MOD.

“A “

(su carta intestata dell'impresa

o timbro dell’impresa)

All’A.S.L. TO 4
Via PO n. 11
10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELL’ATTIVITA’ DI

VERIFICA DEI VETRI NELLE SEDI DELL’A.S.L. TO4

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………..
nato il………………………...a……………………………………….………(Prov….…..)
residente in …………………………………………………………………….(Prov. ….…)
via/piazza ………………………………………..…………... n….…... (C.A.P….………..)
in qualità di…………………………………………………………………………………..
dell’impresa………………………………………………………………………….………
con sede in……………………………………………………………………..……………
via/piazza ………………………………………..…………... n….…... (C.A.P….………..)
con codice fiscale n…………………………………………………………….…………..
con partita IVA n…………………………………………………………………………….

fa istanza di ammissione alla gara indicata in oggetto come:

impresa singola;
ovvero

capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così

costituito:
__________________________________________________

__________________________________________________

ovvero

mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE così
costituito:
__________________________________________________

__________________________________________________

a tal fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole
che la dichiarazione mendace o contenente dati non veritieri comporta l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

1
 DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:

a) di essere cittadino italiano ovvero di altro stato appartenente all’Unione Europea, ovvero residenza
in Italia per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente
costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini
italiani;

b) ai sensi dell’art. 80, comma 4 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i., l’inesistenza di violazioni gravi,
definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei
contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito.
A tal fine dichiara che l’Agenzia delle Entrate competente è la seguente:

sede di__________________ Via___________________________________________

telefono____________________ fax_________________________________________
e-mail__________________________________________________________________

Le posizioni previdenziali e assicurative sono le seguenti:

INPS: sede di ________________________________ matricola n. ______________________

I.N.A.I.L.: sede di _____________________________ matricola n. ______________________

Cassa Edile sede di ____________________________ matricola n. ______________________

C.C.N.L. applicato______________________________________________________________

c) l’inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza
sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.;
d) l’inesistenza di stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di
concordato con continuità aziendale, o di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di
tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall'articolo 110 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.;
e) l’inesistenza di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità,
come specificati all’art. 80, comma 5, lett. c) del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.;
f) l’inesistenza di una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42, comma 2 del D.Lgs
n. 50/2016, non diversamente risolvibile;
g) l’inesistenza di una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli
operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto di cui all'articolo 67 del D.Lgs n.
50/2016 che non possa essere risolta con misure meno intrusive;
h) l’inesistenza di sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo
8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo
9 aprile 2008, n. 81;
i) l’inesistenza di iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver
presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di
subappalti;

2
j) l’inesistenza di iscrizione nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver
presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di
qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione;
k) l’inesistenza della violazione del divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge
19 marzo 1990, n. 55;

l) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla
Legge 12/03/99 n. 68.
L’Ufficio competente per il rilascio della certificazione relativa è il seguente:
______________________________________________________________________
Via____________________________-_________________
tel________________ fax________________
e-mail______________________________________________

ovvero
di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei
disabili;

m) l’insussistenza rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una

situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche
di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un
unico centro decisionale;

n) l’insussistenza di ogni altra situazione che determina l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a
contrarre con la Pubblica Amministrazione;

o) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

di non avvalersi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della
Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;
ovvero

di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, comma 14, della
Legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i., dando atto che gli stessi si sono conclusi;

p) di non trovarsi in alcuno dei rapporti di cui all’art. 48, comma 7 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.;

q) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

che nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente lettera di invito:

non è cessato dalla carica la/e figura/e dei seguenti soggetti:
- titolare o direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
- socio o direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
- socio accomandatario o direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
- membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza,
ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione
o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo,
del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in

3
 caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio;
ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i, i cui dati anagrafici e di residenza
vengono di seguito riportati assieme alla carica
rivestita……………………………….……………………………......
…………………………………………………………………………………………......
e nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o
decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena
su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di
cui all’art. 80, comma 1, lett. a), b), b-bis),c), d), e), f), g) del D.Lgs n.50/2016 e s.m.i.;
ovvero

