Ischemia miocardica

L'edema polmonare acuto ad eziologia cardiaca si associa ad alterazioni

neurormonali ed emodinamiche che possono influenzare l'ischemia miocardica[5]. Sono
stati utilizzati i livelli di troponina nei ricoverati per scompenso acuto per
individuare la presenza di ischemia: nel 40% dei pazienti affetti da cardiomiopatia
dilatativa e nella maggioranza di quelli affetti da coronaropatia si evidenzia una
situazione di ischemia[13]. L'aumento della troponina si associa ad un numero
elevato di reospedalizzazioni e ad un incremento di mortalità a medio termine[14]

Insufficienza renale
Sono note le interazioni fra apparato cardiovascolare e renale, e ancor più i
meccanismi neurormonali, emodinamici, infiammatori e locali che entrano in gioco
durante lo scompenso cardiaco acuto in corso di malattia renale cronica[15]. I
risultati degli studi EVEREST mettono in risalto e confermano che il deterioramento
della funzione renale porta ad un peggioramento della prognosi[16][17]

Profilo diagnostico
In un contesto anamnestico ed obiettivo compatibile, la radiografia del torace
rappresenta l'esame di elezione per la diagnosi di edema polmonare. In corso di
edema la radiografia può mostrare la presenza di linee B di Kerley e di opacità
peri-ilare per l'aspetto sfumato del profilo dei vasi e dei bronchi. Spesso si può
associare un versamento pleurico più o meno evidente.

Rx torace in corso di edema polmonare acuto. Evidenza di dimensioni cardiache

aumentate. Redistribuzione del flusso vascolare verso l'alto (cerchio). Presenza di
versamento pleurico bilaterale
Ulteriori e fondamentali esami sono:

Auscultazione cardiaca, per identificare ritmi di galoppo diastolico o sistolico

Elettrocardiogramma, in grado di identificare tachiaritimie che possono essere
spesso causa di peggioramento di un'insufficienza cardiaca (diminuzione del tempo
di riempimento diastolico) o causa determinante l'insufficienza[5]
Emogasanalisi, in grado di identificare un'eventuale insufficienza respiratoria o
uno stato di acidosi respiratoria
Ecocardiografia, per l'indagine di eventuali valvulopatie
Cateterismo cardiaco, per reperire la pressione protodiastolica del ventricolo
sinistro
Coronarografia, per valutare la presenza di coronaropatia
Tomografia computerizzata, per confermare il sospetto di embolia polmonare
Terapia
Nell'individuazione della terapia è importante l'identificazione e il trattamento
di eventuali complicanze, quali ad esempio crisi ipertensive, episodi coronarico
ischemici, embolia polmonare, ecc.

Come trattamento si prevede:

Somministrazione di ossigeno al 100% [terapia iniziale base con l'utilizzo di una

speciale maschera (ossigenoterapia)]
Trattenere la persona in posizione seduta
Morfina solfato (3-5 mg o 8-15 mg a seconda del tipo di somministrazione scelto e
della gravità del momento)
Furosemide (0,5-1,0 mg/kg) somministrazione in endovena (che causa velocemente una
diuresi nella persona), nitroglicerina 0,4 mg in via sublinguale da somministrare
ogni 5 minuti, in seguito quando la persona si stabilizza si inizia la
somministrazione con infusione (10-20 μg/minuto).[18]
Infine bisogna intervenire sulla causa che ha portato alla manifestazione e quindi
diminuire il ritorno venoso eccessivo.
Durante l'ossigenoterapia può essere necessaria l'intubazione (tracheale) del
paziente per via dei valori di CO2 troppo alti, e la ventilazione a pressione
positiva per via nasale (il cosiddetto NCPAP) in caso di cianosi e acidosi
respiratoria. È stata dimostrata l'efficacia nel pronto soccorso del CPAP che causa
numerosi effetti benefici fra cui un miglioramento dell'ossigenazione del sangue
arterioso.[19]

Trattamenti specifici
A seconda della causa scatenante vi sono altre forme di trattamento. Il cardine del
trattamento farmacologico dell'edema polmonare acuto è rappresentato dai diuretici
dell'ansa (furosemide) somministrati per via endovenosa. Essi, infatti, agiscono su
due versanti, quello renale (aumento della filtrazione e dunque della diuresi, cui
consegue una riduzione del volume circolante) e quello vascolare (mediando una
riduzione delle resistenze periferiche e migliorando la funzione eiettiva del
cuore. Altro presidio è rappresentato dai nitrati (o nitroderivati): essi riducono
il tono dei vasi di capacitanza in entrata al cuore (vene di grosso calibro): la
conseguente riduzione del precarico porta ad un miglioramento della performance del
cuore (in termini di contrattilità). I nitrati, inoltre, hanno anche un effetto di
riduzione delle resistenze totali periferiche (postcarico).

Ipertensione arteriosa, si utilizzano dei vasodilatatori, diuretici,

calcioantagonisti
Ischemia miocardica, quando possibile ricorso all'angioplastica coronarica con
impianto di stent coronarico a rilascio di farmaco
Fibrillazione atriale, consigliato l'utilizzo del solo amiodarone ed eventualmente,
per contenere la frequenza cardiaca, della digossina
Dispnea parossistica notturna, somministrazione di teofillina e simili, sempre
associata a vasodilatatori, diuretici e morfina
Levosimendan e Dobutamina qualora non vi fosse risposta ottimale agli altri farmaci
e si stesse precipitando nello shock cardiogeno
Prognosi