Lo sviluppo

del
bambino
Dott.ssa Ilaria Del Vecchio
Neuropsichiatra Infantile
Esame neurocomportamentale
O Stati comportamentali (Precht e Beintema,
1977):
O Stato 1: occhi chiusi, respiro regolare, nessun
movimento
O Stato 2: occhi chiusi, respirazione irregolare, assenza
di movimenti grossolani spontanei
O Stato 3: occhi aperti, assenza di movimenti
grossolani spontanei
O Stato 4: occhi aperti, movimenti grossolani
spontanei, asenza di pianto
O Stato 5: occhi aperti o chiusi, pianto
O Stato 6: condizione diversa dagli stati descritti
Valutazione della funzione
visiva
O Si valuta in posizione sdraiata, con il
tronco mantenuto in inclinazione di
45° (Brazelton e Nugent)
O L’ambiente deve essere luminoso e al
luce diffusa, senza sorgenti luminose
localizzate che potrebbero attirare
l’attenzione visiva del neonato
compromettendo l’esame
Funzioni visive esplorate:
O Fissazione o agganciamento
visivo
O Inseguimento visivo (“pursuit”) di:

O Stimoli animati (volto dell’esaminatore)

O Stimoli inanimati(palla rosso brillante o
occhio di bue) di circa 10 cm di
diametro
 Agganciamento ed
Inseguimento:
O Le distanze ottimali per la presentazione
dello stimolo si aggirano dai 25-30 ai 50 cm
per la ridotta capacità di messa a fuoco
(muscolatura del cristallini immatura)
O Tempo minimo di 3” per ottenere la
fissazione
O Per valutare l’inseguimento si esegue uno
spostamento lento dello stimolo inanimato
da una parte all’altra del viso del neonato
(normalità arco di 90°)
 Il volto umano
O Il neonato ha una preferenza innata per il
volto umano
O Lo stimolo animato rappresentato dal volto
umano può essere ‘graduato’ nella sua
intensità:
O A) Volto umano serio
O B) Volto umano sorridente
O C) Volto umano sorridente ed animato da
intensa mimica
O D) Volto umano sorridente e parlante (baby
talking)
O Lo stimolo animato possiede proprietà evocatrici
delle risposte comportamentali piu forti rispetto allo
stimolo inanimato
O Normalmente un neonato mostra risposte ad
entrambi i generi di stimoli
O La mancanza di risposta a stimoli inanimati fa
sospettare un deficit delle funzioni visive; tra le cause
più comuni troviamo un disturbo della regoalzione
con presenza di un’alta soglia sensoriale generica o
specifica per gli stimoli visivi; possibilità di indagare
con ulteriori indagini (Teller Acuity Cards, PEV) per
escludere deficit visivi o cecità di natura corticale per
danno

