Dolore Post Op

IL DOLORE
POST-OPERATORIO
CORSO ITINERANTE
AAROI-SIAARTI 2002
DOTT. S. BONARELLI
AZIENDA USL DI CESENA
U.O. ANESTESIA - TER. INT. POST. OP.
LINEE GUIDA PER LA REALIZZAZIONE
“DELL’OSPEDALE SENZA DOLORE”
FASI PROCEDURALI
FASE PRELIMINARE
• IDENTIFICAZIONE DEL RESPONSABILE LINEE GUIDA
• COSTITUZIONE COMITATO “OSPEDALE SENZA DOLORE”
FASE FORMATIVA
FASE INFORMATIVA
FASE DI PRIMA APPLICAZIONE
FASE DI APPLICAZIONE ORDINARIA
Gazzetta Ufficiale n. 149 del 28/06/2001
CORSO ITINERANTE AAROI-SIIARTI 2002

Il dolore post-operatorio
DOTT. S. BONARELLI
COMPOSIZIONE DEL COMITATO
“OSPEDALE SENZA DOLORE”
• MEDICI DI TERAPIA DEL DOLORE E/O CURE PALLIATIVE
• SPECIALISTI COINVOLTI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
POST-OPERATORIO
• MEDICI ANESTESISTI
• REFERENTE SERVIZI FARMACEUTICI
• REFERENTE DIREZIONE AZIENDALE
• PERSONALE INFERMIERISTICO (DEVE COSTITUIRE ALMENO
1/3 DEL COMITATO)
• COINVOLGIMENTO DELLE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

DOTT. S. BONARELLI
FUNZIONI E COMPITI DEL COMITATO
“L’OSPEDALE SENZA DOLORE”
• PROMUOVERE L’EDUCAZIONE CONTINUA DEL
PERSONALE SUI PRINCIPI DI TRATTAMENTO DEL
DOLORE, SULL’USO DEI FARMACI E SULLE MODALITA’
DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
• MONITORAGGIO DEI LIVELLI DI APPLICAZIONE DELLE

LINEE GUIDA
• PROMUOVERE L’ELABORAZIONE E LA DISTRIBUZIONE

DI MATERIALE INFORMATIVO AGLI UTENTI

DOTT. S. BONARELLI
PERCHE’ IN GENERE SI SOTTOSTIMA
IL DOLORE POST-OPERATORIO
• NON CONOSCENZA DEI DANNI DEL DOLORE POST-

OPERATORIO
• SCARSA CONOSCENZA DEI DOSAGGI EFFICACI E DELLA
DURATA D’AZIONE DEGLI ANALGESICI
• PAURA DI DEPRESSIONE RESPIRATORIA E DI
ASSUEFAZIONE DA OPPIOIDI
• SCARSA PADRONANZA DELLE TECNICHE DI
SOPPRESSIONE DEL DOLORE
• MANCANZA DI PERSONALE “EDUCATO” AL PROBLEMA

DOTT. S. BONARELLI
DEFINIZIONE DI DOLORE
ACUTO POST-OPERATORIO
DOLORE ACUTO PERSISTENTE NEL PAZIENTE

CHIRURGICO PER MALATTIA PREESISTENTE, PER
INTERVENTO CHIRURGICO, O PER COMBINAZIONE
TRA MALATTIA PREESISTENTE E PROCEDURA
CHIRURGICA UTILIZZATA
Da ASA, 1995

DOTT. S. BONARELLI
I DETERMINANTI DEL
DOLORE POST-OPERATORIO (1)
• INTERVENTO
- SEDE DELL’INTERVENTO E NATURA DELLA LESIONE CONDIZIONANTE

L’INTERVENTO
- CARATTERISTICHE DEL TRAUMA INTRAOPERATORIO E TIPO DI

ANESTESIA, PREMEDICAZIONE, PREPARAZIONE
- CONDIZIONI POST-OPERATORIE: DRENAGGI, SONDINI E CATETERI,

AUTONOMIA ALIMENTARE, CANALIZZAZIONE
Da Nolli M. - Minerva Anestesiologica 2000

DOTT. S. BONARELLI
I DETERMINANTI DEL
• PAZIENTE
- ETA’, SESSO, SOGLIA INDIVIDUALE DEL DOLORE
- FATTORI SOCIO-CULTURALI, CREDENZE RELIGIOSE, PERSONALITA’,

ANSIA, DEPRESSIONE, LOCUS OF CONTROL, MODELLI COGNITIVI E
COMPORTAMENTALI DI APPRENDIMENTO, ESPERIENZE PRECEDENTI

DOTT. S. BONARELLI
I DETERMINANTI DEL
• AMBIENTE
- INFORMAZIONE PREOPERATORIA E PREPARAZIONE
- STAFF MEDICO-INFERMIERISTICO E IL SUO RAPPORTO CON IL

