
glutammico decarbossilasi (GAD), enzima che sintetizza il GABA. Ne risulta iperattività dei motoneuroni α.
Circa il 30% dei malati soffre anche di diabete mellito insulino-dipendente e circa il 60% ha anticorpi contro le
cellule β del pancreas (cellule ricche di GAD). Frequente l’associazione con altre patologie autoimmuni.
La malattia inizia nell’età media. Dapprima, la rigidità interessa i muscoli assiali, poi quelli prossimali degli arti.
Si sovrappongono spasmi muscolari dolorosi e non c’è trisma. I movimenti volontari diventano sempre più lenti
e difficili. La diagnosi si esegue con EMG, che mostra a riposo un’attività continua di potenziali di unità motoria.
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Esiste un’abnorme facilitazione dei riflessi monosinaptici e polisinaptici. La terapia consiste in miorilassanti
(Diazepam) e corticosteroidi.
Tetania
La tetania è una sindrome relativamente frequente, caratterizzata da crisi sensitivo-motorie della durata di
parecchi minuti che interessano faccia ed estremità distali degli arti. Prima compaiono i disturbi sensitivi
(parestesie), successivamente si manifestano i sintomi motori: fascicolazioni sempre più frequenti, che si
associano ad una contrazione muscolare di tipo tonico, non dolorosa, che fissa le porzioni colpite in posizioni
abnormi, spostabili però passivamente (muso di pesce, trisma, flessione plantare di piede e dita). Al di fuori
della crisi tetanica, l’esame obiettivo è normale. Per mettere in evidenza una tetania latente si utilizzano:
• segno di Trousseau: si gonfia il bracciale di sfigmomanometro alla radice dell’arto superiore. Dopo 4-
5 minuti compare la crisi alla mano;
• segno di Chvostek: la percussione del nervo faciale al punto medio tra trago e angolo palpebrale
provoca una contrazione tonico-clonica dei muscoli dell’emivolto.
La crisi tetanica dipende da un’ipereccitabilità delle fibre motrici e delle fibre sensitive in sede periferica ed è
legata ad alterazioni degli elettroliti (ipocalcemia, ipomagnesemia) o del pH (alcalosi). A volte questo non è
però dimostrabile. Si possono distinguere due forme eziologiche:
• tetania ipocalcemica: può esser causata da ipoparatiroidismo o da stati carenziali (rachitismo,
steatorrea, nefropatie). Oltre alla crisi tetanica, vi sono encefalopatia cronica ipocalcemica e fragilità
di unghie e capelli. È più frequente nei bambini. Trattamento con infusione di gluconato di calcio per
le crisi e somministrazione di vitamina D;
• tetania idiopatica: si osserva di solito negli adulti (soprattutto femmine) con disturbi della personalità
di tipo nevrotico (ansia). Questi soggetti tendono all’iperventilazione spontanea e possono così indurre
un’alcalosi nel corso del quale si manifestano le crisi. Quadro clinico molto meno grave rispetto al
precedente. Terapia contro la patologia di base (psicoterapia, tranquillanti).
Crampo muscolare
Il crampo è un fenomeno muscolare di osservazione molto comune e consiste in una contrazione intensa,
dolorosa, transitoria, circoscritta ad un solo muscolo. L’intensità è tale da dare al muscolo una consistenza
lignea e da non consentire il movimento volontario o lo spostamento passivo. Durano da pochi secondi a 1-2
minuti. Le sedi più colpite sono polpaccio, piede, coscia, muscoli addominali e mano. Le circostanze scatenanti
sono varie: riposo, sforzo singolo (contrazione volontaria intensa), sforzo prolungato, traumi locali, freddo.
L’eziologia comprende:
• crampi fisiologici o parafisiologici: si manifestano in persone senza malattie neuromuscolari e si
verificano in seguito a sforzi intensi e prolungati, a lavori in ambienti caldi (perdita di sodio con il
sudore) o a gravidanza;
• crampi metabolici: si osservano nelle malattie endocrine e viscerali che comportano squilibri
idroelettrolitici (insufficienza renale e surrenale);
• crampi da malattie muscolari primitive: sono caratteristici della malattia di McArdle (glicogenosi dovuta
all’assenza della fosforilasi muscolare) e della miopatia ipotiroidea;
• crampi da malattie del motoneurone periferico: SLA, amiotrofie spinali e amiotrofia bulbo-spinale. In
queste patologie i crampi sono un disturbo comune e precoce. Tutte le neuropatie periferiche
potrebbero scatenare crampi.
La terapia dei crampi comprende fenitoina o carbamazepina (riducono l’eccitabilità muscolare); quelli dovuti
a malattie muscolari primitive si curano con apporto supplementare di glucidi per la malattia di McArdle e
trattamento ormonale sostitutivo per la miopatia ipotiroidea.
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PARALISI EPISODICHE
Le paralisi episodiche sono delle paralisi diffuse ai 4 arti e al tronco (talora anche ai muscoli innervati ai nervi
cranici), della durata di ore o giorni, ricorrenti a vari intervalli di tempo, associate a variazioni della kaliemia. Vi
sono forme familiari e forme secondarie. Le forme secondarie possono essere dovute a:
• iperaldosteronismo primitivo: l’aldosterone causa ipernatriemia e ipokaliemia. La maggior parte dei
pazienti ha debolezza muscolare persistente, il 20% manifesta le paralisi;
• abuso cronico di liquirizia (l’acido glicirrizico ha azione mineralcorticoide);
• insufficienza renale e surrenale.
SINDROME DELLA FATICA CRONICA
La sindrome della fatica cronica è definita da una severa astenia che dura almeno da 6 mesi e riduce di
almeno il 50% l’attività lavorativa e quotidiana precedente (incapacità ad iniziare un’attività fisica o mentale e
incapacità di proseguirla), in assenza di una causa fisica e psichica. Altri disturbi sono difetti di attenzione,
concentrazione e memoria, ansia, depressione, cefalea, dolori muscolari e articolari, febbricola, faringite,
linfonodi ascellari e cervicali ingrossati, disturbi del sonno. La malattia inizia nell’età giovane-adulta, con
leggera prevalenza femminile.
Esistono diverse ipotesi patogenetiche:
• infezione virale: probabili agenti eziologici sono EBV, Enterovirus e HHV6. Nel 60% dei casi la malattia
insorge dopo un’infezione virale acuta;
• ipotesi immunologica: a volte sono riscontrate in laboratorio anomalie di linfociti e immunoglobuline;
• ipotesi psichiatrica: potrebbe essere l’espressione somatica di una depressione.
La malattia può migliorare negli anni (25-50% dei casi), ma raramente regredisce in modo completo. Le forme
infantili hanno prognosi migliore. Per la diagnosi bisogna escludere ogni causa nota di astenia: malattie
generali (tumori, infezioni, endocrinopatie, malattie autoimmuni), malattie neurologiche (miastenia, miopatia,
polineuropatie, sclerosi multipla) e malattie psichiatriche (depressione, tossicodipendenze). Il trattamento
comprende esercizio fisico, terapia cognitivo-comportamentale e antidepressivi.
459
NEURORADIOLOGIA
Nelle malattie del SNC le tecniche di neuroimaging sono utilizzate con l’obiettivo primario di raggiungere un
orientamento diagnostico piuttosto preciso, se non una diagnosi definitiva. A questo scopo gli ausili oggi a
disposizione sono numerosi; essi possono far parte di un’unità operativa di neurologia ed essere così
facilmente accessibili al neurologo.
La neuroradiologia, in senso stretto, si è sviluppata da tempo, ma fino agli anni ’70 costituiva più una branca
della neurochirurgia che della neurologia e gli strumenti erano limitati:
• radiologia convenzionale: ancora oggi utilizzata, comprende studi Rx mirati in ambito neuroradiologico
alle strutture ossee del cranio e del rachide;
• pneumoencefalografia;
• mielografia;
• angiografia carotidea e vertebrale, con puntura percutanea delle arterie del collo e iniezione di mezzo
di contrasto.
La prima TC venne usata a Londra nel ’71 (Godfrey Hounsfield).

È importante ricordare che, per studiare un volume tridimensionale su uno schermo bidimensionale, si
utilizzano tre diversi piani di ricostruzione/visualizzazione:
• piano trasverso (scansione assiale);
• piano frontale (scansione coronaria);
• piano sagittale (scansione sagittale).
Le tecniche di neuroimaging sono utili sia durante l’iter diagnostico sia nel follow-up in gruppi di pazienti
selezionati. Nel 2007 sono state schematizzate linee guida che indicano chiaramente per quali patologie è
utile l’utilizzo di indagini neuroradiologiche, che necessitano di strumenti complessi e costosi in cui lavora
personale specialistico, poiché il più grande limite è costituito proprio dalla scarsa disposizione di risorse. Le
indicazioni per l’utilizzo di queste tecniche sono:
• cefalea non traumatica e nevralgia del trigemino;
• crisi epilettiche ed epilessia;
• sospetto di malattie neurodegenerative (demenza, disordini del movimento, etc.);
• patologie cerebrovascolari;
• patologie espansive del SNC: malattie infettive o neoplastiche;
• patologie della sella: microadenomi, macroadenomi, etc. Comportano un’indagine strutturale di piccole
dimensioni per far diagnosi;
• malattie infiammatorie (SM, etc.).
460
Le varie tecniche disponibili si classificano in diagnostica tradizionale e non tradizionale. La diagnostica
tradizionale comprende:
• tomografia computerizzata: si basa su principi analoghi alla radiografia convenzionale;
• risonanza magnetica (RM): a disposizione in ambito clinico dai primi anni ’80;
• angiografia digitale.
La diagnostica tradizionale è delegata al radiologo generale e oggi è disponibile in forma digitale. È riservata
allo studio di due distretti:
• cranio: esame di morfologia, suture, forami della base, eventuali corpi estranei radiopachi (schegge
metalliche, etc.) e patologia traumatica;
• rachide: di primaria importanza per patologia post-traumatica e degenerativa, soprattutto la RM,
perché permette una visione globale e uno studio accurato delle strutture ossee e dei dischi
intervertebrali. Costituisce una guida a successive indagini.
La diagnostica non tradizionale comprende:

• tomografia ad emissione di fotone singolo (SPECT): si utilizzano radionuclidi emettitori di singoli fotoni.
La SPECT DAT-scan è una tecnica SPECT che utilizza un tracciante che permette di quantificare la
presenza di recettori per la dopamina a livello dello striato. L’indicazione clinica è la diagnosi
differenziale tra i disturbi di movimento nell’ambito di malattie degenerative, come morbo di Parkinson,
e altri disturbi di movimento come tremore essenziale;
• tomografia ad emissione di positroni (PET): si utilizzano radionuclidi emettitori di positroni.
PET e SPECT consentono di ottenere immagini tridimensionale della distribuzione del radiocomposto
nell’organo/apparato oggetto di studio. Nello studio di porzioni di cervello sono impiegate per valutare:
• flusso di sangue;
• metabolismo di glucosio e O2;
• densità di recettori, trasportatori, enzimi di sintesi o degradazione di neurotrasmettitori.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
La tomografia computerizzata (TC) permette di elaborare immagini di sezioni anatomiche attraverso i raggi
X. La TC rappresenta l’esame di primo livello in pazienti che presentano sintomi e segni che possono far
sospettare una patologia neurologica acuta. La TC è uno strumento molto utile per lo studio accurato di:
• apparato scheletrico;
• parenchima cerebrale (limite: non può indagare il midollo spinale);
• vasi epiaortici (carotidi, vertebrali) e intracranici (poligono di Willis e principali rami delle arterie
cerebrali anteriore, media e posteriore). Vi sono a disposizione tomografi che, in tempi molto rapidi,
permettono di acquisire numerose immagini (angio-TC);
• perfusione (studio dinamico dei distretti arteriolare, capillare e venulare).
La possibilità di identificare le diverse strutture dipende dal fatto che i tessuti hanno la capacità di attenuare il
raggio X in maniera diversa.
Il maggior problema nell’utilizzo della TC è dato dalle dosi elevate di radiazioni somministrate al paziente, che
possono provocare danni biologici, soprattutto se lo studio di base è completato con uno studio con mezzo di
contrasto e con studio angio-TC, che richiedono l’acquisizione di tante immagini. Per questo motivo non si
utilizza in pazienti di età pediatrica, per i quali è d’elezione la RMN.
ASPETTI TECNICI
La TC è una tecnica monoplanare, perciò si ha l’acquisizione di informazioni da strati di tessuto su di un unico
piano (assiale). Se si vogliono immagini su piani diversi è possibile acquisire immagini isotropiche. Il segnale
461
TC è infatti scomponibile in unità di volume (voxel nel tessuto, pixel
nella ricostruzione digitale); se le dimensioni di questa unità di
volume sono identiche nei 3 assi, si possono ricostruire immagini in
tutti i piani. Questo però comporta la somministrazione di dosi molto
elevate di energia radiante. Il voxel è quindi la serie discreta di
elementi di volume in cui è scomposto il corpo (lo strato), al quale
corrisponde un pixel, unico e specifico elemento di immagine. Minore
è il lato del quadrato, maggiore è la risoluzione. Per ridurre il pixel, e
aumentare quindi la qualità dell’immagine, è necessario
somministrare più radiazioni, perché la dimensione del pixel dipende
dallo spessore dello strato. Con la TC si possono eseguire acquisire
immagini sui tre piani (assiale, sagittale, frontale) e immagini
digitalizzate.
Originariamente, le TC erano monostrato, mentre ad oggi sono
disponibili le TC multistrato. Nella TC monostrato (o sequenziale) il
paziente viene inserito nella macchina, che fa un giro, si ferma, il
lettino avanza di 10 cm e la scansione ricomincia. Nella TC
multistrato (o spirale, elicoidale) il macchinario fa un giro elicoidale
attorno al lettino; in questo modo, si possono analizzare più strati (da
64 ad un massimo di 128, a seconda dell’apparecchiatura a
disposizione). In particolare, un tubo radiogeno genera la radiazione
e ruota attorno al paziente. Il rivelatore dal lato opposto raccoglie
l’immagine di uno strato del corpo del paziente: si tratta di una serie
di detettori, che raccolgono il segnale più o meno attenuato dai vari
tessuti dopo che il raggio X ha attraverso il corpo. Sono disposti in
modo tale che sia possibile acquisire l’informazione
contemporaneamente su numerosi strati contigui. Il lettino su cui è
posto il paziente scorre all’interno del tunnel dove avviene la
scansione, presentando ad ogni giro una sezione diversa del corpo. Nella TC spirale, infatti, l’acquisizione
delle immagini avviene mediante rotazione continua del tubo radiogeno mentre il lettino si muove su un piano
di scorrimento. Tutti gli studi TC vengono eseguiti con TC spirale, tranne la TC encefalo, che viene fatta ancora
con tecnica sequenziale. Questo perché, quando si studia l’addome, per esempio, viene preso in esame un
campo vasto, mentre quando si studia il parenchima cerebrale, i raggi devono attraversare la scatola cranica,
ma allo stesso tempo bisogna conservare abbastanza dettagli per riuscire a distinguere sostanza bianca e
grigia. Il parenchima cerebrale si studia in 20 fette (20 immagini dalla TC), in acquisizione sequenziale. Tutti
gli altri esami, invece, vengono fatti con tecnica a spirale, che ha una definizione lievemente minore di
contrasto, ma un’ottimale risoluzione spaziale. Vengono acquisite immagini con spessori molto sottili ed è
possibile una ricostruzione dell’immagine in tutti i piani.
La qualità delle immagini TC dipende da alcuni parametri:
• campo di vista (field of view – FOV): grandezza del segmento corporeo studiato; dipende da
caratteristiche fisiche e di progettazione dell’apparecchiatura. Normalmente si utilizza un campo di 21-
24 cm per studiare l’encefalo;
• spessore dello strato: minore è lo spessore, maggiore è la risoluzione e quindi la qualità dell’esame,
ma maggiore sarà la dose radiante;
• matrice: numero di elementi di volume nei quali viene rappresentato l’organo in esame. Determina le
dimensioni del pixel.
SCALA DI HOUNSFIELD
I vari tessuti hanno diversa capacità di assorbire i raggi X. La scala di Hounsfield è espressione dei diversi
gradi di attenuazione del fascio di raggi X, ricostruita digitalmente in una scala di grigi. La scala di Hounsfield
va da -1000 HU a +3000 HU, ma l’occhio umano non è in grado di riconoscere variazioni così fini
dell’attenuazione, per questo motivo si è costruita la scala di grigi, costituita al massimo da 14 gradi. Perciò,
462
per esempio, per valori di attenuazione
da 1000 a 700 HU la rappresentazione
è fatta con la stessa intensità di grigio.
È possibile variare il numero di gradi di
grigio con cui verrà fatta la
rappresentazione: ad esempio si può
usare una scala con 2 sole tonalità di
grigio per lo studio del cranio (da +80
in su rappresentato in bianco, da +80
in giù rappresentato in grigio scuro).
La scala di Hounsfield può essere
spostata, modificando la finestra di
grigi e ottenendo quindi immagini
diverse. Ad esempio, si utilizzano due
finestre diverse per osservare il
parenchima cerebrale e l’osso del
cranio. La sostanza bianca appare grigio scuro-nero (40 HU), mentre la sostanza grigia appare grigio chiaro
(50 HU), perché attenua maggiormente la radiazione rispetto alla sostanza bianca, è strutturalmente più
compatta. L’attenuazione del sangue è nettamente superiore a quella della sostanza bianca e grigia, perciò
un’emorragia appare molto vicina al bianco. L’osso compatto, invece, appare bianco: è, nel corpo umano, il
tessuto che attenua maggiormente la radiazione (80-1000 HU). L’acqua per convenzione è 0 HU, perciò essa,
come anche i ventricoli, appare nera. L’aria è per convenzione -1000 HU.
463
A sinistra: TC encefalo, finestra per il parenchima. Ematoma epidurale. In questa immagine è possibile
distinguere l’osso quasi bianco, la sostanza bianca (centro semiovale) grigio scuro, la sostanza grigia
(corteccia, talamo, putamen e caudato) grigio chiaro e il liquor nero, come l’acqua.
A destra: TC encefalo, finestra per l’osso. Frattura fronto-orbitale con interessamento dei seni frontali.
Per l’osso sono sufficienti 2 valori di grigio. In tal modo scompare qualsiasi definizione delle strutture
intracraniche e rimane solo il profilo osseo, che viene distinto molto meglio. Serve per evidenziare rime
di frattura.
INDICAZIONI
La TC oggi rappresenta l’esame di primo livello (si esegue al PS) in pazienti che presentano sintomi o segni
di che possono far sospettare una patologia neurologica acuta. Le principali patologie per cui c’è indicazione
ad eseguire subito una TC sono:
• trauma cerebrale acuto (ad elevata cinetica, nell’anziano e nell’anziano in terapia anticoagulante);
• crisi epilettica in soggetto adulto non epilettico: potrebbe essere un campanello d’allarme per lesioni
vascolari o neoplastiche;
• cefalea insolita;
• controllo post-operatorio: ricerca di complicanze immediate, soprattutto di origine vascolare;
• malformazioni craniche e dei vasi (angio-TC);
• ricerca di calcificazioni;
• sospetto di ischemia, emorragia, tumore cerebrale (quest’ultimo, soprattutto se aggressivo, può
essere caratterizzato da una componente emorragica);
• coma o obnubilamento del sensorio;
• patologia traumatica, degenerativa e malformativa ossea e del rachide.
È indispensabile scrivere un buon quesito diagnostico, per far capire al radiologo che cosa si vuol vedere;
inoltre, bisogna scrivere le richieste distinguendole in regime ordinario o in urgenza. È indispensabile un buon
filtro a monte, perché richieste non urgenti e indiscriminate sono attese importanti per pazienti che potrebbero
avere un’urgenza.
464
Patologia cerebrovascolare
Nell’ambito della patologia cerebrovascolare acuta la TC viene richiesta entro alcune ore dall’esordio dei
sintomi. Ci sono due possibilità:
• causa ischemica:
- dopo 3 ore: quadro sostanzialmente negativo;
- dopo 24 ore: iniziano ad intravedersi esiti di lesione ischemica;
- dopo 48 ore: si ha il quadro definitivo, con un’area ipodensa che interessa il territorio di pertinenza
dell’arteria ostruita. L’iperintensità di un’arteria è un segno tipico di trombosi;
• causa emorragica: si nota una formazione con attenuazione molto simile all’osso (leggermente inferiore),
data dall’accumulo di sangue, che schiaccia i ventricoli, con spostamento delle strutture sulla linea
mediana dovuto all’emorragia intraparenchimale. Una lesione emorragica appare iperdensa perché la
parte corpuscolata del sangue si divide da quella liquida; subito dopo il sanguinamento la lesione
emorragica ha un aspetto iperdenso, ma con la formazione del coagulo perde la componente plasmatica
e diventa ipodensa.
La TC, eseguita nelle patologie cerebrovascolari ad esordio acuto, serve per evidenziare l’eventuale presenza di
una componente emorragica. Infatti, con la TC è necessario un po’ di tempo per vedere gli esiti di una lesione
ischemica. Perciò, la TC si esegue entro alcune ore dall’esordio della sintomatologia per escludere o meno
un’emorragia. Un quadro negativo, però, non esclude una lesione ischemica; è quindi necessario rivedere il
paziente successivamente, per notare un’alterazione nell’attenuazione dei raggi X da parte del tessuto ischemico.
Con la TC si possono anche ottenere informazioni sulle caratteristiche degli spazi liquorali.
Per interpretare sintomi e sintomi del paziente e relazionarli all’immagine radiologica, è importante ricordare
che la destra e la sinistra radiologiche sono per convenzione invertite rispetto a quelle neurologiche.
TC di due pazienti, entrambi con emiplegia destra. Sospetto

clinico di lesione cerebrovascolare.
Sopra: la TC mostra un’ampia area ipodensa che interessa le

aree temporale e parietale e i gangli della base a sinistra
(territori di pertinenza dell’arteria cerebrale media). L’arteria
cerebrale media appare iperdensa (segno tipico della
trombosi).
Sotto: paziente con emorragia intraparenchimale importante e

una piccola emorragia subaracnoidea. La lesione
intraparenchimale è di aspetto iperdenso ed è dovuta
all’accumulo di sangue, che schiaccia il ventricolo sinistro, con
deviazione delle strutture sulla linea mediana. In modo minore,
anche l’emorragia subaracnoidea occupa spazio e preme sulle
strutture circostanti.
465
Glioblastoma
Il glioblastoma è un tumore gliale ad alto grado, molto invasivo, con prognosi

molto infausta. Si manifesta con una lesione di grosse dimensioni,
eterogenea, circondata da un’area ipodensa rispetto all’emisfero
controlaterale (edema perilesionale). L’anatomia viene chiaramente alterata,
con schiacciamento del ventricolo laterale.
Idrocefalo ostruttivo
L’idrocefalo ostruttivo si presenta alla TC con ventricoli enormemente dilatati e
schiacciamento degli spazi subaracnoidei. In questa forma di idrocefalo è
presente ipertensione cranica dovuta all’ostruzione dell’acquedotto del Silvio.
Idrocefalo normoteso
Con idrocefalo normoteso si intende un tipo di idrocefalo comunicante, in
cui l’aumento della pressione intracranica, dovuto all’accumularsi del liquido
cefalorachidiano, diventa stabile, e la formazione di liquor è in equilibrio con
l’assorbimento. La pressione intracranica gradualmente diminuisce, ma
mantiene ancora un livello lievemente elevato. A causa di questo equilibrio,
il paziente non mostra i sintomi classici dell’ipertensione endocranica quali
cefalea, nausea, vomito o incoscienza. È tipicamente una patologia
dell’anziano di interesse neurologico e neurochirurgico, caratterizzata dalla
triade:
• disturbi della marcia (aprassia);
• deficit cognitivi;
• incontinenza urinaria.
A livello dei ventricoli, aumentati di volume, c’è un eccessivo accumulo di liquor, ma la pressione liquorale
rimane normale e quindi non vengono compressi e obliterati gli spazi subaracnoidei periferici.
Encefalopatia vascolare cronica
L’encefalopatia vascolare cronica si presenta col

classico aspetto di leucoaraiosi: l’ipodensità della
sostanza bianca è accentuata (molto nera) e ciò è
dovuto al danno vascolare cronico. La TC
evidenzia multiple aree di ridotta densità sia a
livello dei nuclei della base sia a livello della
sostanza bianca periventricolare e sottocorticale.
466
Morbo di Alzheimer
Nel morbo di Alzheimer la TC mostra spazi liquorali dilatati

(ventricoli laterali) e nero periferico più rappresentato negli spazi
subaracnoidei. Questo è dovuto all’atrofia corticale e della
sostanza bianca sottocorticale, tipica della malattia.
Calcificazioni
La TC è elettiva per evidenziare depositi di calcio, che si possono evidenziare in malattie come:
• sclerosi tuberosa (malattia ereditaria): si trovano lesioni rotondeggianti;
• ipoparatiroidismo: deposito di grandi quantità di sali di calcio, evidenziabili come iperdensità, nelle
strutture cerebrali (talamo, nucleo caudato e diffusamente a livello sottocorticale).
LIMITI E CONTROINDICAZIONI
I principali limiti sono:
• impossibilità di studiare il midollo spinale;
• limitata capacità di studio delle strutture della fossa cranica posteriore per la presenza di numerosi
artefatti ossei a questo livello (es. le piramidi). Ci vuole pertanto cautela nell’interpretare le alterazioni
della fossa cranica posteriore: le strutture ossee presenti possono indurre in errore.
Entrambi questi limiti vengono agevolmente superati grazie all’ottima definizione della RMN.
Il maggior vincolo all’uso della TC è dato dalle dosi elevate di radiazioni somministrate al paziente, che
possono provocare danni biologici. Per questo motivo, la TC non viene usata in pazienti di età pediatrica, per
i quali è d’elezione la RMN. Una TC torace rilascia una dose di radiazioni circa 400 volte più elevata rispetto
ad una radiografia. Inoltre, tutte le più recenti evoluzioni, come la TC multistrato, rilasciano dosi più elevate
rispetto alle tecniche tradizionali. Una sola TC encefalo equivale a due volte l’esposizione al fondo naturale
che si prende in un anno.
Per dosi elevate, i raggi X provocano degli effetti deterministici: una volta superati specifici valori di soglia
che dipendono dal tipo di radiazione e dalla parte del corpo irradiata, c’è la certezza che essi si verifichino.
Questi effetti comprendono:
• eritema, ulcere cutanee;
• cataratta;
• sterilità temporanea o permanente;
• malformazioni, ritardo mentale e anomalie della crescita, nel caso colpiscano il feto.
Inoltre, i raggi X sono in grado di provocare effetti stocastici (o probabilistici), cioè effetti che potrebbero
manifestarsi in seguito all’esposizione, ma non è certo che si verifichino. L’esposizione alle basse dosi
aumenta la probabilità di questi effetti, che comprendono soprattutto lo sviluppo di tumori e leucemie. Secondo
l’ipotesi formulata da esperti, il rischio di tumore cresce con la dose in modo lineare, senza che esista una
soglia al di sotto della quale la probabilità è nulla.
Le controindicazioni all’esecuzione della TC si dividono in:
• assolute: il paziente rifiuta l’esame oppure è instabile emodinamicamente;
• relative: paziente minorenne in assenza dei genitori, paziente gravida, paziente non collaborante,
paziente isolamento.
467
TC ENCEFALO CON MEZZO DI CONTRASTO
La TC encefalo con mezzo di contrasto (mdc) è uno studio volto ad individuare alterazioni focali della
barriera ematoencefalica, ossia aree in cui il mdc riesce a penetrare il parenchima cerebrale. Infatti, la barriera
ematoencefalica (BEE) è composta da un endotelio con giunzioni serrate e dai piedi degli astrociti, che creano
una seconda barriera attorno a questi vasi. Per cui, normalmente il mezzo di contrasto non esce dai vasi, non
raggiunge il parenchima cerebrale.
Per condurre una TC encefalo con mdc si inietta nel paziente un mezzo di contrasto e, dopo aver aspettato
10 minuti, si acquisisce l’immagine. Se si riscontra una zona bianca in mezzo alla zona nera, che rappresenta
il parenchima, vuol dire che c’è un’alterazione della barriera ematoencefalica. La TC encefalo con mdc è
diversa dall’angio-TC. In questo esame si utilizzano diversi tipi di mdc iodati:
• mcd ionici: bisogna fare attenzione alle controindicazioni assolute (mieloma multiplo, insufficienza
epatica, renale o cardiaca gravi, paraproteinemia di Waldenström, disturbi endocrini tiroidei);
• mcd non ionici: in regime di urgenza è sempre meglio somministrare questi ultimi perché hanno una
percentuale di effetti collaterali molto minore rispetto ai primi (per esempio, shock anafilattico).
Tuttavia, questi non vengono sempre usati perché il segnale è diverso e il contrasto tende ad essere
maggiore con i mezzi ionici.
Al fine di caratterizzare processi espansivi endocranici, invece, possono essere utilizzati diversi traccianti:
• fluorodesossiglucosio (18F-fluoro-desossiglucosio, FDG): tracciante in uso da tanto tempo, permette
di valutare l’attività metabolica di un tessuto alla ricerca di tumori maligni che hanno attività metabolica
accelerata;
• 11C-metionina: usata per lo studio di specifici tumori gliali per fare diagnosi differenziale con altre lesioni
del SNC o per vedere se alterazioni riscontrate da qualche mese alla RM sono una recidiva a seguito
di trattamento con radioterapia oppure no (si potrebbe trattare di un semplice effetto necrotico benefico
della terapia radiante stessa).
Nella RM invece si somministrano mdc paramagnetici, ossia in grado di alterare il campo magnetico, come il
gadolinio.
La TC encefalo con mdc consente di ottenere informazioni su:
• integrità della barriera ematoencefalica (riscontrabile anche con angio-TC);
• integrità dei vasi (riscontrabile anche con angio-TC);
• perfusione del parenchima cerebrale (riscontrabile anche con TC perfusionale);
• ricerca di malformazioni vascolari o aneurismi;
• patologia infiammatoria HIV-correlata;
• controllo post-operatorio per recidive tumorali.
Il mdc consente di caratterizzare meglio lesioni già visibili all’esame di base (tumori, processi infiammatori,
malattie demielinizzanti). Per quanto riguarda ischemia ed emorragia, non è necessaria la TC encefalo con
mdc, perché non fornisce informazioni aggiuntive.
In patologie con ipertensione endocranica, l’iniezione di mdc non è controindicata, perché esso è sempre
somministrato per via endovenosa. In tali casi è bene però evitare le somministrazioni intratecali, come si
faceva un tempo.
Alterazioni della BEE
L’alterazione della BEE può essere causata da:

• tumori primitivi: il tumore danneggia i piedi dei podociti e induce neoangiogenesi creando
un’ipervascolarizzazione con vasi molto permeabili;
• metastasi;
• infezioni (ascessi);
• lesioni demielinizzanti in fase attiva (sclerosi multipla).
468
Normalmente, il mdc non può superare la BBE; perciò, in caso di un’alterazione, il mdc si può accumulare nel
parenchima. Con la TC encefalo con mdc possono essere evidenziati:
• tumori con BEE immatura: xantoastrocitoma pleomorfo, astrocitoma pilocitico;
• neoangiogenesi non specializzata: tumori gliali ad alto grado (III o IV grado) o glioblastomi; quelli di
basso grado infatti non assumono mdc. In questi primi due casi il grado di assunzione del mdc dà
informazioni sull’aggressività del tumore;
• assenza di BEE nel tessuto di origine: metastasi di tumori non nervosi, meningiomi, schwannomi,
astrocitoma pilocitico. Quest’ultimo è un tumore tipico dell’età pediatrica, localizzato in fossa cranica
posteriore (cervelletto). È benigno, ma assume mdc come un glioblastoma per la sua derivazione
istologica senza BEE. In questo caso, ovviamente, non vale il discorso della aggressività: possono
essere anche tumori benigni;
• danno anossico-ischemico (ictus ischemico);
• danno infiammatorio: ascessi, meningiti, meningo-encefaliti. Si possono individuare anche lesioni
demielinizzanti, come nella sclerosi multipla: l’accumulo di mdc nel parenchima indica una lesione
recente, attiva; lesioni vecchie tendono a non assumere mdc.
Negli studi dinamici si acquisiscono tanti volumi e quindi tante immagini con una risoluzione temporale
elevata. Con questi studi è possibile evidenziare lesioni con una dinamica di potenziamento diversa dal
normale. Per esempio, i tumori hanno una colorazione più rapida, mentre i microadenomi hanno una
colorazione più lenta. In particolare, maggiore è la malignità del tumore (in particolare quelli di origine gliale),
maggiore è l’assunzione di mdc.
È importante ricordare che vi sono aree di fisiologica assenza della BEE, quali:
• ipofisi;
• porzione inferiore dell’ipotalamo (eminenza mediana);
• margine posteroinferiore del IV ventricolo (area postrema): a questo livello sono presenti il nucleo del
tratto solitario e il nucleo motore del vago. Questo è il motivo per il quale alcune sostanze tossiche,
stimolando il nucleo motore del vago, possono provocare vomito;
• meningi;
• ghiandola pineale.
Linfoma nel paziente HIV+

Il linfoma si presenta all’esame classico come una lieve ipodensità nella sostanza bianca. Con il mdc si delinea
una lesione circolare bianca, circondata da lieve edema. Questo quadro in un paziente immunodepresso può
indicare di linfoma, metastasi o toxoplasmosi, tra le quali non è possibile fare diagnosi differenziale (in generale
però la toxoplasmosi è molto rara).
Ascesso e meningite
L’ascesso si presenta alla TC classica con una lesione
rotondeggiante, con parte centrale ipodensa, simile al liquor,
e riduzione della densità della sostanza bianca circostante
(edema perilesionale), con contorno sottile ed omogeneo.
Con la TC con mdc la lesione assume un contorno ad anello.
Ciò potrebbe suggerire la presenza di un glioblastoma
(tumore aggressivo con necrosi centrale), ma l’assunzione ad
anello molto sottile ed omogenea rende più probabile l’ipotesi
di ascesso.
Nella meningite, invece, tutte le circonvoluzioni sono
bianche, perché il processo infiammatorio ha alterato la BEE e il mdc si è accumulato a livello degli spazi
subaracnoidei.
469
Tumori cerebrali
Il meningioma si presenta con una falce che assume mdc in maniera omogenea, con ipodensità perilesionale
ed effetto massa importante: le strutture adiacenti sono schiacciate e la linea mediana è deviata.
L’astrocitoma pilocitico (o astrocitoma di I grado) è un tumore a lenta crescita e con scarsa tendenza alla
degenerazione maligna; è più frequente nei bambini e si localizza preferenzialmente a livello di chiasma ottico,
talamo, ipotalamo ed emisferi cerebellari.
A sinistra: meningioma (in

questo caso la linea mediana
non è deviata).
A destra: astrocitoma pilocitico.
Il glioma di basso grado (II) si presenta come una lesione con componente centrale cistica ipodensa; assume
poco mdc. Il glioblastoma, invece, ha un’assunzione di mdc ad anello, più irregolare rispetto all’ascesso.
ANGIO-TC
L’angio-TC viene eseguita con tecnica spirale subito dopo la somministrazione di mdc per ev e viene utilizzata
per lo studio anatomico dei vasi del distretto d’interesse. È eseguita subito dopo la somministrazione di mdc,
perché è necessario che il mdc stesso sia all’interno del lume vasale per poterne studiare le caratteristiche.
Se si vuole studiare l’anatomia dei vasi bisogna predisporre un protocollo d’acquisizione un po’ diverso rispetto
a quello di base, poiché si acquisisce un maggior numero di immagini, con maggiore risoluzione temporale
(cioè più velocemente). Perciò, l’angio-TC richiede uno studio di post-processing relativamente impegnativo:
per questo normalmente non dovrebbe essere il clinico a specificare la tipologia di esame, ma la
programmazione dell’esame dovrebbe invece nascere da una discussione con il neuroradiologo caso per
caso. Con l’angio-TC avviene l’acquisizione di una serie di scansioni rapide di spessore 1-3 mm, durante la
somministrazione del mdc con iniettore. Si acquisiscono immagini isotropiche, con la possibilità poi di avere
anche immagini tridimensionali.
Le indicazioni per l’angio-TC comprendono lo studio delle biforcazioni carotidee (patologia ateromasica) o
del poligono di Willis (patologia aneurismatica). Un aneurisma, per essere individuato, deve avere un diametro
minimo di 5 mm. Inoltre, si possono valutare eventuali rapporti con strutture ossee, come nel caso di aneurismi
giganti, con diametro superiore a 2,5 cm. La TC in questo caso è molto indicata ed è perfino preferibile alla
RMN. Infine, si possono individuare calcificazioni, trombosi e rapporti coi vasi adiacenti. La sensibilità
dell’esame è del 61-100%; la specificità del 72-100%.
TC PERFUSIONALE
La TC perfusionale (o di perfusione) è effettuata in centri specializzati per la patologia ischemica.