O La mancanza di risposta al volto umano è rara, ed

indicativa di prosopoagnosia
Esame della funzione dei
nervi oculomotori

O Anomalie di posizione
O Limitazione dei movimenti
oculari
O Movimenti oculari anormali
 Anomalie di posizione
O Deficit di convergenza (strabismo transitorio,
strabismo persistente nei neonati di basso peso
<1.500 g o con esiti di emorragie intraventricolari o
leucomalacia periventricolare in sede parieto-
occipitale)
O Asimmetrie lungo l’asse verticale, transitorie o
persistenti ed imputabili a lesioni del troncoencefalo
O Deviazioni persistenti verso il basso (‘occhi a sole che
tramonta’) con paralisi dello sguardo verso l’alto
nelle lesioni o disfunzioni pretettali come idrocefalo
con dilatazione del 3° ventricolo o nell’ittero
nucleare
Limitazioni nei movimenti
oculari
O Deviazione verso l’interno per deficit del
movimento laterale per compromissione del
VI° paio di nervi cranici: per lo più
transitorie e di risoluzione spontanea in
alcune settimane; se persistenti da indagare
tramite indagini neuroradiologiche (tumori
della fossa cranica posteriore)
O Ptosi palpebrale, dilatazione pupilare ed
esotropia nella paralisi del III° paio di nervi
cranici
Movimenti oculari anomali
O Opsoclono: scosse coniugate degli occhi rapide,
multidirezionali ed irregolari; transitorio, se persiste
oltre i 6 mesi è indicativo di disfunzioni cerebbellari
O Flutter oculare: simile all’opsoclono ma limitato alla
direzione orizzontale, indicativo di emorragie della
fossa cranica posteriore o iperglicemia
O Nistagmo: congenito familiare o non familiare, può
essere espressione di un grave deficit visivo o di
lesioni del troncoencefalo (esame della funzione
visiva e/o indagini neuroradiologiche)
O Manifestazioni convulsive
Valutazione della funzione
uditiva
Riflessi arcaici e reazioni
O Automatismi o pattern primari,
rappresentano comportamenti posturo
motori frutto dell’apprendimento della
specie trasmesso ereditariamente come
engrammi inscritti nella parte sottocorticale
del sistema nervoso.
O Si distinguono dai secondari che sono
invece il risultato dell’apprendimento
dell’individuo
O La loro normalità alla nascita testimonia un normale
sviluppo neurologico prenatale e rappresenta un
importante indice di valutazione della salute del
neonato
O La anormalità o l’assenza indica patologie che hanno
interferito con il normale processo di formazione ed
espressione di sinapsi e di circuiti geneticamente
determinati
O Soglia di evocabiltà: alta o bassa, generalmente in
rapporto alla condizione di reattività del sistema
nervoso (dall’iporeattività all’ipereccitabilità)
O L’espressione del riflesso: parziale, asimmetrica
assente o eccessiva, coinvolge sia la reattività
generale che le componenti periferiche necessarie
(2° motoneurone, nervi periferici, gruppi muscolari,
artciolazioni)
 Riflesso posturale della
testa
O Il bambino giace in posizione supina, e
l’operatore ruota la testa verso un lato: tutto
il corpo si gira in blocco. In caso di
persistenza patologica risulta ostacolata la
rotazione tra capo e corpo, quindi il
passagiio dalla posizione supina verso la
seduta tramite una rotazione
Riflesso dei punti cardinali
O Si ottiene stimolando le labbra secondo
quattro direzioni: centro del labbro superiore
ed inferiore, comessura labiale destra e
sinistra (stimolazioni utilizzate nella pratica
clinica): va evocato a distanza dal pasto e
consiste in una deviazione della testa, della
guancia e della lingua verso il lato stimolato.
Importante valutarne l’eventuale asimmetria
 Riflesso di suzione e
deglutizione
O Uno dei importanti nella pratica clinica,
base per un corretto comportamento
alimentare, richiede una efficiente
coordinazione tra respiarzione, suzione e
deglutizione.
O Le principali alterazioni di interesse
semeiologico sono la presenza di una
suzione debole o assente (sindromi
ipotoniche/o apatiche) ed una suzione
eccessivamente vivace e non coordinata con
la respirazione e deglutizione (sindrome da
ipereccitabiltà)
Fenomeno degli occhi di
bambola
O Quando la testa del neonato viene ruotata
il movimento degli occhi è ritardato; se la
testa viene ruotata a destra o sinistra gli
occhi non si muovono immediatamente con
la testa.
O Il riflesso è presente nei primi 10 giorni di
vita, si affievolisce gradualmente e
scompare completamente entro il 2° mese
di vita, allo sviluppo di una capcità di
fissazione persistente.
 Riflesso glabellare
O Si evoca con il bambino in supino sul
fasciatoio, con la testa leggermente
sollevata dal piano: con un dito l’operatore
preme o da un colpetto leggero sulla
glabella, che ottiene per risposta un
ammiccamento ed una lieve contrazione dei
muscoli facciali.
O Importante per evidenziare eventuali paralisi
del facciale.
Riflesso tonico asimmetrico
del collo
O Si estrinseca, nel bambino in posizione
supina, con una estensione dgli arti dal lato
facciale ed una estensione degli arti dal lato
nucale.
O È normalmente presente nei primi 2-3 mesi
di vita.
O Importante la durata del riflesso, che non
deve rappresentare la postura prevalente
del bambino (patologia cerebrale da
interessamento prevalente di un emisfero).
 Riflesso di Moro
O Il neonato, supino sul piano di appoggio, viene
sollevato per i polsi ma in modo da continuare a
consentire un appoggio della testa con l’occipite; la
presa per i polsi viene quindi bruscamente rilasciata.
O Prima fase: abduzione delle braccia con estensione
degli avambracci, apertura delle mani con
divaricazione delle dita a ventaglio, apertura della
bocca e pianto.
O Seconda fase: adduzione delle braccia e flessione
degli avambracci
O Nel 1° trimestre spesso è presente solo la prima
fase, alla fine del 2° spesso è presente solo
l’apertura delle mani ed il pianto.
O La persistenza dopo la fine del 2° trimestre è
considerata patologica .
 Riflesso di prensione
palmare 1-grasping
