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Stefano Brambilla
LE MANIFESTAZIONI
FARINGO-LARINGEE
DELLA PATOLOGIA
DA REFLUSSO
LE MANIFESTAZIONI
FARINGO-LARINGEE
DELLA PATOLOGIA
DA REFLUSSO
OG-07-1079
Tutti i diritti di traduzione e riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche o xerografiche) sono riservati
È vero ciò che è vero
che non sempre
è ciò che sembra
PREFAZIONE
Alla domanda: “Perché un libro così?” si potrebbe rispondere in molti modi, ma
forse la risposta più valida è anche la più ovvia: “perché ce ne era bisogno”.
Negli ultimi anni i progressi delle conoscenze scientifiche e della farmacologia
hanno portato alla ribalta clinica il problema della Malattia da reflusso gastroesofa-
geo e del suo possibile trattamento, con un netto miglioramento della qualità della
vita per questi pazienti. Ma ecco subito presentarsi un’altra entità nosologica al-
trettanto importante, quella del reflusso laringo-faringeo, i cui portatori sembrano
addirittura più numerosi dei primi e per i quali si stanno aprendo prospettive di mi-
glioramento insospettabili fino a pochi anni fa.
Ma perché un problema possa essere risolto è assolutamente necessario conoscer-
ne le cause, gli elementi fondanti, le reali dimensioni.
In una parola, è necessario conoscere bene il problema ed è significativo che an-
che l’Industria più illuminata si trovi oggi schierata su questo versante.
Ecco perché un libro così è necessario: esattamente per conoscere il problema, per
sospettarlo, per portarlo allo scoperto, per poterlo infine risolvere.
Herbert Fisher
PRESENTAZIONE
Dopo l’introduzione nella pratica clinica di indagini, quali la pH-metria, la ma-
nometria esofagea e l’esofagoscopia fibroendoscopica, avvenuta intorno agli anni
’60, gli studi sulla patologia da reflusso gastroesofageo si sono rapidamente molti-
plicati ed il bagaglio di conoscenze su di essa e sulle sue manifestazioni esofagee
si è fatto più ampio e condiviso.
Quando l’Editore Bietti pubblicò nel 1930 la prima traduzione italiana di un bel ro-
manzo di R.L. Stevenson dal titolo “Il riflusso”, il concetto anatomo-fisiologico di
“reflusso gastroesofageo” era già noto, ma non riscuoteva il successo di libri come
“L’isola del tesoro”, “Dr. Jekyll e Mr. Hyde” o, appunto, “Il riflusso”.
Oggi Stevenson non è più un best-seller e chi entra in una libreria difficilmente tro-
verà esposti i suoi romanzi, spesso esauriti ormai da decenni. Viceversa il reflusso,
da soggetto oscuro e velato di dubbi, è diventato sempre più popolare, diremmo
quasi per certi versi “di moda”.
Ciononostante esso ha per anni mantenuto un alone di mistero.
Risalgono al 1968 le prime osservazioni di ulcerazioni laringee, e di veri e pro-
pri granulomi, nella letteratura otorinolaringoiatrica e studi successivi suggerirono
l’ipotesi che il reflusso acido potesse essere un cofattore nella genesi di alcuni di-
sturbi a carico delle vie aeree superiori, quali disfonia, senso di globo ipofaringeo,
disfagia, tosse cronica, otalgia e laringospasmo.
Prese così piede l’idea che vi fossero implicazioni tra reflusso gastroesofageo ed
alcune patologie croniche laringee, quali la laringite cronica posteriore, le stenosi
laringee ed il carcinoma laringeo, ma solamente in questi ultimi anni si è progres-
sivamente venuta affermando, sia pure tra contrasti ed apparenti contraddizioni,
l’evidenza che i pazienti portatori del reflusso gastroesofageo “classico”, con sin-
tomi quindi esclusivamente gastroenterologici, probabilmente non costituiscono
affatto la maggioranza dei pazienti reflussori, che invece, sulla base della loro sin-
tomatologia, si rivolgono abitualmente non allo specialista gastroenterologo ma ad
altri professionisti, quali otorinolaringoiatri, foniatri, broncopneumologi, cardiologi,
allergologi e così via, per poi “approdare” negli studi di psicologi, psichiatri, odon-
toiatri.
In altre parole sembra che la patologia da reflusso possa ritenersi molto simile ad
un iceberg, la cui parte immersa è rimasta lungamente sconosciuta o mal cono-
sciuta, ma che certamente possiede dimensioni di gran lunga superiori rispetto al-
la parte emersa.
Angelo Formenti
Stefano Brambilla
Indice
• INTRODUZIONE: REFLUSSO GASTROESOFAGEO E REFLUSSO
LARINGO-FARINGEO ............................................................................................................ 9
• ANATOMO-FISIOLOGIA DELLE VIE AERODIGESTIVE SUPERIORI....................................... 12
ANATOMIA DELLA FARINGE........................................................................................... 12
Suddivisione anatomica della faringe
Muscolatura della faringe
Irrorazione ematica e linfatica della faringe
Innervazione della faringe
CENNI DI FISIOLOGIA FARINGEA .................................................................................. 13
Funzioni sfinteriche
Funzione respiratoria
Funzione fonatoria
Funzioni accessorie
ANATOMIA DELLA LARINGE .......................................................................................... 15
Dimensione, sede, rapporti
Osso ioide
Strutture cartilaginee
Sistema legamentoso della laringe
Muscolatura della laringe
L’articolazione cricoaritenoidea
Il lume laringeo
Irrorazione ematica e linfatica della laringe
Innervazione della laringe
Movimenti della laringe e dell’osso ioide
CENNI DI FISIOLOGIA LARINGEA .................................................................................. 28
Funzione respiratoria
Funzione sfinterica
FISIOLOGIA DELL’EMISSIONE VOCALE ........................................................................... 33
Fisiologia cellulare delle corde vocali
Fonazione
Frequenza fondamentale
La teoria mioelastica
Il ciclo vibratorio
ANATOMIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE ....................................................... 38
CENNI DI FISIOLOGIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE...................................... 38
8
Introduzione: reflusso
gastroesofageo e reflusso
laringo-faringeo
Le malattie da reflusso gastroesofageo
Tabella 1.
sono condizioni in cui il reflusso di con-
tenuto gastrico nelle vie aerodigestive Principali visite specialistiche effettuate dai
superiori provoca sintomi, o complican- pazienti reflussori, prima della diagnosi
ze, che riducono la qualità della vita. Visita ORL
La definizione clinica universalmente Visita broncopneumologica
accettata è da anni: “reflusso di conte-
Visita cardiologica
nuto gastrico nell’esofago, non associa-
to ad eruttazione o vomito”. Visita allergologica
La definizione che intendiamo propor- Visita odontoiatrica
re nel definire, in questa pubblicazione, Visita gastroenterologica
le caratteristiche del reflusso faringo- Visita psicologica
laringeo e le sue manifestazioni clini-
Visita psichiatrica
che, è quella di “reflusso di contenuto
gastrico nelle vie aerodigestive superiori,
non associato ad eruttazione o vomito”. viene tramite contrazione della musco-
Rammentando che il rigurgito è un’in- latura addominale (cosa che non acca-
versione totale della deglutizione, con de in caso di reflusso e di rigurgito).
ritorno di cibo parzialmente digerito fi- I pazienti reflussori giungono all’osser-
no alla faringe o al cavo orale, e che vazione dell’otorinolaringoiatra o del
esso può prevedere cause fisiologiche, foniatra solitamente dopo aver effettua-
come avviene nel lattante e nei mam- to tutta una serie di visite specialistiche
miferi ruminanti, si distingue da esso (Tabella 1) e di accertamenti clinici, con
il reflusso, in quanto rappresentato da conseguente ovvio dispendio di tempo
un’inversione totale o parziale della de- e di risorse (Tabella 2).
glutizione. Essi raccontano spesso storie cliniche
Il vomito è invece distinto da reflusso e travagliate e controverse ed effettuano
rigurgito in quanto non si tratta di un’in- la videolaringostroboscopia per la con-
versione della deglutizione, bensì di un ferma di una diagnosi, oppure per un
riflesso a sé stante, che prevede sintomi dubbio diagnostico, o addirittura per
prodromici, quali la nausea, e che av- una “assenza” di diagnosi, dal momento
10 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
Tabella 2. Tabella 3.
Principali esami strumentali effettuati dai Principali terapie effettuate dai pazienti
pazienti reflussori, prima della diagnosi reflussori, prima della diagnosi
Spirometria FANS
Prick test Corticosteroidi
RAST Antistaminici
Elettrocardiogramma Antibiotici
Esame impedenzometrico Sedativi della tosse
Esofagogastroduodenoscopia Mucolitici
pH-metria esofagea Broncodilatatori
do, dopo mesi o anni di terapie inutili • Per risolvere altri disturbi a carico
o addirittura dannose, certamente sba- delle vie aerodigestive superiori.
gliate. E sono proprio questi pazienti • Per preservare l’integrità dell’appara-
che presentano il più ampio ventaglio to pneumofonatorio.
sintomatologico a motivo del fatto che • Per rispondere a precise esigenze di
la patologia da reflusso può interessare professionisti della voce e di artisti.
qualsiasi porzione delle vie aerodigesti-
• Perché la laringite posteriore da LPR
ve superiori.
si può oggi considerare una patolo-
Multiforme e mutevole, il complesso
gia professionale del cantante.
delle patologie da reflusso gioca co-
sì un ruolo non secondario nella defi- • Per la prevenzione della patologia
nizione della qualità della vita dei pa- neoplastica della laringe.
zienti che ne sono affetti. Negli ultimi
anni, tutte queste considerazioni hanno Il “pellegrinaggio” dei reflussori atipi-
sempre più focalizzato l’attenzione di ci da uno specialista all’altro, da una
numerosi specialisti su un fenomeno, farmacia all’altra, per mesi o più fre-
quello del reflusso, appunto, che di fat- quentemente per anni, senza alcun mi-
to è divenuto, pur essendo sempre esi- glioramento clinico, ma anzi con un
stito, una “patologia emergente” a ca- progressivo peggioramento della sinto-
matologia e della qualità della vita do-
rattere multidisciplinare.
vrà inevitabilmente ridursi nei prossimi
Lo specialista in foniatria e l’otorinola-
anni, fino, forse, a sparire.
ringoiatra si trovano, dunque, sempre
Oggi molti più specialisti hanno preso
più frequentemente a dover fronteggia-
coscienza dell’importanza del proble-
re quella che sarebbe una condizione
ma, ma crediamo che un continuo la-
patologica di un apparato d’altrui com-
voro di ricerca, d’informazione, di pro-
petenza per una serie di ragioni:
mozione di regole alimentari e di stili di
• Per risolvere un problema di disfonia. vita adeguati sia doveroso ed opportu-
• Per risolvere un problema di disfagia. no per continuare in questo percorso.
12
Anatomo-fisiologia
delle vie aerodigestive
superiori
Anatomia della faringe ti in intrinseci ed estrinseci. I muscoli
intrinseci, o costrittori, hanno la fun-
Suddivisione anatomica della faringe zione di ridurre il calibro faringeo con
La faringe è un organo cavo muscolo- azione sfinterico-peristaltica, e sono
membranoso che occupa lo spazio pre- rappresentati dai costrittori superiore,
vertebrale, estendendosi dalla base del medio ed inferiore. Sono muscoli pa-
cranio, cui è saldamente unita, sino al- ri e simmetrici e non sono esattamen-
l’esofago, con il quale si continua all’al- te ordinati l’uno sopra l’altro, poiché
tezza della 6a vertebra cervicale. La sua in parte si sovrappongono: più preci-
lunghezza varia da 14 cm a 16 cm nel- samente il costrittore inferiore ricopre
l’adulto. quasi la metà inferiore di quello medio,
La faringe viene suddivisa, in senso ro-
che a sua volta ricopre in parte il supe-
stro-caudale, in tre porzioni: rinofarin-
riore. In ogni lamina le fibre muscola-
ge, orofaringe e ipofaringe.
ri originano dal rafe mediano faringeo e
La mucosa di rivestimento della faringe è
dalla fascia faringo-basilare e, seguen-
di tipo cilindrico stratificato vibratile a li-
do le pareti della faringe stessa, circon-
vello della volta del rinofaringe, delle sue
dano l’organo arrivando a inserirsi an-
pareti laterali, in prossimità dell’orifizio
tubarico e nei 2/3 superiori della faccia teriormente a formazioni del blocco
posteriore del velo palatino. Tale muco- facciale e della laringe, che costituisco-
sa rappresenta la continuazione dell’epi- no i punti d’attacco e di fissazione del-
telio respiratorio della mucosa nasale. l’organo. Dette inserzioni sono molte-
Nelle altre regioni si trova invece epite- plici per i tre muscoli e ne permettono
lio malpighiano, in continuazione con la la suddivisione in diversi fascetti: il co-
mucosa di rivestimento del cavo orale e strittore superiore si suddivide, in sen-
dell’esofago, con ghiandole sieromucose so rostro-caudale, in pterigofaringeo,
salivari accessorie, scarse papille gustati- buccofaringeo e milofaringeo; il me-
ve e numerosi aggregati linfatici. dio si divide, sempre dall’alto in basso,
in condrofaringeo e ceratofaringeo;
Muscolatura della faringe infine il costrittore inferiore è compo-
La tonaca muscolare della faringe è for- sto dai muscoli tirofaringeo e cricofa-
mata da sei muscoli per ogni lato, distin- ringeo (2).
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 13
corde e per le vere corde vocali. Poste- Il bordo inferiore della cartilagine cri-
riormente le ali terminano con le cor- coidea si fissa al primo anello tracheale
na superiori, che forniscono attacco al- a mezzo del legamento cricotracheale.
l’osso ioide, e con le corna inferiori, che Le cartilagini aritenoidi (dal greco: “a
si articolano con la cartilagine cricoide. forma di vaso”) hanno forma di pira-
Sulle facce laterali di entrambe le lami- mide triangolare, la cui base si artico-
ne si trova una linea obliqua, che rap- la con le superfici articolari, poste po-
presenta il punto di attacco dei musco- stero-superiormente alla cricoide. La
li tiroioideo, sternotiroideo e costrittore rotazione delle aritenoidi sulle superfi-
faringeo inferiore. ci articolari induce l’apice delle arite-
La faccia interna delimita dall’esterno noidi stesse a ruotare posteriormente.
il ventricolo laringeo, mentre i margini La base delle aritenoidi presenta una
superiori delle lamine danno inserzio- protuberanza mediale, chiamata pro-
ne alla membrana tiroioidea ed i mar- cesso vocale, sulla quale prende attac-
gini inferiori alla membrana cricotiroi- co il legamento vocale, ed una protu-
dea. Il margine posteriore dà inserzione beranza orientata postero-lateralmente,
all’aponeurosi faringea, al muscolo co- chiamata processo muscolare e fissa-
strittore inferiore della faringe, al mu-
ta ai muscoli cricoaritenoideo anterio-
scolo stilofaringeo ed al muscolo farin-
re (laterale) e posteriore. La cartilagine
gopalatino.
aritenoidea è per la maggior parte iali-
La cartilagine cricoidea è più ampia
na e deriva dal mesoderma del IV arco
posteriormente che anteriormente ed è
branchiale; solamente il processo voca-
a foggia di anello con castone, dal qua-
le deriva il suo nome (cricoide è un ter- le è costituito da cartilagine elastica, e si
mine di derivazione greca, che significa sviluppa, solidalmente alla corda voca-
letteralmente: “simile ad un anello”). Si le, dal mesoderma del pavimento della
localizza inferiormente alla cartilagine faringe. Secondo alcuni Autori, il pun-
tiroidea ed occupa una parte conside- to di giunzione potrebbe rappresenta-
revole della parete inferiore della larin- re un’area di debolezza in occasione di
ge. Sulle sue facce laterali, a livello del- traumi (5).
