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IL TRAPIANTO ALLOGENICO DI

CELLULE STAMINALI
EMATOPOIETICHE (CSE)

INTRODUZIONE

Il trapianto allogenico di CSE consiste nella reinfusione di cellule staminali ematopoietiche (CSE)
di un donatore (il soggetto sano) in un ricevente (il soggetto malato) dopo che il ricevente è stato
“condizionato” cioè preparato con la somministrazione di chemioterapia e/o radioterapia ad alta
intensità, per questo detta “sovra-massimale” e denominata di “terapia di condizionamento”. I
primi tentativi di trapianto di CSE sono stati effettuati tra gli anni ’50 e ’60 subito dopo la scoperta
del sistema maggiore di istocompatibilità (Major Histocompatibility Complex – Human
Leukocyte Antigen, MHC-HLA) ed il primo trapianto, effettuato con successo secondo i criteri
di compatibilità tessutale donatore/ricevente, è stato pubblicato nel 1968. Solo nel 1975, sono stati
pubblicati dal gruppo americano di Seattle (Thomas) i risultati ottenuti nei primi 110 pazienti
trapiantati con CSE da sangue midollare, fornendo le basi per l’applicazione clinica del trapianto
di CSE su larga scala. Questa procedura è oggi largamente impiegata nel trattamento di molte
patologie ematologiche, sia neoplastiche che non neoplastiche, e rappresenta una valida opzione
terapeutica anche per alcune patologie dismetaboliche congenite e gravi deficit immunitari.
Contrariamente a quanto accade per il trapianto autologo di CSE, il razionale del trapianto
allogenico non si basa solo sulla capacità della chemioterapia e/o radioterapia di condizionamento
di eradicare la malattia, ma anche sull’effetto immunologico del trapianto stesso, cioè sulla
capacità dei linfotici T del donatore di eliminare, con un meccanismo noto come “Graft Versus
Leukemia” (GVL), le cellule neoplastiche del ricevente eventualmente ancora presenti nel
ricevente nonostante la terapia di condizionamento.

LE CSE CD34-POSITIVE

Le CSE, note anche con il nome di cellule CD34-positive per la presenza sulla loro superficie di
questa molecola distintiva, sono cellule contenute nel midollo osseo ematopoietico e, in quantità
nettamente minori anche nel sangue venoso periferico. Queste cellule sono in grado di dividersi e
dare origine a due cellule figlie, una che va a ricostituire il patrimonio della CSE, e l’altra, che
attraverso ulteriori divisioni, darà origine alle cellule del sangue venoso periferico, cioè i globuli
bianchi, i globuli rossi e le piastrine (differenziamento). Potenzialmente, inoltre, le CSE sono in
grado di dare origine a molte altre cellule del fegato, del polmone, dell’osso, del cervello e persino
dei muscoli.

Le caratteristiche fondamentali delle CSE, che ne rendono possibile l’uso clinico nel trapianto,
sono rappresentate da:
 capacità di automantenimento;
 differenziazione in precursori dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine;
 capacità dopo essere state infuse per via endovenosa, di raggiungere la sede midollare e di
insediarsi nel microambiente (“homing”);
 capacità di restare vitali dopo processi di manipolazione come la criopreservazione e lo
scongelamento.

COMPATIBILITÀ E SISTEMA HLA

Individuare un donatore di CSE idoneo per poter procedere al trapianto significa tipizzare sia
donatore che ricevente, ovvero verificare, con tecniche di biologia molecolare in alta risoluzione,
che le cellule dell’uno e dell’altro siano HLA compatibili, ovvero presentino gli stessi antigeni di
istocompatibilità. Di conseguenza, è un pre-requisito di fondamentale importanza per il successo
del trapianto allogenico che sia il ricevente che il donatore abbiano un sistema HLA il più possibile
simile, in modo da limitare il rischio della condizione nota come Graft Versus Host
Disease (GVHD, Malattia del Trapianto contro l’Ospite), cioè quella condizione in cui linfociti
del donatore colpiscono i tessuti del ricevente, non riconoscendoli come “propri”.
I geni del sistema HLA hanno la caratteristica di essere estremamente variabili da individuo ad
individuo; per tale motivo, la variabilità genetica è molto elevata al di fuori dell’ambito familiare
mentre nell’ambito familiare è più ristretta ed ogni fratello ha una probabilità del 25% di essere
HLA compatibile col paziente.
Tuttavia, per dare la possibilità di trovare un donatore compatibile anche a quei pazienti che non
dispongono di un donatore HLA-compatibile all’interno del nucleo familiare, sono stati creati i
Registri Internazionali di Donatori Volontari di CSE o i Network di Banche di Sangue di Cordone
Ombelicale (SCO).

TIPOLOGIA DI TRAPIANTO ALLOGENICO

Parliamo di:

1. Trapianto singenico quando il donatore è rappresentato da un gemello identico omozigote.


2. Trapianto allogenico di CSE da donatore familiare compatibile quando il donatore HLA-
compatibile viene trovato all’interno del nucleo familiare del paziente (probabilità di circa il 25-
30%).
3. Trapianto allogenico di CSE da donatore volontario quando il donatore è un volontario iscritto
nei Registri Internazionali di Donatori di CSE. Il tempo mediano per l’identificazione di un
donatore volontario HLA compatibile può variare da 1 a 16 mesi.
4. Trapianto allogenico di CSE da sangue di cordone ombelicale (SCO) quando la fonte di CSE è
costituita dal SCO prelevato al momento del parto da donatrici sane e accuratamente selezionate e
conservato in Banche di SCO. Il tempo mediano per l’identificazione è di sole 3 settimane.
5. Trapianto allogenico di CSE da familiare non compatibile (aploidentico) quando il donatore
condivide con il paziente almeno un aplotipo del sistema HLA, condizione che è naturalmente
riscontrabile nei genitori e figli del paziente. Il tempo mediano per la sua identificazione
corrisponde ai tempi dello studio dell’HLA, cui seguono circa 10-15 giorni per la preparazione
alla donazione. La scelta di questo tipo di trapianto è spesso dettata dall’urgenza clinica dello
stesso.