PAZIENTE
- RIABILITAZIONE E MOBILIZZAZIONE PRECOCE
- PRESENZA DI ELEMENTI DI SOSTEGNO DELL’AUTONOMIA DEL PZ

DOTT. S. BONARELLI
FATTORI MODIFICANTI
LA PERCEZIONE DEL DOLORE
SINTOMI DI DEBOLEZZA PATOLOGIA NON CANCEROSA
EFFETTI COLLATERALI CANCRO
SORGENTE SOMATICA
D
PERDITA DELLA POSIZIONE SOCIALE E DIFFICOLTA’ BUROCRATICHE
P
PERDITA DI PRESTIGIO SUL LAVORO E DI MANCANZA DI VISITE DA PARTE DI
GUADAGNO R AMICI
E R
PERDITA DEL RUOLO IN FAMIGLIA S
DOLORE A RITARDI NELLE DIAGNOSI
STANCHEZZA CRONICA ED INSONNIA S B MEDICI IRREPERIBILI
I
TOTALE B
SENSO DI ABBANDONO IRRITABILITA’
O I
ALTERAZIONI DELL’ASPETTO A FALLIMENTO TERAPEUTICO
N
E
ANSIA
PAURA DELL’OSPEDALE O DEL
RICOVERO PAURA DEL DOLORE
PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL

CONTROLLO DEL PROPRIO CORPO
PAURA DELLA MORTE
PROBLEMI FINANZIARI
INQUIETUDINE SPIRITUALE
INCERTEZZA RIGUARDO IL FUTURO
Da WHO - Geneva, 1996

DOTT. S. BONARELLI
IL DANNO TISSUTALE CHIRURGICO
PRODUCE DUE TIPI DI DOLORE:
• IL PRIMO E’ DIRETTA CONSEGUENZA

DEL DANNO SUBITO DURANTE L’ATTO
CHIRURGICO
• IL SECONDO E’ IL RISULTATO DELLA
REAZIONE INFIAMMATORIA AL DANNO
TISSUTALE
Woolf C, 1993

DOTT. S. BONARELLI
OBIETTIVI DELLA TERAPIA DEL
DOLORE POST-OPERATORIO
• RIDURRE IL DOLORE ASSOCIATO ALLA

MANOVRA CHIRURGICA
• FACILITARE L’OUTCOME DEL PAZIENTE
• EVITARE EFFETTI COLLATERALI INDOTTI DAI
FARMACI ANALGESICI
• ADEGUATO COSTO/BENEFICIO
ASA, 1995

DOTT. S. BONARELLI
GESTIONE GLOBALE DEL DOLORE
POST-OPERATORIO
• ANALGESIA PRE-EMPTIVE
• ANALGESIA “BILANCIATA MULTIMODALE”
• NUTRIZIONE
• RIABILITAZIONE ACUTA
• PREVENZIONE DI SINDROMI DOLOROSE
CRONICHE

DOTT. S. BONARELLI
ANALGESIA PRE-EMPTIVE
Tre Definizioni:
-TRATTAMENTO CHE INIZIA PRIMA DELLA CHIRURGIA

-PREVIENE L’INSTAURARSI DI UNA SENSIBILIZZAZIONE
CENTRALE CAUSATA DALL’INCISIONE CHIRURGICA
-PREVIENE L’INSTAURARSI DI UNA
SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE CAUSATA
DALL’INCISIONE E DALLA RISPOSTA INFIAMMATORIA.

DOTT. S. BONARELLI
BLOCCO DELLA “MEMORIA SPINALE”
DEL DOLORE
• VIA SISTEMICA: FANS, MORFINICI,

ANTI-NMDA
• VIA LOCOREGIONALE: INFILTRAZIONE

FERITA, BLOCCHI CENTRALI E
PERIFERICI, EPIDURALI

DOTT. S. BONARELLI
“A qualitative systematic review of incisional
local anaesthesia for postoperative pain
relief after abdominal operations”
Moiniche S, Mikkelsen S. et al.
Br J Anaesth. 81(3): 377-83 - 1998
CON LA SOLA ECCEZIONE DEGLI INTERVENTI DI

ERNIOPLASTICA NON VI E’ NESSUNA EVIDENZA
CHE L’INFILTRAZIONE CUTANEA CON A.L. RIDUCA
IL DOLORE POST-OPERATORIO NEGLI INTERVENTI
DI CHIRURGIA ADDOMINALE MAGGIORE
CORSO ECM - Il dolore post-operatorio