la giunzione tra parte anteriore (arco) e Le cartilagini corniculate sono strut-
porzione posteriore (castone o lamina), ture fibrocartilaginee, anche chiamate
presenta una superficie articolare, pari “cartilagini di Santorini”, e sono situate
e simmetrica, che si articola con le cor- superiormente alle cartilagini aritenoi-
na inferiori della cartilagine tiroidea. dee, con le quali si articolano a mezzo
Il movimento della tiroide rispetto al- di una giuntura sinoviale, mentre in altri
la cricoide è essenzialmente di tipo ro- casi risultano fuse con esse.
tatorio. Le cartilagini cuneiformi, note anche
Sulle superfici postero-superiori della con il nome di “cartilagini di Wrisberg”,
cricoide si trovano le superfici articola- si localizzano entro la membrana mu-
torie delle cartilagini aritenoidee. cosa delle pliche ariepiglottiche.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 17
cuneiforme tiroioidea
Cartilagine Tessuto adiposo
Cartilagine Cartilagine tiroidea
tiroidea corniculata
Cartilagine Legamento vestibolare
Prominenza (corda vocale falsa)
laringea aritenoidea
Legamento Legamento
cricotiroideo Cartilagine cricotiroideo
Cartilagine cricoidea
cricoidea Legamento vocale
(corda vocale vera)
Trachea Cartilagine Cartilagine tracheale
tracheale
I legamenti intrinseci risultano costitui- gine della laringe stessa, e che con l’altro
ti da un tessuto fibroelastico, che si po- capo prendono attacco ad una struttu-
ne in profondità della mucosa di rivesti- ra ossea esterna alla laringe. Essi sono di
mento e vincola tra loro le cartilagini. conseguenza responsabili dei movimen-
La sua parte superiore viene chiamata ti della laringe come corpo unico, che
membrana quadrangolare e si estende cambia la propria posizione nel collo.
tra il processo vocale dell’aritenoide e I muscoli “intrinseci”, invece, prendono
la cartilagine corniculata posteriormen- inserzione con entrambi i capi su struttu-
te ed il margine laterale dell’epiglottide re cartilaginee interne alla laringe, e so-
fino all’inserzione tiroidea anteriormen- no quindi responsabili del movimento di
te. Il margine superiore della membrana tali cartilagini, l’una rispetto all’altra.
quadrangolare, libero, corrisponde alla La muscolatura laringea estrinseca è
plica ariepiglottica, mentre quello infe- composta da cosiddetti “muscoli cin-
riore viene chiamato legamento vesti- ghia”, così denominati per via della for-
bolare e si colloca all’interno della fal- ma appiattita. Essi si suddividono in due
sa corda vocale. gruppi (sopraioidei e sottoioidei), in re-
La parte inferiore della struttura fibro- lazione alla posizione rispetto all’osso
elastica è detta membrana triangolare, ioide, un osso non facente parte della
o “cono elastico”, e si connette inferior- laringe, a forma di ferro di cavallo, po-
mente al margine superiore dell’anel- sto nel collo nella regione immediata-
lo cricoideo e superiormente si lega in mente superiore alla cartilagine tiroi-
avanti alla faccia interna dell’angolo dea, e sospeso per mezzo di una serie
diedro tiroideo. Anteromedialmente la di muscoli e legamenti.
membrana triangolare si organizza a for- I muscoli sottoioidei hanno l’azione ge-
mare il legamento cricotiroideo media- nerica di abbassare l’osso ioide o la la-
no. Tutto il margine superiore del cono ringe stessa, ed includono:
elastico è libero e costituisce il legamen- • Muscolo sternoioideo: si estende dal
to vocale, interno alla vera corda vocale manubrio dello sterno e dalla clavico-
ed esteso dalla cartilagine tiroidea all’ari- la, al margine inferiore dell’osso ioide.
tenoide. L’innesto anteriore dei due lega- • Muscolo sternotiroideo: si esten-
menti vocali nell’angolo tiroideo prende de dal manubrio dello sterno e dal-
il nome di legamento di Broyles e, insie- la prima costa, alla linea obliqua del-
me alla mucosa di rivestimento, va a co- l’ala della cartilagine tiroidea.
stituire la commessura anteriore (4). • Muscolo tiroioideo: si estende dal
margine inferiore della linea obliqua
Muscolatura della laringe della cartilagine tiroidea, al margine
La muscolatura della laringe compren- inferiore dell’osso ioide.
de muscoli estrinseci e muscoli intrinse- • Muscolo omoioideo: si estende dal
ci. Si definiscono “estrinseci” i muscoli margine superiore della scapola al
che si fissano all’estremità di una cartila- margine inferiore dell’osso ioide.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 19
ne cricoaritenoidea, una diartrosi di tipo la sua sella”, cavaliere che ha una gam-
condiloideo, composta da due faccette ba lunga (il processo vocale) ed una
articolari (cricoidea ed aritenoidea) e da corta (il processo muscolare) (8,9).
una capsula. La faccetta articolare cri- La capsula articolare è tappezzata da
coidea, posta sul bordo postero-supe- una membrana sinoviale e risulta rinfor-
riore della cricoide, ha direzione obli- zata posteriormente da un legamento
qua in avanti e lateralmente, è convessa molto robusto: il legamento crico-arite-
ed ellittica con il diametro maggiore di noideo posteriore.
circa 7,5 mm ed il diametro minore, tra- La meccanica del giunto cricoaritenoi-
verso, di 4 mm. La faccetta aritenoidea deo ed il movimento delle aritenoidi
è invece concava, con una larghezza di sono stati descritti in modo non cor-
3-4 mm, e si pone con il suo asse mag- retto in molteplici pubblicazioni e trat-
giore quasi perpendicolarmente all’asse tati. Il trattato di anatomia del Gray
maggiore della faccetta cricoidea (6,7). (1985) e l’articolo di Saunders, illustra-
Poiché l’asse maggiore della faccetta to da Netter, descrivono ad esempio il
aritenoidea è più lungo di quello cricoi- movimento aritenoideo come un mo-
deo, l’aritenoide, come dice Farabeuf, vimento di rotazione sull’asse vertica-
“cavalca la cricoide come un cavaliere le (10-12).
22 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
CT 1
4
2
5 3
VOC
LCA
IA
PCA
Figura 5 Rappresentazione schematica dell’azione dei muscoli intrinseci (da Sataloff, Vol. 1).
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 23
Tuttavia già Von Leden aveva criticato Questo fenomeno ha importanti rifles-
tale visione e fornito la descrizione cor- si sulla posizione che le corde vocali
retta del movimento, descrizione con- assumono nel corso di una paralisi ri-
validata in seguito solamente da pochi correnziale monolaterale: a fronte di
articoli (11-13). un’immobilità del lato leso, il processo
Il movimento aritenoideo è un’azio- vocale mobile dovrebbe porsi in posi-
ne complessa, che si effettua simulta- zione più alta durante l’inspirazione, e
neamente in tre direzioni. Il movimento più bassa durante la fonazione (11).
principale è dato dallo scivolamento del-
la faccetta articolare aritenoidea, con- Il lume laringeo
cava, sulla superficie convessa della È abitudine suddividere la cavità larin-
faccetta articolare cricoidea, con dire- gea in tre livelli, dal punto di vista ana-
zione antero-mediale in adduzione, e tomo-clinico: regione sopraglottica, re-
postero-laterale in abduzione. gione glottica e regione sottoglottica.
Un secondo movimento, più limitato, La regione sopraglottica si estende dal-
è effettuato dallo scivolamento dell’ari- l’orifizio superiore, o aditus laringeo, si-
tenoide parallelamente all’asse mag- no al margine libero delle false corde
giore della faccetta articolare cricoi- vocali, e in essa si distinguono una por-
dea. Infine, un terzo movimento, assai zione epilaringea (che include la par-
ridotto, è costituito dalla rotazione su te sopraioidea dell’epiglottide, le pliche
un asse verticale, con punto d’appog- ariepiglottiche e le aritenoidi) ed una
gio lungo il legamento cricoaritenoi- porzione sopraglottica propriamente
deo posteriore. detta (che include la parte sottoioidea
Il movimento più importante, “à bascule”,
dell’epiglottide, le false corde ed i ven-
provvede a spostare la massa totale
tricoli laringei).
della corda vocale, nei movimenti
La regione glottica rappresenta il piano
d’apertura e di chiusura, con un’azione
delle corde vocali e della rima glottica
di leva.
ed è costituita dalle corde vocali vere,
Recentemente è stato sottolineato che
dalla commessura anteriore e da quel-
questo movimento provoca non solo lo
spostamento antero-mediale del corpo la posteriore.
aritenoideo, ma anche lo spostamen- La regione sottoglottica si estende
to verticale del processo vocale: nel- dalle corde vocali (faccia inferiore) al-
l’adduzione si attua un suo abbassa- la trachea, in particolare sino al piano
mento, mentre durante l’abduzione si trasversale passante per il margine infe-
ha un suo innalzamento (11). È stato al- riore della cartilagine cricoidea.
tresì misurato che ad ogni unità di spo- Dal punto di vista foniatrico è in uso
stamento verticale del processo vocale un’altra suddivisione dell’endolaringe:
corrisponde uno spostamento doppio, • Il vestibolo superiore si estende dal-
cioè di due unità, in senso latero-me- l’orifizio laringeo alle corde ventrico-
diale (14). lari (false corde).
24 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
• Il piano mediano giace tra le corde deo sormontato dalla cartilagine corni-
ventricolari e le vere corde vocali, culata del Santorini (1).
ed è costituito dal cosiddetto ventri- Lateralmente a tali pliche, tra queste e
colo laringeo. le pareti laterali dell’ipofaringe, si for-
• Il vestibolo inferiore si estende dal mano due fossette entro le quali decor-
piano delle corde vocali (piano glot- re il bolo durante la deglutizione (seni
tico), fino al margine inferiore della piriformi).
cartilagine cricoidea ed è anche de- In corrispondenza della parete anteriore
finito “laringe infraglottica”. del sottostante vestibolo laringeo, costi-
Una sezione frontale della cavità endo- tuita dalla faccia posteriore dell’epiglotti-
laringea dimostra come il lume stesso de, si rileva abitualmente la presenza di
sia a forma di clessidra, con una ristret- una salienza che può mascherare, in se-
tezza in corrispondenza delle corde ve- de di endoscopia laringea, la commessu-
re e false, separate tra loro dal ventrico- ra anteriore del piano glottico (tubercolo
lo laringeo. epiglottico di Czermach) (1).
Superiormente, in corrispondenza del- Nella regione centrale si evidenziano le
l’orifizio laringeo, la mucosa laringea false corde vocali e le corde vocali ve-
continua con quella faringea, ed in re, separate dal ventricolo laringeo. Es-
parte anche con quella della base del- so, anche definito: “ventricolo di Mor-
la lingua. gagni”, è ricco di tessuto linfatico e per
Le pieghe mucose che collegano il ri- tale motivo può anche assumere il no-
vestimento mucoso dell’epiglottide con me di “tonsilla laringea”, in particolare a
quello della base della lingua, pren- livello dell’appendice del ventricolo. Es-
dono il nome di pliche glossoepiglot- sa è una propaggine, lunga circa 1 cm,
tiche, una mediana e due laterali. Tra che dal ventricolo stesso si estende ver-
queste pliche si formano due fossette, so la vallecola glossoepiglottica attra-
dette vallecole glossoepiglottiche. verso lo spazio preepiglottico.
Lateralmente la mucosa di rivestimen- Il ventricolo comunica con il lume la-
to dell’epiglottide si prolunga dai margi- ringeo mediante la rima ventricolare
ni laterali della cartilagine all’apice delle del Luschka, un’apertura ellittica posta
aritenoidi, formando le pliche ariepi- tra corde vocali vere e false.
glottiche. Esse delimitano lateralmen- Le false corde vocali sono poste sulla
te l’aditus laringeo, che anteriormente parete laterale del vestibolo laringeo e
è delimitato dal margine dell’epiglotti- si portano dall’angolo diedro della car-
de, e contengono gli omonimi muscoli. tilagine tiroidea sino alla fossa triango-
Nello spessore della plica ariepiglottica lare, scavata nella faccia antero-laterale
sono contenuti due piccoli tubercoli: della cartilagine aritenoidea, al di sopra
uno anteriore, formato dalle cartilagini della fossa oblunga.
cuneiformi di Wrisberg, ed uno poste- Al di sotto giacciono le corde vocali,
riore, corrispondente all’apice aritenoi- che come accennato possiedono uno
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 25
scheletro, costituito dal processo vocale flusso d’aria, mentre il legamento voca-
delle aritenoidi, che continua anterior- le mantiene la propria rigidità.
mente nel legamento vocale. Lateral- Particolare interesse anatomo-clini-
mente al legamento si trova il muscolo co riveste la regione limitrofa della la-
vocale, mentre medialmente, lo spazio ringe, o perilaringea, definita “seno pi-
delimitato dai margini liberi delle cor- riforme”. Esso è costituito dalla doccia
de vocali viene definito: rima glottica. faringo-laringea situata tra la plica farin-
In particolare questa è delimitata per go-epiglottica in alto, in basso la piega
i suoi 3/5 anteriori dai margini cordali di Betz, tesa tra il bordo superiore della
(parte intermembranosa), mentre nella lamina (“castone” della cartilagine cri-
sua porzione posteriore si allarga ed è coidea) ed il bordo posteriore dell’ala
delimitato dai processi vocali delle ari- tiroidea. Tale doccia è, in pratica, co-
tenoidi (parte intercartilaginea). Le cor- stituita dall’invaginazione della mucosa
de vocali hanno una misura variabile e ipofaringea nella parte posteriore del-
raggiungono nell’adulto una lunghezza lo spazio iotirolaringeo, compresa tra la
di circa 2-2,5 cm. laringe stessa medialmente e lo spazio
Il punto d’unione anteriore delle cor- tiroioideo lateralmente.
de è detto “commessura anteriore”. In Irrorazione ematica e linfatica della
realtà sia le corde vocali vere, sia le cor- laringe
de false sono estrusioni delle fibre cir-
L’arteria laringea inferiore, branca del-
colari del muscolo tiroaritenoideo, che
la tiroidea inferiore (ramo della suc-
all’atto della contrazione aprono e chiu-
clavia), affianca all’interno della laringe
dono il lume laringeo.
il nervo laringeo inferiore, o ricorren-
Il corion è particolarmente abbondante
te, ed irrora la parte inferiore della la-
e lasso a livello delle regioni sovraglotti-
ringe stessa. Superiormente si anasto-
ca e sottoglottica, mentre a livello delle mizza con l’arteria laringea superiore,
corde vocali si limita ad uno strato sot- ramo della tiroidea superiore (che ori-
tile, detto “lamina di Reinke”. L’epite- gina dalla carotide esterna), che vasco-
lio squamoso che riveste le corde voca- larizza la parte superiore della laringe e
li vere manca dello strato sottomucoso le regioni adiacenti. In particolare l’arte-
ed è a diretto contatto con il legamen- ria laringea superiore penetra attraverso
to vocale, per interposizione della lami- la membrana tiroioidea e giunge, assie-
na di Reinke. Pertanto, l’epitelio stesso è me al ramo interno del nervo laringeo
poco irrorato e da ciò consegue l’aspet- superiore, fin sotto la mucosa del seno
to bianco e splendente, tipico del mar- piriforme. Qui l’arteria si anastomizza
gine libero della corda vocale. Inoltre la con i rami dell’arteria laringea inferiore,
lamina di Reinke, che separa la muco- che a sua volta decorre posteriormen-
sa delle corde stesse dal legamento vo- te alla trachea, portandosi in alto ed at-
cale, consente alla mucosa cordale di traversando la compagine del muscolo
vibrare, se sollecitata da un adeguato costrittore inferiore della faringe (mu-
26 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
• L’osso ioide viene spostato superior- Per quanto concerne i movimenti del-
mente e posteriormente dall’azione le cartilagini endolaringee, i legamen-
dei muscoli stiloioideo e digastrico ti capsulari cricotiroideo e cricoari-
(ventre posteriore) e dal costrittore tenoideo sono in grado di tendersi,
faringeo. permettendo alla muscolatura intrin-
• L’osso ioide è spostato superiormen- seca laringea di far ruotare o slitta-
te ed anteriormente dai muscoli ge- re queste cartilagini in relazione re-
nioioideo, genioglosso, miloioideo e ciproca.
digastrico (ventre anteriore). • La cartilagine cricoidea può ruotare
• L’osso ioide è spostato inferiormente di 15° superiormente, avvicinandosi
dai muscoli tiroioideo, sternoioideo alla cartilagine tiroidea sovrastante.
ed omoioideo. Questo movimento è dato dalla con-
• La laringe viene elevata dal musco- trazione della pars recta del musco-
lo tiroioideo. lo cricotiroideo. Ciò porta tutta la
regione posteriore della cricoide a
• La laringe viene abbassata dal mu- posteriorizzarsi. Poiché le aritenoi-
scolo sternoioideo. di sono articolate alla cricoide, esse
si spostano posteriormente determi-
nando allungamento e tensione del-
le corde vocali.
