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IMMUNOEMATOLOGIA

Nel 1900 Landsteiner scopre i gruppi sanguigni (sistema AB0). In realtà il gruppo 0 è un gruppo O, che prende
il nome, come anche gli altri due gruppi, dalle lettere iniziali dal nome delle persone da cui si individuò per
la prima volta quel rispettivo gruppo sanguigno. Sulla superficie dei globuli rossi ci sono degli agglutinogeni
(antigeni dei globuli rossi), che sono riconosciuti dalle agglutinine posti sugli anticorpi di classe IgM; il legame
fra agglutinogeni e agglutinine comporta agglutinazione. Andando a trasfondere sangue compatibile su
soggetti con persone con anemie si sono riscontrate reazioni trasfusionali, e così si è scoperto il gruppo Rh.
Poi si fecero trasfusioni che tenevano conto sia del sistema AB0, sia del sistema Rh, e così si scoprirono tutti
i sistemi gruppali. L’AB0 è l’unico basato su anticorpi di classe IgM, mentre gli altri sono sistemi da
immunizzazione, perché si basano su proprietà IgG.
Quali sono le differenze funzionali tra le IgM e le IgG? Dal punto di vista termodinamico le IgM funzionano
bene a bassa temperatura (circa 4°C), le IgG funzionano bene alla temperatura corporea 37°C; poi ogni
singola IgM attiva il complemento (con la via classica), causando una veloce emolisi intravascolare, mentre
le IgG individualmente non sono capaci, bensì devono raggrupparsi in molte dopo aver legato gli stessi
antigeni (nel sistema Rh capita raramente). Queste differenze comportano diverse reazioni trasfusionali. Ad
esempio l’Rh, avendo pochi epitopi antigenici sulla superficie del globulo rosso, opsonizza il globulo rosso
ma poi causa un’emolisi extravascolare.
Il gruppo AB0 è basato su antigeni sulla superficie dei globuli rossi costituiti da lipidi con attaccato un
oligosaccaride (la sostanza o l’antigene H): all’estremità terminale di questo antigene ci può essere il fucosio
(gruppo 0), un fucosio a cui viene aggiunto un galattosio (B); ed un fucosio a cui viene aggiunta una N-
acetilgalattosammina (A); i geni responsabili del gruppo sanguigno codificano per l’enzima che funge da
transferasi che aggiunge il secondo saccaride all’estremità dell’antigene H (nel caso del gruppo 0 manca un
enzima con questa funzione).
Perché abbiamo gli anticorpi contro gli altri tipi di antigeni sanguigni? Non siamo mica nati per le trasfusioni!
Tra le varie classi di linfociti c’è la classe dei linfociti B1 (generati per emopoiesi extramidollare, ossia nel
fegato e nella milza) che fanno gli anticorpi di classe IgM per i gruppi sanguigni*; essi infatti sono una classe
che, nella genesi del recettore BCR, utilizza soltanto un tipo VDJ (ossia un dominio variabile della catena
pesante), a differenza degli altri linfociti che li scelgono casualmente e possono “scegliere” tra tutti. I BCR
prodotti riconoscono solo carboidrati. Essi non possono fare lo switch isotipico, perché non coprono con i
linfociti T. Allora cosa succede? Se io ho ereditato la transferasi che mi dà l’oligosaccaride del gruppo A, per
me l’oligosaccaride A è self: dunque quando genero i linfociti B1 rimuovo per selezione negativa tutti quelli
che interagiscono con gli antigeni self dei globuli rossi. Un gruppo 0 non ha né l’oligosaccaride A né
l’oligosaccaride B, quindi conserva tutti i linfociti B1 senza escluderne nessuno (nessuno risulta intollerante
verso il self, quindi vanno tutti bene). Ma come e quando si formano gli anticorpi contro gli altri antigeni
sanguigni? Essi si formano a seguito del contatto con antigeni batterici! (Infatti alcuni degli antigeni
oligosaccaridici che presenta un batterio sulla superficie corrispondono perfettamente con gli antigeni dei
gruppi sanguigni). Anche la sostanza H genera gli anticorpi: infatti il fenotipo Bombay, caratterizzato da
persone che non hanno la transferasi che attacca il fucosio al termine della sostanza H, conservano quei
linfociti B1 capaci di rispondere alla sostanza H (in quanto non sono stati soppressi nella vita intrauterina,
visto che non hanno mai incontrato una sostanza H appartenente al self); quando questi incontrano i batteri
che presentano fra gli antigeni anche la sostanza H essi producono dei potenti anticorpi anti-H, dunque sono
intolleranti a trasfusioni da tutti i tipi sanguigni, anche dal gruppo 0 (che sembrerebbe quello più adatto, dal
momento che il soggetto, in sede di analisi, presenta sia gli anticorpi anti-A che quelli anti-B)
*in realtà abbiamo visto che queste IgM nascono contro gli antigeni oligosaccaridici dei batteri; è una
coincidenza che questi corrispondano agli antigeni presenti sui globuli rossi.
