Malattie infettive Lezione 2, del 08/03/2017 Prof.

ssa Colomba

LA MENINGITE
La meningite è un processo infiammatorio a carico delle meningi, che sono delle membrane che
avvolgono l'encefalo e il midollo, quindi l'agente infettivo si localizza a livello delle leptomeningi
che sono membrane connettivali che avvolgono l'encefalo, il midollo, la componente vascolare che
si addentra nell'encefalo e la radice dei nervi cranici e spinali; quindi le leptomeningi hanno uno
stretto rapporto con encefalo e midollo.

Il liquor cefalorachidiano viene prodotto a livello dei plessi corioidei, poi defluirà attraverso il terzo
ed il quarto ventricolo e riassorbito infine nelle granulazioni del Pacchioni che sono estroflessioni
delle meningi a livello della dura madre.

Questo processo di produzione e riassorbimento del liquor, quando si instaura un processo

infettivo a livello subaracnoideo, viene alterato.

Le meningiti possono essere classificate in acute, sub-acute o croniche. La maggior parte delle
meningiti hanno esordio acuto, a prescindere dalla loro eziologia (batterica o virale).

Oltre alla precedente classificazione, si dà una importanza maggiore all'aspetto del liquor,
classificando le meningiti in: meningiti a liquor torbido e meningiti a liquor limpido.

L'aspetto del liquor è la prima caratteristica con la quale il medico si confronta nel momento in cui
va a fare una rachicentesi, che prevede il prelievo del liquor.

Dal punto di vista patogenetico, come l'agente infettivo, qualunque esso sia (batterico, virale,
fungino, protozoario) arriva fino allo spazio subaracnoideo?

Nella maggior parte dei casi arrivano per via ematica: vengono infettate le vie respiratorie,
vengono superate le prime barriere mucose, si ha il passaggio in circolo dell'agente infettivo, il
raggiungimento della barriera ematoencefalica ed infine l'arrivo nei plessi corioidei.

Questi ultimi hanno una resistenza bassa ai processi infettivi arrivati per via ematica, perchè
l'endotelio è meno stretto e viene facilitato il passaggio dal sangue allo spazio subaracnoideo.

Ci possono essere delle condizioni congenite particolari che rappresentano dei fattori di rischio o
delle condizioni traumatiche come delle fratture, che possono causare l'impiantarsi dell'agente
infettivo.

Un'altro modo di contrarre la malattia è per contiguità: dalla mucosa del rinofaringe l'agente
infettivo arriva al nervo olfattorio e ai vasi che attraversano la lamina cribrosa dell'etmoide.

Il meccanismo patogenetico principale delle meningiti è quello che vede il passaggio

dell'agente infettivo per via ematica.

La meningite, sostanzialmente, è una malattia a trasmissione respiratoria: colonizzazione

nasale → superamento barriere → batteriemia → raggiungimento della BEE

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A cura di Davide Vaccaro
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(barriera ematoencefalica) a livello dei plessi corioidei → invasione meningea →

replicazione e flogosi nello spazio subaracnoideo.
Conoscere la patogenesi delle malattie è fondamentale perchè aiuta il medico nella diagnosi.

Si fa diagnosi di meningite servendosi di un tampone nasale, emocoltura e prelievo del liquido

cafalorachidiano.

Il passaggio dell'agente infettivo, come può essere Neisseria Meningitidis, non è obbligato; infatti
se qualcuno ce lo contagia per via aerea, questo non per forza deve arrivare nel nostro sangue o
nel sistema nervoso centrale e quindi causare la meningite. Perchè non sempre nel rinofaringe
trova le condizioni adatte per replicarsi o passare in circolo.

