MOTTO

A păstra sănătatea este o datorie morală şi religioasă, sănătatea este

baza tuturor virtutilor sociale si ele nu mai pot fi utile atunci când nu
suntem bine!

1
 CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………………....pag.4
ARGUMENT……………………………………………………………………………..pag.6
CAPITOLUL I. Anatomia si fiziologia aparatului cardio-vascular………..………....pag.7
I.1. Anatomia...……………………………………………………………………...… pag.7
I.2. Fiziologia aparatului cardio-vascular..................................................................... pag.15
CAPITOLUL II. Generalitati asupra aritmiilor……………………………………...pag.24
II.1. Aritmogeneza……...…………………………………………………………..…pag.24
II.2. Date anatomice si electrofiziologice asupra formarii si conducerii impulsului….pag.28
II.3. Patogeneza…………..………………………………………………………...…pag.31
CAPITOLUL III. Medicamente Antiaritmice………………………………………...pag.32
III.1. Introducere………………………………………………………………………pag.32
III.2. Efecte fiziologice ale medicatiei antiaritmice………………………………..…pag.33
III.3. Efectele substantelor antiaritmice asupra electrocardiogramei…………………pag.35
III.4. Farmacocinetica si farmacodinamica substantelor antiaritmice…………..……pag.36
III.5. Clasificarea substantelor antiaritmice……………………………………..……pag.42
CAPITOLUL IV. Agentii antiaritmici…………………………………………...……pag.46
IV.1. Chinidina………………………………………………………………..………pag.46
IV.2. Procainamida……………………………………………………………………pag.48
IV.3. Disopiramida……………………………………………………………………pag.49
IV.4. Propafenona…………………………………………………………..…………pag.50
IV.5. Lidocaina……………………………………………………………..…………pag.50
IV.6. Difenilhidatoina…………………………………………………………………pag.52
IV.7. Mexiletine………………………………………………………….……………pag.53
IV.7. Tocainida…………………………………………………………..……………pag.54
IV.8. Encainida…………………………………………………………..……………pag.54
IV.9. Flecainide………………………………………………………….……………pag.55
IV.10. Lorcainide……………………………………………………...………………pag.56
IV.11. Propanolol…………………………………………………………………..…pag.56
IV.12. Bretilium Tosilat………………………………………………………….……pag.57
IV.13. Amiodarona……………………………………………………………………pag.58
IV.14. Verapamil………………………………………………………………...……pag.59
IV.15. Diltiazem…………………………………………………………………...….pag.56

2
CONCLUZII…………………………………………………………………….….pag.62
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………..………..pag.63

3
 INTRODUCERE

Aparatul cardiovascular reprezinta o unitate functionala,un complex cardiovasculohemic

care ocupa un loc central in economia organismului pentru ca realizeaza, pe de o parte
perfuzia si nutritia tesuturilor si organelor, iar pe de alta parte, asigura transportul spre si de la
tesuturi a unor substante biologic active. In felul acesta circulatia asigura nu numai
functionarea diverselor structure ale organismului, ci si integrarea lor armonioasa.
Din punct de vedere fizic, aparatul circulator poate fi asemanat cu un sistem dinamic inchis
compus dintr-o pompa (cordul), un rezervor (vasele de capacitanta) si un sistem de distributie
(arterele). Prevazut cu robinete (sfincterele arterio-capilare), prin care circula un lichid
nonnewtonian- sangele. Curgerea sangelui prin oricare parte a sistemului pune in joc patru
categorii de marimi fizice: presiune, tensiune, volum si debit, toate unite intre ele prin relatii
fundamentale.
De aici necesitatea, pentru mentinerea unitatii ansamblului, de a trece succinct in revista
cateva date fundamentale de hemomecanica, inainte de a prezenta elementele definitorii ale
functiei de pompa inimii.
Variatiile activitatii cardiace reprezinta un element important in cadrul efortului general de
adaptare a organismului la necesitati metabolice crescute, cerute de optimizarea relatiei cu
mediu si mentinerea homeostazei mediului intern. In acest scop cordul isi ajusteaza activitatea
prin doua categorii de mecanisme: variatia frecventei cardiace si/sau variatia functiei
ventriculare.
In conditii fiziologice normale frecventa cardiacaeste dictata de frecventa proprie a
pacemakeului sau, fiind in jur de 100 de batai/minut. Datorita insa efectului frenator
permanent pe care il exercita nervul vag, frecventa cordului este mai mica.
Medicatia antiaritmica este deseori asociata, pe perioade mari de timp sau numai episodic,
la tratamentul de fond al insuficientei cardiace interferand in mod variabil cu acesta sau cu
starea functionala cardiovasculara.
Introducerea unui antiaritmic in schema terapeutica a bolnavilor cu indiferent ce forma de
insuficienta cardiaca trebuie sa fie obligatoriu precedata nu numai de diagnosticul corect al
aritmiei ci si de justificarea solida a necesitatii tratamentului si de evaluarea tabloului biologic
insotitor (functia hepato-renala, echilibrul acido-bazic si electrolitic, etc.).

4
 Desigur ca cercetarea cauzei aritmiei descoperite este cel mai important element ce
guverneaza conduit clinica, deoarece permite un tratament etiologic (corectarea tulburarilor
digitalice, etc.) si previne polipragmazia.
Alegerea medicamentului antiaritmic, dupa decizia necesitatii acestuia, se face in functie
de tipul aritmiei si de efectele electrofiziologice specific fiecarui drog in parte in asa fel incat
interferentele nocive sa fie reduse la maximum iar beneficiul clinic sa fie evident. Rareori,
pentru controlul eficient al unei aritmii majore, este necesara asocierea a doua antiaritmice;
aceasta asociere trebuie facuta intre medicamente de clase diferite sau cu mecanisme de
membrana diferite.
Clasificarea antiaritmicelor nu este inca definitiv realizata pe criteriul electrofiziologic,
deoarece mai exista suficiente elemente neclare.
Dupa alegerea unui medicament antiaritmic, conducerea tratamentului se face pe baza
farmacocineticii acestuia, sub o supraveghere mai atenta cu accentual pus pe starea
contractilitatii miocardice si pe efectele secundare ale antiaritmicului. Din considerente
practice accentuam faptul ca toate antiartimicele, administrate in doza eficienta, poseda o
actiune deprimanta asupra contractilitatii miocardice si, de aceea, in stadiile functionale de
insuficienta cardiac, efortul principal trebuie indepartat spre inlaturarea cauzei tulburarii de
ritm si nu spre alegerea unui antiaritmic.
In conditia clinica, retinerea si insusirea implicatiilor mentionate, precum si datele mai
amanuntite de farmacologie a antiaritmicelor utilizate individualizat sunt suficiente pentru
obtinerea unui raport beneficiu/risc convenabil.
Alaturi de mijloacele terapeutice medicamentuase, cele nemedicamentuase, sofisticate si
mai greu accesibile, urmaresc in primul rand o corectare etiologica a insuficientei cardiace sau
inlaturarea unor factori care determina o asa-zisa rezistenta la tratament.

5
 ARGUMENT

Suferinta, fie fizica sau sufleteasca, este o parte integrata din existenta. Intr-o anumita
masura ne ajuta sa evoluam, dar daca depaseste anumite limite de intensitate sau timp ne
poate dobori mai repede decat am crede. Atunci trebuie sa cautam sa iesim din impas, sa
gasim solutii de a o depasi.
Lucrarea de fata prezinta sinteza unor investigatii prezentate in cartile de specialitate
despre aparatul cardiovascular, dar si despre antiaritmice.
Toate afectiunile sunt importante pentru sanatate si bunul mers al vietii, dar am ales
aceasta tema si anume "Medicatia aparatului cardiovascular –Antiaritmice", deoarece aparatul
cardiovascular are o deosebita importanta, iar functia inimii este de a pompa sangele care
ajunge la organe si tesuturi furnizand oxigen si substante nutritive.
Cel mai important lucru pentru sanatatea aparatului cardiovascular il reprezinta preventia.
Acest lucru se face prin optimizarea stilului de viata si indentificarea persoanelor cu risc
ridicat. Pentru a avea un stil de viata sanatos este necesar sa facem exercitii fizice zilnice, sa
renuntam la fumat sau alte vicii nocive, sa ne controlam greutatea corporala, sa avem o viata
echilibrata, sa consumam alcool moderat sau chiar deloc.
Partea teoretica a acestei lucrari cuprinde alaturi de o scurta prezentare a anatomiei si
fiziologiei aparatului cardiovascular si cateva capitole rezervate acestei afectiuni: definitie,
tablou clinic, diagnostic, tratament, etc. Partea practica a acestei lucrari este alcatuita dintr-o
prezentare despre aritmii, unde sunt cateva informatii despre aritmogeneza, date anatomice si
electrofiziologice si patogneza.
De depistarea precoce a aritmiilor, instituirea unui tratament adecvat si mai ales stabilirea
si indeplinirea unor obiective adecvate de ingrijire depinde vindecarea, prevenirea
recurentelor sau a complicatiilor si recuperarea pacientilor cu aceasta patologie.

6
 Capitolul I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI
CARDIO-VASCULAR

I.1.ANATOMIE

Semnul circulator este format din:

- Inima si vasele de sange= aparatul cardio-vascular;

- Sistemul limfatic, format din vasele limfatice si ganglionii limfatici.
Aceste sisteme comunica intre ele la nivelul spatiilor celulare.Circulatia sangelui, din
ventriculul stang spre organe si tesuturi si inapoi spre atriul drept formeaza circulatia mare
sau sistemica.Circulatia sangelui din ventriculul drept spre plamani si inapoi spre atriul stang
alcatuieste circulatia mica sau pulmonara.

I.1.1. INIMA
Inima este in organ musculo-cavitar, de forma unui con turtit, cu rol de pompa aspire-
respingatoare.
Este asezata in etajul inferior al mediatismului, intre cei doi plamani, deasupra
diafragmului.
Este invelira intr-un sac fibro-seros, numit pericard.
Dimensiunile si capacitatea variaza in functie de individ, sex si varsta. Are o greutate
medie de 300g si o capacitate medie de 500 cm2.

Configuratie externa
Inima are 2 fete: -una anterioara sau sterno-costala. La nivelul el se afta santul
intraventricular anterior care desparte VS de VD si santul atrio-ventricular, care desparte
atriile de ventriculi.
-una inferioara sau diafragmatica pe care se continua santurile de pe fata anterioa.
- 2 margini
- o baza sau fata posterioara care corespunde atriului stang si drept
- un varf care apartine VS.

7
 Structura
Inima este alcatuita din 3 straturi:
1. Endocardul sau stratul intern, inveleste toate cavitatile inimii si se continua cu endoteliul
arterelor si venelor.
El contine fibre nervoase si vase limfatice, dar nu contine vase sanguine, hranirea facandu-
se prin imbibitie.
2. Miocardul, sau statul mijlociu este constituit dintr-o retea de fibre musculare ce
alcatuiesc un sincitiu. Musculatura cardiac se insera pe scheletul fibros al inimii.
Acesta este alcatuit din:
- septul interventricular membranos;
- inelele fibroase ale orificiilor arterei aortice si pulmonare si orificiile atrio-ventriculare
drept si stang;
- trigonul fibros drept sis tang, care uneste inelele fibroase ale orificiilor atrio-
ventricular si al aortei.
Miocardul este astfel alcatuit, incat intre musculature atriilor si cea a ventriculilor, nu
exista legatura in afara fasciculului His.
La nivelul atriilor, musculatura este mai subtire si dispusa circular. la nivelul ventriculilor,
musculatura este dispusa in 3 straturi cu orientare oblic spiralata. Din fasciculele musculare se
desprind muschii papilari care prin cordajele tendinoase se leaga de valvulele orificiilor atrio-
ventriculare.
3. Epicardul sau stratul extern, reprezinta foita viscerala a pericardului seros.

Configuratia interna.
Cordul omului are o structura tetracamerala, camerele fiind separate intre ele prin
septurile interventriculare si interatrial (Fig. 1.)
Atriul si ventriculul de aceeasi parte comunica intre ele prin orificiul atrio-ventricular
corespunzator.
Atriile se caracterizeaza prin:
- capacitate mai mica decat a ventriculilor;
- forma cuboidala;
- numarul mare de orificii care se deschid la nivelul lor:
-in AS: -venele pulmonare;
-orificiul atrio-ventricular stang;
-in AD: -vena cava superioara si inferioara

8
 -orificiul atrio-ventricular drept;
- grosime mai muca a peretilor;
- lipsa muschilor papilari;
- la nivelul septului interatrial se afla o zona subtiata= fosa ovala care inchide orificiul
de comunicaew interatriala (gaura Botallo) sin perioada fetala. Persistenta la adult a acestei
comunicari determina boala albastra.
Ventriculi se caracterizeaza prin:
- capacitate mai mare decat a atriilor;
- forma piramidala, cu baza spre atrii;
- grosimea mult mai mare a aperetilor. Peretele VS este de 3 ori mai gros decat al VD;
- prezenta muschilor palpitanti;
- din VD pleaca trunchiul arterei pulmonare prevazut cu valve pulmonara care inchide
VD, impiedicand astfel intoarcerea coloanei de sange in timpul diastole.

Fig. 1. Circulatia sangelui in inimia

- din VS pleaca artera aorta, al carei orificiu este prevazut cu valvule aortice, cu acelasi
rol si cele pulmonare

Orificiul atrio-ventricular (Fig. 1.)

- drepteste prevazut cu valve tricuspida, pentru ca are 3 valve sau cuspide, care se insera
pe inelul fibros al orificiului, iar varful acestora este legat de muschi papilari prin cordajele
tendinoase. Prin contractia muschilor papilare, orificiul este inchis, iar comunicarea dintre
atrii si ventriculi intrerupta.
- stangeste prevazut cu valve mitrala sau bicuspida.

