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Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

La crescente importanza della medicina di laboratorio nella pratica


cardiologica: una introduzione (Rassegna)
Aldo Clerico, Elisabetta Volpi
Fondazione “G. Monasterio”, Istituto di Fisiologia Clinica del CNR, Laboratorio Endocrinologia Cardiovascolare e
di Biologia Cellulare e Scuola Superiore Sant’Anna, Pisa

INTRODUZIONE hanno radicalmente cambiato la stessa definizione di infar-


to miocardico9. Successivamente, a partire dall’ultima
Essendo le malattie cardiovascolari la prima causa di decade del secolo scorso, sono stati messi a punto degli
morbilità e mortalità nei paesi industrializzati, la valutazio- immuno-dosaggi per i peptidi natriuretici cardiaci (PNC)
ne dei fattori di rischio cardiovascolari, come anche una (Fig. 1), che si sono presto affermati, soprattutto il peptide
precoce diagnosi di queste malattie devono essere consi- natriuretico di tipo B (BNP) ed i peptidi ad esso correlati,
derati obiettivi primari dell'organizzazione sanitaria, anche come efficaci biomarcatori nei pazienti con insufficienza
del nostro paese. Per questa ragione, si riscontra un cre- cardiaca2,3,8,10-15, tanto da essere inseriti come metodi di
scente interesse per lo sviluppo di nuovi biomarcatori di dosaggio raccomandati in linee guide nazionali ed interna-
malattie cardiovascolari ed, infatti, in questi ultimi anni sono zionali per la diagnosi differenziale per lo scompenso car-
stati proposti numerosissimi esami di laboratorio per indi- diaco, sia acuto che cronico16-19. Nello stesso tempo, un
catori di malattie cardiovascolari1-4. crescente numero di fattori di rischio, che possono essere
Fino a circa 25 anni fa, il laboratorio metteva a disposi- misurati con metodi di laboratorio, sono stati proposti e si
zione del cardiologo solo pochissimi ed, inoltre, assai poco sono via via affiancati ai ben conosciuti e classici fattori di
sensibili e specifici test diagnostici, che erano considerati rischio cardiovascolare (Tab. 1)2,3,20-48. Tuttavia, solo pochi
utili per l'accertamento della necrosi miocardica, come il di questi sono generalmente raccomandati nelle linee
dosaggio dell'attività totale degli enzimi creatina chinasi guida internazionali, in quanto dimostratisi effettivamente
(CK) e lattico deidrogenasi (LD)1,2. Più recentemente, sono utili ed efficaci nella prevenzione primaria o secondaria
stati dapprima sviluppati alcuni metodi più sensibili e spe- delle malattie cardiovascolari su base prevalentemente
cifici per la valutazione della presenza di un danno al tes- aterosclerotica49-58. In ultimo, la recente esplosione delle
suto miocardico, come i dosaggi immunometrici per l'isoen- procedure di indagine di tipo genetico ha raggiunto (si
zima MB della CK (CK-MB), della mioglobina e soprattutto potrebbe aggiungere finalmente) anche il settore delle
quello della troponina cardiaca T (cTnT) ed I (cTnI)1-8, che malattie cardiovascolari1,3,59-61 e quindi potrebbero essere

Tabella 1
Fattori di rischio cardiovascolari

Classici fattori di rischio (ben dimostrati)


Età
Sesso
Storia familiare positiva per malattie cardiovascolari
Ipertensione arteriosa sistemica
Abitudine al fumo
Dislipemia
Inattività fisica
Obesità
Diabete
Stati prolungati di stress psico-fisici e/o particolari tipologie
psicologiche
Condizioni economiche disagiate
Stato ormonale estrogenico

Nuovi fattori di rischio (recentemente proposti)


Omocisteinemia
Fibrinogenemia
Lipoproteina(a)
Microalbuminuria
Enzima γ-glutamyl transferasi (γGT)
Angiotensina II
Uricemia
Marcatori della funzione coagulativa e fibrinolitica (come: d-Dimero e
fattore V Leiden)
Marcatori di infiammazione, come: proteina C reattiva (CRP), molecole
Figura 1 di adesione (vascular cell adhesion molecules, VCAMs) e citochine pro-
Struttura dei principali peptidi natriuretici cardiaci presenti nei infiammatorie (come: interleuchina-6, IL-6, e tumor necrosis
factor,TNF)
tessuti dei mammiferi: ANP (Atrial Natriuretic Peptide), BNP
Agenti infettivi (Citomegalovirus, Herpes Simplex virus, Chlamydia
(Brain o B-type Natriuretic Peptide), CNP (C-type Natriuretic
pneumoniae, Helicobacter pylori)
Peptide, DNP (D-type Natriuretic Peptide).

