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Neurologia

Dodicesima edizione

Jean Cambier
Membre de l’Académie de Médecine
Professeur de Clinique Neurologique

Maurice Masson
Professeur de Neurologie
à la Faculté Xavier-Bichat de Paris

Catherine Masson
Responsable de l’Unité de Neurologie
de l’Hôpital Beaujon (AP-HP)

Henri Dehen†
Professeur de Neurologie
à la Faculté Xavier-Bichat de Paris

Elsevier
Indice

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Copertina
Frontespizio
Pagine prime
Credits
Presentazione della dodicesima edizione italiana
Presentazione della prima edizione italiana
Prefazione alla tredicesima edizione francese
Prefazione alla prima edizione francese
Capitolo 1: Sensibilità e dolore
Organizzazione della sensibilità somatica o somestesi
Esame della sensibilità
Semeiologia sensitiva topogra ca
Dolore e nocicezione
Capitolo 2: Semeiologia della motilità
Livello periferico: l’unità motoria
Livello segmentario e intersegmentario: le attività
ri esse
Tronco encefalico: la stazione eretta
Corteccia cerebrale: il movimento volontario
Controllo cerebellare della statica e del movimento
Nuclei della base: l’integrazione motoria sottocorticale
Altri movimenti anormali
Capitolo 3: Semeiologia dei nervi cranici
Nervo olfattivo (I)
Nervo ottico (II) e vie visive
Nervi oculomotori, motilità oculare
Nervo trigemino (V)
Nervo facciale (VII)
Nervo vestibolare e nervo cocleare (VIII)
Nervo glossofaringeo (IX)
Nervo vago o pneumogastrico (X)
Nervo accessorio spinale (XI)
Nervo ipoglosso (XII)
Paralisi multiple dei nervi cranici
Capitolo 4: Semeiologia delle funzioni vegetative
Sistema nervoso autonomo
Disturbi legati alla compromissione del sistema nervoso
autonomo
Disturbi della respirazione nelle malattie del sistema
nervoso
Sindromi ipotalamiche
Capitolo 5: Vigilanza, sonno e coma
Vigilanza
Sonno
Disturbi della regolazione sonno-veglia
Anomalie della veglia: stati di coma
Capitolo 6: Neuropsicologia
Cervello limbico, emozioni e comportamento
Neocorteccia e funzioni cognitive
Lateralizzazione funzionale e ruolo del corpo calloso
Genesi del linguaggio
Linguaggio e cervello
Afasia
Attività gestuali: le aprassie
Funzioni cognitive: le agnosie
La memoria e i suoi disturbi
Sindrome frontale
Capitolo 7: Epilessia
Crisi epilettiche
Sindromi epilettiche
Disturbi psichici associati all’epilessia
Eziologia dell’epilessia
Fisiopatologia
Trattamento dell’epilessia
Capitolo 8: Cefalee e algie facciali
Apparato sensitivo della faccia e del cranio
Cefalee acute
Cefalee recidivanti o croniche
Algie facciali
Capitolo 9: Patologia del sistema nervoso periferico
Organizzazione generale
Biologia elementare: il trasporto assonale
Degenerazione e rigenerazione delle bre nervose
Principali forme anatomocliniche di neuropatie
periferiche
Polineuropatie e poliradicoloneuropatie
Capitolo 10: Patologie midollari
Il midollo nel canale rachideo
Compressioni non traumatiche del midollo
Compressioni della cauda equina
Mielopatia cervicale
Siringomielia
Degenerazione combinata del midollo spinale
Mielopatie paraneoplastiche
Mielopatie acute trasverse non traumatiche
Ischemia midollare cronica
Mielopatia postradioterapica
Capitolo 11: Sclerosi multipla
Neuropatologia
Correlazioni anatomofunzionali
Quadro clinico
Evoluzione
Diagnosi
Diagnosi di erenziale
Epidemiologia ed eziopatogenesi
Trattamento
Capitolo 12: Malattie degenerative del motoneurone
Sclerosi laterale amiotro ca (malattia di Charcot)
Amiotro e spinali progressive
Paraparesi spastiche ereditarie
Capitolo 13: Malattie dei nuclei della base
Malattia di Parkinson
Altre sindromi parkinsoniane degenerative
Malattia da corpi di Lewy di usi
Sindromi parkinsoniane sintomatiche
Rame, ferro, manganese e nuclei della base
Malattia di Huntington
Altre sindromi coreiche
Distonie
Distonie e discinesie parossistiche
Sindrome di Gilles de la Tourette
Calci cazioni dei nuclei della base
Capitolo 14: Atassie cerebellari ereditarie e sporadiche
Atassie cerebellari familiari
Atro e cerebellari sporadiche
Capitolo 15: Patologia vascolare cerebrale
Circolazione cerebrale
Eventi ischemici cerebrali
Malattie delle piccole arterie cerebrali
Angiopatie cerebrali acute reversibili
Emorragia cerebrale
Emorragia subaracnoidea
Siderosi super ciale del sistema nervoso centrale
Trombosi venose cerebrali
Capitolo 16: Scatola cranica e suo contenuto Tumori
cerebrali
Scatola cranica e suo contenuto
Ipertensione endocranica
Tumori cerebrali
Malattie ereditarie che danno luogo a tumori multifocali
del sistema nervoso
Capitolo 17: Traumi cranici
Primo esame
Aspetti anatomoclinici ed evolutivi
Postumi dei traumi cranici
Capitolo 18: Malattie infettive e/o trasmissibili
Infezioni batteriche
Infezioni parassitarie
Micosi
Infezioni virali
Encefalopatie da prioni (encefalopatie spongiformi)
Capitolo 19: Demenza e confusione mentale acuta
Demenze
Confusione mentale
Capitolo 20: Anomalie dello sviluppo del sistema nervoso
Malformazioni congenite
Encefalopatie pre-, peri- e postnatali
Anomalie dello sviluppo psicomotorio e cognitivo-
comportamentale
Capitolo 21: Manifestazioni neurologiche delle anomalie
ereditarie del metabolismo Leucodistro e
Anomalie del metabolismo degli aminoacidi
Alterazioni del ciclo dell’urea
Anomalie del metabolismo delle purine
Anomalie del metabolismo dei glucidi
Anomalie del metabolismo dei lipidi
Malattie da sovraccarico lisosomiale
Malattie perossisomiali
Leucodistro e
Encefalomiopatie mitocondriali
Capitolo 22: Malattie del muscolo e della giunzione
neuromuscolare
Malattie del muscolo: miopatie
Malattie della giunzione neuromuscolare
Indice analitico
Pagine prime

Neurologia

Jean Cambier
Membre de l’Académie de Médecine
Professeur de Clinique Neurologique
Maurice Masson
Professeur de Neurologie
à la Faculté Xavier-Bichat de Paris
Catherine Masson
Responsable de l’Unité de Neurologie
de l’Hôpital Beaujon (AP-HP)
Henri Dehen †
Professeur de Neurologie
à la Faculté Xavier-Bichat de Paris

Neurologia

DODICESIMA EDIZIONE
Edizione italiana a cura di
Claudio Mariani
Professore Ordinario di Neurologia
Direttore UO di Neurologia
Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche “Luigi Sacco”
Università degli Studi di Milano
Pierluigi Bertora
Professore Aggregato di Neurologia
Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche “Luigi Sacco”
Università degli Studi di Milano
Credits

Titolo originale dell’opera


NEUROLOGIE 13e édition
© 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
This translation is published by arrangement with Elsevier
Masson SAS
ISBN 978-2-294-71451-1
Publishing Director: Valeria Brancolini
Books Publishing Manager & eContent Publisher
(Medicine): Tiziano Strambini
Acquisition Editor: Costanza Smeraldi
Development Editor: Elena Mezzetti
Operations Director: Antonio Boezio
Books Team Manager: Paola Sammaritano
Books Project Manager: Chiara Cucinella
Creative Director: Giorgio Gandolfo
Traduzione dalla lingua francese degli aggiornamenti
alla 12a ed., per conto di Elsevier Srl, a cura di:
Lucia Vandone, Silvia Vivan, Cristina Pigozzi (Trans-Edit
Group Srl, Milano)
Coordinamento della traduzione: Silvia Vivan, Eliana
Tosoni (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Redazione: Trans-Edit Group Srl, Milano
© Elsevier Srl – Tutti i diritti riservati
1972 – Prima edizione italiana (traduzione di Fabio Visintini)
– Masson SpA
1978 – Seconda edizione italiana (traduzione di Fabio
Visintini) – Masson SpA
1979 – Terza edizione italiana (traduzione di Fabio Visintini) –
Masson SpA
1981 – Ristampa – Masson SpA
1982 – Quarta edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Daria Visintini) – Masson SpA
1988 – Quinta edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Daria Visintini) – Masson SpA
1990 – Sesta edizione italiana (traduzione degli aggiornamenti
di Alessandra Marcone) – Masson SpA
1992 – Ristampa riveduta – Masson SpA
1995 – Settima edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Alessandra Marcone) – Masson SpA
1998 – Ottava edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Alessandra Marcone) – Masson SpA
1998 – Ristampa – Masson SpA
1999 – Ristampa – Masson SpA
2001 – Nona edizione italiana (traduzione degli aggiornamenti
di Alessandra Marcone) – Masson SpA
Test di autovalutazione – Masson SpA
2002 – Ristampa – Masson SpA
2003 – Ristampa – Masson SpA
2005 – Decima edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Pierluigi Bertora) – Masson SpA
2007 – Ristampa – Elsevier Masson Srl
2008 – Ristampa – Elsevier Masson Srl
2009 – Undicesima edizione italiana (traduzione degli
aggiornamenti di Cinzia Pasquini, Trans-Edit Group Srl, Milano)
2010 – Ristampa
2013 – Dodicesima edizione italiana
ISBN 978-88-214-3692-5
eISBN 978-88-214-3712-0
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di
riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo
(compresi i micro lm e le copie fotostatiche), sono riservati per
tutti i Paesi. Le fotocopie per uso personale del lettore possono
essere e ettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro
pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4e
5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le fotocopie e ettuate per nalità di carattere professionale,
economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello
personale possono essere e ettuate a seguito di speci ca
autorizzazione rilasciata da CLEARedi, Centro Licenze e
Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta
Romana 108, 20122 Milano, e-mail autorizzazioni@clearedi.org e
sito web www.clearedi.org.
La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e
l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre conoscenze,
soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla
farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio o alla
posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori
ed editore hanno fatto il possibile per garantire che tali riferimenti
siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della
pubblicazione del libro. Tuttavia, si consiglia il lettore di leggere
attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per veri care
personalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni
speci cate di eriscano da quanto indicato nel testo. Ciò è
particolarmente importante nel caso di farmaci usati raramente o
immessi di recente sul mercato.

Elsevier Srl
Via Paleocapa 7, 20121 Milano
Tel. 02.88.184.1
www.elsevier.it
Printed in Italy
Finito di stampare nel mese di febbraio 2013 presso “Printer
Trento” S.r.l., Trento
Presentazione della dodicesima edizione
italiana

Claudio Mariani

Sono passati oltre trent’anni dall’uscita di questo manuale, ora


giunto alla dodicesima edizione italiana. Il prestigio di cui gode
tuttora il testo del Professor Cambier e dei suoi collaboratori
testimonia l’ottima impostazione – nalizzata all’insegnamento
delle Neuroscienze cliniche – del volume, che tratta in modo
completo ed e cace gli aspetti semeiologici e clinici della
Neurologia.
In quest’ultima edizione sono presenti importanti
aggiornamenti, resi necessari dai recenti progressi in campo
biomedico. In particolare sono stati rivisti numerosi argomenti di
Neurogenetica clinica – una materia, questa, ormai uscita dal
ristretto ambito della ricerca e sempre più spesso considerata
fondamentale ai ni diagnostici – e naturalmente tutto ciò che
concerne i progressi in ambito terapeutico. È stato invece
conservato il grande pregio di questo testo: l’organizzazione
globale delle informazioni che vede integrati gli aspetti puramente
conoscitivi con quelli più strettamente connessi alla metodologia
clinica (nella fattispecie, il processo diagnostico), ciò che
costituisce il “core” della didattica medica.
Siamo certi che “il Cambier” conservi il suo elevato valore
tanto per lo studente quanto per il medico che voglia mantenere la
freschezza delle sue conoscenze in ambito neurologico.
Presentazione della prima edizione italiana

Fabio Visintini

Il manuale di Neurologia di J. Cambier, M. Masson, B. Lechevalier,


P. Creissard, P. Delaporte e H. Dehen, di cui Masson presenta ora
la traduzione italiana, dedicata agli studenti di medicina e al vasto
pubblico dei medici non specialisti, si propone come indispensabile
completamento dello studio della medicina interna per quelle
malattie neurologiche che fanno parte della pratica medica
quotidiana.
Nondimeno esso aggiorna sul metodo semeiologico proprio
della specialità, mentre informa compiutamente sulle dottrine
eziologiche e patogenetiche più moderne, mantenendo un
linguaggio semplice e di facile comprensione, anche
nell’esposizione delle notizie fisiopatologiche e neuroanatomiche
più specialistiche.
La partizione della materia bene inserita nella spiccata
impostazione clinica e  propriamente medica, caratteristica della
migliore tradizione neurologica francese, rende piacevole la lettura
e utile la consultazione agli studiosi più esigenti, in quanto gli
autori si sono divisi il compito di presentare i diversi capitoli al
meglio della più recente informazione e ci sono pienamente
riusciti.
Ciò vale per la semeiologia e la patologia funzionale, per le
malformazioni nella propria interpretazione dinamica, per le
mielinopatie e le malattie ereditarie e degenerative, per la
traumatologia e i tumori, per la patologia vascolare, per le
infezioni e per le complicazioni nervose delle malattie generali,
per le malattie metaboliche e la patologia delle diverse età della
vita. Dove la materia diviene più specialistica, come nel
trattamento delle algie parossistiche e dell’epilessia, nello studio
delle malattie dei gangli basali o della complessa unità
neuromuscolare, come nel pur conciso capitolo della patologia
vegetativa, il manuale mantiene l’alto livello di modernità
dell’esposizione raggiunto nelle altre parti. Pertanto ben volentieri
ho accettato l’incarico della traduzione, convinto di suscitare
l’interesse del lettore italiano.
Prefazione alla tredicesima edizione
francese

Jean Cambier

Maurice Masson

Catherine Masson

Che cosa resta della prima edizione, pubblicata nel 1972, in


questa nuova versione del manuale di Neurologia? L’essenziale e,
al contempo, poche cose.
L’essenziale, perché lo spirito dell’opera rimane immutato. Lo
spazio dedicato alla Neurologia clinica è preservato, come anche la
ricerca di un’integrazione tra la semeiologia e l’organizzazione
strutturale e siologica del sistema nervoso – costanti che emanano
dall’insegnamento ricevuto dai nostri docenti e trasmesso ai nostri
stessi studenti.
Poche cose, perché le innovazioni concretizzatesi in tutti gli
àmbiti delle neuroscienze hanno reso molti capitoli della
precedente edizione obsoleti. Al di là degli aggiustamenti
necessariamente operati nelle singole edizioni, la velocità con cui
nel corso degli ultimi anni sono state acquisite nuove conoscenze è
stata tale da imporre una profonda revisione dell’opera. Un
aggiornamento improntato alla continuità è diventato
inconciliabile: occorreva in una certa misura introdurre una rottura
che consentisse di attualizzare i concetti nonché gli approcci in
campo diagnostico e terapeutico.
La scelta di “navigare sopravento”, mantenendo sempre la
rotta, spiega probabilmente la longevità del manuale di
Neurologia. La passione dei neurologi per la loro specialità – la
quale ha alimentato quell’appetito per la formazione continua che
ha loro permesso di anticipare in maniera notevole i testi
normativi – ne ha consolidato la reputazione; l’apprezzamento
degli studenti ha fatto il resto. Pensato per loro, il manuale di
Neurologia ha sottratto la semeiologia e la patologia a quell’aura
di complessità che le aveva nora avvolte. La maggiore
soddisfazione degli autori deriva dal constatare che un ampio
numero di medici continua a considerare quest’opera un testo di
riferimento.
Prefazione alla prima edizione francese

P. Castaigne

Jean Cambier, attualmente Professore di Clinica Neurologica


alla Facoltà di Medicina di Xavier-Bichat, Caporeparto all’Ospedale
Beaujon, si è assunto il gravoso compito di scrivere un manuale di
Neurologia per gli studenti di medicina.
Grazie alla schiera di giovani collaboratori che ha saputo
scegliere, ha raggiunto molto brillantemente il proprio scopo,
tanto che diventa un piacere, per chi ha avuto una parte di
responsabilità nel promuovere le carriere di questi autori,
presentare quest’opera.
Pur mantenendo gli schemi classici, la materia è presentata in
modo originale, associando ogniqualvolta possibile nozioni di
morfologia, siologia e clinica. Lo studente viene così aiutato a
richiamare alla memoria quei principi che gli sono necessari alla
buona comprensione della clinica neurologica.
Per quanto breve, come deve essere un manuale, l’opera è
nondimeno completa, tanto da riuscire utile non solo agli studenti
del corso di laurea, ma anche al medico pratico che, nell’ottimo
indice analitico-alfabetico, potrà rapidamente trovare i riferimenti
che gli occorrono per la diagnosi di casi di cili.
Molto ben presentato dall’Editore, questo manuale
rappresenta un’ottima prestazione didattica della scuola
neurologica francese.
Capitolo 1
Sensibilità e dolore

Organizzazione della sensibilità somatica o somestesi

Per il corpo la sensibilità ha due signi cati che corrispondono


essenzialmente ai concetti de niti da H. Head come “sensibilità
protopatica” e “sensibilità epicritica”. Le modalità protopatiche
della sensibilità forniscono all’organismo informazioni “grezze” e
hanno una funzione di allarme. Le modalità epicritiche della
sensibilità hanno una nalità cognitiva e forniscono informazioni
precise e indispensabili per l’analisi dei caratteri sici degli
oggetti, per la loro identi cazione e per l’adeguamento dei gesti
nalizzati.
Queste due funzioni si basano su due sistemi distinti e
complementari. Il sistema lemniscale, così chiamato perché fa
riferimento al nastro di Reil o lemnisco mediale, è una via diretta,
rapida, paucisinaptica, le cui articolazioni sono costruite per
accentuare i caratteri discriminativi spaziali e temporali
dell’informazione. Il sistema extralemniscale utilizza invece vie di
conduzione più lente, multisinaptiche, in cui a ogni livello si
presentano fenomeni di sommazione spaziale e temporale.

Percezione dell’informazione sensitiva


La percezione dell’informazione sensitiva si basa sull’attivazione di
terminazioni nervose distribuite all’interno dei tegumenti e delle
strutture profonde (tendini, muscoli, vasi, visceri) le quali, libere o
associate a recettori speci ci, trasformano uno stimolo meccanico,
termico o nocicettivo in un messaggio a erente.
La stimolazione comporta innanzitutto una depolarizzazione
localizzata a livello del recettore (potenziale di recettore). Quando
questo potenziale raggiunge un valore critico, induce la
propagazione di potenziali d’azione sulla bra sensitiva
(potenziale propagato). La frequenza dei potenziali propagati
consente al sistema nervoso centrale di riconoscere l’intensità del
messaggio. Se l’intensità dello stimolo è costante, la frequenza dei
potenziali propagati presenta generalmente una diminuzione. Gli
stimoli nocicettivi sfuggono, in larga parte, a questo fenomeno di
adattamento.
Tutte le a erenze sensitive raggiungono il midollo spinale per
mezzo delle radici posteriori. Ogni radice posteriore corrisponde a
una regione determinata dei tegumenti (dermatomero) e a un
settore delle strutture profonde. Il ganglio spinale, situato sulla
radice posteriore, contiene il corpo cellulare del primo neurone per
tutte le a erenze del segmento corrispondente.

Sistema lemniscale
Le capacità discriminative riguardanti il tatto e la pressione, la
sensibilità vibratoria e il senso di posizione dipendono dal sistema
lemniscale. Le a erenze originano da recettori specializzati
collocati nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e nelle capsule
articolari (corpuscoli di Meissner e di Pacini, dischi di Merkel,
terminazioni associate al follicolo pilifero). Questi recettori
conferiscono alla bra la capacità di rispondere a una stimolazione
tramite una scarica intensa e di breve durata.
Le bre a erenti sono bre mieliniche di medio diametro (Aβ)
a conduzione relativamente rapida (30-70 m/s). Il prolungamento
centrale dei neuroni sale nel cordone posteriore omolaterale. La
prima articolazione di questa via è situata a livello bulbare nei
nuclei gracile e cuneato. Il secondo neurone, previa decussazione,
costituisce il nastro di Reil o lemnisco mediale, che raggiunge il
nucleo ventrale posterolaterale del talamo. Da qui un terzo
neurone assicura la proiezione alle aree somestesiche corticali
(Fig.  1.1). L’area somestesica primaria (SI) è costituita dalla
circonvoluzione parietale ascendente su cui la sensibilità
dell’emicorpo controlaterale disegna l’homunculus inverso, con la
testa nella parte bassa della circonvoluzione e l’arto inferiore
rivolto verso l’interno dell’emisfero. L’area somestesica secondaria
(SII) è situata a livello del labbro superiore della scissura di Silvio.

Figura 1.1 Rappresentazione schematica della via lemniscale a cui va assimilata


funzionalmente la via neospinotalamica.
Lungo tutto il percorso di questa via, l’organizzazione
somatotopica è perfettamente rispettata e il funzionamento delle
articolazioni è tale da accentuare il carattere discriminativo
dell’informazione. Ogni stimolo, mentre attiva un gruppo di
neuroni, ne inibisce un altro localizzato all’intorno (inibizione
laterale), un fenomeno che si ripete a ogni livello del sistema
nervoso centrale. Impedendo la fusione delle zone eccitate, tale
processo di inibizione permette di discriminare l’invio di due
stimoli distinti.

Sistema extralemniscale (o spinotalamico)


Le sensazioni dolorose e termiche, il tatto grossolano non
discriminativo, le sensazioni di prurito, di solletico e le sensazioni
genitali dipendono dal sistema extralemniscale.
La rilevazione di queste sensazioni è assicurata da
terminazioni libere e da recettori selettivamente sensibili al caldo o
al freddo (corpuscoli di Krause e di Ru ni). La trasmissione
avviene tramite bre sottili, poco mielinizzate ( bre Aδ: 5-30 m/s),
o tramite bre amieliniche ( bre C: 0,5-2 m/s), che terminano nel
corno posteriore del midollo in maniera variabile (Fig. 1.2). Alcune
raggiungono direttamente il secondo neurone sensitivo situato
nelle lamine IV, V e VI; altre contraggono sinapsi con gli
interneuroni della sostanza gelatinosa di Rolando (lamina II), che
è una zona di convergenza e integrazione di numerose vie.
Qualunque siano le modalità sinaptiche nel corno posteriore, il
secondo neurone sensitivo incrocia la linea mediana e raggiunge il
cordone anterolaterale del lato opposto. All’interno di questo
sistema si possono distinguere due componenti.

•  La via neospinotalamica, caratteristica dei primati, è poco


importante sul piano quantitativo. Si tratta di un sistema
oligosinaptico molto simile al sistema lemniscale sotto il
pro lo del funzionamento. Come questo, termina nel nucleo
ventrale posterolaterale del talamo e successivamente si
proietta sulle aree corticali somestesiche SI e soprattutto SII.
La via neospinotalamica conduce messaggi tattili, termici e
nocicettivi (dolore localizzato).
• La via spinoreticolotalamica (Fig. 1.3) conduce il dolore di uso
trasmesso dalle terminazioni periferiche libere delle bre C
amieliniche. Si tratta di un sistema multisinaptico in cui si
e ettua a ogni livello una sommazione spaziale e temporale
delle informazioni a erenti, operazione opposta alla
discriminazione. Sono pochissime le bre spinotalamiche che
terminano nei nuclei intralaminari (sistema
paleospinotalamico). La maggioranza delle bre termina nella
formazione reticolare del tronco encefalico (nucleo
parabrachiale) e nella sostanza grigia periacqueduttale. Oltre
che al tronco encefalico, questo sistema invia proiezioni
all’amigdala, all’ipotalamo, alla corteccia insulare e alla
corteccia cingolare anteriore.

Figura 1.2 Articolazioni sinaptiche a livello del corno posteriore del midollo. Le bre
mieliniche di piccolo diametro (Aδ) proiettano sui neuroni nocicettivi all’origine della via
neospinotalamica. Le bre C amieliniche terminano sugli interneuroni del corno posteriore
che 1) attivano i ri essi nocicettivi segmentari e 2) proiettano sui neuroni nocicettivi
all’origine della via spinoreticolotalamica. Le bre mieliniche a conduzione rapida (Aβ),
all’origine della via lemniscale omolaterale, hanno proiezioni collaterali sugli interneuroni
del corno posteriore ed esercitano un’azione inibitoria sui neuroni nocicettivi all’origine
della via spinoreticolotalamica.
Figura 1.3 Rappresentazione schematica delle a erenze somestesiche del sistema
extralemniscale. Le vie sono essenzialmente controlaterali, anche se esiste un contingente
omolaterale. La maggior parte delle bre termina nella formazione reticolare del tronco
encefalico. Si noti, in ne, la proiezione corticale bilaterale.

Esame della sensibilità

Le lesioni del sistema nervoso periferico o centrale possono essere


all’origine di disturbi sensitivi soggettivi e/o oggettivi.

Disturbi sensitivi soggettivi


Tali disturbi possono essere costituiti da dolori (dolori neuropatici),
disestesie o parestesie.

• I dolori neuropatici sono stati oggetto di numerosi studi recenti,


soprattutto in campo terapeutico, e saranno analizzati nel
paragrafo “Dolore e nocicezione” (si veda oltre). È possibile che
esista un’associazione con le disestesie, cioè sensazioni
anomale non dolorose ma spiacevoli, normalmente stimolo-
dipendenti.
•  Le parestesie sono sensazioni anomale non dolorose di vario
tipo: formicolio, pizzicore, sensazione di indurimento cutaneo
(pelle cartonata, inamidata), a volte anche sensazioni
termiche. Possono essere provocate da toccamenti super ciali
dei tegumenti oppure essere apparentemente spontanee. Il
meccanismo delle parestesie non è ancora stato chiarito del
tutto. Nelle lesioni dei nervi periferici (compressione di un
tronco nervoso, poliradicolonevrite), come nelle lesioni del
midollo spinale (sclerosi combinata, sclerosi multipla), si nota
una relazione tra le parestesie e la compromissione delle bre
a conduzione rapida del sistema lemniscale.

Disturbi sensitivi oggettivi

Esame delle modalità elementari della sensazione


L’esame si basa sullo studio della percezione del tatto, del dolore e
della temperatura. L’alterazione di una di queste sensibilità
elementari può essere valutata in senso assoluto (percezione o non
percezione) per riconoscere un’anestesia o attraverso il confronto
con una zona di sensibilità normale per riconoscere un’ipoestesia.
La sensibilità tattile si esplora con un batu olo di cotone o
s orando la cute con un dito; come stimolo può eventualmente
essere utilizzata la essione di un pelo calibrato.
La sensibilità dolori ca della pelle si valuta per mezzo di un
ago, mentre quella delle strutture profonde (tendine di Achille,
testicolo, tronchi nervosi, ecc.) si esamina mediante compressione.
Per la sensibilità termica si usano provette contenenti acqua
calda o fredda; lo stimolo freddo deve essere di 5-15 °C, lo stimolo
caldo di 40-45  °C; temperature più basse o più alte rischierebbero
di provocare una sensazione dolorosa, anziché termica.
Nell’interpretazione dei risultati occorre tenere conto delle
di erenze di sensibilità che esistono normalmente nelle diverse
parti del corpo. I polpastrelli delle dita, la cui sensibilità tattile è
molto più sviluppata, sono ad esempio relativamente insensibili al
dolore. D’altra parte si nota una brusca modi cazione dell’intensità
della percezione a livello toracico passando dal dermatomero C4 al
dermatomero D3 e, sulla super cie posteriore della coscia,
passando dal dermatomero L2 al dermatomero S2.
Una volta terminata l’esplorazione delle sensibilità elementari
è possibile de nire con precisione la topogra a dei disturbi
sensitivi, la loro intensità e la loro formula, che può essere globale o
dissociata (perdita di sensibilità termica e dolori ca contrastante
con la conservazione della sensibilità tattile, ad esempio).

Esame delle capacità di discriminazione sensitiva


Questa parte dell’esame è rivolta allo studio di modalità più ni
della sensibilità che impegnano prevalentemente il sistema
lemniscale: senso di posizione articolare e distinzione delle
stimolazioni ripetitive o simultanee.
Le nozioni di posizione e di movimento possono essere ricercate
alla radice degli arti, ma le alterazioni di lieve entità si possono
rivelare specialmente esplorando le estremità distali. Si chiede al
paziente, al quale si mobilizza passivamente un dito della mano o
del piede, di identi care la posizione raggiunta senza controllarla
con la vista, oppure di segnalare lo spostamento non appena lo
percepisce o di indicarne la direzione. Si può anche mettere
l’articolazione esplorata in una determinata posizione e invitare il
paziente a riprodurla nell’articolazione simmetrica.
L’atassia sensitiva è il risultato di un de cit del controllo
sensitivo del movimento. Questo disturbo viene aggravato dalla
chiusura degli occhi. I movimenti sono asimmetrici, l’andatura è
instabile e tallonante, il paziente non è in grado di mantenersi in
posizione eretta con i piedi uniti e gli occhi chiusi (segno di
Romberg). Il segno della mano instabile atassica consiste in
movimenti pseudoatetosici delle dita quando il paziente tiene gli
arti superiori distesi davanti a sé senza controllo visivo. Il controllo
sensitivo del movimento, dipendente dal sistema lemniscale, può
essere alterato da lesioni che interessano il sistema nervoso
periferico, i cordoni posteriori, il talamo o la corteccia
somatosensitiva.
La sensibilità vibratoria (pallestesia) si esplora per mezzo di un
diapason applicato su una super cie ossea. Per rivelare una
semplice diminuzione della pallestesia si mantiene il diapason
sulla regione esplorata no a che il soggetto cessa di avvertire la
vibrazione, assicurandosi che la vibrazione sia ancora avvertibile
dall’osservatore. La conservazione della pallestesia dipende dalla
capacità delle bre mieliniche a conduzione rapida di trasmettere
distintamente stimoli brevi e ravvicinati. La sensibilità vibratoria
distale è spesso alterata nei soggetti anziani.
La discriminazione di due punti viene studiata per mezzo di un
compasso calibrato. La distanza minima fra due stimoli tattili,
a nché questi vengano percepiti come distinti, è di qualche
millimetro sul polpastrello di un dito e di diversi centimetri sulla
coscia. Altre capacità discriminative sono la localizzazione precisa
di uno stimolo (topoestesia), la valutazione di un peso (barestesia),
il riconoscimento di una forma geometrica, di una lettera o di un
numero disegnati sulla cute (grafestesia).
La stereognosia è la facoltà di identi care gli oggetti per
mezzo della palpazione. Nel processo di riconoscimento della
grandezza, della forma e del materiale di un oggetto sono
implicate varie fasi. Disturbi elementari della sensibilità o un
disturbo della palpazione possono turbare la stereognosia;
ciononostante il riconoscimento di un oggetto è, di norma, il
risultato dell’identi cazione di un dettaglio speci co più che di
un’analisi sistematica.
La presenza di un’astereognosia marcata a fronte di disturbi
solo moderati della sensibilità elementare fa propendere verso una
lesione del lobo parietale.
L’estinzione sensitiva è un fenomeno patologico che si
contraddistingue per il fatto che una stimolazione, percepita
normalmente quando è applicata separatamente sui due lati del
corpo, è invece avvertita solo dal lato sano nel momento in cui
viene applicata contemporaneamente sui due lati. Quando le
sensibilità elementari sono normali, l’estinzione sensitiva induce a
sospettare una lesione del lobo parietale.

Potenziali evocati somestesici


La stimolazione di un nervo periferico genera potenziali che
possono essere registrati dalla colonna vertebrale e dal cranio.
Questi potenziali permettono di valutare la velocità di conduzione
delle bre mieliniche di grosso calibro e possono pertanto essere
normali qualora all’origine dei disturbi di sensibilità vi sia
un’alterazione delle bre di piccolo calibro. Sono utili per rivelare
e localizzare lesioni clinicamente occulte nel midollo o nel tronco
encefalico, in particolare in caso di a ezioni demielinizzanti come
la sclerosi multipla. Sono inoltre utili per identi care una
so erenza midollare in corso di chirurgia spinale.

Semeiologia sensitiva topogra ca

Lesioni del sistema nervoso periferico


È utile delimitare in uno schema l’area di un de cit sensitivo per
localizzare una lesione su un tronco nervoso, un plesso o una
radice posteriore. In caso di a ezione di una radice posteriore il
dolore è spesso predominante, mentre il de cit sensitivo è scarso.
Nelle poliradicolonevriti il de cit sensitivo interessa, in maniera di
solito simmetrica, la parte distale degli arti inferiori e indica una
compromissione lunghezza-dipendente delle bre. Nelle neuropatie
delle grandi bre il de cit interessa in modo preponderante la
sensibilità propriocettiva rispetto alla sensibilità termodolori ca,
maggiormente compromessa nelle neuropatie delle piccole bre, in
cui possono associarsi disturbi tro ci (male perforante plantare,
artropatia neurogena).

Lesioni del midollo spinale


Una lesione del midollo può determinare, nel territorio
sottolesionale, un’ipoestesia o un’anestesia globale che interessa
tutte le modalità sensitive. La separazione delle a erenze sensitive
dopo l’ingresso nel midollo spinale in un contingente lemniscale
omolaterale e in un contingente extralemniscale crociato spiega
tuttavia la frequenza dei danni dissociati.

Sindrome cordonale posteriore


Questa sindrome può manifestarsi con parestesie, atassia sensitiva
o, talvolta, segno di Lhermitte. Il segno di Lhermitte è una
sensazione di scarica elettrica provocata dalla essione del capo e
si osserva tanto nelle lesioni intrinseche dei cordoni posteriori
(sclerosi multipla) quanto nelle compressioni a partenza
extramidollare. All’esame, la percezione del tatto, del dolore e
della temperatura è preservata. Il de cit sensitivo interessa le
capacità discriminative: localizzazione di uno stimolo,
discriminazione dei due punti stimolati simultaneamente,
sensibilità vibratoria, senso di posizione.
La sindrome radicolocordonale posteriore di erisce
notevolmente dalla sindrome cordonale posteriore pura ed è il
risultato di lesioni della radici posteriori o dei gangli spinali
posteriori (ganglionopatie). In questi casi la lesione interessa non
solo le bre lunghe che si innestano nei cordoni posteriori, ma
anche le altre a erenze sensitive che si agganciano sul corno
posteriore del midollo. Il de cit sensitivo coinvolge tutte le
modalità della sensibilità, distale e prossimale, ed è associato ad
are essia.

Sindrome spinotalamica
Una lesione del fascio spinotalamico nel cordone anterolaterale del
midollo spinale produce un’anestesia termodolori ca di tutta la parte
dell’emicorpo controlaterale sottostante la lesione. Le altre modalità
sensitive sono conservate. Una sindrome dolori ca cronica si
sviluppa talvolta in maniera secondaria nel territorio in cui la
percezione del dolore è ridotta o assente.

Sindrome di Brown-Séquard
La sindrome di Brown-Séquard deriva da una lesione conseguente a
un’emisezione del midollo spinale e vede associate una sindrome
cordonale posteriore e una sindrome piramidale dal lato della
lesione a una sindrome spinotalamica dal lato opposto. Nella
pratica clinica questa sindrome è spesso presente in forma parziale
come espressione della lateralizzazione di una lesione intra- o
extramidollare.

Sindrome siringomielica
La sindrome siringomielica è caratterizzata da un’anestesia
dissociata termodolori ca in un territorio segmentario nel quale
viene invece conservata la sensibilità tattile. La lesione responsabile
è situata nel corno posteriore o nella sostanza grigia
centromidollare e interrompe i deuteroneuroni della sensibilità
termodolori ca nel tragitto dal corno posteriore verso il fascio
spinotalamico controlaterale. Nel territorio interessato l’anestesia
termica è variabile: talvolta il malato non distingue minimamente
le qualità termiche della stimolazione, in altri casi interpreta tutti
gli stimoli termici indi erentemente come caldi o freddi. Per
quanto riguarda il dolore, può veri carsi una vera e propria
anestesia o una semplice ipoestesia. Talvolta, all’interno dell’area
di anestesia “sospesa”, può essere presente una regione in cui la
sensibilità tattile è soppressa ma ai cui con ni superiore e inferiore
si trova un’anestesia dissociata caratteristica.

Lesioni del tronco encefalico


Nel tronco encefalico, le vie lemniscali (già incrociate cranialmente
ai nuclei gracile e cuneato per formare il lemnisco mediale) e le vie
extralemniscali restano separate, in particolare nella regione
bulbopontina. Si possono pertanto osservare sindromi sensitive
dissociate a predominanza termodolori ca o tattile-articolare.
Le lesioni lateralizzate della regione bulbopontina
determinano una sindrome sensitiva alterna molto caratteristica:
emianestesia termica e dolori ca dell’emicorpo controlaterale per
lesione del fascio spinotalamico, anestesia termodolori ca della
faccia dal lato della lesione per interessamento della radice
discendente del trigemino. Dolori e iperpatia si inseriscono molto
spesso nell’evoluzione di queste sindromi sensitive, sia nel
territorio dell’emianestesia crociata sia in quello dell’anestesia
trigeminale.

Lesioni talamiche
Una lesione talamica che interessa il nucleo ventrale
posterolaterale e il nucleo ventrale posteromediale per le bre
trigeminali comporta un de cit sensitivo dal lato opposto del
corpo (Fig.  1.4). Una piccola lesione può provocare un de cit
sensitivo localizzato in una parte dell’emicorpo.
Figura 1.4 Principali nuclei talamici e loro proiezioni corticali.

I de cit sensitivi oggettivi sono prevalentemente a carico delle


modalità discriminative della sensibilità: senso di posizione,
localizzazione e discriminazione tattile, pallestesia. Il fenomeno
della mano instabile atassica e l’astereognosia sono generalmente
molto evidenti. Peraltro esiste abitualmente, sebbene più
moderata, una compromissione delle sensibilità termodolori che la
cui soglia è innalzata. Uno stimolo doloroso, per divenire e cace,
deve raggiungere un’intensità notevole; raggiunta questa soglia, il
dolore è avvertito con modalità particolarmente penosa e di usa,
talora in tutto l’emicorpo: esso è anormalmente prolungato e
persiste dopo la ne della stimolazione.
I dolori talamici, come il de cit sensitivo, interessano
l’emicorpo opposto alla lesione. Talvolta sono localizzati in un solo
arto e, in casi eccezionali, può essere colpita la sola emifaccia; in
altri casi è stata notata una localizzazione chiro-orale. Il dolore
talamico è descritto male dai pazienti, che non trovano
soddisfacenti gli usuali paragoni. Questo dolore spontaneo è
peraltro esacerbato e reso insopportabile dalle più svariate
stimolazioni somestesiche – toccamento super ciale,
mobilizzazione, stimoli termici, particolarmente il freddo – oltre
che da stimoli sensoriali ed emozioni. Questa integrazione di tutte
le percezioni nel dolore realizza l’iperpatia talamica.
La sindrome sensitiva talamica può presentare aspetti un po’
diversi. Sono state descritte forme emialgiche pure, senza alcun
disturbo oggettivo della sensibilità. Le forme senza dolori nelle
quali esistono solo sintomi de citari sono meno eccezionali, ma
bisogna sempre temere la comparsa tardiva dei dolori, che possono
farsi attendere qualche settimana o qualche mese.

Lesioni della corteccia parietale


La caratteristica del de cit sensitivo risultante da una lesione della
corteccia parietale è di predominare sugli aspetti discriminativi ed
elaborati della sensibilità. L’interessamento delle modalità
elementari (tattile, termica, dolori ca) si limita abitualmente a
un’ipoestesia resa evidente solo dal confronto con il lato sano.
Molto più evidente è l’interessamento delle modalità
discriminative: disturbi del senso di posizione (con i disordini
atassici che ne risultano); di coltà nel localizzare esattamente una
stimolazione e nel percepire distintamente due stimolazioni.
Un’astereognosia è frequente tanto quanto un’estinzione sensitiva.
I disturbi sensitivi soggettivi osservati nelle sindromi parietali
si manifestano generalmente in forma parossistica nel quadro di
un’epilessia sensitiva, di un’emicrania o di attacchi ischemici
transitori. Si tratta abitualmente di parestesie a tipo di formicolio,
pizzicore, intorpidimento, più raramente di sensazioni termiche o
dolori che. Accanto a tali manifestazioni parossistiche si possono
eccezionalmente veri care dolori permanenti molto simili ai dolori
talamici. I disturbi sensitivi di origine parietale possono estendersi
a tutto l’emicorpo, ma generalmente sono limitati alla mano o alla
faccia; l’interessamento simultaneo chiro-orale, frequente, si
giusti ca per l’accavallamento, nella corteccia parietale, delle
rappresentazioni di queste due regioni del corpo.

Dolore e nocicezione

De nizione
Il dolore è una sensazione che sopraggiunge quando una
stimolazione, per sua natura o intensità (stimolazione nocicettiva),
provoca o rischia di provocare una lesione tissutale: ha pertanto la
funzione di proteggere, determinando fenomeni di evitamento.
Ancora prima di essere trasmesso ai centri superiori, il
messaggio nocicettivo induce ri essi integrati di difesa a livello
segmentario. Questi ri essi primitivi, del tipo triplice essione,
dipendono dai collaterali delle a erenze nocicettive primarie che
hanno una proiezione sugli interneuroni del corno posteriore. Il
controllo discendente esercitato dai centri sopraspinali tende a
inibire questi ri essi primitivi e a sostituirli con risposte più
localizzate, quale la essione delle dita del piede, più adatte alla
stazione eretta.
Il dolore in senso stretto è un’esperienza soggettiva che
comporta diverse componenti:
• la componente discriminativa assicura la percezione dello stimolo
e l’analisi dei suoi caratteri qualitativi e spazio-temporali;
• la componente a ettiva esprime la connotazione della so erenza
collegata alla percezione dolorosa;
•  la componente cognitiva comprende un insieme di processi
suscettibili di modulare il vissuto doloroso: attenzione,
distrazione, suggestibilità, anticipazione, riferimenti a
esperienze passate;
•  la componente comportamentale corrisponde all’insieme delle
manifestazioni osservabili: siologiche (parametri
somatovegetativi), verbali (gemiti, lamenti) o motorie
(immobilità, agitazione, atteggiamenti antalgici).

Si parla di asimbolia del dolore quando esiste una condizione


dissociata con l’integrità della componente discriminativa del
dolore e la perdita delle componenti a ettive e comportamentali.
Una lesione a livello dell’opercolo parietale e dell’insula posteriore
potrebbe produrre una disconnessione sensoriale limbica.

Percezione e trasmissione del segnale dolori co


Una stimolazione dolori ca quale, ad esempio, una puntura, attiva
innanzitutto meccanocettori a soglia elevata e piccole bre
mieliniche Aδ glutammatergiche. Il secondo neurone di questo
sistema appartiene alla via neospinotalamica e proietta, come la
via lemniscale, sul nucleo ventrale posterolaterale del talamo e, da
qui, sulla corteccia somatosensitiva SI e SII. L’attivazione di questo
sistema dà luogo al “primo dolore”, ben localizzato, la cui durata
non è superiore a quella dello stimolo (componente discriminativa
del dolore). Questo primo dolore fornisce il segnale per una
risposta motoria rapida e appropriata.
Uno stimolo più intenso, propriamente nocicettivo, attiva
recettori polimodali e bre C amieliniche. Questi nocicettori
periferici dispongono di diversi neuromediatori, fra cui il
glutammato e la sostanza P. Il secondo neurone di questo sistema
fa parte della via spinoreticolotalamica che proietta sulla sostanza
reticolare del tronco encefalico e sui nuclei intralaminari del
talamo. L’attivazione di questa via provoca il “secondo dolore”, più
di uso, penoso e duraturo, che dà avvio a comportamenti tendenti
a evitare una nuova aggressione nocicettiva. I dolori di origine
viscerale hanno caratteri simili. La corteccia cingolare anteriore è
coinvolta in special modo nelle risposte emotive e
comportamentali legate a questo tipo di dolore, oltre che nella
percezione del dolore altrui.

Sistemi di controllo della nocicezione


Un gran numero di lavori sperimentali ha messo in evidenza
l’esistenza di diversi sistemi di controllo siologico capaci di
modi care il messaggio nocicettivo dopo che è stato elaborato alla
periferia.

Controllo inibitorio segmentario


Nel corno posteriore, le bre C nocicettive responsabili del dolore
di uso presentano recettori presinaptici che inibiscono la
liberazione dei neuromediatori, in particolare della sostanza P.
Questa inibizione presinaptica dipende da interneuroni la cui
attività è incrementata dai collaterali delle bre mieliniche  Aβ
provenienti dai meccanocettori (Fig.  1.5). Questo controllo (gate
control) permette di spiegare l’attenuazione del dolore che si
ottiene sfregando la pelle vicino alla regione interessata, nonché
l’e etto antalgico di una stimolazione elettrica cutanea ad alta
frequenza e debole intensità.
Figura 1.5 Controllo del dolore a livello del corno posteriore (gate control). Nella
sostanza gelatinosa di Rolando esiste un gruppo di interneuroni che esplica un’inibizione
presinaptica sulle bre C nocicettive e un’inibizione postsinaptica sui neuroni nocicettivi
del corno posteriore. Questo gruppo di interneuroni è attivato: 1) da proiezioni collaterali
di a erenze mieliniche Aβ (sistema lemniscale) e Aδ (via neospinotalamica); 2) da una via
serotoninergica di origine sopraspinale (controllo inibitorio discendente). N = nocicettori;
SG = sostanza galatinosa.

Controllo inibitorio discendente


Il controllo inibitorio discendente è assicurato da alcuni nuclei
situati nel tronco encefalico, in particolare nella porzione
anteromediale del bulbo rostrale, nella regione posterolaterale del
ponte e nella regione periacqueduttale. Tali aree, attivate dalle
a erenze nocicettive, sono dotate di recettori per gli oppioidi
esogeni ed endogeni (enkefaline) e costituiscono il punto di
partenza delle vie discendenti che controllano l’attività dei neuroni
nocicettivi del corno posteriore.
Le vie discendenti sono essenzialmente monoaminergiche –
serotoninergiche, noradrenergiche o dopaminergiche – ed
esercitano un’in uenza complessa sui neuroni nocicettivi del corno
posteriore. Possono agire sui recettori presinaptici delle a erenze
nocicettive, sui recettori postsinaptici dei neuroni nocicettivi
spinotalamici e spinoreticolotalamici nonché sugli interneuroni
gabaergici o enkefalinergici. Questo controllo inibitorio
discendente ha l’e etto di circoscrivere l’attività ai neuroni
nocicettivi direttamente interessati dallo stimolo iniziale e di
prevenire il fenomeno della sensibilizzazione. La sua alterazione
svolge probabilmente un ruolo nella comparsa di alcuni dolori
cronici.

Controllo corticale del dolore


Il controllo inibitorio discendente è modulato da strutture corticali.
L’imaging cerebrale (tomogra a a emissione di positroni e RMN
funzionale) ha mostrato l’implicazione della corteccia insulare e
della corteccia cingolare anteriore nell’integrazione e nel controllo
corticale del dolore. Nei soggetti normali queste regioni sono
attivate da stimolazioni dolorose. Il cingolo anteriore, le cui
risposte variano in funzione dei fenomeni attenzionali e
anticipatori, sembra controllare i fenomeni emozionali e
comportamentali legati al dolore. Una disfunzione di questo
controllo che coinvolge recettori corticali NMDA potrebbe essere
all’origine di una sindrome dolori ca cronica.

Valutazione del dolore


La valutazione del dolore si basa sulla raccolta anamnestica dal
paziente e sull’utilizzo di scale standardizzate.
L’anamnesi serve a de nire le caratteristiche del dolore,
l’intensità, la durata (dolore permanente o intermittente), la
comparsa spontanea o provocata. La terminologia utilizzata dal
paziente per descrivere il dolore fornisce indizi sulla dimensione
a ettiva dell’esperienza dolorosa.
La scala visuoanalogica è la più utilizzata e consiste in una linea
orizzontale di 100 mm sulla quale, con orientamento da sinistra
verso destra, si indica l’entità del dolore, dalla sua assenza al
peggior dolore immaginabile. Il paziente risponde tracciando un
tratto sulla linea. Numerosi risultati inducono a considerare questa
scala come la più sensibile delle scale unidimensionali. Un
punteggio elevato, tuttavia, può essere indice sia di un livello
importante di dolore sia di un atteggiamento volto a dare
particolare importanza al proprio dolore.

Classi cazione e trattamento del dolore


È possibile classi care il dolore in funzione della sua origine e
della sua evoluzione, distinguendo così tra:

• dolore nocicettivo, di origine somatica;


•  dolore neuropatico periferico, riconducibile a una lesione del
sistema nervoso periferico (nervo, radice, plesso);
•  dolore neuropatico centrale, riconducibile a una lesione del
sistema nervoso centrale;
• dolore primario, riconducibile a fattori psico siologici;
• dolore cronico, quando persiste per più di 3-6 mesi.

Dolori nocicettivi
I dolori nocicettivi sono innescati da svariati processi patologici
che coinvolgono le terminazioni nocicettive presenti nei tegumenti
e nelle strutture profonde (muscolari, osteoarticolari, viscerali,
vascolari, meningee, ecc.). Gli stimoli che attivano queste
terminazioni possono essere di natura meccanica, termica o
in ammatoria e possono agire in maniera diretta o inducendo il
rilascio di sostanze di origine endogena: ioni K+, H+,
prostaglandina E2, bradichinina, ecc.
Il trattamento del dolore nocicettivo mira a risolverne la
causa, laddove possibile, con la concomitante somministrazione di
analgesici e antin ammatori, la cui scelta e somministrazione (via
e posologia) dipende dalle caratteristiche peculiari del singolo
paziente. La cronicizzazione del dolore nocicettivo è di norma il
risultato della persistenza del processo patologico causale. Tuttavia
è necessario tenere conto del fatto che, contrariamente alle altre
modalità della sensazione, la persistenza di uno stimolo doloroso
non porta a un adattamento, ma piuttosto a una sensibilizzazione
che interferisce con la modulazione del dolore a tutti i livelli:
recettori e a erenze nocicettive periferiche, recettori postsinaptici,
strutture di relè del tronco encefalico, integrazione corticale.
Un’iperalgesia (dolore eccessivo provocato da uno stimolo
normalmente poco doloroso) e un’allodinia (dolore provocato da
uno stimolo meccanico o termico di solito indolore) sono la
conseguenza di questa sensibilizzazione. Tali fenomeni di
sensibilizzazione in uiscono sull’eventuale evoluzione verso un
dolore permanente, divenuto più o meno indipendente dalla causa
iniziale. È questo il caso di alcune cervicalgie, dorsalgie e
lombalgie croniche in cui il trattamento sintomatico del dolore
deve prevalere su azioni locali a scopo curativo.

Dolori neuropatici
I dolori neuropatici sono, per de nizione, causati da una lesione o
una disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. La
natura neuropatica di un dolore può essere riconosciuta grazie alla
sua localizzazione sistematica determinata dalla sede della lesione
e grazie all’esame che evidenzia, nel territorio corrispondente, i
segni sensitivi de citari e/o le disestesie o parestesie (si veda sopra,
“Semeiologia sensitiva topogra ca”). L’esame può obiettivare altri
segni neurologici in relazione con la lesione causale, ma può anche
essere del tutto normale in alcune nevralgie; d’altra parte,
l’assenza di un qualsiasi segno neurologico associato è un criterio
diagnostico delle cosiddette nevralgie essenziali, come la nevralgia
del trigemino.
I dolori neuropatici sono, di norma, permanenti,
preferibilmente del tipo bruciore, spesso con recrudescenze a tta
o scarica elettrica, ma possono anche essere intensi cati da
stimolazioni (iperalgesia e/o allodinia). Più raramente sono solo
intermittenti: in questi casi si tratta di dolori prevalentemente
folgoranti, a carattere stimolo-dipendente.
Dolori neuropatici periferici
I dolori neuropatici periferici sono riconducibili a processi
patologici che interferiscono con l’attività delle bre amieliniche o
mielinizzate di piccolo calibro ( bre C e Aδ) che trasportano lo
stimolo doloroso. Tali lesioni possono essere relativamente
selettive (neuropatie delle piccole bre) – dando luogo a un de cit
sensitivo termodolori co – o non selettive allorché interessano
l’insieme delle a erenze sensitive, dando luogo a un de cit
sensitivo più globale.
La causalgia è un dolore simile al bruciore, permanente,
particolarmente penoso, esacerbato dalle stimolazioni tattili o
emozionali. Si osserva in seguito alla lesione parziale di alcuni nervi,
in particolare il mediano e lo sciatico. Si accompagna a disturbi
vasomotori regionali e a disturbi tro ci. L’intervento delle bre
simpatiche (sympathetically-mediated pain) potrebbe essere
chiamato in causa in questo tipo di dolore, come nel caso delle
algodistro e, in relazione con la up-regulation dei recettori α-
adrenergici sulle terminazioni nocicettive periferiche.
La causalgia attualmente viene ricondotta alla sindrome
dolori ca regionale complessa, o distro a simpatica ri essa. I criteri
diagnostici di questa sindrome sono:

• la presenza di un evento nocicettivo iniziale o di una qualsiasi


causa di immobilizzazione;
• un dolore continuo con iperalgesia e allodinia;
• l’esistenza di un’attività vasomotoria e sudomotoria anomala;
•  l’assenza di un’a ezione che spieghi l’intensità del dolore e
l’impotenza funzionale.

La siopatologia dei dolori neuropatici periferici è stata studiata


dettagliatamente e sembra implicare diversi elementi:

• sovraespressione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti nelle


piccole bre a erenti;
•  alterazioni del fenotipo delle bre mieliniche Aβ con
espressione della sostanza  P ed estensione delle terminazioni
assonali a formare connessioni con i neuroni nocicettivi del
corno posteriore del midollo;
•  espressione sulle a erenze nocicettive primarie di
adrenocettori  α, attivabili dalle terminazioni simpatiche e
dalla noradrenalina circolante;
•  perdita del controllo inibitorio (gate control) esercitato dalle
bre a conduzione rapida sui nocicettori del corno posteriore
(dolore da dea erentazione);
•  sensibilizzazione dei neuroni nocicettivi del corno posteriore
che può conseguire a un eccesso di a erenze nocicettive e/o a
una riduzione delle a erenze inibitorie;
• tossicità determinata da un eccesso di aminoacidi eccitatori con
conseguente possibile disfunzione o addirittura la perdita di
interneuroni inibitori.

Occorre inoltre valutare il ruolo di eventuali fattori genetici. Nelle


sindromi che vedono coinvolte le a erenze nocicettive è stato
individuato un legame con il canale voltaggio-dipendente Nav1.7,
espresso dai neuroni sensitivi e dai neuroni del simpatico: eccesso
di funzione nell’eritromelalgia familiare e nella sindrome da dolore
parossistico estremo caratterizzata da dolori rettali; perdita di
funzione nell’insensibilità congenita al dolore.
Dolori neuropatici centrali
I dolori neuropatici centrali sono riconducibili a una lesione del
sistema nervoso centrale con compromissione della via
spinotalamica che si manifesta con un de cit della sensibilità
termodolori ca nel territorio sottolesionale. La lesione può essere
localizzata nel midollo o nel tronco encefalico (sclerosi multipla,
infarto spinale anteriore, infarto laterobulbare ecc.), nel nucleo
ventrale posterolaterale del talamo (sindrome di Déjerine-Roussy),
o nelle proiezioni talamocorticali di questa via. La sindrome
dolori ca compare dopo un lasso di tempo che può variare da
alcune settimane a diversi mesi dopo l’insorgenza della lesione. La
siopatologia non è ancora stata chiaramente compresa. Una
lesione della via spinotalamica è una condizione necessaria ma
non su ciente in quanto l’insorgenza di una sindrome dolori ca
non è la norma, per cui si ritiene che a tale lesione debba essere
associato il coinvolgimento delle vie inibitorie ascendenti e/o
discendenti. Meccanismi analoghi a quelli descritti per i dolori
neuropatici periferici sembrano inoltre essere chiamati in causa.
Trattamento dei dolori neuropatici
I dolori neuropatici, avendo spesso un’evoluzione cronica,
pongono serie di coltà da un punto di vista terapeutico.

Trattamento medico
I medicinali che agiscono sui dolori neuropatici sono stati valutati
nelle diverse indicazioni, in particolare per le neuropatie
diabetiche dolorose e le algie postzosteriane. Alcuni di questi sono
utilizzati anche per il trattamento del dolore neuropatico centrale.
Trattamenti topici
L’applicazione locale di cerotti anestetici a base di lidocaina al 5%
è spesso e cace nelle algie postzosteriane.
I cerotti a base di capsaicina e la somministrazione per via
sottocutanea di tossina botulinica  A (non registrata in Italia per
tale indicazione; N.d.C.) costituiscono un’ulteriore opzione
terapeutica per le neuropatie dolorose.
Antidepressivi triciclici

L’azione degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina) sui


dolori neuropatici è indipendente dall’e etto antidepressivo e
spesso questi farmaci si dimostrano e caci già con un dosaggio
basso o moderato, probabilmente perché inibiscono la ricaptazione
della serotonina e della noradrenalina e inducono l’attivazione dei
sistemi endor nici.
Un’azione analoga è esercitata dalla duloxetina, un altro
inibitore della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina.
Gli inibitori speci ci della ricaptazione della serotonina svolgono
un ruolo marginale nel trattamento dei dolori neuropatici.
Antiepilettici

L’e cacia di alcuni antiepilettici usati da tempo, in particolare la


fenitoina, la carbamazepina e il clonazepam, è ormai universalmente
riconosciuta per i dolori folgoranti indipendentemente dalla loro
eziologia (nevralgia del trigemino, sclerosi multipla, ecc.). Alcuni
antiepilettici di nuova generazione (gabapentin, pregabalin) sono
anch’essi e caci, di norma solo in parte, sui dolori neuropatici
permanenti, in particolare se di origine periferica. Il gabapentin e
il pregabalin riducono l’ingresso del calcio nelle terminazioni
assonali e, quindi, diminuirebbero la liberazione di
neurotrasmettitori eccitatori, in particolare del glutammato.
Analgesici oppioidi
Tramadolo

Questo farmaco fa parte degli analgesici oppioidi meno potenti ed


è un agonista dei recettori oppioidi μ e un inibitore della
ricaptazione della noradrenalina e della serotonina.
Mor na

Questo farmaco è indicato prevalentemente per i dolori cronici di


origine neoplastica oltre che per alcuni dolori acuti. Il solfato di
mor na a rilascio prolungato, somministrato per via orale, può
essere tuttavia utilizzato per qualsiasi dolore neuropatico
refrattario alle altre terapie. Un’azione analoga è espletata dai
cannabinoidi per via sublinguale (non disponibili in Italia; N.d.C.)
nel trattamento dei dolori neuropatici refrattari, in particolare se
secondari a sclerosi multipla.

Trattamento intratecale
La somministrazione intratecale prolungata di alcuni farmaci
(oppioidi, agonisti β2-adrenergici, antagonisti dei canali del calcio
voltaggio-dipendenti di tipo N) può essere prescritta nella cura di
casi selezionati di dolore neuropatico refrattario.

Elettroagopuntura e neurostimolazione transcutanea


È inconfutabile che l’elettroagopuntura e la neurostimolazione
transcutanea ottengano una diminuzione del dolore. I meccanismi
di azione che possono essere proposti sono due: da un lato queste
metodiche rinforzano gli e etti inibitori esercitati sul dolore dalle
bre sensitive di grosso calibro, dall’altro inducono un’aumentata
liberazione di peptidi oppioidi endogeni.
Queste tecniche, semplici e innocue, sembrano indicate
essenzialmente nel caso di dolori neurologici derivanti da lesioni
del sistema nervoso periferico.
Ciò vale in particolare quando i dolori sono relativamente
localizzati e quando la stimolazione può essere e ettuata a
contatto con la struttura nervosa da cui dipende il territorio sede
del dolore.

Trattamento chirurgico
Spesso le tecniche basate sull’interruzione neurochirurgica delle vie
del dolore hanno un’e cacia temporanea (i dolori ricompaiono nei
mesi o negli anni successivi). Pertanto tali metodiche sono indicate
solo nei malati con prognosi di sopravvivenza limitata (patologie
maligne).
Le tecniche che mirano a rinforzare i sistemi di controllo
inibitorio, per contro, hanno visto moltiplicarsi le loro indicazioni:
ciò vale fondamentalmente per l’elettrostimolazione delle vie
lemniscali a livello dei cordoni posteriori, ma anche per le
neurostimolazioni centrali, in particolare corticali. Risultati
interessanti sono stati inoltre ottenuti con una metodica non
invasiva, ossia la stimolazione magnetica transcranica della
corteccia motoria.

E etto placebo
L’esistenza di un e etto placebo è un evento assai frequente in
tutte le situazioni in cui si tratta un dolore mediante farmaci,
procedure chirurgiche, stimolazioni, ecc.
Osservazioni compiute in pazienti con dolori postoperatori
gravi hanno dimostrato che l’e etto placebo è presente nel 35%
circa dei casi. Questa media, spesso sottostimata, in alcune
circostanze può essere di gran lunga superiore.

Dolori cronici primari


Prima di de nire primario un dolore cronico è necessario escludere
in maniera assoluta la responsabilità di un fattore lesionale.
Tuttavia conviene tenere sempre in considerazione il fatto che un
approccio puramente somatico rischia di portare a terapie
potenzialmente dannose.
Diversi fattori psicologici, che è bene valutare caso per caso,
possono contribuire all’instaurarsi di un dolore cronico: il timore di
una sottostante a ezione grave e il timore di un possibile
peggioramento delle “lesioni” con il movimento possono portare a
comportamenti di evitamento e isolamento le cui ripercussioni
sull’adattamento familiare, sociale e professionale contribuiscono
ad aggravare la situazione. Queste dimensioni a ettive, cognitive e
comportamentali sono spesso predominanti nei dolori cronici, i
quali possono avere carattere locale o multifocale e, talvolta, sono
associati a sindrome da fatica cronica.
Il carattere primario dei dolori non implica una loro natura
psicogena, anche se è importante prendere in considerazione la
struttura della personalità e il contesto esistenziale. I dolori cronici
primari potrebbero essere l’espressione di una disfunzione del
controllo centrale inibitore del dolore e ciò li avvicinerebbe, sul
piano siopatologico, ai dolori neuropatici centrali.
Premesso che esiste una variabilità interindividuale nella
percezione del dolore, diversi fattori possono in uenzare
quest’ultima, in particolare fattori genetici. Ne è un esempio la
variante Val158Met della COMT, che riduce l’attività dell’enzima
con conseguente diminuzione della concentrazione di enkefaline
nei neuroni e una riduzione dell’analgesia endogena.
Il trattamento del dolore cronico primario è complesso. È
consigliabile non sottoporre il paziente a un numero eccessivo di
indagini accessorie ed evitare qualsiasi intervento invasivo. Un
approccio cognitivo, che riconosca il dolore come reale
spiegandone tuttavia il meccanismo non organico, è importante.
Un antidepressivo triciclico, quale l’amitriptilina, può spesso
dimostrarsi di ausilio, a condizione di avere cura di spiegare al
paziente che tale farmaco non viene prescritto per la sua azione
antidepressiva ma per la sua capacità di agire in maniera speci ca
sul meccanismo del dolore.

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Capitolo 2
Semeiologia della motilità

Nell’organizzazione della motilità è possibile distinguere un livello


periferico (l’unità motoria), un livello segmentario (attività
ri esse), un livello soprasegmentario riferibile al tronco encefalico
(stazione eretta) e alla corteccia cerebrale (movimento volontario).
Questi diversi livelli sottostanno a controlli esercitati dal
cervelletto e dai nuclei della base. Il danno a ognuno di questi
livelli comporta un quadro semeiologico speci co.

Livello periferico: l’unità motoria

Sistematizzazione
L’unità motoria è rappresentata dall’insieme delle bre muscolari
innervate da un motoneurone  α del corno anteriore del midollo
(Fig. 2.1).
Figura 2.1 Schema della costituzione dell’unità motoria.

Le bre muscolari di un’unità motoria non sono dissociabili dal


punto di vista funzionale. Su un tracciato elettromiogra co
l’attivazione di un’unità motoria si manifesta con un potenziale di
azione composto, la cui forma e ampiezza dipendono dalle
dimensioni dell’unità motoria e dalle relazioni spaziali con l’ago-
elettrodo.

Fibra muscolare
La bra muscolare è una cellula gigante la cui lunghezza può
raggiungere parecchi centimetri per un diametro da 0,01 a
0,1  mm. Le mio brille allungate longitudinalmente occupano la
totalità dello spazio citoplasmatico, respingendo alla periferia i
nuclei. In quanto supporto della striatura trasversale, esse sono
l’agente della contrazione muscolare che deriva da uno
scivolamento relativo delle molecole di actina e di miosina
costituenti le mio brille.
I metodi istochimici hanno dimostrato che le bre muscolari
di eriscono per quanto riguarda il corredo enzimatico. Esse si
ripartiscono in due grandi tipi: il tipo  I è particolarmente
predisposto per il metabolismo ossidativo del glucosio
(succinicodeidrogenasi, NADPH-diaforasi, ecc.); il tipo  II utilizza
l’energia fornita dalla glicolisi (ATPasi, fosforilasi,
glicerofosfatodeidrogenasi). Secondo la predominanza di uno di
questi due tipi di bre, i muscoli possono essere classi cati in
muscoli rossi, a contrazione lenta e attività predominante di tipo
tonico ( bre di tipo I) e in muscoli bianchi, a contrazione rapida e
attività predominante di tipo fasico ( bre di tipo II).
Nella maggior parte dei casi, all’interno di un medesimo
muscolo sono presenti entrambi i tipi di bre. Tuttavia le bre che
appartengono alla stessa unità motoria sono sempre del medesimo
tipo istochimico. Le caratteristiche istochimiche sono conferite alla
bra muscolare dalla bra nervosa, che ne assicura l’innervazione.
Le unità motorie lente contengono generalmente un maggior
numero di bre muscolari ( no a 1.500 per unità motoria nei
muscoli gemelli) rispetto alle unità motorie rapide, in particolare
laddove i movimenti devono essere eseguiti con estrema
precisione: nei muscoli oculomotori ad esempio si contano una
quindicina di bre. Nella maggior parte dei muscoli questi due tipi
di unità motorie coesistono frammisti all’interno di uno stesso
fascio muscolare.

Placca motrice
La placca motrice è la regione del sarcolemma in cui si stabilisce la
sinapsi con la bra nervosa (Fig. 2.2). La trasmissione provoca il
rilascio di acetilcolina dalla terminazione nervosa; questa, legandosi
ai recettori per l’acetilcolina, modi ca la permeabilità agli ioni
calcio dei canali speci ci associati al recettore e provoca una
depolarizzazione (potenziale di placca). La reversibilità del
fenomeno è assicurata dalla presenza di acetilcolinesterasi.
Quando il potenziale di placca raggiunge un’ampiezza su ciente,
si ha la partenza di un potenziale propagato all’insieme della bra
che induce la contrazione.
Figura 2.2 Giunzione neuromuscolare (placca motrice).

L’insieme formato da un motoneurone  α e dalle bre


muscolari striate innervate da esso costituisce un’unità motoria.

Semeiologia
L’unità motoria può essere danneggiata a livello del motoneurone
(processo neurogeno), della bra muscolare (processo miogeno) o
della sinapsi (blocco neuromuscolare).
Il de cit motorio e l’amiotro a sono le principali manifestazioni
di danno neurogeno o miogeno. Il de cit motorio, ricercato a
livello di ciascun muscolo, deve essere valutato utilizzando una
scala di codi ca che va da 0 a 5 (Tab. 2.1).

Tabella 2.1 Valutazione della forza muscolare

0 Nessuna contrazione volontaria

1 Contrazione debole e insu ciente a determinare un movimento

2 Movimento possibile compensando l’azione della gravità


3 Movimento possibile contro gravità

4 Movimento possibile contro gravità e contro resistenza

5 Forza normale

L’a aticabilità è un de cit motorio che, assente alla prima


contrazione, appare solo alla ripetizione dello sforzo. Questa evoca
un blocco neuromuscolare e deve essere distinta dalla semplice
fatica (sensazione spiacevole che comunque non impedisce lo
sforzo).
È essenziale analizzare la distribuzione del de cit motorio, che
può essere prossimale o distale, simmetrico o asimmetrico,
corrispondente o no alla distribuzione dei nervi e delle radici. Le
Tabelle 9.1 e 9.2 indicano l’innervazione muscolare segmentaria
per i distretti cervicobrachiale e lombare superiore.
La predominanza prossimale del de cit è frequente nelle
malattie muscolari primitive, ma questo carattere topogra co non
è costante: esistono, infatti, miopatie con predominanza distale.
La risposta idiomuscolare viene ricercata attraverso la
stimolazione meccanica diretta del muscolo (percussione), che ne
provoca la contrazione (non si tratta di un ri esso). Questa
scompare precocemente nelle a ezioni muscolari primitive, in cui
contrasta con la conservazione del ri esso tendineo. Per contro,
l’eccitabilità meccanica è conservata e addirittura esagerata nelle
amiotro e neurogene. Il mioedema deve essere distinto dalla
risposta idiomuscolare: esso consiste in un rigon amento
trasversale che si forma nel punto di percussione. Si osserva nel
mixedema e in alcuni stati di denutrizione.
Lo studio elettromiogra co (EMG) dell’attività neuromuscolare
evidenzia che una contrazione muscolare volontaria di intensità
crescente mostra una doppia modalità di reclutamento delle unità
motorie: reclutamento temporale delle unità inizialmente attive, la
cui frequenza di contrazione aumenta; reclutamento spaziale di
unità motorie, inizialmente inattive, che arricchiscono il tracciato
no a conferirgli un aspetto interferenziale, in cui le unità non
possono più essere distinte l’una dall’altra.

•  Il tracciato elettromiogra co neurogeno è caratterizzato dalla


rarefazione delle unità motorie funzionanti, che determina un
importante reclutamento temporale senza un apprezzabile
reclutamento spaziale (tracciato povero, con singole
oscillazioni). Possono essere osservati potenziali di unità
motoria di grande ampiezza che esprimono un processo di
denervazione-reinnervazione. Inoltre la presenza di
brillazioni, potenziali assai piccoli e brevi, indica l’esistenza
di bre muscolari denervate che hanno, di fatto, acquisito
un’attività autonoma.
•  Il tracciato elettromiogra co miogeno è caratterizzato dal
contrasto tra la presenza di debolezza muscolare e un tracciato
ricco e interferenziale, che è indicativo del risparmio di un
gran numero di unità motorie. L’impoverimento delle unità
motorie si manifesta con la diminuzione di ampiezza e di
durata dei potenziali di unità motoria e con il loro carattere
polifasico.

La biopsia muscolare, se praticata, permette di caratterizzare i


due tipi seguenti di processo.

•  Nei processi neurogeni le bre atro che sono raggruppate.


Questo aspetto risulta da un rimaneggiamento architetturale
del muscolo. Le bre muscolari, innervate dal motoneurone
colpito dal processo patologico, sono inizialmente riprese in
carica dai collaterali provenienti dai motoneuroni ancora
funzionanti. Questa reinnervazione conduce alla costituzione
di unità motorie giganti composte da bre raggruppate che
hanno gli stessi caratteri istoenzimatici (la reinnervazione
conferisce alle bre muscolari “orfane” le caratteristiche
enzimatiche dell’unità motoria che le adotta).
•  I processi miogeni degradano il muscolo bra dopo bra
all’interno di ogni unità motoria. Da un punto di vista
istologico, le bre normali, le bre atro che e talvolta alcune
bre ipertro che sono sovrapposte in maniera casuale. Spesso
si associano modi che del tessuto interstiziale del muscolo
(sclerosi, adiposi nelle miopatie, alterazioni in ammatorie
nelle miositi). Le alterazioni del tessuto interstiziale possono
nascondere l’atro a ovvero essere responsabili della
pseudoipertro a di alcune miopatie.

Attività anomale dell’unità motoria

Crampi
Il crampo muscolare è una contrattura involontaria, intensa e
dolorosa di un muscolo, che lo colpisce in toto o in parte ed è
spesso preceduta da alcune fascicolazioni. Esso è dovuto a una
scarica ad alta frequenza che coinvolge molteplici unità motorie.
La comparsa dei crampi è favorita dalla disidratazione, dagli sforzi
sici, dalla gravidanza e da posture che accorciano il muscolo, in
particolare durante il sonno. Lo stiramento passivo del muscolo
contratto fa cessare il crampo. Pur essendo frequenti nel corso di
malattie del motoneurone, i crampi sono un fenomeno banale,
seppur potenzialmente invalidante, nel soggetto sano. I derivati
del chinino sembrano avere una certa e cacia, tuttavia non se ne
raccomanda l’utilizzo.

Fascicolazioni
Le fascicolazioni sono scosse repentine di un gruppo di bre
muscolari, il più delle volte isolate, talvolta ripetitive. Compaiono
spontaneamente nel muscolo a riposo, ma sono favorite
dall’esposizione al freddo o dalla percussione del muscolo.
Corrispondono all’attivazione spontanea di un’unità motoria in
toto (origine prossimale) o di parte di essa (origine distale), a
di erenza delle brillazioni che corrispondono all’attività di bre
muscolari isolate. Le fascicolazioni, se associate a un de cit
motorio, a un’amiotro a o a un tracciato EMG di tipo neurogeno,
sono sintomo di una malattia del motoneurone. Se invece sono
completamente isolate, la loro natura “benigna” o “idiopatica”
viene generalmente confermata valutandone l’evoluzione
temporale (sindrome crampi-fascicolazioni benigne).

Miochimie
Le miochimie si presentano sotto forma di piccole contrazioni o
movimenti ondulatori muscolari sottocutanei risultanti da scariche
ripetitive di più unità motorie (multiplette) che possono durare
diversi secondi. Esse nascono a livello dell’assone, in un qualsiasi
punto del suo percorso. Possono essere correlate a un cambiamento
dell’ambiente assonale (ipocalcemia, iperventilazione), alla
compressione di una radice o di un nervo o a una
demielinizzazione periferica (Guillain-Barré, plessopatia attinica) o
centrale: nella sclerosi multipla le miochimie sono soprattutto
facciali e risultano indicative di demielinizzazione della porzione
intrassiale del nervo facciale.

Miotonia
La miotonia è un’anomalia della decontrazione muscolare. Dopo
una contrazione volontaria il muscolo permane in uno stato di
contrazione prolungata che si oppone al suo rilasciamento, il quale
è ottenuto soltanto a costo di uno sforzo da parte degli antagonisti.
La miotonia è favorita dal freddo e si esaurisce nel momento in cui
viene ripetuta la contrazione. Non compare quando si evocano i
ri essi tendinei. L’elettromiogra a evidenzia la miotonia come una
ra ca di potenziali di ampiezza ridotta e alta frequenza che
assumono l’aspetto di potenziali di brillazione. Il fenomeno è il
risultato di un’attività ripetitiva delle bre correlata a un’anomalia
della loro ripolarizzazione. La miotonia viene osservata in alcune
malattie primitive del muscolo (malattia di Thomsen, malattia di
Steinert). La miotonia deve essere distinta dal semplice ritardo
della decontrazione che si osserva durante la registrazione dei
ri essi nel quadro di alcune malattie sistemiche, in particolare nel
mixedema. Quest’ultimo fenomeno è privo di signi catività
neurologica ed è legato a un’alterazione dello svolgimento dei
processi biochimici che assicurano il rilasciamento del muscolo.

Neuromiotonia
La neuromiotonia (o sindrome di Isaacs-Mertens) è la conseguenza
di un’attività anomala che ha origine nel nervo periferico e che,
all’EMG, si presenta con treni di potenziali di azione delle unità
motorie che scaricano a frequenza elevata (sindrome di attività
continua delle bre muscolari). Si presenta con miochimie, crampi e,
soprattutto, con un disturbo del rilasciamento muscolare
(“pseudomiotonia”) responsabile di una rigidità tale da ostacolare
la deambulazione e che può essere la causa di una postura
anomala. Una terapia a base di fenitoina o carbamazepina è
solitamente e cace. Questa sindrome è legata alla presenza di
anticorpi anti-canale del potassio voltaggio-dipendenti che
provocano il prolungamento della durata del potenziale d’azione
del nervo e l’aumento del numero di quanti di acetilcolina liberati.
Anticorpi anti-canale del potassio sono riscontrati anche nella
corea brillare di Morvan, che associa manifestazioni
neuromuscolari (corea brillare), segni di disautonomia e
manifestazioni centrali (insonnia, confusione, allucinazioni) che
talvolta ricordano un’encefalite limbica. Nella sindrome crampi-
fascicolazioni benigne potrebbe anche essere chiamata in causa
una canalopatia del potassio.

Sindrome “sti -man”


La neuromiotonia deve essere distinta dalla sindrome dell’uomo
rigido (sti -man syndrome), legata a una perdita dell’inibizione dei
motoneuroni del corno anteriore del midollo. Si presenta con un
irrigidimento progressivo grave dei muscoli assiali e dei cingoli su
cui si innestano parossismi dolorosi scatenati da stimolazioni tattili
ed emotive. La rigidità e gli spasmi restano talvolta limitati agli
arti inferiori per diversi anni, determinando una grave alterazione
della marcia (sti -leg syndrome). L’origine autoimmune è
generalmente ammessa e, attraverso vari meccanismi, porta alla
perdita dell’inibizione dei motoneuroni α. Nella maggior parte dei
casi sono presenti anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase,
decarbossilasi dell’acido glutammico). È possibile riscontrare
un’associazione con altre malattie autoimmuni, quali diabete di
tipo 1, tiroidite autoimmune, anemia perniciosa o malattia di
Addison. La sindrome può presentarsi in forma idiopatica o come
sindrome paraneoplastica associata o meno ad altre manifestazioni
di encefalomielite paraneoplastica, in particolare encefalite
limbica. Gli anticorpi rilevati in questi casi sono, per lo più,
anticorpi anti-am sina. La terapia si basa sull’impiego di
diazepam, baclofene, immunoglobuline per via endovenosa e, se
possibile, sul trattamento della neoplasia associata.

Livello segmentario e intersegmentario: le attività


ri esse

Organizzazione
Il corno anteriore del midollo contiene i motoneuroni α che
innervano le bre muscolari dell’unità motoria, i motoneuroni γ
che innervano le bre muscolari intrafusali sensibili allo
stiramento e i neuroni di Renshaw. Questi ultimi, attivati da un
collaterale dell’assone del motoneurone, esercitano un’inibizione
ricorrente sui motoneuroni vicini.
A questo livello sono integrati i ri essi propriocettivi, attivati
in particolare dalle a erenze fusali, e i ri essi esterocettivi attivati
dalle a erenze cutanee.

Ri essi propriocettivi
Il ri esso miotattico si basa su un dispositivo monosinaptico (Fig.
2.3). L’eccitamento partito dai recettori dei fusi neuromuscolari
raggiunge il midollo spinale per mezzo di bre mieliniche a
conduzione rapida 1a. Prima di terminare nei neuroni della
colonna di Clarke, queste bre generano dei collaterali a formare
sinapsi sui neuroni motori del muscolo da cui ha preso origine
l’eccitamento. Pertanto lo stiramento di un muscolo ne provoca la
contrazione.

Figura 2.3 Organizzazione elementare del ri esso miotattico. Il recettore del ri esso
monosinaptico è formato dalla terminazione primaria del fuso neuromuscolare, che è
sensibile alla trazione. La via a erente raggiunge il midollo spinale per mezzo delle bre del
gruppo Ia a conduzione rapida. Esse entrano in contatto monosinaptico con i
motoneuroni α del muscolo da cui provengono. Le bre α terminano nel corpo muscolare. I
motoneuroni  γ innervano la parte contrattile del fuso neuromuscolare assicurando in tal
modo il controllo dell’eccitabilità fusale, che permette l’adattabilità del ri esso miotattico
(esistono infatti motoneuroni γ statici e γ dinamici che sono controllati in modo
indipendente dalle strutture soprasegmentarie).

Il fuso neuromuscolare, posto in parallelo alle bre del


muscolo, è sensibile ai cambiamenti di lunghezza (stiramento,
rilasciamento). Il funzionamento del recettore fusale è sottoposto a
regolazione: la bra muscolare presente nel fuso ne aumenta
l’eccitabilità con la propria contrazione e la diminuisce con il
proprio rilasciamento. Tale bra muscolare intrafusale è innervata
dai neuroni  γ situati in prossimità dei neuroni  α nel corno
anteriore del midollo. Il circuito  γ esercita un’in uenza
preponderante sul livello di eccitabilità dei neuroni α.
Il ri esso miotattico e il circuito di regolazione γ sono pertanto
il supporto dell’attività permanente delle unità motorie, che è una
determinante del tono muscolare.
In neuro siologia clinica si usa un metodo di esplorazione del
funzionamento dell’arco ri esso monosinaptico: la stimolazione
elettrica di un nervo misto con stimoli di intensità crescente attiva
per prime le bre nervose più grosse, cioè le bre a erenti di
origine fusale. Ne risultano l’attivazione dell’arco ri esso
monosinaptico e una prima risposta del muscolo, detta ri esso H
(ri esso di Ho mann). Con una stimolazione più intensa sono
invece attivate direttamente le bre motorie del nervo (risposta
M). La comparazione delle risposte H e M fornisce informazioni sul
funzionamento dell’arco monosinaptico, del circuito  γ e dei
meccanismi centrali che regolano l’eccitabilità dei neuroni α.
Altri ri essi propriocettivi in uenzano l’attività dei neuroni
motori: le a erenze di origine fusale, che provocano il ri esso
miotattico, sono dotate di un’azione inibitoria, tramite un
interneurone, sui muscoli antagonisti di quello stirato
(innervazione reciproca). Un’azione inibitoria di tipo diverso
proviene dall’attivazione dei recettori tendinei di Golgi, sensibili
alla tensione, che inibiscono le unità motorie di un muscolo quando
la tensione del muscolo stesso raggiunge una determinata soglia.

Ri essi esterocettivi
Rispondono all’attivazione di terminazioni nervose non speci che
situate nello spessore dei tegumenti o nelle strutture profonde.
Sono ri essi polisinaptici nei quali avviene l’integrazione del
messaggio che ha raggiunto il corno posteriore del midollo spinale
percorrendo bre a erenti poco mielinizzate o amieliniche a
conduzione lenta (Fig. 2.4).

Figura 2.4 Organizzazione elementare del ri esso polisinaptico nocicettivo (ri esso
di essione). Il ri esso polisinaptico inibisce i motoneuroni α e γ dei muscoli estensori. A
questa azione inibitoria si aggiunge un’azione eccitatoria sui muscoli essori antagonisti
che determina il ri esso in essione.

La manifestazione paradigmatica dei ri essi esterocettivi è il


ri esso di difesa quale è stato studiato sperimentalmente dopo
sezione midollare: uno stimolo applicato a un punto qualsiasi di un
arto inferiore provoca una reazione globale di retrazione, associata
a un’estensione dal lato opposto.
In condizioni siologiche le risposte sono meglio adattate: ad
esempio, la stimolazione della pianta del piede, invece di
provocare una triplice retrazione, induce l’inarcamento della volta
plantare e la essione delle dita. Questa risposta è preceduta da
un’altra di breve latenza, di origine non nocicettiva, che è diretta non
all’evitamento, ma piuttosto all’esplorazione dello stimolo.
L’elevato grado di integrazione delle a erenze che caratterizza
l’attività segmentaria e intersegmentaria del midollo spinale è
dimostrato dai fenomeni di innervazione reciproca, quali il ri esso di
estensione crociata o il ri esso di grattamento. I meccanismi
centrali di controllo del movimento esercitano la loro azione
attraverso l’intermediazione di questi primi livelli di regolazione
segmentaria.

Semeiologia dei ri essi


Lo studio di un ri esso ne esplora la via a erente e la via
e erente, ma anche lo stato funzionale del segmento midollare o
della regione del tronco encefalico al cui livello esso è integrato.
Una lesione segmentaria del midollo (o del tronco encefalico)
ha, come conseguenza, l’abolizione dei ri essi propriocettivi o
esterocettivi integrati al livello interessato.

Ri essi tendinei (propriocettivi)


Il ri esso tendineo è un ri esso propriocettivo ricercato con la
percussione del tendine del muscolo esaminato. La risposta è
valutata osservando la contrazione del muscolo con o senza
spostamento articolare. Il ri esso è facilitato da un adeguato
rilassamento del muscolo esaminato, che si ottiene distraendo il
soggetto. Eventualmente si sfrutta l’aumento generale del tono
gamma ottenuto mediante contrazione muscolare attiva in un
territorio distante (manovra di Jendrassik).
L’abolizione di un ri esso tendineo si analizza in termini di nervo,
radice o segmento del midollo spinale (Tab. 2.2). L’are essia può
dipendere da una lesione del neurone e ettore (neuropatia
motoria), da una dea erentazione del midollo spinale (neuropatia
sensitiva) o da una lesione centromidollare.

Tabella 2.2 Principali ri essi tendinei

Ri essi cutanei (esterocettivi)


I ri essi cutanei addominali, evocati tramite la stimolazione
super ciale della parete addominale, dall’esterno all’interno,
inducono una contrazione limitata ai muscoli sottostanti. Si
distinguono, da ciascun lato, tre livelli: il superiore corrisponde ai
segmenti D6-D8, il medio ai segmenti D8-D10, l’inferiore ai
segmenti D10-D12. Il ri esso cremasterico si ottiene tramite la
stimolazione del lato interno della coscia; la risposta è una
contrazione del muscolo cremastere omolaterale; il livello
segmentario corrisponde a L1 e L2. L’abolizione di questi ri essi
può essere osservata allorché l’arco ri esso è interrotto o l’azione
facilitatoria del fascio piramidale viene meno.
Il ri esso cutaneo plantare viene ricercato stro nando con una
punta smussa il lato esterno del piede dal tallone alla base del V
dito. La risposta normale prende la forma di un inarcamento della
volta plantare con essione delle dita. Il suo livello corrisponde a
S1-S2. L’adattamento di questa risposta è connesso alla
maturazione della via piramidale; no all’età di due anni la
risposta normale è una retrazione dell’arto inferiore con estensione
dell’alluce.

Tronco encefalico: la stazione eretta

L’adozione della stazione eretta (raddrizzamento) dipende dai


nuclei reticolari pontini che, attraverso il fascio reticolospinale
mediale, esercitano la loro azione sui motoneuroni antigravitari.
Tali nuclei hanno un’attività tonica ra orzata da numerose
a erenze: cutanee, propriocettive, soprattutto cervicali, e
vestibolari. I nuclei reticolari bulbari, attivati dai collaterali del
fascio corticospinale e del fascio rubrospinale, hanno un’azione
inibitoria sul tono antigravitario grazie al fascio reticolospinale
laterale.
Le interazioni fra questi due sistemi permettono la regolazione
del tono antigravitario necessario per e ettuare altre attività
motorie.
Una lesione della parte alta del tronco encefalico sopprime le
proiezioni eccitatorie sui nuclei reticolari bulbari ed è responsabile
della rigidità da decerebrazione.

Corteccia cerebrale: il movimento volontario


Organizzazione
La corteccia cerebrale motoria comprende l’area motoria
principale (corteccia motoria primaria) e la corteccia motoria
associativa (corteccia premotoria e area motoria supplementare).

Corteccia motoria associativa


La corteccia motoria associativa è in relazione con le altre aree
associative corticali ed è il luogo in cui vengono elaborati i
programmi motori. L’esecuzione di questi programmi è assicurata
da proiezioni dirette sulla corteccia motoria primaria e,
soprattutto, da circuiti che attraversano i nuclei della base.

Area motoria principale


L’area motoria principale si sviluppa seguendo il modello
dell’homunculus di Pen eld sul versante anteriore della scissura di
Rolando. È associata all’area somestesica che con na con essa
nella parte posteriore e con la quale forma un’unità funzionale.

Fascio piramidale
Il fascio piramidale indica, in senso stretto, l’insieme delle bre che
costituiscono la piramide bulbare (Fig. 2.5). Origina nella corteccia
motoria prerolandica e costituisce la via corticospinale le cui bre
sono praticamente tutte incrociate e in cui la decussazione
avviene, essenzialmente, nella parte bassa della piramide bulbare
e, in minima parte, nel midollo. Queste bre terminano sugli
interneuroni del midollo e, in piccola parte, direttamente sui
motoneuroni del corno anteriore. Questa via controlla la motilità
dell’emicorpo controlaterale nei movimenti più ni come, ad
esempio, il movimento separato delle dita (Fig. 2.6).
Figura 2.5 Fascio piramidale.
Figura 2.6 Terminazione midollare del fascio piramidale. Raramente la via piramidale
raggiunge direttamente i motoneuroni α (3). La maggior parte delle connessioni si realizza
tramite interneuroni (1-2)

(Da: Lloyd, modi cata).

Vie corticoreticolospinali
Le aree motorie sono anche il punto di partenza delle vie
corticoreticolospinali che si interrompono nel tronco encefalico.
Queste vie multisinaptiche hanno proiezioni bilaterali e
controllano la motilità della parte assile del corpo e della radice
degli arti in maniera globale e sincinetica.

Sindrome piramidale
La sindrome piramidale associa:

•  segni negativi: de cit motorio centrale, abolizione dei ri essi


cutanei addominali;
•  segni positivi o “di liberazione”: esagerazione del tono e dei
ri essi tendinei, sincinesie, segno di Babinski e ri essi di
difesa.
La distribuzione dei disturbi in funzione del carattere
unilaterale o bilaterale delle lesioni può essere emiplegica,
paraplegica o tetraplegica.

De cit motorio
Può essere serio e importante nel caso di una lesione acuta o
particolarmente estesa. Al di fuori di questi casi il de cit motorio
ha caratteri topogra ci particolari.
Agli arti superiori predomina negli estensori delle dita e nel
tricipite brachiale; agli arti inferiori, nei muscoli della loggia
anteroesterna della gamba e negli ischiotibiali. Viene messo  in
evidenza da alcune prove: agli arti superiori, braccia tese in
avanti; agli arti inferiori, con la manovra di Barré (soggetto prono,
gambe sollevate ad angolo retto) o di Mingazzini (soggetto supino,
cosce e gambe ad angolo retto).
La paralisi facciale centrale è caratterizzata dalla
compromissione elettiva del facciale inferiore. L’asimmetria dei
tratti risulta esasperata dall’eloquio e dalle smor e volontarie.
L’interessamento del facciale superiore si manifesta mediante il
segno delle ciglia di Souques.
Alcune predominanze topogra che caratterizzano le lesioni
corticali: difetto limitato faciobrachiale o chiro-orale; associazione
di paralisi centrale dell’emifaccia, dell’emilingua e dell’emivelo del
palato, che corrisponde alla lesione dell’opercolo rolandico o del
fascio genicolato (sindrome opercolare).

Modi cazione del tono e dei ri essi tendinei


Un’ipotonia, associata a un’abolizione dei ri essi tendinei, può
essere osservata nella fase iniziale di una lesione acuta che
interessa la via piramidale.
Tuttavia l’ipertonia spastica è la caratteristica fondamentale
della sindrome piramidale, attuando la liberazione dell’attività
antigravitaria del tronco encefalico. I movimenti passivi
incontrano una resistenza la cui intensità si accresce con
l’aumentare dello stiramento, conferendo agli stessi un carattere
elastico, in quanto l’arto riprende la posizione iniziale appena
viene lasciato libero; quando lo spostamento è mantenuto a lungo
contro la resistenza, questa può cedere improvvisamente come la
lama di un coltello a serramanico. L’ipertonia predomina nei
muscoli antigravitari, aumenta nella stazione eretta e durante
l’azione. Un’ipertonia dell’arto inferiore nella marcia
(pseudoequinismo spastico) può essere l’espressione di una
sindrome piramidale frusta.
L’ipertonia spastica è la conseguenza dell’iperattività dei
ri essi miotattici. Si accompagna all’esagerazione dei ri essi
tendinei. Il fattore determinante è un’iperattività del sistema
gamma.
L’esagerazione patologica dei ri essi tendinei si manifesta con la
vivacità e l’ampiezza eccessiva della risposta, con la di usione
della zona re essogena, che corrisponde a un abbassamento della
soglia di risposta, e con la di usione della risposta, che trasmette
l’irradiazione dell’eccitazione in seno alle popolazioni di neuroni
del corno anteriore. La policinesi è una risposta iterativa a un’unica
stimolazione. Il clono è una serie ininterrotta di scosse a ritmo
regolare che interessano un muscolo il cui tendine è sottoposto a
una tensione costante: il clono della rotula è ottenuto spingendo la
rotula con la mano aperta dall’alto verso il basso; il clono del
piede, mantenendo una pressione costante sulla super cie plantare
del piede in essione dorsale. L’inibizione periodica della
contrazione prende origine dagli organi tendinei di Golgi.
Nessuno degli aspetti semeiologici sopradescritti, con
l’eccezione forse della di usione della zona re essogena e del
clono inesauribile, può essere considerato una prova sicura di
sindrome piramidale. L’iperattività del sistema gamma, frequente
nei soggetti neurotonici, può essere su ciente a produrli, perciò il
riscontro di un’asimmetria dei ri essi per mezzo dell’esame
comparativo acquista un’importanza essenziale. Altrettanto si può
dire per l’interpretazione di quei ri essi propriocettivi che,
abbozzati nel soggetto normale, divengono apparenti in presenza
di una sindrome piramidale: segno di Ho mann ( essione delle dita
della mano e del pollice indotta dal brusco rilascio di una essione
forzata dell’indice); segno di Rossolimo ( essione delle dita del
piede in risposta alla percussione della faccia plantare della loro
seconda falange). L’inversione di un ri esso comporta la scomparsa
della risposta normale e la di usione patologica della stimolazione
ai muscoli antagonisti.

Modi cazioni dei ri essi cutanei


La distruzione della via piramidale comporta la scomparsa di
alcune risposte elaborate in seguito a stimoli cutanei: ri essi
cutanei addominali, ri esso cremasterico, ri esso cutaneo plantare
in essione, ri esso del velo palatino.
Si liberano invece forme più primitive della ri essività
cutanea: ri esso di difesa e ri esso cutaneo plantare in estensione.
Il segno di Babinski è la risposta patologica del ri esso cutaneo
plantare. Consiste nell’estensione lenta e “imponente” dell’alluce,
spesso associata a un’apertura a ventaglio delle altre dita e a un
accenno di tensione della fascia lata. Una risposta avente analogo
signi cato può ottenersi mediante strisciamento della faccia
interna della tibia (Oppenheim) o pizzicamento del tendine di
Achille (Gordon). Il segno di Babinski è un indice a dabile di
lesione piramidale. Sul piano siologico ha il signi cato di un
abbozzo di ri esso di difesa.
I ri essi di difesa sono osservati in lesioni abbastanza gravi da
alterare in maniera marcata e bilateralmente il controllo esercitato
dalle vie discendenti. Consistono in una triplice essione dell’arto
inferiore stimolato accompagnata dall’estensione dell’arto inferiore
controlaterale. Possono essere e caci numerose stimolazioni, non
necessariamente dolorose. La zona re essogena può estendersi no
alla radice dell’arto e prolungarsi al tronco no al limite inferiore
della lesione. Nella sua estrema manifestazione, il ri esso di difesa
genera una triplice retrazione permanente (paraplegia in essione,
detta cutaneo-ri essa).

Sincinesie
La motilità che persiste dopo lesione delle proiezioni corticospinali
risulta dalla liberazione delle attività motorie più primitive, di tipo
sincinetico, integrate a livello sottocorticale.
Le sincinesie globali si manifestano con l’esagerazione
dell’ipertonia di un arto o dell’emicorpo in occasione del
movimento volontario.
Le sincinesie di coordinazione sono movimenti che avvengono
nel territorio muscolare paralitico in occasione di movimenti
volontari eseguiti in un’altra parte del corpo: essione combinata
della coscia e del tronco quando il soggetto tenta di sedersi;
estensione e divaricazione delle dita nell’innalzamento volontario
dell’arto superiore, ecc. Questi diversi movimenti sembrano
dipendere da vie discendenti proiettanti sui motoneuroni α ma non
facenti parte del sistema piramidale.
Le sincinesie da imitazione non appartengono propriamente
alla semeiologia piramidale. Manifestano la perdita del controllo
che il sistema lemniscale esercita sulla via motoria principale e
consistono in movimenti involontari di un arto che replicano i
movimenti volontari eseguiti da un altro arto. Sono scatenate
selettivamente dai movimenti distali ( esso-estensione della mano
o del piede) e, in genere, si manifestano omolateralmente.

Registrazione dei potenziali evocati motori


La registrazione dei potenziali evocati motori (PEM) permette di
e ettuare un’indagine siologica della via motoria principale. Lo
stimolo viene somministrato per via transcranica mediante uno
stimolatore magnetico. Le risposte sono raccolte da elettrodi
elettromiogra ci di super cie. Un rallentamento della conduzione
si osserva nelle patologie demielinizzanti; un’elevazione della
soglia di eccitabilità corticale si può osservare nelle patologie
degenerative. Una variazione nella sede di stimolazione può
evidenziare lesioni focali delle vie motorie.

Sindrome pseudobulbare
Con questo nome si indica la paralisi dei muscoli a innervazione
bulbare in seguito a compromissione sopranucleare. Questa
sindrome è il risultato di lesioni bilaterali delle vie corticonucleari
(fascio genicolato). Le conseguenze di una lesione sopranucleare
unilaterale, in e etti, sono limitate in quanto i nuclei motori del
bulbo dispongono di un controllo emisferico bilaterale.
Il quadro clinico è dominato dai disturbi della fonazione e della
deglutizione associati a un de cit bilaterale del comando dei
muscoli della lingua, del velo palatino, della faringe e della
laringe. Il ri esso del velo palatino è abolito. A livello della lingua
si nota l’assenza di amiotro a e di fascicolazioni. Una diplegia
facciale e un de cit dei masticatori possono essere associati alla
sindrome pseudobulbare propriamente detta in seguito alla
compromissione delle proiezioni corticonucleari destinate ai nuclei
motori del facciale e del trigemino. La sindrome de citaria è
spesso accompagnata da un elemento di spasticità (aumento
abnorme del ri esso masseterino) e da fenomeni di liberazione
della mimica automatica: riso e pianto spasmodici.
Le lesioni delle vie corticonucleari all’origine della sindrome
pseudobulbare possono risiedere a livelli variabili: parte bassa
della circonvoluzione frontale ascendente, ginocchio della capsula
interna, tronco encefalico. Devono essere bilaterali, ma non
necessariamente simmetriche. Nella maggior parte dei casi sono di
origine vascolare e compaiono sotto forma di infarto bilaterale o
lacune multiple. Possono essere presenti anche lesioni di natura
tumorale, in ammatoria (sclerosi multipla) o degenerativa
(sclerosi laterale amiotro ca, malattia di Steele-Richardson).