FONTI E METODICHE DI RACCOLTA DELLE CSE

Attualmente sono 3 le fonti di CSE disponibili:

1. midollo osseo ematopoietico


2. sangue venoso periferico
3. sangue cordonale.

RACCOLTA DELLE CSE DAL MIDOLLO OSSEO


Le CSE contenute nel midollo osseo vengono prelevate in anestesia generale o spinale attraverso
ago-aspirati multipli di sangue midollare dalle creste iliache posteriori (espianto di midollo osseo).
Per un paziente di 75 Kg vengono prelevati circa 1,5 L di sangue midollare. Il sangue midollare
prelevato viene filtrato per eliminare grasso e spicole ossee e, nella stessa giornata del prelievo,
infuso al paziente per via endovenosa. La mediana di cellule nucleate totali e di cellule CD34-
positive, prelevate con la procedura di espianto midollare e in grado di garantire un attecchimento
emopoietico duraturo, sono rispettivamente considerate > 2 x 108/kg e > 2 x 106/kg di peso del
ricevente. Rispetto al prelievo da sangue periferico, il trapianto di midollo osseo contiene una più
ridotta quantità di linfociti T. Le complicanze maggiori legate alla procedura di espianto sono
rappresentate dal rischio anestesiologico. Complicanze minori sono raramente le microfratture del
bacino, più spesso dolore ed ematomi della parte interessata.

RACCOLTA DELLE CSE DAL SANGUE VENOSO PERIFERICO


Sebbene in condizioni basali la quantità di CSE CD34-positive circolanti nel sangue periferico sia
molto bassa, a seguito di somministrazione del fattore di crescita G-CSF (Granulocyte-Colony
Stimulating Factor) si ottiene una elevata mobilizzazione di cellule CD34-positive dal midollo
osseo al sangue periferico. Al donatore viene somministrato G-CSF per 3-5 giorni e
successivamente viene sottoposto a procedura di staminoaferesi. Tale procedura si avvale
dell’utilizzo di una macchina, che, in circolazione extra-corporea, è in grado di separare le cellule
mononucleate dalla restante parte corpuscolata del sangue, i globuli rossi e le piastrine, che
vengono, quindi, restituiti al donatore. La dose raccolta è variabile tra 2 e 8 cellule CD34+x 106/kg
di peso corporeo del ricevente. L’infusione al paziente viene eseguita entro 24 ore. Nella raccolte
delle CSE da sangue periferico, la dose di cellule CD34-positive raccolte è molto più elevata
rispetto a quella che si raccoglie dal midollo osseo ematopoietico, così come è maggiore la
concentrazione di linfociti T. In pratica, questo si traduce in un attecchimento più rapido e in un
maggior rischio di GVHD, soprattutto cronica. Le complicanze più frequenti sono dovute alla
somministrazione del fattore di crescita granulocitario nei giorni precedenti l’aferesi (febbricola,
mialgia, cefalea) o agli squilibri elettrolitici che si possono determinare durante la procedura stessa
con l’insorgenza di parestesie.

RACCOLTA DELLE CSE DAL SANGUE DI CORDONE OMBELICALE (SCO)


Il SCO è caratterizzato da un contenuto di cellule staminali emopoietiche simile a quello del
midollo osseo adulto, ma con una maggiore proporzione di cellule progenitrici immature dotate di
maggiore potenziale proliferativo. Il SCO, inoltre, sembra contenere una popolazione linfocitaria
più primitiva ed immatura rispetto al sangue periferico, a cui funzionalmente corrisponde una
ridotta reattività immunologica dei linfociti T. Il SCO è facile da raccogliere e da criopreservare,
senza alcun rischio per la madre e per il neonato; esso viene raccolto al momento del parto
incannulando la vena ombelicale e le CSE presenti vengono criopreservate nelle “banche del
cordone”. Un limite per l’utilizzo clinico su larga scala del SCO consiste nella bassa dose di cellule
nucleate totali e di CSE CD34-positive contenute nelle singole unità, dovute allo scarso volume
delle stesse: ciò comporta una ripresa emopoietica più tardiva e un maggior rischio di mancato
attecchimento rispetto alle altre fonti di CSE . Tale caratteristica ha inizialmente limitato l’uso del
trapianto SCO ai soli pazienti pediatrici. Attualmente, tuttavia, l’applicazione del trapianto SCO
nei pazienti adulti ha superato per numerosità quella della popolazione pediatrica.

REGIMI DI CONDIZIONAMENTO

Il regime di condizionamento pre-trapianto consiste nella somministrazione, in un periodo di


tempo variabile tra 2 e 9 giorni, di alte dosi di chemio +/- radioterapia prima delle infusione delle
CSE al fine di raggiungere due obiettivi principali:

1. L’eradicazione della malattia di base sfruttando l’effetto mieloablativo di dosi sovra-massimali di


chemio-radioterapia, determinando la totale scomparsa del compartimento di cellule staminali
totipotenti malate del paziente e di “creare spazio” alle cellule progenitrici del donatore sano;
2. Il superamento della barriera immunologica dell’ospite mediante l’uso di agenti chemioterapici
con potente effetto immunosoppressore;

I regimi di condizionamento attualmente utilizzati per il trapianto allogenico si basano sull’uso di


farmaci con azione mieloablastiva (Busulfano, Ciclofosfamide, Melfalan), oppure sull’uso della
radioterapia (“Total Body Irradiation”, TBI). Questi regimi di chemioterapia sono molto intensivi
e, per tale motivo, è necessaria una rigorosa selezione del paziente da sottoporre a trapianto.