• La cartilagine tiroidea può essere
fatta scorrere anteriormente, sublus-
sando le giunture tra le corna infe-
riori della cartilagine tiroidea stessa
e le faccette articolari della cricoide.
M. digastrico M. digastrico
(ventre posteriore) (ventre anter.) Questo movimento è prodotto dalla
M. stiloioideo M. genioioideo
contrazione del muscolo cricotiroi-
M. tiroioideo deo, nella sua parte obliqua. Questo
Linea obliqua movimento, simultaneo a quello ap-
M. sternoioideo pena descritto, produce ulteriore al-
M. sternotiroideo
lungamento e tensione delle corde
Omoioideo
vocali.
• Le cartilagini aritenoidi possono
essere fatte scorrere anteriormen-
te sull’articolazione cricoaritenoi-
dea (con un’escursione approssima-
tiva di 2 mm). Questo movimento,
Figura 6 Cinghia di sospensione della laringe prodotto dalla contrazione del cri-
e dell’osso ioide. coaritenoideo posteriore, accorcia
28 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
M. cricotiroideo
A
M. cricoaritenoideo
posteriore
M. vocale tiroaritenoideo
M. aritenoideo
trasverso
E
M. cricoaritenoideo
laterale
ze che esistono tra il riflesso della tosse di ammassi di tessuto linfatico, soprat-
e quello dello starnuto va ricordato che tutto a livello del ventricolo.
la tosse è più frequentemente accessua- Questa differente distribuzione dell’epi-
le e che può anche essere scatenata vo- telio nell’ambito glottico risponde a pre-
lontariamente, mentre lo starnuto non cise esigenze funzionali. La glottide
può essere volontario. membranosa è, infatti, dotata del rive-
Il singhiozzo è invece caratterizzato da stimento epiteliale maggiormente spe-
una contrazione spasmodica ripetiti- cializzato nella resistenza meccanica,
va dei muscoli inspiratori ed in partico- mentre a livello commessurale è pre-
lar modo del diaframma a cui si asso- sente l’epitelio più efficace nella gestio-
cia una brusca parziale chiusura della ne della clearance muco-ciliare (CMC).
glottide per cui l’aria passando attraver- Le cellule dell’epitelio stratificato cor-
so una brusca fessura dà luogo ad un dale hanno necessità fisiologiche di-
rumore caratteristico. verse rispetto a quelle dell’epidermi-
Il riso ed il pianto sono anch’essi dei sin- de. Devono, infatti, resistere ad intense
golari comportamenti respiratori inseri- sollecitazioni vibratorie e devono esse-
ti nell’ambito di atti motoriamente com- re ottimizzate per un ambiente mucoso.
plessi in cui l’espirazione e l’inspirazione Per rispondere a tali esigenze, le cellu-
sono alternate a contrazioni glottiche che le epiteliali cordali sono prive dello stra-
interrompono bruscamente e momenta- to corneo superficiale e si mantengono
metabolicamente attive anche nei piani
neamente il flusso aereo e si associano a
più superficiali, sino alla loro desqua-
particolari emissioni sonore (3).
mazione nel lume aereo. Gli elementi
cellulari mostrano, inoltre, un citosche-
Fisiologia dell’emissione letro particolarmente sviluppato, con
vocale un efficace sistema di desmosomi, che
garantisce coerenza tra le cellule anche
Fisiologia cellulare delle corde vocali
sotto forti sollecitazioni vibratorie.
La mucosa che riveste il lume larin- Gli studi di microscopia elettronica han-
geo è costituita da epitelio respiratorio no evidenziato un aspetto a microcre-
pseudo-stratificato con ciglia vibrati- ste della superficie di rivestimento del-
li, ad eccezione delle corde vocali, del l’epitelio squamoso, presente già nelle
margine delle pliche ventricolari e delle cellule di ricambio, immediatamente
pliche ariepiglottiche, che sono rivestite sottostanti a quelle in via di desquama-
da epitelio squamoso stratificato. Dun- zione. Queste, prima di staccarsi defini-
que, la commessura posteriore presenta tivamente, presentano una fase di flut-
epitelio respiratorio ed una piccola stri- tuazione, nella quale rimangono legate
scia di tale tessuto può essere presente a alle cellule più giovani mediante pon-
livello della commessura anteriore. ti che si distaccano dalla sommità delle
La mucosa è generalmente ricca di creste di queste ultime. Vi sono nume-
ghiandole a secrezione sieromucosa e rose ipotesi circa il significato funzio-
34 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
Muscolatura dell’esofago
Rafe faringeo
Membrane fibroelastiche
con fibre muscolari sparse
Bronco
principale
sinistro
La fase orale, invero preceduta da al- La fase faringea prevede il passaggio del
cune fasi anticipatorie che includono ad bolo nell’esofago, attraverso lo sfintere
esempio la salivazione, conseguente al- esofageo superiore. La presenza del bo-
la vista del cibo, è uno stadio prepara- lo nella faringe stimola recettori a livello
torio che include la triturazione mecca- del palato molle (innervato dal trigemi-
nica del cibo attraverso la masticazione no), della parete posteriore della farin-
ed il suo mescolamento con la saliva, al ge (innervata dal glossofaringeo) e del-
fine di rendere il bolo più vischioso. In l’epiglottide (innervata da fibre afferenti
tale momento il contatto tra il cibo e le del nervo laringeo superiore). L’organiz-
amilasi salivari fa incominciare la dige- zazione nervosa del complesso feno-
stione. Il cibo ingerito, dopo essere stato meno dispone di localizzazioni ancora
organizzato in un quantum ideale (boc- non del tutto conosciute a vari livelli del
cone per i cibi solidi, sorso per i cibi li- SNC (31). Attualmente si conoscono al-
quidi), viene spinto attraverso l’istmo meno 7 centri, coinvolti nella fase farin-
delle fauci in alto e indietro verso l’oro- gea della deglutizione: 3 centri a livello
faringe ad opera della spinta linguale po- del lobo dell’insula, 1 centro cerebella-
steriore. Nel momento in cui il bolo ali- re, 2 prefrontali ed uno bulbare, a livello
mentare raggiunge la faringe il processo del nucleo ambiguo. Gli impulsi attiva-
diviene involontario. Già in questa fase, no una serie di movimenti riflessi:
ed in particolare durante la masticazio- • Innalzamento ed arretramento del
ne, la laringe si “prepara” alla successio- palato molle, contrazione dei pilastri
ne di movimenti riflessi che caratteriz- tonsillari posteriori con conseguente
zano la fase faringea, anteriorizzandosi.
chiusura dello sfintere velofaringeo.
I principali protagonisti di questa fase,
I muscoli deputati a questo fenome-
ed in parte della successiva, sono i mu-
no, che permette l’isolamento del ri-
scoli della lingua, che contrariamente a
nofaringe, sono innervati prevalente-
quanto accade in tutti gli altri muscoli
mente dal nervo vago ed in minima
striati dell’organismo, riescono a rende-
parte dal V paio di nervi cranici.
re la contrazione ed i movimenti linguali
molto potenti e molto raffinati allo stes- • Innalzamento della laringe con re-
so tempo (la lingua, ad esempio, è l’uni- tropulsione dell’epiglottide e chiusu-
co muscolo che contraendosi si allunga, ra degli sfinteri glottico ed ariepiglot-
nell’atto di venire estrusa dalla bocca). tico, con conseguente protezione
Anche la funzione chinestesica di tutta delle vie aeree sottostanti.
la muscolatura buccale è estremamen- • A velo sollevato comincia una vera e
te raffinata e complessa, informando in propria peristalsi faringea che facili-
ogni momento della masticazione il si- ta il transito del bolo attraverso i se-
stema nervoso centrale di quali parti del ni piriformi.
boccone possono essere masticate e de- • Il transito del bolo viene ulterior-
glutite, e quali, invece, debbono venire mente facilitato da una continua po-
eliminate. steriorizzazione della lingua con
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 43
decorrono lungo il nervo vago, e attra- pressione gastrica. Oltre ai fattori cita-
verso fibre adrenergiche che originano ti, numerosi ormoni e polipeptidi pro-
nei gangli cervicali e paravertebrali. dotti nel tratto gastroenterico, o in al-
Il controllo nervoso intrinseco è assi- tri distretti corporei, hanno effetto sulle
curato dal sistema nervoso gastroenteri- variazioni di pressione del LES. Tra es-
co, una fitta rete di neuroni, ampiamen- si vanno ricordati la colecistochinina
te anastomizzati tra loro, che ricevono che giustifica la depressione sfinterica,
impulsi dalla mucosa esofagea, li modu- riscontrabile dopo ingestione di gras-
lano con impulsi estrinseci, e danno poi si, ed il progesterone, che spiega i fre-
ordini motori alla muscolatura dell’esofa- quenti episodi d’incontinenza cardiale
go sia per controllare la peristalsi, sia per in corso di gravidanza. Infine, numerosi
controllare gli sfinteri esofagei (32). neurotrasmettitori ed agenti farmacolo-
L’importanza del sistema nervoso ente- gici interferiscono con il fisiologico fun-
rico è dimostrata dal fatto che una va- zionamento del LES.
gotonia tronculare non interferisce con
la pressione di chiusura a riposo, né Anatomia dello stomaco
abolisce la peristalsi.
Inoltre l’iniezione di tossina botulinica Lo stomaco
o di atropina produce un calo marcato Lo stomaco è un organo che ha lo sco-
del tono del LES a riposo, dimostrando po d’immagazzinare, omogeneizzare e
che esso è determinato dall’attività di si- rimescolare il bolo alimentare, prose-
napsi colinergiche (33). guire i processi digestivi ed immettere
Il neurotrasmettitore responsabile del gradualmente il bolo nel duodeno.
rilasciamento dello sfintere esofageo in- Si colloca nell’addome superiore, cau-
feriore è invece una combinazione del dalmente al diaframma, in continuità
polipeptide intestinale vasoattivo (VIP) con l’esofago prossimalmente e con il
ed ossido nitrico. duodeno distalmente. È un organo ca-
La pressione a riposo del LES è dinamica vo, a tonache sovrapposte, costituito,
e varia continuamente, anche da minuto dall’esterno all’interno, da una tonaca
a minuto, per effetto di numerosi fattori. sierosa, una muscolare (composta da
Tra essi la quantità e la qualità del cibo fasci longitudinali, circolari ed obliqui),
ingerito, ma anche altri fattori, quali il una tonaca sottomucosa, una muscola-
fumo di sigaretta e la distensione gastri- ris mucosae ed infine un rivestimento
ca. Il primo fa decrescere sensibilmen- mucoso, costituito da epitelio cilindrico
te la pressione a livello dello sfintere, semplice con orletto a spazzola.
mentre nel secondo caso, in condizio- Lo stomaco viene suddiviso in: cardias,
ni normali, il LES risponde all’incremen- corpo, fondo, antro e piloro. Quest’ulti-
to della pressione intra-addominale au- mo rappresenta la parte più distale e tu-
mentando la propria pressione a riposo, bulare, con una spessa parete muscola-
mantenendosi sempre superiore alla re che costituisce lo sfintere pilorico.
46 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
Fondo
Esofago
Cardias
Strato
longitudinale
Sfintere (esterno)
Orifizio
pilorico pilorico Strato
Piccola circolare
Duodeno curva (intermedio)
I tre strati della
Strato muscolatura liscia
obliquo
(interno)
Corpo
gastrico
Grande
curva
Piloro
Pieghe gastriche
Figura 10 Lo stomaco.
La mucosa dello stomaco appare come sime alla “piccola curvatura” dello sto-
una superficie vellutata, d’aspetto luci- maco (che rappresenta il margine supe-
do per via del muco che la ricopre, di riore dell’organo), ove si osservano due
colore rosa-grigiastro, più pallida a li- pieghe principali, che delimitano fra di
vello di cardias, antro e piloro. Nella re- loro una docciatura, chiamata: via ga-
gione del corpo si solleva in pliche a di- strica breve. Essa conduce direttamen-
rezione prevalentemente longitudinale, te dall’imbocco esofageo al piloro.
più irregolari a livello del fondo, e di- Nello stomaco disteso le grossola-
stendibili in condizioni di riempimento. ne pliche longitudinali scompaiono
In tutto il fondo ed il corpo le pieghe in massima parte ed appare eviden-
sono unite da tratti anastomotici assai te un altro disegno della mucosa, per-
variabili, che determinano un “disegno” manente, e che non scompare anche
a maglie allungate: esso muta notevol- in condizioni di massima distensione.
mente nel corso dei differenti stati fun- Si tratta di sottili solchi di varia profon-
zionali del viscere. Si trovano tuttavia dità, anastomizzati a rete, che delimi-
alcune plicature più costanti per forma tano areole a contorni poligonali, lieve-
e per sede: vanno segnalate quelle pros- mente mammellonate, dell’ampiezza
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 47
HCI 100-150 mM
H+ CI-
- H+ CI-
K+ Mast-cellule Cellule
1 Secrezione di
Cellule 1 messaggeri di parietali
parietali ATP attivazione dei Ca3+
+ 3 canali Fosforilazione diproteica
H
Proteinchinasi A Ca2+ Proteinchinasi C
H2CO3
K+ HCO-3 IP DAG
CI ATP cAMP PIP
Na+ CO + H O CI
2 2 2
ATP
ISF: + 1. Recettore 3. Recettore 2. Recettore
4 di H2 della gastrina di ACH HCO
Na+
(HCO3) 24
Sangue (Na+) 140 metabolica CO2 Gastrina Istamina Gastrina ACTh
Produzione di HCI Stimolazione ormonale
presenza del bolo alimentare, stimo- I fattori protettivi che impediscono al-
la la produzione di gastrina (per la l’acido cloridrico ed alla pepsina di dan-
presenza di peptidi) e determina sti- neggiare la mucosa gastroduodenale
molazione vagale, con conseguente sono molteplici:
liberazione di acido cloridrico. • Il muco, prodotto dalle cellule ca-
• Nella fase intestinale le proteine, i liciformi mucipare disseminate nel-
peptoni e gli aminoacidi che ven- la mucosa di tutto lo stomaco, e di
gono assorbiti a livello del duodeno colletti ghiandolari, forma un film
stimolano la secrezione idrogenio- protettivo che ostacola meccanica-
nica tramite induzione al rilascio di mente la retrodiffusione di macro-
gastrina, e tramite l’enteroxantina, molecole, tra cui la pepsina stessa.
prodotta dal tenue stesso. • Il bicarbonato, secreto dalle cellu-
Tra gli altri fattori che interferiscono con le epiteliali, penetra nel gel muco-
la produzione di HCl vanno ricordati il so, creando un gradiente progressivo
caffè, le bevande alcoliche, il latte ed i nello spessore di questo, che va dal
brodi di carne, che stimolano la secre- pH 6 del versante epiteliale al pH 1
zione acida, mentre grassi e carboidra- del versante luminale. In tal modo il
ti la inibiscono. film mucoso protettivo rallenta la re-
La regolazione a feedback della secre- trodiffusione degli idrogenioni, pur
zione acida avviene tramite la somato- non impedendola del tutto.
statina, secreta dalle cellule D che so- • Oltre al gradiente del pH, il film mu-
no dislocate assieme alle cellule G nella coso possiede un potenziale elettri-
mucosa dell’antro pilorico. Tali cellule co con una differenza di potenzia-
possiedono recettori per gli ioni H+ en- le di circa 40 mV tra la mucosa ed
doluminali e, tramite la somatostatina, il lume. Questo gradiente elettrico
inibiscono sia la secrezione di gastrina, ostacola la diffusione di ioni carica-
sia quella dell’acido cloridrico. ti positivamente verso la membrana
Un altro inibitore della secrezione di HCl (e pertanto ostacola la retrodiffusio-
è rappresentato dalla secretina, prodotta ne degli idrogenioni).
dalle cellule S duodenali quando il pH • L’adesività delle cellule della muco-
del lume duodenale si abbassa. sa gastrica la rendono impermeabile
Il rapporto tra funzione delle cellule all’acqua e, conseguentemente, agli
S e fase intestinale, entrambe di perti- ioni H+.
nenza duodenale, trova ragione nel fat- • Altro fattore protettivo è l’elevato
to che se nel lume duodenale giungono turnover cellulare della mucosa gastri-
polipeptidi ancora non del tutto dige- ca, che consente il rapido ricambio di
riti si attiva un’ulteriore liberazione di cellule, eventualmente danneggiate.
