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Hematology Meeting Reports 2008;2(6):7-10 PRI M A S E S S I O N E

R. Corvò1 Irradiazione corporea totale:


S. Barra1
A. Filippi2 recenti acquisizioni radiobiologiche
U. Ricardi2 e tecnologiche
1
S.C. Oncologia
Radioterapica, Istituto
Nazionale per la Ricerca sul
Cancro e Università degli L’irradiazione corporea totale semi-fetale o supina. Le tecniche
Studi di Genova; (Total Body Irradiation - TBI) è di irradiazione prevedono un’inci-
2
SCDU di Radioterapia, ASO
San Giovanni Battista e una tecnica di radioterapia onco- denza dei fasci con campi com-
Università degli Studi di logica impiegata da oltre 40 anni planari antero-posteriore e poste-
Torino, Italy nel condizionamento dei pazienti ro-anteriore o con campi compla-
avviati a trapianto di midollo nari laterali o con 4 campi (AP-
osseo o a trapianto di cellule sta- PA, LL dx, LL sn): queste tecni-
minali periferiche.1 In specifico, il che considerate standard presen-
ruolo della TBI è duplice: 1. sop- tano il vantaggio di irradiare
primere il sistema immunitario ampiamente tutto il distretto cor-
del ricevente per prevenire il poreo dal vertice ai piedi ma nello
rigetto del midollo del donatore stesso tempo presentano molti
familiare o non familiare; 2. era- limiti: 1. la dose somministrata è
dicare le cellule neoplastiche che molto disomogenea con aree
residuano ai trattamenti chemiote- calde e aree fredde rispetto alla
rapici.1,2 In genere la TBI è som- dose nominale: questa variazione
ministrata in 3 giorni consecutivi può oscillare anche intorno al
con un bi-frazionamento giorna- 20%; 2. gli organi critici come i
liero (2 Gy, 2 volte al giorno con polmoni, il fegato, l’intestino e i
intervallo minimo di 6 ore tra le bulbi oculari ricevono una dose
sedute, per 3 giorni con dose tota- equivalente a quella nominale e
le 12 Gy), ma molteplici modalità devono pertanto essere parzial-
di frazionamento della dose (es. mente schermati mediante com-
3.3 Gy /die per 3 giorni consecuti- pensatori personalizzati; rimane
vi con dose totale 9.90 Gy) sono però molto incerta la dose che
state ampiamente adottate in clini- viene realmente somministrata a
ca.2,3 La TBI è stata impiegata nel questi organi; 3. alcuni organi,
trattamento dell’anemia aplastica sede di un elevato carico di clono-
(per evitare il rigetto del midollo geni tumorali, necessitano di con-
del donatore), della β-talassemia, comitanti supplementi di dose
della leucemia mieloide cronica, (boost”) sulle sedi cosiddette
delle leucemie mieloidi acute e “santuario” come i testicoli o l’en-
linfatiche acute, dei linfomi-non- cefalo; 4. durante e subito dopo il
Hodgkin, del neuroblastoma, dei termine della TBI compaiono
tumori di Ewing e dei sarcomi effetti collaterali acuti (nausea,
pediatrici a prognosi sfavorevole.1 vomito, diarrea, stomatite, tempo-
Le tecniche utilizzate per oltre 30 ranea perdita del gusto, parotite
anni sono state relativamente bilaterale, eritema cutaneo) che
semplici mediante un set-up del necessitano di consolidata terapia
paziente in posizione semi-eretta, di supporto; 5. dopo mesi o anni

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R.Corvò et al.

dall’esecuzione della TBI si manifestano effet- efficacia in termini di “engraftment” sono state
ti tardivi come la cataratta, sterilità, deficit dimostrate in molti studi e la tecnica non è dis-
cognitivi, ritardo di crescita e disfunzioni simile da quella ampiamente adottata nel pas-
ormono-correlate: questi effetti radio-indotti sato (TBI mieloablativa frazionata). Pertanto,
sono molto frequenti nel caso di pazienti nell'ambito dei programmi di condizionamento
pediatrici sottoposti a TBI. non mieloablativi la TBI in singola dose 2 Gy
Recentemente le ricerche cliniche e tecnolo- è attualmente considerata lo standard terapeu-
giche in radioterapia onco-ematologica sono tico.4 Dati pre-clinici ottenuti presso la
state prevalentemente orientate all’esplorazio- Stanford University hanno confermato l'ipote-
ne di nuove modalità (TBI sub-mieloablativa, si iniziale che un condizionamento non mie-
Total Lymphoid Irradiation -TLI, Total loablativo al trapianto di midollo mediante
Marrow Irradiation -TMI) mirate a contenere Total Lymphoid Irradiation (TLI), con l'asso-
la tossicità radio-indotta (TBI a basso dosag- ciazione di infusione di siero globulinico anti-
gio, TLI) o a concentrare la dose radiante solo linfocitario (ATG), fosse in grado di avere un
su volumi bersaglio pre-definiti (TMI) ridu- ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo
cendo l’erogazione di dosi potenzialmente della Graft-versus-Host Disease (GVHD)
dannose ad organi critici. mediante lo sbilanciamento delle sotto-catego-
rie di linfociti T periferici in favore dei linfoci-
ti T regolatori soppressori (in maniera specifi-
Total lymphoid irradiation ca i linfociti T CD3+NK1.1+ o CD3+DX5+). La
conferma in campo clinico dei dati sperimenta-
Nell’ultima decade sono stati sviluppati li ha portato all'impiego dell’integrazione TLI
diversi programmi di condizionamento non- - ATG per ottenere un efficace.”engraftment”
mieloablativo al trapianto allogenico, conte- del donatore con ridotta GVHD acuta. Nel
nenti diversi chemioterapici e diverse combi- modello animale la somministrazione della
nazioni chemio-radioterapiche. Dal punto di TLI con frazionamento 80 cGy per 10 sedute
vista radioterapico la principale novità rispetto (dose totale 8 Gy) in associazione a 5 dosi di
al contesto mieloablativo "standard" è stata ATG nel condizionamento di pazienti affetti da
l'introduzione nella pratica clinica della Total leucemia o linfoma ha comportato la riduzione
Body Irradiation (TLI) non-mieloablativa a dell’incidenza della GvHD acuta al 4%.5,6 In
basse dosi (2 Gy). Le esperienze pionieristiche questa strategia la TLI favorisce la massima
del Fred Hutchinson Cancer Research Center proliferazione nel ricevente di un subset di cel-
di Seattle in ambito di immunologia dei tra- lule radioresistenti NK-T: queste cellule sono
pianti ed il trasferimento di tali conoscenze dal la fonte di produzione nello stesso ricevente di
modello animale all'uomo hanno consentito il Interleukina-4 (IL-4) che in sequenza tempora-
rapido affermarsi di questa modalità di condi- le induce un’ulteriore produzione di IL-4 nelle
zionamento. Il razionale, rispetto alla TBI mie- cellule T-CD4+ del donatore. Questo processo
loablativa, è incentrato sul fatto che il principa- può essere mediato dallo sviluppo di cellule T
le obiettivo terapeutico della TBI in frazione che presentano il profilo di un’aumentata
singola di 2 Gy è l'immunosoppressione del secrezione di citochina Th2. Pertanto ripetute
ricevente. L'effetto si ottiene per la spiccata somministrazioni di basse dosi di TLI (80
radiosensibilità dei linfociti nel loro comples- cGy) mirate spazialmente alle stazioni linfono-
so, con induzione di apoptosi anche dopo dosi dali sopra e sottodiaframmatiche e alla milza
basse. La fattibilità della procedura e la sua amplificherebbero l’azione di quelle cellule