Perché è difficile riconoscere il gruppo sanguigno di un bambino? Perché ancora non presenta nessun
anticorpo contro gli altri gruppi sanguigni, dal momento non ha ancora incontrato batteri. Il titolo di anticorpi
di classe AB0 aumenta per i primi 3 anni.
Perché i globuli rossi hanno i lipidi extracellulari glicosilati? Serve per dare la carica negativa e a mantenere
la forma biconcava; ma anche le proteine sono glicosilate, perché la glicosilazione influenza la loro attività
catalitica. Addirittura le glicoproteine plasmatiche sono dotate degli stessi antigeni dei globuli rossi. Qual è
la conseguenza di questo? Se io ad esempio faccio una trasfusione di sangue di gruppo 0 (che è noto come
donatore universale, perché non ha né gli antigeni A né gli antigeni B sui suoi globuli rossi, quindi non genera
agglutinazione da parte degli anticorpi del ricevente), su un fenotipo AB, non dovrei riscontrare problemi.
Però sorge una domanda: gli anticorpi contenuti nel sangue del donatore di gruppo 0, che sono anti-A ed
anti-B, perché non agglutinano gli antigeni situati sui globuli rossi del soggetto AB ricevente? Questo è
dovuto al fatto che gli anticorpi del donatore si legano alle glicoproteine del ricevente, impedendo a questi
ultimi di legarsi ai globuli rossi del ricevente (anche perché la concentrazione di glicoproteine nel sangue è
molto maggiore rispetto a quella dei globuli rossi, e la loro reazione con gli anticorpi del donatore è molto
più rapida). In ogni caso, è meglio evitare, se possibile, di fare donazioni tra gruppi sanguigni non compatibili
(anche se 0 è donatore universale) in modo da sventare eventuali agglutinazioni inaspettate.
Inoltre è meglio dividere le componenti del sangue (globuli rossi, piastrine, anticorpi, fattori della
coagulazione, albumina), sia perché è uno spreco donare il sangue per intero ad un paziente che necessita
solo di un componente, sia perché si rischia di creare addirittura danni (ad esempio trasfondendo anche
anticorpi non necessari che possono causare agglutinazioni; oppure donando sangue intero ad un paziente
anemico con problemi cardiocircolatori, quando avrebbe bisogno solo di globuli rossi, e quindi
sovraccaricando ulteriormente il suo cuore a causa del volume di sangue maggiore).