HCl, mentre quando nel lume duode- • Le prostaglandine E, prodotte nello
nale giungono troppi idrogenioni la se- stomaco, stimolano la produzione di
crezione acida viene inibita. muco e di bicarbonato.
52
Tabella 4.
La nuova definizione e classificazione delle sindromi da reflusso
Il reflusso si manifesta:
Nel 60-70% dei casi come una sindrome extraesofagea.
Nel 20-30% con un’esofagite erosiva.
Nel 6-10% con un esofago di Barrett.
GERD: Sindromi esofagee LPR: Sindromi extraesofagee
Sindromi Sindromi con Associazione Associazione
sintomatiche danno esofageo certa possibile
Sindrome tipica da reflusso Esofagite Tosse da reflusso Faringite cronica
Sindrome “atipica” da Stenosi Laringite Sinusite idiopatica
reflusso con dolore toracico posteriore da
o con disfagia esofagea reflusso
Esofago di Asma da reflusso Fibrosi polmonare
Barrett idiopatica
Adenocarcinoma Erosione dentale Otite media
esofageo da reflusso ricorrente
Epidemiologia del reflusso faringo-laringeo 53
Se i dati epidemiologici della GERD so- tre il restante 60,8% denunciava solo
no oggi ampiamente documentati, allo sintomi “otorinolaringoiatrici”.
stato attuale mancano studi su inciden- I numeri che abbiamo appena riportato
za e prevalenza delle sindromi extra- dimostrano allora un dato di importan-
esofagee da reflusso. za assoluta: la patologia predominante
La variabilità dell’incidenza reale del nei nostri pazienti risulta proprio essere
LPR, documentata nei pochi studi pub- la patologia da reflusso (38).
blicati a riguardo, è legata essenzialmen- Nel professionista della voce, ed in modo
te all’assenza, fino ad oggi, di opinioni particolare nel cantante professionista, il
condivise a proposito del suo ruolo pa- reflusso laringo-faringeo rappresenta un
togenetico o favorente nelle patologie problema di frequente riscontro.
croniche delle vie aeree (35). Un recente studio multicentrico, con-
dotto su un vasto campione di coristi
Secondo Koufman et al., manifestazioni
d’opera, ha messo in evidenza un’in-
a carico delle vie aerodigestive superio-
cidenza di sintomi riferibili alla GERD
ri di un LPR si possono riscontrare nel
quasi doppia, rispetto alla popolazione
50% di tutti i pazienti disfonici (36).
generale (42% contro 25%). GERD e
In generale il 10% dei pazienti che si ri-
LPR debbono pertanto essere oggi con-
volgono allo specialista ORL ha sintomi siderate come patologie “professionali”
correlabili alla GERD (37). del cantante (39).
Degli oltre 13500 pazienti trattati pres- Ulteriori studi epidemiologici saranno
so il Centro di Videolaringostrobosco- necessari per chiarire definitivamente
pia delle Vie Aerodigestive Superio- l’incidenza e la prevalenza delle pato-
ri “Enrico De Amicis” dal 1995 ad oggi logie correlate al reflusso, ed il suo im-
abbiamo avuto modo di riscontrare una patto nella patogenesi delle più comuni
prevalenza di quadri endoscopici com- patologie croniche delle vie aerodige-
patibili con una laringite cronica poste- stive superiori, specie in conseguenza
riore da LPR pari al 32,1%. Tra questi dei recenti consensi comuni a riguardo,
pazienti solo il 39,2% mostrava anche raggiunti grazie agli ultimi meeting in-
sintomi e segni gastroenterologici, men- ternazionali.
54
Fisiopatologia ed
eziopatogenesi del reflusso
Fisiologicamente, il reflusso gastroeso- • Angolo di His, costituito dall’angolo
fageo è impedito da una serie di mec- acuto tra il margine inferiore sinistro
canismi di difesa: dell’esofago e il fondo gastrico.
• La barriera antireflusso è normal- Alla funzione della barriera contribui-
mente costituita da una serie di strut- sce una struttura dinamica funziona-
ture anatomiche che controllano la le: lo sfintere esofageo inferiore (lower
frequenza ed il volume del normale esophageal sphincter – LES). Esso possie-
reflusso acido (40). de un’attività contrattile essenzialmente
• La clearance acida endoluminale riflessa, ma anche autonoma in risposta
agisce riducendo il tempo di contat- a specifici stimoli neuro-ormonali.
to tra il succo gastrico e la muco- Il mantenimento della pressione tonica
sa delle vie digestive superiori, e si del LES è frutto di un controllo nervo-
realizza attraverso la peristalsi eso- so estrinseco e di un controllo nervo-
fagea, la forza di gravità e la secre- so intrinseco.
zione salivare e ghiandolare esofa- Il controllo nervoso estrinseco si espli-
gea (41). ca attraverso fibre nervose eccitatorie
• I fattori di resistenza epiteliale ten- che partono dal tronco (nucleo ambi-
dono a limitare il danno, durante il guo e nucleo motore dorsale del vago) e
contatto tra l’acido di provenienza che decorrono lungo il nervo vago, e at-
gastrica e la mucosa stessa. traverso fibre adrenergiche che origina-
La barriera antireflusso è composta da no nei gangli cervicali e paravertebrali.
alcune strutture anatomiche che con- Il controllo nervoso intrinseco è assi-
corrono staticamente alla sua funzione: curato dal sistema nervoso gastroenteri-
co, una fitta rete di neuroni, ampiamen-
• Membrana freno-esofagea.
te anastomizzati tra loro, che ricevono
• Tratto esofageo intra-diaframmatico. impulsi dalla mucosa esofagea, li mo-
• Lunghezza della porzione intra- dulano con impulsi estrinseci, e danno
addominale dell’esofago. poi ordini motori alla muscolatura del-
• Bretella di Laimer (fibre provenien- l’esofago sia per controllare la peristal-
ti dallo stomaco, che formano una si, sia per controllare gli sfinteri esofa-
bretella attorno all’esofago distale, gei (32).
contribuendo a mantenere l’angolo Mentre la pressione intragastrica a ripo-
acuto di His). so è di 5 mmHg, la pressione intraeso-
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 55
Muscolatura striata
Pressione dello sfintere esofageo
superiore (UES) # 100 mmHg
Pressione intraesofagea = -5 mmHg
Muscolatura liscia
Figura 12 Distribuzione della pressione nella prima parte del tratto gastroenterico (da Sataloff, Vol. 2).
56 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
odontogena, tonsillite linguale, faringi- zione della mucosa esofagea, nei con-
te cronica, otite media, ipertrofia ade- fronti degli insulti acidi e, soprattutto,
noidea, sinusite, rinite, poliposi nasale, peptici.
stenosi coanale e, indirettamente, attra- Inoltre, la laringe manca, a livello corda-
verso l’edema mucoso del tratto oro- le di una clearance muco-ciliare (CMC),
faringo-laringeo che genera, roncopa- presente invece a livello delle basse vie
tia e apnee notturne (60-62). aeree. Nella glottide umana la funzio-
Numerose lesioni cordali acquisite, ne della clearance muco-ciliare riguarda
inoltre, presentano un tasso d’inciden- fondamentalmente l’epitelio cilindrico ci-
za nettamente superiore nei pazienti liato della commessura posteriore. Nel-
con LPR, rispetto ai non reflussori. l’uomo sono molto evidenti le vie della
Nella patogenesi di LPR più che di ve- CMC nella trachea, dirette in alto, con
ro e proprio reflusso acido si trattereb- verso antero-posteriore atto a raggiunge-
be di reflusso di gas acidi, contenuti re la regione commessurale posteriore.
nello stomaco, che tendono a genera- Lo scopo di tale disposizione è quel-
re un quadro d’irritazione cronica del- lo di orientare i flussi di muco delle
le regioni glottica e sovraglottica po- vie respiratorie inferiori verso l’ipofa-
steriori. ringe, destinandolo alla deglutizione.
La sintomatologia può manifestarsi in Nell’uomo manca una vera e propria
forma episodica, con periodi di acuzie CMC glottica (3).
e di remissione, in relazione allo stress, Se normalmente possono accadere sino
all’attività fisica ed all’alimentazione. a 50 episodi di reflusso gastroesofageo,
Probabilmente anche lo sfintere eso- senza che compaia una patologia esofa-
fageo superiore (UES), la cui funzione gea, sono sufficienti pochi episodi di LPR
è quella di chiudersi quando minime alla settimana per generare un danno al-
quantità di acido entrano in contatto le strutture faringo-laringee (64). Il danno
con la mucosa faringea, al fine di evita- faringo-laringeo, inoltre, si manifesta già
re ulteriori esposizioni all’acido cloridri- a pH 5, invece che a pH 4, livello pHme-
co, gioca un ruolo determinante nella trico considerato indicativo (51).
patogenesi delle manifestazioni extra- Mentre le lesioni tipiche della GERD
esofagee del reflusso. sono prevalentemente causate dall’aci-
I pazienti con LPR sono reflussori diur- do cloridrico, quelle che predominano
ni, in posizione seduta, con esposi- il corso di LPR sono generate sia dal-
zione acida breve e non manifestano l’HCl, sia dalla pepsina attivata. Nelle
dismotilità esofagea o una clearance manifestazioni extraesofagee del reflus-
prolungata. Inoltre, solamente un ter- so, dunque, l’acido agisce sia da agente
zo di questi soggetti è colpito da eso- patogenetico, sia da promotore, attivan-
fagite (63). do il pepsinogeno in pepsina (cosa che
Certamente la mucosa faringo-larin- avviene per valori di pH uguali o infe-
gea non dispone dei fattori di prote- riori a 5) (51).
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 61
• Sovrappeso.
Tabella 7
• Abitudini voluttuarie (alcool, fumo,
Differenze tra GERD e LPR consumo di dolciumi).
GERD LPR • Abituale tendenza a ricorrere, in cor-
so di fonastenia o di disodia, a rime-
Obesità -
di “fai da te” (tisane, inalazione di
Alterazione Clearance esofagea cortisonici, FANS).
clearance esofagea normale
• Ansia e stress da prestazione.
Alterazioni Normale motilità
motilità esofagea esofagea • Consumo di bevande gassate e vini
frizzanti.
Clinostatismo Ortostatismo
• Tecnica vocale (incremento della
Incontinenza LES Incontinenza UES
pressione addominale, protratto nel
Episodi prolungati Frequenti brevi tempo, per eccessiva sollecitazione
di reflusso episodi di reflusso
diaframmatica).
Reflusso liquido Reflusso gassoso In definitiva le differenti modalità di
abbondante comparsa di GERD e LPR, i diver-
Danno da acido Danno da acido si meccanismi eziopatogenetici, i fat-
e da pepsina tori di rischio sono parzialmente so-
vrapponibili tra le due entità cliniche,
Tra i fattori di rischio che giustificano la ma soprattutto, come s’illustrerà più
maggiore incidenza delle manifestazio- avanti, i differenti cortei sintomatolo-
ni del reflusso nel professionista vocale, gici e le dissimili risposte al trattamen-
ed in particolare nel cantante d’opera, to medico, tali da giustificare schemi
vanno ricordati: terapeutici ben distinti, consentono di
• Abitudine a cenare in tardo orario, definire il LPR non come una sempli-
dopo l’esibizione e comunque poco ce estensione prossimale della malat-
tempo prima di coricarsi. tia da reflusso gastroesofageo, ma co-
• Sonno spesso irregolare, legato al- me un’entità nosologica ben distinta
la necessità di effettuare, in corso ed autonoma, che deve prevedere un
di tournee, continui viaggi e sposta- preciso iter diagnostico ed un tratta-
menti. mento mirato (36, 65-68).
62
Alterazioni
anatomo-patologiche
delle vie aerodigestive
superiori in corso di LPR
Le lesioni extraesofagee sono principal- • Acidificazione degli spazi intercellu-
mente causate dal contatto diretto di lari e del citosol con perdita d’inte-
materiale acido con una mucosa non grità cellulare. In tale fase sono rile-
adeguatamente protetta, quale quel- vabili microscopicamente edema e
la di rivestimento di laringe, orofarin- necrosi tissutale (terzo stadio).
ge, rinofaringe, trachea, seni paranasali A livello della mucosa interaritenoi-
ed orecchio medio. Recentemente si sta dea, in particolare, l’abbassamento del
consolidando l’ipotesi che il danno tis- pH intercellulare determina aumento
sutale che caratterizza le sindromi ex- della concentrazione ionica intracellu-
traesofagee da reflusso sia indotto dalla lare, con conseguente edema cellulare
pepsina, mentre solo occasionalmente da incremento della pressione osmo-
il danno è sostenuto da sostanze alcali- tica e necrosi per rottura della mem-
ne, di derivazione bilio-pancreatica. brana cellulare. Il passaggio dal dan-
In funzione del pH e del tempo di con- no microscopico, tipico delle forme
tatto della sostanza acida con la muco- non erosive, a quello macroscopico,
sa, si assiste a: avviene tramite infiltrazione da par-
te di cellule infiammatorie all’interno
• Iniziale rottura delle barriere cellula-
dell’epitelio danneggiato e degli stra-
ri con retrodiffusione di ioni H+ nel-
ti subepiteliali. Tali elementi cellula-
l’epitelio di rivestimento (primo sta-
ri, richiamati da citochine e chemio-
dio).
chine rilasciate dalle cellule epiteliali
• Aumento della permeabilità epitelia- stesse, hanno il compito di rimuovere
le intercellulare, conseguente al dan- i residui necrotici, ma la loro azione
no dei complessi giunzionali della è fortemente aspecifica ed è alla base
cellula, ma non ancora della com- dell’ampliamento del danno infiamma-
ponente cellulare stessa. Si osserva torio epiteliale.
pertanto dilatazione degli spazi in- In particolare a livello della mucosa re-
tercellulari con integrità citologica spiratoria si osservano infiltrazioni a ca-
(secondo stadio). rattere linfocitario e granulocitario, che
Alterazioni anatomo-patologiche in corso di LPR 63
Sintomatologia
della sindrome esofagea
da reflusso
Nella patologia da reflusso gastroesofa- Il rigurgito acido è il ritorno senza sfor-
geo vanno distinte tre categorie di sin- zo di materiale acido dallo stomaco si-
tomi: sintomi tipici da coinvolgimento no alla faringe o alla cavità orale. Non
esofageo, sintomi “atipici” da coinvol- è associato a nausea, conati di vomito
gimento esofageo ed infine sintomi o contrazioni addominali ed è spesso
extraesofagei. Questi ultimi, non ne- provocato da variazioni della postura.
cessariamente presenti in associazione Quando associato a pirosi retrosternale,
alle altre 2 categorie sintomatologiche, è fortemente indicativo di GERD, men-
sono caratteristici del reflusso laringo- tre quando si presenta in modo isolato
faringeo. può essere associato ad esofago di Bar-
I caratteristici sintomi da compromissio- rett (in cui la sensibilità all’acido è note-
ne esofagea sono rappresentati da: volmente ridotta) o ad acalasia.