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

NK-T implicate nell’inibizione della secrezio- che sono identificati per non ricevere la dose di
ne da parte di cellule T-CD4+ o T-CD8+ di cito- radioterapia sono i cristallini, l’encefalo, i pol-
chine che nel processo della GvHD acuta cau- moni, il fegato i reni e il cuore. Studi prelimi-
sano danno all’intestino, al fegato e alla cute. nari eseguiti con tomoterapia elicoidale hanno
Dopo TLI rimarrebbe invece inalterata l’azio- permesso di ottenere una riduzione di 1.3-4.5
ne di Graft vs Leukemia indotta dalle cellule volte della dose somministrata agli organi a
CD8+ del donatore. Solo 2 pazienti su 37 sotto- rischio rispetto alla TBI standard (vedi Figura
posti a TLI presso la Stanford University 1). Inoltre con la tomoterapia elicoidale viene
hanno evidenziato GvHD acuta; la reazione migliorata la conformità della dose ai target
Graft vs Tumor si è evidenziata in tutti i pre-definiti e migliore è anche l’omogeneità
pazienti irradiati.6 della dose somministrata. La tomoterapia eli-
coidale è la più moderna e sofisticata tecnica di
radioterapia a fasci esterni, chiamata con que-
Intensity modulated-total marrow irradiation sto acronimo perché unisce la tecnologia di
radioterapia ad intensità modulata (IMRT) con
Mediante moderni acceleratori lineari dotati la tecnica della tomografia computerizzata spi-
di accessori tecnologici per eseguire trattamen- rale:9,10 il trattamento radiante viene erogato in
ti ad intensità modulata o mediante la tomote- modalità elicoidale grazie al movimento rota-
rapia elicoidale è possibile oggi eseguire irra- zionale del “gantry” con il concomitante movi-
diazioni focalizzate al volume bersaglio (cavità mento longitudinale del lettino porta–paziente;
midollari) evitando l’irradiazione degli organi a la tomoterapia è inoltre dotata di un sistema
rischio limitrofi.7,8 Questa tecnica, chiamata: guidato dall’immagine (Image-Guided-
Intensity-Modulated Total Marrow Irradiation System- IGRT), completamente integrato, che
(IM-TMI), vede come organi bersaglio permette una corretta registrazione del paziente
(Clinical Target Volume-CTV) le sedi ossee mediante la valutazione diretta di immagini
dove attiva è la produzione di cellule ematopo- volumetriche ricavata da una TC ad alto voltag-
ietiche (cranio, mandibola, sterno, coste, verte- gio incorporata nell’attrezzatura. La sorgente di
bre, ali iliache, teste femorali e 1/3 superiore rilevazione della Tomoterapia è un acceleratore
delle diafisi dei femori). Gli organi a rischio lineare che emette fotoni X da 6 Mv posto su un

Figura 1. Confronto delle dosi


radianti somministrate a vari
organi critici dopo l’utilizzo di
due diverse tecniche di radiote-
rapia (TBI versus TMI) (da Won
JY, Liu A. et al., ref 3).

Hematology Meeting Reports 2008;2(6) | 9 |


R.Corvò et al.

gantry circolare simile ad uno scanner TC, 3. Corvò R, Lamparelli T, Bruno S et al. Low-dose fractio-
nated total body irradiation adversely affects prognosis of
ruota in sincronia con i movimenti longitudina- patients with leukemia receiving an HLA-matched UD-
BMT. Bone Marrow Transplantation 2002;30:717-23.
li continui del lettino porta-paziente creando un 4. Maris MB, Sandmaier BM, Storer BE et al. Allogenic
fascio ad intensità modulata con andamento eli- hemopoietic cell transplantation after fludarabine and 2
Gy Total Body Irradiation for relapsed and refractory
coidale che viene modulato da un collimatore mantle cell lymphoma. Blood 2004;104:3535-42.
5. Strober S. Protective conditioning against GVHD and
multilamellare (MLC).9 In campo trapiantolo- Graft rejection after combined organ and hematopoietic
gico è inoltre possibile con acceleratore lineare cell transplantation. Blood Cells, Molecules and Disease
2008;40:48-54.
dedicato o con tomoterapia elicoidale sommini- 6 Lowsky R, Takashashi T, Liu P et al. Protective conditio-
ning for acute graft versus host disease. New Engl J Med
strare simultanei supplementi di dose 2005;353:1321-31.
(Simultaneous integrated Boost- SIB) ad aree 7 Wong JY, Liu A, Schultheiss T et al. Targeted total mar-
row irradiation using 3-D image-guided tomographic
sedi di un elevato carico di cellule clonogene intensity modulated radiation therapy: an alternative to
maligne. standard total body irradiation. Biol Blood Marrow
Transplant 2006;12: 306-15.
8 Aidogan B, Mundt AJ, Roeske JC : Linac-based intensi-
ty modulated total marrow irradiation (IM-TMI).
Technology in Cancer Research and Treatment 2006;5:
Bibliografia 513-9.
9 Hui SK, Kaputoes J, Fowler J et al. Feasibility study of
helical tomotherapy for total body or total marrow irra-
1. Thomas ED, Lochte HI, Cannon JH et al. Supraletal diation. Med Phys 2005;32: 3214-24.
whole body irradiiation and isologous marrow transplan- 10 Welsh JS, Lock M, Harari PM et al. Clinical implemen-
tation in man. J Clin Invest 1959;38:1709-16. tation of adaptive helical tomotherapy: a unique appro-
2. Copelan EA. Hematopoietic Stem-cell transplantation. N ach to image-guided intensity modulated radiotherapy.
Engl J Med 2006;354:1813-26. Tech Cancer Res Treat 2006;5:465-79.

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Hematology Meeting Reports 2008;2(6):11-14 PRI M A S E S S I O N E

