UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMO

Corso di Epidemiologia

II SEMESTRE A.A. 2020-2021

Il Servizio Sanitario Regionale

Walter Mazzucco
Professore Associato di Igiene Generale ed Applicata

Palermo, 30.03.2021 walter.mazzucco@unipa.it

 Tipologie di sistemi sanitari
Bismarck Beveridge
Assicurativo Sociale Servizio Sanitario
Tipo Nazionale (1948)
(1887)

Garante Garante
Controllore Controllore
Stato Finanziatore Finanziatore
Erogatore

Erogazione Privata Pubblica

Prevalente dei Servizi

Liberi Professionisti Dipendenti Pubblici

Operatori Sanitari
Dipendenti Privati

Copertura Universale Universale

Entitlement Assicurazione Cittadinanza
 Estensione dell’Intervento Pubblico
nel Settore Sanitario
Sistemi Sistemi Assicurativo Servizi Sanitari
Pluralistici Sociali Nazionali
USA
Francia, Germania, Italia, UK
Olanda
Il bene salute Bene di Consumo Bene di Consumo Diritto del Cittadino
è considerato garantito e
come regolamentato
Non interviene nel
Lo Stato finanziamento
E’ responsabile per la E’ responsabile per
dell’assistenza sanitaria politica sanitaria la politica sanitaria
alla quale provvedono i nazionale nazionale
cittadini attraverso
assicurazioni commerciali
Non è responsabile Può possedere a sua volta Possiede la
della produzione dei alcune mutue maggioranza delle
servizi e non possiede strutture
ospedali In parte possiede le
strutture sanitarie
Controlla le strutture

Gli operatori Non fanno Possono fare Debbono fare

sanitari management management management

Debbono usare
I Medici di Sono anche manager Possono essere manager strumenti management
Sanità
Pubblica
Intervento dello Stato
 Italia: iter legislativo

Le decisioni politiche, l’organizzazione e le istituzioni dei tempi riflettono e determinano il

percorso della Sanità italiana, segnando e scandendo le tappe.

1865 - “sistema di sanità amministrativa”

• Ministero dell’interno provvedeva ad emanare azioni di tutela della salute, attuate dai
comuni;
• Medicina pubblica limitata all’assistenza ai poveri;
• Assistenza ospedaliera svolta da istituti caritatevoli

1888 – Legge Crispi – Pagliari 22dicembre, n.5849

• nasce un sistema di sanità pubblica organizzato e condotto da personale
qualificato;
• 1890 riforma delle Opere Pie;
• Sistema valido nella lotta delle epidemie e in genere contro le malattie infettive;

1927 – medicina in regime mutuo previdenziale

• «carta del lavoro» 21 aprile 1927 (approvato dal gran consiglio fascista)
• Discendono i principali contratti collettivi di assicurazione obbligatoria (INAIL,
INPS, ENPAS, INAM)
• Prestazioni sanitarie condizionate al verificarsi dell’evento malattia
• Problema: assenza di programmazione e di una rete di infrastrutture funzionale.
Finanziamento insufficiente
 Iter legislativo

1948 – Costituzione della Repubblica

• art 32: “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.
• Art.117 118 : decentramento della medicina pubblica

1958 – istituzione del Ministero della Sanità

1968 – Legge Mariotti, «enti ospedalieri e assistenza ospedaliera»
1970 – L 281/70 «provvedimenti finanziari per l’attuazione delle regioni
a statuto ordinario»

1978 – Servizio Sanitario Nazionale (L.833/78)

• Il SSN è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle
attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute
fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali
e sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei
confronti del servizi.

• L’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni ed agli Enti territoriali,
garantendo la partecipazione dei cittadini.
La Riforma del Sistema
Sanitario Regionale
L.R. n 5/2009

“Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale"

Organizzazione Sanitaria Regionale
prima della L.R. n 5/2009

AUSL 5

AUSL 9 AUSL 6

ASSESSORATO REGIONALE
SANITA'

AUSL 4
AUSL 3
Osservatorio Ispettorato

AU
AU Epidemiologico Sanitario
SL Regionale Regionale

SL
1

2
AUSL 8

AUSL 7
 ARNAS CIVICO PA
AO VILLA SOFIA PA
Densità PP.LL. AO PAPARDO
AO PIEMONTE
AOUP MESSINA
AO CERVELLO PA PRESIDI AUSL 5
AOUP PALERMO
PRESIDI AUSL 6
AO UMBERTO I EN
PRESIDI AUSL 4
ASL5
ASL6
ASL9

