Diario Cefalee Croniche – Dott. Michele Viana v1.0 - sett. 2014. www.lacefalea.

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Diario Cefalee Croniche

v1.0 settembre 2014

Istruzioni per la compilazione

1. Nella tabella più grande (in cui ogni riga corrisponde ad un ora della giornata e la colonna ad un giorno del mese), segnare l’intensità del
mal di testa riempiendo ogni quadratino come segue:
Forte : totale incapacità di svolgere qualsiasi attività

// Medio: notevole limitazione di qualsiasi attività – lavoro, studio, faccende di casa – senza necessità di riposo a letto

= Lieve : nessuna limitazione delle normali attività

Nelle ore in cui dorme riempire i quadratini con la lettera S (= SONNO)

2. Nella seconda tabella (farmaci al bisogno) segnare il numero di assunzioni dei FARMACI che vengono assunti (segnare il numero massimo
di farmaco per giorno).

3. A fondo pagina segnare i nomi dei farmaci che corrispondono al farmaco 1,2 e/o 3.

Documento creato da Dott. Michele Viana, Settembre 2014, modificato da diario cefalea I. Mondino, Pavia

PER INFORMAZIONI: www.lacefalea.info

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Nome _________________________ Cognome _______________________ Mese ____________________ Anno ______________

Giorno
Ore 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24

Farmaci al bisogno
Farmaco 1

Farmaco 2

Farmaco 3

Farmaco 1___________________ Farmaco 2____________________ Farmaco 3_________________

Documento creato da Dott. Michele Viana, Agosto 2013, modificato da diario cefalea I. Mondino, Pavia

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