Sei sulla pagina 1di 100

Angelo Formenti

Stefano Brambilla

LE MANIFESTAZIONI
FARINGO-LARINGEE
DELLA PATOLOGIA
DA REFLUSSO
LE MANIFESTAZIONI
FARINGO-LARINGEE
DELLA PATOLOGIA
DA REFLUSSO

Dott. Angelo Formenti


Specialista in Otorinolaringoiatria
Responsabile Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle VADS “Enrico De Amicis”,
UO ORL, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano

Dott. Stefano Brambilla


Specialista in Audiologia e Foniatria
Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle VADS “Enrico De Amicis”,
UO ORL, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
Copyright © 2007 OGM-One Global Medicine s.r.l.
C.so Buenos Aires, 37 - 20124 Milano
Tel. 02.20241664 (r.a.) - Fax 02.2043000 - Publishing Services & Communication
Progetto editoriale, Grafica, Videoimpaginazione e Stampa a cura di OGM s.r.l.

OG-07-1079

Tutti i diritti di traduzione e riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo
(compresi microfilms, copie fotostatiche o xerografiche) sono riservati
È vero ciò che è vero
che non sempre
è ciò che sembra
PREFAZIONE
Alla domanda: “Perché un libro così?” si potrebbe rispondere in molti modi, ma
forse la risposta più valida è anche la più ovvia: “perché ce ne era bisogno”.
Negli ultimi anni i progressi delle conoscenze scientifiche e della farmacologia
hanno portato alla ribalta clinica il problema della Malattia da reflusso gastroesofa-
geo e del suo possibile trattamento, con un netto miglioramento della qualità della
vita per questi pazienti. Ma ecco subito presentarsi un’altra entità nosologica al-
trettanto importante, quella del reflusso laringo-faringeo, i cui portatori sembrano
addirittura più numerosi dei primi e per i quali si stanno aprendo prospettive di mi-
glioramento insospettabili fino a pochi anni fa.
Ma perché un problema possa essere risolto è assolutamente necessario conoscer-
ne le cause, gli elementi fondanti, le reali dimensioni.
In una parola, è necessario conoscere bene il problema ed è significativo che an-
che l’Industria più illuminata si trovi oggi schierata su questo versante.
Ecco perché un libro così è necessario: esattamente per conoscere il problema, per
sospettarlo, per portarlo allo scoperto, per poterlo infine risolvere.

Herbert Fisher
PRESENTAZIONE
Dopo l’introduzione nella pratica clinica di indagini, quali la pH-metria, la ma-
nometria esofagea e l’esofagoscopia fibroendoscopica, avvenuta intorno agli anni
’60, gli studi sulla patologia da reflusso gastroesofageo si sono rapidamente molti-
plicati ed il bagaglio di conoscenze su di essa e sulle sue manifestazioni esofagee
si è fatto più ampio e condiviso.
Quando l’Editore Bietti pubblicò nel 1930 la prima traduzione italiana di un bel ro-
manzo di R.L. Stevenson dal titolo “Il riflusso”, il concetto anatomo-fisiologico di
“reflusso gastroesofageo” era già noto, ma non riscuoteva il successo di libri come
“L’isola del tesoro”, “Dr. Jekyll e Mr. Hyde” o, appunto, “Il riflusso”.
Oggi Stevenson non è più un best-seller e chi entra in una libreria difficilmente tro-
verà esposti i suoi romanzi, spesso esauriti ormai da decenni. Viceversa il reflusso,
da soggetto oscuro e velato di dubbi, è diventato sempre più popolare, diremmo
quasi per certi versi “di moda”.
Ciononostante esso ha per anni mantenuto un alone di mistero.
Risalgono al 1968 le prime osservazioni di ulcerazioni laringee, e di veri e pro-
pri granulomi, nella letteratura otorinolaringoiatrica e studi successivi suggerirono
l’ipotesi che il reflusso acido potesse essere un cofattore nella genesi di alcuni di-
sturbi a carico delle vie aeree superiori, quali disfonia, senso di globo ipofaringeo,
disfagia, tosse cronica, otalgia e laringospasmo.
Prese così piede l’idea che vi fossero implicazioni tra reflusso gastroesofageo ed
alcune patologie croniche laringee, quali la laringite cronica posteriore, le stenosi
laringee ed il carcinoma laringeo, ma solamente in questi ultimi anni si è progres-
sivamente venuta affermando, sia pure tra contrasti ed apparenti contraddizioni,
l’evidenza che i pazienti portatori del reflusso gastroesofageo “classico”, con sin-
tomi quindi esclusivamente gastroenterologici, probabilmente non costituiscono
affatto la maggioranza dei pazienti reflussori, che invece, sulla base della loro sin-
tomatologia, si rivolgono abitualmente non allo specialista gastroenterologo ma ad
altri professionisti, quali otorinolaringoiatri, foniatri, broncopneumologi, cardiologi,
allergologi e così via, per poi “approdare” negli studi di psicologi, psichiatri, odon-
toiatri.
In altre parole sembra che la patologia da reflusso possa ritenersi molto simile ad
un iceberg, la cui parte immersa è rimasta lungamente sconosciuta o mal cono-
sciuta, ma che certamente possiede dimensioni di gran lunga superiori rispetto al-
la parte emersa.

Angelo Formenti
Stefano Brambilla
Indice
• INTRODUZIONE: REFLUSSO GASTROESOFAGEO E REFLUSSO
LARINGO-FARINGEO ............................................................................................................ 9
• ANATOMO-FISIOLOGIA DELLE VIE AERODIGESTIVE SUPERIORI....................................... 12
ANATOMIA DELLA FARINGE........................................................................................... 12
Suddivisione anatomica della faringe
Muscolatura della faringe
Irrorazione ematica e linfatica della faringe
Innervazione della faringe
CENNI DI FISIOLOGIA FARINGEA .................................................................................. 13
Funzioni sfinteriche
Funzione respiratoria
Funzione fonatoria
Funzioni accessorie
ANATOMIA DELLA LARINGE .......................................................................................... 15
Dimensione, sede, rapporti
Osso ioide
Strutture cartilaginee
Sistema legamentoso della laringe
Muscolatura della laringe
L’articolazione cricoaritenoidea
Il lume laringeo
Irrorazione ematica e linfatica della laringe
Innervazione della laringe
Movimenti della laringe e dell’osso ioide
CENNI DI FISIOLOGIA LARINGEA .................................................................................. 28
Funzione respiratoria
Funzione sfinterica
FISIOLOGIA DELL’EMISSIONE VOCALE ........................................................................... 33
Fisiologia cellulare delle corde vocali
Fonazione
Frequenza fondamentale
La teoria mioelastica
Il ciclo vibratorio
ANATOMIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE ....................................................... 38
CENNI DI FISIOLOGIA DELL’ALBERO TRACHEOBRONCHIALE...................................... 38
8

ANATOMIA DELL’ESOFAGO ............................................................................................ 39


Suddivisione anatomica dell’esofago
Il lume esofageo
CENNI DI FISIOLOGIA ESOFAGEA .................................................................................. 41
Funzione dell’esofago
Fisiologia della deglutizione
Fisiologia degli sfinteri esofagei
ANATOMIA DELLO STOMACO ....................................................................................... 45
Lo stomaco
Irrorazione ematica dello stomaco
Innervazione dello stomaco
FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE ACIDA ........................................................................ 47
Il succo gastrico
Secrezione di HCl
• EPIDEMIOLOGIA DEL REFLUSSO FARINGO-LARINGEO .................................................... 52
• FISIOPATOLOGIA ED EZIOPATOGENESI DEL REFLUSSO .................................................... 54
• ALTERAZIONI ANATOMO-PATOLOGICHE DELLE VIE AERODIGESTIVE
SUPERIORI IN CORSO DI LPR ............................................................................................. 62
• SINTOMATOLOGIA DELLA SINDROME ESOFAGEA DA REFLUSSO .................................... 64
• SINTOMATOLOGIA DELLA SINDROME EXTRAESOFAGEA DA REFLUSSO ......................... 66
• MANIFESTAZIONI OTORINOLARINGOIATRICHE DEL REFLUSSO NELL’INFANZIA ............ 70
• DIAGNOSI DI SINDROME EXTRAESOFAGEA DA REFLUSSO .............................................. 72
• RILIEVI ENDOSTROBOSCOPICI........................................................................................... 75
• TRATTAMENTO DEL LPR ..................................................................................................... 85
Correzione dello stile di vita
Terapia farmacologica
Trattamento della laringite da LPR nel professionista vocale
Trattamento chirurgico del LPR
• COMPLICANZE DEL LPR ...................................................................................................... 88
Lesioni cordali acquisite e LPR
Granuloma laringeo posteriore
Carcinoma squamocellulare della laringe
• APPENDICE .......................................................................................................................... 90
• BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 94
9

Introduzione: reflusso
gastroesofageo e reflusso
laringo-faringeo
Le malattie da reflusso gastroesofageo
Tabella 1.
sono condizioni in cui il reflusso di con-
tenuto gastrico nelle vie aerodigestive Principali visite specialistiche effettuate dai
superiori provoca sintomi, o complican- pazienti reflussori, prima della diagnosi
ze, che riducono la qualità della vita. Visita ORL
La definizione clinica universalmente Visita broncopneumologica
accettata è da anni: “reflusso di conte-
Visita cardiologica
nuto gastrico nell’esofago, non associa-
to ad eruttazione o vomito”. Visita allergologica
La definizione che intendiamo propor- Visita odontoiatrica
re nel definire, in questa pubblicazione, Visita gastroenterologica
le caratteristiche del reflusso faringo- Visita psicologica
laringeo e le sue manifestazioni clini-
Visita psichiatrica
che, è quella di “reflusso di contenuto
gastrico nelle vie aerodigestive superiori,
non associato ad eruttazione o vomito”. viene tramite contrazione della musco-
Rammentando che il rigurgito è un’in- latura addominale (cosa che non acca-
versione totale della deglutizione, con de in caso di reflusso e di rigurgito).
ritorno di cibo parzialmente digerito fi- I pazienti reflussori giungono all’osser-
no alla faringe o al cavo orale, e che vazione dell’otorinolaringoiatra o del
esso può prevedere cause fisiologiche, foniatra solitamente dopo aver effettua-
come avviene nel lattante e nei mam- to tutta una serie di visite specialistiche
miferi ruminanti, si distingue da esso (Tabella 1) e di accertamenti clinici, con
il reflusso, in quanto rappresentato da conseguente ovvio dispendio di tempo
un’inversione totale o parziale della de- e di risorse (Tabella 2).
glutizione. Essi raccontano spesso storie cliniche
Il vomito è invece distinto da reflusso e travagliate e controverse ed effettuano
rigurgito in quanto non si tratta di un’in- la videolaringostroboscopia per la con-
versione della deglutizione, bensì di un ferma di una diagnosi, oppure per un
riflesso a sé stante, che prevede sintomi dubbio diagnostico, o addirittura per
prodromici, quali la nausea, e che av- una “assenza” di diagnosi, dal momento
10 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Tabella 2. Tabella 3.
Principali esami strumentali effettuati dai Principali terapie effettuate dai pazienti
pazienti reflussori, prima della diagnosi reflussori, prima della diagnosi
Spirometria FANS
Prick test Corticosteroidi
RAST Antistaminici
Elettrocardiogramma Antibiotici
Esame impedenzometrico Sedativi della tosse
Esofagogastroduodenoscopia Mucolitici
pH-metria esofagea Broncodilatatori

pH-metria nelle 24 ore Vitamine

Manometria esofagea Ansiolitici


Ipnoinduttori
Test di Bernstein
Esofagografia con pasto baritato
Videofluorografia cessivamente il nome, oggi condiviso,
di “reflusso laringo-faringeo” (Laryngo
Scintigrafia con gamma-camera Pharyngeal Reflux – LPR). Quest’ultimo
Breath test per Helicobacter pylori si verifica quando il materiale refluito
Ecografia del collo dallo stomaco raggiunge laringe e farin-
ge e determina lesioni a carico delle vie
Tampone faringeo
aeree superiori.
Radiografia del torace in due proiezioni Esistono, dunque, due forme ben distin-
te di reflusso, generate da meccanismi
che, nonostante differenti e talora con- patogenetici probabilmente differen-
trastanti terapie, non si era ottenuto al- ti, e dominate da quadri sintomatologi-
cun miglioramento dal punto di vista ci diversi, con interessamento di svaria-
sintomatologico (Tabella 3). ti organi ed apparati e per tale ragione
Accanto alle manifestazioni “tipiche” definibili come “sindrome esofagea da
del reflusso gastroesofageo (Gastro reflusso” e “sindrome non esofagea da
Esophageal Reflux Disease – GERD o reflusso”.
Non Erosive Reflux Disease – NERD) è Le storie cliniche di questi pazienti, i
stata proposta una nuova classe noso- loro sintomi, i loro quadri videoendo-
logica, alla quale è stato necessario as- scopici dimostrano con ricchezza di
segnare dapprima il nome di “reflusso argomenti che troppo spesso la dia-
atipico”, proprio perché priva della gnosi di sindrome extraesofagea da re-
sintomatologia per loro abituale e suc- flusso viene posta con colpevole ritar-
Introduzione: reflusso gastroesofageo e reflusso laringo-faringeo 11

do, dopo mesi o anni di terapie inutili • Per risolvere altri disturbi a carico
o addirittura dannose, certamente sba- delle vie aerodigestive superiori.
gliate. E sono proprio questi pazienti • Per preservare l’integrità dell’appara-
che presentano il più ampio ventaglio to pneumofonatorio.
sintomatologico a motivo del fatto che • Per rispondere a precise esigenze di
la patologia da reflusso può interessare professionisti della voce e di artisti.
qualsiasi porzione delle vie aerodigesti-
• Perché la laringite posteriore da LPR
ve superiori.
si può oggi considerare una patolo-
Multiforme e mutevole, il complesso
gia professionale del cantante.
delle patologie da reflusso gioca co-
sì un ruolo non secondario nella defi- • Per la prevenzione della patologia
nizione della qualità della vita dei pa- neoplastica della laringe.
zienti che ne sono affetti. Negli ultimi
anni, tutte queste considerazioni hanno Il “pellegrinaggio” dei reflussori atipi-
sempre più focalizzato l’attenzione di ci da uno specialista all’altro, da una
numerosi specialisti su un fenomeno, farmacia all’altra, per mesi o più fre-
quello del reflusso, appunto, che di fat- quentemente per anni, senza alcun mi-
to è divenuto, pur essendo sempre esi- glioramento clinico, ma anzi con un
stito, una “patologia emergente” a ca- progressivo peggioramento della sinto-
matologia e della qualità della vita do-
rattere multidisciplinare.
vrà inevitabilmente ridursi nei prossimi
Lo specialista in foniatria e l’otorinola-
anni, fino, forse, a sparire.
ringoiatra si trovano, dunque, sempre
Oggi molti più specialisti hanno preso
più frequentemente a dover fronteggia-
coscienza dell’importanza del proble-
re quella che sarebbe una condizione
ma, ma crediamo che un continuo la-
patologica di un apparato d’altrui com-
voro di ricerca, d’informazione, di pro-
petenza per una serie di ragioni:
mozione di regole alimentari e di stili di
• Per risolvere un problema di disfonia. vita adeguati sia doveroso ed opportu-
• Per risolvere un problema di disfagia. no per continuare in questo percorso.
12

Anatomo-fisiologia
delle vie aerodigestive
superiori
Anatomia della faringe ti in intrinseci ed estrinseci. I muscoli
intrinseci, o costrittori, hanno la fun-
Suddivisione anatomica della faringe zione di ridurre il calibro faringeo con
La faringe è un organo cavo muscolo- azione sfinterico-peristaltica, e sono
membranoso che occupa lo spazio pre- rappresentati dai costrittori superiore,
vertebrale, estendendosi dalla base del medio ed inferiore. Sono muscoli pa-
cranio, cui è saldamente unita, sino al- ri e simmetrici e non sono esattamen-
l’esofago, con il quale si continua all’al- te ordinati l’uno sopra l’altro, poiché
tezza della 6a vertebra cervicale. La sua in parte si sovrappongono: più preci-
lunghezza varia da 14 cm a 16 cm nel- samente il costrittore inferiore ricopre
l’adulto. quasi la metà inferiore di quello medio,
La faringe viene suddivisa, in senso ro-
che a sua volta ricopre in parte il supe-
stro-caudale, in tre porzioni: rinofarin-
riore. In ogni lamina le fibre muscola-
ge, orofaringe e ipofaringe.
ri originano dal rafe mediano faringeo e
La mucosa di rivestimento della faringe è
dalla fascia faringo-basilare e, seguen-
di tipo cilindrico stratificato vibratile a li-
do le pareti della faringe stessa, circon-
vello della volta del rinofaringe, delle sue
dano l’organo arrivando a inserirsi an-
pareti laterali, in prossimità dell’orifizio
tubarico e nei 2/3 superiori della faccia teriormente a formazioni del blocco
posteriore del velo palatino. Tale muco- facciale e della laringe, che costituisco-
sa rappresenta la continuazione dell’epi- no i punti d’attacco e di fissazione del-
telio respiratorio della mucosa nasale. l’organo. Dette inserzioni sono molte-
Nelle altre regioni si trova invece epite- plici per i tre muscoli e ne permettono
lio malpighiano, in continuazione con la la suddivisione in diversi fascetti: il co-
mucosa di rivestimento del cavo orale e strittore superiore si suddivide, in sen-
dell’esofago, con ghiandole sieromucose so rostro-caudale, in pterigofaringeo,
salivari accessorie, scarse papille gustati- buccofaringeo e milofaringeo; il me-
ve e numerosi aggregati linfatici. dio si divide, sempre dall’alto in basso,
in condrofaringeo e ceratofaringeo;
Muscolatura della faringe infine il costrittore inferiore è compo-
La tonaca muscolare della faringe è for- sto dai muscoli tirofaringeo e cricofa-
mata da sei muscoli per ogni lato, distin- ringeo (2).
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 13

è particolarmente sviluppata a livello ri-


nofaringeo, con collettori linfatici tribu-
tari dei linfonodi retrofaringei e delle sta-
zioni giugulodigastriche. I collettori dei
distretti orofaringeo ed ipofaringeo affe-
riscono ai linfonodi angolomandibolari e
1
a quelli della giugulare interna.
2 Innervazione della faringe
3
L’innervazione motoria della muscola-
4
tura faringea è legata al plesso farin-
5
geo, alla cui costituzione contribuisco-
no il IX, X e XI paio di nervi cranici.
6 L’innervazione sensitiva di rinofarin-
ge ed orofaringe è essenzialmente da-
ta dal glossofaringeo (plesso faringeo),
7
mentre quella dell’ipofaringe è legata
al vago.

Cenni di fisiologia faringea


Figura 1 Muscoli costrittori della faringe (da Bairati,
Vol. 5).
La faringe possiede 3 funzioni essenzia-
li nella deglutizione, nella respirazione
e nella fonazione.
I muscoli estrinseci agiscono invece da
elevatori della faringe aumentandone i Funzioni sfinteriche
diametri. Sono costituiti dai muscoli sti- Nella fase faringea della deglutizione
lofaringeo, salpingofaringeo e palatofa- la faringe, tramite occlusione dello sfin-
ringeo (3). tere velofaringeo, permette la progres-
sione del bolo alimentare verso l’esofa-
Irrorazione ematica e linfatica della go ed impedisce il transito di alimenti
faringe verso il rinofaringe e le fosse nasali. Lo
La vascolarizzazione faringea è es- sfintere velofaringeo è rappresentato
senzialmente data dall’arteria faringea anteriormente dal velo pendulo il cui
ascendente e da rami delle arterie tiroi- muscolo elevatore, innervato dal va-
dee, dipendendo pertanto dalla caroti- go, provvede all’elevazione, mentre i
de esterna. tensori, innervati dal V nervo cranico,
Le vene faringee sono invece tributarie provvedono al suo sollevamento e al
della giugulare interna. suo spostamento verso la parete poste-
I vasi linfatici originano da una rete sot- riore. I tensori stessi, contraendosi, de-
tomucosa e da una muscolare: la prima terminano apertura degli osti tubarici
14 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

rinofaringei durante la deglutizione. La poi accedere nell’esofago. Per maggiori


parete laterale dello sfintere è costitui- dettagli si rimanda al paragrafo, relativo
ta dai muscoli palatofaringei, costituen- alla fisiologia della deglutizione.
ti i pilastri tonsillari posteriori (innervati
dal vago), i quali, contraendosi medial- Funzione respiratoria
mente, chiudono l’orofaringe. La parete Nella respirazione nasale la faringe
posteriore dello sfintere velofaringeo è permette al flusso aereo di raggiunge-
costituita dal costrittore superiore della re la laringe. Alterazioni di tale funzio-
faringe, innervato dal vago, il cui ruolo ne da patologie substenosanti il lume
nella funzione sfinterica è minimo. faringeo possono determinare impor-
La chiusura del velo, regolata quasi in- tanti alterazioni della dinamica respira-
teramente dal vago, avviene: toria polmonare.
• nella deglutizione Funzione fonatoria
• nella manovra di Valsalva Nella fonazione la faringe svolge un
• nel fischio ruolo, entrando a far parte delle cavi-
• nel soffio orale tà di risonanza che compongono il co-
siddetto “tratto vocale”. Tramite modi-
• nella pronuncia di fonemi occlusivi
ficazioni dei suoi diametri contribuisce
(/K/, /GH/).
a generare il timbro vocale fisiologico,
A seguito dell’elevazione della laringe o a causare alcuni tipi di dislalie (rino-
durante l’atto deglutitorio, la comunica- lalia aperta, rinolalia chiusa) o di disfo-
zione tra faringe e laringe viene ad es- nie (rinofonia).
sere chiusa (sfintere ariepiglottico), per
effetto della spinta posteriore della base Funzioni accessorie
della lingua, dalla retroversione dell’epi- Alle tre funzioni principali della faringe
glottide, simultaneamente alla chiusura si aggiunge il ruolo immunitario, svol-
dello sfintere glottico, con conseguen- to dalle strutture linfatiche costituenti
te protezione delle vie aeree sottostanti. l’anello di Waldeyer.
Le contrazioni muscolari che determi- Inoltre, mediante l’azione dei suoi mu-
nano chiusura dello sfintere ariepiglot- scoli, partecipa al fenomeno d’apertu-
tico contribuiscono all’apertura dello ra della tuba uditiva, contribuendo al-
sfintere esofageo superiore, le cui fibre la fisiologica ventilazione dell’orecchio
muscolari circolari (muscolo cricofarin- medio.
geo) si rilasciano conseguentemente al- Alla faringe è infine attribuita una fun-
la contrazione delle fibre longitudinali zione gustativa, per la presenza di
ed oblique sovrastanti. gemme gustative, dislocate sul palato
Durante la seconda fase della degluti- molle, sulla mucosa della base della lin-
zione, dunque, il bolo alimentare viene gua e della parete posteriore della farin-
spinto posteriormente dalla base della ge stessa, sull’epiglottide e sulle pliche
lingua ed impegna i seni piriformi, per ariepiglottiche (retrogusto).
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 15

Anatomia della laringe tono posteriormente due bracci, termi-


nanti ciascuno con due protuberanze
Dimensione, sede, rapporti arrotondate, dette corno inferiore e
La laringe umana si localizza in pros- corno superiore.
simità della base del collo, e più preci- La laringe è dunque un canale, abbrac-
samente nella sua parte anteroinferiore, ciato posteriormente dal complesso dei
nella porzione profonda della regio- muscoli costrittori faringei, in continui-
ne sottoioidea. Essa comunica inferior- tà in basso con le basse vie aeree ed
mente con la trachea e si apre superior- “appeso” all’osso ioide. I muscoli larin-
mente con la faringe, estendendosi in gei estrinseci che si connettono allo ioi-
età adulta dalla 3a alla 6a vertebra cervi- de costituiscono il sistema di regolazio-
cale. Esternamente è localizzabile gra- ne della posizione della laringe sull’asse
zie ad un punto di repere, il “pomo di verticale e della sua inclinazione sull’as-
Adamo”, formato dalle ali della cartila- se orizzontale (4).
gine tiroidea. Esso è più pronunciato nel
maschio, rispetto alla femmina, poiché Strutture cartilaginee
le ali sono di misura più rilevante e ad La laringe è costituita da 9 cartilagini.
angolo più acuto. Posteriormente la la- Tre di esse sono impari e mediane:
ringe prende rapporto con le vertebre • cricoide
cervicali, dalla 5a alla 6a.
• tiroide
Presenta una forma prismatico-trian-
golare, con due facce anterolaterali ed • epiglottide
una posteriore; presenta inoltre due ori- Tre cartilagini sono, invece, pari e sim-
fizi: uno superiore ed uno inferiore. metriche:
Medialmente ha un diametro trasversa- • aritenoidi
le di 4,3 cm, un diametro anteroposte-
• corniculate
riore di 3,6 cm ed un’altezza di 4 cm.
• cuneiformi
Osso ioide La cartilagine tiroidea (dal greco: “a
La laringe è strettamente connessa al- forma di scudo”) è una cartilagine ia-
l’osso ioide, derivante dal mesoderma lina, derivata embriologicamente dal
del II e del III arco branchiale. Esso è mesenchima del IV arco branchiale. È
sospeso nel collo al processo stiloi- la più voluminosa tra le cartilagini che
deo della piramide dell’osso temporale, compongono lo scheletro laringeo, e ri-
mediante un sistema legamentoso (le- sulta costituita da due lamine quadrila-
gamento stiloioideo) e connesso allo tere, articolate anteriormente a forma-
scheletro laringeo tramite la membra- re un angolo aperto posteriormente di
na tiroioidea. 90° nel maschio adulto, e di 120° nella
Lo ioide ha forma di ferro di cavallo, femmina. L’angolo costituisce un punto
aperto posteriormente ed è costituito d’inserzione, procedendo dall’alto ver-
da un corpo anteriore, dal quale dipar- so il basso, per l’epiglottide, per le false
16 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

corde e per le vere corde vocali. Poste- Il bordo inferiore della cartilagine cri-
riormente le ali terminano con le cor- coidea si fissa al primo anello tracheale
na superiori, che forniscono attacco al- a mezzo del legamento cricotracheale.
l’osso ioide, e con le corna inferiori, che Le cartilagini aritenoidi (dal greco: “a
si articolano con la cartilagine cricoide. forma di vaso”) hanno forma di pira-
Sulle facce laterali di entrambe le lami- mide triangolare, la cui base si artico-
ne si trova una linea obliqua, che rap- la con le superfici articolari, poste po-
presenta il punto di attacco dei musco- stero-superiormente alla cricoide. La
li tiroioideo, sternotiroideo e costrittore rotazione delle aritenoidi sulle superfi-
faringeo inferiore. ci articolari induce l’apice delle arite-
La faccia interna delimita dall’esterno noidi stesse a ruotare posteriormente.
il ventricolo laringeo, mentre i margini La base delle aritenoidi presenta una
superiori delle lamine danno inserzio- protuberanza mediale, chiamata pro-
ne alla membrana tiroioidea ed i mar- cesso vocale, sulla quale prende attac-
gini inferiori alla membrana cricotiroi- co il legamento vocale, ed una protu-
dea. Il margine posteriore dà inserzione beranza orientata postero-lateralmente,
all’aponeurosi faringea, al muscolo co- chiamata processo muscolare e fissa-
strittore inferiore della faringe, al mu-
ta ai muscoli cricoaritenoideo anterio-
scolo stilofaringeo ed al muscolo farin-
re (laterale) e posteriore. La cartilagine
gopalatino.
aritenoidea è per la maggior parte iali-
La cartilagine cricoidea è più ampia
na e deriva dal mesoderma del IV arco
posteriormente che anteriormente ed è
branchiale; solamente il processo voca-
a foggia di anello con castone, dal qua-
le deriva il suo nome (cricoide è un ter- le è costituito da cartilagine elastica, e si
mine di derivazione greca, che significa sviluppa, solidalmente alla corda voca-
letteralmente: “simile ad un anello”). Si le, dal mesoderma del pavimento della
localizza inferiormente alla cartilagine faringe. Secondo alcuni Autori, il pun-
tiroidea ed occupa una parte conside- to di giunzione potrebbe rappresenta-
revole della parete inferiore della larin- re un’area di debolezza in occasione di
ge. Sulle sue facce laterali, a livello del- traumi (5).
la giunzione tra parte anteriore (arco) e Le cartilagini corniculate sono strut-
porzione posteriore (castone o lamina), ture fibrocartilaginee, anche chiamate
presenta una superficie articolare, pari “cartilagini di Santorini”, e sono situate
e simmetrica, che si articola con le cor- superiormente alle cartilagini aritenoi-
na inferiori della cartilagine tiroidea. dee, con le quali si articolano a mezzo
Il movimento della tiroide rispetto al- di una giuntura sinoviale, mentre in altri
la cricoide è essenzialmente di tipo ro- casi risultano fuse con esse.
tatorio. Le cartilagini cuneiformi, note anche
Sulle superfici postero-superiori della con il nome di “cartilagini di Wrisberg”,
cricoide si trovano le superfici articola- si localizzano entro la membrana mu-
torie delle cartilagini aritenoidee. cosa delle pliche ariepiglottiche.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 17

Epiglottide Piega ariepiglottica Epiglottide


Osso
ioide Membrana
Membrana tiroioidea Osso ioide
tiroioidea Membrana
Cartilagine
Laringe

cuneiforme tiroioidea
Cartilagine Tessuto adiposo
Cartilagine Cartilagine tiroidea
tiroidea corniculata
Cartilagine Legamento vestibolare
Prominenza (corda vocale falsa)
laringea aritenoidea
Legamento Legamento
cricotiroideo Cartilagine cricotiroideo
Cartilagine cricoidea
cricoidea Legamento vocale
(corda vocale vera)
Trachea Cartilagine Cartilagine tracheale
tracheale

(a) Anteriore (b) Posteriore (c) Sagittale mediana

Figura 2 Strutture cartilaginee della laringe.