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messi presto a disposizione del cardiologo clinico molti ciata allo stato di buona salute o ad una condizione morbo-
nuovi test di laboratorio, utili sia per accertare la diagnosi sa, includendo anche il tipo o i differenti livelli di esposizio-
di una malattia cardiologica a livello molecolare, sia per ne ad un fattore ambientale, come anche una suscettibilità
valutare nuovi tipi di fattori di rischio, sia per ottimizzare il genetica a stress, noxae patogene o farmaci. Può quindi
trattamento farmacologico per mezzo di una terapia per- essere un indicatore di rischio (risk factor o marker), di
sonalizzata62-73. stato di malattia (preclinica o clinica) od anche di progres-
Da quanto sopra detto, i test di laboratorio, che potreb- sione del processo morboso. Come suggerito da Vasan3,
bero essere utilizzabili nella pratica cardiologica, possono un biomarcatore cardiovascolare può essere classificato:
essere classificati in quattro gruppi, come riportato nella a) come fattore di rischio (antecedent biomarker), se iden-
Tabella 2; attualmente, questi quattro gruppi presentano un tifica un rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare;
impatto ed un'importanza assai differente a livello clinico, b) come marcatore di screening, se può essere utilizzato
almeno per quanto riguarda le malattie cardiovascolari1. In per l’accertamento di uno stato di malattia ancora subclini-
verità, molti degli analiti e molecole discusse in questa ras- co; c) come indice diagnostico, se può essere utilizzabile
segna possono rientrare in più di uno dei quattro gruppi, per per riconoscere uno stato di malattia conclamato; d) come
cui la differenziazione dei biomarcatori in sezioni distinte indicatore di classificazione (staging biomarker) se può
riveste più una funzione didattica, che concettuale. essere utilizzato per stratificare i pazienti in classi di diffe-
Lo scopo principale di questa rassegna è appunto quel- rente severità di malattia; e) come indice prognostico, se è
lo di discutere brevemente le caratteristiche analitiche e l'u- in grado di predire il futuro della storia naturale dell’evento
tilità clinica della misura dei biomarcatori riportati nella morboso cardiovascolare, incluse le eventuali ricadute e/o
Tabella 2, nel quadro di un’introduzione generale all’argo- complicanze associate; f) come indice di risposta alla tera-
mento complessivo di cui si occupa la parte monografica di pia durante tutto il naturale decorso della malattia cardio-
questo numero di Ligand Assay, cioè lo stretto legame che vascolare (monitoraggio terapeutico).
in questi ultimi anni si è andato realizzando fra la Medicina Un biomarcatore può essere anche utilizzato come
di Laboratorio e la Cardiologia. Prima però di discutere indice intermedio di uno stadio della progressione di malat-
questi argomenti specifici, dovremo affrontare temi più tia od obiettivo finale (surrogate endpoint)3,74 in uno studio
generali, in particolare, come definire un biomarcatore car- clinico; la misura della pressione arteriosa è forse il bio-
diovascolare e stimare la sua rilevanza ed efficacia clinica. marcatore cardiovascolare più utilizzato in questo senso.
Questa rassegna risulta quindi divisa in due parti: nella Comunque, non vi è un consenso generale nell’utilizzare
prima discuteremo le caratteristiche generali che un bio- un biomarcatore come surrogato di un esito (outcome) o di
marcatore deve possedere, mentre nella seconda passe- un obiettivo finale (endpoint) di un studio clinico. Come è
remo brevemente in rassegna le prestazioni analitiche e evidente, questo tipo di utilizzo assume che il biomarcato-
cliniche dei metodi di dosaggio dei principali gruppi di bio- re sia in grado di fornire una stima accurata sia della sicu-
marcatori cardiovascolari. rezza che dell’efficacia della terapia, in una maniera del
tutto analoga al “vero” esito (che potrebbe essere la guari-
BIOMARCATORI CARDIOVASCOLARI: gione, la diminuzione della morbilità e/o mortalità)3,55,56,74-78
CARATTERISTICHE GENERALI Sebbene l’utilizzo di biomarcatori, al posto di veri end-
points (come la mortalità) ha l’indubbio vantaggio di ottene-
re risultati significativi in un più breve lasso di tempo con-
Definizione di biomarcatore tenendo i costi, tuttavia non sempre è assicurata una stret-
ta associazione tra l’andamento del biomarcatore e quello
La definizione più accreditata di biomarcatore prende in
del vero endpoint, per cui la validità dell’utilizzo dei biomar-
considerazione una qualsiasi caratteristica che si possa
catori come obiettivi intermedi di uno studio clinico è assai
oggettivamente misurare e valutare come un indicatore di
discussa3,55,56,74-78. Una scarsa correlazione tra il biomar-
processo normale o patologico, od anche di una risposta
catore e l’endpoint clinico può essere dovuta ad una misu-
farmacologica ad un intervento terapeutico3,74. Si tratta
ra non adeguata di uno dei due od entrambi, come anche
quindi di una definizione assai generale, che per un bio-
ad una scelta inappropriata del biomarcatore o dell’esito
marcatore cardiovascolare può riferirsi sia ad una indagine
clinico76. Inoltre, un importante svantaggio del biomarcato-
di laboratorio, eseguita in campioni di sangue, urine o tes-
re, quando è utilizzato come surrogate endpoint, è che può
suto, sia ad un test funzionale (ECG, misura della pressio-
essere influenzato da numerosi fattori, non collegati all’o-
ne arteriosa, test da sforzo, ecc.), sia ad una indagine per
biettivo clinico finale, che quindi possono confondere i
immagini (ecocardiografia, tomografia ad emissione di pro-
risultati dello studio3. A questo proposito, è stato suggerito
toni, risonanza magnetica nucleare, tomografia assiale
che la validità di un surrogate endpoint è accettabile se
computerizzata, ecc.).
può spiegare almeno il 50% dell’effetto sull’esito (outcome)
Un biomarcatore può indicare una caratteristica asso-
di interesse per lo studio76.

Tabella 2 Caratteristiche di un biomarcatore


Classificazione schematica dei parametri di laboratorio utili nella cardiovascolare ideale
clinica cardiologica
La caratteristica fondamentale di un biomarcatore è
1) Dosaggio dei marcatori di danno del tessuto cardiaco quella di aumentare la prestazione della pratica clinica di
2) Dosaggio dei marcatori di funzione miocardica una malattia cardiovascolare3. Ne discende che prima di
3) Dosaggio dei fattori di rischio cardiovascolare
4) Analisi di biologia molecolare accettare un nuovo marcatore nella pratica clinica, deve

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essere dimostrato secondo i principi della Evidence-Based lità / 1-specificità; LH, test negativo = 1 – sensibilità / spe-
Laboratory Medicine (EBLM) che il suo utilizzo possa signi- cificità). Per esempio, se il dosaggio di un biomarcatore è
ficativamente influenzare la diagnosi, la prognosi e/o la utilizzato come test di screening per una condizione poco
terapia della malattia cardiovascolare. E’ importante sotto- frequente nella popolazione generale (per esempio, la
lineare come un test che non modifica il trattamento del disfunzione ventricolare sistolica asintomatica), questo
paziente difficilmente risulta efficace (cost-effective). dovrebbe possedere un alto valore di specificità e valore
Riguardo alla sua utilizzazione, le caratteristiche princi- predittivo positivo; tipicamente in questo caso è considera-
pali che un biomarcatore deve possedere sono un buon to necessario un valore di LH positivo superiore a 103,86. La
grado di accuratezza (sia analitica che clinica), riproducibi- specificità può essere aumentata utilizzando più test in
lità, accettabilità (da parte del paziente), facilità di esecu- serie e valutando il risultato come positivo solo quando
zione e standardizzazione, come anche un basso costo. questi sono tutti positivi (approccio denominato AND rule),
Queste proprietà cambiano (anche molto) a seconda del- ma questo avviene però a scapito della sensibilità. D’altra
l’uso specifico. Per esempio, nello screening della popola- parte, la sensibilità risulta aumentata e la specificità dimi-
zione generale, un alto grado di sensibilità, specificità e nuita, quando più test sono utilizzati insieme in parallelo e
valore predittivo, associato ad un basso costo e facilità di la malattia è considerata presente quando anche un solo
esecuzione diventano qualità essenziali. Infatti, un test con test risulta positivo (approccio denominato OR rule)86; tipi-
un alto valore predittivo negativo (> 99 %) deve essere pre- camente, quest’ultimo caso si riscontra nella diagnostica
ferito quando si vuole escludere la presenza di malattia od differenziale in pronto soccorso. Un’alta sensibilità è richie-
anche di suscettibilità (predisposizione) ad una malattia di sta per escludere la diagnosi (rule out) quando il biomarca-
una certa gravità. Per i biomarcatori utilizzati soprattutto tore è utilizzato per la diagnosi di una malattia grave (come
nel monitoraggio terapeutico, la sensibilità e specificità per esempio un infarto del miocardio), in cui è pericoloso
sono relativamente meno importanti perché il paziente per la vita del paziente non riconoscere la presenza di
serve come controllo di sé stesso, mentre un’ampia varia- malattia e quindi non intervenire tempestivamente; in que-
zione intra-individuale (variabilità biologica) potrebbe rile- sto caso è generalmente consigliato un LH negativo infe-
varsi un fattore confondente79. Il costo potrebbe essere riore o uguale a 0,10. Questa strategia è denominata
considerato come una caratteristica relativamente meno anche SnOUT dagli autori anglossasoni, perché un eleva-
importante per i marcatori prognostici, perché solo le per- to valore di sensibilità (Sn > 95%) suggerisce l’esclusione
sone affette dalla malattia devono essere sottoposte al (out) della presenza di malattia86.
test. Per un biomarcatore utilizzato per il monitoraggio E’ comunque importante sottolineare come i valori
terapeutico è essenziale che i suoi livelli circolanti (o tessu- decisionali di molti test diagnostici, che misurano le con-
tali) vengano modificati e risentano del cambiamento del centrazioni circolanti del biomarcatore (come ad esempio
trattamento. Si deve infine ricordare che alcuni biomarca- troponina cardiaca, peptidi natriuretici, omocisteina e pro-
tori sono utilizzati soprattutto nella ricerca di base per indi- teina C reatttiva), siano rigorosamente metodo e popola-
viduare nuovi meccanismi di malattia, piuttosto che nella zione dipendenti. Di conseguenza, i valori decisionali ripor-
pratica clinica; in questo contesto, alcune caratteristiche tati in letteratura o suggeriti dalle ditte produttrici, non
come il costo, la facilità d’uso o la standardizzazione, sono devono essere adottati in tutti i laboratori senza una preli-
considerate generalmente secondarie rispetto alla presta- minare ed adeguata valutazione del contesto clinico in cui
zione analitica, che deve essere la migliore possibile. queste metodiche saranno poi effettivamente utilizzate,
come anche delle loro caratteristiche analitiche.
Valutazione della prestazione del biomarcatore Nella pratica clinica più biomarcatori sono generalmen-
te utilizzati insieme; sorge allora il problema se i biomarca-
Come abbiamo già detto solo i biomarctori di cui si
tori sono fra loro complementari, o se invece aggiungono
siano dimostrate la validità ed efficacia secondo i principi
indipendentemente informazione diagnostica e prognosti-
dell’EBLM dovrebbero essere accettati nella pratica clini-
ca, migliorando così il controllo terapeutico del paziente.
ca. In questi ultimi anni è stato ben descritto il processo per
L’analisi statistica può essere complicata dal fatto che
valutare l’accuratezza e l’efficacia diagnostica e prognosti-
alcuni di questi biomarcatori sono variabili continue, men-
ca di un biomarcatore80-82. L’accuratezza diagnostica di un
tre altri non lo sono (sesso, presenza/assenza di una
biomarcatore cardiovascolare, che può essere rappresen-
malattia, fattori di predisposizione, familiarità per malattie
tato e misurato come una variabile continua, deve essere
cardiovascolari, ecc.). Inoltre, devono essere utilizzati
valutata in termini di sensibilità e specificità per mezzo di
metodi statistici adatti per valutare la prestazione clinica
curve ROC (Receiver Operating Characterictic)83-85. Le
sia dei biomarcatori separati, come anche quella del
curve ROC sono indispensabili per stabilire il valore del
modello complessivo che contiene tutti i biomarcatori insie-
biomarcatore (valore di cut-off o decisionale), che general-
me (come variabili indipendenti). Poiché spesso il modello
mente corrisponde ad una sensibilità e specificità > al
prevede di valutare il rischio aggiuntivo di elevati livelli di
95%; infatti, tali valori sono utili per escludere (valore con
più marcatori in presenza/assenza di altri fattori predispo-
una sensibilità > al 95%, rule out) o, rispettivamente, per
nenti, i risultati di questo tipo di analisi statistica sono gene-
confermare (valore con una specificità > al 95%, rule in) la
ralmente presentati come rapporti delle stime relative del
presenza di malattia86.
rischio (hazards ratios), calcolati in un modello multivariato
Il valore predittivo di un test può essere meglio stimato
(come quello di Cox)3. Tuttavia, la questione veramente
per mezzo del calcolo del rapporto di verosimiglianza (like-
pertinente dal punto di vista clinico non è se un biomarca-
lihood ratio, LH), che può essere calcolato utilizzando i
tore è migliore di altri, ma, al contrario, se questo aumenta
valori di sensibilità e specificità (LH, test positivo = sensibi-
significativamente l’accuratezza di un processo diagnosti-

