Ematopoiesi e la base fisiopatologica della produzione dei

globuli rossi

Tutto ha inizio dalla cellula staminale ematopoietica.

Il preciso meccanismo molecolare - sia esso intrinseco alla stessa cellula
staminale oppure dovuto alla azione di fattori estrinseci - attraverso il quale la
cellula staminale è orientata verso lo sviluppo di una data linea differenziativa
(si usa il termine "commessa"), non è ancora pienamente compreso. Alcuni
esperimenti eseguiti sul topo suggeriscono tuttavia che la cellula eritroide
deriva da un progenitore comune alle cellule eritroidi e ai megacariociti e che
lo sviluppo in cellula eritroide non possa avvenire senza l'espressione dei
fattori di trascrizione GATA-1 e FOG-1 ("friend of GATA-1").
Una volta che la cellula è commessa verso lo sviluppo di una data cellula
differenziata, cellule progenitrici e precursori diventano sempre più dipendenti
per il loro sviluppo da fattori di crescita e ormoni, quindi da fattori esogeni. Ai
fini della produzione di cellule eritroidi, l'ormone regolatorio principalmente
responsabile è la eritropoietina (EPO). Senza di esso le cellule interrompono il
loro sviluppo e vanno incontro a morte cellulare programmata.
Eritropoiesi è un processo regolato dalla tensione di ossigeno nei tessuti.
Il primo precursore eritroide morfologicamente riconoscibile nel midollo osseo
è il pronormoblasto.
La comprensione dei meccanismi che provocano l'anemia è dipesa dalle
conoscenze acquisite sulla base fisiologica della produzione ed eliminazione dei
globuli rossi.
Il fattore chiave che regola il gene EPO è HIF-1 (HIF sta per il fattore inducibile
da ipossia). In presenza di ossigeno, HIF-1 è idrossilato a livello di una
particolare prolina con la conseguenza che HIF-1 viene ubiquitinilato e
degradato via proteasoma. Se invece l'ossigeno scarseggia, HIF-1 non viene
idrossilato e rimane disponibile per associarsi ad altre proteine, traslocare nel
nucleo e stimolare l'espressione del gene EPO.
Un ridotto apporto di ossigeno al rene può dipendere da una diminuizione della
massa degli eritrociti (anemia), un difetto di assunzione di ossigeno da parte
della emoglobina, o da un aumento della affinità per l'ossigeno da parte di una
emoglobina mutata (ipossiemia), da una riduzione del flusso ematico al rene
(stenosi arteriosa renale).
Quando il livello di emoglobina in circolo scende a 12 g/dl, il livello plasmatico
di EPO cresce esponenzialmente. Nel caso di malattia renale cronica o di
infiammazione cronica, i livelli di EPO sono tipicamente più bassi di quanto ci si
possa attendere dato il grado di anemia. Con l'avanzare della età, aumenta la
quantità di EPO necessaria a sostenere il livello normale di emoglobina.
EPO ha una persistenza in circolo di 6-9 h.
In seguito a stimolazione da parte di EPO, la produzione di globuli rossi può
aumentare fino a quattro-cinque volte in 1-2 settimane di tempo, a condizione
però che siano disponibili le necessarie risorse a supporto della produzione di
emoglobina, in particolar modo il ferro. In tal senso occorre che EPO sia
prodotto dal rene, come normalmente richiesto, e altrettanto normalmente
funzionante sia il midollo eritroide. Se una di queste attività viene a mancare,
si incorre nel rischio di anemia. Pertanto a ogni valore dell'ematocrito o della
emoglobina si associa un differente valore di rischio di anemia e relativa
gravità della malattia. A titolo di esempio, una valore di ematocrito pari a 39%
nel maschio adulto e meno del 35% in una femmina adulta è da considerarsi
ancora normale soltanto nel 25% dei casi. Tali valutazioni sono possibili perchè
la concentrazione della emoglobina nell'adulto ha una distribuzione gaussiana e
il valore medio dell'ematocrito nei maschi è pari a 47% +/- SD=7 e nelle
femmine al 42% +/- SD=5. Per la Organizzazione Mondiale della Sanità la
anemia è definita da un livello di emoglobina inferiore a 13 g/dL nei maschi e
inferiore a 12 g/dL nelle femmine. Il rischio e la gravità della malattia sono
definiti sulla base della deviazione dei valori della emoglobina o dell'ematocrito
del paziente rispetto a quelli attesi nei soggetti normali a parità di età e di
genere.
Gli elementi critici dell'eritropoiesi - produzione di EPO, disponibilità di ferro,
capacità proliferativa del midollo osseo ed efficace maturazione dei precursori
dei globuli rossi - sono utilizzati per la classificazione dell'anemia. L'anemia è
sovente riconosciuta nel corso di uno screening del sangue eseguito
nell'ambito di una normale analisi di laboratorio. L'anemia acuta è dovuta a
perdita di sangue o emolisi.