Controllo cerebellare della statica e del movimento

Il cervelletto è posto in derivazione sul tronco encefalico, con il


quale è collegato attraverso i peduncoli cerebellari superiori, medi
e inferiori (Fig. 2.7).
Figura 2.7 Principali a erenze cerebellari. TQA = collicolo superiore o tubercolo
quadrigemino superiore; TQP = collicolo inferiore o tubercolo quadrigemino inferiore.

Sistematizzazione
La corteccia cerebellare è composta da tre strati de niti, dal più
interno al più esterno, strato dei granuli, strato delle cellule di
Purkinje e strato molecolare.
I nuclei cerebellari, presenti in tre coppie (nuclei del tetto,
nuclei interpositi [globoso ed emboliforme], nuclei dentati),
costituiscono il punto di partenza delle e erenze cerebellari.
Le a erenze alla corteccia cerebellare inviano collaterali
eccitatorie ai nuclei profondi del cervelletto. Le a erenze
cerebellari sono di due tipi:

• le bre rampicanti provenienti dal nucleo olivare inferiore del


bulbo, ognuna delle quali stabilisce una sinapsi su una decina
di cellule di Purkinje;
• le bre muscoidi, di molteplice origine, che attraverso i neuroni
dello strato dei granuli e le bre parallele che ne originano
entrano in relazione con un gran numero di cellule di
Purkinje.

Le e erenze dalla corteccia sono gli assoni delle cellule di


Purkinje, che proiettano sui nuclei profondi, nei confronti dei quali
esercitano un’in uenza inibitoria. Questi nuclei sono il punto di
partenza delle e erenze cerebellari.
La corteccia cerebellare è straordinariamente uniforme, ha
ovunque lo stesso spessore e la stessa suddivisione in tre strati. Le
a erenze e le e erenze cerebellari permettono di caratterizzare le
tre divisioni, ognuna delle quali possiede una sua specializzazione
funzionale.

Lobo occulonodulare
Il lobo occulonodulare, composto dal nodulo (mediano) e dai due
occuli (laterali), è localizzato nella parte anteroinferore del
cervelletto. Le sue a erenze provengono dai canali semicircolari e
dagli otoliti, direttamente o con l’intermediazione dei nuclei
vestibolari (vestibolocerebellum). Sono inoltre presenti a erenze
visive. Esso proietta sui nuclei vestibolari ed esercita un controllo
sui muscoli assiali implicati nel controllo dell’equilibrio e sui
movimenti oculari ri essi.

Regione vermiana e parte mediale dei lobi laterali (parte


intermedia)
Ricevono una quantità importante di informazioni somestesiche di
origine midollare, provenienti dai fusi neuromuscolari e dai
recettori articolari e cutanei. Queste informazioni raggiungono il
cervelletto direttamente oppure attraverso i nuclei del tronco
encefalico (nucleo olivare inferiore, nucleo reticolare). Esistono
anche a erenze corticopontocerebellari provenienti dalla corteccia
motoria. Le e erenze, tramite il nucleo del tetto per la regione
vermiana e il nucleo interposito per la parte intermedia, sono
destinate ai nuclei reticolari del tronco encefalico e al nucleo rosso.
Questa parte del cervelletto controlla gli adattamenti posturali che
coinvolgono principalmente la parte assile del corpo e la parte
prossimale degli arti (regione vermiana) e il coordinamento fra
agonisti e antagonisti per l’esecuzione dei movimenti distali (parte
intermedia).

Parte laterale dell’emisfero cerebellare


Molto estesa nell’uomo, la parte laterale dell’emisfero cerebellare
riceve, attraverso la via corticopontocerebellare crociata, le
a erenze provenienti dalle aree associative corticali dell’emisfero
cerebrale controlaterale (area premotoria, aree associative
sensitivo-sensoriali). Le e erenze raggiungono prima il nucleo
dentato e poi, in maniera crociata, i nuclei ventrolaterale e
ventrale anteriore del talamo, e da qui la corteccia cerebrale.
Questa parte del cervelletto interviene nel controllo dei movimenti
volontari.

Funzione del cervelletto


Il sistema nervoso centrale dispone di un gran numero di circuiti
che gli permettono di esercitare un controllo retroattivo (feedback)
sulla motricità. Ne sono alcuni esempi la regolazione del tono
muscolare da parte del circuito γ, quella dell’oculomozione e
dell’equilibrio attraverso i nuclei vestibolari e il controllo del
movimento volontario da parte della somestesia o della vista.
Questi diversi controlli sono conservati in assenza del cervelletto,
ma con una perdita di e cacia correlata allo sfasamento
temporale.
Il controllo cerebellare è di tipo diverso. Gli adattamenti
posturali necessari per il mantenimento dell’equilibrio e la
preparazione del movimento, così come il coordinamento delle
sequenze che permettono di svolgere il movimento, sono soggetti a
un apprendimento in cui il cervelletto svolge un ruolo essenziale.
Questo apprendimento consente al cervelletto, perfettamente
informato dalle sue numerose a erenze del livello di attività delle
vie e ettrici e del programma motorio desiderato, di esercitare un
controllo preprogrammato che anticipa il controllo retroattivo. Tale
tipo di controllo è particolarmente necessario quando sono in
gioco movimenti bruschi, di tipo ballico, e per l’esecuzione di
movimenti alternati rapidi.

Semeiologia cerebellare
L’analisi della semeiologia cerebellare permette di riconoscere
diversi disturbi elementari. Se la lesione è unilaterale tali disturbi
sono ipsilaterali.
Ipotonia

È la conseguenza di una diminuzione del livello di attività dei fusi


neuromuscolari. L’ipotonia consiste in un’esagerata oscillazione
degli arti superiori quando si imprimono movimenti di rotazione
passiva al tronco o nell’abolizione dei ri essi di postura e nella
comparsa di oscillazioni pendolari dopo provocazione del ri esso
patellare. Lo stesso fenomeno si osserva nella manovra di Stewart-
Holmes, che consiste nel sollecitare un movimento volontario
contro resistenza e poi nell’eliminare bruscamente la resistenza:
nel cerebellare si ottiene un rimbalzo eccessivo tanto più ampio
quanto maggiore era la resistenza iniziale. Analogamente, spinte
impresse agli arti superiori estesi determinano dal lato malato uno
spostamento anormalmente ampio seguito da correzioni eccessive.
Dismetria

Esprime l’incapacità di regolare correttamente l’intensità e la


durata dell’attivazione muscolare in funzione dell’obiettivo da
raggiungere. Compare nell’esecuzione rapida di movimenti
volontari: nella prova indice-naso o tallone-ginocchio il
movimento è ipometrico o ipermetrico e necessita di correzioni
successive. Le medesime irregolarità sono evidenti nella scrittura o
quando si chiede al paziente di disegnare i pioli di una scala. La
dismetria compare anche nei movimenti oculari.
Discronometria

Indica un ritardo nel movimento. Se la sindrome cerebellare è


lateralizzata, si rileva facendo chiudere simultaneamente le due
mani o facendo portare simultaneamente i due indici al naso.
Adiadococinesi
Si caratterizza per l’ampiezza irregolare dei movimenti alternativi
rapidi: fare la marionetta, battere la coscia alternativamente con il
palmo e con il dorso della mano.
Asinergia

Si presenta come una scomposizione del movimento e deriva da


un’anomalia del coordinamento spaziale e temporale delle diverse
fasi che devono susseguirsi negli adattamenti posturali e
nell’esecuzione del movimento. Nel movimento di accovacciarsi, ad
esempio, il tallone non si stacca da terra. Un’elevazione eccessiva
dell’arto inferiore al di sopra del piano del letto si veri ca quando
il paziente cerca di passare dalla posizione coricata a quella
seduta.
Atassia cerebellare

È costituita dalla somma di diversi disturbi elementari e risulta


particolarmente evidente nell’esecuzione di movimenti abituali
preprogrammati che necessitano di apprendimento (scrittura, varie
attività manuali).
Tremore cerebellare

Si tratta di un tremore cinetico, prevalentemente prossimale, che


disturba il normale svolgimento del movimento volontario, la cui
traiettoria diventa discontinua a causa di oscillazioni successive di
ampiezza sempre maggiore all’avvicinarsi al bersaglio (tremore
intenzionale). Può associarsi a un tremore posturale che causa
oscillazioni della testa e del tronco.
Disartria cerebellare

Esprime anche la di coltà nel dosare correttamente la durata e


l’intensità delle sequenze motorie. L’eloquio può essere
di cilmente intelligibile a causa di irregolarità nella forza e nella
durata dell’emissione di sillabe successive, che danno alla parola
un carattere scandito.

Sindromi cerebellari
È possibile distinguere in maniera schematica tre diverse forme.

• Sindrome occulonodulare, dominata da una semeiologia di tipo


vestibolare.
•  Sindrome del verme, dominata da disturbi della statica e della
marcia. La stazione eretta è instabile e necessita di un
ampliamento del poligono di appoggio. Nella prova di
Romberg (piedi uniti) l’instabilità aumenta, ma non è
aggravata dalla chiusura degli occhi. L’equilibrio antero-
posteriore è mantenuto imperfettamente, il che si traduce, a
livello dei muscoli anteriori della gamba, nella cosiddetta
“danza dei tendini”. Se si imprime una spinta antero-
posteriore o laterale, le risposte toniche non avvengono a
tempo, cosicché, anche per una spinta debole, la risposta è un
passo indietro o di lato. La marcia cerebellare è vacillante e
atassica; ogni passo provoca una deviazione laterale eccessiva.
I passi sono disuguali e irregolari nella successione e
nell’ampiezza.
• Sindrome emisferica, dominata dall’atassia degli arti. Il tremore
cerebellare è osservato nelle lesioni che interessano il nucleo
dentato del cervelletto e i suoi e erenti passanti dal peduncolo
cerebellare superiore verso il nucleo rosso.

Nuclei della base: l’integrazione motoria sottocorticale

I nuclei della base, strettamente legati alle aree corticali motorie e


associative, svolgono un ruolo essenziale nell’apprendimento e
nello svolgimento delle sequenze motorie.
Sistematizzazione
I nuclei della base comprendono: il nucleo caudato, il nucleo
lenticolare, il nucleo subtalamico (corpo di Luys), il locus niger o
sostanza nera (pars compacta e pars reticulata) e il nucleo
accumbens (striato ventrale).La parte interna del nucleo
lenticolare costituisce il pallido. Il nucleo caudato e la parte
esterna del nucleo lenticolare (putamen) costituiscono lo striato
(Fig. 2.8).

Figura 2.8 Nuclei grigi centrali.

Lo striato, che rappresenta la porta d’ingresso al sistema dei


nuclei della base, riceve a erenze corticali dalle aree motorie e
associative (Fig. 2.9). Queste a erenze sono eccitatorie
(glutammatergiche).
Figura 2.9 Organizzazione siologica dei nuclei grigi centrali. Tratti neri: vie
inibitrici; frecce bianche: vie eccitatorie. AMS  =  area motoria supplementare;
CM = corteccia motoria; CPM = corteccia premotoria.

Le e erenze del sistema, che originano dalla parte interna del


pallido (GPi) e dalla pars reticulata del locus niger (LNr),
esercitano un’inibizione (GABAergica) sui nuclei ventrolaterale e
ventrale anteriore del talamo, che sono attivatori della corteccia
frontale. Inoltre il complesso GPi/LNr ha proiezioni discendenti, in
particolare sul collicolo superiore e il nucleo peduncolopontino.
Quest’ultimo svolge un ruolo importante nella locomozione grazie
alle sue proiezioni sulla formazione reticolare bulbare e sul
midollo.
Le relazioni tra striato (struttura integratrice) e complesso
GPi/LNr (struttura e ettrice) pongono in concorrenza due sistemi
(si veda Fig. 2.9).

• Via diretta, costituita da neuroni striatali dotati di recettori D1


che proiettano sulla parte interna del pallido e sulla pars
reticulata del locus niger. Questa proiezione GABAergica
inibisce gli e ettori del circuito e facilita l’attività dei nuclei
bersaglio del talamo e della corteccia frontale.
•  Via indiretta, la quale fa intervenire un’altra popolazione di
neuroni striatali (recettori D2) che proiettano sulla parte
esterna del pallido (GPe) determinandone un’inibizione
GABAergica. I neuroni del GPe esercitano a loro volta
un’inibizione GABAergica sul nucleo subtalamico (corpo di
Luys). I neuroni di quest’ultimo nucleo inviano le loro
e erenze sul pallido interno e sulla pars reticulata del locus
niger, su cui esercitano un’in uenza eccitatoria
(glutammatergica).

Va inoltre menzionata l’esistenza di proiezioni dirette della


corteccia sul nucleo subtalamico.
I neuroni della pars compacta del locus niger sono il punto di
partenza delle proiezioni dopaminergiche destinate ai neuroni
striatali provvisti di recettori dopaminergici. Queste proiezioni
dopaminergiche intervengono in maniera di erente sui neuroni
della via diretta (recettori D1, eccitatori) e su quelli della via
indiretta (recettori D2, inibitori).
Uno squilibrio di questo sistema che porti a un aumento
dell’attività del complesso GPi/LNr tende a produrre acinesia,
mentre la ridotta attività di questo complesso favorisce la
comparsa di movimenti anormali.
La realtà è probabilmente molto più complessa della
precedente descrizione schematica, che si scontra, in particolare,
con il fatto che una lesione del GPi non provoca, contrariamente a
quanto ci si potrebbe aspettare, movimenti anormali e permette
anzi di migliorare le discinesie.
Peraltro, il ruolo dei nuclei della base non si limita al controllo
della motricità descritto nella Figura 2.9. È possibile distinguere
almeno tre circuiti funzionali cortico-striato-talamo-corticali (Fig. 2.10)
in funzione dell’origine corticale delle proiezioni sullo striato:
•  un circuito motorio, centrato sulle aree motorie corticali e sul
putamen, che partecipa all’esecuzione del movimento;
•  un circuito centrato sulla corteccia associativa e sul nucleo
caudato, che interviene nella programmazione del movimento;
•  un circuito centrato sulla corteccia limbica, sullo striato e sul
pallido ventrale, implicato nella motivazione e nell’iniziativa
motoria.

Figura 2.10 Nuclei della base. Circuiti funzionali. Circuiti motori cortico-striato-
talamo-corticali. Circuiti distinti che terminano sulla regione frontale da cui originano
(circuiti chiusi) o su una diversa regione frontale (circuiti aperti) permettono di correlare
gli aspetti motivazionali, di programmazione ed esecutivi.
DM = nucleo dorsomediale; GPi  = globo pallido interno; GPv  =  globo pallido ventrale;
LNpr = locus niger pars reticularis; M = corteccia motoria; PF ass. = corteccia prefrontale
associativa; PF limb.  = corteccia prefrontale limbica; PM  = corteccia premotoria;
VA = nucleo ventrale anteriore; VL = nucleo ventrolaterale.

Semeiologia delle disfunzioni dei nuclei della base


La complessità dei circuiti dei nuclei della base giusti ca il fatto
che lesioni o disfunzioni che compaiono a questo livello sono causa
di disordini motori anche molto diversi, quali la sindrome
parkinsoniana, i movimenti coreici o atetosici e la distonia.

Sindrome parkinsoniana
La sindrome parkinsoniana (Cap. 13) è dovuta a una disfunzione
della via nigrostriatale dopaminergica. Si associa a rigidità
plastica, acinesia e tremore a riposo. La sindrome parkinsoniana
comporta anche disturbi della postura e della locomozione in cui la
compromissione del nucleo peduncolopontino sembra svolgere un
ruolo importante.

Movimenti coreici
La comparsa dei movimenti coreici può essere spiegata con la
perdita del controllo esercitato dallo striato sul nucleo subtalamico
tramite la via indiretta che attraversa il pallido esterno.
Il movimento coreico mette in atto una scarica breve e
sincrona di potenziali elettromiogra ci senza attivare gli
antagonisti. Il movimento è brusco, esplosivo, incontrollato e
imprevedibile e può essere costituito da una smor a del viso, dal
sollevamento della spalla o dalla essione o estensione di uno o
più dita della mano. La caduta può essere la conseguenza del
piegamento brusco di un arto inferiore. La fonazione e la
deglutizione possono risultare disturbate. Il movimento coreico è
facilitato dall’emozione, dall’attenzione o dall’attività motoria in
un distretto distante; è attenuato dall’isolamento e scompare nel
sonno. Compare su una base di ipotonia e disturba il movimento
volontario.
Emicorea

In caso di emicorea i movimenti coreici sono limitati a un


emisoma. La comparsa è normalmente acuta e legata a
complicazioni vascolari che interessano lo striato o il nucleo
subtalamico.
Emiballismo

È caratterizzato da movimenti estremamente bruschi e molto ampi,


che predominano alla radice degli arti e, in particolare, nell’arto
superiore, proiettato verso l’esterno e in avanti con tendenza alla
essione e alla rotazione sul proprio asse. La lesione responsabile
è, di norma, un’emorragia che distrugge il nucleo subtalamico di
Luys. Una terapia a base di aloperidolo o di tetrabenazina
permette di ridurre l’intensità dei movimenti anomali, i quali
tendono ad attenuarsi progressivamente.
Sindrome emicorea-emiballismo

Questa sindrome può essere indicativa di una marcata iperglicemia


correlata a un diabete mal controllato. È accompagnata da
anomalie caratteristiche alla RMN, localizzate nei nuclei caudato e
lenticolare controlaterali sotto forma di un segnale iperintenso in
T1. La correzione dell’iperglicemia è seguita dalla scomparsa dei
movimenti anormali e dell’anomalia alla RMN.

Atetosi e distonia
Questi disturbi motori sono la conseguenza di un disordine nel
controllo esercitato dallo striato sulla distribuzione del tono
muscolare in relazione alla postura e al movimento.
Atetosi
L’atetosi è un movimento anomalo involontario predominante alle
estremità, lento, eccessivo e “serpeggiante”, associato a
un’ipotonia di fondo che può condurre a deformità. Il movimento
volontario è ritardato e male si adatta alla situazione percettiva, e
“si di onde” a distanza. Spasmi tonici sono provocati da stimoli
sensoriali. L’atetosi può essere unilaterale o bilaterale. Se interessa
il viso, questo può assumere un aspetto contratto in una smor a.
L’emissione della parola può essere disturbata dal coinvolgimento
dei muscoli fonatori.
L’atetosi è la conseguenza di lesioni neonatali subcorticali, in
particolare dello striato: anossia o ittero nucleare se l’atetosi è
bilaterale, complicanza vascolare nell’emiatetosi. La comparsa è
tardiva, talvolta persino nell’adolescenza.
Distonia
La distonia è un disturbo dell’innervazione reciproca dei muscoli
agonisti e antagonisti. Si manifesta con contrazioni muscolari
involontarie sostenute che impongono a un segmento dell’arto o a
una parte del corpo alcuni movimenti o atteggiamenti di
contrattura spasmodica. Il movimento distonico è lento, ma può
acuirsi sotto forma di spasmi ripetitivi quasi clonici (distonia
mioclonica). Il fenomeno distonico non si veri ca durante il sonno.
Durante la veglia può comparire in maniera subentrante o soltanto
in caso di movimenti volontari (distonia d’azione, talvolta per
attività molto speci che) o di mantenimento di un atteggiamento
(distonia di atteggiamento). La distonia è spesso associata a
tremore: si tratta di un tremore distonico che compare quando il
paziente lotta contro la “forza distonica” o di tremore di tipo
essenziale.
I diversi tipi di distonia sono analizzati nel Capitolo 13.

Altri movimenti anormali

Tremori
Il tremore è de nito come l’oscillazione ritmica involontaria di un
segmento corporeo. Il rispetto dell’alternanza agonista-antagonista
è caratteristico nella registrazione del tremore. È possibile
distinguere i tremori in base all’insorgenza a riposo, nel
mantenimento di un atteggiamento (tremore posturale) o durante
il movimento (tremore cinetico).

Tremore siologico
Esiste un tremore siologico (8-12  Hz) che può comparire nel
soggetto normale qualora gli sia richiesto di estendere gli arti
superiori. Si acuisce nell’ipertiroidismo, nella sindrome da
astinenza da alcol o sotto l’in usso di diversi farmaci (litio,
antidepressivi triciclici, acido valproico, agonisti β-adrenergici,
amiodarone, ecc.). Il tremore neuropatico constatato in diverse
neuropatie periferiche, in special modo in varie neuropatie
demielinizzanti croniche, potrebbe anche corrispondere a
un’esagerazione del tremore siologico.

Tremore a riposo
Il tremore a riposo compare in un segmento corporeo mantenuto
in modo tale da non necessitare di attivazione muscolare. È
soppresso, almeno temporaneamente, da un’attivazione volontaria
muscolare. Spesso è aggravato dall’attività mentale o
dall’attivazione motoria in un’altra parte del corpo. Il prototipo è
il tremore della malattia di Parkinson.

Tremore cinetico
Il tremore cinetico disturba lo svolgimento del movimento
volontario rendendone discontinua la traiettoria a causa di
oscillazioni successive di ampiezza progressivamente crescente via
via che ci si avvicina al bersaglio, e per questa ragione viene
denominato tremore intenzionale. Nelle sue forme più marcate
comporta un grave handicap. Il tremore cinetico fa parte della
semeiologia cerebellare.

Tremore posturale o attitudinale


Compare in un segmento corporeo che deve essere stabilizzato
contro gravità: tremore del capo o del tronco in posizione seduta;
tremore degli arti superiori estesi o degli indici posti l’uno di fronte
all’altro all’altezza del naso (segno dello spadaccino). Questo
tremore attitudinale, relativamente ampio e di ampiezza crescente
con il mantenimento dello stesso atteggiamento, è assai
in uenzato dalle emozioni. In forma estrema, può realizzare il
quadro della “discinesia volizionale attitudinale”.

Tremore essenziale
Il tremore essenziale è un tremore cinetico e posturale. Esso
provoca disturbi più o meno gravi nell’esecuzione del movimento,
sebbene possa comparire anche quando il paziente desidera
mantenere una postura costante. Di solito compare inizialmente
agli arti superiori, nei quali è generalmente bilaterale ma
asimmetrico. Il tremore essenziale può estendersi ai muscoli del
collo, determinando come conseguenza un tremore del capo, e a
mandibola e muscoli della fonazione (voce tremula).
Può presentarsi a qualsiasi età, ma la sua incidenza aumenta
con gli anni. Nella metà dei casi ha un carattere familiare, con
un’ereditarietà spesso autosomica dominante. Sono stati
individuati alcuni legami con i cromosomi 2p22, 6p e 3q13, con un
possibile ruolo del gene del recettore D3 della dopamina in 3q13.
In alcuni pazienti appare elettivamente in forma di un disturbo
della scrittura che va di erenziato dal crampo dello scrivano.
Il tremore ortostatico è una variante del tremore posturale che
compare agli arti inferiori quando il soggetto è immobile in piedi e
che scompare quando si siede.
In tutte queste manifestazioni il tremore essenziale, che risente
notevolmente dell’a aticamento e delle emozioni, è modi cato
favorevolmente dall’assunzione di una dose moderata di alcol. Se il
tremore è fastidioso, la terapia di prima scelta si basa
sull’assunzione di propranololo o primidone che, eventualmente,
possono essere associati. È sensibile anche al gabapentin, al
topiramato e alla nimodipina. Nelle forme invalidanti refrattarie
alla terapia medica è possibile il ricorso a una terapia chirurgica
stereotassica con stimolazioni unilaterali o bilaterali del nucleo
ventrale intermedio del talamo.
Alcuni studi neuropatologici (in realtà poco numerosi) hanno
evidenziato anomalie che possono essere localizzate nel cervelletto
(aumento della glia di Bergman e del numero di “torpedo” sulla
parte iniziale degli assoni delle cellule di Purkinje) o nel tronco
encefalico (aumento del numero dei corpi di Lewy, in particolare
nel locus coeruleus).
La distinzione fra tremore essenziale e malattia di Parkinson è
solitamente facile. Tuttavia una componente di riposo è presente,
talvolta, nel tremore essenziale a uno stadio tardivo, quando il
tremore è intenso. Può essere presente anche un segno della ruota
dentata (Cap. 13), ma mancano la rigidità e l’acinesia della
sindrome parkinsoniana. In ne, un tremore essenziale può
evolvere secondariamente verso una sindrome parkinsoniana.

Mioclonie
La mioclonia è una contrazione muscolare brusca, breve e
involontaria, in grado o meno di generare il movimento di un
segmento corporeo. Interessa una parte di muscolo, un muscolo o
un gruppo muscolare. Mette simultaneamente in azione più unità
motorie; in questo di erisce dalla fascicolazione, che è una scarica
spontanea di una unità motoria, e dalla miochimia, espressione
dell’attività ripetitiva di un’unità motoria.
Le mioclonie possono essere di use o localizzate, possono
insorgere isolatamente o presentarsi come una scarica di scosse ad
ampiezza crescente. Nella maggior parte dei casi le mioclonie sono
spontanee, talvolta scatenate da stimoli somestesici o sensoriali,
oppure da un movimento (mioclonie intenzionali o d’azione).
Le mioclonie possono far parte della semeiologia di una forma
di epilessia, di un’encefalopatia, di un’encefalite, di una malattia
degenerativa.
Le mioclonie segmentarie sono connesse a una patologia del
midollo (mioclonie spinali) o del tronco encefalico (mioclonie del
velo palatino) di origine ischemica, in ammatoria o tumorale.
Possono essere irregolari o ritmiche.
La sindrome delle mioclonie del velo palatino consiste in
un’attività ritmica rapida (da 100 a 180 al minuto) del velo
palatino, continua e persistente anche durante il sonno. Questa
attività può di ondersi al volto e ai muscoli faringei, oppure ai
muscoli intercostali e al diaframma e anche ai muscoli oculomotori
estrinseci. Può determinare un rumore schioccante percepito
uditivamente dal paziente e correlato all’attivazione del muscolo
stapedio. Le mioclonie ritmiche del velo sono la conseguenza di
una lesione che interessa, in un punto qualunque, le bre che,
originate dal nucleo dentato (omolateralmente alle mioclonie),
raggiungono l’oliva bulbare controlaterale dopo essersi incrociate
al di sotto del nucleo rosso. Questa lesione ha come conseguenza
un’ipertro a dell’oliva bulbare.

Flapping tremor
Il apping tremor è un tremore attitudinale particolare. Interessa gli
arti, ma anche il volto, la mandibola e la lingua, ed è costituito da
due componenti: una lenta che abbassa la mano estesa, l’altra
rapida che la fa sollevare, da cui l’aspetto a battito d’ali.
Il apping tremor è stato descritto nell’encefalopatia epatica,
ma può essere osservato anche in altre encefalopatie metaboliche o
tossiche. Si può associare a brusche cadute posturali irregolari che
si manifestano sul tracciato elettromiogra co come un silenzio
elettrico.
Queste mioclonie negative costituiscono l’asterixis. L’asterixis è
osservato non solo nelle encefalopatie metaboliche, ma anche in
relazione a lesioni controlaterali del talamo, della corteccia
parietale o del putamen.

Tic
I tic sono movimenti involontari che interessano gruppi di muscoli
sinergici in una o più parti del corpo. Sono movimenti bruschi,
sovente stereotipati e iterativi. Ricordano, in maniera caricaturale,
certe attività mimiche o gestuali della vita relazionale. Scompaiono
durante il sonno e possono essere soppressi volontariamente per
un breve periodo, per ripresentarsi poi in modo compulsivo.
La sindrome di Gilles de la Tourette è caratterizzata
dall’associazione di tic motori e vocali. La prevalenza della
patologia è dell’1% nei bambini in età scolare, con una forte
preponderanza nei soggetti maschi. Esistono argomentazioni a
favore della possibile origine genetica e/o autoimmune.
Il tic è spesso preceduto da una sensazione di tensione che
spinge a compiere il movimento per averne sollievo.
I tic motori, semplici o complessi, precedono abitualmente i tic
vocali: rumori della glottide, grugniti (tic di abbaiamento),
proferire interiezioni spesso volgari (coprolalia).
Il disagio sociale risultante dai tic può essere aggravato dalla
coesistenza di disturbi psichiatrici, in particolare in forma di
disturbo ossessivo compulsivo o di disturbo di iperattività con
de cit dell’attenzione. Può essere osservata una tendenza
all’automutilazione.
L’approccio comportamentale può determinare miglioramenti
signi cativi. Il trattamento farmacologico non è giusti cato, a
eccezione dei casi in cui i tic provochino un disagio sociale; in tale
eventualità si ricorre a un neurolettico, di solito la pimozide.
Spesso si osserva un miglioramento dopo i 20 anni di età.
Una disfunzione dei nuclei della base che interessa
particolarmente il circuito limbico sembrerebbe coinvolta nella
siopatogenesi della malattia. Per le forme più gravi è stata
proposta la stimolazione cerebrale profonda a livello delle stazioni
pallidali o talamiche facenti parte di questo circuito.

Disturbi della marcia nel soggetto anziano


Nei soggetti anziani sono spesso osservati disturbi della marcia non
spiegati da un de cit sensoriale o sensitivo-motorio periferico o
centrale, né dalla presenza di una sindrome cerebellare o
vestibolare o di una sindrome parkinsoniana speci ca. Tale
condizione corrisponde al “disturbo della marcia di alto livello”
come de nito dagli anglosassoni (è stato usato anche il termine
“lower body parkinsonism”). Tra i disturbi osservati gurano i
seguenti.

•  Marcia cautelata correlata ad anomalie dell’adattamento


posturale con possibile esposizione a cadute. La marcia
cautelata può anche essere correlata a disturbi fobici
(basofobia) o a patologie muscoloscheletriche.
•  Di coltà nell’avvio della marcia, talvolta accompagnata da
fenomeni di scalpiccìo (“aprassia della marcia”, “astasia
abasia trepidante”).
• Marcia a piccoli passi con trascinamento dei piedi.

In ogni caso il disturbo della marcia risulta sproporzionato


rispetto alla presenza di segni neurologici modesti, quali ad
esempio un segno di Babinski, una bradicinesia moderata o un
tremore non parkinsoniano. Spesso si riscontra la presenza
associata di disturbi cognitivi di tipo disesecutivo.
La comparsa di tali disturbi della marcia porta a temere
l’insorgenza, negli anni successivi, di una perdita di autonomia
dovuta al peggioramento dei disturbi motori e cognitivi. La L-dopa,
spesso sperimentata in caso di disturbi cognitivi di lieve entità, è in
genere ine cace e d’altra parte non si veri ca l’evoluzione verso
la malattia di Parkinson. La misurazione della velocità della
marcia rappresenta un test utile per monitorare l’evoluzione del
disturbo. La rieducazione della marcia può avere e etti bene ci.
In questi pazienti la RMN di solito evidenzia lesioni
sottocorticali del tipo della leucoaraiosi, che evocano una “malattia
dei piccoli vasi” (ipertensione arteriosa, angiopatia amiloide).
Possono inoltre essere implicate alterazioni neurodegenerative che
coinvolgono i nuclei della base. La diagnosi di idrocefalo
normoteso deve essere formulata con molta prudenza.

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Capitolo 3
Semeiologia dei nervi cranici

Con l’eccezione del nervo olfattivo e del nervo ottico, i nervi


cranici, numerati da I a XII, nascono o terminano nel tronco
encefalico (Fig. 3.1).

Figura 3.1 Emergenza dei nervi cranici.


Alcuni rivestono funzioni speci che: olfatto (nervo olfattivo),
visione ed esplorazione visiva dell’ambiente (nervo ottico e nervi
oculomotori), udito (nervo acustico) ed equilibrio (nervo
vestibolare); altri svolgono una funzione somatica più comune, con
associazione variabile di una componente motoria, sensitiva e
autonomica.

Nervo olfattivo (I)

I recettori olfattivi sono neuroni bipolari situati nella mucosa che


ricopre il tetto della fossa nasale. Questi neuroni presentano, sulla
super cie della mucosa, alcune ciglia contenenti strutture
recettoriali in grado di legarsi con le sostanze odorose volatili. Gli
assoni di questi neuroni recettori attraversano la lamina cribrosa
dell’etmoide e, nel bulbo olfattivo, prendono contatto sinaptico
con le cellule mitrali, i cui assoni formano il tratto olfattivo. La
maggior parte delle bre olfattive termina nell’uncus, alcune
nell’area prepiriforme (parte posteriore del giro orbitario) e nello
spazio perforato anteriore. Nell’uomo, l’ippocampo non ha
funzione olfattiva.
Per l’esplorazione dell’olfatto si richiede al soggetto di
identi care diverse sostanze presentate separatamente a ciascuna
narice. Vanno evitati i prodotti irritanti come l’ammoniaca e
l’acido citrico, che eccitano le terminazioni sensitive del nervo
trigemino.
Escludendo le malattie del naso, che ne sono la causa più
frequente, l’anosmia è un postumo frequente e spesso de nitivo dei
traumi cranici, conseguente allo strappamento dei lamenti che
costituiscono il nervo olfattivo nel passaggio attraverso la lamina
cribrosa dell’etmoide. Una causa più rara è rappresentata dai
tumori che si sviluppano nella parte anteriore della base del cranio
(meningioma olfattivo).
Anche le malattie neurodegenerative, quali malattia di
Alzheimer e malattia di Parkinson, possono essere causa di
iposmia/anosmia precoce, che precede altre manifestazioni
cliniche, con presenza di degenerazione neuro brillare o corpi di
Lewy nel bulbo olfattivo.

Nervo ottico (II) e vie visive

Richiamo anatomofunzionale

Retina
La retina contiene, dall’esterno verso l’interno, i fotorecettori, i
neuroni bipolari, completamente intraretinici, che rappresentano i
protoneuroni visivi, in ne i neuroni gangliari o deuteroneuroni
visivi, i cui assoni si estendono no al corpo genicolato laterale
(Fig. 3.2).

Figura 3.2 Sezione schematica della retina.


I fotorecettori sono rappresentati da coni e bastoncelli, che
giacciono sull’epitelio pigmentato della retina. I coni sono deputati
alla visione discriminativa e alla visione dei colori. A causa della
soglia elevata di eccitamento, il loro funzionamento richiede buone
condizioni di illuminazione. I bastoncelli, la cui soglia di
eccitamento è bassa, possono funzionare nella visione
crepuscolare, ma la loro capacità discriminativa è debole. La
macula, situata al polo posteriore del globo oculare, presenta una
depressione centrale, la fovea, nella quale l’acuità visiva è
massima. Poiché a questo livello non è presente alcuna
interposizione degli strati della retina o dei vasi retinici, la fovea
contiene unicamente coni ai quali la luce arriva direttamente. La
prevalenza dei bastoncelli al di fuori di questa regione centrale
spiega l’importanza della retina periferica per la visione
crepuscolare.
Gli stimoli provenienti dai fotorecettori sono indirizzati dalle
cellule bipolari verso i neuroni gangliari, i cui assoni, privi di
guaina mielinica, convergono verso la papilla (macchia cieca),
situata all’interno della macula.
Gli strati interni della retina sono vascolarizzati dall’arteria
centrale della retina, uno dei rami dell’arteria oftalmica. L’arteria
centrale della retina giunge al polo posteriore del globo oculare
all’interno del nervo ottico ed emerge visibilmente nel fondo
dell’occhio, a livello della papilla. Gli strati esterni della retina
sono irrorati per di usione dalla rete vascolare coroidea, la cui
alimentazione è fornita dalle arterie ciliari, provenienti anch’esse
dall’arteria oftalmica.

Nervo ottico
Esso è formato dall’unione degli assoni dei neuroni gangliari. A
partire dal punto di uscita dal globo oculare, questi assoni
presentano un rivestimento mielinico avente le stesse
caratteristiche della mielina del sistema nervoso centrale, formata
dagli oligodendrociti. Dapprima intraorbitario, il nervo ottico
diventa intracranico attraversando il canale ottico. Esso è
vascolarizzato dall’arteria centrale della retina e dall’arteria
oftalmica. Lo spazio subaracnoideo si estende all’intorno del nervo
ottico, no al polo posteriore del globo oculare.

Chiasma
Nel chiasma ha luogo una decussazione parziale delle bre ottiche
(Fig.  3.3). Le bre provenienti dal campo nasale della retina,
comprese le bre del settore nasale della macula, incrociano la
linea mediana, per raggiungere il tratto ottico controlaterale. Le
bre provenienti dal campo temporale della retina non si
intersecano e si innestano nel tratto ottico omolaterale.

Figura 3.3 Vie ottiche e sindromi cliniche dovute a una loro lesione.
Tratti ottici
I tratti ottici si estendono dal chiasma al corpo genicolato laterale
contornando i peduncoli cerebrali. Ogni tratto ottico contiene le
bre dirette e le bre crociate provenienti dalle due emiretine che
esplorano il campo visivo controlaterale.

Corpo genicolato laterale


Il corpo genicolato laterale fa parte del talamo, che prolunga
indietro e verso il basso. È composto da sei strati sui quali
terminano le bre visive contenute nel tratto ottico
corrispondente. Gli strati 2, 3 e  5 ricevono le bre provenienti
dall’occhio omolaterale, gli strati 1, 4 e  6 quelle dell’occhio
controlaterale. Al contrario delle bre visive, le a erenze del
ri esso fotomotore ( bre pupillari) non terminano nel corpo
genicolato laterale, bensì escludono questa formazione per
raggiungere la regione pretettale dove, mediante un neurone
intercalare, si articolano con il nucleo di Edinger-Westphal ipsi- e
controlaterale.

Radiazioni ottiche
Le radiazioni ottiche si estendono dal corpo genicolato laterale alla
corteccia occipitale e corrispondono al terzo neurone delle vie
visive. Le bre provenienti dai quadranti superiori della retina
decorrono in profondità nel lobo parietale; quelle provenienti dai
quadranti inferiori decorrono in profondità nel lobo temporale,
all’esterno del corno temporale.

Corteccia visiva
La corteccia visiva primaria (V1) occupa i due bordi e il fondo della
scissura calcarina nella faccia interna del lobo occipitale. Prende il
nome di area striata (area  17 di Brodmann) dalla presenza della
stria di Gennari, costituita da bre mieliniche di associazione. Le
bre di origine maculare ne occupano una vasta porzione vicino al
polo occipitale. Le bre di origine periferica hanno una
rappresentazione più ristretta e più marginale. Le bre
provenienti dai quadranti superiori della retina terminano
nell’estremità superiore della scissura calcarina, quelle provenienti
dai quadranti inferiori nel bordo inferiore.
La corteccia visiva associativa circonda la corteccia visiva
primaria, in particolare con l’area V2 (aree 18 e 19 di Brodmann).
La corteccia visiva associativa riceve le proprie a erenze
prevalentemente dalla corteccia visiva primaria, ma sembra
disporre anche di a erenze visive dirette.
Oltre all’area V2 è possibile distinguere due grandi vie:

•  una via superiore, a conduzione rapida, verso la corteccia


occipitoparietale, che fornisce le informazioni sulla forma
globale (“vista d’insieme”), la posizione e il movimento
(“dove?”);
•  una via inferiore, verso la corteccia occipitotemporale
inferomediale, che garantisce l’analisi dei dettagli e dei colori
(“cosa?”).

Semeiologia delle lesioni delle vie visive


La diminuzione dell’acuità visiva e l’amputazione del campo visivo
sono l’espressione principale di una lesione delle vie visive.
Acuità visiva
L’acuità visiva deve essere studiata in ciascun occhio
separatamente con l’aiuto di scale standardizzate. Una riduzione
dell’acuità visiva di origine neurologica non può essere corretta
con l’uso di lenti, in quanto è conseguenza di una lesione del
sistema di bre che provengono dalla macula.
Campo visivo
Nel corso di ogni esame neurologico è necessario esaminare il
campo visivo, servendosi di un dito oppure con l’aiuto di una
piccola sfera rossa posta all’estremità di un bastoncino. Qualora
necessario, un esame più approfondito del campo visivo dovrà
essere eseguito da un oftalmologo. La macchia cieca di Mariotte,
situata leggermente all’esterno rispetto al punto di visione
centrale, corrisponde alla papilla (Figg. 3.4 e 3.5).

Figura 3.4 Campo visivo normale al perimetro di Goldmann (occhio sinistro).


Figura 3.5 Campo visivo normale al perimetro di Goldmann (occhio destro).

Si de nisce scotoma una lacuna del campo visivo di un occhio.


Uno scotoma centrale, che ri ette una lesione della macula o delle
bre che ne provengono, si accompagna a una riduzione
dell’acuità visiva.
Si de nisce emianopsia un’alterazione del campo visivo dei due
occhi. Le emianopsie eteronime, bitemporali o eccezionalmente
binasali, sono conseguenza di lesioni chiasmatiche. Le emianopsie
laterali omonime, che si manifestano con l’amputazione
dell’emicampo visivo destro o sinistro, sono conseguenza di una
lesione retrochiasmatica controlaterale. Un’emianopsia limitata ai
quadranti superiori o inferiori è detta quadrantopsia. Talvolta si
utilizza il termine emianopsia altitudinale per indicare l’amputazione
superiore o inferiore del campo visivo di un occhio solo.

Lesioni retiniche
L’occlusione dell’arteria centrale della retina si manifesta con una
brusca perdita della vista. Quando l’occlusione è limitata alla
branca superiore o inferiore della retina, il quadro è quello
dell’emianopsia altitudinale. Quando l’ischemia è passeggera, si
manifesta con un episodio di cecità transitoria (amaurosi
transitoria), indicativo di una migrazione embolica originata da un
focolaio di stenosi ateromatosa della carotide interna, che però
può anche derivare da un meccanismo angiospastico.
Le trombosi venose retiniche si manifestano con un calo
improvviso dell’acuità visiva e, nel fondo dell’occhio, con
emorragie retiniche massive. Devono spingere a ricercare una
patologia generale (emopatie, disglobulinemie, carcinoma,
diabete).
La corioretinopatia sierosa centrale, provocata da un distacco
sieroso della retina, comporta una riduzione dell’acuità visiva con
scotoma centrale.
Le retiniti pigmentose si manifestano con emeralopia (riduzione
dell’acuità visiva in presenza di illuminazione oca) e
restringimento concentrico del campo visivo, mentre la visione
centrale resta inalterata a lungo. Dal punto di vista anatomico, il
processo patologico è caratterizzato dalla scomparsa prima dei
bastoncelli e successivamente dei coni, rimpiazzati da cellule
pigmentate la cui agglomerazione conferisce al fondo dell’occhio
un aspetto caratteristico.
La degenerazione maculare si distingue dalla retinite
pigmentosa per la compromissione elettiva dei coni della regione
maculare, con perdita della visione centrale.
Retinite pigmentosa e degenerazione maculare sono
comunemente malattie degenerative ereditarie, che possono
insorgere talvolta in modo isolato, altre volte nel quadro di una
degenerazione multisistemica del sistema nervoso.
Alcuni farmaci, quali fenotiazine e clorochina, possono
causare retinopatia. Una complicanza indotta molto
frequentemente dal vigabatrin è una retinopatia che si manifesta
con restringimento concentrico irreversibile del campo visivo.
La compromissione degli strati interni della retina (neuroni
gangliari), osservata in alcune s ngolipidosi, provoca un’atro a
ottica con abbassamento dell’acuità visiva e, nel fondo dell’occhio,
pallore della papilla. Numerose sostanze tossiche possono ledere le
cellule gangliari e determinare un’atro a ottica (chinino). In
realtà, di fronte a un quadro di atro a ottica, spesso è di cile
capire se il processo patologico interessi originariamente le cellule
gangliari o il nervo ottico.
La retina, inoltre, può essere sede di tumori (retinoblastoma,
emangioma), di lesioni più o meno di use di origine in ammatoria
o vascolare (retinopatia diabetica, retinopatia ipertensiva,
ischemia retinica cronica legata a una stenosi grave dell’arteria
carotide interna). L’elettroretinogramma (ERG) è un utile
complemento per l’esame delle malattie retiniche.
L’ERG è piatto nelle lesioni degli strati esterni della retina
(cellule fotosensibili), come nelle retiniti pigmentose; è invece
normale nelle lesioni che coinvolgono gli strati interni.

Neuropatie ottiche
Una neuropatia ottica ha come conseguenza una riduzione
dell’acuità visiva in relazione alla compromissione delle bre del
fascio maculare. L’insorgenza di neuropatia ottica può essere acuta
o progressiva.
Neuropatie ottiche acute
Di solito sono unilaterali, ma possono diventare rapidamente
bilaterali. La loro localizzazione sul nervo ottico può essere
anteriore (testa del nervo ottico), determinando edema della
papilla, oppure posteriore (retrobulbare), senza anomalie del
fondo dell’occhio nelle fasi iniziali. Le due cause principali sono
rappresentate da neuropatie acute ischemiche, solitamente
anteriori, e neuropatie acute di origine in ammatoria, solitamente
posteriori (neurite ottica retrobulbare).

Neuropatie ottiche ischemiche anteriori


Insorgono con maggiore frequenza in soggetti di età superiore a
50 anni. È costante la presenza di edema papillare: la coesistenza
di questo con una riduzione precoce e considerevole dell’acuità
visiva rappresenta un tratto distintivo nei confronti del
papilledema da ipertensione endocranica.
Date le diverse indicazioni terapeutiche esistenti, è importante
distinguere fra neuropatie ottiche arteritiche e non arteritiche.

• Le neuropatie ottiche ischemiche arteritiche rappresentano una


complicanza della malattia di Horton, che deve quindi essere
sempre sospettata. La diagnosi deve essere confermata
mediante biopsia dell’arteria temporale, che mostra la
presenza di arterite gigantocellulare. Per proteggere l’altro
occhio è necessario istituire con tempestività un trattamento
corticosteroideo.
•  Le neuropatie ottiche ischemiche non arteritiche presentano
una prognosi variabile e complessivamente meno grave. Sono
generalmente presenti fattori di rischio vascolare
(ipertensione, diabete, ecc.). Una ridotta dimensione
dell’escavazione papillare rappresenta un fattore anatomico
predisponente. La decompressione chirurgica del nervo non si
è rivelata e cace.

Neuropatie ottiche ischemiche posteriori


Le neuropatie di questo tipo sono molto più rare. In questo caso, la
riduzione improvvisa dell’acuità visiva non è accompagnata da
edema papillare. Come per le neuropatie ischemiche anteriori, la
causa può essere arteritica oppure non arteritica. L’età, la presenza
di una sindrome in ammatoria, di fattori di rischio vascolare o di
una grave anemia possono rappresentare un fattore distintivo per
di erenziare queste forme da una neuropatia in ammatoria
retrobulbare non ischemica.

Neuropatie ottiche in ammatorie non ischemiche


Le neuropatie di questo genere si accompagnano a edema
papillare solo in una minoranza di casi: si tratta più
frequentemente, in e etti, di neuropatie retrobulbari. Le
alterazioni del fondo dell’occhio compaiono solo secondariamente,
sotto forma di pallore della papilla. A breve termine, il decorso è
in genere favorevole. Il rischio è che la neuropatia possa evolvere
ulteriormente in sclerosi multipla clinicamente de nita, in
particolare nei casi in cui la risonanza magnetica nucleare (RMN)
evidenzi lesioni della sostanza bianca dell’encefalo. Le neuropatie
di questo tipo possono anche rappresentare la manifestazione
iniziale di una neuromielite ottica acuta.

Neuropatie ottiche infettive


Generalmente esse determinano una neuropatia ottica anteriore
con edema papillare e si veri cano frequentemente in associazione
a retinite. Le cause di neuroretinite sono molteplici: malattie virali,
bartonellosi (malattia da gra o di gatto), malattia di Lyme,
si lide, toxoplasmosi.

Malattia di Leber
Si tratta di una neuropatia ottica ereditaria che provoca una
rapida riduzione dell’acuità visiva e che colpisce in sequenza
entrambi gli occhi. La patologia ha trasmissione materna (eredità
mitocondriale) e può colpire entrambi i sessi, con una maggiore
prevalenza nei giovani di sesso maschile (Cap. 21).
Neuropatie ottiche progressive
Neuropatia ottica unilaterale o marcatamente asimmetrica
Si deve sospettare una causa compressiva o in ltrativa: glioma del
nervo ottico, tumore della regione ipo saria, meningioma della
piccola ala dello sfenoide, aneurisma della parte anteriore del
poligono di Willis, sarcoidosi, meningite carcinomatosa.

Neuropatia ottica bilaterale


Esistono due ordini di cause:

•  cause nutrizionali, tossiche, farmacologiche: carenza di tiamina,


intossicazione alcol-tabagica (cianuri e carenza di tiamina),
carenza di vitamina B12, etambutolo, disul ram, neuropatia
mielo-ottica subacuta (Subacute Myelo-Optic Neuropathy,
SMON) provocata da derivati alogeni dell’idrossichinoleina;
•  atro e ottiche ereditarie: la più frequente è l’atro a ottica
giovanile autosomica dominante di Kjer, il cui esordio si
veri ca generalmente durante l’infanzia o l’adolescenza, ma si
può riscontrare la presenza di atro a ottica anche nelle
malattie degenerative ereditarie del sistema nervoso centrale o
periferico.

Lesioni chiasmatiche
La conseguenza più frequente è un’emianopsia bitemporale,
raramente binasale. La sintomatologia visiva è spesso complessa a
causa della compressione associata delle vie visive pre- e
retrochiasmatiche. Queste lesioni sono spesso conseguenza di
lesioni compressive. Gli adenomi ipo sari e i craniofaringiomi ne
sono le cause principali.

Lesioni retrochiasmatiche
Una lesione retrochiasmatica unilaterale ha per conseguenza
un’emianopsia laterale omonima controlaterale con conservazione
dell’acuità visiva dei due occhi, perché la metà delle bre maculari
provenienti da ciascun occhio non è interessata dalla lesione.
Le bre a erenti del ri esso fotomotore si separano dalle bre
visive arrivando nel corpo genicolato laterale. L’abolizione del
ri esso fotomotore per illuminazione del solo campo emianopsico
(ri esso emiopico) consente di distinguere le lesioni del tratto
ottico da quelle delle radiazioni ottiche e da quelle della corteccia
occipitale, nelle quali il ri esso è conservato. Peraltro, in pratica,
la di usione del raggio luminoso nei mezzi ottici rende molto
illusoria la ricerca di questo segno.
Il nistagmo optocinetico (NOC), la cui via a erente parte dalla
regione parieto-occipitale, può essere diminuito quando
l’emianopsia dipende da lesioni emisferiche (l’anomalia riguarda il
NOC che batte verso il lato sano). Resta invece simmetrico nelle
emianopsie da lesione del tratto ottico.
Quando la lesione delle radiazioni ottiche è limitata e
interessa soltanto il contingente parietale o temporale, il risultato
è una quadrantopsia laterale omonima localizzata rispettivamente ai
quadranti inferiori o superiori. Mentre si avvicinano alla scissura
calcarina, le bre corrispondenti provenienti dai due occhi
tendono ad a ancarsi, in modo che l’emianopsia diventi sempre
più “congruente”, cioè esattamente sovrapponibile nei due occhi.
Una lesione bilaterale delle radiazioni ottiche o della scissura
calcarina provoca cecità corticale, riconoscibile per la
conservazione dei ri essi fotomotori e distinguibile dalla cecità
isterica per l’abolizione del nistagmo optocinetico.
In assenza di interruzione delle vie visive retrochiasmatiche e
di emianopsia vera si può osservare un’emianopsia relativa messa in
evidenza dalla presentazione simmetrica di due oggetti identici nei
due emicampi. Questo fenomeno di “estinzione” o di “negligenza”
visiva può essere correlato a una lesione parietale o frontale.
Nervi oculomotori, motilità oculare

Muscoli motori oculari


Muscoli retti

I quattro muscoli retti (interno, esterno, superiore, inferiore) a


partenza dal tendine di Zinn, nel fondo dell’orbita, si inseriscono
nell’emisfero anteriore dei globi oculari e sono innervati dal nervo
oculomotore comune, a eccezione del retto esterno, che è innervato
dall’abducente (Fig. 3.6).

Figura 3.6 Muscoli responsabili dei movimenti verticali degli occhi nelle diverse
posizioni dello sguardo.

Muscolo grande obliquo (obliquo superiore)

Si ri ette in una puleggia sulla faccia interna dell’orbita e poi si


dirige indietro e in fuori verso la faccia supero-esterna
dell’emisfero posteriore del globo; è innervato dal nervo trocleare.
Muscolo piccolo obliquo (obliquo inferiore)
Nasce dalla faccia interna dell’orbita e avvolge a nastro il globo
oculare al di sotto; è innervato dal nervo oculomotore comune.
A questi sei muscoli bisogna aggiungere l’elevatore della
palpebra superiore, innervato dall’oculomotore comune, e
l’orbicolare delle palpebre, innervato dal nervo facciale.

Nozioni di meccanica oculare


Il retto esterno e il retto interno sono rispettivamente abduttore e
adduttore. L’azione dei retti superiore e inferiore e degli obliqui
varia invece a seconda della posizione del globo oculare. Quando
l’occhio è in adduzione, l’asse ottico si avvicina all’asse degli
obliqui e la verticalità è assicurata dai muscoli obliqui: il muscolo
obliquo superiore abbassa il globo, l’obliquo inferiore lo innalza,
mentre i retti inferiore e superiore divengono rotatori (movimento
di intra- ed extrarotazione attorno a un asse antero-posteriore).
Quando l’occhio è in abduzione, l’asse ottico si avvicina all’asse dei
retti, il retto superiore è elevatore, il retto inferiore è abbassatore,
mentre gli obliqui diventano rotatori. Quando l’asse visivo è
strettamente sagittale (posizione primaria), la verticalità dipende
da due gruppi muscolari, retto superiore e obliquo inferiore per
l’elevazione, retto inferiore e obliquo superiore per
l’abbassamento.

Paralisi di un muscolo oculomotore


La paralisi di un muscolo oculomotore può provocare uno
strabismo apparente, presente nello sguardo diretto oppure
soltanto quando il soggetto tenta di guardare nella direzione del
muscolo paralitico. Molto spesso la paralisi si manifesta
esclusivamente con una diplopia che può essere orizzontale
(compromissione di un retto interno o esterno) o verticale
(compromissione di un retto superiore o inferiore o di un obliquo);
l’analisi di questa diplopia permette di riconoscere con precisione
il muscolo paralitico.

Nervi motori oculari

Nervo oculomotore comune (III)


Il nervo oculomotore comune origina nel mesencefalo. Il suo
nucleo è situato a livello dei tubercoli quadrigemini superiori,
vicino alla linea mediana, davanti alla sostanza grigia
periacqueduttale. Le bre nervose si dirigono in avanti e
attraversano il nucleo rosso prima di emergere dal tronco
encefalico nella fossetta interpeduncolare al di sotto dell’arteria
cerebrale posteriore, sopra l’arteria cerebellare superiore. In
seguito il nervo penetra nella parete esterna del seno cavernoso,
che percorre no a penetrare nell’orbita attraverso la fessura
sfenoidale e qui dividersi in una branca superiore per il retto
superiore e per l’elevatore della palpebra superiore e una branca
inferiore per il retto interno, il retto inferiore e l’obliquo inferiore.
Il III nervo contiene anche bre parasimpatiche provenienti dal
nucleo di Edinger-Westphal e destinate alla pupilla: queste bre
formano sinapsi nel ganglio ciliare a cui arrivano tramite la
branca inferiore del III.
Se completa, una lesione del III comporta ptosi, strabismo
esterno, impossibilità di muovere il globo oculare verso l’alto, il basso e
l’interno e midriasi non reattiva. Una compromissione del nervo fra il
tronco encefalico e il seno cavernoso (impegno temporale) può
manifestarsi con midriasi non reattiva isolata. Al contrario la
midriasi è molto spesso assente quando la lesione è a livello del
seno cavernoso (aneurisma della comunicante posteriore) o della
fessura sfenoidale.
La sindrome nucleare del III, correlata a una lesione del nucleo
del III, ha la peculiarità di determinare una paralisi del muscolo
retto superiore controlaterale. Ciò si spiega con il fatto che le bre
destinate a questo muscolo si incrociano sulla linea mediana per
raggiungere il III controlaterale. Questa sindrome può determinare
anche una ptosi bilaterale.

Nervo patetico (nervo trocleare) (IV)


Il nervo trocleare nasce da un nucleo situato appena sotto il
precedente, a livello dei tubercoli quadrigemini posteriori. Le bre
si dirigono all’indietro e incrociano la linea mediana prima di
emergere dalla faccia dorsale del mesencefalo. Il nervo contorna in
seguito il tronco encefalico, percorre la parete esterna del seno
cavernoso, attraversa la fessura sfenoidale e termina nel muscolo
grande obliquo.
La paralisi del IV nervo produce una diplopia che è massima
nello sguardo verso il basso e verso il lato sano. Per compensarla,
la testa è inclinata sulla spalla dal lato sano e girata verso questo
lato.

Nervo abducente (VI)


Il nucleo del VI nervo è localizzato nel ponte sotto il pavimento del
quarto ventricolo ed è circondato nella parte posteriore dalle bre
del nervo facciale (ginocchio del facciale). Dopo la sua emergenza
dalla parte interna del solco bulbopontino, il nervo passa al di
sopra dell’apice della rocca, penetra nell’orbita attraverso la
fessura sfenoidale e termina nel muscolo retto esterno.
La lesione del nervo comporta uno strabismo interno dell’occhio
paralizzato, che non può oltrepassare la linea mediana nello
sguardo laterale verso il lato leso.
La sindrome di Duane, che può essere uni- o bilaterale, è
caratterizzata da una limitazione dell’abduzione, con retrazione del
globo oculare durante i tentativi di adduzione. Tale sindrome è
dovuta ad agenesia del VI, con innervazione parziale del muscolo
retto esterno da parte di rami provenienti dalla branca inferiore
del III che provoca una co-contrazione del muscolo retto esterno e
retto interno durante l’adduzione.

Movimenti coniugati degli occhi


I movimenti oculari normalmente avvengono sempre in modo
coniugato.
Devono essere studiati in funzione della loro velocità, della
loro direzione (lateralità, verticalità, convergenza-divergenza) e
della loro origine (ri essa, automatica, volontaria).

Movimenti oculari lenti (di inseguimento o pursuit) e


movimenti oculari rapidi (saccadici)
La distinzione tra movimenti oculari lenti e rapidi è fondamentale,
perché i due tipi di movimento assicurano funzioni diverse.
La funzione dei movimenti oculari lenti (movimenti di
inseguimento) è quella di mantenere la ssazione in occasione di
uno spostamento dello stimolo visivo o di uno spostamento della
testa.
La funzione dei movimenti oculari rapidi (saccadici) è quella
di mettere ne a una ssazione e di permettere un’esplorazione del
campo visivo mediante ssazioni successive (movimenti di
“ ssazione” o, meglio, di “esplorazione”).
L’integrazione di questi due tipi di movimento avviene nella
formazione reticolare paramediana del tronco encefalico, a livello
del ponte per i movimenti orizzontali e del mesencefalo per i
movimenti verticali. Si tratta di due sistemi anatomo siologici
distinti che possono essere colpiti in modo dissociato. I movimenti
saccadici sono generati da neuroni a scarica rapida (burst neurons).
I neuroni omnipause localizzati nel nucleo interposito del rafe
pontino, tonicamente attivi durante la ssazione, sospendono la
propria attività durante tutti i movimenti saccadici. La dualità dei
due tipi di movimento oculare si mantiene anche negli apparati
esecutori periferici, in cui è descritta la coesistenza di unità motorie
a contrazione rapida e di unità motorie composte di bre muscolari
a contrazione graduale e lenta.

Movimenti oculari volontari


I movimenti oculari volontari sono sempre rapidi (movimenti
saccadici); per esaminarli, si richiede al soggetto di guardare
volontariamente in alto, in basso, a destra e a sinistra.
L’esecuzione di questi movimenti è garantita dall’area oculomotrice
frontale (area  8), che proietta bilateralmente sulla formazione
reticolare pontina paramediana (FRPP) per la lateralità e sul
nucleo rostrale interstiziale del fascicolo longitudinale mediale
(riFLM) per la verticalità. Le lesioni frontali bilaterali possono
determinare un “blocco” della ssazione che provoca un vero e
proprio “grasping dello sguardo”.

Movimenti oculari automatici


Essi adattano lo sguardo alle stimolazioni visive. I movimenti lenti
di inseguimento, che tendono a mantenere l’immagine sulla fovea
quando lo stimolo si sposta, sono di origine occipitale. I movimenti
saccadici di orientamento, evocati dalla comparsa di uno stimolo
visivo nel campo periferico, hanno l’e etto di portare l’immagine
nella regione foveale e dipendono dalla corteccia parietale.
Eventuali lesioni bilaterali della corteccia parietale posteriore
aboliscono questi movimenti saccadici di orientamento; tale
aspetto è una delle componenti riscontrate nella sindrome di Balint.
Al contrario, deve essere possibile inibire questi movimenti
saccadici di orientamento al ne di mantenere l’attenzione visiva:
questa inibizione dipende dalla corteccia prefrontale dorsolaterale.
L’esame dei movimenti antisaccadici, che devono essere diretti
volontariamente verso il lato opposto alla comparsa di uno stimolo
visivo nel campo periferico, è utile per identi care una disfunzione
frontale.
Nistagmo optocinetico

Compare quando si fa ruotare davanti al soggetto un tamburo a


bande verticali bianche e nere alternate e consiste in una
successione di deviazioni lente nel senso della rotazione e di scosse
rapide nella direzione opposta. Una lesione della corteccia
occipitale peristriata o della via oculogira posteriore diminuisce il
nistagmo optocinetico quando il tamburo ruota dal lato della
lesione. Il nistagmo optocinetico è un fenomeno di origine visiva,
distinto dal nistagmo vestibolare. Tuttavia questi due tipi di
nistagmo devono essere accomunati nella misura in cui dipendono
dall’entrata in azione dei due meccanismi fondamentali
dell’inseguimento (deviazione lenta) e dell’esplorazione
(movimenti saccadici).

Movimenti oculari ri essi


I movimenti oculari ri essi dipendono da a erenze vestibolari e
propriocettive cervicali e contribuiscono a stabilizzare lo sguardo
durante gli spostamenti passivi della testa. L’abolizione di tali
ri essi (are essia vestibolare bilaterale) è responsabile del
fenomeno detto di oscillopsia che si veri ca durante la marcia.

Movimenti di lateralità
Il nucleo del VI contiene due tipi di neuroni: motoneuroni che
generano le bre del VI e interneuroni i cui assoni attraversano la
linea mediana e risalgono nel fascicolo longitudinale mediale per
terminare sui motoneuroni del III destinati al muscolo retto interno
controlaterale (Fig. 3.7).
Figura 3.7 Vie della lateralità verso sinistra.

Paralisi della lateralità


La sindrome nucleare del VI si manifesta con una paralisi
omolaterale della lateralità: gli occhi sono deviati in modo
coniugato dal lato sano per e etto dell’attività tonica del VI
controlaterale. Mediante inibizione di questa attività tonica gli
occhi possono essere riportati sulla linea mediana, ma senza
oltrepassarla, qualunque sia la modalità di comando della
lateralità: il ri esso oculocefalico non consente di correggere
questa deviazione. Questo quadro corrisponde alla sindrome di
Foville pontina inferiore.
Le strutture premotorie responsabili della lateralità di sguardo
sono la formazione reticolare pontina paramediana omolaterale (FRPP)
per i movimenti saccadici e il nucleo vestibolare mediale
controlaterale per i movimenti lenti. Le lesioni della FRPP
determinano la paralisi dei movimenti saccadici omolaterali, con
la conservazione dei movimenti lenti, in particolare di quelli
ri essi.
Le paralisi della lateralità provocate da una compromissione
delle vie sopranucleari possono interessare i movimenti lenti e
quelli saccadici anche in modo dissociato.
Nella sindrome di Foville pontina superiore, la paralisi della
lateralità si veri ca sullo stesso lato della lesione e dipende da
un’interruzione delle vie sopranucleari di origine emisferica al di
sotto della loro decussazione. Per contro, la paralisi di lateralità è
crociata rispetto alla lesione nella sindrome di Foville peduncolare e
nelle paralisi della lateralità di origine emisferica.
Oftalmoplegia internucleare
Essa deriva da una lesione del fascicolo longitudinale mediale che
interrompe le connessioni tra il nucleo del VI controlaterale e il
nucleo del III omolaterale.
Questo tipo di lesione produce, nello sguardo rivolto verso il
lato opposto, un difetto dell’adduzione con conservazione
dell’abduzione.
La conservazione dell’adduzione nella convergenza elimina
l’ipotesi di una paralisi parziale del III. L’oftalmoplegia
internucleare può essere uni- o bilaterale.
Sindrome “uno e mezzo” di scher
Questa lesione è conseguenza di una lesione paramediana
unilaterale del ponte che coinvolge contemporaneamente il nucleo
del VI e il fascicolo longitudinale mediale. Ne risultano una paralisi
della lateralità dal lato della lesione e una paralisi dell’adduzione
nello sguardo verso il lato opposto.
Sindrome di möbius
In questa sindrome congenita si associano bilateralmente una
paralisi facciale e una paralisi della lateralità in relazione a
un’agenesia dei nuclei del VII e del VI.
Aprassia oculomotoria
Descritta per la prima volta da Cogan, l’aprassia oculomotoria è
un’anomalia congenita caratterizzata da una di coltà
nell’e ettuare volontariamente movimenti saccadici orizzontali
con tempi di latenza molto lunghi. Per spostare lateralmente lo
sguardo, il soggetto deve voltare rapidamente la testa e chiudere
gli occhi per inibire il ri esso oculocefalico.

Movimenti di verticalità
Questi movimenti sono assicurati dal III (muscolo retto superiore e
inferiore, muscolo obliquo inferiore) e dal IV nervo (muscolo
obliquo superiore), i cui nuclei si attivano contemporaneamente da
entrambi i lati grazie alla distribuzione bilaterale delle proiezioni
delle strutture pre- e sopranucleari su questi nuclei.
Le strutture premotorie coinvolte nella verticalità sono il
nucleo rostrale interstiziale del fascicolo longitudinale mediale
(riFLM) e i nuclei vestibolari mediali, rispettivamente per i
movimenti saccadici e per i movimenti lenti.
Una lesione del riFLM determina una paralisi dei movimenti
saccadici verso l’alto e verso il basso, senza compromissione dei
ri essi oculocefalici; ciò è spesso ascrivibile a un processo
degenerativo (paralisi sopranucleare progressiva).
Una paralisi limitata alla verticalità verso l’alto (sindrome di
Parinaud) è la conseguenza di una lesione che può essere
unilaterale della commessura posteriore, dove ha luogo la
decussazione dei neuroni responsabili dell’attivazione della
verticalità verso l’alto (pinealoma, idrocefalo, lesione
in ammatoria o vascolare).

Movimenti disgiuntivi (convergenza-divergenza)


Questi movimenti corrispondono rispettivamente alla necessità
della visione focale (convergenza) e della visione panoramica
(divergenza).
Convergenza
La convergenza interviene nella visione da vicino e dipende
dall’attivazione contemporanea dei nuclei del III da parte di un
centro premotorio mesencefalico. La paralisi della convergenza si
presenta raramente in forma isolata ed è abitualmente associata a
una paralisi della verticalità. Il difetto della verticalità e della
convergenza si trova frequentemente in primo piano nel quadro
neurologico delle lesioni pretettali (pinealoma) e periacqueduttali,
che possono anche comportare anomalie pupillari per la vicinanza
dell’arco ri esso fotomotore. La sindrome periacqueduttale a volte
si complica con movimenti oculari anormali a tipo nistagmo
convergente o retrattorio (retrazioni ritmiche dei globi oculari) che
compare specialmente quando il soggetto cerca di guardare verso
l’alto o durante il tentativo di provocare un nistagmo optocinetico
nel quale la scossa rapida dovrebbe battere verso l’alto.
Divergenza
Essa è dovuta principalmente all’inibizione della convergenza.
Peraltro sembra anche che esista un controllo attivo della
divergenza. La paralisi della divergenza è una sindrome osservata
di rado: gli occhi sono in adduzione come se esistesse una paralisi
bilaterale del VI, ma la possibilità di ottenere un’abduzione
corretta nei movimenti di lateralità dimostra che si tratta di un
disturbo di origine sopranucleare. Un disturbo della divergenza
può anche spiegare la deviazione all’interno e in basso osservata
in alcune lesioni emisferiche profonde (emorragia talamica).

Sguardo e visione
Al di là delle di erenze, i movimenti oculari hanno la funzione
fondamentale di porsi al servizio dello sguardo e della visione. Si
possono distinguere schematicamente due sistemi: uno che assicura
l’orientamento dello sguardo verso un obiettivo e l’altro che
permette il mantenimento dell’obiettivo sulla fovea.
L’orientamento dello sguardo verso un obiettivo (movimento di
ssazione) è assicurato da un movimento saccadico oculare e da un
movimento della testa. Tale movimento può essere volontario,
controllato dall’area oculomotrice frontale, oppure automatico,
scatenato da uno stimolo visivo periferico sotto il controllo
dell’area oculomotrice occipitale in collegamento con il tubercolo
quadrigemino superiore. L’orientamento dello sguardo può anche
essere scatenato da stimoli sonori o somestesici la cui integrazione
avviene a livello del tubercolo quadrigemino superiore, il quale
svolge un ruolo chiave nell’orientamento degli occhi, della testa e
del corpo.
Il mantenimento dell’obiettivo sulla fovea, se l’obiettivo è in
movimento, è assicurato dai movimenti di inseguimento dipendenti
dalle proiezioni dell’area oculomotrice occipitale sulla formazione
reticolare paramediana del tronco encefalico. Un controllo ri esso,
di origine vestibolare e propriocettivo, che integra i movimenti
della testa, contribuisce a stabilizzare l’obiettivo sulla fovea. Deve
esistere un equilibrio fra la capacità di bloccare lo sguardo
sull’obiettivo (la “preda”), che dipende dalla corteccia occipitale, e
la possibilità di sbloccare lo sguardo per captare un altro obiettivo
(un “predatore”), che dipende dalla corteccia frontale.

Nervo trigemino (V)

Il nervo trigemino fornisce l’innervazione sensitiva della faccia


(Fig. 3.8); è inoltre il nervo motore dei muscoli masticatori. Queste
due funzioni sono assicurate da due radici distinte, la radice
sensitiva e la radice motoria.

Figura 3.8 Innervazione sensitiva della faccia (nervo trigemino). V1 = territorio del
nervo oftalmico di Willis; V2 = territorio del nervo mascellare; V3 = territorio del nervo
mandibolare. Si noti l’angolo masseterino, indipendente dal trigemino.

Trigemino sensitivo
Ganglio di Gasser

Racchiuso nel cavo di Meckel nella parte interna della faccia


anterosuperiore della rocca petrosa, contiene i corpi cellulari dei
neuroni sensitivi. Nel suo bordo anteriore penetrano i tre
contingenti sensitivi del trigemino: il nervo oftalmico di Willis, il
nervo mascellare e il nervo mandibolare.
Nervo oftalmico di Willis

Percorre la parete esterna del seno cavernoso e si divide nelle sue


tre branche terminali (nervo lacrimale, frontale e nasale) che
raggiungono l’orbita attraversando la fessura sfenoidale. Il suo
territorio comprende la dura madre, l’orbita, l’occhio, la palpebra
superiore, la radice del naso, la fronte, la parte anteriore dello
scalpo, il seno frontale, i seni dello sfenoide e dell’etmoide.
Nervo mascellare

Esce dal cranio attraverso il foro grande rotondo, decorre nella


parte posteriore della fossa pterigopalatina, quindi attraversa il
canale sotto-orbitario e fuoriesce a livello della faccia esterna
dell’osso mascellare. Il suo territorio comprende la dura madre, la
palpebra inferiore, la parte superiore della guancia, la parte
adiacente del naso e della regione temporale, il labbro superiore,
la gengiva e i denti dell’arcata mascellare, la mucosa della parte
superiore della bocca, del naso e della parte adiacente del
rinofaringe.
Nervo mandibolare

Esce dal cranio attraverso il foro ovale e si divide nelle branche


terminali nella parte superiore dello spazio pterigopalatino.
Assicura l’innervazione sensitiva della dura madre, della regione
temporale, della guancia, del mento, del labbro inferiore, della
mucosa della gola, della gengiva e dell’arcata dentaria inferiore.
Una delle sue branche, il nervo linguale, riceve le a erenze della
sensibilità generale dei due terzi anteriori della lingua, oltre alle
a erenze gustative di questa medesima regione; queste ultime
abbandonano il nervo linguale per formare la corda del timpano
con cui raggiungono il nervo facciale e successivamente
l’intermediario di Wrisberg; il nervo linguale contiene anche bre
parasimpatiche che lo raggiungono dal facciale attraverso la corda
del timpano e sono destinate alle ghiandole sottomandibolare e
sottolinguale. Un’altra branca del nervo mandibolare, il nervo
auricolotemporale, veicola le bre parasimpatiche destinate alla
parotide che provengono dal glossofaringeo.
Radice sensitiva del trigemino
Si stacca dal ganglio di Gasser e raggiunge il ponte. All’interno di
questa voluminosa radice sensitiva, le a erenze provenienti da
ciascuna delle sue branche periferiche restano distinte. Penetrando
nel ponte, le bre che la costituiscono si dividono in rami
ascendenti e discendenti destinati ai diversi nuclei (Fig. 3.9).

Figura 3.9 Terminazione delle tre branche del V nel nucleo della radice discendente.

(Da: Brodal, 1991.)

Nuclei sensitivi del trigemino


I nuclei sensitivi del trigemino sono tre.
Nucleo spinale o nucleo della radice discendente
Si estende per tutta l’altezza del bulbo e dei primi tre segmenti
cervicali. In tutta la sua altezza il nucleo riceve a erenze
provenienti dalla radice discendente del trigemino. Il nucleo
spinale è prima di tutto il relè delle a erenze termiche e dolori che,
ma riceve anche informazioni tattili.
Nucleo principale
È situato al di sopra del precedente nel tegmento pontino e
rappresenta il nucleo della sensibilità tattile discriminativa della
faccia.
Le bre provenienti dal nucleo spinale e dal nucleo principale
attraversano la linea mediana e si interrompono nel nucleo
ventrale posteromediale del talamo.
Nucleo mesencefalico
Questo nucleo, che prolunga in alto il nucleo principale, riceve
bre mieliniche di grosso calibro che veicolano la sensibilità
propriocettiva dei fusi neuromuscolari dei muscoli masticatori
innervati dal V  motore. Costituisce il centro del ri esso
masseterino.

Semeiologia sensitiva del trigemino


La semeiologia della compromissione trigeminale può limitarsi a
un de cit sensitivo, isolato o associato a parestesie. Tale de cit
sensitivo rispetta i con ni del territorio del nervo con, all’angolo
della mandibola, la branca corrispondente al territorio C2 e, al
vertice, il limite trasversale con i territori dei nervi occipitali.
L’esame rivela, talvolta, un’anestesia dissociata del tipo di quelle
provocate da lesioni della radice discendente e del nucleo spinale
(siringobulbia, infarto retro-olivare), le quali determinano la
compromissione elettiva della sensibilità termica e dolori ca
rispettando quella tattile.
L’innervazione della cornea è assicurata dal nervo oftalmico,
che costituisce la via a erente del ri esso corneale. La nevralgia del
trigemino, essenziale oppure sintomatica, e la neuropatia
trigeminale sono analizzate nel capitolo dedicato alla trattazione
delle algie facciali (Cap. 8).

Trigemino motore
Nucleo motore

Il nucleo motore del trigemino è situato medialmente al nucleo


sensitivo al di sopra del nucleo motore del facciale, nella parte
mediana del ponte.
Radice motoria

La radice motoria emerge dal ponte medialmente alla radice


sensitiva e passa sotto il ganglio di Gasser, per unirsi al nervo
mandibolare. Innerva i muscoli masticatori, il tensore del velo
palatino (o perista lino esterno), il muscolo tensore del timpano,
il miloioideo, il ventre anteriore del digastrico.
Paralisi dei masticatori

Si manifesta con assenza di contrazione percettibile dei muscoli


temporale e massetere. Quando la paralisi è presente da molto
tempo, l’atro a di questi muscoli può essere evidente. Il fenomeno
della bocca obliqua ovalare mette in evidenza la paralisi dei muscoli
pterigoidei: al momento dell’apertura della bocca, la mandibola
devia verso il lato paralitico.
Ri esso masseterino

Questo ri esso dipende dal trigemino tanto per le a erenze quanto


per le e erenze. Non è facile valutarne la diminuzione, perché può
mancare nel soggetto normale. Il suo interesse clinico riguarda la
sua esagerazione nelle lesioni sopranucleari.
Trisma

Il trisma risulta dalla contrattura dei muscoli masticatori.


Frequentemente ha un’origine periferica, mediante un meccanismo
ri esso (a ezioni del dente del giudizio). Nel tetano è la
conseguenza dell’azione della tossina sui neuroni inibitori di
Renshaw. Eccezionalmente un tumore pontino può esserne la
causa.
Nervo facciale (VII)

Il nervo facciale è costituito dal nervo facciale propriamente detto,


che innerva i muscoli della faccia, e dal nervo intermediario di
Wrisberg (VII  bis), che contiene a erenze sensitive ed e erenze
parasimpatiche. Dall’emergenza a livello del solco bulbopontino,
appena medialmente al nervo cocleovestibolare, il nervo facciale
percorre successivamente l’angolo pontocerebellare, il condotto
uditivo interno e il canale di Falloppio. Come il canale, descrive
nella rocca un percorso a baionetta. Prima perpendicolare alla
piramide petrosa, si dirige in seguito indietro, per diventare
verticale nella parete posteriore della cassa del timpano. Esce dal
cranio attraverso il foro stilomastoideo, penetrando nella loggia
parotidea in cui si divide nelle branche terminali.

Sistematizzazione

E erenze somatomotorie
Provengono dal nucleo motore del facciale situato nel tegmento
della parte inferiore del ponte. Le bre originate da questo nucleo,
prima di portarsi in avanti e in fuori verso la loro emergenza dal
tronco encefalico, si dirigono indietro descrivendo un semicerchio
attorno al nucleo del VI (ginocchio del facciale). In questo nucleo
motore del facciale si distinguono (Fig. 3.10):

•  il nucleo del facciale superiore, che riceve un’innervazione


sopranucleare dalla corteccia motoria dei due emisferi
cerebrali;
• il nucleo del facciale inferiore, il cui controllo sopranucleare è
assicurato dalla corteccia motoria del solo emisfero
controlaterale.
Figura 3.10 Sistematizzazione delle bre del nervo facciale. In tratto continuo: bre
motorie; tratteggiate: e erenze gustative: VII bis; punteggiate: e erenze viscerali generali.
Le bre a erenti cutanee provenienti dalla zona di Ramsay-Hunt destinate al nucleo del V
non sono qui rappresentate.
(Da: Truex e Carpenter, 1969.)

Tali e erenze somatomotorie assicurano l’innervazione dei


muscoli della faccia. Occorre menzionare anche il nervo del
muscolo stapedio, che nasce dal facciale all’interno del canale di
Falloppio.

Fibre a erenti
Hanno tutte il corpo cellulare nel ganglio genicolato e
raggiungono il tronco encefalico con il nervo intermediario di
Wrisberg. Esse comprendono:

•  bre di origine cutanea che provengono dal condotto uditivo


esterno (zona di Ramsay-Hunt) e che terminano nel nucleo
spinale del trigemino;
•  a erenze gustative dei due terzi anteriori della lingua che
percorrono successivamente il nervo linguale, la corda del
timpano, il nervo facciale, l’intermediario di Wrisberg e
terminano nella parte superiore del nucleo del tratto solitario.
Fibre e erenti parasimpatiche
Provengono dal nucleo salivatorio superiore, seguono
l’intermediario di Wrisberg e vanno a innervare le ghiandole
lacrimali e le ghiandole della cavità nasale tramite il nervo grande
petroso super ciale e le ghiandole sottomandibolare e
sottolinguale per mezzo della corda del timpano.

Paralisi facciale periferica


La paralisi facciale periferica si caratterizza per una paralisi di
tutti i muscoli della faccia che coinvolge ugualmente il territorio
del facciale superiore e quello del facciale inferiore. Si distingue
pertanto dalla paralisi facciale centrale, che rispetta in gran parte
il distretto facciale superiore, a causa della particolarità
dell’innervazione sopranucleare del nucleo motore facciale
superiore. Inoltre la paralisi facciale centrale è generalmente più
accentuata nei movimenti volontari eseguiti su comando che nella
mimica spontanea (dissociazione automatico-volontaria). Nei casi
di amimia (sindrome parkinsoniana) si osserva invece una
dissociazione “inversa”.
La faccia è asimmetrica sia a riposo sia durante i tentativi di
movimento volontario. Le rughe della fronte sono spianate, la
rima palpebrale è allargata, la chiusura degli occhi è impossibile
dal lato colpito e il globo oculare si porta verso l’alto (contrazione
sinergica, siologica, del retto superiore), andando a costituire il
segno di Charles Bell. Nelle forme fruste, se si chiede al paziente di
chiudere fortemente gli occhi, le ciglia diventano più evidenti dal
lato paralizzato (segno delle ciglia di Souques), indice di un de cit
dell’orbicolare delle palpebre.
L’interessamento del facciale inferiore si manifesta con la
scomparsa della plica nasogeniena e la caduta della commessura
labiale, mentre la bocca è attirata dal lato sano e la lingua sembra
deviata. Il malato non può né sorridere, né gon are la gota dal
lato paralizzato, né schiare, né parlare facilmente. Inoltre il
muscolo pellicciaio del collo non si contrae all’apertura della bocca
eseguita contro resistenza (segno del pellicciaio di Babinski).
Alla paralisi facciale si possono associare un’iperacusia
fastidiosa per compromissione del muscolo stapedio, una riduzione
delle secrezioni lacrimali e salivari, un’ipoestesia della zona di
Ramsay-Hunt e un’ageusia dei due terzi anteriori della lingua. Il
gusto si esplora con l’aiuto di un portacotone imbevuto di soluzioni
di cloruro di sodio, glucosio, acido citrico o bromidrato di chinina.
L’elettrogustometria permette di misurare la soglia della sensibilità
gustativa, ma non è di uso corrente. L’associazione dell’ageusia
alla paralisi facciale indica che la lesione è localizzata prima del
punto di separazione della corda del timpano dal nervo facciale.
Per contro, un’ageusia unilaterale isolata indica una lesione che
colpisce solo la corda del timpano, mentre un’ageusia associata a
un’anestesia linguale indica una lesione del nervo linguale.

Paralisi facciali periferiche progressive


Possono essere il risultato di di erenti processi (tumori, sarcoidosi,
ecc.) a carico di un punto qualunque del tragitto del nervo: la
protuberanza, l’angolo pontocerebellare, la rocca petrosa, la
parotide dopo l’emergenza del nervo dal foro stilomastoideo.

Paralisi facciali periferiche acute


Paralisi facciali periferiche acute sintomatiche
Le paralisi facciali traumatiche e quelle conseguenti a
un’otomastoidite possono essere facilmente messe in rapporto alla
loro eziologia.
L’associazione della paralisi facciale con una cefalea, una
sindrome meningea o uno stato febbrile suggerisce una meningite
virale o batterica e costituisce un’indicazione alla rachicentesi.
L’anamnesi o l’esistenza di un “substrato a rischio” possono
orientare verso un sospetto di infezione da HIV, malattia di Lyme o
si lide meningovascolare. Nella sclerosi multipla si osserva talora
una paralisi facciale periferica come risultato dell’interessamento
delle bre intra-assiali del nervo da parte di una placca di
demielinizzazione. Una lesione del nucleo o delle bre intra-assiali
del nervo facciale può anche essere causata da un evento
vascolare, ma in tal caso la paralisi facciale periferica, omolaterale
alla lesione, è associata a emiplegia controlaterale (sindrome di
Millard-Gubler) e/o a paralisi dell’oculomozione. Una paralisi
facciale può anche essere la manifestazione principale di esordio di
una poliradicolonevrite o di una miastenia.
In e etti la causa più frequente di paralisi facciale periferica
acuta, dopo la forma idiopatica, è la sindrome di Ramsay-Hunt
(zoster del ganglio genicolato). Questa sindrome, causata dalla
riattivazione del virus varicella-zoster, è caratterizzata da dolore,
presenza di vescicole nel condotto uditivo esterno, associazione
frequente di disturbi dell’udito e vestibolari legati al
contemporaneo interessamento dell’VIII nervo cranico. La
comparsa delle vescicole può tuttavia avvenire con un ritardo di
diversi giorni e la loro eruzione talora si osserva nel territorio del
trigemino o delle prime radici cervicali.
Paralisi facciale periferica acuta idiopatica (paralisi di Bell)
La paralisi facciale periferica acuta idiopatica (paralisi di Bell) è
una patologia frequente, con un’incidenza annua stimata di 25 su
100.000. La paralisi, spesso preceduta o accompagnata (nel 60%
dei casi) da dolore in regione mastoidea, si sviluppa rapidamente,
ma talvolta raggiunge il massimo soltanto dopo diversi giorni.
Frequentemente si associano altri segni, quali emiageusia o
disgeusia, iperacusia dolorosa, riduzione della secrezione lacrimale.
È corretto giudicare questa presentazione come diagnostica se il
resto dell’esame obiettivo generale e neurologico è privo di
qualsiasi anomalia e se gli esami di laboratorio di routine non
orientano verso una malattia sistemica. Nella maggior parte dei
casi, il decorso è favorevole. In circa la metà dei pazienti si osserva
la guarigione entro due mesi. Spesso il recupero prosegue oltre
questo termine e a distanza di un anno si osservano, nel 20% dei
casi, sequele permanenti sotto forma di paralisi talora completa,
più spesso parziale, frequentemente associata in tal caso a un
emispasmo facciale postparalitico di tipo sincinetico.
Nella fase iniziale non vi sono elementi che permettono di
riconoscere con certezza i casi che avranno evoluzione favorevole.
L’esame elettro siologico non ha indicazione in urgenza, in quanto
la risposta allo stimolo somministrato a valle della lesione, cioè
all’emergenza del nervo al di sotto del foro stilomastoideo,
permane normale per diversi giorni. Oltre a ciò l’esame ha un
interesse di tipo prognostico a seconda che evidenzi o meno la
comparsa di segni di denervazione, valutata in particolare in base
alla riduzione di ampiezza della risposta in rapporto al lato sano.
L’assenza di segni di denervazione suggerisce un blocco di
conduzione (demielinizzazione) e permette di prevedere una
guarigione rapida e completa. La comparsa di segni di
denervazione indica l’esistenza di lesioni assonali e fa temere un
recupero più lento e qualitativamente peggiore.
Il trattamento sintomatico (lacrime arti ciali, colliri
antisettici, occhiali, bendaggio occlusivo dell’occhio) ha come
obiettivo la protezione della cornea. Per il resto sono stati proposti
diversi trattamenti orientati sulla base delle ipotesi eziologiche di
questa malattia. L’ipotesi generalmente accettata è quella di una
compressione del nervo durante il suo decorso nel canale di
Falloppio, provocata da un rigon amento edematoso a sua volta
risultante da un processo in ammatorio o vascolare. La realtà di
questo rigon amento è stata dimostrata da interventi chirurgici
volti a decomprimere il nervo ed è confermata dalla RMN, che
mostra una presa di contrasto a questo livello. Questa ipotesi ha
condotto alla proposta di una demolizione più o meno estesa del
canale di Falloppio avente come obiettivo la decompressione del
nervo. Tuttavia, poiché le paralisi facciali idiopatiche mostrano
spontaneamente un’evoluzione benigna nella grande maggioranza
dei casi, la maggior parte degli autori esita a consigliare questo
tipo di trattamento chirurgico che, secondo logica, dovrebbe essere
e ettuato assai precocemente, prima che gli esami elettro siologici
abbiano obiettivato l’esistenza di una severa denervazione.
L’ipotesi in ammatoria è alla base della condotta generalmente
ammessa: inizio (appena viene posta la diagnosi e in assenza di
controindicazioni) di terapia con prednisone alla dose di 0,5-
1  mg/kg/die per 5-10  giorni, seguita da una riduzione della dose
giornaliera no alla sospensione della terapia in 5  giorni. Questo
trattamento consente di ottenere un recupero completo nel 96%
dei casi (vs 82% in assenza di trattamento). L’ipotesi virale vede
incriminato il virus herpes simplex 1, il che induce alcuni autori ad
associare al prednisone l’aciclovir. L’utilità di tale associazione
rimane controversa.

Emispasmo facciale primario


L’emispasmo facciale primario è una malattia caratterizzata dalla
comparsa di scosse cloniche o toniche nei muscoli innervati dal
facciale. Spesso localizzati inizialmente all’orbicolare delle
palpebre, gli spasmi hanno successivamente la tendenza a
estendersi a tutto il territorio del facciale. La loro attivazione è
favorita dalla messa in gioco volontaria e automatica della motilità
facciale e dalle stimolazioni sensitive. In qualche caso l’emispasmo
può essere collegato a una causa de nita: tumore del tronco
encefalico, malformazione della cerniera, compressione del nervo
nell’angolo pontocerebellare da parte di un tumore, un aneurisma,
un mega-dolico-tronco basilare. Più frequentemente la causa resta
sconosciuta (emispasmo facciale “essenziale”). Il trattamento, nel
complesso, è deludente: una “decompressione” o un’alcolizzazione
parziale del nervo possono talvolta produrre un miglioramento; tra
i trattamenti farmacologici si può attribuire qualche risultato
favorevole alla carbamazepina. Trovano inoltre un’indicazione in
questa patologia le iniezioni di tossina botulinica (il trattamento
con tossina botulinica può attualmente essere considerato, in
rapporto all’e cacia e alla scarsità di e etti collaterali, di prima
scelta rispetto alla terapia con farmaci per os o alla
decompressione chirurgica; N.d.C.).

Nervo vestibolare e nervo cocleare (VIII)

Nervo vestibolare

Apparato recettore periferico


È costituito dai canali semicircolari, dall’utricolo e dal sacculo
(Fig.  3.11). Questo complesso costituisce il labirinto membranoso
in cui circola l’endolinfa. Il labirinto membranoso, circondato dalla
perilinfa, è contenuto nel labirinto osseo, scavato all’interno della
rocca.

Figura 3.11 Apparato vestibolare: origine, nervo, nuclei. CSC = canale semicircolare.
I canali semicircolari sono tre da ogni lato, uno orizzontale, gli
altri due verticali. Ognuno dei canali semicircolari presenta a una
delle due estremità, rigon ata ad ampolla, una cresta ampollare
che costituisce il recettore sensoriale. Le stimolazioni speci che
sono rappresentate dalle accelerazioni e decelerazioni angolari
della testa, che provocano uno spostamento dell’endolinfa nei
canali semicircolari che vengono a trovarsi nel piano del
movimento.
Le macule otolitiche contenute nell’utricolo e nel sacculo sono
sensibili all’azione della gravità e comunicano informazioni sulla
posizione della testa nello spazio. Questi recettori sono attivati
anche dalle accelerazioni lineari.

Nervo e nuclei vestibolari


Il nervo vestibolare, accollato al nervo cocleare, percorre il
condotto uditivo interno, attraversa l’angolo pontocerebellare e
penetra nel solco bulbopontino subito dietro l’emergenza del
facciale.
Le bre vestibolari vanno, in minima parte, direttamente al
lobo occulonodulare del cervelletto, ma perlopiù si articolano nei
nuclei vestibolari.

Connessioni vestibolari centrali


Una volta giunte ai nuclei, le informazioni di origine vestibolare
sono integrate a un livello sottocorticale (cervelletto, sostanza
reticolare, nuclei grigi centrali, nuclei oculomotori) e intervengono
negli adattamenti posturali dell’asse del corpo e degli occhi.
Esistono anche proiezioni talamo-corticali che raggiungono il
margine inferiore del lobo parietale.

Esplorazione vestibolare strumentale


Elettronistagmogra a
L’elettronistagmogra a (ENG) è la registrazione del nistagmo
spontaneo o provocato. Grazie a questo metodo si può studiare il
nistagmo nell’oscurità o a occhi chiusi, dopo aver eliminato la
ssazione.
Prova calorica
La prova calorica si basa sullo studio degli e etti delle correnti
endolinfatiche provocate dall’irrigazione fredda o calda del
condotto uditivo esterno: l’acqua fredda (30  °C) produce una
corrente ampullifuga, l’acqua calda (44  °C) produce una corrente
ampullipeta. Per esplorare i canali orizzontali la testa deve essere
inclinata di 60° all’indietro, o di 30° in avanti se il soggetto è in
decubito supino. In queste condizioni l’acqua calda produce un
nistagmo che batte verso il lato stimolato, l’acqua fredda un
nistagmo che batte verso il lato opposto.
Prova rotatoria
Permette di misurare la sensibilità dei canali semicircolari allo
stimolo prodotto da un’accelerazione o una decelerazione
angolare. Il nistagmo postrotatorio, cioè dopo l’arresto, è di senso
contrario. Diversamente dalla prova calorica, la prova rotatoria
non può esplorare separatamente i due labirinti.

Sindrome vestibolare periferica


La sindrome vestibolare periferica è la conseguenza di una lesione
del labirinto o del nervo vestibolare. L’asimmetria delle a erenze
conseguente a una lesione unilaterale si manifesta con una
sindrome i cui elementi costitutivi sono vertigini, perdita di
equilibrio, nistagmo e alterazioni della prova calorica.

•  La vertigine è intensa, rotatoria, estremamente fastidiosa,


accompagnata da nausea e vomito.
• La perdita dell’equilibrio è lateralizzata con tendenza alla caduta
dal lato leso (segno di Romberg vestibolare). Nella prova delle
braccia stese, la deviazione degli indici avviene verso il lato
della lesione.
•  Il nistagmo vestibolare è formato dalla successione di una
deviazione lenta degli occhi e da una scossa rapida in senso
contrario. Il nistagmo si de nisce in base al senso in cui batte
la scossa rapida e alla sua direzione: nistagmo orizzontale,
verticale, rotatorio, multidirezionale. Il nistagmo derivante da
una lesione periferica è orizzontale-rotatorio e batte verso il
lato opposto alla lesione.
•  La prova calorica dimostra un’ipoeccitabilità o un’ineccitabilità
vestibolare completa dal lato della lesione.

I disturbi clinici (vertigine, perdita dell’equilibrio, nistagmo)


derivanti dalla distruzione completa e irreversibile di un labirinto o
di un nervo vestibolare regrediscono rapidamente, mentre persiste
soltanto l’ineccitabilità calorica. Anche se la distruzione
dell’apparato vestibolare è bilaterale, ad esempio in seguito a un
trattamento con streptomicina, la compensazione fornita dalle
informazioni visive e somestesiche è relativamente soddisfacente,
almeno nel soggetto giovane. Tuttavia possono persistere alcuni
disturbi: de cit di equilibrio nell’oscurità; oscillopsie con visione
nitida solo quando il soggetto è immobile.
Malattia di Ménière
Nella malattia di Ménière il de cit della funzione vestibolare si
instaura con accessi consecutivi in relazione a episodi di
ipertensione del liquido endolinfatico. Ogni attacco si manifesta
con episodi di intensa vertigine che durano da alcune ore ad alcuni
giorni. La compromissione delle funzionalità cocleari è precoce e si
manifesta con acufeni e ipoacusia percettiva.
Vertigine iterativa
La vertigine iterativa si distingue rispetto alla malattia di Ménière
per l’assenza di segni cocleari. Alcuni casi mostrano un’evoluzione
verso una malattia di Ménière, altri verso una vertigine
posizionale parossistica benigna.
Vertigine posizionale parossistica benigna
La vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB) può essere
primitiva o secondaria, ad esempio a seguito di un trauma cranico,
e risulta dal distacco di otoliti dalla macula utriculi che si vanno a
posizionare sull’ampolla del canale semicircolare posteriore
(cupulolitiasi). La semeiologia consiste in vertigine rotatoria intensa
e di breve durata che compare nei cambiamenti di posizione del
capo, ad esempio quando il paziente passa dalla posizione supina
al decubito laterale. La manovra di Hallpike consiste nel fare
passare rapidamente il paziente dalla posizione seduta al decubito
sul dorso, capo all’indietro nel vuoto e ruotato dal lato verso il
quale si provoca la vertigine. La manovra è positiva allorché evoca
un nistagmo rotatorio che batte verso l’orecchio posto più in basso.
Questo nistagmo appare dopo un periodo di latenza, è di breve
durata ed è esauribile. Queste caratteristiche permettono di
distinguerlo dal nistagmo posizionale centrale, il quale, tra l’altro,
non si associa a vertigine. La VPPB generalmente si risolve in
alcune settimane, ma non sono infrequenti le recidive e vi sono
forme a evoluzione protratta. Il trattamento si basa sulla
rieducazione (abituamento) o su manovre terapeutiche (“manovra
liberatoria” o “manovra di riposizionamento degli otoliti”).
Neuronite vestibolare
La neuronite vestibolare, di origine probabilmente virale, si
manifesta con una vertigine della durata di alcuni giorni, nistagmo
e ipoeccitabilità vestibolare dal lato colpito in assenza di acufeni e
ipoacusia. Deve essere di erenziata da un infarto limitato al
distretto cerebellare paramediano dell’arteria cerebellare
posteroinferiore, nel quale l’eccitabilità calorica è normale. Il
trattamento si basa sulla rieducazione vestibolare, limitando l’uso
dei farmaci antivertigine alla sola fase acuta.
Una placca di demielinizzazione che interessa il nervo al suo
ingresso nel tronco encefalico può presentare un quadro identico.

Sindromi vestibolari centrali


Sono la conseguenza di lesioni che colpiscono le connessioni
centrali dei nuclei vestibolari. La sintomatologia è molto mal
de nita. Più che con le vertigini si manifestano con disturbi
dell’equilibrio e degli adattamenti posturali nei quali è molto
di cile riconoscere la parte che spetta alle a erenze vestibolari. Il
nistagmo presenta spesso caratteri che permettono di identi carlo
come di origine centrale: nistagmo multidirezionale il cui senso è
variabile in funzione della direzione dello sguardo; nistagmo
monoculare che può avere il signi cato di un’oftalmoplegia
internucleare; nistagmo verticale: un nistagmo che batte verso il
basso evoca una so erenza della parte bassa del tronco encefalico.