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co standard (che già contiene uno o più biomarcatori), che dei vari gruppi di biomarcatori cardiovascolari riportati in
è rutinariamente utilizzato nella pratica clinica. Tale tipo di Tabella 1. Poiché questo è proprio l’argomento della parte
analisi è effettuato con un modello simile alle curve ROC, monografica di questo numero di Ligand Assay, non
denominato analisi dell’indice di concordanza (concordan- approfondiremo i singoli temi, ma cercheremo di cogliere
ce index o c statistics)3,87. gli aspetti e le caratteristiche più generali, soprattutto clini-
Questo approccio metodologico conduce di fatto alla che, ma anche metodologiche, che distinguono un gruppo
scelta di un modello di rischio globale o Multi-Marker (MM), da un altro. L’accuratezza diagnostica e prognostica di un
che comprende un insieme di più biomarcatori3. Modelli biomarcatore dipende strettamente dalle caratteristiche
MM sono spesso utilizzati per la predizione del rischio delle analitiche del metodo di dosaggio utilizzato per valutare i
malattie cardiovascolari, perché si ritiene che essi possa- suoi livelli nei fluidi biologici o tessutali. Fattori pre-analitici,
no meglio stimare il rischio nel singolo paziente3,88-90. La analitici e post-analitci possono influenzare la prestazione
messa a punto di un adeguato modello MM non è certo clinica (oltrechè analitica) del biomarcatore. La discussio-
esente da rischi, come anche irta di difficoltà teoriche e ne particolareggiata di questi fattori, che cambiano, non
metodologiche90. solo fra i vari gruppi, ma anche per ogni differente dosag-
In primo luogo, l’utilizzo di un modello statistico basato gio dello stesso biomarcatore, è rimandata agli altri artico-
su curve ROC presume la scelta di un determinato valore li specifici di cui questa rassegna fa da introduzione.
soglia (cut-off) per ogni biomarcatore e, quindi, in una ana-
lisi statistica con più variabili, si dovrebbero prendere in Gruppo 1. Marcatori di danno miocardico
considerazione differenti valori soglia, poiché ciascun valo-
Il dosaggio della troponina, che si avvale attualmente di
re scelto (per ogni singolo biomarcatore) potrebbe influen-
anticorpi altamente specifici per porzioni amino-acidiche
zare i valori soglia degli altri. Per di più, come abbiamo già
presenti solo sulla proteina di origine cardiaca (cardio-spe-
visto, i livelli soglia dipendono strettamente dalla popola-
cificità), ha avuto un notevole impatto sulla patogenesi e
zione di controlli/pazienti presa in considerazione e dal
sulla classificazione di quel complesso e multiforme grup-
metodo utilizzato. Metodi iterativi dovrebbero quindi esse-
po di condizioni morbose che ora sono denominate nel loro
re utilizzati per trovare il modello MM migliore (come ad
complesso "sindromi coronariche acute" (Acute Coronary
esempio quelli basati su reti neurali)3,90.
Syndromes, ACS). Infatti, del tutto recentemente, sotto la
In un modello multivariato, è prevedibile che un pazien-
denominazione di ACS è stata raggruppata tutta una
te presenti elevati livelli di più biomarcatori contempora-
costellazione di sintomi clinici che possono essere asso-
neamente, come anche co-morbidità e svariati fattori di
ciati all'ischemia acuta del miocardio1,2,4-9.
rischio associati, per cui si possono avere influenze siner-
Il dosaggio della cTnI e della cTnT, che sono in grado
giche fra le differenti variabili, che invece il modello assu-
di evidenziare lesioni a livello microscopico, hanno reso
me indipendenti fra di loro. Ancora una volta, fattori
indispensabile una nuova definizione di infarto del miocar-
ambientali (specialmente l’alimentazione) e predisposizio-
dio9,91-93. Infatti, se si accetta il principio che si deve defini-
ne genetica possono variare, anche di molto, nelle varie
re infarto ogni porzione di tessuto cardiaco, non importa
popolazioni, per cui modelli MM stimati ottimali per valuta-
quanto piccola essa sia, che va incontro a necrosi a causa
re il rischio cardiovascolare globale per una certa popola-
di ischemia cardiaca, allora molti individui, che prima erano
zione potrebbero non esserlo per altre90. Per esempio, tale
diagnosticati avere un'angina di grado severo, potrebbero
è il caso del modello MM messo a punto dal Framingham
essere attualmente considerati portatori di micro-infarti del
Heart Study che sembra sovrastimare il rischio cardiova-
miocardio (cioè di tipo focale)9 (Tab. 3). Di fatto, questa
scolare, se utilizzato per le popolazioni Mediterranee90.
nuova definizione di infarto del miocardio sta avendo un
Infine, bisogna tenere in considerazione i fattori tempo-
impatto clinico (ma anche sociale ed economico) notevo-
rali. Per valutare correttamente il rischio cardiovascolare di
le, perché si calcola un aumento dal 20% al 40% dei casi
una popolazione è necessario che lo studio arruoli un ade-
di infarto diagnosticati da quando è stata introdotta nella
guato numero di individui e che copra un periodo di tempo
pratica clinica94-96
relativamente lungo per accumulare un adeguato numero
Le più recenti linee guida dell’ American College of
di eventi (ad esempio, per la messa a punto del modello
Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA)9,91-93
relativo al Framingham Heart Study sono occorsi 16 anni).
Tuttavia, la mortalità e la morbilità derivante dalle malattie
cardiovascolari presenta un progressivo andamento in Tabella 3
diminuzione nel corso di questi ultimi anni in tutti i paesi Classificazione dell' Infarto del Miocardio secondo il Joint European
Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee (9).
occidentali, sebbene con velocità differenti nelle varie etnie
e paesi. Di conseguenza, modelli MM, basati su calcoli sta- Secondo le dimensioni:
tistici effettuati nel corso degli anni passati, tendono a Microscopico (necrosi focale)
sovrastimare il rischio, se applicati ad una popolazione che Piccolo (meno del 10% del ventricolo sinistro)
attualmente presenta un rischio cardiovascolare diminui- Medio (dal 10 al 30% del ventricolo sinistro)
Esteso (più del 30% del ventricolo sinistro)
to90.
Secondo la sede:
BIOMARCATORI CARDIOVASCOLARI: Anteriore
PRESTAZIONI ANALITICHE E CLINICHE Laterale
Inferiore
Posteriore
In questa seconda parte discuteremo brevemente le Settale
caratteristiche analitiche e la rilevanza clinica dei dosaggi Combinato