A. Rambaldi I regimi di condizionamento


USC Ematologia, Ospedali mieloablativi
Riuniti di Bergamo, Italy

Il trapianto di progenitori stami- pianto di progenitori staminali


nali emopoietici autologi o alloge- emopoietici normali ottenuti dal
nici rappresenta un trattamento midollo osseo, dal sangue perife-
potenzialmente guaritivo per rico o dal cordone ombelicale
alcune neoplasie del sistema emo- rende possibile il superamento
linfopoietico altrimenti resistenti della tossicità indotta dal regime
a dosi convenzionali di chemio- di condizionamento anche sulla
radioterapia. Per entrambe le tipo- componente emopoietica norma-
logie di trapianto il successo della le. Inizialmente, i regimi di condi-
procedura dipende da fattori lega- zionamento al trapianto si sono
ti al paziente (età, sesso, perfor- basati sull’impiego combinato di
mance status, stato virologico), ciclofosfamide 60 mg/kg/die x 2
alla malattia (diagnosi, fase di giorni e della irradiazione corpo-
malattia, chemiosensibilità, etc.), rea totale alla dose di 1200 cGy
al donatore (sesso, sorgente delle (TBI). Tuttavia, la TBI presenta
cellule staminali, compatibilità numerose tossicità (a livello pol-
HLA, stato virologico) e infine monare, intestinale, oculare, del
alla qualità del team medico che sistema neuroendocrino, etc..) che
realizza il trapianto. Inoltre vi anche a lungo termine e special-
sono fattori legati alla modalità di mente nei bambini, possono pre-
esecuzione della procedura tra- giudicare la qualità di vita e favo-
piantologia che includono: il regi- rire l’insorgenza tardiva di neo-
me di condizionamento (a piena o plasie secondarie. Da ultimo non
ridotta intensità mieloablativa), la vanno dimenticate le difficoltà
dose di cellule staminali, la profi- logistico/organizzative che molti
lassi della malattia del trapianto centri di trapianto devono affron-
contro l’ospite (GVHD). tare per utilizzare la TBI come
regime di condizionamento. Nel
corso degli anni alcuni importanti
I regimi di condizionamento studi clinici controllati sono stati
mieloablativi condotti per cercare di definire gli
eventuali vantaggi di una tra que-
Il razionale all’impiego di dosi ste due modalità terapeutiche.1,2
mieloablative di chemio o che- Nel 2001 Socié ha pubblicato un
mio-radioterapia viene dalla evi- aggiornamento di questi 4 studi
denza clinica e di laboratorio che concludendo che entrambi i regi-
molte neoplasie ematologiche mi (Bu-CY e CY-TBI) garantisco-
mostrano una risposta dose dipen- no una simile probabilità di cura
dente all’effetto dei farmaci alchi- per i pazienti con CML. Nei
lanti e/o della radioterapia. Il tra- pazienti con AML sottoposti a

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A. Rambaldi

Tabella 1. Studi clinici controllati di confronto fra regimi di condizionamento mieloablativi contenenti TBI o Busulfano orale.

Autore Pazienti Patologia TRM tardiva Sopravvivenza LFS/DFS


Numerosità TBI/oral Bu TBI/oral Bu TBI/oral Bu
età mediana
(range)

Blaise et al. 1992/2001 101 AML, CR1 16% vs. 27% 58% vs. 44 57% vs. 36%
33 (14-49) Malattia precoce p=0.06 p<0.05 p<0.05

Ringden et al.1994 167 AL, NHL, CML malattie 9% vs. 28% 76% vs. 62% Uguale
36 (10-54) precoci e avanzate: p=0.006 p<0.002

M precoce = Uguale M precoce= Uguale


M avan= TBI>oral BU M avan TBI>oral BU
12% vs. 62% 66% vs. 21%
p=0.002 p=0.002

Clift et al. 1994 142 CML 6% vs. 4% Equal a 3 anni 71% vs. 68%
37 malattia precoce a 3 anni

Devergie et al. 1995 120 CML 29% vs. 38% Uguale Uguale
36 malattia precoce p=0.44

condizionamento con BuCy si è registrato una risultati hanno confermato che mentre nei
sopravvivenza lievemente inferiore (del 10%, pazienti di età inferiore a 40 anni la disponibi-
non significativa). L’incidenza di complicanze lità di un donatore si associava a un evidente
tardive è stata simile anche se con un rischio vantaggio in termini di sopravvivenza (con
maggiore di cataratta per i pazienti trattati con l’eccezione dei pazienti con malattia con cario-
TBI e di alopecia per i pazienti trattati con tipo favorevole), nei pazienti di età superiore a
BuCy.3 Pertanto, come mostrato in Tabella 1, il 40 anni tale beneficio era perso.4 L’analisi ha
confronto tra questi due regimi di condiziona- evidenziato che la perdita del beneficio asso-
mento non ha permesso di evidenziare un sicu- ciato al trapianto era causata interamente dal-
ro vantaggio/svantaggio per uno di questi pro- l’incremento della mortalità trapiantologica nei
grammi che rimangono a tutt’oggi da conside- pazienti appartenenti a questa fascia di età. Per
rare lo standard di riferimento almeno per i questo motivo, negli ultimi 10 anni si sono svi-
pazienti affetti da leucemia acuta e di età infe- luppatti molti programmi di condizionamento
riore ai 40 anni. non mieloablativi in cui il prevalente effetto
Tuttavia, non può essere dimenticato che le antileucemico della procedura era affidato
gravi tossicità correlate a questi regimi di con- all’effetto Graft versus Leukemia. Tuttavia
dizionamento hanno sostanzialmente limitato dopo un grande entusiasmo iniziale, almeno per
l’applicabilità complessiva di questi schemi quanto riguarda le leucemia acute, è divenuto
terapeutici ai soli pazienti più giovani e con progressivamente evidente che che tali regimi
buone condizioni di performance. A questo pro- di condizionamento si associano ad un rischio
posito, i gruppi cooperatore di Belgio e Olanda assai più elevato di recidiva di malattia.
(Hovon) in collaborazione con quello svizzere Pertanto, per i pazienti di età compresa fra i 40
(SAKK) hanno recentemente pubblicato i risul- e i 65 anni il beneficio fornito dai regimi di
tati di un’analisi donor/no-donor condotta in condizionamento non mieloablativi è oggi
pazienti con AML in prima remissione. Tali posto fortemente in dubbio.

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

Tabella 2. Principali studi condotti con il regime di condizionamento Busulfano e Fludarabina.

Autore Diagnosi Pazienti Tipo di trapianto TRM OS

Shaghnessy et al. 2002 Neoplasie ematologiche 30 HLA id sib 28% (1 anno) 52%

Martino et al. 2002 AML (17) MDS (20) 37 HLA id sib and MUD 5% (1 anno)

Blaise et al. 2005 AML 33 HLA id sib and MUD 9% (2 anni) 79%

Alyea et al. 2005 Neoplasie ematologiche 71 MUD 32% a 30 mesi 39%

Shimoni et al. 2006 AML, MDS 26 HLA id sib and MUD 8% (20 mesi) 48%

Chae et al. 2007 Neoplasie ematologiche 40 HLA id sib and MUD 10% 87%

Andersson et al. 2008 AML, MDS 148 HLA id sib and MUD 17% 78%

schemi di condizionamento.
Regimi di condizionamento a ridotta tossicità
In conclusione il regime di condizionamento
che precede il trapianto di cellule staminali
Per questo motivo più recentemente molti emopoitiche rimane un punto cruciale nella
ricercatori hanno cercato di sviluppare pro- strategia terapeutica di questa procedura. Il
grammi di condizionamento che, ancorché potenziale mieloablativo di tali programmi
meglio tollerati rispetto ai convenzionali pro- rimane rimane ancora oggi un presupposto
tocolli Cy-TBI o BuCy2, ritenessero tutto o fondamentale per il successo della procedura
gran parte del potenziale mieloablativo di que- in molti casi ed in particolare per le leucemie
sti ultimi. Ciò ha portato allo sviluppo del con- acute. Nuove strategie e nuove combinazioni
cetto di programmi a ridotta tossicità piuttosto di farmaci sembrano promettere ulteriori pro-
che di ridotta intensità. Capofila di questi pro- gressi sia in termini di efficacia che di minore
tocolli è senz’altro quello basato sulla associa- tossicità. Studi clinici controllati sono in corso
zione della formulazione endovenosa di busul- e potranno fornire la verifica di queste ipotesi.
fano (0.8 mg/kg/ ogni 6 ore per 4 giorni) con la
fludarabina (30 mg/m2/die per 4 giorni).
Questo programma si caratterizza per l’intatto Bibliografia
potere mieloablativo del busulfano che, asso- 1. Clift RA, Buckner CD, Thomas ED, Bensinger WI,
ciato alla minore tossicità della fludarabina Bowden R, Bryant E, et al. Marrow transplantation for
chronic myeloid leukemia: a randomized study compa-
rispetto alla ciclofosfamide, risulta essere soli- ring cyclophosphamide and total body irradiation with
busulfan and cyclophosphamide. Blood 1994;84:2036-
tamente molto meglio tollerato. La riduzione 43.
dell’attività antileucemica complessiva sembra 2. Blaise D, Maraninchi D, Michallet M, Reiffers J, Jouet
JP, Milpied N, et al. Long-term follow-up of a randomi-
modesta mentre i primi risultati (ancorché pro- zed trial comparing the combination of cyclophosphami-
de with total body irradiation or busulfan as conditioning
venienti da piccoli studi retrospettivi o di fase regimen for patients receiving HLA-identical marrow
II), sembrano indicare una significativa ridu- grafts for acute myeloblastic leukemia in first complete
remission. Blood 2001;97:3669-71.
zione della mortalità trapiantologica. Il risulta- 3. Socie G, Clift RA, Blaise D, Devergie A, Ringden O,
Martin PJ, et al. Busulfan plus cyclophosphamide com-
to netto sembra essere associato ad un signifi- pared with total-body irradiation plus cyclophosphamide
before marrow transplantation for myeloid leukemia:
cativo incremento della sopravvivenza com- long-term follow-up of 4 randomized studies. Blood
plessiva.5-8 La Tabella 2 riassume alcuni degli 2001;98:3569-74.
4. Cornelissen JJ, van Putten WL, Verdonck LF, Theobald
studi fino ad ora condotti con questo o simili M, Jacky E, Daenen SM, et al. Results of a