O Grasping delle dita: l’operatore pone il suo
indice nel palmo della mano del bambino,
provocando una flessione (grasping) delle
dita che stringono il dito dell’esaminatore.
Molto vivace nel neonato, tende ad
affievolirsi fino a scomparire tra il 4°e il
5° mese venendo sostituito da una
prnsione attiva e volontaria.
 Riflesso di prensione palmare 2-
risposta alla trazione dei flessori degli
arti superiori
O Una volta ottenuto l’afferramento dei propri
indici, l’esaminatore, alzando le mani evoca
una risposta consistente in una contrazione
di tutti I muscoli flessori degli arti superiori
che permette di sollevare completamente il
bambino dal piano per alcuni secondi.
O Tra le anomalie citiamo il ‘segno della
scimmia’, tipico delle sondromi di
ipereccitabilità, che consente al neoanto di
rimanere aggrappato per molti secondi
 Riflesso di Galant
O Il neonato giace in posizione prona oppure viene
mantenuto in sospensione ventrale. Con la punta del
dito o con il manico del martelletto l’operatore
provoca una stimolazione lungo la linea
parvertebrale, provocando un inarcamento del corpo
che va a formare una concavità rivolta verso il lato
dello stimolo ed il sollevamento del bacino, con
estensione del braccio e della gamba dello stesso
lato e flessione di braccio e gamba del lato opposto.
O Importante per escludere emisindromi centrali e
lesioni midollari
 Riflesso magnetico
O Si evoca con il neonato in posizione supina, con la
testa in asse: l’operatore preme le piante dei piedi
con i pollici, ritirandoli poi lentamente. Il contatto tra
le piante dei piedini ed I pollici dell’esaminatore viene
mantenuto per un’estensione graduale delle gambe
del neonato.
O Scompare entro il 2° mese di vita.
O Espressione asimmetrica in caso di emisindrome;
aespressione assente o molto ridotta nelle sindromi
ipotoniche centrali e nelle periferiche da
compromissione del 2° motoneurone.
Riflesso della marcia automatica
O Il neonato viene mantenuto in posizione eretta
sostenendolo sotto le ascelle, lievemente inclinato in
avanti in modo da permettere l’appoggio delle piante
dei piedini, evocando così alcuni passi automatici.
O l’assenza del riflesso non è un sicuro indice
patologico, in quanto può non essere evocabile in
circa il 20% dei neonati sani.
O Nell’ipereccitabilità spesso si nota una risposta
esagerata (fino a 10 passi), spesso accompagnata ad
anomalie dell’appoggio (sulle punte dei piedi).
O “Marcia bloccata”: le gambine si incrociano e si
bloccano con appoggio sulle punte. Indice di ipertono
degli adduttori, può essere segno prodromico di
paralisi cerebrale infantile
Riflesso di scavalcamento
O Il neonato viene mantenuto in posizione
eretta con sostegno sotto le ascelle e lieve
inclinazione in avanti, in modo da
permettere il contatto del dorso del piedino
contro il bordo del lettino o di un piccolo
scalino: il piedino si solleva e scavalca
l’ostacolo.
 Reazione di Bauer
O Il neonato giace sul piano in posizione
prona, l’esaminatore preme con i propri
pollici contro le piante dei piedini: il bambino
così stimolato compie dei movimenti di
strisciamento in avanti.
O Difficoltà espressiva nelle sindromi
ipotoniche di origine sia centrale che
periferica.
O Eccessiva presenza nelle sindromi da
ipereccitabilità
 Riflesso di prensione
plantare
O Una pressione esercitata sulla parte
anteriore della pianta del piede determina
un flessione plantare delle dita, che si
ridistendono una volta cessato lo stimolo.
O L’anomalie più importante di questo riflesso
è la sua persistenza oltre l’anno di vita, con
conseguente impossibilità a mantenere la
posizione eretta sui piedi nudi e quindi a
camminare.
Riflesso di raddrizzamento
O Il neonato veine mantenuto eretto con sostegno sotto
le ascelle in modo da permettere l’appoggio plantare
sul lettino: estenderà gli arti inferiori, il bacino, il
tronco ed il collo mantenendosi “raddrizzato” per
alcuni secondi.
O È presente nella sua completezza nei primi 2 mesi,
dopo di che tende ad affievolirsi assumendo le
caratteristiche della fase saltatoria (flette ed estende
gli arti inferiori come se saltasse), fino a scomparire
totalmente dal 5° mese.
O È assente nelle sindromi ipotoniche gravi.
O Presenta una durata eccessiva, con appoggio sulle
punte e forte adduzione degli arti inferiori nelle
sindromi ipertoniche a schema estensorio.
 Riflesso posturale
labirintico
O Quando si modifica la sua posizione il
neonato orienta la testa nello spazio.
O Particolarmente evidente in posizione prona,
l’asse della testa del neonato forma con il
piano d’appoggio dapprima un angolo
inferiore a 45°, poi di 45° ed infine di
90°.
O Le più comuni alterazioni riguardano
l’insufficienza o la totale assenza.
O Sostenendolo per il tronco in posizione
prona orizzontale sospesa il neonato
estende il capo, la colonna vertebrale e le
gambe. All’improvviso abbassamento del
capo segue una flessione ventrale
dell’intero corpo.
O Comincia ad essere evocabile dal 2° mese,
estinguendosi dopo l’anno di età.
 Riflesso del paracadute
O Sostenendo il lattante per il tronco si
avvicina il suo capo verso il piano
d’appoggio con una certa velocità: prima la
testa arrivi a toccare il piano, le braccia
vengono estese con le mani aperte.
O Compare a partire dal 4° mese di età, e
persiste per tutta la vita facendo parte delle
reazioni di equilibrio.
O Il ritardo nella comparsa del riflesso indica
una difficoltà motoria di origine centrale.
O È assente od incompleto nelle paralisi
cerabrali infantili.
Reazioni alle spinte laterali
del tronco
O Il lattante mantiene autonomamente la
posizione seduta, e l’operatore imprime una
brusca spinta laterale all’altezza dell spalla:
il piccolo estende il braccio dal lato opposto
per evitare la caduta.
O Compare verso il 6° mese.
O Il ritardo o l’assenza testimoniano difficoltà
motorie di origine cerebrale.
O L’asimmetria spesso indica la presenza di
una emisindrome.