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Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

raccomandano che i marcatori di danno cardiaco debbano Cardiology/ACC, pubblicato nell’anno 20009, si deve con-
essere sempre misurati in tutti i pazienti con sospetto di siderare come clinicamente significativo un aumento del
ACS. Da un punto di vista clinico, i pazienti con angina marcatore cardiaco (che come abbiamo visto dovrebbe
instabile possono essere distinti da quelli con infarto del essere sempre la cTnI o la cTnT) al di sopra del 99° per-
miocardio senza sopraslivellamento del segmento ST sol- centile della distribuzione della popolazione di controllo; si
tanto per mezzo del dosaggio dei marcatori di necrosi car- raccomanda inoltre che la precisione del dosaggio a que-
diaca, che è positivo (valori più alti della norma) nel secon- sta soglia critica (cut-off) sia > al 10% 96,99. Purtroppo, è
do caso. importante sottolineare come queste due condizioni (spe-
A questo proposito, due importanti aspetti devono cialmente la seconda) non siano quasi mai verificate nella
essere presi in considerazione da un punto di vista clinico. pratica96,99,100. Sebbene una standardizzazione internazio-
Il primo è che un aumento del marcatore cardiaco specifi- nale dei metodi della cTnI sia tuttora in corso (100,101),
co (come cTnI o cTnT) indica sempre distruzione di tessu- attualmente i vari metodi presentano valori di riferimento
to cardiaco, ma un test positivo non è in grado di suggeri- molto diversi fra loro (anche più di 20 volte)99. Per di più,
re il meccanismo responsabile del danno cardiaco, che praticamente tutti questi immunodosaggi, almeno fino ad
potrebbe anche non essere di tipo ischemico1,4-9. Quindi, ora, non raggiungono un'imprecisione inferiore al 10% a
un aumentato valore del marcatore, in assenza di un'evi- livello della soglia; vale a dire, non soddisfano un requisito
denza clinica di ischemia miocardica, dovrebbe automati- fondamentale richiesto dalle linee guida99,102. A questo
camente suggerire una ricerca accurata di altre cause di proposito, bisogna però aggiungere che è in corso di spe-
danno miocardico (Tab. 4)1,4-9. Il secondo punto è che gli rimentazione e sta quindi per essere immessa sul mercato
studi fino ad ora disponibili indicano che non esiste una una nuova generazione di metodi di dosaggio della cTnI.
soglia minima sotto la quale un aumento del marcatore sia Tali metodi sono caratterizzati da una più elevata sensibi-
da considerarsi non allarmante e/o comunque non negati- lità analitica, che dovrebbe permettere una imprecisione
vo per la prognosi; fermo restando che, esistendo una simile o persino inferiore al 10% a livello del valore
stretta relazione fra tessuto danneggiato e proteina rila- soglia,103,104.
sciata, valori circolanti più elevati indicano anche aree di E’ veramente importante sottolineare il fatto che il rilie-
danno più estese1,4-9. vo di un aumento della troponina cardiaca in pazienti, che
In accordo con le linee guida nazionali ed internaziona- non presentano una patologia ischemica coronoraca, indi-
li9,91-94, nei pazienti con dolore toracico tipico e con valori di ca comunque che vi è stato un danno al tessuto cardiaco,
marcatore negativi (cioè nei limiti della norma) entro le fatto che potrebbe rivestire, in alcuni di essi, una notevole
prime 6 ore dalla comparsa della sintomatologia, dovrebbe rilevanza clinica e suggerire opportuni comportamenti tera-
essere analizzato un altro campione nelle successive 6 peutici; si pensi ad esempio al riscontro di un danno car-
ore, con una ulteriore conferma dopo 12 ore96, prima di diaco clinicamente significativo in corso di trattamento con
escludere del tutto la presenza di necrosi cardiaca; la vali- farmaci potenzialmente cardiotossici105,106. Inoltre, elevati
dità di tale protocollo clinico è stata anche recentemente livelli di cTnI o di cTnT anche in pazienti, senza evidenze
confermata97. Nei pazienti con comparsa del dolore toraci- cliniche di ACS, rivestono comunque un significato progno-
co da non più di 120 minuti, potrebbe essere indicato stico sfavorevole, fornendo un rischio aggiuntivo ed indi-
affiancare al dosaggio della troponina quello di un altro pendente per futuri eventi cardiaci, anche quando valutato
marcatore con un rilascio più rapido dalla zona di necrosi, in associazione con la presenza di elevati valori di altri bio-
come la mioglobina2,8,9. Bisogna ricordare che il dosaggio marcatori cardiovascolari8,96,107-112.
della mioglobina nella diagnosi precoce di infarto del mio- Vi è attualmente un acceso dibattito sull’utilità di dispor-
cardio mostra una sensibilità praticamente del 100%, ma re di nuovi biomarcatori di ischemia miocardia8,113,114, i più
una scarsa specificità, essendo questa proteina presente promettenti (o studiati) dei quali sono riportati in Tabella 5.
(ed in grande quantità) anche nel muscolo scheletrico2,8,9.
Come ha raccomandato per la prima volta il documen- Gruppo 2. Marcatori di funzionalità cardiaca
to del comitato congiunto dell'European Society of
E' noto da molto tempo che i cardiomiociti atriali con-
tengono delle granulazioni intracellulari con caratteristiche
Tabella 4 simili ai granuli di secrezione1,11,115. E' stato però dimostra-
Più frequenti condizioni cliniche in cui i livelli circolanti di troponina to soltanto in questi ultimi 25 anni che il cuore possiede
possono essere aumentati senza riscontri obiettivi di ischemia
coronarica
Tabella 5
Miocardite/pericardite Potenziali nuovi biomarcatori di necrosi miocardica
Insufficienza cardiaca congestizia
Ipertensione arteriosa sistemica Mieloperossidasi
Ipotensione sistemica (specialmente se associata ad aritmie) Metalloproteinasi della matrice extracellulare (MMP)
Stati di malattia molto gravi Ligando solubile dell’antigene CD40 (sCD40L)
Ipotiroidismo PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A)
Traumi cardiaci di qualsiasi origine Colina plasmatica
Tossicità miocardica da farmaci (soprattutto in ambito oncologico) IMA (Ischemia-Modified Albumin)
Embolia polmonare Acidi grassi liberi (FFAu)
Rigetto di trapianto cardiaco GPBB (Glycogen Phosphorilase Isoenzyme BB)
Interventi chirurgici extra-cardiaci Fattore di crescita placentare (Placental Growth Fcator, PlGF)
Insufficienza renale cronica Siero Amiloide A
Amiloidosi Interleuchina-6 (IL-6).
Sepsi
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Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

