c
 

 (FM) è classificata tra i reumatismi extra -articolari, di natura funzionale. E¶

caratterizzata da dolore muscolo -scheletrico diffuso cronico e dalla presenza di punti dolorosi
(tender points) caratteristici (figura).

La FM è inoltre caratterizzata da intensa stanchezza, già presente al risveglio mattutino, che si

associa ad un corteo di sintomi neurovegetativi che spesso portano il malato a consultare
molteplici specialisti e ad eseguire innumerevoli indagini di labora torio e strumentali, prima che la
diagnosi venga definita. Tra questi sono assai frequenti: disturbi intestinali, disordini del ciclo
mestruale, cefalea, tachicardia, dispnea, ansia e depressione del tono dell¶umore. Per tali motivi la
Fibromialgia, così d efinita dal reumatologo, viene diversamente denominata da altri specialisti che
affrontano aspetti diversi di un¶unica sindrome: colon irritabile dal gastroenterologo, cefalea
muscolotensiva dal neurologo, sindrome dismenorroica non classificabile dal gine cologo, sindrome
da intolleranze multiple non allergiche dall¶allergologo, dolore toracico idiopatico dal cardiologo,
ecc.
La FM viene definita primaria, o idiopatica, quando non è associata ad altra patologia; viene
definita secondaria quando viene diagno sticata in associazione ad altre condizioni cliniche
(patologie croniche nella maggior parte dei casi).
La FM primaria è una condizione frequente (circa il 2% della popolazione) e colpisce
preferenzialmente, senza esclusione di età, le donne (M/F = 1/9). T ra le affezioni
muscoloscheletriche è seconda solo all¶osteoartrosi.

c



Non è nota la causa della FM e la patogenesi è ancora scarsamente chiarita. Sicuramente, come
dimostrato in patologia comparata, è centrale (presente in ogni soggetto) un distu rbo del sonno e
del riposo notturno. Questi malati sono inoltre accomunati dalla sensazione di stanchezza
maggiore al risveglio mattutino, rispetto alla sera precedente. Al dolore si accompagnano
contratture dolorose muscolari di entrambi i cingoli e parav ertebrali, anch¶esse più intense al
risveglio. Questi malati hanno scarsa resistenza allo sforzo e alla concentrazione prolungata.
Questa spesso viene imputata della cefalea.
La riduzione, dimostrata negli animali, di serotonina e di altri neurotrasmettito ri, a livello encefalico
è responsabile della riduzione della soglia del dolore e della amplificata percezione di stimoli
dolorosi e neurovegetativi. Questa osservazione giustifica il largo impiego di anti -depressivi che
viene fatto per la terapia di quest i soggetti. Nei soggetti con FM sono stati riscontrati ridotti livelli
serici di serotonina e incrementati livelli di sostanza P, rispetto ai soggetti sani.

c
 

La diagnosi di Fibromialgia è clinica (basta una visita da parte di un medico esperto ); non esistono
test di laboratorio o esami strumentali che aiutino la diagnosi. La presenza di dolore artro -
muscolarediffuso (presente sia nel lato destro che sinistro, superiore e inferiore del corpo),
perdurante da oltre un mese, con dolore evocato alla pressione (4 Kg/cm) di tipici trigger points
(almeno 11 su 18), in assenza di altre condizioni patologiche a giustificazione del quadro clinico, è
sufficiente per la diagnosi (figura 1). La diagnosi differenziale è importante per la definizione
diagnostica di FM primaria e per non sottovalutare, con ritardo diagnostico, condizioni patologiche
di maggior gravità, quali la Sclerosi Multipla e le connettiviti.
La Fibromialgia ³secondaria´
La Fibromialgia compare frequentemente nelle affezioni muscolo -scheletriche croniche, quali le
artriti e l¶osteoartrosi. Nelle artriti il dolore, tipicamente notturno, determina una alterazione del
sonno e del riposo che sono al centro della patogenesi della FM. Inoltre, lo stato di frustrazione
derivante dalla perdita di cap acità funzionale e indipendenza, nonché la preoccupazione per
l¶evoluzione del danno anatomico indotto dalla malattia, inducono ansia e riduzione del tono
dell¶umore.
Non è infrequente che pazienti portatori di Artrite Reumatoide o di Spondilite sviluppino una
sindrome dolorosa, miofasciale diffusa, definibile come Fibromialgia secondaria. Spesso il
reumatologo osserva un miglioramento dell¶artrite in terapia, ma il paziente prosegue a lamentare
intenso dolore. Gli indici soggettivi di percezione del dolore (scale visuo-analogiche di dolore e
salute complessiva) rientrano tra le valutazioni di risposta clinica alla terapia (e.g. Disease Activity
Index). L¶icremento del punteggio degli indici compositi implica scelte terapeutiche con incremento
della terapia farmacologia e, oggi, nella scelta delle terapie con i farmaci biologici (File F).
La presenza di una fibromialgia secondaria nelle artriti, può determinare un inutile e costoso
incremento delle terapie farmacologiche, là dove sarebbe più opportuno interve nire sull¶incremento
della soglia del dolore.

