ENDOCRINOLOGIA

I. ASSI ENDOCRINI
II. TIROIDE
III. DIABETE GIOVANILE DI TIPO I
IV. SURRENE
V. ASSE GH
VI. FUNZIONE OVARICA
VII. FUNZIONE GONADICA MASCHILE
VIII. ADENOMI IPOFISARI
Definizione della malattia – localizzazione
dell’organo – definizione epidemiologica –
qual è la patologia – parte di sport (se
richiesto) – accenno conclusivo
Essere schematici
(avere uno schema in mente)!
 20 MARZO 2018

Il sistema endocrino è costituito da ghiandole sparse nell’organismo che

secernono ormoni, i quali vengono riversati nel sangue e nella linfa e
arrivano fino all’organo bersaglio. Essendo un sistema di ghiandole, si
devono nominare:

 Tiroide
 Paratiroidi
 Corticale del surrene
 Midollare del surrene
 Ovaie ( gonadi)
 Testicoli ( gonadi)
 Pancreas endocrino
 Ipotalamo
 Ipofisi

La concentrazione degli ormoni prodotti dalle ghiandole endocrine è

minima nel sangue, ma sufficiente per essere attiva. Quindi un eccesso o un
difetto provoca delle patologie: per questo motivo deve essere finemente
regolata, perché ha un range molto stretto entro il quale è fisiologica. La
secrezione è regolata da meccanismi di feedback negativi. I meccanismi di
feedback sono diversi per ogni organo:

 IPOTALAMO  rilascia fattori di rilascio > IPOFISI

 IPOFISI  sotto controllo dell’ipotalamo rilascia dei fattori che vanno
alle ghiandole bersaglio, le quali producono l’ormone. Questo ormone
va inibire la sua stessa secrezione a livello di ipofisi e ipotalamo, dal
quale si verifica il feedback negativo. L’asse è ipotalamo – ipofisi –
ghiandola bersaglio. L’ormone secreto dalla ghiandola bersaglio va a
inibire la sua stessa secrezione con un meccanismo di feedback
negativo, finalizzato a mantenere una quantità d’ormone controllata.
Gli ormoni si distinguono in due categorie:

1. STEROIDEI  di natura lipidica, sintetizzati dal colesterolo. Sono quelli

sessuali (estrogeni, testosterone) e il cortisolo. Per un adolescente è
importante avere una certa quantità di colesterolo, per permettere lo
svolgimento fisiologico della pubertà;
2. NON STEROIDEI o PEPTIDICI  di natura proteica. Ad esempio,
adrenalina, insulina, glucagone, prolattina.

Sapere se un ormone è di natura steroidea o peptidica è importante per

comprendere il meccanismo d’azione. Se attraversano la membrana lipidica,
l’azione è diretta a recettori nucleari all’interno della cellula; mentre gli
ormoni peptidi hanno bisogno di recettori sulla membrana della cellula.
L’ormone steroideo ha un recettore intracellulare, che lega l’ormone al
recettore attivo, trasloca all’interno del nucleo e modula la trascrizione di
geni. Al contrario, gli ormoni peptidici hanno bisogno di un recettore di
membrana per agire: partono dei secondi messaggeri, e da qui si ha una
risposta metabolica per azione su agenti nucleari. Gli ormoni hanno bisogno
di essere trasportati da proteine di trasporto specifiche a livello del sangue:
una carenza di questi trasportatori può riflettersi in alterazione nella
concentrazione di ormoni.

 IPOTALAMO è una regione cerebrale coinvolta nella regolazione delle

risposte di diversi organi che partecipano all’omeostasi. Non controlla
solo l’ipofisi, ma anche altre funzioni. Ad esempio, nell’ipotalamo si trova
il centro dell’appetito (la distruzione dell’ipotalamo è una delle cause di
obesità). Regola anche la temperatura corporea, la pressione arteriosa: è
il regolatore principale di numerosi parametri corporei. Inoltre, controlla
anche la ghiandola ipofisaria, facendo da tramite tra il sistema nervoso
centrale e il sistema endocrino. Riceve anche delle terminazioni nervose.
Il peduncolo ipofisario collega l’ipotalamo all’ipofisi, che ha un lobo
anteriore e uno posteriore. Si hanno degli ormoni secreti dall’ipotalamo
che passano tramite il peduncolo ipofisario, arrivano al lobo anteriore e
stimolano la secrezione. ADH e Ossitocina sono prodotti direttamente a
 livello dell’ipotalamo per poi essere rilasciati al peduncolo posteriore
dell’ipofisi. Quando si asportano dei tumori ipofisari, la modalità è trans -
nasale. L’ipotalamo riceve gli stimoli anche dal sistema nervoso centrale.
L’IPOFISI si divide in una parte anteriore ed una posteriore. L’ipotalamo
secerne degli ormoni che vengono trasportati all’ipofisi tramite il
peduncolo ipofisario anteriore, la quale secerne altri ormoni che vanno
alle ghiandole bersaglio. Nell’ipotalamo vengono prodotti ADH
(regolazione di liquidi a livello renale) e l’ossitocina (regolazione di
contrazioni a livello dell’utero durante il parto). L’ipotalamo controlla
l’ipofisi mediante l’integrazione tra il sistema nervoso e la secrezione
ormonale, funge da passaggio. Produce ormoni (ossitocina,
vasopressina) che vengono rilasciati così come vengono prodotti dalla
neuroipofisi e fattori (Releasing Hormones = RH) che vanno a stimolare o
inibire il rilascio di ormoni ipofisari da parte dell’adenoipofisi.
I Releasing Hormones sono:

a) GNRH (Gonadotropin Releasing Hormone)  gonadi, stimola la

sintesi di FSH e LH a livello dell’ipofisi anteriore > gli organi
bersaglio sono i testicoli e le ovaie, a livello dei quali producono
estrogeni, testosterone, androgeni
b) TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)  tiroide, stimola il rilascio
di TSH: l’ipotalamo secerne TRH, che va a livello dell’ipofisi, nel
quale viene stimolata la secrezione di TSH, che viene rilasciato in
circolo e arriva a livello della tiroide, la quale a sua volta secerne T3
e T4, che eseguono funzioni biologiche
c) CRH (Corticotropin Releasing Hormone)  a livello
dell’adenoipofisi, stimola la sintesi di ACTH > a livello della corteccia
surrenalica stimola la secrezione di glucocorticoidi (cortisolo) che
andranno ad esplicare l’azione sugli organi bersaglio
d) GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)  stimola il rilascio
dell’ormone della crescita (GH). Il target principale è l’osso

L’ipotalamo secerne RH che vanno a livello dell’ipofisi anteriore >

stimolazione della secrezione di un ormone > organi endocrini bersaglio che
secernono un altro ormone che si dirige ad altre cellule target. Gli ormoni 2,
che vengono prodotti dalle cellule endocrine target, inibiscono con un
meccanismo a feedback negativo la loro secrezione sia a livello ipotalamico
che ipofisario. Abbassandosi gli ormoni, viene meno il meccanismo di
feedback, facendo ripartire l’asse in una condizione finemente regolata.
L’adenoipofisi secerne anche prolattina, che serve sia al momento del parto
che durante l’allattamento. Il pancreas è costituito da una parte esocrina,
che secerne gli enzimi digestivi, che vanno nel duodeno, e da una parte
endocrina, che secerne ormoni. Le cellule che producono l’insulina sono le
beta cellule o le cellule di Langherans, mentre il glucagone è prodotto da
cellule alfa. Queste cellule sono sparse all’interno dell’organo, non
focalizzate in un solo punto. Il pancreas provvede al controllo glicemico
grazie all’insulina, che tende ad abbassare la glicemia, e al glucagone, che
tende ad alzarla. Se la glicemia si abbassa, il pancreas libera il glucagone che,
a livello del fegato, promuova la gluconeogenesi e la glicogeno lisi,
aumentando i livelli di glucosio. Al contrario, il pancreas libera insulina, che a
livello del fegato inibisce la gluconeogenesi e promuova la glicogeno sintesi,
diminuendo il glucosio. Il pancreas endocrino è fuori dall’asse ipotalamo –
ipofisi.