Nervo cocleare

Vie dell’udito
Apparato recettore periferico
L’orecchio medio, tramite la catena degli ossicini, assicura la
trasmissione delle vibrazioni del timpano alla parte acustica
dell’orecchio interno, rappresentata dal canale cocleare. Il canale
cocleare contiene l’organo spirale di Corti, in cui si trovano cellule
ciliate recettrici e l’origine delle bre del nervo cocleare
(Fig. 3.12).
Figura 3.12 Schema delle vie uditive. a. Giunzione bulbopontina. b. Parte alta del
ponte. c. Peduncolo cerebrale. È da notare che alcune bre provenienti dai nuclei cocleari
attraversano la linea mediana, mentre altre rimangono omolaterali.
(Da: Truex e Carpenter, 1969.)

Nervo e nuclei cocleari


Il nervo cocleare ha gli stessi rapporti del nervo vestibolare e
penetra nel tronco encefalico all’altezza della giunzione
bulbopontina. Le bre uditive terminano nei nuclei cocleari
dorsale e ventrale, situati alla faccia laterale del peduncolo
cerebellare inferiore.
Vie acustiche centrali
Le bre provenienti dai nuclei cocleari incrociano per la maggior
parte la linea mediana per terminare nel nucleo olivare superiore
controlaterale, anche se alcune bre terminano nel nucleo olivare
superiore ipsilaterale. Le bre originate dal nucleo olivare
superiore salgono nel lemnisco laterale. Alcune terminano nel
nucleo del lemnisco laterale, ma in gran parte raggiungono il
tubercolo quadrigemino inferiore. Fra i nuclei del lemnisco laterale
e il tubercolo quadrigemino inferiore sono presenti bre
commessurali. Complessivamente la preponderanza della
proiezione controlaterale delle informazioni provenienti da un
orecchio è modesta. In ne esistono proiezioni dei nuclei cocleari
sulla formazione reticolare che svolgono un ruolo importante nelle
attività ri esse.
A partire dal tubercolo quadrigemino inferiore le a erenze
acustiche raggiungono il corpo genicolato mediale, dove tutte le
bre fanno sinapsi, e poi l’area uditiva primaria della corteccia
cerebrale situata nella faccia superiore della prima circonvoluzione
temporale (giro trasverso di Heschl, aree 41 e 42).
Occorre aggiungere che il sistema acustico contiene vie
e erenti che si possono seguire dalla corteccia temporale no alla
periferia nell’organo di Corti. Questo sistema e erente ha un ruolo
estremamente importante nell’inibizione dei rumori di fondo
parassiti e nella focalizzazione dell’attenzione sui segnali sonori
signi cativi.
Semeiologia dell’udito
Una lesione unilaterale delle vie acustiche periferiche si esprime
clinicamente con un’ipoacusia o una sordità ipsilaterale a cui si
possono associare acufeni, tipo ronzii o schi.
Una lesione dell’orecchio medio (infezioni ripetute,
osteosclerosi familiare) o l’ostruzione dell’orecchio esterno a causa
di un tappo di cerume provoca una sordità di conduzione che
interessa la conduzione aerea rispettando quella ossea. Una lesione
dell’orecchio interno (coclea) o del nervo cocleare dà luogo a una
sordità di percezione che colpisce la conduzione aerea e quella
ossea.
Il test del diapason si basa sulla durata della percezione a
seconda che il diapason sia presentato davanti al padiglione
dell’orecchio o applicato con il piede sulla mastoide. Normalmente
la durata della percezione per conduzione ossea (CO) è tre volte
minore di quella per conduzione aerea (CA). Nella sordità
percettiva le due durate sono ridotte; nella sordità trasmissiva è
ridotta solo quella per conduzione aerea. La prova di Rinne si
considera positiva se CA ≥ CO e negativa se CA ≤ CO (sordità di
trasmissione). La prova di Weber consiste nel porre il piede del
diapason sul vertice del capo. Nel soggetto normale la percezione è
localizzata in centro o ugualmente ai due lati del cranio. In caso di
sordità di trasmissione il suono del diapason è percepito dal lato
malato (Weber lateralizzato). In caso di sordità percettiva esso
viene localizzato invece dal lato sano.
L’audiometria misura l’acutezza uditiva facendo ascoltare al
soggetto, posto in una camera acusticamente isolata, suoni puri di
frequenza crescente o decrescente e di diversa intensità. L’orecchio
umano può percepire le frequenze da 32  cicli/secondo a
20.000  cicli/secondo. Il decibel è l’unità di misura espressa come
rapporto logaritmico tra l’intensità del suono in esame e il livello
soglia di udibilità per quella determinata frequenza. L’audiogramma
porta in ascissa la frequenza dei suoni e in ordinata la perdita in
decibel di ogni frequenza in rapporto a una retta orizzontale che
rappresenta la soglia di udibilità in un soggetto normale
(Fig. 3.13). Si misura successivamente la conduzione aerea e ossea
di ciascun orecchio. Nelle sordità di conduzione le curve aeree e
ossee sono spostate, con una compromissione della conduzione
aerea, prevalente sulle basse frequenze. Nelle sordità di percezione
le due curve sono vicine. La perdita dell’udito può interessare tutte
le frequenze o prevalere sulle alte frequenze (presbiacusia) o sulle
basse frequenze (traumi sonori).
Figura 3.13 Audiogramma normale. In ascissa sono rappresentate le frequenze (a
partire dai suoni gravi no ai suoni acuti). In ordinata è rappresentato il de cit, espresso in
decibel (dB), rispetto al soggetto normale (livello 0). In questa gura le due curve CA e CO
si trovano immediatamente vicine allo 0.

Le lesioni del nervo acustico comportano una sordità di percezione


la cui evoluzione può essere progressiva (neurinoma, meningite
cronica, siderosi del sistema nervoso centrale, mitocondriopatia,
ecc.) o acuta (infezione virale, occlusione dell’arteria uditiva
interna). Un buon numero di sordità improvvise unilaterali è di
origine incerta e corrisponde alla sindrome della sordità
improvvisa idiopatica.
La sindrome di Cogan è caratterizzata dall’associazione di
disturbi cocleovestibolari e cheratite interstiziale i quali possono
comparire simultaneamente o in maniera disgiunta. La
sintomatologia cocleovestibolare comporta accessi tipo Ménière e
perdita dell’udito che può essere anche grave. Generalmente si
tratta di una patologia disimmune nella quale possono associarsi
altre manifestazioni di vasculite sistemica.
Sordità centrali

Alterazioni delle percezioni uditive possono essere dovute a lesioni


delle vie acustiche nel tronco encefalico. Lesioni bilaterali
ischemiche delle circonvoluzioni di Heschl sono all’origine della
sordità corticale.

Nervo glossofaringeo (IX)

Il glossofaringeo emerge dalla parte rostrale del solco collaterale


posteriore del bulbo, sopra il vago. Esce dal cranio attraverso il
foro lacero posteriore, assieme al vago e all’accessorio spinale.

Sistematizzazione

Fibre a erenti
Le bre a erenti sono le più numerose e comprendono i seguenti
tipi.

•  Fibre sensitive provenienti dal condotto uditivo esterno, dalla


tonsilla, dal velo palatino, dalla faringe, dalla parte posteriore
della lingua. Di queste bre, quelle per la sensibilità termica e
dolori ca terminano nel nucleo spinale del trigemino, mentre
quelle per la sensibilità tattile terminano nel nucleo principale
del trigemino.
•  Fibre gustative provenienti dal terzo posteriore della lingua;
terminano nella parte superiore del nucleo del tratto solitario,
la cui parte inferiore appartiene al vago.
•  A erenze provenienti da barocettori e da chemocettori
vascolari che terminano nello stesso nucleo del tratto solitario.

Fibre motorie
Le bre motorie nascono dalla parte rostrale del nucleo ambiguo e
sono destinate classicamente al solo muscolo stilofaringeo
(elevatore della faringe), in quanto la parte essenziale
dell’innervazione motoria del velo e della faringe è assicurata dal
vago.

Fibre secretorie
Le bre secretorie provengono dal nucleo salivatorio inferiore
situato appena sopra il nucleo dorsale del vago. Sono bre
parasimpatiche destinate all’innervazione della parotide.

Semeiologia
La lesione del glossofaringeo determina:

• un’ageusia del terzo posteriore della lingua;


• un’ipoestesia della tonsilla, del velo e della faringe;
• di coltà di deglutizione;
• l’abolizione unilaterale del ri esso del vomito.

La nevralgia del glossofaringeo ha gli stessi caratteri della


nevralgia del trigemino, salvo la topogra a del dolore che ha sede
nella faringe, si irradia all’orecchio ed è scatenata dalla
deglutizione.

Nervo vago o pneumogastrico (X)

Il vago emerge dal bulbo attraverso il solco collaterale posteriore,


esce dal cranio attraverso il foro lacero posteriore e scende
successivamente nel collo e nel mediastino prima di terminare
nell’addome. Oltre a numerose branche viscerali toraciche e
addominali il vago fornisce un ramo auricolare che partecipa
all’innervazione sensitiva del condotto uditivo esterno, rami
faringei, il nervo laringeo superiore che assicura l’innervazione
sensitiva della laringe e il nervo laringeo inferiore o ricorrente
destinato all’innervazione motoria della laringe, con l’eccezione
del muscolo cricotiroideo che è innervato dal nervo laringeo
superiore.

Sistematizzazione
Tre nuclei bulbari partecipano alla costruzione del vago:

•  nucleo ambiguo: situato posteriormente alla lamina dorsale


dell’oliva, è il luogo di origine delle bre e erenti destinate
alle bre muscolari striate del velo, della faringe e della
laringe;
•  nucleo dorsale del vago o nucleo cardiopneumoenterico: situato
sotto il pavimento del quarto ventricolo, all’esterno del nucleo
del nervo ipoglosso, è il luogo di origine delle bre e erenti
viscerali;
•  nucleo del tratto solitario: situato all’esterno del precedente,
riceve le a erenze di origine viscerale.

Semeiologia
L’espressione neurologica di una lesione del vago è dominata dai
segni derivanti dalla compromissione del nucleo ambiguo e delle
bre che vi prendono origine. Si manifesta nei modi indicati di
seguito.

• Paralisi di un emivelo: la voce è sorda e nasale, la deglutizione è


disturbata, i liquidi “ritornano dal naso” (soprattutto in caso di
paralisi bilaterale); il velo palatino è asimmetrico, l’ugola è
deviata verso il lato sano e questa deviazione si accentua
nell’emissione di un suono; la ricerca del ri esso del velo
provoca una contrazione limitata al lato sano.
• Paralisi unilaterale della laringe, che rende la voce bitonale. Una
paralisi bilaterale provoca afonia. La laringoscopia dimostra
che la corda vocale è in posizione intermedia quando la
paralisi è globale; è in adduzione quando il muscolo
cricotiroideo (tensore della corda vocale, innervato dal nervo
laringeo superiore) è l’unico risparmiato; una lesione
bilaterale di questo tipo comporta dispnea.
•  Segno della tendina, che indica la paralisi dell’emifaringe. La
parete posteriore della faringe devia dal lato sano quando si
fa pronunciare la lettera A.

Nervo accessorio spinale (XI)

Il nervo accessorio è esclusivamente motore. È costituito dalla


riunione (per breve tratto) di due radici il cui destino è molto
diverso.

•  Radice bulbare: nasce dalla parte caudale del nucleo ambiguo.


All’uscita del bulbo si accolla al contingente spinale midollare
con cui forma il tronco del nervo per uscire dal foro lacero
posteriore e poi dividersi nelle due branche. La branca
interna, contenente le bre di origine bulbare, raggiunge il
vago di cui costituisce una radice accessoria e a cui fornisce le
bre motorie destinate al nervo ricorrente e ai muscoli
intrinseci della laringe.
•  Radice midollare: la radice midollare (nervo spinale
propriamente detto) nasce dal corno anteriore dei primi
cinque o sei segmenti del midollo cervicale. Dopo un percorso
ascendente nel canale rachideo sopra il forame occipitale, si
unisce per un breve tratto alla radice bulbare per attraversare
il foro lacero posteriore e poi forma la branca terminale
esterna del nervo spinale che innerva lo sternocleidomastoideo
e la parte superiore del trapezio.

Una lesione della componente midollare comporta un de cit


nella rotazione della testa verso il lato sano (paralisi dello
sternocleidomastoideo), un abbassamento della linea del cucullare,
un basculamento in fuori della scapola, un de cit
dell’innalzamento della spalla (paralisi della parte superiore del
trapezio).

Nervo ipoglosso (XII)

Il nucleo del nervo ipoglosso è situato nel bulbo, sotto il pavimento


del quarto ventricolo, immediatamente all’esterno della linea
mediana. Il nervo emerge dal bulbo tra la piramide (mediale) e
l’oliva (laterale). Esce dal cranio per il canale condiloideo
anteriore e poi discende verso la faccia laterale della lingua.
È un nervo esclusivamente motore destinato ai muscoli della
lingua, oltre ai muscoli genioioideo e tiroioideo. La branca
discendente si anastomizza con quelle del plesso cervicale
profondo per formare l’ansa dell’ipoglosso, che innerva i muscoli
sottoioidei.
Una lesione dell’ipoglosso provoca la paralisi dell’emilingua
omolaterale. Il de cit motorio si osserva bene nella protrusione
sotto forma di deviazione della lingua verso il lato paralitico in
conseguenza dell’azione non contrastata del genioglosso del lato
sano.
L’emilingua paralizzata è anche sede di fascicolazioni e di
amiotro a, che le conferisce un aspetto irregolare.

Paralisi multiple dei nervi cranici

In alcune regioni, più particolarmente a livello di determinati


forami (Fig.  3.14), alcuni nervi cranici che contraggono tra loro
rapporti molto stretti possono essere colpiti simultaneamente,
provocando sindromi ben de nite di cui i tumori e gli aneurismi
arteriosi sono le cause più frequenti.
Figura 3.14 Schema dell’uscita dei nervi cranici attraverso i fori della base cranica.
(Da: Poirier, 1982.)

Sindrome della fessura sfenoidale

Comporta sintomi dipendenti dalla compromissione dei nervi


oculomotori (III, IV, VI) e della branca oftalmica del trigemino.
L’associazione di una compromissione del nervo ottico a questi
segni realizza la sindrome dell’apice dell’orbita. In queste sindromi
si nota frequentemente un esoftalmo.
Sindrome del seno cavernoso

Nella sua varietà anteriore, è sovrapponibile alla sindrome della


fessura sfenoidale perché entrambe interessano gli stessi nervi.
Nella varietà posteriore, la compromissione del trigemino può non
essere limitata alla branca oftalmica, ma interessare anche il
mascellare e il mandibolare.
Oftalmoplegia dolorosa

Un’oftalmoplegia dolorosa può essere determinata da lesioni assai


diverse per natura: dell’apice dell’orbita, della fessura sfenoidale o
del seno cavernoso. La sindrome di Tolosa-Hunt è una varietà di
oftalmoplegia dolorosa dovuta a un processo granulomatoso
aspeci co sviluppatosi all’interno del seno cavernoso. È
signi cativamente sensibile ai cortisonici.
Sindrome dell’apice della rocca

Questa sindrome interessa i nervi V e VI. La sindrome di Gradenigo


e Lannois corrisponde a una compromissione del V e del VI in
rapporto a un’osteite dell’apice della rocca secondaria a un’otite.
Sindrome paratrigeminale di Raeder

È la conseguenza di una lesione che interessa


contemporaneamente il ganglio di Gasser e la carotide interna alla
sua emergenza della rocca. Essa associa dolori nel territorio della
branca oftalmica e una sindrome di Claude Bernard-Horner per
coinvolgimento del simpatico pericarotideo.
Sindrome dell’angolo pontocerebellare

Associa in vario modo lesioni dell’VIII, del VII e del V; si possono


aggiungere lesioni del IX, del X e dell’XI.
Sindrome del foro lacero posteriore (forame giugulare)

Questa sindrome è caratterizzata dalla compromissione del IX, del


X e dell’XI. Tra le possibili eziologie di questa sindrome occorre
ricordare i tumori del glomo giugulare.
Paralisi degli ultimi quattro nervi cranici (sindrome di Collet-Sicard)
Può avere origine compressiva o ischemica: la vascolarizzazione di
questi nervi è assicurata dal tronco neuromeningeo, un ramo
dell’arteria faringea ascendente che a sua volta è generata dalla
carotide esterna.
Sindrome di Garcin

Comporta una paralisi unilaterale più o meno estesa dei nervi


cranici. La sua causa è un’in ltrazione neoplastica della base del
cranio.

Bibliogra a

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Capitolo 4
Semeiologia delle funzioni vegetative

Il sistema somatico, preso in esame nei capitoli precedenti, è


rivolto al mondo esterno, sul quale permette di intervenire. Le
funzioni vegetative, che assicurano l’omeostasi dell’ambiente
interno, sono controllate dal sistema nervoso autonomo e
dall’ipotalamo.

Sistema nervoso autonomo

Due contingenti
Il sistema autonomo è composto da due contingenti, il sistema
simpatico e il sistema parasimpatico, i cui e ettori hanno origini
distinte: midollo dorsolombare per il contingente simpatico e
tronco encefalico e midollo sacrale per il contingente
parasimpatico.
In modo molto schematico, si può a ermare che il sistema
simpatico è chiamato in causa quando le condizioni a cui è
sottoposto l’organismo richiedono un aumento del consumo
energetico, mentre il sistema parasimpatico è implicato nelle fasi
di recupero.

E ettori del sistema autonomo


Il sistema autonomo si distingue dal sistema somatomotore perché
è costituito nel suo sistema e ettore da due unità neuronali: il
neurone pre- e postgangliare (Figg. 4.1 e 4.2).

Figura 4.1 Organizzazione del sistema nervoso autonomo. Accanto ai


neurotrasmettitori classici, nei neuroni pre- e postgangliari del sistema nervoso autonomo
sono stati evidenziati numerosi neuropeptidi.
Figura 4.2 Schema del sistema autonomo e erente parasimpatico e simpatico.

Neuroni e ettori simpatici

Il neurone simpatico pregangliare ha il corpo cellulare nella


colonna intermediolaterale del midollo spinale da D1 a L2-L3. Il
suo assone, mielinizzato, raggiunge la catena dei gangli simpatici
paravertebrali attraverso la radice anteriore e il ramo comunicante
bianco. La sinapsi con il neurone postgangliare non mielinizzato
generalmente si trova nel ganglio paravertebrale, ma può essere
situata anche più distalmente, in un ganglio prevertebrale come il
ganglio celiaco. Il neurone pregangliare è colinergico; il neurone
postgangliare è adrenergico, a eccezione delle bre simpatiche
destinate alle ghiandole sudoripare e delle bre vasodilatatrici dei
muscoli scheletrici, che sono colinergiche. Alcune bre pregangliari
attraversano i gangli simpatici per terminare sulle cellule
croma ni della midollare del surrene.
Neuroni e ettori parasimpatici

Il neurone pregangliare ha il corpo cellulare nel tronco encefalico


per il contingente cefalico annesso ai nervi III, VII, IX e X, e nel
corno laterale del midollo spinale, da S2 a S4, per il contingente
sacrale. La sinapsi con il neurone postgangliare è situata in prossimità
o addirittura a livello del viscere innervato. I neuroni pre- e
postgangliari parasimpatici sono colinergici.

Controllo centrale dei dispositivi e ettori


A livello segmentario

Il controllo ri esso dei dispositivi e ettori è esercitato tramite le


a erenze delle radici posteriori o dei nervi cranici sensitivi.
A livello soprasegmentario

Il controllo è esercitato dall’ipotalamo e dalle formazioni del


tronco encefalico la cui funzione vede implicati recettori sensibili
alla pressione arteriosa, alla temperatura o alla composizione
chimica del sangue.
L’attivazione del sistema autonomo associata a manifestazioni
emotive è controllata dalle proiezioni della corteccia limbica
sull’ipotalamo.
Disturbi legati alla compromissione del sistema
nervoso autonomo

Disturbi disautonomici possono essere osservati in malattie che


interessano il sistema nervoso periferico o centrale. Essi possono
essere monosintomatici o far parte del quadro di una sindrome
disautonomica più o meno generalizzata. Tra i segni di
disautonomia, è possibile distinguere quelli dovuti a un de cit
simpatico adrenergico (ipotensione ortostatica, disturbi
dell’eiaculazione), quelli secondari a un de cit simpatico
colinergico (disturbi della sudorazione) e quelli causati da un
de cit parasimpatico colinergico (pupilla ssa, minzione debole,
atonia intestinale, disfunzione erettile). Le sindromi
disautonomiche possono coinvolgere un solo sistema, simpatico o
parasimpatico, o entrambi (pandisautonomia).

Anomalie pupillari

Diametro pupillare
Il diametro pupillare risulta dall’equilibrio fra l’attività di due
sistemi antagonisti (Fig. 4.2).

•  Il sistema iridocostrittore parasimpatico, la cui lesione determina


una midriasi. È formato dal contingente parasimpatico del III
proveniente dal nucleo di Edinger-Westphal e le cui bre
fanno sinapsi nel ganglio ciliare. Alcune bre postgangliari
parasimpatiche raggiungono anche il muscolo ciliare e
controllano la curvatura del cristallino.
•  Il sistema iridodilatatore simpatico, la cui lesione determina
l’insorgenza della sindrome di Claude Bernard-Horner con
associazione di miosi e di una lieve ptosi (l’innervazione del
muscolo di Muller, elevatore della palpebra superiore, è
simpatica). Questo sistema può essere seguito a partire
dall’ipotalamo per tutta l’estensione del tronco encefalico e del
midollo cervicale. Le bre pupillo-dilatatrici lasciano il
nevrasse attraverso le radici D1 e D2, e attraversano il ganglio
stellato e la catena simpatica cervicale prima di interrompersi
nel ganglio cervicale superiore. Le bre postgangliari
destinate all’occhio seguono la carotide interna, mentre quelle
destinate ai tegumenti della faccia seguono la carotide
esterna.

Ri esso fotomotore
L’illuminazione della retina provoca la contrazione della pupilla
omolaterale (risposta diretta) e controlaterale (risposta
consensuale). L’abolizione di questo ri esso rende conto di
un’interruzione dell’arco ri esso, che comprende:

•  bre visive che provengono dalla retina e che prendono


contatto sinaptico nella regione pretettale: una lesione del
nervo ottico abolisce tanto la risposta omolaterale quanto
quella controlaterale, mentre l’illuminazione dell’altro occhio
permette di ottenere una risposta sia omolaterale sia
controlaterale (ri esso consensuale);
•  bre che dalla regione pretettale proiettano direttamente sui
due nuclei di Edinger-Westphal;
•  le bre parasimpatiche annesse al III, la cui lesione provoca
una midriasi e l’abolizione del ri esso fotomotore.

Ri esso pupillare all’accomodazione-convergenza


L’adattamento alla visione da vicino comporta una convergenza
per contrazione dei retti interni, una maggiore convessità del
cristallino per contrazione del muscolo ciliare e una contrazione
pupillare. L’arco ri esso comprende le vie ottiche dalla retina alla
corteccia visiva e alcune proiezioni dalla corteccia ai nuclei del III,
attraverso una regione della formazione reticolare mesencefalica
che fa parte delle strutture premotorie del sistema di vergenza. La
lesione o la compressione di questa regione da parte di un tumore
(pinealoma) comporta una perdita dell’accomodazione-
convergenza.

Segno di Argyll-Robertson
La dissociazione fra risposta alla luce e risposta all’accomodazione-
convergenza è la caratteristica del segno di Argyll-Robertson, in
cui è abolito il ri esso fotomotore (risposta diretta e consensuale),
mentre la contrazione della pupilla avviene nell’ambito
dell’accomodazione-convergenza. La causa può risiedere in una
lesione della regione pretettale, che interrompe l’arco ri esso
fotomotore senza intaccare il sistema di accomodazione-
convergenza. Tuttavia questo segno può essere osservato anche in
neuropatie periferiche ereditarie o acquisite (diabete), a suggerire
un coinvolgimento elettivo delle bre e ettrici del ri esso
fotomotore senza coinvolgimento delle bre pupillari attivate
nell’accomodazione-convergenza.

Pupillotonia
La pupilla tonica, moderatamente dilatata, si caratterizza per
l’abolizione completa o quasi del ri esso fotomotore diretto e
consensuale, mentre una convergenza mantenuta a lungo
determina una contrazione estremamente lenta ma molto marcata
della pupilla.
Anche la decontrazione avviene lentamente. L’anomalia
pupillare può essere completamente latente o produrre una visione
leggermente sfuocata in conseguenza della midriasi. La lesione
responsabile interessa i neuroni parasimpatici postgangliari del
ganglio ciliare.
La sindrome di Holmes-Adie vede associate pupilla tonica e
are essia tendinea.

Sindrome di Claude Bernard-Horner


La sindrome di Claude Bernard-Horner è dovuta a una lesione delle
bre simpatiche destinate all’occhio. In essa si riscontra l’associazione
di miosi, ptosi moderata secondaria a paralisi del muscolo liscio
della palpebra superiore ed enoftalmo. La lesione responsabile può
avere sede nelle formazioni simpatiche centrali omolaterali, a un
livello variabile dall’ipotalamo a D1, in particolare nella regione
retro-olivare del bulbo (sindrome di Wallenberg). Più di frequente
la lesione interessa le bre simpatiche periferiche, come nel caso
dei processi maligni sviluppati nella regione della cupola pleurica
(sindrome di Pancoast-Tobias) o nei casi di dissecazione della
carotide. A seconda che la lesione si trovi a monte o a valle della
separazione delle bre simpatiche destinate alla faccia lungo la
carotide esterna, la sindrome di Claude Bernard-Horner può
comprendere o no l’anidrosi dell’emifaccia.

Disturbi genitos nterici

Minzione
La minzione richiede la realizzazione di un’attività ri essa
integrata a livello del midollo sacrale (S2-S4) (Fig.  4.3). Le
a erenze originano dai recettori sensibili allo stiramento situati
nella parete vescicale. Esse sono costituite da bre simpatiche e
parasimpatiche che innervano il muscolo detrusore e lo s ntere
liscio dell’uretra, e da motoneuroni somatici provenienti dal nucleo
di Onuf destinati allo s ntere esterno striato. L’immagazzinamento
dell’urina e la continenza sono favorite da bre simpatiche che
inibiscono il detrusore mediante recettori β-adrenergici e stimolano
lo s ntere liscio mediante recettori α-adrenergici, oltre che dai
motoneuroni somatici che attivano in modo tonico lo s ntere
esterno dell’uretra e i muscoli del pavimento pelvico. Quando
viene raggiunto un determinato volume intravescicale, l’attività
simpatica è inibita e al contempo si veri ca una scarica colinergica
dal sistema parasimpatico, che provoca la contrazione del
detrusore e l’inizio della minzione. All’esordio della minzione
corrisponde un’inibizione ri essa dei neuroni del nucleo di Onuf.
Tali apparati segmentari sono sottoposti al controllo dei centri
soprasegmentari che facilitano o inibiscono la minzione. In
particolare, esistono centri facilitanti nella formazione reticolare
pontina dorsolaterale e nell’ipotalamo la cui stimolazione
determina la minzione nell’attitudine propria della specie. La
corteccia della faccia interna del lobo frontale garantisce il
controllo volontario della minzione.

Figura 4.3 Meccanismo spinale della minzione.

La semeiologia dei disturbi della minzione dipende dal livello


a cui avviene la compromissione del controllo della minzione
stessa.
Lesioni periferiche
Interrompono l’arco ri esso e tendono a produrre una ritenzione
con distensione progressiva di una vescica ipotonica. Tale
ritenzione cronica può complicarsi con un’incontinenza per
sovrariempimento.
Lesioni midollari
La presenza di una mielopatia acuta trasversa inibisce il
funzionamento ri esso e provoca ritenzione acuta. Le lesioni
parziali del midollo possono determinare minzione incompleta con
persistenza di un residuo, di coltà nell’iniziare il mitto o minzione
imperiosa.
Lesioni emisferiche
Le lesioni emisferiche unilaterali non provocano generalmente
disturbi persistenti del funzionamento vescicale. Lesioni
emisferiche bilaterali che determinano la liberazione dell’attività
dei centri localizzati nel tronco encefalico possono causare disturbi
della minzione. La disinibizione secondaria a lesioni frontali può
provocare un quadro di “minzione indi erente” in condizioni non
appropriate.

Defecazione
Il meccanismo della defecazione, analogamente a quello della
minzione, presenta una componente ri essa e una volontaria.
L’interruzione dell’arco ri esso può comportare stitichezza o
incontinenza dovuta al funzionamento autonomo del retto
denervato. Gli stessi disturbi possono essere osservati qualora siano
alterati i controlli soprasegmentari, a seconda che sia presente una
riduzione della possibilità di inizio volontario o una soppressione
delle in uenze inibitorie.

Erezione
L’erezione è il risultato di una vasodilatazione dei corpi cavernosi
sotto l’in uenza delle bre parasimpatiche provenienti dal midollo
sacrale (S2-S4). L’entrata in azione di queste bre può essere
dovuta a un’attività ri essa segmentaria, secondaria alla
stimolazione tattile del pene, o a in uenze soprasegmentarie. Il
grado di eccitabilità del ri esso dipende da fattori endocrini e
soprattutto psicologici. L’impotenza può essere conseguenza di una
malattia endocrina, di una inibizione di origine psicologica (che è
la causa di gran lunga più frequente), di una malattia neurologica
che leda l’arco ri esso (compressione del cono terminale, della
cauda equina, neuropatia vegetativa del diabete) o di una lesione
soprasegmentaria (lesione midollare).

Eiaculazione
L’eiaculazione è un ri esso integrato a livello del midollo lombare
alto (L1-L3), dipendente dal sistema simpatico, il che spiega come
l’erezione e l’eiaculazione possano essere colpite in modo
dissociato.
Le strutture nervose implicate nei circuiti emotivi,
specialmente il sistema limbico, svolgono un ruolo importante
nell’attività sessuale. Numerosi dati sperimentali dimostrano che la
stimolazione o le lesioni di strutture quali l’ippocampo, il
complesso amigdaloideo e l’area settale modi cano il
comportamento sessuale.

Disturbi gastrointestinali
La compromissione del sistema autonomo può essere all’origine di
vari disturbi digestivi: gastroparesi latente o che si manifesta con
nausea e vomito postprandiali, stitichezza, alternanza di diarrea e
stitichezza, talvolta sindrome pseudo-occlusiva. Il sistema nervoso
enterico che controlla il tratto gastrointestinale, del tutto distinto
dal sistema nervoso centrale, in genere non è studiato con il
sistema nervoso autonomo.

Disturbi della sudorazione


La sudorazione è controllata in primo luogo dai centri
termoregolatori ipotalamici. La via e erente è simpatica, con la
particolarità che i neuroni postgangliari sono colinergici. Accanto
alla sudorazione termoregolatrice esiste una sudorazione emotiva a
prevalente sede palmoplantare e ascellare.
Le lesioni del sistema nervoso autonomo, centrali e
periferiche, possono dare luogo ad anidrosi di topogra a variabile:
abolizione della sudorazione dell’emifaccia nella sindrome di
Claude Bernard-Horner, nel territorio sottolesionale in caso di
lesioni del midollo spinale, spesso a livello degli arti inferiori nella
neuropatia diabetica. Nei territori che conservano l’innervazione
autonoma si osserva spesso un’ipersudorazione di valore
probabilmente compensatorio.
La sindrome di Arlecchino è caratterizzata dal fatto che, dopo
un esercizio sico, la vasodilatazione e la sudorazione
normalmente indotte dall’aumento della temperatura corporea
compaiono su un solo lato del viso; l’assenza di risposta dal lato
opposto manifesta un de cit simpatico. Questa sindrome può
essere isolata se la compromissione simpatica è molto limitata
oppure associata ad altre manifestazioni di disautonomia.
L’associazione di pupille toniche, are essia tendinea e anidrosi
segmentaria caratterizza la sindrome di Ross.

Ipotensione ortostatica

De nizione
Al momento del passaggio alla posizione eretta gli e etti della
gravità, che tendono a produrre un’ipotensione arteriosa, sono
normalmente compensati da una vasocostrizione ri essa per
attivazione del simpatico a partire da a erenze provenienti dai
barocettori del seno carotideo e dell’arco aortico.
La disfunzione di questo meccanismo sta all’origine
dell’ipotensione ortostatica, de nita come un calo della pressione
sistolica ≥30 mmHg o della pressione arteriosa media di 20 mmHg
riscontrato durante un tilt test di tre minuti. L’intensità e
l’espressione clinica sono variabili: perdita di coscienza con caduta,
talora molto brusca (sincope), o semplice malessere con
o uscamento visivo e sensazione di vertigine, cefalea, dolori
cervicali.

Cause
L’ipotensione ortostatica può essere un fenomeno occasionale per
la cui interpretazione è necessaria la conoscenza di alcuni elementi
quali l’assunzione di cibi, la temperatura ambientale, un
decondizionamento posturale (allettamento prolungato),
l’assunzione di farmaci quali simpaticolitici, diuretici, neurolettici,
IMAO o L-dopa.
Le patologie neurologiche che possono dare luogo a
ipotensione ortostatica sono molteplici.

•  Polineuropatie (diabetiche, amiloidi, paraneoplastiche),


poliradicoloneuropatie (sindrome di Guillain-Barré).
• Mielopatie trasverse che aboliscono la regolazione vasomotoria
nel territorio sublesionale.
•  Atro a multisistemica con associazione di una sindrome
disautonomica e segni neurologici correlati a una patologia
degenerativa del sistema nervoso centrale (Cap. 13). Un
quadro assimilabile è rappresentato dalla disautonomia pura
(ipotensione ortostatica idiopatica): si tratta di una patologia
degenerativa caratterizzata dalla presenza di disturbi
disautonomici, in particolare ipotensione ortostatica, in
assenza di altri segni neurologici. Gli esami neuropatologici
hanno dimostrato la presenza di corpi di Lewy nei neuroni
della colonna intermediolaterale del midollo dorsolombare.
• Neuropatie autonomiche autoimmuni: solitamente si instaurano
in modo subacuto, talvolta nel corso di episodi di carattere
virale, tuttavia l’esordio può essere progressivo, tale da
evocare un processo neurodegenerativo. In genere danno
origine a una sindrome pandisautonomica grave, con
associazione di ipotensione ortostatica, anidrosi, secchezza
della bocca, disturbi della risposta pupillare alla luce e
all’accomodazione e disturbi gastrointestinali. Questa
sindrome può essere paraneoplastica, ma può anche essere
idiopatica. In un numero elevato di questi pazienti si rileva la
presenza di anticorpi che si legano ai recettori nicotinici
dell’acetilcolina (α3-AchR) dei neuroni gangliari
(ganglionopatia). È possibile ottenere un miglioramento con
una terapia a base di immunosoppressori e/o plasmaferesi.

Trattamento dell’ipotensione ortostatica


Il trattamento dell’ipotensione ortostatica, spesso di cile, si basa
su provvedimenti sici e farmacologici. Il bendaggio elastico degli
arti inferiori e dell’addome riduce la capacità venosa in questi
distretti. La sopraelevazione della testata del letto in clinostatismo
aumenta la secrezione della renina. Tra i farmaci α-adrenergici
vasocostrittori, la diidroergotamina, a una posologia che può
essere compresa fra i 40 e i 60  mg/24 ore, ha lo scopo di agire
soprattutto sul sistema venoso a bassa pressione. La midodrina,
molto più potente, deve essere utilizzata con un aumento
posologico molto graduale. Il 9α- uoroidrocortisone (Florinef, non
disponibile in Italia; N.d.C.), alla posologia iniziale di 0,1  mg/24
ore, aumenta il volume sanguigno, ma può indurre un’ipertensione
arteriosa in clinostatismo.
Sincope

De nizione
La sincope è la conseguenza di una diminuzione transitoria della
perfusione cerebrale e si manifesta con una perdita di coscienza
breve che di solito provoca una caduta. Può essere improvvisa
oppure essere preceduta da segni premonitori: sensazione di testa
vuota, debolezza, annebbiamento della vista, nausea, sudorazione.
Si possono osservare mioclonie se la sincope dura più di una
decina di secondi. Le sincopi possono veri carsi anche nel
bambino e nel soggetto giovane, ma la loro incidenza aumenta con
l’età. Una sincope può rimanere isolata anche se, spesso, si tratta
di fenomeni ricorrenti. Molte cadute inspiegabili, soprattutto nei
soggetti anziani, hanno questa origine.

Cause

•  L’ipotensione ortostatica è una possibile causa di sincope che


occorre prendere sistematicamente in considerazione.
Un’ipotensione ortostatica iatrogena è particolarmente
sospetta nel soggetto anziano in politerapia.
•  La genesi cardiaca, che richiede un approfondimento delle
indagini cardiologiche, viene sospettata quando si rileva
un’anomalia all’ECG standard o all’auscultazione, quando la
sincope è preceduta da palpitazioni oppure compare dopo
sforzo.
•  Le sincopi ri esse (neurally-mediated) sono le più frequenti. Il
meccanismo può essere cardioinibitore (attivazione
parasimpatica), vasodepressore (inibizione simpatica) o misto
(sincopi vasovagali). È importante de nire le circostanze in
cui compare la sincope. Le sincopi vasovagali, le più frequenti,
sono spesso provocate dalle emozioni e dal dolore, in
particolare viscerale. La tosse e la minzione sono cause
scatenanti più rare. L’ipersensibilità del seno carotideo può
essere correlata a sincopi e cadute inspiegate nel soggetto
anziano.

Disturbi della respirazione nelle malattie del sistema


nervoso

L’innervazione dei muscoli respiratori non dipende dal sistema


nervoso autonomo. Questi muscoli condividono l’innervazione
generale dei muscoli scheletrici assicurata dai motoneuroni del
corno anteriore e possono essere soggetti a controllo volontario.
Tuttavia la respirazione è un’attività essenzialmente ri essa,
integrata a livello bulbare. Si descrive infatti la presenza, nella
formazione reticolare bulbare, di un centro inspiratorio e di uno
espiratorio, quest’ultimo accessorio in quanto l’espirazione è un
fenomeno prevalentemente passivo. Il carattere ritmico
dell’attività del centro inspiratorio è spiegato da un feedback
inibitorio proveniente da un centro pneumotassico pontino a sua
volta attivato da collaterali ricorrenti dello stesso centro
inspiratorio e da a erenze vagali inibitorie attivate da recettori
polmonari sensibili alla trazione. In condizioni siologiche
l’attività del centro inspiratorio bulbare è in uenzata dai centri
superiori (controllo volontario, e etto delle emozioni), ma la
regolazione fondamentale è di ordine biochimico: aumento della
PaCO2 o della concentrazione degli ioni H+ o riduzione della
PaO2. Questa regolazione chimica comporta una sensibilità diretta
del centro respiratorio alla PaCO2 e, secondariamente, ai
chemocettori dei corpuscoli carotidei e aortici.
Le malattie del sistema nervoso possono in uenzare la respirazione
con diversi meccanismi. Una compromissione dei motoneuroni
(poliomielite, poliradicolonevrite), della trasmissione
neuromuscolare (miastenia) o una malattia muscolare primitiva
possono ridurre la ventilazione polmonare.
Le alterazioni organiche o funzionali (encefalopatie
metaboliche o tossiche) che interessano o si ripercuotono sul tronco
encefalico possono essere all’origine di alterazioni del ritmo
respiratorio che possono esplicarsi con un ritmo di Cheyne-Stokes,
un’iperventilazione neurogena o un’atassia respiratoria. Si deve
ricordare l’esistenza di dissociazioni automatico-volontarie del
comando della respirazione. La conservazione del controllo
automatico bulbare può contrastare con l’impossibilità di
modi care volontariamente il ritmo o l’ampiezza respiratoria, per
l’interruzione bilaterale delle vie del controllo corticale.
Inversamente la conservazione del comando volontario può
coincidere con un difetto del controllo automatico per lesione o
depressione dei centri respiratori bulbari (sindrome di Ondine).

Sindromi ipotalamiche

L’ipotalamo contiene numerosi nuclei, la cui classi cazione varia


secondo gli autori (Fig. 4.4). In particolare si possono segnalare i
nuclei tuberoinfundibolari o dell’eminenza mediana in relazione
con l’ipo si anteriore; i nuclei preottici nella parte anteriore
dell’ipotalamo; i nuclei ipotalamici posteriori, tuberomammillari;
un’area ipotalamica laterale.
Figura 4.4 Principali nuclei ipotalamici.

L’ipotalamo è il livello di integrazione più elevato tra il


sistema endocrino e il sistema nervoso autonomo. Svolge inoltre un
ruolo importante nella regolazione della temperatura corporea,
della sete, della fame e dei comportamenti legati a tali bisogni. Le
informazioni che arrivano all’ipotalamo, in base alle quali si
elaborano complesse risposte di adattamento, sono di natura molto
diversa: in uenze umorali, quali il tasso degli ormoni circolanti,
l’osmolarità del plasma, la glicemia, la temperatura del sangue
circolante nell’estremità cefalica, o a erenze provenienti da altre
regioni del sistema nervoso, quali la formazione reticolare del
tronco encefalico, il talamo o il sistema limbico.
Sul piano siologico, la peculiarità dell’ipotalamo deriva
dall’importanza della sua funzione neuroendocrina, dalla cui
alterazione derivano le sindromi ipotalamo-ipo sarie.

Disturbi derivanti da una lesione del sistema


ipotalamo-adenoipo si
Il controllo ipotalamico dell’adenoipo si è sotto la dipendenza di
peptidi elaborati dai neuroni dei nuclei tuberoinfundibolari. Sono
stati isolati numerosi fattori di liberazione che corrispondono ai
diversi ormoni dell’adenoipo si: ormone di liberazione degli
ormoni corticotropo (CRH), tireotropo (TRH), somatotropo
(GHRH) e delle gonadotropine (LHRH). L’ipopituitarismo
derivante dall’assenza di questi fattori è di grado minore rispetto a
quello derivante dall’ipo sectomia, a prova del fatto che, pur
privata del controllo ipotalamico, l’ipo si resta capace di un
funzionamento autonomo.
I meccanismi ipotalamici che modulano la secrezione degli
ormoni di liberazione delle gonadotropine ipo sarie sono dotati di
una grande complessità, in quanto da essi derivano, in ultima
analisi, fenomeni come la pubertà e la regolazione dei cicli
mestruali. In particolare sembra che alcune regioni dell’ipotalamo
esercitino un’azione inibitoria tonica sulla secrezione dei fattori di
liberazione delle gonadotropine. Nel corso della maturazione
cerebrale questa azione inibitoria diminuisce gradualmente no a
cadere al di sotto di un certo valore soglia per il quale compare la
pubertà. Una diminuzione prematura dell’attività inibitoria
comporta la pubertà precoce. Quando la pubertà precoce è dovuta a
lesione (più frequentemente nei maschi che nelle femmine), questa
si trova a livello dell’ipotalamo posteriore nella maggior parte dei
casi.
L’attività neuroendocrina dell’ipotalamo produce anche alcuni
“fattori di inibizione”. Esiste un fattore di inibizione della prolattina
(PIF) che è stato identi cato con la dopamina. Le alterazioni
ormonali della gravidanza e del parto, togliendo questa inibizione,
permettono l’inizio della lattazione. In seguito, il mantenimento
della lattazione è assicurato dalla stimolazione del capezzolo che
comporta, mediante un meccanismo ri esso, una depressione
stabile della secrezione del fattore di inibizione della prolattina. Le
galattorree non puerperali sono probabilmente dovute a un
medesimo meccanismo di depressione delle normali attività
inibitorie; la diminuzione della secrezione del fattore inibitorio
della prolattina può essere dovuta a lesioni ipotalamiche, a
un’azione farmacologica (neurolettici), a un’inibizione di origine
nervosa per lesioni dolorose della parete toracica. Analogamente
esiste un fattore di inibizione dell’ormone melanotropo (MIF) e
dell’ormone somatotropo (somatostatina).

Disturbi derivanti da una lesione del sistema


ipotalamo-neuroipo si
Ossitocina e vasopressina

La neuroipo si secerne due ormoni: l’ossitocina e la vasopressina,


o ormone antidiuretico (ADH). In patologia sono state individuate
approfonditamente soltanto le conseguenze delle alterazioni della
secrezione di ADH.

•  L’ormone antidiuretico è elaborato dai neuroni dei nuclei


sopraottici e accessoriamente dai nuclei paraventricolari, che
sembrano prevalentemente implicati nella produzione di
ossitocina. I granuli del neurosecreto migrano lungo gli assoni
che, per la maggior parte, terminano a contatto dei capillari
della neuroipo si; alcuni, peraltro, terminano nei capillari del
sistema portale ipo sario nella parte alta del peduncolo. La
liberazione dell’ADH nel circolo avviene sotto l’e etto di
stimolazioni nervose che si propagano in questi medesimi
neuroni sopraottici realizzando il meccanismo tipico di
un’integrazione neuroendocrina.
•  I neuroni sopraottico-ipo sari sono sottoposti a in uenze
complesse, facilitatorie e inibitorie. Le principali facilitazioni
provengono da osmocettori localizzati nei nuclei sopraottici:
questo meccanismo è molto sensibile perché l’elevazione
dell’1-2% dell’osmolarità plasmatica provoca una diminuzione
della diuresi. Altri fattori, come le emozioni o l’iniezione di
nicotina, agiscono nel medesimo senso. Le in uenze inibitorie
provengono in particolare dai volocettori, localizzati
principalmente nell’atrio sinistro, che deprimono la secrezione
di ADH; la via a erente è essenzialmente rappresentata dal
vago; una diminuzione della volemia, togliendo questa
inibizione, provoca un e etto antidiuretico.

Diabete insipido

Questa sindrome poliuro-polidipsica dipende da un de cit di


secrezione o di immissione in circolo dell’ADH. In base a questa
de nizione il diabete insipido deve essere distinto formalmente
dalle sindromi poliuro-polidipsiche in cui l’evento primitivo è una
sete eccessiva. Una polidipsia primaria, tuttavia, può dare origine
secondariamente a un’inibizione marcata e duratura della
secrezione di ADH che comporta un vero e proprio diabete insipido
indotto. Un diabete insipido può essere dovuto a lesioni di natura
molto diversa, che originano in un punto qualunque del sistema
sopraottico-postipo sario.
Sindrome di Schwartz-Bartter

Deriva da una secrezione inappropriata ed eccessiva di ADH.


Clinicamente si può manifestare con disturbi psichici, disturbi della
vigilanza e crisi epilettiche. Sul piano biologico il fatto più
importante è un’iposmolarità plasmatica con iponatriemia,
contrastante con una discreta eliminazione urinaria di sodio. Questa
sindrome è stata originariamente osservata in portatori di
carcinomi bronchiali. L’ipotesi generalmente ammessa è che lo
stesso tumore secerna l’ADH. Ma una secrezione inappropriata di
ADH si può osservare in altri stati patologici, in particolare nel
corso di varie malattie del sistema nervoso: traumi cranici,
malattie cerebromeningee diverse, oppure malattie del sistema
nervoso periferico. Quando è presente un interessamento del
sistema ipotalamo-neuroipo si può trattarsi di una eccessiva
liberazione in circolo dell’ormone causata da una lesione degli
assoni sopraottico-ipo sari, che non sarebbero più in grado di
immagazzinarlo in normale quantità. Quando l’asse ipotalamo-
ipo sario è indenne, è probabile che le lesioni interessino
formazioni che normalmente esercitano un’azione inibitoria sulla
secrezione di ADH.

Disturbi della regolazione termica


L’area ipotalamica anteriore preottica contiene neuroni sensibili al
caldo e neuroni sensibili al freddo che si inibiscono
vicendevolmente in corrispondenza di un punto di equilibrio (set
point) pari a circa 37 °C.
I neuroni sensibili al caldo integrano le informazioni relative
alla temperatura centrale e quelle provenienti dai termorecettori
periferici. Un aumento del livello di attività di questi neuroni
orienta le risposte verso una dispersione di calore mediante
vasodilatazione cutanea e sudorazione. Peraltro, i neuroni sensibili
al caldo, tonicamente attivi, hanno un’azione inibitrice sulle
strutture coinvolte nella risposta al freddo (nucleo ipotalamico
dorsomediale, sostanza grigia periacqueduttale, nucleo del rafe
bulbare). Una diminuzione del livello di attività di tali neuroni
rimuove questa inibizione e permette la conservazione
(vasocostrizione cutanea) e la produzione (brividi) di calore.
Sul piano clinico le lesioni acute dell’ipotalamo, di origine
traumatica o vascolare, sovente danno origine a una marcata
ipertermia. L’encefalopatia di Gayet-Wernicke, caratterizzata da
lesioni che interessano l’ipotalamo e la regione periacqueduttale,
può essere all’origine di ipotermia. Episodi simili possono essere
osservati nella sclerosi multipla. Uno speci co disturbo della
termoregolazione è rappresentato dall’ipotermia parossistica con
iperidrosi, caratterizzata da un calo rapido della temperatura
centrale al di sotto dei 35  °C che può durare anche alcune ore.
Questa sindrome può insorgere in modo isolato o in relazione a
diverse anomalie, come un’agenesia del corpo calloso (sindrome di
Shapiro).

Disturbi del comportamento alimentare

Sete
Esiste un controllo ipotalamico della sete attuato dagli osmocettori,
dai volocettori e dall’angiotensina. In patologia vi sono casi di
adipsia in rapporto a lesioni ipotalamiche; l’adipsia, che in sé è un
disturbo funzionale con tendenza a rimanere latente, si può
riconoscere in occasione di stati di ipernatriemia: l’assenza di sete
sembra avere un ruolo abbastanza importante nella genesi delle
“ipernatriemie neurogene”. Si conoscono inoltre casi di lesioni
ipotalamiche che si manifestano con polidipsia primaria: in questi
casi la polidipsia non è secondaria a poliuria per difetto di ADH,
ma testimonia un disturbo primitivo della sete. Questi fatti,
confrontati con altre osservazioni sperimentali, suggeriscono
l’esistenza di strutture ipotalamiche inibenti la sete, la cui lesione
provocherebbe la polidipsia.
In realtà l’insorgenza di polidipsia primaria organica è molto
rara; nella maggior parte dei casi la polidipsia primaria è psicogena e
corrisponde a potomania. In assenza di lesioni organiche vi può
comunque essere un disturbo funzionale del controllo ipotalamico
della sete; è noto infatti che questo controllo è sottoposto a
molteplici in uenze, facilitatorie e inibitorie, da parte di altri
centri del sistema nervoso centrale e particolarmente dal sistema
limbico.

Fame
L’ipotalamo interviene inoltre in maniera importante nella
regolazione della fame. Nell’animale da laboratorio la stimolazione
dell’ipotalamo laterale provoca l’assunzione del cibo, mentre la
distruzione della medesima regione provoca un’afagia. Il nucleo
ventromediale sembra invece intervenire inducendo sazietà: la sua
stimolazione diminuisce l’assunzione di cibo, la sua distruzione
provoca iperfagia e obesità. In patologia umana i disturbi
dell’appetito sono eccezionalmente causati da lesione ipotalamica.
Nondimeno è possibile che un’iperfagia sia responsabile
dell’obesità della sindrome adiposogenitale. D’altra parte sono stati
osservati casi di anoressia estrema e cachessia sintomatiche di una
lesione ipotalamica. Nell’anoressia nervosa, in cui manca qualsiasi
substrato organico, la costanza e la precocità dell’amenorrea
suggeriscono la presenza di un disturbo del funzionamento
dell’ipotalamo.

Bibliogra a

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Capitolo 5
Vigilanza, sonno e coma

Vigilanza

La vigilanza è una condizione preliminare all’esercizio della


coscienza, de nita come l’insieme delle attività cognitive che ci
permettono di attribuire un signi cato e di rispondere in maniera
appropriata agli stimoli sensitivi e sensoriali, specie a quelli di
maggiore complessità, come gli stimoli verbali.

Tronco encefalico e vigilanza


Gli esperimenti di sezione del nevrasse praticata a di erenti livelli
hanno mostrato il ruolo essenziale svolto dal tronco encefalico
nella vigilanza. In seguito, gli studi di stimolazione e demolizione
selettiva hanno stabilito che questa funzione di veglia compete alla
formazione reticolare del tronco encefalico e, più precisamente,
alla porzione di essa contenuta nella parte rostrale del tegmento
pontino e nel tegmento mesencefalico. In tal modo è stata de nita
la formazione reticolare attivatrice ascendente, la cui attività tonica
consente lo stato di vigilanza. Tale attività viene modulata dalla
convergenza di a erenze multiple, in particolare sensitive e
sensoriali, la cui messa in gioco è responsabile dello stato di veglia.
La formazione reticolare attivatrice ascendente proietta
sull’ipotalamo posterolaterale, sulla corteccia cerebrale in modo
di uso e sul nucleo reticolare talamico. In questa struttura, il
nucleo reticolare talamico occupa una posizione molto particolare;
esso presenta connessioni esclusivamente intratalamiche ed
esercita un’azione inibitoria tonica sui nuclei di relè del talamo,
che comporta la limitazione e la ltrazione dell’accesso degli
stimoli sensitivo-sensoriali di origine periferica destinati alla
corteccia. La formazione reticolare attivatrice ascendente rimuove
tale inibizione, favorendo in tal modo la vigilanza corticale.
D’altra parte, su questo nucleo sono presenti proiezioni
provenienti dalla corteccia, in particolare frontale, che rispondono
del ruolo della corteccia cerebrale nel mantenimento della
vigilanza. Un altro nucleo, il nucleo talamico ventromediale, fa
parte di un circuito che coinvolge l’ipotalamo e il sistema limbico e
che giusti ca il ruolo speci co della componente a ettiva degli
stimoli in relazione al mantenimento della vigilanza.

Elettroencefalogramma della vigilanza


L’attività dei neuroni della corteccia cerebrale è all’origine delle
variazioni del campo elettrico che possono essere registrate a
livello dello scalpo mediante l’elettroencefalogramma (EEG).
Queste variazioni, meglio caratterizzate in base alla frequenza
che all’ampiezza, hanno una periodicità che de nisce i ritmi
cerebrali registrati nello stato di veglia.
Il ritmo alfa ha una frequenza di 8-14  Hz; si registra sui due
terzi posteriori dello scalpo quando il soggetto, in assenza di
stimolazione sensoriale, tiene gli occhi chiusi. È sospeso
dall’apertura degli occhi (reazione di arresto).
Nelle regioni anteriori dello scalpo (regione rolandica e
regione frontale) il ritmo alfa lascia il posto a un’attività rapida
(superiore a 14  Hz) e meno ampia, il ritmo beta. Le regioni
temporali, invece, sono frequentemente occupate da un’attività più
lenta (4-7 Hz), relativamente ampia, il ritmo theta.
Questo aspetto è il risultato di una maturazione progressiva
durante lo sviluppo. Nel bambino prematuro si registrano attività
rapide, poco ampie e non sincronizzate. Nel neonato l’attività EEG
è ampia, lenta e instabile. Nella prima infanzia, no all’età di 2 o
3 anni, l’EEG accelera e tende a organizzarsi con un ritmo
compreso fra 4 e 5  Hz. Il ritmo alfa compare intorno ai 5 anni.
L’evoluzione continua poi no all’età adulta.
Un rallentamento di uso del ritmo della base con comparsa di
onde delta (frequenza inferiore a 4  Hz) si osserva in particolar
modo nelle encefalopatie metaboliche, correlate di solito a
un’alterazione della vigilanza.

Sonno

Lo stato di veglia è interrotto ciclicamente dal sonno. Questo è un


processo attivo, che corrisponde a una sospensione di attività del
sistema reticolare attivatore ascendente e alla sua sostituzione da
parte di un’altra attività che prende origine da strutture
anatomiche diverse.

Elettroencefalogramma del sonno


L’elettroencefalogramma, associato alla registrazione dei
movimenti oculari e del tono muscolare, permette di distinguere
due tipi di sonno: il sonno lento o non-REM sleep1 e il sonno rapido
o REM sleep.

Sonno a onde lente (non-REM sleep)


Il sonno a onde lente si instaura progressivamente a partire dallo
stato di veglia e comprende dal 70 all’80% della durata del sonno.
Si distinguono quattro stadi.
Lo stadio I corrisponde all’addormentamento ed è
caratterizzato dal rallentamento del ritmo di base.
Lo stadio II è de nito dalla presenza di fusi compresi fra 12 e
14 Hz e da onde lente isolate di grande ampiezza (complessi K).
Gli stadi III e IV sono caratterizzati dalla presenza di onde
lente di grande ampiezza in proporzione crescente.
All’interno del sonno a onde lente è opportuno distinguere il
sonno lento leggero (stadi I e II) e il sonno lento profondo (stadi
III e IV). Molti stati di sonnolenza diurna sono la conseguenza di
una quantità insu ciente di sonno lento profondo.

Sonno ad attività rapida (sonno paradosso, REM sleep)


Il sonno ad attività rapida comprende il 20-30% della durata totale
del sonno. Si ripete periodicamente e la sua durata media è di 10-
15 minuti. Si instaura bruscamente, sempre dopo una fase di sonno
lento.
Sul piano elettroencefalogra co è caratterizzato da un’attività
rapida di basso voltaggio contrastante con una totale atonia
muscolare (sonno paradosso).
Inoltre, questa fase è segnalata dalla comparsa di movimenti
oculari rapidi (REM sleep) e corrisponde ai periodi del sogno.

Strutture coinvolte nel sonno


I due tipi di sonno citati sopra dipendono dal coinvolgimento di
strutture di erenti.

Sonno a onde lente


L’addormentamento implica la disattivazione del sistema reticolare
attivatore ascendente. I lavori della scuola di Jouvet hanno
richiamato l’attenzione su un sistema serotoninergico
rappresentato dai nuclei del rafe posti nella formazione reticolare
bulbopontina.
Tale sistema comprende l’80% dei neuroni serotoninergici del
cervello e la sua distruzione comporta un’insonnia totale. Questa
constatazione deve conciliarsi con il fatto che l’attività dei nuclei
del rafe e la liberazione della serotonina sono più elevate durante
la veglia che durante il sonno. È come se l’attività del sistema
serotoninergico durante la veglia inducesse la produzione di fattori
ipnogeni.
A livello diencefalico si veri ca una liberazione dell’attività
inibitoria del nucleo reticolare talamico, che si esplica nell’EEG con
la sincronizzazione del tracciato che caratterizza il sonno a onde
lente.
Il nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo interviene nella
regolazione dei ritmi circadiani.
Anche la corteccia cerebrale partecipa a questo processo. È
infatti di cile indurre il sonno in soggetti fortemente motivati a
restare svegli e questo è dovuto all’in uenza della corteccia sui
nuclei reticolare e ventromediale del talamo.

Sonno ad attività rapida


Il sonno paradosso è dovuto all’intervento periodico di neuroni
situati a livello del bulbo (nucleo magnocellulare) e del ponte
(tegmento laterodorsale).
L’attivazione di queste strutture, ricche di catecolamine, è
responsabile della desincronizzazione corticale, con un tracciato
che evoca la veglia e aspetti comportamentali del sonno
paradosso: atonia muscolare, movimenti rapidi degli occhi (REM
sleep).

Disturbi della regolazione sonno-veglia

È possibile distinguere in modo schematico tra sonno insu ciente


e sonnolenza diurna eccessiva. Tuttavia la realtà è assai più
complessa e una sonnolenza diurna eccessiva è spesso il risultato di
un sonno notturno di scarsa qualità.
Disturbi del sonno
L’insonnia, percepita come un sonno insu ciente, è spesso dovuta
a cause legate all’ambiente e/o allo stile di vita, all’esistenza di un
disturbo psichico come depressione o ansia, o a una malattia
somatica.
In neurologia, l’insonnia è spesso legata a sintomi che
interferiscono con l’addormentamento o con il normale ciclo del
sonno, quali dolori, crampi, contratture o disagio secondario a
condizioni di rigidità o acinesia.
La terapia, in questi casi, si basa principalmente sulla cura
della malattia causale e dei sintomi fastidiosi. Tuttavia in altri casi
è possibile riscontrare un legame più speci co tra una patologia
neurologica e il disturbo del sonno.

Malattie neurodegenerative
A causa della frequente di usione delle lesioni, queste patologie
possono ledere alcune strutture implicate nel sonno, determinando
insonnia notturna e sonnolenza diurna. Un’anomalia del sonno
paradosso caratterizzata da assenza di atonia muscolare può
manifestarsi con un comportamento violento corrispondente al
vissuto del sogno: si tratta del disturbo del comportamento nel sonno
paradosso (REM sleep Behavior Disorder). Questo disturbo può essere
idiopatico, più frequente nell’uomo anziano, oppure comparire in
associazione a una malattia neurodegenerativa come la malattia di
Parkinson o una demenza da corpi di Lewy. La terapia prevede
l’impiego di clonazepam a dosaggio basso-moderato.

Sindrome delle gambe senza riposo


Si tratta di una causa importante di disturbo del sonno. Presenta
una frequenza quasi doppia nelle donne e può comparire anche nei
soggetti giovani, ma la sua prevalenza (dal 3 al 15% della
popolazione generale) aumenta con l’età. È caratterizzata da
sensazioni spiacevoli che coinvolgono la muscolatura profonda e
da un bisogno irrefrenabile di muovere gli arti inferiori. Questo
disturbo compare a riposo, in particolare la sera e al momento di
coricarsi, altera la fase di addormentamento e interrompe la fase
del sonno; viene alleviato dal movimento degli arti inferiori. È
frequente l’associazione con alcuni movimenti periodici del sonno,
che si manifestano con essione degli arti inferiori ed estensione
dell’alluce. Questa sindrome può insorgere in forma primaria o
secondaria.

•  La forma secondaria è legata a una carenza di ferro la cui


correzione comporta la scomparsa dei disturbi.
•  La forma primaria, spesso familiare, con una trasmissione
autosomica dominante, sembra legata a un’anomalia del
metabolismo cerebrale del ferro che conduce a una disfunzione
dei sistemi dopaminergici. Un miglioramento è dato dall’uso di
agonisti dopaminergici, in particolare il pramipexolo.

Insonnie primarie
Le insonnie primarie, dovute alla compromissione delle strutture
che controllano la regolazione sonno-veglia, sono rare. Al di fuori
delle malattie neurodegenerative, questo meccanismo potrebbe
essere riscontrato in alcune forme di insonnia con esordio
successivo a trauma cranico o in forma idiopatica nel bambino.
Esempi estremi di questa situazione sono rappresentati
dall’insonnia fatale familiare e dalla corea brillare di Morvan.

Ipersonnie
La sonnolenza è un fenomeno frequente che può avere serie
conseguenze sulla vita sociale e professionale e causare incidenti
gravi durante il lavoro o alla guida. In questi casi è necessario
oggettivare il fenomeno tramite il test di latenza multipla di
addormentamento.
Se si esclude l’assunzione di sedativi, una sonnolenza diurna
eccessiva è spesso il risultato di un sonno notturno insu ciente o
di cattiva qualità. Il sonno notturno può essere disturbato da
dolori, pollachiuria, a ezioni neurologiche quali malattia di
Parkinson, sindrome delle gambe senza riposo, sindrome
depressiva.

Sindrome delle apnee del sonno


È una causa frequente della sonnolenza diurna eccessiva. In questo
caso il disturbo del sonno è legato alla comparsa di apnee
ricorrenti seguite da un russamento particolarmente sonoro. Gli
studi poligra ci permettono di distinguere fra apnee centrali,
apnee ostruttive per ipotonia delle vie aeree superiori con
persistenza dello sforzo respiratorio e forme miste. La terapia
necessita spesso del ricorso alla pressione positiva continua
realizzata con una maschera facciale o nasale.

Sindrome di Pickwick
Interessa le persone obese che si addormentano in qualunque
istante e in ogni luogo, quando la loro attenzione non è sollecitata.
In questi soggetti sussiste un’ipoventilazione alveolare con ipossia-
ipercapnia, cianosi e poliglobulia. L’associazione con la sindrome
delle apnee del sonno è frequente.

Narcolessia con cataplessia (sindrome di Gélineau)


Questa malattia ha un’incidenza dello 0,05% circa. L’età in cui
inizia a manifestarsi presenta due picchi di frequenza: il principale
intorno ai 15 anni e il secondo intorno ai 35 anni.
Gli attacchi incoercibili di sonnolenza diurna, spesso associati
a un sogno, ne sono la manifestazione principale. La loro
comparsa è favorita da situazioni passive; sono abitualmente di
breve durata e hanno un e etto “riparatore”.
Gli attacchi di cataplessia, che manifestano la comparsa, in
fase di veglia, della soppressione anomala del tono muscolare
tipica del sonno paradosso, sono meno costanti, ma
particolarmente evocativi. Sono scatenati dalla sorpresa o dalle
emozioni positive, hanno una durata che varia da qualche secondo
ad alcuni minuti e provocano caduta a terra se il disturbo interessa
gli arti inferiori. L’atonia può anche manifestarsi con una caduta
della testa o della mandibola.
Allucinazioni legate al sonno che compaiono al momento di
addormentarsi (allucinazioni ipnagogiche) o al risveglio
(allucinazioni ipnopompiche) ed episodi di paralisi del sonno
possono completare il quadro della sindrome. Si possono osservare
anche episodi di automatismo durante i quali il soggetto continua
la propria attività commettendo errori e senza conservarne alcun
ricordo.
La registrazione polisonnogra ca del sonno notturno permette
di eliminare un’eventuale altra causa della sonnolenza diurna, in
particolare le apnee nel sonno. Può anche dimostrare la comparsa
precoce del sonno paradosso e la cattiva qualità del sonno
notturno. Il test di latenza multipla di addormentamento conferma
una sonnolenza patologica con comparsa anormalmente precoce di
sonno paradosso.
In rari casi sono state descritte forme sintomatiche di
narcolessia-cataplessia, in relazione soprattutto a lesioni del tronco
encefalico. Di regola si tratta invece di un’a ezione primitiva
risultante dalla scomparsa dei neuroni ipotalamici che sintetizzano
l’ipocretina. Questa situazione può essere oggettivata tramite
dosaggio nel liquor di ipocretina 1, il cui tasso è ridotto.
La causa della malattia potrebbe essere un’aggressione
autoimmune. In quasi tutti i casi è presente un aplotipo HLA
DQB1*0602.
Per il trattamento della sonnolenza diurna si preferisce il
moda nil al metilfenidato (quest’ultimo non indicato in Italia per
il trattamento della narcolessia; N.d.C.). Gli attacchi cataplettici
sono, almeno in parte, controllati con clomipramina o acido GHB
(acido γ-idrossibutirrico) Una buona igiene del sonno e “riposini”
programmati danno un contributo importante.

Ipersonnia idiopatica
È de nita come un aumento della quantità totale di sonno,
superiore alle 10 ore sulle 24. Il risveglio del mattino, quando
imposto dagli obblighi sociali, è seguito da un lungo periodo di
sonnolenza. Il moda nil può migliorare le condizioni di vita di
questi pazienti.

Sindrome di Kleine-Levin
Questa sindrome esordisce in generale fra i 10 e i 20 anni e
interessa quasi esclusivamente il sesso maschile. È caratterizzata da
episodi recidivanti che comportano ipersonnia; sono inoltre
frequenti le alterazioni dell’umore e del comportamento, quali
polifagia, aggressività e disinibizione sessuale, che talvolta portano
a ipotizzare erroneamente la presenza di una patologia
psichiatrica. Questi episodi hanno una durata media di una decina
di giorni, ma talora possono essere assai più lunghi. Si ripetono
due o tre volte l’anno e scompaiono senza una ragione apparente.
L’uso di litio spesso permette di ottenere una riduzione della loro
frequenza. Questa sindrome, che evoca una disfunzione
dell’ipotalamo-amigdala, ricorda per alcuni tratti (ipersessualità,
iperoralità) la sindrome di Klüver-Bucy, inizialmente descritta nella
scimmia successivamente a una lobectomia temporale bilaterale
che interessava in particolare l’ippocampo e il nucleo
dell’amigdala.

Anomalie della veglia: stati di coma


g

De nizione
Il coma può essere de nito come l’abolizione della coscienza e del
comportamento di veglia, non reversibile sotto l’in uenza delle
stimolazioni. Dal punto di vista pratico, con il coma si studiano
anche alterazioni di minore gravità:

• l’obnubilazione, nella quale è ancora possibile ottenere risposte


verbali rare e imprecise;
•  lo stupor, nel quale le risposte verbali fanno difetto, ma il
paziente è ancora in grado di eseguire qualche ordine verbale
elementare.

Dal punto di vista siopatologico, il coma implica una lesione


o un’alterazione funzionale della formazione reticolare attivatrice
ascendente del tronco encefalico.

Esame
Anamnesi

Occorre assumere quante più informazioni è possibile dai familiari


del paziente, perché possano orientare verso un’eziologia vascolare
(esordio improvviso), traumatica, tossica o farmacologica.
Esame generale

È essenziale la ricerca di una sindrome meningea, di una sindrome


infettiva, di segni di traumatismo, di una malattia viscerale o
endocrina che possa essere all’origine del coma.
Esame neurologico

A causa dell’assenza di collaborazione del paziente l’esame deve


ricorrere a una tecnica particolare per individuare segni di
localizzazione e valutare la profondità del coma.
Studio della motilità
Lo studio della motilità si fonda sulle risposte agli stimoli dolorosi
(pressione del letto ungueale, del nervo sovraorbitario, manovra di
Pierre Marie e Foix).

• A livello della faccia si possono notare una reazione di risveglio


(apertura degli occhi), una reazione mimica (smor a), un
brontolio. In relazione alla mimica si può notare una paralisi
facciale centrale o periferica. Queste forme di reattività sono
integrate a livello sottocorticale, mentre una reazione di
orientamento dello sguardo verso l’esaminatore implica un
certo grado di vigilanza corticale.
•  A livello degli arti la reattività motoria può essere adeguata,
inadeguata o del tutto assente. Le risposte motorie adeguate
possono essere elementari, consistendo nella semplice
retrazione, o più elaborate, dirette verso uno stimolo doloroso
applicato a distanza: per queste ultime sono necessari la
partecipazione della via corticospinale piramidale e un certo
grado di integrazione corticale. Le risposte inadeguate sono
stereotipate, senza apparente nalità, con due presentazioni
principali: le risposte in decorticazione, con essione-
adduzione dell’arto superiore ed estensione di quello inferiore,
indicanti una so erenza emisferica estesa, e le risposte in
decerebrazione con estensione-adduzione e pronazione
(intrarotazione) dell’arto superiore ed estensione dell’arto
inferiore, che rivelano una so erenza della porzione alta del
tronco encefalico. Occorre sottolineare il carattere errato della
equivalenza talvolta suggerita tra “decerebrazione” e impegno.
È vero che una risposta in decerebrazione sovente è indizio di
un impegno transtentoriale, ma essa può anche risultare da
una lesione primitiva del tronco encefalico o da
un’encefalopatia metabolica o tossica.
Esame degli occhi
Palpebre
In corso di coma le palpebre sono chiuse a causa del rilasciamento
del tono dell’elevatore della palpebra superiore e di un certo grado
di contrazione tonica dell’orbicolare. Un’occlusione incompleta può
testimoniare la presenza di una lesione del nervo facciale.
Si possono osservare diversi tipi di ammiccamento. Un
ammiccamento spontaneo indica un’attività funzionale residua
della reticolare del tronco encefalico, mentre la conservazione
dell’ammiccamento nocicettivo comporta un certo grado di attività
corticale. Taluni ammiccamenti ri essi consentono di esplorare la
via e erente (VII), il ponte in cui sono integrati e la via a erente:
ri esso cocleopalpebrale (via a erente:  VIII); ri esso nasopalpebrale
(via a erente: V); ri esso corneale (via a erente: V), la cui risposta
completa comprende, oltre all’ammiccamento, un’elevazione
sincinetica del globo oculare che chiama in causa anche il III e le
connessioni tra nuclei del V e del III.
Pupille
Le modi cazioni pupillari che si osservano durante un coma
possono essere sistematizzate come segue.

•  Una lesione del III determina una midriasi areattiva


omolaterale.
•  Una so erenza delle formazioni simpatiche a livello
dell’ipotalamo tende a provocare una miosi con conservazione
del ri esso fotomotore, che è integrato a livello mesencefalico.
•  Le lesioni del tegmento mesencefalico aboliscono il ri esso
fotomotore; le pupille possono essere di ampiezza intermedia
o in midriasi moderata; il loro diametro è determinato dalla
compromissione congiunta delle vie simpatiche e
parasimpatiche.
• Le lesioni estese del tegmento pontino determinano una miosi
serrata, puntiforme, per lesione delle vie simpatiche
discendenti, ma anche di vie ascendenti che inibiscono
normalmente il nucleo di Edinger-Westphal;  il ri esso
ciliospinale (midriasi provocata attraverso una stimolazione
dolorosa applicata a livello del collo) permette di esplorare lo
stato funzionale di questa via ascendente.
• Nei coma metabolici o tossici, le pupille di regola sono piccole,
isocoriche e reattive. Il contrasto tra la conservazione dei
ri essi fotomotori e l’esistenza di segni di so erenza del tronco
encefalico quali risposte in decerebrazione costituisce un buon
segno in favore della natura non lesionale di un coma.
Tuttavia le pupille possono essere dilatate e sse in alcuni tipi
di intossicazione (anticolinergici, imipramina, composti
organofosforici, glutetimide) e nell’anossia cerebrale grave.

Il valore semeiologico delle modi cazioni pupillari nel decorso


di un coma costituisce una controindicazione all’utilizzazione di un
midriatico per l’esame del fondo oculare.
Motilità oculare estrinseca
Può essere valutata in base alla posizione e ai movimenti
spontanei degli occhi, e in base alla motilità oculare ri essa.
Posizione dei globi oculari

Una perdita del parallelismo nel piano orizzontale indica una


paralisi del III o del VI a seconda che l’occhio sia deviato in fuori o
in dentro. Una perdita del parallelismo nel piano verticale realizza
una deviazione obliqua (skew deviation) che può essere osservata in
caso di lesioni a vari livelli del tronco encefalico.
Deviazione coniugata degli occhi

Dal lato opposto a un’emiplegia indica una lesione omolaterale


alla deviazione, emisferica o comunque situata al di sopra del
ponte. Una deviazione coniugata dal lato dell’emiplegia indica una
lesione pontina controlaterale alla deviazione, benché
un’emorragia talamica possa anch’essa provocare una deviazione
coniugata dal lato opposto alla lesione. Un’emorragia talamica
può inoltre dare luogo a una deviazione degli occhi in basso e in
dentro.
Movimenti spontanei

I movimenti che portano gli occhi alternativamente da un lato


all’altro in maniera coniugata dimostrano l’integrità del ponte, del
VI, del fascicolo longitudinale mediale e del III. Inoltre la loro
esistenza indica l’organicità di un disturbo della vigilanza.
Il bobbing oculare, costituito dalla successione di uno
spostamento rapido degli occhi verso il basso, seguito dopo una
pausa da un ritorno lento verso l’alto, è quasi sempre indizio di
una lesione pontina estesa o di una compressione del ponte da
parte di un’emorragia cerebellare. In casi eccezionali può essere
osservato in un’encefalopatia metabolica. Gli opsocloni sono
movimenti oculari rapidi coniugati che si veri cano in successione
in tutte le direzioni in maniera anarchica. Perlopiù sono indice di
lesioni encefalitiche del tronco encefalico e del cervelletto.
Movimenti ri essi

Nei pazienti in coma lo studio della motilità oculare valuta


essenzialmente questi movimenti.
I ri essi oculocefalici si ricercano imponendo alla testa del
paziente movimenti passivi di rotazione, essione ed estensione.
Le a erenze provengono dai muscoli del collo e dell’apparato
vestibolare. Nei pazienti in coma questi movimenti ri essi sono
spesso liberati, dando origine al fenomeno degli “occhi di
bambola”.
I ri essi oculovestibolari si ottengono con irrigazione calorica
del condotto uditivo esterno, dopo essersi assicurati della sua
pervietà e dell’integrità della membrana timpanica. Per esaminare
la lateralità si irriga il condotto con acqua fredda, mantenendo il
capo esso di circa 30° al di sopra del piano orizzontale.
Normalmente si ottiene un nistagmo con la scossa rapida che batte
verso il lato opposto: la depressione del tronco encefalico che
sussiste nel paziente in coma abolisce la scossa rapida del
nistagmo; persiste solo la deviazione lenta coniugata verso il lato
stimolato.
La possibilità di ottenere una deviazione coniugata completa e
simmetrica indica l’integrità dei nuclei e dei nervi oculomotori,
delle connessioni tra detti nuclei e delle proiezioni di origine
vestibolare. In questo caso, in pratica, si può escludere un coma in
relazione a una lesione primitiva del tronco encefalico. Per contro,
risposte asimmetriche o non coniugate, che evochino in particolare
un’oftalmoplegia internucleare, sono in favore di un coma
lesionale, benché un tale tipo di risposta possa talvolta essere
osservato nei coma di origine tossica o metabolica.
Si ricorda che una deviazione forzata degli occhi verso il basso
provocata dalla stimolazione calorica è frequente nei coma da
intossicazione farmacologica.

Studio della respirazione


Sovente nei pazienti in coma la so erenza lesionale o metabolica
delle strutture centrali che controllano la respirazione è all’origine
di alterazioni respiratorie. L’osservazione di tali fenomeni deve
essere particolarmente attenta, in quanto le modi cazioni della
respirazione possono anche essere dovute a una reazione
siologica in risposta a uno stimolo (acidosi, ipossia) direttamente
connesso con la causa metabolica del coma.
• La respirazione periodica di Cheyne-Stokes indica una so erenza
diencefalica o mesencefalica superiore.
•  L’iperventilazione neurogena centrale si osserva nelle lesioni del
tegmento mesencefalico inferiore e pontino superiore. La
misura del pH e dei gas nel sangue consente di di erenziarla
dall’iperventilazione compensatoria di un’acidosi metabolica e
dall’iperventilazione scatenata da un’ipossia (embolia
polmonare, broncopneumopatia acuta).
•  La respirazione apneustica, caratterizzata da pause in
inspirazione e sovente anche in espirazione (Küssmaul), indica
una lesione pontina inferiore.
•  La respirazione atassica, irregolare, anarchica, interrotta da
pause che talora si manifestano in salve, indica una so erenza
bulbare e può essere predittiva di un imminente arresto
respiratorio.

Nelle encefalopatie tossiche, in particolare da barbiturici,


l’arresto respiratorio può giungere rapidamente senza essere stato
preceduto da altri segni di lesione grave del tronco encefalico. È
pertanto essenziale essere sempre in grado di porre in atto una
respirazione assistita per questo tipo di pazienti.

Elettroencefalogramma
Nello stato di coma sono costanti anomalie di use
dell’elettroencefalogramma sotto forma di alterazione e successiva
scomparsa della reattività e di un rallentamento del ritmo alfa, poi
sostituito da attività delta. L’associazione a tali perturbazioni di
carattere di uso di anomalie focalizzate o per lo meno
lateralizzate su un emisfero orienta verso un coma di carattere
lesionale.
La maggior parte degli autori attribuisce attualmente
maggiore importanza ai criteri clinici rispetto a quelli
elettroencefalogra ci per apprezzare la profondità di un coma e
per seguirne l’evoluzione. Occorre tuttavia conoscere la de nizione
classica, dal punto di vista EEG, dei quattro stadi di coma.

•  Stadio I: alfa rallentato, diminuito di ampiezza, frammisto ad


attività theta e a sequenze delta monomorfe; reattività spesso
esaltata rispetto alla norma.
•  Stadio II: scomparsa dell’alfa, sostituito da attività delta,
persistenza di una certa reattività alle stimolazioni forti.
•  Stadio III: il tracciato è invaso dall’attività delta; non sussiste
più alcuna reattività.
•  Stadio IV: silenzio EEG completo. È fondamentale ricordare
che, sebbene un tracciato piatto sia condizione necessaria per
la diagnosi di morte cerebrale, non costituisce però condizione
su ciente, poiché non esclude la possibilità di un recupero in
alcune condizioni eziologiche (intossicazioni, ipotermia
profonda).

Diagnosi di erenziale
Debbono essere distinte alcune condizioni che assomigliano al
coma.
“Coma” psicogeno

Le condizioni nelle quali interviene, l’assenza di ogni segno


oggettivo e di anomalie EEG sono a favore di tale tipo di diagnosi,
che deve essere formulata con estrema prudenza. La diagnosi non
esclude un atteggiamento di sorveglianza, poiché un coma
simulato può diventare secondariamente un coma vero in un
paziente che abbia assunto farmaci sedativi.
Sindrome “locked-in”, o sindrome da dea erentazione motoria
Deve essere fondamentalmente distinta dal coma. La sua causa più
frequente è una trombosi del tronco della basilare che ha per
conseguenza un rammollimento bilaterale del ponte. A causa di
una tale lesione i pazienti presentano una quadriplegia, una
diplegia facciale e una paralisi labio-glosso-faringo-laringea, per
compromissione dei fasci piramidali e genicolati. Vi si aggiunge
abitualmente una paralisi della lateralità dello sguardo per
interessamento delle vie sopranucleari di origine corticale e della
sostanza reticolare pontina paramediana. Incapaci di parlare o di
muovere gli arti o la faccia, questi pazienti spesso vengono
ricoverati con la diagnosi di coma, e talvolta di coma profondo se
le stimolazioni dolorose provocano risposte in decerebrazione. In
e etti, un esame più attento dimostra che questi pazienti sono
vigili e coscienti. Per accorgersene bisogna esplorare i soli
movimenti volontari che restano loro possibili: apertura degli
occhi, assicurata dall’elevatore della palpebra superiore, e
movimenti verticali dei globi oculari. In tale maniera si può
stabilire un codice e parlare con il paziente. La preservazione della
coscienza, in tali casi, si spiega con l’integrità degli emisferi
cerebrali e della parte rostrale mesodiencefalica della formazione
reticolare attivatrice ascendente, che assicura la veglia corticale.
Mutismo acinetico

È una sindrome de nita dai seguenti elementi.

•  Si tratta di soggetti che non parlano e non si muovono senza


che ciò sia dovuto a una lesione delle vie motorie, come nella
sindrome locked-in. L’acinesia di questi malati si manifesta
attraverso l’assenza di movimenti spontanei e su ordine.
• Questa assenza della parola e della motilità a livello degli arti
contrasta con la presenza di alcuni segni di vigilanza: in e etti
questi pazienti aprono gli occhi spontaneamente o dopo
stimolazione, presentano movimenti coniugati degli occhi e
sembra talvolta che seguano uno stimolo visivo; generalmente
presentano il ri esso di ammiccamento alla minaccia.
•  Malgrado questo aspetto di vigilanza, in tali soggetti è
impossibile porre in evidenza i segni di un’attività cosciente.
Anche utilizzando la motilità oculare, che è conservata, è
impossibile stabilire un codice.

Così de nito, il mutismo acinetico è stato descritto in rapporto


a lesioni varie. Nondimeno, i casi più paradigmatici si riscontrano
in due condizioni:

•  nelle lesioni frontali bilaterali, in particolare nei


rammollimenti bilaterali della cerebrale anteriore che
interessano i due cingoli;
• nelle lesioni che danno origine a un idrocefalo acuto. In questo
caso, come nel precedente, è probabile che il fattore
determinante sia la ripercussione sulle attività del lobo
frontale.

Profondità del coma


Scala del coma di Glasgow
Questa scala è la più utilizzata e si basa su tre tipi di risposte, per
ognuna delle quali viene tenuta in considerazione la migliore
risposta ottenibile. Il suo interesse risiede nella semplicità di
applicazione, con buone correlazioni nei punteggi ottenuti da
osservatori di erenti (Tab. 5.1).

Tabella 5.1 Scala del coma di Glasgow


Evoluzione
I limiti dell’evoluzione di un coma sono variabili: recupero totale,
che può essere rapido (commozione cerebrale benigna) o lento
(intossicazione grave da barbiturici); persistenza di sequele
neurologiche (situazione tipica del coma lesionale); evoluzione
fatale che deriva da una complicanza o da so erenza bulbare che
porta a collasso cardiovascolare. Due aspetti evolutivi meritano di
essere sottolineati: la morte cerebrale e lo stato vegetativo.

Morte cerebrale
La morte cerebrale è uno stato caratterizzato sul piano anatomico
da lesioni irreversibili dell’insieme delle strutture cerebrali e sul
piano evolutivo dall’impossibilità di sopravvivenza somatica. Per
quante siano le misure di rianimazione messe in atto, l’arresto
cardiaco sopravviene nel lasso di tempo di qualche giorno o
qualche settimana. In pratica la morte cerebrale va di pari passo
con l’arresto della perfusione del cervello, il cui fattore
determinante è l’ipertensione endocranica acuta risultante da
un’emorragia intracranica massiva o da un edema cerebrale
severo.
Indipendentemente dall’eziologia, l’aspetto del cervello di
questi pazienti è variabile, in funzione del tempo trascorso tra il
sopraggiungere della morte cerebrale e l’arresto cardiaco che
de nisce la “morte somatica”. In tutti i casi le lesioni interessano
in maniera di usa gli emisferi cerebrali e il tronco. Quando
l’arresto cardiaco insorge rapidamente, il carattere esteso delle
lesioni può non essere visibile che all’esame istopatologico. Per
contro, quando la sopravvivenza somatica è stata su cientemente
lunga, l’aspetto è quello di un cervello in autolisi, liquefatto.
In ragione del carattere illusorio e necessariamente limitato
della sopravvivenza somatica di questi pazienti sussiste la necessità
di formulare il più rapidamente possibile la diagnosi di morte
cerebrale per non prolungare inutilmente la rianimazione. In
particolare, quando si decide per un prelievo di organo, è
indispensabile che esso venga eseguito prima che l’insu cienza
cardiocircolatoria terminale causi lesioni viscerali irreversibili.
In senso lato si è d’accordo nell’ammettere che vi è morte
cerebrale quando ogni segno di funzionamento degli emisferi e del
tronco encefalico manca in maniera persistente e quando è certo
che questa abolizione della funzione cerebrale è di origine
lesionale e non tossica o metabolica. (Le legislazioni dei diversi
Paesi descrivono in modo dettagliato i criteri e le modalità di
accertamento per la morte cerebrale. A questo riguardo, per
quanto concerne la legislazione italiana si rimanda al D.M.
11/4/2008, N° 136; N.d.C.)

Stato vegetativo
Nello stato vegetativo la coscienza è abolita, mentre persistono
capacità di veglia. È compatibile con la presenza di respirazione
spontanea e di altre attività del tronco encefalico: ri essi corneali,
oculovestibolari, fotomotori, cicli di sonno-veglia. Peraltro, non
interviene alcun recupero nel campo della percettività e non si
osservano risposte appropriate agli stimoli dolorosi.
Lo stato vegetativo può essere transitorio, segnando una
tappa fra il coma e il ritorno alla coscienza. Può anche essere
persistente ovvero permanente in relazione a lesioni estese degli
emisferi cerebrali che rispettano la formazione reticolare del
tronco encefalico. A seconda dei casi le lesioni predominano nella
sostanza bianca subcorticale (lesioni traumatiche), nella corteccia
cerebrale e nel talamo (lesioni ipossico-ischemiche) o nei territori
spartiacque (ipotensione severa).
La probabilità di un recupero della coscienza è molto scarsa
(meno dell’1% dopo 12 mesi se lo stato vegetativo è di origine
traumatica o dopo 3 mesi se l’origine è non traumatica).
L’utilità del mantenere in vita a lungo questi pazienti in stato
vegetativo persistente è oggetto di pareri controversi, ma non è
opportuno confondere questo problema con quello della morte
cerebrale.
L’a ermazione secondo cui la coscienza è completamente
abolita nel paziente in stato vegetativo è in parte arbitraria. Per
de nizione lo stato vegetativo va distinto dallo “stato di coscienza
minima” in cui è possibile osservare alcune risposte appropriate.

Eziologia
Dal punto di vista siopatologico è possibile distinguere due
principali categorie di coma secondo il meccanismo: da lesione
focale o da so erenza cerebrale di usa.

Stati di coma secondari a una lesione focale


In questo caso il coma ha il signi cato di una so erenza primitiva
o secondaria della formazione reticolare attivatrice ascendente del
tronco encefalico. La lesione in causa può risiedere al di sotto o al
di sopra del tentorio del cervelletto.
Lesioni focali sottotentoriali
Il coma deriva dall’e etto diretto della lesione sulla formazione
reticolare attivatrice ascendente. Può trattarsi di lesioni che
distruggono detta formazione (infarto o emorragia del tegmento
pontomesencefalico) o che la comprimono (emorragia o infarto
edematoso del cervelletto).
Lesioni focali sopratentoriali
In questo caso il coma deriva da un risentimento secondario sulla
parte alta del tronco encefalico. Ri ette il carattere espansivo della
lesione e l’esistenza di una compressione mesodiencefalica. Questa
spiegazione è valida per le lesioni chiaramente espansive: ematomi
intracranici, ascesso cerebrale, tumore cerebrale. Rende ragione
anche dei disturbi della vigilanza che possono sopravvenire
durante i primi giorni dell’evoluzione di un infarto emisferico,
essendo in tal caso l’edema il fattore responsabile. In tutti questi
casi è essenziale comprendere che la comparsa di un disturbo della
vigilanza corrisponde all’inizio a un processo di impegno
emisferico al di sotto del tentorio del cervelletto che può condurre
al veri carsi di lesioni emorragiche terminali del tegmento
pontomesencefalico.
Questi impegni transtentoriali sono di due tipi.
Impegno centrale

Le strutture diencefaliche e mesencefaliche sono spinte verso il


basso e posteriormente. L’evoluzione realizza la sequenza della
sindrome di “deterioramento rostrocaudale” in più stadi.
•  Stadio diencefalico: risposte motorie appropriate o in essione,
talora in estensione dal lato opposto della lesione; pupille
piccole (1-3  mm), reagenti alla luce mono- o bilateralmente;
movimenti erranti degli occhi; conservazione dei ri essi
oculocefalici o oculovestibolari; respirazione irregolare o ritmo
di Cheyne-Stokes.
•  Stadio mesencefalico: risposte motorie in estensione; pupille in
posizione intermedia (3-5 mm), areattive; ri essi oculocefalici
e oculovestibolari di cili da evocare e spesso non coniugati;
ritmo di Cheyne-Stokes o iperventilazione; questo stadio indica
rapidamente il limite delle possibilità di recupero, almeno
nell’adulto.
• Stadio pontino: risposte motorie in estensione agli arti superiori,
talvolta in essione agli arti inferiori, o areattività con
accidità; pupille in posizione mediana, areattive; ri essi
oculocefalici e oculovestibolari aboliti; respirazione rapida,
super ciale, talvolta apneustica.
• Stadio bulbare: respirazione irregolare, poi arresto, tendenza al
collasso malgrado la respirazione assistita; midriasi che si
sviluppa in parallelo all’anossia.

Impegno temporale

Corrisponde all’insinuarsi delle formazioni temporali interne,


ippocampali, tra il bordo libero del tentorio del cervelletto e il
mesencefalo. La midriasi unilaterale areattiva è il segno più precoce,
che precede per no i disturbi della vigilanza. In seguito
l’evoluzione verso lo stadio mesencefalico e la costituzione di
lesioni irreversibili del tronco encefalico può essere assai rapida.

Stati di coma derivanti da una so erenza cerebrale di usa


Coma traumatici
Per la maggior parte sono la conseguenza di una commozione
cerebrale più o meno grave, associata o meno a focolai di
contusione cerebrale. I casi che dipendono da una compressione
cerebrale acuta per la presenza di un ematoma, che deve essere
tassativamente svuotato, possono essere riconosciuti attraverso
l’esame TAC.
Coma anossici
Anche se il cervello rappresenta soltanto il 2% del peso del corpo,
il suo consumo di ossigeno è compreso tra il 15 e il 20% di quello
di tutto l’organismo a riposo. L’intensità del metabolismo cerebrale
testimoniata da questi numeri spiega la particolare vulnerabilità
del cervello all’anossia.
L’anossia cerebrale è osservata in condizioni a eziologia
diversa. L’anossia ischemica origina da un disturbo circolatorio
derivante da un arresto cardiaco o da un collasso. Nell’anossia
anossica la quantità di ossigeno assorbita dal sangue è insu ciente
a causa di un impoverimento di ossigeno nell’aria inspirata
(altitudine, incidente in anestesia) o di un’a ezione polmonare.
L’anossia anemica risulta da una diminuzione della capacità di
trasporto dell’ossigeno attraverso il sangue in seguito a una grave
anemia o una modi ca dell’emoglobina che la rende inappropriata
a trasportare l’ossigeno (intossicazione da ossido di carbonio).
Le conseguenze di un’anossia cerebrale sono in funzione della
sua intensità e durata. Un’anossia cerebrale acuta come quella
provocata da un arresto cardiaco porta al coma in pochi secondi e
provoca lesioni cerebrali irreversibili se dura più di qualche
minuto.
Le conseguenze di un’anossia cerebrale possono durare a
lungo dopo la correzione dell’anossia e sono possibili tutti gli stadi
intermedi fra il recupero completo e la morte cerebrale passando
dallo stato vegetativo.
Intossicazione da ossido di carbonio

L’intossicazione da ossido di carbonio mostra bene le conseguenze


variabili dell’anossia cerebrale. Oltre al coma da ossido di carbonio
a evoluzione mortale oppure, al contrario, con risoluzione
completa, ce ne sono altri in cui persistono sequele (attività
intellettuale debilitata, segni extrapiramidali) in relazione a lesioni
laminari corticali che predominano nel corno di Ammone e a
lesioni da necrosi anossica del pallido.
Encefalopatia postanossica

In un coma provocato da ossido di carbonio a evoluzione


favorevole, talvolta si osserva la comparsa, dopo un intervallo di
una o due settimane, di uno stato confusionale e disturbi della
vigilanza. Questa encefalopatia postanossica, detta anche
postintervallare, può evolvere verso la risoluzione o la morte: in
questo caso si individuano lesioni demielinizzanti della sostanza
bianca degli emisferi cerebrali (mielinopatia di Grinker).
Coma ipoglicemico
Il coma ipoglicemico comporta abbondante sudorazione, un segno
di Babinski bilaterale, un’ipotermia e talvolta accessi di
decerebrazione.
Nella pratica, di fronte a un coma inspiegabile, è opportuno
pensare sistematicamente all’ipoglicemia e somministrare glucosio
ipertonico per via endovenosa subito dopo un prelievo di sangue
senza attendere i risultati della glicemia (in tal caso è opportuno
associare alla somministrazione di glucosio la supplementazione di
tiamina, al ne di evitare il rischio di precipitare un’encefalopatia
di Wernicke; N.d.C.).
Emorragie subaracnoidee
Sono causa di coma nelle forme gravi. La presenza di sangue nello
spazio subaracnoideo può essere evidenziata con l’esame TAC.
Questo esame consente inoltre di rilevare un ematoma
intracerebrale associato che potrebbe essere necessario evacuare
chirurgicamente.
Cause infettive e parassitarie
Uno stato febbrile orienta verso una meningite o una encefalite e
impone la puntura lombare. Tuttavia, se sussiste la possibilità di
un ascesso cerebrale, la puntura lombare è controindicata; l’esame
di prima intenzione deve essere un imaging cerebrale.
Si deve sistematicamente considerare l’eventualità di una
malaria cerebrale se si ha notizia di un soggiorno recente in una
zona di endemia.
Cause tossiche
Davanti a ogni coma non giusti cabile si deve pensare a
un’eziologia tossica. Orientata dall’anamnesi, la diagnosi deve
essere confermata dalla messa in evidenza del tossico nelle urine o
nel sangue.
L’intossicazione da barbiturici in seguito a un tentativo di
suicidio resta una causa assai frequente di coma. Possono anche
essere in causa, isolatamente o in associazione, gli antidepressivi
triciclici, i neurolettici, le benzodiazepine o il meprobamato.
La diagnosi di coma alcolico non può essere posta che in caso
di alcolemia assai elevata, e non esclude la ricerca di una causa
associata. Può trattarsi di un coma grave, con depressione dei
centri respiratori e circolatori che necessita di una rianimazione
intensiva. In questi pazienti è bene monitorare la glicemia a causa
dell’esistenza di ipoglicemie gravi indotte dall’alcol.
Nel coma da intossicazione da narcotici le pupille sono
puntiformi. Lo stato respiratorio e circolatorio può essere
migliorato dalla somministrazione di naloxone. L’inalazione o
iniezione endovenosa di eroina o cocaina può essere causa di una
leucoencefalopatia a evoluzione rapida, spesso fatale.
L’intossicazione da atropinici genera uno stato confuso-onirico
che, nelle forme gravi, evolve verso un coma con pupille sse e
dilatate.
Inoltre esistono molteplici prodotti a uso industriale, agricolo
o domestico che possono essere implicati. La raccolta anamnestica
deve essere particolarmente orientata nei confronti di sostanze
quali i solventi, le colle, i detergenti, gli antigelo e gli insetticidi.
Disturbi della regolazione termica
Le variazioni di temperatura corporea, se estreme, provocano
segni di so erenza cerebrale che possono addirittura arrivare no
al coma.

Ipotermia
Il quadro delle gravi ipotermie include un coma profondo. Oltre
all’esposizione al freddo, unico fattore in causa nelle ipotermie
puramente accidentali, altri fattori quali un’intossicazione alcolica
o farmacologica (barbiturici, neurolettici) possono avere un ruolo
importante nella misura in cui inibiscono i centri termoregolatori.
La termoregolazione, più precaria nell’anziano, lo rende
particolarmente vulnerabile a un’ipotermia accidentale. È
importante sottolineare che uno stato di apparente morte cerebrale
può essere completamente reversibile se in relazione con
un’ipotermia. La sospensione della rianimazione può essere
prevista solo dopo che è stato ottenuto il riscaldamento.

Ipertermia
Il “colpo di calore” è un’importante causa di coma. In assenza di
una terapia rapida basata sul ra reddamento e la reidratazione,
può evolvere verso la morte o il danno neurologico permanente.
Sul piano eziologico è opportuno distinguere fra il colpo di calore
dovuto a una temperatura ambiente molto elevata, che compare in
soggetti la cui termoregolazione è labile (anziano, terapia
neurolettica), e l’ipertermia maligna da sforzo provocata da
un’attività muscolare eccessiva (attività sportiva, esercitazione
militare).
Encefalopatie metaboliche
Il coma è generalmente progressivo, preceduto da una fase di
confusione. La sindrome neurologica è caratterizzata dallo stato
delle pupille, piccole e reattive, e dall’assenza di segni di
localizzazione, benché talvolta vi siano eccezioni. Le alterazioni
motorie non focali sono frequenti: ipertonia opposizionistica,
grasping bilaterale, asterixis, mioclonie. Le anomalie EEG sono
di use. Queste encefalopatie saranno trattate insieme alla
confusione mentale (Cap.  19), di cui rappresentano una delle
cause più importanti.