Vengono oggi considerati eleggibili per un trapianto allogenico con condizionamento


“mieloablativo” i pazienti di età inferiore a 55-60 anni, in buone condizioni generali, con
funzionalità cardiaca, renale e respiratoria conservata, che non presentino altre gravi patologie al
momento del trapianto. A partire dalla seconda metà degli anni ‘90, per poter estendere la
procedura trapiantologica allogenica anche a pazienti non in grado di tollerare regimi di
condizionamento “mieloablativi”, è iniziata la sperimentazione clinica di regimi di
condizionamento ad intensità ridotta (Reduced Intensity Conditioning; RIC), basati sull’impiego
di agenti immunosoppressivi e mielotossici a dosi non mieloablative, con conseguente minore
tossicità globale. I condizionamenti RIC basano il loro potere terapeutico non tanto sull’azione
citoriduttiva della chemio-radioterapia, quanto sull’effetto allogenico, immunoterapeutico del
trapianto stesso, quindi sull’effetto “Graft-versus Leukemia” (GVL). Il trapianto allogenico con
condizionamento RIC è ben tollerato e risulta ormai eseguibile anche in pazienti di età avanzata,
fino anche a più di 70 anni, o nei pazienti più giovani utilizzabile in quelli con performance status
non adeguato.

LA FASE DI RICOSTITUZIONE EMOPOIETICA

L’infusione delle CSE viene effettuato di norma dopo 24-48 ore dal termine della chemioterapia
di condizionamento, generalmente mediante un catetere venoso centrale. La tossicità
extraematologica dei regimi di condizionamento si verifica entro i primi 15 giorni e può
coinvolgere qualsiasi organo, cuore, rene, polmone, fegato e principalmente sistema gastroenterico
con mucosite. Il condizionamento comporta la cosiddetta “fase di aplasia”, con abbassamento del
valore dei globuli bianchi, delle piastrine e dell’emoglobina e conseguente esposizione ad un
elevato rischio di infezioni e di emorragie che possono essere anche fatali. L’aplasia midollare
termina quando le CSE infuse proliferando maturano e si differenziano in globuli bianchi, piastrine
e globuli rossi.

La durata della fase di aplasia midollare è variabile e dipende dall’intensità del condizionamento,
dal numero di CSE infuse e dalla fonte di CSE e dal tipo di donatore. Alla fase di aplasia segue il
cosidetto “attecchimento”, cioè la fase di recupero ematologico con salita dei valori dei globuli
bianchi e delle piastrine, che si verifica generalmente dopo 12-24 giorni dal giorno del trapianto.

Si definisce attecchimento in neutrofili e/o in piastrine il raggiungimento di valori di granulociti


neutrofili superiori a 500/mmc, e di piastrine superiori a 20.000/mmc per almeno tre giorni
consecutivi. Fino a quando l’attecchimento non è completo, il paziente è a rischio di infezioni ed
emorragie e quindi necessita di un controllo particolarmente accurato. Dopo la dimissione, il
paziente verrà seguito in regime ambulatoriale e di day-hospital con cadenza settimanale fino al
100° giorno, periodo di stretta sorveglianza, quindi, in assenza di complicazioni, i controlli
divengono bisettimanali fino al 180° giorno e successivamente nel paziente senza complicanze si
potranno effettuare mensilmente fino al termine del primo anno post-trapianto.

LA GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE (GVHD)

La GVHD è la complicanza specifica che si osserva nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico
di CSE ed è espressione di una complessa reazione immunologica delle cellule immunocompetenti
del donatore nei confronti dei tessuti ed organi del ricevente. Si distingue la GVHD acuta (che
insorge entro i primi 100 giorni dal trapianto) e la GVHD cronica che può manifestarsi più
tardivamente.

GVHD ACUTA Le manifestazioni cliniche della GVHD acuta sono caratterizzate principalmente
dall’interessamento della cute, dell’intestino e del fegato. Il coinvolgimento della cute si manifesta
come tipico eritema morbilliforme maculo-papuloso, che dalla tipica localizzazione al palmo delle
mani e alla pianta dei piedi, si può estendere al volto, al tronco, alle radici e, successivamente, alla
superficie degli arti.. La GVHD intestinale è caratterizzata dalla presenza di diarrea,
malassorbimento e perdita imponente di proteine. Al fine di ridurre il rischio di GVHD acuta,
vengono somministrati potenti immunosoppressori quali ciclosporina e methotrexate, prima,
durante e dopo il trapianto. Altri farmaci usati sono il tacrolimus, il micofenolato, gli anticorpi
policlonali diretti contro i linfociti T (Anti-Thymocyte Globulin, ATG) e gli anticorpi monoclonali
(anti-CD25, Basiliximab; anti-CD52 Alemtuzumab). Un'altra tecnica usata per ridurre il rischio di
GVHD nel trapianto aploidentico è la deplezione T-cellulare, effettuata con tecniche di
manipolazione ex-vivo, che espone tuttavia ad una maggior rischio di infezioni e ad una minore
efficacia della GVL.Una volta innescata, la GVHD deve essere tempestivamente trattata con
steroidi ad elevato dosaggio o, nel caso di mancata risposta, con trattamenti di seconda linea quali
Infliximab, fotoaferesi extracorporea e, più recentemente, con la somministrazione di cellule
mesenchimali.

GVHD CRONICA La GVHD cronica, che insorge dopo i 100 giorni dal trapianto è una
complessa sindrome a patogenesi immunologica, che si osserva con un’incidenza estremamente
variabile dal 5% al 70% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico a seconda di numerosi fattori
concomitanti, molti dei quali condivisi con quelli correlati alla GVHD acuta, la cui insorgenza è
di per sé fattore favorente la GVHD cronica. E’ ormai ampiamente riconosciuta l’aumentata
incidenza di GVHD cronica per l’impiego di CSE prelevate dal sangue periferico. Le
manifestazioni della GVHD cronica possono aversi a carico di molti organi e tessuti: la cute e gli
annessi cutanei, la mucosa del cavo orale e genitale, la congiuntiva, il tratto gastroenterico. I
tessuti sono sovvertiti con un’ impronta fibrotica o atrofica, che ricorda altre malattie
infiammatorie croniche. Il trattamento della GVHD cronica è basato sulla somministrazione di
steroidi, in associazione o meno alla ciclosporina. Il trattamento di seconda linea della GVHD
cronica resistente agli steroidi prevede, nell’ordine di più diffuso impiego, la fotoforesi
extracorporea, l’anticorpo monoclonale anti CD20+ (rituximab), il micofenolato, gli inibitori della
tirosin-kinasi (imatinib), la pentostatina.