è/sono cessato/i dalla carica il/i seguente/i soggetto/i, i cui dati anagrafici e di residenza
vengono di seguito riportati assieme alla carica
rivestita………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
e nei suoi/loro confronti è stata pronunciata condanna con sentenza definitiva o decreto
penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei reati di cui
all’art. 80, comma 1, lett. a), b), b-bis), c), d), e), f), g) del D.Lgs n.50/2016 e s.m.i. e
che, in quest’ultimo caso, sono stati adottati atti o misure di completa ed effettiva
dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;

r) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di (indicare il luogo)
………………………...……….………. per la seguente attività (indicare attività e relativo codice)
……………………………………...………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
ed attesta i seguenti dati (qualora il concorrente sia cittadino di altro stato membro e non sia
residente in Italia, indicare i dati relativi all’iscrizione nei corrispondenti registri professionali
o commerciali):
• numero di iscrizione…………………..…………………………………….………
• ragione o denominazione sociale………………….………………………………..
• data di iscrizione……………………………………………….……………………
• durata della ditta/data termine……………………………………………...……….
• forma giuridica……………………………………………………………………...
• codice fiscale e partita IVA…………………………………………………………
• titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza e soci
accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita, la
residenza ed il codice fiscale):
IMPRESA INDIVIDUALE:

Titolare:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)
Direttore Tecnico:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

4
SOCIETÀ IN NOME COLLETTIVO:
Soci:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Direttore/i Tecnico/i:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

SOCIETÀ IN ACCOMANDITA SEMPLICE:

Socio/i accomandatario/i:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Direttore/i Tecnico/i:
_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

____________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

ALTRI TIPI DI SOCIETÀ o CONSORZIO:

Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza,
ivi compresi institori e procuratori generali:
_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

5
 Membri degli organi con poteri di direzione:
_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Membri degli organi con poteri di vigilanza:

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo:

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Direttore/i Tecnico/i:
_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Socio unico persona fisica:

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:

_________________________________________________________________________
(Cognome e nome /Qualifica/ Luogo e data di nascita / Residenza / Codice Fiscale)

s) per quanto concerne il REQUISITO di CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA,

richiesto nel disciplinare di gara, dichiara di aver realizzato negli ultimi tre esercizi conclusi, per i
quali sia stato depositato il bilancio e/o presentate le dichiarazioni fiscali, un fatturato globale di
€________________________ (tale requisito deve essere pari almeno all’importo complessivo
delle prestazioni stimato a base di gara, ossia non inferiore a € 100.000,00);

t) per quanto concerne il REQUISITO di CAPACITA’ TECNICA, richiesto nel disciplinare di

gara, dichiara che le attrezzature tecniche che utilizzerà per lo svolgimento dell’attività di che
trattasi sono le seguenti:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

u) di aver preso nel complesso esatta cognizione della natura dell’attività e di tutte le circostanze
generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia
sull’esecuzione dell’attività, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, di
conseguenza, remunerativa l’offerta economica presentata, perché frutto di una propria autonoma
valutazione;
6
v) di aver preso conoscenza delle condizioni locali e della viabilità di accesso;
w) di avere personale specializzato che sappia provvedere, secondo le regole dell’arte, alle lavorazioni
offerte in sede di gara e di adottare tutte le precauzioni occorrenti al fine di non arrecare nessun
danno e di non incorrere nelle sanzioni civili e penali previste dalla legge; di avere altresì valutato
di dover eseguire le attività oggetto di appalto in presenza ed in concomitanza con eventuali altre
imprese anch’esse interessate ai luoghi sede dell’intervento;
x) di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme, prescrizioni,
obbligazioni e disposizioni contenute nella lettera di invito, nel disciplinare di gara e nel Capitolato
Speciale d’Appalto;
y) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni
contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento
dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in
materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore
nei luoghi dove deve essere eseguita l’attività;
z) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da
impiegare nell’attività, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione della stessa;
aa) di aver considerato nell’ammontare dell’offerta presentata tutti i costi derivanti dagli obblighi
imposti dalla vigente normativa in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, nonché delle
condizioni stesse di lavoro;
bb) di impegnarsi all’attuazione delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente, ivi
compreso il controllo sull’osservanza da parte dei singoli lavoratori di tutte le norme di sicurezza e
sull’uso dei mezzi di protezione messi a loro disposizione dal datore di lavoro stesso;
cc) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni consecutivi a
decorrere dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle offerte e comunque fino ad
avvenuta aggiudicazione;
dd) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e
nei relativi accordi integrativi, applicabili all’attività in appalto, in vigore per il tempo e nelle
località in cui si svolge la stessa;
ee) che le attività che intende eventualmente subappaltare, nei limiti di legge, sono le seguenti:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ff) che il domicilio eletto ai fini della presente gara, il numero di fax o l’indirizzo di posta elettronica
certificata (P.E.C.), al cui utilizzo viene espressamente autorizzata la Stazione Appaltante per
l’inoltro di tutte le comunicazioni relative alla gara è il seguente:
Fax__________________________- P.E.C.________________________________________