La tiroide è costituita da due lobi che sono congiunti da un istmo, ed è

situata anteriormente al secondo – terzo anello tracheale. Viene anche
rappresentata con forma di farfalla. Dietro alla tiroide si trovano due
paratiroidi di destra e due di sinistra, situate all’interno di questa. Sono due
superiori e due inferiori. Le paratiroidi regolano il metabolismo del calcio.
Un’altra struttura molto importante è rappresentata posteriormente alla
tiroide, il nervo laringeo ricorrente. passa anche per le corde vocali: quando
si va a togliere la tiroide per una causa specifica, bisogna stare attenti a non
rimuovere le paratiroidi e a non ledere il nervo laringe ricorrente, perché poi
si ottiene una paralisi delle corde vocali, anche bilaterale. La tiroide, quando
si visita una persona, si palpa da dietro e si chiede al paziente di deglutire, in
quanto è mobile sui piani sottostanti. Si può sentire se è ingrandita o se vi
sono dei noduli. L’unità funzionale della tiroide è a cellula follicolare che
produce gli ormoni tiroidei. Si ha uno strato di tireociti con all’interno la
colloide, dove si formano gli ormoni tiroidei. Ciò che fa funzionare la tiroide
è lo iodio, che viene assunto solitamente tramite cibo. Poiché vi sono delle
zone a carenza iodica, si hanno dei gozzi, cioè disfunzioni a livello della
tiroide. Si può decidere di comperare il sale grosso iodato, in modo tale da
supplire alle carenze iodiche dell’alimentazione anche in quelle zone. Il
fabbisogno giornaliero aumenta dai neonati (40 microgrammi/die) ai
bambini all’adulto (150 microgrammi/die). In gravidanza e in allattamento
arriva fino a 200 microgrammi/die. Lo iodio va in circolo, entra nella cellula
tiroidea e va a formare, in modo condensato, T3 (10 microgrammi) e T4 (80
microgrammi). Ne consegue che lo iodio nella cellula tiroidea è molto più
alto rispetto al sangue, quindi vi entra con un trasportatore attivo. Alla fine,
la tiroide produce T3 (Triiodotironina) e T4 (Tiroxina), e quest’ultimo viene
convertito in T3 a livello periferico. L’ipotalamo secerne TRH, che a livello
ipofisario stimola la secrezione di TSH, che a livello della tiroide produce T3 e
T4, che finiscono nei principali organi bersaglio:

cuore

osso
Viene regolato il feedback negativo, in uno stato di eutiroidismo. Gli effetti
biologici degli ormoni tiroidei sono:

1. aumento del metabolismo, produzione di calore e consumo di

ossigeno
2. mobilizzazione dei lipidi, aumento di acidi grassi circolanti, riduzione
dei livelli di colesterolo
3. aumento dell’ingresso di glucosio nelle cellule, gluconeogenesi e
glicogenolisi
4. crescita e sviluppo del sistema nervoso centrale ( cretinismo)
5. sistema cardiovascolare  effetto cronotropo positivo, quindi
aumenta la frequenza cardiaca, inotropo positivo, aumenta la forza di
contrattilità miocardica e quindi la gittata e la pressione differenziale
6. sistema nervoso centrale  la carenza in età infantile provoca ritardo
mentale, mentre negli adulti una carenza provoca rallentamento dei
riflessi mentre un eccesso provoca nervosismo o ansia
Dal punto di vista epidemiologico ha un forte impatto, in quanto 1:20 ha un
problema di tiroide. Nelle femmine si parla di 1:10, quindi è una patologia
prettamente femminile. Le malattie della tiroide sono:

a) Aumento del volume della ghiandola  gozzo

Il gozzo può essere semplice, con ingrandimento della tiroide (vari
stadi), ben palpabile, ma non associato ad alcun tipo di alterazione,
oppure può essere associato ad alterazione della funzionalità. Si parla
di gozzo endemico quando è presente nel 5% della popolazione
scolare o nel 10% della popolazione generale, e può essere causato da
una carenza di iodio ambientale. Se lo iodio scarseggia, si riducono gli
ormoni secreti: il feedback negativo aumenta TRH e TSH che spingono
sulla tiroide per farla funzionare di più, ingrandendola. Se la
produzione di T3 e T4 è normale, l’asse funziona normalmente. Il TSH
aumenta per compensare la ridotta produzione di ormoni. Il TSH è un
fattore trofico, per questo la ghiandola si ingrandisce sul volume.
Quando si ingrandisce, si può associare a normale funzionalità o ad
alterazioni, oppure a sintomi compressivi con indicazione chirurgica.
Se la tiroide esce dalla sue loggia, può comprimere le strutture
circostanti (trachea, esofago, nervi ricorrenti) con senso di
soffocamento, disfagia ( difficoltà nel deglutire solidi e liquidi).
L’indicazione è rimuovere la tiroide chirurgicamente. L’esame
obiettivo può far capire che si tratta di un gozzo, ma l’esame
ecografico da una conferma del sospetto clinico. Eseguendo un RX del
torace, si può evidenziare una deviazione tracheale importante e
quindi procedere all’operazione di rimozione.

b) Alterazione della funzione  ipo / iper tiroidismo

 IPOTIROIDISMO è una sindrome, ossia un insieme di sintomi che
interessa tutto l’organismo. È legata ad una ridotta o insufficiente
produzione di ormoni circolanti, che rallenta tutti i processi
metabolici dell’organismo. Il più frequente è il primitivo, ossia
legato ad un’insufficienza della tiroide; a seguire vi sono il
secondario, quando non funziona l’ipofisi, o terziario quando non
 funziona l’ipotalamo. Quando non funziona un’asse, solitamente è
l’organo primitivo che non funziona, ma può anche essere una delle
altre due componenti in difetto.
I. L’ipotiroidismo primario può essere infantile, con arresto dello
sviluppo del sistema nervoso centrale (cretinismo) e somatico
(nanismo). Queste sono alterazioni irreversibili. Per quanto
riguarda lo stadio giovanile ed adulto, nel primo caso si hanno
manifestazioni cliniche intermedie e nel secondo si possono
manifestare anche dopo mesi o anni. Dalla decima alla
trentesima settimana di gestazione, si ha lo sviluppo
dell’ipotalamo e dell’ipofisi, mentre dalla trentesima alla
quarantesima si ha lo sviluppo degli ormoni tiroidei, che continua
anche dopo il parto. Se il feto non è esposto, si manifestano
cretinismo e nanismo con macroglossia, ossia lingua grossa.
Quando un bambino nasce, ad oggi il bambino viene sottoposto
ad uno screening universale, ossia obbligatorio per tutta la
popolazione. Viene eseguito per le malattie metaboliche
congenite e gli ormoni tiroidei. Ad oggi, per questo motivo non si
vedono più bambini con cretinismo o nanismo.
Solitamente la causa principale di ipotiroidismo nelle donne o nella
popolazione generale è la Tiroidite di Hashimoto, con origine
autoimmune (famigliarità). La tiroide è piccola, con un piccolo
gozzo ed è associata ad altre malattie. Si eseguono esami e si fa
diagnosi. I sintomi dell’ipotiroidismo sono sfumati e vengono riferiti
come astenia (stanchezza), fatica al risveglio, alterazioni
dell’umore, irregolarità del ciclo mestruale, fatica a concentrarsi,
aumento di peso, intolleranza al freddo, appetito ridotto, aumento
del colesterolo, occhi gonfi, difficoltà a deglutire, infertilità, stipsi,
capelli rai e sottili, debolezza muscolare e crampi, tendenza alla
bradicardia. Tutti questi sintomi sono o molto fumati o molto
frequenti a seconda della gravità. Quando si ha un ipotiroidismo
grave, si ha anche un rallentamento ideomotorio, edema agli arti
inferiori, macroglossia. La donna giovane si accorge prima dei
sintomi, mentre nel paziente anziano intercorre più tempo. La
 tendenza alla bradicardia è causata dal fatto che sul cuore vi sono i
recettori per FT3 e FT4. Per eseguire la diagnosi, si può dosare FT3 e
FT4 in laboratorio, ma molto importante è anche la storia
anamnestica del paziente, non solo per quanto riguarda la
famigliarità, ma anche per l’irregolarità del ciclo e l’uso di alcuni
farmaci (litio per la depressione e l’amiodarone per la fibrillazione
atriale) che possono dare ipotiroidismo. Gli esami del sangue che
vengono richiesti sono TSH, FT3 e FT4 (porzione Free, libera). Il
dosaggio degli ormoni ipofisari non si chiedono mai.
Nell’ipotiroidismo, FT3 e FT4 sono normali (ipotiroidismo lieve) o
bassi (ipotiroidismo avanzato), perché vi è una bassa
concentrazione di ormoni, e il TSH è alto, perché non avverte il
feedback di FT3 e FT4. Gli autoanticorpi sono positivi perché è una
patologia autoimmune. L’ecografia mostrerà segni di tiroidite. Se
fosse un problema dell’ipofisi, entrambi questi ormoni sarebbero
bassi, perché il TSH è secreto dall’ipofisi che non stimola
adeguatamente la produzione degli ormoni. La terapia è Levo –
tiroxina, cioè T4, dall’esterno, in pillola, sia che il problema sia
ipofisario o di tiroide. La terapia va assunta a digiuno almeno 30
minuti prima di ingerire degli alimenti. È una patologia cronica
permanente, quindi la terapia va presa a vita. Se l’ormone sintetico
è ben dosato, non si hanno sintomi; mentre, al contrario, si hanno
sintomi iatrogeni, ossia dati dal farmaco. Gli effetti collaterali sono
dovuti solo al dosaggio errato. Può essere anche post – chirurgico.

