SU 01 UN CASO 01 PAPILLOMA URETERALE OESTRO

IN PAZIENTE GIA SOTIOPOSTO

A NEFRO·URETERECTOMIA CONTROLATERALE
PER PAPILLOMATOSI PIELO·URETERALE
FRANCESCO BERNACCHI

Di fronte a una neoplasia ureterale, indipendentemcnte dalla sua

natura benigna 0 maligna, l'attuale orientamento chirurgico e verso la
nefro-ureterectomia totale. Se per le neoformazioni maligne, tale at-
teggiamento trova i pili ampi consensi, qualche perplessita puo sorgere
per quelle benigne in virtu di alcuni lusinghieri risultati ottenuti con
l'ureterectomia segmentaria (vedi, ad esernpio, i tre casi riportati da
VERT e i due di CILENTO e D'ALESSANDRO). Anche se la nefro-ureterec-
tomia totale puo a prima vista apparire eccessivamente demolitrice di
fronte a un piccolo papilloma benigno, in base ad alcune considera-
zioni, e cioe : che la diagnosi istologica di benignita 0 malignita si ha
quasi esclusivarnente con l'atto chirurgico; che un tumore inizialmente
benigno e sottoposto a degenerare e che comunque, pur restando beni-
gno, da frequentemente luogo a recidive sia in loco che a distanza
del primitivo punto di impianto; che per le possibili stenosi venutesi
a creare a livello della sutura ureterale si possono secondariamente in-
staurare delle gravi idronefrosi fino alIa totale distruzione del paren-
chima renale, i chirurghi preferiscono usufruire dell'intervento radi-
cale, con asportazione del rene e di tutto l'uretere assieme a un cono
vescicale perirneatale. A conferma di questa pressoche unanime ten-
denza c'e infatti chi afferma (SCOTT) che le resezioni parziali dell'ure-
tere sono spesso conseguenza di errori diagnostici iniziali, i quali con-
dizionano poi la success iva condotta terapeutica.
Per quanto ci riguarda, non abbiamo avuto esitazioni per attuare
la nefro-ureterectornia totale in due casi di papillomi ureterali (uno
risultato di grado 0, l'altro in iniziale degenerazione), riscontrati in
pazienti in buone condizioni generali e nei quali il rene e la via escre-
trice controlaterali apparivano morfo-funzionalmente integri; in un
terzo caso invece, non tanto per I'eta avanzata, quanto soprattutto per
il fatto che era stato sottoposto precedentemente a nefroureterectomia
totale controlaterale, ci siamo avvalsi della ureterectomia segmentaria.
CASO CLINICO.

Goliardo M., di anni 72, pensionato, maritato con due figli. Nessuna partico-
lare malattia fino all'eta di 68 anni, allorche gli veniva riscontrata in altra sede,
a seguito di ripetute emorragie urinarie silenti, una papillomatosi multipia pielo-
ureterale sinistra e sottoposto conseguentemente a nefroureterectomia totale da tale
lata. Dopo circa tre anni trascorsi in apparente benessere, facevano ricomparsa delle
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em at uric macroscopiche silenti e capricciose inizialmente trascurate dal paziente,

finche finalmente, trascorsi intanto circa (i mesi, capitava alia nostra osservazione.
Dopo che le indagini siero-ematologichc erano risultate nci Iimiti fisiologici,
veniva sottoposto a urografia mediante la quale si poteva rilevurc, ovviamente dal
lato dcstro, la presenza di IIIl idrocalicc superiore con pelvi scarsamente visibile
per atteggiamento spastico, modesta ectasia ureterale interessante tutto quanto I'ure-
tere fatta eccezione per gli ultimi tre cm. circa mai visibili nei vari radiogrammi
(fig. I). Con Ja cistoxcopia, mcntrc la mucosa appariva pressoche norrnale su tutto
I'amhito vcscicale, si potcvano rilcvare cjaculazioni decisamente ematiche dall'ostio
ureteralc supcrstire. Catetcrizzando l'urctcre si raccoglievano subito delle urine erna-
. tiche, ma facendo risalirc il catcterc piil in alto, oltre i 4-:' cm. Ie urine apparivano
Iimpide. L'ureterografia retrograda non ci forniva invecc gli attesi risultati , in quan-
to l'urctere si riempiva prcssoche completamente c omogeneamente del mezzo dr
contrasto, scnza dar luogo ad immagini lacunari.

FIG. I.