LA GRAFT-VERSUS LEUKEMIA (GVL)

Nell’ambito del trapianto allogenico e delle manifestazioni di GVHD, si osserva una reazione di
natura immunologica detta Graft-versus-Leukemia (GVL) o Graft-versus-Tumor (GVT), in
quanto sostenuta dalle cellule immunocompetenti del donatore nei confronti delle cellule
leucemiche o tumorali residue del ricevente. Questa reazione è particolarmente importante, in
quanto consente di superare il limite della resistenza alla chemioterapia e alla radioterapia delle
cellule leucemiche o tumorali, che diventano in questo caso cellule bersaglio di reazione
immunomediata. Il sistema immune del donatore, in altri termini, contribuisce alle possibilità di
guarigione del paziente esercitando una sorveglianza immunologica nel tempo nei confronti della
malattia tumorale.

LE COMPLICANZE DEL TRAPIANTO ALLOGENICO

Il trapianto allogenico può essere associato a diverse complicanze secondarie alla stessa procedura,
la cui insorgenza dipende da diversi fattori riferibili sia a caratteristiche del paziente (età, diagnosi,
stato della malattia al momento del trapianto, presenza di comorbidità), sia a caratteristiche della
combinazione donatore/ricevente (es. tipo di compatibilità), sia a caratteristiche specifiche della
procedura trapiantologica (es. intensità del regime di condizionamento pre-trapianto, fonte di
CSE impiegate, eventuale manipolazione cellulare in vitro prima dell’infusione). Le complicanze
legate al trapianto allogenico possono essere fatali e possono indurre quella che viene
comunemente definita con il termine tecnico Transplant-Related Mortality (TRM) o mortalità
trapianto correlata, non determinata quindi dalla eventuale recidiva della malattia.
Qui di seguito riportiamo un breve cenno a tutte le possibili complicanze del trapianto allegenico
(escludendo la GVHD, già discussa sopra).

LE INFEZIONI BATTERICHE, FUNGINE E VIRALI Le complicanze infettive sono una


delle principali cause di morbidità e mortalità nel paziente trapiantato. In rapporto ai tempi del
post-trapianto indicando 0 il giorno dell’infusione, la complicanza infettiva può insorgere in
fase precoce o pre-attecchimento (dal giorno 0 a +30), in fase intermedia post-attecchimento (dal
giorno +30 a + 100) e in fase tardiva (>100 giorni).
Fattori di rischio delle infezioni della fase precoce o pre-attecchimento sono la neutropenia, la
linfopenia, la compromissione delle barriere anatomiche e la ridotta funzionalità dei linfociti B e
T.
Fattori di rischio delle infezioni della fase intermedia o post-attecchimento sono la persistente
immunodepressione, l’insorgenza della GVHD acuta e la terapia immunosoppressiva per il suo
controllo.
Fattori di rischio delle infezioni della fase tardiva sono la lenta e prolungata ricostituzione
immunologica e, in particolare, la presenza di GVHD cronica con le relative eventuali terapie per
essa utilizzate.

Infezioni della fase precoce (dal giorno 0 a +30)


Batteri
Le infezioni batteriche sono la principale causa del primo episodio febbrile che compare nella fase
di neutropenia post-trapianto e sono rappresentate nella maggior parte dei casi da sepsi
batteriemiche da germi Gram positivi (stafilococchi, streptococchi) o Gram negativi (E. coli, P.
aeruginosa, Klebsiella spp).

Funghi
Le infezioni fungine invasive (IFI) hanno un picco di incidenza bimodale: nella fase precoce e in
seguito nella fase tardiva. Sono rappresentate da polmoniti e sinusiti da funghi filamentosi o muffe
come Aspergillus ssp o Candida spp, che con maggiore frequenza viene isolato. Queste infezioni
insorgono o per riattivazione di funghi di cui il paziente è portatore o per inalazione di spore
fungine presenti nell’ambiente, da cui l’indicazione ad assistere il paziente trapiantato in stanza
protetta con flusso d’aria ad alta filtrazione microbica. Le IFI presentano un’incidenza variabile
dal 8% al 15% secondo le diverse casistiche e sono correlate con una mortalità elevata.

Virus
Le infezioni virali della fase precoce sono piuttosto rare e sono principalmente rappresentate da
orofaringite, epatite, encefalite, mielosoppressione e cistite, variamente indotte da Herpes simplex
virus, Herpes virus 6 (HHV6) e BK virus.
Agenti patogeni ed infezioni della fase intermedia (dal giorno +30 a +100)
Citomegalovirus (CMV)
Nelle condizioni di profonda immunodepressione, quale si realizza nel post-trapianto, il CMV può
riattivarsi. Tale rischio di riattivazione è significativamente più elevato nei pazienti
sierologicamente CMV positivi trapiantati da donatori CMV negativi.

Funghi
Le infezioni fungine sono anche in questa fase rappresentate in maggior parte da polmoniti e
sinusiti, in genere da Aspergillus spp o da Candida spp.

Agenti patogeni ed infezioni della fase tardiva (>100 giorni)


Le infezioni in questa fase sono correlate allo stato di grave immunodepressione associato
all’insorgenza di una GVHD cronica estensiva e alla terapia immunosoppressiva ad essa correlata.
In questa fase si possono verificare sia infezioni batteriche (germi capsulati come Streptococcus
pneumoniae e Haemophilus influenzae, Nocardia, Legionella, Listeria), che fungine
(Criptococcus, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii), che virali (virus Varicella-Zoster).