gg) (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

 che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett.a) e dell’art. 29 del D.Lgs 50/2016
e s.m.i. non ci sono informazioni fornite nell’ambito delle offerte che costituiscano segreti
tecnici o commerciali ed autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di
“accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione
presentata per la partecipazione alla gara
(oppure )

 che, ai fini dell’applicazione dell’art. 53, comma 5, lett.a) e dell’art. 29 del D.Lgs n.
50/2016 e s.m.i. le parti dell’offerta costituenti segreto tecnico o commerciale sono le
seguenti:
………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………….…………………
e ciò per le ragioni ed argomentazioni di seguito riportate:
………………………………………….…………………………………………
7
 ………………………………………….…………………………………………
e che, pertanto, non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di
“accesso agli atti”, la Stazione Appaltante a rilasciare copia delle offerte e delle
giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte
anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;
hh) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D. Lgs 50/2016 e s.m.i.):
ai sensi dell’art. 48, comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., che il Consorzio concorre per i
seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):
_______________________________________________________________________________
(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

_______________________________________________________________________________
(Denominazione / Sede legale / Partita Iva)

ii) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui

all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D .Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., da costituirsi) che, in
caso di aggiudicazione della gara, ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i,
sarà conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza o funzioni di
capogruppo a
______________________________________________________________________________
jj) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui
all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., costituiti e costituendi) che
nessun soggetto partecipa alla gara in più di un Raggruppamento Temporaneo o Consorzio
ordinario di concorrenti, ovvero che partecipa alla gara anche in forma individuale quando abbia
partecipato alla medesima in Raggruppamento o Consorzio ordinario di concorrenti;
kk) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui
all’articolo 45, comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., costituiti e costituendi)
che le quote percentuali di ciascun associato/consorziato nel raggruppamento/consorzio sono così
fissate:
 ________________________________ pari al ____________ %
 ________________________________ pari al ____________ %
 ________________________________ pari al ____________ %
Totale 100 %
ll) (nel caso di Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari di Concorrenti, di cui
all’articolo 45 comma 2, lett. d) ed e), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i., costituendi) di assumere
l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti
pubblici con riguardo ai Raggruppamenti Temporanei o Consorzi ordinari e di impegnarsi, altresì,
a costituire il Raggruppamento Temporaneo o il Consorzio ordinario prima della sottoscrizione del
contratto.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all‘art.13 del D. Lgs. n. 196/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell‘ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________,lì________________
FIRMA
__________________________________
N.B.
La dichiarazione deve essere sottoscritta pena l’esclusione:
1. dal Legale Rappresentante in caso di concorrente singolo;
2. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE già costituiti dal Legale Rappresentante della
concorrente designata quale capogruppo;
3. nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti o di GEIE non ancora costituiti, la dichiarazione, pena
l’esclusione, deve essere prodotta e sottoscritta dal Legale Rappresentante di ciascun concorrente che costituirà l’associazione o il
consorzio o il GEIE.
All’istanza, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un
documento di identità valido/i del/i sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale Rappresentante ed
in tal caso va trasmessa la relativa procura.

8
 MOD. “B”
(su carta intestata dell'impresa
o timbro dell’impresa)
All’A.S.L. TO4
Via PO n. 11
10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELL’ATTIVITA’ DI

VERIFICA DEI VETRI NELLE SEDI DELL’A.S.L. TO4

DICHIARAZIONE CONCERNENTE L’INESISTENZA DI CAUSE D’ESCLUSIONE

DALLE GARE D’APPALTO E DI CAUSE CHE PRECLUDONO LA PARTECIPAZIONE
ALLE GARE D’APPALTO

Il sottoscritto………….……………………………………………………………………
nato a ….….………………………(Prov.………..), il……………………………….....
C.F…………………………………residente in……………………………(Prov………),
Via……………………………………………….. n……………..
in qualità di………………………………………….………………………………….….
della ditta…………………………….…………………….…………………………….
con sede in….………………..……………………………………………………….….