Dati i precedenti anamnestici, la mancanza assoluta di episodi colici c di distur-

hi della rninzione che potessero orientarci verso una litiasi radiotrasparente, nel
sospetto di essere di fronte a una neoplasia ureterale, in data 20.4.1974 il paziente
veniva sottoposo a intervento chirurgico condotto per via sovrapubica transvescicale.
Incisa circolarmente la muccosa vescicale per un raggio di 5-6 mm. attorno al-
I'ostio ureterale destro, facendo Irazione su questa pastiglia. si isolava tutto quanto
l'uretere intramurale e, successivamente, anche il tratto prevescicale che veniva cosi
attratto in vescica per una lunghezza di circa 6 cm., superando a monte di circa
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2 cm. la sede di impianto del papilloma, la cui presenza veniva accertata mediante
urcterotomia longitudinale. Tutto iI tratto distale delI'uretere, cosl isolato, veniva
resecato e asportato assicme al cilindro vescicale e si procedeva quindi a una ana-
stomosi diretta Ira iI moncone ureterale e la parcte vcscicale. II decorso postopcra-
Iorio proccdeva in modo rcgolarc, e il pazicnte veniva dimcsso in 20a giornata,
I controlli urologici mediante urografia e cistoscopia sono stati clfettuati a distanza
di tre mesi dall'intcrvcnto e quindi ogni sci mcsi; fino a oggi sono risultati tutti
quanti negativi.
Per quanlo conccrne I'anaromia patologica, si trattava di un piccolo papilloma
di 4-5 mm , costituito da un asse conncttivo-vascolare rivcstito da normali cclIule
Iransizionali privc di atipic: ncssun sconlinamcnto oltre la membrana basalc.

CONSIDERAZIONI.
Il caso da noi osservato non e certamente di frequente riscontro
lion tanto per la natura del tumore 0 per la sua sede di impianto, che
anzi il tratto distale dell'uretere risulta il piu frequenternente colpito
(PETKOVIC), ne per l'eta del paziente, anche se la maggiore incidenza
sembra aversi tra i 50 e i 60 anni (JOMAIN, MAZEMAN, ecc.), quanta per
la singolarita del reperto di un papilloma ureterale destro in paziente
precedentemente nefroureterectomizzato a sinistra sempre per papillo-
matosi pielo-ureterale. RAYMOND e colI., per un caso analogo da loro
riferito, parlano di eccezionalita,
Le considerazioni che quindi possiamo trarne sono multiple e in-
vestono vari problemi. Circa l'eziopatogenesi, non avendo sufficienti
dati a disposizione, siamo incerti se considerare il nostro reperto come
recidiva 0 come una nuova neoplasia; l'identita istologica tra la prima
manifestazione pieloureterale destra e la seconda da noi osservata a
carico dell'uretere sinistro (papillomi del grado 0) orienterebbero verso
la prima ipotesi, tanto pill in base all'unanime riconoscimento e alIa
quotidiana esperienza dell'elevata tendenza a recidivare, propria dei
tumori dell'urotelio, anche a distanza dalla primitiva sede di impianto.
Riteniamo inoltre utile puntualizzare Ie difficolta diagnostiche incon-
trate con le comuni indagini a nostra disposizione, per cui la presen-
za del papilloma e stata sospettata essenzialmente sulla base di criteri
anamnestici, in assenza di segni specifici radiografici; crediamo che cio
sia dipeso dalle piccole dimensioni del papilloma.
Per quanto riguarda poi la condotta terapeutica, riteniamo di non
aver avuto altre soluzioni chirurgiche al di fuori deIl'ureterectomia
segmentaria da noi attuata, a meno che non si fosse voluto affidare
un paziente ultrasettantenne alla dialisi cronica. Delio stesso parere
troviamo anche RAYMOND e colI. i quali si sono avvalsi della nefrecto-
mia polare inferiore con anastomosi uretero-caliciale per un turnore
papillare del bacinetto e del calice inferiore in un paziente gia ope-
rato di nefroureterectomia totale controlaterale per ipernefroma. Se
accettiamo la teoria di Mazeman, secondo la quale la neoplasia si dif-
fonde solo a valle della sua primitiva sede di impianto, avendo noi
asportato l'uretere distale per un tratto di 6 ern. assieme ad un cilin-
dro di parete vescicale, dovremmo avere una certa garanzia di sue-
cesso. Certarnente, dato il tempo relativamente breve (20 mesi) trascor-
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so dalla data dell'intervento, non ci sentiamo autorizzati ad essere

ottirnisti circa il risultato; va tuttavia tenuto presente che i decessi,
esclusa la mortalita dell'immediato decorso postoperatorio, sembra si
manifestino gia dopo 12 mesi (MUSIANI). Gli autori sono tuttavia con-
cordi nel prolungare il periodo critico fino ad almeno 5 anni.
CONCLUSIONI.
In conclusione si pub affermare che l'intervento di nefroureterec-
tomia totale e quello che senza dubbio offre le migliori garanzie di
successo, e al quale dobbiamo pertanto fare ricorso in caso di neopla-
sie ureterali siano esse benigne 0 maligne, Solo in casi del tutto parti-
colari, come nella specifica evenienza di pazienti monorenali per cause
congenite 0 acquisite, si potra preferire l'ureterectomia segmentaria
alla dialisi cronica. Questa a nostro parere rappresenta l'unica vera
indicazione alla resezione parziale dell'uretere, mentre l'eta e le condi-
zioni generali del paziente, anche se da attentamente valutare, occu-
pano importanza secondaria.

(Istituto di Patologia Speciale Chirurgica e Propedeutica Clinica II dell'Uniuersita

di Pisa - Direttore inc.: prof. N. Vi Molfetta).

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