9
 Septul interventricular separa cei 2 ventriculi, fiind format superior de o zona fibroasa, iar
in 2/3 inferioare de o zona musculare. La unirea celor 2 regiuni, poate persista orificiul de
comunicare din perioada embrionara (Panizza).

Aparatul de conducere al inimii sau tesutului nodal (Fig. 2.)

In legatura cu miocardul, se afla tesutul muscular de tip embrionar care are capacitatea de a
se contracta ritmic. Acesta este format din:
- nodul sino-atrial, situat in peretele atriului drept, intre VCS si VCI (vena cava
superioara si interioara.
- nodul atrio-ventricular, situat tot in peretele AD in portiunea inferioara a septului
interatrial, in vecinatatea valvei trivuspide.
- fasciculul atrio-ventricular (His) care pleaca din nodul atrio-ventricular, coboara in
portiunea membranoasa a septului interventricular si se imparte in 2 ramuri (reprezentand
unica strucura de legatura intre atriu si ventriculi):
- dreapta care merge la VD.
- stanga care merge la VS.
- fasciculul atrioventricular se continua cu o retea de fibre, numita reteaua Purkinje
situate sub endocardul ventricular.
Vascularizatia inimii este asigurata de:
- arterele coronare>stanga – care vascularizeaza AS, cea mai mare parte a VC, 2/3 din
septul interventricular si o portiune mica, vecina, a VD.
>dreapta – al carui teritoriu de distributie este: AD, VD, 1/3 posterioara a septului
interventricular, o zona mica a VS.
- venele coronare care se varsa in AD prin sinusul coronar.
Obstructia uneia din ramurile arterelor coronare determina ischemia si necroza teritoriului
irigat de aceasta= infarct miocardic acut.
- limfatice care se varsa in ganglionii bonsici.
Inervatia inimii este asigurata de plexul vegetative simpatico si parasimpatic cardiac
(nervul vag.).

10
 Fig. 2. Tesutul excitoconductor

I.1.2. PERICARDUL
Pericardul este un sac fibro-seros care contine inima si radacinile vaselor mari.
Este format din:
- Pericardul fibros, situat la periferie, are forma unui trunchi de con, cu baza fixate pe
diaphragm. Este sustinut de ligamentele pericardice (sterno-pericardice, vertebro-pericardice
si freno-pericardice).
- Pericardul seros, care, ca si pleura sau peritoneul este format din 2 foite, parietala la
exterior si viscerala la interior. Ele se continua una cu cealalta la nivelul bazei cordului. Intre
ele se formeaza un spatiu iral, ce contine o cantitate mica de lichid care le usureaza
alunecarea. Aceasta devine reala prin acumularea unor lichide in cantitate mare (pericardita).

I.1.3. VASELE DE SANGE

ARTERELE
Sunt vasele prin care sangele circula de la inima la reteaua capilara din organe si tesuturi,
constituind un vast sistem ramificat, cu punct de plecare dublu:
- VS pentru aorta;
- VD pentru artera pulmonara.
Componenta arterial a circulatiei mari este reprezentata de sistemul aortic (Fig. 3.).
Aorta pleaca din VS si are 3 componente: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta
descedenta, care se intinde pana la nivelul vertebrei L4 unde se bifurca.
Aorta descendenta are 2 portiuni:
- ramurile ascendente, vascularizeaza extremitatea cefalica (capul si gatul), membruol
superior si o parte a toracelui, formand sistemul aortic superior

11
 Fig. 3. Aorta si ramurile ei

- ramurile descendente, vascularizeaza restul toracelui, abdomenul si membrul inferior,

alcatuind sistemul aortic inferior.

 Ramurile aortei ascendente sunt arterele coronare:

-dreapta;
-stanga.

 Arcul aortic da 3 ramuri:

- Trunchiul brahio-cefalic care se bifurca in:
-artera carotida comuna dreapta;
-artera subclavie dreapta;
-artera carotida comuna tanga;
-artera subclavie stanga.
Artera carotida comuna (dreapta si stanga) se bifurca la nivelul cartilajului tiroid in artera
carotida externa si interna.Artera carotida comuna formeaza manunchiul vasculo-nervos al
gatului, impreuna cu vena jugulara interna si nervul vag.
Artera carotida externa asigura vascularizatia:
- Glandei tiroide, laringelui;
- Musculatura limbii, buzele, faringele;
- Musculatura cefei si dura mater;
- Tegumentul fetei, gatului si capului.
Artera subclavie, dreapta si stanga, iriga:
- Centura scapulara;

12
 - Extremitatea superioara a toracelui;
- Partial gatul si capul (trunchiul cerebral, cerebelul, o parte a emisferelor cerebrale,
regiunea cervicala a maduvei spinarii);
- Esofagul, traheea;
- Muschii trapez si ai coloanei cervicale.
Artera axilara continua artera subclavie. Face parte din manunchiul vasculo-nervos axillar,
impreuna cu vena axilara si nervul median (apartinand plexului brachial).
Artera axilara vascularizeaza:
- Musculatura toracelui;
- Glanda mamara;
- Muschii scapulei si muschiul deltoid;
- Articulatia scapula-hemurala.
Artera brahiala continua artera axilara pana la linia de flexie a cotului, unde se bifurca
artera radial si ulnara (cubitala).
Artera brahiala are raporturi intime cu nervul median si vascularizeaza:
- muschii membrului superior si oasele acestuia;
- nervul median.
 Aorta descendenta (Fig. 3.):
- Toracala da: - ramuri viscerale pentru mediatism, bronhii, pericard, esofag;
- ramuri parietale pentru spatiile intercostale, muschii spatelui, maduva
spinarii si meninge.
- Abdominala continua artera toracica pana la bifurcatie Ea da:
- ramuri viscerale pentru stomac, ficat, splina; intestin subtire, colon,
rinichi, glanda suprarenala, testicul si ovar.
- ramuri parietale pentru diaphragm, muschii spatelui si muschii
abdomenului.
Aorta iliaca comuna se bifurca la randul ei, in dreptul articulatiei sacroiliace in:
- a. iliaca interna sau hipogastrica care da:
- ramuri viscerale pentru vezica urinara, organelle genital interne,
masculine si feminine (prostate, vezicule similar, canal deferent si spermatic, uter, trompa,
ovar, vagin), muschii perineului.
- Ramuri parietale pentru muschii abdominali profunzi, muschii adductiri
ai coapsei, muschii fesieri.

13
 - a. iliaca esterna trece sub ligamentul inghinal si se continua cu artera femurala. Artera
iliaca externa da ramuri pentru muschii lati ai abdomenului, cordonul spermatic la barbat si
ligamentul rotund la femei si regiunea obturatoare.
Artera femurala se continua de la nivelul regiunii poplitee cu artera poplitee.
Artera femurala strabate fata antero-mediala a coapsei printr-un spatiu muscular = canal
femoral, impreuna cu vena si nervul femoral.
Ramurile arterei femurale vascularizeaza: tesutul subcutanat al abdomenului inferior,
scrotal la barbate si labile la femei, ganglionii inghinali, articulatia coxo-femurala si muschii
posteriori ai coapsei, muschii anteriori ai coapsei si articulatia genunchiului.
Artera poplitee, in regiunea poplitee, are raporturi cu vena si nervul tibial.
Ea vascularizeaza regiunea gambei si piciorului

Artera pulmonara–component arterial a irculatiei mici.

Artera pulmonara pleaca din VD si are 2 ramuri:
- artera pulmonara stanga care patrunde in pediculul pulmonary stang.
- artera pulmonara dreapta care patrunde in pediculul pulmonar drept.
Arterele pulmonare contin sange venos, pe care il transporta de la VD la plamani, unde va
fi oxigenat si, prin venele pulmonare, condus in AS.

CAPILARELE
Dup ace sangele a strabatut arterele mari si mici, ajunge intr-o vasta retea de vase cu
calibru foarte mic, numita retea capilara, raspandita in tot organismal.
Structura capilarelor este reprezentata de:
- endoteliu, format din celule endoteliale care, au proprietatea de a-si modifica forma,
permitand trecerea proteinelor plasmatice si chiar a elementelor figurate ale sangelui.
- membrana bazala este foarte subtire si aderenta la celulele endoteliale, carora le da
rezistenta necesara. Membrana bazala intervine in procesele de filtrare capilara.
- Periteliu, reprezentat de un strat de celule ramificate dispuse in jurul membrane
bazale. Aceste celule au de asemenea proprietatea de a-si modifica forma, luant parte la
procesul de permeabilitate capilara.

14
 VENELE
Sunt vasele prin care sangele se intoarce de la tesuturi la inima. Calibrul lor creste progrsiv
cu apropierea de inima.
Venele care trebuie sa invinga forta gravitationala (venele membrelor inferioare, venele
iliace) sunt prevazute cu valvule, care se dischide spre directia de propagare a sangelui, spre
centru, impiedicand intoarcerea spre directia de propagare a sangelui, spre centru,
impiedicand intoarcerea acestuia.

Venele mari circulatii

Sangele din circulatia mare este colectat in vene care merg parallel cu arterele, avand
acelasi nume, fiind conduse in final in 2 mari trunchiuri colectoare: vena cava superiara si
vena cava inferioasa, care se deschid in AD.

Venele mici circulatii

Sangele din teritoriul pulmonar este colectat in venele lobare care conflueaza formand
venele pulmonare, cate 2 pentru fiecare plaman si care se varsa in AS.

SISTEMUL LIMFATIC
Sistemul limfatic este format din:
- Capilare limfatice;
- Trunchiuri colectoare limfatice;
- Ganglioni limfatici.
In acest sistem, circula limfa, lichid care se obtine dupa filtrarea plasmei canguine la
nivelul endoteliului capilalelor tisulare. Limfa contine produsi de dezasimilatie, dar si de
secretie care vor fi condusi in final tot in sistemul venos.
Limfa este un lichid transparent, usor galbui, care contine in special limfocite. Nu contine
hematii.
Ganglionii limfatici – rol:
- Produc: limfocite, anticorpi si enzyme;
- Au rol de aparare;
- Opresc substantele straine patrunse in organism (pulberi, carbune)
- Constituie o bariera in lupta contra infectiilor (de ex: adenopatiile metastatice).

15
 Ganglionii sunt dispusi in grupe ganglionare regionale.
Limfa este drenata prin canale limfatice, un sistem de vase care circula in paralel cu
sistemul vascular raspandit in tot corpul cu exceptia sistemului nervos central. Canalele
limfatice se unesc in trunchiuri limfatice care vor forma ductul limfatic drept si canalul
thoracic stang. Acestea se deschid in vena cava superioara si apoi in AD. Pe traseul canalelor
limfatice se gasesc ganglionii limfatici, la nivelul carora limfa este filtrate

SPLINA
Este un organ vascular, retroperitoneal.
Rolul splinei.Splina intervine:
- In reglarea compozitiei sangelui – in splina se formeaza limfocitele, ca si in ganglionii
limfatici si se distrug hematiile si limfocitele.
- In circulatia sanguine – splina reprezinta un rezervor de sange care in anumite situatii
poate fi pus in circulatie prin contractia splinei.
- In viata fetala formeaza globulele rosii si albe.
Asezare – splina este asezata in hipocondrul stang, in loja splendica:
- sub diafragm;
- posterior de stomac;
- superior de unghiul colic stang sau splenic.
Culoare – splina are culoare rosu inchis, datorita sangelui pe care in contine.
Consistenta – splina este un organ foarte friabil, accidentele cu rupture de splina fiind
foarte grava.
Structura:
- la exterior este invelira de o capsula fibro-elastica cu numeroase fibre musculare
netede care ii dau posibilitatea de a se contracta.
Din capsula pleaca septuri care formeaza o retea in ochiurile careia se gaseste parechimul.
- Parechimul este format din tesut limfoid (pulpa alba) si hematii (pulpa rosie).
Vascularizatia este data de:
- artera splenica;
- vena splenica, care se varsa in vena porta;
- limfa este drenata in ganglionii pancreatico-splenici;
Inervatiaeste data de plexul vegetative celiac.

16
 I.2. FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

I.2.1. Proprietati fiziologice ale miocardului

a) Excitabilitatea sau functia batmotropa.

Miocardul ca de altfel toti muschii si nervii, este excitabil. Excitabilitatea este o functie a
membrane fibrelor musculare miocardice si este conditionata de polarizarea electrica a
membranei.
In stare de repaus interiorul celulei este negative, iar exteriorul predominant pozitiv.
In stare de excitatie potentialul de actiune al membrane celulare determina inversarea
sarcinilor electrice prin intrarea Na+ in celula (deci interiorul se pozitiveaza) si iesirea K+ din
celula.

b) Automatismulcardiac sau functia cronotropa.

Inima, mentinuta in conditii fiziologice in afara organismului, isi continua activitatea prin
functionare spontana, repetitive, cu character ritmic, numita automatism.
Suportul morphologic al automatismului estesistemul excitoconducator al inimii sau
tesutul nodal.
Frecventa normal a excitatiilor ritmice cardiace in repaus este in medie 72–75 batai/minut
si este determinate de excitatii care pornesc de la nodul sino-atrial.

c) conductibilitateasau functia dromotropa.

Conductibilitatea miocardului asigura raspandirea excitatiei in intreaga masa a acestuia.
Ca si automatismul, conductibilitatea este asigurata de tesutul cardiac specific.
De la nodul sino-atrial, excitatia se raspandeste in atrii determinand contractia (sistoal)
atriala (cu o viteza de 1 m/s).excitatia atriala este captata apoi de nodul atrio-ventricular.
In nodul atrio-ventricular, excitatia se propaga prin fasciculul atrio-ventricular His, la cele
doua ramuri ale acestuia, de unde este transmis in toata masa musculara ventriculara prin
reteaua Purkinje. Ventriculul drept este activat inaintea VS, deoarece ramura dreapta a
fasciculului His este mai scurta.

d) Contractilitatea sau functia inotropa.