 IPERTIROIDISMO è più complesso dell’ipotiroidismo. È una

condizione clinica associata ad un’aumentata quantità di ormoni
circolanti, con quadro ipermetabolico. I sintomi sono più
accentuati. L’ipertiroidismo è quando la tiroide produce più omoni
tiroidei, mentre nella tireotossicosi, la sostanza danneggia la tiroide,
che si distrugge e libera in circolo gli ormoni che ha all’interno. Ciò è
importante per la terapia: nel primo caso si da un farmaco che
inibisce la produzione di ormoni, mentre nel secondo caso non fa
nulla. Sono due condizioni diverse. La causa più frequente di
 ipertirodismo è il Morbo di Basedow, che è una patologia
autoimmune. Colpisce 1 – 2 % della popolazione, più frequente nella
femmina dai 40i 60 anni. È una malattia autoimmune in cui vengono
prodotti anticorpi che si legano al recettore del TSH della tiroide e
lo fanno funzionare continuamente. Quindi la tiroide non risponde
più ai meccanismi di feedback. Anche qui vi è famigliarità. In questo
caso, gli anticorpi si legano alla tiroide, che funziona
continuamente, senza rispondere ai meccanismi di feedback. La
diagnosi di base del morbo di Basedow è semplice:
(1) presenza di gozzo, tiroide grossa: stimolato TSH  fattore di
trofismo
(2) esoftalmopatia Basedowiana: gli anticorpi si legano anche al
tessuto adiposo retro oculare e lo fanno protrudere all’esterno, e
le palpebre non riescono più a chiudersi. Venendo meno la
protezione delle palpebre, l’occhio si secca e si arrossa, con
congiuntivite. La rima palpebrale lascia scoperta la congiuntiva.
Si può arrivare alla diplopia e quando si fa seguire il dito al
paziente, l’occhio non riesce a seguirlo bene.
I sintomi dell’ipertiroidismo sono inconfondibili: nervosismo e tremori
fini (far mettere al paziente le mani avanti con le dita aperte, e si
mette un foglio sopra la mano, si evidenzia il tremore), insonnia, calo
ponderale, occhi sporgenti, tiroide aumentata, irregolarità mestruali
ma normale fertilità o ridotta, alvo accelerato, diarrea, sudorazione,
mani calde, tachicardia, sintomo del cuore che batte. È difficile che
possa fare attività fisica, per frequenza cardiaca elevata a riposo.
All’inizio della diagnosi, il paziente deve essere beta – bloccato, per
proteggere il cuore dall’eccesso di ormoni fino a che non fa effetto la
terapia. Se è cronico, si ha anche osteoporosi. Aumenta il metabolismo
basale, la sudorazione. In un soggetto con coronaropatia si può
slatentizzare un’angina, fino allo scompenso cardiaco o aritmia. Molti
di questi soggetti non giovani vengono ricoverati per fibrillazioni
atriali. La diagnosi è clinica con conferma da parte degli esami di
laboratorio: FT3 e FT4 aumentati e TSH soppresso (= 0). Se invece il
TSH e FT3 / FT4 fossero alti, il problema è ipofisario. Gli anticorpi
 antirecettore del TSH sono positivi. All’ecografia c’è il gozzo, che
al’ecodoppler è molto vascolarizzato, perché funziona moltissimo. Se
viene somministrato iodio, la tiroide lo capta e lo usa. La terapia è di
due tipi: se si da iodio radioattivo 131, viene captato e poi distrugge la
tiroide. Si può togliere la tiroide o curarla con dei farmaci.

Quando si ha uno stimolo per formare il gozzo, questo può essere

semplice o nodulare. Nell’ultimo caso, i noduli possono funzionare di più.
Il beta HCG, ormone della gravidanza, soprattutto nelle prime fasi può
legarsi al TSH, quindi la tiroide può funzionare di più (iperemesi gravidica
che tende a scomparire). Si ha un ipertiroidismo transitorio, con
tachicardia e vomito.

Tiroide funziona meno > meno ormoni in circolo > TSH alto
Tiroide funziona di più > tanti ormoni in circolo > TSH soppresso

c) Patologie infiammatorie

d) Patologie nodulari
Se la tiroide non ha problemi di funzione, ma facendo l’ecografia si
rileva un nodulo. Quando si palpa o si trova un nodulo da ecografia,
bisogna valutarlo e chiedersi se è benigno o maligno. Dall’ecografia vi
possono essere sospetti, ossia se i contorni sono irregolari, se è
vascolarizzato. Si fa un ago aspirato, si punge il nodulo, si guardano le
cellule e si fornisce una diagnosi citologica. I tumori della tiroide
possono essere papillare o follicolare, più o meno aggressivi. Si può
localizzare anche un linfoma a livello della tiroide. Oppure vi possono
essere delle rare metastasi da tumori localizzati in altre sedi. Se il
nodulo singolo è più sospetto rispetto al nodulo nel gozzo multi
nodulare. Se il nodulo è maligno va tolta la tiroide e viene seguita da
una terapia ablativa con radioiodio, per essere sicuri di aver tolto tutte
le cellule neoplastiche residue. Viene poi smaltito con le urine, che a
loro volta diventano radioattive.
Il Diabete di tipo I è una malattia autoimmune causata dalla distruzione
delle cellule beta con insulino dipendenza. È più frequente nei giovani,
soprattutto nelle regioni europee del nord e in Italia in Sardegna. Il
problema più grosso legato al diabete è l’ipoglicemia, in quanto i pazienti
fanno una terapia con insulina (iperinsulinizzati). In Italia vi sono 4 milioni e
mezzo di diabetici. 1:17 ha il diabete e le stime sono destinate ad aumentare.
Il 5 – 10 % delle forme di diabete è legato al diabete di tipo 1 e l’incidenza
aumenta del 2 – 5 % l’anno. Prima si pensava che il diabete di tipo 1 fosse solo
giovanile, ma si ha anche una forma nell’adulto: la percentuale cresciuta è
data dalla positività degli anticorpi per la diagnosi. Si hanno due forme
distinte dal punto di vista patogenetico (diversi dai fenotipi clinici):

1. Autoimmune, deve avere gli anticorpi positivi contro le isole

pancreatiche, che distruggono le beta cellule. Può essere sia giovanile
che adulto;
2. Diabete di tipo 2

Vi è un gradiente nord – sud: man mano che ci si avvicina all’Equatore, si

riduce l’incidenza. Nella storia naturale del diabete di tipo I, si ha una
predisposizione genetica (in assenza, non può verificarsi), un fattore
scatenante ambientale sconosciuto che da il via ad un insulite, ossia
un’infiammazione alle beta cellule che rilascia ed espone le cellule al sangue
( anticorpi). Non sono gli anticorpi che fanno venire la malattia, bensì
diventano marcatori della malattia. A questo punto, comincia a ridursi la
funzione della beta cellula: quando l’80 % delle cellule insulari e pancreatiche
è scomparso, si fa diagnosi di malattia. Un tempo, i bambini arrivavano al
coma chetonico. I sintomi che ad oggi devono far sospettare di una glicemia
alta, anche nel diabete di tipo II, sono sete elevata, perché la soglia di
riassorbimento renale del glucosio è 180. Se viene superata questa soglia, il
glucosio compare nelle urine: lo zucchero richiama acqua, si perdono liquidi
e viene sete. Senza insulina, il glucosio resta in circolo e non riesce a entrare
nelle cellule: il sangue è ricco di glucosio, che non riesce ad entrare nei
tessuti, che vanno in acidosi e formano corpi chetonici. L’aumentata diuresi
c’è anche di notte e ha molta sete. La diagnosi è fatta sui livelli di glicemia:
random > 200, almeno due volte > 126, emoglobina glicata > 6.5, curva da
carico orale di glucosio alla seconda ora > 200. La perdita di funzione della
beta cellule può essere graduale o improvvisa o a gradino, quindi la clinica
non è sempre uguale. Il problema principale del diabete di tipo I è che, se
non trattato con l’insulina, si muore. L’insulina è stata scoperta nel 1922.
Prima del 1922, i pazienti morivano. Dagli anni ’50 si ha un’insulina che cura i
pazienti. Un paziente diabetico muore di più, di cause cardiovascolari
soprattutto. È un paziente che va curato. La mortalità si è ridotta ma è
comunque un gap elevato rispetto ai soggetti non diabetici.
La terapia del diabete consiste in una triade: insulina quod vitam: viene
somministrata dall’esterno. Nei soggetti non diabetici, la secrezione
fisiologica ha un aspetto basale durante tutte le 24 ore, anche quando non si
mangia, poiché il sistema nervoso centrale funziona solo ed esclusivamente
con substrato il glucosio. Bisogna avere una quantità di zucchero costante
nel corpo. Il fegato esegue la gluconeogenesi, modulata da una certa
quantità moderata di insulina. Durante l notte è importante avere
un’insulina intorno ai 70 – 80. Ogni volta che si mangia, ad esempio
carboidrati (pasta, pane,e riso, farine, latticini / lattosio) vengono assorbiti
come zucchero nel sangue. Normalmente, bisogna fornire insulina basale ai
soggetti, in modo che venga regolata la gluconeogenesi. Ogni volta che
mangiano, bisogna somministrare insulina ad azione rapida, che brucia i
carboidrati del pasto, al di sopra dell’insulina basale. Questa va
somministrata appena prima, in modo da metabolizzare i carboidrati
assunti. Normalmente, si eseguono 4 iniezioni di insulina, di cui una basale
prima di andare a letto. L’insulina rapida ha un picco dopo 2 ore e scompare
dopo 4 ore: deve essere strettamente proporzionale ai carboidrati che
vengono assunti. La dieta di una persona diabetica di tipo 1, che sono
solitamente soggetti normopeso, deve essere a contenuto fisso di
carboidrati: si può fare sempre la stessa quantità di insulina mangiando la
stessa quantità di carboidrati, oppure si fa un percorso per cui si capisce
quanto un’unità di insulina brucia di carboidrati.

