CONSOLATO GENERALE D’ITALIA – CARACAS

DICHIARAZIONE DI TRASFERIMENTO
(solo per i connazionali già iscritti nell’Anagrafe del Consolato
Generale d’Italia a Caracas) dal/ desde

(Segnare con una “X” il tipo di variazione richiesta)

DICHIARO IL RIENTRO/RIMPATRIO DEFINITIVO IN ITALIA (cancellazione).
DICHIARO IL TRASFERIMENTO DEFINITIVO DALLA CIRCOSCRIZIONE DI CARACAS
AD ALTRA CIRCOSCRIZIONE CONSOLARE.
(*) Il cambio d’indirizzo al di fuori della circoscrizione del Consolato Generale di Caracas, implica la cancellazione automatica
dall’Anagrafe Consolare di questo Consolato ed il trasferimento in quella di un altro Ufficio consolare italiano. Per
informazioni più dettagliate consultare il sito web www.conscaracas.esteri.it.
COGNOME NOME
           
LUOGO DI NASCITA PROVINCIA STATO DI NASCITA DATA DI NASCITA
                    
STATO CIVILE

Riportare la nuova residenza, (completa di: via, numero civico, piano, scala, CAP, etc.)

INDIRIZZO C.A.P.
           
CITTA’
     
e-mail
     
      
     
     

Riportare solo i familiari già conviventi per i quali avviene lo spostamento

CONIUGE:

COGNOME NOME NAZIONALITA’

                 
LUOGO DI NASCITA PROVINCIA STATO DI NASCITA DATA DI NASCITA
                    

FIGLI:

COGNOME NOME SESSO LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA

                       
COGNOME NOME SESSO LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
                       
COGNOME NOME SESSO LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
       
            
    
COGNOME NOME SESSO LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA
       
      
      
    
Data:
      Firma: _______________________________________
La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modifiche, non è soggetta ad
autentica della firma. Allegare la fotocopia di un documento d’identità italiano valido ed una prova di residenza
(bolletta di utenza, etc), copia della prenotazione o del biglietto aereo. INVIARE LA PRESENTE RICHIESTA VIA
EMAIL A: anagrafe.caracas@esteri.it . Solo se non è in condizioni di inviarla via email, potrà inviarla per posta al
seguente indirizzo: Consolato Generale d’Italia - Ufficio ANAGRAFE. – AV Mohedano, La Castellana, Caracas 1061
oppure via fax al 02122121124