c
 

La Fibromialgia non toglie un¶ora di vita, ma può ³avvelenare´ ogni ora della vita. La qualità di vita
del paziente fibromialgico è peggiore di quella indotta da malattie considerate ben più gravi , quali
l¶artrosi, le artriti e le connettiviti.
La convivenza cronica con dolore e stanchezza induce depressione e assenza di progettualità. A
loro volta queste condizioni aggravano la fibromialgia.
Ernia del disco

L'O
O

 è una affezione della colonna vertebrale consistente in una rottura o uno
sfiancamento dell'anello fibroso del disco e conseguente dislocazione del nucleo polposo.

La rottura o e lo sfiancamento del disco sono abitualmente secondari ad una degenerazione o

invecchiamento del disco, fenomeno che parte dalle cartilagini discali. Le ernie più frequen ti sono
quelle lombari, seguite da quelle cervicali e da quelle dorsali. Frequenti i casi di ernie multiple e di
ernie famigliari. Tutte le età possono essere affette da ernia del disco. La protrusione invece
consiste nello schiacciamento da parte del nucl eo delle fibre dell'anello. Tuttavia ciò non comporta
una rottura delle fibre dell'anello stesso, come succede nell'ernia, ma il suo schiacciamento,
soprattutto a livello del legamento longitudinale posteriore.

Classificazione

le ernie possono essere cla ssificate a seconda di vari rapporti:

In rapporto alla sede topografica, abbiamo:

ü ernia postero laterale del disco compreso tra le vertebre L5 ed S1

ü ernia postero laterale del disco interposto tra le vertebre L4 ed L5
ü ernia postero mediale del disco interp osto tra le vertebre L5 ed S1
ü ernia mediana, definita tale perché appunto il nucleo del disco fuoriesce a livello mediano.

In rapporto al grado di fuoriuscita del nucleo, abbiamo:

ü ernia contenuta: quando il disco presenta una sporgenza circoscritta nel canale vertebrale
(l'anello è sfiancato ma non completamente rotto)
ü ernia protrusa, da non confondere con la protrusione: è una vera e propria ernia, che consiste
nello spostamento parziale del nucleo, a livello del midollo spinale, che quindi rompe le fib re
dell'anulus e il legamento posteriore, ma lo stesso nucleo rimane, seppur in parte, attaccato al
centro del disco nel quale alloggia normalmente.
ü ernia espulsa o migrata: quando vi è rottura dell¶anello e fuoriuscita nel canale vertebrale di
materiale discale.

In rapporto all'età dell'ernia:

ü ernia matura: si valuta in basa al colore e alla lucentezza del nucleo fuoriuscito dal disco, che
nell'ernia matura appare molto ingiallito e opaco.
ü ernia immatura: il nucleo è ancora bianco e lucido.

Eziologia
La degenerazione e quindi l'ernia del disco sono spesso legati a fattori congeniti genetico -familiari,
attivati o rivelati poi da varie cause come stress e traumi vertebrali, protratte posture viziate,
maldistribuzione di carichi sulla colonna ed altri.

La responsabilità di fattori genetici spiega i moltissimi casi di degenerazioni discali

nell'adolescenza.
Il fumo, l'uso eccessivo dell'automobile ed il sovrappeso sono noti fattori favorenti l'usura del disco
e quindi la formazione di un'ernia.

Sintomatologia

Molte ernie sono asintomatiche.

In quelle sintomatiche si hanno dolori vertebrali, cervicali, dorsali o lombari a seconda della sede
dell'ernia ed eventuali disturbi da compressione delle strutture n ervose (midollo spinale e radici)
che si trovano nel canale vertebrale.