La terapia insulinica è una triade: insulina + dieta + attività fisica

L’insulina basale che viene somministrata è l’insulina che controlla la
gluconeogenesi e la glicogenolisi e aumenta l’uptake di glucosio nei tessuti.
Se si fa attività fisica in carenza di insulina, lo zucchero non riesce ad entrare
nel muscolo e si sviluppa acido lattico. L’insulina prandiale, invece, risponde
ai carboidrati del pasto. Quindi lo schema è basal – bolus. L’insulina
normalmente prodotta dal pancreas viene immessa nella vena porta: nel
caso del paziente diabetico, viene fatta sottocute, quindi l’assorbimento
può essere variabile. Una volta che viene data, non è modulabile dopo
l’iniezione. L’attività fisica riduce il fabbisogno insulinico e non sempre
l’insulina rapida si adatta bene ai pasti: ad esempio, se si mangia la pizza e si
fa insulina basale, si ha comunque un’iperglicemia successiva, poiché lo
svuotamento gastrico è più lento. Per questi motivi, il diabete di tipo 1 viene
trattato con i microinfusori: questa terapia insulinica (4 iniezioni) non riesce
ad adattarsi alla realtà. Di notte non si ha sempre lo stesso fabbisogno
insulinico basale, perché dipende dal ritmo circadiano del cortisolo. Il
cortisolo è un ormone contro – insulare, tende ad aumentare la glicemia. Se
a metà pomeriggio si va a fare una corsa di 2 ore, il fabbisogno insulinico si
riduce, ma l’insulina basale è stata fatta la sera prima. Il diabetico insulinico
attivo dal punto di vista fisico migliora la composizione corporea (anche nel
non diabetico), il controllo glicemico (non sempre: è il beneficio a lungo
termine), gli episodi di iperglicemia (con aumento di ipoglicemia), la
sensibilità all’insulina, benessere psicologico e la fitness cardiorespiratoria.
Questi pazienti muoiono di morte cardiovascolare: nel 2017, si è avuta la
prova che chi fa più attività fisica ha un ridotta mortalità scatenata da eventi
cardiovascolari. Quindi, rispetto al diabetico sedentario ha un minor rischio
cardiovascolare. Da qui, l’attività fisica entra nella triade. Fisiologicamente,
quando si fa attività fisica, si scatenano le catecolamine, glucagone,
cortisolo (ormoni che fanno aumentare la glicemia, riducendo la secrezione
insulinica): ciò permette maggiore gluconeogenesi (per bisogno di zuccheri)
e la riduzione dell’insulina riduce l’ingresso di glucosio nei muscoli, limitando
gli eccessi. Questo determina una normoglicemia. Tutti gli ormoni contro –
insulari che vengono prodotti, riducono fisiologicamente l’insulina e
proteggono dall’ipoglicemia. Ma se viene somministrata insulina
dall’esterno, perché il soggetto è diabetica, l’insulina rimane alta e aumenta
il rischio di ipoglicemia. Però è molto importante capire in che momento
della giornata bisogna fare attività fisica (timing). Se si fa attività fisica in un
momento in cui si ha tanta insulina (insulina – cibo – attività fisica), il livello
in circolo è altissimo. Al contrario, se si fa attività fisica prima di cena, quella
che è stata somministrata a pranzo è già sparita dalla circolazione, e questo
condiziona la risposta. L’attività fisica è un rischio di ipoglicemia nel diabete di
tipo 1 perché si potrebbe fare attività fisica in un momento di iperinsulinemia
iatrogena, legata alla terapia. I motivi sono i seguenti:

a) ATTENUATA RISPOSTA DI GLUCAGONE  ormone che tende a far

aumentare la glicemia. Nel diabete di tipo 1, si ha un deficit della beta
cellula che produce insulina e, a lungo termine, una deplezione dell’alfa
cellula che produce glucagone. Quindi, si ha una ridotta risposta
all’ipoglicemia, perché durante l’ipoglicemia gli ormoni che si scatenano
sono il glucagone, il cortisolo e l’attivazione adrenergica. I sintomi
dell’ipoglicemia sono: svenimento, stanchezza, ma in generale
dipendono dagli ormoni.
b) ATTENUATA RISPOSTA NEL DIABETICO AL SIMPATOADRENERGICO 
quando comincia a calare la glicemia, prima si ha attivazione adrenergica:
il sistema nervoso simpatico comincia ad attivarsi, quindi si ha
tachicardia, tremore, sensazione di fame e di svenimento (meccanismi di
reazione). Se si correggono, la glicemia sale. Se questi campanelli di
allarme non si avvertono (ad esempio durante l’attività fisica possono
essere confusi), arrivano i sintomi di neuroglicopenia, cioè arriva poco
zucchero al cervello (30 – 40 – 50 mg/dl): a questo punto, il tempo di
correzione diventa brevissimo. Il punto di arrivo è il coma: l’ipoglicemia
ha due problemi: il primo è che le ipoglicemie ricorrenti hanno un effetto
negativo sul cuore (maggior rischio cardiovascolare) e, il secondo, può
essere pericolosa nell’immediato (svenimento  coma  morte).
Quando vi sono i sintomi della neuroglicopenia, il paziente può
cominciare a straparlare, a muoversi in modo scoordinato. I sintomi
dell’ipoglicemia sono legate a queste cose: se si hanno ipoglicemie
ricorrenti (3 – 4 alla settimana) si riduce l’attivazione del sistema nervoso
simpatico, quindi ci si accorge in neuroglicopenia, e si riduce la soglia di
 attivazione. Si chiama ipoglicemia unawareness. Essendo l’ipoglicemia
un’emergenza, come tutte le emergenze ha delle procedure
standardizzate: il paziente avverte l’ipoglicemia, se non può confermare
si procede. Non si prova la glicemia, ma si tratta: si danno 15 grammi di
zucchero (mezza lattina di coca cola – 3 bustine di zucchero – 3 / 4
caramelle ≠ biscotti, cioccolato). Si attendono 15 minuti, si riprova la
glicemia: se è ancora sotto 70, si danno altri 15 grammi di glicemia. Se uno
ha 40 di glicemia e ha dei sintomi, si aumenta la somministrazione dello
zucchero (40 / 50 grammi), in modo da far passare i sintomi. Se una
persona non è cosciente e non è capace di deglutire, si mette un po’ di
glucosio sotto la lingua dopo aver allertato il 118 oppure si fa glucagone
intramuscolo.
c) IPOGLICEMIA 11 ORE DOPO L’ATTIVITÀ FISICA

Se si fa attività fisica:

(1) in un momento in cui si ha poca insulina, il fegato produrrà tantissimo

glucosio o gluconeogenesi e il muscolo capterà poco glucosio 
glicemia aumenta
(2) in un momento in cui si è iperinsulinizzati da terapia, si inibisce la
gluconeogenesi, il glucosio va nel muscolo  ipoglicemia