Nell’esecuzione dell’esame viene somministrato mdc iodato per ev e vengono eseguite scansioni multiple e
complete dell’encefalo in tempi molto ridotti. Inoltre, vengono calcolati alcuni parametri:
• MTT: tempo medio di transito del passaggio arteria-vena;
• TTP: tempo tra l’iniezione del mdc e il tempo massimo di arrivo ad una regione d’interesse;
• CBV: per studio di patologie ischemiche e neoplastiche. Dà un’idea complessiva e numerica
dell’angiogenesi della lesione (indicazione per la diagnostica sul tumore e sul suo grado di malignità).
470
MTT e CBV interessano inizialmente la zona di penombra ischemica, una regione molto più ampia di
ipoperfusione rispetto a quella che è interessata da un danno permanente (necrosi).
Indicazioni per la TC di perfusione:
• studio della patologia ischemica vascolare;
• caratterizzazione dell’angiogenesi nella patologia neoplastica.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

La risonanza magnetica nucleare (RMN o RM) consiste in una raccolta di impulsi a radiofrequenza (onde
radio). La strumentazione crea un campo magnetico, che rimane sempre attivo, perciò bisogna fare molta
attenzione a non entrare nella sala con oggetti ferromagnetici. Lo ione idrogeno, essendo carico positivamente,
quando inserito in un campo magnetico si orienta. La distribuzione degli ioni nei differenti tessuti, più o meno
ricchi d’acqua, fa sì che questi abbiano una capacità e una velocità nell’orientarsi ben differente l’uno dall’altro:
sarà maggiore per gli ioni presenti in tessuti ricchi di acqua e minore nei tessuti più solidi. Facendo
alternativamente accendere e spegnere il campo magnetico, la macchina è in grado di distinguere la
composizione dei diversi tessuti. Liquor, sangue e tessuto necrotico saranno colorati di nero, mentre i tessuti
con una minor componente acquosa saranno chiari. Si possono eseguire diverse sequenze, dedicate allo
studio di qualche aspetto in particolare:
• sequenza T1: studio dei tessuti anatomici;
• sequenza T2: studio della componente liquida;
• sequenza T1 + gadolinio (mezzo di contrasto): sequenza con liquido di contrasto che mostra la
diffusione e il contrasto.
Esistono varie tipologie di RMN:

• RM convenzionale: per lo studio del parenchima, con un dettaglio anatomico migliore della TC;
• RM per lo studio dei vasi (TOF, phase
contrast, angio-RM);
• spettroscopia RM (MRS): viene eseguita una
sequenza associata ad uno studio
morfologico di base che permette di ottenere
grafici con picchi di metaboliti, che avranno
un certo significato biologico e quindi anche
un certo significato clinico. Per esempio, l’N-
acetilaspartato è contenuto solo nei neuroni e
la sua quantificazione dà informazioni dirette sulla densità dei neuroni di una certa regione cerebrale;
• RM di diffusione (DTI): l’imaging di diffusione è la tecnica più sensibile per avere informazioni su lesioni
ischemiche in fase acuta (anche solo dopo qualche minuto). Si evidenzia edema citotossico
secondario a deficit energetico acuto
• RM di perfusione (PWI);
• RM funzionale (fMRI): si basa sul fenomeno BOLD
(blood oxygenation level dependent) tale per cui,
quando si attiva un’area cerebrale, il flusso cerebrale
varia, così come varia la proporzione di emoglobina
ossigenata e deossigenata. Questo crea
un’alterazione del campo magnetico, che è possibile
visualizzare. La fRMN a riposo è di rilievo nell’ambito
delle patologie neurodegenerative, come la demenza.
Il colore evidenzia le aree cerebrali attivate in corso di

un test di finger tapping (tecnica BOLD).
471
TRATTOGRAFIA
La trattografia rappresenta il risultato degli esami di diffusione: si acquisiscono immagini cosiddette pesate in
diffusione di diversi piani nello spazio, da 64 a 128. Nelle sequenze pesate in diffusione l’intensità del segnale
(e quindi l’immagine che viene vista) dipende dalla velocità con cui si muove l’acqua nel voxel. Se delle
molecole d’acqua tutte raggruppate al centro di un contenitore fossero potenzialmente libere di muoversi,
normalmente in un certo lasso di tempo t avverrebbero dei movimenti casuali delle stesse molecole d’acqua,
che percorrerebbero un certo tratto, il quale dipende dalla viscosità del mezzo e dalla temperatura (poiché non
ci sono barriere agli spostamenti). Nel tessuto cerebrale, invece, in alcune zone non vi sono barriere o limiti al
movimento delle molecole d’acqua (ventricoli e spazi subaracnoidei), mentre all’interno dei corpi cellulari
(neuroni o cellule della glia) o negli assoni l’acqua non si muove liberamente, ma in direzioni preferenziali. Ad
esempio, nell’assone l’acqua si muoverà preferenzialmente nella direzione parallela all’andamento dell’assone
stesso. Sequenze pesate in diffusione risentono di fatto della velocità con cui l’acqua si muove nell’unità di
volume. Semplificando, ciò significa che il segnale decade più rapidamente, quindi è tanto meno intenso
quanto più l’acqua si muove liberamente. Per questo motivo, i ventricoli sono neri (l’acqua si muove
rapidamente), mentre il parenchima cerebrale è bianco (le strutture cellulari e subcellulari limitano i movimenti
dell’acqua).
È possibile, con un’acquisizione su tanti piani dello spazio (anche
64 direzioni, con un esame che dura solo 10 minuti), vedere come
in una certa zona di sostanza bianca si muovono le molecole
d’acqua. Questa è la base di un ramo della trattografia che si
chiama color map, che consente di visualizzare fasci di
connessione di sostanza bianca tra vari centri nervosi che
normalmente non si riuscirebbero a vedere. Per convenzione, in
queste mappe le fibre di sostanza bianca che si muovono dall’alto
verso il basso sono rappresentate col blu e rappresentano il braccio
posteriore capsula interna e fascio piramidale. Le fibre che si
dirigono da sinistra verso destra e viceversa sono colorate in rosso
(splenio del corpo calloso), mentre le fibre che si muovono in
direzione anteroposteriore e viceversa sono colorate in verde
(radiazione ottica). Sulla base di queste informazioni, con la trattografia è possibile ricostruire l’intero fascio
cortico-spinale. Dal punto di vista pratico e della diagnostica, questa è la sequenza che mostra per prima delle
alterazioni ischemiche (edema citotossico, presente anche ad esempio in casi di male epilettico). Indicazioni:
• studio delle patologie neurodegenerative;
• planning prechirurgico, in pazienti che devono essere sottoposti ad intervento di neurochirurgia. Ad
esempio, la presenza di un tumore altera l’anatomia. Per sapere dove sono le cosiddette zone
eloquenti cerebrali (in particolare zona del linguaggio e zone motorie col fascio corticospinale) è
necessaria questa metodica, che permette di visualizzare abbastanza chiaramente il decorso delle
fibre di sostanza bianca anche in presenza di alterazioni dell’anatomia. Sempre nel planning
prechirurgico viene utilizzata anche la fRMN (è la sua unica indicazione oggi negli USA): si sottopone
il paziente a diversi test motori o verbali per identificare dove sono le zone eloquenti, con l’obiettivo di
evitare durante l’intervento danni irreversibili durante l’asportazione del tumore.
TC E RMN A CONFRONTO
TC:
• radiobiologicamente invasiva;
• monoplanare (multiplanarietà elaborata);
• elevata velocità di acquisizione (10 min);
• ottimale per lo studio dei tessuti ad alta densità (osso);
• studio non ottimale del parenchima della fossa cranica posteriore;
• impossibile lo studio del midollo spinale.
472
RMN:
• radiobiologicamente non invasiva: ci sono frequenze che possono surriscaldare i tessuti, ma queste
vengono limitate in maniera automatica. È per questo motivo usata per studio pediatrico e fetale;
• multiplanarietà diretta (assiale, sagittale, coronale);
• minore velocità di acquisizione: dipende dal tipo di studio; durata standard circa 30 min;
• caratterizzazione tissutale multiparametrica: nello stesso studio sono sempre acquisite sequenze
pesate in T1 e pesate in T2, che permettono di evidenziare delle caratteristiche tissutali da diversi
punti di vista (multiparametrica);
• ottimale per lo studio dei tessuti molli (encefalo e midollo spinale).
Controindicazioni alla RMN: clip metalliche ferromagnetiche, pacemaker, protesi metalliche.
473
TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO
La situazione epidemiologica italiana sui tumori cerebrali riporta un calo della mortalità, che riguarda anche
gli altri tumori, e un calo dell’incidenza, tendenza che, seppur non drastica, era già stata evidenziata fin dagli
anni ‘90 e sta continuando dopo il 2000. L’incidenza dipende dallo sviluppo socioeconomico dei Paesi
considerati: nei Paesi industrializzati l’incidenza è circa 10/100.000, mentre nei Paesi in via di sviluppo
l’incidenza è 2/100.000; questo dato è probabilmente da correlare a variazioni ambientali, poiché il caso del
Giappone smentisce l’ipotesi che questa differenza epidemiologica sia da riferire ad una mancanza delle
capacità diagnostiche. Alcuni studi ipotizzano che ci sia oggettivamente un incremento d’incidenza nella
popolazione generale delle neoplasie cerebrali primitive. Le cause non sono note, ma sono state fatte delle
ipotesi: molto studiati sono i campi elettromagnetici, in particolare dei cellulari (dati certi è difficile averli).
I tumori cerebrali presentano una incidenza diversa a seconda dell’età. Nell’adulto sono un’evenienza
relativamente rara, ma ciò non è vero nel bambino. Il tumore cerebrale rappresenta il 20% dei tumori del
bambino da 1 ai 15 anni, secondari solo a leucemie e linfomi (30%); il restante 50% è rappresentato dalle altre
neoplasie. Inoltre, è al primo posto per la mortalità da cause le cause non traumatiche (circa il 50% delle morti
totali è dovuta a cause traumatiche, il 10% per cause oncologiche). Presentano un picco nell’infanzia, poi si
ha un declino fino ai 25-30 anni, seguito da un progressivo incremento nell’età avanzata. La distribuzione
presenta tre picchi:
• primo picco: prima dei 20 anni. In genere questi tumori sono caratterizzati da un istotipo
(medulloblastomi) e sono posti nella fossa posteriore;
• secondo picco: 30-50 anni, a distribuzione emisferica;
• terzo picco: dopo i 60 anni.
Le forme che colpiscono l’infanzia e l’età adulta avanzata sono diverse, sia per istotipo che per sede. I tumori
pediatrici si presentano nella fossa cranica posteriore, mentre le neoplasie dell’adulto insorgono al di sopra
del tentorio, negli emisferi cerebrali.
La frequenza dei tumori a localizzazione midollare è inferiore rispetto a quella dei tumori a sede encefalica,
con un’incidenza di circa 1,4/100.000. I tumori più frequenti sono quelli che originano dalle cellule epiteliali
(gliomi), che rappresentano il 45-62% dei tumori cerebrali primitivi. Negli ultimi decenni si è assistito ad un
aumentato riscontro di queste neoplasie, probabilmente dovuto a varie cause, come l’affinamento delle
metodiche neuroradiologiche (che attualmente consentono una diagnosi molto più precoce) o la possibilità di
474
un trattamento medico-chirurgico più aggressivo anche in pazienti un tempo considerati senza possibilità
(quindi maggior affluenza di pazienti e maggiore rilevanza dei tumori).
Nonostante non siano particolarmente frequenti (rappresentano l’1,7 % dei tumori), sono tra le prime 10 cause
di morte. Confrontandoli ad altri tipi di tumore, per esempio il tumore del polmone (circa il 15% del totale delle
malattie oncologiche), si evidenzia una importante differenza epidemiologica che si riflette sulle risorse
dedicate. La mediana di sopravvivenza è di circa 1 anno in pazienti con glioblastoma e non è migliorata negli
ultimi 30 anni. Oggi sono disponibili nuove terapie in concomitanza con la radioterapia che spostano la
mediana a 15-16 mesi. I pazienti con neoplasia a basso grado di aggressività hanno una mediana di
sopravvivenza molto più alta, di alcuni anni (6-10 anni). La sopravvivenza è al 50% ad 1 anno e scende al
20% a 5 anni; questo andamento suggerisce la natura aggressiva dei tumori cerebrali. Negli Stati Uniti il 2,5%
di tutti i morti per cancro all’anno è rappresentato dai tumori cerebrali primitivi.
Per quanto riguarda il sesso, i tumori cerebrali sono leggermente più comuni nei maschi che nelle femmine
(rapporto M:F = 1,3:1), ad eccezione dei meningiomi, più frequenti nelle donne. I tumori della regione sellare
e dei nervi cranici sono ugualmente rappresentati nei maschi e nelle femmine.
Prendendo in considerazione la razza, sembra che i gliomi siano più frequenti nelle persone di origine
caucasica, mentre i meningiomi hanno una frequenza uguale.
Al momento non sono noti fattori di rischio particolari. Esistono diversi studi che correlano fattori di rischio a
tumori cerebrali (esposizione a radiazioni per meningiomi e gliomi, nitrati per astrocitomi), ma molti sono stati
oggetto di critiche e nessuno è degno di significatività statistica. L’uso dei cellulari e delle reti Wi-Fi è stato
spesso accusato di essere alla base dello sviluppo di tumori cerebrali, ma essi sono classificati come
probabilmente non cancerogeni. Questo perché, anche se ancora manca la dimostrazione scientifica, non si
può assumere che siano del tutto innocui; sono infatti necessari studi su ampie casistiche e ripuliti da eventuali
altri fattori di disturbo. Numerosi studi sono stati eseguiti a partire dagli anni ‘90, quando il più grande studio
epidemiologico di relazione tra uso del cellulare e tumori cerebrali fu finanziato dalla Nokia, e continuano fino
ad oggi, mantenendo però sempre le stesse conclusioni. Uno studio svedese del 2015 (controllo da 1997 al
2003 e dal 2007 al 2009) ha valutato le differenze tra uso di cellulare e cordless nello sviluppo di meningioma
(tumore benigno cerebrale). Lo studio non trova alcuna correlazione, ma si conclude con cautela sulla possibile
azione favorente, ma non dimostrata da una significatività statistica, negli utilizzatori incalliti del telefono
cellulare. Un importante studio epidemiologico coreano, eseguito ripulendolo da altri fattori di rischio quali il
fumo, si conclude negando un rapporto causale tra glioma (tumore maligno cerebrale) e l’uso di cellulari e Wi-
Fi, ma evidenziando un certo rischio negli utilizzatori del telefono sempre allo stesso orecchio. Attualmente
quindi non sussistono dati che permettano di sostenere una relazione di tipo causale, ma non si può nemmeno
sostenere il contrario. Per questo motivo è consigliabile prendere tutte le accortezze necessarie (uso di
auricolari, vivavoce). L’unico dato dimostrato è che l’uso del cellulare alla guida causa un aumento della
mortalità dei guidatori. Esiste anche una certa familiarità; infatti, alcuni tumori cerebrali possono derivare dalla
predisposizione legata ad alcune sindromi genetiche:
• neurofibromatosi di tipo 1 e di tipo 2;
• sindrome di von Hippel-Lindau;
• sclerosi tuberosa;
• poliposi adenomatosa del colon.
CLASSIFICAZIONE, GRADING, STADIAZIONE E PROGNOSI
Nel corso degli anni l’OMS ha proposto diverse classificazioni, aggiornandole nel tempo. La classificazione
del 2002 è stata sostituita dalla classificazione del 2007, alla quale sono state aggiunte nuove entità. Infine nel
2016 è stata proposta una nuova classificazione, attualmente in uso.
La classificazione WHO 2007 dei tumori cerebrali è una classificazione di tipo istopatologico e comprende:
• tumori di origine neuroepiteliale (gliomi): astrocitoma, ependimoma, oligodendroglioma, etc.;
• tumori di origine meningea: meningioma, tumori mesenchimali, emangioblastoma, etc.;
• tumori dei nervi cranici e spinali: schwannomi, neurofibroma, perineurioma, tumori maligni delle
guaine dei nervi periferici;
• tumori ematopoietici: linfoma primitivo cerebrale, plasmocitoma, etc.;
• tumori delle cellule germinali: germinoma, teratoma, carcinoma embrionale, coriocarcinoma;
475
• tumori della regione sellare: craniofaringioma, etc.;
• metastasi.
Considerando solo i tumori primitivi, i più comuni sono i gliomi (60%), seguiti dai meningiomi (20%) e da tutte
le altre neoplasie (20%). La classificazione istologica dei tumori cerebrali è molto importante per inquadrare il
tumore da un punto di vista epidemiologico, perché ogni istotipo ha caratteristiche proprie. Qualche esempio:
• astrocitoma: nell’adulto si manifesta a livello sovratentoriale (emisferi cerebrali), mentre nel bambino
colpisce a livello sottotentoriale;
• meningioma: tumore benigno, che insorge in giovane età (intorno ai 30 anni); è più comune nelle
donne e si manifesta tipicamente sulle convessità cerebrali della base cranica. Se il paziente presenta
più di 50 anni alla diagnosi, è probabile che non debba subire un’operazione, perché, dato che insorge
in giovane età, il tumore presenta una crescita lenta;
• craniofaringioma: residui embrionali presenti in bambini o adolescenti;
• oligodendroglioma: si sviluppa da cellule che producono mielina e si manifesta in adulti di età media;
• medulloblastoma: si sviluppa da cellule primitive in fase di sviluppo tipicamente nel verme cerebellare
ed è molto frequente nei bambini;
• ependimoma: deriva dalle cellule ependimali e interessa le strutture ependimali come terzo e quarto
ventricolo. Si presenta più frequentemente nei bambini rispetto agli adulti;
• neurinoma del nervo acustico: si sviluppano tipicamente nell’angolo pontocerebellare;
• schwannomi: derivano dalle cellule di Schwann e colpiscono preferenzialmente le donne.
Perciò, riassumendo, negli adulti i tumori cerebrali più frequenti sono rappresentati da metastasi, meningiomi,
glioblastomi (forma particolarmente severa di neoplasia gliale) e astrocitomi; normalmente hanno una
localizzazione sovratentoriale. Nei bambini, invece, i tumori cerebrali più diffusi sono gli astrocitomi pilocitici, i
medulloblastomi e gli ependimomi. Nella maggior parte dei casi sono a localizzazione sottotentoriale (fossa
cranica posteriore, cervelletto).
La classificazione WHO 2016, invece, unisce le caratteristiche istopatologiche alle caratteristiche molecolari
(marker biomolecolari e geni espressi dal tumore). Questo è molto importante per la prognosi del tumore
cerebrale, perché essa è legata non solo all’istotipo (come per tutti i tumori), ma anche ai marker espressi dal
tumore. Per esempio, all’interno dello stesso istotipo ci può essere una diversa espressione di marker, che
testimonia una differente espressione genetica, associata a prognosi anche molto discordanti. Al fine di
standardizzare la terminologia dei referti istologici in una modalità che fosse pratica, la diagnosi di neoplasia
cerebrale dovrebbe consistere nel termine istopatologico seguito dalle caratteristiche genetiche (ad esempio:
astrocitoma diffuso, IDH mutato).
Grading
Il grading istologico di malignità viene affiancato all’istotipo per determinare la prognosi del tumore e viene
determinato prendendo in considerazione:
• cellularità della neoplasia;
• presenza di atipia (mitosi atipiche);
• presenza di degenerazione cistica, necrosi o degenerazione mucoide all’interno della massa tumorale;
• presenza di neoangiogenesi (grado di vascolarizzazione della neoplasia).
La diagnosi istopatologica viene eseguita dall’anatomopatologo ed è importante perché le terapie si basano

sul grading. Il WHO grading (classificazione di Kernohan) prevede 4 gradi di malignità:
• grado I: tumori meno maligni, alta probabilità di sopravvivenza, crescita lenta, aspetto istologico con
poche anomalie. All’esame microscopico si notano bassa densità cellulare, con cellule dai nuclei
regolari, e assenza di mitosi atipiche, necrosi e di proliferazione della parete vasale; è possibile, anche
se non comune, la degenerazione mucoide o cistica. Esempi sono:
- astrocitoma pilocitico (o astrocitoma di I grado): bassissima tendenza alla recidiva dopo
intervento;
476
- meningioma: tumore benigno, ma con una minima possibilità di ricrescita;
• grado II: tumori con crescita relativamente bassa, ma aspetto microscopico anormale (qualche mitosi
atipica); possono invadere il tessuto adiacente e c’è la possibilità di recidiva dopo trattamento. Un
esempio è il meningioma atipico, che presenta qualche atipia in più rispetto al meningioma tipico, con
recidive più probabili di un grado I. È necessario un follow up almeno ogni 1 o 2 anni;
• grado III: tumori maligni con crescita attiva e invasione del tessuto adiacente. Le recidive sono
frequenti e spesso presentano un grado maggiore: i pazienti possono essere operati varie volte, ma
ci si aspetta una ricaduta entro 5 anni. La prognosi è negativa;
• grado IV: tumori maligni, con crescita rapida e aspetto istologico anomalo (densità cellulare elevata,
polimorfia cellulare e nucleare marcata, cellule giganti polinucleate o piccole cellule fittamente
addensate con nuclei intensamente ipercromici, alterato rapporto nucleo-citoplasma, numerose mitosi
atipiche, necrosi estesa, marcata proliferazione vascolare connettivale reattiva nel caso dell’invasione
delle meningi). Presenta un’estesa invasione dei tessuti circostanti e spesso ha un flusso ematico
importante, che ne favorisce la crescita. Il tumore cerebrale più maligno è sicuramente il glioblastoma
multiforme. Nonostante la prognosi sia negativa, essa può variare ampiamente a seconda dei marker
espressi dal tumore: 6-8 mesi nelle forme prognosticamente sfavorevoli, fino a 5 anni nelle forme più
favorevoli.
All’interno di uno stesso istotipo esistono variabilità di grading di malignità. Esiste una relazione tra l’istotipo e
la malignità: per esempio, i tumori della regione sellare sono tipicamente benigni; nonostante ciò, ci può essere
una ampia variabilità come negli astrocitomi (a malignità bassa, intermedia o alta). Bisogna perciò sempre
specificare oltre all’istotipo anche il grado di malignità. Inoltre, all’interno dello stesso tumore possono essere
presenti parti con gradi di malignità diversi, rilevabili con biopsie, soprattutto per quanto riguarda i tumori di
grado elevato (si possono ritrovare zone con grado II e zone con grado II); più difficilmente questo avviene nel
grado I. Esiste anche una certa tendenza all’evoluzione della malignità, per cui un glioma di basso grado in un
paziente di 30 anni ha una prognosi peggiore rispetto allo stesso tumore in un soggetto cinquantenne.
WHO GRADING
Caratteristiche cliniche
Grado Esempi
e istopatologiche
Astrocitoma pilocitico
Ependimoma miopapillare
Crescita lenta, alta probabilità di Ganglioma
Grado I sopravvivenza. Aspetto istologico Astrocitoma subependimale a cellule
pressoché normale giganti
Subependimoma
Meningioma
Xantoastrocitoma pleomorfo
Astrocitoma diffuso
Oligoastrocitoma
Crescita relativamente lenta, aspetto
Meningioma atipico
Grado II anormale all’esame microscopico,
Meningioma coroide
possibilità di invasione e recidive
Oligodendroglioma
Ependimoma
Meningioma a cellule chiare
Xantoastrocitoma pleomorfo
Oligoastrocitoma anaplastico
Ependimoma anaplastico
Crescita attiva, invasione del tessuto Astrocitoma anaplastico
Grado III
adiacente, frequenti recidive Oligodendroglioma anaplastico
Meningioma anaplastico
Meningioma papillare
Meningioma rabdoide
Crescita rapida, aspetto fortemente
Grado IV anomalo al microscopio, invasione Glioblastoma multiforme
estesa e flusso ematico maggiore
477
In generale, in base alle caratteristiche di crescita, si possono distinguere:
• tumori infiltrativi o diffusi: margini che sfumano nei tessuti circostanti, pattern tipico dei tumori gliali.
Questo pattern di crescita costituisce un limite alla resezione chirurgica radicale;
• tumori non infiltrativi o circoscritti: margini di crescita definiti. Ciò facilita l’asportazione chirurgica.
Il tumore cerebrale maligno normalmente ha un pattern diffuso e non focale, caratteristica che lo distingue
dagli altri tumori. Infatti, in alcune aree cerebrali sono presenti cellule progenitrici dei gliomi cerebrali, chiamate
cellule staminali del glioma (stem cells glioma). Queste cellule si trovano in ognuno individuo, distribuite nelle
regioni periventricolari e paraippocampale, e sono a rischio di trasformazione maligna in caso di disregolazione
del sistema immunitario, che normalmente le controlla (non sono noti i motivi per i quali il sistema immunitario
perde il controllo su queste cellule). In questa circostanza, le cellule formano il tumore, tramite diverse vie
(verosimilmente liquorale od ematica). Le stesse recidive post-chirurgiche che avvengono spesso a distanza
dalla lesione primitiva sono spiegabili mediante questo modello, siccome con l’atto chirurgico non si è in grado
di eliminare tutte queste cellule.
Stadiazione
Per quanto riguarda la stadiazione dei tumori primitivi del SNC, il sistema TNM, utilizzato nella maggior parte
delle neoplasie, non è applicabile, perché essi non presentano diffusione a distanza (metastasi) e non ci sono
stazioni linfonodali a carico del SNC. Perciò, diversamente da tumori di altre sedi, anche le forme più maligne
tendono a rimanere localizzate a livello encefalico. Nonostante questo, ci sono alcune neoplasie che hanno la
tendenza a diffondere per via liquorale o per via ematica all’interno dell’SNC stesso (medulloblastomi,
germinomi, tumori teratoidi atipici). In particolare, alcune neoplasie possono dare tumori secondari a livello
meningeo (neuroblastoma, glioblastoma, ependimoma) o nel midollo spinale, come nel caso del
pinealoblastoma, che dà metastasi a caduta (le cellule tumorali si sfaldano, finiscono nel liquor e possono
impiantarsi nel tessuto sano). La diagnosi di disseminazione non è semplice, perché necessita di un confronto
di più RMN (per valutare una diffusione a livello meningeo) e di una rachicentesi (per valutare la presenza di
cellule neoplastiche all’interno del liquor).
La stadiazione di un tumore cerebrale, in base alla diffusione, comprende 4 differenti gradi (sistema M):
• malattia senza alcuna diffusione;
• presenza di cellule nel liquor;
• diffusione di malattia nelle leptomeningi;
• disseminazione in altre regioni cerebrali.
Molto più semplice è la classificazione clinica, comunemente usata, che prevede:

• neoplasie intrassiali: neoplasie localizzate all’interno del SNC, coinvolgendo il tessuto nervoso e le
cellule di sostegno. Vengono differenziate in primitive (originano da cellule presenti nel sistema
nervoso) e secondarie (metastasi). All’interno dei tumori primitivi si può fare una suddivisione più
grossolana in tumori che originano dalle cellule neuroepiteliali (più frequenti) e tumori che non
originano dalle cellule neuroepiteliali. I tumori intrassiali, generalmente rappresentati da gliomi o
linfomi, sono tumori emisferici, quindi localizzati all’interno dei lobi: un tumore che interessa il talamo
o il corpo calloso avrà in termini di prognosi del paziente un impatto diverso rispetto a un tumore più
superficiale, anche in maniera parzialmente indipendente dal grading;
• neoplasie extrassiali: colpiscono meningi o nervi cranici, quindi sono rappresentate da meningiomi,
neurinomi e tumori epidermoidi.
La classificazione per sede è un’altra classificazione ampliamente usata, che, prendendo in considerazione
in tentorio, divide i tumori in:
• tumori sovratentoriali: interessano gli emisferi cerebrali. Esempi sono i meningiomi della volta cranica
(lobi frontale, parietale, temporale), i meningiomi della falce cerebrale e i meningiomi della base
cranica;
• tumori infratentoriali;
• tumori sottotentoriali: interessano il cervelletto e il tronco encefalico. Si riconoscono tumori del
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cervelletto, tumori dell’angolo pontocerebellare (neurinomi, meningiomi), tumori del tronco encefalico.
Tale distinzione è molto importante anche in relazione alla prognosi, poiché un tumore che nasce e cresce
vicino al tronco cerebrale ha maggiore possibilità di interessare le strutture fondamentali in esso contenute;
per questo non è necessario che abbia particolare malignità, ma la prognosi dipende dalla pressione che
eserciterà sui centri cardiovasomotore e del respiro. Di conseguenza, i criteri di malignità che si applicano in
tumori in altri distretti corporei non si applicano esattamente ai tumori cerebrali. Non esistono nette distinzioni
tra tumori maligni e benigni, ma si parla di malignità per sede: in base alla sede di insorgenza, un tumore può
essere più o meno pericoloso per il paziente. Per esempio, i meningiomi, tipiche neoplasie cerebrali benigne,
se localizzati in prossimità della convessità cerebrale sono banali, ma se si trovano nella base cranica, vicino
alla sella turcica, possono dare compressione dei vasi e sono difficilmente resecabili, perciò possiedono una
malignità e un’aggressività clinica non proporzionali al loro potenziale biologico. Oppure, un glioma di grado II
situato nell’uncus può essere prognosticamente sfavorevole rispetto a un glioma di grado IV superficiale.
Inoltre, la sede determina molto spesso i sintomi.
La prognosi di un tumore cerebrale perciò dipende da:
• sede coinvolta;
• volume della lesione;
• biologia del tumore;
• grado di crescita;
• rischio chirurgico dovuto all’asportazione.
CLINICA E COMPLICANZE
Un aspetto caratteristico della patologia cerebrale è che la sintomatologia è relazionata alla topografia delle
lesioni; questo principio vale per ogni patologia (neoplastica, ischemica, traumatica, etc.), nonostante varino
modalità di insorgenza ed epidemiologia. La sintomatologia è perciò estremamente variabile in funzione della
sede della neoplasia ed è quindi difficile avere un quadro clinico omogeneo che descrive la sintomatologia
delle neoplasie cerebrali. Una neoplasia può danneggiare il SNC o il SNP attraverso diversi meccanismi:
• infiltrazione del tessuto nervoso da parte del tumore;
• compressione del tessuto nervoso peritumorale e spostamento delle strutture circostanti, a causa
dell’edema perilesionale o della massa tumorale stessa.
In generale, la sintomatologia di una neoplasia cerebrale può essere ectale, ad origine improvvisa, però
tendenzialmente presenta un esordio graduale, progressivo nel tempo, a volte anche insidioso, con
andamento quasi sempre ingravescente. La clinica dei tumori cerebrali è caratterizzata da segni e sintomi
generali, presenti con frequenza nei vari tipi di tumore, e segni e sintomi focali, connessi alla sede interessata;
questi ultimi si distinguono in sintomi irritativi, che scatenano crisi epilettiche, e sintomi deficitari, che
compromettono la funzionalità propria di quella sede.
Segni e sintomi generali

Tra i segni e sintomi generali, si riconoscono:
• cefalea aspecifica: un dolore gravativo (descritto come un peso sulla testa), con esordio subdolo e
lentamente progressivo, diverso da quello dell’emorragia subaracnoidea o dell’ictus. È di intensità
lieve-moderata, può essere fluttuante nel corso della giornata (compare e scompare) o presentarsi a
giorni alterni. Queste caratteristiche non sono comunque costanti, infatti è definita aspecifica proprio
perché non sempre ha un corredo sintomatologico ben definito. La sede è molto variabile, anche se
alcuni studi indicano che per le neoplasie sopratentoriali il lato colpito dal mal di testa può avere un
valore localizzatorio per la sede della neoplasia. Solitamente la cefalea peggiora durante le manovre
di Valsalva, che aumentano la pressione endocranica (tossire, ridere, starnutire, etc.), e tende a
manifestarsi prevalentemente di notte o al risveglio, in quelle situazioni in cui il clinostatismo porta ad
un aumento della pressione all’interno della scatola cranica. Insieme alla nausea, deriva
479
dall’ipertensione endocranica, anche se la genesi non è perfettamente conosciuta; esiste
un’innervazione nocicettiva all’interno delle arterie meningee e la dura della base cranica e del tentorio
ha piccole fibre dolorifiche, quindi probabilmente il dolore è dovuto ad uno stiramento di queste fibre
nocicettive dei vasi o delle meningi. In base a alcuni studi fatti, si è visto che la cefalea, come prima e
isolata manifestazione di neoplasia cerebrale è rara (solo 8% dei casi). Il mal di testa resta isolato
poche settimane, poi in genere si associa ad altri sintomi tipici. Se dura da tempo come unica
manifestazione, è difficile che sia dovuto ad un tumore;
• nausea e vomito: meno frequenti della cefalea, sono normalmente associati a tumori che irritano le
strutture del centro del vomito, come un tumore cerebellare che comprime l’obex. Il vomito a getto,
non necessariamente preceduto da nausea, può essere frequente (anche più volte nel corso della
giornata);
• perdita di forza;
• crisi epilettica: rappresenta un importante sintomo d’esordio, soprattutto quando si presenta in persone
adulte o anziane in assenza di episodi precedenti. In questi casi può essere necessaria l’esecuzione
di TAC o RMN, anche perché una crisi epilettica merita comunque un approfondimento diagnostico,
indipendentemente dalla presenza di un tumore. Non sono ugualmente rappresentate in tutte le forme
di neoplasie cerebrali, ma sono abbastanza frequenti: si parla in questo caso di epilessia tumorale.
Possono essere di vari tipi, il più delle volte sono delle epilessie parziali, con una sintomatologia
motoria o sensitiva ed una possibile generalizzazione secondaria. Si possono riscontrare allucinazioni
olfattorie o gustative (localizzazione in sede temporale o frontorbitaria), tipiche aure epigastriche
(sensazione di nausea e malessere che sale verso l’alto lungo l’esofago), fenomeni di déjà vu
(localizzazione sulla parte mesiale del lobo temporale) o allucinazioni visive (localizzazione occipitale).
La probabilità che una neoplasia dia epilessia (epilettogenicità) dipende da alcuni fattori:
localizzazione del tumore (ci sono aree della corteccia più epilettogene rispetto ad altre), istotipo della
neoplasia e velocità con cui aumenta il volume della massa (velocità di crescita). In generale sono più
epilettogeni i tumori sopratentoriali, perché più facilmente possono dare un interessamento della
corteccia. Tra i gliomi, gli oligodendrogliomi sono quelli in assoluto più epilettogeni (il 70% si manifesta
con una crisi epilettica); così come il 60% degli astrocitomi, soprattutto per le localizzazioni in sede
frontale, parietale e temporale. Si ha epilessia nel 40% dei meningiomi e solo nel 30% dei glioblastomi.
Quindi i tumori a più alto grado (glioblastomi) danno epilessia meno frequentemente, mentre i tumori
a lenta crescita (oligodendrogliomi) danno manifestazioni epilettiche più frequentemente. L’epilessia
è più frequente nel momento in cui la massa tumorale determina una compressione e una distorsione
della corteccia, senza una netta infiltrazione a livello corticale. Per quanto riguarda le fasce di età, è
più frequente nell’età adulta e nell’età anziana, ma questo non dipende dalla suscettibilità determinata
dall’età, bensì dalla tipologia di neoplasia che si presenta. Infatti, nei bambini sono più rappresentati i
medulloblastomi, con localizzazione sottotentoriale, ed è più facile che l’esordio sia con l’ipertensione
endocranica (con idrocefalo) piuttosto che con manifestazioni epilettiche;
• effetto massa, edema e idrocefalo: compaiono solo molto tardivamente, quando il tumore è stato molto
trascurato; al giorno d’oggi non sono reperti facilmente riscontrabili.
Segni e sintomi focali