Alcuni possibili sintomi di un'ernia cervicale:

ü dolore cervicale
ü cervico-brachialgia
ü dolori precordiali e scapolari
ü disturbi di sensibilità, motilità, trofismo e riflessi agli arti superiori
ü disturbi di sensibilità, motilità e riflessi agli arti inferiori
ü disturbi sessuali
ü disturbi sfinterici

Alcuni possibili sintomi di un'ernia dors ale:

ü dolore dorsale
ü dolore intercostale
ü disturbi di sensibilità, motilità e riflessi agli arti inferiori
ü disturbi sessuali
ü disturbi sfinterici

Alcuni possibili sintomi di un'ernia lombare:

ü dolore lombare
ü lombo-sciatalgia o sciatica
ü lombo-cruralgia
ü disturbi di sensibilità, motilità, trofismo e riflessi agli arti inferiori
ü difficoltà a stare fermi a lungo in piedi
ü disturbi sessuali
ü disturbi sfinterici

I segni di un'ernia del disco non sono strettamente specifici ma possono essere dati anche da
altre patologie vertebrali o extravertebrali.

La sintomatologia dell'ernia del disco lombare (che è la più frequente) inizia in genere con il
cosiddetto "colpo della strega" (lombalgia acuta con sciatalgia). Nella maggior parte dei casi si ha
la guarigione spontanea, da un minimo di quattro settimane ad alcuni mesi. Ne i casi di deficit
neurologici (perdita di forza o di sensibilità) si ricorre all'intervento chirurgico (laminectomia) che in
genere risolve la sciatica, ma non risolve la tendenza a soffrire di mal di schiena. Il vero problema
dell'ernia del disco non è tanto il singolo episodio, che può guarire, bensì la tendenza alle recidive
successive. La probabilità di recidive sembra uguale sia con sia senza l'intervento chirurgico.

L'indagine utilizzata per la diagnosi è l'elettromiografia

Ò

 O
O
O

La sindrome femoro rotulea può essere definita come un dolore retrorotuleo o perirotuleo che
deriva da cambiamenti meccanici e biochimici della ar ticolazione femoro-rotulea.

Può essere distinta dalla condromalacia che rappresenta già una degenerazione o una lesione
della cartilagine rotulea.
Solitamente i pazienti con Sindrome Femoro Rotulea hanno un dolore anteriore al ginocchio che si
presenta solitamente con l'attività e spesso peggiora scendendo le scale o camminando in
discesa. Il dolore può inoltre essere peggiorato da una posizione seduta prolungata (Segno del
cinema).

Questa sindrome può coinvolgere una o entrambe le ginocchia.

La rotula si articola con il femore e scorre in una sorta di solco mentre compiamo dei movimenti di
flessione e estensione. Durante questi movimenti la rotula non solo scorre in alto e in basso ma
può ruotare, scivolare lateralmente e sollevare il suo bordo interno o quello esterno (TILT) Questo
genera contatti in diverse zone sia della rotula che dei condili femorali.

I ripetuti contatti in queste aree spesso associati a un cattivo allineamento della rotula sono le più
probabili cause della Sindrome Femoro Rotulea che portano con il tempo allo sviluppo di dolore. Il
dolore non deve essere confuso con il dolore dovuto alla tendinopatia rotulea che ha cause e
trattamento differenti.
Sono state iden tificate diverse cause del dolore femoro rotuleo tra le quali quella b iochimica,
quella muscolare e il sovraccarico funzionale (overuse). La letteratura e l'esperienza clinica
insegnano che probabilmente la causa è multifattoriale e che una corretta e approfondita
valutazione funzionale permette di creare programmi terapeut ici individualizzzati

Sovraccarico


Piegare il ginocchio aumenta la pressione tra la rotula e i suoi vari punti di contatto con il femore.
Le attività che richiedono ripetuti piegamenti e impatti come nella corsa (in particolare in discesa) o
nel salto possono essere fattori favorenti la patologia.

Il carico che può causare il dolore e peggiorare il danno cartilagineo dipende da diversi fattori quali
il tono muscolare, la lunghezza muscolare, il livello di allenamento e lo stato di salute psicofisica
del soggetto ed infine, come vedremo, l'allineamento dell'apparato estensore. L'insieme di tutti
questi fattori può spiegare perchè questa patologia colpisca anche le persone sedentarie.
Sebbene siano stati compiuti numerosi studi non è stata ancora individ uata una causa
biomeccanica primaria di dolore femoro rotuleo. Sono stati invece individuati diversi fattori di
rischio e sono state formulate diverse teorie.
Piede Pronato: i piedi pronati e i piedi piatti sono quei piedi che mancano di un corretto suppor to
dell'arco mediale.
La pronazione del piede causa come compenso una rotazione interna della tibia o del femore che
altera il corretto allineamento della rotula.
Spesso in questi casi dopo una attenta valutazione può essere utile utilizzare una ortesi c he
corregga l'arco plantare o in altri casi che stimoli il piede verso la supinazione.
Piede cavo: il piede cavo al contrario di quello pronato è un piede che ha un arco plantare più
accentuato.
Un arco plantare di questo tipo solitamente è rigido e non riesce ad ammortizzare correttamente i
carichi quando il piede appoggia sul terreno.
Un piede che non ammortizza, durante la corsa o il salto, scarica tutte le sollecitazioni sul
ginocchio stressando le strutture capsulo legamentose della articolazione fe moro rotulea.