L’epiglottide è una struttura fibrocarti- Sistema legamentoso della laringe


laginea larga e appiattita, a forma di fo- I componenti dell’impalcatura cartilagi-
glia con relativo picciolo, la cui base è nea della laringe sono uniti tra loro da
fissata alla superficie mediale e poste- un complesso sistema di connessione,
riore della cartilagine tiroidea, per mez- al quale partecipa anche il rivestimento
zo del legamento tiroepiglottico, che ne mucoso, direttamente proveniente da
consente l’impianto nell’angolo diedro
lingua e faringe ed inglobante la strut-
della cartilagine tiroidea stessa, imme-
tura laringea senza soluzione di conti-
diatamente al di sopra della commessu-
nuità.
ra anteriore delle corde vocali. Si loca-
Il sistema legamentoso vero e proprio
lizza, dunque, anteriormente all’orifizio
superiore della laringe stessa, e la sua include un legamento estrinseco e vari
estremità superiore è libera e si proiet- legamenti intrinseci.
ta in alto, verso la base della lingua. La La membrana tiroioidea è una forma-
superficie posteriore è concava. In re- zione fibroelastica che si estende dal
lazione ai suoi rapporti con l’osso ioi- margine inferiore dell’osso ioide al mar-
de, si distinguono due porzioni: una so- gine superiore della cartilagine tiroidea.
praioidea ed una sottoioidea. Ai lati ed al centro essa presenta rinfor-
Una sua caratteristica peculiare è quella zi legamentosi: i legamenti mediano e
di essere costituita da cartilagine di tipo laterali, in prossimità dei quali penetra-
elastico, così come le cartilagini cuneifor- no endocavitariamente nella laringe i
mi e quelle corniculate e l’apice del pro- vasi laringei superiori ed il nervo larin-
cesso vocale delle cartilagini aritenoidi. geo superiore.
18 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

I legamenti intrinseci risultano costitui- gine della laringe stessa, e che con l’altro
ti da un tessuto fibroelastico, che si po- capo prendono attacco ad una struttu-
ne in profondità della mucosa di rivesti- ra ossea esterna alla laringe. Essi sono di
mento e vincola tra loro le cartilagini. conseguenza responsabili dei movimen-
La sua parte superiore viene chiamata ti della laringe come corpo unico, che
membrana quadrangolare e si estende cambia la propria posizione nel collo.
tra il processo vocale dell’aritenoide e I muscoli “intrinseci”, invece, prendono
la cartilagine corniculata posteriormen- inserzione con entrambi i capi su struttu-
te ed il margine laterale dell’epiglottide re cartilaginee interne alla laringe, e so-
fino all’inserzione tiroidea anteriormen- no quindi responsabili del movimento di
te. Il margine superiore della membrana tali cartilagini, l’una rispetto all’altra.
quadrangolare, libero, corrisponde alla La muscolatura laringea estrinseca è
plica ariepiglottica, mentre quello infe- composta da cosiddetti “muscoli cin-
riore viene chiamato legamento vesti- ghia”, così denominati per via della for-
bolare e si colloca all’interno della fal- ma appiattita. Essi si suddividono in due
sa corda vocale. gruppi (sopraioidei e sottoioidei), in re-
La parte inferiore della struttura fibro- lazione alla posizione rispetto all’osso
elastica è detta membrana triangolare, ioide, un osso non facente parte della
o “cono elastico”, e si connette inferior- laringe, a forma di ferro di cavallo, po-
mente al margine superiore dell’anel- sto nel collo nella regione immediata-
lo cricoideo e superiormente si lega in mente superiore alla cartilagine tiroi-
avanti alla faccia interna dell’angolo dea, e sospeso per mezzo di una serie
diedro tiroideo. Anteromedialmente la di muscoli e legamenti.
membrana triangolare si organizza a for- I muscoli sottoioidei hanno l’azione ge-
mare il legamento cricotiroideo media- nerica di abbassare l’osso ioide o la la-
no. Tutto il margine superiore del cono ringe stessa, ed includono:
elastico è libero e costituisce il legamen- • Muscolo sternoioideo: si estende dal
to vocale, interno alla vera corda vocale manubrio dello sterno e dalla clavico-
ed esteso dalla cartilagine tiroidea all’ari- la, al margine inferiore dell’osso ioide.
tenoide. L’innesto anteriore dei due lega- • Muscolo sternotiroideo: si esten-
menti vocali nell’angolo tiroideo prende de dal manubrio dello sterno e dal-
il nome di legamento di Broyles e, insie- la prima costa, alla linea obliqua del-
me alla mucosa di rivestimento, va a co- l’ala della cartilagine tiroidea.
stituire la commessura anteriore (4). • Muscolo tiroioideo: si estende dal
margine inferiore della linea obliqua
Muscolatura della laringe della cartilagine tiroidea, al margine
La muscolatura della laringe compren- inferiore dell’osso ioide.
de muscoli estrinseci e muscoli intrinse- • Muscolo omoioideo: si estende dal
ci. Si definiscono “estrinseci” i muscoli margine superiore della scapola al
che si fissano all’estremità di una cartila- margine inferiore dell’osso ioide.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 19

I muscoli sopraioidei “tirano” l’osso Le fibre oblique si attaccano alla


ioide in avanti, indietro o verso l’alto. faccia anterolaterale della cricoide e
Essi sono: si portano alle corna inferiori della
• Muscolo stiloioideo: si fissa al pro- cartilagine tiroidea. L’azione di que-
cesso stiloideo dell’osso temporale, sto muscolo è quella di abbassare
e si estende fino all’osso ioide. la cartilagine tiroidea, e di tirarla in
• Muscolo miloioideo: si estende dal- avanti. Il muscolo cricotiroideo è il
la faccia interna della mandibola al- più potente tensore delle corde vo-
l’osso ioide. cali ed è l’unico muscolo intrinseco
laringeo, innervato dal nervo larin-
• Muscolo digastrico: si suddivide in
geo superiore.
un ventre anteriore, che prende at-
• Muscolo cricoaritenoideo anterio-
tacco alla superficie interna della
re: anche chiamato muscolo crico-
mandibola, ed un ventre posterio-
aritenoideo laterale, si estende dal-
re che si fissa al processo mastoideo
la faccia laterale dell’arco cricoideo
del temporale. L’altro capo del mu-
al processo muscolare dell’aritenoi-
scolo raggiunge l’osso ioide.
de. La contrazione di questo mu-
• Muscolo genioioideo: si estende scolo, innervato dal nervo laringeo
dalla superficie interna della mandi- inferiore, o ricorrente, determina
bola all’osso ioide. rotazione mediale delle aritenoidi,
• Muscolo stilofaringeo: si estende con conseguente adduzione, abbas-
dal processo stiloideo dell’osso tem- samento, allungamento ed assotti-
porale al margine posteriore della gliamento delle corde vocali.
cartilagine tiroidea. • Muscolo cricoaritenoideo poste-
La muscolatura laringea intrinseca in- riore: pari e simmetrico, si estende
clude tre categorie di muscoli: muscoli dalla cricoide al processo muscola-
costrittori (cricoaritenoideo laterale, ti- re dell’aritenoide, alloggiandosi sul-
roaritenoideo, ariepiglottico ed intera- la faccia posteriore del castone cri-
ritenoideo), muscoli dilatatori (cricoari- coideo. Anch’esso viene innervato
tenoideo posteriore) e muscoli tensori dal nervo ricorrente, e la sua con-
(cricotiroideo e tiroaritenoideo). trazione determina rotazione late-
• Muscolo cricotiroideo: pari e sim- rale delle aritenoidi e sollevamento
metrico, è l’unico ad essere dispo- dei processi vocali, con conseguen-
sto sulla faccia antero-laterale della te abduzione, elevazione, allunga-
laringe, e si suddivide in una par- mento ed assottigliamento delle cor-
te verticale (pars recta) ed una più de vocali.
orizzontale, anche definita obliqua. • Muscoli interaritenoidei: impari e
Le fibre verticali prendono attac- mediani, si suddividono in aritenoi-
co alla superficie anterolaterale del- dei obliqui che si estendono dalla
la cartilagine cricoidea e al margine superficie posteriore della base del-
inferiore della cartilagine tiroidea. l’aritenoide all’apice dell’aritenoide
20 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

controlaterale, e in aritenoideo tra- • Muscolo tiroaritenoideo: anch’es-


sversale che dai margini posteriori so innervato dal nervo ricorren-
dell’aritenoide, sotto al punto d’at- te, è un muscolo pari e simmetri-
tacco dell’obliquo, si porta trasver- co, che costituisce gran parte delle
salmente alla medesima regione del- corde vocali vere e si attacca ante-
l’aritenoide controlaterale. Questo riormente alla superficie posterio-
gruppo muscolare, innervato sem- re della cartilagine tiroidea, fino
pre dal laringeo inferiore, o ricor- alla regione dell’angolo. Posterior-
rente, determina adduzione cordale, mente il muscolo prende inserzio-
senza rotazione delle aritenoidi. ne sul processo muscolare e sulla
Emerge, quindi, che un solo nervo, il faccia laterale dell’aritenoide.
ricorrente, è responsabile di azioni an- Il muscolo decorre lateralmente al
tagoniste di adduzione e di abduzio- legamento vocale e la sua parte
ne cordali. mediana forma il muscolo vocale,
che si fissa posteriormente al pro-
cesso vocale e alla faccia laterale
dell’aritenoide. La contrazione del
muscolo tiroaritenoideo “tira” le
aritenoidi in avanti, determinando
adduzione, aumentando la tensio-
ne della corda, senza modificarne
la lunghezza.
A Questo fenomeno è definito “con-
trazione isometrica” ed è costitui-
to da un aumento di tensione e di
consistenza e da un ingrossamen-
to della corda vocale.
• Muscolo ariepiglottico: pari e sim-
metrico, si estende dall’apice del-
B le aritenoidi ai margini laterali del-
l’epiglottide, formando le pliche
ariepiglottiche. La sua contrazio-
ne contribuisce a determinare il
ripiegamento dell’epiglottide so-
pra l’orifizio laringeo, durante la
deglutizione.
C
L’articolazione cricoaritenoidea
Figura 3 Adduzione ed abduzione cordali e rispettivi Le aritenoidi si articolano con la cartila-
movimenti delle aritenoidi (da Bairati, Vol. 5). gine cricoidea a mezzo dell’articolazio-
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 21

Figura 4 Il piano glottico (da Bairati, Vol. 5).

ne cricoaritenoidea, una diartrosi di tipo la sua sella”, cavaliere che ha una gam-
condiloideo, composta da due faccette ba lunga (il processo vocale) ed una
articolari (cricoidea ed aritenoidea) e da corta (il processo muscolare) (8,9).
una capsula. La faccetta articolare cri- La capsula articolare è tappezzata da
coidea, posta sul bordo postero-supe- una membrana sinoviale e risulta rinfor-
riore della cricoide, ha direzione obli- zata posteriormente da un legamento
qua in avanti e lateralmente, è convessa molto robusto: il legamento crico-arite-
ed ellittica con il diametro maggiore di noideo posteriore.
circa 7,5 mm ed il diametro minore, tra- La meccanica del giunto cricoaritenoi-
verso, di 4 mm. La faccetta aritenoidea deo ed il movimento delle aritenoidi
è invece concava, con una larghezza di sono stati descritti in modo non cor-
3-4 mm, e si pone con il suo asse mag- retto in molteplici pubblicazioni e trat-
giore quasi perpendicolarmente all’asse tati. Il trattato di anatomia del Gray
maggiore della faccetta cricoidea (6,7). (1985) e l’articolo di Saunders, illustra-
Poiché l’asse maggiore della faccetta to da Netter, descrivono ad esempio il
aritenoidea è più lungo di quello cricoi- movimento aritenoideo come un mo-
deo, l’aritenoide, come dice Farabeuf, vimento di rotazione sull’asse vertica-
“cavalca la cricoide come un cavaliere le (10-12).
22 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

CT 1
4

2
5 3

VOC

LCA

IA

PCA

Figura 5 Rappresentazione schematica dell’azione dei muscoli intrinseci (da Sataloff, Vol. 1).
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 23

Tuttavia già Von Leden aveva criticato Questo fenomeno ha importanti rifles-
tale visione e fornito la descrizione cor- si sulla posizione che le corde vocali
retta del movimento, descrizione con- assumono nel corso di una paralisi ri-
validata in seguito solamente da pochi correnziale monolaterale: a fronte di
articoli (11-13). un’immobilità del lato leso, il processo
Il movimento aritenoideo è un’azio- vocale mobile dovrebbe porsi in posi-
ne complessa, che si effettua simulta- zione più alta durante l’inspirazione, e
neamente in tre direzioni. Il movimento più bassa durante la fonazione (11).
principale è dato dallo scivolamento del-
la faccetta articolare aritenoidea, con- Il lume laringeo
cava, sulla superficie convessa della È abitudine suddividere la cavità larin-
faccetta articolare cricoidea, con dire- gea in tre livelli, dal punto di vista ana-
zione antero-mediale in adduzione, e tomo-clinico: regione sopraglottica, re-
postero-laterale in abduzione. gione glottica e regione sottoglottica.
Un secondo movimento, più limitato, La regione sopraglottica si estende dal-
è effettuato dallo scivolamento dell’ari- l’orifizio superiore, o aditus laringeo, si-
tenoide parallelamente all’asse mag- no al margine libero delle false corde
giore della faccetta articolare cricoi- vocali, e in essa si distinguono una por-
dea. Infine, un terzo movimento, assai zione epilaringea (che include la par-
ridotto, è costituito dalla rotazione su te sopraioidea dell’epiglottide, le pliche
un asse verticale, con punto d’appog- ariepiglottiche e le aritenoidi) ed una
gio lungo il legamento cricoaritenoi- porzione sopraglottica propriamente
deo posteriore. detta (che include la parte sottoioidea
Il movimento più importante, “à bascule”,
dell’epiglottide, le false corde ed i ven-
provvede a spostare la massa totale
tricoli laringei).
della corda vocale, nei movimenti
La regione glottica rappresenta il piano
d’apertura e di chiusura, con un’azione
delle corde vocali e della rima glottica
di leva.
ed è costituita dalle corde vocali vere,
Recentemente è stato sottolineato che
dalla commessura anteriore e da quel-
questo movimento provoca non solo lo
spostamento antero-mediale del corpo la posteriore.
aritenoideo, ma anche lo spostamen- La regione sottoglottica si estende
to verticale del processo vocale: nel- dalle corde vocali (faccia inferiore) al-
l’adduzione si attua un suo abbassa- la trachea, in particolare sino al piano
mento, mentre durante l’abduzione si trasversale passante per il margine infe-
ha un suo innalzamento (11). È stato al- riore della cartilagine cricoidea.
tresì misurato che ad ogni unità di spo- Dal punto di vista foniatrico è in uso
stamento verticale del processo vocale un’altra suddivisione dell’endolaringe:
corrisponde uno spostamento doppio, • Il vestibolo superiore si estende dal-
cioè di due unità, in senso latero-me- l’orifizio laringeo alle corde ventrico-
diale (14). lari (false corde).
24 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

• Il piano mediano giace tra le corde deo sormontato dalla cartilagine corni-
ventricolari e le vere corde vocali, culata del Santorini (1).
ed è costituito dal cosiddetto ventri- Lateralmente a tali pliche, tra queste e
colo laringeo. le pareti laterali dell’ipofaringe, si for-
• Il vestibolo inferiore si estende dal mano due fossette entro le quali decor-
piano delle corde vocali (piano glot- re il bolo durante la deglutizione (seni
tico), fino al margine inferiore della piriformi).
cartilagine cricoidea ed è anche de- In corrispondenza della parete anteriore
finito “laringe infraglottica”. del sottostante vestibolo laringeo, costi-
Una sezione frontale della cavità endo- tuita dalla faccia posteriore dell’epiglotti-
laringea dimostra come il lume stesso de, si rileva abitualmente la presenza di
sia a forma di clessidra, con una ristret- una salienza che può mascherare, in se-
tezza in corrispondenza delle corde ve- de di endoscopia laringea, la commessu-
re e false, separate tra loro dal ventrico- ra anteriore del piano glottico (tubercolo
lo laringeo. epiglottico di Czermach) (1).
Superiormente, in corrispondenza del- Nella regione centrale si evidenziano le
l’orifizio laringeo, la mucosa laringea false corde vocali e le corde vocali ve-
continua con quella faringea, ed in re, separate dal ventricolo laringeo. Es-
parte anche con quella della base del- so, anche definito: “ventricolo di Mor-
la lingua. gagni”, è ricco di tessuto linfatico e per
Le pieghe mucose che collegano il ri- tale motivo può anche assumere il no-
vestimento mucoso dell’epiglottide con me di “tonsilla laringea”, in particolare a
quello della base della lingua, pren- livello dell’appendice del ventricolo. Es-
dono il nome di pliche glossoepiglot- sa è una propaggine, lunga circa 1 cm,
tiche, una mediana e due laterali. Tra che dal ventricolo stesso si estende ver-
queste pliche si formano due fossette, so la vallecola glossoepiglottica attra-
dette vallecole glossoepiglottiche. verso lo spazio preepiglottico.
Lateralmente la mucosa di rivestimen- Il ventricolo comunica con il lume la-
to dell’epiglottide si prolunga dai margi- ringeo mediante la rima ventricolare
ni laterali della cartilagine all’apice delle del Luschka, un’apertura ellittica posta
aritenoidi, formando le pliche ariepi- tra corde vocali vere e false.
glottiche. Esse delimitano lateralmen- Le false corde vocali sono poste sulla
te l’aditus laringeo, che anteriormente parete laterale del vestibolo laringeo e
è delimitato dal margine dell’epiglotti- si portano dall’angolo diedro della car-
de, e contengono gli omonimi muscoli. tilagine tiroidea sino alla fossa triango-
Nello spessore della plica ariepiglottica lare, scavata nella faccia antero-laterale
sono contenuti due piccoli tubercoli: della cartilagine aritenoidea, al di sopra
uno anteriore, formato dalle cartilagini della fossa oblunga.
cuneiformi di Wrisberg, ed uno poste- Al di sotto giacciono le corde vocali,
riore, corrispondente all’apice aritenoi- che come accennato possiedono uno
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 25

scheletro, costituito dal processo vocale flusso d’aria, mentre il legamento voca-
delle aritenoidi, che continua anterior- le mantiene la propria rigidità.
mente nel legamento vocale. Lateral- Particolare interesse anatomo-clini-
mente al legamento si trova il muscolo co riveste la regione limitrofa della la-
vocale, mentre medialmente, lo spazio ringe, o perilaringea, definita “seno pi-
delimitato dai margini liberi delle cor- riforme”. Esso è costituito dalla doccia
de vocali viene definito: rima glottica. faringo-laringea situata tra la plica farin-
In particolare questa è delimitata per go-epiglottica in alto, in basso la piega
i suoi 3/5 anteriori dai margini cordali di Betz, tesa tra il bordo superiore della
(parte intermembranosa), mentre nella lamina (“castone” della cartilagine cri-
sua porzione posteriore si allarga ed è coidea) ed il bordo posteriore dell’ala
delimitato dai processi vocali delle ari- tiroidea. Tale doccia è, in pratica, co-
tenoidi (parte intercartilaginea). Le cor- stituita dall’invaginazione della mucosa
de vocali hanno una misura variabile e ipofaringea nella parte posteriore del-
raggiungono nell’adulto una lunghezza lo spazio iotirolaringeo, compresa tra la
di circa 2-2,5 cm. laringe stessa medialmente e lo spazio
Il punto d’unione anteriore delle cor- tiroioideo lateralmente.
de è detto “commessura anteriore”. In Irrorazione ematica e linfatica della
realtà sia le corde vocali vere, sia le cor- laringe
de false sono estrusioni delle fibre cir-
L’arteria laringea inferiore, branca del-
colari del muscolo tiroaritenoideo, che
la tiroidea inferiore (ramo della suc-
all’atto della contrazione aprono e chiu-
clavia), affianca all’interno della laringe
dono il lume laringeo.
il nervo laringeo inferiore, o ricorren-
Il corion è particolarmente abbondante
te, ed irrora la parte inferiore della la-
e lasso a livello delle regioni sovraglotti-
ringe stessa. Superiormente si anasto-
ca e sottoglottica, mentre a livello delle mizza con l’arteria laringea superiore,
corde vocali si limita ad uno strato sot- ramo della tiroidea superiore (che ori-
tile, detto “lamina di Reinke”. L’epite- gina dalla carotide esterna), che vasco-
lio squamoso che riveste le corde voca- larizza la parte superiore della laringe e
li vere manca dello strato sottomucoso le regioni adiacenti. In particolare l’arte-
ed è a diretto contatto con il legamen- ria laringea superiore penetra attraverso
to vocale, per interposizione della lami- la membrana tiroioidea e giunge, assie-
na di Reinke. Pertanto, l’epitelio stesso è me al ramo interno del nervo laringeo
poco irrorato e da ciò consegue l’aspet- superiore, fin sotto la mucosa del seno
to bianco e splendente, tipico del mar- piriforme. Qui l’arteria si anastomizza
gine libero della corda vocale. Inoltre la con i rami dell’arteria laringea inferiore,
lamina di Reinke, che separa la muco- che a sua volta decorre posteriormen-
sa delle corde stesse dal legamento vo- te alla trachea, portandosi in alto ed at-
cale, consente alla mucosa cordale di traversando la compagine del muscolo
vibrare, se sollecitata da un adeguato costrittore inferiore della faringe (mu-
26 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

scolo cricofaringeo), fino a raggiungere L’innervazione sensitiva laringea è a


il seno piriforme (15). carico del nervo laringeo superiore,
Si riconosce anche un’arteria laringea ramo del vago, che origina da que-
posteriore, ramo della tiroidea inferiore. sto a livello laringeo. Il medesimo ra-
Il sangue refluo è veicolato dalla vena mo provvede all’innervazione motoria
laringea inferiore, tributaria della vena del muscolo cricotiroideo. Il laringeo
tiroidea inferiore, e dalla vena laringea superiore si anastomizza con il nervo
superiore, tributaria della vena giugu- laringeo inferiore tramite l’ansa di Ga-
lare. leno.
Per quanto riguarda la vascolarizzazio- La rimanente muscolatura laringea vie-
ne linfatica si ricorre alla suddivisione ne innervata dal nervo laringeo in-
anatomica: feriore, o “ricorrente”. Esso si divi-
• La regione sovraglottica, ricca di tes- de normalmente in un ramo anteriore
suto linfatico, drena ai linfonodi an- ed uno posteriore; tale biforcazione è
teromediali della catena giugulare soggetta a varianti anatomiche. Il ra-
interna, a quelli jugo-digastrici ed
mo anteriore si porta in avanti, passan-
alle stazioni tireo-linguo-facciali,
do attorno all’articolazione cricotiroi-
attraverso vasi che attraversano la
dea. Per via degli stretti rapporti tra il
membrana tiroidea.
nervo e l’articolazione, si possono ave-
• La regione sottoglottica ha una va-
re lesioni ricorrenziali in caso di pato-
scolarizzazione linfatica meno ricca.
logia dell’articolazione stessa, o come
Essa drena nella catena linfonodale
conseguenza di interventi chirurgici su
della giugulare interna e nella cate-
na paratracheale. di essa. In particolare il ramo anterio-
re innerva i muscoli cricoaritenoideo
• La regione della glottide è povera di
laterale, tiroaritenoideo laterale e vo-
linfatici. Le corde vocali rappresen-
tano dunque una vera e propria bar- cale, mentre il ramo posteriore inner-
riera tra le altre due zone linfatiche. va i muscoli cricoaritenoideo posterio-
La povertà di linfatici a livello della re- re, aritenoideo obliquo ed aritenoideo
gione glottica, unitamente al fatto che traverso (15).
sia i linfatici sovraglottici, sia quelli sot- Movimenti della laringe e dell’osso
toglottici presentano anastomosi con le
ioide
vie linfatiche controlaterali, giustifica la
peggiore prognosi di carcinomi localiz- L’osso ioide è sospeso nel collo per mez-
zati a questi livelli, rispetto ad analoghi zo di legamenti e di muscoli. La laringe
carcinomi della glottide (15). continua invece in alto con la faringe
ed in basso con la trachea. Entrambi gli
Innervazione della laringe organi si possono muovere in nume-
Sia l’innervazione sensitiva della larin- rose e differenti direzioni, che dipen-
ge, sia quella motoria, sono a carico del dono dalla forza impressa dai musco-
nervo vago. li estrinseci.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 27

• L’osso ioide viene spostato superior- Per quanto concerne i movimenti del-
mente e posteriormente dall’azione le cartilagini endolaringee, i legamen-
dei muscoli stiloioideo e digastrico ti capsulari cricotiroideo e cricoari-
(ventre posteriore) e dal costrittore tenoideo sono in grado di tendersi,
faringeo. permettendo alla muscolatura intrin-
• L’osso ioide è spostato superiormen- seca laringea di far ruotare o slitta-
te ed anteriormente dai muscoli ge- re queste cartilagini in relazione re-
nioioideo, genioglosso, miloioideo e ciproca.
digastrico (ventre anteriore). • La cartilagine cricoidea può ruotare
• L’osso ioide è spostato inferiormente di 15° superiormente, avvicinandosi
dai muscoli tiroioideo, sternoioideo alla cartilagine tiroidea sovrastante.
ed omoioideo. Questo movimento è dato dalla con-
• La laringe viene elevata dal musco- trazione della pars recta del musco-
lo tiroioideo. lo cricotiroideo. Ciò porta tutta la
regione posteriore della cricoide a
• La laringe viene abbassata dal mu- posteriorizzarsi. Poiché le aritenoi-
scolo sternoioideo. di sono articolate alla cricoide, esse
si spostano posteriormente determi-
nando allungamento e tensione del-
le corde vocali.
• La cartilagine tiroidea può essere
fatta scorrere anteriormente, sublus-
sando le giunture tra le corna infe-
riori della cartilagine tiroidea stessa
e le faccette articolari della cricoide.
M. digastrico M. digastrico
(ventre posteriore) (ventre anter.) Questo movimento è prodotto dalla
M. stiloioideo M. genioioideo
contrazione del muscolo cricotiroi-
M. tiroioideo deo, nella sua parte obliqua. Questo
Linea obliqua movimento, simultaneo a quello ap-
M. sternoioideo pena descritto, produce ulteriore al-
M. sternotiroideo
lungamento e tensione delle corde
Omoioideo
vocali.
• Le cartilagini aritenoidi possono
essere fatte scorrere anteriormen-
te sull’articolazione cricoaritenoi-
dea (con un’escursione approssima-
tiva di 2 mm). Questo movimento,
Figura 6 Cinghia di sospensione della laringe prodotto dalla contrazione del cri-
e dell’osso ioide. coaritenoideo posteriore, accorcia
28 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

e diminuisce la tensione delle cor- Cenni di fisiologia laringea


de vocali.
La laringe svolge tre funzioni:
• Le aritenoidi possono essere ruotate • Funzione respiratoria
di 30° per effetto della contrazione • Funzione sfinterica
dei muscoli cricoaritenoidei. In par-
• Funzione fonatoria
ticolare il cricoaritenoideo anteriore
(laterale), produce adduzione delle Funzione respiratoria
corde, aiutato dall’azione dei mu- La funzione respiratoria della laringe
scoli interaritenoidei. Al contrario il è di vitale importanza e la laringe “de-
cricoaritenoideo posteriore produce dica” più tempo a tale funzione, che a
abduzione cordale. qualunque altra delle sue funzioni.

M. cricotiroideo
A
M. cricoaritenoideo
posteriore

M. vocale tiroaritenoideo

M. aritenoideo
trasverso

E
M. cricoaritenoideo
laterale

Figura 7 Il gruppo degli “aritenoidei”.


Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 29

Filogeneticamente la laringe nasce negli ringeo inferiore e sostenuta dal centro


anfibi, come organo di controllo respi- del respiro. La contrazione dei cricoari-
ratorio. Gli anfibi respirano “gonfiando” tenoidei posteriori, in particolare, si at-
il cavo orale e successivamente “spin- tiva immediatamente prima dell’attività
gendo” l’aria nei polmoni: mancando la inspiratoria del diaframma, si mantie-
pressione negativa, tipica dei mammi- ne durante tutta l’inspirazione e si pro-
feri, tra polmoni e pleure, è necessario trae nella prima parte dell’espirazione,
che l’aria venga letteralmente spinta al- secondo una modalità di attivazione
l’interno dei polmoni stessi. Tale azione vantaggiosa per l’economia del sistema
è mediata dalla muscolatura stessa del respiratorio, in quanto previene la con-
cavo orale. Successivamente è necessa- trazione diaframmatica contro una via
rio mantenere l’aria all’interno dei pol- respiratoria più o meno completamen-
moni, per il tempo necessario alla rea- te ostruita (20).
lizzazione degli scambi gassosi. In tale Collaborano all’abduzione inspirato-
fase entra in gioco la laringe, chiuden- ria delle corde vocali i muscoli laringei
do lo sfintere glottico. estrinseci, che determinano abbassa-
Durante la respirazione normale, la ri- mento della laringe stessa verso la gab-
ma glottica è aperta: le corde vocali bia toracica, e suo allontanamento dal-
sono poste in completa abduzione du- l’osso ioide.
rante l’inspirazione, mentre si adduco- Nella maggior parte degli studi struttu-
no leggermente verso la linea media- rali, eseguiti sulla muscolatura intrinse-
na, mantenendo sempre aperta la via ca della laringe, sono state riscontrate
aerea, durante l’espirazione (16,17). In caratteristiche istologiche ed enzimolo-
tal modo la laringe “collabora” con il giche peculiari. In particolare le fibre dei
diaframma all’atto di rallentare lo svuo- muscoli laringei appaiono più piccole,
tamento polmonare, che altrimenti sa- di diametro meno costante e più ricche
rebbe immediato, per effetto del ritor- di fibre di tipo I, rispetto ad altri musco-
no elastico del polmone stesso (18,19). li striati umani o animali. La ricchezza
Tale azione risulta accentuata nel neo- di fibre di tipo I risulta particolarmen-
nato, ove il controllo diaframmatico non te evidente nel muscolo cricoaritenoi-
è tale da garantire un rallentamento del- deo posteriore, nel quale è evidenzia-
l’espirazione. Così nel neonato si osser- bile una presenza rilevante di enzimi
va un’espirazione rapida, ma bloccata a ossidativi. Le altre fibre di questo mu-
metà della fase stessa da una completa scolo sono di tipo IIa e IIc: questi dati
chiusura glottica. vengono comunemente messi in corre-
L’apertura della glottide è essenzialmen- lazione con l’attività respiratoria fasica
te passiva durante la fase espiratoria, ed continua del muscolo cricoaritenoideo
attiva durante l’inspirazione, grazie al- posteriore, poiché sono simili a quelle
la contrazione dei muscoli cricoarite- di altri muscoli ventilatori, e ben si cor-
noidei posteriori, mediata dal nervo la- relano alla possibilità di contrazione,
30 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

anche in condizioni di anaerobiosi. Essi reagiscono solo al flusso inspi-


Il muscolo cricotiroideo presenta al ratorio e non a quello espiratorio e
contrario la maggiore percentuale di fi- sono in realtà termocettori attiva-
bre di tipo II (21). ti dal freddo (“riconoscono” un flus-
Nell’ambito delle funzioni respiratorie so inspiratorio da uno espiratorio in
della laringe va preso in considerazio- quanto l’aria inspirata è più fredda).
ne il ruolo dell’innervazione afferente Quando il flusso diminuisce genera-
della laringe, sostenuta dal nervo larin- no senso di soffocamento a livello
geo superiore. Essa non è solamente al- centrale e determinano apertura del-
la base di importanti riflessi protettivi, la glottide. Tali recettori possono es-
quali la tosse, e che verranno trattati a sere ingannati quando l’aria inspirata
seguire, ma presiede ad importanti fun- è troppo calda, e ciò spiega il senso
zioni laringee di controllo della respira- di soffocamento quando ci si trova
zione stessa. in ambienti troppo caldi.
A controllare tale funzione si riconosco-
no essenzialmente 2 tipologie di recet- Funzione sfinterica
tori: La funzione sfinterica della laringe è
• Il primo gruppo è rappresentato da necessaria per evitare l’introduzione di
recettori di pressione, sensibili a de- cibo o di corpi estranei nella via aerea.
pressioni endolaringee. Essi possono In particolare i meccanismi di prote-
essere eccitati ostruendo la bocca zione delle vie aeree inferiori duran-
durante l’inspirazione. Il flusso aereo te la deglutizione sono consentiti da
si bloccherà e proseguendo l’atto in- una dinamica complessa, che coinvol-
spiratorio si determinerà depressione ge sia la muscolatura laringea estrinse-
endolaringea. Il risultato dell’eccita- ca, sia quella intrinseca. La laringe ri-
zione di tali recettori è l’abduzione veste un ruolo fondamentale durante la
delle corde vocali. Evidentemente seconda fase (fase faringea) della deglu-
tale riflesso risulta utile non duran- tizione, che incomincia con l’inibizione
te l’occlusione forzata dell’apertu- della respirazione, riflesso spontaneo
ra labiale, ma quando vi sono cau- scatenato dai recettori posti nella mu-
se di aumento delle resistenze delle cosa faringea e laringea, ed in particola-
alte vie respiratorie da malformazio- re a livello dell’epiglottide, delle pliche
ni o patologie a carico di lingua, set- ariepiglottiche, delle bande ventricola-
to nasale, palato e turbinati inferiori. ri (false corde) e della zona interaite-
In tal caso l’ulteriore apertura della noidea (22). All’inibizione della respi-
rima glottica causa diminuzione del- razione segue un complesso di attività
le resistenze complessive. muscolari, dirette alla chiusura dello
• Il gruppo restante è rappresentato sfintere glottico, con adduzione delle
da recettori di flusso, che vengono corde vocali e delle pliche ventricolari.
eccitati durante ogni inspirazione. Simultaneamente viene attivata la mu-
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 31