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1REM: Rapid Eyes Movements.


Capitolo 6
Neuropsicologia

La neuropsicologia ha per argomento le funzioni cognitive nei loro


rapporti con le strutture cerebrali. Della neurologia conserva il
riferimento costante alla lesione o alla disorganizzazione
siologica responsabile dei disturbi osservati. La descrizione
dell’afasia, dell’aprassia e delle agnosie ha dimostrato la
dominanza emisferica e la specializzazione di alcune regioni della
corteccia per le forme più elaborate dell’attività cognitiva.
Tuttavia, al di là dell’importanza strategica di alcune regioni, il
linguaggio, l’attività gestuale, la conoscenza del proprio corpo e
quella del mondo esterno impegnano il cervello nella sua totalità.
Il metodo anatomoclinico ha permesso progressi decisivi
nell’ambito della neuropsicologia. In particolare, un ruolo
fondamentale è rivestito dalle attuali tecniche di imaging e di
studio funzionale del cervello: RMN, SPECT, PET e RMN
funzionale.

Cervello limbico, emozioni e comportamento

La corteccia limbica forma, sulla faccia interna dell’emisfero, un


anello costituito dalla circonvoluzione del cingolo e dalla
formazione ippocampale. A questa sono connesse anche l’amigdala
e la regione settale.
In stretta relazione con l’ipotalamo e la vicina corteccia
orbitofrontale, temporale mesiale e insulare, il sistema limbico ha
una funzione fondamentale nella genesi delle emozioni e nel
controllo dei comportamenti motivati necessari alla sopravvivenza
della specie: fuga, attacco, comportamenti alimentari, sessuali e
sociali.
L’implicazione di questo sistema nelle crisi epilettiche focali
complesse può essere all’origine di comportamenti di paura, ansia
e, talvolta, aggressività.
La sindrome di Klüver-Bucy, inizialmente descritta nella
scimmia successivamente a una lobectomia temporale bilaterale
che interessava in particolare l’ippocampo e il nucleo
dell’amigdala, può essere osservata in patologia in relazione a
lesioni bilaterali di tali strutture (encefaliti limbiche, in particolare
erpetiche). Si manifesta con eccessiva tranquillità e perdita delle
reazioni a ettive e può essere associata a comportamenti
alimentari e sessuali aberranti. Le interrelazioni esistenti fra
questo sistema e la neocorteccia consentono gli adattamenti legati
all’esperienza e all’educazione, quali la capacità di percepire le
emozioni e le intenzioni altrui a partire dalle espressioni del viso e
dalla gestualità o l’accesso alla componente emotiva del
linguaggio.

Neocorteccia e funzioni cognitive

L’area somestesica situata posteriormente al solco di Rolando,


l’area uditiva sulla faccia superiore del lobo temporale
(circonvoluzione di Heschl) e l’area visiva situata nella faccia
interna del lobo occipitale (scissura calcarina) ricevono le
informazioni dopo che sono state integrate e modulate nei nuclei
speci ci del talamo (Fig. 6.1). Queste informazioni sono elaborate
nella corteccia associativa unimodale adiacente e poi ritrasmesse
verso le aree associative polimodali dove acquisiscono il loro
signi cato e dove si costituiscono le tracce mnesiche.
Figura 6.1 Rappresentazione schematica delle principali aree cerebrali (puntinato:
motorie; in grigio: sensitivo-sensoriali; a righe: associative).
(Da: Le Gros Clark e Durward, 1956.)
Il lobo parietale interviene in modo predominante negli
aspetti legati alla conoscenza del corpo, alla ricostruzione dei dati
spaziali e al controllo delle attività gestuali. Il lobo occipitale e il
suo prolungamento temporale inferiore sono specializzati nella
conoscenza visiva. Il lobo temporale è dedicato alle informazioni
uditive e alle attività del linguaggio.
La corteccia frontale, situata anteriormente alla corteccia
motoria, è particolarmente sviluppata nell’uomo. È provvista di
a erenze talamiche dai nuclei ventrale anteriore e dorsomediale,
ed è anche in correlazione con il sistema limbico e con le aree
associative postrolandiche. Il lobo frontale esercita un controllo
sulle condotte istintive o stimolo-dipendenti. È il supporto
dell’attenzione selettiva, dell’organizzazione della memoria e delle
capacità di programmazione (funzioni esecutive). Il lobo frontale
fornisce al cervello umano il dispositivo per superare il momento
reale e accedere al dominio dell’intelligenza creativa.

Lateralizzazione funzionale e ruolo del corpo calloso

L’emisfero sinistro del soggetto destrimano interviene in maniera


preponderante nel linguaggio e nel controllo dell’attività gestuale
nalizzata. Al contrario, l’emisfero destro sarebbe privilegiato per
l’elaborazione dei dati visuospaziali, le attività musicali, il
riconoscimento dei volti (Fig. 6.2).
Figura 6.2 Localizzazioni cerebrali.
(Da: Sperry et al., 1969.)

Lo studio e ettuato su pazienti che avevano subito una sezione


del corpo calloso per il trattamento dell’epilessia ha confermato i
dati sperimentali e ha dimostrato l’importanza delle commessure
interemisferiche per il trasferimento delle informazioni fra i due
emisferi.
In assenza del controllo visivo, il soggetto non può scegliere in
un insieme un oggetto identico a quello posto nell’altra mano. La
lateralizzazione del linguaggio nell’uomo ampli ca le conseguenze
della sezione del corpo calloso. Un oggetto posto nella mano
sinistra o percepito nel campo visivo sinistro non può essere
denominato, benché sia stato identi cato, dal momento che può
venire scelto in mezzo ad altri dalla mano sinistra. I dispositivi
dell’emisfero destro sono dunque capaci di identi care gli oggetti,
di classi carli secondo la loro forma, di raggrupparli in funzione
del loro uso, ma tutte queste operazioni si svolgono senza che il
nome dell’oggetto o la parola scritta possano essere pronunciati
oralmente.
Le nozioni di specializzazione emisferica e di dominanza non
devono fare dimenticare che nel cervello normale i due emisferi
cerebrali partecipano congiuntamente alla percezione e all’azione.
I meccanismi che a ogni istante stanno alla base dell’attivazione
dell’uno o dell’altro emisfero intervengono in maniera
determinante nello svolgimento normale e patologico delle attività
cognitive.

Genesi del linguaggio

Nell’assumere diversi comportamenti istintivi gli animali utilizzano


la vocalizzazione come segnale. Un primo livello di organizzazione
è costituito dalla sostanza reticolare peduncolare.
Nei primati la vocalizzazione si di erenzia e un secondo livello
di organizzazione si sviluppa nella faccia interna del lobo frontale,
nella regione dell’area motoria supplementare. Questa primitiva
organizzazione è essenzialmente conservata nell’uomo: da lesioni
della calotta peduncolare o da lesioni bilaterali dell’area motoria
supplementare può conseguire uno stato di mutismo. Inoltre, una
stimolazione di quest’ultima regione produce una vocalizzazione
iterativa. Unicamente nell’uomo, una regione specializzata della
convessità della corteccia frontale, situata al piede della
circonvoluzione frontale ascendente, assume il controllo della
vocalizzazione.
Parallelamente a questi stadi di vocalizzazione si sviluppa la
capacità di percepire il messaggio. L’animale reagisce in maniera
selettiva al segnale emesso dai suoi simili. Anche a livello del
tronco encefalico esistono relazioni tra strutture di emissione e
strutture di ricezione: l’animale di erenzia il proprio grido da
quello emesso da un altro. D’altro canto,  il registro è limitato e
geneticamente determinato.
La capacità di riprodurre su imitazione il messaggio percepito
rappresenta la tappa decisiva per lo sviluppo del linguaggio. Nel
neonato, il pianto è un primo modo di comunicare tra la madre e il
bambino. Nel medesimo momento in cui compare il sorriso
“relazionale” il pianto cede il posto al balbettio, che consiste in un
primo scambio di suoni indi erenziati tra madre e bambino. All’età
di 6 mesi compare la lallazione. Attività ludica alla quale il
bambino si dedica anche quando è solo, la lallazione è una tappa
universale, un esercizio che precede le espressioni del linguaggio.
Verso l’età di 9 mesi scompare bruscamente per lasciare il posto
all’imitazione dei suoni prodotti dall’adulto. Questa tappa decisiva
corrisponde al momento di inizio del processo di mielinizzazione
della via che unisce, a livello corticale, la zona uditiva di Heschl
all’area motoria di Broca.
Fin dalle origini, il linguaggio dell’uomo conserva la sua
radice nell’a ettività e la sua fondamentale qualità relazionale.
Tuttavia la capacità di ripetizione immediata e poi di ripetizione
di erita dà al linguaggio la sua vera dimensione. In quanto nuovo
sistema di segnali, è lo strumento naturale della simbolizzazione. Lo
schema audiofonatorio diventa il simbolo dell’oggetto o dell’azione
al quale è stato associato. Ben presto, la frase rappresenta in
maniera distinta il soggetto, l’azione e l’oggetto. L’uso categoriale
dei simboli verbali generalizza il loro contenuto semantico: essi
non designano più un oggetto determinato, bensì un insieme di
oggetti dotati di caratteristiche simili. Da questo momento il
linguaggio evoca un oggetto o, in sua assenza, un’azione, formula
delle relazioni e le generalizza.
A ogni tappa di questo sviluppo, il linguaggio va incontro alla
lingua, realtà comune che da lungo tempo ha acquisito un’esistenza
autonoma rispetto a coloro che la parlano. La lingua è un codice le
cui unità di erenziate sono i fonemi: essi corrispondono all’insieme
di suoni elementari che l’apparato fonatorio dell’uomo è in grado
di produrre. Tra questi fonemi ogni lingua opera una selezione. Le
parole sono composte da uno o più fonemi. Essi sono l’unità
espressiva del codice, ma il loro contenuto semantico non è rigido:
il senso della parola varia considerevolmente secondo il contesto.
Questo fatto porta a riconoscere il valore semantico della frase:
associando le parole tra loro secondo le regole grammaticali, la
frase rispetta alcune leggi fondamentali che implicano l’esistenza
di strutture comuni alle diverse lingue.
L’uso del codice permette all’uomo di esprimere ciò che prova,
di dare un nome agli oggetti, di de nire le relazioni che constata,
di descrivere l’azione che osserva. Nello stesso tempo il linguaggio
rappresenta l’oggetto, l’azione e la relazione, al di là del momento
in cui sono percepiti. Inoltre, dando all’uomo la possibilità di porsi
nella propria storia, il linguaggio gli permette di passare dalla
coscienza dell’istante alla coscienza di sé. In ne il linguaggio
conferisce alla relazione interumana una nuova dimensione: in
quanto depositario della cultura, il linguaggio rende ogni uomo
erede del capitale elaborato dalle generazioni anteriori.

Linguaggio e cervello

Gli apparati corticali del linguaggio sono organizzati nell’emisfero


dominante attorno a due poli, anteriore e posteriore (Figg.  6.3
e 6.4):
Figura 6.3 Aree anatomiche del linguaggio.

(Da: Geschwind, 1970.)

Figura 6.4 La faccia esterna del lobo temporale è reclinata e mette in mostra la faccia
superiore.
(Da: Geschwind, 1970.)

Polo posteriore recettivo


Per il linguaggio orale, la recezione primaria è ottenuta grazie alla
circonvoluzione di Heschl, situata sul planum temporale, e alla
corteccia associativa adiacente, in cui il messaggio viene
decodi cato in base ai fonemi che lo compongono. Viene quindi
elaborato dalla corteccia associativa delle circonvoluzioni
temporali superiori, che si prolungano verso la corteccia
polimodale dell’area di Wernicke nella giunzione
temporoparietale, dove acquisisce il suo signi cato. Per il
linguaggio scritto, la ricezione primaria è garantita dalla scissura
calcarina; il messaggio è quindi elaborato dalla corteccia visiva
associativa e dalla corteccia polimodale del giro angolare contigua
all’area di Wernicke.

Polo anteriore espressivo


Per il linguaggio orale, esso è rappresentato dall’area di Broca
(parte posteriore della terza circonvoluzione frontale) e dalla
corteccia associativa adiacente. Si tratta del livello più elevato dei
meccanismi che determinano il controllo fonetico dell’espressione.
Il controllo del gra smo dipende dall’area grafemica di Exner,
nella parte posteriore del giro frontale medio.
Queste aree appartengono al lobo frontale che, con l’area
motoria supplementare, sottende all’attività produttiva verbale e si
oppone alle perseverazioni fonemiche o verbali e alle variazioni e
imprecisioni semantiche, al ne di assicurare la coerenza del
discorso e la fedeltà all’intenzione.

Regolazione del linguaggio


Tra il sistema posteriore, percettivo, che gestisce la decodi cazione
del messaggio, e il sistema anteriore, espressivo, rivolto alla
strategia della comunicazione, le relazioni sono incessanti. Il
modello interno che serve da piano allo svolgimento fonemico,
verbale e sintattico della frase in corso, come il linguaggio
interiore che dà forma al pensiero, non appartengono
esclusivamente all’espressione o alla percezione (pensiero senza
linguaggio).
I dispositivi che controllano l’aggiustamento reciproco degli
aspetti intenzionali e attentivi del linguaggio vedono attivate le
vie di associazione che uniscono fra loro le diverse regioni della
corteccia. Essi fanno intervenire anche le strutture sottocorticali:
numerosi dati clinici e sperimentali hanno dimostrato il ruolo dei
nuclei della base (nucleo caudato, putamen e talamo) nel
funzionamento del linguaggio.
Dominanza emisferica

I due emisferi cerebrali non partecipano in eguale misura alla


gestione del linguaggio. Si riscontra una dominanza dell’emisfero
sinistro per il linguaggio, che è geneticamente programmata come la
preferenza manuale. Essa si manifesta dalla nascita con una
super cie più estesa del planum temporale sinistro. L’osservazione
di soggetti che hanno subito una sezione del corpo calloso dimostra
che l’emisfero destro non è sprovvisto di capacità linguistiche: esso
comprende le parole e le frasi brevi e decifra il linguaggio scritto.
Viceversa non dispone che di una debolissima capacità di
ritenzione del messaggio uditivo e soprattutto non ha accesso alla
facoltà espressiva. Un fatto è certo: l’emisfero destro,
geneticamente inferiore in questo campo, è in grado di assicurare
lo sviluppo del linguaggio in caso di lesione dell’emisfero sinistro
prima dell’età di 5  anni. Dopo questa età, la lateralizzazione
assume un carattere irreversibile. Non cesserà mai di accentuarsi
nel corso dell’esistenza: per una medesima lesione dell’emisfero
sinistro, la gravità dell’afasia si accresce con l’età dei pazienti.
Il processo dinamico che, nel corso degli anni, consolida la
lateralizzazione potrebbe intervenire anche nel regolare in ogni
istante l’attivazione degli emisferi cerebrali. L’imaging funzionale
mostra che i messaggi linguistici e l’intenzione di esprimersi
attivano in maniera selettiva l’emisfero sinistro. Questo risveglio
speci co di un emisfero sotto l’in uenza dell’attenzione e
dell’intenzione si basa su un circuito attivatore che coinvolge i
nuclei della base e il talamo.
In questo gioco di attivazione relativa dell’uno e dell’altro
emisfero c’è spazio per una partecipazione dell’emisfero destro. Il
canto, l’enunciazione di serie automatiche, l’espressione di formule
di cortesia e di “tic linguistici” corrispondono a momenti nei quali
gli aspetti attentivi e intenzionali della comunicazione si
confondono. L’attivazione selettiva dell’emisfero sinistro non si
produce e l’emisfero destro accede all’espressione. È legittimo porsi
il problema dell’estensione di una simile partecipazione nel
linguaggio normale. Certe osservazioni sembrano indicare che gli
aspetti “modalizzatori” del discorso, come gli avverbi, le locuzioni
che esprimono una riserva o un’accentuazione, potrebbero
costituire una specie di commento, espressione di un dialogo tra i
due emisferi.

Afasia

L’afasia è un disturbo che interessa, in maniera selettiva, la


funzione del linguaggio. Questa de nizione esclude i disturbi del
linguaggio risultanti da una disorganizzazione globale del
funzionamento cerebrale (confusione mentale, demenza) ed
esclude anche le di coltà di comunicazione che risultano da
un’alterazione degli strumenti sensoriali (cecità, sordità) o dei
dispositivi motori (disartria, disfonia) che intervengono
normalmente nella percezione o nell’espressione di messaggi
linguistici. Così de nita, l’afasia risulta da una lesione
dell’emisfero sinistro nella quasi totalità dei destrimani e nei tre
quarti dei mancini.
In linea generale la semeiologia di un’afasia dipende dalla
sede e dall’estensione della lesione, mentre le capacità di recupero
sono una funzione della plasticità cerebrale, che dipende dall’età
del paziente e dalle modalità della sua lateralizzazione. La nuova
modalità di comprensione ed espressione che de nisce il
linguaggio dell’afasia è il risultato del funzionamento dell’emisfero
sinistro privo di un ingranaggio essenziale e della mobilitazione
delle capacità linguistiche dell’emisfero destro.

Semeiologia dell’afasia
È opportuno analizzare in modo speci co la produzione orale, la
produzione scritta, la comprensione del linguaggio parlato e del
linguaggio scritto (Tab. 6.1).

Tabella 6.1 Esame di un afasico


Espressione orale
Il discorso
Il modo in cui si svolge il discorso permette di distinguere le afasie
non uenti, in cui l’espressione verbale è ridotta, da quelle uenti,
in cui tale espressione è conservata, e permette di giudicare il
contenuto e valutare se esiste o meno un agrammatismo.
Le parole

Alterazioni fonetiche
Impediscono la realizzazione motoria dei fonemi. I de cit
articolatori di natura afasica (anartria) hanno di solito una
componente paretica (indebolimento) e una componente
disprassica.
Quest’ultima può essere associata a un’impossibilità di
compiere volontariamente movimenti precisi della lingua o delle
labbra (aprassia buccofacciale). La conseguenza di questi de cit è
una degradazione dei contrasti fonetici (sindrome di
disintegrazione fonetica). La variabilità e la complessità dei
disturbi articolatori di natura afasica li distingue dalle disartrie, i
cui caratteri sono stabili e uniformi.

Disturbi del livello fonemico


Concernono la concatenazione dei fonemi per comporre una
parola. In assenza di disturbi dell’articolazione, l’espressione di
una parola può essere anormale perché un fonema può essere
omesso, aggiunto o spostato. Esempi di parafasie fonemiche sono:
“colomotiva” per “locomotiva”, “casta da tellere” per “cassetta da
lettere”. Talvolta l’anarchia del concatenamento dei fonemi è tale
che la parola non si riconosce più e appare come un neologismo:
ad esempio “telemarchia” per “Cecoslovacchia”.

Disturbi del livello semantico


Sono correlati alla scelta delle parole. La parola attesa può essere
sostituita da un’altra: ciò costituisce una parafasia verbale. La
parola pronunciata può avere una relazione morfologica con la
parola attesa (bottone per bullone) o essere compresa nello stesso
campo semantico: ad esempio, sedia per tavolo. Talvolta la
parafasia si spiega come un fenomeno di perseverazione di una
parola o di un’idea presente in uno stadio anteriore della
conversazione.

Mancanza di una parola


Nelle afasie non uenti può capitare che il paziente non riesca a
esprimere la parola che ha “sulla punta della lingua”. In tali casi
può essere facilitato se l’esaminatore gli fornisce l’abbozzo orale
del primo fonema della parola (“pe…” “penna”) o quando gli si
propone una formula verbale adeguata (“io guardo l’ora sul
mio…” “orologio”).

Comprensione orale
La valutazione della comprensione del linguaggio orale (si veda
Tab. 6.1) si basa su prove che vanno dalla semplice denominazione
all’esecuzione di ordini più o meno complessi, tenendo conto di
un’eventuale associazione con un’aprassia. Un disturbo meno
evidente della comprensione può essere oggettivato dal riassunto
di un testo, dalla critica di una storia assurda, dall’interpretazione
di un proverbio. Tuttavia la coesistenza di più disturbi
dell’espressione può rendere di cile l’interpretazione dei
fallimenti.

Linguaggio scritto
A di erenza del linguaggio orale, quello scritto non rappresenta
una competenza pressoché universale e alcuni individui non ne
dispongono. Acquisito in una fase più tardiva della storia delle
civiltà e dell’individuo, la sua compromissione è generalmente più
precoce e più marcata rispetto a quella del linguaggio orale. Il
linguaggio scritto è fortemente subordinato a quello orale, tuttavia
presenta di una certa autonomia, come dimostra la sua
acquisizione da parte di soggetti che non dispongono del
linguaggio orale (sordomutismo).
L’esame del linguaggio scritto deve valutarne l’aspetto
ricettivo (lettura) e quello espressivo (scrittura), di erenziando i
risultati relativi alle lettere e quelli relativi alle parole. Per quanto
riguarda la lettura, è necessario distinguere la lettura a voce alta e
la comprensione, la porta di ingresso visiva o uditiva
(compitazione) e la capacità o l’impossibilità di ripetere un testo.
Nella scrittura occorre distinguere i disturbi correlati al gra smo o
alla disposizione nello spazio della scrittura dai disturbi di natura
propriamente afasica.
Peraltro, lo studio del linguaggio scritto si presta
particolarmente bene all’approccio cognitivo dell’afasia, che ha
determinato la distinzione tra una via fonologica e una via
lessicosemantica, la cui compromissione può avvenire in diversa
misura. La compromissione della via fonologica determina errori
correlati alle non-parole (logatomi), mentre quella della via
lessicale causa errori correlati alle parole irregolari.

Calcolo
Pur essendo relativamente indipendenti, il linguaggio verbale e il
linguaggio delle cifre sono nondimeno in connessione. Negli afasici
è frequente un’acalculia. Il disturbo può interessare l’identi cazione
delle cifre, la loro espressione (orale o scritta) e anche
l’elaborazione dei simboli in operazioni semplici o complesse.

Principali varietà di afasia

Afasie non uenti


Afasia di Broca
L’afasia di Broca è dominata da un disturbo dell’espressione
associato a una riduzione del discorso e a disturbi dell’articolazione
la cui caratteristica è quella di una disintegrazione fonetica con
anomie e agrammatismi.
La riduzione del discorso può essere estrema e ricondurre
l’espressione a una stereotipia (tam tam) o una formula verbale
(“cré nom” di Baudélaire) (Il poeta Charles Baudélaire [1821-1867]
fu colpito negli ultimi mesi di vita da un ictus che lo rese afasico.
Egli mantenne la facoltà di pronunciare un’unica parola, appunto
“crénom” [diamine!]; N.d.C.) più o meno modulata dallo stato
emotivo.
Se di grado più lieve, il discorso è povero, lento, monotono
(disprosodia), denso di formule automatiche (dissociazione
automatico-volontaria). È privo di iniziativa e deve essere
costantemente rilanciato dall’interlocutore. Le risposte sono brevi,
ridotte a un piccolo numero di parole concrete signi cative. Lo
stile può essere telegra co (agrammatismo), composto da
sostantivi e verbi all’in nito, privo di particelle grammaticali
(articoli, preposizioni): “io volere mangiare”.
La natura dinamica del disturbo del linguaggio è confermata
dalla frequenza delle perseverazioni e dal ruolo facilitante del
suggerimento (abbozzo) orale. Tuttavia la scelta delle parole è
corretta da un punto di vista semantico.
Quasi sempre è associata un’aprassia buccofacciale.
La comprensione nei pazienti colpiti da afasia di Broca in
apparenza è ben conservata: essi designano gli oggetti, le
immagini ed eseguono gli ordini semplici. Nondimeno le consegne
complesse che comportano relazioni del tipo “prima, dopo, fra,
sopra, sotto” raramente vengono portate a termine. Nella maggior
parte dei casi, l’afasia di Broca è la conseguenza di una lesione
ischemica che interessa l’emisfero sinistro, responsabile anche di
un’emiplegia destra e, talvolta, di un’aprassia ideomotoria
riscontrabile nell’arto superiore sinistro. Essa si instaura
bruscamente e mostra un’evoluzione abbastanza costante. Dopo
una fase di sospensione più o meno completa e prolungata, la
ripresa del linguaggio può assumere la forma di un’espressione
ridotta o di stereotipie. In via del tutto eccezionale può diventare
permanente. In linea generale evolve verso un linguaggio ridotto,
agrammatico, più o meno disarticolato, inframmezzato da
espressioni automatiche perfettamente enunciate.
Le lesioni responsabili di questo tipo di afasia interessano l’area
di Broca, cioè il terzo posteriore della terza circonvoluzione
frontale sinistra, proprio davanti all’area di rappresentazione della
faccia. In realtà, le lesioni si allargano sempre oltre questa regione
e interessano la corteccia frontale della convessità, l’opercolo
rolandico, l’insula e spesso la capsula interna e il nucleo
lenticolare.
Anartria pura
Un’anartria pura può risultare da una lesione della parte inferiore
della circonvoluzione frontale ascendente. In questa rara forma di
afasia la disintegrazione fonetica è isolata, la comprensione è
perfetta e l’espressione scritta è normale.
Afasia transcorticale motoria (afasia dinamica di Luria)
In questo tipo di afasia, legata a una lesione frontale sinistra, il
discorso è ridotto, mentre non si riscontrano disturbi
dell’articolazione. La ripetizione è corretta e questo rappresenta un
carattere distintivo delle afasie transcorticali. La uenza verbale
(enunciare nomi di animali, parole che iniziano con una data
lettera, ecc.) è perturbata e mostra perseverazioni. Nel discorso
spontaneo compaiono parafasie verbali, ma la denominazione
degli oggetti è soddisfacente. La comprensione è disturbata
soltanto per le frasi complesse.

Afasie uenti
Afasia di Wernicke
Il discorso è più o meno logorroico, correttamente articolato e
caratterizzato dalla presenza di parafasie fonemiche e verbali. Le
parafasie e i neologismi possono costituire un gergo inesauribile e
asemantico (privo di senso). A un grado inferiore il linguaggio
spontaneo contiene poche parafasie, ma si caratterizza per
l’imprecisione dei termini, le circonlocuzioni e le approssimazioni
successive. Le parafasie sono evidenziate nelle prove di
denominazione. L’evocazione della parola appropriata non è
facilitata dall’accenno orale.
La comprensione è sempre alterata. Talvolta il disturbo è assai
grave. Quando il de cit è di gravità minore, in genere è più
marcato per le parole isolate che per le frasi il cui contesto sembra
facilitare la comprensione. Il linguaggio scritto è alterato come
quello orale, ma non necessariamente allo stesso grado.
Nell’ambito dell’afasia di Wernicke si distinguono una forma
“temporale”, in cui predominano i disturbi della comprensione e
dell’espressione del linguaggio orale, e una forma “parietale”, in cui
predominano i disturbi del linguaggio scritto: alessia afasica,
agra a e acalculia.
Le lesioni responsabili interessano l’area di Wernicke (parte
posteriore della prima circonvoluzione temporale) e la parte
adiacente al lobulo parietale inferiore (giro sopramarginale e giro
angolare).
Afasia transcorticale sensoriale
La semeiologia è simile a quella dell’afasia di Wernicke, ma si
di erenzia da quest’ultima per la ripetizione perfetta anche delle
parole e frasi che il paziente non comprende. La ripetizione,
talvolta, ha un carattere ecolalico “a pappagallo”. La lesione è più
limitata con risparmio, in avanti, del circuito audiofonatorio (si
veda Fig. 6.3).
Afasia di conduzione
Essa è caratterizzata da un linguaggio spontaneo ricco di parafasie
fonemiche o verbali, da una conservazione notevole della
comprensione e da una disorganizzazione grave della ripetizione.
Le lesioni interessano nella maggior parte dei casi la prima
circonvoluzione temporale sinistra e/o il fascicolo arcuato che
unisce l’area di Wernicke e l’area di Broca.
Sordità verbale
Essa consiste nella perdita della comprensione del linguaggio orale
con impossibilità della ripetizione e della trascrizione sotto
dettatura. Questo disturbo contrasta con un’espressione orale e
gra ca soddisfacente, oltre che una comprensione normale del
linguaggio scritto.
Le lesioni responsabili, unilaterali o bilaterali, interrompono
le connessioni esistenti fra le aree uditive e l’area di Wernicke.

Alessie
Alessia pura o agnosica (alessia senza agra a)
Il disturbo della lettura è grave, ma gli altri aspetti del linguaggio
sono preservati. L’alessia pura è caratterizzata da una di coltà più
signi cativa nell’identi cazione delle parole (apprendimento
globale) rispetto all’identi cazione delle lettere isolate. Per queste
ultime gli errori si spiegano con analogie di con gurazione. La
lettura tende a essere letterale o sillabica. Il soggetto si aiuta con il
dito per l’identi cazione delle lettere. L’identi cazione delle parole
compitate è normale. La copia è imperfetta, mentre la scrittura
spontanea o sotto dettatura è soddisfacente. L’alessia agnosica è
sovente associata a un’emianopsia laterale omonima destra e a
manifestazioni di agnosia visiva, in particolare l’agnosia dei colori.
Lo studio di questi casi mostra che, il più delle volte, si tratta di
una disconnessione che priva l’area del linguaggio dell’emisfero
sinistro delle informazioni visive necessarie per la lettura a causa
di una lesione del polo occipitale sinistro associata all’interruzione
delle bre commessurali provenienti dal polo occipitale destro
attraverso lo splenio del corpo calloso. Un infarto nel territorio
dell’arteria cerebrale posteriore sinistra è solitamente all’origine di
questa sindrome.
Alessia con agra a
I disturbi della lettura e della scrittura sono una costante nelle
diverse forme di afasia e spesso risultano più marcati rispetto alle
alterazioni del linguaggio orale. Tuttavia in alcuni casi i disturbi
predominanti riguardano linguaggio scritto, lettura e scrittura. In
tali situazioni, la lettura delle lettere non è migliore rispetto alla
lettura delle parole e l’alessia è presente indipendentemente dalla
porta d’ingresso, visiva, tattile o uditiva (compitazione). L’agra a
non ha particolari caratteristiche rispetto ai disturbi della scrittura
riscontrati nelle altre forme di afasia. Questo tipo di alessia, che
suggerisce una rappresentazione speci ca per il linguaggio scritto,
è classicamente attribuito a una lesione del giro angolare sinistro.

Agra e
Agra a pura
È de nita come un disturbo isolato della scrittura in assenza di
altre alterazioni signi cative del linguaggio e di disturbi prassici.
Questa forma, molto rara, è classicamente correlata a una lesione
dell’area grafemica di Exner nella parte posteriore della
circonvoluzione frontale media.
Agra a afasica
Manifesta nella scrittura gli stessi disturbi descritti nel linguaggio
orale. Sebbene a volte esista una dissociazione tra la possibilità di
denominare per iscritto o verbalmente, la mancanza di una parola
si trova nel linguaggio scritto come in quello orale. La riduzione
del linguaggio e l’agrammatismo hanno il proprio equivalente
scritto. Lo stesso vale per il gergo e le parafasie, di cui la scrittura
costituisce talora una modalità privilegiata di facilitazione, così
come fornisce numerosi esempi di dissintassia. Inoltre la
disortogra a ribelle persisterà frequentemente dopo la regressione
degli altri fenomeni afasici.
Agra a aprassica
Un’agra a aprassica può manifestarsi con anomalie dei gesti
elementari dello scrivere, perseverazione di lettere o sillabe,
ripartizione spaziale disordinata degli elementi gra ci. Quando
l’agra a è spaziale, in genere è dovuta a una lesione parietale, in
particolare dell’emisfero destro.
Afasie sottocorticali
Le lesioni sottocorticali dell’emisfero dominante, in particolare
quelle talamiche o lenticolostriate, possono dare luogo a disturbi
del linguaggio. Queste afasie, de nite “dissidenti”, possono essere
uenti (lesione talamica) o non uenti, con o senza disturbi
articolatori (lesione lenticolostriata). Comportano numerose
parafasie verbali che, talvolta, determinano un discorso
incoerente. La ripetizione e la comprensione sono abitualmente
normali.

Cause dell’afasia
La causa di un’afasia determina la modalità in cui insorge: acuta o
progressiva.

Afasia a insorgenza acuta


Un’afasia a insorgenza acuta può essere la conseguenza di un
trauma cranico, di un processo infettivo o in ammatorio, ma,
nella maggior parte dei casi, manifesta l’insorgenza di un
accidente vascolare cerebrale di natura ischemica o emorragica. Gli
infarti cerebrali sono di gran lunga la causa più frequente. Disturbi
del linguaggio sono generalmente presenti in occasione di
rammollimenti nel territorio della arteria cerebrale media sinistra.
Una lesione del territorio prerolandico dà origine al quadro
dell’afasia di Broca, associata a un’emiplegia a predominanza
faciobrachiale.
Una lesione del territorio postrolandico determina un’afasia di
Wernicke, talora isolata sul piano neurologico quando l’infarto è
limitato al territorio dei rami temporali; la maggior parte delle
volte l’afasia di Wernicke si associa ad altri segni neurologici:
de cit sensitivomotorio dell’emicorpo destro, emianopsia destra,
aprassia. Un’afasia globale è la conseguenza di un rammollimento
esteso pre- e postrolandico.
Un rammollimento nel territorio dell’arteria cerebrale
anteriore sinistra dà origine al quadro dell’afasia transcorticale
motoria o afasia dinamica di Luria. Di regola si trovano associati
un’emiplegia destra a predominanza crurale, il fenomeno della
prensione forzata e gli altri elementi della sindrome frontale.
Quando un rammollimento nel territorio dell’arteria cerebrale
posteriore sinistra comporta disturbi del linguaggio, la sindrome
provocata può essere di alessia pura senza agra a o, in caso di
interessamento del territorio profondo, di afasia talamica.

Afasia acuta transitoria


Un’afasia acuta transitoria può avere diverse cause.

•  Un attacco ischemico transitorio: il disturbo del linguaggio, in


questo caso, regredisce interamente in poche ore o in pochi
minuti. Retrospettivamente può essere di cile, in base ai dati
dell’anamnesi, e ettuare una distinzione tra un disturbo
veramente afasico, che interessa il territorio carotideo sinistro,
e un disturbo di carattere puramente disartrico, che può essere
spiegato da un de cit di perfusione nel sistema
vertebrobasilare.
•  Una crisi epilettica focale, in cui si possono riscontrare diverse
manifestazioni semeiologiche: semplice arresto della parola
(parte bassa della regione rolandica dell’uno o dell’altro
emisfero); crisi palilalica caratterizzata dalla ripetizione di
una sillaba, di una parola, di una breve frase (area motoria
supplementare, faccia interna del lobo frontale sinistro);
fenomeni produttivi ricchi di parafasie e gergofasie (convessità
temporale sinistra). Può capitare che uno stato  di male
epilettico focale, temporale sinistro, sia all’origine di un’afasia
prolungata, uttuante, che dura ore o giorni. La diagnosi si
fonda sull’EEG, che mostra un’attività critica subentrante
predominante sul lobo temporale sinistro.
•  Un’aura emicranica: una semeiologia afasica impressionante,
che associa disturbi dell’espressione e della comprensione e
che interessa il linguaggio orale e quello scritto, può
corrispondere a un’aura emicranica. Abitualmente vi si
aggiungono fenomeni parestesici e uno scotoma scintillante.
La durata media di queste manifestazioni neurologiche è
dell’ordine dei 15-30 minuti.

Afasia progressiva
Un’afasia progressiva, uente o non uente, può essere la
manifestazione predominante di un processo degenerativo. Nello
speci co può trattarsi di una presentazione insolita della malattia
di Alzheimer o dell’espressione di un’atro a cerebrale circoscritta
(demenza frontotemporale; Cap. 19).

Attività gestuali: le aprassie

Organizzazione del gesto intenzionale


Il gesto intenzionale è il mezzo a disposizione dell’organismo per
agire sul mondo esterno al ne di esplorarlo e modi carlo: consiste
quindi nella manipolazione degli oggetti. Tuttavia il gesto può
staccarsi dall’oggetto e, immaginandolo, evocarlo in sua assenza;
ancora meglio, può diventare autonomo per assumere un
signi cato arbitrario: si tratta del gesto simbolico.
Così come per il linguaggio, la dialettica del cervello
anteriore, che gestisce l’intenzione, e quella del cervello posteriore,
a cui appartiene la rappresentazione, sono indispensabili per
l’elaborazione del gesto. I dispositivi corticali del lobo parietale
sottendono in ogni istante all’integrazione dei dati percettivi
somestesici e visivi e conservano gli schemi percettivomotori
derivanti dall’assimilazione delle esperienze sensomotorie
anteriori. Il lobo frontale controlla la selezione e si oppone alle
perseverazioni gestuali. Entrambi gli emisferi cerebrali sono
interessati da queste acquisizioni. La sezione del corpo calloso ha
dimostrato che ciascuno di essi può assicurare una soddisfacente
manipolazione con la mano controlaterale. Nondimeno la
preferenza manuale dimostra che la loro partecipazione è
di erente. La dominanza dell’emisfero sinistro si impone per la
manipolazione, che impegna quasi sempre la partecipazione delle
due mani. Essa si a erma quando l’attività diventa intenzionale e
deve essere guidata da una strategia, ed è completa per il gesto
simbolico. Nella quasi totalità dei soggetti questa presa in carico
del gesto da parte di un emisfero va di pari passo con quella del
controllo del linguaggio da parte dello stesso emisfero. Le
connessioni sono complesse e di erenti; in e etti il linguaggio dei
gesti viene acquisito dai sordomuti in assenza di ogni linguaggio
orale.

Aprassia
L’aprassia è un disturbo della realizzazione dei movimenti appresi
non spiegato da un de cit neurologico elementare. Questa
de nizione di aprassia riguarda i movimenti degli arti (“limb
apraxia”), mentre l’aprassia della marcia e l’aprassia dello sguardo
hanno dinamiche ben distinte. È possibile che le manifestazioni di
tipo aprassico nella vita quotidiana attirino attenzione: di coltà
nel vestirsi, nelle attività domestiche, nella scrittura; incapacità di
aprire una porta, di chiudere un rubinetto, di maneggiare la leva
del cambio. Tuttavia in realtà la relativa conservazione dei gesti
automatici della routine quotidiana spesso maschera l’aprassia, che
viene riscontrata solo durante l’esame obiettivo, in particolare
quando vengono sollecitati dei movimenti arbitrari
decontestualizzati.
L’esame deve essere condotto in modo metodico (Tab.  6.2) e
durante le prove si deve tenere conto non solo del risultato in sé
(riuscita o insuccesso), ma anche delle modalità della realizzazione,
dei commenti del paziente, delle di erenze tra la realizzazione su
comando e su imitazione.

Tabella 6.2 Condotta di esame per la ricerca di un’aprassia

1. Manipolazione concreta di oggetti In un’attività semplice: utilizzo di un


(gesti transitivi) pettine, uno spazzolino da denti, un
ammifero, una spilla da balia
In un’attività complessa: accendere una
candela con una scatola di ammiferi,
confezionare un pacco

2. Esecuzione di gesti che non Gesti simbolici: segno della croce, saluto
comportano l’utilizzo di oggetti militare, fare marameo, fare ciao,
(gesti intransitivi) su ordine e su minacciare
imitazione Gesti mimati: piantare un chiodo,
stirare, sciare, spazzolarsi i denti
Gesti arbitrari imitati: dita ad anelli
incrociati, a forma di 8

3. Esecuzione di sequenze arbitrarie Saluto militare, marameo, mandare un


bacio
Pugno-palmo-taglio

Esecuzione di gesti contrastanti Colpo forte, colpo debole

4. Attività gra che e costruttive Scrittura spontanea e sotto dettato


Disegno spontaneo e copiato di un
triangolo, una margherita, una
bicicletta, una casa, un cubo
Riproduzione di gure geometriche con
l’aiuto di ammiferi; utilizzazione di
un gioco di costruzioni

5. Esame dell’abbigliamento Giacca e pantaloni del pigiama, cravatta

Principali aspetti dell’aprassia


Aprassia cinetica o melocinetica

È caratterizzata da di coltà nell’esecuzione di movimenti ni,


rapidi e precisi, ad esempio tamburellare con le dita. Spesso si
associa a negligenza motoria e a schemi motori tonici che
ricordano le reazioni di prensione o di evitamento. Si tratta di un
disturbo unilaterale osservato nell’emicorpo controlaterale alla
lesione. Questa può essere frontale (prevalenza dei fenomeni di
prensione) o parietale (prevalenza dei fenomeni di evitamento).
Aprassia dinamica

Si manifesta con perseverazioni nella maggior parte dei test di


aprassia. È posta in particolare evidenza da alcuni test più che da
altri: impossibilità di ripetere in un ordine de nito tre gesti
elementari, ad esempio il saluto militare, marameo, mandare un
bacio o, ancora, colpire il tavolo con il pugno, con il palmo, e poi
di taglio; impossibilità di sottoporre ognuna delle due mani a
un’azione alternante e di senso contrario (il pugno deve restare
chiuso da un lato mentre il palmo è aperto dall’altro); incapacità di
eseguire un comando contraddittorio, come alzare piano la mano
quando viene battuto un colpo forte e viceversa; riguardo alla
gra a, l’aprassia dinamica comporta l’incapacità di riprodurre una
gura composta da segni regolarmente alternati (Fig. 6.5).

Figura 6.5 Gra smo da riprodurre per oggettivare le perseverazioni nell’aprassia


dinamica.
L’insieme di queste di coltà indica un’alterazione del
controllo esercitato sul gesto da parte del lobo frontale. L’aprassia
dinamica è grave in caso di lesioni frontali bilaterali; è più
marcata per le lesioni frontali sinistre che per le destre, e ciò può
essere correlato al ruolo fondamentale del linguaggio.
Aprassia ideomotoria

Si evidenzia nei gesti che non comportano l’uso di un oggetto


reale. Il disturbo può manifestarsi su ordine e/o per imitazione e
può riguardare gesti non signi cativi (mettere il dorso della mano
sulla fronte, mostrare due dita di una mano e due dita dell’altra,
ecc.) o signi cativi. Questi ultimi possono essere simbolici (saluto
militare, marameo) o mimare l’uso di un oggetto in maniera
ri essiva (pettinarsi, spazzolarsi i denti) o non ri essiva (piantare
un chiodo, girare una chiave). L’esecuzione è perfetta quando
l’evocazione del gesto è automatica (fare il segno della croce
entrando in una chiesa) o quando il paziente è autorizzato a
utilizzare realmente l’oggetto invece che mimarne l’uso.
Di solito l’aprassia ideomotoria è bilaterale e risulta da una
lesione che interessa il lobo parietale sinistro o le sue proiezioni
sulla corteccia motoria associativa sinistra. Eccezionalmente
un’aprassia ideomotoria unilaterale sinistra può essere la
conseguenza di una lesione tale da interrompere le vie che,
attraverso il corpo calloso, uniscono la corteccia motoria
associativa sinistra al suo omologo nell’emisfero destro.
Aprassia ideativa

Si manifesta nella manipolazione di oggetti reali. Quando il


disturbo è grave, altera anche l’esecuzione dei gesti semplici:
l’oggetto, riconosciuto e denominato, sembra avere perduto il suo
valore di utilizzazione (agnosia di utilizzazione); il paziente, ad
esempio, tenta di scrivere con un paio di forbici. Il disturbo può
apparire solo in relazione ad azioni complesse, ad esempio nell’uso
di una scatola di ammiferi per accendere una candela. Si
manifesta con la disorganizzazione totale della sequenza dei gesti
elementari, essi stessi male eseguiti.
L’aprassia ideativa è bilaterale. Generalmente è associata a
una grave aprassia ideomotoria. L’eziologia può essere una lesione
estesa del lobo parietale sinistro. Assai più spesso l’aprassia
ideativa è la conseguenza di lesioni bilaterali, limitate o no ai lobi
parietali. Il disturbo è frequentemente osservato nel quadro di stati
demenziali come la malattia di Alzheimer.
Aprassia costruttiva

Si evidenzia quando si chiede al paziente di disegnare su comando


o per imitazione un triangolo, un quadrato, un cubo, una casa, una
bicicletta. L’aprassia costruttiva può essere osservata nelle lesioni
parietali destre o sinistre. Tuttavia le lesioni dei due emisferi non
producono disturbi identici. Nelle lesioni dell’emisfero dominante
l’alterazione dei rapporti spaziali è totale, ma la capacità esecutiva
è facilitata dalla presenza di un modello con tendenza ad aderire a
esso. Nelle lesioni dell’emisfero destro la presenza di un modello
non comporta alcun vantaggio, la negligenza dello spazio a
sinistra e l’impossibilità conseguente di mantenere un sistema di
riferimento stabile sembrano costituire il disordine fondamentale.
Aprassia dell’abbigliamento

Osservata soprattutto nei pazienti con lesioni bilaterali di natura


vascolare o degenerativa, l’aprassia dell’abbigliamento può essere
la conseguenza di una lesione focale in sede parietale destra,
associata a disturbi del riconoscimento dell’emicorpo sinistro e
dello spazio sinistro.

Funzioni cognitive: le agnosie


La conoscenza del proprio corpo come uno spazio de nito
(somatognosia), la conoscenza orientata dello spazio
extracorporeo e la conoscenza degli oggetti come entità
di erenziate sono acquisizioni soggette ad apprendimento,
funzione dell’esperienza e dell’educazione. Conoscere è poter
riconoscere, cioè confrontare ogni esperienza percettiva con
l’insieme delle esperienze anteriori.
L’elaborazione di queste conoscenze si basa su convergenze
multisensoriali visuosomestesiche e anche uditive e olfattive.
Conoscenza e azione sono indissolubilmente connesse.
Nell’identi cazione percettiva di un oggetto, il momento
“cognitivo” non può essere separato dall’azione con la quale
l’organismo esplora la qualità dell’oggetto, che può consistere in
una palpazione manuale oppure in movimenti di esplorazione
dello sguardo.
Nello svolgimento delle attività cognitive il ruolo della
corteccia associativa è predominante e riguarda la corteccia
associativa unimodale situata nei pressi delle aree di proiezione
primaria e la corteccia associativa polimodale che riceve le sue
a erenze dalle aree associative unimodali. Inoltre è chiaro che il
processo di identi cazione si realizza attraverso una successione di
ipotesi e tentativi, e che in questo gioco il lobo frontale interviene
in maniera determinante nella strategia dell’esplorazione.
Ognuno dei due emisferi sottende capacità cognitive elaborate.
Tuttavia il linguaggio, in una determinata fase dello sviluppo,
acquisisce un ruolo dominante nella conoscenza di erenziata del
mondo degli oggetti e ne permette la denominazione. Per questa
ragione, l’emisfero dominante per il linguaggio lo è ugualmente
per la maggior parte delle attività cognitive.

Conoscenza del corpo e dello spazio


Sebbene siano di cilmente dissociabili dal punto di vista
funzionale, si tratteranno in successione la conoscenza del corpo e
la conoscenza dello spazio extracorporeo.

Somatognosia e conoscenza del corpo


La conoscenza del proprio corpo (schema corporeo) costituisce il
riferimento delle proprie sensazioni, il punto di partenza delle
proprie azioni, il riferimento del proprio orientamento.
Nel bambino, la genesi dello schema corporeo avviene a
partire dagli schemi sensomotori elementari. Lo sviluppo
psicomotorio e l’acquisizione del linguaggio permettono l’accesso a
una conoscenza concettuale. La lateralizzazione compare
precocemente con l’uso preferenziale di un emicorpo; il grado di
di erenziazione si accentua nel corso della maturazione
psicomotoria e si conferma nell’età scolare.
L’esperienza dell’arto fantasma, fenomeno costante nei soggetti
amputati dopo l’età di 5 anni, dimostra che l’immagine corporea,
una volta costituitasi, diventa relativamente indipendente dai
dispositivi che hanno alimentato la sua elaborazione. Lo stesso può
dirsi delle illusioni corporee osservate nei soggetti colpiti da una
sezione midollare la cui parte inferiore del corpo è completamente
dea erentata.
Lobo parietale

Svolge un ruolo predominante nella somatognosia, come


dimostra lo studio delle lesioni dell’emisfero cerebrale. Questo
stesso studio dimostra, inoltre, che il ruolo dei due emisferi non è
equivalente.
Lesioni dell’emisfero destro

L’anosognosia dell’emiplegia e l’emisomatoagnosia caratterizzano le


lesioni dell’emisfero destro (sindrome di Anton-Babinski).
L’anosognosia indica la sconcertante attitudine psicologica del
soggetto che, colpito da una grave emiplegia sinistra, ri uta di
ammettere l’esistenza del disturbo stesso anche quando glielo si fa
constatare e si comporta, nelle sue intenzioni, come se non fosse
a atto paralizzato, in particolare quando si sforza di alzarsi.
L’anosognosia dell’emiplegia si veri ca soprattutto nelle lesioni
vascolari in fase iniziale ed è talora associata a illusioni
cinestesiche che comportano una sorta di confabulazione delle
funzioni motorie. Nell’emisomatoagnosia il paziente ri uta di
riconoscere come proprio l’emicorpo paralizzato; quando glielo si
presenta, lo attribuisce a terzi e si lamenta di una presenza
estranea nel proprio letto. Tuttavia il paziente conserva
l’immagine del corpo costituito da due metà e indica correttamente
la destra e la sinistra, ma l’emisoma paralizzato non viene
integrato in questa immagine corporea. Accanto alla sindrome di
Anton-Babinski, nelle lesioni dell’emisfero non dominante si
osservano disturbi più sfumati della somatoagnosia: negligenza
dell’emicorpo, relativa indi erenza nei confronti del disturbo che si
è manifestato (anosodiaforia).
Lesioni dell’emisfero sinistro

Queste lesioni danno origine a perturbazioni somatognosiche che


posseggono due caratteristiche fondamentali: quella di non
appartenenza a un emisoma e quella di interessare alcuni aspetti
elaborati della conoscenza del corpo. L’autotopoagnosia è la perdita
della capacità di indicare su comando verbale le parti del corpo, o
di nominarle quando vengono indicate. La sindrome di Gerstmann
associa l’agnosia digitale, l’incapacità di distinguere tra destra e
sinistra, un’agra a e un’acalculia: i primi due disturbi riguardano
uno degli aspetti della conoscenza del corpo acquisiti più
tardivamente.

Conoscenza dello spazio extracorporeo


L’attenzione spaziale privilegia la percezione e l’azione diretta verso
una regione limitata dello spazio. Il processo di orientamento che
sottende questa scelta coinvolge il cervello nel suo insieme. La
novità e l’intensità dello stimolo danno origine alla reazione di
allerta organizzata a livello del collicolo superiore; il valore
motivante dell’oggetto coinvolge il sistema limbico. La corteccia
parieto-occipitale, che riceve le a erenze dalla via visiva dorsale,
canalizza l’attenzione spaziale. Il lobo frontale permette al
paziente di sfuggire a questo orientamento automatico-ri esso a
favore di un nuovo orientamento verso un altro obiettivo o in
risposta a un ordine.

Negligenza spaziale unilaterale


La forma estrema della negligenza spaziale unilaterale, in cui il
paziente si disinteressa totalmente dell’emispazio sinistro, è
osservata nelle lesioni estese dell’emisfero destro, associata alla
sindrome di Anton-Babinski. Anche nelle forme meno caricaturali
la negligenza spaziale unilaterale predomina nelle lesioni
dell’emisfero destro. È come se l’emisfero destro fosse interessato in
maniera più o meno uguale dai due emispazi, con l’emisfero
sinistro rivolto preferibilmente verso l’emispazio destro.
La negligenza spaziale unilaterale interessa lo spazio corporeo
ed extracorporeo. Compare con gradi di erenti di percezione,
azione e rappresentazione. La sua manifestazione può essere
evidente dal comportamento del paziente, che si disinteressa degli
oggetti e delle persone alla sua sinistra (negligenza attenzionale),
mangia soltanto gli alimenti disposti nella parte destra del piatto,
si rade soltanto la parte destra del viso, indossa soltanto la scarpa
destra (negligenza intenzionale).
A un grado inferiore la negligenza unilaterale può essere
oggettivata dalla descrizione di un’immagine complessa di cui
viene presa in considerazione soltanto la parte destra oppure dalla
copia di un disegno in cui viene riprodotta soltanto la parte destra
o ancora dalla prova di barrage (cancellazione selettiva), in cui
soltanto gli oggetti più a destra vengono barrati.
La negligenza spaziale unilaterale è un processo competitivo
che si manifesta tanto nello spazio destro quanto in quello sinistro:
anche nel campo visivo destro la stimolazione prevalente per
attirare l’attenzione è quella più a destra. Questa competizione
rende conto dei fenomeni di estinzione visiva: uno stimolo visivo
presentato in maniera isolata nell’emicampo sinistro viene
percepito, mentre la presentazione simultanea nei due campi
provoca l’estinzione dello stimolo di sinistra. L’estinzione dello
stimolo di sinistra da parte di uno stimolo portato a destra può
essere anche osservata nel caso di stimoli sonori o somestesici.
La deviazione dell’attenzione spaziale compare anche nella
rappresentazione mentale. Se si chiede a un paziente di enumerare
gli edi ci incontrati durante un percorso de nito, egli menzionerà
soltanto quelli situati a destra.
Le lesioni all’origine di una negligenza spaziale unilaterale
interessano il più delle volte la corteccia parietale posteroinferiore
destra, in particolare se tale negligenza è di tipo attenzionale.
Tuttavia la negligenza spaziale unilaterale intenzionale può essere
la conseguenza di lesioni della corteccia frontale dorsolaterale
comprendenti l’area oculomotoria, del giro del cingolo, dello
striato o del talamo di destra.
La negligenza motoria è caratterizzata dal sottoutilizzo di un
emicorpo (più frequentemente quello sinistro) nella motilità
spontanea, in assenza di de cit motori. Spesso è associata a una
negligenza spaziale, ma può comparire anche in forma isolata.

Stereognosia o conoscenza degli oggetti attraverso il


tatto
L’identi cazione degli oggetti attraverso il tatto è legata alla
palpazione. L’identi cazione è spesso immediata. Se l’oggetto è
piccolo o meno pregnante, essa è preceduta da un’analisi delle sue
caratteristiche elementari: forma, consistenza, materiale.
L’astereognosia indica l’incapacità di identi care un oggetto
con la palpazione. È spesso associata a de cit delle sensibilità
elementari. L’astereognosia è frequente nei soggetti portatori di
lesioni della corteccia parietale e, abitualmente, è associata a
disturbi del senso di posizione, della localizzazione e della
discriminazione degli stimoli tattili.
Vi sono rarissimi casi in cui il paziente, che non presenta
alcuna rintracciabile anomalia della sensibilità attraverso le più
so sticate indagini, è in grado di riconoscere la forma e la
sostanza di un oggetto, senza peraltro arrivare a identi carlo.
Queste osservazioni, descritte sotto il nome di astereognosia pura o
di asimbolia tattile, pongono il problema dell’esistenza di un’agnosia
tattile. Anche in questi casi il disturbo è unilaterale e le
osservazioni di astereognosia bilaterale per lesioni dell’emisfero
dominante sono eccezionali. Nondimeno, l’esame di soggetti che
avevano subito una sezione del corpo calloso ha consentito di
notare un’impossibilità di denominare gli oggetti posti nella mano
sinistra, mentre nella prova di scelta multipla viene dimostrato che
tali oggetti sono stati identi cati: questa anomia unilaterale è
attribuita alla disconnessione tra la corteccia parietale
dell’emisfero minore e le zone del linguaggio dell’emisfero
dominante. È possibile che un certo numero di “astereognosie
pure” osservate in patologia umana abbia un meccanismo analogo.

Funzioni cognitive uditive


La strutturazione delle vie uditive è tale che una stimolazione
cocleare unilaterale dà origine a una proiezione bilaterale sull’area
corticale di Heschl. L’integrazione del messaggio uditivo percepito
simultaneamente dalle due orecchie avviene per stadi. Le strutture
del tronco encefalico (corpi trapezoidi) intervengono per
assicurare la localizzazione del suono (direzione, distanza), i corpi
genicolati mediali garantiscono la discriminazione delle intensità e
delle frequenze. La corteccia temporale dispone della capacità di
ritenzione, che le consente di integrare le informazioni precedenti
e rendere utile l’informazione contenuta in un messaggio che si
svolge nel tempo. A questo proposito i due emisferi non sono
uguali. Il test di ascolto dicotico dimostra che l’emisfero sinistro
tratta di preferenza il materiale verbale, l’emisfero destro il
materiale non verbale (rumori familiari, musica, ecc.).
Sordità corticale

Nella sordità corticale risultante da lesioni bilaterali delle aree


uditive primarie (giro di Heschl) il comportamento del paziente
può essere assimilato a quello di un sordo e fa pensare a una
sordità periferica.
Agnosia uditiva

Nell’agnosia uditiva risultante da lesioni bilaterali della corteccia


uditiva associativa il paziente è incapace di identi care i suoni,
siano essi rumori familiari (suoneria della sveglia, grida di
animali), musica o messaggi verbali. Tuttavia può accadere che un
disturbo gnosico, come l’incapacità di riconoscere le voci, contrasti
con una comprensione conservata dei messaggi verbali. La
persistenza di alcune reazioni agli stimoli sonori e la conservazione
di potenziali evocati uditivi tardivi distinguono l’agnosia uditiva
dalla sordità corticale.
Disturbi della percezione musicale

Possono essere osservati in relazione a lesioni dell’uno o dell’altro


emisfero. L’identi cazione dell’opera ascoltata, la percezione
dell’altezza delle note e degli intervalli e la lettura musicale
dipendono dall’emisfero dominante, mentre l’emisfero minore è
coinvolto nella percezione dei timbri e del contenuto melodico.

Funzioni cognitive visive


La corteccia visiva primaria (area striata) occupa i due labbri e il
fondo della scissura calcarina, sulla faccia interna del lobo
occipitale (area 17 di Brodmann). Le aree visive primarie
controllano unicamente l’emicampo visivo controlaterale. La loro
distruzione provoca un’emianopsia laterale omonima se è
unilaterale, una cecità corticale se è bilaterale. In prossimità
dell’area 17, le aree 18 e 19 (corteccia visiva associativa) sono
sprovviste di proiezioni primarie ma, a di erenza dell’area 17,
sono unite alle loro omologhe controlaterali tramite le connessioni
callose. Queste aree peristriate integrano le informazioni visive
relative alla forma, al colore, alla topogra a e allo spostamento
degli stimoli.
Al di là delle aree peristriate, le aree associative visive si
distribuiscono in due sistemi:

• il sistema dorsale occipitoparietale, che elabora le informazioni


spaziali utilizzate per adattare lo sguardo e dirigere il
movimento;
•  il sistema ventrale, occipitotemporale (lingula e lobulo
fusiforme), che permette il riconoscimento degli oggetti, delle
persone e dei luoghi.

Agnosia visiva per gli oggetti

Indica l’incapacità di identi care un oggetto o la sua


rappresentazione (immagine) tramite la vista quando le funzioni
visive elementari sono conservate. L’oggetto che non è riconosciuto
tramite la vista è identi cato immediatamente se si ricorre a una
porta di ingresso diversa come la palpazione o l’ascolto di un
suono caratteristico. Inoltre l’oggetto può essere nominato a
partire da una de nizione verbale.
Agnosia appercettiva

Il paziente colpito da un’agnosia appercettiva non arriva a una


rappresentazione strutturata dell’oggetto. Si lamenta di vedere
male, gira intorno all’oggetto e si aiuta con indizi cinestesici. È
incapace di disegnare l’oggetto, anche se è possibile il disegno a
memoria, o di accoppiare oggetti o immagini identiche. Le lesioni,
sempre bilaterali, interessano le circonvoluzioni occipitotemporali
inferiori (lingula e giro fusiforme).
Agnosia associativa

Il paziente colpito da agnosia associativa accede a una


rappresentazione dell’oggetto che può disegnare o accoppiare. Non
si lamenta spontaneamente di un disturbo visivo. Il disturbo, di
natura semantica, interessa il signi cato dell’oggetto che
raggiunge il pieno sviluppo nell’emisfero sinistro in relazione con
il linguaggio. In situazione di test il disturbo compare con una
di coltà non soltanto a nominare l’oggetto, ma anche a indicarne
l’uso o ad associarlo ad altri oggetti o immagini in funzione di una
relazione semantica. Tale varietà di agnosia può essere multimodale:
in questo caso il disturbo può comparire anche quando la porta di
ingresso è la palpazione o il rumore caratteristico dell’oggetto. La
lesione responsabile interessa le circonvoluzioni temporo-occipitali
inferiori dell’emisfero sinistro.
Simultagnosia

Si tratta di un disturbo in cui il paziente è capace di identi care i


dettagli di un oggetto o di un’immagine più o meno complessa, ma
non riesce a comprendere il signi cato di un insieme. La
simultagnosia è, insieme all’aprassia dello sguardo e all’atassia
visiva, una componente della sindrome di Balint. È causata da
lesioni parieto-occipitali bilaterali.
Afasia ottica

Il disturbo è limitato alla denominazione dell’oggetto dietro


presentazione visiva. Tuttavia l’oggetto è percepito e riconosciuto,
e ciò è dimostrato dal fatto che il paziente può mimarne l’utilizzo
ed eseguirne una classi cazione secondo relazioni semantiche. Si
tratta più di un’anomia che di un’agnosia e risulta dalla
disconnessione visuoverbale per interruzione delle a erenze
provenienti dalle circonvoluzioni temporo-occipitali dei due
emisferi.
Agnosia dei colori

È caratterizzata dal fatto che il paziente, pur potendo accoppiare i


colori, non è in grado di nominarli, indicarli o associarli a un
oggetto, come dimostra il test dei colori. Allo stesso modo
dell’agnosia associativa per gli oggetti, l’agnosia dei colori può
essere provocata da una lesione temporo-occipitale unilaterale
sinistra. Deve essere distinta dall’acromatopsia e dall’anomia dei
colori. Nell’acromatopsia, legata a lesioni bilaterali dell’area V5
situata sul labbro inferiore della scissura calcarina, il paziente vede
il mondo in bianco e nero e non riesce a confrontare i colori.
Nell’anomia dei colori il paziente è in grado di accoppiare e
associare i colori agli oggetti, ma non è in grado di denominarli. Il
meccanismo è una disconnessione visuoverbale da lesioni che
privano l’area di Wernicke delle informazioni provenienti dall’area
V5 sinistra (lesione occipitale sinistra) e dall’area V5 destra
(lesione dello splenio).
Agnosia dei volti (prosopoagnosia)

È relativamente indipendente dall’agnosia degli oggetti e dei


colori. Il paziente non riconosce più il viso dei familiari o dei
personaggi famosi, che gli appaiono estranei, mentre è in grado di
identi carli tramite la voce o un dettaglio caratteristico (occhiali,
ba , ecc.).
L’agnosia dei volti deve essere distinta da un’anomia in cui il
de cit è solo nella denominazione, mentre la classi cazione in
funzione del ruolo sociale (uomini politici, attori, ecc.) o in base a
criteri cronologici rimane possibile.
L’incapacità di identi care un oggetto speci co all’interno
della sua categoria è simile alla prosopoagnosia: riconoscere la
propria auto, il proprio cane, la propria casa, ecc. La perdita di
familiarità con i luoghi può essere responsabile del
disorientamento topogra co.
La prosopoagnosia è solitamente conseguenza di lesioni
bilaterali delle zone di spartiacque temporo-occipitale. Tuttavia il
ruolo dell’emisfero destro è predominante per l’identi cazione
della speci cità delle sionomie. Una lesione limitata a questo
emisfero può comportare una prosopoagnosia, mentre le lesioni
che riguardano il solo emisfero sinistro determinano una
prosopoanomia.

La memoria e i suoi disturbi

La memoria, nel senso più comune del termine, indica la capacità


di un organismo, ovvero della materia, di conservare una traccia
degli stati precedenti. Questa capacità, ampiamente sviluppata nel
cervello, è il supporto a tutte le acquisizioni cognitive e alla
capacità di conservare ed evocare stati di coscienza o esperienze
vissute che appartengono al passato.
La registrazione e l’evocazione di un ricordo sono in uenzate da
diverse variabili. Un su ciente grado di vigilanza e attenzione sono
condizioni preliminari necessarie, ma la possibilità che
un’informazione venga registrata o evocata è strettamente legata
alla sfera del vissuto che le è associata.
Di conseguenza la ritenzione e l’evocazione di ricordi mettono
in gioco le tendenze più profonde della personalità, mentre le
pulsioni a ettive più o meno coscienti svolgono un ruolo
importante nel determinismo della memoria e nell’oblio.

Complessità della memoria


Gli studi neuropsicologici hanno evidenziato la complessità del
fenomeno “memoria”. In funzione del carattere fugace o duraturo
della traccia mnesica è possibile distinguere fra memoria immediata
e memoria a lungo termine. In funzione dell’accesso o meno da parte
delle acquisizioni mnesiche alla coscienza è possibile distinguere
fra memoria procedurale, implicita, di supporto alle attività
automatiche, e memoria dichiarativa, esplicita. La memoria episodica
e la memoria semantica sono due aspetti della memoria
dichiarativa. La Figura  6.6 rappresenta uno schema
dell’organizzazione della memoria.

Figura 6.6 Tappe e classi cazione della memoria.

Memoria immediata
La memoria immediata (nota anche come memoria a breve
termine) risulta da una modi ca funzionale transitoria dei circuiti
neuronali.
Viene studiata attraverso la ripetizione immediata di una serie
di cifre o consonanti (span verbale) o attraverso la designazione di
oggetti presentati in un ordine de nito (span visivo). La sua
capacità si limita abitualmente a 7 ± 2 item.
Memoria di lavoro

La memoria di lavoro è un aspetto particolare della memoria a


breve termine la cui durata viene prolungata con uno sforzo di
attenzione che coinvolge la corteccia prefrontale. De nita come il
mantenimento in memoria di informazioni per tutto il tempo
necessario alla realizzazione di un compito, questa memoria fa
intervenire una ripetizione subvocale chiamando in causa il
circuito audiofonatorio.
La memoria di lavoro può interessare anche il mantenimento
temporaneo di informazioni visuospaziali.
Analogamente alla memoria a breve termine, essa è studiata
nell’immediato, ma rendendo il compito più di cile per evitare
una semplice restituzione automatica, ad esempio domandando di
ripetere gli item o di indicare gli oggetti in ordine inverso rispetto
alla presentazione.

Memoria a lungo termine


La memoria a lungo termine è la conseguenza di una
modi cazione duratura del funzionamento delle reti neuronali.
Necessita di una buona codi ca dell’informazione facilitata
dall’attenzione (ruolo della corteccia prefrontale) e/o dal contesto
a ettivo (ruolo della corteccia limbica). La consolidazione della
traccia mnesica è, inoltre, assicurata da richiami dell’esperienza
iniziale. Quanto all’oblio, corollario della memoria a lungo
termine, esso può risultare dalla cancellazione di tracce non
riattivate dall’utilizzo o dall’interferenza con altre tracce che
confondono l’informazione e riducono le capacità di evocazione.
La memoria a lungo termine riguarda l’insieme di acquisizioni
durature, ossia tanto la memoria procedurale, implicita, che
sottende agli apprendimenti tecnici, quanto la memoria dichiarativa,
esplicita, direttamente accessibile se interrogata.

Memoria dichiarativa
La memoria dichiarativa comprende la memoria episodica e la
memoria semantica.
Memoria episodica

La memoria episodica riguarda le esperienze personali del soggetto


(ricordi). La registrazione (codi ca) e la ritenzione di questi
avvenimenti dipendono dal contesto in cui sono stati vissuti e, in
particolare, dalla loro dimensione a ettiva. Il ricordo (evocazione)
di questi episodi può risultare da una ricerca volontaria o
sopraggiungere in maniera apparentemente spontanea. Se la
memoria episodica è compromessa i ricordi più antichi sono meglio
conservati rispetto a quelli più recenti (legge di Ribot).
Memoria semantica

La memoria semantica riguarda il proprio background culturale, la


conoscenza generale che si ha del mondo, degli esseri viventi e
degli oggetti. Comprende le proprie conoscenze didattiche
indipendentemente dal contesto in cui sono state acquisite.

Valutazione della memoria dichiarativa


La memoria dichiarativa (esplicita) viene esplorata attraverso
domande relative alle conoscenze scolasticamente apprese e agli
avvenimenti del passato recente e del passato remoto,
distinguendo fra quelli che appartengono a una circostanza
de nita della vita del soggetto e quelli che appartengono al
background culturale.
In situazione di test la memoria dichiarativa è giudicata in base
al richiamo di erito di un materiale verbale o visivo. Si tratta, ad
esempio, di tre parole (il nome di un ore, un nome di persona, il
nome di un oggetto) che si chiede al paziente di ricordare. Dopo
che il paziente ha eseguito un altro compito gli viene richiesto di
riportare le tre parole prima con rievocazione libera e poi, se non
riesce, attraverso una rievocazione guidata (che ore era? Il nome
di persona? L’oggetto?). Il successo della rievocazione guidata
rispetto al fallimento della rievocazione libera indica che non si
tratta di un disturbo di codi ca (ruolo della corteccia temporale
interna), ma di evocazione (ruolo della corteccia prefrontale).
L’in uenza della ripetizione (tre prove successive) sulla
restituzione di una serie di 15 parole enunciate lentamente
permette di valutare le capacità di apprendimento. Durante la
prima prova il risultato è simile a quello dello span nella memoria
immediata, in quanto le parole riportate sono le ultime a essere
state enunciate.
L’in uenza del suggerimento abbozzato nella restituzione delle
parole mostra i limiti della distinzione fra memoria esplicita e
memoria implicita. Alcuni pazienti, incapaci di restituire un elenco
di parole con rievocazione libera, riportano le parole in maniera
apparentemente casuale quando viene loro presentato un elenco di
trigrammi, alcuni dei quali riproducono le prime tre lettere di una
parola dell’elenco (ghe → ghepardo). Questa prova permette di
tenere conto di un disturbo della codi ca e di un disturbo del
richiamo.
La scala della memoria di Wechsler stabilisce un quoziente di
memoria (QM) che può essere confrontato con il quoziente
intellettivo (QI). Sono state proposte batterie di test più speci ci,
ma il loro utilizzo non è di competenza della pratica clinica
corrente. In ogni caso, la valutazione del de cit mnesico sarà
completata da una valutazione del giudizio del paziente sulla
propria memoria e da un inventario dei mezzi che impiega per
correggere il de cit (appunti, ricorso a ra gurazioni visive, ecc.).

Anatomia della memoria


I dati sperimentali e derivati dalla clinica mostrano che l’integrità
di un circuito ippocampo-mammillo-talamo-cingolare (circuito di Papez,
Fig. 6.7) è necessaria per la codi ca e il richiamo di informazioni
trattate da vaste regioni della neocorteccia associativa. L’ingresso
in questo circuito avviene attraverso la corteccia entorinale e
peririnale, che costituisce la transizione fra neocorteccia e
formazione ippocampale. L’attività della formazione ippocampale
è modulata da a erenze dopaminergiche, noradrenergiche e
serotoninergiche provenienti dal tronco encefalico e da a erenze
colinergiche provenienti dai nuclei del setto. L’uscita dal circuito
avviene a partire dal subiculum attraverso le bre che formano la
mbria nella faccia interna dell’ippocampo. La mbria si estende
attraverso il fornice, che passa sotto lo splenio e quindi si dirige in
avanti sotto il corpo calloso. In avanti il pilastro anteriore del
fornice passa davanti al foro di Monro per terminare nel corpo
mammillare e nei nuclei del setto. Il fascio mammillotalamico (di
Vicq d’Azyr) connette il corpo mammillare con i nuclei anteriori
del talamo, le cui proiezioni sono destinate in particolare alla
corteccia cingolare.
Figura 6.7 Memoria e dispositivi neuronali. A. Sede abituale delle lesioni responsabili
di una sindrome amnesica: 1) lesioni bilaterali dei corpi mammillari; 2) lesioni bilaterali
degli ippocampi. B. Schematizzazione del circuito di Papez: 1) ippocampo; 2) fornice o
trigono; 3) corpo mammillare; 4) fascio di Vicq d’Azyr; 5) nucleo anteriore del talamo; 6)
bre talamocingolari; 7) giro cingolare; 8) cingolo.
(Da: Signoret, 1983.)

Sindromi amnesiche
Amnesia anterograda

Riguarda i fatti successivi all’instaurarsi del disturbo: le visite di


parenti, del personale medico, gli esami e ettuati, le informazioni
date al paziente sul suo stato, così come quelle relative all’attualità
politica o sportiva, non vengono più registrate. In situazione di
test la memoria immediata (span) è conservata, ma la memoria
di erita è profondamente alterata.
Amnesia retrograda

Corrisponde all’impossibilità di evocare ricordi la cui formazione è


precedente all’esordio della malattia. La si mette in evidenza
interrogando il paziente sulla sua biogra a e sugli avvenimenti che
hanno segnato la sua esistenza. Questa indagine mostra che
soltanto i ricordi più antichi possono essere evocati.

Sindrome amnesica di Korsako


La sindrome amnesica di Korsako associa un’amnesia
anterograda assoluta e un’amnesia retrograda relativa.
Ignorando totalmente il suo passato recente, incapace di
registrare le informazioni e le spiegazioni che gli vengono date, il
paziente è disorientato. Crede di essere in un anno passato e
fornisce particolari sugli avvenimenti di quell’epoca come se fosse
attuale. È inoltre totalmente anosognosico riguardo al suo
disturbo, dà dei dettagli sui suoi spostamenti della sera prima
mentre non è uscito dalla sua camera e parla dei propri genitori
deceduti come se fossero ancora vivi. Queste dichiarazioni errate,
associate eventualmente a falsi riconoscimenti, caratterizzano la
confabulazione.
In contrasto con la gravità del disturbo della memoria
retrograda nell’ambito autobiogra co, le conoscenze di tipo
semantico e le nozioni apprese sono conservate in maniera
considerevole. Lo stesso vale per la memoria procedurale e,  in
questo ambito, è possibile anche un certo apprendimento, in
maniera implicita, in quanto il paziente non si ricorda delle
circostanze nelle quali ha proceduto all’acquisizione di nuove
capacità.
Il calcolo, il ragionamento, il giudizio e le capacità di
astrazione non sono colpiti quando non fanno ricorso ai ricordi
recenti. In linea generale gli esami psicometrici mostrano l’assenza
di deterioramento globale delle capacità intellettive.
Le lesioni responsabili della sindrome di Korsako interessano
in maniera bilaterale il circuito ippocampo-mammillo-talamo-
cingolare. Questo circuito può essere leso a livello diencefalico
(encefalopatia di Gayet-Wernicke, in ltrazione tumorale,
sarcoidosi) o a livello dell’ippocampo come risultato di lesioni
ischemiche, anossiche o in ammatorie (encefaliti da herpes,
encefaliti limbiche paraneoplasiche o idiopatiche).
In linea di massima le lesioni unilaterali di questo circuito non
danno luogo a un’amnesia grave o duratura, ma con i test si può
evidenziare un de cit predominante della memoria verbale (lesioni
sinistre) o della memoria spaziale (lesioni destre).

Amnesie lacunari
In generale l’amnesia lacunare è la conseguenza di una perdita di
coscienza o di un periodo di confusione mentale. Durante questo
periodo non viene registrata alcuna traccia mnesica, con la
conseguenza che esiste un’interruzione nella biogra a del malato.
Esempi di amnesia lacunare sono rappresentati dall’amnesia
successiva a una crisi epilettica o a un trauma cranico. L’amnesia
post-traumatica talvolta supera leggermente la durata della
perdita di conoscenza con una componente retrograda per il
periodo precedente al trauma e una componente anterograda per
gli avvenimenti accaduti dopo la ripresa di coscienza. In assenza di
perdita di coscienza è possibile osservare un periodo di amnesia
anterograda successiva a un trauma cranico, ad esempio nello
sportivo che prosegue la propria attività senza conservare il
ricordo.

Ictus amnesico (“amnesia globale transitoria”)


La sua descrizione è basata sulle osservazioni dei familiari e
conviventi, i quali riferiscono che il paziente all’improvviso inizia
a porre domande concernenti il luogo, la data, la situazione del
momento, l’attività in corso. Esiste un disturbo della memoria
anterograda, dal momento che il paziente dimentica le risposte a
mano a mano che gli vengono fornite. Il de cit mnesico si proietta
anche sul periodo precedente all’esordio dell’episodio. L’estensione
di questa amnesia retrograda, che può interessare eventi
autobiogra ci o fatti importanti di dominio pubblico, è variabile e
va da qualche giorno a diversi anni. L’episodio si veri ca con
mantenimento di uno stato di coscienza integro e in assenza di
elementi confusionali. Le capacità acquisite anteriormente
all’episodio sono conservate. La risoluzione dell’episodio, il quale
dura mediamente da 4 a 10 ore, è rapidamente progressiva, con la
scomparsa progressiva dell’oblio e il recupero dei ricordi passati
che non potevano essere evocati durante l’ictus amnesico. Gli studi
neuropsicologici e ettuati nel corso dell’episodio hanno dimostrato
il carattere globale del disturbo dell’apprendimento, che interessa
sia la memoria verbale sia quella non verbale.
L’ictus amnesico può essere di cile da distinguere da
un’amnesia epilettica correlata a crisi focali. Talora è sintomatico e
contemporaneo a un evento cerebrovascolare ischemico o
emorragico, oppure costituisce la manifestazione di esordio di una
malattia neurodegenerativa. È pertanto legittimo completare
l’esame neurologico e neuropsicologico con un EEG e uno studio di
imaging cerebrale.
Nella grande maggioranza dei casi, tuttavia, l’ictus amnesico è
idiopatico. Si veri ca più spesso dopo i 50 anni (età media 62 anni),
con analoga frequenza nei due sessi. La sua incidenza nella
popolazione dai 50 anni in su è di 23,5/100.000. In almeno un
terzo dei casi è scatenato da un evento stressante, di natura
psicologica e/o sica. Al di là del rischio di recidive (circa un
quarto dei casi), la prognosi delle forme idiopatiche è benigna:
assenza di sequele amnesiche e assenza di aumentato rischio di
evolvere verso una demenza.
L’ictus amnesico idiopatico potrebbe essere la conseguenza di
una disfunzione transitoria a livello del circuito ippocampo-
mammillo-talamo-cingolare, il cui meccanismo sarebbe il
medesimo della “spreading depression” di Leao, implicata anche
nell’aura emicranica. Un’altra ipotesi rimanda a un disturbo
circolatorio risultante da una ipertensione venosa legata a
un’insu cienza valvolare nel sistema giugulare interno.

Demenza e disturbi della memoria


La precocità, l’importanza e la tipologia dei disturbi della memoria
dipendono dal tipo di demenza. Nelle demenze frontotemporali in
cui predominano modi che della personalità e del comportamento
i disturbi della memoria sono, almeno all’inizio, in secondo piano e
dipendono dai disturbi dell’attenzione. Nella malattia di Alzheimer,
al contrario, i disturbi della memoria sono molto precoci e
interessano primariamente la codi ca e il richiamo di informazioni
nuove, manifestando così la compromissione della formazione
ippocampale che inizia a livello dell’area entorinale. L’estensione
secondaria delle lesioni alle aree neocorticali associative comporta
la perdita progressiva della memoria autobiogra ca, delle
acquisizioni didattiche, della memoria semantica e della memoria
procedurale.

Sindrome frontale

La sindrome frontale comprende alterazioni dell’azione, delle


funzioni cognitive e più genericamente del comportamento.
La semeiologia motoria della sindrome frontale è rappresentata
da una riduzione dell’attività motoria spontanea, qualche volta da
un’acinesia pseudoparkinsoniana. Nondimeno il paziente risponde
alle stimolazioni con una prensione patologica (grasping) o con un
vero e proprio comportamento di prensione, ovvero di
utilizzazione o imitazione.
La scrittura è alterata da perseverazioni, così come l’esecuzione
in serie di gesti (aprassia dinamica). Le perseverazioni
impediscono l’esecuzione di ordini contrastanti.
L’impersistenza motoria è de nita come l’incapacità di
proseguire un’attività semplice come chiudere gli occhi, tirare fuori
la lingua, tenere la bocca aperta. Il valore localizzatorio di questi
segni è dubbio, tuttavia tutti concordano nell’a ermare che è
osservata soprattutto nelle lesioni frontali dell’emisfero destro, in
particolare quando viene ordinato di mantenere simultaneamente
due attività motorie (chiudere gli occhi e tirare fuori la lingua).
L’espressione verbale spontanea è ridotta. Il de cit della uenza
verbale può essere evidenziato chiedendo al paziente  di fare un
elenco di nomi che iniziano con una certa lettera o di nomi di
animali (afasia dinamica). Queste prove evidenziano
perseverazioni che possono essere osservate anche nella
denominazione.
Durante l’esecuzione di un compito le operazioni elementari
sono eseguite in maniera corretta, ma la concatenazione in
successione delle operazioni è perturbata dai disturbi
dell’attenzione e da una incapacità di elaborare un programma
(sindrome disesecutiva). Alcuni test sono particolarmente sensibili
alla sindrome disesecutiva frontale: Wisconsin, trail making test o
test di Stroop.
Le variazioni del comportamento e dell’a ettività,
abitualmente, evolvono verso l’apatia e l’indi erenza con perdita
dell’empatia. È anche possibile osservare una disinibizione dei
comportamenti istintivi che porta a fare discorsi o compiere atti
socialmente inadeguati.
Questi disturbi, per diversi che siano, mettono in evidenza la
funzione unitaria del lobo frontale, che è quella di consentire
all’essere umano di sottrarsi alla dipendenza dai dispositivi
sensitivomotori e dalle condotte istintive per accedere a un
comportamento nalistico. La sindrome frontale si manifesta nella
sua totalità nei pazienti colpiti da lesioni frontali bilaterali
(demenze frontotemporali, traumi frontali bilaterali). Alcune
lesioni sottocorticali che coinvolgono il talamo e/o i nuclei grigi
centrali possono dare origine a una disfunzione della corteccia
frontale.
Sindrome della perdita di autoattivazione psichica

Sul piano comportamentale questa sindrome è caratterizzata da


un’apatia estrema con perdita di qualsiasi iniziativa, mentre le
attività restanti hanno un carattere stereotipato. Tuttavia, stimoli
esterni permettono di impegnare il soggetto in attività più o meno
complesse che possono assumere un carattere compulsivo. L’esame
neuropsicologico che implica stimoli esterni mostra performance
relativamente conservate. L’altro aspetto della sindrome è la
sensazione di vuoto mentale, l’assenza di vita interiore in
mancanza di sollecitazioni. Le lesioni responsabili di questa
sindrome sono bilaterali, frontali o sottocorticali, in particolare
bipallidali, che interrompono il circuito limbico del sistema cortico-
sottocorticale (Cap. 2, Fig. 2.10).

Bibliogra a

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Capitolo 7
Epilessia

Le crisi epilettiche presentano aspetti clinici assai diversi. Il merito


dei medici sta nell’avere riconosciuto l’unità esistente dietro tali
aspetti polimor e nell’avere capito la base siopatologica di
questa unicità: “L’insorgenza episodica di una scarica improvvisa,
eccessiva e rapida di una popolazione più o meno estesa di neuroni,
che fanno parte della sostanza grigia dell’encefalo” (Jackson).
La percentuale di individui che presentano, in un qualsiasi
momento della vita, una crisi epilettica è stimabile fra il 2 e il 5%.
Peraltro, questa cifra elevata si ottiene se si considera la totalità
delle crisi, comprese quelle determinate da una lesione cerebrale
acuta di origine traumatica, infettiva, metabolica o tossico-
farmacologica, che di norma non richiedono un trattamento
antiepilettico a lungo termine. Se l’epilessia viene de nita come
una malattia permanente caratterizzata da una tendenza alla
ripetizione delle crisi, la prevalenza è minore, nell’ordine dello 0,5-
1%, ma nondimeno costituisce un problema maggiore di salute
pubblica.

Crisi epilettiche

La crisi è l’evento elementare il cui ripetersi de nisce l’epilessia.


L’analisi elettroclinica delle crisi permette di distinguere le crisi
generalizzate, in cui la scarica epilettica coinvolge n dall’inizio il
cervello bilateralmente, in modo sincrono e simmetrico (Fig.  7.1),
e le crisi focali, in cui la scarica ha un inizio focale, unilaterale.

Figura 7.1 Epilessia generalizzata. Anomalie bilaterali e sincrone.

Crisi generalizzate

Crisi tonico-cloniche (crisi di “grande male”)


L’inizio della crisi è costituito da una perdita di coscienza
immediata, un grido e una brusca caduta spesso responsabile di
traumi.
Si svolge in tre fasi, che durano in tutto 5-10 minuti.

•  La fase tonica è caratterizzata da una contrazione intensa e


generalizzata dei muscoli degli arti, del rachide, del torace, del
volto, con conseguenti apnea e cianosi.
•  La fase clonica è caratterizzata da scosse muscolari brusche,
generalizzate, sincrone, dapprima ravvicinate, poi più
distanziate.
• La fase risolutiva è quella del coma postcritico, caratterizzata da
un’ipotonia generalizzata e dalla ripresa del respiro, che è di
tipo stertoroso.

Durante la crisi si veri ca, non sempre, la morsicatura della


lingua o la perdita di urine. Al coma può seguire una fase più o
meno lunga di confusione postcritica. Quando riprende coscienza,
il paziente può lamentare indolenzimento o cefalea.
L’EEG, raramente registrato in corso di crisi, mostra il
succedersi di un’attività rapida di basso voltaggio, di punte, punte-
onda, poi di onde lente nella fase postcritica. Il tracciato tra le crisi
può essere normale. Può anche evidenziare scariche bilaterali di
punte o di punte-onda, o anomalie focali nel caso di epilessia
secondariamente generalizzata.
Le crisi atipiche si distinguono dalle crisi di “grande male” per
la prevalente unilateralità dei fenomeni motori, per il carattere
puramente tonico o clonico della crisi, per l’assenza di qualunque
fenomeno convulsivo: una crisi atonica che si manifesta con
improvvisa perdita di coscienza, caduta ed eventualmente
incontinenza urinaria.

Crisi miocloniche
Le crisi miocloniche si manifestano con scosse muscolari brevi,
bilaterali e sincrone in prevalenza negli arti superiori e nella
faccia, senza perdita di coscienza. Si accompagnano costantemente
a polipunte-onda bilaterali all’EEG.

Assenze epilettiche
Un’assenza tipica (“piccolo male”) è caratterizzata dall’insorgenza
improvvisa di una breve sospensione della coscienza (da 5 a
30 secondi), con sospensione dell’attività in corso. Può presentarsi
in forma isolata, oppure associata a clonie palpebrali,
rovesciamento degli occhi, atonia localizzata (caduta della testa) e
talvolta a un’attività gestuale semplice. Le assenze tipiche sono
de nite sulla base del correlato EEG, che consiste in scariche
generalizzate di punte-onda a 3 Hz, bilaterali e sincrone (Fig. 7.2).
Una riduzione dell’attenzione e l’iperventilazione possono favorire
la comparsa di assenze tipiche.

Figura 7.2 Tracciato di “piccolo male” (assenza). Punte-onda ritmiche a 3  cicli/s,


presentate in forma di scariche prolungate inscritte in un tracciato normale.

Le assenze atipiche, osservate nelle encefalopatie epilettiche,


hanno insorgenza meno improvvisa, hanno durata maggiore e si
accompagnano a fenomeni motori tonici o atonici più rilevanti,
con cadute. L’EEG mostra scariche di punte-onda bilaterali meno
sincrone e con una frequenza inferiore.

Crisi focali
Nelle crisi focali, la scarica epilettica interessa inizialmente una
popolazione di neuroni circoscritta e localizzata (Fig.  7.3). La
scarica epilettica tende a estendersi dal punto di origine; da ciò
derivano il grande valore localizzatorio della manifestazione
iniziale e l’importanza di una precisa de nizione cronologica dello
svolgimento della crisi. Una crisi focale, inoltre, può generalizzarsi
in un secondo tempo. Questa generalizzazione talora è molto
rapida e pertanto può rendersi necessaria una registrazione di
lunga durata con video EEG per riconoscere l’esordio focale.
Solitamente si distinguono crisi focali semplici, senza alcuna
alterazione dello stato di coscienza, e crisi focali complesse, con
alterazione della coscienza.1 Di fatto, però, la valutazione del reale
livello di coscienza durante alcune crisi è spesso di cile. Le crisi
focali possono essere classi cate in funzione della loro
sintomatologia e della regione del cervello alla quale corrisponde
questa sintomatologia. È comunque necessario ricordare che può
trattarsi della propagazione di una scarica epilettica originata a
distanza.

Figura 7.3 Segni epilettici elementari: punte brevi isolate, complessi polifasici,
punte-onda. Tali segni sono concentrati in un focolaio rolandico sinistro (derivazioni 9 e
10).
Epilessia della regione centrale, rolandica
Crisi somatomotorie
Le crisi somatomotorie originano dalla corteccia motoria
prerolandica. Sono cloniche o tonico-cloniche e possono restare
localizzate oppure andare incontro a marcia bravais-jacksoniana
ed estendersi progressivamente a livello di un emicorpo, con un
inizio che può essere facciale, brachiale o crurale.
La crisi può essere seguita da un de cit motorio postcritico
transitorio nel territorio corrispondente (paralisi di Todd). Non vi è
perdita di coscienza, salvo nei casi di generalizzazione secondaria.
Crisi somatosensitive
Le crisi somatosensitive originano dalla corteccia sensitiva
postrolandica e si manifestano con parestesie che possono
estendersi rapidamente a un emicorpo, in toto o in parte.

Epilessia del lobo temporale


Le crisi focali temporali sono le più frequenti. La loro
sintomatologia deriva in parte dalla di usione alle strutture
circostanti, in particolare all’insula. Alcune crisi temporali derivano
invece dalla di usione di scariche da regioni vicine, in particolare
dall’insula.
È possibile distinguere diversi tipi di manifestazioni che
possono interessare:

• la corteccia insulare e perinsulare:


• sintomi viscerali, sensitivi o motori, che possono interessare la
sfera gastrointestinale, cardiovascolare, respiratoria,
urogenitale; fra le più frequenti vi sono una sensazione
fastidiosa epigastrica ascendente e un fastidio cervicolaringeo
con sensazione di costrizione;
• sintomi a ettivi come sensazione di paura, più raramente
sensazioni piacevoli;
• sintomi sensitivi come parestesie o disestesie anche bilaterali;
• allucinazioni olfattive.
• la neocorteccia temporale:
• illusioni o allucinazioni uditive, percezione di rumori, parole o
musica;
• disturbi del linguaggio;
• stato sognante, sensazione di estraneità o familiarità,
sensazione di déjà vu, di déjà vécu, rivissuto di una scena del
passato, visione panoramica del passato;
•  il complesso ippocampale-amigdaloideo-limbico: crisi focali
complesse, del lobo temporale mesiale, che determinano
un’alterazione dello stato di coscienza, con amnesia
postcritica. Queste crisi possono insorgere all’improvviso
oppure secondariamente, in seguito a una o più delle
manifestazioni sopra descritte; si caratterizzano per la ssità
dello sguardo e l’interruzione dell’attività in corso, che viene
sostituita da un’attività automatica (crisi psicomotorie):
movimenti di masticazione, di deglutizione, attività gestuali
semplici o complesse (attività di ricerca, di riordino,
spogliarsi). La crisi può durare diversi minuti ed è seguita da
un periodo di confusione, talvolta di lunga durata. A questa
fase postcritica sembrano appartenere comportamenti di tipo
deambulatorio.

Epilessia del lobo frontale


Le crisi frontali possono determinare manifestazioni vegetative,
emotive, sensitivo-sensoriali, psichiche (pensiero forzato), ma la
loro espressione è sostanzialmente motoria. Possono essere
osservate le seguenti manifestazioni, in assenza di alterazioni della
coscienza, oppure con alterazioni di grado variabile:
•  deviazioni della testa e degli occhi e sollevamento degli arti
superiori a pugni chiusi, dal lato opposto alla scarica
epilettica, arresto del linguaggio o palilalia (crisi dell’area
motoria supplementare);
• stereotipie e reiterazioni gestuali: possono essere relativamente
semplici, apparentemente adattate all’ambiente, oppure
esagerate, talvolta violente: movimenti di pedalata,
movimenti ritmici del bacino.

La prevalente comparsa nelle ore notturne e la frequente


assenza di anomalie EEG intercritiche contribuiscono a ritardare la
diagnosi. Le registrazioni video EEG sono spesso utili per la
diagnosi di erenziale nei confronti di manifestazioni parossistiche
non epilettiche a insorgenza durante il sonno (parasonnie).

Epilessia del lobo parietale


L’espressione di un focolaio epilettogeno parietale spesso diviene
evidente in seguito alla propagazione verso le strutture circostanti,
in particolare verso la regione sensomotoria rolandica, anche se
l’interessamento della corteccia parietale può manifestarsi con
vertigini (corteccia parietale anteroinferiore), illusioni di
movimento, sensazioni di modi ca corporea (emisfero destro),
disturbi del linguaggio (emisfero sinistro), crisi gustative (opercolo
parietale).

Epilessia del lobo occipitale


Si sospetta una localizzazione occipitale in presenza di fenomeni
positivi (allucinazioni visive semplici o complesse) o negativi
(difetti del campo visivo). La diagnosi di erenziale nei confronti di
un’emicrania con aura visiva può essere di cile. Le illusioni visive
(macropsia, micropsia) e le illusioni di spostamento sono
indicative di un interessamento parietale.
È altresì possibile osservare un nistagmo epilettico, la cui
scossa rapida batte verso il lato opposto rispetto alla scarica
epilettica.

Diagnosi
La diagnosi di epilessia si basa innanzitutto sulla raccolta
dell’anamnesi del paziente e sull’ascolto di eventuali testimoni, al
ne di ottenere una descrizione dettagliata delle crisi. In presenza
di una prima crisi, si raccomanda di e ettuare un EEG e una RMN.
Il valore diagnostico dell’EEG è variabile. Si rivela utile per la
diagnosi di epilessia allorché riveli anomalie parossistiche: punte-
onda bilaterali sincrone nei casi di epilessia generalizzata, focolai
di punte o di onde a fronte ripido nei casi di epilessia focale
(Fig.  7.3). Tuttavia, l’EEG intercritico si presenta spesso normale,
particolarmente in caso di crisi focali aventi origine profonda. In
questi casi, una registrazione EEG dopo deprivazione di sonno
potrebbe avere un valore diagnostico maggiore. Un EEG normale
non esclude totalmente la diagnosi di epilessia. D’altra parte,
anomalie EEG isolate in assenza di crisi cliniche non sono
su cienti per porre diagnosi di epilessia. Per evidenziare una
lesione strutturale è necessaria una RMN cerebrale.

Diagnosi di erenziale
La diagnosi di erenziale ha lo scopo di escludere le manifestazioni
parossistiche di natura diversa.
Sincopi

Le sincopi derivanti da una riduzione transitoria della perfusione


cerebrale sono trattate nel Capitolo  4. La perdita di urine o
l’insorgenza di alcuni fenomeni clonici non escludono questa
ipotesi diagnostica. Nei casi dubbi sono necessarie indagini
cardiovascolari quali ECG, Holter, tilt-test, massaggio del seno
carotideo o registrazione del fascio di His. La situazione è
complicata dal fatto che la registrazione contemporanea di ECG ed
EEG ha dimostrato l’esistenza di crisi epilettiche aritmogeniche che
potrebbero giocare un ruolo nella morte improvvisa e inspiegata di
alcuni pazienti epilettici.
Sindrome del QT lungo

In un soggetto giovane con storia familiare di morte improvvisa


bisogna pensare a una sindrome del QT lungo: sindrome di Romano-
Ward, a trasmissione autosomica dominante, e sindrome di Jervell-
Lange-Nielsen, a trasmissione autosomica recessiva, in cui è
presente anche una sordità congenita. Entrambe le patologie sono
legate a mutazioni dei canali del potassio.
Ipoglicemia

Dà luogo a stati di malessere con espressione clinica di solito molto


diversa da quella dell’epilessia, ma talora è responsabile di crisi
generalizzate oppure focali. In presenza di qualsiasi
manifestazione neurologica episodica non spiegabile è opportuno
procedere a un dosaggio della glicemia.
Pseudocrisi epilettiche di origine psicogena

Possono essere di cili da diagnosticare, anche perché spesso sono


associate a crisi autentiche. Una registrazione video EEG può
consentire una corretta interpretazione della situazione.
Le distonie e le discinesie parossistiche sono trattate nel
Capitolo  13, mentre la sindrome emicorea-emiballismo legata a
un’ipoglicemia profonda è illustrata nel Capitolo 2.
L’iperekplessia è uno stato non epilettico nel quale la reazione
siologica di trasalimento è esagerata in modo patologico, no a
provocare talvolta cadute.

Stati di male epilettico


Una crisi epilettica può essere seguita da fenomeni de citari
(confusione postcritica, de cit motori, sensitivi, sensoriali o ancora
disturbo afasico) prima del ritorno al normale funzionamento
dell’encefalo.
Si de nisce “stato di male epilettico” la condizione in cui una
nuova crisi si veri ca prima che si sia completato il recupero
funzionale. Qualsiasi stato di male epilettico, generalizzato o
focale, deve essere sottoposto a terapia intensiva, in quanto può
essere responsabile di lesioni persistenti, quale una necrosi
laminare corticale.

Stato di male convulsivo generalizzato


Lo stato di male convulsivo generalizzato comporta crisi convulsive
subentranti, senza che tra di esse vi sia ritorno della coscienza.
Rappresenta un’urgenza terapeutica per via di un duplice rischio: da
una parte il rischio di lesioni neuronali legate a una
sovrapproduzione di neuromediatori eccitatori, con uno squilibrio
tra fabbisogni energetici e usso ematico; dall’altra un rischio
vitale correlato a disturbi vegetativi che provocano insu cienza
respiratoria. In un terzo dei casi, il decorso si rivela fatale.
Il trattamento iniziale si basa sulla somministrazione per via
endovenosa lenta di clonazepam (non disponibile in Italia in
formulazione parenterale; come prima linea di trattamento si può
optare per il diazepam o il lorazepam sempre per via endovenosa;
N.d.C.) oppure di fenitoina, fosfenitoina o fenobarbital. In caso di
insuccesso, è necessario ricorrere ad anestesia generale con
tiopentale, propofol o midazolam. Il trattamento deve essere
eseguito in un’unità di terapia intensiva. Spesso si rende necessaria
la ventilazione assistita.