anche una funzione endocrina perché sintetizza e secerne ne NH2-terminale (denominati NT-proANP e NT-proBNP),
una famiglia di ormoni peptidici, denominati PNC, che pos- e uno più corto COOH-terminale, che costituisce l'omone
siedono una potente azione diuretica, natriuretica, e vaso- attivo (ANP e BNP). Gli ormoni attivi, ANP e BNP, presen-
dilatante, come anche complesse interazioni sia con il tano una clearance plasmatica più rapida nei confronti dei
sistema neuro-ormonale che immunologico1,11,115. rispettivi pro-peptidi, NT-proANP e NT-proBNP, e conse-
I PNC costituiscono una complessa famiglia di peptidi guentemente livelli circolanti meno elevati (Tab. 6)1,11,115.
fra loro collegati, che includono il peptide natriuretico atria- La funzione del miocardio ci appare oggi assai più com-
le (Atrial Natriuretic Peptide, ANP), il peptide natriuretico di plessa di quanto era riportato anche soltanto pochi anni fa,
tipo B (B-type or Brain Natriuretic Peptide, BNP), il peptide poiché accanto alla ben nota funzionalità contrattile ed ecci-
natriuretico di tipo C (C-type Natriuretic Peptide, CNP), l'u- tabile (strettamente collegate fra loro), il cuore presenta
rodilatina e il peptide natriuretico di tipo D (Dendroaspis anche una funzione neuro-endocrina. Da un punto di vista
Natriuretic Peptide, DNP)1,11,115. I vari peptidi sono prodot- non solo fisiopatologico, ma anche più strettamente clinico,
ti come pre-pro-ormoni (i.e., pre-proANP e pre-proBNP), è importante sottolineare come la funzione contrattile e quel-
che contengono un peptide segnale a livello della termina- la neuro-endocrina del miocardio siano strettamente colle-
zione NH2-terminale (Fig. 2). I pro-ormoni sono poi tagliati gate e si influenzino vicendevolmente per mezzo di numero-
in due frammenti, uno più lungo, comprendente la porzio- si e complessi meccanismi di feed-back ed anche come

Figure 2
Sintesi e secrezione del BNP.
Il BNP deriva da un precursore (pre-proBNP) di 134 amino acidi, con un peptide segnale alla estremità NH2-terminale di 26 amino acidi.
Il pro-ormone di 108 amino acidi (proBNP1-108) è prodotto nei miocardiociti ventricolari a seguito di stimoli specifci e secreto subito dopo
il taglio in due frammenti uno NH2-terminale (NT-proBNP) e l'altro COOH-terminale, che costituisce l'ormone attivo BNP. Le miocellule
ventricolari non posseggono granuli di secrezione dove immagazzinare il peptide, per cui la regolazione della produzione e secrezione
del BNP avviene soprattuto a livello della sua produzione, almeno nei soggetti adulti non cardiopatici.

insieme concorrano a determinare la funzionalità cardiaca,


Tabella 6 propriamente detta. Una diretta conseguenza di questa
Valori normali (media±DS) e intervallo (valore minimo e massimo) assunzione è che i test che valutano la funzione contrattile e
di ANP,BNP e dei rispettivi pro-peptidi quelli che misurano i livelli neuro-ormonali apportano infor-
Parametri Valori normali Intervallo mazioni differenti, ma complementari, sulla funzione cardia-
(pmol/L) (pmol/L) ca. Quindi, la funzione contrattile e quella neuro-endocrina
ANP 5,6±3,6 0,2-16,6 dovrebbero essere separatamente valutate per raggiungere
BNP 2,9±2,7 0,1-12,4 una migliore comprensione del ruolo giocato dal cuore in
alcune complesse condizioni cliniche, in particolar modo nel-
NT- proANP 228±99 63-422
l'insufficienza cardiaca1,11,115.
NT-proBNP 6,1±4,1 1,7-21,1 E’ ormai stata ben dimostrata l'utilità clinica del dosag-

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Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