Spesso il paziente reflussore accusa fre-
• Dolore epigastrico e pirosi retroster-
quenti e ripetute eruttazioni acide, in-
nale.
volontarie, di derivazione gastrica, spe-
• Rigurgito acido. cie in clinostatismo.
• Frequenti eruttazioni. A questi sintomi si aggiungono, sem-
La pirosi retrosternale è un dolore bru- pre nel reflusso classico, altri sintomi di
ciante sottosternale e retrosternale che natura esofagea, ma atipici, che spesso
compare a breve distanza di tempo do- rappresentano l’unico corteo sintoma-
po ingestione di cibo (circa 30-60 mi- tologico della patologia:
nuti dopo i pasti), in associazione o • Dolore toracico non cardiaco.
meno a rigurgito acido di alimenti par- • Disfagia.
zialmente digeriti, ed irradiato superior- Il dolore toracico non cardiaco fu de-
mente verso l’orofaringe. Per quanto la scritto per la prima volta durante la
pirosi sia il sintomo più frequentemen- guerra civile americana, quando il Dr.
te lamentato dai pazienti con GERD, es- Jacob Mendez Da Costa visitò un giova-
so non è patognomonico della malattia ne soldato che lamentava dolore toraci-
da reflusso, in quanto può presentarsi co, dispnea e palpitazioni. Data la gio-
anche in altre condizioni cliniche, quali vane età del paziente il medico escluse
l’acalasia esofagea. una possibile causa cardiaca della sin-
Sintomatologia della sindrome esofagea da reflusso 65
tomatologia e descrisse la sindrome co- tamento del transito del bolo alimen-
me “cuore irritabile” (70). Nel 1892 Sir tare nel lume esofageo, conseguente a
William Osler coniò il termine di “eso- stenosi peptiche. A differenza della di-
fagismo” per descrivere i sintomi lega- sfagia associata a disordini motori del-
ti allo spasmo esofageo (71), mentre fu l’esofago non possiede mai carattere in-
nel 1911 che Hertz, per primo, riuscì a termittente e viene riferita a livello del
riprodurre il sintomo, causando disten- terzo inferiore dell’esofago. Clinicamen-
sione esofagea grazie ad un palloncino te è indistinguibile da altre forme di ste-
gonfiabile (72). nosi organica e talora può associarsi ad
Il dolore d’origine esofagea può talora odinofagia, specie in caso d’ingestione
essere indistinguibile, per tipologia ed di bocconi particolarmente voluminosi.
intensità, dal dolore toracico, caratte- Nella GERD, tuttavia, si può avere anche
ristico dell’angina pectoris, ma a diffe- una disfagia per solidi e liquidi, dovuta a
renza di esso è tipicamente postpran- disordini motori, secondari ad esofagite
diale, esacerbato in clinostatismo e nel erosiva, a esofago di Barrett, ma anche a
decubito sul fianco destro, spesso asso- sclerodermia. In tal caso il sintomo può
ciato ad altri sintomi legati al reflusso, essere intermittente e si può localizzare
e responsivo al trattamento con antia- a qualunque livello dell’esofago.
cidi. Il sintomo può essere generato an- Tra gli altri sintomi che possono asso-
che da disordini motori esofagei, asso- ciarsi alla GERD vanno ricordati la scia-
ciati a spasmi dell’esofago. lorrea “a getto” (waterbrush), ovvero
La disfagia meccanica d’origine esofa- l’improvvisa comparsa di abbondan-
gea è lentamente ingravescente, costan- te quantità di saliva in bocca a seguito
te, post-deglutitoria e associata a inge- di pirosi, attivata da riflesso vagale do-
stione di cibi solidi. Essa viene riferita po abbassamento del pH nel lume oro-
come una sensazione di arresto o di faringeo, il singhiozzo da spasmo dia-
difficoltosa progressione del bolo, nel frammatico conseguente a stimolazione
tratto compreso fra regione cervicale, dei nervi frenici e, raramente, l’emorra-
ed epigastrica e si realizza per rallen- gia massiva da ulcera peptica esofagea.
Tabella 8
Sintomatologia della sindrome esofagea da reflusso
Sintomatologia della
sindrome extraesofagea
da reflusso
La sintomatologia legata alla sindrome La tosse è spesso citata come il primo
extraesofagea da reflusso raramente si sintomo dell’interessamento faringo-la-
associa ai classici sintomi della GERD. ringeo da reflusso e spesso assume ca-
rattere cronico persistente. Il reflusso, in-
sieme con la postnasal drip sindrome e
Tabella 9 con l’asma, rappresenta una delle cause
Sintomatologia della sindrome più frequenti di tosse cronica. Essa è fre-
quentemente, secca, stizzosa, mattutina
extraesofagea da reflusso
o notturna, spesso persistente ed asso-
Tosse ciata a vago dolore puntorio ipofaringo-
Faringodinia laringeo. Si manifesta spesso dopo i pa-
sti ed è generata dall’effetto diretto del
Disfonia mattutina, disfonia da sforzo, reflusso acido con la mucosa tracheale,
fonastenia in particolare a livello del cono ipoglotti-
Senso di bolo faringeo
co, oppure da riflesso vagale a partenza
esofagea. La tosse da LPR avviene in po-
Scialorrea sizione eretta, anche se alcuni pazienti
Disfagia ne soffrono durante le ore notturne, e in
molti casi l’esordio consegue ad un epi-
Eccessiva secrezione mucosa
sodio di bronchite acuta infettiva.
Dispnea La disfonia è di tipo cronico ed intermit-
tente e si associa, nelle forme lievi, a:
Roncopatia
• Jatus posteriore da lieve (e riscontra-
Anomalie del sonno bile solamente nell’emissione di note
Emoftoe acute) a più marcato, associato a in-
completa adduzione delle aritenoi-
Alitosi
di, rivestite da mucosa edematosa e
Eruttazioni frequenti succulenta.
Odinofagia • Cordite posteriore, associata ad ipe-
remia delle regioni glottica e sovra-
Otalgia
glottica posteriori.
Sintomatologia della sindrome extraesofagea da reflusso 67
• Aritenoidite, con difficoltà d’intona- steriore rendono le corde stesse più fa-
zione iniziale (difficoltà di “messa in cilmente suscettibili al danno da fono-
nota” nel cantante per ritardo addut- trauma.
torio). Non infrequenti sono, ad esempio, i ca-
• Ristagno di secrezioni mucose a li- si di cordite emorragica da sforzo vo-
vello del piano glottico, con conse- cale improvviso, in soggetti con varici
guente rumore sovrapposto al suo- cordali da LPR.
no laringeo. Il senso di bolo faringeo viene talora
La disfonia da laringite cronica poste- confuso con la disfagia ed è la sensa-
riore si caratterizza, dunque, da fuga zione di un corpo estraneo, di “muco”
d’aria d’intensità variabile, soprattutto o di una tumefazione, a livello ipofa-
all’inizio della fonazione, peggiore al ringo-laringeo. Molti pazienti lo defini-
mattino e dopo clinostatismo, con ru- scono come “muco in gola”. Talora la
more sovrapposto, difficoltà d’intona- localizzazione del globo faringeo può
zione, instabilità della frequenza fon- essere più alta, a sede orofaringea, op-
damentale, riduzione della tessitura sui pure rinofaringea.
toni acuti, frequenti breaks vocali e fo- Il bolo faringeo, spesso molto fastidio-
nastenia. so, rappresenta il primo sintomo, a vol-
Con il perdurare della sintomatologia, te l’unico, della sindrome extraesofa-
specie in caso di surmenage, il pazien- gea da reflusso e consegue allo spasmo
te si trova costretto, per vincere il do- del muscolo cricofaringeo, che si rea-
lore puntorio scatenato dalla fonazione, lizza precocemente come riflesso, sen-
ad adottare strategie posturali e metodi- za necessità di acidificazione della fa-
che fonatorie scorrette. Questo vale so- ringe stessa (73).
prattutto per i professionisti della voce, La sensazione di corpo estraneo causa
quali attori, cantanti, insegnanti ed ora- necessità di continui e ripetuti atti de-
tori, sottoposti a surmenage. S’introdu- glutitori, riflessi o volontari, al fine di
ce, in tal modo un vero e proprio “mal- eliminarlo, ma tende a ricomparire do-
menage acquisito”, comparso a seguito po alcuni secondi dalla deglutizione.
della situazione infiammatoria, in quali- Caratteristica è, inoltre, la continua ne-
tà di meccanismo di compenso. cessità, da parte del paziente, di “schia-
Tale malmenage, rappresentato essen- rirsi la voce” (raclage).
zialmente da modalità di fonazione La scialorrea non è estremamente co-
ipercinetiche, può produrre, nel tem- mune nel LPR, mentre si manifesta più
po, lesioni cordali più evidenti e che frequentemente nella GERD, e conse-
coinvolgono i terzi medio ed anteriore gue ad attivazione di un riflesso vagale,
delle corde vocali, sotto forma di nodu- da abbassamento del pH a livello del
li, cisti e, soprattutto, polipi, anche in lume faringeo. Si tratta di un importan-
considerazione del fatto che le lesioni te meccanismo di compenso, in quanto
cordali in corso di laringite cronica po- il bicarbonato salivare rappresenta uno
68
dei fattori principali della clearance aci- Nelle forme più severe, associate ad
da endoluminale esofagea. ulcerazione della mucosa, si possono
L’incremento della secrezione muco- avere saltuari episodi di emoftoe.
sa rappresenta un meccanismo difen- Ai sintomi elencati si possono talora as-
sivo inefficace, da parte delle ghiando- sociare altri e più sfumati quadri sin-
le salivari accessorie, presenti in tutto il tomatologici, che includono ripetute
tratto delle vie aerodigestive superiori. eruttazioni, odinofagia scatenata dal-
Nel paziente reflussore si osserva un di- l’ingestione di alimenti piccanti o ad
screto aumento delle secrezioni muco- elevata temperatura, otalgia frequente.
se (molto raramente abbondante), che Oltre alle manifestazioni faringo-larin-
si traduce nel frequente ristagno di pic- gee prese in esame si ricorda come il
coli depositi di muco a livello del piano reflusso si associ alla comparsa di asma
glottico, spesso presente nelle fasi ini- bronchiale quale causa principale, op-
ziali della fonazione e prontamente eli- pure in qualità di fattore irritativo, scate-
minato grazie al raclage. nante le singole crisi asmatiche. L’80%
La disfagia associata a LPR è una disfa- dei soggetti adulti asmatici mostra ano-
gia “alta”, o faringea, caratterizzata da malie pH-metriche e il 77% dei pa-
difficoltà ad iniziare la deglutizione e
zienti con diagnosi di asma bronchiale
scatenata dall’ingestione di cibi solidi
presenta sintomi e segni, legati al reflus-
o liquidi. Essa va differenziata dalla di-
so. Nonostante questo evidente lega-
sfagia meccanica postdeglutitoria, tipi-
me tra le due patologie, la relazione
ca della GERD.
di causa-effetto tra asma e LPR non è
La dispnea è frequentemente rappre-
ancora stata dimostrata in modo uni-
sentata da crisi dispnoiche in clinosta-
tismo, spesso notturne, con senso di voco. In particolare, come già discus-
“fame d’aria” da laringospasmo paros- so nell’ambito della fisiopatologia delle
sistico. Esso si manifesta con improvvi- manifestazioni del reflusso, non è chia-
sa, vigorosa, prolungata ed involontaria ro quale dei due disturbi induca l’altro e
adduzione delle corde vocali, senza se- viceversa. Alcuni autori ipotizzano che
gni prodromici, e rappresenta un rifles- il reflusso sia secondario all’asma e ori-
so protettivo conseguente ad attivazio- gini da cambiamenti nella pressione del
ne del nervo laringeo superiore (branca LES, provocati dall’aumentata pressio-
afferente) in condizioni di pH pari a 2,5 ne intratoracica presente in corso di cri-
o inferiori (74,75). si asmatica, mentre altri ritengono più
Il laringospasmo può associarsi ad ano- probabile che il reflusso laringo-farin-
malie del sonno, essendo talora d’entità geo agisca da fattore scatenante o ag-
tale da causare il risveglio del soggetto. gravante l’asma non allergico.
Anche la roncopatia, facilitata dall’ede- Frequentemente, inoltre, il paziente
ma diffuso della mucosa ipofaringea ed asmatico non soltanto non viene in-
orofaringea, può condizionare il riposo dagato dal punto di vista della possibi-
notturno. le presenza di un LPR, ma viene inol-
Sintomatologia della sindrome extraesofagea da reflusso 69
Manifestazioni
otorinolaringoiatriche
del reflusso nell’infanzia
Il reflusso gastroesofageo è comune nel- differenti, rispetto a quelli che caratte-
l’età infantile, tanto che nei primi 3 me- rizzano il reflusso, conclamato o atipi-
si di vita extra-uterina il rigurgito post- co, nell’adulto.
prandiale rappresenta, ad esempio, un • Stenosi laringotracheali della com-
evento fisiologico, che si manifesta gra- messura posteriore e del tratto sovra-
datamente con frequenza sempre mino- glottico posteriore con conseguente
re, fino a scomparire intorno a un anno laringospasmo notturno e sindrome
d’età. Tale progressiva scomparsa del ri- delle apnee notturne.
gurgito si associa alla maturazione del • Laringomalacia, tipica del periodo
LES e all’acquisizione dell’ortostatismo. neonatale e caratterizzata da pro-
Il fenomeno può tuttavia persistere du- lasso dei tessuti sovraglottici verso
rante la vita pediatrica a causa di in- la rima glottica, accentuata dalla po-
competenza della barriera anti-reflus- sizione prona e ridotta in posizio-
so, di aumento del numero di TLESR, ne supina e durante il pianto. Il fe-
oppure di deficit morfo-funzionali de- nomeno è sostenuto da lassità della
gli sfinteri. Circa il 90-95% dei bambi- cartilagine tiroidea, ma si associa a
ni con rigurgito ha una GERD patologi- GERD nel 50% dei casi.
ca. Di essi il 60% guarisce clinicamente • Disfunzione tubarica con otite me-
entro i 18 mesi d’età, senza necessità di dia secretiva ricorrente, o persistente.
trattamento. Oltre alle ben note cause che giustifi-
Dopo il primo anno di vita, la persisten- cano l’elevata incidenza di fenomeni
za di sintomi, quali rigurgito e vomito, disventilatori a carico dell’orecchio
non limitati al periodo post-prandiale medio durante l’infanzia, si ricono-
ed associati a ritardo nell’accrescimen- sce oggi al reflusso faringo-laringeo
to e a disturbi comportamentali, quali un ruolo patogenetico rilevante, giu-
irritabilità, pianto immotivato, difficoltà stificato anche dall’evidenza che nel
ad addormentarsi con risvegli improvvi- secreto, tipico del glue ear, si trova-
si, deve far supporre l’esistenza di un re- no tracce di HCl, pepsina e pepsi-
flusso gastroesofageo. nogeno.