LA MALATTIA VENO-OCCLUSIVA (VOD) La VOD è una complicanza ad insorgenza


precoce che compare entro i primi 20-30 giorni post-trapianto e viene favorita da cicli di
condizionamento a base di busulfano per os, ciclofosfamide e da epatopatie. L’incidenza è molto
diversa a seconda dei fattori di rischio presenti e varia dal 3% al 54%.
Il quadro clinico è caratterizzato da ittero a bilirubina diretta, dolore nei quadranti superiori destri
dell’addome, aumento ponderale dovuto a versamento ascitico e ritenzione idrica. E’ fondamentale
che la diagnosi, fondata essenzialmente sui segni clinici e supportata da indagini strumentali quali
l’ecodoppler del circolo epato-portale, sia posta precocemente per iniziare il trattamento che si
basa sull’impiego di terapia diuretica, trasfusione di plasma e prociclide .

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA La microangiopatia trombotica è una temibile


complicanza che in letteratura presenta una incidenza estremamente variabile a seconda delle
diverse casistiche (dall’1 al 70%).
L’insorgenza della microangiopatia trombotica è caratterizzata da un danno endoteliale diffuso che
provoca la formazione di trombi a livello del microcircolo con fenomeni ischemici principalmente
a carico del rene e del sistema nervoso centrale, simile alla porpora trombotica trombocitopenia
classica o sindrome di Moschowitz.
Il quadro clinico consiste in anemia emolitica su base meccanica con aumento degli schistociti
circolanti, ittero, piastrinopenia, danno renale e sintomi neurologici.
La diagnosi precoce è importante per poter iniziare rapidamente un trattamento, prima che lo
stabilirsi di un danno d’organo renda la prognosi più sfavorevole. La terapia si basa sulla
sospensione della terapia con eventuali inibitori della calcineurina (possibili agenti causali) ed
infusione di plasma, mentre controverso è l’uso del plasma exchange.

CISTITE EMORRAGICA La cistite emorragica deve essere considerata una complicanza


maggiore del post-trapianto e può essere determinata da 2 possibili effetti causali:

1. effetto tossico dei farmaci impiegati nel ciclo di condizionamento sulle cellule della vescica;
2. infezioni provocate da virus che interessano il tratto urinario.
La cistite emorragica da farmaci appare precocemente dopo trapianto ed il farmaco maggiormente
implicato nella patogenesi è la ciclofosfamide e più raramente altri farmaci (es. ifosfamide).
La forma associata ad infezioni virali compare più tardivamente, in genere dopo il giorno +30 dal
trapianto ed appare dovuta a BK poliomavirus e adenovirus,
La profilassi della cistite emorragica è basata su iperidratazione, lavaggio endovescicale continuo
e somministrazione di MESNA durante il regime di condizionamento che includa la
somministrazione di ciclofosfamide ad alte dosi. Il trattamento comprende la terapia di supporto
basata sulle trasfusioni di emazie concentrate e piastrine, iperidratazione e irrigazione vescicale e,
nelle forme ad eziologia virale, l’impiego di antivirali quali il cidofovir. Del tutto recentemente
sono stati ottenuti risultati particolarmente promettenti con l’applicazione diretta di colla di fibrina
in cistoscopia sulla mucosa endovescicale emorragica, specie nelle forme non rispondenti ai
trattamenti convenzionali.

Altre possibili complicanze tardive del trapianto allogenico sono:


Endocrinopatie, malattie linfoproliferative EBV-correlate e seconde neoplasie.

INDICAZIONI DEL TRAPIANTO ALLOGENICO DI CSE

Leucemia Mieloide Acuta (LMA) Il trapianto allogenico rappresenta la terapia di scelta per le
categorie di pazienti con LAM in 1° remissione a rischio sfavorevole e con MMR ancora positiva
dopo terapia di consolidamento, non è attualmente indicato per i pazienti a rischio favorevole o
per quelli a rischio intermedio, ma con MMR negativa dopo consolidamento.

Leucemia Linfoide Acuta (LLA) La presenza di fattori prognostici sfavorevoli quali la presenza
del cromosoma Philadelphia t(9:22), un numero di globuli bianchi/mmc > di 30.000 (se a cellule
B) o > di 100.000 (se a cellule T) e il cariotipo complesso, permettono di identificare i pazienti ad
alto rischio. Questo aspetto è rilevante soprattutto per i pazienti in 1a RC, nei quali l’indicazione
al trapianto allogenico non è ancora ben definita. Lo studio della MMR post consolidamento
fornisce ulteriore, importante indicazione per discriminare i pazienti che (MMR-) possono
beneficiarsi della sola chemioterapia da coloro per i quali (MMR+) il trapianto allogenico
costituisce terapia elettiva.

Sindromi Mielodisplastiche (SMD) Il trapianto allogenico è indicato soprattutto per i pazienti che
appartengono ai gruppi intermedio II e alto rischio. Nell’ultimo anno, in ambito EBMT, sono stati
registrati oltre 1700 trapianti allogenici eseguiti per tale patologia, essendo tale incremento dovuto
sia all’aumento delle procedure nei pazienti con età superiore ai 50 anni, sia all’estensione sempre
maggiore del trapianto da donatore non correlato.

Leucemia Mieloide Cronica (LMC) L’introduzione degli inibitori della Tirosin-Kinasi (TKI) ha
nettamente migliorato la prognosi dei pazienti affetti da LMC Ph+ e drasticamente ridotto
l’indicazione al trapianto allogenico, riservato ai soli pazienti non rispondenti ai TKI, rcecidivanti
o in progressione di malattia.

Mielofibrosi Idiopatica Il trapianto allogenico rappresenta attualmente l’unico trattamento


curativo per la mielofibrosi, ma l’eterogeneità in termini di manifestazioni cliniche, gravità dei
sintomi e prognosi richiedono un’attenta selezione.
Leucemia Linfatica Cronica (LLC) Il trapianto allogenico rappresenta una valida alternativa per
i pazienti affetti da LLC con caratteristiche a cattiva prognosi. In tale patologia l’effetto GVL
esercitato dai linfociti citotossici del donatore sembra essere particolarmente evidente. Data l’età
in genere avanzata dei pazienti, risulta frequente l’impiego di condizionamenti ad intensità ridotta.