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 “Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”,
consapevole che la dichiarazione mendace o contenente dati non più veritieri comporta
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R.

DICHIARA

• che nei propri confronti non è stata emessa condanna con sentenza definitiva o decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati (art. 80, comma 1 del
D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.):
a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti
commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di
agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti,
consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre
1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio
1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto
riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della
decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322,
322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del
codice civile;
b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle
Comunità europee;

9
 d) delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di
eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di
attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto
legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto
legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica
amministrazione;

• che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste
dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione
mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto (art. 80, comma 2, del D.Lgs n.
50/2016 e s.m.i.);

• che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di
prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 (ora art. 6 del
D.Lgs n. 159/2011), irrogate nei confronti di un proprio convivente;

• che non si trova nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lett. l) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.,
ai sensi del quale, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del
codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152,
convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti
all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge
24 novembre 1981, n. 689;

• (barrare obbligatoriamente la casella che interessa)

 che nei propri confronti non sono state pronunciate condanne penali;

ovvero

 che le eventuali condanne penali riportate sono le seguenti:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

• che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorchè non definitive relative a reati che
precludono la partecipazione alle gare di appalto;

• che dal certificato generale del casellario giudiziale risulta a suo carico (*)
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

• di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n.196/03 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

10
____________________________
(luogo,data)

IL DICHIARANTE

___________________________________________

(*) Riportare “NULLA” ovvero le risultanze complete di ciascun certificato.

NOTA BENE:
La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali
certificazioni.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità valido del
sottoscrittore.
La presente dichiarazione deve essere presentata da tutti i soggetti di cui al punto 8.2 del Disciplinare di gara.
In caso di associazione temporanea di imprese, la presente dichiarazione deve essere presentata, pena
l’esclusione dalla gara, da tutti i rappresentanti legali o titolari della capacità di impegnare l’impresa verso terzi,
nonché da tutti i direttori tecnici che non siano anche rappresentanti legali, di tutte le imprese associate.
In caso di consorzi la presente dichiarazione deve essere presentata, pena l’esclusione dalla gara, anche dai
soggetti, di cui al punto 8.2 del Disciplinare di gara, delle imprese per le quali il consorzio partecipa.

11
 MOD.”C”

All’Azienda Sanitaria
A.S.L. TO 4
Via Po n. 11
10034 CHIVASSO (TO)

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELL’ATTIVITA’ DI

VERIFICA DEI VETRI NELLE SEDI DELL’A.S.L. TO4

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE RAGGRUPPAMENTO

TEMPORANEO DI IMPRESE O CONSORZIO ORDINARIO.

Le sottoscritte imprese:

1. ____________________________________ con sede in ________________ via

________________________ n. _____ C.F./ P. IVA _________________________
iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________ al n. ______________, rappresentata da
(carica sociale) e legale rappresentante _______________________ nato/a a
_____________________ il _________________ e residente a ________________
via ___________________ n. ________ C.F. _____________________ in qualità di
IMPRESA MANDATARIA - CAPOGRUPPO;

2. ____________________________________ con sede in ________________ via

________________________ n. _____ C.F./ P. IVA _________________________
iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________ al n. ______________, rappresentata da
(carica sociale) e legale rappresentante _______________________ nato/a a
_____________________ il _________________ e residente a ________________
via ___________________ n. ________ C.F. _____________________ in qualità di
IMPRESA MANDANTE;

3. ____________________________________ con sede in ________________ via

________________________ n. _____ C.F./ P. IVA _________________________
iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________ al n. ______________, rappresentata da
(carica sociale) e legale rappresentante _______________________ nato/a a
_____________________ il _________________ e residente a ________________
via ___________________ n. ________ C.F. _____________________ in qualità di
IMPRESA MANDANTE;

4. ……………….etc.
con specifico riferimento al servizio indicato in oggetto,

12
 CHIEDONO
di poter partecipare alla gara in oggetto, quale costituendo Raggruppamento Temporaneo
di Imprese o Consorzio Ordinario, ai sensi e per gli effetti degli artt. 45 e 48, comma 8,
del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.

DICHIARANO
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevoli delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità
negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, che è
loro intenzione riunirsi in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio
Ordinario.