Cosa succede se sbaglio a trasfondere il sangue del sistema AB0? Per un problema di coagulazione. Siccome
si tratta di anticorpi IgM esse sono capaci di attivare il complemento: si ha emolisi di una piccola parte globuli
rossi, che non sarebbe un problema gravissimo di per sé; il vero problema è che la rottura dei globuli rossi
da parte del complemento espone i fosfolipidi di membrana, attivando la coagulazione intravascolare
disseminata e portando alla morte del paziente. Questo tipicamente avviene durante gli interventi operatori,
quando sono necessarie trasfusioni di sangue: se il campione di sangue è incompatibile si verifica quanto
descritto sopra ed il paziente muore di emorragia (infatti la CID provoca esaurimento dei fattori della
coagulazione, quindi la sede dell’operazione comincia a sanguinare copiosamente, infatti si dice emorragia
a nappo, cioè “a calice”). Se invece sbaglio la compatibilità del sistema Rh il paziente non muore, anzi alla
prima somministrazione errata posso solo immunizzare il paziente (inducendolo a produrre anticorpi anti-
Rh, perché non poteva averceli prima). Alla seconda somministrazione errata gli anticorpi avviene emolisi
extravascolare, ossia nella milza!
Il fattore Rh è importante perché tra tutti i gruppi sanguigni è quello con gli antigeni più immunogeni. Rh
viene da “Macacus Rhesus”, perché si osservò che i soggetti che avevano reazioni trasfusionali producevano
anticorpi in grado di agglutinare le emazie di Macacus Rhesus. L’esperimento più semplice è questo:
prendendo un coniglio ed immunizzandolo con globuli rossi di Macacus Rhesus, dopo un po’ esso produce
degli anticorpi capaci di agglutinare sia i globuli rossi di Macacus Rhesus, ma sono anche capaci di agglutinare
una parte dei soggetti di gruppo A, una parte dei soggetti di gruppo B, una parte dei soggetti di gruppo 0, ed
una parte dei soggetti di gruppo AB. Si stabilì quindi che i soggetti in cui avveniva l’agglutinazione col siero
di coniglio immunizzato fossero chiamati Rh+; si scoprì che questi soggetti sviluppavano gli stessi anticorpi
dei conigli immunizzati con il sangue di Macacus Rhesus. Inizialmente si attribuì tutto ad un singolo antigene
detto Rh, ma poi si scoprì che in realtà che c’erano una serie di altri antigeni, indipendenti rispetto all’Rh
identificato inizialmente, che venivano trasmessi insieme ad esso, e quindi erano correlati dalla stessa
funzione di gruppo ematico, negli anni ’70 quindi si riuscì ad elencare tutti gli antigeni di questo nuovo
sistema, di cui i più importanti erano le seguenti 5 proteine di membrana: l’antigene D (corrispondente all’Rh
iniziale), l’antigene C e l’antigene c, l’antigene E e l’antigene “e”. Siccome E-e e C-c avevano funzioni
antitetiche si pensò che corrispondessero alle forme alleliche alternative; tuttavia ad oggi non si è mai
trovato il corrispettivo allele d per l’antigene D. In ogni caso, le combinazioni di questi 5 antigeni (in cui però
C è alternativo a c ed E è alternativo ad e) formavano i due possibili fenotipi Rh+ ed Rh-. In tutte le
combinazioni in cui compare D si ha fenotipo Rh+; quando esso è assente si ha il fenotipo Rh-.
Dopo la scoperta del sistema Rh furono scoperti ancora decine e decine di gruppi sanguigni, per cui potrebbe
risultare veramente difficile trovare il giusto gruppo ematico da trasfondere in un qualunque soggetto. In
realtà i sistemi veramente immunogeni sono l’AB0 ed l’Rh, quindi prima di tutto in caso di trasfusione si
prendono due soggetti compatibili dal punto di vista di questi due sistemi. Poi è importante conoscere il
titolo anticorpale del ricevente attraverso varie prove crociate: globuli rossi del donatore con il plasma del
ricevente (prova crociata maggiore); globuli rossi del ricevente e plasma del donatore (prova crociata
minore). Se si verifica un’agglutinazione si desume che il ricevente o il donatore ha sviluppato anticorpi
contro qualche antigene gruppale, quindi si prende una goccia di plasma del ricevente a contatto con
tantissimi tipi di globuli rossi (che si acquistano in apposite banche del sangue) e vedo quali e quanti vengono
agglutinati; dopodiché si confrontano i risultati con apposite tabelle, le quali indicano l’antigene che ha
causato l’agglutinazione sulla base di quali globuli rossi hanno reagito (che chiaramente hanno
quell’antigene specifico in comune). Generalmente questo basta per prevenire agglutinazioni impreviste.