scolatura laringea estrinseca con eleva- attivo. La conseguente, rapida apertura


zione ed anteriorizzazione della laringe della rima della glottide determina un
e compressione dello spazio iotiroepi- violento flusso aereo espiratorio “esplo-
glottico. L’epiglottide viene quindi so- sivo” (tosse), atto ad eliminare il corpo
spinta indietro e in basso contro le false estraneo in causa.
corde, precedentemente sollevate per Il medesimo riflesso può essere scate-
effetto dell’elevazione della laringe. nato da recettori posti a livello della tra-
La laringe prosegue la propria eleva- chea, o dei bronchi, ma la maggior par-
zione e la spinta in avanti contempora- te dei recettori è posta a livello laringeo.
neamente alla spinta verso il basso del Le afferenze giungono a livello del tron-
bolo. Vari sono i meccanismi, ipotizza- co, dove tuttavia non è stato ancora ri-
ti per giustificare il movimento dell’epi- conosciuto un vero e proprio “centro
glottide durante la deglutizione. Fink della tosse”. La via efferente si trasmet-
propone un modello di ripiegamento te lungo il vago e lungo i nervi motori
dell’epiglottide durante la deglutizione: spinali da C2 a S2, includendo il nervo
l’avvicinamento della laringe all’osso frenico. Esiste inoltre un input corticale,
ioide determina il ripiegamento e l’avvi- che permette l’inizio o la soppressione
cinamento delle pliche ariepiglottiche, volontari della tosse (24).
l’occlusione del lume e l’accorciamento Va osservato come durante la chiusura
del legamento tiroideo. Per tali ragioni dello sfintere laringeo si abbia una mas-
l’epiglottide assume progressivamente siva ed indifferenziata adduzione del-
una posizione orizzontale. La forza ne- le pareti laringee, comprendente l’ad-
cessaria per deprimere l’epiglottide ver- duzione sia delle vere corde vocali, sia
so un piano orizzontale aumenta con delle false corde. L’adduzione comple-
l’età, ed è correlabile all’aumento della ta delle false corde è mediata dalla con-
rigidità della cartilagine (23). trazione del muscolo tiroaritenoideo e,
L’attività dei recettori laringei persiste durante questa fase, le false corde ven-
per tutta la durata del transito del bolo gono spinte verso il basso contro le vere
e, di conseguenza, la respirazione rima- corde vocali, determinando scompar-
ne inibita fino all’eliminazione del con- sa del ventricolo laringeo. Simultanea-
tenuto faringeo. mente la cartilagine tiroidea si solleva,
Altra importante funzione protettiva, avvicinandosi all’osso ioide, al fine di
operata dalla laringe, è data dal rifles- aumentare la pressione sottoglottica (a
so della tosse. Se irritata da un corpo differenza di quanto accade con la de-
estraneo, la mucosa del vestibolo larin- glutizione, durante la quale la laringe
geo reagisce con un riflesso, il cui ar- viene elevata assieme all’osso ioide, ma
co riflesso afferente è rappresentato dal tale modello è in contraddizione con
nervo laringeo superiore, che determi- quello di Fink et al., i quali sostengo-
na una rapida adduzione delle corde no l’avvicinamento della laringe all’osso
vocali ed un profondo atto espiratorio ioide, durante la deglutizione (23).
32 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Ciò accade anche durante la “mano- riflesso ha lo scopo d’impedire ulteriore


vra di Valsalva” volontaria, il vomito, la aspirazione del corpo estraneo, qualora
minzione, la defecazione ed il parto e questo abbia già sorpassato la glottide.
non accade durante la fonazione nor- Altri recettori che innescano il riflesso
male, in cui invece l’adduzione coinvol- della tosse sono ovviamente collocati
ge solamente le vere corde vocali. a livello tracheale e bronchiale e anche
I recettori che presiedono al riflesso del- in questo caso vi sono recettori che ri-
la tosse e quelli che determinano apnea spondono a stimoli chimici, meccano-
durante la deglutizione sono innervati cettori che reagiscono allo stiramento
dal nervo laringeo superiore, e si divi- della parete e recettori che rispondono
dono in 4 categorie: a stimoli tattili. La concentrazione più
• Chemiocettori, in grado di reagire alla elevata di recettori per la tosse è, dun-
presenza di liquidi a bassa osmolari- que, a livello laringeo, nella metà in-
tà (reagiscono all’acqua distillata, ma feriore della trachea, nella carena tra-
non a soluzioni a maggiore osmolari- cheale e a livello dei bronchi medi.
tà, quali la soluzione fisiologica). Gli stimoli afferenti si muovono lungo i
• Chemiocettori che reagiscono a tut- nervi IX (glossofaringeo) e X (vago), fino
te le soluzioni povere di cloruro. a giungere ai centri del tronco cerebra-
• Meccanocettori, che reagiscono allo le, ove tuttavia non è ancora stato rico-
stiramento della parete (in particola- nosciuto un vero e proprio “centro del-
re allo stiramento, determinato dal- la tosse”.
la presenza di un corpo estraneo) e La via efferente è trasmessa dal nervo X
che sono collocati nella compagine e dai nervi spinali da C2 a S2, includen-
della muscolatura liscia di tutto l’al- do il nervo frenico.
bero respiratorio. Lo starnuto è un meccanismo analogo
Evidentemente il riflesso della tosse e nel quale il riflesso è innescato da una
la produzione d’apnea sono in com- stimolazione trigeminale e la fase espul-
petizione tra di loro, in quanto l’apnea siva si verifica attraverso le fosse nasali.
stessa ostacolerebbe l’innesco della tos- Anche nel caso dello starnuto avviene
se. In realtà l’attivazione di un riflesso, un’espirazione forzata a glottide chiu-
o dell’altro, dipende dalla sede in cui sa, tramite contrazione improvvisa del
si trova il recettore eccitato. I recetto- retto addominale, del tiroaritenoideo,
ri ipofaringei tendono a produrre apnea dell’elevatore del palato e rilasciamen-
per consentire la deglutizione, mentre to del diaframma. Prima del termine
quelli laringei sovraglottici scatenano il dell’espirazione avviene l’apertura del-
riflesso della tosse. la glottide e in questa fase l’espirazione
Esistono infine analoghi recettori, po- continua a sfintere velofaringeo chiuso.
sti nella regione sottoglottica. Essi pro- Successivamente tale sfintere si rilascia
ducono apnea e tendono a mantenerla, improvvisamente e l’aria viene espulsa
finché risultano eccitati. L’effetto di tale attraverso le fosse nasali. Fra le differen-
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 33

ze che esistono tra il riflesso della tosse di ammassi di tessuto linfatico, soprat-
e quello dello starnuto va ricordato che tutto a livello del ventricolo.
la tosse è più frequentemente accessua- Questa differente distribuzione dell’epi-
le e che può anche essere scatenata vo- telio nell’ambito glottico risponde a pre-
lontariamente, mentre lo starnuto non cise esigenze funzionali. La glottide
può essere volontario. membranosa è, infatti, dotata del rive-
Il singhiozzo è invece caratterizzato da stimento epiteliale maggiormente spe-
una contrazione spasmodica ripetiti- cializzato nella resistenza meccanica,
va dei muscoli inspiratori ed in partico- mentre a livello commessurale è pre-
lar modo del diaframma a cui si asso- sente l’epitelio più efficace nella gestio-
cia una brusca parziale chiusura della ne della clearance muco-ciliare (CMC).
glottide per cui l’aria passando attraver- Le cellule dell’epitelio stratificato cor-
so una brusca fessura dà luogo ad un dale hanno necessità fisiologiche di-
rumore caratteristico. verse rispetto a quelle dell’epidermi-
Il riso ed il pianto sono anch’essi dei sin- de. Devono, infatti, resistere ad intense
golari comportamenti respiratori inseri- sollecitazioni vibratorie e devono esse-
ti nell’ambito di atti motoriamente com- re ottimizzate per un ambiente mucoso.
plessi in cui l’espirazione e l’inspirazione Per rispondere a tali esigenze, le cellu-
sono alternate a contrazioni glottiche che le epiteliali cordali sono prive dello stra-
interrompono bruscamente e momenta- to corneo superficiale e si mantengono
metabolicamente attive anche nei piani
neamente il flusso aereo e si associano a
più superficiali, sino alla loro desqua-
particolari emissioni sonore (3).
mazione nel lume aereo. Gli elementi
cellulari mostrano, inoltre, un citosche-
Fisiologia dell’emissione letro particolarmente sviluppato, con
vocale un efficace sistema di desmosomi, che
garantisce coerenza tra le cellule anche
Fisiologia cellulare delle corde vocali
sotto forti sollecitazioni vibratorie.
La mucosa che riveste il lume larin- Gli studi di microscopia elettronica han-
geo è costituita da epitelio respiratorio no evidenziato un aspetto a microcre-
pseudo-stratificato con ciglia vibrati- ste della superficie di rivestimento del-
li, ad eccezione delle corde vocali, del l’epitelio squamoso, presente già nelle
margine delle pliche ventricolari e delle cellule di ricambio, immediatamente
pliche ariepiglottiche, che sono rivestite sottostanti a quelle in via di desquama-
da epitelio squamoso stratificato. Dun- zione. Queste, prima di staccarsi defini-
que, la commessura posteriore presenta tivamente, presentano una fase di flut-
epitelio respiratorio ed una piccola stri- tuazione, nella quale rimangono legate
scia di tale tessuto può essere presente a alle cellule più giovani mediante pon-
livello della commessura anteriore. ti che si distaccano dalla sommità delle
La mucosa è generalmente ricca di creste di queste ultime. Vi sono nume-
ghiandole a secrezione sieromucosa e rose ipotesi circa il significato funzio-
34 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

nale delle microcreste: maggiore ade- garantire un’ottimale lubrificazione ed


renza del muco, maggior assorbimento umidificazione cordali.
dell’acqua mediante aumento dell’area Le differenze di CMC tra la glottide del
d’interfaccia. La superficie frastagliata cane e quella umana rispondono, vero-
delle corde vocali può essere parago- similmente, ad esigenze funzionali dif-
nata al battistrada di uno pneumatico, ferenti. L’assenza di un vero e proprio
con la funzione di aumentare la trazio- mantello mucoso, nell’uomo, può ren-
ne del flusso aereo fonatorio sulle cor- dere più fine e modulabile la vibrazio-
de vocali, ottimizzandone così la vi- ne cordale (3).
brazione.
Nella glottide umana la funzione della Fonazione
CMC riguarda fondamentalmente l’epi- Si definisce “fonazione” il processo,
telio cilindrico ciliato della commessura grazie al quale si produce un suono la-
posteriore. Nell’uomo sono molto evi- ringeo.
denti le vie della CMC nella trachea, Ferrein nel 1741, dopo i suoi esperimen-
dirette in alto, con verso antero-poste- ti sulla laringe di alcuni animali, fu il pri-
riore atto a raggiungere la regione com- mo a dimostrare che la vibrazione delle
messurale posteriore. corde vocali è responsabile della voce,
Lo scopo di tale disposizione è quello di pensando che le corde vocali si muo-
orientare i flussi di muco delle vie respi- vessero sull’aria circostante, alla stregua
ratorie inferiori verso l’ipofaringe, desti- di corde vibranti.
nandolo alla deglutizione. Ciò potreb- Helmhotz nel 1863 ha fornito una spie-
be spiegare l’elettiva localizzazione alla gazione più accurata, mostrando che
glottide posteriore di malattie delle bas- la fonazione è il prodotto di un flusso
se vie respiratorie, come nel caso della d’aria, rilasciato attraverso la glottide.
TBC laringea. Oggi sappiamo che l’apparato fonato-
Fukuda ha condotto studi comparativi rio, dal punto di vista fisiologico, può
sui flussi della CMC laringo-tracheale essere suddiviso in tre parti:
nel cane e nell’uomo. Nei modelli cani- • Una parte soffiante, rappresentata
ni si è riusciti ad identificare delle vere e da polmoni, bronchi e trachea, re-
proprie correnti di CMC cordale, dirette sponsabile dell’ampiezza del suo-
in senso antero-posteriore. no emesso. L’ampiezza, o intensità
Queste osservazioni non si sono ripe- (loudness), è infatti in rapporto alla
tute nelle laringi umane. Nell’uomo quantità d’aria emessa e, di conse-
manca, infatti, una vera e propria CMC guenza, alla pressione aerea sotto-
glottica. La notevole efficacia e veloci- glottica. Perché la voce sia ad inten-
tà della CMC tracheale e sottoglottica, sità costante deve essere mantenuta
che riescono a sospingere un film mu- costante la pressione sottoglottica.
coso molto fluido sull’epitelio squamo- • Un restringimento vibrante, rappre-
so glottico, e la superficie frastagliata di sentato dalla glottide, responsabile
quest’ultimo sono, tuttavia, in grado di dell’altezza, o frequenza (pitch), del
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 35

suono emesso. Tale caratteristica fi- Durante la fonazione si verificano impor-


sica del suono è in rapporto al gra- tanti modificazioni della dinamica respi-
do di chiusura della rima glottica e ratoria: l’attività muscolare respiratoria
soprattutto allo stato di tensione del- varia in funzione della pressione sotto-
le corde vocali stesse. Secondo la glottica e della quantità d’aria, residua nei
teoria muco-ondulatoria la compo- polmoni. In particolare il periodo inspira-
nente vibrante è rappresentata dal- torio tende a diminuire, mentre si allunga
le pliche mucose delle corde vocali la fase espiratoria. Come diretta conse-
che, separate dal legamento vocale guenza di ciò i volumi respiratori subi-
a mezzo della lamina di Reinke, so- scono notevoli variazioni e la pressione
no libere di vibrare per effetto della espiratoria incrementa in modo propor-
spinta aerea, esercitata dalla pressio- zionale all’intensità fonemica (25,26).
ne sottoglottica. All’aumentare della Inoltre, al fine di mantenere costante
tensione e della lunghezza delle cor- il flusso aereo durante la fonazione, e
de aumenta la frequenza, ma è im- quindi di mantenere costante l’intensità
portante notare come essa aumenta vocale, occorre mantenere costante la
anche all’aumentare della pressione pressione sottoglottica. I muscoli inspi-
sottoglottica. In altre parole, all’au- ratori antagonizzano le forze espirato-
mentare dell’intensità vocale tende rie durante la fonazione, lasciando pre-
ad aumentare anche l’altezza vocale. valere, ma di poco, l’attività delle forze
espiratorie. Per tale motivo l’espirazio-
• Una serie di cavità di risonanza,
ne risulta prolungata. Man mano che i
rappresentate dallo spazio sovraglot-
polmoni si svuotano la forza di ritorno
tico, dal cavo orale, dal lume farin-
elastico tende a calare. In questa fase
geo, dalle fosse nasali e dai seni pa-
vengono progressivamente de-recluta-
ranasali, responsabili del timbro, o
ti i muscoli inspiratori, al fine di man-
colore, del suono emesso, ma anche
tenere le forze espiratorie un poco al
dell’articolazione del suono emesso.
di sopra di quelle inspiratorie. Succes-
Partecipano alla gestione dell’emissio- sivamente, quando le forze di ritorno
ne vocale il sistema nervoso centrale, elastico sono pari a zero, si assiste ad
la funzione uditiva, grazie al cosiddet- un progressivo reclutamento di muscoli
to feedback uditivo, il livello educativo espiratori. Tutto il fenomeno è finemen-
genitoriale o del gruppo sociale d’ap- te sincronizzato, al fine di garantire una
partenenza, la postura, la costituzione pressione in uscita costante e, di conse-
fisica, la situazione ormonale, la situa- guenza, un flusso espiratorio costante.
zione emotiva, il feedback kinestesico
dei gruppi muscolari coinvolti nella fun- Frequenza fondamentale
zione fonatoria. Quest’ultimo, assieme È oggi noto come la vibrazione del-
al feedback uditivo, permette il control- la glottide produca un suono ad una
lo dinamico dei parametri della propria frequenza tipica ed individuale, defi-
voce. nita come “frequenza fondamentale”.
36 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Il suono prodotto possiede determina- grazie alla pressione aerea infraglottica.


te caratteristiche spettrali acustiche, che Sulle corde vocali agiscono 2 forze:
dipendono dal modo in cui si realizza • Le forze aerodinamiche-aerostatiche
il ciclo vibratorio, ed in particolare dal- che spostano le corde vocali dalla
la durata delle fasi d’apertura e chiusura loro posizione addotta in prepara-
della glottide. In altre parole la frequen- zione alla fonazione.
za fondamentale corrisponde esattamen- • Le forze del tessuto che agiscono per
te alla frequenza di vibrazione delle cor- riportare le corde in posizione ad-
de, e viene espressa in cicli di vibrazione dotta.
al secondo (Hz). Tale frequenza è diret- Il bilancio tra le forze citate determina
tamente controllata dagli stati di tensione lo stato di apertura/chiusura della rima
e di lunghezza delle corde vocali: a mag- glottica. Poiché l’aria espirata, durante
giori lunghezze e tensioni corrispondono il suo passaggio nella costrizione corda-
suoni di maggiore frequenza e vicever- le, perde pressione, prevarranno le for-
sa. Le dimensioni delle corde vocali, ed ze del tessuto, determinando chiusura
in particolare la lunghezza è responsa- glottica. Tale fenomeno fa aumentare la
bile delle differenze tra uomo e donna, pressione infraglottica e, quindi, fa pre-
nella produzione della frequenza fonda- valere le forze aerodinamiche-aerosta-
mentale. tiche che, di conseguenza, riapriranno
Inoltre, la frequenza fondamentale ge- la rima glottica. Ciò si traduce in un’al-
nera armoniche più alte in corrispon- ternanza di apertura e chiusura glotti-
denza delle cavità superiori della via
aerea. Tali concentrazioni d’energia so-
nora, dovute alla cavità di risonanza,
sono definite “frequenze formanti”. Il 6
modo in cui la laringe produce i suoni 1
è stato spiegato grazie al modello della
teoria mioelastica, elaborato da Van der
Berg nel 1958 e successivamente evolu- 2 7
to da Lieberman nel 1968 (27).
La teoria mioelastica
3 8
L’apertura e la chiusura periodica del-
le corde vocali è prodotta dall’interru-
zione tra la tensione-massa delle corde 4 9
e delle forze aerodinamiche, esercitate
sopra ed intorno a loro dalla corrente
aerea espirata. Il contenzioso maggiore 10
5
della teoria è quello per cui le corde vo-
cali addotte ed unite passivamente sulla
linea mediana vengono aperte e chiuse, Figura 8 Il ciclo vibratorio cordale.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 37

ca (ciclo vibratorio). Il ciclo vibratorio e la durata dell’intero ciclo. Nella vo-


determina la comparsa di un’onda, che ce normale questo parametro varia tra
in condizioni fisiologiche percorre la 0,6 e 0,8, a testimonianza del fatto che
faccia superiore della corda vocale dal in un ciclo vibratorio la fase d’accolla-
bordo libero in direzione mediolaterale, mento dei margini è sempre di durata
nota con il nome di onda mucosa. inferiore alla fase in cui la rima glotti-
È bene ricordare che tale dinamica vi- ca è aperta. Anche tale parametro ten-
bratoria è esclusivamente a carico della de a crescere con il crescere dell’inten-
mucosa di rivestimento delle corde vo- sità vocale.
cali, libera di muoversi grazie alla pre- La modalità con cui avviene il ciclo vi-
senza della lamina di Reinke, che la se- bratorio, viene definita registro di fo-
para dal legamento vocale. Il legamento nazione o più semplicemente “regi-
vocale, invece, non varia la propria po- stro”. Come si vedrà in seguito esistono
sizione durante la fonazione. differenti registri vocali, caratterizza-
ti da particolari quozienti di velocità e
Il ciclo vibratorio d’apertura.
Timcke et al. iniziarono da pionieri, Va infine citata un’altra caratteristica del-
nel 1958, l’analisi fotogramma per foto- la voce: il tipo di attacco vocale. Special-
gramma di film ultraveloci delle corde mente le vocali, ma anche le consonanti,
vocali durante la fonazione (28). Ogni possono essere prodotte isolatamente,
ciclo vibratorio è costituito da un’aper- o nel contesto della parola, per mezzo
tura, da una chiusura e da una fase di di tre differenti tipologie di attacco vo-
accollamento dei margini cordali liberi. cale (29):
Il quoziente di velocità esprime il rap- • Attacco duro, glottale o “stopped”:
porto tra la durata della fase di chiu- la voce è prodotta da una prima ad-
sura (adduzione) e la durata della fa- duzione della glottide, aumentando
se d’apertura (abduzione). In una voce quindi la pressione infraglottica ed
normale questo rapporto è sempre in- iniziando successivamente la fona-
feriore ad 1,0. In altre parole in una vo- zione. Ne risulta un suono esplosi-
ce normale il ciclo vibratorio è costitui- vo, definito colpo di glottide.
to da adduzioni più veloci, rispetto alle • Attacco calmo o statico: le corde vo-
abduzioni. Tuttavia, quando l’intensità cali si adducono quando comincia
vocale aumenta, aumenta anche il quo- l’espirazione. L’attacco risulta morbi-
ziente di velocità. do, atraumatico, ma istantaneo.
Una seconda misura del comporta- • Attacco soffiante: l’adduzione in-
mento delle corde vocali, durante il ci- comincia dopo l’inizio dell’espira-
clo vibratorio, è dato dal quoziente di zione. L’effetto è quello di una vo-
apertura, ossia dal rapporto tra la dura- ce velata, udibile appena prima della
ta dell’apertura cordale (cioè la somma vocale. Questo tipo d’attacco è mol-
dei tempi di adduzione e di abduzione) to utilizzato nel canto moderno.
38 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Anatomia dell’albero corso trasversale (muscolo tracheale)


tracheobronchiale ed una tonaca fibrosa.
Internamente si trova la tonaca mucosa,
La trachea è un organo cavo verticale, costituita da un epitelio di rivestimen-
impari e mediano, a forma di cilindro to di tipo respiratorio, cilindrico ciliato
appiattito nella parte posteriore, lun- pluristratificato con cellule caliciformi
go circa 12 cm e si estende dal margi- mucipare intercalate. La tonaca propria
ne inferiore della 6a vertebra cervicale a include poche ghiandole tubuloacinose
quello della 4a vertebra dorsale. ramificate a contenuto sieromucoso.
La trachea è in continuità superiormen- La struttura dei bronchi è del tutto analo-
te con la laringe ed inferiormente con i ga, differenziandosi soltanto per il fatto
due bronchi principali, nei quali si divi- che gli anelli cartilaginei sono completi
de a livello della carena tracheale. e che il loro diametro va gradualmente
Nel collo rapporta anteriormente con riducendosi, fino ad essere sostituiti da
l’istmo della tiroide, posteriormente con placche cartilaginee a livello delle dira-
l’esofago e lateralmente con i lobi tiroi- mazioni più periferiche.
dei, le paratiroidi ed i nervi ricorrenti.
A livello del torace si colloca nel me-
Cenni di fisiologia dell’albero
diastino anteriore, rapportandosi ante-
riormente con il timo (nel bambino), tracheobronchiale
posteriormente con l’esofago e late- La trachea ed i bronchi consentono il
ralmente con le pleure mediastiniche. passaggio dell’aria inspiratoria ed espi-
A sinistra, inoltre, nel tratto sovrastante ratoria, completando il processo di ri-
l’arco aortico, rapporta con il nervo ri- scaldamento, umidificazione e depura-
corrente sinistro. A livello della biforca- zione, incominciato a livello delle vie
zione sono presenti numerosi linfonodi aeree superiori e svolto in massima par-
tracheobronchiali. te dalla mucosa nasale.
I due bronchi principali, destro e sini- Il movimento mucociliare (clearance
stro, sono separati dalla carena e diver- mucociliare) convoglia le particelle
gono, formando con la trachea stessa estranee verso la laringe e verso la fa-
un angolo che è più aperto nel caso del ringe, dove vengono successivamente
bronco destro (essendo tale bronco più espulse o deglutite.
verticale, rispetto al controlaterale). Durante gli atti respiratori la trachea ed i
Istologicamente la parete tracheale è bronchi vanno incontro ad accorciamen-
costituita da una tonaca esterna fibro- to ed allargamento nella fase inspirato-
cartilaginea, formata da una serie di ria, e ad allungamento e restringimento
anelli di cartilagine jalina (da 16 a 20), nella fase espiratoria. L’esagerata con-
discontinui nel loro terzo posteriore trazione bronchiale espiratoria (bronco-
(pars membranacea), dove sono pre- spasmo) è alla base della sintomatolo-
senti fibrocellule muscolari lisce a de- gia dispnoica, tipica dell’asma.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 39

Anatomia dell’esofago e di tipo liscio nei due terzi medio ed


inferiore. L’innervazione motoria della
Suddivisione anatomica dell’esofago tonaca muscolare è data dai nervi larin-
L’esofago umano è un organo cavo, im- gei per la muscolatura striata, e dal va-
pari e mediano, la cui principale fun- go, assieme al simpatico cervicale e to-
zione è il trasporto del bolo alimenta- racico, per la muscolatura liscia.
re dalla faringe allo stomaco. Presenta La vascolarizzazione dell’esofago è ad
uno sfintere muscolare a ciascuna del- opera di rami delle arterie vertebromi-
le sue estremità e la sua lunghezza me- dollari, componenti ipoassiali delle ar-
diana, tra i due sfinteri, è di circa 22 cm terie segmentarie, variamente anasto-
nelle femmine adulte e 24 cm nel ma- mizzati tra loro. Il sistema venoso è
schio, estendendosi verticalmente dalla tributario sia della vena azygos, sia del-
6a vertebra cervicale, corrispondente al la vena porta e l’anastomosi tra i due si-
margine inferiore della cricoide, all’11a stemi avviene prevalentemente a livello
vertebra dorsale. dei vasi venosi sottomucosi.
Lo sfintere esofageo superiore (UES – A livello del collo l’esofago rapporta an-
upper esophageal sphincter) è costitui- teriormente con la trachea, lateralmen-
to principalmente da fasci di muscolatu- te con i lobi della tiroide e con i nervi ri-
ra striata, del muscolo cricofaringeo, ma correnti, e posteriormente con il rachide,
al suo funzionamento partecipano il co- dal quale l’organo è separato dalla fascia
strittore faringeo inferiore e i fasci mu- prevertebrale, previa interposizione di
scolari circolari dell’esofago superiore. uno strato di tessuto connettivo lasso.
In particolare l’ancoraggio anteriore del Tale strato connettivale si pone in con-
muscolo cricofaringeo alla cartilagine tinuazione superiormente con lo stra-
cricoide della laringe giustifica il fatto to retrofaringeo, ed inferiormente con il
che la maggiore forza contrattile dello mediastino posteriore, nel quale l’esofa-
sfintere esofageo superiore ha direzio- go toracico decorre. Sempre nella parte
ne antero-posteriore. cervicale, dato il graduale spostamento
Lo sfintere esofageo inferiore (LES – verso destra della trachea e verso sini-
lower esophageal sphincter), come la stra dell’esofago, una parte della faccia
maggior parte del tratto gastroenterico, anteriore dell’organo non rimane coper-
è composto interamente da muscolatu- ta dalla trachea, ma bensì dal lobo late-
ra liscia e possiede forma circolare, ed rale sinistro della ghiandola tiroide.
è innervato dal nervo vago. Nel torace l’esofago mantiene i suoi
La tonaca muscolare dell’esofago è rapporti anteriori con la pars membra-
composta da due tonache sovrappo- nacea della trachea, sino alla biforca-
ste: una interna a fibre muscolari circo- zione di questa nei due bronchi prin-
lari ed una più esterna a fibre longitu- cipali e contrae rapporti, più in basso,
dinali. Le fibre muscolari sono di tipo con i linfonodi tracheobronchiali e con
striato nel terzo superiore dell’organo, il pericardio.
40 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Muscolatura dell’esofago

Muscolo costrittore inferiore della faringe

Rafe faringeo

Cartilagine Area di fibre muscolari sparse


tiroidea
Parte cricofaringea del muscolo
costrittore inferiore della faringe

Fascio muscolare longitudinale principale


che decorre in alto e ventralmente
all’attacco del terzo medio della superficie
Cartilagine posteriore della cartilagine cricoidea
cricoidea Fascio muscolare accessorio dalla
superficie postero-laterale della
cartilagine cricoidea
Fibre muscolari addizionali dal lato
controlaterale della parte cricofaringea
del muscolo costrittore inferiore
della laringe
Trachea Strato muscolare circolare con
fibre longitudinali sparse nell’area
a forma di “V” (Laimer)
Uncino
Area della superficie ventrale
dell’esofago priva di rivestimento
Massa laterale del muscolo longitudinale

Membrane fibroelastiche
con fibre muscolari sparse

Finestra nello strato muscolare


longitudinale

Strato muscolare circolare

Bronco
principale
sinistro

Figura 9 Muscolatura dell’esofago (da Netter).


Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 41

Oltrepassato il diaframma attraverso il La mucosa di rivestimento dell’esofago


forame esofageo, l’esofago addomina- è costituita da epitelio pavimentoso stra-
le rapporta anteriormente con il fegato tificato non cheratinizzato, con ghian-
e posteriormente con l’aorta addomina- dole sieromucose annesse, all’esterno
le. I pilastri diaframmatici destro e sini- del quale trova sede una muscolaris mu-
stro circoscrivono una fessura muscola- cosae e, quindi, una tonaca sottomu-
re che costituisce, per l’esofago, un vero cosa particolarmente lassa, senza for-
e proprio sfintere (30). mazioni ghiandolari. Queste fungono
da piano di clivaggio e consentono un
Il lume esofageo ampio scivolamento della mucosa sul
Il lume esofageo è virtuale, ma data la piano sottostante. Prossimalmente allo
distensibilità delle pareti il viscere può stomaco vi è il brusco passaggio da epi-
essere percorso dal bolo alimentare. In telio mucoso, tipico dell’intestino cefali-
esofagoscopia il lume appare ellittico, a co, ad epitelio prismatico alto semplice
maggiore diametro trasversale e presen- con orletto a spazzola, tipico dell’inte-
ta, in senso cranio-caudale, 4 restringi- stino addominale.
menti: il restringimento cricoideo, cor-
rispondente al castone della cricoide, il Cenni di fisiologia esofagea
restringimento aortico e quello bron- Funzione dell’esofago
chiale, corrispondenti alle impronte aor-
La funzione dell’esofago è di far progre-
tica e bronchiale, ed infine il restringi-
dire il bolo alimentare dalla faringe allo
mento diaframmatico, in corrispondenza
stomaco: a tal fine rivestono un’impor-
del passaggio tra esofago toracico ed ad-
tanza fondamentale lo sfintere esofageo
dominale. Il restringimento di maggiore
superiore e lo sfintere esofageo inferiore.
entità, e quindi di maggiore interesse cli-
Lo UES è tonicamente chiuso in con-
nico, è rappresentato dal complesso dei
dizioni di riposo, mentre si rilascia nel
restringimenti aortico e bronchiale. momento della deglutizione. Il ritarda-
Nel tratto toracico il lume si fa ovoida- to, o mancato, temporaneo rilasciamen-
le e l’esofago, a questo livello, riceve le to dello sfintere è noto come “acalasia
pulsazioni trasmesse dall’arco aortico, esofagea” ed è causa di diverticoli da
presentando ritmiche modificazioni di pulsione faringoesofagei.
ampiezza, sincrone con i movimenti re-
spiratori. Fisiologia della deglutizione
La mucosa presenta due pliche orizzon- La deglutizione del cibo avviene attra-
tali permanenti, una anteriore ed una verso una serie di movimenti muscola-
posteriore, prossime al limite superiore ri, volontari ed involontari, strettamente
dell’organo, ed una serie di pieghe ver- coordinati e correlati tra loro, e suddivi-
ticali, che scompaiono con la distensio- si in tre fasi: la fase orale (volontaria),
ne esofagea, provocata dal transito del la fase faringea e la fase esofagea (in-
bolo alimentare (30). volontarie).
42 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