DOTT. S. BONARELLI
•Studiati 3761 pazienti (80 trial clinici) dei quali 1964 hanno ricevuto una pre-
emptive analgesia
Di tutti i trattamenti eseguiti prima dell’intervento chirurgico (FANS o

paracetamolo EV, oppioidi EV, anti NMDA, epidurale con oppioidi e
anestetici locali, infiltrazione di A.L. a livello della ferita, intraperitoneale o
a livello dei nervi periferici) nessuno ha dimostrato un pain-relief
statisticamente significativo rispetto ai pazienti non trattati.
Solo due studi eseguiti impiegando destrometorfano (5mg/kg) hanno
dimostrato, anche se occorrono ulteriori dati a proposito, l’efficacia della
pre-emptive analgesia.

DOTT. S. BONARELLI
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO
POST-OPERATORIO (a)
FARMACOLOGICO
- FANS +/-
- OPPIOIDI +/- +/- ADIUVANTI
- ANESTETICI LOCALI
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
- VIA INTRAMUSCOLARE/SOTTOCUTANEA
- VIA ENDOVENOSA - ALTRE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
- A DOSI REFRATTE - ORALE - SUBLINGUALE
- INFUSIONE CONTINUA -TRANSDERMICA
- PCA / ANALGESIA CONTINUA + PCA -RETTALE

DOTT. S. BONARELLI
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO
POST-OPERATORIO (b)
ANALGESIA LOCO-REGIONALE E BLOCCHI
NERVOSI
ANALGESIA EPIDURALE
- PCEA / INFUSIONE CONTINUA
ANALGESIA SUBARACNOIDEA
ANALGESIA INTRAPLEURICA
BLOCCHI PERINEURONALI
- INFUSIONE CONTINUA / PCA

DOTT. S. BONARELLI
GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI
PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (a)
PROTOCOLLI VIA COMPLESSITA’
Nessuna terapia - 0
Analgesici non oppioidi o
IM 1
tramadolo al bisogno
Oppioidi a lunga durata OS, IM, EV 2
Tramadolo o analgesici non
IM,EV 2,5
oppioidi a dose e ritmi fissi
Oppioidi maggiori a dosi e
IM,EV 3
ritmi fissi
Tramadolo o analgesici non
EV 3,5
oppioidi in pompa elastomerica
Analgesia intra/perilesionale
Locale 4
continua con anestetici locali
Oppioidi maggiori in
EV o SC 5
pompa elastomerica
Da De Nicola A, 1998

DOTT. S. BONARELLI
GRADI DI COMPLESSITA’ DEI PROTOCOLLI
PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (b)
PROTOCOLLI VIA COMPLESSITA’
Blocchi anestetici locoregionali singoli PERINERVOSA 5
Analgesia plessica continua
PERINERVOSA 6
con anestetici locali
PCA EV 6
Boli intermittenti epidurali

EPIDURALE 7
con anestetici locali
Boli intermittenti epidurali con oppioidi EPIDURALE 7.3
Infusione epidurale continua con anestetici

EPIDURALE 7.5
locali ed oppioidi
Boli intermittenti via catetere SUBARACNOI-
8
subaracnoideo DEO
SUBARACNOI-
Infusione continua subaracnoideo 8.3
DEO
PCA in epidurale e/o subaracnoidea SPINALE 9
Anestesia o analgesia intrapleurica INTRAPLEURICA 10
Da De Nicola A, 1998
DOTT. S. BONARELLI
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEI FANS
NEL DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO
- NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI I FANS DA SOLI NON SONO
IN GRADO DI CONTROLLARE EFFICACEMENTE IL DOLORE NELLA
CHIRURGIA MAGGIORE
- I FANS SONO EFFICACI DA SOLI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
MEDIO E MODERATO
- I FANS SPESSO RIDUCONO IL FABBISOGNO DI OPPIACEI. UNA
SIGNIFICATIVA RIDUZIONE E’ STATA DIMOSTRATA SOLO IN ALCUNI
STUDI
- LA QUALITA’ DELL’ANALGESIA CON OPPIACEI E’
SIGNIFICATIVAMENTE MIGLIORATA DALLA CONTEMPORANEA
SOMMINISTRAZIONE DI FANS
- I FANS AUMENTANO I TEMPI DI COAGULAZIONE E, SECONDO
ALCUNI STUDI, INCREMENTANO LE PERDITE EMATICHE
IAPSAR – Raccomandazioni SIIARTI

per il trattamento del dolore post-operatorio 2000

DOTT. S. BONARELLI
Per la posologia dei FANS consulta
http://www.iapsar.org
http://www.siaarti.org