Unda de depolarizare determina unda de contractie in miocard.

17
 e) Tonicitatea sau functia tonotropa.
Este starea de semiconstructie a muschiului cardiac care se mentine si in diastole.

I.2.2. Ciclul cardiac sau evolutia cardiac fiziologica

Fazele activitatii inimii constau din contractii= sistole, prin care se realizeaza evacuarea
cavitatii si relaxarii = diastole, in timpul carora au loc umplerea cavitatilor (Fig. 4.).
Un ciclu cardiac (= o succesiune de sistole + diastole atriale si ventriculare) dureaza= 0.8 s,
atunci cand inima bate tare intr-un ritm de 75 batai/min.

Fig. 4. Revolutia cardiaca

Rezultatul activitatii inimii este deplasarea sangelui intr-o singura directive in inima,
datorita rolului de supapa al valvelor si mentinerea unei diferente de presiune necesara
circulatiei in sistemul vascular, intre venele mari, pe care le goleste si arterele mari, in care
expulseaza sange sub presiune.
Inima functioneaza ca o pompa, care expulseaza intermittent, cu fiecare sistola, in sistemul
arterial, o cantitate de sange= debit systolic sau volum bataie.
Datorita elasticitatii peretilor arteriali, curgerea discontinua a sangelui imprimata de inima,
este transformata in curgere continua.

I.2.3. Manifestarile care insotesc ciclul cardiac

a) Manifestarile acustice
Semnele exterioare ale activitatii inimii sunt zgomotele cardiace care pot di ascultate direct
cu stetoscopul sau inregistrate graphic pe fonocardiograma.
Zgomotele inimii sunt produse de:

18
 - modificarea vitezei de curgere a sangelui;
- vibratiile consecutive ale valvelor atrio-ventriculare si sigmoide.
In mod obisnuit se disting 2 zgomote cardiace principale (Z1 – zgomotul sistolic si Z2 –
diastolic). Zgomotul sistolic este produs de incheierea valvelor bi- si tricuspide atrio-
ventriculare. Zgomotul diastolic este produs de inchiderea valvelor sigmoide aortice si
pulmonare.

b) Manifestari mecanice
Socul apexian- se palpeaza in spatial V intercostal stang, pe linia medioclaviculara, unde
varful inimii vine in contact cu peretele toracic.
Pulsul arterial- fiecare contractie cardiac ventriculare este urmata de expulzia sangelui in
aorta si geneeaza o unda de presiune care se propaga de-a lungul aortei si ramurilor sale,
numita puls.
Pulsul arterial se palpeaza prin comprimarea arterei pe o suprafata rigida (artera radial,
arterele pedioase, artera femurala, artera carotida externa, etc.).
Inregistrarea grafica= sfigmograma
Frecventa pulsului este aceeasi cu a inimii (alura ventriculara sau AV), fiind un indiciu
accesibil al activitatii cardiace.

c) Manifestari electrice
Inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc activitatea miocardului=
electrocardiograma. Inregistrarea se poate face la suprafata inimii sau a corpului.
Ecg (electrocardiograma) consta din unde (= deflexiuni de amplitudini variabile, exprimate
in mV) dispuse deasupra sau dedesuptul liniei izoelectrice/0, segmnte (liniile orizontale dintre
2 unde vecine) si interval (distanta intre inceputul unei unde si inceputul alteia).
Ecg normal este format din (fig. 5.):
- Unda P –deflexiune pozitiva;
–corespunde activitatii atriale
- Segmental PQ –linie izoelectrica
–reprezinta depolarizare atriala.
- Complexul ORS= complex de unde negative si positive:
-unda Q= corespunde activarii septului interventricular
-unda R= corespunde activarii VD
-unda S= corespunde activarii VS

19
 - Unda T= corespunde repolarizarii ventriculare
- Intervalul PR= excitatia progreseaza de la nodul sino-atrial la ramurile fasciculului His
- Intervalul QRST= sistola electrica ventriculara
Orice tulburare care afecteaza sistemul de conducere sau miocardul, genereaza mogificari
pe Ecg.

Fig. 5. Electrocardiograma normala

REGLAREA ACTIVITATII INIMII

Inima este inervata de sistemul nervos vegetative, simpatico si parasimpatic. Fibrele
nervoase vegetative se termina in sistemul excitoconductor al inimii.
Actiunea nervilor inimii se excita prin influientarea automatismului cardiac si prin reglarea
acestuia.
Nervii cardiac sunt: -efectorii sau motori;
-senzitivi.
Nervii motori sunt reprezentati de:
- Fibrele parasimpatice cu actiune inhibitoare asupra inimii:
 Bradicardie;
 Intarzie conducerea impulsului in nodul atrioventricular;
 Scade excitabilitatea.
- Fibrele simpatice cu actiune acceleratorie asupra inimii"
 Tahicardie;
 Scurteaza conducerea impulsului in nodul atrioventricular;
 Creste excitabilitatea.

DEBITUL CARDIAC SAU CIRCULATOR

Este expresia finala, cea mai importanta a activitatii inimii, deoarece cantitatea de sange
care iriga organelle depinde de homeostazie (capacitatea organismului de a se mentine in
echilibru intr-un mediu de viata variabil).

20
 Debitul cardiac poate fi exprimat prin:
- cantitatea de sange expulzata cu intr-un minut de inima stanga sau dreapta (cantitatile
sunt egale)= minut–volumul.
- Cantitatea de sange expulzata cu fiecare sistola= debitul-sistolic/ volume-bataie (= 70
ml sange/bataie pentru fiecare ventricul).
In conditii de repaus, debitul cardiac variaza intre 4-6 l/min, in conditii de effort poate
creste la 30 l/min, in special prin cresterea frecventei cardiace si a volumului – bataie.
Functionarea inimii si a celorlalte organe si tesuturi depinde de incarcatura O2 a
sangelui.Cu fiecare trecere prin plaman, sangele se oxigeneaza, cantitate pe care o pierde in
urma contactului cu tesuturile. Continutul in O2 al sangelui este de: -19 ml O2 la 100 ml sange
arterial;
-14 ml O2 la 100 ml sange
venos.

Fig. 6. Circulatia pulmonara si sistemica

21
 FIZIOLOGIA CIRCULATIEI IN VASE
Rolul inimii in circulatia sangelui este de a mentine o diferenta de presiune, intre
extremitatea arterial si cea venoasa a arborelui circul;ator, in circulatia sistemica si pulmonara
(Fig. 6.).
a) Circulatia sangelui in artere
Sangele circula in artere sub o anumita presiune, care se transmite si asupra peretilor
arteriali, determinand tensiunea arteriala.
In conditii normale, TA la adult este de 120-130 mm Hg pentru presiunea sistolica si 70-80
mm Hg pentru cea diastolica.
Exista variatii fiziologice ale TA, legate de sex (la femeie, TA sistolica este de 105-110
mm Hg), varsta 9 la 60 ani, o TA sistolica de 160 mm Hg este normal), pozitia corpului,
intensitatea efortului fizic.
Determinarea TA se face prin metode indirecte, nesangerande, cea mai cunoscuta si
folosita metoda ascultatorie (aparatul de tensiune + stetoscop).

b) Circulatia sangelui in capilare

Deplasarea sangelui in capilare este determinate de diferenta de presiune intre extremitatile
capilarului; mai mare la nivelul arterelor si mai mica la nivelul venelor.
Datorita diferentei de presiune se creeaza conditiile de realizare a schimbului de substante,
peretele capilar se comporta ca o membrana permeabila pentru apa si substantele
micromoleculare (ioni, electroliti), dar nu si pentru protein.
Reglarea circulatiei la nivel capilar se face prin procese de vaso-constructie si vasodilatatie
in functie de:
- Schimburile de substante nutritive;
- Mentinerea hemostazei tesuturilor.

c) Circulatia sangelui in vene

Circulatia sangelui in vene este rezultatul diferentei de presiune intre cele 2 extremitati ale
arborelui venos: capilarele venoase si locul de varsare al venelor mari in atrii.
Desi diferenta de presiune din sistemul venos este mult mai mica decat in sistemul arterial
al marii circulatii, totusi circulatia sangelui este facilitate si de alti factori:

22
 - aspiratia toarcica produsa de presiunea negative intratoracica (care este mai negative in
inspire decat expir)
- excursiile diafragmului in inspire exercita o presiune asupra viscerelor abdominale
care se transmite si venelor
- tonusul si contractile muschilor extremitatilor inferioare, fragmenteaza coloana de
sange si favorizeaza intoarcerea venoasa. De asemenea si pulsatile arterelor, pentru venele
situate in imediata vecinatate
- aspiratia atriala – in timpul ejectiei ventriculare , presiunea in atriu scade ce
favorizeaza aspirarea sangelui venos
- forta gravitationala favorizeaza circulatia in teritoriile aflate supracardiac si o
stanjeneste pe cea aflata sub acelasi nivel.

REGLAREA CIRCULATIEI SANGELUI

Atat presiunea arterial cat si repartitia singelui in diferite tesuturi, se afla permanent sub
actiunea factorilor nervosa si umorali, care se modifica in functie de starea de activitate sau de
repaus a organismului sau a diferitelor tesuturi.
Tensiunea arterialaeste mentinuta constanta prin mecanisme de presoare sau hipotensive si
presoare sau hipertensive, care sunt stimulate pe cale:
- reflexa realizand asa numita autoreglare;
- umorala, prin diverse substante chimice care au efect vasoconstrictor si vasodilatator.

23
 Capitolul II. GENERALITATI ASUPRA ARITMIILOR

II.1. ARITMOGENEZA

Date introductive:
Aritmiile cardiace sunt tulburari in formarea impulsurilor sau a conducerii acestora.
Semnificatia lor clinica este extrem de variata, cu un spectru larg, de la lipsa oricarui pericol
pana la producerea mortii subite.
Aritmiile sunt o cauza majora de morbiditate si mortalitate si incidenta lor, in continua
crestere, este strans legata in cea mai mare masura cu cea a bolilor cardiovasculare si de
gravitatea acestora.
Generatoare de aritmii sunt cu prioritate cardiopata ischemica, hipertensiune arteriala,
valvulopatiile, dar intr-o masura din ce in ce mai mare la acestea se adauga excesul de
diuretice, preparatele digitalice, anestezicele si agentii antidepresivi.
Aritmiile pot determina, izolat sau mai frecvent in contextul bolii cardiace, angina pectorala,
edemul pulmonar, socul cardiogen si moartea subita.
Recunoasterea mai buna a aritmiilor prin metode din ce in ce mai perfectionate, ofera
date mai exacte privind incidenta, mecanismele, diagnosticul mai exact al tipurilor de aritmii,
relatia cu tulburarile clinice si raspunsul la tratament. Posibilitatile de tratament curative si
preventive al aritmiilor au crescut prin noi agenti antiaritmici si noi metode electrice si
chirurgicale.

Incidenta:
In populatie, este greu de apreciat si nu este cunoscuta cu exactitate. Majoritatea datelor sunt
obtinute de la bolnavii internati in spitale, dar variaza prin modalitatile de selectare a celor
internati, prin numarul examenelor electrocardiografice efectuate, informatii din unitatile
coronariene si din studiile privind unele boli ca infarctul miocardic, cardiomiopatiile,
toxicitatea digitalica si altele.
Din studiile si experienta clinica, in ordinea frecventei se situeaza extrasistolele atriale,
jonctionale si ventriculare, bradicardia sinusala, tahicardiile paroxistice, supraventriculare si
mai rar tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara.

24
Etiologie:
Factorii etiologici ai aritmiilor sunt numerosi, dar dintre acestia, pe primul loc se situeaza
cardiopatia ischemica. Aritmiile fatale, febrilatia ventriculara si oprirea de cord, pot fi primele
manifestari ale acestei afectiuni. Infarctul miocardic se insoteste in proportie de 95% de
aritmii variate, cel mai deseori asociatii de mai multe tipuri.
Alte afectiuni cardiace ce se insotesc frecvent de aritmii sunt: valvulopatiile,
cardiomiopatiile, bolile congenitale de cord, cardiopatia hipertensiva si altele.
Exista, de exemplu, un numar mare de tulburari generale sau boli ale altor organe, ale
sistemului nervos central, boli pulmonare sau hipoxie, hipertiroidismul sau hipotiroidismul,
boli renale cu insuficienta sau tulburari electrolitice, diabetul zaharat, anemiile, stari toxice,
boli infectioase,tulburari electrolitice si ale echilibrului acido-bazic, care toate se pot asocial
cu aritmii. Toxicitatea digitalica in ultimul timp a devenit o cauza comuna de aritmii.Chiar si
agentii antiaritmici pot fi sursa de aritmii prin dozaj inadecvat, asocieri cu efecte adverse sau
in contextul unor boli cardiac severe.
Uneori apara aritmii si la pesroane normale, in special tineri: mai frecvent
extrawsistole, aritmii sinusale, si mult mai rar, fibrilatie atriala si tahicardii paroxistice
supraventriculare sau ventriculare.

Clasificarea artimiilor:
Se poate face pe mai multe criterii: mecanismul, localizarea, frecventa cardiac, ritmul si
asocierea de factori.
Clasificare care are la baza principalele mecanisme de producer distinge: aritmii prin
formarea impulsului, prin tulburari de conducere si prin asocierea tulburarilor in formare si in
conducerea impulsului.

