Spettabile

Fondazione Lucio Fontana

Corso Monforte, 23
20122 Milano

Il sottoscritto (dati del proprietario)

Nome: simone eugenio

Cognome: medagliani

Codice Fiscale: mdgsng64h30f205n

Partita IVA (se operatore professionale):

Documento di identità (tipo, nn., ente emittente, data di rilascio e data di scadenza):

DIANO
MARINA COLOMBO 76 18013
residente a …............... in …................ cap............. provincia IM
… stato …......

numero di telefono: 3397242130

e-mail: MEDAGLIANIS@GMAIL.COM

PEC:

dichiara di essere proprietario dell'opera di seguito descritta e ne chiede l'inserimento nell'Archivio

della Fondazione Lucio Fontana:

Titolo(se presente, o descrizione dell’opera):

Concetto spaziale

Tecnica:
Strappi e graffito su stagnola oro
Dimensioni(altezza per larghezza per profondità):
cm 23x23

Data (si/ no / se sì, dove è posizionata):

1966

Firma(si / no / se sì, dove è posizionata):

no

Ulteriori iscrizioni (si/ no/ se sì, dove sono posizionate)

Autentiche / certificazioni dell'artista o di terzi:

Etichette (si/ no/ se sì, dove sono posizionate):

Reastauri o condition report:

Provenienza (indicare i diversi passaggi di proprietà dell’opera, data di acquisizione):

Opera conservata da oltre 50 anni in casa di mio padre Eugenio

Bibliografia (autore, titolo, anno, editore, pagina in cui appare la riproduzione):

Esposizioni (elenco delle mostre in cui l’opera è stata esposta):

Aste (elenco delle aste in cui l’opera è stata presentata):

Informazioni e documenti aggiuntivi (allegare qualsiasi informazione o documento relativi all’opera
di cui si disponga: fatture, lettere ecc.):

Esiste un documento firmato, penso da un atelier milanese, con la descrizione dell'opera, di cui
fornirò le immagini appena torno a Milano

Compilando, firmando ed inviando il presente modulo il sottoscritto dichiara di aver fornito alla
Fondazione Lucio Fontana tutte le informazioni in proprio possesso, confermandone la correttezza.

Dichiara altresì di aver preso visione del Regolamento Archiviazione Opere reperibile al seguente link
https://www.fondazioneluciofontana.it/index.php/attivita/autenticazione-opere e di accettarne
integralmente il contenuto.

In Fede

Data e Firma

*si allegano i seguenti documenti:

 copia del documento di identità

 immagini digitali ad alta risoluzione dell’opera (fronte e retro per dipinti e opere su carta; per
le sculture, oltre alle immagini digitali del fronte e del retro, allegarne una relativa alla firma,
se presente)
DELEGA

Da compilare solo nel caso in cui si intenda delegare a terzi la gestione della domanda di
archiviazione presso l'Archivio di Fondazione Lucio Fontana

Il sottoscritto _________, nato a _______, il _________ e residente a________

dichiara di essere il proprietario della succitata opera e autorizza

Nome:

Cognome:

Indirizzo:

Partita IVA (se operatore professionale):

Telefono:

E-mail:

- a consegnare, se richiesto, l’opera presso la Fondazione Lucio Fontana

- a sottoscrivere in nome e per conto del sottoscritto la documentazione a tal scopo predisposta dalla
Fondazione Lucio Fontana

- a ritirare il certificato di autentica nel caso in cui l'opera sia giudicata dalla Commissione Artistica di
Fondazione Lucio Fontana come opera di mano di Lucio Fontana

Con promessa sin d’ora di accettazione incondizionata di tutto quanto sarà dichiarato, accettato e
sottoscritto in proprio nome e conto in esecuzione della presente delega.

In fede

Luogo e data

*si allega copia del documento di identità

INFORMATIVA PRIVACY

Gentile Signore/a,

Desideriamo informarla che il Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) protegge i diritti e le libertà
fondamentali delle persone fisiche, in particolare il diritto alla protezione dei dati personali.

Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati personali deve essere improntato ai principi di
liceità, e trasparenza.

Ai sensi dell'articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) le forniamo le seguenti

informazioni:

1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO: FONDAZIONE LUCIO FONTANA, Corso Monforte

23, 20122 – MILANO, in persona del Presidente del Consiglio di Amministrazione, sig. Paolo
Laurini, tel. 02.76005885, e-mail: info@fondazioneluciofontana.it;

2. FINALITA’ E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO: I dati personali da lei forniti

previa compilazione della scheda di deposito (nome –cognome-indirizzo- proprietà) verranno
trattati per le seguenti operazioni da lei espressamente richieste: esame dell’opera sopra
descritta in funzione di una sua archiviazione, se ritenuta autentica; pubblicazione e riedizioni
dei Cataloghi ragionati delle opere di Lucio Fontana; mostre in Musei e altri enti e relative
pubblicazioni; il trattamento avrà la propria base giuridica nel contratto da lei stipulato con la
Fondazione Lucio Fontana e sarà funzionale alla sua esecuzione;

3. EVENTUALI DESTINATARI O EVENTUALI CATEGORIE DI DESTINATARI DEI DATI

PERSONALI: I dati potranno essere comunicati ai Curatori dei predetti Cataloghi ragionati e
loro collaboratori, Case editrici, musei e pubbliche istituzioni per mostre e relativi cataloghi,
nonché a professionisti che prestino la propria attività a favore della Fondazione Lucio
Fontana in funzione delle predette attività (Avvocati, Consulenti tecnici ecc.);

4. POSSIBILITA’ DI TRASFERIMENTO DEI DATI ALL’ESTERO: Nell’ambito del

trattamento sopra descritto i suoi dati potranno essere comunicati a soggetti stabiliti al di fuori
del territorio dell’UE, sempre nel rispetto delle condizioni e dei requisiti di cui al cap. V del
Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR);

5. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI: In considerazione della natura

del trattamento, consistente nell’inserimento dei dati personali nell’archivio che la
Fondazione Lucio Fontana cura e mantiene aggiornato, i dati saranno conservati a tempo
indeterminato, almeno per tutta la durata dell’attività istituzionale della Fondazione;

6. DIRITTI DELL’INTERESSATO: Lei ha diritto ad:

- Accedere ai suoi dati personali;

- Chiederne la rettifica;

- Chiederne la cancellazione;

- Chiedere la limitazione del trattamento che la riguarda, ferme restando le esigenze

relative allo svolgimento del rapporto contrattuale che ne costituisce la base giuridica;
 - Opporsi al trattamento che non sia necessario all’esecuzione del rapporto contrattuale con
la nostra società;

- Ottenere la portabilità dei suoi dati personali;

7. DIRITTO DI PROPORRE RECLAMO AD UN’AUTORITA’ DI CONTROLLO : In caso di

violazioni concernenti la liceità del trattamento dei suoi dati personali lei ha diritto di
proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali;

8. OBBLIGO DI CONFERIMENTO DEI DATI PERSONALI E CONSEGUENZE DEL SUO

RIFIUTO: Il conferimento dei suoi dati personali ed il loro trattamento per le finalità sopra
individuate è condizione necessaria per l’esecuzione del rapporto contrattuale in essere e
comunque per la prestazione dei servizi richiesti. Un suo eventuale rifiuto renderà impossibile
l’esecuzione di detto contratto e la prestazione di tali servizi.

CONSENSO

Letto e compreso quanto sopra, acconsento al trattamento dei miei dati personali ai fini indicati nella
predetta informativa, con particolare riferimento, ove necessario, a dati c.d. “sensibili” ai sensi
dell’art. 9 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR)

Milano,

Firma