gio dei PNC, soprattutto del BNP e dei peptidi ad esso cor- mine, endoteline, sistema vasopressina/ adiuretina, siste-
relati (come il peptide NT-proBNP), nella diagnosi di insuf- ma renina-angiotensina-aldosterone, ormoni tiroidei, ormo-
ficienza cardiaca, sia acuta che cronica, come anche nella ni corticosteroidei, estro-progestinici), prostaglandinici e
stratificazione del rischio di mortalità/morbilità, sia in citochinici.
pazienti con insufficienza cardiaca che con ACS10-15,116. In Tutti i fattori sopra menzionati, possono influenzare la
particolare, il dosaggio del BNP/NT-proBNP è raccoman- funzione neuro-endocrina del cuore e la funzione contratti-
dato nella diagnostica differenziale dello scompenso car- le del miocardio in grado differente o persino contrastante
diaco, sia acuto che cronico, per escludere la presenza di (cioè possono stimolare la prima e inibire l'altra, o vicerver-
malattia, in virtù del suo elevato valore predittivo negativo sa). Per questo motivo, non sempre si può trovare una
e del suo favorevole rapporto costo/beneficio19,117-120. A stretta corrispondenza fra i risultati di un esame ecocardio-
questo scopo, il livello decisionale più idoneo per questa grafico (o emodinamico) ed il dosaggio del BNP/NT-
diagnosi differenziale sembra essere quello corrisponden- proBNP.
te al 97.5° (o 99°) percentile della distribuzione dei valori di Da questi dati si evince che il sistema del BNP/NT-
BNP/NT-proBNP nella popolazione sana, meglio se divisa proBNP non deve essere considerato un biomarcatore di
in gruppi a seconda dell’età e del sesso19,121. E’ invece una malattia specifica (come lo scompenso cardiaco), né
ancora discusso se il dosaggio del BNP/NT-proBNP possa tanto meno un surrogato dell’esame ecocardiografico. Per
costituire un'affidabile guida per la personalizzazione del contro, è importante comprendere come i risultati del
trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca croni- dosaggio di BNP/NT-proBNP debbano essere valutati
ca11,19, anche se un recente studio ne ha chiaramente indi- tenendo sempre presente lo stato di attivazione del siste-
cato l’utilità121. ma neuro-ormonale e quello clinico generale del paziente,
I livelli circolanti dei PNC aumentano progressivamen- soprattutto in considerazione delle condizioni morbose
te durante la vita adulta, soprattutto dopo i 50 anni di età, concomitanti e della terapia farmacologica praticata. Il
e sono più alti nelle femmine rispetto ai maschi, soprattut- BNP, essendo un ormone prodotto e secreto dal cuore,
to durante tutto il loro periodo fertile (cioè prima dell’età di deve essere considerato soprattutto come un indice dello
comparsa della fase menopausale)1,11,115. Inoltre, alcune stato di attivazione del sistema neuro-immuno-ormonale;
condizioni fisiologiche (come: la postura, l'attività fisica, la questo, fra l’altro, spiega perché i livelli circolanti di
gravidanza) o patologiche (come: alcune malattie cardio- BNP/NT-proBNP siano elevati in molte delle condizioni
vascolari, endocrinologiche, renali, epatiche e neoplasti- patologiche, primitivamente extracardiache, riportate in
che) influenzano i livelli circolanti di questi ormoni (Tab.7). Tabella 7115. Lo stesso principio spiega perché i livelli cir-
Infine, alcuni farmaci, spesso utilizzati nei pazienti con colanti di BNP/NT-proBNP sono influenzati dalla terapia
malattie cardiovascolari (digitalici, beta-bloccanti, ACE ini- comunemente pratica nello scompenso cardiaco. Infatti, i
bitori e diuretici), possono interagire con il sistema dei farmaci più utilizzati ed efficaci (come beta-bloccanti, ACE
PNC, come anche alcuni fattori neuro-ormonali (catecola- inibitori, bloccanti specifci del recettore dell’angiotensina II
e diuretici) agiscono tutti inibendo l’azione del sistema
neuro-immuno-ormonale (comprendente il sistema adre-
Tabella 7
nergico).115
Alcuni comuni condizioni cliniche in cui i livelli circolanti dei PNC
sono alterati Un altro importante aspetto da prendere in considera-
zione, quando si valutano e, soprattutto, si confrontano fra
MALATTIA LIVELLI ORMONALI loro i risultati del dosaggio di BNP/NTproBNP, è che sono
A) Malattie cardiovascolari strettamente metodo-dipendenti. Essendo il BNP degrada-
Insufficienza cardiaca molto elevati to sia in vivo che in vitro da vari sistemi enzimatici, che
attaccano la catena peptidica in differenti posizioni, l’utiliz-
AMI (primi giorni) elevati
zo di differenti anticorpi, specifici per differenti epitopi della
Ipertensione arteriosa con cardiomiopatia elevati catena peptidica del BNP, come anche di differenti mate-
B) Malattie polmonari riali di calibrazione, potrebbe spiegare i differenti valori di
riferimento e decisionali.
Dispnea acuta elevati
Embolia polmonare elevati Gruppo 3. Fattori di rischio cardiovascolare:
Malattia polmonare cronica ostruttiva elevati biomarcatori infiammatori e predittori del primo
evento trombotico
C) Malattie endocrino-metaboliche
Ipertroidismo elevati Questo è un gruppo molto eterogeneo e folto di biomar-
Ipotiroidismo diminuiti catori cardiovascolari. Contrariamente ai marcatori di
danno e di funzionalità cardiaca, descritti nei paragrafi pre-
Sindrome di Cushing elevati
cedenti, i biomarcatori di rischio non servono primariamen-
Iperaldosteronismi primitivi e secondari elevati te per la diagnosi, ma invece dovrebbero essere utilizzati
Diabete mellito normali o elevati per la prevenzione primaria o secondaria della malattia
coronarica e/o, più in generale, delle malattie cardiovasco-
D) Cirrosi epatica con ascite elevati
lari. In questi ultimi anni, oltre ai "classici" fattori di rischio,
E) Insufficienza renale acuta e cronica molto elevati molti altri “nuovi” od “emergenti” biomarcatori sono stati
F) Sindrome paraneoplastica normali o elevati proposti per la valutazione del rischio di aterosclerosi in
G) Emorragia subaracnoidea elevati generale, o per la malattia coronarica in particolare (Tab.

86 LigandAssay 12 (2) 2007


Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

1), come recentemente discusso in dettaglio in molte ras- molate da diversi fattori, come il fattore di crescita piastrini-
segne3,49,53,57,127-133, Comunque, è importante sottolineare co (platelet-derived growth factor, PDGF), come anche la
come anche le più recenti linee guida internazionali racco- deposizione di una notevole quantità di matrice extracellu-
mandino di utilizzare routinariamente, fra i comuni test di lare, come le metalloproteinasi della matrice (MMPs)135, e
laboratorio, solo i classici indici del profilo lipidico (e del lo sviluppo di sostanze specializzate nel sequestro del cal-
diabete mellito, se presente) per la prevenzione, sia prima- cio o nel promuovere la mineralizzazione e l’angiogene-
ria che secondaria, di malattie cardiovascolari49,51,52,54,58, si132,135-138. Comunque, almeno attualmente, tutte queste
Prendendo in considerazione tutti gli altri biomarcatori, sostanze sono generalmente misurate in laboratori specia-
alcuni autori suggeriscono che il dosaggio della proteina C lizzati con metodiche indaginose, costose e richiedono
reattiva ad alta sensibilità potrebbe essere di aiuto nella molto tempo per il dosaggio, per cui non sono attualmente
prevenzione primaria della malattia coronarica127,133, men- utilizzabili per la pratica clinica, ma solo per ricerche fisio-
tre il dosaggio dell’omocisteina potrebbe essere indicato in patologiche.
pazienti con aterosclerosi insorgente in giovane età o in Come abbiamo visto, i radicali liberi svolgono un ruolo
coloro in cui si sospetta un’alterazione congenita del meta- centrale nella patogenesi dell'aterosclerosi, compresa
bolismo del sistema della metionina/omocisteina con iper- quella coronarica, come anche nel danno da ischemia-
omocisteinemia49,132,134. riperfusione per mezzo del loro effetto citotossico conse-
Dato il grande numero di “nuovi” biomarcatori suggeriti guente alla perossidazione dei grassi poli-insaturi, alla ini-
(Tab. 1), risulta chiaramente impossibile discutere la pos- bizione della catena respiratoria mitocondriale, all'inattiva-
sibile utilità clinica di ciascuno di essi in dettaglio. In gene- zione dei canali di membrana, alla modificazione di altre
rale, tutti questi fattori presentano comuni caratteristiche proteine enzimatiche o strutturali ed infine al danneggia-
fisiopatologiche, poiché sono strettamente associati e cor- mento del DNA, sia nucleare che mitocondriale132,135,139-
relati ai processi fisiopatologici di formazione e di evoluzio- 143. Sebbene sia stato suggerito che alcune di queste