Clasificarea aritmiilor cardiace (Chung)

I) Tulburari in formarea impulsului
A) Tulburari in formarea impulsului sinusal
1) Extrasistole sinusale
2) Tahicardie sinusala
3) Bradicardie sinusala
4) Aritmie sinusala
a. respirtorie
b. nerespiratorie

25
 5) Centru ratacitor in nodul sinusal
6) Oprirea sinusala (pauza sau oprire)

B) Tulburari in formarea impulsului ectopic

1) Formarea pasiva a impulsului
a. batai si ritm atrial scapate
b. batai si ritm AV jonctional scapate
c. batai si ritm ventricular (batai si ritm introventricular)
d. centru ratacitor intre nodul SA si AV
2) Formarea de impuls active
a. origine atriala
b. origine ventrivulara
II) Tulburari de conducere
A) Bloc sinoastral (SA)
1) Mobitz tip I (Weckenbach)
2) Mobitz tip II
B) Bloc intraatrial
C) Bloc atrioventricular (AV)
1) Bloc AV gradul I
2) Bloc AV gradul II
3) Bloc AV grad inalt (avansat)
4) Bloc AV complet (grad III)
5) Conducere duala AV
6) Conducerea AV supranormala
D) Bloc intraventricular
1) Bloc ramura dreapta
2) Bloc ramura stanga
3) Bloc ramura bilaterala
4) Bloc intraventricular nespecific (difuz)
E) Bloc iesire

III) Tulburari mixte in formarea impulsului si aritmii putin definite

A) Disoclatie atrioventriculara (AV)
B) Sindrom WPW (S. preexcitatie)

26
 C) Batai, ritm, tahicardie reciproca
D) Parasistole
1) Atriala
2) Jonctionala AV
3) Ventriculara
4) Combinata
E) Disociatie atriala
F) Alternanta electrica
G) Ritm de sinus coronar
H) Ritm nodal
I) Sin dromul Lown-Ganong-Levine
J) Conducere ascunsa

IV) Ritm indus pacemaker artificial

Clasificarea aritmiilor dupa frecventa cardiac

I) Ritmuri bradicardice
1) Bradicardie sinusala, bloc sinoatrial, oprire sinus
2) Bloc AV gr.II, gr.III
3) Sindrom de sinus carotidian
4) Fibrilatie sau flutter atrial cu ritm ventricular lent
II) Ritmuri tahicardice
1) Tahicardie supraventriculara
2) Flutter atrial
3) Fibrilatie atriala
4) Tahicardie ventriculara (neparoxistica, paroistica)
5) Flutter ventricular
6) Fibrilatie ventriculara

27
 II.2. DATE ANATOMICE SI ELECTROFIZIOLOGICE ASUPRA
FORMARII SI CONDUCERII IMPULSULUI

Inima are un sistem specializat de formare si conducere a impulsului in vederea unei

activitati mecanice sincronizate si eficiente.
Nodul sinusal constituie pacemaker-ul fiziologic al inimii.
Structura nodului este formata din celule P cu rol de automatism si celule T, de tranzitie, ce
fac legatura cu celulele atriale commune. Automatismul nodului sinusal are o frecventa de
60–100 pe minut.
Impulsurile de la nivelul nodului sinusal difuzeaza in atriul drept si ulterior cel stang. Intre
nodul sinusal si nodul AV sunt trei cai sinonodale A, anterioara, mijlocie si posterioara, care
sunt insuficiente definite ca fiind cai preferentiale sau specializate prin care impulsurile ajung
mai rapid in zona AV. Un fascicul interatrial, Bachmann, favorizeaza se asemenea trecerea
impulsului spre atriul stang.
Nodul AV are legaturi cu caile internodale, contine celule de tip T si este format din zonele
atrionodala (AN), nodala (N) si nodosihisiana (NH). Structura histologica, formata din celule
de tip calcic dispuse in variate directii, explica viteza redusa a impulsului de 0.05 m/s, in
comparative cu viteza de 0.8-1 m/s in muschiul comun atrial sau ventricular si de 1–3 m/s in
fasciculul His si fibrele Purkinje.
Se accepta azi existent unei disociatii longitudinale a nodului AV, fara o confirmare inca
anatomica, cu doua cai, una rapida cu perioada refractara prelungita si una lenta cu perioada
refractara scurta. Aceasta cale electrofiziolagica dubla AV favorizeaza mecanismul de
reintrare al tahicardiilor supraventriculare in aceasta zona.
Nodul AV se continua cu fasciculul His, care se separa initial in ramura stanga si ulterior,
se continua cu o ramura dreapta si una stanga, care se divide in trei fascicule: anterior,
posterior si septal.
Ramurile si fasciculele se continua cu fibrele Purkinje ce formeaza o retea situata
subendocardic si in treimea interna a grosimii peretelui ventricular.
Activitatea electrofiziologica ce precede contractile inimii are un substrat ionic. Moscarea
transmembranara a ionilor Na, K, Ca si Cl are loc prin canalele specific si prin transport
active sau pasiv, legati de complexe proteice.

28
 Transportul si miscarea active a ionilor, are loc prin activitatea pompei de Na+–K+, ce
expulzeaza Na+ din celule si introduce K+ in celulele impotriva gradientului chimic al acestor
ioni, folosind ca substrat energetic adenozintrifosfatul (ATP).
Celulele cardiace au un potential de repaus (faza 4) la celulele cardiace commune si un
potential de actiune format din urmatoarele faze:
– Depolarizarea rapida (faza 0);
– Repolarizarea rapida timpurie (faza 1);
– Platoul (faza 2);
– Repolarizarea rapida (faza 3);
– Depolarizarea diastolica spontana (faza 4).
Potentialul de repaus are o valoare intracelulara de –90 mV de Na+. Echilibrul este
mentinut prin activitatea Na+–K+/ ATPazei, care hidrolizeaza ATP pentru energies i realizeaza
un schimb de 3 ioni Na spre exterior fata de 2 ioni K spre interior.
La celulele cu automatism, potentialul de repaus este inlocuit cu depolarizarea diastolica
spontana prin intrarea crescuta de Na+ in celule si o iesire redusa de K+.
In momentul cand curba de depolarizare diastolica atinge pragul de descarcare, se
declanseaza depolarizarea sistolica.Autorepetarea fenomenului la nodul sinusal asigura
ritmicitatea activitatii inimii.
Frecventa automatismului depinde de valoarea potentialului diastolica maxim (la inceputul
perioadei), inclinarea curbei de depolarizare si valoarea pragului de descarcare.
Automatismul mai inalt al nodului sinusal nu mai permite descarcarea nodului AV si a
celulelor Purkinje care au un ritm de descarcare mai redus.
Impulsul de la nodul sinusal sau din alte zone cu automatism determina prin transmiterea la
celulele atriale si la cele ventriculare o reducere a potentialului diastolic spre pragul de
decarcare al celulei (–65–70 mV) cu activitatea canalelor de Na+ (pozitia de activare) si cu
intrarea rapida a ionilor de sodiu in celule. Se produce o depolarizare sistolica brusca (1–2
m/s) cunoscuta ca faza 0 cu un voltaj maxim (V max.), ce este un determinant al vitezei de
conducere a impulsului. Potentialul de actiune la celulele cu canal;e predominant de sodiu are
un raspuns rapid in 1-2 m/s cu Vmax. Crescut, iar la celulele cu canale de Ca ( nod sinusal,
nod AV) are un raspuns lent in 10–20 m/s si un Vmax mai
redus (Fig. 7, fig. 8).

29
 Fig. 7–Activitatea electrica a celulei commune cu canalele de Na+. PRM= Potentialul de repaus al membrane.
Potentialul de actiune cu fazele 0, 1, 2, 3.
PD= Pragul de deplasare

.
Fig. 8–Activitatea electrica a celulei cu canale de Ca+ cu activitate de automatism din nodul sinusal

Depolarizarea sistolica (faza 0) este urmata de perioada de repolarizare, compusa din faza
1 – repolarizare timpurie rapida, faza 2 – platoul si faza 3 – repolarizarea finala rapida.
In faza 1 are loc repolarizarea timpurie rapida cu revenirea voltajului spre valoarea 0, prin
inactivarea canalelor de Na+, activarea canalelor de K+ cu esirea acestor ioni. Urmeaza faza a
2a cu un platou cu o durata de peste 100 ms si un voltaj intre 0 si – 20 mV, in care timp
miscarea prin canale a Na+, K+, Cl– este mult mai redusa, in timp ce canalele de Ca2+ se
deschid, cu patrunderea Ca2+ in celule si aparitia unui current lent.
Repolarizarea finala rapida, reprezentata de faza a 3a, este consecinta activarii canalelor de
K+ cu iesirea din celule a K+ si inactivarea canalelor de Ca2+ si a curentului lent.
Cu aceasta faza se termina potentialul de actiune.
Cunoasterea unor paametri si valori de electrofiziologice sunt necesare.
Durata potentialului de actiune incepe cu depolarizarea sistolica (faza 0) su se incheie cu
sfarsitul repolarizarii.
Forma potentialului de actiune este diferita la celulele cu raspuns rapid tip sodic si la
celulele cu raspuns lent tip calcic.
Perioada refractara efectiva corespunde in general duratei potentialului de actiune si este
intervalul de la inceputul depolarizarii pana in momentul aparitiei unui raspuns la un stimul.
La sfarsitul acestei faze este o scurta perioada, ce corespunde undei T, cu o excitabilitate
crescuta rapida, cunoscuta si ca faza vulnerabila, ce este de evitat la aplicarea de stimuli din
cauza pericolului fibrilatiei ventriculare (Fig. 9)

30
 Fig. 9 –Electrocardiograla normal, undele P, QRS, T.
PRA= Perioada refractara absoluta. PRR= Perioada refractara relative. PV= Perioada vulnerabila. PS=
Perioada supernormala.

II.3. PATOGENEZA

Cunoasterea mecanismelor aritmiilor este necesara pentru realizarea unor relatii cu factori
etiologici, identificarea unor forme clinice cu manifestari si prognostic diferit si alegerea
masurilor terapeutice, in special a agentului antiaritmic cu influienta elective, pe mecanismul
ce initiaza si intretine aritmia.
Mecanismele ce stau la baza aritmiilor se grupeaza in doua categorii principale: tulburari in
formarea impulsului si tlburari in conducerea impulsului. Exista si o a 3a categorie la care
eceste tulburari se pot asocia.
Mecanismele de producer a unor aritmii pot fi identificate daca se analizeaza unii factori
etiologici, timpul aritmiei, datele clinice si cele obtinute prin aplicarea unor manevre vagale si
testele electrofiziologice. Sunt situatii insa la care elucidarea mecanismului aritmiei nu este
posibila, deoarece nu exista criteria sufficient de exacte de precizare. De multe ori ne limitam
la a afirma probabilitatea mecanismului. Sunt si situatii complexe cand mecanismele sunt
associate, cand acestea intervin in succesiune sau coexista doua sau mai multe aritmii.

31
 Capitolul III. MEDICAMENTELE ANTIARITMICE

III.1. Introducere:
Cunoasterea exacta a mecqanismelor de producer si de mentrinere a aritmiilor a determinat o
aplicare mai rationala a substantelor antiaritmice.
Tratamentul preventiv si curative antiaritmic necesita insa luarea in considerare a unui
complex de factori intr-o succesiune ce-i va asigura eficienta.
In prevenirea si tratamentul aritmiilor identificam mai multe etape:
1. Diagnosticul exact al aritmiei;
2. Identificarea factorilor etiologic, favorizanti si precipitanti ai aritmiilor;
3. Mecanismele electrofiziologice si farmacologice ale medicamentului antiaritmic;
4. Alegerea metodei terapeutice optime;
5. Cunoasterea efectelor electrofiziologice si farmacolofice ale medicamentului
antiaritmic;
6. Prevenirea si combaterea efectelor adverse ale medicamentelor antiaritmice;
7. Determinarea eficientei clinice.
Diagnosticul aritmiei este realizat obisnuit prin examen clinic si eletrocardiografic. In
aritmii complexe se utilizeaza uneori metode speciale.
Identificarea factorilor etiologici si a celor favorizanti este necesara in special pentru
profilaxia aritmiilor. Corectarea factorilor reversibili, imbunatatirea contractilitatii, reducerea
presarcinii si postsarcinii, indepartarea ischemiei, scaderea consumului de oxygen, sunt
masuri ce contribuie la controlul aritmiilor.
Determinarea mecanismelor electrofiziologice ale aritmiilor nu este uneori posibila. In
anumite cazuri pot fi indicate tulburari de automatism normal sau anormal, tulburari de
conducere, mecanisme de reintrare, mai ales in sindromul WPW sau un mechanism
parasistolic. Aceasta precizare ajuta la alegerea unei metode terapeutice mai eficiente.
In alegerea metodei terapeutice, se are in vedere tipul aritmiei, cauza, mecanismul
electrofiziologic, gravitatea clinica, raspunsul la o terapie anterioara, precum si alti factori.
Terapia obisnuita consta in administrarea de substante antiaritmatice si in situatii speciale,
socul sau stimularea electrica, interventii chirurgicale sau combinarea metodelor.

32
 Determinarea eficacitatii clinice are loc prin examene clinice repetate, inregistrari
electrocardiografice, monitorizare si utilizarea metodei Holter de inregistrare a activitatii
electrice pentru perioadele de 12-24 ore.
Calcularea proportiei de extrasistole reduse intr-o perioada de timp, cand pacientul
primeste un medicament aritmatic, constituie un mijloc mai obiectiv.
Testarea capacitatii preventive a unui medicament prin provocarea aritmiei prin
stimuli electrici si repetarea, dupa administrarea substantei antiaritmatice, cu absenta
reproducerii aritmiei, este un bun criteriu al eficacitatii preventive. Aceste testari sunt
rezervate cazurilor cu tahicardii venticulare severe, persistente si repetitive.