DOTT. S. BONARELLI
“GUIDELINES FOR THE USE OF NON-STEROIDAL ANTI-
INFLAMMATORY DRUGS IN THE PERIOPERATIVE
PERIOD”
Royal College of Anaesthetistis - 1998
LIVELLO A:
1. I FANS NON VANNO UTILIZZATI DA SOLI NELLE PRIME 24 ORE
DOPO CHIRURGIA GENERALE MAGGIORE
2. SONO EFFICACI DA SOLI NELLE SECONDE 24 ORE IN ALCUNE
SITUAZIONI
3. MIGLIORANO LA QUALITA’ DELL’ANALGESIA BASATA SUGLI
OPPIOIDI
LIVELLO C
1. RIDUCONO GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI
2. SOMMINISTRATI NEL POST-OPERATORIO AUMENTANO IL
RISCHIO DI SANGUINAMENTO

DOTT. S. BONARELLI
PCA (TERAPIA DI MANTENIMENTO)
- PCA ESCLUSIVAMENTE A DOMANDA
- PCA + INFUSIONE CONTINUA (CI)
• AUTOSOMMINISTRAZIONE DELL’ANALGESICO
SECONDO LE NECESSITA’ INDIVIDUALI.
• MINOR CONCENTRAZIONE ANALGESICA
EFFICACE (STEADY-STATE PLASMATICO DEL
FARMACO)
• IN CASO DI DOLORE DI INTENSITA’ MEDIO-
ALTA

DOTT. S. BONARELLI
INDICAZIONI E
CONTROINDICAZIONI ALLA PCA
(modif. da BERTI 1999)
CONTROINDICAZIONI
INDICAZIONI ALLA PCA
ALLA PCA
PERSONALE MEDICO ED
PAZIENTI CON DOLORE INCIDENT
INFERMIERISTICO NON PREPARATO
RIFIUTO DEL PZ: LOCUS OF
DOLORE NON COSTANTE
CONTROLL ESTRINSECO
STRETTA FINESTRA TERAPEUTICA PER
MALATTIE CONCOMITANTI
ETA’ ESTREME
INCAPACITA’ DEL PZ DI
BAMBINI > 8 ANNI
COMPRENDERE LA TECNICA
ANAMNESI CON ABUSO FARMACI O
LOCUS OF CONTROL INTRINSECO
ALCOOL

DOTT. S. BONARELLI
RACCOMANDAZIONI PER L’IMPOSTAZIONE DI UN
TRATTAMENTO CON PCA ENDOVENOSA
Variabile Valore Commenti
Dose carico Meglio eseguire una titrazione individuale a fine

0 intervento, prima di iniziare il trattamento con PCA.
Bolo (mg) Morfina 1 Si consiglia di ridurre queste dosi nei pazienti di età
Meperidina 10 > 70 anni
Fentanyl 0.02
Tramadolo 20
Concentrazione variabile Si consiglia di utilizzare concentrazioni standard per ridurre

i rischi di errore nelle preparazione delle miscele di farmaci
Durata della Non in tutte le pompe infusionali è possibile impostare queste variabile.
dose Quando possibile conviene utilizzare la dose più rapida
Lockout 5 – 8 minuti
Infusione Eccezione pazienti:

continua basale 0 •tolleranti agli oppiacei (abuso o trattamento cronico)
•con intenso dolore notturno
•necessità di trattamento molto prolungato
Dose limite Morfina 30 mg (o Può essere necessario variare queste dosi in funzione
dosi equivalenti dell’età o di precedenti trattamenti prolungati con
di altri farmaci)
ogni 4 ore
oppiacei
LINEE GUIDA SIAARTI 2000

DOTT. S. BONARELLI
Alcuni dei più recenti studi che confrontano la PCA
con le metodiche convenzionali di analgesia tramite
oppioidi, somministrati ad orari fissi i.m., sottocute,
oppure in endovena a boli o in infusione continua,
hanno dato risultati contraddittori: alcuni
dimostrano una migliore analgesia con PCA, altri
differenze non significative.

DOTT. S. BONARELLI
ANALGESIA
PERIDURALE

DOTT. S. BONARELLI
SCALA DI HOLLMEN
PER LA DETERMINAZIONE
DELLA PERDITA DI SENSIBILITA’
• GRADO 0: IL PAZIENTE AVVERTE LA NORMALE

SENSAZIONE DI PUNTURA
• GRADO 1: IL PAZIENTE AVVERTE LA PUNTURA MA
CON INTENSITA’ MINORE
• GRADO 3: IL PAZIENTE NON AVVERTE LA PUNTURA
MA SENTE TOCCARE (ANALGESIA)
• GRADO 4: IL PAZIENTE NON HA ALCUNA
PERCEZIONE (ANESTESIA)