Tuttavia, in caso di trasfusioni interetniche, si possono verificare complicazioni imprevedibili, perché non si
potrà sempre confrontare con tutti i possibili antigeni esistenti in natura.
Il sangue raccolto nelle sacchette di plastica (importante introduzione degli anni ’70) ricche di varie soluzioni
di anticoagulanti, che ne consentono la conservazione in condizioni sterile. Queste sacche permettono anche
di frazionare il sangue attraverso vari sistemi che però ne preservano la sterilità (in quando non c’è bisogno
di aprirle, e quindi prevengono il contatto con l’esterno).
Non sono sinonimi:
 Emocomponenti: derivati dal semplice frazionamento del sangue (plasma, globuli rossi, piastrine)
 Emoderivati: derivati purificati dal sangue, ossia singoli fattori (fattori della coagulazione, albumina)
ottenuti attraverso processi molecolari.
Una volto raccolto il sangue si fraziona (la trasfusione di sangue intero non avviene più); spesso, dopo la
trasfusioni, anche nei casi che non hanno reazioni post-trasfusionali si verifica la febbre. Questa è dovuta ad
anticorpi sviluppati non contro antigeni dei globuli rossi, ma contro antigeni dei leucociti o dei componenti
plasmatici. Per questo, le emazie vengono de-leucocitate attraverso dei filtri, in modo da ridurre le
complicanze post-trasfusionali.
Il plasma può essere congelato subito dopo la raccolta, per la separazione dei fattori labili della coagulazione
(il V e l’VIII); se invece è congelato a distanza di tempo dalla raccolta per estrarre fattori stabili (albumina e
Ig).
Anche i globuli rossi possono essere congelati (poiché la conservazione a 4°C è limitata nel tempo), però
bisogna aggiungere delle soluzioni antigelo che riducano la formazione di cristalli; in questo modo possono
essere conservati per anni, anche se il problema è che una volta scongelati non possono essere
immediatamente somministrati, bensì devono essere lavati più e più volte (ci vogliono diverse ore ed implica
l’apertura della sacca, che potrebbe portare ad infezione). Oppure possono subire trattamenti particolari,
come l’irradiazione ai raggi gamma, in modo da epurarli dai leucociti di cui sono contaminati.
Aferesi: procedura con cui è possibile ottenere da un unico paziente un solo emocomponente: piastrine,
globuli rossi etc. Il meccanismo è il seguente: tramite un macchinario, detto separatore cellulare, viene
prelevato il sangue dal soggetto; successivamente avviene una centrifugazione o una filtrazione (se si
cercano proteine plasmatiche o piastrine) o attraverso un processo di adsorbimento su biglie ricoperte da
materiale assorbente; in ogni caso, viene raccolto l’emocomponente ricercato, e poi viene reimmesso il
sangue nel soggetto (con una concentrazione minore di quell’emocomponente). Il vantaggio è che permette
di ottenere da un singolo individuo quantità maggiori di un emocomponente, perché altrimenti dovrei
mettere insieme diverse sacche di piastrine di diversi donatori. Siccome il rischio di reazioni è proporzionale
al numero di donatori, con l’aferesi esso è ridotto al minimo. Dagli anni ’80 si creano anche sostituti artificiali
del sangue (solo per gli emoderivati, non per gli emocomponenti). Perfluorocarburi: sostituti artificiali
dell’emoglobina abbastanza fedeli nel trasporto dell’ossigeno, però finora non sono stati molto utilizzati.