La fase orale, invero preceduta da al- La fase faringea prevede il passaggio del
cune fasi anticipatorie che includono ad bolo nell’esofago, attraverso lo sfintere
esempio la salivazione, conseguente al- esofageo superiore. La presenza del bo-
la vista del cibo, è uno stadio prepara- lo nella faringe stimola recettori a livello
torio che include la triturazione mecca- del palato molle (innervato dal trigemi-
nica del cibo attraverso la masticazione no), della parete posteriore della farin-
ed il suo mescolamento con la saliva, al ge (innervata dal glossofaringeo) e del-
fine di rendere il bolo più vischioso. In l’epiglottide (innervata da fibre afferenti
tale momento il contatto tra il cibo e le del nervo laringeo superiore). L’organiz-
amilasi salivari fa incominciare la dige- zazione nervosa del complesso feno-
stione. Il cibo ingerito, dopo essere stato meno dispone di localizzazioni ancora
organizzato in un quantum ideale (boc- non del tutto conosciute a vari livelli del
cone per i cibi solidi, sorso per i cibi li- SNC (31). Attualmente si conoscono al-
quidi), viene spinto attraverso l’istmo meno 7 centri, coinvolti nella fase farin-
delle fauci in alto e indietro verso l’oro- gea della deglutizione: 3 centri a livello
faringe ad opera della spinta linguale po- del lobo dell’insula, 1 centro cerebella-
steriore. Nel momento in cui il bolo ali- re, 2 prefrontali ed uno bulbare, a livello
mentare raggiunge la faringe il processo del nucleo ambiguo. Gli impulsi attiva-
diviene involontario. Già in questa fase, no una serie di movimenti riflessi:
ed in particolare durante la masticazio- • Innalzamento ed arretramento del
ne, la laringe si “prepara” alla successio- palato molle, contrazione dei pilastri
ne di movimenti riflessi che caratteriz- tonsillari posteriori con conseguente
zano la fase faringea, anteriorizzandosi.
chiusura dello sfintere velofaringeo.
I principali protagonisti di questa fase,
I muscoli deputati a questo fenome-
ed in parte della successiva, sono i mu-
no, che permette l’isolamento del ri-
scoli della lingua, che contrariamente a
nofaringe, sono innervati prevalente-
quanto accade in tutti gli altri muscoli
mente dal nervo vago ed in minima
striati dell’organismo, riescono a rende-
parte dal V paio di nervi cranici.
re la contrazione ed i movimenti linguali
molto potenti e molto raffinati allo stes- • Innalzamento della laringe con re-
so tempo (la lingua, ad esempio, è l’uni- tropulsione dell’epiglottide e chiusu-
co muscolo che contraendosi si allunga, ra degli sfinteri glottico ed ariepiglot-
nell’atto di venire estrusa dalla bocca). tico, con conseguente protezione
Anche la funzione chinestesica di tutta delle vie aeree sottostanti.
la muscolatura buccale è estremamen- • A velo sollevato comincia una vera e
te raffinata e complessa, informando in propria peristalsi faringea che facili-
ogni momento della masticazione il si- ta il transito del bolo attraverso i se-
stema nervoso centrale di quali parti del ni piriformi.
boccone possono essere masticate e de- • Il transito del bolo viene ulterior-
glutite, e quali, invece, debbono venire mente facilitato da una continua po-
eliminate. steriorizzazione della lingua con
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 43

movimento antero-superiore dell’os- • La peristalsi primaria consegue al-


so ioide. l’atto deglutitorio volontario e rap-
• L’innalzamento e l’anteriorizzazio- presenta il meccanismo principale di
ne della laringe, determina apertura trasporto del bolo. Incomincia diret-
passiva dello sfintere esofageo supe- tamente con la richiusura dello UES
riore. Tale fenomeno è reso possi- e si trasmette longitudinalmente in
bile dalla simultanea perdita del- forma di una serie di contrazioni sfa-
la contrazione tonica delle fibre del sate, che generano un’onda peristal-
muscolo cricofaringeo, conseguen- tica, la quale impiega 8-10 secondi
te alla contrazione delle fibre longi- per raggiungere l’esofago distale.
tudinali ed oblique sovrastanti, che • La peristalsi secondaria è una con-
partecipano alla genesi della peri- trazione peristaltica della tonaca
stalsi faringea. muscolare interna, che si attiva sen-
• Rilasciamento dello sfintere esofa- za stimolazione centrale. Si genera
geo inferiore simultaneamente al ri- a seguito di distensione dell’esofago
lasciamento dello UES. e perdura finché il viscere non si è
La sequenza di contrazioni muscolari, svuotato. La sua importanza emer-
assai complessa, è in definitiva regola- ge nel caso di particolari alimenti,
ta da impulsi afferenti delle seguenti 4 particolarmente solidi, che richiedo-
paia di nervi cranici: V, VII, IX e X, men- no più tempo per transitare in eso-
tre le risposte motorie sono trasporta- fago, rendendo non del tutto suffi-
te dai 5 nervi: V, VII, IX, X e XI e dal- ciente l’onda peristaltica primaria. La
l’ansa cervicale (C1 e C2). Il processo peristalsi secondaria è, dunque, un
si conclude in poco più di 1 secondo, sistema di clearance esofagea, atta a
mentre l’apertura dello UES perdura cir- svuotare l’esofago in caso di ineffi-
ca 500 ms. cienza dell’onda primaria.
La fase esofagea permette il transito del • Le contrazioni terziarie non rap-
bolo attraverso il lume dell’esofago ed presentano una vera e propria onda
incomincia con la peristalsi faringea, peristaltica. Sono una serie di con-
che a sua volta determina contrazio- trazioni isolate, identificabili con lo
ne della tonaca muscolare a fasci lon- studio radiografico dopo ingestione
gitudinali. Ciò causa accorciamento del di bario radio-opaco, e non se ne
viscere. La successiva contrazione se- conosce il ruolo fisiologico.
quenziale dei differenti tratti della tona- Nel caso di una serie di deglutizioni vo-
ca muscolare interna, a fasci muscola- lontarie in rapida successione (10s o
ri circolari, genera un’onda peristaltica meno tra i vari atti deglutitori) si osserva
che materialmente trasporta il bolo ali- scomparsa delle peristalsi sia per effet-
mentare fino allo stomaco. In particola- to di un fenomeno d’inibizione centra-
re si possono riconoscere tre tipologie le, sia come conseguenza della refrat-
di peristalsi. tarietà delle placche neuromuscolari
44 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

esofagee. Al posto delle normali onde quella preponderante ha direzione an-


peristaltiche compare un’unica grande teroposteriore. La pressione fisiologica è
onda al termine della successione degli di circa 100 mmHg in senso anteropo-
atti deglutitori. steriore e 50 mmHg in senso laterale.
L’intero processo deglutitorio coinvolge Il LES contratto tonicamente mantiene
nel suo complesso l’intervento di circa una pressione da 10 a 45 mmHg più
50 muscoli. elevata, rispetto alla pressione intraga-
Il transito del bolo lungo la via digeren- strica (la quale è variabile in relazio-
te, durante le tre fasi della deglutizione, ne alla presenza del bolo ed al volume
non è costante ma può prevedere fisio- di riempimento). Esso perde fisiologi-
logiche inversioni di percorso od arre- camente il proprio tono nel momento
sti. Ad esempio il breve arresto del per- della deglutizione, come risposta alla
corso del bolo alimentare a livello delle scarica neuronale dei centri della de-
vallecole glossoepiglottiche è del tutto glutizione e rimane aperto sino a che
fisiologico, ed è responsabile del com- l’onda peristaltica raggiunge l’esofago
pletamento della sensazione del gusto distale. È l’onda peristaltica stessa a de-
(il cosiddetto “retrogusto”). terminarne una nuova chiusura.
Nonostante le numerose controversie
Altri casi di arresto del bolo alimenta-
del passato è oggi universalmente ac-
re sono, invece, patologici, come avvie-
cettato che il LES è in grado di man-
ne ad esempio in caso di acalasia esofa-
tenere la propria pressione di chiusura
gea, diverticolosi, paralisi ricorrenziale.
indipendentemente dall’effetto “barrie-
Fisiologia degli sfinteri esofagei ra”, esercitato dalle fibre muscolari del
diaframma, al cui livello si colloca. Per-
Il lume esofageo possiede una pressio-
tanto la presenza di un’ernia jatale da
ne inferiore a quella registrabile nella fa-
scivolamento non può essere messa in
ringe e nello stomaco, pertanto il ruolo
correlazione con fenomeni di reflusso
degli sfinteri esofagei superiore ed infe- gastroesofageo.
riore è quello di mantenere una costan- Questo dato è stato confermato dai da-
te chiusura, così da prevenire anomali ti epidemiologici, che non dimostrano
movimenti di aria o del bolo alimenta- significative differenze nella prevalenza
re nell’esofago. di ernia jatale in soggetti con e senza
In assenza di uno sfintere superiore fi- reflusso gastroesofageo.
siologicamente tonico, l’aria entrerebbe Il mantenimento della pressione tonica
nel tratto digerente durante l’inspirazio- del LES è frutto di un controllo nervo-
ne. Alla stessa stregua un’incontinenza so estrinseco e di un controllo nervo-
dello sfintere inferiore faciliterebbe il re- so intrinseco.
flusso di contenuto gastrico nell’esofa- Il controllo nervoso estrinseco si espli-
go stesso. ca attraverso fibre nervose eccitatorie
Lo UES mantiene una chiusura costan- che partono dal tronco (nucleo ambiguo
te con un insieme di forze, delle quali e nucleo motore dorsale del vago) e che
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 45

decorrono lungo il nervo vago, e attra- pressione gastrica. Oltre ai fattori cita-
verso fibre adrenergiche che originano ti, numerosi ormoni e polipeptidi pro-
nei gangli cervicali e paravertebrali. dotti nel tratto gastroenterico, o in al-
Il controllo nervoso intrinseco è assi- tri distretti corporei, hanno effetto sulle
curato dal sistema nervoso gastroenteri- variazioni di pressione del LES. Tra es-
co, una fitta rete di neuroni, ampiamen- si vanno ricordati la colecistochinina
te anastomizzati tra loro, che ricevono che giustifica la depressione sfinterica,
impulsi dalla mucosa esofagea, li modu- riscontrabile dopo ingestione di gras-
lano con impulsi estrinseci, e danno poi si, ed il progesterone, che spiega i fre-
ordini motori alla muscolatura dell’esofa- quenti episodi d’incontinenza cardiale
go sia per controllare la peristalsi, sia per in corso di gravidanza. Infine, numerosi
controllare gli sfinteri esofagei (32). neurotrasmettitori ed agenti farmacolo-
L’importanza del sistema nervoso ente- gici interferiscono con il fisiologico fun-
rico è dimostrata dal fatto che una va- zionamento del LES.
gotonia tronculare non interferisce con
la pressione di chiusura a riposo, né Anatomia dello stomaco
abolisce la peristalsi.
Inoltre l’iniezione di tossina botulinica Lo stomaco
o di atropina produce un calo marcato Lo stomaco è un organo che ha lo sco-
del tono del LES a riposo, dimostrando po d’immagazzinare, omogeneizzare e
che esso è determinato dall’attività di si- rimescolare il bolo alimentare, prose-
napsi colinergiche (33). guire i processi digestivi ed immettere
Il neurotrasmettitore responsabile del gradualmente il bolo nel duodeno.
rilasciamento dello sfintere esofageo in- Si colloca nell’addome superiore, cau-
feriore è invece una combinazione del dalmente al diaframma, in continuità
polipeptide intestinale vasoattivo (VIP) con l’esofago prossimalmente e con il
ed ossido nitrico. duodeno distalmente. È un organo ca-
La pressione a riposo del LES è dinamica vo, a tonache sovrapposte, costituito,
e varia continuamente, anche da minuto dall’esterno all’interno, da una tonaca
a minuto, per effetto di numerosi fattori. sierosa, una muscolare (composta da
Tra essi la quantità e la qualità del cibo fasci longitudinali, circolari ed obliqui),
ingerito, ma anche altri fattori, quali il una tonaca sottomucosa, una muscola-
fumo di sigaretta e la distensione gastri- ris mucosae ed infine un rivestimento
ca. Il primo fa decrescere sensibilmen- mucoso, costituito da epitelio cilindrico
te la pressione a livello dello sfintere, semplice con orletto a spazzola.
mentre nel secondo caso, in condizio- Lo stomaco viene suddiviso in: cardias,
ni normali, il LES risponde all’incremen- corpo, fondo, antro e piloro. Quest’ulti-
to della pressione intra-addominale au- mo rappresenta la parte più distale e tu-
mentando la propria pressione a riposo, bulare, con una spessa parete muscola-
mantenendosi sempre superiore alla re che costituisce lo sfintere pilorico.
46 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Fondo
Esofago

Cardias
Strato
longitudinale
Sfintere (esterno)
Orifizio
pilorico pilorico Strato
Piccola circolare
Duodeno curva (intermedio)
I tre strati della
Strato muscolatura liscia
obliquo
(interno)
Corpo
gastrico

Grande
curva

Piloro
Pieghe gastriche

Figura 10 Lo stomaco.

La mucosa dello stomaco appare come sime alla “piccola curvatura” dello sto-
una superficie vellutata, d’aspetto luci- maco (che rappresenta il margine supe-
do per via del muco che la ricopre, di riore dell’organo), ove si osservano due
colore rosa-grigiastro, più pallida a li- pieghe principali, che delimitano fra di
vello di cardias, antro e piloro. Nella re- loro una docciatura, chiamata: via ga-
gione del corpo si solleva in pliche a di- strica breve. Essa conduce direttamen-
rezione prevalentemente longitudinale, te dall’imbocco esofageo al piloro.
più irregolari a livello del fondo, e di- Nello stomaco disteso le grossola-
stendibili in condizioni di riempimento. ne pliche longitudinali scompaiono
In tutto il fondo ed il corpo le pieghe in massima parte ed appare eviden-
sono unite da tratti anastomotici assai te un altro disegno della mucosa, per-
variabili, che determinano un “disegno” manente, e che non scompare anche
a maglie allungate: esso muta notevol- in condizioni di massima distensione.
mente nel corso dei differenti stati fun- Si tratta di sottili solchi di varia profon-
zionali del viscere. Si trovano tuttavia dità, anastomizzati a rete, che delimi-
alcune plicature più costanti per forma tano areole a contorni poligonali, lieve-
e per sede: vanno segnalate quelle pros- mente mammellonate, dell’ampiezza
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 47

di alcuni mm2: le areole gastriche. Se derivano dal plesso celiaco, situato in


osservate con una lente d’ingrandimen- prossimità delle arterie gastriche e ga-
to, le areole gastriche hanno superficie stroepiploiche, mentre le fibre pregan-
cribriforme, per la presenza di picco- gliari derivano dal VII e dall’VIII seg-
le foveole gastriche, avvallamenti nei mento toracico del midollo spinale.
quali sboccano le ghiandole gastriche L’innervazione simpatica contiene fibre
(2). Le foveole sono complessivamente afferenti nocicettive e fibre motorie per
circa 3.500.000 e nel fondo di ciascu- lo sfintere pilorico.
na di esse trovano sbocco 4-5 ghiando- L’innervazione parasimpatica è a ca-
le tubulo-ramificate. rico del nervo vago, che prende con-
La mucosa gastrica presenta vari tipi di tatto con le cellule gangliari situate nel-
cellule, in grado di secernere differen- la sottomucosa (plesso di Meissner) o
ti sostanze. In particolare la ghiandola nella muscolare propria (plesso di Auer-
presenta a livello dell’imbocco nel lu- bach). Le fibre postgangliari originate
me gastrico un’area rivestita da cellule da questi plessi innervano sia i compo-
mucose in continuità con le cellule che nenti secretori, sia i componenti mo-
costituiscono l’epitelio di rivestimen- tori dello stomaco. Le cellule parieta-
to gastrico. Più in profondità si trova il li secernenti le cellule adelomorfe e le
cosiddetto colletto, costituito da cellu- cellule G dell’antro sono innervate da
le mucose. Nella porzione più profon- fibre postgangliari vagali.
da del tubulo, dal colletto alla base, la Oltre alle fibre nervose simpatiche e
ghiandola è costituita da due categorie parasimpatiche, esistono fibre nervose
cellulari, alternate a cellule endocrine: che contengono polipeptidi vari (VIP,
le cellule parietali, o delomorfe, e le enkefaline, colecistochinina, somatosta-
cellule principali, o adelomorfe. tina…) in grado di agire sulle funzioni
Irrorazione ematica dello stomaco secretorie e motorie dello stomaco (fi-
bre peptidergiche).
La vascolarizzazione arteriosa del-
lo stomaco è fornita dai rami del tron-
co celiaco e dall’arteria mesenterica su- Fisiologia della secrezione
periore, mentre la circolazione venosa acida
drena nella vena porta e nella vena me-
Il succo gastrico
senterica superiore.
Le differenti cellule secernenti della
Innervazione dello stomaco mucosa gastrica e delle ghiandole ga-
L’innervazione è garantita da fibre sim- striche producono numerose sostanze,
patiche (adrenergiche) e parasimpati- che compongono il succo gastrico, se-
che (colinergiche) del sistema nervoso creto come conseguenza della degluti-
autonomo. zione o della salivazione ed il cui pH è
In particolare l’innervazione simpati- pari circa ad 1.
ca è costituita da fibre postgangliari che Il succo gastrico è composto da:
48 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

• Muco e bicarbonati: vengono pro- tina, enteroglucagone, enkefaline, VIP


dotti dalle cellule caliciformi muci- ed altri ormoni. Tali sostanze svolgono
pare superficiali e del colletto della differenti azioni o per contiguità (azio-
ghiandola, svolgendo un’azione di ne paracrina), o a distanza, attraverso il
lubrificazione e di protezione della torrente circolatorio (azione endocrina).
mucosa. Alcuni di questi polipeptidi sono pre-
• Pepsinogeno: è prodotto dalle cel- senti anche nelle terminazioni nervose
lule adelomorfe ed in minima parte intragastriche (azione neurocrina).
anche dalle cellule del rivestimento Nella lamina propria della mucosa ga-
mucoso di tutto lo stomaco. strica, infine, sono presenti cellule non
• Acido cloridrico (HCl): viene pro- epiteliali, quali i mastociti contenenti
dotto dalle cellule delomorfe loca- istamina, che svolgono un ruolo essen-
lizzate esclusivamente a livello del ziale nella secrezione dell’HCl.
corpo e del fondo dello stomaco, e
Secrezione di HCl
svolge un’azione d’attivazione enzi-
matica ed un’azione sterilizzante. L’HCl è prodotto dalle cellule parietali,
• Fattore intrinseco: è prodotto dalle o delomorfe, delle ghiandole gastriche.
cellule della mucosa del fondo ga- Esso riduce la carica batterica degli ali-
strico e svolge un ruolo indispensa- menti ingeriti, e permette la digestione
bile per l’assorbimento della vitami- attivando il pepsinogeno a pepsina e la
na B12 nel tenue distale. sua secrezione avviene prevalentemente
durante i pasti e nel periodo notturno.
• Gastrina: è prodotta dalle cellule G
La secrezione d’idrogeno, e del cloro
dell’antro ed ha un’azione di stimolo
che lo accompagna, avviene contro un
alla secrezione acida gastrica.
gradiente di concentrazione ed elettri-
• Lipasi gastrica: è l’unica lipasi in co; pertanto, affinché tali ioni passino
grado di agire a pH<6 ed inizia la dalla cellula al lume, occorre un dispen-
digestione dei grassi. dio energetico. L’energia necessaria vie-
• Amilasi salivare: contenuta nella sa- ne fornita dall’ATP intracellulare. In par-
liva, inizia già nella fase orale della ticolare l’enzima H+ -K+ -ATPasi (pompa
deglutizione la digestione dei car- protonica), sito sulla membrana apicale
boidrati ed entra a far parte del suc- della cellula delomorfa, catalizza a spe-
co gastrico, giungendo assieme al se di una molecola di ATP lo scambio
bolo nello stomaco. di ioni potassio, con ioni idrogeno in-
• Acqua ed elettroliti. tracellulari, derivanti da H2O. Nella rea-
Nella mucosa di rivestimento di tutto lo zione l’idrogenione viene estruso dalla
stomaco si trovano disseminate cellule cellula, verso il lume, mentre sul ver-
enterocromaffini che secernono sero- sante ematico viene eliminato bicarbo-
tonina e varie cellule endocrine, secer- nato (onda alcalina), all’origine dell’al-
nenti varie sostanze, tra cui somatosta- calosi postprandiale.
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 49

La figura 11 mostra nel dettaglio le rea- so la membrana del versante vasco-


zioni biochimiche che sono alla base lare della cellula parietale.
della secrezione acida della cellula pa- CO2 + H2O l HCO3– + H+
rietale: L’aumento di concentrazione del bi-
1. L’attivazione dei canali per cloro carbonato endocellulare ed il con-

(Cl ) e potassio (K+) del versante en- temporaneo calo di concentrazione
doluminale determina un flusso di –
di ioni Cl stimola le pompe che, a

ioni Cl in uscita dalla cellula. Ciò livello del versante vascolare, estru-
– –
genera un potenziale transmembra- dono HCO3 in antiporto con Cl . Si
na negativo, pari a circa -40 mV. Es- ripristina in tal modo la concentra-
so facilita la diffusione passiva degli zione del cloro citoplasmatico, men-
ioni K+, derivante dall’azione delle tre il bicarbonato estruso diffonde
pompe Na/K del versante vascolare passivamente dal liquido interstizia-
(4), dal citoplasma al lume. le al torrente vascolare, generando
2. L’enzima anidrasi carbonica cata- l’onda alcalina.
lizza la produzione di bicarbonato 3. Gli idrogenioni rimasti nel citopla-

(HCO3 ) e idrogenioni (H+) a partire sma vengono estrusi nel lume, in an-
dall’anidride carbonica (CO2), in in- tiporto con ioni K+, ad opera della
gresso dal torrente ematico, attraver- pompa protonica APTasica. Viene

Secrezione gastrica acida


Lume gastrico: negativo

HCI 100-150 mM

H+ CI-
- H+ CI-
K+ Mast-cellule Cellule
1 Secrezione di
Cellule 1 messaggeri di parietali
parietali ATP attivazione dei Ca3+
+ 3 canali Fosforilazione diproteica
H
Proteinchinasi A Ca2+ Proteinchinasi C
H2CO3
K+ HCO-3 IP DAG
CI ATP cAMP PIP
Na+ CO + H O CI
2 2 2
ATP
ISF: + 1. Recettore 3. Recettore 2. Recettore
4 di H2 della gastrina di ACH HCO
Na+

(HCO3) 24
Sangue (Na+) 140 metabolica CO2 Gastrina Istamina Gastrina ACTh
Produzione di HCI Stimolazione ormonale

Figura 11 La secrezione acida (da Paulev).


50 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

così ristabilita anche la concentra- me gastrico (polipeptidi integri nel lu-


zione del potassio endocellulare, me gastrico indicano che il pepsinoge-
che prosegue il suo ciclo in uscita at- no non viene attivato a pepsina, segno
traverso i canali ed in ingresso attra- che il pH si è elevato) e come conse-
verso la pompa protonica stessa. guenza di altri stimoli. Il neuropeptide,
4. La concentrazione cellulare di ca- ad esempio, rappresenta un altro fatto-
tioni è mantenuta dall’azione delle re che stimola la secrezione di gastrina,
pompe Na/K del versante vascolare, mentre la somatostatina ne inibisce la
che scambiano sodio (Na+), in usci- produzione. Anche i farmaci bloccan-
ta, con K+ in ingresso. ti la pompa protonica, generando au-
Il risultato finale è la secrezione, nel lu- mento del pH endoluminale, stimolano
me della ghiandola gastrica, di ioni po- la produzione di gastrina.
tassio e cloro, i quali si combinano per L’acetilcolina, rilasciata direttamente a
dare acido cloridrico (HCl), che viene seguito di stimolazione vagale, determi-
liberato nel lume endogastrico. na l’attivazione della pompa protonica.
La secrezione attiva di idrogeno si ac- Le prostaglandine sembrano agire su
compagna anche ad un cambiamento recettori vicini ai recettori H2, impeden-
morfologico dell’apice della cellula, che do che l’istamina attivi l’adenilato cicla-
da una struttura tubulo-vescicolare pas- si. In tal modo viene meno la formazio-
sa ad una struttura di tipo canalicolare ne di cAMP intracellulare e non si attiva
con microvilli, che aumentano la super- la pompa protonica (32).
ficie funzionale. I messaggeri intracellulari per l’attivazio-
La regolazione della secrezione acida av- ne della pompa protonica sono dunque
viene ad opera di recettori, posti sul ver- rappresentati dal calcio e dal cAMP.
sante vascolare della cellula parietale. Il nervo vago, oltre a stimolare diretta-
Qui sono presenti recettori specifici per mente le cellule parietali ad attivare la
l’istamina (H2), la gastrina, l’acetilcolina pompa protonica, stimola anche le cel-
e per le prostaglandine. lule G alla produzione di gastrina.
L’istamina determina la formazione di La risposta secretoria ai vari stimoli può
AMP ciclico (cAMP) all’interno della essere suddivisa in tre fasi temporali:
cellula, con successiva attivazione della
pompa protonica. • La fase cefalica è data da vista, odo-
Gastrina ed acetilcolina stimolano la rato e gusto del cibo, da sensazio-
pompa protonica tramite il calcio intra- ni tattili orali sulla consistenza del-
cellulare, aumentando la permeabilità l’alimento e dal pensiero del cibo,
della membrana del versante vascolare che stimolano la secrezione di saliva
al calcio circolante. e determinano stimolazione ipota-
In particolare la gastrina viene secreta lamico-vagale, con conseguente se-
dalle cellule G antrali a seguito di im- crezione di HCl e di gastrina.
pulsi vagali, in risposta alla presenza di • La fase gastrica, dovuta alla disten-
polipeptidi d’origine alimentare nel lu- sione dello stomaco, indotta dalla
Anatomo-fisiologia delle vie aerodigestive superiori 51

presenza del bolo alimentare, stimo- I fattori protettivi che impediscono al-
la la produzione di gastrina (per la l’acido cloridrico ed alla pepsina di dan-
presenza di peptidi) e determina sti- neggiare la mucosa gastroduodenale
molazione vagale, con conseguente sono molteplici:
liberazione di acido cloridrico. • Il muco, prodotto dalle cellule ca-
• Nella fase intestinale le proteine, i liciformi mucipare disseminate nel-
peptoni e gli aminoacidi che ven- la mucosa di tutto lo stomaco, e di
gono assorbiti a livello del duodeno colletti ghiandolari, forma un film
stimolano la secrezione idrogenio- protettivo che ostacola meccanica-
nica tramite induzione al rilascio di mente la retrodiffusione di macro-
gastrina, e tramite l’enteroxantina, molecole, tra cui la pepsina stessa.
prodotta dal tenue stesso. • Il bicarbonato, secreto dalle cellu-
Tra gli altri fattori che interferiscono con le epiteliali, penetra nel gel muco-
la produzione di HCl vanno ricordati il so, creando un gradiente progressivo
caffè, le bevande alcoliche, il latte ed i nello spessore di questo, che va dal
brodi di carne, che stimolano la secre- pH 6 del versante epiteliale al pH 1
zione acida, mentre grassi e carboidra- del versante luminale. In tal modo il
ti la inibiscono. film mucoso protettivo rallenta la re-
La regolazione a feedback della secre- trodiffusione degli idrogenioni, pur
zione acida avviene tramite la somato- non impedendola del tutto.
statina, secreta dalle cellule D che so- • Oltre al gradiente del pH, il film mu-
no dislocate assieme alle cellule G nella coso possiede un potenziale elettri-
mucosa dell’antro pilorico. Tali cellule co con una differenza di potenzia-
possiedono recettori per gli ioni H+ en- le di circa 40 mV tra la mucosa ed
doluminali e, tramite la somatostatina, il lume. Questo gradiente elettrico
inibiscono sia la secrezione di gastrina, ostacola la diffusione di ioni carica-
sia quella dell’acido cloridrico. ti positivamente verso la membrana
Un altro inibitore della secrezione di HCl (e pertanto ostacola la retrodiffusio-
è rappresentato dalla secretina, prodotta ne degli idrogenioni).
dalle cellule S duodenali quando il pH • L’adesività delle cellule della muco-
del lume duodenale si abbassa. sa gastrica la rendono impermeabile
Il rapporto tra funzione delle cellule all’acqua e, conseguentemente, agli
S e fase intestinale, entrambe di perti- ioni H+.
nenza duodenale, trova ragione nel fat- • Altro fattore protettivo è l’elevato
to che se nel lume duodenale giungono turnover cellulare della mucosa gastri-
polipeptidi ancora non del tutto dige- ca, che consente il rapido ricambio di
riti si attiva un’ulteriore liberazione di cellule, eventualmente danneggiate.
HCl, mentre quando nel lume duode- • Le prostaglandine E, prodotte nello
nale giungono troppi idrogenioni la se- stomaco, stimolano la produzione di
crezione acida viene inibita. muco e di bicarbonato.
52

Epidemiologia del reflusso


faringo-laringeo
I membri del Consensus Group, riunitisi sindrome tipica da reflusso e la sindro-
a Montreal nel 2006 allo scopo di deli- me da reflusso con dolore toracico, e le
neare una definizione universale, affida- sindromi con lesioni esofagee, che in-
bile ed omogenea di malattia da reflus- cludono l’esofagite da reflusso, la for-
so gastroesofageo, hanno posto la fine mazione di stenosi, l’esofago di Barrett
ad annose controversie, circa le mani- e l’adenocarcinoma esofageo.
festazioni probabili, o presunte, del re- Accanto ad esse è stata finalmente ri-
flusso, definendo la malattia da reflus- conosciuta l’esistenza di sindromi extra-
so come una “sindrome”, per via della esofagee, all’interno delle quali si par-
moltitudine di segni e sintomi, non sem- la di “associazioni certe”, tra cui quelle
pre associati ad alterazioni anatomiche, con tosse, laringite cronica posteriore,
che ne traggono origine. asma ed erosione dentale, e di “asso-
Le sindromi esofagee sono state ulte- ciazioni possibili”, quali faringite croni-
riormente suddivise in sindromi sinto- ca, fibrosi polmonare idiopatica ed oti-
matiche, tra le quali si riconoscono la te media ricorrente (34).