Quando la GERD si manifesta nel bam- • Rinosinusite cronica, come espres-
bino, si presenta con sintomi e segni sione di qualsiasi condizione, in gra-
Manifestazioni otorinolaringoiatriche del reflusso nell’infanzia 71
Diagnosi di sindrome
extraesofagea da reflusso
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) le, ma si tratta di un riscontro non ne-
è stata per anni l’esame di base per la cessariamente predittivo di reflusso.
diagnosi di reflusso, indicato addirittu- La manometria esofagea riveste un ruo-
ra come indagine di I livello nello stu- lo marginale nella diagnosi della GERD,
dio della GERD. L’esperienza clinica ac- ma è particolarmente utile per valuta-
quisita negli anni ha tuttavia dimostrato re il grado di alterazione della motili-
che di tutti i soggetti con reflusso ga- tà del corpo esofageo ed il tono basale
stroesofageo accertato l’endoscopia ri- del LES. Inoltre, nell’ipotesi di una cor-
sulta clinicamente dimostrativa solo nel rezione chirurgica della beanza sfinteri-
50-60% dei casi, e che raramente so- ca, indica in fase pre-operatoria il grado
no rilevabili segni clinici specifici della d’insufficienza funzionale dello sfintere,
GERD, il più delle volte evidenziando- condizionando la procedura chirurgica.
si quadri clinici banali riferiti ad ipere- Infine, la manometria esofagea viene
mia della mucosa esofagea oppure al- impiegata nel follow-up del trattamento
la presenza di piccole e multiple aree chirurgico del reflusso gastroesofageo,
erosive. per valutare a distanza di tempo il gra-
Inoltre, mentre tutti i soggetti con dia- do di continenza cardiale.
gnosi di GERD presentano alterazio- Attualmente l’impiego di metodiche
ni all’EGDS, solo una minima quota di più sofisticate, quali la scintigrafia
pazienti con sindrome extraesofagea da con gamma camera, ha mostrato ca-
reflusso presenta analoghi rilievi endo- renze applicative, evidenziando un re-
scopici. flusso gastroesofageo solo nel 30% dei
Altrettanto incostante appare l’utilità pazienti con diagnosi endoscopica pre-
diagnostica della radiologia. gressa di GERD.
Lo studio del transito esofageo con Il monitoraggio multicanale dell’im-
pasto baritato è certamente affidabi- pedenza esofagea è utile nel defini-
le nell’individuare la presenza di una re la motilità esofagea e la capacità di
GERD e nel dare informazioni con buo- progressione del bolo alimentare nel
na approssimazione sulla motilità e sul- contesto del lume esofageo, ma per via
la clearance esofagea, ma non sempre del fatto che spesso i soggetti con LPR
fornisce informazioni quantitative cir- presentano una normale motilità del-
ca l’entità del reflusso. La più comune l’esofago, non trova impiego nella dia-
anomalia osservabile con tale indagine gnosi della sindrome extraesofagea da
è la presenza di un’eventuale ernia jata- reflusso.
Diagnosi di sindrome extraesofagea da reflusso 73
Rilievi endostroboscopici
In videolaringostroboscopia sono os- • Cordite monolaterale o bilaterale,
servabili il piano glottico, il tratto voca- con frequenti ectasie capillari a livel-
le, il cono ipoglottico ed eventualmente lo intramucoso e sottomucoso.
la trachea ed i bronchi.
Il quadro endoscopico caratteristico del
LPR è quello della cosiddetta laringite
cronica posteriore, che risulta così ca-
A
ratterizzato:
• Iperemia e, nei casi avanzati, telean-
gectasie capillari diffuse, anche se
spesso irregolari, del vestibolo la-
ringeo e del piano glottico, con pre-
valenza a carico delle strutture po-
steriori (aritenoidi, processi vocali,
porzione posteriore delle false cor-
de, regione posteriore dei vestiboli
laringei)
A A
B B
A A
B B
C C
Figura 17 A-B-C Edema della commessura posteriore. Figura 18 A-B-C Edema della regione retrocricoidea.
78 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO
Figura 19 A-B Depositi di muco a livello del piano Figura 21 Eversione ventricolare.
glottico.
A D
frequente riscontro nel paziente disfoni- Reflux Symptom Index (RSI) ed il Reflux
co, l’origine dei sintomi lamentati. Finding Score (RFS). Entrambi i punteg-
Allo scopo di standardizzare l’interpre- gi aiutano il clinico ad orientarsi verso il
tazione dei dati anamnestici e dei rilie- sospetto diagnostico di LPR, facendo ri-
vi endoscopici sono state recentemen- ferimento il primo alla sintomatologia ed
te introdotte due tipologie di punteggi, il il secondo ai rilievi endoscopici (76).
Tabella 11
Reflux Symptom Index
Nell’ultimo MESE ha sofferto dei seguenti disturbi? (0: no – 5: problema severo. LPR se >5)
Raucedine o disfonia 0 1 2 3 4 5
Necessità di schiarire la voce (raclage) 0 1 2 3 4 5
Sensazione di muco in gola o retrofaringeo 0 1 2 3 4 5
Difficoltà a deglutire cibo, liquidi o compresse 0 1 2 3 4 5
Episodi di tosse dopo i pasti o in clinostatismo 0 1 2 3 4 5
Dispnea, soffocamento o “fame d’aria” 0 1 2 3 4 5
Tosse stizzosa, continua, fastidiosa 0 1 2 3 4 5
Sensazione di qualcosa “attaccato” in gola o di un
0 1 2 3 4 5
“grumo”a livello della gola
Dolore toracico o bruciore gastrico 0 1 2 3 4 5
Tabella 12
Reflux Finding Score
Figura 29 Tracheite.
Figura 27Aritenoidite.
Tabella 13
Classificazione endoscopica della
laringite posteriore
Grado A:
eritema e/o edema posterolaterale
Grado B:
eritema e/o edema posterolaterale
e anteriore
Grado C:
erosione e/o granulazione
Figura 32 Ulcera di Jackson (NBI). posterolaterale
cuni fattori che possono interferire con anche in pazienti senza reflusso acido
il trattamento. documentato. L’impiego dei PPI, inoltre,
Tra le più frequenti cause di fallimento induce guarigione completa delle lesio-
terapeutico, oltre al reflusso biliare ed al ni esofagee e laringee già dopo 4 setti-
ritardato svuotamento gastrico, si ricor- mane di trattamento, senza determinare
da la compliance inadeguata da indica- l’insorgenza di eventi avversi correlati al
zioni insufficienti da parte del clinico: trattamento.
si ricorda in particolare che i PPI van- In particolare, il PPI di più recente introdu-
no assunti prima dell’attivazione delle zione, esomeprazolo, in virtù della sua
pompe protoniche. maggiore capacità di inibire l’acidità del
In particolare nella monosomministra- reflusso, controllando meglio la secre-
zione, come detto in precedenza, il far- zione acida nelle 24 ore rispetto agli al-
maco deve essere assunto 30-40 minuti tri PPI, caratteristiche già ampiamente
prima della colazione mattutina, men- evidenziate anche nell’ambito del tratta-
tre nella bisomministrazione anche 30- mento della MRGE, si è dimostrato no-
40 minuti prima della cena. tevolmente efficace anche nelle manife-
L’elevata efficacia dei PPI, che rappre- stazioni più complesse della patologia
sentano il caposaldo terapeutico del da reflusso, quale LPR. Esomeprazolo
trattamento delle patologie da reflusso consente alla maggioranza dei pazienti
(77), ha indotto oggi a ridurre l’impiego con LPR di raggiungere un adeguato li-
di altri farmaci, quali antiacidi o inibito- vello di soppressione acida e di ottene-
ri dei recettori H2. re un più marcato miglioramento di tutti
L’efficacia dei PPI nel trattamento specifi- i sintomi dopo 4-8 settimane di tera-
co di LPR è stata dimostrata in numerosi pia. La terapia di LPR con esomeprazo-
studi clinici (78-84), in cui i PPI hanno lo, inoltre, è risultata associata a signifi-
determinato un miglioramento significa- cativi miglioramenti dei punteggi relativi
tivo o la risoluzione dei segni e dei sinto- all’esame obiettivo laringeo in tutti i pa-
mi esofagei (disfagia, odinofagia, flemma zienti responder.
eccessiva, pirosi) e laringei (raucedine, Altre classi di farmaci, un tempo im-
mal di gola, schiarimento della gola, tos- piegate per il trattamento della GERD,
se, eritema, edema, deposito di muco), vengono ancor oggi utilizzate in asso-
Tabella 15
Terapia d’attacco con PPI in corso di GERD e di LPR
GERD: LPR:
PPI (dosaggio pieno) PPI (dosaggio pieno)
1/die per 4 settimane 2/die per 3 mesi
Refrattarietà al trattamento: 6-15% Refrattarietà al trattamento: 40-50%
Trattamento del LPR 87
ciazione ai PPI, per massimizzare l’effi- zione di PPI a doppio dosaggio ed al ri-
cacia terapeutica. spetto rigoroso della dieta e dello stile
Tra esse vanno annoverati i procinetici, di vita suggeriti, debba includere:
i cui effetti includono aumento della pe- • Riposo vocale per 4-6 giorni.
ristalsi esofagea, riduzione del tempo di • Mucolitici e sedativi della tosse.
svuotamento gastrico ed induzione di • Frequenti inalazioni con bicarbona-
aumento della pressione dello sfintere to di sodio.
esofageo inferiore. • Prednisone x aerosol.
Appartengono a questa classe farmaco- Può risultare utile anche il lavaggio dei
logica molecole, quali clebopride, meto- depositi di muco per via endoscopica.
clopramide, baclofene e betanecolo. La
cisapride è stata abbandonata in quan- Trattamento chirurgico del LPR
to può indurre la comparsa di aritmie Per quanto attualmente oggetto di di-
cardiache, mentre il domperidone non scussione, il trattamento chirurgico è ri-
è considerato di prima scelta, in quanto servato ai casi di patologia da reflusso
pare associarsi ad ipotono del LES. resistenti alla terapia medica e ai casi di
L’impiego di procinetici può essere uti- patologia da reflusso con complicanze
le anche nel trattamento del reflusso bi- (esofago di Barrett). Attualmente l’inter-
liare. vento di scelta è la fundoplicatio (fun-
Un’altra categoria farmacologica larga- doplicatura) per via laporoscopica (fun-
mente impiegata in associazione ai PPI doplicatio posteriore a 180-270° tipo
è rappresentata dagli agenti di superfi- Toupet nei bambini, fundoplicatio to-
cie. Essi agiscono proteggendo meccani- tale a 360° tipo Nissen in tutti gli altri
camente la parete ed in particolare l’algi- casi) che consiste essenzialmente nel-
nato di sodio in ortostatismo, per via del la realizzazione di una valvola esofagea
suo basso peso specifico, tende a “gal- inferiore, ottenuta avvolgendo l’esofago
leggiare” sopra al bolo, ostacolandone il con una plica di fondo gastrico, attra-
reflusso. Il sucralfato, invece, è una so- verso lo jatus esofageo del diaframma.
stanza non idrosolubile, in grado di neu- Recentemente sono stati proposti inter-
tralizzare l’azione della pepsina aderen- venti di gastroplastica endoluminale o
do alle lesioni peptiche ed alle erosioni di impianto, per via endoscopica. Tali
ed ostacolando la retrodiffusione degli trattamenti, attualmente meno efficaci,
idrogenioni. In tal modo ostacola l’atti- rispetto alla chirurgia classica, sono in-
vazione del pepsinogeno a pepsina. dicati in pazienti con reflusso resistente
al trattamento con PPI, in assenza di er-
Trattamento della laringite da LPR nel nia jatale o di esofagite severa.
professionista vocale In ogni caso, l’ipotesi di un eventuale
Riteniamo che il trattamento acuto del approccio chirurgico rappresenta un’op-
reflusso nel professionista vocale con zione che deve essere attentamente va-
necessità di rapida ripresa dell’utilizzo lutata, in accordo con lo specialista ga-
del proprio strumento, oltre all’assun- stroenterologo.
88
Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle Vie Aerodigestive Superiori
“Enrico De Amicis”
Medico responsabile: Dott. Angelo Formenti
Tel.: 0263632623 – E-mail: videoendoscopia@fbf.milano.it - www.videoendostroboscopia.it
Appendice
Consigli dietetici per soggetti
affetti da patologia da reflusso
gastroesofageo atipico
DIETA – ALIMENTI DA EVITARE:
• Pomodoro cotto e crudo, in quanto acido (incluse, ovviamente, le salse di
pomodoro, il sugo della pasta e della pizza, il ragù, il ketchup…).
• Agrumi e succhi di agrumi (arancia, mandarino, mandarancio, limone…). Evitare
anche mirtilli, lamponi, ananas, pompelmi, kiwi.
• Frutta estiva (uva, albicocca, pesca, susina, prugna…). È possibile assumerla, se
privata della buccia.
• Aromi e spezie piccanti (peperoncino, pepe, curry, zenzero, paprika, cannella,
noce moscata…).
• Altri alimenti o sostanze acide, o contenenti acidificanti (yogurt acidi, aceto e
sottaceti, succhi di frutta industriali, the al limone).
• Chewing-gum e caramelle (a qualunque gusto), in quanto inducono secrezione
gastrica in assenza di bolo alimentare.
• Cibi che deprimono la pressione del LES (alcool e superalcolici, grassi, cioccolato
in tutte le sue forme, menta, liquirizia, anice).
• Castagne e frutta secca in generale (noci, nocciole, mandorle, arachidi,
anacardi…). Verdure agliacee e piante crucifere (cipolla, aglio, erba cipollina,
scalogno, porro, cavolfiore, rapa, verza).
• Estratti di carne e dado (sia di carne, sia vegetale).
• Carni grasse (maiale), affumicate ed insaccati. È possibile assumere carni bianche
(tacchino, pollo) o magre (vitello, coniglio), bresaola e prosciutto (cotto, crudo).
• Pasti troppo grassi, o fritti.
• Evitare l’uso di condimenti, quali strutto, burro e margarina. Utilizzare, come
condimento, solamente l’olio extra-vergine di oliva, limitandone la quantità.
• Paste lievitate a lungo (panettone, colomba pasquale, brioche, pane con molta
mollica, Pan di Spagna, pane bianco).
• Bevande e bibite gassate, o frizzanti, in quanto determinano aumento della
pressione endogastrica (inclusa l’acqua minerale frizzante, la gazzosa, bibite
varie ed i vini frizzanti).
• Latte intero e suoi derivati (formaggi grassi o fermentati, burro, gorgonzola,
taleggio, brie, mascarpone e panna). Si possono, invece, assumere formaggi
freschi, cremosi e senza grassi (ricotta, mozzarella, feta), formaggi di capra e
formaggi di soia.
• Gelato (a qualunque gusto). Evitare, inoltre, i dolci a base di burro, o che
contengono creme al cioccolato, mascarpone o panna (tiramisù, torte, pasticcini
alla crema…).
• Qualunque alimento che, soggettivamente, risulti di lenta digestione.
INOLTRE:
• Ridurre il sale (in quanto irrita la mucosa gastrica).
• Evitate i brodi: meglio cibi asciutti.
• Mangiare pochi dolci (lo zucchero tende a stimolare l’acidità gastrica).
• Evitare pasti abbondanti e preferire pasti frequenti e leggeri, consumati
lentamente. Consumare sempre cene leggere.
• Mangiare lentamente, evitare comunque pasti consumati velocemente o in piedi
(panino, fast-food…).
• Alimenti ricchi di fibre sono protettivi, per la capacità delle fibre d’assorbire
i gas intestinali, tra i quali l’ossido nitrico, responsabile del rilassamento della
muscolatura esofagea.
• È consentito 1 solo caffè (o the) al dì (anche se decaffeinato/deteinato).