Nel caso in cui l'agente infettivo arriva nello spazio subaracnoideo:

Moltiplicazione batterica nello spazio subaracnoideo

↓
risposta immunitaria con produzione di macrofagi, astrociti, cellule endoteliali
↓
produzione di citochine infiammatorie responsabili di
↓ ↓ ↓
aumentata permeabilità vasculite ipersecrezione liquorale
della barriera cerebrale con aumentato
ematoencefalica, con riassorbimento del liquor
conseguente abnorme nelle granulazioni del
passaggio di cellule e Pacchioni che portano ad
proteine dal sangue allo un aumento della
spazio subaracnoideo pressione intracranica

tutto ciò causa

↓
IPOSSIA CORTICALE

Da questo grafico si evince che si ha una risposta infiammatoria innescata da componenti cellulari
vari intervenuti in difesa dell'organismo nei confronti dell'agente infettivo. Quest'infiammazione
comporta aumentata produzione di liquido cefalorachidiano, ridotto assorbimento, aumentata
permeabilità e modifiche delle caratteristiche di questo liquor, che viene arricchito di elementi
cellulari e proteine. Si ha quindi un aumento della pressione intracranica con una infiammazione
della componente vascolare che avvolge l'encefalo con conseguente sofferenza corticale.

AGENTI EZIOLOGICI
A liquor torbido (batteri): Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae.

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A cura di Davide Vaccaro
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A liquor limpido:
- principalmente virus (echovirus e coxsackie)
- batteri (meningite tubercolare)
- miceti
- protozoi
- elminti

QUADRO CLINICO
La meningite è un processo infettivo, e come in tutti i processi infettivi, la febbre è sempre
presente, è anche presente la sindrome meningea con turbe sensitivo-sensoriali, turbe neuro-
vegetative e turbe motorie. Quindi il paziente con meningite acuta sarà febbrile, avrà cefalea
importante, (se è neonato l'aumento di pressione intracranica sarà apprezzabile a livello della
fontanella che è pulsante), gli darà fastidio la luce, vomiterà anche a digiuno perchè l'ipertensione
causa lo stimolo del centro del vomito. Il paziente meningeo avrà una rigidità a livello nucale e di
tutta la colonna vertebrale dovuta all'infiammazione delle meningi che avvolgono i nervi cranici e i
nervi spinali alla loro emergenza; infatti se il soggetto piega il capo in avanti o gli viene piegato in
modo passivo si sentirà una rigidità ed il paziente cerca in tutti i modi di evitare lo stiramento delle
radici infiammate.

In questi pazienti è presente il segno di Brudzinski (un

segno ipertonico-antalgico): la flessione passiva del
collo causa flessione involontaria delle ginocchia, così il
paziente evita la distensione delle radici infiammate.

DIAGNOSI
La diagnosi di meningite deve nascere dal sospetto clinico sulla
base dei sintomi tipici della meningite, ma la diagnosi di
certezza si può fare solo con la rachicentesi, cioè una puntura
lombare che si fa al paziente o in decubito laterale o seduto col
tronco flesso per aumentare lo spazio intersomatico a livello
lombare, introdotto quest'ago si va a livello dello spazio
subaracnoideo e si prende un campione di liquor.

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A cura di Davide Vaccaro
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Dopo il prelievo, immediatamente si osserva il liquor prelevato per capire se è torbido o limpido,
se è torbido avrò una meningite ad eziologia batterica, se è limpido sarà molto probabilmente
virale o meno frequentemente batterica, micotica, protozoaria o elmintica.

Dalle caratteristiche chimico-fisiche del liquor possiamo capire se un soggetto ha o meno una
meningite, perchè non solo i pazienti meningei hanno febbre, vomito o mal di testa. Ecco perchè la
rachicentesi è fondamentale per la diagnosi differenziale.

Più è grave la meningite, più il liquor uscirà ad una pressione maggiore nel momento della
rachicentesi, infatti in un individuo malato uscirà molto velocemente, mentre nell'individuo sano
uscirà lentamente a goccioline.

Una volta mandato il liquor in laboratorio, vengono valutate le caratteristiche di questo.

Il numero di cellule contenute nel liquor normalmente è zero, ma vanno aumentando se il liquor è
limpido e ancor di più se questo è torbido.

Il numero di proteine sono poco aumentate nel liquor limpido, mentre sono molto aumentate in
quello torbido; ciò è dovuto all'aumento di permeabilità della barriera in corso di infiammazione, e
viene permesso il passaggio sia di cellule che di proteine.