L’impresa mandataria (capogruppo) _____________________ eseguirà con una quota di

partecipazione pari al_____% le seguenti prestazioni:
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________

L’impresa mandante ______________________ eseguirà con una quota di partecipazione

pari al_____% le seguenti prestazioni:
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________

L’impresa mandante ______________________ eseguirà con una quota di partecipazione

pari al_____% le seguenti prestazioni:
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________
- _________________________________________________________________

I partecipanti al Raggruppamento (o al Consorzio) si impegnano sin d’ora:

1. congiuntamente e solidamente nei confronti di codesto Ente ai sensi della normativa
vigente;
2. in caso di aggiudicazione dell’attività di cui alla gara in oggetto, a conferire mandato
collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’impresa:

______________________________________________________________________
con sede in _______________________ via
____________________________________ C.F._________ /P. IVA
__________________Fax ____________________ qualificata come impresa
CAPOGRUPPO/MANDATARIA, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto
proprio e delle mandanti _____________________________
______________________________;
3. a presentare, entro il termine indicato nella comunicazione di affidamento dell’appalto,
atto notarile di Raggruppamento Temporaneo di Impresa o di costituzione di Consorzio
Ordinario dal quale risulti il conferimento di mandato collettivo speciale gratuito ed
irrevocabile a chi legalmente rappresenta l’impresa capogruppo e le quote di
partecipazione all’attività che ciascuna impresa eseguirà;

13
 4. a non modificare la composizione del Raggruppamento Temporaneo o del Consorzio
Ordinario da costituirsi sulla base del presente impegno ed a perfezionare in tempo utile
il relativo mandato, ai sensi delle vigenti disposizioni;
5. ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai
Raggruppamenti Temporanei di Imprese e ai Consorzi Ordinari;
6. che nessun concorrente partecipa alla gara in altro Raggruppamento Temporaneo o
Consorzio Ordinario o in forma individuale.

L’IMPRESA CAPOGRUPPO/MANDATARIA LE IMPRESE MANDANTI

( Il Legale Rappresentante) ( I Legali Rappresentanti )

________________________________________ _______________________

_______________________

N.B. : La presente dichiarazione dovrà, a pena di esclusione, essere timbrata e

sottoscritta da tutte le associande al Raggruppamento o partecipanti al
Consorzio Ordinario.

14
 MOD. “D”

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELL’ATTIVITA’ DI

VERIFICA DEI VETRI NELLE SEDI DELL’A.S.L. TO4

PATTO DI INTEGRITA’
Tra

Azienda Sanitaria Locale TO4 – con sede legale e domiciliata ai fini del presente atto in
Chivasso, via Po 11 – P.IVA 09736160012 (di seguito e per brevità “ASL TO4”), nella
persona dell’Arch. Giovanni RIZZO – Direttore della Struttura Complessa Servizio Tecnico
Patrimoniale A.S.L. TO4, delegato con deliberazione del Direttore Generale dell’A.S.L. TO4
n. 531 del 25/05/2016, domiciliato per la carica presso la sede dell’Azienda medesima (in
seguito “A.S.L. TO4”)
e
……………………………………………………………….. (di seguito per brevità “Ditta”)
con sede legale in …………………………… Via …………………………………….
n…………….. C.F. …………………………………………. e partita IVA
………………………………iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di
……………………………………al n° ……in persona di ………………………, nato a
………………………….. il ……………, in qualità di
………………………………………… munito dei relativi poteri

Premesso
1. che per “Patto di Integrità” si intende un accordo avente ad oggetto la regolamentazione
del comportamento ispirato ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza, nonché
l’espresso impegno anticorruzione di non offrire, accettare o richiedere somme di denaro
o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o beneficio, sia direttamente sia indirettamente
tramite intermediari, al fine dell’assegnazione del contratto e/o al fine di distorcene la
relativa corretta esecuzione;

2. che con l’inserimento del “Patto di Integrità” nella documentazione di gara si intende
garantire una leale concorrenza e pari opportunità di successo a tutti i partecipanti,
nonché garantire una corretta e trasparente esecuzione del procedimento di selezione e
affidamento.

Tutto ciò premesso, le Parti concordano e stipulano quanto segue:

ART. 1
Le premesse di cui sopra, gli atti e i documenti richiamati nelle medesime e nella restante
parte del presente atto costituiscono parte integrante e sostanziale del Patto.