III.2. EFECTELE FIZIOLIGICE ALE MEDICATIEI

ANTIARITMICE

Substantele amtiaritmice au actiuni individuale specific, actiuni commune si efecte indirecte,

prin intermediul sistemului nervos vegetative.Aceste actiuni se pot modifica in conditii
cardiace patologice.
Celulele cardiace au o perioada de repaus in diastole si o perioada active de depolarizare in
sistola. Celulele cardiace sunt de doua feluri: cellule cu raspuns rapid cu canale de sodium si
calciu si cellule cu raspuns lent cu canale de calciu.
Celulele cu raspuns rapid in perioada de repaus (faza4) au un potential electric in
interiorul celulei de –80, –90 mV, in care timp membrane are o permeabilitate selective
pentru K+ , existand un gradient chimic cu o cantitate mai mare de Na+ in exterior si K+ in
interior. Aparitia unui stimul reduce potentialul transmembranar la un nivel critic – potentialul
de prag – moment al declansarii depolarizarii rapide cunoscut ca faza 0 si al aparitiei
potentialului de actiune ce atinge ungrad maxim (Vmax). Faza 0 este urmata de faza 1, rapida,
de repolarizare incomplete, se continua cu un platou – faza 2 – si urmeaza apoi faza 3 de
revenire lenta la potentialul de repaus – faza 4.
La nivelul cellular substantele antiaritmice vor actiona asupra schimburilor de ioni de
Na, Ca si K in timpul perioadei de depolarizare si repolarizare sistolitica si in perioada
diastolitica, in special la celulele cu automatism. Celulele nodului sinusal si ale nodului AV se
caracterizeaza prin prezenta in membrana celulara de canale lente pentru calciu, cu raspuns
lent si conducere lenta. Aceste celulre prezinta fenomenul de depolarizare diastolitica, existent
si la fibrele Purkinje ce le confera proprietatea de automatism. (fig. 10)

33
 Celuleleatriale, ventriculare, sistemul de conducere si fibrele Purkinje au canale rapide
pentru sodium si camale de calciu si au un raspuns si conducere rapida. Substantele
antiaritmice ce reduc sau blocheaza canalele rapide pentru sodium sunt: chinidina, procamida,
disopiramida, mexiletin, lidocaina, difenilhidatoina si propanololul. Prin acest efect,
depolarizarea sistolitica (Vmax al fazei 0) si conducerea impulsului se reduc, iar depolarizarea
distolitica scade. Aceste actiuni influentaza atat automatismul cat si conducerea impulsului,
determinand oprirea sau prevenirea aritmiei.
Celulele normale numai cu canale lente pentru Ca+ se afla in nodul sinusal si nodul AV. In
conditii patologice (ischemie, exces de catecolamine) celulele cu canale rapide pentru Na+
(atriu, ventricul, Purkinje) se pot modifica in sensul unor cellule cu raspuns lent, asemanator
celulelor cu canale pentru Ca+.

Fig.10– I.Celule cu raspuns rapid si canale de Na+ in tesut Purkinje, atrii si ventriculi.
II. Celule cu canale lente de Ca+ cu raspuns lent, in nodul sinusal si nodul AV.
Verapamilul (Isoptin) blocheaza canalele Ca2+ si prin aceasta, scade depolarizarea sistolica,
reducand automatismul si scazand conducerea la nivel AV. Autoamtismul celulelor Purkinje
este, de asemenea, redus. Substantele beta-blocante, prin anihilarea efectelor catecolaminelor,
scad intrarea de Ca2+ in celule si astfel actioneaza in sensul aritmic.

Intrarea de Na+ si Ca+ in celule caracterizeaza depolarizarea sistolica, in timp ce

repolarizarea sistolica este caracterizata prin iesirea de K+ din celule.

Chinidina si procainamide scad iesirea K+ din celulele cu cresterea duratei potentialului de

actiune, in timp ce lidocaina, difenilhidatoina si propanololul cresc iesirea K+ din celule si
prin aceasta, scad durata. Se observa ca unele substante antiaritmice actioneaza atat la
canalele de sodiu, cat si de potasiu (DPH, lidocaina, propanololul, mexiletinul).

Efectele substantelor antiaritmice asupra fluxului ionilor la nivel cellular permit, in

prezent, o intelegere mai clara a proprietatilor electrofiziologice ale acestora. Actiunile
antiaritmice ale acestor substante se grupeaza in 2 categorii:

34
 1. Efecte asupra celulelor cu rol pacemaker (initierea impulsurilor).
2. Efecte asuprapropagarii impulsului prin:
a) Depresia fazei 0 a potentialului transmembranara
b) Prelungirea perioadei refractare effective.

III.2.1. Efecte asupra celulelor cu rol pacemaker:

Aritmiile, prin tulburarea automatismului normal rezultat al cresterii pragului de descarcare
si a depolarizarii diastolice, sunt influientate de majoritatea medicamentelor
antiaritmice.Chinidina si procainamide la nivelul fibrelior Purkinje scad pragul de descarcare
spre 0 si depolarizarea diastolica.Lidocaina, fenitoina si propanololul scad depolarizarea
diastolica a fibrelor Purkinje prin scaderea iesirii K+ celule.Verapamilul scadea, de asemenea,
depolarizarea diastolica. Toate aceste medicamente in doze mari pot scadea automatismul
nodului sinusal, mai ales in caz de disfunctie a acestuia. Verapamilul, propanololul,
amiodarona scad activitatea nodului sinusal, in timp ce chinidina si disopiramida in doze
terapeutice, prin actiune vagolitica, pot creste ritmul sinusal.
Lidocaina si difenilhidatoina reduc automatismul anormal exprimat prin descarcari
spontane ale potentialelor oscilatorii ce apar mai ales la intoxicatia digitalica si uneori la doze
mari de chinidina.

III.2.2. Efectele asupra propagarii impulsurilor:

Scaderea vitezei de propagare a impulsului sta la baza aritmiilor prin mecanism de
reintrare. Gradul cresterii depolarizarii sistolice se coreleaza cu viteza conducerii impulsului.
Curba raspunsului membranei la stimuli este obtinuta din doi parametri: gradul cresterii
depolarizarii si voltajul activarii. Medicamentele ce deplaseaza curba raspunsului membrane
la dreapta incetinesc conducerea stimulului. Fenomenul de reintrare a impulsurilor depinde de
un bloc unidirectional sau o lipsa de relatie intre viteza conducerii impulsului si refractaritate.
Medicamentele care reduc viteza impulsului sau il blocheaza, pot opri o aritmie prin reintrare,
prin intreruperea scurtcircuitarii impulsului. Chinidina, procainamide si beta-blocantele
actioneaza in acest sens (prelungesc perioada refractara efectiva). Aceasta actiune de depresie
a conducerii poate determina, mai ales la doze mari sau la un miocard suferind, efecte
aritmogene toxice. Un alt grup de substante amelioreaza tulburarea de conducere ce
favorizeaza reintrarea si duc la disparitia aritmiei printr-un mecanism invers si anume prin

35
restabilirea conducerii normale (reduc perioada refractara efectiva si durata potentialului de
actiune). Lidocaina si difenilhidantoina actioneaza prin acest ecanism.

III.3. EFECTELE SUBSTANTELOR ANTIARITMICE ASUPRA

ELECTROCARDIOGRAMEI

Ritmul sinusal poate fi scazut prin chinidina, propranolol si digitala.

Intervalul P–R creste la incetinirea conducerii impulsului in zona AV prin administrarea in
doze mari de propranolol, procainamide si digitala. Chinidina, prin efect vagolitic, accelereaza
conducerea AV, in timp ce lidocaina si fenitoina nu modifica conducerea AV sau o
accelereaza.
Intervalul H–V (His–ventricul) poate fi prelungit de chinidina, procainamida si
disopiramida, in timp ce propanololul, lidocaina si difenilhidantoina nu-l influienteaza.
Urmarirea modificarilor electrocardiografice in timpul administrarii medicatiei antiaritmice
poate indica, la aparitia unor modificari, necesitatea reducerii dozelor sau chiar oprirea
terapiei.

III.4. FARMACOCINETICA SI FARMACODINAMICA

SUBSTANTELOR ANTIARITMICE

Tratamentul farmacologic urmareste un efect antiaritmic preventiv sau curative prin

asigurarea unei concentratii terapeutice in plasma, fara efecte adverse.
Efectele antiaritmice prezinta variatii generate de factori farmacocinetici: absorbtie,
distributie, eliminare si factori farmacodinamici ce modifica raspunsul antiaritmic la un
anumit nivel plasmatic. (fig. 11)
Absorbtia substantelor antiaritmince depinde de calea de administrare. Timpul necesar la
un agent antiaritmic sa atinga concentratia maxima in ser exprima gradul absorbtiei
substantei.

36
 Medicamentul administrat oral dupa absorbtia prin tubul digestive este preluat de ficat intr-
o cantitate ce variaza in functie de medicament, unde este metabolizer, deseori cu producerea
de noi compusi, unii cu actiune antiaritmica.
Aceasta preluare hepatica a substantei este cunoscuta ca eliminare la "prima trecere" sau
"presistemica"(first-pass effect). Cantitatea de substanta ce se distribuie in circulatia sistemica
dupa absorbtia digestive sau administrarea i.v., constituie biodisponibilitatea agentului
antiaritmic.

Fig.11– Farmacocinetica si farmacodinamica substantelor antiaritmice

Verapamilul si propanololul administrate oral au o mare eliminare la prima trecere,
deoarece ficatul metabolizeaza o mare parte a acestor substante si reduce, astfel,
biodisponibilitatea sistemica. Lidocaina oral se absoarbe putin si are o biodisponibilitate
joasa, in timp ce la administrarea i.v. aceasta este maxima.
Distributia substantei antiaritmice are loc in intregul organism considerat ca un singur
compartiment la agentii administrati oral sau cu doua compartimente la administrarea i.v.
rapida, unul central (circulatia sistemica) si altul periferic, constituit din tesuturi si spatial
interstitial.
Concentratia plasmatica a fiecarui agent, fie ca este administrat parenteral sau oral,
formeaza in timp o curba ce are o faza de distributie si o faza de eliminare.
Faza de distributie este rapida la medicamentele administrate parenteral si care dispar rapid
din circulatie (lidocaina) si mai lenta la cele administrate oral si la care legea de tesuturi este
persistenta (amiodarona si digitala).
Volumul de distributie exprima relatia dinte cantitatea medicamentului si concentratia
acestuia in plasma.

VD=

Volumul de distributie aparenta al agentului antiaritmic in faza de eliminare a curbei se

calculeaza impartind doza injectata la concentratia plasmatica la timpul 0, al administrarii i.v.

VD=

Volumul de distributie apparent este mai mare, in general, decat compartimentul circulator
la multi agenti antiaritmici, deoarece o parte a medicamentului este distribuit in tesuturi.

37
 III.4.1. Volumul de distributie aparent al unor agenti
antiaritmici
 Lidocaina 1,7 L/kg
 Chinidina 2,5 L/kg
 Procainamida 1,6 L/kg
 Fenitoina 0,6 L/kg
 Disopiramida 0,8 L/kg
 Digoxina 7,0 L/kg

Medicamentele antiaritmice actioneaza in anumite limite de concentratii plasmatice

terapeutice.Aceste niveluri sunt stabilite pentru fiecare agent terapeutic.
Cunoscand limitele nivelurilor terapeutice si valoarea medie ce se determina prin testari
experimentale si clinice, se poate stabili doza intretinere si se calculeaza doza de incarcare
pentru atingerea, intr-un timp dat, a nivelurilor terapeutice. Nivelul plasmatic terapeutic al
agentului antiaritmic este in echilibru cu efectul la locul de actiune. Nivelul plasmatic exprima
concentratia totala a substantei, desi ste de retinut faptul ca numai fractia libera din plasma
participa in mod direct la asctiunea antiaritmica.
Limitele terapeutice, exprimate ca "fereastra terapeutica", ajuta medical sa evite dozele
toxice sis a aprecieze lipsa de raspuns sau intoleranta unui pacient la agentul administrat.
(tabel 1)

38
 Doze i.v. (mg) Doze orale (mg)
Agent Incarcare Mentinere Incarcare Mentinere Nivel .T ½ ore
plasma
terapeutic
mcg/ml
Chinidina 6–10 mg/kg – 600–1000 300–600 la 6h 3–6 5–9
0.3–0.5
mg/kg/m
Lidocaina 1–3 mg/kg 1–4 mg/m – – 1–5 1–2
20–50 mg/m
Procainamida 3–13 mg/kg 2–6 mg/m 500–1000 350–1000 la 3– 4–6 3–5
0.2–0.5 6h
mg/kg/m
Disopiramida 1–2 mg/kg in 1 mg/kg/h 300–400 100–400 la 6– 2–5 8–9
45 min 8h
Fenitoina 100 mg in – 1000 100–400 la 12– 10–18 18–36
5min <1000mg 24h
Mexiletin 250–500 mg in 0.5–1 g in 24h 400–600 200–400 la 6– 1–2 10–36
12h 8h
Aprindine 200 mg la 2 – 100 la 6h 25–50 la 6–12h 1–2 20–30
mg/m 75 la 6h
100 mg la 2 50 la 6h
mg/m dupa 6h
Encainide 0.6–0.9 mg/kg 0.6–0.9 mg/kg – – 25–50 la 6h 3–4
Tocainide 0.5–0.75 – 400–600 400–800 la 8– 6–12 10–17
mg/kg/m in 15 12h
min
Flecainide 1–2 mg/kg – – 100–200 la 8– 0.4–1 14–20
12h
Lorcainide 1–2 mg/kg – – 100–200 la 12h 0.15–0.30 7–23