I vari quadri clinici focali sono spiegabili in relazione ad anatomia e fisiologia delle regioni coinvolte; per
questa ragione vale la pena conoscere le caratteristiche delle varie strutture che qua vengono rapidamente
elencate:
• zona frontale: dedita alle attività di tipo psichico e motoria. Si riconoscono:
- regione prefrontale: il classico tumore frontale anteriore è caratterizzato dalla sindrome
prefrontale (chiamata anche sintomatologia frontaleggiante in ambito clinico). Tale condizione
è caratterizzata da una alterazione della psiche, con incongruenza del comportamento,
alterazioni dell’umore con possibile depressione, perdita della critica. Per esempio, il paziente
parla ridendo in condizioni che non presuppongono questo comportamento, quindi non è
molto in contatto con la realtà. Quando l’interessamento frontale è massiccio, si manifestano
altre caratteristiche cliniche più importanti: disturbi del controllo dello sfintere vescicale,
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disturbi dell’equilibrio con aprassia, grasp reflex (riflesso di prensione automatica in caso di
stimolo del palmo della mano, che compare generalmente tardivamente);
- base del lobo frontale: qui è presente la corteccia olfattoria, quindi se il tumore comprimendo
questa regione possono comparire anosmia o disturbi del gusto, in quanto quest’ultimo è
strettamente associato alla corteccia olfattoria. Inoltre, possono esserci dei disturbi visivi,
poiché nella fossa cranica anteriore passano i nervi ottici e il chiasma, che possono essere
interessati;
- giro precentrale: in questa regione è presente la corteccia motoria. In questa area un tumore
avrà una presentazione con disturbi motori di tipo piramidale, oppure con crisi epilettiche.
L’interessamento di questa zona non è dovuto necessariamente a neoplasie che insorgono
nel giro precentrale, ma può essere legato anche a lesioni che nascono delle regioni adiacenti
ma che hanno un effetto massa in una determinata direzione. Sono rari i tumori piccoli che
danno una sintomatologia univoca, generalmente si ha un interesse eterogeneo. Per esempio,
un tumore che nasce dalla base può avere una crescita tale da dislocare l’intero lobo frontale,
perciò si può presentare con un quadro eterogeneo;
- lobulo paracentrale: situato al di sopra del cingolo, anteriormente al precuneo. Quando il
tumore è limitato a questa zona, i deficit motori sono soprattutto a carico dell’arto inferiore
controlaterale alla lesione. Perciò, una sintomatologia motoria ristretta relativa ad un arto può
far pensare ad un tumore di piccole dimensioni;
• corteccia motoria: dedita alle attività prettamente motorie. Bisogna tenere presente l’homunculus
motorio, che rappresenta la distribuzione delle varie aree; le dita e il piede sono situati centralmente,
mentre la lingua e le labbra in prossimità della valle silviana. Queste zone possono essere associate
a sintomatologia specifica quando interessate da piccoli tumori;
• corteccia parietale: coinvolta nella sensibilità. I tumori parietali sono caratterizzato da un corredo
sintomatologico molto definito, con un maggiore interessamento dell’area sensitiva, con parestesie,
bruciori, iperestesie. Se viene interessata anche la corteccia rolandica possono essere presenti anche
in questo caso disturbi motori. Se viene interessato l’emisfero non dominante, si avranno aprassia,
agnosia e somatognosia, mentre se viene interessato l’emisfero dominante si possono avere le afasie.
L’afasia di Wernicke è un’afasia sensoriale dovuta all’interessamento dell’area di Wernicke, perciò la
lesione avrà una localizzazione più parietale. L’afasia di Broca è un’afasia motoria che permette di
localizzare la neoplasia più anteriormente. Non necessariamente il paziente è afasico completo; il
deficit può essere parziale e il paziente è disartrico: riesce a esprimersi e a parlare, ma non
completamente bene;
• corteccia occipitale: deputata alla vista, con le aree visive;
• corteccia temporale: contiene varie strutture, quali uncus, area di Wernicke e area di Broca. Un
interessamento dell’uncus può portare a crisi uncinate, ossia crisi epilettiche nelle quali il paziente
riferisce allucinazioni olfattive e gustative, a cui possono seguire alterazioni della coscienza. Possono
esserci anche allucinazioni visive (micropsie, macropsie) o fenomeni déja vù. Ci può essere un
interessamento delle vie ottiche prima che queste arrivino alla scissura calcarina, con deficit visivi
come anopsia controlaterale. Infine, ci possono essere delle pseudoassenze temporali;
• tumori profondi: esclusi i linfomi, sono generalmente rappresentati da gliomi maligni, che, a seconda
della zona di interesse diencefalica, avranno un corredo sintomatologico caratteristico, accumunato
però da disturbi motori per interessamento della capsula interna. Sono presenti discinesie e distonie
se è coinvolto il corpo striato, mentre se è colpito il talamo si avranno ipoestesie e parestesie, per
coinvolgimento delle vie estesiche;
• tumori della regione sellare: la regione sellare rappresenta una delle regioni più caratteristiche, il cui
coinvolgimento è peculiare di alcune neoplasie specifiche, ossia tumori dell’ipofisi, craniofaringiomi
(tumori che originano dal dotto craniofaringeo) o eventualmente meningiomi di origine durale. Sono
tumori che hanno uno stretto rapporto con l’attività ormonale ipotalamo-ipofisaria e con le vie ottiche,
che, dopo il chiasma, circondano la regione sellare. Per questo motivo, è frequente la sindrome
chiasmatica con emianopsia bitemporale. Nel caso degli adenomi ipofisari, inoltre, la sintomatologia
può essere correlata alla secrezione degli ormoni. L’ipofisi è divisa in adenoipofisi e neuroipofisi e ogni
cellula della adenoipofisi o della neuroipofisi può dare origine ad un adenoma, con iperproduzione
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dell’ormone. Esistono anche tumori non secernenti, i quali comunque vanno trattati, soprattutto in
relazione alla loro crescita volumetrica. Risulta fondamentale conoscere quali cellule sono presenti
per impostare la terapia migliore: per esempio, il prolattinoma è sensibile alla terapia ormonale, quindi
non necessita di terapia chirurgica. Se il tumore della regione sellare raggiunge una massa importante
ci potrà essere una sindrome da compressione della regione ipotalamo-ipofisaria, con una
sintomatologia da carenza ormonale (disturbi del ciclo mestruale, impotenza maschile, etc.);
• tumori endoventricolari: tutta la parete dei ventricoli può dare origine a tumori, come ependimomi,
ependimoblastomi (più aggressivi), papillomi epidermoidi (origine dai plessi corioidei). Esistono anche
le cisti colloidi, che non sono classificabili come tumori, ma sono tipiche di questa sede. La
sintomatologia dipende prevalentemente dal blocco della circolazione liquorale, con idrocefalo e
aumento della pressione endocranica, che sarà la presentazione di esordio di questi tumori. A seconda
della localizzazione, ci può essere o meno il coinvolgimento delle strutture nervose vicine, dovuta alla
compressione di strutture limitrofe. Frequentemente sono colpiti nervi ottici o altri nervi cranici,
tipicamente nei tumori del quarto ventricolo. I tumori del terzo ventricolo della zona centrale, invece,
si trovano in rapporto molto ravvicinato con i nervi cranici, perciò possono esordire con deficit del visus
per compressione dei nervi ottici;
• tumori dell’angolo pontocerebellare: sono tumori della fossa cranica posteriore, sede anche questa
molto caratteristica. Gli istotipi più comuni a questo livello sono i neurinomi dell’VIII, del V o più
raramente del VII nervo cranico e i meningiomi. L’interessamento dell’VIII nervo cranico è a carico
dell’apparato uditivo, con acufeni, paracusia e vertigini; nel momento in cui crescono di volume,
possono interessare il cervelletto e dare alterazioni dell’equilibrio. In relazione all’anatomia dell’angolo
pontocerebellare si spiegano tutte le possibili sintomatologie che si possono avere. Per esempio, un
neurinoma dell’VIII nervo cranico a partenza dal meato acustico nella sua crescita può interessare e
comprimere il VII nervo cranico oppure dare la sindrome degli ultimi nervi cranici (compressione dei
nervi cranici IX, X, XI e XII); può essere interessato il bulbo della giugulare. L’importanza delle strutture
elencate permette di capire come un tumore che nasca in queste regioni, anche se istologicamente
benigno, sia prognosticamente sfavorevole;
• tumori cerebellari: tumori simili che possono nascere dagli emisferi cerebellari o del verme cerebellare.
I tumori del verme sono mediani e quindi interesseranno l’angolo pontocerebellare in maniera inferiore,
solo quando avranno raggiunto dimensioni molto importanti. Clinicamente danno una sindrome
cerebellare statica, che si può mettere in evidenza con la prova indice-naso, con il nistagmo e l’ipotono.
I tumori degli emisferi invece si presentano con una sindrome cerebellare dinamica, con deviazione
della marcia, instabilità e vertigini;
• tumori del tronco: rappresentati fondamentalmente da gliomi, quindi istotipi maligni, che si presentano
con una sintomatologia legata alla compressione del tronco e quindi con le sindromi alterne. Tra le più
importanti, la sindrome di Weber (paralisi omolaterale del III nervo cranico e compromissione delle vie
piramidali controlaterali) e la sindrome di Millard-Gubler (deficit piramidali controlaterali alla lesione e
deficit del VI e VII nervo cranico omolaterale).
Ipertensione endocranica
Una delle complicanze principali, che può poi dare origine alla sintomatologia determinata dalla neoplasia, è
l’ipertensione endocranica. La pressione intracranica normalmente non supera 20 mmHg; essendo la
scatola cranica un contenitore rigido e non espansibile, qualsiasi evento che cresce all’interno (tumore,
versamento causato da un trauma, emorragia) ne determina un aumento di pressione. Tale pressione è data
dal volume all’interno del contenitore (sangue, liquor e parenchima cerebrale) e si esercita sulle pareti, sul
parenchima e sulle strutture vascolari. La differenza di pressione che vige in questo distretto rappresenta la
pressione di perfusione, quindi, in relazione alla pressione arteriosa media (data da un contributo di 1/3 dalla
pressione sistolica e 2/3 dalla pressione diastolica), viene definita la capacità del circolo di irrorare a sufficienza
le strutture cerebrali. Per esempio, in un soggetto con PA media = 100 mmHg e P intracranica fisiologica = 15
mmHg, la pressione di perfusione cerebrale è 85 mmHg. Il limite di pressione intracranica compatibile con la
vita è di 50 mmHg, oltre il quale l’individuo muore perché non arriva sufficiente sangue. La pressione
intracranica deve quindi restare al di sotto della soglia di 25-30 mmHg, anche in relazione alla PA media
482
dell’individuo, che è altamente variabile, e in relazione al fatto che le strutture venose sono altamente
comprimibili per la loro struttura e la bassa pressione che vige al loro interno (circa 15 mmHg).
Quando i tumori parenchimali raggiungono un volume cospicuo o quando i tumori dei ventricoli o della fossa
cranica posteriore bloccano il deflusso liquorale, si instaura una sindrome da ipertensione endocranica, un
processo che si autoalimenta: maggiore è il parenchima che viene coinvolto, minore è il deflusso liquorale e
venoso, con ulteriore aumento della pressione intracranica. Nel caso del tumore la pressione aumenta
lentamente e il sistema riesce bene ad adattarsi, mentre nel trauma questo adattamento non avviene (nel giro
di 5 ore si possono avere versamenti di 70 cc).
Sintomi tipici dell’ipertensione endocranica sono cefalea, nausea e vomito. Inoltre, ci può essere una
diminuzione della capacità visiva, che è un sintomo d’allarme. Il paziente presenta papilledema o papilla da
stasi, con possibile emorragia, causata dalla riduzione del deflusso venoso per la compressione esercitata dal
parenchima. La papilla si presenta rilevata rispetto al fondo dell’occhio, con dei margini sfumati indistinti;
possono esserci delle piccole emorragie a livello papillare e, se l’ipertensione endocranica è di lunga data,
essa assume un aspetto più chiaro e opalescente.
Una delle complicanze tardive più gravi dell’ipertensione endocranica
è l’erniazione delle strutture encefaliche. La scatola cranica non è un
involucro unico, ma è divisa da vari sepimenti; questo fa sì che il
contenuto si sposti da regioni a maggiore pressione a regioni a minore
pressione. L’erniazione è legata all’aumento di massa del tumore,
all’edema cerebrale (dato dalla sofferenza del tessuto cerebrale
peritumorale) e alla congestione venosa. In realtà, l’erniazione è più
caratteristica di un trauma cerebrale rispetto al tumore. Questo quadro
finale è estremamente raro in patologia tumorale ed è fondamentale
saper riconoscere i sintomi prima che una massa neoplastica possa
dare queste manifestazioni. In base alla sede di dislocazione, le ernie
più frequenti sono:
• ernia subfalciale o cingolata (1): spostamento al di sotto della
grande falce cerebrale;
• ernia uncale (temporale) destra o sinistra (2, 3): attraverso il
tentorio del cervelletto;
• ernia cerebellare: erniazione delle
tonsille cerebellari all’interno dello iato
tentoriale (verso l’alto) o all’interno del
forame magno (verso il basso, di
estrema gravità – 4).
Quindi, riassumendo, la pressione intracranica

comprime le strutture cerebrali,
compromettendone la funzionalità. Il paziente
può andare in coma. L’interessamento del tronco
encefalico porta all’alterazione delle funzioni
cardiovascolare e respiratoria, con bradicardia,
ipertensione arteriosa e insufficienza respiratoria.
DIAGNOSI
La diagnosi può essere suggerita da sede, sesso, età e caratteristiche cliniche e strumentali, ma la diagnosi
di certezza si ha solo con l’esame istologico successivo alla biopsia. In generale, se la lesione non è in un’area
eloquente, si procede a fare la biopsia prima del trattamento chirurgico (o eventualmente intraoperatoria), dato
che essa non determina delle conseguenze di tipo neurologico.
Tra le indagini neuroradiologiche, la TAC è ancora oggi un esame di screening, perché è disponibile su tutto
il territorio, è relativamente a basso costo, facilmente eseguibile, rapido, con tempi di attesa piuttosto brevi. Se
483
non ci sono controindicazioni all’uso del mezzo di contrasto iodato, questo può dare qualche informazione in
più sulla neoplasia, visualizzando bene calcificazioni e aree di osteolisi.
La RMN è l’esame di elezione nel sospetto di una neoplasia cerebrale, sia primitiva sia secondaria. Consente
di ottenere una migliore definizione della sede, migliore definizione anatomica e migliore valutazione della
fossa cranica posteriore rispetto alla TAC. Gli obiettivi sono l’individuazione, la localizzazione del tumore e dei
rapporti con il tessuto cerebrale circostante, l’ipotesi di natura istologica del tumore e il follow up. Elementi di
valutazione neuroradiologica:
• sede e localizzazione: devono essere tanto più precise quanto più la neoplasia è piccola, per
organizzare al meglio il setting terapeutico; questo è consentito dalla RMN e dalle sue applicazioni.
Nelle lesioni più superficiali è importante l’identificazione delle aree motorie e del linguaggio, nelle
lesioni più profonde è importante identificare i rapporti con in nuclei della base ed encefalici;
• estensione ed entità dello sviluppo della neoplasia: sono importanti perché condizionano la possibilità
di un intervento radicale e l’indicazione chirurgica stessa è fatta in funzione delle dimensioni della
neoplasia. Uno degli errori più frequenti nella resezione chirurgica è la sottostima della dimensione
della neoplasia, con il rischio di un’exeresi incompleta (oggi con le metodiche a diposizione è
un’eventualità comunque rara);
• aspetto macroscopico: consente di avere un’indicazione diagnostica in funzione della presenza di aree
cistiche, aree colliquate, eventuali aree emorragiche, focolai necrotici, calcificazioni all’interno della
neoplasia;
• ipotesi sulla natura del tumore (la diagnosi di certezza è istologica);
• modificazioni peritumorali, dovute all’edema o alla compressione;
• controllo post-trattamento radioterapico o neurochirurgico: è necessario stabilire se c’è un residuo di
neoplasia e, in seguito alla radioterapia, riuscire a valutare l’entità dell’eventuale radionecrosi, che
condiziona sia le condizioni di vita della persona, che il trattamento successivo. Questo è permesso
dalla RMN e in particolare grazie alla spettroscopia, che riescono a differenziare la necrosi interna al
tumore rispetto alle aree necrotiche determinate dalla radioterapia.
Si può eseguire anche uno studio con mezzo di contrasto, utile perché tendenzialmente i tumori maligni
captano il mdc, perché c’è una lesione della BEE e quindi viene meno la barriera che separa ciò che sta nel
sangue da ciò che sta nel cervello. In linea di massima, maggiore è la captazione del liquido di contrasto,
maggiore è la malignità del tumore.
Applicazioni più recenti della RMN servono sostanzialmente per pianificare l’intervento chirurgico:
• RMN funzionale: consente di valutare la funzionalità delle varie aree e consente di localizzare le aree
encefaliche eloquenti (aree motorie, sensitive, del linguaggio, etc.); inoltre, permette di valutare la
dominanza emisferica. Viene effettuata chiedendo al soggetto di compiere determinati compiti
(battere il dito, rispondere a una domanda, leggere qualcosa, etc.). In base all’attivazione di una certa
area, dovuta all’esecuzione del compito affidato al soggetto, si possono evidenziare le diverse aree
di interesse. La risonanza magnetica funzionale è importante perché la resezione di una neoplasia
cerebrale deve essere il più completa possibile, ma, per avere una buona qualità di vita, deve anche
determinare il più possibile il mantenimento delle funzioni di base e la preservazione funzionale delle
aree cerebrali. Il mappaggio corticale viene quindi a volte effettuato anche intraoperatoriamente, per
evitare di ledere sedi che determinerebbero una perdita di funzione di una certa area;
• RMN trattografica (trattografia): permette la localizzazione dei fasci, soprattutto dei fasci lunghi, come
quello piramidale. Consente di valutare l’architettura assonale e l’organizzazione macroscopica e
microscopica. Tutto questo serve per vedere se c’è un’infiltrazione da parte della neoplasia dei fasci
principali, eventuali dislocazioni, per valutare l’integrità delle strutture nervose e per valutare l’accesso
chirurgico da utilizzare senza ledere una struttura importante;
• RMN spettroscopica: può essere fatta con varie metodiche, la più semplice consente di valutare la
concentrazione di alcuni metaboliti (colina, N-acetilaspartato, lattato e creatina). Le cellule
neoplastiche infatti hanno un metabolismo particolare e ogni neoplasia ha una sua caratteristica dal
punto di vista spettroscopico. Quindi la valutazione del metabolismo nelle aree neoplastiche consente
di delimitare le aree di tessuto sano da quello neoplastico e di avere un orientamento diagnostico sul
tipo di neoplasia in funzione delle modificazioni di questi picchi.
484
TERAPIA
La terapia include il trattamento chirurgico, la chemioterapia e la radioterapia. Operare un tumore cerebrale

può non essere una scelta facile. Il trattamento chirurgico è indicato in tumori benigni che possono essere
rimossi totalmente; si possono operare tumori di dimensioni anche molto importanti, come per esempio un
neurinoma del V nervo cranico con estensione sovra- e sottotentoriale. In caso di tumori maligni, con una
prognosi di 8-10 mesi, bisogna valutare da caso a caso. Operare un tumore maligno ha comunque un
razionale. Innanzitutto, la certezza della malignità della lesione è data solo dall’esame istologico e dal grading
di biologia molecolare. Quindi ci possono essere pazienti che hanno una prognosi di 8 mesi, come anche
pazienti che sopravvivono per 5 anni; sicuramente il paziente andrà informato relativamente alla sua
aspettativa di vita, che per un tumore maligno è compresa all’incirca tra questi due estremi. Inoltre, è spesso
presente un miglioramento clinico, dato dalla riduzione della compressione tumorale (si riduce il carico
neoplastico e migliora l’ossigenazione). Infine, si ha un miglioramento della risposta a chemioterapia e
radioterapia: riducendosi il carico neoplastico, i farmaci e la radioterapia hanno un maggior effetto; questo
effetto si ha anche quando non si riesce a garantire una radicalità chirurgica.
La prognosi terapeutica è legata ad alcuni fattori, che influenzano appunto la riuscita della terapia:
• estensione della resezione e volume del tessuto da irradiare: minore è l’estensione della neoplasia e
minore è il volume da irradiare, migliore è la prognosi;
• storia clinica: operare un paziente giovane e che sta bene è sicuramente prognosticamente
favorevole. Per questo bisogna considerare se ha senso aspettare di intervenire nelle varie situazioni;
• grado di malignità;
• espressione di biomarker e caratteristiche genetiche: ipermetilazione di P14ARF, perdita o
inattivazione di PTEN, espressione del fattore di crescita vascolare (VEGF), perdita dell’eterogeneità
del braccio q del cromosoma 26.
L’alterazione maggiormente studiata, e strettamente legata alla responsività alla terapia, è la metilazione del
gene MGMT, che codifica per l’enzima metilguanina metil-trasferasi (MGMT). Ad oggi, tale nozione è talmente
diffusa e importante che rappresenta uno dei primi quesiti clinici da indagare dopo la diagnosi di tumore
cerebrale. L’enzima MGMT è coinvolto nei processi riparativi del DNA ed è in grado di annullare l’effetto della
temozolomide (TMZ), un agente alchilante (metilante) usato come chemioterapico di prima linea per i gliomi
(è il più efficace). I tumori che hanno il gene MGMT non metilato (spesso gliomi, ma non solo), esprimono il
gene e sintetizzano l’enzima e sono quindi refrattari al trattamento. I tumori che hanno il gene MGMT metilato,
quindi il gene di riparazione non espresso, sono invece sensibili a questo farmaco. Perciò, la responsività al
farmaco dipende da questo meccanismo di regolazione epigenetica. In relazione alla responsività al farmaco
cambia la prognosi del paziente: in media, 4 anni per i soggetti con geni metilati e 14 mesi per i soggetti con
geni non metilati. I farmaci di seconda linea sono le nitrosuree, la vincristina e altri che devono essere usati
dal momento che si stabilisce una mancanza di efficacia del farmaco di prima linea. Questo parametro è
comunque di massima importanza nei gliomi di alto grado e ha minore impatto su altri tipi di tumore.
Riguardo al trattamento chirurgico, di fondamentale importanza è cercare di asportare la massa tumorale
senza danneggiare le strutture peritumorali. Per questo motivo, il neurochirurgo ha necessità di realizzare un
corridoio piramidale a base esterna, con il fuoco dell’attività chirurgica nel tumore. Infatti, la prima difficoltà è
rappresentata proprio dal creare il tragitto; in parte è resa più blanda dal fatto che il tumore disloca il
parenchima e a volte crea la strada da solo. Gli strumenti neurochirurgici utilizzati sono:
• microscopio a operatore: necessario per garantire una visione migliore rispetto a quella a occhio nudo;
• aspiratore a ultrasuoni: è un aspiratore che, proiettando gli ultrasuoni verso il tumore, distrugge le
cellule tumorali e contemporaneamente le aspira;
• neuronavigatore: è un navigatore che, tramite la trigonometria (come un navigatore satellitare da
automobile), permette di ottenere la posizione degli strumenti chirurgici rispetto a una mappa cerebrale
su un’immagine di RMN preoperatoria. Grazie a questo sistema si è in grado di osservare su uno
schermo, sia tramite il microscopio, sia tramite la risonanza magnetica, dove sono i ferri chirurgici
rispetto al tumore. Con tale metodica, si può proiettare il ferro chirurgico sullo schermo e relazionarlo
alla posizione della lesione; questo permette di decidere da dove iniziare il taglio chirurgico, anche a
testa chiusa. Permette di ottenere un approccio più piccolo e preciso e ha rivoluzionato la possibilità
485
di agire in maniera mirata. Tutte le informazioni di imaging avanzato (RMN funzionale, RMN
trattografica) possono essere inserite all’interno del navigatore cerebrale per ottenere una capacità
tecnica ottimale e sapere quali sono quelle aree dove non bisogna creare traumatismo. Avere queste
informazioni rivoluziona la capacità di agire, a maggior ragione quando i tumori sono a contatto con i
fasci. I tumori di alto grado generalmente dislocano le fibre dei fasci nervosi, in quanto indifferenziati
e a rapida crescita. I tumori di basso grado, invece, infiltrano i fasci nervosi, in quanto le cellule del
tumore sono più simili al tessuto di origine, tant’è che a occhio nudo si fa fatica a distinguere la massa
neoplastica dal tessuto di origine105;
• ecografia intraoperatoria: è un’altra possibilità di imaging per seguire l’operazione. L’utilizzo di
neuronavigatore ed ecografia intraoperatoria rappresenta un grande lusso: col navigatore si individua
il punto da cui iniziare il taglio chirurgico, dopodiché si passa all’ecografia. Il navigatore utilizza come
mappa la risonanza fatta in precedenza, cioè un’immagine statica, che si può alterare nel momento
che il neurochirurgo inizia ad agire sul tessuto. Ciò avviene soprattutto nei tumori cistici, che sono molli
e pieni di liquido. Perciò, si utilizza l’ecografia per avere la capacità di orientamento. Oppure, si può
seguire il processo di svuotamento di un ascesso cerebrale.
La chirurgia a paziente sveglio (awake surgery) è una chirurgia complessa e necessita di pazienti altamente
selezionati e di una equipe eterogenea (neurochirurghi, internisti, anestesisti e psicologi: quest’ultimo poiché
questa tecnica mette di fronte al paziente la realtà di essere sveglio e con il chirurgo che opera all’interno del
suo cervello); è una chirurgia estremamente di nicchia. Si utilizza per capire, con l’aiuto della RMN funzionale,
quali aree funzionali sono stimolate e per evitarle, per esempio parlando col paziente. Ovviamente questo è
fattibile fin quando il tumore non interessa le aree deputate ad una funzione particolare. Se la neoplasia
interessa un’area funzionale, si decide col paziente se seguire un criterio di radicalità chirurgica, a costo di
perdere la suddetta funzione, o se si preferisce conservare almeno in parte la funzione, ma rischiare di avere
una prognosi ridotta.
La terapia post-chirurgica comprende:
• chemioterapia;
• radioterapia: ne esistono vari tipi, come la all brain o la radioterapia conformazionale. In quest’ultimo
caso la strumentazione è in grado di indirizzare una dose maggiore di radiazioni al centro della
neoplasia e sfumarla via via che ci si allontana dal centro, per evitare di fare danni al tessuto
circostante.
CARATTERISTICHE DEGLI
ISTOTIPI TUMORALI PIÙ COMUNI
GLIOMI
I gliomi sono tumori cerebrali che prendono origine dalle cellule gliali. Si distinguono astrocitomi,
oligodendrogliomi, ependimomi e altri istotipi meno frequenti. Sono tumori intrassiali e rappresentano la
neoplasia cerebrale primitiva più frequente. Colpiscono maggiormente gli uomini e sono più frequenti dopo i
50 anni di età. In base alla classificazione istopatologica WHO, possono essere di basso grado (I, II) o di alto
grado (III, IV). A parità di grado, la sede influenza la prognosi. Alterazioni molecolari comuni sono:
• mutazione dell’isocitrato deidrogenasi (IDH);
• metilazione di MGMT;
105
Nonostante nell’immaginario comune un tumore di alto grado sia un tumore maligno che infiltra il tessuto, in questo
caso esso può essere considerato più facile da operare, perché generalmente provoca una dislocazione delle fibre
nervose. La classica idea di tumore capsulato e ben distinguibile corrisponde a un grado I, per esempio di un meningioma
o astrocitoma pilocitico. Un astrocitoma diffuso (astrocitoma di grado II) inizia a infiltrare le strutture circostanti, mentre
un glioblastoma (grado IV) le disloca.
486
• delezione 1p19q.
I gliomi a basso grado (benigni) possono rimanere silenti anche per diversi anni.
La terapia dei gliomi prevede intervento chirurgico, seguito da radioterapia e chemioterapia (farmaco
d’elezione: temozolomide; farmaci di seconda linea: nitrosuree, vincristina). Durante l’intervento bisogna
asportare tutta la massa tumorale, cercando di preservare il più possibile il tessuto sano limitrofo. In alcuni tipi
di tumore si può utilizzare la radiochirurgia, una radioterapia mirata (singola dose o al massimo 3 dosi) che
colpisce con radiazioni solo la quota di tessuto che interessa; in questo caso, quindi, si elimina l’aspetto
negativo classico della radioterapia, ossia l’irradiazione dell’intero encefalo.
Astrocitoma diffuso
L’astrocitoma diffuso è una neoplasia astrocitaria di grado II. Rappresenta il 5% dei gliomi emisferici; il picco
di incidenza è attorno alla IV decade. Non è tra i tumori a più alta malignità, perché ha una crescita lenta, è
poco edemigeno e poco vascolarizzato. È però un tumore infiltrante w si può diffondere sia nella sostanza
bianca che nella sostanza grigia; inoltre, è francamente epilettogeno (nel 60% dei casi si manifesta con crisi
epilettiche). Soprattutto quando recidiva, dopo intervento chirurgico o trattamenti radio-chemioterapici, tende
ad aumentare di grado e diventare un astrocitoma anaplastico, con un grado di malignità superiore (grado III).
Si presenta alla RMN come una lesione con presa di contrasto disomogenea, evidente effetto massa
(compressione degli spazi liquorali, con un annullamento quasi totale dello spazio liquorale perimesencefalico)
ed edema perilesionale.
Scansione assiale con mdc: modesto

ed irregolare enhancement ed
effetto massa della lesione in sede
temporale mesiale sinistra, con
annullamento degli spazi liquorali
perimesencefalici ed ernia uncale
(freccia).
Astrocitoma anaplastico
L’astrocitoma anaplastico (astrocitoma di grado III) deriva normalmente dalla malignizzazione di un
astrocitoma di basso grado (astrocitoma pilocitico, astrocitoma diffuso), anche se si osservano casi che non
presentano storia di una lesione antecedente. Nella storia naturale può progredire verso il glioblastoma.
Rappresenta il 10% dei gliomi emisferici ed è più comune nel sesso maschile, con un picco di incidenza tra la
IV e la V decade. A differenza dell’astrocitoma diffuso, ha una crescita più rapida, è edemigeno e ben
vascolarizzato. Inoltre, è un tumore molto infiltrante ed invasivo. La recidiva è molto frequente (quasi una
costante), anche a distanza abbastanza ravvicinata dopo l’intervento chirurgico.
Glioblastoma multiforme
Il glioblastoma multiforme (grado IV) è il tumore più maligno tra le neoplasie della glia. Può svilupparsi da
un astrocitoma diffuso o da un astrocitoma anaplastico, ma più frequentemente si manifesta de novo, senza
alcuna evidenza di precedente neoplasia. È sicuramente il tumore più frequente e rappresenta il 70% dei
gliomi emisferici. Ha un picco di incidenza tra la IV e la V decade, con prevalenza nel sesso maschile. Ha una
localizzazione preferenzialmente emisferica, anche se tipicamente tende ad estendersi all’emisfero
487
controlaterale attraverso i fasci del corpo calloso; assume perciò un aspetto a farfalla, tipico appunto dei
glioblastomi. Si può manifestare anche in una forma multifocale, presentandosi come una massa principale,
con dei noduli satelliti che non necessariamente sono collegati alla massa principale. Il glioblastoma è
estremamente indifferenziato, con margini molto indistinti; è molto vascolarizzato e ha un aspetto
disomogeneo. Viene detto multiforme perché già da un punto di vista morfologico appare con un aspetto
eterogeneo (aree più chiare e aree più scure necrotiche). Istologicamente è composto da cellule tumorali
astrocitiche scarsamente differenziate.
Alla RMN ha un aspetto estremamente
disomogeneo, con una presa di contrasto molto
diffusa. L’edema peritumorale può portare a
compressione delle corna dei ventricoli laterali e
determinare uno shift importante della linea
mediana, con spostamento delle strutture nella parte
controlaterale del cranio.
Oligodendroglioma
L’oligodendroglioma è un tumore cerebrale che
origina dagli oligodendrociti. Rappresenta il 5% dei
gliomi emisferici ed è più rappresentato nel sesso
maschile, con picco di incidenza nella IV decade. Ha
una localizzazione prevalente nella sostanza bianca
emisferica. Ha una crescita lenta, è poco
vascolarizzato e non è particolarmente edemigeno,
ma è uno dei tumori più epilettogeni (70% dei casi).
Dal punto di vista neuroradiologico, alla RMN
presenta caratteristiche calcificazioni (noduli
calcifici) al suo interno (si vedono come puntini
bianchi alla RMN). L’edema perilesionale scuro è
meno evidente rispetto alle altre neoplasie. Quadro RMN di oligodendroglioma parietale
sinistro (frecce) con componente di astrocitoma
Ependimoma
L’ependimoma è una neoplasia che si sviluppa dalle cellule ependimali.