Angolo Q: la valutazione di questo angolo tra l'asse del femore e quello della tibia è stato
considerato per molti anni la principale causa della Sindrome Femoro Rotulea e ha portato a
sviluppare anche una serie di interventi chirurgici (Ria llineamento dell'apparato estensore).
Recentemente diversi studi hanno dimostrato che esiste una grande variabilità e che l'ampiezza di
questo angolo non sembra correlare con i disturbi femoro -rotulei.Il clinico dovrebbe quindi evitare
di dare troppa enfa si a questa variante anatomica che può spingere il paziente a credere il il suo
dolore sia irrisolvibile.
Cause Muscolari:Le principali cause muscolari dei disturbi femoro rotulei possono essere divise in
due grandi categorie: le debolezze muscolari e la m ancanza di flessibilità.
La debolezza del quadricipite in particolare del vasto mediale rappresenta uno degli aspetti più
sottolineati ma una valutazione attenta permette di individuare anche una serie di altre disfunzioni
muscolari che fanno da guida al t rattamento conservativo/riabilitativo.
Per O
O  (O) si intende un'artrite acuta  purulenta che complica un'infezione
localizzata in un altro distretto dell'organismo.

Classificazione

L'artrite reattiva deve essere considerata una spondiloartrite sieronegativa , dato il coinvolgimento
dello scheletro assiale e la negatività per il fattore reumatoide . Deve essere distinta dalla artrite
settica, caratterizzata da presenza ‘
‘ e vitale di un microrganismo all'interno di un' articolazione.
Il termine ‘ 
‘
‘ viene spesso usato per indicare spondiloartropatie secondarie ad
infezioni genitali od intestinali che si manifestano in soggetti positivi per l'antigene oc
.
Esistono artriti reattive  assiociate ad HLA B27 come la febbre reumatica e la malattia di Lyme.
La triade artrite reattiva, congiuntivite e uretrite/enterite è denominatasindrome di Reiter , termine
coniato durante il periodo tra la prima guerra mondiale e la seconda guerra mondiale . Tale
sindrome non deve essere confusa con la stessa artrite reattiva, che può essere anche un'entità
clinica indipendente.

Epidemiologia

I soggetti colpiti da artrite reattivi hanno un'età compresa tra i 18 e i 40 anni. Per le artriti reattive
secondarie ad infezioni del tratto gastrointestinale, non esiste una prevalenza femmine -maschi.
Per le artriti reattive secondarie ad infezioni del t ratto genitourinario la prevalenza è nettamente
spostanta verso il sesso maschile. È molto importante conoscere la dipendenza di questa
patologia con il gene HLA B27; è stata documentata una forte associazione tra infezioni da parte
di _
‘ ,


‘ o  ‘ 
‘ e l'artrite reattiva nei soggetti HLA B27 positivi. L'associazione
diventa meno forte se si considerano artriti reattive secondarie ad infezioni sostenute
da _‘
‘ o ‘ ‘  .
Anatomia patologica [modifica]

L'artrire reattiva condivide con le altre artriti diverse caratteristiche. In particolare, si può notare un
imponente infiltrato macrofagitario a livello della cartilagine articolare con vascolarizzazione
delle entesi e possibile edema osseo.

Le lesioni cutanee (vedi in seguito) sono del tutto indistinguibili dalle lesioni psoriasiche.

Spondiloartriti sieronegative

Le   
OO O (anche OO 
OO O , per sottolineare il
frequentissimo coinvolgimento delle entesi) sono un ampio ed eterogeneo gruppo
di atropatie infiammatorie caratterizzate dal coinvolgimento della sinovia e delle entesi sia a livello
della colonna ( ) che delle articolazioni periferiche (  ). Queste artropatie sono
strettamente connesse dall'assenza sierica di fattore reumatoide (OO O) e colpiscono
prevalentemente individui geneticamente predisposti .