ne della placca aterosclerotica. Un'analisi di questi proces- sostanze potrebbero essere utilizzate per monitorare il pro-
si consente quindi di raggruppare tutti i fattori di rischio in cesso aterosclerotico, valutare l'entità del danno o perfino
modo razionale e di discuterli in maniera unitaria. essere utili per mettere a punto nuovi protocolli terapeuti-
Il processo aterosclerotico inizia come una lesione ci139-143, bisogna comunque notare che anche queste sono
endoteliale localizzata là dove risultano maggiori le forze metodiche indaginose e costose, per cui non sono alla por-
tangenziali dovute al flusso e alla pressione del sangue cir- tata di tutti i laboratori di analisi. Inoltre, la loro reale utilità
colante (shear strees)135. Queste lesioni sono sempre nella pratica clinica deve ancora essere dimostrata.
associate ad una alterazione della funzionalità endoteliale, Se da una parte molti studi propongono biomarcatori
caratterizzata dall'espressione di specifiche molecole di cardiovascolari “emergenti”, la cui utilità non è stata anco-
adesione sulla membrana delle cellule endoteliali (vascular ra dimostrata ed i cui metodi di dosaggio sono assai inda-
cell adhesion molecules, VCAMs). Parte delle VCAMs pro- ginosi e non standardizzati, in assoluta contro-tendenza, è
dotte dall'endotelio può anche essere rilasciata nel torren- stato recentemente rivalutato come biomarcatore cardio-
te ematico ed essere misurata nel siero dei pazienti; quin- vascolare un dosaggio ormai classico della biochimica cli-
di, il loro dosaggio potrebbe essere utilizzato per monitora- nica: la misura dell’attività enzimatica dell gamma-glutaril
re la progressione della lesione e per evidenziare lesioni transferasi (GGT)144-149, che è ampiamente discussa in un
subcliniche3,57,132,135. Nella stessa sede, le lipoproteie LDL altro articolo specifico di questa sezione monografica.
passano la parete endoteliale e sono ossidate e/o chimica- La trombosi coronaria, che segue generalmente la rot-
mente modificate attraverso differenti vie metaboliche tura del cappuccio fibroso di una placca instabile, è consi-
(come la glicazione); a questo processo concorrono attiva- derata l’evento principe per l’instaurarsi delle
mente monociti e linfociti T135. Nella migrazione dei leuco- ACS113,127,132,150. E' stato suggerito che la valutazione di
citi sono coinvolte specifiche molecole, come come le alcuni marcatori di attivazione del sistema coagulativo/fibri-
selectine (E- endothelial o P- platelet) e le così dette cito- nolitico con metodiche specifiche151 possa essere utile per
chine chemoattractant (come la MCP-1)132,135. I macrofagi, una valutazione del rischio in pazienti con ACS, poiché un
una volta raggiunta l'intima vasale, possono imbibirsi di lipi- aumento di tali indici potrebbe indicare la progressione
di fino a diventare delle cellule schiumose (foam cell) e della trombosi coronarica6.
possono poi replicarsi per l'azione di alcuni fattori di cresci- L’aspirina, usata spesso in associazione con il clopido-
ta, come il fattore stimolante la crescita di macrofagi grel, costituisce la terapia antiaggregante standard per la
(macrophage colony-stimulating factor, MCSF), l'interleu- prevenzione degli eventi ischemici ricorrenti in pazienti sot-
china-3, ed il fattore stimolante di macrofagi e granulociti toposti ad angioplastica coronaria152, poiché riduce di circa
(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, il 25% il rischio di eventi trombotici in pazienti con sindromi
GMCSF). I linfociti T elaborano alcune citochine infiamma- coronariche acute. Tuttavia, una percentuale che si aggira
torie, come il γ-interferone e il fattore di necrosi tumorale tra il 10 e il 20% degli stessi pazienti sembra non ricevere
(tumor necrosis factor, TNF), che a loro volta possono sti- alcuna protezione dalla terapia antiaggregante e incorre
molare i macrofagi, come anche l'endotelio vasale e le cel- nuovamente in un evento ischemico durante il primo anno
lule muscolari lisce127,132,135. Mentre la disfunzione endote- di follow-up153,154. Tale fenomeno prende il nome di “resi-
liale e l'accumulo di leucociti rappresentano la caratteristi- stenza all’aspirina” e sembra coinvolgere una percentuale
ca più evidente della formazione della placca, la sua suc- che varia dal 5 al 45% della popolazione trattata152,155-158.
cessiva evoluzione in una lesione ateromatosa più com- Sfortunatamente non estiste ancora un test affidabile che
plessa richiede l'attivazione delle cellule muscolari lisce, possa mettere in evidenza la resistenza all’aspirina o ad
che si accumulano e si replicano nell'intima, attirate e sti- altri anti-aggreganti piastrinici, anche se sia metodiche che

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Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

valutano la funzione piastrinica, sia metodi immunometrici per una appropriata consulenza in ambito di genetica
che misurano alcuni fattori della coagulazione o attivatori medica e/o indicare nuovi protocolli di trattamento. E’
piastrinici o i loro recettori, sono attualmente in fase di stu- importante sottolineare come l’analisi di un biomarcatore
dio152,157,158. diventa di scarsa utilità, od anche fuorviante o perfino non
etica se non accompagnata dalla possibilità da parte del
Gruppo 4. Tecniche di analisi di biologia paziente di un’adeguata assistenza nell’interpretazione del
molecolare applicate alle malattie risultato e se l’analisi non conduce ad un comportamento
cardiovascolari terapeutico finalizzato a migliorare lo stato clinico del
paziente stesso. Ancora oggi si discute se sia eticamente
La recente esplosione delle indagini di biologia moleco-
accettabile eseguire analisi genetiche che possono porta-
lare ha, almeno teoricamente, messo a disposizione del
re a conoscenza del paziente (o a suoi consanguinei o per-
clinico molti test di laboratorio per la diagnosi a livello
fino ad estranei) la sua predisposizione a contrarre malat-
molecolare (genomico e proteomico), per la valutazione di
tie gravi e di cui ancora oggi non si conosce una terapia
nuovi fattori di rischio e per personalizzare la terapia in
adeguata164.
pazienti con malattie cardiovascolari1,3,59,61,159. Tale
Tuttavia, in ambito prettamente cardiologico, l'utilità cli-
approccio terapeutico è stato generalmente validato in
nica dell'analisi di possibili geni candidati è teoricamente
studi randomizzati, secondo i principi della Evidence-
limitata dal fatto che i più frequenti disturbi cardiovascolari
Based Medicine in popolazioni selezionate. Tuttavia, i
riconoscono un’etiologia multifattoriale; cioè in cui sia fatto-
risultati ottenuti in tali studi non sempre possono essere
ri ambientali che comportamentali interagiscono in manie-
adattati al singolo paziente, che può spesso presentare co-
ra dinamica con la funzione di diversi geni nel determinare
morbidità, gradi diversi di disabilità, età avanzata, scarsa
i meccanismi patologici che porteranno all'instaurarsi della
disponibilità al trattamento, frequenza elevata di sensibili-
malattia. Un esempio tipico di tale complesso meccanismo
tà, interferenza e/o resistenza farmacologica o di effetti col-
patogenetico è il processo aterosclerotico3,59,61,161,162. In
laterali (per l’utilizzo di più farmaci in combinazione), con-
questi casi bisogna utilizzare un approccio “genomico” o
dizioni economico-sociali disagiate, che lo rendono assai
“proteomico”, piuttosto che un’analisi genetica basata su
dissimile dalla popolazione generalmente arruolata negli
un singolo locus genico od aplotipo59,161. L’intento è quello
studi clinici randomizzati. Per cui è attualmente impossibi-
di definire un profilo od un impronta, determinata dall’ana-
le stabilire, a priori, sul singolo paziente quale sia effettiva-
lisi molecolare o della funzione concomitante di più geni
mente il suo rischio globale e/o la sua terapia più effica-
(gene clustering, expression patterns, proteomic finger-
ce61. La grande speranza (od utopia?) della ricerca in
print or signature), associati ad una data malattia cardiova-
campo genetico umano, che si sta sviluppando seguendo
scolare3,59,161. Tale approccio, che si potrebbe definire “oli-
l’onda lunga del Human Genome Project160, è quella di for-
stico”, piuttosto che analitico, meglio si adatta alla moder-
nire un’impronta genetica individuale, che includa anche i
na visione della fisiologia cellulare come un sistema biolo-
geni che condizionano e regolano la riposta individuale alle
gico complesso, composto da differenti e numerosi ele-
noxae patogene ed ai farmaci59,61,161,162.
menti, interagenti fra di loro in modo da rispondere a per-
L'analisi a livello del genoma comprende molte (ed
turbazione genetiche od ambientali in maniera unita-
assai diverse fra loro) procedure, che consentono l'identifi-
ria3,59,161.
cazione di possibili geni (geni candidati), la cui alterata fun-
L’analisi contemporanea di più biomarcatori proteici o
zione potrebbe essere responsabile di particolari forme di
genomici deve essere eseguita mediante nuove piattafor-
malattie cardiovascolari (malattie monogeniche), come
me che sono state implementate solo negli ultimi anni,
anche l'analisi di polimorfismi (mutazioni geniche), che
come i micro e macro-arrays. Anche se un crescente
sono associati ad un aumentato rischio per malattie cardio-
numero di test di biologia molecolare riguardanti l'ambito
vascolari. Ormai moltissimi, senz’altro più di cento, sono i
della medicina cardiovascolare sono stati proposti in que-
geni che sono stati associati a malattie cardiovascolari59.
sti ultimi 20 anni3,61,63, queste analisi sono attualmente uti-
Sono già molti i disturbi di interesse cardiologico, che per
lizzate solo in ricerche di fisiopatologia, piuttosto che nella
lo più riconoscono una distribuzione prevalentemente
pratica clinica, per il loro elevato costo, indaginosità e
familiare, che sono dovuti ad un’alterata funzione di un
necessità di strumentazione specifica e di personale alta-
solo o di pochi geni62,63,65,68-72,163. Malformazioni del cuore
mente specializzato1. Infine, l’utilità clinica di questo
e dei grossi vasi rappresentano una larga parte dei difetti
approccio MM deve ancora essere ben determinata3,61,63,
congeniti, essendo presenti in circa l'1% dei nati vivi, e
Ulteriori informazioni ed un’analisi più approfondita
alcune di queste forme potrebbero essere causate da alte-
delle caratteristiche analitiche e dell’efficacia diagnostica di
razioni cromosomiche (come delezione o traslocazione) o
queste nuove tecniche genomiche e proteomiche applica-
di mutazioni a carico di un singolo gene163. Inoltre, alcune
te alle malattie cardiovascolari sarà l’argomento di ulteriori
delle forme idiopatiche di miocardiopatia dilatativa od iper-
articoli che seguiranno questa rassegna.
trofica, specialmente le forme familiari, potrebbero essere
causate dall'alterazione della funzionalità di un singolo
CONCLUSIONI
gene ed essere ereditabili62,63, 68-71. Infine, anche alcune
forme familiari di aritmie cardiache possono riconoscere
Fino a non più di 25 anni fa il laboratorio di analisi met-
una base ereditaria, perché causate da alterazione della
teva a disposizione del cardiologo clinico soli pochi esami
funzionalità di un singolo o pochi geni65,72. In tutti questi
e per di più non molto specifici. Solo recentemente si è
casi il test genetico, se disponibile, può chiaramente non
assistito ad una graduale e progressiva esplosione di nuovi
solo confermare la diagnosi, ma anche offrire l'opportunità
test diagnostici per le malattie cardiovascolari. La disponi-