Rappresenta il 5% dei tumori di origine neuroepiteliale, prevale nel sesso
maschile ed è più frequente nei giovani (II-III decade). Nel 70% dei casi ha una
localizzazione a livello del IV ventricolo; altre sedi possono essere a livello dei
ventricoli laterali o a livello spinale. Rappresenta un’emergenza
neurochirurgica perché, vista la localizzazione, può determinare durante la sua
crescita un’ostruzione completa della dinamica liquorale, portando ad un
idrocefalo acuto ed iperteso. Quindi, se non si interviene rapidamente con la
chirurgia, può portare a morte in poco tempo. Non è molto edemigeno, ma una
delle complicanze principali è appunto l’alterazione della dinamica liquorale.
Può avere una disseminazione nel SNC e di solito, vista la localizzazione,
dissemina per via liquorale.
MENINGIOMI
I meningiomi sono neoplasie che originano dalle cellule meningee. Sono tumori extrassiali e sono abbastanza
frequenti, rappresentando il 20% dei tumori cerebrali. Sono prevalenti nel sesso femminile, con esordio
possibile in tutte le decadi, ma preferenzialmente nella VI decade. Si possono localizzare ovunque, ma quella
preferenziale è la localizzazione sopratentoriale, in particolare a livello della grande falce (con un’ubicazione
488
parasagittale). Altra localizzazione possibile è a livello spinale, con occupazione del canale spinale.
Aumentano di volume lentamente, perché hanno bassa capacità proliferativa e lenta crescita. La crescita dei
meningiomi è indotta dagli estrogeni, per questo motivo nelle donne sono più frequenti e crescono più
velocemente. Sono molto edemigeni, perché comprimono lentamente le strutture circostanti, e hanno una
buona vascolarizzazione. Possono coinvolgere la scatola cranica e a volte addirittura evadere all’esterno
(aspetto esofitico).
I meningiomi sono normalmente tumori benigni (grado I), perché ben incapsulati e senza la tendenza a infiltrare
le strutture vicine, anche se le dislocano e le comprimono. In una piccola percentuale di casi (5%), però, si
presentano come meningiomi atipici (grado II) o meningiomi anaplastici (grado III); questi ultimi hanno un
andamento maligno, frequentemente recidivano dopo l’intervento chirurgico, sono infiltranti nei confronti del
tessuto circostante e hanno caratteristiche istopatologiche anaplastiche.
I sintomi sono causati da compressione della massa e dell’edema, ma possono anche nascere da irritazione
corticale. Se si presentano a livello della base cranica possono coinvolgere i nervi cranici ed in questo caso i
sintomi dipenderanno dal nervo interessato.
Alla RMN il meningioma si presenta come una lesione di volume importante
con il tipico aspetto a coda di topo, con una coda durale (dural tail) che capta
il contrasto vicino al tumore; inoltre, ha un’assunzione piuttosto regolare di
mezzo di contrasto. La presenza di lesioni così estese è dovuta alla lenta
crescita, che determina uno spostamento costante e lento delle strutture
circostanti e non sempre determina dei sintomi. Quindi, a meno che non si
abbia un reperto occasionale per esami fatti per altri motivi, spesso i
meningiomi hanno un volume piuttosto importante al momento della
diagnosi, visto che in genere restano asintomatici finché non comprimono
strutture eloquenti. I meningiomi possono presentare delle calcificazioni al
loro interno e, quando sono vicini all’osso. possono dare dei fenomeni di
perostosi o di osteolisi.
MEDULLOBLASTOMI
Il medulloblastoma è il tumore cerebrale
maligno più frequente nell’infanzia.
Rappresenta il 4% dei tumori cerebrali e
colpisce maggiormente il sesso maschile.
Normalmente sono tumori sottotentoriali,
tipicamente con localizzazione cerebellare.
L’origine non è certa, si ritiene che siano
determinati da un’eccessiva proliferazione di
cellule embrionali presenti in alcune parti del
cervelletto. Hanno una crescita piuttosto rapida,
non sono particolarmente edemigeni, né molto
vascolarizzati. Presentano disseminazione al A sinistra aspetto RMN di un medulloblastoma del IV
nevrasse per via liquorale. ventricolo (frecce). A destra, aspetto RMN dopo
I sintomi sono rappresentati da cefalea, vomito, asportazione del tumore: la freccia indica il cavo
vertigini, disturbi dell’equilibrio, atassia, disturbi residuo.
dei nervi cranici e ipertensione endocranica. La
complicanza principale è l’idrocefalo, dovuto alla rapida crescita e alla localizzazione cerebellare.
Alla RMN il medulloblastoma cerebellare si presenta come una massa che aggetta nel IV ventricolo, potendolo
ostruire completamente. Il trattamento è prettamente neurochirurgico; dopo il trattamento chirurgico c’è una
riespansione sia del cervelletto che del IV ventricolo.
489
LINFOMA PRIMITIVO
Il linfoma primitivo è un tumore ematopoietico

che origina solitamente dai linfociti B presenti nel
SNC e forma dei manicotti attorno ai vasi cerebrali.
Non è molto frequente, ma bisogna tenerlo
presente perché spesso entra in diagnosi
differenziale con i tumori neuroepiteliali;
rappresenta l’1% dei tumori cerebrali. Ad oggi,
comunque, è diventato più frequente a causa
dell’aumentata prevalenza dell’AIDS; infatti i
soggetti immunodepressi sono più suscettibili allo
sviluppo del linfoma primitivo. Tipica la
localizzazione periventricolare. Il linfoma è un
tumore infiltrante, con crescita piuttosto rapida.
I linfomi si possono presentare in modo piuttosto polimorfo dal punto di vista del neuroimaging: masse uniche
o masse multiple a livello cerebrale, generalmente con margini piuttosto sfumati.
La diagnosi di certezza è possibile solamente attraverso la biopsia cerebrale ed è importante fare diagnosi
differenziale perché il trattamento è molto diverso dalle altre neoplasie (tumori neuroepiteliali). Infatti, non c’è
indicazione per un trattamento chirurgico, ma c’è una risposta di solito ottima al trattamento con corticosteroidi.
Nonostante ciò, la prognosi è generalmente infausta, perché, se è vero che c’è una buona risposta alla terapia
steroidea, è anche vero che, appena questa viene so-spesa, c’è una rapida ripresa della malattia.
NEURINOMA DELL’ANGOLO PONTOCEREBELLARE
Il neurinoma dell’angolo pontocerebellare nasce normalmente dal nervo acustico. Sono tumori
biologicamente benigni, ma hanno sede profonda e sono vicini a nervi cranici, tronco encefalico e vasi arteriosi
del circolo posteriore, quindi normalmente hanno prognosi negativa. Il trattamento prevede l’intervento
chirurgico e la radioterapia. Dato che l’intervento è complesso (bisogna arrivare vicino al tronco), è importante
l’utilizzo dei monitoraggi intraoperatori, che permettono di monitorare le funzioni neurologiche che sono in
contiguità col tumore durante l’intervento stesso.
METASTASI CEREBRALI
Le metastasi cerebrali sono molto comuni e
rappresentano il 25% dei tumori cerebrali. Le
neoplasie che più frequentemente metastatizzano al
SNC sono le neoplasie polmonari (in particolare il
microcitoma), le neoplasie della mammella, il
melanoma e le neoplasie renali. Si presentano più
frequentemente come lesioni uniche e in questo caso
sono operabili (le lesioni multiple non sono operabili).
Sono lesioni nodulari, con margini netti e ben
delimitati. Nella maggior parte dei casi sono lesioni
sopratentoriali, anche se le neoplasie della
mammella tendono a dare delle metastasi
sottotentoriali a livello cerebellare.
490
PATOLOGIA TRAUMATICA DEL
TRAUMI CRANIOENCEFALICI
In una piramide è stato rinvenuto il papiro egizio Edwin Smith, dal nome dell’egittologo statunitense che l’ha
scoperto; sul papiro è descritto il trattamento di 57 pazienti, dei quali 28 con un trauma cranico. Questo
testimonia come fin dall’antichità questa malattia fosse un’importante causa di morte. Inoltre, in questo papiro
è descritta per la prima volta la paralisi post-traumatica, che colpiva una metà del corpo di soggetti che avevano
ricevuto un colpo alla testa.
Nella cultura Maya ci sono numerosi esempi di
trapanazione del cranio: dato che sono stati
ritrovati crani nei quali il tessuto osseo è
ricresciuto, è possibile supporre che alcuni
pazienti sopravvivessero. Infatti, se si pratica un
foro in un cranio e il paziente sopravvive, allora
l’osso ricresce. Questo è molto importante,
Nell’immagine sono visibili due crani con un foro. A
perché permette di capire che la cultura Maya
possedeva i mezzi per praticare operazioni al
sinistra, il cranio di un paziente che è morto
cranio con una buona percentuale di
successivamente all’operazione. A destra, invece, un
sopravvivenza. Infatti, normalmente questo tipo
paziente che è sopravvissuto.
di operazioni erano quasi sempre mortali, tant’è
che la Repubblica di Venezia, nel 1784, realizzò un editto che imponeva ai pazienti di fare testamento prima
di sottoporsi all’intervento neurochirurgico.
Ippocrate affermava che tutti i traumi cranici potessero essere curati e che anche quelli lievi richiedessero
l’attenzione del medico. In altri termini, non c’è nessun trauma talmente grave tale per cui il medico può dare
il paziente per morto e non c’è nessun trauma talmente lieve da poter essere trascurato.
La medicina romana esprime un arretramento enorme rispetto a quella greca, tanto che nel De bello gallico
c’è scritto che i feriti non dovessero essere curati, ma assistiti con pietà. Nella parte finale poi si dice che oltre
un certo livello di gravità i soldati dovessero essere dati a norcina: i norcini erano coloro che seguivano
l’esercito e ammazzavano i maiali; per cui, ai feriti gravi venivano risparmiate le sofferenze. Il concetto di fondo
era che l’esercito dovesse andare avanti e non si dovessero curare i feriti. Con la medicina romana, quindi, si
torna indietro rispetto alla medicina greca. Ciononostante, Aulo Cornelio Celso, medico dell’armata di Giulio
Cesare, nel suo libro De Medicina spiega la cura per una serie di malattie e scrive nel libro una serie di concetti
importanti: per esempio, se un soggetto batte la testa e subito lamenta confusione, inizia a vomitare, non vede
bene, non parla o ha una paralisi, allora egli è un paziente grave e, nel caso sia un soldato, non può tornare a
combattere. Celso descrisse anche alcuni fattori di rischio per il trauma cranico, anche se il suo obiettivo non
era evidenziare i pazienti da curare, bensì gli uomini che non avrebbero più potuto combattere. Anche
l’Università di Oxford ha pubblicato delle linee guida per il trattamento del trauma cranico, evidenziando dei
fattori di rischio; questo lavoro è durato due anni (probabilmente se fosse stato tradotto il testo di Celso il tempo
richiesto sarebbe stato inferiore).
Galeno fu il primo ad affermare che in seguito ad un colpo il cervello può presentare un danno. Berengario
da Carpi è considerato il padre del trattamento del trauma cranico e scrisse il primo trattato al mondo sulla
traumatologia cranica. In questo libro egli descrive tre pazienti che segue per un anno intero, dei quali uno ha
delle crisi epilettiche. Berengario afferma nel suo libro qualcosa di innovativo: egli scrive che non si deve
stringere il paziente durante le crisi e suggerisce di operare il paziente qualora egli riporti una contusione
grande abbastanza da poterci inserire un dito. Inoltre, è il primo a identificare il follow up e soprattutto scrive
riguardo a costi e tempi degli interventi: egli divide le operazioni in quattro categorie secondo quattro costi
diversi (ad esempio, il paziente più complesso costa 150 corone d’oro, il corrispettivo di un appartamento).
491
EPIDEMIOLOGIA, EZIOLOGIA E CLASSIFICIAZIONE
I traumi cranioencefalici rappresentano una delle più grandi attività neurochirurgiche. Nonostante nella
concezione comune si tende a definire il trauma come una fatalità, in realtà, la maggior parte dei traumi è frutto
di incoscienza e quindi facilmente evitabile. L’avvento dei sistemi di sicurezza (caschi, cinture, airbag, etc.) ha
radicalmente cambiato l’incidenza di queste patologie. Ad oggi, l’incidenza media è di 25.000/100.000
abitanti/anno, con una mortalità del 10-20%, anche se il vero problema è dato dalla morbidità. Secondo degli
studi di proiezione del 2004, gli incidenti da traffico nel 2020 saranno al terzo posto come causa di morte.
Tipicamente coinvolge i soggetti di 15-24 anni, anche se può riguardare tutte le età.
In Italia e in Europa il trauma è la
prima causa di morte tra i 5 e i 44
anni. In Italia, la mortalità da trauma
cranico cala regolarmente, insieme
alla mortalità per incidente stradale.
Dopo Veneto e Friuli-Venezia Giulia,
l’Emilia-Romagna ha il più alto
numero di morti per trauma per
numero di abitanti. In altre regioni del
Nord Italia la mortalità è invece più
bassa. Bisogna però considerare
che il rischio di trauma aumenta se il
transito autostradale è elevato e
l’Emilia-Romagna è la regione con il
più alto transito. Nel dicembre del 1999 è stata approvata in Italia la legge per l’obbligo di utilizzo del casco
anche per tutti i motociclisti106 a partire da marzo del 2000, nonostante le varie opposizioni. In Emilia-Romagna
è stato realizzato un progetto per confrontare la percentuale d’uso del casco prima e dopo l’approvazione della
legge: prima della legge la percentuale era pari al 19,5%, successivamente è passata al 97,6%. In Italia, dopo
l’entrata in vigore della legge, si è assistito al 66% di ricoveri in meno per trauma cranico. L’uso del casco
rappresenta quindi la manovra medica che ha salvato più vite dal dopoguerra. Un altro importante fattore che
ha contribuito a ridurre i ricoveri è l’aumento dell’assistenza medica sul luogo dell’incidente: l’Italia è stato il
primo Paese che, tra il 1992 e il 2005, ha aumentato maggiormente la capacità di assistenza sul luogo
dell’incidente.
Le principali cause di trauma cranioencefalico in Italia sono:
• incidenti stradali;
• cause accidentali (cadute, incidenti domestici);
• incidenti sul lavoro;
• incidenti durante l’attività sportiva;
• altro: per esempio, le aggressioni, che rappresentano solo l’1%.
Ovviamente le cause dipendono in buona parte dall’età del soggetto: le cadute accidentali sono frequenti sopra
i 75 anni e sotto i 4 anni, mentre gli incidenti stradali si trovano nel mezzo.
Inoltre, le cause variano anche in base alle diverse realtà sociali: negli USA, per esempio, i traumi da ferita
penetrante (arma da fuoco) sono molto più comuni rispetto all’Italia, nella quale la maggior parte dei traumi
sono traumi chiusi.
La classificazione dei traumi, a seconda del meccanismo del trauma, comprende traumi diretti (come un
colpo in testa) e traumi indiretti (come una decelerazione improvvisa).
Inoltre, si riconoscono:
• traumi aperti: interessano cute, osso e dura madre. Essendo la dura madre lacerata, si ha perdita di
liquor e rischio di infezioni (meningoencefalite);
• traumi chiusi: dura madre intatta.
106
In precedenza l’obbligo di indossare il casco riguardava solo i minorenni e i soggetti che guidavano una moto con
cilindrata alta.
492
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia del trauma cranico è legata in primo luogo al cosiddetto evento primario, ossia un danno
cerebrale dovuto al trauma stesso, sul quale il medico non può intervenire (l’unica manovra possibile è la
prevenzione, ad esempio con l’uso del casco). Oltre al danno primario, si distinguono anche diversi danni
secondari:
• insufficienza respiratoria e ipotensione: possono determinare una condizione di shock. In questo caso
il peggioramento delle condizioni di salute del soggetto può essere evitato dal repentino intervento
dell’assistenza medica;
• danno biochimico: dovuto al rilascio di sostanze potenzialmente tossiche in seguito al danno primario.
Queste sostanze si diffondono e aumentano l’area di danno;
• danno da risposta biologica: dovuto soprattutto ai fattori dell’infiammazione.
Perciò, i traumi provocano un iniziale danno primario e un successivo danno secondario (ROS, prostaglandine,
glutammato). È noto infatti come in determinate situazioni (emorragie subaracnoidee, ictus, etc.) vengano
liberate dalle aree colpite alcune sostanze, che danneggiano altre aree cerebrali, ampliando la zona di lesione.
Infine, c’è la fase di recupero.
In generale, il danno primario può essere una lesione focale o diffusa. Le lesioni focali sono prodotte da forze
di contatto o da forze inerziali, mentre le lesioni diffuse sono dovute a forze inerziali o a forze rotazionali.
Il trauma primario in genere è legato ad una forza di contatto: in seguito ad un urto si ha una frattura del
cranio, con conseguente ematoma epidurale e contusione. In passato l’ematoma era una conseguenza molto
frequente (90%) della caduta dalla bicicletta o dalla moto, soprattutto per il ridotto utilizzo del casco. Le forze
inerziali, invece, provocano delle accelerazioni angolari. Le strutture contenute nella scatola cranica (arterie,
vene, sostanza grigia, sostanza bianca), però, risentono dell’accelerazione angolare in maniera differente,
perciò ognuna avrà una differente velocità. Per questo motivo, queste strutture si spaccano al confine le une
con le altre: la conseguenza è normalmente la rottura di una vena, con conseguente emorragia. Le arterie,
avendo una resistenza maggiore, fortunatamente non si lacerano quasi mai nei traumi. Le forze rotazionali
provocano danni da rotazione, che creano un edema citotossico.
Forze di contatto
Le forze di contatto possono provocare diversi quadri clinici, rilevabili tramite indagini radiologiche:
• frattura del cranio, ben visibile attraverso Rx e TC;
• ematoma extradurale;
• focolai lacero-contusivi;
• ematoma subdurale.
493
L’ematoma epidurale (o ematoma extradurale) è una
raccolta ematica che si sviluppa tra l’osso del cranio e la dura
madre per rottura dell’arteria meningea o di uno dei suoi rami.
I vasi più frequentemente interessati sono nella cosiddetta
zona di Marchant, nella regione temporale. Per esempio, se
un paziente ha un trauma nella zona temporale dove passa
l’arteria meningea media (che corre tra la dura madre e
l’osso), l’arteria viene recisa e si forma l’ematoma extradurale.
È l’ematoma più facile da trattare e se la raccolta non va oltre
i 50-60 mL il paziente lo può tollerare molto bene per alcune
ore, senza alcun sintomo. Nonostante vi sia un ematoma, il
soggetto è comunque lucido. L’ematoma extradurale, però, ha
un tempo di accumulo pari a circa 4-5 ore: superato questo
limite di tempo, il paziente va in coma e muore. Attualmente il
problema è facilmente superabile grazie a indagini come la
TC, che mettono chiaramente in evidenza la presenza di una
raccolta di liquido tra teca e dura madre a forma di lente biconvessa. Esistono ematomi extradurali anche
molto piccoli che non richiedono l’intervento immediato. Caratteristica di questi ematomi è perciò il cosiddetto
intervallo libero, ossia l’intervallo di tempo che trascorre tra il trauma e l’insorgenza dei sintomi; per questo
motivo, i pazienti con traumi cranici vanno tenuti in osservazione per almeno 12 ore.
I focolai lacero-contusivi sono lacerazioni cerebrali che provocano una lesione parenchimale emorragica
con necrosi. Al contrario degli ematomi extradurali, i focolai lacero-contusivi sono una malattia lentamente
evolutiva: l’ematoma si ingrandisce in termini di giorni e non di ore.
L’ematoma subdurale è una raccolta ematica nello spazio subdurale, tra la dura madre e l’aracnoide,
frequentemente localizzata a livello delle convessità emisferiche. Sono generalmente coinvolte le vene a
ponte, strutture di collegamento tra la rete piale e il seno longitudinale superiore. Quando il cranio è soggetto
ad un’energia rotazionale, le vene, essendo attaccate ad una struttura rigida (seno longitudinale), si rompono,
formando l’ematoma subdurale acuto. A differenza dei casi precedenti, l’ematoma subdurale è molto
pericoloso perché comporta una serie di conseguenze, quali compressione cerebrale e accumulo di sostanze
tossiche, con conseguente ischemia o contusione. In base al tempo passato tra esordio clinico e trauma, si
distinguono due forme:
• forma acuta: si presenta con obnubilamento del sensorio, cefalea, vomito e turbe del respiro associati
a deficit neurologici focali in relazione alla sede;
• forma cronica: molto comune nelle persone anziane, per il grado di atrofia corticale, soprattutto in
soggetti che seguono una terapia anticoagulante. Il meccanismo di formazione è dovuto ad un iniziale
lento stillicidio ematico sottodurale, in genere dovuto a rottura di vasi piccoli che sanguinano molto
lentamente (un mese circa). La fase successiva è la formazione di una raccolta saccata con capsula
viscerale e parietale. In seguito, si ha una lenta espansione per meccanismo osmotico. Si presentano
con una clinica progressiva, con deficit psichici e cefalea, fino all’ipertensione endocranica. Un rapido
deterioramento clinico è indicazione al trattamento chirurgico. Dal momento che si tratta di pazienti
anziani, si preferisce creare un foro di drenaggio piuttosto che procedere con la classica craniotomia.
Forze rotazionali
Le forze rotazionali possono causare:
• concussione;
• emorragia subaracnoidea;
• emorragia intraventricolare;
• danno assonale diffuso.
La commozione cerebrale (o concussione) un’alterazione dello stato di coscienza dovuta ad un trauma

cranico. Le principali cause di commozione cerebrale sono gli incidenti stradali, le cadute accidentali e gli
infortuni sportivi (o durante altre attività ricreative). La commozione cerebrale è il risultato di un’alterazione
494
funzionale del sistema di attivazione reticolare (RAS), normalmente deputato al controllo dello stato di
coscienza, dello stato di veglia e del ritmo circadiano. Nel caso della commozione cerebrale, le forze rotazionali
interrompono l’attività elettrica dei neuroni del RAS, il quale, a sua volta, innesca i sintomi associati al trauma,
come perdita di memoria, breve periodo d’incoscienza e confusione mentale. Gli effetti sono generalmente
temporanei e reversibili, infatti lo stato confusionale è limitato nel tempo; normalmente dura solo pochi minuti,
ma può avere una durata variabile e non si prolunga mai oltre un’ora. Di solito, la commozione cerebrale non
è pericolosa per la vita del paziente, ma può comportare una significativa alterazione delle capacità fisiche,
cognitive e psicologiche. Perciò, il trattamento prevede il monitoraggio e il riposo fisico e cognitivo.
L’emorragia subaracnoidea è una raccolta di sangue nello spazio subaracnoideo. Rappresenta una
condizione post-traumatica molto importante, che può portare a prognosi negativa qualora siano presenti
anche focolai contusivi.
Il danno assonale diffuso (diffuse axonal injury – DAI) rappresenta la lacerazione degli assoni in seguito allo
stiramento causato dal trauma. L’accelerazione angolare produce una trazione sulle fibre nervose e sulle
piccole arterie, che provoca minime lesioni focali, prevalentemente emorragiche, localizzate a livello della linea
mediana, del corpo calloso o del tronco cerebrale. Il DAI porta ad uno stato di coma senza ematomi, con
neuroni estremamente sofferenti. Rappresenta uno dei tipi più comuni e devastanti di trauma cranico ed è
spesso associato a prognosi sfavorevole: infatti, è una delle principali cause di incoscienza e di stato vegetativo
persistente dopo un grave evento traumatico al cranio. La commozione cerebrale può essere un tipo più lieve
di DAI. Normalmente l’indagine più utile per evidenziare i traumi è la TC; non si sceglie la RMN perché
l’ematoma acuto ha un contenuto di ferro notevole e si avrebbe un risultato ingrandito. In questo, però, l’RMN
ha una superiorità diagnostica sulla TC e viene quindi preferito come esame. Il DAI si presenta alla RMN come
lesioni multiple, piccole ed ellittiche, situate profondamente e che risparmiano la corteccia sovrastante. Sulla
base dei reperti neuroradiologici, la classificazione di Adams permette di definire tre gradi, a seconda della
localizzazione delle lesioni:
• grado I: lesioni a livello della sostanza bianca lobare o cerebellare;
• grado II: lesioni a livello del corpo calloso, con lesioni della sostanza bianca lobare o cerebellare;
• grado III: lesioni a livello del tronco cerebrale (quadranti posterolaterali del mesencefalo e peduncoli
cerebellari superiori), con lesioni della sostanza bianca lobare o cerebellare e lesioni del corpo calloso.
Pressione intracranica
Esiste un’interazione tra cervello e stato sistemico di ossigenazione e circolazione. Infatti, ci sono evidenze di
come la mortalità in seguito ad un trauma intracranico per i pazienti in stato di shock e con problemi respiratori
sia tre volte superiore rispetto a pazienti intubati e non in stato di shock.
La teoria di Monro-Kellie (1780, Scozia) esprime la relazione tra la pressione intracranica e il volume di liquor,
sangue e tessuto cerebrale. Secondo questa teoria, essendo la scatola cranica una struttura rigida e quindi
incomprimibile, il volume all’interno del cranio sia un volume fisso. Di conseguenza, i componenti interni
(sangue, liquor e tessuto cerebrale) creano uno stato di
equilibrio di volume, tale che l’aumento di uno di essi è
compensato dalla diminuzione del volume di un altro.
Normalmente, il contenuto del cranio è costituito per il 70%
dal tessuto cerebrale, dal 20% di sangue (arterioso e
venoso) e dal 10% di liquor. Normalmente, i principali
componenti che rispondono agli aumenti di volume sono il
liquor e, in misura minore, il sangue. In caso di sviluppo di
una massa intracranica (intracranial mass – ICM), questo
compenso permette di mantenere una normale pressione
intracranica e consente al paziente di non andare in coma.
Comunque, più è rapido l’aumento, minore è la capacità di
adattamento del sistema. Per quanto riguarda il sangue, si
riduce maggiormente la quota venosa, perché all’interno delle vene vige una bassa pressione (circa 20
mmHg); perciò, una compressione riduce più facilmente la quantità di sangue venoso. Le grosse arterie
normalmente non sono interessate dalla compressione, diversamente dalle piccole arterie (arterie perforanti,
495
etc.), che, risentendo della compressione, iniziano a perfondere con meno efficacia. Il liquor, invece, in
presenza di una compressione, si dirige in basso, verso il midollo, fino a scomparire quasi del tutto. Questa
condizione, comunque, non può perpetuarsi per lungo tempo e, ad un certo punto, insorge un’ipertensione
endocranica.
La curva pressione-volume può aiutare
a comprendere la relazione tra il volume di
una massa intracranica e la pressione
all’interno della scatola cranica. Se la
massa intracranica (per esempio, un
ematoma) aumenta di volume, allora
anche la pressione aumenta: all’inizio,
l’aumento di pressione è modesto, mentre
con il trascorrere del tempo lo stesso
aumento di volume provoca un aumento di
pressione notevole, perché i meccanismi
di compenso si esauriscono. Perciò,
quando il processo di compenso è
terminato, anche piccole quote di
ematoma scompensano il malato. Questo
concetto ha un corrispettivo clinico nel
fenomeno dell’intervallo lucido: il paziente Nel grafico si trovano sull’asse delle ascisse il volume
ha un trauma ed è lucido, non presenta dell’ematoma e sull’asse delle ordinate la pressione
alterazioni dello stato di coscienza; una all’interno del cranio. Normalmente la pressione intracranica
volta in ospedale, però, passate 4-5 ore, è 15 mmHg (nel grafico 10 mmHg). Aumentando di 2 mL il
basta un aumento minimo dell’ematoma volume all’inizio della curva la pressione passa da 10 a 14
perché il paziente vada in coma per mmHg, perciò il danno è molto relativo. Lo stesso aumento di
ipertensione endocranica. volume (2 mL) alla fine della curva, invece, provoca un
aumento di pressione da 40 a quasi 60 mmHg.
Monitoraggio della pressione intracranica
Di fondamentale importanza, in un paziente con trauma cranico, è il monitoraggio della pressione

intracranica. Infatti, la pressione intracranica può influenzare la pressione di perfusione, che permette un
adeguato flusso sanguigno nel distretto cerebrale. La pressione di perfusione (CPP) è data dalla pressione
arteriosa media (MAP) e dalla pressione intracranica (PIC), come espresso dalla relazione:
CPP = MAP − PIC
Normalmente la pressione di perfusione è pari a 80-85 mmHg (cioè 100 mmHg – 15 mmHg). A causa di una
espansione di un ematoma, la PIC può subire un aumento; quando la PIC arriva a 45 mmHg, la CPP sarà
sotto i 55 mmHg e a questo punto insorgono dei problemi di circolazione. Se la CPP scende sotto i 40 mmHg,
il cervello non riceve più sangue e il paziente va incontro a morte cerebrale. La diminuzione della perfusione
cerebrale provoca un aumento di CO2, con conseguenti vasodilatazione e acidosi, che portano a
vasocostrizione, contribuendo al meccanismo di ipoperfusione cerebrale. Se l’ipoperfusione cerebrale si
protrae per oltre 1 minuto, il risultato è la morte del paziente (questo è un aspetto tipico dell’uomo, perché per
alcuni animali la durata è maggiore). Di conseguenza, è di fondamentale importanza che la PIC non vada oltre
i 30 mmHg.
È possibile monitorare la PIC attraverso l’utilizzo di cateteri elettronici, che possono essere posizionati in sedi
differenti nel cervello (catetere intracerebrale) o nei ventricoli (catetere intraventricolare). Un altro metodo per
misurare la PIC è la puntura lombare, attraverso la misura della pressione liquorale, ma è una metodica meno
precisa.
Indipendentemente dalla causa, l’incremento della pressione intracranica porta all’erniazione delle strutture
cerebrali attraverso fori a minore resistenza. Un esempio è l’erniazione nella parte mesiale del lobo temporale
496
(uncus), che si affaccia sullo iato del tentorio; in questo caso avviene la compressione del III nervo cranico,
con anisocoria delle pupille. Di particolare rilevanza sono la compressione del mesencefalo, con
compromissione della sostanza reticolare ascendente e conseguente coma, e la compressione bulbare da
parte delle tonsille cerebellari, con morte per arresto respiratorio. Questo è sostanzialmente l’esito finale di
tutti i pazienti neurochirurgici. In alcune situazioni di emergenza neurochirugica, infatti, si praticano dei fori sul
cranio per lasciare spazio al tessuto in espansione ed evitare la compressione delle strutture vitali, come il
bulbo.
VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO

La valutazione clinica del paziente con trauma è eseguita tramite la Glasgow coma scale (GCS), con la quale
vengono valutati:
• apertura degli occhi: spontanea, dopo stimolo verbale, dopo stimolo doloroso o assente;
• risposta verbale: orientata, confusa, parole sconnesse, suoni incomprensibili o nessuna;
• risposta motoria: esecuzione degli ordini, flessione finalistica, allontanamento di uno stimolo doloroso,
flessione non finalistica, decerebrazione o nessuna.
La GCS ha un massimo di 15 punti (paziente in buone condizioni) e un minimo di 3 (paziente morto). La GCS
è la scala scelta per la valutazione dei pazienti in coma in circa 86% dei Paesi del mondo. Questa scala viene
utilizzata per comprendere in breve tempo il livello di gravità del coma e l’eventuale prognosi: minore è la
somma dei tre elementi, più grave è la condizione del paziente, e viceversa. La GCS non tiene conto di
eventuali paralisi o deficit neurologici, perché si considera sempre la risposta migliore: se il paziente ha una
paralisi in una metà del corpo, ma con l’altra metà riesce ad eseguire gli ordini, allora otterrà 6 per la risposta
motoria. La GCS ha un rapporto diretto con la possibilità di evidenziare degli ematomi intracranici e con la
mortalità. Si parla di:
• GCS pari a 14-15: trauma lieve. Mortalità inferiore all’1% e rischio di ematomi inferiore al 3%. Questo
tipo di paziente non ha un grave rischio di peggioramento;
• GCS pari a 9-13: trauma moderato. Mortalità del 10% e rischio di ematomi del 25%:
• GCS pari o inferiore a 8: trauma grave. Il paziente è in coma ed è intubato. Mortalità del 30% e rischio
di ematomi del 60%.
Di fondamentale importanza è lo scoring sul luogo dell’incidente, perché questo va sempre confrontato con
quello ottenuto all’arrivo in PS; in generale, lo scoring sul luogo dell’incidente è sempre più grave di quello in
PS, a meno che il paziente non si aggravi per altri motivi (per esempio, un ematoma). Esiste però un’enorme
tendenza alla ipervalutazione nell’utilizzo della scala: il paziente all’inizio sembra molto più grave di quello che
poi risulta effettivamente essere dopo alcune ore. Questo può essere dovuto allo shock del trauma, alla
mancata ripresa del paziente durante il trauma o ad una breve perdita di coscienza. Inoltre, spesso il paziente
497
viene quando non ne avrebbe bisogno, per esempio nei trasporti in elicottero: in questi casi, infatti, non si può
trasportare il paziente se non intubato, perché, se ne avesse bisogno durante il volo, non sarebbe possibile
intubarlo, per mancanza di spazio nel velivolo107. Il medico, per decidere sulle indicazioni chirurgiche, ha
assoluto bisogno di conoscere le reali condizioni del malato. Infatti, non è sufficiente avere un riscontro
radiologico, ma è necessaria una valutazione clinica basata sulla GCS; spesso però la valutazione sul luogo
dell’incidente non rispecchia le reali condizioni del paziente, proprio per la tendenza all’ipervalutazione.
Immagini TC di due pazienti diversi, entrambi intubati e ventilati e con un ematoma subdurale e
spostamento delle strutture della linea mediale. Da un punto di vista radiologico questi pazienti sembrano
uguali: è stato calcolato il volume dell’ematoma ed è uguale. Il secondo paziente ha una GCS pari a 15,
perciò verrà tenuto in osservazione e ripeterà la TC. Il primo paziente, invece, ha una GCS pari a 11 (sta
andando in coma), perciò subirà una craniectomia decompressiva. Quindi dal punto di vista medico è
fondamentale capire le condizioni cliniche del paziente, per poter impostare il corretto percorso
terapeutico.
È importante ricordare che la GCS è dinamica e, di conseguenza, è necessario monitorare il paziente ogni
due ore e, nel caso dovesse aggravarsi, richiedere un’altra TC. Il neuroworsening (o peggioramento
neurologico) è la riduzione della GCS; in particolare, il neuroworsening è definito da:
• riduzione della GCS totale di 2 punti;
• riduzione della GCS motoria (GCSm) di 1 punto: la GCSm è importante perché in un paziente in coma
non si possono valutare l’apertura degli occhi e la risposta verbale;
• anomalie pupillari: per esempio, la midriasi di un occhio è un grave segno di compressione del tronco
encefalico, dovuto alla compromissione del III nervo cranico legata all’incuneamento;
• comparsa di deficit focali (emiparesi, emianopsia, parestesie, etc.).
107
Nel 2004 è stato pubblicato un case report sul British Medical Journal su un’intubazione pre-incidente. L’articolo
tratta di una vicenda accaduta sulla costa adriatica che ha coinvolto un paziente trovato apparentemente in coma, con
del sangue sul braccio, che quindi è stato tempestivamente intubato, per poi essere traportato con l’elicottero sanitario.
Una volta arrivato in ospedale è stata eseguita una TAC, il cui esito è stato negativo; la TAC è stata poi ripetuta, con esito
sempre negativo. In realtà, il paziente non aveva subito alcun trauma o ferita: egli aveva solo visto l’incidente, senza
esserne direttamente coinvolto, e ad un certo punto era svenuto.
Un altro caso vede come protagonista un ragazzino con una frattura alla gamba, che viene trasportato con l’elicottero
da un paesino di montagna a Bologna e, per lo spavento, ha un trauma psichico, perdendo la parola per circa tre mesi.
La trattazione continua con considerazioni sull’inadeguatezza del sistema di elicotteri in Emilia-Romagna.
498
La maggior parte dei peggioramenti degli ematomi avviene nelle prime 48 ore: ciò significa che per un paziente
in osservazione, le prime 24 ore sono fondamentali per capire se si aggrava; normalmente, sono gli infermieri
che per primi si accorgono di un peggioramento del paziente.
Segni clinici di frattura del cranio
Il trauma comporta danni diretti sull’osso (come la frattura della teca cranica), sul parenchima cerebrale e sui
vasi. Tendenzialmente le fratture sono lineari, seguono l’andamento dell’osso e non necessitano di
trattamento. Diverso è il discorso delle fratture con affondamento (per esempio, in seguito alla caduta di un
ramo in testa). Segni clinici tipici di frattura del basicranio sono:
• ematoma periorbitale, con il segno degli occhi a procione (o occhi a panda);
• ematoma retroauricolare: ematoma della regione mastoidea dovuto a frattura della rocca petrosa.
CRANIECTOMIA DECOMPRESSIVA
L’indicazione chirurgica è sempre frutto di una combinazione radiologica e clinica, mai solo radiologica o
solo clinica. Bisogna valutare l’intervento chirurgico in caso di ematoma grande e paziente in buone condizioni,
oppure in caso di ematoma piccolo e paziente in cattive condizioni. Invece, in caso di ematoma grande e
paziente in cattive condizioni allora l’intervento si rende necessario. Alcune volte però c’è una discrepanza tra
quadro clinico e radiologico: per esempio, nelle contusioni il 18% dei pazienti migliora clinicamente, mentre
peggiora sul profilo radiologico. Questo dipende dalla compliance del cervello a resistere all’aumento di
volume, che è diversa da individuo a individuo. Per volumi di 30-40 mL, la reazione interindividuale è diversa,
mentre per volumi oltre i 50 mL la reazione è uguale, perché la capacità di adattamento delle strutture
intracraniche è esaurita.
La craniectomia decompressiva è una tecnica
chirurgica che permette la riduzione della
pressione intracranica. Nel 1901 un chirurgo
svizzero di nome Emil Theodor Kocher osservò
che nel paziente con trauma cranico la morte
sopraggiungeva per l’elevata pressione
intracranica; di conseguenza, suppose che
trasformare il cranio da una cavità chiusa ad una
aperta avrebbe consentito al malato di guarire o
comunque di migliorare108. Kocher fu anche il
primo a sostenere che non tutte le lesioni
traumatiche della milza dovessero essere
operate. La craniectomia decompressiva prevede
la realizzazione di un lembo di decompressione,
che dev’essere abbastanza ampio per permette
108
Kocher fu il primo a descrivere questa tecnica, anche se secondo gli americani il primo fu Cushing; quest’ultimo, infatti,
pubblicò un libro sul tema nel 1908, ma in realtà Kocher aveva già pubblicato il suo libro sulle craniectomie decompressive
1902.
499
un reale calo della pressione intracranica. In particolare, il lembo non dev’essere mai inferiore a 12 cm, perché
altrimenti non si ottiene un sufficiente abbassamento della pressione intracranica. Esistono tante tecniche, ma
sostanzialmente la craniectomia decompressiva può essere bilaterale (entrambi i lobi frontali) o unilaterale
(tecnica frontotemporoparietale), qualora l’ematoma occupi un lato solo. È necessario rimuovere l’osso, aprire
la dura madre e ribaltare il muscolo sulla dura. Questa tecnica trova utilizzo anche in altre malattie nelle quali
c’è un rigonfiamento cerebrale.
La tecnica decompressiva è una manovra disperata e dev’essere eseguita solo quando la pressione
intracranica è difficilmente trattabile. Infatti, questa operazione richiede un secondo intervento di chiusura con
problematiche come il rigetto della porzione di osso asportata (in circa 1/3 dei pazienti). Inoltre, è vero che la
decompressione salva quasi sempre la vita al malato, ma è una manovra estremamente rischiosa, perché se
il paziente ha un danno cerebrale massivo facilmente rimane in coma vegetativo. La craniectomia
decompressiva, infatti, aumenta di 4 volte il numero di pazienti in coma vegetativo109. In Italia ci sono 4.500
pazienti in coma vegetativo, mentre in Inghilterra sono 1.500 e in Olanda solo 34 (il numero così basso è
giustificato dalla possibilità di eutanasia). Dei pazienti in coma vegetativo, più della metà sono stati
decompressi (oltre il 54 %). Una delle principali forme di coma vegetativo è il coma post-anossico, ossia un
coma persistente che segue l’arresto cardiaco; in questo caso, il cervello non riceve sangue per più di 1-2
minuti e il paziente rimane in coma anche in seguito ad uno stenting. In letteratura sono stati descritti solo 12
casi di pazienti ripresi dopo tre mesi e non sono stati mai descritti casi di pazienti ripresi dopo quattro mesi; la
mortalità è oltre il 99%. In quasi tutti i Paesi questi pazienti vengono seguiti per tre mesi e qualora il paziente
mostri delle complicanze, si sceglie di non intervenire. Escludendo i circa 1.500 casi di coma vegetativo post-
anossico, rimangono 3.000 pazienti e di questi il 60% è stato decompresso. Di conseguenza, questo pone
grandi responsabilità etiche e morali: la decompressione dovrebbe essere eseguita solo se vi è la possibilità
di una qualità di vita migliore, perché altrimenti si trasforma la morte in coma vegetativo. Il coma vegetativo è
di gran lunga peggiore rispetto ad un decesso, perché il paziente non ha alcun contatto con l’ambiente e
richiede assistenza familiare eccezionale.
TRAUMI SPINALI
La colonna vertebrale (o rachide) è una struttura ossea con funzioni di sostegno, protettiva (midollo spinale)
e motoria (movimenti del capo, flessione, estensione e rotazione del torso). È costituita da 33-34 vertebre,
ossa corte formate da un corpo vertebrale e da un arco vertebrale; queste strutture delimitano il foro vertebrale
e la sovrapposizione di tutti i fori vertebrali forma il canale vertebrale, all’interno del quale si trova il midollo
spinale. La colonna vertebrale non è perfettamente diritta, ma presenta quattro curvature: lordosi cervicale,
cifosi dorsale, lordosi lombare e cifosi sacrococcigea. Le vertebre non sono tutte uguali tra loro e presentano
caratteristiche strutturali e funzionali diverse:
• vertebre cervicali (7): subiscono forze di accelerazione e decelerazione della testa. Atlante ed
epistrofeo hanno un’articolazione completamente diversa dalle altre;
• vertebre toraciche (12): non hanno una importante funzione di supporto del carico (load), perché esso
viene condiviso con le coste. Invece, essendo al centro della colonna e con il passaggio dalla curva
cifotica alla curva lordotica, hanno una funzione articolare. Comunque, la maggior parte del lavoro di
supporto delle vertebre toraciche avviene posteriormente e questo rende conto della forma del
processo spinoso, che è molto allungato e angolato;
• vertebre lombari (5): a questo livello le vertebre non sono mantenute ferme dalle coste e il carico è
soprattutto anteriore, perciò il soma della vertebra lombare è più grosso. Inoltre, le vertebre lombari
109
Nel 2016 un team internazionale, comprendente il Prof. Servadei di Parma, ha condotto uno studio per valutare la
prognosi dei pazienti sottoposti a questa procedura chirurgica. Lo studio ha confrontato gli esiti a distanza di due gruppi
di pazienti con grave trauma cranico e pressione intracranica difficilmente trattabile: un gruppo è stato sottoposto a
craniectomia decompressiva, mentre l’altro è stato trattato con barbiturici a dosi elevate. I risultati mostrano come il
gruppo di pazienti sottoposti a craniectomia decompressiva abbia una mortalità significativamente minore, ma con un
aumento importante dei pazienti in coma vegetativo e disabili. Questo apre quindi uno scenario importante da un punto
di vista etico-morale.
500
cominciano a sopportare il peso del corpo, quindi l’altezza del soma aumenta man mano che si
scende. Poiché il carico di peso sulle vertebre lombari è verticale, la vertebra lombare è più rettilinea
perché deve sopportare un carico da compressione nella colonna anteriore, media e posteriore. Il
carico maggiore si ha a livello di T12, L1 ed L2, perché qui c’è il passaggio da una struttura più rigida
(vertebre toraciche con cassa toracica) ad una struttura più mobile (vertebre lombari);
• vertebre sacrali (5) e vertebre coccigee (4-5): il sacro fa parte del bacino, quindi ha tutt’altra funzione
rispetto al carico.
Alcune teorie, recenti dal punto di vista metodologico, antiche dal punto di vista concettuale, prendono in
riferimento l’angolo lombosacrale (o angolo di incidenza pelvica) per conoscere la correttezza della dinamica
della colonna lombare; esso è utilizzato per capire se un soggetto ha una buona distribuzione del carico sul
rachide. Normalmente, la parte anteriore del rachide cervicale corrisponde alla parte anteriore del rachide
lombare; oppure, si può verificare se l’orecchio (meato acustico esterno) cade sulla testa del femore. Per
esempio, generalmente i ragazzi adolescenti (15 anni) hanno tutti un atteggiamento cifotico: in questo caso il
maggior carico cade in avanti, perciò i muscoli dorsali tendono a opporre resistenza. In particolare, ci sarà un
continuo stress sui muscoli dorsali, che, tramite flessione, portano indietro la testa. Non sono coinvolti, invece,
i muscoli cervicali, perché la loro flessione non provoca un raddrizzamento della testa, ma una flessione del
capo. Contemporaneamente, se c’è un continuo stress e il peso viene portato in avanti, le gambe inseguono
la testa e l’angolo lombosacrale si apre; ovviamente, i muscoli si oppongono a questa apertura. Questo
dimostra come i vizi posturali dell’adolescente possano influire su un mal di schiena cronico in età adulta.
Conoscendo la diversa anatomia delle vertebre (distribuzione delle faccette articolari, diversa angolatura dei
processi spinosi, processi articolari), si può capire il tipo di frattura che più frequentemente coinvolge queste
ossa; per esempio, le vertebre cervicali sono comunemente soggette a lussazione, le vertebre toraciche a
rotazione e le vertebre lombari a frattura da schiacciamento.
501
In base al coinvolgimento del midollo spinale, si distinguono:
• fratture mieliche: con danno midollare;
• fratture amieliche: senza danno midollare. Normalmente non richiedono un intervento neurochirurgico
(vengono usati busti).
EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
Ad oggi, soprattutto in Italia, ma anche nel resto del mondo, è difficile delineare con precisione l’epidemiologia
del trauma spinale, in particolare del danno mielico. In Emilia- Romagna è stato iniziato solo l’anno scorso un
registro dei soggetti mielolesi, anche perché è difficile raccogliere i dati di tutti, perché sono distribuiti in varie
strutture e non tutti raggiungono le fasi neurochirurgiche. L’incidenza delle fratture mieliche in Francia è di
12/1.000.000/anno, in Giappone 40/1.000.000/anno e in USA 11.000/1.000.000/anno. In Italia, invece,
l’incidenza delle fratture mieliche è pari a 20-30/1.000.000/anno. Per ogni frattura mielica, ci sono almeno altre
4-5 fratture amieliche, che necessitano di trattamento. Michael J. Fehlings è lo studioso americano che più di
tutti si è occupato del timing chirurgico e dell’epidemiologia del trauma midollare. Egli dimostra come
l’incidenza del trauma midollare con gli anni sia aumentata, perché collegata all’utilizzo di automobili, allo sport
e a diversi altri fattori. Nel 1935, per esempio, l’incidenza era più bassa perché la mortalità della frattura
vertebrale cervicale era molto alta, perciò il paziente con questo tipo di frattura non rientrava negli studi
epidemiologici. Negli USA ogni anno si verificano 12.000 nuovi casi di paraplegia o quadriplegia; di questi,
4.000 soggetti muoiono prima di arrivare in ospedale e 1.000 pazienti muoiono durante l’ospedalizzazione.
La mortalità al momento dell’incidente ha molte variabili e può raggiungere anche picchi elevati, mentre dopo
la dimissione si abbassa; quindi la fase più acuta e grave di un trauma spinale con danno midollare acuto
corrisponde alle prime ore dopo l’incidente. In Canada l’incidenza di SCI (spinal cord injury) è aumentata negli
ultimi anni, con un tasso a favore dei maschi (rapporto M:F = 3:1), un’età media di 42,2 anni e una distribuzione
bimodale in due picchi (30 anni e 80 anni); infatti, perché in età giovane adulta (30 anni) si è maggiormente
esposti ai traumi (sportivi, moto), mentre in età anziana (80 anni) si è esposti a qualsiasi tipo di trauma.
Secondo i dati ISTAT, tra le cause di mortalità degli ultimi anni sta diminuendo la mortalità per incidente
stradale, mentre sta aumentando quella per cadute, tra i soggetti anziani (la vita media si è allungata e le
persone anziane vivono di più, ma spesso sono sole e quindi più esposte alle cadute).
Riassumendo, nell’epidemiologia delle fratture spinali è più coinvolto il sesso maschile ed è più colpita la
popolazione giovane (età media 15-40 anni), anche se dopo gli 80 anni c’è un secondo picco di incidenza.
In Italia, le principali cause di trauma vertebrale sono l’incidente stradale, soprattutto per quanto riguarda le
fratture dorsolombari, e le cadute dall’alto.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologia del danno midollare comprende un danno primario, irreversibile, e un danno secondario,
mediato da radicali liberi, lattato, amminoacidi eccitatori, macrofagi ed edema. Per evitare il danno secondario
si usa una dose massiccia di corticosteroidi (2 g di metilprednisolone), ma è una terapia molto controversa e
la letteratura è divisa tra gli studi che la ritengono indispensabile dopo un trauma spinale (linea guida di grado
1) e gli studi che sostengono sia da evitare (a Parma viene usata solo nei casi più gravi). I traumi possono
avvenire attraverso meccanismi di estensione, flessione e nei carichi assiali in rotazione.
Nell’uomo, la difficoltà nel recupero della motilità degli arti inferiori dopo trauma spinale è legata alla grande
quantità di assoni che innervano i muscoli: la perdita di più della metà degli assoni comporta la perdita della
motilità delle gambe. Il topo, invece, anche dopo la perdita del 95% del midollo spinale continua a muovere le
gambe, anche se di meno (ciò è legato all’evoluzione, che però in questo caso è a sfavore dell’uomo). Inoltre,
l’enorme numero di assoni rende conto anche della difficoltà riscontrata nel migliorare la motilità con l’utilizzo
di cellule staminali, perché esse devono ricostruire un numero di assoni più o meno superiore ai 3 milioni. La
quantità di assoni necessari per avere una motilità valida è quindi molto alta e ciò spiega perché non è stato
possibile trasportare nell’uomo gli esperimenti eseguiti sugli animali. Studi di risonanza magnetica in DPI
mostrano che nei traumi in cui il paziente ha perso la motilità degli arti inferiori in realtà esiste il passaggio
delle vie assonali, ma esso non è sufficiente.
502
TOPOGRAFIA DELLE FRATTURE VERTEBRALI
Per quanto riguarda la topografia delle fratture, i segmenti maggiormente soggetti a frattura sono quelli più
mobili. Il punto più coinvolto nelle fratture vertebrali è il rachide dorsolombare (T10-L2), perché la colonna
vertebrale è fatta per sopportare i carichi in maniera elastica e questo passaggio è il punto meno elastico.
Queste fratture hanno una frequenza aumentata in maniera centrifuga, cioè T12 ed L1 si rompono più
frequentemente rispetto a T10, T11 ed L2. Per quanto riguarda il rachide cervicale, le fratture sono legate
all’aumentata energia cinetica del capo, per esempio durante un viaggio in moto o in autostrada (ecco perché
quando si va in autostrada bisognerebbe mettere anche la ciambella e il collare). Perciò, riassumendo:
• fratture cervicali a livello C1-C2 (8%);
• fratture cervicali a livello C3-C7 (13%);
• fratture dorsali a livello T1-T10 (7%);
• fratture dorsolombari a livello T10-L2 (55%);
• fratture lombari a livello L3-L5 (17%).
Le fratture vertebrale si possono associare a lesioni traumatiche in altre sedi nel 43-78% dei casi, perché
quando si ha una frattura vertebrale significa che è stato subito un trauma ad alta velocità. Inoltre, essendo il
rachide al centro del corpo, se i vettori di forza hanno raggiunto e rotto la vertebra, è possibile pensare che
essi abbiano attraversato anche altri organi. In particolare, la frattura vertebrale si associa più comunemente
a trauma cranico o trauma toracico (quest’ultimo soprattutto nelle fratture dorsolombari). Più raramente, vi è
l’associazione con trauma degli arti, trauma addominale o traumatismi multipli.
CLASSIFICAZIONE
La classificazione delle fratture vertebrali fa
riferimento alla classificazione AO (o
classificazione di Magerl), che si basa sulla teoria
delle due colonne di Holdsworth, secondo la quale
la colonna vertebrale può essere divisa in una
colonna anteriore (corpo vertebrale, dischi
intervertebrali), che viene caricata in
compressione, e in una colonna posteriore
(peduncoli, lamine, faccette articolari, legamento
posteriore), che viene caricata in tensione.
Secondo la classificazione AO, quindi, si
riconoscono 3 tipi di fratture vertebrali:
• frattura di tipo A: causata da forze di
compressione e interessa solo la colonna
anteriore. Comprende fratture da
affossamento cuneiforme (A1), fratture da
separazione (A2) e fratture da scoppio
(A3). Si possono associare fratture delle
lamine, sublussazioni articolari e aumento
dello spazio interpeduncolare;
• frattura di tipo B: causata da forze di
flessione-distrazione o iperestensione e
coinvolge la colonna anteriore e
posteriore. Comprende lesioni legamentose (B1), lesioni ossee (B2) e lesioni anteriori del disco (B3);
• frattura di tipo C: causata da forze di rotazione e interessa la colonna anteriore e posteriore.
Comprende lesioni da rotazione-compressione (C1), lesioni da rotazione-distrazione (C2) e lesioni da
taglio rotazionale (shear fractures). Tutte le fratture comprese nel gruppo C sono altamente instabili.
503
Un trauma o una lussazione possono provocare una spondilolistesi (od olistesi), ossia lo spostamento in
avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante.
CLINICA
I sintomi che comunemente si associano al trauma vertebrale con coinvolgimento midollare sono:
• paraparesi: perdita incompleta e reversibile della motilità degli arti inferiori;
• paraplegia: perdita completa e irreversibile della motilità degli arti inferiori;
• tetraparesi: perdita incompleta e reversibile della motilità di tutti gli arti;
• tetraplegia: perdita completa e irreversibile della motilità di tutti gli arti.
Le caratteristiche cliniche sono legate alla localizzazione della lesione midollare:

• frattura cervicale C1-C2: decesso per compressione dei centri respiratori del bulbo. Una frattura delle
prime due vertebre cervicali è compatibile con la vita solo se non c’è un danno del midollo;
• frattura cervicale C3-T1: tetraplegia o tetraparesi e ipoanestesia al di sotto della lesione. La tetraplegia
è dovuta al danno dei fasci discendenti che formeranno i nervi per i muscoli degli arti superiori e
inferiori;
• frattura dorsale T2-L2: paraplegia o paraparesi e ipoanestesia al di sotto della lesione. È conservata
la motilità degli arti superiori: infatti, sotto il livello C7-T1, i nervi per i muscoli del braccio sono già usciti
dal midollo, perciò un trauma dorsale coinvolge solo gli arti inferiori. Il trauma dorsale è il più trauma
critico: in questo punto, infatti, i fasci spinali passano in uno spazio di 15-16 mm (in alcuni soggetti
anche di 12 mm), perciò un trauma a questo livello può portare, oltre alla perdita della motilità degli
arti inferiori, anche disturbi delle funzioni sfinteriche (minzione, defecazione) e della motilità del pene
o della vagina;
• frattura lombare da L2 in giù: al di sotto di L2 ci sono le radici nervose che si portano alle gambe e agli
sfinteri. Una lesione a questo livello provoca una sindrome della cauda equina, con paraparesi o
paraplegia, ipoanestesia alla zona perineale (ano, vagina o pene), ipoareflessia rotulea e/o achillea e
compromissione delle funzioni sfinteriche e sessuali (incontinenza rettale, incontinenza vescicale e
perdita dell’erezione; se queste sono presenti si parla di sindrome della cauda equina completa). La
causa più frequente di questa sindrome non è il trauma, ma un’ernia di grosse dimensioni tra L1 ed
S5. Ad oggi, questa sindrome è l’unica indicazione chirurgica urgente per un’ernia al disco. Infatti,
nell’uomo questa sindrome è drammatica, perché generalmente a seguito dell’operazione c’è un
recupero di tutte le funzioni, fuorché dell’erezione, perché i nervi pudendi sono sottilissimi.
Ovviamente, ci sono dei casi di recupero, ma sono rari.
Se dopo un trauma un paziente presenta una perdita completa dell’uso delle gambe con un livello sensitivo
che dura più di 2 ore, le possibilità di recupero sono inferiori al 2%. Questo è uno dei casi in cui si conosce
già, su base clinica, la prognosi; esistono comunque rarissime eccezioni (5% dei soggetti).
In caso di danno parziale, il paziente può presentarsi con la sindrome di Brown-Sèquard (o sindrome da
sezione midollare incompleta), che si manifesta con paralisi flaccida e perdita della sensibilità profonda e tattile
epicritica dal lato della lesione (è mantenuta la sensibilità termodolorifica) e con anestesia tattile protopatica e
termodolorifica dal lato controlaterale (sono mantenute motilità e sensibilità profonda).
Un’altra condizione clinica che può seguire il trauma vertebrale è la sindrome SCIWORA (spinal cord injury
without radiographic abnormality), definita come l’evidenza clinica e alla RMN di danno midollare in assenza
di una lesione osteolegamentosa alla Rx standard. È tipica dei traumi cervicali e il quadro clinico comprende
un deficit motorio degli arti superiori, disturbi della sensibilità termodolorifica e ritenzione urinaria. In questa
particolare situazione, il paziente perde l’uso delle braccia, ed in particolare le mani, ma riesce comunque a
muovere le gambe; inoltre, eseguendo una radiografia o una TC non si notano anomalie. Con il trauma, viene
danneggiata la parte centrale del midollo e si genera la perdita di forza distale alle braccia e alle mani. La
sindrome SCIWORA colpisce maggiormente la popolazione pediatrica (2-16 anni) e include circa la maggior
parte dei traumi cervicali nei bambini al di sotto degli 8 anni di età. Può colpire anche l’adulto, in seguito a
trauma o spondilosi cervicale. La diagnosi radiologica è d’esclusione: l’RM può mostrare emorragia o edema
spinale.
504
Valutazione del paziente con trauma spinale
Per valutare il danno midollare in seguito ad un trauma spinale si usa la ASIA impairment scale (American
spinal cord injury association), che comprende 5 categorie:
• A (completa): nessuna funzione motoria o sensitiva conservata nei segmenti sacrali S4-S5;
• B (incompleta): conservazione della funzione sensitiva ma non di quella motoria al di sotto del livello
neurologico e si estende ai segmenti sacrali S4-S5;
• C (incompleta): funzione motoria conservata al di sotto del livello neurologico e la maggior parte dei
muscoli chiave al di sotto della lesione hanno un grado di forza inferiore a 3. Il paziente presenta una
grave difficoltà motoria;
• D (incompleta): funzione motoria conservata al di sotto del livello neurologico e la maggior parte dei
muscoli chiave al di sotto della lesione hanno un grado di forza superiore o uguale a 3. Il paziente
presenta una difficoltà motoria, ma relativa: egli ha meno forza, ma può camminare ed è autonomo;
• E (normale): funzioni motorie e sensitive normali.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
La diagnosi è radiologica. Il primo step diagnostico prevede l’esecuzione di una radiografia del rachide (AP,
LL, obliqua). Nel caso fossero rilevate fratture, si richiede una TC, che permette uno studio dettagliato dei vari
segmenti delle vertebre (corpo, arco), definendone con precisione le caratteristiche; inoltre, può dimostrare la
presenza di fratture che possono sfuggire all’Rx. La RMN è un’indagine insostituibile per la valutazione delle
lesioni del contenuto endocanalare (sacco durale, radici nervose, midollo). Possibile visualizzare focolai
contusivi ed ematomi centromidollari, che in precedenza erano riconoscibili solo tramite l’esame
anatomopatologico. Di conseguenza, la RMN si rende necessaria in caso di:
• paziente mielico (situazione d’urgenza): è necessario analizzare il midollo, non visibile alla TAC e alla
radiografia;
• paziente con deficit di forza, senza segni radiologici di frattura: in questo caso bisogna valutare la
possibilità di una sindrome SCIWORA.
Perciò, riassumendo, in caso di trauma vertebrale è necessario valutare il corpo vertebrale, i peduncoli, un
eventuale danno vascolare e, con una RMN, il coinvolgimento midollare.
Il trattamento del trauma spinale con frattura vertebrale può essere chirurgico o conservativo. In Italia,
l’intervento chirurgico è di pertinenza del neurochirurgo (65%) o dell’ortopedico (35%), a seconda dell’ospedale
in cui ci si trova. Prima di decidere il tipo di trattamento, comunque, è importante prevenire i danni secondari
del trauma. Nel trauma spinale acuto, infatti, avvengono processi di perossidazione lipidica causata
dall’ipossia-ischemia della sostanza grigia e dalla sintesi di prostaglandine, con diffusione del danno alla
sostanza bianca ed interessamento assonale. Tutto ciò si manifesta clinicamente con un più lento recupero
neurologico e/o con sviluppo di danni neuronali. Alcuni studi longitudinali sul trattamento del trauma spinale
acuto con corticosteroidi (NASCIS I, NASCIS II, NASCIS III) hanno dimostrato l’azione di blocco delle reazioni
molecolari perossidative con riduzione dell’accumulo di ioni calcio intracellulari, oltre alla riduzione dell’edema
post-traumatico (effetto cortisonico). Ciò si manifesta con la facilitazione dell’eccitabilità neuronale e della
conduzione dell’impulso, con sensibile riduzione degli esiti. L’effetto farmacologico è evidente quando la
terapia corticosteroidea viene praticata entro le prime 8 ore dal trauma (migliore effetto entro le prime 3 ore).
Ad oggi, il miglior protocollo per la terapia corticosteroidea (somministrazione di metilprednisolone) è il
protocollo NASCIS III, che prevede:
• bolo di 30 mg/Kg ev in 15 minuti (bolo ad altissimo dosaggio);
• infusione continua di 5,4 mg/Kg/h per 23 ore se il paziente arriva entro le 3 ore dal trauma, oppure per
48 ore se il paziente arriva tra le 3 e le 8 ore dal trauma.
Per esempio, in un soggetto di 70 Kg il dosaggio sarà 2 g ev in bolo seguiti subito da infusione di 8 g in

soluzione fisiologica da 250 mL (10 mL/h). Ovviamente è necessaria la gastroprotezione con omeprazolo.
505
Per decidere il tipo di trattamento, quando è
presente una lesione del sistema osteotendineo, è
di fondamentale importanza definire la stabilità
della colonna vertebrale. Secondo la teoria di
Denis, la colonna vertebrale può essere divisa in
anteriore, media e posteriore. Nel caso siano
coinvolte due porzioni, la frattura viene definita
instabile. Nel caso di una frattura stabile, si
preferisce un trattamento conservativo, con un
apparecchio di contenzione, che permette la
guarigione spontanea della frattura. Per le fratture
cervicali si usa l’halo-vest, mentre per le fratture
dorsali o lombari si utilizza un corsetto tipo CAMP
C35. Le fratture di C1-C2 sono spesso trattate con
un halo-vest, perché operare questa frattura
significa fissare la motilità tra cranio e collo e quindi
immobilizzare la testa. L’halo-vest viene tenuto per 60-90 giorni e, se dopo 90 giorni la frattura non si è saldata,
si rende necessario l’intervento chirurgico. Questo tipo di intervento non è semplice, perché spesso si tratta di
pazienti anziani che non sopportano l’halo-vest, ma che spesso presentano osteoporosi; in questi casi, la
vertebra potrebbe non reggere quando vengono inserite le placche. In caso di frattura instabile, invece, si fa
un intervento chirurgico di fissazione, con il quale si cerca di rimettere in pari la frattura con il posizionamento
di barre e viti.
506
PATOLOGIA DEGENERATIVA
DEL RACHIDE
Il disco intervertebrale110 è una
giunzione fibrocartilaginea che connette
due vertebre adiacenti. Il disco
intervertebrale è costituito esternamente
dall’anulus fibrosus, che circonda il
nucleo polposo. L’anulus fibrosus (o
anello fibroso) è un tessuto elastico
costituito da una matrice extracellulare di
fibre collagene che forma anelli
concentrici fibrosi. Essi contengono il
nucleo e lo proteggono da movimenti
bruschi e da carichi pesanti,
impedendone la fuoriuscita. L’anulus è
rafforzato dai legamenti longitudinali
anteriore e posteriore. Il nucleo polposo
è costituito da una massa gelatinosa sferoidale composta principalmente da acqua (circa 88% nei soggetti
giovani e in salute) e proteoglicani. La sua funzione è quella di assorbire e ridistribuire in modo uniforme le
sollecitazioni di carico all’anello fibroso. Praticamente, funge da cuscinetto, capace di sopportare gli sforzi di
compressione a cui è costantemente soggetta la colonna vertebrale, grazie alla pressione idrostatica che si
produce al suo interno. La forma sferica del nucleo conferisce allo stesso una grandissima mobilità (movimenti
di flesso-estensione, inclinazione, scivolamento e rotazione) ma una scarsa ampiezza di movimento. Tuttavia,
la somma dei movimenti dei vari dischi intervertebrali permette l’esecuzione di movimenti di grande ampiezza.
Le continue compressioni subite dal nucleo polposo portano alla riduzione del contenuto di acqua, perciò, alla
fine di una giornata, il disco intervertebrale ha uno spessore diminuito. Durante la notte, non subendo più
pressioni importanti, i nuclei polposi si reidratano e riacquistano il loro spessore iniziale; per questo motivo di
mattina si è più alti rispetto alla sera. Comunque, gli sforzi esercitati sul disco intervertebrale sono notevoli e
per questo motivo col passare degli anni il disco va incontro a fisiologici processi di invecchiamento.
110
Questa parte è stata trattata molto sommariamente a lezione, nella quale è stata affrontata solo l’ernia del disco, per
sommi capi (introduzione, clinica, diagnosi e terapia). Perciò, questo capitolo è stato abbondantemente integrato con
internet, al fine di fare un discorso coeso e di senso. Le conoscenze richieste per l’esame sono gli argomenti affrontati a
lezione.
507
Con il termine discopatia degenerativa si indica la degenerazione
progressiva dei dischi intervertebrali conseguente al naturale
processo di invecchiamento dell’individuo. I dischi intervertebrali di
un giovane adulto sono costituiti per il 90% da acqua, che assicura
loro elasticità, resistenza alle deformazioni e capacità
ammortizzanti. Con l’invecchiamento del corpo umano, però, i
dischi intervertebrali subiscono un processo di degenerazione, con
perdita d’acqua irreversibile e conseguente riduzione dell’elasticità.
Di conseguenza, i dischi vertebrali possono presentare deformità o
soluzioni di continuità, dalle quali può erniare il nucleo polposo.
Tra le cause e i fattori di rischio della discopatia degenerativa si
riconoscono:
• processo di invecchiamento del corpo umano;
• attività quotidiane e sportive che prevedono stress sulla
colonna vertebrale;
• storia di trauma vertebrale: cadute da grandi altezze, incidenti stradali e infortuni sportivi;
• abitudini e stili di vita errati: fumo di sigaretta, obesità, sedentarietà, eccessiva attività fisica, tendenza
ad assumere posture sbagliate, dieta errata;
• eccessivo indebolimento o assottigliamento dei muscoli e/o dei legamenti della colonna vertebrale.
I dischi lombari sono quelli più sollecitati, a causa del maggior peso sopportato, e dunque soffrono
maggiormente di fenomeni di degenerazione, con perdita di acqua nel nucleo e conseguente riduzione della
capacità portante del disco. La causa primaria dei dolori di origine discale è infatti legata essenzialmente a
microtraumi e a fenomeni degenerativi che avvengono nei dischi intervertebrali.
Per quanto riguarda la clinica, nella maggioranza dei casi la discopatia decorre in modo asintomatico. Talvolta
il nucleo polposo erniato può comprimere le radici nervose che decorrono in prossimità, generando una
sintomatologia dolorosa (radiculopatia). Ciò avviene più frequentemente a livello cervicale, con irradiazione
del dolore lungo gli arti superiori (cervicobrachialgia), e a livello lombare, con irradiazione del dolore lungo gli
arti inferiori (lombosciatalgia o sciatica). Nella maggioranza dei casi si assiste ad un decorso benigno della
discopatia, con spontaneo riassorbimento, per disidratazione, del nucleo polposo erniato, e regressione della
sintomatologia. Tuttavia, in rari casi, la compressione sulle radici nervose da parte del nucleo polposo
determina dei deficit neurologici (sensitivi e/o motori), per cui si rende necessario intervenire chirurgicamente.
PROTRUSIONE DISCALE
La protrusione discale (o bulging discale) è una discopatia caratterizzata dallo schiacciamento e dal
successivo slittamento, rispetto alla posizione normale, di un disco intervertebrale. Il risultato è un disco
intervertebrale fuori asse. Il bulging discale spesso precede l’ernia discale. Secondo le nuove linee guida, si
parla di bulging se vi è una sporgenza del materiale discale per oltre il 25% della circonferenza, mentre se è
inferiore si parla di ernia. La differenza tra le due condizioni è che nella protrusione discale la struttura
fibrocartilaginea del disco intervertebrale è intatta, mentre, nell’ernia discale l’anello fibroso è lesionato e si ha
la fuoriuscita nel nucleo polposo. Comunemente la protrusione discale interessa la colonna cervicale o
lombare, più raramente interessa il tratto toracico.
Le cause della protrusione discale sono le stesse delle altre discopatie degenerative: invecchiamento, sforzi
cronici sulla colonna vertebrale, traumi vertebrali precedenti, stili di vita errati.
CLINICA, DIAGNOSI E TRATTAMENTO

Il bulging discale è sintomatico soltanto quando il disco intervertebrale entra in contatto con le radici spinali. I
sintomi più comuni sono:
• dolore locale cronico;
508
• intorpidimento e/o formicolio nel territorio di pertinenza delle radici nervose coinvolte. Si parla di
lombosciatalgia quando sono coinvolte le radici spinali del nervo sciatico;
• debolezza muscolare.
La diagnosi si basa su anamnesi ed esame obiettivo (sede della protrusione, gravità, etc.) e RMN. Una
diagnosi accurata gioca un ruolo chiave nella pianificazione del trattamento più adeguato.
Il trattamento della protrusione discale dipende dalla gravità della condizione: per i casi meno gravi è
sufficiente una terapia di tipo conservativo, mentre per i casi più gravi è indispensabile l’intervento chirurgico.
Il trattamento conservativo solitamente comprende:
• terapia farmacologica: analgesici, FANS, corticosteroidi, miorilassanti;
• fisioterapia: esercizi di rinforzo e di allungamento per i muscoli della schiena ed esercizi per aumentare
la flessibilità della colonna vertebrale.
Il trattamento chirurgico della protrusione discale consiste nella discectomia, ossia la sostituzione del disco
intervertebrale danneggiato con una protesi. La discectomia è una procedura complessa e assai delicata.
ERNIA DISCALE
L’ernia del disco intervertebrale (o ernia
discale) è il risultato della rottura dell’anello
fibroso del disco intervertebrale, con relativa
dislocazione e fuoriuscita del nucleo
polposo, in toto o in parte. Il materiale
discale erniato può contenere anche
componenti diverse dal nucleo polposo,
come frammenti di anulus, di cartilagine o
distacchi ossei parcellari. L’ernia discale può
coinvolgere ogni porzione del rachide, ma è
più comune nelle regioni più mobili della
colonna, che sono sottoposte a maggiore
stress meccanico, ossia la regione lombare
e la regione cervicale; le ernie discali toraciche sono più rare. Inoltre, tra le prime due vertebre cervicali (atlante
ed epistrofeo) e tra le vertebre dell’osso sacro e del coccige non sono presenti dischi intervertebrali. Per
descrivere un’ernia si riportano i segmenti ossei entro i quali il disco è compreso.
EPIDEMIOLOGIA, EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO
La maggior parte delle ernie del disco si verifica durante la terza o quarta decade di età, quando il nucleo
polposo è ancora una sostanza di natura gelatinosa. Con l’avanzare dell’età il nucleo polposo tende a
disidratarsi, perciò il rischio di ernia si riduce. Dopo i 50-60 anni di età, la spondilosi o la stenosi spinale sono
le cause più probabili di mal di schiena o dolore alle gambe. In generale, i maschi hanno un’incidenza
leggermente superiore rispetto alle femmine.
L’eziopatogenesi è legata alla degenerazione del disco intervertebrale, che comporta il cedimento dell’anulus
e la successiva fuoriuscita del nucleo polposo. Generalmente, questa degenerazione è legata al normale
processo di invecchiamento. Tuttavia, alcuni fattori di rischio possono accelerare il processo lento
degenerativo, portando a manifestazioni cliniche anche in giovane età. Tra questi si riconoscono:
• sport (sollevatori di pesi e tuffatori);
• vita sedentaria;
• fumo di sigaretta;
• ripetuti micro- o macrotraumi sulla colonna vertebrale;
• sovrappeso.
509
La degenerazione può essere legata anche a fattori congeniti (collagenopatie), che possono essere esaltati
dalle varie cause (stress, traumi vertebrali, posture viziate protratte, distribuzione non uniforme di carichi sulla
colonna). I fattori genetici spiegano i moltissimi casi di degenerazioni discali nell’adolescenza.
CLASSIFICAZIONE
Le ernie possono essere classificate in base a vari criteri.