DOTT. S. BONARELLI
OPPIACEI
SOMMINISTRAZIONE PER VIA EPIDURALE
Diluizione
consigliata
Infusione Latenza Durata (mg/ml)
Farmaco Bolo EP/IT (mcg) (min) EP
EP (h)
mcg/kg/h
EP IT EP IT
30- 12-
Morfina 40-100/4-20 2-20
90 24
12-24 15-30 0.02-0.04
Fentanyl 50-100/5-20 0.5-0.7 10 5 2-4 4 0.005
10-
Sufentanyl 10-50/2-10 0.01-0.6
20
5-10 4-6 2-4 0.0005

DOTT. S. BONARELLI
ANESTETICI LOCALI
CONCENTRAZIONI UTILIZZATE PER L’ANALGESIA
EPIDURALE (EP) E PER I BLOCCHI CONTINUI DEI NERVI
PERIFERICI (BCNP)
Farmaco Concentra- Concen- Dose

zione trazione max /die
EP BCNP (mg)
lidocaina 0.5-1% 1% 500 Non

consigliata
bupivacaina 0.0625-0.1- 0.25% 175-250

0.125-0.25%
ropivacaina 0.1-0.2% 0.2% 500-700

DOTT. S. BONARELLI
ASSOCIAZIONE OPPIOIDI
ANESTETICI LOCALI
VANTAGGI:
-EFFETTO SINERGICO
-MINORE TACHIFILASSI
-MINORE DOSAGGIO RELATIVO
-MINOR INCIDENZA DI EFFETTI COLLATERALI
ESEMPI:
BUPIVACAINA 0,625% + FENTANYL 2 mcg/ml
BUPIVACAINA 0,125% + FENTANYL 5 mcg/ml
BUPIVACAINA 0,125% + MORFINA 0,025-1 mcg/ml

DOTT. S. BONARELLI
La maggior parte degli studi dimostra che l’uso
combinato di anestetici locali ed oppioidi
rispetto all’utilizzo degli stessi singolarmente, è
associato ad un significativo miglioramento
della percezione del dolore durante il
movimento dopo chirurgia addominale,
ortopedica e toracica.

DOTT. S. BONARELLI
“Effect of postoperative analgesia
on surgical outcome”
Kehlet H, Holte K.
Br J Anaesth. 87: 62-72, 2001
Tra le tecniche più utilizzate di analgesia

post-operatoria (PCA con oppioidi, FANS,
analgesia epidurale) vi è evidenza che le
tecniche epidurali con anestetico locale o
anestetico locale-oppioidi sono più efficaci
nel controllo del dolore dinamico dopo
procedure di chirurgia maggiore.

DOTT. S. BONARELLI
CATEGORIZZAZIONE DEGLI ADIUVANTI
IN BASE ALL’EFFETTO
AZIONE CONTRASTANTE EFFETTO
EFFETTO ANALGESICO
GLI EFFETTI ANALGESICO
DIRETTO
COLLATERALI INDIRETTO
ANTINFIAMMATORI
ANTIDEPRESSIVI ANTIEMETICI
ANTIEDEMIGENI
ANTICONVULSIVANTI LASSATIVI ANTISPASTICI
STIMOLANTI LA
ANESTETICI LOCALI ANTISECRETORI
MINZIONE
CORTICOSTEROIDI PSICOSTIMOLANTI ANTITUSSIGENI
BIFOSFONATI MIORILASSANTI
INIBITORI RECETT. NMDA ANSIOLITICI
PROGESTINICI ANTIDEPRESSIVI
BACLOFEN ANTIBIOTICI
CLONIDINA ANTIACIDI
ADENOSINA
ANTIISTAMINICI
NEUROLETTICI
DA AMADOR D,- POLETTO ED. ROMA 2002

DOTT. S. BONARELLI
MISURAZIONE DEL DOLORE
• SI FONDA SULLA RAPPRESENTAZIONE CHE IL
PAZIENTE FA DELLE CARATTERISTICHE O DEGLI
EFFETTI DEL PROPRIO DOLORE
• CONSIDERA IL COMPORTAMENTO DERIVATO
• MISURA PARAMETRI FISIOLOGICI
CARATTERISTICI DEL SOGGETTO AFFETTO DA
DOLORE
MISURAZIONE SOGGETTIVA
A DIMENSIONE SINGOLA
1. SCALA ANALOGICA VISIVA (VAS)
2. SCALA NUMERICA VERBALE (VNS)
3. SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS)

DOTT. S. BONARELLI
CARATTERISTICHE DELLE SCALE DI
MISURAZIONE SOGGETTIVA DEL DOLORE (a)
SCALA VAS
RAPPRESENTA L’AMPIEZZA VISIVA DEL DOLORE CHE IL PZ