ANALISI DI LABORATORIO

La Tabella 57–1 elenca i test utilizzati nel workup iniziale dell'anemia. Un

emocromo completo di routine (CBC) è richiesto come parte della valutazione
e include gli indici di emoglobina, ematocrito e per i globuli rossi il volume
medio delle cellule (MCV) in femtolitri, l'emoglobina media (MCH) in
picogrammi per cellula e la concentrazione media di emoglobina per volume
dei globuli rossi (MCHC) in grammi per litro (non SI: grammi per decilitro). Le
normali variazioni dell'emoglobina e dell'ematocrito con l'età sono mostrate
nella Tabella 57–3. Numerosi fattori fisiologici influenzano la CBC, tra cui età,
sesso, gravidanza, fumo e altitudine. Valori di emoglobina più elevati possono
essere osservati negli uomini e nelle donne che vivono in alta quota o fumano
pesantemente. Gli aumenti dell'emoglobina dovuti al fumo riflettono una
normale compensazione dovuta allo spostamento di O2 da parte della CO nel
legame con l'emoglobina. Altre informazioni importanti sono fornite dal
conteggio dei reticolociti e dalle misurazioni della disponibilità di ferro, incluso
il ferro sierico, la capacità totale di legare il ferro (TIBC; una misura indiretta
del livello di transferrina) e la ferritina sierica. È importante un'attenta
valutazione dello striscio di sangue periferico, una descrizione dei globuli rossi
e bianchi, una conta differenziale dei globuli bianchi e la conta piastrinica. Nei
pazienti con anemia grave e anomalie nella morfologia dei globuli rossi e / o
bassa conta dei reticolociti, un aspirato o una biopsia del midollo osseo
possono aiutare nella diagnosi. Tutti questi elementi sono utili per la
classificazione dell'anemia. La microcitosi è riflessa da un MCV inferiore al
normale (<80), mentre valori elevati (> 100) riflettono la macrocitosi. L'MCH e
l'MCHC riflettono difetti nella sintesi dell'emoglobina (ipocromia). I contatori di
celle automatizzati descrivono la ampiezza di distribuzione del volume dei
globuli rossi (RDW).

LO STRISCIO DEL SANGUE PERIFERICO

Lo striscio di sangue periferico fornisce importanti informazioni sui difetti nella