Classificazione

Le spondiloartriti sieronegative comprendono

ü Spondilite anchilosante , entità clinico-patologica che si muove all'interno di un terreno genetico

noto (presenza di antigeni di istocompatibilità di classe I di tipo HLA B2706 e HLA B2709) con
coinvolgimento tipico del rachide, delle articolazioni sacro -iliache e formazioni di sindesmofiti
("ponti" ossei tra le vertebre).
ü Artrite psoriasica, malattia connessa con la psoriasi e che si distingue dalla spondilite
anchilosante per un maggiore coinvolgimento delle articolazioni periferiche
(soprattutto polso e interfalangee distali ). La connessione con HLA B27 è meno forte.
ü Entesoartrite enteropatica , connessa a malattie quali la colite ulcerosa e il morbo di Crohn.
ü Entesoartrite reattiva , nella sindrome di Reiter o in altre artriti spesso connesse con HLA B27.
ü Sindrome SAPHO
ü Entesoartriti indifferenziate
Caratteristiche comuni [modifica]

Nello studio delle spondiloartriti sieronegative, in considerazione anche del comune terreno
genetico, è bene ricordare che vi è spesso un'evidenza clinica di sovrapposizione tra i vari
complessi sindromici. A livello classificatico può essere inf atti difficile apprezzare una differenza
netta e dicotomica tra le varie sindromi. Molti sintomi e segni sono comuni e spesso è difficile
elaborare una diagnosi netta e precoce in un soggetto che mostra un quadro clinico riconducile ad
una spondiloartrite sieronegativa. Negli anni si è reso necessario introdurre il concetto
di 
 ‘ 





‘ ‘ , entità clinica che, pur presentando molte caratteristiche comuni alle
spondiloartriti (si veda più avanti), non rientra in un preciso quadro classificativo per l'assenza di
alcuni caratteri distintivi.

I caratteri comuni delle varie spondiloartriti sono:

ü K‘


 ‘ ‘ 
 , importantissimo elemento che permette la diagnosi
differenziale con artrite reumatoide
ü 






‘‘ 
‘
 , con esordio



  di mal di schiena prima dei V

 che deve persistere per almeno 
O e che si

O


 e migliora dopo

esercizio fisico.
ü ã 


‘ 

  
 O e O
soprattutto dell'arto inferiore (altro
elemento di diagnosi differenziale con artrite reumatoid e che invece tende a coinvolgere molte
articolazioni in maniera simmetrica).
ü ° 
‘
 




‘ 

; in particolare la capsula articolare è coinvolta a livello
dell'inserzione con l'osso. Questo è un carattere d'esordio e che giustifica il dolore nelle fasi
iniziali della malattia.
ü ã 
‘


‘





‘


 
‘ 

ã . Individui con questo
gene hanno una maggiore predisposizione (massima per la spondilite anchilosante , minima
nelle artriti reattive). Il gene che codifica per il complesso maggiore di istocompatibilità sembra
essere coinvolto in una inadeguata presentazione di peptidi artritogenici ai linfociti T stimolati
da un evento esterno quale un' infezione batterica o virale sconosciuta. I linfociti T attivati da
HLA B27 sono in grado di sostenere un quadro infiammatorio a livello articolare.
ü r

‘‘‘‘

‘

‘ , nel senso che frequentemente si riscontrano quadri di
spondiloartriti sieronegative (anche diverse) all'interno del la stessa famiglia.
ü 



 ‘ ‘
‘  
 . Tutte queste malattie tendono ad evolvere
verso quadri infiammatori a livello dell' occhio, dell'intestino, dellavalvola aortica,
del parenchima polmonare , della cute, delle mucose e dell'apparato genitale .

 c
O  
O
O

Copyright by THEA 2005

La O  

O O


O è un problema che coinvolge solitamente atleti che
praticano sport in cui è presente la corsa. A volte, viene usato anche il termine "tendinosi" o
"tendinite" anche se esistono comunque differenze significative tra questi termini.

ü Tendinopatia: generica condizione clinica in cui è coinvolto il tendine (o le parti

immediatamente adiacenti) che si presenta a seguito di un abuso di carico o di altre
condizioni.
ü Tendinosi: processo degenerativo che coinvolge il tendine.
ü Tendinite: processo infiammatorio al peritenonio, cioè la parte che riveste il tendine (più
corretto il termine peritendinite).
Gli ultimi due termini rivelano in particolar modo quelle che sono le condizioni istopatologiche (cioè
i meccanismi infiammatori, i processi degenerativi del tessuto ecc.) del tendine.

Ò  O
O
O
O O

È una struttura estremamente resistente, ma ha un consumo di ossigeno 7,5 volte inferiore a
quello del muscolo, quindi una lenta capacità di rigenerazione. In altre parole, è un tessuto
difficilmente lesionabile (in condizioni normali), ma ripetuti insulti da sovraccarico (come il correre
con i muscoli affaticati) possono causare microlesioni che in breve tempo le cellule non riescono a
riparare.