Classificazione in base alla sede:
• ernia mediana: centrale all’interno
del canale vertebrale;
• ernia paramediana: all’interno del
canale vertebrale, ma spostata più
lateralmente;
• ernia laterale (o posterolaterale):
all’origine del forame
intervertebrale;
• ernia intraforaminale: occupa il
forame intervertebrale;
• ernia extraforaminale: al di fuori del
forame intervertebrale.
Classificazione in base al grado di

fuoriuscita del nucleo111:
• ernia contenuta: il disco presenta
una sporgenza circoscritta nel
canale vertebrale; l’anulus fibroso
è rotto, ma l’ernia è contenuta dal legamento longitudinale posteriore;
• ernia non contenuta: consiste nello spostamento parziale del nucleo nel canale spinale. Sia l’anulus
che il legamento longitudinale posteriore sono lesionati ed il nucleo polposo prende direttamente
contatto con le strutture nervose. Il nucleo polposo rimane quindi parzialmente nella sua sede
anatomica e, in base ai rapporti con il legamento longitudinale posteriore, si distinguono ernie
sottolegamentose, translegamentose e retrolegamentose. In base alle caratteristiche, si parla di:
- ernia protrusa (da non confondere con la protrusione discale): la fuoriuscita localizzata di
materiale discale ha una sporgenza inferiore alla larghezza della base di emergenza;
- ernia espulsa: la fuoriuscita localizzata di materiale discale ha una sporgenza superiore alla
larghezza della base di emergenza;
• ernia sequestrata (o ernia con frammento libero): il materiale erniato non dimostra continuità con il
disco di origine e il nucleo polposo perde contatto con il sito anatomico originario. In questo caso il
contenuto dell’anulus si trova interamente all’interno del canale spinale;
• ernia migrata: il materiale espulso è spostato sul piano sagittale rispetto al disco di origine,
indipendentemente dalla continuità con il disco (cioè dalla presenza o meno di un peduncolo). La
migrazione del nucleo polposo comporta sia una compressione meccanica delle strutture nervose sia
una reazione infiammatoria con liberazione di vari fattori biochimici.
Classificazione in base all’età dell’ernia, che si determina valutando colore e lucentezza del nucleo
fuoriuscito dal disco. Perciò, si distinguono:
• ernia matura: nucleo molto ingiallito e opaco;
• ernia immatura: nucleo bianco e lucido.
111
Questa parte non è stata minimamente accennata a lezione e le informazioni sono state prese dalle linee guida SIOT
pubblicate sul Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia nel 2016. Queste linee guida, tra gli altri obiettivi, si
pongono quello di unificare e chiarire le diverse nomenclature. Potrebbero quindi non essere accettate da alcuni Prof.
510
511
CLINICA
Molte ernie del disco sono asintomatiche. La sintomatologia dell’ernia discale si manifesta esclusivamente
in caso di ernia posteriore, perché in questo caso si verifica la compressione delle radici spinali (radiculopatia)
o del midollo spinale. Si distinguono una prima fase molto precoce, caratterizzata da una sindrome irritativa
(dolore), e una seconda fase subacuta, con deficit sensitivi o motori. La sofferenza radicolare si manifesta
con irritazione e deficit a distribuzione metamerica. La sofferenza midollare è caratterizzata da compressione
delle vie piramidali (sindrome del primo motoneurone con distribuzione all’emisoma omolaterale) e
compressione delle vie sensitive (ipo-anestesia controlaterale e atassia sensitiva).
In generale, perciò, tra i sintomi dell’ernia del disco si riconoscono:
• dolore irritativo agli arti, solitamente improvviso;
• parestesie;
• deficit sensitivi;
• alterazione dei riflessi;
• ipoastenia.
L’ernia del disco cervicale è molto comune a livello C6-C7 ed è caratterizzata da cervicobrachialgia, alla
quale si possono associare altri deficit sensitivi e motori.
L’ernia del disco lombare, invece, si manifesta tipicamente a livello L5-S1 e l’esordio più comune è
caratterizzato da lombosciatalgia. A seconda del livello della compressione, il paziente può manifestare:
• sciatica: caratteristica dell’ernia L4-L5 (dolore dietro la coscia, dietro la gamba e sul dorso del piede)
e dell’ernia L5-S1 (dolore dietro la coscia, dietro la gamba e sulla pianta del piede);
• cruralgia: legata ad un’ernia L3-L4, nella quale il dolore interessa la parte anteriore della coscia e si
ferma al ginocchio.
Il dolore è accentuato da movimenti della schiena, posizioni protratte (lunga permanenza in piedi o in posizione
seduta), tosse, starnuti e defecazione. L’ernia lombare può portare anche ad una sindrome della cauda equina.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
La diagnosi di ernia discale si basa sul neuroimaging:

• radiografia del rachide: permette la visualizzazione diretta del disco intervertebrale, perciò ha valore
diagnostico, ma è utile in diagnosi differenziale per visualizzare una spondilolistesi, una frattura o un
crollo vertebrale;
• TC: ad oggi in disuso;
• RMN: esame d’elezione per visualizzare direttamente un’ernia discale.
In passato veniva utilizzata anche l’elettromiografia, ma ad oggi non viene più eseguita perché non è in grado
di aggiungere nessuna informazione in più rispetto ad una buona anamnesi.
Il trattamento dell’ernia discale può essere conservativo o chirurgico. Nel trattamento dell’ernia del disco la
prima figura ad intervenire è il medico di base, con la terapia medica; successivamente intervengono fisiatra
ed ortopedico e solo in terza battuta il neurochirurgo.
Il trattamento conservativo è sempre il primo approccio terapeutico da provare, a meno che non ci siano
deficit neurologici gravi o progressivi. Esso consiste in riposo (generalmente per 2 settimane), fisioterapia,
astenzione da attività fisiche importanti (deambulazione e attività leggere non sono controindicate) e farmaci
(FANS, corticosteroidi). Il 60-70% dei soggetti risolve in questo modo il problema.
Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:
• fallimento della terapia conservativa dopo 4-6 settimane;
• deficit neurologici gravi e progressivi.
Il trattamento chirurgico urgente, invece, è richiesto in caso di:

• sindrome della cauda equina;
512
• piede cadente: indicazione chirurgica non urgente, ma il paziente non può comunque aspettare delle
settimane prima di essere operato.
In questi due casi si rende necessaria una decompressione urgente, perché la durata dei sintomi è
inversamente proporzionale al recupero funzionale, soprattutto in caso di sindrome della cauda equina.
Il trattamento chirurgico consiste in un intervento di discectomia microscopica (microdiscectomia con
microscopio); in passato era eseguita anche la laminectomia, ma ad oggi non si usa più. L’ernia cervicale
discale può essere rimossa in modo semplice tramite un approccio anteriore; dopo aver asportato il disco
intervertebrale e i frammenti, viene inserita nel disco una cage (gabbia). La gabbia non viene utilizzata a livello
lombare.
Le complicanze dell’intervento chirurgico sono abbastanza rare (4-5%) e comprendono:
• infezioni: spondilodisciti, raccolte epidurali;
• danneggiamento delle radici nervose;
• complicanze vascolari (immediate o tardive): sono eventi particolarmente rari, ma anche molto gravi,
perché possono portare al decesso;
• intervento discale errato;
• instabilità vertebrale;
• fuoriuscita di liquor (durotomia accidentale);
• formazioni di cicatrici tardive.
Purtroppo, l’ernia del disco è una problematica con un’importante tendenza alla recidiva del quadro clinico;
non tutti i pazienti, anche se adeguatamente trattati o inviati alla chirurgia, raggiungono una risoluzione del
dolore, che può frequentemente recidivare.
513
NEURORIABILITAZIONE
ICTUS
Quando un paziente ha il primo episodio di stroke, egli viene ricoverato nella Stroke Unit112 e viene subito
richiesta una consulenza fisiatrica per impostare il trattamento riabilitativo e pianificare le metodiche di
trattamento più idonee. Infatti, è stato osservato in diversi studi che più precoce è il trattamento riabilitativo,
più precocemente si raggiunge un recupero dal punto di vista motorio.
In questo tipo di pazienti ci sono delle condizioni importanti da valutare, che rappresentano parametri
importanti non solo al trattamento farmacologico, ma anche dal punto di vista prognostico. Perciò, così come
il neurologo fa una valutazione delle condizioni cliniche del paziente per impostare un trattamento adeguato,
allo stesso modo il fisiatra deve valutare il malato per vedere se esistono in quel determinato momento le
condizioni adatte per poter impostare un trattamento riabilitativo; è necessario pianificare un trattamento per il
tempo necessario alla stabilizzazione del paziente e successivamente passarlo in una struttura di tipo
riabilitativo.
Perciò, riassumendo, il percorso dall’urgenza è: eventuale trattamento (se ci sono le indicazioni per farlo),
valutazione fisiatrica, inizio del trattamento riabilitativo nella sede di ricovero e degenza, trasferimento nelle
strutture riabilitative adeguate sul territorio o anche all’interno dell’azienda.
VALUTAZIONE DEL DANNO

Per l’impostazione del trattamento è necessaria una valutazione del danno e quindi della condizione attuale
del soggetto in base alla lesione anatomica subita. Bisogna raccogliere informazioni su:
• lesione anatomica (tipologia, sede, numero, etc.);
• eventuali patologie associate: le comorbilità possono complicare il quadro e ridurre la possibilità
terapeutica, soprattutto precoce;
• eventuale presenza di complicanze secondarie, legate o meno all’immobilizzazione del paziente. È
molto importante prevenire la sindrome ipocinetica, data dall’immobilizzazione del paziente, costretto
a rimanere allettato per una serie di circostanze. La sindrome ipocinetica è importante da prevenire
non solo per l’entità del danno che può provocare, ma anche perché si associa spesso ad altre
patologie, soprattutto in pazienti anziani o con determinate comorbilità.
Possono esserci condizioni che impediscono un trattamento riabilitativo, come ad esempio in un paziente vigile
ma completamente disorientato: egli non risponde ai comandi verbali, non riesce ad eseguire quello che si
richiede, non controlla il tronco e quindi non riesce a stare seduto con le gambe fuori dal letto. In questo caso
non si può fare un trattamento specifico per la verticalizzazione del paziente, ma solo un trattamento a letto
per evitare sindrome ipocinetica, piaghe da decubito e altre complicanze, che sono molto frequenti in un
paziente con stroke. Ovviamente, più tempo il malato rimane a letto, più situazioni si possono sovrapporre e
limitare ulteriormente l’outcome del trattamento riabilitativo.
ESAME CLINICO FISIATRICO

L’esame clinico fisiatrico consiste in una serie di manovre ed osservazioni in grado di evidenziare sintomi e
segni neurologici e non, diretta o indiretta conseguenza della lesione neurologica. Viene eseguito un esame
neurologico anche dal punto di vista fisiatrico e si valutano tutte quelle condizioni che possono dare indicazioni
sul trattamento riabilitativo e l’impostazione metodologica adeguati.
112
Normalmente, in un’azienda ospedaliera, oltre ai posti dedicati appositamente per i pazienti con ictus, vi sono altri
reparti nei quali i pazienti con stroke possono essere ricoverati, come ad esempio in geriatria. Ovviamente, il percorso
riabilitativo ha inizio indipendentemente dal tipo di reparto in cui si trova il paziente.
514
In particolare, si valutano:
• range articolare di movimento di tutti i distretti articolari: si esaminano sia l’emilato colpito che quello
controlaterale, per avere una valutazione comparativa e stabilire che non ci siano delle limitazioni
importanti;
• presenza o meno di dolore: può essere riferito dal paziente o provocato. Bisogna determinare anche
se è un dolore centrale o articolare;
• tono muscolare: il paziente può essere in una iniziale fase di flaccidità, oppure in una successiva fase
di spasticità;
• valutazione della spasticità con scala di Ashword modificata: attribuisce un punteggio da 0 a 5 in
relazione al grado di aumento del tono muscolare. In base al tipo e all’entità della spasticità si deve
pensare ad una prognosi diversa: più è avanzato il grado di spasticità, più difficoltosi sono il
trattamento e la scelta del trattamento più adeguato;
• valutazione delle sinergie di base e delle reazioni associate evocabili nel paziente;
• valutazione della motricità volontaria (prossimale, distale, disto-prossimale, prossimo-distale) con
valutazione dell’entità e distribuzione della debolezza muscolare;
• valutazione del trofismo muscolare, dei riflessi osteotendinei e della sensibilità (tattile, posizionale,
cinestesica).
Molto importante è l’eminegligenza spaziale unilaterale (eminattenzione spaziale, sindrome neglect), un

disturbo della cognizione spaziale nel quale, a seguito di una lesione cerebrale, il paziente ha difficoltà ad
esplorare lo spazio controlaterale alla lesione e non è consapevole degli stimoli presenti in quella porzione di
spazio esterno o corporeo. I pazienti con neglect hanno grandissime difficoltà a recuperare113.
La prima valutazione non permette di escludere la possibilità di miglioramento per un paziente, ma può
semplicemente indicare se esistono possibilità di un trattamento riabilitativo nelle condizioni attuali del
paziente. Perciò, appena le condizioni del paziente migliorano (risponde a comandi verbali semplici, esegue
movimenti semplici, localizza nello spazio, controlla il tronco), è necessaria un’altra valutazione.
Scale di valutazione
Le scale di valutazione vengono utilizzate per tipizzare e quantificare la menomazione sia in fase acuta che
durante il trattamento riabilitativo, per monitorare la modificazione dello stato neurologico del paziente e il suo
recupero motorio. È importante avere scale di valutazione per poter valutare il più possibile oggettivamente
l’entità del danno. Tra le scale maggiormente utilizzate ci sono:
• National Institute of Health Stroke Scale: è la più utilizzata e può dare un’idea del danno anatomico.
La valutazione numerica è importante perché può indicare quanto il paziente può recuperare nel
tempo, anche se rimane comunque una valutazione soggettiva in quanto non ci sono misurazioni
strumentali. Si potrebbe misurare entità e grandezza del danno anatomico, ma non ci sono studi a
113
Il Prof. racconta di una paziente ricoverata in neurologia in condizioni particolarmente gravi sia dal punto di vista del
danno anatomico sia dal punto di vista delle risorse motorie a disposizione dopo la lesione. Si è provato un percorso
terapeutico con trattamento riabilitativo, ma non si è ottenuto nessun miglioramento; successivamente ella è stata
dimessa senza un programma definito e senza aspettative di miglioramento. In seguito ad una valutazione a domicilio si
è notato un neglect: la paziente non identificava la parte sinistra plegica e non riusciva in nessun modo ad eseguire ordini
verbali che riguardassero quell’arto. Però, molto atipicamente, se messa in decubito laterale la paziente riusciva ad
attivare gli adduttori della gamba e a flettere il ginocchio. Ci sono infatti delle sinergie motorie che si verificano in
situazioni particolari, quando non viene attivato un certo tipo di riflesso, ed è importante perché su questa sola
condizione si può lavorare: in questo caso si è fatto un tutore in modo che la paziente possa mantenere l’arto plegico
esteso, avendo così un arto rigido per l’appoggio. La signora a distanza di tre mesi dal trattamento è riuscita a stare in
piedi e a fare anche 4-5 passi con il deambulatore. È un risultato importante, perché in questo modo la paziente può
stare in piedi e fare attività di base nella vita quotidiana, come stare seduta sulla poltrona o compiere passaggi posturali
dal letto alla poltrona, per andare a mangiare o in bagno. La signora ha un ulteriore piccolo margine di miglioramento,
ma non andrà oltre. Avrebbe potuto avere possibilità maggiori se si fosse intervenuto prima, ma a volte è difficile andare
a valutare in modo oggettivo tutte le diverse situazioni, può sfuggire qualche condizione particolare, anche per il poco
tempo che si ha a disposizione.
515
prova del fatto che il danno anatomico condizioni in modo sicuro l’evoluzione del trattamento
successivo. Andrebbero perciò eseguiti test oggettivi, ma sono molto difficili da fare in questo contesto;
• Toronto, Canada, Matheew Stroke Scale: come la scala precedente, prende in considerazione diversi
aspetti, tra i quali condizione motoria e stato della muscolatura del soggetto;
• Medical Research Council: utilizzata per valutare la perdita di forza muscolare del paziente. Si
assegna un punteggio da 0 (assenza di attività) a 5 (forza normale). Con questa scala si si possono
valutare gli aspetti fondamentali per impostare il trattamento riabilitativo al letto del malato e
programmare i passaggi successivi per la verticalizzazione e il ritorno alla deambulazione dello stesso,
se le condizioni lo consentono;
• indice di motricità (motricity index): utilizzato per valutare le abilità motorie e funzionali a livello degli
arti nei pazienti affetti da patologie neurologiche. Viene valutato un numero limitato di movimenti,
selezionati in base a procedure statistiche o a partire da un numero maggiore di variabili. Si scelgono
6 movimenti, 3 per l’arto superiore e 3 per l’arto inferiore, che vengono valutati con la MRC modificata.
Il rapporto tra la capacità di eseguire un movimento e la forza con la quale questo viene eseguito è
l’indice di motricità. Per la corretta somministrazione del test il soggetto viene solitamente posizionato
seduto su una sedia o sul bordo del letto (ma all’occorrenza può essere valutato anche in posizione
supina). Test molto sensibile e abbastanza affidabile, con una correlazione importante con la
sopravvivenza del paziente, il recupero della capacità di deambulare e il livello funzionale rapportato
all’ indice di Barthel114. Il motricity index serve come integrazione per valutare effettivamente il grado
di forza che può esprimere l’arto (superiore o inferiore) e valutare, successivamente, se questo grado
di forza si modifica fino ad arrivare al punteggio normale di 5 (l’incremento di forza deve, dunque,
essere misurabile). Questo test però presenta dei limiti: non dà informazioni sulla performance
motoria, ha una ridotta sensibilità di fronte a piccoli cambiamenti, non tiene conto di fenomeni associati
al deficit motorio (modificazioni del tono, deficit sensitivo) e non valuta il controllo motorio del tronco.
Di conseguenza, l’indice di motricità non permette di sapere se il soggetto può muoversi o deambulare.
La misurazione della perdita della forza muscolare può essere eseguita anche mediante l’utilizzo di un
dinamometro (probabilmente l’unico esame oggettivo nell’ambito dell’esame clinico fisiatrico). I dinamometri
sono strumenti sensibili e facili da usare, che possono stabilire con certezza la forza del soggetto, ma poche
strutture hanno a disposizione questo tipo di valutazione, anche perché sono necessarie tecnologie costose115.
Al momento esistono dinamometri molto interessanti, che fanno uso di accelerometri e che permettono di
valutare l’accelerazione istantanea, le velocità angolari di quel determinato distretto articolare e la forza che i
muscoli di quel distretto articolare possono esprimere nei vari movimenti.
In definitiva, è necessaria una valutazione di tipo globale, prendendo in considerazione le condizioni del
soggetto pre-evento morboso, l’attività lavorativa, il contesto sociale, la capacità del soggetto di comprendere
gli ordini verbali impartiti (in pazienti con trauma cranico importante, l’influenza della capacità del soggetto di
comprendere e di recuperare è data maggiormente dalla scolarità del soggetto).
114
L’indice di Barthel (o scala di Barthel) si utilizza per valutare la funzionalità del paziente e prende in considerazione le
attività di vita quotidiana (ADL). Questo indice è riconosciuto in ambito intra- ed extraospedaliero come indice di disabilità
del soggetto ed è ampiamente utilizzato come valutazione in ingresso e in uscita in tutti i centri di riabilitazione in Italia
per avere una quantificazione del guadagno che il soggetto ha avuto nelle attività di vita quotidiana.
115
Similmente al dinamometro, esistono altre tecnologie non utilizzate per il breve tempo a disposizione, per il costo o
per la scomodità d’uso. A questo proposito, esiste uno strumento per quantificare il dolore, un vecchio apparecchio
elettronico molto semplice. È formato da un’astina con punta tonda che può scorrere all’interno di una guida. Lo
strumento viene applicato sulla cute del soggetto e viene spinto, in modo tale che il soggetto possa dire quant’è l’entità
del suo dolore. Nel momento in cui si esercita la pressione compare sul display una quantificazione della pressione
esercitata in quella zona, quindi si riesce a definire la pressione necessaria da esercitare su un punto dolente perché quel
punto sia dolente al massimo. Si può poi valutare in un secondo momento lo stesso punto per confrontare i valori e capire
in base al dolore percepito se il trattamento farmacologico sta funzionando o meno.
516
Valutazione della spasticità
La valutazione della spasticità è una valutazione clinica soggettiva: è necessario posizionare i muscoli in
posizioni definite e vedere la tensione del muscolo e la risposta alla stimolazione; in base alla risposta si
quantifica il grado di spasticità. L’ipertono non è semplice da valutare. perché bisogna avere una certa
dimestichezza. Purtroppo, il problema più grosso è che non si riesce a trovare un sistema che permetta di
stabilire in modo oggettivo la spasticità. Il giudizio soggettivo pesa soprattutto nelle situazioni borderline,
quando bisogna decidere se il paziente può iniziare o meno il trattamento, perché se si giudica il paziente non
idoneo si condiziona la possibilità di recupero e l’insorgenza di complicanze. Teoricamente bisognerebbe
trattare tutti i pazienti il prima possibile, anche se non in maniera mirata e specifica, per evitare retrazioni,
fibrosi, atteggiamenti in flessione. Infatti, i soggetti con spasticità assumono posizioni che è difficile andare a
valutare e correggere. Un esempio tipico è il paziente allettato con triplice flessione, che sono pazienti difficili
da sbloccare; probabilmente se questi pazienti venissero trattati precocemente, il problema non si creerebbe.
La spasticità è un problema importante, soprattutto perché rimane nel tempo: quei pazienti che non riescono
a recuperare in un tempo definito fanno fatica a recuperare dopo, tranne in casi straordinari.
VALUTAZIONE DELLA DISABILITÀ

Il passo successivo è la valutazione della disabilità del soggetto, per rendersi conto di quali sono le sue
capacità residue e delle capacità che la persona esprime al meglio in quel momento. La valutazione funzionale
indaga l’uso individuale delle diverse capacità comprese nell’esecuzione di compiti necessari alla vita
quotidiana, alle attività del tempo libero, alle occupazioni professionali, alle influenze sociali e ad altre
componenti. Attraverso l’anamnesi, spesso tramite i familiari, bisogna capire il tipo di autonomia del soggetto
precedente allo stroke. Bisogna sempre valutare tutti i distretti. Si possono riconoscere quindi diverse
disabilità:
• disabilità locomotorie;
• disabilità nella comunicazione verbale: l’eloquio può essere più o meno buono sino ad arrivare a
situazioni patologiche importanti;
• disabilità nella cura della persona (capacità di potersi gestire);
• disabilità dovuta all’assetto corporeo;
• disabilità della destrezza.
Per determinare il grado di disabilità vengono valutate:

• attività di vita quotidiana primarie (activities of daily living – ADL): alimentarsi, lavarsi, vestirsi, capacità
di trasferimento, deambulazione, toilette, continenza sfinterica (importante perché fattore prognostico
negativo), etc.;
• attività di vita quotidiana strumentali o secondarie (instrumental activities of daily living – IADL): fare
la spesa, preparare il cibo, gestire il patrimonio, etc.
Ad ogni item può essere attribuito un punteggio, che crea il profilo del paziente e dà una valutazione globale
del paziente in quelle circostanze. Questo punteggio può servire per valutare se l’effetto del trattamento
riabilitativo è adeguatamente buono. Lo scopo del trattamento riabilitativo è quello di ripristinare la funzione
alla condizione di partenza o attuare tutte quelle modificazioni per compensare i deficit che la patologia ha
determinato. È importante fare eseguire al soggetto atti di vita quotidiana, in modo che il terapista
occupazionale possa consigliare al paziente modificazioni adatte a compensare la capacità perduta dal
paziente di eseguire una determinata attività quotidiana.
Anche per la disabilità ci sono scale di valutazione, come:
• PULSES profile;
• Rankin scale;
• Sickness Impact profile;
• Functional Independence Measure (FIM): riconosciuta a livello internazionale.
517
Sebbene queste scale siano quelle più comunemente usate, anche ambiti diversi dalla riabilitazione come la
geriatria, negli ultimi anni è stata proposta la valutazione ICF, molto complessa e strettamente settoriale, che
si basa sull’integrazione di diversi parametri di attività.
RECUPERO FUNZIONALE E NEUROLOGICO
Il recupero funzionale, dopo uno stroke o una patologia di tipo traumatico, può essere:
• recupero intrinseco: ripristino totale o parziale della funzionalità delle strutture nervose danneggiate;
• recupero adattativo compensatorio: perdita di una funzione con conseguente acquisizione di una serie
di abilità e strategie in grado di compensare il deficit motorio dell’emisoma leso.
Nella valutazione del recupero neurologico bisogna tener presente che esistono delle condizioni di tipo
fisiologico-evolutive che determinano dei passaggi ben definiti. Il pattern di recupero prevede il passaggio
dalla fase di flaccidità, con assenza dei riflessi osteotendinei, ad un graduale aumento del tono, con possibile
evoluzione in spasticità. Sul versante della motricità attiva, invece, si assiste al recupero dei movimenti
volontari, passando attraverso pattern tipici delle sinergie di base flessoria ed estensoria. Perciò, le 7 fasi
sequenziali di Brunnstrom prevedono:
• flaccidità;
• iniziale spasticità;
• controllo volontario delle sinergie;
• combinazione di movimenti;
• movimenti più vari;
• scomparsa della spasticità;
• recupero di una funzione normale.
È essenziale cercare di limitare il più possibile il recupero adattativo compensatorio, favorendo il recupero
intrinseco. Laddove non sia possibile, bisogna favorire l’adattamento alla situazione. Non è facile lavorare su
questo, infatti ci sono dei terapisti occupazionali che si dedicano a fare in modo che il soggetto possa utilizzare
delle strategie compensatorie adeguate o il meno lontano possibile dalla normale funzione. Ci sono infatti
diverse condizioni di mantenimento dell’ipertono; da questo punto di vista si eseguono infiltrazioni localizzate
di tossina botulinica sui muscoli spastici per ridurne la tensione dei muscoli e poter ripristinare parzialmente
l’attività di quel gruppo muscolare, in modo tale da rendere il movimento più fluido e più funzionale.
Questi pazienti hanno in genere bisogno di usare delle tutorizzazioni (ortesi) o dei tutori specifici:
normalmente si usano tutori già preformati, ma a volte si preferisce farli ad hoc con materiale termomodellabile,
che permette un adattamento perfetto alla condizione del soggetto. Infatti, se inizialmente si vuole mantenere
l’arto di un paziente a 30°, non è detto che egli non abbia altre situazioni particolari che portano alla necessità
di mettere supporti all’interno dell’ortesi oppure di dare ondulazioni particolari. Con un’ortesi preformata si
hanno molte difficoltà, che sono sicuramente minori con quelle modellabili. L’ortesi si utilizza in alcuni casi per
dare stabilità, in altri casi per far mantenere una posizione utile per raggiungere un obiettivo, come quello di
mettere il piede per terra e avere così un appoggio.
Un esempio tipico di sinergie che limitano la mobilità è l’andatura steppante. In questo caso si possono
utilizzare, per quanto riguarda l’arto inferiore, tutorizzazioni tipiche come la molla di codivilla o un tutore gamba-
piede (per dare una base d’appoggio solida per avere la spinta propulsiva necessaria per compiere il passo),
oppure tutori più semplici come dictus (fascetta inserita a livello dei malleoli della caviglia con dei lacci che si
agganciano alle stringhe della scarpa); il dictus rappresenta uno starter per la dorsiflessione del piede e dà al
soggetto una capacità propulsiva adeguata.
A questo proposito, è stato fatto un esperimento su alcuni pazienti che avevano avuto stroke; l’esperimento è
stato fatto a distanza di un anno e mezzo, quindi i pazienti erano considerati stabilizzati (l’idea di stabilizzazione
è abbastanza discutibile, perché quello che per il neurologo può essere stabilizzato per il fisiatra potrebbe non
esserlo). Oltre ai pazienti con stroke, parteciparono pazienti con sclerosi multipla e pazienti con morbo di
Parkinson. Tutti avevano una tutorizzazione, cioè a distanza di 18 mesi avevano necessità di usare un tutore
per il piede cadente per poter camminare; senza molla questi pazienti non riuscivano a camminare.
Successivamente si è provato con uno stimolatore elettrico, indossato sotto al ginocchio, con l’elettrodo posto
518
sul decorso del nervo in modo che l’impulso elettrico desse la spinta di propulsione al piede. Si è osservato
che togliendo il tutore che i pazienti indossavano da 18 mesi essi non riuscivano a camminare, mentre con
l’applicazione di questo stimolatore una sola volta sotto il piede i soggetti sono riusciti a camminare e a fare le
stesse prove e gli stessi percorsi fatti con la molla che utilizzavano da 18 mesi. Questo esperimento è stato
fatto per sottolineare come ci sia molta possibilità terapeutica, ma bisogna possedere la strumentazione
adeguata e avere la possibilità di farlo nei primi giorni dopo uno stroke; purtroppo, nessuno o pochissimi centri
utilizzano questa strumentazione.
Predizione dell’outcome dopo stroke

Dal punto di vista fisiatrico è importante cercare di identificare le variabili che possono condizionare il
trattamento. Fra questi ci sono alcuni fattori prognostici negativi, ben studiati e caratterizzati:
• età avanzata;
• incontinenza sfinterica;
• deficit visuospaziali percettivi: emianopsie o deficit più complessi. In alcuni pazienti si fa l’esame di
Hess per la valutazione della visione;
• precedenti stroke o stroke secondario a TIA;
• severità della paralisi;
• scarso controllo del tronco;
• deficit sensitivi propriocettivi;
• compromissione dello stato di coscienza in fase acuta;
• intervallo tra epoca d'insorgenza dello stroke ed ingresso in riabilitazione.
Tutto ciò pregiudica un inizio precoce di trattamento, ma si può eseguire solo un trattamento al letto per evitare
l’aumento della condizione di ipertono. Il trattamento andrebbe iniziato il prima possibile e, se il paziente è
responsivo, si dovrebbe partire una volta stabilizzata la condizione di base.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Il trattamento riabilitativo si basa su delle linee guida, che permettono di seguire passaggi ben precisi per il
recupero di questi soggetti. Le linee guida comprendoni:
• graduale ricostruzione delle funzioni del SNC danneggiate e/o disorganizzate dall’evento lesivo;
• prevenzione delle complicanze secondarie;
• trattamento deficit neurologici;
• sviluppo delle strategie di compenso;
• mantenimento dello sviluppo sensorimotorio e funzionale raggiunto.
Bisogna cercare di raggiungere e mantenere una normale funzione e, laddove non sia possibile, attuare
strategie di compenso per permettere al soggetto di fare atti di vita quotidiana, fino ad ottenere il recupero
sensorimotorio e funzionale. Si riconoscono 3 fasi del trattamento riabilitativo:
• fase acuta (1-3 settimane): esordio della malattia fino al superamento della diaschisi;
• fase di recupero: progressivo recupero degli schemi motori funzionali;
• fase degli esiti stabilizzati: massimo recupero intrinseco permesso dalle lesioni.
Il trattamento riabilitativo di un soggetto non è semplice, perciò è fondamentale fare subito la valutazione
fisiatrica ed iniziare il trattamento il più precocemente possibile. In condizioni troppo avanzate è impossibile
fare un lavoro di recupero, perciò si danno indicazioni per l’igiene domiciliare e su come posizionare e
mobilizzare il paziente e si fa attività passiva con terapista a casa116.
116
Il Prof. racconta di una paziente di 63 anni con diagnosi di MP atipico, con sedia a rotelle, nessun atto motorio,
mutismo acinetico. Gli unici movimenti erano tremori all’avambraccio destro e bilateralmente ai quadricipiti. La
situazione era iniziata 14 mesi prima, quindi era troppo tardi per un recupero funzionale adeguato.
519
Ad oggi, vengono utilizzati diversi approcci per il trattamento riabilitativo:
• iniezione di tossina botulinica in caso di spasticità;
• intervento chirurgico di sostituzione: si utilizza un tendine o un muscolo prelevato da un’altra zona che
possa vicariare la funzione persa dal soggetto (chirurgia funzionale per il recupero);
• applicazione di vibrazioni focali all’arto plegico;
• stimolazione dei neuroni specchio.
Vibrazioni meccaniche focali