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A. Rambaldi

HOVON/SAKK donor versus no-donor analysis of mye- Transplant 2007;40:541-7.


loablative HLA-identical sibling stem cell transplanta- 7. Shaughnessy PJ, Ornstein D, Ririe D, Callander N,
tion in first remission acute myeloid leukemia in young Anderson JE, Pollack MS, et al. Phase II study of a
and middle-aged adults: benefits for whom? Blood moderate-intensity preparative regimen with allogeneic
2007;109:3658-66. peripheral blood stem cell transplantation for hematolo-
5. Blaise DP, Michel Boiron J, Faucher C, Mohty M, Bay gic diseases: the Texas Transplant Consortium experien-
JO, Bardoux VJ, et al. Reduced intensity conditioning
ce. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:420-8.
prior to allogeneic stem cell transplantation for patients
with acute myeloblastic leukemia as a first-line treat- 8. Shimoni A, Kroger N, Zabelina T, Ayuk F, Hardan I,
ment. Cancer 2005;104:1931-8. Yeshurun M, et al. Hematopoietic stem-cell transplanta-
6. Chae YS, Sohn SK, Kim JG, Cho YY, Moon JH, Shin HJ, tion from unrelated donors in elderly patients (age >55
et al. New myeloablative conditioning regimen with flu- years) with hematologic malignancies: older age is no
darabine and busulfan for allogeneic stem cell transplan- longer a contraindication when using reduced intensity
tation: comparison with BuCy2. Bone Marrow conditioning. Leukemia 2005;19:7-12.

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Hematology Meeting Reports 2008;2(6):15-24 PRI M A S E S S I O N E

P. Iacopino Chemioterapici immunosoppressori


R. Fedele
G. Messina

Programma Regionale
Trapianti di Cellule Staminali
e Terapie Cellulari,
Regione Calabria;
Centro Unico Regionale
Trapianti di Midollo Osseo e
Terapie Cellulari Alberto Neri A B S T R A C T
Azienda Ospedaliera”Bianchi
Melacrino Morelli”, Reggio
Le nuove conoscenze sull’immunobiologia dei trapianti hanno portato a una
Calabria, Italy
rapida evoluzione nel disegno dei regimi di condizionamento negli ultimi quin-
dici anni. Dopo una prima fase principalmente orientata alla riduzione della tos-
sicità e all’estensione dei criteri di eleggibilità al trapianto con‘impiego di pro-
grammi non mieloablativi, i nuovi condizionamenti puntano ad ottenere un
effetto mieloablativo mantenendo una bassa tossicità. L’ottimizzazione, basata
su dati di farmacocinetica, dell’uso dei chemioterapici immunosoppressori tra-
dizionali, come la ciclofosfamide, e l’utilizzo degli analoghi della purina, come
la fludarabina, sono strategici per ottenere tale risultato. Anche se i risultati pre-
liminari di alcuni studi sono promettenti, nella pratica clinica la misurazione dei
parametri cinetici della ciclofosfamide ha un’utilità ancora marginale. La fluda-
rabina invece, in associazione con farmaci mieloablativi, sta offendo le miglio-
ri opportunità sia per quanto riguarda i trapianti da donatore familiare sia per
quelli da donatore alternativo.

Fortunatamente, le migliori conoscenze sull’im-


Introduzione
munobiologia dei trapianti hanno indotto una rivo-
I regimi di condizionamento sono disegnati allo luzione concettuale nel disegno dei regimi di con-
scopo di ridurre le cellule neoplastiche e midollari dizionamento negli ultimi dieci anni.1 Molti condi-
del ricevente e di indurre l’immunosoppressione zionamenti prevedono la riduzione dell’intensità di
indispensabile all’attecchimento linfoemopoietico dose (regimi a intensità ridotta, RIC, o esclusiva-
delle cellule del donatore. L’effetto citotossico del mente immunosoppressivi), particolarmente utile
condizionamento, inoltre, espone e mette in circo- in alcune emopatie maligne caratterizzate da un
lo antigeni tumorali che attivano i linfociti T del decorso non aggressivo. Nelle patologie ad alto
donatore, con il contributo delle cellule presentan- rischio di recidiva, piuttosto che alla riduzione del-
ti l’antigene (APC). La risposta immune che ne l’intensità di dose, è opportuno puntare al disegno
deriva (graft-versus-malignancy, GVM) è in grado di regimi di condizionamento che, insieme, man-
di diminuire ulteriormente il numero delle cellule tengano un potente effetto citoriduttivo e siano
maligne eventualmente sopravvissute all’effetto dotati di minore tossicità (regimi a ridotta tossici-
citotossico prodotto dalla chemio/radioterapia tà, RTC). A tal fine è possibile sfruttare la disponi-
usata per il condizionamento.1 I regimi standard bilità di farmaci dotati di una minore tossicità ma
mieloablativi raggiungono tali scopi associando la che hanno dimostrato o un potente effetto citori-
total body irradiation (TBI) o il busulfano con la duttivo (busulfano endovena, treosulfano, thiote-
ciclofosfamide (CY), ma la tossicità ha per molto pa) o immunosoppressivo (fludarabina, pentostati-
tempo limitato l’indicazione del trapianto ai sog- na). Una strategia utile può anche essere il disegno
getti giovani con un buon performance status. di regimi basati sulle nuove acquisizioni in tema di

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P. Iacopino et al.