Ò O
O
O  

Per i runner solitamente è l'eccessivo stress meccanico, a volte accoppiato a fattori congeniti
(eccessiva pronazione del piede, supinazione ecc.), ma non si devono sottovalutare altre cause,
per esempio quelle farmacologiche. Infatti l'eccessivo uso di corticosteroidi, di alcuni antibiotici
(ciprofloxacina e altri antibiotici) e altri farmaci (statine, betaistina ecc.) può causare tendinopatie
anche in assenza di stress meccanico eccessivo.
Caratteristiche della tendinopatia
Senza addentrarsi eccessivamente nelle caratteristiche tissutali di tale patologia, si può
considerare come 
‘




 


 ‘









‘



‘
‘



. Il dolore è generato in particolar modo da meccanismi biochimici
intratendinei che coinvolgono i neurotrasmettitori e altre sostanze chimiche irritanti; questi possono
essere associati al fenomeno infiammatorio della componente peritendinea che può, a sua volta,
causare dolore.





O  

Come premessa si legga l'articolo sulle tendiniti. L'elemento più importante è la tempestività, cioè
prima si agisce e più rapidi sono i tempi di guar igione. Ai primi sintomi (dolore e fastidio) è
opportuno intervenire con il ghiaccio ed eventualmente antinfiammatori (ma per non più di 2 -3
giorni); se la patologia non scompare entro l'allenamen to successivo è opportuno ricorrere al
riposo (attivo) e rivolgersi a personale medico competente.
L'ecografia è l'esame che chiarisce la tipologia (processo infiammatorio e/o degenerativo) e l'entità
della patologia; la radiografia non è di routine, ma p uò rivelare presenze di calcificazioni o
ossificazioni all'interno del tendine nonché formazioni anomale (spina calcaneare, profilo del
calcagno sfavorevole ecc.) che possono facilitare la tendinopatia. Nei casi più difficili né l'ecografia,
né la radiogr afia "vedono" la causa della patologia; in tali casi si indaga ulteriormente con una
risonanza magnetica.
Visti i risultati contrastanti che si leggono nella bibliografia internazionale, la cura della tendinopatia
"attualmente può considerarsi più un'arte che una scienza" [4].
Tra gli interventi più frequenti solitamente utilizzati sono da ricordare:
 1. : realisticamente 15 gg. di stop sono un tempo ragionevole per valutare la gravità
della patologia (tutte le peritendiniti leggere rientrano in tale periodo senza cure); durante la
cura sono comunque da evitare le attività che hanno prodotto l'infortunio o che creano
dolore e/o fastidio.
2. O
 : per non far perdere la flessibilità dei tessuti.
3. 

 O


  O: permette di mantenere leggermente sollevato il tendine
durante le normali attività giornaliere. L'effetto è quello di ridurre il dolore al tendine durante
il cammino riducendo la tensione a cui è sottoposto il tendine. L'inconveniente più comune
è che un plantare sopraelevato posteriormente non si adatta benissimo alla scarpa, spesso
causando a lungo termine borsiti da sfregamento.
4.
OO
O 

O 

 : solitamente per definire i corretti contorni della
terapia ed effettuare eventual i trattamenti (mesoterapia, infiltrazioni, autoinfiltrazioni ecc.).
5.
OO
O 
 : per questo tipo di patologia, una buona terapia (nella migliore
delle ipotesi) può al massimo ridurre della metà i tempi di guarigione; per questo motivo
occorre affidarsi, nel caso in cui chi prescrive l'intervento medico lo ritenga opportuno, a un
centro che non si limiti a vendere terapie sperando nell'    .
6. !O
!
O

O
 : ormai in diversi studi sono state dimostrate migliorie grazie a questi
tipi di esercizi nei confronti di una terapia solamente di tipo conservativo, in particolar modo
in tendinopatie nella porzione mediana (meno in quella inserzionale) [2]. Gli effetti sono:
progressiva riduzione del dolore (alla palpazione e durante l'attività) , miglioramento della
flessibilità, della forza di salto e decremento del volume tendineo. Per la pratica si veda la
seconda parte dell'articolo.
7.   !O
O


 O
"
 : oltre al ripristino delle normali
condizioni di forma sono da recuperare anche propriocettività, forza e stiffness (parametro
che definisce l'elasticità) della gamba lesa. Un buon centro fisioterapico è in grado di
riabilitare correttamente le qualità neuromuscolari (forza, propriocettività e stiffness) del
paziente.
8.  !O

OO 
 
O O : una volta guariti, eventuali problemi
anatomici (difetti biomeccanici del piede) possono essere corretti grazie a ortesi plantari o
intervento chiropratico; la tendinopatia non necessariamente implica la presenza di difetti
anatomici del piede, infatti le cause scatenati potrebbero essere semplicemente squilibri
muscolari, difetti dello stile di corsa, errori nella metodologia dell'allenamento ecc.
!O
!
O

O


Per lavoro eccentrico si intende quella condizione in cui
 !