ASL4
ASL3
ASL2

AO VITTORIO EMANUELE CT

AO GRAVINA CALTAGIRONE
ASL1
AO S. ANTONIO ABATE TP

AO CANNIZZARO CT
PRESIDI AUSL 9

AO GARIBALDI CT

PRESIDI AULS 3
AOUP CATANIA
S. GIOVANNI DI DIO AG
OCR DI SCIACCA ASL8
PRESIDI AUSL 1

ASL7
AO S.ELIA CL
AO VITT. EMANUELE GELA
PRESIDI AUSL 2

AO OMPA RG AO UMBERTO I SR
PRESIDI AUSL 7 PRESIDI AUSL 8
I distretti della ASL 6 di Palermo

10-14
7 4

1
9
3

2
5
6

La ASL 6 di Palermo è suddivisa in 14 Distretti: il distretto 10 di Pa (G.Cusmano) comprende anche i

comuni di Ustica Lampedusa e Linosa; il distretto 11 di Pa comprende anche i comuni di Altofonte,
Belmonte Mezzagno, Monreale, Piana degli Albanesi, S. Cristina Gela; il distretto 14 comprende anche il
comune di Villabate.
 L.R. n 5/2009:
Le ragioni del cambiamento

1) Scarsa efficienza del Sistema Deficit annuale di 1 miliardo di euro

2) Eccessiva ospedalizzazione 249/1.000 vs 180/1.000 previsti dal SSN

31 luglio 2007
3) Elevata mobilità extraregionale 6,7% ricoveri (250 milioni di euro/anno )
“Piano di rientro”
sottoscritto
4) Elevata dal Ministero
mobilità intraregionale della22%
Salute, dalEn,
da Ag, Cl, Ministero
Rg, Sr e Tp.

dell’Economia
5) Basso e delle dei
tasso di occupazione Finanze e dal
posti letto Governo Regionale
<75% in 4 province

6) Scarse risorse destinate al territorio 49% vs 55% previsto dal SSN

Fonte: Assessorato della Sanità Regione Sicilia

Sistema Sanitario Nazionale
Criticità
Sfida Globale, inarrestabile innovazione tecnologica e scientifica,
problematiche assistenziali ed etiche prima inimmaginabili, sempre più
marcate disuguaglianze di Salute, geografiche e sociali, esigenza di
razionalizzare le risorse, deriva burocratico-normativa.

La tenuta del SSN (equità ed uguaglianza di accesso alle cure) è messa a

dura prova dal crescente bisogno di salute

- aumento speranza sopravvivenza nascita

- mutato scenario socio-demografico ed epidemiologico: elevato impatto

malattie croniche, cronico-degenerative ed invalidanti

Da modello ospedalo-centrico a sistema integrato ospedale-territorio

Contenimento vs Incremento Spesa

Risorse umane (formazione, professionalizzazione, valorizzazione)

 L.R. n 5/2009:
I pilastri della riforma
IN SINTESI:

Programmazione

Sanzioni Obiettivi

Premialità Controlli

Responsabilità
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

CENTRALITA’ DEL MALATO

1) Partecipazione del malato

2) Parità di accesso
3) Appropriatezza del percorso sanitario
4) LEA
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIDUZIONE DIFFERENZE TRA PROVINCE

1) Autosufficienza su base provinciale

2) Equità della distribuzione ospedaliera territoriale
3) Finanziamenti equidistribuiti
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

1) Aggregazione
2) Eliminazione strutture superflue
3) Rifunzionalizzazione

INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

Da 29 a 17 Aziende:
- 9 Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)
- 3 Aziende Ospedaliere (AO)
- 2 Aziende ad alta specializzazione (ARNAS)
- 3 Aziende Ospedaliere Universitarie

TRIADE STRATEGICA
Direttore Generale, Direttore Amministrativo, Direttore Sanitario
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma
RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

AUSL 5

AUSL 6
AUSL 9
AUSL 3
AUSL 4
AU
SL
AU
1
SL
2

AUSL 8
ASSESSORATO REGIONALE
SALUTE
Dipartimento Attività Sanitarie ed
AUSL 7
Osservatorio Epidemiologico

Dipartimento Pianificazione
Strategica
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma
RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA
Istituzione delle Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)

ASP 5

ASP 6
ASP 9
1) Una per ogni provincia
ASP 3
ASP 4
2) Assumono tuttiAgli oneri per le prestazioni sanitarie incluse nei LEA
SP
1
AS
P2

3) Si articolano in Distretti Sanitari e Distretti Ospedalieri

ASP 8

ASP 7
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma
RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA
Istituzione delle Aziende Sanitarie Provinciali (ASP)