L’attività fisica andrebbe fatta 2 ore dopo il pasto, in modo che ci sia una
coda di insulina, ma non al picco. L’importante è fare attività fisica quando si
è correttamente insulinizzati. Viene a mancare il fisiologico calo dell’insulina
che protegge dall’ipoglicemia nel paziente diabetico. Vi è uno studio del
2010 che dimostra le problematiche dell’ipoglicemie continue, per aumento
del rischio cardiovascolare.
Il microinfusore è composto da un serbatoio in cui vi è dentro l’insulina, il set
infusionale e l’aghetto sottocute. Nel set infusionale vi è solo insulina rapida,
che viene infusa ogni 2 – 3 minuti, in modo da avere infusione continua. I
microinfusori sono legati ad un holter glicemico, che misura la glicemia ogni
3 – 4 minuti e trasmette il valore di glicemia al microinfusore. Il
microinfusore sospende la somministrazione quando la glicemia scende, in
modo da proteggere. Le iperglicemie ai pasti non sono regolate, il
microinfusore protegge solo dalle ipoglicemie. I primi microinfusori
sospendevano l’infusione di insulina quando il paziente arrivava già
all’ipoglicemia. I nuovi sistemi la sospendono quando prevedono che il
paziente andrà in ipoglicemia nei prossimi 30 minuti. Non regolano l’insulina
prandiale, in quanto non sanno quanti carboidrati vengono assunti. Nel
settembre 2016, FDA (organo di controllo americano) ha pubblicato il
pancreas artificiale che corregge la glicemia anche quando è alta,
mantenendola sempre a 130 – 140. Se si fa attività fisica aerobica, la glicemia
tende a scendere di più, mentre quando si fa attività fisica anaerobica a alta
intensità, si attivano di più le catecolamine e la glicemia tende ad
aumentare. Nel diabete di tipo 1, l’attività fisica è:


aerobica  gli adulti devono fare almeno 150’ a settimana, 3 – 7 giorni
alla settimana con non più di 2 giorni consecutivi di stop, a intensità
moderata – vigorosa

attività fisica di resistenza  15 ripetizioni al massimo sforzo, 2 – 3 giorni
alla settimana non consecutivi

Quando il paziente fa attività fisica, il maggior rischio di ipoglicemia è

durante la notte (11 ore dopo). È importante misurare la glicemia sempre
prima dell’attività fisica: se inferiore a 90, si possono introdurre carboidrati;
se maggiore di 350, non si può fare attività fisica perché non si è
correttamente insulinizzati. In base alla glicemia, si hanno le dosi precise di
quanti carboidrati introdurre per compensare: si tratta di zuccheri
complessi, non semplici, in quanto questi ultimi hanno il picco subito ma poi
precipitano. Con la glicemia alta si rischia la chetosi. Si può anche pensare di
modificare la quantità di dosi di insulina da somministrare prima del pasto se
si vuole fare attività fisica.

Vi sono degli sport che sono sconsigliati se si hanno delle complicanze:


retinopatia proliferativa  non si possono fare sforzi molto intensi

nefropatia conclamata, in cui la pressione tende ad essere alta  no
sforzi che aumentano la pressione

problemi di microcircolazione  no marcia, jogging

La certificazione deve essere integrata a quella del medico diabetologo da

parte del medico sportivo.
 16 APRILE 2018

L’ipofisi è una ghiandola endocrina localizzata sotto l’ipotalamo nel sistema

nervoso centrale. L’adenoma ipofisario è una neoplasia che deriva
dall’eccessiva proliferazione di uno o più stipiti cellulari che costituiscono
l’adenoipofisi. Costituisce il 90% dei tumori ipofisari ed è più frequente nella
femmina rispetto al maschio. È una patologia del giovane adulto. Gli
adenomi si classificano in base alla dimensione: (1) micro adenoma = < 1 cm,
(2) macro adenoma = > 1 cm. L’ipofisi è una struttura chiusa, quindi la
neoplasia comprime le strutture circostanti. Inoltre, bisogna vedere se
l’adenoma ipofisario è secernente (maggior secrezione degli ormoni) o non
secernente. L’adenoipofisi secerne diversi ormoni, per questo motivo
bisogna capire la tipologia di neoplasia. L’ipofisi è endosellare. Se l’ipofisi
viene ingrandita da un macro adenoma e solleva il diaframma sellare, va a
comprimere il chiasma ottico, con deficit visivi. Sia il micro che il macro
adenoma possono essere iper secernenti. È importante sapere che gli
adenomi secernenti per il 66% producono prolattina, mentre per il 13.2%
producono GH. Gli stipiti cellulari che compongono l’adenoma
iperproducono alcuni ormoni, per la maggior parte prolattina e GH.
La prolattina è prodotta dalle cellule lattotrope dell’adenoipofisi:
fisiologicamente, serve per mantenere la lattazione dopo il parto ma va a
inibire la funzione gonadica. A livello dell’ipotalamo, inibisce il rilascio di
GNRH, che controlla LH e FSH, sia nella donna che nel maschio. Quando c’è
la lattazione, viene inibita la funzione gonadica in modo tale da prevenire
una nuova gravidanza. Se ne viene secreta troppa, si verificano dei
problemi. Lo stress psichico e l’attività fisica possono aumentare i livelli di
prolattina. La secrezione avviene in maniera pulsatile, con picchi durante il
sonno. L’attività fisica intensa può far aumentare la prolattina: nella donna,
si verificano infertilità e amenorrea. Nei maschi, sopprime la funzione
gonadica, con infertilità e riduzione della libido. Durante la gravidanza ha un
ruolo fisiologico, per preparare il seno e la ghiandola mammaria. Se si ha un
prolattinoma, anche nella donna viene inibita la funzione gonadica, con
mancanza del picco ovulatorio. La dopamina è il principale controllore
negativo della prolattina. I prolattinomi sono benigni. Clinicamente, u n
aumento di prolattina provoca:

a) DONNA

amenorrea

oligomenorrea

lattorrea (al di fuori dell’allattamento, anche nell’uomo)

infertilità

riduzione della libido

b) UOMO

riduzione della libido

infertilità

galattorrea

ginecomastia (ipertrofia della ghiandola mammaria)

oligospermia

La clinica legata ad un aumento della prolattina è connessa alla funzione

gonadica. Se si ha un aumento, non bisogna pensare subito ad un
prolattinoma. Bisogna eseguire una diagnosi differenziale con la gravidanza
/ allattamento, stress, attività fisica molto intensa. Vi sono dei farmaci che
aumentano i livelli di prolattina e sono, soprattutto, gli antidepressivi
(azione sulla dopamina a livello centrale). Inoltre, anche gli estrogeni, gli
antiandrogeni e gli oppiacei aumentano i livelli. Riducendo la dopamina, che
inibisce la prolattina, questa aumenta. Le cause patologiche possono essere:

- ipofisarie
- forma idiopatica
- cirrosi epatica
- insufficienza renale
- ipotiroidismo

Per eseguire una diagnosi, bisogna dosare la prolattina nel sangue e la si

trova elevata. A questo punto, non bisogna cercare subito un micro
 adenoma, ma indagare l’anamnesi e eseguire l’esame obiettivo. Se non si
trovano altre cause, si sottopone il paziente a una RM ipofisaria. Si tenta una
terapia medica e, se non funziona, si fa una terapia chirurgica trans
sfenoidale.
Il GH è prodotto per il 13.2% dagli adenomi secernenti. È l’ormone della
crescita. Se l’ipersecrezione di GH da parte dell’ipofisi avviene prima della
saldatura delle epifisi, si parla di gigantismo la crescita non si arresta ma è
armonica. Se questa insorge dopo che le epifisi si saldano, si parla di
acromegalia. Nell’ipotalamo non vi è nulla che controlla la prolattina
rilasciata dall’ipofisi. La prolattina e la dopamina inibiscono la produzione.
Invece, per quanto riguarda il GH, si ha il GHRH che viene rilasciato
dall’ipotalamo e a livello dell’ipofisi anteriore stimola la produzione di GH.
Agisce sia direttamente che per produzione di somatomedine (IGF I) da
parte del fegato, e questo ha azione sul muscolo e la cartilagine. Entrambe
vanno a inibire la produzione di GHRH. È un ormone secreto dalle cellule
somatotrope (50%) dell’adenoipofisi. La secrezione non è continua ma
pulsatile, ogni 3 / 4 ore. Si hanno picchi costanti nel sonno REM e durante
l’addormentamento. Il GH è molto importante prima della pubertà, nella
pubertà precoce, nello scatto puberale e, dopo la pubertà, i livelli di GH sono
molto inferiori. Solitamente quando c’è un deficit di GH, si sostituisce nel
bambino ma non nell’adulto. dopo i 20 anni, il GH può anche non essere
sostituito. Se viene asportata l’ipofisi, nell’adulto si da cortisolo, ormone per
la tiroide e ormoni sessuali. La secrezione di GH è regolata dall’attività fisica
e il sonno, mentre viene inibito dalla somatostatina (è il farmaco che si dà
quando vi è micro / macro adenoma secernente). Le azioni biologiche del GH
sono

i. DIRETTE

aumento della lipolisi

neoglicogenosintesi (aumento dei depositi di glicogeno)

chetogenesi

ritenzione idrica

azione iperglicemizzante (antagonizza l’azione dell’insulina
[glucagone, cortisolo, catecolamine])
ii. INDIRETTE
mediate dalle somatomedine prodotte dal fegato

