con il sostegno di

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL PROGETTO “Ci sto? Affare fatica!”

COGNOME AHMADI
NOME GIONA
NATO IL 10/04/2007 A PADOVA
RESIDENTE IN VIA VIA RISORGIMENTO 16 N. 16
COMUNE CASALSERUGO CAP 35020
QUARTIERE/FRAZIONE
CODICE FISCALE HMDGNI07D10G224F TEL/CEL 3317561366
(se studente) CLASSE 3C SCUOLA SERTORIO ORSATO
INDIRIZZO E-MAIL GIONAHMADI041@GMAIL.COM

Dichiaro di aderire al Progetto “CI STO – affare fatica” e di essere interessato/a a partecipare nelle seguenti
settimane (è possibile indicare più di una settimana):

X X X X
05/07 12/07 19/07 26/07

NB: questa è da considerarsi soltanto una preferenza – per garantire la maggior partecipazione possibile al progetto – e di conseguenza sarà
vagliata di settimana in settimana. I partecipanti saranno avvertiti con un messaggio nella giornata di mercoledì per la settimana successiva, una
volta composti e abbinati tutti i gruppi alle rispettive attività. Anche le eventuali esclusioni saranno comunicate nella stessa giornata.
NB: il buono fatica verrà consegnato solamente ai ragazzi presenti tutta la settimana di attività o al massimo con 1 (uno) giorno di assenza giustificata
da certificato medico da inviare tempestivamente a pippicalzelunghe@cistoaffarefatica.it.

Firma ragazzo/a

AUTORIZZAZIONE DEI GENITORI (da far firmare anche se maggiorenni)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A MORELLO MARISA GENITORE/TUTORE DI AHMADI GIONA

TEL/CELLULARE 3356667745 INDIRIZZO E-MAIL MARISAMORELLO65@GMAIL.CO

Autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare al progetto “CI STO – affare fatica” (dal 05/07/2021 al 30/07/2021) promosso dal comune di Casalserugo.
Inoltre dichiara che il/la proprio/a figlio/a è stato sottoposto alla vaccinazione antitetanica, obbligatorio prevista per legge (L. 5/3/63 n. 292). In caso
contrario, solleva l’organizzazione da qualsiasi responsabilità legata ad eventuali problemi di salute che il/la proprio figlio/a dovesse manifestare a
seguito di patologie contratte durante lo svolgimento dell’attività in conseguenza della mancata vaccinazione.
Infine autorizza SSD PIPPICALZELUNGHE A.R.L all’eventuale utilizzo delle immagini video che ritraggono il/la proprio/a figlio/a durante il progetto per
la realizzazione di materiale promozionale relativi a “Ci sto? Affare fatica” (foto, video, volantini, ecc.)

Firma genitore/tutore

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.13 del Regolamento Europeo UE 679/2016)

Ai sensi del Regolamento Europeo UE 679/2016, SSD PIPPICALZELUNGHE A.R.L garantisce la massima riservatezza nel trattamento dei dati forniti,
che saranno utilizzati esclusivamente nell'ambito della propria attività istituzionale e per le finalità di adesione al “Progetto Ci Sto Affare Fatica”. Titolare
dei sopraindicati trattamenti è SSD PIPPICALZELUNGHE A.R.L con sede in Via Cesalpino 4 35136 Padova (PD), nella figura del Legale
Rappresentante. I dati saranno trattati unicamente da personale opportunamente formato e incaricato da SSD PIPPICALZELUNGHE A.R.L
esclusivamente per le finalità di adesione al Progetto. L'interessato potrà esercitare i propri diritti in base agli artt. 15 e ss. del Regolamento Europeo
UE 679/2016. Il sottoscritto, ai sensi dell’art.7 del Regolamento Europeo UE 679/2016, acconsente al trattamento dei dati personali con le modalità e
per le finalità sopra indicate.
Firma genitore/tutore

RECAPITI "CI STO? AFFARE FATICA"

Sito: www.cistoaffarefatica.it
Email: pippicalzelunghe@cistoaffarefatica.it
Telefono: dalle ore 10,00 alle ore 12,00 3517720018
Operatori di riferimento: Sabrina