farmacocinetica e farmacodinamica. Limitata- Le conseguenze sono la rottura delle eliche del


mente ai chemioterapici immunosoppressori, è DNA, l’inibizione della sua sintesi e altri danni
noto che la loro tossicità varia considerevol- alla trascrizione e trasduzione del materiale
mente in ragione della dose impiegata. Tale genetico che portano all’apoptosi, alla modula-
variabilità è inoltre attribuibile all’interazione zione del ciclo cellulare e ad altri effetti anti-
con altre molecole e al possibile ruolo delle proliferativi. Come per gli altri agenti alchilan-
diversità individuali nel loro metabolismo. ti, l’azione citotossica della CY è specifica per
Nella presente rassegna sono presentate le il ciclo cellulare, ma non fase-specifica, ed è
caratteristiche farmacologiche e il razionale dose-dipendente.
dell’impiego della CY e della fludarabina
(FLU), due dei chemioterapici immunosop- Metabolismo
pressori più frequentemente utilizzati nei pro- Circa il 70-80% della CY è bio-ossidata in 4-
grammi di condizionamento al trapianto. idrossi-CY (4OHCY) dalle ossidasi dei cito-
cromi (CYP) del sistema microsomiale epatico
P-450. Numerosi sono i CYP (2A6, 2B6, 3A4,
Ciclofosfamide 3A5, 2C9, 2C18, 2C19, e 2B6) coinvolti in
vario modo nei processi di attivazione e inatti-
Pur essendo un farmaco impiegato da quasi vazione metabolica della CY. Tali processi
quaranta anni, le agenzie governative (FDA e sono piuttosto complicati, ma sufficientemente
EMEA) non hanno mai stato registrato la CY conosciuti. Anzitutto, la 4OHCY, che è non
per la terapia di condizionamento del trapian- citotossica ma molto instabile, si decompone
to. Solo recentemente l’AIFA ha riconosciuto e con un equilibrio non enzimatico in aldofosfa-
autorizzato l’utilizzo off-label della CY, da mide, tautomero dell’aldeide chiamato in
sola o in associazione, in regimi di condiziona- causa quale responsabile principale della car-
mento pre-trapianto e in protocolli di mobiliz- diotossicità. L’aldofosfamide è, poi, in parte
zazione dei progenitori emopoietici. catabolizzata in fosforamide mostarda, alchi-
lante bifunzionale che è la forma attiva del far-
Meccanismo d’azione maco, e in parte in acroleina, che viene escreta
La CY (2-[bis(2-cloroetilamino]tetraidro- intatta nelle urine ed è responsabile della tipi-
2H-1,3,2-ossazafosforina 2-ossidemo-noidra- ca cistite emorragica indotta dalla CY.
to) è un chemioterapico con un ampio spettro Contrariamente alla 4OHCY, la fosforamide
d’azione antitumorale, un buon indice terapeu- non è in grado di penetrare nelle cellule, sicché
tico e proprietà immunosoppressive. È un pro- si ritiene che solo quella derivata dalla
farmaco che è biotrasformato in metaboliti 4OHCY intracellulare sia responsabile dell’ef-
attivi. Essi hanno la proprietà di trasferire fetto citotossico. Parti della 4OHCY e dell’al-
gruppi alchilici e, in tal modo, stabilire legami dofosfamide sono deattivate in cheto-CY e car-
anomali delle catene di DNA, del DNA-RNA, bossi-CY (CEPM) da reazioni ossidative, nelle
del DNA-proteine, ecc... Tuttavia Il meccani- quali sono implicati rispettivamente un alcool
smo d’azione che è considerato più importante deidrogenasi e un’aldeide deidrogenasi
consiste nell’alchilazione dell’azoto in posi- (ALDH), e dalla coniugazione con il glutatio-
zione 7 della guanina. Esso comporta altera- ne (GSH), via GSH S-transferasi (GST). La
zioni della sequenza nucleotidica e legami cro- formazione del CEPM sembra essere la più
ciati (cross-linking) tra due residui guaninici importante via di detossificazione della
presenti sui due filamenti appaiati del DNA. 4OHCY. Elevati livelli di CEPM, misurati

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

mediante la curva concentrazione-dose dell’AUC. Ad esempio, le infusioni in bolo di


(AUC), sono stati associati ad un incremento CY determinano un’AUC assai differente da
del rischio di malattia veno-occlusiva epatica quella che si è evidenziato dopo le sommini-
(VOD) e della TRM in pazienti trattati con strazioni continue e prolungate.7 L'autoindu-
CY+TBI.2 Un’ulteriore via di detossificazione zione si osserva tipicamente fra il primo e i
della CY è l’ossidazione mediata dal citocro- successivi giorni di trattamento, mentre negli
mo CYP3A4, che porta alla formazione del schemi di terapia ciclica i sistemi metabolici
metabolita inattivo decloro-etil-CY e di vengono pienamente ripristinati durante l’in-
un’equimolare quantità di cloro-aceta-aldei- tervallo. La dimensione del fenomeno dell’au-
de.3,4 toinduzione ha però una marcata e non preve-
dibile variabilità individuale, dipendendo da
Farmacocinetica fattori genetici, interazioni farmacologiche,
Dopo la somministrazione orale o endoveno- età, tipo di malattia. Appare, inoltre, non anco-
sa, la CY è rapidamente distribuita nell’organi- ra chiaro se il fenomeno dell’autoinduzione
smo, legata per meno del 20% (0-30%) alle produca o no un incremento dell’esposizione
proteine plasmatiche. Un più rilevante legame ai metaboliti citotossici. Importante, a tal pro-
con le proteine è caratteristico dei suoi meta- posito, è rilevare che, dopo un’infusione in
boliti (è il 60% circa per la 4OHCY). bolo di CY (5 min-2 h), il picco di concentra-
Nell’adulto la clearance plasmatica (tempo di zione della 4OHCY e della fosforamide si rag-
dimezzamento, t1/2) della CY immodificata è giunge entro 0,5-3,0 ore.
di 5-9 ore, mentre nei bambini è più breve. Il
volume di distribuzione, riportato di 30-50 litri Escalation dose
nei normotipi, è aumentato negli obesi. Ciò La CY possiede una curva dose-risposta che
comporta un aumento del t1/2 che richiede lo rende un farmaco ideale per la dose-escala-
aggiustamenti delle dosi da somministrare. tion. Per tale motivo è frequentemente sommi-
Numerosi studi suggeriscono che la CY supera nistrato ad alte dosi, seguito o meno da un
la barriera emato-encefalica, con un rapporto rescue di cellule staminali ematopoietiche. La
plasma/liquor pari a 0,2-4,0. I metaboliti attivi, posologia, quando è impiegato in schemi di
invece, hanno una limitata diffusione attraver- chemioterapia convenzionale o come immuno-
so la barriera a causa del loro legame con le soppressore, varia da 500 mg a 1500 mg/m2
proteine plasmatiche e della loro diversa pola- con somministrazione ogni 3-4 settimane. Da
rità. Ciò potrebbe spiegare la bassa neurotossi- sola o in combinazione è utilizzata fino alla
cità della CY. Per quanto riguarda le vie di eli- dose totale di 6-7 gr/m2 nei regimi di condizio-
minazione: il 5-25% della CY è escreta immo- namento o di mobilizzazione di PBSC. La dose
dificata nelle urine, la restante parte come totale è in genere distribuita in 2-4 giorni con
metaboliti.4,5,6 infusioni di 1-2 ore. Quando utilizzata ad alte
dosi, la CY mostra una curva cinetica di elimi-
Autoinduzione nazione non lineare caratterizzata da una con-
La CY induce il proprio metabolismo nelle vessità rivolta verso il basso, probabilmente
somministrazioni ripetute, vale a dire dopo le dovuta alla saturazione degli enzimi coinvolti
prime dosi aumenta la clearance del farmaco nel suo metabolismo.8 Come prima ricordato,
nello stesso paziente (autoinduzione). Per tale le somministrazioni ripetute comportano la
motivo, differenti schedule della stessa dose riduzione del tempo medio di eliminazione
totale possono produrre differenti profili della CY e un aumento della sua clearance.