sintesi proteica

aumento della massa muscolare, dell’osso, della sintesi di DNA e RNA

Quando si svolge attività fisica, aumenta la concentrazione di GH, tanto più

precocemente quanto maggiore è l’intensità. Più il soggetto è allenato,
meno GH si produce. Ha una soglia di risposta intorno al 30% della VO2 MAX
ed una latenza minima di circa 10 minuti. A parità di intensità di attività fisica,
la secrezione di GH è influenzata dal genere, dall’età e dalla costituzione
corporea (soggetto obeso cresce più faticosamente). Per vedere le azioni
del GH, si valutano:

a) SOGGETTI CON DEFICIT DI GH, con problematiche soprattutto a livello

cardiaco ( scompenso). Il GH influenza positivamente la funzione
cardiaca

b) ACROMEGALIA  è una malattia determinata dall’ipersecrezione di GH

nell’età adulta (≠ gigantismo nei bambini), caratterizzata da eccessiva
crescita ossea e ispessimento dei tessuti molli, ad andamento insidioso e
progressivo. È legato anche allo sviluppo di possibili neoplasie. La causa
principale (98%) è legata ad un’eccessiva secrezione di GH a causa di un
adenoma ipofisario. L’incidenza è rara. Si ha un ritardo nella diagnosi di 7 /
10 anni, quindi sono forme molto rare da diagnosticare. Si hanno delle
modificazioni somatiche: prominenza arcate sopraccigliari e zigomi,
diastasi dentale, prognatismo mandibolare, dita a bacchetta di tamburo,
aumento dei visceri, allargamento della base del naso. Tutto si
ipertrofizza. Vi è un quadro importante di complicanze: sono soggetti che
muoiono per fattori cardiovascolare, con probemi respiratori di apnee
notturni (ispessimento della glottide), intolleranza glucidica o diabete,
problema alle articolazioni (cartilagini, osso = ipertrofia). I segni e i
sintomi sono le modificazioni somatiche, si ispessiscono i tessuti molli,
sudorazione elevata, amenorrea, impotenza, sindrome del tunnel carpale
 (ritenzione idrica), artropatia, galattorrea, difetti del visus per
compressione del chiasma ottico. Vi sono alterazioni del metabolismo
glucidico

c) EFFETTI ACUTI DI DOSI FARMACOLOGICHE  colonscopia, per presenza

di polipi nell’intestino. Si sottopone il paziente a numerose visite, della
vista e somministrazione di alcuni farmaci essenziali. Quando si ha un
deficit di GH, nei bambini viene somministrato. Le dosi che vengono
usate nel doping rispetto a quelle usate nel bambino e negli adulti come
terapia sostitutiva. Ci si trova nella situazione di dosi ancora maggiori
rispetto all’acromegalia. L’utilizzo del GH nel doping aumenta la massa
magra e riduce la massa grassa, aumenta il tessuto connettivo e la
capacità riparativa, aumenta la massa muscolare e la forza (in particolar
modo, utilizzato dai body builder). Però il GH aumenta anche la
ritenzione idrica, che aumenta molto di più rispetto alla massa muscolare
magra. Non sempre si distingue l’acqua dalla reale composizione della
massa muscolare: di fatto, sono modeste le modificazioni della
composizione corporea. Aumenta più che altro il volume.
Gli effetti metabolici sono:
- sintesi proteica  questo effetto si attenua negli atleti molto
allenati. La somministrazione in soggetti giovani promuove la
sintesi di collagene ma non di proteine: nonostante l’aumento della
massa corporea magra, la somministrazione in soggetti giovani e
sani non si associa a un effetto anabolico specifico sull’apparato
muscolo – scheletrico. Se usato singolarmente, non ha effetti nel
mediare la performance. Solitamente viene usato con gli
anabolizzanti o all’insulina, per ridurre l’effetto diabetogeno e
aumentare la massa muscolare
- lipolisi  aumentano i livleli circolanti di glicerolo, FFA, ma non
aumenta l’ossidazione dei lipidi
- effetto iperglicemizzante  stimola la gluconeogenesi epatica, ma
si ha anche una riduzione dell’uso di glucosio in periferia
- aumento dei lattati  legato al lavoro muscolare e alla ridotta
clearance dell’acido lattico
 L’effetto principale del GH sembra essere indiretto per mezzo di IGF – 1 e
delle sue proprietà rigenerative a livello muscolo – scheletrico. Quindi, si
ottiene aumento del muscolo e dei tendini, maggiore tolleranza
all’allenamento intenso, rapido recupero, ridotto rischio di infortuni. Ma
due metanalisi importanti non hanno dato nessun tipo di risultato sulla
capacità di esercizio. Gli effetti collaterali sono acuti o cronici [slide 80 –
81, presentazione “2. Lezione adenomi ipofisari_2018”].

d) PATOLOGIA o ECCESSO CRONICO DI GH

I surreni sono delle ghiandole sopra i reni che secernono testosterone,
mineralcorticoidi e corticosteroidi. Sono due ghiandole poste sopra i reni,
con forma triangolare. Sono localizzate al polo superiore dei due reni e sono
costituiti da una midollare (interna) e una corticale (esterna). A sua volta, la
corticale (80%) è costituita da una zona (1) reticolare, (2) fascicolata, (3)
glomerulare. Ogni zona produce un ormone diverso: (1) ormoni sessuali, (2)
glucocorticoidi = cortisolo, (3) aldosterone. La ghiandola surrenalica è
regolata dall’asse ipotalamo  CRH  adenoipofisi = ACTH che controlla
soprattutto la secrezione di cortisolo, quindi non la midollare, ma la zona
reticolare e fascicolata. Il cortisolo è secreto con un ritmo circadiano,o ha
una secrezione pulsatile con picco prima del risveglio (50%) e 7 – 13 episodi
secretori nel corso della giornata. È essenziale per la vita: se i surreni non ne
producono più, va fornito dall’esterno. Le azioni biologiche dei
glucocorticoidi sono:

1) Metabolismo glucidico: ormone anti insulinico, aumenta la

gluconeogenesi, quindi nel sangue vi è più glucosio. I pazienti che
prendono in cronico il cortisone sviluppano diabete meta – steroideo,
legato all’assunzione cronica di steroidi
2) Metabolismo lipidico: lipolisi, in cronico causa una ridistribuzione del
tessuto adiposo
3) Metabolismo proteico: aumenta il catabolismo muscolare, infatti se vi
è un eccesso di cortisone vi è lenta cicatrizzazione e atrofia muscolare
4) Regola l’appetito
5) Riduce l’attività osteoblastica e aumenta l’osteoclastica, quindi fa
venire osteoporosi
6) Soppressione del sistema immunitario e di infezioni: chi ha un eccesso
di cortisone, fa più fatica a guarire
7) Regola la funzione del sistema nervoso centrale: se una persona è
psicotica e si fa iniezione di corticosterone, si può slatentizzare una
psicosi latente