Linfomi non Hodgkin e Linfomi di Hodgkin Il trapianto autologo rappresenta il trattamento di


scelta per la cura di pazienti con patologie linfomatose di particolare aggressività. L’alternativa
del trapianto allogenico, al momento, è limitata ai casi di malattie recidivanti dopo autotrapianto
o ad alto rischio di recidivare.

Mieloma Multiplo L’introduzione di nuovi farmaci per la terapia dei pazienti con mieloma e
l’impiego del trapianto autologo costituiscono oggi lo standard di trattamento in tale patologia. Il
trapianto allogenico, per l’elevato rischio di mortalità ad esso correlato, è limitato alle condizioni
di malattia recidivante dopo autotrapianto o con caratteristiche biologiche di cattiva prognosi.
Tuttavia, esso rimane la sola procedura capace di consentire la guarigione.

Aplasia Midollare Grave Il trapianto allogenico da donatore familiare HLA identico rappresenta
la prima scelta per pazienti giovani, con età < 30 anni o, in assenza di comorbidità, nei pazienti
compresi tra 30 e 40 anni. Nei pazienti che non dispongono di un donatore familiare HLA identico
e non rispondenti alla terapia immunosoppressiva, è indicato il trapianto da donatore internazionale
non correlato.

Emopatie congenite Il razionale del trapianto allogenico nelle emopatie congenite consiste nella
sostituzione della cellula staminale ematopoietica patologica con cellule sane da donatore. Questo
vale tanto nelle patologie con eritropoiesi inefficace, come la talassemia, quanto nelle patologie
con produzione di emoglobina “difettosa”, come la drepanocitosi.

IL TRAPIANTO AUTOLOGO DI
CELLULE STAMINALI
EMATOPOIETICHE (CSE)

INTRODUZIONE

Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (CSE) consiste nella somministrazione di


chemioterapia +/- radioterapia ad intensità sovra-massimale (denominata di “condizionamento”)
seguita da una reinfusione delle CSE del paziente stesso, che è quindi al contempo donatore e
ricevente, raccolte e congelate prima della terapia.
Il razionale su cui si basa il trapianto autologo di CSE è legato alla spiccata chemio sensibilità di
molte neoplasie ematologiche, che hanno la capacità di rispondere e quindi andare incontro ad
eradicazione, dopo somministrazione di dosaggi elevati di chemioterapia. Tuttavia, la
somministrazione di tali dosaggi, pur avendo la capacità di eradicare la malattia, è gravata da una
serie di tossicità, la più importante delle quali è quella midollare. In altre parole, il
condizionamento può assicurare un buon controllo della malattia ma con una grave tossicità sul
midollo osseo ematopoietico, e distruzione dei precursori delle cellule del sangue. La reinfusione
di CSE, precedentemente raccolte e conservate, è in grado di determinare una rigenerazione del
midollo osseo e quindi di superare questo grave effetto collaterale di condizionamento. Si possono
così somministrare dosaggi elevati di chemioterapia con la massima efficacia sul controllo della
malattia evitando però la possibilità di distruzione completa ed irreversibile del midollo osseo
ematopoietico.

Il primo caso di uso di CSE autologhe è stato descritto nel 1959 in una bimba affetta da leucemia
acuta linfoblastica, sebbene qualche caso “aneddotico” fosse già stato riportato e pubblicato alla
fine dell’800. Solo nel 1978 è stato tuttavia pubblicato dai medici americani del National Cancer
Instituite il primo studio prospettico in cui l’autotrapianto di CSE veniva normalmente utilizzato
in pazienti con linfoma in fase avanzata di malattia. Da allora, fino ad oggi si è assistito ad un
progressivo e continuo incremento del numero dei trapianti autologhi effettuati con una sempre
maggiore estensione delle indicazioni: basti pensare che nel 2010 su 653 centri afferenti allo
European Blood and Marrow Transplantation Group sono state effettuate un totale di 20.017
procedure di trapianto autologo di CSE.

Per comprendere meglio la procedura del trapianto autologo di CSE, possiamo didatticamente
dividere il percorso del paziente da avviare a trapianto in 5 tappe successive.