Stati di male convulsivi focali


Gli stati di male convulsivi focali possono presentare l’aspetto di
crisi motorie in successione, limitate a un emisoma, tra le quali
persiste un de cit motorio permanente. Talvolta le crisi si riducono
a qualche scossa clonica in un territorio limitato e il de cit resta in
primo piano. Un aspetto particolare è quello dell’epilessia focale
continua di Kojevnikow, nella quale vi è un’attività clonica che
prosegue ininterrotta in un territorio limitato.

Stati di male non convulsivi


Gli stati di male non convulsivi possono dare luogo a un de cit
focale come un’afasia, il cui carattere uttuante deve attirare
l’attenzione. Più frequentemente questi stati si manifestano con
un’alterazione prolungata della coscienza, con periodi di attività
automatiche più o meno stereotipate che spesso inducono
erroneamente a considerare la presenza di una patologia
psichiatrica. L’EEG permette la diagnosi di questi quadri
confusionali epilettici distinguendo due forme: lo stato di male non
convulsivo generalizzato (stato di “piccolo male”, stato di assenza)
e lo stato di male non convulsivo focale complesso.
Questi stati insorgono perlopiù negli epilettici noti, ma talora
anche de novo, specialmente nei soggetti anziani, potendo essere
scatenati particolarmente in seguito ad astinenza da
benzodiazepine.

Sindromi epilettiche

La de nizione di sindrome epilettica si basa sui caratteri


elettroclinici delle crisi, generalizzate o focali, ma anche su altri
fattori, come l’età di insorgenza o la causa, distinguendo le
epilessie idiopatiche e le epilessie sintomatiche o presunte tali
(criptogenetiche).
Sindromi epilettiche idiopatiche
Le epilessie idiopatiche si manifestano perlopiù nel corso
dell’infanzia, dell’adolescenza o nel giovane adulto, e il loro
quadro clinico è in gran parte condizionato dall’età di comparsa.

Epilessie generalizzate idiopatiche


Epilessie benigne del neonato e del lattante
Questa categoria comprende le convulsioni neonatali benigne,
alcune delle quali sono familiari, e l’epilessia mioclonica benigna
del lattante.
Le convulsioni neonatali familiari benigne insorgono nei primi
giorni di vita e spariscono dopo diverse settimane. Sono provocate
da mutazioni di un canale del potassio voltaggio-dipendente.
L’epilessia piridossino-dipendente compare anch’essa nel periodo
neonatale. Le crisi, resistenti agli antiepilettici, scompaiono
immediatamente con la somministrazione parenterale di
piridossina.
Convulsioni febbrili
Queste crisi convulsive compaiono nel bambino di età compresa fra
i 6  mesi e i 5  anni esclusivamente durante un episodio febbrile.
Talvolta hanno durata prolungata e possono determinare uno stato
di male. Il ruolo di queste crisi nel successivo sviluppo di sclerosi
ippocampale e di epilessia del lobo temporale non è ancora stato
chiarito del tutto. La sindrome “epilessia generalizzata con
convulsioni febbrili plus” (Generalised Epilepsy with Febrile Seizures
plus, GEFS +) associa crisi febbrili e crisi generalizzate che
compaiono in assenza di febbre e che possono essere di tipo tonico-
clonico, mioclonico o assenza. Sono state riscontrate mutazioni del
gene che codi ca per la subunità α1 di un canale del sodio
voltaggio-dipendente.
Epilessia-assenze dell’infanzia
Questa varietà di epilessia primaria esordisce di solito fra i 4 e gli
8  anni in bambini che hanno avuto uno sviluppo normale. Si
manifesta con assenze che possono essere numerose (picnolessia).
L’EEG mostra la comparsa, su un tracciato di base normale, di
scariche di punte-onda ritmiche a 3  Hz, bilaterali e sincrone, con
inizio e ne bruschi. Queste anomalie EEG, accentuate
dall’iperpnea, prive di corrispettivo clinico quando sono brevi, si
ritrovano costantemente nel tracciato intercritico. La prognosi è
classicamente favorevole, con scomparsa delle assenze al momento
della pubertà. Tuttavia queste possono persistere, lasciando il
posto o associandosi a crisi tonico-cloniche generalizzate.
La prognosi è meno favorevole quando si veri cano assenze
atipiche. Le atipie possono consistere in età di esordio più tardiva
(epilessia-assenza giovanile), aspetti semeiologici delle crisi
(assenze con componente mioclonica importante e/o atonica),
caratteristiche del tracciato EEG (ritmo inferiore ai 3  Hz,
fotosensibilità) o essere in relazione alla coesistenza di anomalie di
sviluppo.
Nelle assenze dell’infanzia e nell’epilessia mioclonica giovanile
sono state riscontrate mutazioni a carico del recettore GABA A.
Epilessia mioclonica giovanile
Questa patologia esordisce di solito fra i 13 e i 20  anni di età. Le
crisi miocloniche insorgono tipicamente al mattino, poco dopo il
risveglio, e interferiscono con l’atto di lavarsi o di fare colazione.
All’EEG intercritico sono evidenti scariche bilaterali e sincrone di
polipunte-onda a un ritmo di 4-6/s e a prevalenza frontorolandica.
In un terzo dei casi si osserva fotosensibilità. Le mioclonie,
talvolta, vengono scoperte soltanto grazie alla raccolta dei dati
anamnestici del soggetto che si sottopone alla visita per una crisi
convulsiva comparsa al mattino dopo deprivazione di sonno. Di
fatto, nella maggior parte dei casi si associano crisi tonico-
cloniche. L’associazione con le assenze è più rara. Il rischio
epilettico persiste in genere per tutta la vita, con necessità di
mantenere il trattamento per un tempo inde nito.
Epilessia idiopatica a tipo “grande male”
In presenza di un’epilessia a tipo “grande male” le argomentazioni
a favore di un carattere idiopatico sono la comparsa in un soggetto
giovane, l’assenza di anomalie neurologiche, l’assenza di anomalie
EEG focali e imaging cerebrale normale.
L’epilessia con crisi di grande male del risveglio è un aspetto
particolare delle epilessie idiopatiche a tipo “grande male”. Le crisi
compaiono nel corso dell’adolescenza e insorgono poco dopo il
risveglio. La loro comparsa è favorita da insonnia e assunzione di
alcol.

Epilessie focali idiopatiche


Epilessia focale benigna dell’infanzia con punte
centrotemporali
Le crisi insorgono fra i 3 e i 13 anni di età in bambini con sviluppo
normale, si manifestano con parossismi motori tonici o clonici con
interessamento di un’emifaccia e sono accompagnate dalla
sospensione della parola in assenza di alterazioni della coscienza.
Spesso le crisi si presentano al momento dell’addormentamento,
del risveglio oppure durante il sonno. L’EEG mostra punte
centrotemporali più abbondanti durante il sonno, con tendenza
alla bilateralizzazione. Le crisi sono rare e spariscono
costantemente nel corso dell’adolescenza. La terapia (valproato di
sodio) è indicata soltanto se le crisi sono frequenti e/o diurne.
Epilessia dell’infanzia a parossismi occipitali
Lo svolgimento della crisi può ricordare un episodio di emicrania
con fenomeni visivi seguiti da cefalea. L’EEG registra punte-onda
occipitali che scompaiono all’apertura degli occhi.
Epilessia notturna autosomica dominante del lobo frontale
È caratterizzata da crisi motorie brevi, di tipo distonico o
ipercinetico: movimenti di pedalata, movimenti aritmici degli arti
o del bacino. L’esordio avviene spesso durante la seconda decade
di vita. Le crisi compaiono nel sonno super ciale, sono talora
molto frequenti e spesso precedute da un’aura di vario tipo. Questa
è la prima sindrome epilettica che è stata associata a un’anomalia
di un canale ionico. Sono state identi cate mutazioni dei geni che
codi cano le subunità α4 e β2 dei recettori neuronali
dell’acetilcolina. La terapia si basa su carbamazepina e/o
clonazepam, e caci nei due terzi dei casi. Nei casi refrattari
l’associazione con acetazolamide ha permesso di ottenere
miglioramenti.
Epilessia autosomica dominante del lobo temporale
Le crisi comportano un’aura uditiva seguita da manifestazioni che
indicano una di usione verso la corteccia temporale laterale.
Possono essere scatenate da un rumore esterno. Sono state
individuate mutazioni nel gene LGI1 (Leucin-rich Glioma-Inactivated
1) che codi ca per l’enzima epitempina.

Epilessie ri esse
Sono de nite così quelle epilessie le cui crisi sono scatenate da uno
stimolo speci co. In alcuni pazienti le crisi stimolo-dipendenti
possono essere isolate o associate a crisi che insorgono
spontaneamente.
Gli stimoli visivi sono quelli maggiormente chiamati in causa.
Una fotosensibilità oggettivata all’EEG durante stimolazione
luminosa intermittente può essere osservata in diverse forme di
epilessia. Nell’epilessia fotosensibile pura le crisi, solitamente
generalizzate tonico-cloniche, sopravvengono esclusivamente in
relazione a stimoli luminosi (scintillio, ash, televisione,
videogiochi) o, talvolta, a pattern visivi più o meno complessi.
Chiudere semplicemente gli occhi può essere il fattore scatenante
di una crisi, in genere di tipo assenza. Talvolta è osservata una
tendenza compulsiva a utilizzare gli stimoli visivi per scatenare le
crisi.
L’epilessia primaria da lettura, scatenata da una lettura
prolungata, è caratterizzata da clonie mandibolari che possono
evolvere verso una crisi convulsiva generalizzata.
Sono state descritte anche altre forme di epilessia ri essa,
come l’epilessia musicogenica e l’epilessia indotta da alcune
attività intellettuali.

Encefalopatie epilettiche dell’infanzia


Con questo termine si de niscono le sindromi elettrocliniche le cui
caratteristiche sono correlate all’età e, quindi, al grado di
maturazione cerebrale.
Le encefalopatie epilettiche del lattante sono molto spesso
secondarie, legate ad anomalie strutturali (disgenesia corticale,
sclerosi tuberosa di Bourneville) oppure a malattie metaboliche
ereditarie, ma possono anche essere primitive, idiopatiche; in
questi casi, talvolta, sono state identi cate alcune mutazioni, ad
esempio della subunità α1 del canale del sodio nella sindrome di
Dravet o di STXBP1 (Syntaxin Binding Protein  1) nelle sindromi di
Ohtahara e di West.
Queste encefalopatie epilettiche sono in genere
farmacoresistenti e rappresentano una minaccia per lo sviluppo
neurocognitivo. La minaccia è ancora maggiore quanto più
precoce è l’insorgenza e se l’attività epilettica è legata all’esistenza
di anomalie cerebrali strutturali o a una malattia metabolica
ereditaria.

Encefalopatia epilettica infantile precoce con “suppression


burst”
Queste encefalopatie si caratterizzano per l’insorgenza sull’EEG di
periodi di silenzio (“suppression burst”) che interrompono
un’attività di punte-onde. L’espressione clinica può essere
dominata da spasmi tonici (sindrome di Ohtahara) o da mioclonie
(encefalopatia epilettica mioclonica precoce). La malattia evolve
spesso in sindrome di West, spesso con la presenza di sequele
neurocognitive.

Sindrome di West
Questa sindrome, nota anche come “spasmi infantili” o
encefalopatia epilettica infantile con ipsaritmia, esordisce spesso
prima di un anno di età. L’elemento caratteristico è lo spasmo in
essione (talora in estensione) che può coinvolgere il corpo nel suo
insieme o essere limitato alla nuca. Può manifestarsi isolatamente,
o più frequentemente, in salve. L’EEG è costantemente alterato ed
evidenzia una successione di onde lente e di punte di grande
ampiezza (ipsaritmia). Il trattamento con ormone
adrenocorticotropo (ACTH) o con cortisonici è rapidamente
e cace sugli spasmi e sulle anomalie EEG, e sembra migliorare la
prognosi a lungo termine soprattutto nelle forme criptogenetiche,
anche se persiste un importante rischio di ritardo mentale. La
prognosi è più favorevole nelle forme criptogenetiche rispetto a
quelle sintomatiche dovute a lesioni acquisite o ad anomalie
genetiche, fra le quali vanno citate le disgenesie corticali, la
sclerosi tuberosa di Bourneville e la sindrome di Aicardi, dovuta a
una mutazione dominante nel cromosoma X e che comporta
un’agenesia del corpo calloso.
Il vigabatrin è il trattamento di scelta delle forme legate alla
sclerosi tuberosa di Bourneville.

Sindrome di Lennox-Gastaut
La sindrome di Lennox-Gastaut inizia fra i 2 e i 6 anni di vita, ma
può essere l’evoluzione di una sindrome di West. Come
quest’ultima, può essere sintomatica o criptogenetica. Comporta,
in maniera costante, crisi toniche associate a crisi atoniche e
assenze atipiche. Sono frequenti cadute con traumatismi. L’EEG è
caratterizzato dalla comparsa, su un tracciato di fondo
anormalmente lento, di scariche prolungate di punte-onda in cui la
punta è lenta, diversa dalla punta rapida delle assenze del “piccolo
male”. Le crisi sono refrattarie alla terapia e la prognosi è grave a
causa della persistenza abituale di un ritardo mentale.
È di cile distinguere la sindrome di Doose, caratterizzata da
crisi mioclonico-astatiche, dalla sindrome di Lennox-Gastaut.

Sindrome di Dravet
La sindrome di Dravet, o epilessia mioclonica grave dell’infanzia,
insorge nel corso del primo anno di vita; si manifesta con crisi
convulsive generalizzate o unilaterali, spesso di lunga durata e in
relazione a uno stato febbrile. Inoltre possono essere osservati
diversi tipi di crisi focali o generalizzate e stati di male non
convulsivo, mentre si evidenzia un ritardo più o meno grave dello
sviluppo intellettivo. L’EEG intercritico può anche essere normale.
L’epilessia è resistente al trattamento farmacologico e può essere
aggravata da carbamazepina, vigabatrin e lamotrigina.

Epilessia con cromosoma 20 ad anello


Questa epilessia ha esordio nel corso dei primi 10 anni di vita. È
caratterizzata da episodi di confusione frequenti e prolungati. Il
tracciato evidenzia onde lente ritmiche associate a punte
prevalenti nelle regioni frontali. È spesso associata ad altri tipi di
crisi e a de cit intellettivi.

Sindrome di Landau-Kle ner


Il sintomo dominante della sindrome di Landau-Kle ner è
un’afasia acquisita, talora associata a una vera agnosia uditiva che
può rischiare di essere confusa con una sordità. Le crisi, di solito
focali o generalizzate, sono di secondaria importanza e non è
l’epilessia che conferisce gravità a questa sindrome. Le anomalie
EEG sono variabili e possono dare luogo alla sindrome delle punte-
onda continue nel sonno. La prognosi dipende dalle sequele
afasiche.

Epilessia con punte-onda continue nel sonno


L’epilessia con punte-onda continue nel sonno (POCS) è
caratterizzata dalla presenza di punte-onda durante la maggior
parte del sonno lento. La semeiologia delle crisi è variabile.
La  gravità dipende dalla frequenza delle sequele intellettive. La
terapia corticosteroidea può in uire favorevolmente su questo
rischio di evoluzione.

Epilessie miocloniche progressive


Le epilessie miocloniche progressive (EMP) sono caratterizzate da
mioclonie intenzionali e di azione sensibili agli stimoli, da crisi
tonico-cloniche e da un deterioramento neurologico progressivo
associato in particolare ad atassia cerebellare e, spesso, demenza.
Si tratta di un insieme eterogeneo di malattie le cui cause possono
essere di varia natura: ceroidolipofuscinosi, sialidosi, mutazioni del
gene della neuroserpina, mitocondriopatie (MERFF), atro a
dentato-rubro-pallido-luysiana. La maggior parte delle epilessie
miocloniche progressive familiari, tuttavia, è causata da due
patologie autosomiche recessive: l’EMP di Unverricht-Lundborg e
la malattia di Lafora.
EMP di Unverricht-Lundborg

È legata a una mutazione che coinvolge il gene della cistatina  B


(mutazione puntiforme o, soprattutto, espansione di un
dodecamero). Le lesioni sono puramente degenerative. La
sindrome clinica associa mioclonie intenzionali e di azione, crisi
generalizzate tonico-cloniche e, secondariamente, atassia. L’EEG
mostra sequenze di punte-onda generalizzate con fotosensibilità. È
stata spesso osservata la presenza di potenziali evocati somestesici
giganti. Dopo un aggravamento progressivo che si protrae per
alcuni anni il paziente si stabilizza a un livello di handicap molto
variabile. Il de cit cognitivo è assente o appena accennato. È stato
osservato un e etto aggravante della fenitoina.
Malattia di Lafora

Si tratta di una forma molto più grave di EMP che comporta un


deterioramento cognitivo e che costringe a letto il paziente,
portandolo, in pochi anni, alla morte. La malattia ha trasmissione
autosomica recessiva con esordio nell’adolescenza. Si distingue per
la presenza di inclusioni formate da poliglucosani, localizzate nel
citoplasma dei neuroni del nucleo dentato, del nucleo rosso, del
talamo, del locus niger e della corteccia cerebrale. Un analogo
accumulo è stato osservato nel fegato, nel miocardio e nella pelle
(da cui l’interesse della biopsia ascellare, che dimostra i depositi
anormali all’interno dei canali delle ghiandole sudoripare).
L’accumulo di poliglucosani potrebbe essere correlato a squilibri
nell’azione della glicogeno sintetasi e dell’enzima rami cante che
determinano la formazione di glicogeno insolubile.

Disturbi psichici associati all’epilessia


La causa dell’epilessia può rendere conto sia delle crisi sia del
ritardo nell’acquisizione delle tappe dello sviluppo intellettivo,
come pure della perdita di quanto acquisito. In questa categoria si
ritrovano i ritardi mentali di origine genetica che possono essere
associati all’epilessia così come gli errori ereditari del metabolismo
e le malattie neurodegenerative. Inoltre, tutte le encefalopatie
acquisite, indipendentemente dalla loro eziologia e dall’epoca di
comparsa, possono essere all’origine di un’epilessia e di disturbi
cognitivi e/o comportamentali.
Non è ancora chiaro se la ripetizione delle crisi possa di per sé
comportare un declino cognitivo. Se la questione riguarda
essenzialmente le epilessie refrattarie, non si deve sottovalutare la
responsabilità degli e etti secondari dei farmaci. La resezione
precoce del focolaio epilettogeno, laddove possibile, ha in questi
casi una delle sue indicazioni.
Possono essere osservati episodi psicotici importanti:
comportamento anormale più o meno totalmente amnesico,
confusione, allucinazioni e illusioni sensoriali, manifestazioni
deliranti perlopiù a carattere mistico, eventualmente reazioni
impulsive o violente, con conseguenze medico-legali. Anche questi
episodi psicotici si incontrano con maggiore frequenza nelle
epilessie temporali. In funzione del rapporto cronologico con le
crisi si distinguono psicosi postictali e psicosi interictali: queste
ultime sembrano talora favorite dalla riduzione o dalla scomparsa
delle crisi dovuta al trattamento (“normalizzazione forzata”).

Eziologia dell’epilessia

L’epilessia può essere la conseguenza di anomalie genetiche


(epilessie idiopatiche) o di lesioni acquisite. La contrapposizione
fra queste due situazioni non è assoluta: è probabile che, anche
nelle epilessie lesionali, entrino in gioco fattori genetici.
Epilessia idiopatica
Si pone diagnosi di epilessia idiopatica in presenza di una delle
sindromi epilettiche idiopatiche precedentemente descritte.
Solitamente si tratta di epilessie generalizzate. Questi sono i casi in
cui si sospetta fortemente il ruolo di una predisposizione genetica.
Anche nelle epilessie focali, generalmente acquisite, esiste
comunque un contingente di crisi idiopatiche di natura genetica.
Per questi pazienti, la probabilità di avere un parente di primo
grado che so re di epilessia è più elevata rispetto alla popolazione
generale. Si tratta abitualmente di un’ereditarietà poligenica che
determina una suscettibilità ai fattori ambientali che scatenano le
crisi. Talvolta, tuttavia, la causa è un’ereditarietà monogenica.
Sono state evidenziate mutazioni di alcuni geni che codi cano per
delle subunità dei canali ionici voltaggio-dipendenti (Na, Ca, K) e
di alcuni geni che codi cano per delle subunità dei recettori
ligando-dipendenti (recettori nicotinici dell’acetilcolina, recettori
del GABA). Il ruolo di queste diverse mutazioni è stato preso in
considerazione a proposito delle sindromi epilettiche.
La situazione è complessa anche nelle epilessie monogeniche,
a causa di un’elevata eterogeneità fenotipica e genotipica. Le
mutazioni, molto numerose, possono interessare subunità diverse
di un canale o di un recettore, e la stessa sindrome epilettica può
corrispondere a mutazioni diverse.

Malattie metaboliche ereditarie


Queste malattie (Cap.  21) sono generalmente responsabili di
encefalopatie epilettiche precoci.

Cause metaboliche, tossiche e farmacologiche

•  Nei pazienti che presentano una crisi epilettica di eziologia


incerta è necessario procedere alla misurazione dei valori di
glicemia e calcemia. Alcuni insulinomi possono evolvere per
lungo tempo mascherati da epilessia prima che venga
formulata la diagnosi corretta.
• L’alcol è una causa di crisi epilettiche, sia nel caso di alcolismo
cronico di vecchia data, sia di un abuso alcolico acuto
protratto per diversi giorni. Il quadro di questa forma di
epilessia è caratterizzato da crisi convulsive generalizzate a
esordio adulto, che compaiono in maniera distanziata e in cui
ogni episodio è costituito da una crisi unica o da più crisi che
si succedono nell’arco di qualche ora. Talvolta le crisi
subentranti determinano uno stato di male epilettico. L’EEG è
solitamente normale se registrato a una certa distanza dalla
crisi, con una maggiore sensibilità alla stimolazione luminosa
intermittente in prossimità della crisi e in maniera transitoria.
Queste crisi sono la conseguenza di un’astinenza più o meno
relativa. Nella sequenza dei disturbi da astinenza alcolica le
crisi epilettiche precedono la comparsa del delirium tremens.
Nella pratica è importante riconoscere bene questa epilessia
alcol-correlata perché è frequente e perché, al di fuori della
somministrazione di una benzodiazepina per il controllo
immediato delle crisi, non è auspicabile iniziare un trattamento
antiepilettico: la terapia, infatti, viene seguita da questi
pazienti in maniera molto irregolare e l’interruzione provoca
un nuovo tipo di astinenza che favorisce il ripetersi delle crisi.
L’obiettivo da raggiungere è, chiaramente, il superamento
dell’alcolismo, cosa che talvolta è possibile, in quanto la
comparsa delle crisi può fornire l’occasione per rendere
consapevole il paziente.
• È necessario speci care accuratamente i farmaci che il paziente
dovrà assumere, veri candone l’eventuale carattere
epilettogeno. L’astinenza da benzodiazepine, al pari
dell’astinenza alcolica, può comportare crisi epilettiche e,
talvolta, uno stato di male non convulsivo. Soprattutto negli
adolescenti è necessario investigare l’assunzione e l’abuso di
droghe.

Epilessie lesionali
Queste epilessie sono correlate alla presenza di una lesione
cerebrale. L’evidenziazione della lesione causale è stata
notevolmente facilitata dai progressi dell’imaging. L’elenco che
segue non è limitativo, in quanto tutte le lesioni cerebrali possono
essere causa di epilessia.

Tumori cerebrali
L’epilessia è un sintomo frequente dei tumori cerebrali emisferici.
Considerando le epilessie esordite dopo i 20  anni di età, la
frequenza dell’eziologia tumorale è dell’ordine del 10%.

Cisti parassitarie
Nelle regioni endemiche la neurocisticercosi è una causa primaria
dell’epilessia, sia nel caso di cisti attive sia di lesioni calci cate.
Altre parassitosi vanno sospettate in funzione della distribuzione
geogra ca.

Malformazioni vascolari
La presenza di malformazioni arterovenose è rivelata in un terzo
dei casi da un’epilessia focale con esordio in età infantile o nel
giovane adulto. L’epilessia è spesso anche la modalità di
presentazione degli angiomi cavernosi cerebrali.

Displasie corticali
Le displasie corticali (pachigiria, microgiria, displasia a banda
sottocorticale) sono una causa importante di epilessia con esordio
generalmente precoce (Cap. 20).
Può esistere un’associazione con i tuberi della malattia di
Bourneville.

Lesioni cicatriziali
Questa categoria comprende le epilessie che compaiono in seguito
a una lesione cerebrale di qualsiasi natura, ma perlopiù traumatica
o vascolare. Le crisi compaiono dopo un periodo di latenza
variabile che può essere anche di diversi anni.
Nei soggetti anziani, le lesioni cicatriziali formatesi in
conseguenza di un evento ischemico o emorragico emisferico
rappresentano una causa frequente di epilessia. La malattia di
Alzheimer aumenta il rischio di epilessia.

Encefaliti legate alla presenza di anticorpi


L’encefalite di Rasmussen (epilessia focale continua progressiva) è
caratterizzata dall’associazione di un’attività mioclonica continua
localizzata a un arto o al volto, con un’emiparesi e un
deterioramento cognitivo progressivo. Si tratta di un’encefalite
cronica autoimmune uniemisferica osservata nel bambino. Le
lesioni consistono in in ltrati di linfociti  T, gliosi e
depauperamento neuronale. Spesso sono individuati anticorpi
diretti in particolare contro la molecola GluR ε2 del recettore
NMDA.
Altre encefalopatie legate alla presenza di anticorpi hanno spesso
un’espressione epilettica: neurolupus, encefalopatia di Hashimoto,
encefalite limbica (paraneoplastica o idiopatica).
Sclerosi ippocampale

È la causa principale dell’epilessia del lobo temporale mesiale. Nei


pazienti che sviluppano questo tipo di epilessia è stata osservata
una frequenza particolare di convulsioni febbrili antecedenti
durante il primo anno di vita. Tuttavia è ancora discussa la
responsabilità di queste convulsioni febbrili, anch’esse legate a un
fattore genetico, nella comparsa della sclerosi ippocampale. Le
crisi compaiono solitamente dopo i 10  anni. Si tratta tipicamente
di crisi focali complesse che possono diventare secondariamente
generalizzate. Nella fase iniziale, la terapia consente in genere un
buon controllo delle crisi; tuttavia non è raro assistere a
un’evoluzione secondaria verso un’epilessia farmacoresistente.
La RMN mostra un’atro a ippocampale in T1 e un segnale
iperintenso in T2 a livello dell’ippocampo.
In caso di esordio in età adulta, l’epilessia del lobo temporale
con sclerosi ippocampale può essere conseguenza di un’encefalite
limbica paraneoplastica o primitiva.

Fisiopatologia

Crisi focali
Esistono epilessie focali idiopatiche. Tuttavia la maggior parte
delle crisi focali è l’espressione di un focolaio epilettogeno la cui
natura lesionale è accertata o presunta (criptogenetica).
L’evoluzione di un focolaio epilettogeno all’interno o a
contatto con una lesione focale (epilettogenesi) è un processo che
evolve nel tempo, come dimostra l’intervallo di tempo che
intercorre fra la costituzione della lesione causale e la comparsa di
un’epilessia (epilessia post-traumatica). Alla ne di questo
processo una popolazione di neuroni acquisisce uno stato di
ipereccitabilità e la tendenza a scaricare in maniera ipersincrona.
Nell’esempio della sclerosi ippocampale, che è stata trattata
nello speci co, il focolaio di ipereccitabilità risulta da una
riorganizzazione strutturale che associa una perdita neuronale
predominante negli interneuroni inibitori e una gemmazione
assonale che conduce alla costituzione di circuiti ricorrenti
eccitatori.
Il “kindling” è un fenomeno che può intervenire nella
costituzione di un focolaio epilettogeno secondario. La
stimolazione elettrica della corteccia, in alcune condizioni, può
fare persistere un’attività anomala dei neuroni che perdura anche
dopo l’arresto della stimolazione ed è de nita after-discharge
(scarica postuma). Se lo stimolo locale è ripetuto in maniera
regolare, si sviluppa una modi ca duratura dell’eccitabilità dei
neuroni che predispone alla comparsa di crisi che possono essere
spontanee o scatenate da uno stimolo minimo. Questo fenomeno
può estendersi, anche a distanza dalla regione stimolata, a neuroni
che si trovano in connessione sinaptica con il focolaio iniziale.
L’attività del focolaio epilettogeno è permanente, mentre la
sua espressione clinica, legata al reclutamento di popolazioni
neuronali più o meno distanti, è intermittente e compare in caso di
modi che dell’eccitabilità corticale. Il ruolo dello stato funzionale
della corteccia nel determinismo delle crisi è esempli cato dalle
epilessie ri esse e dalle relazioni esistenti fra la comparsa delle
crisi e il sonno.
La propagazione del processo epilettico può rimanere limitata
grazie all’attivazione dei meccanismi inibitori GABAergici. Una
disfunzione di questi meccanismi inibitori permette la
generalizzazione secondaria della crisi, talvolta molto precoce e
tale da mascherare il punto di partenza focale.
L’imaging funzionale mostra, a livello del focolaio
epilettogeno, un aumento del usso sanguigno, del consumo di
ossigeno e di glucosio al momento della crisi, mentre, a distanza
dalle crisi, il focolaio appare come una zona di ipometabolismo.

Epilessie generalizzate
Esistono di erenze nei meccanismi delle crisi generalizzate
convulsive e non convulsive.

Crisi generalizzate convulsive


Le crisi generalizzate convulsive sono l’espressione di
un’ipereccitabilità corticale la cui causa talora consiste in
un’anomalia nella codi ca di un canale ionico. In questo modo una
mutazione che interessa un canale del sodio può aumentare un
usso ionico depolarizzante, mentre una mutazione che interessa
un canale del potassio può ridurre un usso ionico ripolarizzante.
L’ipereccitabilità corticale può anche essere la conseguenza di una
mutazione che coinvolge un recettore GABA A. La generalizzazione
di una scarica epilettica a partenza focale avviene essenzialmente
attraverso vie di associazione intra- e interemisferiche e,
secondariamente, coinvolgendo l’attività di strutture reticolari
sottocorticali.

Crisi generalizzate non convulsive


Il punto di partenza, “centroencefalico” o corticale, delle crisi
generalizzate non convulsive (a tipo assenza del “piccolo male”) è
stato oggetto di numerose discussioni. Il carattere bilaterale e
sincrono delle scariche di punte-onda sembrava indicare un’origine
sottocorticale con pacemaker centroencefalico. A questa ipotesi si
contrapponeva quella di un’origine corticale con generalizzazione
rapida e attivazione secondaria di strutture sottocorticali.
Attualmente si privilegia l’ipotesi di un’origine corticale, in
particolare a livello della corteccia sensitivo-motoria (neuroni
ictogeni). Indipendentemente dall’origine della scarica iniziale,
l’andamento dell’assenza implica un’interazione fra il talamo e la
corteccia. A livello talamico l’attività dei neuroni dei nuclei
reticolari comporta un’iperpolarizzazione dei nuclei di relè il cui
funzionamento passa da una modalità tonica tipica della veglia (o
sonno paradosso) a una modalità fasica (burst) tipica del sonno
lento, con comparsa di fusi (spindle). Le punte-onda bilaterali
sincrone caratteristiche sono la manifestazione di questa attività
talamica su una corteccia ipereccitabile.

Meccanismi inibitori
All’interno del sistema nervoso centrale vi è un persistente e
complesso equilibrio tra eccitazione e inibizione. In un paziente
epilettico le crisi compaiono allorché i meccanismi inibitori
vengono soppressi.
Il GABA (acido γ-aminobutirrico) suscita particolare interesse,
in quanto è il principale neurotrasmettitore inibitorio.
Ciononostante, in funzione del suo ruolo all’interno di un circuito
neuronale, i neuroni GABAergici possono esercitare e etti opposti
sul bersaglio considerato. Questo fatto spiega perché farmaci
antiepilettici agonisti del GABA possono avere un’in uenza
aggravativa su certe forme di epilessia.
Va considerato il ruolo dei nuclei della base. Alcuni lavori
sperimentali hanno dimostrato il ruolo modulatore dello striato,
della substantia nigra pars reticulata o dei collicoli superiori nello
sviluppo degli eventi che portano a una crisi generalizzata.

Trattamento dell’epilessia

Nella maggior parte dei casi, il trattamento è sintomatico. Esso ha


come obiettivo quello di porre il malato al riparo dalle crisi e
assicurargli di potere svolgere una vita sociale il più possibile
vicina alla normalità. La terapia si basa su farmaci, nessuno dei
quali è privo di e etti secondari. L’obiettivo è quello di scegliere il
migliore farmaco antiepilettico in rapporto alla forma di epilessia,
controllare la tollerabilità e l’aderenza alla terapia, aggiustare la
posologia.
Farmaci antiepilettici

Fenobarbital
La posologia è di 2-3  mg/kg nell’adulto e di 3-4  mg/kg nel
bambino. Una singola somministrazione quotidiana, di preferenza
alla sera, è su ciente. Il tasso ematico considerato terapeutico è di
10-30  μg/mL. È ine cace nelle assenze del “piccolo male”. È un
potente induttore enzimatico e può indurre gravi complicanze nei
soggetti a etti da por ria. Può anche interferire con il
metabolismo di diversi farmaci, come altri antiepilettici,
anticoagulanti orali (dicumarolici) ed estroprogestinici.
Il fenobarbital, a dosi terapeutiche, può causare e etti
indesiderati: cutanei, sotto forma di eritemi vari, eccezionalmente
di eritrodermia grave; articolari, tipo algodistro a o malattia di
Dupuytren; diminuzione dei folati nel sangue; riduzione
dell’assorbimento intestinale del calcio.
Gli e etti secondari più invalidanti consistono in un
rallentamento psichico. Per questo motivo, il farmaco non viene più
utilizzato come prima scelta. Inoltre può essere mal tollerato nei
bambini e dare luogo in questi a ipereccitabilità psicomotoria e
disturbi caratteriali.

Fenitoina
La posologia della fenitoina è di 3-5 mg/kg nell’adulto, 4-8 mg/kg
nel bambino, somministrata in due o tre assunzioni quotidiane. Il
tasso ematico terapeutico è di 10-20  μg/mL. La concentrazione
ematica del farmaco aumenta regolarmente no a una certa
posologia, variabile a seconda dei soggetti, al di sopra della quale
l’elevazione del tasso plasmatico è rapida e comporta la comparsa
di manifestazioni tossiche. È quindi particolarmente utile
controllare il tasso ematico di questo farmaco, in particolare
all’inizio del trattamento. Gli e etti secondari sono frequenti:
gengivite ipertro ca, ipertricosi, de cit di folati, di vitamina  D,
linfoadenopatie, diminuzione dell’attività degli estroprogestinici.
Un iperdosaggio è responsabile di un quadro di encefalopatia
acuta o cronica che associa nistagmo, atassia cerebellare e stato
confusionale. Le assenze e le mioclonie possono venire aggravate.

Carbamazepina
La carbamazepina è prescritta alla posologia di 10-15  mg/kg
nell’adulto, 15-25 mg/kg nel bambino, suddivisa in due (CR) o tre
assunzioni al giorno. Il tasso terapeutico medio del farmaco è di 4-
12 μg/mL.
Possono comparire in maniera transitoria, all’inizio del
trattamento, o in caso di iperdosaggio, sonnolenza, sensazione di
ebbrezza o diplopia. Sono possibili anche alterazioni cutanee o
ematologiche, queste ultime anche gravi (anemia aplastica), per
cui è necessario un monitoraggio della crasi ematica all’inizio del
trattamento. La carbamazepina è attiva sulle crisi generalizzate
tonico-cloniche e sulle crisi focali, ma le assenze e le mioclonie
possono essere aggravate. Il farmaco è un induttore enzimatico e
può, inoltre, provocare iponatriemia.
L’oxcarbazepina presenta, in paragone alla carbamazepina,
una migliore tollerabilità; si somministra in due dosi giornaliere,
con una posologia iniziale nell’adulto di 600 mg/die.

Valproato di sodio
Il valproato di sodio è utilizzato con una posologia di 20-40 mg/kg
nell’adulto, 30-50 mg/kg nel bambino. Il tasso terapeutico ematico
è di 60-100  μg/mL. Il valproato provoca di solito un aumento del
tasso plasmatico di altri antiepilettici, in particolare della
lamotrigina. È e cace in tutte le varietà di crisi.
Tra gli e etti secondari conosciuti si segnalano il possibile
aumento di peso, insorgenza di tremore, caduta dei capelli,
obnubilazione, ripercussioni ematologiche, epatiche o
pancreatiche. L’assenza di e etto induttore enzimatico è un
vantaggio nella donna sottoposta a contraccezione orale. Tuttavia
il rischio fetale è più elevato che con gli altri antiepilettici e, di
conseguenza, è preferibile evitare questo farmaco nelle donne in
età fertile che non adottano alcun metodo contraccettivo.

Benzodiazepine
Non hanno indicazioni nella terapia di base dell’epilessia a causa
del loro e etto sedativo e della comparsa frequente di un
fenomeno di assuefazione.
Si utilizzano spesso (diazepam, clobazam) nel corso di una
crisi o di una serie di crisi per evitarne la ripetizione nel breve
periodo, in particolare in presenza di convulsioni febbrili nel
bambino o di astinenza alcolica.
L’azione rapida delle benzodiazepine ne fa una terapia di
elezione per gli stati di male epilettico. Le più utilizzate in questa
indicazione sono il clonazepam (non disponibile in Italia in forma
iniettiva; N.d.C.) e il diazepam, somministrati per via endovenosa,
tenendo presente, tuttavia, che possono comportare una
depressione respiratoria e circolatoria.

Etosuccimide
Assai e cace nelle assenze del “piccolo male”, non protegge dalle
crisi convulsive generalizzate. Si possono osservare disturbi
digestivi, diminuzione dell’e cienza intellettiva, eruzioni cutanee
e alterazioni ematologiche. Nell’adulto sono stati descritti episodi
psicotici acuti.

“Nuovi” antiepilettici
Si tratta di un insieme di farmaci più recenti che hanno dato prova
di una certa e cacia nelle epilessie focali resistenti, di solito in
aggiunta a un preesistente trattamento con un farmaco
antiepilettico classico. Tuttavia alcuni di questi farmaci possono
essere utilizzati in monoterapia di prima scelta e nel caso di
epilessie generalizzate.
Lamotrigina

Sembra ridurre la liberazione dei neurotrasmettitori eccitatori


bloccando i canali del sodio voltaggio-dipendenti ed è attiva su
tutti i tipi di epilessia. Il principale rischio terapeutico è
rappresentato da reazioni di ipersensibilità cutanea talora gravi.
L’aumento posologico deve essere lentamente progressivo,
iniziando da 25  mg/die. In monoterapia la posologia media è di
200 mg/die. L’emivita del farmaco è raddoppiata dall’associazione con
il valproato. La posologia massima è di 200  mg/die nei casi di
associazione al valproato (con posologia iniziale particolarmente
bassa e aumento progressivo). Non ha interazione con i
contraccettivi orali.
Levetiracetam

È ben tollerato. Può essere usato nelle crisi focali, nell’epilessia


mioclonica giovanile e nelle crisi tonico-cloniche generalizzate
idiopatiche come prima scelta. La posologia media è di 1.000-
2.000 mg/die.
Topiramato

Nell’adulto la posologia è di 200-800 mg e deve essere raggiunta in


modo molto progressivo. Il farmaco è attivo sulle epilessie
generalizzate e focali. È segnalata la possibilità di litiasi urinaria
fosfocalcica. Il farmaco è un induttore enzimatico.
Zonisamide

Il farmaco è indicato in associazione per il trattamento di epilessie


focali. La posologia media è di 100-200 mg/die.
Lacosamide

Il farmaco è indicato in associazione per il trattamento di epilessie


focali. La posologia raccomandata è di 300-500 mg/die.
Gabapentin

È un analogo strutturale del GABA attivo sulle crisi focali. Privo di


e etti collaterali seri, non ha interazioni farmacologiche
soprattutto con i contraccettivi orali. La posologia media è
dell’ordine di 1.800-2.400 mg nell’adulto. Questo farmaco, che può
aggravare le assenze, non è indicato nelle epilessie idiopatiche
generalizzate.
Pregabalin

È indicato nell’adulto in associazione per il trattamento di crisi


focali. La posologia è di 150-600  mg/die in due-tre
somministrazioni quotidiane.
Tiagabina

Si tratta di un inibitore della ricaptazione del GABA. Nell’adulto la


posologia è di 30-50  mg e deve essere raggiunta in modo molto
progressivo.
Vigabatrin

Aumenta il tasso cerebrale di GABA riducendone il catabolismo


mediante inibizione irreversibile della GABA-transaminasi. Questo
farmaco si è rivelato molto e cace nel trattamento degli spasmi in
essione del bambino. Per contro, può aggravare un’epilessia
mioclonica. La comparsa di un restringimento concentrico del campo
visivo, di solito asintomatico e rivelato soltanto dall’esame
sistematico del campo visivo, ha portato a limitarne l’indicazione.
Felbamato
Può essere responsabile di gravi complicanze, soprattutto epatiche.
Il suo uso, con prescrivibilità da parte di centri ospedalieri
specializzati, trova indicazione nella sindrome di Lennox-Gastaut
resistente agli altri farmaci antiepilettici.

Antiepilettici aggravanti alcune forme di epilessia


Le assenze e le mioclonie sono aggravate dalla carbamazepina,
talora anche dalla fenitoina e da alcuni “nuovi” antiepilettici
(vigabatrin, gabapentin, tiagabina). Si può osservare anche un
aggravamento dell’epilessia benigna dell’infanzia con punte
centrotemporali con la carbamazepina, che può favorire la
comparsa di punte-onda continue nel sonno, e con la lamotrigina
nell’epilessia mioclonica severa del neonato.

Condotta del trattamento farmacologico


Decisione di trattare

L’inizio del trattamento deve essere obbligatoriamente subordinato


alla certezza della diagnosi, per non esporre il paziente al rischio
di assumere per anni un trattamento antiepilettico non
giusti cato.
Alcune crisi occasionali che si veri cano in condizioni
particolari (intossicazione alcolica, astinenza, alterazioni
metaboliche, lesioni cerebrali acute, crisi febbrili del lattante) non
devono indurre a istituire un trattamento a lungo termine.
La nozione della ripetizione delle crisi, che de nisce
l’epilessia, di regola giusti ca l’instaurazione di un trattamento. In
presenza di una prima crisi, non è necessario istituire
sistematicamente un trattamento. Gli elementi che possono indurre
a iniziare la terapia in questi casi sono l’esistenza di una lesione
potenzialmente epilettogena, l’esistenza di franche anomalie EEG,
le abitudini di vita del paziente e la sua professione.
Scelta del trattamento

Si raccomanda di istituire una monoterapia a posologia progressiva.


La scelta del farmaco utilizzato in prima intenzione si basa
essenzialmente sul tipo di epilessia: epilessie focali: levetiracetam,
carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentin; epilessie generalizzate
idiopatiche (epilessia-assenze, epilessia mioclonica giovanile,
epilessia a tipo “grande male”): valproato di sodio, lamotrigina,
levetiracetam (a eccezione delle assenze).
Monitoraggio e adattamento della terapia

Indipendentemente dal farmaco scelto, è necessario un


monitoraggio costante nella fase iniziale del trattamento per
individuare segni di sovradosaggio o manifestazioni di
intolleranza.
Una complicanza rara ma grave è rappresentata dalla
sindrome di ipersensibilità farmacologica (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS). Questa sindrome è
stata osservata in particolare con alcuni antiepilettici (fenitoina,
carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, gabapentin) e associa
una reazione cutanea, febbre, ipereosino lia e alterazioni viscerali
soprattutto epatiche e renali.
La presentazione di una crisi durante il periodo di inizio del
trattamento non deve indurre a ritenerlo prematuramente
ine cace e quindi a doverlo modi care. In e etti, un livello
ematico stabile ed e cace viene ottenuto solo dopo un periodo di
latenza che varia a seconda della farmacocinetica del farmaco
utilizzato.
In caso di insuccesso del trattamento, documentato dalla
ripetizione delle crisi, occorre dapprima accertarsi che la
prescrizione sia stata rispettata, con l’ausilio (ove possibile) di un
dosaggio plasmatico del farmaco. In caso di e ettiva aderenza alla
terapia, è necessario aumentare la posologia dell’antiepilettico di
prima scelta, senza superare la posologia massima consentita. In
caso di ricorrenza delle crisi nonostante la regolazione della
posologia, è bene considerare una modi cazione della terapia o
l’associazione di un secondo antiepilettico.
Nei casi in cui è necessaria un’associazione di farmaci
antiepilettici sono frequenti interazioni tra i farmaci, che portano
sia a un aumento, sia a una diminuzione del catabolismo. I dosaggi
plasmatici diventano allora particolarmente utili.
Un’epilessia che non sia stata posta sotto controllo
dall’associazione di due farmaci, raramente lo è con l’aggiunta di
un terzo farmaco. In pratica esistono tutte le forme intermedie tra
le epilessie “benigne”, perfettamente controllate da un solo
antiepilettico a una posologia moderata, e le epilessie gravi,
farmacoresistenti, non controllate da un trattamento
farmacologico adatto e correttamente condotto.
La continuità del trattamento è essenziale. La brusca sospensione
aggrava il rischio di crisi. La sospensione progressiva del trattamento
può essere prospettata dopo un periodo di almeno 2 anni libero da
crisi. La decisione deve essere presa tenendo conto del tipo di
epilessia e del maggiore rischio di recidiva allorché si tratti di
un’epilessia sintomatica, di un’epilessia a esordio tardivo o no a
quando persistono anomalie EEG. Occorre anche considerare i
desideri del paziente.
Per una presa in carico globale del paziente è necessario
prendere in considerazione le ripercussioni della malattia
sull’attività scolastica o professionale, sulle relazioni familiari e
sociali e, più in generale, sulla qualità della vita.
Nei pazienti epilettici, il tasso di mortalità è più elevato ed è
ascrivibile a cause diverse. Per prevenire incidenti, dovranno
essere sconsigliate tutte le attività a rischio, quali guidare
l’automobile o utilizzare apparecchiature pericolose, nonché
determinate attività sportive o ricreative come nuotare in solitaria.
I soggetti epilettici presentano un rischio di suicidio aumentato;
questo deve indurre a ricercare una sindrome depressiva. La morte
improvvisa e inaspettata del paziente epilettico rappresenta
fortunatamente un’evenienza rara: può essere conseguenza di
un’insu cienza respiratoria acuta nel corso di una crisi, ma può
anche essere dovuta ad asistolia (crisi aritmogeniche).

Epilessia e gravidanza
Nel 75% dei casi un’epilessia preesistente non è aggravata
dall’instaurarsi di una gravidanza. In ragione della componente
genetica dell’epilessia, il rischio di epilessia nel bambino è più
elevato che nella popolazione generale: 4% con un genitore
epilettico, dal 15 al 20% se entrambi i genitori sono epilettici.
Il problema principale è il rischio teratogeno correlato ai
farmaci antiepilettici. Il rischio di malformazione congenita
principale è raddoppiato o triplicato nei gli di donne soggette a
terapia antiepilettica. Nessuna malformazione è speci ca per un
determinato antiepilettico, ma le malformazioni cardiache e
facciali sono più frequenti nel caso di somministrazione di
fenobarbital e fenitoina, mentre le anomalie della chiusura del
tubo neurale sono più frequentemente osservate nel caso di
trattamento con carbamazepina (0,5%) e soprattutto con
valproato di sodio (1-2%). La frequenza delle malformazioni
aumenta con la posologia degli antiepilettici (in particolare per il
valproato di sodio) e con il numero di antiepilettici. Nei bambini
nati da madri epilettiche e trattate con valproato di sodio è stato
osservato un ritardo dello sviluppo psicomotorio.
I rischi non sono tali da sconsigliare una gravidanza nelle
donne epilettiche; tuttavia è necessario che tale gravidanza sia
programmata e sia particolarmente monitorata. Il trattamento
deve essere ottimizzato prima dell’instaurarsi della gravidanza.
Talvolta si può programmare la sospensione del trattamento
facendo un tentativo in tal senso almeno 6  mesi prima
dell’instaurarsi della gravidanza. Nella maggior parte dei casi, il
trattamento deve essere proseguito, poiché la comparsa di crisi
durante la gravidanza pone a rischio la madre e il feto. È però
opportuno, nei casi in cui ciò sia possibile, ricorrere a una
monoterapia, utilizzare le più basse posologie e caci e preferire la
lamotrigina o la carbamazepina al valproato di sodio, il quale
spesso induce spina bi da o un ritardo nello sviluppo
psicomotorio. Deve essere evitata l’associazione lamotrigina-
valproato di sodio, perché sarebbe all’origine di un tasso di
malformazione dell’ordine del 10%. È consigliabile la
supplementazione di folato a partire da un mese prima del
concepimento.

Trattamento neurochirurgico
Il trattamento neurochirurgico va preso in considerazione nelle
epilessie farmacoresistenti, in particolare nel giovane. La
valutazione di questi pazienti, la discussione delle indicazioni e
delle modalità di trattamento chirurgico non possono essere gestite
correttamente se non in un centro multidisciplinare altamente
specializzato.
In generale, l’obiettivo dell’intervento è l’asportazione del
focolaio ed eventualmente della lesione responsabile (sclerosi
ippocampale, displasia corticale, cavernoma, ecc.). È dunque
essenziale che il focolaio epilettogeno venga localizzato con
precisione.
La semeiologia clinica, l’elettroencefalogra a, la RMN, il
video EEG sono gli strumenti con i quali si e ettua una prima
selezione. La tomogra a a emissione di fotone singolo (Single
Photon Emission Tomography, SPECT), la tomogra a a emissione di
positroni (Positron Emission Tomography, PET) e la RMN funzionale
permettono di identi care nei periodi intercritici un focolaio di
ipoperfusione e ipometabolismo. La SPECT realizzata nel corso di
una crisi (SPECT ictale) può essere molto utile per localizzare il
focolaio epilettogeno. Durante questa fase di osservazione e
diagnosi, il trattamento antiepilettico viene ridotto oppure sospeso
per consentire la registrazione delle crisi. Questa interruzione del
trattamento antiepilettico talvolta dà luogo a un’iperintensità
transitoria dello splenio, visibile in T2 e in di usione alla RMN.
In alcuni casi queste indagini vanno completate con una
stereoelettroencefalogra a, che assicura un’esplorazione
prolungata del focolaio epilettogeno e delle modalità di
propagazione della scarica mediante elettrodi posizionati con
precisione a livello delle strutture cerebrali. È indispensabile
e ettuare preoperatoriamente una valutazione neuropsicologica e
psichiatrica. La RMN funzionale è utile per valutare il ruolo nelle
funzioni cognitive di quelle strutture di cui si prevede
l’asportazione. Allorché l’exeresi del focolaio epilettogeno si riveli
impossibile, si possono considerare altri interventi: callosotomia,
transezioni sottopiali multiple, stimolazione del nervo vago.

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1In base alla più recente sistematizzazione delle crisi compiuta dalla ILAE (International
League Against Epilepsy), viene meno la distinzione tra crisi focali “semplici” e
“complesse” come sopra de nite. È preferibile descrivere le crisi focali distinguendo le
forme senza disturbo di coscienza, forme con fenomeni psichici o sensitivi soggettivi (la
cosiddetta “aura” della precedente denominazione), forme con alterazione di vigilanza
e/o coscienza (“focali complesse”) e forme con secondaria generalizzazione. Per un
riassunto, si veda Berg TE et al. Epilepsy 2010; 51:676 (N.d.C.).
Capitolo 8
Cefalee e algie facciali

Le cefalee e le algie facciali sono tra i sintomi che più


frequentemente conducono il paziente a consultare il neurologo. È
importante riconoscere la natura sintomatica di queste sindromi
dolorose. È però ugualmente importante saper identi care, sulla
base dei loro caratteri semeiologici, le cefalee e le algie facciali
primitive come l’emicrania, le cefalee trigemino-vascolari, la
cefalea da tensione o la nevralgia essenziale del trigemino.

Apparato sensitivo della faccia e del cranio

Tutte le strutture esocraniche possono generare dolori nocicettivi,


le cui vie a erenti sono il nervo trigemino e il nervo
glossofaringeo. Le strutture endocraniche sono relativamente
insensibili, a eccezione della dura madre e delle arterie della base,
dei seni venosi, delle arterie meningee e dei nervi cranici sensitivi.
La stimolazione delle strutture sensibili intracraniche situate al
di sopra del tentorio del cervelletto provoca un dolore proiettato in
super cie sulla metà anteriore del cranio. La via a erente di
questo dolore è il nervo trigemino. La stimolazione delle strutture
sensibili situate nella fossa posteriore provoca un dolore proiettato
nella regione occipitale. Le vie a erenti sono il nervo
glossofaringeo e il nervo vago.

Cefalee acute
Le cefalee acute si caratterizzano per una comparsa rapida, nel
giro di qualche minuto o di qualche ora; possono essere
sintomatiche oppure primitive e devono fare pensare in primo
luogo a un interessamento delle meningi.

Cefalee acute sintomatiche

Meningite
Una meningite batterica o virale deve essere sospettata di fronte a
una cefalea con rialzo febbrile: l’esame del liquor deve essere
e ettuato immediatamente qualora sussista il minimo dubbio in tal
senso.

Emorragia subaracnoidea
È la prima causa evocabile a fronte di una cefalea apparsa
brutalmente o molto rapidamente, quali cata dal paziente da
“molto intensa” a “la più intensa mai provata”. In questa
situazione è necessario richiedere d’urgenza una TAC cerebrale.

Sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile


Si tratta di una causa frequente di cefalea “a scoppio di tuono”.
Spesso la diagnosi sospettata inizialmente è quella di emorragia
subaracnoidea (Cap. 15).

Dissecazione arteriosa – Trombosi venosa


Una cefalea acuta può essere la manifestazione iniziale, talvolta
isolata, di una dissecazione delle arterie cervicali o intracraniche o
di una trombosi venosa cerebrale (Cap. 15).

Apoplessia ipo saria


Consegue alla necrosi emorragica dell’ipo si e può insorgere in
caso di adenoma ipo sario ma anche su un’ipo si normale,
talvolta durante la gravidanza (sindrome di Sheehan). Si manifesta
con una cefalea acuta associata a una so erenza ottico-chiasmatica
e/o dei nervi oculomotori. Per la diagnosi è necessario il ricorso a
tecniche di imaging (TAC o, soprattutto, RMN).

Cefalee acute primitive


In ultima analisi, una cefalea acuta può coincidere anche con una
cefalea primitiva: un attacco emicranico particolarmente violento
e duraturo come esacerbazione di una cefalea tensiva.
Alcune cefalee funzionali acute sono particolari per le
circostanze in cui compaiono: ingestione di bibite o alimenti
ghiacciati (ice cream headache), di alimenti contenenti glutammato
o nitriti, assunzione di farmaci vasodilatatori. Fra queste si
possono includere anche alcune cefalee indotte da sforzo, attività
sessuale o tosse dopo che è stata scartata una genesi organica.
Le cefalee legate all’attività sessuale possono essere
preorgasmiche oppure orgasmiche. Possono essere esplosive e
suscitare il timore di un’emorragia subaracnoidea, tanto più che
nel 10% circa dei casi l’emorragia subaracnoidea compare durante
l’attività sessuale. In questo caso è fonte di rassicurazione essere a
conoscenza di plurimi episodi antecedenti. Spesso è e cace
l’indometacina.

Cefalee recidivanti o croniche

Cefalee sintomatiche
Ipertensione endocranica

Una cefalea isolata può essere messa in relazione con


un’ipertensione endocranica. La constatazione di una papilla da
stasi supporta questa ipotesi, che non viene però eliminata se il
fondo oculare è normale. Se si presenta questa situazione, si è
spesso portati a richiedere un imaging per scartare ogni sospetto di
processo espansivo, idrocefalo o trombosi venosa cerebrale.
Il timore di una neoplasia cerebrale è spesso presente in un
paziente che so re di cefalea di lunga durata. In assenza di
anomalie del fondo oculare o di segni neurologici, questa
eventualità è poco probabile e il ricorso a esami neuroradiologici è
poco utile. Tuttavia il valore rassicurante di un imaging normale
facilita notevolmente il trattamento dei pazienti.
La presenza di una discordanza fra il fondo oculare che mostra
una papilla da stasi e un imaging cerebrale normale deve indurre
alla misurazione della pressione del liquor per oggettivare
un’ipertensione endocranica idiopatica (Cap. 16).
Ipotensione endocranica

La cefalea da ipotensione endocranica ha come caratteristica


fondamentale il fatto di comparire in posizione eretta e di
scomparire in clinostatismo. Si accompagna talora a vertigini,
acufeni, diplopia, disturbi del campo visivo.
Osservata inizialmente dopo fratture craniche con breccia
meningea, può anche insorgere dopo puntura lombare, anestesia
spinale, traumi causanti una trazione sulle radici spinali o in modo
apparentemente spontaneo. La RMN cerebrale è signi cativa
quando mostra in T1, dopo iniezione di gadolinio, un ispessimento
di uso della dura madre. Questo aspetto si spiega con una
distensione dei seni venosi. La RMN mostra talora anche una
raccolta subdurale, un aspetto collabito dei ventricoli cerebrali e
una discesa delle tonsille cerebellari. La pressione del liquor è
inferiore ai 70 mmH2O. Va e ettuato uno studio RMN del midollo
per ricercare una fuoriuscita di liquor verso lo spazio epidurale.
Spesso l’evoluzione è spontaneamente favorevole, ma talora può
rendersi necessario un blood-patch (iniezione di sangue autologo
nello spazio epidurale).
Arterite temporale di Horton

Occorre pensare a questa causa in presenza di qualsiasi cefalea che


si manifesta in un soggetto adulto, in particolare nell’anziano, poiché
l’età preferenziale è verso i 70 anni. La cefalea è preceduta da una
fase prodromica caratterizzata da alterazione delle condizioni
generali, con algie di use e uno stato subfebbrile. La cefalea è
spesso intensa, permanente, con recrudescenza parossistica,
temporale, ma talora a sede atipica, specialmente occipitale.
Si accompagna a segni locali: arteria temporale ispessita,
rigida e non pulsante, dolorosa alla palpazione. Si trovano
costantemente un considerevole aumento della velocità di
eritrosedimentazione, dell’ordine di 80-100 mm nella prima ora, e
un aumento delle α2-globuline. La biopsia dell’arteria temporale
dimostra lesioni a tipo panarterite con cellule giganti.
La diagnosi deve essere precoce a causa del rischio di cecità
per trombosi dell’arteria oftalmica o dei suoi rami. Infatti il
processo in ammatorio deborda ampiamente dall’arteria
temporale e dagli altri rami della carotide esterna; anzi, la
di usione del processo arteritico rende conto del polimor smo
della malattia: oltre alla cecità si possono osservare altri accidenti
vascolari cerebrali, manifestazioni coronariche o a ezioni
reumatiche (pseudopoliartrite rizomelica).
Il trattamento a base di cortisonici fa scomparire rapidamente
la cefalea e i disturbi organici, riducendo considerevolmente il
rischio di complicanze, particolarmente di quelle oculari. La durata
del trattamento deve essere di almeno 2  anni, per evitare una
recidiva che solitamente si presenta sotto forma di una
complicanza.
Meningiti croniche

Numerosi processi infettivi (tubercolosi, micosi, parassitosi) o


in ammatori (sarcoidosi, vasculiti) possono essere responsabili di
una meningite cronica che si manifesta prevalentemente con
cefalee, eventualmente associate a lesioni dei nervi cranici. Le
meningiti carcinomatose sono correlate alle metastasi
leptomeningee di un carcinoma, di una leucemia o di un linfoma.
Oltre alla cefalea, la sintomatologia comprende spesso dolori
radicolari e lesioni dei nervi cranici, in particolare dell’VIII. La
RMN può mostrare la presenza, sulle radici nervose, di noduli che
assorbono il contrasto. L’esame del liquor evidenzia solitamente un
aumento della proteinorrachia e la presenza di ipoglicorrachia.
L’esame citologico del liquor può essere inizialmente negativo. Il
dosaggio dei marker tumorali nel liquor può indicare la natura del
tumore primitivo.
Altre cefalee sintomatiche

Una cefalea può essere anche rivelatrice di un’anemia, di una


poliglobulia, di anossia (cefalea da altitudine, cefalea da
intossicazione da ossido di carbonio) o di ipercapnia (insu cienza
respiratoria). I soggetti con ipertensione arteriosa lamentano spesso
cefalee che peraltro hanno signi cato diverso da caso a caso e
devono essere valutate singolarmente in modo da essere attribuite
a un’emicrania o a una cefalea tensiva. Le cefalee post-traumatiche
costituiscono una sequela molto frequente dei traumi cranici, senza
che ci sia proporzione fra l’entità del trauma e la gravità o la
durata del tipo di cefalea. Il quadro può essere quello di una forma
emicranica che costituisce molto spesso, ma non sempre,
l’aggravamento di un’emicrania persistente. Il più delle volte si
tratta di cefalee tensive.

Cefalee primitive

Emicrania
In assenza di criteri siopatologici o eziologici su cientemente
precisi, la de nizione di emicrania resta essenzialmente clinica.
Si tratta di una forma particolare di cefalea caratterizzata da
attacchi intermittenti, nell’intervallo fra i quali il paziente torna a
uno stato di benessere. La cefalea di solito è localizzata a un
emicranio, è pulsante, accompagnata, almeno in alcuni attacchi,
da fotofobia, nausea o vomito.
Prevalenza
La prevalenza dell’emicrania in Italia è stimabile all’incirca fra il
12 e il 15%, con un rapporto femmine/maschi del 3,8:1 e una
prevalenza massima nella terza decade.
Di erenti tipi di emicrania
Esistono due grandi categorie: emicrania senza aura e con aura.

Emicrania senza aura


È di gran lunga la più frequente (nove casi su 10). È caratterizzata
dall’insorgenza di attacchi ricorrenti di cefalea (Tab.  8.1). Nella
forma più tipica la cefalea è pulsante, localizzata a un emicranio,
non si ripete sempre dallo stesso lato, è aggravata dall’attività
sica, si accompagna a nausea e/o vomito, a foto- e fonofobia.
Spesso è annunciata da prodromi: disturbi digestivi vaghi,
modi cazioni che possono riguardare l’appetito, il carattere,
l’umore, che può diventare depresso o euforico. La durata
dell’attacco va da 4 a 72  ore: superata questa durata, si parla di
stato di male emicranico.

Tabella 8.1 Criteri dell’emicrania senza aura


Emicrania con aura

L’aura è de nita da sintomi neurologici che si instaurano nel giro


di qualche minuto e durano abitualmente meno di 60  minuti. La
cefalea sopraggiunge in seguito, talora dopo un intervallo libero.
Può accadere che l’aura non sia seguita da cefalea.

• L’aura visiva che de nisce l’emicrania oftalmica classica è la più


frequente. L’aspetto più tipico è lo scotoma scintillante,
costituito da tracce luminose che circoscrivono uno scotoma
cieco in un emicampo visivo. Il disturbo visivo talora è
puramente de citario sotto forma di uno scotoma non
associato a fenomeni luminosi. Questi fenomeni visivi
interessano i due occhi in modo omonimo, il che indica la loro
origine retrochiasmatica, probabilmente occipitale. Tuttavia in
alcuni pazienti il disturbo sembra essere monoculare; è
importante non confonderlo con i fenomeni dispercettivi
luminosi che precedono un distacco di retina.
•  Si possono osservare altri tipi di aura neurologica variamente
associati fra loro e con i de cit visivi. Le più frequenti sono le
parestesie, che coinvolgono progressivamente in modo più o
meno esteso un emicorpo, spesso con localizzazione chiro-
orale. A queste parestesie, che indicano un’alterazione
funzionale della corteccia parietale, si possono accostare i
disturbi somatoagnosici che talora vengono osservati,
caratterizzati da illusioni relative alla forma, al volume, al
peso e alla posizione dei segmenti corporei. Allo stesso modo è
possibile osservare fenomeni afasici, talora importanti, talora
limitati a disturbi agra ci o alessici.
•  Le manifestazioni che caratterizzano l’aura sono attribuite a
un’alterazione reversibile del funzionamento corticale. Questa
alterazione si propaga sulla corteccia senza rispettare i
territori vascolari. Nelle cosiddette emicranie basilari il
disturbo visivo coinvolge i due emicampi visivi, le parestesie
sono bilaterali; possono manifestarsi segni cocleovestibolari
(vertigini), segni di incoordinazione cerebellare oppure
alterazioni della vigilanza che rispecchiano un’alterazione
funzionale della formazione reticolare.

Uno stesso paziente può presentare emicranie senza e con aura.


Tuttavia numerosi pazienti presentano esclusivamente l’una o
l’altra di queste forme, il che è a favore di una certa autonomia di
queste.
Aspetti evolutivi dell’emicrania
L’evoluzione della malattia emicranica è generalmente molto
variabile da caso a caso, essendo assai frequente osservare
considerevoli modi cazioni della frequenza, dell’intensità e del
tipo di crisi nei diversi soggetti e anche in uno stesso paziente nel
corso dell’esistenza.
Spesso i primi attacchi compaiono nell’adolescenza e
preferibilmente intorno all’epoca della pubertà. Talora sono
preceduti, nell’infanzia, da “equivalenti”: vomito frequente, dolori
addominali, mal d’auto. Non è raro osservare, nella seconda metà
della vita, una riduzione di frequenza degli attacchi o la loro
scomparsa. Analogamente, nella donna la menopausa spesso segna
un cambiamento nell’evoluzione dell’emicrania: le crisi di
distanziano dopo un periodo di aggravamento anche importante.
In e etti, il polimor smo evolutivo è notevole; è possibile, benché
raro, osservare emicranie a esordio tardivo, che ad esempio
compaiono in menopausa; in tali casi la diagnosi deve essere posta
con molta prudenza.
Alcune emicranie sono benigne perché gli attacchi sono
distanziati, di moderata intensità, facilmente controllati dagli
analgesici. In altri pazienti o negli stessi in alcuni periodi della
vita, la malattia assume un carattere di maggiore gravità ed è
invalidante a causa dell’intensità e della durata delle crisi, e
soprattutto per l’aumento della loro frequenza, che può diventare
quotidiana (cefalea cronica quotidiana). Questa evoluzione verso
un’emicrania cronica è favorita da eventi quali una situazione di
stress familiare, sociale o professionale, uno stato depressivo o un
trauma cranico, ma nella maggioranza dei casi questa
trasformazione si attua allorché la frequenza degli attacchi dolorosi
porta a una somministrazione troppo ravvicinata di farmaci
analgesici o di farmaci speci ci per il trattamento dell’attacco
emicranico.
L’emicrania è una patologia frequente nel bambino. Di solito
ha gli stessi caratteri di quella dell’adulto. Tuttavia alcuni episodi
confusionali acuti osservati a questa età sembrano avere il
signi cato di equivalenti emicranici. Su questo terreno
predisponente, un trauma cranico minore può essere il fattore
scatenante di un episodio di questo tipo o di una cecità corticale.
Eziologia
Tutti gli studi sottolineano il carattere familiare dell’emicrania. Nei
parenti di primo grado di un emicranico il rischio relativo è
moltiplicato per 1,9 nelle emicranie senza aura e per 4 nelle
emicranie con aura. In linea generale si tratta di un’eredità
poligenica che determina la presenza di un substrato di
predisposizione all’emicrania, variabile nei diversi individui come
pure nello stesso individuo in funzione di numerosi fattori. I
pazienti notano spesso l’esistenza di fattori che favoriscono lo
scatenamento degli attacchi. I fattori psichici giocano un ruolo
molto importante. Gli stati di tensione, le situazioni con ittuali, le
reazioni depressive e ansiose aggravano l’emicrania, con la
particolarità che le crisi insorgono prevalentemente nel momento
della distensione e del rilassamento (emicrania del ne settimana,
dell’inizio delle vacanze).
Taluni pro li di personalità, in particolare nel soggetto
ossessivo o perfezionista, favoriscono l’insorgenza degli stati di
tensione e sono spesso associati all’emicrania. I fattori alimentari
sono spesso incriminati dai malati: oltre all’alcool, si può
sospettare la responsabilità di certi alimenti. Il ruolo dei fattori
endocrini è evidente nelle emicranie catameniali; il miglioramento
frequente (ma tuttavia incostante) dell’emicrania durante la
gravidanza è un altro esempio; in ne l’uso della pillola
anticoncezionale può scatenare o aggravare un’emicrania,
costringendo a rinunciare a questo metodo di contraccezione.
Emicrania emiplegica familiare (EEF)

Questa variante dell’emicrania è caratterizzata dall’esistenza di


una componente emiparetica nel corso dell’aura e da
un’ereditarietà autosomica dominante. Tra i fattori scatenanti
occorre ricordare in particolare gli stress emotivi e i traumatismi
cranici minori. Alcuni attacchi sono atipici in ragione della lunga
durata dei segni neurologici de citari o della presenza di segni di
so erenza cerebrale di usa, quali in particolare disturbi di
vigilanza, talora crisi convulsive, che possono richiamare una
meningoencefalite. Possono essere presenti segni neurologici
permanenti come un nistagmo o una sindrome cerebellare.
Sono stati identi cati tre geni.

•  L’EEF1 è provocata da mutazioni a carico del gene CACNA1A


(cromosoma  19), che codi ca la subunità α1a del canale del
calcio voltaggio-dipendente Cav2.1 (di tipo P/Q).
•  L’EEF2 è provocata da mutazioni a carico del gene ATP1A2
(cromosoma 1), che codi ca la subunità α2 di una pompa Na +
/K+ ATP-dipendente. In questa variante è stata descritta
l’insorgenza di episodi brevi, quotidiani e ripetuti di cecità
mono- o binoculare che si veri cano indipendentemente dagli
episodi di cefalea.
•  L’EEF3 è provocata da mutazioni a carico del gene SCN1A
(cromosoma  2), che codi ca un canale del sodio voltaggio-
dipendente.

Fisiopatologia
Esistono ancora alcune incertezze in merito alla siopatologia
dell’attacco emicranico. La teoria neuronale è l’ipotesi più
generalmente accettata al giorno d’oggi. Lo svolgimento della crisi
emicranica comporta un’alterazione funzionale transitoria a livello
di tre siti: l’ipotalamo, la corteccia cerebrale e il tronco encefalico.

• Le manifestazioni della fase prodromica sono suggestive di una


disfunzione ipotalamica (alterazioni dell’umore, della
vigilanza o dell’appetito).
• Una disfunzione corticale è implicata nell’aura, che si ricollega
alla spreading depression (depressione corticale invadente) di
Leao, un fenomeno bioelettrico che comporta, dopo una breve
fase di eccitazione neuronale, un’inibizione che si estende
lentamente sulla corteccia. A livello corticale è stata anche
dimostrata l’esistenza di un’ipoperfusione estesa e
maggiormente duratura rispetto alla spreading depression.
Questo processo può essere accompagnato da alterazioni
biochimiche locali, in particolare da un aumento del potassio
extracellulare in grado di stimolare le terminazioni nocicettive
trigeminali della meninge sovrastante. È stata ipotizzata
l’esistenza di una spreading depression senza espressione clinica
anche nell’emicrania senza aura, avente come conseguenza
l’attivazione delle terminazioni nocicettive trigeminali. È
probabile che anomalie dei canali ionici, evidenti nei casi di
emicrania emiplegica familiare, siano chiamate in causa in
maniera più generale nell’insorgenza del fenomeno della
spreading depression.
•  Alcuni studi che mostrano un’attivazione a livello di alcuni
nuclei del tronco encefalico, in particolare il locus coeruleus e
la sostanza grigia periacqueduttale, suggeriscono una
disfunzione del tronco encefalico. Questa disfunzione potrebbe
essere l’evento primitivo responsabile della spreading
depression e dell’ipoperfusione a livello corticale, e potrebbe
anche svolgere un ruolo importante nel processo di
sensibilizzazione alle a erenze nocicettive trigeminali e ad
altre a erenze; ciò potrebbe spiegare i sintomi sensitivo-
sensoriali: allodinia, fotofobia, fonofobia.

Trattamento dell’attacco emicranico (tab. 8.2)


Alcuni attacchi minori trovano sollievo dall’impiego dei comuni
analgesici, soprattutto il paracetamolo o l’acido acetilsalicilico
eventualmente associato alla metoclopramide.

Tabella 8.2 Farmaci principali utilizzati per gli attacchi di emicrania


aControindicato al termine della gravidanza.

bControindicati in caso di coronaropatia, arteriopatia e gravidanza.

Se questo trattamento è insu ciente diviene necessario il


ricorso agli antin ammatori non steroidei e in ne, in caso di
ine cacia di questi, a un trattamento speci co rappresentato dai
derivati ergotaminici (tartrato di ergotamina, diidroergotamina),
utilizzati in misura sempre minore, e soprattutto dai triptani.
Questi medicinali non devono essere associati tra loro. Sono
controindicati in caso di coronaropatia, arteriopatie degli arti
inferiori e gravidanza.
I triptani sono agonisti selettivi dei recettori 5HT1B/D della
serotonina e sembrano agire soprattutto con un meccanismo di
inibizione presinaptica della liberazione di neuropeptidi a livello
del sistema trigemino-vascolare. Probabilmente hanno anche
un’azione centrale. Somministrati all’inizio dell’attacco doloroso,
sono e caci nel 70% dei casi circa.
L’uso troppo frequente di questi farmaci favorisce la comparsa
di una “emicrania cronica” invalidante (Tab. 8.3).
Tabella 8.3 Cefalee da abuso di farmaci Criteri diagnostici

Cefalee molto frequenti (>15 giorni/mese)

Assunzione di farmaci: almeno 2 giorni/settimana per oltre 1 mese

• ergotamina: assunzione >2 giorni/settimana per almeno 1 mese


• triptani: assunzione >3 giorni/settimana per oltre 2 settimane
• analgesici non oppiacei: 3 assunzioni/die per più di 4 giorni/settimana
•  analgesici associati a un barbiturico o a un altro composto non oppiaceo:
2 assunzioni/die per più di 3 giorni/settimana
• analgesici oppiacei: assunzione regolare per più di 2 giorni/settimana

(Da: Silberstein e Welch, 2002.)


Gli inibitori del peptide correlato al gene calcitonina
(Calcitonin Gene-Related Peptide, CGRP) rappresentano una nuova
classe terapeutica particolarmente interessante in caso di
insuccesso o controindicazione dei triptani in quanto non
presentano e etto vasocostrittore.
In corso di gravidanza, qualora l’approccio non farmacologico
sia insu ciente, il trattamento degli attacchi può avvalersi del
paracetamolo o dei FANS, questi ultimi da evitarsi nell’ultimo
trimestre.
Pro lassi dell’emicrania
Quando gli attacchi sono frequenti e invalidanti, un trattamento
pro lattico diventa necessario al ne di prevenire un utilizzo
troppo ripetitivo di farmaci per l’attacco, il che potrebbe favorire
l’evoluzione verso un’“emicrania cronica”. Tra i farmaci spesso
e caci in questi casi si devono ricordare i β-bloccanti, soprattutto
il propranololo, e l’amitriptilina, che saranno utilizzati in prima
intenzione. Tuttavia un trattamento preventivo e cace in un
paziente può essere ine cace in un altro. Si possono utilizzare
altre classi terapeutiche: calcio-antagonisti ( unarizina,
verapamil), antiepilettici (valproato di sodio, topiramato). (In
Italia il valproato di sodio non riporta nella scheda tecnica
l’indicazione per la pro lassi dell’emicrania; N.d.C.) Nel caso di
emicrania catameniale pura (attacchi presentati esclusivamente nel
periodo perimestruale), l’estradiolo in gel percutaneo (2,5 mg/die)
somministrato a partire da 48  ore prima dell’esordio previsto
dell’attacco e proseguito per i successivi 7  giorni può avere
un’azione preventiva.
In corso di gravidanza si può ricorrere per la pro lassi ai β-
bloccanti oppure all’amitriptilina, che è preferibile interrompere
durante l’ultimo trimestre.
I farmaci sono solo uno degli aspetti del trattamento
dell’emicrania.
In particolare, il trattamento di ogni soggetto emicranico
comporta una parte di sostegno psicologico. È opportuno infatti
spiegare ai pazienti il carattere funzionale della malattia da cui
sono a etti, fornendo elementi di base di spiegazione
siopatologica. È opportuno prevedere anche un trattamento non
farmacologico, ad esempio tecniche di rilassamento o biofeedback.
Emicrania e patologie cardiovascolari
La questione comprende diversi aspetti.

•  “Infarto emicranico”: si tratta di casi aneddotici nei quali un


infarto cerebrale, spesso localizzato in territorio posteriore, si
veri ca durante un attacco emicranico, indicando una
possibile relazione di causa-e etto. In questi casi è altrettanto
plausibile l’ipotesi di un attacco emicranico scatenato
dall’infarto cerebrale. D’altro canto le emicranie fanno parte
del quadro clinico di alcune vasculopatie (CADASIL; Cap. 15) o
citopatie mitocondriali (MELAS; Cap. 21).
•  Emicrania: fattore di rischio cardiovascolare. Diversi studi
epidemiologici hanno riscontrato un aumento della frequenza
di infarto miocardico, arteriopatie degli arti inferiori ed eventi
ischemici cerebrali nei soggetti che so rono di emicrania.
Questi fatti devono indurre a ricercare e correggere in questi
pazienti i fattori di rischio modi cabili: diabete, ipertensione
arteriosa, tabagismo, sovrappeso, terapia ormonale. Nei
pazienti che so rono di emicrania con aura, inoltre, la
presenza di forame ovale pervio sarebbe più frequente.1

Cefalee “trigemino-autonomiche”
Questo termine raggruppa un insieme di cefalee primitive
caratterizzate da una localizzazione nel territorio del trigemino
(periorbitale o frontotemporale) e dall’associazione con segni
autonomi cranici ipsilaterali, simpatici e parasimpatici: iniezione
congiuntivale, lacrimazione, rinorrea, iperidrosi facciale, gon ore
palpebrale, talvolta sindrome di Claude-Bernard-Horner. Questo
gruppo comprende la cefalea a grappolo (cluster headache),
l’emicrania parossistica e la sindrome SUNCT.
Cefalea a grappolo (cluster headache)

Forma periodica
Questa varietà di cefalea, che è sia un’emicrania sia un’algia
facciale (“algia vascolare della faccia”), è di usa soprattutto fra i
maschi e i fumatori. Si tratta di una malattia particolare, dato il
suo andamento periodico che ne determina la denominazione
anglosassone puramente descrittiva (cluster: “a grappolo, in
salve”). Durante i periodi dolorosi, che durano da qualche
settimana a qualche mese, il malato so re quotidianamente,
presentando almeno un accesso nelle 24 ore. Ogni accesso, di forte
intensità, si accompagna spesso a uno stato di agitazione.
L’accesso dura da circa mezz’ora a due ore, sopraggiungendo con
segni vegetativi più o meno marcati. I periodi di dolore sono
separati da intervalli completamente liberi che possono durare
mesi o anche anni. Generalmente il dolore colpisce sempre lo
stesso lato del capo, non solo tra un attacco e l’altro, ma anche nei
successivi cluster di dolore.
Gli studi e ettuati per mezzo della tomogra a a emissione di
positroni (PET) suggeriscono la responsabilità di un pacemaker
localizzato nella porzione posterolaterale dell’ipotalamo.
L’eziologia è sconosciuta. È probabile una componente genetica: è
stata infatti notata l’associazione con un polimor smo del gene
che codi ca il recettore di tipo 2 dell’ipocretina.

Forma cronica
Accanto alla forma classica, periodica, esiste una forma cronica nel
corso della quale gli accessi dolorosi si ripetono quotidianamente
per più di un anno, con periodi di remissione inferiori a un mese.
La cronicità può essere presente all’inizio o intervenire in un
secondo momento.

Trattamento
In attesa che il trattamento preventivo del periodo doloroso
produca i suoi e etti, gli attacchi sono spesso ben controllati dal
sumatriptan in forma iniettabile o dall’inalazione di ossigeno puro
tramite maschera. Il trattamento preventivo, che deve essere
continuato per la durata del periodo di dolore, può fare ricorso ai
corticosteroidi alternati al verapamil. Il litio è fondamentalmente
utilizzato nelle forme croniche.
Emicrania cronica parossistica
L’emicrania cronica parossistica si distingue dalla cluster headache
per il coinvolgimento prevalente del sesso femminile, la brevità
degli attacchi (5-30  minuti), la molteplicità (da 5 a 30 al giorno),
la loro ripetizione cronica, quotidiana, e la peculiare sensibilità
all’indometacina.
Emicrania continua
Questa sindrome è caratterizzata da un’emicrania permanente di
intensità moderata cui si aggiungono attacchi parossistici simili a
quelli della cluster headache. Deve essere diagnosticata
correttamente in quanto è sensibile all’indometacina.
Sindrome SUNCT
Nella sindrome SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform
Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing) gli attacchi
dolorosi sono quotidiani, multipli e di breve durata, potendo infatti
protrarsi da qualche secondo a qualche minuto. Questa sindrome,
che predomina nel sesso maschile, è molto refrattaria al
trattamento. Ciononostante vi sono casi che rispondono alla
lamotrigina, al gabapentin o al topiramato. Sono stati anche
riferiti casi in associazione a un adenoma ipo sario.
Cefalea ipnica
Sebbene la presenza di segni autonomici sia riscontrata solo
raramente, questo tipo di cefalea può essere assimilato ai
precedenti per via della sua ritmicità circadiana e della presenza di
anomalie riscontrate a livello dell’ipotalamo posteriore alla
morfometria basata su voxel (Voxel Based Morphometry, VBM).
Questa variante si presenta esclusivamente durante il sonno con
un orario relativamente sso, di solito fra le 2 e le 4 del mattino, e
comporta il risveglio del paziente. È generalmente bilaterale e di
intensità moderata. Insorge dopo i 50 anni di età, con maggiore
frequenza nei soggetti di sesso femminile; la ripetizione degli
attacchi almeno 15  volte al mese rappresenta uno dei criteri
diagnostici. Fra i trattamenti proposti, il più semplice consiste
nell’assumere una tazza di ca è prima di coricarsi per prevenire
l’attacco, oppure all’inizio dell’attacco per calmarlo.

Cefalea tensiva
È stata mantenuta questa de nizione per designare una varietà
molto frequente di cefalea, preferendola ad altri termini che hanno
una connotazione siopatologica come “cefalea muscolotensiva” o
“psicogena”.
Prevalenza
La prevalenza della cefalea tensiva nella popolazione generale
varia a seconda degli studi epidemiologici fra il 30 e l’80%, con un
rapporto maschi/femmine di 4:5. Tuttavia gli studi epidemiologici
identi cano un gran numero di soggetti che non si recano dal
medico per la rarità degli episodi o per l’e cacia dei comuni
analgesici.
Aspetti clinici
Forma episodica

Un episodio di cefalea tensiva di erisce dall’attacco emicranico per


un certo numero di caratteri: dolore di intensità moderata,
solitamente bilaterale, non pulsante ma avvertito come un senso di
pressione o di costrizione. Non è peggiorato dall’attività sica
usuale, come ad esempio salire le scale. Non costringe il paziente a
interrompere totalmente l’attività in corso, anche se può limitare le
attività quotidiane. Non si accompagna a vomito. Tuttavia non è
raro che emicrania e cefalea tensiva coesistano, e questa
associazione probabilmente è spiegata solo dalla frequenza elevata
di entrambi i tipi di cefalea.
Forma cronica

La cefalea tensiva spesso evolve in una cefalea cronica quotidiana


o quasi. Questa evoluzione viene favorita dall’abuso di analgesici o
dalla prescrizione inappropriata di farmaci speci ci per il
trattamento dell’attacco emicranico.
Fisiopatologia
Una concezione periferica localizza l’origine del dolore nei muscoli e
nelle aponeurosi pericraniche. Si basa sul riscontro alla palpazione
di punti dolorosi ai quali alcuni autori attribuiscono un grande
valore. Questa teoria periferica induce taluni autori ad attribuire
un ruolo importante a determinati fattori locali come le lesioni
degenerative del rachide cervicale.
La concezione centrale è più generalmente accettata. In favore
di questo meccanismo centrale bisogna ricordare che, nel loro
scatenamento o aggravamento, le cefalee tensive trovano il fattore
favorente principale nello stress psicosociale. Nonostante questo
fatto e pur coesistendo frequentemente con ansia e depressione, in
particolare nella sua forma cronica, la cefalea tensiva non deve
essere assimilata a una cefalea psicogena. È nella prospettiva di un
de cit del controllo centrale della nocicezione, i cui
neuromediatori sono implicati anche nell’ansia e nella depressione,
che bisogna interpretare le possibili correlazioni fra la cefalea
tensiva e altri parametri quali lo stress, l’ansia e la depressione.
Trattamento
Queste divergenze nell’interpretazione siopatologica si ri ettono
nell’approccio terapeutico che, in realtà, non costituisce un
e ettivo problema che nelle forme croniche, in cui gli episodi sono
molto frequenti. Alcuni autori prediligono i trattamenti locali:
correzione di una disfunzione oromandibolare, di un disturbo
visivo, trattamento di una sindrome miofasciale con manipolazioni
o in ltrazioni, tossina botulinica. Tuttavia, nella maggior parte dei
casi, il miglioramento si ottiene solo con metodi che hanno
un’azione sul controllo centrale della nocicezione. I farmaci di
regola più e caci sono i triciclici, in particolare l’amitriptilina. In
assenza di depressione, questo farmaco è e cace a una
posologia di 25-75 mg in un’unica somministrazione serale.

Algie facciali
Algie facciali da causa locale
Le algie facciali possono essere la conseguenza di un processo
patologico locale che coinvolge le terminazioni nocicettive.
Il dolore può essere permanente, spesso con recrudescenze a
carattere pulsatile prevalentemente notturne, e può
accompagnarsi a segni vasomotori e secretori. Queste algie sono di
solito facilmente attribuite alla loro causa diretta, che può essere
oculare (glaucoma, tumore), dentaria (pulpite, dente incluso),
mascellare o sinusale. Peraltro può avvenire che il dolore di
maggiore intensità sia quello proiettato a distanza dalla lesione
causale e che questa possa essere poco appariscente al punto da
potere essere identi cata soltanto mediante l’esame accurato di
uno specialista. Tra le cause locali va ricordata la sindrome di
Costen, causata da una so erenza dell’articolazione
temporomandibolare da malocclusione dentaria; si manifesta con
dolori prevalentemente nella regione auricolare, ma che possono
irradiarsi a notevole distanza.

Nevralgia “essenziale” del trigemino


La nevralgia essenziale del trigemino (malattia di Trousseau o tic
doloroso della faccia) si presenta come una malattia autonoma,
apparentemente indipendente da qualunque causa evidenziabile.
In tre casi su quattro la malattia compare dopo i 50 anni. Un
esordio ancor più tardivo, dopo i 65 anni, è relativamente
frequente; per contro l’inizio prima dei 20 anni è del tutto
eccezionale. La donna è colpita più frequentemente dell’uomo
(3:2). Eccezionalmente può esservi familiarità: in questo caso tende
a iniziare precocemente e a divenire bilaterale più spesso che nelle
forme comuni.
Semeiologia
Il dolore è discontinuo, parossistico, spesso descritto come una
scossa elettrica che provoca un dolore folgorante. Questi
parossismi dolorosi si raggruppano a salve dando luogo ad accessi
che durano da qualche secondo a uno o due minuti. L’intensità dei
fenomeni dolorosi, pur di cile da precisare, sembra abitualmente
notevole. Nel corso dell’attacco il paziente interrompe qualsiasi
attività, cessa di parlare e la sua mimica esprime un’estrema
so erenza. Un malato che può descrivere con un certo distacco il
dolore che avverte in quel momento al volto certamente non è
a etto da una nevralgia del trigemino.
Il dolore è unilaterale ed è inizialmente limitato al territorio di
distribuzione di una sola branca del trigemino. Più frequentemente si
tratta del nervo mascellare: il dolore esordisce al labbro superiore,
all’ala del naso o alla gengiva superiore. La frequenza
dell’interessamento isolato del nervo mandibolare è minore e il
dolore in questo caso prende inizio dal mento o dalla gengiva
inferiore. Quanto al coinvolgimento isolato della branca oftalmica,
questo è eccezionale. Talvolta subito, ma più frequentemente nel
corso dell’evoluzione, il dolore può interessare due branche del
nervo. L’interessamento di tutto il territorio può avvenire nel corso
della malattia, ma è eccezionale come modalità di inizio. In ne
qualche nevralgia può divenire bilaterale; la regola in questo caso
consiste nell’evoluzione indipendente da ogni lato.
Le condizioni di scatenamento del dolore completano le
caratteristiche della nevralgia del trigemino. Per quanto, almeno
apparentemente, esso sia talvolta spontaneo, perlopiù è
chiaramente provocato. Il parlare, la masticazione, un contatto
sulla cute o sulle mucose, a volte un semplice so o d’aria possono
essere all’origine di un attacco parossistico. Frequentemente si può
trovare una regione cutanea o mucosa la cui stimolazione scatena
elettivamente il dolore. Di estensione limitata, questa zona trigger
(trigger zone) si trova in genere nello stesso luogo in cui si avverte
il dolore, ma questa regola presenta alcune eccezioni. Lo
s oramento super ciale della zona trigger costituisce lo stimolo
più e cace, mentre uno stimolo doloroso molto circoscritto o una
forte pressione possono non avere e etto. Dopo la scarica dolorosa
vi è un periodo refrattario durante il quale la stimolazione della
zona trigger è ine cace; la durata del periodo refrattario dipende
dalla durata e dall’intensità del parossismo doloroso che l’ha
preceduto.
Le scariche dolorose possono essere accompagnate da alcune
manifestazioni motorie sotto forma di sussulti muscolari, quasi una
sorta di spasmo che deforma l’emivolto (“tic doloroso della
faccia”). Si notano anche fenomeni vasomotori, ma sono sempre
fenomeni limitati, modesti ed e meri, che sopraggiungono nel
corso di attacchi molto violenti.
Il dolore riassume tutta la semeiologia della nevralgia
essenziale del trigemino. Infatti la negatività dell’esame neurologico
è un elemento fondamentale della diagnosi. In particolare, il
ri esso corneale è conservato e manca qualsiasi de cit sensitivo
nel territorio trigeminale e qualsiasi segno di anormalità dei nervi
VII e VIII.

Evoluzione
La nevralgia del trigemino evolve in modo discontinuo, alternando
periodi dolorosi a fasi di remissione spontanea. Durante i periodi
di dolore gli accessi si ripetono con frequenza variabile, talvolta
poco numerosi e distanziati, talaltra decisamente subentranti. In
genere i primi periodi dolorosi sono brevi, dell’ordine di qualche
giorno, separati da fasi di remissione prolungate che possono
durare mesi o anni. Con il tempo la malattia tende a diventare più
grave, le fasi di remissione si distanziano, sono più brevi e tendono
persino a scomparire. Nondimeno occorre notare che, persino nelle
forme più gravi, la nevralgia del trigemino è generalmente
compatibile con il sonno; la rarità delle crisi nel corso della notte
può spiegarsi con la riduzione degli stimoli a erenti oppure con
una modi cazione dello stato funzionale del sistema nervoso
durante il sonno.

Fisiopatologia
L’esperienza dimostra che in presenza di questa varietà di
nevralgia trigeminale, del tutto pura e isolata nella sua
sintomatologia, gli esami clinici e paraclinici non mettono in
evidenza alcuna causa palese. Vi è tuttavia qualche rara eccezione
a questa regola; un’algia facciale con tutte le caratteristiche della
nevralgia “essenziale” può essere infatti il sintomo rivelatore di
una lesione espansiva che comprime lentamente la radice sensitiva
del trigemino. In tali casi la nevralgia si manifesta in uno stadio in
cui la compressione del nervo è abbastanza limitata da non
produrre alcun de cit clinicamente rilevabile della sensibilità
oggettiva. Anche la sclerosi multipla può manifestarsi con una
nevralgia di tipo “essenziale”: la lesione responsabile sembra
essere in questo caso una demielinizzazione nel punto di ingresso
della radice sensitiva nel tronco encefalico.
Questi fatti suggeriscono l’idea che, anche in assenza di un
processo patologico dimostrabile, un danno meccanico isolato
(potenziato nei suoi e etti sul ganglio di Gasser o sulla radice
sensitiva da una vulnerabilità inerente all’età avanzata) possa
essere responsabile della nevralgia essenziale. Fattori da prendere
in considerazione in questo senso sono l’innalzamento del piano
della rocca petrosa, legato all’invecchiamento, una calci cazione
della dura madre a livello dell’ori zio di entrata del cavo di
Meckel, un certo grado di impressione basilare, il contatto con
rami arteriosi ateromatosi o anormalmente sinuosi (“con itto
neurovascolare”).
D’altra parte i caratteri del dolore, le modalità della fase
refrattaria e delle stimolazioni a erenti e caci suggeriscono la
concreta ipotesi di un meccanismo centrale costituito dall’insorgenza
di scariche parossistiche, “epilettiformi”, nei neuroni del nucleo della
radice discendente del trigemino. A favore di questa ipotesi, bisogna
ricordare l’e cacia sulla nevralgia del trigemino di certi farmaci
antiepilettici che hanno dimostrato, in un contesto sperimentale, di
essere in grado di deprimere la trasmissione sinaptica nel nucleo
della radice discendente.
La sede periferica del processo patologico sulla radice del
trigemino e l’origine centrale del dolore nel nucleo della radice
discendente sono fatti che si possono conciliare. La
disorganizzazione del messaggio a erente che risulta dalle
alterazioni mieliniche della radice sensitiva del trigemino potrebbe
avere come conseguenza uno stato di ipereccitabilità dei neuroni
del nucleo della radice discendente, che potrebbero scaricare
spontaneamente o sotto l’in uenza di determinate stimolazioni
periferiche.

Trattamento
La neurotomia retrogasseriana e l’alcolizzazione del ganglio di
Gasser sono state per molto tempo i soli trattamenti e caci, che
comportavano però un doppio rischio: comparsa di un’anestesia
corneale che espone il soggetto a cheratite anche grave e sviluppo
di un’anestesia dolorosa facciale particolarmente invalidante.
Attualmente il trattamento di prima scelta si basa su alcuni
antiepilettici, dei quali la carbamazepina è stata la prima a dare
prova della propria e cacia. La dose quotidiana e cace,
determinata con gradualità in ogni singolo paziente, è in media di
3-4 compresse da 200 mg al giorno. Nella maggior parte dei casi,
quando viene raggiunta la soglia di e cacia, i parossismi dolorosi
scompaiono del tutto. Se la posologia viene abbassata al di sotto di
una certa soglia i dolori ricompaiono. Talvolta, tuttavia, dopo un
intervallo su ciente, è possibile diminuire progressivamente il
farmaco, arrivando a sospenderlo per un periodo di tempo
variabile, no al subentrare di un nuovo periodo di attacchi
dolorosi. Nel complesso si ottengono il 60% di buoni risultati, il
20% di risultati apprezzabili e il 20% di insuccessi dovuti a
ine cacia del farmaco oppure a intolleranza. Possono essere
utilizzati anche altri antiepilettici, come l’oxcarbazepina, il
gabapentin, il pregabalin e il clonazepam. Sono stati ottenuti
buoni risultati anche con il baclofene. (A di erenza della
carbamazepina, questi ultimi farmaci attualmente in Italia non
possiedono l’indicazione per il trattamento della nevralgia
trigeminale; N.d.C.)
Il ricorso al trattamento chirurgico è giusti cato nelle forme
ribelli al trattamento farmacologico. La termocoagulazione del
ganglio di Gasser per via percutanea in genere viene preferita alla
decompressione microvascolare (approccio diretto dalla fossa
posteriore). Un’alternativa è rappresentata dalla radiochirurgia
(gamma-knife).

Nevralgie sintomatiche del trigemino


Una lesione del trigemino in qualunque punto del suo percorso
periferico o centrale (radice discendente) può essere causa di algie
facciali i cui caratteri si avvicinano notevolmente a quelli della
nevralgia essenziale. Tuttavia il carattere sintomatico dei dolori
può spesso essere de nito in base all’esistenza di un substrato
doloroso o parestesico permanente, di un de cit sensoriale e di una
diminuzione del ri esso corneale.
Queste nevralgie sintomatiche dipendono da cause molto
diverse: lesione della radice sensitiva a livello dell’angolo
pontocerebellare da parte di un tumore (colesteatoma, neuroma,
meningioma) o da parte di una malformazione vascolare;
compromissione delle bre sensitive all’ingresso nel ponte o nella
radice discendente del trigemino (sclerosi multipla, sindrome di
Wallenberg, siringobulbia, tumore del tronco encefalico); lesioni
del ganglio di Gasser da tumore o causa in ammatoria (zoster);
lesioni delle branche del nervo, sia alla base del cranio per un
processo neoplastico o in ammatorio (sarcoidosi), sia a livello
della parete esterna del seno cavernoso (aneurisma della carotide,
meningioma).
Può essere inoltre osservata una neuropatia trigeminale nel
corso di alcune collagenopatie come la sindrome di Sharp
(“connettivite mista”), la sindrome di Sjögren o la sclerodermia. La
sindrome del mento addormentato (chin numbness) è la
conseguenza di un’invasione metastatica del nervo dentale
inferiore. Il trattamento delle nevralgie sintomatiche è
evidentemente collegato a quello della malattia causale.
Nondimeno bisogna sapere che i trattamenti e caci nella
nevralgia essenziale lo sono altrettanto sulle componenti
parossistiche, talora predominanti, delle algie sintomatiche.

Algie facciali atipiche


Si tratta di dolori per i quali non si può dimostrare nessuna causa
organica e che non hanno i caratteri speci ci della nevralgia
trigeminale o della cluster headache. Il dolore è di intensità
moderata, oppure è avvertito come un semplice fastidio o una
sensazione sgradevole. In genere è quotidiano, più o meno
costante durante tutto il giorno. Talora, mentre all’inizio è
localizzato, si può di ondere all’intero volto o alla regione
cervicale. L’esame neurologico è normale, in particolare non si
riscontrano de cit sensitivi nel territorio doloroso. L’intima
convinzione del paziente che il dolore debba avere una spiegazione
locale è talora sostenuta dal fatto che il dolore è comparso in
occasione di traumi o di interventi a carico del volto o delle cavità
craniche. Sul piano siopatologico e terapeutico il problema posto
dalle algie facciali atipiche rimanda a quanto detto a proposito
della cefalea tensiva.