CARATTERISTICA CREDE DI AVVERTIRE
•SEMPLICITA’
VANTAGGI •INDIPENDENZA DALLA LINGUA
•FACILMENTE RIPETIBILE
•MONODIMENSIONALE
•TENDENZA AL RAGGRUPPAMENTO AI NUMERI CENTRALI
SVANTAGGI •LIMITI IMPOSTI CON GLI ESTREMI ASSOLUTI
•RISPOSTE INFLUENZATE DA CARATTERISTICHE
PSICO-FISICHE
•TASSO DI INSUCCESSO DI CIRCA IL 7%

DOTT. S. BONARELLI
CARATTERISTICHE DELLE SCALE DI MISURAZIONE
SOGGETTIVA DEL DOLORE (b)
VALORE NUMERICO SINGOLO
CARATTERISTICA 0= NESSUN DOLORE
10= PEGGIOR DOLORE IMMAGINABILE
•ELIMINA LA NECESSITA’ DELLA CONDIZIONE
VNS VISIVA E MOTORIA
VANTAGGI •PIU’ IDONEA DELLA VAS PER LA MISURAZIONE
DEL DOLORE NELL’IMMEDIATO
POST-OPERATORIO
SVANTAGGI TASSO DI INSUCCESSO DI CIRCA IL 2%
INTENSITA’ DEL DOLORE DEFINITA: ASSENTE,

CARATTERISTICA LIEVE, MODERATO, GRAVE
•MOLTO SEMPLICE
VRS VANTAGGI •MAGGIOR PROBABILITA’ DI COMPLETAMENTO
•SENSIBILE ALLA POSOLOGIA DEI FARMACI
SVANTAGGI RISTRETTO NUMERO DI TERMINI PER LA

DEFINIZIONE DEL DOLORE

DOTT. S. BONARELLI
IL DOLORE
POST-OPERATORIO (II)
CORSO ITINERANTE
AAROI-SIAARTI 2002
DOTT. S. BONARELLI
AZIENDA USL DI CESENA
U.O. ANESTESIA - TER. INT. POST. OP.
INTENSITA’ DEL DOLORE POST-OP. SECONDO LA SEDE
D’INTERVENTO: CHIRURGIA GENERALE
LIVELLO DOLORE
INTERVENTO POSTOPERATORIO
PROTOCOLLO
Appendicectomia Basso-medio A-B
Ernia inguinale Basso-medio A-B
Ernia ombelicale Basso-medio A-B
Emorroidectomia Medio-alto B-C
Cisti sacrococcigea Medio-alto B-C
Fistola anale Medio-alto B-C
Amputazione arto inf. Medio-alto B-C
Colecistectomia e vie biliari Medio-alto B-C
Ano praeternaturale Medio-alto B-C
Mastectomia Medio-alto B-C
Tiroidectomia Medio-alto B-C
Epatectomia Elevato D
Gastroresezione Elevato D
Resezione intestinale Elevato D
Miles-Dickson Elevato D
Esofagotomia toracotomica Elevato D
Modificato da A. De Nicola, 1997

DOTT. S. BONARELLI
D’INTERVENTO: ORTOPEDIA
LIVELLO DOLORE
INTERVENTO PROTOCOLLO
POSTOPERATORIO
Chirurgia mano Basso-medio A-B

Artoscopia
Basso-medio A-B
terapeutica
Ernia discale Medio-alto B-C
Frattura arto
Medio-alto B-C
superiore
Protesi d’anca Medio-alto B-C-E
Frattura femore Medio-alto B-C-E
Frattura tibia/perone Medio-alto B-C-E
Chirurgia piede Elevato C-E
Protesi ginocchio Elevato C-E


DOTT. S. BONARELLI
D’INTERVENTO: UROLOGIA
LIVELLO DOLORE
POSTOPERATORIO
Orchiectomia Basso-medio A-B
TURV / TURP Basso-Medio A-B
Calcolosi ureterale Medio-alto B-C
Prostatectomia Medio-alto B-C
Cistectomia Elevato D
Nefrectomia Elevato D
Calcolosi renale Elevato D

Uretero-
Elevato D
sigmoidostomia

DOTT. S. BONARELLI
D’INTERVENTO: OSTETRICIA E GINECOLOGIA
LIVELLO DOLORE
POSTOPERATORIO
Colpoisterectomia Basso-medio A-B
Isterectomia
Medio-alto B-C
laparotomia
Isteroannessiectomia Medio-alto B-C
Taglio cesareo Medio-alto B-C