MISSION: ASP 5

ASP 6
ASP 9
1) Una per ogni provincia
Erogare tutta l’assistenza pubblica, ASP 3
ASP 4
2) ospedaliera
Assumono e per
tuttiAgli oneri territoriale, ad eccezione
le prestazioni sanitarie incluse nei LEA
SP
dell’attività
1 ospedaliera di alta
AS
P2

3) specializzazione
Si articolano in Distretti Sanitari e Distretti Ospedalieri
ASP 8

ASP 7
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

L’articolazione delle ASP: i distretti

1) autonomia tecnico gestionale ed economico-finanziaria

2) direzione affidata a:
- coordinatore amministrativo
- coordinatore sanitario
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

DISTRETTI SANITARI assistenza territoriale

- Prevenzione individuale o collettiva

- Diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria
- Assistenza per cure primarie, servizi socio-sanitari e
servizi di salute mentale e tossicodipendenze (DSM)
 PRESIDI TERRITORIALI ASSISTENZIALI
(PTA, Ospedale Cure Primarie)
Costituiti da più servizi territoriali attivi h24 creati in ex presidi
rifunzionalizzati, che attraverso il Centro Unico di
Prenotazione (CUP) garatiscono assistenza capillare per:
A. Cure primarie (continuità assistenziale, cure domiciliari,
diagnostica specialistica, piccola chirurgia emergenza, ricoveri
a complessità medio-bassa, riabilitazione, assistenza patologie
croniche)
B. Servizi socio-sanitari integrati con le prestazioni sociali
C. Servizi a favore di minori e famiglie con bisogni complessi
D. Servizi salute mentale e tossicodipendenze
 PRESIDI TERRITORIALI ASSISTENZIALI
Erogano i Servizi Sanitari di Base, assicurando:
• Presenza del Medico di famiglia e del Pediatra di libera scelta
• I servizi di continuità assistenziale (guardia medica)
• I punti prelievo
• Il punto lastre
• Specialistica ambulatoriale
• Il consultorio familiare
• I servizi di lunga assistenza e riabilitazione persone con
patologie croniche (RSA)
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

DISTRETTI OSPEDALIERI n. 20 (3 PA; 3 CT; 2 X provincia)
Assistenza ospedaliera di base (ricoveri ordinari, DH, DS, Ambulatori)

- Aggregano uno o più presidi ospedalieri

- Erogano prestazioni ospedaliere e ambulatoriali non effettuate
dai servizi sanitari territoriali
- Favoriscono l’adozione di percorsi assistenziali integrati
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

AZIENDE OSPEDALIERE
3 AO di riferimento regionale; 3 ARNAS; 3 AOUP

- Assicurano le attività sanitarie di alta specializzazione, di

riferimento nazionale e regionale, con dotazioni di tecnologie
diagnostico-terapeutiche avanzate ed innovative.
- Costituiscono riferimento per le attività specialistiche delle ASP del
proprio bacino di competenza.
 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

2 BACINI REGIONALI
Bacino Sicilia Ovest: Bacino Sicilia Est:

- Palermo (4) - Catania (4)

- Trapani (1) - Messina (3)
- Agrigento (1) - Enna (1)
- Caltanissetta (1) - Ragusa (1)
- Siracusa (1)

7 Aziende 10 Aziende

Comitato di Bacino: Assessore + Direttori Generali Aziendali

 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

LE AZIENDE DELLO STESSO BACINO:
- concordano programmi comuni integrando le attività socio-sanitarie

- coordinano l’acquisto di beni e servizi

- definiscono interventi specifici territoriali

- costituiscono dipartimenti tecnico-scientifici interaziendali per promuovere progetti

e servizi comuni

- sviluppano attività ospedaliere in rete, concorrendo alla razionalizzazione

attraverso specifici servizi

 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

LA SITUAZIONE PALERMITANA
ASP 6 PALERMO:
- 3 distretti ospedalieri
- distretti sanitari

ARNAS Civico-Di Cristina

AOUP “P. Giaccone”

AO Villa Sofia - Cervello

 L.R. n 5/2009:
I principî della riforma

RIORGANIZZAZIONE RETE SANITARIA

P.O. Ospedale Civico di
Distretto Partinico Partinico

LA SITUAZIONE PALERMITANA
Ospedaliero
P O Ospedale di Corleone Corleone
PA 1
P.O. Regina Margherita Palazzo Adriano ASP 6 PALERMO:
Distretto - 3 distretti ospedalieri
P.O. S. Cimino Termini Imerese
ASP - distretti sanitari
Ospedaliero
PA
P.O. Barone Paolo Agliata Petralia
PA 2 ARNAS Civico-Di Cristina