88 LigandAssay 12 (2) 2007


Indicatori biochimici di malattia cardiovascolare

bilità di questi nuovi dosaggi ha notevolmente migliorato 5. Plebani M. Biochemical markers of cardiac damage:
non solo l'accuratezza diagnostica, ma anche la stratifica-
from efficiency to effectiveness. Clin Chim Acta 2001;
zione prognostica e l'iter terapeutico dei pazienti. In alcuni
311:3-7.
casi, ha anche contribuito a cambiare la visione stessa di
malattia da parte del clinico, come è avvenuto nel caso
della troponina cardiaca per le ACS e forse sta accadendo 6. Galvani M, Ferrini D, Ghezzi F, Ottani F. Cardiac
proprio ora anche per lo scompenso cardiaco con l’introdu- markers and risk stratification: an integrated approach.
zione del dosaggio del BNP. Clin Chim Acta 2001; 311:9-17.
In questi ultimissimi anni, la potente onda d'urto dell'e-
splosione causata dalla messa a punto dei nuovi test di 7. Panteghini M. Role and importance of biochemical
biologia molecolare ha investito anche le malattie cardio- markers in clinical cardiology. Eur Heart J 2004; 25:
vascolari. Comunque, l'impatto che queste tecniche attual- 1187-96.
mente rivestono in ambito strettamente clinico risulta tra-
scurabile. Come più sopra già analizzato, è molto improba-
8. Dolci A, Panteghini M. The exciting story of cardiac
bile che l'alterata funzionalità di un singolo o pochi geni
biomarkers: from retrospective detection to gold standard
possa da sola essere un fattore necessario e sufficiente
per causare i più importanti e frequenti disturbi cardiova- for acute myocardial infarction and more. Clin Chim Acta
scolari, che invece riconoscono una genesi multifattoriale. 2006; 369: 179-87.
Tuttavia, il rapido sviluppo di nuove tecniche che permet-
tono l’analisi di decine od anche di centinaia di geni o pro- 9. Myocardial Infarction Redefined-A Consensus Document
teine contemporaneamente permetteranno fra breve di of The Joint European Society of Cardiology/American
verificare se è possibile tracciare un profilo distintivo delle College of Cardiology Committee for the Redefinition of
varie malattie cardiovascolari, in grado di distinguere fra i Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36:959-
soggetti asintomatici, quelli che sono a rischio di sviluppa- 69.
re eventi cardiovascolari, o, se invece sintomatici, di defi-
nirne lo stato di malattia o guidarne e monitorarne il tratta-
10. Rodeheffer RJ. Measuring plasma B-type natriuretic
mento. Tuttavia, per la maggior parte di queste analisi e
peptide in heart failure. Good to go in 2004? J Am Coll
tecnologie mancano ancora studi ben disegnati e condotti
secondo le norma EBLM che ne dimostrino la reale effica- Cradiol 2004; 44: 740-9.
cia clinica. Appena queste prove verranno ottenute non è
azzardato ipotizzare che si assisterà ad una vera rivoluzio- 11. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and
ne all’interno dei laboratori di analisi cliniche, non solo dal prognostic relevance of the measurement of the cardiac
punto di vista tecnologico, ma anche concettuale, perché natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004; 50: 33-50.
nuovi paradigmi ed algoritmi diagnostici ed interpretativi
dovranno essere utilizzati per sfruttare al massimo le infor- 12. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, et al. A systematic
mazioni che queste nuove tecnologie metteranno a dispo- review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides
sizione del clinico e del laboratorista. for heart failure. Arch Intern Med 2004;164: 1978-84.
In conclusione, i rapporti fra il laboratorio di analisi e la
cardiologia clinica sono destinati a diventare ogni giorno
13. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, et al. How well does
sempre più stretti; questo, di fatto, richiede lo sviluppo di
una più fattiva collaborazione fra cardiologi e laboratoristi. B-type natriuretic peptide predict death and cardiac
events in patients with heart failure: systematic review. Br
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Per corrispondenza:

Prof. Aldo Clerico


Istituto di Fisiologia Clinica del CNR
Via Trieste, 41, 56126 Pisa
Tel 0585 493652- Fax: 0585 493652
e-mail: clerico@ifc.cnr.it

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