15
 ART. 2
Il Patto di Integrità costituisce parte integrante della procedura di gara e/o del contratto
stipulato con l’ASL TO4.
ART. 3
Il Patto di Integrità deve essere presentato insieme alla documentazione richiesta dal bando
e/o dal disciplinare di gara da ciascun offerente, per lavori, forniture e servizi, quale
condizione di ammissione alle procedure di gara.
ART. 4
Il Patto di Integrità deve essere obbligatoriamente sottoscritto dal titolare o rappresentante
legale della ditta offerente, in caso di A.T.I./Consorzi di imprese, dovrà essere sottoscritto dal
legale rappresentante di tutte le imprese raggruppate, nonché dal consorzio e dalle imprese
consorziate indicate quali esecutrici della prestazione.
ART. 5
Il Patto di Integrità stabilisce la reciproca, formale obbligazione dell’ASL TO4 e di tutti i
potenziali contraenti a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e
correttezza nonché l’espresso impegno anti-corruzione, consistente, tra l’altro, nel non offrire,
accettare o richiedere somme di denaro o qualsiasi altra ricompensa, vantaggio o beneficio,
sia direttamente sia indirettamente tramite intermediari, al fine dell’assegnazione del contratto
e/o al fine di distorcerne la relativa corretta esecuzione o valutazione da parte della stazione
appaltante.
ART.6
Il personale, i collaboratori e gli eventuali consulenti dell’ASL TO4 impiegati in ogni livello
nell’esecuzione di questa gara e nel controllo dell’esecuzione del relativo contratto assegnato,
sono consapevoli del presente Patto di Integrità, le cui finalità condividono pienamente,
nonché delle sanzioni previste a loro carico in caso di mancato rispetto.
ART. 7
La sottoscritta ditta dichiara di aver preso visione del Codice di Comportamento dell’ASL
TO4, approvato con deliberazione n°46 del 30.01.2014 e di impegnarsi a rispettare i principi
in esso enunciati.
ART. 8
La sottoscritta ditta si impegna a segnalare all’ASL TO4 qualsiasi tentativo di turbativa,
irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del
contratto da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni di
gara o di contratto.
ART. 9
La sottoscritta ditta dichiara altresì che non si è accordata e non si accorderà con altri soggetti
interessati all’assegnazione del contratto per limitare in alcun modo la concorrenza. La ditta
sarà altresì tenuta responsabile nei confronti dell’ASL TO4 del comportamento delle ditte a
lei collegate.
ART. 10
La sottoscritta ditta si impegna a non concludere rapporti di lavoro subordinato o autonomo e
comunque di non attribuire incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi
o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni per il triennio successivo alla
cessazione del rapporto e dichiara altresì che all’interno della propria organizzazione non
prestano attività lavorativa o professionale ex dipendenti pubblici che rientrino nella
previsione normativa dell’art. 1, comma 42, lettera l) della Legge 190/2012 e s.m.i.. I soggetti

16
per i quali emerge la situazione di cui al punto precedente sono esclusi dalle procedure di
affidamento.
ART. 11
La sottoscritta ditta si impegna ad inserire nei contratti di subappalto e nei contratti stipulati
con ogni altro soggetto che intervenga a qualunque titolo nella realizzazione dell’opera o del
servizio o della fornitura, la clausola che obbliga il subappaltatore o il subcontraente ad
assumere gli obblighi di cui sopra.
ART. 12
La sottoscritta ditta si impegna a rendere noti tutti i pagamenti eseguiti riguardanti il contratto
eventualmente assegnatole a seguito del contratto/convenzione in oggetto, inclusi quelli
eseguiti a favore di intermediari e consulenti. La remunerazione di questi ultimi non deve
superare il “congruo ammontare dovuto per servizi legittimi”.
La sottoscritta ditta prende nota e accetta che, nel caso di mancato rispetto degli impegni
assunti con questo Patto di Integrità potranno essere applicate le seguenti sanzioni:
1. risoluzione o perdita del contratto;
2. escussione della cauzione definitiva a garanzia del contratto;
3. responsabilità per danno arrecato all’ASL TO4 nella misura del 10% del valore del
contratto, rimane comunque impregiudicata la richiesta risarcitoria di un danno
maggiore;
4. responsabilità per danno arrecato agli altri concorrenti della gara nella misura dell’1%
del valore del contratto per ogni partecipante, rimane sempre impregiudicata la
predetta richiesta.
ART.13
Il Presente Patto di Integrità e le relative penali applicabili resteranno in vigore sino alla
completa esecuzione del contratto stipulato a seguito del contratto/convenzione in oggetto e
sino alla data della scadenza del periodo di garanzia di quanto fornito.
Luogo e data_____________________