P.O. G. F. Ingrassia Palermo

Distretto
AOUP “P. Giaccone”
Ospedaliero P.O. E. Albanese Palermo

PA 3
P.O. Villa delle Ginestre Palermo
AO Villa Sofia - Cervello
 L.R. n 5/2009:
Altri soggetti

1) Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS): ISMETT

2) Gestioni Integrate: Buccheri La Ferla
3) Fondazioni e Centri di Eccellenza
4) Rete emergenza-urgenza sanitaria:
a) Territoriale (PPI, PS territoriali);
b) Ospedaliera (PS, DEA);
c) 4 Centrali Operative 118
1) Rete Regionale Registri Tumori
2) Sanità Privata Accreditata (65 Case di Cura Private, Ambulatori di
analisi, Ambulatori Polispecialistici)
 ACCREDITAMENTO
Procedura che conferisce alle strutture pubbliche e private
la facoltà di erogare prestazioni mediche a nome e per conto
del SSN

L’esercizio delle attività sanitarie da parte di strutture

pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti
minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi stabiliti con
atto di indirizzo e coordinamento.

Analogamente, l’accreditamento istituzionale rilasciato dalla

Regione alle strutture autorizzate, pubbliche e private, ed ai
professionisti che ne facciano richiesta, è subordinato alla
rispondenza al requisito ulteriore di qualificazione i cui
criteri sono definiti con altro atto di indirizzo e
coordinamento.
 I LIVELLI ESSENZIALI
DI ASSISTENZA
(LEA)
I Livelli Essenziali di Assistenza sono le prestazioni che il
Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a garantire a tutti
i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione,
grazie alle risorse raccolte tramite il sistema fiscale.
Superano il concetto di Livelli uniformi di assistenza: coi
LEA si garantisce ai cittadini un servizio sanitario
omogeneo in termini di quantità e di qualità delle
prestazioni erogate, individuando il corretto livello di
erogazione dei servizi resi.
 D.P.C.M. 29 novembre 2001
“Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza”

elenca le attività e le prestazioni incluse nei Livelli, le prestazioni escluse, le

prestazioni che possono essere fornite dal S.S.N. solo a particolari condizioni.

PRESTAZIONI TOTALMENTE INCLUSE

PRESTAZIONI PARZIALMENTE
ESCLUSE
PRESTAZIONI TOTALMENTE
ESCLUSE
 PRESTAZIONI TOTALMENTE
INCLUSE

I TRE LIVELLI DI ASSISTENZA

• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita

e di lavoro

• Assistenza distrettuale

• Assistenza ospedaliera
Assistenza sanitaria collettiva
in ambiente di vita e di lavoro
Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con
gli ambienti di vita (inquinamento ambientale, etc.).
Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici
e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro.
Sanità pubblica veterinaria
Tutela igienico sanitaria degli alimenti - sorveglianza e
prevenzione nutrizionale
Prevenzione: vaccinazioni e diagnosi precoce
Servizio medico-legale
 Assistenza distrettuale
Assistenza sanitaria di base (medicina di base, guardia
medica)
Attività di emergenza sanitaria domiciliare
Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie
territoriali
Assistenza integrativa (prodotti dietetici a categorie
particolari)
Assistenza specialistica ambulatoriale
Assistenza protesica
Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale
 Assistenza ospedaliera
Pronto soccorso
Degenza ordinaria
Day-hospital
Day-surgery
Interventi ospedalieri a domicilio
Riabilitazione
Lungodegenza
Servizi trasfusionali
Prelievo, conservazione, trapianto di organi e tessuti
 PRESTAZIONI PARZIALMENTE
ESCLUSE

• A) assistenza odontoiatrica

• B) densitometria ossea

• C) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale

• D) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri

PRESTAZIONI TOTALMENTE
ESCLUSE
Vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni
all’estero

Chirurgia estetica non conseguente ad incidenti,

malattie o malformazioni congenite

Medicine non convenzionali (agopuntura, fitoterapia,

medicina antroposofica, medicina ayurvedica,
omeopatia, chiropratica, osteopatia….)

Circoncisione rituale maschile

 Prestazioni totalmente escluse

Certificazioni mediche non rispondenti a fini di

tutela della salute collettiva (con esclusione di
quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini
della pratica non agonistica), anche quando
richieste da disposizioni di legge (incluse le
certificazioni di idoneità alla pratica di attività
sportiva, agonistica e non, idoneità fisica
all’impiego, idoneità al servizio civile, idoneità
all’affidamento e all’adozione, rilascio patente,
porto d’armi, ecc…..)