produzione di globuli rossi. A complemento degli indici dei globuli rossi, lo
striscio di sangue rivela anche variazioni nella dimensione delle cellule
(anisocitosi) e nella forma (poikilocitosi). Il grado di anisocitosi di solito è
correlato all'aumento del RDW o all'intervallo delle dimensioni delle cellule. La
poikilocitosi suggerisce un difetto nella maturazione dei precursori dei globuli
rossi nel midollo osseo o nella frammentazione dei globuli rossi circolanti. Lo
striscio di sangue può anche rivelare policromasia: globuli rossi leggermente
più grandi del normale e di colore blu grigiastro dopo colorazione con Wright-
Giemsa. Queste cellule sono reticolociti che sono stati prematuramente
rilasciati dal midollo osseo e presentano quantità residue di RNA ribosomiale.
Queste cellule appaiono in circolo in risposta alla stimolazione da EPO o in
seguito a un danno del midollo osseo (fibrosi, infiltrazione del midollo da parte
di cellule maligne, ecc.) che ne provoca il loro rilascio disordinato. La comparsa
di globuli rossi nucleati, corpi di Howell-Jolly, cellule bersaglio, cellule falciformi
e di altri elementi può fornire indizi su disturbi specifici.
CONTEGGIO DEI RETICOLOCITI
Un'accurata conta dei reticolociti è la chiave per la classificazione iniziale
dell'anemia. Normalmente, i reticolociti sono globuli rossi che sono stati
recentemente rilasciati dal midollo osseo. Sono identificati mediante
colorazione con un colorante sopravitale che fa precipitare l'RNA ribosomiale.
Questi precipitati appaiono come elementi punteggiati blu o neri. Questo RNA
residuo viene metabolizzato nelle prime 24–36 h di vita del reticolocita in
circolazione. Normalmente, la conta dei reticolociti varia dall'1 al 2% e riflette
la sostituzione giornaliera dello 0,8-1,0% della popolazione di globuli rossi
circolante. Una conta dei reticolociti corretta fornisce una misura affidabile
della produzione di globuli rossi.
In generale, se l'EPO e la risposta del midollo eritroide all'anemia moderata
[emoglobina <100 g / L (10 g / dL)] sono intatte, il tasso di produzione di
globuli rossi aumenta da due a tre volte entro 10 giorni dall'insorgenza
dell'anemia . Se l'anemia è accertata, una risposta reticolocitaria inferiore di 2-
3 volte indica una risposta inadeguata del midollo. Per utilizzare la conta dei
reticolociti per stimare la risposta del midollo, sono necessarie due correzioni.
La prima correzione regola il conteggio dei reticolociti in base al numero ridotto
dei globuli rossi circolanti. Per correggere questo effetto, la percentuale di
reticolociti viene moltiplicata per il rapporto tra l'emoglobina o l'ematocrito del
paziente e l'emoglobina o ematocrito previsti per l'età e il sesso del paziente.
Ciò fornisce una stima della conta dei reticolociti corretta per l'anemia. Per
convertire il conteggio corretto dei reticolociti in un indice di produzione di
midollo, è necessaria un'ulteriore correzione, che tenga conto dei reticolociti in
circolazione che sono stati rilasciati prematuramente dal midollo (ancora prima
delle solito 24 ore circa). Per questa seconda correzione, lo striscio di sangue
periferico viene esaminato per vedere se sono presenti macrociti
policromatofili. Queste cellule, che rappresentano i reticolociti rilasciati
prematuramente, sono chiamate cellule "shift". La correzione è necessaria
perché queste cellule rilasciate prematuramente sopravvivono come reticolociti
in circolazione per più di 1 giorno, fornendo così una stima falsamente elevata
della produzione giornaliera di globuli rossi (nel senso che i reticolociti più
prematuri vengono contati più di una volta). Se la policromasia è aumentata,
la conta dei reticolociti, già corretta per l'anemia, dovrebbe essere nuovamente
divisa per un valore che varia da 1 a 3 per tenere conto del prolungato tempo
di maturazione dei reticolociti. La maggior parte dei pazienti arriva
all'attenzione clinica con ematocriti a circa il 25%, e quindi un fattore di
correzione di 2 è comunemente usato perché i reticolociti osservati vivranno
per 2 giorni in circolo prima di perdere il loro RNA. Se non si vedono cellule
policromatofile sullo striscio di sangue, la seconda correzione non è richiesta.
La conta dei reticolociti ora doppiamente corretta è l'indice di produzione dei
reticolociti e fornisce una stima della produzione di globuli rossi da parte del
midollo. Il rilascio prematuro dei reticolociti è normalmente dovuto all'aumento
della stimolazione da parte di EPO. I pazienti con grave anemia emolitica
cronica possono aumentare la produzione di globuli rossi da sei a sette
volte.Questa sola misura, quindi, conferma il fatto che il paziente ha una
risposta EPO adeguata, un midollo osseo normalmente funzionante e ferro
sufficiente a disposizione per soddisfare le esigenze di formazione di nuovi
globuli rossi.
Se l'indice di produzione dei reticolociti è <2 a fronte di una anemia accertata,
deve essere presente un difetto nella proliferazione o maturazione del midollo