Propafenona 1–2 mg/kg – 600–900 150–300 la 12h 1–3.2 3–4

Propranolol 0.25–0.5 mg la – – 10–200 la 6–8h 0.04–0.9 3–6

5min
Bretilium 5–10 mg/kg 0.5–2 mg/m – 4 mg/kg/zi 0.5–1.5 8–14
1–2 mg/kg/m
Amiodarone 5–10 mg/kg – 800–1200 200–800/zi 1–5 30–50zile
1–4 sapt
Bethanidine 5–20 mg/kg – 20–30 mg/kg 5–10 mg/kg la – 14
8h
Verapamil 5–10 mg in 1– 0.005 – 80–120 la 6–8h 0.10–0.15 3–8
2min mg/kg/min

39
 (Tabel 1)

Concentratia in plasma a unui agent antiaritmic este utila in practica numai daca sunt
variatii ari la bolnavi, daca fractia legala de protective nu are oscilatii si daca nu sunt
prezentre anumite afectiuni ce modifica raportul dintre fractia libera si cea legata de protein,
cum sunt bolile hepatices i bolile renale. Are importanta si sistemul enzymatic hepatic al
acetiltransferazei, mai active la unele personae si mai slab la altele cu o scadere a
metabolismului hepatic al agentilor antiaritmici.
Un factor important care schimba relatia nivel plasmatic–efect terapeutic este aparitia prin
metabolizarea hepatica a unor metabolite cu efect antiaritmic ce isi adauga actiunea si
impun,in cazul administrarii cornice, o reajustare a dozelor, mai ales la aparitia unor efecte

Agentul antiaritmic Metabolitul antiaritmic

Chinidina 3-Hidroxichinidina
Lidocaina Monoetiglicine xilide
Procainamida N-acetil procainamida
Disopiramida N-desisopril disopiramida
Amiodarona N-desetilamiodarona
Verapamilul Nor-verapamil

40
 adverse (Tabel. 2)
Procesul de eliminare a agentilor antiaritmici constituie oglinda procesului de absorbtie si
se coreleaza cu metabolismul hepatic, nivelul plasmatic terapeutic si proportia de substanta
libera sau legata in circulatie.
Eliminarea are loc prin doua cai principale: metabolismul hepatic–calea digestiva si prin
filtratie–secretie renala. Fiecare agent sau metabolit antiaritmic are unclearance pripriu ce
exprima volumul de plasma din care substanta este indepartata intr-un minut.
Clearance-ul total al agentului (cl) cuprinde clearance-ul renal (Cl r) si clearance-ul
nerenal (Cl nr), practice cel hepatic.
Timpul de eliminare a agentului antiaritmic din organism ete influientat de clearance-ul
substantei si de distributia medicamentului respective, nivel plasmatic. Un volum de
distributie mare prelungeste timpul de eliminare, iar un clearance crescut il scurteaza.
Valoarea ce exprima eliminarea medicamentului este timpul de injumatatire a concentratiei
plasmatice a substantei (T 1/2).
Medicamentele cu T 1/2 scurt se administreaza parenteral, de exemplu, lidocaina, iar cele
cu timp prelungit se administreaza oral, obisnuit la un interval ce egalizeaza jumatatea
timpului de eliminare.
La administrarea adentilor antiaritmici este necesar de a se lua in considerare si timpul sau
gradul de acumulare, care, in general, este egal cual eliminarii substantei. Acumularea rapida
la un T 1/2, redus si lenta la cel cu timp de eliminare prelungit.
La medicamentele cu eliminare rapida ce se administreaza i.v. nu este nevoie de un timp de
acumulare si nici de incarcare.
Concentratia relativ constata ce exprima starea de echilibru depinde de ritmul si calea de
administrare si de clearance-ul medicametului.
La administrarea intermitenta, obisnuita oral, starea de echilibru a substantei in plasma
depinde de intervalul de administrare a dozelor de absorbtie si de eliminarea substantei.
Este important sa cunoastem ca nivelul plasmatic al unor agenti, ce sunt partial
metabolizati in ficat, variaza cu acest process, iar o depasire a capacitatii maxime de
metabolizare duce la o crestere rapida si periculoasa a nivelului plasmatic. Fenitoina intra in
aceasta categorie. Alti factori de variabilitate sunt scaderea legarii de protein a unor agenti in
boli renale, hepatice, competitia cu alte medicamente associate, modificate ale electrolitilor
serici si la administrarea unor agenti antiaritmici, aparitia de metabolite antiaritmici active. La
varstnici, datorita reducerii eliminarii renale si a proteinelor, dozele, in general, vor fi mai
reduse si urmarirea mai atenta

41
 III.5. CLASIFICAREA SUBSTANTELOR ANTIARITMICE

Clasificarile antiaritmicelor sunt cu valoare limitata, deoarece aceste medicamente au

actiuni multiple, iar actiunile in conditii patologice sunt modificate.
Clasificarea mai recenta se bazeaza pe actiunile la nivelul membranelor celulare, a
receptorilor si canalelor, in functie de starea de repaus activa sau inactiva.
Legarea agentului antiaritmic de canale le inhiba si le blocheaza, chiar in stare avtiva.
Asocierea si disocierea au loc la un ritm constant.
In caz de stimulare mai rapida actiunea inhibitoare poate fi cel mai mare, datorita unei
interactiuni preferentiale cu canalele active sau inactive si mai slaba cu canalele in repaus.
Pe baza efectelor asupra proprietatilor electrofiziologice ale celulelor miocardice agentii
antiaritmici au fost clasificati inainte in doua clase majore. Cunoasterea mai exacta a
proceselor electrofiziologice si aparitia de noi agenti antiaritmici au dus la o noua clasificare
propusa de Vaughan Williams in 4 clase (tabelul 3), mai complete si pai utila pentru practica.

Clasificarea agentilor antiaritmici (V. Williams)

Clasa I –Anestezice locale– Reduce depolarizarea sistoloca (Vmax.)

Chinidina Efect direct pe membrana prin actiune inhibitorie a
Procainamida intrarii rapide de Na+
Lidocaina
Difenilhidatoina
Disopiramida
Mexiletine
Aprinide
Encainide
Tocainide
Flecainide
Lorcainide
Propafenone

42
 Clasa II –Beta-blocante– Blocare beta-adrenergica
Propranolol
Oxprenol
Alprenol
Pindolol
Practolol

Clasa III –Prelungirea duratei potentialului de actiune prin inhibitia iesirii de K+

Bretilium
Amiodarone
Bethanidine
Sotalol

Clasa IV –Blocanti ai canalelor lente pentru Calciu\

Verapamil
Diltiazem
(Tabel 3)

Gruparea agentilor antiaritmici pe criteriile actiunii electrofiziologice majore permite o

alegere mai usoara a medicamentului adecvat timpului aritmiei si mecanismului ei, in masura
in care acesta a putut fi precizat.
Asocierea de medicamente este necesara, uneori, pentru evitarea efectelor adverse a
dozelor mari ale unui singur medicament si pentru potentarea actiunii antiaritmice ce se poate
mai usor realiza pe baza acestei clasificari.

III.5.1. Clasa I.Agentii cu actiune anestezica locala sunt clasificati in trei subclase
(tabel 4).
Clasificarea elctrofiziologica a agentilor antiaritmici se bazeaza pe actiunea asupra
miscarii, a conductantei ionilor, prin membranele celulare cardiace. Agentii din clasa I scad
conductanta ionilor de sodiu la nivelul celulelor cu raspuns rapid.

43
 Subclasa Actiuni electrofiziologice caracteristice Agentii

I.a. "tip chinidinic" Depresia depolariarii sistolice Chinidina

(Vmax a fazei 0) Disopiramida
Prelungirea repolarizarii Procainamida
Prelungirea moderata a conducerii Aprindina

I.b. "tip lidocaina" Scurtarea repolarizarii Lidocaina

Fenitoina
Cresterea pragului de fibrilatie Mexiletin
Efect slab asupra depolarizarii Tocainide
(Vmax a fazei 0)

I.c. "tip chinidinic" Depresia marcata a depolarizarii Encainide

cu absenta prelungirii duratei sistolice (Vmax a fazei 0) Flecainide
potentialului de actiune Prelungirea conducerii inpulsului Lorcainide
Efect slab asupra repolarizarii Propafenona
(Tabel 4)
Agentii din subclasa I produc o depresiune a depolarizarii sistolice (Vmax a fazei 0),
prelungesc perioada refractara sis cad viteza de conducere.
Agentii din subclasa I.b. cresc conductanta ionilor de K, cu scurtarea perioadei refractare si
cresc pragul pentru fibrilatia ventriculara.
Agentii din subclasa I.c. produc o depresiune marcata a depolarizarii sistolice (Vmax a
fazei 0) cu efect slab asupra repolarizarii si cu prelungirea conducerii impulsului.

III.5.2. Clasa II.Cuprinde agentii antiaritmici ce actioneaza prin blocarea

receptorilor beta-adrenergici suprimand astfel aritmiile induse pribn catecolamine. In doze
mari pot reduce influxul de ioni de sodiu si creste iesirea ionilor de potasiu, in special la
nivelul ventricular si al fibrelor Purkinje.

III.5.3. Clasa III.Cuprinde agentii care prelungesc durata potentialului de actiune a

celulelor miocardice prin efect inhibitor pe iesirea din celule a potasiului depolarizant.

44
Tosilatul de bretiliu si amiodarona prelungesc durata potentialului de actiune si perioada
refractara efectiva fara a avea alte actiuni ale drogurilor din clasa I. Ele actioneaza antiaritmic
si prin combaterea efectelor catecolaminelor asupra cordului.
Bretilium are proprietatea unica de a realiza defibrilarea chimica a ventriculilor si prin
aceasta, poate avea un rol semnificativ in prevenirea mortii subite. Amiodarona a devenit in
ultimul timp un agent terapeutic de elective in aritmiile supraventriculare din sindromul WPW
si este folosita larg in profilaxia aritmiilor.

III.5.4. Clasa IV.Cuprinde medicamente ce blocheaza canalele lente de Calciu care

este raspunzator de automatismul celulelor din nodul sinusal si nodul AV.
Verapamilul si diltiazemul sunt agenti antiaritmici ce actioneaza printr-o actiune
antagonica selective fata de calciu, in special la nivelul nodului AV si a nodului sinusal ce
ontine celule cu canale de calciu cu raspuns si conducere lenta.
Are loc, astfel, o incetinire a conducerii, prelungirea perioadei refractare si reducerea
automatismului.
Unele substante utilizate in aritmii nu au actiune antiaritmica directa; in aceasta categorie
intra digitala si atropia.
Digitala, prin actiunea sa inotrope pozitiva si colinergica, poate scadea automatismul
ectopic. Atropia, prin actiunea sa anticolinergica, prin scurtarea duratei potentialului de
actiune si a perioadei refractare efective, accelereaza ritmurile lente.

45
 Capitolul IV. AGENTII ANTIARITMICI

IV.1. CHINIDINA

Chinidina este un antiaritmic standard cu care obisnuit se compara celelalte substante cu

atiune antiaritmica. Ca structura, chinidina este un dextroisomer al chinidinei, extrasa din
scoarta arborelui cinchona.
Chinidina scade intrarea de Na+ in celula cu inactivarea canalelor de sodiu si iesirea de K+
in perioada sistolei.

Actiunile antiaritmice:
1. Efectele asupra tahiaritmiilor prin tulburarea automatismului.
Chinidina, prin actiunea anticolinergica si cresterea activitatii simpatico, poate
accelera ritmul sinusal. In doze mari poate rari ritmul sinusal printr-o actiune
depresiva directa, mai ales in caz de disfunctie a nodului sinusal. Chinidina, opreste
si previne aritmiile prin automatism cu punct de plecare la fipbrele Purkinje, atrii
sau ventriculi. Efectul este mai redus la aritmiile prin automatism anormal
(postdepolarizare intarziata).
2. Efecte asupra tahiaritmiilor prin reintrare.
Prin cresterea mai prinuntata a perioadei refractare la atrii, ventriculi si fibre
Purkinje, chinidina accentueaza tulburarea de conducere ce favorizeaza
mecanismul de reintrare si-l blocheaza oprind, astfel, tahiaritmia. Prin acelasi efect
asupra cailor de preexcitatie se pot preveni si opri tahiaritmiile supraventriculare
din sindromul WPW.

Farmacocinetica:
Chinidina se administreaza oral si mai rar, parenteral (i.m. sau i.v.).Se absoarbe complet
prin tubul digestiv avand T1/2 de 30 minute, iar concentratia plasmatica maxima la 90 de
minute. T1/2 in plasma este de 5–9 ore, iar limitele terapeutice de 2.3–6 mg/l. In plasma,
chinidina este legata 80% de albumin, iar raportul distributiei miocard/plasma este de 10: 1.
Este metabolizata in proportie de 90% in ficat si este eliminata prin rinichi in cea mai mare
parte sub forma de hidroxilati si 10–40% in forma neschimbata. La bolnavii cu insuficienta

46
cardiac, afectiuni renale si hepatice, dozele de chinidina trebuie reduse pentru a preveni
cresterea nivelului plasmatic si toxicitatea.

Administrare:
Chinidina sulfurica se administreaza oral, in doze de 200–300 mg la 6h cu care se ating
nivelurile plasmatice stabile la 48–72h , iar doze de 300–500 mg la 6h, in 24h. Administrarea
intravenoasa a gluconatului de chinidina 6–10 mg/kg la ritm de 0.3/0.5 mg/kg/min, nu este, in
general, recomandata, din cauza hipotensiunii prin vasodilatatie, consecinta alfa-blocarii
adrenergice.