‘

‘
‘
‘ ; l'esempio più lampante è l'allungamento del muscolo tricipite della sura
(muscoli del polpaccio, che proseguono con il tendine di Achille) durante l'appoggio del piede al
suolo. La contrazione di questo muscolo (mentre si allunga) permette di attutire l'impatto del piede
al suolo. Nella fase successiva (fase di spinta) il tricipite si accorcia (lavoro concentrico) e aiuta
l'avanzamento del corpo durante la corsa.
Gli esercizi eccentrici pe r la prevenzione e la cura della tendinopatia al tendine di Achille
prevedono quindi un lavoro muscolare del tricipite in cui si allunga mantenendosi in contrazione.
Molti studi hanno dimostrato come un lavoro di questo tipo (se fatto in maniera adeguata) possa
avere effetti maggiori della sola terapia conservativa o di esercizi a carattere concentrico. Viene
proposto sia per le tendinopatie croniche, sia per quelle di recente insorgenza, sia per la
prevenzione.
!O
!
#$
% - Stazione eretta, ginocchio esteso, in appoggio su un avampiede su un piccolo
rialzo; scendere con il tallone (allungando il tricipite), mantenendo il ginocchio esteso (vedi a lato).
La risalita può essere eseguita aiutandosi con l'altra gamba, soprattutto se si avverte fastidio o
dolore. L'esercizio va effettuato prima con l'arto leso e successivamente con quello sano
mantenendo gli stessi parametri (vedi sotto).
!O
!
#$
 - Molto simile al N°1, ma il ginocchio va tenuto leggermente piegato. La risalita può
essere eseguita aiu tandosi con l'altra gamba.

&  O
OOO

!

l
 , ‘
‘ del movimento e   da sollevare devono essere tali da effettuare un numero
di ripetizioni superiori a 15 (giungendo possibilmente all'affaticamento muscolare) non sentendo
dolore; alcuni autori fanno presente come sia possibile, le prime volte, sentire un dolore non
disabilitante.
La progressione del carico si ottiene aumentando il peso sollevato una volta superate le 20 -30
ripetizioni.
Sono consigliate 3 serie al giorno (precedut e da riscaldamento e stretching), diluite in momenti
diversi della giornata (quando possibile). Particolare attenzione va posta all'affaticamento
muscolare; infatti svolgendo un carico di lavoro troppo elevato (troppe serie) si rischierebbe di
affrontare gli esercizi con i muscoli stanchi, peggiorando la situazione.
Naturalmente le prime volte potrebbe essere difficile eseguire questi esercizi per il dolore al
tendine, quindi si dovrebbero effettuare movimenti molto lenti, in un range articolare anche rido tto
e senza sovraccarico; in caso di elevato dolore è consigliabile effettuare gli esercizi in doppio
appoggio.
L'incremento del peso sollevato, se non si hanno a disposizione attrezzi da palestra, potrebbe
essere effettuato anche indossando uno zaino, ri empiendolo progressivamente.
Una volta che la situazione migliora, anche la risalita del tallone potrebbe essere effettuata con
una sola gamba, a velocità tali da non sentire dolore e fastidio.

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È risaputo come esercizi con sovraccarico mirano allo sviluppo dei parametri neuromuscolari; gli
adattamenti sono coordinati e avvengono a livello muscolare, nervoso e tendineo. Attualmente non
si conosce il motivo per il quale il lavoro eccentrico abbia maggior efficacia di quel lo concentrico (a
pari carico) sulla struttura tendinea, adattandola a tollerare carichi maggiori e stimolando i processi
rigenerativi.

