Riservato al Protocollo

CONSERVATORIO DI MUSICA “NICCOLÒ PICCINNI” - BARI

MODULO PER LA RICHIESTA DEL

DIPLOMA DEI CORSI DEL
PREVIGENTE ORDINAMENTO

Al Direttore
del Conservatorio di Musica
“N. Piccinni” B A R I

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________

nato/a a_________________________________________ Prov ___________ il ______/______/________

Residente a __________________________________________ CAP ____________ Prov. ____________

(Comune)
in via/P.zza________________________________________________________________ n. ___________

tel.______________________ cell ______________________ e-mail ______________________________

CHIEDE
IL RILASCIO IN ORIGINALE DEL DIPLOMA

DEL CORSO DI ___________________________________________

CONSEGUITO NELL’ANNO ACCADEMICO ______ / _______

ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:

1. Attestazione di Versamento (Bollettino) di C 15,13 sul c/c postale N. 1016 intestato
all’Ufficio Registro Tasse Concessioni Governative – Tasse Scolastiche indicando come
causale “Ritiro Diploma Corsi Previgente Ordinamento”;
2. Marca da bollo C 16,00 (da presentare contestualmente alla presente domanda) che
verrà apposta sul Diploma originale;
3. Fotocopia del proprio documento di riconoscimento.

Data ____________________ Firma del richiedente

_________________________________

Al momento del ritiro del Diploma, il Diplomato potrà delegare qualcuno di sua fiducia che dovrà
consegnare alla competente Segreteria Didattica:
a) Apposita delega firmata dal Diplomato (il modulo potrà essere scaricato dal sito del Conservatorio);
b) Fotocopia del documento della persona delegata al ritiro.