La glicorachia (glucosio nel liquor), generalmente nel soggetto normale è la metà della glicemia,
quindi la glicorachia in un soggetto normale è di circa 50. Nelle meningiti batteriche i valori di
glucosio sono diminuiti perchè il batterio consuma sostanze nutritive, quindi anche la glicorachia è
minore (<40). Mentre nelle meningiti virali la glicorachia è normale.

Un piccolo campione di liquor viene anche mandato in un laboratorio di microbiologia per

determinare l'agente eziologico tramite osservazione microscopica, così da determinare se si
tratta di un GRAM- o un GRAM+. Solo dopo 2-3 giorni avremo il risultato dell'esame colturale.

Si hanno anche tecniche di diagnostica diretta, quali la ricerca degli antigeni o la biologia
molecolare. Si possono cercare gli antigeni batterici con tecniche di agglutinazione o cercare il
genoma con la PCR.

L'esame batterioscopico con la colorazione di GRAM consente di distinguere un GRAM+ come può
essere lo Streptococo, dal GRAM- come la Neisseria Meningitidis.

Nella meningite tubercolare abbiamo un liquor limpido, con cellularità vicina alle forme virali,
ipoglicorachia (<20) ancor più marcata delle meningiti ad eziologia batterica con liquor torbido. Se
si sospetta una meningite tubercolare bisogna fare anche la colorazione di Ziehl-Neelsen, per
verificare l'acido-alcool resistenza.

Il gold standard degli esami è l'emocoltura, anche se ha dei limiti temporali, si ha il vantaggio di
determinare il microrganismo conoscendone le sue caratteristiche come la sensibilità e la
resistenza agli antibiotici, e avere così la certezza di adottare la giusta terapia.

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A cura di Davide Vaccaro
Malattie infettive Lezione 2, del 08/03/2017 Prof.ssa Colomba

Prima della rachicentesi, che è una procedura dolorosa e invasiva, dobbiamo fare un'emocoltura,
cioè facciamo il prelievo di sangue e lo mandiamo in laboratorio per esame colturale.

Se il paziente non ha iniziato terapia antibiotica, la sensibilità dell'emocoltura è >60%.

Si può anche fare un tampone faringeo visto che la malattia è a trasmissione aerea, così da poter
identificare l'agente.

TERAPIA
Nell'attesa dei 2-3 giorni del risultato della emocoltura, si inizia una terapia empirica verso gli
agenti eziologici più probabili e passare, solo dopo il risultato dell'emocoltura, ad una terapia
mirata contro quell'agente eziologico. Oltre agli antibiotici si usano diuretici, steroidi, cortisone e
mannitolo per ridurre l'ipertensione endocranica.

PROGNOSI
La prognosi è legata alla terapia, infatti soprattutto nelle forme batteriche se la terapia è adeguata
ed iniziata nei giusti tempi la prognosi sarà migliore.

Generalmente la prognosi è più benigna nelle forme virali piuttosto che nelle batteriche.

DA RICORDARE: le meningiti sono malattie acute, quindi "ieri il soggetto stava bene e oggi sta
male", febbre e mal di testa nei pazienti sono presenti da poche ore, quindi se un soggetto ha
febbre o mal di testa da 10 giorni, quella non è meningite! La meningite è una malattia acuta con
esordio acuto ed evoluzione rapida.

Nelle meningiti batteriche, sia pneumococciche che meningococciche, si ha un'importante

leucocitosi neutrofila, con circa 20.000 globuli bianchi la maggior parte dei quali neutrofili, ciò sta a
significare che c'è un'infezione batterica in atto.

COMPLICANZE
Le complicanze possono essere neurologiche e sistemiche

La profilassi (1 cpr di ciprofloxacina 500) è indicata solo nelle meningiti meningococciche, causate
quindi da Neisseria Meningitidis e si fa solo in soggetti che hanno avuto un contatto stretto
(compagno di banco, partner, familiare) e recente (7 giorni o meno) con il paziente con meningite.

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A cura di Davide Vaccaro