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± Si presume che l'effetto principale di questa metodica non sia la
guarigione più veloce del tessuto lesionato, ma la riduzione dei tempi di recupero.
Durante la locomozione in acqua, la forza scambiata con il terreno all'appoggio del piede è minore;
ne consegue che la tensione a cui è sottoposto il tendine di Achille è minore e dipendente
dall'altezza del livello dell'acqua. Questo permette di tornare alla pratica della corsa (in acqua
naturalmente) in tempi più brevi, facilitando il transfert sulla "terra ferma" quando il tendine sarà
guarito; sarà quindi più facile e tempestiva la ripresa della condizione di forma.
Chiaramente questa è una metodica non semplice da attuare; infatti inizialmente, se la
tendinopatia è grave, è difficile correre anche in acqua; si dovrà quindi iniziare con semplici
movimenti di flesso/estensione della caviglia, per poi proseguire man mano che il tendine guarisce.
Inoltre la terapia in acqua andrebbe abbinata con quella a secco (esercizi eccentrici,
propriocettività ecc.) e la ripresa della corsa su strada deve avvenire gradualmen te. Purtroppo
pochi centri fisioterapici hanno in dotazione una piscina e poche piscine hanno, nel loro personale,
figure professionali adatte a questo tipo di metodica. In letteratura si trovano pochi studi che
riguardano questo tipo di approccio, inoltr e non è da considerare una terapia, ma un metodo per
recuperare più rapidamente la condizione di forma [1]. Non è consigliabile avvicinarsi a questo tipo
di metodica senza farsi consigliare o seguire da personale competente!
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      ± Attualmente è stato riscontrato su cavie da laboratorio come un
massaggio di frizione possa facilitare con il tempo i processi di rigenerazione del tendine [3]; studi
sull'uomo sono necessari per confermare la tipologia di azione del massaggio e l'eventuale
efficacia.
Lesioni osteo-condriali

PREMESSA

La cartilagine articolare ha uno spessore di alcuni millimetri ed è composta da acqua, matrice

condrale e condrociti.

Ha una funzione principale di amortizzatore ed assorbimento di urto, è un tessuto a bassa

potenzialità rigenerativa (assenza di vascolarizzazione e innervazione) per cui un suo
danneggiamento permanente e irreversibile compromette la biomeccanica articolare.

Tutta la superficie cartilaginea articol are può essere sede di patologia con netta prevalenza delle
zone sottoposte al carico.

CAUSE DI LESIONE OSTEOCONDRALE

Si distinguono cause

a) Postraumatiche acute (in giovani e adolescenti per la particolare natura del tessuto cartilagineo
± osteocondrite dissecante)
b) Secondarie (infiammatorie, infettive, degenerative).

CRITERI CLASSIFICATIVI

I segmento articolari sottoposti al carico sono più frequentemente sede di patologia (ginocchio,
tibio tarsica) per questioni meccaniche.

La classificazione delle lesi oni osteo condrali si basa su criteri quantitativi (sede anatomica,
dimensioni delle lesioni) e qualitativi (conformazione delle lesioni).

Classificazione diffusa e standardizzata delle condropatie del ginocchio è quella di Noyes basata
su criteri artroscopici (i più attendibili) (vedi tabelle 1, 2, 3).

La frequenza e la localizzazione delle condropatie del ginocchio, secondo vari autori, può essere
riassunta come nelle tabelle 4 e 5.

CRITERI DIAGNOSTICI

L¶individuazione di una lesione osteocondrale (specie se di natura non post traumatica) non è
sempre immediata, talora per la sua subdola insorgenza, e soprattutto è difficile seguirne
l¶evoluzione.

Premessa fondamentale è l¶individuazione della noxa patogena che ha indotto la lesione e che
deve sempre essere rimossa prima di procedere al trattamento specifico (anomale forze di taglio
 articolare, mal allineamento, sovraccarico funzionale per deviazione primaria o secondaria, fattori
secondari a meniscopatie, lesioni menisco ligamentose, gonartrosi).

L¶età del paziente e la profondità della lesione sono un importante elemento prognostico.

L¶approccio più indicato per una corretta diagnosi di condropatia è rappresentato da esame RMN,
ArtroTAC, TAC, in ordine di attendibilità, pur in presenza di falsi neg ativi/positivi significativi.

L¶artroscopia rappresenta l¶unico esame diretto che permette di documentare la lesione osteo
condrale con la massima precisione.

Lesioni Astragalo

La lesione osteocondrale dell¶astragalo (definita anche come osteocondrite dissecante)

sicaratterizza clinicamente per i seguenti motivi: età di insorgenza nell¶adolescenza e nell¶età
giovanile; localizzazione sul bordo postero -mediale oppurean tero-laterale dell¶astragalo; è la causa
più frequente di corpi mobili endoarticolari della caviglia (tibio -tarsica). Altre caratteristiche delle
lesioni osteocondrali dell¶astragalo sono:
: la maggior incidenza nei soggetti dediti ad attività sportiva
: il decorso inizialmente privo di sintomi
: la presenza di versamento endoarticolare della caviglia
: la presenza di un ³click´ endoarticolare
: l¶evenienza di ricorrenti blocchi dell¶articolazione
: sintomatologia dolorosa che riguarda tutta l¶articolazione
: deambulazione con impaccio funzionale o con zoppia vera e propria