La secrezione di cortisolo è regolata da: (a) stress fisico, (b) stress

psicologico. Il nostro sistema incanala questi due tipi di stress sempre nella
via del cortisolo. Vi è una differenza tra i due tipi di stress negli effetti. Il
cortisolo, insieme al sistema delle catecolammine, fa parte del sistema della
fuga. Il sistema limbico è molto radicato, che deriva dalle nostre origini. Se
l’uomo ha una reazione di fuga, ha bisogno di substrati: ecco che aumenta il
cortisolo, aumentano le catecolammine  attivazione di aggressività,
inibizione della ricerca di cibo e attività sessuale, inibizione delle funzioni
viscerali, della crescita e delle funzioni riproduttive e, in acuto, si hanno tutti
i substrati energetici a disposizione.
La midollare del surrene che fa parte del processo di reazione secerne
adrenalina e noradrenalina: è un sistema non sotto il controllo di ipofisi, ma
del sistema nervoso centrale direttamente. La secrezione è secondaria
all’attivazione simpatica. Gli stimoli sono integrati nell’ipotalamo. Le
catecolammine si legano ai recettori beta – adrenergici, aumentano la
glicemia, la gittata cardiaca, la frequenza, la pressione e i NEFA plasmatici. I
soggetti diabetici in ipoglicemia hanno attivazione delle catecolammine, che
fanno partire la reazione di allarme. Si legano anche ai recettori alfa –
adrenergici, con vasocostrizione periferica, per dare sangue al cuore e
dilatare la pupilla, per aumentare la visione. L’azione di quest’ultima è meno
efficace di quella dell’adrenalina. L’attività fisica intensa è uno dei fattori
principali del rilascio di catecolamine. Gli stressors nell’atleta sono: (a)
fattori fisici, (b) fattori psichici. Il sistema neuroendocrino fornisce una
risposta acuta che è circostanziata oppure cronica, con modifiche stabili,
correlate all’esercizio e si verificano dopo un’adeguata pratica di
allenamento. Prima dell’attività o all’inizio intervengono adrenalina /
noradrenalina, dopodiché le beta – endorfine dopo 2 – 10 minuti e infine il
cortisolo, glucagone e ormoni sessuali (11 – 60 minuti). La risposta acuta è
legata a raggiungere una performance ottimale e garantire un buon
recupero. Quando si fa esercizio fisico cronico (Allenamento), gli ormoni di
fase acuta vengono secreti in maniera minore perché vi è un adattamento.
Con l’allenamento, anche la frequenza cardiaca è più bassa perché vi è un
adattamento e si ha una maggior efficacia della risposta biologica ormonale
a livello periferico. Le catecolammine vengono secrete dopo pochi minuti e
a seconda dello sforzo.
Durante l’attività fisica, aumenta il cortisolo con un livello critico al 60 % della
VO2 MAX. Il cortisolo risponde alla secrezione di ACTH. Risponde anche allo
stress psichico e non solo al fisico: ha anche un effetto anticipatorio.
Aumenta in relazione al grado di attività fisica, ma esiste un paradosso nella
secrezione di cortisolo nell’attività fisica o durante il chronic stress dal punto
di vista psicologico. L’attività fisica è benefica sulla plasticità strutturale,
funzionale, capacità cognitiva. Lo stress mentale fa male su tutte le cose
elencate precedentemente. Siccome entrambe aumentano il cortisolo,
perché c’è questa dicotomia? La risposta è legata al sistema della dopamina:
sembra che se si fa attività fisica cronica, aumenta i livelli di cortisolo basale,
la risposta dopaminergica, si riduce la risposta stressogena e si ha una
funzione benefica. Quando si ha uno stress cronico psichico, la dopamina si
abbassa (legati anche alla depressione) e aumenta la risposta tessutale al
cortisolo, con azioni negative anche a livello del sistema nervoso centrale. in
uno studio, si vede che alcuni parametri sono migliori in chi fa solo attività
fisica rispetto a chi ha anche lo stress psicologico. Per andare a dosare il
cortisolo, si possono fare analisi del sangue: il problema è che il cortisolo è
una secrezione pulsatile, quindi può dare rappresentazioni in un momento
preciso. Quindi viene dosato nelle urine delle 24 ore. Il CAR è l’area sotto la
curva di tutta la risposta del cortisolo del primo mattino: sono 1 – 4 misure
dopo che uno si è svegliato. Tutti i lavori legati all’attività fisica lo misurano
perché è un biomarcatore per monitorare la risposta la training
dell’esercizio. Potrebbe essere anche un marker di come uno reagisce al
training. Tutto questo stress, soprattutto psichico, va a dare problemi
cardiovascolari: se si pensa alla predisposizione genetica, ognuno di noi ha
un livello di stress percepito. Ognuno di noi reagisce con un determinato
stress a determinate condizioni. L’asse ipotalamo – ipofisi – corteccia
surrenalica produce glucocorticoidi. Questo determina un carico allostatico,
che ognuno di noi percepisce, viene messo in stress endoteliale che arriva
alla patologia cardiovascolare. Vi è un studio che valuta il carico allostatico
percepito da donne sui 50 anni, in cui emerge un’attivazione del sistema di
cortisolo elevatissimo.
Si possono verificare due condizioni nel surrene: (1) produzione di poco
cortisolo, (2) produzione di molto cortisolo.
1. IPO - CORTICOSURRENALISMO
Insufficiente produzione surrenale, quindi insufficiente presenza di
ormoni nelle cellule bersaglio. La causa più frequente è il Morbo di
Addison: è una distruzione autoimmune delle cellule del surrene. Un
tempo la causa più importante era la tubercolosi. ACTH tenta di far
produrre cortisolo, si avrà cortisolo basso e ACTH elevato, perché c’è
un mancato feedback negativo. Si ha un deficit surrenalico primitivo.
Se non viene dato cortisolo dall’esterno, il paziente muore. Nel morbo
di Addison, si ha una prima fase in cui una persona riesce a far fronte
alla vita normale, ma nella seconda fase (influenza, operazione
chirurgica) viene una crisi surrenalica. La terapia è il glucocorticoide.
La crisi addisoniana comprende ipotensione, shock, dolore
addominale, febbre, nausea, vomito, pallore, cianosi. È una diagnosi
molto difficile da fare, perché i sintomi sono aspecifici.

2. IPER – CORTICOSURRENALISMO
La sindrome di Cushing è un quadro clinico sostenuto da un eccesso
cronico di glucocorticoidi. Dà gli stessi sintomi di un eccesso
iatrogeno, legato cioè alle medicine. La facies lunaris è tipica, con
striae rubrae (smagliature rosso vivo), ridistribuzione del tessuto
adiposo (arti magri, grasso viscerale), gibbo a gobba di bufalo (cunetta
di tessuto adiposo soprascapolare), pelle molto sottile. Nella donna, si
ha anche un po’ acne e irsutismo. Vi sono 2 possibilità: (1) adenomi
ACTH secernenti: ACTH e cortisolo - androgeni sono alti, (2) forme
ACTH indipendenti: alto cortisolo, ACTH soppresso.

La midollare del surrene produce catecolammine ed è slegata dall’asse

ipotalamo – ipofisi – surrene. La corticale del surrene, invece, produce tre
tipi di ormone: la reticolare produce gli ormoni sessuali, la fascicolata (80%)
produce glucocorticoidi, la glomerulare produce aldosterone. È importante
capire che se il surrene produce di più, si ha maggiore produzione di
glucocorticoidi; mentre se l’adenoma è ipofisario, ACTH fa produrre più
ormoni sessuali. L’aldosterone risponde al sistema renina – angiotensina –
aldosterone. Non risponde a ACTH. Quando si ha il morbo di Addison, non
funziona più tutto questo, quindi oltre al cortisolo bisogna dare anche
aldosterone.

L’ipotalamo secerne GnRH, l’ipofisi anteriore secerne LH e FSH. Il ciclo

mestruale è l’intervallo di tempo che intercorre tra due mestruazioni
successive (28 giorni) e corrisponde ad un ciclo ovarico. Il ciclo endometriale
corrisponde alle modificazioni dell’endometrio. Si ha un momento dove LH e
FSH sono bassi, poi ad un certo punto si elevano a picco. Il picco di LH è il
picco ovulatorio a metà ciclo, che corrisponde al fatto che c’è un follicolo
che cresce, si ha l’ovulazione e poi si trasforma in corpo luteo. Le
modificazioni di LH e FSH portano a modificazioni di estrogeni e
progesterone: gli estrogeni sono importanti nella prima fase del ciclo, nella
seconda invece interviene il progesterone. Nel ciclo si hanno i primi 14
giorni, con LH e FSH piatti e follicolo a maturazione. Al picco estrogenico si
ha l’ovulazione(corrisponde al picco di LH), dopodiché si ha il progesterone.
Queste modificazioni ormonali danno una modifica anche dell’endometrio,
che si ispessisce e quando si sfalda si ha la mestruazione, perché viene
molto vascolarizzato durante l’ispessimento. Estrogeno e progesterone
vengono prodotti a livello dell’ovaio. Il ciclo endometriale si ha nell’utero, il
ciclo ovarico nelle ovaie. Se l’ovulo non viene fecondato, si trasforma in
corpo luteo. Tutte le modificazioni ormonali influenzano anche lo spessore
di endometrio e utero. Chi ha le mestruazioni irregolari, si allunga il periodo
pre - ovulatorio. Una volta che è avvenuta l’ovulazione, la mestruazione
avviene sempre dopo 15 giorni. L’ovulo, quando arriva nell’utero, deve
trovare un endometrio pronto ad accoglierlo. È proprio nella fase
dell’ovulazione che l’endometrio si prepara ad accogliere l’ovulo. L’asse
GnRH - LH – FSH regola il ciclo mestruale a livello ovarico e le modificazioni
del corpo umano. Il flusso mestruale normale è di 35 ml, quindi vi possono
essere anomalie per quantità: ipermenorrea = > 80 cc (in caso di polipi 
cause di anemizzazione in età fertile), ipomenorrea = sanguinamento
inferiore alla norma. Si hanno anche anomalie per ritmo: il ciclo dura
mediamente 28 giorni, vi sono variazioni fisiologiche e si parla di:

amenorrea in assenza di lussi mestruali in età fertile
a) tipo primitivo  non ha ancora mestruato all’età di 16 anni. Esiste
una sindrome in cui la donna non ha l’utero e un’atresia della vagina
b) tipo secondario