Tabella 4.
La nuova definizione e classificazione delle sindromi da reflusso
Il reflusso si manifesta:
Nel 60-70% dei casi come una sindrome extraesofagea.
Nel 20-30% con un’esofagite erosiva.
Nel 6-10% con un esofago di Barrett.
GERD: Sindromi esofagee LPR: Sindromi extraesofagee
Sindromi Sindromi con Associazione Associazione
sintomatiche danno esofageo certa possibile
Sindrome tipica da reflusso Esofagite Tosse da reflusso Faringite cronica
Sindrome “atipica” da Stenosi Laringite Sinusite idiopatica
reflusso con dolore toracico posteriore da
o con disfagia esofagea reflusso
Esofago di Asma da reflusso Fibrosi polmonare
Barrett idiopatica
Adenocarcinoma Erosione dentale Otite media
esofageo da reflusso ricorrente
Epidemiologia del reflusso faringo-laringeo 53

Se i dati epidemiologici della GERD so- tre il restante 60,8% denunciava solo
no oggi ampiamente documentati, allo sintomi “otorinolaringoiatrici”.
stato attuale mancano studi su inciden- I numeri che abbiamo appena riportato
za e prevalenza delle sindromi extra- dimostrano allora un dato di importan-
esofagee da reflusso. za assoluta: la patologia predominante
La variabilità dell’incidenza reale del nei nostri pazienti risulta proprio essere
LPR, documentata nei pochi studi pub- la patologia da reflusso (38).
blicati a riguardo, è legata essenzialmen- Nel professionista della voce, ed in modo
te all’assenza, fino ad oggi, di opinioni particolare nel cantante professionista, il
condivise a proposito del suo ruolo pa- reflusso laringo-faringeo rappresenta un
togenetico o favorente nelle patologie problema di frequente riscontro.
croniche delle vie aeree (35). Un recente studio multicentrico, con-
dotto su un vasto campione di coristi
Secondo Koufman et al., manifestazioni
d’opera, ha messo in evidenza un’in-
a carico delle vie aerodigestive superio-
cidenza di sintomi riferibili alla GERD
ri di un LPR si possono riscontrare nel
quasi doppia, rispetto alla popolazione
50% di tutti i pazienti disfonici (36).
generale (42% contro 25%). GERD e
In generale il 10% dei pazienti che si ri-
LPR debbono pertanto essere oggi con-
volgono allo specialista ORL ha sintomi siderate come patologie “professionali”
correlabili alla GERD (37). del cantante (39).
Degli oltre 13500 pazienti trattati pres- Ulteriori studi epidemiologici saranno
so il Centro di Videolaringostrobosco- necessari per chiarire definitivamente
pia delle Vie Aerodigestive Superio- l’incidenza e la prevalenza delle pato-
ri “Enrico De Amicis” dal 1995 ad oggi logie correlate al reflusso, ed il suo im-
abbiamo avuto modo di riscontrare una patto nella patogenesi delle più comuni
prevalenza di quadri endoscopici com- patologie croniche delle vie aerodige-
patibili con una laringite cronica poste- stive superiori, specie in conseguenza
riore da LPR pari al 32,1%. Tra questi dei recenti consensi comuni a riguardo,
pazienti solo il 39,2% mostrava anche raggiunti grazie agli ultimi meeting in-
sintomi e segni gastroenterologici, men- ternazionali.
54

Fisiopatologia ed
eziopatogenesi del reflusso
Fisiologicamente, il reflusso gastroeso- • Angolo di His, costituito dall’angolo
fageo è impedito da una serie di mec- acuto tra il margine inferiore sinistro
canismi di difesa: dell’esofago e il fondo gastrico.
• La barriera antireflusso è normal- Alla funzione della barriera contribui-
mente costituita da una serie di strut- sce una struttura dinamica funziona-
ture anatomiche che controllano la le: lo sfintere esofageo inferiore (lower
frequenza ed il volume del normale esophageal sphincter – LES). Esso possie-
reflusso acido (40). de un’attività contrattile essenzialmente
• La clearance acida endoluminale riflessa, ma anche autonoma in risposta
agisce riducendo il tempo di contat- a specifici stimoli neuro-ormonali.
to tra il succo gastrico e la muco- Il mantenimento della pressione tonica
sa delle vie digestive superiori, e si del LES è frutto di un controllo nervo-
realizza attraverso la peristalsi eso- so estrinseco e di un controllo nervo-
fagea, la forza di gravità e la secre- so intrinseco.
zione salivare e ghiandolare esofa- Il controllo nervoso estrinseco si espli-
gea (41). ca attraverso fibre nervose eccitatorie
• I fattori di resistenza epiteliale ten- che partono dal tronco (nucleo ambi-
dono a limitare il danno, durante il guo e nucleo motore dorsale del vago) e
contatto tra l’acido di provenienza che decorrono lungo il nervo vago, e at-
gastrica e la mucosa stessa. traverso fibre adrenergiche che origina-
La barriera antireflusso è composta da no nei gangli cervicali e paravertebrali.
alcune strutture anatomiche che con- Il controllo nervoso intrinseco è assi-
corrono staticamente alla sua funzione: curato dal sistema nervoso gastroenteri-
co, una fitta rete di neuroni, ampiamen-
• Membrana freno-esofagea.
te anastomizzati tra loro, che ricevono
• Tratto esofageo intra-diaframmatico. impulsi dalla mucosa esofagea, li mo-
• Lunghezza della porzione intra- dulano con impulsi estrinseci, e danno
addominale dell’esofago. poi ordini motori alla muscolatura del-
• Bretella di Laimer (fibre provenien- l’esofago sia per controllare la peristal-
ti dallo stomaco, che formano una si, sia per controllare gli sfinteri esofa-
bretella attorno all’esofago distale, gei (32).
contribuendo a mantenere l’angolo Mentre la pressione intragastrica a ripo-
acuto di His). so è di 5 mmHg, la pressione intraeso-
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 55

fagea è pari a -5 mmHg. In condizioni mantenere aperto lo sfintere con l’arri-


fisiologiche la pressione del LES è di vo dell’onda peristaltica. In clinostati-
15-30 mmHg, quindi superiore a quel- smo tale inibizione favorisce il reflusso,
la endogastrica, impedendo il rigurgi- mentre in ortostatismo il fenomeno vie-
to di bolo e succo gastrico in esofago. ne impedito dalla bolla gastrica.
La pressione dello sfintere esofageo su- L’attività inibitoria fasica può avveni-
periore è invece pari a 100 mmHg. re spontaneamente, senza relazione
Fisiologicamente l’attività inibitoria fa- con atti deglutitori, rappresentando il
sica, che genera apertura del LES, av- rilasciamento transitorio inappropriato
viene in concomitanza di ogni atto de- (transient lower esophageal sphincter
glutitorio (inibizione post-deglutitoria). relaxation – TLESR). Fisiologicamente si
Essa dura in media 5 secondi ed è se- tratterebbe di un meccanismo di venti-
guita da una nuova contrazione. lazione gastrica, in risposta ad una di-
In particolare tale rilasciamento fisiolo- stensione della cavità gastrica ed alla
gico inizia circa 1,5-2,5 secondi dopo presenza d’aria in essa.
l’inizio della deglutizione raggiungendo Soltanto una minoranza di pazienti con
l’apice dopo 3-4 secondi, in modo da GERD presenta una pressione del LES

Pressione atmosferica =0 mmHg

Muscolatura striata
Pressione dello sfintere esofageo
superiore (UES) # 100 mmHg
Pressione intraesofagea = -5 mmHg

Muscolatura liscia

Pressione dello sfintere esofageo


inferiore (LES) # 20 mmHg
Pressione intragastrica= +5 mmHg

Figura 12 Distribuzione della pressione nella prima parte del tratto gastroenterico (da Sataloff, Vol. 2).
56 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

costantemente bassa (<6 mmHg) cosic- funzione (bicarbonato, proteine, fosfati)


ché si determina un episodio di reflusso e da proteine di membrana che estru-
ogni qualvolta la pressione endogastri- dono idrogenioni dal citosol, in caso di
ca risulti superiore. Questa tipologia di acidificazione intracellulare. La struttura
pazienti, con continui episodi di rigur- stessa dell’epitelio di rivestimento esofa-
gito, presenta solitamente esofagiti se- geo, dunque, rende tale epitelio parzial-
vere ed ulteriori complicanze. mente resistente all’azione erosiva del
La maggior parte dei pazienti con succo gastrico. Tali fattori di protezione
GERD, invece, ha un normale tono a ri- sono assenti a livello degli altri tratti del-
poso del LES e non possiede un’ernia le vie aerodigestive superiori.
jatale. Tali pazienti presentano episodi La patogenesi della GERD è dunque
transitori inappropriati di depressione multifattoriale e include rilassamenti
del tono del LES, soprattutto notturni, transitori dello sfintere esofageo inferio-
al pari degli individui sani, ma durante re, anomalie del tono basale dello sfin-
questi episodi, fisiologici, si verifica re- tere stesso, sino alla beanza, ma anche
flusso (33). Le cause di aumento di fre- ernia jatale, alterazione della clearance
quenza e durata degli episodi di TLESR acida esofagea, ritardato svuotamento
non sono note. gastrico ed alterazione dei fattori difen-
La clearance acida endoluminale agi- sivi della mucosa esofagea.
sce riducendo il tempo di permanenza In particolare:
del succo gastrico in esofago. Essa ha ini- • L’ernia jatale, da incontinenza del-
zio con la peristalsi esofagea, finalizza- lo jatus esofageo del diaframma o da
ta al trasporto nello stomaco di materiale brachiesofago, si associa a scivola-
eventualmente refluito, e si completa con mento diaframmatico, evidenziabile
l’azione tampone, esercitata dalla saliva.
in esofagogastroscopia con manovra
Normalmente essa si completa in 3-5
di Valsalva, determina separazio-
minuti, ma lo svuotamento esofageo
ne del LES dal forame diaframmati-
prolungato, il clinostatismo e le altera-
co e contribuisce alla patogenesi del
zioni quali-quantitative della salivazio-
reflusso, originando alterazioni fun-
ne comportano una clearance esofagea
zionali dello sfintere stesso. I pilastri
prolungata.
diaframmatici destro e sinistro circo-
I fattori di resistenza tissutali sono rap-
scrivono una fessura muscolare che
presentati da fattori pre-epiteliali, quali
costituisce, per l’esofago, un vero e
un film idrofilo che limita la retrodiffu-
proprio sfintere (30).
sione degli idrogenioni, per via della pre-
senza di bicarbonato di derivazione sali- • L’alterata clearance esofagea è re-
vare, e da fattori epiteliali. Questi ultimi sponsabile di una prolungata espo-
sono costituiti dalle giunzioni intracel- sizione acida della mucosa dell’eso-
lulari, che ostacolano il passaggio degli fago (41).
idrogenioni grazie anche alla presen- • Il ritardato svuotamento gastrico,
za di molecole preposte alla medesima causando distensione dello stomaco,
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 57

è in grado di aumentare significativa- dei fattori di protezione tissutali, facili-


mente il numero di episodi di rilascia- tando la retrodiffusione degli idrogenio-
mento transitorio del LES, contribuen- ni a livello epiteliale.
do al reflusso post-prandiale (42).
• Il calo di efficienza dei fattori di-
Tabella 5
fensivi mucosali non attua il norma-
le ostacolo alla retrodiffusione degli Effetti di peptidi ed ormoni sulla pressione
idrogenioni nel tessuto esofageo. del LES
Tra le cause d’insufficienza secondaria Aumento pressione Calo pressione
dello sfintere esofageo inferiore si ricor- del LES del LES
dano la sclerodermia, la variante mio- Gastrina Secretina
patia della sindrome da pseudo-ostru-
zione intestinale cronica, la gravidanza, Motilina Colecistochinina
il fumo e l’assunzione di agenti che rila- Sostanza P Glucagone
sciano la muscolatura liscia. Il progeste- Polipeptide Polipeptide
rone prodotto in gravidanza ed il fumo pancreatico (PP) gastrico inibitorio
di sigaretta, in particolare, agiscono de- (GIP)
terminando depressione del LES. Bombesina Polipeptide
Il reflusso è altresì facilitato dall’incre- intestinale
mento della pressione endogastrica che vasoattivo (VIP)
si verifica in corso di condizioni, quali Enkefaline Peptide istidina-
obesità, gravidanza, ascite, uso di abiti isoleucina (PHI)
e/o di cinture troppo stretti. Ciò tende
Pitressina Progesterone
a far incrementare il numero e la dura-
ta degli episodi di rilasciamento transi- Angiotensina
torio inappropriato del LES.
Tra gli altri fattori facilitanti il reflusso si Nella genesi della patologia da reflusso
ricordano la vicinanza del contenuto ga- il livello di secrezione acida gastrica non
strico alla giunzione gastroesofagea, tipi- sembra oggi giocare un ruolo determi-
ca del clinostatismo, le alterazioni della nante: per quanto pazienti con marca-
motilità esofagea da disturbi neurologi- to aumento di secrezione acida, quali i
ci, o da causa infettiva (tripanosomiasi), soggetti affetti da sindrome di Zollinger-
l’assunzione di sostanze acide o che de-
Ellison, presentino una maggiore inci-
primono il tono dello sfintere esofageo
denza di esofagite erosiva e di esofa-
inferiore. Anche tutte le condizioni che
provocano alterazioni quali-quantitative go di Barrett, è attualmente dimostrato
della salivazione, quali il fumo di siga- che al di sotto di certi livelli, la quanti-
retta e la xerostomia, possono facilitare tà di acido cloridrico (HCl) secreto a li-
le lesioni da reflusso (43). vello gastrico non interferisce significa-
Alcool, fumo e cibi molto caldi, inoltre, tivamente nella patogenesi della GERD
possono determinare calo dell’efficacia (44) e che in assenza di gravi compli-
58 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

canze la secrezione acida dei soggetti e tripsina, rimane tutt’oggi controver-


con esofagite non differisce da quella so ed oggetto di studi. Mentre il singo-
dei soggetti normali (45). lo reflusso duodenogastroesofageo non
produce esofagite, come dimostrato
in pazienti sottoposti a gastrectomia, i
Tabella 6
soggetti che presentano reflusso sia aci-
Effetti di neurotrasmettitori e principi do, sia biliare, sono soggetti ad un’ele-
attivi sulla pressione del LES vata incidenza di esofagite (67%) (49).
Aumento pressione Calo pressione Allo stesso modo è stato osservato co-
del LES del LES me il reflusso duodenogastroesofageo
Colinergici Ossido nitrico sia più comune, rispetto al solo reflusso
gastroesofageo, negli individui con eso-
A-adrenergici B-adrenergici
(dopamina) fago di Barrett (50).
Numerose evidenze dimostrano che il
Metoclopramide Nitrati
reflusso laringo-faringeo è un’entità cli-
Cisapride Atropina nica indipendente dalla GERD; tra esse
Bloccanti dei si ricordano:
canali del calcio
• Bassa incidenza di esofagite in pa-
Morfina zienti con LPR.
Diazepam • Biopsia esofagea negativa in pazien-
Teofillina ti con LPR.
• PH-metria faringea patologica in pa-
Anche l’infezione da Helicobacter pylori zienti con LPR.
non incide significativamente nella sto-
• Prevalenza dei sintomi di notte nella
ria naturale della patologia. Al contra-
GERD e di giorno del LPR.
rio, le forme più severe di gastrite so-
stenute da infezione da parte dei ceppi • Non significativa prevalenza di piro-
più virulenti del batterio, si associano a si in pazienti con LPR.
diminuzione della secrezione acida e a • Non significativa prevalenza di di-
diminuzione dell’incidenza delle com- sfonia in soggetti con GERD.
plicazioni della GERD. Ciononostante Mentre la patogenesi dei sintomi esofa-
il trattamento dell’infezione non si as- gei del reflusso conclamato è ben cono-
socia a peggioramento della patologia, sciuta, i meccanismi alla base dei sin-
né compromette in alcun modo il trat- tomi extraesofagei sono tuttora poco
tamento acido-soppressivo con inibitori chiari.
della pompa protonica (46-48). In particolare per quanto concerne il
Il ruolo del reflusso non acido, in par- ruolo del reflusso nella genesi della tos-
ticolare quello del reflusso di sostanze se cronica sono state formulate diffe-
secrete a livello duodenale, quali bile renti ipotesi.
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 59

La prima e più evidente di esse chiama o predisponente, nella genesi di asma


in causa il diretto contatto dell’acido (e/ bronchiale e tale osservazione viene
o della pepsina) con la mucosa respi- supportata dall’evidenza che i pazien-
ratoria, conseguente ad effetto irritante ti affetti da asma bronchiale presentano
diretto da microaspirazione. Ciò stimo- una prevalenza particolarmente elevata
lerebbe l’iperreattività bronchiale ed il di reflusso. Va comunque messo in evi-
riflesso della tosse (51). denza come l’asma potrebbe essere non
Accanto a questa ipotesi si ritiene che una conseguenza, ma una causa di re-
la macroaspirazione di materiale acido flusso: durante la crisi di spasmo bron-
nella via aerea potrebbe determinare chiale, infatti, l’elevata pressione ne-
ostruzione meccanica del lume respira- gativa intra-pleurica che si genera può
torio e polmonite chimica. predisporre a fenomeni di reflusso. Inol-
La terza ipotesi fa riferimento al riflesso tre l’iperinsufflazione polmonare, cau-
vago-vagale, elicitato dall’acidificazione sata dall’incarceramento dell’aria negli
dell’esofago distale, causa di laringospa- alveoli, determina dilatazione della por-
smo e di broncocostrizione (52). In par- zione crurale del diaframma, riducendo
ticolare la presenza di HCl in esofago il tono dello sfintere esofageo inferiore.
stimola le afferenze periferiche vagali Infine, i farmaci utilizzati per il tratta-
dei neuroni sensoriali primari, costitui- mento dell’asma stesso, quali la teofil-
te dal ganglio nodoso, che convogliano lina, causano riduzione del tono basa-
segnali al nucleo del tratto solitario, lo- le del LES e facilitano, di conseguenza,
calizzato a livello del bulbo dorso-me- il reflusso (53). Una evidenza indiretta
diale. In tale sede il segnale viene in- dell’importanza del reflusso nell’indur-
tegrato con altre afferenze e stimola i re broncospasmo è rappresentata dal-
motoneuroni delle vie aeree nel nucleo l’evidenza che il broncospasmo insorge
ambiguo e nel nucleo motorio dorsale più frequentemente nelle ore notturne,
del nervo vago, originando un segnale similmente a quanto avviene per le ma-
efferente parasimpatico, che si traduce nifestazioni dirette della GERD (54).
in broncocostrizione. Lo stesso reflusso viene recentemente
Di fatto l’evidenza che la mucosa non ritenuto un importante fattore di rischio
solo ipofaringolaringea, ma anche ipo- nella genesi di altre patologie delle bas-
glottica del paziente reflussore risulti se vie aeree, quali la fibrosi polmonare
iperemica, congesta ed ipervascolariz- idiopatica (55-57) e la broncopneumo-
zata, deporrebbe significativamente per patia cronico-ostruttiva (58,59).
la prima ipotesi, per quanto i segni di Per quanto concerne le vie aeree su-
flogosi riscontrabili a livello del primo periori il reflusso viene oggi definiti-
tratto della trachea potrebbero essere vamente riconosciuto come causa di
conseguenza della tosse cronica. laringite posteriore, ma viene conside-
Il LPR può evidentemente essere chia- rato una potenziale causa o concausa
mato in causa come fattore eziologico, di altre condizioni cliniche, quali carie
60 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

odontogena, tonsillite linguale, faringi- zione della mucosa esofagea, nei con-
te cronica, otite media, ipertrofia ade- fronti degli insulti acidi e, soprattutto,
noidea, sinusite, rinite, poliposi nasale, peptici.
stenosi coanale e, indirettamente, attra- Inoltre, la laringe manca, a livello corda-
verso l’edema mucoso del tratto oro- le di una clearance muco-ciliare (CMC),
faringo-laringeo che genera, roncopa- presente invece a livello delle basse vie
tia e apnee notturne (60-62). aeree. Nella glottide umana la funzio-
Numerose lesioni cordali acquisite, ne della clearance muco-ciliare riguarda
inoltre, presentano un tasso d’inciden- fondamentalmente l’epitelio cilindrico ci-
za nettamente superiore nei pazienti liato della commessura posteriore. Nel-
con LPR, rispetto ai non reflussori. l’uomo sono molto evidenti le vie della
Nella patogenesi di LPR più che di ve- CMC nella trachea, dirette in alto, con
ro e proprio reflusso acido si trattereb- verso antero-posteriore atto a raggiunge-
be di reflusso di gas acidi, contenuti re la regione commessurale posteriore.
nello stomaco, che tendono a genera- Lo scopo di tale disposizione è quel-
re un quadro d’irritazione cronica del- lo di orientare i flussi di muco delle
le regioni glottica e sovraglottica po- vie respiratorie inferiori verso l’ipofa-
steriori. ringe, destinandolo alla deglutizione.
La sintomatologia può manifestarsi in Nell’uomo manca una vera e propria
forma episodica, con periodi di acuzie CMC glottica (3).
e di remissione, in relazione allo stress, Se normalmente possono accadere sino
all’attività fisica ed all’alimentazione. a 50 episodi di reflusso gastroesofageo,
Probabilmente anche lo sfintere eso- senza che compaia una patologia esofa-
fageo superiore (UES), la cui funzione gea, sono sufficienti pochi episodi di LPR
è quella di chiudersi quando minime alla settimana per generare un danno al-
quantità di acido entrano in contatto le strutture faringo-laringee (64). Il danno
con la mucosa faringea, al fine di evita- faringo-laringeo, inoltre, si manifesta già
re ulteriori esposizioni all’acido cloridri- a pH 5, invece che a pH 4, livello pHme-
co, gioca un ruolo determinante nella trico considerato indicativo (51).
patogenesi delle manifestazioni extra- Mentre le lesioni tipiche della GERD
esofagee del reflusso. sono prevalentemente causate dall’aci-
I pazienti con LPR sono reflussori diur- do cloridrico, quelle che predominano
ni, in posizione seduta, con esposi- il corso di LPR sono generate sia dal-
zione acida breve e non manifestano l’HCl, sia dalla pepsina attivata. Nelle
dismotilità esofagea o una clearance manifestazioni extraesofagee del reflus-
prolungata. Inoltre, solamente un ter- so, dunque, l’acido agisce sia da agente
zo di questi soggetti è colpito da eso- patogenetico, sia da promotore, attivan-
fagite (63). do il pepsinogeno in pepsina (cosa che
Certamente la mucosa faringo-larin- avviene per valori di pH uguali o infe-
gea non dispone dei fattori di prote- riori a 5) (51).
Fisiopatologia ed eziopatogenesi del reflusso 61

• Sovrappeso.
Tabella 7
• Abitudini voluttuarie (alcool, fumo,
Differenze tra GERD e LPR consumo di dolciumi).
GERD LPR • Abituale tendenza a ricorrere, in cor-
so di fonastenia o di disodia, a rime-
Obesità -
di “fai da te” (tisane, inalazione di
Alterazione Clearance esofagea cortisonici, FANS).
clearance esofagea normale
• Ansia e stress da prestazione.
Alterazioni Normale motilità
motilità esofagea esofagea • Consumo di bevande gassate e vini
frizzanti.
Clinostatismo Ortostatismo
• Tecnica vocale (incremento della
Incontinenza LES Incontinenza UES
pressione addominale, protratto nel
Episodi prolungati Frequenti brevi tempo, per eccessiva sollecitazione
di reflusso episodi di reflusso
diaframmatica).
Reflusso liquido Reflusso gassoso In definitiva le differenti modalità di
abbondante comparsa di GERD e LPR, i diver-
Danno da acido Danno da acido si meccanismi eziopatogenetici, i fat-
e da pepsina tori di rischio sono parzialmente so-
vrapponibili tra le due entità cliniche,
Tra i fattori di rischio che giustificano la ma soprattutto, come s’illustrerà più
maggiore incidenza delle manifestazio- avanti, i differenti cortei sintomatolo-
ni del reflusso nel professionista vocale, gici e le dissimili risposte al trattamen-
ed in particolare nel cantante d’opera, to medico, tali da giustificare schemi
vanno ricordati: terapeutici ben distinti, consentono di
• Abitudine a cenare in tardo orario, definire il LPR non come una sempli-
dopo l’esibizione e comunque poco ce estensione prossimale della malat-
tempo prima di coricarsi. tia da reflusso gastroesofageo, ma co-
• Sonno spesso irregolare, legato al- me un’entità nosologica ben distinta
la necessità di effettuare, in corso ed autonoma, che deve prevedere un
di tournee, continui viaggi e sposta- preciso iter diagnostico ed un tratta-
menti. mento mirato (36, 65-68).
62

Alterazioni
anatomo-patologiche
delle vie aerodigestive
superiori in corso di LPR
Le lesioni extraesofagee sono principal- • Acidificazione degli spazi intercellu-
mente causate dal contatto diretto di lari e del citosol con perdita d’inte-
materiale acido con una mucosa non grità cellulare. In tale fase sono rile-
adeguatamente protetta, quale quel- vabili microscopicamente edema e
la di rivestimento di laringe, orofarin- necrosi tissutale (terzo stadio).
ge, rinofaringe, trachea, seni paranasali A livello della mucosa interaritenoi-
ed orecchio medio. Recentemente si sta dea, in particolare, l’abbassamento del
consolidando l’ipotesi che il danno tis- pH intercellulare determina aumento
sutale che caratterizza le sindromi ex- della concentrazione ionica intracellu-
traesofagee da reflusso sia indotto dalla lare, con conseguente edema cellulare
pepsina, mentre solo occasionalmente da incremento della pressione osmo-
il danno è sostenuto da sostanze alcali- tica e necrosi per rottura della mem-
ne, di derivazione bilio-pancreatica. brana cellulare. Il passaggio dal dan-
In funzione del pH e del tempo di con- no microscopico, tipico delle forme
tatto della sostanza acida con la muco- non erosive, a quello macroscopico,
sa, si assiste a: avviene tramite infiltrazione da par-
te di cellule infiammatorie all’interno
• Iniziale rottura delle barriere cellula-
dell’epitelio danneggiato e degli stra-
ri con retrodiffusione di ioni H+ nel-
ti subepiteliali. Tali elementi cellula-
l’epitelio di rivestimento (primo sta-
ri, richiamati da citochine e chemio-
dio).
chine rilasciate dalle cellule epiteliali
• Aumento della permeabilità epitelia- stesse, hanno il compito di rimuovere
le intercellulare, conseguente al dan- i residui necrotici, ma la loro azione
no dei complessi giunzionali della è fortemente aspecifica ed è alla base
cellula, ma non ancora della com- dell’ampliamento del danno infiamma-
ponente cellulare stessa. Si osserva torio epiteliale.
pertanto dilatazione degli spazi in- In particolare a livello della mucosa re-
tercellulari con integrità citologica spiratoria si osservano infiltrazioni a ca-
(secondo stadio). rattere linfocitario e granulocitario, che
Alterazioni anatomo-patologiche in corso di LPR 63

migrano in superficie sino alle cellu- Analogo significato di azione protettiva


le epiteliali, interponendosi tra loro. Le sembra svolgere l’ispessimento fibro-
forme croniche sono caratterizzate da ialino a carico della membrana basale,
discontinuità epiteliale, microscopica- particolarmente evidente a livello cor-
mente corrispondenti a piccole ulcera- dale in caso di laringite cronica iper-
zioni, e da una più marcata presenza di plastica (pachidermia).
cellule flogistiche (69). La stimolazione cronica della mucosa è
Le alterazioni macroscopiche tendono alla base della fibrosi profonda della to-
a comparire nelle fasi più avanzate e in- naca propria con scompaginamento del-
teressano essenzialmente la mucosa in- la normale architettura globulare delle
teraritenoidea della laringe. Esse consi- ghiandole salivari, che rispondono con
stono essenzialmente nell’ispessimento un’iperplasia della componente mucipa-
della mucosa, che appare iperemica e ra, rispetto a quella sierosa. L’incremento
talora rivestita settorialmente da depo- della secrezione mucosa è un meccani-
siti fibrinosi. Nelle forme croniche più smo di protezione inefficace, in quanto
severe si possono avere ulcerazioni e solamente le ghiandole antrali sono in
sanguinamenti (62). grado di produrre un secreto capace di
Caratteristica comune in tutti i distret- contrastare l’acidità del succo gastrico.
ti respiratori è il tentativo di autopro- I fenomeni descritti giustificano in ma-
tezione della mucosa, attraverso una niera eloquente tutti i rilievi endoscopi-
mutazione metaplastica dell’epitelio di ci che verranno discussi in seguito, ed
superficie, che da epitelio colonnare re- in particolare l’edema della commessu-
spiratorio diviene di tipo pavimentoso, ra posteriore, i depositi mucosi a livel-
più resistente all’insulto acido. Il proces- lo del piano glottico e, più in generale,
so metaplastico si estende anche ai dot- l’associazione tra laringite cronica po-
ti escretori ghiandolari, evidentemente steriore da LPR e patologia neoformati-
coinvolti nel fenomeno irritativo. va della laringe.
64

Sintomatologia
della sindrome esofagea
da reflusso
Nella patologia da reflusso gastroesofa- Il rigurgito acido è il ritorno senza sfor-
geo vanno distinte tre categorie di sin- zo di materiale acido dallo stomaco si-
tomi: sintomi tipici da coinvolgimento no alla faringe o alla cavità orale. Non
esofageo, sintomi “atipici” da coinvol- è associato a nausea, conati di vomito
gimento esofageo ed infine sintomi o contrazioni addominali ed è spesso
extraesofagei. Questi ultimi, non ne- provocato da variazioni della postura.
cessariamente presenti in associazione Quando associato a pirosi retrosternale,
alle altre 2 categorie sintomatologiche, è fortemente indicativo di GERD, men-
sono caratteristici del reflusso laringo- tre quando si presenta in modo isolato
faringeo. può essere associato ad esofago di Bar-
I caratteristici sintomi da compromissio- rett (in cui la sensibilità all’acido è note-
ne esofagea sono rappresentati da: volmente ridotta) o ad acalasia.
Spesso il paziente reflussore accusa fre-
• Dolore epigastrico e pirosi retroster-
quenti e ripetute eruttazioni acide, in-
nale.
volontarie, di derivazione gastrica, spe-
• Rigurgito acido. cie in clinostatismo.
• Frequenti eruttazioni. A questi sintomi si aggiungono, sem-
La pirosi retrosternale è un dolore bru- pre nel reflusso classico, altri sintomi di
ciante sottosternale e retrosternale che natura esofagea, ma atipici, che spesso
compare a breve distanza di tempo do- rappresentano l’unico corteo sintoma-
po ingestione di cibo (circa 30-60 mi- tologico della patologia:
nuti dopo i pasti), in associazione o • Dolore toracico non cardiaco.
meno a rigurgito acido di alimenti par- • Disfagia.
zialmente digeriti, ed irradiato superior- Il dolore toracico non cardiaco fu de-
mente verso l’orofaringe. Per quanto la scritto per la prima volta durante la
pirosi sia il sintomo più frequentemen- guerra civile americana, quando il Dr.
te lamentato dai pazienti con GERD, es- Jacob Mendez Da Costa visitò un giova-
so non è patognomonico della malattia ne soldato che lamentava dolore toraci-
da reflusso, in quanto può presentarsi co, dispnea e palpitazioni. Data la gio-
anche in altre condizioni cliniche, quali vane età del paziente il medico escluse
l’acalasia esofagea. una possibile causa cardiaca della sin-
Sintomatologia della sindrome esofagea da reflusso 65

tomatologia e descrisse la sindrome co- tamento del transito del bolo alimen-
me “cuore irritabile” (70). Nel 1892 Sir tare nel lume esofageo, conseguente a
William Osler coniò il termine di “eso- stenosi peptiche. A differenza della di-
fagismo” per descrivere i sintomi lega- sfagia associata a disordini motori del-
ti allo spasmo esofageo (71), mentre fu l’esofago non possiede mai carattere in-
nel 1911 che Hertz, per primo, riuscì a termittente e viene riferita a livello del
riprodurre il sintomo, causando disten- terzo inferiore dell’esofago. Clinicamen-
sione esofagea grazie ad un palloncino te è indistinguibile da altre forme di ste-
gonfiabile (72). nosi organica e talora può associarsi ad
Il dolore d’origine esofagea può talora odinofagia, specie in caso d’ingestione
essere indistinguibile, per tipologia ed di bocconi particolarmente voluminosi.
intensità, dal dolore toracico, caratte- Nella GERD, tuttavia, si può avere anche
ristico dell’angina pectoris, ma a diffe- una disfagia per solidi e liquidi, dovuta a
renza di esso è tipicamente postpran- disordini motori, secondari ad esofagite
diale, esacerbato in clinostatismo e nel erosiva, a esofago di Barrett, ma anche a
decubito sul fianco destro, spesso asso- sclerodermia. In tal caso il sintomo può
ciato ad altri sintomi legati al reflusso, essere intermittente e si può localizzare
e responsivo al trattamento con antia- a qualunque livello dell’esofago.
cidi. Il sintomo può essere generato an- Tra gli altri sintomi che possono asso-
che da disordini motori esofagei, asso- ciarsi alla GERD vanno ricordati la scia-
ciati a spasmi dell’esofago. lorrea “a getto” (waterbrush), ovvero
La disfagia meccanica d’origine esofa- l’improvvisa comparsa di abbondan-
gea è lentamente ingravescente, costan- te quantità di saliva in bocca a seguito
te, post-deglutitoria e associata a inge- di pirosi, attivata da riflesso vagale do-
stione di cibi solidi. Essa viene riferita po abbassamento del pH nel lume oro-
come una sensazione di arresto o di faringeo, il singhiozzo da spasmo dia-
difficoltosa progressione del bolo, nel frammatico conseguente a stimolazione
tratto compreso fra regione cervicale, dei nervi frenici e, raramente, l’emorra-
ed epigastrica e si realizza per rallen- gia massiva da ulcera peptica esofagea.