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1Attualmente non vi sono evidenze che la correzione chirurgica o endovascolare del forame
ovale pervio determini una riduzione della frequenza di emicrania; pertanto, una
decisione in tal senso andrebbe presa solo in relazione al rischio emboligeno di tale
anomalia (N.d.C.).
Capitolo 9
Patologia del sistema nervoso periferico

Organizzazione generale

Il sistema nervoso periferico è costituito dalle radici spinali, dai


nervi spinali e dai plessi dai quali originano i nervi periferici.

Nervi periferici
I nervi periferici sono fasci di bre nervose avvolti da guaine
connettivali (Fig.  9.1). Ogni bra nervosa è costituita dal
prolungamento di un neurone il cui corpo cellulare è collocato nel
corno anteriore del midollo spinale ( bre motorie), nel ganglio
spinale ( bre sensitive) o nel ganglio del sistema nervoso
autonomo ( bre vegetative). La componente autonoma del sistema
nervoso periferico è trattata nel Capitolo 4.

Figura 9.1 Sezione trasversale di un nervo.


Cellule di Schwann
Le cellule di Schwann circondano il prolungamento assonale per
tutta la sua lunghezza. Per le bre dette “amieliniche” ogni cellula
di Schwann circonda diversi assoni; per le bre mieliniche ogni
cellula di Schwann è “dedicata” a un solo assone, attorno al quale
si arrotola e si di erenzia per costituire un segmento della sua
guaina mielinica fra i due nodi di Ranvier (Figg.  9.2 e  9.3). Una
delle funzioni della guaina mielinica è di accelerare notevolmente
la velocità di propagazione dell’eccitamento nervoso (conduzione
saltatoria) per cui le bre amieliniche hanno una bassa velocità di
conduzione (0,5-2,5 m/s), mentre questa risulta considerevolmente
più alta nelle bre mieliniche, tanto maggiore quanto maggiore è
il loro diametro (12-70 m/s).

Figura 9.2 Stadi successivi delle correlazioni tra cellule di Schwann e assoni durante
lo sviluppo
(Da: Peters e Muir, sempli cata da: Poirier, 1982).
Figura 9.3 Schema dell’ultrastruttura di un nodo di Ranvier in sezione longitudinale
(Da: Poirier, 1982).

Biologia elementare: il trasporto assonale

Nel sistema nervoso periferico, come nel sistema nervoso centrale,


la conservazione dell’integrità funzionale e strutturale dei
prolungamenti neuronali, assoni e dendriti, si basa su un intenso
trasporto intraneuronale di proteine, macromolecole e organuli. Si
tratta di un usso bidirezionale, anterogrado verso le terminazioni
presinaptiche e retrogrado verso il corpo cellulare. In caso di
malfunzionamento di questo meccanismo, i prolungamenti più
lunghi sono i primi a essere colpiti, dando luogo a un processo
noto come degenerazione distale retrograda.
I trasporti intraneuronali sono assicurati dai microtubuli
(catene di eterodimeri di α- e β-tubulina), ai quali sono collegate
delle proteine motrici.
Trasporto assonale anterogrado
Le proteine motrici sono chinesine attaccate per un’estremità al
microtubulo e per l’altra al materiale trasportato. Si distinguono
due tipi di trasporto: rapido e lento.
Il trasporto rapido (300  ±  100  mm al giorno) ha un ruolo
essenziale nel rinnovamento dei canali ionici presenti su tutta la
lunghezza della membrana assonale e nella trasmissione sinaptica,
perché convoglia gli enzimi responsabili della sintesi dei
neuromediatori verso le terminazioni assonali.
Il trasporto lento (1-10 mm al giorno), caratterizzato da diverse
interruzioni lungo il percorso, trasporta componenti più
voluminosi, ad esempio micro lamenti e neuro lamenti.

Trasporto assonale retrogrado


Le molecole motrici sono dineina e dinactina. Si tratta di un
trasporto rapido, fondamentale per il trasporto retrogrado di
fattori neurotro ci che segnalano la condizione dell’estremo distale
del prolungamento neuronale. Il usso bidirezionale consente
pertanto al neurone e ai suoi prolungamenti di adeguarsi, con una
notevole adattabilità funzionale, alle varie necessità qualitative e
quantitative e di rispondere alle esigenze della neuroplasticità.

Ruolo del trasporto assonale nel mantenimento delle


guaine mieliniche
Le cellule di Schwann assicurano l’elaborazione delle proteine
speci che e dei vari fosfolipidi che costituiscono la guaina
mielinica. L’assone ha un ruolo tro co sulle cellule di Schwann
mielinizzanti e garantisce il mantenimento dell’integrità delle
guaine di mielina. Ogni perturbazione del trasporto assonale ha
una ripercussione sulle guaine mieliniche.
In de nitiva, l’alterazione dei processi di trasporto molecolare
reciproci tra corpi cellulari e terminazioni assonali (di origine
meccanica, tossica, metabolica, ecc.) sovverte un equilibrio
dinamico essenziale e spiega alcuni aspetti delle neuropatie
periferiche.

Degenerazione e rigenerazione delle bre nervose

La strettissima interdipendenza tra assone e cellule di Schwann


rende conto dei caratteri della degenerazione e della rigenerazione
delle bre nervose nel corso delle neuropatie periferiche.
Degenerazione walleriana

È la conseguenza di un’interruzione dell’assone (Fig.  9.4); si


sviluppa nella parte distale di una bra che è stata separata dal
corpo cellulare e progredisce in senso centrifugo. Essa combina
una degenerazione dell’assone a una di erenziazione della guaina
di Schwann. I residui mielinici sono inglobati dai macrofagi. La
rigenerazione avviene prendendo origine dal moncone dell’assone
leso o dai collaterali degli assoni vicini, facilitata dalla persistenza
delle guaine endoneurali. Essa procede in senso centrifugo, la
rimielinizzazione è man mano assicurata dalle cellule di Schwann
rimaste sul posto. In questo tipo di degenerazione, la funzione di
conduzione del moncone distale della bra scompare entro qualche
giorno dalla sezione del nervo. Essa ricompare nel corso della
rigenerazione con una velocità di conduzione inizialmente ridotta,
ma che gradualmente riprende il suo valore iniziale.
Figura 9.4 Schemi delle tappe principali della degenerazione walleriana e della
rigenerazione di una bra nervosa mielinizzata periferica
(Modi cata da: Poirier, 1982).

Degenerazione distale retrograda

È la conseguenza di processi che disturbano i processi vitali del


neurone e producono i loro e etti iniziali sulle regioni più distali
della bra. La degenerazione dell’assone e la demielinizzazione
progrediscono dall’estremità della bra verso il corpo cellulare del
neurone. La rigenerazione avviene per la proliferazione collaterale
delle bre nervose rimaste indenni. La diminuzione di ampiezza del
potenziale del nervo in seguito alla degradazione delle bre nervose
può non implicare una riduzione della velocità di conduzione per
l’intima mescolanza, all’interno del nervo, di bre rimaste indenni
e di quelle degenerate.
Neuropatie demielinizzanti

Derivano da una lesione primitiva delle cellule di Schwann. Sono


caratterizzate dalla scomparsa della guaina mielinica in uno o più
segmenti fra due nodi di Ranvier (Fig.  9.5). L’assone mantiene la
sua continuità; peraltro esso può presentare alterazioni
morfologiche in conseguenza della demielinizzazione. Questo tipo
di neuropatia dà luogo a un marcato rallentamento della velocità di
conduzione e a una dispersione del potenziale d’azione, ossia a un
blocco di conduzione.

Figura 9.5 Schema delle tappe principali della demielinizzazione segmentaria e della
rimielinizzazione di una bra nervosa mielinica periferica

(Modi cata da: Poirier, 1982).

La ricostituzione delle guaine mieliniche si può veri care in un


lasso di tempo più breve di quello necessario alla rigenerazione
assonale.
La contrapposizione dei diversi tipi di degradazione della bra
nervosa non deve essere troppo assoluta: il neurone e la guaina di
Schwann sono intimamente uniti nella propria struttura e nella
funzione; ogni alterazione di uno degli elementi di questa coppia si
ripercuote sull’altro.

Principali forme anatomocliniche di neuropatie


periferiche
È possibile distinguere in maniera schematica:

• lesioni focali che interessano una radice (radicolopatia), un plesso


(plessopatia) o un nervo periferico (mononeuropatia);
• lesioni multifocali responsabili di mononeuropatie multiple;
•  lesioni di use responsabili di polineuropatie e
poliradicoloneuropatie;
•  ganglionopatie, nelle quali le lesioni che interessano i gangli
delle radici posteriori sono responsabili di una sintomatologia
esclusivamente sensitiva. Le lesioni di questi neuroni sono
responsabili di una degenerazione walleriana che interessa sia
gli assoni periferici sia quelli centrali che si prolungano nelle
colonne posteriori. Esse possono dare luogo a una neuropatia
focale, come nel caso dello zoster, oppure a compromissioni
multifocali o di use come nella neuropatia sensitiva
paraneoplastica o nella neuropatia sensitiva della sindrome di
Sjögren.

Radicolopatie
Le radici anteriori (motorie) e posteriori (sensitive) convergono
verso il forame di coniugazione (forame intervertebrale) limitato
in alto e in basso dai peduncoli vertebrali, nella parte anteriore dal
disco intervertebrale, nella parte posteriore dalle apo si che
portano le faccette articolari posteriori. Le radici si uniscono nel
forame per formare il nervo spinale, la cui compromissione non può
essere distinta da quella delle radici. Dall’uscita dal forame il nervo
spinale si divide in un ramo dorsale destinato ai muscoli e ai
tegumenti paravertebrali e un ramo ventrale che partecipa alla
formazione del plesso o continua nei nervi intercostali.
Una compromissione limitata a una radice o a un nervo
spinale di solito ha una manifestazione prevalentemente sensitiva:
dolore nel territorio radicolare, esacerbato da tosse, defecazione,
mobilizzazione del rachide, manovre che distendono la radice;
parestesie provocate dallo s oramento del dermatomero
corrispondente. I segni sensitivi oggettivi sono meno evidenti. La
distribuzione sensitiva delle radici è riportata nella Figura 9.6. Può
essere associato un de cit motorio, tenendo presente, tuttavia, che
nessun muscolo riceve la propria innervazione da un’unica radice e
che il territorio muscolare di una radice è caratterizzato da una
certa variabilità. L’abolizione o la diminuzione di un ri esso
tendineo può completare il quadro della sindrome.
Figura 9.6 Distribuzione delle radici sensitive
(Da: Foerster, modi cata da: Austin, 1972).
La diagnosi di una radicolopatia si basa sull’analisi topogra ca
delle manifestazioni neurologiche, se necessario completata da un
esame elettrodiagnostico. L’imaging, eventualmente completato da
uno studio del liquor, è essenziale per una diagnosi eziologica che
permetta di identi care una compressione di origine discale oppure
osteo tica e di non sottovalutare una lesione tumorale (in particolare
un neurinoma) o infettiva (spondilodiscite).

Radicolopatie cervicali
La compromissione delle radici cervicali superiori (da C1 a C4) è rara.
I rami dorsali dei nervi spinali corrispondenti innervano i
tegumenti della regione occipitale e della regione paraspinale del
collo. La compromissione della radice C2 si manifesta con
parestesie talvolta dolorose nel territorio del grande nervo
occipitale (nevralgia occipitale di Arnold). I rami ventrali dei nervi
spinali C1-C4 formano il plesso cervicale.
Le nevralgie cervicobrachiali corrispondono alla compromissione
delle radici che contribuiscono alla formazione del plesso brachiale
(da C5 a D1). Le radici C5 e C6 sono quelle maggiormente colpite.
Il dolore interessa la spalla e l’arto superiore. Parestesie e
un’ipoestesia nel territorio distale della radice interessata hanno
un valore maggiore rispetto al territorio di irradiazione del dolore.
Nella Tabella  9.1 sono indicate le compromissioni motorie e dei
ri essi.

Tabella 9.1 Radicolopatie cervicobrachiali: semeiologia sensomotoria e ri essa


Radicolopatie lombosacrali
Nevralgia sciatica
La causa abituale della nevralgia sciatica è un’ernia discale
posterolaterale che comprime la radice L5 o S1 nel recesso laterale
del canale vertebrale prima dell’ingresso nel forame: ernia L4-L5
per la sciatica L5 (Fig.  9.7), ernia L5-S1 per la sciatica S1. La
compressione radicolare può anche avvenire nel forame da parte
di un’ernia laterale del disco situato in questa regione o di
formazioni osteo tiche.

Figura 9.7 Ernia discale L5 sinistra (nevralgia sciatica).

Un’ernia laterale voluminosa del disco L5-S1 può comprimere


simultaneamente la radice L5 nel forame e la radice S1 nel recesso
laterale.
Il dolore sciatico è accompagnato da lombalgia e irrigidimento
doloroso del rachide lombare. È esacerbato dai movimenti, dagli
sforzi e dalla tosse. La essione sul bacino dell’arto inferiore esteso
è limitata dal dolore: è il segno di Lasègue.

• Nella sciatica L5 il dolore è percepito nella parte posteroesterna


della coscia e nella faccia esterna della gamba no al dorso
del piede. Il de cit sensitivo interessa il dorso del piede,
compreso l’alluce. In presenza di de cit motorio, questo
interessa i muscoli innervati dal nervo sciatico popliteo
esterno (muscoli peronei, tibiale anteriore, estensore delle dita
del piede), ma L5 partecipa anche all’innervazione dei muscoli
glutei e del muscolo tibiale posteriore. Il ri esso achilleo può
essere ridotto.
•  Nella sciatica S1 il dolore interessa la faccia posteriore dei
glutei, della coscia, il polpaccio no al tallone e la pianta del
piede. Il de cit sensitivo può essere riscontrato sulla pianta
del piede e a livello del quinto dito del piede. Il de cit motorio
viene ricercato a livello del tricipite della sura, ma S1
partecipa a che all’innervazione del grande gluteo e dei
muscoli ischiotibiali. In ne, il ri esso achilleo è ridotto o
assente.

La nevralgia sciatica evolve spesso verso la guarigione se il


paziente sta a riposo ed è sottoposto a un trattamento
antin ammatorio e analgesico. Anche in caso di fallimento del
trattamento farmacologico occorre sempre prudenza prima di
procedere a un trattamento chirurgico.
Altre radicolopatie lombari
Sono più rare a causa del ruolo meno importante della patologia
discale a questi livelli, per cui si deve porre il sospetto di un’altra
causa, in particolare quella tumorale. Questo tipo di radicolopatie
può dare luogo a un segno di Lasègue inverso: un dolore
particolarmente acuto provocato dall’iperestensione della coscia.
Si deve notare che un’ernia discale laterale L4-L5 può
comprimere sia la radice L4 nel forame sia la radice L5 nel recesso
laterale.
Le particolarità di queste compromissioni radicolari sono
indicate nella Tabella 9.2.

Tabella 9.2 Radicolopatie lombari superiori da L1 a L4

Plessopatie
I plessi, punti di raccordo tra radici e tronchi nervosi, costituiscono
un sistema di anastomosi tra contingenti di bre che originano da
radici contigue.

Plesso cervicale
I rami anteriori dei nervi spinali C1-C4 formano il plesso cervicale, la
cui principale branca motoria è il nervo frenico. Le diramazioni
sensitive che assicurano l’innervazione sensitiva dei tegumenti
nella regione anterolaterale del collo possono essere lese durante
un intervento chirurgico; il nervo grande auricolare è
particolarmente esposto a questo rischio: la sua compromissione è
responsabile di indolenzimento e parestesie a livello dell’orecchio e
dell’angolo mandibolare.
Il nervo frenico (C3, C4) è il nervo motore del diaframma. La
sua lesione ha come conseguenza una paralisi dell’emidiaframma,
che è sopraelevato e immobile. Nel collo o nel torace il nervo può
essere colpito da lesioni di natura traumatica, compressiva o
in ltrativa.
È possibile osservare una neuropatia primitiva del nervo
frenico, sia isolata sia associata a elementi di neuropatia acuta del
plesso brachiale.

Plesso brachiale
Il plesso brachiale è costituito dall’unione dei rami anteriori dei
nervi spinali C5-C8 e T1, i quali formano tre tronchi primari:
superiore (C5-C6), medio (C7) e inferiore (C8-T1).
Il plesso brachiale, dopo divisione e ricomposizione nei tronchi
secondari (laterale, mediale e posteriore), dà origine a quattro rami
terminali lunghi destinati all’arto superiore, ossia il nervo
muscolocutaneo, il nervo radiale, il nervo ulnare (nervo cubitale) e il
nervo mediano. Dal plesso brachiale nascono anche i collaterali brevi
destinati al cingolo scapolare.
Sindromi del plesso brachiale
Queste sindromi risultano da lesioni che interessano i tronchi
primari e/o secondari. Si manifestano con un de cit che interessa,
in maniera più o meno estesa, la regione dei rami terminali e
collaterali del plesso. Classicamente si distinguono una sindrome
superiore (Duchenne-Erb) con predominante interessamento dei
territori C5-C6, una sindrome media (Remak) predominante nel
territorio C7 e una sindrome inferiore (Klumpke) predominante nei
territori C8-D1.
È possibile osservare una compromissione isolata delle branche
collaterali del plesso brachiale che interessa in particolare:

•  il nervo ascellare (C5-C6), destinato al muscolo deltoide, che


determina l’abduzione della spalla a cui partecipa anche il
muscolo sovraspinato;
•  il nervo soprascapolare (C5-C6), che innerva i muscoli
sovraspinato (abduttore del braccio) e sottospinato (rotatore
esterno del braccio);
•  il nervo dorsale della scapola, che innerva i muscoli dorsale
della scapola e romboide (C5-C6), le cui azioni rispettive sono
il sollevamento della scapola e la sua adduzione verso il
rachide;
•  il nervo sottoscapolare (C5-C6), destinato ai muscoli
sottoscapolare e grande rotondo che garantiscono la rotazione
interna della spalla;
• i nervi pettorali (C5-C8), destinati a grande e piccolo pettorale,
che muovono la spalla in avanti e indietro;
•  il nervo toracodorsale destinato ai muscoli grande dorsale e
grande rotondo (C6-C8), che sono adduttori, estensori e
intrarotatori della spalla (portare la mano sulla schiena);
•  il nervo toracico lungo (C5-C7) scende dietro al plesso
brachiale contro la parete toracica; innerva il muscolo gran
dentato, che spinge la scapola contro la parete toracica. Una
sua lesione comporta l’innalzamento della scapola quando il
soggetto spinge in avanti l’arto superiore teso contro una
resistenza (scapola alata);
•  il nervo cutaneo interno brachiale e i suoi tronchi accessori
(nervi cutanei mediali del braccio e dell’avambraccio) (C8-T1),
che trasportano la sensibilità dal margine mediale del braccio
e dell’avambraccio.
Cause principali di compromissione del plesso brachiale
Traumi

Il plesso brachiale è particolarmente esposto ai traumi a causa


della sua collocazione super ciale e dei suoi rapporti con le
strutture mobili, ovvero la spalla e il collo. Un meccanismo di
stiramento è spesso all’origine del trauma come risultato di cadute o
colpi (sport con contatto sico) che spostano violentemente la
testa e il collo di lato o la spalla e il braccio in basso o entrambe le
cose in direzione opposta.
Il quadro clinico e l’evoluzione dipendono dall’estensione e
dalla gravità delle lesioni, fra le quali si distinguono neuroprassia
(conservazione della continuità assonale), assonotmesi (perdita di
continuità assonale con conservazione almeno dell’epinevrio) e
neurotmesi con interruzione completa del tronco nervoso.
L’avulsione di una radice è una lesione particolarmente grave
che può spiegare un concomitante interessamento midollare. Un
meccanismo di stiramento può anche essere chiamato in causa se si
osservano segni di danno del plesso brachiale a seguito di
un’anestesia o dopo aver portato un peso sulle spalle.
In ltrazioni neoplastiche

Sono molto spesso la conseguenza di un’invasione linfatica la cui


origine frequente è una neoplasia mammaria. Se i pazienti sono
stati sottoposti a terapia radiante, la diagnosi di erenziale con una
plessopatia attinica può risultare di cile.
La sindrome di Pancoast-Tobias è una sindrome del plesso
inferiore conseguente all’in ltrazione del plesso da parte di un
tumore dell’apice polmonare.
Sindrome del passaggio costoscalenico (sindromi della costa cervicale o dello
scaleno anteriore)
Compare quando una costa cervicale o un fascio connettivale
congiungente l’apo si trasversa di C7 alla prima costa
comprimono il plesso brachiale ed eventualmente l’arteria
succlavia (Fig.  9.8). La compromissione del plesso brachiale in
questo punto di passaggio si manifesta con segni neurologici di
vario grado: parestesie del margine ulnare dell’avambraccio e della
mano che cessano temporaneamente quando il braccio è sollevato
sopra la testa, ipoestesia nel territorio di C8-T1, de cit motorio e
un’amiotro a di di cile inquadramento perché può coinvolgere
sia l’eminenza tenar (mediano) sia l’eminenza ipotenar (ulnare).

Figura 9.8 Il plesso brachiale nel passaggio degli scaleni.

Oltre ai segni neurologici si possono osservare segni vascolari:


sindrome di Raynaud, diminuzione o abolizione del polso radiale.
La diagnosi, che deve essere supportata da solidi elementi
semeiologici clinici e strumentali, comporta l’indicazione a un
intervento chirurgico che miri a correggere l’anomalia anatomica
responsabile.
Neuropatia acuta del plesso brachiale (amiotro a neuralgica del cingolo scapolare,
sindrome di Parsonage-Turner)

La neuropatia acuta del plesso brachiale inizia con dolori molto


intensi nella regione della spalla che si irradiano all’arto superiore.
Soltanto quando i dolori si attenuano compare abitualmente un
de cit motorio e, successivamente, un’amiotro a che interessa i
muscoli sopra- e sottospinato, il gran dentato, il deltoide, qualche
volta anche il bicipite e il tricipite brachiale. È possibile un
interessamento del nervo frenico. L’evoluzione dei sintomi motori
determina una regressione solo parziale.
La malattia è unilaterale, ma i due lati possono essere colpiti
in successione. L’amiotro a neuralgica insorge spesso come
condizione secondaria a una malattia infettiva, un’intossicazione o
una vaccinazione; presenta notevoli analogie con le paralisi
postvacciniche. Per tali ragioni si pensa a un meccanismo
immunoallergico. La sindrome può insorgere come forma
ereditaria, autosomica dominante, e dare luogo ad attacchi
ricorrenti.

Plesso lombosacrale
Il plesso lombosacrale è costituito dai rami anteriori dei nervi spinali
L1-S4, comprende il plesso lombare (L1-L4) e il plesso sacrale
formato dal tronco lombosacrale (L4  +  L5) e S1-S4. Questi due
plessi, anatomicamente vicini, sono soggetti alle stesse patologie.
Sindromi del plesso lombosacrale
La semeiologia del plesso lombosacrale, abitualmente dolorosa,
associa in maniera più o meno estesa de cit sensomotori collocati
nel territorio dei rami terminali lunghi del plesso lombare (nervo
otturatorio, nervo femorale, nervo femorocutaneo) e/o del plesso
sacrale (nervo sciatico), ma anche nel territorio dei rami collaterali
corti del plesso.
I rami collaterali corti del plesso lombosacrale, talvolta colpiti in
maniera isolata, comprendono in dettaglio:

•  i nervi dello psoas e dell’iliaco (L2-L3), che assicurano la


essione della coscia;
• i nervi addominogenitali (L1), grande e piccolo (ileoipogastrico
e ileoinguinale), la cui lesione si manifesta con dolori e
ipoestesia che interessano gli organi genitali esterni e la faccia
interna della coscia;
•  il nervo pudendo esterno (L2), che innerva il cremastere
(ri esso cremasterico), la pelle dello scroto e della faccia
anterosuperiore e interna della coscia;
• il nervo gluteo superiore (L4-S1), che innerva il piccolo e medio
gluteo i quali sono abduttori e rotatori interni della coscia;
• il nervo gluteo inferiore (L5-S2), che innerva il grande gluteo e
assicura l’estensione della coscia. Dà origine a un ramo
cutaneo (nervo cutaneo posteriore della coscia) la cui lesione,
in particolare se compressiva, può essere responsabile di
parestesie che interessano la parte inferiore del gluteo e la
faccia posteriore della coscia;
•  il nervo pudendo interno (S2-S4), nervo del perineo, che
innerva gli s nteri esterni dell’ano e dell’uretra. È soggetto a
compressione durante lunghi percorsi in bicicletta.

Cause principali delle lesioni del plesso lombosacrale


Le cause principali di una lesione del plesso lombosacrale sono:

•  le in ltrazioni neoplastiche a partire dai visceri pelvici o dalle


strutture linfatiche retroperitoneali;
• l’endometriosi;
• le plessopatie da irradiazione, la cui comparsa può essere tardiva;
• le emorragie e gli ascessi retroperitoneali;
• la neuropatia del plesso lombosacrale, che potrebbe avere, come
la neuropatia del plesso brachiale, un’eziologia immunitaria.
Inizia con dolori intensi che si irradiano alla faccia anteriore
della coscia (lesione del plesso superiore) o al gluteo, con
di usione in territorio sciatico (lesione del plesso inferiore).
Rapidamente compaiono un de cit motorio e un’amiotro a.
L’evoluzione è abitualmente verso la regressione, spesso però
con sequele motorie persistenti.

Le neuropatie diabetiche prossimali, per le quali è generalmente


accettata l’ipotesi di un meccanismo ischemico, hanno un quadro
clinico simile, ma possono avere manifestazioni prevalentemente
motorie.

Mononeuropatie

Eziologia
Cause meccaniche
Si può trattare di un trauma maggiore (ulcera penetrante, frattura,
lussazione, atto chirurgico, iniezione di un farmaco) che porta a
una compressione o all’interruzione parziale o totale della
continuità del nervo. Una rottura del nervo che interrompe la sua
guaina connettivale non è compatibile, se i monconi non vengono
suturati, con una rigenerazione e cace. La conoscenza precisa
della natura delle lesioni sarebbe auspicabile per un’indicazione
terapeutica corretta, ma né la semeiologia, né le indagini
elettro siologiche permettono di distinguere con certezza una
sindrome da interruzione funzionale con o senza demielinizzazione
da una rottura di nervo con necessità di esplorazione chirurgica e
sutura. Può essere utile la ripetizione degli esami clinici e
strumentali a breve termine. Il segno di Tinel, una sensazione di
formicolio evocata dalla palpazione delle bre in rigenerazione,
può essere indicativo di rigenerazione in base alla sua progressione
verso la periferia. Un’esplorazione chirurgica è necessaria qualora si
sospetti fortemente la sezione del nervo. Si possono anche osservare
paralisi microtraumatiche legate a danno meccanico nel corso delle
normali attività di tutti i giorni: compressione per il mantenimento
anormalmente prolungato di una postura, microtraumi
professionali, sindromi da intrappolamento. Lesioni
demielinizzanti segmentarie e un blocco prolungato della
conduzione possono risultare da una compressione prolungata o da
microtraumi ripetuti. Il de cit funzionale può essere totale o
solamente parziale. La regressione inizia rapidamente appena
viene allontanato il fattore causale (rimielinizzazione).
Ciononostante, se la compressione è stata prolungata, possono
associarsi anche lesioni assonali che possono in uire
negativamente sulla lunghezza della fase di recupero.
Altre cause
La lesione di un tronco nervoso periferico può essere anch’essa la
conseguenza di lesioni di natura ischemica, in ammatoria o
in ltrativa. Una palpazione meticolosa del percorso del nervo,
completata al minimo dubbio da un imaging, deve essere eseguita
sistematicamente per scoprire un tumore che comprime il nervo o un
tumore primitivo del nervo, in particolare uno schwannoma.

Identi cazione del nervo interessato


L’identi cazione del nervo interessato poggia sulla conoscenza
precisa del territorio motorio e sensitivo (Fig.  9.9) del nervo in
oggetto. Generalmente ci si avvale dell’esame neurologico. L’esame
elettro siologico può essere utile per localizzare la sede della
lesione. In questo caso si esaminano i rami terminali del plesso
brachiale e del plesso lombosacrale che innervano rispettivamente
l’arto superiore e inferiore. I rami collaterali di questo plesso sono
stati esaminati in precedenza.

Figura 9.9 Territori cutanei dei nervi periferici degli arti.

Nervo muscolocutaneo (C5-C6)


Questo nervo, che prolunga il tronco anteroesterno del plesso
brachiale, assicura la essione dell’avambraccio (bicipite e
brachiale anteriore) insieme alla supinazione (bicipite) e
all’innervazione cutanea del bordo esterno dell’avambraccio. La
sua lesione isolata è rara e può risultare da un traumatismo
diretto. Una lesione limitata al territorio cutaneo (nervo cutaneo
laterale dell’avambraccio) può essere la conseguenza di una
compressione o di una puntura venosa.
Nervo radiale (C5, C6, C7, C8)
Il nervo radiale prolunga il tronco secondario posteriore del plesso
brachiale. Dopo avere contornato la faccia posteriore dell’omero
nella doccia omerale, si porta davanti all’epicondilo e si divide in
un ramo anteriore super ciale sensitivo (nervo radiale super ciale)
e in un ramo posteriore profondo motorio (nervo interosseo
posteriore) che contorna il collo del radio all’interno del supinatore
e discende sulla faccia posteriore della membrana interossea.
Il nervo radiale è il nervo estensore principale. Il suo territorio
sensitivo comprende la faccia dorsale del braccio, dell’avambraccio
e della mano.
Le lesioni alte (prossimali) del nervo radiale nella regione
ascellare sono rare e comportano:

•  un de cit del movimento di estensione del gomito (muscolo


tricipite);
•  una riduzione di forza nella essione dell’avambraccio sul
braccio per interessamento del muscolo brachioradiale (lungo
supinatore), il cui tendine non viene evidenziato in occasione
della essione del gomito contro resistenza (da notare che una
lesione della radice C7 rispetta il muscolo brachioradiale);
•  un de cit del movimento di estensione del carpo (muscoli
estensori radiali lungo e corto del carpo, muscolo estensore
ulnare del carpo);
•  un de cit del movimento di supinazione (muscolo supinatore)
che compare solo quando l’avambraccio è esteso (supplenza
del bicipite quando l’avambraccio è in essione);
•  un de cit del movimento di estensione della prima falange
delle dita (muscoli estensori delle dita), che contrasta con
l’estensione conservata dalle altre due falangi, quando la
prima è sostenuta dall’esaminatore (funzione assicurata dai
muscoli interossei e lombricali);
• un de cit del movimento di estensione (estensore lungo e breve
del pollice) e dell’abduzione del pollice sul piano palmare
(abduttore lungo del pollice);
•  la caduta della mano (mano pendula; essione e pronazione)
quando è a riposo. La prensione è di coltosa e la mano si
piega quando si mettono in gioco i essori a causa
dell’impossibilità di ssare il carpo in estensione;
•  un de cit sensitivo che può interessare la faccia postero-
laterale del braccio e dell’avambraccio, la faccia esterna del
gomito, la metà esterna del dorso della mano, la faccia dorsale
e il bordo esterno del pollice, la faccia dorsale della prima
falange dell’indice e della metà esterna della prima falange
del medio. In pratica si noterà che il disturbo sensitivo prevale
nella faccia dorsale del primo spazio interosseo;
• l’abolizione dei ri essi tricipitale e stiloradiale.

La lesione del nervo radiale nella doccia omerale si distingue


dalla paralisi alta per la conservazione della motilità del tricipite e
talora del brachioradiale. Il nervo, che si trova a contatto con la
faccia posteriore dell’omero, è direttamente esposto in caso di
frattura. Inoltre per la sua posizione il nervo è frequentemente
soggetto alla compressione prolungata sul bordo di una sedia o del
letto o per avervi appoggiato la testa durante il sonno. Tali
paralisi del radiale da compressione sono favorite da un sonno
patologico (alcolisti).
Una lesione isolata del nervo interosseo posteriore dà luogo a una
lesione puramente motoria che interessa in grado variabile
l’estensione della prima falange delle dita, l’estensione e
l’abduzione del pollice. Si può trattare di una complicanza precoce
o tardiva di una frattura del gomito o può altresì sopraggiungere
in modo primitivo in relazione con una compressione del nervo
lungo il suo decorso all’interno del supinatore.
Il ramo terminale sensitivo (nervo radiale super ciale) può
essere leso al livello del polso da un trauma o da una compressione
(manette), avente come conseguenza la comparsa di disturbi
sensitivi sul lato dorsale della mano e delle prime dita.
Nervo mediano (C7-T1)
Il nervo mediano si forma dalla fusione dei tronchi secondari
laterale e mediale del plesso brachiale. Scende con l’arteria
omerale sul lato interno del braccio, passa tra i due capi del
pronatore rotondo, poi sotto l’arcata del muscolo essore comune
super ciale delle dita per continuare sulla linea mediana fra i
piani dei essori super ciale e profondo delle dita. Penetra nella
mano e passa nel canale carpale, sotto il legamento trasverso del
carpo a livello del cui margine distale si divide in:

• un ramo motore per l’adduttore breve del pollice, l’opponente


del pollice, i due primi lombricali e a volte il essore breve del
pollice;
•  alcuni rami sensitivi che innervano la pelle del lato palmare
del pollice, del lato palmare e dorsale (ultime due falangi) del
secondo e terzo dito e della metà esterna del quarto dito.

Rami collaterali originano a livello dell’avambraccio e sono


destinati ai muscoli pronatore rotondo, essore radiale del carpo e
essore comune super ciale delle dita. Prossimalmente al polso il
nervo mediano dà origine a un collaterale sensitivo, il nervo
cutaneo palmare, per la cute dell’eminenza tenar.
Il nervo interosseo anteriore nasce all’uscita del pronatore
rotondo e scende sulla membrana interossea, sotto il muscolo
essore comune delle dita. Interamente motorio, innerva il essore
lungo del pollice, la metà esterna del essore comune profondo
delle dita e il pronatore quadrato.
Una lesione alta del nervo mediano provoca:

• un de cit della essione del carpo ( essore radiale del carpo),
che resta tuttavia possibile per l’azione del muscolo essore
ulnare del carpo, innervato dal nervo ulnare;
• un de cit del movimento di essione del pollice: essore breve
che attua la essione dell’articolazione metacarpofalangea;
essore lungo che attua la essione della seconda falange;
•  un de cit del movimento di essione dell’indice: essore
super ciale che ette la seconda falange e essore profondo
che ette la terza. La prima falange può essere essa
dall’interosseo che è innervato dall’ulnare;
•  un de cit della essione delle altre dita ( essore super ciale
delle dita) che resta parzialmente assicurata dal essore
profondo (nervo ulnare);
• un de cit della pronazione (pronatori rotondo e quadrato);
•  un de cit dei movimenti di abduzione palmare (muscolo
adduttore breve) e di opposizione (muscolo opponente) del
pollice. L’abduzione palmare viene studiata facendo sollevare
verticalmente il pollice tenendo il piano dell’unghia
perpendicolarmente al piano del palmo. L’opposizione del
pollice è la capacità di compiere un movimento a pinza del
pollice con le altre dita e va distinta dalla pseudo-opposizione
per essione-adduzione del pollice.
I disturbi sensitivi interessano la metà laterale del palmo della
mano, la super cie palmare del pollice, dell’indice, del medio e
della metà esterna dell’anulare, la faccia dorsale delle seconde e
terze falangi delle stesse dita.
Le lesioni alte del mediano nella regione ascellare o al livello
del braccio, per compressione o trauma, raramente sono isolate.
Nella regione del gomito il nervo può essere leso da una frattura
sopracondilare. Le lesioni del nervo mediano sulla piega del
gomito possono anche conseguire a iniezioni endovenose.
Due sindromi canalari possono interessare il nervo mediano.

•  Sindrome del nervo interosseo anteriore nel passaggio formato dai


due capi del pronatore rotondo o sotto l’arcata del essore comune
super ciale. Questa rara sindrome canalare è puramente
motoria, si limita a una debolezza del movimento a pinza fra
pollice e indice (de cit nella essione dell’ultima falange del
pollice e dell’indice) e a un de cit di pronazione (pronatore
quadrato).
•  Sindrome del nervo mediano nel canale del carpo (o del tunnel
carpale). Si tratta di una sindrome frequente. In questo spazio
ridotto il nervo può essere sottoposto a microtraumi ripetuti in
occasione di attività professionali e domestiche, da cui dipende
l’entità più marcata dei disturbi dal lato destro nel destrimano.
La patologia è molto più frequente nella donna di media età.
Talora è sintomatica, potendo derivare da una causa sistemica
(amiloidosi, mixedema) o locale (rimaneggiamenti
in ammatori o traumatici). Va riconosciuta la forma della
donna gravida perché regredisce dopo il parto.

La sintomatologia inizialmente si limita ad acroparestesie


notturne molto fastidiose, che disturbano il sonno, obbligando la
paziente ad alzarsi e a scuotere l’arto superiore. Questi fenomeni
soggettivi, che sono predominanti nella mano nel territorio del
nervo mediano, possono estendersi all’avambraccio. In un secondo
momento possono comparire un’ipoestesia nel territorio del
mediano alla mano, un’amiotro a della parte esterna
dell’eminenza tenar o un de cit dell’opponente e dell’abduttore
breve del pollice. L’esame clinico deve ricercare lo scatenamento
dei sintomi a seguito della compressione del canale del carpo o con
l’iperestensione sostenuta del polso. La diagnosi deve essere
confermata con un esame neuro siologico che ricerchi segni
neurogeni limitati al territorio del nervo mediano alla mano e,
soprattutto, un rallentamento delle velocità di conduzione motoria
e sensitiva legate alle compressione.
In caso di fallimento del trattamento medico (riposo, terapie
antin ammatorie generali e locali), o se esistono segni di
denervazione, bisogna ricorrere alla decompressione chirurgica
(sezione del legamento trasverso del carpo), che porta alla
scomparsa immediata dei sintomi soggettivi.
Nervo ulnare (C8-D1)
Il nervo ulnare prolunga il tronco secondario anteriore interno del
plesso brachiale e discende nella faccia interna del braccio, vicino
all’arteria omerale. Si porta quindi nella loggia posteriore del
braccio ed entra nella doccia epitrocleo-olecranica sotto l’arcata
aponeurotica del muscolo essore ulnare del carpo. Discende poi
nel bordo interno dell’avambraccio e, al polso, passa sopra il
legamento trasverso del carpo, nella loggia di Guyon, per
terminare sul bordo esterno dell’osso pisiforme.
I rami collaterali originano al di sotto del gomito per il muscolo
essore ulnare del carpo e la parte interna del essore profondo.
Al di sotto del polso nascono un ramo cutaneo palmare per la
parte prossimale del lato ulnare del palmo e un ramo cutaneo
dorsale per la parte ulnare del dorso della mano, la super cie
dorsale del quinto dito e della metà esterna del quarto. Il nervo si
ripartisce nei suoi rami terminali all’uscita del canale di Guyon,
dando origine a:

• un ramo super ciale cutaneo per la super cie ulnare del palmo,
la super cie palmare del quinto dito e la metà interna del
quarto;
•  un ramo profondo motorio per i muscoli dell’eminenza ipotenar
(opponente, adduttore breve, essore breve del quinto dito),
interossei, terzo e quarto lombricale, adduttore del pollice e,
solitamente, essore breve del pollice.

Il nervo ulnare è il nervo della prensione, ma assicura anche i


movimenti laterali delle dita. Il suo territorio cutaneo corrisponde
alla parte interna della mano (super cie palmare e super cie
dorsale).
Una lesione alta del nervo ulnare provoca un de cit:

•  della essione e adduzione del polso (muscolo essore ulnare


del carpo);
•  della essione della terza falange del quarto e quinto dito
(parte interna del muscolo essore profondo);
•  dell’adduzione (muscolo essore ulnare del carpo) e della
essione del quinto dito (muscolo essore breve);
•  della divaricazione e dell’avvicinamento delle dita (muscoli
interossei);
• della essione della prima falange e dell’estensione delle ultime
falangi (muscoli interossei, terzo e quarto lombricale). Questo
de cit è responsabile della mano ad artiglio (en gri e)
predominante sul quarto e quinto dito (iperestensione delle
prime falangi, essione delle altre due);
•  dell’adduzione del pollice (muscolo adduttore del pollice): per
trattenere un foglio di carta stretto tra pollice e indice, il
soggetto compensa l’adduzione con la essione del pollice
(segno di Froment). Tale de cit compromette anche
l’opposizione del pollice.

Il de cit motorio si accompagna a un’amiotro a degli


interossei particolarmente evidente sul primo spazio.
Le lesioni traumatiche del nervo ulnare possono avvenire in
ogni punto del suo tragitto, anche se questo resta particolarmente
esposto in due regioni: in prossimità del gomito e al palmo della
mano.

• In vicinanza del gomito il nervo ulnare, super ciale nella doccia
epitrocleo-olecranica, può essere compresso contro il piano
osseo dopo aver mantenuto l’arto appoggiato a lungo durante
un’anestesia o ripetutamente sul bracciolo di una sedia o su di
un’altra super cie piana rigida. Inoltre è sottoposto a
microtraumi nei movimenti ripetuti di esso-estensione. Questi
ultimi si rendono maggiormente evidenti quando esiste un
valgismo del gomito o altri rimaneggiamenti dei rapporti
anatomici al gomito. Spesso vengono lamentate parestesie
della mano e delle dita nel territorio del nervo ulnare. Il
de cit sensitivo-motorio può essere limitato al territorio
distale del nervo. L’elettromiogra a e lo studio delle velocità
di conduzione confermano la sede della compressione. La
terapia più e cace è la trasposizione del nervo al davanti
dell’epitroclea.
•  La paralisi del nervo ulnare alla mano deriva da un’azione
meccanica diretta sul nervo stesso a livello della loggia di
Guyon oppure sul ramo profondo, determinando in tal caso
una lesione puramente motoria, talora con risparmio dei
muscoli dell’eminenza ipotenar. Il territorio del ramo cutaneo
dorsale viene risparmiato. La causa è generalmente
determinata dall’uso di qualche utensile: badile, cazzuola,
cesoie, la pratica del ciclismo, a volte l’uso prolungato del
mouse.

Nervo cutaneo laterale della coscia (L2-L3)


Una lesione di questo nervo si manifesta con una meralgia
parestesica, una fastidiosa sensazione di formicolio o di
indurimento cutaneo sulla faccia anteroesterna della coscia, con
una topogra a “a racchetta”. Il fenomeno è aggravato dal
contatto, dalla posizione eretta e dalla marcia. L’esame obiettivo
rivela talvolta una zona di ipoestesia limitata e dolore alla
pressione all’interno della spina iliaca anterosuperiore. Ogni
lesione del nervo, in qualsiasi punto del suo percorso, può
provocare questa sindrome, ma spesso la causa resta sconosciuta; il
meccanismo responsabile può essere la compressione del nervo nel
passaggio attraverso l’arcata femorale. La gravidanza e il
sovrappeso sono fattori predisponenti. In genere l’evoluzione è
spontaneamente favorevole.
Nervo femorale (L2-L4)
Il nervo femorale emerge a livello del bordo esterno dello psoas,
percorre il bacino nella guaina del muscolo iliaco, passa sotto
l’arcata crurale e si divide nei rami sensitivi per la faccia anteriore
della coscia e nei rami muscolari per il muscolo pettineo (adduttore
della coscia), per il muscolo sartorio (adduttore e rotatore esterno
della coscia) e per il quadricipite. Continua poi con il nervo
safeno, esclusivamente sensitivo, che percorre la super cie
anteriore interna della coscia nel canale di Hunter sotto il sartorio
per divenire sottocutaneo dietro il condilo interno. Scende poi
nella gamba lungo la vena safena no alla parte media del bordo
interno del piede.
La paralisi del quadricipite è il segno principale di una lesione
del nervo femorale. Per veri care la funzionalità del muscolo, si
domanda al paziente di stendere la gamba, partendo da una
posizione essa di coscia e ginocchio. Il soggetto può camminare
con il ginocchio esteso, ma la minima essione lo fa cadere. Salire
le scale o a rontare una piccola pendenza risulta molto
di coltoso. Il ri esso rotuleo è abolito. Disturbi sensitivi, dolori,
ipoestesia, anestesia interessano il territorio di distribuzione del
nervo: il lato anteriore della coscia e quello interno del ginocchio,
della gamba e del piede.
Le lesioni del nervo femorale devono essere distinte dalle
sindromi radicolari L3 e L4. Inoltre le lesioni di L3 rispettano la
sensibilità della gamba, mentre le lesioni di L4 determinano un
de cit sensitivo nel territorio del nervo safeno, distinguendosi
tuttavia per l’associazione di una paralisi del muscolo tibiale
anteriore.
Oltre alle lesioni traumatiche, il nervo femorale è esposto alla
compressione da in ltrazione neoplastica della pelvi. Inoltre gli
ascessi dello psoas e gli ematomi della sua guaina (negli emo lici o
nel corso di trattamenti anticoagulanti) possono produrre una
paralisi associata a un atteggiamento in essione della coscia
(psoite).
Una lesione isolata del nervo safeno può sopraggiungere nel
canale di Hunter o all’uscita da questo canale e si associa a
problemi sensitivi nella super cie interna del ginocchio, della
gamba e del piede.
Nervo otturatorio (L2-L4)
Il nervo otturatorio emerge dal bordo interno dello psoas, scende
davanti all’articolazione sacroiliaca e lascia il bacino attraverso il
canale otturatorio (sottopubico). È il nervo dell’adduzione della
coscia e trasporta la sensibilità della sua super cie interna.
La lesione dell’otturatorio impedisce l’adduzione della coscia,
che non è totalmente impossibile grazie al contributo del nervo
sciatico all’innervazione del grande adduttore. Il disturbo sensitivo
interessa una zona limitata del lato interno della coscia.
L’ipoestesia può essere associata a dolori provocati dalla pressione
del nervo nel canale sottopubico (nevralgia otturatoria).
Il nervo otturatorio può essere leso nel corso di interventi
chirurgici sull’anca o durante il parto, oppure ancora compresso da
un’ernia nel canale otturatorio.
Nervo sciatico (L4-S3)
Il nervo sciatico origina dai rami ventrali dei nervi spinali (L4-S3).
Si costituisce a livello dell’incisura ischiatica, attraverso la quale
lascia il bacino, discende nei glutei fra trocantere e ischio sotto il
grande gluteo per poi proseguire nella parte posteriore della coscia
dietro il grande adduttore. In questo tragitto innerva i muscoli
ischiotibiali (semitendinei, semimembranosi, bicipiti) che sono
estensori della coscia e essori della gamba.
Il nervo sciatico è di fatto costituito dalla riunione dei due
tronchi: un tronco laterale formato dalle divisioni posteriori dei
rami ventrali dei nervi spinali L4-S2 e un tronco mediano formato
dalle divisioni anteriori dei rami ventrali dei nervi spinali L4-S3. I
due tronchi si separano a un livello variabile per formare:

•  il nervo peroneo comune (sciatico popliteo esterno [SPE]), che


prolunga il tronco laterale;
• il nervo tibiale (sciatico popliteo interno [SPI]), che prolunga il
tronco mediano.

Una lesione prossimale alla natica o alla coscia porta a una


paralisi dei muscoli ischiocrurali, ma anche problemi sensitivo-
motori nel territorio del nervo peroneo comune e del nervo tibiale.
La lesione è spesso parziale, predominante sul tronco laterale, e
può simulare una lesione del nervo peroneo comune. Le lesioni qui
riportate possono avere origine traumatica, iatrogena (chirurgia
dell’anca, iniezione nella natica) o compressiva (tumore,
ematoma).

Nervo peroneo comune (sciatico popliteo esterno)


Questo nervo può essere identi cato nella parte superiore del cavo
popliteo. Contorna il collo del perone, dove resta super ciale per
arrivare alla loggia anterolaterale della gamba e dividersi nei suoi
due rami terminali.

•  Il nervo peroneo super ciale resta nella loggia laterale dove


innerva i muscoli peronei (o bulari), che determinano i
movimenti di adduzione e rotazione esterna del piede.
Trasporta inoltre la sensibilità a partire dalla faccia
anterolateale della gamba e del dorso del piede no alla base
del primo e secondo dito.
•  Il nervo peroneo profondo penetra nella loggia anteriore della
gamba, dove scende verticalmente sulla membrana interossea.
Innerva i muscoli tibiale anteriore (dorsi essione del piede),
estensore lungo delle dita dei piedi e dell’alluce (dorsi essione
delle dita del piede). Passa quindi sul lato anteriore della
caviglia, dividendosi in un ramo motorio per l’estensore breve
delle dita del piede (dorsi essione delle falangi prossimali
delle dita del piede) e un ramo sensitivo per il dorso del primo
e del secondo dito del piede.

In virtù del suo tragitto super ciale il nervo peroneo comune è


particolarmente esposto alle compressioni (anestesia, coma,
allettamento prolungato, mantenimento prolungato o ripetuto
delle gambe incrociate o della posizione accovacciata). La sua
lesione porta a uno steppage, un de cit della dorsi essione e
dell’eversione del piede e dell’estensione delle dita. Il de cit
sensitivo interessa la faccia anterolaterale della gamba, il dorso del
piede e delle sue dita. Le lesioni isolate del nervo peroneo
super ciale o del peroneo profondo sono rare; una compressione
distale, al livello della caviglia, può essere responsabile di una
lesione puramente sensitiva.

Nervo tibiale (sciatico popliteo interno)


Questo nervo discende verticalmente nel cavo popliteo, passa sotto
l’arcata del muscolo soleo, poi scende fra i due piani dei muscoli
posteriori della gamba che innerva: tricipite della sura
(gastrocnemio, soleo) ( essione plantare del piede), tibiale
posteriore (inversione del piede), essore lungo delle dita e
dell’alluce ( essione plantare delle dita dei piedi).
Nel cavo popliteo si stacca il nervo surale (nervo safeno
esterno), che scende sul lato posteriore del polpaccio, passa dietro
il malleolo mediale e si distribuisce alla cute della super cie
mediale della caviglia e del margine mediale del piede. La lesione
di questo nervo, che si manifesta con parestesie più o meno
fastidiose, può essere la conseguenza di traumi, compressioni o
avere origine iatrogena (intervento di safenectomia, soprattutto
esiti di biopsia del nervo).
Al di sotto della caviglia il nervo tibiale diviene super ciale e
decorre sul bordo interno del tendine di Achille. Passa in seguito
nel tunnel tarsale sulla faccia interna del calcagno, dove si divide
in due nervi plantari che innervano i muscoli intrinseci del piede
(inarcamento del piede), trasportano la sensibilità della pianta del
piede e terminano nei nervi interdigitali che assicurano la
sensibilità del lato plantare delle dita del piede.
Nel cavo popliteo, dove il nervo tibiale si trova in super cie,
la palpazione può permettere di percepire un tumore
(schwannoma). Nella sua parte distale il nervo può essere
compresso nel tunnel tarsale oppure oltre, dopo la sua divisione
nei nervi plantari: queste lesioni distali si manifestano con dolore,
parestesie, ipoestesia della pianta del piede e, a volte, de cit
nell’adduzione delle dita del piede.
La metatarsalgia di Morton risulta dalla compressione di un
nervo interdigitale delle dita del piede rispetto alla testa dei
metatarsi corrispondenti, solitamente il terzo e il quarto
metatarsale. Si manifesta con dolori che si irradiano alle dita del
piede, che compaiono durante la stazione eretta e la marcia,
favoriti dall’uso di calzature. Gli esami neuroradiologici possono
evidenziare un nodulo broso (neuroma). La cura si basa sulla
modi cazione dell’appoggio plantare, su in ltrazioni locali e, in
caso di scarso risultato, sull’exeresi chirurgica del nodulo.

Mononeuropatie multiple
Con questo termine si de nisce una neuropatia nella quale è
possibile identi care la lesione di diversi tronchi nervosi. Tali
lesioni avvengono generalmente in tempi diversi e determinano
così, almeno inizialmente, una distribuzione asimmetrica dei
de cit. Inoltre la sovrapposizione topogra ca delle lesioni
tronculari e la loro comparsa bilaterale possono determinare una
sindrome caratterizzata da una multineuropatia più di usa.
L’interessamento dei nervi cranici è possibile, benché raro.

Neuropatie lepromatose
L’altissima frequenza di danni del sistema nervoso periferico in corso
di lebbra sembra derivare da un’a nità del bacillo di Hansen con le
cellule di Schwann.
Le lesioni delle terminazioni cutanee sono responsabili di
anestesia “a chiazze” a livello delle quali il bacillo può essere
evidenziato.
Le neuropatie tronculari, che possono comparire in assenza di
lesioni cutanee, assumono le caratteristiche delle mono- o
multinevriti o, eccezionalmente, di polineuropatie nelle forme
lepromatose multibacillari. Esistono territori di interessamento
preferenziale che corrispondono a parti anatomiche e/o a regioni
in cui il nervo è esposto in posizione super ciale a temperature
relativamente basse: nervo ulnare, tibiale, peroneo super ciale,
ramo super ciale del nervo radiale, rami del plesso cervicale
super ciale, facciale superiore. La paresi si associa ad amiotro a e
fascicolazioni. I de cit sensitivi soggettivi sono poco evidenti,
mentre è frequente la presenza di anestesia prevalentemente a
carico della sensibilità termica e dolori ca. I ri essi tendinei sono
spesso conservati. I de cit vasomotori e della sudorazione, i
disturbi tro ci, le ulcere perforanti e le artropatie sono frequenti e
talora prevalenti.
La diagnosi si basa sul riscontro dell’ipertro a dei tronchi
nervosi, sul dato di nota esposizione pregressa in zona di endemia
(sapendo che il periodo di incubazione può durare diversi anni),
sulla dimostrazione del bacillo al livello epidermico, della mucosa
nasale e nella biopsia nervosa.
L’evoluzione della patologia è spesso insidiosa, ma può essere
accompagnata da reazioni in ammatorie durante la conversione
dal polo lepromatoso multibacillare verso il polo tubercoloide
paucibacillare.
Il trattamento speci co (dapsone, clofamizina, rifampicina)
permette di bloccare l’evoluzione della malattia. Nel caso di
reazione di reversione tubercoloide può essere utile associare una
terapia cortisonica. Può essere anche indicato un trattamento
chirurgico di decompressione del nervo.

Vasculiti
Le neuropatie legate a una vasculite assumono generalmente
l’aspetto di una mononeuropatia multipla, spesso dolorosa, con
l’insorgenza, in tempi successivi e in modo acuto o subacuto, di
lesioni tronculari. Queste neuropatie possono manifestarsi in corso
di vasculiti sistemiche o distrettuali.
Vasculiti sistemiche
Panarterite nodosa (PAN)

Questa vasculite necrotizzante sistemica interessa le arterie di


medio e piccolo calibro. Si osservano lesioni segmentarie in cui si
associano necrosi brinoide della media e granulomi in ammatori.
Il virus dell’epatite B ne è la causa nel 30-50% dei casi.
La PAN è più frequente nel maschio e compare nella maggior
parte dei casi fra i 40 e i 60 anni. La lesione dei nervi periferici è
particolarmente frequente, essendo osservata nel 60% dei casi. Si
tratta di neuropatie ischemiche che risultano dalla lesione dei vasa
nervorum.
Il suo aspetto più classico è quello di una mononeuropatia
multipla, che porta a lesioni tronculari in successione. L’esordio è
generalmente sensitivo, predominando sintomi dolorosi intensi. I
sintomi motori appaiono in seguito con de cit a evoluzione rapida
e talora particolarmente severa. Si possono osservare tutti gli stadi
intermedi tra le forme che restano limitate a un piccolo numero di
tronchi nervosi e quelle estensive che evolvono in modo subacuto
verso un interessamento dei quattro arti, con una distribuzione che
peraltro resta di regola asimmetrica. La diagnosi, sospettata in
base all’individuazione di una sindrome in ammatoria e altre
manifestazioni sistemiche, si basa in de nitiva sull’esame
anatomopatologico di una biopsia neuromuscolare.
L’evoluzione, in uenzata dalla terapia (cortisonici,
plasmaferesi) e tenendo conto dell’eventuale presenza del virus
dell’epatite B, risulta generalmente favorevole.
Artrite reumatoide

Si tratta di una causa frequente; nel 45% circa dei casi si osserva
una neuropatia. Nelle forme localizzate può prevalere un fattore
meccanico. In tal caso, la decompressione del nervo mediano a
livello del canale carpale, del nervo ulnare nella doccia epitrocleo-
olecranica o nel canale di Guyon, del nervo peroneo comune a
livello del collo del perone può essere seguita da un soddisfacente
recupero. Nelle forme evolutive, generalmente sieropositive, si
possono riscontrare un interessamento neuropatico
multidistrettuale.
Sindrome di Churg-Strauss

Il sospetto si pone in presenza di asma, in ltrati polmonari e di


eosino lia.
Granulomatosi di Wegener

Associa lesioni granulomatose delle vie aeree superiori e inferiori,


una glomerulonefrite necrotizzante focale e una vasculite sistemica
dei piccoli vasi. In un elevato numero di casi sono presenti
anticorpi citoplasmatici antineutro li (ANCA). Si osservano
manifestazioni neurologiche in circa un terzo dei casi. La lesione
dei nervi periferici è la più frequente e si presenta generalmente
sotto forma di una mononevrite multipla.
È possibile riscontrare anche una lesione dei nervi cranici, in
particolare dell’oculomozione, che può essere legata a uno
pseudotumore orbitario oppure a una pachimeningite cranica. La
prognosi di questa malattia è stata modi cata con l’introduzione
della ciclofosfamide.
Crioglobulinemia

Una crioglobulinemia può essere associata a una neuropatia


risultante da una microvasculite. L’espressione clinica può essere
quella di una mononeuropatia multipla o, più spesso, di una
polineuropatia distale prevalentemente sensitiva. Le
crioglobulinemie possono essere associate a malattie sistemiche
diverse (sindromi linfoproliferative, malattie autoimmuni) o,
soprattutto, al virus dell’epatite C.
Altre malattie sistemiche quali la sarcoidosi, la sindrome di
Sjögren, l’infezione da HIV, il diabete possono essere responsabili
di mononeuropatie multiple.
Vasculiti non sistemiche
Queste vasculiti sono caratterizzate dall’assenza, per lo meno al
momento della diagnosi, di localizzazione al di fuori del sistema
nervoso periferico. L’eventuale sindrome in ammatoria, laddove
presente, è limitata. La malattia si presenta più spesso come una
polineuropatia distale asimmetrica che non come una
mononeuropatia multipla tipica. La diagnosi si basa sulla biopsia
del nervo, che mostra un’in ammazione transmurale o
perivascolare. La risposta a una terapia basata sull’associazione di
cortisonici e antin ammatori e la prognosi sono complessivamente
migliori che nelle vasculiti sistemiche.

Neuropatie multifocali con blocchi di conduzione


Un blocco focale di conduzione è caratterizzato dalla presenza, a
livello di un segmento nervoso, di una riduzione dell’ampiezza e
dell’area della risposta motoria ottenuta per stimolazione
prossimale rispetto alla risposta ottenuta per stimolazione distale.
Neuropatie motorie multifocali
Queste neuropatie sono de nite dalla presenza di blocchi di
conduzione multifocali e persistenti. Sembrano essere in relazione
a lesioni demielinizzanti focali e sono probabilmente di natura
immunitaria. Non è raro evidenziare nel siero di questi pazienti
degli anticorpi anti-GM1. La lesione puramente motoria è
predominante negli arti superiori e può realizzare una semeiologia
che richiama la sclerosi laterale amiotro ca. L’aggravamento di
queste neuropatie di solito avviene in modo lentamente
progressivo. Le immunoglobuline ev spesso permettono di ottenere
un miglioramento.
Neuropatie sensitivo-motorie multifocali (sindrome di Lewis-
Sumner)
In questa sindrome, che si distingue dal quadro clinico comune alle
poliradicoloneuropatie in ammatorie croniche a causa di una
presentazione asimmetrica e di un esordio spesso nella parte
distale degli arti superiori, entra in gioco una demielinizzazione
multifocale.
Le neuropatie ereditarie con sensibilità alla compressione
possono anche avere l’aspetto di una mononeuropatia multipla con
blocchi di conduzione.

Polineuropatie e poliradicoloneuropatie

Polineuropatie
Le polineuropatie sono caratterizzate dalla simmetria dei disturbi
neurologici e dalla loro predominanza distale, che manifesta la
lesione delle bre in funzione della loro lunghezza (neuropatie
lunghezza-dipendenti). Questo quadro corrisponde molto spesso a
una neuropatia primariamente assonale, che determina una
degenerazione retrograda degli assoni più lunghi (dying back
neuropathy). Tuttavia questa presentazione può anche essere
osservata in una neuropatia demielinizzante.
L’interessamento distale degli arti inferiori precede quello
degli arti superiori. L’estensione prossimale è tardiva. Il de cit
sensitivo può assumere una localizzazione a piastrone a livello del
tronco e a casco a livello cranico. La lesione può interessare i
diversi tipi di bre, sensitive, motorie e vegetative o predominare
in un particolare tipo di bre. Per quanto concerne la lesione
sensitiva, può predominare a carico delle bre piccole o grandi:

•  la lesione predominante delle piccole bre scarsamente


mielinizzate (Aδ) e non mielinizzate (C) è responsabile di
neuropatie spesso dolorose con il riscontro obiettivo di un
de cit sensitivo distale che interessa le sensibilità termica e
dolori ca. È frequente una componente disautonomica in
relazione alla lesione delle bre mieliniche postgangliari del
sistema autonomo. Una biopsia cutanea permette lo studio
delle bre amieliniche che innervano l’epidermide;
•  la lesione predominante delle grandi bre mieliniche dà luogo a
parestesie e sindromi atassiche.

Poliradicoloneuropatie
Si distinguono per la di usione dei de cit neurologici che
interessano sia la radice sia l’estremità degli arti e che si estendono
ai muscoli del tronco e ai nervi cranici.

Criterio evolutivo
Nonostante la sua schematicità e l’esistenza di numerose eccezioni,
il criterio dell’evolutività permette di distinguere fra polineuropatie
e poliradicoloneuropatie acute e subacute, che comprendono la
sindrome di Guillain-Barré, le neuropatie por riche e la
neuronopatia sensitiva di Denny-Brown, e le polineuropatie e
poliradicoloneuropatie croniche che comprendono la maggior
parte delle neuropatie metaboliche, tossiche, iatrogene, come pure
le neuropatie ereditarie e le poliradicoloneuropatie demielinizzanti
in ammatorie croniche.

Polineuropatie acute e subacute

Poliradicoloneuropatie in ammatorie acute


Sindrome di Guillain-Barré
Nella sua forma classica la sindrome di Guillain-Barré è una
poliradicolopatia demielinizzante in ammatoria acuta idiopatica.
Può essere osservata a ogni età con uguale frequenza nei due sessi.
Le lesioni responsabili consistono in zone di demielinizzazione
segmentaria che interessano i nervi per tutta la loro lunghezza,
comprese le radici. Gli assoni sono relativamente risparmiati. Le
lesioni demielinizzanti sono associate a in ltrati in ammatori
perivascolari.
Questa è una malattia immunomediata per la quale esiste un
modello animale, la nevrite autoimmune sperimentale. I linfociti
T, attivati nel compartimento periferico, lasciano il sistema
vascolare e in ltrano i nervi periferici (Fig.  9.10). Nel nervo i
linfociti T mostrano un incremento dell’attività fagocitaria, della
produzione di citochine proin ammatorie e di mediatori tossici
(NO). Essi inducono anche la produzione locale di autoanticorpi da
parte dei linfociti B. Questi autoanticorpi possono intervenire nel
processo di demielinizzazione, ma anche nel blocco dei canali
ionici che consentono la conduzione nervosa. In circa la metà dei
casi la sindrome di Guillain-Barré insorge dopo una vaccinazione,
un’iniezione di siero o un’infezione di natura virale. Un intervallo
di tempo di 1-3 settimane separa l’evento causale dall’esordio dei
sintomi neurologici. Anche nelle forme apparentemente primitive
gli studi sierologici possono fornire elementi indicativi di
un’infezione recente. Gli agenti riscontrati più spesso sono il
Campylobacter jejunii, il citomegalovirus, il virus di Epstein-Barr, il
Mycoplasma pneumoniae e il virus dell’epatite B.
Figura 9.10 Rappresentazione schematica dei fenomeni cellulari nel corso della
sindrome di Guillain-Barré.
A.  Passaggio di linfociti T attivati dal lume vasale al nervo. B. Demielinizzazione
segmentaria in presenza di linfociti T attivati. C e D. La lesione può proseguire no
all’interruzione dell’assone. La sindrome di Guillain-Barré è per de nizione primitiva, ma è
possibile osservare sindromi del tutto paragonabili in corso di malattie sistemiche come il
lupus eritematoso sistemico, nel corso dell’infezione da HIV e particolarmente all’epoca
della sieroconversione, oppure nei pazienti a etti da mieloma.
(Da: Asbury et al., 1978)

L’infezione virale che precede la patologia neurologica


potrebbe essere all’origine di una reattività immunologica crociata
rivolta contro gli antigeni mielinici.
Si distinguono tre fasi nell’evoluzione della malattia.

Fase di estensione
La fase di estensione esordisce di solito con parestesie alle
estremità, ma talora il de cit motorio è il primo segno. Il
coinvolgimento degli arti inferiori in genere è il più precoce e
l’estensione del de cit motorio di solito ascende in modo
rapidamente progressivo in una decina di giorni. La gravità del
danno neurologico è imprevedibile all’inizio. Questi pazienti
devono essere strettamente sorvegliati per individuare la comparsa
di un interessamento dei muscoli respiratori o di disturbi della
deglutizione che mettono a rischio la prognosi quoad vitam e
necessitano del ricovero in unità di terapia intensiva.

Fase di plateau
La fase di plateau corrisponde al periodo di acme dei segni
neurologici: il de cit motorio può essere totale dando luogo a una
tetraplegia con coinvolgimento dei muscoli respiratori e disturbi
della deglutizione oppure restare limitato agli arti inferiori.
L’are essia tendinea è perlopiù generalizzata. I disturbi sensitivi
soggettivi sono in pratica costantemente di tipo parestesico. I
de cit sensitivi oggettivi sono prevalentemente a carico della
sensibilità tattile e profonda. L’interessamento dei nervi cranici è
frequente, perlopiù sotto forma di paralisi facciale periferica uni- o
bilaterale e/o di parestesie trigeminali. Le paralisi oculomotorie
sono più rare. Il coinvolgimento del IX e X nervo cranico può
essere responsabile di disturbi della deglutizione.
Disturbi disautonomici possono essere osservati soprattutto
nelle forme particolarmente estese. Possono consistere in
ipertensione arteriosa, anomalie della ripolarizzazione
all’elettrocardiogramma, iponatriemia da inappropriata secrezione
di ADH o bradicardia talora responsabile di arresto cardiaco.
Durante questa fase, nelle forme gravi trattate nelle unità di
terapia intensiva è possibile osservare fenomeni psichici (illusioni
e/o allucinazioni).
L’esame elettro siologico mostra un rallentamento della velocità
di conduzione motoria, un aumento delle latenze distali motorie e
un allungamento della latenza della risposta F. Esistono anche
alterazioni della conduzione sensitiva: riduzione di ampiezza e
aumento di durata dei potenziali sensitivi, rallentamento delle
velocità di conduzione.
L’esame del liquor evidenzia un aumento della proteinorrachia
che può essere di grado moderato o arrivare a diversi g/L e che
non si accompagna a pleiocitosi (dissociazione
albuminocitologica). L’analisi delle frazioni proteiche mostra
nell’80% dei casi un aumento delle gammaglobuline. Queste
modi cazioni del liquor possono comparire solo dopo un certo
periodo di evoluzione. Una puntura lombare eseguita
precocemente può fornire un liquor normale.

Fase di recupero
La fase di recupero corrisponde al periodo in cui i segni neurologici
mostrano una regressione. Dopo una o due settimane di stabilità il
recupero della paralisi è progressivo, di solito in ordine inverso
alla comparsa e in modo più lento. Questa remissione evolve nel
corso di diverse settimane o mesi. Può essere totale o lasciare
sequele motorie o sensitive (20% dei casi). Allorché si associano
lesioni assonali che hanno comportato una degenerazione
walleriana, la fase di recupero si protrae per molti anni. Tali
lesioni assonali possono essere secondarie a una grave
demielinizzazione o primitive nelle forme assonali.

Trattamento
Il trattamento sintomatico è essenziale e deve essere praticato in
un reparto di rianimazione quando sono presenti insu cienza
respiratoria o disturbi della deglutizione. Il trattamento speci co si
basa sulla plasmaferesi o sull’infusione ev di immunoglobuline a
una posologia di 0,4  g/kg per 5 giorni; ciò consente di ridurre la
gravità e la durata della malattia.
Neuropatie assonali in ammatorie acute
La neuropatia motoria assonale acuta si di erenzia clinicamente
dalla sindrome di Guillain-Barré per l’interessamento puramente
motorio. Sono state anche descritte alcune forme sensitivo-motorie
di neuropatie assonali acute. In queste forme assonali l’esame
elettro siologico non evidenzia i segni di demielinizzazione che
caratterizzano la sindrome di Guillain-Barré. Queste forme assonali
sono particolarmente frequenti in Estremo Oriente e nell’America
del Sud. Considerate inizialmente come particolarmente gravi,
possono recuperare nello stesso intervallo di tempo delle forme
demielinizzanti. L’aggressione immunomediata sembra dirigersi
contro gli antigeni gangliosidici della membrana assonale al livello
dei nodi di Ranvier.
Sindrome di Miller-Fisher
Questa sindrome è caratterizzata dalla comparsa acuta di
oftalmoplegia (che può anche determinare una compromissione
della motilità oculare intrinseca), atassia e ipo- o are essia. Gli
anticorpi anti-GQ1b sono presenti nel 90% dei casi e rappresentano
un marker di questa sindrome, permettendo di ricondurvi quelle
forme incomplete consistenti in sola oftalmoplegia e forme
atipiche che si manifestano con paralisi orofaringea associata o no
ad atassia.
Esistono alcune sovrapposizioni tra la sindrome di Guillain-
Barré e l’encefalite del tronco encefalico di Bickersta . La
semeiologia dell’encefalite di Bickersta può richiamare quella
della sindrome di Miller-Fisher, ma se ne distingue data l’esistenza
di segni di interessamento del sistema nervoso centrale
oggettivabile anche dalla RMN.
L’evoluzione della sindrome di Miller-Fisher è di tipo
spontaneamente regressivo. La cura si basa (come per la sindrome
di Guillain-Barré) sulla somministrazione di immunoglobuline ev.
Neuropatie disautonomiche acute
In alcuni casi la sindrome disautonomica è isolata o per lo meno
fortemente predominante. La lesione vegetativa può interessare
insieme i contingenti simpatico e parasimpatico
(pandisautonomia) o uno solo dei due, particolarmente in forma di
una disautonomia colinergica. Questa sindrome può essere
idiopatica o paraneoplastica. È stata evidenziata un’associazione
con l’anticorpo diretto contro il recettore nicotinico gangliare
dell’acetilcolina (α3-AChR).

Por rie acute


La semeiologia, di regola, è quella di una neuropatia a esordio acuto
che assomiglia alla sindrome di Guillain-Barré. Si tratta di una
neuropatia prevalentemente motoria che può accompagnarsi a
parestesie, talora a dolori, ma con pochi segni sensitivi obiettivi.
Più raramente la sintomatologia è quella di una neuropatia
motoria distale o di una multinevrite. Si possono associare disturbi
psichici di tipo confusionale e crisi convulsive.
Dolori addominali acuti, pseudochirurgici, che precedono o
accompagnano i sintomi neurologici, devono orientare la diagnosi
in questa direzione. Questi dolori addominali, spesso accompagnati
da tachicardia, ipertensione arteriosa, talora iponatriemia da
inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, possono essere
la conseguenza di una sindrome disautonomica.
Può veri carsi l’emissione di urine rosse che divengono scure
alla luce. La diagnosi si basa sulla dimostrazione di una aumentata
eliminazione urinaria di porfobilinogeno (PBG), di acido δ-
aminolevulinico (ALA) e talora della copropor rina III
(copropor ria ereditaria e por ria variegata).
Le diverse varietà di por ria sono la conseguenza di de cit
enzimatici in punti di erenti della catena di reazioni che
conducono all’ALA e all’eme. Il fattore patogeno responsabile
sembra essere l’azione tossica dei metaboliti accumulati a monte
del blocco enzimatico. La por ria acuta intermittente, dovuta a un
difetto del gene della idrossimetilbilano sintetasi (o
porfobilinogeno deaminasi), è la causa più frequente degli attacchi
di por ria acuta, seguita dalla por ria variegata, le cui
manifestazioni usuali sono cutanee e che è dovuta a un de cit di
protopor rinogeno ossidasi. La causa più rara è la copropor ria
ereditaria dovuta a un de cit di copropor rinogeno ossidasi. Questi
de cit enzimatici determinano una riduzione della sintesi dell’eme
e del feedback negativo esercitato da questa sostanza sull’attività
dell’ALA sintetasi. Sebbene le por rie acute siano di regola
patologie autosomiche dominanti, gli attacchi insorgono molto più
frequentemente nella donna. Di regola esordiscono nel giovane
adulto.
In occasione di attacchi paralitici, il rischio di insu cienza
respiratoria e di disturbi della deglutizione rende necessaria la
sorveglianza in ambiente specialistico. Va evitata, sia durante le
crisi sia al di fuori di queste, la somministrazione di farmaci
inducenti l’attività dell’ALA sintetasi, tra cui diversi
anticonvulsivanti. Le crisi epilettiche possono essere controllate dal
clonazepam e dal gabapentin, i dolori dagli oppiacei, il vomito
dalla metoclopramide, l’agitazione dalla clorpromazina. La
somministrazione ev di emina può permettere di inibire l’attività
dell’ALA sintetasi.

Neuropatie tossinfettive
Botulismo
Il botulismo è causato dall’ingestione di alimenti nei quali la
proliferazione del bacillo botulinico ha prodotto un accumulo di
tossina. Si tratta di una neuropatia molto particolare, che deriva
da un blocco della liberazione dell’acetilcolina a livello delle
terminazioni nervose. Questo blocco provoca i suoi e etti su tutti i
sistemi colinergici, alla giunzione neuromuscolare dei muscoli
striati, ma anche a livello del sistema nervoso autonomo.
La sindrome neurologica, che può essere preceduta o meno da
disturbi gastroenterici, inizia qualche ora o qualche giorno dopo
l’ingestione della tossina, tanto più precocemente quanto più grave
è l’intossicazione. Comporta disturbi dell’oculomozione,
predominanti sulla motilità intrinseca, con midriasi areattiva, cui
si aggiungono disturbi della fonazione e della deglutizione, un de cit
dei muscoli della nuca e della radice degli arti. L’intensa secchezza
della bocca è un elemento diagnostico. Inoltre si può avere paralisi
vescicale e intestinale.
La gravità della sindrome è molto variabile. Nei casi più gravi
l’interessamento del carrefour tracheoesofageo e dei muscoli
respiratori può richiedere la ventilazione assistita. Il trattamento
prevede l’iniezione di antitossina. La guanidina (non disponibile in
Italia), favorendo la liberazione dell’acetilcolina dalle terminazioni
nervose, ha una certa e cacia su questo tipo di blocco
neuromuscolare.
Altre intossicazioni alimentari
Il consumo di alcuni pesci o molluschi del Paci co o dei mari
caraibici può essere responsabile di canalopatie assonali. Si può
trattare di paralisi estese che sono il risultato del blocco in
posizione chiusa di canali del sodio voltaggio-dipendenti da parte
della tetrodotossina o della saxitossina. La ciguatossina,
responsabile della ciguatera, prolunga la durata di apertura dei
canali del sodio voltaggio-dipendenti. La polineuropatia, preceduta
da disturbi digestivi, si manifesta con parestesie distali e periorali,
disestesie, intorpidimento e inversione della sensibilità al freddo,
che viene percepito come doloroso e caldo.
Neuropatie difteriche
Sono causate dalla tossina difterica, di cui è stata dimostrata
sperimentalmente l’azione elettiva sulle cellule di Schwann. Le
neuropatie periferiche, al contrario, fanno una comparsa ritardata,
fra la terza e la quinta settimana. Il coinvolgimento degli arti è
preceduto da paralisi del velo e dell’accomodazione. I disturbi del
senso di posizione, l’atassia, l’are essia sono predominanti. Il
de cit motorio è modesto. L’evoluzione è lentamente regressiva.
Non c’è terapia speci ca al di là della prevenzione.

Neuropatie paraneoplastiche
Queste neuropatie compaiono nell’1-2% delle neoplasie
considerando solo le sindromi con espressione clinica evidente.
Malgrado siano relativamente rare, è importante conoscere queste
patologie dal momento che la neuropatia può essere la
manifestazione rivelatrice di una neoplasia occulta di piccole
dimensioni, che richiede indagini approfondite (tomogra a a
emissione di positroni al uorodeossiglucosio) per essere
evidenziata e che a volte è necessario ripetere.
Generalmente si ammette che queste neuropatie siano la
conseguenza di un attacco immunitario diretto contro un antigene
espresso dal tumore e da certe popolazioni neuronali. L’esistenza
di una mediazione immunologica spiega come sindromi identiche
possano essere osservate in assenza di neoplasia.
Neuronopatia sensitiva subacuta di Denny-Brown
Fra le neuropatie paraneoplastiche è quella meglio individuabile,
ma può anche osservarsi in relazione a una sindrome di Sjögren o
in maniera idiopatica.
Si tratta di una ganglionopatia. Le lesioni si trovano nei
gangli spinali e negli omologhi dei nervi cranici: rarefazione dei
neuroni, reazione microgliale, in ltrati in ammatori comportano
una ganglionite. Ne risulta una degenerazione sistematica delle bre
sensitive dei nervi e dei cordoni posteriori del midollo.
Questa neuropatia, la più frequente di quelle che sono
rivelatrici di un tumore, è caratterizzata da una sindrome sensitiva
a esordio subacuto che si estende rapidamente ai quattro arti, con
interessamento precoce delle mani e che può coinvolgere anche il
tronco e la faccia. I disturbi sensitivi soggettivi sono evidenti, di
tipo parestesico o disestesico. Il de cit sensitivo interessa in modo
variabile le diverse modalità sensitive, con una prevalenza per la
sensibilità propriocettiva, e determina un’atassia rapidamente
invalidante. I ri essi tendinei sono aboliti.
Il riscontro di un tasso elevato di anticorpi anti-Hu che legano i
nuclei dei neuroni è molto speci co dell’origine paraneoplastica di
questa neuropatia, ma la presenza di questi anticorpi è incostante.
Il cancro in causa è molto spesso un carcinoma polmonare a
piccole cellule. Inoltre possono entrare in causa altre neoplasie,
come un neuroblastoma o un carcinoma della prostata. Alcune
neuropatie sensitive paraneoplastiche sono anche state associate
con anticorpi anti-CV2 e anti-am sina in pazienti con
microcitoma polmonare o timoma.
L’evoluzione avviene in modo subacuto e comporta
l’allettamento a causa dell’aggravamento della neuropatia e,
spesso, della comparsa di un’encefalomielite paraneoplastica. Un
trattamento precoce e aggressivo del tumore responsabile può
permettere una stabilizzazione dello stato neurologico. Le terapie
immunosoppressive si sono dimostrate poco e caci.
Altre neuropatie paraneoplastiche
Può essere di cile a ermare la natura paraneoplastica di alcune
neuropatie per le quali l’associazione a un cancro può essere
fortuita. La presenza di anticorpi antineuronali è utile per
ricondurre alla neoplasia le sindromi seguenti:

• neuropatia motoria subacuta;


• plessopatia brachiale;
• sindrome della sclerosi laterale amiotro ca o lesione isolata del
motoneurone centrale o periferico;
•  poliradicoloneuropatia demielinizzante in ammatoria cronica
(associazione con il melanoma);
•  polineuropatie sensitivo-motorie assonali (associate al tumore
del seno);
•  polineuropatie con microvasculite dei nervi periferici, che
impongono la ricerca di una malattia sistemica, linfoma o
cancro;
• sindrome di pandisautonomia acuta.

Polineuropatie croniche
Le cause delle polineuropatie croniche sono estremamente
numerose. Malgrado indagini approfondite, la causa resta
indeterminata nel 10-15% dei casi, potendo fare ipotizzare un
processo degenerativo.

Neuropatie carenziali
Polinevrite alcolica
Complica l’alcolismo grave e di vecchia data. La sua comparsa è
favorita dagli squilibri dietetici e dalla presenza di disturbi
digestivi. È la conseguenza di stati policarenziali, nei quali
predomina la carenza di tiamina. Le alterazioni delle bre nervose
predominano sulle bre più lunghe e assumono la forma di una
degenerazione distale retrograda.
Si tratta generalmente di una polinevrite sensitivo-motoria, per
la quale l’inizio è insidioso, contraddistinto da a aticamento
durante la deambulazione, crampi e dolori notturni. Il de cit
motorio è limitato frequentemente agli arti inferiori. È distale,
bilaterale e simmetrico, e predomina nei muscoli della loggia
anterolaterale della gamba (estensore dell’alluce, essione dorsale
del piede), manifestandosi con uno steppage. L’interessamento delle
bre sensitive provoca dolori e ipoestesia super ciale distale per
diversi tipi di stimolo. L’aumento della soglia del dolore contrasta
con l’ipersensibilità allo s oramento della cute e alla pressione
delle masse muscolari (“anestesia dolorosa”). I disturbi della
sensibilità di posizione sono minori, ma possono prevalere in certi
casi (forme atassiche). I ri essi achillei sono aboliti. I ri essi patellari
possono essere conservati. Disturbi tro ci cutanei sono di frequente
riscontro.
Accanto a questa forma progressiva, distale, che colpisce
essenzialmente gli arti inferiori, esistono forme subacute che
provocano paralisi a insorgenza rapida, estese, che coinvolgono
sia la regione prossimale sia le estremità degli arti. Qualche volta il
de cit ha una predominanza prossimale nelle cosiddette forme
pseudomiopatiche. Peraltro, di fronte a un de cit motorio
prevalentemente prossimale bisogna anche pensare alla possibilità
di una miopatia alcolica di cui esistono forme croniche e acute.
Queste ultime possono accompagnarsi a mioglobinuria.
L’associazione alla polinevrite di altre manifestazioni nervose
alcolico-carenziali è frequente: encefalopatia di Gayet-Wernicke,
sindrome cerebellare, disturbi psichici korsakoviani
(psicopolinevrite di Korsako ), neurite ottica favorita
dall’associazione di intossicazione tabagica.
Il trattamento richiede la sospensione completa
dell’assunzione di alcol e la correzione dei disordini nutritivi. La
supplementazione di vitamina B1 deve essere praticata per via
parenterale a causa dei disturbi dell’assorbimento.
Carenza di vitamina B1 e di folati
Polinevriti da carenza di vitamina B1 si possono inoltre osservare,
in assenza di alcolismo, in soggetti sottoposti a regimi dietetici
restrittivi prolungati o a etti da malattie digestive con
malassorbimento e malnutrizione.
Una carenza di folati, che si osserva in condizioni ad analoga
eziopatogenesi, può essere responsabile di neuropatia.
Pellagra
La pellagra è la conseguenza di una carenza più complessa che
coinvolge diversi fattori del gruppo B e particolarmente la
vitamina PP (niacina). Una neuropatia prevalentemente sensitiva,
disturbi psichici (confusione e deterioramento intellettivo) e segni
cutanei (eritemi ed eruzioni bollose) sono frequenti. Vanno
ricordate, come possibili complicanze, le lesioni del midollo spinale
e del tronco encefalico (ipertonia, sindrome piramidale, nistagmo).

Neuropatie in relazione a una malattia metabolica generale


Neuropatie diabetiche
La lesione dei nervi periferici occupa un posto importante tra le
complicanze degenerative del diabete. La frequenza è valutata
diversamente a seconda che si tenga conto delle neuropatie latenti,
rivelate dal rallentamento della velocità di conduzione, per le quali
la biopsia cutanea permette lo studio delle piccole bre
intraepidermiche. Non c’è relazione tra l’importanza dei disturbi
neurologici e la gravità o la durata del disturbo metabolico. La sola
relazione signi cativa è quella con l’età del malato: il 5% delle
neuropatie cliniche si ha nei diabetici minori di 30 anni, il 70% nei
diabetici maggiori di 50 anni. Talvolta sono i segni neurologici a
smascherare un diabete no a quel punto misconosciuto oppure
un’intolleranza glucidica rivelata dal test da carico di glucosio. Il
controllo rigoroso dell’iperglicemia permette di ridurre l’incidenza
delle neuropatie.

Polineuropatia sensitiva distale simmetrica


Questa varietà, che è la più frequente, può essere asintomatica o
manifestarsi con dolori al livello dei piedi o dei polpacci, a volte
molto intensi, parossistici o continui con insopportabili
esacerbazioni notturne. Se la lesione è limitata alle piccole bre,
l’esame clinico può evidenziare solo un’ipoestesia termodolori ca
molto distale con conservazione dei ri essi achillei. La successiva
compromissione delle grandi bre si traduce nell’abolizione dei
ri essi e nella lesione di altre modalità sensitive. L’interessamento
degli arti superiori è tardivo ma particolarmente problematico nel
caso in cui coesista una retinopatia che necessita il ricorso alla
lettura con il metodo Braille. Non deve passare in secondo piano il
possibile ruolo di una compressione del nervo mediano al tunnel
carpale o del nervo ulnare al gomito.
La sindrome neurotro ca è strettamente legata alla neuropatia
sensitiva. Le ulcere perforanti, per la sede nei luoghi di pressione,
perché indolori e per l’evoluzione torpida, hanno i caratteri usuali
delle ulcerazioni neurotro che. Le artropatie neurogene colpiscono
le articolazioni metatarsofalangee o mediotarsiche. I piedi del
diabetico devono essere fatti oggetto di cure e di igiene meticolose.
Una neuropatia vegetativa, spesso associata alla neuropatia
sensitiva, è spesso preminente. Può manifestarsi con ipotensione
ortostatica, disfunzione erettile e/o disturbi dell’eiaculazione,
diarrea episodica, gastroparesi, disturbi della sudorazione, tra cui
soprattutto iperidrosi facciale scatenata da stimoli gustativi.
Le lesioni responsabili di questa polineuropatia distale
sensitiva sono miste, sia demielinizzanti sia assonali, con
predominante lesione delle piccole bre. I meccanismi in causa
sono molteplici: disturbi circolatori legati alla microangiopatia
diabetica ma anche disturbi metabolici in relazione alla formazione
non enzimatica di complessi tra glucosio e proteine
(“glicosilazione”) che comporta la loro aggregazione.
Alcuni autori mettono in relazione a queste neuropatie
sensitive diabetiche i casi di neuropatie sensitive idiopatiche con
intolleranza al glucosio.

Neuropatie focali e multifocali del diabete


Queste neuropatie si avvalgono di un meccanismo diverso rispetto
alla polineuropatia sensitiva distale. Si tratta di neuropatie
ischemiche.
La neuropatia diabetica prossimale dell’arto inferiore
(radicoloplessopatia lombosacrale diabetica) è la presentazione più
frequente. È caratterizzata dall’insorgenza di dolori intensi con
sede nella super cie anteriore della coscia, da un de cit dei
muscoli quadricipiti e dell’ileopsoas e da un de cit sensitivo sulla
super cie anteriore della coscia e are essia rotulea. La sindrome è
in genere bilaterale ma asimmetrica. Secondariamente si può
osservare un’amiotro a della coscia. Il miglioramento avviene in
pochi mesi con persistenza dei postumi. Talvolta la sindrome
insorge senza che sia presente alcun dolore.
Un meccanismo ischemico può essere responsabile di altre
neuropatie focali o multifocali che possono interessare i nervi degli
arti, i nervi intercostali e soprattutto i nervi cranici.
Le paralisi oculomotorie colpiscono il VI o il III. È caratteristico
di questa forma il risparmio della motilità pupillare. Più nervi
oculomotori possono essere colpiti simultaneamente o
successivamente, dallo stesso lato o dai due lati. Dolori orbitari o
temporali sono frequenti all’inizio. Una paralisi facciale periferica,
specialmente una paralisi alternante o recidivante, può essere
l’occasione che porta a diagnosticare un diabete.
Evoluzione e prognosi
La migliore correzione possibile del disturbo metabolico è la misura
terapeutica essenziale, per la quale è abitualmente necessario il
ricorso alla terapia insulinica. Le neuropatie focali e multifocali
hanno una spiccata tendenza alla regressione, mentre la
polineuropatia sensitiva distale e la neuropatia vegetativa non
presentano alcuna tendenza al miglioramento. Nelle forme
dolorose il trattamento sintomatico può comportare il ricorso agli
antidepressivi triciclici, agli inibitori della ricaptazione della
serotonina e a certi antiepilettici (gabapentin, pregabalin).
Neuropatie ipoglicemiche
Vengono riscontrate in soggetti portatori di tumori insulino-
secernenti, sono essenzialmente motorie e amiotro che, con gravi
perdite di masse muscolari a livello delle estremità.
Neuropatie in corso di insu cienza renale
La misurazione della velocità di conduzione dimostra la frequenza
di una neuropatia latente nell’insu cienza renale. Clinicamente la
neuropatia si manifesta con sensazione di irrequietezza agli arti
inferiori, parestesie o dolore urente ai piedi, o con una franca
polinevrite sensitivo-motoria a predominanza distale. La comparsa
dei segni neurologici può precedere o seguire l’inizio del
programma di dialisi. In ogni caso, la correzione dei disturbi
metabolici mediante la ripetizione delle sedute tende a migliorare
la neuropatia. I risultati migliori si ottengono con il trapianto
renale.

Neuropatie tossiche e da farmaci


Neuropatie tossiche
Le sostanze tossiche capaci di provocare una neuropatia periferica
sono numerose. Esse agiscono in generale sul metabolismo
cellulare del neurone; più raramente la loro azione si esercita sulle
cellule di Schwann. L’aspetto clinico dipende non solo dalla natura
dell’intossicazione, ma anche dalle modalità della stessa (acuta,
subacuta o cronica) e dall’azione della sostanza tossica su altri
tessuti. Gli esempi studiati in questo paragrafo non costituiscono
una lista limitativa: in presenza di qualunque polinevrite la
raccolta anamnestica alla ricerca di una causa tossica, soprattutto
professionale, deve essere condotta rigorosamente.

Arsenico e tallio
I farmaci arsenicali in grado di provocare una neuropatia oggi non
sono più in uso e le intossicazioni attualmente osservate sono
accidentali o dolose. La neuropatia è una polinevrite sensitivo-
motoria molto simile a quella alcolica ma che richiama l’attenzione
per l’importanza insolita dei dolori. La polinevrite può seguire a
disturbi digestivi (nausea e vomito) quando l’intossicazione è
acuta. L’inizio è invece insidioso quando l’intossicazione è cronica
e con dosi relativamente basse. Un’ipercheratosi palmoplantare e
un aspetto striato delle unghie facilitano la diagnosi che verrà
confermata dal dosaggio dell’arsenico nelle urine (rispecchiante
un’intossicazione in atto) e dal dosaggio nei capelli e nelle unghie
(che permette in certa misura di datare l’intossicazione).
Anche l’intossicazione da tallio è un’intossicazione criminosa.
Generalmente il quadro è quello di una neuropatia delle piccole
bre, molto dolorosa, con compromissione della sensibilità termica
e dolori ca, nonché segni di disautonomia. Occorre sottolineare la
frequente associazione con nevrite ottica e con alopecia che
insorge subito dopo l’intossicazione.

Triortocresilfosfato
Questo tipo di intossicazione è stato osservato sotto forma di
intossicazione collettiva (ginger beer, consumo di olio adulterato).
La polinevrite si instaura in modo subacuto, preceduta da disturbi
digestivi. La sintomatologia motoria predomina. La regressione è
lenta, spesso incompleta; può complicarsi con segni di
concomitante mielopatia (ri essi di difesa, segno di Babinski), che
d’altra parte è stata constatata anatomicamente in casi a
evoluzione mortale.

Piombo
L’intossicazione da piombo può essere professionale o domestica,
di solito nel bambino avviene per ingestione di residui di vernici al
piombo.
La neuropatia si caratterizza per una semiologia quasi
esclusivamente motoria e per la topogra a delle paralisi: questa
infatti colpisce gli estensori dell’arto superiore (paralisi
pseudoradiale che rispetta il lungo supinatore) e i muscoli della
loggia anterolaterale negli arti inferiori, con predominanza dei
peronei. Possono essere coinvolte anche le corde vocali.
Esiste anche un’encefalopatia saturnina osservata
essenzialmente nel bambino, che si manifesta con fenomeni
convulsivi, disturbi della vigilanza e qualche volta un’emiplegia.
Può esistere un edema papillare. L’esame del liquor la cui
pressione è elevata, dimostra un’iperalbuminorrachia e qualche
volta una pleiocitosi.
L’associazione di altri segni di saturnismo (coliche da piombo,
ipertensione, orletto gengivale, anemia con emazie punteggiate)
non è sempre evidente. Il piombo si può dosare nelle urine, nelle
feci, nel liquor. Nei casi dubbi il dosaggio della piombemia su
prelievo in EDTA può essere signi cativo.

Intossicazioni professionali
Tra quelle che possono provocare una polinevrite occorre ricordare
il solfuro di carbonio (vulcanizzazione del caucciù), l’acrilamide
(reagente chimico); taluni diserbanti e insetticidi utilizzati in
agricoltura; solventi quali l’N-esano e il toluene che, oltre nell’uso
industriale, possono essere inalati a scopo “voluttuario”.
Neuropatie da farmaci
Numerosi farmaci sono in grado di indurre una neuropatia. La
tossicità di un farmaco per il nervo periferico può essere
riconosciuta in fase sperimentale (preclinica), ma spesso lo è solo
dopo la sua messa in commercio, il che sottolinea l’importanza
della farmacovigilanza. La responsabilità di un farmaco
nell’insorgenza di una neuropatia può essere di cile da
confermare, in particolare quando viene utilizzato per il
trattamento di una patologia che può essa stessa essere
responsabile di un danno al sistema nervoso periferico. Le
neuropatie da farmaci sono perlopiù di tipo assonale, ma alcuni
farmaci danno luogo a una neuropatia demielinizzante.

Neuropatie iatrogene demielinizzanti


Un meccanismo immunologico è chiamato in causa nelle
neuropatie da sali d’oro, che hanno un aspetto simile alle
poliradicolonevriti in ammatorie, come pure nelle plessopatie
brachiali descritte nei pazienti trattati con interleuchina 2 o
interferone α: la semeiologia e l’evoluzione di questi casi sono
paragonabili a quelle dell’amiotro a neuralgica (sindrome di
Parsonage-Turner).
La maggior parte delle neuropatie demielinizzanti è osservata
in seguito all’assunzione di farmaci detti an li, responsabili
dell’induzione di una lipidosi farmacologica attraverso l’inibizione
dell’attività degli enzimi lisosomiali. In questi casi la biopsia
nervosa mostra lesioni da demielinizzazione segmentaria. L’esame
del nervo in microscopia elettronica rivela la presenza di inclusioni
citoplasmatiche nelle cellule di Schwann. Queste inclusioni
corrispondono a lisosomi ripieni di lipidi complessi. Inclusioni
simili sono presenti in numerosi altri tessuti come il muscolo, la
pelle o il fegato.
Neuropatie di questo tipo sono state descritte inizialmente con
il maleato di perexilina. La semeiologia di queste neuropatie è
particolare per l’estensione del de cit motorio che interessa sia le
radici sia le estremità e che talora è associato a un danno dei nervi
cranici sotto forma di diplegia facciale o riduzione dell’acuità
visiva con edema papillare. Lo studio del liquor mostra di
frequente un aumento della proteinorrachia, che può arrivare a
diversi g/L, e gli esami elettro siologici mettono costantemente in
evidenza un rallentamento della velocità di conduzione.
Neuropatie comparabili, sebbene spesso meno estensive, sono state
descritte nel 10-15% dei malati trattati con amiodarone.
La clorochina dà luogo più frequentemente a un danno
muscolare, ma una neuropatia periferica può essere in primo
piano.

Neuropatie iatrogene assonali


Un danno primitivo del neurone è in causa nella maggior parte
delle neuropatie iatrogene, mentre la demielinizzazione è
secondaria. È classico distinguere in questo gruppo le ganglionopatie
e le assonopatie.
Ganglionopatie

Sono all’origine delle neuropatie sensitive (atassie). Per lesioni di


questo tipo sono responsabili il cliochinolo, agente responsabile
della neuropatia mielo-ottica subacuta (Subacute Myelo-Optico
Neuropathy, SMON), la piridossina che può essere responsabile di
neuropatie in pazienti che non ne ricevono più di 200  mg/die, il
cisplatino e l’oxaliplatino.
Insieme alla polineuropatia sensitiva dose-dipendente,
l’oxaliplatino presenta una tossicità neurologica che si manifesta
nelle ore seguenti la somministrazione ev del trattamento con
parestesie e disestesie, generalmente indotte dal freddo, alle mani,
piedi, regione periorale e talora faringolaringea. Questa
neurotossicità acuta potrebbe essere legata a un’ipereccitabilità
neuronale secondaria e a modi che della permeabilità dei canali
del sodio e/o del calcio voltaggio-dipendenti indotte
dall’oxaliplatino.
Assonopatie

La maggior parte delle neuropatie iatrogene è costituita da


assonopatie. Di solito si tratta di un’assonopatia distale retrograda
la cui insorgenza viene imputata a un disturbo del usso assonale
retrogrado rapido. In alcuni casi la conoscenza del meccanismo
biochimico che altera il usso assonale permette di prevenire
l’insorgenza della neuropatia iatrogena.
Queste neuropatie sono caratterizzate dal punto di vista
elettro siologico dalla conservazione per lungo tempo di normali
velocità di conduzione nervosa. Al contrario, è abituale un
aumento delle latenze distali sensitive e motorie che testimonia la
degenerazione distale assonale.
Clinicamente si tratta di polineuropatie simmetriche che
iniziano nella parte distale degli arti inferiori. I primi sintomi di
solito sono costituiti da parestesie a livello dei piedi, talora da
dolori o crampi. All’esame clinico l’abolizione dei ri essi achillei di
regola è il primo segno. Se il farmaco non viene sospeso o non
viene ridotto il dosaggio, l’evoluzione avviene nella direzione di un
aggravamento con insorgenza di un de cit sensitivo-motorio che si
estende verso la radice e raggiunge gli arti superiori.
L’isoniazide è responsabile di neuropatie prevalentemente
sensitive e spesso dolorose. L’insorgenza della polineuropatia
dipende in parte dalla dose e dalla durata del trattamento.
Interviene anche una predisposizione genetica (diversa capacità di
coniugare l’isoniazide). L’aggiunta di piridossina permette di
prevenire l’insorgere di queste neuropatie il cui meccanismo
siologico sembra spiegarsi con l’esistenza di un de cit di questa
vitamina.
La nitrofurantoina induce neuropatie essenzialmente in corso di
insu cienza renale. Può essere di cile distinguere le neuropatie
da nitrofurantoina da quelle dovute a insu cienza renale.
Il disul ram è responsabile di una polineuropatia progressiva,
prevalentemente motoria.
La vincristina induce abitualmente una polineuropatia
dolorosa. A volte la neuropatia si manifesta con la comparsa di
dolori addominali, stipsi ostinata o ileo paralitico, ritenzione
urinaria o ipotensione ortostatica, a indicare un danno precoce e
grave del sistema nervoso autonomo. Queste neuropatie da
vincristina possono anche causare una paralisi laringea.
Anche il taxolo è all’origine di polineuropatie dolorose che
presentano, in alcuni casi, un de cit motorio, una lesione dei nervi
cranici e una disautonomia.
La talidomide, che mantiene indicazioni in ambito
dermatologico (lebbra) e oncologico (agente antiangiogenico), è
responsabile di una neuropatia distale, lunghezza-dipendente,
prevalentemente sensitiva, irreversibile.
Il metronidazolo può essere responsabile di neuropatie
periferiche, soprattutto quando è utilizzato per lunghi periodi. Esso
agirebbe ssandosi all’RNA e inibendo la sintesi proteica.
La cimetidina e il carbimazolo darebbero luogo ad assonopatie
secondarie a una microvasculite da processo immunopatologico.
Il dapsone, impiegato nel trattamento della lebbra, è
responsabile di una neuropatia prevalentemente motoria le cui
manifestazioni predominano agli arti superiori.
Numerosi antivirali come l’adenina arabinoside o l’interferone
α, utilizzati in particolar modo nella terapia dell’epatite virale,
come pure i farmaci antiretrovirali impiegati nel trattamento
dell’infezione da HIV (didanosina, didesossicitosina, d4T) sono
responsabili di neuropatie assonali.