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE LUCEN 20 mg compresse gastroresistenti. LUCEN 40 mg compresse gastroresistenti. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E
QUANTITATIVA 1 compressa contiene: 20 mg o 40 mg di esomeprazolo (come magnesio triidrato). Eccipienti: vedere parte 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compressa
gastroresistente. 20 mg: compressa rosa chiaro, allungata, biconvessa, rivestita con film. La compressa riporta da un lato la scritta 20 mg e dall’altro la scritta A/EH. 40 mg:
compressa rosa, allungata, biconvessa, rivestita con film. La compressa riporta da un lato la scritta 40 mg e dall’altro la scritta A/EI. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. In-
dicazioni terapeutiche LUCEN compresse è indicato per: Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) - trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva - trattamento
di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la cicatrizzazione dell’esofagite - trattamento sintomatico della malattia da reflus-
so gastroesofageo (MRGE). In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeutico per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e - guarigio-
ne dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori e - prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori. Pazienti che
richiedono un trattamento continuativo con farmaci antinfiammatori non steroidei - guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con farmaci antinfiam-
matori non steroidei - prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei nei pazienti a rischio. Trattamento della sindro-
me di Zollinger Ellison. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. Le compresse devono essere deglutite intere con l’aiuto di liquidi. Non masticare o frantumare
le compresse. Nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire, le compresse possono anche essere disperse in mezzo bicchiere di acqua non gasata. Non utilizzare altri liquidi in
quanto si potrebbe dissolvere il rivestimento gastroresistente. Mescolare fino a disperdere la compressa e bere il liquido con i granuli immediatamente o entro 30 minuti dalla pre-
parazione. Sciacquare il bicchiere riempiendolo a metà con acqua e berne il contenuto. I granuli non devono essere masticati o frantumati. Per i pazienti che non possono deglutire,
è possibile disperdere le compresse in acqua non gasata e somministrarle mediante un sondino gastrico. È importante verificare attentamente l’appropriatezza della siringa e del
sondino. Le istruzioni per la preparazione e somministrazione sono riportate nella parte 6.6. Adulti e adolescenti dai 12 anni di età Malattia da reflusso gastroe-
sofageo (MRGE) - trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva 40 mg una volta al giorno per 4 settimane. In caso di esofagite non cicatrizzata o di persistenza dei sintomi si
raccomanda di prolungare il trattamento per altre 4 settimane; - trattamento di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la
cicatrizzazione dell’esofagite 20 mg una volta al giorno; - trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) 20 mg al giorno nei pazienti che non sono
affetti da esofagite. Se il controllo sintomatologico non dovesse essere raggiunto dopo 4 settimane di terapia il paziente deve eseguire ulteriori indagini cliniche. Una volta risolta la
sintomatologia, il successivo controllo dei sintomi può essere ottenuto assumendo 20 mg una volta al giorno. Negli adulti può essere adottato un regime di assunzione di 20 mg
una volta al giorno al bisogno, quando necessario. Nei pazienti trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei a rischio di sviluppo di ulcere gastriche e duodenali, non è racco-
mandato il successivo controllo dei sintomi adottando un regime di assunzione al bisogno. Adulti In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeu-
tico per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e - guarigione dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori e - prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei
pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori: 20 mg di LUCEN con 1 g di amoxicillina e 500 mg di claritromicina, 2 volte al giorno per 7 giorni. Pazienti che richiedono
un trattamento continuativo con farmaci antinfiammatori non steroidei - guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non
steroidei: la dose usuale è di 20 mg una volta al giorno per 4-8 settimane; - prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non
steroidei nei pazienti a rischio: 20 mg una volta al giorno. Trattamento della sindrome di Zollinger Ellison. Il dosaggio iniziale raccomandato è di 40 mg di LUCEN 2
volte al giorno. Il dosaggio deve essere adattato individualmente ed il trattamento proseguito sino a quando clinicamente indicato. Sulla base dei dati clinici disponibili, la maggior
parte dei pazienti può essere controllata con dosi da 80 a 160 mg al giorno di esomeprazolo. Dosi superiori a 80 mg/die devono essere suddivise in due somministrazioni giorna-
liere. Bambini con meno di 12 anni di età LUCEN non deve essere impiegato nei bambini con meno di 12 anni di età, in quanto non sono disponibili dati a riguardo. Pazienti
con disfunzioni renali Nei pazienti con ridotta funzionalità renale non sono necessari adattamenti di dosaggio. In considerazione della limitata esperienza clinica, i pazienti con
grave insufficienza renale devono essere trattati con cautela (vedere parte 5.2). Pazienti con disfunzioni epatiche Nei pazienti con disfunzioni epatiche lievi o moderate non
è richiesto nessun adattamento della dose. Nei pazienti con grave disfunzione epatica non deve essere superata la dose massima di 20 mg di LUCEN (vedere parte 5.2). Anziani
Negli anziani non è necessario modificare il dosaggio. 4.3. Controindicazioni. Ipersensibilità nota verso esomeprazolo, verso i sostituti benzimidazolici o verso qualunque altro
componente della formulazione. Esomeprazolo, come altri Inibitori della Pompa Protonica (IPP), non deve essere somministrato con atazanavir (vedere parte 4.5). 4.4. Avver-
tenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. In presenza di qualsiasi sintomo allarmante (per esempio significativa perdita di peso non intenzionale, vomito ricor-
rente, disfagia, ematemesi o melena) e quando si sospetta o è confermata la presenza di un’ulcera gastrica, la natura maligna dell’ulcera deve essere esclusa in quanto la terapia
con LUCEN potrebbe alleviare i sintomi e ritardare una corretta diagnosi. Pazienti trattati per un lungo periodo (in particolare quelli sottoposti a trattamento per più di un anno)
devono essere controllati regolarmente. I pazienti in regime terapeutico di trattamento al bisogno devono essere istruiti a contattare il loro medico qualora i sintomi avvertiti doves-
sero assumere un carattere diverso. Nei pazienti che seguono questo regime terapeutico devono essere tenute in considerazione le implicazioni dovute alle fluttuazioni delle concen-
trazioni plasmatiche di esomeprazolo per le interazioni con altri farmaci (vedere parte 4.5). Nei pazienti in cui viene prescritto esomeprazolo per l’eradicazione dell’Helicobacter
pylori devono essere tenute in considerazione le possibili interazioni con tutti i componenti della triplice terapia. Claritromicina è un potente inibitore del CYP3A4, quindi controindi-
cazioni ed interazioni di claritromicina devono essere prese in considerazione qualora la triplice terapia venga instaurata in pazienti già in trattamento con altri farmaci metabolizza-
ti attraverso il CYP3A4, come cisapride. La specialità medicinale contiene saccarosio. Pazienti con rare patologie ereditarie quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-
galattosio o insufficienza della sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo farmaco. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Influenza
di esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri farmaci. Prodotti medicinali con assorbimento dipendente dal pH. La ridotta acidità intragastrica correlata
al trattamento con esomeprazolo può aumentare o diminuire l’assorbimento di alcuni farmaci se il loro meccanismo di assorbimento è influenzato dall’acidità gastrica. Come osser-
vato per altri inibitori della secrezione acida o antiacidi, l’assorbimento di ketoconazolo e itraconazolo può diminuire durante il trattamento con esomeprazolo. La somministrazione
concomitante di omeprazolo (40 mg/die) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg nei volontari sani determina una sostanziale riduzione dell’esposizione ad atazanavir (una
diminuzione di circa il 75% dell’AUC, Cmax e Cmin). Un aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’impatto di omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. Gli IPP,
compreso esomeprazolo, non devono essere co-somministrati con atazanavir (vedere parte 4.3). Farmaci metabolizzati dal CYP2C19. Esomeprazolo inibisce il suo princi-
pale enzima metabolizzante, CYP2C19. Quando esomeprazolo è associato ad altri farmaci metabolizzati attraverso il CYP2C19, come diazepam, citalopram, imipramina, clomipra-
mina, fenitoina, ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi farmaci potrebbero essere aumentate e potrebbe rendersi necessaria una riduzione delle dosi. Ciò va tenuto in partico-
lare considerazione quando esomeprazolo viene prescritto al bisogno. Il trattamento concomitante di esomeprazolo 30 mg promuove una riduzione del 45% della clearance di
diazepam, substrato del CYP2C19. Il trattamento concomitante di 40 mg di esomeprazolo promuove nei pazienti epilettici un innalzamento dei livelli plasmatici di valle di fenitoina
del 13%. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina quando si inizia o si sospende il trattamento con esomeprazolo. Omeprazolo (40 mg/die) aumen-
ta la Cmax e l’AUCT di voriconazolo (substrato del CYP2C19) rispettivamente del 15% e del 41%. La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti in tratta-
mento con warfarin ha evidenziato, in uno studio clinico, che i tempi di coagulazione rimanevano entro un range di normalità. Tuttavia, dopo la commercializzazione del prodotto,
durante il trattamento concomitante, sono stati riportati alcuni casi isolati di innalzamento dei valori di INR di rilevanza clinica. Il monitoraggio viene raccomandato all’inizio ed al
termine del trattamento concomitante con esomeprazolo durante la terapia con warfarin o altri derivati cumarinici. Nei volontari sani, il trattamento concomitante di esomeprazolo
40 mg e cisapride promuove un innalzamento del 32% dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazio-
ne (t ½), ma non un aumento significativo dei picchi di concentrazione plasmatica di cisapride. Il lieve prolungamento dell’intervallo QTc osservato dopo somministrazione di cisa-
pride non si è ulteriormente allungato con l’associazione di cisapride ed esomeprazolo (vedere parte 4.4). È stato dimostrato che esomeprazolo non ha effetti clinici rilevanti sulla
farmacocinetica di amoxicillina e chinidina. Non sono state evidenziate interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti negli studi a breve termine in cui è stata valutata la som-
ministrazione concomitante di esomeprazolo con naprossene o con rofecoxib. Influenza di altri farmaci sulla farmacocinetica di esomeprazolo. Esomeprazolo è
metabolizzato attraverso il CYP2C19 e il CYP3A4. Il trattamento concomitante di esomeprazolo e un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg b.i.d.) promuove un raddoppio
dell’esposizione (AUC) di esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo ed un inibitore combinato del CYP2C19 e del CYP3A4 può portare ad un’esposizione
di esomeprazolo più che raddoppiata. Voriconazolo, inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4, innalza l’AUCT di omeprazolo del 280%. Un adattamento della dose di esomeprazolo non
è regolarmente richiesto in entrambe le sopra menzionate situazioni, tuttavia, deve essere preso in considerazione nei pazienti con funzionalità epatica gravemente alterata e nei
casi in cui è indicato un trattamento a lungo termine. 4.6. Gravidanza e allattamento. Per LUCEN i dati clinici sull’esposizione in gravidanza sono insufficienti. Con omepra-
zolo, miscela racemica, non sono state osservate malformazioni o effetti fetotossici negli studi epidemiologici condotti su un vasto numero di donne in gravidanza. Negli studi con-
dotti negli animali non sono stati osservati effetti dannosi diretti o indiretti a carico dello sviluppo embriofetale. Studi condotti negli animali con la miscela racemica non indicano
effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, il parto e lo sviluppo postnatale. La prescrizione del farmaco a donne in gravidanza deve avvenire con cautela. Non è noto se
esomeprazolo sia escreto nel latte materno. Non sono stati condotti studi nelle donne che allattano, pertanto LUCEN non deve essere usato durante l’allattamento. 4.7. Effetti
sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Nessun effetto è stato osservato. 4.8. Effetti indesiderati. Le seguenti reazioni avverse sono state
identificate o sospettate durante gli studi clinici condotti con esomeprazolo e dopo la commercializzazione. Non sono state osservate reazioni avverse dose-correlate. Le reazioni
sono state classificate in base alla frequenza (Comuni >1/100, <1/10; Non comuni >1/1000, <1/100; Rare >1/10000, <1/1000; Molto rare <1/10000). Alterazioni
del sangue e del sistema linfatico. Rare: leucopenia, trombocitopenia. Molto rare: agranulocitosi, pancitopenia. Alterazioni del sistema immunitario. Rare: reazioni
di ipersensibilità quali ad esempio febbre, angioedema e reazione/shock anafilattico. Alterazioni del metabolismo e della nutrizione. Non comuni: edema periferico. Rare:
iponatriemia. Disturbi psichiatrici. Non comuni: insonnia. Rare: agitazione, confusione, depressione. Molto rare: aggressività, allucinazioni. Alterazioni del sistema
nervoso. Comuni: cefalea. Non comuni: capogiri, paraestesia, sonnolenza. Rare: disturbi del gusto. Disturbi oculari. Rare: offuscamento della vista. Alterazioni dell’ap-
parato uditivo e vestibolare. Non comuni: vertigini. Alterazioni dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino. Rare: broncospasmo. Alterazioni
dell’apparato gastrointestinale. Comuni: dolore addominale, costipazione, diarrea, flatulenza, nausea/vomito. Non comuni: secchezza della bocca Rare: stomatite, candi-
dosi gastrointestinale. Alterazioni del sistema epatobiliare. Non comuni: innalzamento dei valori degli enzimi epatici. Rare: epatiti con o senza ittero. Molto rare: insuffi-
cienza epatica, encefalopatia nei pazienti con malattia epatica preesistente. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comuni: dermatiti, prurito, rash, or-
ticaria. Rare: alopecia, fotosensibilizzazione. Molto rare: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN). Alterazioni dell’apparato
muscolo-scheletrico, del tessuto connettivo e osseo. Rare: artralgia, mialgia. Molto rare: debolezza muscolare. Alterazioni renali e delle vie urinarie. Molto
rare: nefrite interstiziale. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Molto rare: ginecomastia. Disordini generali e alterazioni del sito di sommi-
nistrazione. Rare: malessere, aumentata sudorazione. 4.9. Sovradosaggio. L’esperienza sul deliberato sovradosaggio è molto limitata. Sintomi gastrointestinali e debolez-
za sono stati descritti in relazione all’assunzione di 280 mg. Dosi singole di 80 mg di esomeprazolo non hanno causato conseguenze. Non è noto un antidoto specifico. Esomepra-
zolo è ampiamente legato alle proteine plasmatiche e pertanto non è velocemente dializzabile. Come in tutti i casi di sovradosaggio, il trattamento deve essere sintomatico, adot-
tando misure di supporto generiche. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: inibitori della pompa
acida. Codice ATC: A02BC05. Esomeprazolo è S-isomero di omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione specifico e selettivo. Esomeprazo-
lo è un inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli isomeri di omeprazolo, R- e S-, hanno attività farmacodinamica simile. Sito e meccanismo
di azione. Esomeprazolo è una base debole ed è concentrato e convertito nella forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli intracellulari della cellula parietale, dove
inibisce l’enzima H+K+-ATPasi - pompa acida promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e stimolata. Effetti sulla secrezione acida gastrica. Dopo la sommi-
nistrazione orale di esomeprazolo 20 mg e 40 mg l’effetto sulla secrezione acida si manifesta entro 1 ora. Dopo somministrazioni ripetute con esomeprazolo 20 mg una volta al
giorno per 5 giorni, il picco medio di secrezione acida dopo stimolazione con pentagastrina risulta ridotto del 90% quando valutato 6-7 ore dopo la dose del quinto giorno. Dopo 5
giorni di somministrazione orale con esomeprazolo 20 mg e 40 mg il pH intragastrico viene mantenuto a valori superiori a 4 rispettivamente per un tempo medio di 13 e 17 ore
su 24 nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica. La proporzione dei pazienti che mantiene il pH intragastrico a valori superiori a 4 per almeno 8, 12 e 16
ore è rispettivamente per esomeprazolo 20 mg pari a 76%, 54% e 24% e per esomeprazolo 40 mg pari a 97%, 92% e 56%. È stata dimostrata una correlazione tra l’esposizione
al farmaco e l’inibizione della secrezione acida usando l’AUC come parametro surrogato della concentrazione plasmatica AUC. Effetti terapeutici sull’inibizione acida
Esomeprazolo 40 mg promuove la guarigione dell’esofagite da reflusso in circa il 78% dei pazienti dopo 4 settimane e nel 93% dopo 8 settimane. Una settimana di trattamento
con esomeprazolo 20 mg b.i.d. in associazione con appropriati antibiotici promuove l’eradicazione dell’Helicobacter pylori in circa il 90% dei pazienti. Dopo aver eseguito il tratta-
mento di eradicazione per 1 settimana non è necessario proseguire la monoterapia con farmaci antisecretori per la guarigione dell’ulcera e la risoluzione dei sintomi in pazienti con
ulcera duodenale non complicata. Altri effetti correlati all’inibizione acida. Durante il trattamento con farmaci antisecretori è stato osservato un innalzamento dei livelli
sierici di gastrina in risposta alla diminuita secrezione acida. Un aumento del numero delle cellule ECL, possibilmente correlato ad un aumento dei livelli della gastrinemia, è stato
osservato in alcuni pazienti durante il trattamento a lungo termine con esomeprazolo. Durante il trattamento a lungo termine con farmaci antisecretori, è stato osservato un aumen-
to della frequenza di comparsa di cisti ghiandolari gastriche che rappresentano la fisiologica conseguenza della pronunciata inibizione della secrezione acida. Dette formazioni sono
di natura benigna e appaiono reversibili. In due studi con ranitidina, usata come principio attivo di confronto, LUCEN ha dimostrato un miglior effetto nella guarigione delle ulcere
gastriche nei pazienti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei, inclusi i COX-2 selettivi. In due studi con placebo, usato come confronto, LUCEN ha dimostrato un miglior
effetto nella prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali nei pazienti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (di età superiore a 60 anni e/o con precedenti di ul-
cera), inclusi i COX-2 selettivi. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento e distribuzione. Esomeprazolo è sensibile all’ambiente acido ed è somministrato oral-
mente in forma di granuli gastroresistenti. In vivo la conversione a D-isomero è irrilevante. L’assorbimento di esomeprazolo è rapido, con picchi di livelli plasmatici riscontrabili ap-
prossimativamente 1-2 ore dopo l’assunzione della dose. La biodisponibilità totale è pari al 64% dopo una singola somministrazione di 40 mg ed arriva all’89% dopo somministra-
zioni giornaliere ripetute. Per il dosaggio di 20 mg di esomeprazolo i valori corrispondenti sono pari rispettivamente al 50% e al 68%. Il volume di distribuzione apparente allo
steady-state nei soggetti sani è di circa 0,22 L/kg di peso corporeo. Il 97% di esomeprazolo si lega alle proteine plasmatiche. L’assunzione di cibo ritarda e diminuisce l’assorbimen-
to di esomeprazolo, sebbene questo non abbia alcuna significativa influenza sull’effetto di esomeprazolo sull’acidità intragastrica. Metabolismo ed eliminazione. Esomepra-
zolo è completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo di esomeprazolo è dipendente dal CYP2C19 polimorficamente
espresso, responsabile della formazione di idrossi- e desmetil metaboliti di esomeprazolo. La parte restante dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della for-
mazione di esomeprazolo sulfonato che rappresenta il principale metabolita plasmatico. I parametri sotto riportati riflettono principalmente le farmacocinetiche negli individui rapidi
metabolizzatori forniti di un enzima CYP2C19 ben funzionante. La clearance plasmatica totale è pari a circa 17 L/h dopo una singola dose e pari a circa 9 L/h dopo somministra-
zioni ripetute. L’emivita di eliminazione plasmatica di esomeprazolo è di circa 1,3 ore dopo somministrazioni giornaliere ripetute. La farmacocinetica di esomeprazolo è stata studia-
ta a dosi fino a 40 mg b.i.d. L’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo aumenta con la somministrazione ripetuta di esomeprazolo. Questo aumento è dose-dipen-
dente e porta ad un aumento dell’AUC più che dose proporzionale dopo somministrazioni ripetute. Questa dose-dipendenza e tempo-dipendenza sono dovute alla diminuzione del
primo passaggio metabolico e alla clearance sistemica ed è probabilmente dovuta all’inibizione dell’enzima CYP2C19 causata da esomeprazolo e/o dal suo metabolita sulfonato.