RACCOLTA DELLE CSE

La metodica originale per raccogliere le CSE (precursori emopoietici, note anche come cellule
CD34-positive per la presenza sulla loro superificie di questa molecola distintiva) è stata per circa
un decennio il prelievo di midollo osseo ematopoietico. Il paziente veniva sottoposto a numerose
aspirazioni di midollo osseo dalle creste iliache posteriori (generalmente in sala operatoria, in
anestesia generale o in alternativa in loco-regionale spinale), prelevando un totale di 1-2 litri di
sangue contenente midollo osseo ematopoietico. In tal modo si otteneva una quantità di CSE
adeguata per assicurare una ricostituzione midollare completa dopo chemio-radioterapia
mieloablativa. La procedura richiedeva circa due ore per essere completata ed il paziente veniva
generalmente sottoposto ad 1-2 trasfusioni di emazie concentrate a causa dell’elevata quantità di
sangue prelevata. Già dai primi anni ’80 era tuttavia nota un’altra modalità di raccolta delle CSE,
che progressivamente ha sostituito fino a prevalere quasi completamente su quella tradizionale: la
raccolta delle CSE dal sangue venoso periferico.
Sebbene in condizioni normali le CSE CD34-positive sono presenti nel sangue venoso periferico
in piccolissime quantità, dopo somministrazione di fattori di crescita granulocitari (Granulocyte
Colony Stimulating Factor, G-CSF) associata o meno a chemioterapia con alcuni farmaci così detti
“mobilizzanti” (Ciclofosfamide, Citarabina, Ifosfamide), il numero di queste cellule nel sangue
periferico aumenta enormemente (fenomeno della “mobilizzazione”). Quando si verifica una
simile evenienza, le CSE da sangue periferico vengono raccolte mediante un separatore cellulare
a flusso continuo ad una velocità di aspirazione del sangue di 30-70 ml/minuto con una centrifuga
interna predisposta in modo da separare dagli altri elementi ematici una frazione di cellule
mononucleate contenenti le CSE, grazie alla presenza del loro “marcatore” CD34. Al fine di
effettuare tale raccolta, oggi, più frequentemente, si utilizza un catetere venoso centrale a doppio
o triplo lume da rimuovere al termine della procedura di aferesi, per garantire adeguati volumi di
scambio.
Una procedura standard prevede che vengano processati 10-15 litri di sangue intero in un tempo
di 3-5 ore valutando, al termine, la conta cellulare e le cellule CD34-positive.
La quantità di CSE CD34-positive da raccogliere dipende dal numero di trapianti che si intendono
effettuare, dall’intensità della chemioterapia di condizionamento e dalla patologia per la quale si
effettua il trapianto. Generalmente, al fine di assicurare al paziente un’adeguata ricostituzione
midollare dopo somministrazione di chemio e/o radioterapia mieloablativa, è necessario re
infondere un numero di CSE CD34-positive pari a 2-5 x 106/kg. In altre parole, per un uomo che
pesa 75 Kg, sono necessarie almeno 150.000.000 di cellule staminali emopoietiche per ripopolare
e ricostituire in maniera adeguata il midollo osseo dopo che lo stesso è stato distrutto dalla
somministrazione di alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia. Nei pazienti con quantità adeguate
di cellule CD34-positive circolanti, un’accurata procedura consente di raccogliere il totale delle
cellule staminali necessarie per un trapianto. In altri casi, quelli con basse quantità circolanti di
precursori emopoietici o che dovranno essere sottoposti a più di una procedura trapiantologica,
possono essere necessarie più sedute di leucoaferesi. E’ necessario sottolineare, tuttavia, che circa
il 25% dei pazienti sottoposti a mobilizzazione, non è in grado di raggiungere un adeguato numero
di CSE CD34-positive nel sangue venoso periferico e quindi fallisce il tentativo di raccolta. Negli
ultimi anni sono stati immessi sul mercato dei nuovi farmaci “mobilizzanti” da associare al G-CSF
e alla chemioterapia, utili proprio in questi pazienti noti come “cattivi mobilizzatori”. Il principale
di questi farmaci è il Plerixafor ed è in grado, mediante un complesso meccanismo di azione, di
aumentare la capacità di mobilizzazione anche in questi pazienti.

Nonostante i nuovi farmaci, rimane tuttavia una percentuale di pazienti in cui non è possibile
effettuare la mobilizzazione e in cui è necessario ricorrere all’espianto di midollo osseo
ematopoietico al fine di ottenere un adeguato numero di CSE CD34-positive per effettuare in
regime di sicurezza la procedura di trapianto autologo.

CRIOPRESERVAZIONE DELLE CSE

Una volta raccolte, quale che sia la modalità di raccolta, le CSE devono essere conservate in
maniera adeguata al fine di evitarne il deterioramento.

Negli ultimi venti anni sono state proposte diverse metodiche di congelamento a temperature
variabili tra -80 e -196°C, arrivando addirittura a non congelare le cellule staminali nei casi in cui
il regime di condizionamento sia di breve durata ed il tempo che intercorre tra la raccolta di cellule
emopoietiche e la loro reinfusione non superi le 96-120 ore. Per permettere alle CSE di
sopravvivere a queste temperature è necessario proteggere queste cellule diluendole in un agente
“crioprotettivo” noto con il nome di Dimetilsulfossido (DMSO), una molecola in grado di
diffondere rapidamente all’interno della cellula attraverso la membrana plasmatica riducendo il
numero e le dimensioni dei cristalli di ghiaccio intracellulari che altrimenti danneggerebbero la
membrana e gli organuli cellulari e proteggendo le cellule dalla disidratazione.

L’utilizzo del DMSO a concentrazione pari al 10% del volume della sospensione cellulare
garantisce una buona conservazione delle cellule staminali ed un effetto tossico contenuto nei
pazienti sottoposti a reinfusione. Le CSE correttamente criopreservate, possono essere utilizzate
in qualsiasi momento dopo scongelamento e rimangono integre e vitali anche per lunghi periodi
(es. 10-15 anni).

CONDIZIONAMENTO DELLE CSE

Il condizionamento consiste nella somministrazione di chemioterapia +/- radioterapia a dosaggi


sovra-massimali nei giorni prima dell’infusione delle CSE. Il condizionamento, se da una parte ha
l’obiettivo di “preparare” il midollo osseo del paziente a ricevere le CSE, ha anche come principale
obiettivo quello di cercare l’eradicazione della quota di malattia che è ancora presente, basandosi
sul principio dell’elevata chemio e radio-sensibilità delle neoplasie ematologiche. I principali
schemi di condizionamento usati nel trapianto autologo di CSE sono i seguenti (per convenzione
il giorno dell’infusione è indicato come giorno 0):

 BU-CY2 (BUSULFANO dal giorno -7 al giorno -4, CICLOFOSFAMIDE giorni -3 e -2);


 BEAM (CARMUSTINA giorno -7, CITARABINA e ETOPOSIDE dal giorno -6 al giorno -3,
MELFALAN giorno -2);
 BEAC (CARMUSTINA giorno -6, CITARABINA, CICLOFOSFAMIDE e ETOPOSIDE dal
giorno -5 al giorno -2);
 MEL200 (MELFALAN giorno -2);
 CY-TBI (CICLOFOSFAMIDE giorni -6 e -5, TOTAL BODY IRRADATION dal giorno -3 al
giorno -1);
 BU-MEL (BUSULFANO dal giorno -5 al giorno -2, MELFALAN al giorno -1);
 MITO-MEL (MITOXANTRONE giorno -5, MELFALAN giorno -2).