Neuropatie amiloidi
Le neuropatie amiloidi sono legate alla presenza di depositi
endoneurali di sostanza amiloide. La diagnosi si basa
sull’evidenziazione della sostanza amiloide in biopsie del nervo o
della mucosa rettale.
Amiloidosi sistemica acquisita (amiloidosi AL o a catene leggere)

Si associano una sindrome del tunnel carpale nel 25% dei casi e
una polineuropatia nel 15-20% dei casi. La polineuropatia, che
può essere rivelatrice della malattia, è generalmente a
predominanza sensitiva, dolorosa e prevalente sulle piccole bre,
con successivo interessamento motorio e soprattutto con
un’importante partecipazione del sistema nervoso autonomo. Le
manifestazioni viscerali sono dominate da lesioni cardiache, renali
e intestinali. È usuale trovare una proteina monoclonale, più
spesso di tipo IgG λ, o una catena leggera isolata, prodotta da una
popolazione monoclonale di plasmacellule, senza altre patologie
associate. Le colorazioni immunoistochimiche del materiale
bioptico mostrano che la sostanza amiloide è costituita da una
catena leggera monoclonale. L’evoluzione è grave e rapida, è
quindi necessario iniziare tempestivamente il trattamento:
un’associazione di melfalan-desametasone oppure la
somministrazione di melfalan ad alte dosi, seguita
dall’autotrapianto di cellule staminali.
Neuropatie amiloidi familiari
Hanno modalità di trasmissione autosomica dominante e sono di
più tipi. La mutazione in causa interessa solitamente il gene della
transtiretina.
La varietà portoghese è stata la prima a essere descritta, ma
esistono altri focolai endemici in Svezia e in Giappone. È
all’origine di una polineuropatia a evoluzione grave, inizialmente
a predominanza sensitiva, che interessa prevalentemente la
sensibilità termodolori ca e determina disturbi neurotro ci e,
spesso, disautonomia. È frequente l’associazione di una lesione
viscerale, a carico del cuore ma anche digestiva, renale e oculare. I
depositi di amiloide sono costituiti da transtiretina, una proteina
secreta principalmente dal fegato. Gli studi genetici hanno
mostrato più di 100 mutazioni diverse del gene di questa proteina;
la sostituzione Val30Met è la mutazione patogena più frequente.
Al di fuori dei focolai endemici, la malattia esordisce più tardi
e spesso in forma sporadica; la semeiologia della polineuropatia,
inoltre, può essere meno caratteristica. L’evidenziazione di depositi
di sostanza amiloide nel nervo e l’identi cazione tramite marker
immunologici della transtiretina sono essenziali per la diagnosi,
che deve essere confermata da studi genetici che consentano a loro
volta di identi care la mutazione responsabile. Il solo trattamento
e cace che permette di arrestare la progressione della malattia è
il trapianto di fegato. Questo attualmente è raccomandato per i
pazienti portatori della mutazione Val30Met sintomatici a uno
stadio relativamente precoce. La ricerca terapeutica è indirizzata
verso molecole che consentano di stabilizzare la struttura
tetramerica della transtiretina, impedendone la dissociazione e la
conseguente formazione di depositi di amiloide.
Per le altre neuropatie amiloidi ereditarie, la proteina
depositata nella sostanza amiloide è rappresentata
dall’apoliproteina A1 o dalla gelsolina.
Neuropatie delle paraproteinemie e delle malattie
proliferative linfoplasmocitarie
Mieloma multiplo

È responsabile di una polineuropatia nel 3-5% dei casi. In circa un


terzo di questi casi si tratta di una neuropatia amiloide somigliante
a quella osservata nell’amiloidosi sistemica primitiva. Negli altri
casi si tratta di una neuropatia sensitivo-motoria grave ma non
in uenzata dal trattamento del mieloma.
Sindrome POEMS

(Polineuropatia, Organomegalia, Endocrinopatia, proteina


Monoclonale [con catena leggera, generalmente λ], lesioni
cutanee [Skin]) L’elemento centrale della sindrome è una
polineuropatia con interessamento iniziale degli arti inferiori, a
evoluzione subacuta e grave. La presenza di manifestazioni
sistemiche, quali edema, segni cutanei (ipertricosi, melanodermia,
angiomi glomeruloidi, macchie rosso ciliegia, lipoatro a facciale),
epatomegalia, splenomegalia o iperplasia gangliare
angiofollicolare (malattia di Castleman), può essere di aiuto alla
diagnosi. La ricerca di una componente monoclonale deve essere
e ettuata sistematicamente: si tratta molto spesso di un’IgG o di
un’IgA a catena leggera λ presente in minime quantità. In quasi
tutti i casi è presente un mieloma di tipo osteosclerotico. Si
riscontra un aumento del tasso di VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor), fattore di proliferazione angiogenica e di aumento
della permeabilità vascolare. Date la gravità e l’evoluzione
spontanea della patologia, è necessario un precoce avvio del
trattamento. In caso di plasmocitoma solitario, questo si basa sulla
radioterapia. Le altre opzioni terapeutiche possibili sono
l’associazione di melfalan-prednisone oppure un trattamento
intensivo a base di melfalan in associazione all’autotrapianto di
cellule staminali periferiche.
Linfomi

I linfomi, sia di Hodgkin sia non-Hodgkin, possono essere


responsabili di neuropatie di vario genere: in ltrazione delle
radici, dei plessi, dei nervi periferici o cranici (neurolinfomatosi);
una poliradiculoneuropatia in ammatoria demielinizzante che
richiama la sindrome di Guillain-Barré; una malattia del
motoneurone analoga alla sclerosi laterale amiotro ca o limitata
al motoneurone periferico; ganglionopatia con un quadro di
neuropatia sensitiva paraneoplastica; polineuropatia sensitiva
distale (in particolar modo nella malattia di Waldenström) del tipo
di quelle osservate in concomitanza a gammopatie monoclonali di
signi cato indeterminato.
Gammopatia MGUS

Una gammopatia monoclonale di signi cato indeterminato


(Monoclonal Gammopathy of Undetermined Signi cance, MGUS) si
può riscontrare nel 2% dei soggetti di età superiore ai 50 anni e
nell’8-37% dei pazienti con polineuropatia a causa indeterminata.
Si tratta di una polineuropatia simmetrica progressiva, sensitivo-
motoria o prevalentemente sensitiva, determinante atassia, spesso
con un aumento della proteinorrachia, il cui quadro clinico è simile
a quello delle poliradicolonevriti in ammatorie croniche
idiopatiche. In ordine decrescente per frequenza, la proteina
monoclonale è di classe IgM (60%), IgG (30%) o IgA (10%).
Quando si tratta di una IgM, questa presenta un’attività anti-MAG
(Myelin-Associated Glycoprotein) nella metà dei casi e l’esame al
microscopio elettronico mostra spesso una separazione delle
lamelle mieliniche. Il trattamento si basa sull’infusione ev di
immunoglobuline, sulla plasmaferesi e/o sulla somministrazione di
immunosoppressori. È stato descritto un tipo particolare di
quest’ultima, noto come sindrome CANOMAD (Chronic Ataxic
Neuropathy with Ophtalmoplegia, M protein, Agglutination and
Disialosyl antibodies).
Poliradicoloneuropatie in ammatorie demielinizzanti
croniche
Le poliradicoloneuropatie in ammatorie demielinizzanti croniche
(Chronic In ammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP) sono,
come la sindrome di Guillain-Barré, neuropatie disimmuni. Si
distinguono dalla precedente per una modalità di esordio più lenta,
su un periodo di almeno due mesi, e un’evoluzione cronica, talora
associata a esacerbazioni.
La presentazione clinica vede associarsi un de cit motorio
solitamente simmetrico, distale e prossimale, un de cit sensitivo e
un’are essia di usa. L’interessamento sensitivo è a volte
predominante e può determinare atassia. La proteinorrachia è
elevata. Gli esami elettro siologici confermano il carattere
demielinizzante delle lesioni, i cui criteri diagnostici consistono in
rallentamento della velocità di conduzione, allungamento della
latenza distale e della latenza delle onde F, presenza di blocchi di
conduzione. Si riscontra talvolta un aumento del volume dei nervi
accessibili alla palpazione; la RMN può talora evidenziare un
aumento di volume e una presa di contrasto a livello delle radici
lombari. La biopsia del nervo, indicata in caso di semeiologia
atipica, può oggettivare una demielinizzazione segmentaria,
aspetti a “bulbo di cipolla” che testimoniano un processo di
demielinizzazione e rimielinizzazione e in ltrati in ammatori. La
biopsia permette anche di escludere altre diagnosi, come una
vasculite o una neuropatia amiloide. Le neuropatie motorie
multifocali, che non sono sensibili ai corticosteroidi, devono essere
distinte dalle CIDP.
Le poliradicoloneuropatie demielinizzanti in ammatorie
croniche sono molto spesso idiopatiche, ma possono anche essere
associate a una malattia sistemica (HIV, epatite C, neoplasie, in
particolare linfoma o melanoma) o a una gammopatia
monoclonale di signi cato indeterminato. Il trattamento si basa
sulla somministrazione di cortisonici o di immunoglobuline ev; in
caso di insuccesso, è possibile ricorrere agli immunosoppressori.

Neuropatie eredodegenerative
Classi cazione
Fra le neuropatie ereditarie è possibile distinguere:

• le neuropatie legate ad anomalie metaboliche ereditarie, come


la malattia di Fabry, la malattia di Refsum,  la leucodistro a
metacromatica, la malattia di Krabbe, le adrenoleucodistro e,
la malattia di Tangier (Cap. 21);
•  le neuropatie degenerative ereditarie associate a un processo
degenerativo centrale (atassie spinocerebellari familiari,
paraplegie spastiche familiari) nelle quali predominano le
manifestazioni centrali.

A questa seconda categoria appartiene la neuropatia assonale


gigante. Questa patologia si manifesta come una neuropatia
sensitivo-motoria progressiva che inizia molto frequentemente nel
corso dei primi 10 anni di età, associata a una grave
compromissione del sistema nervoso centrale (ritardo intellettivo,
atassia cerebellare, epilessia) e a una capigliatura crespa, molto
diversa da quella dei genitori. Questa rara patologia è
caratterizzata dalla presenza di rigon amenti assonali correlati
all’accumulo di neuro lamenti. La trasmissione è autosomica
recessiva. Il gene in causa codi ca la gigaxonina, una proteina
collegata al citoscheletro.
Le neuropatie degenerative ereditarie che interessano in modo
elettivo o predominante il sistema nervoso periferico sono qui
analizzate.
Queste neuropatie costituiscono un capitolo complesso, poiché
vanno presi in considerazione il loro fenotipo (demielinizzante o
assonale), la loro manifestazione clinica (sensitivo-motoria,
motoria, sensitiva o sensitiva e autonomica), la trasmissione
genetica (autosomica dominante o recessiva o legata al cromosoma
X), e poi, cosa che va al di là degli obiettivi di questo testo, le
numerosissime mutazioni che ne possono essere la causa.
Gli elementi che orientano verso la natura genetica di queste
neuropatie sono l’esistenza di un’anamnesi familiare positiva,
l’esordio nel corso dell’infanzia, l’evoluzione lentamente
progressiva e la presenza di piede cavo.
Malattia di Charcot-Marie-Tooth (neuropatie sensitivo-
motorie ereditarie di Dick)
La malattia di Charcot-Marie-Tooth è caratterizzata da
un’amiotro a neurogena distale progressiva a evoluzione molto lenta
che inizia generalmente nell’infanzia o nell’adolescenza. È peraltro
possibile un inizio estremamente tardivo di questa patologia.
I primi a essere colpiti sono i muscoli della loggia
anterolaterale della gamba (amiotro a del perone) con steppage
progressivo. L’amiotro a ha evoluzione ascendente, senza tuttavia
risalire al di sopra del terzo inferiore della coscia. L’amiotro a
delle mani è più tardiva, con lenta risalita no all’avambraccio.
L’abolizione dei ri essi achillei è precoce, più tardiva quella dei
rotulei. Un de cit sensitivo distale può essere evidenziato da un
esame minuzioso, ma solo l’esame elettro siologico è in grado di
oggettivare l’interessamento delle bre sensitive. Un piede cavo è
la regola: infatti questo precede spesso le altre manifestazioni e
deve essere ricercato negli altri membri della famiglia.
La misurazione delle velocità di conduzione motoria (VCM)
sull’avambraccio permette di distinguere una forma
demielinizzante (CMT1, VCM <30  m/s) e una forma assonale
(CTM2, VCM >50  m/s), insieme a casi in cui la classi cazione si
presenta di cile per la presenza di valori intermedi.
La prevalenza stimata della malattia è di 20-30/100.000.
Tipo CMT1, demielinizzante
È caratterizzato da un considerevole rallentamento delle velocità di
conduzione motoria e, istologicamente, da demielinizzazione
segmentaria e rimielinizzazione che danno luogo a formazioni a
“bulbo di cipolla”, con ipertro a talora palpabile dei tronchi
nervosi. Di norma la trasmissione è autosomica dominante. Esiste
un’eterogeneità genetica che consente di distinguere in particolare:

•  CMT1A (17p.11), in cui l’anomalia è di norma una


duplicazione nel gene della PMP-22 (Peripheral Myelin Protein-
22), la cui sovraespressione riduce la proliferazione delle
cellule di Schwann. Molto spesso, questo tratto dominante è
trasmesso dal padre. Una delezione nella stessa sequenza
provoca una neuropatia ereditaria con sensibilità alla pressione.
Tale malattia, autosomica dominante, si manifesta con
paralisi recidivanti dei nervi esposti alle compressioni. Le
velocità di conduzione nervosa sono rallentate. La biopsia
mostra la presenza di ispessimenti “a salsicciotto” della
mielina (neuropatie tomaculari);
• CMT1B (1q22-q23), in relazione con le mutazioni residenti nel
gene MPZ (Myelin Protein Zero) espressa esclusivamente nella
mielina del sistema nervoso periferico. È possibile osservare
anomalie pupillari e sordità;
•  CMT1C: gene LITAF (cromosoma 16), implicato nella
degradazione delle proteine;
• CMT1D: gene EF09-02-9788821436925 (cromosoma 10), fattore
di regolazione della mielinizzazione del nervo periferico;
•  non si ipotizza più l’autonomia della malattia di Déjerine-Sottas
rispetto a CMT1. La malattia corrisponde al tipo HSMN III
della classi cazione di Dick ed è caratterizzata da ereditarietà
recessiva, esordio più precoce, evoluzione più grave, una
semeiologia sensitiva più marcata che può determinare
atassia, una franca ipertro a dei tronchi nervosi (“neuropatia
ipertro ca”), a volte palpabili particolarmente a livello del
plesso cervicale e velocità di conduzione notevolmente ridotte.
Potrebbe essere l’espressione omozigote di mutazioni dei geni
implicati nella variante CMT1.

Tipo CMT2, assonale


Meno frequente del tipo 1, il tipo 2 è generalmente dominante.
Corrisponde istologicamente a una degenerazione assonale, senza
aspetti di demielinizzazione segmentaria. Le velocità di conduzione
motoria sono normali, ma l’ampiezza dei potenziali motori e
sensitivi è assai ridotta. È possibile distinguere in particolare:

•  CMT2A, ascrivibile a mutazioni nel gene della mitofusina 2


(MFN2), una GTPasi che interviene nella fusione dei
mitocondri;
• CMT2B, il cui fenotipo è un’acropatia ulceromutilante;
• CMT2C, che può interessare le corde vocali e il diaframma;
•  CMT2D, con un’amiotro a prevalente a livello dei muscoli
della mano.

Tipo CMTX
Questa forma, legata al cromosoma X, è perlopiù dominante. Il
gene in causa codi ca la connessina 32 (gap junction protein).
Nei ragazzi la malattia insorge più precocemente e con
maggiore gravità. Le velocità di conduzione motoria presentano
valori intermedi.

Tipo CMT4
Questo tipo raggruppa diverse neuropatie ereditarie autosomiche
recessive e gravi a esordio precoce, che possono essere
demielinizzanti oppure assonali, talvolta con un aspetto di
ipomielinizzazione. Tali neuropatie si riscontrano più spesso nelle
popolazioni in cui la consanguineità è elevata (tunisini, gitani). In
queste forme si ritrova un’eterogeneità genetica. Finora è stata
descritta una decina di sottotipi. Alcuni di essi possono interessare
le corde vocali o il diaframma, oppure comportare una scoliosi
precoce.
Neuropatie sensitive e autonomiche ereditarie
Le neuropatie sensitive e autonomiche ereditarie (NSAE) associano
una lesione di bre sensitive e vegetative, senza lesione motoria.

NSAE tipo I
Il fenotipo di questa neuropatia, la cui trasmissione è autosomica
dominante, corrisponde alla malattia descritta da Thévenard con il
termine di acropatia ulceromutilante. È caratterizzata da una
sindrome neuropatica distale a evoluzione progressiva. Le lesioni
inizialmente sono a carico delle piccole bre mielinizzate e delle
bre amieliniche. Il gene in causa codi ca la serina
palmitoiltransferasi (SPTLC1, 9q22-3).
La malattia esordisce nell’adolescente o nel giovane adulto. La
sindrome tro ca inizia agli arti inferiori con male perforante
plantare, indolente, associato a disturbi vaso- e sudomotori e, più o
meno precocemente, ad artropatie neurogene del piede. La
sindrome neurologica è caratterizzata da un’ipoestesia
termodolori ca con localizzazione distale, mentre è meno costante
il de cit della sensibilità discriminativa. L’are essia achillea è
frequente ma incostante. La lesione degli arti superiori, sempre più
tardiva, è anch’essa incostante.

Altri tipi di NSAE


Hanno in comune un’eredità autosomica recessiva, un esordio
precoce, spesso connatale, disturbi sensitivi predominanti a carico
delle sensibilità termica e dolori ca, la presenza di disturbi
neurotro ci e una componente disautonomica spesso marcata.

•  La NSAE di tipo II (malattia di Morvan), che colpisce gli arti


superiori e inferiori, è legata a una mutazione del gene HSN 2.
•  La NSAE di tipo III (disautonomia familiare di Riley-Day) si
osserva essenzialmente negli ebrei ashkenaziti. I disturbi
disautonomici sono particolarmente marcati. È generalmente
presente una mutazione del gene IkBKAP (IkB Kinase-Associated
Protein).
• La NSAE di tipo IV (insensibilità congenita al dolore con anidrosi)
è associata a un ritardo mentale con tendenza alle
automutilazioni. È dovuta a una mutazione del gene NTRKI
(Neurotrophic Tyrosine Kinase Receptor type I).

Neuropatie motorie ereditarie


Le neuropatie motorie ereditarie (NME) sono neuropatie assonali,
lunghezza-dipendenti, che danno luogo a un de cit motorio distale
isolato. In base alle caratteristiche cliniche e genetiche queste NME
sono state classi cate in sette tipi diversi. La trasmissione può
essere autosomica dominante o recessiva. Alcune varietà sono
particolari poiché predomina l’interessamento degli arti superiori o
della laringe.

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Capitolo 10
Patologie midollari

Il midollo nel canale rachideo

All’interno del canale rachideo il midollo spinale è contenuto in un


tubo formato dalla dura madre che si estende dal bordo del forame
occipitale no a livello della seconda vertebra sacrale (Fig.  10.1).
La dura madre spinale, contrariamente a quella cefalica, non
aderisce allo scheletro; esiste infatti uno spazio epidurale,
contenente tessuto adiposo e vene, nel quale si possono sviluppare
lesioni espansive.
Figura 10.1 Schema di una sezione sagittale mediana del midollo spinale e del
rachide.

In ragione dello sviluppo disuguale del midollo spinale e dei


suoi involucri, esso occupa solo una parte del canale rachideo e del
sacco durale: l’estremità inferiore del midollo (cono terminale) non
oltrepassa infatti il bordo inferiore della vertebra L1; al di sotto di
questo livello, il sacco durale contiene le radici della cauda equina
e il lum terminale. Da entrambi i lati il midollo spinale è
ancorato al sacco durale mediante le radici spinali e le digitazioni
del legamento denticolato. Le relazioni tra il midollo spinale, le
radici e le vertebre sono rappresentate nella Figura 10.2.

Figura 10.2 Vista laterale del midollo in una sezione sagittale della colonna vertebrale
(Da: Lazorthes et al., 1973).

Compressioni non traumatiche del midollo

Il midollo spinale, racchiuso in questo canale non estensibile, è


molto sensibile ai processi patologici che ne riducono i diametri. Le
compressioni midollari lente, combinando i meccanismi dell’azione
meccanica diretta e dell’ischemia, determinano alterazioni
dapprima funzionali e successivamente strutturali che
gradualmente divengono sempre meno reversibili. Ne risulta una
sindrome midollare progressivamente ingravescente.
In alcuni casi la lenta evoluzione può dare luogo, in un
momento qualsiasi, anche abbastanza precoce, a un aggravamento
improvviso che realizza una sezione midollare più o meno
completa: questa modalità evolutiva corrisponde a un infarto
midollare correlato alla compressione di un’arteria a erente.
Pertanto, la diagnosi e il trattamento delle compressioni midollari
costituiscono vere e proprie urgenze a cui si deve dare una rapida
soluzione prima della comparsa di lesioni midollari irreversibili.

Sindrome clinica da compressione midollare


La diagnosi di una compressione midollare è relativamente facile
nelle forme che associano schematicamente tre sindromi: lesionale,
sottolesionale ed eventualmente rachidea.

Sindrome lesionale
Si manifesta con il coinvolgimento di una o più radici e/o della
sostanza grigia al livello della compressione. Il suo valore
localizzatorio è notevole. È caratterizzata da dolori radicolari uni- o
bilaterali accentuati dagli sforzi. Il dolore radicolare costituisce il
principale e, frequentemente, unico sintomo della sindrome
lesionale. Spesso un’indagine più accurata può tuttavia rivelare la
presenza di una semeiologia oggettiva, sotto forma di ipoestesia a
fascia, di paralisi con amiotro a a distribuzione radicolare e,
soprattutto, di abolizione o inversione del ri esso tendineo
corrispondente.

Sindrome sottolesionale
È caratterizzata dall’interruzione funzionale dei fasci midollari
discendenti o ascendenti.
Alterazioni motorie
Secondo il livello di compressione, questi disturbi determinano
l’instaurarsi di una paraparesi o tetraparesi spastica, spesso
asimmetrica. In un primo momento la deambulazione può essere
disturbata solo in maniera intermittente da un’a aticabilità che
sopravviene dopo un certo lasso di tempo, costringendo il soggetto
a fermarsi brevemente: questa condizione di claudicatio
intermittente midollare non è dolorosa. L’esame obiettivo evidenzia
il de cit motorio, l’ipertono spastico, l’esagerazione dei ri essi
tendinei (vivaci, di usi e policinetici) con clono achilleo e rotuleo e
la liberazione dei ri essi di difesa spinali: il segno di Babinski, la
essione dorsale del piede e la reazione di triplice retrazione.
Queste risposte nocicettive si osservano in accompagnamento alla
progressiva estensione della zona re essogena, che nisce per
risalire no al limite topogra co inferiore della compressione.
Segni sensitivi
Al di sotto del livello lesionale possono essere avvertiti dolori,
prevalentemente a carattere costrittivo, e/o parestesie di diverso
tipo, conseguenza della lesione dei cordoni posteriori o delle vie
spinotalamiche. Il de cit sensitivo nel territorio sottolesionale
interessa dapprima la sensibilità termodolori ca. È quindi
essenziale precisarne il limite superiore.
Disturbi s nterici
Sono inizialmente modesti e si limitano a esitazione minzionale,
pollachiuria e minzione imperiosa.

Sindrome rachidea
Una rigidità segmentaria della colonna vertebrale, un dolore
provocato dalla pressione sulle apo si spinose o sui muscoli
paravertebrali costituiscono la sindrome rachidea, che è più
frequente nelle lesioni proprie della colonna ma può presentarsi
anche nei tumori iuxta- o intramidollari.

Varianti semeiologiche
In una fase precoce la semeiologia può richiamare quella di una
sindrome sottolesionale (paraparesi ingravescente) o lesionale
(nevralgia radicolare). Inoltre, la sede della compressione in
rapporto al midollo, tanto trasversalmente quanto in altezza, può
condizionare la presentazione neurologica.
“Trasversalmente”
Compressioni anteriori

Le compressioni anteriori si manifestano dapprima con disturbi


motori: la compressione diretta delle corna anteriori del midollo o
delle radici motorie provoca una paralisi distrettuale con
amiotro a. Al di sotto della lesione può comparire precocemente
una sindrome piramidale, mentre i disturbi sensitivi sono più
tardivi.
Compressioni posteriori

Interessano in misura predominante i cordoni posteriori del


midollo spinale, causando precocemente alterazioni della
sensibilità profonda e inducendo dapprima una sindrome atassica e
in seguito una sindrome atasso-spastica.
Compressioni laterali del midollo

Poiché la lesione prevale in una metà del midollo, nelle


compressioni laterali del midollo si può veri care un abbozzo della
sindrome di Brown-Séquard.
“Longitudinalmente”
Compressioni del midollo cervicale alto (C1-C4)

Comportano una tetraplegia spastica. Tra le manifestazioni lesionali


occorre ricordare la compressione del nervo frenico (singhiozzo,
paralisi di un emidiaframma) e del nervo accessorio (paralisi dello
sternocleidomastoideo e del trapezio). Talvolta si osserva una
sindrome “sopralesionale” conseguente a un’espansione
endocranica del tumore o a una so erenza della radice discendente
del trigemino.
Una compressione del midollo cervicale alto può anche
rivelarsi sotto forma di una sindrome sospesa, sfasata rispetto al
livello della compressione, con disturbi sensitivo-motori localizzati
a livello delle mani sotto forma di parestesie, intorpidimento,
astereognosia, amiotro a.
Compressioni del midollo cervicale basso

Si manifestano con una paraplegia e una sindrome radicolare degli


arti superiori.
Compressioni del midollo dorsale

Sono le più frequenti; danno dolori toracoaddominali a cintura e


paraplegia; l’abolizione di un ri esso addominale cutaneo può
avere valore localizzatorio.
Compressioni del midollo lombosacrale

Data la diminuzione di altezza dei segmenti midollari e il percorso


verticale delle radici spinali intorno alla porzione terminale del
midollo, le compressioni del midollo lombosacrale interessano
diversi segmenti midollari e più radici (Fig.  10.1). Inoltre, la
sintomatologia radicolare, via via che ci si porta all’estremità
inferiore del midollo spinale, rischia di mascherare la
sintomatologia propriamente spinale. I disturbi genitali e s nterici
sono una presenza costante e precoce.

•  La compressione del midollo lombare può essere sospettata in


presenza di una paralisi accida del quadricipite con are essia
rotulea associata a iperre essia achillea e segno di Babinski
bilaterale.
•  Le compressioni del midollo sacrale (cono terminale) si
esprimono con paralisi accida e are essica degli arti
inferiori, con gravi disturbi s nterici; il quadro è molto simile
a quello delle compressioni della cauda equina.
Compressione della cauda equina

Nella forma conclamata, la sindrome della cauda equina


comprende:

• paralisi degli arti inferiori di tipo periferico, ossia accida, con


amiotro a;
• abolizione del ri esso anale e dei ri essi achillei (e talvolta dei
rotulei);
•  disturbi sensitivi, quali dolori irradiati dalla regione lombare
verso le natiche, gli arti inferiori e il perineo; de cit sensitivo
oggettivo nella regione perineale (anestesia a sella) e agli
organi genitali esterni con estensione variabile alla faccia
posteriore delle cosce e alle gambe;
•  disturbi genitali e urinari, costanti e spesso precoci: de cit
erettile, perdita dello stimolo a urinare, incontinenza o
ritenzione con iscuria paradossa.

La semeiologia è tanto più ricca quanto più la compressione è


alta:

•  le compressioni basse (delle ultime radici sacrali che


costituiscono il plesso pudendo) si esprimono esclusivamente
con dolori, anestesia a sella e disturbi s nterici;
• le compressioni intermedie ( no a livello di L4) aggiungono ai
disturbi precedenti un interessamento dello sciatico. Il ri esso
achilleo può mancare;
•  le compressioni alte raggiungono il territorio del plesso
lombare (nervo femorale e nervo otturatorio). Il ri esso
rotuleo è diminuito o abolito.

Molto spesso le sindromi della cauda equina hanno esordio


unilaterale; i dolori sono simili a quelli di una sciatalgia ma vi si
aggiungono, più o meno precocemente, disturbi s nterici, segni
lesionali pluriradicolari e anestesia a sella.

Esami complementari
La risonanza magnetica nucleare (RMN) è l’esame di prima scelta
quando si sospetta una compressione midollare. Essa permette di
visualizzare le vertebre, i dischi e il contenuto del canale rachideo.
L’esame deve comprendere sequenze in T1 e T2. Le immagini in T1
danno una buona visione anatomica del midollo circondato dal
liquor, che è ipointenso. In T2 il midollo appare ipointenso rispetto
al liquor. Le lesioni intrarachidee sono perlopiù iperintense in T2.
La somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto
paramagnetico (gadolinio) aumenta spesso l’intensità del segnale
lesionale in T1.

Eziologia e trattamento
Le cause delle compressioni midollari sono molteplici e possono
essere classi cate in due gruppi: extradurali e intradurali
(Fig. 10.3).
Figura 10.3 Schematizzazione dei diversi tipi di compressione midollare. 1)
Neurinoma lateromidollare; 2) meningioma retromidollare; 3) tumore intramidollare; 4)
malattia di Pott con ascesso colliquato verso il canale rachidiano; 5) tumore epidurale; 6)
tumore a clessidra.

Nel primo predominano le metastasi vertebrali; nel secondo,


invece, la causa più frequente è rappresentata dai tumori benigni
extramidollari, neurinomi e meningiomi, la cui prognosi è
eccellente se l’intervento non è troppo tardivo. In assenza di un
trattamento e cace si ha un’evoluzione verso un quadro di sezione
midollare con paraplegia o tetraplegia accida e anestesia totale
del territorio sottolesionale.

Cause extradurali
Metastasi vertebrali ed epidurali
Questa eziologia è molto frequente: viene osservata infatti nel 5%
circa dei pazienti che muoiono a causa di una neoplasia. Nella
grande maggioranza dei casi le metastasi interessano dapprima la
vertebra per invadere successivamente lo spazio epidurale. La
localizzazione epidurale può originare a partire da una lesione
paravertebrale oppure essere primitiva. La compressione midollare
metastatica complica di regola un’a ezione maligna già
conosciuta, ma può anche accadere che la riveli. Le neoplasie della
mammella, del polmone e della prostata contribuiscono al 50% dei
casi. Seguono per frequenza i tumori del rene, del tubo digerente,
della tiroide e i melanomi.
Nel determinismo della compressione midollare intervengono
in modo variabile un fattore osseo quando esiste uno
schiacciamento vertebrale, l’invasione dello spazio epidurale e la
ripercussione sulle vene di drenaggio del midollo. La localizzazione
della compressione è dorsale nel 70% dei casi, lombare nel 20% e
cervicale nel 10%. In più del 90% dei casi la manifestazione
iniziale è un dolore vertebrale o radicolare, continuo o aggravato
dal decubito. Il dolore resta talora a lungo isolato prima che
compaiano i segni di compressione midollare che possono evolvere
rapidamente. Il trattamento con cortisonici e la radioterapia,
instaurati prima che le lesioni midollari diventino irreversibili,
danno spesso buoni risultati, permettendo di evitare la
laminectomia. In alcuni casi, tuttavia, diviene necessaria una
decompressione chirurgica per via anteriore con resezione di un
corpo vertebrale seguita da stabilizzazione.
La compressione midollare è la complicanza neurologica più
frequente della malattia di Hodgkin. È la conseguenza di colate
linfomatose originate da adenopatie regionali che raggiungono lo
spazio epidurale attraverso i forami di coniugazione, potendo o
meno invadere la vertebra. La comparsa di una sindrome
midollare nei pazienti sottoposti a radioterapia deve anche fare
pensare alla possibilità di una mielopatia postradioterapica.
La compressione midollare è anche la complicanza
neurologica più frequente del mieloma, e non di rado ne è
rivelatrice. Il meccanismo più comune è l’in ltrazione dello spazio
epidurale a partenza da una lesione ossea. Più raramente la
compressione midollare è il risultato dello schiacciamento di una
vertebra.
Cause infettive e parassitarie
La tubercolosi vertebrale viene spesso riscontrata nei pazienti
trapiantati e nei Paesi in via di sviluppo. La diagnostica
strumentale per immagini precisa la natura delle lesioni e i fattori
che intervengono nella compressione midollare: distruzione ossea,
ascesso, cifosi. La diagnosi viene confermata con la biopsia.
Quando esistono segni di so erenza midollare il trattamento deve
associare alla chemioterapia antitubercolare un approccio
chirurgico.
Le spondilodisciti batteriche sono causate prevalentemente da
Staphylococcus aureus, ma spesso altri germi sono responsabili:
Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus. Le vie di ingresso sono molto
diverse. Il coinvolgimento vertebrale si estende rapidamente ai
dischi adiacenti e la formazione di ascessi perivertebrali è
frequente. Il quadro è dominato da una rigidità dolorosa del
rachide, mentre segni di compressione midollare compaiono solo in
una minoranza dei casi. Una terapia antibiotica intensiva deve
essere intrapresa solo dopo una precisa diagnosi batteriologica, il
che richiede spesso una biopsia. La presenza di segni di
compressione midollare è un’indicazione a un approccio chirurgico
per via anteriore.
Un’epidurite batterica o un ascesso epidurale si veri ca talora
primitivamente in assenza di spondilodiscite. La RMN consente di
formularne precocemente la diagnosi di fronte a una sindrome
dolorosa rachidea acuta, prima che insorgano lesioni midollari
irreversibili. Le lesioni sono abitualmente localizzate nello spazio
epidurale posteriore e necessitano di una laminectomia.
L’idatidosi vertebrale, costituita da numerose vescicole che
invadono lo spazio epidurale, è una causa di compressione
midollare alla quale bisogna pensare di fronte a un soggetto che
proviene da una zona di endemia (Europa del Sud, Medio Oriente).
Nella schistosomiasi un danno midollare può derivare da un
processo granulomatoso o da lesioni mielitiche, le quali in genere
interessano la parte bassa del midollo, in particolare il cono
terminale e/o le radici della cauda equina. Un breve soggiorno in
una zona di endemia può essere su ciente per contrarre la
malattia, soprattutto in occasione di un bagno in acqua dolce. La
diagnosi si basa sul riscontro delle uova nelle feci (Schistosoma
mansoni) o nelle urine (S. haematobium). La terapia con il
praziquantel può permettere un’evoluzione favorevole.
Compressione da ernia discale
Quasi sempre si tratta di un’ernia discale cervicale. Nella maggior
parte dei casi l’ernia, molto laterale, esercita una compressione
monoradicolare nel canale di coniugazione e si manifesta con una
nevralgia cervicobrachiale. Nondimeno, qualche volta l’ernia
comprime il midollo spinale, o per il proprio volume o perché
progredisce in direzione mediana.
L’espulsione dell’ernia avviene in occasione di un movimento
violento all’indietro per azione diretta di un trauma sul rachide
(tu o, incidente stradale), ma a volte la sintomatologia compare
in modo apparentemente spontaneo.
I casi più tipici associano nevralgia cervicobrachiale e
sindrome di Brown-Séquard (compressione anterolaterale).
La RMN mostra la protrusione discale che disloca il midollo a
livello dello spazio intervertebrale.
Il trattamento è chirurgico e l’approccio all’ernia viene
e ettuato per via anteriore.
Altre cause extradurali
Il sarcoma vertebrale è un tumore raro che si osserva soprattutto nel
bambino. Nell’adulto, una terapia radiante pregressa o la malattia
di Paget sono fattori favorenti.
Il cordoma è un tumore che si sviluppa a partire da residui
della notocorda primitiva. Il sacro e il clivus sono le sedi elettive.
Le localizzazioni vertebrali interessano soprattutto la regione
cervicale.
I tumori vertebrali benigni come l’emangioma vertebrale, la cisti
aneurismatica delle ossa e i tumori gigantocellulari sono rare cause
di compressione midollare.
La malattia di Paget interessa talora il midollo a seguito del
restringimento del canale rachideo, le cui pareti sono ispessite, e di
un’ischemia relativa, secondaria all’ipervascolarizzazione ossea. Il
trattamento con calcitonina può portare alla regressione dei segni
di compressione.
La spondilite anchilosante e soprattutto l’artrite reumatoide nella
sua localizzazione atloassiale si complicano talora con una
compressione midollare.
Un’ematopoiesi ectopica, che complica alcune anemie croniche
(β-talassemia omozigote), può svilupparsi nello spazio epidurale e
provocare compressione midollare. Lo stesso si veri ca per la
lipomatosi epidurale, che è abitualmente indotta da corticosteroidi e
può complicare una malattia di Cushing o un trattamento
corticosteroideo protratto.

Cause intradurali
È opportuno distinguere fra i tumori intramidollari e i tumori
extramidollari, che sono di gran lunga i più frequenti.
Tumori extramidollari
I più frequenti sono i meningiomi e i neurinomi, tumori benigni a
evoluzione molto lenta la cui prognosi è eccellente se l’exeresi è
precoce. Alla RMN queste lesioni appaiono sotto forma di
immagini arrotondate o ovalari, quasi isointense rispetto al
midollo in T1 e in T2, che presentano un aumento del segnale in
T1 dopo somministrazione di gadolinio.

Meningioma
Si tratta di un tumore impiantato sulla dura madre, di forma
globosa, abitualmente ben incapsulato. L’inserzione avviene di
solito in posizione laterale vicino alle digitazioni del legamento
denticolato, ma può anche essere anteriore o, raramente,
posteriore. La localizzazione a livello dorsale è la più frequente,
seguita da quella cervicale. Il meningioma del forame occipitale
può associare segni di lesione intracranica a una compressione del
midollo cervicale alto, le cui prime manifestazioni interessano
spesso gli arti superiori. La localizzazione lombare non si osserva
praticamente mai.
Il meningioma è quattro volte più frequente nella donna che
nell’uomo, a causa dell esistenza di recettori ormonali a livello di
questi tumori.

Neurinoma
Nella maggior parte dei casi il neurinoma (o schwannoma) si
sviluppa nello spazio intradurale a partire da una radice, di solito
sensitiva (Fig.  10.4). Il neurinoma è di regola un tumore singolo.
Neurinomi multipli possono essere osservati nel caso di
neuro bromi.
Figura 10.4 Neurinoma dorsale. Da notare la connessione con una radice dorsale e lo
schiacciamento laterale del midollo spinale.
(Da: Escourolle e Poirier, 1977)

Tumori intramidollari
Fra i tumori intramidollari, i più frequenti sono gli astrocitomi e gli
ependimomi; a volte, nel quadro della malattia di Von Hippel-
Lindau, sono possibili anche gli emangioblastomi. Rare, invece, le
metastasi intramidollari. La sintomatologia di questi tumori
intramidollari si presenta spesso in maniera atipica, data la
generale assenza di una sindrome radicolare ben caratterizzata.
D’altro canto possono dare luogo a una sindrome lesionale sospesa
di tipo siringomielico.
La RMN è indispensabile per la diagnosi e per valutare
l’estensione e la componente cistica di un astrocitoma o di un
emangioblastoma.
Compressioni della cauda equina

Nella maggior parte dei casi, le patologie responsabili della


compressione midollare possono anche produrre una compressione
della cauda equina; alcune di queste, tuttavia, sono implicate con
maggiore frequenza.

Ernia discale lombare


Talune ernie discali molto voluminose si esteriorizzano sulla linea
mediana e comportano un interessamento pluriradicolare.
L’evoluzione è frequentemente acuta o subacuta. In  un anziano
so erente di lombalgia possono manifestarsi un improvviso e
violento dolore sciatico, un de cit motorio, un’anestesia a sella e
disturbi s nterici. Dato il punto di partenza laterale dell’ernia, non
è raro osservare un’emisindrome della cauda equina. La
laminectomia va praticata con urgenza perché la compressione
può comportare rapidamente lo stato di irreversibilità delle lesioni
alle radici.

Tumori della cauda equina


Ependimomi o ependimogliomi

Tali tumori, che si sviluppano dal lum terminale, possono


raggiungere in questa regione uno sviluppo considerevole.
L’evoluzione clinica è lentamente progressiva e può durare molti
anni, con episodi di lombalgia o lombosciatalgia, notevole rigidità
della colonna e instaurazione graduale di una sindrome della
cauda equina. Si segnala il curioso reperto di una papilla da stasi
solitamente in relazione con un considerevole aumento della
proteinorrachia.
Neurinoma
È il più frequente dei tumori della cauda equina. Quando si
sviluppa in direzione laterale, vicino al forame  di coniugazione,
l’esordio è caratterizzato da una lunga fase di dolori
monoradicolari che rischiano di essere attribuiti erroneamente a
un’ernia discale. Se situato a distanza dal forame, il neurinoma
può raggiungere un volume maggiore prima di determinare un
quadro di so erenza pluriradicolare progressiva.
Cisti epidermoidi intrarachidee

Hanno come sede preferenziale la cauda equina. L’origine non


congenita ma iatrogena di un certo numero di cisti è discussa: è
stato chiamato in causa il possibile ruolo di punture lombari
praticate durante l’infanzia con introduzione di un frammento
dello strato basale dell’epidermide.
Impianto basso del midollo

Fissato al recesso durale a livello di S2, spesso associato a un


lipoma parzialmente intramidollare, rappresenta un’anomalia che
si rivela in genere durante la crescita a causa delle trazioni che
derivano dal rapido allungamento del rachide. Di solito si
associano una spina bi da e, spesso, un lipoma sottocutaneo. Il
quadro neurologico comprende disturbi s nterici e una
compromissione degli arti inferiori: deformazione del piede, de cit
sensitivo-motori, amiotro a. La tendenza attuale è quella di
operare molto precocemente queste anomalie, prima della
comparsa dei segni neurologici.
Cordomi vertebrali

La regione sacrococcigea è una sede prediletta dai cordomi


vertebrali che si sviluppano a partire dai residui della notocorda
primitiva.
Stenosi del canale lombare
Aggravata secondariamente da rimaneggiamenti artrosici, può
manifestarsi più o meno tardivamente nella vita con una sindrome
a tipo claudicatio intermittente sensitivo-motoria della cauda
equina. Una laminectomia su cientemente ampia permette di
ottenere la guarigione di questa sindrome.

Mielopatia cervicale

Eziologia
Le mielopatie cervicali sono la conseguenza di un restringimento
anomalo del canale rachideo, che può essere congenito o acquisito,
in relazione a rimaneggiamenti artrosici e/o a ispessimenti
legamentosi. Le ripercussioni sul midollo non derivano da una
compressione diretta. Il midollo è alterato dapprima
funzionalmente, poi strutturalmente, a causa dei microtraumatismi
che subisce durante i movimenti del collo. Si ammette
generalmente la partecipazione di un disturbo circolatorio al
determinismo delle lesioni.
L’esistenza di un’anomalia della “cerniera” craniospinale
favorisce la comparsa di una so erenza a livello del midollo
cervicale alto.

Quadro clinico
I disturbi compaiono solitamente in un soggetto di oltre 50  anni
che spesso ha so erto in passato di cervicobrachialgie. I disturbi si
concentrano spesso sugli arti superiori in relazione con la sindrome
lesionale sospesa e sono caratterizzati da de cit motorio,
amiotro a più o meno estesa e de cit sensitivo. I ri essi tendinei
corrispondenti al livello lesionale possono essere aboliti o esagerati
a causa della coesistenza di una sindrome piramidale che può in
egual modo giusti care l’inversione di un ri esso. Tuttavia, un
danno del midollo cervicale alto può determinare la sindrome della
“mano go a-astereognosia”. È spesso associato un segno di
Lhermitte.
Agli arti inferiori la sindrome sottolesionale è caratterizzata da
una sindrome piramidale responsabile di paraparesi spastica. I
disturbi s nterici sono incostanti e generalmente poco marcati. Il
de cit sensitivo sottolesionale resta spesso modesto. La RMN
permette di visualizzare il midollo, di valutare le dimensioni del
canale spinale e di obiettivare i rapporti tra il cordone midollare e
le protrusioni discali, osteo tiche e legamentose. Un segnale
iperintenso in T2 in sede intramidollare deve fare temere la
presenza di lesioni midollari irreversibili.

Indicazioni terapeutiche
Il riposo del rachide cervicale, favorito dall’applicazione di una
minerva, può determinare un marcato miglioramento. Se il
risultato è insu ciente e le condizioni neurologiche tendono ad
aggravarsi occorre considerare un’indicazione chirurgica, il cui
scopo è di ristabilire uno spazio su ciente, da entrambi i lati del
midollo, per porlo al riparo dei possibili danni in seguito ai
movimenti del collo. A seconda dei casi questo obiettivo viene
raggiunto sia mediante intervento sui dischi e i corpi vertebrali,
per accesso anteriore, sia mediante una laminectomia che deve
essere estesa in altezza interessando più archi posteriori.

Siringomielia

Il termine “siringomielia” (da syrinx: auto o tubo) indica la


presenza all’interno del midollo spinale di una cavità riempita di
liquido che occupa la sostanza grigia e si estende per più
metameri.
La siringomielia è la conseguenza di una perturbazione
dell’idrodinamica del liquor e va distinta dalle sindromi
siringomieliche sintomatiche di lesioni centromidollari di natura
tumorale, vascolare o traumatica.

Anatomia patologica
La cavità siringomielica occupa la regione centrale del midollo
(Fig.  10.5). Essa raggiunge il suo massimo sviluppo nel segmento
medio del midollo cervicale. Cranialmente, spesso si arresta al
secondo segmento cervicale. Caudalmente si prolunga nel midollo
dorsale e può talora raggiungere il tratto lombare. All’interno della
sostanza grigia la cavità si estende, spesso in maniera asimmetrica,
nel contesto delle corna posteriori e anteriori del midollo,
mantenendosi nelle vicinanze delle vie di conduzione motorie e
sensitive.

Figura 10.5 Cavità siringomielica.

La cavità siringomielica può prolungarsi nel tronco encefalico


(siringobulbia) sotto forma di fessurazioni che possono interessare il
nucleo o le bre del XII, la radice discendente del V, il nucleo
ambiguo e le connessioni dei nuclei vestibolari con il fascicolo
longitudinale mediale.
Quadro clinico

Sindrome sospesa
Dissociazione della sensibilità

La dissociazione siringomielica della sensibilità si caratterizza per


la scomparsa della sensibilità al caldo, al freddo e agli stimoli
dolorosi contrapposta al mantenimento di una normale percezione
del tatto e della posizione dei segmenti corporei. Questo disturbo è
obiettivabile in una zona sospesa che interessa quasi sempre gli
arti superiori, in tutto o in parte, estendendosi frequentemente alle
regioni cervicale e toracica. L’anestesia dissociata, che si evidenzia
a causa dell’assenza di dolore a seguito di un’ustione o un
traumatismo, è spesso rivelatrice. Essa può interessare soltanto un
territorio molto limitato.
La dissociazione siringomielica è generalmente attribuita alla
distruzione delle bre spinotalamiche a livello del loro
incrociamento nella sostanza grigia del midollo. In realtà
l’interessamento spesso è molto asimmetrico e talora unilaterale:
ciò è spiegato in maniera più soddisfacente dalla distruzione dei
neuroni che danno origine alla via spinotalamica nella parte
basale delle corna posteriori del midollo. L’estensione può
eventualmente giungere no alla radice posteriore, determinando
un’anestesia non dissociata in una parte del territorio sospeso. Si
possono osservare dolori folgoranti o permanenti, di tipo
causalgico, nel territorio sede dell’anestesia termodolori ca.
Are essia

Ha sede negli arti superiori ed è un altro segno legato alla


sindrome sospesa. Si spiega con l’interruzione delle vie a erenti
del ri esso monosinaptico. Una dissociazione delle risposte nel
corso della ricerca del ri esso stiloradiale è frequente ed evocativa:
l’assenza delle risposte del bicipite e del supinatore lungo,
integrate al livello C5-C6, contrasta con la persistenza o
l’accentuazione della risposta in essione delle dita integrata al
livello C8.
Paresi e amiotro a

Conseguono alla distruzione dei neuroni delle corna anteriori con


una distribuzione spesso asimmetrica. Possono colpire i muscoli del
cingolo scapolare, ma è a livello della mano che l’amiotro a
mostra il suo aspetto più caratteristico: l’atro a progressiva dei
piccoli muscoli intrinseci della mano tende a produrre un’atro a di
Aran-Duchenne, associata a deformità conseguenti
all’interessamento disuguale dei muscoli antagonisti e a
un’ipertonia avente le caratteristiche di una vera e propria
contrattura spasmodica. La patologia si manifesta coinvolgendo
innanzitutto i essori delle dita e producendo una mano ad
artiglio, alla quale è talora associata un’iperestensione del polso:
“mano del predicatore”.
La posizione, all’interno del corno anteriore, dei neuroni che
forniscono l’innervazione dei muscoli assili rende conto
dell’interessamento precoce e grave della muscolatura
paravertebrale. Ne risultano deformazioni del torace e una
cifoscoliosi della parte superiore del dorso, segno assai precoce e
particolarmente evidente nelle siringomielie che esordiscono
nell’infanzia o nell’adolescenza.
Disturbi tro ci della siringomielia

I disturbi tro ci realizzano una sindrome neurotro ca sospesa. La


pelle può essere atro ca, ipercheratosica o, all’opposto,
edematosa, con un aspetto succulento o ipertro co della mano
(chiromegalia). Paterecci indolenti o, più raramente, ulcere
perforanti del palmo della mano o del gomito possono avere un
ruolo rivelatore. Si possono anche osservare fratture spontanee e
artropatie del gomito (ipertro che) o della spalla.
Siringobulbia
Le fessurazioni che si sviluppano all’interno del bulbo hanno
espressione variabile.
Nistagmo

È uno dei segni più frequenti, generalmente di tipo rotatorio.


Lesione del trigemino

Si evidenzia con un’anestesia, eventualmente dissociata. È


importante sottolineare che un’anestesia del volto con queste
caratteristiche, che può dipendere da una lesione della radice
discendente nei primi segmenti cervicali, non è un segno certo di
lesione bulbare. La semeiologia trigeminale può comprendere
dolori urenti, persistenti o, eccezionalmente, folgoranti.
Paralisi velo-palato-faringo-laringee

Corrispondono alla lesione del nucleo ambiguo o delle bre che da


esso originano. Si manifestano con una paralisi dell’emivelo,
dell’emifaringe (segno della tendina) o di una corda vocale. La
siringobulbia è una delle possibili cause di una paralisi dei muscoli
dilatatori della laringe.
Emiatro a linguale

È riconducibile a una lesione del nucleo o delle bre del XII.

Sindrome sottolesionale
Questa sindrome manifesta le ripercussioni della cavità
siringomielica sulla sostanza bianca del midollo spinale.
Generalmente è moderata e solo di rado assume l’aspetto di una
grave paraplegia spastica.

Diagnostica per immagini della siringomielia


La RMN è l’esame di prima scelta per lo studio delle cavità
siringomieliche (Fig.  10.6). Le scansioni sagittali precisano
l’estensione in altezza della cavità, spesso imprevedibile in base
alla clinica. Le scansioni assiali studiano le modalità di estensione
all’interno della sostanza grigia nei diversi livelli.

Figura 10.6 Cavità siringomielica. RMN pesata in T2. Discesa delle tonsille
cerebellari che impegnano la cisterna magna in associazione a una siringomielia cervicale.

La RMN può provare l’esistenza di forme atipiche: forme


puramente motorie che determinano amiotro a are essica di un
arto, forme dolorose che si manifestano con nevralgia
cervicobrachiale multiradicolare, forme spastiche evolventi come
una paraplegia spastica. Allo stesso tempo, la RMN evidenzia le
anomalie associate: anomalia di Chiari, malformazioni della
cerniera atlo-occipitale, talvolta idrocefalo. Essa permette inoltre
di riconoscere le sindromi siringomieliche dovute a un tumore
intramidollare.

Patogenesi
Generalmente è ammessa la teoria che la siringomielia sia la
conseguenza di una perturbazione della circolazione liquorale, la
cui causa ha solitamente sede al livello del forame occipitale.
Una malformazione di Chiari di tipo 1 (Cap.  21) viene
riscontrata in due terzi-tre quarti dei casi di siringomielia. In
assenza di malformazione di Chiari, gli studi morfometrici nelle
siringomielie idiopatiche hanno evidenziato dimensioni
insolitamente ridotte della fossa posteriore, che possono essere
responsabili di anomalie nella circolazione del liquor: il termine
malformazione di Chiari zero è stato quindi proposto per descrivere
questa situazione.
A causa dei disturbi circolatori esistenti a livello della cisterna
magna, gli sbalzi di pressione che si veri cano negli spazi
subaracnoidei perimidollari potrebbero non essere ammortizzati
normalmente. Di conseguenza, il liquor penetrerebbe all’interno
del midollo in ltrandovisi a partire dagli spazi perivascolari di
Wirchow-Robin e la siringomielia si svilupperebbe dal basso verso
l’alto.
Questo meccanismo idrodinamico può rendere conto anche
delle cavità siringomieliche ascendenti che possono complicare un
blocco intrarachideo del liquor nel corso di una meningite o di un
trauma rachidiano.

Trattamento
La terapia medica è puramente sintomatica. Il trattamento
chirurgico deve essere prospettato tenendo in gran conto il
carattere più o meno evolutivo della siringomielia. L’esistenza di
una malformazione di Chiari o di un’anomalia della cisterna
magna può indirizzare a un intervento volto a ripristinare la
normale circolazione del liquor a tale livello: laminectomia
cervicale, apertura del forame occipitale e della parte inferiore
della fossa cerebellare. Una semplice incisione verticale del
midollo spinale tra i cordoni posteriori è stata utilizzata con
successo in alcune forme rapidamente evolutive di siringomielia.
Una derivazione ventricolare è indicata allorché vi sia idrocefalo.
In alcuni casi particolari si può prospettare una derivazione
siringo-peritoneale.

Degenerazione combinata del midollo spinale

Carenza di vitamina B12

La degenerazione combinata subacuta del midollo è l’aspetto


neurologico più frequente associato alla carenza di vitamina B12.
Le lesioni presentano la loro massima espressione nelle regioni
dorsale superiore e cervicale inferiore. La lesione dei cordoni
posteriori è costante, a volte quasi esclusiva, ma generalmente si
tratta di una lesione combinata dei cordoni posteriori e laterali. La
lesione istologica è un rigon amento della guaina mielinica che
contorna uno spazio chiaro in cui risulta particolarmente di cile
riconoscere l’assone. La molteplicità di queste lesioni elementari di
tipo vacuolare rispecchia l’aspetto spongioso delle lesioni
midollari.
I segni neurologici, che si instaurano in modo insidioso o
subacuto, sono dominati da una sindrome cordonale posteriore alla
quale si associa una sindrome piramidale. Le parestesie sono
predominanti, talora associate al segno di Lhermitte. I disturbi
oggettivi della sensibilità interessano in maniera prevalente la
sensibilità vibratoria e il senso di posizione. È abituale la presenza di
una componente atassica, aggravata dalla chiusura degli occhi.
L’are essia tendinea, che può limitarsi agli achillei o estendersi
in ugual maniera ai rotulei, è un segno incostante ma frequente
che indica la partecipazione delle bre periferiche al processo
patologico.
La sindrome piramidale si manifesta con un de cit motorio
degli arti inferiori, un segno di Babinski e la liberazione dei ri essi
di difesa. Per contro, la lesione delle a erenze dei ri essi
monosinaptici ne limita la componente spastica.
La forma pseudotabetica atassica si distingue per l’assenza di
qualsiasi elemento piramidale. Occorre riconoscere quelle forme
che restano a lungo puramente parestesiche. Sembra molto rara la
forma piramidale pura.
Generalmente il liquor si presenta normale. La RMN permette
di escludere una compressione midollare e mostra le lesioni con
aspetto di ipersegnale in T2. Sui piani assiali, l’ipersegnale
interessa l’area dei cordoni posteriori e la parte adiacente dei
cordoni laterali. Sui piani sagittali questo può essere limitato a
qualche segmento midollare o essere molto esteso. Si può inoltre
osservare una forma periferica che realizza un quadro di
polineuropatia a predominanza sensitiva. È frequente un
rallentamento delle velocità di conduzione nervosa.
I disturbi della vista possono essere legati a una neuropatia
ottica o a emorragie retiniche correlate a un’anemia grave.
Sono frequenti disturbi psichici, molto spesso modesti
(alterazione del carattere, dell’umore, rallentamento intellettivo),
che tuttavia talora possono anche consistere in uno stato
confusionale o in un disturbo psicotico di tipo paranoide.
L’associazione di un’anemia ipercromica macrocitica e di una
megaloblastosi suggerisce l’esistenza di una carenza di vitamina B12.
La sindrome ematologica, somigliante a quella legata a carenza di
acido folico, non è tuttavia speci ca e può mancare nei soggetti
che hanno ricevuto un trattamento con vitamina B12 su ciente per
eliminare i segni ematologici ma non per prevenire complicanze
neurologiche.
Il dosaggio sierico di vitamina B12 praticato prima dell’inizio del
trattamento è il mezzo più sicuro per confermarne la carenza.
L’aumento dell’eliminazione urinaria dell’acido metilmalonico ne
costituisce una prova indiretta. Lo studio dell’assorbimento
intestinale della vitamina B12 marcata, prima somministrata da
sola e poi in associazione al fattore intrinseco, permette di
determinare l’esistenza di un de cit di assorbimento e se questo
de cit sia in rapporto o no con l’assenza del fattore intrinseco.1
Le carenze di apporto sono rare e possono osservarsi in
soggetti che abbiano praticato per lunghi periodi un regime
dietetico vegetariano. La carenza risulta quasi sempre da un
assorbimento difettoso: la più comune è l’anemia perniciosa, ma
vanno anche menzionati gli esiti di gastrectomia, le lesioni
dell’intestino tenue, la steatorrea e l’infestazione da botriocefalo.
Esposizione al protossido di azoto

È una causa di neuropatie e mieloneuropatie che implicano un


disturbo del metabolismo della vitamina B12. La sindrome
neurologica può comparire nel decorso postoperatorio di un
intervento che abbia comportato un’anestesia con protossido di
azoto (“anestesia parestetica”), che in generale non fa altro che
slatentizzare una carenza preesistente, subclinica, di vitamina B12.
La mieloneuropatia può anche svilupparsi dopo l’uso ripetuto di
protossido di azoto per motivi voluttuari. Il protossido di azoto è
un agente ossidante che inattiva la metilcobalamina, cofattore
della metionina-sintasi: ne consegue un de cit della produzione di
metionina a partire dall’omocisteina (si veda Fig.  21.1). In
generale, l’alterazione di questa tappa metabolica è probabilmente
il meccanismo biochimico responsabile delle diverse manifestazioni
neurologiche della carenza di vitamina B12. La metionina è in
e etti metabolizzata in S-adenosil-metionina, necessaria per la
metilazione dei fosfolipidi della guaina mielinica.
Trattamento

Si basa sulla somministrazione parenterale di vitamina B12. È


generalmente accettata la somministrazione, ntanto che i segni
neurologici sono presenti, di dosi assai superiori a quelle necessarie
per correggere le alterazioni carenziali ematologiche. Vengono
solitamente somministrati 1.000 γ di vitamina B12 al giorno per più
settimane, poi ogni settimana per un mese, poi una dose di
mantenimento di 1.000 γ al mese. Allorché la carenza di vitamina
B12 sia causata da un’anomalia persistente, il trattamento di
mantenimento deve essere protratto a tempo inde nito. Il suo
arresto conduce ineluttabilmente a una ricaduta dopo esaurimento
delle riserve vitaminiche, cosa che richiede a volte diversi anni.
Tali ricadute possono mostrare una prevalenza dei segni di
interessamento neurologico e dare luogo alla costituzione di lesioni
midollari irreversibili.

Carenza di rame
Può essere responsabile di una degenerazione subacuta combinata
del midollo simile a quella provocata dalla carenza di vitamina
B12. È possibile riscontrare una neuropatia ottica associata. Le
anomalie biologiche correlate alla riduzione della cupremia
comprendono un basso tasso di ceruloplasmina, secondario alla
carenza di rame, pancitopenia e talvolta un elevato tasso di zinco
nel siero. Le cause sono da ricercarsi in una sindrome da
malassorbimento, una nutrizione parenterale prolungata o la
somministrazione di chelanti del rame, alle quali si aggiungono la
chirurgia gastroduodenale e, in particolare, la chirurgia bariatrica.
Può essere inoltre implicato un apporto eccessivo di zinco, che
entra in competizione con l’assorbimento del rame, sia che tale
elemento venga somministrato intenzionalmente per il
trattamento di una degenerazione epatolenticolare sia che venga
assunto involontariamente con determinati dentifrici. Una
supplementazione di rame permette di rallentare il deterioramento
neurologico e, talora, di ottenere un miglioramento.

Mielopatie paraneoplastiche

Una mielopatia può essere osservata nel contesto di una sindrome


neurologica paraneoplastica multifocale. Le mielopatie
paraneoplastiche isolate sono rare. Analogamente alle altre
sindromi paraneoplastiche, possono precedere la diagnosi del
tumore, con una presentazione subacuta o insidiosa. Alla RMN si
caratterizzano per un segnale iperintenso in T2 esteso in altezza. Il
liquor è spesso in ammatorio. In genere si rileva la presenza di un
anticorpo onconeurale, reperto che indirizza la ricerca della
neoplasia sottostante.

Mielopatie acute trasverse non traumatiche

La comparsa rapida di una paraparesi o di una tetraparesi


associata a un de cit sensitivo bilaterale con livello superiore ben
de nito e disturbi s nterici de nisce clinicamente le mielopatie
acute trasverse (MAT). Queste possono essere totali o parziali.
Nelle MAT parziali, molto più frequenti, la lesione midollare è
asimmetrica, a volte unilaterale, e il de cit sensitivo può essere
predominante. Una presentazione particolare è costituita dalle
lesioni limitate al cono, la cui espressione è dominata dai disturbi
s nterici.
La RMN midollare, che deve essere e ettuata d’urgenza,
permette di non misconoscere una mielopatia acuta di origine
compressiva che può essere causata da un’ernia discale acuta, da
un ematoma intrarachideo o dalla localizzazione epidurale di un
processo infettivo, in ammatorio o tumorale.

Mielopatie acute trasverse di origine vascolare

Infarti arteriosi
L’arteria spinale anteriore origina a livello del forame occipitale
dall’unione dei due rami discendenti spinali anteriori originati
dalle arterie vertebrali (Fig.  10.7). L’arteria spinale anteriore
decorre quindi nella scissura mediana anteriore del midollo no
alla porzione inferiore del cono. Essa è alimentata solamente da 4-
8 arterie radicolomidollari anteriori, che arrivano al midollo sia
dal lato destro sia dal lato sinistro con ripartizione ineguale. Nella
regione toracolombare il midollo è vascolarizzato da un’arteria
radicolomidollare dominante, l’arteria di Adamkiewicz, che
abitualmente segue una radice anteriore tra D9 e D11, più spesso
la radice D10 di sinistra. L’arteria di Adamkiewicz di regola
assicura da sola la vascolarizzazione del midollo lombosacrale.
Figura 10.7 Vascolarizzazione dei diversi segmenti del midollo spinale

(Da: Lazorthes et al., 1973).

Le due arterie spinali posteriori possono originare sia


direttamente dalle arterie vertebrali sia dalle arterie cerebellari
posteroinferiori e decorrono da entrambi i lati rispetto alla linea
mediana sulla porzione posterolaterale del midollo. Esse ricevono
da 10 a 20 arterie radicolomidollari, distribuite abbastanza
regolarmente su tutta l’altezza del midollo. A livello del cono,
l’arteria spinale anteriore e le arterie spinali posteriori formano
un’ansa anastomotica che riceve arterie radicolari sacrali, le quali
talora possono assicurare un certo grado di supplenza.
Il territorio arterioso centrale (Fig.  10.8), il più esteso, è
vascolarizzato dalle arterie solco-commessurali che originano dalla
faccia posteriore dell’arteria spinale anteriore. Le arterie solco-
commessurali, in numero di circa 200, possono avere una
distribuzione unilaterale o nascere da un tronco comune e quindi
distribuirsi ai due lati del midollo. Questo territorio centrale
comprende la quasi totalità della sostanza grigia del midollo, a
eccezione della testa delle corna posteriori, e la parte adiacente dei
cordoni anterolaterali e posteriori. Questa è la sede più frequente di
infarti midollari.
Figura 10.8 Distribuzione delle arterie all’interno del midollo spinale. 1) Tronco
dell’arteria spinale anteriore; 2) tronco dell’arteria centrale (solco-commessurale); 3) arteria
commessurale; 4) arterie della radice anteriore; 5) tronco dell’arteria spinale posteriore; 6)
arterie della radice posteriore.
(Da: Corbin, 1973)

Il territorio arterioso periferico, irrorato a partire dalla rete


arteriosa piale che ricopre totalmente la super cie del midollo,
comprende la parte super ciale dei cordoni anterolaterali, i
cordoni posteriori a eccezione della parte più profonda, e la testa
delle corna posteriori. È alimentato da rami dell’arteria spinale
anteriore e delle arterie spinali posteriori. Questo territorio riceve
anche a erenze radicolopiali.
Infarti del territorio dell’arteria spinale anteriore
Sono i più frequenti. Il midollo dorsolombare e il midollo cervicale
rappresentano le regioni più facilmente interessate.
Questi infarti, di regola bilaterali, interessano la regione
centrale del midollo (sostanza grigia e porzione adiacente dei
cordoni anterolaterali). L’esordio è spesso segnalato dalla
comparsa di dolori rachidei o radicolari acuti che precedono
l’insorgenza del de cit neurologico. Il de cit mostra un rapido
aggravamento, con la presentazione, entro poche ore, di una
paraplegia o di una tetraplegia inizialmente accida, associata a
disturbi s nterici (ritenzione) e sensitivi. Questi ultimi hanno un
aspetto dissociato con la presenza, a livello sottolesionale, di
anestesia termica e dolori ca, mentre le altre modalità sensitive
permangono normali. Nondimeno un infarto nel territorio spinale
anteriore può indurre una discreta alterazione del senso di
posizione e della pallestesia, in quanto l’arteria spinale anteriore
vascolarizza la parte profonda dei cordoni posteriori. Gli infarti del
territorio dell’arteria di Adamkiewicz interessano più
frequentemente il midollo lombosacrale per tutta la sua estensione
(Fig. 10.9). Il midollo sacrale può tuttavia essere risparmiato se è
presente, al di sotto dell’arteria di Adamkiewicz, un’arteria
radicolo midollare supplementare (arteria del cono). Al contrario,
è possibile osservare infarti isolati del cono midollare come
risultato di un’occlusione di un’arteria del cono o di
un’ipoperfusione nel territorio più distale dell’arteria di
Adamkiewicz se la vascolarizzazione del midollo dorsolombare
dipende esclusivamente da essa.

Figura 10.9 RMN, scansione sagittale, pesata in T2.

Gli infarti della regione cervicale determinano una tetraplegia.


La sindrome lesionale contribuisce al de cit motorio degli arti
superiori. In caso di interessamento cervicale alto la prognosi
quoad vitam può essere aggravata in ragione dei disturbi
respiratori. La mortalità intraospedaliera è del 20%. Le sequele
motorie e s nteriche sono frequenti. L’anestesia termodolori ca
sottolesionale è di regola permanente. Frequente la comparsa di
dolori, che possono diventare il principale disturbo presentato dai
pazienti. Gli infarti parziali del territorio centrale dell’arteria spinale
anteriore sono rari. Può trattarsi sia di infarti unilaterali
determinanti una sindrome di Brown-Séquard sia di infarti limitati
alla sostanza grigia delle corna anteriori, che danno luogo a
disturbi puramente motori.
Infarti del territorio dell’arteria spinale posteriore e del
territorio arterioso periferico
Questi infarti sono rari: ciò si spiega con il fatto che le a erenze a
questo sistema dalle arterie radicolomidollari sono numerose e
distribuite con una discreta regolarità. Essi possono essere uni- o
bilaterali. L’interessamento dei cordoni posteriori si manifesta con
parestesie e disturbi della sensibilità propriocettiva che
determinano un’atassia nel territorio sottolesionale. Le variazioni
della linea di con ne tra i territori arteriosi anteriore e posteriore
rendono conto della possibilità che i segni clinici siano correlati
all’interessamento associato del fascio piramidale o delle vie
spinotalamiche. Di conseguenza, un infarto unilaterale nel
territorio periferico può portare allo sviluppo di una sindrome di
Brown-Séquard parziale o completa.
RMN midollare: esame di prima scelta
In fase acuta l’infarto è molto spesso visibile come un segnale
iperintenso in T2. Le sezioni sagittali precisano il livello e
l’estensione in altezza della lesione. Le sezioni assiali permettono
invece di riconoscere il territorio arterioso colpito: nel caso si tratti
del territorio dell’arteria spinale anteriore si osserverà
un’iperintensità di segnale centrale in T2 in sede midollare,
talvolta con il tipico aspetto a “occhi di gufo”, che esprime la
lesione predominante della sostanza grigia; quando invece la
lesione riguarda il territorio spinale posteriore, l’iperintensità di
segnale interesserà i cordoni posteriori e la porzione adiacente dei
cordoni laterali. Le arterie segmentarie destinate alle radici e al
midollo assicurano anche la vascolarizzazione delle vertebre, da
cui la possibile associazione di un infarto midollare con uno
vertebrale.
Al di là dei rari casi in cui l’infarto midollare complica una
malattia in ammatoria o infettiva, il liquor è generalmente
normale o evidenzia solo un moderato aumento della
proteinorrachia e talora una discreta pleiocitosi.
Gli esami non invasivi permettono di esplorare la maggior
parte degli assi arteriosi che contribuiscono a vascolarizzare il
midollo, evitando l’esecuzione di un’angiogra a convenzionale.
L’angiogra a midollare selettiva è indicata solo nel caso in cui vi
siano ragioni per sospettare la presenza di una malformazione
vascolare a livello del midollo spinale.
Eziologia
Le cause di infarto midollare sono in parte le medesime alla base
degli infarti cerebrali. Una notevole di erenza, peraltro, è
rappresentata dal ruolo importante rivestito dalle cause iatrogene
e, in particolare, chirurgiche.
Chirurgia

La chirurgia aortica occupa il primo posto tra le cause chirurgiche.


Questo rischio è presente nella chirurgia della coartazione aortica e
degli aneurismi aortici. Due sono i fattori che intervengono nella
comparsa di queste complicanze neurologiche:

• l’ipoperfusione correlata al clampaggio aortico;


•  il sacri cio di arterie segmentarie importanti ai ni della
vascolarizzazione midollare.

Il trattamento endovascolare degli aneurismi aortici mediante


posizionamento di endoprotesi non elimina il rischio di
complicanze ischemiche midollari, in particolare allorché sia
necessaria l’esclusione di un esteso segmento dell’aorta toracica.
Infarti midollari possono anche avvenire dopo manovre
chirurgiche che comportino il sacri cio di arterie intercostali o
lombari che contribuiscono a vascolarizzare il midollo:
pneumonectomia, simpaticectomia, esofagectomia e alcuni
interventi ortopedici estesi a carico del rachide.
Altre cause iatrogene

Vanno citate le angiogra e diagnostiche e terapeutiche e i casi


insorti dopo embolizzazione di un’arteria bronchiale o renale da
cui può originare un’arteria che contribuisce alla vascolarizzazione
del midollo. Esiste inoltre un rischio non trascurabile di infarto
midollare secondario a iniezione epidurale transforaminale di
cortisonici a livello cervicale o lombare per il trattamento del
dolore radicolare. Seppure in rari casi, un infarto midollare può
essere osservato anche nel contesto di un’anestesia spinale o di
un’anestesia peridurale.
Ateroma aortico

Rappresenta la causa più frequente di infarti spontanei del midollo


dorsolombare. Le lesioni ateromasiche responsabili degli accidenti
ischemici midollari non sono situate nella rete arteriosa
perimidollare, ma a livello dell’aorta o dei tronchi arteriosi che da
essa originano e che a loro volta sono l’origine delle arterie
radicolomidollari. L’esame dell’aorta può essere e ettuato con
imaging non invasivo (ecogra a, TAC o RMN), eventualmente
completato da un’ecogra a transesofagea. L’imaging può
evidenziare placche di ateroma, un aneurisma aortico o una
trombosi occlusiva.
In aggiunta al meccanismo occlusivo, l’ateroma può anche
provocare infarti midollari a seguito del distacco di emboli
arteriosi. In questi casi l’occlusione può colpire le arterie peri- e
intramidollari. Questo avviene in particolare per le embolie da
colesterolo. Tale diagnosi può essere sospettata quando esistono
importanti lesioni ateromatose dell’aorta e qualora la biopsia
muscolare mostri la presenza, all’interno del lume delle arterie di
piccolo calibro, di cristalli di colesterolo. La presentazione è talora
quella di una mielopatia progressiva. Un trattamento
anticoagulante può favorire la formazione di questo tipo di emboli.
Dissecazioni aortiche

Sono complicate da paraplegia in una percentuale di casi


compresa tra il 2 e il 5,4%. Talora la paraplegia è la
manifestazione rivelatrice della dissecazione, la quale non deve
essere misconosciuta, in particolare in quei casi (rari) in cui la
dissecazione avviene in assenza di dolore. Il meccanismo
patogenetico è l’esclusione, da parte dell’ematoma intraparietale,
delle arterie segmentarie che vascolarizzano il midollo, oppure
un’ipoperfusione nel territorio a valle della dissecazione dell’aorta
ascendente, senza interferenza con le arterie segmentarie. Si
possono assimilare a questi casi le paraplegie che intervengono
dopo una rottura traumatica dell’aorta.
Occlusioni delle arterie vertebrali

Rappresentano la causa più comune di infarto del midollo


cervicale. Può trattarsi di un’occlusione ateromatosa o di una
dissecazione dell’arteria vertebrale, che può essere mono- o
bilaterale. Nel caso di dissecazione monolaterale l’infarto midollare
può essere situato dal lato della dissecazione oppure può essere
bilaterale.
Cardiopatie emboligene

Sono raramente causa di infarto midollare, probabilmente perché


le arterie da cui originano le arterie radicolomidollari nascono
praticamente ad angolo retto dai grossi tronchi arteriosi.
Embolie brocartilaginee

Legate alla migrazione di materiale discale nei vasi perimidollari,


si osservano a qualsiasi età, compresa l’infanzia, e sono più
frequenti nelle donne. Spesso si può risalire a un fattore
traumatico, che però può essere di minima entità. L’infarto
interessa generalmente il tratto cervicale, ma può localizzarsi
anche nel midollo dorsolombare.
Vasculiti

Diverse vasculiti che interessano alcune arterie di medio o piccolo


calibro possono essere responsabili di accidenti ischemici midollari:
si lide meningovascolare, vasculite tubercolare, micotica,
bilharziosi, panarterite nodosa, angioite zosteriana.

Infarti venosi
Gli infarti venosi del midollo spinale sono rari. Le trombosi venose
responsabili possono localizzarsi nelle vene intra- e perimidollari o
nelle vene epidurali. Gli infarti venosi hanno spesso un carattere
emorragico e un esordio acuto; la loro estensione in altezza e
larghezza è maggiore di quella che si osserva abitualmente negli
infarti di origine arteriosa. Vi sono tuttavia alcuni casi di infarti
venosi non emorragici la cui evoluzione può essere più progressiva
e il cui aspetto alla RMN può evocare una lesione tumorale. Gli
accidenti da decompressione sono causa più spesso di infarti
midollari che non di infarti cerebrali. Il meccanismo che li
determina è la formazione di bolle dai gas disciolti nelle vene
midollari, in particolare quelle epidurali. Alcuni casi di infarto
venoso sono stati osservati in seguito a terapia sclerosante delle
varici esofagee e sarebbero riconducibili a una trombosi retrograda
verso le vene azygos e le vene di drenaggio del midollo.

Ematomi intrarachidei
L’ematoma epidurale spinale, come pure il molto meno frequente
ematoma subdurale spinale, si manifesta con dolori intensi del
rachide a irradiazione radicolare, seguiti da una sindrome da
compressione midollare o della cauda equina. Queste lesioni, per le
quali è indicato il trattamento chirurgico in urgenza, possono
veri carsi dopo un traumatismo spesso di poco conto, dopo una
puntura lombare, oppure spontaneamente, soprattutto in pazienti
con alterazioni della coagulazione o in terapia anticoagulante.
L’ematomielia, de nita come lo sviluppo di una raccolta
ematica all’interno del midollo spinale, può manifestarsi con una
sindrome di sezione trasversa midollare o con un quadro, meno
grave, di lesione centromidollare. L’ematomielia è più
frequentemente di origine traumatica; eccezionalmente è
spontanea. In quest’ultimo caso si impone la ricerca di una
malformazione vascolare del midollo.

Mielopatie acute trasverse in ammatorie (mieliti


acute trasverse)

Sclerosi multipla
La sclerosi multipla è una causa frequente di mielite acuta
trasversa parziale. Alla RMN la lesione è abitualmente di piccole
dimensioni, localizzata nella regione laterale o posteriore del
midollo, nella maggior parte dei casi a livello cervicale. Gli
elementi di rilevanza diagnostica sono la messa in evidenza di
lesioni di demielinizzazione multifocale nella RMN encefalica, la
presenza di bande oligoclonali nel liquor e l’assenza di elementi
clinici e biologici a favore di una malattia sistemica.

Neuromielite ottica acuta di Devic


La neuromielite ottica acuta di Devic (NMOA) è de nita come
l’associazione di una neuropatia ottica acuta uni- o bilaterale a una
mielite acuta trasversa grave in assenza di altre lesioni
neurologiche. Inoltre la mielite può precedere lesioni alla vista.
Questa malattia è esaminata nel Capitolo 11.

Mieliti acute trasverse infettive e parainfettive


Le mieliti acute trasverse infettive sono abitualmente di origine
virale. Il meccanismo scatenante può essere un’aggressione virale
diretta o indiretta a mediazione immunologica.
Le mieliti correlate ad aggressione virale diretta, come quelle
legate al virus dell’herpes simplex, al virus varicella-zoster, al CMV o
al virus HIV pongono l’indicazione a istituire precocemente un
trattamento antivirale speci co. Il quadro è spesso quello di una
mielite necrotizzante ascendente. La ricerca nel liquor del DNA
virale manifesta la presenza dell’agente responsabile all’interno
del sistema nervoso centrale. Altre malattie infettive possono
essere chiamate in causa, quali la si lide, la tubercolosi, la
neuroborelliosi di Lyme e l’infezione da Mycoplasma pneumoniae.
Le mieliti acute parainfettive, alle quali vanno assimilate le
mieliti postvacciniche, sono più frequenti. Possono essere
considerate come l’espressione midollare esclusiva
dell’encefalomielite acuta disseminata (Acute Disseminated
Encephalomyelitis, ADEM), approfondita nel Capitolo 11. Alla RMN
la lesione midollare, spesso estesa, può essere mono- o multifocale.
La diagnosi di erenziale con un primo attacco di sclerosi multipla
può essere di cile nei casi che si osservano in età adulta. A favore
di una diagnosi di ADEM si possono considerare i seguenti
elementi, peraltro incostanti: relazione cronologica stretta con un
episodio infettivo ben de nito o una vaccinazione, presenza di
febbre, presenza di segni clinici o di laboratorio di interessamento
meningeo. Una pleiocitosi superiore a 30  cellule/mm3 e l’assenza
di bande oligoclonali hanno un buon valore di orientamento
diagnostico. È generalmente accettato che questi casi possano
giovarsi di un trattamento a base di metilprednisolone.

Malattie sistemiche che possono causare una mielite acuta


trasversa
Lupus eritematoso sistemico
Una mielite acuta trasversa viene osservata nell’1-2% dei casi di
lupus eritematoso sistemico (LES): in circa il 40% dei casi essa ne è
la manifestazione iniziale, 9 volte su 10 si tratta di donne e l’età
media dei soggetti è di 31 anni. La mielite è associata a una
neurite ottica in circa la metà dei casi. Nella RMN la lesione
midollare è più spesso in sede mediodorsale, in molti casi è estesa e
situata nell’area centromidollare. Il liquor può essere normale o
mostrare una pleiocitosi e/o un innalzamento della
proteinorrachia; la presenza di bande oligoclonali è possibile ma
rara. La natura delle lesioni midollari resta discussa. È probabile
un meccanismo ischemico correlato a lesioni vasculitiche. Un
trattamento con boli di metilprednisolone ev seguiti da
ciclofosfamide ev sembra avere più e cacia rispetto al solo
metilprednisolone ev.

Sindrome di Sjögren
Le manifestazioni neurologiche della sindrome di Sjögren primitiva
interessano soprattutto il sistema nervoso periferico. Le lesioni del
sistema nervoso centrale, osservate nel 6-20% dei casi, possono
interessare il midollo. Le mielopatie della sindrome di Sjögren, a
volte rivelatrici della malattia, possono avere evoluzione acuta o
cronica, oppure remittente-recidivante, simulando la sclerosi
multipla. Vi si associa spesso una lesione del nervo ottico che
determina una sindrome da neuromielite ottica. Nelle forme acute,
la lesione midollare è generalmente grave, sotto forma di mielite
acuta trasversa. La RMN midollare mostra una lesione che è
frequentemente cervicodorsale, estesa in altezza per più corpi
vertebrali, con predominanza centromidollare nelle sezioni assiali.
Il liquor è in ammatorio con pleiocitosi spesso superiore alle
30  cellule/mm3 e con proteinorrachia talvolta superiore a 1  g/L,
ma generalmente senza un pro lo oligoclonale. Se la mielite è la
manifestazione di esordio, va considerato il problema di diagnosi
di erenziale con una sclerosi multipla a esordio midollare. Occorre
pertanto ricercare sistematicamente la presenza dei criteri clinici
(sindrome secca), laboratoristici (anticorpi anti-SSA e SSB) e
istologici (biopsia delle ghiandole salivari accessorie) della
sindrome di Sjögren. La distinzione è importante per la prognosi e
il trattamento. A breve termine, la probabilità di una remissione
spontanea o grazie al solo trattamento con cortisonici è minore nel
caso di una mielite acuta legata alla sindrome di Sjögren che in
quello di una mielite acuta come primo evento clinico di una
sclerosi multipla. La potenziale gravità della malattia, insieme al
fatto che le lesioni del sistema nervoso centrale della sindrome di
Sjögren sembrano essere legate a fatti vasculitici, giusti ca un
trattamento più aggressivo, come ad esempio l’associazione
clorambucile-prednisone, o il ricorso a plasmaferesi. Nel lungo
termine, la diagnosi di mielite correlata alla sindrome di Sjögren
ovviamente esclude l’inizio della terapia immunomodulante
impiegata nella sclerosi multipla.
Altre malattie sistemiche
Le localizzazioni midollari della neurosarcoidosi possono portare
allo sviluppo di una mielite a evoluzione subacuta. Una
meningoencefalite è la complicanza neurologica più frequente
della malattia di Behçet. Sono inoltre possibili lesioni midollari, a
volte isolate e rivelatrici. Le lesioni sono probabilmente la
conseguenza di una vasculite che colpisce prevalentemente le vene
di piccolo calibro.
Le vasculiti sistemiche (panarterite nodosa) possono essere
responsabili, in casi eccezionali, di lesioni midollari. La
presentazione è quella di un infarto midollare se la vasculite
interessa le arterie di grande e medio calibro, oppure di una
mielite se la lesione interessa i piccoli vasi.

Ischemia midollare cronica

Semeiologia
L’espressione clinica dell’ischemia midollare cronica può prendere
la forma di claudicatio intermittente midollare o di
mieloradicolopatia progressiva.
Claudicatio intermittente midollare

Compare durante l’esercizio sico e scompare al termine di questo.


Si osserva in malattie di origine assai varia che interferiscono con
la vascolarizzazione del midollo, come le malformazioni
arterovenose o le compressioni midollari. È probabile che compaia
allorché la perfusione midollare, che è già al limite in condizioni
basali, diviene insu ciente in corso di esercizio a causa di un furto
intravascolare o dell’aumento del fabbisogno metabolico del
midollo.
Mieloradicolopatia progressiva

Si manifesta con dolori di tipo radicolare e disturbi della marcia. In


assenza di trattamento si ha un’evoluzione in aggravamento che
può avvenire in maniera del tutto subdola o a gradini, avendo
come stadio evolutivo terminale una paraplegia spastica o accida
associata a disturbi sensitivi e s nterici. A questo stadio le lesioni
midollari sono spesso irreversibili.

Cause
Coartazione dell’aorta

L’ischemia midollare può essere il risultato della diminuzione della


pressione di perfusione a valle della stenosi o di un furto in
relazione al fatto che le arterie spinali contribuiscono alla
rivascolarizzazione dell’aorta a valle della stenosi.
Malformazioni arterovenose del midollo

Quelle di più frequente riscontro comprendono le malformazioni


arterovenose intramidollari e, soprattutto, le stole arterovenose
extramidollari a drenaggio venoso midollare ( stole durali). I
meccanismi responsabili dell’ischemia midollare possono essere un
furto ematico o un’ipertensione venosa. L’ipertensione venosa, la
cui comparsa può essere favorita da una trombosi della vena di
drenaggio “arterializzata”, è responsabile di un edema visibile in
T2 alla RMN sotto forma di iperintensità di segnale
centromidollare, a volte estesa. La RMN permette di individuare i
vasi anormalmente dilatati, ma l’angiogra a midollare selettiva
resta l’esame indispensabile per la scelta del trattamento
(embolizzazione o chirurgia), che dà spesso risultati eccellenti.

Mielopatia postradioterapica

Una radioterapia praticata per il trattamento di una neoplasia


maligna (malattia di Hodgkin, carcinoma cervicotoracico)
comporta il rischio di lesioni midollari. Il quadro può essere quello
di una mielopatia frusta, spesso ridotta al segno di Lhermitte, che
regredisce in qualche mese; il periodo di latenza in questi casi è
generalmente molto breve, dell’ordine di 2 o 3 mesi. Per contro,
esistono forme croniche e gravi, nelle quali la fase di latenza è
molto lunga, di circa 1 o 2 anni. Il quadro è quello di una sindrome
midollare che si aggrava progressivamente; di solito i disturbi iniziano
agli arti inferiori sotto forma di disesesie e successivamente hanno
un’evoluzione ascendente no a raggiungere un livello variabile in
relazione alla regione irradiata. L’interessamento midollare è
spesso asimmetrico, delineando una forma più o meno netta di
sindrome di Brown-Séquard. La RMN mostra un segnale ipointenso
in T1 e iperintenso in T2 e, talvolta, permette di osservare un
rigon amento midollare che precede l’instaurarsi di un quadro di
atro a. Per quanto concerne la regione irradiata, le vertebre
hanno un aspetto anormalmente iperintenso in T1.
Il processo si può stabilizzare con la somministrazione di una
terapia a base di corticosteroidi e/o anticoagulanti, ma molto
spesso prosegue inesorabilmente no a una sindrome di sezione
spinale trasversa più o meno completa. Le lesioni associano focolai
di necrosi della sostanza bianca e alterazioni delle arterie
intramidollari.

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1Nel sospetto di un malassorbimeno di vitamina B12 può essere utile il dosaggio degli

anticorpi anti-cellule parietali gastriche per identi care una gastrite atro ca (N.d.C.).
Capitolo 11
Sclerosi multipla

La sclerosi multipla (SM) è una malattia del sistema nervoso


centrale in cui si associano una componente autoimmune
in ammatoria e una componente neurodegenerativa. L’entità
rispettiva di queste due componenti determina le peculiarità
evolutive della patologia, in cui si associano con modalità variabili
delle esacerbazioni più o meno remittenti e un peggioramento
progressivo della disabilità. Le relazioni tra le due componenti
sono oggetto di dibattito; tuttavia, in base a quanto generalmente
riconosciuto, il processo in ammatorio autoimmune
rappresenterebbe il fattore primario.
La SM è più frequente nella donna rispetto all’uomo, con un
rapporto F:M pari a 3:2, che appare essere in aumento in
determinate popolazioni. In circa il 70% dei casi la patologia
esordisce fra i 20 e i 40 anni, prima nel 10% dei casi, più tardi nel
20% dei casi e molto raramente prima dei 15 anni o dopo i 50
(Fig. 11.1).
Figura 11.1 Età di esordio della sclerosi multipla in una popolazione di 100.000
abitanti

(Da: Vincken e Bruyn, 1970).

Neuropatologia

Le lesioni più evidenti sono rappresentate da placche che


corrispondono ad aree di demielinizzazione. Le placche, di
dimensioni molto variabili, si localizzano nella sostanza bianca
dell’encefalo e del midollo.1 Nell’encefalo esse dimostrano una
certa predilezione per le regioni periventricolari, ma possono
anche interessare il centro ovale, il corpo calloso, il tronco
encefalico e il cervelletto. Nel midollo spinale si trovano nei
cordoni posteriori o anterolaterali.
La demielinizzazione è limitata al sistema nervoso centrale,
mentre la mielina dei nervi periferici non è intaccata. La frequenza
con cui si sviluppano placche nei nervi ottici non contravviene a
questa regola, in quanto tali strutture hanno una mielinizzazione
di tipo centrale.
Oltre che a livello spaziale, le lesioni risultano disseminate
anche nel tempo, come dimostrato dalla presenza di placche
comparse in periodi di erenti. Nella fase acuta la placca, talora
sviluppatasi concentricamente a una venula, è sede di attività
in ammatoria. La degradazione mielinica ha per conseguenza la
proliferazione della microglia, che ingloba i detriti mielinici.
L’evoluzione successiva può comportare una parziale
rimielinizzazione della placca: si interpreta in tal modo, infatti,
l’aspetto “ombreggiato” di alcune placche (shadow-plaque). Le
placche di più antica data sono caratterizzate dallo sviluppo di una
gliosi astrocitaria e dall’estinzione dell’attività in ammatoria, che
tuttavia può essere ancora visibile ai margini della lesione,
indicando una persistenza di attività. Questi dati relativi
all’evoluzione delle lesioni derivano dall’interpretazione dei reperti
neuropatologici. L’esecuzione di ripetuti esami RMN in uno stesso
paziente permette tuttavia di osservare il processo in vivo.
L’enhancement da gadolinio, che caratterizza le lesioni nuove, è il
principale indice di evolutività. Questa impregnazione
contrastogra ca è transitoria e non è seguita necessariamente da
un’immagine di demielinizzazione persistente.
Gli studi più recenti sottolineano due elementi importanti che
devono essere presi in considerazione rispetto all’evoluzione della
malattia e alla progressione della disabilità:

•  l’associazione alla demielinizzazione di “lesioni degenerative”


dei neuroni e degli assoni osservata a uno stadio precoce della
malattia;
•  il coinvolgimento della sostanza grigia, in particolare nella
corteccia cerebrale, in cui si rileva la compromissione della
mielina e dei neuroni. Sono state osservate strutture “simil-
follicolari” nella leptomeninge adiacente alle lesioni corticali.

Correlazioni anatomofunzionali
L’insorgenza di nuovi sintomi che de niscono un’esacerbazione
della malattia fa da corollario alla comparsa di nuove lesioni. I
sintomi possono essere contemporanei al processo in ammatorio
iniziale (alterazione della barriera ematoencefalica, edema),
ancora prima che si attui la demielinizzazione.
Diversi fattori possono contribuire al recupero, almeno
parziale, che si osserva dopo l’esacerbazione: regressione del
processo in ammatorio, rimielinizzazione e recupero della
capacità di conduzione da parte degli assoni demielinizzati. In
e etti, dopo un episodio di demielinizzazione, è possibile che un
certo grado di conduzione venga ripristinato grazie all’espressione,
sulla membrana del segmento assonale demielinizzato, di un
numero abnormemente elevato di canali del sodio voltaggio-
dipendenti. La precarietà della conduzione a livello di questi assoni
potrebbe spiegare il contrasto osservato in alcuni pazienti tra la
ricchezza della sintomatologia funzionale (a aticabilità, parestesie,
ecc.) e la scarsità dei segni di danno neurologico permanente.
Analogamente, le manifestazioni transitorie (amaurosi, paresi,
disturbi di coscienza, ecc.) la cui comparsa è favorita dall’ipertermia
potrebbero spiegarsi con la labilità della conduzione nervosa
all’interno dei focolai di demielinizzazione (fenomeno di Utho ).
L’aggravamento della disabilità lungo il decorso della malattia
è estremamente variabile nei singoli individui, rendendo di cile
una valutazione prognostica. L’evoluzione è in uenzata da due
elementi: le esacerbazioni, ciascuna delle quali può determinare un
de cit permanente, ma anche lo sviluppo di lesioni
neurodegenerative, che probabilmente contribuiscono in maniera
preponderante alla fase di aggravamento progressivo (Fig. 11.2).
Figura 11.2 Ruolo rispettivo delle esacerbazioni e dell’aggravamento progressivo
nell’evoluzione della sclerosi multipla
(Da: Confavreux, 2006).

Quadro clinico

Modalità di esordio
Il primo attacco di una sclerosi multipla, nella sua forma classica
esacerbante-remittente, può avere aspetti assai di erenti. Il
sintomo o i sintomi iniziali possono essere compatibili con una
singola lesione focale (“sindrome clinica isolata”) o indicare n da
subito il carattere multifocale della malattia. Essi si instaurano in
modo rapidamente progressivo entro pochi giorni. L’elenco delle
manifestazioni iniziali non può essere esaustivo, poiché esse
possono interessare qualsiasi parte del sistema nervoso centrale. In
particolare rientrano tra queste i disturbi sensitivi che indicano in
genere una compromissione del sistema lemniscale, la riduzione
rapida dell’acuità visiva di un occhio, i disturbi motori di tipo
de citario o atassico, i sintomi riconducibili a una lesione del
tronco encefalico (diplopia, vertigini, de cit di equilibrio) e i
disturbi genitos nterici.
La frequenza delle diverse manifestazioni cliniche è indicata
nella Tabella 11.1.
Tabella 11.1 Frequenza delle manifestazioni cliniche durante la SM

Manifestazioni Manifestazioni presenti in un qualsiasi


 
iniziali momento in almeno il 50% dei pazienti

A aticabilità 20% 80%

De cit sensitivo 30-50% 90%


(cordonale
posteriore)

Neurite ottica 16% 65%

Disturbi della marcia 18% 50-80%

De cit motorio degli 10% 90%


arti inferiori

Spasticità 10% 90%

Oftalmoplegia 17%  
internucleare

Nistagmo 20% 85%

Vertigini 4-14% 5-50%

Atassia degli arti   50%

Disartria   50%

Atro a ottica   77%

Disturbi vescicali 3-10% 80%

Disturbi genitali   50-75%

Alterazioni cognitive   70%

Disturbi sensitivi e motori


Molto frequenti, i disturbi sensitivi e/o motori possono essere
correlati a lesioni del midollo, del tronco encefalico o degli emisferi
cerebrali.
Alterazioni sensitive
L’interessamento della via lemniscale (cordoni posteriori, lemnisco
mediale) si manifesta con sensazioni di intorpidimento, parestesie
con carattere di pizzicore o formicolio, senso di costrizione, di pelle
cartonata. Il segno di Lhermitte, una sensazione di scarica elettrica
che percorre il rachide e gli arti in risposta a una essione della
nuca, evoca l’interessamento del midollo cervicale.
Sensazioni dolorose e parestesie termiche sono indicative di
lesioni delle vie spinotalamiche. Se una placca interessa la zona di
ingresso di una radice si possono osservare dolori e disturbi
sensitivi con una distribuzione radicolare. Analogamente, una
placca localizzata a livello della radice sensitiva del trigemino nel
suo decorso intrassiale può essere responsabile di una nevralgia del
trigemino.
L’abituale scarsità dei segni sensitivi obiettivi contrasta con
questa ricca semeiologia funzionale. Occorre e ettuare un esame
obiettivo accurato per evidenziare la disfunzione lemniscale
attraverso la riduzione della sensibilità vibratoria e del senso di
posizione e la perdita della discriminazione tra due stimoli
ravvicinati. D’altra parte ne consegue che un de cit sensitivo di
maggiore gravità dà luogo a disturbi maggiori: la marcia può
essere francamente atassica, l’arto superiore sfuggire al controllo
con la manifestazione della mano instabile atassica e
astereognosica. Analogamente un’ipoestesia termodolori ca può
manifestare l’interessamento delle vie spinotalamiche, con
possibile integrazione in una sindrome di Brown-Séquard.