Nell’intervallo di tempo tra le somministrazioni, esomeprazolo è completamente eliminato dal plasma e non ha tendenza all’accumulo quando somministrato una volta al giorno. I
maggiori metaboliti di esomeprazolo non hanno effetti sulla secrezione acida. Almeno l’80% di una dose orale di esomeprazolo viene escreta come metaboliti nelle urine, il rima-
nente si ritrova nelle feci. Meno dell’1% del farmaco di origine si ritrova nelle urine. Popolazione di pazienti particolari. Approssimativamente il 2,9±1,5% della popolazio-
ne, denominata lenti metabolizzatori, ha una funzionalità insufficiente dell’enzima CYP2C19. In questi individui è probabile che il metabolismo di esomeprazolo sia principalmente
catalizzato attraverso il CYP3A4. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo era
approssimativamente più alta del 100% nei lenti metabolizzatori rispetto ai soggetti con l’enzima CYP2C19 funzionante (rapidi metabolizzatori). Il picco medio di concentrazione
plasmatica era aumentato di circa il 60%. Queste osservazioni non hanno implicazioni sulla posologia di esomeprazolo. Il metabolismo di esomeprazolo non è significativamen-
te modificato nei soggetti anziani (71-80 anni). Dopo una singola somministrazione di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/
tempo è approssimativamente più alta del 30% nelle donne rispetto agli uomini. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute non è stata osservata alcuna differenza tra i sessi.
Queste osservazioni non hanno implicazioni per la posologia di esomeprazolo. Pazienti con disfunzioni di organo Il metabolismo di esomeprazolo nei pazienti con disfunzioni
epatiche lievi-moderate può essere modificato. La velocità metabolica è diminuita nei pazienti con gravi disfunzioni epatiche in cui è stato osservato un raddoppio dell’area sotto
la curva concentrazione plasmatica/tempo di esomeprazolo. Quindi nei pazienti con disfunzione grave non deve essere superata la dose massima di 20 mg. Esomeprazolo ed i
suoi principali metaboliti non hanno alcuna tendenza all’accumulo quando somministrati una volta al giorno. Non sono stati condotti studi nei pazienti con ridotta funzionalità
renale. Poiché il rene è responsabile dell’escrezione dei metaboliti di esomeprazolo ma non dell’eliminazione del composto di origine, si ritiene che il metabolismo di esomepra-
zolo non venga modificato nei pazienti con funzionalità renale ridotta. Pediatria: Adolescenti dai 12 ai 18 anni di età Dopo somministrazioni ripetute di esomeprazolo 20 mg e
40 mg, l’esposizione totale (AUC) ed il tempo di raggiungimento della massima concentrazione plasmatica del farmaco (tmax) nei soggetti di 12-18 anni sono risultati simili a
quelli osservati negli adulti per entrambe le dosi di esomeprazolo. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Gli studi preclinici convenzionali di tossicità ripetuta, genotossicità e
tossicità della riproduzione non hanno evidenziato particolari rischi per l’uomo. Gli studi di cancerogenesi nei ratti trattati con la miscela racemica hanno evidenziato un’iperplasia
delle cellule gastriche ECL e carcinoidi. Tali modificazioni osservate nei ratti sono il risultato di un’elevata e pronunciata ipergastrinemia secondaria all’inibizione acida e sono
state osservate nel ratto dopo trattamenti protratti nel tempo con gli inibitori della secrezione gastrica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli ec-
cipienti. Glicerolo monostearato 40-55, iprolosa, ipromellosa, coloranti ferro ossido (compresse da 20 e 40 mg: rosso-bruno; compresse da 20 mg: giallo) (E 172), magnesio
stearato, acido metacrilico copolimerizzato etilacrilato (1:1) dispersione al 30%, cellulosa microcristallina, paraffina sintetica, macrogoli, polisorbato 80, crospovidone, sodio
stearil fumarato, zucchero granulare (saccarosio e amido di mais), talco, diossido di titanio (E171), trietil citrato. 6.2. Incompatibilità. Non applicabile. 6.3. Periodo di
validità. 3 anni. 2 anni nelle zone climatiche III e IV. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Non conservare al di sopra di 30°C. Richiudere bene il flacone
dopo l’uso. Mantenere le compresse nel blister originale. 6.5. Natura del confezionamento primario e contenuto delle confezioni. Flacone di polietilene a prova
di manomissione, con tappo a vite in polipropilene fornito di capsula disseccante. Blister in alluminio. LUCEN 20 mg confezioni in flacone da: 2, 5, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60,
100, 140 (28x5) compresse. LUCEN 20 mg confezioni in blister o wallet blister da: 3, 7, 7x1, 14, 15, 25x1, 28, 30, 50x1, 56, 60, 90, 98, 100x1, 140 compresse. LUCEN
40 mg confezioni in flacone da: 2, 5, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 100, 140 (28x5) compresse. LUCEN 40 mg confezioni in blister o wallet blister da: 3, 7, 7x1, 14, 15, 25x1,
28, 30, 50x1, 56, 60, 90, 98, 100x1, 140 compresse. 6.6. Istruzioni per l’impiego e la manipolazione. Somministrazione attraverso sondino gastrico. 1. Mettere
le compresse in un’appropriata siringa e riempirla con circa 25 mL di acqua e circa 5 mL di aria. In alcuni sondini, al fine di prevenire l’ostruzione da parte dei granuli, è necessa-
ria una dispersione in 50 mL di acqua. 2. Disperdere la compressa agitando immediatamente la siringa per circa 2 minuti. 3. Tenere la siringa rivolta verso l’alto e controllare che
nel cono non ci siano ostruzioni. 4. Innestare il sondino nella siringa mantenendo la posizione sopradescritta. 5. Agitare la siringa e, tenendo il cono rivolto in basso, iniettare
immediatamente 5-10 mL nel sondino. Invertire la posizione della siringa dopo l’iniezione ed agitare (la siringa deve essere tenuta con il cono verso l’alto per prevenire l’ostru-
zione dello stesso). 6. Girare la siringa con il cono verso il basso e iniettare immediatamente altri 5-10 mL nel sondino. La procedura va ripetuta fino allo svuotamento della sirin-
ga. 7. Nel caso si dovesse sciacquare il sedimento rimasto nella siringa, riempire la siringa con 25 mL di acqua e 5 mL di aria e ripetere le operazioni dal punto 5. Per alcuni
sondini è necessario usare 50 mL. 7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio MALESCI Istituto Farmacobiologico S.p.A., Via Lungo
L’Ema 7 - 50015 Bagno a Ripoli (FI). Su licenza: AstraZeneca AB. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO LUCEN 20: flacone
da 2 compresse – AIC: 035367010/M, flacone da 5 compresse – AIC: 035367022/M, flacone da 7 compresse – AIC: 035367034/M, flacone da 14 compresse – AIC:
035367046/M, flacone da 15 compresse – AIC: 035367059/M, flacone da 28 compresse – AIC: 035367061/M, flacone da 30 compresse – AIC: 035367073/M, flaco-
ne da 56 compresse – AIC: 035367085/M, flacone da 60 compresse – AIC: 035367097/M, flacone da 100 compresse – AIC: 035367109/M, flacone da 140 (28x5) com-
presse – AIC: 035367224/M, blister o wallet blister da 3 compresse – AIC: 035367236/M, blister o wallet blister da 7 compresse – AIC: 035367248/M, blister o wallet
blister da 7x1 compresse – AIC: 035367251/M, blister o wallet blister da 14 compresse – AIC: 035367263/M, blister o wallet blister da 15 compresse – AIC: 035367275/
M, blister o wallet blister da 25x1 compresse – AIC: 035367287/M, blister o wallet blister da 28 compresse – AIC: 035367299/M, blister o wallet blister da 30 compresse
– AIC: 035367301/M, blister o wallet blister da 50x1 compresse – AIC: 035367313/M, blister o wallet blister da 56 compresse – AIC: 035367325/M, blister o wallet
blister da 60 compresse – AIC: 035367337/M, blister o wallet blister da 90 compresse – AIC: 035367349/M, blister o wallet blister da 98 compresse – AIC: 035367352/
M, blister o wallet blister da 100x1 compresse – AIC: 035367364/M, blister o wallet blister da 140 compresse – AIC: 035367376/M, LUCEN 40: flacone da 2 compresse
– AIC: 035367111/M, flacone da 5 compresse – AIC: 035367123/M, flacone da 7 compresse – AIC: 035367135/M, flacone da 14 compresse – AIC: 035367147/M,
flacone da 15 compresse – AIC: 035367150/M, flacone da 28 compresse – AIC: 035367162/M, flacone da 30 compresse – AIC: 035367174/M, flacone da 56 compres-
se – AIC: 035367186/M, flacone da 60 compresse – AIC: 035367198/M, flacone da 100 compresse – AIC: 035367200/M, flacone da 140 (28x5) compresse – AIC:
035367212/M, blister o wallet blister da 3 compresse – AIC: 035367388/M, blister o wallet blister da 7 compresse – AIC: 035367390/M, blister o wallet blister da 7x1
compresse – AIC: 035367402/M, blister o wallet blister da 14 compresse – AIC: 035367414/M, blister o wallet blister da 15 compresse – AIC: 035367426/M, blister o
wallet blister da 25x1 compresse – AIC: 035367438/M, blister o wallet blister da 28 compresse – AIC: 035367440/M, blister o wallet blister da 30 compresse – AIC:
035367453/M, blister o wallet blister da 50x1 compresse – AIC: 035367465/M, blister o wallet blister da 56 compresse – AIC: 035367477/M, blister o wallet blister da
60 compresse – AIC: 035367489/M, blister o wallet blister da 90 compresse – AIC: 035367491/M, blister o wallet blister da 98 compresse – AIC: 035367503/M, blister
o wallet blister da 100x1 compresse – AIC: 035367515/M, blister o wallet blister da 140 compresse – AIC: 035367527/M. 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/
RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Gennaio 02/Luglio 06. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Ottobre 2007.
Confezioni Prezzo pfn 2007 classe nota
20 mg 14 cpr blister e 18,42 a 48+1
40 mg 14 cpr blister e 23,88 a 48+1
Prezzo comprensivo delle riduzioni temporanee di cui alle determinazioni AIFA 30 dicembre 2005, 3 luglio 2006 e 27 settembre 2006
1) Kahrilas P. et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in refl ux esophagitis patients: a randomised controlled trial. Aliment
Pharmacol Ther 2000; 14: 1249-58. 2) Joel E. Richter et al. Effi cacy and Safety of Esomeprazole Compared With Omeprazole in GERD Patients With Erosive Esophagitis: A
Randomized Controlled Trial. The American Journal of Gastroenterology; vol. 96, No. 3, 2001. 3) S.J. Edwards et al. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute
treatment of refl ux oesophagi-tis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1729-1736. 4) Castell D. et al. Esomeprazole (40 mg) compared with Lansoprazole (30 mg) in the
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to severe erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:455-463. 6) J. Labenz et al. A randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole
40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther. 2005: 21:739-746. 7) Miner Jr, Katz Philip, et al . Gastric Acid control with Esomeprazole,
Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, and Rabeprazole: A fi ve way crossover Study The American Journal of Gastroenterology 2003; 98 : 2616-2620. 8) Kerstin Rohss et
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with gastro-oesophageal refl ux symptoms. Eur J Clin Pharmacol (2004) 60:531-539.
NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ACIDO CORRELATE
Il VALORE
della PROTEZIONE
Cod. 997988
Depositato presso AIFA in data ../../....
Depositato presso AIFA in data .25.09.2006
LUCE - 0729
Maggiore efficacia clinica nella N\HYPNPVUL della Esofagite
LUCE - 0620