eritroide.
SAGGI SULLA DISPONIBILITA' E LE RISERVE DEL FERRO
Le misurazioni di laboratorio che riflettono la disponibilità di ferro per la sintesi
dell'emoglobina includono il ferro sierico, il TIBC e la percentuale di
saturazione della transferrina.Il ferro sierico normale varia da 9 a 27 umol / L
(50–150 ug / dL), mentre il TIBC normale è 54–64 umol / L (300–360 ug /
dL). La saturazione percentuale della transferrina viene derivata dividendo il
livello di ferro nel siero (x 100) per il TIBC. La normale saturazione della
transferrina varia dal 25 al 50%. La ferritina sierica viene utilizzata per
valutare le riserve totali di ferro nel corpo. I maschi adulti hanno livelli sierici di
ferritina in media di ~ 100 ug / L, corrispondenti a depositi di ferro di ~ 1 g. Le
femmine adulte hanno livelli sierici di ferritina più bassi con una media di 30 ug
/ L, che riflette riserve di ferro inferiori (~ 300 mg). Un livello di ferritina
sierica di 10-15 ug / L rappresenta un esaurimento delle riserve di ferro.
Tuttavia, la ferritina è anche un composto reattivo di fase acuta e pertanto, in
presenza di infiammazione acuta o cronica, può aumentare di diverse volte al
di sopra dei livelli basali. Di norma, una ferritina sierica> 200 ug / L significa
che c'è almeno un po 'di ferro nei depositi di tessuto.
ESAME DEL MIDOLLO OSSEO
Un aspirato con striscio di midollo osseo o una biopsia con ago possono essere
utili nella valutazione di alcuni pazienti con anemia. L'esame del midollo può
diagnosticare disturbi primari del midollo come mielofibrosi, un difetto di
maturazione dei globuli rossi o una malattia infiltrativa. L'aumento o la
diminuzione di una linea cellulare (mieloide vs eritroide) rispetto ad un altra è
ottenuto da un conteggio differenziale delle cellule nucleate in uno striscio di
midollo osseo [il rapporto mieloide / eritroide (M / E)]. Sia lo striscio di midollo
che la biopsia possono essere colorati per la presenza di ferro nei depositi o nei
globuli rossi in via di sviluppo. Il ferro di riserva è sotto forma di ferritina o
emosiderina. Granuli di ferritina sono normalmente visibili nel 20–40% degli
eritroblasti in via di sviluppo. Tali cellule sono chiamate sideroblasti.
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE INIZIALE DELL' ANEMIA
La classificazione funzionale dell'anemia permette una suddivisione dei casi in
tre categorie principali. Questi sono (1) da difetti di produzione del midollo
(ipoproliferazione), (2) da difetti di maturazione dei globuli rossi (eritropoiesi
inefficace) e (3) da riduzione della sopravvivenza dei globuli rossi (perdita di
sangue / emolisi).
Un'anemia ipoproliferativa è in genere caratterizzata da un basso indice di
produzione di reticolociti insieme a modesta o nessuna variazione nella
morfologia dei globuli rossi (anemia normocitica, normocromica). I disturbi
della maturazione hanno in genere un indice di produzione reticolocitaria da
lieve a moderatamente elevato ed è accompagnato da globuli rossi macrocitici
o microcitici. L'aumento della distruzione dei globuli rossi secondaria all'emolisi
provoca un aumento dell'indice di produzione dei reticolociti ad almeno tre
volte il normale, a condizione che sia disponibile ferro sufficiente. L' anemia
emorragica non si traduce in genere in indici di produzione più di 2,0-2,5 volte
la norma a causa delle limitazioni poste dalla disponibilità di ferro. Un indice di
produzione di reticolociti > 2,5 indica che l'emolisi è molto probabile. Un indice
di produzione di reticolociti <2 indica un'anemia ipoproliferativa o un disturbo
della maturazione.Queste ultime due possibilità possono spesso essere distinte
dagli indici dei globuli rossi, dall'esame dello striscio di sangue periferico o da
un esame del midollo. Se gli indici dei globuli rossi sono normali, l'anemia è
quasi certamente ipoproliferativa in natura. I disturbi della maturazione sono
caratterizzati da una produzione inefficace di globuli rossi e da un basso indice
di produzione di reticolociti. Bizzarre forme di globuli rossi - macrociti o
microciti ipocromici - sono visibili sullo striscio di sangue periferico. Con
un'anemia ipoproliferativa, non si nota iperplasia eritroide nel midollo, mentre i
pazienti con produzione di globuli rossi inefficace hanno iperplasia eritroide e
un rapporto M / E <1: 1.
ANEMIE IPOPROLIFERATIVE
Almeno il 75% di tutti i casi di anemia è di natura ipoproliferativa. Un' anemia
ipoproliferativa riflette l'insufficienza midollare assoluta o relativa del midollo
eritroide, che non ha proliferato in modo appropriato per il grado di anemia. La
maggior parte delle anemie ipoproliferative sono dovute a carenza lieve o
moderata del ferro o ad infiammazione, ma anche a danno del midollo o
stimolazione EPO inadeguata. L' ultimo caso può riflettere una compromissione
della funzionalità renale, la soppressione della produzione di EPO da parte di
citochine infiammatorie come l'interleuchina 1 o una riduzione del fabbisogno