Hematology Meeting Reports 2008;2(6) | 17 |


P. Iacopino et al.

Interazioni farmacologiche che alla riduzione della clearance renale della


Un’interazione della farmacocinetica della CY possa seguire un aumento di quella dei
CY è stata dimostrata con molti farmaci. suoi metaboliti e viceversa.3,4
L’inibizione o l’attivazione del sistema dei
citocromi P450 è alla base di tali interazioni. Variabilità interindividuale
Fra i farmaci frequentemente impiegati duran- L’esposizione sistemica ai metaboliti della
te il trapianto, un effetto inibente il metaboli- CY dopo una dose fissa di CY può variare fino
smo della CY mediato dai CYP è stato dimo- a 10 volte fra un paziente e l’altro.3 Se sommi-
strato per busulfano, azolici, clorpromazina, nistrata a dosi elevate come avviene nel condi-
ciprofluoxacina, ranetidina e thiotepa. Un zionamento TBI+CY, con l’infusione di CY
effetto di induzione è stato suggerito, invece, prima della TBI, può essere osservata una dif-
per desametasone, prednisone, fenobarbitale, ferenza interpaziente di 17 volte per quanto
fenitoina e per alcuni antiemetici come l’on- riguarda il rapporto AUC4OHCY/AUCcy.7
dansetron.3,4 Questa marcata variabilità individuale della
Non solo il sistema enzimatico dei CYP, ma cinetica e della biotrasformazione è in parte
anche quello dell’ALDH può essere influenza- riferita al polimorfismo e ai livelli di espressio-
to dal concomitante uso di altri farmaci. Ad ne degli enzimi CYP coinvolti nel metaboli-
esempio la carmustina, farmaco impiegato fre- smo della CY.3,13 Anche variazioni che riguar-
quentemente nel condizionamento pre-trapian- dano i livelli di espressione degli altri sistemi
to autologo, è un inibitore competitivo di detossicazione (ALDH e GSH S-transferasi)
dell’ALDH1, soprattutto se impiegata ad alte possono essere responsabili della variabilità
dosi.9 individuale della cinetica della CY e dei suoi
Le interazioni sono spesso bidirezionali per- metaboliti.2–4
ché anche la CY è in grado di influenzare la Accanto alla variabilità genetica e prescin-
farmacocinetica e farmacodinamica dei farma- dendo dalle interazioni farmacologiche, nume-
ci co-somministrati. Tipico esempio è quello rosi altri fattori (età, peso, variazioni circadia-
del thiotepa che inibisce l’attivazione della CY ne, ecc.) possono influenzare i livelli di attivi-
diminuendone l’efficacia e la tossicità, ma è a tà enzimatica e perciò il metabolismo della CY.
sua volta indotto dalla CY alla trasformazione In particolare, l’età può avere una significativa
nel suo metabolita attivo tepa.3 Modifiche della influenza, dal momento che i bambini mostra-
farmacocinetica indotta dalla CY sono state no un incremento della formazione dei meta-
riportate anche per la digossina e le antracicli- boliti attivi.10,11
ne.4 La malattia di base è un altro fattore rilevan-
Occorre, comunque, sottolineare come tra- te per la farmacocinetica della CY. Nei model-
sferire nella pratica le informazioni sulla mag- li sperimentatali, topi portatori di tumore
gior parte delle interazioni prima riportate sia mostrano una maggiore capacità di inibire l’at-
alquanto difficile anche perché il loro signifi- tivazione della CY rispetto ai controlli sani.
cato clinico non è ancora chiaro. D'altra parte, Nell’uomo è stato osservato che i bambini con
considerata la complessità dei meccanismi di Anemia di Fanconi presentano una minore
detossicazione e attivazione della CY, è da clearance della CY, probabilmente per un’alte-
attendersi che le sue modifiche farmacocineti- rata azione del sistema enzimatico CYP.12
che si possano associare anche a variazioni Recentemente, infine, è stato segnalato che il
significative della clearance dei suoi metaboli- rischio di recidiva dei linfomi non-Hogkin
ti attivi o tossici. Può accadere, ad esempio, aumenta nei bambini con l’inadeguata attiva-

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

zione della CY.13 sive: 1) nella prima fase, la distruzione clonale


La disfunzione degli organi coinvolti nel delle cellule T proliferanti e attivate dall’anti-
metabolismo potrebbe influenzare significati- gene; 2) nella fase intermedia, la delezione clo-
vamente l’attivazione e la clearance della CY. nale intratimica; 3) nella fase tardiva, l’espan-
Per quanto riguarda il fegato, non è mai stata sione delle cellule regolatorie, specie le NKT.15
trovata una significativa correlazione fra i Queste proprietà rendono ragione, nell’uomo,
parametri di funzione epatica e la farmacocine- dell’impiego della CY nel condizionamento
tica della CY. In altre parole, non sembra che del trapianto allogenico (specie anemia aplasti-
la disfunzione del fegato sia in grado di ca) e nel trapianto autologo per le malattie
influenzare l’efficacia e la tossicità della CY. autoimmuni. Recentemente, inoltre, tenuto
Pertanto, nessuna modifica di dose è richiesta conto che con il trapianto allogenico si induce
in presenza di un danno epatico. La funzione l’attivazione bidirezionale (GVH e HVG) dei
renale, invece, influenza la farmacocinetica linfociti T e che le cellule attivate sono partico-
della CY perché nei soggetti con clearance larmente sensibili alle alte dosi, la CY (50
della creatinina ridotta si è osservata, anche se mg/kg/die a +3 e +4) è stata impiegata con suc-
non in tutti gli studi, una ridotta clearance cesso per depletare in vivo le cellule alloreatti-
della CY e una prolungata esposizione ai meta- ve del donatore, dopo trapianto fra familiari
boliti. Non c’è evidenza, comunque, di una non HLA-compatibili.16 È interessante notare
tossicità clinica nei pazienti con insufficienza che in questo programma è stato impiegato un
renale. La riduzione della dose è però racco- regime di condizionamento nonmieloablativo
mandata in pazienti con grave insufficienza che prevedeva la somministrazione di CY
renale, specialmente se si tratta di bambini. (14,5 mg/kg/die x 2), FLU (30 mg/m2/die x 5)
Tenuto conto che il farmaco è dializzabile, è e TBI 200.
raccomandata la sua infusione 12 ore prima
della dialisi per mantenerne l’efficacia.
Fludarabina
Effetti immunologici
Accanto all’effetto antineoplastico la CY è Molti regimi di condizionamento non mie-
capace di produrre modifiche della sorveglian- loablativi utilizzano gli analoghi delle purine
za immunologica, assai diverse in ragione (FLU o pentostatina), associati agli agenti
delle dosi e delle schedule di somministrazio- alchilanti (CY, melfalan, busulfano) o alla
ne.14 In particolare, la citotossicità delle alte radioterapia a basso dosaggio (TBI200,
dosi diretta contro i linfociti, specie quelli TBI400) o alla Total Lymphoid Irradiation
recentemente attivati e proliferanti, produce (TLI), per la loro capacità di indurre a dosi
l’eradicazione dell’autoimmunità, previene standard un’immunosoppressione sufficiente
l’alloimmunizzazione e induce immuno-tolle- all’attecchimento. Il più estesamente studiato e
ranza nell’animale. Essa, per contro, risparmia impiegato è la FLU (9-beta-D-arabinosil-2-
le cellule staminali primitive perché hanno ele- fluoradenine-50-monofosfato), un profarmaco
vati livelli di ALDH, un enzima che come sintetico analogo dell’adenosina, struttural-
prima riportato conferisce resistenza alla CY, mente simile alla citosina arabinoside (ara-C) e
intervenendo nei processi di detossificazione. alla vidarabina (ara-A). Allo scopo di conferi-
Relativamente ai meccanismi di induzione re all’ara-A caratteristiche di resistenza
della tolleranza, è stato suggerito che con la all’adenosina deaminasi (ADA), è stata sinte-
dose di 200 mg/kg si realizzano tre fasi succes- tizzata la 9-β-arabinosil-2-fluoroadenina (F-