DOTT. S. BONARELLI
PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO
DEL DOLORE POST-OPERATORIO (1)
• A : ANALGESIA AD ORARI FISSI
- A1: PARACETAMOLO (os) 1000-2000 mg/8 h

- A2: KETOPROFENE ( e.v.) 100 mg/6-8 h
- A3: CODEINA 30 mg+ PARACETAMOLO 500 mg/6-8h
con VAS > 3

TRAMADOLO 100 mg

DOTT. S. BONARELLI
B : ANALGESIA EV IN INFUSIONE
CONTINUA CON POMPA ELASTOMERICA
B1: TRAMADOLO 15 mg/h
B2: KETOROLAC 4 mg/h (max 2 die)
B3: TRAMADOLO +KETOROLAC 10 mg+3mg/h
B4: MORFINA 1-3 mg/h
con VAS > 3

MORFINA 2-4 mg ev

DOTT. S. BONARELLI
C : ANALGESIA CONTINUA + PCA
C1: MORFINA: 0,5 mg/h
LOCK OUT: 15min
dose bolo: 1 mg
dose max 24h: 30mg
C2: MORFINA: 1 mg/h

LOCK OUT: 15min
dose bolo: 2 mg
dose max 24h: 60mg

DOTT. S. BONARELLI
• D : ANALGESIA EPIDURALE CONTINUA

- D1: MORFINA 0,2-0,4 mg/h +/- CLONIDINA 20 mcg/h
- D2: ROPIVACAINA 8-16 mg/h (CH. TORACICA)
opp. 12-20 mg/h (CH. ADDOMINALE)
- D3: MORFINA + 0,2 mg/h
ROPIVACAINA 8-16 mg/h
- D4: SUFENTANIL + 14 mcg/h
ROPIVACAINA 8-16 mg/h

DOTT. S. BONARELLI
E : INFUSIONE CONTINUA E/O PCA

PERINEURONALE CON ANEST. LOCALI
E1: BUPIVACAINA 0,0125-0,25% vel. 6-10 ml/h
E2: ROPIVACAINA 0,15-0,2% vel. 6-12 ml/h
E3: LEVOBUPIVACAINA 0,125% vel. 8-10 ml/h

DOTT. S. BONARELLI
Azienda USL di Cesena - Ospedale M. Bufalini
U.O. Anestesia, Terapia Intensiva Post-operatoria
Direttore Dott. S. Bonarelli
TRATTAMENTO DEL DOLORE POST-OPERATORIO
PROTOCOLLO D: ANALGESIA EPIDURALE CONTINUA
(Compilazione a cura del medico Anestesista) DATA……...…….
NOME e COGNOME………………….…………………………ETA’ ………....PESO…...……….
ANESTESIA EFFETTUATA……………………………………………………………….…………….
INT.
CHIRURGICO……………………………………………….………….………………..…………….
REPARTO DI PROVENIENZA…………………………………………..…….……………………….
REPARTO DI TRASFERIMENTO……………………………………..………………………………
ORA FINE INTERVENTO……………………….…………LIVELLO CATETERE…………….
POMPA ELASTOMERICA 5ml/h (48 ore) altro…………………...…………..…….
BOLO STARTER: NO SI FARMACO……………………………………………………….
PROTOCOLLO: D1 D2 D3 D4
ORA INIZIO INFUSIONE FARMACI……………………………………………………………….…..
EVENTUALI VARIAZIONI SUL PROTOCOLLO……………………………………………….….
…………………………………………………………………………………..…………………………
………...
…………………………………………………………………………………………………..…………
………...
GASTROPROTEZIONE NO SI FARMACO……………………………………….
PROFILASSI PONV NO SI FARMACO……………………………………….
L’Anestesista
……………………………………………
CORSO ITINERANTE AAROI-SIIARTI 2002 Segue->
DOTT. S. BONARELLI
(Compilazione a cura dell’Infermiere di Reparto)
MONITORAGGIO PRIMA GIORNATA – Raccolta ogni 4 ore
ORA ARRIVO IN REPARTO………………………………..
Diu-
ORA VAS VRS S.H. S.S. PA FC FR Altro Inf.
resi.
Legenda:
VAS: SCALA ANALOGICA VISIVA 1……………10
VRS: SCALA VALUTAZIONE VERBALE: DOLORE ASSENTE - LIEVE - MODESTO - GRAVE
S. H.: SCALA DI HOLIMEN (PERDITA DI SENSIBILITA’) DA 0 a 3:
0=AVVERTE LA NORMALE SENSAZIONE DI PUNTURA, 1=COME 0 MA CON INTENSITA’ MINORE
2=NON AVVERTE LA PUNTURA MA SENTE TOCCARE (ANALGESIA), 3=NON HA ALCUNA PERCEZIONE
(ANESTESIA)
SS: SCALA DI SEDAZIONE, 0=PZ SVEGLIO ED ATTENTO, 1=PZ ASSOPITO MA RISVEGLIABILE CON
STIMOLI VERBALI, 2=PZ SONNOLENTO RISVEGLIABILE CON STIMOLI FISICI,
3= PZ SOPOROSO DIFFICILMENTE RISVEGLIABILE
Segue->