Le vibrazioni meccaniche focali vengono applicate tramite una macchina che, a diverse frequenze, stimola
meccanocettori, propriocettori, nocicettori. In questo modo, il paziente aumenta lo sforzo sia sul lato plegico
che sul lato sano. Ad oggi l’applicazione di vibrazioni focali attorno ai 300 Hz è un metodo molto utilizzato per
cercare di superare questi deficit, con ottimi risultati. Recentemente ci sono studi che mettono in evidenza
miglioramenti evidenti sul controllo propriocettivo utilizzando dei device che determinano una stimolazione
vibratoria a frequenze di 9.000-12.000 Hz. Ci sono situazioni importanti che danno risultati notevoli con queste
metodiche innovative: l’input arriva a livello centrale e la risposta a distanza di tempo è molto importante.
Questo per sottolineare come la plasticità neuronale rimanga anche in età avanzata, bisogna trovare il giusto
stimolo per attivarla. Il meccanismo d’azione delle vibrazioni meccaniche focali si basa sulla stimolazione
periferica protratta delle terminazioni nervose, che porta all’induzione di scariche di input afferenti. Questa
provoca un’alterazione dell’eccitabilità della corteccia sensoriale e della corteccia motoria. Il risultato finale è
una riorganizzazione della mappa corticale rappresentativa del muscolo trattato, del suo antagonista e del
muscolo controlaterale.
Esistono diverse evidenze scientifiche sulle vibrazioni meccaniche focali: possono avere effetti molto
importanti a livello della corteccia motoria e possono rappresentare stimoli propriocettivi che garantiscono
risultati importanti. Ci sono tantissimi studi che hanno usato frequenze di stimolazione basse (20-80 Hz). Però
è stato visto che con le stimolazioni focali (a frequenze maggiori, intorno ai 100 Hz) sui muscoli flessori, si ha
una facilitazione della risposta motoria dell’antagonista del muscolo trattato, con effetti che si protraggono fino
a due settimane. Perciò, si possono effettivamente avere effetti importanti sul miglioramento del cammino in
pazienti con stroke cronico e piede cadente.
Con frequenze intorno a 300 Hz si hanno effetti molto importanti sulla funzionalità del muscolo coinvolto. In
alcuni studi sull’arto superiore, attraverso questa stimolazione, si è ottenuto un aumento della forza di presa
della mano, quantificata con dinamometro. Per essere sicuri che ci fosse un rapporto causa-effetto, è stato
fatto uno studio successivo comparando l’effetto della stimolazione vibratoria di determinati gruppi muscolari,
rispetto ad una simulazione dello stesso trattamento: il soggetto percepiva il rumore dell’onda vibratorio, ma
la vibrazione non colpiva il muscolo target. Confrontando i risultati dei due gruppi si è visto che effettivamente
l’effetto era legato alla vibrazione. Durante tutta l’applicazione della terapia è richiesta la compliance del
paziente, che deve garantire una modesta contrazione isotonica del muscolo interessato. Il muscolo viene
trattato in tutto il suo decorso. Questo trattamento parrebbe in grado di risvegliare zone corticali sopite,
interessate dalla malattia. Valutazione utile sarebbe una fRMN, per vedere quanto si attivano le suddette aree
corticali. A fronte della forza aumentata c’è però da notare un non miglioramento del dolore, in quanto di natura
centrale e non periferico.
Nell’ambito di questi studi sono state utilizzate diverse scale di valutazione, come la scala per la disabilità
globale (scala FIM), la scala Fugl-Meyer per la disabilità dell’arto superiore e la scala Jebsen-Taylor per la
destrezza dell’arto nel fare alcune manovre di attività quotidiana. Sono state misurate, quantificate e rivalutate
a distanza di tempo.
Altre tecniche
Oltre alle vibrazioni focali, sono state usate anche le elettrostimolazioni funzionali e anche queste hanno
dato un effetto importante sulla riduzione della spasticità. Sul piede cadente è possibile utilizzare la
stimolazione elettrica funzionale, attraverso uno stimolatore applicato al di sotto del ginocchio che determina
uno stimolo propulsivo sulla flessione plantare del piede garantendo una spinta. Alcuni pazienti, togliendo il
tutore e mettendo uno stimolatore, riuscivano con una singola applicazione a fare tranquillamente quello che
520
erano in grado di fare con il tutore che utilizzavano da minimo 36 mesi.
Altre tecnologie molto innovative sono le nanotecnologie, che utilizzano dei fili molto sottili quasi invisibili
inseriti in una trama ben definita in un supporto grande quanto un francobollo. Questi fili vengono applicati
sulla cute, sulla quale vibrano a seconda della temperatura corporea del soggetto. Misurata in millesimi di
gradi, la temperatura corporea subisce variazioni molto importanti: queste oscillazioni vengono percepite dalle
fibre, che si mettono a vibrare fino a frequenze di circa 9.000 Hz, con picchi che raggiungono anche i 12.000-
14.000 Hz. Questa tecnica ha effetto molto importante su dolore e ipertono muscolare. Queste tecnologie sono
state applicate a:
• pazienti con paralisi cerebrale infantile: questi non riuscivano a camminare nemmeno con tutori, ma,
dopo il trattamento, hanno iniziato a camminare;
• pazienti con ipertensione: a Pavia è stato fatto uno studio su pazienti con ipertensione ed è stata
notata una riduzione della pressione arteriosa dopo il trattamento;
• pazienti con morbo di Parkinson: è stato notato un miglioramento del controllo posturale e del
cammino.
Ad oggi sono in corso studi su pazienti con sclerosi multipla.
ANALISI COMPUTERIZZATA DEL CAMMINO

Esistono situazioni in cui è necessaria una valutazione del cammino del soggetto. In questo caso, si possono
utilizzare degli accelerometri, strumenti piccolissimi che possono essere posizionati nella cintura. Mentre il
paziente cammina, essi forniscono informazioni sulla forza di spinta dell’arto plegico, sullo stacco che può fare,
sull’emipasso destro e sull’emipasso sinistro, sul tempo di appoggio e sul tempo di doppio appoggio. Questi
valori vengono poi analizzati sulla base di valutazioni di normalizzazione, ossia con parametri considerati
statisticamente normali. Si può quindi vedere quanto il paziente si allontana dai parametri normali per cercare
di lavorare in modo mirato e specifico.
Esistono anche altri sistemi interessanti, che permettono di ricreare una realtà virtuale: il soggetto trova
all’interno di una situazione riprodotta e che può eseguire dei movimenti in essa 117. Ad oggi si sta diffondendo
sempre di più l’analisi computerizzata del cammino (o gait analysis). Questo esame non invasivo si propone
come metodo di analisi quantitativa e multifattoriale delle limitazioni funzionali conseguenti ad una determinata
patologia. Infatti, in passato la deambulazione veniva registrata da un sistema di telecamere, fornendo una
misura qualitativa della locomozione del soggetto, che veniva interpretata in modo molto soggettivo dal clinico.
L’analisi del cammino, perciò, permette di avere dei dati oggettivi che possano quantificare l’entità di un danno
e che possano essere utilizzati per monitorizzare l’andamento di quel problema. Il laboratorio di analisi del
movimento prevede la collaborazione di molti specialisti: neurologo, psicologo, terapista, logopedista,
informatico, bioingegnere collaborano alla valutazione del paziente disabile e del progetto riabilitativo. Inoltre,
ci può essere il supporto di figure come pediatra, cardiologo, ortopedico, oculista o otorinolaringoiatra, perché
in questo ambito si possono vedere diverse situazioni e patologie.
Il laboratorio di gait analysis più usato è provvisto di 8 telecamere a raggi infrarossi ed una pedana
dinamometrica inserita nel pavimento che permette di registrare le forze di reazione piede-suolo e di eseguire
un’analisi delle forze generate e assorbite durante il cammino. Ci possono essere dei sistemi baropodometrici
che valutano l’appoggio plantare, oppure delle solette che vengono messe nelle scarpe del soggetto per
rilevare la pressione d’appoggio plantare senza usare i sensori sulla pedana. La gait analysis si basa
sull’applicazione di markers rifrangenti la luce su specifici punti anatomici. Le telecamere, sulla base dello
spostamento dei marker rifrangenti, ricostruiscono tridimensionalmente i segmenti corporei e i loro movimenti.
L’esame permette quindi di analizzare con maggiore precisione la velocità del cammino, la lunghezza e la
cadenza dei passi e altre variabili di tipo temporale che consentono di valutare la sicurezza del cammino, la
stabilità del paziente, ecc. È possibile inoltre di valutare i movimenti di ogni articolazione, con elevata
precisione, e mettere a confronto gli avvenimenti motori a ciascun livello, andando a ricercare i difetti e i
compensi (rispetto al movimento fisiologico) e le forze generate e assorbite. Esiste un protocollo ben definito
per fare la ripresa, che serve per fare le rilevazioni in modo ottimale. Infatti, bisogna fare le valutazioni in modo
117
Quando Matrix diventa realtà.
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che possano essere ripetibili, per cui ci sono condizioni specifiche da rispettare tutte le volte.
Ricapitolando, la strumentazione prevede:
• sistemi optoelettronici: sistemi in grado di misurare le coordinate tridimensionali di marker, I marker
sono illuminati ad intervalli regolari da ciascuna telecamera ed il riflesso ripreso dalla telecamera
coassiale alla sorgente di luce. Le telecamere lavorano nell’ambito dell’infrarosso, perciò il sistema è
assolutamente non invasivo;
• piattaforme di forza: strumenti in grado di misurare i sistemi di forze scambiate al terreno. Conoscendo
il sistema di forze scambiate al terreno ed acquisita la cinematica mediante i sistemi optoelettronici è
quindi possibile calcolare i momenti e le potenze alle diverse articolazioni;
• elettromiografi: sistemi in grado di acquisire il segnale elettrico associato alla contrazione mediante
elettrodi superficiali;
• baropodometria elettronica: sistema in grado di misurare la distribuzione delle pressioni mediante
l’utilizzo di una matrice di sensori opportunamente sagomati. A seconda del tipo di sensore utilizzato
(di grandi dimensioni o a solette) si ha la possibilità di misurare la distribuzione di pressioni per
esempio della volta plantare o la distribuzione delle pressioni su grandi superfici, quali sul sedile di
una specifica sedia (tale rilevazione è utilissima per soggetti non deambulanti al fine di identificare le
zone di massima pressione che possono dare origine a piaghe da decubito);
• sistemi di ripresa video: con la ripresa video del paziente il clinico ha la possibilità di osservare il gesto
motorio da un punto di vista qualitativo, e dai grafici relativi alla cinematica alla dinamica e alla
elettromiografia può avere delle informazioni dettagliate relative al movimento che si sta analizzando.
L’analisi della ripresa video è molto importante anche da un punto di vista didattico: è molto più
semplice capire un determinato grafico relativo alla cinematica dell’articolazione se si osserva il
movimento reale del paziente.
Al soggetto viene richiesto di mantenere la posizione ortostatica indifferente per circa 5 s e viene effettuata la
rilevazione (fase di standing). Di seguito, al soggetto viene chiesto di camminare con una velocità da lui ritenuta
normale, partendo da un punto che gli consenta di appoggiare un solo piede su ciascuna piattaforma di forza.
Dopo un numero sufficiente di acquisizioni (in genere 6 rilevazioni), la prima sessione è conclusa. In genere
si ritiene opportuno effettuare delle prove aggiuntive (seconda sessione), posizionando oltra al marker anche
gli elettrodi per l’elettromiografia di superficie. I muscoli che vengono valutati sono scelti a seconda della
situazione patologica del soggetto e a seconda del muscolo di cui si vuole studiare il ruolo durante la
deambulazione.
La gait analysis si rileva utile per mettere in evidenza dati qualitativi e quantitativi in alcuni pattern locomotori
che con l’osservazione clinica (o con l’osservazione video) non è possibile osservare. Lo stesso pattern può
essere il risultato di eventi e fenomeni fisiopatologici diversi. Per esempio, il deficit di reclutamento di una forma
spastica o di una forma flaccida si può manifestare con lo stesso pattern. Nelle diparesi e tetraparesi spastiche
ugualmente importanti sono l’andamento del reclutamento, quindi il comportamento della flessoestenzione di
anca, ginocchio e caviglia, e le variazioni del bacino lungo l’asse trasversale (tilt pelvico). Per esempio, nella
tetraparesi spastica si può analizzare il tracciato per verificare la presenza di deficit ben definiti, in modo da
valutare angoli articolari e attivazioni muscolari. Ciò serve ad avere una quantificazione delle condizioni del
soggetto e lavorare in modo specifico per migliorare quegli aspetti.
SCLEROSI MULTIPLA
I pazienti affetti da sclerosi multipla, una volta valutate condizioni generali e EDSS (Expanded Disability
Status Scale), sono sottoposti a valutazione fisiatrica per seguire un percorso riabilitativo. Il trattamento
riabilitativo è indirizzato verso ciascuna delle disfunzioni proprie della malattia, anche se può esser
condizionato dalle stesse.
Principali disfunzioni nella SM:
• fatica: si allevia con l’allenamento motorio;
• spasticità: si interviene con la rieducazione neuromotoria; laddove fosse così accentuata da
determinare la riduzione di attività della vita quotidiana del soggetto, necessita l’utilizzo anche della
522
tossina botulinica e/o la tutorizzazione per ridurre la tensione muscolare e per migliorare il pattern
motorio;
• atassia;
• tremore: terapia farmacologica;
• deambulazione;
• dolore: dal punto di vista della neuroriabilitazione è una componente molto importante. La terapia
farmacologica prevede l’utilizzo di diversi farmaci: carbamazepina, gabapentin, clonazepam, valproato
fino agli antidepressivi triciclici, che possono agire in condizioni particolari;
• disartria: trattamento con logopedista;
• disfagia: viene valutata col test al blu di metilene per definirne il tipo;
• disturbi respiratori;
• disturbi vescicali;
• aspetti cognitivi e psichiatrici.
Dal punto di vista riabilitativo tremore e astenia sono aspetti molto importanti, perché possono contribuire alla
riduzione delle attività di vita quotidiana.
La valutazione della funzionalità del paziente prevede:
• six minute walk test (6MWT): analizza la capacità di movimento del paziente, rilevando la massima
distanza percorsa in 6 minuti;
• questionario sullo stato di salute SF-36;
• esame stabilometrico: il paziente si trova in posizione assolutamente eretta, su una piattaforma
collegata ad un sistema computerizzato che rileva le più piccole oscillazioni corporee. Questo esame
permette di valutare e misurare l’equilibrio, per determinare se una posizione corporea con le sue
oscillazioni, rientra nei limiti definiti di normalità o, se non è così, quali possono essere le cause;
• gait analysis.
Nei soggetti con SM, secondo l’OMS, alcuni aspetti da considerare sono:
• miglioramento della performance motoria;
• mantenimento delle capacità residue;
• possibilità di mantenere un livello di attività adeguato senza avere decrementi;
• possibilità di agire sulla componente della fatica e spasticità.
Non sempre il trattamento stabilito riesce a dimostrarsi ottimale e a raggiugere gli effetti desiderati, quindi
bisogna monitorizzare il trattamento al fine di far mantenere al paziente un grado di autonomia adeguato. Gli
interventi da eseguire devono esser adeguati sia sul piano operativo e sia sulle modificazioni delle proprietà
viscoelastiche del muscolo; migliorando quest’ultimo aspetto, si ha un miglioramento della stiffness miogena
(capacità del muscolo di avere resistenza), condizione necessaria per poter metter in pratica un percorso
riabilitativo. Il discorso vale anche per la stiffness neurogena, per mettere in azione riflessi a basso livello di
integrazione, come il riflesso miotatico, ed avere una condizione di equilibrio che consenta al soggetto di
mantenere le proprie attività motorie il più a lungo possibile. Per bilanciare questi due aspetti è consigliato
l’esercizio terapeutico, che deve esser specifico, cioè evitando di sollecitare il riflesso miotatico, che potrebbe
peggiorare la condizione di spasticità del soggetto.
Il percorso riabilitativo nell’ambito di SM è efficace se iniziato precocemente e al primo manifestarsi della
patologia, con attività fisica adeguata, fisioterapia e trattamenti indirizzati alla condizione della spasticità.
Qualora non riuscisse ad ottenere risultati apprezzabili si potrebbe ricorrere ad interventi mirati, come la tossina
botulinica. Lo scopo dei trattamenti riabilitativi è di mantenere un’attività adeguata e monitorare le condizioni
cliniche del paziente ai fini di effettuare una terapia personalizzata e temporizzata. Oltre ai trattamenti
riabilitativi classici, vi sono tecniche come la vibrazione focale, che ha come beneficio la riduzione della
spasticità, un notevole effetto propriocettivo (migliora la performance motoria) e un miglioramento di condizione
di equilibrio e parametri del passo del soggetto per la deambulazione (come fase di spinta e doppio appoggio).
Per esempio, un gruppo di ricerca di Napoli ha utilizzato dei device piccoli, applicati a livello di C7, T10 ed arti
inferiori, che determinano delle vibrazioni meccaniche di piccola ampiezza (non percepibili) ma di frequenza
paria a 10.000-12.000 Hz: questi assicurano un effetto propriocettivo e il paziente percepisce arti superiori ed
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inferiori più leggeri, così da facilitarne e migliorarne l’utilizzo.
Un aspetto importante da considerare nei trattamenti è la temperatura dell’ambiente: è fondamentale non
avere condizioni di aumento della temperatura, che potrebbe ridurre notevolmente o bloccare la conduzione
nervosa con aggravamento o presenza di nuove poussée (improvvise manifestazioni patologiche).
RIABILITAZIONE NEUROMOTORIA
La riabilitazione neuromotoria rappresenta il trattamento di base in un paziente con SM e si focalizza sulla

spasticità. La stiffness può essere di due tipi:
• stiffness miogena: legata alle capacità intrinseche del muscolo;
• stiffness neurogena: è la responsabile del problema nei pazienti con SM. In questo caso entrano il
gioco situazioni più complesse come il riflesso miotatico (statico o tonico).
Un test di stiffness molto semplice consiste nel saltare sul posto in maniera continua per un certo numero di
volte. In questo modo si vede la capacità elastica del muscolo nel rispondere allo stimolo.
Esistono delle interazioni tra la componente miogena e quella neurogena; per questo motivo sono stati svolti
alcuni esperimenti, nei quali si cercava di condizionare la risposta neurogena per avere un miglioramento a
livello muscolare. È importante tenere presente gli aspetti fondamentali del soggetto, come la capacità che il
soggetto possa esprimere un movimento in un certo modo e l’assenza di atassia: solo in questi casi, infatti, è
possibile stimolare il riflesso miotatico. Gli stimolatori utilizzati sono codificati dal Ministero della Sanità come
equilibratori posturali, perché se si agisce sulla postura, riuscendo a dare un maggiore contenimento degli
aspetti legati alla disabilità, allora si ottiene un miglioramento delle condizioni.
Il trattamento è eseguito con un terapista ed è impostato per il controllo propriocettivo, per la riduzione della
spasticità e per il miglioramento del pattern motorio. Non è ripetuto sistematicamente, ma periodicamente,
dopo una valutazione del soggetto per definire se sia opportuno riprenderlo o meno, consigliando sempre di
base l’esercizio fisico. Esistono diverse tecniche:
• mobilizzazione: PNF, facilitazione neuromuscolare propriocettiva, tecnica di Perfetti (utilizzata anche
nei pazienti con stroke);
• spasticità: stretching, posture inibenti, rinforzo degli antagonisti. Avendo un deficit propriocettivo i
muscoli antagonisti agiscono da freno nel movimento, perciò devono esser allenati ad agire secondo
un preciso timing correlato all’attivazione del muscolo agonista, perché potrebbero creare condizioni
di disequilibrio, difficoltà nella marcia e cadute. Lo stretching su un muscolo spastico potrebbe
peggiore la situazione, perciò occorre saperlo fare in maniera adeguata;
• equilibrio e coordinazione: con posture a difficoltà crescenti sino al raggiungimento della stazione
eretta, usando strumentazione come pedane propriocettive. L’utilizzo di posture non sempre porta a
buoni risultati, perché una postura può essere impegnativa per un soggetto che ha delle oscillazioni o
una tendenza alla retropulsione o alla lateropulsione già durante la deambulazione. È necessario
correggere questo aspetto prima di ottenere dei risultati adeguati. Un’alternativa può essere
l’innalzamento del baricentro e la riduzione della base d’appoggio, ottenuti con la stimolazione
vibratoria a frequenze elevate. Infine, si possono utilizzare input sensoriali visivi, in modo tale che il
paziente abbia la capacità di riconoscere la posizione del proprio arto nello spazio e quindi eseguire
dei compiti, come prendere o spostare oggetti;
• rieducazione alla deambulazione: si utilizza un feedback visivo, con sistema ELITE (gait analysis)
associata ad EMG di superficie per valutare reclutamento dei muscoli agonisti ed antagonisti e loro
timing, la forza espressa nel movimento e parametri spazio-temporali del cammino. Adesso questo
sistema è in parte soppiantato da sistemi che utilizzano accelerometri. Si può utilizzare un solo
accelerometro della grandezza di una moneta applicato con una cintura a velcro all’altezza di L5 o S1,
a seconda dei sistemi delle aziende, in modo da avere un punto di riferimento fisso, e si calcola la
catena cinetica dell’arto inferiore, in modo da valutare i movimenti dell’arto inferiore e addirittura gli
angoli dell’articolazione dell’anca, del ginocchio, dell’articolazione tibiotarsica e tutti i parametri del
passo (velocità del cammino, swing, doppio appoggio e singolo appoggio). Così si ottengono dei
parametri importanti che possono rivelare il tempo di appoggio dell’arto destro rispetto al sinistro o il
tempo di volo di uno o dell’altro, perché in condizioni patologiche questi differiscono. Con un sistema
524
di questo tipo si può fare una previsione e valutare quanto un soggetto, in rapporto alle proprie
condizioni, può migliorare118. Utilizzando l’obiettività strumentale si può raggiungere sperimentalmente
la stesura di linee guida di trattamento e previsioni dell’efficacia;
• idrokinesiterapia a 23-27 °C: si consigliano temperature non elevate perché il calore è un fattore
aggravante; è sconsigliata la piscina riabilitativa 28-30 °C.
FATICA
La fatica patologica è definita come una difficoltà precoce a mantenere nel tempo una determinata attività,
in ore diverse o in giorni diversi. Essa sopraggiunge prima della fatica ordinaria e impiega più tempo a
scomparire, perciò incide profondamente sulle attività di vita quotidiana. Può essere aggravata da situazioni
di stress fisico ed emotivo, dal calore e dai pasti abbondanti.
L’eziopatogenesi della fatica è correlata a:
• rallentata velocità di conduzione centrale dovuta a demielinizzazione o blocchi transitori di conduzione;
• ridotta compliance muscolare, in relazione alla ridotta motilità;
• temperatura elevata;
• fatica iatrogena da miorilassanti.
La riabilitazione neuromotoria specifica e individualizzata non viene svolta quotidianamente, ma è preferibile

che sia eseguita a giorni alterni o due volte a settimana. Gli obiettivi fondamentali sono:
• mantenimento delle abilità presenti;
• recupero di funzioni perse;
• messa in atto di alternative che possano vicariare una funzione persa.
È necessario un lavoro continuativo per avere un effetto di prevenzione sui danni secondari e terziari e per far
sì che il soggetto mantenga un livello di autonomia adeguato. Per la fatica patologica il lavoro è molto
complesso. La riabilitazione è di tipo qualitativo (non quantitativa) e l’aspetto neuromotorio è fondamentale. Il
trattamento riabilitativo prevede:
• mobilizzazione passiva, attiva assistita e attiva per il mantenimento del ROM: lo scopo è migliorare la
motilità e la risposta del muscolo. Uno dei test più usati è l’escursione dell’articolazione tibiotarsica,
poiché qualora si riducesse, diminuirebbe l’effetto e la capacità di spinta di questa nella fase
propulsiva;
• correzione di posture scorrette (passaggio letto-carrozzina o letto-verticalizzazione), insistendo sul
controllo del tronco e sul controllo propriocettivo negli spostamenti;
• training personalizzato per intensità, durata in base alla soglia di fatica: in questo modo il soggetto
riesce a rendersi conto del raggiungimento della fatica;
• insegnamento di strategie e compensi, spinta motivazionale
• sostituzione di schemi motori patologici.
La misurazione della fatica dovrebbe essere basata sulla valutazione soggettiva della fatica stessa e del suo
impatto sul paziente. Questo richiede l’uso di una scala di misura oggettiva, con caratteristiche psicometriche
quali coerenza interna, affidabilità e validità. Il principale metodo di valutazione raccomandato è la scala MFIS
(Modified Fatigue Impact Scale), che valuta l’impatto della fatica avvertita dal paziente riguardo l’ambito fisico,
psichico e sociale. Nell’utilizzo di queste scale però bisogna considerare il fattore soggettività: esse infatti sono
somministrate da operatori che hanno eseguito il trattamento riabilitativo e che quindi possono essere
condizionati. Ecco perché si cerca di trovare delle misure oggettive, come il six minute walk test (6MWT), che
118
Il Prof. racconta di un paziente in cura con paraparesi da lesione midollare che deve sottoporsi ad un intervento per
inserire una pompa al baclofen al fine di ridurre la spasticità e valutare eventuali effetti positivi sulla performance
motoria. È stato posto un accelerometro per analizzare il cammino e un elettromiografo a 8 canali per valutare i muscoli
degli arti inferiori. In questo modo è stato possibile valutare l’attivazione dei muscoli; inoltre, è stato previsto come si
attiveranno i muscoli dopo l’intervento terapeutico. Infine, il paziente ha fatto un controllo stabilometrico per vedere il
controllo propriocettivo.
525
valuta la distanza percorsa in 6 minuti, o l’analisi del cammino con accelerometro e sistemi di misurazione
optoelettronica. Esistono inoltre scale specifiche che valutano aspetti fondamentali della fatica, come:
• dispnea severity scale: valuta gli aspetti respiratori;
• Beck depression inventory: una delle scale più utilizzate per valutare la depressione;
• Epworth sleepiness scale: per la valutazione della sonnolenza, dei disturbi del sonno e del loro impatto
sulla fatica.
Nel 1988 Lauren B. Krupp ha definito le caratteristiche della fatica dei soggetti con SM:
• precoce e ricorrente insorgenza;
• peggioramento con la temperatura;
• impedimento delle attività fisiche;
• interferenza con le responsabilità e l’efficienza fisica.
In più, non si osserva correlazione con questi fattori:

• sesso ed età;
• durata della malattia;
• RMN;
• disabilità;
• depressione (nonostante qualcuno affermasse come fosse presente il discorso della depressione,
nella componente del soggetto, nell’affrontare le situazioni).
Si può osservare un peggioramento della fatica associato a esercizio fisico, stress, depressione, attività
fisica prolungata e in relazione al momento della giornata. Si ha un miglioramento della fatica con riposo,
sonno, esperienze positive e attività sessuale. Sono stati condotti studio importanti per valutare quale siano
gli aspetti da considerare. È chiaro come anche le patologie intercorrenti incidano insieme alle cause iatrogene.
Anche il trattamento della depressione è importante.
Sebbene la SM sia una malattia del SNC, molti meccanismi potrebbero essere coinvolti nella genesi della
fatica di tipo secondario: una serie di osservazione suggerisce l’esistenza di una componente muscolare
della fatica. Su questo aspetto fondamentale si sono basati gli interventi riabilitativi successivi, incentrati sul
rinforzo muscolare, sulla fatica muscolare e sull’indebolimento del muscolo dovuto alla fatica e spasticità. È
stato visto che l’esercizio fisico aerobico ha degli effetti importanti e positivi in questo ambito. C’è un
miglioramento della componente cardiovascolare, della forza e dello stato di salute di soggetti con SM a
disabilità medio-moderata. Sono stati elaborati diversi programmi terapeutici proprio per intervenire in questo
ambito. In una recente prova randomizzata e controllata di un programma di allenamento aerobico in pazienti
con SM, lievemente o moderatamente disabili, si è visto che questi miglioravano la loro condizione fisica.
Questo gruppo di pazienti ha seguito un programma di allenamento della durata complessiva di 15 settimane,
con sessioni di 30-40 minuti per settimana, al termine del quale si è dimostrato un aumento significativo della
capacità aerobica (VO2 max aumentata del 22%, contro l’1%), della capacità di lavoro fisico (48% contro 12%)
e della forza massima di contrazione isometrica dei muscoli volontari dell’arto superiore ed estensori del
ginocchio. Lo studio suggerisce quindi una migliore valutazione del ruolo dell’esercizio fisico nella terapia, al
fine di migliorare la fatica, la forza, la forma cardiovascolare e in generale lo stato di salute.
I tipi di trattamento sono molto variabili e comprendono:
• idrokinesiterapia con diversi gradi impegno in acqua, cioè prima in galleggiamento e progressivamente
in immersione. L’idrokinesiterapia ha un effetto propriocettivo: dovendo il paziente mantenere
l’equilibrio immerso sino al collo, egli deve mantenere una base allargata. Si può variare l’effetto peso:
50% con immersione sino al bacino, 70% al torace, 10% al collo e si può arrivare a consigliare il nuoto
qualora il paziente riesca ad eseguire un certo movimento;
• esercizio fisico adattato almeno 2 volte alla settimana, per mantenere un livello di attività fisica
adeguato;
• utilizzo del taping, che ha un effetto propriocettivo: diminuendo la capacità del soggetto di percepire
gli arti, migliora la performance motoria.
526
In passato, sono state utilizzate anche altre forme di intervento:
• modello occidentale: terapia medica, riabilitazione;
• modello orientale: meditazione, yoga, tai chi, fitoterapia, filosofie spirituali;
• metodi alternativi: ipnosi, diete, vitamine, punture d’api, etc.
Esempi di programmi
Esistono vari programmi, che possono esser modificati nel tempo, sempre più impegnativi, per avere una
gradualità nel trattamento del soggetto. Bisogna cercare di dare il maggior numero possibile di stimolazioni
per attivare segmenti corporei correlati, ma senza sovraccaricare la muscolatura.
Programma I
Rotolare l’anca avanti e indietro (8 volte)
Cercare di oscillare in avanti e indietro la gamba che si trova sopra (10 volte). Lo stesso sui due lati
Rotolare sul ventre e giacere così un momento. Giacere sulla schiena con ginocchio piegato
Lasciare che le ginocchia cadano sul lato sinistro, quindi sul destro (10 volte), stando seduti
Estendere la schiena. Tirare su le spalle verso le orecchie. Rilasciarsi (molte volte al giorno)
Piegare la testa in avanti. Girare lentamente intorno (2 volte per parte)
Cercare di girare il corpo di lato, guardare al di sopra di una spalla, poi in avanti e poi dall’altro lato (4 volte)
Cercare di sollevare il corpo dalla seggiola per mezzo di sollevamento delle braccia (tante volte finché si può)
Cercare sempre di stare seduti senza usare l’appoggio della schiena, per quanto possibile, e muoversi da tutte le parti
Programma II
Allungare le braccia sopra la testa. Stirare tutto il corpo, poi rilasciarsi (2 volte)
Tenere il braccio sinistro sopra la testa e il destro lungo il lato; cambiar posto rapidamente (10 volte)
Tirare su il ginocchio sinistro verso lo stomaco. Stirare (6 volte). Lo stesso da destra
Allungare le braccia in alto verso il soffitto, tenere insieme le mani. Fare oscillare con forza le braccia da una parte
all’altra (torsione di lato) (12 volte)
Sollevare in su la testa, tenere il mento in dentro, allungarsi sulla schiena e rilasciarsi (4 volte)
Cercare di stare carponi. Stando seduti
Piegare la schiena in avanti più che si può; tirarsi su (3 volte)
Piegarsi di lato a sinistra, piegare anche la testa, raddrizzare bene in dorso. Piegarsi rilasciato sull’altra parte (3 volte
per ogni parte)
Pestare forte sul pavimento. Eventualmente con l’aiuto delle braccia (12 volte)
Sollevamento delle braccia (tante volte quanto è possibile)
Programma III
Mettere le braccia sopra la testa, stirare la schiena, rilasciarsi (3 volte)
Sollevare il sedere con le ginocchia tirate su (3 volte)
Rotolare da una pare all’altra con le ginocchia piegate
Alzarsi a sedere (5-10 volte)
Giacere un poco sul ventre mattino e sera. Stando seduti sul bordo del letto
Tenere le mani unite davanti al naso. Forte torsione di lato
Poggiare le braccia dalle parti. Adesso spostare la mano sinistra a distanza sul lato esteriore. Tirare indietro e andare
sul lato destro; appoggiare nella mano destra. Oscillare così da una parte all’altra (8 volte)
Estendere la nuca – senza tendere le spalle – e piegare la testa in avanti
Dondolare il corpo avanti e indietro, alzarsi in posizione eretta e sedersi. Fare questo ritmicamente e dolcemente per
5-10 volte
Sollevamento alternato del tallone e dell’alluce dal pavimento (10 volte)
527
Programma IV
Posizione supina
Eseguire lentamente rotazioni delle braccia; respirare tranquillamente ed estendere il corpo (6 volte)
Cercare di sollevarsi fino a mettersi a sedere (5-10 volte)
Posizione bocconi
Sollevarsi sulle braccia (10 volte)
Posizione seduta
Contrarre le spalle e poi rilasciarle
Ruotare il capo lentamente (2 volte per ciascun lato)
Scalpicciare con i piedi. Cercare di far strusciare i piedi uno vicino all’altro, sul pavimento, allungando il più possibile,
lentamente (10 volte)
Porre le braccia dietro la colonna vertebrale, inclinarsi in avanti e dondolare da un lato all’altro, lasciarsi cadere
all’indietro appoggiandosi sulle mani (10 volte)
Posizione eretta
Tendere le cosce e appoggiarsi alternativamente su un ginocchio e l’altro (20 volte)
Piegare in su la gamba sinistra e stendere in giù nello stesso momento il braccio sinistro, per portarli alla stessa
altezza (8 volte per ciascuna gamba)
Stare con la gamba irrigidita e il ginocchio un po’ piegato e stendersi lateralmente
Programma V
Allungare le braccia sopra la testa, stirare tutto il corpo, rilasciarsi (3 volte)
Sollevamento contemporaneo delle gambe (5-10 volte)
Piegamento della schiena all’indietro, rilasciarsi compostamente (5 volte)
Tirare calci con i piedi (20 volte), stare carponi
Incurvare il dorso e affossarlo (4 volte), stando eretti
Stare a gambe larghe. Forte torsione di lato, tenendo le braccia indietro (12 volte)
Piegarsi di lato, raddrizzare la schiena, piegarsi dall’altro lato; cercare di fare questo nella maniera meno tesa
possibile (4 volte)
Tenersi in piedi con le ginocchia un poco piegate ed i piedi uniti. Vacillare dolcemente su e giù
Tenere tutto il tempo le cosce tese e la schiena dritta. Dondolare per circa 20 volte
Cercare di stare in equilibrio su una gamba (non gettare indietro il ginocchio)
Andare su e giù per le scale
Programma IV
Piegarsi in avanti, raddrizzare lentamente il dorso, allungarsi sul dorso; alternare (3 volte)
Le braccia all’altezza del petto, schiena rigida, forte torsione di lato. Guardare dritto in avanti
Pestare forte i piedi sul pavimento (10 volte)
Girare le braccia intorno, inspirare ed espirare (4 volte)
Stando in piedi
Con ginocchia rigide, sollevare alternativamente la gamba destra e sinistra all’altezza dell’anca (16 volte)
Tenersi a qualcosa. Tenere le gambe unite, abbassarsi in avanti, fare un lungo passo con la gamba sinistra e piegare
il ginocchio. Dondolare e tirarsi indietro fino alla posizione iniziale. Lo stesso con la destra (6 volte per gamba)
Camminare con gambe curvate e pestare il pavimento. Oscillare le braccia con scioltezza
Andare avanti presto! Voltarsi! Camminare! Fermarsi!
Andare a ritroso lateralmente.
Cercare di respirare con l’addome sollevando il diaframma e pensare a rilasciare le spalle, allungare la nuca durante il
corso della giornata
528
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
La riabilitazione respiratoria consiste nel miglioramento della respirazione toracica (utilizzo del diaframma,
espansione toracica), della respirazione addominale e della respirazione diaframmatica contro resistenze,
stimolandone la presa di coscienza e lavorando sull’espirazione. Comprende:
• rieducazione respiratoria;
• ginnastica respiratoria;
• possibilità di allenamento della componente di espansione della muscolatura;
• allenamento di tutta la componente della gabbia toracica;
• utilizzo ottimale del diaframma e dei muscoli dentati;
• miglioramento dell’escursione/espansione toracica.
Nel trattamento si possono utilizzare:

• feedback visivi;
• spirometria e O2-metria: importanti per la valutazione della capacità respiratoria del soggetto pre- e
post-trattamento;
• tapis-roulant a bassa velocità; a Parma si realizza anche il ricondizionamento cardiovascolare nei
pazienti con interventi di chirurgia cardiaca, ai quali viene chiesto di lavorare sulla cyclette con un
cardiofrequenzimetro in modo da lavorare utilizzando i parametri importanti per la stimolazione;
• correzione di posture alterate: cifosi, retroversione del bacione. L’obiettivo è espandere il più possibile
la gabbia toracica. È anche necessario mantenere un adeguato assetto tra le curve fisiologiche
vertebrali: usando la respirazione diaframmatica e lavorando sull’espirazione si evita che i pilastri
posteriori del diaframma, non adeguatamente allenati, possano peggiorare la retroversione del bacino
e la lordosi lombare.
URORIABILITAZIONE
Nei soggetti con SM il problema più importante è legato all’effettuazione di un gesto motorio, perché
l’elaborazione del gesto è ottimale. È proprio questo il problema che dovrebbe essere risolto: occorre portare
in equilibrio il sistema. Proprio su questo aspetto sono concentrate le attuali ricerche: non a caso vengono
utilizzate tecnologie sempre più complesse. Riguardo i disturbi vescicali c’è la possibilità di lavorare con il
biofeedback e si può agire per migliorare la forza del muscolo detrusore.
La riabilitazione urologica prevede l’utilizzo di:
• cateterismi intermittenti e autocateterismi: a livello vescicale c’è il rinforzo del muscolo detrusore. I
sistemi di biofeedback funzionano bene perché forniscono uno stimolo importante di tipo visivo in
relazione alla contrazione muscolare: c’è una barra con un’illuminazione progressiva in base al livello
di contrazione del muscolo e il soggetto vede quanto contrarre;
• evocazione del riflesso detrusionale mediante battitura sovrapubica, torchio addominale,
uroraccoglitore esterno o pannolone;
• valutazione urodinamica: esame delle urine, urocoltura;
• terapia farmacologica: simpaticolitici, α-litici.
DISARTRIA, DISFAGIA, DEPRESSIONE

Il paziente con SM, nel corso della malattia, può presentare disartria, disfagia e depressione. Di
conseguenza, nell’equipe multidisciplinare che tratta un paziente con SM, oltre a neurologo e fisiatra, ci devono
essere anche un logopedista e uno psicologo. Una volta istruiti, questi soggetti devono essere stimolati a
mantenere un certo livello di attività. A Parma ci sono gruppi che fanno attività in piscina e in palestra, entrambi
monitorizzati per vedere cosa riescono a fare e se mantengono questa attività. In più si vuole comparare
l’effetto delle due attività, per capire quale sia meno dispendiosa dal punto di vista energetico e migliore dal
punto di vista dei risultati.
529
Per quanto riguarda il trattamento, esso prevede la collaborazione con:
• logopedista, per la disartria;
• gastroenterologo, per la disfagia. Sono utili i test della deglutizione, per consigliare il tipo di
alimentazione;
• psicologo, per un trattamento cognitivo-comportamentale della depressione (I o II). Sono importanti il
supporto individuale e di gruppo (sembra esser utile per la socializzazione e per avere dei riferimenti,
che non sono più le proprie condizioni fisiche). È importante ricordare che anche i familiari possono
aver bisogno di un supporto psicologico. Si può impostare anche un trattamento con SSRI.
L’obiettivo finale del trattamento riabilitativo è la raggiunta da parte del paziente della consapevolezza e di un
ruolo più attivo nei confronti della sua malattia, con la possibilità dell’autotrattamento, mantenendo un livello
di attività fisica adeguato fuori dalla struttura riabilitativa, nella quale saranno svolti solo controlli periodici per
valutare il consolidamento delle acquisizioni o le perdite di funzionalità che richiederanno un trattamento
mirato.
STUDI SULL’UTILIZZO DEL TAPING MUSCOLARE
Il taping neuromuscolare (o kinesiotape) è un nastro adesivo (elasticità del 40%), resistente all’acqua, che
può essere posto in tensione o detensione. È applicato con paziente in flessione, in modo da creare pieghe e
circonvoluzioni, che a loro volta, in decompressione, creano dei micromovimenti a livello della cute, che
stimolano i propriocettori (a livello di tendini, capsule articolari, componente osteoarticolare) e i recettori
cutanei. La tecnica di applicazione è la decompressione della cute, che ha un effetto propriocettivo di
stimolazione localizzata: i propriocettori subiscono una stimolazione continua e inviano input al SNC, con
risposta riflessa sui muscoli della zona. La mobilizzazione del taping lungo linee parallele della cute si trasmette
come microonda vibrazionale ai tessuti profondi. Inoltre, possiede un effetto miorilassante sulla contrattura
muscolare. Il kinesiotape è una tecnica piuttosto recente, in voga soprattutto in ambito sportivo, ed è improntato
sul miglioramento della velocità del cammino, della performance motoria e quindi sulla distanza percorsa e
permette di agire sulla fatica. L’effetto propriocettivo agisce in modo da ridurre la sensibilità in quella zona, che
sarà percepita come se fosse più leggera. Quindi il risultato finale sarà di aumento della performance motoria.
Gli obbiettivi del taping neuromuscolare sono:
• decompressione della cute;
• rimozione della congestione locale;
• diminuzione dell’infiammazione;
• sostegno della muscolatura;
• miglioramento della circolazione del sangue e della linfa;
• determinazione di stabilità articolare e legamentosa (discutibile).
È stato eseguito uno studio sull’effetto del taping neuromuscolare sulla deambulazione dei soggetti con SM.
In questo studio 12 pazienti sono stati sottoposti ad applicazione sui muscoli ischiocrurali (muscoli flessori) del
lato maggiormente deficitario. Il tape viene posizionato all’altezza della radice della coscia, a ventaglio. Si è
scelto di agire sulla componente flessoria proprio perché si è notata essere quella particolarmente deficitaria;
l’effetto si nota in particolare nella fase di swing, ossia quando il soggetto deve slanciare la gamba. È stato
applicato il taping neuromuscolare 4 volte a distanza di 4 giorni. I pazienti sono stati anche sottoposti ad una
valutazione che includeva:
• esame stabilometrico;
• gait analysis;
• 6MWT;
• SF36 (questionario sulla qualità della vita).
Questa valutazione è stata ripetuta prima del trattamento, alla seconda applicazione, alla quarta applicazione
e dopo 3 settimane dal trattamento. Il deficit propriocettivo, valutato con lo stabilogramma, prima del
trattamento mostra delle oscillazioni ampie, mentre dopo taping neuromuscolare mostra oscillazioni più
contenute e con meno spike, per il miglioramento del controllo propriocettivo a seguito di stimolazione
530
continua.
I risultati dello studio indicano che tutti i pazienti, per l’effetto propriocettivo del taping neuromuscolare, avevano
un miglioramento soprattutto nel 6MWT, nei test stabilometrici, in particolare ad occhi aperti (la deprivazione
visiva nei pazienti con SM peggiora le oscillazioni), nella fatica muscolare, nella capacità di esprimere forza,
nel reclutamento delle fibre dei muscoli ischiocrurali. Sulla base di questi risultati è stato consigliato l’uso
autonomo del taping neuromuscolare 1 volta alla settimana per 5-6 mesi, poiché si è visto il raggiungimento
di un plateaux, perché l’azione vibrazionale dava un effetto di adattamento. Si è consigliato ai pazienti un
periodo di interruzione, seguito poi da un’ulteriore valutazione, in cui si attestava una ridotta capacità di
esprimere movimento e una ridotta distanza percorsa nel 6MWT, ma una performance che non si riduceva
mai a valori inferiori di quelli della condizione iniziale.
Si è cercato elaborare delle ipotesi per giustificare tale esito, che metteva in dubbio la validità di un’adeguata
applicazione del taping neuromuscolare. I pazienti, infatti, erano stati valutati da un punto di vista motoscopico
(osservazione da parte di un fisioterapista durante la deambulazione), secondo il quale i muscoli deficitari
risultavano essere i muscoli ischiocrurali. Oltre al 6MWT, i soggetti sono stati successivamente sottoposti ad
un test di forza, che si può fare con un’apparecchiatura isocinetica, presente in alcuni centri specializzati,
oppure con attrezzature che si trovano comunemente in palestra, come una pressa. Il soggetto viene posto
sulla pressa e si valuta la contrazione massimale, la massima tenuta isometrica del quadricipite (estensore) e
la massima tenuta isometrica dei muscoli ischiocrurali (flessori), in modo da avere un’idea di quale sia la forza
di questi muscoli e determinare quale sia l’arto deficitario. In questi soggetti, nei quali inizialmente si pensava
ci fosse un deficit flessorio, è stato invece trovato un deficit estensorio (quadricipite). Perciò questo primo
studio porta alla luce dei risultati interessanti: l’applicazione del taping neuromuscolare ha ottenuto un aumento
di forza non solo il muscolo flessore ma anche il quadricipite dello stesso lato. Di conseguenza, il taping
neuromuscolare ha effetto sia sul muscolo agonista che sul muscolo antagonista.
In un secondo studio il taping neuromuscolare è stato applicato sul muscolo quadricipite del lato deficitario.
Per esser sicuri dell’efficacia di questo sistema si è deciso di creare due gruppi: un primo gruppo utilizzava il
tape vero e proprio, mentre l’altro utilizzava un placebo (analogamente veniva posizionato sul quadricipite un
altro tipo di tape sempre a cinque frange); il paziente era ignaro di quale tape avesse. Dopo quattro applicazioni
si è effettivamente osservato in questi soggetti un aumento della forza del quadricipite e dei muscoli
ischiocrurali maggiore del gruppo di controllo, nonostante il tape fosse stato apposto solo sul quadricipite.
Successivamente, è stato eseguito il test isocinetico comparativo, per valutare l’arto sano rispetto all’arto
patologico. La valutazione comparativa ha mostrato un aumento della forza muscolare nel lato deficitario, ma
anche nel lato non deficitario, sul quale non era stato applicato nessun tape. Questo conferma l’esistenza di
una stimolazione propriocettiva, che segue una via ascendente fino a livello centrale, e di una risposta motoria,
che viaggia lungo le vie discendenti e, grazie alla decussazione delle fibre, assicura un effetto sul lato
controlaterale. Questo fenomeno, detto innervazione reciproca, è stato notato anche in altri esperimenti, per
esempio con la vibrazione sull’arto superiore in pazienti plegici. Il secondo studio ha perciò confermato che il
taping neuromuscolare assicura dei miglioramenti sul muscolo agonista, sul muscolo antagonista e sui muscoli
controlaterali, con conseguente aumento della performance motoria.
Questo aspetto è molto interessante, perché dimostra l’esistenza di una plasticità neuronale che può essere
stimolata in condizioni ottimali: applicazioni di tape (stimolazione propriocettiva), vibrazione sulle pedane
(frequenza di 10-50 Hz), vibrazione focale (frequenza di 50-100 Hz), utilizzo di apparecchiature ad ultrasuoni
(frequenza di 300-400 Hz), fibre nanotecnologiche (microfilamenti che si mettono in vibrazione in relazione
alla temperatura cutanea del soggetto). Questi microfilamenti in particolare hanno un effetto importantissimo
sulla plasticità neuronale, perché con questo tipo di trattamento si riesce ad ottenere risultati notevoli.
Recentemente sono stati pubblicati due lavori condotti su pazienti con morbo di Parkinson, dove si è osservato:
• miglioramento del controllo propriocettivo, delle oscillazioni antero-posteriori e latero-laterali, valutati
in maniera oggettiva attraverso uso di pedane stabilometriche;
• maggior controllo del gomitolo119;
• maggiore controllo del baricentro corporeo;
• maggiore correlazione tra il punto di massima pressione e il baricentro del soggetto.
119
Probabilmente in riferimento alla stabilometria statica computerizzata, un esame di analisi posturale che permette la
misurazione del baricentro corporeo e delle sue oscillazioni. il grafico ottenuto è lo statokinesigramma, comunemente
conosciuto anche come gomitolo posturale, ovvero la proiezione al suolo del baricentro del corpo.
531
Quindi vi è la possibilità di utilizzare la stimolazione con taping neuromuscolare sino al raggiungimento di un
tetto, a cui seguirà un decremento minimo a distanza di tempo dalla fine del trattamento. Bisogna assicurarsi
che la stimolazione non sia ripetitiva, perché raggiunto il plateaux, si deve ridurre sino ad eliminare ed
interrompere il trattamento, che verrà ripreso in un secondo momento.
VALIDAZIONE DI UN TEST POSTURALE

La postura è sicuramente un aspetto importante nei soggetti con SM. I disturbi dell’equilibrio e della postura
sono legati a condizioni particolari su cui occorre agire per migliorare la performance motoria dei soggetti e
recuperare alcuni schemi motori persi a causa di questa interferenza. Questo disturbo porta ad una riduzione
dei comportamenti motori, fino alla loro scomparsa; come conseguenza si ha la perdita degli schemi motori e
quindi riduzione della performance.
Perciò, si è cercato di validare un test posturale, con lo scopo di utilizzarlo come indice predittivo e valutativo
di un possibile miglioramento o peggioramento della condizione patologica. Questo test perciò si propone
come valutazione dei disturbi della postura e dell’equilibrio, per indicare la possibilità di intervenire e
compensare la postura patologica. È un test di semplice esecuzione, che non richiede strumentazioni e che si
è dimostrato un’indicazione importante soprattutto in pazienti con un basso grado di invalidità.
Il primo studio è stato condotto su pazienti con SM di tipo remittente, con un’età compresa tra 32 e 48 anni,
con bassa disabilità (EDSS tra 1 e 3,5), non in corso di trattamento riabilitativo, senza esacerbazioni e
indipendentemente dalla terapia farmacologica (alcuni facevano somministrazioni di INF-β). I soggetti sono
stati accettati sulla base di una valutazione che ha sottolineato una ridotta mobilità del capo e del cingolo
scapolo-omerale durante il cammino, con aumento della lordosi lombare, flessione delle anche, iperestensione
del ginocchio e ridotta mobilità dell’articolazione tibiotarsica. I criteri di esclusione comprendevano soggetti
con forme progressive, esacerbazioni recenti (30 giorni) o in corso di trattamento riabilitativo e farmacologico.
Ai soggetti è stato richiesto lo svolgimento di quattro posizioni per un tempo massimo di 30 secondi:
• stazione eretta libera: soggetto in piedi, fermo, braccia libere lungo i fianchi, piedi divaricati;
• stazione eretta a braccia conserte e piedi uniti;
• tandem destro: piedi in linea formando con gli assi longitudinali un angolo di 180°, piede destro posto
dietro e braccia conserte;
• tandem sinistro: piedi in linea formando con gli assi longitudinali un angolo di 180°, piede sinistro posto
dietro e braccia conserte.
Ciascuna posizione doveva esser eseguita secondo tre modalità d’esecuzione per cambiare la stimolazione
propriocettiva: sul pavimento ad occhi aperti, sul pavimento ad occhi chiusi e su un doppio tappeto AIREX ad
occhi aperti. Le diverse modalità d’esecuzione sono volte a valutare il comportamento del paziente nei
confronti di tre stimoli diversi.
Nella valutazione della postura è necessario che il test si svolga in un ambiente con poca illuminazione e
silenzioso, in modo che il soggetto non abbia distrazioni; è consigliato anche un ambiente aperto, che non
abbia nulla intorno o sulle pareti, per non creare effettivi visivi distrattivi. Le sedute sono svolte sempre alla
stessa ora della giornata e comprendono una successione di eventi ben definita, in modo da garantirne la
ripetibilità. La valutazione comprende 4 sedute per ogni soggetto: ogni seduta comprende due
somministrazioni di 20 minuti ciascuna, eseguite da due operatori in ordine casuale. Ogni somministrazione
era preceduta da 5-10 minuti di riposo. Dal confronto dei risultati è emerso che le prove seguite dai due
operatori non avevano differenze statisticamente significative, perciò il test si è dimostrato eseguibile da
chiunque e ripetibile, a conferma della sua validità. Non si è riscontrata nessuna differenza in tempo totale,
prove ad occhi aperti/chiusi, prove sul tappeto e blocco 1 e 2. Questo sistema, validato oltre che a Parma
anche in altri centri, ha dato risultati interessanti, perché grazie a questo test si può definire se il paziente rientri
in una determinata categoria di trattamento. Concludendo, è possibile affermare che:
• non si evincono differenze significative tra gli operatori nella rilevazione dei tempi di mantenimento
delle varie posizioni;
• il test, per ora eseguito su un campione ridotto, risponde ai requisiti per la validazione;
• i dati inducono a proseguire il lavoro di validazione, ampliando il campione.
532
Ad oggi si stanno affiancando test su pedana stabilometrica, per migliorare la valutazione del soggetto in
termini quantitativi, ai fini di fornire indicazioni più precise.
LESIONI CEREBRALI TRAUMATICHE

Le lesioni dell’encefalo sono causate da traumi di diversa entità e possono essere:
• lesione chiusa (dura madre intatta);
• lesione aperta (dura madre non integra);
• lesione penetrante.
Le lesioni cerebrali traumatiche possono essere:

• indirette (abuso di alcool);
• dirette (incidenti d’auto, cadute).
Il tasso di sopravvivenza è basso nelle forme gravi (42%), mentre è alto nelle forme moderate (93%). Il
paziente è seguito subito dopo il trauma per monitorizzare le sue condizioni di base e per un trattamento
immediato, poiché la condizione di allettamento sarà prolungata nel tempo. Perciò, si lavora su mobilizzazione
degli arti e lunghezze muscolari. Tutto ciò è finalizzato ad evitare una retrazione muscolare, soprattutto nei
casi in cui vi sia una condizione spastica per lesioni neurologiche. Diventano perciò fondamentale il
mantenimento del movimento e dell’allungamento dei segmenti articolari.
In ambito fisiatrico su tali pazienti si eseguono:
• stimolazione sensitiva: essendo paziente con un livello di coscienza variabile, tale trattamento, anche
qualora il soggetto sia in sedazione farmacologica, è importante per avere la possibilità di una risposta
di tipo percettivo e per valutare se la stimolazione sensitiva periferica può dare una risposta;
• svezzamento dalle cannule tracheostomiche;
• trattamenti riabilitativi per la performance motoria (verticalizzazione, deambulazione).
La gravità della lesione si valuta con la GCS, perché è stata vista una stretta correlazione tra la gravità della
lesione e il livello di coscienza. Ciò può esser predittivo e importante per definire il tipo e i risultati del
trattamento; è una valutazione da ripetere nel tempo, essendo variabile la condizione del soggetto. Le funzioni
cognitive e neuropsicologiche e le condizioni del soggetto vanno valutate nel temp. Ciò consente di
programmare interventi riabilitativi con idrokinesi passiva, tutorizzazione, etc.
La riabilitazione in fase acuta comprende:
• passivi 2 volte al giorno, già in terapia intensiva, per prevenire le contratture e la rigidità muscolare;
• posizionamento adeguato, per prevenire le piaghe da decubito (es. applicare sapone di Marsiglia);
• educazione del paziente allettato ad eseguire alcuni movimenti degli arti inferiori e superiori attivi;
• trasferimento in reparto di riabilitazione acuta, se il paziente risulta stabile dal punto di vista clinico. Il
percorso riabilitativo del paziente necessita dell’integrazione di un’equipe multidisciplinare (fisiatra,
fisioterapista, terapista occupazionale, neurologo, logopedista, psicologo, tecnico ortopedico,
radiologo).
Diversi studi hanno evidenziato che la durata dello stato di incoscienza e il punteggio della GCS definiscono
la gravità della lesione cerebrale e orientano sulla prognosi.
La riabilitazione del paziente in stato di coscienza si basa su:
• scelta dei farmaci;
• diagnostica per immagini, per monitorizzare l’andamento della lesione;
• potenziali evocati somatosensoriali;
• recupero delle capacità di eseguire comandi verbali.
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La riabilitazione del paziente in stato di incoscienza si basa su:
• stimolazione sensoriale con modalità diverse;
• trattamento delle complicanze mediche;
• educazione, counseling e sostegno dei familiari.
Possibili complicanze possono essere:

• amnesia post-traumatica e amnesia retrograda;
• perdita capacità di orientamento;
• sindrome neurocomportamentale, detta agitazione: necessita di trattamento riabilitativo con
stimolazione sensoriale per rimanere in contatto con l’ambiente esterno;
• confabulazione.
La riabilitazione post-acuta comprende:

• programmi di trattamento ambulatoriali, residenziali e riabilitazione lavorativa;
• strategie compensatorie per superare i deficit permanenti;
• riaddestramento cognitivo di tipo ambulatoriale una volta recuperate capacità di deambulare e di
eseguire attività di vita quotidiana.
VERTICALIZZAZIONE
Il protocollo di verticalizzazione dei pazienti allettati è da considerarsi valido per tutte le tipologie di pazienti,
inclusi quelli con patologie neurologiche come lo stroke. La gestione di un paziente neurologico o
traumatologico, che deve fare un trattamento riabilitativo, è comunque complessa e delicata. Innanzitutto, è
necessario valutare la collaborazione, cioè la capacità di comprendere gli ordini verbali, e lo stato di
orientamento del paziente, tramite il mini mental state examination (MMSE). Inoltre, è necessario monitorare
alcuni parametri fondamentali:
• parametri statici:
- nessun sospetto clinico di trombosi venosa profonda: è una controindicazione alla
verticalizzazione, anche se decade come tale nel caso in cui fosse stato già iniziato un
trattamento farmacologico. L’allettamento è un fattore di rischio per TVP;
- nessun segno di infezione di una ferita chirurgica (se il paziente è nel post-operatorio);
- frazione di eiezione > 35% all’ecocardio;
- valutazione dell’emoglobinemia: il valore dell’emoglobina dev’essere > 8,5 g/dL nei maschi e
> 8 g/dL nelle femmine. Inoltre, la differenza tra i valori preoperatori e post-operatori
dev’essere < 2,5 g/dL. Nel caso la differenza sia maggiore, è opportuno evitare la
verticalizzazione per la possibilità di lipotimie;
• parametri dinamici:
- saturazione d’ossigeno > 88% in aria ambiente (AA);
- frequenza respiratoria < 30 atti/minuto;
- pressione arteriosa: è necessario valutare anamnesi, PA in cartella clinica e PA istantanea (PA
sistolica > 90 mmHg);
- ritmo sinusale all’ECG e polso radiale ritmico (frequenza cardiaca = 40-120 bpm).
Bisogna valutare tali parametri in un primo momento quando il paziente è in posizione di clinostatismo e poi
al passaggio letto-poltrona (paziente seduto): se risultano adeguati, il paziente può essere verticalizzato.
Occorre valutare anche la presenza di sintomi neurovegetativi reversibili (5 minuti), tenendo presente che tali
sintomi sono abbastanza comuni nel passaggio dal clinostatismo alla posizione seduta. Al fine di non
sviluppare problematiche durante la verticalizzazione del paziente, i parametri devono essere:
• riduzione della saturazione di O2 < 10% nei 5 minuti;
• in una riduzione della PA sistolica < 20 mmHg, è necessario che la FC sia < 120 bpm.
Tutto ciò consente di avere indicazioni sulla possibilità di verticalizzazione del paziente previo posizionamento
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in poltrona. La possibilità di eseguire valutazioni ripetibili consente di definire gli obiettivi da raggiungere e la
modalità con cui farlo, di monitorizzare l’andamento del paziente per andare in carico ed eseguire un
trattamento riabilitativo.
Non tutti i pazienti sono candidabili ad un trattamento riabilitativo, ma solo quelli con determinate
caratteristiche. Ad esempio, non si può pensare che un paziente allettato da due anni, che subisce l’impianto
di una protesi femorale, possa tornare a camminare dopo l’intervento. Serve una certa preparazione
all’intervento, perché altrimenti, nonostante l’articolazione funzioni bene, non si riesce a far camminare i
pazienti. In particolare, bisogna considerare:
• collaborazione del paziente: un paziente non collaborante, che non esegue ordini verbali, non riesce
a portare avanti un percorso riabilitativo ed è giusto fermarsi;
• peso: paziente parzialmente collaborante, ma in forte sovrappeso o obesità;
• comorbilità;
• possibilità di deambulazione e calzatura adeguata;
• valutazione circolatoria: bisogna ricercare le TVP. Il 27% dei pazienti ricoverati, infatti, presenta una
trombosi venosa profonda, che può diventare molto pericolosa quando il soggetto viene messo in
carico;
• emoglobina: i pazienti che hanno perso molto sangue presentano anemia, che può provocare lipotimie
in caso di ortostatismo;
• insufficienza cardiaca con frazione di eiezione bassa: la messa in carico è un evento fortemente
stressante dal punto vista fisico, perciò può causare gravi problemi, come l’infarto;
• saturazione;
• frequenza cardiaca: necessaria per determinare, tramite formula matematica, la soglia limite di
esercizio del paziente. Gli esercizi, anche in circuito, devono essere di un’intensità tale che il paziente
possa smaltirli con tempi di recupero adeguati;
• pressione arteriosa: se eccessivamente bassa, può causare svenimenti, che si cerca di prevenire
grazie ai deambulatori ad appoggio ascellare, i quali forniscono un minimo appoggio al fine di evitare
ulteriori traumi.
Un prerequisito fondamentale per la verticalizzazione del paziente è il controllo del tronco: prima di iniziare
il vero e proprio percorso riabilitativo, bisogna posizionare il paziente seduto con le gambe fuori dal letto,
perché in tal modo è obbligato a controllare il tronco per evitare di cadere. Ovviamente, però, deve esserci
qualcuno a sorvegliare il paziente, perché possono insorgere dei problemi. In questi casi possono essere utili
dei supporti, posizionati sul letto, ai quali il paziente può appoggiare la schiena, favorendo il mantenimento
della posizione.
SINDROME IPOCINETICA
Una caratterista dei pazienti costretti all’allattamento per lungo tempo è la possibilità di sviluppare la sindrome
da immobilizzazione (o sindrome ipocinetica, bed rest syndrome), che interessa l’intero organismo. Questa
condizione è caratterizzata da manifestazioni cliniche multiple che sottendono modificazioni biochimiche e
fisiologiche in tutti gli organi e sistemi del corpo, configurando un circolo fisiopatologico vizioso. Perciò, prima
di iniziare la riabilitazione, bisogna valutare la capacità funzionale del soggetto e il suo potenziale fisiologico
massimo. Per ovviare a questo problema, o almeno per cercare di limitarne i danni, si possono usare letti
particolari, dotati di un sistema che emette vibrazioni ad intervalli regolari durante tutta la giornata, in aggiunta
all’indicazione al paziente di cambiare spesso posizione. Purtroppo, si tratta di presidi molto costosi. La
sindrome ipocinetica colpisce a vari livelli:
• sistema muscolare: si ha riduzione del tono e del trofismo muscolare, fino addirittura all’atrofia. È
importante infatti che il paziente faccia un po’ di movimento per mantenere la motilità delle articolazioni.
Ciò è molto difficile nei casi di politrauma e crea danni che si ripercuotono anche sulle porzioni sane;
• apparato scheletrico: può insorgere osteoporosi o riduzione della componente minerale ossea, in
maniera più o meno variabile, dovuta alla riduzione di massa e forza muscolare. Nei casi più gravi, i
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pazienti sviluppano anchilosi delle articolazioni; è frequente anche la fibrosi aderenziale dopo un
trauma, come ad esempio la capsulite adesiva, che porta ad un repentino blocco dell’articolazione;
• apparato cardiovascolare: riduzione della gittata cardiaca, riduzione del massimo consumo di
ossigeno (VO2 max), dispnea da sforzo, aumento della frequenza cardiaca a riposo, riduzione del
volume plasmatico, ipotensione ortostatica, trombosi venosa profonda;
• apparato respiratorio: ridotta ventilazione massima volontaria, ridotta ROM costovertebrale e
costocondrale, ridotta escursione toracica, ridotta escursione diaframmatica, alterazione della
perfusione e di conseguenza inadeguato rapporto ventilazione/perfusione. Inoltre, se manca una
buona compliance toracica, l’espettorazione diventa più difficoltosa, che bisogna evitare con la
ginnastica respiratoria, ossia esercizi di respirazione, mirati all’uso del diaframma e dei muscoli
dentati. Sono utili anche le tecniche di battitura per mobilizzare gli espettorati e per facilitare la tosse;
• sistema nervoso: l’immobilizzazione causa alterazioni della sensibilità e dell’attività motoria, alterazioni
dell’equilibrio e della coordinazione e disturbi emozionali ed intellettivi (difficoltà di concentrazione ed
attenzione, depressione), soprattutto nei pazienti anziani. I pazienti possono sviluppare un piede
cadente se vengono posizionati nel letto con le gambe appoggiate sulla parte esterna del ginocchio,
dove, a livello della testa del perone, passa il nervo sciatico popliteo esterno (SPE), che in questo
modo viene compresso, causando un deficit non solo della sensibilità, ma anche della motilità;
• apparato gastroenterico: perdita di appetito, anoressia, transito rallentato, costipazione,
disidratazione. Perciò, importante è la reintegrazione di liquidi, con una nutrizione proteica e non solo
stabilita dal nutrizionista;
• apparato urinario: rischio di infezioni urinarie, ipercalciuria, rischio di formazione di calcoli renali,
difficoltà alla minzione, incompleto svuotamento vescicale, ritenzione urinaria. Perciò, risulta utile
l’utilizzo di cateterismi permanenti (inizialmente) e cateterismi intermittenti (successivamente), sino
alla rimozione completa finale;
• sistema endocrino: aumento della diuresi, ipocalcemia, iponatriemia (per aumento dell’escrezione di
sodio), aumento della risposta insulinica, con iperinsulinemia ed iperglicemia;
• cute: discromie (inizialmente). atrofia cutanea e ulcere da decubito, che sono tuttora un grande
problema, nonostante i progressi che sono stati fatti in materia (paradossalmente anni fa, solamente
strofinando il paziente con una saponetta, si avevano meno problemi, perché si creava un film che
impediva l’arrossamento cutaneo e l’ulcerazione). È molto difficile curare un’ulcera da decubito,
specialmente nei soggetti anziani.
Ad oggi si cerca di evitare quanto più possibile l’immobilizzazione, soprattutto nei soggetti anziani.
DEBOLEZZA MUSCOLARE E ATROFIA

La debolezza muscolare, effetto della sindrome ipocinetica sull’apparato muscolo-scheletrico, procede in
ipotrofia muscolare ed evolve in atrofia muscolare. Si può avere direttamente atrofia in caso di una lesione
nervosa periferica completa. L’atrofia causa riduzione della forza, riduzione del diametro delle fibre e quindi
della massa muscolare, riduzione delle resistenze, percezione del soggetto di debolezza muscolare
generalizzata. La percentuale di riduzione della massa muscolare è minima nei primi 2 giorni, ma aumenta
sino a raggiungere il 50% della perdita totale dopo 10 giorni. Dopo 4 settimane di immobilizzazione è stato
messo in evidenza una riduzione della massa muscolare del 69%. Con la completa immobilizzazione, il
muscolo perde l’1-3% della sua forza ogni giorno e il 10-15% ogni settimana. L’allettamento da 3-5 settimane
comporta quindi una riduzione del 50% della forza muscolare. La riduzione della forza muscolare è
condizionata dalla riduzione del volume della massa muscolare. L’atrofia muscolare è legata ad alterazioni
istologiche: la perdita della massa muscolare durante l’inattività è il risultato di un disequilibrio tra catabolismo
e la sintesi proteica, in cui l’ipotrofia è correlata prevalentemente alla riduzione della sintesi proteica più che al
catabolismo. Per questo motivo i pazienti allettati da lungo tempo sono seguiti da un nutrizionista, che imposta
il tipo di nutrizione per il soggetto con prescrizione dell’integrazione per mantenere l’equilibrio al livello del
metabolismo proteico. Il deficit proteico è aggravato dalla perdita di appetito e della riduzione dell’assorbimento
gastrointestinale. L’atrofia muscolare è sostenuta da diverse sostanze, come TNF-α, ROS, etc. L’atrofia
muscolare è responsabile anche della ridotta tolleranza all’acido lattico. Infatti, una riduzione dell’attività
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muscolare comporta la conseguente riduzione del flusso ematico e dell’estrazione di ossigeno; ciò porta ad
una ridotta tolleranza all’acido lattico.
La riduzione della coordinazione e dalla qualità dei movimenti è una conseguenza della riduzione della forza,
così come lo sviluppo di rigidità muscolare ed articolare e la retrazione muscolare.
Un altro effetto è la limitazione del range of motion (ROM), perché, se i muscoli non hanno sufficiente forza,
non si riesce ad esprimere il movimento in maniera completa. La limitazione dell’arco di movimento può avere
come causa concomitante un interessamento dei tessuti molli.
PREVENZIONE E TRATTAMENTO
La prevenzione e il trattamento della sindrome ipocinetica vengono fatti a tutti i pazienti allettati e
comprendono:
• stimolazione sensoriale generale di organi ed apparati;
• esercizi di mobilizzazione precoce;
• mobilizzazione attiva da parte del soggetto (mantenimento della contrazione muscolare isometrica
all’inizio ed isotonica progressivamente): gli esercizi attivi muscolari sono importanti soprattutto in
pazienti anziani, che, molto spesso, sono anche disorientati, perché non si trovano nel loro ambiente
domestico. Molte volte i risultati sono migliori se il percorso riabilitativo viene fatto a domicilio, perché
i pazienti hanno più familiarità con l’ambiente e gli oggetti e perciò sono più stimolati;
• kinesiterapia: per evitare le retrazioni muscolari;
• posizionamento adeguato;
• ricondizionamento vascolare (statico passivo);
• esercizi respiratori, per favorire il movimento del diaframma, ed escursione toracica, per evitare
problematiche dell’espettorazione;
• igiene cutanea;
• alimentazione e somministrazione di liquidi appropriate.
Quando si intraprende un percorso di riabilitazione è molto importante anche la presenza di dolore. Ad oggi
non esiste un protocollo univoco sul trattamento del dolore nei pazienti post-operatori: alcuni pazienti hanno
la pompa ad infusione, altri fanno la terapia per bocca, altri ancora non fanno nulla. È impossibile mobilizzare
un paziente senza aver prima eliminato il dolore. Probabilmente se a tutti i pazienti venisse data la pompa ad
infusione, come accade in America, i risultati sarebbero migliori e più rapidi.
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Neurologia Modificata 2018-19

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Così, spontaneamente e per rispondere ad un’esigenza comune, è nato il Gruppo Sigfied.

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In bocca al lupo a tutti per gli esami!!!

Dispensa a cura di Luciano Pellegrino

APPROCCIO AL PAZIENTE NEUROLOGICO ......................................................................................................... 1

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La terapia è generalmente sintomatica e prevede l’utilizzo di antistaminici (dotati di attività anticolinergica

NEVRALGIA DEL GLOSSOFARINGEO

Le funzioni del vago sono soprattutto di tipo viscerale.

Segni più evidenti di una lesione sono:

Cause più frequenti di lesione del nervo vago sono:

Lesioni bilaterali del X nervo cranico si riscontrano in caso di:

In sostanza, si ha perdita di funzione di sternocleidomastoideo e trapezio.

LESIONI DELL’XI NERVO CRANICO