Reactii adverse:
La administrarea chinidinei, apar la 20–30% din cazuri si sunt determinate de doza – la
nivel plasmatic peste 10mg/l –, starea ficatului si rinichilor si asocierea cu unle medicamente.
Tulburarile digestive sunt cele mai frecvente: colici, greturi, varsaturi, diaree, dureri
abdominale si anorexie.
Fenomene neuropsihice apar in intoxicatia usoara, sub forma de cefalee, tulburari de
vedere, scaderea auzului, iar in formele mai severe, fotofobie, vertij, delir, confuzie si
psihoze. Poate surveni si oprirea respiratiei secundar actiunii asupra SNC. Reactiile de
hipersensibilitate apar sub forma de urticarie, febra.
Combaterea toxicitatii chinidinei, se face in primul rand, prin oprirea tratamentului si
administrarea de glaucagon, lidocaina, fenitoina, fenobarbital, si in cazuri foarte severe, prin
dializa.
Interactiunile farmacocinetice ale chinidinei cu alte substante trebuie cunoscute.Astfel,
fenobarbitalul si fnitoina, prin efect enzymatic, scurteaza timpul de actiune al chinidinei,
crescandu-I eliminarea.Chinidina creste nivelul seric al digitalei de doua ori, prin deplasarea
digoxinei din tesuturi si scaderea eliminarii renale.

47
 IV.2. PROCAINAMIDA

Face parte din aceeasi clasa cu chinidina si are o aplicabilitate larga in aritmii.

Farmacocinetica:
Procainamida se absoarbe in totalitate la administrarea orala, varful concentratiei
plasmatice, fiind atins la 60 de minute, iar durata medie de actiune persistand 8 ore. La
administrarea i.m. varful de concentratie plasmatica este atins dupa 15–60 de minute. In
circulatie, procainamida este legata de protein in proportie de 15–20%, biodisponibilitatea
este de 80% raportul concentratiei miocard/plasma este de 3: 1, iar T este de 3–4 ore. O
jumatate de cantitate de procainamida este metabolizata in ficat si transformata in N-
acetilprocainamida, care are proprietati antiaritmice , un T 1/2 mai lung si este eliminata prin
rinichi. Aproximativ 40–70% din procainamida este eliminata neschimbata prin rinichi. In
conditii de insuficienta cardiaca, insuficienta renala, concentratia procainamidei si N-
acetilprocainamidei creste cu posibila aparitie de fenomene toxice.

Administrare:
Se administreaza oral, si parenteral sau i.m. concentratia terapeutica in plasma este de 4–10
mg/l. Valorile peste 10 mg/l se insotesc cu efecte adverse. Administrarea i.v. se face in doua
moduri: prin perfuzie continua a 20mg/min sau injectare i.v. a 100 mg la interval de 3–5 min,
pana la orpirea aritmiei sau atingerea unei doze de 1000 mg. Dupa controlul aritmiei se
mentine o perfuzie cu ritm constant de 20–80 mg/kg/min sau 1–5 mg/min cat este necesar
pentru prevenirea repetarii aritmiei. Administrarea i.m. se face la interval de 3–4 ore cu doze
de 250 mg, iar pe cale orala la 4 sau 6 ore interval, doza zilnica fiind de 2–6g. Procainamida
este mai eficace in aritmiile ventriculare decat cele atriale.

48
 Reactii adverse:
Se observa in administrarea cronica in doze de peste 6g/zi. Tulburarile cardiace sunt
exprimate electrocardiografic prin lungirea intervalului Q–Tc ce favorizeaza aritmii
ventriculare si hipotensiune, disfunctie de nod sinusal si tulburari de conducere.
Pot aparea tulburari digestive variate sub forma de anorexie, greturi, varsaturi sau diaree,
uneori, tulburari nervoase: ameteli, psihoze, halucinatii si stari depresive. Mai severe sunt
reactiile de hipersensibilitate: agranulocitoze, vasculite si sindrom lupic(febra, pericardita),
care cedeaza la oprirea terapiei. Administrarea de prednison favorizeaza disparitia
fenomenelor.

IV.3. DISOPIRAMIDA

Farmacocinetica:
Se administreaza oral, fiind absorbita aproape total (80%), iar varful maxim al
concentratiei in plasma este atins la 2–3 ore. Nivelurile plasmatice terapeutice sunt intre 2–
5mg/l, iar biodisponibilitatea este in jur de 80%. Substanta este legata 30% de albumina, iar
eliminarea are loc prin rinichi, 50% sub aceeasi forma si 20% sub forma de metabolit mono-
N-dealchilat, T 1/2 este de 6–9 ore, mai prelungit la cei cu insuficienta cardiaca si renala.

Administrare:
Disopiramida sub forma de capsule de 100–300 mg, este administrata la 6 ore interval in
doza zilnica de 400–1200 mg. Obisnuit se administreaza initial o doza de incarcare 300–400
mg. Administrarea i.v. are loc ca bolus(argila) in doza de 1–2 mg/kg in 5–10 min si daca este
necesar, se continua cu o perfuzie 1mg/kg/ora.

Indicatii terapeutice:
Extrasistole atriale si ventriculare, aritmii dupa infarct miocardic, tahicardia nodala,
fibrilatie atriala, flutter atrial.

Reactii adverse:
Disopiramida poate determina tulburari digestive, greturi, varsaturi, colici si diaree, poate
induce tahicardii ventriculare.

49
 Tulburarile hemodinamice sunt uneori severe prin depresie miocardica, hipotensiune si
rezistenta vasculara periferica crescuta.

IV.4. PROPAFENONA

Propafenona (Rytmonorm) este un nou antiaritmic ce are o utilizare crescinda in scop

curativ si preventiv, in tahiaritmiile ventriculare severe refractare.
Preparatul reduce depolarizarea sistolica, prelungeste perioada refractara si timpul de
conducere.
Nivelul terapeutic plasmatic este de 1–3.2 mg/l, iar T 1/2 este de 3–4 ore. Se administreaza
parenteral i.v., 0.5–1 mg/kg corp, iar oral initial 600–900 mg, iar ulterior 150–300 mg la 6–8
ore.

IV.5. LIDOCAINA

Este agentul antiaritmic de elctie in tratamentul de urgenta al aritmiilor ventriculare, in

special infarctul miocardic si are cel mai redus efect depresiv asupra miocardului.

Farmacodinamica:
Actiune antiaritmica intensa, apare imediat dupa administrare i.v. si este de scurta durata
(circa 30min).

Farmacocinetica si administrare:
Lidocaina este metobilizata in ficat. In scop antiaritmic lidocaina se administreaza i.v. 1
mg/kg, cu repetare la 5 minute pana la obtinerea efectului sau atingerea unei doze totale de 5
mg/kg. Se continua ulterior cu o doza de 1–4 mg/min in perfuzie. O alta metoda consta in

50
administrarea unei doze initiale de 1–2 mg/kg, cu repetare la 20 minute a unei doze de 0.5
mg/kg, continuata cu perfuzia unei doze de 1–4 mg/minut cat este necesar.
Profilactic, lidocaina se poate administra si 4–5 mg/kg sau 200–300 in muschiul deltoid, la
bolnavii cu infarct miocardic acut inaintea transportului la spital. Prin aceasta administrare,
nivelul terapeutic este atins in 15 minute si persista 90 minute. Cantitatea de lidocaina
administrata oral din cauza metabolizarii sale hepatice excesive la prima trecere si a
variabilitatii mari a biodisponibilitatii in circulatia sistemica.

Indicatii clinice:
Lidocaina constituie tratamentul de electie curativ in tahiaritmiile ventriculare, extrasistole,
tahicardie sau fibrilatie, la bolnavi cu infarct miocardic., interventii pe cord sau intoxicatie
digitalica. Este folosit curent in profilaxia tahiaritmiilor ventriculare si in special a fibril;atiei
ventriculare la bolnavi cu infarct miocardic si la bolnavii cu tahicardii ventriculare recurente
si dupa reanimari la cazurile cu fibrilatie ventriculara.

Reactii adverse:
Sunt reduse si apar dupa doze mari la bolnavi cu insuficienta cardiaca, afectiuni hepatice si
la varstnici. Rar s-a notat bloc AV nervoase: ameteli, paralezii, convulsii, tulburari
respiratorii. Asocierea lidocainei cu cimetidina sau cu propanololul ii poate creste nivelul
plasmatic si favoriza aparitia de reactii adverse. Lidocaina nu modifica electrocardiograma si
nu influienteaza contractilitatea. In doze mari si in afectari miocardice severe poate produce
depresie cardiaca.

51
 IV.6. DIFENILHIDANTOINA

Difenilhidantoina (Fenitoin) se foloseste in tratamentul epilepsiei in special, in aritmiile

induse de digitala.

Farmacocinetica:
Este utilizata pe cale orala si parenteral i.v. Absorbtia digestiva este lenta, incompleta si
variabila, substanta se leaga in mare parte de albumine si are un varf de concentratie in plasma
la 4–6 ore. Majoritatea substantei este metabolizata in ficat prin hidroxilare si conjugare cu
acidul glucuronic si este eliminata prin rinichi. T 1/2 este de 24 ore (15–36). La administrarea
i.v. DPH se leaga de albumina 90%, avand o distributie lenta in organism. Nivelurile
terapeutice sunt intre 10–18 mg/l, dar cand depasesc 20 mg/l pot aparea fenomene toxice.
Depasirea saturarii enzimelor hepatice ce metabolizeaza substanta si o eliminare fixa in timp
fac ca la cresterea dozelor sa apara repede toxicitatea.

Administrare:
Doza orala poate fi unica sau dubla. Se recomanda urmatoarea schema: 15 mg/kg in prima
zi; 7.5 mg/kg in a 2a si a 3a zi; ulterior 4–6 mg/kg pe zi (300–400 mg. In cazul ca se incepe cu
4–6 mg/kg/zi de la inceput, nivelurile terapeutice se ating in 3–5 zile.
Administrarea i.v. (Dilantin) este indicata la aritmii severe in doze de 100 mg la 5 minute
pana la controlul aritmiei, aparitia de fenomene adverse (hipotensiune) sau atingerea dozei de
800–1000 mg.

Reactii adverse:
La nivelulri plasmatice de peste 20 mg/l, produse prin doze mari sau datorita eliminarii
reduse la varstnici ori interactiunii cu alte medicamente (cloramfenicol, hidrazida), apar
fenomene toxice, nervoase, digestive, cardiace, respiratorii, etc. Fenobarbitalul creste
metabolismul hepatic al DPH. Fenomenele nervoase constau in ameteli, vertij, letargie, coma.
Tulburarile cardiace pot aparea la administrarea parenterala rapida, sub forma de
hipotensiune, bradicardie, oprirea activitatii sinusale.
Administrarea cronica prelungita a dus, uneori, a aparitia unor fenomene particulare:
hipocalcemie, hiperglicemie, anemie megaloblastica prin scaderea acidului folic,

52
hiperparalizie gingivala (20%), nevrite periferice si leziuni hepatotoxice. Cand se
administreaza cu chinidina T 1/2 al DPH scade cu 50%.

IV.7. MEXILETINE

Preparatul este un anestezic local si antiaritmic. Electrofiziologic reduce, la fibrele

Purkinje, dpolarizarea sistolica (Vmax), durata potentialului de actiune, perioada refractara
efectiva, automatismul si creste pragul pentru fibrilatia ventriculara. Mexiletinul poate
accentua o boala a nodului sinusal.

Farmacocinetica:
Se caracterizeaza printr-o absorbtie completa la administrarea orala, un varf al
concentratiei plasmatice la 2–4 ore, legare de albumine in proportie de 70%, metabolizare
hepatica in jur de 90%, cu o biodisponibilitate de 90% si cu eliminare renala, majoritatea sub
forma de produsi metabolici. Nivelurile terapeutice in plasma sunt de 0.5–2 mg/l, iar T 1/2
este de 10–26 ore. Se administreaza oral 200–400 mg la 6–8 ore si i.v. initial 150–250 mg,
ulterior 3 mg/min timp de o ora si in continuare 1.5 mg/min. Este indicat in tratamentul
curativ si preventiv al aritmiilor ventriculare. Este considerat medicamentul de electie, dupa
lidocaina, in aritmiile ventriculare la bolnavii cu infarct miocardic acut. Se poate asocia cu
amiodarona, chinidina si disopiramida. Este contraindicat in insuficienta ventriculara stanga
severa, hipotensiune, soc si blocuri A–V. Efectele adverse sunt relativ frecvente (35%) sub
forma de: tremuraturi, ameteli, greturi, varsaturi. La administrarea parenterala pot aparea
bradicardie si hipotensiune.

53
 IV.8. TOCAINIDA

Este un agent antiaritmic analog lidocainei si mexiletinei. Sunt notate urmatoarele efecte
electrofiziologice: scurtarea duratei potentialului de actiune, a perioadei refractare, a
depolarizarii sistolice si cresterea pragului pentru fibrilatie ventriculara.
Administrat oral preparatul se absoarbe rapid, atinge un varf de concentratie la 1–2 ore, are
o biodisponibilitate de 100% si T 1/2 de 10–17 ore. Eliminarea se face prin rinichi sub forma
nemodificata (40%) si sub forma de metaboliti inactivi. Preparatul se administreaza oral,
initial 400–600 mg si ulterior 400–800 mg de 2–3 ori pe zi. In administrarea i.v. doza este de
0.5–0.7 mg in 15 minute. Nivelul terapeutic este de 5–12 mg/l. Se utilizeaza in scop curativ si
profilactic in tahiaritmiile ventriculare, extrasistole, tahicardie, si fibrilatie ventriculara, atunci
cand nu raspund la agentii antiaritmici anteriori. In ultimul timp se foloseste mai mult in
aritmiile ventriculare din infarctul miocardic. Tocainida este utilizata preventiv in tahicardiile
ventriculare reculente si in tahiaritmiile din sindromul WPW. Reactiile adverse sunt usoare
sau moderate: greturi, varsaturi, cefalee, tremuraturi, tulburari de vedere, ameteli, anxietate si
mai rar, aritmii ventriculare si fibroza pulmonara. ;a administrarea parenterala uneori scade
usor tensiunea arteriala

IV.9. ENCAINIDA

Encainida, lecainida si lorcainida, antiaritmice din sublasa I.c. se dovedesc eficiente in

special in tahiaritmiile ventriculare prin reducerea depolarizarii sistolice.