DOTT. S. BONARELLI
(Compilazione a cura dell’Infermiere di Reparto)
MONITORAGGIO SECONDA GIORNATA – Raccolta ogni 6 ore
Diu-
ORA VAS VRS S.H. S.S. PA FC FR Altro Inf.
resi.
Legenda:
VAS: SCALA ANALOGICA VISIVA 1……………10
VRS: SCALA VALUTAZIONE VERBALE: DOLORE ASSENTE - LIEVE - MODESTO - GRAVE
S. H.: SCALA DI HOLIMEN (PERDITA DI SENSIBILITA’) DA 0 a 3:
0=AVVERTE LA NORMALE SENSAZIONE DI PUNTURA, 1=COME 0 MA CON INTENSITA’ MINORE
2=NON AVVERTE LA PUNTURA MA SENTE TOCCARE (ANALGESIA), 3=NON HA ALCUNA PERCEZIONE
(ANESTESIA)
SS: SCALA DI SEDAZIONE, 0=PZ SVEGLIO ED ATTENTO, 1=PZ ASSOPITO MA RISVEGLIABILE CON
STIMOLI VERBALI, 2=PZ SONNOLENTO RISVEGLIABILE CON STIMOLI FISICI,
3= PZ SOPOROSO DIFFICILMENTE RISVEGLIABILE
Segue->

DOTT. S. BONARELLI
MONITORAGGIO DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE POST-OPERATORIO
ATTENZIONE
SE:
(1) VAS > 3
CONTATTARE IL MEDICO
ANESTESISTA (Tel……………...)
(2) VRS > MODESTO
(3) S. H. > 2 SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE L’INFUSIONE
DI FARMACI (3-4-5-6-8)
(4) S. S. > 2
(5) PAS < 80 mmHg TENERE SEMPRE PRONTO:
-Atropina 1 mg diluito in 10 ml s. f.
(6) FC < 50 bpm
-Efedrina 25 mg diulita in 10 ml s. f.
(7) FR < 8/min -Naloxone 400 mcg in 10 ml s. f.
(8) FR > 25/min -Materiale per assistenza respiratoria
(Da compilare da parte del medico Anestesista) ORA CHIAMATA……………………..

MOTIVO CHIAMATA …………………………………………………………...………………………..
COMPLICANZE RILEVATE …………………………………………………………………...……..
ANALGESIA AGGIUNTIVA………………………………………………………………… ….…….
MODIFICA PROTOCOLLO…………………….…………………………………….………….…….
EVENTUALE TERAPIA CONSIGLIATA …………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………….………….
………
………………………………………………………………………………………………………………
…….
L’ Anestesista
CORSO ITINERANTE AAROI-SIIARTI……………………………………………

2002
DOTT. S. BONARELLI

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IL DOLORE

Gazzetta Ufficiale n. 149 del 28/06/2001

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• MONITORAGGIO DEI LIVELLI DI APPLICAZIONE DELLE

• PROMUOVERE L’ELABORAZIONE E LA DISTRIBUZIONE

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• NON CONOSCENZA DEI DANNI DEL DOLORE POST-

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- CARATTERISTICHE DEL TRAUMA INTRAOPERATORIO E TIPO DI

- CONDIZIONI POST-OPERATORIE: DRENAGGI, SONDINI E CATETERI,

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- FATTORI SOCIO-CULTURALI, CREDENZE RELIGIOSE, PERSONALITA’,

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- STAFF MEDICO-INFERMIERISTICO E IL SUO RAPPORTO CON IL

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PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA PERDITA DELLA DIGNITA’ E DEL

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• IL PRIMO E’ DIRETTA CONSEGUENZA

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Boli intermittenti epidurali

Boli intermittenti epidurali con oppioidi EPIDURALE 7.3

Infusione epidurale continua con anestetici

Anestesia o analgesia intrapleurica INTRAPLEURICA 10

IAPSAR – Raccomandazioni SIIARTI

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Dose carico Meglio eseguire una titrazione individuale a fine

Concentrazione variabile Si consiglia di utilizzare concentrazioni standard per ridurre

Infusione Eccezione pazienti:

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• GRADO 0: IL PAZIENTE AVVERTE LA NORMALE

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