REINFUSIONE DI CSE

Al termine della terapia di condizionamento, dopo un tempo sufficiente per eliminare dal circolo
ematico i metaboliti dei farmaci somministrati, le sacche di CSE devono essere scongelate e
reinfuse al paziente attraverso un catetere venoso centrale o, in alternativa, da una vena periferica
di grosso calibro.
Generalmente, il processo avviene in prossimità della stanza di degenza del paziente, immergendo
la sacca in un bagno termostatico in cui l’acqua distillata è mantenuta a 37°C.
La sacca viene mantenuta nel bagno termostatico fino alla scomparsa di tutti i cristalli di ghiaccio.
La reinfusione delle CSE dovrebbe avvenire il più rapidamente possibile dopo lo scongelamento
e, comunque, non oltre i 45 minuti dallo stesso.
Le problematiche relative all’infusione sono correlate agli effetti tossici del DMSO contenuto nelle
sacche. Nella maggior parte dei casi il paziente avvertirà delle vampate di calore, nausea,
secchezza delle fauci e un “cattivo” sapore.
In rari casi si possono avere degli effetti collaterali più importanti come brivido, febbre,
insufficienza respiratoria, abbassamento dei valori pressori molto raramente fino allo shock.
ATTECCHIMENTO

La somministrazione della chemio e/o radioterapia di condizionamento comporta la cosiddetta


“fase di aplasia”, cioè determina una drastica riduzione delle difese immunitarie del paziente
(abbassamento del valore dei globuli bianchi, delle piastrine e dell’emoglobina), che lo espone ad
un elevato rischio di infezioni e di emorragie anche fatali. L’aplasia midollare termina quando le
CSE infuse, in grado da sole di trovare la strada per colonizzare le cavità midollari vuote,
cominciano a proliferare, maturano e si differenziano in globuli bianchi, piastrine e globuli rossi.

La durata della fase di aplasia midollare è variabile e dipende dall’intensità del condizionamento,
dal numero di CSE infuse e dallo stato della malattia al trapianto. Alla fase di aplasia segue il
cosidetto “attecchimento”, cioè la fase di recupero ematologico con salita dei valori dei globuli
bianchi e delle piastrine, che si verifica generalmente dopo 10-15 giorni dal trapianto.

Si definisce attecchimento in neutrofili e/o in piastrine il raggiungimento di valori di granulociti


neutrofili superiori a 500/mmc, e/o di piastrine superiori a 20.000/mmc per almeno tre giorni
consecutivi. Fino a quando l’attecchimento non è completo, però, il paziente è a rischio di infezioni
ed emorragie e quindi necessita di un controllo particolarmente attento. Dopo la dimissione la
ripresa midollare e periferica continua e sono generalmente necessari 6 mesi o più per avere una
completa ricostituzione immunitaria.

TOSSICITÀ

Il trapianto autologo è oggi una procedura relativamente sicura se eseguita in centri specializzati.
Il miglioramento della terapia di supporto e della conoscenza dei principali effetti collaterali dei
regimi di condizionamento, ha permesso negli ultimi anni di ridurre notevolmente le complicanze
e la mortalità legata alla procedura (nota come Transplant Related Mortality, TRM). Tuttavia, il
trapianto autologo di CSE rimane gravato da una certa tossicità e una mortalità (TRM), legata
principalmente alle possibili complicanze infettive, che attualmente, almeno in centri che
effettuino questa procedura in maniera routinaria, si verifica in una percentuale non superiore
al 2-3%.

Le più comuni complicanze in corso di trapianto autologo sono:

 Mucosite del cavo orale e del tratto gastroenterico;


 Infezioni batteriche;
 Riattivazioni virali (es. Cytomegalovirus);
 Cistite emorragica;
 Tossicità epatica e malattia veno-occlusiva;
 Tossicità polmonare con distress respiratorio;
 Insufficienza multi organo.
INDICAZIONI

Le principali indicazioni per il trapianto autologo di CSE sono le patologie neoplastiche


ematologiche ed i tumori solidi, purché siano radio-chemiosensibili. La maggior parte dei trapianti
autologhi (90%) viene eseguita per le emopatie maligne, il restante per tumori solidi. L’età limite
fino a cui è possibile venire sottoposti a tale procedura è cambiata con il miglioramento delle
terapie di supporto e la minore tossicità dei farmaci usati durante le varie fasi della patologia. Se
negli anni ’80 si riteneva non etico autotrapiantare oltre i 50 anni, oggi un paziente di 70 anni in
condizioni cliniche buone può essere avviato a tale procedura senza un incremento significativo
della tossicità e del rischio di morte. Tuttavia, al fine di limitare al massimo la tossicità e di
effettuare il trapianto in regime di sicurezza, è necessario studiare molto attentamente il paziente
prima del trapianto mediante lo “screening pre-trapianto”, con lo scopo di valutare bene che non
vi siano delle condizioni cliniche tali da controindicare l’esecuzione del trapianto stesso.

Le principali patologie in cui è indicato il trapianto autologo di CSE sono le seguenti:

 Mieloma Multiplo e altre discrasie plasmacelluari;


 Linfoma Non-Hodgkin;
 Linfoma di Hodgkin;
 Leucemia Mieloide Acuta;
 Leucemia Linfoblastica Acuta (più raramente);
 Tumori solidi chemio-sensibili (es. osteosarcoma, seminoma, sarcoma di Ewing, neoplasie
mammaria ad elevata frazione di crescita, tumori a cellule germinali);
 Malattie autoimmuni (LES, sclerosi sistemica progressiva, artrite reumatoide);
 Malattie neurologiche (Sclerosi Multipla);
 Malattie infiammatorie intestinali (es. Malattia di Crohn).

INDICAZIONI AL TRAPIANTO AUTOLOGO DI CSE IN


PEDIATRIA

Le indicazioni del Ministero della Salute (www.salute.gov.it) al trapianto autologo di CSE nei
bambini sono le seguenti:

 Leucemia mieloide acuta in prima o seconda remissione dopo purificazione midollare;


 Leucemia linfoblastica acuta in seconda remissione dopo recidiva extramidollare isolata;
 Linfomi maligni recidivati;
 Neuroblastoma metastatico alla diagnosi;
 Rabdomiosarcoma metastatico alla diagnosi;
 Sarcoma di Ewing metastatico alla diagnosi;
 Selezionati tipi di malattie autoimmuni refrattarie ai trattamenti convenzionali e quindi a prognosi
infausta.