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P. Iacopino et al.

ara-A), un derivato fluorinato relativamente re della ribonucleotide reduttasi e, perciò, pro-


insolubile. Nella forma di monofosfato, cioè duce la deplezione del pool intracellulare di
come FLU, è invece idrosolubile e come tale è dATP, che è essenziale sia per i processi di
stata sviluppata per l’uso clinico.17 Anche nel replicazione che di riparazione del DNA.30-32
caso della FLU, l’AIFA ne ha solo recentemen- Nelle cellule quiescenti, l’inibizione dei pro-
te riconosciuto e autorizzato l’utilizzo off- cessi di riparazione del DNA appare il principa-
label, da sola o in associazione, in regimi di le meccanismo della citotossicità. Innanzitutto,
condizionamento pre-trapianto nell’adulto e l’incorporazione della F-ara-ATP nel DNA, è
nel bambino. resistente all’azione di escissione dei nucleotidi
esercitata dalla esonucleasi associata alla DNA
Metabolismo e meccanismo d’azione polimerasi. Poiché l’escissione è essenziale per
Prima di entrare nelle cellule, la FLU è rapi- la riparazione del DNA, si determina un danno
damente defosforilata in F-ara-A dall’ectonu- irreversibile che porta all’apoptosi mediata
cleosidasi (CD73) della membrana e trasporta- dalla proteina p53 o dalla attivazione della
ta all’interno da alcune specifiche proteine di poly-(ADP-ribosio)-polymerasi (PARP). In
membrana chiamate nucleotide transporters particolare, l’attivazione di PARP comporta il
(hNTs).18 Gli hNTs e, in particolare, la proteina consumo della nicotinamide adenine dinucleo-
CNT3 sembra siano determinanti critici del- tide (NAD), che è il suo substrato, e la deple-
l’omeostasi cellulare e importanti regolatori zione totale della dATP (con la quale si lega),
della farmacocinetica della F-ara-A. Varianti con conseguente morte cellulare.
genetiche della CNT3 potrebbero essere alla Numerosi altri meccanismi sono responsabi-
base di alcuni meccanismi di resistenza al far- li della citotossicità della FLU nelle cellule
maco e della variabile tossicità, specie neuro- quiescenti. Ad esempio, la F-ara-ATP viene
logica, osservata durante il trattamento. incorporata nel RNA compromettendo i pro-
L’attivazione della F-ara-A richiede la sua cessi di trascrizione e di sintesi delle proteine.
trasformazione in una forma trifosfata, cioè, la Questa azione è anche potenziata dall’inibizio-
F-ara-ATP. Il processo di attivazione inizia per ne della RNA polimerasi e dal fatto che la F-
opera della deossicitidina chinasi (dCK). Molti ara-ATP è un potente attivatore dell’APAF-1
degli enzimi implicati nella sintesi e nella ripa- (apoptotic protease activating factor 1) che
razione del DNA (DNA polimerasi alfa, DNA forma l’apoptosoma, interagendo con il cito-
primasi, DNA ligasi, ribonucleotide reduttasi e cromo C e la dATP. Questo, a sua volta, attiva
topoisomerasi II) sono coinvolti nei meccani- le vie apoptosiche delle caspasi 9 e 3.
smi d’azione della FLU, che ha effetto citossi- Contribuisce a favorire l’apoptosi indotta dalla
co sia contro le cellule in fase di divisione sia FLU, anche la downregolazione della sintesi
contro quelle quiescenti. della proteina anti-apoptotica Bcl-2.19
Nelle cellule in fase S, la F-ara-ATP compe-
te con deossiadenosin-5O-trifosfato (dATP) Farmacocinetica
per l’incorporazione nei siti dell’adenina del Poiché la FLU ha una clearance plasmatica
DNA, mediata dalla DNA polimerasi alfa. Una piuttosto rapida (2-4 minuti) non sono pratica-
volta incorporata nella catena del DNA, la F- bili gli studi di farmacocinetica. È stato, inve-
ara-ATP funziona da segnale di terminazione, ce, oggetto di numerosi trial clinici lo studio
producendo l’interruzione della sintesi del- della farmacocinetica della F-ara-A (dopo FLU
l’acido nucleico e la perdita di materiale gene- somministrata per via orale o sottocutanea o
tico. La F-ara-ATP è anche un potente inibito- endovenosa, in bolo o infusione continua, da

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

sola o in associazione con altri chemioterapi- CY (1200 mg/m2) e ATG (15 mg/kg) ha pro-
ci).20 Dopo la somministrazione endovenosa di dotto risultati eccellenti in bambini di età infe-
dosi standard (25-30 mg/m2, in infusione di 30 riore ai 15 anni, affetti da aplasia midollare.23
minuti per 5 giorni), si raggiunge una concen-
trazione plasmatica di F-ara-A di circa 3 Interazioni farmacologiche
µmol/L alla fine della prima infusione, con un Numerosi studi in vitro e in vivo hanno
ampio volume di distribuzione tissutale (44-96 dimostrato che la FLU ha un effetto sinergico
l/m2). Al quinto giorno i livelli plasmatici o additivo, quando impiegata in combinazione
aumentano di un fattore 2 (4,8 µmol/L) senza con molti farmaci (CY, ara-C, melfalan, busul-
evidenza di accumulo in cicli successivi. La fano, idarubicina, anticorpi monoclonali, G-
curva cinetica di eliminazione della F-ara-A è CSF). Ad esempio, è noto che la FLU modula
di tipo lineare con andamento trifasico. il metabolismo cellulare dell’ara-C, potenzian-
L’emivita iniziale è di circa 5 minuti, l’inter- done l’effetto antileucemico attraverso l’accu-
media di 1-2 ore, la finale di circa 20 ore. La mulo di Ara-CTP.41 Altre associazioni sono,
F-ara-A viene eliminata prevalentemente per invece, particolarmente tossiche. Quella con la
via renale, anche mediante processi di escre- pentostatina determina un rischio inaccettabile
zione e secrezione che coinvolgono l’azione di danno polmonare severo.18,19
delle hNTs delle cellule dell’epitelio renale.21
In vitro si lega poco alle proteine plasmatiche Pazienti sottoposti a trapianto
(<20%).
La FLU e gli altri analoghi delle purine ini-
Anche se esiste un certo grado di variabilità
biscono i meccanismi di riparazione del danno
individuale, la concentrazione della F-ara-ATP
del DNA indotto dagli agenti alchilanti, senza
nelle cellule leucemiche raggiunge il picco di
aumentarne la tossicità clinica.25 Per tale moti-
20 µmol/L alla terza-quarta ora e declina
vo, la combinazione di un analogo delle purine
monofasicamente con un t/2 di 15-23 ore.
con un alchilante è frequentemente impiegata
Considerato il picco plasmatico della F-ara-A,
per ottenere l’attecchimento del trapianto con
è evidente la tendenza all’accumulo nelle cel-
una limitata tossicità extramidollare. Le dosi
lule target. E’ stata inoltre dimostrata una cor- utilizzate nei vari regimi di condizionamento
relazione lineare fra i livelli plasmatici di F- sono variabili (120-250 mg/m2) e sono sommi-
ara-A e di F-ara-ATP intracellulare. nistrate in 4-5 giorni in infusione endovenosa
di 30 minuti.26-28 È stata impiegata con succes-
Pazienti pediatrici so anche la somministrazione per via orale.29 Il
Gli studi di farmacocinetica sono scarsi e profilo farmacocinetico sembra simile a quello
riguardano bambini affetti da leucemie refrat- descritto nei pazienti che ricevono una che-
tarie o tumori solidi.34 Il farmaco è tuttavia lar- mioterapia convenzionale. In particolare, non
gamente impiegato con lo stesso dosaggio uti- sono state riscontrate variazioni farmacocineti-
lizzato negli adulti, sia negli schemi di terapia che indotte dal busulfano, farmaco spesso
convenzionale sia nel condizionamento pre- associato alla FLU in regimi mieloablativi o
trapianto. In particolare, una recente rivaluta- RIC.30 È importante notare che i regimi mieloa-
zione dell’EBMT Paediatric Working Party ha blativi che includono FLU e busulfano, con
riportato che la FLU fa parte di quasi tutti i quest’ultimo agente utilizzato per via endove-
regimi non mieloablativi impiegati nei bambi- nosa o per via orale, con aggiustamento della
ni.22 È importante rilevare, inoltre, che un regi- dose, hanno una tossicità tale da consentirne
me di condizionamento con FLU (120 mg/m2), l’applicazione anche nei pazienti anziani.30,30