tissutale di O2 da malattie metaboliche come l'ipotiroidismo. In generale, le
anemie ipoproliferative sono caratterizzate da globuli rossi normocitici e
normocromici, sebbene si possano osservare cellule microcitiche e ipocromiche
con lieve carenza di ferro o malattia infiammatoria cronica di lunga durata. I
test chiave di laboratorio per la distinzione tra le varie forme di anemia
ipoproliferativa comprendono la sideremia e la capacità totale legante il ferro
della transferrina, la valutazione della funzionalità renale e tiroidea, una
biopsia del midollo o aspirato per rilevare danni al midollo o malattie infiltrative
e ferritina sierica per valutare le riserve di ferro. Una ricerca del ferro nel
midollo permetterà di valutarne la modalità di distribuzione.
DISORDINI DELLA MATURAZIONE
La presenza di anemia con un indice di produzione di reticolociti
inadeguatamente basso, macro o microcitosi su striscio e indici anormali dei
globuli rossi suggerisce un disordine della maturazione.
I disordini della maturazione sono divisi in due categorie: difetti di maturazione
nucleare, associati a macrocitosi, e difetti di maturazione citoplasmatica,
associati a microcitosi e ipocromia di solito dovuti a difetti nella sintesi
dell'emoglobina.
Un indice di produzione dei reticolociti inappropriatamente basso è
conseguenza dell'inefficace eritropoiesi che risulta dalla distruzione nel midollo
degli eritroblasti in via di sviluppo. L'esame del midollo osseo mostra iperplasia
eritroide. I difetti di maturazione nucleare derivano da carenza di vitamina B12
o acido folico, danno da farmaco o mielodisplasia. I farmaci che interferiscono
con la sintesi cellulare del DNA, come metotrexato o agenti alchilanti, possono
anch'essi produrre un difetto di maturazione nucleare. L'alcool è in grado di
produrre macrocitosi e un grado variabile di anemia, ma questo è solitamente
associato a carenza di acido folico.
I difetti di maturazione citoplasmatica derivano da una grave carenza di ferro o
anomalie nella globina o nella sintesi dell'eme.
La carenza di ferro occupa una posizione insolita nella classificazione
dell'anemia. Se l'anemia sideropenica è lieve a moderata, la proliferazione del
midollo eritroide è ridotta e l'anemia è classificata come ipoproliferativa.
Tuttavia, se l'anemia è grave e prolungata, il midollo eritroide diventerà
iperplastico nonostante l'apporto inadeguato di ferro, e l'anemia sarà
classificata come da eritropoiesi inefficace con un difetto di maturazione
citoplasmatica.
I difetti nella sintesi dell'eme, in contrasto con la sintesi della globina, sono
meno comuni e possono essere acquisiti o ereditati.
Le anomalie acquisite sono generalmente associate a mielodisplasia, possono
provocare un' anemia macro o microcitica e sono frequentemente associate ad
accumulo di ferro a livello dei mitocondri. Sulla base del rinvenimento
caratteristico dei cosiddetti sideroblasti ad anello in seguito a colorazione del
midollo, ai pazienti viene diagnosticata un'anemia sideroblastica, che riflette
quasi sempre la mielodisplasia.
EMORRAGIA / ANEMIA EMOLITICA
L'emolisi è associata a indici di produzione di globuli rossi 2,5 volte la norma.
L' eritropoiesi è stimolata ed è dimostrata nello striscio di sangue da un
aumento del numero di macrociti policromatofili.
Gli indici dei globuli rossi sono in genere normocitici o leggermente macrocitici,
in quest'ultimo caso in conseguenza dell' aumento del numero di reticolociti. La
perdita di sangue acuta non è associata ad un aumento dell'indice di
produzione di reticolociti a causa del tempo necessario per aumentare la
produzione di EPO e, successivamente, la proliferazione del midollo.La perdita
di sangue subacuta può essere associata a modesta reticolocitosi.
L' anemia da emorragia cronica si presenta più spesso come carenza di ferro
piuttosto che per un quadro di una maggiore produzione di globuli rossi. La
malattia emolitica, sebbene drammatica, è tra le forme meno comuni di
anemia. La capacità di sostenere un alto indice di produzione di reticolociti
riflette la capacità del midollo eritroide di compensare l'emolisi. Le
emoglobinopatie, come l'anemia falciforme e le talassemie, presentano un
quadro misto. L'indice dei reticolociti può essere elevato, ma è comunque
inadeguatamente basso per il grado di iperplasia eritroide del midollo. Le
anemie emolitiche si presentano in diversi modi. Alcune compaiono
improvvisamente come un episodio acuto e auto-limitato di emolisi
intravascolare o extravascolare. Quelle da malattia emolitica cronica, come la
sferocitosi ereditaria, possono effettivamente presentarsi non come una
anemia ma come una complicanza derivante da un incremento prolungato
della distruzione dei globuli rossi con calcolosi biliare sintomatica o
splenomegalia.
I difetti acquisiti nella sopravvivenza dei globuli rossi sono spesso
immunologicamente mediati e richiedono un test di Coombs diretto o indiretto
per valutare la presenza di anticorpi emolitici o la lisi dei globuli rossi mediata
dal complemento.