Tabella 8
Sintomatologia della sindrome esofagea da reflusso

Sintomi legati alla GERD


Sintomi tipici Sintomi atipici Sintomi accessori
Pirosi retrosternale Dolore toracico simil-anginoso Scialorrea a getto
Rigurgito acido Disfagia meccanica Singhiozzo
Eruttazioni ripetute Disfagia motoria Emorragia
66

Sintomatologia della
sindrome extraesofagea
da reflusso
La sintomatologia legata alla sindrome La tosse è spesso citata come il primo
extraesofagea da reflusso raramente si sintomo dell’interessamento faringo-la-
associa ai classici sintomi della GERD. ringeo da reflusso e spesso assume ca-
rattere cronico persistente. Il reflusso, in-
sieme con la postnasal drip sindrome e
Tabella 9 con l’asma, rappresenta una delle cause
Sintomatologia della sindrome più frequenti di tosse cronica. Essa è fre-
quentemente, secca, stizzosa, mattutina
extraesofagea da reflusso
o notturna, spesso persistente ed asso-
Tosse ciata a vago dolore puntorio ipofaringo-
Faringodinia laringeo. Si manifesta spesso dopo i pa-
sti ed è generata dall’effetto diretto del
Disfonia mattutina, disfonia da sforzo, reflusso acido con la mucosa tracheale,
fonastenia in particolare a livello del cono ipoglotti-
Senso di bolo faringeo
co, oppure da riflesso vagale a partenza
esofagea. La tosse da LPR avviene in po-
Scialorrea sizione eretta, anche se alcuni pazienti
Disfagia ne soffrono durante le ore notturne, e in
molti casi l’esordio consegue ad un epi-
Eccessiva secrezione mucosa
sodio di bronchite acuta infettiva.
Dispnea La disfonia è di tipo cronico ed intermit-
tente e si associa, nelle forme lievi, a:
Roncopatia
• Jatus posteriore da lieve (e riscontra-
Anomalie del sonno bile solamente nell’emissione di note
Emoftoe acute) a più marcato, associato a in-
completa adduzione delle aritenoi-
Alitosi
di, rivestite da mucosa edematosa e
Eruttazioni frequenti succulenta.
Odinofagia • Cordite posteriore, associata ad ipe-
remia delle regioni glottica e sovra-
Otalgia
glottica posteriori.
Sintomatologia della sindrome extraesofagea da reflusso 67

• Aritenoidite, con difficoltà d’intona- steriore rendono le corde stesse più fa-
zione iniziale (difficoltà di “messa in cilmente suscettibili al danno da fono-
nota” nel cantante per ritardo addut- trauma.
torio). Non infrequenti sono, ad esempio, i ca-
• Ristagno di secrezioni mucose a li- si di cordite emorragica da sforzo vo-
vello del piano glottico, con conse- cale improvviso, in soggetti con varici
guente rumore sovrapposto al suo- cordali da LPR.
no laringeo. Il senso di bolo faringeo viene talora
La disfonia da laringite cronica poste- confuso con la disfagia ed è la sensa-
riore si caratterizza, dunque, da fuga zione di un corpo estraneo, di “muco”
d’aria d’intensità variabile, soprattutto o di una tumefazione, a livello ipofa-
all’inizio della fonazione, peggiore al ringo-laringeo. Molti pazienti lo defini-
mattino e dopo clinostatismo, con ru- scono come “muco in gola”. Talora la
more sovrapposto, difficoltà d’intona- localizzazione del globo faringeo può
zione, instabilità della frequenza fon- essere più alta, a sede orofaringea, op-
damentale, riduzione della tessitura sui pure rinofaringea.
toni acuti, frequenti breaks vocali e fo- Il bolo faringeo, spesso molto fastidio-
nastenia. so, rappresenta il primo sintomo, a vol-
Con il perdurare della sintomatologia, te l’unico, della sindrome extraesofa-
specie in caso di surmenage, il pazien- gea da reflusso e consegue allo spasmo
te si trova costretto, per vincere il do- del muscolo cricofaringeo, che si rea-
lore puntorio scatenato dalla fonazione, lizza precocemente come riflesso, sen-
ad adottare strategie posturali e metodi- za necessità di acidificazione della fa-
che fonatorie scorrette. Questo vale so- ringe stessa (73).
prattutto per i professionisti della voce, La sensazione di corpo estraneo causa
quali attori, cantanti, insegnanti ed ora- necessità di continui e ripetuti atti de-
tori, sottoposti a surmenage. S’introdu- glutitori, riflessi o volontari, al fine di
ce, in tal modo un vero e proprio “mal- eliminarlo, ma tende a ricomparire do-
menage acquisito”, comparso a seguito po alcuni secondi dalla deglutizione.
della situazione infiammatoria, in quali- Caratteristica è, inoltre, la continua ne-
tà di meccanismo di compenso. cessità, da parte del paziente, di “schia-
Tale malmenage, rappresentato essen- rirsi la voce” (raclage).
zialmente da modalità di fonazione La scialorrea non è estremamente co-
ipercinetiche, può produrre, nel tem- mune nel LPR, mentre si manifesta più
po, lesioni cordali più evidenti e che frequentemente nella GERD, e conse-
coinvolgono i terzi medio ed anteriore gue ad attivazione di un riflesso vagale,
delle corde vocali, sotto forma di nodu- da abbassamento del pH a livello del
li, cisti e, soprattutto, polipi, anche in lume faringeo. Si tratta di un importan-
considerazione del fatto che le lesioni te meccanismo di compenso, in quanto
cordali in corso di laringite cronica po- il bicarbonato salivare rappresenta uno
68

dei fattori principali della clearance aci- Nelle forme più severe, associate ad
da endoluminale esofagea. ulcerazione della mucosa, si possono
L’incremento della secrezione muco- avere saltuari episodi di emoftoe.
sa rappresenta un meccanismo difen- Ai sintomi elencati si possono talora as-
sivo inefficace, da parte delle ghiando- sociare altri e più sfumati quadri sin-
le salivari accessorie, presenti in tutto il tomatologici, che includono ripetute
tratto delle vie aerodigestive superiori. eruttazioni, odinofagia scatenata dal-
Nel paziente reflussore si osserva un di- l’ingestione di alimenti piccanti o ad
screto aumento delle secrezioni muco- elevata temperatura, otalgia frequente.
se (molto raramente abbondante), che Oltre alle manifestazioni faringo-larin-
si traduce nel frequente ristagno di pic- gee prese in esame si ricorda come il
coli depositi di muco a livello del piano reflusso si associ alla comparsa di asma
glottico, spesso presente nelle fasi ini- bronchiale quale causa principale, op-
ziali della fonazione e prontamente eli- pure in qualità di fattore irritativo, scate-
minato grazie al raclage. nante le singole crisi asmatiche. L’80%
La disfagia associata a LPR è una disfa- dei soggetti adulti asmatici mostra ano-
gia “alta”, o faringea, caratterizzata da malie pH-metriche e il 77% dei pa-
difficoltà ad iniziare la deglutizione e
zienti con diagnosi di asma bronchiale
scatenata dall’ingestione di cibi solidi
presenta sintomi e segni, legati al reflus-
o liquidi. Essa va differenziata dalla di-
so. Nonostante questo evidente lega-
sfagia meccanica postdeglutitoria, tipi-
me tra le due patologie, la relazione
ca della GERD.
di causa-effetto tra asma e LPR non è
La dispnea è frequentemente rappre-
ancora stata dimostrata in modo uni-
sentata da crisi dispnoiche in clinosta-
tismo, spesso notturne, con senso di voco. In particolare, come già discus-
“fame d’aria” da laringospasmo paros- so nell’ambito della fisiopatologia delle
sistico. Esso si manifesta con improvvi- manifestazioni del reflusso, non è chia-
sa, vigorosa, prolungata ed involontaria ro quale dei due disturbi induca l’altro e
adduzione delle corde vocali, senza se- viceversa. Alcuni autori ipotizzano che
gni prodromici, e rappresenta un rifles- il reflusso sia secondario all’asma e ori-
so protettivo conseguente ad attivazio- gini da cambiamenti nella pressione del
ne del nervo laringeo superiore (branca LES, provocati dall’aumentata pressio-
afferente) in condizioni di pH pari a 2,5 ne intratoracica presente in corso di cri-
o inferiori (74,75). si asmatica, mentre altri ritengono più
Il laringospasmo può associarsi ad ano- probabile che il reflusso laringo-farin-
malie del sonno, essendo talora d’entità geo agisca da fattore scatenante o ag-
tale da causare il risveglio del soggetto. gravante l’asma non allergico.
Anche la roncopatia, facilitata dall’ede- Frequentemente, inoltre, il paziente
ma diffuso della mucosa ipofaringea ed asmatico non soltanto non viene in-
orofaringea, può condizionare il riposo dagato dal punto di vista della possibi-
notturno. le presenza di un LPR, ma viene inol-
Sintomatologia della sindrome extraesofagea da reflusso 69

tre sottoposto a trattamenti inalatori a broncopneumopatia cronico-ostruttiva,


base di prodotti in polvere, che con- le bronchiectasie, l’atelettasia polmona-
tribuiscono a far incrementare il pro- re, le polmoniti ab ingestis e l’ascesso
cesso irritativo laringeo. La stessa teo- polmonare.
fillina, comunemente impiegata nel In particolare, attualmente, si stima che
trattamento dell’asma, determina calo i sintomi respiratori siano presenti nel
del tono basale del LES e facilita il re- 10-60% dei pazienti affetti da GERD
flusso. ed il coinvolgimento polmonare è ca-
In ogni caso, a prescindere dal ruolo ratteristico soprattutto del paziente an-
che può assumere il LPR nella genesi ziano.
dell’asma, o che può avere l’asma stes- Vanno, infine, citate alcune manifesta-
so nell’indurre più facilmente episo- zioni patologiche del cavo orale che
di di reflusso gastroesofageo, ritenia- presentano un’incidenza particolarmen-
mo che una corretta diagnosi di LPR ed te elevata nel paziente reflussore. Tra es-
un adeguato trattamento farmacologi- se si ricordano: alitosi, frequenti gengi-
co nel paziente asmatico siano oppor- viti, tonsillite linguale, stomatite aftosa,
tuni, permettendo di ottenere non ra- carie odontogena e più in generale ero-
ramente, la completa remissione delle sioni dentarie. Queste ultime rappre-
crisi asmatiche e, comunque, nella qua- sentano la manifestazione più frequen-
si totalità dei casi, una sensibile diminu- te, tra le manifestazioni patologiche del
zione di esse. cavo orale, conseguenti a reflusso ed è
Tra le altre patologie a carico delle bas- ben noto come una cronica riduzione
se vie aeree che vedono il reflusso co- del pH della cavità orale possa risultare
me fattore causale rilevante, si ricorda- in un’alterazione dello smalto, che pos-
no la fibrosi polmonare idiopatica, la siede un “pH critico” pari a 5,5.
70

Manifestazioni
otorinolaringoiatriche
del reflusso nell’infanzia
Il reflusso gastroesofageo è comune nel- differenti, rispetto a quelli che caratte-
l’età infantile, tanto che nei primi 3 me- rizzano il reflusso, conclamato o atipi-
si di vita extra-uterina il rigurgito post- co, nell’adulto.
prandiale rappresenta, ad esempio, un • Stenosi laringotracheali della com-
evento fisiologico, che si manifesta gra- messura posteriore e del tratto sovra-
datamente con frequenza sempre mino- glottico posteriore con conseguente
re, fino a scomparire intorno a un anno laringospasmo notturno e sindrome
d’età. Tale progressiva scomparsa del ri- delle apnee notturne.
gurgito si associa alla maturazione del • Laringomalacia, tipica del periodo
LES e all’acquisizione dell’ortostatismo. neonatale e caratterizzata da pro-
Il fenomeno può tuttavia persistere du- lasso dei tessuti sovraglottici verso
rante la vita pediatrica a causa di in- la rima glottica, accentuata dalla po-
competenza della barriera anti-reflus- sizione prona e ridotta in posizio-
so, di aumento del numero di TLESR, ne supina e durante il pianto. Il fe-
oppure di deficit morfo-funzionali de- nomeno è sostenuto da lassità della
gli sfinteri. Circa il 90-95% dei bambi- cartilagine tiroidea, ma si associa a
ni con rigurgito ha una GERD patologi- GERD nel 50% dei casi.
ca. Di essi il 60% guarisce clinicamente • Disfunzione tubarica con otite me-
entro i 18 mesi d’età, senza necessità di dia secretiva ricorrente, o persistente.
trattamento. Oltre alle ben note cause che giustifi-
Dopo il primo anno di vita, la persisten- cano l’elevata incidenza di fenomeni
za di sintomi, quali rigurgito e vomito, disventilatori a carico dell’orecchio
non limitati al periodo post-prandiale medio durante l’infanzia, si ricono-
ed associati a ritardo nell’accrescimen- sce oggi al reflusso faringo-laringeo
to e a disturbi comportamentali, quali un ruolo patogenetico rilevante, giu-
irritabilità, pianto immotivato, difficoltà stificato anche dall’evidenza che nel
ad addormentarsi con risvegli improvvi- secreto, tipico del glue ear, si trova-
si, deve far supporre l’esistenza di un re- no tracce di HCl, pepsina e pepsi-
flusso gastroesofageo. nogeno.
Quando la GERD si manifesta nel bam- • Rinosinusite cronica, come espres-
bino, si presenta con sintomi e segni sione di qualsiasi condizione, in gra-
Manifestazioni otorinolaringoiatriche del reflusso nell’infanzia 71

do di provocare edema della mucosa mato in causa come cofattore, favo-


nasale e conseguente disventilazio- rente l’instaurarsi ed il perdurare di
ne dei complessi ostio-meatali. An- una condizione cronica d’ipertrofia
che a livello nasale si riconoscono adenoidea.
due possibili meccanismi eziopato- • Bronchite cronica e bronchiolite.
genetici: l’azione diretta dell’acido Le recenti acquisizioni circa la cor-
sulla mucosa, ed un meccanismo ri- relazione tra reflusso e le patologie
flesso, caratterizzato da iperreattivi- citate, aprono nuovi orizzonti sul-
tà del sistema nervoso autonomo. le possibilità terapeutiche nel trat-
Di fatto la rinosinusite è un proces- tamento di tali condizioni cliniche,
so flogistico a carattere multifattoria- peraltro di frequente riscontro nella
le, in cui l’alterazione della ventila- pratica clinica. Tuttavia, benché sia
zione degli osti dei seni si associa ad oggi ben nota l’associazione tra re-
ostacolo nel drenaggio delle secre- flusso gastroesofageo e patologia re-
zioni, prodotte all’interno delle ca- spiratoria pediatrica, è difficile dimo-
vità paranasali. L’interruzione del- strare un rapporto causa-effetto tra
la comunicazione tra cavità nasali e le due condizioni. Tale difficoltà na-
paranasali determina un’alterazione sce soprattutto dalle limitazioni, im-
dell’ambiente sinusale, che favorisce poste dalle metodiche diagnostiche
la crescita di agenti batterici. sino ad oggi utilizzate per dimostra-
• Adenoidite e ipertrofia adenoidea. re la presenza di un reflusso. Il moni-
Anche in questo caso si tratta di una toraggio del pH per 24 h con doppia
condizione clinica caratteristica del sonda (esofagea e faringea) rappre-
periodo infantile e favorente feno- senta il “gold standard” tra le me-
meni ostruttivi rinofaringei, tanto da todiche d’indagine, essendo attual-
rappresentare un fattore di rischio mente l’indagine dotata di maggiori
per patologie disfunzionali della fun- sensibilità, specificità ed accuratez-
zione respiratoria nasale, ma anche za. Tuttavia essa è una tecnica inva-
per la genesi dell’otite media secre- siva e, quindi, non sempre proponi-
tiva cronica. Il reflusso è stato chia- bile in età pediatrica.
72

Diagnosi di sindrome
extraesofagea da reflusso
L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) le, ma si tratta di un riscontro non ne-
è stata per anni l’esame di base per la cessariamente predittivo di reflusso.
diagnosi di reflusso, indicato addirittu- La manometria esofagea riveste un ruo-
ra come indagine di I livello nello stu- lo marginale nella diagnosi della GERD,
dio della GERD. L’esperienza clinica ac- ma è particolarmente utile per valuta-
quisita negli anni ha tuttavia dimostrato re il grado di alterazione della motili-
che di tutti i soggetti con reflusso ga- tà del corpo esofageo ed il tono basale
stroesofageo accertato l’endoscopia ri- del LES. Inoltre, nell’ipotesi di una cor-
sulta clinicamente dimostrativa solo nel rezione chirurgica della beanza sfinteri-
50-60% dei casi, e che raramente so- ca, indica in fase pre-operatoria il grado
no rilevabili segni clinici specifici della d’insufficienza funzionale dello sfintere,
GERD, il più delle volte evidenziando- condizionando la procedura chirurgica.
si quadri clinici banali riferiti ad ipere- Infine, la manometria esofagea viene
mia della mucosa esofagea oppure al- impiegata nel follow-up del trattamento
la presenza di piccole e multiple aree chirurgico del reflusso gastroesofageo,
erosive. per valutare a distanza di tempo il gra-
Inoltre, mentre tutti i soggetti con dia- do di continenza cardiale.
gnosi di GERD presentano alterazio- Attualmente l’impiego di metodiche
ni all’EGDS, solo una minima quota di più sofisticate, quali la scintigrafia
pazienti con sindrome extraesofagea da con gamma camera, ha mostrato ca-
reflusso presenta analoghi rilievi endo- renze applicative, evidenziando un re-
scopici. flusso gastroesofageo solo nel 30% dei
Altrettanto incostante appare l’utilità pazienti con diagnosi endoscopica pre-
diagnostica della radiologia. gressa di GERD.
Lo studio del transito esofageo con Il monitoraggio multicanale dell’im-
pasto baritato è certamente affidabi- pedenza esofagea è utile nel defini-
le nell’individuare la presenza di una re la motilità esofagea e la capacità di
GERD e nel dare informazioni con buo- progressione del bolo alimentare nel
na approssimazione sulla motilità e sul- contesto del lume esofageo, ma per via
la clearance esofagea, ma non sempre del fatto che spesso i soggetti con LPR
fornisce informazioni quantitative cir- presentano una normale motilità del-
ca l’entità del reflusso. La più comune l’esofago, non trova impiego nella dia-
anomalia osservabile con tale indagine gnosi della sindrome extraesofagea da
è la presenza di un’eventuale ernia jata- reflusso.
Diagnosi di sindrome extraesofagea da reflusso 73

Oggi la metodica diagnostica di più lar- ringo-faringeo patologico la presenza


go impiego è rappresentata dal moni- di almeno un episodio di acidificazione
toraggio nell’arco delle 24 ore del pH laringo-faringea a pH minore o uguale
esofageo; essa ha rappresentato sin dal- a 4 nelle 24 ore. Va tuttavia ricordato
la sua prima introduzione, nel 1974, che il danno faringo-laringeo si manife-
il “gold standard” nella diagnosi della sta già a pH 5 (51).
GERD e nel mettere in evidenza nume- Per tale motivo la pH-metria può esse-
ro, frequenza ed entità di episodi di re- re impiegata per studiare le modalità ed
flusso gastroesofageo. i tempi d’insorgenza del reflusso, ma a
Tale metodica si basa sulla rilevazione nostro parere aggiunge poco alla dia-
del contenuto acido mediante un mi- gnosi di sindrome extraesofagea da re-
croelettrodo, posizionato su di una son- flusso, la cui diagnosi è essenzialmente
da flessibile in silicone, ed introdotto endoscopica.
nel lume esofageo per via trans-nasale. L’iter che proponiamo, nella diagnosi di
Attualmente si fa largo utilizzo di son- sindrome extraesofagea da reflusso in as-
de a 2 elettrodi, in grado di registrate le senza di sintomi gastroenterologici, vede
variazioni di pH sia a livello dello sfin- pertanto nella videoendostroboscopia
tere esofageo inferiore (3-5 cm al di so- digitale ad alta risoluzione delle vie ae-
pra di esso), sia a livello dello sfintere rodigestive superiori l’esame strumentale
esofageo superiore (e più in particolare cardine, dopo un’attenta anamnesi che
a livello ipofaringeo, immediatamente includa l’accurata valutazione della sto-
al di sopra dell’UES), e che forniscono ria clinica del paziente, e dopo la valuta-
dati che vengono registrati dal compu- zione foniatrica dell’eventuale disfonia.
ter ogni 6-8 secondi. È possibile in tal
modo misurare, in un arco di 24 ore,
la variazione del pH faringo-esofageo, Tabella 10
determinando quindi la reale entità del Iter diagnostico del LPR
reflusso gastroesofageo.
L’introduzione della pH-metria faringo- Anamnesi accurata
esofagea a bi-canale (double probe) ha Laringoscopia indiretta
dimostrato che il reflusso non necessa- Esami strumentali della voce
riamente coincide con acidificazione
Esame percettivo della voce
della faringe e che brevi, transitori epi-
sodi di reflusso laringo-faringeo si pos- Spettrografia
sono registrare anche in soggetti sani, Vocaligramma (MDVP)
asintomatici e senza segni endoscopi- Fonetografia
ci di laringite posteriore. Per tali ragio-
Videolaringostroboscopia digitale ad alta
ni alcuni Autori hanno proposto una so- risoluzione
glia di definizione pH-metrica faringea
pH-metria faringo-esofagea bi-canale
del LPR, identificando nel reflusso la-
74 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Agli esami strumentali citati si aggiungo- ridrico, attraverso sondino nasogastri-


no alcuni test diagnostici che possono, co. In particolare i sintomi associati alla
in certi casi, affinare la diagnosi stessa. GERD vengono scatenati dalla soluzio-
Il PPI test (test di soppressione aci- ne acida e tendono a scomparire con
da) si basa sulla valutazione della ri- infusione di soluzione salina. Si tratta
sposta sintomatologica ad un periodo di un esame molto sensibile nel defini-
di trattamento standard, a base di ini- re se un dolore retrosternale sia associa-
bitori della pompa protonica. Poiché, to a GERD, ma può essere falsamente
tuttavia, il trattamento a breve termi- negativo, specie nei pazienti già in trat-
ne con PPI è sicuramente efficace nel- tamento. Esso non trova alcun impiego
la diagnosi di GERD (70%) per via del- nella valutazione del paziente con so-
la riduzione della pirosi retrosternale, spetto LPR. I test di sensibilità laringea
ma fornisce meno risultati nella ridu- si sono dimostrati utili nella definizione
zione dei sintomi extraesofagei da re- del quadro di LPR, mettendo in eviden-
flusso, esso è inefficace nella diagno- za la diminuzione della sensibilità la-
si del LPR. ringea, tipica del soggetto con LPR. Ta-
Il test di Bernstein (test di perfusione li test si effettuano insufflando aria sulle
acida) consiste nella perfusione dell’eso- aritenoidi, per quantificare il riflesso di
fago con una soluzione salina isotonica, chiusura glottica, visualizzandolo in se-
alternata ad una soluzione di acido clo- de endoscopica.
75

Rilievi endostroboscopici
In videolaringostroboscopia sono os- • Cordite monolaterale o bilaterale,
servabili il piano glottico, il tratto voca- con frequenti ectasie capillari a livel-
le, il cono ipoglottico ed eventualmente lo intramucoso e sottomucoso.
la trachea ed i bronchi.
Il quadro endoscopico caratteristico del
LPR è quello della cosiddetta laringite
cronica posteriore, che risulta così ca-
A
ratterizzato:
• Iperemia e, nei casi avanzati, telean-
gectasie capillari diffuse, anche se
spesso irregolari, del vestibolo la-
ringeo e del piano glottico, con pre-
valenza a carico delle strutture po-
steriori (aritenoidi, processi vocali,
porzione posteriore delle false cor-
de, regione posteriore dei vestiboli
laringei)

Figura 13 Iperemia posteriore. Figura 14 A-B Teleangectasie e varici cordali.


76 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

A A

B B

Figura 15 A-B Teleangectasie e varici cordali. Figura 16 A-B Aritenoidite.

• Ipervascolarizzazione dei cappucci sabile della formazione di una plica


aritenoidi. mucosa orizzontale, che aggetta nel
lume laringeo e che può, nelle for-
• Edema della commessura poste-
me avanzate, andare incontro a me-
riore con flogosi diffusa alla regio- taplasia squamosa, con tendenza a
ne retrocricoidea in toto, che appa- desquamare e ad estendersi alle cor-
re macerata e “succulenta”. L’edema de vocali, generando un quadro di
della commessura è spesso respon- pachidermia laringea.
Rilievi endostroboscopici 77

A A

B B

C C

Figura 17 A-B-C Edema della commessura posteriore. Figura 18 A-B-C Edema della regione retrocricoidea.
78 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

• Frequenti depositi di muco, di scarsa


entità, sul piano glottico.

Figura 20 Pseudo-sulcus vocale.

• Eversione ventricolare (obliterazio-


ne parziale o completa della regione
ventricolare, per l’estroflessione del-
la mucosa edematosa).
B

Figura 19 A-B Depositi di muco a livello del piano Figura 21 Eversione ventricolare.
glottico.

• Edema cordale e pseudo-sulcus vo- • Tracheite, con eritema e telean-


cale (edema della faccia superio- gectasie capillari delle pareti late-
re delle corde vocali, che mima una rali e posteriore del cono ipoglot-
solcatura o un edema sottoglottico). tico.
Rilievi endostroboscopici 79

A D

Figura 22 A-D Tracheite.


B

In certi pazienti, è addirittura dimostrabile


una prevalenza di lato dei segni endosco-
pici, consensuale al decubito prevalente
su di un fianco preferito durante il sonno.
La regione retrocricoidea è meglio evi-
denziabile facendo effettuare al pazien-
te la cosiddetta “prova del trombet-
tiere” (emissione forzata d’aria in un
beccuccio chiuso).

Figura 22 A-D Tracheite. Figura 23 Regione retrocricoidea, evidenziata


durante la “prova del trombettiere”.
80 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Esaminando la regione dell’aditus eso- cronicizzato, unitamente alla metapla-


fageo è talora possibile osservare aree sia squamosa.
eritematose ed edematose che mostra- Sul piano funzionale il granuloma di
no chiaramente la “strada” percorsa Jackson, se si localizza sulla corda voca-
dagli acidi gastrici nel risalire verso la le, determina assenza dell’onda muco-
laringe. sa solo al terzo posteriore ed eventuale
Non è infrequente, nel paziente con la- assenza dell’onda mucosa controlate-
ringite cronica posteriore, il riscontro di ralmente, nell’area di contatto con l’al-
un’adduzione incompleta con insuffi- tra CV.
cienza glottica posteriore di grado va-
riabile. Questo tipo di fonazione può
essere espressione di esaurimento fun- A
zionale in corso di aritenoidite, oppure
può conseguire all’ostacolo meccanico
ad un’adduzione completa, indotto dal
turgore e dall’edema della mucosa ari-
tenoidea. Un certo grado di fuga d’aria
fonatoria si realizza, comunque, nella
maggior parte dei soggetti con LPR, in
particolare all’inizio della fonazione ed
esprime un ritardo nell’adduzione arite-
noidea.
L’ulcerazione della mucosa in prossi-
mità del processo vocale può esten-
dersi al terzo posteriore della CV. Tale
ulcera può andare incontro a meta- B
plasia squamosa e presentarsi come
un’area interessata da flogosi, rivesti-
ta da un ammasso irregolare e bian-
castro di fibrina, non sanguinante (Ul-
cera di Jackson). Tale lesione, tipica
delle forme avanzate di laringite da re-
flusso esofageo, può evolvere sino al-
la formazione di un granuloma vero e
proprio, si colloca sempre a livello del
terzo posteriore di una CV, o poco al
di sopra di essa, e viene talora inqua-
drato erroneamente come area leu-
coplasica. L’esame istologico mette in
evidenza un quadro flogistico acuto e Figura 24 A-B Ulcera di Jackson.
Rilievi endostroboscopici 81

Figura 26 Ipertrofia della tonsilla linguale.


B

Nelle forme caratterizzate da edema


cordale, inoltre, si può osservare un ci-
clo vibratorio con asimmetria di fase.
Sempre nel corso dell’esame strobosco-
pico, in caso di presenza di depositi di
muco a livello del piano glottico, si os-
serva il muco stesso che viene mobiliz-
zato dall’onda mucosa, in direzione me-
dio-laterale, verso i ventricoli laringei.
L’indagine stroboscopica della laringe
risulta più sensibile e specifica se effet-
Figura 25 A-B Ulcera di Jackson.
tuata in videoendoscopia digitale ad al-
ta risoluzione, piuttosto che con i “clas-
Spesso la malattia da reflusso laringo- sici” endoscopi, rigidi o flessibili, a fibre
faringeo si associa a ipertrofia della tonsil- ottiche.
la linguale, talora anche monolaterale. L’unico limite della videoendostrobo-
La diagnosi endoscopica della laringi- scopia digitale è rappresentato dalla
te posteriore da LPR viene facilitata dal- soggettività d’interpretazione dei rilievi
l’esame stroboscopico. In corso di la- endoscopici stessi. Nella maggior parte
ringite posteriore da reflusso, infatti, è dei casi una cattiva interpretazione di
possibile riscontrare riduzione dell’am- tali dati porta ad una mancata diagnosi
piezza di vibrazione cordale e una pro- per sottostima del grado di flogosi po-
gressione dell’onda mucosa limitata al- steriore. In altri casi si può erroneamen-
la regione anteriore del piano glottico. te attribuire alla laringite posteriore, di
82 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

frequente riscontro nel paziente disfoni- Reflux Symptom Index (RSI) ed il Reflux
co, l’origine dei sintomi lamentati. Finding Score (RFS). Entrambi i punteg-
Allo scopo di standardizzare l’interpre- gi aiutano il clinico ad orientarsi verso il
tazione dei dati anamnestici e dei rilie- sospetto diagnostico di LPR, facendo ri-
vi endoscopici sono state recentemen- ferimento il primo alla sintomatologia ed
te introdotte due tipologie di punteggi, il il secondo ai rilievi endoscopici (76).

Tabella 11
Reflux Symptom Index

Nell’ultimo MESE ha sofferto dei seguenti disturbi? (0: no – 5: problema severo. LPR se >5)

Raucedine o disfonia 0 1 2 3 4 5
Necessità di schiarire la voce (raclage) 0 1 2 3 4 5
Sensazione di muco in gola o retrofaringeo 0 1 2 3 4 5
Difficoltà a deglutire cibo, liquidi o compresse 0 1 2 3 4 5
Episodi di tosse dopo i pasti o in clinostatismo 0 1 2 3 4 5
Dispnea, soffocamento o “fame d’aria” 0 1 2 3 4 5
Tosse stizzosa, continua, fastidiosa 0 1 2 3 4 5
Sensazione di qualcosa “attaccato” in gola o di un
0 1 2 3 4 5
“grumo”a livello della gola
Dolore toracico o bruciore gastrico 0 1 2 3 4 5

Tabella 12
Reflux Finding Score

Fortemente suggestivo di LPR per punteggi >11

Edema sottoglottico 0: assente 2: presente


Eversione ventricolare 2: parziale 4: completo
Eritema – iperemia 2: aritenoidi 4: diffuso
Edema cordale 1: lieve 2: moderato 3: severo 4: polipoide
Edema laringeo diffuso 1: lieve 2: moderato 3: severo 4: ostruente
Ipertrofia della commessura posteriore 1: lieve 2: moderato 3: severo 4: ostruente
Granuloma o granulazione posteriore 0: assente 2: presente
Presenza di muco denso a livello
0: assente 2: presente
laringeo
Rilievi endostroboscopici 83

Anche l’introduzione della tecno-


logia d’illuminazione NBI (Narrow
Band Imaging), in grado di eviden-
ziare selettivamente le reti vascola-
ri mucosa e sottomucosa, permette
una migliore visualizzazione dei se-
gni di LPR in corso di videoendosco-
pia, aumentandone la sensibilità e la
specificità.

Figura 29 Tracheite.

Figura 27Aritenoidite.

Figura 30 Tracheite (NBI).

Figura 28 Aritenoidite (NBI). Figura 31 Ulcera di Jackson.