Hematology Meeting Reports 2008;2(6) | 21 |


P. Iacopino et al.

Una complicanza tipica del trapianto alloge- FLU inibisce nei mononucleati del sangue
nico, specie se eseguito con regimi di condi- periferico il signal transducers and activator
zionamento intensivi e da donatore non fami- proteins 1 (STAT1), ma non gli altri compo-
liare, è la microangiopatia trombotica.32 nenti della famiglia degli STAT. Recente-
Contrariamente alle attese, la microangiopatia mente, tuttavia, è stato precisato che la FLU
non è diminuita con l’uso di condizionamenti a produce un alterato rapporto STAT1-
intensità ridotta comprendenti la FLU, forse a alfa/STAT1-beta e che l’interferone gamma ha
causa del fatto che le cellule endoteliali sono un effetto sinergico nel promuovere l’apopto-
uno specifico target per la tossicità del farma- si.40 Nishioka et al.41 hanno sottolineato il pos-
co, mediato dalle CTL alloreattive.33 sibile ruolo del blocco del nuclear factor κB
(NF-κB), fattore di trascrizione in grado di
Effetti immunologici regolare l’espressione di molti geni coinvolti
La FLU inibisce la risposta proliferativa dei nella regolazione del ciclo cellulare e nell’ini-
linfociti ai mitogeni e agli alloantigeni.34 bizione dell’apoptosi. Il blocco di NF-κB, fra
L’effetto antiproliferativo e citotossico è pre- l’altro, comporta l’arresto della produzione di
valentemente diretto contro le cellule CD4+ e citochine infiammatorie.
CD8+, che si dimostrano più sensibili alla FLU Che gli effetti della FLU non siano solo
rispetto alle cellule CD20+. Nei pazienti con dipendenti dalla linfopenia e che debba essere
malattie linfoproliferative, infatti, i linfociti T considerato un farmaco in qualche modo
si riducono del 90% dopo un singolo ciclo di immunomodulatore, deriva anche da alcune
FLU, mentre la riduzione delle cellule B è di osservazioni cliniche. Per esempio, la riportata
circa il 50%.35 Tutto ciò indica una preferenzia- possibile insorgenza di anemia emolitica
le citotossicità verso i linfociti T che è respon- autoimmune potrebbe essere indicativa di uno
sabile dell’immunosoppressione e ha effetto squilibrio indotto dalla FLU fra le cellule B e
sinergico con l’ATG e l’alemtuzumab nel pro- le sottopopolazioni di cellule T. Un altro esem-
muovere l’attecchimento di CD34+, T-deplete pio è la possibile insorgenza di GVHD dopo
in vivo o ex vivo, aploidentiche.36,37 C’è contro- trasfusione di sangue nei pazienti che ricevono
versia su quale delle due popolazioni cellulari FLU in programmi di chemioterapia conven-
T sia più sensibile all’apoptosi indotta dal far- zionale. Questa complicanza potrebbe essere il
maco. Comunque, dopo esposizione ex vivo risultato dell’inibizione selettiva della capacità
alla FLU, è stata osservata un’ampia variabili- dei pazienti di eliminare le cellule alloreattive
tà dell’accumulo intracellulare di F-ara-ATP dei donatori di sangue.
sia nei CD4+ (10,5 volte) sia nei CD8+ (12,5 Nell’ambito del trapianto l’azione immuo-
volte) dei soggetti avviati al trapianto, rispetto modulante della FLU potrebbe influenzare le
a quella osservata nei soggetti normali (rispet- APC e i monociti o avere un effetto polarizzan-
tivamente, 1,6 e 1,9 volte). La quantificazione te sui linfociti Th1 e Th2, producendo come
dell’accumulo ex vivo, perciò, potrebbe costi- risultato finale la riduzione dell’incidenza
tuire uno strumento per prevedere la sensibili- della GVHD acuta. In effetti, mentre nell’uo-
tà e/o la tossicità alla FLU in vivo.38 mo i dati sull’incidenza della GVHD acuta
È stato riportato che la FLU è in grado influi- sono non univoci, nei modelli animali è stata
re sulla produzione di numerose citochine e provata la capacità del farmaco di ridurre la
può sinergizzare con l’azione di alcune mole- GVHD e mantenere o, perfino, aumentare l’ef-
cole immunoregolatorie come l’interferone. fetto GVM, tanto da suggerirne l’impiego sia
Frank et al.39 hanno per primi dimostrato che la come profilassi sia come terapia della

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La terapia di condizionamento nel trapianto di cellule staminali emopoietiche

GVHD.42 In particolare, Giver et al.43 hanno ti la dose di somministrazione, soprattutto


dimostrato che, rispetto ai non trattati, gli sple- quando essa è associata ad agenti con tossicità
nociti trattati ex vivo con FLU, oltre a favorire sinergica o additiva; ciò potrebbe però portare
l’attecchimento delle cellule midollari alloge- a mancati attecchimenti e ad un maggior
niche T-deplete, riducono l’incidenza e la seve- rischio di recidiva.
rità della GVHD e mantengono l’effetto GVM. Un terzo approccio, che al momento ha la
Il meccanismo suggerito a spiegazione della maggiore diffusione, è di sostituire la CY con
dissociazione fra GVHD e GVM è la resisten- farmaci, come la FLU, con caratteristiche di
za alla FLU delle cellule T-memoria del dona- minore tossicità ma comparabile, se non mag-
tore che potrebbero, insieme, non avere effetto giore, attività immunosoppressiva ed antineo-
GVHD e sostenere la GVM. plasica.2,31

Conclusioni Bibliografia
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