54
 Emncainide scade amplitudinea potentialului de actiune (Vmax a fazei 0) a fibrelor
Purkinje, reduce durata potentialului de actiune si excitabilitate ventriculara, dar prelungeste
perioada refractara efectiva la nivelul atriilor, ventriculilor.
In insuficienta cardiaca, preparatul poate scadea tensiunea arteriala, contractilitatea si
debitul cardiac. Se administreaza oral si parenteral i.v.. este metabolizai in ficat, are o
biodisponibilitate in limite, largi T1/2 de 3–4 ore si niveluri terapeutice intre 0.5–0.7 mcg/l.
Parenteral se administreaza 1mg/kg in 10–20 minute. Dozele orale sunt de 100–300 mg la 6
ore interval. Este indicat in tratament preventiv si curativ in tahicardiile ventriculare recurente
si in prevenirea tahicardiilor supraventriculare din sindromul WPW. Reactiile adverse sunt
reduse: ameteli, tulburari de vedere, parestezii, cefalee, graturi si mai rar: hipotensiune,
blocuri AV si aritmii ventriculare

IV.10. FLECAINIDE (Tambocor)

Efectele electrofizologice ale flecainidei sunt asemanatoare encainidei. Preparatul se

administreaza oral si parenteral
Varful de concentratie plasmatica este de 1.5 ore, T1/2 este de 7–22 ore la administrarea i.v.
si de 13–27 ore la administrarea orala. Doza de administrare i.v. este de 1–2 mg/kg (sub
control electrocardiografic), iar dozele orale sunt de 100–200 mg la 12 ore.
Preparatul este util in aritmiile atriale si ventriculare. Reactiile adverse sunt: tulburari de
vedere, cefalee, dureri toracice si rar: exacerbarea aritmiilor ventriculare.

55
 IV.11. LORCAINIDE (Remivox)

Are efecte electrofiziologice asemanatoare cu encainide.

Se administreaza oral si parenteral. Nivelurile terapeutice plasmatice sunt de 0.15–0.30
mcg/ml, iar T 1/2de 5–12 ore. Doza administrata parenteral este de 1–2 mg/kg, iar doza orala
este de 100–200 mg la 12 ore.
Este indicata in aritmiile ventriculare refractare. Reactiile adverse constau din tulburari de
conducere, ameteli, tremuraturi, insomnie, transpiratii.

IV.12. PROPANOLOL

Farmacocinetica:
Propanololul administrat oral are o absorbtie buna, dar o variabila si crescuta metabolizare
hepatica la rpima trecere. Aproximativ 90% este legat de albumina, iar T1/2 este de 36 ore.
Biodisponibilitatea este de 20–50% la administrarea orala. Nivelurile terapeutice variaza intre
20–100 mg/l.

Administrare:
Oral se administreaza o cantitate intre 40–180 mg/zi in doze la 6–8 ore si, mai rar, contitati
de 300–400 mg. Parenteral i.v., propanololul se administreaza 1 mg la 3–5 minute pana la o
doza de 5 mg sub controlul tensiunii arteriale si la activitati electrice. Se poate administra i.v.
0.5 mg/min pana la o doza totala de 0.1 mg/kg , sau pana la obtinerea rezultatului.
Propanololul nu se va administra parenteral la bolnavii cu disfunctia ventriculului stang,
disfunctia nodului sinusa si blocuri A–V.

Reactii adverse:
Poate determina, favoriza sau agrava insuficienta ventriculara stanga, hipotensiunea
arteriala, bradicardia sinusala, blocuri AV si astiola. Aceste complicatii apar mai des la
administrarea i.v. Sunt cunoscute si alte reactii adverse: obstructie bronsica, graturi, diaree,
eruptii cutanate, hipoglicemie, insomnie, depresie, oboseala, etc.
Administrarea de propanolol la bolnavii cu cardiopatie ischemica nu trebuie intrerupta
brusc, deoarece se poate produce agravarea anginei, infarct miocardic si aritmii.

56
 IV.13. BRETILIUM TOSILAT

Tosilatul de Bretilium a fost utilizat initial in hipertensiunea arteriala, iar in prezent in

tahiaritmiile ventriculare cu risc letal.

Farmacocinetica:
Administrat oral se absoarbe in cantitate redusa si se metabolizeaza partial.
Biodisponibilitatea este sub 50%. Dupa injectare i.v. efectele apar in cateva minute. Nu exista
o buna corelatie intre nivelul plasmatic si actiunea terapeutica. Nivelurile terapeutice in
plasma sunt 0.5–1.5 mcg/ml, iar T1/2 intre 8–14 ore. Bretilium se elimina prin rinichi.

Administrare:
Tratamentul se aplica, de regula, parenteral i.v. 5–10 mg/kg in solutie de glucoza 5% 100
ml, in perfuzie 10–20 min, sau ca bolus cu repetare la 15–30 min pana la o doza ce nu va
depasi 30 mg/kg. Ulterior, pentru prevenirea aritmiei, se continua cu 2 mg/min in perfuzie,
sau i.m. 5–10 mg/kg la 6–8 ore. Administrarea i.m. in scop curativ se aplica mai rar, 600–800
mg initial, apoi 200 la 2 ore pana la un total de 2000 mg. O alta forma este administrarea a 5
mg/kg la 6–8 ore. Calea orala de 200–400 mg la 8 ore sau 600 m la 12 ore este rar utilizata,
deoarece absorbtia este redusa si cu mari variatii.

Indicatii terapeutice:
Se aplica preventiv si curativ numai in tahiaritmiile ventriculare periculoase pentru viata si
in special, la bolnavii cu infarct miocardic. Are indicatie ferma in fibrilatia ventriculare ce nu
a raspuns socului el;ectric, fiind considerat un defribilator chimic si inprevenirea tahicardiilor

57
ventriculare recente ce nu au raspuns la antiaritmicele de tipul lidocainei, chinidinei,
disopiramidei sau procainamidei.

Reactii adverse:
Se limiteaza la hipotensiune si la tulburari digestive. Aceste fenomene se produc mai usor
la asocierea cu diuretice si vasodilatatoare arteriale. La administrarea initiala, poate aparea
hipertensiune tranzitorie si accentuarea aritmiilor (greturi, varsaturi).
In administrarea orala cronica se pot produce dureri la nivelul glandelor parotide si
hipersalivatie.

IV.14. AMIODARONA (Cordarone)

Derivata din benzofuran, a fost utilizata initial in angina pectorala si in prezent din ce in ce
mai mult in aritmii.

Farmacocinetica:
Administrat oral, preparatul este adorbit 50% si se acumuleaza lent in tesuturi, astfel ca
efectul antiaritmic maxim se manifestea dupa 2–4 saptamani, T1/2 este la o medie de 5 ore. In
administrarea i.v. actiunea preparatului incepe la 5–10 min.

Administrare:
Preparatul se administreaza oral intr-o singura doza ce variaza intre 200–800 mg, uneori
dupa o perioada de incarcare de 800–1000 mg, 1–4 saptamani. Parenteral i.v. se introduce o
doza de 300 mg cu repetare pana la 5–10 mg/kg.

58
 Reactii adverse:
Au fost notate la 20–25% din cazurile cu tratament cronic. In doze mari, poate produce
bradicardie sinusala si accentuarea tulburarilor de conducere A–V.
La administrarea prelungita, apar, uneori, depozite corneene pigmentare, disfuctie
tiroidiana cu hipotiroidie sau hipertiroidie, leziuni pulmonare (5–17%), hepatita toxica,
insomnie, neuropatie.
Aceste reactii apar lent, de regula, la reducerea sau la oprirea tratamentului.

IV.15. VERAPAMIL(Isoptin, Ipoveratril)

Este un derivat de papaverina cu efect de blocare a fluxului de calciu prin canalele lente
din celulele miocardice in special nodul sinusal A–V.

Farmacocinetica si administrare:
Pe cale orala absorbita Verapamilului este completa, cu un varf de concentrare plasmatic la
5 ore si un T1/2 de 3–8 ore. Partial este legat de albumina (30%) si este, in cea mai mare parte,
eliminat neschimbat prin rinichi.
Biodisponibilitatea este de 10–30%, explicata printr-o metabolizare hepatica la prima
trecere. Dupa administrarea i.v. actiunea incepe la –2 minute si atinge un nivel maxim in 10–
15 minute. In clinica se indica oral o cantitate de 40–120 mg la interval de 6–8 ore. Pe cale
i.v. se introduce lent 5–15 mg si, ulterior, pentru profilaxie se poate da in perfuzie 0.005
mg/kg/min. Nivelul terapeutic in ser este de 0.10–0.15 mcg/ml. Principalul metabolit este
norverapamilul si are actiune antiaritmica.

59
 Indicatii clinice:
Verapamilul este considerat cel mai eficient medicament in tahiaritmiile supraventriculare
prin mecanism de reintrare. Este util in flutter-ul si fibrilatia atriala pentru realizarea unui
raspuns ventricular mai rar. Rezultate bune s-au notat si in tahicardia supraventriculara sin
sindromul WPW i din prolapsul de valva mitrala.
Efectele profilactice, in administrare izolata sau asociata cu chinidina sau digitala, sunt
moderate. Efectul in tahiaritmiile ventriculare sunt mai reduse.

Reactii adverse:
Rareori au fost notate cresteri ale transaminazelor si/sau fosfatazei alcaline. Verapamilul a
fi evitat in disfunctia de sinus, bloc AV, insuficienta cardiaca si hipotensiune,. Nu este
indicata asocierea administrarii verapamilului parenteral cu preparate beta-blocante, chinidina
si disopiramida.
Complicatiile mai obisnuite la verapamil sunt: insuficienta cardiaca, bradicardia sinusala,
blocul AV, si hipotensiunea arteriala.agravarile sau complicatiile produse de verapamil se
combat cu glucoza, calciu. Verapamilul in asocere cu digitala creste nivelul seric al acesteia
prin scaderea eliminarii cu aproximativ 30% necesitand scaderea dozei.

IV.16. DILTIAZEM

Este un inhibitor am canalelor Ca+ folosit in angina pectorala, dar, recent si in tratamentul
tahiaritmiilor supraventriculare.
Se administreaza parenteral i.v. 7.5–15 mg si oral 60-90 mg la 8 ore.

60
 Este indicat in primul rand, in tahicardiile paroxistice supraventriculare si in flutter-ul si
fibrilatia atriala, in care se obtine trecerea in ritm sinusal sau rarirea frecventei ventriculare.
Poate fi util si in cardiopatia ischemica cu tahiaritmii ventriculare, dar rezultatele sunt mai
reduse.
Efectele adverse sunt rare si reduse ca intensitate.

61
 CONCLUZII

Bolile cardiace sunt principala cauza a tulburarilo de ritm. Principalel simptome sunt
oboseala si lesinul. Diagnosticul, cu certitudine este dat de electrocardiograma (ECG). Scopul
tratamentului este de a restabili ritmul normal si de a preveni alte crize aritmice,
Experimental, dar si in unele studii clinice publicate, asocierea de antiaritmice din clase
diferite în doze mai mici decat cele uzuale, pare sa dea rezultate superioare cresterii dozelor
unui singur drog, fara efecte adverse notabile. Experienta romaneasca in utilizarea chinidinei
este deosebit de vasta si in general, incurajatoare, riscurile fiind strict proportionale cu doza.
Asocierea de doze mici de chinidina cu amiodarona sau sotalol (de asemenea in doze mici)
pare să deschida o noua cale in terapia antiaritmica. Criteriul de potentiale reactii adverse este
alungirea Q-T.
Experienta acumulata de-a lungul anilor cu chinidina in asociere cu amiodarona sau
sotalol, ambele in doze mai mici decat cele uzual folosite, sprijina conceptul beneficiului
asocierii de antiaritmice. Ghidurile nu comenteaza aceasta posibilitate, care pare sa deschida
noi perpective terapeutice. Este de remarcat rapiditatea cu care se schimba ghidurile de
practica in domeniul antiaritmicelor si dificultatea de a compara riscul aritmiei în sine cu cel
al terapiei.

62
 BIBLIOGRAFIE

1. Sub reactia Radu Paun – Tratat de medicina interna (Bolile cardiovasculare), Partea II.
2. CARP C. –Internal Medicine, 1979, 17, 4, 93.
3. CARP C., CALUGARU V., PLESA O., CUEDSAN L. – Med. Int. (Buc.), 1979, 31, 1, 17.
4. HOFFMAN B. F., ROSEN M. R., WIT A. L. – Electrophysiology and pharmacology of
cardiac arrhythmias, 1975, 89, 804.
5. Dr. Roxana Maria Albu, Dr. Valeriu Bistriceanu, Dr. Mioara Micu – Antatomia si
fiziologia omului .
6. Cezar Macaire, Dan-Dominic Ionescu – Insuficienta cardiaca.

63