Le cause possono essere:

 cause anatomiche
 insufficienza ovarica primitiva
 anovulazione cronica  le cause in cui non avviene l’ovulazione
vedono tra le principali l’anoressia e questo rientra anche in un
discorso fisiologico. Organismo non si mette in condizione di
affrontare una gravidanza se la donna non sta bene. È un fattore di
protezione. Un’altra causa è la malnutrizione. Altre sono le malattie
croniche, stress fisico, stress psichico. Queste appena elencate
sono cause funzionali perché in teoria, quando vengono meno, si
ritorna in condizioni normali. Oppure vi è un alterato segnale
ipotalamo – ipofisario, quindi alterato rilascio di GnRH.
L’iperprolattinemia si verifica perché la prolattina inibisce GnRH. La
prolattina è regolata in senso negativo dalla dopamina. Le cause di
iperprolattinemia sono: (a) non patologiche, (b) patologiche, (c)
farmacologiche. [Slide 16 – 17, “Attività fisica e funzione ovarica”].
Per la diagnosi, si fa un’anamnesi patologica, fisiologica e
farmacologica. Si fa un prelievo con intervalli di 15 – 30 minuti, in
quanto la prolattina aumenta con lo stress. L’esercizio fisico acuto
incrementa il valore di prolattina.
L’ovaio policistico è una sindrome caratterizzata da oligomenorrea,
iperandrogenismo (acne, irsutismo), infertilità, obesità, alterazioni
metaboliche. L’unica terapia che può funzionare bene è il calo di
peso, che si ottiene con la dieta e l’attività fisica. Quando si fa
l’ecografia dell’ovaio, si ha l’ovaio cosparso di cisti tutt’intorno. Per
la diagnosi ci vogliono 2 dei 3 criteri: (1) oligo anovulazione, (2)
iperandrogenismo, (3) evidenza ecografica. È una sindrome
complessa, perché si ha maggior secrezione ovarica, eccesso di
estrogeni, inversione del rapporto LH e FSH, ridotta maturazione
follicolare. [Slide 23 – 24, “Attività fisica e funzione ovarica”]
Tra le amenorree funzionali si nomina anche quella da
estroprogestinico: la pillola anticoncezionale è un
estroprogestinico. Non dà più l’ovulazione. L’ovaio produce
estrogeni e progesterone, quindi la pillola non è nient’altro che un
mix di questi due ormoni, che vanno a inibire GnRH, LH e FSH. Se gli
ultimi due sono soppressi, non vengono più rilasciati in maniera
ciclica. Ad un certo punto, si smette di prendere la pillola: l’ipofisi
non si riprende subito, quindi si ha amenorrea post pillola per far
tornare la pulsazione di LH e FSH. Tra le amenorree da
anovulazione esiste anche l’amenorrea funzionale dell’atleta:
avviene nel 5 – 6 % delle atlete, soprattutto in relazione al tipo di
sport e al livello agonistico. Gli sport più soggetti sono la maratona
agonistica e la danza, perché insieme allo stress fisico si integra la
malnutrizione. Si chiama triade dell’atleta: amenorrea + disturbo
del comportamento alimentare + osteoporosi. L’esercizio fisico
intenso aumenta la prolattina e il cortisolo, viene inibito il sistema di
GnRH e si riduce anche la leptina. La leptina è un ormone che viene
secreto dal tessuto adiposo, in maniera proporzionale. Sembra
essere molto importante anche nell’avvio della pubertà: quando la
donna ha abbastanza tessuto adiposo, vi è un quantità sufficiente
di leptina per far partire il ciclo. La leptina stimola il GnRH: se ne
abbiamo poca, non ha effetto. I disturbi del comportamento
alimentare agiscono direttamente a livello dell’ipotalamo. Quindi si
ha una riduzione di estrogeni e di pulsatilità di LH e FSH. L’estrogeo
è importante per la crescita ossea e quando manca si ha
osteoporosi. Alcune volte l’anovularietà è anche un vantaggio,
perché non vi è interferenza psichica legata al ciclo nella
performance, si hanno ridotti depositi adiposi e una crescita ossea
protratta. Però si hanno anche degli svantaggi. Un’amenorrea
maggiore di 6 mesi viene comunque trattata farmacologicamente,
perché altrimenti si hanno problematiche legate all’osso,
all’endometrio e al sistema cardiovascolare.
 
oligomenorrea

polimenorrea

I cicli mestruali regolari sono segno di benessere della donna stessa. Vi sono
alterazioni endocrine associate a amenorrea o oligomenorrea. Nella
seconda ipotesi, vi sono anche meno probabilità di rimanere incinta.

L’asse ipofisi – gonadi: GnRH – LH – FSH. Nel testicolo ci sono due tipi di
cellule: (1) di Leydig che producono testosterone (LH), (2) di Sertoli che
portano a maturazione gli spermatozoi (FSH). L’androgeno principale è il
testosterone:

A. emergono i caratteri sessuali maschili  massa muscolare,

abbassamento del tono di voce, distribuzione pilifera tipica dell’uomo
B. controlla la spermatogenesi, quindi anche la fertilità, per formazione
degli spermatozoi
C. anabolismo proteico
D. controlla la libido
E. importante per lo sviluppo del sistema nervoso centrale, soprattutto
nella pubertà

Prodotti 5 mg nelle 24 ore. Gli androgeni hanno diverse funzioni biologiche:

1) VITA PRENATALE
Favoriscono la differenziazione in senso maschile dei genitali esterni ed
interni

2) VITA PREPUBERALE
Contribuiscono allo sviluppo dei genitali e hanno effetti comportamentali
di tipo maschile
3) PUBERTA’
Al momento della pubertà, il testosterone ha la sua massima espressione,
sia sui genitali esterni, che sulla crescita lineare, la psiche e la voce

4) ADULTO
Stimola la spermatogenesi, l’ematopoiesi (doping), regola il trofismo
osseo e il mantenimento della massa magra (deficit = aumento della
massa grassa) e del benessere psicofisico.

La diagnosi di ipogonadismo prepuberale viene ormai eseguita in modo

tempestivo. L’ipogonadismo maschile comprende la riduzione della
funzione testicolare, sia della componente delle cellule germinali che della
componente steroidogenica. Si può verificare:


DEFICIT DELLA COMPONENTE GERMINALE

DEFICIT DELLA COMPONENTE STEROIDOGENICA

DEFICIT DI ENTRAMBE

Quando si hanno basse concentrazioni di testosterone nel sangue, le cause

potrebbero essere di tipo:

(1) PRIMITIVO (disfunzione testicolare)

Testosterone basso, LH e FSH alti

(2) SECONDARIO o IPOFISARIO (disfunzione ipotalamo – ipofisaria)

Testosterone basso, LH e FSH bassi

(3) TERZIARIO

L’ipogonadismo, quindi basse concentrazioni di androgeni, può avere

diverse cause. [Slide 12, “Attività fisica e androgeni”]. La clinica vede la
diminuzione della libido, impotenza, infertilità, ridotto sviluppo della massa
muscolare, alterata distribuzione del grasso viscerale, riduzione dei peli e del
volume testicolare, osteoporosi.
Nell’attività fisica, i fattori che influenzano la secrezione di testosterone
sono:

entità del carico e massa muscolare coinvolta

volume

intensità

recupero tra le serie

livello di forza muscolare

esperienza di allenamento con sovraccarichi

dieta

Durante l’esercizio fisico acuto, il testosterone aumenta perché c’è una

diminuita clearance epatica, si hanno modificazioni del flusso plasmatico
testicolare e della captazione negli organi bersaglio. Dopo un po’ di tempo
(120 minuti = cronico), il testosterone cala perché si modifica la secrezione di
LH e FSH. Lo stress cronico sembra ridurre i livelli di testosterone perché
aumenta la prolattina. In generale, le variazioni in risposta all’esercizio fisico
si riferiscono al testosterone totale. Si è nei livelli fisiologici. I soggetti
sottoposti ad un gran volume di allenamento, si riduce il livello di
testosterone. Gli usi terapeutici sono quando vi è un ipogonadismo
documentato. Tuttavia, gli abusi rientrano nel doping. Il testosterone viene
rapidamente degradato, quindi deve essere modificato in maniera tale da
rendere efficace la somministrazione orale o aumentare la liposolubilità per
la somministrazione muscolare. Hanno un’azione soprattutto sul sistema
nervoso centrale, diminuendo la percezione della fatica, miglioramento dei
globuli rossi con aumento della capacità del trasporto di ossigeno. Si hanno
degli effetti avversi, sia androginici che tossici. [Slide 23 – 24 – 25, “Attività
fisica e androgeni”]. In cronico, si possono avere effetti psicologici
importanti, in quanto aumenta l’aggressività, fino alla dipendenza. Bisogna
bilanciare i vantaggi sulla performance e gli effetti collaterali. Il testosterone
ha effetti sulla massa muscolare, a differenza del GH. Gli effetti più
importanti sono la fibrosi cardiaca, la morte improvvisa, la disfunzione
epatica, aumentato rischio di suicidi, ipogonadismo. Sull’apparato
cardiovascolare si hanno effetti soprattutto di fibrosi: aumenta il rischio
aritmico in maniera significativa, con aumentato rischio di morte improvvisa.