84 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

Tabella 13
Classificazione endoscopica della
laringite posteriore

Grado A:
eritema e/o edema posterolaterale

Grado B:
eritema e/o edema posterolaterale
e anteriore

Grado C:
erosione e/o granulazione
Figura 32 Ulcera di Jackson (NBI). posterolaterale

In relazione al quadro endoscopico al- Grado D:


cuni Autori hanno proposto una “classi- erosione e/o granulazione
posterolaterale (granuloma esteso anche
ficazione otorinolaringoiatrica” della la-
anteriormente)
ringite cronica posteriore da LPR.
85

Trattamento del LPR


Correzione dello stile di vita
Tabella 14
Il reflusso gastroesofageo è strettamen-
Inibitori della pompa protonica
te connesso con alcuni comportamenti
a rischio, quali l’abitudine di coricarsi a Omeprazolo
stomaco pieno, a sottoporsi a sforzi fisi- Pantoprazolo
ci dopo l’assunzione dei pasti o a con- Lansoprazolo
sumare pasti molto rapidi. Vi sono inol- Rabeprazolo
tre alcuni alimenti che debbono essere Esomeprazolo
evitati poiché per varie ragioni posso-
no indurre il reflusso. Tra essi si ricor-
dano sostanze che generano ipotono
Per ottenere la regressione della sinto-
del LES, alimenti acidi, cibi che genera-
matologia correlata alla sindrome extra-
no aumento della pressione intragastri-
esofagea da LPR è necessario protrarre il
ca ed alimenti che si associano a ritar-
trattamento per circa 3 mesi, un perio-
dato svuotamento gastrico. Giocano un
do di gran lunga superiore a quello che
ruolo determinante anche il volume e la
consistenza degli alimenti ingeriti. caratterizza il trattamento della GERD.
Per l’elenco dettagliato degli accorgi- Ciò è dovuto essenzialmente alla mino-
menti circa lo stile di vita e degli ali- re risposta alla terapia del LPR.
menti da sconsigliare al paziente con Esistono due possibili approcci farma-
LPR si rimanda all’appendice. cologici: il primo è noto anche come
“step-up” e consiste nell’incominciare il
Terapia farmacologica trattamento prima con farmaci più blan-
L’obiettivo della terapia farmacologica di e di minore efficacia, quali gli anti-
del LPR è quello di ridurre il grado di H2, per poi continuare con i PPI, incre-
acidità a cui sono esposte le vie aerodi- mentando progressivamente il dosaggio.
gestive superiori. L’approccio “step-down” consiste, inve-
La classe dei farmaci più ampiamente ce nell’iniziare con un trattamento più
impiegata è rappresentata dagli inibi- aggressivo, a dosaggio pieno, conti-
tori della pompa protonica, in grado di nuando poi con un periodo di manteni-
bloccare la secrezione di HCl da parte mento a dosaggio dimezzato.
delle ghiandole antrali. Tutti gli studi e le Linee Guida Interna-
L’efficacia ottimale è quando gli inibi- zionali indicano che quest’ultimo ap-
tori della pompa protonica vengono proccio risulta essere il più efficace.
somministrati 30-40 minuti prima del Come per tutti i protocolli terapeutici,
pasto. occorre però considerare il ruolo di al-
86 Le manifestazioni faringo-laringee della patologia da REFLUSSO

cuni fattori che possono interferire con anche in pazienti senza reflusso acido
il trattamento. documentato. L’impiego dei PPI, inoltre,
Tra le più frequenti cause di fallimento induce guarigione completa delle lesio-
terapeutico, oltre al reflusso biliare ed al ni esofagee e laringee già dopo 4 setti-
ritardato svuotamento gastrico, si ricor- mane di trattamento, senza determinare
da la compliance inadeguata da indica- l’insorgenza di eventi avversi correlati al
zioni insufficienti da parte del clinico: trattamento.
si ricorda in particolare che i PPI van- In particolare, il PPI di più recente introdu-
no assunti prima dell’attivazione delle zione, esomeprazolo, in virtù della sua
pompe protoniche. maggiore capacità di inibire l’acidità del
In particolare nella monosomministra- reflusso, controllando meglio la secre-
zione, come detto in precedenza, il far- zione acida nelle 24 ore rispetto agli al-
maco deve essere assunto 30-40 minuti tri PPI, caratteristiche già ampiamente
prima della colazione mattutina, men- evidenziate anche nell’ambito del tratta-
tre nella bisomministrazione anche 30- mento della MRGE, si è dimostrato no-
40 minuti prima della cena. tevolmente efficace anche nelle manife-
L’elevata efficacia dei PPI, che rappre- stazioni più complesse della patologia
sentano il caposaldo terapeutico del da reflusso, quale LPR. Esomeprazolo
trattamento delle patologie da reflusso consente alla maggioranza dei pazienti
(77), ha indotto oggi a ridurre l’impiego con LPR di raggiungere un adeguato li-
di altri farmaci, quali antiacidi o inibito- vello di soppressione acida e di ottene-
ri dei recettori H2. re un più marcato miglioramento di tutti
L’efficacia dei PPI nel trattamento specifi- i sintomi dopo 4-8 settimane di tera-
co di LPR è stata dimostrata in numerosi pia. La terapia di LPR con esomeprazo-
studi clinici (78-84), in cui i PPI hanno lo, inoltre, è risultata associata a signifi-
determinato un miglioramento significa- cativi miglioramenti dei punteggi relativi
tivo o la risoluzione dei segni e dei sinto- all’esame obiettivo laringeo in tutti i pa-
mi esofagei (disfagia, odinofagia, flemma zienti responder.
eccessiva, pirosi) e laringei (raucedine, Altre classi di farmaci, un tempo im-
mal di gola, schiarimento della gola, tos- piegate per il trattamento della GERD,
se, eritema, edema, deposito di muco), vengono ancor oggi utilizzate in asso-

Tabella 15
Terapia d’attacco con PPI in corso di GERD e di LPR
GERD: LPR:
PPI (dosaggio pieno) PPI (dosaggio pieno)
1/die per 4 settimane 2/die per 3 mesi
Refrattarietà al trattamento: 6-15% Refrattarietà al trattamento: 40-50%
Trattamento del LPR 87

ciazione ai PPI, per massimizzare l’effi- zione di PPI a doppio dosaggio ed al ri-
cacia terapeutica. spetto rigoroso della dieta e dello stile
Tra esse vanno annoverati i procinetici, di vita suggeriti, debba includere:
i cui effetti includono aumento della pe- • Riposo vocale per 4-6 giorni.
ristalsi esofagea, riduzione del tempo di • Mucolitici e sedativi della tosse.
svuotamento gastrico ed induzione di • Frequenti inalazioni con bicarbona-
aumento della pressione dello sfintere to di sodio.
esofageo inferiore. • Prednisone x aerosol.
Appartengono a questa classe farmaco- Può risultare utile anche il lavaggio dei
logica molecole, quali clebopride, meto- depositi di muco per via endoscopica.
clopramide, baclofene e betanecolo. La
cisapride è stata abbandonata in quan- Trattamento chirurgico del LPR
to può indurre la comparsa di aritmie Per quanto attualmente oggetto di di-
cardiache, mentre il domperidone non scussione, il trattamento chirurgico è ri-
è considerato di prima scelta, in quanto servato ai casi di patologia da reflusso
pare associarsi ad ipotono del LES. resistenti alla terapia medica e ai casi di
L’impiego di procinetici può essere uti- patologia da reflusso con complicanze
le anche nel trattamento del reflusso bi- (esofago di Barrett). Attualmente l’inter-
liare. vento di scelta è la fundoplicatio (fun-
Un’altra categoria farmacologica larga- doplicatura) per via laporoscopica (fun-
mente impiegata in associazione ai PPI doplicatio posteriore a 180-270° tipo
è rappresentata dagli agenti di superfi- Toupet nei bambini, fundoplicatio to-
cie. Essi agiscono proteggendo meccani- tale a 360° tipo Nissen in tutti gli altri
camente la parete ed in particolare l’algi- casi) che consiste essenzialmente nel-
nato di sodio in ortostatismo, per via del la realizzazione di una valvola esofagea
suo basso peso specifico, tende a “gal- inferiore, ottenuta avvolgendo l’esofago
leggiare” sopra al bolo, ostacolandone il con una plica di fondo gastrico, attra-
reflusso. Il sucralfato, invece, è una so- verso lo jatus esofageo del diaframma.
stanza non idrosolubile, in grado di neu- Recentemente sono stati proposti inter-
tralizzare l’azione della pepsina aderen- venti di gastroplastica endoluminale o
do alle lesioni peptiche ed alle erosioni di impianto, per via endoscopica. Tali
ed ostacolando la retrodiffusione degli trattamenti, attualmente meno efficaci,
idrogenioni. In tal modo ostacola l’atti- rispetto alla chirurgia classica, sono in-
vazione del pepsinogeno a pepsina. dicati in pazienti con reflusso resistente
al trattamento con PPI, in assenza di er-
Trattamento della laringite da LPR nel nia jatale o di esofagite severa.
professionista vocale In ogni caso, l’ipotesi di un eventuale
Riteniamo che il trattamento acuto del approccio chirurgico rappresenta un’op-
reflusso nel professionista vocale con zione che deve essere attentamente va-
necessità di rapida ripresa dell’utilizzo lutata, in accordo con lo specialista ga-
del proprio strumento, oltre all’assun- stroenterologo.
88

Complicanze del LPR


Lesioni cordali acquisite e LPR bilaterale, il granuloma laringeo poste-
L’edema cordale causato dal reflusso, riore trova sede a livello del processo
inducendo maggiore rigidità cordale ed vocale nel 75% dei casi, oppure più
alterazioni della trasmissione dell’onda cranialmente sulla faccia antero-media-
mucosa, è alla base di microtraumati- le dell’aritenoide. Macroscopicamente
smi vocali prolungati nel tempo, che fa- la lesione ha un aspetto pseudopolipoi-
cilitano la genesi di lesioni cordali da de, sessile o peduncolata, spesso bilo-
malmenage. Lo stesso raclage e gene- bata con colorito variabile dal grigio-
riche modalità di fonazione ipercineti- roseo a rosso-violetto.
che, spesso espressione di compenso in Istologicamente si osserva tessuto di
corso di insufficienza glottica posterio- granulazione, ricco in fibroblasti e mio-
re, a sua volta facilitata dall’edema ari- fibroblasti, con vascolarizzazione a di-
tenoideo, possono costituire fattori faci- sposizione radiale.
litanti la comparsa di lesioni da sforzo, Probabilmente il granuloma è l’evolu-
quali noduli e cisti. zione di un’ulcera di Jackson, dapprima
Inoltre, l’associazione tra LPR e presen- rivestita da fibrina ed epitelio metapla-
za di dilatazioni capillari e varici corda- stico squamoso e successivamente an-
li, è alla base di una maggiore inciden- data incontro ad un processo riparativo
za di episodi di cordite emorragica da esuberante, ipervascolarizzato.
sforzo, o di comparsa di polipi cordali Tra le cause si ricordano l’intubazione
angiomatosi, nel soggetto reflussore. laringea, la flogosi rinosinusale con se-
La stessa tosse stizzosa persistente, ti- crezione retronasale e successiva flogo-
pica del paziente con laringite cronica si tracheobronchiale cronica, ma certa-
posteriore, è fonte di continui trauma- mente la causa in assoluto più frequente
tismi cordali e di aspecifica irritazione è rappresentata dalla patologia laringea
della mucosa laringea. da reflusso gastroesofageo.
La maggior incidenza nel sesso femmi-
Granuloma laringeo posteriore nile dei granulomi da intubazione tra-
È una patologia d’interesse foniatrico cheale trova giustificazione nella muco-
per le implicazioni terapeutiche di ti- sa di rivestimento del processo vocale,
po prevalentemente riabilitativo. Netta- che nella donna ha uno spessore mol-
mente più frequenti nel sesso maschile, to minore, rispetto all’uomo. Ciò facilita
i granulomi posteriori sono eccezionali frequenti lesioni da decubito, che, an-
nel bambino (mentre i granulomi da in- dando incontro ad un processo riparati-
tubazione predominano nel sesso fem- vo esuberante, sarebbero alla base del-
minile). Monolaterale, più raramente la formazione del granuloma.
Complicanze del LPR 89

Carcinoma squamocellulare ca un fattore che agirebbe facilitando


della laringe l’effetto carcinogenico di altri fattori di
La verosimile correlazione tra LPR e rischio, quali l’alcool ed il fumo di si-
insorgenza di carcinoma laringeo tro- garetta.
va giustificazione nell’infiammazione Altri Autori sostengono che responsabi-
cronica, esercitata dall’acido cloridri- le di carcinogenesi possa essere in mo-
co e dalla pepsina nei confronti del- do particolare il reflusso biliare, tramite
la mucosa respiratoria. In particolare il danno tissutale indotto dalla tripsina
il complesso HCl-pepsina determina pancreatica.
danno a livello delle strutture di giun- Al di là dei numerosi studi a proposito
zione intercellulare dell’epitelio di rive- della patogenesi del carcinoma laringeo
stimento, con aumento di permeabilità indotto da LPR, i dati epidemiologici di-
e conseguente aumento di acidità del- mostrano efficacemente il rapporto esi-
la matrice intercellulare. Ciò determina stente tra le due entità cliniche ed il re-
richiamo di liquidi per osmosi e mor- flusso gastroesofageo sembra essere il
te cellulare. Altre ipotesi chiamano in principale fattore endogeno, implicato
causa il ruolo dei radicali liberi. Ulte- nella patogenesi della patologia neopla-
riori teorie trovano nella flogosi croni- stica faringo-laringea.
Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico - Milano
Struttura Complessa di Otorinolaringoiatria
Direttore: Dott. Matteo Richichi

Centro di Videoendostroboscopia
Digitale delle Vie Aerodigestive Superiori
“Enrico De Amicis”
Medico responsabile: Dott. Angelo Formenti
Tel.: 0263632623 – E-mail: videoendoscopia@fbf.milano.it - www.videoendostroboscopia.it

Appendice
Consigli dietetici per soggetti
affetti da patologia da reflusso
gastroesofageo atipico
DIETA – ALIMENTI DA EVITARE:
• Pomodoro cotto e crudo, in quanto acido (incluse, ovviamente, le salse di
pomodoro, il sugo della pasta e della pizza, il ragù, il ketchup…).
• Agrumi e succhi di agrumi (arancia, mandarino, mandarancio, limone…). Evitare
anche mirtilli, lamponi, ananas, pompelmi, kiwi.
• Frutta estiva (uva, albicocca, pesca, susina, prugna…). È possibile assumerla, se
privata della buccia.
• Aromi e spezie piccanti (peperoncino, pepe, curry, zenzero, paprika, cannella,
noce moscata…).
• Altri alimenti o sostanze acide, o contenenti acidificanti (yogurt acidi, aceto e
sottaceti, succhi di frutta industriali, the al limone).
• Chewing-gum e caramelle (a qualunque gusto), in quanto inducono secrezione
gastrica in assenza di bolo alimentare.
• Cibi che deprimono la pressione del LES (alcool e superalcolici, grassi, cioccolato
in tutte le sue forme, menta, liquirizia, anice).
• Castagne e frutta secca in generale (noci, nocciole, mandorle, arachidi,
anacardi…). Verdure agliacee e piante crucifere (cipolla, aglio, erba cipollina,
scalogno, porro, cavolfiore, rapa, verza).
• Estratti di carne e dado (sia di carne, sia vegetale).
• Carni grasse (maiale), affumicate ed insaccati. È possibile assumere carni bianche
(tacchino, pollo) o magre (vitello, coniglio), bresaola e prosciutto (cotto, crudo).
• Pasti troppo grassi, o fritti.
• Evitare l’uso di condimenti, quali strutto, burro e margarina. Utilizzare, come
condimento, solamente l’olio extra-vergine di oliva, limitandone la quantità.
• Paste lievitate a lungo (panettone, colomba pasquale, brioche, pane con molta
mollica, Pan di Spagna, pane bianco).
• Bevande e bibite gassate, o frizzanti, in quanto determinano aumento della
pressione endogastrica (inclusa l’acqua minerale frizzante, la gazzosa, bibite
varie ed i vini frizzanti).
• Latte intero e suoi derivati (formaggi grassi o fermentati, burro, gorgonzola,
taleggio, brie, mascarpone e panna). Si possono, invece, assumere formaggi
freschi, cremosi e senza grassi (ricotta, mozzarella, feta), formaggi di capra e
formaggi di soia.
• Gelato (a qualunque gusto). Evitare, inoltre, i dolci a base di burro, o che
contengono creme al cioccolato, mascarpone o panna (tiramisù, torte, pasticcini
alla crema…).
• Qualunque alimento che, soggettivamente, risulti di lenta digestione.

INOLTRE:
• Ridurre il sale (in quanto irrita la mucosa gastrica).
• Evitate i brodi: meglio cibi asciutti.
• Mangiare pochi dolci (lo zucchero tende a stimolare l’acidità gastrica).
• Evitare pasti abbondanti e preferire pasti frequenti e leggeri, consumati
lentamente. Consumare sempre cene leggere.
• Mangiare lentamente, evitare comunque pasti consumati velocemente o in piedi
(panino, fast-food…).
• Alimenti ricchi di fibre sono protettivi, per la capacità delle fibre d’assorbire
i gas intestinali, tra i quali l’ossido nitrico, responsabile del rilassamento della
muscolatura esofagea.
• È consentito 1 solo caffè (o the) al dì (anche se decaffeinato/deteinato).

PER QUANTO RIGUARDA LO STILE DI VITA:


• Sollevamento della spalliera del letto almeno di 15-20 cm (in modo da evitare di
dormire in posizione orizzontale).
• Eliminare il fumo di sigaretta, in quanto questo determina depressione del LES
e riduce la salivazione (la saliva è protettiva poiché contiene bicarbonato di
sodio).
• Abolire, se possibile, farmaci che inducono depressione del LES (nicotina, caffeina,
teofillinici, calcio-antagonisti, progesterone, anticolinergici, benzodiazepine,
nitrati, dopamina).
• Evitare farmaci che possono provocare iperacidità e/o flogosi esofagea (FANS,
tetracicline, sali di ferro, sali di potassio).
• Evitare il sovrappeso, in quanto si associa ad incremento della pressione gastrica.
• Coricarsi non prima di 2,5-3 ore dopo il pasto (occorre coricarsi assolutamente
a stomaco vuoto) ed impiegare, eventualmente, farmaci procinetici 20 minuti
prima della cena.
• Evitare di chinarsi spesso per raccogliere oggetti o di compiere esercizi fisici
che comportino l’abbassamento del tronco (flessioni, sollevamento pesi,
giardinaggio, raccogliere oggetti, lavori domestici). Mantenere, insomma, il più
possibile la stazione eretta (soprattutto nelle ore immediatamente successive a
ciascun pasto).
• Evitare di indossare abiti, o cinture, troppo stretti in vita.
• Evitare di compiere sforzi fisici a stomaco pieno. Evitare, inoltre, movimenti
bruschi a stomaco pieno.
• È consigliato praticare una moderata attività fisica quotidiana.

Trattamento logopedico del granuloma posteriore (Tecnica di Arnoux-Sindt)