Alterazioni motorie
L’interessamento della via piramidale è responsabile di un de cit
motorio, mono- o bilaterale, la cui distribuzione è talora
emiparetica, più spesso paraparetica. Il de cit motorio è associato
a una sindrome piramidale ri essa: segno di Babinski mono- o
bilaterale, abolizione dei ri essi addominali, iperre essia tendinea.
L’associazione della paraparesi a disturbi sensitivi con un
livello superiore e disturbi s nterici indica un’iniziale
localizzazione a livello midollare. I disturbi s nterici possono
essere predominanti se la lesione è a livello del midollo sacrale.
Eccezionalmente la presentazione iniziale può essere una
paraplegia accida indicativa di un interessamento in forma di
mielite trasversa acuta.
L’interessamento del cervelletto o delle vie cerebellari può dar
luogo a disturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria, che
al massimo grado possono determinare la comparsa di un tremore
intenzionale, e a disartria con parola scandita.
L’a aticabilità può essere assimilata ai disturbi motori. Questa
manifestazione, pressoché costante nel corso dell’evoluzione, può
comparire precocemente.

Disturbi correlati all’interessamento del tronco


encefalico
La compromissione delle vie vestibolari si può manifestare con
vertigini, disequilibrio e nistagmo.
L’interessamento delle bre dell’VIII cocleare all’ingresso nel
tronco encefalico può provocare, in via eccezionale, sordità.
Il danno a carico dei nervi oculomotori si manifesta con una
diplopia. L’interessamento del VI è più frequente di quello del III.
In quest’ultimo caso il de cit è spesso dissociato e la presenza di
una midriasi paralitica è eccezionale. L’oftalmoplegia internucleare,
più frequente e duratura della paralisi degli oculomotori, si
manifesta come una paralisi del muscolo retto mediale nei
movimenti di lateralità ma non in quelli di convergenza. Questo
fenomeno corrisponde alla lesione del fascicolo longitudinale
mediale. Spesso coesiste un nistagmo dissociato, che batte verso
l’esterno e solo nell’occhio abdotto. Si può anche osservare una
limitazione dei movimenti di lateralità o di verticalità,
corrispondente all’interessamento delle vie sopranucleari e che si
esprime, nelle forme fruste, con un nistagmo paretico.
Tra gli altri nervi cranici che possono essere colpiti, occorre
ricordare i disturbi sensitivi nel territorio del trigemino. Il percorso
relativamente lungo delle bre del nervo facciale all’interno del
tronco encefalico spiega perché si possono osservare miochimie
facciali, una paralisi facciale di tipo periferico o, più di rado, un
emispasmo facciale.
Si possono anche osservare disturbi della fonazione, della
deglutizione e del respiro, e talora alterazioni della vigilanza quale
ad esempio uno stato di coma, specialmente in occasione di un
episodio di ipertermia.

Neurite ottica retrobulbare


La neurite ottica retrobulbare (NORB) consegue alla presenza di
una placca di demielinizzazione all’interno del nervo ottico. Si
manifesta con l’abbassamento rapido, in qualche ora o qualche
giorno, dell’acuità visiva di un occhio in relazione a uno scotoma
centrale. Molto spesso il soggetto lamenta dolori orbitari
accentuati dai movimenti del globo oculare.
L’evoluzione è solitamente favorevole. Il de cit visivo
regredisce sensibilmente dopo qualche settimana, malgrado la
comparsa, sul fondo dell’occhio, di un pallore permanente della
papilla nel campo temporale. Nondimeno in alcuni casi la regressione
può essere solo parziale, residuando un de cit visivo. Nel corso
degli attacchi successivi la neurite ottica può recidivare dallo stesso
lato o interessare l’altro occhio.
In assenza di episodi conclamati di NORB, l’esame del fondo
dell’occhio in corso di SM può rivelare un pallore della papilla che
testimonia la presenza di una lesione subclinica del nervo ottico.
Un’amaurosi transitoria che compare in occasione di uno stato
febbrile o di un bagno caldo prolungato indica un disturbo
subclinico di questo tipo e non ha il signi cato di un attacco.
La NORB, che spesso costituisce la manifestazione di esordio,
può rimanere a lungo isolata. Tuttavia, all’interno di un gruppo di
soggetti giovani con neurite ottica apparentemente primaria, la
frequenza con cui si giunge a una diagnosi di SM de nita cresce
regolarmente no a comprendere, entro 10-15 anni, i tre quarti di
tutti questi casi.
Nella SM la compromissione del chiasma o delle vie ottiche
retrochiasmatiche è più rara e produce scotomi bilaterali le cui
caratteristiche semeiologiche permettono di localizzare la lesione
responsabile. Va tuttavia sottolineata la rarità della comparsa di
un’emianopsia laterale omonima in questa malattia.

Disturbi cognitivi e dell’umore


In due casi su tre nel corso dell’evoluzione della SM si sviluppa un
certo grado di deterioramento delle funzioni cognitive. I test
neuropsicologici hanno dimostrato che queste alterazioni cognitive
sono talora precoci. Predomina il deterioramento della memoria e
dell’attenzione. Eccezionalmente si osservano forme demenziali
della malattia. I disturbi speci ci delle funzioni simboliche, come
l’afasia, sono molto rari.
Episodi depressivi compaiono frequentemente nel corso
dell’evoluzione. In alcuni pazienti si osserva un disturbo a ettivo
paradosso caratterizzato da un umore euforico e dalla tendenza a
misconoscere la gravità dei disturbi, forse in relazione a un
disturbo cognitivo.

Manifestazioni parossistiche
L’epilessia, in diverse forme, colpirebbe circa il 5% dei malati.
Questa incidenza, più elevata che nella popolazione generale,
sembra indicare che talune placche vicine alla corteccia possano
essere epilettogene.
L’epilessia deve essere distinta dai fenomeni parossistici brevi
che si possono ripetere numerose volte in un determinato lasso di
tempo. Si tratta prevalentemente di accessi di contrattura tonica di
un emicorpo scatenati elettivamente da uno sforzo volontario
(distonia cinesigenica). Talvolta si associa una disartria
parossistica. In linea di massima, l’EEG non è modi cato. Questi
fenomeni sono notevolmente sensibili all’azione della
carbamazepina.

Evoluzione

Per quanto concerne l’evoluzione occorre prendere in


considerazione due elementi: gli attacchi o esacerbazioni e la
progressione della disabilità.

Attacchi o esacerbazioni evolutive (poussées)


Un attacco (poussée, esacerbazione) è caratterizzato dalla rapida
comparsa di sintomi o segni neurologici nuovi o dal rapido
aggravamento di manifestazioni preesistenti. L’attacco raggiunge
il suo massimo in qualche ora o in qualche giorno, dopodiché i
nuovi segni si stabilizzano. Nella maggior parte dei casi l’episodio
è seguito da regressione, che inizia dopo qualche giorno o qualche
settimana. Questa regressione può essere totale oppure
incompleta, lasciando persistere una disabilità residua. L’attacco
così de nito deve essere distinto dagli aggravamenti transitori
dipendenti da un fattore intercorrente quale l’ipertermia o
l’a aticabilità.
La frequenza degli attacchi è variabile. Il rischio di
esacerbazione è maggiore nei primi 5 anni successivi all’esordio
della malattia; un paziente su due ha una ricaduta nei 2 anni che
seguono il primo attacco, e tre su quattro nei primi 5 anni. Gli
attacchi spesso si presentano spontaneamente, ma la loro
comparsa è talora favorita da eventi come un trauma, una
vaccinazione o, soprattutto, un’infezione intercorrente. La
questione circa il ruolo delle vaccinazioni è stata oggetto di
numerose discussioni. Allo stato attuale delle conoscenze:

•  il rischio di esacerbazione sembra aumentato nel periodo


seguente un episodio infettivo la cui comparsa avrebbe potuto
essere prevenuta da una vaccinazione;
•  alcune vaccinazioni (antitubercolare, in uenza, varicella,
tetano) non sembrano aumentare il rischio di attacchi. Per
quanto riguarda la vaccinazione contro l’epatite B, in via
precauzionale, alcuni tendono a non vaccinare
sistematicamente i pazienti a etti da SM o con antecedenti
familiari di SM;
•  è tuttora oggetto di discussione il rischio correlato ad alcune
vaccinazioni come rosolia, poliomielite, vaiolo, tifo, mentre la
vaccinazione contro la febbre gialla appare controindicata.

La gravidanza è caratterizzata da una diminuzione del numero


degli episodi nell’ultimo periodo e dal loro aumento nei primi 3
mesi dopo il parto. Nel complesso, la gravidanza non induce
modi cazioni sulla progressione della malattia.

Progressione della disabilità


La progressione della disabilità viene valutata prevalentemente
mediante la scala EDSS (Expanded Disability Status Scale). Pur
tenendo conto delle notevoli variazioni interindividuali, gli studi
clinici hanno mostrato che un disturbo della deambulazione appare
mediamente dopo 10 anni di evoluzione e che la necessità di un
ausilio unilaterale alla marcia si pone dopo 15-20 anni. La
progressione della disabilità, che è relativamente indipendente
dagli attacchi, è testimone dell’evoluzione insidiosa delle lesioni,
che può comparire in un secondo tempo nelle forme
secondariamente progressive o n da subito nelle forme
primariamente progressive. Alla RMN la progressione è meglio
correlabile all’atro a cerebrale che al carico lesionale valutato in
T2.

Modalità evolutive della malattia (Fig. 11.3)


Forma esacerbante/remittente

È caratterizzata da una regressione totale o quasi dei primi


attacchi. Questi si ripetono, separati da periodi di remissione di
durata variabile durante i quali la malattia non progredisce
a atto.
Figura 11.3 Forme evolutive della SM: classi cazione internazionale di Lublin e
Reingold.

Forme secondariamente progressive

A questa fase esacerbante/remittente segue generalmente una fase


di progressivo aggravamento: si tratta delle forme
secondariamente progressive nel corso delle quali è possibile che si
veri chino ulteriori attacchi. Questa fase di progressione
secondaria si instaura dopo una media di 10 anni dall’esordio.
Forme primarie progressive

Nel 15% circa dei casi la malattia mostra n dall’inizio


un’evoluzione progressiva. Queste forme primarie progressive (con
o senza sovrapposizione di attacchi) hanno alcune particolarità:
tendenza a un’insorgenza più tardiva, pari frequenza in uomini e
donne, quadro clinico che, in ordine decrescente, assume il
carattere di una tetraparesi spastica, di una sindrome cerebellare o
di un’emiparesi, carico lesionale inferiore nelle sequenze RMN T2
che contrasta con la messa in evidenza, attraverso alcune tecniche
di RMN (trasferimento di magnetizzazione), di alterazioni estese
all’interno della sostanza bianca apparentemente normale.
Forme benigne

Sono un sottotipo delle forme esacerbanti/remittenti nelle quali la


disabilità resta minima dopo un lungo periodo, con EDSS ≤3 dopo
15 anni di evoluzione. Tuttavia, tale de nizione basata sull’EDSS
potrebbe sottostimare la disabilità legata alla compromissione
delle funzioni cognitive. Le forme benigne potrebbero
rappresentare no al 30% dei casi. Possono corrispondere a un
lungo periodo di remissione successivo a un ridotto numero di
ricadute che hanno residuato solo minimi disturbi permanenti: la
malattia sembra spenta, ma permane la possibilità di nuove
esacerbazioni molto tardive e talvolta anche gravi. Tuttavia, alcuni
casi di SM si manifestano con molteplici episodi la cui
sintomatologia è benigna e a completa regressione. Tali sono ad
esempio alcune forme sensitive, per lungo tempo compatibili con
un’attività normale.
Forme maligne

Sono caratterizzate da una rapida progressione della malattia che


porta a un grado di disabilità grave nell’arco di alcuni mesi.
Sclerosi multipla acuta (variante tipo Marburg)

È caratterizzata da un’evoluzione rapida, monofasica, con


formazione di lesioni estese della sostanza bianca degli emisferi
cerebrali che talora presentano un aspetto pseudotumorale. La
presentazione neuropatologica è spesso particolare, assumendo
l’aspetto della sclerosi concentrica di Balo: in questa forma talvolta
riconoscibile alla RMN le lesioni della sostanza bianca, spesso
voluminose, hanno la forma di anelli concentrici nei quali si
alternano aree di demielinizzazione e aree con mielina integra.
Decesso

Il decesso raramente è la conseguenza diretta di un’esacerbazione


della malattia. Anche le lesioni del tronco encefalico, la cui
sintomatologia può essere impressionante, sono di solito seguite da
altrettanto impressionanti remissioni. D’altro canto la disabilità
neurologica permanente espone il malato a complicanze, quali
infezioni urinarie, piaghe da decubito e propensione alle infezioni
intercorrenti. Gli studi valutano una riduzione dell’aspettativa di
vita stimabile tra i 7 e i 14 anni.

Diagnosi

Un prerequisito necessario ma non su ciente per la diagnosi


clinica di SM è rappresentato dalla disseminazione delle lesioni
nello spazio e nel tempo. Questo dato è assente in caso di un primo
attacco che sfocia in una sindrome clinicamente isolata.
La diagnosi di sclerosi multipla clinicamente de nita viene
formulata in presenza di un secondo attacco localizzato in un’area
distinta del sistema nervoso centrale. Tuttavia, la disseminazione
nel tempo e nello spazio in alcuni casi può essere identi cata n
da subito mediante imaging.

Diagnostica per immagini


Le lesioni degli emisferi cerebrali possono apparire alla TAC sotto
forma di aree focali ipodense disseminate nelle regioni
periventricolari e/o in vicinanza della corteccia.
La RMN ha una sensibilità di gran lunga superiore a quella
della TAC e ormai si è imposta come esame di prima scelta
(Fig. 11.4).
Figura 11.4 RMN nel corso di un primo attacco di sclerosi multipla. Presenza di
multiple zone iperintense arrotondate, a margini netti, localizzate principalmente a livello
della sostanza bianca periventricolare (a) e degli emisferi cerebellari (b).

I focolai di demielinizzazione sono visibili in T2 e in sequenza


FLAIR, più sensibile per individuare piccole lesioni, sotto forma di
aree di ipersegnale tondeggianti o ovoidali localizzate
prevalentemente nella sostanza bianca periventricolare, nel
pavimento del quarto ventricolo, nei peduncoli cerebellari e nel
ponte.
Le lesioni midollari, più spesso cervicali, normalmente hanno
un’estensione massima in altezza non superiore a due corpi
vertebrali.
Molte di queste lesioni non hanno una manifestazione clinica.
Il loro interesse ai ni diagnostici è appunto quello di
documentarne la disseminazione. In e etti, immagini signi cative
per un interessamento della sostanza bianca emisferica si
osservano nel 60% dei pazienti colpiti da neurite ottica
retrobulbare clinicamente isolata e nel 75% dei pazienti la cui
sintomatologia clinica evoca un danno limitato al tronco
encefalico o al midollo spinale.
In T1, le lesioni all’interno delle quali, oltre alla
demielinizzazione, vi è anche danno assonale appaiono come
ipointensità di segnale, realizzando l’aspetto di un “buco nero”.
Dopo iniezione di gadolinio vengono evidenziate le lesioni
in ammatorie recenti nelle quali si ha la rottura della barriera. La
contemporanea presenza di tali lesioni recenti e di lesioni di
aspetto più remoto, che avebbero anche potuto essere
asintomatiche, è indicativa di disseminazione temporale.
Inoltre, la RMN permette di valutare l’atro a cerebrale
correlata ai disturbi cognitivi e alla disabilità. Le lesioni corticali
possono essere rilevate mediante sequenze DIR (Double Inversion
Recovery). Alcune anomalie della sostanza bianca, che è
apparentemente normale alla RMN convenzionale, possono essere
messe in evidenza mediante imaging con trasferimento di
magnetizzazione.

Potenziali evocati
In presenza di un primo evento clinico isolato, i potenziali evocati
possono comprovare il carattere multifocale del processo
patologico, ma non la disseminazione nel tempo. L’uso
generalizzato della RMN ne ha ridotto l’interesse ai ni diagnostici
della SM a eccezione dei potenziali evocati visivi:

• i potenziali evocati visivi (PEV) evidenziano l’interessamento del


nervo ottico, manifestato da un aumento della latenza e una
diminuzione di ampiezza dell’onda P100. I PEV sono alterati
nell’80% dei casi se c’è un precedente di NORB. In assenza di
tale precedente essi permettono di dimostrare un danno
subclinico del nervo ottico all’incirca nel 60% dei casi di SM;
• i potenziali evocati acustici (PEA) sarebbero alterati solo nel 20%
dei casi in assenza di segni clinici di coinvolgimento del tronco
encefalico;
•  i potenziali evocati somestesici (PES) permettono di misurare il
tempo di conduzione centrale: sono allungati nel 60% dei casi
di SM dopo stimolazione del nervo mediano e nel 75% dei casi
dopo stimolazione del nervo tibiale posteriore.

A queste metodiche si aggiunge l’esplorazione della via


piramidale mediante stimolazione magnetica transcranica della
corteccia rolandica.

Liquor
In un terzo dei casi si osserva una pleiocitosi dell’ordine di 5-30
linfociti per mm3, di regola inferiore ai 50 linfociti per mm3. La
proteinorrachia è aumentata all’incirca nel 40% dei casi, ma
raramente supera 0,7  g/L. Una sintesi intratecale di
immunoglobuline con distribuzione oligoclonale, presente nei tre
quarti dei casi, è suggestiva ma non speci ca e può essere anche
osservata, in particolare, nelle seguenti condizioni: panencefalite
sclerosante subacuta, neurosi lide, neuroAIDS, neuroborreliosi,
neuroBehçet, neurolupus, neurosarcoidosi, adrenoleucodistro a.

Diagnosi di erenziale

Neuromielite ottica acuta di Devic (NMO)


La patologia è caratterizzata dall’associazione di una neurite ottica
acuta uni- o bilaterale e di una mielite acuta trasversa estesa
longitudinalmente in assenza di altre lesioni neurologiche. Le
lesioni ottiche e midollari possono comparire nel corso di uno
stesso episodio o a distanza le une dalle altre e l’evoluzione può
essere mono- o, più spesso, multifasica.
L’associazione di una neurite ottica e una mielite può essere
osservata in malattie sistemiche come il lupus eritematoso
sistemico o la sindrome di Sjögren. Tale associazione può anche
essere la manifestazione di un’encefalomielite acuta disseminata la
cui evoluzione è, di norma, monofasica.
La NMO è stata a lungo considerata come una variante della
sclerosi multipla. Tuttavia esistono argomentazioni che
propendono per uno status autonomo della NMO: gravità ed
evoluzione scarsamente regressiva della neurite ottica e della
mielite, assenza di disseminazione delle lesioni negli emisferi
cerebrali, nel tronco encefalico e nel cervelletto, estensione
longitudinale dell’alterazione di segnale RMN nel midollo (≥3
metameri), assenza di bande oligoclonali e presenza di una
pleiocitosi spesso neutro la nel liquor, carattere necrotico delle
lesioni.
La rilevazione di un autoanticorpo speci co IgG che si lega ai
canali dell’acquaporina 4 (AQP4) ha confermato il carattere
autonomo della NMO. L’acquaporina 4 è il principale canale idrico
presente nel sistema nervoso centrale. È espresso in particolare a
livello della membrana dei peduncoli astrocitari a contatto con i
microvasi del sistema nervoso centrale, dell’ependima ventricolare
e dei nodi di Ranvier. Gli anticorpi anti-AQP4 provocano
l’endocitosi dei canali idrici e un’attivazione del complemento, che
a sua volta genera le lesioni della mielina e degli assoni.
La scoperta di tali anticorpi ha portato a integrare nella
diagnosi di NMO alcuni casi con lesioni cerebrali.
La prognosi della NMO è più grave di quella della sclerosi
multipla, in particolare nelle forme multifasiche che portano
rapidamente a de cit visivi e motori importanti. La distinzione fra
sclerosi multipla e NMO è quindi rilevante e, nel secondo caso,
richiede il ricorso a un trattamento più aggressivo che associ
metilprednisolone ev e immunosppressori o plasmaferesi.

Encefalomielite acuta disseminata


Frequente soprattutto nel bambino, l’encefalomielite acuta
disseminata (Acute Disseminated Encephalomyelitis, ADEM) è
caratterizzata dalla comparsa acuta, all’interno del sistema
nervoso centrale, di lesioni in ammatorie multiple predominanti
nella sostanza bianca e che si sviluppano intorno a venule
(“leucoencefalite perivenosa”). È generalmente considerata
l’equivalente, nella patologia umana, dell’encefalomielite allergica
sperimentale provocata nell’animale dall’immunizzazione contro
gli antigeni mielinici.
Nei due terzi dei casi la malattia è secondaria a un episodio
infettivo (encefalite postinfettiva). Malattie infettive molto diverse
possono essere chiamate in causa: malattie esantematiche come
morbillo, varicella o rosolia; virus della parotite, in uenzale, da
herpes, HIV, ecc. Più spesso si tratta di episodi infettivi di origine
indeterminata. L’ADEM può sopraggiungere anche nel decorso di
una vaccinazione, in particolare di quella antirabbica o contro il
morbillo: si tratta tuttavia di un’eventualità rara (un caso su un
milione di vaccinazioni contro il morbillo rispetto a un caso su
mille di morbillo). In un terzo dei casi (il 50% nell’adulto) è
primaria.
Nei casi tipici il quadro clinico è quello di un’encefalite che
associa, in un contesto febbrile, cefalea, disturbi della coscienza e
segni focali molto variabili: emiplegia, emianopsia, atassia
cerebellare, paralisi dei nervi cranici, neurite ottica. Se sono
associati segni di lesione midollare si ottiene un quadro di mielite
acuta trasversa. Questa lesione midollare talvolta è predominante
o addirittura isolata. Può essere osservato anche l’interessamento
del sistema nervoso periferico. La RMN mostra lesioni multifocali.
Il liquor è in ammatorio e presenta una pleiocitosi anche
importante, iperproteinorrachia e, nell’adulto, presenza di bande
oligoclonali nel 50% dei casi.
Spesso però il quadro è meno caratteristico, in particolare
nelle forme primarie dell’adulto nei casi in cui siano assenti febbre,
cefalea, disturbi della coscienza e anomalie del liquor, il quale è
normale in un quarto dei casi. La diagnosi di erenziale nei
confronti di un primo attacco di sclerosi multipla può pertanto
risultare di cile. La precisazione diagnostica è tuttavia
importante, perché l’ADEM è, abitualmente, un’a ezione
monofasica e non ha l’evoluzione esacerbante/remittente tipica
della SM.
La presenza alla RMN di lesioni multifocali sin dall’esordio,
apparentemente della stessa datazione, subcorticali più che
periventricolari, che possono interessare il talamo e il midollo in
maniera estesa, è un elemento a favore della diagnosi di ADEM.
L’evoluzione è normalmente favorevole e risponde alla terapia
infusionale con metilprednisolone a posologia elevata. In caso di
resistenza a questo trattamento si deve prevedere il ricorso a IgG
ev.
Leucoencefalite acuta emorragica di Hurst

La leucoencefalite acuta emorragica di Hurst, in cui le lesioni della


sostanza bianca hanno un carattere francamente emorragico, è
considerata una forma iperacuta particolarmente grave di
encefalomielite acuta disseminata.

Malattie in ammatorie sistemiche


In assenza di marcatori speci ci, la diagnosi della SM implica che
siano state considerate altre malattie in ammatorie che possono
dare luogo a lesioni del sistema nervoso centrale talvolta
disseminate nello spazio e/o nel tempo.

Lupus eritematoso sistemico


Le manifestazioni neurologiche del LES (“neurolupus”) sono
frequenti e correlate a una vasculopatia che interessa in maniera
predominante i piccoli vasi. Possono essere osservati segni
de citari sotto forma di emiplegia, emisindrome sensitiva,
sindrome cerebellare, segni di lesione del tronco encefalico o del
midollo, che possono dare luogo a un quadro di mielite acuta
trasversa associato talvolta a neurite ottica. La presentazione
clinica può comprendere anche crisi generalizzate o focali o
disturbi del movimento, in particolare di tipo coreico. Si possono
osservare un deterioramento cognitivo e/o manifestazioni
psicotiche.
Sono frequenti anomalie nel liquor, anche se di solito
moderate, con una proteinorrachia compresa fra 0,50 e 1  g/L e
una pleiocitosi linfocitaria inferiore a 50  elementi/mm3. La
diagnosi si basa sull’esistenza di altre localizzazioni sistemiche, in
particolare cutanee, articolari o renali, e sulla sindrome biologica.

Sindrome di Sjögren
Nel 15% dei soggetti a etti da una forma progressiva primaria di
SM è stata riscontrata una sindrome di Sjögren. Il quadro dei
disturbi neurologici è spesso quello di una mielite acuta trasversa.

Neurosarcoidosi
Lesioni localizzate nel midollo, nel tronco encefalico o nel nervo
ottico possono essere fuorvianti. Un aumentato livello di enzima di
conversione dell’angiotensina (ACE) nel sangue o nel liquor è un
dato che può orientare la diagnosi. Questa deve tuttavia essere
confermata dall’evidenza, preferibilmente tramite biopsia, di una
localizzazione periferica di lesioni granulomatose costituite da
cellule epitelioidi, elementi linfoplasmocitari e cellule giganti.

NeuroBehçet
La malattia di Behçet è una vasculite che può dare luogo a lesioni
multifocali del sistema nervoso centrale, in particolare del tronco
encefalico o del midollo, e che ha un decorso esacerbante. Il liquor
è in ammatorio. È opportuno ricercare altri segni della malattia:
afte orali o genitali, uveite, manifestazioni articolari, cutanee,
sindrome in ammatoria. L’aplotipo HLA B51 è riscontrato nella
maggioranza dei casi. La malattia ha un’evoluzione spontanea con
esacerbazioni ripetute che aggravano il quadro neurologico. La
prognosi risente favorevolmente della terapia cortisonica a
posologia elevata, associata a immunosoppressori e anticoagulanti
nelle forme con trombosi venosa cerebrale.

CLIPPERS (Chronic Lymphocytic In ammation with


Pontine Perivascular Enhancement Responsive to
Steroids)
Questo acronimo indica una sindrome clinicoradiologica in cui si
associano segni neurologici riferiti al tronco encefalico e anomalie
radiologiche caratteristiche. La RMN rileva lesioni puntiformi o
curvilinee, impregnate dal gadolinio, distribuite nel ponte con
estensione di entità variabile verso il mesencefalo e il midollo. Nei
casi sottoposti a biopsia sono stati evidenziati in ltrati linfocitari
nella sostanza bianca, con una predominanza perivascolare.
L’a ezione è notevolmente sensibile ai cortisonici, ma è altresì
cortico-dipendente.

Epidemiologia ed eziopatogenesi

È generalmente ammesso che le lesioni demielinizzanti della


sclerosi multipla derivino da un processo in ammatorio
immunomediato. L’aggressione immunitaria è diretta contro l’unità
oligodendrocita-mielina-assone, ma il bersaglio immunitario
(proteina basica della mielina o un altro costituente mielinico o
assonale) non è stato ancora individuato con certezza.
La prima fase sarebbe rappresentata dall’attivazione dei
linfociti periferici sotto l’in uenza di un fattore ambientale, virale
o di altra natura. In questo stadio le molecole coinvolte nei
processi di adesione intercellulare (integrine, metalloproteasi della
matrice extracellulare) rivestono un ruolo importante e insorge
precocemente un danno della barriera ematoencefalica. Dopo
essere penetrati nel sistema nervoso centrale, i linfociti attivati
danno il via alla cascata in ammatoria responsabile delle lesioni.
Un ruolo importante è attribuito a uno squilibrio fra le citochine
proin ammatorie (interferone  γ, interleuchina 2) prodotte dai
linfociti Th1 e le citochine antin ammatorie (interferone  β,
interleuchine 4, 5, 10 e 13) prodotte dai linfociti Th2. In realtà, il
ruolo del sistema immunitario nella SM è complesso. In base a
quanto attualmente riconosciuto, esso potrebbe anche in uenzare
in modo favorevole la neuroprotezione e la riparazione delle
lesioni. Molteplici fattori, genetici e ambientali, intervengono a
livello della cellula bersaglio o dell’immunoregolazione e possono
pertanto scatenare l’aggressione immunologica.

Fattori genetici
Il rischio di sviluppare una SM è aumentato nei familiari di un
paziente a etto da questa malattia: in un parente di primo grado
esso è da 20 a 40 volte più alto rispetto alla popolazione generale.
Le forme familiari non sono peraltro la conseguenza di una
trasmissione mendeliana della malattia, ma ri ettono l’esistenza di
geni, probabilmente multipli, determinanti la suscettibilità: alcuni
di questi sono alleli del gruppo HLA di classe II. In particolare è
stata osservata l’associazione con l’aplotipo HLA-Dw2.

Fattori ambientali
La tendenza al raggruppamento di casi in cluster all’interno di una
stessa regione geogra ca potrebbe indicare l’esposizione a un
agente patogeno comune. Occorre soprattutto insistere sulla
disuguale ripartizione geogra ca della malattia. La SM è rara nelle
regioni tropicali e subtropicali, mentre è frequente nelle regioni
temperate, nelle quali la sua prevalenza varia in funzione della
latitudine. In Europa la SM ha una prevalenza di 12/100.000 nelle
regioni del bacino del Mediterraneo e di 45/100.000 nell’Europa
centrale e nelle regioni scandinave. Nell’interpretare questi dati
bisogna tenere conto dell’interdipendenza dei fattori etnici e
geogra ci.
Numerosi studi sulla migrazione di popolazioni hanno
mostrato che gli immigrati sviluppano un tasso di prevalenza
paragonabile a quello della popolazione indigena. Secondo alcuni
studi la modi cazione del rischio dipenderebbe dall’età alla quale è
avvenuta la migrazione, suggerendo che un ipotetico fattore
ambientale di suscettibilità interverrebbe nei primi anni di vita.
Numerose infezioni contratte nella prima infanzia potrebbero
tuttavia avere un e etto protettivo, mentre l’infezione da virus di
Epstein-Barr sembra costituire un fattore di rischio.
È stato dimostrato che il tasso plasmatico di vitamina D nei
pazienti a etti da SM risulta notevolmente ridotto rispetto ai
soggetti di controllo. Il signi cato di questo dato è oggetto di
dibattito: da un lato è stato proposto che il de cit di vitamina D
possa favorire l’insorgenza e l’evoluzione della SM, dall’altro si
ipotizza che la causa sia legata alla minore esposizione solare dei
soggetti a etti dalla patologia.

Trattamento

Il neurologo attualmente ha a disposizione alcuni farmaci che, in


studi controllati, hanno dimostrato una relativa e cacia valutata
sull’evoluzione e sulla frequenza delle ricadute e sui dati alla RMN.
L’e cacia sull’evoluzione della disabilità non è chiara.

Trattamento delle esacerbazioni


Esiste un generale consenso circa il trattamento delle esacerbazioni
mediante corticosteroidi, sotto forma di metilprednisolone in
infusione ev al dosaggio giornaliero di 1 g per 3-5 giorni. Tuttavia,
è stata posta in discussione la superiorità della somministrazione
per via endovenosa rispetto a quella orale con la stessa posologia.
Gli obiettivi attesi con questo trattamento consistono
nell’accorciamento della durata dell’esacerbazione, nella riduzione
della formazione di nuove lesioni e nella riduzione della disabilità
residua. Nel caso di un’esacerbazione grave che non risponda a
questa terapia può essere prospettato il ricorso alla plasmaferesi.

Trattamenti modi canti il decorso della malattia

Trattamenti immunomodulanti (Tab. 11.2)


Gli interferoni β (IFN-β1b: Betaferon, Extavia; IFN-β1a: Avonex, Rebif)
riducono la migrazione dei linfociti nel sistema nervoso centrale e
diminuiscono la produzione delle citochine proin ammatorie. Essi
riducono del 30% la frequenza degli attacchi e l’evolutività della
malattia valutata mediante RMN. Sembrano inoltre avere un
modesto e etto sulla progressione della disabilità. Il trattamento è
stato inizialmente raccomandato dopo un secondo attacco
veri catosi a distanza di 2-3 anni dal primo. Oggi può essere
previsto già dal primo attacco anche se si tratta di una sindrome
clinicamente isolata qualora la RMN mostri reperti indicativi della
disseminazione spaziale e temporale del processo demielinizzante.
Tuttavia, l’esistenza di forme benigne, che possono rimanere silenti
per molti anni dopo uno o più attacchi iniziali con regressione
completa, implica che la decisione in merito al trattamento
precoce possa essere di cile da prendere. Una perdita in un
secondo momento dell’e cacia del trattamento può essere legata
alla comparsa di anticorpi neutralizzanti anti-IFN-β e determina
l’esigenza di rivalutare la terapia.
Tabella 11.2 Trattamenti immunomodulanti

Il glatiramer acetato (Copaxone) è un copolimero contenente L-


alanina, L-lisina, L-tirosina e acido L-glutammico. Esso diminuisce
la risposta immunitaria nei confronti della proteina basica della
mielina, e probabilmente anche di numerosi altri antigeni. Le
indicazioni e i risultati del farmaco sono comparabili a quelli degli
interferoni β.2

Trattamenti immunosoppressivi
Il metotrexato e l’azatioprina (disponibili ma non registrati in Italia
per la terapia della SM) sono talvolta utilizzati per il trattamento,
in particolare, delle forme primarie progressive. In questi casi si è
talvolta fatto ricorso a trattamenti protratti con metilprednisolone
o immunoglobuline ev.
Il mitoxantrone è indicato nelle forme di malattia
particolarmente aggressive, de nite tali in base all’elevata
frequenza di attacchi con sequele o alla rapida progressione della
disabilità. Il suo utilizzo è messo in discussione a causa della
cardiotossicità della sostanza e del rischio di leucemia.
Il natalizumab è un anticorpo monoclonale che si ssa
sull’integrina α4 e limita l’ingresso dei linfociti attivati nel sistema
nervoso centrale. Gli studi iniziali hanno dimostrato un’e cacia
marcata (riduzione del 60% della frequenza degli attacchi e del
24% della progressione della disabilità). L’osservazione di alcuni
casi di una grave complicanza (leucoencefalopatia multifocale
progressiva) ha tuttavia portato a riservarne l’indicazione alle
forme aggressive della SM.3 Il rischio di leucoencefalopatia
multifocale progressiva (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy,
PML) è stato quanti cato pari a 1/1.000 nei primi due anni di
trattamento, con la possibilità di aumentare a 1/500 se il
trattamento è prolungato oltre i due anni. L’individuazione nel
siero o nelle urine del DNA del virus JC, responsabile della PML,
non consente la previsione di tale rischio. Tuttavia, gli studi basati
sulla titolazione sierica degli anticorpi anti-JCV mostrano che il
rischio di sviluppare una PML dopo 18 mesi di trattamento è
nell’ordine di 0,33/1.000 nei pazienti sieronegativi e di 2,67/1.000
in quelli sieropositivi. Il sospetto di PML in un paziente trattato
con natalizumab impone l’interruzione del trattamento e
l’esecuzione di un ciclo di plasmaferesi al ne di eliminare
rapidamente la sostanza, peraltro con il rischio che tale intervento
provochi l’insorgenza di una sindrome di ricostituzione
immunitaria. In linea generale, l’interruzione della terapia con
natalizumab è seguita entro qualche mese dalla ripresa
dell’evoluzione della malattia al ritmo antecedente l’inizio della
terapia.
Altri trattamenti modi canti il decorso della malattia sono in
fase di studio: anticorpi monoclonali e trattamenti orali quali
ngolimod e cladribina. Il ngolimod, agonista dei recettori S1P
(s ngosina-1-fosfato), agisce bloccando l’uscita dei linfociti dai
linfonodi.4 La cladribina, un analogo delle purine, ha un e etto
linfotossico. Questi trattamenti sembrano avere un’e cacia
superiore rispetto ai farmaci immunomodulanti in termini di
riduzione del numero di esacerbazioni. Tale vantaggio dovrà essere
rapportato ai rischi correlati alle terapie.

Neuroprotezione
Nonostante l’e cacia dei farmaci immunomodulanti e
immunosoppressori sul processo in ammatorio e sulle
esacerbazioni sia indiscutibile, l’e etto a lungo termine di tali
trattamenti sulla degenerazione neuronale è piuttosto controverso.
Per altro, alcuni studi suggeriscono che il processo in ammatorio,
al di là dei suoi e etti deleteri, potrebbe avere ripercussioni
positive in termini di rimielinizzazione e neuroprotezione, un
ambito quest’ultimo attualmente al centro di molte ricerche
terapeutiche.

Trattamenti sintomatici
La spasticità può essere ridotta con il baclofene o il dantrolene e,
nei casi gravi, con la tossina botulinica. Il trattamento dei disturbi
minzionali deve essere praticato dopo valutazione urodinamica. La
minzione imperiosa, spesso associata a incontinenza, è legata a
iperattività detrusoria e può giovarsi del trattamento con
anticolinergici quali l’ossibutinina, monitorando il residuo
postminzionale. Il baclofene, prescritto per la spasticità, e gli
antidepressivi triciclici, prescritti per il trattamento dei disturbi
dell’umore o dei dolori, possono esercitare un e etto favorevole
anche su questo sintomo. La ritenzione, più rara, può essere la
conseguenza di un’ipoattività del detrusore, ma più spesso è il
risultato di una dissinergia vescicos nteriale in relazione a un
ipertono dello s ntere, che può essere migliorata da un α-
bloccante come l’alfusozina o può rendere necessari
autocateterismi intermittenti. Le manifestazioni parossistiche della
SM, quali crisi ipertoniche o discinetiche, segno di Lhermitte o
nevralgia del trigemino, sono generalmente sensibili alla
carbamazepina. Gli stati depressivi rispondono ai triciclici o agli
inibitori della ricaptazione della serotonina. La sioterapia e la
medicina della disabilità permettono, se non di ridurre i de cit,
almeno di migliorare la qualità della vita.

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1Non è infrequente osservare placche di demielinizzazione alla giunzione tra sostanza


bianca e sostanza grigia (placche juxtacorticali); inoltre particolari modalità di studio
(RMN a elevato campo) permettono meglio di osservare anche placche all’interno della
sostanza grigia (N.d.C.).

2In Italia la prescrizione dei farmaci immunomodulanti per il trattamento della SM deve
essere e ettuata da Centri specializzati e autorizzati dalle Autorità sanitarie, ai quali
compete certi care l’esistenza delle condizioni di prescrivibilità e rimborsabilità della
terapia, conformemente a quanto riportato nelle schede tecniche dei farmaci e in
relazione alle modalità di evoluzione e al grado di disabilità (N.d.C.).

3Il natalizumab è indicato per il trattamento della SM esacerbante/remittente con


evoluzione “grave” dall’esordio o che non abbia risposto a un precedente ciclo di
trattamento con un immunomodulante di prima linea, quali IFN, glatiramer acetato
(N.d.C.).

4Attualmente il ngolimod è registrato in Italia per il trattamento della SM con le


medesime indicazioni del natalizumab: fallimento di una terapia di prima linea o forme
giudicate gravi dall’esordio (N.d.C).
Capitolo 12
Malattie degenerative del motoneurone

Alla base delle malattie analizzate in questo capitolo vi è un


processo degenerativo a carico del motoneurone periferico
(motoneurone del corno anteriore del midollo e dei nuclei motori
dei nervi cranici) e/o del motoneurone centrale (neurone
corticospinale). Nell’adulto, la condizione riscontrata con maggiore
frequenza è la sclerosi laterale amiotro ca, caratterizzata dalla
compromissione dei motoneuroni sia centrale sia periferico. Una
degenerazione limitata al motoneurone periferico è responsabile
delle amiotro e spinali progressive, che generalmente esordiscono
nell’infanzia. Il coinvolgimento del solo motoneurone centrale si
traduce invece in una sindrome puramente piramidale (sclerosi
laterale primaria); un processo degenerativo di questo tipo è
responsabile delle paraparesi spastiche ereditarie.

Sclerosi laterale amiotro ca (malattia di Charcot)

La sclerosi laterale amiotro ca (SLA), o malattia di Charcot, è una


malattia neurodegenerativa che associa l’interessamento del
motoneurone centrale e periferico. La sua prevalenza è dell’ordine
di 2:100.000 e colpisce con maggiore frequenza la popolazione
maschile (rapporto maschi/femmine 1,3-1,6:1). L’età di insorgenza
media si situa nella quinta decade, ma la patologia può comparire
a qualunque età nell’adulto. In oltre l’80% dei casi la SLA si
presenta in forma sporadica.
Neuropatologia
Le lesioni consistono in:

•  scomparsa progressiva dei motoneuroni delle corna anteriori del


midollo spinale e del bulbo. La massima concentrazione delle
lesioni si localizza a livello del midollo cervicale. A livello del
tronco encefalico, le lesioni interessano i motoneuroni dei
nervi cranici, risparmiando i nuclei dei nervi oculomotori;
•  degenerazione delle vie piramidali, ben visibile a livello delle
piramidi bulbari e dei cordoni laterali del midollo, espressione
della degenerazione interessante gli assoni dei motoneuroni
localizzati nel V strato della corteccia motoria. È frequente il
riscontro anatomico di lesioni delle vie spinocerebellari e dei
cordoni posteriori del midollo che non hanno un’espressione
clinica;
•  inclusioni intracitoplasmatiche ubiquitina-positive sono presenti in
una percentuale elevata di casi. Alcune delle proteine che
costituiscono queste inclusioni sono state identi cate: si tratta,
nello speci co, delle proteine TDP-43 (TAR DNA-binding
protein), FUS (Fused In Sarcoma) e SOD1 (Superoxide
Dismutase  1): le prime due sono coinvolte nel metabolismo
dell’RNA e del DNA. Tali inclusioni sono state rinvenute sia
nelle forme sporadiche della malattia sia in quelle familiari.

Quadro clinico
Le presentazioni cliniche della SLA di eriscono in funzione della
localizzazione iniziale del de cit e dell’importanza relativa
dell’interessamento del motoneurone periferico e di quello
centrale.

Interessamento del motoneurone periferico


Si manifesta essenzialmente con la comparsa progressiva di un
de cit motorio e di un’amiotro a associati a fascicolazioni e,
talora, a crampi.
Le fascicolazioni sono molto precoci, spesso riscontrate a
distanza nei territori apparentemente sani. Il loro valore
semeiologico per la diagnosi della SLA dipende dalla loro
associazione al de cit motorio e all’amiotro a. Fascicolazioni
di use, isolate sia clinicamente sia all’esame elettro siologico,
corrispondono alla sindrome crampi-fascicolazioni che non evolve in
SLA.

Interessamento del motoneurone centrale


Si manifesta con la comparsa di una sindrome piramidale che,
associata all’amiotro a, conferisce al quadro clinico un aspetto
peculiare. In e etti, all’interno dei territori colpiti, i ri essi
tendinei non solo sono conservati, ma addirittura vivaci, esagerati,
talora policinetici. Nei casi più tipici, a questa iperre essia si
associa un ipertono spastico. Spesso all’esagerazione dei ri essi a
livello degli arti è associata l’accentuazione del ri esso
masseterino.
La sindrome piramidale della SLA presenta caratteri
particolari: nella metà dei casi non si accompagna a segno di
Babinski e i ri essi cutanei addominali sono frequentemente
conservati.
L’esagerazione dei ri essi palmo-mentoniero e pollico-
mentoniero è un ulteriore dato che dimostra l’interessamento
centrale.
La proporzione in cui sindrome piramidale e sindrome
amiotro ca compaiono in associazione è molto variabile. Ai due
estremi si possono considerare, da un lato, una forma quasi
esclusivamente amiotro ca e, dall’altro, una forma piramidale
pura, a più lenta evoluzione, che spesso esordisce agli arti
inferiori, dando luogo solo in un secondo tempo alla
compromissione degli arti superiori e alla sindrome pseudobulbare
(sclerosi laterale primaria).

Assenza di disturbi sensitivi oggettivi


Possono essere osservati dolori legati a crampi, spesso anche prima
della comparsa dell’amiotro a e dei de cit motori. Per contro non
ci sono disturbi sensitivi oggettivi, elemento che costituisce un
elemento diagnostico essenziale.

Modalità di esordio
L’insorgenza è localizzata, il più delle volte, alla parte distale di un
arto. Facendo seguito alla localizzazione iniziale, la malattia
progredisce insidiosamente estendendosi ad altri distretti sia omo-
sia controlaterali.
Esordio spinale
L’esordio spinale, a carico di un arto, è il più frequente (due terzi
dei casi).
L’interessamento dell’arto superiore inizia abitualmente con
un’ipostenia della mano e un’amiotro a degli interossei, che
determinano via via la comparsa di un aspetto ad artiglio della
mano.
L’interessamento iniziale dei muscoli del cingolo scapolare è
raro. L’interessamento dell’arto inferiore inizia abitualmente nella
loggia anteroesterna con tendenza allo steppage.
Nella forma pseudopolinevritica l’interessamento degli arti
inferiori è bilaterale e si accompagna inizialmente all’abolizione
dei ri essi achillei. Gli elementi distintivi sono l’interessamento
asimmetrico, l’assenza di disturbi sensitivi oggettivi e la presenza
di fascicolazioni.
Esordio bulbare
L’esordio bulbare è osservato in circa un terzo dei casi. Esso
manifesta una lesione dei nuclei motori dei nervi cranici che
risparmia la metà superiore della faccia e la motilità oculare.
La paralisi progressiva della lingua, che è atro ca e sede di
fascicolazioni, del velo palatino, della laringe, della faringe, dei
muscoli periorali e masticatori costituisce la paralisi
labioglossofaringea. Le prime manifestazioni sono costituite da
disturbi dell’articolazione verbale e della fonazione (la parola
diventa disartrica e poi nasale) o, più raramente, della
deglutizione. Talora esiste un certo grado di di coltà respiratoria
dovuta alla paresi dei muscoli dilatatori della glottide o una
paralisi diaframmatica che può comparire precocemente.
Alla sindrome bulbare si associa abitualmente una sindrome
pseudobulbare che manifesta la lesione del motoneurone centrale.
Questa sindrome contribuisce ai disturbi funzionali, in particolare
alla disartria. Può manifestarsi anche con riso e pianto spastico e
iperattività del ri esso masseterino.

Associazione con disturbi cognitivi


Nel 50% dei pazienti a etti da SLA si osservano leggeri disturbi
disesecutivi frontali, e nel 10% circa dei casi la semeiologia è
quella di una demenza frontotemporale. D’altra parte, circa il 15%
dei pazienti colpiti da demenza frontotemporale sviluppa una SLA
e in un numero maggiore di pazienti la demenza frontotemporale
si accompagna a segni meno marcati che suggeriscono la possibile
associazione con una SLA. La presenza nei neuroni in fase di
degenerazione di inclusioni contenenti TDP-43 o la proteina FUS,
nella SLA come in molti altri casi di degenerazione
frontotemporale, testimonia del legame esistente tra tali
condizioni.
L’associazione della SLA con demenza ed eventualmente
sindrome parkinsoniana è stata osservata con una frequenza
elevata in diverse regioni del Paci co, in particolare nell’isola di
Guam. In questa sindrome è stato ritenuto patogeneticamente
importante un fattore esogeno di tipo alimentare (semi di Cycas),
probabilmente associato a un fattore genetico.

Esami complementari
L’esame elettro siologico è uno strumento essenziale per la diagnosi.
Conferma il carattere neurogeno periferico dell’amiotro a
dimostrando la presenza di fascicolazioni, un tracciato
interferenziale “impoverito”, potenziali di grande ampiezza che
esprimono l’inglobamento da parte delle unità motorie sane di
bre muscolari appartenenti alle unità motorie vicine denervate.
Esso permette inoltre di dimostrare la di usione del processo
neurogeno in territori apparentemente sani.
Le velocità di conduzione nervosa motoria e sensitiva sono
normali o leggermente ridotte. La lesione del motoneurone
centrale può essere oggettivata studiando, mediante stimolazione
magnetica transcranica, i potenziali evocati motori.
Il liquor di solito è normale, ma talora si può osservare una
moderata iperproteinorrachia.
Una sovraespressione di Nogo-A, proteina che inibisce la
crescita assonale, è stata messa in evidenza nelle bre muscolari
dei pazienti a etti da SLA.

Evoluzione
Qualunque sia il quadro clinico, la SLA è una malattia a evoluzione
progressiva che conduce alla morte per compromissione bulbare in
un periodo di tempo medio di 3-5 anni (media 2,5). Il 25% dei
pazienti vive tuttavia per più di cinque anni senza che sia possibile
prevedere la velocità dell’evoluzione.
Alla rarefazione neuronale progressiva si contrappone un
processo di reinnervazione che accresce il numero delle bre
muscolari che dipendono dai neuroni rimasti intatti; questo
processo compensatorio permette di comprendere come la malattia
possa apparentemente aggravarsi in maniera improvvisa quando
la perdita neuronale raggiunge una soglia critica.
Nel complesso, sono le forme bulbari che hanno l’evoluzione
più rapida, mentre la forma pseudopolinevritica esibisce quella più
prolungata. Il tasso di sopravvivenza può essere valutato pari al
18,7% a 5 anni e al 7,6% a 10 anni.

Diagnosi di erenziale
Qualsiasi scostamento dalle caratteristiche cliniche,
elettro siologiche o biochimiche descritte deve indurre a ricercare
attivamente una patologia che possa dare luogo a una sindrome
simile a una forma atipica di SLA. La modalità di esordio in uenza
la discussione diagnostica.

•  Esordio con interessamento degli arti superiori: neuropatia


motoria multifocale con blocchi di conduzione persistenti,
miosite a corpi inclusi (tanto più che l’EMG può evidenziare
un’attività spontanea in forma di brillazioni), mielopatia
cervicale, siringomielia, radicoloplessopatia postattinica.
Alcune amiotro e monomeliche rimangono limitate a un singolo
arto e si stabilizzano dopo alcuni anni di progressione. Nella
malattia di Hirayama, l’amiotro a “obliqua” si estende dal
bordo cubitale dell’avambraccio ai muscoli interossei e
dell’eminenza ipotenar.
Questa a ezione è dovuta a lesioni dei motoneuroni del
corno anteriore del midollo cervicale che potrebbero derivare da
un’ischemia circoscritta alla parte più centrale del territorio
dell’arteria spinale anteriore (arterie solco-commissurali).
Una compressione del midollo cervicale basso nei
movimenti di essione della nuca potrebbe essere responsabile di
tali fenomeni ischemici.
• Esordio bulbare: miastenia, polimiosite, determinate miopatie.
•  Esordio con interessamento dei muscoli della nuca (sindrome
della testa cascante) o respiratori (diaframma): miastenia,
polimiosite, determinate miopatie.
•  Esordio con interessamento degli arti inferiori: neuropatie
motorie diabetiche, neuropatie postattiniche secondarie a
irradiazione delle strutture linfatiche e delle regioni adiacenti
del tratto inferiore del midollo, in particolare nei pazienti
trattati per carcinoma testicolare.
•  Altre ipotesi diagnostiche che, talvolta, occorre considerare:
intossicazione da piombo o mercurio, malattie infettive (HIV),
sindrome postpoliomielitica, de cit parziale di
esosaminidasi  A, neuropatia motoria paraneoplastica
associata in particolare a linfoma o mieloma, determinate
forme motorie di poliradicoloneuropatie croniche
in ammatorie.

Le amiotro e spinali e bulbospinali progressive dell’adulto,


patologie neurodegenerative ereditarie che non sono mai
accompagnate da segni piramidali, devono essere formalmente
distinte dalla SLA.

Eziologia

Forme sporadiche
Nella grande maggioranza dei casi la SLA è una malattia sporadica
la cui eziologia resta sconosciuta. L’intervento di un virus
(enterovirus) o di un fattore tossico ambientale rimane ipotesi non
dimostrata.
Forme familiari
La SLA si manifesta in forma familiare nel 5-10% dei casi.
La modalità di trasmissione è perlopiù autosomica dominante
e il 20% circa di queste forme autosomiche dominanti è legato a
mutazioni del gene della Cu-Zn superossido dismutasi di tipo I
(SOD1).
In alcune regioni del Nord una mutazione del gene della
SOD1, frequente nella popolazione generale, è responsabile, allo
stato omozigote, di una forma autosomica recessiva di SLA.
Una percentuale di casi a etti da forme familiari compresa tra
il 3 e il 4% è riconducibile a mutazioni del gene TARDBP (TAR
DNA-Binding-Protein) codi cante per la proteina TDP-43, mentre il
4-5% è ascrivibile a mutazioni del gene FUS.
Geni di suscettibilità potrebbero ricoprire un ruolo nelle forme
sporadiche: associazione con un aplotipo del gene del VEGF o con
un numero anomalo di copie del gene SMN1 che codi ca la
proteina maggiore di sopravvivenza del motoneurone (SMN). Il
gene ATAXN2, codi cante per l’atassina 2, determina di norma la
ripetizione di una tripletta CAG per 22/23 volte; un’espansione
della ripetizione ≥39 è implicata nell’atassia spinocerebellare di
tipo 2 (Cap.  14); espansioni intermedie (27/33), non riscontrabili
nei controlli, sono in ne evidenziate nell’1% circa dei casi di SLA
sporadica o familiare.

Meccanismo della morte neuronale


La morte neuronale che sopravviene in un quadro di SLA deriva da
un processo apoptotico sul cui meccanismo non è ancora stata
fatta luce.
Al vaglio delle ipotesi attuali vi sono:
• eccitotossicità del glutammato, un cui eccesso a livello sinaptico
potrebbe dipendere da un de cit di EAAT2 (trasportatore
gliale del glutammato);
• de cit dei fattori di crescita, in particolare del VEGF;
•  stress ossidativo e disfunzione mitocondriale correlata a una
mutazione del gene per SOD1;
•  tossicità delle inclusioni proteiche riscontrate nelle forme
familiari e in alcune forme sporadiche.

Trattamento
L’uso (giusti cato in relazione all’ipotesi eccitotossica) del riluzolo,
un inibitore della liberazione presinaptica del glutammato,
permette di ottenere un modesto prolungamento della
sopravvivenza. Sono inoltre in valutazione altre strategie
terapeutiche implicanti l’uso di antiossidanti, molecole ad azione
antiapoptotica, agenti antin ammatori e fattori di crescita.
Il trattamento resta essenzialmente sintomatico, volto a
preservare il più a lungo possibile l’autonomia e a migliorare la
qualità della vita. Esso deve tenere in considerazione anche una
serie di manifestazioni diverse quali disturbi ansioso-depressivi,
dolori, crampi, scialorrea, spasticità e de cit nutrizionali. La
sioterapia adattata alle speci che necessità, il trattamento
logopedico e il trattamento sioterapico delle broncopneumopatie
ostruttive permettono di migliorare la qualità della vita. La
gastrostomia è indispensabile allorché l’alimentazione orale
comporti il rischio di aspirazione. Il trattamento dell’insu cienza
respiratoria prevede il ricorso alla ventilazione non invasiva per
evitare l’intubazione o alla tracheostomia in un contesto di
emergenza.

Amiotro e spinali progressive


Le amiotro e spinali (Spinal Muscular Atrophy, SMA) progressive
sono patologie ereditarie caratterizzate dalla scomparsa
progressiva dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo
spinale. Dal momento che talora sono colpiti i motoneuroni del
tronco encefalico, alcuni autori preferiscono la denominazione
“neuronopatie motorie ereditarie”. La semeiologia, oltre al de cit
motorio e all’amiotro a, comporta un’ipo-are essia e, talora,
fascicolazioni. Tuttavia non esistono mai segni piramidali né
disturbi sensitivi oggettivi. La diagnosi di erenziale di queste
amiotro e spinali nei confronti di alcuni tipi di distro e muscolari
lentamente progressive può essere di cile anche con l’aiuto di
esami complementari, quali il dosaggio degli enzimi muscolari,
esami elettro siologici neuromuscolari e biopsia muscolare.
L’ultima parola spetta sempre più spesso alla genetica molecolare.

Amiotro e spinali progressive del bambino


Le SMA progressive del bambino sono un gruppo di patologie
ereditarie, a trasmissione autosomica recessiva, legata al gene
SMN1 (Survival Motor Neuron Gene) localizzato sul cromosoma 5.
Nel 90% dei casi si tratta di una delezione del gene telomerico
SMN1 presente in omozigosi. In alcuni casi il soggetto è eterozigote
e associa una delezione su un gene SMN1 e una mutazione
sull’altro gene. Esiste un gene centromerico SMN2 che ha una forte
omologia con il gene SMN1. Sembra inoltre sussistere una
correlazione inversa fra l’espressione di questo gene SMN2 e la
gravità della SMA progressiva.
Il de cit, pseudomiopatico, interessa in successione i muscoli
del cingolo pelvico, del cingolo scapolare, della nuca e i muscoli
respiratori. La classi cazione internazionale distingue quattro tipi
in base all’età di esordio, alle capacità motorie acquisite e alla
durata della sopravvivenza.
SMA progressiva tipo I (malattia di Werdnig-Ho mann)
È la varietà più grave, caratterizzata da un de cit muscolare e
un’ipotonia marcata riscontrati alla nascita o nei primi sei mesi di
vita. Questi bambini non acquisiscono mai la posizione seduta e il
decesso avviene prima dei due anni di età per insu cienza
respiratoria.

SMA progressiva tipo II


È una forma intermedia che esordisce prima dei 18 mesi di vita. I
bambini acquisiscono la posizione seduta, ma non la
deambulazione né la stazione eretta. La morte avviene dopo i due
anni di età.

SMA progressiva tipo III (malattia di Kugelberg-Welander)


È la forma “benigna” della malattia. I bambini possono avere un
normale sviluppo no alla comparsa del de cit prossimale, che
avviene dopo i 18 mesi e, talvolta, nell’adolescenza.

SMA progressiva tipo IV


Insorge nel giovane adulto ed è compatibile con una normale
sopravvivenza.

Amiotro e spinali progressive dell’adulto

Amiotro a bulbospinale progressiva (malattia di Kennedy)


L’amiotro a bulbospinale progressiva è una patologia ereditaria
recessiva legata al cromosoma X e compare nel maschio, anche se
segni neurologici o elettromiogra ci isolati possono talvolta essere
presenti nella femmina.
L’esordio apparente della malattia si colloca fra i 20 e i 40
anni di età, manifestandosi con crampi muscolari e un de cit
motorio prossimale. A esso si associa un coinvolgimento della
muscolatura facciale, in particolare con fascicolazioni peribuccali,
e un tremore alle mani. Spesso sono associati disturbi endocrini
(ginecomastia, diabete, atro a testicolare).
L’evoluzione di questa rara malattia è molto lenta e
l’autonomia è conservata a lungo. L’anomalia genetica è
un’ampli cazione di una tripletta CAG situata nel gene del
recettore degli androgeni. Questa malattia deve essere
appropriatamente riconosciuta e non va confusa con la SLA, la cui
prognosi è ben diversa.

Amiotro e spinali scapolo-omerali progressive


La forma di tipo I si trasmette secondo una modalità autosomica
dominante (malattia di Stark-Kaeser). Inizia fra i 30 e i 50 anni con
un’amiotro a dei polpacci e dei muscoli dorsi essori del piede. Nel
corso dell’evoluzione, tipicamente lenta, l’atro a colpisce i muscoli
del cingolo scapolare. È possibile anche l’estensione ai muscoli
della faccia e ai muscoli della deglutizione. È stato messo in
evidenza un legame con il cromosoma 12.
La forma di tipo II, a trasmissione autosomica recessiva,
insorge nella prima infanzia (prima dei cinque anni di età). La sua
evoluzione di solito è grave.
Sono state descritte forme con cardiomiopatia, legate al
cromosoma X: esse devono essere poste in diagnosi di erenziale in
particolare con la distro a muscolare progressiva del tipo Emery-
Dreifuss.

Amiotro e spinali progressive facio-scapolo-omerali e


scapolo-omerali
Hanno trasmissione autosomica dominante. Devono essere distinte
dalla distro a muscolare progressiva facio-scapolo-omerale del
tipo Landouzy-Déjerine.
Amiotro e spinali progressive distali
Appartengono al gruppo delle amiotro e peroneali: devono essere
distinte dalla malattia di Charcot-Marie-Tooth di tipo I e II.

Paraparesi spastiche ereditarie

Si tratta di malattie degenerative che trovano il loro


corrispondente nella malattia di Strümpell-Lorrain.

Semeiologia
Forme pure

La semeiologia consiste in una paraparesi spastica progressiva a


evoluzione molto lenta in cui la spasticità è in primo piano, mentre
il de cit motorio resta modesto. Le forme pure sono dovute a un
processo di degenerazione distale retrograda che prende avvio
dalle bre più lunghe, circostanza che spiega l’interessamento
predominante degli arti inferiori; a livello degli arti superiori si
nota tutt’al più una sindrome piramidale ri essa. In una fase di
regola più tardiva possono comparire disturbi s nterici e segni
meno marcati di coinvolgimento dei cordoni posteriori. La diagnosi
di erenziale deve escludere qualsiasi altra causa di paraparesi
spastica con l’ausilio, tra gli altri, di una RMN midollare e di
un’analisi del liquor.
Forme complesse

Alla paraparesi spastica si associano manifestazioni neurologiche


molto varie: atassia, ritardo mentale, retinopatia, cataratta,
sordità, neuropatia periferica, ecc. L’RMN evidenzia talvolta
anomalie a carico della sostanza bianca e un assottigliamento del
corpo calloso.

Genetica
L’eterogeneità genetica è considerevole: esistono infatti forme
autosomiche dominanti, autosomiche recessive e forme legate al
cromosoma X. Finora sono stati localizzati una quarantina di geni
e una ventina di questi è stata identi cata. Tra le forme
autosomiche dominanti, le mutazioni più frequenti riguardano il
gene della spastina (SPG4, implicato nel trasporto assonale) e
dell’atlastina (SPG3A, implicato nella costituzione del reticolo
endoplasmatico). Le forme autosomiche recessive sono raramente
forme pure. Le forme legate all’X, pure o complesse, sono rare.
L’eterogeneità fenotipica è anch’essa molto marcata. Penetranza
ed espressività variano all’interno della medesima famiglia,
in uendo sull’entità del de cit funzionale, sull’età di esordio (che
può essere molto precoce oppure estremamente tardiva) e sul fatto
che è possibile ritrovare una mutazione anche in casi sporadici.

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Capitolo 13
Malattie dei nuclei della base

Le malattie studiate in questo capitolo sono provocate da lesioni o


da una disfunzione predominante dei nuclei della base. In un
elevato numero di casi si tratta di malattie neurodegenerative; al
primo posto si ritrova la malattia di Parkinson.

Malattia di Parkinson

La malattia di Parkinson idiopatica deve essere distinta dalle


sindromi parkinsoniane presenti in malattie neurodegenerative a
interessamento più di uso e dalle sindromi parkinsoniane
sintomatiche. La prevalenza della malattia di Parkinson stimata è
di circa 150 casi su 100.000; ciò ne fa la malattia
neurodegenerativa più di usa dopo la malattia di Alzheimer.

Neuropatologia

Neuroni dopaminergici della pars compacta del locus niger


È costante la presenza di lesioni del locus niger, pars compacta
(LNc), che contiene i neuroni dopaminergici le cui proiezioni
terminano sullo striato. La depigmentazione di questa struttura è
visibile macroscopicamente (Fig.  13.1). L’esame microscopico
dimostra una perdita neuronale associata a gliosi di grado
moderato.
Figura 13.1 Depigmentazione del locus niger in un caso di malattia di Parkinson (A)
e confronto con un locus niger normale (B)
(Da: Escourolle e Poirier, 1977).

Le prime manifestazioni dei sintomi si veri cano con una


perdita stimata del 30-70% circa dei neuroni dopaminergici, ma la
perdita di dopamina striatale è molto più considerevole,
nell’ordine del 70-80%.

Neuroni non dopaminergici


Esistono anche lesioni di neuroni non dopaminergici: neuroni
colinergici del nucleo basale di Meynert, neuroni adrenergici del
locus coeruleus, neuroni serotoninergici del rafe mediano, neuroni
del bulbo olfattivo e neuroni periferici del sistema autonomo.

Corpi di Lewy
I corpi di Lewy sono un marcatore della malattia di Parkinson
idiopatica. Si tratta di inclusi neuronali citoplasmatici eosino li
costituiti principalmente da α-sinucleina. L’α-sinucleina è una
proteina normalmente presente nei neuroni, in particolare a
livello delle sinapsi e dei nuclei; da qui deriva la sua
denominazione. Un eccesso di tale proteina potrebbe avere un
e etto tossico sui neuroni dopaminergici.

Eziologia
Forma sporadica
La maggior parte dei casi è sporadica.
La prevalenza della malattia aumenta con l’età, giungendo
no all’1-2% della popolazione oltre i 65 anni. L’invecchiamento è
responsabile della progressiva riduzione numerica dei neuroni
dopaminergici del locus niger. Tuttavia questo calo siologico non
basta a rendere conto della malattia, che è il risultato della somma
di più fattori di rischio, genetici e ambientali.
Anche in assenza di una trasmissione mendeliana ben de nita,
è più frequente osservare un caso di malattia di Parkinson nella
famiglia di un paziente a etto che in una popolazione di controllo.
Questo suggerisce l’esistenza di fattori genetici di suscettibilità.
Tra i fattori ambientali è stato sospettato un ruolo di alcune
sostanze utilizzate nell’industria e soprattutto dei pesticidi utilizzati
nell’agricoltura. È stata osservata una correlazione negativa con il
fumo di tabacco. Un rinnovato interesse per la teoria tossica è
sorto dopo il riconoscimento di sindromi parkinsoniane indotte
dalla metilfeniltetraidropiridina (MPTP). L’MPTP è un
sottoprodotto della sintesi di droghe di abuso. Essa può indurre
nell’uomo una grave sindrome parkinsoniana sensibile alla L-dopa.
L’esame dell’encefalo in tali casi mostra una perdita di neuroni
dopaminergici nel locus niger. Gli studi farmacologici e ettuati
sulla scimmia hanno dimostrato che l’e etto dell’MPTP viene
bloccato dagli inibitori della MAO B, un enzima necessario per la
trasformazione dell’MPTP in MPP +, il quale è di fatto il principio
tossico. All’interno dei neuroni dopaminergici l’MPP + si lega con
la neuromelanina, dalla quale viene rilasciato in maniera
progressiva. Questo viene quindi captato dai mitocondri ove
inibisce il complesso I della catena respiratoria e i meccanismi di
riduzione dei radicali liberi, la cui accumulazione sarebbe
responsabile delle lesioni neuronali. Sostanze presenti
nell’ambiente, come ad esempio il rotenone, potrebbero avere
proprietà analoghe all’MPTP.

Forme familiari
Nel 5-10% dei casi, la malattia di Parkinson insorge in forma
familiare; la trasmissione può essere autosomica dominante o
recessiva.
Forme autosomiche dominanti
Le mutazioni del gene SNCA che codi ca l’α-sinucleina sono
responsabili delle forme Park1 (mutazioni puntiformi) e Park4
(duplicazione e triplicazione del gene). Queste mutazioni sono
responsabili di una forma particolare della malattia di Parkinson,
caratterizzata da esordio precoce, intorno ai 45 anni di età. La
degradazione dell’α-sinucleina è assicurata dalla via
dell’ubiquitina-proteosoma; il processo di degradazione delle forme
mutate di α-sinucleina avviene in maniera rallentata,
determinando l’accumulo della proteina in una conformazione a
ripiegamenti β e quindi la formazione dei corpi di Lewy. Le
mutazioni del gene dell’α-sinucleina si riscontrano solo in una
minoranza delle forme familiari autosomiche dominanti.
Il gene LRRK (Leucine Rich Repeat Kinase) è implicato in Park8.
Si riscontra una mutazione di questo gene nel 10% delle forme
autosomiche dominanti della malattia di Parkinson e nel 3-4%
delle forme sporadiche. La mutazione G2019S è la più frequente. Si
tratta di forme tipiche della malattia di Parkinson, anche per
quanto riguarda l’età di esordio.
Forme autosomiche recessive
I geni principali sono Park2 (parkina), Park6 (PINK1) e Park7 (DJ-1).
Mutazioni del gene della parkina (Park2) sono responsabili di
forme di malattia di Parkinson familiari autosomiche recessive a
esordio giovanile, caratteristiche per l’esordio di norma prima dei 40
anni di età, l’associazione di distonia, uttuazioni diurne
(miglioramento indotto dal riposo) e comparsa precoce di gravi
discinesie indotte da L-dopa. La parkina interviene nel processo di
ubiquitinazione che permette la degradazione di diverse proteine,
tra cui l’α-sinucleina.
Mutazioni del gene PINK1 (Park6) che codi cano per una
proteinchinasi mitocondriale e del gene DJ-1 (Park7) sono
similmente responsabili di sindromi parkinsoniane a esordio
precoce.
Alcune mutazioni presenti allo stato eterozigote a carico di
certi geni (parkina, PINK-1 e glucocerebrosidasi) sembrano
rappresentare un fattore di rischio per la comparsa di una malattia
di Parkinson a esordio tardivo apparentemente sporadica. La
mutazione eterozigote della glucocerebrosidasi, che favorisce
l’accumulo di α-sinucleina, costituisce anche un fattore di rischio
per lo sviluppo di demenza da corpi di Lewy. Una mutazione
biallelica di questo gene è responsabile della malattia di Gaucher.

Fisiopatologia
La malattia di Parkinson risulta principalmente dalla
degenerazione dei neuroni dopaminergici costituenti la pars
compacta del locus niger (LNc) e le cui proiezioni terminano sullo
striato (Fig.  13.2). La via nigrostriatale dopaminergica esercita
un’in uenza modulatrice sullo striato, che rappresenta la porta di
ingresso al sistema dei nuclei della base. All’uscita del sistema, un
de cit dopaminergico striatale consolida l’azione inibitoria
esercitata dal globo pallido interno (GPi) e dal locus niger, pars
reticulata (LNr) sul talamo motorio e sulle rispettive proiezioni
corticali. Ciò può spiegare uno dei sintomi principali, l’acinesia, e
la correzione di tale sintomo mediante la somministrazione di L-
dopa o di agonisti dopaminergici, oppure tramite interventi
eseguiti sul nucleo subtalamico e sul pallido interno il cui obiettivo
è di ridurre l’attività inibitoria esercitata da quest’ultima struttura
sul talamo. Questo fatto, tuttavia, non è in grado di spiegare
perché una lesione a carico del GPi migliori le discinesie, quando
dovrebbe determinarne un peggioramento.

Figura 13.2 Fisiopatologia della malattia di Parkinson. Le connessioni rappresentate


in nero sono vie inibitorie. Le connessioni rappresentate con tratto doppio sono eccitatorie.
La larghezza delle frecce traduce il relativo grado di attività. Nel corso della malattia di
Parkinson, la perdita dei neuroni dopaminergici del locus niger, pars compacta (LNc) ha una
duplice conseguenza sui neuroni e ettori del putamen. A. I recettori D2 non sono più inibiti.
L’inibizione GABAergica sui neuroni del globo pallido esterno (GPe) è aumentata. Di
conseguenza l’inibizione GABAergica del nucleo subtalamico (NST) da parte dei neuroni del
GPe è diminuita. L’azione eccitatoria glutammatergica esercitata dal NST sul globo pallido
interno (GPi) e sul locus niger, pars reticulata (LNr) è aumentata. I neuroni del GPi e del
LNr esercitano una potente inibizione GABAergica sui nuclei talamici ventrolaterale orale
(VLo), ventrale anteriore (VA) e centromediano, che di norma inviano un’eccitazione tonica
sulla corteccia frontale motoria (CM), premotoria (PM) e sull’area motoria supplementare
(AMS). B. I recettori D1 non sono più eccitati. L’inibizione GABAergica che essi determinano
sul GPi e sul LNr è ridotta. Ciò contribuisce a ra orzare l’azione inibitoria di queste
strutture sui nuclei talamici. In totale il complesso GPi/LNr, la cui eccitazione è aumentata
e l’inibizione ridotta, rinforza la sua azione inibitoria sui nuclei talamici.
Per certi aspetti, lo schema siopatologico illustrato nella
Figura 13.2 è dibattuto:

• le proiezioni del LNc non sono limitate allo striato, anche se la
via nigrostriatale dopaminergica è la più densa;
•  i recettori D1 e D2 tendono a essere colocalizzati sugli stessi
neuroni più che suddivisi su popolazioni neuronali distinte;
• esistono proiezioni dirette dello striato sul nucleo subtalamico.
La realtà è molto più complessa di quanto non appaia dallo
schema generalmente accettato.

Il tremore è relativamente indipendente dagli altri elementi


della sindrome parkinsoniana. Nel corso di interventi stereotassici
si registra un’attività ritmica con la medesima frequenza del
tremore a livello del nucleo ventrale intermedio (Ventral
Intermediate Nucleus, VIM) del talamo; la distruzione o la
stimolazione ad alta frequenza di questo nucleo determina la
scomparsa del tremore nell’emisoma controlaterale. Il VIM
appartiene a un circuito riverberante la cui attività, allorché viene
liberata, è responsabile di diversi tipi di tremore.

Quadro clinico

Disturbi motori
La malattia di Parkinson è innanzitutto una malattia della
motricità. L’insorgenza è insidiosa. Solitamente avviene
monolateralmente e i segni si mantengono a lungo asimmetrici,
potendo realizzare un quadro di emiparkinson. I tre segni cardine
classici sono tremore a riposo, acinesia e rigidità, ai quali si
aggiungono disturbi assiali.
Tremore a riposo
La diagnosi viene formulata con facilità se il tremore è la
manifestazione neurologica iniziale, il che avviene nel 70% circa
dei casi. Si tratta di un tremore a riposo, regolare (4-5 cicli/s), che
si riduce o scompare durante i movimenti volontari. Esso è
accentuato dall’a aticamento, dalle emozioni, dagli sforzi
intellettivi (calcolo a mente) e scompare durante il sonno.
Gli arti superiori sono interessati più frequentemente:
movimento di prono-supinazione dell’avambraccio, esso-
estensione delle dita e adduzione-abduzione del pollice che realizza
un movimento simile al “contare monete” a livello delle dita.
Possono anche essere interessati gli arti inferiori, la mandibola e le
labbra. L’intensità del tremore è molto variabile: può essere il
sintomo prevalente oppure assente, e sono possibili tutti gli stadi
intermedi.
Questi caratteri distinguono il tremore parkinsoniano dal
tremore essenziale, che è un tremore attitudinale. Una componente
attitudinale può tuttavia essere presente anche nella malattia di
Parkinson.
Sindrome rigido-acinetica
La diagnosi rischia di essere sospettata meno facilmente qualora il
paziente giunga all’osservazione per disturbi mal de niti, correlati
alla sindrome rigido-acinetica. In tali casi il paziente può
lamentarsi di dolori che possono indurlo a consultare un
reumatologo, a aticamento, riduzione delle attività, di coltà
nell’eseguire determinati movimenti, soprattutto quelli rapidi
alternati, modi cazioni della scrittura. In questi casi l’attenzione
deve essere attirata dalla presentazione del paziente e in
particolare da elementi quali l’amimia, la scarsa frequenza
dell’ammiccamento, l’atteggiamento in lieve essione di un arto
superiore, la riduzione delle oscillazioni sincinetiche di un arto
superiore durante il cammino. L’esame neurologico deve allora
ricercare sistematicamente l’acinesia e la rigidità.
Acinesia
L’acinesia è responsabile della riduzione (ipocinesia) e della
lentezza dei movimenti (bradicinesia). Il parkinsoniano è un
soggetto immobile con espressione gestuale ridotta; egli fa
economia dei suoi gesti, che devono essere voluti e pensati.
L’acinesia si manifesta a livello del volto con amimia e riduzione
dell’ammiccamento spontaneo. L’impoverimento della mimica,
soprattutto se ha un’evidente lateralizzazione, può dare
l’impressione di una paralisi facciale, ma la mimica volontaria è
conservata. La parola è spesso ovattata, monotona, inframmezzata
da repentine accelerazioni nel corso delle quali può diventare
di cilmente intelligibile. L’esplorazione del campo visivo è
assicurata dal solo movimento dei globi oculari, non
accompagnato dalla rotazione del capo. Durante la marcia
l’acinesia è responsabile della perdita dei pendolamenti delle
braccia. Il paziente esegue con di coltà movimenti rapidi
alternati. Egli può avere constatato questa di coltà nella vita di
tutti i giorni (ad es. di coltà nel lavarsi i denti), e questa può
essere evidenziata nel corso della visita mediante diverse manovre
semeiologiche: tamburellare con le dita come per suonare il
pianoforte, “fare la marionetta”, percussione ritmica dell’indice
sulla piega essoria del pollice, tamburellare con il piede; queste
prove evidenziano che l’ampiezza dei movimenti diminuisce
progressivamente no a potere talora comportare un blocco
completo. La scrittura è spesso alterata, con tendenza alla
microgra a. L’acinesia, se è marcata e a forte predominanza
unilaterale, può talora essere confusa con un’emiparesi, ma la
forza muscolare non è ridotta e non vi è sindrome piramidale.
In seguito a uno stress emotivo l’acinesia può essere
transitoriamente sostituita da cinesie paradosse. L’acatisia è un
disturbo osservato in alcuni pazienti i quali, nonostante siano
acinetici, sono incapaci di restare immobili e presentano una sorta
di marcia sul posto.

Rigidità
La rigidità è evidenziata da una riduzione del ballottamento della
mano o dell’arto superiore e da una resistenza alla mobilizzazione
passiva dei segmenti corporei, soprattutto a livello del polso e del
gomito. Questa rigidità plastica, “a tubo di piombo”, di erisce
alquanto dalla spasticità della sindrome piramidale. Essa è
accentuata dalla mobilizzazione attiva dell’arto controlaterale
(segno di Froment). Talora essa cede a scatti, dando luogo al
fenomeno della “ruota dentata” determinato dalla sovrapposizione
del tremore. L’ipertono parkinsoniano prevale sui gruppi muscolari
essori e ha la particolarità di accompagnarsi a un’esagerazione
dei ri essi posturali, determinante la contrazione dei muscoli
essori (bicipite, essori della mano, peronei) allorché vengano
sottoposti a un accorciamento passivo. Si possono osservare
fenomeni distonici distali, soprattutto a livello del piede, con
distonia ad artiglio delle dita che compare nella stazione eretta e
ostacola la marcia.
Disturbi assiali
Si tratta di un insieme di disturbi che insorgono in genere più
tardivamente e sono scarsamente in uenzati dal trattamento:

•  disturbi della deambulazione, che diventa rigida, a piccoli


passi, talora con accelerazioni (festinazione) o blocchi, in
particolare nel dietrofront. Questi blocchi, o arresti cinetici
(freezing), sono causa di frequenti cadute. La lesione del nucleo
peduncolopontino sembra svolgere un ruolo importante nella
comparsa di questi disturbi;
• de cit degli aggiustamenti posturali e tendenza alla distonia in
essione del collo, del tronco e degli arti (Fig.  13.3). In casi
estremi la essione in avanti del tronco è molto marcata
(camptocormia), si accentua durante la marcia e si attenua nel
decubito supino. È possibile osservare una camptocormia
indipendentemente dall’esistenza di una malattia di
Parkinson, correlata a distonia oppure ad alterazioni
degenerative o in ammatorie dei muscoli paravertebrali;
•  disturbi della fonazione e della deglutizione. Come gli altri
disturbi assiali, anche i disturbi della fonazione e della
deglutizione di norma insorgono tardivamente.

Figura 13.3 Malattia di Parkinson: atteggiamento generale in essione. Accanto a


questa distonia assiale in essione, che è un elemento fondamentale della sindrome
parkinsoniana, si osservano anche fenomeni distonici distali: a livello della mano, con
tendenza a essione delle metacarpofalangee, a iperestensione delle interfalangee,
all’adduzione del pollice; a livello del piede, talora con una distonia ad artiglio delle dita che
si osserva nella stazione eretta e che può ostacolare notevolmente la marcia.

Diagnosi
La diagnosi della malattia di Parkinson è clinica. In assenza di
elementi atipici, può essere formulata con certezza quasi totale se i
segni cardine (bradicinesia, rigidità, tremore a riposo) sono
presenti, ma il resto dell’esame neurologico è normale, fatta
eccezione per un ri esso nasopalpebrale inesauribile e la presenza
di iposmia/anosmia anche precoce, che può addirittura precedere
le altre manifestazioni neurologiche. Un segno di Babinski isolato
non consente di escludere la diagnosi quando, del resto, la
sintomatologia è caratteristica. L’insorgenza unilaterale e la
risposta alla L-dopa sono elementi supplementari. La presenza, in
uno stadio precoce, di elementi quali deterioramento intellettivo,
gravi alterazioni posturali e cadute durante la marcia, alterazioni
dei movimenti oculari, disturbi vegetativi importanti deve fare
sorgere il dubbio che non si tratti di una diagnosi di malattia di
Parkinson e indirizzare verso un’altra malattia neurodegenerativa.
Alcuni tipi di tremore (essenziale o distonico) presentano a
volte una componente a riposo che può rendere di coltosa la
distinzione dal tremore parkinsoniano. In questi casi è utile il
ricorso a SPECT con DaTSCAN® (123I-io upane), un esame di
imaging che misura i livelli di trasportatore della dopamina nelle
terminazioni presinaptiche dello striato. I risultati dell’esame sono
anomali quando è presente una perdita di neuroni dopaminergici
nigrostriatali. La SPECT con DaTSCAN® risulta normale nel
tremore essenziale e nel tremore distonico, così come nelle
sindromi parkinsoniane indotte da neurolettici.
Valutazione dell’handicap motorio
In funzione dell’handicap motorio i parkinsoniani possono essere
classi cati in uno dei cinque stadi di Hoehn e Yahr (Tab. 13.1).

Tabella 13.1 Stadi di Hoehn e Yahr

Stadio Handicap

Stadio Assenza di segni parkinsoniani


0
Stadio Segni monolaterali non determinanti handicap nella vita quotidiana
1

Stadio Segni prevalentemente monolaterali determinanti un certo grado di handicap


2

Stadio Interessamento bilaterale con un certo grado di instabilità posturale,


3 autonomia conservata

Stadio Handicap grave ma deambulazione possibile, perdita parziale dell’autonomia


4

Stadio Paziente in sedia a rotelle o allettato, perdita dell’autonomia


5

Disturbi non motori


Questi disturbi, detti anche non dopaminergici, sono indicativi del
fatto che le lesioni non sono limitate al sistema nigrostriatale.
L’insorgenza di tali disturbi durante l’evoluzione può contribuire
considerevolmente all’handicap.
Disturbi neuropsichiatrici
Gli stati depressivi sono frequenti e possono essere reattivi,
conseguenti alla condizione di malattia cronica, oppure endogeni,
correlati a una disfunzione dei sistemi monoaminergici
sottocorticali. L’apatia è un disturbo comportamentale che deve
essere distinto dall’acinesia e dalla depressione.
Spesso possono manifestarsi abbastanza precocemente disturbi
disesecutivi di tipo frontale. Un’eventuale demenza insorge
tardivamente, a di erenza di quanto si osserva nella malattia da
corpi di Lewy di usi.
Altri disturbi non motori
Vi sono svariati altri disturbi non motori che è necessario tenere in
considerazione per la presa in carico del paziente nel corso
dell’evoluzione: a aticamento, eccessiva sonnolenza diurna,
disturbi disautonomici (ipotensione ortostatica, disturbi del transito
gastrointestinale, disturbi urinari, iperscialorrea, iperseborrea),
blefarite dovuta alla riduzione dell’ammiccamento spontaneo.

Trattamento

Farmaci
Inibitori della MAO-B
Questi farmaci (selegilina, rasagilina) bloccano l’ossidazione della
dopamina. Esercitano una modesta azione sintomatica sulla
sindrome parkinsoniana. Se utilizzati nelle fasi iniziali della
malattia, possono ritardare l’introduzione degli antiparkinsoniani
principali (L-dopa o dopaminoagonisti). Inoltre potrebbero
esercitare un’azione neuroprotettiva.
L-dopa
Il trattamento della malattia di Parkinson ha subito un’importante
trasformazione dall’introduzione della L-dopa (Tab. 13.2), la quale,
a di erenza della dopamina, passa la barriera ematoencefalica.
Nel cervello la L-dopa è convertita a dopamina a opera della dopa-
decarbossilasi. Questa conversione induce un aumento della
concentrazione di dopamina non solo all’interno del sistema
nervoso centrale, ma anche in periferia, determinando la
comparsa di e etti collaterali sistemici. Per evitare la conversione
periferica si associa alla L-dopa un inibitore della dopa-
decarbossilasi che non attraversa la barriera ematoencefalica. Gli
inibitori utilizzati sono la benserazide in associazione e la
carbidopa in associazione. L’e etto terapeutico è paragonabile. Gli
e etti secondari osservati più di frequente sono l’ipotensione
ortostatica e, all’inizio del trattamento, disturbi digestivi come
nausea e vomito. In questi casi si può associare il domperidone, un
inibitore dopaminergico periferico. Il trattamento deve essere
introdotto progressivamente utilizzando la minor dose e cace.

Tabella 13.2 Di erenti formulazioni di L-dopa

* Disponibile anche per infusione continua via sondino duodenale mediante pompa (N.d.C.)

La L-dopa non trasformata in dopamina è metabolizzata dalla


COMT (catecol-O-metiltransferasi). L’associazione alla L-dopa di
un inibitore della COMT (entacapone) aumenta l’emivita della L-
dopa, stabilizzandone il tasso plasmatico. È disponibile una
preparazione che associa entacapone 200 mg, carbidopa e L-dopa
a diverse posologie, con il nome commerciale di Stalevo.
La frequenza di melanoma sembra essere più elevata nei
parkinsoniani che nella popolazione generale. È stato ipotizzato
(anche se non generalmente accettato) un ruolo della L-dopa, che
stimola la melanogenesi.
Dopaminoagonisti
Questi farmaci agiscono direttamente sui recettori dopaminergici
dello striato. I primi farmaci di questa famiglia erano derivati
ergotaminici, ora a ancati e in gran parte soppiantati da farmaci
che non sono derivati ergotaminici (Tab. 13.3). I dopaminoagonisti
comprendono la bromocriptina, la lisuride e la pergolide, che sono
derivati ergotaminici; il ropinirolo, il pramipexolo, la rotigotina e
il piribedil (quest’ultimo è disponibile in Italia ma non registrato
con l’indicazione per il trattamento della malattia di Parkinson;
N.d.C.), che non sono derivati ergotaminici.

Tabella 13.3 Dopaminoagonisti

* Necessario monitoraggio ecocardiogra co

L’emivita dei dopaminoagonisti è maggiore di quella della L-


dopa. Alcuni e etti secondari periferici (nausea, vomito) possono
essere controllati con l’associazione del domperidone. L’e cacia
degli agonisti dopaminergici è minore rispetto alla L-dopa, ma la
comparsa delle complicanze motorie è più tardiva. L’e etto
secondario più preoccupante è costituito dai disturbi psichici.
I dopaminoagonisti ergotaminici comportano un certo rischio
di brosi (retroperitoneale, pleuropolmonare, valvulopatia) di cui
si deve essere consapevoli (il loro utilizzo è limitato, a causa degli
e etti collaterali citati, a pazienti che non abbiano risposto o
presentino controindicazioni all’utilizzo di dopaminoagonisti non
ergotaminici e implica l’obbligo di periodici monitoraggi
cardiologici; N.d.C.). Gli agonisti che non sono derivati
ergotaminici sono meglio tollerati e, attualmente, i più utilizzati.
Anticolinergici di sintesi
Questi farmaci, come il triesifenidile (3-6  mg/die), sono stati i
primi a essere utilizzati nel trattamento della malattia di
Parkinson. La loro azione è probabilmente legata alla correzione
del disequilibrio a livello striatale tra i sistemi dopaminergico e
colinergico. Questo trattamento, la cui e cacia è limitata, è
talvolta utilizzato ancora oggi all’esordio della malattia,
soprattutto nelle forme tremorigene. Gli anticolinergici vanno
utilizzati con grande prudenza nei soggetti anziani, in quanto
possono favorire la comparsa di stati confusionali.

Condotta del trattamento


La tendenza attuale è quella di istituire precocemente il
trattamento, in pratica non appena la diagnosi è stata formulata
con certezza.
La L-dopa è, nell’immediato, il trattamento maggiormente
e cace per la malattia di Parkinson, ma all’inizio del trattamento
occorre avere la consapevolezza che presto o tardi compariranno
“complicanze motorie” in forma di uttuazioni motorie o
discinesie.
Per ritardare l’insorgenza di complicanze motorie,
generalmente la L-dopa non viene prescritta subito. Il trattamento
iniziale si basa su un dopaminoagonista e/o un inibitore della
MAO-B. La somministrazione di dopaminoagonisti deve essere
ridotta oppure sospesa in caso di comparsa di disturbi cognitivi o
del comportamento. La L-dopa viene introdotta se il
miglioramento clinico è o diventa insu ciente. Il trattamento
iniziale con L-dopa è da preferirsi nei soggetti anziani che
presentano disturbi cognitivi. L’associazione precoce di entacapone
e L-dopa con l’obiettivo di ottenere una stimolazione
dopaminergica più continua non ha consentito di ritardare
l’insorgenza di complicanze motorie.
Accanto al trattamento farmacologico è necessario mantenere
un livello su ciente di attività sica e salvaguardare l’inserimento
nell’ambiente sociale e professionale.

Evoluzione sotto trattamento


La “luna di miele”
Nelle fasi iniziali di malattia il trattamento è di solito alquanto
e cace. Il miglioramento funzionale è netto. Assumendo la terapia
in tre somministrazioni giornaliere il miglioramento è continuo e
copre le 24 ore: il paziente è in “on” 24 ore su 24.
Questo periodo di “luna di miele” può durare diversi anni, ma
presto o tardi si veri cano complicanze.
Complicanze motorie
Dopo qualche anno di trattamento, in oltre il 50% dei casi
insorgono complicanze motorie che determinano un cambiamento
nell’evoluzione della malattia e dipendono da svariati fattori:

• una progressiva riduzione numerica dei neuroni dopaminergici,


che determina un calo delle capacità di immagazzinamento
della dopamina nelle terminazioni nervose residue;
• una disregolazione dei recettori dopaminergici sottoposti a una
stimolazione pulsatile non siologica;
•  un’evoluzione delle lesioni a carico dei sistemi non
dopaminergici.

Fluttuazioni motorie e discinesie fanno parte di queste


complicanze.

Fluttuazioni motorie
È possibile distinguere:

•  acinesie postprandiali a esordio pomeridiano, correlate a un


ridotto assorbimento di L-dopa per competizione con le
proteine alimentari. Si raccomanda di assumere la L-dopa
lontano dai pasti;
• acinesie da ne dose, rappresentate dalla ricomparsa dei segni
parkinsoniani sempre più precocemente dopo ogni assunzione
di farmaco. Generalmente, tali acinesie possono essere
controllate tramite aggiustamenti terapeutici, quali il
frazionamento delle somministrazioni di L-dopa, l’associazione
di un inibitore della MAO-B o della COMT oppure
l’adattamento della posologia dei dopaminoagonisti mediante
il ricorso a una formulazione a rilascio prolungato. Per le
acinesie del risveglio, che rappresentano una forma delle
acinesie da ne dose, può essere necessaria una prima
somministrazione di L-dopa sotto forma dispersibile;
•  acinesie imprevedibili, che non sono legate agli orari di
assunzione della terapia; Il paziente passa, talvolta molto
rapidamente, da uno stato “on” a uno stato “o ” (fenomeno
“on-o ”) I periodi “o ”, caratterizzati dall’accentuazione
dell’acinesia e dei disturbi assiali (disturbi della fonazione,
della deglutizione, instabilità posturale, arresti cinetici),
possono essere molto invalidanti. Talvolta si accompagnano a
distonie dolorose e a una recrudescenza dei segni non motori,
in particolare ansia, iperidrosi e altri disturbi disautonomici. È
molto di cile ottenere il controllo di queste uttuazioni. Gli
aggiustamenti terapeutici praticati per le acinesie da ne
dose, con lo scopo di ra orzare il trattamento dopaminergico
o di prolungarne l’azione, hanno spesso l’e etto di provocare
discinesie oppure di aggravarle. L’impiego di L-dopa a rilascio
immediato con frazionamento delle somministrazioni è una
delle possibili opzioni terapeutiche. Peraltro, i periodi “o ”
possono essere migliorati con l’impiego di apomor na,
somministrata sottocute per mezzo di un autoiniettore e dotata
di azione rapida ma di breve durata.

Discinesie
Le discinesie sono movimenti anomali, perlopiù di tipo coreico, che
possono interessare tutto il corpo. Possono essere lievi, notate
solamente dai familiari, oppure violente, al punto da
rappresentare un vero e proprio handicap. Possono apparire in
vari momenti, al picco dose ma anche all’inizio e ne dose,
allorché possono essere assai intense, con caratteristiche di
ballismo, e accompagnarsi a distonie. Queste discinesie richiedono
una correzione del trattamento, ma la nestra terapeutica è
particolarmente ristretta; è possibile ottenere uno stato “on”
solamente al prezzo di un peggioramento delle discinesie. La
di coltà di ottenere l’equilibrio in questi pazienti può indurre a
limitarsi alla somministrazione frazionata di L-dopa a rilascio
immediato. L’amantadina, un antagonista dei recettori NMDA, ha
dimostrato di possedere un’azione antidiscinetica. Le alternative
terapeutiche talvolta proposte in questi casi comprendono la
somministrazione sottocutanea continua di apomor na tramite
pompa e l’infusione intradigiunale continua di L-dopa.
I pazienti che presentano complicanze motorie marcate sono
candidati ideali al trattamento chirurgico.
Trattamento chirurgico delle complicanze motorie
Le uttuazioni motorie e le discinesie, qualora invalidanti e
resistenti all’aggiustamento della terapia farmacologica, sono
l’indicazione principale al trattamento chirurgico. Negli altri casi,
il trattamento chirurgico non consente di ottenere risultati
superiori alla L-dopa. I pazienti che non rispondono alla L-dopa
non sono idonei al trattamento chirurgico. Indipendentemente dal
bersaglio prescelto, le metodiche “lesionali” sono state sostituite
dalle tecniche di stimolazione cerebrale profonda. Il bersaglio
talamico (nucleo ventrolaterale) è riservato ai casi in cui il tremore
sia il disturbo maggiormente invalidante. I bersagli principali sono
il pallido interno (GPi) e il nucleo subtalamico (NST). In e etti, la
riduzione dell’innervazione dopaminergica dello striato che deriva
dalla dispersione neuronale nel locus niger pars compacta (LNc), ha
come conseguenza un’iperattività del GPi e del locus niger pars
reticulata (LNr). L’iperattività del GPi e del LNr è essa stessa
mantenuta dall’iperattività  del NST. Il metodo di scelta sembra
essere la stimolazione del nucleo subtalamico, che è e cace
sull’acinesia, sulla rigidità e sul tremore, nonché sulle discinesie.
Tuttavia, il valore della stimolazione del GPi e del NST resta
ancora dibattuto.
Il nucleo peduncolopontino (considerato un centro
mesencefalico della locomozione) è un altro bersaglio in fase di
studio per tentare di ottenere un miglioramento dei segni assiali
invalidanti (freezing, instabilità posturale) scarsamente sensibili
alla L-dopa e alla stimolazione del nucleo subtalamico.

Complicanze psichiche legate al trattamento


Gli stati confusionali si osservano soprattutto nei pazienti che
presentano disturbi cognitivi. La comparsa di uno stato
confusionale deve indurre a ipotizzare una responsabilità dei
farmaci somministrati, in particolare anticolinergici e
dopaminoagonisti.
Anche le allucinazioni, soprattutto visive, sono correlate al
trattamento. Per il paziente esse rappresentano innanzitutto una
fonte di perplessità piuttosto che di ansia, ma per contro creano
molta impressione tra i familiari. È possibile ottenere un
miglioramento con la sospensione degli anticolinergici o dei
dopaminoagonisti, se somministrati, o con la riduzione della
posologia di L-dopa, al prezzo di un aggravamento dei segni
parkinsoniani. I neurolettici sono controindicati in quanto
aggravano la sindrome parkinsoniana, a eccezione della clozapina,
prescritta a una posologia ridotta e sotto rigorosa sorveglianza
ematologica. Sono anche stati segnalati e etti favorevoli della
clozapina sulle discinesie.
La sindrome da disregolazione dopaminergica, osservata in
particolare con i dopaminoagonisti, può manifestarsi con disturbi
del controllo delle pulsioni con espressione variabile: acquisto
compulsivo, gioco d’azzardo patologico, ipersessualità, assunzione
compulsiva di farmaci dopaminergici, attività ripetitive e
a nalistiche. Queste manifestazioni potrebbero essere dovute a
una disfunzione, determinata dai farmaci dopaminergici, delle aree
frontolimbiche che esercitano un’azione inibitrice sui
comportamenti impulsivi. Si rende quindi necessaria la riduzione
dei dopaminoagonisti, che deve procedere progressivamente a
causa dei rischi correlati all’astinenza. Queste manifestazioni
potrebbero essere aggravate dalla stimolazione del nucleo
subtalamico.

Sindrome da astinenza da farmaci dopaminergici


La sospensione o la brusca riduzione del trattamento
dopaminergico può determinare una sindrome simile alla sindrome
maligna da neurolettici, in cui si associano in particolare febbre,
rigidità, disturbi vegetativi e un aumento considerevole del tasso
della creatinchinasi, nel corso della quale può persistere un
aggravamento della sindrome parkinsoniana.
Trattamenti in corso di valutazione
Agenti farmacologici
Sono in fase di valutazione diverse molecole, fra le quali gli
antagonisti del recettore A2A dell’adenosina, gli antagonisti del
recettore α2-adrenergico e la nicotina, i cui recettori presinaptici
nello striato intervengono nella regolazione del rilascio della
dopamina.
Stimolazione magnetica transcranica
Nel paziente parkinsoniano esiste un’ipoattività della corteccia
frontale, in particolare della corteccia motoria e della corteccia
prefrontale.
Sulla base di questa nozione siopatologica, sono stati
realizzati studi di stimolazione magnetica transcranica con risultati
variabili.
Trapianto di neuroni dopaminergici nello striato
Questo metodo si avvale del trapianto di neuroni dopaminergici di
origine diversa, perlopiù di origine fetale. I risultati degli studi
controllati in doppio cieco sono stati, però, deludenti. Inoltre sono
state osservate complicanze inaspettate, quali discinesie persistenti
nonostante l’interruzione della terapia con L-dopa. A distanza di
tempo dal trapianto, è stata riscontrata la presenza di corpi di
Lewy all’interno dei neuroni trapiantati.

Altre sindromi parkinsoniane degenerative

Malattia da corpi di Lewy di usi

Co