Intestazione del professionista

DISPOSIZIONI RELATIVE ALLO SVOLGIMENTO DELLA VISITA …………,

IN RELAZIONE ALL’EMERGENZA COVID-19 E AI FINI DEL CONTENIMENTO DEL CONTAGIO

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………….. richiede l’accesso per svolgere una visita dietistica
utilizzando mascherina di protezione e ove previsto guanti monouso, adottando comportamenti corretti dell’igiene delle mani per
contrastare la diffusione del Covid-19 in ottemperanza alle disposizioni nazionali e regionali;

DICHIARO
a) Di essere a conoscenza delle pratiche, delle procedure e delle prescrizioni nazionali e regionali atte al contenimento del
contagio da Covid-19;
b) Di essere a conoscenza dell’obbligo di rimanere al mio domicilio in presenza di febbre (oltre 37,5°C) o di altri sintomi
influenzali e di chiamare il mio medico di famiglia e l’autorità sanitaria competente;
c) Di essere a conoscenza dell’obbligo, in caso di contatti stretti con casi accertati di malattia infettiva diffusiva Covid-19, di
darne comunicazione all’autorità sanitaria competente la quale applicherà la misura di quarantena con sorveglianza attiva,
per 14 giorni;
d) Di essere a conoscenza dell’obbligo, in caso di positività pregressa a Covid-19, di possesso di certificazione medica di
avvenuta negativizzazione del tampone secondo le modalità previste, rilasciata dal dipartimento di prevenzione territoriale
di competenza;

E PERTANTO RIFERISCO
1. Di aver preso visione di quanto enunciato ai punti a), b), c), d);
2. Di non essere rientrato in Italia negli ultimi 14 giorni da uno Stato Estero o da una zona ad alto rischio di contagio secondo
le indicazioni dell’OMS;
3. Di non essere stato a stretto contatto con una persona affetta dal Sars-Cov-2 negli ultimi 14 giorni;
4. Di non avere sintomi influenzali (quali tosse o difficoltà respiratorie);
5. Di aver provveduto a rilevare autonomamente la mia temperatura corporea, previo accesso all’ambulatorio, con esito
inferiore a 37,5°C;
6. Di impegnarmi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni delle dichiarazioni dei punti precedenti.

Si ricorda che per la prevenzione del Covid-19 bisogna adottare le misure mirate a prevenire le comuni infezioni alle vie respiratorie
e seguire le precauzioni previste dall’OMS e dall’Autorità Sanitaria Nazionale, aggiornate periodicamente in relazione all’evoluzione
del fenomeno. In particolare, tutti i soggetti devono mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1,5 m, indossare DPI previsti,
osservare le regole di igiene delle mani, previo accesso all’ambulatorio e al termine della visita. Si informa altresì che è precluso
l’accesso alla visita a chi, negli ultimi 14 giorni, abbia avuto contatti con soggetti risultati positivi al Covid-19 o provenga da zone a
rischio secondo le indicazioni dell’OMS.

Qualora Lei fosse risultato positivo all’infezione da Covid-19, dovrà essere in possesso di certificazione medica da cui risulti
avvenuta negativizzazione del tampone secondo le modalità previste, e rilasciata dal dipartimento di prevenzione territoriale di
competenza.

La presente informativa è stata già anticipata telefonicamente al paziente, al momento della richiesta di appuntamento.

Data Firma leggibile