A.S.L. TO 4 TIMBRO DELLA DITTA

Il Dirigente della S.C. Firma del Legale Rappresentante
____________________________ ___________________________________

Il sottoscritto _________________________________, quale procuratore e legale rappresentante,

dichiara di aver perfetta conoscenza di tutte le clausole contrattuali e dei documenti ed atti ivi
richiamati; ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 cod. civile, dichiara altresì di
accettare tutte le condizioni e patti ivi contenuti e di aver particolarmente considerato quanto stabilito
e convenuto con le relative clausole; in particolare dichiara di approvare specificamente le clausole e
condizioni di seguito elencate: articolo 2 e 3, e dal 6 al 13.
Luogo e data___________________
TIMBRO DELLA DITTA
Firma del Legale Rappresentante
___________________________

17
 MOD. “E”

MODULO OFFERTA

Spett.le
ASL TO4
Bollo da
Via PO, n. 11
10034 CHIVASSO (TO) € 16,00

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELL’ATTIVITA’ DI

VERIFICA DEI VETRI NELLE SEDI DELL’A.S.L. TO4

Il sottoscritto……………………………..…………………...…….…………………………
nato il…………a….………………..…………………….………………..……….… (……)
in qualità di ……………..…….………………..……….…………...…………………………
dell’impresa………………........……….………..…….……………..…………………………
con sede in………………….……………………..……………...……………………………
C.F.………………………………..………….. – P.IVA……………..………………………

OFFRE

le seguenti quotazioni, comprensive di tutto le prestazioni richieste nel disciplinare di gara e

nel Capitolato Speciale d’Appalto:

 Prezzo per ordini con meno di 500 mq di vetri da verificare: €__________

(diconsi in lettere ____________________) IVA esclusa e oneri della sicurezza inclusi;

 Prezzo per ordini compresi tra 501 mq e 1.000 mq di vetri da verificare: €__________
(diconsi in lettere ____________________) IVA esclusa e oneri della sicurezza inclusi;

 Prezzo per ordini compresi tra 1.001 mq e 2.000 mq di vetri da verificare: €________
(diconsi in lettere _________________________) IVA esclusa e oneri della sicurezza
inclusi;

 Prezzo per ordini compresi tra 2.001 mq e 3.000 mq di vetri da verificare: €________
(diconsi in lettere ____________________) IVA esclusa e oneri della sicurezza inclusi;

 Prezzo per ordini con oltre 3.000 mq di vetri da verificare: €________

(diconsi in lettere ___________________) IVA esclusa e oneri della sicurezza inclusi;

DICHIARA INOLTRE:

 che i costi della manodopera e gli oneri aziendali concernenti l’adempimento delle
disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro ai sensi dell’art. 95, comma
10 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. sono (in cifre e in lettere) i seguenti:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

18
  di avere preso nel complesso esatta cognizione della natura dell’attività e di tutte le circostanze
generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o
influire sia sull’esecuzione dell’attività, sia sulla determinazione della propria offerta e di
giudicare, di conseguenza, remunerativa l’offerta economica presentata, perché frutto di una
propria autonoma valutazione.

Data, ________________________
IL DICHIARANTE
(Timbro e Firma)
______________________________________

L’offerta economica deve essere sottoscritta, pena l’invalidità dell’offerta, dal legale rappresentante o
procuratore speciale munito di poteri di rappresentanza.
In caso di soggetto singolo o consorzio, la scheda (UNICA) deve essere compilata e sottoscritta da tutti i
legali rappresentanti o procuratori speciali muniti di poteri di rappresentanza. In caso di raggruppamento,
la scheda (UNICA) deve essere compilata e sottoscritta da tutti i legali rappresentanti o procuratori speciali
muniti di poteri di rappresentanza, per ciascuna Ditta del raggruppamento.
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità valido (non
scaduto) del/i sottoscrittore/i. La dichiarazione può essere sottoscritta anche da un procuratore del Legale
Rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
Qualora nell’offerta vi sia discordanza tra i valori espressi in cifre ed in lettere, sarà ritenuta valida
l’offerta più conveniente per la Stazione Appaltante
L’offerta, a pena di esclusione, non deve contenere riserve e/o condizioni o essere espressa in modo
indeterminato.

19