La terapia chirurgica trova giustificazione solamente nei casi in cui è necessario un
immediato pieno recupero vocale (cantanti ed artisti alla vigilia di concerti).
Il trattamento più opportuno coincide nel trattamento della laringite da reflusso
nelle forme ulcerate con processi riparativi in atto, mentre nel caso di volumino-
si granulomi è utile aggiungere un protocollo terapeutico, mirato all’espulsione
del granuloma stesso. Questo trattamento riabilitativo, finalizzato a promuovere
l’ischemia e l’assottigliamento del peduncolo, consiste in una serie di esercizi, in
grado di determinare movimenti “a battacchio di campana” del granuloma stesso.
Pertanto il presupposto per un effettivo risultato è rappresentato da una seppur mi-
nima mobilità della lesione.
Gli esercizi vanno eseguiti in 2 posizioni:
• Paziente in piedi con gambe leggermente divaricate, tronco piegato in avanti,
capo flesso, braccia semiflesse e mani appoggiate su di un piano rigido.
• Paziente seduto, con gomiti appoggiati alle ginocchia, busto leggermente incli-
nato in avanti e testa flessa ed abbandonata.
La successione degli esercizi include:
• Esercizi respiratori: inspirazione orale brusca, pausa in apnea, espirazione bru-
sca orale energica con frequenti brusche interruzioni.
• Emissione di vocali sonorizzate in inspirazione ed in espirazione.
• Emissione energica e ad intensità elevata di vocali sonore.
• Emissione rapida ed intensa di un gargarismo o di una /r/ velare, prima breve e
poi prolungata.
• Combinazione tra /r/ velare e vocali in differenti posizioni: prevocalica, postvo-
calica ed intervocalica.
• Emissione estremamente energica di una vocale, seguita da una /k/ bloccata.
• Emissione di consonanti occlusive sorde in posizioni prevocalica e postvocali-
ca, durante un’energica espirazione.
Il trattamento viene eseguito con cadenza bisettimanale ed il paziente è invitato a
ripetere gli esercizi a domicilio, almeno una volta al giorno. Nella maggior parte
dei casi si ottiene scomparsa del granuloma entro 15-20 sedute.
Bibliografia 35. Carr MM, Nguyen A, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky L:
Clinical presentation as a guide to the identification of GERD
in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 54: 27-32.
59. Mokhlesi B, et al.: Increased prevalence of gastroesopha-
geal reflux symptoms in patients with COPD. Chest 2001;
119: 1043-1048.
1. Alajmo E: Otorinolaringoiatria. II Ed. Piccin, Cap. 6: 509- 36. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, Daniel E, Postma GN: 60. Wilson JA, White A, Von Haacke NP et al.: Gastroesopha-
523. 1995. Prevalence of esophagitis in patients with pH-document- geal reflux and posterior laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryn-
2. Bairati A: Trattato di Anatomia Umana. Minerva Medica, ed laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2002; 112: gol 1989; 98 (6): 405-410.
Vol. V: 127-129, 149-150. 1977. 1606-1609. 61. Iyer VK, Pearman K, Raafat F: Laryngeal mucosal histology
3. Casolino D et al: Le disfonie: fisiopatologia, clinica ed aspetti 37. Bouchard S, Lallier M, Yazbeck S, Bensoussan A: The in laryngomalacia: the evidence for gastro oesophageal re-
medico-legali. Pacini Editore, 2002; Cap. 2: 59, 64-65, 84. otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux: flux laryngitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (3):
4. Fussi F, Magnani S: L’arte vocale. Omega: 15-22. 1994. when is a pH study indicated? J Pediatric Surgery 1999; 34: 225-230.
5. Kasperbauer GL: A biomechanical study of the human cri- 1053-1056. 62. Vanden Abbeele T, Bruhier N, Narcy P: Severe laryngeal
coarytenoid joint. Laryngoscope 1998; 108: 1704-1710. 38. Formenti A, Brambilla S: Malattia misconosciuta o malattia manifestation of gastroesophageal reflux in children. Pedi-
6. Maue WM, Dikinson DR: Cartilages and ligaments af the di moda? La patologia da reflusso atipica e l’otorinolarin- atr Pulmonol Suppl 1997; 16: 237-238.
adult human larynx. Arch Otolaryngol 1971; 94: 432-439. goiatra. Atti Ufficiali della 1a giornata lombarda di studio e 63. Weiner GJ, Koufman JA, WU WC et al.: Chronic hoarseness
7. Sellars IE, Keen EN: The anatomy and movements of the aggiornamento specialisti ORL libero prpfessionisti: “L’otti- secondary to gastroesophageal reflux disease: documenta-
crycoarytenoid joint. Laryngoscope 1978; 88: 667-674. mizzazione dell’iter diagnostico”. AIOLP, 2005. tion with 24 h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroen-
8. Farabeuf, citato da Polisar (9). 39. Cammarota G et al.: Reflux Symptoms in Professional Opera terol 1989; 84: 1503-1508.
9. Polisar IA: The cricoarytenoid joint. Laryngoscope 1959; Choristers. Gastroenterology 2007; 132 (3): 890-898. 64. Little FB, Koufman JA, Kohut RI, Marshall RB: Effect of gas-
69: 1129-1164. 40. Cammarota G, Gasbarrini G: La malattia da reflusso gastro-es- tric acid on the pathogenesis of subglottic stenosis. Ann Otol
10. Gray, citato da Letson JA jr e Tatchell R. ofageo. Attualità e prospettive. Ed Mediserve, Milano, 1999. Rhinol Laryngol 1985; 94: 516-519.
11. Letson JA jr, Tatchell R: Arytenoid Movement. In Sataloff RT: 41. Kahrilas P, Shi G: Patophisiology of Gastroesophageal reflux 65. Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA: Esopha-
Art of Clinical Care. S. Diego Singular Publishing Group Inc, disease. In: Orlando RC. Gastroesophageal reflux disease. geal motor function in laryngopharyngeal reflux is superior
Cap. 6: 131-145. 1997. Marcel Dekker, Inc, New York, 2000: 137-163. to that of classic gastroesophageal reflux disease. Ann Otol
12. Saunders WH: The larynx. Clinical Symposia, Ed CIBA, vol. 42. Holloway RH, Hongo M, Berger K, McCallum RW: Gastric Rhinol Laryngol 2001; 110(12): 1114-1116.
16, n°3, pag. 74. 1964. distention: a mechanism for postprandial gastroesophageal 66. Halum SL, Postma GN, Johnston C, Belafsky PC, Koufman
13. Von Leden H, Moore P: The mechanics of the cricoarytenoid reflux. Gastroenterology 1985; 89: 779-784. JA: Patients with isolated laryngopharyngeal reflux are not
joint. Arch Otolaryngol 1961; 73: 63 72. 43. Korsten MA, et al.: Chronic xerostomia increases esopha- obese. Laryngoscope 2005; 115(6): 1042-1045.
14. Frable MA: Computation of motion at the cricoarytenoid geal acid exposure and is associated with esophageal inju- 67. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L: Obesity is an
joint. Arch Otolaryngol 1961; 73: 73-78. ry. Am J Med 1991; 90: 701-706. independent risk factor for GERD symptoms and erosive es-
15. Krmpotic-Nemanic J, Draf W, Helms J: Atlante di anatomia 44. Hirschowitz BI: A critical analysis, with appropriate controls, ophagitis. Am J Gastroenterol 2005; 100(6): 1243-1250.
chirurgica della testa e del collo. Ed Italiana. Antonio Delfino of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. 68. Ossakaow SJ, Elta G, Colturi T, et al.: Esophageal reflux and
Editore, Cap. 2: 58, 76. 2003. Gastroenterology 1991; 101: 1149-1158. dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms.
16. Fink BR, Basek M, Epanchin V: The mechanism of opening 45. Abe Y, et al.: The prevalence of Helicobacter pylori infection Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 387-392.
of human larynx. Laringoscope 1956; 66: 410-425. and the status of gastric acid secretion in patients with Bar- 69. Smullen JL, Lejeune FE Jr: Otolaryngologic manifestations
17. Fink BR: Spring mechanism in the human larynx. Acta rett’s esophagus in Japan. Am J Gastroenterol 2004; 99: of gastroesophageal reflux disease. J La State Med Soc
Otolaryngol 1974; 77: 295-304. 1213-1221. 1999; 151 (3): 115-119.
18. Giering RW, Daubenspeck JA: Time course of laryngeal aper- 46. Guliter S, Kandilci U: The effect of Helicobacter pylori eradi- 70. Wooley CF: From irritable heart to mitral valve prolapse:
ture response to expiratory loadings in humans. Respir Phys- cation on gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroen- British Army medical reports, 1860 to 1870. Am J Cardiol
iol 1990; 81: 371-380. terol 2004; 38: 750-755. 1985; 55(8): 1107-1109.
19. Brody AW: Mechanical compliance and resistance of the 47. Moayyedi P, et al.: Helicobacter pylori eradication does not 71. Osler W: Principles and Practice of Medicine, 6th ed. New
lung thorax calculated from the flow recorded during pas- exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux dis- York: Appleton, 1906: 1143.
sive expiration. Am J Physiol 1954; 178: 189-196. ease. Gastroenterology 2001; 121: 1120-1126. 72. Hertz AF: The Sensitivity of the Alimentary Canal. London:
20. Scharf SM, Feldman NT, Goldman MD, Hant HZ, Bruce E, In- 48. Schwizer W, et al.: Helicobacter pylori and symptomatic re- London University Press, 1911.
gram RH jr: Vocal cord closure: a cause of upper airway ab- lapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised 73. Chevalier JM, Brossard E, Monnier P: Globus sensation and
struction during controlled ventilation. Am Rev Respir Dis controlled trial. Lancet 2001; 357: 1738-1742. gastroesophageal reflux. Eur Arch Otorhynolaryngol 2003;
1978; 117: 391-397. 49. Vaezi MF, Richter JE: Contribution of acid and duodenogastro- 260: 273-276.
21. Brondbo K, Dahl HA, Teig E: The Histochemistry of the Pos- oesophageal reflux to oesophageal mucosal injury and symp- 74. Koufman JA, Blalock PD: Functional voice disorders.
terior Cricoarytenoid (PCA) Muscle in the Dog, compared toms in partial gastrectomy patients. Gut 1997; 41: 297-302. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24: 1059-1073.
with the Diaphragm, the Sternothyroid and the Sternomas- 50. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA: Complications 75. Loughlin CJ, Koufman JA, Paroxysmal laryngospasm sec-
toid Muscle. Acta Otolaryngol 1985; 100: 289-298. of gastroesophageal reflux disease. Role of the lower esopha- ondary to gastroesophageal reflux. Laryngoscope 1196;
22. Doty RW, Bosma JF: An electromyographic analysis of reflex geal sphincter, esophageal acid and acid/alkaline exposure, 106: 1502-1505.
deglutition. J Neurophysiol 1956; 19: 44-51. and duodenogastric reflux. Ann Surg 1992; 216: 35-43. 76. Belafsky PC et al.: Laryngoscope 2001; 111:979-981.
23. Fink BR, Martin RW, Rohrmann CA: Biomechanics of the hu- 51. Axford SE, Sharp N, Ross PE, Pearson JP, Dettmar PW, PAn- 77. Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyn-
man epiglottis. Acta Otolaryngol 1979; 87: 554-559. etti M, Koufman JA: Cell biology of laryngeal epithelial de- geal reflux. JAMA 2005; 294(12): 1534-1540.
24. Principi N, Passali D: La fisiopatologia della laringe e della fences in health and disease: preliminary studies. Ann Otol 78. Monini S, Di Stadio A, Vestri A, Barbara M. Silent reflux:
trachea in pediatria. Edimes:107-108. 2001. Rhinol Laryngol 2001; 110: 1099-1108. ex juvantibus criteria for diagnosis and treatment of la-
25. Draper MH, Landefoged P, Whitteridge D: Expiratory pressure 52. Canning BJ, Mazzone SB: Reflex mechanism in gastro- ryngeal disorders. Acta Otolaryngol. 2006 Aug; 126(8):
and air flow during speech. Br Med J 1960; 1: 1837-1843. esophageal reflux disease and asthma. Am J Med 2003; 866-71.
26. Bunn JC, Mead J: Control of ventilation during speech. J Ap- 115 (suppl 3A): S45-S8. 79. Rodriguez-Tellez M, Galera-Ruiz H, Arguelles-Arias F, Carmo-
pl Physiol 1971; 31: 870-873. 53. Al-Sabbagh G, Wo J: Supraesophageal manifestations of na I, Munoz-Borje F, Herrerias JM. Posterior laryngitis: ef-
27. Hirano M: Morphological structure of the vocal cord as a vi- gastroesophageal reflux disease. Seminars in Gastrointes- fects of treatment with omeprazole alone. Rev Esp Enferm
brator and its variations. Folia Phoniat 1974; 26: 89-94. tinal Disease 1999; 10 (3): 113-119. Dig. 2002 Mar; 94(3): 123-30. English, Spanish.
28. Timcke R, Von Leden H, Moore P: Laryngeal vibrations: 54. Bauman NM, Sandler AD, Smith RJH: Respiratory manifes- 80. Jaspersen D, Weber R, Hammar CH, Draf W. Effect of ome-
Measurements of the glottic wave. Arch Otolaryngol 1959; tations of gastroesophageal reflux disease in pediatric pa- prazole on the course of associated esophagitis and laryngi-
69:438-444. tients. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105: 23-32. tis. J Gastroenterol. 1996 Dec; 31(6): 765-7.
29. Aronson AE: I disturbi della voce. Masson, Cap. 1: 15-39. 55. Mays EE, Dubois JJ, Hamilton GB: Pulmonary fibrosis asso- 81. Noordzij JP, Khidr A, Evans BA, Desper E, Mittal RK, Reibel JF,
1985. ciated with tracheobronchial aspiration: a study of the fre- Levine PA. Evaluation of omeprazole in the treatment of reflux
30. Rossi G: Trattato di Otorinolaringoiatria. VI Ed. Minerva Me- quency of hiatal hernia and gastroesophageal reflux in inter- laryngitis: a prospective, placebo-controlled, randomized, dou-
dica 2004; 576-577. stitial pulmonary fibrosis of obscure etiology. Chest 1976; ble-blind study. Laryngoscope. 2001 Dec; 111(12): 2147-51.
31. Schindler O, Schindler A: La disfagia: un quadro multidisci- 69: 512-515. 82. Ulualp SO, Toohill RJ, Shaker R. Outcomes of acid suppres-
plinare. UTET: 4-5. 2001. 56. Tobin RW, Pope CE II, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery J, Ra- sive therapy in patients with posterior laryngitis. Otolaryn-
32. Bianchi PA, Conte D: Gastroenterologia. Masson, 1991; ghu G: Increased prevalence of gastroesophageal reflux in gol Head Neck Surg. 2001 Jan; 124(1): 16-22.
Cap. 1: 5-17. patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit 83. DelGaudio JM, Waring JP. Empiric esomeprazole in the treat-
33. Sataloff RT: Professional voice: the science and art of clin- Care Med 1998; 158; 1804-1808. ment of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 2003
ical care. III Ed. Plural Publishing Inc 2005; Vol. 2, Cap. 57. Raghu G, et al.: High prevalence of abnormal acid gastro- Apr; 113(4): 598-601.
35: 591-652. oesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur 84. Miner PB, et al. Esomeprazole 40 mg provides more effec-
34. Vakil N, Zanten SV, Kahrilas P et al.: The Montreal definition Respir J 2006; 27: 136-142. tive intragastric acid suppression at steady state than stand-
and classification of gastroesophageal reflux disease: a glo- 58. El-Serag HB, Sonnenberg A: Comorbid occurrence of laryn- ard doses of other proton pump inhibitors. Presented at the
bal evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; geal or pulmonary disease with esophagitis in United States Digestive Disease Week, Orlando, Florida, 18 May 2003,
101: 1900-1920. military veterans. Gastroenterology 1997; 113: 755-760. abstract 104096.
RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE LUCEN 20 mg compresse gastroresistenti. LUCEN 40 mg compresse gastroresistenti. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E
QUANTITATIVA 1 compressa contiene: 20 mg o 40 mg di esomeprazolo (come magnesio triidrato). Eccipienti: vedere parte 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Compressa
gastroresistente. 20 mg: compressa rosa chiaro, allungata, biconvessa, rivestita con film. La compressa riporta da un lato la scritta 20 mg e dall’altro la scritta A/EH. 40 mg:
compressa rosa, allungata, biconvessa, rivestita con film. La compressa riporta da un lato la scritta 40 mg e dall’altro la scritta A/EI. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1. In-
dicazioni terapeutiche LUCEN compresse è indicato per: Malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) - trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva - trattamento
di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la cicatrizzazione dell’esofagite - trattamento sintomatico della malattia da reflus-
so gastroesofageo (MRGE). In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeutico per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e - guarigio-
ne dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori e - prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori. Pazienti che
richiedono un trattamento continuativo con farmaci antinfiammatori non steroidei - guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con farmaci antinfiam-
matori non steroidei - prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei nei pazienti a rischio. Trattamento della sindro-
me di Zollinger Ellison. 4.2. Posologia e modo di somministrazione. Le compresse devono essere deglutite intere con l’aiuto di liquidi. Non masticare o frantumare
le compresse. Nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire, le compresse possono anche essere disperse in mezzo bicchiere di acqua non gasata. Non utilizzare altri liquidi in
quanto si potrebbe dissolvere il rivestimento gastroresistente. Mescolare fino a disperdere la compressa e bere il liquido con i granuli immediatamente o entro 30 minuti dalla pre-
parazione. Sciacquare il bicchiere riempiendolo a metà con acqua e berne il contenuto. I granuli non devono essere masticati o frantumati. Per i pazienti che non possono deglutire,
è possibile disperdere le compresse in acqua non gasata e somministrarle mediante un sondino gastrico. È importante verificare attentamente l’appropriatezza della siringa e del
sondino. Le istruzioni per la preparazione e somministrazione sono riportate nella parte 6.6. Adulti e adolescenti dai 12 anni di età Malattia da reflusso gastroe-
sofageo (MRGE) - trattamento dell’esofagite da reflusso erosiva 40 mg una volta al giorno per 4 settimane. In caso di esofagite non cicatrizzata o di persistenza dei sintomi si
raccomanda di prolungare il trattamento per altre 4 settimane; - trattamento di mantenimento a lungo termine per la prevenzione delle recidive nei pazienti in cui si è ottenuta la
cicatrizzazione dell’esofagite 20 mg una volta al giorno; - trattamento sintomatico della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) 20 mg al giorno nei pazienti che non sono
affetti da esofagite. Se il controllo sintomatologico non dovesse essere raggiunto dopo 4 settimane di terapia il paziente deve eseguire ulteriori indagini cliniche. Una volta risolta la
sintomatologia, il successivo controllo dei sintomi può essere ottenuto assumendo 20 mg una volta al giorno. Negli adulti può essere adottato un regime di assunzione di 20 mg
una volta al giorno al bisogno, quando necessario. Nei pazienti trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei a rischio di sviluppo di ulcere gastriche e duodenali, non è racco-
mandato il successivo controllo dei sintomi adottando un regime di assunzione al bisogno. Adulti In associazione ad antibatterici in un appropriato regime terapeu-
tico per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e - guarigione dell’ulcera duodenale associata a Helicobacter pylori e - prevenzione delle recidive delle ulcere peptiche nei
pazienti con ulcere associate a Helicobacter pylori: 20 mg di LUCEN con 1 g di amoxicillina e 500 mg di claritromicina, 2 volte al giorno per 7 giorni. Pazienti che richiedono
un trattamento continuativo con farmaci antinfiammatori non steroidei - guarigione delle ulcere gastriche associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non
steroidei: la dose usuale è di 20 mg una volta al giorno per 4-8 settimane; - prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali associate alla terapia con farmaci antinfiammatori non
steroidei nei pazienti a rischio: 20 mg una volta al giorno. Trattamento della sindrome di Zollinger Ellison. Il dosaggio iniziale raccomandato è di 40 mg di LUCEN 2
volte al giorno. Il dosaggio deve essere adattato individualmente ed il trattamento proseguito sino a quando clinicamente indicato. Sulla base dei dati clinici disponibili, la maggior
parte dei pazienti può essere controllata con dosi da 80 a 160 mg al giorno di esomeprazolo. Dosi superiori a 80 mg/die devono essere suddivise in due somministrazioni giorna-
liere. Bambini con meno di 12 anni di età LUCEN non deve essere impiegato nei bambini con meno di 12 anni di età, in quanto non sono disponibili dati a riguardo. Pazienti
con disfunzioni renali Nei pazienti con ridotta funzionalità renale non sono necessari adattamenti di dosaggio. In considerazione della limitata esperienza clinica, i pazienti con
grave insufficienza renale devono essere trattati con cautela (vedere parte 5.2). Pazienti con disfunzioni epatiche Nei pazienti con disfunzioni epatiche lievi o moderate non
è richiesto nessun adattamento della dose. Nei pazienti con grave disfunzione epatica non deve essere superata la dose massima di 20 mg di LUCEN (vedere parte 5.2). Anziani
Negli anziani non è necessario modificare il dosaggio. 4.3. Controindicazioni. Ipersensibilità nota verso esomeprazolo, verso i sostituti benzimidazolici o verso qualunque altro
componente della formulazione. Esomeprazolo, come altri Inibitori della Pompa Protonica (IPP), non deve essere somministrato con atazanavir (vedere parte 4.5). 4.4. Avver-
tenze speciali e opportune precauzioni d’impiego. In presenza di qualsiasi sintomo allarmante (per esempio significativa perdita di peso non intenzionale, vomito ricor-
rente, disfagia, ematemesi o melena) e quando si sospetta o è confermata la presenza di un’ulcera gastrica, la natura maligna dell’ulcera deve essere esclusa in quanto la terapia
con LUCEN potrebbe alleviare i sintomi e ritardare una corretta diagnosi. Pazienti trattati per un lungo periodo (in particolare quelli sottoposti a trattamento per più di un anno)
devono essere controllati regolarmente. I pazienti in regime terapeutico di trattamento al bisogno devono essere istruiti a contattare il loro medico qualora i sintomi avvertiti doves-
sero assumere un carattere diverso. Nei pazienti che seguono questo regime terapeutico devono essere tenute in considerazione le implicazioni dovute alle fluttuazioni delle concen-
trazioni plasmatiche di esomeprazolo per le interazioni con altri farmaci (vedere parte 4.5). Nei pazienti in cui viene prescritto esomeprazolo per l’eradicazione dell’Helicobacter
pylori devono essere tenute in considerazione le possibili interazioni con tutti i componenti della triplice terapia. Claritromicina è un potente inibitore del CYP3A4, quindi controindi-
cazioni ed interazioni di claritromicina devono essere prese in considerazione qualora la triplice terapia venga instaurata in pazienti già in trattamento con altri farmaci metabolizza-
ti attraverso il CYP3A4, come cisapride. La specialità medicinale contiene saccarosio. Pazienti con rare patologie ereditarie quali intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio-
galattosio o insufficienza della sucrasi-isomaltasi non devono assumere questo farmaco. 4.5. Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Influenza
di esomeprazolo sulla farmacocinetica di altri farmaci. Prodotti medicinali con assorbimento dipendente dal pH. La ridotta acidità intragastrica correlata
al trattamento con esomeprazolo può aumentare o diminuire l’assorbimento di alcuni farmaci se il loro meccanismo di assorbimento è influenzato dall’acidità gastrica. Come osser-
vato per altri inibitori della secrezione acida o antiacidi, l’assorbimento di ketoconazolo e itraconazolo può diminuire durante il trattamento con esomeprazolo. La somministrazione
concomitante di omeprazolo (40 mg/die) con atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg nei volontari sani determina una sostanziale riduzione dell’esposizione ad atazanavir (una
diminuzione di circa il 75% dell’AUC, Cmax e Cmin). Un aumento della dose di atazanavir a 400 mg non compensa l’impatto di omeprazolo sull’esposizione ad atazanavir. Gli IPP,
compreso esomeprazolo, non devono essere co-somministrati con atazanavir (vedere parte 4.3). Farmaci metabolizzati dal CYP2C19. Esomeprazolo inibisce il suo princi-
pale enzima metabolizzante, CYP2C19. Quando esomeprazolo è associato ad altri farmaci metabolizzati attraverso il CYP2C19, come diazepam, citalopram, imipramina, clomipra-
mina, fenitoina, ecc., le concentrazioni plasmatiche di questi farmaci potrebbero essere aumentate e potrebbe rendersi necessaria una riduzione delle dosi. Ciò va tenuto in partico-
lare considerazione quando esomeprazolo viene prescritto al bisogno. Il trattamento concomitante di esomeprazolo 30 mg promuove una riduzione del 45% della clearance di
diazepam, substrato del CYP2C19. Il trattamento concomitante di 40 mg di esomeprazolo promuove nei pazienti epilettici un innalzamento dei livelli plasmatici di valle di fenitoina
del 13%. Si raccomanda di monitorare le concentrazioni plasmatiche di fenitoina quando si inizia o si sospende il trattamento con esomeprazolo. Omeprazolo (40 mg/die) aumen-
ta la Cmax e l’AUCT di voriconazolo (substrato del CYP2C19) rispettivamente del 15% e del 41%. La somministrazione concomitante di 40 mg di esomeprazolo a pazienti in tratta-
mento con warfarin ha evidenziato, in uno studio clinico, che i tempi di coagulazione rimanevano entro un range di normalità. Tuttavia, dopo la commercializzazione del prodotto,
durante il trattamento concomitante, sono stati riportati alcuni casi isolati di innalzamento dei valori di INR di rilevanza clinica. Il monitoraggio viene raccomandato all’inizio ed al
termine del trattamento concomitante con esomeprazolo durante la terapia con warfarin o altri derivati cumarinici. Nei volontari sani, il trattamento concomitante di esomeprazolo
40 mg e cisapride promuove un innalzamento del 32% dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo (AUC) e un prolungamento del 31% dell’emivita di eliminazio-
ne (t ½), ma non un aumento significativo dei picchi di concentrazione plasmatica di cisapride. Il lieve prolungamento dell’intervallo QTc osservato dopo somministrazione di cisa-
pride non si è ulteriormente allungato con l’associazione di cisapride ed esomeprazolo (vedere parte 4.4). È stato dimostrato che esomeprazolo non ha effetti clinici rilevanti sulla
farmacocinetica di amoxicillina e chinidina. Non sono state evidenziate interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti negli studi a breve termine in cui è stata valutata la som-
ministrazione concomitante di esomeprazolo con naprossene o con rofecoxib. Influenza di altri farmaci sulla farmacocinetica di esomeprazolo. Esomeprazolo è
metabolizzato attraverso il CYP2C19 e il CYP3A4. Il trattamento concomitante di esomeprazolo e un inibitore del CYP3A4, claritromicina (500 mg b.i.d.) promuove un raddoppio
dell’esposizione (AUC) di esomeprazolo. La somministrazione concomitante di esomeprazolo ed un inibitore combinato del CYP2C19 e del CYP3A4 può portare ad un’esposizione
di esomeprazolo più che raddoppiata. Voriconazolo, inibitore del CYP2C19 e del CYP3A4, innalza l’AUCT di omeprazolo del 280%. Un adattamento della dose di esomeprazolo non
è regolarmente richiesto in entrambe le sopra menzionate situazioni, tuttavia, deve essere preso in considerazione nei pazienti con funzionalità epatica gravemente alterata e nei
casi in cui è indicato un trattamento a lungo termine. 4.6. Gravidanza e allattamento. Per LUCEN i dati clinici sull’esposizione in gravidanza sono insufficienti. Con omepra-
zolo, miscela racemica, non sono state osservate malformazioni o effetti fetotossici negli studi epidemiologici condotti su un vasto numero di donne in gravidanza. Negli studi con-
dotti negli animali non sono stati osservati effetti dannosi diretti o indiretti a carico dello sviluppo embriofetale. Studi condotti negli animali con la miscela racemica non indicano
effetti dannosi diretti o indiretti sulla gravidanza, il parto e lo sviluppo postnatale. La prescrizione del farmaco a donne in gravidanza deve avvenire con cautela. Non è noto se
esomeprazolo sia escreto nel latte materno. Non sono stati condotti studi nelle donne che allattano, pertanto LUCEN non deve essere usato durante l’allattamento. 4.7. Effetti
sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Nessun effetto è stato osservato. 4.8. Effetti indesiderati. Le seguenti reazioni avverse sono state
identificate o sospettate durante gli studi clinici condotti con esomeprazolo e dopo la commercializzazione. Non sono state osservate reazioni avverse dose-correlate. Le reazioni
sono state classificate in base alla frequenza (Comuni >1/100, <1/10; Non comuni >1/1000, <1/100; Rare >1/10000, <1/1000; Molto rare <1/10000). Alterazioni
del sangue e del sistema linfatico. Rare: leucopenia, trombocitopenia. Molto rare: agranulocitosi, pancitopenia. Alterazioni del sistema immunitario. Rare: reazioni
di ipersensibilità quali ad esempio febbre, angioedema e reazione/shock anafilattico. Alterazioni del metabolismo e della nutrizione. Non comuni: edema periferico. Rare:
iponatriemia. Disturbi psichiatrici. Non comuni: insonnia. Rare: agitazione, confusione, depressione. Molto rare: aggressività, allucinazioni. Alterazioni del sistema
nervoso. Comuni: cefalea. Non comuni: capogiri, paraestesia, sonnolenza. Rare: disturbi del gusto. Disturbi oculari. Rare: offuscamento della vista. Alterazioni dell’ap-
parato uditivo e vestibolare. Non comuni: vertigini. Alterazioni dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino. Rare: broncospasmo. Alterazioni
dell’apparato gastrointestinale. Comuni: dolore addominale, costipazione, diarrea, flatulenza, nausea/vomito. Non comuni: secchezza della bocca Rare: stomatite, candi-
dosi gastrointestinale. Alterazioni del sistema epatobiliare. Non comuni: innalzamento dei valori degli enzimi epatici. Rare: epatiti con o senza ittero. Molto rare: insuffi-
cienza epatica, encefalopatia nei pazienti con malattia epatica preesistente. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo. Non comuni: dermatiti, prurito, rash, or-
ticaria. Rare: alopecia, fotosensibilizzazione. Molto rare: eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (TEN). Alterazioni dell’apparato
muscolo-scheletrico, del tessuto connettivo e osseo. Rare: artralgia, mialgia. Molto rare: debolezza muscolare. Alterazioni renali e delle vie urinarie. Molto
rare: nefrite interstiziale. Disordini del sistema riproduttivo e della mammella. Molto rare: ginecomastia. Disordini generali e alterazioni del sito di sommi-
nistrazione. Rare: malessere, aumentata sudorazione. 4.9. Sovradosaggio. L’esperienza sul deliberato sovradosaggio è molto limitata. Sintomi gastrointestinali e debolez-
za sono stati descritti in relazione all’assunzione di 280 mg. Dosi singole di 80 mg di esomeprazolo non hanno causato conseguenze. Non è noto un antidoto specifico. Esomepra-
zolo è ampiamente legato alle proteine plasmatiche e pertanto non è velocemente dializzabile. Come in tutti i casi di sovradosaggio, il trattamento deve essere sintomatico, adot-
tando misure di supporto generiche. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE. 5.1. Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: inibitori della pompa
acida. Codice ATC: A02BC05. Esomeprazolo è S-isomero di omeprazolo e riduce la secrezione acida gastrica mediante un meccanismo di azione specifico e selettivo. Esomeprazo-
lo è un inibitore specifico della pompa acida a livello della cellula parietale. Entrambi gli isomeri di omeprazolo, R- e S-, hanno attività farmacodinamica simile. Sito e meccanismo
di azione. Esomeprazolo è una base debole ed è concentrato e convertito nella forma attiva nell’ambiente fortemente acido dei canalicoli intracellulari della cellula parietale, dove
inibisce l’enzima H+K+-ATPasi - pompa acida promuovendo un’inibizione della secrezione acida basale e stimolata. Effetti sulla secrezione acida gastrica. Dopo la sommi-
nistrazione orale di esomeprazolo 20 mg e 40 mg l’effetto sulla secrezione acida si manifesta entro 1 ora. Dopo somministrazioni ripetute con esomeprazolo 20 mg una volta al
giorno per 5 giorni, il picco medio di secrezione acida dopo stimolazione con pentagastrina risulta ridotto del 90% quando valutato 6-7 ore dopo la dose del quinto giorno. Dopo 5
giorni di somministrazione orale con esomeprazolo 20 mg e 40 mg il pH intragastrico viene mantenuto a valori superiori a 4 rispettivamente per un tempo medio di 13 e 17 ore
su 24 nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo sintomatica. La proporzione dei pazienti che mantiene il pH intragastrico a valori superiori a 4 per almeno 8, 12 e 16
ore è rispettivamente per esomeprazolo 20 mg pari a 76%, 54% e 24% e per esomeprazolo 40 mg pari a 97%, 92% e 56%. È stata dimostrata una correlazione tra l’esposizione
al farmaco e l’inibizione della secrezione acida usando l’AUC come parametro surrogato della concentrazione plasmatica AUC. Effetti terapeutici sull’inibizione acida
Esomeprazolo 40 mg promuove la guarigione dell’esofagite da reflusso in circa il 78% dei pazienti dopo 4 settimane e nel 93% dopo 8 settimane. Una settimana di trattamento
con esomeprazolo 20 mg b.i.d. in associazione con appropriati antibiotici promuove l’eradicazione dell’Helicobacter pylori in circa il 90% dei pazienti. Dopo aver eseguito il tratta-
mento di eradicazione per 1 settimana non è necessario proseguire la monoterapia con farmaci antisecretori per la guarigione dell’ulcera e la risoluzione dei sintomi in pazienti con
ulcera duodenale non complicata. Altri effetti correlati all’inibizione acida. Durante il trattamento con farmaci antisecretori è stato osservato un innalzamento dei livelli
sierici di gastrina in risposta alla diminuita secrezione acida. Un aumento del numero delle cellule ECL, possibilmente correlato ad un aumento dei livelli della gastrinemia, è stato
osservato in alcuni pazienti durante il trattamento a lungo termine con esomeprazolo. Durante il trattamento a lungo termine con farmaci antisecretori, è stato osservato un aumen-
to della frequenza di comparsa di cisti ghiandolari gastriche che rappresentano la fisiologica conseguenza della pronunciata inibizione della secrezione acida. Dette formazioni sono
di natura benigna e appaiono reversibili. In due studi con ranitidina, usata come principio attivo di confronto, LUCEN ha dimostrato un miglior effetto nella guarigione delle ulcere
gastriche nei pazienti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei, inclusi i COX-2 selettivi. In due studi con placebo, usato come confronto, LUCEN ha dimostrato un miglior
effetto nella prevenzione delle ulcere gastriche e duodenali nei pazienti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (di età superiore a 60 anni e/o con precedenti di ul-
cera), inclusi i COX-2 selettivi. 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Assorbimento e distribuzione. Esomeprazolo è sensibile all’ambiente acido ed è somministrato oral-
mente in forma di granuli gastroresistenti. In vivo la conversione a D-isomero è irrilevante. L’assorbimento di esomeprazolo è rapido, con picchi di livelli plasmatici riscontrabili ap-
prossimativamente 1-2 ore dopo l’assunzione della dose. La biodisponibilità totale è pari al 64% dopo una singola somministrazione di 40 mg ed arriva all’89% dopo somministra-
zioni giornaliere ripetute. Per il dosaggio di 20 mg di esomeprazolo i valori corrispondenti sono pari rispettivamente al 50% e al 68%. Il volume di distribuzione apparente allo
steady-state nei soggetti sani è di circa 0,22 L/kg di peso corporeo. Il 97% di esomeprazolo si lega alle proteine plasmatiche. L’assunzione di cibo ritarda e diminuisce l’assorbimen-
to di esomeprazolo, sebbene questo non abbia alcuna significativa influenza sull’effetto di esomeprazolo sull’acidità intragastrica. Metabolismo ed eliminazione. Esomepra-
zolo è completamente metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP). La maggior parte del metabolismo di esomeprazolo è dipendente dal CYP2C19 polimorficamente
espresso, responsabile della formazione di idrossi- e desmetil metaboliti di esomeprazolo. La parte restante dipende da un’altra isoforma specifica, CYP3A4, responsabile della for-
mazione di esomeprazolo sulfonato che rappresenta il principale metabolita plasmatico. I parametri sotto riportati riflettono principalmente le farmacocinetiche negli individui rapidi
metabolizzatori forniti di un enzima CYP2C19 ben funzionante. La clearance plasmatica totale è pari a circa 17 L/h dopo una singola dose e pari a circa 9 L/h dopo somministra-
zioni ripetute. L’emivita di eliminazione plasmatica di esomeprazolo è di circa 1,3 ore dopo somministrazioni giornaliere ripetute. La farmacocinetica di esomeprazolo è stata studia-
ta a dosi fino a 40 mg b.i.d. L’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo aumenta con la somministrazione ripetuta di esomeprazolo. Questo aumento è dose-dipen-
dente e porta ad un aumento dell’AUC più che dose proporzionale dopo somministrazioni ripetute. Questa dose-dipendenza e tempo-dipendenza sono dovute alla diminuzione del
primo passaggio metabolico e alla clearance sistemica ed è probabilmente dovuta all’inibizione dell’enzima CYP2C19 causata da esomeprazolo e/o dal suo metabolita sulfonato.
Nell’intervallo di tempo tra le somministrazioni, esomeprazolo è completamente eliminato dal plasma e non ha tendenza all’accumulo quando somministrato una volta al giorno. I
maggiori metaboliti di esomeprazolo non hanno effetti sulla secrezione acida. Almeno l’80% di una dose orale di esomeprazolo viene escreta come metaboliti nelle urine, il rima-
nente si ritrova nelle feci. Meno dell’1% del farmaco di origine si ritrova nelle urine. Popolazione di pazienti particolari. Approssimativamente il 2,9±1,5% della popolazio-
ne, denominata lenti metabolizzatori, ha una funzionalità insufficiente dell’enzima CYP2C19. In questi individui è probabile che il metabolismo di esomeprazolo sia principalmente
catalizzato attraverso il CYP3A4. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/tempo era
approssimativamente più alta del 100% nei lenti metabolizzatori rispetto ai soggetti con l’enzima CYP2C19 funzionante (rapidi metabolizzatori). Il picco medio di concentrazione
plasmatica era aumentato di circa il 60%. Queste osservazioni non hanno implicazioni sulla posologia di esomeprazolo. Il metabolismo di esomeprazolo non è significativamen-
te modificato nei soggetti anziani (71-80 anni). Dopo una singola somministrazione di 40 mg di esomeprazolo, la media dell’area sotto la curva di concentrazione plasmatica/
tempo è approssimativamente più alta del 30% nelle donne rispetto agli uomini. Dopo somministrazioni giornaliere ripetute non è stata osservata alcuna differenza tra i sessi.
Queste osservazioni non hanno implicazioni per la posologia di esomeprazolo. Pazienti con disfunzioni di organo Il metabolismo di esomeprazolo nei pazienti con disfunzioni
epatiche lievi-moderate può essere modificato. La velocità metabolica è diminuita nei pazienti con gravi disfunzioni epatiche in cui è stato osservato un raddoppio dell’area sotto
la curva concentrazione plasmatica/tempo di esomeprazolo. Quindi nei pazienti con disfunzione grave non deve essere superata la dose massima di 20 mg. Esomeprazolo ed i
suoi principali metaboliti non hanno alcuna tendenza all’accumulo quando somministrati una volta al giorno. Non sono stati condotti studi nei pazienti con ridotta funzionalità
renale. Poiché il rene è responsabile dell’escrezione dei metaboliti di esomeprazolo ma non dell’eliminazione del composto di origine, si ritiene che il metabolismo di esomepra-
zolo non venga modificato nei pazienti con funzionalità renale ridotta. Pediatria: Adolescenti dai 12 ai 18 anni di età Dopo somministrazioni ripetute di esomeprazolo 20 mg e
40 mg, l’esposizione totale (AUC) ed il tempo di raggiungimento della massima concentrazione plasmatica del farmaco (tmax) nei soggetti di 12-18 anni sono risultati simili a
quelli osservati negli adulti per entrambe le dosi di esomeprazolo. 5.3. Dati preclinici di sicurezza. Gli studi preclinici convenzionali di tossicità ripetuta, genotossicità e
tossicità della riproduzione non hanno evidenziato particolari rischi per l’uomo. Gli studi di cancerogenesi nei ratti trattati con la miscela racemica hanno evidenziato un’iperplasia
delle cellule gastriche ECL e carcinoidi. Tali modificazioni osservate nei ratti sono il risultato di un’elevata e pronunciata ipergastrinemia secondaria all’inibizione acida e sono
state osservate nel ratto dopo trattamenti protratti nel tempo con gli inibitori della secrezione gastrica. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE. 6.1. Elenco degli ec-
cipienti. Glicerolo monostearato 40-55, iprolosa, ipromellosa, coloranti ferro ossido (compresse da 20 e 40 mg: rosso-bruno; compresse da 20 mg: giallo) (E 172), magnesio
stearato, acido metacrilico copolimerizzato etilacrilato (1:1) dispersione al 30%, cellulosa microcristallina, paraffina sintetica, macrogoli, polisorbato 80, crospovidone, sodio
stearil fumarato, zucchero granulare (saccarosio e amido di mais), talco, diossido di titanio (E171), trietil citrato. 6.2. Incompatibilità. Non applicabile. 6.3. Periodo di
validità. 3 anni. 2 anni nelle zone climatiche III e IV. 6.4. Speciali precauzioni per la conservazione. Non conservare al di sopra di 30°C. Richiudere bene il flacone
dopo l’uso. Mantenere le compresse nel blister originale. 6.5. Natura del confezionamento primario e contenuto delle confezioni. Flacone di polietilene a prova
di manomissione, con tappo a vite in polipropilene fornito di capsula disseccante. Blister in alluminio. LUCEN 20 mg confezioni in flacone da: 2, 5, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60,
100, 140 (28x5) compresse. LUCEN 20 mg confezioni in blister o wallet blister da: 3, 7, 7x1, 14, 15, 25x1, 28, 30, 50x1, 56, 60, 90, 98, 100x1, 140 compresse. LUCEN
40 mg confezioni in flacone da: 2, 5, 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 100, 140 (28x5) compresse. LUCEN 40 mg confezioni in blister o wallet blister da: 3, 7, 7x1, 14, 15, 25x1,
28, 30, 50x1, 56, 60, 90, 98, 100x1, 140 compresse. 6.6. Istruzioni per l’impiego e la manipolazione. Somministrazione attraverso sondino gastrico. 1. Mettere
le compresse in un’appropriata siringa e riempirla con circa 25 mL di acqua e circa 5 mL di aria. In alcuni sondini, al fine di prevenire l’ostruzione da parte dei granuli, è necessa-
ria una dispersione in 50 mL di acqua. 2. Disperdere la compressa agitando immediatamente la siringa per circa 2 minuti. 3. Tenere la siringa rivolta verso l’alto e controllare che
nel cono non ci siano ostruzioni. 4. Innestare il sondino nella siringa mantenendo la posizione sopradescritta. 5. Agitare la siringa e, tenendo il cono rivolto in basso, iniettare
immediatamente 5-10 mL nel sondino. Invertire la posizione della siringa dopo l’iniezione ed agitare (la siringa deve essere tenuta con il cono verso l’alto per prevenire l’ostru-
zione dello stesso). 6. Girare la siringa con il cono verso il basso e iniettare immediatamente altri 5-10 mL nel sondino. La procedura va ripetuta fino allo svuotamento della sirin-
ga. 7. Nel caso si dovesse sciacquare il sedimento rimasto nella siringa, riempire la siringa con 25 mL di acqua e 5 mL di aria e ripetere le operazioni dal punto 5. Per alcuni
sondini è necessario usare 50 mL. 7. titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio MALESCI Istituto­ Farmacobiologico S.p.A., Via Lungo
L’Ema 7 - 50015 Bagno a Ripoli (FI). Su licenza: AstraZeneca AB. 8. NUMERO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE­ IN COMMERCIO LUCEN 20: flacone
da 2 compresse – AIC: 035367010/M, flacone da 5 compresse – AIC: 035367022/M, flacone da 7 compresse – AIC: 035367034/M, flacone da 14 compresse – AIC:
035367046/M, flacone da 15 compresse – AIC: 035367059/M, flacone da 28 compresse – AIC: 035367061/M, flacone da 30 compresse – AIC: 035367073/M, flaco-
ne da 56 compresse – AIC: 035367085/M, flacone da 60 compresse – AIC: 035367097/M, flacone da 100 compresse – AIC: 035367109/M, flacone da 140 (28x5) com-
presse – AIC: 035367224/M, blister o wallet blister da 3 compresse – AIC: 035367236/M, blister o wallet blister da 7 compresse – AIC: 035367248/M, blister o wallet
blister da 7x1 compresse – AIC: 035367251/M, blister o wallet blister da 14 compresse – AIC: 035367263/M, blister o wallet blister da 15 compresse – AIC: 035367275/
M, blister o wallet blister da 25x1 compresse – AIC: 035367287/M, blister o wallet blister da 28 compresse – AIC: 035367299/M, blister o wallet blister da 30 compresse
– AIC: 035367301/M, blister o wallet blister da 50x1 compresse – AIC: 035367313/M, blister o wallet blister da 56 compresse – AIC: 035367325/M, blister o wallet
blister da 60 compresse – AIC: 035367337/M, blister o wallet blister da 90 compresse – AIC: 035367349/M, blister o wallet blister da 98 compresse – AIC: 035367352/
M, blister o wallet blister da 100x1 compresse – AIC: 035367364/M, blister o wallet blister da 140 compresse – AIC: 035367376/M, LUCEN 40: flacone da 2 compresse
– AIC: 035367111/M, flacone da 5 compresse – AIC: 035367123/M, flacone da 7 compresse – AIC: 035367135/M, flacone da 14 compresse – AIC: 035367147/M,
flacone da 15 compresse – AIC: 035367150/M, flacone da 28 compresse – AIC: 035367162/M, flacone da 30 compresse – AIC: 035367174/M, flacone da 56 compres-
se – AIC: 035367186/M, flacone da 60 compresse – AIC: 035367198/M, flacone da 100 compresse – AIC: 035367200/M, flacone da 140 (28x5) compresse – AIC:
035367212/M, blister o wallet blister da 3 compresse – AIC: 035367388/M, blister o wallet blister da 7 compresse – AIC: 035367390/M, blister o wallet blister da 7x1
compresse – AIC: 035367402/M, blister o wallet blister da 14 compresse – AIC: 035367414/M, blister o wallet blister da 15 compresse – AIC: 035367426/M, blister o
wallet blister da 25x1 compresse – AIC: 035367438/M, blister o wallet blister da 28 compresse – AIC: 035367440/M, blister o wallet blister da 30 compresse – AIC:
035367453/M, blister o wallet blister da 50x1 compresse – AIC: 035367465/M, blister o wallet blister da 56 compresse – AIC: 035367477/M, blister o wallet blister da
60 compresse – AIC: 035367489/M, blister o wallet blister da 90 compresse – AIC: 035367491/M, blister o wallet blister da 98 compresse – AIC: 035367503/M, blister
o wallet blister da 100x1 compresse – AIC: 035367515/M, blister o wallet blister da 140 compresse – AIC: 035367527/M. 9. DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/
RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Gennaio 02/Luglio 06. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Ottobre 2007.
Confezioni Prezzo pfn 2007 classe nota
20 mg 14 cpr blister e 18,42 a 48+1
40 mg 14 cpr blister e 23,88 a 48+1
Prezzo comprensivo delle riduzioni temporanee di cui alle determinazioni AIFA 30 dicembre 2005, 3 luglio 2006 e 27 settembre 2006
1) Kahrilas P. et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in refl ux esophagitis patients: a randomised controlled trial. Aliment
Pharmacol Ther 2000; 14: 1249-58. 2) Joel E. Richter et al. Effi cacy and Safety of Esomeprazole Compared With Omeprazole in GERD Patients With Erosive Esophagitis: A
Randomized Controlled Trial. The American Journal of Gastroenterology; vol. 96, No. 3, 2001. 3) S.J. Edwards et al. Systematic review of proton pump inhibitors for the acute
treatment of refl ux oesophagi-tis. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1729-1736. 4) Castell D. et al. Esomeprazole (40 mg) compared with Lansoprazole (30 mg) in the
treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroent. 2002; 97(3):575-583. 5) M.B. Fennerty et al. Effi cacy of esomeprazole 40 mg vs. lansoprazole 30 mg for healing moderate
to severe erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:455-463. 6) J. Labenz et al. A randomized comparative study of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole
40 mg for healing erosive oesophagitis: the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther. 2005: 21:739-746. 7) Miner Jr, Katz Philip, et al . Gastric Acid control with Esomeprazole,
Lansoprazole, Omeprazole, Pantoprazole, and Rabeprazole: A fi ve way crossover Study The American Journal of Gastroenterology 2003; 98 : 2616-2620. 8) Kerstin Rohss et
al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients
with gastro-oesophageal refl ux symptoms. Eur J Clin Pharmacol (2004) 60:531-539.
NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE ACIDO CORRELATE

Il VALORE
della PROTEZIONE

Cod. 997988
Depositato presso AIFA in data ../../....
Depositato presso AIFA in data .25.09.2006

LUCE - 0729
Maggiore efficacia clinica nella N\HYPNPVUL della Esofagite
LUCE - 0620

da reflusso rispetto ad Omeprazolo, Lansoprazolo e Pantoprazolo.(1- 6)


Maggiore rapidità nel JVU[YVSSVKLSSHWPYVZP
rispetto ad Omeprazolo, Lansoprazolo e Pantoprazolo.(1,2,4,6)
Maggiore efficacia nel JVU[YVSSVKLSSHZLJYLaPVUL
HJPKH rispetto a tutti gli altri PPI.(7,8)